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Vol. 3, Nm.

3 - Septiembre-Diciembre 2011
pp 107-115
Articulo de revisin
Archivos de Medicina de Urgencia de Mxico
www.medigraphic.org.mx
El pacient e crt ico vct ima de t rauma
(primera de 2 part es)
Jos I saac Velzquez Alcntara, * M i guel Russi Hernndez, ** Jorge Lor a Castellanos***
* Especialista en Urgencias Mdico-Quirrgicas (CMN La Raza,
IMSS). Adscrito a los Servicios de Urgencias del HGZ No. 7 IMSS;
Cuautla Morelos; Hospital INOVAMED, Cuernavaca, Morelos. Socio
fundador de la Sociedad de Medicina de Urgencias y Emergencias
de Morelos.
** Jefe de Urgencias, HGGGG Centro Mdico La Raza.
*** Titular de la Especialidad de Urgencias, HGR 25, Instituto Mexicano
del Seguro Social.
Correspondencia:
Dr. Jos Isaac Velzquez Alcntara
E-mail: sosmorelos@hotmail.com
Recibido para publicacin: 14 de septiembre de 2011
Aceptado: 14 de noviembre de 2011
Este artculo puede ser consultado en versin completa en
http://www.medigraphic.com/archivosdemedicinadeurgencia
RESUMEN
Por sobre otras tantas situaciones o eventos, en una Sala de Urgencias la resucitacin inicial del paciente crtico traumatizado requie-
re de velocidad, conocimiento y trabajo en equipo. Cuando nuestra especialidad comenz, la reanimacin del paciente traumatizado
era competencia del cirujano y nuestro entrenamiento provino de dicha especialidad. En la actualidad, la resucitacin del paciente
traumatizado claramente es de nuestro dominio. Si deseamos la excelencia en este rol, necesitamos informacin y evidencia actual,
as como estrategias de manejo. Este artculo de revisin, dividido en dos partes, versar sobre el paciente crtico traumatizado; los
pacientes estables son tratados de forma muy diferente.
Palabras clave: Politrauma, atencin, urgencias, medicina crtica, reanimacin.
ABSTRACT
For about as many situations or events in an emergency room, initial resuscitation of critically ill trauma requires speed, knowledge
and teamwork. When our specialty began, the resuscitation of trauma patients was the responsibility of the surgeon and our train-
ing came from that specialty. Today, the resuscitation of trauma patients is clearly of our domain. If we want to excel in this role, we
need the most current information and evidence and management strategies. This article is about the traumatized critically ill patients;
stable patients are treated very differently.
Key words: Polytrauma, health, emergency, critical care medicine, resuscitation.
TRADA LETAL
Para entender la complejidad de la resucitacin en el pa-
ciente traumatizado con sangrado activo, debemosfami-
liarizarnoscon la Trada letal. sta esla va por la cual
el paciente descompensado progresa hacia el shock y la
muerte; consiste en coagulopata, hipotermia y acidosis.
Estostresfactoresengendran y contribuyen a una espiral
rpida de deterioro eventualmente irreversible.
Como ej emplo de estoselementosde la tr ada le-
tal, i magi nemosa una persona i ntoxi cada por alcohol,
que al golpear una ventana de cri stal con su puo, la-
cerndose el brazo y lesi onndose la arteri a braqui al,
comi enza a sangrar. Su presi n arteri al medi a es de
40, con presenci a de sangrado lento a travs de los
apsi tosapli cadospor losparamdi cos. Esobvi o que
el paci ente ha perdi do sangre, pero frecuentemente
nosreferi mosa esto como prdi da de glbulosroj os.
Y lo que el paci ente perdi no son slo glbulosro-
jos, si no tambi n plasma y plaquetas.
Todas estas prdi das, y lo que nosotros hagamos
para resolver el problema, pueden provocar aci dosi s,
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hi potermi a y coagulopat a. Una estrategi a de reani -
maci n apropi ada li mi tar estoscomponentes, pero
si resulta i napropi ada conduci r a gravesresultados.
Regresaremoscon nuestro caballero heri do en un mo-
mento; mi entras tanto, di scutamos los componentes
de la tr ada (Figura 1).
ACIDOSIS
L a mayor causa para el desarrollo de la aci dosi s en
el paci ente de trauma es la hi poperfusi n de los te-
j i dos. L a di smi nuci n del gasto cardi aco, la anemi a
y la hi poxemi a conducen a las clulas a un meta-
boli smo anaerbi co, provocando que la glucosa pro-
duzca ci do lcti co. L a resuci taci n desbalanceada
con soluci ones cri staloi des como la soluci n sali na
al 0. 9% tambi n produci r aci dosi shi perclormi ca.
1

Esta aci dosi ssevera puede msadelante di smi nui r el
gasto cardi aco y el efecto de lascatecolami nas.
2
Q ui -
zsel efecto mspeli groso de la aci dosi sen este ti po
de paci entes es la coagulopat a.
3, 4
Nuestra cascada
de coagulaci n no funci ona en un ambi ente ci do.
C uando el pH desci ende de 7. 4 a 7. 0, la acti vi dad
de los componentes de la cascada de coagulaci n
di smi nuye aproxi madamente un 55-70% .
