LIBRO PREPARACIN MDICO-MILITAR

Tomo II
Ciruga Militar de Campaa
Captulo ! "ENDA#E$
I%trodu&&i'%
En el tratamiento inicial de los heridos, siempre es importante cubrir la regin del cuerpo
traumatizada, ya sea con el objeto de evitar su recontaminacin, para garantizar una
hemostasia provisional o para realizar una correcta inmovilizacin.
Para aplicar los vendajes se utilizan diferentes medios, algunos de los cuales sern objeto
de estudio en el presente captulo.
"e%da(e) &o% pauelo) tria%gulare)
Los vendajes con pauelos triangulares se caracterizan por ser simples y fciles de
aplicar. En tiempos de paz su utilizacin es limitada, pero en tiempos de guerra se usan
con gran frecuencia para la asistencia primaria en el campo de batalla, por lo !ue todo
sanitario debe conocer bien la t"cnica de su aplicacin.
El pauelo triangular se confecciona con cual!uier pedazo de tela, sbana, toalla,
etc"tera, !ue mida un metro cuadrado, !ue al doblarlo y cortarlo diagonalmente de dos
pauelos iguales.
#e acuerdo con la zona del cuerpo !ue se ha de cubrir con el pauelo triangular se
preparan distintas formas de vendaje$
%. Tria%gular$ &uando se utiliza el pauelo abierto.
'. Cor*ata$ &uando el pauelo se dobla dos o tres veces en direccin del v"rtice a la
base.
(. Com*i%ado$ &uando usamos las dos formas anteriores en un mismo vendaje.
Para realizar un correcto vendaje con pauelos triangulares se deben cumplimentar los
principios generales siguientes$
%. El sanitario se situar, siempre !ue sea posible, de frente al lesionado.
'. Elegir el tipo de vendaje ms conveniente, de acuerdo con las circunstancias y la
regin !ue se vendar.
(. &olocar al lesionado en posicin cmoda !ue permita ejecutar las maniobras con
facilidad.
). Poner sobre la herida un aposito est"ril o la cura individual del soldado.
*. &olocar los vendajes de forma !ue se adapten perfectamente a la regin lesionada
y no se aflojen.
+. &uando haya !ue vendar una articulacin se colocar esta en ligera fle,in para
!ue tenga cierta movilidad y no se afloje el vendaje.
-. .ealizar el vendaje con una tensin adecuada !ue no !uede flojo ni
e,cesivamente apretado para evitar, en este /ltimo caso. trastornos vasculares y
nerviosos.
%
0. 1erminar los vendajes por medio de un nudo tomando la precaucin de no hacer
este sobre la herida.
&on los pauelos triangulares se realizan diversos tipos de vendaje, pero solo sern objeto
de estudio los ms importantes.
"e%da(e) de lo) miem*ro)
Ca*e)trillo
2e hace un nudo en el v"rtice del pauelo y se dobla este tomndolo por las puntas
3figura '.%a45 despu"s se llevan estas hacia arriba y se introduce el nudo en el doblez
3figura '.%b4. 2eguidamente se coloca el antebrazo del miembro lesionado, de manera
!ue descanse en el doblez y !ue el codo tope con el nudo. 6na punta del pauelo se pasa
sobre el hombro del miembro lesionado, la otra sobre el hombro opuesto y se anudan
sobre la nuca 3figura '.le4.
Para dejar libre los dedos del miembro lesionado se practica un doblez hacia dentro, en la
base del pauelo.
"e%da(e total de la ma%o
2e toma el pauelo triangular de manera !ue la base !uede dirigida hacia el lesionado.
Este apoya la palma de la mano sobre el pauelo sostenido por el sanitario, cuidando !ue
la mueca !uede a nivel de la base 3figura '.'a4. 2e dobla el v"rtice sobre la cara dorsal
de la mano del lesionado y se tira suavemente hasta !ue se adapte a esta. 2e retira la
mano !ue sostiene la del lesionado, se toman ambas puntas, se cruzan sobre la cara dorsal
de la mano 3figura '.'b4, se rodea la mueca y se termina realizando el nudo en el dorso
de esta 3figura '.'c4.
"e%da(e e% o&+o de la ma%o
Para realizarlo se utiliza el pauelo triangular doblado en forma de corbata. 2e coloca la
parte media sobre el aposito de la palma de la mano, se dejan caer las puntas 3figura '.(a4
y despu"s se cruzan en la cara dorsal, se pasa una de las puntas por el dorso, el borde
interno y la palma de la mano hacia el borde e,tremo, y la otra sobre la eminencia tenar
en direccin a la falange pro,imal del dedo mei!ue 3figura '.(b4. La primera, despu"s
de rodear el dorso, se cruza por encima de la segunda en la cara palmar 3figura '.(c4.
7anteniendo la tensin sobre las puntas se le indica al lesionado !ue colo!ue la palma
hacia abajo y se cruzan estas sobre el dorso de la mano 3figura '.(d4. Por /ltimo, se rodea
la mueca con ambas puntas y se termina el vendaje con un nudo en la cara dorsal de esta
3figura '.(e4.
"e%da(e total del pie
La t"cnica de su colocacin es semejante a la e,plicada para el vendaje total de la mano.
&on el objetivo de facilitar las maniobras, y siempre !ue sea posible, se sentar al
lesionado 3figura '.)4.

"e%da(e e% o&+o del &odo , de la rodilla
Para realizar este vendaje se fle,iona ligeramente el miembro lesionado, se cubre la
herida con un aposito y sobre este se coloca la parte media del pauelo en corbata 3figura
'
'*a4 y se cruzan ambos e,tremos sobre la fle,ura. 7anteniendo la traccin se cruza
diagonalmente una punta sobre el borde superior del aposito 3figura '*b4 y la otra sobre
el borde inferior de dicho aposito. Por /ltimo, se anudan las puntas 3figura '*c4.
"e%da(e del +om*ro
2e realiza con dos pauelos triangulares, uno abierto y el otro en corbata.
&on el v"rtice del pauelo abierto se dan dos vueltas a la parte media del pauelo en
corbata, para unir ambos pauelos 3figura '.+a4.
2e coloca la pieza confeccionada sobre el hombro lesionado apro,imando la zona de
unin de los pauelos a la base del cuello y sosteni"ndolos en esta posicin. 2e toman
ambos e,tremos de la corbata y se llevan a la a,ila del lado opuesto donde se anudan por
delante o detrs, para evitar !ue el nudo !uede en la a,ila y moleste al herido. Para
facilitar el vendaje, el herido mantendr la mano del lado lesionado sobre la cadera
3figura '.+b4.
2e dobla hacia dentro la base del pauelo hasta !ue !uede por encima del codo, se cruzan
los e,tremos por debajo del brazo y se llevan a la cara dorsal de este 3figura '.+c45 se
vuelven a cruzar en la parte ms baja del vendaje y se anudan en la parte e,terna del
brazo 3figura '.+d4.

"e%da(e) de la &a*e-a , del &uello
"e%da(e del &r.%eo
Para iniciar este vendaje el lesionado debe estar sentado, siempre !ue sea posible. 2e
dobla la base del pauelo hacia dentro unos ) o * cm y se sostiene con los dedos por la
base doblada, de forma !ue las palmas de las manos !ueden hacia arriba pinzando el
pauelo. 2e coloca este sobre la cabeza del lesionado con la base sobre la frente y por
encima de las cejas, y con el v"rtice hacia el centro de la espalda 3figura '.-a4.
2osteniendo con firmeza el pauelo en esta forma, se deslizan las manos por la base
doblada llevando ambos e,tremos del pauelo hacia atrs, se rodea la cabeza por encima
de las orejas 3figura '.-b4 y se cruzan las puntas sobre el v"rtice a la altura de la nuca.
7anteniendo presionado el vendaje se llevan las puntas hacia la frente, donde se anudan
firmemente 3figura '.-c4.
&on una mano se hace presin sobre la cabeza y con la otra se tira fuertemente el v"rtice
hacia abajo. Por /ltimo se introduce este en el cinturn formado alrededor de la cabeza
por la base doblada del pauelo 3figura '.-d4.
"e%da(e i%mo/ili-ador de la ma%d*ula
Para realizarlo se emplean dos pauelos doblados en forma de corbata, uno de ellos bien
estrecho.
La corbata ancha se pasa por debajo de la mandbula, de manera !ue el mentn se apoye
en su parte media 3figura '.0a4. Las puntas se llevan por delante de las orejas hacia el
centro del crneo, donde se practica un medio nudo ajustando el vendaje en la posicin
ad!uirida. Los e,tremos se dejan colgando libremente 3figura '.0b4.
La corbata estrecha se coloca por su parte media sobre la cara anterior del mentn.
Pasando las puntas por debajo de las orejas se llevan hacia la nuca, donde se realiza un
medio nudo, y se dejan sueltos los e,tremos 3figura '.0c4.
(
Ejerciendo fuerte tensin se anudan las puntas de ambas corbatas !ue se encuentran en un
mismo lado 3figura '.0d4, con el objetivo de ajustar el vendaje para !ue cumpla su
funcin inmovilizadora 3figura ',( e y f4.
"e%da(e e% o&+o del &uello
Para este vendaje se emplea un pauelo triangular doblado en forma de corbata.
2e coloca la parte central de la corbata sobre el aposito, en la regin lateral del cuello
lesionada y tomando las puntas se ejerce una ligera traccin y se cruzan sobre el hombro
del lado opuesto a la lesin 3figura '.8a4. La punta !ue !ueda por delante se pasa por
debajo de la a,ila y la otra se lleva hacia atrs, para anudar ambas en la parte posterior
del hombro, con lo cual se completa la forma en ocho del vendaje 3figura '.8b4.

"e%da(e del o(o0 mo%'&ulo
Para aplicar este vendaje se utilizan dos pauelos triangulares doblados en forma de
corbata.
2e cubre el ojo lesionado con un aposito pe!ueo. 2e sit/a una corbata oblicuamente
sobre la cabeza, de manera !ue una punta cuelgue por delante del ojo sano y la otra sobre
la espalda, hacia el lado del ojo lesionado 3figura '.%9a4. 2e pasa circularmente la otra
corbata por ambos ojos 3figura '.%9b4, hasta llevar los e,tremos hacia atrs, por encima
de las orejas y cruzarlos sobre el occipital 3figura '.%9c4. 7anteniendo una traccin
moderada se llevan las puntas hacia la frente para anudarlas sobre el ojo sano 3figura
'.%9d4.
: continuacin se toma la punta delantera de la otra corbata y se ejerce una ligera
traccin hacia arriba, hasta dejar descubierto el ojo sano 3figura '.%9e4. 2in dejar de hacer
traccin se toma la otra punta y se anudan ambas 3figura '.%9f4.
"e%da(e) &o% ga)a
Los vendajes con gasa son de uso mucho ms generalizado !ue a!uellos !ue se realizan
con pauelos triangulares, y se utilizan en todas las etapas de tratamiento y evacuacin.
1ienen varias aplicaciones$ fijar apositos, inmovilizar segmentos de un miembro o una
articulacin, fijar f"rulas, contener hemorragias, etc"tera.
En dependencia de la cantidad de segmentos del cuerpo !ue cubren 3tra,, cuello, pierna,
muslo, antebrazo, etc"tera4, se denominan$ monosegmentarios, bisegmentarios,
trisegmentarios y polisegmentarios.
Para aplicar estos vendajes se deben cumplimentar los principios generales siguientes$
%. &olocar bien el vendaje para !ue se adapte perfectamente a la regin y no se afloje.
'. Elegir el tipo de vendaje ms seguro y sencillo de acuerdo con las circunstancias y la
regin !ue se vendar.
(. 6tilizar vendas de dimensiones adecuadas.
). &olocar al lesionado en una posicin cmoda !ue permita ejecutar las maniobras con
facilidad.
*. &uando haya !ue vendar una regin articular, colocar esta en ligera fle,in para !ue
despu"s tenga cierta movilidad.
+. El sanitario se colocar, siempre !ue sea posible, frente a la regin del cuerpo !ue se
vendar.
)
-. :; comenzar el vendaje, desenrollar un poco la venda en la parte correspondiente al
cabo inicial, con la mano iz!uierda, mientras se sujeta el rollo con la derecha.
0. &omenzar el vendaje por el cabo inicial, con unas vueltas circulares.
8. <o colocar la venda en contacto directo con la piel, salvo circunstancias especiales.
%9. En caso de herida, colocar primero sobre ella un aposito est"ril o la cura individual
del soldado.
%%. =acer el recorrido de la venda de iz!uierda a derecha, salvo contraindicaciones.
%'. ;niciar el vendaje de los miembros en la parte dista> y continuar con la porcin
pro,imal,
%(. :plicar el vendaje con una tensin adecuada.
%). Procurar !ue el vendaje no cause molestias.
%*. 1erminar el vendaje de una de las formas siguientes$
a4 &ortando longitudinalmente los centmetros necesarios de venda por la mitad del
ancho del e,tremo terminal, y haciendo un primer nudo con los cabos resultantes, !ue
despu"s de rodear la regin vendada se vuelven a anudar.
b4 ?ijando el e,tremo terminal con un imperdible, esparadrapo, etc"tera.
La t"cnica de aplicacin de la gasa da lugar a diversas formas de vendaje$ circular, en
espiral, testudo, en espica y recurrente.
Vendaje circular. Puede realizarse de dos formas$
%. Circular puro. 2e aplica a un segmento cilindrico 3mueca, brazo, etc"tera4.
1odos los vendajes, de cual!uier tipo !ue sean, comienzan y terminan con
circulares puros 3figura '.%%a4.
'. Circular reverso. 2e aplica sobre un segmento cnico de un miembro 3antebrazo,
pierna, etc"tera4. @espu"s de fijar la venda con ' o ( circulares, se sujeta su borde
superior con el pulgar iz!uierdo y se hace girar la mano !ue sostiene el rollo hasta
%09A. &on esta maniobra el borde superior de la venda se vuelve inferior y el rollo
!ueda en posicin invertida 3figura '.%%b4.
Vendaje en espiral. Las vueltas de la venda se realizan en espiral alrededor del segmento.
2eg/n el punto de partida y la direccin !ue se le d", el vendaje puede ser ascendente o
descendente. 2e conocen tres variedades$
%. Espiral puro. Las vueltas de la venda !uedan separadas por un espacio igual o
menor al ancho de esta 3figura '.%'a4.
'. Espiral imbricado. Las vueltas se superponen unas a otras sobre la mitad del
ancho de la venda de la vuelta precedente 3figura '.%'b4.
(. Espiral reverso. :l imbricar cada vuelta se debe realizar una inversin !ue
coincida con la anterior para !ue !ueden alineadas 3figura '.%'c4.

Vendaje testudo. 2e aplica generalmente en las articulaciones.
&onsiste en dar una doble vuelta circular seguida por un cruce de venda en forma de
n/mero ocho. El entrecruzamiento de las vendas se efect/a en el pliegue de fle,in y las
vueltas en ocho se apro,iman o alejan en forma de un abanico !ue se cierra o se abre.
E,isten dos formas$
*
%. Testudo inverso. 2e inicia lejos de la interlnea articular y la venda se va
apro,imando imbricadamente en cada vuelta, siguiendo la disposicin de las
varillas de un abanico !ue se cierra 3figura '.%(a4.
'. Testudo reverso. 2e inicia a nivel de la interlnea articular y la venda se va
alejando imbricadamente en cada vuelta, como un abanico !ue se abre 3figura
'.%(b4.

Vendaje en espica. El entrecruzamiento de la venda se efect/a en forma imbricada y
sucesiva. &uando se va acercando o alejando de la lnea media se llama espica ascendente
3figura '.%)4 o descendente respectivamente.
2e usa para vendar dedos, manos, hombros, etc"tera, y siempre se comienza y termina
con circulares o espirales imbricados.

Vendaje recurrente. &onsiste en una serie de vueltas de venda sobre la regin afectada.
Los e,tremos de las vueltas se fijan con circulares en la parte superior. 2e utiliza para
envolver muones por amputacin, la cabeza, etc"tera.
"e%da(e) de lo) miem*ro)
Ca*e)trillo
&onsiste en un tramo de venda !ue se pasa por debajo del antebrazo para sostenerlo e
inmovilizarlo parcialmente. Los e,tremos se anudan en la nuca 3figura '.%*4.
"e%da(e de "elpeau
Primer tiempo. En la a,ila del lado lesionado se coloca una almohadilla de algodn
envuelta con gasa.
Segundo tiempo. 2obre el tra, se hace un vendaje en espiral ascendente, imbricado, y
sobre el hombro sano se efect/a otro, pero en espica, tratando de mantener la almohadilla
en su lugar.
Tercer tiempo. El miembro del lado afectado se coloca en aduccin m,ima, con el codo
fle,ionado contra el tra,, de manera !ue el antebrazo se oriente hacia arriba y la mano
!uede sobre la clavcula del lado sano 3posicin de #elpeau4.
Cuarto tiempo. &on la venda !ue viene del hombro sano y a nivel de la mueca se hace
un vendaje circularBhorizontal alrededor del tra, !ue incluya el brazo y el antebrazo. :l
llegar a la a,ila sana pasa oblicuamente de la espalda a la regin supraclavicular del lado
lesionado, muy cerca del cuello, y desciende hasta la cara e,terna del codo, lo contornea
por debajo, pasa por delante del tra, con ligera oblicuidad y se dirige nuevamente a la
espalda. 2e sigue en forma imbricada con los circulares horizontales descendentes y las
vueltas verticales, las cuales se dirigen hacia fuera 3figura '.%+4.

"e%da(e del &odo
Para aplicar este vendaje se utiliza el testudo inverso o el reverso con el antebrazo
fle,ionado en ngulo recto. 2e comienza el vendaje en el tercio superior del brazo si se va
a hacer un testudo inverso 3ver figura '.%(a4, o en el pliegue del codo si se va a practicar
un testudo reverso 3figura '.%-4. En esta forma, alternando en brazo y antebrazo, se van
haciendo los correspondientes entrecruzamientos en el pliegue de fle,in hasta !ue !uede
cubierto todo el codo.
+

"e%da(e del *ra-o o del a%te*ra-o
En las lesiones del brazo o del antebrazo, el vendaje en espiral imbricado, ascendente, es
el ms usado por su mayor adaptacin a la regin afectada 3figura '.%04.

"e%da(e de la mue&a
La mueca se puede vendar simplemente con circulares puros, o con una espica
dorsopalmar y del pulgar 3figura '.%84. Los entrecruzamientos se hacen tanto en la cara
palmar como en el dorso de la mano. El vendaje cubre completamente la mueca, la
palma y el dorso de la mano.

"e%da(e de la ma%o
2e puede efectuar de dos modos$ cubriendo los dedos o dejndolos libres 3figura '.'94.

"e%da(e del mu)lo o de la pier%a
Posee las mismas caractersticas !ue el vendaje del brazo y del antebrazo, es decir, !ue se
recurre al vendaje en espiral imbricado, ascendente, y con reverso.
"e%da(e de la rodilla
1iene la misma caracterstica !ue el vendaje del codo, es decir, !ue se utiliza el testudo
inverso o el reverso 3ver figura '.%(b4.
"e%da(e del to*illo , del pie
La forma bsica del vendaje del tobillo y del pie consiste en una vuelta en ocho !ue rodea
la pierna por encima de los tobillos y el pie por la regin metatarsiana. 2i es necesario
cubrir el taln, se usa otra variedad de vendaje.
El tobillo y el pie se vendan aplicando las t"cnicas siguientes$
%. Estribo. &onsiste en una serie de entrecruzamientos en la cara anterior del tobillo
3figura '.'%4.
'. Testudo del taln. Las vueltas se inician en la cara anterior del tobillo y pasan por
el tendn de :!uiles si se trata de un testudo inverso. En cambio, si se comienza
envolviendo circularmente el taln y luego se practican los entrecruzamientos, se
habr aplicado un testudo reverso 3figura '.''4.

"e%da(e) de la &a*e-a
"e%da(e de &apeli%a
2e caracteriza por su fcil ejecucin. Envuelve toda la bveda craneana en forma de
casco y se efect/a con una gasa con dos rollos 3figura '.'(4.
2e coloca la parte central de la gasa en la frente del lesionado y se da una vuelta por
encima de las orejas, hasta la protuberancia occipital e,terna, lugar donde se cruzan
ambos cabos. &on uno de los rollos se hace un circular horizontal, y el otro se dirige
hacia delante hasta la frente, donde se fija con una vuelta circular, para despu"s llevarlo,
imbricadamente, hasta el occipucio, donde se fija de nuevo. @e esta forma se contin/a
hasta concluir el vendaje.
La capelina puede confeccionarse con gasa de un rollo, de igual forma !ue un vendaje
recurrente.
-
"e%da(e de la ma%d*ula
&omenzando por el centro de la cabeza, se da una vuelta !ue pase por la nuca, y otra por
debajo de la mandbula. 2e cruza sobre la cabeza y se da otra vuelta partiendo de la nuca
y pasando por debajo del labio inferior. 2e repiten estos entrecruzamientos y se termina
fijando la gasa con una tira de esparadrapo 3figura '.')4.

