ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN LUKA BAKAR (COMBUSTIO)

Definisi
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus
listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang
lebih dalam (Irna Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2!".
Etiologi
! Luka Bakar Suhu #inggi(#hermal Burn"
a. $as
b. %airan
&. Bahan padat (Solid"
"! Luka Bakar Bahan 'imia (hemi&al Burn"
#! Luka Bakar Sengatan Listrik ((le&tri&al Burn"
$! Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury"
%&se L'(& B&(&)
A! %&se &('t!
Disebut sebagai )ase a*al atau )ase syok. Dalam )ase a*al
penderita akan mengalami an&aman gangguan air*ay (jalan na)as", brething
(mekanisme berna)as", dan &ir&ulation (sirkulasi". $nagguan air*ay tidak
hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih
dapat terjadi obstruksi saluran perna)asan akibat &edera inhalasi dalam +,-.2
jam pas&a trauma. %edera inhalasi adalah penyebab kematian utama
penderiat pada )ase akut.
/ada )ase akut sering terjadi gangguan keseimbangan &airan dan
elektrolit akibat &edera termal yang berdampak sistemik.
1
B! %&se s'* &('t!
Berlangsung setelah )ase syok teratasi. 0asalah yang terjadi adalah
kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka
yang terjadi menyebabkan1
!. /roses in)lamasi dan in)eksi.
2. /roblempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau
tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ 2 organ
)ungsional.
3. 'eadaan hipermetabolisme.
C! %&se l&n+'t!
4ase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut
akibat luka dan pemulihan )ungsi organ-organ )ungsional. /roblem yang
mun&ul pada )ase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid,
gangguan pigmentasi, de)ormitas dan kontraktur.
Kl&sifi(&si L'(& B&(&)
A! D&l&,n-& l'(& *&(&)!
Ke.&l&,&n Pen-e*&* Pen&,/il&n W&)n& Pe)&s&&n
'etebalan
partial
super)isial
(tingkat I"
5ilatan api, sinar
ultra 6iolet
(terbakar oleh
matahari".
'ering tidak ada
gelembung.
7edem minimal atau
tidak ada.
/u&at bila ditekan dengan
ujung jari, berisi kembali
bila tekanan dilepas.
Bertambah
merah.
8yeri
Lebih dalam
dari ketebalan
partial
(tingkat II"
'ontak dengan
bahan air atau
bahan padat.
5ilatan api
Blister besar dan lembab
yang ukurannya
bertambah besar.
/u&at bial ditekan dengan
Berbintik-
bintik yang
kurang jelas,
putih, &oklat,
Sangat
nyeri
2
- Super)is
ial
- Dalam
kepada pakaian.
5ilatan langsung
kimia*i.
Sinar ultra 6iolet.
ujung jari, bila tekanan
dilepas berisi kembali.
pink, daerah
merah &oklat.
'etebalan
sepenuhnya
(tingkat III"
'ontak dengan
bahan &air atau
padat.
8yala api.
'imia.
'ontak dengan
arus listrik.
'ering disertai kulit
mengelupas.
/embuluh darah seperti
arang terlihat diba*ah
kulit yang mengelupas.
$elembung jarang,
dindingnya sangat tipis,
tidak membesar.
#idak pu&at bila ditekan.
/utih, kering,
hitam, &oklat
tua.
9itam.
0erah.
#idak sakit,
sedikit
sakit.
Rambut
mudah
lepas bila
di&abut.
B! L'&s l'(& *&(&)
:alla&e membagi tubuh atas bagian ;< atau kelipatan ; yang
terkenal dengan nama rule o) nine atua rule o) *alla&e yaitu1
!" 'epala dan leher 1 ;<
2" Lengan masing-masing ;< 1 !,<
3" Badan depan !,<, badan belakang !,< 1 3=<
+" #ungkai maisng-masing !,< 1 3=<
>" $enetalia?perineum 1 !<
#otal 1 !<
C! Be)&t )ing&nn-& l'(& *&(&)
Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan
beberapa )aktor antara lain 1
!" /ersentasi area (Luasnya" luka bakar pada permukaan tubuh.
2" 'edalaman luka bakar.
3" @natomi lokasi luka bakar.
3
+" Umur klien.
>" Ri*ayat pengobatan yang lalu.
=" #rauma yang menyertai atau bersamaan.
A,e)i0&n 0ollege of s')geon ,e,*&gi .&l&,1
@. /arah 2 &riti&al1
a" #ingkat II 1 3< atau lebih.
b" #ingkat III 1 !< atau lebih.
&" #ingkat III pada tangan, kaki dan *ajah.
d" Dengan adanya komplikasi pena)asan, jantung, )ra&tura, so)t tissue
yang luas.
B. Sedang 2 moderate1
a" #ingkat II 1 !> 2 3<
b" #ingkat III 1 ! 2 !<
%. Ringan 2 minor1
a" #ingkat II 1 kurang !><
b" #ingkat III 1 kurang !<
4
P&tofisiologi 2 P&t34&-
(Te)l&,/i))
Pe)'*&3&n %isiologis P&.& L'(& B&(&)
Pe)'*&3&n
Ting(&t&n 3i/o5ole,i(
( s2. $678" +&, /e)t&,&)
Ting(&t&n .i')eti(
(" +&, 9 62"$ +&, /e)t&,&)
Me(&nis,e D&,/&( .&)i Me(&nis,e D&,/&( .&)i
/ergeseran
&airan
ekstraseluler
.
Aaskuler ke
insterstitial.