5
Ni si qui e-
ra los medi camentos procoagulantes ms potentes
como el Factor VI I acti vado funci onan cuando el pH
sangu neo se encuentra baj o.
5
HIPOTERMIA
Exponer y revi sar esla letra E de lospasosde la
evaluaci n pri mari a ( de acuerdo a losprotocolosde
AT LS) . Despus de cortar y reti rar la ropa a los pa-
ci entes, e i nfundi r cri staloi desa temperatura ambi ente
y hemoderi vados prcti camente reci n descongela-
dos, la temperatura corporal del paci ente comenzar
a bajar. El manteni mi ento de la temperatura corporal
requi ere de AT P, sustanci a cuyo sumi ni stro se encuen-
tra escaso en lasclulashi pxi casde un paci ente hi -
poperfundi do.
La hi potermi a es un extraordi nari o anti coagulan-
te. Todoslosprocesosde la cascada de coagulaci n
dependen de la temperatura; conforme desci ende, el
sangrado se i ncrementa de manera dramti ca.
6-8
I nde-
pendi entemente de susefectossobre la coagulaci n,
la hi potermi a puede produci r tromboci topeni a relati va
por i nducci n de secuestro de plaquetas, ademsde
di sfunci n cuali tati va plaquetari a.
COAGULOPATA
Aunado a la coagulopat a i nduci da por la aci dosi s,
por la hi potermi a, y la prdi da di recta de los facto-
resde coagulaci n por el sangrado, la habi li dad para
formar cogulosestar comprometi da por efectosde
consumo y di luci n.
La coagulopat a por di luci n se lleva a cabo cada
vez que i nfundi mosl qui doso productosque no con-
tengan factoresde coagulaci n. Loscri staloi des, coloi -
des, paquetesglobularesy plaquetasdi luyen cualqui er
factor de coagulaci n que se encuentre en el torrente
sangu neo del paci ente. El plasma esuno de lospocos
productosque podemosi nfundi r y que puede mejorar
lascondi ci onesen lugar de empeorarlas.
El manejo propuesto por el AT LS para el sangrado
e hi potensi n secundari o a trauma esla admi ni stra-
ci n i ni ci al de dos li tros de cri staloi de. Si la presi n
arteri al no se estabi li za, entonces se debe optar por
paquetesglobulares. En el paci ente cr ti camente trau-
mati zado, este protocolo puede provocar un retraso
en la transfusi n y esta aparente pequea canti dad de
cri staloi despuede tener efectosdeletreos.
El paci ente cr ti camente traumati zado tambi n
consume factoresde coagulaci n de forma si mi lar a la
coagulaci n i ntravascular di semi nada ( CI D) . El teji do
traumati zado y el estado de choque pueden acti var
i napropi adamente la cascada de coagulaci n y pro-
vocar fi bri nli si sdesproporci onada a la magni tud de
la lesi n y en zonasdi stantesal si ti o de sangrado.
9, 10
L a hi pocalcemi a tambi n puede j ugar un rol i m-
portante, pero la evi denci a no es lo sufi ci entemente
clara para afi rmarlo rotundamente. La hi pocalcemi a
escausada por di luci n y losconservadoresconteni -
dosen loshemoderi vados. Losni velesbajosde calci o
i ni co afectarn de forma adversa al gasto cardi aco
del paci ente. Si se encuentra di sponi ble un acceso i n-
travenoso central, o una v a grande en la regi n an-
Figura 1. La Trada letal: El sangrado conduce a hipotermia, aci-
dosi sy coagulopat a. Cada uno de estoscomponentesproduce un
mayor sangrado y juntosinteractan y se potencializan uno con otro.
Hemorragi a
H
i
p
o
t
e
r
m
i
a A
c
i
d
o
s
i
s
Coagulopat a
Admi ni straci n de cri staloi des
y paquetesglobulares
Jos I saac VelzquezAlcntara y cols. El paciente crtico vctima de trauma (primera de 2 partes) 109
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tecubi tal, podr a ser prudente admi ni strar pequeas
dosi sde cloruro de calci o para llevar al paci ente a un
estado de normocalcemi a.
Si regresamosal ej emplo de nuestro paci ente con
la lesi n arteri al en el brazo, veremosque no reci bi
el manej o i deal. Se le admi ni straron dosli trosde so-
luci n sali na al 0.9% msun li tro despuspor el per-
sonal paramdi co. El equi po de reani maci n desvi sti
al paci ente para buscar otras lesi ones. Ni nguna otra
fue encontrada, pero nadi e volvi a cubri rlo. Se ad-
mi ni straron cuatro paquetesglobularesdel grupo O,
si n admi ni strarse ni ngn otro hemoderi vado. Cuan-
do el ci rujano de trauma acude a atender al paci ente,
han transcurri do 15 mi nutosde reani maci n, la pre-
si n si stli ca ha subi do a 130; el equi po de trauma
se si ente bi en al ver la respuesta a susmani obrasde
reani maci n. El ci ruj ano se encuentra un poco pre-
ocupado por el pequeo pero conti nuo sangrado que
persi ste a travsde losapsi toscolocadosen el brazo
del paci ente para contener la hemorragi a. El paci ente
esllevado de forma i nmedi ata al qui rfano. El equi po
de trauma del servi ci o de emergenci a se sorprendi al
saber que el paci ente sufri paro cardi aco en la sala
de operaci ones, cuando slo se trataba de una heri da
en un brazo.
