Vol. 4, Nm.

1 - Enero-Abril 2012
pp 26-41
Articulo de revisin
Archivos de Medicina de Urgencia de Mxico
www.medigraphic.org.mx
El pacient e crt ico vct ima de t rauma
(segunda de dos part es)
Jos I saac Velzquez Alcntara, * M i guel Russi Hernndez, ** Jorge Lor a Castellanos***
* Especialista en Urgencias Mdico-Quirrgicas (CMN La Raza,
IMSS). Adscrito a los Servicios de Urgencias del HGZ No. 7 IMSS;
Cuautla Morelos; Hospital Inovamed, Cuernavaca, Morelos. Socio
fundador de la Sociedad de Medicina de Urgencias y Emergencias
de Morelos.
** Jefe de Urgencias, HGGGG Centro Mdico La Raza.
*** Titular de la Especialidad de Urgencias, HGR 25. Instituto Mexicano
del Seguro Social.
Correspondencia:
Dr. Jose Isaac Velzquez Alcntara
E-mail: sosmorelos@hotmail.com
Recibido para publicacin: 14 de septiembre de 2011
Aceptado: 14 de noviembre de 2011
Este artculo puede ser consultado en versin completa en
http://www.medigraphic.com/archivosdemedicinadeurgencia
En la pri mera parte de esta revi si n, hablamosde los
aspectosgeneralesde fisiopatologa, presentacin clni-
ca y abordaje del paciente con trauma; en esta segunda
parte profundizaremosen losaspectospronsticos, as
como en lascontroversiassobre su abordaje intensivo.
HERRAMIENTAS DE PREDICCIN
Exi sten algunospatronesde lesi n que de acuerdo a
la experi enci a mi li tar pueden llegar a requeri r ci rug a
con control de daos y, por ende, reani maci n con
control de daos. Estos patrones i ncluyen: amputa-
ci ones proxi males mlti ples, parti cularmente a ni vel
del muslo, hemorragi a del tronco ms amputaci n
proxi mal, evi sceraci n abdomi nal con hi potensi n
arteri al. El trauma penetrante es un factor de ri esgo
i ndependi ente de la necesi dad de transfusi n masi va
en acti vi dadesbli cas.
O tros parmetros medi bles que se han sugeri do
como predi ctoresde transfusi n masi va i ncluyen:
1. Dfi ci t de base < 6
2. I NR a 1.5
3. Presi n arteri al si stli ca < 90 mmH g en soldados,
y menor a 110 mmHg en ci vi les
4. Hemoglobi na < 11
5. Temperatura menor a 36-35 C
6. Pulso radi al dbi l o ausente
Cotton et al
26, 29
han descri to parmetros cl ni cos
predi cti voscon la mi sma sensi bi li dad y especi fi ci dad y
que no requi eren estudi osde laboratori o:
El ABC score ( Assessment of Blood Consumpti on)
1. Trauma penetrante
2. Presi n arteri al si stli ca 90 mmHg
3. Frecuenci a cardi aca a 120 por mi nuto
4. USG FAST posi ti vo
Si se encuentran dos o ms cri teri os, consi dere
transfusi n masi va.
El TASH score ( Trauma Associ ated Severe H em-
orrhage) fue un estudi o multi cntri co que i ncluy
paci entestraumati zadoscon cri teri ospara i ngresar a
terapi a i ntensi va. Los valores obteni bles van de 0 a
28 puntos, se basan en patronesfi si olgi cosy de la-
boratori o, y pueden ser obteni dosen lospri meros15
mi nutosde i ngreso del paci ente.
27, 28, 30
Algunos temsa valorar son:
1. Presi n arteri al si stli ca < 100 mmHg.
2. Frecuenci a cardi aca > 100 por mi nuto.
3. Hemoglobi na < 7 gr/dL
4. USG FAST posi ti vo con i nestabi li dad hemodi n-
mi ca.
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Jos I saac VelzquezAlcntara y cols. El paciente crtico vctima de trauma (segunda de dos partes) 27
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5. Fracturascompuestasde huesoslargos/pelvi s.
6. Dfi ci t de base < -10 mmol/L.
7. I NR > 1.5 durante el peri odo de reani maci n.
Un TASH score de 16 puntosse asoci a en un 50%
a requeri mi entosde transfusi n masi va.
Transfundir O Rh posit ivo u O Rh negat ivo?
Se requiere cruza r y TIPAR, pa ra t ra ns fundir
PFC o plaquet as?
Cuando la si tuaci n no permi te la espera de cruce
o sangre ti po espec fi co, emplee:
Sa ngre Tipo O: Donador uni versal de paquetes
globulares( PG ) puesto que carece de Ac AB.
Sangre Tipo O (-): Se prefi ere para mujeresjve-
nes, si tuaci onesde aloi nmuni zaci n o enfermedad
hemol ti ca del RN.
Sangre Tipo O (+ ): Para hombreso mujeresfue-
ra de edad gestaci onal. Ri esgo de sensi bi li zaci n
contra futurastransfusi ones. En caso de ser necesa-
ri o, admi ni stre Rho G AM .
El Dr. Dutton descri be la experi enci a de un ao en
el Centro de Trauma en M aryland sobre la admi ni s-
traci n de sangre O negati vo a muj eres j venes, O
posi ti vo al resto de paci entes. Se transfundi eron 581
uni dadesde sangre O no cruzada a 161 paci entes. No
se reportaron reacci onestransfusi onales.
47
Si n embar-
go, el uso de productossi n cruzar y ti par i ncrementa
la mortali dad y la necesi dad de emplear protocolosde
transfusi n masi va.
48, 49
Es necesari o ti par ABO para PFC. L as uni dades
de plasma transportan Ac anti -A y anti -B. Esto pue-
de hemoli zar los eri troci tos del paci ente. AB (+ )
es el dona dor univers a l pa ra PFC. Tambi n se
prefi ere ti par ABO para las plaquetas ( una uni dad
de plaquetas conti ene 0. 5 mL de glbulos roj os)
(Cuadro I).
LA NECESIDAD DE RAPIDEZ
En losaos90 hab a un paradi gma en la ci rug a de
trauma que ha cambi ado.
23
Anteri ormente, el paci ente
v cti ma de trauma mlti ple era llevado a qui rfano de
forma i nmedi ata para la reparaci n de todas sus le-
si ones. M uchospaci entesmor an en qui rfano, como
resultado, en gran medi da, de la tr ada letal. Una es-
trategi a nueva de operaci onespor etapascomenz a
ser prometedora. Lospaci entesdeb an ser llevadosal
qui rfano para reali zar algn procedi mi ento temporal.
Se deben empaquetar aquellos rganos sangrantes,
clampearse losvasossangrantesy suturar el i ntesti no.
No se deben i ntentar reparaci onesdefi ni ti vasa menos
que sea absolutamente necesari o. El paci ente debe lle-
varse a la Uni dad de Terapi a I ntensi va para completar
la resuci taci n, manejo de la hi potermi a, coagulopat a
y aci dosi s. Slo hasta que se hayan completado y tra-
tado todasestascompli caci ones, el paci ente puede ser
llevado nuevamente al qui rfano para la reparaci n
defi ni ti va de suslesi ones. Esta estrategi a se conoce ac-
tualmente como ciruga con cont rol de da os.
El ci rujano har ni camente lo que sea necesari o para
controlar el dao, y no i ntentar la reparaci n de las
lesi onesen la ci rug a i ni ci al. Esta estrategi a ha salvado
muchasvi das.
El rol que podemosjugar dentro de esta estrategi a
de manej o esel de transferi r el paci ente al qui rfano
lo msrpi damente posi ble. Nuestro manejo no debe
contri bui r a la tr ada letal. Debemos aceptar el plan
de llevar a cabo una resucit acin con cont rol de
daos (Damage Cont rol Resuscit at ion o DCR).
RESUCITACIN CON CONTROL DE DAOS
Aproxi madamente el 25% de lospaci entescon lesi o-
nes severas por trauma presentan coagulopat a des-
de su i ngreso. El shock aunado a coagulopat a se ha
asoci ado de forma i ndependi ente con la necesi dad de
transfusi n masi va e i ncremento en la mortali dad.
26, 27
Cuadro I.
Ejemplo de transfusin masiva.
Trasfusi n i ni ci al ( pack de transfusi n masi va) 5 uni dadesde PG grupo O ( Rh negati vo para mujeres< 50 aos
de edad)
5 uni dadesde PFC ti po AB/Rh negati vo
1 uni dad de afresi splaquetari a de donador ni co
Transfusi onessubsecuentes 6 uni dadesde PG cruzadasy ti padas
6 uni dadesde PFC ti po espec fi co
1 uni dad de afresi splaquetari a donador ni co
M odi fi cado de Emergency M edi ci ne Reports. T he coagulopathy of major trauma and massi ve transfusi on. Volume 31, Number 15/July 5, 2010.
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Archi vosde M edi ci na de Urgenci a de M xi co 2012;4 ( 1) : 26-41 28
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La resuci taci n con control de daos( RCD) esun
trmi no que emerge de la experi enci a mi li tar reci ente.
I ncluye la hipot ensin permisiva (normot ensin
m ni ma o hi pot ens i n modera da ) descri ta con
anteri ori dad por Cannon en 1918 y que se puede re-
sumi r como la presi n arteri al li geramente menor a la
normal que promueve la formaci n del trombo, mi en-
trasprovee la sufi ci ente perfusi n a losrganosdi ana;
en pocas palabras, si gni fi ca evi tar i ncremento en la
presi n arteri al a valoresque hagan que lostrombos
reci n formadosno logren hacer hemostasi a, y ocurra
resangrado ( poppi ng the clot) . La RCD tambi n i n-
cluye el rpido cont rol del sangrado, prevencin
de l a a c i dos i s , hi poc a l c e mi a , e hi pot e r mi a ,
ademsde la limit acin del uso excesivo de cris-
t aloides para evi tar la hemodi luci n.
