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TRASTORNO POR

DFICIT ATENCIONAL E
HIPERACTIVIDAD
Dra. Valeria Rojas Osorio
Pediatra y Neurloga Infantil
Hospital Gustavo Fricke ,Via del Mar
Universidad de Valparaso
Introduccin:
El Sndrome de Dficit Atencional (SDA) es el ms
frecuente y controvertido de los trastornos del
desarrollo. Se caracteriza fundamentalmente por
una trada de desatencin , hiperactividad e
impulsividad.
Desatencin:
A menudo no presta atencin suficiente a los detalles o incurre
en errores por descuido en las tareas escolares.
A menudo tiene dificultades para mantener la atencin en
tareas o en actividades ldicas.
A menudo parece no escuchar cuando se le habla
directamente.
A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas
escolares, o encargos.
A menudo tiene dificultades para organizar tareas y
actividades.
Desatencin:
A menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a
dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental
sostenido.
A menudo extrava objetos necesarios para tareas o
actividades.
A menudo se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes.
A menudo es descuidado en las actividades diarias.
Hiperactividad Impulsividad:
A menudo mueve en exceso manos o pies, o se
remueve en su asiento.
A menudo abandona su asiento en la clase o en
otras situaciones en que se espera que
permanezca sentado.
A menudo corre o salta excesivamente en
situaciones en que es inapropiado hacerlo (en
adolescentes o adultos puede limitarse a
sentimientos subjetivos de inquietud).
A menudo tiene dificultades para jugar o
dedicarse tranquilamente a actividades de ocio.
Hiperactividad-Impulsividad
A menudo est en marcha o suele actuar como si tuviera un
motor.
A menudo habla en exceso.
A menudo precipita respuestas antes de haber sido
completadas las preguntas.
A menudo tiene dificultades para guardar turno.
A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de
otros (p. ej., se entromete en conversaciones o juegos).
Criterios diagn Criterios diagn sticos: sticos:
A. Sntomas han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad
que es desadaptativa e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo.
B. Algunos sntomas de hiperactividad-impulsividad o desatencin que causaban
alteraciones estaban presentes antes de los 7 aos de edad.
C. Algunas alteraciones provocadas por los sntomas se presentan en dos o ms
ambientes (p. ej., en la escuela [o en el trabajo] y en casa).
D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clnicamente significativo de la
actividad social, acadmica o laboral.
E. Los sntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno
generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico, y no se
explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno del
estado de nimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno
de la personalidad).
Clasificaci Clasificaci n: n:
-Trastorno por dficit de atencin con
hiperactividad, tipo combinado.
-Trastorno por dficit de atencin con
hiperactividad,tipocon predominio de dficit
de atencin
-Trastorno por dficit de atencin con
hiperactividad, tipo con predominio
hiperactivo-impulsivo
La prevalencia del SDA segn la Academia
Amricana de Pediatra (Julio 1998) es de 3-5% de
nios en edad escolar, siendo tres veces ms
frecuente en varones (9,2% 3,0%).
Evidence based management of attention deficit
hyperactivity disorder.BMJ. 2001 Nov 24;323(7323):1232-5.
prevalencia 7% ( 6-9%)
comorbilidad 18-35%
Comorbilidad
Nios sin tratamiento favorecen aparicin de:
Solo
TDAH
Conducta
Disruptiva
Trastorno
Oposicionista
Desafiante
Retraso
Aprendizaje
Baja
Autoestima
Habilidades
Sociales
de mala
Calidad
Conducta
Cambiante
Desercin
escolar
Abuso de
sustancias
Trastorno del
nimo
Trastorno de
conducta
Falta de
motivacin
T. Aprendizaje
Complejo
Edad 6 10 10-16
Adapted fromAmerican Psychiatric Associaton DSM-IV TR 2000
Etiologa del SDA:
RNM:
-Frontal derecho disminuido
-Rodilla del cuerpo calloso disminuida
SPECT:
-Flujo disminuido del cuerpo estrado
-Aumentado en reas sensoriales primarias
PET:
-En adultos disminucin metabolismo regional de glucosa
Brain imaging in neurobehavioral disorders. Pediatr Neurol. 2001
Oct;25(4):278-87.
Magnetic Resonance Imaging of Boys With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder and
Their Unaffected Siblings J ournal of the American Academy of Child and Adolescent
Psychiatry Volume 43 Number 3 March 2004
Etiologa del SDA:
RNM:
-Frontal derecho disminuido
-Rodilla del cuerpo calloso disminuida
SPECT:
-Flujo disminuido del cuerpo estrado
-Aumentado en reas sensoriales primarias
PET:
-En adultos disminucin metabolismo regional de glucosa
Brain imaging in neurobehavioral disorders. Pediatr Neurol. 2001
Oct;25(4):278-87.
Magnetic Resonance Imaging of Boys With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder and
Their Unaffected Siblings J ournal of the American Academy of Child and Adolescent
Psychiatry Volume 43 Number 3 March 2004
Herencia
-Estudios en gemelos
-75% Nios SDAH tienen antecedentes
familiares (+)
-Riesgo padre con SDAH tener hijo es de
50%
Genetic and Environmental Contributions to Stability and Change of ADHD Symptoms
Between 8 and 13 Years of Age: A Longitudinal Twin Study J ournal of the American
Academy of Child and Adolescent PsychiatryVolume 43 Number 10 October 2004
