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Aerosolterapia

L. Vecellio None, E. Lemari, P. Diot


La aerosolterapia se basa en la administracin de frmacos en forma de aerosol en las vas respiratorias
de los pacientes. Este modo de administracin posee la ventaja de aumentar la ecacia y la rapidez de
accin de los frmacos que actan a nivel pulmonar limitando sus efectos secundarios. La ecacia del
tratamiento depende del principio activo del medicamento, pero tambin del depsito del aerosol en las
vas respiratorias. Este proceso es inuenciado por las propiedades fsicas del aerosol, las condiciones de la
inhalacin y la anatoma de las vas respiratorias. Existen diferentes tcnicas que permiten generar
aerosoles. Los aerosoles-dosicadores con gases propulsores (metered dose inhaler o MDI) y los
inhaladores en polvo (dry powder inhaler o DPI) son sistemas directamente preparados para ser
utilizados. Su uso se adapta sobre todo a los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva estable.
Son fciles de utilizar y de transportar, por lo que constituyen el sistema de eleccin. Los nebulizadores
neumticos y ultrasnicos necesitan una preparacin previa antes de cada sesin de inhalacin. Las dosis
administradas de los frmacos son signicativas, y el aerosol generado se adapta en funcin de la parte
del cuerpo que se va a tratar. Los nebulizadores son especialmente tiles en la insuciencia respiratoria
grave, en concreto en el asma y la mucoviscidosis.
2005 Elsevier SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Aerosol; Inhalacin; Nebulizador; Aerosol-dosicador; Pulmones
Plan
Introduccin 1
Denicin de aerosoles 1
Penetracin y depsito de los aerosoles 2
Generadores de aerosoles 2
Aerosol-dosicador con gas propulsor (MDI) 2
Inhaladores de polvos (DPI) 3
Nebulizadores neumticos 3
Nebulizadores ultrasnicos 4
Frmacos administrados en aerosol 4
Broncodilatadores 4
Corticoides 5
Inhibidores de la desgranulacin 5
Antiinfecciosos 5
Mucolticos 6
Prescripcin de frmacos nebulizados 6
Conclusin 6
Introduccin
La aerosolterapia se conoce y se practica desde la antigedad.
Desde hace varios aos goza de un inters renovado y las
investigaciones a nivel internacional han conseguido la racio-
nalizacin de esta prctica de forma muy positiva.
Los 2-adrenrgicos constituyen probablemente la clase de
frmacos ms prescrita, en forma de aerosol-dosificador, polvos
para inhalacin o solucin de nebulizacin. Los anticolinrgicos
y los corticoides existen tambin en otras presentaciones. Otros
frmacos como los antibiticos tambin se administran por
nebulizacin, por ejemplo, en la mucoviscidosis.
La eficacia del tratamiento por aerosolterapia no slo depende
del principio activo sino tambin de la deposicin del aerosol
en las vas respiratorias.
Denicin de aerosoles
Un aerosol es un sistema de partculas cuyo dimetro es lo
bastante pequeo para que aqullas permanezcan suspendidas
en el aire. Estas partculas pueden presentar diferentes tamaos
y formas diversas, y pueden ser de naturaleza slida (polvo) o
lquida (gotas).
El lugar en el que se depositan los aerosoles dentro de las vas
respiratorias depender sobre todo de sus propiedades aerodin-
micas. Tales propiedades se establecen en funcin del tamao y
de la densidad de las partculas que constituyen el aerosol. Para
caracterizar el tamao de dichas partculas, cualesquiera que
sean su peso, su forma y su densidad, se define el dimetro
aerodinmico equivalente (Dae), que corresponde al dimetro
de una esfera que posee la misma velocidad de cada que la
partcula, y una masa especfica de 1 g/cm
3
.
Los frmacos en aerosol suelen ser polidispersados, es decir,
compuestos por partculas de distintos tamaos. Para interpretar
estadsticamente la distribucin por tamaos de las partculas se
utiliza el dimetro aerodinmico mediano en masa (MMAD). El
MMAD es el dimetro que divide la masa del aerosol en dos
mitades, igualmente repartidas a cada uno de los lados del
MMAD. Este parmetro condiciona el lugar donde se depositar
el frmaco en las vas respiratorias.
E 6-0988
1 Tratado de medicina
Penetracin y depsito
de los aerosoles
La penetracin y el depsito de los aerosoles en las vas
respiratorias varan en funcin de las propiedades del aerosol, de
las condiciones de la inhalacin y de la anatoma de las vas
respiratorias
[1]
.
Las recomendaciones para realizar una buena prctica de
aerosolterapia
[2]
definen los lugares de depsito existentes en el
rbol respiratorio segn el tamao de las partculas. El depsito
tiene lugar de manera preferente en la esfera otorrinolaringol-
gica (ORL) cuando las partculas poseen tamaos superiores a
5 m de dimetro aerodinmico, en los bronquios cuando las
partculas son de 2-6 m de dimetro aerodinmico, y en los
pulmones profundos cuando las partculas tienen 0,5-3 m de
dimetro aerodinmico. Las partculas ms finas, de 0,3-0,6 m
de dimetro aerodinmico son, en general, exhaladas, y las
partculas extrafinas, menores de 0,1 m, son sometidas a
movimientos brownianos.