Todosestoselementosti enen el objeti vo de evi tar o
exacerbar el estado de hi pocoagulabi li dad del paci en-
te en shock, el cual se encuentra con un alto ri esgo de
desarrollar choque severo y coagulopat a.
L a r e s uc i t a c i n he mos t t i c a tambi n es un
componente de la RC D, y es un trmi no que hace
referenci a a un abordaj e transfusi onal uni fi cado en
el shock hemorrgi co severo. Este abordaj e opta
por transfundi r PG , plasma y plaquetasen una rela-
ci n 1:1:1, y por el uso de plasma fresco congelado
al momento de i ngreso del paci ente. Este abordaj e
tambi n i ntenta mi ni mi zar la coagulopat a di luci onal
reemplazando lasprdi dassangu neascon productos
que contengan plasma y plaquetasen lugar de gran-
descanti dadesde cri staloi desy paquetesglobulares.
Teri camente, este abordaj e tambi n podr a i ntentar
mej orar la coagulopat a por consumo y tal vez mej o-
rar la funci n endoteli al.
Algunas otras terapi as adj untas a la resuci taci n
hemostti ca son el uso apropi ado de factoresde coa-
gulaci n y productos que conti enen fi bri ngeno. El
uso de sangre completa forma parte tambi n de esta
estrategi a en loscentrosdonde se encuentra di sponi -
ble. Conceptos adi ci onales a los anteri ores tambi n
i ncluyen el preferi r paquetes globulares frescos, y el
uso potenci al de la tromboelastograf a para refi nar la
relaci n de loshemoderi vadosa transfundi r y di ri gi r la
correcta admi ni straci n de productoscon factoresde
coagulaci n y anti fi bri nol ti cos.
26, 27
EVITAR HEMODILUCIN
El manej o habi tual del paci ente adulto traumati zado
con sangrado grave enseado en loscursosde AT LS
( Advanced Trauma Li fe Support) esel de admi ni strar
1-2 L de cri staloi desi sotni cosy posteri ormente trans-
fundi r paquetesglobulares, y hasta que se i denti fi que
coagulopat a por resultadosde laboratori o, i ni ci ar la
transfusi n de plasma. Aunado a este abordaje, exi s-
ten las G u as de la Soci edad Ameri cana de Aneste-
si logosque promueven la transfusi n de plaquetas
en paci entesqui rrgi coscon sangrado mi crovascular
y cuando la cuenta de plaquetassea menor a 50, 000-
100, 000.
Est e abordaje result a apropiado para la ma-
yora de los pacient es vct imas de t rauma equi-
va lent es a l 9 2 -8 7 %, los cua les NO pres ent a n
hipovolemia s ignifica t iva , Shock y que no re-
quieren de t ransfusin masiva.
Para el resto de los paci entes ( 3-8% ) que requi e-
ren transfusi n masi va, si empleamos este manej o
resultar en la i nfusi n de li tros de cri staloi des y
paquetes globulares, exacerbando la coagulopat a
e i ncrementando el ri esgo de muerte secundari a
al sangrado. Recuerde que mlti ples estudi os han
demostrado que aproxi madamente un 25-30% de
los paci entes adultos v cti mas de trauma i ngresan
a Urgenci as con coagulopat a, y esta coagulopat a
temprana se encuentra altamente asoci ada a mor-
tali dad.
28
Aunado a la hemodi luci n provocada por loscri s-
taloi des, se han descri to ademsefectosproi nflamato-
ri osde losmi smose i ncremento de apoptosi scelular,
sobre todo con el uso de soluci n Ri nger lactado.
28, 36
Cuando se hemotransfunden i ni ci almente grandes
canti dades de paquetes globulares, esto fomenta la
hemodi luci n del paci ente por di luci n de lasprote -
nasdel plasma, ademsde contri bui r a exacerbar el
estado de i nmunodefi ci enci a e hi peri nflamaci n del
paci ente, especi almente cuando se hemotransfunden
paquetes globulares con vari os d as de almacena-
mi ento.
Con el obj eti vo de mi ni mi zar el desarrollo de coa-
gulopat a di luci onal, la RCD sugi ere el uso m ni mo de
cri staloi des, uso de plasma, paquetesglobularesy pla-
quetasen una relaci n 1:1:1; en paci entescon ri esgo
alto de fallecer, secundari o a hemorragi asresultantes
de lesi onestraumti cas.
Los pa c ient es en c hoque hemor r gic o c on
ries go a lt o de fa llecer, o que requieren t ra ns -
fus i n ma s i va , s e b e ne fi c i a n i nc re me nt a ndo
la rela cin de hemoderiva dos (glbulos rojos ,
plasma y plaquet as).
La resucit acin con cont rol de daos no de-
ber llevarse a cabo en pacient es que no se en-
cuent ren en choque hemorrgico o en riesgo de
requerir t ransfusin masiva.
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FACTOR VII ACTIVADO
Los estudi os no mostraron benefi ci os si gni fi cati vos,
y resulta potenci almente peli groso al i ncrementar los
efectos tromboembli cos como i nfarto del mi ocar-
di o, y trombosi s venosa profunda en los paci entes
v cti mas de trauma.
31
Exi ste un estudi o Clase I ( en-
sayo prospecti vo aleatori zado controlado) y por lo
menos 4 estudi os C lase I I
32
de los cuales se deri va
la recomendaci n de que puede ser consi derado si
el sangrado profuso persi ste a pesar de medi dashe-
mostti casestndar y adecuado manej o de hemode-
ri vados en el paci ente con trauma cerrado ( ni vel de
recomendaci n 2C) .
Dosis inicial: 200 ugr/kg; seguido de 2 dosis
de 100 ugr/kg repet ida s a la 1
era
y 3
era
hora de
la dosis inicial.

TERAPIA ALCALINA
Y CALCIO
Si bi en parece i mportante preveni r la hi pocalce-
mi a y aci dosi s, no hay evi denci a que soporte que
la reversi n de la aci dosi s e hi pocalcemi a mej oren
el pronsti co. I ncluso hay reportes que i ndi can que
cuando se revi erte la aci dosi s, la coagulopat a no
revi erte o el paci ente no recupera presi n arteri al
ni mej ora el gasto cardi aco; y el calci o pudi era es-
tar i mpli cado en ello. M i entras que no haya estu-
di os defi ni ti vos que apoyen o descarten el uso de
soluci ones con calci o, bi carbonato o trometami na,
su uso resulta an frecuente. Se debe moni torear
el calci o i ni co en todo paci ente al que se la hayan
transfundi do ms de 4 uni dades de paquetes globu-
lares, y corregi r si es necesari o.
26, 27
FIBRINGENO
L a i ndi caci n estndar de transfundi r fi bri ngeno
cuando losni velesde ste sean menoresa 100 mg/dL
( 1. 52. 0 g/L) no ha si do estudi ada en paci entescon
lesi onestraumti cas, y su i ndi caci n se basa msen
opi ni onesde expertos. Se requi eren estudi osadi ci o-
nalesen este ti po de paci entes.
L a recomendaci n actual es transfundi r fi bri n-
geno o cri opreci pi tados en todo paci ente que pre-
sente sangrado si gni fi cati vo acompaado de si gnos
de dfi ci t de fi bri ngeno por tromboelastograf a, o
presente ni veles de fi bri ngeno plasmti co menores
a 1. 5-2. 0 g/L.
El objet ivo de la resucit acin con cont rol de
da os es evit a r met ers e en problema s , en lu-
gar de solucionar problemas. Est o es, minimi-
za r la lesin por una resucit a cin ia t rognica ,
evit ar que empeore el est ado de shock y coagu-
lopa t a inicia l, logra r la hemos t a s ia de forma
definit iva (Cuadro II).
Losaspectosrelaci onadoscon la evaluaci n i ni ci al,
auxi li ares de di agnsti co, medi das qui rrgi cas para
controlar el sangrado, manej o de la coagulopat a, y
resuci taci n i ni ci al se encuentran resumi dos en las
G u asEuropeaspara el M anejo de la Hemorragi a por
Trauma publi cadasen el 2010, y se enli stan a conti -
nuaci n (Cuadro III y Figura 1).
Punt os esenciales de la anest esia con cont rol
de daos
42
M anejo de la v a area y venti laci n.
Secuenci a de i ntubaci n rpi da.
Cuadro II.
Principios de la reanimacin con control de daos.
1. Reconoci mi ento rpi do del ri esgo alto de desarrollar coagulopat a i nduci da por trauma ( predi ctoresde transfusi n masi va)
2. Hi potensi n permi si va ( hi potensi n m ni ma normal o moderada)
3. Control rpi do del sangrado ( defi ni ti vo/qui rrgi co)
4. Prevenci n y manejo de la hi potermi a, aci dosi se hi pocalcemi a
5. Evi tar la hemodi luci n mi ni mi zando el uso de cri staloi des
6. Transfusi n temprana de paquetesglobulares: plasma: plaquetasen una relaci n 1:1:1
7. Usar plasma fresco y sangre total cuando se encuentren di sponi bles
8. Uso apropi ado de productoscon factoresde coagulaci n: Factor VI I acti vado, fi bri ngeno ( concentradosde fi bri ngeno
y cri opreci pi tados)
9. Uso de paquetesglobularesfrescos( menosde 14 d asde almacenami ento)
10. Usar tromboelastograf a cuando se encuentre di sponi ble como gu a para la admi ni straci n de hemoderi vadosy productos
adjuntos( anti fi bri nol ti cosy factoresde coagulaci n)
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Cuadro III.