Etiologa del SDA:
Neurotransmisores
-Rol de las catecolaminas
Encefalitis de Von Economo
Efectos teraputicos de anfetamina y metilfenidato
Alteraciones a nivel de los receptores y transportadores de
dopamina (DAT, DRD4)
Further evidence for the association between attention-deficit/hyperactivity disorder and the dopamine-beta-
hydroxylase gene. Am J Med Genet. 2002 Mar 8;114(2):154-158.
Association of DRD4 in children with ADHD and comorbid conduct problems. Am J Med Genet 2002 Mar
8;114(2):150-153
Association of Norepinephrine Transporter Gene With Methylphenidate Response J ournal of the American
Academy of Child and Adolescent Psychiatry Volume 43 Number 9 September 2004
Adelantarse a hechos e inhibici Adelantarse a hechos e inhibici n n
de respuestas impulsivas de respuestas impulsivas
Regulaci Regulaci n de emociones; n de emociones;
aprender de experiencia; aprender de experiencia;
medir riesgos y beneficios medir riesgos y beneficios
Etiologa del SDA:
LOBULO FRONTAL: Atencin, concentracin,autocontrol.
La corteza prefrontal : permite pensar en una meta concreta, ser capaz de organizar los
medios para su ejecucin, de prever las consecuencias, valorar las posibilidades de
xito, de concentrarse en puntos claves, de reflexionar si se esta realizando el plan segn
lo acordado y de modificarlo en caso contrario.
Etiologa del SDA:
SDAH en adulto
Alrededor de 50% de nios hiperactivos
mantienen sntomas en la edad adulta.
A la fecha frecuencia en adultos se estima
entre 2-5%
Los sntomas en adultos estn asociados con
dificultades educacionales, ocupacionales y
sociales significativas.
J AACAP, 1997, 36(10 Sup):085S-121S.
Clnica
Hiperactividad menos severa
Dficit de Atencin
Labilidad Emocional.
Temperamento explosivo
Hiperreactividad emocional
Desorganizacin
Impulsividad
Trastorno por dficit atencional con hiperactividad en adultos.RevMedChi 2003;
131: 1195-201.
Assessment and management of attention-deficit hyperactivity disorder in
adults.CMAJ 2003;168(6)Mar18
Consecuencias
Menor xito laboral y acadmico que el
esperado para su inteligencia y educacin.
Poca planificacin y organizacin de
actividades laborales, y del hogar,mayor riesgo
de despidos, problemas maritales.
Experimentan altos niveles de ansiedad y
depresin, aislamiento social, aumento de
conductas de riesgo, accidentes, abuso de
drogas ,alcohol.
Diagnstico del SDA:
Clnica: DSM IV
Examen Neurolgico
Test de Conners
Diagnstico del SDA:
Clnica: DSM IV
Examen Neurolgico
Test de Conners
TRATAMIENTO TRATAMIENTO
Stimulant Treatment Over Five Years: Adherence, Effectiveness,
and Adverse Effects J ournal of the American Academy of Child and
Adolescent Psychiatry Volume 43 Number 5 May 2004
American Academy of Pediatrics. Subcommittee on Attention-
Deficit/Hyperactivity Disorder and Committee on Quality
Improvement. Clinical practice guideline: treatment of the school-
aged child with attention-deficit/hyperactivity disorder.
Pediatrics. 2001 Oct;108(4):1033-44
Symptomatic Improvement in Children With ADHD Treated With
Long-Term Methylphenidate and Multimodal Psychosocial
Treatment J ournal of the American Academy of Child and
Adolescent Psychiatry Volume 43 Number 7 J uly 2004
Guevara J., Stein M. Evidence based management of attention
deficit hyperactivity disorder. BMJ. 2001 Nov24;323(7323):1232-5.
Practice Parameter for the Use of Stimulant Medications in the
Treatment of Children, Adolescents, and Adults Journal of the
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry
Volume 41 Number 2 February 2002
A Double-Blind, Placebo-Controlled Study of Modified-Release
Methylphenidate in Children With Attention-Deficit/Hyperactivity
Disorder Pediatrics 2002; 109: e39
TRATAMIENTO INTEGRAL
-Psicofrmacos:
-metilfenidato, anfetamina,dextroanfetamina, atomoxetina, reboxetina, (
pemolina),etc
-Otros: antidepresivos,bupropin, clonidina, etc.
-Intervencin Psicosocial
- Apoyo psicopedaggico.
Attention Deficit Hyperactivity Disorder N Engl J Med
2005;352:165-73.
Tratamiento farmacolgico SDA
Agentes Estimulantes Dopaminrgicos
Metilfenidato
Anfetamina
Pemolina
Agentes no estimulantes
Inhibidores selectivos de la recaptura de NA
Agonistas alfa adrenrgicos
Inhibidores mixtos de la recaptura
Aminocetonas
bupropion
Metilfenidato
Liberacin de aminas desde sitio de
almacenaje.
Tambin bloquea la recaptura
Rpida absorcin intestinal
Peak: 1-2 hrs
Dosis: 0.5-1.5 mg/kg/d
Duracin accin: 3-4 hrs (variable)
Efectividad Metilfenidato en ADHD
77
13
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Responde N-responde
P
o
r
c
e
n
t
a
j
e
Multimodal Treatment Study of Children With Attention-Deficit/ Hyperactivity
Disorder (MTA)
J ournal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry
Volume 40 Number 2 February 1, 2001
Practice Parameter for the Use of Stimulant Medications in the Treatment of Children, Adolescents,
and Adults J ournal of the American Academy of Child and Adolescent PsychiatryVolume 41 Number
2 February 2002
TABLE 1 -- Use of Stimulants in Algorithm Stages 1 and 2
Measures Taken
Week
Dosage of Stimulant
(mg)
Mode of
Contact
ADHD
Rating
Scale
Side
Effects
BP, Pulse,
Ht, Wt
Baseline MPH
a
DEX
a
/ X X X
AMP
b
Office visit
1 5 2.5 Visit X X X
2 10 5 Visit or
phone
X X
3 15 7.5 Visit or
phone
X X
4
c
20 10 Visit X X X
5 Further
titration
Physician-
office visit
Review
scales
X

