1

SECCION 1.- ALERGIA

1. Anafilaxia y reacciones alrgicas agudas.



agosto 1, 2003.





CONTENIDO

1. Introduccin
2. Antecedentes
3. Definicin
4. Epidemiologa
5. Agentes causales
6. Mecanismos inmunopatolgicos
7. Fisiopatologa y mediadores qumicos
8. Manifestaciones clnicas
9. Tratamiento y manejo de urgencia
10. Referencias bibliogrficas

























Qu es anafilaxia?

Cul es su incidencia?

Cules son las causas que lo originan?

Cules son los mecanismos
inmunopatolgicos?

Cul es la fisiopatologa y los
mediadores qumicos que intervienen?

Cules son los rganos de choque?

Cul es su tratamiento y manejo de
emergencia?




1. Introduccin

La anafilaxia es un sndrome que amenaza la vida
resultante de la sbita liberacin de mediadores
derivados de las clulas cebadas y basfilos- dentro de
la circulacin. Los alimentos y medicamentos causan
ms anafilaxia que cualquier otra causa que pueda ser
identificada., pero virtualmente cualquier agente es capaz
de la activacin directa e indirectamente de las clulas
cebadas y basfilos que causan este sndrome. La
mayora de estas reacciones ocurren muy rpidamente,
no tienen sntomas prodrmicos y pueden tener efectos
MEDICINA DE URGENCIAS
PRIMER NIVEL DE ATENCION
Anafilaxia
Anafilaxia
2


dramticos. La adrenalina constituye la primera lnea
teraputica por sus acciones adrenrgicas, acompaada
con soluciones cristaloides o coloides para restaurar el
volumen vascular, as como antihistamnicos y esteroides
(para la fase tarda).


2. Antecedentes

El Premio Nobel en Medicina y Fisiologa fue obtenido
por el fisilogo francs Charles Robert Richet en 1913
junto con su colaborador Paul Portier por su
investigacin sobre anafilaxia. En 1902, Portier y Richet
describieron la induccin experimental de
hipersensibilidad en perro inmunizados con veneno de un
invertebrado (medusa mediterrnea) mientras intentaban
conferir prevencin contra su picadura. Los perros fueron
sensibles al veneno e inesperadamente tuvieron una
reaccin fatal a dosis previas no letales del veneno. Para
describir este fenmeno, Portier y Richet propusieron el
trmino anafilaxia, que deriva de la palabra griega a-
(sin) y filaxis (inmunidad, proteccin), que significa sin
proteccin.


3. Definicin

En esta revisin, anafilaxia es un sndrome con
mecanismos variados, presentaciones clnicas y
severidad, siendo una reaccin aguda que amenaza la
vida, usualmente mediada por un mecanismo
inmunolgico (las reacciones anafilactoides no
involucran al sistema inmune), que resultan de la
liberacin sistmica sbita de mediadores de las clulas
cebadas y basfilos. Consiste en algunos o todos los
siguientes sntomas y signos: eritema difuso, prurito,
urticaria, y/o angioedema; broncoespasmo; edema
larngeo; hiperperistalsis; hipotensin y/o arritmias
cardacas. Otros sntomas pueden ocurrir, tales como:
nuseas, vmitos, cefalea e inconciencia.

La urticaria generalizada y angioedema son las
manifestaciones clnicas ms comunes de anafilaxia (92
%, en 835 sujetos en series retrospectivas) y ocurren
como los signos iniciales o acompaantes de anafilaxia
severa. Sin embargo, las manifestaciones cutneas
pueden estar ausentes en una rpida progresin de la
anafilaxia. Las siguientes manifestaciones ms comunes
son sntomas respiratorios, seguido por vrtigo,
inconciencia y sntomas gastrointestinales, que puede ser
severa y amenazar la vida. En la anafilaxia se producen
los sntomas y signos despus de 5 a 30 minutos del
contacto con la causa, pero algunas reacciones pueden
desarrollarse despus de varias horas.





4. Epidemiologa

La anafilaxia no es una enfermedad que se reporta y la
morbilidad y mortalidad estn probablemente
subestimados (Tabla 1).