Recomendaciones actuales para el manejo del sangrado secundario a trauma grave: Gua Europea Actualizada.
R1: M i ni mi zar i ntervalosde ti empo
El ti empo de la lesi n al control qui rrgi co debe ser di smi nui do ( 1A)
R2: Evaluaci n i ni ci al
El grado de hemorragi a traumti ca debe ser evaluado cl ni camente y estadi fi cado ( 1C)
R3: Venti laci n
Paci entescon hemorragi a traumti ca severa no deben ser expuestosa hi perventi laci n o PEEP alto ( 2C)
R4: I ntervenci n i nmedi ata
Pacientescon shock hemorrgico y fuente identificable de sangrado deben pasar a procedimiento de hemostasia inmediatamente
a pesar de que la reani maci n i ni ci al haya si do exi tosa ( 1B)
R5: Evaluaci n adi ci onal
Paci entescon shock hemorrgi co y fuente no i denti fi cable de sangrado deben pasar a procedi mi entosde evaluaci n adi ci onales
i nmedi atamente ( 1B)
R6: Sonograf a
USG FAST i nmedi atamente para detectar l qui do li bre en paci entescon trauma en torso ( 1C)
R7: Sonograf a
Paci entescon l qui do li bre i ntraabdomi nal asoci ado a i nestabi li dad hemodi nmi ca deben pasar a ci rug a de urgenci a ( 1C)
R8: Tomograf a computada
Paci entescon estabi li dad hemodi nmi ca y sospecha de sangrado en crneo/trax/abdomen posteri or a lesi onesde alta energ a
deben pasar a TC ( 1C)
R9: Hematcri to
No deben usarse medi ci onesni casde hematcri to como marcadoresai sladosde laboratori o i ndi cadoresde sangrado ( 1B)
R10: Lactato sri co
Deber uti li zarse para esti mar y moni tori zar la magni tud del sangrado y del shock ( 1B)
R11: Dfi ci t de base
Deber uti li zarse para esti mar y moni tori zar la magni tud del sangrado y del shock ( 1B)
R12: Estabi li zaci n y ci erre del ani llo plvi co
Paci entes con di srupci n plvi ca en choque hemorrgi co deben someterse i nmedi atamente a estabi li zaci n y ci erre de ani llo
plvi co ( 1B)
R13: Ci rug a o emboli zaci n angi ogrfi ca
Paci entescon i nestabi li dad hemodi nmi ca a pesar de la estabi li zaci n del ani llo plvi co deben reci bi r emboli zaci n angi ogrfi ca
temprana o control qui rrgi co del sangrado i ncluyendo empaquetami ento o packi ng ( 1B)
R14: Crossclampi ng
Se debe consegui r control temprano del sangrado por empaquetami ento, control qui rrgi co del sangrado de forma di recta, y
procedi mi entoshemostti coslocales; el clampeo de aorta puede ser empleado como medi da adjunta de control de sangrado
en el paci ente con hemorragi a exangui nante ( 1C)
R15: Ci rug a con control de daos
Deber emplearse en paci entes con lesi ones severas y choque hemorrgi co severo, si gnos de coagulopat a y persi stenci a de
sangrado, hi potermi a, aci dosi s, lesi n mayor anatmi camente i naccesi ble, procedi mi entosque requi eren ti empo o lesi n mayor
concomi tante fuera del abdomen ( 1C)
R16: Reemplazo de volumen
Una T /A si stli ca objeti vo de 80-100 mmHg, puede ser apropi ada hasta que el sangrado profuso sea deteni do durante la fase
i ni ci al posteri or al trauma, si n presenci a de lesi n cerebral traumti ca ( 2C)
R17: Terapi a flui da I V
Pueden admi ni strarse cri staloi des i ni ci almente. Los coloi des pueden adi ci onarse con las consi deraci ones de prescri pci n de
cada soluci n ( 2C)
R18: Normotermi a
Debern emplearse de forma temprana medi daspara reduci r la prdi da de calor y calentar al paci ente hi potrmi co hasta obtener
normotermi a ( 1C)
R19: Eri troci tos
El manejo deber lograr una Hb objeti vo de 7-9 g/dL ( 1C)
R20: PFC
El sangrado masi vo o sangrado compli cado con coagulopat a ( T P o aT T P > 1.5 del control) debe ser tratado con PFC a una
dosi si ni ci al de 10-15 mL/kg; pueden llegar a requeri rse dosi sadi ci onales( 1C)
* 1 U: 250 mL; A dosi sde 10-15 mL/kg hay i ncremento en 33% de factoresy hemostasi a
R21: Plaquetas
Jos I saac VelzquezAlcntara y cols. El paciente crtico vctima de trauma (segunda de dos partes) 31
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Venti laci n controlada.
Control de la hemorragi a.
Resuci taci n con hi potensi n permi si va.
M anteni mi ento de la composi ci n de la sangre.
Preservaci n de la homeostasi s.
Normotermi a.
Restaurar y mantener la perfusi n de losrganos
blancos.
Analgesi a y sedaci n.
El paci ente hemodi nmi camente i nestable espro-
penso a tener dolor, a requeri r uno o ms procedi -
mi entos qui rrgi cos, adems de tener una alta pro-
babi li dad de deteri oro cl ni co. Por estas razones, el
manej o temprano y defi ni ti vo de la v a area y la
venti laci n eslo recomendado. Se deben asegurar ni -
veles de oxi genaci n altos, proteger la v a area de
broncoaspi raci n y admi ni strar sedaci n y analgesi a a
ni velesadecuados, si n mi edo a hi poventi laci n o ap-
nea. Todo esto debe reali zarse en la fase temprana del
manejo, antesde envi ar al paci ente a tomograf a, con
el equi po y personal adecuado y a la mano.
La i ntubaci n orotraqueal deber reali zarse por el
personal con msexperi enci a en el manej o de la v a
area para reali zarla correctamente al pri mer i ntento,
premedi cando con un agente sedante ( ti poental, eto-
mi dato, etc.) dosi s-respuesta, segui do i nmedi atamente
de un agente parali zante ( succi ni lcoli na, etc.) asi sti do
por un auxi li ar de la i ntubaci n como el Bougi e o
esti lete de i ntubaci n; se debe corroborar la correc-
ta colocaci n del tubo con capnograf a/capnometr a;
en caso de no corroborarse la colocaci n correcta del
tubo, colocar una mascari lla lar ngea. El deteri oro cl -
ni co del paci ente o la i ncapaci dad de venti larlo con la
mascari lla lar ngea esi ndi caci n de cri coti roi dotom a
urgente, o traqueostom a como tal, dependi endo del
estado hemodi nmi co del paci ente.
Aunado a la habi li dad en la secuenci a de i ntu-
baci n rpi da, se deben proporci onar cui dados en
cuanto al manejo de la venti laci n en el paci ente con
Cont inuacin del Cuadro III.
Recomendaciones actuales para el manejo del sangrado secundario a trauma grave: Gua Europea Actualizada.
Debern admi ni strarse concentradosplaquetari ospara mantener un conteo por arri ba de 50 mL, deber mantenerse conteo
plaquetari o > 100 mi l en paci entescon trauma mlti ple con sangrado severo o con lesi n cerebral traumti ca asoci ada; dosi s
i ni ci al de 4-8 concentradosplaquetari oso una afresi splaquetari a ( 2C)
* 1 U: 10, 000 PLT, en 250-350 mL de plasma
R22: Cri opreci pi tados/Fi bri ngeno
Debern emplearse si el sangrado se acompaa de ni velesde fi bri ngeno plasmti co menoresa 1 g/L a una dosi si ni ci al de 3-4
g o 50 mg/kg ( equi valente aproxi mado de 15-20 uni dadesen un adulto de 70 kg) . Lasdosi sadi ci onalesdeben ser gui adasen
base a determi naci onesde fi bri ngeno plasmti co por laboratori o ( 1C)
*1 U conti ene: 300 mg fi bri ngeno, Factor VW, y Factor XI I , FVI I I 80-100 U
R23: Agentesanti fi bri nol ti cos
Pueden ser consi deradosen el manejo del paci ente con sangrado:
a. ci do tranexmi co: 10-15 mg/kg; i nfusi n 1-5 mg/kg/h
b. ci do ami nocaproi co: 100-150 mg/kg; i nfusi n 15 mg/kg/h o dosi sde prueba: Aproti ni na 2 mi llonesKI U segui do i nmedi a-
tamente de 500, 000 KI U/h en i nfusi n
* La terapi a anti fi bri nol ti ca debe suspenderse una vez que el sangrado haya si do controlado adecuadamente ( 2C)
* El estudi o CRASH 2 report una di smi nuci n en el ri esgo de muerte secundari a a hemorragi a traumti ca, si n i ncremento
aparente de eventosoclusi vosfatalesy no fatales
37
*El ci do tranexmi co se debe admi ni strar tan pronto como sea posi ble para paci entes con hemorragi a traumti ca. Para los
paci entesi ngresadosde forma tard a posteri oresal trauma, el ci do tranexmi co resulta menosefecti vo y podr a ser peli groso.