Las condiciones de humedad pueden ser ms que considera-
bles. Por ejemplo, en las vas respiratorias, el aire est saturado
de humedad, por lo que las partculas hipertnicas aumentan de
tamao al entrar en ellas
[3]
.
Las propiedades fsicas de los aerosoles se determinan
mediante tres parmetros: el generador de aerosoles, la frmula
qumica del principio activo y el gas que acta como vector. Por
ejemplo, al utilizar dos nebulizadores distintos con un mismo
frmaco se obtendrn diferentes MMAD, y al emplear el mismo
nebulizador para dos frmacos distintos se obtendrn aerosoles
con diferentes propiedades fsicas.
Las diversas formas de inhalar de los pacientes tambin
influyen en el depsito del aerosol. La velocidad de la partcula
viene establecida por el aerosol, pero tambin se halla influida
por la forma de administracin del paciente. Un flujo inspira-
torio muy rpido (0,5 l/s-2 l/s) aumenta el depsito de aerosol
en las vas respiratorias superiores. Al contrario, la inspiracin
lenta y profunda disminuye el choque de las partculas en la
esfera ORL y favorece su depsito en las vas respiratorias
inferiores. Esta inspiracin puede seguirse de una pausa de
pocos segundos para mejorar el depsito perifrico.
En el caso de los generadores de aerosol que funcionan
durante la fase inspiratoria, tambin afecta al depsito el
momento en que se administra el aerosol. Si la dosis se admi-
nistra al inicio de la inspiracin se conseguir un depsito
ptimo en las vas respiratorias ms inferiores; sin embargo,
cuando la dosis se administra en un momento ms tardo de la
inspiracin no tendr tiempo de penetrar hasta los alvolos.
Por razones prcticas, la inhalacin de los aerosoles se realiza
en posicin sentada o bipedestacin. Adems, es probable que
esta postura favorezca la sedimentacin de los aerosoles en la
base de las vas respiratorias, y no en los vrtices.
Los pacientes con enfermedades pulmonares obstructivas
presentan variaciones anatmicas de sus vas respiratorias que
modifican de forma considerable la hidrulica del aire inspirado,
de ah que afecten al depsito del aerosol. Esta obstruccin de
las vas respiratorias provoca un aumento de la cantidad de
aerosol inhalado y una distribucin desigual del depsito en las
mismas. Con un aerosol de 1 m, la cantidad de aerosol
inhalado en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva
crnica (EPOC) es dos veces mayor que en los pacientes
sanos
[4]
, y sta se incrementa a medida que aumenta el grado
de obstruccin. Por otro lado, en estudios por imagen con
radioistopos realizados a pacientes con EPOC se observ que el
depsito de un aerosol con coloide marcado es ms proximal
cuanto mayor sea la obstruccin
[5]
.
Los nios presentan vas respiratorias ms estrechas que los
adultos, y un ritmo respiratorio rpido asociado a respiracin
nasal, factores que modifican la penetracin y el depsito de
aerosoles. La cooperacin de los nios en las sesiones de
inhalacin es difcil, y tambin plantea algunos problemas
especficos. Es necesario utilizar una interfase de tipo mscara.
Estas mscaras se adaptan de una forma ms o menos correcta
a la morfologa del nio, y provocan prdidas de aerosol por
fuga y por depsito nasal. Adems, existen pocos estudios que
hayan evaluado las dosis que deben administrarse a los nios.
En el caso de la nebulizacin, la cantidad de aerosol que se
deposita en los pulmones es de un 1-10% de la dosis introdu-
cida en el nebulizador. En los nios de 3 meses a 5 aos
hospitalizados por crisis de asma o mucoviscidosis, la fraccin
de aerosol de salbutamol administrada mediante aerosol-
dosificador es del 2%
[6]
.
La edad del nio tambin influye en la cantidad de aerosol
inhalado y depositado. En los nios menores de 4 aos se ha
observado que la cantidad de aerosol de salbutamol depositado
en los pulmones es dos veces menor que en los nios mayores
de 4 aos
[7]
.
En general, las dosis prescritas para los nios son las mismas
que para los adultos en numerosas ocasiones, pues se supone
que la dosis infantil apropiada corresponde a la dosis de un
adulto menos las prdidas que aparecen en la forma de admi-
nistracin infantil.
Generadores de aerosoles
Hoy en da se comercializan cuatro tipos de generador de
aerosoles. Los aerosoles-dosificador con gas propulsor (metered
dose inhaler o MDI) y los inhaladores de polvo (dry powder
inhaler o DPI) son sistemas listos para ser utilizados. Su uso est
adaptado sobre todo para pacientes con enfermedad obstructiva
estable. Son fciles de usar y de transportar, lo que los convierte
en un modo de administracin ventajoso. Los nebulizadores
neumticos y los nebulizadores ultrasnicos (Cuadro I) requie-
ren una preparacin previa a cada sesin de inhalacin. La dosis
de frmaco administrado resulta fundamental, y el aerosol se
adaptar en funcin del punto del rbol respiratorio donde se
desee actuar. Los nebulizadores son muy tiles en los cuadros de
insuficiencia respiratoria grave, especialmente en el asma y en
la mucoviscidosis.
