PLAGSALUD

VALORES DE REFERENCIA DE LA ACTIVIDAD DE

COLINESTERASA EN LA POBLACIN
GUATEMALTECA
Proyecto PLAGSALUD
Gobierno de Guatemala
Organizacin Panamericana de la Salud (OPS)/
Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
Agencia Danesa para el Desarrollo Internacional (DANIDA)
Guatemala, 2001
Serie de Investigacin, No.1
1
INDICE
Contenido Pgina
INVESTIGACIN Y APOYO TCNICO .............................................................. 2
RESUMEN ......................................................................................................... 3
I INTRODUCCIN ................................................................................... 4
II ANTECEDENTES ................................................................................ 5
Clasificacin de las colinesterasas ........................................................ 6
Variaciones de los niveles de colinesterasa .......................................... 6
Mtodo Michel de laboratorio y valores de referencia de
colinesterasas ....................................................................................... 8
III OBJETIVOS ........................................................................................... 10
Objetivo general ..................................................................................... 10
Objetivo especfico ................................................................................. 10
IV MATERIALES Y MTODOS ................................................................. 10
Tipo de estudio ...................................................................................... 10
Poblacin y muestra .............................................................................. 10
Procedimientos ...................................................................................... 11
V RESULTADOS Y DISCUSIN ............................................................... 12
Ocupacin ............................................................................................. 12
Escolaridad ............................................................................................ 12
Valores de colinesterasa ........................................................................ 12
CONCLUSIONES ............................................................................................. 20
RECOMENDACIONES ....................................................................................... 21
BIBLIOGRAFA ................................................................................................. 22
ANEXOS ............................................................................................................ 23
INVESTIGACIN Y APOYO TCNICO
2
APOYO TECNCICO FINANCIERO
El apoyo tcnico-financiero para la presente investigacin fue brindado por el Proyecto
Plagsalud.
El proyecto Plagsalud es un proyecto multisectorial que cuenta con la participacin de
ministerios e instituciones involucrados. El objetivo del proyecto es disminuir el nmero de
intoxicaciones por plaguicidas y promover el uso de alternativas para el control de plagas. El
proyecto cuenta con el apoyo tcnico de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), que
tambin es la institucin administradora. Cuenta con financiamiento de la Agencia Danesa para
el Desarrollo Internacional (DANIDA).
A P O Y E D I C I O N n m e r E R O
D A N I D A ) . 2
3
Los plaguicidas inhibidores de la acetilcolinesterasa son los responsables de ms de la
mitad de las intoxicaciones por plaguicidas reportadas en Guatemala, por lo que la actividad de
esa enzima es un indicador muy til para el diagnstico de intoxicaciones y la deteccin precz de
exposicin a plaguicidas organofosforados y carbamatos. La actividad de colinesterasas
eritrocticas es la ms indicada como biomarcador de efecto, ya que refleja la actividad de las
colinesterasas cerebrales, y se utiliza tambin como indicador de exposicin. La forma ideal de
diagnosticar descenso en la actividad de colinesterasas eritrocitarias es la comparacin con el
valor basal del trabajador afectado, pero cuando se carece de este valor basal, se debe recurrir
al valor de referencia para la poblacin de que se trate.
En Guatemala se desconoce el valor basal de la actividad de colinesterasa en la poblacin
en general y en trabajadores agrcolas que realizan aplicaciones de plaguicidas organofosforados
y carbamatos, por lo que muchas veces presentan cuadros de intoxicacin cuyo monitoreo
biolgico es muy difcil de establecer.
Con el fin de determinar este valor basal para la poblacin guatemalteca, se realiz la
presente investigacin. Se dise un estudio de tipo descriptivo para lo cual se seleccion una
muestra de 448 personas mayores de 15 aos de edad, residentes de siete departamentos de la
Repblica de Guatemala. A cada persona se le extrajeron 8 mililitros de sangre venosa en un tubo
vacutainer que contena heparina sdica como anticoagulante. Las muestras fueron procesadas
en el Laboratorio de Toxicologia de la Facultad de Ciencias Qumicas y Farmacia de la Universidad
de San Carlos de Guatemala. Se determin la actividad de la enzima colinesterasa eritroctica por
medio del mtodo potenciomtrico de Michel.
Se obtuvo un promedio de actividad de colinesterasa eritrocitaria de 0.696 0.088
pH/hora. El valor ms bajo fue de 0.500 pH/hora y el ms alto fue de 1.000, la moda fue de
0.700 pH/hora y la mediana de 0.680. Se determinaron diferencias estadsticamente significativas
del promedio de la actividad colinestersica por grupo etareo y valores de hemoglobina. No se
encontraron diferencias estadsticamente significativas por etnia, sexo y grupo sanguneo.
Los niveles basales encontrados en Guatemala son significativamente ms bajos que los
encontrados en Colombia, pero muy cercanos a los valores encontrados originalmente por Michel.
Debido a esta gran variacin en los valores encontrados en diferentes pases, se recomienda que
en Guatemala se apliquen los valores del presente estudio. En caso contrario se corre el riesgo
de diagnosticar errneamente una exposicin a inhibidores de colinesterasas.
El presente estudio recibi apoyo tcnico-financiero de la Organizacin Panamericana de
la Salud, por medio del proyecto Plagsalud.
I. INTRODUCCIN
En Guatemala la principal actividad productiva es la agricultura, actividad que aglutina
aproximadamente a la mitad de la poblacin econmicamente activa de nuestro pas. La
4
productividad de la agricultura frecuentemente es afectada por la presencia de plagas de todo tipo,
por lo que el agricultor se ve en la necesidad de tomar medidas que garanticen que el producto
de su trabajo no se vea disminuido. Una de estas medidas es, en la actualidad, el uso de
plaguicidas.
La mayor parte de los insecticidas aplicados en la agricultura en nuestro pas corresponden
a los grupos qumicos de los organofosforados y los carbamatos, los que adems producen ms
de la mitad de las intoxicaciones reportadas (1). Estos plaguicidas actan como inhibidores de la
enzima acetilcolinesterasa, que es la encargada de regular la cantidad de acetilcolina en la
sinapsis. Cuando la enzima est inhibida, se produce acumulacin de acetilcolina y, por lo tanto,
contina la transmisin del impulso nervioso, lo cual se traduce en la variedad de manifestaciones
clnicas y de laboratorio que se observan en las personas que se intoxican con estas sustancias.