Loscolaboradoresdel estudi o CRASH-2 reportaron i ncremento en la mortali dad, cuando el ci do tranexmi co fue admi ni strado
despusde 3 horasde haber ocurri do la lesi n
38
R24. Factor VI I a
Puede ser consi derado si el sangrado profuso persi ste a pesar de medi dashemostti casestndar y adecuado manejo de hemo-
deri vadosen el paci ente con trauma cerrado ( 2C)
* Dosi si ni ci al: 200 ugr/kg; segui do de 2 dosi sde 100 ugr/kg repeti dasa la 1
era
y 3
era
hora de la dosi si ni ci al
R25: PCC
Debern emplearse concentradosde complejosde protrombi na ( de acuerdo a i ndi caci onesde fbri ca) ni camente para reverti r
de forma urgente, losefectosde anti coagulantesdependi entesde vi tami na K ( 1C)
R26: AT I I I
No debe emplearse anti trombi na I I I en el paci ente con sangrado por trauma ( 1C)
Archi vosde M edi ci na de Urgenci a de M xi co 2012;4 ( 1) : 26-41 32
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Figura 1. Recomendaci onesactualespara el manejo del sangrado secundari o a trauma grave: G u a Europea Actuali zada.
Di agrama de fluj o de losaspectosde tratami ento para el paci ente con hemorragi a traumti ca, aT T P, ti empo de tromboplasti na parci al acti vado, AT I I I , anti trombi na I I I , TC, tomograf a
computari zada, FAST, ecograf a abdomi nal centrada en trauma, PFC, plasma fresco congelado, Hb, hemoglobi na, KI U, lasuni dadesi nhi bi tori asde cali cre na, T P, ti empo de protrombi na.
R1. Minimiza r int er va los de t iem-
pos : El ti empo de la lesi n al control
qui rrgi co debe ser di smi nui do ( 1A)
I. RES UCITACIN INICIAL Y PRE-
VENCIN DE MAYOR SANGRADO
R2. Eva lua cin inicia l: El grado de
hemorragi a debe ser evaluado di nmi -
camente y estadi fi cado ( 1C)
II. DIAGNSTICO Y MONITOREO
DEL SANGRADO
R3. Vent ilacin: Paci entescon hemo-
rragi a traumti ca severa, no deben ser
expuestos a hi perventi laci n o PEEP
alto ( 2C)
R4 . Int e r ve nc i n i nme di a t a : Paci entes con
shock hemorrgi co y fuente i denti fi cable de san-
grado deben pasar a procedi mi ento de hemostasi a
i nmedi atamente, a pesar de que la reani maci n
i ni ci al haya si do exi tosa ( 1B)
R5 . Eva l ua c i n a di c i ona l : Paci entes con
shock hemorrgi co y fuente no i denti fi cable de
sangrado deben pasar a procedi mi entosde eva-
luaci n adi ci onalesi nmedi atamente ( 1B)
Fuente de sangrado M agni tud de sangrado
R6. USG: USG FAST
i nmedi atamente para
detectar l qui do li bre
en paci entescon trau-
ma en torso ( 1C)
R7. USG: Paci entescon
l qui do li bre i ntraabdomi -
nal + i nestabi li dad he-
modi nmi ca deben pasar
a ci rug a de urgenci a ( 1C)
R8. Tomogra fa comput a -
da : Paci entescon estabi li dad
hemodi nmi ca y sospecha de
sangrado en crneo/trax/ab-
domen: deben pasar a TC ( 1C)
R9 . He ma t c ri t o: No
deben usarse medi ci ones
ni cas de hematcri to
como marcadoresaislados
de laboratorio indicadores
de sangrado ( 1B)
R10. Lact at o srico:
Deber uti li zarse para
esti mar y moni tori zar
la magni tud del san-
grado y del shock ( 1B)
R11. Dficit de base:
Deber uti li zarse para
estimar y monitorizar la
magnitud del sangrado
ydel shock ( 1B)
M anejo qui rrgi co
M anejo de la coagulaci n
Resuci taci n
R12. Cierre y estabilizacin del ani-
llo plvico: Paci entes con di srupci n
plvi ca en choque hemorrgi co deben
someterse i nmedi atamente a estabi li za-
cin ycierre de anillo plvico ( 1B)
R13. Ciruga o embolizacin angio-
grfica: Pacientescon inestabilidad he-
modinmica a pesar de la estabilizacin
del ani llo plvi co deben reci bi r emboli -
zaci n angi ogrfi ca temprana o control
quirrgico del sangrado incluyendo em-
paquetamiento o packing ( 1B)
R14. Cross clamping: Se debe conse-
gui r control temprano del sangrado por
empaquetamiento, control quirrgico del
sangrado de forma directa, yprocedimien-
toshemostti coslocales; el clampeo de
aorta puede ser empleado como medida
adjunta del control de sangrado en el pa-
ciente con hemorragia exanguinante ( 1C)
R1 5 . Ci r ug a c on c ont rol de da -
os : Deber emplearse en paci entes
con lesi ones severas y choque hemo-
rrgi co severo, si gnosde coagulopat a
y persi stenci a de sangrado, hi potermi a,
aci dosi s, lesi n mayor anatmi camente
i naccesi ble, procedi mi entosque requi e-
ren ti empo o lesi n mayor concomi tan-
te fuera del abdomen ( 1C)
R2 0 . PFC: El sangrado masi vo o
sangrado compli cado con coagulo-
pat a ( T P o aT T P > 1. 5 del control)
debe ser tratado con PFC a una dosi s
i ni ci al de 10-15 mL/kg; puede llegar a
requeri rse dosi sadi ci onales( 1C)
R21. Pla quet a s : Debern admi ni s-
trarse concentradosplaquetari ospara
mantener un conteo por arri ba de 50
mil; deber mantenerse conteo plaque-
tario > 100 mil en pacientescon trau-
ma mltiple con sangrado severo o con
lesin cerebral traumtica asociada; do-
sisinicial de 4-8 concentradosplaqueta-
rioso una afresisplaquetaria ( 2C)
R2 2 . Fibringeno/Crioprecipit a -
dos: Debern emplearse si el sangra-
do se acompaa de ni veles de fi bri -
ngeno plasmti co menores a 1 g/L
a una dosi si ni ci al de 3-4 g o 50 mg/
kg ( equi valente aproxi mado de 15-20
uni dadesen un adulto de 70 kg) .
Lasdosisadicionalesdeben ser guiadas
en base a determi naci onesde fi bri n-
geno plasmtico por laboratorio ( 1C) .
R2 3 . Age n t e s a n t i fi b r i n ol t i c os :
Pueden ser consi deradosen el manej o
del paci ente con sangrado:
a. ci do tranexmi co: 10-15 mg/kg; i n-
fusi n l-5 mg/kg/h
b. cido aminocaproico: 100-150 mg/kg;
i nfusi n 15 mg/kg/h o dosi sde prueba:
Aprotinina 2 millonesKIU seguido inme-
diatamente de 500,000 KIU/h en infusin.
* L a terapi a anti fi bri nol ti ca debe sus-
penderse una vezque el sangrado haya
si do controlado adecuadamente ( 2C)
R24. Fa ct or VII recombina nt e a c-
t i va d o: Puede ser consi derado si el
sangrado profuso persi ste a pesar de
medi dashemostti casestndar y ade-
cuado manejo de hemoderi vadosen el
paci ente con trauma cerrado ( 2C) .
* Dosi si ni ci al: 200 ugr/kg; segui do de 2
dosi sde 100 ugr/kg repeti dasa la 1
era
y
3
era
hora de la dosi si ni ci al
R25. Concent ra dos de complejos
de prot rombina : Debern emplearse
concentradosde complejosde protrom-
bina ( de acuerdo a indicacionesde fbri-
ca) ni camente para reverti r, de forma
urgente, losefectosde anti coagulantes
dependientesde vitamina K ( 1C)
R2 6 . Ant i t r omb i na III: No debe
emplearse anti trombi na I I I en el pa-
ci ente con sangrado por trauma ( 1C)
R1 6 . Re mp l a z o d e vo l u me n :
Una T /A si stli ca obj eti vo de 80-100
mmH g, puede ser apropi ada hasta
que el sangrado profuso sea deteni do
durante la fase i ni ci al posteri or al trau-
ma: si n presenci a de lesi n cerebral
traumti ca ( 2C)
R17. Fluidot era pia : Pueden admi -
ni strarse cri staloi desi ni ci almente. Los
coloi des pueden adi ci onarse con las
consi deraci ones de prescri pci n de
cada soluci n ( 2C)
R1 8 . Nor mot er mia : Debern em-
plearse, de forma temprana, medi das
para reduci r la prdi da de calor y ca-
lentar al paci ente hi potrmi co hasta
obtener normotermi a ( 1C)
R1 9 . Pa quet es globula res : El ma-
nejo deber lograr una H b objeti vo de
7-9 gr/dL ( 1C)
III. RPIDO CONTROL
DEL SANGRADO
V. MANEJ O DE LA HEMORRAGIA
Y COAGULACIN
IV. OXIGENACIN TISULAR,
LQUIDOS, E HIPOTERMIA
Jos I saac VelzquezAlcntara y cols. El paciente crtico vctima de trauma (segunda de dos partes) 33
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hemorragi a. Se debe li mi tar la dosi s de los medi ca-
mentos sedantes en el paci ente i nestable debi do al
potenci al colapso hemodi nmi co secundari o al des-
censo sbi to de losni velesde catecolami nassri cos.