Aerosol-dosicador con gas propulsor
(MDI)
El principio del aerosol-dosificador se basa en la teora de la
atomizacin. El frmaco est contenido en un frasco con un gas
propulsor. Cuando dicho frasco se coloca en posicin invertida,
se deposita una cantidad del frmaco en un sistema que cuenta
con una vlvula dosificadora. El disparo de la vlvula permite
al gas contenido en el frasco propulsar el frmaco a gran
velocidad en forma de gotitas. Hoy en da se han reemplazado
Cuadro I.
Ventajas e inconvenientes de los dos principales sistemas de nebulizacin.
Nebulizadores neumticos Nebulizadores ultrasnicos
Ventajas -Nebuliza las soluciones y las suspensiones -Nebulizacin rpida
-Nebulizadores que pueden ser de un solo uso -Sistemas silenciosos
Inconvenientes -Sistemas ruidosos -No nebuliza las suspensiones ni las soluciones con elevada tensin
superficial
-Nebulizacin larga en ocasiones -Riesgo de degradacin de algunos frmacos
-Prdida del frmaco en el nebulizador, a veces grande
E 6-0988 Aerosolterapia
2 Tratado de medicina
los gases propulsores clorofluorocarbonados (CFC), implicados
en el empobrecimiento de la capa de ozono estratosfrica, por
los hidrofluorocarbonados (HFA), que se consideran ms
ecolgicos.
La ventaja principal del concepto de aerosol-dosificador
consiste en que el paciente dispone de la totalidad de la dosis
contenida en la vlvula dosificadora. Dicha dosis llega a la boca
del paciente muy pronto (30 m/s) en forma de gotitas, y
contiene sobre todo grandes partculas superiores a 10 m. Gran
parte del aerosol se impacta en las vas respiratorias superiores.
Sin embargo, si el aerosol-dosificador se utiliza del modo
correcto, se puede optimizar la penetracin del aerosol en el
rbol bronquial. En primer lugar, el aerosol-dosificador debe
agitarse para homogeneizar el principio activo en suspensin.
Acto seguido, el paciente debe efectuar una espiracin lenta por
la boca, seguida de una inspiracin lenta tambin por la boca,
coordinada con el disparo del aerosol-dosificador. La inspiracin
debe realizarse de manera prolongada y seguirse de una apnea
de 10 segundos. La parte ms difcil es la coordinacin mano-
boca. Si no se ensea a los pacientes con anterioridad a utilizar
de la forma correcta el aerosol-dosificador, slo el 22% de los
adultos y el 20% de los nios desarrolla una tcnica adecuada.
Tras un entrenamiento, el 38% de los adultos y el 29% de los
nios tiene una tcnica adecuada
[8]
. La mala utilizacin del
aerosol-dosificador disminuye el depsito del frmaco en los
bronquios e incrementa el impacto a nivel de la orofaringe.
El uso de cmara de inhalacin con los aerosoles-
dosificadores de CFC disminuye el MMAD del aerosol y la
velocidad de las gotitas. El depsito a nivel de la orofaringe se
reduce en un factor 5, y el ratio eficacia/efectos secundarios
asociados al depsito del frmaco en la orofaringe aumenta. El
uso de estas cmaras se recomienda sobre todo a los pacientes
con dificultades para la coordinacin mano-boca. En los nios
pequeos, estas cmaras de inhalacin se pueden emplear con
una mscara.
Se comercializan diferentes cmaras de inhalacin, que se
distinguen sobre todo en su forma, su volumen y el material del
que estn hechas.. Las cualidades de las cmaras de plstico
pueden ser muy distintas entre ellas, sobre todo en algunas
condiciones de inhalacin. Un nio que al respirar con norma-
lidad desarrolla un volumen corriente de 50 ml y una frecuen-
cia respiratoria de 30 respiraciones/min no conseguir inhalar ni
una dosis de frmaco si utiliza una cmara Space Chamber o
Vent-170 con aerosoles-dosificadores de 100 g de Ventoln o de
50 g de Beclovent. Con una cmara Aerochamber la dosis
inhalada deber ser respectivamente de 37 g de Ventoln y
12 g de Beclovent
[9]
. Todas estas cmaras de plstico poseen
cargas electrostticas que pueden reducir la cantidad de frmaco
disponible para el paciente, pues una fraccin del aerosol se
deposita en las paredes de la cmara. Algunos laboratorios han
desarrollado una cmara metlica que reduce la influencia de las
fuerzas elctricas, con una vlvula y un espacio muerto adap-
tado a las condiciones de ventilacin peditricas. Las caracters-
ticas de esta cmara se adaptan sobre todo a los nios menores
de 6 aos, y aseguran la reproducibilidad en el tiempo de las
dosis administradas
[10]
.
El uso de los gases HFA posee numerosos beneficios. Permite
la formulacin de la beclometasona en solucin. Aumenta la
temperatura del aerosol y disminuye el tamao y la velocidad
de las gotitas. Los efectos clnicos obtenidos tras la administra-
cin de 400 g/da de beclometasona propulsada con un HFA
son iguales, o incluso superiores, a los obtenidos con una dosis
de 1.000 g/da de beclometasona propulsada con CFC
[11]
.
Por otro lado, existen nuevos sistemas de administracin con
autodisparo que permiten salvar el problema de coordinacin
mano-boca y contribuyen a acentuar los efectos beneficiosos de
la nueva formulacin.