"e%da(e del o(o0 mo%'&ulo
2e comienza con una vuelta circular !ue va desde la frente hasta el occipucio, desciende
por esta regin, pasa por debajo de la oreja del lado lesionado, toca el ngulo de la
mandbula y asciende oblicuamente para cubrir el ojo. 2igue por las regiones frontal y
temporal, y dirigi"ndose hacia atrs se hace una nueva circular 3figura '.'*4. Las orejas y
el ojo sano !uedan libres.

"e%da(e) del tro%&o
"e%da(e del t'ra1
2e realiza un vendaje en espiral imbricado, ascendente, !ue comienza en la parte inferior
del esternn y termina en la lnea bia,ilar. 2e contin/a con una espica del hombro
iz!uierdo, una circular horizontal y una espica del hombro derecho 3figura '.'+4. 2e van
repitiendo estas vueltas hasta cubrir el tra,.

"e%da(e del a*dome%
;nteresa el tercio inferior del tra, y el abdomen en su totalidad. &omienza con un
vendaje circular inmediatamente por debajo de la regin mamaria y se contin/a con
espirales imbricados descendentes hasta llegar al pubis, donde se pasa una vuelta de gasa
en forma de espica en una o en ambas caderas, para finalizar el vendaje 3figura ''-4.
1ambi"n se puede hacer con espirales imbricados ascendentes.

Otro)
&uando se necesita cubrir una porcin pe!uea del tra, o del abdomen, puede utilizarse
tambi"n un vendaje circular puro, horizontal, o en espiral imbricado, ascendente o
descendente.
Captulo 2! MEDIDA$ PARA LA CON$ER"ACIN DE LA "IDA!
3EMORRA4IA E5TERNA A46DA0
La hemorragia e,terna aguda es a!uella en !ue la sangre fluye al e,terior por una herida
de los tegumentos o por alguno de los orificios naturales del organismo.
1anto en los traumatismos cerrados como abiertos, por la accin de los ms diversos
agentes vulnerantes 3onda e,pansiva, fragmentos de proyectil, metralla, proyectiles de
armas de fuego, proyectiles secundarios, bayonetas, etc"tera4, se producen
frecuentemente rupturas vasculares !ue dan lugar a hemorragias cuyo volumen por
unidad de tiempo depender en un inicio del calibre del vaso lesionado y posteriormente
de los mecanismos puestos en juego por el organismo para compensar esta situacin. 2i
estos mecanismos no son suficientes para yugular el sangramiento y el volumen perdido
0
es superior al (9 C, se traducir clnicamente por un estado de shocD ms o menos grave
3tabla (.%4.
Ta*la 2!7 Ma%i8e)ta&io%e) &l%i&a) de la +emorragia aguda
"olume% de )a%gre perdida
$i%tomatologa
9ml: 9;:
*99 %9 Por lo regular, el lesionado est
asintomtico.
%999 '9 &uando el lesionado se encuentra acostado
presenta pocos sntomas. &uando hace
ejercicios o est de pie se aprecian
ta!uicardia y leve hipotensin arterial.
%*99B' 999 (9B)9 El lesionado presenta hipotensin y
ta!uicardia, pulso d"bil y piel fra y
pegajosa. &on frecuencia manifiesta sed,
disnea, cefalea y p"rdida del conocimiento.
' *99 *9 El lesionado presenta los sntomas del
shocD grave.

Los m"todos iniciales de control de la hemorragia e,terna deben ser del dominio de todos
los combatientes, puesto !ue en ocasiones sern aplicados por el propio herido o por un
compaero.
La hemorragia e,terna es ms frecuente en los miembros inferiores 3+' C4 !ue en los
superiores 3'+ C4 y en el cuello 3%' C4.
En dependencia de los vasos sanguneos lesionados se consideran los tipos de hemorragia
siguientes$
%. 3emorragia arterial. La sangre es de color rojo rutilante y fluye en forma pulstil, a
chorrosB
'. 3emorragia /e%o)a. La sangre es oscura y fluye en forma babeante, continua. 2i
ocurre en un miembro y se hace compresin por encima 3pro,imalmente4 de la
herida, aumenta el sangramiento, siempre y cuando la compresin no interrumpa la
circulacin arterial.
(. 3emorragia mi1ta. 2e observa una mezcla de las caractersticas descritas en los dos
tipos anteriores.
). 3emorragia &apilar. Es denominada tambi"n sangramiento Een sbanaE o
hemorragia paren!uimatosa y se observa principalmente en las superficies
desprovistas de epitelio como, por ejemplo, en las erosiones de la piel. Es un
sangramiento difuso, lento, de sangre ms bien oscura.
La detencin del sangramiento se denomina hemostasia, palabra !ue deriva de los
vocablos griegos haima, !ue significa sangre, y stasis, detencin. Puede ser espontnea y
provocada.
8
En la hemostasia espontnea intervienen diferentes procesos, como son la contraccin y
la retraccin de los vasos sanguneos lesionados, la adhesin y la aglutinacin
pla!uetarias, y la coagulacin de la sangre, por medio de lo cual se forma una malla de
fibrina alrededor del trombo blanco pla!uetario !ue cierra la brecha abierta en el vaso
desgarrado.
La hemostasia provocada es la !ue se produce por la aplicacin de diversas maniobras
terap"uticas, entre las !ue se incluyen los procederes !uir/rgicos. Puede ser provisional o
definitiva.
En este captulo solo se har referencia a la hemostasia provisional, por ser la !ue se
realiza en las primeras etapas de tratamiento y evacuacin.
Los m"todos de hemostasia provisional, aplicables a la hemorragia e,terna aguda son$
F&ompresin digital o manual.
F#endaje compresivo sobre la herida.
FElevacin del miembro herido.
F:plicacin del torni!uete.
Compre)i'% digital o ma%ual
&uando la hemorragia es copiosa se debe controlar lo ms rpido posible mediante la
compresin del segmento pro,imal de la arteria lesionada, a cierta distancia de la herida.
Por las referencias anatmicas se localizar el sitio donde se har la compresin de la
arteria tributaria de la zona sangrante 3figura (.04. 2e proceder de la forma siguiente$
%. En el cuero cabelludo y la frente. &ompresin con el pulgar sobre la arteria
temporal superficial contra el arco cigomtico por delante del tragus.
'. En la cara. &ompresin con el pulgar sobre la arteria facial, en el borde inferior
de la mandbula, por delante del borde anterior del masetero.
&uando el sangramiento es profundo se comprime la arteria cartida primitiva en
el borde anterior del m/sculo esternocleidomastoideo, sobre el tub"rculo de
&hassaignac, apfisis transversa de la se,ta v"rtebra cervical.
(. En el hombro y la parte superior del brazo. &ompresin con el pulgar sobre la
arteria subclavia, contra la primera costilla.
). En la parte baja del brazo, codo y antebrazo. &ompresin con el pulgar sobre la
arteria humeral, en la cara interna del brazo, desplazando hacia delante el bceps
realizando la presin contra el h/mero.
*. En el miembro inferior. &ompresin de la arteria femoral con el puo en la parte
media de la raz del muslo, reforzando la presin con el au,ilio de la otra mano si
fuera necesario.
+. En la pierna. &ompresin de la arteria popltea en el rombo poplteo.
-. En el pie. &ompresin de la arteria tibial anterior o de la arteria tibial posterior en
el tobillo entre el mal"olo interno y el tendn de :!uiles. :mbas arterias se
pueden comprimir al mismo tiempo con una sola mano, utilizando el pulgar para
una arteria y el ndice y el dedo medio para la otra.
La compresin digital o manual solo tiene la ventaja de aplicarse con rapidez. Gfrece el
inconveniente de !ue no puede mantenerse durante largo tiempo e incapacita ms o
menos a la persona !ue la aplica para realizar otras tareas, por lo cual se debe utilizar otro
m"todo de hemostasia provisional en cuanto se pueda.
%9
"e%da(e &ompre)i/o )o*re la +erida
La compresin digital o manual puede ser sustituida por el vendaje compresivo. Este
m"todo consiste en colocar un aposito est"ril o la cura individual del soldado sobre la
herida, e incluso dentro de ella, y realizar un vendaje apretado con gasa.
Este vendaje resulta muy efectivo, por lo cual es el m"todo de eleccin. Puede
mantenerse sin serias consecuencias durante un tiempo prolongado, lo !ue permite el
traslado del herido para la realizacin de la hemostasia definitiva.
En los vasos del cuello es difcil realizar el vendaje compresivo.
<o obstante, es factible de hacer siguiendo los pasos siguientes$
%. &olocar un aposito o la cura individual del soldado sobre la herida.
'. Levantarle al lesionado el brazo del lado contrario a la lesin y fle,ionarle el
antebrazo sobre la cabeza.
(. .ealizar un vendaje apretado !ue abar!ue el aposito, el cuello y el brazo
levantado 3figura (.84.

Ele/a&i'% del miem*ro +erido
&olocando la regin herida en un plano superior al del resto del cuerpo disminuye el flujo
de sangre. En hemorragias pe!ueas este m"todo facilita !ue los mecanismos naturales
del organismo las detengan por s solos. 2u aplicacin en forma aislada es poco efectiva,
por lo cual se combina con otro, en las heridas de los miembros 3figura (.%94.

Apli&a&i'% del tor%i<uete
&onsiste en la realizacin de una presin circular en el miembro mediante la aplicacin
de una tira de cual!uier material. La presin depender de las propiedades del material
utilizado como, por ejemplo, de la elasticidad de un tubo de goma o de la tensin ejercida
con una banda de tela.
La compresin circular interrumpe tanto la circulacin arterial como la venosa y, por
consiguiente, la hemorragia.
Este m"todo puede tener consecuencias desfavorables, pero evitables si se toman las
medidas siguientes$
%. &olocar una almohadilla sobre el trayecto de los vasos principales para lograr una
compresin directa sobre ellos y ejercer menor compresin al resto de los tejidos,
con lo cual se mantiene cierta circulacin colateral.
'. :flojar el torni!uete unos minutos cada ( horas para evitar la is!uemia distal.
El torni!uete se debe aplicar y mantener slo en los casos estrictamente necesarios,
cuando la hemorragia e,terna no puede ser cohibida con los m"todos anteriormente
e,plicados.
Regla) para la apli&a&i'%
El torni!uete se coloca pro,imalmente lo ms cerca posible de la herida sangrante, con el
objetivo de evitar una is!uemia e,agerada e innecesaria del miembro.
@e acuerdo con la regin afectada, el torni!uete debe aplicarse en los lugares siguientes$
%. En la parte media o superior del brazo, con una almohadilla en la cara interna, en
los heridos de los miembros superiores 3e,cepto la mano4.
%%
'. En la mano$ se utilizar un vendaje compresivo y si no resultara efectivo, se
aplicar tambi"n un torni!uete por encima de la articulacin de la mueca, con
una almohadilla en la cara anterior.
(. 6nos ( o ) cm por debajo de la ingle, con una almohadilla libre el tringulo de
2carpa, en los heridos de los miembros inferiores 3e,cepto el pie4.
). Por encima del tobillo, sin necesidad de almohadilla, en los heridos del pie.
El torniuete no debe aplicarse!
%. 2obre las articulaciones.
'. En la porcin distal del brazo, por el peligro de lesionar el nervio radial.
(. 2obre la regin popltea.
). En el tercio superior del antebrazo y en el tercio medio del muslo, por!ue las
arterias principales en estas regiones se encuentran profundas.
Cuidado) e% la apli&a&i'%
@urante la aplicacin del torni!uete deben mantenerse los cuidados siguientes$
%. Ejercer solo la presin necesaria para detener el sangramiento.
'. &olocar una almohadilla sobre el trayecto de la arteria principal.
(. El torni!uete debe !uedar bien visible, para !ue fcilmente pueda inspeccionarse.
Est establecido pintar con mercurocromo u otra sustancia colorante la letra 1 en
la frente del herido.
). Especificar claramente en la tarjeta del herido, la hora y la regin en !ue fue
colocado.
*. <o calentar el miembro afectado por!ue el calor aumenta las necesidades
metablicas y con ello el peligro de necrosis.
+. #igilar estrechamente a estos heridos y priorizar su evacuacin.
-. .evisar el torni!uete en cada etapa de tratamiento para valorar la posibilidad de
retirarlo y sustituirlo por un vendaje compresivo.
Peligro) del tor%i<uete
1ambi"n en la colocacin del torni!uete deben tenerse en cuenta los riesgos por una
incorrecta aplicacin$
%. :umento de la hemorragia por compresin insuficiente !ue solo colapse las venas
y no las arterias.
'. Lesiones arteriales, desde un vasoespasmo, !ue puede persistir aun despu"s de
retirar el torni!uete, hasta una trombosis por lesin de la ntima, con el
consiguiente peligro de is!uemia mantenida y necrosis. Estas lesiones son ms
frecuentes cuando se utilizan torni!uetes delgados o demasiado ajustados de tubos
de goma o tiras de tela.
(. Lesin de los nervios perif"ricos por compresin directa.
). .etracciones musculoaponeurticas por is!uemia mantenida.
*. <ecrosis is!u"mica de los tejidos por aplicacin prolongada.
+. ;nfeccin, !ue es frecuente y se e,tiende con ms rapidez en los tejidos
is!u"micos !ue en a!uellos con irrigacin normal.
-. =ipotensin arterial al retirar el torni!uete, la cual aumenta en proporcin directa
al tiempo de colocado y al grado de is!uemia alcanzado.
%'
Tipo) de tor%i<uete
E,isten fundamentalmente dos tipos de torni!uete y de ellos se derivan todos los modelos
e,istentes$
%. Torniquete no elstico. &onsiste en una banda de tela !ue se tuerce con un pe!ueo
pedazo de madera, para ejercer la presin !ue comprima la arteria. 2e utiliza
preferentemente en los miembros inferiores. E,iste un modelo sovi"tico compuesto por
una banda de lona !ue se ajusta al miembro mediante una hebilla y la torsin se realiza
sobre una goma !ue viene sujeta a la banda 3figura (.%%4.
2e coloca la almohadilla sobre el punto de compresin de la arteria principal, se pasan los
cabos hacia atrs y de nuevo hacia delante, se anudan de forma !ue !uede espacio para
introducir el pedazo de madera y se comienza a ejercer la presin. La torsin debe
realizarse observando el sangramiento, y tan pronto este se detenga cesar la torsin.
@espu"s se fija uno de los e,tremos de la madera mediante el propio torni!uete o con un
vendaje de gasa 3figura (.%'4.
"entajas$ de fcil conservacin, pues apenas se deteriora con el tiempo5 puede construirse
con la almohadilla fija5 la presin !ue realiza es ms uniforme y controlada
perfectamente de acuerdo con la necesidad5 se afloja y se !uita con facilidad.
#esventajas$ poca rapidez en su aplicacin.
'. Torniquete elstico. &onsiste en un tubo o banda de goma cuya elasticidad ejerce la
presin !ue comprime la arteria.
Para su aplicacin se tensiona la goma y se aplica por su parte media sobre el lugar donde
pasa la arteria5 se llevan ambos e,tremos hacia atrs y, tratando de no perder la tensin,
se cambian de mano las cabos haciendo la primera parte de un nudo corriente y se lira de
ellos con fuerza para !ue el torni!uete !uede apretado al m,imo de tensin 3figura (.%(4.
@espu"s deben atarse los cabos por detrs para evitar !ue !ueden sueltos y se afloje el
torni!uete. 2e utiliza preferentemente en los miembros superiores.
"entajas$ rapidez en su aplicacin.
#esventajas$ fcil deterioro con el tiempo5 compresin variable, unas veces mucha y
otras poca5 difcil de !uitar o aflojar lentamente.
Re/i)i'% de tor%i<uete
1iene como finalidad comprobar si el procedimiento ha sido efectivo para detener la
hemorragia y valorar la posibilidad de sustituirlo por un vendaje compresivo.
El torni!uete se revisar cada vez !ue el herido llegue a una nueva etapa de tratamiento y
evacuacin. 2i e,iste demora para el traslado, es necesario revisarlo cada ( horas.
:l efectuar la revisin deben seguirse estrictamente las indicaciones siguientes$
%. 2in aflojar el torni!uete, !uitar el aposito !ue cubre la herida y observar si el
sangramiento se ha detenido.
'. 2i el sangramiento no se ha detenido es seal de !ue el torni!uete no est bien
aplicado, por lo cual se colocar correctamente.
(. 2i la herida no sangra es evidente !ue el torni!uete est cumpliendo su cometido5
no obstante, debe valorarse la posibilidad de sustituirlo por un vendaje
compresivo. Es necesario tener presente !ue en los miembros !ue han
permanecido con una is!uemia durante un tiempo prolongado, se producen
profundas alteraciones metablicas como la acumulacin de grandes cantidades
%(
de mioglobina, histamina, factores tromboplsticos, etc"tera. &uando se retira
bruscamente la compresin del miembro, estas sustancias irrumpen en la
circulacin general y producen de inicio un grave estado de shocD y tardamente
una insuficiencia renal aguda. Por otra parte, tambi"n puede ocurrir !ue al aflojar
el torni!uete no se haya detenido la hemorragia y se produzca una p"rdida
adicional de sangre, en un herido !ue viene arrastrando un d"ficit apreciable. Para
disminuir el riesgo al aflojar un torni!uete se adoptarn las precauciones
siguientes$
a4 .evisar el torni!uete en la seccin de curaciones.
b4 :dministrar rpidamente, por va endovenosa, solucin salina con bicarbonato
de sodio o solucin .inger con lactato.
c4 ;nfiltrar circularmente el miembro, por encima 3pro,imalmente4 del torni!uete
con una solucin de novocana al 9,* C.
d4 :dministrar antihistamnicos por va endovenosa.
e4 Efectuar compresin digital de la arteria principal antes de aflojarlo.
f4 :flojar lentamente el torni!uete.
g4 2i al aflojarlo reaparece la hemorragia, apretarlo de nuevo y anotar en la
tarjeta del herido la hora en !ue se revis.
h4 :dministrar antibiticos.
i4 .estituir el volumen sanguneo perdido.
j4 2i al aflojar el torni!uete la herida no sangra o sangra poco, dejarlo puesto sin
apretar y colocar sobre la herida un vendaje comprensivo. 7antener la
observacin durante una hora y si no vuelve a sangrar, retirar el torni!uete
definitivamente.
I%mo/ili-a&io%e)
La inmovilizacin de la zona lesionada, medida indispensable cuando e,iste fractura para
evitar el dolor y !ue los e,tremos seos provo!uen nuevas lesiones en las partes blandas,
consiste en la limitacin de los movimientos de los distintos segmentos !ue se encuentran
afectados. &on este propsito se utiliza un objeto duro 3fusil, rama de rbol, tablilla,
etc"tera4, al !ue se le denomina f"rula, !ue se adosa al miembro, y distintos materiales
fle,ibles 3vendas de gasa, pauelos triangulares, cintos, cananas, sogas, etc"tera4 para
fijar las f"rulas, a los !ue se les llama vendas.
La importancia de la inmovilizacin se debe a !ue$
%. :livia el dolor, por lo !ue interviene de manera directa en la profila,is y
tratamiento del shocD,
'. Protege al herido durante su traslado, pues evita !ue los fragmentos seos
fracturados causen lesiones vasculares o nerviosos y !ue una fractura cerrada se
pueda convertir en abierta.
(. :yuda a la hemostasia por!ue facilita la formacin de un cogulo a nivel de la
lesin.
2us indicaciones son las siguientes$
%. En fracturas y lu,aciones, abiertas y cerradas.
'. En grandes heridas de las partes blandas, aun!ue no e,istan fracturas.
%)
(. En las heridas con lesiones de vasos y nervios de importancia.
Para inmovilizar un miembro deben seguirse los principios generales siguientes$
%. ?orrar las f"rulas con espuma de goma, huata, tela o hierba para !ue no se
lesionen las partes blandas !ue cubren las eminencias seas.
'. &olocar almohadillas en las eminencias seas para evitar compresiones sobre
estas !ue puedan provocar lesiones de la piel y para evitar la compresin del
nervio citicoBpoplteo e,terno en la cabeza del peron".
(. .ealizar una traccin en sentido longitudinal para tratar de restaurar la linea a,il o
eje del miembro.
). ;nmovilizar la articulacin pro,imal y la distal de la dilisis fracturada 3figura
(.%-4.
*. ;nmovilizar la difisis pro,imal y la distal de la articulacin afectada 3figura
(.%04.
+. ;nmovilizar las articulaciones en posicin funcional$
a. 3om*ro$ discreta abduccin y anteposicin 3figura (.%8a4,
b. Codo$ formar ngulo recto 389H4 con el antebrazo y en supinacin 3figura
(.%8b4.
c. Mue&a$ en discreta e,tensin 3%*H4 y de forma tal !ue la lnea media del
antebrazo pase por el tercer dedo 3figura (.%8c4.
d. Cadera$ en discreta abduccin 3%*H4 y e,tensin de forma tal !ue los
dedos del pie se dirijan hacia arriba 3figura (.%8d4.
e. Rodilla$ en discreta fle,in 3figura (.%8e4.
f. To*illo5 en ngulo recto y de tal forma !ue el primer espacio interdigital
se encuentre en lnea recta con el centro de la rtula 3figura (.%8f4.
-. :plicar la venda con la tensin re!uerida, ni apretada !ue cause trastornos
circulatorios, ni floja !ue permita el movimiento de las partes lesionadas.
0. :l pasar la venda por los pliegues de fle,in de las articulaciones, se entrecruzar
en forma de ocho para evitar la compresin de vasos y nervios 3figura (.'94.
8. 2i e,iste herida, cubrirla previamente con un aposito o con la cura individual del
soldado.

