Infeces de repetio: o que importante para o pediatra

Recurrent infections: what is important to pediatricians

Prsio Roxo Jnior
1
, Beatriz Tavares C. Carvalho
2
, Fabola Scancetti Tavares
3
Instituio: Departamento de Puericultura e Pediatria da Faculdade de
Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo (FMRP-USP),
Ribeiro Preto, SP, Brasil
1
Professor assistente do Departamento de Puericultura e Pediatria da
FMRP-USP, Ribeiro Preto, SP, Brasil
2
Professora adjunto da Disciplina de Alergia, Imunologia Clnica e Reu-
matologia do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de So
Paulo (Unifesp), So Paulo, SP, Brasil
3
Mdica do Hospital Universitrio da Universidade de Braslia (UnB),
Braslia, DF, Brasil
RESUMO
Objetivo: Apresentar uma reviso atualizada sobre in-
feces de repetio em crianas, abordando importantes
aspectos para o pediatra relacionados a infeces em crianas
saudveis e em crianas com imunodefcincias primrias.
Fontes de dados: Artigos relacionados ao tema foram
coletados dos bancos de dados Medline e Lilacs no perodo
entre 1980 e 2008, tendo sido selecionados artigos de
meta-anlise, reviso e estudos clnicos realizados em seres
humanos, cuja metodologia e discusso estavam bem estru-
turadas. Tambm foram includos livros-texto nacionais e
internacionais pertinentes ao tema.
Sntese dos dados: Infeces de repetio so frequentes
na clnica peditrica. Aproximadamente 50% dessas crianas
so saudveis e 10% podem ser imunodefcientes. A criana
saudvel apresenta crescimento e desenvolvimento normais e
se encontra bem entre os episdios infecciosos. As infeces, na
maioria das vezes, no tm curso prolongado ou complicado e
ocorrem devido ao aumento da exposio a agentes infecciosos
do meio ambiente nos primeiros anos de vida. As imunodef-
cincias primrias geralmente se manifestam como infeces
de repetio por microorganismos especfcos ou por germes
de baixa virulncia. Na maioria das vezes, os quadros infec-
ciosos apresentam evoluo prolongada, resposta inadequada
antibioticoterapia e elevados riscos de complicaes.
Concluses: O diagnstico precoce das imunodefcincias
primrias essencial para que medidas teraputicas sejam
rapidamente institudas, reduzindo os riscos de ocorrncia
de bito e complicaes.
Palavras-chave: infeces de repetio; imunidade;
imunodefcincias primrias.
Endereo para correspondncia:
Prsio Roxo Jnior
Avenida Bandeirantes, 3900
CEP 14049-900 Ribeiro Preto/SP
persiorj@fmrp.usp.br
Recebido em: 26/9/08
Aprovado em: 19/12/08
ABSTRACT
Objective: To present an up-to-date review about recur-
rent infections in children, addressing important aspects for
pediatricians related to infections in healthy children and in
children with primary immunodefciencies.
Data source: Articles related to the subject were collected
from Medline and Lilacs databases between 1980 and 2008,
selecting articles of meta-analysis, review and clinical trials
in humans, with well-structured methodology and discus-
sion. National and international textbooks relevant to the
subject were also included.
Data synthesis: Recurrent infections are frequent in
pediatric clinics. Approximately 50% of these children
are healthy and 10% may be immunodeficient. The
healthy child presents normal growth and development
and is well between infections. Most times, infections
do not have prolonged or complicated evolution, and
they occur due to exposure to infectious agents from the
environment during the frst years of life. Primary im-
munodefciencies usually manifest as recurrent infections
by specifc microorganisms or by low virulence germs.
Most of the times, these infections are prolonged, they
present inadequate response to antibiotics and a high risk
of complications.
Conclusions: An early diagnosis of primary immunode-
fciencies is essential so that therapeutic measures may be
taken quickly, reducing risks of death and complications.
Key-words: recurrent infections; immunity; primary
immunodefciencies.
Rev Paul Pediatr 2009;27(4):430-5.