Los aerosoles-dosificadores son eficaces y fciles de transpor-
tar. Su uso es sencillo y rpido. Las prestaciones de este sistema
pueden mejorarse si se utiliza una cmara de inhalacin, incluso
para los aerosoles-dosificadores con HFA sin autodisparo. En los
nios pequeos y en las personas que sean incapaces de
coordinar la mano con la boca se deben usar de forma sistem-
tica cmaras de inhalacin adaptadas.
Inhaladores de polvos (DPI)
La ventaja de los inhaladores de polvos consiste en que los
pacientes no necesitan tener coordinacin mano-boca. El
principio activo se encuentra en forma de polvos, contenido en
cpsulas o en un reservorio unitario. Tras el montaje del
inhalador, el frmaco en forma de polvos se aspira gracias a un
flujo de aire turbulento inducido por el esfuerzo inspiratorio del
paciente. Es necesario generar flujos inspiratorios de 30 l/min-
120 l/min, segn los modelos para obtener una buena eficacia
del sistema. Estas inspiraciones forzadas consiguen desagregar
los polvos y asegurar su correcta dispersin. En algunos casos,
tambin puede seleccionar las partculas, asegurando que los
pacientes consigan inhalar las ms pequeas. En consecuencia,
este sistema genera distintos aerosoles en funcin del flujo
inspiratorio del paciente. Se realiz un estudio comparativo
sobre la administracin de un aerosol de budesonida en forma
de aerosol-dosificador con gas propulsor (200 g/dosis) asociado
a una cmara de inhalacin Nebuhaler y en forma de inhalador
de polvos (Turbuhaler 200 g/dosis) en 198 nios asmticos de
3-5 aos
[12]
. Las dosis de budesonida inhaladas por los nios de
ms de 5 aos con el Turbuhaler fueron dos veces mayores que
con el aerosol-dosificador con gas propulsor (180 g frente a
90 g). Por el contrario, las dosis inhaladas por los nios
menores de 5 aos fueron mayores con el aerosol-dosificador
con gas propulsor que con el Turbuhaler. Por tanto, resulta
fundamental adaptar el sistema de inhalacin en funcin de la
edad del nio.
El Diskaler contiene ocho dosis de salbutamol, que se han de
administrar a diario. Este sistema permite al paciente controlar
su tratamiento cambiando el disco cada da. El Diskus contiene
60 dosis de frmaco e incluye un contador, como el Turbuhaler,
que permite al paciente controlar su consumo.
Para obtener un buen depsito a nivel bronquial se reco-
mienda, al igual que para los aerosoles-dosificadores con gas
propulsor, mantener una apnea de algunos segundos tras la
inhalacin. Los efectos de la humidificacin de los polvos
tambin pueden modificar el depsito. Al entrar en contacto
con las vas respiratorias, pueden producirse fenmenos de
agregacin del vector que transporta el aerosol (en general
polvos de lactosa). stos aumentarn el tamao de las partcu-
las, con lo que modificarn su depsito en los bronquios.
Los inhaladores de polvos tienen sobre otros sistemas la
ventaja de que no utilizan gas propulsor y no necesitan que el
paciente coordine su mano y su boca. Sin embargo, las cantida-
des de aerosol y el tamao de las partculas inhaladas son
menos constantes que con un aerosol que utilice un gas
propulsor.
Nebulizadores neumticos
Los nebulizadores neumticos funcionan con ayuda de una
fuente de gas comprimido. Este gas suele extraerse de un
compresor de aire o de una toma de aire de tierra. El aire
introducido en el nebulizador atomiza la solucin farmacolgica
contenida en el reservorio del nebulizador. Las gotitas chocan
contra un deflector, y gracias a ste son seleccionadas ms tarde.
Las de mayor tamao impactan contra las paredes, y pueden
reciclarse en forma de solucin. Las ms pequeas se adminis-
tran al paciente.
La presin del aire o el flujo de aire introducido en el
nebulizador determinan el MMAD del aerosol y la cantidad de
aerosol generado. Por ello, resulta fundamental utilizar un buen
flujo de aire o un buen compresor con el nebulizador correcto.
Si el compresor no est adaptado, el MMAD del aerosol puede
aumentar o disminuir de un factor 2, con lo que puede variar
el lugar de depsito del aerosol. Debido a esto, las parejas
nebulizador-compresor no pueden disociarse.
La dosis introducida en el nebulizador no corresponde a la
dosis disponible en forma de aerosol para el paciente. Una parte
del aerosol se exhala fuera del nebulizador durante la nebuliza-
cin, y una cantidad considerable del frmaco queda secues-
trada en el nebulizador. Este volumen residual de frmaco
Aerosolterapia E 6-0988
3 Tratado de medicina
aumenta cuanto ms se concentre la solucin durante la
nebulizacin. Al final de esta ltima, la concentracin del
frmaco puede aumentar ms del doble con respecto a la
concentracin inicial de la solucin.