9emokonsent
rasi oedem
pada lokasi
luka bakar.
Interstitial ke
6askuler.
9emodilusi.
4ungsi
renal.
@liran darah renal
berkurang karena
desakan darah turun
dan %7 berkurang.
7liguri. /eningkatan
aliran darah
renal karena
desakan darah
meningkat.
Diuresis.
'adar
sodium?natri
um.
8a
B
direabsorbsi
oleh ginjal, tapi
kehilangan 8a
B
melalui eksudat dan
tertahan dalam
&airan oedem.
De)isit
sodium.
'ehilangan 8a
B
melalui diuresis
(normal
kembali setelah
! minggu".
De)isit sodium.
'adar
potassium.
'
B
dilepas sebagai
akibat &idera
jarinagn sel-sel
darah merah, '
B
berkurang ekskresi
karena )ungsi renal
9iperkalemi '
B
bergerak
kembali ke
dalam sel, '
B
terbuang
melalui diuresis
(mulai +-> hari
9ipokalemi.
5
berkurang. setelah luka
bakar".
'adar
protein.
'ehilangan protein
ke dalam jaringan
akibat kenaikan
permeabilitas.
9ipoproteine
mia.
'ehilangan
protein *aktu
berlangsung
terus
katabolisme.
9ipoproteinem
ia.
'eseimbang
an nitrogen.
'atabolisme
jaringan,
kehilangan protein
dalam jaringan,
lebih banyak
kehilangan dari
masukan.
'eseimbanga
n nitrogen
negati).
'atabolisme
jaringan,
kehilangan
protein,
immobilitas.
'eseimbangan
nitrogen
negati).
'eseimbnag
an asam
basa.
0etabolisme
anaerob karena
per)usi jarinagn
berkurang
peningkatan asam
dari produk akhir,
)ungsi renal
berkurang
(menyebabkan
retensi produk akhir
tertahan",
kehilangan
bikarbonas serum.
@sidosis
metabolik.
'ehilangan
sodium
bi&arbonas
melalui
diuresis,
hipermetabolis
me disertai
peningkatan
produk akhir
metabolisme.
@sidosis
metabolik.
Respon
stres.
#erjadi karena
trauma,
peningkatan
@liran darah
renal
berkurang.
#erjadi karena
si)at &idera
berlangsung
Stres karena
luka.
6
produksi &ortison. lama dan
teran&am
psikologi
pribadi.
(ritrosit #erjadi karena
panas, pe&ah
menjadi )ragil.
Luka bakar
termal.
#idak terjadi
pada hari-hari
pertama.
9emokonsentr
asi.
Lambung. %urling ul&er (ulkus
pada gaster",
perdarahan
lambung, nyeri.
Rangsangan
&entral di
hipotalamus
dan
peingkatan
jumlah
&ortison.
@kut dilatasi
dan paralise
usus.
/eningkatan
jumlah
&ortison.
5antung. 0D4 meningkat 2C
lipat, merupakan
glikoprotein yang
toCi& yang
dihasilkan oleh
kulit yang terbakar.
Dis)ungsi
jantung.
/eningkatan Dat
0D4 (miokard
depresant
)a&tor" sampai
2= unit,
bertanggung
ja*ab terhadap
syok speti&.
%7 menurun.
In.i(&si R&4&t In&/ L'(& B&(&)
@. Luka bakar grade II1
!" De*asa E 2<
2" @nak?orang tua E !><
B. Luka bakar grade III.
7
%. Luka bakar dengan komplikasi1 jantung, otak dll.
Pen&t&l&(s&n&&n
@. Resusitasi @, B, %.
!" /erna)asan1
a" Udara panas mukosa rusak oedem obstruksi.
b" ()ek toksik dari asap1 9%8, 87
2
, 9%L, Bensin iritasi
Bronkhokontriksi obstruksi gagal na)as.
2" Sirkulasi1
gangguan permeabilitas kapiler1 &airan dari intra 6askuler pindah ke
ekstra 6askuler hipo6olemi relati) syok @#8 gagal ginjal.
B. In)us, kateter, %A/, oksigen, Laboratorium, kultur luka.
%. Resusitasi &airan BaCter.
De*asa 1 BaCter.
RL + && C BB C < LB?2+ jam.
@nak1 jumlah resusitasi B kebutuhan )aal1
RL 1 DeCtran F !. 1 3
2 && C BB C < LB.
'ebutuhan )aal1
G ! tahun 1 BB C ! &&
! 2 3 tahun 1 BB C .> &&
3 2 > tahun 1 BB C > &&
H diberikan , jam pertama
H diberikan != jam berikutnya.
H&)i (e.'&1
De*asa 1 DeCtran > 2 2 B D>< ? albumin.
( 3-C" C , C BB gr?hr
!
8
(@lbumin 2>< F gram C + &&" ! &&?mnt.
@nak 1 Diberi sesuai kebutuhan )aal.
D. 0onitor urine dan %A/.
(. #opikal dan tutup luka
- %u&i luka dengan sa6lon 1 8a%l ,;< ( ! 1 3 " B buang jaringan
nekrotik.
- #ulle.
- Sil6er sul)a diaDin tebal.
- #utup kassa tebal.
- (6aluasi > 2 . hari, ke&uali balutan kotor.