En el campo de batalla se realizan las inmovilizaciones de miembros superiores e
inferiores, mandbula, columna cervical, columna dorsolumbar y pelvis.
Miem*ro) )uperiore)
En las lesiones del hombro, el brazo, el codo y el antebrazo, se une el brazo al tra,. 2e
inmoviliza el codo en ngulo recto o algo fle,ionado, pendiente del cuello, para lo cual se
utilizan diversos medios$
%. @os pauelos triangulares o dos tiras largas de tela. 6n pauelo se coloca en
cabestrillo 3figura (.'%a4 y el otro fija el brazo al tra, y se anuda fuertemente al
lado contrario 3figura (.'%b4.
'. La canana y el cinto del combatiente herido. La canana fija el brazo al tra,
mientras el cinto forma un asa por la mueca y el cuello, para suspender el
antebrazo 3figura (.''4.
%*

En las lesiones de la mano se logra la inmovilizacin colocndole al herido un aposito en
la palma e indicndole !ue lo apriete mientras se le fija una tablilla en la cara palmar de
la mano y el antebrazo por medio de una venda de gasa 3figura ('(4.

Miem*ro) i%8eriore)
Para inmovilizar los miembros inferiores tambi"n se utilizan diversos medios$
%. $ni%n de un miembro con el otro &miembro en sirena'. 2e rellena con hierba, tela
o gasa, el espacio entre el miembro lesionado y el sano en especial a nivel de las
rodillas y los tobillos, para proteger las eminencias seas. 2e fijan ambos
miembros por medio de dos pauelos triangulares Funo a nivel de los muslos y
el otro por encima de los tobillosF !ue se atan fuertemente 3figura (.')4.
1ambi"n se puede emplear para este fin, la canana y el cinto del combatiente
3figura ('*4.
Esta inmovilizacin no asegura una completa estabilidad a los movimientos y a la
accin de las fuerzas musculares. <o puede utilizarse en las fracturas del f"mur,
pues no garantiza la inmovilizacin de la cadera.
'. (usil del combatiente. 2e coloca con el can hacia abajo en la cara e,terna del
miembro. : nivel de la cintura del lesionado se utiliza la canana para fijarlo5 en el
muslo y en la pierna, el cinto o un pauelo triangular 3figura (.'+4.
Esta inmovilizacin puede complementarse con la sealada anteriormente.
(. )ateriales del terreno. 2e coloca una rama en la cara e,terna del miembro y otra
en la cara interna, y se fijan en tres niveles mediante el cinto, la canana y pauelos
triangulares 3figura (.'-4.

Ma%d*ula!
En caso de fractura en la mandbula, se inmoviliza esta con vendaje entrecruzado, pero
sin retraerla para evitar la cada de la lengua, por lo cual es preferible utilizar el vendaje
entrecruzado alto, o sea, con los circulares verticales !ue pasan por la frente y el
occipucio 3figura (.'04. 2e hacen circulares horizontales !ue vayan del mentn al
occipucio.

Colum%a &er/i&al
2i el lesionado presenta dolor o incapacidad para mover el cuello o si mantiene una
posicin anormal de la cabeza, debe sospecharse la e,istencia de una fractura de la
columna cervical. 2e evac/a en camilla, despu"s de colocar preferiblemente un plano
resistente 3tabla o yagua4 entre el herido y la camilla y de inmovilizar la cabeza por
medio de rollos gruesos de ropa situados a ambos lados y atados con un pauelo
triangular al plano resistente 3figura (.'84.

Colum%a dor)olum*ar
En las fracturas de la columna dorsolumbar, generalmente la m"dula est lesionada y se
puede apreciar la parlisis de los miembros inferiores. En estos casos se mantiene
tran!uilo al lesionado, sin moverlo hasta el momento de su evacuacin, la cual se
efectuar en dec/bito supino, sobre un plano duro 3puerta o tabla4 con un rollo de ropa,
capa o frazada en la curvatura de la regin lumbar.
%+
2 no se pudiera obtener el plano duro y resistente para realizar la evacuacin en dicha
forma, entonces se har en camilla en dec/bito prono, con la cara de lado y con un rollo
de frazada, capa o hierba situado debajo de la parte superior del tra,, con la finalidad de
mantener la columna en hipere,tensin 3figura (.(94. La manipulacin de estos heridos
debe hacerse con cuidado.
Pel/i)
&uando e,iste una fractura de la pelvis, el herido es incapaz de sentarse o ponerse de pie
y se !ueja de intenso dolor. Ieneralmente se acompaa de lesiones de los rganos
abdominales y el lesionado suele presentar shocD intenso.
=ay !ue manipular al herido con mucho cuidado y evacuarlo en dec/bito supino, sobre
un plano duro.
2e procede a vendar entre s los tobillos y las rodillas para mantener los miembros Juntos.
2e fle,ionan las rodillas en la posicin !ue resulte menos dolorosa al lesionado, y se
coloca debajo de ellas un rollo de ropa, frazada o hierba. &on cintos, cananas o vendas se
fija el herido a la camilla por cuatro lugares$ por los tobillos, por encima de la rodilla, por
las caderas y por las a,ilas 3figura (.(%4.