Existen tres tipos de nebulizadores neumticos: los nebuliza-
dores tradicionales, los nebulizadores con ventura activo y los
nebulizadores dosimtricos. Los nebulizadores con ventura
activo se distinguen de los primeros en que poseen un sistema
de toma de aire adicional. Dicha toma de aire aumenta la
cantidad de aerosol producida durante la inhalacin del
paciente y reduce las prdidas fuera del nebulizador durante la
exhalacin.. Los nebulizadores sincronizados administran en el
aerosol slo en fase inspiratoria, y limitan la contaminacin del
medio ambiente. Un sistema de captadores detecta la inspira-
cin del paciente y realiza la nebulizacin durante un tiempo
determinado.
Los nebulizadores que se asocian con compresores ofrecen
prestaciones muy diferentes en trminos de MMAD y de masa
del aerosol disponible para el enfermo (10-50% de la masa del
frmaco introducido en el nebulizador). Hoy en da existe una
nueva norma europea (CEN TC215WG2) en proceso de valida-
cin que describir de forma precisa las caractersticas de los
aerosoles producidos por los nebulizadores. Mientras tanto, se
aconseja referirse a los datos del constructor para conocer el
MMAD y las prdidas de solucin que se producen con el
nebulizador.
La realizacin de una inhalacin se compone de tres etapas
sucesivas: la preparacin del material, la inhalacin propia-
mente dicha y el cuidado del nebulizador. As pues, el nebuli-
zador debe estar seco y limpio antes de cada uso, y han de
montarse de modo correcto todos los elementos del nebuliza-
dor. Acto seguido, el frmaco debe introducirse en el reservorio
del nebulizador en las dosis prescritas, y el nebulizador se ha de
conectar al compresor o a una fuente de aire. Luego tiene lugar
la sesin de inhalacin durante 5-20 minutos, segn el volumen
introducido y las cualidades del sistema de inhalacin. Despus
de cada sesin hay que limpiar y secar el nebulizador y conser-
varlo, protegindolo de cualquier posible contaminacin
bacteriana. La desinfeccin del nebulizador debe realizarse como
mnimo una vez a la semana, e incluso una vez al da si los
pacientes son sensibles a infecciones, como en la
mucoviscidosis.
En algunos casos concretos se debe montar un filtro espira-
torio sobre el nebulizador a fin de no contaminar el medio
ambiente. En efecto, se encontraron niveles no despreciables de
pentamidina en la orina de las enfermeras que administraban
aerosoles de pentamidina a pacientes hospitalizados. La
conduccin del aerosol desde el nebulizador al paciente suele
realizarse con un adaptador bucal. En los lactantes, los pacientes
de edad avanzada, o en caso de crisis asmtica, se puede utilizar
una interfase de tipo mascarilla facial.
Los nebulizadores neumticos se adaptan para nebulizar
cualquier tipo de frmaco (soluciones, suspensiones, aceites) en
grandes cantidades. Sus inconvenientes residen en el ruido, en
ocasiones intenso, que generan, y en el estorbo que suponen
algunos compresores.
Nebulizadores ultrasnicos
El principio de los nebulizadores ultrasnicos se basa en la
vibracin a alta frecuencia de un cristal piezoelctrico. Se
generan vibraciones del orden del megahercio que crean un
fenmeno de cavitacin que generar las gotitas. Luego se
administra el aerosol al paciente mediante ventilacin continua,
o se almacena en la cmara del nebulizador, y a continuacin
se inhala. En este ltimo caso, el sistema presenta la ventaja de
que no se pierde aerosol durante la espiracin del paciente, y no
se contamina el exterior.
Se comercializan dos tipos de nebulizadores ultrasnicos, con
o sin interfase acuosa. Los nebulizadores sin interfase de agua
tienen el inconveniente de que son difciles de mantener y de
calentar, lo que supone un problema para los frmacos termo-
sensibles. Los nebulizadores con interfase acuosa poseen vasitos
desechables que contienen el frmaco, sistema que garantiza
una buena higiene de la aerosolterapia. Adems, el agua situada
entre el cristal y el frmaco limita el ascenso de temperatura.
En ocasiones, la frecuencia de vibracin del cristal puede
regularse directamente en el nebulizador. Un aumento de la
misma consigue reducir el tamao de las partculas y aumentar
el flujo del aerosol hasta 3 ml/min.
Para reducir la gran cantidad de frmaco que se pierde en el
reservorio, algunos nebulizadores proponen el uso de una pieza
suplementaria que se adapta directamente al reservorio.
Los nebulizadores ultrasnicos son silenciosos y capaces de
generar grandes cantidades de frmaco con rapidez. No nebuli-
zan ni los aceites ni las suspensiones. Sus principales inconve-
nientes residen en el estorbo que suponen algunos modelos, su
relativa fragilidad y el aumento de temperatura, sobre todo en
los nebulizadores que no cuentan con interfase acuosa.
Frmacos administrados
en aerosol (Cuadro II)
Broncodilatadores
Los 2-adrenrgicos y los anticolinrgicos son las dos clases
de frmacos broncodilatadores utilizados en forma de aerosol,
bien sea en forma de aerosoles preparados para utilizar o de
nebulizadores. Sus dos principales indicaciones de uso son el
asma y la EPOC.
Los 2-adrenrgicos de accin corta producen una broncodi-
latacin en 3-5 minutos tras ser administrados, y alcanzan su
pico mximo en 5-15 minutos. El efecto dura 4-5 horas. Los
2-adrenrgicos de accin larga provocan una broncodilatacin
prolongada que comienza 15 minutos despus de su adminis-
tracin y persiste 12 horas. Los 2-adrenrgicos en solucin para
nebulizacin son de accin corta.
