Lesões Endo-Perio FC - OMD Vila Real 17-05-2010 - FS - PM - FNL

Curso de Fim de Dia OMD
Vila Real
17 de Maio de 2010
Filomena Salazar Paulo Miller
Endodontia
a especialidade da Medicina Dentria responsvel
pelo estudo da polpa, do sistema de canais
radiculares e dos tecidos periapicais, bem como
das suas patologias.
Filomena Salazar - Paulo Miller
OMD Formao Contnua 2010
O tratamento endodntico est indicado, em:
leses pulpares devido a crie,
fracturas dentrias,
trauma dentrio,
trauma ortodntico,
leses endo-periodontais,
necessidades protticas,
outras patologias endodnticas.
Sendo o seu propsito manter o dente na cavidade
oral e a sade dos tecidos periapicais.
Periodontologia
a cincia que estuda e trata as doenas dos
tecidos de sustentao dos dentes
Periodonto
formado por gengiva, osso alveolar, cemento
e ligamento periodontal.
Odente o seu tecido pulpar e as suas estrutura de sustentao
Unidade Biolgica
As leses pulpares e periodontais so responsveis por mais de 50%da
mortalidade dos dentes.
Bender IB. Factors influencing radiographic appearance of bony lesions. J Endod. 1982;8:16170.
A relao intima entre os tecidos periodontais e a polpa foi estudada por Simring e Goldberg
em 1964 que detectaram uma inter-relao embrionria entre o periodonto e a polpa
anatmica e funcional.
Simring M, Goldberg M. The pulpal pocket approach: Retrograde periodontitis. J Periodontol. 1964;35:2248
durante o desenvolvimento embrionrio que se originam determinadas conexes
anatmicas, que permanecem ao longo da vida.
Mandel E, Machton P, Torabinejad M. Clinical diagnosis and treatment of endodontic and periodontal lesions. Quintessence Int.
1993;24:1359
Existe uma ntima relao entre o
periodonto e a polpa.
Durante o desenvolvimento do
dente e a formao da raiz, trs
vias anatmicas principais de
comunicao so criadas:
Foramen Apical
Canais Laterais e Acessrios
Tbulos dentinrios
Filomena Salazar - Paulo Miller OMD Formao Contnua 2010
Consideraes Anatmicas
o principal acesso e o caminho mais
directo de comunicao entre a polpa e
o periodonto.
As bactrias e os seus subprodutos
inflamatrios podem sair facilmente
atravs do foramen apical e causar
patologia periapical.
O apex tambm pode servir como uma
porta de entrada de subprodutos
inflamatrios de bolsas periodontais
profundas para a polpa.
Estes podem estar presentes em
qualquer lugar ao longo da raiz.
Canais acessrios e laterais permeveis
podem servir como um caminho
potencial para a disseminao de
bioprodutos bacterianos.
Aproximadamente 30-40% de todos os
dentes tmcanais laterais ou acessrios,
a maioria deles so encontrados no tero
apical da raiz.
Rotstein I, Simon JHS. Diagnosis, prognosis, and decision-making in the treatment of combined periodontal-endo-
dontic lesions. Periodontol 2000 2004: 34: 165-203.
Rotstein I, Simon JHS. Diagnosis, prognosis, and decision-making in the treatment of combined periodontal-endodontic lesions.
Periodontol 2000 2004: 34: 165-203.
Tbulos dentinrios expostos em reas de
cemento visveis podem servir como vias
de comunicao entre a polpa e o
ligamento periodontal.
Na raiz, os tbulos dentinrios estendem-
se a partir da polpa at a juno dentino-
cementria. O seu tamanho varia de 1-3