4. 7bat 2 obatan1
o @ntibiotika 1 tidak diberikan bila pasien datang G = jam sejak kejadian.
o Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil
kultur.
o @nalgetik 1 kuat (mor)in, petidine"
o @ntasida 1 kalau perlu
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
! Peng(&+i&n
a" @kti)itas?istirahat1
#anda1 /enurunan kekuatan, tahananI keterbatasan rentang gerak pada
area yang sakitI gangguan massa otot, perubahan tonus.
b" Sirkulasi1
#anda (dengan &edera luka bakar lebih dari 2< @/##"1 hipotensi
(syok"I penurunan nadi peri)er distal pada ekstremitas yang &ederaI
6asokontriksi peri)er umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan
dingin (syok listrik"I takikardia (syok?ansietas?nyeri"I disritmia (syok
9
listrik"I pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar".
&" Integritas ego1
$ejala1 masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, ke&a&atan.
#anda1 ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri,
marah.
d" (liminasi1
#anda1 haluaran urine menurun?tak ada selama )ase daruratI *arna
mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan
kerusakan otot dalamI diuresis (setelah kebo&oran kapiler dan mobilisasi
&airan ke dalam sirkulasi"I penurunan bising usus?tak adaI khususnya
pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 2< sebagai stres penurunan
motilitas?peristaltik gastrik.
e" 0akanan?&airan1
#anda1 oedema jaringan umumI anoreksiaI mual?muntah.
)" 8eurosensori1
$ejala1 area batasI kesemutan.
#anda1 perubahan orientasiI a)ek, perilakuI penurunan re)leks tendon
dalam (R#D" pada &edera ekstremitasI akti)itas kejang (syok listrik"I
laserasi kornealI kerusakan retinalI penurunan ketajaman penglihatan
(syok listrik"I ruptur membran timpanik (syok listrik"I paralisis (&edera
listrik pada aliran sara)".
g" 8yeri?kenyamanan1
$ejala1 Berbagai nyeriI &ontoh luka bakar derajat pertama se&ara
eksteren sensiti) untuk disentuhI ditekanI gerakan udara dan perubahan
suhuI luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeriI smentara
respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada
10
keutuhan ujung sara)I luka bakar derajat tiga tidak nyeri.
h" /erna)asan1
$ejala1 terkurung dalam ruang tertutupI terpajan lama (kemungkinan
&edera inhalasi".
#anda1 serakI batuk mengiiI partikel karbon dalam sputumI
ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosisI indikasi &edera
inhalasi.
/engembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar
dadaI jalan na)as atau stridor?mengii (obstruksi sehubungan dengan
laringospasme, oedema laringeal"I bunyi na)as1 gemeri&ik (oedema
paru"I stridor (oedema laringeal"I sekret jalan na)as dalam (ronkhi".
i" 'eamanan1
#anda1
'ulit umum1 destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3->
hari sehubungan dengan proses trobus mikro6askuler pada beberapa
luka.
@rea kulit tak terbakar mungkin dingin?lembab, pu&at, dengan pengisian
kapiler lambat pada adanya penurunan &urah jantung sehubungan
dengan kehilangan &airan?status syok.
%edera api1 terdapat area &edera &ampuran dalam sehubunagn dengan
6ariase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung
gosongI mukosa hidung dan mulut keringI merahI lepuh pada )aring
posteriorIoedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.
%edera kimia1 tampak luka ber6ariasi sesuai agen penyebab.
'ulit mungkin &oklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak
halusI lepuhI ulkusI nekrosisI atau jarinagn parut tebal. %edera se&ara
mum ebih dalam dari tampaknya se&ara perkutan dan kerusakan jaringan
11
dapat berlanjut sampai .2 jam setelah &edera.
%edera listrik1 &edera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di ba*ah
nekrosis. /enampilan luka ber6ariasi dapat meliputi luka aliran
masuk?keluar (eksplosi)", luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal
tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian
terbakar.
@danya )raktur?dislokasi (jatuh, ke&elakaan sepeda motor, kontraksi otot
tetanik sehubungan dengan syok listrik".
j" /emeriksaan diagnostik1
(!" L(D1 mengkaji hemokonsentrasi.
(2" (lektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan &airan dan
biokimia. Ini terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat
peningkatan dalam 2+ jam pertama karena peningkatan kalium dapat
menyebabkan henti jantung.
(3" $as-gas darah arteri ($D@" dan sinar J dada mengkaji )ungsi
pulmonal, khususnya pada &edera inhalasi asap.
(+" BU8 dan kreatinin mengkaji )ungsi ginjal.
(>" Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen
menandakan kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas.
(=" Bronkoskopi membantu memastikan &edera inhalasi asap.
(." 'oagulasi memeriksa )aktor-)aktor pembekuan yang dapat
menurun pada luka bakar masi).
(," 'adar karbon monoksida serum meningkat pada &edera inhalasi
asap.
"! Di&gnos& Ke/e)&4&t&n
0arilynn (. Doenges dalam 8ursing &are plans, $uidelines )or planning and
do&umenting patient &are mengemukakan beberapa Diagnosa kepera*atan
sebagai berikut 1
! Resiko tinggi bersihan jalan na)as tidak e)ekti) berhubungan dengan
12
obtruksi trakeabronkialIedema mukosa dan hilangnya kerja silia. Luka
bakar daerah leherI kompresi jalan na)as thorak dan dada atau
keterdatasan pengembangan dada.
2 Resiko tinggi kekurangan 6olume &airan berhubungan dengan
'ehilangan &airan melalui rute abnormal. /eningkatan kebutuhan 1
status hypermetabolik, ketidak &ukupan pemasukan. 'ehilangan
perdarahan.
3 Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan &edera
inhalasi asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka
bakar sirkum)isial dari dada atau leher.