Los anticolinrgicos broncodilatan porque bloquean la
actividad broncoconstrictora vagal. La inervacin vagal predo-
mina a nivel de los grandes troncos bronquiales, mientras que
los receptores 2-adrenrgicos se distribuyen a lo largo de toda
la va respiratoria. El anticolinrgico utilizado de forma inhalada
es el bromuro de ipratropio. Slo se absorbe una cantidad muy
baja a partir de las vas respiratorias y del tracto digestivo, lo
que limita los efectos sistmicos generales asociados a los
anticolinrgicos, sobre todo en el sistema cardiovascular, los
ojos y el tracto digestivo. El efecto broncodilatador se obtiene
unos diez minutos tras la inhalacin. El pico de dosis se alcanza
en 30-90 minutos, y el efecto se mantiene durante 4-6 horas.
En el asma, los 2-adrenrgicos son el tratamiento de elec-
cin, ya que su eficacia es superior a la de los anticolinrgicos.
Se suelen indicar en forma de aerosol-dosificador en los cuatro
grados de asma: intermitente, leve, moderado y grave. Los
2-adrenrgicos de accin corta se prescriben a demanda, sin
llegar a sobrepasar las tres o cuatro tomas al da, en cualquier
estadio. Los 2-adrenrgicos de accin prolongada estn
indicados en el asma moderado y grave. Los 2-adrenrgicos en
solucin para inhalacin se reservan para el tratamiento de
urgencia de crisis de asma agudas y para el tratamiento de asma
agudo grave en medios especializados. Los anticolinrgicos se
usan como complemento de los 2-adrenrgicos en los casos de
asma con broncoespasmo reversible con anticolinrgicos.
En la EPOC, los broncodilatadores estn indicados mientras
existe disnea. La eleccin del broncodilatador depender de su
eficacia sobre los sntomas. Se prefiere utilizar la va inhalada a
la va sistmica. Los 2-adrenrgicos y los anticolinrgicos
tienen la misma eficacia a priori. Cuando los sntomas sean
continuos, se deben prescribir de forma regular, y se optar en
primer lugar por los anticolinrgicos. Cuando los sntomas son
variables, los broncodilatadores se prescriben a demanda, y se
prefieren los 2-adrenrgicos. Cuando un broncodilatador no es
lo suficientemente eficaz, se ha de emplear uno de otra clase, o
bien asociarlos. Cuando los sntomas son continuos y los
2-adrenrgicos eficaces, se pueden proponer los 2-adre-
nrgicos de accin larga. Los 2-adrenrgicos y los anticolinr-
E 6-0988 Aerosolterapia
4 Tratado de medicina
gicos en nebulizador se utilizan slo en ciertas formas muy
graves, en brotes agudos y, en ocasiones, a largo plazo a
domicilio.
Corticoides
Desde que se reconoci que el asma era una enfermedad
inflamatoria, se ha concedido a los corticoides un puesto dentro
del tratamiento de los ataques agudos, como en el tratamiento
de fondo. Los corticoides inhalados tienen la ventaja de actuar
de forma especfica en la inflamacin bronquial. No se produce
alteracin del eje hipotlamo-hipofisario ni efectos sistmicos
por debajo de los 1.500 g/da. Cuando se introdujeron dentro
del arsenal teraputico, se sospech que pudiesen provocar
atrofia de la mucosa bronquial e infecciones de repeticin, pero
no se ha observado ninguno de los dos efectos.
Se recomienda el uso de corticoides inhalados administrados
en aerosol-dosificador en todos los estadios de asma, excepto en
el asma leve-intermitente. En el asma moderada se recomienda
administrar 1.000 g/da de beclometasona o 400 g de bude-
sonida. Se debe realizar con regularidad una reevaluacin de los
criterios de actividad de la enfermedad para ajustar la posologa.
La dificultad estriba en que no existen marcadores simples e
inocuos sobre la inflamacin bronquial. Por el momento, los
corticoides en nebulizador se reservan para el asma grave, y slo
en los nios, sobre todo en los lactantes, ya que no son capaces
de utilizar otros modos de administracin por va inhalada.
En la EPOC, el uso de la corticoterapia est en la actualidad
mal definido. Hoy en da no existe ningn argumento para
recomendarla de forma sistemtica. Se podra proponer la
corticoterapia inhalada a los pacientes que hayan obtenido un
beneficio espiromtrico con una prueba de corticoterapia oral,
a aquellos que presentan obstruccin espstica, y en las formas
graves. Segn las recomendaciones de la Sociedad Francesa de
Neumologa, la prescripcin de corticoides debe evaluarse cada
3 meses para no administrar un tratamiento intil.
Inhibidores de la desgranulacin
El cromoglicato sdico se desarroll hace 25 aos, y su uso
es muy extendido de manera profilctica en el asma, sobre todo
en los nios y en los adultos jvenes que presentan asma
alrgica. Es un estabilizador de mastocitos que impide la
liberacin de sus mediadores. El cromoglicato sdico se caracte-
riza por su excelente tolerancia. Se presenta en forma de
cpsulas para inhalar con la ayuda de un Spinhaler,de polvos
para aerosol, y en solucin para inhalacin en nebulizador. En
los tres casos, las indicaciones son el tratamiento preventivo de
la crisis de asma alrgica y del asma de esfuerzo.