Artigo de Reviso
Introduo
Infeces respiratrias de repetio (IRR) so muito
frequentes na prtica clnica peditrica e acometem n-
mero signifcativo de crianas com menos de 6 anos de
idade. Os critrios mais utilizados para defnir IRR so:
ausncia de quaisquer doenas de base que justifquem
as infeces de repetio (imunodefcincia primria ou
secundria, fbrose cstica, malformaes das vias areas,
sndrome dos clios imveis, dentre outras) e presena de,
no mnimo, uma das seguintes condies: 1) seis ou mais
infeces respiratrias por ano; 2) uma ou mais infeces
respiratrias mensais; 3) trs ou mais infeces anuais do
trato respiratrio inferior
(1)
.
importante que essas crianas sejam submetidas a uma
abordagem clnica diagnstica, procurando identifcar os
fatores de risco que as tornam suscetveis repetio de
processos infecciosos. De acordo com Conley e Stiehm
(2)
,
aproximadamente metade das crianas com IRR saudvel,
30% tm alergia, 10% possuem patologias crnicas e 10%
podem ter imunodefcincia.
Dessa forma, algumas recomendaes so importantes
para o pediatra:
1. Identifcar se a criana apresenta alguma doena de base.
A presena de infeces com caractersticas similares,
como pouca gravidade e curta durao, bem diferente
de infeces graves com curso prolongado e complica-
es, s vezes causadas por agentes oportunistas, acom-
panhadas de crescimento inadequado e, no raro, uma
histria familiar com morte precoce na famlia. Dessa
forma, uma histria clnica e exame fsico detalhados
so, na maioria das vezes, sufcientes para excluir doenas
mais graves
(3,4)
.
2. Atentar para fatores de risco relacionados s IRR em
crianas (Quadro 1)
(5)
e tentar remov-los. A infuncia
das condies socioeconmicas e ambientais muito im-
portante. H evidncias de que a obesidade e a presena
de infeces respiratrias prvias sejam fatores de risco
relevantes para o desenvolvimento de IRR em adultos
jovens
(6)
.
3. Reconhecer a existncia de imaturidade do sistema
imunolgico adaptativo nos primeiros anos de vida,
que predispe a infeces de repetio, geralmente sem
repercusso importante e sem que a criana tenha ne-
cessariamente alguma doena de base. O nmero dessas
infeces se reduz com a idade
(7)
.
4. Identifcar alergia. Os sintomas de rinite alrgica fre-
quentemente so confundidos com os de infeces das
vias areas superiores e a criana equivocadamente
diagnosticada como portadora de infeces respiratrias,
no sendo submetida ao tratamento adequado para aler-
gia. Crises de asma so muitas vezes equivocadamente
diagnosticadas como broncopneumonias de repetio. No
entanto, rinite alrgica e asma so importantes fatores de
risco para o desenvolvimento de IRR tanto em crianas
como em adultos jovens
(6)
. O diagnstico dessas condies
pode ser realizado por testes cutneos de hipersensibili-
dade imediata para alrgenos intra e extradomiciliares,
determinao srica da IgE total e especfca para alrge-
nos e espirometria. Essa propedutica tem a fnalidade,
tambm, de orientar a adequada proflaxia ambiental,
com o objetivo de reduzir a exposio aos alrgenos e
otimizar o tratamento
(8)
.
5. Reconhecer o refuxo gastroesofgico, que frequentemente
causa tosse noturna, sendo, dessa forma, muitas vezes
confundido com infeces de vias areas. comum a
presena de manifestaes extraesofgicas, como eroso
dentria, sinusite, otite mdia recorrente, faringite,
laringite, pneumonia e fbrose pulmonar idioptica,
embora as mesmas sejam mais prevalentes em adultos do
que em crianas. Dessa forma, so necessrios mtodos
diagnsticos complementares dessa importante entidade,
como monitorizao do pH esofgico, endoscopia ou
cintilografa
(9)
.