Contraindicaciones
Glaucoma
Enfermedad cardiovascular sintomtica
Hipertiroidismo
Hipertensin
Uso de inhibidores MAO
Psicosis
Historia de abuso o uso de otras sustancias no
es contraindicacion para recibir estimulantes
como tratamiento SDAH
Practice Parameter for the Use of Stimulant Medications in the Treatment of Children,
Adolescents, and Adults JAACAP Vol 41(2) SupFeb 2002 pp 26S-49S
RAM:
Anorexia
Cefalea
Epigastralgia
Insomnio
Situaciones especiales: Tics, Epilepsia.
Formulaciones en Chile
METILFENIDATO*** Slo Receta Liga
Aradix 10 mg comp.
Aradix Retard 10 mg comp. (liberacin prolongada)
Aradix Retard 20 mg comp.
Concerta 18 mg comp. (oros: 12 hrs)
Concerta 36 mg comp.
Concerta 54 mg comp.
Nebapul 10 mg comp.
Ritalin 10 mg comp.
Ritalin LA 20 mg caps. (liberacin repetida:8-10 hrs)
Ritalin LA 30 mg caps.
Ritalin LA 40 mg caps.
Ritalin SR 20 mg comp. (liberacin prolongada: 6-8 hrs)
Elem 10 mg comp.
Anfetaminas
Agonista dopaminrgico
Libera aminas almacenadas
Bloqueo recaptura
Rpida absorcin intestinal, pobre unin a
protenas.
Peak: 2 hrs
Dosis: 0.25-0.75 mg/kg/d
Duracin: 2-3 hrs (variable)
RAMs similar a metilfenidato. Falta de respuesta
a uno no predice falta de respuesta al otro.
Frmacos no estimulantes
Inhibidores selectivos de la recaptura de
NA.
Agentes alfa adrenrgicos
Inhibidores mixtos de la recaptura
Aminocetonas
Atomoxetina
Respuesta demora: paciencia
70 % de los pacientes que no responden a
psicoestimulantes, respondern a atomoxetina.
75 % de los pacientes que no toleran
psicoestimulantes, respondern a atomoxetina.
RAMs similar a psicoestimulantes, un poco
menos frecuentes
Atomoxetina RAM
Somnolencia
Anorexia nauseas
Leve aumento de PA y FC
Rush piel
ATOMOXETINA
Deaten 10 mg caps.
Deaten 18 mg caps.
Deaten 25 mg caps.
Deaten 40 mg caps.
Deaten 60 mg caps.
Strattera 10 mg caps.
Strattera 18 mg caps.
Strattera 25 mg caps.
Strattera 40 mg caps.
Strattera 60 mg caps.
La medicacin se debe dejar cuando el
nio llega a la adolescencia ?.
No, 80 % de aquellos que necesitan
medicacin durante la niez tambin la
necesitan cuando llegan a la
adolescencia. 50% la necesitan en la
edad adulta.
A reviewof thepharmacotherapyof adultswithattention-deficit/hyperactivitydisorder.
WilensTE - J AttenDisord- 01-Mar-2002; 5(4): 189-202
Observaciones
Los estimulantes llevan a la adiccin
ms adelante en la vida ?.
Comparacin de abuso y dependencia de sustancias
a 4 aos en TDA tratados con y sin
Psicoestimulantes y sin TDA.
75% de los TDA no tratados.
25% de los TDA tratados.
18% de los sin TDA.
Reduccin del riesgo de abuso y
dependencia de sustancias del 84%
Pharmacotherapyof attention-deficit/hyperactivitydisorder reduces riskfor substanceuse disorder.
Researchersat MassachusettsGeneral Hospital andtheHarvardMedical SchoolBiederman, J ., et al.
Pediatrics 104(2):e20, 2000.
WilensTE, FaraoneSV, BiedermanJ , GunawardeneS. Does stimulant therapy of attention-
deficit/hyperactivity disorder beget later substance abuse? A meta-analytic review of the literature. Pediatrics
2003;111(1):179-85.
Recordar Tratar Comorbilidad:
SUGERENCIAS GENERALES PARA
EL COLEGIO:
-
-
Instrucciones tareas y actividades a ser
Instrucciones tareas y actividades a ser
realizadas en clases claras y concisas
realizadas en clases claras y concisas
(anticipaci
(anticipaci