Se deben mantener volmenesti dalesi ni ci alesy pre-
si onesen la venti laci n tan bajoscomo sean posi bles,
lo sufi ci ente para mantener una saturaci n de ox geno
adecuado, si n i ncrementar la presi n i ntratorci ca, lo
que provocar a una di smi nuci n en el retorno veno-
so haci a el i nteri or del trax, di smi nuyendo el llenado
auri cular derecho, con la consecuente di smi nuci n del
gasto cardi aco. Se recomi endan volmenesde 5 a 6
mL/kg, con PEEP de 5 cm, y frecuenci a venti latori a
entre 8 y 10 por mi nuto. La conversi n en la modali -
dad de venti laci n ( modoscontroladospor presi n) , o
el uso de PEEP mselevado, podr reali zarse en las
etapasposteri oresa la reani maci n.
O tro aspecto a manejar en el paci ente i nconsci ente
esel de proporci onar ali vi o al dolor. Exi ste reni tenci a
a admi ni strar medi camentos sedantes y analgsi cos
en el paci ente con hemorragi a acti va y estado de cho-
que debi do a la i nestabi li dad hemodi nmi ca. Se ha
descri to que el uso de sedantesy analgsi cospuede
provocar una ca da en la presi n arteri al; y de hecho,
una ca da i nesperada de la presi n arteri al puede su-
geri r di smi nuci n de volumen sangu neo. La hi poten-
si n arteri al escausada por la vasodi lataci n y el efec-
to i notrpi co negati vo de lossedantespor s mi smos
( como el propofol, mi dazolam, o i sofluorano) , y por el
efecto i ndi recto en la di smi nuci n de lascatecolami -
nassri casque acompaan a la analgesi a y sedaci n
( como el fentani lo, etomi dato, o ketami na) .
El agente i nductor de elecci n no ti ene i mportan-
ci a en lospaci entescr ti costraumati zados. Lo que i m-
porta esla dosi s! Se deber a di smi nui r la dosi sa una
dci ma ( 1/10) de la dosi scompleta para i ntubar.
Si n embargo, la hi potensi n no debe ser una con-
trai ndi caci n para la anestesi a, si no un i ndi cador de
precauci n en el uso de estosagentes. La vasocons-
tri cci n que presenta el paci ente con choque hemo-
rrgi co puede ser sumamente i ntensa y hacer que la
perfusi n de los rganos meta se encuentre reduci -
da, contri buyendo a lasvari aci onesexageradasde la
presi n arteri al ( hi pertensi n/hi potensi n) . Por estas
razones se ha evi tado el uso de agentes vasopreso-
res, si endo msfi si olgi ca la terapi a con remplazo de
volumen. Lo mi smo sucede con losagentesanestsi -
cos: se di stri buyen de un estado de vasoconstri cci n
severa a uno de vasodi lataci n. Se sabe tambi n que
una mi sma prdi da de sangre esmejor tolerada en el
paci ente anestesi ado que en el paci ente despi erto.
Por estasrazones, esi mportante obtener un ni vel
profundo y estable de anestesi a en el paci ente i nesta-
ble. Esto se logra con una dosi sm ni ma i ni ci al de fen-
tani lo durante lasfasestempranasde la reani maci n
y en caso de presentar hi potensi n arteri al por debajo
del ni vel fi j ado como meta, manej arse con cargasde
l qui dos. La meta eslograr una anestesi a cardi aca:
50 a 100 mi crogramospor kg de peso en laspri meras
horas. Puesto que el fentani lo carece de efectos di -
rectoscardi ovasculares, esesperado que el paci ente
mantenga una presi n arteri al baj a, sosteni da y esta-
ble, mi entrasse resuelve la hemorragi a y se restaura
el volumen i ntravascular. No se trata de despertar y
extubar al paci ente al fi nal de la resuci taci n i ni ci al,
preocupndose por mantener una anestesi a prolonga-
da. En reali dad, el paci ente narcoti zado de forma pro-
funda esmsfci l de manejar durante losperi odosde
transporte al qui rfano, tomograf a, angi ograf a, re-
sonanci a magnti ca y terapi a i ntensi va. Adems, una
anestesi a profunda faci li ta la evaluaci n del volumen
de l qui do i ntravascular del paci ente durante el resto
de la reani maci n, puesto que la hi povolemi a provo-
car un descenso i nmedi ato de la presi n arteri al en
el paci ente en el cual se ha bloqueado la li beraci n de
catecolami nas. Se estn di seando ensayosprospecti -
voscontroladoscon respecto a estastcni cas.
PRESERVACIN DE LA HOMEOSTASIS
Una vez que se ha completado la resuci taci n, la ho-
meostasi sse debe de recuperar y llevar a valorescer-
canos a lo normal. Una vez que se haya controlado
la hemorragi a, se debe conti nuar con la admi ni stra-
ci n de flui doshasta lograr la euvolemi a del paci en-
te. L a si mple normali zaci n de los si gnos vi tales no
esi gual al restableci mi ento de la perfusi n ti sular. El
fenmeno de hi poperfusi n oculta escomn en el
paci entes j oven v cti ma de trauma, la vasoconstri c-
ci n compensa el volumen i nadecuado de l qui dosy
presenta valoresnormalesde presi n arteri al, aun en
presenci a de i squemi a orgni ca si stmi ca. La resolu-
ci n de la aci dosi smetabli ca en losgasesarteri ales
y la normali zaci n del lactato sri co i ndi can el retorno
si stmi co al metaboli smo aerbi co y la recuperaci n
del estado de shock. M lti plesestudi osmuestran que
mi entrasmsrpi do sea el restableci mi ento a valores
normales del lactato sri co, habr menor i nci denci a
de falla orgni ca mlti ple y muerte. O trosi ndi cadores
de recuperaci n del estado de shock ser an la maxi mi -
zaci n del gasto cardi aco como respuesta a la admi -
ni straci n de volumen, normali zaci n de la aci dosi s
de lostej i dosde mucosa gstri ca o subli ngual ( medi -
dosde forma m ni mamente i nvasi va con tonometr a
Archi vosde M edi ci na de Urgenci a de M xi co 2012;4 ( 1) : 26-41 34
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o capnometr a) , y toleranci a de ni veles normales de
analgesi a y anestesi a.
Loshemoderi vadosdeben estar di sponi blesen la
Sala de Urgenci aspara cuando arri be el paci ente.
Si usted necesi ta admi ni strar cri staloi desmi entras
espera los hemoderi vados, admi ni stre pequeas
canti dades en bolo para mantener el corazn la-
ti endo.
Una presi n arteri al si stli ca de 80 con una buena
perfusi n y cali bre normal de losvasosesmuy di fe-
rente a la de un paci ente en el que se estn toman-
do medi dasdrsti cas. En el pri mero, se trata de un
caso de resuci taci n, en el segundo caso, se trata
de una espi ral de la muerte.
La resuci taci n con l qui dosen el paci ente de trau-
ma escon partesi gualesde paquetesglobularesy
PFC.
M etas de resuci taci n posteri ores a la ci rug a con
control de daos
Presi n si stli ca > 100 mmHg
Frecuenci a cardi aca < 90 por mi nuto
Pulso oxi metr a SaO
2
> 97%
G asto uri nari o > 0.5 mL/kg/h
PaCO
2
< 40 torr
pH > 7.35
Hematcri to > 20%
Lactato normal
Calci o i ni co > 1.0
I NR < 2
Plaquetas> 50, 000
Normotermi a
G asto cardi aco normal o alto
Sedaci n leve ( cmoda, capaz de permi ti r la venti -
laci n espontnea)
* El lactato normal es el mej or i ndi cador de una
resuci taci n adecuada. Un ni vel baj o de hematcri to
puede ser tolerado en el paci ente que no se encuentra
con hemorragi a acti va.
SOLUCIN SALINA HIPERTNICA
33,36
Propieda des fs ica s y fis iolgica s de la s o-
lucin s a lina hipert nica (SSH): G eneralmente
usada al 7.5% : 2, 400 mO sm/L y asoci ado o no a co-
loi des( dextrn 70 o hi droxi eti lalmi dn) . Esta asoci a-
ci n aumenta la i ntensi dad y la duraci n de la expan-
si n de volumen.
Dosis: 1-4 mL/kg de peso. Va: Endovenosa. Pro-
duce una carga de sodi o de 5. 12 mEq/kg de peso,
lo que se traduce en un aumento de la natremi a de
aproxi madamente 10 mEq/L. Se di stri buye en el LEC
cuya expansi n se genera a expensasdel LI C ( l qui do
intracelular) con un gradiente de 25 mO sm/L. Estudios
experi mentalesi ndi can que el efecto del pri mer paso
a ni vel pulmonar ( hi perosmolari dad) , sumado a la i n-
demni dad de la respuesta vagal, son requi si tosi mpor-
tantespara lograr una respuesta completa y sostenida.
Hemodina mia : Posee una capaci dad expanso-
ra plasmti ca de 275% del volumen admi ni strado,
contra un 20 a 30% de los cri staloi des ( soluci n fi -
si olgi ca o Ri nger lactato) . Promueve una expansi n
si gni fi cati vamente mayor y ms rpi da del volumen
i ntravascular comparado con soluci n fi si olgi ca ( 24
vs 8% ) (Cuadro IV).
Cuadro IV.