Infeces na criana saudvel
Caracteristicamente, a criana saudvel apresenta cresci-
mento e desenvolvimento normais e encontra-se bem entre
os episdios infecciosos. As infeces, na maioria das vezes,
no tm curso prolongado ou complicado e ocorrem devi-
do ao aumento da exposio a agentes infecciosos do meio
ambiente nos primeiros anos de vida, como a frequncia
creche, berrio ou escola, especialmente durante o outono
Quadro 1 Fatores de risco para aumento de infeces respi-
ratrias em crianas saudveis, adaptado de Towns e Wong
(5)
Frequentar creche ou escolinha
Irmos mais velhos
Exposio fumaa de cigarro
Poluio atmosfrica
Casa com muitas pessoas
Baixo nvel socioeconmico.
431 Rev Paul Pediatr 2009;27(4):430-5.
Prsio Roxo Jnior et al
e inverno
(10,11)
. Foi demonstrado que o risco de otite mdia
de repetio relacionado idade de entrada na creche, com
tendncia reduo desse risco conforme a criana ingressa-
mais tardiamente
(12)
. Outros fatores de risco para a ocorrncia
de otite mdia de repetio na criana saudvel so desmame
precoce, aglomerao, utilizao de mamadeiras e chupetas,
tabagismo domiciliar e infeco pelo vrus infuenza
(13,14,15)
.
Outra importante questo a ser considerada a imaturi-
dade do sistema imunolgico nos primeiros anos de vida. O
recm-nascido apresenta reduo progressiva dos nveis sricos
de IgG, adquiridos passivamente atravs de passagem trans-
placentria. Essa reduo se d por catabolismo e se inicia por
volta do quarto ms de vida, estendendo-se at o oitavo ms
na maioria dos lactentes. Esse perodo, que coincide com uma
baixa capacidade de sntese prpria de imunoglobulinas pelo
lactente, denominado hipogamaglobulinemia fsiolgica
(3)
,
no qual a criana pode apresentar IRR, na maioria das vezes
sem repercusso clnica importante. Eventualmente, essa
hipogamaglobulinemia pode se estender at 4 ou 5 anos de
vida, normalizando-se aps essa idade
(16)
.
Ainda no contexto da maturao imunolgica, sabe-se
que o lactente apresenta nveis bastante reduzidos de IgA,
que a principal imunoglobulina presente nas mucosas dos
tratos respiratrio e gastrintestinal
(17,18)
. Dessa forma, nveis
reduzidos de IgA em mucosas podem facilitar a penetrao de
alrgenos e patgenos atravs desses epitlios. Sob esse aspec-
to, o estmulo ao aleitamento natural de suma importncia,
na medida em que o colostro e o leite materno fornecem
grandes quantidades de IgA especfca contra alguns pat-
genos respiratrios como Haemophilus infuenzae, Streptococcus
pneumoniae e vrus sincicial respiratrio, especulando-se que
esses anticorpos espalhados pela mucosa do trato respiratrio
possam impedir a aderncia e a proliferao de tais patgenos,
tanto em vias areas superiores como inferiores
(19,20)
.
Sabe-se, ainda, que lactentes tm capacidade limitada de
produzir anticorpos especfcos contra patgenos dotados
de cpsula polissacardica, como pneumococos, neissrias e
Haemophilus infuenzae B, o que os torna suscetveis a infeces
causadas por estes microorganismos nessa fase da vida
(3)
. A
infeco pneumoccica permanece a maior causa de otite
mdia, pneumonia, meningite e septicemia em vrias par-
tes do mundo, inclusive pases desenvolvidos
(21,22)
. A vacina
pneumoccica polissacardica tem se mostrado inefcaz em
crianas com menos de 2 anos de vida, por induzir uma res-
posta imunolgica independente de clulas T
(23)
. J a vacina
pneumoccica conjugada bastante efcaz na reduo do n-
mero de infeces causadas pelos pneumococos nos primeiros
2 anos de vida, especialmente por sua capacidade de estimular
uma resposta imunolgica dependente de clulas T
(24)
.
Infeces na criana com imunodefcincia
primria
As imunodefcincias primrias (IDP) ocorrem em 1:2.000
nascidos vivos, devendo ser encaradas como qualquer outra
doena diagnosticada na rotina ambulatorial. Tratam-se de
distrbios de um ou mais componentes do sistema imunol-
gico, sendo a quase totalidade dos casos de carter congnito
e hereditrio
(25)
.