n).
n).
-
-
Ambientes estructurados y predecibles.
Ambientes estructurados y predecibles.
-
-
Divisi
Divisi

n de la tarea en partes o pasos


n de la tarea en partes o pasos
secuenciados.
secuenciados.
-
-
Proporcionar herramientas de estudio.
Proporcionar herramientas de estudio.
-
-
Evaluaci
Evaluaci

n Diferenciada
n Diferenciada
SUGERENCIAS GENERALES PARA EL
COLEGIO:
-
-
Manejo conductual adaptado a caracter
Manejo conductual adaptado a caracter

sticas del
sticas del
SDAH:
SDAH:
-
-Uso liberal y continuo de refuerzo positivo
para conductas deseadas.
-No proponer actividades con lmites de tiempo.
-Frecuentes pausas.
-Reforzar las aproximaciones del nio a la
conducta deseada.
-Requieren refuerzos ms potentes y concretos.
www.chadd.org
Nunca saltarse comidas, el desayuno es muy importante.
Dormir las horas adecuadas para la edad (entre los 4 y
12 aos los nios deben dormir 10 horas diarias).
Una hora antes de dormir sin ver televisin ni PC.
Si sumamos la TV + video juego + computador debe ser mximo 1
hora y media al da.
No tener TV o computador en la pieza del nio.
PARA CUIDAR EL CEREBRO DE MENORES DE 18 A PARA CUIDAR EL CEREBRO DE MENORES DE 18 A OS OS
PROGRAMA DE MANEJO DE
SNDROME DE DFICIT ATENCIONAL
CON HIPERACTIVIDAD EN
ATENCIN PRIMARIA
PROGRAMA DE MANEJO DE SNDROME DE DFICIT
ATENCIONAL CON HIPERACTIVIDAD EN ATENCIN
PRIMARIA
El 2 semestre del 2002 se realiz capacitacin en temas
neuropeditricos a equipos de Salud Mental Infantil de AP, se
seleccionaron 5 Consultorios para el programa a realizarse el primer
semestre del ao 2003:
Consultorio Miraflores
Consultorio Lusitania
Consultorio Las Torres
Consultorio Brgida Zavala
Consultorio Nueva Aurora
PROGRAMA DE MANEJO DE SNDROME DE DFICIT
ATENCIONAL CON HIPERACTIVIDAD EN ATENCIN PRIMARIA
Consultorios Cienfuegos 23
Consultorio Marcos Maldonado 35
Consultorio Santa J ulia 11
Consultorio Miraflores 78
Consultorio Lusitania 19
Consultorio Las Torres 35
Las Palmas 30
Consultorio Brgida Zavala ( Forestal) 51
Consultorio Nueva Aurora 21
Consultorio Gmez Carreo 21
Consultorio J .Carlos Baeza ( El Olivar) 26
Reaca Alto 37
ao 2008
Dra. Orietta Carmona
Dra. Valeria Rojas
PROGRAMA PILOTO DE MANEJO DE SNDROME DE DFICIT
ATENCIONAL CON HIPERACTIVIDAD EN ATENCIN PRIMARIA
FLUJOGRAMA DE ATENCIN EN EL CONSULTORIO