mcrons de dimetro (as bactrias e suas
toxinas so de menor tamanho).
Periodontol 2000 2004: 34: 165-203.
Os tbulos podem ficar expostos sem a
cobertura de cemento, como consequncia
de:
doena periodontal
procedimentos cirrgicos
anomalias de desenvolvimento quando o cemento
e o esmalte no se encontram na juno esmalte-
cementria deixando reas de dentina expostas
So exemplos dessa situao pacientes com
hipersensibilidade dentinria cervical.
Periodontol 2000 2004: 34: 165-203.
Malformaes do desenvolvimento
sulco palatogengival dos incisivos superiores, geralmente comea na fossa
central, ultrapassa o cngulo, e estende-se apicalmente.
Perfuraes
podem resultar de leses cariosas extensas, reabsoro, ou de erro do
operador.
Fracturas verticais de raiz
podem produzir profundas bolsas periodontais e destruio localizada do
osso alveolar. O local da fractura fornece uma porta de passagem de
agentes irritantes do canal radicular para o ligamento periodontal.
Classificao
(Simon et al. 1972)
Simon JH, Glick DH, Frank AL. The relationship of endodontic-periodontic lesions. J Periodontol 1972;43(4):202-8.
Leso Endodntica Primria
Leso Periodontal Primria
Leso Endodntica Primria com envolvimento Periodontal
secundrio
Leso Periodontal Primria com envolvimento Endodntico secundrio
Leso Combinada Verdadeira
Crie primria ou secundria, ou
trauma oclusal.
Polpa necrosada.
Destruio ssea apical de origem
endodntica.
Destruio ssea lateral de origem
endodntica.
Osteolse aumentada e formao de
bolsa periodontal.
Schacher B, Haueisen H, Ratka-Krger P. The chicken or the egg? Periodontal-endodontic lesions. Perio -
Periodontal Practices Today , 2007; 4(1):15-21
Crie primria ou secundria, ou
trauma oclusal.
Polpa necrosada.
Canal acessrio entre a furca e o
periodonto.
Destruio ssea na furca de origem
endodntica.
Placa bacteriana supra e sub gengival.
Perda de aderncia periodontal.
Perda ssea de origem periodontal.
Polpa pode estar vital, parcialmente
ou necrosada.
Ausncia de crie primria ou
secundria.
Polpa necrosada devido a crie
primria, crie secundria, ou trauma
oclusal.
Destruio ssea apical de origem
endodntica.
Destruio ssea coronal de origem
periodontal.
Vias
Anatmicas
No
Fisiolgicas
Canais acessrios e laterais
ForamenApical Tbulos dentinrios
Leso
Endoperiodontal
Vias
Anatmicas
Tratamento endodnticodeficiente
Restaurao deficiente
Perfurao
Trauma oclusal
Reabsoro radicular
Malformaes congnitas
Factores
Contribuem
Factores
Etiolgicos
Patgenica
Bactrias
Fungos
Vrus
No Patgenica
Extrnsecos: corpos estranhos
Intrnsecos
Colesterol
Corpos de Russel
Cristais
Vias Anatmicas
Assim, existem descritas trs vias principais, as anatmicas, implicadas
no desenvolvimento das leses endoperiodontais
Canais acessrios e
laterais
ForamenApical
Tbulos
Dentinrios
Factores etiolgicos
FACTORES ETIOLGICOS
Patognicos vivos
Bactria
Fungos
Vrus
Agentes Inertes
Corpos estranhos
Colesterol
Corpos de Russell
Corpos hialinos Rushton
Cristais de Charcot-Leyden
Reticulo e clulas epiteliais
Factores contribuintes
Tratamento endodntico deficiente
Restauraes deficientes
Traumatismos
Reabsores
Perfuraes
Mal formaes congnitas
PROCEDIMENTOS
DE
FORMULAO DE DIAGSTICO