La real incidencia de anafilaxia es desconocida. Un
estudio en los servicios de emergencia sugieren una
incidencia de entre 1 en 2 300 y 1 en 1 500 atenciones de
urgencia. La anafilaxia fatal es rara pero probablemente
se encuentra subestimada. Un registro establecido en
1992, menciona que las reacciones fatales proporcionan
una incidencia de slo 20 casos en un ao en el Reino
Unido.
La incidencia anual internacional de reacciones
anafilcticas fatales es de 154 por un milln de pacientes
hospitalizados por ao.

Tabla 1. Incidencia aproximada de anafilaxia: general
y con agentes seleccionados.

General
Aproximadamente 154 episodios fatales anuales por
cada milln de pacientes hospitalizados.
El riesgo estimado de anafilaxia por persona en los
Estados Unidos es 1 a 3 %.

Agentes seleccionados
Alimentos: se estiman 150 muertes por anafilaxia
inducida por alimentos ocurren cada ao en los Estados
Unidos; las nueces proporcionan 30 (94 %) de los 32
casos fatales, reportados en el registro nacional de
anafilaxia fatal.
Antibiticos: los beta-lactmicos causan de 400 a 800
episodios anafilcticos fatales al ao.
Vacunas contra alrgenos: la inmunoterapia
antialergnica ocurre aproximadamente 1 popr 2 000 000
inyecciones.
Venenos: las picaduras de insectos probablemente
vausan 50 episodios fatales en los Estados Unidos al ao,
siendo que la verdadera incidencia de anafilaxia por
picadura y muerte es desconocida.
Anafilaxia idioptica: se estima una prevalencia de 34
000 individuos en los Estados Unidos.


5. Agentes causales

Virtualmente cualquier agentes es capaz de activar las
clulas cebadas y basfilos con poder potencial de causar
anafilaxia. La Tabla 2 clasifica las causas comunes por
sus mecanismos fisiopatolgicos. La causa ms comn
identificable de anafilaxia son los alimentos,
medicamentos, picaduras de insectos e inyecciones para
inmunoterapia alergnica. La anafilaxia por nueces
merece especial atencin porque es potencial amenazante
Anafilaxia
3


de la vida en sujetos con asma. Los investigadores han
reportado que la mayora (52 %) de los nios con
antecedentes de alergia a las nueces y manifestaciones
que amenazan la vida, sobre todo cuando la dermatitis
atpica previamente ha sido la nica manifestacin
clnica.

Tabla II. Agentes causales de anafilaxia

Reaccin anafilctica (dependiente de IgE)
Alimentos (nueces, crustceos)
Medicamentos (antibiticos, vitamina B
1
)
Venenos
Ltex
Vacunas hipoalergnicas
Hormonas
Protenas de origen animal y humano
Colorantes (derivados de insectos carmine)
Enzimas
Polisacridos
Aspirina y otras antiinflamatorios no esteroideos
Reaccin anafilactoide (independiente de IgE)
Sistema de complemento
Medios de contraste
Degranulacin inespecfica de clulas cebadas
Opioides
Relajantes musculares
Factores fsicos
Ejercicio
Temperatura (fro, calor)
Agentes inmunitarios
Inmunoglobulina intravenosa
Dextrn


6. Mecanismos inmunopatolgicos

Algunos autores reservan el trmino anafilaxia para
eventos que dependen solamente de la IgE y el trmino
anafilactoide para describir las reacciones
independientes de la IgE que son clnicamente
indistinguibles.
Coombs y Gell clasificaron 4 tipos de reaccin de
hipersensibilidad (inmunopatolgicos):
I. Inmediata (dependiente a IgE);
II. Citotxico (dependiente de IgG e IgM);
III. Complejos inmunes (IgG, IgM);
IV. Tardo (dependiente de linfocitos-T).