+ Resiko tinggi in)eksi berhubungan dengan /ertahanan primer tidak
adekuatI kerusakan perlinduingan kulitI jaringan traumatik. /ertahanan
sekunder tidak adekuatI penurunan 9b, penekanan respons in)lamasi.
> 8yeri berhubungan dengan 'erusakan kulit?jaringanI pembentukan
edema. 0ani)ulasi jaringan &idera &ontoh debridemen luka.
= Resiko tinggi kerusakan per)usi jaringan, perubahan?dis)ungsi
neuro6askuler peri)er berhubungan dengan /enurunan?interupsi aliran
darah arterial?6ena, &ontoh luka bakar seputar ekstremitas dengan
edema.
. /erubahan nutrisi 1 'urang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan status hipermetabolik (sebanyak > < - =< lebih besar dari
proporsi normal pada &edera berat" atau katabolisme protein.
, 'erusakan mobilitas )isik berhubungan dengan gangguan
neuromuskuler, nyeri?tak nyaman, penurunan kekuatan dan tahanan.
; 'erusakan integritas kulit berhubungan dengan #rauma 1 kerusakan
permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial?luka bakar
dalam".
! $angguan &itra tubuh (penampilan peran" berhubungan dengan
krisis situasiI kejadian traumatik peran klien tergantung, ke&a&atan dan
nyeri.
!! 'urang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan
13
pengobatan berhubungan dengan Salah interpretasi in)ormasi #idak
mengenal sumber in)ormasi.
Ren0&n& Inte)5ensi
Di&gnos&
Ke/e)&4&t&
n
Ren0&n& Ke/e)&4&t&n
T'+'&n .&n
K)ite)i&
H&sil
Inte)5ensi R&sion&l
Resiko bersihan
jalan na)as tidak
e)ekti)
berhubungan
dengan
obstruksi
trakheobronkhia
lI oedema
mukosaI
kompressi jalan
na)as .
Bersihan jalan
na)as tetap
e)ekti).
'riteria 9asil 1
Bunyi na)as
6esikuler, RR
dalam batas
normal, bebas
dispnoe?&yanos
is.
'aji re)leks
gangguan?menelanI perhatikan
pengaliran air liur,
ketidakmampuan menelan,
serak, batuk mengi.
@*asi )rekuensi, irama,
kedalaman perna)asan I
perhatikan adanya
pu&at?sianosis dan sputum
mengandung karbon atau
merah muda.
@uskultasi paru, perhatikan
stridor, mengi?gemeri&ik,
penurunan bunyi na)as, batuk
rejan.
/erhatikan adanya pu&at atau
*arna buah &eri merah pada
kulit yang &idera
Dugaan &edera inhalasi
#akipnea, penggunaan otot
bantu, sianosis dan perubahan
sputum menunjukkan terjadi
distress perna)asan?edema
paru dan kebutuhan
inter6ensi medik.
7bstruksi jalan na)as?distres
perna)asan dapat terjadi
sangat &epat atau lambat
&ontoh sampai +, jam setelah
terbakar.
Dugaan adanya hipoksemia
atau karbon monoksida.
0eningkatkan ekspansi paru
optimal?)ungsi perna)asan.
14
#inggikan kepala tempat tidur.
9indari penggunaan bantal di
ba*ah kepala, sesuai indikasi
Dorong batuk?latihan na)as
dalam dan perubahan posisi
sering.
9isapan (bila perlu" pada
pera*atan ekstrem,
pertahankan teknik steril.
#ingkatkan istirahat suara
tetapi kaji kemampuan untuk
bi&ara dan?atau menelan sekret
oral se&ara periodik.
Selidiki perubahan
perilaku?mental &ontoh
gelisah, agitasi, ka&au mental.
@*asi 2+ jam keseimbngan
&airan, perhatikan
6ariasi?perubahan.
Lakukan program kolaborasi
meliputi 1
Berikan pelembab 72 melalui
&ara yang tepat, &ontoh masker
*ajah
@*asi?gambaran seri $D@
Bilakepala?leher terbakar,
bantal dapat menghambat
perna)asan, menyebabkan
nekrosis pada kartilago
telinga yang terbakar dan
meningkatkan konstriktur
leher.
0eningkatkan ekspansi paru,
memobilisasi dan drainase
sekret.
0embantu mempertahankan
jalan na)as bersih, tetapi
harus dilakukan ke*aspadaan
karena edema mukosa dan
in)lamasi. #eknik steril
menurunkan risiko in)eksi.
/eningkatan
sekret?penurunan
kemampuan untuk menelan
menunjukkan peningkatan
edema trakeal dan dapat
mengindikasikan kebutuhan
untuk intubasi.
0eskipun sering
berhubungan dengan nyeri,
perubahan kesadaran dapat
menunjukkan
terjadinya?memburuknya
hipoksia.
/erpindahan &airan atau
kelebihan penggantian &airan
meningkatkan risiko edema
paru. Catatan 1 %edera
inhalasi meningkatkan
kebutuhan &airan sebanyak
3>< atau lebih karena
edema.
15
'aji ulang seri rontgen
Berikan?bantu )isioterapi
dada?spirometri intensi).
Siapkan?bantu intubasi atau
trakeostomi sesuai indikasi.
72 memperbaiki
hipoksemia?asidosis.
/elembaban menurunkan
pengeringan saluran
perna)asan dan menurunkan
6iskositas sputum.