La acidosis, hipotermia y la coagulopata interac-
tan una con otra, y eventualmente conducirn a la
muerte del paciente.
SIEMPRE ES BUENO TENER UNA META
H emos di scuti do las v as por las que la tr ada letal
puede provocar sangrado i rreversi ble y la muerte;
ahora lo que necesi tamosdi scuti r essobre lo que de-
bemoshacer.
L a prcti ca actual en los Servi ci os de Urgenci as
es llevar a cabo la resuci taci n en base a la presi n
arteri al. La presi n arteri al esuna pobre representa-
ci n de lo que realmente debi ramospreocuparnos:
la perfusi n ti sular. Exi sten mej ores medi ci ones que
se encuentran en el hori zonte que uti li zan di sposi ti -
vosque mi den losni velesde oxi genaci n ti sular v a
subli ngual, medi ci onesen la ci rculaci n venosa cen-
tral, o en la emi nenci a tenar.
11, 12
De forma si mi lar, la
Campaa de sobrevi vi endo a la sepsi s ha optado
por cambi ar la forma de medi r la perfusi n, puesto
que la presi n arteri al por s sola no essufi ci ente. Si n
embargo, puesto que esta tecnolog a no se encuen-
tra di sponi ble en todoslosServi ci osde Emergenci a,
concentrmonos por lo menos en el uni versalmente
di sponi ble parmetro de la presi n arteri al. Si uti li -
zamosla presi n arteri al, debemosuti li zar tambi n la
presi n arteri al medi a ( PAM ) como el parmetro que
mejor representa a la perfusi n actual de losrganosy
que est menossujeta a artefactos. La PAM se calcula
generalmente de forma automti ca por losmoni tores
de si gnosvi tales. Si usted necesi ta calcular la PAM de
forma manual, la frmula es: PAM = T /A Di astli ca +
1/3 ( T /A Si stli ca T /A Di astli ca) . Usar losvaloresde
una PAM evi ta confi ar en una decepci onante presi n
arteri al si stli ca aparentemente normal. De hecho, un
paci ente con una presi n arteri al de 80/60 ( PAM =
66) , se encuentra perfundi endo de forma msefecti va
a susrganos, que un paci ente con una presi n arte-
ri al de 110/30 ( PAM = 56) .
Cuando se mi de la PAM , el mtodo de medi ci n
i nfluye mucho, ya que los brazaletes para medi r la
presi n arteri al se tornan i nexactosen el paci ente en
estado de shock. Una l nea arteri al radi al se puede
colocar de forma estri l y rpi da en segundos. I nclu-
so este mtodo se puede ver compli cado debi do a
la gran vasoconstri cci n produci da por las catecola-
mi nasendgenas, y en algunasocasi ones, una PAM
exacta slo podr obtenerse cateteri zando la arteri a
femoral. Si exi ste el personal adecuado para colocar
esta l nea si n retrasar procedi mi entosmsi mportan-
tes de la reani maci n o transferenci a al qui rfano,
ste esel procedi mi ento estndar de oro. Una vez
obteni do el valor de la PAM , necesi tamos un valor
meta para alcanzar y gui ar la teraputi ca de reani ma-
ci n. H emos presenci ado reani maci ones de paci en-
tes traumati zados en los cuales se han admi ni strado
l qui dos, hemoderi vadosy di ferentesfrmacoshasta
obtener valoresnormaleso i ncluso valoressupranor-
males de presi n arteri al si stli ca, lo cual no genera
ni nguna ventaj a ni benefi ci o, e i ncluso puede resul-
tar dai no. L a li teratura acerca de choque spti co,
muestra que no exi ste una ventaj a en cuanto a per-
fusi n se refi ere con presi ones arteri ales medi as por
arri ba de 65 mmH g.
13
Desafortunadamente, la presin arterial no es per-
fusin. Los pacientes (especialmente los jvenes) pue-
den encontrarse con vasoconstriccin profunda y te-
ner PAMs > 65 con ausencia de perfusin perifrica.
H asta que exi stan msresultadosde i nvesti gaci n
acerca de choque hemorrgico/choque traumtico, esta
meta temporal de PAM parece razonable como punto
de partida. Cifrasde PAM por arriba de este valor pue-
den incrementar la presin intravascular en lossitiosde
sangrado, botando loscogulosrecin formados, sin
lograrse ni ngn benefi ci o en la perfusi n.
14
Trabaj os
futurospodrn apoyar culesvaloresde PAM , i ncluso
menores, como pudi eran ser 40 50 mmHg, podr an
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ser idealespara mantener a un paciente de trauma du-
rante la fase inicial de la reanimacin.
15
Una forma ms
fcil, pero an no validada, puede ser reanimar al pa-
ciente hasta palpar el pulso radial.