Captulo = CLA$I>ICACIN MDICA DE 3ERIDO$ EN LA 46ERRA
I%trodu&&i'%
La clasificacin m"dica de los heridos en la guerra reviste una importancia capital y tiene
diferentes propsitos y significados.
2e puede decir !ue la correcta clasificacin de los heridos en cada una de las etapas de
tratamiento y evacuacin constituye la piedra angular de la organizacin m"dicoB
asistencial en tiempos de guerra. &uando la clasificacin no se realiza adecuada y
rpidamente, se entorpece todo el engranaje asistencial, la evacuacin se retarda y se
originan verdaderos Ecuellos de botellaE, lo !ue implica un aumento en el porcentaje de
mortalidad y morbilidad.
La clasificacin de un herido vara de acuerdo con los niveles de atencin m"dica para
los cuales se hace.
En este captulo se tratar la clasificacin m"dica solo a nivel del puesto m"dico de
batalln y de regimiento de infantera motorizada. 1anto en una etapa como en la otra, la
clasificacin se realiza siguiendo el principio de ndices vitales, es decir, afecciones !ue
comprometen de inmediato la vida del herido y !ue obligan a imponer tratamientos de
urgencia establecidos para mantenerlo con vida y evitar graves complicaciones.
Para realizar la clasificacin de los heridos con la rapidez adecuada y re!uerida es
necesario establecer determinadas medidas organizativas !ue sealaremos a
continuacin$
1eniendo en cuenta !ue la atencin urgente de los heridos es lo ms importante, se debe
hacer una primera clasificacin antes de !ue los heridos lleguen al puesto m"dico
propiamente dicho, !ue en realidad es una simple distribucin, pero muy /til. Esto lo
lleva a cabo un sanitario en el puesto de distribucin y consiste en distribuir solo a los
combatientes !ue re!uieren atencin en cuatro grupos$
%-
%. :fectados por el uso de las armas de e,terminio en masa.
'. =eridos graves !ue llegan en camilla y en transporte sanitario.
(. =eridos leves, ambulatorios, !ue llegan en transportes ordinarios o por sus
propios medios.
). Enfermos de cual!uier tipo.
Los afectados por el uso del arma de e,terminio en masa sern enviados al rea de
tratamiento especial, los heridos a la seccin de recepcinBclasificacin y los enfermos a
la seccin de aislamiento.
Es obvio !ue durante la clasificacin pueden ocurrir e!uivocaciones con respecto a los
heridos graves y leves, cuestin !ue est perfectamente prevista y !ue la e,periencia de la
guerra ha demostrado !ue no tiene mayores consecuencias.
La clasificacin se har, siempre !ue las condiciones climticas y las de la actividad del
combate lo permitan, en un rea o plazoleta a la entrada del puesto m"dico o en la seccin
de recepcinBclasificacin, colocando las camillas con los heridos para ser e,aminados en
el suelo o en burros, lo !ue agiliza mucho el trabajo.
.ecordar !ue cada vez !ue la ambulancia llega puede traer hasta cinco heridos graves.
Los heridos !ue re!uieran de alg/n tratamiento urgente para la conservacin de la vida
sern llevados de inmediato a la seccin de curaciones. : los restantes se les prestar la
asistencia primaria si no la han recibido, o se les revisarn las medidas tomadas y se
enviarn a la seccin de evacuacin.
@espu"s del tratamiento del herido se establece el orden de prioridad !ue le corresponda
y se enva a la seccin de evacuacin. En la guerra se establecen dos grandes grupos de
heridos$ graves y leves.
3ERIDO$ 4RA"E$
: causa de la gran cantidad de heridos graves !ue se producen en la guerra, estos llegan
generalmente por grupos a los puestos m"dicos, aun!ue no puede descartarse la
posibilidad de !ue tambi"n puedan hacerlo aisladamente. En cual!uier caso, para
clasificar al lesionado debe seguirse una secuencia tanto en la primera como en la
segunda evaluacin 3figura *.%4.
Primera e/alua&i'%
Es el e,amen clnico rpido !ue permite establecer si el herido se encuentra en peligro de
muerte.
Puede hacerse fundamentalmente por la inspeccin y, en algunos casos, por un somero
e,amen clnico !ue re!uiere un perfecto conocimiento de los cuadros clnicos
correspondientes a cada una de las afecciones sealadas como ndices vitales.
Para realizar el e,amen m"dico, al herido no se le cambia de camilla ni se le desnuda.
6na vez efectuada la evaluacin primaria se aplicarn las medidas establecidas paraK la
conservacin de la vida.
$egu%da e/alua&i'%
&omo las afecciones !ue comprometen la vida pueden tener diferentes etiologas, una vez
aplicadas las medidas para conservar con vida al herido se realiza una segunda
%0
evaluacin de este !ue permita establecer la causa de la afeccin y actuar en
consecuencia.
A8e&&io%e) <ue &o%)titu,e% %di&e) /itale)
2e consideran tres las afecciones !ue pueden comprometer la vida de un herido 3figura
*.'4. Por orden de prioridad son$
&ompromiso respiratorio.
=emorragia e,terna aguda.
2hocD traumtico.
E,iste una cuarta afeccin !ue, aun!ue no pone de inmediato en peligro la vida del
herido, se incluye en este grupo$ retencin urinaria aguda 3figura *.'4.
Compromi)o re)piratorio
2e comprueba fcilmente con solo observar !ue el herido respira con dificultad, es decir,
!ue presenta disnea y cianosis. Puede producirse por$
*. Traumatismos craneoenceflicos .........&espacio perdido'
$+o&? traum.ti&o
1odo herido grave presenta en mayor o menor grado un estado de shocD traumtico.
&onstituye un cuadro clnico tan evidente !ue puede detectarse por simple inspeccin.
Para estar seguro del diagnstico basta comprobar !ue la tensin arterial ha cado y el
pulso es frecuente y d"bil. En estos casos los minutos !ue se ganan son valiosos, por lo
cual la simple sospecha justifica el inicio inmediato del tratamiento5 no obstante, debe
establecerse la causa lo ms rpido posible, para lo cual se realiza la segunda evaluacin
del herido en el orden siguiente$
%. =emorragia aguda, e,terna o interna.
'. @olor agudo.
(. ?racturas no inmovilizadas o deficientemente inmovilizadas.
). Luemaduras.
6na vez determinada la causa, se tomarn las medidas establecidas !ue correspondan a la
lesin.
Rete%&i'% uri%aria aguda
Esta afeccin, aun!ue de inmediato no compromete la vida del herido, se considera
dentro de los ndices vitales por ser necesario darle solucin provisional cuanto antes.
La etiologa de este serio trastorno la constituye siempre una lesin grave, por lo cual
todo herido !ue la presente est en estado de shocD como regla general.
2us causas principales son$
%. 1raumatismos ra!uimedulares.
'. .uptura de la uretra.
El tratamiento urgente de esta afeccin se aplica fcilmente y consiste en e,traer la orina
mediante una puncin vesical suprap/bica.
Cla)i8i&a&i'% para la e/a&ua&i'%
%8
En las diferentes etapas de tratamiento y evacuacin siempre se evac/an en primer orden
a los heridos graves. &on el objetivo de garantizar una adecuada evacuacin, se
establecen diferentes prioridades.
Primera prioridad$ =eridos !ue necesitan una operacin urgente, !uemados
crticos e,tremos, crticos y muy graves.
$egu%da prioridad$ =eridos cuya operacin puede ser diferida hasta 0 horas, y
!uemados graves.
Ter&era prioridad$ =eridos cuya operacin puede ser diferida ') horas o ms,
!ue no necesitan operacin y !uemados menos graves.
Para determinar la prioridad de evacuacin del herido grave se evaluar el cuadro
clnico y la localizacin de la lesin.
Traumati)mo) &ra%eoe%&e8.li&o)
Primera prioridad$ &omprende a tos heridos con las manifestaciones siguientes$
%. Estado de coma con signos de focalizacin 3anisocoria y hemipleja4.
'. P"rdida progresiva de la conciencia e inicio de signos de focalizacin.
(. Estado de coma y compromiso respiratorio.
$egu%da prioridad$ =eridos en estado de inconciencia !ue no presentan trastornos
respiratorios ni signos de compresin cerebral.
Ter&era prioridad$ Gtros tipos de lesionados de crneo no comprendidos en los dos
grupos anteriores. .
Traumati)mo) ma1ilo8a&iale)
Primera prioridad$ 1odo tipo de lesin del macizo facial !ue produzca un compromiso
respiratorio o estado de shocD traumtico.
$egu%da prioridad$ ?racturas mandibulares, del hueso malar, del arco cigomtico y
nasales sin compromiso respiratorio ni estado de shocD traumtico,
Ter&era prioridad0 Gtros tipos de lesiones de menor gravedad no comprendidas en los
casos anteriores.
Traumati)mo) tor.&i&o)
Primera prioridad$ ;ncluye a los heridos !ue presentan$
%. <eumotora, abierto y, en general, heridas penetrantes con lesiones viscerales.
'. ?racturas costales m/ltiples con tra, batiente.
(. =emotra, masivo y mediano.
$egu%da prioridad$ Los heridos con$
%. <eumotora, cerrado, bien tolerado 3con evacuacin del aire4.
'. =emotra, pe!ueo.
(. :sfi,ia traumtica.
Ter&era prioridad$ Gtras lesiones no comprendidas en los grupos anteriores.
Traumati)mo) a*domi%ale)
Primera prioridad$ Lesionados en estado de shocD !ue presenten sntomas y signos de
hemorragia interna.
'9
$egu%da prioridad$ =eridos con traumatismos abiertos o cerrados y sndrome peritoneal
por perforacin de vscera hueca.
Ter&era prioridad$ =eridos !ue evidentemente han sufrido un traumatismo abdominal,
pero !ue en el momento del e,amen no presentan signos !ue hagan sospechar una lesin
visceral ni de las afecciones !ue comprometen la vida.
Traumati)mo) del tra&tu) uroge%ital
Primera prioridad$ &omprende a los lesionados con signos clnicos de$
%. .uptura renal y estado de shocD traumtico.
'. Perforacin vesical, complicada o no, con fractura de los huesos de la pelvis.
(. .uptura de la uretra anterior o posterior.
). =eridas penetrantes de la pelvis.
$egu%da prioridad0 =eridos con traumatismos renales sin signos evidentes de ruptura
renal ni estado de shocD.
Ter&era prioridad$ Gtros traumatismos clasificados de graves, pero no comprendidos en
los casos anteriores.
Le)io%e) arti&ulare) de lo) miem*ro)
Primera prioridad$ Lesiones abiertas del hombro, codo, cadera y rodilla, y lesiones
articulares cerradas con compromiso vascular o nervioso.
$egu%da prioridad$ Lesiones abiertas de la mueca y el tobillo !ue no presenten
compromiso vasculonervioso.
Ter&era prioridad$ Lesiones cerradas sin compromiso vascular o nervioso.
Traumati)mo) ra<uimedulare)
Primera prioridad. Lesionados con d"ficit neurolgico progresivo.
$egu%da prioridad$ Lesionados con d"ficit neurolgico mantenido.
Ter&era prioridad$ Lesionados sin d"ficit neurolgico.
Otro) tipo) de le)io%e)
E,isten lesionados !ue por su gravedad sern evacuados en primera prioridad,
independientemente de !ue puedan estar comprendidos en uno de los ndices vitales. Las
lesiones !ue suelen presentar son$
%. :mputaciones traumticas.
'. ?racturas diafisarias abiertas.
(. Irandes heridas con avulsin de masas musculares.
). =eridas oculares.
3erido) le/e)
=eridos leves son los lesionados cuyo perodo de curacin fluct/a entre ( das y ' meses.
&onstituyen el )* C del total de las bajas sanitarias !ue se producen en las acciones
combativas y son a!uellos !ue presentan$
%. Lesiones del cuero cabelludo sin fractura sea ni signos clnicos neurolgicos.
'. ?racturas diafisarias cerradas de los miembros superiores y huesosBcortos, cuya
consolidacin no demore ms de ' meses.
(. Luemaduras leves.
'%
). =eridas de los tegumentos, !ue no interesen vasos sanguneos ni nervios de
importancia.
*. :mputacin traumtica de las /ltimas falanges de los dedos mei!ue, anular y
medio.
+. &ontusiones y esguinces.
Los afectados leves por arma nuclear corresponden a un '9 C del total de lesionados,
mientras !ue los afectados leves por sustancia fosforoorgnica 3arma !umica4
representan un (9C.
E/olu&i'% , tratamie%to
La evolucin clnica de los heridos leves no ofrece grandes dificultades por!ue las
caractersticas de las lesiones !ue presentan son relativamente simples5 adems, estos
heridos llegan a las etapas de tratamiento y evacuacin por sus propios medios o en
transporte ordinario. <o obstante, siempre deben ser revisados y clasificados para
subsanar errores !ue puedan haberse cometido.
1iene gran importancia prestar la debida atencin a estos heridos por ser los !ue se
reintegrarn a filas con ms rapidez. &uando culmin la Iran Iuerra Patria en la 6nin
2ovi"tica se deca Elos heridos leves han ganado la guerraE.
En general, el tratamiento de los heridos leves vara en cierta medida seg/n se est"
brindando una asistencia a volumen completo o restricto.
En cual!uier caso, el tratamiento estar dirigido a evitar complicaciones futuras !ue
prolonguen el perodo de restablecimiento y puedan provocar incapacidades tsicas.
En el puesto m"dico de batalln y en el de regimiento se realizar el tratamiento
siguiente5
%. &ubrir las heridas con apositos y vendajes para cohibir el sangramiento y evitar la
recontaminacin.
'. ;nmovilizar la regin lesionada.
(. Profila,is del t"lanos v de la infeccin.
). &almar el dolor
*. &ambiar los vendajes solo cuando est"n sucios o muy ensangrentados.
:dems de los principios anteriores, en el batalln m"dico sanitario se har siempre !ue
sea posible 3el lmite de tiempo permisible de 0 horas4, el desbridamiento primario en
a!uellas heridas en !ue est" indicado. ;gualmente se realizar la hemostasia definitiva.
El promedio de heridos !ue !ueda en las etapas inferiores es el %* C del total de )* C y
se trata de heridos !ue pueden valerse por s mismos, aun!ue re!uieran tratamiento
ambulatorio. Por lo tanto, al hospital para heridos leves de la base hospitalaria llegan el
(9 C del total de heridos del frente. Este porcentaje puede aumentar seg/n las
caractersticas particulares del combate y si ha sido necesario reducir la asistencia en las
etapas inferiores.
Captulo @! LE$IONE$ DE 46ERRA
I%trodu&&i'%
''
En la guerra, los agentes vulnerantes son muy variados$ mecnicos, t"rmicos, !umicos,
radiactivos y biolgicos. En el presente captulo solo se har referencia a las lesiones
cutneas, subcutneas, fasciales, musculares y vasculonerviosas, producidas por los
agentes mecnicos. @entro de esta etiologa no solo se incluyen las lesiones causadas por
los diferentes tipos de armas de fuego y de arma blanca 3combate cuerpo a cuerpo4
utilizadas por el enemigo, sino tambi"n las producidas por accidentes del trnsito, puesto
!ue la guerra moderna se caracteriza por una gran movilidad y maniobrabilidad de las
unidades de combate. @e acuerdo con lo antes e,presado, en la guerra los lesionados se
clasifican gen"ricamente en dos grandes grupos$ con lesiones cerradas y con lesiones
abiertas 3heridas4.
LE$IONE$ CERRADA$
2on a!uellas en las !ue el agente vulnerante produce una lesin hstica ms o menos
profunda, pero *m solucin de continuidad de los tegumentos.
Estas lesiones se clasifican en$ e,coriaciones, conmociones y contusiones.
E1&oria&io%e). 2on las lesiones ms simples y comunes, pues consisten en una erosin
superficial de la piel. &uando son e,tensas y no se asocian a una lesin profunda tienen
un carcter benigno.
&icatrizan primariamente a e,pensas de los elementos epiteliales de los folculos
pilosebceos y de los ap"ndices d"rmicos, aun!ue en ocasiones pueden !uedar tatuajes y
desfiguraciones 3lmina #;;;4.
El tratamiento de estas lesiones en el puesto m"dico de batalln consistir en lavado con
agua y jabn, secado, aplicacin de una solucin antis"ptica 3timerosal4 y cobertura con
apositos, !ue se mantendrn (B* das.
?rente a e,coriaciones !ue presenten signos de inflamacin, se efectuar la evacuacin
del lesionado al puesto m"dico de regimiento, donde se realizar el lavado y la antisepsia
correspondientes, se aplicarn fomentos tibios de suero fisiolgico y se administrarn
antibiticos o sulfamidados por va oral, as como analg"sicos.
Co%mo&io%e). 2e producen por la sacudida de los tejidos a causa de impulsin, cho!ue o
cada. Presentan solo manifestaciones subjetivas, tales como dolor, calambres e
impotencia funcional, sin evidencias macroscpicas ni microscpicas de lesin hstica.
El tratamiento consistir en la administracin de analg"sico y en reposo, !ue en los casos
graves se acompaar de la inmovilizacin de la regin afectada.
Co%tu)io%e). 2on lesiones cerradas causadas por agentes romos !ue, animados de
movimiento, golpean con violencia variable al combatiente, o por!ue este se proyecte
sobre una estructura slida esttica. Gtras veces el cuerpo y el agente contundente,
animados de movimiento, chocan y se multiplican las fuerzas lesionantes.
La gravedad de las lesiones !ue derivan de esta forma de traumatismo depende de la
naturaleza del agente vulnerante, de la direccin y velocidad de este, y de la regin y la
estructura de los tejidos afectados 3hgado, rion, bazo, pulmn, huesos, vasos, etc"tera4 .
Las manifestaciones cl+nicas ms frecuentes son$
%. @olor intenso seg/n la importancia del traumatismo y la regin daada.
'. E!uimosis o hematomas.
'(
(. ;mpotencia funcional, ya sea por lesin nerviosa, del aparato locomotor o antlgica.
). 7alestar, fiebre y cefalea.
El tratamiento estar dirigido a la sedacin, la analgesia y la aplicacin de vendajes
compresivos e inmovilizacin de la regin afectada. En ocasiones puede ser /til la
aplicacin de fomentos tibios y fros en forma alterna, * minutos para cada uno durante %
hora, tres veces al da,
LE$IONE$ ABIERTA$ 93ERIDA$:
Las lesiones abiertas son a!uellas en las !ue el agente vulnerante produce una lesin
hstica con solucin de continuidad de los tegumentos, !ue traspasa la barrera
cutaneomucosa, o sea, crea una herida.
Estas lesiones se clasifican en superficiales y profundas. Las lesiones superficiales
incluyen$ desgarros, avulsiones, heridas tangenciales y heridas a sedal.
Las lesiones profundas comprenden$ heridas penetrantes y heridas perforantes.
Le)io%e) )uper8i&iale)
#esgarros. .esultan de la accin traumtica de un agente afilado 3metal o cristal4, !ue
produce una herida cutnea cuyos bordes se separan de acuerdo con las llamadas lneas
de tensin de Langer. &on frecuencia se asocian con las e,coriaciones y contusiones en
los accidentes traumticos en !ue interviene ms de un mecanismo lesional.
2imultneamente pueden ser lesionados varios tejidos subcutneos 3grasa, m/sculos,
huesos, vasos y nervios4, lo cual determina zonas desvitalizadas.
,vulsiones. Es toda lesin donde e,ista p"rdida de tejido como consecuencia del
tironeamiento producido por una fuerza ejercida sobre un rea e,tensa de la superficie
corporal. En profundidad abarca solo la piel y el tejido celular subcutneo, aun!ue
e,cepcionalmente puede comprender m/sculos y huesos.
-eridas tangenciales. 2on superficiales, no penetran ms all de la piel, en la !ue trazan
un surco. 6n buen ejemplo de ellas es la causada por un proyectil de arma de fuego !ue
labra un surco en el cuero cabelludo sin lesionar el crneo.
-eridas u sedal. 2on las !ue se producen cuando un agente vulnerante 3por lo general un
proyectil de arma de fuego4 penetra y sale en una masa de partes blandas siguiendo un
curso superficial.
La herida !ueda constituida por un orificio de entrada, otro de salida y un t/nel
generalmente rectilneo !ue los une 3lmina ;M4.
Le)io%e) pro8u%da)
-eridas penetrantes. Pueden ser producidas por un proyectil de arma de fuego, por un
arma blanca o por un proyectil secundario.
E,iste el orificio de entrada de la herida, pero no el de salida. &uando la herida es
causada por un proyectil de arma de fuego, este !ueda en la profundidad de los tejidos.
La gravedad de la herida estar en relacin con los tejidos y los rganos lesionados.
')
-eridas perforantes. 2on profundas, con un orificio de entrada y otro de salida. Por regla
general el orificio de entrada es ms pe!ueo !ue el de salida, aun!ue depende de
m/ltiples factores$ tipo del proyectil, velocidad de este y distancia a !ue se efect/a el
disparo 3lmina M4.
Las lesiones internas no guardan relacin con el dimetro de los orificios. Pe!ueos
orificios pueden coe,istir con gravsimas lesiones.
Las armas de fuego en la guerra moderna, con proyectiles de alta velocidad y de
tendencia a la fragmentacin, poseen una fuerza destructora muy grande. .aramente el
m"dico militar tiene oportunidad de ver una herida por arma blanca, o pe!uea y redonda
por arma de fuego. Lo usual es !ue se enfrente a heridas grandes, de bordes irregulares y
muy separados entre s, generalmente m/ltiples y complejas.
@os hechos dominan la evolucin de las heridas profundas$ la destruccin histica y la
contaminacin s"ptica.
1oda herida penetrante o perforante re!uiere un e,amen clnico metdico cuyo objetivo
es orientar el /nico e,amen completo$ la e,ploracin !uir/rgica.
En las heridas perforantes hay !ue representarse mentalmente el trayecto anatmico !ue
va desde el orificio de entrada al de salida, para tener una idea de las lesiones causadas
por el proyectil a su paso.
El e,amen clnico de toda herida se iniciar con la b/s!ueda de lesiones osteoarticulares,
vasculonerviosas o viscerales !ue haya podido provocar el proyectil. 1ambi"n se
apreciar la magnitud de la hemorragia e,terna, la tensin del hematoma profundo, la
coloracin, la temperatura y la sensibilidad de los tegumentos y el estado del pulso, y se
dedicar una atencin especial al estado general del herido, pues sus modificaciones
traducirn la amenaza del shocD traumtico.
I%8e&&io%e) de la) +erida)
La infeccin es la entrada y el desarrollo o multiplicacin de los agentes infecciosos en el
organismo.
La contaminacin es la presencia de agentes infecciosos vivos en las superficies
corporales, ropas, etc"tera, sin llegar a desarrollarse a/n dentro del organismo.
1oda herida de guerra debe considerarse muy contaminada y potencialmente infectada, a
causa del medio ambiente propicio y !ue constituye una de las condiciones !ue
particularizan al herido de guerra.
La infeccin de una herida produce una incapacidad adicional y, al mismo tiempo, se
convierte en una fuente de transmisin bacteriana hacia otros heridos, hecho !ue reviste
un grave peligro en la asistencia masiva de estos.
En las primeras etapas de tratamiento y evacuacin, la mayora de las heridas estn
contaminadas, pero no infectadas por!ue el tiempo !ue tienen de producidas 3menos de +
horas4 es muy corto.
@e ah la gran importancia de realizar correctamente la profila,is y el tratamiento inicial
de las heridas para evitar futuras complicaciones e incapacidades.
1oda herida de los tegumentos 3piel y mucosas4 rompe las estructuras protectoras de los
tejidos y rganos profundos y permite la penetracin de bacterias cuyo incremento se
ver favorecido por la presencia de tejidos necrticos. espacios muertos, is!uemia y
congestin. Los g"rmenes pueden penetrar al producirse la herida o ms tarde. Las
lesiones de estructuras internas, como el tractus gastrointestinal y el respiratorio, !ue
'*
albergan normalmente g"rmenes patgenos, pueden ser causa de infeccin de los tejidos
vecinos.
La microflora bacteriana inicial provoca localmente reacciones focales y luego sist"micas
por medio de los metabolitos t,icos !ue elabora.
El perodo de incubacin de la infeccin vara seg/n las especies bacterianas, desde horas
3g"rmenes pigenos4 hasta das 3&lostridium tetani4. Por lo general, la flora bacteriana
inicial mencionados pueden dar lugar a diferentes tipos de infecciones$ local,
generalizada o invasiva, gangrena gaseosa y t"tanos.
E,isten factores y situaciones !ue predisponen para la infeccin, tales como$
%. =eridas m/ltiples 3crean nuevas puertas de entrada4.
'. &ontaminacin masiva por cuerpos e,traos.
(. @estruccin histica amplia con perdidas de sustancia.
). ;s!uemia, edema y hemorragia con formacin de cogulos.
*. @emora 3ms de + horas4 en e> desbridarme nto primario.
+. ?racturas complicadas.
-. Estado de shocD prolongado.
En las heridas de las partes blandas, la infeccin aparece por lo general dentro de los
primeros * das, y en la fracturas complicadas entre los %9 y %* das.
I%8e&&io%e) aer'*i&a)
Cuadro &l%i&o
&uando el germen penetra en el organismo por cual!uier puerta de entrada, el tejido
conectivo y el sistema vascular de dicha zona reaccionan frente a tal agresin, por lo cual
se origina una serie de cambios hsticos !ue se conocen con el nombre de inflamacin
aguda y !ue dan lugar a los signos fsicos !ue sealara &elso hace ms de dos siglos.
Estos signos cardinales de la inflamacin aguda son rubor, calor, tumor y dolor, a los !ue
Ialeno aadi la impotencia funcional.
Los cambios hsticos !ue se producen tienen como fin tratar de anular o eliminar el
agente agresor, y son$ hiperemia, leucocitosis, polimorfonucleosis, e,udacin, diap"desis
y fagocitosis. : tales cambios hsticos, !ue muestran su m,imo desarrollo en el centro
del proceso, se unen los l!uidos producidos por la o,idacin y la li!uefaccin de los
tejidos necrosados, como consecuencia de la accin de los fermentos proteolticos. @e
esta forma se constituye el pus, !ue es una mezcla de necrosis licuada, plasma
e,travasado, elementos celulares, leucocitos y microbios vivos y muertos.
El ms invasor de los g"rmenes aerobios es el estreptococo hemoltico :. El estafilococo
dorado ha suplantado al estreptococo N0 hemoltico : como principal causante de las
infecciones, y es muy resistente, sobre todo las cepas !ue se mantienen en los hospitales.
@esde %8*9 hasta la fecha, las infecciones por Pseudomona aeruginosa han ido
aumentando en frecuencia a causa de la marcada resistencia de este germen a los
antibiticos modernos.
I%8e&&io%e) a%aer'*i&a)
2on de difcil tratamiento y las ms peligrosas por su alta mortalidad. E,isten dos$ el
t"tanos y la gangrena gaseosa. Los g"rmenes de la gangrena gaseosa y los del t"tanos se
encuentran en las deyecciones de los animales y del hombre infectando la tierra con sus
esporas, al e,tremo de poder asegurar !ue no hay tierra libre de ellos.
'+
Las heridas profundas, anfractuosas y contaminadas con tierra o cuerpos e,traos,
constituyen el medio ideal para el desarrollo y el crecimiento de estos g"rmenes
anaerobios, por encontrarse protegidos del o,geno atmosf"rico.
Ttanos. Es una enfermedad infecciosa grave producida por la e,oto,ina de &lostridium
tetani. 2e caracteriza clnicamente por contracciones tnicas y clnicas de los m/sculos
voluntarios. 2u perodo de incubacin es de 'B'% das, en dependencia de la forma
clnica. En los momentos actuales, en !ue se practica la inmunizacin activa a toda la
poblacin, el t"tanos constituye una complicacin poco frecuente en los heridos de
guerra.
Gangrena gaseosa. Es una infeccin grave producida por distintos g"rmenes del g"nero
&lostridium, frecuentemente asociados al estreptococo, y caracterizada por to,emia y
edema, con formacin de gases y necrosis de la zona afectada, la cual presenta tres
alteraciones fundamentales para su diagnstico$ edema, enfisema y esfacelo.
Los g"rmenes crecen y elaboran sus to,inas en el tejido muscular desvitalizado, donde
adems e,iste una deficiente potencialidad o,genoBreductora, la cual permite su paso al
m/sculo sano.
La gangrena se produce como consecuencia de$
%. 6na irrigacin sangunea muscular insuficiente.
'. Presencia de cuerpos e,traos, necrosantes, tales como tierra, ropa, proyectiles,
etc"tera.
(. Presencia de tejidos necrticos y cogulos de sangre.
). ;nfeccin invasora por pigenos.
*. 1ratamiento !uir/rgico inicial demorado o inadecuado.
El cuadro cl+nico se caracteriza por edema del miembro afectado, enfisema subcutneo
alrededor de la herida, la cual presenta zonas de esfacelo y fetidez, con crepitacin en las
zonas circundantes.
:dems, el lesionado presenta fiebre alta, palidez en la piel y las mucosas y gran toma
del estado general. 2i no se le realiza un tratamiento adecuado y oportuno, muere por
to,emia.
Tratamiento
@ebe estar dirigido fundamentalmente a la profila,is de estas infecciones anaerbicas.
Para la profila,is del t"tanos las medidas son las siguientes$
%. ;nmunizacin activa previa con to,oide tetnico y reactivacin frente a cual!uier
lesin.
'. @esbridamiento precoz y adecuado de la herida.
(. :ntibioticoterapia 3penicilina o tetraciclina4.
Para la profila,is de la gangrena gaseosa debe establecerse como principio inviolable la
realizacin de las medidas siguientes$
%. Lavado amplio con agua y jabn de la piel !ue rodea a la herida. &ubrir esta con
apositos est"riles y aplicar un antis"ptico 3timerosal4 sobre la zona ya limpia,
teniendo la precaucin de !ue no penetre dentro de la herida para evitar su accin
irritante.
'-
'. ;rrigacin de la herida con solucin salina est"ril y agua o,igenada, con el
propsito de dejarla lo ms limpia posible de tierra, cuerpos e,traos, cogulos de
sangre, etc"tera.
(. @esbridamiento precoz y adecuado.
). Prohibido suturar la herida, la cual debe dejarse abierta, taponada la,amente con
apositos y vendajes est"riles previa nueva irrigacin con solucin salina est"ril y
agua o,igenada.
*. 7antener el miembro en posicin elevada para evitar el edema.
+. :ntibioticoterapia 3penicilina preferiblemente4.
-. Evacuacin rpida y segura.
A)ep)ia , a%ti)ep)ia
La palabra asepsia significa ausencia de materia s"ptica, es decir, estado libre de
infeccin. Para lograr esta situacin se utilizan distintos procedimientos encaminados a
evitar la contaminacin y, por ende, la infeccin de las heridas !uir/rgicas mediante la
eliminacin de los g"rmenes !ue se depositan en los distintos objetos 3instrumentos,
guantes de cirujanos, paos, materiales de sutura, etc"tera4 y !ue pueden ser trasmitidos o
transportados a los tejidos durante el acto !uir/rgico. Por lo tanto, la asepsia es un
m"todo de profila,is de la infeccin.
La antisepsia es la accin de combatir los g"rmenes capaces de producir una infeccin.
Las sustancias !ue destruyen, limitan o inhiben a estos g"rmenes se denominan
antis"pticas o desinfectantes y se emplean con estos fines sobre los instrumentos, la piel y
las mucosas, as como en las heridas contaminadas.
>ue%te) de i%8e&&i'%
Las principales fuentes !ue contaminan e infectan las heridas durante el acto !uir/rgico
son$
%. Piel del lesionado. <o puede esterilizarse por!ue en el interior de los folculos
pilosebceos y de las glndulas sudorparas 3donde no llegan los antis"pticos4 se
encuentran los estafilococos como g"rmenes habituales. <o obstante, en nuestro
medio se utiliza el m"todo siguiente$ lavar bien la piel con agua y jabn, secarla y
aplicarle tintura de mercurocromo o de timerosal.
'. Nariz, boca cabello de personas de la seccin de curaciones !operaciones"
su medio ambiente. La contaminacin se reduce al mnimo con el empleo
correcto del tapaboca y del gorro, y evitando hacer todo lo !ue tienda a mover el
aire dentro de la seccin.
(. #anos del cirujano de los audantes. La contaminacin se reduce bastante
mediante el lavado con jabn y cepillo durante %9 minutos e introduciendo los
antebrazos y los codos en alcohol al -9 C durante % minuto, antes de ponerse los
guantes de goma est"riles.
). $nstrumentos quir%rgicos materiales de suturas. Pueden esterilizarse por
distintos m"todos, seg/n su naturaleza, para no daar su calidad y propiedades.
El instrumental de filo se esteriliza mediante la inmersin en una solucin de
cloruro de benzalconio ino,idante al %$% 999 durante %0 horas como mnimo.
La esterilizacin de jeringuillas, agujas hipod"rmicas, cnulas y otros
instrumentos !ue no sean de filo, podr hacerse por ebullicin durante %*
'0
minutos, agregando al agua ' AOo de carbonato de sodio. La ebullicin en agua
pura es insuficiente para matar las esporas.
La esterilizacin del material de suturas vara seg/n el tipo de este. E,isten
suturas !ue vienen est"riles, sumergidas en un l!uido antis"ptico dentro de unas
ampolletas, las cuales se esterilizan por inmersin, de igual forma !ue los
instrumentos de filo. Gtras suturas vienen dentro de sobres est"riles, sellados y no
necesitan esterilizacin adicional.
Tratamie%to de la) +erida)
El tratamiento de las heridas nc puede verse independientemente del estado general del
lesionado, puesto !ue tendr una importancia secundaria ante la aplicacin de las
medidas para la conservacin de la vida.
La prevenci%n o profila.is de las infecciones constituye la base del tratamiento inicial en
las etapas prem"dica y de primera asistencia m"dica 3no calificada4. @e su correcta
realizacin depende la futura evolucin de la lesin y, !uizs, hasta la propia vida del
lesionado.
En el puesto m"dico de batalln se aplica el tratamiento siguiente$
%. )edidas de carcter general. @irigidas fundamentalmente a la conservacin de la
vida.
'. )edidas de soporte. &ombatir e> dolor, el temor y la ansiedad.
(. )edidas locales. Evitar traumatismos y la contaminacin adicional en la herida$
a4 <o cambiar o movilizar innecesariamente los vendajes iniciales.
b4 =acer el cambio de vendajes solo cuando estos se encuentren sucios,
ensangrentados, flojos o muy apretados.
c4 .esistir el impulso inicial de e,traer cuerpos e,traos de la herida, buscar
zonas ocultas de sangramiento y otras manipulaciones.
d4 2i la herida no est vendada o es necesario cambiar la venda$ lavar la
herida ampliamente con suero est"ril y cubrirla con apositos y vendajes
est"riles.
e4 ;nmovilizar la zona herida y mantenerla en posicin elevada en el caso de
los miembros para evitar el edema.
). /eactivaci%n antitetnica. :dministrar 9,* ml de to,oide fluido subcutneamente
en la regin infraescapular.
*. ,ntibioticoterapia profilctica. 2e emplear en$
a4 Lesiones musculoes!uel"ticas e,tensas con fracturas complicadas.
b4 Lesiones articulares abiertas.
c4 Lesiones abiertas del sistema nervioso central.
d4 Lesiones oculares.
e4 =eridas de la bucofaringe y del esfago.
f4 =eridas penetrantes del tra, y del abdomen.
g4 =eridas de la pelvis y del perin".
h4 Luemaduras.
En el puesto m"dico de regimiento se contin/an aplicando tos principios y medidas
establecidas para la etapa anterior y se realizan, tambi"n$
%. Pinzamiento y ligadura de vasos sangrantes visibles.
'8
'. @esbridamientos mnimos de las heridas cuando el volumen de asistencia y de
trabajo lo permitan.
(. :mputaciones a colgajo.
Las medidas !ue conforman la primera asistencia m"dica 3no calificada4 se realizan en la
seccin de curaciones. Esta se despliega en un abrigo, refugio, casa o tienda de campaa,
pero nunca al aire libre, pues sera imposible mantener la asepsia y la antisepsia
necesarias.
Para garantizar un adecuado trabajo, los medios con !ue cuenta esta seccin se deben
ubicar de una manera funcional 3figura +.%4.
:s tenemos !ue en et rea central se sit/an las mesas de curaciones. En uno e los
laterales se disponen los materiales de curaciones est"riles, instrumental, ropa, mesa para
cepillos y soluciones, los palanganeros, la esterilizadora y la mesa con medicamentos. :l
otro lado se ubican los completos !ue no se estn utilizando, B as como la mesa con los
documentos de registro, la cual debe estar cerca de la puerta. @e esta forma se garantiza
la organizacin funcional de esta seccin, en donde frecuentemente trabaja un m"dico, un
sanitario mayor y varios sanitarios, y a veces el estomatlogo.
En el batalln m"dico sanitario, de las medidas establecidas para el tratamiento solo se
har referencia al desbridamiento primario de las heridas. Este consiste en la e,ploracin
sistemtica 3desde afuera hacia dentro4 y pormenorizada de la herida, con la remocin del
tejido desvitalizado y de cuerpos e,traos5 al mismo tiempo se realiza una hemostasia
cuidadosa y se evac/an los cogulos y las colecciones serohemticas. &on e,cepcin de
las heridas con cortes limpios y poco profundas, todas las dems son tributarias de
algunas formas de desbridamiento.
El momento idneo para realizar el desbridamiento es en las primeras 0 horas de
producida la herida. @ebe tenerse presente !ue los proyectiles de alta velocidad
ocasionan lesiones e,tensas ms all de la ruta marcada por los orificios de entrada y
salida, por lo !ue se re!uieren escisiones e,tensas de los tejidos desvitalizados.
Es importante recordar !ue la piel se e,tirpa conservadoramente en el crneo, la cara y
las manos.
@urante la realizacin del desbridamiento primario deben tenerse presente los aspectos
siguientes$
2! TA&%i&a operatoria
a4 &ubrir la herida con una gasa est"ril, inmediatamente despu"s de e,aminada.
b4 Lavar bien con agua y jabn la piel !ue rodea a la herida y rasurarla,
especialmente si se trata de una zona de abundante pelo. La grasa de cual!uier
tipo !ue pudiera estar recubriendo la piel vecina a la herida se remover con un
disolvente como la gasolina, el "ter o la bencina.
c4 .etirar la gasa est"ril con !ue se cubri la herida, lavar esta con suero fisiolgico
y realizar el arrastre mecnico de partculas de tierra, etc"tera, con gasas
impregnadas en solucin salina est"ril. 2i se dispone de jabn !uir/rgico, no
irritante, puede utilizarse para lavar la herida.
Los cuerpos e,traos superficiales se e,traen con pinzas apropiadas y
simultneamente se realiza la hemostasia de los vasos sangrantes.
d4 Practicar una embrocacin de la piel con solucin de timerosal o alcohol iodado al
(,* C y aislar el campo operatorio con paos est"riles 3lmina M;4. &uando se
(9
trata de una e,tremidad es necesario hacerlo en forma tal !ue permita su
movilidad para facilitar la ejecucin del procedimiento.
e4 E,ploracin digital de la herida para detectar cuerpos e,traos no visibles y, en el
caso del cuero cabelludo, para e,plorar el crneo.
f4 E,"resis de los bordes de la herida mediante el corte en la piel sana 3lmina M;;4.
g4 E,posicin de las zonas profundas mediante incisiones longitudinales 3lmina
M;;;4. 2e evitarn las incisiones transversales.
h4 .eseccin de las paredes del trayecto de la herida con el empleo del bistur y de
tijeras, muy especialmente los tejidos poco vitales, los cuales se identifican por no
sangrar cuando son resecados 3lmina M;#4.
i4 <o lesionar vasos y nervios importantes.
j4 @ejar fragmentos de hueso, medianos y grandes, cubiertos de periostio, siempre
!ue sea posible.
B! Errore) <ue de*e% e/itar)e
a4 2acrificio innecesario de la piel de los bordes de la herida.
b4 2eccin transversal de la piel y de los m/sculos al ampliar los orificios de entrada
y salida de la herida.
c4 E,posicin inadecuada de la herida en toda su profundidad.
d4 .eseccin insuficiente de tejido desvitalizado.
e4 E,traccin de cuerpos e,traos por incisiones separadas en vez de hacerlo por el
mismo trayecto.
=! Pri%&ipio) a )eguir e% +erida) i%8e&tada)
a4 <o intentar el desbridamiento primario completo.
b4 Evitar las manipulaciones operatorias innecesarias.
c4 Practicar cuantas incisiones sean necesarias para garantizar el drenaje amplio.
d4 <o lesionar las paredes de la herida durante la e,"resis de cogulos, cuerpos
e,traos, etc"tera.
e4 .ealizar la hemostasia necesaria.
f4 <o usar tubos de drenaje. 6tilizar hule de goma.
g4 &ubrir la herida con gasa vaselinada o similar.
Captulo C TRA6MATI$MO$ CRANEOENCE>DLICO$ E RAF6IMED6LARE$
I%trodu&&i'%
Los traumatismos craneoenceflicos y ra!uimedulares pueden originar distintas lesiones,
cada una de las cuales ocasiona problemas diagnsticos y terap"uticos especficos.
En la 2egunda Iuerra 7undial, del total de heridos de las tropas sovi"ticas, el *,' C
present lesiones craneoenceflicas. @e ellos el -* C tuvo traumatismos abiertos y el '*
C, traumatismos cerrados.
(%
@urante la guerra de agresin imperialista a la .ep/blica 2ocialista de #iet <am, hubo
un incremento considerable de las lesiones craneoenceflicas, hasta alcanzar una
incidencia del (9 C del total de heridos.
Los lesionados ra!uimedulares de guerra son casos de e,traordinaria gravedad por!ue
estn constantemente amenazados por las complicaciones propias de la lesin y por!ue
frecuentemente presentan graves lesiones asociadas. En la 2egunda Iuerra 7undial los
sovi"ticos tuvieron 9,(B%,* C de lesionados ra!uimedulares.
Le)io%e) &ra%eoe%&e8.li&a)
Traumati)mo) a*ierto)
En los casos de heridas producidas por proyectiles de arma de fuego, es necesario
considerar la lesin originada directamente por el proyectil y la originada por su efecto
e,pansivo a causa de la energa liberada por "l durante su paso por los tejidos. Estas
lesiones provocan sangramientos ms o menos intensos, !ue en algunas ocasiones pueden
conducir al lesionado a un estado de shocD, lo cual no constituye la regla en los
traumatismos craneales. Esta lesin origina un edema cerebral e hipertensin endocraneal
cuya gravedad est en relacin con la magnitud del traumatismo.
En los casos de heridas penetrantes con ruptura de la duramadre y lesin cerebral, se
produce una procidencia de la masa enceflica.
El cuadro cl+nico en las heridas penetrantes se caracteriza por!ue el hueso se fragmenta y
se convierte en proyectiles secundarios !ue causan lesiones con sntomas y signos
focales, en relacin con las reas de destruccin del tejido cerebral.
La lesin focal enceflica es mucho ms frecuente en los traumatismos craneales abiertos
!ue en los cerrados. Puede producirse hemiplejia o parlisis focal, por ejemplo, de cara,
brazo o pierna, en distintas combinaciones. 2i el proyectil penetra en la rbita, puede
ocurrir parlisis oculomotora o ceguera. En ocasiones se observa hemianopsia como
consecuencia de lesiones del !uiasma,
El diagn%stico se basa en la comprobacin de$
%. =erida en el crneo.
'. 2ignos neurolgicos persistentes o transitorios.
(. 2alida de sangre o l!uido cefalorra!udeo 3nariz y odos4.
6na vez establecido el diagnstico de traumatismo craneoenceflico abierto es necesario
determinar la gravedad de este y si s" trata o no de una fractura de la base del crneo,
aspecto muy importante para decidir la conducta a seguir.
En los traumatismos craneoenceflicos abiertos es posible observar un estado de shocD
provocado por la p"rdida de sangre a causa de una herida en el cuero cabelludo o de
lesiones de los vasos enceflicos.
La conducta a seguir en el puesto m"dico de batalln consiste en$
%. :plicar las medidas para la conservacin de la vida.
'. .evisin rpida de la herida para detectar fundamentalmente$
a4 2i hay hemorragia e,terna por vasos sangrantes del cuero cabelludo, cubrir la
herida con aposito est"ril y vendaje compresivo 3capelina4.
b4 2i hay procidencia de masa enceflica, cubrir con aposito est"ril y vendaje de
gasa.
c4 2i tiene otorrea, cubrir con apositos el pabelln de la oreja.
('
(. .eactivar con to,oide tetnico.
). ;nyectar un milln de unidades de penicilina por va intramuscular.
*. <o alimentar por va oral.
+. Preparacin del lesionado para la evacuacin en primera prioridad, acostado en
camilla.
La conducta a seguir en el puesto m"dico de regimiento es la siguiente$
%. &umplir las medidas establecidas para la etapa anterior !ue no se hayan podido
aplicar.
'. 1omar medidas para la conservacin de la vida.
(. &ambiar el vendaje si est empapado en sangre o muy sucio.
). @etectar si los signos neurolgicos han mejorado, contin/an igual o han empeorado.
:notar el dato en la tarjeta del herido. 2i el lesionado est en estado de coma,
realizarle una tra!ueostoma.
*. Preparar y priorizar para la evacuacin$
Primera prioridad$ =eridas penetrantes del enc"falo.
Segunda prioridad$ ?racturas de la base del crneo.
Tercera prioridad$ =eridas del cuero cabelludo con trastornos de la conciencia
mantenidos, heridas del cuero cabelludo con trastornos neurolgicos, pero sin p"rdida
de la conciencia mantenida y heridas amplias del cuero cabelludo sin trastornos
neurolgicos.
Traumati)mo) &errado)
La importancia de los traumatismos craneoenceflicos cerrados est en relacin con las
lesiones viscerales !ue producen,
2e clasifican en$ conmocin cerebral, contusin cerebral y compresin cerebral.
Co%mo&i'% &ere*ral
La conmocin cerebral no provoca cambios hsticos en el par"n!uima5 solamente
produce una alteracin funcional de la sustancia reticular a nivel del bulbo ra!udeoB
Puede originarse por un traumatismo directo o indirecto, as como por el efecto de la
onda e,pansiva producida por la e,plosin de un detonante de alta potencia.
Los traumatismos indirectos act/an mediante la trasmisin de la violencia aplicada al
enc"falo desde un punto dado del crneo, con repercusin sobre el tronco cerebral, lo cual
e,plica la mayor frecuencia de estos traumatismos con la cabeza en movimiento !ue
cuando est fija.
El cuadro cl+nico se caracteriza por p"rdida transitoria de la conciencia, !ue puede ser de
algunos minutos hasta varias horas5 cefalea5 amnesia antergrada 3por lo general el
lesionado no recuerda cmo ocurri el traumatismo45 nuseas, !ue pueden llegar al
vmito 3este signo no es constante45 v"rtigos, generalmente en forma paro,stica
3aparecen o empeoran con los cambios bruscos de posicin de la cabeza45 confusin
mental, !ue se presenta al recobrar la conciencia y se manifiesta por desorientacin en
tiempo y espacio, as como trastornos de la memoria.
La conmocin se caracteriza por p"rdida transitoria de la conciencia, lo cual, unido al
cuadro clnico descrito, facilita el diagnstico.
((
La conducta a seguir en el puesto m"dico de batalln y en el de regimiento es similar, y
consiste en$
%. :plicar las medidas para conservar la vida.
'. &almar el dolor.
(. :limentar con dieta ligera si e4 lesionado no presenta vmitos.
). 7antener observacin constante del lesionado.
*. Preparar para la evacuacin del lesionado en tercera prioridad, acostado en camilla.
Co%tu)i'% &ere*ral
2e caracteriza por la e,istencia de una lesin en la sustancia nerviosa, consecutiva al
traumatismo, el !ue puede actuar de diversas maneras$
%. :ccin vulnerante de una fuerza e,terior sobre el crneo fijo o en movimiento. Esto
puede dar origen a una lesin focal o difusa 3figura 0.%a4.
'. La cabeza en movimiento choca contra un plano slido fijo.
7ediante este mecanismo el enc"falo puede ser lesionado en el lado del traumatismo,
en el opuesto por contragolpe o en ambos a la vez 3figura 0.;b4.
&omo consecuencia de las reacciones vasomotoras regionales, alrededor de la lesin
principal se producen is!uemia y ano,ia celulares, vasoparlisis, hemorragias pete!uiales
dispersas, congestin e infiltracin de las vainas perivasculares y edema enceflico. Este
edema se acent/a considerablemente cuando coe,iste un estado de shocD, como a veces
ocurren en los politraumatizados.
&on frecuencia se asocian a la contusin cerebral, derrames yu,taenceflicos
3e,tradurales o subdurales4 y hemorragias primarias secundarias !ue asientan en el
tronco cerebral y !ue se deben hernias del uncus, originadas por el edema cerebral y la
hipertensin endocraneal. Estas lesiones pueden llevar al herido a la muerte.
El cuadro cl+nico resulta ms alarmante !ue el de la conmocin, puesto !ue la p"rdida de
la conciencia es ms prolongada$ desde varias horas hasta varios meses. La recuperacin
puede demorar varios das. :dems, se presentan cefaleas, vmitos, v"rtigos,
convulsiones generalizadas o focales, as como crisis de hipertona muscular de los
miembros con rotacin interna de estos, agitacin psicomotora, etc"tera.
:l efectuar el e,amen neurolgico se pueden observar signos de irritacin piramidal,
tales como PabinsDi positivo, hiperrefle,ia osteotendinosa y hemiplejas espsticas.
El diagn%stico se basa en$
%. P"rdida prolongada de la conciencia, lo !ue la diferencia de la conmocin.
'. )anifestaciones de focalizaci%n, como parlisis o alteracin de los reflejos
osteotendinosos, trastornos pupilares, como midriasis, miosis o anisocoria,
particularmente importante esta /ltima por!ue indica el lado de la lesin. En este
caso la contusin cerebral presenta un cuadro clnico similar al de la compresin,
por lo !ue es difcil de realizar el diagnstico diferencial entre ambas lesiones en
las primeras etapas de tratamiento.
La conducta a seguir en el puesto m"dico de batalln ser$
%. :plicar las medidas para conservar la vida.
()
'. .ealizar profila,is del t"tanos y de la infeccin, en caso de !ue el lesionado
presente alguna herida.
(. Preparar para evacuar al lesionado en primera prioridad, acostado en camilla.
La conducta a seguir en el puesto m"dico de regimiento ser$
%. :plicar las medidas para conservar la vida.
'. .ealizar profila,is del t"tanos y de la infeccin, en caso de !ue el lesionado
presente alguna herida.
(. En lesionados con trastornos de la conciencia mantenidos, administrar
inicialmente, mediante sonda nasogstrica, %*9 mi de glicerol al *9 C. 2i al cabo
de ) horas se mantienen los trastornos de la conciencia, se administrar la mitad
de la dosis inicial.
En sustitucin del m"todo anterior, es posible emplear el siguiente$ administrar
por va endovenosa '*9 mi de una solucin de manitol al '9 C, la !ue se
inyectar lentamente durante )9 minutos. 2i por alguna razn no es posible
evacuar al herido en un plazo de ) horas, debe inyectrsele nuevamente el *9 C
de la dosis inicial.
). 2i se mantiene inconsciente se realizara una tra!ueostoma,
*. Preparar para evacuar al lesionado en primera prioridad, acostado en camilla.
Compre)i'% &ere*ral
Es una lesin causada por la presin ejercida sobre la masa enceflica por una coleccin
l!uida intracraneal o por una fractura deprimida del crneo.
&on gran frecuencia la compresin cerebral es originada por un hematoma !ue comprime
al par"n!uima cerebral con mayor o menor rapidez, seg/n su localizacin y magnitud.
Esto ocasiona un edema cerebral !ue a su vez aumenta la hipertensin intracraneal.
Los hematomas intracraneales pueden tener distinta localizacin, por lo !ue se clasifican
en$ epidural, subdural e intracraneal.
El hematoma epidural es producido por un fuerte traumatismo en la bveda craneana,
con fractura o sin ella, pero con lesin vascular de las ramas de la arteria menngea media
3figura 0.'4. La coleccin sangunea despega progresivamente la duramadre del plano
seo, se acumula, comprime al enc"falo y evoluciona rpidamente 3figura 0.(4.
El hematoma subdural es un sangramiento intracraneal originado por la ruptura de las
venas corticales o de los senos de la duramadre. 2i el hematoma se forma durante las
primeras ') horas de ocurrido el traumatismo, se considera agudo5 si en los primeros
das, subagudo, y si se produce semanas o meses despu"s, crnico
El hematoma intracerebral es raro en los traumatismos cerrados. Ieneralmente las
manifestaciones clnicas aparecen despu"s de un intervalo l/cido, con variaciones de la
conciencia, tales como somnolencia, confusin, incoherencia, estupor y coma. Este
estadio constituye una urgencia !uir/rgica inminente.
El cuadro cl+nico y el diagn%stico de las tres variedades de hematomas intracraneales se
caracterizan por una trada sintomtica com/n$ p"rdida de la conciencia progresiva,
anisocoria y hemipleja. :dems, estar presente el sndrome de hipertensin
endocraneal, dado clsicamente por cefalea, vmitos, bradicardia y anomalas oculares.
(*
La p"rdida progresiva de la conciencia es un dato de gran valor, especficamente cuando
se acompaa de anisocoria o cuando una pupila responde menos !ue la otra a la
e,citacin de la luz. La compresin intracraneal siempre estar en el lado de la pupila
dilatada o !ue responda menos al estmulo. 6na pupila con midriasis paraltica constituye
un ndice de !ue el paro respiratorio es inminente, por lo !ue se deben tomar las medidas
para controlarlo.
En todos los casos de compresin cerebral la conducta a seguir en el puesto m"dico de
batalln ser$
%. :plicar las medidas para conservar la vida.
'. &ubrir la herida con apositos est"riles y vendaje compresivo si hay hemorragia
e,terna por vasos sangrantes del cuero cabelludo.
(. .eactivar con to,oide tetnico.
). ;nyectar un milln de unidades de penicilina por va intramuscular.
*. Preparar al lesionado para la evacuacin en primera prioridad, acostado y en
ambulancia.
La conducta a seguir en el puesto m"dico de regimiento ser$
%. &umplir las medidas establecidas para la etapa anterior !ue no se hayan aplicado.
'. :plicar las medidas para la conservacin de la vida establecidas para esta etapa.
(. @etectar si los signos neurolgicos han mejorado, contin/an igual o han
empeorado. :notar este dato en la tarjeta del herido.
). .ealizar una tra!ueostoma si el herido est en estado de coma.
*. En lesionados con trastornos de la conciencia mantenidos, administrar
inicialmente mediante sonda nasogstrica %*9 mi de glicerol al *9 C. 2i
transcurridas ) horas se mantienen los trastornos de la conciencia, se le
administrar al herido la mitad de la dosis inicial.
En sustitucin del m"todo anterior, es posible emplear el siguiente$
administracin por va endovenosa de '*9 mi de una solucin de manitol al '9 C,
la !ue se inyectar lentamente durante )9 minutos.
2i por alguna razn no es posible evacuar al herido en un plazo de ) horas, es
necesario inyectarle nuevamente el *9 C de la dosis inicial.
+. Preparar al lesionado para la evacuacin en primera prioridad, acostado y en
ambulancia.
LE$IONE$ RAF6IMED6LARE$
El pronstico de los lesionados ra!uimedulares est en estrecha relacin con la regin
daada y el grado de la lesin medular. Las lesiones de la regin cervical son las !ue
revisten mayor gravedad.
En los primeros das de ocurrida la lesin pueden presentarse complicaciones, tales
como$ paro respiratorio, asfi,ia o neumona por broncopleja. &uando un proyectil ha
atravesado una viscera abdominal o pelviana se establece una fstula de l!uido
cefalorra!udeo !ue trae consigo una meningitis s"ptica.
Le)io%e) del ra<ui)
(+
Las lesiones del ra!uis se clasifican en$ fracturas de los cuerpos vertebrales, fracturas de
las apfisis espinosas y fracturas de las apfisis transversas.
?racturas de los cuerpos vertebrales
2u mecanismo de produccin puede ser directo o indirecto.
Entre los agentes directos se encuentran los proyectiles de armas de fuego y entre las
causas indirectas, la compresin, la fle,in, la torsin y la hipere,tensin.
Las fracturas ms frecuentes son las originadas por compresin o por fle,in, !ue
provocan una deformidad cuneiforme del cuerpo vertebral 3figura 0.*4.
El dolor puede ser espontneo o provocado al palpar o percutir la apfisis espinosa de la
v"rtebra lesionada o al comprimir la cabeza y los hombros en sentido longitudinal. Puede
irradiarse hacia arriba, abajo o en cinturn. El lesionado presenta una ,ifosis, ms
marcada cuanto mayor sea la deformidad en cua del cuerpo vertebral. :dems, se
observa una insuficiencia vertebral a la bipedestacin y contractura muscular !ue act/a
defensivamente inmovilizando J sitio de la fractura.
>ra&tura) de la) ap'8i)i) e)pi%o)a)
2e producen tanto por un traumatismo directo como por hipere,tensin de la columna y
por la traccin muscular. 2on ms frecuentes a nivel de las v"rtebras &- y @; 3figura 0.+4.
El dolor puede ser espontneo o provocado al presionar la apfisis espinosa fracturada.
:l fle,ionar la columna, la apfisis espinosa lesionada no se desplaza.
>ra&tura) de la) ap'8i)i) tra%)/er)a)
Pueden originarse por un traumatismo directo o por una violenta contraccin muscular
3psoas y cuadrado lumbar4 3figura 0.-4.
El lesionado puede presentar dolor espontneo o provocado al realizar los movimientos
del tronco, sobre todo los de infle,in lateral. Puede haber leo paraltico por un
hematoma retroperitoneal.
Le)io%e) medulare)
Los traumatismos de la m"dula espinal pueden ser provocados por fracturas o lu,aciones
de las v"rtebras y por heridas por proyectiles de armas de fuego 3figura 0.04. El tipo de
lesin ms frecuente es la contusin de la m"dula por el impacto directo de una v"rtebra
fracturada o por efecto de la onda e,pansiva.
En el perodo inicial el edema es intenso, acompaado de hemorragia subaracnoidea, y
puede ascender hasta tres niveles por encima de la lesin. =ay hemorragia en la m"dula
espinal !ue puede originar una hematomielia con destruccin de la mielina y muchas
c"lulas nerviosas a ese nivel sufren alteraciones !ue finalmente las destruyen.
En las heridas penetrantes puede observarse una laceracin medular concomitando con
lesiones de otros rganos.
Cuadro &l%i&o
=ay casos con lesin sea simplemente, sin trastornos neurolgicos, !ue presentan dolor
circunscrito a la fractura y !ue aumenta con los movimientos, con la palpacin y con la
percusin de la regin. 2e alivian con el reposo.
Gtros heridos presentan el cuadro de seccin medular, en el cual hay p"rdida de la
motilidad, abolicin de todas las formas de la sensibilidad, as como trastornos
(-
esfinterianos, dados por retencin de orina y heces fecales. &uando la lesin es cervical
aparecen trastornos respiratorios 3solo !ueda indemne el m/sculo diafragmtico4, por lo
!ue puede presentarse un paro respiratorio cuando la lesin est por encima de la v"rtebra
&). :lgunos heridos presentan tambi"n un shocD neurog"nico por las alteraciones
vegetativas.
Las lesiones parciales de la m"dula pueden originar distintas combinaciones de sntomas
seg/n las zonas afectadas, !ue provocan parlisis del lado afectado, con analgesia del
lado contrario.
&uando las heridas son penetrantes y por el dorso, se puede observar salida de l!uido
cefalorra!udeo, ante lo cual se debe prevenir una complicacin grave como es la
meningoencefalitis.
Diag%')ti&o
El diagnstico de una lesin sea vertebral sin d"ficit neurolgico se presume en los
heridos !ue presenten dolor en el ra!uis y !ue aumente con los movimientos. La
deformidad y el dolor a la percusin, permiten localizar la lesin.
2i adems hay d"ficit neurolgico, ser necesario sealar el nivel sensitivo para dar el
diagnstico topogrfico y poder determinar la regin afectada 3cervical, dorsal o lumbar4
de acuerdo con los mapas de sensibilidad 3figuras 0.8 y 0.%94.
2e recordarK !ue los traumatismos abiertos del tra, y del abdomen por proyectiles de
arma de fuego se pueden asociar a lesiones del ra!uis, por lo cual ser necesario la
e,ploracin neurolgica para establecer el diagnstico topogrfico de la lesin.
&uando en los traumatismos abiertos del ra!uis hay salida de l!uido cefalorra!udeo,
puede hacerse el diagnstico presuntivo de una meningoencefalitis.
Co%du&ta a )eguir
La conducta a seguir en el puesto m"dico de batalln y en el puesto m"dico de
regimiento, con los lesionados ra!uimedulares ser$
%. :plicar las medidas necesarias para conservar la vida.
'. .ealizar una tra!ueostoma en el puesto m"dico de regimiento si se presenta un
compromiso respiratorio.
(. ;nmovilizar adecuadamente y calmar el dolor.
). .ealizar una puncin vesical suprap/bica si e,iste una retencin urinaria.
*. .eactivar el to,oide tetnico y realizar la profila,is de la infeccin.
+. Preparar al lesionado para la evacuacin en dec/bito supino y en camilla, con las
medidas apropiadas, de acuerdo con la localizacin de la lesin.
Las prioridades de evacuacin son las siguientes$
Primer orden$ Lesionados con d"ficit neurolgico progresivo.
Segundo orden$ Lesionados con d"ficit neurolgico mantenido.
Tercer orden$ Lesionados sin d"ficit neurolgico.
Capitulo 7G! TRA6MATI$MO$ TORDCICO$
(0
I%trodu&&i'%
Paralelamente al desarrollo de las armas empleadas en la guerra, ha crecido el porcentaje
de los traumatismos torcicos y su complejidad.
La gravedad de estos traumatismos depende de los factores siguientes$ trastornos en la
dinmica torcica, alteraciones de la funcin respiratoria y alteraciones de las funciones
cardiovasculares.
Los trastornos en la dinmica torcica pueden ser ocasionados por fractura del esternn,
fractura costal, herida del diafragma y dolor consecutivo a una contusin simple.
Las alteraciones de la funcin respiratoria estn representadas por obstruccin de las vas
a"reas, p"rdida del r"gimen normal de presiones negativas en cada hemotra,,
disminucin de las superficies de intercambio respiratorio y p"rdida de la rigidez de la
pared torcica.
Las alteraciones de las funciones cardiovasculares estn dadas principalmente por d"ficit
del llenado diastlico ocasionado por angulacin de las venas cavas, en el neumotora,
abierto, en el neumotora, a tensin y en el tra, batiente. 1ambi"n hay d"ficit del llenado
diastlico en el hemopericardio, el hemotra, y el hemoneumotra,.
Los traumatismos torcicos se clasifican gen"ricamente en cerrados y abiertos 3tabla
%9.%4. En los traumatismos cerrados interesa conocer si e,isten fracturas seas y en los
abiertos si son o no penetrantes en la cavidad pleural. En todos debe precisarse si e,iste
alteracin de la funcin respiratoria y lesiones viscerales concomitantes.
6na complicacin com/n, tanto en los traumatismos abiertos como en los cerrados 3con
alteracin de la funcin respiratoria4. es el pulmn h/medo traumtico.
Co%tu)i'% tor.&i&a )imple
Presenta los mismos rasgos !ue en otras partes del cuerpo, tiene la caracterstica de ser
muy dolorosa y con frecuencia, al recibir el golpe, se origina una apnea transitoria refleja.
Puede producirse un cierto grado de limitacin de los movimientos respiratorios y un
hematoma de la pared en las grandes contusiones.
Para aliviar el dolor se suministran analg"sicos 3aspirina o % g de dipirona por va
intramuscular4. 2i el dolor es muy intenso, se hace un blo!ueo paravertebral con
novacana al 9,* C en el nervio intercostal correspondiente y en el contiguo superior e
inferior.
Ta*la 7G!7 Cla)i8i&a&i'% de lo) traumati)mo) tor.&i&o)
Tipo de
traumati)mo
$i% altera&i'% de la 8u%&i'%
re)piratoria
Co% altera&i'% de la 8u%&i'%
re)piratoria
&errado &ontusin simple
?racturas costales simples
<eumotora, cerrado
1ra, batiente
:sfi,ia traumtica
(8
Lesin por onda e,pansiva
=emotra, y hemoneumotra,
:bierto =eridas no penetrantes de la
pared torcica
<eumotora, abierto
=emotra, y hemoneumotra,
1aponamiento cardiaco
=eridas de los grandes vasos
&uerpos e,traos intratorcicos
Luilotra,
>ra&tura) &o)tale) )imple)
2on causadas por traumatismos directos de la pared torcica. El n/mero de fracturas
depende del tipo e intensidad del traumatismo, pero generalmente las ms generalizadas
son las de la cuarta a la d"cima costillas.
En las fracturas costales bajas es necesario descartar una lesin del hgado o del bazo.
&uando la fractura costal se produce en el lugar donde act/a el agente vulnerante, los
fragmentos se dirigen hacia dentro, en cuyo caso pueden ocasionar heridas de la pleura y
del pulmn. Las fracturas pueden originarse tambi"n lejos del sitio donde se recibi el
impacto directo, por un mecanismo de fle,in5 en este caso los fragmentos se dirigen
hacia fuera y pueden romper los tegumentos, para dar origen a una fractura abierta.
El diagn%stico se basar en los elementos siguientes$
%. :namnesis.
'. @olor intenso localizado en el sitio del traumatismo, !ue se e,acerba por la tos, los
esfuerzos y los movimientos respiratorios y !ue puede producir un cierto grado de
disnea.
(. :lteraciones locales como edema y e!uimosis.
). 7ovilidad anormal y crepitacin, a lo largo de algunas costillas, lo !ue se aprecia
mediante la palpacin de la pared torcica.
*. @olor intenso en el sitio de la fractura cuando se comprime el hemitra, con las
manos. Esta maniobra debe efectuarse con cuidado por el riesgo de complicar la
fractura.
La conducta a seguir en el puesto m"dico de batalln ser$
%. &almar el dolor con analg"sicos por va oral o parenteral.
'. .evisar la inmovilizacin de las fracturas costales y mejorarla si no est correcta.
(. Preparar al lesionado para la evacuacin, sentado en transporte ordinario o en
ambulancia, clasificado como herido leve.
La conducta a seguir en el puesto m"dico de regimiento ser$
%. .evisar la inmovilizacin.
'. Plo!uear con novocana al 9.*C el nervio intercostal correspondiente a la fractura
y uno o dos nervios por encima y por debajo de ella 3figura %9.%4.
(. Preparar al lesionado para la evacuacin, sentado en transporte ordinario o en
ambulancia.