Data dasar penting untuk
pengkajian lanjut status
perna)asan dan pedoman
untuk pengobatan. /a72
kurang dari >, /a%72 lebih
besar dari > dan penurunan
p9 menunjukkan inhalasi
asap dan terjadinya
pneumonia?SD/D.
/erubahan menunjukkan
atelektasis?edema paru tak
dapat terjadi selama 2 2 3
hari setelah terbakar
4isioterapi dada mengalirkan
area dependen paru,
sementara spirometri intensi)
dilakukan untuk memperbaiki
ekspansi paru, sehingga
meningkatkan )ungsi
perna)asan dan menurunkan
atelektasis.
Intubasi?dukungan mekanikal
dibutuhkan bila jalan na)as
edema atau luka bakar
mempengaruhi )ungsi
paru?oksegenasi.
Resiko tinggi
kekurangan
6olume &airan
berhubungan
dengan
/asien dapat
mendemostrasi
kan status
&airan dan
biokimia
@*asi tanda 6ital, %A/.
/erhatikan kapiler dan
kekuatan nadi peri)er.
@*asi pengeluaran urine dan
0emberikan pedoman untuk
penggantian &airan dan
mengkaji respon
kardio6askuler.
16
'ehilangan
&airan melalui
rute abnormal.
/eningkatan
kebutuhan 1
status
hypermetabolik,
ketidak
&ukupan
pemasukan.
'ehilangan
perdarahan.
membaik.
'riteria
e6aluasi1 tak
ada mani)estasi
dehidrasi,
resolusi
oedema,
elektrolit
serum dalam
batas normal,
haluaran urine
di atas 3
ml?jam.
berat jenisnya. 7bser6asi
*arna urine dan hemates
sesuai indikasi.
/erkirakan drainase luka dan
kehilangan yang tampak
#imbang berat badan setiap
hari
Ukur lingkar ekstremitas yang
terbakar tiap hari sesuai
indikasi
Selidiki perubahan mental
7bser6asi distensi
abdomen,hematomesis,)e&es
hitam.
9emates drainase 8$ dan
)e&es se&ara periodik.
Lakukan program kolaborasi
meliputi 1
/asang ? pertahankan kateter
urine
/asang? pertahankan ukuran
kateter IA.
Berikan penggantian &airan IA
yang dihitung, elektrolit,
plasma, albumin.
@*asi hasil pemeriksaan
laboratorium ( 9b, elektrolit,
/enggantian &airan dititrasi
untuk meyakinkan rata-2
pengeluaran urine 3->
&&?jam pada orang de*asa.
Urine ber*arna merah pada
kerusakan otot masi) karena
adanyadarah dan keluarnya
mioglobin.
/eningkatan permeabilitas
kapiler, perpindahan protein,
proses in)lamasi dan
kehilangan &airan melalui
e6aporasi mempengaruhi
6olume sirkulasi dan
pengeluaran urine.
/enggantian &airan
tergantung pada berat badan
pertama dan perubahan
selanjutnya
0emperkirakan luasnya
oedema?perpindahan &airan
yang mempengaruhi 6olume
sirkulasi dan pengeluaran
urine.
/enyimpangan pada tingkat
kesadaran dapat
mengindikasikan ketidak
adeKuatnya 6olume
sirkulasi?penurunan per)usi
serebral
Stres (%urling" ul&us terjadi
pada setengah dari semua
pasien yang luka bakar
berat(dapat terjadi pada a*al
minggu pertama".
17
natrium ".
Berikan obat sesuai idikasi 1
- Diuretika &ontohnya
0anitol (7smitrol"
- 'alium
- @ntasida
/antau1
- #anda-tanda 6ital
setiap jam selama periode
darurat, setiap 2 jam
selama periode akut, dan
setiap + jam selama
periode rehabilitasi.
- :arna urine.
- 0asukan dan
haluaran setiap jam
selama periode darurat,
setiap + jam selama
periode akut, setiap , jam
selama periode
rehabilitasi.
- 9asil-hasil 5DL dan
laporan elektrolit.
- Berat badan setiap
hari.
- %A/ (tekanan 6ena
sentral" setiap jam bial
diperlukan.
- Status umum setiap ,
jam.
7bser6asi ketat )ungsi ginjal
dan men&egah stasis atau
re)leks urine.
0emungkinkan in)us &airan
&epat.
Resusitasi &airan
menggantikan kehilangan
&airan?elektrolit dan
membantu men&egah
komplikasi.
0engidenti)ikasi kehilangan
darah?kerusakan SD0 dan
kebutuhan penggantian
&airan dan elektrolit.
0eningkatkan pengeluaran
urine dan membersihkan
tubulus dari debris
?men&egah nekrosis.
/enggantian lanjut karena
kehilangan urine dalam
jumlah besar
0enurunkan keasaman
gastrik sedangkan inhibitor
histamin menurunkan
produksi asam hidroklorida
untuk menurunkan produksi
asam hidroklorida untuk
menurunkan iritasi gaster.
0engidenti)ikasi
penyimpangan indikasi
kemajuan atau penyimpangan
dari hasil yang diharapkan.
/eriode darurat (a*al +, jam
pas&a luka bakar" adalah
periode kritis yang ditandai
oleh hipo6olemia yang
18
/ada penerimaan rumah sakit,
lepaskan semua pakaian dan
perhiasan dari area luka bakar.
0ulai terapi IA yang
ditentukan dengan jarum
lubang besar (!,$", lebih
disukai melalui kulit yang
telah terluka bakar. Bila pasien
menaglami luka bakar luas
dan menunjukkan gejala-
gejala syok hipo6olemik,
bantu dokter dengan
pemasangan kateter 6ena
sentral untuk pemantauan
%A/.