Solamos pensar que el poder palpar un pulso
radial garantizaba una PAM de 80 mmHg; ahora sa-
bemos que no existe una correlacin especfica con la
PAM. De cualquier forma, resucitar a un paciente hasta
que el pulso radial se torne palpable, provee una meta
fcil de valorar sugestiva de haber obtenido perfusin
perifrica sin sobrecargar de lquidos al paciente, como
lo mostr la experiencia militar recientemente.
La advertenci a y precauci onesa tomar al emplear
esta teraputi ca escon lospaci entesque presentan hi -
pertensi n i ntracraneal. En stosse debe mantener la
presi n de perfusi n cerebral. Una PAM de 80 mmHg
puede ser una meta adecuada. Un equi li bri o entre la
necesi dad de mantener la presi n de perfusi n cere-
bral y el ri esgo de i ncrementar el sangrado esuna de
lasartesde la reani maci n en trauma.
Emplee una PAM de 65 mmHg como meta, al me-
nos que el paci ente tenga una lesi n de crneo:
Normotensi n m ni ma ( Hi potensi n permi si va) .
Si la PAM es< 65: Admi ni stre l qui dos/hemoderi -
vados.
Si la PAM > 65: Evale datosde perfusi n.
Si la PAM > 65 y hay perfusi n adecuada: Vi gi le
estrechamente.
Si la PAM > 65 y no hay una perfusi n adecuada,
el paciente puede requerir cierto grado de sedacin
y si mpatli si s: Puede admi ni strar fentani lo 12.5-25
mi crogramosI V ( eli mi na el dolor y mi edo del pa-
ciente, limitando a lascatecolaminasendgenas; la
presi n arteri al del paci ente di smi nui r li geramente
por la vasodi lataci n causada; esentoncescuando
debe comenzar a admi ni strar l qui dos/hemoderi va-
doshasta volver a alcanzar una PAM > 65. En el
paciente joven, la gran liberacin de catecolaminas
compensatoriasproduce vasoconstriccin intensa li-
mitando an masla perfusin a lostejidos.
Durante el estado de shock, las medi ci ones de la
presi n arteri al con un brazalete pueden ser i nexac-
tas; si esposi ble, coloque una l nea arteri al.
De cualqui er forma, nunca retrase la reani maci n
ni la transferenci a del paci ente al qui rfano para
colocar una l nea arteri al.
PRUEBAS DE LABORATORIO
La ni ca prueba de laboratori o verdaderamente i m-
portante en un paci ente con sangrado acti vo es el
ti par y cruzar hemoderi vados, pero generalmente to-
mamostodo el arcoi ri sde tubosde laboratori o.
Si el paciente de forma inicial no parece estar inesta-
ble, el esperar y checar el valor del hematcrito, o incluso
hematcritosseriados, no proporcionarn informacin
til en ese momento. Este estudio de laboratorio nunca
ha mostrado su ayuda para predecir el grado de severi-
dad o estabilidad.
16
El hematcrito inicial se encontrar
casi siempre en valoresnormales, aun en el paciente ms
grave por choque hemorrgico. Losestudiossern modi-
ficadospor losprocedimientosde reanimacin emplea-
dosantesdel arribo del paciente al Servicio de Urgencias.
El tromboelastograma espor mucho un estudio supe-
rior en este sentido, pero desafortunadamente rara vez
se encuentra disponible en losServiciosde Urgencias.
En el paciente inestable, el primer estudio de labo-
ratorio por el que debemos preocuparnos en mandar
es el piloto de sangre para cruzar y tipar.
DETENGAN EL SANGRADO!
Es competenci a del ci ruj ano y de los radi logos i n-
tervenci oni stasdetener lashemorragi asi nternas, pero
nosotrostambi n podemoshacer nuestra parte con-
trolando lashemorragi asexternas.
Detener el sangrado es el punto ms i mportante
que debemosreali zar durante la reani maci n del pa-
ci ente, puesto que previ ene mayor prdi da de eri troci -
tos, factoresde coagulaci n y plaquetas. Si el paci ente
presenta hemorragi a en una extremi dad, coloque un
brazalete ( para toma de presi n arteri al) tan pronto
como arri be el paci ente a Urgenci as. I nmedi atamente
nflelo al doble de la presi n arteri al si stli ca. Reali -
ce su evaluaci n pri mari a y resuci taci n i ni ci al. Tan
pronto como el paci ente logre estabi li zarse, desi nfle el
brazalete y evale la extremi dad; si persi ste sangrado
arteri al, el cual no responda a presi n di recta, vuelva
a i nflar el brazalete y djelo colocado.
Un torniquete colocado de forma apropiada por 10
minutos( o incluso por un par de horasen algunosca-
sos) , no tendr ni ngn efecto noci vo para el paci ente.
La mayora de losefectosdeletreosasociadosa torni-
quetesen el pasado se debieron a una aplicacin inco-
rrecta o a torniquetesmuy angostos. Esseguro colocar
un brazalete para tomar la presin arterial en una extre-
midad superior ( brazo) , cercano al codo o en el muslo
por periodoscortos. Este cambio en el paradigma surge
de la experiencia reciente de losmdicosen losconflic-
tosblicosrecientes( I rak, Afganistn) .