Expansi n
Volumen volumtri ca
i nfundi do del plasma
( mL) Soluci n ( mL)
1, 000 G lucosa 5% 100
1, 000 Ri nger lactato 250
250 Sali na hi pertni ca al 7.5% 1, 000
500 Albmi na 5% 375
100 Albmi na 25% 450
500 Pentastarch 500
Efect o expansor del plasma de diferent es so-
luciones : El concepto de resuci taci n con pequeo
volumen ( 250 a 300 mL de SSH ) ti ene como venta-
j a la posi bi li dad de reali zar una expansi n adecuada
en menor ti empo y a travsde un acceso vascular de
baj o fluj o ( v a peri fri ca) . Adems, no presenta los
efectosi ndeseablesde la resuci taci n con grandesvo-
lmenesdescri tosanteri ormente.
Produce un aumento de la PAM , PVC ( precarga) ,
el ndi ce cardi aco, el fluj o sangu neo y la entrega de
O
2
a ni vel si stmi co, renal y esplcni co si n aumentar la
presi n arteri al pulmonar.
La hi pertoni ci dad produce vasodi lataci n arteri olar
y aumento de la contracti li dad mi ocrdi ca. Adems,
di smi nuye la vi scosi dad sangu nea.
Microcirculacin: M ejora a travsde vari osme-
cani smos: Produce vasodi lataci n precapi lar i nduci da
por la hi pertoni ci dad que contri buye a reperfundi r te-
rri tori osi squmi cos. Di smi nuye el edema celular del
endoteli o y de los glbulos roj os, lo que contri buye
a mej orar la ci rculaci n capi lar. Reduce la permeabi -
li dad de la pared capi lar a travsde una di smi nuci n
de la adhesi n leucoci tari a y de la i nflamaci n.
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Inmunomodulacin e inflamacin: M odula la
respuesta i nmune y posee efecto anti i nflamatori o. I n-
hi be la acti vaci n de neutrfi losy macrfagos.
Efect os met a blicos: Lassoluci oneshi pertni -
cas/hi perosmti casmoderan ci ertostrastornoscomu-
nesen loscuadrosde shock como la hi perglucemi a e
hi perlactaci demi a, loscualesson a su vez i mportantes
factorespronsti cos.
Reacciones adversas: Se esti ma en aproxi mada-
mente 5 de cada 100, 000 uni dadesuti li zadasy 8 a 16
cada 100, 000 paci entes tratados. Ni nguna fue fatal.
Lasreacci onesobservadasfueron de ti po anafi lcti ca
li gadas al hi droxi eti lalmi dn y de hi perosmolari dad
por sobredosi s.
34
Esta lti ma no debe confundi rse con
la hi pernatremi a que se produce con el tratami ento en
dosi sestndar, la cual esgeneralmente leve y transi -
tori a, no requi ere correcci onesy ti ende a normali zarse
espontneamente en 24 horas. Cabe destacar que no
exi sten hasta el momento reportesde mi eli noli si spon-
ti na, un efecto adverso muy temi do en general por
todoslosmdi cos.
I ncremento de la pAM
I ncrementa I C
I ncrementa el flujo sangu neo
I ncrementa el DO
2
( si stmi co, esplcni co y renal)
No i ncrementa la PWCP
I notrpi co posi ti vo
Vasodi lataci n arteri olar ( por hi pertoni ci dad)
Di smi nuye la vi scosi dad sangu nea
La Uni versi dad de Washi ngton con la colaboraci n
del Nati onal H eart, Lung and Blood I nsti tute ( NH L-
BI ) , Nati onal I nsti tute of Neurologi cal Di sordersand
Stroke ( NI NDS) , T he I nsti tute of Ci rculatory and Res-
pi ratory H ealth ( I CRH ) Defense Research and Deve-
lopment Canada,
46
llevaron a cabo un estudi o con el
propsi to de determi nar si la soluci n sali na hi pertni -
ca con o si n dextrn, mejoraba la sobrevi venci a de los
paci entestraumati zadosen shock. No se observaron
di ferenci assi gni fi cati vasen cuanto a di smi nuci n en
la mortali dad o falla orgni ca a los28 d asentre los
paci entes reani mados con soluci n sali na hi pertni -
ca, sali na hi pertni ca msdextrn, o soluci n sali na
al 0.9% .
TORACOTOMA DE EMERGENCIA
47
M i entrasla mayor a de lospaci entescon trauma to-
rci co pueden ser manej adosde forma conservado-
ra, exi ste una pequea pero si gni fi cante canti dad que
requi eren toracotom a de urgenci a como parte de la
resuci taci n i ni ci al.
El objeti vo de este procedi mi ento esevacuar el ta-
ponami ento peri crdi co, controlar la hemorragi a ma-
si va i ntratorci ca y el emboli smo areo masi vo, me-
di ante masaje cardi aco abi erto y clampeo de la aorta
descendente ( cross-clampi ng) .
Exi sten numerosostrmi nospara defi ni r a la tora-
cotom a de emergenci a ( toracotom a en el Servi ci o de
Urgenci as, toracotom a de emergenci a, toracotom a
temprana, toracotom a de reani maci n, etc. ) . Todas
estasdenomi naci onesdependen de lasci rcunstanci as
en lascualesse lleva a cabo el procedi mi ento, lascon-
di ci onesdel paci ente y el si ti o de reali zaci n.
Se puede defi ni r a la toracotom a de emergenci a
como aquella que se realiza en el lugar de la lesin, en
el Servi ci o de Urgenci a, o qui rfano como parte i nte-
gral del proceso de resuci taci n i ni ci al. Una toracoto-
m a de urgenci a es aquella que se efecta baj o con-
dicionesmscontroladas, con estabilidad fisiolgica, y
hasta haber logrado una resuci taci n exi tosa. Por lti -
mo, la toracotoma electiva ( formal) esla que se realiza
durante algn procedi mi ento qui rrgi co programado
que i mpli que la necesi dad de accesar al trax, como
por ejemplo una ciruga de revascularizacin.
L a tasa de sobrevi venci a posteri or a toracotom a
de emergenci a en paci entes v cti mas de trauma pe-
netrante de trax es de aproxi madamente 9 a 12% ,
aunque exi sten reportescon tasasde hasta 38% . La
sobrevi venci a en lospaci entescon trauma cerrado de
trax es de aproxi madamente 1-2% . La deci si n de
reali zar o no una toracotom a de emergenci a i ncluye:
una evaluaci n cui dadosa de lascuesti onesmdi cas,
ci ent fi cas, ti cas, soci alesy econmi cas.
Lasalteraci onesfi si opatolgi casen el trauma pene-
trante de trax i ncluyen: alteraci n en el movi mi ento
de la pared del trax ( neumotrax) , con la consecuen-
te transferenci a de gases por prdi da de la funci n
mecni ca, que conduce a hi poxi a; cambi osen la pre-
si n i ntratorci ca y di smi nuci n del retorno venoso
( neumotrax a tensi n, taponami ento peri crdi co) ,
hi povolemi a severa secundari a a laceraci n de gran-
des vasos u rganos ( laceraci n del hi li o pulmonar,
laceraci n cardi aca) ; todas resultan en di smi nuci n
del gasto cardi aco.
L as alteraci ones fi si opatolgi cas en el trauma ce-
rrado de trax i ncluyen tambi n: alteraci n en el mo-
vi mi ento de la pared del trax ( neumotrax) , con la
consecuente i nadecuada transferenci a de gases por
prdi da de la funci n mecni ca, que conduce a hi -
poxi a; hemorragi a alveolar y edema con alteraci ones
en la relaci n venti laci n/perfusi n ( contusi n pulmo-
nar) mshi povolemi a severa secundari a a laceraci n
de grandesvasosu rganos, conduci endo a di smi nu-
ci n del gasto cardi aco.
Archi vosde M edi ci na de Urgenci a de M xi co 2012;4 ( 1) : 26-41 36
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Hemorragia intratorcica: El sangrado ser obvio
cuando se trate de traumati smospenetrantes, pero en
el caso del trauma cerrado de trax, la hemorragia in-
tratorcica severa pueden notarse por signosde shock
como asteni a, adi nami a, agi taci n, taqui cardi a, di afo-
resis, palidez, venoespasmo perifrico con disminucin
del llenado capilar, y se puede acompaar de dificultad
respiratoria. La cuantificacin del sangrado dentro de la
cavi dad torci ca resulta di f ci l, ya que cada hemi trax
puede acumular hasta la mitad del volumen circulante
del paciente antesde dar manifestacionesclnicas.
Para lospaci entesi nestables, con datoscl ni cosde
trauma torci co, se requi ere tratami ento i nmedi ato,
como toracostoma con aguja en caso de neumotrax
a tensin ( utilizar calibres12-14 G ) , y evaluacin minu-
ci osa para descartar hemotrax masi vo. La sonda en-
dopleural ayudar a la resolucin de la dificultad respi-
ratoria y a mejorar la relacin ventilacin/perfusin, as
como a cuantificar el sangrado e identificar la presencia
de hemorragi a acti va y la necesi dad de toracotom a.
Se sugi ere exploraci n qui rrgi ca en loscasosdonde
se obtenga drenado i ni ci al de 1, 500 mL de sangre, o
presencia de sangrado continuo mayor a 250 mL/hora.
Taponamient o pericrdico: Lascausasmsco-
munesde tamponade abrupto son la ruptura cardi aca
y laceraci n de lasarteri ascoronari as; laslaceraci ones
menoreso contusi onescon extravasaci n lenta provo-
carn i ncremento gradual de la presi n i ntraperi crdi -
ca. Esta presentaci n cl ni ca puede confundi rse con
emboli smo pulmonar en etapastempranasdebi do a
que tambi n se presentan alteraci ones en el llenado
di astli co auri culoventri cular.