A recolha dos sinais e sintomas clnicos so
imperativos para a formulao do
Diagnstico , Prognstico e Plano de Tratamento
Procedimentos Clnicos e radiolgicos
Inspeco visual
Palpao
Percusso
Mobilidade
Radiografias
Provas de
vitalidade pulpar
Sondagem
periodontal
Trajecto
fistuloso
Ocluso
Inspeco
visual
Inspeco cuidadosa de lbios, mucosas ,lngua,
palato e msculos.
Mucosa alveolar e gengiva aderente em busca de
fistulas e/ou lceras.
Cries ,restauraes deficientes, fissuras, fracturas
ou descoloraes.
TIPO DE DOR
Pulpar Dor aguda, lancinante.
Periapical Dor surda, moedeira, contnua.
Periodontal Dor surda ou ausncia de dor.
OMD Formao Contnua 2010 Filomena Salazar - Paulo Miller
EXTRUSO
Pulpar
Ausente.
Periapical
Geralmente presente.
Periodontal Algumas vezes presente,
existe mobilidade.
Presso digital firme sobre a mucosa contra a
cortical do osso adjacente.
Uma resposta positiva palpao pode indicar um
processo inflamatrio perirradicular.
Palpao
TUMEFACO / EDEMA
Pulpar
Periapical
Periodontal
Ausente.
Localizado ou generalizado.
Localizado.
Percusso vertical e horizontal de forma suave
comparada com dentes controle
No indica o estado da polpa
Pode dar indicao da presena de um estado
inflamatrio
Percusso
SENSIBILIDADE PERCUSSO
Pulpar
Periapical
Periodontal
Ausente, normal.
Sensvel, muito sensvel.
Geralmente normal.
Aplica-se uma presso no sentido vestbulo-lingual
com o dedo polegar e indicador e regista-se a
mobilidade em escala.
A mobilidade dentria directamente proporcional
integridade do aparelho de insero ou extenso
da inflamao do ligamento periodontal.
Mobilidade
Detecta leses de crie, restauraes defeituosas, TER
existentes e possveis defeitos., estados de formao
da raiz, obliterao de canais, reabsores
radiculares, fracturas, radiotransparncias, estado do
espao desmodontal e perdas sseas.
Para o diagnstico diferencial devem ser efectuados
Rx periapicais em vrios ngulos e bitewings, podem
tambm ser necessrios outros tipos de radiografias.
Radiografias
ACHADOS RADIOGRFICOS
Pulpar
Periapical
Periodontal
Cries superficiais, restauraes
recentes, trauma oclusal, traumatismo.
Cries profundas, restauraes extensas,
capeamento pulpar.
Perda de osso alveolar, clculo subgengival.
Avaliar a resposta da polpa aos diferentes
estmulos.
Uma resposta anormal pode indica alteraes
degenerativas da polpa
A falta de resposta indica necrose pulpar.
Uma resposta dolorosa rpida pode ser sinal de
pulpite reversvel
Uma resposta dolorosa prolongada pode ser sinal
de pulpite irreversvel
Provas de
vitalidade pulpar
Prova de frio
Prova elctrica
Prova de fluxo sanguneo
Prova de cavidade
RESPOSTA AO FRIO
Pulpar
Periapical
Periodontal
Dor retardada ou
Sem resposta
Normal
RESPOSTA AO TESTE PULPAR ELCTRICO
Pulpar
Periapical
Periodontal
Diminuda, Normal ou Exacerbada
Sem resposta
Normal
Importante quando se quer diferenciar uma doena
periodontal de uma endodntica.
Utiliza-se uma sonda periodontal milimtrica.
Uma bolsa isolada e profunda com ausncia de
doena periodontal pode indicar leso de origem
endodntica ou fractura vertical de raiz.
Sondagem
periodontal
SONDAGEM PERIODONTAL
Pulpar
Periapical
Periodontal
Sem bolsas, nem defeitos.
Defeito nico profundo, trajecto fistuloso.