24, 25
Si el paci ente sale de la uni dad de reani maci n, y
pasa a otro servi ci o, asegrese de noti fi car al personal
de la presenci a del brazalete colocado, y de la hora
Jos I saac VelzquezAlcntara y cols. El paciente crtico vctima de trauma (primera de 2 partes) 111
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exacta de su colocaci n. Hemosvi sto lesi onesarteri a-
les, tanto braquialescomo poplteas, causar exanguina-
cin y arresto cardiaco por sangrado copioso en capas
por debajo de losapsitosy vendajesde compresin.
En todo paciente vctima de trauma cerrado, la pel-
visdebe explorarse mediante un solo movimiento hacia
adentro a nivel de lostrocnteresmayores(Figura 2).
43
En caso de exi sti r o perci bi r i nestabi li dad al reali zar
el movimiento hacia adentro, no suelte la pelvis. M an-
tenga la presin hacia adentro a nivel de lostrocnteres
y soli ci te a otra persona que envuelva la pelvi sy sus
manoscon una sbana; pida que la jale, apriete, tuerza
y asegure con toda la fuerza posi ble. Hasta que la s-
bana haya quedado totalmente ajustada, podr liberar
susmanos(Figura 3).
Reduci r el volumen de una fractura plvi ca en li -
bro abi erto li mi tar el sangrado venoso. Tambi n
exi sten di sposi ti voscomerci alespara la fi j aci n tem-
poral del ani llo plvi co.
a. El Traumati c Pelvi c O rthoti c Devi ce, o T-PO D,
de Cybertech ( M arca Regi strada) .
b. El Pelvi c Bi nder Devi ce, de Pelvi cBi nder, I nc.
( M arca regi strada) .
c. La SAM Sli ng de SAM medi cal products( M arca re-
gi strada) .
T cni ca de colocaci n ( manual de i nstrucci onesde
la SAM Pelvi c Sli ng I I
T M
)
1. Coloque el di sposi ti vo baj o la pelvi s del paci ente
a ni vel de los trocnteres. Recuerde movi li zar lo
menos posi ble al paci ente, slo lo necesari o para
desli zar el di sposi ti vo debaj o de l. Reti re todos
los obj etos de las bolsas del paci ente y de la zona
plvi ca.
2. Pase el ci nturn negro a travsde la hebi lla, y ajus-
te completamente.
3. Suj ete el ci nturn naranj a, ti re en senti do opuesto
del ci nturn negro hasta senti r y escuchar el cli ck.
M antenga la tensi n y coloque el ci nturn negro
i nmedi atamente sobre la superfi ci e con velcro de la
SAM Sli ng para asegurarlo.
No debe permitir que lasheridaspor escalpe sigan san-
grando durante la evaluacin y resucitacin inicial. En el
momento en que usted encuentre una herida por escal-
pe con sangrado profuso, utilice grapaso puntoshemos-
tticoscon suturasgrandes. Tenga en cuenta que en el
paciente hipotenso, lasheridaspueden encontrarse secas
inicialmente y comenzar a sangrar cuando la presin ar-
terial comience a subir. Posterior a la estabilizacin, estos
puntoshemostticoso grapaspoco estticasempleadas
para realizar la hemostasia, podrn ser retiradas; la herida
podr ser limpiada y cerrada de forma apropiada.
Coloque i nmedi atamente un torni quete de forma
proximal en toda hemorragia arterial de extremidades.
Vende laslesionesplvicasen libro abierto con una
sbana o dispositivo comercial para dicho propsito.
Ci erre rpi damente todoslosescalpescon puntos
hemostti cos.
MANTENGA LA TEMPERATURA
Todoslosl qui dosque se i nfundan a un paci ente trau-
mati zado deben ser calentados. La forma msefecti -
va esemplear i nfusorescon un di sposi ti vo de calen-
wwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwww..mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeedddddddddddddddig
Figura 2. Revi si n de la pelvi sejerci endo compresi n haci a aden-
tro a ni vel de lostrocnteresmayores.
ppppppppppppppppppppppppppppppppppppppppphhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiicccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccc.oooooooooooooooooooooooooorrrrrggggg..mmmmmmxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Figura 3. Empleo de una sbana para estabi li zar el ani llo plvi co.
Archi vosde M edi ci na de Urgenci a de M xi co 2011;3 ( 3) : 107-115 112
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tami ento i ntegrado. El Level I flui d warmer (Figura
4)
18
u otrosdi sposi ti vossi mi larespueden calentar los
l qui dos, medi camentos y hemoderi vados hasta 40
C de forma tan rpi da que pueden ser calentadose
i nfundi dosa presi n de forma i nmedi ata. Si estosdi s-
posi ti vosno se encuentran di sponi bles, debern usar-
se l qui dosprecalentadosen una tarja con agua ti bi a,
pero esto no prevendr la hi potermi a deri vada de los
hemoderi vadoscongeladoso refri gerados.
Debemos tomar en cuenta las prdi das de calor
ambi entales; mantener al paci ente cubi erto con sba-
nasayuda a di smi nui r di chasprdi das. La tempera-
tura de la sala de reani maci n necesi ta aj ustarse a la
comodi dad del paci ente y no a la del equi po: 30 C es
una temperatura i deal.