Los paci entes que llegan vi vos al Servi ci o de Ur-
genci ascon trauma penetrante de trax y paro cardi a-
co secundari o a hemorragi a y taponami ento peri cr-
di co secundari o, presentan losdatospatognomni cos
de: heri da penetrante en zona precordi al, hi potensi n
severa, taqui cardi a y di stensi n de venasyugulares.
La presin intrapericrdica elevada restringir el lle-
nado cardiaco, con la consecuente disminucin del gasto
cardiaco. El arresto cardiaco ocurrir de forma tarda se-
cundario a hipoperfusin coronaria, cuando la presin
intrapericrdica se aproxime a laspresionesde llenado
ventricular. La administracin de lquidosI V mantiene
de forma temporal este mecanismo de compensacin.
Emb ol i s mo a re o s i s t mi c o: A pesar de ser
una enti dad cl ni ca rara, el emboli smo areo si stmi -
co deber consi derarse en todaslaslesi onestorci cas
mayoresya sean resultantesde trauma cerrado o pe-
netrante. El di agnsti co se hace generalmente cuando
aparece colapso ci rculatori o sbi to i nmedi atamente
despusde i ntubar y venti lar con presi n posi ti va al
paci ente. Este colapso cardi ovascular t pi camente no
responde a lasmani obrasde resuci taci n convenci o-
nales. El desarrollo de si ntomatolog a neurolgi ca o
de cri si sconvulsi vasde forma i nexpli cable, en ausen-
ci a de lesi n en crneo, puede i mpli car emboli smo a-
reo cerebral hasta no demostrar lo contrari o.
La recomendacin actual para el manejo del embo-
lismo areo asociado a lesin pulmonar unilateral esla
toracotoma inmediata en la Sala de Urgenciasen caso
necesario, con el fin de clampear el hilio del pulmn le-
sionado evitando el paso de aire a la circulacin sistmi-
ca. Al realizar la toracotoma se pueden observar lasbur-
bujasde aire a nivel de losvasos. La ventilacin selectiva
del pulmn no lesionado puede ser una alternativa para
salvar la vi da del paci ente cuando se trata de lesi ones
uni laterales. Se puede di smi nui r la posi bi li dad de em-
bolismo areo disminuyendo losvolmenesy presiones
durante la ventilacin mecnica.
Tra uma a s ocia do: En el trauma cerrado, las le-
si onesde trax rara vez se presentan ai sladas. G ene-
ralmente se pueden ver i nvolucradaslaszonasadya-
centesa losl mi tesdel trax como pueden ser la ra z
del cuello, la columna torci ca y la parte superi or del
di afragma o abdomen. Cuando se sospecha de lesi n
abdomi nal como causa del sangrado, se recomi enda
que el paci ente pase a qui rfano para laparotom a an-
tesde la toracotom a, esto por la suscepti bi li dad de los
rganos abdomi nales al trauma cerrado y la necesi -
dad de manejo qui rrgi co.
Laszonasadyacentestambin pueden sufrir trauma
penetrante. Algunosproyectilesy objetospueden entrar
la cavidad torcica a travsde la cavidad abdominal ( a
travsdel di afragma) , o proveni r de la parte superi or
del cuerpo a travsdel cuello o columna torci ca. De
tal forma que de manera inicial podra no sospecharse
de lesin intratorcica debido a la localizacin tan distal
de la lesi n u ori fi ci o de entrada. De cualqui er forma,
deber sospecharse lesin intratorcica en loscasosde
trauma de zonasadyacentescon manifestacionesclni-
casque no pudi eran justi fi carse por el mecani smo de
lesi n. La asoci aci n de ruptura di afragmti ca puede
tambin complicar la presentacin clnica; la combina-
cin de ruptura visceral abdominal y desgarro diafrag-
mti co provocar un aparente drenado excesi vo de la
sonda endopleural. Puesto que este drenado excesi vo
pudiera sugerir la presencia de trauma intratorcico se-
vero, la realizacin de una toracotoma de forma inicial
pudiera ser de poca ayuda o incluso intil, y slo retra-
sar la realizacin de la laparotoma.
STATUS FISIOLGICO AL INGRESO
El statusfi si olgi co del paci ente al momento de su i n-
greso ser determi nante en la toma de deci si onescon
Jos I saac VelzquezAlcntara y cols. El paciente crtico vctima de trauma (segunda de dos partes) 37
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respecto a la toracotom a de emergenci a. Lasposi bi -
li dadesde sobrevi venci a se encuentran relaci onadas
con el statusfi si olgi co prehospi talari o y hospi talari o.
Exi sten muchasgu asen lascualesse menci onan cri te-
ri osde exclusi n para la reali zaci n de la toracotom a
de emergenci a, dentro de loscualesse destaca la au-
senci a de si gnosde vi da. Dentro del personal mdi co
exi ste una gran vari aci n en cuanto a la defi ni ci n de
si gnosde vi da. La mayor a admi te que la presenci a
de pulso palpable y movi mi entosespontneosson i n-
di cadoresde vi da, pero en cuanto a i ndi cadorestan
si mplescomo el reflejo pupi lar y la acti vi dad elctri ca
cardi aca, no exi ste un acuerdo o cri teri o uni forme. Por
lo tanto, se requi ere de una categori zaci n del status
fi si olgi co que sea preci sa y reproduci ble. El cuadro
V muestra una versi n modi fi cada de la clasi fi caci n
recomendada por Lorenz et al.
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
La mayor di fi cultad en el i ntento de estandari zar las
i ndi caci ones para la toracotom a de emergenci a es
que la mayor parte de la evi denci a con que se cuenta
al respecto provi ene de i nformaci n retrospecti va.
Antesque nada, debemosconocer lascondi ci ones
cl ni casy justi fi caci onespara la reali zaci n de la tora-
cotom a, lascualesse enli stan en el cuadro VI.
Desde la i ntroducci n de este procedi mi ento a la
prcti ca mdi ca, lasi ndi caci onesrecomendadaspara
la toracotom a de emergenci a se han vuelto cada vez
msselecti vas. Lasrecomendaci onesdel curso AT LS
( Advanced Trauma Li fe Support) especi fi can la reali -
zaci n del procedi mi ento en lospaci entescon trauma
penetrante y acti vi dad elctri ca cardi aca en el paci en-
te si n pulso, pero no la recomi endan para el paci ente
v cti ma de trauma cerrado. No se consi deran otroses-
cenari oscl ni coscomo el caso de trauma abdomi nal
penetrante o en extremi dades. M uchosestudi oshan
conclui do que no exi ste benefi ci o alguno en el pa-
ci ente mori bundo v cti ma de trauma cerrado; algunos
otrosrevelan que slo deber a reali zarse toracotom a
a los paci entes con pulso palpable, presi n arteri al
medi ble, si gnosde vi da y presenci a de trauma pene-
trante de trax, y otrosreportan que no exi ste sobrevi -
venci a alguna en lospaci entessi n si gnosde vi da o en
estado agni co.
El arresto cardi aco cami no al hospi tal o en el m-
bi to prehospi talari o, generalmente esfatal en loscasos
de trauma. Di chospaci entesarri ban al Servi ci o de Ur-
genci asen asi stoli a e i nvari ablemente mueren a pesar
de lasmani obrasde resuci taci n. La toracotom a de
emergenci a en estos paci entes no est consi derada
como un procedi mi ento adecuado.
Cuando se consi deran lasi ndi caci onesdefi ni ti vas
para la toracotom a, la deci si n para comenzar con
el procedi mi ento depende de muchasci rcunstanci as
locales, i ncluyendo la di sponi bi li dad del equi po qui -
rrgi co y personal entrenado, pol ti cas y protocolos
i nsti tuci onales, y la experi enci a del hospi tal para la
reali zaci n de este ti po de procedi mi entos. Est cla-
ro que el factor pronsti co predomi nante esel status
fi si olgi co al i ngreso del paci ente, pero tambi n de-
ber an consi derarse algunosotrosfactoresy ci rcuns-
tanci asrelaci onadascon el paci ente, como son: edad,
cali dad de vi da y enfermedadespreexi stentes.
En el cuadro VII se resumen lasi ndi caci onesy con-
trai ndi caci onesbasadasen la li teratura actual di spo-
ni ble.
La principa l indica cin pa ra la t ora cot oma
de emergencia es en el pacient e con lesin pe-
net rant e de t rax in extremis o riesgo inminen-
t e de arrest o cardiaco, o con choque hipovol-
mico severo.
Cuadro V.
Clasificacin del status fisiolgico (Lorenz et al).
Clase I : Si n si gnosde vi da Clase I I : Agni co Clase I I I : Shock profundo Clase I V: Shock leve
Ausenci a de acti vi dad elctri ca: Acti vi dad elctri ca si n PAS 60 mmHg PAS entre
Descri ta como asi stoli a, pulso 60 y 90 mmHg
o parada ventri cular
Ausenci a de reflejospupi lares, Cualqui er acti vi dad elctri ca Respuesta transi tori a o falta de Respuesta estable a la
corneales, o nauseosos en el ECG si n presenci a de respuesta a la resuci taci n con resuci taci n con l qui dos
pulso palpable o presi n l qui dos
arteri al medi ble
Escala de coma de
G lasgow de 3 puntos
PAS: Presi n arteri al si tli ca. ECG : Electrocardi ograma.
Archi vosde M edi ci na de Urgenci a de M xi co 2012;4 ( 1) : 26-41 38
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El si gui ente algori tmo resume de forma prcti ca la
evi denci a actual di sponi ble uti li zando un fluj ograma
como gu a para la toma de deci si onesdurante el ma-
nejo del paci ente cr ti co (Figura 2).