O grande marco no reconhecimento das IDP ocorreu em
1952, quando Ogden Bruton descreveu o primeiro paciente com
reduo da frao gamaglobulina na eletroforese de protenas
e infeces de repetio a se benefciar da reposio de imuno-
globulinas (agamaglobulinemia ligada ao X)
(26)
. Desde ento,
mais que 150 IDP j foram descritas, contribuindo muito para o
conhecimento do sistema imunolgico normal pelos mdicos.
A classifcao das IDP vem se tornando complexa, de
acordo com o setor da resposta imunolgica comprometido
(defcincias humorais, defcincias celulares, defcincias
combinadas, deficincias fagocitrias e deficincias do
complemento). As imunodefcincias humorais so as mais
frequentes, correspondendo a aproximadamente 50% de
todos os casos de IDP
(27)
.
O espectro clnico das IDP amplo, geralmente se mani-
festando como infeces de repetio por microorganismos
especfcos ou por germes de baixa virulncia. Embora as
infeces possam ser de pequena gravidade, na maioria das
vezes os quadros infecciosos apresentam evoluo prolongada,
resposta inadequada antibioticoterapia habitualmente uti-
lizada e elevados riscos de complicaes e hospitalizaes
(25)
.
Pacientes com IDP podem apresentar tambm reaes
adversas graves aps administrao de vacinas constitudas
de patgenos vivos, como a BCGite naqueles com doena
granulomatosa crnica ou o desenvolvimento de poliomielite
vacinal em pacientes com agamaglobulinemia
(28)
.
O tipo de patgeno e a localizao das infeces podem
sugerir a natureza do distrbio imunolgico (Tabela 1)
(29)
.
Imunodefcincias humorais cursam com infeces sino-
pulmonares por bactrias extracelulares encapsuladas e gas-
trintestinais por enterovrus e Giardia lamblia. Nas formas
graves, podem ocorrer complicaes como bronquiectasias,
doenas gastrintestinais, malignidade e autoimunidade
(29,30)
.
Defcincias da imunidade celular ocasionam infeces graves
por patgenos de replicao intracelular, como vrus, fungos,
432 Rev Paul Pediatr 2009;27(4):430-5.
Infeces de repetio: o que importante para o pediatra
Tabela 1 Caractersticas das imunodefcincias primrias, adaptado de Woroniecka e Ballow
(29)
Caractersticas Defeito predominante
de clula T
Defeito predominante
de clula B
Defeito de fagcito Defeito de
complemento
Idade de incio Precoce Aps os anticorpos
maternos serem
catabolizados (5-12
meses) ou fnal da
infncia
Precoce Qualquer idade
Patgenos mais
frequentes
Micobactrias,
Pseudomonas,
CMV, EBV, varicela,
enterovrus, Candida,
P.carinii
S.pneumoniae,
HIB, S.aureus,
Campylobacter,
enterovrus, Gardia,
criptosporidium
S.aureus,
Pseudomonas, Serratia,
Klebsiella, Candida,
Nocardia, Aspergillus
N.meningitidis,
E.coli
rgos mais
afetados
Crescimento
inadequado, diarreia
crnica, candidase
persistente
Infeces sino-
pulmonares, sintomas
gastrintestinais, m
absoro, artrites,
meningoencefalite
Celulite, abscessos,
adenite, periodontite,
osteomielite
Meningite, artrite,
septicemia,
infeces sino-
pulmonares
Caractersticas
especiais
Doena enxerto versus
hospedeiro, causada
pelas clulas maternas
ou transfuso de
sangue no-irradiado,
BCGte, tetania
hipocalcmica
Autoimunidade, linfoma,
timoma, paralisia pela
vacina oral contra
poliomielite
Retardo na queda
do coto umbilical,
difculdade de
cicatrizao
Vasculites,
lpus sistmico,
dermatomiosite,
glomerulonefrite,
angioedema
CMV: citomegalovirus; EBV: vrus Epstein-Bair
micobactrias e salmonelas
(31)
. Indivduos portadores de
defcincias dos componentes terminais do sistema comple-
mento geralmente apresentam infeces por neissrias
(27)
.