)9
Neumotora1 &errado
&onsiste en la acumulacin del aire inspirado en la cavidad pleural, como consecuencia
de heridas de la tr!uea mediastnal, de los bron!uios o del par"n!uima pulmonar,
&on este tipo de neumotora, puede coe,istir una herida de la pared torcica, siempre y
cuando esta permanezca cerrada y no permita la entrada y la salida del aire de la cavidad
pleural.
Esta lesin puede ser originada por el fragmento puntiagudo de una costilla fracturada o
por heridas producidas por pe!ueos proyectiles de arma de fuego, fragmentos de
granadas o balines de las bombas del tipo &PQ y otros agentes vulnerantes.
El neumotora, cerrado puede ser unilateral o bilateral y, seg/n la e,tensin de la
superficie colapsada de pulmn, total o parcial,
2eg/n la cantidad de aire acumulado en la cavidad pleural puede ser$
%. 3ipote%)i/o$ cuando la presin del aire intrapleural se mantiene por debajo de la
presin atmosf"rica.
'. Normote%)o$ cuando la presin del aire intrapleural se mantiene igual a la
atmosf"rica.
(. 3iperte%)i/o0 cuando la presin intrapleural sobrepasa la presin atmosf"rica.
Los neumotora, traumticos se acompaan muchas veces de un derrame hemtico
3hemoneumotra,4. En este caso la presin intratorcica aumenta rpidamente.
Las alteraciones fisiolgicas !ue se observan en los neumotora, cerrados afectan
fundamentalmente la funcin respiratoria y, en menor grado, la circulatoria.
La gravedad de las alteraciones est en razn directa con la cantidad de aire acumulado
en la cavidad pleural. Para su estudio se consideran en distintos momentos del proceso
ventilatorio$
%. #urante todo el ciclo respiratorio. =ay un colapso pulmonar proporcional a la
disminucin de la presin negativa intrapleural. Los alv"olos colapsados no
permiten la hematosis, lo !ue ocasiona una hipo,ia. @esviacin permanente del
mediastino hacia el lado contrario a la lesin con disminucin de la capacidad
funcional del pulmn sano 3figura %9.'4.
'. #urante la inspiraci%n. El pulmn sano no puede insuflarse a plenitud a causa de
la reduccin de la capacidad del hemitra, correspondiente, como consecuencia
de la desviacin del mediastino hacia ese lado. Ligero regreso del mediastino
hacia el lado lesionado sin llegar a lo normal.
(. #urante la espiraci%n. 2i el pulmn lesionado est colapsado parcialmente, se
produce cierta espiracin del aire contenido en sus alv"olos. :umento de la
desviacin del mediastino hacia el lado sano.