PREDICIENDO EL FUTURO
Si se nospermi te i nvolucrar un poco de adi vi naci n,
pudi ramos ver al proceso de reani maci n como si -
gue. L a estrategi a an no est li sta de forma defi ni -
ti va para su uso, pero en el futuro cercano, la forma
de llevarla a cabo se habr refi nado. Loscri staloi des
requi eren admi ni strarse en altosvolmenespero con-
tri buyen al edema posteri or del paci ente. La soluci n
sali na hi pertni ca ( al 7. 5% ) puede llenar el espaci o
i ntravascular medi ante la movi li zaci n de l qui do i n-
tersti ci al. Pequeosbolosde 50 a 100 mL pueden ha-
cer que se redi stri buyan grandescanti dadesde l qui do
i ntravascular. O bvi amente, estascanti dadespequeas
de volumen hacen que su admi ni straci n sea msr-
pi da, msfci l y li mi ten a la hi potermi a que producen
lasgrandescanti dadesde volmenesde cri staloi des
si n calentar. Esta teraputi ca ya est si endo uti li zada
por losmi li tares, puesto que esmucho msfci l alma-
cenar y transportar pequeosvolmenesde l qui dos
en la l nea de batalla; si n embargo, losresultadosen la
reani maci n parecen ser losmi smos. M uchoscentros
de trauma tambi n han optado por el empleo de solu-
ci n sali na hi pertni ca, como l qui do de reani maci n.
Lospaquetesglobulareseventualmente sern susti -
tui dospor hemoglobi nassi ntti cas. M uchosproductos
ya exi sten, pero en la actuali dad todos han presen-
Cuadro VI.
J ustificacin fisiolgica para la realizacin de la toracotoma de emergencia.
Procedi mi ento Benefi ci o fi si olgi co
Li beraci n del tamponade cardi aco M ejora el gasto cardi aco y controla la hemorragi a cardi aca
Control de la hemorragi a cardi aca o de ori gen Faci li ta la reani maci n con l qui dos, mejora el gasto cardi aco y la
vascular i ntratorci ca perfusi n mi ocrdi ca
Control del emboli smo areo masi vo o f stula Resuelve la i squemi a mi ocrdi ca, esti mula la contracti li dad mi ocrdi ca
broncopleural y previ ene lesi n neurolgi ca
Permi te el masaje di recto al corazn M ejora el gasto cardi aco durante la reani maci n y la perfusi n
mi ocrdi ca, especi almente cuando exi sten presi onesde llenado
ventri cular li mi tadas
O clusi n de la aorta descendente o crossclampi ng Redi stri buye el poco volumen sangu neo ci rculante al cerebro y al
mi ocardi o y li mi ta lasprdi dassubdi afragmti cas
Cuadro VII.
Indicaciones y contraindicaciones sugeridas para la realizacin de toracotoma de emergencia.
I ndi caci n I ndi caci n relati va Contrai ndi caci n
Paro cardi orrespi ratori o secundari o a Hi potensi n arteri al refractari a Ausenci a de si gnosde vi da, o paci ente en
trauma penetrante en trax, con postrauma, respuesta transi tori a asi stoli a al arri bo a la sala de Urgenci as
evi denci a de si gnosde vi da antesde con evi denci a de hemorragi a en presenci a de trauma cerrado
la llegada a Urgenci as i ntratorci ca de trax

Hi potensi n arteri al persi stente Hi potensi n arteri al persi stente Ausenci a de si gnosde vi da en la escena,
postrauma, asoci ado a hemorragi a postrauma asoci ado a hemorragi a y al arri bo a Urgenci as, segui do de
i ntratorci ca, falta de respuesta a extratorci ca, o respuesta transi tori a reani maci n cardi opulmonar por ms
la reani maci n con l qui dos a la reani maci n con l qui dos de 5 mi nutos

Hi potensi n arteri al severa persi stente Presenci a de si gnosde vi da al arri bo Lesin cerebral traumtica severa asociada
con evi denci a de emboli smo areo a la Sala de Urgenci as, a lesi n en trax, en el paci ente v cti ma de
si stmi co o taponami ento peri crdi co i ndependi entemente del mecani smo trauma multi si stmi co
de lesi n
Jos I saac VelzquezAlcntara y cols. El paciente crtico vctima de trauma (segunda de dos partes) 39
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tado efectoscolateralesy requi eren mayor i nvesti ga-
ci n. El surgi mi ento de productosestablesy seguros
est muy prxi mo. Se di smi nui rn los ri esgos de i n-
fecci n y reacci ones transfusi onales de los paquetes
globulares. El almacenami ento de plasma fresco con-
gelado esdi f ci l, y necesi ta deshi elarse. Ya exi ste una
alternati va en forma de concentradosde complejosde
protrombi na. Estosconcentradospueden repletar de
forma i nstantnea muchoscomponentesde la casca-
da de coagulaci n usando una si mple i nyecci n de
10 mL. Vi ene en presentaci n de li ofi li zado, el cual
se puede reconsti tui r en la sala de urgenci as, y estar
li sto para usarse. M i entrasque el Factor VI I acti vado
est si endo empleado en ci rcunstanci assi mi lares, tal
parece que losconcentradosde protrombi na son ms
ti lesdurante la reani maci n balanceada, reservando
el Factor VI I acti vado para lashemorragi asi ncontro-
lablesen el qui rfano. El mayor problema asoci ado a
la adopci n de este frmaco essu alto costo y la ne-
cesi dad de mayor i nvesti gaci n acerca de susefectos
potenci alesprotrombti cos.
Se encuentra apenasnaciendo una teraputica con
gran potenci al: Ani maci n suspendi da i nduci da, tam-
bi n conoci da como preservaci n y resuci taci n de
emergencia, en la cual el paciente agnico traumatiza-
do puede ser enfriado a nivelesde hipotermia profun-
da y colocado en un bypasscardi opulmonar. Una vez
llevado a qui rfano para la reparaci n de suslesi ones
mortales, el paci ente puede ser recalentado y reti rado
del bypass. Este procedimiento tiene el potencial de eli-
minar la progresin de coagulacin intravascular dise-
minada ( CI D) , falla orgnica mltiple e isquemia. Ya se
han iniciado ensayoscon esta estrategia emocionante.
Cuando reuni mos todas estas tcni cas y procedi -
mi entos, los paci entes hi potensos, hi poperfundi dos,
con mlti pleslesi ones, podrn ser tratadosde forma
muy di ferente a como se hace actualmente. Cuando
lospaci entesarri ben a Urgenci ascon un pulso radi al
ausente, reci bi rn 100 mL de soluci n sali na hi per-
tni ca, 1 uni dad de hemoglobi na si ntti ca, y una
pequea canti dad de concentrado de protrombi na.
Dependi endo de la respuesta del paci ente, dosi sadi -
ci onalesde esta combi naci n podrn ser admi ni stra-
das. Puesto que se emplean pequeosvolmenesde
soluci onesy medi camentos, habr menosposi bi li dad
de produci r hi potermi a y coagulopat a di luci onal.
En conclusi n, los cui dados que proveemos du-
rante la reani maci n en trauma eventualmente pue-
Fi gura 2 . Toracotom a de urgen-
ci a. M odi fi cado de Hunt et al. I njury
2006; 37: 1.
RCP: Reani maci n cardi opulmonar.
PAS: Presi n arteri al si tli ca.
ECG : Electrocardi ograma.
Paci ente in extremis posteri or a trauma torci co
Predi ctoresde mal
pronsti co
Trauma cerrado
R C P prehospi talari o
por msde 5 mi n
L esi n severa en cr-
neo asoci ada trauma
multi si stmi co
I ndi caci ones de toracoto-
m a de emergenci a
Trauma penetrante en t-
rax, con si gnos vi tales en
la escena
Si gnosde vi da?
Si gnosde vi da
Actividad elctrica en el
ECG (con o sin pulso)
Evi denci a de reflejos
pupi lar, corneal o
nauseoso ECG > 3
I ndi caci onesde
toracotom a de
emergenci a
H i potensi n severa ( shock
clase II/III*) con evidencia de:
Hemorragi a i ntratorci ca
Tamponade
Emboli smo areo si st-
mi co
H emorragi a extratorci -
ca severa
Consi dere toracotom a urgente en qui rfano si el paci ente
se estabi li za posteri or a la resuci taci n ( Shock Clase I V* )
* Clasi fi caci n por estatusfi si olgi co. Nota: Ausenci a de vi da = Clase I
Clase I I
Cualqui er acti vi -
dad elctri ca en
el ECG si n pulso
palpable o T /A
medi ble
Clase I I I
PAS < 60 mmHg
Respuesta transi tori a
o si la respuesta a
la reani maci n con
l qui dos
Clase I V
PAS 60-90
Respuesta estable a
la resuci taci n con
l qui dos
Archi vosde M edi ci na de Urgenci a de M xi co 2012;4 ( 1) : 26-41 40
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den hacer una gran di ferenci a en el pronsti co del
paci ente. L a reani maci n i ni ci al del paci ente con
shock hemorrgi co es claramente el trabaj o del m-
di co de Urgenci as. Consi derando la tr ada letal, nos
permi te escoger la teraputi ca apropi ada para li mi tar
esta espi ral o ci clo vi ci oso, en lugar de contri bui r con
ella. Con cui dadosrpi dosy agresi vos, la rea nima -
cin con limit a cin o cont rol de da os puede
salvar vi das.
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