El nedocromil inhibe la liberacin o la sntesis de los media-
dores proinflamatorios y quimiotxicos, como la histamina, la
prostaglandina D
2
, los leucotrienos C
4
y B
4
. Se presenta en
forma de aerosol-dosificador. Est indicado en el asma leve a
moderada, que necesita tratamiento sintomtico diario. Este
frmaco no sustituye los corticoides inhalados en el tratamiento
del asma, pero en algunos casos permite controlar mejor los
sntomas.
Antiinfecciosos
La va aerosol permite administrar antibiticos directamente
al foco de infeccin, y al mismo tiempo limitar la toxicidad
sistmica. Su eficacia se ha evaluado sobre todo en la mucovis-
cidosis y en los pacientes con bronquiectasias. Debido a los
grmenes que suelen asociarse a estas enfermedades, los anti-
biticos ms utilizados suelen ser los aminoglucsidos (sobre
todo gentamicina, tobramicina y amikacina), la colistina y los
betalactmicos.
En el caso de la mucoviscidosis, los antibiticos en aerosol
son eficaces para disminuir el nmero de hospitalizaciones y/o
mejorar la funcin respiratoria si se administran dentro del
tratamiento de mantenimiento, incluso en las infecciones por
Pseudomonas aeruginosa. La tobramicina sin sulfato inhalada,
especialmente desarrollada para su administracin en aerosol, se
administrara de la siguiente forma: 300 mg dos veces al da,
1 de cada 2 meses, en alternancia con aerosoles de colimicina.
No se ha descrito ningn efecto secundario, salvo un posible
aumento de las resistencias in vitro de Pseudomonas aeruginosa
a este antibitico.
Los estudios sobre antibioticoterapia en aerosol en pacientes
con dilataciones bronquiales son menos numerosos, y los
Cuadro II.
Frmacos preparados para inhalacin con nebulizador.
Familia Indicacin Principio activo Nebulizador/Compresor recomendado
Broncodilatadores Asma y EPOC Terbutalina
Asma y EPOC Salbutamol
Asma y EPOC Bromuro de ipratropio
Corticoides Asma Budesonida Ventstream/Portaneb50
Ventstream/Freeway
PariLC+/Pari Master
PariLC+/Pari Boy
PariLL/Pari Master
PariLL/Pari Boyw
NL9MP/AtomisorAL
Florapid/Nebair
Inhibidores de la desgranulacin Asma Cromoglicato sdico
Antiinfecciosos Pneumocistosis Pentamidina Respirgard II
Atomisor NL5F
Cirrus 1417
Respiromed CR01
(Utilizar estos nebulizadores a 6 l de aire/min y con
un filtro espiratorio)
Mucolticos Mucoviscidosis rhDNasa Pari LC+/Pari Master
Pari LC+/Pari Boy
Sidestream/Portaneb
T Updraft/Pulmoaide
Antiinfecciosos Mucoviscidosis Tobramicina sin sulfatos Pari LC+/Pulmoaide
EPOC: enfermedadpulmonar obstructiva crnica; rhDNasa: desoxirribonucleasa recombinante humana.
Aerosolterapia E 6-0988
5 Tratado de medicina
resultados se revelan ms contradictorios, incluidos los pacientes
colonizados o infectados por Pseudomonas aeruginosa. Por tanto,
hoy en da no se recomienda recurrir a este tipo de tratamiento
sin una evaluacin rigurosa.
La antibioticoterapia en aerosol no est indicada en las
bronquitis agudas ni en las neumonas comunitarias.
La pentamidina en aerosol es el tratamiento de segunda
eleccin en las infecciones por Pneumocystis en el sndrome de
inmunodeficiencia adquirida cuando fracasa o existe intoleran-
cia al tratamiento con trimetoprima-sulfametoxazol. La psoso-
loga en aerosol es de un aerosol de 300 mg al mes,
administrados con un nebulizador Respirgard II o equivalente.
Cada sesin dura 15-30 minutos, y puede producir tos. De ah
que se aconseje la administracin de un aerosol de broncodila-
tador antes de la sesin, y la realizacin de la misma en una
habitacin aireada donde no haya otros pacientes, a fin de
evitar riesgos de contaminacin bacteriana o de diseminacin
del frmaco.
Mucolticos
El nico producto de esta categora es la desoxirribonucleasa
recombinante humana (rhDNasa). La rhDNasa slo est indi-
cada en la mucoviscidosis. Se han realizado numerosos estudios
sobre sus efectos in vitro e in vivo
[13]
.
In vitro, la rhDNasa hidroliza el ADN en 30 minutos, y
aumenta su porosidad, reflejo de la interaccin entre las
secreciones y la pared de un tubo.
Ex vivo, la rhDNasa aumenta la capacidad de transporte de
moco mediante la actividad ciliar y la tos en los pacientes con
mucoviscidosis, y disminuye la elasticidad, la viscosidad y la
rigidez del moco. Sus efectos sobre la actividad elstica del
moco son controvertidos.