Mltiplos defeitos, placa e clculo
subgengival.
A leso periodontal ou a endodntica podem provocar
uma fistula.
A identificao da fistula no indica necessariamente
a origem do exsudado inflamatrio ou o dente
afectado.
O trajecto da fistula determina-se colocando um cone
de guta na fistula at que se encontre resistncia e
faz-se um rx que vai revelar o trajecto da mesma.
Trajecto
fistuloso
O estudo da ocluso dinmica pode traduzir foras
anormais de ocluso (Interferncias ).
O teste de mordida travs da tcnica do rolo de
algodo pode identificar um dente que provoca dor
mastigao podendo levar-nos a identificar uma
fractura.
Ocluso
Aspectos radiolgicos
Aspectos clnicos
e
Necrose Pulpar
Agudizao de processo periapical pr
existente
Testes pulpares negativos
Percuso+ ou
Bolsa profunda e estreita
Trajecto de fistula bem definido
Leso de Origem
Endodntica
Periodontite diagnosticada
Bolsas extensas com acumulao de
clculo e/ou placa
Testes de vitalidade + na maioria dos casos
Percusso + ou
Mobilidade +
Em caso de fistula trajecto no definido
Leso de Origem
Periodontal
Leso de Origem
Periodontal
Leso endodntica crnica com supurao
formao de placa na margem
gengival da fistula
originando periodontite marginal
Polpa necrosada
Rx com imagem radiolcida apical e
perda ssea a nvel cervical
Leso Combinada
Endodntia Primria e Periodontal Secundria
Leso Combinada
Perfurao acidental de raiz durante o TER ou
na colocao de espiges
Sintomatologia aguda
Possibilidade de formao de abcesso
periodontal:
Dor
Edema
Supurao
Formao de bolsa
Mobilidade
Leso Combinada
Fracturas radiculares
Dentes com espiges
Molares com extensas restauraes
Pr-molares com restauraes MOD
extensas
Formao de bolsas
Abcesso periodontal agudo
Leso Combinada
Progresso para apical de bolsa periodontal
Necrose da polpa devido a contaminao
atravs do apex ou de canais laterais
Consequncia de tratamento periodontal:
Raspagem e curetagemcirrgica
Existncia de bolsas extensas e profundas
Rx apresenta grande perda ssea
Leso Combinada
Periodontal Primria e Endodntica Secundria
Leso periapical progride coronalmente e
comunica com a bolsa periodontal
infectada que progride apicalmente
Apresenta grande perda de
insero e reabsoro ssea
ILAN ROTSTEIN & JAMES H. SIMON ILAN ROTSTEIN & JAMES H. SIMON
Leso Combinada
Verdadeira
Prognstico
Em primeiro lugar, a avaliao e o
prognstico do tratamento dependem do
correcto diagnstico da etiologia da
leso/doena.
Factores para tomada de deciso:
Vitalidade pulpar
Extenso do defeito periodontal
ORIGEM ENDODNTICA ORIGEM PERIODONTAL
Favorvel.
Recuperao da leso apical ou
de furca aps a realizao do
TER.
Bolsa periodontal ou trajecto
fistuloso desaparece
rapidamente aps a concluso
do TER se eliminado o foco
infeccioso.
Depende do estado da doena
periodontal.
Eficcia do tratamento
periodontal.
Da resposta e cooperao do
paciente.
Endodntica Primria e Periodontal Secundria
Aps a concluso com sucesso do TER.
Depende da severidade do envolvimento periodontal.
Sucesso do tratamento periodontal.
Resposta individual e colaborao do paciente.
Periodontal Primria e Endodntica
Secundria
Combinadas Verdadeiras
Necessitam de tratamento endodntico + tratamento periodontal.