En conclusin, estas alteraciones producen progresivamente una hipo,ia con hipercapnea
!ue puede terminar en un paro respiratorio, seguido de un paro cardaco.
El neumotora, hipertensivo 3a vlvula4, de suma gravedad, se caracteriza por!ue la
herida producida en la superficie del pulmn origina una lengReta !ue act/a como
vlvula. @urante la inspiracin el aire pasa del pulmn hacia la cavidad pleural, pero no
regresa durante la espiracin, pues el aire acumulado en la cavidad pleural empuja la
)%
lengReta, la cual cierra la herida e impide el retorno del aire al pulmn. &omo resultado
de este fenmeno al completarse cada ciclo respiratorio aumentan la presin del
neumotora, y el colapso pulmonar, lo cual provoca una desviacin ms e,agerada del
mediastino y mayor reduccin de la capacidad funcional del lado sano.
1odo este complejo cuadro, !ue tiene lugar en ocasiones con mucha rapidez, produce una
verdadera sofocacin del herido, el cual muere asfi,iado 3figura %9.(4.
El diagnstico del neumotora, cerrado en el puesto m"dico de batalln y en el puesto
m"dico de regimiento es e,clusivamente clnico y se establecer sobre la base de$
%. :namnesis.
'. @olor en la regin traumatizada, !ue puede generalizarse a todo el hemitra,.
(. @isnea !ue se e,acerba por el esfuerzo.
). Presencia de un sndrome de interposicin gaseosa en el hemitra, lesionado
3figura %9.)4
*. 2i se trata de un hemoneumotra,, en la parte superior del hemitra,
correspondiente se apreciar un sndrome de interposicin gaseosa, y en la
inferior un sndrome de interposicin l!uida.

La conducta a seguir en el puesto m"dico de batalln ser$
%. Evacuar el aire de la cavidad pleural. 2e inserta la aguja con !ue viene provista
la vlvula e,tractara @az de #illegas, en el segundo espacio intercostal a nivel de
la lnea medioclavicular. 1an pronto como la aguja penetre en la cavidad pleural
se percibir la salida del aire. Este m"todo permite la ree,pansin pulmonar en
pocos minutos y mantiene al lesionado en condiciones favorables para su
evacuacin 3figura %9.*4.
2i no se dispone de la vlvula sealada puede utilizarse un dedo de guante de
cirujano, perforado y amarrado a la base de una aguja hipod"rmica n/mero %+ o
%0 3figura %9.+4.
'. .ealizar el tratamiento inicial del shocD.
(. .ealizar la profila,is del t"tanos y de la infeccin.
). Preparar al lesionado para la evacuacin en segunda prioridad, sentado en
transporte sanitario.