Beritahu dokter bila1 haluaran
urine G 3 ml?jam, haus,
takikardia, %A/ G = mm9g,
bikarbonat serum di ba*ah
rentang normal, gelisah, #D di
ba*ah rentang normal, urine
gelap atau en&er gelap.
'onsultasi doketr bila
mani)estasi kelebihan &airan
terjadi.
#es guaiak muntahan *arna
kopi atau )eses ter hitam.
Laporkan temuan-temuan
positi).
Berikan antasida yag
diresepkan atau antagonis
reseptor histamin seperti
simetidin
men&etuskan indi6idu pada
per)usi ginjal dan jarinagn tak
adekuat.
Inspeksi adekuat dari luka
bakar.
/enggantian &airan &epat
penting untuk men&egah
gagal ginjal. 'ehilangan
&airan bermakna terjadi
melalui jarinagn yang
terbakar dengan luka bakar
luas. /engukuran tekanan
6ena sentral memberikan data
tentang status 6olume &airan
intra6askular.
#emuan-temuan ini
mennadakan hipo6olemia dan
perlunya peningkatan &airan.
/ada lka bakar luas,
perpindahan &airan dari ruang
intra6askular ke ruang
interstitial menimbukan
hipo6olemi.
19
/asien rentan pada kelebihan
beban 6olume intra6askular
selama periode pemulihan
bila perpindahan &airan dari
kompartemen interstitial pada
kompartemen intra6askuler.
#emuan-temuan guaiak
positi) ennandakan adanya
perdarahan $I. /erdarahan
$I menandakan adaya stres
ulkus (%urlingLs".
0en&egah perdarahan $I.
Luka bakar luas men&etuskan
pasien pada ulkus stres yang
disebabkan peningkatan
sekresi hormon-hormon
adrenal dan asam 9%l oleh
lambung.
Resiko
kerusakan
pertukaran gas
berhubungan
dengan &edera
inhalasi asap
atau sindrom
kompartemen
torakal
sekunder
terhadap luka
bakar
sirkum)isial
dari dada atau
leher.
/asien dapat
mendemonstra
sikan
oksigenasi
adekuat.
'riteroia
e6aluasi1 RR
!2-2+ C?mnt,
*arna kulit
normal, $D@
dalam renatng
normal, bunyi
na)as bersih,
tak ada
kesulitan
berna)as.
/antau laporan $D@ dan
kadar karbon monoksida
serum.
Beriakan suplemen oksigen
pada tingkat yang ditentukan.
/asang atau bantu dengan
selang endotrakeal dan
temaptkan pasien pada
6entilator mekanis sesuai
pesanan bila terjadi
insu)isiensi perna)asan
(dibuktikan dnegna hipoksia,
hiperkapnia, rales, takipnea
dan perubahan sensorium".
@njurkan perna)asan dalam
dengan penggunaan spirometri
0engidenti)ikasi kemajuan
dan penyimpangan dari hasil
yang diharapkan. Inhalasi
asap dapat merusak al6eoli,
mempengaruhi pertukaran
gas pada membran kapiler
al6eoli.
Suplemen oksigen
meningkatkan jumlah
oksigen yang tersedia untuk
jaringan. Aentilasi mekanik
diperlukan untuk perna)asan
dukungan sampai pasie dapat
dilakukan se&ara mandiri.
/erna)asan dalam
mengembangkan al6eoli,
20
insenti) setiap 2 jam selama
tirah baring.
/ertahankan posisi semi
)o*ler, bila hipotensi tak ada.
Untuk luka bakar sekitar
torakal, beritahu dokter bila
terjadi dispnea disertai dengan
takipnea. Siapkan pasien
untuk pembedahan eskarotomi
sesuai pesanan.
menurunkan resiko
atelektasis.
0emudahkan 6entilasi
dengan menurunkan tekanan
abdomen terhadap dia)ragma.
Luka bakar sekitar torakal
dapat membatasi ekspansi
adda. 0engupas kulit
(eskarotomi" memungkinkan
ekspansi dada.
Resiko tinggi
in)eksi
berhubungan
dengan
/ertahanan
primer tidak
adekuatI
kerusakan
perlinduingan
kulitI jaringan
traumatik.
/ertahanan
sekunder tidak
adekuatI
penurunan 9b,
penekanan
respons
in)lamasi
/asien bebas
dari in)eksi.
'riteria
e6aluasi1 tak
ada demam,
pembentukan
jaringan
granulasi baik.
/antau1
- /enampilan luka
bakar (area luka bakar,
sisi donor dan status
balutan di atas sisi tandur
bial tandur kulit
dilakukan" setiap , jam.
- Suhu setiap + jam.
- 5umlah makanan
yang dikonsumsi setiap
kali makan.
Bersihkan area luka bakar
setiap hari dan lepaskan
jarinagn nekrotik
(debridemen" sesuai pesanan.
Berikan mandi kolam sesuai
pesanan, implementasikan
pera*atan yang ditentukan
untuk sisi donor, yang dapat
ditutup dengan balutan
6aseline atau op site.
Lepaskan krim lama dari luka
sebelum pemberian krim baru.
$unakan sarung tangan steril
dan beriakn krim antibiotika
0engidenti)ikasi indikasi-
indikasi kemajuan atau
penyimapngan dari hasil
yang diharapkan.