Existen dos tipos de colinesterasas: la colinesterasa eritrocitaria, que es la
acetilcolinesterasa o colinesterasa verdadera y la colinesterasa plasmtica, pseudocolinesterasa
o colinesterasa inespecfica. Los plaguicidas organofosforados y carbamatos afectan el valor
normal de ambos tipos de colinesterasa. Aunque la enzima plasmtica generalmente se considera
como ms sensible a la exposicin que la eritrocitria, esta sensibilidad se ve opacada por falta de
especificidad. Enfermedades hepticas y malnutricin pueden disminuir las colinesterasas
plasmticas en un 50%, mientras que slo algunos pocos factores afectan la eritrocitaria. Lo
anterior indica que la eritrocitaria es ms especfica con un mayor valor clnico, tanto para
diagnstico y pronstico como para prevencin. Adems, la colinesterasa eritroctica es la ms
indicada como biomarcador para medir el efecto de la inhibicin, ya que refleja la inhibicin de las
colinesterasas cerebrales que son las que se podran relacionar con un probable efecto
neurolgico. La inhibicin de las colinesterasas eritrocitrias se utilizan tambin como indicador
de exposicin (2).
La determinacin de la actividad de la colinesterasa es un examen que permite tanto el
diagnstico precoz, como el tratamiento oportuno de las personas intoxicadas, as como la
deteccin oportuna de exposiciones peligrosas. Para determinar el grado de disminucin de la
actividad de la colinesterasa es de utilidad conocer el valor basal de cada trabajador, lo que
permitir establecer variaciones que ponen en riesgo su salud. Sin embargo, casi nunca se cuenta
con este valor basal y el mdico que atiende al trabajador intoxicado debe recurrir a valores de
referencia para el manejo de los casos.
En Guatemala no se cuenta con un valor local de referencia, por lo que se recurre a los
valores de referencia indicados por el mtodo que se aplique para el anlisis respectivo, o bien a
valores reportados en otros pases latinoamericanos, con todos los problemas de posibles
variaciones poblacionales que esto conlleva. Se plantea entonces el presente estudio para
determinar valores de referencia de la actividad de colinesterasa eritrocitaria para la poblacin
guatemalteca. Para tal efecto se seleccion por un procedimiento de muestreo multietpico un
total de 448 personas de 7 departamentos del pas. Luego de descartar exposicin a plaguicidas
organofosforados o carbamatos durante los ltimos tres meses, se les extrajo una muestra
sangunea para la cuantificacin de la actividad de colinesterasa eritrocitaria por el Mtodo
potenciomtrico de Michel. Se utiliz como anticoagulante heparina sdica. Es importante no
utilizar otro tipo de anticoagulante como EDTA, citrato u oxalato, debido a que estos ltimos tienen
propiedades quelantes y reaccionan con iones como sodio, magnesio y calcio, cofactores para la
actividad de la colinesterasa (3).
Las muestras fueron obtenidas en los 7 departamentos seleccionados y luego fueron
transportadas en hielera a aproximadamente 4C al Laboratorio de Toxicologa de la Facultad de
Ciencias Qumicas y Farmacia de la Universidad de San Carlos de Guatemala, donde se inici su
procesamiento dentro de las primeras 24 horas.
5
A cada una de las personas que particip en el estudio se le determin el valor de
hemoglobina y hematocrito, grupo sanguneo y factor Rh como una retribucin por su colaboracin.
Estos ltimos exmenes fueron realizados en el Laboratorio Clnico de la Facultad de Ciencias
Qumicas y Farmacia de la Universidad de San Carlos de Guatemala. Una vez obtenidos los
resultados, se hicieron llegar a los participantes por medio de la institucin donde se le haba
atendido. En los muy pocos casos en que el laboratorio report algn resultado fuera de los
lmites considerados normales, por ejemplo; los resultados fueron incluidos en el anlisis de datos,
se le hizo la sugerencia de buscar atencin mdica para diagnstico y tratamiento.
I. ANTECEDENTES
La mayora de los plaguicidas ms txicos de uso comn en nuestro pas son del tipo
organofosforados y carbamatos, los cuales inhiben las colinesterasas. Como la acetilcolinesterasa
es esencial para regular la actividad nerviosa, su inactivacin causa sntomas de sobreestimulacin
del sistema nervioso. Estos sntomas incluyen cefalea, vrtigo, sialorrea, nauseas, vmitos, dolores
abdominales, debilidad, sudoracin excesiva y en casos ms severos dificultad respiratoria. La
intoxicacin puede causar la muerte y algunos organofosforados neuropara retardada (4).
Los trabajadores expuestos a organofosforados y carbamatos deberan evaluarse
mensualmente para identificar a los sobreexpuestos y poder retirarlos temporalmente de la
exposicin antes de que presenten manifestaciones agudas de intoxicacin y revisar los
procedimientos que estn aplicando para el uso y manejo de los plaguicidas. La actividad
enzimtica disminuye antes de que las personas presenten manifestaciones clnicas. El organismo
elabora constantemente nuevas cantidades de colinesterasa para reemplazar a la enzima
inactivada y si una persona sobreexpuesta a organofosforados se retira de la exposicin, la enzima
colinesterasa se regenerar lentamente en uno a tres meses, lo que coincide con la vida media
de los eritrocitos (2 ). Por tal motivo el examen de colinesterasa es una buena medida preventiva
que permite identificar a los trabajadores con sobreexposicin antes de que se presenten los
sntomas. En general, si el trabajador se siente bien el tratamiento apropiado es preventivo,
retirndolo de la exposicin y efectundole seguimiento para prevenir una futura sobreexposicin.
Otra razn para medir la actividad de colinesterasa es que permite decidir si una
intoxicacin por plaguicidas es la causa de enfermedad en una persona expuesta. En este caso,
el anlisis se usa como prueba diagnstica para aplicar el tratamiento adecuado.