La conducta a seguir en el puesto m"dico de regimiento ser$
%. :plicarBlas medidas necesarias para conservar la vida.
'. .evisar la colocacin y el funcionamiento de la vlvula, y comprobar la
e,pansin pulmonar.
(. &ontinuar las medidas profilcticas para la infeccin y el t"tanos.
). Preparar al lesionado para la evacuacin en segunda prioridad, sentado en
ambulancia.
T'ra1 *atie%te
)'
Es una lesin muy caracterstica y grave !ue consiste en fracturas m/ltiples de ms de
dos costillas contiguas.
Las fracturas pueden producirse en el arco anterior y el posterior de las costillas o ser
conminutas. @an lugar a la p"rdida de la rigidez necesaria en la parte correspondiente de
la pared torcica.
La denominacin de tra, batiente se debe al hecho de !ue la zona de la pared torcica
!ue pierde la rigidez se mueve durante el ciclo respiratorio en forma contraria a como
debe hacerlo normalmente 3movimiento parad%jico4. Esta zona se deprime durante la
inspiracin y se abomba durante la espiracin, lo !ue origina graves trastornos en la
mecnica respiratoria. :ctualmente hay autores !ue estiman !ue la parte lesionada
permanece esttica mientras la parte sana se mueve y da la impresin de !ue es al rev"s.
En esta lesin se producen alteraciones de las presiones negativas intrapleurales,
necesarias para el adecuado desplazamiento del aire por las vas respiratorias, tanto hacia
dentro como hacia fuera de los pulmones, lo !ue aumenta considerablemente el esfuerzo
del lesionado para respirar. El aumento de los cambios de presin origina un aumento en
el movimiento paradjico, con lo !ue se inicia un crculo vicioso.
2i el mediastino no est fijo por adherencias, ser desviado hacia el lado contrario al de la
lesin durante la inspiracin y se mover en sentido inverso durante la espiracin. : este
movimiento sincronizado se le denomina bamboleo mediastinal. Este movimiento
anormal interfiere el adecuado llenado de las cavidades derechas del corazn, con la
consiguiente reduccin del d"bito cardaco.
: causa del insuficiente vaco en el hemitra, lesionado, el pulmn de ese lado se ventila
inadecuadamente, cuestin esta !ue tambi"n ocurre en el hemitra, sano, como
consecuencia de la reduccin de la capacidad en ese lado, por la desviacin del
mediastino.
La consecuencia de todo ello es una marcada hipo,ia con hipercapnea, !ue aumenta
por!ue los movimientos respiratorios disminuyen por el intenso dolor !ue producen. 2i
rpidamente no se detiene este proceso, el lesionado muere por sofocacin.
El diagnstico del tra, batiente se basar en los elementos siguientes$
%. &aractersticas del traumatismo.
'. @isnea, cianosis y ta!uicardia. El lesionado se !ueja de intenso dolor en un
hemitra,.
(. ?racturas costales m/ltiples, con volet costal 3zona costal flotante4.
). /espiraci%n parad%jica, signo ms caracterstico de estos heridos.
*. Gtras lesiones viscerales concomitantes 3hemoneumotra,, taponamiento
cardaco, ruptura espl"nica o heptica, etc"tera4.
Pueden presentarse complicaciones graves, tales como shocD traumtico, hemotra,,
atelectasia pulmonar, hematoma intrapulmonar y pulmn h/medo traumtico.
El pronstico de estos heridos es siempre grave.
La conducta a seguir en el puesto m"dico de batalln ser$
%. :plicar las medidas necesarias para la conservacin de la vida.
'. .evisar la inmovilizacin del hemitra, y si es necesario mejorarla.
(. :dministrar analg"sicos 3aspirina o % g de dipirona por va intramuscular cada (
horas4.
). :doptar las medidas profilcticas del t"tanos y la infeccin.
)(
*. Preparar al lesionado para la evacuacin en primera prioridad en ambulancia y
acostado sobre el lado de la lesin.
La conducta a seguir en el puesto m"dico de regimiento ser$
%. :plicar las medidas necesarias para la conservacin de la vida.
'. .evisar la inmovilizacin.
(. Plo!uear los nervios intercostales de la regin lesionada con novocana al 9,* C.
1ambi"n es necesario blo!uear dos nervios por encima y por debajo.
). .ealizar una tra!ueostomia en los casos graves con marcada dificultad
respiratoria.
*. &ontinuar la antibioticoterapia.
+. Preparar al lesionado para la evacuacin en primera prioridad, acostado sobre el
lado lesionado, en ambulancia.
A)8i1ia traum.ti&a
Este tipo de lesin es producido por el aumento brusco de la presin venosa en el
territorio de la vena cava superior, como consecuencia de una compresin violenta del
tra, !ue puede acompaarse de fracturas de los huesos de la pared torcica,
La lesin se origina por falta de vlvulas de los gruesos troncos venosos mediastinales y
por la fragilidad de las vlvulas de las venas yugulares internas, las cuales son
insuficientes para resistir un aumento brusco de la presin venosa.
2i ocurre una compresin violenta del tra,, la presin venosa de los gruesos vasos
mediastinales aumenta considerablemente y la sangre retorna en forma brusca hacia las
venas perif"ricas, lo !ue da lugar a e,travasacin en los capilares de la piel, conjuntivas y
enc"falo. Este hecho e,plica el color violceo de la cara, el cuello y la parte superior del
tronco, con pete!uias y e!uimosis subconjuntvales, !ue presentan estos lesionados.
Las hemorragias pete!uiales se producen en distintas partes del
&erebro y de la m"dula. &uando ocurren en el cuarto ventrculo ocasionan graves
alteraciones respiratorias y circulatorias. <o obstante lo sealado, esta afeccin no
alcanza mucha gravedad y regresa sin secuelas en la mayora de los casos.
El diagnstico se precisar por el cuadro clnico caracterstico de esta lesin. :dems del
antecedente de haber sufrido una compresin en el tra,, el lesionado presenta disnea,
e!uimosis subconjuntival y piel de color rojo oscuro intenso en la parte superior del
tra,, el cuello y la cabeza.
La conducta a seguir en todas las etapas de tratamiento y evacuacin ser$
%. G,igenoterapia.
'. :nalgesia y sedacin.
(. Preparar al lesionado para la evacuacin en primera o segunda prioridad 3seg/n la
gravedad4, semisentado y en ambulancia.
Neumotora1 a*ierto
2e caracteriza por!ue la herida de la pared costal permanece abierta en todo momento y
permite la entrada y la salida del aire en la cavidad pleural 3figura %9.-4, lo !ue ocasiona
un compromiso respiratorio !ue puede provocar la muerte en breve plazo, aun sin tener
en cuenta las lesiones viscerales concomitantes. La magnitud del trastorno respiratorio
))
est en razn directa con el dimetro de la herida. 2e estima !ue si esta tiene un dimetro
doble al de la tr!uea, es incompatible con la vida.
Ieneralmente este tipo de herida se produce por el impacto de fragmentos de granadas,
por proyectiles de armas de fuego de mediano calibre, por arma blanca de hoja ancha o
por cual!uier objeto contundente ms o menos puntiagudo !ue penetra en el tra,.
&omo consecuencia de la entrada libre de aire en la cavidad pleural, !ue de hecho !ueda
comunicada con el e,terior, se prudacen alteraciones fisiopatolgicas 3figura %9.04. Estas
alteraciones son$
%. &olapso del pulmn del lado lesionado. :l e!uilibrarse la presin intrapleural con
la presin atmosf"rica se produce un colapso total del pulmn. Esto trae como
consecuencia la disminucin de la capacidad respiratoria en un *9C.
'. @esviacin del mediastino hacia el lado sano.
(. @isminucin de la capacidad funcional del pulmn sano a causa de la reduccin
de la cavidad pleural por el desplazamiento del mediastino.
). 0amboleo mediastinal. En un tra, sano el mediastino permanece en una posicin
central por!ue se compensan las presiones ejercidas sobre "l por parte de ambas
cavidades pleurales. En un neumotora, abierto, aun!ue el mediastino es
desplazado completamente hacia el lado sano, sufre constantemente un
movimiento de vaiv"n a causa de los cambios de las presiones intratorcicas en
los movimientos respiratotorios, lo cual produce una alteracin en la circulacin
por angulacin de las venas cavas, !ue interfiere el retorno venoso. La cantidad de
sangre !ue fluye a la aurcula derecha est en dependencia del grado de
angulacin de las venas. En la espiracin disminuye la presin intrapleural del
lado afectado, lo !ue hace regresar el mediastino hacia ese lado.
El diagnstico se basar en$
%. :ntecedentes del traumatismo.
'. =erida en el tra,, en la !ue se comprueba una traumatopnea, es decir, el
lesionado respira por la herida, con un sonido peculiar. Por ella sale sangre
espumosa mezclada con aire.
(. @isnea intensa.
). Estado de shocD evidente.
*. =emotra, frecuente, por lesin deBlos vasos de la pared costal.
+. 2ignos clnicos de un neumotora, cerrado si la herida est sellada.
En /ltimo e,tremo la causa directa de la muerte es la asfi,ia.
Primero sobreviene el paro respiratorio y seguidamente el paro cardaco y la muerte.
La conducta a seguir en el puesto m"dico de batalln ser$
%. &ierre de la herida torcica con aposito o gasa est"ril, sujeto con bandas de
esparadrapo !ue no sobrepasen la lnea media para evitar la limitacin de los
movimientos del hemitra, sano. :s se convierte un neumotora, abierto en uno
cerrado a tensin, de menor gravedad !ue el anterior.
'. Evacuar de inmediato el aire de la cavidad pleural con una aguja con vlvula
e,tractora o con dedo de guante.
(. 1ratar el shocD.
). .ealizar profila,is del t"tanos y de la infeccin.
)*
*. Preparar al lesionado para la evacuacin en primera prioridad, acostado del lado
de la lesin o semisentado 3incorporado en la camilla4 si respira mejor en esta
posicin y en ambulancia.
La conducta a seguir en el puesto m"dico de regimiento ser$
%. .evisar el cierre herm"tico de la herida y la evacuacin del aire de la cavidad
pleural.
'. 1ratar el shocD.
(. :dministrar % g de dipirona por va intramuscular o endovenosa.
). .epetir la dosis del antibitico si corresponde.
*. .ealizar una tra!ueostoma si fuera necesario.
+. Preparar al lesionado para la evacuacin en la forma indicada en la etapa anterior
y vigilarlo estrechamente mientras se espera.
3emot'ra1 , +emo%eumot'ra1
El hemotra, es la acumulacin de sangre en la cavidad pleural, y el hemoneumotra,, la
acumulacin de sangre y de aire en dicha cavidad,
El sangramiento intratorcico puede provenir de lesiones de los vasos de la pared
torcica, heridas del pulmn, heridas del corazn, grandes vasos me di as tales o sus
ramas y de heridas del diafragma.
Estas lesiones pueden ser originadas por cual!uier tipo de traumatismo abierto o cerrado.
En la guerra estas hemorragias son producidas frecuentemente por proyectiles de armas
de fuego y fragmentos de metralla. Las heridas del pulmn generalmente provocan un
hemoneumotra,.
La cavidad pleural tiene capacidad para contener varios litros de sangre, gran parte de la
cual permanece incoagulable durante )0 horas apro,imadamente. La permanencia
prolongada de la sangre en la cavidad pleural provoca la formacin de cogulos y el
consiguiente recubrimiento de la superficie del pulmn con cogulos de fibrina,
formndose una verdadera coraza 3fibrotra,4 !ue le impide su e,pansin.
Las alteraciones fisiopatolgicas en el hemitra, lesionado son de tres rdenes$ el
sangramiento local, el estado de shocD hipovol"mico 3hemorrgico4 y las alteraciones de
la mecnica ventilatoria.
Estas dan origen a una insuficiencia respiratoria por colapso pulmonar a causa del
aumento de la presin intrapleural. 2e produce una desviacin del mediastino hacia el
lado sano, tanto ms pronunciada cuanto mayor sea el sangramiento.
Por la masividad de los heridos en la guerra, se hace necesario establecer una
clasificacin clnica de los hemotra, 3figura %9.84 !ue garantice la asistencia oportuna y
adecuada a nivel de las primeras etapas de tratamiento y evacuacin$
%. 3emotora1 gra%de. La cantidad de sangre acumulada es superior a los % *99 mi.
2e traduce clnicamente por matidez !ue rebasa la base de la espina del omplato.
'. 3emotora1 media%o. En este hemotra, la cantidad de sangre acumulada fluct/a
entre % 999 y % *99 mi y la matidez llega a la mitad del cuerpo del omplato.
(. 3emot'ra1 pe<ueo. La cantidad de sangre acumulada es de alrededor de *99
mi. 2olo se aprecia matidez declive en la base del hemitra, correspondiente. Es
difcil de diagnosticar clnicamente.
)+
El diagn%stico se basar en$
%. :ntecedentes del traumatismo.
'. @isnea con dolor intenso del hemitra, lesionado.
(. Presencia de un sndrome de interposicin l!uida, cuya altura est en
dependencia de la hemorragia.
). Estado de shocD traumtico proporcional al volumen de sangre perdida y a la
magnitud del traumatismo.
*. Posible coe,istencia de una herida penetrante en la pared torcica y un
neumotora,.
La conducta a seguir en el puesto m"dico de batalln ser$
%. :plicar las medidas para conservar la vida$ control del compromiso respiratorio,
de la hemorragia e,terna e inicio del tratamiento del shocD traumtico.
'. .ealizar profila,is de la infeccin y del t"tanos.
(. Preparar al lesionado para la evacuacin en primera prioridad, sentado y en
ambulancia.
La conducta a seguir en el puesto m"dico de regimiento ser$
%. :plicar las medidas para conservar la vida.
'. :dministrar analgesia y antibiticos.
?rente al hemotra, propiamente dicho se har lo siguiente$
%. 3emot'ra1 gra%de. 6na vez aplicadas las medidas anteriormente e,puestas, se
prepara al herido lo mas rpido posible para su evacuacin hacia el batalln
m"dico sanitario, acostado en ambulancia. &onstituye una urgencia !uir/rgica de
primer orden.
'. 3emot'ra1 media%o. 2iempre !ue el volumen de trabajo lo permita, se iniciar
el tratamiento conservador !ue consiste en e,traer *99 ml de sangre de la cavidad
pleural mediante una puncin torcica baja 3+A espacio intercostal4 a nivel de la
lnea a,ilar posterior. Es importante anotar esto en la tarjeta del herido. :
continuacin se prepara al lesionado para la evacuacin en primera prioridad, en
ambulancia, en posicin semisentada si su estado general lo permite, o en
dec/bito lateraS sobre el lado de la lesin.
(. 3emot'ra1 pe<ueo. 6na vez aplicadas las medidas generales, y en ausencia de
ndices vitales, preparar al lesionado para la evacuacin en segunda prioridad,
sentado y en ambulancia.
Pulm'% +Hmedo traum.ti&o
Es una grave complicacin !ue se puede presentar como consecuencia de cual!uier tipo
de traumatismo torcico o cerebral y !ue se caracteriza por un espasmo bron!uial
generalizado con aumento de las secreciones bronco pulmn ares, lo !ue se traduce
clnicamente por un compromiso respiratorio.
En la produccin del pulmn h/medo traumtico concurren varios factores, !ue pueden
resumirse en dos grupos$
%. :cumulacin de li!uido en el rbol tra!ueobron!uial$
)-
a4 Edema en la zona pulmonar traumatizada, !ue al comienzo dificulta la
hematosis y !ue en un grado ms avanzado atraviesa el delgado tabi!ue
del alv"olo y lo inunda, imposibilitando la hematosis 3edema agudo del
pulmn4.
b4 :cumulacin de sangre procedente de hemorragias intrapulmonares o del
tracto respiratorio superior.
c4 Proncoaspiracin de vmitos por falta de reflejos de defensa.
d4 =ipersecrecin de moco por estimulacin del vago.
Esta acumulacin de l!uido no sera muy perjudicial si su e,pulsin no estuviera
impedida.
'. &ausas !ue impiden la e,pulsin de l!uidos del rbol tra!ueobron!uial$
a4 #olor, !ue provoca restriccin voluntaria de los movimientos respiratorios.
b4 :bolicin de la accin del epitelio ciliado, para e,pulsar partculas al e,teriorB
c4 Espasmo bron!uial reflejo, con aprisionamiento de l!uidos en el interior de
los alv"olos.
d4 @epresin del centro respiratorio, respiracin poco en"rgica, incapaz de
movilizar l!uidos del interior de los alv"olos.
e4 @ebilitamiento o abolicin de la tos. muy importante por ser el mecanismo
e,pulsivo ms eficaz para liberar de secreciones el rbol tra!ueobron!uial.
&omo consecuencia de la persistencia de l!uido en los bron!uios y los alv"olos, se crea
una barrera !ue dificulta o impide la hematosis, lo cual provoca hipo,ia e hipercapnea.
Estas alteraciones se presentan en dos fases. La primera se caracteriza por!ue la acidosis
producida por la hipo,ia se compensa mediante la hiperventlacin 3polipnea4. Esta fase
es transitoria y se caracteriza por una hipere,citabilidad neurovegetativa a predominio
simptico. La persistencia de la lesin torcica produce la fatiga de los mecanismos de
compensacin !ue transforma la hiperventlacin en hipo ventilacin.
: esto se aade el efecto aislante de la gruesa capa l!uida situada entre el aire
atmosf"rico y la sangre de los capilares pulmonares.
&onsecuencia de ello es la instalacin rpida de la hipercapnea, !ue caracteriza a la
segunda fase.
El diagn%stico se basar en$
%. :ntecedentes de traumatismo torcico o craneal.
'. @isnea, !ue se acompaa de cianosis si la hiperventilacin no logra compensar el
d"ficit respiratorio.
(. 1os h/meda, poco productiva. Esputo rico en moco y, en ocasiones, hemoptoico.
2i hay gran trasudacin pulmonar, el esputo es espumoso.
). Iran cantidad de estertores bron!uiales h/medos a la auscultacin y !ue a veces
solo se percibe despu"s de toser.
*. &on frecuencia el cuadro clnico de esta grave complicacin se presenta varias
horas despu"s del traumatismo.
La conducta a seguir en el puesto m"dico de batalln ser$
%. :plicar las medidas para la conservacin de la vida$ control del compromiso
respiratorio, de la hemorragia e,terna e inicio del tratamiento del shocD
traumtico.
)0
'. .estringir la administracin de l!uidos.
(. .eactivar el to,oide tetnico y administrar antibiticos.
). Preparar al lesionado para la evacuacin en primera prioridad, semisentado y en
ambulancia.
La conducta a seguir en el puesto m"dico de regimiento ser$
%. &ontinuar la aplicacin de las medidas iniciadas en la etapa anterior.
'. .ealizar el tratamiento adecuado establecido para la agresin causal.
(. :dministrar broncodilatadores. El uso de la atropina est contraindicado por secar
y endurecer las secreciones.
). .ealizar una tra!ueostomia si el compromiso respiratorio no mejora.
*. Preparar al lesionado para la evacuacin en primera prioridad con las mismas
caractersticas de la etapa anterior.
Tapo%amie%to &arda&o
Es la compresin del corazn por acumulacin de sangre en el saco pericrdico. Puede
ser originado por una herida en el miocardio o de alg/n vaso sanguneo. Para !ue la
sangre se acumule en la cavidad pericrdica es necesario !ue la herida sea pe!uea, como
ocurre con los proyectiles de pe!ueo calibre y baja velocidad o con balines de las
bombas &P6.
La compresin del corazn contenida en el pericardio dificulta el llenado ventricular, con
una disminucin del d"bito cardaco y la aparicin brusca de un estado de shocD grave.
El diagn%stico se basar en$
%. :ntecedentes del traumatismo.
'. @isnea e intran!uilidad.
(. Palidez, sudoracin y ligera cianosis.
). ;ngurgitacin de las venas superficiales, con llenado paradjico de las venas del
cuello durante la inspiracin.
*. 1ensin arterial baja, con disminucin de la diferencial y ta!uicardia.
+. Latido de la punta, no visible ni palpable.
-. .uidos cardacos apagados parcial o totalmente.
Esta lesin es particularmente grave y puede llevar a la muerte al herido en poco tiempo
si no se act/a rpida y adecuadamente.
La conducta a seguir en el puesto m"dico de batalln y en el puesto m"dico de regimiento
ser$
%. :plicar las medidas generales establecidas para conservar la vida.
'. .ealizar profila,is del t"tanos y de la infeccin.
(. =acer la puncin pericrdica a trav"s de la va inferior o para,ifoidea. 2e coloca
al lesionado en dec/bito supino con el tra, elevado en un ngulo de %*B'9A y se
realiza la antisepsia de la piel. 2e localiza el ngulo entre el ap"ndice ,ifoides y el
s"ptimo cartlago costal iz!uierdo, y se introduce el trocar 3de bisel corto, n/mero
%0 o '9 y de %9 cm de longitud4 en un ngulo de '*A con la piel en direccin al
hombro derecho del lesionada 3figura %9.%94. 2e aspirar toda la sangre posible
con una jeringuilla de '9 mi, con lo cual se observar una rpida mejora del
lesionado.
)8
Los lesionados se evacuarn en primera prioridad, en dec/bito supino y en ambulancia.

P6NCIONE$ E DRENA#E$ DEL TRA5
Las punciones y los drenajes del tra, son necesarios para el diagnstico y el tratamiento
de las diferentes lesiones torcicas. En el presente captulo solo se har referencia a
a!uellas !ue se encuentran normadas para su aplicacin en el puesto m"dico de
regimiento.
Tora&o&e%te)i)
Es la puncin del tra, para e,traer aire o l!uido de la cavidad pleural con un fin
diagnstico o terap"utico.
I%)trume%tal a emplear
1rocar o aguja hipod"rmica n/mero %+ al %0, de una longitud suficiente para !ue penetre
bien en la cavidad pleural. 2i la puncin se hace con un fin diagnstico, se emplear una
jeringuilla hipod"rmica de %9 ml.
2i se desea e,traer una cantidad apreciable de l!uido, es ms conveniente y prctico
emplear un frasco al vaco, de los !ue se usan para la recoleccin de sangre de donantes.
En este caso se emplear el mismo e!uipo de puncin !ue acompaa al frasco. La
puncin se har aplicando las medidas establecidas de asepsia y antisepsia.
Po)i&i'% del le)io%ado
2i es posible, se coloca al lesionado sentado5 de lo contrario, semisentado. El brazo del
lado afectado se coloca levantado y en ngulo recto, descansando el antebrazo sobre la
cabeza.
$itio para +a&er la pu%&i'%
En dependencia del fin !ue se persiga pueden e,istir dos modalidades$ para la e,traccin
de aire solamente y para la e,traccin de l!uido.
2i lo !ue se desea es e,traer solamente aire de la cavidad pleural, la puncin se hace en el
segundo espacio intercostal y lnea medioclavicular.
Para la e,traccin de li!uido, la puncin se har baja, a nivel del !uinto o se,to espacio
intercostal y lnea a,ilar posterior 3figura %9.%%4. La puncin nunca debe realizarse por
debajo del se,to espacio intercostal.
Pro&eder
%. @esinfectar la piel de la regin.
'. ;ntroducir la aguja o trocar en el espacio intercostal correspondiente, rasando el
borde superior de la costilla para !ue no se lesione el pa!uete vasculonervioso
intercostal. En los casos de neumotora,, al introducir la aguja, esta debe estar bien
tapada en su base, acoplada a una vlvula e,tractora, dedo de guante u otro
sistema cerrado 3figura %9.%'4.
Dre%a(e irre/er)i*le o )ello de agua
*9
El fundamento de este sistema consiste en colocar un e,tremo de una sonda dentro de la
cavidad pleural y el otro en un recipiente !ue contiene cierta cantidad de agua. @e esta
forma el aire o el l!uido acumulado en la cavidad pleural podr salir, pero no entrar. El
recipiente tiene !ue estar siempre en una posicin ms declive !ue el tra, del lesionado,
pues de lo contrario el agua pasara a la cavidad pleural por la accin de la gravedad.
Pro&eder
%. 6tilizar un frasco de cristal de un litro de capacidad, de boca ancha, con su tapn
de dos perforaciones.
'. Pasar por una de dichas perforaciones un tubo metlico o de cristal, de
apro,imadamente 9,* cm de dimetro y cuya longitud permita llevarlo casi hasta
el fondo del frasco.
(. Pasar por la otra perforacin un tubo similar al anterior, pero mucho ms corto,
cuyo objetivo es solamente poner en comunicacin el interior del frasco con la
atmsfera.
). &olocar en el frasco agua suficiente para !ue el tubo largo penetre dentro de ella
no ms de ' cm. En la cavidad pleural se introduce el e,tremo distal de una sonda
delgada o cat"ter de polietileno mediante una pleurotoma mnima, y el otro
e,tremo se conecta al frasco sellado 3figura %9.%(4.