Si usted no est sudando, probablemente selecci o-
n una temperatura i ncorrecta en la calefacci n. En
paci entesque no van a ser trasladadosa la Uni dad de
wwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwww....................................................................mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeddddigggggggggggggggggggggggggggggggggg
A) Di sposi ti vo T PO D.
B) Di sposi ti vo Pelvi c bi nder.
C) Di sposi ti vo SAM sli ng.
T cni ca de colocaci n de la SAM sli ng.
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Este documento es elaborado por Medigraphic
Terapi a I ntensi va o qui rfano de forma i nmedi ata, las
sbanas trmi cas elctri cas o lmparas pueden pro-
veer calentami ento adi ci onal para alcanzar una tem-
peratura corporal normal.
Admi ni stre l qui dosy hemoderi vadosmedi ante el
uso de un i nfusor con calentador i ntegrado.
M antenga la sala de reani maci n lo sufi ci entemen-
te cali ente como para que lo haga sudar.
M antenga al paci ente cubi erto.
ADMINISTRACIN DE LQUIDOS
Y HEMODERIVADOS
Tan i mportante esel calentami ento de losl qui dosy
hemoderi vadoscomo la necesi dad de admi ni strarlos
rpi damente tan pronto estn di sponi bles.
Cuando losl qui dosy hemoderi vadosse admi ni s-
tran por catteres pequeos por efecto de la grave-
dad resulta di f ci l observar la respuesta. Si bi en pue-
de parecer contradi ctori o, mi entrasmsrpi da sea la
i nfusi n, menor canti dad de l qui do necesi taremos
i nfundi r. Cuando se i nfunden 250 mL en 30 segun-
dos, usted podr ver de forma i nmedi ata la respuesta
en la presi n arteri al, i ncremento en la i ntensi dad del
pulso radi al, y una mej or a en la curva del ox metro
de pulso, por lo que pudi era entonces detener la i n-
fusi n de msl qui dos. Cuando losmi smos250 mL
son i nfundi dospero en esta ocasi n en 10 mi nutos, es
i mposi ble observar una respuesta con di cho manej o,
por lo que generalmente se dejan lassoluci onesa go-
teo conti nuo, i nfundi ndose una mayor canti dad de
l qui dos, mi entrasel equi po se encuentra di stra do en
otrosprocedi mi entosde reani maci n.
Ejemplo de una forma correcta de administracin
de lquidos: Paci ente con trauma plvi co con ca da de
la PAM a 50 mmH g, hemoderi vados an no di spo-
ni bles. Se coloca una soluci n de H artman en el i n-
fusor; despusde 15 segundosy haber admi ni strado
200 mL de soluci n, la PAM ( medi da con una l nea
arteri al) sube a 68 mmH g, por lo que se deti ene la
i nfusi n. El l der del equi po de trauma es capaz de
observar paso a paso la respuesta a losl qui dos, y le
tomar un mi nuto observar la respuesta a losbolosde
l qui dosadi ci onales.
Ejemplo de una forma incorrecta de administracin
de lquidos: Paci ente con trauma plvi co con ca da de
la PAM a 50 mmHg, hemoderi vadosan no di sponi -
bles. Se coloca una soluci n de H artman y se i ni ci a
la i nfusi n por gravedad a travs de un catter 18G
colocado en el antebrazo; despusde transcurri do un
mi nuto, se han i nfundi do 60 mL y la PAM del paci ente
sube a 53 mmHg. El l der del equi po de trauma se co-
muni ca v a telefni ca con el radi logo i ntervenci oni s-
ta, mi entrashecha un vi stazo a la bolsa de la soluci n
y nota que se han i nfundi do ya 600 mL. Cuando se
vuelve a tomar la presi n arteri al al paci ente con el
brazalete, encuentran una PAM ya de 88 mmHg.
La veloci dad esde gran i mportanci a y generalmen-
te el tamao del catter ser el condi ci onante para la
canti dad de l qui do a i nfundi r. Esde conoci mi ento ge-
neral que doscatteres14-18 G se consi deran como
dosaccesosI V de gran cali bre, pero estasv asson
poco confi ables. Durante el procedi mi ento de reani -
maci n y al calor de la batalla, losaccesosi ntrave-
nososperi fri cospueden descanali zarse o i nfi ltrarse.
Exi sten dosmejoresopci onesque son superi orespara
el uso en los paci entes cr ti camente traumati zados:
Losi ntroductorespercutneos, y el catter de i nfusi n
rpi da RI C
R
( RI C: Rapi d I nfusi on Catheter) .
19
El lti mo acceso vascular a colocar en el paci ente
traumati zado esun i ntroductor v a subclavi a. Evi te de
Figura 4. El di sposi ti vo Level
1

H-1200 Fast Flow Flui d War-


mer.