In vivo, estudios a corto y mediano plazo en pacientes
mayores de 5 aos con una capacidad vital forzada (CVF)
superior al 40% de su valor terico han demostrado el efecto
beneficioso de los aerosoles de rhDNasa. En estos pacientes, el
frmaco mejora la funcin respiratoria, los sntomas derivados
de la afectacin de las vas respiratorias en la mucoviscidosis
como la disnea, la tos o la congestin, y disminuye la inciden-
cia de exacerbaciones infecciosas que necesitan antibioticotera-
pia parenteral.
En los estudios que tienen en cuenta la masa de rhDNasa
depositada en los pulmones se ha observado que los efectos
beneficiosos de la molcula in vivo no se asocian a un aumento
del aclaramiento mucociliar. Este tipo de estudios tambin ha
permitido precisar la influencia de la funcin pulmonar sobre el
depsito de la rhDNasa, que reacciona de manera inversa al
volumen espiratorio mximo en el primer segundo (VEMS). Esto
podra explicar las sensaciones de ahogo que se han observado
tras la inhalacin de un aerosol de 2,5 mg de rhDNasa en
algunos pacientes que tenan una funcin respiratoria muy
alterada. Es posible que estos fenmenos se produzcan por una
sobredosificacin, relacionada con un depsito inesperado de
la molcula. Esta hiptesis podra conducir a la reduccin de la
posologa o a vigilar muy estrechamente a los enfermos ms
graves tratados con rhDNasa.
En la mayora de los casos, los pacientes inhalan la rhDNasa
a domicilio con la ayuda de uno de los nebulizadores recomen-
dados. Se aconseja que la inhalacin se realice por la maana,
y que durante el da se contine con una sesin de fisioterapia
respiratoria de drenaje.
Prescripcin de frmacos
nebulizados
Dentro de la prescripcin de frmacos nebulizados se
incluyen la prescripcin farmacolgica, la prescripcin del
instrumental y, de modo eventual, prescripciones paramdicas.
Dentro de la prescripcin del frmaco hay que precisar la
dosis del mismo por sesin, el nmero de sesiones por da y el
nmero de das de tratamiento. Si fuese necesario, se especifi-
car tambin el volumen de dilucin con suero fisiolgico, as
como la mezcla de frmaco en el reservorio del nebulizador. La
prescripcin del instrumental se hace en un formulario estn-
dar, donde se indicar el tipo (neumtico o ultrasnico) y el
nombre del aparato para nebulizar, el tipo de interfase entre el
paciente y el aparato (mascarilla bucal, mascarilla nasal,
mascarilla facial) y la duracin de las sesiones de nebulizacin,
si fuese necesario. La prescripcin paramdica indica las sesiones
de nebulizacin respecto al resto de cuidados eventuales, en
concreto las sesiones de fisioterapia en los pacientes con
obstruccin pulmonar, en los cuales la penetracin del aerosol
est ms limitada.
Conclusin
Los aerosoles listos para usar son los sistemas ms adapta-
dos para el uso diario. Los aerosoles de eleccin sern nuevos
sistemas con gas propulsado por HFA que se autodisparan con
la inspiracin del paciente. Las cmaras de inhalacin mejoran
las prestaciones de los aerosoles, y se recomiendan en nios y
en pacientes incapaces de coordinar la mano con la boca.
Se optar por la nebulizacin cuando haya que administrar
grandes cantidades de frmaco. Los que no estn disponibles en
forma de aerosol preparados para su uso debern administrarse
obligatoriamente en nebulizacin.
Tanto las empresas privadas como las farmacias pueden
suministrar nebulizadores.
En el Cuadro II se muestran algunos frmacos que se emplean
en nebulizacin. En ocasiones, se puede defender el uso de otros
frmacos aprobados para otras vas de administracin, pero
siempre bajo la responsabilidad del mdico que los prescribe.
Las publicaciones sobre la buena prctica de la aerosolterapia
con nebulizador
[2]
desaconsejan inhalar con nebulizador los
productos oleosos, ya que pueden provocar neumopatas
lipdicas, el agua pura, las soluciones hipertnicas y los prepa-
rados con aditivos peligrosos en potencia (sulfatos). Asimismo,
se deber prestar atencin a la posible sensibilidad del frmaco
al calentamiento (nebulizador ultrasnico) y a su
osmolaridad
[14]
.
La aerosolterapia se encuentra hoy en da en proceso de
desarrollo. En los prximos aos, se podra proponer el uso de
frmacos administrados en la actualidad por va sistmica
(insulina, prostaciclinas, terapia gnica) de forma inhalada.
Tambin aparecern en el mercado nuevos generadores de
aerosoles.
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P. Diot* (diot@med.univ-tours.fr).
Inserm EMI-U 00-10, groupe de pneumologie, centre hospitalier universitaire Bretonneau, 2, boulevard Tonnell, 37044 Tours cedex, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Vecellio None L., Lemari E., Diot P. Aerosolterapia. EMC (Elsevier SAS, Paris),
Tratado de medicina, 6-0988, 2005.
Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francs)
Ttulo del artculo: Arosolthrapie
Algoritmos Illustraciones
complementarias
Vdeos /
Animaciones
Aspectos
legales
Informacin
al paciente
Informaciones
complementarias
Autoevaluacin
Aerosolterapia E 6-0988
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