7. Fisiopatologa y mediadores qumicos

La fisiopatologa pertenece al tipo de reaccin
anafilctica de Gell y Coombs (mediada por IgE),
iniciando segundos o minutos despus de la exposicin a
un antgeno, an cuando hay respuestas tardas bifsicas
y prolongadas. La forma clsica es cuando un individuo


es sensibilizado previamente y un nuevo contacto con el
mismo antgeno que interacta con la IgE, que se
encuentra en la superficie de las clulas cebadas y
basfilos desencadenan la activacin celular (activacin
de serinoproteasa, aumento de las concentraciones de
monofosfato de adenosina y la liberacin de mediadores
preformados como histamina, serotonina, triptasa,
heparina, factores proinflamatorios (quimiotcticos
neoformados como factor activador de plaquetas (PAF),
neuro-pptidos, leucotrienos C, D y E, responsables de
los fenmenos inmediatos e inflamatorios subsecuentes.
Los mediadores que causan dao tisular no slo son
liberados por elamstocito y basfilo, tambin otros
factores liberadores de histamina producidos por
diferentes clulas inflamatorias como neutrfilos,
monocitos y macrfagos da como consecuencia una
amplificacin de la respuesta sistmica. Los mediadores
qumicos producen vasodilatacin, broncoconstriccin,
aumento de la permeabilidad vascular y secreciones,
acumulacin de clulas inflamatorias y dao epitelial en
los rgano blanco (piel, aparato gastrointestinal,
respiratorio, etc.) manifestando diversos cuadros clnicos.
Cuando se tenga por historia clnica un evento de
anafilaxia por penicilina, cefalosporina o cualquier otro
frmaco, es preferible una terapia alternativa.

8. Manifestaciones clnicas

La gravedad y el tiempo de presentacin son variables,
siendo las reacciones cutneas, urticaria y prurito (79 %)
las ms frecuentes y menos intensas, mientras que el paro
cardiorrespiratorio es el ms grave. La mayora de las
reacciones ocurren dentro de los 30 a 60 minutos de la
exposicin al alrgeno y en un pequeo porcentaje se
presenta tardamente una hora o ms. As, se describen
tres patrones distintos de presentacin, unifsico (52 %)
de inicio rpido e intenso; bifsico (20 %) de 1 a 9 horas
posteriores a un inicio sbito; y persistente (28 %) con
sntomas ms all de 24 horas.
La gravedad es proporcional al tiempo de la presentacin
(ms grave en menor tiempo), dependiendo de la
sensibilidad del sujeto, va de administracin, cantidad y
del tipo de antgeno.
Las reacciones sistmicas incluyen afeccin de la piel
con prurito, enrojecimiento, eritema, urticaria y en casos
graves angioedema de las membranas mucosas de los
ojos, nariz y boca; los labios o de otras estructuras de las
vas respiratorias que pueden producir trastornos de la
deglucin y respiracin como el edema de epiglotis. En
las vas respiratorias inferiores se puede alterar an ms
la respiracin debido a la presencia de broncoespasmo
manifestado por opresin torcica, respiracin superficial
y sibilancias. El colapso cardiovascular constituye el
aspecto ms grave de la anafilaxia. El maero, sncope,
crisis convulsivas, confusin y prdida de la conciencia
pueden ocurrir por la disminucin del flujo sanguneo

Anafilaxia
4

cerebral; a nivel gastrointestinal hay nusea, vmito,
diarrea y dolor abdominal.


9. Tratamiento

La reaccin anafilctica constituye una urgencia mdica
y requiere de atencin rpida y adecuada. La adrenalina
(epinefrina) es el medicamento de eleccin en todos los
casos de anafilaxia. Es rpidamente eficaz para prevenir
o eliminar las complicaciones cardiopulmonares, este
medicamento relaja el msculo bronquial y mantiene la
presin arterial gracias a su actividad alfa-1, beta-1 y
beta-2. La alfa aumenta la presin arterial y revierte la
vasodilatacin perifrica y la hipotensin, la consiguiente
vasoconstriccin disminuye el edema; el efecto beta
produce broncodilatacin, aumento del cronotropismo e
inotropismo.