/embersihan dan pelepasan
jaringan nekrotik
meningkatkan pembentukan
granulasi.
@ntimikroba topikal
membantu men&egah in)eksi.
0engikuti prinsip aseptik
melindungi pasien dari
in)eksi. 'ulit yang gundul
menjadi media yang baik
untuk kultur pertumbuhan
21
topikal yang diresepkan pada
area luka bakar dengan ujung
jari. Berikan krim se&ara
menyeluruh di atas luka.
Beritahu dokter bila demam
drainase purulen atau bau
busuk dari area luka bakar, sisi
donor atau balutan sisi tandur.
Dapatkan kultur luka dan
berikan antibiotika IA sesuai
ketentuan.
#empatkan pasien pada
ruangan khusus dan lakukan
ke*aspadaan untuk luka bakar
luas yang mengenai area luas
tubuh. $unakan linen tempat
tidur steril, handuk dan skort
untuk pasien. $unakan skort
steril, sarung tangan dan
penutup kepala dengan masker
bila memberikan pera*atan
pada pasien. #empatkan radio
atau tele6isis pada ruangan
pasien untuk menghilangkan
kebosanan.
Bila ri*ayat imunisasi tak
adekuat, berikan globulin
imun tetanus manusia (hyper-
tet" sesuai pesanan.
0ulai rujukan pada ahli diet,
beriakn protein tinggi, diet
tinggi kalori. Berikan
suplemen nutrisi seperti ensure
atau susta&al dengan atau
antara makan bila masukan
makanan kurang dari ><.
baketri.
#emuan-temuan ini
mennadakan in)eksi. 'ultur
membantu mengidenti)ikasi
patogen penyebab sehingga
terapi antibiotika yang tepat
dapat diresepkan. 'arena
balutan siis tandur hanya
diganti setiap >-! hari, sisi
ini memberiakn media kultur
untuk pertumbuhan bakteri.
'ulit adalah lapisan pertama
tubuh untuk pertahanan
terhadap in)eksi. #eknik steril
dan tindakan pera*atan
perlindungan lainmelindungi
pasien terhadap in)eksi.
'urangnya berbagai rangsang
ekstrenal dan kebebasan
bergerak men&etuskan pasien
pada kebosanan.
0elindungi terhadap tetanus.
@hli diet adalah spesialis
nutrisi yang dapat
menge6aluasi paling baik
status nutrisi pasien dan
meren&anakan diet untuk
emmenuhi kebuuthan nutrisi
penderita. 8utrisi adekuat
memabntu penyembuhan
luka dan memenuhi
kebutuhan energi.
22
@njurkan 8/# atau makanan
enteral bial pasien tak dapat
makan per oral.
8yeri
berhubungan
dengan
'erusakan
kulit?jaringanI
pembentukan
edema.
0anipulasi
jaringan &idera
&ontoh
debridemen
luka.
/asien dapat
mendemonstra
sikan hilang
dari
ketidaknyaman
an.
'riteria
e6aluasi1
menyangkal
nyeri,
melaporkan
perasaan
nyaman,
ekspresi *ajah
dan postur
tubuh rileks.
Berikan anlgesik narkotik
yang diresepkan prn dan
sedikitnya 3 menit sebelum
prosedur pera*atan luka.
(6aluasi kee)ekti)annya.
@njurkan analgesik IA bila
luka bakar luas.
/ertahankan pintu kamar
tertutup, tingkatkan suhu
ruangan dan berikan selimut
ekstra untuk memberikan
kehangatan.
Berikan ayunan di atas temapt
tidur bila diperlukan.
Bantu dengan pengubahan
posisi setiap 2 jam bila
diperlukan. Dapatkan bantuan
tambahan sesuai kebutuhan,
khususnya bila pasien tak
dapat membantu membalikkan
badan sendiri.
@nalgesik narkotik
diperlukan utnuk memblok
jaras nyeri dengan nyeri
berat. @bsorpsi obat I0
buruk pada pasien dengan
luka bakar luas yang
disebabkan oleh perpindahan
interstitial berkenaan dnegan
peningkatan permeabilitas
kapiler.
/anas dan air hilang melalui
jaringan luka bakar,
menyebabkan hipoetrmia.
#indakan eksternal ini
membantu menghemat
kehilangan panas.
0enururnkan neyri dengan
mempertahankan berat badan
jauh dari linen temapat tidur
terhadap luka dan
menuurnkan pemajanan
ujung sara) pada aliran udara.
0enghilangkan tekanan pada
tonjolan tulang dependen.
Dukungan adekuat pada luka
bakar selama gerakan
membantu meinimalkan
ketidaknyamanan.
Resiko tinggi
kerusakan
per)usi jaringan,
perubahan?dis)u
ngsi
neuro6askuler
peri)er
/asien
menunjukkan
sirkulasi tetap
adekuat.
'riteria
e6aluasi1
*arna kulit
Untuk luka bakar yang
mengitari ekstermitas atau
luka bakar listrik, pantau
status neuro6askular dari
ekstermitas setaip 2 jam.
/ertahankan ekstermitas
bengkak ditinggikan.
0engidenti)ikasi indikasi-
indikasi kemajuan atau
penyimpangan dari hasil
yang diharapkan.
0eningkatkan aliran balik
6ena dan menurunkan
23
berhubungan
dengan
/enurunan?inter
upsi aliran
darah
arterial?6ena,
&ontoh luka
bakar seputar
ekstremitas
dengan edema.
normal,
menyangkal
kebas dan
kesemutan,
nadi peri)er
dapat diraba.