Archi vosde M edi ci na de Urgenci a de M xi co 2011;3 ( 3) : 107-115 114
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preferenci a colocar en este momento un acceso femo-
ral. En el paci ente con trauma mlti ple hi potenso e hi -
pxi co, la sangre arteri al y la venosa son prcti camen-
te i dnti cas tanto en color como el retorno a travs
de la aguja. Con laspremurasde la resuci taci n, aun
bajo gu a ultrasonogrfi ca, se puede colocar de forma
acci dental el acceso venoso en la arteri a femoral, lo
cual generalmente se hace evi dente en el qui rfano
una vez que la presi n arteri al se ha restaurado. L a
vena yugular i nterna generalmente se encontrar co-
lapsada y el si ti o de acceso i nevi tablemente cubi erto
por el collar n cervi cal. En cambi o, la vena subclavi a
esaccesi ble, consi stente en su anatom a, y permane-
ce accesi ble y di latada aun en estadosde hi potensi n
arteri al. Un i ntroductor 8. 5 French permi te una i nfu-
si n de l qui dosy hemoderi vadossorprendentemente
rpi da. Si se requi eren accesosvascularesadi ci onales
para i nfusi onesy medi camentos, un catter especi al-
mente di seado para ello puede i ntroduci rse a travs
del puerto del i ntroductor. No se debe perder la prc-
ti ca de punci n y acceso subclavi o si n la asi stenci a del
ultrasoni do, un vi ejo arte que se est perdi endo en los
Servi ci osde Urgenci asque cuentan con este recurso.
La segunda opci n esuti li zada de forma frecuente
por nuestroscolegasanestesi logosy an no se em-
plea en losServi ci osde Urgenci as. El catter RI C es
un i ntroductor de catterescali bre 7 u 8.5 French que
se coloca en lasvenasantecubi tales(Figura 5).
Est di seado para i ncrementar el tamao de un
acceso vascular estndar ya i nstalado ( cali bre 20 18
G ) . Se coloca una gu a metli ca a travs del catter
peri fri co ya i nstalado, y se reti ra di cho catter. Se rea-
li za una pequea i nci si n con un bi stur en el si ti o de
i nserci n, y se i ntroduce el catter con su di latador a
travs de la gu a metli ca. Cuando el catter RI C se
encuentre i nsertado en su totali dad dentro del vaso, se
reti rar la gu a metli ca y el di latador con un solo mo-
vi mi ento. Este mtodo de colocaci n ti po Seldi nger es
Figura 5. El catter de i nfusi n
R I C . L a gu a metli ca puede
i nsertarse en un catter 20 G
o mayor. El catter exi stente se
desli za y se reti ra sobre la gu a
metli ca y se hace una pequea
i nci si n con un bi stur . Se desli za
el catter con su di latador en su
i nteri or sobre la gu a metli ca y
se i ntroduce en la vena. Se reti ra
el di latador y la gu a metli ca.
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i dnti co a la colocaci n de un i ntroductor de catteres
normales, con el cual estamosfami li ari zados. Una vez
colocado este catter de gran cali bre, puede ser fi jado
a la pi el con una sutura, haci ndolo por mucho un ac-
ceso msconfi able que el acceso I V al cual susti tuy.
Por lo tanto, la combi naci n i deal ser a el tener co-
locado un introductor va subclavia o un catter RIC, y
el emplear un i nfusor rpi do con calefactor i ntegrado
como el Level I. Esta combinacin permite una infusin
de 500 mL por minuto, tanto de solucionescomo de he-
moderivados. Como se mencion previamente, menos
esms: La tcnica de administracin preferida esla de
cargasde 250 mL. Esabsolutamente importante que se
purgue el aire contenido en lassoluciones, hemoderiva-
dosy equipo de infusin. Algunasbolsasde soluciones
cristaloidescomnmente tienen un aproximado de 50 a
75 mL de aire en su interior antesde ser puncionadas.
Si se llega a infundir este aire bajo presin puede provo-
car embolismo areo. Si lasbolsasde loshemoderivados
son punci onadasde forma errnea, tambi n pueden
acumular aire en su interior. Losfiltrosde aire, incluso de
losinfusoresmsnuevos, son incapacesde eliminarlo.
20
Coloque un i ntroductor o catter RI C en los pa-
ci entestraumati zados. Un i ntroductor de electrodo
de marcapaso transvenoso tambi en puede ser ti l.
I nfunda l qui dosy hemoderi vadosbajo presi n con
el obj eti vo de poder reevaluar la respuesta i nme-
di atamente.
Purgue perfectamente el ai re de losequi posde i n-
fusi n, bolsasy hemoderi vadoscuando se uti li cen
i nfusoresde presi n.
PAQUETES GLOBULARES
Se debern emplear paquetes globulares de forma
temprana en el paci ente cr ti co con choque hemorr-
gi co. Tan pronto como se i denti fi que la gravedad del
Jos I saac VelzquezAlcntara y cols. El paciente crtico vctima de trauma (primera de 2 partes) 115
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paci ente, soli ci te loshemoderi vados. Emplee sangre
ti po O hasta que se tengan di sponi bleslospaquetes
ti pados y eventualmente cruzados. A pesar de que
exi ste i nformaci n contradi ctori a di sponi ble, an se
recomi enda que lospaquetesglobularesse i nfundan
en una v a que contenga soluci n sali na y no Ri nger
lactado.
21
Admi ni strar 250 mL de soluci n sali na ti bi a
a la bolsa del paquete globular di smi nuye su vi scosi -
dad e i ncrementa la veloci dad de la i nfusi n. Si usted
emplea el i nfusor Level I , este paso esi nnecesari o.
