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FORMULARIO DE INFORMACIN Y CONSENTIMIENTO INFORMADO ESCRITO
Orden de 8 de julio de 2009 (BOJA n 152 de fecha 6 de agosto) por la que se dictan instrucciones a los
Centros del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca, en relacin al procedimiento de Consentimiento
Informado.

CENTRO SANITARIO

SERVICIO DE


1. DOCUMENTO DE INFORMACIN PARA (*) SONDAJE DE VAS LAGRIMALES
EN LA OBSTRUCCIN CONGNITA


Este documento sirve para que usted, o quien lo represente, d su consentimiento para esta intervencin. Eso significa
que nos autoriza a realizarla.
Puede usted retirar este consentimiento cuando lo desee. Firmarlo no le obliga a usted a hacerse la intervencin. De su
rechazo no se derivar ninguna consecuencia adversa respecto a la calidad del resto de la atencin recibida. Antes de
firmar, es importante que lea despacio la informacin siguiente.

Dganos si tiene alguna duda o necesita ms informacin. Le atenderemos con mucho gusto.

(*) Indicar el nombre del procedimiento/intervencin a realizar; si es posible, adems del nombre tcnico que siempre
debe figurar, puede tratar de expresarlo con un nombre ms sencillo.

1.1 LO QUE USTED DEBE SABER:

EN QU CONSISTE. PARA QU SIRVE:
La tcnica a la que el nio va a someterse consiste en pasar una sonda a travs de las vas
lagrimales hasta el final del conducto (en la nariz) con el fin de permeabilizar (permitir que pase la
lagrima) la va.


CMO SE REALIZA:
Suele ser un proceso que se realiza de forma ambulatoria por lo que, despus de un tiempo
postoperatorio de control, se ir a casa a las pocas horas de la intervencin.
La anestesia que se utiliza de forma habitual es la sedacin mediante inhalacin de gas anestsico.


QU EFECTOS LE PRODUCIR:
Puede aparecer discreto sangrado por la nariz o lgrima sanguinolenta (con algo de sangre).
Tras la ciruga se requieren una serie de cuidados, tratamientos y consultas.


EN QU LE BENEFICIAR:
Lo habitual es que se restablezca el paso de la lgrima hacia la nariz y desaparezca el lagrimeo y los
problemas de infecciones.







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OTRAS ALTERNATIVAS DISPONIBLES EN SU CASO:
En su caso:


QU RIESGOS TIENE:
Cualquier actuacin mdica tiene riesgos. La mayor parte de las veces los riesgos no se materializan, y la intervencin no
produce daos o efectos secundarios indeseables. Pero a veces no es as. Por eso es importante que usted conozca los
riesgos que pueden aparecer en este proceso o intervencin.


LOS MS FRECUENTES:
Hemorragia nasal.
Persistencia de la obstruccin y, por lo tanto, del lagrimeo y las infecciones


LOS MS GRAVES:
Los derivadas de la anestesia.
Lesin del saco lagrimal.
Paso errneo de la sonda por zona inadecuada, provocando una falsa va que impida la
curacin del caso.


LOS DERIVADOS DE SUS PROBLEMAS DE SALUD:


SITUACIONES ESPECIALES QUE DEBEN SER TENIDAS EN CUENTA:



OTRAS INFORMACIONES DE INTERS (a considerar por el/la profesional):
Normalmente es suficiente con una sola maniobra, pero a veces hay que repetirla ms de una vez.
En algunas ocasiones no se consigue la permeabilizacin siendo necesarias otras tcnicas
quirrgicas.


OTRAS CUESTIONES PARA LAS QUE LE PEDIMOS SU CONSENTIMIENTO:

- A veces, durante la intervencin, se producen hallazgos imprevistos. Pueden obligar a tener que modificar la forma de
hacer la intervencin y utilizar variantes de la misma no contempladas inicialmente.

- A veces es necesario tomar muestras biolgicas para estudiar mejor su caso. Pueden ser conservadas y utilizadas
posteriormente para realizar investigaciones relacionadas con la enfermedad que usted padece. No se usaran
directamente para fines comerciales. Si fueran a ser utilizadas para otros fines distintos se le pedira posteriormente el
consentimiento expreso para ello. Si no da su consentimiento para ser utilizadas en investigacin, las muestras se
destruirn una vez dejen de ser tiles para documentar su caso, segn las normas del centro. En cualquier caso, se
proteger adecuadamente la confidencialidad en todo momento.