Beritahu dokter dengan segera
bila terjadi nadi berkurang,
pengisian kapiler buruk, atau
penurunan sensasi. Siapkan
untuk pembedahan eskarotomi
sesuai pesanan.
pembengkakan.
#emuan-temuan ini
menandakan keruskana
sirkualsi distal. Dokter dapat
mengkaji tekanan jaringan
untuk emnentukan kebutuhan
terhadap inter6ensi bedah.
(skarotomi (mengikis pada
eskar" atau )asiotomi
mungkin diperlukan untuk
memperbaiki sirkulasi
adekuat.
'erusakan
integritas kulit
b?d kerusakan
permukaan kulit
sekunder
destruksi
lapisan kulit.
0emumjukkan
regenerasi
jaringan
'riteria hasil1
0en&apai
penyembuhan
tepat *aktu
pada area luka
bakar.
'aji?&atat ukuran, *arna,
kedalaman luka, perhatikan
jaringan nekrotik dan kondisi
sekitar luka.
Lakukan pera*atan luka bakar
yang tepat dan tindakan
kontrol in)eksi.
/ertahankan penutupan luka
sesuai indikasi.
#inggikan area gra)t bila
mungkin?tepat. /ertahankan
posisi yang diinginkan dan
imobilisasi area bila
diindikasikan.
/ertahankan balutan diatas
area gra)t baru dan?atau sisi
donor sesuai indikasi.
0emberikan in)ormasi dasar
tentang kebutuhan
penanaman kulit dan
kemungkinan petunjuk
tentang sirkulasi pada aera
gra)t.
0enyiapkan jaringan untuk
penanaman dan menurunkan
resiko in)eksi?kegagalan
kulit.
'ain nilon?membran silikon
mengandung kolagen por&ine
peptida yang melekat pada
permukaan luka sampai
lepasnya atau mengelupas
se&ara spontan kulit
repitelisasi.
0enurunkan
pembengkakan ?membatasi
resiko pemisahan gra)t.
$erakan jaringan diba*ah
gra)t dapat mengubah posisi
24
%u&i sisi dengan sabun ringan,
&u&i, dan minyaki dengan
krim, beberapa *aktu dalam
sehari, setelah balutan dilepas
dan penyembuhan selesai.
Lakukan program kolaborasi 1
- Siapkan ? bantu prosedur
bedah?balutan biologis.
yang mempengaruhi
penyembuhan optimal.
@rea mungkin ditutupi oleh
bahan dengan permukaan
tembus pandang tak reakti).
'ulit gra)t baru dan sisi
donor yang sembuh
memerlukan pera*atan
khusus untuk
mempertahankan kelenturan.
$ra)t kulit diambil dari kulit
orang itu sendiri?orang lain
untuk penutupan sementara
pada luka bakar luas sampai
kulit orang itu siap ditanam.
25
DA%TAR PUSTAKA
Brunner and suddart. (!;,,". Te:t*oo( of Me.i0&l S')gi0&l N')sing. SiCth
(dition. 5.B. Lippin&ott %ampany. /hiladelpia. 9al. !2;3 2 !32,.
%arolyn, 0.9. et. al. (!;;". C)iti0&l C&)e N')sing. 4i)th (dition. 5.B.
Lippin&ott %ampany. /hiladelpia. 9al. .>2 2 ..;.
%arpenito,5,L. (!;;;". Ren0&n& As'3&n D&n Do(',ent&si Ke/e)&4&t&n. (disi
2 (terjemahan". /# ($%. 5akarta.
Djohansjah, 0. (!;;!". Pengelol&&n L'(& B&(&). @irlangga Uni6ersity /ress.
Surabaya.
Doenges 0.(. (!;,;". N')sing C&)e Pl&n. $uidlines )or /lanning /atient %are (2
nd ed ". 4.@. Da6is %ompany. /hiladelpia.
Donna D.Ignata6i&ius dan 0i&hael, 5. Bayne. (!;;!". Me.i0&l S')gi0&l N')sing!
A N')sing P)o0ess A//)o&03. :. B. Saunders %ompany.
/hiladelphia. 9al. 3>. 2 +!.
(ngram, Barbara. (!;;,". Ren0&n& As'3&n Ke/e)&4&t&n Me.i(&l Be.&3.
6olume 2, (terjemahan". /enerbit Buku 'edokteran ($%. 5akarta.
$oodner, Brenda M Roth, S.L. (!;;>". P&n.'&n Tin.&(&n Ke/e)&4&t&n Klini(
P)&(tis. @lih bahasa 8i Luh $. Nasmin @sih. /# ($%. 5akarta.
$uyton M 9all. (!;;.". B'(' A+&) %isiologi Ke.o(te)&n. (disi ;. /enerbit Buku
'edoketran ($%. 5akarta
9udak M $allo. (!;;.". Ke/e)&4&t&n K)itis1 Pen.e(&t&n Holisti(. Aolume I.
/enerbit Buku 'edoketran ($%. 5akarta.
Long, Barbara %. (!;;=". Pe)&4&t&n Me.i(&l Be.&3. Aolume I. (terjemahan".
Nayasan Ikatan @lumni /endidikan 'epera*atan /ajajaran. Bandung.
0arylin (. Doenges. (2". Ren0&n& As'3&n Ke/e)&4&t&n1 Pe.o,&n Unt'(
Pe)en0&n&&n .&n Pen.o(',ent&si&n Pe)&4&t&n P&sien (disi 3.
/enerbit Buku 'edoketran ($%. 5akarta.
26