Infeco intrapulpar promove perda do epitlio marginal.
Depende da severidade da doena periodontal.
Resposta dos tecidos ao tratamento periodontal.
Prognstico mais reservado e dependente da eficcia da terapia
periodontal.
Doena Origem Endodntica
Polpa Necrosada
ForamenApical
Tbulos dentinrios
Periodonto
Tratamento Endodntico Radical
Remisso da leso
Bolsa Periodontal profunda mas
estreita
Cone de guta pela fistula + rx com
vrias incidncias
e
v
o
l
u
o
c
l
n
i
c
o
s
Doena Periodontal Severa
periodontopatgenicos
ForamenApical
Tbulos dentinrios
Polpa
Invaso Bacteriana
Processo inflamatrio
Formao de Micro abcesso
Necrose pulpar
Bolsa Periodontal
Ausncia de leso de crie
Teste vitalidade negativo
e
v
o
l
u
o
c
l
n
i
c
o
s
Aspectos microbiolgicos
Quando existe uma necrose pulpar h uma resposta inflamatria
directa do ligamento periodontal ao nvel do foramen apical e/ou
da sada dos canais acessrios.
Os produtos inflamatrios de origem pulpar, entre eles bactrias
fungos e vrus, desencadeiam uma resposta vascular inflamatria
no periodonto.
Muitos deles so semelhantes aos agentes patognicos isolados
nas infeces periodontais.
Tem sido demonstrado atravs de variados estudos que existem semelhanas
muito significativas entre flora microbiolgica dos canais radiculares infectados
e as diversas formas de periodontite, excepto com a periodontite agressiva.
Rupf S, Kannengieber S, MerteK, et al. Comparison of profiles of key periodontal pathogens in periodontiumand endodontium. Endod Dent Traumatol
2000;16(6):269-75.
Kobayashi T, Hayashi A, Yoshikawa R, et al. The microbial flora fromroot canals and periodontal pockets of non-vital teethassociated withadvanced periodontitis.
Int Endod J 1990;23(2):100-6.
SiqueiraJF Jr. Endodontic infections: concepts, paradigms, and perspectives. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002;94(3):281-93.
P.intermedia
A. actinomycetemcomitans
P.gingivalis
Tannerellaforsythia
Em variados casos a infeco pulpar estimula um crescimento
epitelial que afecta a integridade dos tecidos, com maior
prevalncia os perirradiculares.
TRATAMENTO
Tratamento Mecnico
Sempre que a polpa est necrosada ou no
responde aos testes de vitalidade
Tratamento Endodntico Radical
Medicao
Tratamento Endodntico
Tratamento Periodontal
ENDODNTICA PERIODONTAL
No existe vitalidade pulpar
Fazer TER
Controlar a evoluo da leso
Existe vitalidade pulpar
Iniciar fase de higiene oral
Trat. base periodontal
Fase de Avaliao
ENDODNTICA PRIMRIA
PERIODONTAL SECUNDRIA
PERIODONTAL PRIMRIA
ENDODNTICA SECUNDRIA
Fazer TER
Controlar a evoluo da leso
Tratamento Periodontal
posterior
Fazer TER e iniciar fase de
higiene oral
Avaliar evoluo e realizar
tratamento/teraputica
periodontal
ENDO ENDO
PERIO PERIO
Tratamento Inicial Tratamento Inicial
Instrumentao - Medicao Instrumentao - Medicao Fase da higiene oral Fase da higiene oral
Extraco Extraco
Tratamento Endodntico terminado Tratamento Endodntico terminado
Agudizao dos problemas
periodontais tratamento
periodontal sistemtico
Agudizao dos problemas
periodontais tratamento
periodontal sistemtico
Apresenta melhorias Apresenta melhorias
No apresenta melhorias No apresenta melhorias
t
M
0
1
2
t
M
0
1
2