PESQUISA
por


EQUIPO DE SALUD PROGRAMA HPV DEMANDA ESPONTNEA
( Habilidades para la Vida)



MARZO ABRIL MDICO SALUD MENTAL INFANTIL
Entrevista inicial para pre-diagnstico

Solicita:


Test de Conners Informe Social Psicometra
(slo si hay sospecha de bajo C.I. :
limtrofe o retardo mental)


MARZO ABRIL MDICO SALUD MENTAL INFANTIL
Confirmacin SDAH sin comorbilidad


MAYO NEURLOGA O PSIQUIATRA INFANTIL
Con los informes pertinentes


J UNIO ENFERMERA Primer control


J ULIO ENFERMERA Segundo control


AGOSTO MDICO SALUD MENTAL INFANTIL
con apoyo
de
SEPTIEMBRE ENFERMERA Tercer control Taller
Multifamiliar

OCTUBRE ENFERMERA Cuarto control


NOVIEMBRE MDICO SALUD MENTAL INFANTIL ltimo control
DICIEMBRE
J UEGOS COLECTIVOS
EVALUACIN GRUPAL
CELEBRACIN CUMPLEAOS
PROGRAMA DE MANEJO DE SNDROME DE DFICIT
ATENCIONAL CON HIPERACTIVIDAD EN ATENCIN PRIMARIA:
Dificultades:
Traspaso de Consultorios (M. Maldonado, Cienfuegos, Sta. J ulia) :
reinicio del Programa con dificultades.
Rotacin de mdicos en AP.
Disponibilidad de horas mdicas .
Coordinacin con escuelas y capacitar y sensibilizar en el tema a
directivos, equipo de salud y profesores.
PROGRAMA PILOTO DE MANEJO DE SNDROME DE DFICIT
ATENCIONAL CON HIPERACTIVIDAD EN ATENCIN PRIMARIA:
Logros:
Creacin y entusiasmo local .
Todos los Consultorios de Via, Con Con, Quintero, Puchuncav y
Ventanas con el Programa.
Se ha logrado madurez del Programa.
Via del Mar y Con Con cuentan con metilfenidato y risperidona.
PROGRAMA PILOTO DE MANEJO DE SNDROME DE DFICIT
ATENCIONAL CON HIPERACTIVIDAD EN ATENCIN PRIMARIA:
Logros:
Creacin y entusiasmo local .
Todos los Consultorios de Via, Con Con, Quintero, Puchuncav y
Ventanas con el Programa.
Se ha logrado madurez del Programa
Vina del Mar y Con Con cuentan con metilfenidato y risperidona.
En la gran mayora de los casos se ha logrado un abordaje integral
del nio y la familia.
Conclusiones
SDAH es un trastorno neurobiolgico
madurativo comn en nios y adultos con gran
impacto en individuo, familia, escuela y
sociedad.
Un diagnstico oportuno permite iniciar un
tratamiento adecuado y as evitar trastornos
psicolgicos secundarios.
Evitar culpabilizacin ya que muchas conductas
son involuntarias.
El tratamiento con psicofrmacos es el
tratamiento de eleccin y seguro con ms de 60
aos de historia.
No existe test de diagnstico especfico para
SDAH .
Conclusiones
La perspectiva de la diferencia dentro de la
normalidad , asume que algunos nios van a
requerir del uso de alternativas distintas para
alcanzar los mismos objetivos.
La planificacin de un programa de apoyo, el
tratamiento farmacolgico del sndrome y el
manejo integral a nivel familiar y a nivel escolar
nos permitir que nuestros nios con SDAH se
adapten mejor y aporten a la sociedad, sean
mejor comprendidos y, finalmente, sean ms
felices.
GRACIAS