MINISTERIO DE SALUD

OFICINA GENERAL DE
EPIDEMIOLOGIA
MALARIA
FICHA DE INVESTIGACION EPIDEMIOLOGICA
Hospital, Centro o Puesto de Salud H. Clnica Nro.
I.DATOS DE FILIACION
NOMBRE DEL PACIENTE: __________________________________________________________________________________

EDAD SEXO MASCULINO [ ] FEMENINO [ ]
Nombre del Padre o Madre
Lugar de la residencia habitual
Localidad Valle
Direccin: Jr. Av. Mz. Lt.
Distrito Provincia

Ocupacin Ingreso Mensual Distrito
Direccin del trabajo Provincia

II. CUADRO CLINICO
SINTOMAS FECHA DE INICIO DURACION LUGAR DONDE SE ENCONTRABA
1. Dolor de cabeza [ ] _____/______/______ _______________ _______________________________________
2. Dolores musculares [ ] _____/______/______ _______________ _______________________________________
3. Escalofros, Fiebre y [ ] _____/______/______ _______________ _______________________________________
Sudoracin
4. Otros
5. Recada: Fecha de inicio del ataque anterior
Causas : Fallas en tratamiento [ ] Vmitos [ ] Diarrea [ ] Otros

2.1 Periodicidad del Cuadro de escalofros, fiebre y sudoracin:
Una vez al da [ ] Diario [ ]
Dos veces al da [ ] Interdiario [ ]
3. EXAMEN CLINICO Palidez [ ] Hepatomegalia [ ] Coma [ ]
Ictericia [ ] Esplenomegalia [ ] Otros
4. ATENCION ANTES DE LA CONSULTA MDICA.
FECHA MEDICINA QUE TOMO CANTIDAD RESULTADO PERSONAL QUE INDICO COSTO S/.
5. CONSULTA MEDICA (indicar las fechas en orden cronolgico)
CONSULTA FECHA Nombre del lugar de Consulta
(hospital, C. Salud, Clnica,
Mdico Particular
Tipo Examen
Laboratorio (1)
Nombre del
Laboratorio
Diagnstico
Especie de
plasmodium
Medicamento
Dosis y Cantidad
6. CONTACTOS
N Apellidos y Nombres Sexo / Edad PARENTESCO DIRECCION EXAMEN
LABORAT
FECHA RESULTADO
M F
7. ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS DEL CASO
7.1 Viajes a reas Malarias ltimos 3 aos
Fecha Lugar Valle Distrito Provincia Tiempo de Permanencia
7.2 Trasfusiones de sangre: SI [ ] NO [ ] Hospital
Causa: Donante
Fechas: Direccin
7.3 Antecedentes de Malaria: Lugar donde se enferm:
Fecha Duracin Tratamiento Mdico [ ] Servicio Salud [ ] Emprico [ ]
7.4 Automedicacin: Medicamentos que toma: Araln o similiar SI [ ] NO [ ]
Analgsicos: SI [ ] NO [ ] Nombre del producto
8. CONCLUSIONES DE LA INVESTIGACION
Clasificacin del caso Lugar de infeccin Proceso de la enfermedad
Importado [ ]
Autctono [ ]
Inducido [ ]
Crptico [ ]
Introducido [ ]
Localidad ________________________
Valle ________________________
Distrito ________________________
Provincia ________________________
Fecha ________________________
Infeccin o Transmisin _____________________________
1ra. Consulta Mdica _____________________________
Diagnstico laboratorio _____________________________
Comenz Tratamiento malaria ________________________
1er. Control Laboratorio _____________________________
Otros casos en el lugar de infeccin: SI [ ] NO [ ] Control Lab. Pos. Trat. SI [ ] NO [ ]
Zancudos: SI [ ] NO [ ] Qu meses? Recada
Observaciones
Fecha _____/______/______ Nombre del Mdico Cargo
Revisado por el Mdico Epidemilogo Dr.
NOTA: El Mdico que atiende el caso registrar los datos del paciente en esta Historia
El Mdico Epidemilogo revisar la Historia y concluir el tratamiento