>u%&io%amie%to
2iempre !ue el aire acumulado dentro de la cavidad pleural tenga una presin superior a
la atmosf"rica, saldr por la sonda, lo cual puede apreciarse por la formacin de burbujas
en el agua del frasco. &uando la presin del aire intrapleural iguale a la atmosf"rica, no
podr salir ms aire, lo cual se apreciar por el cese de formacin de burbujas y por!ue el
agua ascender por el tubo, lo cual se ver perfectamente si este es de cristal transparente.
Esa columna l!uida ascender y descender en el tubo dentro de ciertos lmites, de
acuerdo con la variacin de presiones durante la inspiracin y la espiracin.
La sangre u otra secrecin puede tambi"n ser perfectamente drenada por este m"todo.
Este dispositivo resulta muy /til y efectivo en la mayora de los casos. 2in embargo, es
engorroso para el traslado del lesionado, por lo !ue en ese caso es preferible .cerrar la
sonda y retirar provisionalmente el sistema de drenaje.
Para cerrar la sonda se dobla su e,tremo y se anuda fuertemente con un hilo de seda
est"ril n/mero % o '5 despu"s se cubre con un aposito est"ril y se fija con esparadrapo a la
pared torcica.
Captulo 7! LE$IONE$ DE LO$ MIEMBRO$
I%trodu&&i'%
En la guerra el n/mero de heridos de los miembros oscila entre *9 y 0* C en los
diferentes tipos de combate.
@e acuerdo con las estadsticas sovi"ticas de la 2egunda Iuerra 7undial, de los
lesionados de miembros el *' C fue de partes blandas y el )0 C present lesiones seas
*%
3fracturas4. En el %9 C de los casos se produjeron tambi"n lesiones de los vasos
principales.
Los lesionados de los miembros inferiores 3)* C4 predominaron sobre los de miembros
superiores 3'0 C4.
>ra&tura) dia8i)aria)
En tiempos de guerra se producen lesiones en las difisis de los huesos largos por agentes
vulnerantes directos 3proyectiles primarios o secundarios4, por la accin de objetos romos
pesados, por cadas desde alturas o por accidentes del transporte motorizado de las tropas,
entre otros.
Las fracturas diafisarias pueden ser cerradas y abiertas.
>ra&tura) &errada)
La incidencia de estas lesiones es alta en las guerras. 2e deben diagnosticar lo antes
posible para poder inmovilizarlas precozmente, con lo !ue se realiza la profila,is del
shocD traumtico.
El diagnstico se basar en$
%. :ntecedentes del traumatismo.
'. @olor espontneo o provocado al presionar el sitio de la lesin.
(. 1umefaccin y, a veces, flictenas.
). ;mpotencia funcional absoluta.
*. @eformidad, !ue estar en relacin con la angulacin !ue sufren los fragmentos y
con la contractura muscular.
+. :lteraciones de la lnea a,il del miembro, con rotacin e,terna en las fracturas del
miembro inferior.
-. :cortamiento del miembro.
0. 7ovilidad anormal dolorosa en el sitio de la fractura.
8. &repitacin a causa del roce de los fragmentos seos. Este signo no se debe
buscar por!ue se corre el riesgo de aumentar la lesin de tas partes blandas
vecinas.
%9. 2ignos tardos, como e!uimosis e hipertermia.
2e debe descartar la presencia de alguna lesin vascular o nerviosa. En el primer caso se
buscarn los pulsos perif"ricos$ pulso radial en las lesiones del miembro superior, pulsos
pedios y tibial posterior en las lesiones del miembro inferior. Para descartar una lesin
nerviosa se e,plora la sensibilidad superficial con una aguja hipod"rmica o un fragmento
de algodn y la motilidad activa de los dedos, las manos o los pies. Es de suma
importancia descartar la posibilidad de alguna lesin abdominal, torcica o
craneoenceflica asociadas, ya !ue muchas veces lo !ue nos llama la atencin es la lesin
del miembro y pasan inadvertidas otras lesiones de mayor gravedad !ue pueden
comprometer seriamente la vida del lesionado.
La conducta a seguir en el puesto m"dico de batalln y en el puesto m"dico de regimiento
ser$
%. :plicar las medidas para conservar la vida.
*'
'. ;nmovilizar adecuadamente el miembro lesionado. 2i viene inmovilizado,
revisarlo.
(. &almar el dolor con % g de dipirona por va intramuscular.
). Preparar al lesionado para la evacuacin en el orden siguiente$
Primera prioridad$ ?racturas !ue presentan compromiso vascular o nervioso.
Segunda prioridad$ ?racturas de los miembros inferiores. El tratamiento fundamental de
los traumatizados con fracturas cerradas consiste en la inmovilizacin adecuada del
miembro lesionado, y para lograrlo es necesario el dominio de sus principios generales
e,puestos en el epgrafe E;nmovilizacionesE del captulo (.
La inmovilizaci%n para las fracturas del h1mero se realizar con f"rulas de Trammer 3de
alambres4, f"rulas maleables de aluminio o con tablillas unidas en bisagras, !ue se
e,tendern desde los nudillos o articulaciones metacarpofalngicas por la cara posterior
del antebrazo, el codo y el brazo, y se continuarn por la espalda hasta llegar al hombro
del lado sano, con el brazo adosado al tronco. 2i no se tienen estos medios de
inmovilizacin se usar un vendaje de #elpeau.
La inmovilizaci%n para las fracturas del cubito y el radio se efect/a con una f"rula de
Trammer, con f"rula maleable o mediante el uso de dos tablillas. 2e coloca el codo en
ngulo recto y el antebrazo en supinacin5 una tablilla debe e,tenderse desde los nudillos
hasta el codo y otra desde el codo hasta el tercio superior del brazo
Para la inmovilizaci%n de las fracturas del f2mur el medio de inmovilizacin ideal es la
f"rula de @ietericD o la f"rula de 1ilomas, !ue adems de lograr buena inmovilizacin
mantiene una traccin adecuada del miembro 3figuras %'.( y %'.)4.
2i no se tienen estas f"rulas se inmovilizar mediante dos tablillas, una colocada desde la
a,ila hasta el borde e,temo del pie y otra desde la regin inguinal hasta el borde interno
del pie.
La inmovilizacin para las fracturas de tibia y peron" se realizar por medio de dos
tablillas, f"rulas de Trammer o f"rulas maleables !ue se e,tienden una desde el borde
e,terno del pie hasta el tercio superior del muslo, y la otra desde el borde interno del pie
hasta el mismo nivel !ue la anterior.
>ra&tura) a*ierta)
&onstituyen una de las ms graves lesiones traumticas de los miembros. 2e considera
!ue una fractura es abierta cuando la herida comunica el foco de fractura con el medio
e,terior.
El diagnstico se basar en$
%. :ntecedentes del traumatismo.
'. @olor, !ue se acompaa de tumefaccin e impotencia .funcional absoluta,
(. @eformidad con alteracin de la lnea a,il y acortamiento del miembro.
). =erida a trav"s de la cual se puede observar el hueso fracturado o sangre con gticas
de grasa provenientes del canal medular.
@ebe descartarse la presencia de lesiones vasculonerviosas.
*(
El ",ito en el tratamiento de estos lesionados depender de la temprana inmovilizacin
del miembro lesionado, del cubrimiento precoz de la herida, del desbridamiento primario
y de la prevencin de las complicaciones inmediatas.
El tratamiento local de las lesiones de las partes blandas y de las fracturas debe aplicarse
simultneamente.
La conducta a seguir en el puesto m"dico de batalln y en el puesto m"dico de
regimiento ser la siguiente$
%. :plicar las medidas para conservar la vida. .ealizar control de la hemorragia, !ue se
logra mediante el uso de un vendaje compresivo5 es e,cepcional la necesidad de utilizar
un torni!uete.
'. .evisar la inmovilizacin !ue trae desde la etapa anterior, la cual tiene !ue cumplir
todos los aspectos sealados al respecto, en relacin con las fracturas cerradas,
recordando !ue previamente hay !ue cubrir la herida con apositos est"riles.
(. .eactivar el to,oide tetnico.
). :dministrar un milln de unidades de penicilina por va intramuscular.
*. Preparar al lesionado para la evacuacin en el orden siguiente$
Primera prioridad$ ?racturas abiertas !ue presenten compromiso vascular o nervioso.
Segunda prioridad$ ?racturas abiertas !ue no presenten compromiso vascular o nervioso.
Le)io%e) arti&ulare)
Las lesiones articulares de tos miembros revisten e,traordinaria importancia por las
secuelas funcionales !ue pueden producir.
En tiempos de guerra las heridas articulares son siempre graves, sobre todo las
producidas por proyectiles de alta velocidad, !ue dan lugar a estallido de las
articulaciones, asociado a e,tensos desgarros de las partes blandas, con amplias zonas de
necrosis mstica y a la inclusin de cuerpos e,traos. El d"ficit circulatorio !ue se
establece crea las condiciones anaerobias propicias para el desarrollo de la gangrena
gaseosa y el t"tanos.
2e consideran grandes articulaciones las del hombro, el codo, la cadera y la rodilla, y
pe!ueas, las de la mueca y el tobillo.
Las lesiones articulares pueden ser cerradas y abiertas.
Le)io%e) &errada)
Las lesiones articulares cerradas son a!uellas en !ue la cavidad articular no se comunica
con el e,terior. Entre ellas se encuentran la contusin, el esguince, la lu,acin, la fractura
y la lu,ofractura.
El cuadro clnico de cada una permite realizar el diagnstico diferencial entre ellas 3tabla
%'.%4.
Ta*la 7! Diag%')ti&o di8ere%&ial de 8a) le)io%e) a%i&ulare) &errada)
*)
Tipo de
le)i'%
Dolor De8ormidad Aume%to
de /olume%
Impote%&ia
8u%&io%al
A&ortamie%to
&ontusin @iscreto <o Localizado
en el sitio
del
traumatismo
@iscreta <o
Esguince :parece ( u )
horas despu"s
del
traumatismo.
;ntenso sobre
la interlinea
articular u
ligamento.
<o @iscreto .elativa <o
Lu,acin ;ntenso. <o se
calma con la
inmovilizacin
7arcada
p"rdida de
los puntos
de reparo
articular.
2i :bsoluta 2i
?ractura ;ntenso. 2e
calma con la
inmovilizacin
7arcada.
Los puntos
de reparo
conservan
sus
relaciones
normales.
2i :bsoluta 2i
Co%tu)i'%
Por tratarse de una lesin articular simple, generalmente solo se encuentra dolor de poca
intensidad, aumento de volumen y e!uimosis de presentacin precoz, !ue se localiza en
el sitio del traumatismo y una discreta impotencia funcional.
E)gui%&e
El dolor tiene la caracterstica de e,acerbarse a las ( o ) horas siguientes al traumatismo
y se intensifica al realizar la palpacin sobre la interlnea articular o sobre el ligamento
lesionado. Produce impotencia funcional relativa.
Lu1a&i'%
El dolor es intenso y no se aten/a con la inmovilizacin. Produce un aumento de volumen
considerable, acortamiento del miembro, p"rdida de los puntos de reparo articulares e
impotencia funcional absoluta.
>ra&tura
**
El dolor es intenso, se incrementa al movilizar pasivamente el miembro o al palpar la
lesin, pero tiene la caracterstica de disminuir con la inmovilizacin.
E,iste adems todo el cuadro clnico caracterstico de la fractura, como impotencia
funcional absoluta, aumento de volumen, deformidad y acortamiento del miembro.
Le)io%e) a*ierta)
2on a!uellas lesiones en las cuales la cavidad articular se pone en comunicacin con el
e,terior a trav"s de una herida, independientemente de su forma o e,tensin. Pueden
clasificarse en tres tipos$
Tipo I0 =erida penetrante en la articulacin sin lesin sea ni cartilaginosa.
Tipo II$ =erida penetrante en la articulacin con discreta zona de maceracin, necrosis o
presencia de cuerpos e,traos intraarticulares y lesin de las estructuras
osteocartilaginosas.
Tipo III0 =erida con e,tensa destruccin de partes blandas, !ue muestra zonas
desgarradas y necrosadas, destruccin de la cpsula sinovial, lesin del hueso U cartlago,
y gran cantidad de cuerpos e,traos intraarticutares.
La conducta a seguir en el puesto m"dico de batalln y en el puesto m"dico de
regimiento ser$
%. :plicar las medidas para conservar la vida. 2i e,istiera hemorragia, se controlar
mediante un vendaje compresivo.
'. ;nmovilizar el miembro lesionado. 2i hay heridas, recordar !ue se deben cubrir
previamente con apositos est"riles. .evisar si el lesionado viene inmovilizado de la etapa
anterior.
(. .ealizar profila,is del t"tanos y administrar un milln de unidades de penicilina por
va intramuscular en las lesiones abiertas.
). &almar el dolor$ inyectar % g de dipirona por va intramuscular.
*. .ealizar una correcta inmovilizacin de la articulacin lesionada, cumplimentando los
principios generales establecidos.
En las lesiones de la articulaci%n del hombro, una buena inmovilizacin se logra
mediante el vendaje de #elpeau, adosando el miembro superior al tra, .
La articulaci%n del codo se inmoviliza colocando el miembro en ngulo recto, en
supinacin, y se fija mediante dos tablillas !ue se e,tendern, una desde los nudillos o
articulaciones metacarpofalngicas hasta el codo, y otra desde la cara posterior del codo
hasta el tercio superior del brazo.
La mu3eca se inmoviliza con una tablilla !ue vaya por el plano anterior desde los dedos
hasta el codo.
La articulaci%n de la cadera se inmoviliza con una f"rula de @ietericD o, en su defecto,
mediante dos tablillas, una e,tema !ue se e,tiende desde la a,ila hasta el pie.y otra
interna desde la regin inguinal hasta el borde interno del pie.
La articulaci%n de la rodilla se inmoviliza mediante dos f"rulas laterales !ue se
e,tienden desde el tercio inferior de la pierna hasta el tercio superior del.
La articulaci%n del tobillo se inmoviliza con dos f"rulas laterales !ue se e,tienden desde
el borde del pie hasta el tercio superior de la pierna.
*+
Para la correcta evacuacin de los lesionados de las articulaciones se establece el orden
de prioridad siguiente$
Primera prioridad$ 1odas las lesiones abiertas de las grandes
articulaciones 3hombro, cadera y rodilla4 y todas las lesiones articulares con compromiso
vascular o nervioso.
Segunda prioridad$ 1odas las lesiones abiertas de las pe!ueas articulaciones 3mueca y
tobillo4, e,cepto las !ue presenten compromiso vasculonervioso.
Tercera prioridad$ 1odas las lesiones articulares cerradas, e,cepto las !ue presenten
compromiso vasculonervioso.
Le)io%e) de la ma%o
Las heridas de guerra producen graves alteraciones en el delicado mecanismo de la mano,
ya !ue las articulaciones estallan, los huesos sufren fracturas conminutas, los tendones se
destruyen y los nervios sufren distintos tipos de lesiones !ue ocasionan parlisis.
Las lesiones de la mano necesitan una serie de cuidados especiales !ue comienzan desde
la atencin inicial de urgencia hasta la ciruga reparadora ulterior. &uando no se siguen
adecuadamente ensombrecen ms su pronstico.
Le)io%e) ')ea)
&ractura de los metacarpianos
Estas lesiones pueden ser causadas por mecanismo directo o indirectoB El directo est
dado por heridas con proyectiles de armas de fuego y por traumatismo sobre el dorso de
la mano. El mecanismo indirecto se debe a torsin de la articulacin.
:l e,amen fsico e,iste dolor, !ue se e,acerba al comprimir el dedo correspondiente al
metacarpiano afectado en sentido longitudinal5 tumefaccin5 angulacin de tos
fragmentos hacia el dorso5 al cerrar el puo falta el relieve del nudillo correspondientes
acortamiento del dedo, sobre todo en las fracturas en !ue e,iste p"rdida de hueso, como
en las ocasionadas por proyectiles de armas de fuego 3figura %'.%94.

(ractura de la base del primer metacarpiano
Es conocida tambi"n como fractura de Pennett. Esta lesin en realidad constituye una
fracturaBlu,acin, en la cual se desplaza el fragmento diafisario hacia atrs y arriba por la
accin del abductor largo del pulgar, es forzado en fle,in el metacarpiano, y el trapecio
le arranca a este un fragmento triangular en su base.

(ractura de las falanges
Ieneralmente se produce por un traumatismo directo sobre el dorso de los dedos. En la
primera y la segunda falanges la angulacin de los fragmentos es hacia la palma de la
mano y los dedos pueden tomar posicin en garra.
En la falange dista> las lesiones ocurren generalmente por aplastamiento, por lo !ue estas
fracturas son conminutas. Este tipo de lesin se observa con mucha frecuencia en los
tan!uistas.
Le)io%e) te%di%o)a)
Secci%n de los tendones fle.ores
*-
El fle,or profundo se inserta en la base de la falange distal y es el encargado de fle,ionar
la articulacin interfalngica distal.
&uando es seccionado, al estabilizarse la articulacin interfalngica pro,imal, el
lesionado no puede fle,ionar la interfalngica distal.
El fle,or superficial se divide en dos cintillas, cada una se inserta a cada lado de la base
de la falange media y su funcin es fle,ionar la articulacin interfalngica pro,imal. 2i
esta articulacin puede fle,ionarse activamente al mantener totalmente e,tendidos los
dedos vecinos, el tendn superficial no estar seccionado. &uando estn seccionados los
dos tendones fle,ores de un mismo dedo, este !ueda en posicin anormal de
hipere,tensin.
Secci%n de los tendones e.tensores
2i la seccin ocurre a nivel de la regin dorsal de la mano, e,istir una impotencia
funcional a la e,tensin de la articulacin metacarpofalngica. 2in embargo, el lesionado
podr realizar la e,tensin de las articulaciones interfalngicas por!ue las bandas
laterales, interseas y lumbricales estn indemnes y estas son las !ue fundamentalmente
realizan la e,tensin de las articulaciones interfalngicas.
Le)io%e) de lo) %er/io)
Radial
La lesin de este nervio se traduce fundamentalmente por una parlisis motora a la$
%. E,tensin de la mueca.
'. E,tensin de las articulaciones metacarpofalngicas.
(. E,tensin y abduccin del pulgar.
2i la lesin del nervio radial ocurre por debajo del codo, el cuadro clnico es el mismo
con e,cepcin de la e,tensin de la mueca, !ue estar conservada.
Media%o
La lesin de este nervio ocasiona una parlisis sensitiva y motora.
La parlisis sensitiva consiste en analgesia de la regin tenar, los dos tercios e,tremos de
la palma de la mano y las caras palmar y dorsal de los dedos primero, segundo y tercero y
la mitad radial del cuarto 3figura %'.%(a4.
La parlisis motora se caracteriza por!ue el e,tremo del pulgar no puede oponerse en
forma activa al pulpejo del dedo medio.
Cu*ital
La lesin de este nervio produce tambi"n una parlisis mi,ta.
La Bparlisis sensitiva se traduce por analgesia en la regin hipotenar, del tercio interno
de la regin dorsal de la mano, de las caras palmar y dorsal del !uinto dedo y de la mitad
interna del cuarto dedo 3figura %'.%(b4.
La parlisis motora se caracteriza por la p"rdida del movimiento de separacin y
acercamiento de los dedos. El lesionado no podr colocar el e,tremo del dedo pulgar
sobre la base del !uinto dedo, sin fle,ionar la articulacin interfalngica del pulgar.
Co%du&ta a )eguir e% la) le)io%e) de la ma%o
La conducta a seguir en el puesto m"dico de batalln y en el puesto m"dico de regimiento
ser$
E% lo) traumati)mo) &errado)0
%. :plicar las medidas necesarias para la conservacin de la vida.
*0
'. ;nmovilizar en posicin funcional. 2i ha sido realizada la inmovilizacin en la etapa
anterior, revisarla.
(. &almar el dolor$ inyectar % g de dpirona por va intramuscular.
E% lo) traumati)mo) a*ierto)0
%. :plicar las medidas necesarias para conservar la vida. 2i hay hemorragia, realizar la
hemostasia con vendaje compresivo.
Es e,cepcional el uso del torni!uete.
'. &ubrir la herida con aposito est"ril e inmovilizar la mano en posicin funcional. 2i se
ha realizado en la etapa anterior, revisarla.
(. .eactivar el to,oide tetnico.
). :dministrar un milln de unidades de penicilina por va intramuscular.
*. &almar el dolor$ inyectar % g de Jipirona por va intramuscular.
El orden de prioridad para la evacuacin de los lesionados de la mano ser$
Primera prioridad0 Lesiones abiertas o cerradas con compromiso vascular o nervioso.
$egu%da prioridad0 Lesiones ab.ertas sin compromiso vascular o nervioso.
Ter&era prioridad$ Lesiones cerradas sin compromiso vascular o nervioso.
I%8e&&io%e) de la ma%o
Los procesos infecciosos de la mano son muy frecuentes en tiempos de guerra a causa de
las pe!ueas heridas y e,coriaciones !ue sufren los combatientes y !ue sirven de puerta
de entrada a los microorganismos patgenos.
@e acuerdo con su localizacin pueden ser$ paroni!uia, panadizo, abscesos subepitelial y
subcutneo, tenosinovitis e infecciones de los espacios aponeurticos.
Paro%i<uia
;nfeccin de la base de la ua.
Pa%adi-o
:bsceso en el pulpejo del dedo, !ue provoca dolor agudo.
A*)&e)o) )u*epitelial , )u*&ut.%eo
:parecen en el dorso de los dedos y provocan una zona de necrosis por debajo de la piel.
2i no se tratan adecuadamente, pueden dar lugar a una tenosinovitis purulenta.
Te%o)i/iti)
2on las infecciones de las vainas tendinosas fle,oras como consecuencias de un panadizo
o de una puntura en el pliegue palmar de un dedo. El dedo est en fle,in, rgido,
doloroso y con aumento de volumen de las partes blandas. 2i no se trata adecuadamente,
la infeccin necrosa el tendn.
I%8e&&io%e) de lo) e)pa&io) apo%eur'ti&o)
*8
Espacio palmar medio. Produce dolor !ue se e,acerba al mover los dedos segundo,
tercero y cuarto, y tumefaccin ms marcada en la regin dorsal de la mano. =ay pocos
sntomas en la palma de la mano5 en este sitio generalmente solo se observa un punto
purulento.
Espacio tenar. Produce dolor y tumefaccin de consistencia blanda y localizacin
profunda, situada en el pliegue interdigital !ue une el primer dedo con el segundo. El
pulgar est rechazado hacia fuera por la presin del absceso.
La conducta a seguir en las infecciones de la mano en el puesto m"dico de batalln y en
el puesto m"dico de regimiento ser$
%. ;nmovilizar >a mano en posicin funcional y elevada.
'. .eactivar el to,oide tetnico.
(. :dministrar un milln de unidades de penicilina por va intramuscular.
). &almar el dolor$ inyectar % g de dipirona por va intramuscular.
*. Preparar al lesionado para la evacuacin en segunda o tercera prioridad, en transporte
sanitario.
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