ENDO PERIO
Tratamento endodntico
terminado
Imagem radiogrfica:
Sem alterao
Tratamento periodontal
sistemtico
Raspagem e alisamento radicular
Raspagem a cu aberto, se
necessrio combinada com
regenerao tecidular guiada
t
m
0

X 6

Imagem radiogrfica:
Aumento da densidade
ssea aguardar
Problemas:
a) Apicectomia
b) Hemisseco
c) Amputao

ENDO PERIO
Tratamento endodntico
terminado
Imagem radiogrfica:
Sem alterao
Tratamento periodontal
sistemtico
Raspagem e alisamento radicular
Raspagem a cu aberto, se
necessrio combinada com
regenerao tecidular guiada
t
m
0

X 6

Imagem radiogrfica:
Aumento da densidade
ssea aguardar
Problemas:
a) Apicectomia
b) Hemisseco
c) Amputao

ENDO PERIO
t
m
6

X 12

Defeito sseo revela
grande recuperao
Sucesso
Sem
melhorias
Periodonto
Clinicamente
saudvel e
assinalvel
melhoria
radiogrfica

ENDO PERIO
t
m
6

X 12

Defeito sseo revela
grande recuperao
Sucesso
Sem
melhorias
Periodonto
Clinicamente
saudvel e
assinalvel
melhoria
radiogrfica

ENDO PERIO
t
m
12

X 18

Defeito sseo
totalmente curado
Extraco
Periodonto
Saudvel
SUCESSO

ENDO PERIO
t
m
12

X 18

Defeito sseo
totalmente curado
Extraco
Periodonto
Saudvel
SUCESSO
Tratamento farmacolgico
Combinadas
Endodntica Periodontal
Diagnstico
diferencial
Quanto
Origem
Tratamento Combinado
Endodntico - Periodontal
Tratamento
Endodntico
Tratamento
Periodontal
Quanto ao
Tratamento
COMBINADAS
Periodontal primrio com
envolvimento Endodtico
secundrio
Combinadas
verdadeiras
Endodntico primrio com
envolvimento periodontal
secundrio
Podemos concluir que para um bom diagnstico e plano de tratamento o profissional
deve ter em mente:
1. As vrias formas de comunicao entre a polpa e o periodonto.
2. As interaces bacterianas das espcies que podem habitar em ambos os tecidos.
3. Todos os sinais e sintomas que possam levar a um diagnstico diferencial.
4. Um plano de tratamento que seja adequado ao diagnstico formulado.
5. Que os tratamentos conservadores mecnicos so os de eleio para a resoluo
dos problemas.
6. Que o tratamento ou retratamento endodntico nas leses endoperiodontais
combinadas verdadeiras deve ser realizado previamente ao tratamento
periodontal.
paulommiller@gmail.com filomena.salazar@cespu.pt
Bergenholtz G, HasselgrenG Endodontiae Periodontia. In: LindheJ. Tratado de PeriodontiaClnica e ImplantologiaOral. 3 ed. Rio de Janeiro:
Editora GuanabaraKoogan; 1999. p.207232.
Bender IB . Factors influencingradiographic appearanceof bony lesions. J Endod. 1982;8:16170.
SimringM, Goldberg M. The pulpal pocket approach: Retrograde periodontitis. J Periodontol. 1964;35:2248
Mandel E, MachtonP, TorabinejadM. Clinical diagnosis andtreatment of endodontic and periodontal lesions. Quintessence Int. 1993;24:1359
Rotstein I, Simon JHS. Diagnosis, prognosis, and decision-making in the treatment of combined periodontal-endodontic lesions. Periodontol
20002004: 34: 165-203.
FachinEVF, Luisi SB, Borba MG. Relao pulpoperiodontal: consideraes histolgicas e clnicas. JBC. 2002;3(16):63-9.
Harrington, G. W. et al. The periodontal endodontic controversy. Periodontol 2000, v.30, p.123-130, 2002.
ArmitageGC. Development of a classification system for periodontal diseases and conditions. Ann Periodontol 1999: 4: 16.
N. P. Kerezoudis, G. J. Siskos, V. Tsatsas Bilateral buccal radicular groove in maxillary incisors: case report International. Endodontic Journal
Volume36, Issue 12, Date: December 2003, Pages: 898-906
M. Abou-Rass, G. Bogen Microorganisms in closed periapical lesions International. Endodontic Journal Volume31, Issue 1, Date: January
1998, Pages: 39-47
A. Halse, O. Molven, I. Fristad Diagnosing periapical lesions disagreement and borderlinecases. International Endodontic Journal
Volume35, Issue 8, Date: August 2002, Pages: 703-709
C. Hannig, C. Dullin, M. Hlsmann, G. HeidrichThree-dimensional, non-destructivevisualizationof vertical root fractures using flat panel
volume detector computer tomography: an ex vivoinvitro case report International. Endodontic Journal Volume 38, Issue 12, Date: December
2005, Pages: 904-913
Schacher B, Haueisen H, Ratka-Krger P. The chicken or the egg? Periodontal-endodontic lesions. Perio- Periodontal Practices Today ,
2007; 4(1):15-21

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