Defcincias fagocticas cursam com infeces cutneas,
respiratrias, neurolgicas e do sistema retculo-endotelial
por estaflococos, bactrias gram negativas e fungos
(25)
.
Dessa forma, so aspectos essenciais para que o pediatra
possa suspeitar de IDP:
Histria e exame fsico sugestivos;
Infeces por patgenos especfcos e/ou de baixa viru-
lncia;
Concomitncia de sndromes genticas;
Histria familiar positiva.
Com relao histria clnica, importante questionar
sobre a idade de incio, a frequncia e a gravidade das
infeces, bem como quanto presena de complicaes
ps-infecciosas, hospitalizaes e reaes vacinais graves.
No que diz respeito ao exame fsico, o pediatra deve estar
atento evoluo pndero-estatural e presena de carac-
teres fenotpicos anormais (fcies, tipo de cabelo, presena
de alteraes cutneas). Ausncia de tonsilas palatinas (na
ausncia de cirurgia) ou de gnglios linfticos, mesmo em
vigncia de infeces graves, um forte indcio de imuno-
defcincia combinada grave
(25)
.
No tocante histria familiar, deve-se questionar sobre
consanguinidade entre os pais, antecedentes de infeces
recorrentes, morte por infeces graves, neoplasias ou au-
toimunidade em outros membros da famlia e abortamento
espontneo de causa desconhecida na histria materna.
O diagnstico precoce das IDP essencial para que me-
didas teraputicas gerais e especfcas sejam rapidamente
institudas, reduzindo os riscos de bito e de complicaes
e hospitalizaes. Com o intuito de facilitar o raciocnio
clnico acerca dos pacientes que carecem de investigao
laboratorial, a Fundao Jeffrey Modell, juntamente com a
Cruz Vermelha Americana, publicaram, em 1999, os Dez
Sinais de Alerta para IDP, adaptados ao nosso meio pelo
Grupo Brasileiro de Imunodefcincia
(32)
e divulgados pela
Sociedade de Pediatria de So Paulo (Quadro 2). A presena
de um ou mais desses 10 sinais de alerta torna obrigatria a
investigao laboratorial para uma possvel IDP.
433 Rev Paul Pediatr 2009;27(4):430-5.
Prsio Roxo Jnior et al
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Quadro 2 Os dez sinais de alerta para imunodefcincia
primria na criana, adaptado da Fundao Jeffrey Modell
(32)
1. Duas ou mais pneumonias no ltimo ano
2. Quatro ou mais novas otites no ltimo ano
3. Estomatites de repetio ou monilase por mais de
dois meses
4. Abscessos de repetio ou ectima
5. Um episdio de infeco sistmica grave (meningite,
osteoartrite, septicemia)
6. Infeces intestinais de repetio/diarreia crnica;
7. Asma grave, doena do colgeno ou doena
autoimune
8. Efeito adverso ao BCG e/ou infeco por
micobactria
9. Fentipo clnico sugestivo de sndrome associada
imunodefcincia
10. Histria familiar de imunodefcincia
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Por outro lado, diversas condies tambm podem
estar associadas s IDP, como quadros alrgicos graves,
asma, neoplasias do sistema linfo-hematopoitico, au-
toimunidade, doena infamatria crnica intestinal e
endocrinopatias
(25,33)
.
Finalizando, as IDP representam um grande desafo em
seu diagnstico e tratamento. Seu prognstico depende,
sobretudo, do reconhecimento precoce dessas doenas.
de extrema importncia que o pediatra esteja atento aos
principais pontos de alerta para se pensar em IDP, de tal
forma que os casos suspeitos sejam encaminhados para
servios de referncia em Imunologia o mais precoce-
mente possvel. A adequada investigao diagnstica e
a adoo de medidas teraputicas especfcas so capazes
de melhorar o prognstico e a qualidade de vida desses
pacientes.
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