En lugar de transfundi r sangre de un donador des-
conoci do, si empre ser mejor i nfundi r la propi a sangre
del paci ente. Si el paci ente presenta sangrado secun-
dari o a una heri da torci ca, conecte un equi po de
autotransfusi n a la sonda endopleural. Esta sangre
puede ser i nfundi da de forma i nmedi ata, la cual con-
ti ene todosloselementosbenfi cosque lospaquetes
globulares no conti enen: factores de coagulaci n y
plaquetas.
Admi ni stre paquetesglobularesde forma temprana
para alcanzar la PAM meta.
Autotransfunda toda la sangre ( hemotrax masi vo)
proveni ente del trax.
PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC)
Por lasrazonesarri ba menci onadas, se requi ere agre-
gar factoresde coagulaci n a todo procedi mi ento de
reani maci n en el paci ente traumati zado. Puesto que
la mayor a de loscentroshospi talari osno cuentan con
PFC di sponi ble de forma i nmedi ata, se deber soli ci -
tar al banco de sangre su descongelami ento tan pronto
el paci ente arri be. El descongelami ento toma aproxi -
madamente de 20 a 40 mi nutos. Cundo y cuntas
uni dades de PFC se deben admi ni strar es tema de
debate en losart culosmdi cosen loscongresosac-
tuales. Basndonosen la li teratura actual di sponi ble,
una relaci n de 1 uni dad de PFC por cada 2 uni da-
desde paquete globular parece razonable, hasta que
una relaci n li geramente mayor o menor demuestren
ser mejores.
22
Relaci onesmayoresa 1:4 contri buyen a
coagulopat a di luci onal, y deben ser evi tadas. La ne-
cesi dad de transfundi r uni dadesde PFC debe ponerse
en una balanza debi do a susefectosdeletreos. Auna-
do al ri esgo de i nfecci n, este hemoderi vado esel que
msse asoci a a lesi n pulmonar por transfusi n.
Por cada dosuni dadesde paquete globular, admi -
ni stre una uni dad de PFC.
En caso de tratarse de protocolo de transfusi n ma-
si va, transfunda una uni dad de PFC por cada pa-
quete globular y agregue una uni dad de plaquetas.
PLAQUETAS
A pesar del surgimiento de una reanimacin balancea-
da en la administracin de hemoderivados, incluyendo
la admi ni straci n de plaquetas, la comuni dad mdi ca
an no llega a un consenso homogenizado. Hasta aho-
ra, resulta seguro diferir la administracin de plaquetas
hasta despusde haberse transfundido lasprimeras6 a
8 unidadesde paquetesglobulares. Para ese momento,
el paciente seguramente se encontrar en el quirfano
o en la Unidad de Terapia I ntensiva.
En caso de tratarse de protocolo de transfusi n ma-
si va, transfunda una uni dad de PFC por cada pa-
quete globular, y agregue una uni dad de plaquetas.
PROTOCOLOS DE TRANSFUSIN MASIVA:
CMO SOLA SER EL ABORDAJ E?
26,27,45
En el pasado, al paci ente cr ti camente lesi onado, con
sangrado activo, se le administraban doslitrosde crista-
loide, y si continuaba hipotenso se le transfundan gran-
descanti dadesde paquetesglobulares, hasta lograr la
normalizacin de la presin arterial. Slo si el T P y el
aT T P se prolongaban, el paci ente reci b a plasma fres-
co congelado. De forma si mi lar, al paci ente slo se le
transfundi r an plaquetassi el conteo plaquetari o ca a
por debajo de 100, 000-50, 000. Desafortunadamente,
los resultados de los laboratori os convenci onales de
coagulacin no reflejan de forma significativa el estado
real del paciente crticamente traumatizado.
Paci entesque desarrollan coagulopat a aguda aso-
ci ada al trauma, generalmente requi eren de transfu-
si n masi va defi ni da como el uso de 10 o msuni da-
desde paquetesglobularesdentro de laspri meras24
horasen losadultos.
Losprotocolosde transfusin masiva son un intento
de combati r a la coagulopat a aguda asoci ada al trau-
ma. Son abordajesigualespara todo tipo de paciente,
puesto que la mayora de loshospitalesno cuentan con
laboratoriosen tiempo real como la tromboelastografa,
lo que podra permitir el abordaje individualizado.
Con el fi n de tener di sponi ble hemoderi vados de
forma i nmedi ata, muchos centros de trauma han
creado protocolosde transfusi n masi va i nterdi sci pli -
nari os. Estosprotocolosse acti van al momento de que
i ngresa un paci ente cr ti co al servi ci o, el cual tal vez re-
qui era transfusi n de grandescanti dadesde hemode-
ri vados. La acti vaci n de estosprotocolospermi te la
li beraci n automti ca de paquetesglobulares, uni da-
desde plasma fresco congelado, plaquetasy cri opre-
ci pi tados, a i ntervalosy combi naci onesya defi ni das.
NO TA: L a bi bli ograf a empleada se referenci ar
completa en la segunda parte de esta revi si n.