Tabla III. Manejo de anafilaxia

I. Intervencin inmediata
a). Evaluacin de va area, respiracin y circulacin .
b). Administrar epinefrina acuosa 1:1000
Adulto: 0.3 0.5 mL
Nio: 0.01 mg/kg, mximo de 0.3 mg.
Va Intramuscular en deltoides o en msculo vasto medio
del muslo, cada 5 minutos, necesario para controlar los
sntomas y la presin sangunea.
c). Epinefrina acuosa 1:1000, 0.1 0.3 mL en 10 mL de
solucin salina normal (dilucin de 1:100,000) va
intravenosa muy lenta.
Continuar el monitoreo hemodinmico es esencial.
II. Medidas generales:
a). Colocar al sujeto con elevacin de extremidades
inferiores.
b). Establecimiento y mantenimiento de la va area
(tubo endotraqueal o cricotiroidotomia, puede ser
requerido).
c). Administrar oxgeno de 6 a 8 L/min.
d). Administrar solucin salina normal intravenosa para
mantener acceso venoso. Si existe hipotensin severa,
infusin rpida de expansores del volumen (albmina).
III. Medidas especficas que dependen del escenario
clnico:
a). Utilizacin de antihistamnicos, de preferencia los de
primera generacin como:
difenhidramina: 1.25 a 5 mg/kg/da, VO cuatro veces al
da;
clorofeniramina: 0.35 mg/kg/da, VO cuatro veces al
da;
hidroxicina: 1 a 3 mg/kg/da, VO tres veces al da.
b). Si hay broncoespasmo se emplea un agonista beta-2
nebulizado como el salbutamol a 150 mg/kg/dosis
repitiendo en caso necesario cada 15 minutos hasta por
tres ocasiones.
c). Aminofilina a 5 mg/kg/dosis cada 6 horas o con
solucin glucosada al 5 % en un tiempo de 30 minutos.

d). En caso de hipotensin refractaria al tratamiento de
restitucin de volumen se indicarn aminas vasopresoras
como dopamina, de 2 a 25 mg/kg/min, para mantener la
presin sistlica adecuada.

10. Referencias bibliogrficas

1. Portier P., Richet Ch. De laction anaphylactique de
certains venins. CR Soc Biol (Pars) 1902;54:170-2.
2. Navarro, J., Sienra, M. Urgencia en Pediatra. Bol Med
Hosp Infant Mex 1999:56(5);281-290.
3. Kemp, S., Lockey, R. Anaphylaxis: A review of
causes and mechanisms. J Allergy Clin Inmunol
2002;110:341-8.
4. Part 8: Advanced Challenges in Resuscitation: Section
3: Special Challenges in ECC: Anaphylaxis. In:
Guidelines 2000 for CPR and ECC. Circulation
2000.102(8);241-243.
4. Ewan, P. ABC of allergies: Anaphylaxis. BMJ
1998:316(7142);1442-1445.
5. Snchez, C. Shock anafilctico. Fepafem.org/guas.
6. Johnston, S. Adrenaline given outside the conext of
life threatening allergic reactions. BMJ 2003:326;589-
590.
7. Lieberman, P. use of epinephrine in the treatment of
anaphylaxis. Current Opinion in Allergy and Clinical
Inmunology 2003;3(4):313-318.
8. Morrit, J., Aszkenasy, M. The anap`hylaxis problem in
children: community management in a UK National
Health Service District. Public Health 2000; 114:456-459
9. Sadana., ODonnell, Ch. Managing acute anaphylaxis:
Intravenous adrenaline should be considered because of
the urgency of the condition. BMJ 2000; 320(7239):937.
10. Project Team of the Resuscitation Council (UK).
Update on the emergency medical treatment of
anaphylactic reactions for first medical responders and
for community nurses. Resuscitation 2001; 48:241-243.


DIRECTORIO

Dr. Enrique Gmez BravoTopete
Secretario de Salud y Director General del ISEM
Dr. Luis Alfonso Hernndez Gmez
Coordinador de Salud
Dr. David Alejandro Garca Luna Herrera
Director de Servicios de Salud
M. en C.B. Alberto Ernesto Hardy Prez
Subdirector de Enseanza e Investigacin
Dra. Olga Magdalena Flores Bringas
Jefe del Departamento de Informacin en Salud
Dr. Jorge Snchez Zrate, M. S. P.
Centro Estatal de Informacin en Salud (compilacin)

Para mayor informacin:
Centro Estatal de Informacin en salud
Independencia Ote. 903, 1er. Piso. Col. Reforma
Toluca, Mxico.
Tels: 01 (722) 2 15 52 44 y 2 14 86 80
e-mail: gemisemsei@mail.edomex.gob.mx


5