Lo ideal para un trabajador es contar con el valor de su nivel basal antes de la exposicin,
para una adecuada interpretacin. Tal nivel debe ser obtenido preferiblemente despus de al
menos 30 das sin contacto con insecticidas organofosforados, o un perodo ms largo de tiempo
s un trabajador estuvo intoxicado recientemente. Si es posible, el nivel basal deber establecerse
con el promedio de dos mediciones separadas obtenidas con ms de 72 horas pero menos de 14
das de intervalo. Si estos dos valores difieren en ms de 15% se deber obtener una tercera
medida. El promedio de stos dos valores determinan el nivel basal para el trabajador. Ya que este
sistema es bastante difcil de establecer en nuestro medio, es recomendable al menos una
medicin antes de la exposicin (5). Si no es posible obtener este valor basal, se recurre a valores
promedio de la poblacin.
Clasificacion de las colinesterasas
6
Acetilcolinesterasa
Tambin llamada colinesterasa verdadera, eritrocitaria (Ace) especfica o de tipo e, se
encuentra localizada exclusivamente en las neuronas, en las sinapsis ganglionares de la estructura
neuromuscular del organismo y en los eritrocitos. Es un excelente biomarcador, ya que mide
directamente el efecto de la intoxicacin en el organismo y es poco influenciado por otros factores
diferentes a la exposicin a organofosforados y carbamatos. Su funcin es la de hidrolizar el
neurotransmisor acetilcolina en cido actico y colina.
Pseudocolinesterasa
Tambin denominada colinesterasa inespecfica, plasmtica o srica, butirilcolinesterasa
o de tipo s, est presente en casi todos los tejidos, principalmente en el hgado y el plasma, y en
poca concentracin en el sistema nerviosos central y perifrico. Es sintetizada en el hgado. Se
desconoce su verdadera funcin fisiolgica, posiblemente sea la hidrlisis de otros steres de la
colina, diferentes a la acetilcolina.
Para los dos tipos de colinesterasa, una actividad de 80% o menos del nivel basal previo
a la exposicin, indica sobreexposicin a un inhibidor de colinesterasa y es motivo para realizar una
investigacin de las condiciones del puesto de trabajo y de las prcticas laborales con el fin de
determinar los motivos de la sobreexposicin. Por otro lado, con una disminucin del 30% o mayor
del valor basal de la colinesterasa eritrocitaria o de 40% o ms del valor basal de la colinesterasa
plasmtica es recomendable indicar el retiro de la exposicin. Porcentajes de inhibicin de
colinesterasa eritroctica del 50 a 60%, en presencia de sntomas, indican intoxicacin, por lo que
estos individuos deben ser hospitalizados. (5).
Variaciones de los niveles de colinesterasa (5,6)
El nivel de colinesterasa puede variar por condiciones fisiolgicas y patolgicas, por la
ingesta de drogas o por la exposicin a sustancias inhibidoras. Algunos datos importantes con
relacin a estas fluctuaciones son:
Edad
Se ha reportado que los valores de actividad de colinesterasa eritroctica son mayores en
personas de ms de 10 aos de edad cuando se comparan con los valores de personas menores
de esa edad. La actividad colinestersica plasmtica del recin nacido es 30 a 50% menor que
la del adulto sano, aumenta rpidamente por sobre los niveles de ste durante los primeros 3 a
5 aos de la infancia y luego cae a los niveles del adulto alrededor de la pubertad.
Sexo
En estudios de toxicidad aguda en animales, se ha visto que las hembras son ms
susceptibles que los machos a las sustancias qumicas en general, pero las diferencias son
pequeas y dependientes de la especie. La actividad de colinesterasa eritroctica en humanos
parece ser igual para ambos sexos, aunque siempre se reportan valores ligeramente superiores
7
para los varones. En cambio, la colinesterasa plasmtica de mujeres jvenes equivale a un 64 a
74% de la del hombre; esta diferencia desaparece e incluso se llega a invertir con el avance de
la edad.
Grupo tnico
La literatura cientfica no reporta diferencias tnicas en cuanto a los valores de actividad
de colinesterasa eritroctica, con excepcin de un estudio que report niveles ms bajos de
pseudocolinesterasa en personas negras que en personas blancas del mismo sexo.
Embarazo y menstruacin
Se han reportado niveles ms altos de actividad de colinesterasa eritroctica en mujeres
embarazadas comparadas con mujeres no embarazadas, sin embargo, las diferencias no son
significativas. Durante la gestacin cambia la actividad colinestersica plasmtica en la siguiente
forma: cada brusca en el primer trimestre en una magnitud del 20% de la actividad, seguida de
recuperacin leve en el tercer trimestre; los niveles ms bajos se encuentran entre el segundo y
el sptimo da postparto y la recuperacin total ocurre de 3 a 6 semanas despus del parto. En
el perodo menstrual se encuentra igualmente una disminucin de la actividad enzimtica.
Edad de los eritrocitos, valores de hemoglobina y hematocrito
La acetilcolinesterasa tambin vara en funcin de la hemoglobina y hematocrito. En
algunos estudios se ha establecido que la actividad de la acetilcolinesterasa disminuye en las
clulas eritrocitarias de mayor edad. En los nios, la mxima actividad se presenta en el perodo
correspondiente al 10% inicial de la vida eritrocitaria y disminuye en el 70% final; en cambio en los
adultos el incremento se da en el primer 25% de la vida del eritrocito y el descenso en el 50% final.
La vida media del eritrocito es de aproximadamente 120 das (7).
Enfermedades
Las colinesterasas eritrocticas parecen estar menos influidas por otros factores diferentes
a los de exposicin a plaguicidas organofosforados que las plasmticas. Los trastornos que
influyen en la actividad de las colinesterasas eritrocitarias son los que se acompaan de
reticulocitosis, como la recuperacin de una hemorragia, anemia perniciosa y de otros tipos.
Exposicin a qumicos
Se produce inhibicin de las colinesterasas por exposicin a plaguicidas organofosforados
y carbamatos. Los primeros producen inhibicin irreversible de la enzima; los carbamatos, en
cambio, producen inhibicin reversible. Los isocianatos, principalmente los alifticos, inhiben la
acetilcolinesterasa.
Mtodo Michel de laboratorio y valores de referencia de colinesterasas
Todos los mtodos tienen el mismo principio, miden la liberacin de iones de hidrgeno por
8
un ster de colina, es decir, miden el cido actico producido por la accin hidroltica de las
colinesterasas sobre la acetilcolina, que se hidroliza en cido actico y colina.
En el mtodo potenciomtrico de Michel para eritrocitos y plasma, la cantidad de cido es
medida en trminos de cambio de pH producido por la actividad enzimtica en una solucin tampn
estndar en un perodo de tiempo definido. Este mtodo es utilizado desde 1949 y el valor medio
de la actividad se obtuvo del estudio de 12 personas sanas. Los valores que informa Michel son
0.703 pH/hora en plasma y 0.753 pH/hora en eritrocitos.
En 1957, Rider y colaboradores publicaron un estudio utilizando el mtodo de Michel, el
cual se realiz en 400 hombres y 400 mujeres. Los valores promedio encontrados en plasma
fueron 0.953 y 0.817 pH/hora para hombres y mujeres, respectivamente, en eritrocitos fueron
0.766 y 0.750 pH/hora, en su orden.
En Medelln Colombia, en un estudio en menores trabajadores de 14 a 17 aos, con el
mismo mtodo, los promedios para colinesterasas eritrocitarias fueron 0.898 pH/hora en hombres
y 0.906 pH/hora en mujeres, con desviaciones estndar de 0.108 y 0.088 (8).
En la siguiente pgina estn resumidos resultados de estudios realizados en diferentes
pases. Como se puede ver, los valores plasmticos son superiores a los eritrocitrios. Tambin
se observa que los valores son muy variables entre los diferentes estudios.
Valores de referencia para colinesterasas eritrocitarias y plasmticas por el
mtodo potenciomtrico de Michel
AUTOR Y
PAIS
TIPO DE
ENZIMA
SEXO VALORES DE REFERENCIA*
Michel (1949)
EEUU
Eritroctica
Plasmtica
0.703 pH/hora
0.753 pH/hora
Sealey(1951) Eritroctica
Plasmtica
0.773 0.09 pH/hora
0.920 0.20 pH/hora
Wolfsie and
Winter (1952)
Eritroctica
Plasmtica
0.861 0.09 pH/hora
0.912 0.112 pH/hora
9
Rider (1957 Eritroctica
Plasmtica
Hombres
Mujeres
Hombres
Mujeres
0.766 0.09 pH/hora
0.750 0.082 pH/hora
0.953 0.012 pH/hora
0.827 0.017 pH/hora
Siqueira (1978) Eritroctica
Plasmtica
Hombres y
mujeres
Hombres y
mujeres
0.838 0.100 pH/hora
1.110 0.177 pH/hora
Fuemonth-Smith
(1952)
Plasma Hombres
Mujeres
0.95 0.24 pH/hora
0.78 0.12 pH/hora
Vorhaus and
Kark (1953)
Plasma 0.94 0.16 pH/hora
Henao (1990)
Colombia
Eritroctica
Plasmtica
Hombres
Mujeres
Hombres
Mujeres
0.898 0.108 pH/hora
0.906 0.88 pH/hora
0.953 0.159 pH/hora
0.875 0.138 pH/hora
Henao et al.
(1997)
Eritroctica
Plasmtica
Hombres
Mujeres
Hombres
Mujeres (18-49)
Mujeres (50-59)
0.87 0.08 pH/hora
0.86 0.09 pH/hora
1.131 0.185 pH/hora
1.022 0.196 pH/hora
1.144 0.207 pH/hora
* pH/hora
III. OBJETIVOS
Objetivo general
Establecer los valores de referencia de colinesterasa eritroctica en la poblacin
guatemalteca no expuesta a plaguicidas inhibidores de actividad colinestersica.
Objetivo especfico
Cuantificar los valores de actividad de colinesterasa eritroctica, por grupos tnicos, sexo,
edad y valor de hemoglobina, utilizando el mtodo potenciomtrico de Michel.
10
IV. MATERIALES Y METODOS
Tipo de estudio
Estudio descriptivo, de corte transversal realizado durante los meses de enero a mayo del
ao 2001.
Poblacin y muestra
La poblacin en el presente estudio est constituida por personas mayores de 15 aos de
edad, no expuestos a plaguicidas, residentes en siete departamentos seleccionados.
Para el clculo del tamao de la muestra se utiliz la estimacin y comparacin de medias
con base en la siguiente frmula:
n =
2
(z + z )
1 - 0
El clculo dio un total de 54 personas para cada departamento, cantidad que se redonde
a 60 personas. Se muestrearon un total de 448 personas, ya que en el departamento de
Guatemala el nmero de personas que integraron la muestra fue mayor.
Debido a que durante el proceso de estandarizacin del mtodo potenciomtrico de Michel
se procesaron 44 muestras hemticas donadas por el personal ladino del laboratorio clnico del
Hospital General de Enfermedad Comn del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, se decidi
completar la muestra con 44 personas indgenas residentes en el departamento de Guatemala.
Para ello se tomaron muestras hemticas en la aldea Los Cux, San Juan Sacatepquez y en
acompaantes de personas que consultaron al Centro de Salud de San Juan Sacatepquez. La
muestra total se increment entonces a 448 personas, sin que se viera afectado el poder de la
misma. El total de la muestra se dividi entre indgenas y ladinos. La muestra tiene un poder de
0.004 pH/hora.
Se seleccionaron, siguiendo un procedimiento opintico, los siguientes departamentos: San
Marcos, Quetzaltenango, Chimaltenango, Suchitepquez, Alta Verapaz, Chiquimula y Guatemala.
En cada departamento se obtuvo una muestra de 60 personas que inclua integrantes de los
grupos indgenas y ladinos. La muestra se seleccion entre acompaantes de pacientes que
asistan a consulta en los hospitales nacionales de cada lugar.
En Quetzaltenango la muestra se complet con estudiantes del tercer ao de la carrera
de medicina del Centro Universitario de Occidente de la Universidad de San Carlos de Guatemala
y con habitantes indgenas del municipio de San Juan Ostuncalco, situado a 15 kilmetros de la
cabecera departamental.
En Chimaltenango la parte indgena de la muestra se complet en el municipio de San
Martn Jilotepeque, debido a problemas para su obtencin en la cabecera departamental.
11
En el departamento de Guatemala la muestra de ladinos se obtuvo del personal del
laboratorio clnico del Hospital General de Enfermedad Comn del Instituto Guatemalteco de
Seguridad Social y la de indgenas en la aldea Los Cux y en el Centro de Salud de la cabecera
municipal del municipio de San Juan Sacatepquez.
Procedimientos
Todas las muestras hemticas fueron recolectadas por el coordinador de la investigacin.
En cada lugar se realiz una visita previa para informar a las autoridades de cada institucin sobre
la naturaleza y condiciones para el muestreo y as obtener la autorizacin para que en una fecha
convenida proceder a recolectar las muestras hemticas. Todas las muestras se recolectaron en
horas de la maana. En cada lugar se obtuvo un mximo de 30 muestras por da, porque sta es
la capacidad mxima para procesamiento del Laboratorio de Toxicologa. Cuando no se consegua
llegar al total de 30 muestras por da, se realiz una tercera visita para completar las 60 muestras
de cada lugar.
A cada participante se le explic individualmente la naturaleza y alcances de la
investigacin, as como el carcter voluntario de su participacin. Una vez obtenido su
consentimiento verbal, se procedi a llenar la boleta de recoleccin de datos (Anexo 1), lo que
permiti descartar a personas con exposicin en los tres meses anteriores al estudio a
insecticidas inhibidores de la colinesterasa. Luego se procedi a limpiar el rea anterior del
antebrazo para la toma de muestra con alcohol metlico y se obtuvo una muestra de sangre
venosa en un tubo vacutainer de 10 mililitros con heparina sdica como anticoagulante. Es
importante no utilizar otro tipo de anticoagulante como EDTA, citrato u oxalato, debido a que estos
ltimos tienen propiedades quelantes y reaccionan con iones como sodio, magnesio y calcio,
cofactores para la actividad de la colinesterasa. Si por emergencia es necesario utilizar uno de
estos anticoagulantes, es importante tomar en cuenta que los valores de colinesterasa salen ms
bajos (3).
Las muestras se almacenaron en hielera a una temperatura aproximada de 4C y se
trasladaron al Laboratorio de Toxicologa en las primeras 24 horas de obtenidas donde se inici
inmediatamente su proceso.
Para estandarizar el mtodo y asegurar que los resultados obtenidos fueran comparables
con los de otros pases, se organiz un curso sobre anlisis de colinesterasas en sangre.
Participaron analistas del laboratorio que analizaran las muestras del estudio y de otros
laboratorios institucionales del pas. El curso terico-prctico fue impartido por una experta en la
materia de la Universidad de Antioquia en Medellin, Colombia.
Cuando se reciban los resultados, eran introducidos a la base de datos que se gener
para el efecto en el programa Eped del paquete estadstico Epi Info, versin 6.02. Luego los
informes eran trasladados a la institucin donde se haba obtenido la muestra para que los
participantes pasaran a recogerlos. El anlisis estadstico de los datos se realiz en el paquete
Epi Info. Para establecer la significancia estadstica de las medias encontradas, se utiliz el anlisis
de varianza por medio del mismo paquete estadstico.
V. RESULTADOS Y DISCUSIN
El presente estudio se realiz en 448 personas no expuestas a plaguicidas inhibidores de
12
la colinesterasa, seleccionadas en siete departamentos de la repblica de Guatemala: Tres del
altiplano occidental: San Marcos, Quetzaltenango y Chimaltenango; uno de la regin de la costa
sur: Suchitepquez; uno de la regin norte: Alta Verapaz; uno de la regin occidental: Chiquimula;
y uno de la regin central: Guatemala.
Ocupacin
Las personas de la muestra investigada se dedicaban a una muy variada gama de
ocupaciones. La ms frecuentemente reportada fue ama de casa, con 186 personas que equivalen
al 41.5% del total; esto concuerda con la composicin de la muestra de acuerdo al sexo. En
segundo lugar de frecuencia se ubican las 42 personas que refirieron que se dedicaban a la
agricultura, que equivalen al 9.4% del total y en tercer lugar los estudiantes con 34 personas
(7.6%).
Escolaridad
El 25.6% de la muestra investigada son personas sin ningn grado de escolaridad y slo
el 9.4% tienen educacin universitaria. Ms de la mitad de las personas investigadas no complet
los estudios del nivel primario.
Valores de colinesterasa
El valor promedio de la actividad de colinesterasa eritrocitaria en la muestra investigada es
de 0.696 pH/hora, con una varianza de 0.008 y una desviacin estndar de 0.088. El valor ms
bajo fue de 0.500 pH/hora y el ms alto fue de 1.000, la moda es de 0.700, y la mediana es de
0.680. El coeficiente de variacin fue de 12.6%.
El promedio una desviacin estandar da un rango de 0.608-0.784 pH/hora. Cuarenta
y cinco personas del total de la muestra investigada (12.2%) presentaron valores inferiores a
0.608 pH/hora y 62 personas (13.8%) presentaron valores superiores a 0.784. Lo anterior indica
que el 74% de la poblacin se encuentra dentro de este rango.
Es importante establecer los valores de 30% y 50% de disminucin, ya que el primer valor
se utiliza para indicar el retiro del trabajador de la actividad de exposicin y el segundo para indicar
una franca intoxicacin, cuando hay 50% de reduccin y presencia de sntomas. Los resultados
obtenidos permiten establecer estos lmites a utilizar como referencia para Guatemala. El valor de
0.487 pH/hora representa un 30% de disminucin del promedio de la actividad de colinesterasa
eritroctica y el de 0.348 pH/hora un 50% de disminucin del valor promedio. Los datos
completos de frecuencias y porcentajes de los valores de actividad de colinesterasa eritroctica
encontrados en la muestra investigada se presentan en el Anexo 2.
El promedio obtenido es ligeramente inferior al reportado por Michel en su estudio inicial
de 1949 que fue de 0.753 pH/hora. El resultado es tambin inferior a prcticamente todos los
reportes de actividad de colinesterasa que se han presentado desde ese reporte inicial (ver tabla
en pgina 8).
Valores de colinesterasa segn etnia
La muestra estuvo constituida por 193 personas del grupo indgena (43.1%) y 255 del
grupo ladino (56.9%). El promedio de la actividad de colinesterasa eritroctica para las personas
13
que se clasificaron como indgenas no presenta una diferencia estadsticamente significativa, en
relacin al promedio de las personas ladinas (p= 0.131).
Es importante tomar en cuenta la dificultad existente para la categorizacin de las personas
ya sea como indgenas o como ladinos, esto como producto del largo proceso de mestizaje que
experimenta la poblacin guatemalteca. Esto hace que la diferencia entre indgenas y ladinos sea
cada vez ms social que biolgica debido a la mezcla gentica que va aparejada. Para la
diferenciacin en la presente investigacin se utiliz el criterio de que indgena sera la persona
que utilizara traje tpico y/o hablara algn lenguaje maya, en caso de duda se tomara la
autodenominacin del participante. Todos los integrantes del grupo indgena de la muestra
cumplieron con los dos criterios principales.
Cuadro No. 1
Actividad de colisterasa eritrocitica segn tnia en personas no expuestas a
plaguicidas inhibidores de la colinesterasa
Guatemala, enero-mayo 2001
ETNIA n PROMEDIO* VARIANZA *
DESV.
ESTANDAR* MODA* MEDIANA* MNIMO* MXIMO*
Indgena 193 0.703 0.007 0.081 0.700 0.700 0.560 0.990
Ladino 255 0.690 0.009 0.093 0.710 0.680 0.500 1.000
TOTAL 448 0.696 0.008 0.088 0.700 0.680 0.500 1.000
pH/hora
Valores de colinesterasa segn sexo
La muestra investigada estuvo predominantemente compuesta por personas del sexo
femenino (64.7%). Los valores para los hombres fueron ligeramente superiores que los de las
mujeres, empero, los promedios de la actividad de la colinesterasa eritrocitaria no mostraron una
diferencia estadsticamente significativa de acuerdo al sexo, p=0.591. Esto coincide con mltiples
reportes de la literatura consultada.
Debido a la forma de seleccin de la muestra, predominaron las mujeres en cuanto al
nmero. Las mujeres consultan ms a los hospitales y tambin ms frecuentemente acompaan
a sus familiares cuando estos consultan a algn centro de atencin mdica. Es importante tambin
sealar que la mayor proporcin de mujeres no ejerca ninguna actividad productiva fuera del
hogar.
Cuadro No. 2
Actividad de colinesterasa eritrocitaria segn sexo, en personas no expuestas
14
a plaguicidas inhibidores de la colinesterasa
Guatemala, enero-mayo 2001
SEXO
n
PROMEDIO* VARIANZA* DESV.
ESTANDAR*
MODA* MEDIANA* MNIMO* MXIMO*
Masculino 149 0.699 0.009 0.096 0.650 0.680 0.550 1.000
Femenino 199 0.694 0.007 0.084 0.650 0.680 0.500 0.990
TOTAL 448 0.696 0.008 0.088 0.650 0.680 0.500 1.000
* pH/hora
Valores de colinesterasa segn edad
El promedio de edad de la muestra investigada fue de 36 aos con una desviacin estndar
de 14 aos y un rango entre 15 y 87 aos. La mayor proporcin de personas (55%) se
encontraban en el grupo etareo de 20 a 39 aos. El 63% de la muestra tena menos de 40 aos
de edad y slo el 4% super los 65 aos de edad.
El promedio de actividad de colinesterasa eritroctica ms bajo, 0.668 0.091 pH/hora,
se observ en las personas comprendidas en el grupo de 60 a 69 aos edad. El promedio de
actividad enzimtica de los grupos menores de 30 aos de edad es menor que el promedio
general y mayor en personas mayores de 70 aos. Sin embargo, en forma individual el valor
mximo encontrado fue en una persona en el grupo de 30-39 aos y el menor en una persona
mayor de 80 aos. Es importante notar que an con las diferencias mencionadas entre grupos
etarios, todos los promedios se encuentran dentro del rango del promedio general una
desviacin estndar, de 0.608 0.784 pH/hora.
Cuadro No.3
Valores de colinesterasa eritrocitaria segn grupos etareos, en personas no
expuestas a plaguicidas inhibidores de la colinesterasa,
Guatemala, enero-mayo del 2001
GRUPOS
ETAREOS
n
PROMEDIO* VARIANZA* DESV.
ESTANDAR*
MODA* MINIMO* MAXIMO*
< 19 36 0.677 0.008 0.092 0.600 0.550 0.960
20-29 137 0.679 0.006 0.075 0.700 0.550 .0930
30-39 108 0.709 0.009 0.095 0.690 0.560 1.000
40-49 88 0.711 0.007 0.086 0.680 0.570 0.980
15
50-59 42 0.695 0.010 0.098 0.640 0.510 0.920
60-69 24 0.668 0.008 0.091 0.620 0.500 0.990
70-79 12 0.748 0.007 0.084 0.720 0.630 0.920
> 80 1 0.780 0.000 0.000 0.780 0.780 0.780
TOTAL 448 0.696 0.008 0.088 0.700 0.500 1.000
* pH/hora
Lo anterior se presenta a continuacin en forma grfica:
Grfica No.1
16
Valores de colinesterasa eritrocitica
segn grupo etario
aos
Valores de colinesterasa segn departamento
De los seis departamentos encuestados, en tres se obtuvo un promedio de actividad de
colinesterasa eritrocitaria superior al promedio total y en tres departamentos ste fue inferior. El
promedio ms bajo se observ en Chiquimula y fue de 0.653 0.057 pH/hora y la ms alta se
observ en Chimaltenango, 0.744 0.091 pH/hora. Sin embargo, todos los promedios estn
dentro del rango del promedio general una desviacin estndar, de 0.608 0.784 pH/hora.
Cuadro No. 4
Actividad de colinesterasa eritrocitaria segn departamento donde se
0.6
0.62
0.64
0.66
0.68
0.7
0.72
0.74
0.76
0.78
<19 20-
29
30-
39
40-
49
50-
59
60-
69
70-
79
>80
Edad
17
obtuvo la muestra, en personas no expuestas
a plaguicidas inhibidores de la colinesterasa,
Guatemala, enero-mayo 2001
DEPARTAMENTO
n
PROMEDIO* VARIANZA*
DESV.
ESTANDAR*
MODA* MEDIANA* MNIIMO* MXIMO*
Chiquimula 60 0.653 0.004 0.057 0.580 0.650 0.500 0.860
Alta Verapaz 60 0.659 0.003 0.055 0.700 0.660 0.560 0.800
Guatemala 88 0.679 0.005 0.071 0.740 0.680 0.550 0.900
Suchitepquez 60 0.686 0.006 0.077 0.660 0.665 0.560 0.920
Quetzaltenango 60 0.720 0.006 0.075 0.720 0.720 0.580 0.920
San Marcos 60 0.733 0.016 0.125 0.650 0.675 0.580 1.000
Chimaltenango 60 0.744 0.008 0.091 0.710 0.735 0.580 1.000
TOTAL
44
8 0.696 0.008 0.088 0.700 0.680 0.500 1.000
* pH/hora
Valores de colinesterasa segn grupo sanguneo
Solamente una de las muestras hemticas se coagul, y por lo tanto no fue posible
determinarle el grupo sanguneo. A las 44 personas ladinas de la capital tampoco se les
determin el grupo sanguneo. De las 403 muestras restantes, 328 correspondieron al grupo O+,
equivalen al 81.4% del total de las muestras identificadas. No se detect ninguna persona de
grupo AB-. A 53 personas se les determin grupo sanguneo A+, equivalen al 13.2% del total de
muestras adecuadas . El promedio ms bajo, 0.650 0.036 pH/hora, le correspondi a las
personas de grupo O -. Las diferencias de los promedios encontradas no son estadsticamente
significativas, p= 0.87.
Cuadro No. 5
Actividad de colinesterasa eritrocitaria segn grupo sanguineo,
18
en personas no expuestas a plaguicidas inhibidores de la colinesterasa,
Guatemala, enero-mayo 2001
GRUPO
DE
SANGRE
n
PRO-MEDIO*
VARIANZA*
DESV.
ESTANDAR* MODA* MEDIANA*
MNIIMO* MXIMO*
O- 3 0.650 0.001 0.036 0.610 0.660 0.610 0.680
A+ 53 0.688 0.008 0.092 0.620 0.670 0.510 0.970
AB+ 4 0.690 0.004 0.092 0.610 0.690 0.610 0.770
O+ 328 0.698 0.008 0.089 0.700 0.685 0.500 1.000
A- 1 0.720 0.000 0.000 0.720 0.720 0.720 0.720
B+ 13 0.720 0.009 0.096 0.650 0.690 0.560 0.920
B- 1 0.720 0.000 0.000 0.720 0.720 0.720 0.720
Muestras
No identi-
Ficadas
45
TOTAL 448 0.696 0.008 0.088 0.700 0.680 0.500 1.000
* pH/hora
Valores de colinesterasa segn hemoglobina
Los promedios de la actividad de la colinesterasa se agruparon de acuerdo a un
estndar de normalidad para el valor de hemoglobina. La mayor proporcin de la muestra, 339
casos que equivalan al 76.5% del total de muestras analizadas, se clasificaron dentro de lmites
normales para la hemoglobina. Sin embargo, el promedio ms bajo, 0.634 0.045 pH/hora,
corresponde a las personas con una hemoglobina que se consider alta. Las diferencias
encontradas en las medias de actividad de colinesterasa eritrocitaria en relacin a la hemoglobina
son estadsticamente significativas, p= 0.0026. Es importante tomarlo en cuenta en el momento
de diagnosticar una posible intoxicacin por plaguicidas en personas con baja hemoglobina.
Cuadro No. 6
Actividad de colinesterasa eritrocitaria segn hemoglobina, en personas no
expuestas a plaguicidas inhibidores de la colinesterasa,
19
Guatemala, enero-mayo 2001
HEMOGLOBINA n PROMEDIO* VARIANZA* DESV.
ESTANDAR*
MODA* MEDIANA* MNIMO* MXIMO*
Alto 19 0.634 0.002 0.045 0.580 0.630 0.580 0.770
Normal 339 0.697 0.008 0.091 0.660 0.68 0.500 1.000
Bajo 45 0.718 0.006 0.076 0.700 0.700 0.610 0.920
Muestra
Inadecuada
45
TOTAL 448 0.696 0.008 0.088 0.700 0.680 0.500 1.000
* pH/hora
CONCLUSIONES
20
1. Se determin un promedio de actividad de colinesterasa eritrocitaria utilizando el mtodo
potenciomtrico de Michel de 0.696. La desviacin estndar fue de 0.088 pH/hora, la
varianza fue de 0.008 pH/hora, la moda fue de 0.700 pH/hora y la mediana fue de 0.680
pH/hora. El coeficiente de variacin fue de 12.6%.
2. Se establece como valor basal para la poblacin guatemalteca el promedio una desviacin
estndar, que da un rango de actividad de colinesterasa eritroctica entre 0.608 y 0.784
pH/hora, dentro del cual se encuentra el 74% de la poblacin. El 12% se encuentra por
debajo y el 14% por encima de este rango.
3. Se establecen como lmite crtico de actividad de colinesterasa eritroctica para la poblacin
guatemalteca 0.488, que equivale a una disminucin del 30% del valor promedio. Con un
30% de inhibicin se recomienda retirar el trabajador de la fuente de exposicin.
4. Se establecen como lmite crtico de actividad de colinesterasa eritroctica para la poblacin
guatemalteca 0.348 pH/hora que equivale a una disminucin del 50% del promedio. Con
un 50% de inhibicin y presencia de sntomas se diagnostica una franca intoxicacin.
5. No hay diferencia estadsticamente significativa entre los valores de actividad de
colinesterasa eritroctica entre indgenas y ladinos.
6. No hay diferencia estadsticamente significativa en la actividad de colinesterasa eritrocitaria
en la muestra investigada de acuerdo al sexo y grupo sanguneo.
7. Aunque se encontraron diferencias significativas en los promedios de la actividad de
colinesterasa eritrocitaria de acuerdo a grupo etreo y departamento donde se tomo la
muestra, todos los promedios se encuentran dentro del rango del promedio una desviacin
estndar, establecido como valor de referencia para la poblacin guatemalteca.
8. La diferencia entre los promedios de la actividad de colinesterasa eritrocitaria de acuerdo
a hemoglobina es estadsticamente significativa, pero todos los promedios se encuentran
dentro del rango del promedio una desviacin estndar, establecido como valor de
referencia para la poblacin guatemalteca.
RECOMENDACIONES
1. Divulgar los resultados del presente estudio y promover que los valores de referencia
encontrados sean utilizados por las instituciones que efectan determinacin de la
actividad de colinesterasa.
21
2. Generalizar el uso de la colinesterasa eritrocitaria para el dignstico y control de
tratamiento en casos de intoxicacin por plaguicidas inhibidores de colinesterasas.
3. Generalizar en los centros asistenciales, el uso de heparina sdica como anticoagulante
en muestras de sangre destinadas a anlisis decolinesterasa.
4. Estudiar la correlacin entre las manifestaciones clnicas de intoxicacin y los valores de
colinesterasa en la poblacin guatemalteca.
BIBLIOGRAFA
1. Campos, Marit de & Jacobo Finkelman: Jacobo. Situacin actual del uso y manejo de
plaguicidas en Guatemala. Proyecto Plagsalud. OPS/OMS Guatemala (1998). 107 p.
2. Goldfrank, L.R. et al.: Toxicological emergencies. Chapter 87. Insecticides:
Organophosphates and carbamates. Ed.: Appleton & Lange. USA (1998). p.1435.
22
3. Stahr, H.M.: Analytical methods in toxicology. Ed.: John Willy & Sons. NeW York, USA (1991).
p. 196.
4. Amador, Rafael: Neurotoxic effects from organophosphate insecticide exposure in Nicaragua.
Methodological and epidemiological studies. Universidad Nacional Autnoma de Nicaragua.
1993.
5. Henao H. Samuel et. al.: Valores de actividad colinestersica y hemoglobina en poblacin
laboral no expuesta a plaguicidas inhibidores de colinesterasas. Antioquia. Colombia.
Instituto de Seguros Sociales BARP ISS Seccional Antioquia. Medelln, Colombia (Julio
1997).
6. Yerary, Roger, et al. A multiyear study of blood cholinesterase activity in urban pesticide

applicators. J. Tox. En. Health. (39):11-25. (1993).
7. Wintrobe, Maxwell: Clinical Hematology. Eigth edition. (1981).
8. Henao, Samuel: Actividad colinestersica en menores trabajadores. Antioquia, Colombia
1989-1990. Instituto de Seguros Sociales - Seccional Antioqua. Universidad de Antioquia.
Facultad Nacional de Salud Pblica. Medelln, Colombia (Octubre 1990).
9. Jimnez Daz, Manuel y Viria Martnez-Monge: Validacin de la determinacin de
acetilcolinesterasa eritroctica humana a 340 nm. Revista Biomdica. Vol 11, No. 3: 161-
168. Costa Rica. Julio-Septiembre 2000.
ANEXOS
Anexo No. 1
Valores de referencia de la actividad de colinesterasa eritroctica en la
23
poblacin guatemalteca
BOLETA DE RECOLECCIN DE DATOS
Boleta Nmero:_________
Fecha:__________________________
Localidad:_______________________
Nombre:__________________________________________________________
No. De Cdula: ____________________ Sexo: M F Etnia: L I
Edad: ____________________ Ocupacin: _____________________________
Direccin (en la cabecera): __________________________________________
Tiempo de residir : _____________________ Escolaridad: _______________
Se ha expuesto a plaguicidas en los ltimos tres meses: SI NO
Ha guardado plaguicidas en su casa en los ltimos tres meses: SI NO
Se ha intoxicado alguna vez con plaguicidas: SI NO Cuando: __________
Han fumigado su casa con plaguicidas en los ltimos tres meses: SI NO
Vive cerca de reas fumigadas: SI NO
Visitas frecuentes o prolongadas a reas de cultivos (Diez o mas veces en los ltimos tres
meses): SI NO
Hemoglobina: _____________________ Hematocrito: ____________________
Grupo Sanguneo: _____________________ Informe No.__________________
Actividad Basal de Colinesterasa Eritroctica: __________________________
Fecha:___________________________ Informe No.___________________
Anexo No. 2
Valores de colinesterasa eritrocitica
en personas no expuestas a plaguicidas inhibidores de la colinesterasa,
Guatemala, enero-mayo 2001
24
COLINESTERASA
? pH/hora
FRECUENCIA PORCENTAJE PORCENTAJE
ACUMULADO
0.50 1 0.2 0.2
0.51 1 0.2 0.4
0.55 4 0.9 1.3
0.56 7 1.6 2.9
0.57 6 1.3 4.2
0.58 9 2.0 6.3
0.59 7 1.6 7.8
0.60 22 4.9 12.7
0.61 20 4.5 17.2
0.62 20 4.5 21.7
0.63 23 5.1 26.8
0.64 24 5.4 32.1
0.65 24 5.4 37.5
0.66 24 5.4 42.9
0.67 14 3.1 46.0
0.68 21 4.7 50.7
0.69 16 3.6 54.2
0.70 27 6.0 60.3
0.71 22 4.9 65.2
0.72 16 3.6 68.8
0.73 16 3.6 72.3
0.74 23 5.0 77.5
0.75 8 1.8 79.2
0.76 12 2.7 81.9
0.77 11 2.5 84.4
0.78 8 1.8 86.2
0.79 5 1.1 87.3
0.80 5 1.1 88.4
0.81 4 0.9 89.3
0.82 5 1.1 90.4
0.83 8 1.8 92.2
0.84 2 0.4 92.6
0.85 3 0.7 93.3
0.86 4 0.9 94.2
0.87 2 0.4 94.6
0.88 7 1.6 96.2
0.89 1 0.2 96.4
0.90 4 0.9 97.3
25
0.92 4 0.9 98.2
0.93 2 0.4 98.7
0.96 1 0.2 98.9
0.97 1 0.2 99.1
0.98 2 0.4 99.6
0.99 1 0.2 99.8
1.00 1 0.2 100.0