- Tambin puede hacer falta tomar imgenes, como fotos o videos. Sirven para documentar mejor el caso. Tambin
pueden usarse para fines docentes de difusin del conocimiento cientfico. En cualquier caso sern usadas si usted da su
autorizacin. Su identidad siempre ser preservada de forma confidencial.





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1.2 IMGENES EXPLICATIVAS:
(En este espacio podrn insertarse con carcter opcional imgenes explicativas, esquemas anatmicos, pictogramas etc.
que faciliten y permitan explicar de manera ms sencilla la informacin al paciente.)







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SERVICIO DE OFTALMOLOGA


2. CONSENTIMIENTO INFORMADO
(En el caso de INCAPACIDAD DEL/DE LA PACIENTE ser necesario el consentimiento del/de la representante legal)
(En el caso del MENOR DE EDAD, cuando se considere que carece de madurez suficiente, el consentimiento lo darn sus representantes
legales, aunque el menor siempre ser informado de acuerdo a su grado de entendimiento y, si tiene ms de 12 aos, se escuchar su opinin.
Si el paciente est emancipado o tiene 16 aos cumplidos ser l quien otorgue el consentimiento. Sin embargo, en caso de actuacin de grave
riesgo, segn el criterio del facultativo, los representantes legales tambin sern informados y su opinin ser tenida en cuenta para la decisin.)

2.1 DATOS DEL/DE LA PACIENTE Y DE SU REPRESENTANTE LEGAL (si es necesario)
APELLIDOS Y NOMBRE, DEL PACIENTE

DNI / NIE

APELLIDOS Y NOMBRE, DEL/DE LA REPRESENTANTE LEGAL

DNI / NIE

2.2 PROFESIONALES QUE INTERVIENEN EN EL PROCESO DE INFORMACIN Y/O
CONSENTIMIENTO
APELLIDOS Y NOMBRE

FECHA

FIRMA
APELLIDOS Y NOMBRE

FECHA

FIRMA
APELLIDOS Y NOMBRE

FECHA

FIRMA
APELLIDOS Y NOMBRE

FECHA

FIRMA
APELLIDOS Y NOMBRE

FECHA

FIRMA

2.3 CONSENTIMIENTO
Yo, D/Da , manifiesto que estoy
conforme con la intervencin que se me ha propuesto. He ledo y comprendido la informacin anterior. He
podido preguntar y aclarar todas mis dudas. Por eso he tomado consciente y libremente la decisin de
autorizarla. Tambin s que puedo retirar mi consentimiento cuando lo estime oportuno.

___SI ___NO Autorizo a que se realicen las actuaciones oportunas, incluyendo modificaciones en la forma
de realizar la intervencin, para evitar los peligros o daos potenciales para la vida o la salud, que pudieran
surgir en el curso de la intervencin.
___SI ___NO Autorizo la conservacin y utilizacin posterior de mis muestras biolgicas para investigacin
relacionada directamente con la enfermedad que padezco.
___SI___NO Autorizo que, en caso de que mis muestras biolgicas vayan a ser utilizadas en otras
investigaciones diferentes, los investigadores se pongan en contacto conmigo para solicitarme
consentimiento.
___SI___NO Autorizo la utilizacin de imgenes con fines docentes o de difusin del conocimiento
cientfico.
(NOTA: Mrquese con una cruz.)

En a de de

EL/LA PACIENTE Consentimiento/Visto Bueno de EL/LA REPRESENTANTE LEGAL







Fdo.: Fdo.:




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CENTRO SANITARIO

SERVICIO DE OFTALMOLOGA


2.4 RECHAZO DE LA INTERVENCIN

Yo, D/Da. , no autorizo a la
realizacin de esta intervencin. Asumo las consecuencias que de ello puedan derivarse para la
salud o la vida.

En a de de


EL/LA PACIENTE Consentimiento/Visto Bueno de EL/LA REPRESENTANTE LEGAL





Fdo.: Fdo.:

2.5 REVOCACIN DEL CONSENTIMIENTO

Yo, D/Da , de forma libre y consciente
he decidido retirar el consentimiento para esta intervencin. Asumo las consecuencias que de ello
puedan derivarse para la salud o la vida.

En a de de


EL/LA PACIENTE Consentimiento/Visto Bueno de EL/LA REPRESENTANTE LEGAL





Fdo.: Fdo.: