Urgencias en Ginecología y Obstetricia

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Direccin Postal:
Mndez Alvaro 55 Madrid, Espaa
www.schering.es
www.mujerhoy.net
Grupo Schering Espaa:
Schering Espaa, S.A.
Urgencias en Ginecologa
y Obstetricia y Obstetricia
Urgencias en Ginecologa
M. L. Caete Palomo
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Edicin especial con el patrocinio de:
URGENCIAS EN GINECOLOGA
Y OBSTETRICIA
Mara Luisa Caete Palomo
Servicio de Ginecologa y Obstetricia
Hospital Virgen de la Salud
TOLEDO
de los autores
Edita: FISCAM - Fundacin para la Investigacin Sanitaria en Castilla-La Mancha
Autora: M.L. Caete Palomo
D.L.: AB-624-2003
I.S.B.N.: 84-688-3830-6
Diseo, maquetacin, impresin y encuadernacin: AGSM - 967 215 547 - Albacete
Ninguna parte de esta obra, incluido el diseo de la cubierta puede ser reproducido, transmitido en ninguna
forma o medio alguno, electrnico o mecnico, incluyendo fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de
recuperacin de almacenaje de informacin sin obtener el permiso por escrito del editor y del coordinador.
Schering Espaa no se hace responsable de los datos, opiniones y/o recomendaciones expresadas en este libro.
NOTA
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos,
se requerirn cambios en la teraputica. Los autores y el editor se han esforzado para que las
dosicaciones medicamentosas sean correctas y de acuerdo con lo establecido en la fecha de
la publicacin. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni el
editor ni cualquier otra persona que haya participado en la obra garantizan que la informacin
contenida en ella sea precisa y completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni
de los resultados que con dicha informacin se obtengan. Convendra recurrir a otras fuentes de
datos, como lo es la hoja informativa que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza
de que la informacin de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en las dosis reco-
mendadas o en las contraindicaciones para su administracin. Esto es de particular importancia
para frmacos nuevos o de uso no frecuente.
Presentacin
La labor cotidiana de los profesionales de la medicina comporta muchas horas
de estudio, reexin, anlisis, discusin, una suma de facetas que implican tiempo y
esfuerzo, aunque no resulten tan evidentes como la clnica y el trato con el enfermo.
Este tipo de actividades, de gran importancia y repercusin para la prctica asistencial,
suelen representar mayor dedicacin cuanto ms exigente es el mdico y mayor su
ambicin de proporcionar una atencin de mxima calidad a los enfermos
La medicina de nuestro tiempo exige intensicar estas tareas para mantenerse al da
pero adems en la actualidad es creciente el volumen de informacin disponible y la
produccin cientca que se puede consultar; la globalizacin se siente tambin en esta
profesin tan antigua como til y reconocida. Por eso, es de gran utilidad encontrar
referencias, como este Manual de Obstetricia y Ginecologa que tienen ante ustedes.
Uno de sus principales valores es que constituye un hilo conductor que nos lleva por
las diferentes materias y aspectos de la especialidad ofreciendo una conceptualizacin
detallada, una descripcin precisa de los problemas, alternativas para afrontarlos y, en
general, informacin actualizada, contrastada y til.
Este libro es el resultado del conocimiento, la prctica y el esfuerzo de 54 profe-
sionales pertenecientes a 11 especialidades que ejercen su profesin en 8 hospitales
de nuestro pas, ellos han hecho el esfuerzo de sintetizar su experiencia profesional y
su aprendizaje para facilitar a otros colegas las claves para la buena prctica clnica.
Constituye una referencia para los especialistas por las reas abordadas y el enfoque
prctico, pero tambin una herramienta de gran utilidad para los mdicos de atencin
primaria que facilitar su labor y ayudar a sus enfermos. Finalmente los estudiantes
de medicina y en particular los mdicos residentes podrn completar su formacin con
este texto que estimular tambin su capacidad indagadora.
El libro reeja adems de conocimiento, inters por desarrollarlo y sensibilidad
para transmitirlo. El proceso de elaboracin ha sido riguroso y entusiasta, ambas cosas
se advierten desde que se inicia la lectura. Constituye una satisfaccin para Castilla-La
Mancha que el primer texto en castellano de estas caractersticas haya sido coordinado
desde nuestra tierra habiendo participado profesionales de diferentes hospitales cuyo
comn denominador es la pasin por su trabajo y la voluntad de ofrecer una atencin
de calidad a los enfermos. Como Consejero de Sanidad permtanme que desde estas
lneas introductorias exprese mi satisfaccin ante el resultado y felicite a los autores.
Fernando Lamata Cotanda
Consejero de Sanidad de Castilla-La Mancha
Prlogo
El prlogo del libro que tengo el gran honor de escribir, me llena de satisfac-
cin por cuanto es una obra que viene a cubrir una parcela, demasiadas veces olvi-
dada en nuestra literatura y libros habituales, y no en vano uno de los momentos
ms crticos de la salud de una mujer. La urgencia, en el amplio sentido de la pala-
bra, requiere una formacin y un saber hacer que muchas veces no se consigue,
si no hay un programa especco destinado a ello. Es frecuente que los nuevos
especialistas, adquieran experiencia por smosis o mediante autoaprendizaje
durante los momentos de las guardias en los centros formativos, pero en pocas
ocasiones, hemos tenido constancia de que dispongan de un programa especco
de formacin y de complejidad creciente que avale que al nal del trayecto su
experiencia alcanza mnimos deseados.
Esta monografa, bajo este prisma, constituye una herramienta de gran valor.
De una manera fcil, estructurada, y muy didctica, expone las distintas situacio-
nes de urgencia, enfatizando en aspectos muy clnicos y de indudable inters. Sin
embargo, la sencillez no est reida con la rigurosidad y la riqueza de contenido,
cosa que en este libro se conjugan de manera muy alcanzada.
La obra, que consta de 47 captulos, est realizada de manera multidisciplinar,
incorporando, dentro de los 54 autores, especialistas de distintos mbitos que los
llenan de savia cientca. Adems de los captulos clsicos e indispensables, incor-
poran nuevos aspectos, como la embolizacin en ciertos casos, o la utilizacin
racional de las exploraciones complementarias como la ecografa, o el sndrome
de hiperestimulacin ovrica, o las agresiones a la mujer. Puede verse pues que se
trata de una obra muy completa y que merece estudiarse y leerse con la atencin
pertinente para que el lector le pueda sacar toda la informacin que dispone, que es
muy amplia y plenamente actualizada, tal como demuestra la bibliografa acom-
paante, en la que se hace referencia a los artculos ms sobresalientes y actuales
de cada tema.
Hay un captulo que muy pocas veces se encuentra en los diversos tratados, y
es el relacionado con las situaciones realmente crticas y que ponen en peligro la
vida de la gestante. El apartado dedicado a la cesrea postmortem, o la reanima-
cin cardiopulmonar en la gestante, no son temas de fcil hallazgo, y por ello los
considero de un gran inters para todo aqul que est en un lugar de responsabili-
dad de urgencias.
Repito lo dicho, felicito efusivamente a los autores por la multidisciplinarie-
dad, la rigurosidad y el acierto en la eleccin de los temas de esta obra, que llena
un espacio vaco de nuestras bibliotecas y fuentes de consulta, y que recomiendo
no tan slo su lectura, sino su utilizacin en muchas ocasiones, cuando la duda o
cuando el desconocimiento nos abruman ante una situacin de urgencia.
La Dra. M Luisa Caete ha realizado un trabajo muy arduo, y largo. Su labor
tanto de autora, como de coordinadora de los otros autores no ha sido fcil, en la
medida que muchos de ellos incluso pertenecen a otros hospitales. Sin embargo,
su inters y su espritu de sacricio, han superado con creces todas las dicultades
y obstculos, llegando al nal del trayecto, con un producto en sus manos del ms
alto nivel.
La SEGO se complace de incorporar esta obra en el grupo de obras recomen-
dadas, y esperamos que el xito de la misma est acorde con el esfuerzo hecho en
su realizacin.
Prof. Luis Cabero Roura
Vicepresidente FIGO
(Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia)
Presidente de Honor de la SEGO
(Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia)
Noviembre - 2003
Prefacio
En el aprendizaje y desarrollo cotidiano de nuestra especialidad es de gran uti-
lidad contar con textos de consulta sobre los problemas y dudas ms frecuentes
con los que nos encontramos en nuestros Servicios de Urgencias en la prctica
diaria.
Si estos se encuentran adems en castellano y realizados por un equipo de pro-
fesionales cualicados y que ofrecen una informacin de calidad, rpida, concisa
y actualizada, nos encontramos con un instrumento de formacin de gran impor-
tancia.
En este sentido quiero felicitar a la Dra. M Luisa Caete, que ha sabido coor-
dinar y animar al fantstico equipo de autores que aparecen en esta obra, por haber
tenido el impulso de enfrentarse a la titnica tarea de editar este libro.
En la medicina actual cobra cada vez ms importancia la transmisin de cono-
cimientos cientcos. El mdico no slo debe volcarse como antao en los pacien-
tes y en su faceta asistencial, primus movendi de su actividad, sino que debe
ser capaz de transmitir su experiencia a la comunidad cientca de una manera
reglada.
Agradezco a FISCAM su colaboracin para que este libro vea la luz y animo
a sus responsables para que continen potenciando la publicacin cientca y la
investigacin.
Es para mi un honor que desde nuestra tierra, Castilla- La Mancha, surjan ini-
ciativas de este tipo y animo a los autores para que mantengan esta lnea.
Dr. Amalio Snchez- Dehesa
Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecologa
Complejo Hospitalario de Toledo
Agradecimientos
Al Dr. Ramn Glvez, Gerente del Complejo Hospitaliario de Toledo, por su
ayuda y su nimo que siempre me han servido de estmulo.
Al Jefe de Servicio de Ginecologa del Hospital Virgen de la Salud de Toledo.
D. Amalio Snchez-Dehesa Moreno por su colaboracin.
A Da Pilar Polo Directora de FISCAM y a todas sus colaboradoras; su profe-
sionalidad y calidad humana hacen mucho ms agradable el trabajo. A FISCAM
por promocionar y editar el libro.
A David Gmez, Product Manager de Schering, por su implicacin personal
en el proyecto. A los Laboratorios Schering, por su colaboracin en la distribucin
e impresin del libro.
A las Auxiliares de Ecografa: M Jess, Merche, Mamen, Nuria, Natividad,
Susana, Yolanda y Maribel por su paciencia y la colaboracin en todo lo que he
necesitado mientras elaboraba el libro. Sinceramente gracias.
Al Fotgrafo del Complejo Hospitalario Juan, por su disponibilidad perma-
nente.
A Marisa de la Biblioteca del Hospital, por su inestimable ayuda en las bs-
quedas bibliogrcas.
A Toms por su colaboracin en todo lo que he necesitado de reprograa.
M. L. Caete
Coordinadora del Libro
A mi marido, Enrique, sin su enorme
colaboracin no habra podido llevar esta
empresa a buen trmino. A mi hija Ana,
de 12 aos que durante todo el proceso
de elaboracin del libro se ha comportado
como una mujer. A mi hijo Kike, que
con sus 8 aos, cada da me preguntaba
cunto me faltaba para acabar.
Gracias por apoyarme a los tres.
15
RODRIGO BERNALDO DE QUIRS
Medicina Familiar y Comunitaria.
Toledo
ENCARNACIN BUENDA
Servicio de Urologa.
Toledo
M LUISA CAETE
Servicio de Ginecologa.
Toledo
JOSE IGNACIO CHACN
Servicio de Oncologa Mdica.
Hospital Virgen del la Salud
Toledo
ABELARDO CARAZO
Jefe del Servicio de Ginecologa.
Hospital de la Cruz Roja
Burgos
ALEJANDRA CARAZO
Toledo
ELENA CARRASCOSO
Gabinete Jurdico.
Toledo
JUAN LUIS CEA
Medicina Familiar y Comunitaria.
Toledo
JOSE CID
Servicio de Anestesia.
Toledo
ISABEL DIAZ-PLAZA
Toledo
JOSE MARIA ESCALANTE
Profesor de la Universidad Complutense
Jefe de Seccin de Ginecologa
Hospital Doce de Octubre. Madrid
GONZALO FERNADEZ BOLAOS
Toledo
DOMINGO GARCA ALMAGRO
Jefe de Servicio de Dermatologa.
Toledo
LORENZO GARCA GARCA
Jefe de Radiologa Intervencionista.
Toledo
GASPAR GONZALEZ DE MERLO
Jefe de Servicio de Ginecologa.
Complejo Hospitalario de Albacete
Albacete
ANGEL GRAERAS
Hospital Doce de Octubre
Madrid
OLGA GUTIERREZ
Toledo
ENRIQUE IGLESIAS
Hospital Puerta de Hierro
Madrid
Autores
16
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia
ALBERTO JIMNEZ
Toledo
JESS JIMNEZ
Madrid
CARMEN JIMNEZ FOURNIER
Toledo
AGUSTN JULIN
Servicio de Urgencias.
Toledo
PILAR LAFUENTE
Hospital Severo Ochoa.
Legans (Madrid)
CARLOS LANCIEGO
Servicio de Radiologa Intervencionista.
Toledo
GLORIA LARROSA
Hospital Virgen de la Salud.
Toledo
CAROLINA LZARO-CARRASCO
Servico de Ginecologa.
Toledo
FRANCISCO LPEZ DE CASTRO
Jefe de Estudios de Medicina Familiar
y Comunitaria
Hospital Virgen de la Salud. Toledo
M DOLORES MALDONADO
Toledo
ELENA MARTN HIDALGO
Toledo
MARA MARTN GMEZ
Toledo
M JOS MARTN-AZAA
Madrid
PILAR MIRANDA
Subdirectora Mdica
Madrid
ANTONIO MONROBEL
Hospital Ciudad de Coria
Coria (Cceres)
JUAN CARLOS MORENO
Toledo
ENRIQUETA MUOZ
Jefe de Medicina Preventiva.
Toledo
JOSE LUIS MUOZ
Madrid
SUSANA NAVARRO
Albacete
ADRIN NODAL
Gabinete jurdico.
Toledo
17
JESS CARLOS NOGUEROL
Toledo
ANTONIO PALACIOS
Toledo
M VICTORIA PERAL
Toledo
MARTA RAMREZ
Madrid
OLGA RODRGUEZ
Toledo
NIEVES RODRGUEZ
Toledo
MARINA SAHAGN
Toledo
ANGEL SNCHEZ-CASTAO
Servicio de Medicina Interna.
Jefe de Estudios
Toledo
JOSE MANUEL SNCHEZ
Toledo
Autores
MANUEL SNCHEZ CALVO
Jefe Clnico de Ginecologa.
Toledo
MARTA SNCHEZ-DEHESA
Hospital Lozano Blesa
Zaragoza
AMALIO SNCHEZ-DEHESA
Toledo
M DOLORES SNCHEZ-PIEDRA
Madrid
MANUEL TASENDE
Madrid
FRANCISCO TEJADA
Toledo
GABRIEL TEJADA
Albacete
M ANGELES VIRTO
Toledo
CARLOS ZORZO
Hospital General de Guadalajara
Guadalajara
19
INTRODUCCIN
PLANTEAMIENTO LEGAL DE LA ATENCIN EN URGENCIAS
M Luisa Caete. Elena Carrascoso ..............................................................................23
CAPTULO I
PROBLEMAS EN EL I TRIMESTRE DEL EMBARAZO
1 EMBARAZO ECTPICO
Elena Martn Hidalgo ....................................................................................................41
2 METRORRAGIA EN LAS PRIMERAS 25 SEMANAS DE GESTACIN
Olga Rodrguez. M Luisa Caete..................................................................................51
3 HIPEREMESIS GRAVDICA
M Dolores Maldonado. Antonio Palacios .....................................................................65
4 COMPLICACIONES DEL ABORTO
Alejandra Carazo. Abelardo Carazo..............................................................................73
CAPTULO II
PROBLEMAS EN EL II Y III TRIMESTRE DEL EMBARAZO
5 PREECLAMPSIA/ECLAMPSIA
Maria Martn Gmez. Carmen Jimnez Fournier .........................................................87
6 TRAUMATISMOS DURANTE EL EMBARAZO
Pilar Lafuente...............................................................................................................103
7 METRORRAGIA EN GESTACIONES MAYORES DE 25 SEMANAS
M Dolores Maldonado. Antonio Palacios ...................................................................117
Indice
20
CAPTULO III
PROBLEMAS DURANTE EL PARTO Y EL POSTPARTO
8 ASPECTOS LEGALES EN LA ACTUACIN DEL PERSONAL FACULTATIVO Y
NO FACULTATIVO EN URGENCIAS
M Isabel Daz-Plaza. Olga Gutierrez. Adrin Nodal..................................................129

9 AMENAZA DE PARTO PRETRMINO Y RPM: MANEJO EN URGENCIAS
Olga Gutierrez. Juan Carlos Moreno...........................................................................137
10 URGENCIAS EN EL PARTO VAGINAL
Marta Snchez-Dehesa. Amalio Snchez-Dehesa........................................................151
11 HEMORRAGIA POSTPARTO
Maria Martn Gmez. Carlos Zorzo.............................................................................171
12 INFECCIONES POSTPARTO
Alberto Jimnez. Carolina Lzaro-Carrasco ...............................................................183
13 SHOCK SPTICO DURANTE EL EMBARAZO
Alberto Jimnez. Marina Sahagn ...............................................................................193
CAPTULO IV
URGENCIAS MDICAS EN LA MUJER EMBARAZADA
14 ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA Y GESTACIN
ngel Graeras.............................................................................................................207
15 TRASTORNOS PULMONARES DURANTE EL EMBARAZO
Olga Gutierrez. Angel Snchez-Castao......................................................................221
16 DOLOR ABDOMINAL EN LA EMBARAZADA
Alejandra Carazo. Francisco Tejada............................................................................235
17 DIABETES DURANTE EL EMBARAZO
M Isabel Diaz-Plaza. M Victoria Peral ......................................................................249
18 TRASTORNOS HEMATOLGICOS EN EL EMBARAZO
Pilar Lafuente...............................................................................................................263
19 HIV Y GESTACIN: CONDUCTA OBSTTRICA
M Angeles Virto ...........................................................................................................279
20 INFECCIN EN EL EMBARAZO
M Isabel Daz-Plaza. Enriqueta Muoz......................................................................287

21 INFECCIN URINARIA Y UROPATA OBSTRUCTIVA
DURANTE LA GESTACIN
M Luisa Caete. Encarnacin Buenda ......................................................................307
21
22 TRASTORNOS NEUROLGICOS EN EL EMBARAZO
Gabriel Tejada. Susana Navarro. Gaspar Gonzlez de Merlo.....................................325
23 PROBLEMAS DERMATOLGICOS EN LA GESTACIN
Antonio Palacios. Domingo Garca Almagro...............................................................341
24 TRASTORNOS MENTALES DURANTE EL EMBARAZO Y EL POSTPARTO
Juan Luis Cea...............................................................................................................351
25 TRASTORNOS CARDIOVASCULARES EN EL EMBARAZO
Juan Luis Cea. Francisco Lpez De Castro .................................................................369
26 SITUACIONES CRTICAS EN LA VIDA MATERNA: RCP Y MORTALIDAD EN
GESTANTES
M Luisa Caete. Agustn Julin ..................................................................................391
CAPTULO V
URGENCIAS EN NIAS MENORES DE 16 AOS
27 EXAMEN DE LA PACIENTE INFANTIL Y ADOLESCENTE
M Dolores Maldonado ................................................................................................417
28 SANGRADO VAGINAL Y LEUCORREA EN LA PACIENTE INFANTIL Y
ADOLESCENTE
M Victoria Peral. Antonio Monrobel ...........................................................................425
CAPTULO VI
URGENCIAS GINECOLGICAS
29 EXAMEN ANORMAL CON ESPCULO
M Angeles Virto ..........................................................................................................437
30 ENFERMEDADES DE LA MAMA
Pilar Miranda. M Dolores Snchez-Piedra. Marta Ramrez ......................................443
31 SNDROME DE HIPERESTIMULACIN OVRICA
Elena Martn Hidalgo ..................................................................................................455
32 AGRESIN SEXUAL
Alberto Jimnez. Alejandra Carazo. Elena Martn ......................................................463
33 METRORRAGIA EN LA EDAD ADULTA
M Jos Martn. Manuel Tasende. Enrique Iglesias .....................................................473
34 MOTIVOS DE CONSULTA URGENTE VULVAR
Jos Luis Muoz. Jess Jimnez. Jose M Escalante....................................................491
Indice
22
35 DOLOR ABDOMINAL Y PLVICO
Jess Carlos Noguerol. Nieves Rodrguez....................................................................507
36 ETS Y VULVOVAGINITIS
Jos Manuel Snchez. Manuel Snchez Calvo.............................................................517
37 EIP. ABSCESO TUBOOVRICO
Rodrigo Bernaldo de Quirs. Jos Manuel Snchez. M Victoria Peral ......................537
38 COMPLICACIONES EN LOS PROCEDIMIENTOS GINECOLGICOS
Gloria Larrosa. Olga Rodrguez ..................................................................................545
39 MASAS PLVICAS
40 CONSULTAS URGENTES EN CONTRACEPCION
41 PROLAPSO GENITAL
Jos Manuel Snchez. Manuel Snchez Calvo.............................................................587
42 MENOPAUSIA: MOTIVOS DE CONSULTA URGENTE
Olga Rodrguez. Juan Carlos Moreno..........................................................................597
CAPTULO VII
MISCELNEA
43 DOLOR EN LA PACIENTE ONCOLGICA
Gonzalo Fernndez-Bolaos. Jose Cid ........................................................................609
44 URGENCIAS EN EL TRATAMIENTO DE LOS CNCERES DE ORIGEN
GINECOLGICO
Jos Ignacio Chacn ....................................................................................................623
45 UTILIZACIN DE MEDICAMENTOS EN EL EMBARAZO
Marta Snchez-Dehesa. Amalio Snchez-Dehesa........................................................631
46 CONCEPTOS ECOGRFICOS EN LA URGENCIA DE GINECOLOGA Y
OBSTETRCIA
Olga Rodrguez. M Luisa Caete. M Victoria Peral ..................................................641
47 EMBOLIZACIN DE MIOMAS UTERINOS
M Luisa Caete. Lorenzo Garca. Jos Cid
Jos Manuel Snchez. Carlos Lanciego, Amalio Snchez-Dehesa ..............................657
INTRODUCCIN
PLANTEAMIENTO LEGAL
DE LA ATENCIN EN URGENCIAS
Mara Luisa Caete
Elena Carrascoso
25
PLANTEAMIENTO LEGAL
DE LA ATENCIN EN URGENCIAS
OBJETI VO
A pesar de no existir una normativa especca de las actuaciones jurdicas a seguir en la aten-
cin de Urgencias de Ginecologa y Obstetricia, s existe normativa Legal que debemos conocer
todos los profesionales que trabajamos en este rea.
Hay situaciones en el ejercicio diario de nuestra especialidad, en las que conocer la normativa
legal al respecto nos ayudara a solucionar las situaciones de una manera correcta desde el punto
de vista jurdico.
Teniendo en cuenta la progresiva judicializacin de la actividad mdica a causa del incre-
mento alarmante del nmero de Reclamaciones Judiciales, es una preocupacin constante entre
los mdicos en general, y entre los Gineclogos en particular, que la actuacin mdica ajustada a
Derecho, especialmente en situaciones conictivas, en las que entran en juego diferentes aspec-
tos que van a condicionar la actuacin del profesional.
El objetivo de este captulo es plantear la normativa bsica que debe conocer el profesional
que ejerce la medicina, as como algunas de las situaciones que se dan en Urgencias de Gine-
cologa y Obstetricia, algunas frecuentemente y otras de manera excepcional, que plantean un
conicto de intereses entre los derechos del paciente y de stos con los del mdico, y requieren
unos previos conocimientos legales por parte del Gineclogo.
CAP TULOS
1 Derecho a la informacin y consentimiento informado en los menores e incapacitados.
Legislacin aplicable
1.1) Determinacin de la minora de edad en materia de asistencia sanitaria
1.2) Contenido de la informacin
1.3) Excepciones a la obligacin de informar
1.4) Excepciones a la necesidad de consentimiento informado
1.5) Forma de la informacin y del consentimiento informado
1.5.1) Informacin
1.5.2) Consentimiento informado
1.6) Testamento vital
2 Derecho a la intimidad del menor
26
3 Problemtica en la atencin a la menor en situaciones concretas
3.1) Pldora postcoital
3.2) Creencias religiosas
3.3) Abortos
3.4) La objecin de conciencia
4 Situaciones de riesgo en la prctica obsttrica
1 Derecho a la informacin y consentimiento informado en los menores e incapacitados.
Legislacin aplicable
1.1) Determinacin de la mayora de edad en materia de asistencia sanitaria
Un problema importante que plantea la atencin ginecolgica en Urgencias es la capacidad
de la menor para comprender el alcance de la informacin que el facultativo le va a proporcionar
y, en consecuencia, su capacidad para prestar su consentimiento a la intervencin que el mdico
le plantea.
Actualmente, la normativa aplicable en relacin a la mayora de edad y capacidad respecto a
los derechos de informacin y consentimiento informado se distribuye en varias normas legales.
a) Por un lado se encuentran las normas de Derecho Privado, y en concreto la normativa conte-
nida en el Cdigo Civil que determina que la mayora de edad, esto es, el momento en que la
persona adquiere capacidad para ser titular de derechos y obligaciones, comienza a los die-
ciocho aos. Hasta entonces, y salvo en el supuesto de tratarse de menores emancipados, los
padres ostentan la patria potestad y representan legalmente a sus hijos menores. Los padres
tendran por ello una posicin de garante de los derechos de sus hijos.
A tales efectos, el artculo 162 del Cdigo Civil declara que:
Los padres que ostenten la patria potestad tienen la representacin legal de
sus hijos menores no emancipados. Se exceptan:
a. Los actos relativos a derechos de la personalidad u otros que el hijo, de acuerdo
con las leyes y con sus condiciones de madurez, pueda realizar por s mismo.
b. Aquellos en que exista conicto de intereses entre los padres y el hijo.
c. Los relativos a bienes que estn excluidos de la administracin de los padres.
Este es el artculo que ha servido de base a lo que la doctrina ha denominado del menor
maduro.
b) Ha de tenerse en cuenta la regulacin contenida en la Ley Orgnica 1/1996, de 15 de enero,
de Proteccin Jurdica del Menor que, en su Exposicin de Motivos, ya destaca que el
desarrollo legislativo postconstitucional reeja el reconocimiento pleno de la titularidad de
derechos en los menores de edad y de una capacidad progresiva para ejercerlos, introdu-
ciendo la condicin de sujeto de derechos a las personas menores de edad. As el concepto de
ser escuchado si tuviere suciente juicio se ha ido trasladando a todo el ordenamiento jur-
dico en todas aquellas cuestiones que afectan al menor. Este concepto introduce la dimensin
del desarrollo evolutivo en el ejercicio directo de sus derechos.
En concreto, el articulo 2 de la Ley de Proteccin Jurdica del Menor dispone que:
En la aplicacin de la presente Ley primar el inters superior de los menores sobre cual-
quier otro inters legtimo que pudiera concurrir. Asimismo, cuantas medidas se adopten al
amparo de la presente Ley debern tener un carcter educativo. Las limitaciones a la capacidad
de obrar de los menores se interpretarn de forma restrictiva.
c) La regulacin que el Convenio Internacional de 4 de Abril de 1997 de Proteccin de los
Derechos Humanos y la Dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones de la
Biologa y Medicina, es la siguiente:
27
Introduccin.
Planteamiento legal de la atencin en urgencias
El artculo 5 establece la regla general sobre el consentimiento, disponiendo que Una inter-
vencin en el mbito de la sanidad slo podr efectuarse despus de que la persona afectada haya
dado su libre e informado consentimiento.
Dicha persona deber recibir previamente una informacin adecuada acerca de la nalidad y
la naturaleza de la intervencin, as como sobre sus riesgos y consecuencias.
En cualquier momento la persona afectada podr retirar libremente su consentimiento.
Por su parte el artculo 6 relativo a la proteccin de las personas que no tengan capacidad
para expresar su consentimiento establece:
1. A reserva de lo dispuesto en los artculos 17 (experimentos) y 20 (extraccin de rganos),
slo podr efectuarse una intervencin a una persona que no tenga capacidad para expre-
sar su consentimiento cuando redunde en su benecio directo.
2. Cuando, segn la ley, un menor no tenga capacidad para expresar su consentimiento para
una intervencin, sta slo podr efectuarse con autorizacin de su representante, de una
autoridad o de una persona o institucin designada por la ley.
La opinin del menor ser tomada en consideracin como un factor que ser tanto ms
determinante en funcin de su edad y su grado de madurez.
3. Cuando, segn la ley, una persona mayor de edad no tenga capacidad, a causa de una
disfuncin mental, una enfermedad o un motivo similar, para expresar su consentimiento
para una intervencin, sta no podr efectuarse sin la autorizacin de su representante,
una autoridad o una persona o institucin designada por la Ley.
La persona afectada deber intervenir, en la medida de lo posible, en el procedimiento de
autorizacin
4. El representante, la autoridad, persona o institucin indicados en los apartados 2 y 3, reci-
birn, en iguales condiciones, la informacin a que se reere el artculo 5.
5. La autorizacin indicada en los apartados 2 y 3 podr ser retirada, en cualquier momento,
en inters de la persona afectada.
El artculo 7 del citado texto legal, relativo a la proteccin de las personas que sufran trastor-
nos mentales, seala que La persona que sufra un trastorno mental grave slo podr ser some-
tida sin su consentimiento, a una intervencin que tenga por objeto tratar dicho trastorno, cuando
la ausencia de este tratamiento conlleve el riesgo de ser gravemente perjudicial para su salud y a
reserva de las condiciones de proteccin previstas por la ley, que comprendan los procedimientos
de supervisin y control, as como los de recurso.
Y nalmente el artculo 8 regula la posicin a adoptar en situaciones de urgencia, dispo-
niendo que Cuando, debido a una situacin de urgencia, no pueda obtenerse el consentimiento
adecuado, podr procederse inmediatamente a cualquier intervencin indispensable desde el
punto de vista mdico a favor de la salud de la persona afectada.
d) La ley General de Sanidad
Esta Ley se pronuncia en trminos generales sobre los derechos de los pacientes, sin realizar
ninguna referencia especial a la minora de edad de stos y sus derechos.
El art. 10 dispone que todos tienen los siguientes derechos con respecto a las distintas Admi-
nistraciones Pblicas Sanitarias:
3. A la condencialidad de toda la informacin relacionada con su proceso y con su estancia
en Instituciones Sanitarias Pblicas y Privadas que colaboren con el Sistema Pblico.
4. A ser advertido de si los procedimientos de pronstico, diagnstico y teraputicos que se
le apliquen pueden ser utilizados en funcin de un proyecto docente o de investigacin, que, en
ningn caso, podrn comportar peligro adicional para su salud. En todo caso ser imprescindible
la previa autorizacin y por escrito del paciente y la aceptacin por parte del mdico y de la
Direccin del correspondiente Centro Sanitario.
28
5. A que se le d en trminos comprensibles, a l y a sus familiares o allegados, informacin
completa y continuada, verbal y escrita, sobre su proceso, incluyendo diagnstico, pronstico y
alternativas de tratamiento.
6. A la libre eleccin entre las opciones que le presente el responsable mdico de su caso,
siendo preciso el previo consentimiento escrito del usuario para la realizacin de cualquier inter-
vencin, excepto en los siguientes casos:
a. Cuando la no intervencin suponga un riesgo para la salud pblica
b. Cuando no est capacitado para tomar decisiones, en cuyo caso, el derecho corres-
ponder a sus familiares o personas a l allegadas
c. Cuando la urgencia no permita demoras por poderse ocasionar lesiones irreversibles
o existir peligro de fallecimiento.
e) La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y
de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica
Esta ley, cuya entrada en vigor se producir a los seis meses de su publicacin en el Boletn
Ocial del Estado, esto es, el 15 de mayo de 2003, ya establece de forma ms clara la regulacin
aplicable en relacin a la mayora de edad, y la forma en que se debe dar la informacin a los pacien-
tes y prestar el consentimiento informado en los casos de tratarse de menores de edad o incapaces.
Por su parte el artculo 5 de la ley ya establece que el titular del derecho a la informacin
es el paciente, aunque tambin podrn ser informadas las personas a l vinculadas por razones
familiares o de hecho, en la medida en que el paciente lo permita de manera expresa o tcita.
Aade dicho artculo que incluso ser informado el paciente en casos de incapacidad, siem-
pre de modo adecuado a sus posibilidades de comprensin, aunque debiendo informar en todo
caso a su representante legal.
Pero cuando a criterio mdico el paciente carezca de capacidad para entender la informacin
a causa de su estado fsico o psquico, la informacin se pondr en conocimiento de las personas
vinculadas a l por razones familiares o de hecho.
Este derecho a la informacin que tiene el paciente se encuentra en estrecha relacin con el
derecho a la intimidad que se regula en el artculo 7 de la Ley y con el respeto a la autonoma del
paciente, respeto ste en el que se basa toda la regulacin actual dictada en materia de asistencia
sanitaria y derechos de los pacientes.
El artculo 8 de la citada ley regula el consentimiento informado, disponiendo que toda actua-
cin en el mbito de la salud necesita el consentimiento libre y voluntario del afectado, recibida
la informacin a la que tiene derecho el paciente (artculo 4)
Y el artculo 9 regula, entre otros aspectos de inters que analizaremos a continuacin, el
consentimiento por representacin. Dispone el punto 3 este artculo que el consentimiento se
otorgar por representacin en los supuestos siguientes:
a) Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones, a criterio del mdico responsable
de la asistencia, o su estado fsico o psquico no le permita hacerse cargo de su situacin.
Si el paciente carece de representante legal, el consentimiento lo prestar las personas
vinculadas a l por razones familiares o de hecho
b) Cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual ni emocionalmente de com-
prender el alcance de la intervencin. En este caso, el consentimiento lo dar el represen-
tante legal del menor despus de haber escuchado su opinin si tiene doce aos cumplidos.
Cuando se trate de menores no incapaces ni incapacitados, pero emancipados o con dieci-
sis aos cumplidos, no cabe prestar el consentimiento por representacin. Sin embargo, en
caso de actuacin de grave riesgo, segn el criterio del facultativo, los padres sern infor-
mados y su opinin ser tenida en cuenta para la toma de la decisin correspondiente.
29
Introduccin.
Este artculo 9.4 aade que lo anterior no sera aplicable a tres supuestos, que se rigen por
las normas generales sobre la mayora de edad y por las disposiciones especiales de aplicacin.
Estos supuestos son:
- Interrupcin voluntaria del embarazo
- Prctica de ensayos clnicos, regulados en el RD 561/1993, de 16 de abril
- Prctica de tcnicas de reproduccin humana asistida.
En todo caso, el punto 5 del artculo 9 establece que la prestacin del consentimiento por
representacin ser adecuada a las circunstancias y proporcionada a las necesidades que haya
que atender, siempre en favor del paciente y con respeto a su dignidad personal. El paciente
participar en la medida de lo posible en la toma de decisiones a lo largo del proceso sanitario.
En resumen, se puede armar que hasta la promulgacin y entrada en vigor de la Ley
41/2002 (seis meses desde el da de su publicacin), en lo que respecta a las prestaciones
sanitarias, la capacidad del usuario estaba concebida por el legislador en trminos amplios, y
el acceso de los menores a dichas prestaciones sanitarias y farmacuticas, por s solos y sin
necesidad de autorizacin de los representantes legales, se constrea a lo que la doctrina y
jurisprudencia ms reciente viene denominando minora madura.
La regulacin contenida en esta Ley respecto a los derechos de los menores de edad en mate-
ria de asistencia sanitaria ha sido bastante claricadora.
1.2) Contenido de la informacin.
La informacin constituye un proceso de relacin e intercambio de informacin entre el pro-
fesional sanitario y la paciente. Debe ser en este sentido genrico en el que debera interpretarse
el trmino informacin completa y continuada, que se contiene en el artculo 10 de la Ley
General de Sanidad. La informacin depender de cada caso, de cada paciente, proporcionndole
toda la informacin que necesite para tomar una decisin.De esta manera, se construye la infor-
macin adecuada de la que se habla en el artculo 5 del Convenio sobre Derechos Humanos y
Biomedicina.
Las condiciones de la informacin y en consecuencia, la forma en la que ha de recabarse el
consentimiento, se regula igualmente en la Ley 41/2002 de 14 de noviembre, bsica reguladora
de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y docu-
mentacin clnica
El artculo 10 de la misma dispone que el facultativo proporcionar al paciente, antes de
recabar su consentimiento escrito, la informacin bsica siguiente:
a) Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervencin origina con seguridad
b) Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente
c) Los riesgos probables en condiciones normales conforme a la experiencia y al estado de
la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervencin
d) Las contraindicaciones.
Este artculo establece cual debe ser la informacin bsica que hay que proporcionar al
paciente, pero sta puede ser desarrollada en los siguientes extremos:
Esta informacin se de debe facilitar, en un lenguaje asequible y comprensible para la usuaria.
1.3) Excepciones a la obligacin de informar
A) Estado de necesidad teraputica o privilegio teraputico, entendiendo la ley por estado de
necesidad teraputica la facultad del mdico para actuar profesionalmente sin informar
antes al paciente cuando por razones objetivas el conocimiento de su propia situacin
pueda perjudicar su salud de manera grave. Ello no obsta a la obligacin del mdico de
dejar constancia razonada de las circunstancias en la historia clnica y a comunicar su
decisin a las personas vinculadas al paciente por razones familiares o de hecho.
30
B) Urgencia vital. Si no fuese posible informar al paciente a n de que este prestare su con-
sentimiento, se informar y recabar el consentimiento de sus familiares o allegados. Si
ello tampoco fuere posible se llevar a cabo la actuacin mdica pertinente.
C) Renuncia del paciente a recibir informacin. El facultativo deber hacer constar la renun-
cia del paciente documentalmente, sin perjuicio de que en todo caso deber obtener su
consentimiento para la intervencin.
Esta negativa del paciente a recibir informacin est limitada por el inters de la salud del
propio paciente, de terceros, de la colectividad y por las exigencias teraputicas del caso
1.4) Excepciones a la necesidad de consentimiento informado
El artculo 10 de la Ley General de Sanidad que regula los derechos de los pacientes, dispone
en su punto 6 el derecho A la libre eleccin entre las opciones que le presente el responsable
mdico de su caso, siendo preciso el previo consentimiento escrito del usuario para la realizacin
de cualquier intervencin, excepto en los siguientes casos:
a) Cuando la no intervencin suponga un riesgo para la Salud Pblica
b) Cuando no est capacitado para tomar decisiones, en cuyo caso, el derecho corresponder
a sus familiares o personas a l allegadas
c) Cuando la urgencia no permita demoras por poderse ocasionar lesiones irreversibles o
existir peligro de fallecimiento.
El artculo 9.2 de la Ley 41/2002 seala que los facultativos podrn llevar a cabo las inter-
venciones clnicas indispensables a favor de la salud del paciente, sin necesidad de contar con su
consentimiento en los siguientes casos:
a) Cuando la no intervencin implique un grave riesgo para la Salud Pblica a causa de razo-
nes sanitarias establecidas por ley. En todo caso, una vez adoptadas las medidas pertinentes,
de conformidad con lo establecido en la Ley Orgnica 3/1986, de 14 de abril, de Medidas
Especiales en Materia de Salud Pblica, se comunicarn a la autoridad judicial en el plazo
mximo de 24 horas siempre que dispongan el internamiento obligatorio de personas.
b) Situaciones de urgencia: Cuando exista riesgo inmediato grave para la integridad fsica o
psquica del enfermo y no es posible conseguir su autorizacin, consultando, cuando las
circunstancias lo permitan, a sus familiares o las personas vinculadas de hecho con l.
En estos casos deber dejarse constancia suciente en la historia clnica de las circunstancias
y de los motivos que han llevado a adoptar la decisin, comunicndolo a los familiares siempre
que ello fuese posible.
1.5) Forma de realizar la informacin y de prestar el consentimiento
1.5.1) Informacin
La Ley 41/2002 de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y dere-
chos y obligaciones en materia de informacin y documentacin regula la forma en que se ha de
dar la informacin y la del consentimiento.
La informacin, como regla general ser verbal, debindose dejar constancia escrita en la
historia clnica como mnimo la nalidad y la naturaleza de cada intervencin, sus riesgos y sus
consecuencias (Art. 4.1).
Debe ser verdadera y se comunicar al paciente de forma comprensible y adecuada a sus nece-
sidades y le ayudar a tomar las decisiones de acuerdo con su propia y libre voluntad (Art. 4.2).
El encargado de garantizar el cumplimiento del derecho a la informacin del paciente ser el
mdico responsable del paciente, no obstante lo cual, los profesionales que le atiendan durante
su proceso asistencial o le apliquen una tcnica o un procedimiento concreto tambin sern res-
ponsables de informar al paciente (art. 4.2 y 4.3)
31
Introduccin.
1.5.2) Consentimiento informado
1.- La Ley General de Sanidad, en su artculo 10.6 establece la necesidad de previo consen-
timiento escrito del usuario para cualquier intervencin.
Impone por tanto la forma escrita para que el paciente preste su consentimiento, excluyendo
as el consentimiento verbal, el tcito y el presunto.
No obstante, es importante aclarar que este precepto ha sido interpretado, tanto por la doc-
trina como por la Jurisprudencia, en el sentido de que la exigencia de forma escrita solo se reere
a intervenciones de cierta importancia o relevancia, pero no para los actos mdicos habituales o
rutinarios, para los que ser vlido el consentimiento verbal.
2.- El Convenio de Oviedo de 1997 no impone una forma determinada, por lo que sta depen-
der de la naturaleza de la intervencin.
3.- Por su parte La Ley 41/2002 de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del
paciente y derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin, en su artculo
8.2 dispone que El consentimiento ser verbal por regla general. Sin embargo, se prestar por
escrito en los casos siguientes: intervencin quirrgica, procedimientos diagnsticos y terapu-
ticos invasores y, en general, aplicacin de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes
de notoria y previsible repercusin negativa sobre la salud del paciente.
Contina el apartado 3 del mismo artculo estableciendo que El consentimiento escrito del
paciente ser necesario para cada una de las actuaciones especicadas en el punto anterior de ste
artculo, dejando a salvo la posibilidad de incorporar anejos y otros datos de carcter general, y
tendr informacin suciente sobre el procedimiento de aplicacin y sobre sus riesgos.
Por su parte, el paciente podr revocar libremente el consentimiento prestado por escrito.
La Jurisprudencia se ha manifestado en el sentido que se expone:
a) Validez de la informacin y el consentimiento oral, reservndose el consentimiento escrito
para los supuestos donde se prevea un quebranto importante y permanente de la salud del
enfermo, siendo prueba suciente de que existieron el propio contenido de la historia clnica
b) Invalidez de los impresos genricos de consentimiento informado por entender que no
renen requisitos mnimos para que el paciente pueda decidir si se somete o no a la inter-
vencin. De ah la importancia de realizar una buena redaccin de la informacin conte-
nida en el documento de consentimiento informado.
Esta invalidez que para los Tribunales tienen los documentos genricos de consentimiento
informado aconsejan que los profesionales extremen las precauciones y se doten de los medios
que tengan a su alcance para probar que realmente hubo informacin. Uno de estos medios sera
la correcta y exhaustiva confeccin de la historia clnica del paciente, que puede convertirse en
la tabla de salvacin del facultativo si se juzga su actuacin.
c) Inversin de la carga de la prueba. La importancia de todo lo anteriormente dicho se debe
en gran medida a la inversin de la carga de la prueba establecida por va jurisprudencial
en los procedimientos judiciales cuyo objeto es determinar la responsabilidad mdica.
Mientras la ley establece que la carga de la prueba recae sobre el que reclama, en estos
procedimientos recae sobre el mdico (demandado), por lo que la historia clnica y los
consentimientos informados escritos se convierten en los medios de prueba fundamenta-
les de que la actuacin mdica se adecu a la lex artis.
El Tribunal Supremo, en una sentencia dictada por Sala de lo Civil del Tribunal Supremo de 31
de julio de 1996. (Recurso n 3558/1992) impide alegar riesgo imprevisible si se conoce la existen-
cia y no se informa. El Tribunal Supremo ha raticado que el mdico est obligado a indemnizar el
dao si no inform del riesgo y aun cuando su actuacin teraputica hubiese sido correcta. El alto
tribunal obliga al mdico, adems, a probar que inform y, sobre todo, ante el incumplimiento de
este deber impide alegar que se trataba de un riesgo imprevisible y, por tanto, inevitable.
32
1.6) Testamento vital
Para el caso de que el paciente se encuentre en una situacin en que no sea capaz de expresar
personalmente sus deseos sobre cuidados y tratamiento de su salud o, una vez llegado el falleci-
miento sobre el destino de sus rganos de su cuerpo o de los rganos del mismo, el Art. 9 del
Convenio de Oviedo de 1997 dispone que Sern tomados en consideracin los deseos expresa-
dos anteriormente con respecto a una intervencin mdica por un paciente que, en el momento
de la intervencin, no se encuentre en situacin de expresar su voluntad.
El artculo 11 de la ley 14/2002 regula lo que denomina Instrucciones Previas disponiendo
en el punto 1 que Por el documento de instrucciones previas, una persona mayor de edad, capaz
y libre, maniesta anticipadamente su voluntad, con objeto de que sta se cumpla en el momento
en que llegue a situaciones en cuyas circunstancias no sea capaz de expresarlos personalmente,
sobre los cuidados y el tratamiento de su salud o, una vez llegado el fallecimiento, sobre el
destino de su cuerpo o de los rganos del mismo. El otorgante del documento puede designar,
adems, un representante para que, llegado el caso, sirva como interlocutor suyo con el mdico
o el equipo sanitario para procurar el cumplimiento de las instrucciones previas.
No obstante lo anterior, en su punto 3 el artculo 11 aclara que No sern aplicadas las ins-
trucciones previas contrarias al ordenamiento jurdico, a la lex artis, ni las que no se correspon-
dan con el supuesto de hecho que el interesado haya previsto en el momento de manifestarlas.
En la historia clnica del paciente quedar constancia razonada de las anotaciones relacionadas
con estas previsiones.
Adems, las instrucciones previas podrn revocarse libremente en cualquier momento
dejando constancia por escrito. (Art. 11.4)
2 Derecho a la intimidad de la menor
Para determinar el alcance de la importancia de este derecho acudimos a la legislacin en mate-
ria de Derecho Penal, y en concreto al Cdigo Penal vigente, aprobado por Ley Orgnica 10/1995,
de 23 de noviembre, que establece en su artculo 197.5 un tipo agravado del delito de descubri-
miento y revelacin de secretos, cuando se trata de ataques a la intimidad de los menores.
Hay que tener en cuenta que la destinataria de la informacin, es el propio paciente, aunque
sea menor de edad, que de conformidad con los derechos que le reconoce la Ley de Proteccin
Jurdica del Menor y en aplicacin del derecho a su intimidad personal, puede exigir al faculta-
tivo que guarde el secreto profesional sobre el hecho de la prescripcin de la pldora.
El artculo 10.3 de la Ley General de Sanidad establece el derecho del paciente A la con-
dencialidad de toda la informacin relacionada con su proceso y con sus estancia en instituciones
sanitarias pblicas y privadas que colaboren con el sistema pblico.
La Ley 14/2002 de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y dere-
chos y obligaciones en materia de informacin y documentacin, dispone en su artculo 7 que
toda persona tiene derecho a que se respete el carcter condencial de los datos referentes a su
salud y que nadie pueda acceder a ellos sin previa autorizacin amparada por la ley.
Como establece al art. 9.3.c) de esta Ley 14/2002, en caso de menores no incapaces ni inca-
pacitados, pero emancipados o con diecisis aos cumplidos, al no ser procedente prestar el con-
sentimiento por representacin, se deber respetar el derecho a la intimidad de la menor puesto
que el titular del derecho de informacin y del derecho a prestar el consentimiento informado es
la propia menor. Pero a pesar de lo anteriormente dicho, en los casos de actuacin de grave riesgo,
segn el criterio del facultativo, los padres ser informados y su opinin ser tenida en cuenta para
la toma de la decisin correspondiente, aunque dicha menor manieste su negativa a ello.
Salvo en el caso anteriormente citado, si la menor de edad (mayor de 16 aos) o emancipada
no exige al facultativo la garanta de la condencialidad de la informacin, se presumirn legi-
33
Introduccin.
timados a estos efectos sus familiares ms prximos y los acompaantes en el momento de la
consulta con el facultativo, si as lo autoriz la paciente o usuaria.
La privacidad del contenido de la informacin a que el paciente tiene derecho, exige que
exclusivamente se pueda informar a:
1.- La persona a la que se reeren los datos personales y de salud (el paciente).
2.- La persona autorizada por el paciente, siempre que dicha autorizacin sea fehaciente (pre-
ferible por escrito).
3.- Los Juzgados.
4.- En el caso de menores de edad mayores de 16 aos o menores emancipados, a stos si son
competentes. Si stos no son competentes se le dar a su representante.
5.- En el caso de incapacidad legal del paciente o de personas con trastornos psquicos, se
entregar la informacin a quien ostente la representacin.
El mdico que de informacin o entregue documentacin a otras personas que no sean el
propio paciente o la persona por ste autorizada, podra incurrir en la comisin de un delito
de revelacin de secretos, vulnerando el deber de secreto profesional y el derecho fundamental
de la persona a su intimidad. Adems el profesional podra incurrir en responsabilidades en el
orden administrativo, disciplinario y deontolgico.
3 Problemtica en la atencin a la menor en situaciones concretas.
Dentro de las posibles situaciones con las que nos podemos encontrar en Urgencias, es una de
las ms frecuentes la solicitud por parte de una chica menor de edad sin compaa de sus padres o
tutores de anticoncepcin de emergencia, en esta circunstancia al gineclogo se le pueden plan-
tear varios interrogantes:
Debo suministrar la medicacin a la menor?
Debo requerir la presencia de sus padres o tutores?
Qu dice la legislacin de mis convicciones morales?
Qu derechos tiene en ese momento el vulo?
El 23 de marzo de 2001, el Ministerio de Sanidad y Consumo autoriz la comercializacin
del frmaco conocido como pldora postcoital o pldora del da despus, este acto administra-
tivo gener una gran polmica profesional, social y meditica centrada fundamentalmente en el
entorno sanitario y farmacutico.
Puede suponer un conicto para el profesional sanitario, que asume una posicin muy deli-
cada entre el derecho de los padres a dirigir la educacin de sus hijos y el de stos a acceder por
s mismos a los servicios y prestaciones sanitarias, mdicas y farmacuticas y a buscar, recibir y
utilizar informacin adecuada y veraz.
Ha de interpretarse en cada caso lo que tanto la doctrina como la jurisprudencia vienen deno-
minando minora madura, as como la informacin que toda paciente menor que se presente al
facultativo como madura debe recibir de las Administraciones Pblicas.
3.1) La dispensacin de la pldora postcoital a pacientes menores de edad. Informacin y
consentimiento informado
Se deben examinar las posibles responsabilidades en que pudieran incurrir los facultativos
que prescriban a pacientes menores de edad, sin conocimiento de sus padres o tutores, la pldora
postcoital.
La problemtica se plantea ante la falta de precisin que suele imputarse al artculo 10 de la
Ley General de Sanidad 14/1986, de 25 de abril, para dar respuesta a estas situaciones.
El artculo 10.6 de la Ley General de Sanidad declara que:
34
Todos tienen los siguientes derechos con respecto a las distintas administraciones pblicas
sanitarias: A la libre eleccin entre las opciones que le presente el responsable mdico de su
caso, siendo preciso el previo consentimiento escrito del usuario para la realizacin de cualquier
intervencin, excepto en los siguientes casos: Cuando no est capacitado para tomar decisiones,
en cuyo caso, el derecho corresponder a sus familiares o personas a l allegadas.
Corresponde al facultativo la valoracin concreta de la capacidad de la menor que pretende
someterse al tratamiento de la anticoncepcin postcoital. No existe ningn impedimento jurdico
para que el facultativo pueda recabar auxilio de otros especialistas, como el psiclogo o el psi-
quiatra, que puedan ayudarle a determinar el grado de madurez de la menor.
En el anterior apartado hemos dicho que, teniendo en cuenta una serie de factores que lleva-
ran a la conclusin de que la menor, que demanda del facultativo la prescripcin de la pldora
del da despus podra ser encuadrada en el concepto de la minora madura, el mero consen-
timiento de dicha menor resultara suciente para la prescripcin de la tcnica de la anticoncep-
cin postcoital sin responsabilidad alguna de dicho facultativo.
Para que la prescripcin de la pldora postcoital a la menor sea legalmente aceptada adems
de los condicionantes anteriores, se tiene que dar una informacin adecuada y obtener el consen-
timiento de la paciente.
Es aconsejable para los profesionales que prescriben la pldora del da despus que, en la
historia clnica, si es en la consulta de planicacin familiar, o en el informe de urgencias, si se
prescribe en el Servicio de Urgencias, incluyan los comentarios y anotaciones acerca de aquello
que hablan con sus pacientes menores de edad, puesto que, dicha tcnica, adems de ser un signo
de calidad, tiene un valor probatorio a efectos jurdicos y ayuda a discernir la polmica cuestin
de la minora madura.
El aspecto referente a la existencia o no de un documento escrito de consentimiento infor-
mado, para prescribir la pldora del da despus, debera dejarse a la recomendacin de las Socie-
dades Cientcas.
En resumen, por regla general:
El acceso de la menor por s solo y sin necesidad de los representantes legales, se constrie
a lo que la doctrina y jurisprudencia ms reciente viene denominando minora madura.
Dada la existencia de esa minora madura no cabra imputar ningn grado de responsa-
bilidad al mdico que la prescribe
Por el hecho de solicitar la prescripcin de la pldora del da despus, la menor puede ser
encuadrada en el concepto de minora madura
3.2) Creencias religiosas
La importancia de las creencias religiosas respecto a la asistencia sanitaria es que existen
convicciones religiosas contrarias al tratamiento mdico.
Entre ellas, el problemas ms frecuentemente planteado es el de los Testigos de Jehov,
maniestamente contrarios a la realizacin de trasfusiones sanguneas.
Puesto que para la realizacin de cualquier intervencin es necesario que el facultativo recabe
el libre y necesario consentimiento, despus de que el mismo haya informado correctamente al
paciente acerca de la nalidad y la naturaleza de la intervencin, riesgos y consecuencias de la
misma, en la actualidad no plantea ningn problema la negativa de un paciente mayor de edad, y
con su capacidad plena, para que sea respetada su voluntad de no ser intervenido si ello supone la
necesidad de realizar una transfusin sangunea.
Por el contrario, se plantean los problemas en el mbito de los menores y aquellas personas
mayores de edad que no tienen capacidad suciente para prestar un consentimiento vlido (inca-
paces).
35
Introduccin.
En el caso de que nos encontremos con una menor con su capacidad plena y sin ningn tras-
torno mental que pueda disminuir dicha capacidad, habr que actuar en consecuencia a lo mani-
festado sobre la capacidad y capacidad del menor maduro, pero teniendo en cuenta que pueden
darse dos circunstancias:
a) Que la menor de edad no comparta las creencias religiosas de sus padres, Testigos de
Jehov, en cuyo caso si la menor de edad consiente en realizar la intervencin con la corres-
pondiente trasfusin sangunea en caso de ser necesario, se podra realizar la misma.
b) Que la menor de edad comparta las creencias religiosas de sus padres, los cuales no otorgan
el consentimiento para una intervencin que pueda conllevar una trasfusin sangunea.
En ambos casos, si los padres, a los cuales el Ordenamiento Jurdico les otorga una posicin
de garantes en relacin a la vida e integridad fsica de sus hijos menores de edad, se niegan a
prestar el consentimiento, la postura ms segura es solicitar el auxilio judicial para que autorice
la intervencin y/o trasfusin sangunea.
Recientemente el Tribunal Constitucional se ha pronunciado al respecto mediante la senten-
cia 154/02 de 18 de julio, estableciendo los efectos y lmites del respeto a los derechos funda-
mentales, en concreto entre el derecho a la libertad religiosa en el mbito sanitario y el derecho
a la vida.
El Tribunal Constitucional en dicha sentencia reitera la doctrina de la existencia de lmites
en cuanto al ejercicio de los derechos fundamentales, recordando que el derecho que asiste al
creyente de creer y conducirse personalmente conforme a sus convicciones, no est sometido a
ms lmites que los que le imponen el respeto a los derechos fundamentales ajenos y otros bienes
jurdicos protegidos constitucionalmente, sealando que la Constitucin Espaola en su artculo
16.1 marca el lmite del ejercicio del derecho a la libertad religiosa en la incidencia que pueda tener
sobre otros bienes constitucionalmente protegidos y sobre el orden pblico protegido por la Ley
Por ello, en el caso de conicto entre el Derecho a la libertad religiosa con otro u otros
derechos que gocen de igual proteccin jurdica, como el derecho a la vida o a la integridad
fsica, debe valorarse que el lmite o sacricio que se impone al derecho a la libertad religiosa
debe suponer una limitacin proporcional al sacricio de los otros derechos afectados o al orden
pblico. Deben ponderarse los bienes, derechos o intereses en conicto a n de dar prioridad a
uno sobre otro, lo que en muchas ocasiones requerir solicitar el auxilio judicial.
El Tribunal Constitucional en la mencionada sentencia reitera la doctrina de otra anterior (STC
141/00), estableciendo que sin que el ejercicio de los mismos y la facultad de disponer sobre
ellos se abandonen por entero a lo que al respecto puedan decidir aquellos que tengan atribuida su
guarda y custodia o su patria potestad, cuya incidencia sobre el disfrute del menor de sus derechos
fundamentales se modular en funcin de la madurez del nio y de los distintos estadios en que la
legislacin grada su capacidad de obrar (arts. 162.1, 322 y 323 C.C. o el art. 30 Ley 30/92).
Observamos as como el Tribunal Constitucional reconoce al menor capacidad para el ejer-
cicio de sus derechos fundamentales, como los derechos de la personalidad, segn el grado de
madurez alcanzado y conforme a la normativa que sea de aplicacin en cada momento. Esta
normativa sera la ya mencionada en dicha sentencia (prrafo anterior) as como la Convencin
Internacional sobre los derechos del nio de 20 de noviembre de 1989 y la Ley Orgnica 1/96,
de 15 de enero, de proteccin jurdica del menor. Esta ltima reconoce expresamente a los nios
el derecho a la libertad de ideologa, conciencia y religin.
Por ello, la madurez del menor se determina no solo en funcin de su edad, sino atendiendo
a su grado de madurez lo que le permitir el ejercicio de sus derechos fundamentales, capacidad
que se completar por sus padres o tutores (representantes) si ello fuese necesario.
Por otro lado la sentencia 154/02 deja claro que respecto a los derechos de la personalidad no
cabe la representacin de padres o tutores, segn establece el artculo 162.1 del Cdigo Civil.
36
Los padres, como garantes de los bienes y derechos del hijo tienen el lmite del respeto de los
derechos fundamentales del hijo, por lo que el respeto del derecho a la libertad religiosa de los
padres no puede ir en contra o minorar el derecho a la vida e integridad fsica del hijo.
Por otro lado, maniesta el Tribunal Constitucional que el derecho fundamental a la vida
tiene un contenido de proteccin positiva que impide congurarlo como un derecho de libertad
que incluya el derecho a la propia muerte. Adems, hay que tener en cuenta que el derecho a la
vida es un valor superior del ordenamiento jurdico, lo que deber ser tenido en cuenta en caso
de conicto con otros derechos fundamentales
En el caso de tratarse de una menor con su capacidad disminuida por alguna enfermedad,
deber ponerse en conocimiento de la autoridad judicial y solicitar la autorizacin para proceder
a la intervencin y trasfusin sangunea si ello fuera preciso.
3.3) Abortos
La normativa vigente fundamental en materia de personalidad jurdica, e inscripciones de
nacimientos o defunciones se puede resumir en:
- Cdigo Civil de 24 de Julio de 1889
- Ley del Registro Civil, de 8 de Junio de 1957
- Reglamento del Registro Civil, aprobado por Decreto (de 14 de Noviembre de 1958)
Art. 30 CC: Para los efectos civiles, slo se reputar nacido el feto que tuviere gura
humana y viviere veinticuatro horas enteramente desprendido del seno materno. Ello implicara
que en caso contrario al recin nacido nunca ser considerado persona a efectos civiles.
Por otro lado el art. 45 del Reglamento del Registro Civil establece que Las personas obli-
gadas a declarar o a dar el parte de nacimiento estn tambin obligadas a comunicar en la misma
forma el alumbramiento de las criaturas abortivas de ms de ciento ochenta das de vida fetal
aproximadamente. En el Registro Civil se llevar un legajo con las declaraciones y partes de
estos abortos.
Se plantea as el problema de qu hacer en los casos en que el feto no haya vivido ms de 24
horas desprendido del seno materno.
El Decreto 72/1999, de 01-06-99, de sanidad mortuoria y en la Orden de 17-01-2000 dis-
pone el mismo tratamiento para los cadveres que para los restos humanos. Considera el Decreto
72/1999 como RESTOS HUMANOS aquellos de entidad suciente, procedente de abortos,
mutilaciones e intervenciones quirrgicas.
Dispone esta legislacin de sanidad mortuoria que el destino nal de todo cadver o resto
humano de suciente entidad (Aborto) ser cualquiera de los siguientes:
- Enterramiento
- Cremacin
- Utilizacin para nes cientcos y de enseanza
Adems hay que tener presente que la consideracin de un resto humano como de entidad
suciente es un criterio mdico, considerando la doctrina cientca en ste caso que un feto tiene
entidad suciente (por tanto sera resto humano susceptible de ser enterrado) cuando tiene ms
de 180 das o su peso es superior a 500 gr.
En stos casos hay que interpretar que el feto deber tener el destino nal expuesto en el
prrafo anterior, siendo de aplicacin la legislacin de sanidad mortuoria ya sealada.
Por ello, en caso de pacientes no judiciales, esta normativa dispone que en el caso de que se
trate de restos humanos, por parte del facultativo se realizar un certicado (no de defuncin)
que acredite la causa y procedencia de tales restos. Cuando el mdico que extienda este certi-
cado deduzca la existencia de riesgos de contagio, lo pondr inmediatamente en conocimiento
de la Delegacin Provincial de Sanidad (artculo 6).
37
Introduccin.
3.4) Objecin de conciencia
La prescripcin de la pldora postcoital plantea problemas de responsabilidad profesional
(que ya hemos analizado) y otros de objecin de conciencia, porque hay opiniones que mantie-
nen que dicha pldora produce una interrupcin del proceso de formacin de una vida humana,
lo que podra entrar en litigio con los principios ideolgicos y religiosos.
La Sentencia del Tribunal Constitucional 53/1985 de 11 de Abril establece que ...la obje-
cin de conciencia forma parte del contenido del derecho fundamental a la libertad ideolgica
y religiosa reconocido en el artculo 16.1 de la Constitucin y, como ha indicado este Tribunal
en diversas ocasiones, la Constitucin es directamente aplicable, especialmente en materia de
derechos fundamentales.
La objecin de conciencia exonera al mdico de prescribir la pldora postcoital, por lo que no
cabe exigirle responsabilidad si ha declarado su objecin.
4 Situaciones de riesgo en la prctica obsttrica
La obstetricia desde un punto de vista mdico-legal, es una de las especialidades con un
mayor riesgo de demanda legal. Los seguros de responsabilidad civil de los obstetras, pertenecen
al grupo 6, solamente superados por los cirujanos plsticos que pertenecen al grupo 7. Pero esta
situacin no solo se contempla en nuestro pas, en Estados Unidos, es frecuente que se asocien
varios gineclogos para que sea uno de ellos el que ejerza la obstetricia, corriendo todos con los
costes del seguro.
No se trata de llegar a las guardias con angustia vital, pero si, de ser conscientes que guar-
dando una serie de normas, al menos documentaremos nuestras actuaciones, que deben estar
avaladas por los protocolos de la SEGO, obteniendo en las condiciones en el captulo anterior
expuesto el consentimiento informado.
Son las maniobras obsttricas, el Frceps y las Cesreas las causas ms comunes de deman-
das judiciales.
Aplicacin de Frceps o Ventosa
La causa ms comn de demanda judicial en la aplicacin del frceps o la ventosa, es acha-
car a stos la presencia de lesiones craneoenceflicas en el neonato.
Medidas aconsejadas:
Respetar las indicaciones y condiciones de aplicacin de Frceps y Ventosa recomenda-
das por la SEGO.
Documentar en la Historia Clnica la indicacin del Frceps o Ventosa, detallando su eje-
cucin.
Si se produce alguna complicacin detallarlo en la historia.
Si intervienen varios profesionales, especicar cada uno su actuacin.
Cesrea
La causa ms comn de demanda judicial en los casos en que se ha practicado una cesrea es
achacar al retraso en su indicacin las lesiones irreversibles en el nio, o bien, las complicaciones
quirrgicas de la misma, argumentando la posibilidad de un parto vaginal.
Medidas aconsejadas:
Cuando se indique una Cesrea, sobre todo, en los casos de SPBF (sospecha de prdida de
bienestar fetal):
Guardar los registros cuidadosamente y los Ph intraparto.
Anotar la hora de indicacin de la Cesrea y la hora de inicio, siendo capaces de justicar
este lapso de tiempo que deber ser lo ms breve posible.
38
Las complicaciones que pudieran surgir durante la intervencin quirrgica se deben indi-
car en la hoja operatoria.
Si una cesrea es electiva, debemos contar con el consentimiento de la paciente para rea-
lizar una cesrea y no un parto vaginal.
El pedir a las pacientes el consentimiento para realizar una cesrea y no un parto vaginal,
explicando los riesgos del parto vaginal en los casos de partos de nalgas y cesreas anteriores,
es una prctica comn en algunos Hospitales de nuestro pas, la consecuencia directa de esta
prctica es un aumento en la tasa de cesreas, porque la paciente no asume los riesgos de un parto
vaginal en estos dos supuestos. La pregunta a debatir sigue en el aire y como todos los temas
polmicos tiene defensores y detractores. Debemos los gineclogos asumir el riesgo de un parto
vaginal en los supuestos antes mencionados?.
BI BLI OGRAF A
1. De Lorenzo, R., Gracia, S., Aull, M : La medicina de urgencia y su relacin con el entorno
jurdico, Manual de Urgencias Mdicas, Madrid, Daz de Santos, 1996
2. Cabero Roura, L. : Aspectos Mdicos Legales en Ginecologa y Obstetricia SEGO.
Doyma. 1997. EFFIK.
3. De Lorenzo, R., Gua de actuacin en Anticoncepcin de Emergencia Pulso Ediciones
2002.
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Actas del XIII Congreso Mundial de Derecho Mdico. Vol. II. Helsinki.
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respecto a las aplicaciones de la biologa y la medicina de 4 de abril de 1997
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11. Zamarriego Moreno, Juan Jos. Implicaciones Jurdicas de la prctica clnica del menor
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12. Ley Orgnica 10/95, de 23 de noviembre, del Cdigo Penal
CAPTULO
I
PROBLEMAS EN EL
I TRIMESTRE DEL EMBARAZO
1
EMBARAZO ECTPICO
Elena Martn Hidalgo
43
I NTRODUCCI N
Se dene Embarazo Ectpico (EE) como toda implantacin embrionaria fuera de los lmites
del endometrio.
La localizacin tubrica es la ms frecuente, principalmente en la porcin ampular de la
trompa y, con menor frecuencia, en su porcin tsmica (ambas representan el 95% de los casos).
Los EE no tubricos constituyen una rareza: los cornuales son los ms frecuentes (3,1%),
seguidos de los abdominales (1,3%). Los menos frecuentes son los ovricos (0,5%) y los cervi-
cales (0,1%).
En los ltimos veinte aos la incidencia de EE se ha duplicado o triplicado en la mayor parte
de los pases industrializados situndose en torno la 1% de los embarazos que puede estar justi-
cado por:
- Empleo de Tcnicas de Reproduccin Asistida
- Mayor incidencia de otros factores de riesgo: EIP, DIU...
- Diagnstico de casos que se hubieran resuelto de forma espontnea, pasando inadverti-
dos, debido al avance de las tcnicas diagnsticas.
Por otra parte, la mejora en el diagnstico y tratamiento oportuno , han contribuido al des-
censo concomitante de los fallecimientos por esta complicacin aunque sigue siendo la primera
causa de muerte materna en el primer trimestre, el 90% de los casos a consecuencia de la hemo-
rragia.
ETI OLOG A
A pesar de los avances diagnsticos, la etiologa de EE sigue siendo discutible en casi un 50%
de las ocasiones, ya que en el 30-70% de los casos las trompas son histolgicamente normales.
Por lo general, el EE se relaciona con factores de riesgo que conducen al dao tubrico y al
transporte anormal del embrin:
1. Antecedente de EIP: el riesgo de EE se multiplica por 6 cuando existe este antecedente cl-
nico debido a las secuelas que la infeccin deja sobre el aparato genital, que afecta princi-
palmente a la permeabilidad y/o funcionalidad tubrica. El mejor caracterizado de ellos es
la Clamydia trachomatis y existen estudios que demuestran que el 50% de los EE tienen un
antecedente clnico de salpingitis y/o serologa positiva para este microorganismo.
EMBARAZO ECTPICO
44
2. Ciruga tubrica previa: el 5-10% de todas las gestaciones tras plastias tubricas son ectpi-
cas, cifra que puede elevarse al 25% cuando se practican cierto tipo de operaciones, como
salpingoneostomas.
La ligadura tubrica fallida implica un riesgo elevado de EE. La coagulacin monopolar o
bipolar de las trompas es tanto o ms ecaz que la colocacin de anillos o clips pero incre-
menta el riesgo de EE por formacin de fstulas tubricas.
3. Ciruga plvica o abdominal: sobre todo si es en el hemiabdomen inferior por el desarrollo de
adherencias. Los EE en la trompa derecha son ms frecuentes en las mujeres apendicectomi-
zadas.
4. Antecedente de EE: Este antecedente es difcil de estudiar aisladamente, ya que detrs de l
estaran los factores de riesgo intrnsecos que condicionaron la aparicin del mismo.
5. Dispositivo intrauterino (DIU): ya que favorece la EIP y asimismo, al estar colocado en el
tero y actuar no slo como anticonceptivo, sino tambin como antiimplantatorio, su accin
ser ms ecaz a este nivel que en las trompas.
6. La endometriosis: tambin constituye un factor importante, a travs del factor tuboperitoneal
que condiciona.
7. Salpingitis tsmica nodosa: el engrosamiento nodular de la porcin tsmica, de etiologa mal
conocida, y que algunos identican como endometriosis, es muy frecuente si la localizacin
del EE es a nivel tsmico (57%).
8. Desequilibrios hormonales: El ejemplo ms claro lo constituye el uso de citrato de clomifeno
en la estimulacin ovrica, a travs de la accin antiestrognica ejercida por este frmaco.
9. Consumo de tabaco que favorece el EE mediante un doble mecanismo: toxicidad directa de
la nicotina sobre la trompa que afecta tanto a su peristaltismo como al movimiento vibrtil de
los cilios y el efecto hipoestrognico secundario a la inhibicin de la esteroidognesis.
10. El empleo de Tcnicas de Reproduccin Asistida: siendo la causa principal del EE la existen-
cia de una patologa tubrica previa.
Mencin especial merece el embarazo intra y extrauterino simultneo embarazo hetero-
tpico- muy poco frecuente en la poblacin general (0,2%) y cuya incidencia comenz a
aumentar (0,7-1,2%) con la introduccin de las pautas de induccin de la ovulacin y sobre
todo tras el desarrollo de la FIV, incrementndose el riesgo de embarazo heterotpico al
aumentar el nmero de embriones transferidos por ciclo.
11. Actualmente, se encuentra en estudio las anomalas cromosmicas del embrin, que justi-
caran el aumento de la incidencia del EE con la edad de la paciente.
Conocer los factores de riesgo presenta tres ventajas porque permite: una prevencin primaria
del EE mediante la eliminacin de estos factores, una prevencin secundaria al realizar el diagns-
tico precoz del EE en las poblaciones de riesgo y, por ltimo, tratar de evitar una recidiva.
CL NI CA
La sintomatologa por la que la paciente consulta es variada y heterognea, y oscila desde
un hallazgo fortuito, estando la paciente asintomtica, hasta un cuadro orido de shock hipovo-
lmico.
En el EE no accidentado, el cuadro clnico clsico asocia dolor plvico, amenorrea y metro-
rragia:
- Dolor plvico: presente en el 90% de los casos. Suele ser un dolor lateralizado aunque no
existe un dolor especco del EE.
45
Embarazo Ectpico
- Amenorrea: se observa en el 70% de los casos aunque en algunas ocasiones la paciente no
la reconoce como tal puesto que la metrorragia puede ser confundida con la menstruacin.
- Metrorragia: suele ser escasa, intermitente, de coloracin oscura. Es debido a la deci-
dualizacin que experimenta el endometrio.
Entre los signos clnicos, el ms comn es un tacto vaginoabdominal doloroso. La existencia
de masa plvica se detecta hasta en un 50% de los casos, localizada a nivel anexial o en el fondo
de saco de Douglas.
En el EE accidentado (aborto y rotura tubrica) el dolor abdominal aumenta de intensidad,
pudiendo incluso reejarse a nivel costal y subescapular, por irritacin del nervio frnico. El
estado general est afectado por el intenso dolor, la reaccin peritoneal, y sobre todo por la
hemorragia interna que puede conducirle a un estado de shock hipovolmico.
En la exploracin ginecolgica se aprecia un tacto vaginal muy doloroso con masa plvica
palpable (a veces menos evidente que en el EE no accidentado), reaccin peritoneal con saco de
Douglas abombado y defensa abdominal.
DI AGNSTI CO
La sospecha clnica debe apoyarse en una anamnesis en la que se valorar la existencia
de antecedentes de alto riesgo de EE y se conrmar con las exploraciones complementarias:
determinaciones cuantitativas de -HCG y ultrasonografa. La laparoscopia slo es necesaria
cuando el diagnstico es dudoso o cuando se selecciona esta tcnica para el tratamiento qui-
rrgico.
DETERMI NACI N DE -HCG
La HCG es una hormona glucoproteica secretada por el sincitiotrofoblasto y alcanza un nivel
mximo de 50000-100000 UI/l a las 8-10 semanas de gestacin. Las tcnicas modernas determi-
nan los niveles sricos de la subunidad de la HCG, ya que es especca de esta hormona. Con
un lmite de deteccin inferior a 5 UI/l en el anlisis de la -HCG srica, no debera haber resul-
tados falso negativos; sin embargo, excepcionalmente, se puede dar esta situacin justicando el
uso de la laparoscopia cuando el cuadro clnico es confuso.
La utilidad clnica de las determinaciones cuantitativas de -HCG es triple:
1. Evaluacin de la viabilidad del embarazo
En este sentido, un aspecto importante es la curva de ascenso de la -HCG srica. En las
primeras 6 semanas de un embarazo normal esta curva responde a un patrn exponencial. La
curva se aplana en caso de aborto y sospecharemos la existencia de un EE cuando el ascenso de
la -HCG cada 48 horas sea menor del 60%. Este dato debe ser valorado con mucha cautela y
nunca aisladamente, a n de evitar los falsos positivos y negativos o las conductas teraputicas
precipitadas.
2. Correlacin con la ultrasonografa
Cuando los ttulos superan las 1000-1500 UI/l, se debera detectar gestacin intrauterina
mediante ecografa transvaginal.
3. Evaluacin de los resultados del tratamiento
Los niveles decrecientes son compatibles con un tratamiento mdico o quirrgico efectivo.
46
ECOGRAF A
El diagnstico del EE se ha beneciado de los avances producidos en el campo de la ecogra-
fa, principalmente a travs del desarrollo de la va transvaginal.
Varios son los hallazgos ecogrcos sugestivos o diagnsticos de EE:
- Ausencia de saco intrauterino: un ttulo de -HCG superior a 1000-1500 UI/l sin saco intrau-
terino es compatible con EE. Con gestaciones mltiples, el saco gestacional no es visible
hasta que los ttulos son ligeramente mayores.
Por otra parte, la comprobacin de un embarazo intrauterino viable no permite descartar
por completo la existencia de un EE, debiendo descartar un embarazo heterotpico especial-
mente cuando se han empleado tcnicas de reproduccin asistida.
- Masa anexial anormal que puede presentarse ecogrcamente de diferentes formas:
Saco gestacional tpico: corona ecognica que delimita centralmente una laguna ane-
coica.
Actividad cardiaca anexial factible cuando los niveles de -HCG son de aproximada-
mente 15000-20000 U/l.
Hematosalpinx, aisladamente o asociado al saco gestacional.
Hemoperitoneo, infrecuente cuando el diagnstico se establece de forma precoz.
En el caso particular de EE cornual tambin hay una serie de datos ecogrcos caractersti-
cos, como la existencia de un saco gestacional excntrico respecto de la cavidad endometrial o
la de un espesor miometrial escaso alrededor de dicho saco.
El Doppler color pulsado aumenta la sensibilidad de la ultrasonografa vaginal. Los cam-
bios vasculares locales asociados con un saco gestacional verdadero permite diferenciar entre
un embarazo intrauterino y el seudosaco que se observa en el 10% de los EE por hemorragia
endometrial.
LAPAROSCOPI A DI AGNSTI CA
Al margen de su utilidad teraputica, en la actualidad ha disminuido la prctica de laparos-
copias con nes slo diagnsticos debido al desarrollo de la ecografa de alta resolucin y a la
gran sensibilidad del RIA en la determinacin de la -HCG.
TRATAMI ENTO
En los ltimos aos el tratamiento de EE ha cambiado considerablemente; se ha pasado de
la salpinguectoma laparotmica en los aos 70 y precedentes, a la laparoscopia en los 80 y a
la introduccin del tratamiento farmacolgico en la actualidad debido a la disponibilidad de las
tcnicas diagnsticas descritas que han hecho posible un diagnstico cada vez ms precoz.
Un factor a tener siempre en cuenta es, que a pesar de un tratamiento correcto y conseguir que
los niveles de -HCG sean decrecientes de forma paulatina, puede ocurrir una rotura tubrica, lo
que podramos catalogar como un fracaso del tratamiento. La paciente debe estar correctamente
informada de que esta eventualidad puede suceder, as como de la sintomatologa que puede
presentar en caso de que ocurra y de la actuacin nuestra.
Vamos a exponer las diferentes modalidades de tratamiento del EE as como sus indicacio-
nes.
47
Embarazo Ectpico
MANEJO EXPECTANTE
La conducta expectante incluye el control de los sntomas clnicos, los niveles de HCG y los
hallazgos ultrasonogrcos, establecindose una serie de criterios de inclusin que implican
riesgo bajo de complicacin:
- Clnicamente debe existir estabilidad hemodinmica
- Nivel inicial de -HCG< 1000U/l y evolutivamente decreciente
- Nula o escasa cantidad de lquido libre en fondo de saco de Douglas (< 100 cc)
- Masa anexial pequea (dimetro tubrico < 2 cm)
- Ausencia de actividad embriocrdica
Aproximadamente la cuarta parte de los pacientes con EE pueden ser tratados de este modo
y en el 70% de este grupo seleccionado el resultado es bueno y no requiere ciruga.
El resultado a largo plazo (futuros embarazos intrauterinos o ectpicos), es similar al que se
logra con intervencin teraputica.
TRATAMI ENTO MDI CO
En lneas generales, del tratamiento mdico se pueden beneciar del 30-40% del total de
EE resultando atractivo por varias razones: menor lesin de las trompas, menor coste y, es de
esperar, mayores posibilidades de embarazos futuros.
Las indicaciones del tratamiento farmacolgico son:
De primera eleccin:
- Paciente hemodinmicamente estable
- Niveles de -HCG <10000 U/l
- Nula o escasa cantidad de lquido libre en fondo de saco de Douglas
- Masa anexial <4 cm
- Ausencia de actividad embriocrdica (contraindicacin relativa porque se han tratado con
xito casos con actividad cardiaca)
- Localizacin cornual o cervical del EE
- No necesidad de recurrir a la laparoscopia para hacer el diagnstico correcto
- No contraindicaciones absolutas para el tratamiento farmacolgico elegido
De segunda eleccin, en los casos de persistencia de trofoblasto despus de un tratamiento
quirrgico conservador.
Son muchos los frmacos utilizados en el tratamiento mdico del EE:
- Metotrexate: es el ms utilizado y lo analizaremos con detalle ms adelante
- Prostaglandinas: principalmente la PGF
2
por va local, administrada dentro del saco o
en el cuerpo lteo a travs de una laparoscopia. Actualmente en desuso debido a sus ml-
tiples efectos secundarios sistmicos.
- Glucosa hiperosmolar al 50%: su nica va de administracin es la inyeccin local en el
interior del saco por va laparoscpica. Esta sustancia tiene menos efectos secundarios
que el metotrexate y las prostaglandinas, e induce necrobiosis local, probablemente por
deshidratacin celular.
- Cloruro potsico: de administracin tambin local. Parece ser menos ecaz que el meto-
trexate, pero es una buena opcin en el tratamiento mdico del embarazo heterotpico,
pues no resulta txico para el embrin intratero asociado.
- Actinomicina-D: se trata de un quimioterpico ms potente que el metotrexate y podra ser
una buena alternativa al mismo, sobre todo en gestaciones avanzadas en las que ste puede
tener algn fallo. No obstante la experiencia es escasa y no permite obtener conclusiones.
48
- RU 486 (Mifepristona): tiene un efecto antagonista de la sntesis de progesterona por el
cuerpo lteo. Actualmente en estudio, pero los resultados obtenidos no parecen muy buenos.
TRATAMI ENTO CON METOTREXATE
Es un antagonista del cido flico que interere en la sntesis del DNA y la multiplicacin
celular mediante la inhibicin de la dihidrofolatorreductasa, enzima necesaria en la sntesis de
las bases pricas. Tiene un especial tropismo por los tejidos que se encuentran en divisin activa
como es el caso del trofoblasto, cuya proliferacin inhibe.
Existen varias pautas de administracin del MTX descritas, tanto por va sistmica como por
va local:
- Va sistmica. Fue la primera va utilizada y son mltiples las pautas de dosicacin des-
critas. Las pautas multidosis producen frecuentes efectos secundarios, gozando de mayor
aceptacin las pautas monodosis.
- Va oral. A pesar de sus buenos resultados iniciales, no se ha extendido su empleo. Su pro-
blema principal radica en que su absorcin intestinal es saturable y proporcional a la dosis.
- Inyeccin local. Mediante laparoscopia o bajo control ecogrco por va transvaginal. Al
igual que en la va sistmica, la dosis actualmente aceptada es de 1mg/kg de peso o de 50
mg/m
2
de supercie corporal
TRATAMIENTO MDICO DEL EE CON METOTREXATE POR VA SISTMICA
Va intramuscular
30 mg/24 h/5 das Tanka, 1992
0,4 mg/kg/24 h/5 das Ichince, 1987
1 mg/kg/48 h (4 das) Ory, 1986; Saber, 1987; Stovall, 1989;
Balasch, 1989; Fernndez, 1994
50 mg/m2 (monodosis) Stovall, 1991; Shamma, 1992;
Balasch, 1992; Glock, 1994; Chelmow, 1994
15mg/24 h/5 das Fernndez, 1991
1 mg/kg/da (monodosis) Fernndez, 1991
individualizada segn hCG Stovall, 1991
Va intravenosa
1mg/kg/48 h (4 dosis) Ory, 1986
100 mg/m2 (monodosis) Goldstein, 1986
Va oral
0,4 mg/kg/24 h (5 dosis) Dimarchi, 1991; Bengtsson, 1992
El seguimiento del tratamiento sistmico requiere un control estrecho de los niveles de -HCG.
Se monitorizar los niveles hormonales el da de inicio del tratamiento as como los das 4 y 7,
pudindose producir una elevacin de los niveles hormonales los primeros das como resultado de
la destruccin del tejido trofoblstico por accin del Metotrexate.
Si los niveles hormonales descienden, las determinaciones se repetirn semanalmente hasta
su negativizacin, no siendo necesario repetir el estudio ecogrco. Si se produjera una eleva-
cin de los niveles hormonales en alguna de las determinaciones, estara indicado una segunda
dosis de Metotrexate, volviendo a realizar las determinaciones los das 4 y 7.
49
Embarazo Ectpico
Se aplica un mximo de 3 dosis y, si una vez administradas los niveles hormonales no des-
cienden, se indica tratamiento quirrgico.
El tiempo medio de resolucin de los niveles de -HCG segn Stoval es de 35,5 + 11,8 das.
El riesgo de rotura tubrica existe aunque los niveles desciendan adecuadamente, por lo que
la paciente tiene que estar informada adecuadamente de esta eventualidad y de nuestra actuacin
en caso de que esto ocurriera aunque hay que tener en cuenta que, cuando los pacientes son
correctamente seleccionados, se obtiene la resolucin del cuadro en casi el 90% de los casos.
TRATAMI ENTO QUI RRGI CO
En la actualidad no hay discusin en cuanto a la preferencia de la va laparoscpica, que-
dando relegada la va laparotmica para indicaciones muy especcas: casos de shock hemorr-
gico tras ruptura del EE o existencia de un sndrome adherencial plvico grave que imposibilite
o contraindique la va laparoscpica.
En principio, el tratamiento indicado de forma preferente ser el conservador, cuando la fer-
tilidad de la mujer deba ser preservada, y siempre que el mal estado de la trompa no lo contrain-
dique.
Estar contraindicado el tratamiento conservador, siendo de eleccin la ciruga radical:
- Tamao del EE superior a 5 cm
- Ruptura tubrica
- Hemorragia incoercible tras la evacuacin del EE
- Recidiva de un EE anterior
- Ausencia de deseo gensico
ALGORITMO DIAGNSTICO - TERAPUTICO DF EE
50
Si la localizacin del EE es intersticial, existen dos opciones, el tratamiento mdico o la ex-
resis en cua del cuerno uterino.
La tasa de fracaso teraputico tras la ciruga conservadora se calcula en el 6%, debida a la
retencin intratubrica de trofoblasto activo diagnosticado por la persistencia de cifras elevadas
de -HCG. En estos casos, con objeto de evitar una nueva intervencin quirrgica, es muy til el
uso de la monodosis de Metotrexate, que resulta ecaz en ms del 90% de los casos.
BI BLI OGRAF A
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2
METRORRAGIA EN LAS
PRIMERAS 25 SEMANAS DE GESTACIN
Olga Rodrguez
M Luisa Caete
53
I NTRODUCCI N
El motivo de tratar el tema de las metrorragias en la gestacin hasta las 25 semanas ha sido
que no existe actualmente ninguna duda sobre que a partir de las 25 semanas un feto puede ser
viable y hay que tomar frente a l una actitud igual que si se tratara de un feto de mayor edad. El
problema se plantea en las 24 semanas e incluso en las 23, entre las que, segn sean las caracte-
rsticas del caso, se deben establecer medidas activas (cesrea, reanimacin fetal activa...) para
intentar salvar la vida neonatal o no.
Toda mujer en edad reproductiva que se presenta con sangrado vaginal anormal debe ser con-
siderada como gestante hasta que no se demuestre lo contrario. Puede pensarse que esa metro-
rragia de mayor o menor cuanta puede tener relacin con el propio estado gestacional pero debe
hacerse diagnstico diferencial con otros procesos ya que puede ser debido a otras lesiones no
relacionadas como las del tracto urinario, digestivo, inamaciones/infecciones vaginales, ecto-
pias, plipos o cnceres cervicales...
CONCEPTOS
1. Aborto.- Interrupcin espontnea del embarazo antes de la semana 22 (20 para algunos auto-
res) de gestacin y/o fetos menores de 500 gramos.
- Precoz.- Antes de la semana 11 de gestacin.
- Tardo.- Despus de la semana 11 de gestacin.
2. Amenaza de aborto.- Caso en el que aparece clnica de aborto pero la situacin es todava
reversible. Este problema asciende hasta un 40% de las gestaciones con aproximadamente
la mitad de estos casos nalizando en aborto. Los embarazos con sangrado vaginal que se
prolongan ms all de 3 das presentan 3 veces ms probabilidad de terminar en aborto que
gestaciones con slo 1 2 das de sangrado.
Se cree que un 40% de los embarazos que llegan a fase de implantacin se pierden. El
15-20% de los embarazos clnicamente aparentes abortan espontneamente (75% de las pr-
didas ocurren en gestaciones menores de 8 semanas. Por encima de las 12 semanas, las posi-
bilidades de prdidas de gestacin van disminuyendo).
Si combinamos los rangos de prdidas de gestaciones conocidas y las no conocidas an, la
verdadera tasa de prdida llega a ser del 50-60% de los casos.
METRORRAGIA EN LAS
PRIMERAS 25 SEMANAS DE GESTACIN
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La causa ms frecuente de prdida gestacional son las alteraciones cromosmicas que ocurren en
50-60% de los casos y las malformaciones. La ms comn, la trisoma, aunque la monosoma X
es la alteracin simple del cariotipo ms comn en los abortos.
3. Aborto en curso (aborto inevitable/aborto inminente).- Cuando la situacin es irreversible.
Hay expulsin de restos ovulares a travs del crvix.
4. Aborto incompleto.- Se produce expulsin de parte del contenido uterino quedando restos en
su interior.
5. Aborto completo.- Se ha expulsado todo el contenido de la cavidad uterina quedando sta
totalmente vaca.
6. Aborto diferido (aborto retenido).- Se detiene la evolucin de la gestacin pero el saco y el
embrin continan dentro de la cavidad.
7. Huevo huero.- Saco gestacional en el que se desarrollan normalmente los anejos pero que
carece de embrin.
ACTI TUD ANTE UN SANGRADO EN LA PACI ENTE GESTANTE
(EN LA PRI MERA MI TAD DEL EMBARAZO)
Las causas que pueden provocar sangrado en el primer y segundo trimestre pueden ser dis-
tintas. As, vamos a diferenciar:
METRORRAGI A DEL I TRI MESTRE
Se trata de la prdida de sangre por va vaginal en el curso de las 12 semanas primeras de
gestacin. Por denicin, una metrorragia del I trimestre es una amenaza de aborto mientras no
se demuestre lo contrario.
1. AMENAZA DE ABORTO
La paciente consulta por sangrado (generalmente de cantidad escasa o leve) con o sin con-
tracciones uterinas asociadas (dolor en hipogastrio semejante a la dismenorrea).
A la exploracin se identica que el crvix est cerrado y un sangrado en cantidad variable.
El test de gestacin es positivo y con ecografa se descartar el embarazo ectpico, la mola
y se precisar si existe o no botn embrionario y vitalidad. Por ecografa se puede evidenciar la
presencia de cierto desprendimiento del trofoblasto: la incidencia de un hematoma subcorinico en
gestantes con amenaza de aborto se ha estimado entre un 4-40%. Se ha observado una distribucin
semejante de los hematomas subcorinicos tanto en el I como II trimestres. Muchos autores estn
de acuerdo en que el hematoma subcorinico constituye un factor de riesgo de aborto espontneo,
pero su presencia no signica un peor pronstico. Los pequeos hematomas son asintomticos y
probablemente no revisten ningn signicado clnico, pero parece ser que el factor crtico para
determinar un aborto espontneo es la localizacin del hematoma y no su volumen.
Cuando la ecografa sea dudosa porque an no se visualice polo embrionario o se visualice
pero no se vea claramente ecocardio o exista un desfase entre la edad gestacional y la ecografa,
sta se deber repetir para conrmar la continuidad de la gestacin transcurrido un intervalo de
tiempo (Hay que tener en cuenta que tambin un embarazo ectpico puede presentarse como un
sangrado del primer trimestre).
En algunos casos la determinacin de -HCG nos puede ser de ayuda.
*Actitud.- Generalmente no es preciso el ingreso hospitalario. Se recomendar reposo relativo
(fsico, psquico y sexual) aunque si la ecografa demuestra desprendimiento trofoblstico se acon-
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Metrorragia en las primeras
25 semanas de gestacin
sejar reposo absoluto, valorando el tratamiento con gestgenos (no conrmada su efectividad). Es
preciso control por el toclogo aproximadamente en 1-2 semanas y si aumentara la sintomatologa,
advertir a la paciente que deber ser valorada de nuevo en el servicio de urgencias.
Se describe una situacin que se denomina hemorragia de implantacin: el sangrado se pro-
duce en los das prximos a la regla esperada o justo despus. Ocurre frecuentemente y es un
proceso siolgico, absolutamente benigno. Suele durar 1-2 das pero habitualmente no ms. Lo
ms frecuente es que ocurra en la 5-6 semana tras la fecha de la ltima regla y las mujeres a
veces lo confunden con una regla que se ha retrasado, aunque suele ser de menor cuanta. No
requiere ningn tratamiento en concreto porque como hemos dicho, es un proceso siolgico.
2. ABORTO COMPLETO
Generalmente son pacientes que han tenido metrorragia y han dejado de sangrar; el dolor
abdominal que presentaban tambin ha cedido.
A la exploracin se objetiva el crvix cerrado.
El test de gestacin puede ser negativo o positivo si ha sido muy reciente y la ecografa
demuestra una cavidad uterina vaca.
*Actitud. Si es un aborto completo se deber hacer o no legrado en funcin de las condiciones
obsttricas. Generalmente no precisa ingreso hospitalario y si an persiste alguna prdida hem-
tica pueden administrarse ergticos. Recomendaremos control por su gineclogo.
3. ABORTO INCOMPLETO
La paciente se presenta con metrorragia procedente de la cavidad uterina con dolor abdominal.
A la exploracin el crvix est parcialmente abierto o abierto y la paciente reere haber
expulsado restos ovulares. A veces en la propia exploracin nosotros podemos encontrar restos
ovulares en vagina o expulsndose a travs del cuello uterino.
El test de gestacin ser positivo o negativo y por ecografa se ve una cavidad uterina ocu-
pada por restos.
*Actitud. Requiere ingreso hospitalario para realizar legrado uterino de la cavidad (bajo anes-
tesia general o locorregional). Si la dilatacin cervical no es suciente para llevar a cabo el
legrado se pueden usar los dilatadores de Hegar. Los restos obtenidos en el legrado se deben
remitir para estudio histolgico.
Si la paciente por algn motivo ha de esperar 3 o ms horas para hacer el legrado (p.e. porque
no est en ayunas) se puede completar ese tiempo para la dilatacin cervical con tallos de lami-
naria o tallos osmticos sintticos.
4. ABORTO EN CURSO
La paciente presenta un aumento de las prdidas y dolor en hipogastrio con expulsin de
restos ovulares.
A la exploracin, el crvix est abierto y suelen encontrarse restos ovulares en vagina o en el
OCI hace protusin el huevo.
El test de gestacin ser positivo o negativo. En la imagen ecogrca se visualiza un tero
ocupado por restos o un saco gestacional en proceso de expulsin.
*Actitud.- Se ingresar a la paciente, cogiendo una va de perfusin i.v., solicitando estudios
de coagulacin y hemograma.
- Si el aborto es del I trimestre Legrado uterino o aspiracin
- Si el aborto es del II trimestre Si el crvix est abierto o semiabierto y existe dinmica
instaurada y la metrorragia no es abundante se puede intentar el vaciado uterino con goteo oxi-
tcico y tras la expulsin fetal repasar la cavidad con cuchara grande.
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5. ABORTO DIFERIDO/HUEVO HUERO
La paciente puede presentar metrorragia, dolor discreto o presentar un estado clnico normal
y ser un hallazgo ecogrco.
A la exploracin, el tero suele ser de tamao menor a la amenorrea con crvix cerrado.
El test de gestacin puede ser negativo o los niveles de HCG decrecientes. Por ecografa
se ven restos ovulares o saco gestacional desestructurado con ecocardio negativo, ausencia de
movimientos fetales y nulo crecimiento en dos semanas. Los principales parmetros son la
ausencia de latido cardiaco y de seales en color de ujo en posicin normal tras la 6 semana.
Mediante Doppler color transvaginal es relativamente fcil formular este diagnstico.
De nuevo repetiremos que ante cualquier duda en el diagnstico se repetir la ecografa en
1-2 semanas para conrmar la sospecha siempre que la analtica y la situacin hemodinmica de
la paciente lo permitan.
*Actitud.- Requiere ingreso hospitalario para evacuar la cavidad. Para la dilatacin cervical
se pueden usar tallos de laminaria, tallos osmticos sintticos o de Hegar. Se puede efectuar el
legrado bajo anestesia general o locorregional (si abortos menores de 15 semanas). La evacua-
cin de la cavidad se har por aspiracin o legrado instrumental. Si los abortos son mayores de
14 semanas, se puede inducir con prostaglandinas intracervicales o vaginales.
METRORRAGI A DEL I I TRI MESTRE
Aparecen aproximadamente en el 4% de las gestaciones y se deben fundamentalmente a:
* Desprendimiento de placenta inserta en la proximidad del OCI (placenta previa)
* Desprendimiento de placenta normalmente inserta (DPPNI)
* Insercin velamentosa del cordn (vasa previa).- Muy raro.
La exploracin conllevar especuloscopia cuidadosa para descartar la posibilidad de san-
grado local y valorar la cuanta del sangrado. No debe realizarse tacto vaginal o rectal. Es muy
importante valorar el tono uterino.
Dependiendo de la cantidad del sangrado, en estas situaciones se debe proceder al ingreso
hospitalario para control de las constantes vitales (Presin arterial, frecuencia cardiaca, tempe-
ratura...), evaluacin del estado hemodinmico de la paciente, observacin de la cuanta de la
hemorragia y comprobacin de la evolucin del cuadro. Se harn tambin pruebas cruzadas,
reservando sangre por si fuera necesario.
Por ecografa transabdominal (TA) se valorar la vitalidad fetal, lugar de insercin placen-
taria y se debe recorrer toda la insercin de la placenta buscando posibles reas de desprendi-
miento. La ecografa transvaginal (TV) se efectuar slo en los casos dudosos. Se intentar hacer
diagnstico diferencial entre placenta previa y DPPNI, rotura espontnea de tero, sangrado
local...
1. DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA NORMALMENTE INSERTA
Se trata de la separacin de la insercin decidual de la placenta tras la 22 semana y antes de
la tercera fase del parto. Lo ms frecuente es que se produzca en el III trimestre. Conlleva una
mortalidad perinatal elevada.
Generalmente se presenta con la triada metrorragia, dolor abdominal y tero leoso (la inten-
sidad de la clnica suele ser directamente proporcional al grado de desprendimiento).
Hemorragia.- Suele ser sangre de color rojo oscuro y no coagulada
Dolor.- Es un sntoma menos frecuente
Contracciones.- Presentes en la mayora de los casos y se aprecia que el tero no se relaja
entre ellas. En algunos casos de placenta posterior el dolor se reere a la espalda.
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El espectro clnico es muy variable, desde casos asintomticos descubiertos a posteriori a
graves complicaciones para la madre y el feto.
A la exploracin se conrma la prdida de sangre oscura procedente de cavidad, contraccio-
nes uterinas (taquisistolia) que en ocasiones, en embarazos menores de 25 semanas no es fcil
identicar, e hipertona (un cese de las contracciones reeja un aumento del desprendimiento).
Puede haber hipotensin materna y distrs fetal en grado variable.
Por ecografa se puede visualizar la zona de desprendimiento retroplacentario pero no siem-
pre. Sobre todo puede servirnos para comprobar la presentacin, biometra y estado fetal.
La analtica sobre todo nos servir para vigilar el hemograma y el estudio de coagulacin que
puede poner de maniesto una CID.
El tratamiento depender del estado materno y la viabilidad fetal:
- LEVE.- Si no existe compromiso fetal ni maternoTratamiento conservador:
Control de constantes maternas (Tensin arterial, frecuencia cardiaca y temperatura) y
reposo materno (con va cogida)
Analtica seriada (cada 8 horas las primeras 24 horas: hemograma y estudio de coagula-
cin con PDF).
RCTG/12 horas (por encima de las 23-24 semanas).
ECO/24 horas para evaluar las dimensiones del hematoma.
Si lleva contracciones: tocoltico y aceleradores de la madurez pulmonar (dependiendo de
la edad gestacional y el caso).
- MODERADO-SEVERO.- Fin de gestacin, eligiendo la va segn la edad gestacional, pre-
sentacin fetal, gravedad del cuadro, condiciones obsttricas y estado materno. Se reservarn
al menos 4 unidades de concentrado de hemates en previsin de necesidad.
Si el feto ya est muerto se har parto vaginal si el estado de la madre lo permite. Mejor hacer
amniorrexis, disminuyendo as la presin intraamnitica y por lo tanto disminuyendo el paso
de tromboplastina a la circulacin y las posibilidades de coagulopata.
Tras el parto s pueden utilizarse oxitcicos y ergticos para prevenir la atona.
2. DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA INSERTA EN LA PROXIMIDAD DEL
OCI (PLACENTA PREVIA)
Se trata de la implantacin de la placenta en el segmento inferior uterino. Se puede presentar
con actividad uterina pero el signo clsico es la metrorragia. Su aparicin es brusca, inesperada,
a veces en reposo e incluso durante el sueo. Generalmente no lleva dolor. La gestante se siente
repentinamente hmeda, piensa que ha tenido una rotura de la bolsa de las aguas y al tratar de
comprobarlo se encuentra con que el lquido es sangre. Existe tendencia a la hemostasia espon-
tnea, por lo que, con la ayuda del reposo, el cuadro hemorrgico cede (a veces de forma tan
brusca como apareci). Lo habitual es que la metrorragia se repita, con prdidas progresivamente
crecientes y a intervalos cada vez menores.
* Actitud
Auscultacin fetal para comprobar vitalidad.
Espculo.- Permite constatar la procedencia de la hemorragia y descartar lesiones vaginales
y cervicales.
Prohibido el tacto vaginal ya que la exploracin intracervical puede desencadenar sangrados
intensos o acentuar los que ya existen.
El tero est relajado y es indoloro.
Ecografa.- Se localizar el OCI y su relacin con la placenta. La ecografa TA es el mtodo
usado habitualmente pero en la actualidad la ecografa TV da mejores resultados (el riesgo de
que con este tipo de ecografa aumente la hemorragia puede obviarse ya que se puede obtener
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una imagen muy clara dejando el extremo de la sonda a 3 cm del OCE). Generalmente hay
anomalas de la esttica fetal.
RCTG.- Para evaluar el estado del feto si la situacin lo permite (slo en gestaciones mayores
de 23-24 semanas que es en las que se puede plantear la duda de la vitalidad fetal).
*Tratamiento
Si la hemorragia es intensa y persistente ser preciso recurrir a nalizar la gestacin.
Si el sangrado se cohibe.- Ingreso en observacin con todas las pautas que hemos planteado.
La conducta expectante pretende aumentar las semanas de gestacin intratero, fundamenta-
les para la vitalidad fetal. En este caso, plantear tratamiento con corticoides (por encima de
la semana 22 de gestacin)
3. INCOMPETENCIA CERVICAL
Este diagnstico se ha venido haciendo habitualmente en mujeres que haban sufrido dos o
ms prdidas de embarazo en el segundo trimestre. Actualmente, la tendencia es llegar a este
diagnstico despus de haberse producido slo una prdida. Hay casos en los que la presentacin
de la incompetencia cervical no es la clsica sino que la paciente aparece con un sangrado vagi-
nal como primer signo.
En el examen con especulo las membranas se ven abombar dentro de la vagina a travs del
crvix (lo que se denomina, bolsa en reloj de arena).
* Actitud. Cuando se llega a este diagnstico, la paciente debe ser tumbada en posicin de
Trendelenburg porque aunque muchas de estas gestaciones se pierden, en algunos casos, un cer-
claje cervical puede ser la opcin para salvar el embarazo.
ENFERMEDAD TROFOBLSTI CA GESTACI ONAL
Se trata de una enfermedad del trofoblasto que incluye distintos cuadros. Se describe como
una enfermedad qustica y avascular:
El trofoblasto tiene como misin llegar al miometrio en busca de oxgeno para el feto.
Cuando el extremo de la vellosidad corial encuentra una zona rica en oxgeno detiene su creci-
miento. Son los vasos que transportan ese oxgeno los que detienen el crecimiento de las clulas
de esa vellosidad. Si no existe mesodermo fetal que produzca esos vasos sanguneos, no hay
buena transmisin de oxgeno y por lo tanto la proliferacin permanece. No se forman tampoco
vasos linfticos, por lo que el lquido se acumula en el tejido dndole un aspecto qustico.
Es una enfermedad localizada que habitualmente se resuelve con la evacuacin uterina y que
en principio no debe considerarse ni invasiva, ni neoplsica ni maligna aunque en algunos casos
se puede complicar, por ello es necesario un control peridico postevacuacin.
Las entidades que engloba son:
MOLA HI DATI FORME
Incluye:
1. Mola completa.- No existe embrin y todas las vellosidades tienen degeneracin hidrpica. Slo
presenta material gentico paterno (46XX y raro 46XY). Se produce por la fecundacin de un
vulo vaco por un espermatozoide 23X que se duplica o bien por 2 espermatozoides distintos.
2. Mola incompleta o parcial.- Existe adems de tejido molar, zona de placenta sana (a veces
con embrin, casi siempre de desarrollo anormal. Aunque en la mayora de los casos el feto
no est presente puede deducirse la existencia de desarrollo fetal por la demostracin de
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hemates nucleados, es decir, fetales, en los vasos sanguneos de las vellosidades). S existe
material gentico materno: es la fecundacin de un vulo normal por un espermatozoide
diploide o bien 2 espermatozoides haploides con un vulo normal. El cariotipo suele ser tri-
ploide (69 cromosomas, generalmente 69XXY).
3. Tumor trofoblstico gestacional/Enfermedad trofoblstica gestacional persistente.- Incluye:
Coriocarcinoma.- Trofoblasto sin tendencia a formar vellosidades. Es una proliferacin
atpica del trofoblasto, tanto cito como sincitiotrofoblasto sin estroma.
Mola invasiva.- Una mola completa o incompleta que invade el miometrio-estructuras vecinas
e incluso produce metstasis, pudiendo provocar rotura uterina y hemorragia peritoneal.
Tumor trofoblstico del lecho o sitio placentario.- Se origina a partir del trofoblasto del lugar
de implantacin de la placenta y se forma principalmente por citotrofoblasto y muy escaso
sincitiotrofoblasto (a diferencia del coriocarcinoma). Por inmunohistoquimia se identican
muchas clulas productoras de lactgeno placentario (hPL). Tiende a conservarse connado
en el tero y la emisin de metstasis suele ser en la fase tarda de la enfermedad.
Aunque el tumor trofoblstico persistente ocurre mas frecuentemente tras un embarazo
molar, puede originarse despus de cualquier suceso gestacional, abortos teraputicos o espon-
tneos, gestaciones ectpicas y embarazos a termino. Ocurren tras la evacuacin o el n de la
gestacin. (Figura 1)
FIGURA 1
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CLNICA
METRORRAGIA. Es el signo ms frecuente y se presenta en cantidad variable, generalmente
en el primer trimestre. A veces se acompaa de dolor difuso en hipogastrio. Es una clnica idn-
tica a la amenaza de aborto en general.
NUSEAS Y VMITOS. La hiperemesis se debe a la presencia exagerada de tejido trofoblstico
que provoca una mayor elevacin de HCG que en un embarazo normal. Actualmente es menos
frecuente porque el diagnstico de esta enfermedad se hace precozmente.
SIGNOS DE PREECLAMPSIA. Se desarrolla casi exclusivamente en pacientes con tamao uterino
excesivo y concentraciones muy elevadas de HCG.
EXPULSIN DE VESCULAS. Signo patognomnico.
SIGNOS DE HIPERTIROIDISMO. Sudoracin, temblores, piel caliente. Se produce por la similitud
entre la subunidad de la HCG con la de la TSH. Es poco frecuente. Si se sospecha debe ser
tratado previamente a la evacuacin de la gestacin molar (con bloqueantes -adrenrgicos) ya
que se puede desencadenar una crisis tiroidea.
SIGNOS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA. Por embolismo pulmonar de clulas trofobls-
ticas o por la asociacin de preeclampsia+hipertiroidismo. Aparece espordicamente pero es
grave. Se maniesta con dolor torcico, disnea, taquipnea y por la radiografa de trax se
vern inltrados pulmonares bilaterales.
En general, estas manifestaciones clnicas van unidas a la mola completa porque en los casos
de mola parcial, estas pacientes presentan los signos y sntomas de aborto incompleto, y se
puede establecer el diagnstico slo despus de revisin histolgica del material obtenido por el
legrado.
DIAGNSTICO
1. EXPLORACIN
* El tamao uterino suele ser mayor que la amenorrea.- Esto ocurre sobre todo en la mola
completa, aunque se encuentra slo en cerca de la mitad de las pacientes.
* Masas anexiales.- En 1/3 de las pacientes con mola completa se palpan masas anexiales
debido al desarrollo de quistes tecalutenicos (generalmente bilaterales y multiloculares). Des-
aparecen tras la evacuacin de la mola (en aproximadamente 2-3 meses).
2. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
* Ecografa.- Como las vellosidades corinicas de la mola completa maniestan tumefaccin
hidrpica difusa, producen un patrn sonogrco vesicular caracterstico: tormenta de nieve.
Cuanto ms avanzado est el embarazo, ms seguro es el diagnstico ya que el tamao de las
vesculas va aumentando con el tiempo; por ello, al principio del embarazo el diagnstico puede
pasarse por alto. En el caso de molas parciales, se visualizan espacios qusticos focales en los
tejidos placentarios, y aumento del dimetro transversal del saco gestacional. En esta situacin,
el patrn de copos de nieve en el rea placentaria junto al embrin no es frecuente, ya que
el embrin tiende a degenerar precozmente y es reabsorbido. Es por esto por lo que el aspecto
ecogrco de la mola parcial se confunde con un aborto retenido.
El estudio Doppler tambin sirve de ayuda en estos casos: la enfermedad trofoblstica ges-
tacional se asocia con un aumento del suministro vascular al tejido placentario. En el caso de
mola invasiva y coriocarcinoma se puede encontrar un aumento del suministro de sangre en el
interior de la porcin miometrial. Esas reas corresponden a las arterias espirales dilatadas y
a la neovascularizacin del tumor; son vasos con un ujo sanguneo de alta velocidad y baja
resistencia.
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* Determinaciones de HCG.- Se encuentran cifras elevadas (desproporcionadamente a la
edad gestacional), lo que va a permitir el diagnstico de sospecha y adems, establecer un pro-
nstico, as como la valoracin del seguimiento posttratamiento.
ACTITUD EN URGENCIAS
Una vez que se ha establecido el diagnstico de sospecha, se proceder:
* Ingreso hospitalario y venoclisis
* Analtica.- Hemograma y estudio de coagulacin, iones y bioqumica heptica, grupo y
Rh (las clulas trofoblsticas expresan el factor Rh D por lo que las pacientes que son Rh nega-
tivas deben recibir la inmunoglulina anti-D en el momento de la evacuacin o hasta 72 horas
despus). Se solicitarn pruebas cruzadas porque es frecuente el sangrado abundante durante la
evacuacin.
* Radiografa de trax
* Dar documento de consentimiento informado para legrado evacuador, comunicando el
diagnstico de sospecha y los posibles riesgos y complicaciones que esto conlleva.
* Evacuacin uterina.- Previamente se habr estabilizado a la paciente si su estado clnico lo
requiriera.
- Legrado evacuador. Preferentemente por aspiracin con independencia del tamao uterino.
Se realizar dilatacin cervical preferentemente con tallos de laminaria o sintticos, evitando
los de Hegar.
Se apoyar el curetage con goteo oxitcico que se efectuar tras la dilatacin cervical; si
comenzara antes aumentara el riesgo de embolizacin trofoblstica, en especial en una paciente
con gran tamao uterino.
Es aconsejable establecer cobertura antibitica durante y despus del legrado.
Aspiracin del contenido de la cavidad uterina. Si el tamao del tero sobrepasase las 14
semanas de amenorrea, se colocar una mano sobre la parte alta del fondo y se dar masaje
uterino para estimular la contraccin del tero y reducir el riesgo de perforacin. Se puede com-
pletar la actuacin con legrado con legra cortante para remover el tejido molar residual si lo
hubiera.
Una vez nalizado el procedimiento y con la paciente ya en la planta, se deber establecer
control de constantes y sangrado como en otros casos de legrado evacuador. Posteriormente,
los controles de HCG y ecografa (para comprobar vacuidad uterina) se realizarn aproximada-
mente 48 horas despus. La perfusin de oxitocina se mantendr aproximadamente 24 horas tras
el legrado.
- Histerectoma. Si la paciente presenta edad mayor de 40 aos, con deseos gensicos cumpli-
dos sta puede ser una opcin de tratamiento. Sera posible preservar los ovarios aunque en
el momento de la intervencin presenten los quistes tecalutenicos (se pueden descomprimir
por aspiracin). El seguimiento posterior ser el mismo que si el tratamiento hubiera sido la
evacuacin.
Ante la posibilidad de que este tipo de enfermedad se convierta en una enfermedad trofo-
blstica gestacional persistente, ser necesario establecer unos controles posteriores fundamen-
talmente con determinacin seriada de HCG.
62
CASO CLNICO:
Describimos un caso clnico en el que los hallaz-
gos son inusuales, por la asociacin de preeclamp-
sia severa e hipertiroidismo con grandes quistes
tecalutenicos asociados a una mola parcial.
Mujer de 27 aos, acudi a las 20 semanas de
gestacin al Hospital se realizaba el primer control
ecogrco, se vio una placenta de apariencia molar.
El feto presentaba microcefalia con dilatacin ven-
tricular y ovarios con quistes teca-lutenicos.
El cariotipo fetal por funiculocentesis revel
un feto con triploidia (69 XXX), la HCG >
500.000. Hipertiroidismo (TSH 0.01, T4 33.3).
En el momento del diagnstico la mujer pre-
sentaba edemas severos, hipertensin (150/111),
proteinuria (+4), oliguria y cefalea intensa. Las
enzimas hepticas estaban elevadas. Con el diag-
nstico de preeclampsia severa con hipertiroidismo
y mola parcial se realiz una cesrea obtenindose
un feto mujer de 190 gr y una placenta de 480 gr
con diagnstico A-P de mola parcial.
Los quistes tecalutenicos desaparecieron espontneamente.
Despus de dos meses, los ttulos de HCG se mantenan en meseta por lo que se administr
Metotrexate.
Despus de tres aos la paciente ha conseguido una gestacin de curso normal y se encuentra
en el sptimo mes de gestacin.
Quistes Teca-lutenicos
Mola parcial de 20 semanas, con preeclampsia grave e hipertiroidismo
63
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3
HIPEREMESIS GRAVDICA
67
I NTRODUCCI N
Denimos nusea como sensacin de deseo inminente de vomitar y vmito como la expul-
sin oral violenta del contenido gstrico. Las arcadas son las contracciones rtmicas forzadas de
la musculatura respiratoria y abdominal que con frecuencia preceden o acompaan al vmito, la
regurgitacin es la expulsin de alimento en ausencia de nuseas y sin la contraccin muscular
respiratoria y abdominal que acompaa a los vmitos, emesis son nuseas y vmitos espordicos
que no alteran el estado general del paciente e hiperemesis son nuseas y vmitos persistentes e
incoercibles, sin causa orgnica, asociados con prdida de peso, deshidratacin, cetosis y altera-
cin electroltica.
EPI DEMI OLOG A
Tanto las nuseas y vmitos del embarazo como la hiperemesis gravdica se dan con mayor
frecuencia en las 12 primeras semanas de gestacin, y aunque un 20% de las mujeres experimen-
tan nuseas y vmitos durante un periodo ms largo, la remisin completa no va ms all de las
16-20 semanas.
Las nuseas, alteracin gastrointestinal ms frecuente del embarazo, estn presentes en el
70-80% de las embarazadas y los vmitos aparecen en el 50% de los casos, sin embargo, la hipe-
remesis gravdica es poco frecuente, apareciendo en el 0,3-2%
.
Ms de la mitad de las gestantes
experimentan nuseas y vmitos principalmente por la maana, un tercio durante todo el da y
el resto por la noche.
Las nuseas y los vmitos se presentan con mayor frecuencia en mujeres jvenes, nulparas
(no gestaciones previas de ms de 20 semanas), primigestas, no fumadoras, obesas, mujeres con
intolerancia previa a ACO, raza negra, antecedente de gastritis y antecedente de hiperemesis
gravdica (la recurrencia en posteriores embarazos es del 60%).
La mayora de las pacientes no necesitarn acudir a la atencin especializada y podrn ser
tratadas en los centros de atencin primaria. Slo el 1-2% requerirn ingreso hospitalario.
HIPEREMESIS GRAVDICA
68
ETI OLOG A
Las causas de las nuseas y vmitos del embarazo son an desconocidas, siendo probable-
mente de etiologa multifactorial. Los factores implicados son los siguientes:
1. Hormonales.
- Se han correlacionado los niveles de HCG con la intensidad de la emesis, as en procesos
como gestaciones gemelares y enfermedad trofoblstica en los que los niveles de HCG
son ms elevados, tambin la emesis es ms intensa.
- Durante las primeras semanas del embarazo hay evidencias del aumento de tiroxina libre
srica y disminucin de los de tirotrona, pero mltiples estudios sugieren que estos cam-
bios se deben a la actividad de la HCG y no a la alteracin primaria de la funcin tiroi-
dea.
- Tambin se ha atribuido la causa de las nuseas y vmitos a una insuciencia de la corteza
suprarrenal secundaria a un dcit de produccin de ACTH hiposaria.
- Algunos autores han demostrado niveles de estrgenos ms elevados en mujeres con
hiperemesis y han sugerido que esta elevacin es la responsable del cuadro.
- La progesterona se ha relacionado con esta sintomatologa por su efecto sobre la motili-
dad gstrica, esofgica e intestinal.
- Otros: prolactina, hormona de crecimiento, andrgenos...
2. Neurolgicos. Existe mayor labilidad del Sistema Nervioso Vegetativo, con enlentecimiento
del vaciado gstrico. Tambin puede existir una relacin entre las nuseas y vmitos con la
liberacin de serotonina, como se ha demostrado al tratar casos de hiperemesis con antago-
nistas de los receptores de serotonina con resultado exitoso.
3. Metablicos. Podra tratarse de alteraciones del metabolismo del glucgeno heptico (su
dcit matinal provocara cetosis leve y, en consecuencia, nuseas y vmitos).
4. Alrgicos o inmunolgicos. Se explica por una reaccin materna a las sustancias del embrin
y/o por las diferencias genticas entre el feto y el trofoblasto con respecto al organismo de la
madre.
5. Psicolgicos. Se incluyen inmadurez, dependencia, histeria, depresin, ansiedad y alteracio-
nes en el medio familiar y/o social en el que se desenvuelve la paciente. Se cree que la corteza
cerebral perdera la capacidad de control sobre los centros subcorticales del vmito.
CL NI CA DE HI PEREMESI S
1. Nuseas y vmitos de predominio matinal, de contenido alimenticio, que pueden desencade-
narse por el olfato, la vista o la ingesta de ciertos alimentos.
2. Sialorrea y modicaciones del apetito y del gusto.
3. Epigastralgias y a veces hematemesis por desgarro de la mucosa gastroesofgica.
4. Prdida de peso.
5. Aliento ftido y con olor a frutas.
6. Signos de deshidratacin: palidez y sequedad de mucosas (labios con erosiones, lengua seca
y con grietas, encas enrojecidas con llagas y faringe con petequias), pobre turgencia cutnea,
ojos hundidos, hipotensin ortosttica, taquicardia y oliguria.
7. En situaciones extremas: encefalopata, ictericia, hipertermia, insuciencia hepatorrenal,
confusin, letargo y coma.
69
Hipermesis gravdica
DI AGNSTI CO
ANAMNESI S
En urgencias debemos comenzar con una detallada anamnesis, preguntando por el inicio,
duracin y tipo de sntomas. Generalmente el embarazo provoca un inicio gradual de la sintoma-
tologa, con anorexia a las 5-6 semanas de gestacin, seguido de nuseas y despus vmitos. Una
presentacin aguda de los sntomas es ms frecuente en procesos inamatorios como apendici-
tis, gastroenteritis aguda, pancreatitis, o colecistitis. Una larga historia de vmitos con poca o
ninguna prdida de peso sugiere vmitos psicgenos.
La relacin temporal de los vmitos con la ingesta puede resultar de gran utilidad diagns-
tica, as los vmitos que aparecen predominantemente por la maana son caractersticos del
embarazo, los vmitos que se producen durante o poco despus de la ingesta sugieren origen
psicgeno o lcera pptica con espasmo pilrico, y los que se producen 4-6 horas despus de
la ingesta son indicativos de retencin gstrica (obstruccin pilrica, gastroparesia) o trastorno
esofgico (acalasia, divertculo de Zenker). Los vmitos en escopetazo o sin nuseas previas
sugieren la posibilidad de una lesin del sistema nervioso central.
Los sntomas acompaantes tambin nos pueden orientar, como la presencia de vrtigo
(enfermedad de Mnire), alivio del dolor (lcera pptica) o saciedad precoz (gastroparesia). El
dolor abdominal acompaante, as como el tipo, la irradiacin, severidad y los factores que lo
agravan son de gran importancia, y nos hacen pensar en otra etiologa, puesto que no es comn
el dolor en las nuseas y vmitos inducidos por el embarazo.
Tambin las caractersticas de los vmitos proporcionan datos diagnsticos. Un olor ftido
o ptrido reeja los resultados de la accin bacteriana sobre el contenido intestinal y puede apa-
recer en casos de obstruccin intestinal distal o peritonitis. Los vmitos biliares suelen aparecer
en procesos de vmitos prolongados. La hematemesis reeja por lo general sangrado procedente
de esfago, estmago o duodeno, por ejemplo, como consecuencia de desgarros lineales de la
mucosa de la unin cardioesofgica (Sndrome de Mallory-Weiss).
PRUEBAS COMPLEMENTARI AS DE URGENCI A
1. Hemograma (hemoconcentracin) y estudio de coagulacin.
2. Pruebas hepticas. En casos graves podemos obtener aumento de urea, cido rico, nitrgeno
residual srico, creatinina y osmolaridad. Los niveles de transaminasas hepticas estn ele-
vadas en el 15-25% de los casos de hiperemesis gravdica, pero raramente exceden en 3-4
veces los niveles normales y es ms frecuente que estn elevadas si existe cetonuria.
3. Pruebas pancreticas: amilasa y lipasa.
4. Ionograma (hiponatremia, hipocaliemia e hipocloremia).
5. Protenas totales y equilibrio cido-base (alcalosis metablica).
6. Anlisis de orina (cetonuria, aumento de la osmolaridad). Se descartar infeccin urinaria.
7. HCG en caso de duda para descartar enfermedad trofoblstica.
8. Ecografa obsttrica (valorar vitalidad fetal, nmero de embriones y enfermedad trofobls-
tica).
9. Ecografa abdominal (descartar enfermedades hepatobiliares).
10. Hormonas tiroideas (descartar hipertiroidismo).
11. Fondo de ojo (hipertensin intracraneal).
12. ECG cuando las alteraciones electrolticas o la sintomatologa lo requieran.
70
DI AGNOSTI CO DI FERENCI AL
TABLA 1: DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Causas no relacionadas con la gestacin Causas relacionadas con la gestacin
Patologa digestiva: gastroenteritis, Enfermedad trofoblstica.
hepatitis, colecistitis, apendicitis, pancreatitis, Gestacin mltiple.
lcera pptica, gastroparesia, obstruccin Hidramnios.
intestinal y aerofagia. Preeclampsia.
Patologa neurolgica: meningitis, tumores, Sndrome de Hellp.
hidrocefalia. Hgado graso del embarazo.
Patologa urinaria y/o renal: pielonefritis. Inicio del trabajo del parto.
Trastornos metablicos y endocrinolgicos Reujo gastroesofgico.
graves: uremia, hiper o hipoparatiroidismo,
crisis hipertiroidea, cetoacidosis diabtica,
crisis suprarrenal.
Patologa cardiaca: IAM, ICC.
Infecciones sistmicas agudas con ebre.
Torsin quiste de ovario.
Ingestin de toxinas (intoxicacin
alimentaria).
Ingestin de sustancias qumicas o frmacos:
digital, morna, histamina, quimioterpicos,
salicilatos, aminolina, ipecacuana.
Vmitos psicgenos, anorexia, bulimia.
CRI TERI OS DE I NGRESO
Se decidir ingreso hospitalario en los casos de intolerancia oral y/o cuando existan altera-
ciones en la analtica que requieran reposicin electroltica.
TRATAMI ENTO
TRATAMI ENTO AMBULATORI O
1. Medidas higinico-dietticas:
- Comidas fraccionadas: frecuentes y de pequea cantidad.
- Dieta rica en hidratos de carbono y pobre en grasas y proteinas.
- Evitar alimentos lquidos y calientes (mejor slidos y fros).
- Evitar condimentos, bebidas con gas, alcohol, drogas y olores desencadenantes.
- Apoyo psicolgico.
2. Medicacin:
- Vitaminas B
6
y B
1
(300 mg/dia de ambas).
- Sedantes (diazepan). (Tabla 2)
- Antihistamnicos (doxilamina) o benzamidas (metoclopramida). (Tabla 2)
71
Hipermesis gravdica
3. Tratamiento alternativo:
- Jengibre 1g/da durante 4 das (se ha demostrado superior al placebo en la eliminacin de
los sntomas)
TRATAMI ENTO HOSPI TALARI O
- Aislamiento, prohibicin de visitas, reposo, psicoterapia.
- Dieta absoluta.
- Sueroterapia: 2000-3000 cc/24 h segn peso corporal, alternando sueros siolgicos con glu-
cosados al 10%. Debemos conseguir diuresis mayores de 1000 cc/24 horas.
- Reposicin electrolitos:
- Na: 60-150 mEq. de ClNa/24 h.
- K: Si la concentracin srica es mayor o igual a 2,5 mEq/l, se administran 10 mEq/h; si
la concentracin srica es menor o igual a 2 mEq/l, hay trastornos electrocardiogrcos
y/o alteraciones musculares, se administran 40 mEq/h.
- Cl: Se administra junto al Na para impedir trastornos cido-base.
- Ca: 0,2-0,3 mEq/24 h de gluconato clcico.
- Mg: 0,35-0,45 mEq de sulfato de magnesio.
- P: 7-10 mEq/1000 Kcal.
- Requerimientos nutricionales. Hidratos de carbono: 150-220 g/24 h, lpidos: 0,5-3 g/kg/24h
y proteinas: 0,8-2g/kg/24 h.
- Aadiremos vitamina B
6
(piridoxina) 100-300 mg/da, vitamina B
1
(tiamina) 100 mg/da y
vitamina C 1g/da.
- Antiemticos. (Tabla 2).
- Se reanudar la alimentacin oral tras 24-48h sin vmitos, siempre y cuando los controles
analticos hayan mejorado y cese la prdida de peso. Comenzaremos con alimentos espesos,
escasos, inoloros, con buena presencia y los aumentaremos progresivamente, recomendando
los consejos higinico-dietticos y los antiemticos va oral.
TABLA 2: TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA HIPEREMESIS.
FARMACO DOSIS V ORAL DOSIS V PARENTERAL

Doxilamina 10-20 mg/8h
(mximo 70 mg/da)
Metoclopramida 10 mg (1comp)/8h o 2 ml (1amp)/8 h im o iv
5-10 ml/ 8h
Tietilperazina 6,5 mg/8-12-24h
Ondansentron 8 mg/8h 4 mg (1amp) iv
Sulpiride 50-100 mg/8h o 100 mg(1amp)/8-12h im
30-60 ml/8h
Haloperidol Inicial:0,5-2mg/2-3v al da
Mantenimiento:1-15mg/da 1-2 ml(1-2 amp)/12-24h im o iv
Diazepan Individualizar y administrar la menor cantidad efectiva que sea posible

72
PRONSTI CO
El pronstico fetal en casi la totalidad de los casos es muy bueno, en raras ocasiones (hipere-
mesis graves) se encuentra un ligero aumento de CIR y prematuridad sin consecuencias perina-
tales graves.
El pronstico materno es igualmente bueno por tratarse de un proceso autolimitado, de baja
morbimortalidad. En los casos ms graves el pronstico vendr denido por las posibles compli-
caciones. Por ejemplo, si el vmito es muy intenso, puede ocasionar la rotura del esfago por pre-
sin (sndrome de Boerhaave) o desgarros lineales de la mucosa de la unin cardiosofgica con
hematemesis (sndrome de Mallory-Weiss). Los vmitos prolongados pueden ocasionar la prdida
de secreciones gstricas que produce alcalosis metablica con hipopotasemia, desnutricin con
determinados estados decitarios y caries dental. En algunos casos puede producirse la aspiracin
de contenido gstrico a los pulmones, con la consiguiente neumonitis por aspiracin (sndrome
de Mendelson). Son raras las complicaciones neurolgicas (encefalopata de Wenicke-Korsakoff,
mielolisis central pontina y vasoespasmos de arterias cerebrales), la inltracin grasa del hgado,
la hemorragia retiniana, la rabdomiolisis, coagulopatas secundarias a dcit de vitamina K y neu-
roparas perifricas por deciencias de vitamina B
6
o B
12
.
BI BLI OGRAF A
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COMPLICACIONES DEL ABORTO
Alejandra Carazo
Abelardo Carazo
4
75
I NTRODUCCI N
En Espaa en 1985 se modic la ley del aborto mediante la Ley Orgnica 9/1985 del 5 de
julio (BOE n 166 de 12/7/85), que reforma el artculo 417 bis del Cdigo Penal. Segn esta
nueva ley se despenaliza el aborto realizado por un mdico, o bajo su direccin y con consenti-
miento de la embarazada en los siguientes supuestos:
- Aborto teraputico: Cuando sea necesario para evitar un grave peligro para la vida o la salud
fsica o psquica de la embarazada, y as conste en un dictamen emitido antes por un mdico
de la especialidad correspondiente, distinto de aquel por quien o bajo cuya direccin se prac-
tique el aborto. En caso de urgencia vital puede prescindirse de dictamen y consentimiento
expreso.
- Aborto tico: Cuando el embarazo sea como consecuencia de violacin o delito sexual
denunciado, siempre que se practique antes de la 12 semana de gestacin.
- Aborto eugensico: Cuando se presuma que el feto habr de nacer con graves taras fsicas o
psquicas, siempre que se haga antes de la 22 semana y que el dictamen, previo a la practica
del aborto, sea emitido por dos especialistas distintos de aquel por quien o bajo cuya direc-
cin se practique.
En cualquiera de estos supuestos, la IVE (interrupcin voluntaria del embarazo) ha de ser
realizada en un centro sanitario acreditado (R.D. 2409/1986 de 21 de noviembre). Se consideran
como tal los centros pblicos o privados que cuentan al menos con los siguientes medios: un
mdico especialista en ginecologa y obstetricia, el personal sanitario necesario, las instalaciones
y el material adecuado, las unidades correspondientes de laboratorio, anestesia y reanimacin y
banco o depsito de sangre (para la realizacin de abortos menores de 12 semanas, que no impli-
quen alto riesgo para la embarazada, basta con disponer de depsitos de plasma o expansores de
plasma y un centro de referencia donde derivar aquellos casos que lo requieran) y Unidades de
Servicio Social en el propio centro o en los de referencia.
La no realizacin de la prctica de abortos ha de comunicarse inmediatamente a la interesada
para que tenga tiempo suciente de acudir a otro facultativo.
La edad gestacional y el mtodo utilizado son determinantes en la aparicin de complicacio-
nes, aunque quizs lo que ms determina un mayor nmero de complicaciones son los abortos
realizados de manera clandestina por gente ajena a la profesin mdica y en lugares no acondi-
cionados y con escasas condiciones higinicas.
COMPLICACIONES DEL ABORTO
76
MTODOS DE I NTERRUPCI N VOLUNTARI A DEL EMBARAZO
Para comprender cuales son las complicaciones del aborto inducido es importante diferenciar
en que momento se realiza y la tcnica utilizada.
ABORTO EN EL PRI MER TRI MESTRE
- METODOS QUIRRGICOS
Se suele realizar mediante dilatacin y aspiracin. Generalmente si es mayor de 8 semanas,
posteriormente se realiza un legrado de la cavidad uterina para asegurar su vacuidad.
- METODOS FARMACOLGICOS
Se utilizan la mifepristona (RU486) va oral, o las prostaglandinas va vaginal. Lo ms fre-
cuente es que se usen combinadas, una pauta que se utiliza es mifepristona (600 mg) v.o. + miso-
prostol (400 microgr) v.v./v.o.
ABORTO EN EL SEGUNDO TRI MESTRE
Este tipo de IVE conlleva una mayor morbimortalidad por su mayor complejidad. Se utilizan
diferentes tcnicas:
- Dilatacin y evacuacin: Se precisa mayor dilatacin cervical y pinzas de frceps para la
extraccin de partes fetales. Se realiza bajo anestesia general. Para nalizar se explora la
cavidad uterina con una legra cortante. Se usa oxitocina durante el procedimiento para evitar
perforaciones uterinas.
- Induccin del trabajo de parto: Generalmente se utiliza en gestaciones mayores de 16 sema-
nas. Se pueden utilizar soluciones hiperosmolares (salina hipertnica, urea), son agentes
irritantes que inducen contracciones, son feticidas e inducen secundariamente la sntesis de
prostaglandinas.
Tambin se usan las prostaglandinas, que son ms potentes estimulando la contraccin ute-
rina y tienen un menor tiempo de latencia, pero su principal inconveniente son los efectos
secundarios y contraindicaciones.
- Histerotoma o microcesrea: Se usan cuando fracasa la induccin y si existe contraindica-
cin para el uso de otros procedimientos.
- Histerectoma: Actualmente casi no se utiliza a excepcin de la aparicin de complicaciones
acompaantes.
COMPLI CACI ONES Y SU MANEJO
COMPLI CACI ONES DURANTE LA REALI ZACI N DEL ABORTO
Ocurren cuando no se puede completar la evacuacin uterina, esto sucede cuando la gesta-
cin esta muy avanzada para el instrumental disponible en la clnica donde se realiza el aborto o
por anormalidades anatmicas de la cavidad uterina.
El sangrado estar casi siempre presente, y es de esperar hipovolemia. Es preciso conocer los
detalles del aborto, modo de realizacin partes fetales extradas
Se realizara analtica sangunea, electrolitos en suero y pruebas cruzadas, para efectuar lo
antes posible una transfusin si se precisase.
77
Complicaciones del aborto
Si la paciente esta sangrando se instaurar una terapia con altas dosis de oxitocina (50 U de
oxitocina en 500 cc de glucosado al 5% y salino siolgico administrados a 125 ml/h).
Se requerir paso inmediato al quirfano si hay perforacin, si continua el sangrado o si hay
signos de irritacin peritoneal.
Si la paciente esta estable se realizar una ecografa para ver qu restos quedan dentro de la
cavidad uterina, la existencia de liquido en la pelvis (sugerente de perforacin y hemorragia ) o
si existiese alguna anormalidad anatmica.
El tratamiento denitivo ser la evacuacin uterina que se realizar mediante diferentes tc-
nicas segn la edad gestacional, anomalas uterinas, restos retenidos, estado de la paciente, etc...
Se administrar tratamiento antibitico prolctico : cefoxitina 2g IV o ampilcilina/sulbactam
1.5 g IV )
No hay que olvidar la administracin de la ganmaglobulina anti Rh en las mujeres Rh(-) a las
que no se les ha administrado tras la realizacin del aborto.
COMPLI CACI ONES QUE APARECEN DESPUS DE LA
REALI ZACI N DEL I VE
TR ADA POSTABORTO
Consiste en la aparicin de:
Dolor hipogstrico moderado, sangrado vaginal en cantidad similar a una regla, y ebre
(menor de 38).
Es la complicacin mas frecuente tras un aborto y generalmente indica retencin de tejido o
cogulos en la cavidad uterina que en algunos casos se asocia con endometritis.
Tambin puede indicar que nos hallamos ante una fase precoz de un aborto sptico incom-
pleto u otros problemas como son:
Aborto incompleto (sin sepsis), hematometra, perforacin uterina, gestacin ectpica.
Mediante ecografa veremos si el diagnstico es retencin de tejidos o cogulos en la cavi-
dad, o por el contrario esta vaca y sospecharemos que se trata de una endometritis. En el primer
caso el tratamiento es el legrado uterino, mientras que en el segundo el tratamiento es mdico,
mediante antibioterapia. Debido a los mltiples patgenos posibles, ningn antibitico es el
ideal. Mltiples pautas pueden ser las adecuadas como son: ooxacino asociado a clindamicina
o a metronidazol. Se suelen aadir ergticos va oral.
HEMORRAGI A
Las posibles causas de sangrado tras la realizacin de un IVE son: atona uterina, laceracio-
nes en el cervix, perforacin uterina, hematometra, gestacin cervical o retencin de restos ges-
tacionales. Si nos hallamos ante un IVE del segundo trimestre tambin hay que considerar la CID
(coagulacin intravascular diseminada).
Controlar la hemorragia es la medida principal que tenemos que realizar. Para ello podemos
utilizar aparte de las medidas convencionales (oxitocina y ergticos) prostaglandinas (carboprost
intramuscular 0.250 mg o misoprostol rectal 0.800 mg).
Incluso se puede utilizar una sonda de foley dentro de la cavidad uterina e insuar el baln a 30 ml.
Una vez controlado el sangrado realizaremos una ecografa. Si encontramos que la cavidad
esta ocupada: el tratamiento ser un legrado uterino. Si nos sugiere perforacin uterina: se reali-
zar una laparoscopia.
78
LACERACI N CERVI CAL
Las laceraciones en el cervix se producen generalmente en el labio anterior, como consecuen-
cia de la traccin en l de la pinza de Pozzi durante la realizacin del IVE.
Si la laceracin es lo sucientemente grande como para producir un sangrado persistente se
reparar mediante sutura reabsorbible.
Se debe visualizar el ngulo superior de la laceracin, ya que si este supera el oricio cervical
interno hemos de considerar la posibilidad de perforacin uterina, y comprobar la integridad de
la vejiga y urteres.
ATONI A UTERI NA
Un sangrado incrementado durante o inmediatamente despus de un IVE puede indicar ato-
na uterina. Generalmente responde a agentes uterotnicos como la oxitocina o prostaglandinas.
Si esto falla tenemos que considerar otras causas de sangrado como laceracin cervical, perfora-
cin uterina, retencin de restos o CID.
HEMATOMETRA
Se puede presentar de dos formas:
De forma aguda inmediatamente despus del IVE como dolor abdominal, taquicardia y pos-
tracin. O de forma subaguda producindose en varios das hasta que los sntomas van adqui-
riendo la suciente severidad como para hacer que la paciente acuda a urgencias.
Se ha de realizar diagnstico diferencial con otras complicaciones del aborto especialmente
con la perforacin y formacin de hematoma en el ligamento redondo.
El diagnstico se realizar con la exploracin fsica, en la que encontraremos el tero aumen-
tado de tamao doloroso a la movilizacin y ausencia de masas en las caras laterales. La ecogra-
fa conrma el diagnostico: en ella encontramos el tero incrementado de tamao con contenido
multiecognico en su interior.
El tratamiento es la evacuacin uterina y oxitocina intravenosa.
COAGULACI N I NTRAVASCULAR DI SEMI NADA (CI D)
Se tendr la CID en consideracin ante un sangrado persistente inexplicable, especialmente
en los abortos del segundo trimestre.
Sangre que no forma cogulos, hemorragia persistente tras masaje uterino y terapia con
oxitocina son indicaciones para realizar un recuento de plaquetas, brinogeno, y productos de
degradacin del brinogeno.
Si la hemorragia persiste el tratamiento es con plasma congelado.
GESTACI N ECTPI CA
Con excepcin de la gestacin heterotpica, la gestacin ectpica ha de ser reconocida en el
quirfano por el cirujano que realiza el aborto, al no hallar restos fetales ni vellosidades coriales
entre el material extrado del interior uterino.
Si esto no ocurre, cuando la paciente note los sntomas de una gestacin ectpica los achacar
a molestias producidas por el aborto y retrasar el momento de acudir a urgencias.
79
Al personal de urgencias le suceder lo mismo que a la paciente, pensar que la sintomatolo-
ga es debida a alguna complicacin del aborto.
Es de gran ayuda si se puede disponer de la anatoma patolgica del IVE.
Diagnosticar un ectpico tras un aborto es complicado, ya que la BhCG continua elevada en
el suero materno siologicamente tras un aborto. Para diferenciar si nos hallamos ante una ges-
tacin ectpica se deberan hacer BhCG seriadas, ya que en un aborto los valores iran descen-
diendo, mientras que en una gestacin ectpica se elevan o se mantienen. Para ello se necesitan
48 a 72 horas, es decir la paciente ha de estar estable, y en observacin.
Otras veces la paciente acude con dolor abdominal severo y signos de irritacin peritoneal.
En estos casos no podemos esperar, y ha de someterse a exploracin quirrgica mediante lapa-
roscopia o laparotoma.
Otra prueba que nos sirve de gran ayuda junto a la determinacin de BhCG es la ecografa.
En sta podemos ver una masa junto al anejo sospechosa, irrigada, en la que a veces incluso
se observan ecos cardiacos (esto ya demostrara por si solo la existencia de un ectpico). Otros
signos sospechosos de gestacin ectpica seran el lquido libre en la pelvis, y todo lo dicho
asociado a una cavidad uterina vaca.
El tratamiento ser ciruga o metotrexate (ver captulo de gestacin ectpica).
DOLOR
Adems de todas las complicaciones del aborto, que se han expuesto dentro de la triada posta-
borto, las que ms frecuentemente se presentan solo con dolor hipogstrico son la perforacin y el
hematometra.
Otra causa mucho menos frecuente de dolor hipogstrico es la degeneracin de un leiomioma
uterino. Un tero aumentado de tamao con un punto doloroso sobre una masa en la pared ute-
rina junto a una ecografa en la cual el tero esta vaco y adems encontramos una imagen com-
patible con un mioma son claves en el diagnstico.
El tratamiento consiste en la administracin de AINES va oral durante al menos 48 horas.
PERFORACI N UTERI NA
La perforacin es uno de los diagnsticos en la triada postaborto (dolor, ebre y sangrado).
La incidencia con la que se produce es de menos de 0,05% y generalmente en mujeres con ciru-
ga previa. Es ms frecuente cuando el aborto se realiza con mayor edad gestacional, el riesgo se
incrementa por cada 2 semanas en un 1.4. La perforacin puede variar desde un simple pinchazo
en la pared uterina hasta tener consecuencias tan serias como la perforacin arterial, del intestino
o de la vejiga.
Cuando se produce solo perforacin de la pared uterina, sin dao de ninguna estructura
ms, el tratamiento ser la exploracin laparoscpica y extraccin de los restos abortivos que se
encuentren en la cavidad plvica.
Cuando el dao es mayor se precisar laparotoma, incluso la realizacin de histerectoma.
En casos en que no se tenga claro el diagnstico de perforacin la ecografa nos puede ser de
ayuda.
Cuando la vejiga esta afectada se produce hematuria. Durante la laparoscopia se ha de visua-
lizar todo el intestino que se halla en la pelvis, si no se logra durante la laparoscopia habr que
realizar una laparotoma para poder asegurar que el intestino esta indemne.
Cuando la perforacin se produce en un IVE de segundo trimestre se requiere exploracin
mediante laparotoma para evaluar bien el dao.
80
LESI N VESI CAL
La lesin de la vejiga durante un aborto suele ser en el trgono.
La sintomatologa es dolor suprapbico, anuria, hematuria, y/o disuria.
Para su reparacin se realiza una cistostoma en el techo de la vejiga para su completa visua-
lizacin. Los urteres se cateterizan, y se repara el dao.
Se mantiene sondada a la paciente durante 5 a 7 das.
LESI N I NTESTI NAL
Si la perforacin no es inmediatamente reconocida por el cirujano, el intestino puede lace-
rarse o separarse del mesenterio. Esto puede presentarse como ebre y dolor abdominal creciente
24 a 48 h. despus del proceso.
Pequeas zonas de laceracin se pueden manejar de manera conservadora, limpiando bien la
cavidad y dejando un amplio drenaje. Cuando el dao es mayor o hay arrancamiento del mesen-
terio habr que realizar una reseccin segmentaria y anastomosis.
Grandes lesiones en el colon pueden requerir la realizacin de una colostoma.
Se instaurar tratamiento antibitico.
PERFORACI N UTERI NA LATERAL
La perforacin uterina lateral presenta problemas especiales como un dao vascular extenso
que puede no ser reconocido inicialmente.
Durante la dilatacin del cervix, ste se puede perforar lateralmente, se nota un chorro de
sangre clara que no se percibe como anormal. Una vez que se encuentra el canal correcto a
travs del oricio cervical se realiza la evacuacin uterina con xito. Los vasos lesionados se
contraen y el sangrado cesa, pero reaparecer posteriormente.
La perforacin en la unin entre el cervix y el segmento uterino inferior puede lacerar la rama
ascendente de la arteria uterina produciendo un dao severo, hematoma en el ligamento ancho y
sangrado intraabdominal. Estas perforaciones suelen reconocerse en el momento en que se produ-
cen. Deben ser abordadas mediante laparoscopia, para conrmar el dao, y se realiza una laparoto-
ma para reparar la grave lesin vascular y la perforacin uterina. No se suele requerir histerectoma
para reparar este tipo de lesiones, es mas, no solucionara el problema. Las arterias uterinas se
lesionan lateralmente al lugar donde se suelen ligar en una histerectoma habitual.
Las perforaciones en la zona inferior del cervix pueden lesionar la rama descendente de la
arteria uterina, dentro del denso tejido colgeno de los ligamentos cardinales. En este caso no
Anatoma de perforaciones uterinas.
Lugares posibles de perforaciones uterinas
en el aborto:1 perforacin cervical baja
con laceracin de las ramas descendentes
de la arteria uterina; 2 perforacin en
la unin del cervix y del segmento
uterino inferior con laceracin de la
rama ascendente de la arteria uterina;3
perforacin del fondo (lugar ms
habitual).
81
hay sangrado intraabdominal, se sangra a travs del canal cervical, y puede ceder temporalmente
por la vasoconstriccin arterial. Se producen episodios de hemorragias recurrentes que recidivan
tras varios legrados y agentes uterotnicos.
Este tipo de lesin vascular no se ve mediante una laparoscopia. Puede demostrarse pasando
una sonda a travs del canal cervical, siguiendo el mismo curso que sigui el instrumento que
produjo la perforacin, y mediante el laparoscopio ver que se introduce en el ligamento.
El tratamiento mediante embolizacin selectiva durante el curso de una arteriografa se est
utilizando cada da ms para controlar las hemorragias plvicas.
Si sospechamos una perforacin cervical baja debido a varios sangrados recurrentes posta-
borto, debe considerarse la realizacin de una arteriografa de las arterias ilacas internas y si se
reconoce la perforacin, puede realizarse una embolizacin selectiva por el catter arterial.
ABORTO SPTI CO I NCOMPLETO
Si los restos tisulares abortivos no se evacuan en poco tiempo, puede producirse un aborto
incompleto sptico. El shock sptico y el sndrome de distres respiratorio del adulto pueden
desarrollarse rpidamente. Este cuadro debe sospecharse en cualquier mujer en edad frtil que
presente ebre, sangrado vaginal y amenorrea pese a que no presente antecedentes de un IVE. El
diagnstico se puede realizar mediante un test de gestacin y una exploracin plvica.
Se han de realizar hemocultivos, cultivos cervicales y endometriales, e instaurar inmediata-
mente despus tratamiento antibitico de amplio espectro. Se suele utilizar triple terapia, como
por ejemplo: ampicilina 2-3g/4h + clindamicina 900 mg IV/8h metronidazol 7,5mg/kg/6h (la
dosis usual en un adulto es de 500 mg) +gentamicina tobramicina (dosis de inicio de 2mg/kg,
seguido de 1,5 a 1,7mg/kg cada 8 horas)
El tero debe ser evacuado, en el primer trimestre mediante legrado y en el segundo trimestre
segn los mtodos descritos anteriormente excepto la PGE2 que eleva la temperatura corporal.
Conviene que la paciente reciba el tratamiento de soporte en una unidad de cuidados inten-
sivos. Ha de controlarse la presin arterial, la presin venosa central, el gasto cardiaco, y la
resistencia vascular. Tambin hay que controlar la diuresis. Se dan gran volumen de uidos intra-
venosos mientras que la presin arterial sea menor de 60 mmHg, siempre que la presin venosa
central no supere los 12 a 15 mmHg. Si esto sucediese hay que dar vasopresores, el que mas
suele usarse es la dopamina.
Se controla la oxigenacin tisular mediante el pulsioxmetro y los gases arteriales. El sn-
drome del distres respiratorio del adulto se produce en un 25 a un 50% de los casos. Si esto
ocurre hay que tratar inmediatamente con ventilacin mecnica si la saturacin de oxgeno baja
por debajo del 90%.
Si tras unas horas no responde a la evacuacin uterina y al tratamiento mdico, esta indicado
realizar una laparotoma. Tambin cuando se sospecha perforacin, dao intestinal, abscesos
plvicos o miometritis clostridial. Adems del drenaje de un absceso suele ser necesaria tam-
bin una histerectoma. En pacientes con aborto sptico en estado grave la histerectoma precoz
aumenta la supervivencia.
Si el intestino esta lesionado hay que realizar una enterostoma y limpiar bien la cavidad
abdominal.
La sepsis clostridial se sospecha cuando vemos bacilos gram positivos en el material extrado
del endometrio o de los tejidos afectados. Otros signos de sepsis clostridial son la taquicardia
desproporcionada a la ebre, hematuria, y shock que evoluciona rpidamente. En estas pacientes
se instaura con rapidez un severo SDRA.
82
El tratamiento inicial es el mismo descrito pero en vez de ampicilina usamos altas dosis de
penicilina G (4 millones de Uds IV /4h). Si ya se ha desarrollado hemolisis, indica que se han
soltado las toxinas del clostridio. Una inmediata histerectoma mas salpingooforectoma ser
probablemente necesaria. El oxgeno hiperbrico puede utilizarse como medida adicional.
CONVULSI ONES
Pacientes con epilepsia a veces tienen crisis de convulsiones durante la realizacin del aborto
o despus. El tratamiento es el usual, mantenimiento de la va area.
A veces durante la dilatacin cervical con anestesia paracervical se produce una reaccin
vasovagal, que se ha denominado shock cervical. La paciente puede tener contracciones tnico-
clnicas y bradicardia que se recuperan en cuanto el dolor cesa. Este fenmeno se diferencia de
las convulsiones verdaderas por su brevedad, asociacin a cambios cardiovasculares y la ausen-
cia de un estado postcrtico. Despus de que la paciente se halla recuperado se puede administrar
atropina (0,4 a 1.0 mg IV ) y terminar el aborto.
Convulsiones generalizadas seguidas por parada cardiorespiratoria se pueden producir por
la inyeccin intravascular de la anestesia paracervical o por sobredosis de sta. Su manejo
requiere intubacin con soporte ventilatorio y terapia anticonvulsivante.
COMPLI CACI ONES PULMONARES
ANAFI LAXI S
En pacientes asmticos se ha descrito una reaccin analctica fatal como consecuencia a la
alergia al conservante metabisulto sdico e incluso por conservantes encontrados en la oxitocina.
Estos pacientes presentan un broncoespasmo severo inmediatamente despus de la realiza-
cin del IVE no complicado.
El tratamiento es con oxgeno, intubacin y agentes para revertir el broncoespasmo, pero con
precaucin de no dar a la paciente mas metabisulto, la epinefrina contiene este conservante y
se usa de rutina en estas circunstancias, esta absolutamente contraindicado.
Los agonistas selectivos de los receptores B2, como la terbutalina no contienen este conservante.
EMBOLI SMO DE L QUI DO AMNI TI CO
El embolismo de liquido amnitico o el tromboembolismo pulmonar se pueden presentar
como un colapso respiratorio brusco durante la realizacin del legrado o e trabajo de parto en el
IVE del segundo trimestre.
La terapia inicial es la reanimacin cardiopulmonar, intubacin y oxigenoterapia.
Diferenciar ambos cuadros (TEP de ELA ) es difcil, pero durante al realizacin de un IVE
es mas frecuente que se trate de un embolismo de liquido amnitico (ELA).
Las pacientes que sobreviven a la fase inicial generalmente desarrollan una coagulacin
intravascular diseminada (CID), severa, que suele requerir reposicin con plasma fresco conge-
lado y crioprecipitados.
Las formas severas son raras, pero frecuentemente fatales. Las formas mas leves, ms fre-
cuentes, suelen cursar como un episodio de disnea transitorio con desaturacin de oxgeno que
cede en unos minutos sin tratamiento y sin secuelas.
83
S NDROME DE DI STRES RESPI RATORI O DEL ADULTO
El SDRA suele ocurrir en el aborto sptico y, en ocasiones, en el contexto de una perforacin
uterina con hemorragia severa.
Para su manejo se requiere ingreso en una unidad de cuidados intensivos para asegurar el
soporte ventilatorio de manos expertas.
S NDROME DE AGLUTI NACI N CERVI CAL
A veces tras el episodio de un IVE, la mujer presenta durante los meses siguientes, episodios
de dolor que recurren mensualmente junto con la ausencia de sangrado menstrual.
En la exploracin el tero es discretamente doloroso. Y en la ecografa es de esperar verlo
relleno de material ecognico.
El tratamiento consiste en pasar un dilatador a travs del cervix, con la expulsin de material
sanguinolento mucoso.
BI BLI OGRAF A
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37-47
CAPTULO
II
PROBLEMAS EN EL
II Y III TRIMESTRE DEL EMBARAZO
PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA
Mara Martn Gmez
M Carmen Jimnez Fournier
5
89
I NTRODUCCI N
Los estados hipertensivos del embarazo son una de las complicaciones ms importantes de
la gestacin.
Son de las ms frecuentes causas de muerte de la mujer embarazada, tanto en pases desa-
rrollados, como en desarrollo; y son responsables de morbilidad potencialmente grave, general-
mente transitoria pero con riesgo de secuelas permanentes: alteraciones neurolgicas, hepticas,
hematolgicas o renales.
No slo existen repercusiones maternas si no tambin fetales ya que la aparicin de pree-
clampsia durante el embarazo comporta un aumento importante de la morbimortalidad perinatal,
pues la alteracin placentaria asociada puede producir retraso del crecimiento intrauterino, sufri-
miento fetal intraparto y riesgo de muerte fetal, que pueden obligar a nalizar la gestacin antes
del trmino, siendo uno de las primeros motivos de prematuridad electiva por riesgo materno o
fetal. Otra de las posibles complicaciones que obligan a terminar la gestacin de forma precipi-
tada es el desprendimiento de placenta normalmente inserta.
CLASI FI CACI N
Existen mltiples clasicaciones, en este captulo vamos a presentar la clasicacin que pro-
pone la S.E.G.O. en sus Documentos de Consenso de 1998 que sigue los conceptos bsicos del
Programa Nacional para Educacin de Hipertensin del Instituto Nacional del Corazn, Pul-
mn y Sangre, en colaboracin con el Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos (ACOG)
publicado en 1990.
1. Hipertensin crnica.
Hipertensin arterial detectada antes del embarazo o antes de la semana 20 del mismo o que
persiste despus del puerperio.
Se dene hipertensin como una presin arterial mayor o igual a 140 mm Hg la sistlica, o
90 mm Hg la diastlica; determinadas en 2 ocasiones separadas un mnimo de 4 horas.
PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA
90
2. Preeclampsia eclampsia.
Preeclampsia: se dene como el hallazgo, despus de la semana 20 de embarazo (salvo en
casos de enfermedad trofoblstica o hidrops) de hipertensin, acompaada de proteinuria, edema
o ambos.
-El edema se diagnostica por hinchazn clnicamente evidente que se localiza preferente-
mente en cara y manos, con carcter persistente a pesar del reposo, que puede generalizarse
y en su grado mximo producir edema agudo de pulmn. Pero la retencin de lquidos puede
tambin manifestarse como aumento de peso (1 kg de peso en una semana o menos) sin edema
evidente; por lo que el edema no debe incluirse en la denicin de preeclampsia, adems muchas
embarazadas normotensas van a presentar edemas y no se detecta edemas en todos los casos de
preeclampsia; por lo que no se considerar preeclampsia si slo hay hipertensin y edema.
-Proteinuria se dene como excrecin proteica de 300 mg o ms en orina de 24 horas; o
mediante medicin en 2 muestras tomadas al azar, recogidas con sonda con un intervalo mnimo
de 4 horas y que den un resultado 1 gr de albmina por litro, o 2+ cuando se valore con tiras
reactivas, o 0,3 gr por litro o 1+ con tiras reactivas si la osmolaridad es < 1.030 y el ph<8.
Eclampsia: es la presencia de convulsiones en una paciente con preeclampsia, que no pueden
ser atribuidas a otra causa.
3. Hipertensin crnica con preeclampsia aadida.
Se dene como tal el aumento de la tensin arterial previa de al menos 30 mm Hg la sistlica,
o 15 mm Hg la diastlica, o 20 mm Hg la media, junto con aparicin de proteinuria o edema
generalizado.
Segn esta clasicacin, una elevacin de 30 mm Hg en la sistlica y/o 15 mm Hg en la
diastlica sobre los valores medios anteriores a la semana 20 de gestacin, es suciente para
hablar de hipertensin. Sin embargo es preferible considerarlo a partir de cifras de tensin arte-
rial > o iguales a 140 o 90 mm Hg de sistlica y diastlica respectivamente; pues debido a las
modicaciones siolgicas de la tensin arterial, sobre todo en la primera mitad de embarazo,
podramos clasicar como hipertensa a una gestante que no lo sea.
4. Hipertensin transitoria.
Se dene como el desarrollo de hipertensin durante el embarazo o primeras 24 horas del
puerperio sin otros signos de preeclampsia o hipertensin preexistente.
Es un diagnstico retrospectivo y si hay dudas el caso debe clasicarse como preeclampsia.
RESUMEN DE LA FI SI OPATOLOG A
A pesar de los mltiples estudios al respecto, no se conoce la etiologa ni estn totalmente
aclarados los mecanismos siopatolgicos implicados en su desarrollo.
Se cree que el evento primario es una vasorreactividad alterada que conduce al vasoespasmo
como resultado de una reaccin inmunitaria al ponerse en contacto por primera vez los antgenos
paternos y fetales de la placenta. Esta teora se apoya en el hecho de que la preeclampsia com-
plica frecuentemente el primer embarazo, y que en embarazos posteriores la incidencia aumenta
si cambia el compaero sexual y despus de la utilizacin de mtodos contraceptivos de barrera
que evitan el contacto con los espermatozoides.
El desarrollo de este proceso va a dar lugar a una serie de manifestaciones clnicas y de labo-
ratorio que pudiendo suponer cualquiera de ellas el debut de la preeclampsia. No obstante, no
son de obligada aparicin, ya que alguna de ellas puede estar ausentes en cuadros graves.
- Sistema cardiovascular: HTA, edema.
91
Preeclampsia-eclampsia
Hipertensin arterial consecuencia del vasoespasmo y edema por prdida de la integridad
vascular e hipoproteinemia.
- Funcin renal: lesin glomerular con el resultado de proteinuria, siendo la endoteliosis glo-
merular la lesin anatomopatolgica caracterstica.
Oliguria.
Disminucin de la excrecin urinaria de calcio.
Aclaracin de creatinina < 60-70 ml/h.
Es muy caracterstico que se eleve la uricemia, siendo el cido rico la mejor correlacin con
el ndice de gravedad y puede aparecer incluso 8 semanas antes de la clnica hipertensiva. (La
uricemia normal del embarazo no sobrepasa los 3,5 mg/dl).
- Hemoconcentracin: resultado directo del vasoespasmo arteriolar es la disminucin del volu-
men plasmtico circulante siendo los datos ms caractersticos de la preeclampsia el aumento
de la hemoglobinemia y del hematocrito.
- Coagulacin: existe un estado de hiperagregabilidad plaquetaria aadido a la hipercoagula-
bilidad siolgica del embarazo, con disminucin del recuento plaquetar.
En casos graves, cuando el grado de lesin vascular es importante se produce hemlisis y
destruccin de hemates a su paso por arteriolas y capilares.
- Hgado: la lesin vascular a nivel heptico puede conducir al desarrollo de dolor epigstrico,
de hipocondrio derecho y de vmitos.
La alteracin ms habitual en casos graves es la necrosis hepatocelular que conlleva aumento
de las transaminasas sricas GOT, GPT y de la LDH.
La rotura o el infarto masivo hepticos son complicaciones fatales pero infrecuentes.
- Manifestaciones neurolgicas: vasoespasmo cerebral.
Las lesiones cerebrales son las responsables del 72% de las muertes maternas.
El sistema vascular cerebral es extremadamente sensible en la preeclampsia y el grado de
vasoespasmo no siempre se correlaciona con las cifras de tensin arterial.
El resultado es la aparicin de: cefalea, de predominio frontal; riesgo de convulsiones y
hemorragia cerebral; fotopsias, escotomas e incluso ceguera cortical transitoria; reejos ten-
dinosos hiperactivos.
En funcin de estos cambios existe una serie de criterios para valorar y determinar que nos
encontramos ante un cuadro de preeclampsia grave, siendo necesario que aparezca tan slo uno
de los siguientes para diagnosticar el cuadro de preeclampsia grave:
92
CRITERIOS DE PREECLAMPSIA GRAVE
- Tensin arterial sistlica de 160 mm Hg o ms y/o tensin arterial diastlica mayor o igual
a 110 mm Hg.
- Proteinuria de 3 gramos o ms en orina de 24 horas (o 3+ en tira reactiva).
- Creatinina srica mayor de 1,2 mg / dl.
- Menos de 100000 plaquetas / ml o bien anemia hemoltica microangioptica.
- Enzimas hepticas elevadas por encima de los niveles normales del laboratorio.
- Cefalea, alteraciones visuales o dolor epigstrico.
- Hemorragia retiniana, exudado en fondo de ojo o papiledema.
- Edema pulmonar.
- Oliguria (diuresis menor de 400-500 ml/ 24h).
- Eclampsia.
CL NI CA-MOTI VO DE CONSULTA
La causa ms frecuente de consulta en el servicio de urgencias relacionada con la preeclamp-
sia es el aumento de la tensin arterial.
Toda embarazada que se evale en la consulta de tocologa o de atencin primaria en la que
se sospeche o diagnostique (si se dispone de una determinacin de proteinuria) una preeclamp-
sia, debe ser derivada al hospital; tambin debe derivarse toda embarazada que no haya sido
previamente hipertensa si se presenta con tensin arterial > o igual a 140/90 mmHg., o las hiper-
tensas crnicas que sufran una elevacin signicativa de su tensin arterial (aumento de 30 mm
Hg la sistlica o 15 mm Hg la diastlica).
Existen otra serie de situaciones aparte de la tensin arterial por la que una gestante puede
ser remitida para valoracin en un servicio de urgencias; son aquellas situaciones en las que
existiendo o no hipertensin arterial clara, aparezcan signos o sntomas que nos hagan pensar el
posible desarrollo de una preeclampsia como son: edemas que afecten a manos y cara y que per-
sisten tras 12 horas de reposo, aumento brusco de peso (ms de 500 gramos a la semana o 2 kg al
mes en el tercer trimestre), hiperreexia, o alteraciones analticas sugerentes de preeclampsia.
Adems de por los signos detectados por su toclogo o mdico de atencin primaria una ges-
tante puede acudir a peticin propia a un servicio de urgencias por una clnica en la que debemos
descartar preeclampsia, es decir que sin conocimiento de su tensin arterial, la paciente acuda a
urgencias por: cefalea, alteraciones visuales, nuseas, vmitos, o dolor abdominal en epigastrio
o hipocondrio derecho.
Otra posibilidad es que nos enfrentemos a una gestante que sea llevada a urgencias presen-
tando un cuadro convulsivo (estas pacientes que en los ltimos aos eran excepcionales empie-
zan a ser ms frecuentes por las inmigrantes que no se controlan el embarazo).
ACTI TUD DI AGNSTI CA
Cuando nos enfrentemos a una mujer remitida por hipertensin o en la que detectemos una
hipertensin inducida por el embarazo lo primero que debemos hacer es asegurarnos de que la
toma de tensin arterial es correcta y conrmar la hipertensin arterial.
En ocasiones, la tensin arterial puede ser debida a la ansiedad que sufre la paciente por
encontrarse en el hospital por lo que debemos dejar a la paciente en reposo y tomar la tensin
arterial pasado un tiempo para corroborar los niveles de tensin arterial.
93
Se debe realizar una historia clnica completa y detallada, se elaborar una anamnesis
interrogando a la paciente sobre posibles sntomas que ella no haya referido: cefalea de predomi-
nio frontal, alteraciones visuales (escotoma centelleante, moscas volantes, fotofobia), nuseas,
vmitos, dolor epigstrico en barra, oliguria, somnolencia, hematemesis, hematuria, disnea de
esfuerzo.
As mismo debemos hacer hincapi en los antecedentes de la paciente para detectar aquellos
factores de riesgo que predispongan a padecer una preeclampsia. Algunos de los que se detallan
no son aceptados por todos los autores.
FACTORES DE RIESGO DE LA PREECLAMPSIA
-Edad menor de 16 aos o mayor de 35 aos.
-Raza negra.
-Nuliparidad, nueva paternidad, uso previo de anticonceptivos de barrera
-Embarazo tras donacin de ovocitos.
-Gemelaridad.
-Hidramnios.
-Patologa vascular.
-Anomalas trofoblsticas con aumento de la masa trofoblstica (mola).
-Antecedentes familiares de preeclampsia (madre, hermana).
-Edemas importantes.
-Proteinuria signicativa o de repeticin.
-Metabolopatas (diabetes mellitus con mal control metablico).
-Hipertensin arterial crnica.
-Enfermedad renal crnica.
-Hiperuricemia (mayor de 5 mg/dl).
-Obesidad (20% superior al peso correspondiente a la talla).
-Alcoholismo.
-Sndrome antifosfolipdico.
-Gen angiotensina 235.

Una vez completada la anamnesis se proceder a la exploracin clnica de la paciente en
busca de signos predictivos de preeclampsia: edemas, hiperreexia...
Para completar el estudio se solicitarn las pruebas analticas que podamos obtener de urgen-
cia en nuestro laboratorio:
- Sistemtico de sangre, buscando hemoconcentracin.
- Estudio de coagulacin, para detectar una posible plaquetopenia.
- Sistemtico de orina, descartar proteinuria.
Si la sospecha de preeclampsia es clara debemos solicitar la analtica de funcin heptica y
renal que podamos (transaminasas, LDH, cido rico...)
Debido a la posible repercusin fetal en caso de preeclampsia en todas las pacientes hiper-
tensas debe realizarse una correcta evaluacin del estado fetal tanto desde el punto de vista del
crecimiento (riesgo de retraso del crecimiento intrauterino) como del bienestar fetal. Se realizar
por tanto ante el diagnstico de preeclampsia una ecografa de control de crecimiento y lquido
amnitico, eco-doppler y un RCTG.
94
DI AGNSTI CO DI FERENCI AL
Se realizar con aquellos procesos que cursen con hipertensin arterial crnica independien-
temente del embarazo para lo que es preciso conocer las caractersticas diferenciales entre hiper-
tensin inducida por el embarazo y preeclampsia.
H.I.E. H.T.A. crnica
Paridad Normalmente primigesta Normalmente multigesta
Instauracin de la HTA Despus de la sem. 20 Antes de la sem. 20
Ritmo circadiano de HTA Alterado Normal
Edemas Moderados-Intensos Escasa intensidad
Incremento de peso Excesivo Normal
Fondo de ojo Vasoespasmo Signos de evolucin crnica
Proteinuria En relacin con evolucin Negativa o moderada
clnica
Calciuria < 100 mg/24h 200-400mg/24h
Uricemia Aumentada Normal
Albuminemia Disminuida Normal
Evolucin postparto TA normal despus de TA aumentada despus de
la 6 semana la 6 semana
En caso de cuadro convulsivo el diagnstico diferencial se realizar con procesos que puedan
presentar convulsiones; fundamentalmente epilepsia, pero existen otros cuadros que pueden dar
lugar a convulsiones:
- Accidentes cerebrovasculares: embolias, trombosis, hemorragia.
- Enfermedad hipertensiva: encefalopata hipertensiva, feocromocitoma.
- Lesiones del sistema nervioso central ocupantes de espacio: tumores, abscesos.
- Enfermedades infecciosas: meningitis, encefalitis.
- Enfermedades metablicas: hipoglucemia, hipocalcemia.
ACTI TUD TERAPUTI CA
FRMACOS MS UTI LI ZADOS EN LA PREECLAMPSI A
Los frmacos utilizados en estos casos van encaminados al control de la hipertensin arterial
o a prevenir las convulsiones; pero no actan sobre el curso de la enfermedad.
FRMACOS HI POTENSORES
HIDRALACINA: Es el frmaco antihipertensivo con el que se tiene ms experiencia en la
embarazada.
Es un vasodilatador arteriolar que acta directamente sobre el msculo liso, disminuyendo la
resistencia vascular perifrica y la presin arterial.
Su efecto mximo es a los 20 minutos tras su administracin.
No posee efectos sobre el corazn ni el sistema nervioso autnomo; y es raro observar hipo-
tensin ortosttica durante su administracin.
95
Como efectos secundarios frecuentemente aparece taquicardia (si es mayor de 140 latidos
por minuto, y no existe contraindicacin como el asma, puede administrarse propanolol a dosis
de 1mg/minuto hasta un total de 5 mg).
Tambin puede producir aumento del gasto cardiaco y disminucin de la perfusin uteropla-
centaria que puede ser observada por la aparicin de desaceleraciones tardas; esto ocurre con
ms frecuencia cuando la presin diastlica desciende bruscamente por debajo de 80 mm Hg.
Por lo tanto la hidralacina puede provocar distress fetal.
Asimismo puede provocar hiperglucemia (en general transitoria), retencin de sodio (excep-
cionalmente es preciso administrar un diurtico no tiacdico), hipotensin excesiva (corregible
mediante un simpaticomimtico tipo noradrenalina), y relajacin del msculo liso pudiendo
detener el parto.
La dosis se inicia con un bolo intravenoso de 5 mg, administrado durante 1-2 minutos, que
se repiten cada 20 minutos si la disminucin de tensin arterial no es la deseada hasta un total
de 30-40 mg.
Cuando la tensin arterial disminuye por debajo de 160/110 mm Hg cesan los bolos y se
contina con una perfusin i.v. a un ritmo de 3-7 mg/hora. Aunque su uso debe restringirse a las
urgencias hipertensivas para prevenir la tolerancia con el uso crnico.
CALCIOANTAGONISTAS: El ms utilizado es el nifedipino (nombre comercial: Adalat).
Es un vasodilatador perifrico y un tocoltico.
Se absorbe rpidamente por va oral, acta a los 10-20 minutos y alcanza su mximo efecto
30 minutos despus de la ingestin; ms rpidamente si se administra (pinchado) sublingual.
No disminuye el gasto cardiaco; no afecta adversamente la hemodinmica feto-placentaria
por lo que mantiene el ujo a ese nivel; no altera la frecuencia cardiaca fetal.
Como efectos secundarios pueden aparecer: cefalea, rubor, ligera taquicardia, edemas y lo
ms importante es su potenciacin si se administra conjuntamente con sulfato de magnesio que
puede provocar una respuesta hipotensora exacerbada o incluso paro cardiorrespiratorio (este
efecto se ha observado sobre todo tras su administracin va oral, no sublingual).
Otro aspecto a tener en cuenta con el nifedipino es un potente efecto tocoltico que podra
inuir en la evolucin del parto.
Estudios en la literatura demuestran que el tratamiento con nifedipino sublingual tiene un
efecto ms rpido, durante ms tiempo y con menos dosis que la hidralacina intravenosa.
La dosis a administrar en los episodios agudos es de 10 mg sublingual cada 20 minutos
hasta una dosis total de 30 mg, y a continuacin como mantenimiento dosis de 10-20 mg cada
4-8 horas. Habitualmente no son necesarias dosis mayores de 120 mg/da.
Como tratamiento de base tambin se han comunicado buenos resultados con una dosis diaria
de 30 mg de nifedipino retard (OROS); comenzando con nifedipino retard 10 mg/12h y aumen-
tando hasta 30 mg/12h.
METILDOPA: (Nombre comercial: Aldomet). Antagonista alfa2 adrenrgico que reduce
el tono simptico.
Es el nico frmaco en el que se ha demostrado su seguridad durante el embarazo, establecida
por estudios realizados en nios expuestos intratero.
Su concentracin mxima tras la administracin oral es a las 3-5 horas y su efecto mximo
es a las 5-6 horas por lo que su uso en la preeclampsia, al menos en un episodio agudo es inade-
cuado por su lentitud de accin y su larga vida media.
La dosis de mantenimiento usual es de 250 mg, 2 o 3 veces al da, hasta un mximo de 500
mg/6 horas.
96
Sus efectos secundarios ms frecuentes son: somnolencia, depresin, debilidad, hipotensin
postural y cefalea.
BETABLOQUEANTES: LABETALOL: Bloqueante mixto de lo receptores alfa y beta
adrenrgicos.
El efecto alfa produce vasodilatacin, disminuye las resistencias vasculares y la presin arte-
rial; y el efecto beta es cardioprotector.
Menos estudiado que la hidralacina, pero con un inicio de accin ms rpido y con menos
efecto taquicardizante e hipotensin intensa menos frecuente.
La dosis inicial es en bolo de 10-20 mg, con aumento progresivo de la dosis cada 10 minutos,
pudiendo darse hasta 40-50 mg intravenosos, hasta un total de 300 mg. Se puede administrar un
bolo de 40-80 mg cada 10 min. hasta obtener la respuesta deseada, o hasta un mximo de 300 mg.
La disminucin de las resistencias perifricas no est asociada con disminucin de la perfu-
sin uteroplacentaria, ni a otros efectos materno-fetales no deseables.
La dosis de mantenimiento es de 500 mg/6 horas pudiendo aumentar la dosis hasta 800 mg/6
horas.
ATENOLOL: No debe usarse ya que se asocia a retraso del crecimiento intrauterino en tra-
tamientos prolongados.
OTROS FRMACOS HIPOTENSORES: Diazxido, nitroprusiato sdico, nitroglicerina.
Tienen un efecto hipotensor muy potente y una accin muy rpida pero su uso requiere un
riguroso control hemodinmico materno. Se reservan para cuando se hace imperioso disminuir
rpidamente una tensin arterial muy grave.
KETANSERINA: Bloquea selectivamente los receptores de serotonina. Estudios recientes
en la literatura muestran que es una droga segura y efectiva en el tratamiento de la preeclampsia,
e incluso que es ms segura comparada con la hidralacina. La dosis a administrar es un bolo de
5 mg seguido de una perfusin continua de 4 mg/hora.
DROGAS QUE NO DEBEN USARSE: IECAs: Su uso se ha asociado a aumento de abor-
tos, muerte fetal, fallo renal, malformaciones, oligohidramnios y anuria neonatal. La circulacin
fetal es dependiente de la angiotensina II por lo que la administracin de IECAs provocan hipo-
tensin severa en el feto.
Diurticos: disminuyen el volumen plasmtico intravascular (ya disminuido en la preeclamp-
sia), y por tanto el ujo uteroplacentario; estn contraindicados exceptuando los raros casos de
edema pulmonar o insuciencia cardiaca.
ANTI CONVULSI VANTES:
SULFATO DE MAGNESIO: (Nombre comercial; Sulmetil). Tratamiento de eleccin
para prolaxis o tratamiento de las crisis convulsivas asociadas a preeclampsia.
Su mecanismo de accin no est aclarado totalmente, parece que se produce a nivel perifrico
bloqueando la transmisin neuromuscular.
Se utiliza en preeclampsia grave con una dosis de carga de 4 gr i.v. a pasar en 15-20 minutos (no
debe administrarse de forma rpida ya que puede provocar paro cardiaco), seguidos de una dosis
de mantenimiento de 1-2 gramos a la hora (4 ampollas en 500 ml de suero glucosado a 90 ml/h,
lo que supone 1 gramo a la hora) ajustando la dosis en funcin de los controles, ya que los niveles
teraputicos de magnesio se encuentran entre 4 y 7 meq/litro, y niveles superiores son txicos.
97
EFECTOS SECUNDARIOS DEL MAGNESIO:
8-12 meq/litro Prdida del reejo patelar
10-12 meq/litro Somnolencia
15-17 meq/litro Parlisis muscular
15-17 meq/litro Dicultad respiratoria
30-35 meq/litro Paro cardiaco
Por lo que durante su uso, cada hora, debe conrmarse la existencia del reejo rotuliano,
la frecuencia respiratoria (que debe ser mayor de 16 respiraciones por minuto), y una diuresis
mayor o igual a 30 ml por hora (se colocar sonda vesical permanente a las pacientes en las que
se inicie tratamiento con sulfato de magnesio).
En caso de intoxicacin debe administrarse 1 mg de gluconato clcico i.v. (10 ml al 10%) a
pasar en 1-2 minutos.
El tratamiento con sulfato de magnesio debe mantenerse 48 horas postparto.
FENITONA: Tambin es un anticonvulsivante ecaz.
Puede administrarse de forma intravenosa continua o va oral y no se ha asociado su uso con
efectos adversos materno-fetales. Otras ventajas sobre el sulfato de magnesio es su falta de acti-
vidad tocoltica, su vida media ms prolongada y una mejor tolerancia por parte de la paciente.
Dosis inicial: 15-25 mg/kg de forma lenta, sin superar nunca los 25 mg/minuto, lo que evita
la toxicidad cardiovascular y la depresin del sistema nervioso central.
Como prolaxis se administra en dosis de 100 mg i.v. o i.m. cada 4 horas.
DIACEPAN: (Nombre comercial: Valium).Usado en el control urgente de la crisis convul-
siva a dosis de 5-10 mg intravenosos, seguido de una perfusin que variar segn el grado de
conciencia de la paciente (2-4 mg/hora).
Desventajas de este frmaco son su corta vida media, y su efecto depresor del sistema ner-
vioso central y respiratorio fetal.
No obstante puede utilizarse con grandes ventajas en asociacin con el sulfato de magnesio.
ACTUACI N
En caso de que durante el tiempo de estancia en urgencias se normalice la tensin arterial, los
datos analticos sean normales y el RCTG indique bienestar fetal, la paciente ser dada de alta
debiendo seguir controles de tensin arterial en su Centro de Salud 2-3 veces a la semana, y en
caso de detectarse tensiones arteriales mayores o iguales de 140/90 mm Hg, la paciente deber
volver al servicio de urgencias para ser valorada por el toclogo.
Si se conrma el diagnstico de preeclampsia el tratamiento denitivo es la nalizacin de
la gestacin en embarazos a trmino. En edades tempranas de la gestacin se recomienda un
tratamiento conservador procedindose a la nalizacin de la gestacin cuando se alcanza la
madurez pulmonar fetal o cuando el estado materno o fetal empeora.
GESTACIN A TRMINO:
En todo caso de preeclampsia diagnosticado en una paciente con gestacin a trmino est
indicado la induccin del parto; cuando el feto se encuentra en un grado de bienestar adecuado
puede permitirse el parto vaginal con maduracin cervical si fuera preciso.
98
Si la tensin arterial se mantiene elevada puede administrarse a la paciente 10 mg de nifedi-
pino sublingual que controlen la tensin, administrando a continuacin una pauta de 10 mg/6-8
horas hasta la nalizacin del parto.
En caso de que la situacin fetal sea precaria, o aparezcan signos de riesgo de prdida de
bienestar fetal, se proceder a la extraccin fetal de manera inmediata por cesrea.
GESTACIN PRETRMNO:
En estos casos se proceder de diferente manera dependiendo de la gravedad del cuadro.
PREECLAMPSIA LEVE: Lo apropiado es el tratamiento conservador hospitalario por lo
que se proceder al ingreso de la paciente y se dejar pedido desde urgencias un control anal-
tico completo para disponer de un diagnstico preciso precozmente: hemograma, coagulacin,
proteinuria y calciuria de 24 horas, urea, creatinina, cido rico y pruebas de funcin heptica:
transaminasas, LDH, fosfatasa alcalina y bilirrubina.
El tratamiento no farmacolgico es una posibilidad en caso de que no existan criterios de
gravedad, indicando al ingreso el control estricto de la tensin arterial (4 veces al da), y dejando
la decisin de iniciar el tratamiento hipotensor al facultativo que vaya a controlar a la gestante,
en funcin de la evolucin; ya que slo con el reposo suele ceder la hipertensin.
No obstante si la tensin arterial diastlica persiste durante la estancia en urgencias en valo-
res superiores a 100 mm Hg estara indicado el inicio del tratamiento hipotensor para prevenir
complicaciones maternas cerebrovasculares y cardiacas. Los frmacos indicados habitualmente
en este caso seran: metildopa 250 mg/8-12 horas o nifedipino 10 mg/6-8 horas (pudiendo ini-
ciarse tratamiento con administracin sublingual para conseguir un descenso rpido de la tensin
arterial). Las dosis se irn modicando, o no, en funcin de la evolucin.
PREECLAMPSIA GRAVE: Ante una paciente que se presente con un cuadro de hiperten-
sin grave persistente la conducta aconsejada ser la siguiente:
-Establecer tratamiento hipotensor, en este caso el frmaco ms indicado sera la hidralacina
i.v. o bien nifedipino sublingual.
-Establecer tratamiento anticonvulsivante endovenoso con sulfato de magnesio, que se man-
tendr hasta el parto y un mnimo de 48 horas postparto.
-Valoracin del estado materno y fetal. Si a pesar del tratamiento no se controla la tensin o
existen prdromos de eclampsia (es raro que sta se instaure sin sntomas prodrmicos) o existen
signos de sufrimiento fetal debe nalizarse la gestacin inmediatamente, independientemente de
la edad gestacional, administrando corticoides para la maduracin pulmonar aunque slo haya
tiempo para administrar una dosis.
SNTOMAS PRODRMICOS DE ECLAMPSIA
- Nuseas y vmitos. - Zumbido de odos.
- Dolor en hipocondrio derecho y epigastrio. - Escotomas.
- Cefalea. - Diplopia.
- Hiperexcitabilidad. - Visin oscura.
- Hiperreexia. - Centelleos.
- Vrtigo. - Amaurosis.
- Somnolencia.

99
En caso de controlarse la tensin arterial y no darse los otros supuestos la conducta depender
de la edad gestacional.
- 34 SEMANAS O MS: nalizar la gestacin.
- 32-34 SEMANAS: dado el buen pronstico de los neonatos a largo plazo, la prolongacin
del embarazo no ofrece un gran benecio, por lo que se debe inducir la madurez pulmonar
fetal y extraer al feto en 48 horas.
Al ingreso se indicar control de tensin arterial estricto, se pedir toda la analtica para valo-
rar el estado materno por si existe urgencia materna para nalizar la gestacin y se dejar
pautado el tratamiento antihipertensivo.
- 28-32 SEMANAS: la pauta expectante tiene un claro benecio sobre la morbimortalidad
fetal por lo que se proceder al ingreso con control estricto materno-fetal.
Desde urgencias se dejar pedida analtica completa y se iniciar tratamiento hipotensor y
madurez pulmonar fetal.
- 22-28 SEMANAS: se recomienda conducta expectante siempre que se disponga de cuidados
obsttricos intensivos.
- MENOS DE 22 SEMANAS: debe recomendarse la nalizacin de la gestacin.
A continuacin se enumeran las indicaciones de la nalizacin del embarazo independiente-
mente de la edad gestacin, estas situaciones pueden plantearse al equipo de guardia no slo de
pacientes que consultan desde su domicilio si no complicaciones de pacientes ingresadas:
- Maternas: trombocitopenia progresiva.
persistencia de hipertensin arterial a pesar del tratamiento
incremento progresivo de la proteinuria
aparicin de signos premonitorios de eclampsia
eclampsia
oligoanuria
complicaciones maternas graves: hemorragia cerebral
edema pulmonar
rotura heptica
- Fetales: RCTG patolgico
lquido amnitico teido
perl biofsico menor de 4
doppler umbilical con ujo diastlico revertido
madurez pulmonar conrmada
rotura prematura de membranas
En estos casos el control intraparto debe ser muy estricto:
- Parto en paritorio silencioso y con poca luz.
- Decbito lateral la mayor parte del tiempo.
- Monitorizacin biofsica continua.
- Sonda de Foley urinaria.
- Excrecin urinaria mnima de 30 ml/hora (si es necesario administrar manitol, pero no sobre-
cargar hdricamente a la paciente).
- Evitar cadas bruscas de tensin arterial.
100
- Sedar a la paciente con diacepn o sulfato de magnesio.
- Extraccin fetal instrumental atraumtica, evitar pujos.
- Anestesia peridural.
- Al iniciar el parto y cada 8 horas determinar hematocrito, plaquetas, estudio de coagulacin
y electrolitos.
ECLAMPSIA: Cuando se presenta una crisis convulsiva lo ms importante es asegurar la
oxigenacin materna y minimizar el riesgo de aspiracin por lo que se establecer una va area
permeable y administrar oxgeno.
-Cateterizacin vesical.
-Se administrar tratamiento anticonvulsivante con sulfato de magnesio junto con 10 mg de
diacepan i.v. para controlar la crisis aguda.
-Control de tensin arterial con los mismos criterios que en casos de preeclampsia grave.
-Correccin de la hipoxemia materna y/o acidosis en casos de que exista.
Una vez estabilizada la paciente, hemodinmica y neurolgicamente y conrmado que el
cuadro convulsivo es debido a una eclampsia (hipertensin arterial, parmetros analticos) se
proceder a la nalizacin de la gestacin en las primeras 48 horas postconvulsin.
La va de nalizacin del parto depender del estado materno-fetal y del grado de madura-
cin del cervix uterino.
S NDROME DE HELLP
Sndrome caracterizado por hemolisis (H), elevacin de enzimas hepticas (elevated liver,
EL), y recuento de plaquetas bajo (low platelets, LP).
Este sndrome, asociado con morbimortalidad materna y fetal elevada, suele manifestarse
clnicamente mediante sntomas digestivos: dolor en epigastrio o en hipocondrio derecho. La
hipertensin y la proteinuria pueden ser en este momentos leves o ausentes por lo que los datos
para establecer el diagnstico son analticos:
-Hemolisis: bilirrubina > 1,2 mg/dl.
Hb < 10 gr/dl.
LDH > 600 UI.
Presencia de esquistocitos.
-Enzimas hepticas: transaminasas, GOT > 70 UI.
LDH > 600 UI.
Plaquetas < 100000/ml.
Las complicaciones asociadas son desprendimiento prematuro de placenta normalmente
inserta, fracaso renal agudo, hematomas hepticos y ascitis.
Aproximadamente 2/3 de los casos suceden en el embarazo y 1/3 en el puerperio. Parece
haber una estrecha relacin entre el sndrome de HELLP y la aparicin de eclampsia postparto,
por lo que la presencia de sndrome de HELLP debe ser considerado como factor de riesgo para
desarrollar eclampsia en el puerperio.
101
Debe establecerse con los siguientes cuadros: prpura trombopnica autoinmune, enferme-
dad crnica renal, pielonefritis, colecistitis, gastroenteritis, hepatitis, pancreatitis, prpura trom-
btica trombopnica, sndrome urmico hemoltico, hgado graso del embarazo.
TRATAMI ENTO
El tratamiento debe realizarse como el de una preeclampsia grave aunque muchos autores
consideran que ante un verdadero sndrome de HELLP el tratamiento debe ser la nalizacin de
la gestacin independientemente de la edad gestacional.
La va del parto se considerar como en el caso de la preeclampsia.
En el sndrome de HELLP estn contraindicadas las anestesias locorregionales, por lo que se
usar inltracin local del perin en el parto vaginal y anestesia general en caso de intervencio-
nes tocrgicas.
La transfusin de plaquetas est indicada antes o despus del parto en recuentos inferiores a
20000/mm cbico.
En caso de cesrea se transfundir con recuentos inferiores a 50000/mm cbico.
Recientemente han aparecido estudios en la literatura que concluyen que la administracin
de corticoides a dosis altas en pacientes con sndrome de HELLP supone un benecio, no slo
para inducir la madurez pulmonar fetal, si no que aporta benecios maternos ya que mejora el
recuento de plaquetas y reduce los niveles de enzimas hepticas.
BI BLI OGRAF A
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Pilar Lafuente
6
TRAUMATISMOS
DURANTE EL EMBARAZO
105
I NTRODUCCI N
Los traumatismos son la primera causa de muerte no obsttrica en la mujer durante el emba-
razo, en el momento actual.
Los efectos del traumatismo van a estar condicionados por: la edad gestacional, tipo, severi-
dad y localizacin, as como de las alteraciones que se produzcan en la siologa feto-placenta-
ria.
La mujer embarazada puede sufrir los mismos traumatismos que la mujer no gestante, pero
la respuesta del organismo al traumatismo es diferente debido a los cambios siolgicos y ana-
tmicos que se producen a lo largo de la gestacin. Adems hemos de tener en cuenta en todo
momento que estamos tratando dos vidas: la de la madre y la de su hijo; y que el feto puede sufrir
tanto lesiones directas como derivadas de las alteraciones maternas.
MOTI VO DE CONSULTA EN URGENCI AS
Accidente de trco.
Cada accidental.
Herida por arma blanca o de fuego.
Tras haber sufrido una agresin fsica.
Quemaduras.
Electrocucin o herida causada por electricidad.
DERI VACI N DE LAS PACI ENTES A UN CENTRO HOSPI TALARI O
La remisin de las pacientes a un centro hospitalario durante el primer trimestre de la gesta-
cin depende de la severidad de las lesiones (igual que en una mujer no gestante) y de si se
ha producido contusin y/o herida abdominal, as como de la presencia de sangrado vaginal.
En las mujeres que se encuentran en el segundo o tercer trimestre de la gestacin que hayan
sufrido cualquiera de las lesiones descritas en el apartado anterior debern ser atendidas
por un equipo de especialistas dentro del mbito hospitalario.
TRAUMATISMOS
DURANTE EL EMBARAZO
106
HI STORI A CL NI CA
Es fundamental saber, cmo y en qu condiciones se ha producido el traumatismo (pregun-
tar a los familiares, amigos, acompaantes, as como a las personas que traen al paciente a los
servicios de urgencias).
Tambin debemos indagar sobre los antecedentes personales de la gestante. Es importante
saber:
- Grupo sanguneo materno
- Alergias a frmacos
- Reacciones adversas anteriores a transfusiones previas
- Antecedentes de cesreas anteriores o ciruga uterina previa
- Nmero de hijos
- Malos antecedentes obsttricos
- Enfermedad materna (portadora de vlvulas cardiacas, hepatitis, HIV, hipotiroidismo,
epilepsia, ...)
- Vacunacin antitetnica
VALORACI N I NI CI AL DE LA GESTANTE CON TRAUMATI SMO
La asistencia inicial a la paciente gestante politraumatizada no debe variar en relacin a los
dems pacientes. Sin embargo, s deben tomarse una serie de precauciones (que a continuacin
enumeramos y explicamos) a la hora de asistir a una gestante vctima de un traumatismo; todas
ellas relacionadas con los cambios siolgicos y anatmicos que se suceden en el embarazo
normal.
TI POS DE TRAUMATI SMOS
Los traumatismo suceden en el 7-8% de las gestaciones, siendo la mayora de ellos leves.
Generalmente las complicaciones y la morbilidad fetal aparece en los casos de traumatismos
graves, pero en los casos leves tambin pueden aparecer importantes complicaciones como
parto prematuro, desprendimiento prematuro de placenta (DPPNI), rotura uterina, lesin
directa del feto, muerte fetal o la hemorragia fetomaterna masiva. Por tanto a pesar de que
no existan lesiones externas, o que el vehculo no haya sufrido daos externos, no podemos
menospreciar ningn signo y sntoma, ni realizar los oportunos controles de bienestar fetal y
materno, ya que pueden aparecer complicaciones.
A continuacin describimos los diferentes tipos de traumatismos que se pueden producir:
TRAUMATI SMO ABDOMI NAL DI RECTO
La causa ms frecuente de traumatismo abdominal directo son los accidentes de trco,
seguido por las cadas accidentales y los golpes sobre el abdomen. Tambin debemos mencionar
la violencia domstica como una causa no poco infrecuente de traumatismo abdominal directo,
en este caso adems de la atencin mdica deberemos alertar a los servicios sociales y en algunos
casos a la polica.
107
Traumatismos durante el embarazo
Despus del primer trimestre el tero se convierte en el blanco principal de las fuerzas abdo-
minales. Debido al crecimiento uterino, se produce una elongacin y distasis de los msculos
rectos anteriores del abdomen, que puede enmascarar los signos de irritacin peritoneal.
Cuando una mujer acude al servicio de urgencias tras haber sufrido un traumatismo abdo-
minal directo las complicaciones obsttricas, ms inmediatas que se pueden producir y las que
tenemos que tener en la cabeza para descartar su presencia son: desprendimiento de placenta, la
amenaza de parto pretrmino (APP), rotura uterina y la rotura prematura de membranas (RPM).
ABRUPTIO DE PLACENTA
Es la causa ms frecuente de prdida fetal tras un trau-
matismo, siendo responsable del 60- 70% de todas las
prdidas fetales.
Los signos y sntomas del abrupcio placentae varan
mucho dependiendo de la severidad de la separacin
de la placenta. El sangrado vaginal es el signo ms fre-
cuente (80%), seguido por dolor uterino o dolor en la
zona lumbar, as mismo pueden aparecer contracciones
o dolores similar a una regla, hipertona uterina y por
ltimo muerte fetal. En los casos ms severos, se pre-
senta la muerte fetal intrauterina acompaando a una
contraccin uterina tetnica. (Fig. 1)
ROTURA UTERINA
Es muy poco frecuente; se produce en menos del 1% de los traumatismos severos. Casi siem-
pre provoca la muerte fetal. La mortalidad materna ocurre en el 10% de los casos en que
se presenta esta entidad clnica. Sin embargo la muerte materna suele sobrevenir secundaria-
mente a otras lesiones graves asociadas.
Por lo general se asocia con un traumatismo abdominal frontal severo, con fracturas de la
pelvis y a edades gestacionales prximas al trmino.
En estos tipos de traumatismos no penetrantes, a medida que se llega al trmino de la gesta-
cin, la cabeza fetal se va encajando en la pelvis, asocindose as con lesin directa del feto
(fractura y lesin ceflica fetal).
La presentacin clnica es muy variable, ya que puede oscilar entre unas pequeas molestias
abdominales en una mujer hemodinmicamente estable, a un gran dolor uterino en una mujer
con shock hipovolmico. Por tanto los signos ms frecuentes son dolor abdominal de dife-
rente intensidad, signos de hipovolemia, distress o muerte fetal.
Es importante saber que esta lesin puede acompaarse de otras lesiones viscerales (vesical,
intestinal, ...). Este evento se produce en el segundo y tercer trimestre, ya que durante el
primer trimestre el tero est protegido por la pelvis.
Si la paciente tiene antecedentes de cesreas y/o ciruga uterina previa, se incrementa el
riesgo de rotura uterina; pero tambin puede presentarse en ausencia de estos antecedentes.
TRAUMATI SMO PENETRANTE
Heridas por arma blanca y por armas de fuego no son infrecuentes en el embarazo en deter-
minados ambientes urbanos.
Heridas por navajas y pistolas en cualquier parte del cuerpo, deben tratarse de la misma
forma que si la mujer no estuviera embarazada, con la excepcin de que el feto tambin deber
Fig. 1 Abruptio placenta
108
ser monitorizado y dependiendo de la localizacin de la herida esperaremos unas lesiones vis-
cerales u otras, atendiendo a las modicaciones anatmicas impuestas por el curso normal del
embarazo.
La proximidad del feto y la placenta a la pared anterior abdominal, les hace muy susceptibles
de ser lesionados, cuando se produce un traumatismo penetrante, actuando de escudo materno.
Por esto la probabilidad de dao fetal est directamente relacionado con el tamao uterino y la
relacin de este con el resto de rganos intrabdominales.
Durante el embarazo las vsceras intrabdominales sufren un desplazamiento craneal y lateral.
As las heridas penetrantes en la parte lateral y superior del tero tienen bastantes probabilidades
de que se produzcan lesiones intestinales complejas.
QUEMADOS
El acercamiento inicial a la gestante con quemaduras debe ser igual que si no estuviera emba-
razada. El manejo de estas pacientes va a depender por tanto de la localizacin, extensin y
profundidad de las quemaduras.
Saber que el pronstico fetal depende del materno.
Del total de pacientes atendidos en las unidades de quemados las embarazadas representan
el 4%.
El porcentaje de la supercie corporal quemada se correlaciona directamente con el prons-
tico materno. A igual extensin de las quemaduras, el pronstico para la paciente se ensombrece
si est embarazada. En los estudios revisados se comunica una mortalidad materna cercana al
80%, en las pacientes que tienen ms del 30% de la supercie corporal afectada.
El hecho de estar embarazada, no modica la supervivencia materna, no as la supervivencia
fetal, que se ve seriamente comprometida.
En las gestantes con quemaduras severas (con ms del 50% de la supercie corporal afec-
tada), es imperativo instaurar el parto; sino por un lado aseguramos la muerte materna y por otro
lado, no conseguimos mejorar la supervivencia fetal si prolongamos la vida fetal intrauterina, en
este estado materno.
Las principales causas de muerte materna: en un primer momento la hipoxia (por inhalacin)
y la hipovolemia (por la prdida masiva de lquidos que se produce con las quemaduras), y ms
tardamente igual que en las pacientes no gestantes, las complicaciones derivadas de la infeccin
de las quemaduras y la sepsis posterior.
HERI DA ELCTRI CA
Las pacientes gestantes que han sufrido un accidente elctrico deben ser tratadas como si
no estuvieran embarazadas. El pronstico fetal es incierto, ya que de los pocos casos publica-
dos, los resultados son muy dispares; en una serie no se ha descrito ningn problema y en la
otra serie los problemas ms frecuentes fueron : oligoamnios y crecimiento fetal retardado.
Por lo que la principal recomendacin para el manejo de estas pacientes es la realizacin de
ecografas seriadas para evitar estos problemas.
VALORACI N
Un factor clave a la hora de valorar gestantes con diversos tipos de traumatismos, es tener el
conocimiento de que la severidad del traumatismo no siempre se corresponde con el pronstico
109
fetal. El 70-80% de todas las prdidas fetales que se producen en gestantes con algn tipo de
traumatismo, se dan en casos de traumatismos leves.
Por ello la recomendacin ms importante a la hora de enfrentarse a gestantes que han sufrido
cualquier tipo de traumatismo, de la severidad que sea, es que deben ser evaluadas con deteni-
miento y no menospreciar el ms mnimo detalle por pequeo que parezca.
La evaluacin de las mujeres embarazadas con un traumatismo est dicultada por los cam-
bios siolgicos del embarazo, que a continuacin describimos.
CAMBI OS ANATMI COS
En primer lugar la anatoma abdominal est
modicada, ya que las vsceras estn desplaza-
das hacia arriba y lateralmente en la parte supe-
rior del abdomen y el tero es la diana de las
fuerzas que se ejercen sobre la parte anterior
del abdomen despus del primer trimestre de la
gestacin (Fig. 2).
CAMBI OS EN EL SI STEMA CARDI OVASCULAR
Los cambios que se producen en el sistema cardiovascular durante el embarazo (cambios en
la presin arterial, frecuencia cardiaca, composicin sangunea), tienen una especial relevancia a
la hora de asistir a mujeres con mltiples heridas y con politraumatismos. Es importante conocer
que la prdida de sangre en una mujer gestante permanece clnicamente oculta, porque los signos
y sntomas tpicos de un colapso circulatorio por hipovolemia, no aparecen hasta que la prdida
de sangre no ha sido masiva (debido a los cambios siolgicos en el sistema cardiovascular que
suceden en la gestacin).
Se produce un descenso de la tensin arterial, de 10-15 mmHg en la presin sistlica y de
5-10 mmHg en la presin diastlica en la primera mitad del embarazo. Se produce como
consecuencia del descenso de las resistencias vasculares perifricas, permitiendo de esta
forma aumentar el ujo vascular al tero.
Incremento del ritmo cardiaco en 10 a 15 latidos por minuto. Este cambio favorece as
mismo, la disminucin de la tensin arterial y la adecuada perfusin del tero.
Por estas razones la perfusin del tero al nal de la gestacin puede llegar hasta 600
mL/min, cuando el ujo en mujer no gestante ronda los 60 mL/min. Por tanto el gasto
cardiaco aumenta del 2% antes de la gestacin, al 17% durante la gestacin. Este aumento
de volumen sanguneo que llega al tero tiene unas implicaciones muy importantes en las
gestantes con traumatismos, sobretodo penetrantes, por el rpido sangrado que se produ-
cira si se lesionan los vasos uterinos.
Se produce un cambio en la composicin de la sangre: aumento del volumen sanguneo
(45%), siendo en mayor cantidad en los embarazos gemelares. Debido a que el aumento
del plasma es mayor que el aumento de glbulos rojos se produce una anemia dilucional.
Fig. 2 Cambios anatmicos
110
Si tenemos en cuenta todos estos cambios en conjunto, entendemos el riesgo de hipovolemia
al que estn expuestas las gestantes que sufren un politraumatismo.
Es mandatario tener en cuenta, para la realizacin de las maniobras de resucitacin cardio-
pulmonar, mantener a la paciente gestante de ms de 24 semanas, en posicin de decbito supino
inclinada hacia la izquierda con un ngulo de al menos 15 (poniendo una cua bajo el costado
lumbar derecho). As evitamos la hipotensin por decbito supino, que se produce por la com-
presin del tero gestante en la vena cava inferior y aorta, impidiendo de esta forma el retorno
venoso desde las extremidades inferiores y las vsceras plvicas a la circulacin general. Por esto
es imperativo evitar esta posicin.
CAMBI OS EN EL APARATO DI GESTI VO
La motilidad gstrica e intestinal estn disminuidas durante la gestacin, debido a los
altos niveles de progesterona circulantes. Esta disminucin de la motilidad intestinal se
traduce en un enlentecimiento del vaciado gstrico y de las digestiones, por eso debemos
presuponer que la gestante siempre tiene el estmago lleno (importante detalle a la hora
de una anestesia y de prevenir las neumonas por aspiracin en las gestantes con el nivel
de conciencia disminuido).
Debido al crecimiento del tero, a medida que progresa la gestacin, se produce un des-
plazamiento craneal y lateral del intestino. Por eso ante una herida inciso-contusa en la
parte superior del abdomen, hemos de pensar en lesin intestinal compleja, con varias
salidas y entradas en el intestino. Tambin es importante recordar que como consecuencia
del agrandamiento del tero, en la pared abdominal anterior se produce una distensin y
separacin de los msculos rectos anteriores, lo que se traduce en que la respuesta peri-
toneal es menor. Es decir, clnicamente se valora peor la irritacin peritoneal y la defensa
abdominal que encontraramos ante situaciones de hemoperitoneo, lesin intestinal, etc.
en las gestantes.
CAMBI OS PULMONARES
Se produce una disminucin del volumen residual y de la capacidad funcional residual,
como consecuencia de la elevacin del diafragma, y del crecimiento uterino. Estos cam-
bios anatmicos producen a su vez, un aumento del dimetro del trax materno y un
aumento del ngulo subcostal (las costillas se horizontalizan y el diafragma se eleva), que
paradojicamente producen un aumento en el volumen tindal as como de la ventilacin
por minuto.
El volumen tindal aumenta entre el 30-40%, mientras que la frecuencia respiratoria
aumenta mnimamente produciendo por tanto un valor de pCO2 cercano a 30 mmHg.
esta alcalosis respiratoria se ve compensada por el descenso del bicarbonato srico entre
18-22mEq/L.
Todos estos cambios conducen a un deterioro ms rpido del aparato respiratorio en caso de
lesin pulmonar en la gestante.
Si a estas consideraciones sumamos el riesgo de aspiracin por los cambios intestinales ante-
riormente sealados, no es de extraar aconsejar, que en las pacientes embarazadas con politrau-
matismos debamos proceder con rapidez a la intubacin endotraqueal.
En las gestantes con ventilacin asistida, la hipoxia as como la hiper/hipocapnia ocurren con
ms frecuencia, por lo que hay que vigilarlas muy de cerca.
111
CAMBI OS EN EL FLUJO UTERI NO
El aporte sanguneo del tero en una mujer normal es de aproximadamente 60 mL/min, y en
la gestacin pasa a ser de 600 mL/min, por tanto se produce un incremento del 1.000%.
Este dato es importante tenerlo en cuenta por dos razones: la primera porque si se produce una
situacin de hipovolemia, se va a producir una vasoconstriccin de la arteria uterina, para mantener
el aporte vascular al cerebro y al corazn materno, por ello es imprescindible realizar maniobras
agresivas para restaurar la volemia y as mantener una adecuada oxigenacin fetal. Y en segundo
lugar si se lesionan los vasos uterinos se va a producir una rpida y masiva hemorragia materna.
CAMBI OS EN LOS VALORES ANAL TI COS
Como hemos comentado debido al aumento del volumen sanguneo que se produce en la
gestacin, a expensa sobretodo del plasma, se produce una anemia dilucional. Por esto
valores de Hemoglobina entre 11-13 g/dL y Hematocrito entre 30-36 son normales.
La leucocitosis tambin es una propiedad normal del embarazo por ello valores de 13.000
- 14000/mm3 son normales. Durante el parto se pueden elevar a 20.000 - 25.000/mm3.
El recuento plaquetario o no vara o desciende mnimamente.
A pesar del estado de hipercoagulabilidad que se produce en el embarazo, el tiempo de
protrombina y el tiempo de tromboplastina parcial activada no varan.
CAMBI OS EN EL SI STEMA UROGENI TAL
Si sumamos el efecto de la progesterona (disminucin de la motilidad del urter y relajacin
del msculo liso) y el efecto mecnico de la compresin uterina, ambos producen una dilatacin
siolgica de las pelvis renales. Esta dilatacin pielocalicial predispone al stasis de orina. Por
tanto la bacteriuria y las pielonefritis son ms frecuentes en la gestacin.
El aumento del aclaramiento de creatinina es normal en el embarazo.
La vejiga urinaria en el primer trimestre es un rgano plvico, pero debido al crecimiento
uterino en el 2 y 3 trimestre se convierte en un rgano intrabdominal, siendo as muy suscepti-
ble de ser daado en los traumatismos abdominales.
DI AGNSTI CO
Las pruebas diagnsticas que debemos realizar no deben variar por el hecho de que nuestra
paciente est embarazada.
Remarcar que por su estado gestante una vez evaluado y estabilizado su estado general,
es obligatorio la realizacin de una exploracin ginecolgica, una ecografa obsttrica y en
gestantes del 2 y 3 trimestre, debe realizarse un registro cardiotocogrco de larga duracin
(2-4 horas) dependiendo de la severidad del golpe y/o heridas.
Es preferible en caso de necesidad, la utilizacin de la RMN, que el TAC. Debe utilizarse el
delantal abdominal para la realizacin de las radiografas, que se estimen oportunas.
MANEJO DE LA GESTANTE CON TRAUMATI SMO
El manejo de la paciente embarazada que sufre un traumatismo queda reejado en la tabla 1.
112
RECONOCI MI ENTO PRI MARI O
Hay mnimas diferencias en cuanto a la atencin primaria en la gestante que presenta un
traumatismo frente al resto de pacientes.
A. Asegurar permeabilidad de la va area con control de la columna cervical:
Lo primero que debemos es vigilar y mantener una va area permeable. Procuraremos man-
tener el mentn elevado y administracin de oxigeno nasal u oral; si con estas medidas no
conseguimos mantener una va area buena, debemos proceder a la intubacin endotraqueal
de la paciente. sta se instaura con ms premura que en las pacientes no gestantes, para pre-
venir un potencial sndrome de aspiracin.
B. Control de la respiracin:
Posteriormente debemos establecer una adecuada respiracin; deberemos administrar ox-
geno segn las necesidades. La determinacin de gases arteriales basales, deben obtenerse e
interpretarse segn los valores para una embarazada. Un descenso en el nivel de bicarbonato
srico nos est indicando un riesgo importante de prdida fetal.
C. Control de la circulacin y de la hemorragia:
A continuacin nos jaremos si hay una adecuada circulacin:
- amplitud, frecuencia y regularidad del pulso
- piel fra, plida y sudorosa nos indica hipoperfusin
- si el relleno capilar es superior a dos segundos, es indicativo as mismo de hipoperfusin
stos son por tanto los signos clnicos bsicos que traducen una perfusin tisular escasa. Gene-
ralmente un trauma severo, se suele acompaar de una hemorragia, que hay que tratar inmediata-
mente. Se coger una va perifrica; si el traumatismo es mltiple se cogern dos vas, una en los
miembros superiores y la otra en los inferiores. Si las vas perifricas son adecuadas, no hace falta
desde un primer momento tener una va central. Una va perifrica con un abbocath del n G16-14
ser suciente para reponer rpidamente gran cantidad de volumen al torrente vascular materno.
Una hipotensin en un paciente con traumatismo, debe pensarse que es debido a hipovolemia a no
ser que se demuestre otro origen. Como hemos comentado anteriormente en los cambios siol-
gicos en la mujer embarazada, estos signos de hipovolemia no aparecen en la mujer embarazada
hasta haber perdido gran cantidad de sangre. Perdidas de 1500-2000 mL provocan unos leves
sntomas de hipovolemia y el ujo sanguneo uterino y esplcnico no se ven alterados, pero si hay
ms prdidas sanguneas puede instaurarse un rpido deterioro de la mujer. Lo primero que debe-
mos hacer al enfrentarnos con una hipotensin es la infusin rpida de 2000 mL de una solucin
cristaloide (suero siolgico al 0,9% Ringer lactato) y prepararse para una posible transfusin
sangunea. Si no se palpa pulso perifrico debemos iniciar la reanimacin cardiopulmonar. Hasta
este punto no se diferencia en nada las medidas entre el manejo de una gestante y otro paciente,
excepto en que debemos evitar la posicin de decbito supino, manteniendo de costado a la
paciente (decbito lateral izquierdo) o elevando el costado derecho 20.
Se debe controlar inmediatamente la hemorragia externa aplicando compresin local
directa.
D. Valoracin neurolgica:
Se debe de despistar la presencia de focalidad neurolgica; realizando una exploracin neu-
rolgica completa: el tamao y reaccin de las pupilas, nivel de conciencia y la escala de
Coma de Glasgow (valores menores de 8 indican dao neurolgico severo).
E. Desnudar completamente a la paciente y colocacin de sondas.
Como ltimo paso debemos desnudar a la paciente completamente para examinar con dete-
nimiento las posibles lesiones. En este paso calcularemos la edad gestacional por la altura
113
uterina y descartaremos la instauracin del parto, as como escuchar el latido cardiaco fetal
(LCF).
Se debe proceder al sondaje uretral. Las pacientes que necesitan resucitacin cardiopulmonar
(RCP) debe realizarse una cesrea perimortem (ver captulo 26).
Es conveniente enfatizar que los pasos que deben de tomarse son los mismos que en pacien-
tes no gestantes, teniendo la precaucin de si la gestante est embarazada de ms de 20 semanas
colocarla adecuadamente y que se debe infundir abundante cantidad de solucin cristaloide ya
que sntomas de hipovolemia aparecen con grandes prdidas sanguneas. Recordar que la causa
ms frecuente de muerte fetal es la muerte materna, por ello la resucitacin y estabilizacin de
la madre debe preceder a la evaluacin fetal.
RECONOCI MI ENTO SECUNDARI O
Una vez que hemos salvado la urgencia vital, hemos identicado las heridas ms severas y
nos hemos hecho una idea del estado de la gestacin ,se procede a un examen exhaustivo de la
paciente desde la cabeza a los pies y solicitamos todas las pruebas complementarias necesarias,
incluidas las del diagnstico del bienestar fetal.
Se deben incluir, todas las pruebas de imagen pertinentes al caso clnico en concreto (con
proteccin abdominal), el estar embarazada no debe ser un obstculo para no realizar cualquier
prueba de imagen diagnstica (radiografa, TAC, RMN, etc.). Analtica: hemograma, estudio de
coagulacin, grupo sanguneo, pruebas cruzadas, bioqumica general, incluyendo glucemias y
electrolitos. Es aqu cuando debemos realizar un estudio exhaustivo del bienestar fetal y com-
probar si hay sangrado vaginal, rotura prematura de membranas, y la presentacin fetal.
Debe investigarse la presencia o no de hemorragia feto-materna (HFM) con el test de Klei-
hauer-Betke, que es capaz de identicar cantidades tan pequeas como 0.1 mL de sangre fetal,
en la circulacin materna. La incidencia de HFM es cuatro o cinco veces ms alta en mujeres
embarazadas que han sufrido un traumatismo que aquellas con heridas nicamente. A las ges-
tantes Rh-negativo con traumatismo, debe administrarse gamma globulina anti-D (GG-D). Para
calcular la dosis apropiada de GG-D en las pacientes Rh-negativo con evidencia de HFM , est
la siguiente frmula:
(n de clulas fetales / n de clulas maternas) X volumen de clulas rojas maternas =
n clulas fetales en la circulacin materna
debe utilizarse un mililitro de GG-D (300 mg) por cada 15 mL de clulas fetales o 30 mL de
sangre fetal que se detecta. Generalmente el volumen medio de HFM es menos de 15 mL de
sangre fetal y casi el 90% de las pacientes presentan menos de 30 mL. Por esto en la mayora de
las pacientes 300 mg ser suciente. Si realizamos un test de coombs indirecto en el da posterior
a la administracin de la GG-D ser positivo, y en das sucesivos se ir negativizando. Final-
mente si el test de Kleihauer-Betke es negativo, en una paciente no inmunizada que ha sufrido
un traumatismo se debe de administrar prolcticamente 300 mg de GG-D, si tenemos en cuenta
el riesgo de HFM en presencia de un traumatismo y la mnima cantidad de sangre necesaria para
sensibilizar a una madre Rh-negativo.
EVALUACI N FETAL
La lesin o muerte fetal, que se pueden suceder tras un traumatismo materno se produce
por diversos mecanismos. Generalmente el pronstico fetal se correlaciona con la severidad del
traumatismo materno, aunque desafortunadamente la muerte fetal puede sobrevenir en casos en
que la madre casi no ha sufrido ninguna lesin.
114
TABLA 1:
ALGORITMO PARA EL MANEJO DE LA PACIENTE GESTANTE
CON POLITRAUMATISMO
115
Se debe realizar a toda gestante, un registro cardiotocogrco (RCTG), la duracin del
mismo, no est del todo claro. Generalmente las compilaciones obsttricas se suceden en las
12-24 horas tras el traumatismo, pero como caso extremo se han visto tras 48 horas del mismo.
Si en el RCTG aparecen contracciones o anormalidades de la frecuencia cardiaca fetal, se debe
monitorizar hasta que no se resuelvan estos hallazgos. En las pacientes en las que el RCTG es
normal, se sugiere que se mantenga durante 2-6 horas en observacin. En la paciente que ha reque-
rido resucitacin cardiopulmonar, la monitorizacin continua fetal, es imprescindible y a la vez nos
informa de la respuesta fetal a la adecuada resucitacin.
La monitorizacin de la frecuencia cardiaca fetal es probablemente el mejor mtodo diagnos-
tico de un DPPNI, en la gestante con traumatismo y tambin es el indicador ms sensible de una
hipovolemia materna. Esto ltimo se explica por la gran perfusin uteroplacentaria durante el
embarazo y si le unimos el pobre o casi inexistente mtodo de autorregulacin placentaria frente
a la hipotensin, por tanto el ujo fetoplacenetario manifestar alteraciones siopatolgicas en
ausencia de manifestaciones clnicas de la hipovolemia materna. El riesgo de prdida fetal est
en relacin directa con el grado de shock hipovolmico materno. Por tanto la reposicin agresiva
de lquidos junto con una monitorizacin continua fetal, es el manejo inicial adecuado de las
gestante que ha sufrido un traumatismo.
MANEJO DE LAS GESTANTES CON QUEMADOS
El manejo inicial de estas pacientes incluye:
- Va area permeable y una oxigenacin adecuada.
- Analgesia.
- Reposicin hdrica
La hidratacin recomendada por la mayora de autores consultados es de 4 mL/Kg de peso
y por supercie corporal quemada, de solucin isotnica cristaloide en las primeras 24 horas
despus del quemado.
- Control estricto de la diuresis horaria, electrolitos en suero materno y un control exhaustivo
del balance hdrico.
- Monitorizacin fetal, en las gestantes con fetos viables. Si el abdomen materno presenta
quemaduras se debe poner un plstico estril en al abdomen para poner los electrodos de la
monitorizacin.
- Sobre la supercie corporal quemada debe aplicarse cremas de sulfadiacina argntica e ins-
taurarse tratamiento antibitico intravenoso.
- Clasicar el tipo de quemado segn la profundidad de los mismos:
- Quemaduras de I Grado: afectan nicamente a la epidermis.
- Quemaduras de II Grado. Se afecta la epidermis y la parte superior del corion. Se forman
ampollas y suelen ser extremadamente dolorosas.
- Quemaduras de III Grado. Quemados profundos. Se afecta la piel, todos sus anejos y en
ocasiones tejidos ms profundos.
- Calcular la supercie corporal quemada, mediante la regla de los nueves de Wallace:
- Cabeza 9%
- Tronco anterior 18%
- Tronco posterior 18%
- Miembro Superior 9%
- Miembro Inferior 18%
- Genitales 1%
116
Pacientes con una supercie corporal quemada mayor del 50% y fetos viables, se recomienda
terminar la gestacin. La supervivencia fetal disminuye por un inadecuado volumen de hidrata-
cin, infeccin de los quemados, fallecimiento materno e instauracin del parto.
La complicacin obsttrica ms frecuente en las gestantes con quemados es el parto pre-
trmino (PPT). Se desencadena por deshidratacin, hipoxemia y liberacin de los mediadores
de tejidos quemados. El tratamiento del PPT debe individualizarse. La utilizacin de frmacos
b-mimticos est contraindicado. El uso de sulfato de magnesio debe de hacerse con extremo
cuidado si la paciente presenta fallo renal concomitantemente.
PREVENCI N
La utilizacin del cinturn de seguri-
dad disminuye en un 20% la mortalidad
materna y fetal. Es importante saber cmo
debe ponerse el cinturn: el cinturn debe
estar ajustado, con la parte horizontal
pegada a las crestas ilacas y la tira obli-
cua debe de ponerse por encima del fun-
dus uterino (Fig. 3). La utilizacin de las
bolsas de aire se cree (falta ser demos-
trado) que pueden proteger de los despren-
dimientos de placenta y de las lesiones
fetales.
Fig 3. Colocacin correcta del cinturn de
seguridad
BI BLI OGRAF A
1 Abbott J.T. Manejo de las urgencias en la paciente obsttrica. En: Complicaciones Mdicas
Durante el Embarazo. Burrow G.N; Ferris T.F. 4 Ed. Panamericana. Buenos Aires 1996. P:
253-263.
2 Cabero Ll. Patologa quirrgica, traumatismos y gestacin. En: Riesgo Elevado Obsttrico.
Coleccin de Medicina Materno-Fetal. Ed. Masson. Barcelona 1996; p: 416-419.
3 Clark SL, Cotton D, Hankins G, et al. Trauma and envenomation. En: Critical Care Obste-
trics. 3
rd
Edition. Blackwell Science. Massachusetts 1997. p: 597-628.
4 Clark SL, Cotton D, Hankins G, et al. Thermal and electrical injury. En: Critical Care Obs-
tetrics. 3
rd
Edition. Blackwell Science. Massachusetts 1997. p: 629-635.
5 Dominguez Picn. Traumatismo durante el embarazo. En : Principio de Urgencias, Emer-
gencias y Cuidados Crticos http://www.uninet.edu/tratado/c1108i.html
6 Pearlman MD. Trauma in pregnancy. En: Emergency care of the woman. McGraw-Hill.
USA 1998. p: 69-76.
METRORRAGIA EN GESTACIONES
MAYORES DE 25 SEMANAS
Mara Dolores Maldonado
Antonio Palacios
7
118
119
I NTRODUCCI N
La hemorragia obsttrica es an una causa potencial de morbimortalidad materna y fetal.
En la segunda mitad de la gestacin las hemorragias aparecen en el 4% de los embarazos. La
primera causa la constituye la Placenta Previa (PP), desprendimiento de una placenta inserta en
la proximidad del oricio cervical interno (OCI), la segunda causa es el desprendimiento de una
placenta normoinserta (DPPNI), en muy raras ocasiones la hemorragia puede ser el resultado de
la insercin velamentosa del cordn umbilical (vasa previa) con hemorragia de origen fetal, rotura
uterina, rotura del seno marginal de la placenta o lesiones del canal del parto (plipos, procesos
tumorales, ectopia, varices...).
La actuacin obsttrica depender de la situacin materna y de la viabilidad y posibilidades
de supervivencia fetal. A continuacin exponemos las dos causas ms importantes de hemorragia
de la segunda mitad de la gestacin con la evaluacin de los aspectos maternos y fetales para una
actuacin obsttrica urgente.
PLACENTA PREVI A
DEFI NI CI ON E I NCI DENCI A
Se conoce con el nombre de placenta previa (PP) la insercin total o parcial de la placenta en
el segmento inferior uterino, as, las modicaciones dinmicas que maduran y dilatan el cuello
pueden provocar desprendimiento de la placenta que se manifestar a travs de hemorragia. Para
aceptar el trmino clnico se exige, adems, que la paciente tenga hemorragia genital.
La PP constituye la primera causa de hemorragia en la segunda mitad del embarazo, aparece
en 1/125-1/250 gestaciones y las recidivas en posteriores embarazos son del 1-3%.
FI SI OPATOLOG A
La PP se clasica segn la relacin de la placenta con el OCI:
1. Oclusiva total (o completa): cubre el OCI totalmente.
2. Oclusiva parcial: cubre parte del OCI.
3. Marginal: el borde placentario llega justamente al OCI, sin rebasarlo.
METRORRAGIA EN GESTACIONES
MAYORES DE 25 SEMANAS
120
4. Lateral o de insercin baja: est implantada en el segmento inferior uterino, sin llegar al OCI
pero muy cerca de l.
La PP se asocia con placenta acreta en un 15% de los casos, y constituye la complicacin
ms grave de la PP. Esta asociacin podra explicarse por el hecho de que el segmento inferior
uterino tiene escasa reaccin decidual, de modo que las vellosidades penetran en su pared,
hacindola ms frgil y menos elstica. Otros hallazgos frecuentes en la PP son la placenta
subcenturiata (lbulo accesorio pequeo en las membranas, a cierta distancia del borde placen-
tario), as como el cordn umbilical de implantacin excntrica y a veces insercin velamentosa
con vasos previos. Tambin se asocia a alteraciones de la esttica fetal con presentaciones fetales
anmalas y prolapso de cordn.
ETI OLOG A
En la mayora de las PP no es posible encontrar una etiologa especca. Aparece con ms
frecuencia en pacientes con cicatrices uterinas de intervenciones previas (cesreas, legrados),
multparas (la zona de implantacin placentaria de gestaciones anteriores deja cicatriz), antece-
dente de placenta previa y gestaciones con placentas de gran tamao como embarazos mltiples,
eritroblastosis fetal o diabetes.

DI AGNSTI CO
1. DIAGNSTICO CLNICO. (tabla 1)
2. DIAGNSTICO ECOGRFICO.
La relacin de la placenta con el OCI es difcil de establecer en ocasiones por va transab-
dominal (sobre todo en placentas posteriores), pero puede determinarse correctamente por va
transvaginal en la totalidad de los casos, por tanto, su utilizacin es aconsejable siempre que
la ecografa transabdominal resulte dudosa, sobre todo, si la vejiga materna se halla muy disten-
dida, en caso de contraccin uterina, miomas stmicos, interposicin de partes fetales o presencia
de cogulos sanguneos.
Cuando la PP se identica ecogrcamente antes de la 30 semana de gestacin, hay que tener
en cuenta que puede tratarse de un diagnstico temporal (alrededor de un 5-6% de las placentas son
previas entre la 9 y la 18 semana, pero slo un 0,5% lo son a trmino), esto es debido a que la
placenta puede cambiar su situacin respecto al OCI (migracin placentaria) con el crecimiento
del tero y la formacin y distensin del segmento inferior uterino, por lo que el diagnstico a
edades tempranas no tiene valor denitivo.
121
Metrorragia en gestaciones
mayores de 25 semanas
DESPRENDI MI ENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMALMENTE
I NSERTA
DEFI NI CI ON E I NCI DENCI A
Se conoce como DPPNI a la separacin prematura de la placenta, completa o parcial, de su
normal insercin decidual, previa al nacimiento del feto. Puede aparecer durante todo el periodo
de viabilidad fetal.
Es la segunda causa de hemorragia en la segunda mitad del embarazo. Las formas graves
aparecen en 1/1000 gestaciones, aunque formas ms leves (subclnicas) pueden ser mucho ms
frecuentes, llegando incluso a 1/100.
FI SI OPATOLOG A
El DPPNI ocurre despus de la ruptura espontnea de un vaso de la decidua basal (arterias
espirales maternas) que provoca la formacin de un hematoma, este comprime la placenta y sus
vasos produciendo necrosis isqumica. Si el proceso contina, el hematoma puede disecar toda
la placenta y puede pasar a travs de las membranas al liquido amnitico, dndole un color rojo
vinoso, o bien puede persistir la diseccin entre corion y decidua vera hasta el oricio cervical
externo y el exterior. Desde el hematoma inicial, puede haber extravasacin sangunea hacia
miometrio y supercie peritoneal (tero de Couvelaire) y pueden verterse restos placentarios
ricos en tromboplastina a la circulacin materna provocando una coagulacin intravascular dise-
minada (CID). Por lo tanto, la cantidad de sangre que sale al exterior a travs del oricio cervical,
no reeja la prdida hemtica total, puesto que se acumula en otros espacios anatmicos.
ETI OLOGI A
La causa primaria del DPPNI se desconoce. Existen una serie de condiciones o circunstancias
que estn asociadas a esta patologa que se exponen a continuacin:
1. Enfermedades vasculares: diabetes, nefropatas, HTA, preeclampsia.
2. Tabaco, alcohol, cocana.
3. Edad avanzada de la madre y multiparidad.
4. Carencias nutritivas: cido flico, vitamina A, anemia.
5. Traumatismos externos: accidentes de trco, cadas.
6. Yatrogenia: versin externa, administracin errnea de ciertas sustancias, pruebas de estrs.
7. Malformaciones uterinas (mioma retroplacentario).
8. Brusca descompresin uterina al evacuar un hidramnios.
9. Cordn umbilical corto.
10. Hipobrinogenemia congnita.
11. Sndrome supino-hipotensivo.
DI AGNSTI CO
DIAGNOSTICO CLNICO (Tabla 1).
DIAGNSTICO ECOGRFICO.
El signo ecogrco principal del DPPNI es la visualizacin de un hematoma retroplacentario,
cuyo aspecto depende del grado de organizacin del cogulo sanguneo que separa la placa basal
122
placentaria de la pared uterina. En el DPPNI no siempre existe una correlacin entre las observaciones
ecogrcas y la clnica; a veces se puede visualizar un hematoma de pequeo tamao que resulta
asintomtico y que suele tratarse slo de un hallazgo ecogrco, por otra parte, con clnica muy sig-
nicativa la ecografa puede no mostrar la presencia de hematoma. Esto se debe a que el aspecto del
hematoma es variable:
- si el cogulo es reciente, la imagen es hiperecognica o isoecognica al tejido placentario
(la zona isoecognica del hematoma puede interpretarse como parnquima de la propia
placenta),
- si existe acmulo lquido de sangre (sin cogulo), la imagen es hipoecognica,
- con el paso del tiempo, la organizacin del cogulo proporciona una imagen ms o menos
heterognea, con tendencia a la hipoecogenicidad (por resolucin del hematoma a partir
de la 2 semana).
El diagnstico diferencial se plantea
con una contraccin miometrial locali-
zada o con un mioma uterino.
A pesar de la dicultad diagnstica
sealada, tras la sospecha clnica de un
DPPNI, siempre debe hacerse una eco-
grafa obsttrica para descartar la pre-
sencia de placenta previa, la cual puede
o no presentar signos de desprendi-
miento asociado.
En las mujeres con hemorragia durante la segunda mitad del embarazo, siempre debe sospe-
charse una PP. No debe descartarse esta posibilidad, hasta que el estudio apropiado, que incluye
la ecografa, haya demostrado su ausencia.
Las caractersticas de la hemorragia, los sntomas acompaantes y la exploracin nos ayuda-
rn a diferenciar la PP del DPPNI (Tabla 1).
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE PP Y DPPNI
SINTOMAS Y SIGNOS PP DPPNI
Inicio del cuadro Lento, solapado Brusco
Hemorragia Abundante, roja, lquida, repetitiva, Escasa, oscura, persistente,
proporcional al grado de shock desprorcional al grado de shock
Dolor espontneo
o a la presin No S
Tono uterino Normal Hipertona
Palpacin partes fetales S No
Monitorizacin fetal En general, normal Con frecuencia, signos de
sufrimiento o muerte fetal
Toxemia Rara Frecuente
Contraccin Aumenta sangrado Disminuye sangrado
Tabla 1
123
El diagnstico diferencial de la PP y el DPP debe establecerse con las dems causas capaces
de provocar metrorragia en el tercer trimestre:
1. Rotura uterina. La interrupcin de la integridad de la cavidad uterina en el embarazo tiene
serias consecuencias fetomaternas. La mortalidad materna es del 10-40% y la fetal del 50%.
La rotura uterina ocurre cuando existe debilidad de la pared uterina y/o aumento de la presin
intrauterina. El factor predisponente ms frecuente es la ciruga uterina previa (cesrea, mio-
mectoma, reseccin septo uterino), otros factores son las implantaciones placentarias an-
malas (placenta accreta, increta, percreta), invasin molar o coriocarcinoma, multiparidad,
hipertonias o traumatismos abdominales.
La hemorragia suele ser ms leve y el estado general ms grave. Con frecuencia las partes
fetales se palpan con mayor facilidad, y si la presentacin fetal se ha encajado con el trabajo
de parto, tras un tacto vaginal se detecta que la presentacin se ha alejado del estrecho supe-
rior.
Se ha diferenciado el concepto de rotura y dehiscencia. La dehiscencia uterina es la separa-
cin del miometrio por el lugar de una ciruga previa con la integridad de la serosa uterina. La
rotura incluye todo el espesor de la pared uterina, incluido serosa, dejando en comunicacin
la cavidad uterina con la cavidad abdominal. En la rotura uterina el defecto puede originarse
tras ciruga previa o espontneamente.
2. Rotura de vasos previos. Vasa previa es una entidad en la cual los vasos umbilicales trans-
curren por las membranas sin la proteccin del cordn umbilical o de tejido placentario, y
atraviesan el segmento uterino ms inferior por delante de la presentacin, en contacto con
el OCI o en su regin circundante. La lesin de los vasos en el momento del parto, por la
presentacin fetal o por la amniorrexis espontnea o articial, ocasiona una hemorragia fetal
con elevada mortalidad perinatal, mayor del 75%. Su presencia se asocia a una insercin
velamentosa de cordn, a una placenta bilobulada o a un lbulo accesorio. La incidencia,
difcil de conocer, se estima entre 1/1000 a 1/5000 partos. La palpacin ocasional del vaso o
su visualizacin por amnioscopia permiten el diagnstico.
3. Rotura del seno marginal de la placenta o hematoma decidual marginal. Es una rara
complicacin en placentas de insercin normal. Generalmente es debido al sangrado del
seno venoso marginal de la placenta (hematoma de baja presin), lo cual supone una dife-
rencia fundamental con respecto al hematoma retroplacentario central, cuyo sangrado pre-
senta componente arterial. La morbilidad fetal depende del volumen del hematoma, que si
es importante puede estar asociado a parto prematuro por su efecto irritante sobre el tero.
Suelen asociarse a tabaquismo materno.
4. Amenaza de parto prematuro. Las contracciones provocan modicaciones cervicales con
una ligera hemorragia. La dinmica ser regular y se palpar borramiento y/o dilatacin cer-
vical.
5. Otras: Plipos endocervicales, erosiones o desgarros cervicales, cncer de crvix, varices
vaginales, vulvares o cervicales, cuerpos extraos, hemopatas, degeneracin miometrial ute-
rina e incluso patologa vesical e intestinal.
ACTI TUD EN URGENCI AS
Ante una hemorragia de la segunda mitad del embarazo procedente del tero, no se practi-
car tacto vaginal, se asegurar una va de perfusin endovenosa, se infundirn cristaloides para
la reposicin hdrica y se derivar urgentemente a la atencin especializada, sabiendo que toda
hemorragia del tercer trimestre requiere hospitalizacin.
124
Ya en el rea especializada, dos aspectos fundamentales deben ser evaluados rpidamente: el
estado de la madre (intensidad de la hemorragia) y el estado fetal (Figura 1).
Al ingreso se valorarn las constantes vitales, el hematocrito, la hemoglobina, bioqumica,
plaquetas y coagulacin y se reservarn como mnimo dos unidades de concentrado de hemates.
Ser preciso el sondaje vesical y la monitorizacin del ujo urinario y asegurar la va de perfu-
sin endovenosa si no se hizo previamente. Se realizar una exploracin obsttrica que incluya
palpacin (tono uterino y capacidad de relajacin), especuloscopia para conrmar la procedencia
del sangrado y ecograa para descarter PP.
En el caso de PP oclusiva la cesrea ser electiva. En PP no oclusiva el encajamiento de la
cabeza fetal puede comprimir el borde placentario y determinar una hemostasia temporal, con lo
que en ocasiones el parto vaginal es posible. Pero adems, no debemos olvidar otra serie de con-
dicionantes para optar por la va vaginal: gestante sin sangrado durante el embarazo o sangrado
moderado, condiciones fetales y cervicales favorables y buena dinmica uterina.
En el DPPNI, si existe sospecha de prdida del bienestar fetal, el parto ser por cesrea. Si no
se hace una cesrea inmediata, se monitorizar para control estricto del bienestar fetal y actuar en
consecuencia. Si el DPPNI ha provocado la muerte del feto, se preere el parto vaginal, siempre
que las condiciones maternas y obsttricas no lo impidan. Si el desprendimiento es leve, el feto
es pretrmino, no existe compromiso fetal ni complicaciones maternas (shock, necrosis tubular
aguda, necrosis cortical renal o coagulopata de consumo), puede intentarse un tratamiento con-
servador.
Si optamos por tratamiento conservador, tanto en PP como en DPPNI, las medidas a tomar
sern las siguientes:
1. Reposo en cama.
2. Dieta absoluta, control de diuresis y perfusin endovenosa.
3. Valoracin de la prdida hemtica cada 48 horas. Transfundir en caso necesario.
4. Corticoides para la maduracin pulmonar.
5. Control del bienestar fetal cada 24 horas o ms frecuente si la metrorragia es importante.
6. Valoracin ecogrca de la placenta y del crecimiento fetal.
7. Tratamiento tocoltico si se asocia amenaza de parto prematuro.
8. Prolaxis antibitica si es preciso.
Antiguamente el ingreso hospitalario se prolongaba hasta el parto. Hoy se es ms exible,
realizando una seleccin idnea de las pacientes y siempre y cuando se cumplan unos criterios,
como pacientes que permanecen 72 horas sin hemorragia, hematocrito estable en controles seria-
dos, bienestar fetal en el momento del alta, servicio de ambulancias permanente para el traslado
Figura 1
125
inmediato de la paciente al hospital en caso de necesidad, condiciones para el reposo en cama en
el domicilio, conocimiento de la paciente de las posibles complicaciones y seguimiento semanal
hasta el parto.
PRONSTI CO
El pronstico fetal est condicionado por los siguientes factores:
1. Prematuridad.
2. Crecimiento intrauterino retardado por insuciencia placentaria.
3. Prdida de sangre fetal (s se produce disrrupcin de las vellosidades).
4. Traumas obsttricos.
5. Aumento de la isoinmunizacin.
6. Malformaciones del sistema nervioso central, cardiovascular, respiratorio y digestivo.
El pronstico materno viene denido fundamentalmente por la cuanta de la hemorragia y
por las posibles complicaciones, como son:
1. Infeccin, favorecida por la retencin de cotiledones en la PP.
2. Accidentes tromboemblicos.
3. Shock hipovolmico y necrosis isqumica de rganos distales.
4. CID, sobre todo en el DPPNI (10% de todos los casos y 25% de los severos). Se produce
por una liberacin masiva de tromboplastinas a la circulacin, que induce la formacin intra-
vascular de brina, el agotamiento de los factores de coagulacin y la activacin del sistema
brinoltico. El coste de mantener uida la sangre es la posterior depleccin de bringeno
y aumento de productos de degradacin de la brina (PDF). El nal de este proceso es una
alteracin de la coagulacin caracterizada por: hipobrinogenemia (<150 mg/dl), depleccin
de otros procoagulantes y plaquetas, aumento de los PDF (prueba ms sensible para el diag-
nstico) y Tiempo de Quick (TQ) y Tiempo de tromboplastina parcial (TTP) prolongados o
no medibles.
BI BLI OGRAF A
1. Arias F. Hemorragias del tercer trimestre. En: Gua prctica para el embarazo y el parto de
alto riesgo. Madrid: Mosby/Doyma; 1995. p. 163-184.
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Cabero L. Manual del residente de obstetricia y ginecologa. Tomo I. Madrid: Litonter S.
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3. Monlen I. , Maiques V. Estudio del desprendimiento prematuro de placenta normalmente
inserta. Otras anomalas de la implantacin. En: Cabero L. Manual del residente de obstetri-
cia y ginecologa. Tomo I. Madrid: Litonter S. A; 1997. p. 865-876.
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Buenos Aires: Mdica Panamericana; 1998. p. 693-728.
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126
8. Parache H., Trujillo J.L., Gonzlez N. Desprendimiento prematuro de placenta normalmente
inserta. En: Protocolos asistenciales en ginecologa y obstetricia de la SEGO. Protocolo n
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11. Garca Frutos A., Martnez Corts L., Castellanos P., Romo A., Bajo Arenas JM. Valoracin
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Madrid: Team Pharma SL; 1997. p. 293-318.
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F. Problemas de Salud en el Embarazo. 2 Ed. Madrid: Ediciones Ergn SA; 2000. p.
258-265.
CAPTULO
III
PROBLEMAS DURANTE
EL PARTO Y EL POSTPARTO
8
ASPECTOS LEGALES EN LA
ACTUACIN DEL PERSONAL FACULTATIVO
Y NO FACULTATIVO EN URGENCIAS
M Isabel Daz-Plaza
Olga Gutirrez
Adrin Nodal
131
I NTRODUCCI N
El tratamiento jurdico que tiene actualmente la responsabilidad del personal sanitario en el
Derecho Espaol es disperso y perturbador.
No debemos olvidar que cada vez cobra mayor importancia la responsabilidad del Equipo, y
por lo tanto no slo la del facultativo en su relacin con el enfermo, an reconociendo el peso
que esta ltima tiene en la prctica.
Durante el ejercicio laboral diario es necesario disponer de informacin actualizada de los
ltimos avances en nuestra Especialidad sin olvidar por ello de ponernos al da de los derechos y
deberes que nos asisten como profesionales y los derechos y deberes que tienen aquellos que nos
rodean, algo que hasta ahora a los mdicos nos pareca secundario y por n parece que le damos
la dimensin que realmente le corresponde a este tema.
En este captulo vamos a abordar la responsabilidad del:
1. Mdico residente.
2. Personal sanitario no facultativo y no sanitario.
1) RESPONSABI LI DAD DEL MDI CO RESI DENTE
1.A PLANTEAMI ENTO
Si bien el trabajo del mdico interno residente (MIR) es bien conocido en cualquier hospital,
su situacin jurdica es ms difusa. Existe una relacin triangular entre el MIR, el mdico Tutor
y la institucin y por otra parte la relacin del MIR con los usuarios. El trabajo en equipo plantea
una serie de interrogantes, en ocasiones, difciles de contestar.
1.B MEDI CO I NTERNO RESI DENTE COMO PROFESI ONAL
En el Real decreto 127/1984, del 11 de enero, se establecen los requisitos para la obtencin
de ttulos de especialidades. En este decreto se dene las siglas MIR:
Aquellos que, para obtener su titulo de mdico especialista, permanecen en
Centros y en unidades docentes acreditadas un periodo, limitado de tiempo,
ASPECTOS LEGALES EN LA ACTUACIN DEL PERSONAL
FACULTATIVO Y NO FACULTATIVO EN URGENCIAS
132
de prctica profesional programada y supervisada, al n de alcanzar de forma
progresiva, los conocimientos y la responsabilidad profesional necesarios
para ejercer la especialidad de modo eciente. Estos mdicos comenzaran su
especializacin como residentes de primer ao y completaran sucesivamente
la evaluacin continuada que corresponda.
En la sentencia del Tribunal supremo del 16 de noviembre de 1993 se aclara que: Los MIR
no tienen como funcin la de satisfacer la asistencia sanitaria de dichos centros, la cual se cubre
con mdicos de plantilla del centro sanitario, sino como seala la orden 28-7-1971, completar
su formacin bsica, con un periodo de practica profesional limitada en el tiempo, programada
y supervisada, en el que se va adquiriendo responsabilidad progresiva.
La renovacin del contrato del MIR est condicionada a la evaluacin positiva de la comisin
de Docencia del centro al nal de cada ao de residencia (Tribunal superior de justicia de Cana-
rias, 4- Marzo- 1996).
El MIR debe atender a los pacientes segn su especialidad, supervisado siempre por un tutor
y adquiriendo mayor responsabilidad a medida que avanza en su formacin. En este sentido la
Sentencia del Tribunal Supremo del 27 de febrero de 1996 arma: La presencia fsica (del
mdico interno residente) en las guardias constituye una actividad mas de tipo formativo, ya que
desarrolla bajo la tutela de un mdico especialista, que es responsable y que, en consecuencia, es
la razn de ser del contrato de los MIR.
1.C RELACI ONES JUR DI CAS DEL MI R

RELACIN TUTOR-MIR-INSTITUCIN
El rbol de jerarqua se basa en el MIR, que es contratado por el Insalud (o Institucin de
quien dependan), que es supervisado por el Mdico Tutor, que tambin es contratado por la Ins-
titucin, y que recibe un complemento de Docencia por sus funciones de Tutor.
En Espaa el complemento de Docencia no existe, el Tutor es nombrado por el Jefe de Ser-
vicio, y por no disponer de horario de Docencia, la labor de supervisin de los Residentes es
compartida con el resto de los mdicos de plantilla del Servicio. Es por esto, que en todos los
servicios que tienen Residentes, se considera que todos los adjuntos ejercen, una labor Docente.
Es un objetivo del Ministerio de Sanidad, el dotar a la gura del Tutor, de tiempo y medios
para ejercer la Docencia, pero actualmente la formacin de Especialistas como Tutores, es un
proyecto que solo ha llevado a cabo desde hace tres aos la SEGO (Sociedad Espaola de Gine-
cologa y Obstetricia), que en colaboracin con el Ministerio de Sanidad forma a Especialistas
en Ginecologa y Obstetricia como Tutores de Residentes.
La relacin MIR-Tutor establece que el mdico residente no puede actuar sin la supervisin
del Tutor y de no ser as este puede incurrir en responsabilidad in vigilando por los actos del
residente (artculo 1903 prrafo primero).
La relacin MIR-Institucin establece que el Residente est en un proceso de formacin,
en el cul realiza una labor docente y asistencial durante su jornada laboral. El periodo laboral
est constituido por la jornada ordinaria semanal en el servicio correspondiente y una serie de
guardias determinadas previamente al mes que cumplimentarn su aprendizaje, siendo stas, una
parte muy importante de su formacin.
En la comunidad Valenciana se llev a juicio el derecho del MIR a librar las guardias de
presencia fsica y fue necesario ganar la sentencia del Tribunal Superior de Justicia de la Comu-
nidad Valenciana (30 Marzo 1998) y posteriormente en el Tribunal Supremo, Sala de lo Social,
Madrid.(15 febrero 1999).
133
Aspectos legales en la actuacin del personal
facultativo y no facultativo en urgencias
Segn el contrato rmado por los directores gerentes de los hospitales adscritos a la Conse-
lleria de Sanitat de la Comunidad Valenciana y los mdicos internos residentes:
...Teniendo en cuenta la nalidad formativa del presente contrato, la presta-
cin de servicios nocturnos no implicar necesariamente la libranza del da
siguiente al de su realizacin. Tal estipulacin es contraria a lo existente
en el estatuto de los trabajadores, articulo 34.3, cuando dispone que entre
el nal de una jornada y el principio de otra mediaran como mnimo doce
horas. Con lo cual el tribunal superior valenciano y posteriormente el tribu-
nal supremo declaro nula esta clusula y reconoce a los mdicos residentes
el derecho a disfrutar de un descanso mnimo de doce horas entre el n de
una jornada y el principio de la siguiente, cuando a la primera hay seguido
una guardia de presencia fsica, con las peculiaridades propias de su especial
trabajo de atencin sanitaria.
EL MIR Y LOS USUARIOS DE LOS SERVICIOS SANITARIOS
Cuando una paciente acude a urgencias es atendido la mayor parte de las veces por un MIR .
La paciente, en realidad, no ha contratado con l ningn servicio, sino con el mdico responsable
o con el Insalud. Las Relaciones Jurdicas que de ello se desprenden pueden llegar a ser muy
complejas.
La paciente recibe un Servicio Sanitario (Servicio Hospitalario y acto mdico), aunque sea
atendida por un MIR, esto tendr repercusiones en el mbito de responsabilidad. Es necesario
garantizar la seguridad jurdica del paciente.
En urgencias existen numerosas patologas menores que no precisan ingreso y que, en prin-
cipio, no necesitara intervencin del adjunto, pero la regulacin legal congura al MIR como
mdico en formacin y concede al usuario el derecho a ser atendido por un especialista. El riesgo
que genera la falta de supervisin ponen al residente y al tutor a la sombra de una condena.
ACTUACIONES DEL MIR: EXTRALIMITACIN Y RESPONSABILIDAD
El contrato MIR tiene una doble naturaleza: Formativa y Asistencial.
En su actividad asistencial el MIR puede producir un hipottico dao a la paciente. Es nece-
sario delimitar las responsabilidades del MIR y las relaciones que lo une con el Insalud (SES-
CAM) y con el mdico tutor. Surgen as muchas preguntas:
De quin depende el MIR?
Ante quin tiene que responder?
Quin responde por l?
El MIR presta un servicio sanitario a los pacientes, dirigido por un mdico que es su Tutor.
En caso de una prestacin deciente, el paciente puede reclamar contra el MIR, con el que en
realidad no ha contratado.
Se plantean entonces varias situaciones, si se produjese un dao:
Si el dao se ha producido por falta de vigilancia, asistencia o direccin del tutor. Culpa
in vigilando del tutor. Segn el primer prrafo del artculo 1903 del cdigo civil, no se
responde solo por actos u omisiones propios sino tambin por los de aquellas personas de
quienes se debe responder.
La sala civil del Tribunal Supremo ha condenado a un MIR por rmar un parte de alta y
al tutor por no supervisarlo. El adjunto explor a la paciente al llegar a urgencias (nia
de 6 aos remitida del centro de salud por posible apendicitis aguda), descarto patologa
quirrgica urgente y fue remitida a casa. El informe de alta fue rmado por el residente,
134
no por el adjunto. La nia muri 2 das despus por parada cardiorrespiratoria postciruga
de una peritonitis aguda.
Esta sentencia da la razn a quien advierten de los riesgos de hacer descansar sobre los
MIR buena parte de la carga asistencial de la guardia. El residente no puede rmar
altas.(Ricardo de Lorenzo, Presidente de la asociacin espaola de Derecho Sanitario).
Si el MIR se extralimita: Realiza una actividad que no se corresponde con su programa o
ao de formacin, o bien, sin esperar la ayuda de su tutor. Actitud negligente por su parte.
- En la sentencia de la audiencia provincial de Pontevedra, 11 Enero 1997, se reere
a la responsabilidad del MIR al no haber sometido el juicio diagnstico emitido a
la valoracin y revisin de cualquiera de los mdicos de la urgencia hospitalaria.
Se trata de un comportamiento profesional culposo y, por tanto, reprochable.
- En el mbito penal , la sentencia del Tribunal Supremo, 28 Diciembre 1990, En
la que se condena a un residente de anestesia por someter a anestesia general a un
paciente sin estar el mdico responsable (de guardia localizada) presente, cita un
matiz importante: El MIR actu sin la supervisin de ningn otro mdico a pesar
de que no exista razn mdica que exigiese la inmediata intervencin e impidiese
esperar, para su realizacin, a que estuviese el jefe de servicio (Mdico de guar-
dia) De acuerdo con ello parece que si se hubiera dado esa urgencia mdica,
la situacin hubiese sido distinta. Puede extraerse que el MIR puede actuar sin
la supervisin del tutor si la urgencia puede hacer peligrar la vida del paciente.
Pero esto tiene sus excepciones: Los supuestos de negligencia inexcusable o culpa
grave del mdico residente. En este caso ser responsable aunque la situacin
fuese de urgencias.
Podramos concluir que:
1. En caso de que se produzca un dao el paciente tiene que tener seguridad jurdica para
reclamarlo.
2. El MIR debe conocer y actuar de acuerdo con la funciones que por su ao de formacin
tiene encomendadas, siempre bajo la supervisin de un tutor.
3. Debe saberse que la obligacin de los mdicos es de medios, que no tienen, la obligacin
de curar, sino de hacer todo lo que est en su mano para solucionar el problema que el
paciente les plantea.
2) RESPONSABI LI DAD DEL PERSONAL SANI TARI O NO
FACULTATI VO Y NO SANI TARI O
Como ya se mencion cada vez cobra mayor importancia la responsabilidad del Equipo, y
por lo tanto, es necesario conocer los derechos, deberes y obligaciones del personal no faculta-
tivo y no sanitario.
El cumplimiento de las instrucciones recibidas y de las funciones encomendadas por los
Estatutos cobra, en este tipo de personal, (SANITARIO NO FACULTATIVO Y NO SANITA-
RIO) una especial importancia en materia de responsabilidad. Precisamente por ello, las comu-
nicaciones sobre instrucciones deben ser claras y precisas por parte de los facultativos.
MATRONA:
Las funciones de la Matrona en Institucin cerrada estn reguladas en el artculo 67 de su
Estatuto (Orden de 26 de abril de 1973.) De sus diez puntos destacamos los siguientes:
135
Aspectos legales en la actuacin del personal
facultativo y no facultativo en urgencias
- Punto 2. Asistir a los partos normales en los casos en que por el Mdico se haya
comprobado la normal evolucin clnica de aqullos, viniendo obligada a avisar
al mdico sin prdida de tiempo y bajo su responsabilidad, en cuanto observe cual-
quier anormalidad en su evolucin.
- Punto 3. Realizar las labores de identicacin del recin nacido.
- Punto 9. Poner en conocimiento de sus superiores cualquier anomala o decien-
cia que observe en el desarrollo de la asistencia o en la dotacin del servicio enco-
mendado.
AUXILIARES DE ENFERMERIA:
Las funciones de las Auxiliares de Enfermera en los Departamentos de Tocologa se encuen-
tran regulados en 10 puntos del artculo 77 de la norma anteriormente aludida. Destacamos el
ltimo de ellos:
- Punto 10. En general, todas aquellas actividades que, sin tener un carcter profe-
sional sanitario, vienen a facilitar las funciones del Mdico y de la Enfermera o
Ayudante Tcnico Sanitario, en cuanto no se oponga a lo establecido en el presente
Estatuto.
Recordamos las prohibiciones a las Auxiliares de Enfermera de realizar ciertos cometidos
que se establecen en el artculo 85:
1. Administracin de medicamentos por va parenteral.
2. Escaricaciones, punturas o cualquier otra tcnica diagnstica o preventiva.
3. La aplicacin de tratamientos curativos de carcter no medicamentoso.
4. La administracin de sustancias medicamentosas o especcas, cuando para ello se
requiera instrumental o maniobras cuidadosas.
5. Ayudar al personal mdico en la ejecucin de intervenciones quirrgicas.
6. Auxiliar directamente al mdico en las consultas externas.
7. En general, realizar las funciones de la competencia del Personal Auxiliar Sanitario Titu-
lado, en cuanto no se oponga a lo establecido en el presente Estatuto.
CELADORES
En relacin con los Celadores, sus funciones se encuentran reguladas en su Estatuto, regu-
lado por Orden de 5 de julio de 1971. En su apartado 2 del artculo 14 establece las funciones
de los celadores de un modo prolijo. Destacamos, en relacin con la materia que nos ocupa, el
punto 22 de los 23 existentes.
- Punto 22 Se abstendrn de hacer comentarios con los familiares y visitantes de los
enfermos sobre diagnsticos, exploraciones y tratamientos que se estn realizando
a los mismos, y mucho menos informar sobre los pronsticos de su enfermedad,
debiendo siempre orientar las consultas hacia el Mdico encargado de la asistencia
del enfermo.

AGRADECI MI ENTO
Al Dr. Iaki Amunategui por su gran colaboracin.
136
BI BLI OGRAF A
1. Manual de acreditacin de centros para la docencia mdica postgraduada. Ministerio de
sanidad y consumo. p 1-23.
2. Paniza A. ; VI congreso nacional de derecho sanitario: La responsabilidad civil del mdico
interno residente (MIR). Madrid 1999. p 1-8.
3. Diario Mdico. 19/1/00 El TS condena a un tutor por no supervisar y al MIR por dar un
alta.
4. Ros Salmern B.; Sentencia del Tribunal Supremo, Sala de lo Social, referente a los MIR,
el 15 de febrero de 1999.
AMENAZA DE PARTO PRETRMINO
Y ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS:
MANEJO EN URGENCIAS
Olga Gutirrez-Romn
Juan Carlos Moreno
9
139
APP
DEFI NI CI N
Se dene como el inicio del trabajo de parto (contracciones uterinas frecuentes, dolorosas y
regulares que originan borramiento y dilatacin del cuello uterino) en gestantes con membranas
ntegras antes de las 37 semanas de gestacin.
La FIGO y la OMS han denido el parto pretrmino como aquel que tiene lugar entre las 22
y 37 semanas de gestacin.
Se presenta en un 8-10% de los partos y es la principal causa de morbilidad y mortalidad neo-
natal. Las complicaciones neonatales graves que suelen ocurrir son peores para el recin nacido
ms pequeo con menor edad gestacional incluyen muerte, sndrome de dicultad respiratoria,
hemorragia intraventricular, septicemia y enterocolitis necrotizante. Los ndices tocolticos son
elementos de valor diagnstico de la APP y a la vez pronstico pues cuanto ms elevados son,
mayor es el riesgo de que se produzca el parto a pesar del tratamiento. El ndice tocoltico ms
utilizado es el de Baumgarten cuya puntuacin es la siguiente:
Parmetro Puntuacin
0 1 2 3 4
Contracciones Ausentes Irregulares Regulares
Bolsa ntegra Rotura alta Rotura baja
Hemorragia No Escasa Franca
Dilatacin 0 cm. 1 cm 2 cm 3 cm 4 cm
Son candidatas para tratamiento aquellas gestantes con APP a partir de las 20 semanas de
edad gestacional con membranas ntegras y a partir de las 25 semanas con membranas rotas.
Incluso pacientes con dilataciones avanzadas en la que no se espera retrasar el parto mas que
unas horas.
AMENAZA DE PARTO PRETRMINO Y ROTURA
PREMATURA DE MEMBRANAS:
MANEJO EN URGENCIAS
140
ETI OLOG A
Actualmente la patogenia del parto pretrmino tiene su origen en la activacin de las mem-
branas ovulares antes del trmino de la gestacin que induce la activacin de diferentes mol-
culas que causan contraccin uterina y maduracin cervical.
En el parto pretrmino conuyen una serie de etiologas distintas capaces de poner en marcha
el mecanismo de inicio del parto.
Yatrognico.
Causas maternas.
- Enfermedad sistmica grave.
- Patologa abdominal no obsttrica grave.
- Abuso de drogas.
- Eclampsia/preeclampsia.
- Traumatismos.
Causas uterinas.
- Malformaciones.
- Sobredistensin aguda.
- Miomas
- Deciduitis.
- Actividad uterina idioptica: parto pretrmino (actualmente 40%).
Causas placentarias.
- Desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta (DPPNI).
- Placenta previa.
- Corioangioma.
- Sangrado marginal de la placenta.
Causas del lquido amnitico.
- Polihidramnios.
- Rotura prematura de membranas (RPM).
- Infeccin intramnitica subclnica.
- Corioamnionitis clnica.
Causas fetales.
- Malformacin fetal.
- Gestacin mltiple.
- Hidrops fetalis.
- Crecimiento intrauterino retardado (CIR).
- Sufrimiento fetal agudo.
- Muerte fetal.
Causas cervicales.
- Incompetencia cervical.
- Cervicitis/vaginitis aguda.
DI AGNSTI CO
1 Identicacin de la paciente con riesgo de trabajo de parto pretrmino.
- La historia clnica es muy importante para hacer la valoracin de factores de riesgo clnicos,
son los siguientes:
141
Amenaza de parto pretrmino y rotura
prematura de membranas: manejo en urgencias
Antecedentes de parto pretrmino; el riesgo ms alto para el parto pretrmino es el que
presenta una mujer con historia de uno o dos partos pretrminos anteriores. El riesgo de
parto pretrmino en el embarazo actual aumenta conforme decrece la edad gestacional en
el parto pretrmino previo.
Hemorragia vaginal.
Abuso de drogas.
Edad materna. los extremos de edad se han vinculado con mayor riesgo de parto pretrmino.
Raza. La raza negra se vincula con un mayor riesgo de parto pretrmino pudiendo deberse
posiblemente a un menor nivel socioeconmico.
Embarazo mltiple. Casi 30-50% de los embarazos mltiples culminan con un parto pretr-
mino.
Pielonefritis.
Dcit de cido flico.
Anemia.
- Marcadores clnicos:
- percepcin de dinmica uterina (dolores tipo menstruacin, dolor de espalda en regin
lumbar, dolor abdominal...)
- prdida de lquido o sangre por vagina.
- Marcadores bioqumicos. Existen muchos marcadores bioqumicos de APP y en un futuro
pueden llegar a ser los ms sensibles. Entre ellos estn diferentes citoquinas, proteasas, estra-
diol, etc. La ms empleada en la clnica actual es la presencia de bronectina fetal en cervix
y vagina. Su presencia es normal hasta la semanas 16-20 de gestacin. Su presencia ms all
de las 20 semanas est asociada estadsticamente con el parto pretrmino. Parece que sirve
ms para descartar que para conrmar APP; si es negativo, es un resultado tranquilizador, y
solo en un 30% de los resultados positivos aparecer un parto pretrmino.
2 Exploracin cervical.
Es importante antes de realizar un tacto vagino-abdominal haber descartado las anomalas
de insercin de placenta, como la placenta previa, tras revisar ecografas previas realizadas a lo
largo de la gestacin. Tambin se debe explorar genitales externos y vagina con espculo ya que
podemos encontrarnos como la bolsa amnitica protuye a travs del cervix.
Mediante el tacto vagino-abdominal valoraremos:
ndice tocoltico de Baumgarten.
Test de Bishop.
Se ha comprobado que los cambios cervicales valorados clinicamente, no son un buen par-
metro predictivo del parto prematuro. Esta es la razn por la que se haya dirigido hacia la eco-
grafa en busca de mtodos objetivos y reproducibles de examen cervical durante el embarazo.
La ecografa permite obtener una denicin ms precisa de los cambios cervicales antes de
que se inicie el trabajo de parto. El elemento que predice mejor la posibilidad de parto pretr-
mino es la longitud del crvix medido por ultrasonografa transvaginal.
Despus de las 20 semanas de gestacin, el cuello uterino parece acortarse y borrarse ligera-
mente conforme avanza la edad gestacional, con cifras medias decrecientes de 35 a 40 mm de las
24 a las 28 semanas hasta 30 a 35 mm despus de las 32. Hay dos hallazgos que se relacionan de
modo constante con un aumento de parto pretrmino. El primero es una longitud cervicouterina
menor de 25 mm hasta la 30 semana de gestacin. El segundo es la aparicin de un embudo que
incluye 50% o ms de la longitud cervicouterina total.
La utilidad de la longitud cervicouterina en la prediccin de parto pretrmino en embarazos
mltiples es mucho menos clara que en los nicos.
142
3 Comprobacin de la dinmica uterina.
Es aconsejable vericar la presencia de
contracciones uterinas con un cardiotocgrafo
externo, registrando tambin la frecuencia car-
diaca fetal (FCF). En general, media hora de
monitorizacin es suciente, pero en caso de
duda debe prolongarse.
4 Diagnstico del trabajo de parto pretr-
mino establecido.
El diagnstico del trabajo de parto pretrmino
ya establecido es sencillo. De requiere una activi-
dad uterina anormal y cambios en el borramiento
y dilatacin del cuello uterino.
CONDUCTA
La conducta ante una gestante con dinmica uterina subjetiva puede ser la siguiente:
1 Crvix sin modicaciones. No dinmica uterina objetivable.
No existe APP. Alta.
2 Crvix sin modicaciones. Dinmica uterina presente.
Puede ser el inicio de una verdadera APP o tratarse de actividad uterina espordica que
aparece durante el embarazo en gestantes con partos a trmino.
Mantener a la gestante en observacin durante 1 hora y repetir la exploracin:
Si se han producido modicaciones cervicales, iniciar tocolisis e ingresar a la
paciente.
Si no se han producido modicaciones y persiste la dinmica, continuar el control
ingresando a la paciente para observacin.
Si ha desaparecido la dinmica uterina, no existe una APP. Alta.
Imagen obtenida mediante ecograa vaginal donde se
observa acortamiento y dilatacin del canal cervical
en gestacin de 29 semanas.
Estudio sobre el valor pronstico de la longitud cervical obtenida mediante examen sonogrco
143
3 Crvix con modicaciones. No dinmica uterina.
Si se han producido modicaciones cervicales, pero no detectamos dinmica uterina en el
momento de la exploracin con:
OCI cerrado (con independencia de la longitud cervical) no administrar ningn tocoltico. Alta.
OCI 1-2 cm valorar en funcin de la paridad, las semanas de gestacin, los antecedentes
y las condiciones obsttricas, la necesidad o no de establecer tratamiento tocoltico y/o
realizar ingreso hospitalario. En todo caso, si se opta por administrar uteroinhibidores,
estos se darn por va oral.
OCI > 2 cm iniciar tratamiento tocoltico por va oral e ingresar a la paciente.
4 Crvix con modicaciones. Dinmica presente.
Iniciar tratamiento tocoltico a dosis de ataque e ingresar a la paciente.
CONTROLES A EFECTUAR
Los controles que a continuacin se enumeran son de una gran importancia y sern los que
determinen la actitud a tomar ante el diagnstico de APP.
Revisin de historia clnica y obsttrica.
Pulso y temperatura.
Tensin arterial materna.
Hemograma y frmula leucocitaria.
Progreso del parto y datos de presentacin fetal.
Balance de lquidos.
Ecografa:
1 conrmar que la biometra fetal corresponde con la edad gestacional.
2 oligoamnios o hidramnios.
3 localizacin placentaria. Hematoma retroplacentario.
4 longitud y morfologa del canal cervical.
Cultivo endocervical.
Sedimento de orina y urocultivo.
La amniocentesis se reservar para aquellos casos en que interese determinar la madurez
pulmonar fetal (lecitina/esngomielina; fosfatidilglicerol) o se sospeche infeccin amni-
tica (tincin de Gram, cultivo de lquido amnitico, elastasa leucocitaria, etc.).
Toda esta informacin la utilizaremos para:
1 Identicar a las pacientes que no recibirn tratamiento tocoltico.
2 Descartar infeccin urinaria o vaginal como causas tratables desencadenantes de APP.
3 Descartar RPM
1 Identicacin de pacientes que no recibirn tratamiento tocoltico.
Enfermedad materna: hipertensin arterial, preeclamsia grave, cardiopata que produce
una limitacin de la capacidad funcional moderada o severa, enfermedad renal crnica,
as como otra complicacin mdica materna.
Trabajo de parto avanzado. La evaluacin inicial que identique a las pacientes con una
dilatacin del cuello superior a 5 centmetros, 100% centrado en la pelvis y con membra-
nas haciendo protusin.
Malformaciones fetales congnitas incompatibles con la vida. Las malformaciones feta-
les como anencefalia, acrania, osteognesis imperfecta, la agenesia renal bilateral etc.
144
Crecimiento intrauterino retardado. En estos casos el trabajo de parto tiene un valor de
supervivencia para el feto y no debe interrumpirse.
Anomalas cromosmicas letales. La presencia de una trisoma autosmica letal, es una
contraindicacin para la inhibicin del trabajo de parto y el parto por cesrea.
Corioamnionitis. Son sntomas sugestivos de posible amnionitis:
1 Las APP de inicio precoz.
2 La mala respuesta a uteroinhibidores.
3 La reaparicin de dinmica uterina una vez frenada, sin causa aparente.
4 La existencia de taquicardia fetal previa a la administracin de betamimticos.
5 La leucocitosis, especialmente si se acompaa de desviacin izquierda de la fr-
mula leucocitaria.
Desprendimiento precoz de placenta. Ante una sospecha fundada se debe nalizar la ges-
tacin por grave riesgo, tanto fetal, como materno.
Maduracin pulmonar fetal adecuada. Si los pulmones del feto estn maduros o casi
maduros, el parto est indicado.
2 Descartar infeccin urinaria o vaginal como causas tratables desencadenantes de APP.
Se debe descartar tanto si existe como si no existe sintomatologa sugestiva.
Si se sospecha una infeccin urinaria o vaginal se debe instaurar tratamiento inmediatamente.
La conveniencia del frmaco elegido se debe raticar mediante cultivo endocervical o urocultivo,
segn el caso (ver captulo 21: infeccin urinaria y patologa obstructiva durante la gestacin).
3 Descartar RPM.
Las diferencias con los casos con membranas ntegras vienen determinadas por:
Mayor riesgo de infeccin.
Tocolsis poco efectiva.
Amniocentesis difcil (ologoamnios). Pero hay que decir que el lquido que uye por
vagina es til para determinar lecitina/esgingomielina y fosfatidilglicerol.
TRATAMI ENTO
El tratamiento de estas pacientes incluye tocolsis, antibiticos, glucocorticoides y el parto.
1 REPOSO E HIDRATACIN
Una solucin de glucosa al 5% 500 ml. en una hora. Esta simple hidratacin suprime el 55%
de las APP al disminuir la liberacin de la hormona antidiurtica y oxitocina.
2 TOCOLSIS INTRAVENOSA
No existe la evidencia que la tocolsis teraputica consiga prolongar singnicativamente la
gestacin. La decisin de utilizar los agentes tocolticos en pacientes con trabajo de parto esta-
blecido se tomar en funcin de las siguientes consideraciones:
La administracin de tocolticos nunca deber causar efectos secundarios importantes en
la madre.
El principal objetivo del tratamiento tocoltico es retrasar el parto durante el breve periodo
de tiempo necesario para el tratamiento con glucocorticoides.
La terapia debe iniciarse con un solo frmaco y, en caso de no conseguir la inhibicin de la
dinmica uterina con dosis sucientes, sustituirlo o suplementarlo con otro.
145
El tratamiento se divide en dos fases:
Fase de ataque:
Su objetivo es inhibir la dinmica uterina establecida.
Se instaura en el rea de urgencias.
Fase de mantenimiento:
Tiene como objetivo prevenir la reaparicin de la dinmica una vez frenada. Su ecacia
no est demostrada.
Una vez iniciada se puede mantener o no despus del alta hospitalaria.
BETAMI MTI COS
Dosis y administracin:
Solo el ritodrine (Prepar) ha sido aprobado por la FDA para su uso como tocoltico va paren-
teral.
1 Dosis inicial de ritodrine 50 a 250 g/min, aumento de 50 g/ cada 10 minutos hasta que
las contracciones cesan o aparecen efectos secundarios, durante 12-24 horas.
Contraindicaciones.
- Arritmias cardiacas. En pacientes digitalizadas favorece la aparicin de brilacin ven-
tricular.
- Cardiopatas.
- Tiroidopata mal controlada.
- Diabetes mellitus mal controlada.
Efectos secundarios maternos.
- Arritmias cardiacas o cardiopulmonares, edema pulmonar, isquemia miocrdica, hipoten-
sin, taquicardia.
- Hiperglucemia metablica, hiperinsulinemia, hipopotasemia, antidiuresis, alteracin de
la funcin tiroidea.
- Temblor siolgico, palpitaciones, nerviosismo, nuseas/vmitos, ebre, alucinaciones.
Controles a efectuar: frecuencia cardiaca materna (se debe disminuir la dosis si la frecuencia
cardiaca materna llega a 140 l/min.), tensin arterial (se debe disminuir la dosis si es inferior a
80 sistlica/40 diastlica).
Efectos secundarios fetales/neonatales.
- Taquicardia fetal, hiperinsulinemia, hiperglucemia, hipertroa miocrdica y del tabique
interventricular, isquemia miocrdica.
- Taquicardia neonatal, hipoglucemia, hipocalcemia, hiperbilirrubinemia, hipotensin,
hemorragia intraventricular.
SULFATO DE MAGNESI O
Dosis y administracin.
Dosis rpida de 4 g durante 20 minutos, y despus 1-2 g/hora
Contraindicaciones.
Miastenia grave.
Rubor, letargo, cefalea, debilidad muscular, diplopa, boca seca, edema pulmonar, paro
cardiaco.
Letargo, hipotona, depresin respiratoria, desmineralizacin con el uso prolongado.
146
BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCI O
El nifedipino (Adalat) es el frmaco de eleccin en diabticas y en cardipatas.
Dosis de carga de 10-40 mg vo en un periodo de 2 horas, despus 10 a 20 mg cada 4-6
horas durante 24-48 horas.
Contraindicaciones.
- Cardiopatas.
- Usar con precaucin en nefrpatas.
- Hipotensin materna (< 90/50).
- Evitar el uso concomitante con MgSO4.
- Puede aumentar los niveles plasmticos de digoxina.
Rubor, cefaleas, mareo, nusea, hipotensin transitoria.
No se han observado an.
I NHI BI DORES DE LA S NTESI S DE PROSTAGLANDI NAS
El efecto del frmaco no se puede apreciar hasta las dos a doce horas de su administracin
por lo que se suele asociar a betamimticos .
Dosis de carga de indometacina de 50 mg por va rectal o 50 a 100 mg por va oral y
despus, 25 a 50 mg por va oral cada 4 horas por 48 horas.
Dosis de carga de ketorolac de 60 mg intramuscular, despus 30 mg por la misma va cada
6 horas por 48 horas.
Sulindac, 200 mg por va oral cada 12 horas durante 48 horas.
Contraindicaciones.
Indometacina Alteracin renal o heptica signicativa.
Ketorolac . enfermedad acidopptica activa.
Sulindac. Trastornos de coagulacin o trombocitopenia, asma sensible a AINE., otra sen-
sibilidad a AINE.
Nuseas, oliguria (no usar en enfermedad hipertensiva del embarazo).
Efectos secundarios fetales.
Constriccin del conducto arterioso (su uso se limita a gestaciones menores de 34 sema-
nas), hipertensin pulmonar, disminucin reversible de la funcin renal con oligohidram-
nios, hemorragia intraventricular, hiperbilirrubinemia, enterocolitis necrosante.
ANTAGONI STAS DE OXI TOCI NA
Atosiban (Tractocile)
Indicaciones (datos especiales).
Edad > 18 aos.
Edad gestacional de 24 a 33 semanas.
Frecuencia cardiaca fetal normal.
Dosis y administracin
Se administra de forma intravenosa en tres etapas sucesivas:
147
1. 0,9 ml intravenosa en embolada, durante 1 minuto, 6,75 mg de atosiban.
Extraer 0,9 ml de un vial de 0,9 ml de Tractocile 7,5 mg/ml, solucin inyectable y
administrar lentamente en embolada intravenosa durante un minuto.
2. infusin intravenosa de carga durante 3 horas, 24 ml/ hora y 18 mg/hora de atosiban.
3. infusin intravenosa de mantenimiento: 8 ml/hora y 6 mg/hora de atosiban.
Contraindicaciones.
Edad gestacional menor de 24 o mayor de 33 semanas completas.
Rotura prematura de membranas despus de las 30 semana de gestacin.
Hipersensibilidad al principio o alguno de los excipientes.
No existe experiencia con el tratamiento de Tractocile en pacientes con insuciencia
heptica o renal.
Como antagonista de la oxitocina puede facilitar tericamente el relajamiento uterino y
la hemorragia postparto.
Nuseas, cefalea, vrtigo, taquicardia, hipotensin, hiperglucemia, reacciones en el lugar
de inyeccin.
Casos aislados de hemorragia o atona uterina
3 CORTICOIDES
Los benecios de la administracin prenatal de corticosteroides a fetos con riesgo de parto
pretrmino rebasan con mucho los posibles riesgos. Los fetos de 24 a 34 semanas de gestacin
con riesgo de parto pretrmino deberan considerarse candidatos del tratamiento prenatal con
corticosteroides. Las gestantes seleccionadas para tratamiento con tocolticos tambin deberan
serlo para el tratamiento con corticoides.
Las dosis ecaces de los dos compuestos son:
Betametasona, 12 mg por va intramuscular cada 24 horas dos dosis.
Dexametasona, 5 mg por va intramuscular cada 12 horas 4 dosis.
Hidrocortisona, 500 mg im/12 horas, 4 dosis. De eleccin en los estados hipertensivos del
embarazo.
La mejora signicativa en el resultado neonatal se limita cuando los corticosteroides se
administran a mujeres con menos de 34 semanas de gestacin, por lo que no se recomiendan
despus, a menos que haya pruebas de inmadurez pulmonar.
Los posibles efectos secundarios maternos incluyen infeccin, hiperglucemia, edema pulmo-
nar y supresin suprarrenal.
148
4 ANTIBITICOS
En recientes comunicaciones cientcas (Clnicas Obsttricas y Ginecolgicas 2000) se
demostr que el uso prenatal e intraparto de antibiticos se vincula con un mayor riesgo de
septicemia neonatal, con resistencia a antibiticos si ocurre infeccin. Por esos motivos, se des-
alienta la administracin de antibiticos a mujeres con trabajo de parto pretrmino con el n de
prolongar el embarazo. El tratamiento debe dirigirse a aquellas con indicaciones especcas (p.
ej., intraparto: prolaxis contra estreptococos del grupo B, infecciones de vas urinarias, etc.).
Cuando las membranas no se rompen, los antibiticos no reducen la prematuridad.
ASOCIACIONES MEDICAMENTOSAS POTENCIALMENTE PELIGROSAS
La asociacin de betaadrenrgicos y glucocorticoides aumenta el riesgo de edema pulmonar
materno, si adems se administran inhibidores de la sntesis de prostaglandinas que reducen la
diuresis el riesgo es an mayor.
Cuidado especial en las pacientes que han recibido uteroinhibidores hasta momentos antes
del parto y su asociacin con anestsicos halogenados que son tambin uteroinhibidores pues se
puede producir hemorragia en el alumbramiento.
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
DEFI NI CI N
Se entiende por rotura prematura de membranas (RPM) la rotura de las membranas ovulares
antes de que se inicie la dinmica de parto, con la consiguiente salida de lquido amnitico y la
puesta en contacto de la cavidad amnitica con el canal endocervical y la vagina.
Cuando ocurre antes del trmino existe una estrecha relacin entre la RPM y la Amenaza de Parto
Pretrmino (APP), de tal forma que una puede ser desencadenante de la otra.
Para orientar el tratamiento resulta til clasicarlas segn las semanas de gestacin a la que
ocurre: antes de la 31 semana, de la 31 a la 35 y de la 36 en adelante.
DI AGNSTI CO
El diagnstico est basado en la constatacin de la salida de lquido amnitico por genitales.
1 Examen con espculo. Colocacin de espculo en condiciones estriles visualizando cer-
vix uterino y comprobando si uye lquido a su travs haciendo toser a la paciente o mediante
otros esfuerzos con la prensa abdominal.
Si la prdida de lquido es evidente, no es necesario continuar con ms pruebas diagnsticas.
2 En caso de que persista la duda recurriremos a las siguientes exploraciones:
- Ph vaginal. La muestra debe tomarse de fondo de saco vaginal, porque el ph del canal
cervical, es alcalino, aunque no exista RPM.
- Cristalizacin del moco cervical. si la prueba del ph y la cristalizacin son negativas, se
excluye una RPM. Si ambas pruebas son positivas no es necesario ms pruebas diagns-
ticas para conrmar una RPM.
149
- Ecografa. Mediante la ecografa comprobaremos un oligoamnios que antes no exista.
- Test de la uorescena. Se utiliza como tcnica de segunda eleccin, en caso de fracaso
diagnstico de las tcnicas anteriores menos agresivas. Se introduce mediante puncin
transabdominal 3cc. de uorescena con suero siolgico y 60 minutos tras su inyeccin
se mira con luz ultravioleta el exudado vaginal o la gasa colocada previamente en vagina.
Si existe RPM se visualizar la presencia de un lquido amarillo uorescente.
CONDUCTA
1 Conrmar la edad gestacional. Se recoger de la historia clnica la fecha de ltima regla,
repasaremos ecografas previas y realizaremos una ecografa al ingreso.
2 Descartar un parto inminente. Valorado mediante la determinacin del Test de Bishop y
comprobacin de la presencia o no de dinmica uterina.
3 Descartar compromiso fetal. El registro cardiotocogrco tiene inters sobre todo en la
identicacin de los patrones relacionados con la corioamnionitis (taquicardia basal, sobre
todo si se asocia a disminucin de la variabilidad y/o a desaceleraciones). Si se sospecha
compromiso fetal sin infeccin: en edad gestacional mayor a 34 semanas nalizaremos la
gestacin, entre 28 y 34 semanas se valorar la posibilidad de maduracin pulmonar fetal,
cuando la edad gestacional est por debajo de la 28 semanas valoraremos la viabilidad fetal.
4 Descartar infeccin. (ver sospecha de corioamnionitis en este captulo) Mediante:
- Temperatura materna.
- Recuento leucocitario.
- Cultivo vaginal.
- Recoger lquido amnitico por amniocentesis para evitar falsos positivos.
Si existe sospecha fundada de corioamnionitis nalizaremos la gestacin porque el trata-
miento intrauterino no ha demostrado ser efectivo en el feto y el riesgo de sepsis materna es alto.
150
TRATAMI ENTO
Est basado en evitar la infeccin y en disminuir los problemas derivados de la prematuridad.
1 Reposo en cama. Deber ser absoluto si la prdida es abundante o si hay dinmica uterina.
2 Uteroinhibidores. (ver uteroinhibidores en la amenaza de parto pretrmino) Evitaremos la
indometacina porque puede enmascarar la ebre.
3 Prolaxis antibitica. La prolaxis antibitica se realizar con ampicilina 1 gr/ 6 horas y
gentamicina 80 mg/8 horas hasta la salida del feto y con un mximo de 5 das. En alrgicas a
betalactmicos se administrar eritromicina i.v. 250 mg/ 6 horas.
4 Aceleracin de la madurez pulmonar fetal. Se administrar betametasona 12 mg i.m. al
ingreso y repetiremos la dosis a las 24 horas. Si existe riesgo de parto en pocas horas se
administrar la segunda dosis a las 12 horas de la primera.
La leucocitosis producida por corticoides no se acompaa de formas inmaduras en la formula
leucocitaria.
FI NALI ZACI N DE LA GESTACI N
En principio se optar siempre por la va vaginal. Se indicar cesrea si se sospecha prdida
del bienestar fetal o en presentacin anmala.
- Cumplida la semana 34 de gestacin.
- Si se observan signos de infeccin amnitica o de prdida de bienestar fetal.
- Oligoamnios Severo ILA < 3
BI BLI OGRAF A
1. Ll. Cabero. Parto Pretrmino. En Lluis Cabero Roura. Elevado Riesgo Obsttrico. Barce-
lona: Masson SA; 1996. p. 47-95.
2. B. Miskovic, A. klobucar, M. Kos y V. Latin. Evaluacin del crvix durante el embarazo.
En: Asim Kurjat y JM. Carrera. Ecograa en Medicina Materno-Fetal. Barcelona: Masson
SA; 2001. p. 325-330.
3. A. Amescua Recover y P. Lobo Abascal. Amenaza de parto pretrmino. Uteroinhibidores.
En J. Lombarda Prieto y ML. Fernndez. Gua Prctica en Ginecologa y Obstetricia.
Madrid: Janssen-Cilag; 2001. p. 583-588.
4. Ll. Cabero Roura y MJ. Cerqueira. Amenaza de Parto Prematuro. En : Protocolos de Medi-
cina Materno Fetal (Perinatologa). 2 Ed. Madrid : Ediciones Ergon, SA; 2000. p. 56-60.
5. O. Gamissans Oliv y R. Armengol Felip. Protocolo n 10: Amenaza de Parto Pretrmino.
En: Protocolos asistenciales en Ginecologa y Obstetricia. Tomo primero. SEGO. Madrid. p.
75-83.
6. Clnicas Obsttricas y Ginecolgicas. Volumen 1/2000. McGraw- Hill.
7. Mark D. Pearlman, Judith E.Tintinalli. Emergency Care of the Woman pag. 109-119. 1998
McGraw-Hill.
10
URGENCIAS EN EL PARTO VAGINAL
Marta Snchez-Dehesa
Amalio Snchez-Dehesa
153
ASI STENCI A AL PARTO NORMAL
Estamos ante un parto normal cuando ocurre entre las semanas 37 a 42, con una duracin
temporal adecuada, un recin nacido que pesa ms de 2500 g, y presenta buena vitalidad, un
periodo de alumbramiento sin incidencias, y sin alteraciones en el estado materno.
Al inicio del parto se recomienda realizar o solicitar la historia clnica, si no se tiene cons-
tancia se solicitar el grupo y Rh, analtica de control, tensin arterial, pulso, peso y talla, se
comprobar la posicin fetal, la presencia de hemorragias, el estado de la bolsa de las aguas, as
como las caractersticas del lquido amnitico mediante visin directa o amnioscopia, se har un
tacto vaginal para valorar las caractersticas cervicales. Se valorar la frecuencia cardiaca fetal y
el nmero de contracciones uterinas as como las caractersticas de las mismas.
Mediante esto emitiremos un pronstico del estado del parto: preparto, fase activa del parto
o expulsivo y decidiremos si la gestante debe ser ingresada o no.
Si la paciente est de parto se proceder al cambio de ropa, lavado y rasurado de genitales
y enema de limpieza. Se canalizar una vena manteniendo un ritmo de perfusin que asegure la
permeabilidad de la va.
El parto normal presenta 3 periodos:
Periodo de dilatacin:
Comienza cuando la dilatacin es de 3 cm y acaba con 10 cm.
Se utilizar un partograma donde anotaremos el progreso de la dilatacin cervical, la altura
de la presentacin, la frecuencia cardiaca fetal, el control de la dinmica uterina. Se apuntar la
presencia de hemorragias y caractersticas del lquido amnitico. Cada 2 3 horas se tomar el
pulso, la tensin arterial, y temperatura. La paciente realizar una miccin espontnea cada 2
3 horas y si no es posible mediante sondaje vesical.
Cualquier alteracin de la frecuencia cardiaca fetal debe ser corroborada por un estudio del
medio interno fetal.
URGENCIAS EN EL PARTO VAGINAL
154
Durante este periodo se efectuar la amniotoma: en los casos de bolsa ntegra, con normas
de asepsia adecuada, durante el periodo intercontractil y revisando tras su realizacin el canal del
parto para pronosticar con prontitud procidencias o prolapsos de cordn.
Administracin de oxitocina: con el objetivo de adecuar la actividad uterina al momento
evolutivo del parto. Siempre con bomba de perfusin continua y comenzando con dosis de 1-2
mU/min, se ir doblando cada 20 minutos hasta lograr contracciones deseadas.
La duracin normal de este periodo es de 8 a 12 horas en primparas y de 6 a 9 en multparas.
PERI ODO DE EXPULSI VO
Desde la dilatacin completa hasta el parto del feto.
A aquellas mujeres que ingresan de la calle directamente a la sala de paritorio se canalizar
una vena.
La paciente permanecer en el paritorio, al igual que durante el alumbramiento en ligera
posicin de anti-Trendelenburg, tomando medidas de asepsia adecuadas.
La paciente seguir estando monitorizada al igual que en la sala de dilatacin. Se utilizar
la episiotoma para evitar desgarros. Tras el desprendimiento lento de la cabeza para evitar una
descompresin brusca y protegiendo el perin de desgarros comprobando la ausencia de circu-
lares de cordn o procediendo si fuera necesario a su resolucin , se limpia la boca del feto
de mucosidades, se realizar una rotacin externa a la derecha en posiciones izquierdas y a la
izquierda en posiciones derechas, se desprende el hombro anterior mediante una traccin suave
hacia el suelo tomando la cabeza con ambas manos, se realizar una traccin del feto en direc-
cin contraria a la anterior para el desprendimiento del hombro posterior y a continuacin se
espera a que el tero en una contraccin nos expulse al feto. Se secciona el cordn umbilical. La
proteccin del perin debe realizarse durante todo el periodo.
Un expulsivo normal no debe superar los 60 min el primparas y los 30 minutos en multpa-
ras. (g 1)
ALUMBRAMI ENTO
Desde la expulsin del feto hasta la salida de la placenta y membranas.
Se procurar que sea espontneo. Si es dirigido se realizar aumentando la dosis de oxitocina
o administrando 0,2 mg de metilergobasina intravenosa en el momento de la salida del hombro
anterior.
Fig 1. Mecanismo del parto normal
155
Urgencias en el parto vaginal
La expulsin de la placenta se sospechar por el signo de Ahlfeld (descenso del cordn umbi-
lical) la maniobra de Kustner (el cordn no asciende al presionar sobre el fondo uterino) o por la
salida de sangre oscura por vagina que procede del hematoma retroplacentario, pero solo estare-
mos seguros cuando mediante tacto vaginal comprobemos la situacin de la placenta. Despren-
dida la placenta se tracciona ligeramente de ella a travs del cordn umbilical con una mano a la
vez que con la otra se ejerce una ligera presin sobre el fondo uterino. En el momento que el polo
placentario comienza a abandonar el canal del parto se realiza un movimiento de rotacin sobre
su eje hasta la total expulsin. Extrada la placenta se procede a su revisin para comprobar la
integridad y sus caractersticas y as prevenir hemorragias y/o infecciones postparto.
Si no se ha desprendido tras 15 minutos en los casos de alumbramiento dirigidos o 30 minu-
tos en el caso de alumbramiento espontneo consideramos que este periodo del parto se prolonga
anormalmente. Se realizar entonces una extraccin manual de la placenta tras un cambio de
guantes y la paciente anestesiada total o parcialmente. Tras la extraccin manual se pautarn
antibiticos y ergticos. Despus se realizar revisin del canal mediante la utilizacin de una o
dos valvas para visualizar el oricio cervical, se pinzarn los labios anterior y posterior del cer-
vix comprobando la integridad de ambas comisuras cervicales , la integridad del labio anterior
y del labio posterior, se comprobar la cara anterior, posterior, las paredes laterales vaginales,
revisin de la vulva y posterior sutura de la episiotoma. Concluida la episiorraa se realizar un
tacto rectal para comprobar la integridad del esfnter externo y de la mucosa rectal.
EL PARTO DE URGENCI AS
Los peligros principales son la asxia neonatal y la hemorragia postparto que pueda presentar
la madre.
Los signos que anuncian el parto son: inicio de las contracciones uterinas (generalmente
dolorosas y frecuentes), rotura de la bolsa de las aguas con salida del lquido por vagina, sensa-
cin de descenso de la cabeza del nio, y eliminacin del tapn mucoso con escaso manchado.
Ante un parto de urgencias se debe valorar: espacio fsico donde se produce, situacin geo-
grca y distancia que hay a un centro asistencial, estado general de la paciente, material del que
disponemos, momento del parto (inicio o inminente)
ACTUACI N
Tranquilizar a la paciente, indicarle respiracin tranquila, que no realice pujos si se est rea-
lizando el traslado a un hospital.
Si el parto es inminente instalarla lo ms cmodamente posible (en una cama, camilla, o en
su defecto en el suelo cubierto de mantas o ropa), colocarla de espaldas, con rodillas exionadas,
muslos separados, no realizar movimientos bruscos (no tirar del nio, ni apretar el abdomen de la
madre, dejando que la paciente realice los pujos durante las contracciones), se sostendr la cabeza y
el cuerpo del nio, se realizar limpieza de secreciones bucales y nasales del nio cuando ha salido
la cabeza, si el cordn esta enrollado alrededor del cuello del nio lo deslizaremos por encima de
la cabeza para no interrumpir la circulacin materno-fetal, para ayudar la expulsin total del nio
colocaremos ambas manos en los lados de la cabeza del nio haciendo una ligera exin hacia
abajo Y pidiendo a la mujer que empuje y liberar el hombro anterior, despus realizaremos una
exin hacia arriba para liberar el hombro posterior, despus la salida completa ser sin dicultad.
Se realizar una doble ligadura del cordn de la siguiente manera: a unos 10 cm del ombligo del
nio hacer una doble ligadura con un hilo fuerte sumergido en alcohol.
156
ASI STENCI A AL PARTO PATOLGI CO

PROLAPSO DE CORDN
Con una frecuencia entre el 0,1 al 0,6% de todos los partos. Es ms frecuente en presentacin
transversa y podlica.
Clasicacin:
1. Laterocidencia: el cordn desciende hasta el ecuador de la presentacin sin sobrepasar la
parte fetal presentada, no siendo accesible al tacto vaginal.
2. Procidencia de cordn: ocurre generalmente con membranas ntegras cuando el cordn
est a la altura de la presentacin fetal.
3. Prolapso propiamente dicho: el cordn desciende por delante de la presentacin pudiendo
asomar por vulva y la bolsa de las aguas est rota.
Etiopatogenia:
1. Factores maternos: multiparidad, estenosis plvica y tumores previos.
2. Factores fetales: presentacin podlica y situacin transversa, parto pretrmino, el emba-
razo mltiple.
3. Factores ovulares: longitud del cordn mayor a 60 cm, hidramnios, placenta previa.
4. Factores dependientes del obstetra: rotura de la bolsa no adecuada, versin del segundo
gemelo.
Diagnstico: la laterocidencia del cordn no es posible por tacto vaginal, sin embargo,
durante el trabajo de parto, se puede sospechar por la aparicin de signos cardiotocogrcos de
compresin funicular como bradicardia o deceleraciones de morfologa variable. La procidencia
se diagnostica mediante tacto vaginal, tactndose un cuerpo blando, pulstil, con frecuencia de
latido cardiaco fetal, dentro de la bolsa y delante de la presentacin; puede verse tambin por
ecografa al visualizar los vasos umbilicales en el istmo uterino y por delante de la presentacin.
En el prolapso se visualiza el cordn por la vulva o bien mediante el tacto vaginal al palpar el
cordn, adems aparecer una bradicardia fetal de aparicin sbita tras amniorrexis articial.
Prevencin: es poco lo que puede hacerse para su prevencin sin embargo existen unas nor-
mas de prudencia que pueden reducir esta situacin de urgencia.
Realizacin de una ecografa anteparto localizando la situacin del cordn, realizar la amniorrexis
con sumo cuidado sobre todo si existe hidramnios, evacuando lentamente el lquido amnitico y obser-
vando mediante registro cardiotocogrco la frecuencia cardiaca fetal, realizar un tacto cervical sin
contraccin uterina antes de proceder a la rotura de bolsa, tener presente el riesgo de prolapso del cordn
umbilical en el parto del segundo gemelo, en el parto pretrmino y en las anomalas de esttica fetal.
Pronstico: la mortalidad perinatal todava es elevada, comunicndose tasas del 5%. Depende
de la edad de gestacin y el peso fetal, la esttica fetal, el tiempo de extraccin y el tipo de parto
y de las maniobras tocrgicas por va vaginal.
Conducta a seguir: se vericar la vitalidad fetal, no siendo recomendable la palpacin funi-
cular por sus repercusiones hemodinmicas, la auscultacin fetal puede tener falsos positivos y
negativos, por lo que la vitalidad fetal debera comprobarse por ecografa.
Si el feto est vivo y con una edad gestacional superior a 24 25 semanas debe realizarse
una extraccin inmediata por lo general mediante cesrea. Durante la preparacin de la cesrea
es aconsejable rechazar la presentacin mediante tacto vaginal, manteniendo la elevacin fetal
hasta que el cirujano est a punto de extraer el feto, tocolisis con betamimticos, llenado de
vejiga hasta 500 cc para elevar la presentacin y posicin de Tredelemburg.
Si el feto est muerto salvo determinadas situaciones obsttricas como desproporcin pl-
vico-ceflica o placenta previa la va vaginal ser la adecuada.
157
DI STOCI A DE HOMBROS
Se presenta cuando despus del parto de la cabeza fetal, sta queda retrada a nivel del perin
por la dicultad del paso de los hombros por debajo de la snsis del pubis.
Incidencia del 0,2 al 1,4% de los partos. Siendo hasta de un 11% en fetos con peso superior
a 4000 gr, y del 22% en aquellos con peso superior a 4500 gr.
Factores de riesgo: obesidad, multiparidad, postmadurez, diabetes materna, antecedentes de
distocia de hombros o de recin nacido de peso elevado, pelvis materna pequea o lmite, defor-
midad plvica materna, sospecha de macrosoma por ecografa, expulsivo prolongado, frceps
medio. En conjunto la macrosoma y la diabetes materna son los factores de riesgo ms asocia-
dos a la distocia de hombros.
Consecuencias materno fetales: La hemorragia postparto por atona uterina o por desgarros
en el canal blando del parto, aumento de riesgo de rotura uterina, la necesidad de una sinsio-
toma as como la infeccin puerperal en el caso de cesreas, constituyen el principal riesgo
materno. Consecuencias fetales como lesin del plexo braquial resultado de la traccin del plexo
durante el intento del parto del hombro anterior, fracturas de clavcula y hmero, asxia severa
y muerte.
Conducta: Se han descrito multitud de maniobras , pero su secuencia depender de las pre-
ferencias y experiencia del obstetra.
1. En primer lugar se debe reclutar ayuda, incluida la del personal de anestesia. Debe
ampliarse la episiotoma y con la fuerza de traccin usual con la ayuda del pujo materno
intentar un movimiento de extraccin en sacacorchos buscando un dimetro oblicuo para
los hombros.
2. Si no se consigue la liberacin se debe abandonar el mtodo por el riesgo de lesin del
plexo braquial. La presin fndica complementaria puede impactar an mas el hombro
por lo que solo se debe emplear cuando una vez el hombro situado bajo el pubis ha sido
desimpactado de l.
3. Limpiar la boca y la nariz del neonato por si este inicia movimientos respiratorios.
4. Con la ayuda de dos personas realizar la maniobra de Mc Roberts que consiste en la hiper-
exin de las piernas sobre el abdomen materno til en un gran nmero de casos, simult-
neamente puede practicarse una ligera presin suprapbica en sentido oblicuo para liberar
el hombro anterior y convertir el dimetro biacromial en oblicuo. (Fig 2 y 3)
Fig 3. Maniobra de McRoberts Fig 2. Presin suprapbica
158
5. Si estas maniobras no solventan el cuadro, aplicar
la maniobras de sacacorchos o de tuerca de
Woods en la que el hombro posterior intenta rotarse
a anterior para conseguir la desimpactacin del
hombro anterior, la rotacin debe aplicarse en el
sentido de las agujas del reloj y en la escpula o la
clavcula y no en la cabeza. (Figura 4)
6. La maniobra de Rubin, consiste en la adduccin
de los hombros para conseguir un dimetro bia-
cromial menor, se consigue manipulando el hom-
bro ms accesible en direccin al esternn fetal, el
parto del hombro posterior consiste en el barrido
del brazo posterior a travs del trax seguido por
el parto del brazo (nunca hacia atrs) movilizando
el brazo con mucho cuidado para evitar la fractura
de los huesos del brazo o del antebrazo, posterior-
mente se rota la cintura escapular a un dimetro
oblicuo de la pelvis para poder liberar el hombro
anterior, en esta maniobra aumenta el riesgo de
fractura del hmero. (Fig 5)
7. La maniobra de Gaskin que consiste en que la ges-
tante pase a una posicin ventral y quede apoyada
en sus manos y sus rodillas, esta posicin modica
los dimetros de la pelvis.
8. Recursos extremos: Maniobra de Zavanelli en la
que se procede a una reposicin de la cabeza fetal
en el canal y la extraccin del feto por cesrea, se
realiza el retorno de la cabeza a occipitopbica u
occipitosacra, despus se exiona la cabeza y se
procede a empujarla al canal vaginal realizando
la extraccin por cesrea, es preciso la utilizacin
de betamimticos, nitroglicerina o gases haloge-
nados. (Fig.6). La lesin de clavcula de forma
deliberada presionando la clavcula del hombro anterior contra el pubis. Finalmente la
sinsiotoma para ampliar los dimetros plvicos.
9. La cesrea electiva puede ser una estrategia razonable para las gestantes diabticas cuyo
peso fetal estimado sea mayor a 4250-4500 g.
Fig 5. Maniobra de Rubin
Fig 4. Tuerca de Woods
Fig 6. Maniobra de Zavanelli
159
SI TUACI ONES OBLI CUAS Y TRANSVERSAS
El feto se encuentra en situacin transversa cuando su eje longitudinal es perpendicular al
materno, formando un ngulo de 90. Uno de los hombros se coloca en el estrecho superior de la
pelvis, convirtindose el acromion en el punto gua de la presentacin. La posicin esta sealada
por la cabeza fetal situada en una de las fosas iliacas de la madre.
La incidencia es aproximadamente del 0,3%.
Causas:
1. Maternas: multiparidad, anomalas plvicas, malformaciones uterinas, miomas, tumores
previos.
2. Fetales: prematuridad, gestacin gemelar y mltiple, malformaciones fetales.
3. Ovulares: placenta previa, cordn umbilical corto, polihidramnios.
Diagnstico: generalmente la forma del abdomen es muy llamativa, siendo ms difcil el
diagnstico de las situaciones oblicuas. El fondo uterino est mas cercano al ombligo y mediante
las maniobras de Leopold se comprueba que el fondo est vaco, los ancos de la madre estn
ocupados por el polo ceflico y caudal, no existiendo presentacin. Mediante la exploracin
vaginal obtenemos resultados negativos puesto que no se llega a alcanzar la presentacin. Des-
pus de la rotura de la bolsa de las aguas la presentacin se hace accesible, bien una extremidad
superior, el hombro o la parrilla costal. La ecografa permite asegurar el diagnstico.
Evolucin y complicaciones: si se produce una rotura de membranas la posibilidad de que
se acompae de un prolapso de cordn es alta, tampoco es infrecuente que se introduzca una
de las extremidades superiores del feto a travs de la vagina. Si se deja evolucionar de forma
espontnea el paso nal sera la rotura uterina.
Tratamiento:
En el parto a trmino o con una expectativa razonable de vida en situaciones oblicuas pueden
evolucionar a longitudinal pero en transversas el parto espontneo es imposible, siendo la ces-
rea la opcin a elegir. Antes del inicio de la dinmica y con bolsa ntegra, puede intentarse la
versin externa.
Cuando se inicia el parto en fetos muy prematuros por debajo de una expectativa razonable
de vida debe rehuirse cualquier intervensionismo, excepto el intento de frenar la dinmica. Los
fetos no viables pueden expulsarse por va vaginal ya que puede doblarse sobre si mismo de tal
manera que la cabeza contacte con el abdomen
PARTO EN PRESENTACI N DE NALGAS
El polo caudal del feto est en contacto directo con el estrecho superior de la pelvis materna
y el polo ceflico se encuentra en el fondo uterino.
Presenta una frecuencia del 4% y en los partos de nios con bajo peso al nacer el porcentaje
se incrementa hasta un 15%.
Clasicacin:
1. Nalgas puras o francas: el feto presenta las extremidades inferiores extendidas a lo largo
del tronco y los pies en la cabeza.
2. Nalgas completas presenta las caderas y las rodillas exionadas
3. Nalgas incompletas: exin de una o ambas rodillas con lo que la parte ms caudal del
feto es una o ambas extremidades inferiores.
Mas frecuente en: prematuridad, bajo peso, embarazo mltiple, anomalas fetales estructu-
rales (anencefalia, hidrocefalia), cromosomopatas, hipomotilidad fetal, primiparidad, malfor-
160
maciones uterinas (tero tabicado, bicorne, unicorne), tumor previo, estenosis plvica, placenta
previa, cordn umbilical corto y alteraciones del lquido amnitico (tanto polihidramnios como
oligoamnios).
Diagnstico: mediante las maniobras de Leopold, tacto vaginal, ecografa.
Es importante el diagnstico en el nal del embarazo por la posibilidad de realizar una ver-
sin externa o durante el parto por que puede condicionar el tipo de parto.
Eleccin de la va de parto: ningn protocolo debe sustituir a un correcto juicio clnico, pero
los factores que ms van a inuir en la va del parto a seguir son la edad gestacional y el peso esti-
mado. La base de datos Cochrane arma que la cesrea programada reduce tanto la morbilidad
como la mortalidad perinatal y neonatal a expensas de un moderado incremento de la morbilidad
materna.
Se recomienda realizar una cesrea electiva en pretrminos de nalgas por debajo de las 32
semanas, con un peso fetal estimado inferior a 1500 grs. Por encima de estas semanas o con un
peso mayor a 1500 grs no hay evidencia para recomendar una conducta especca, pero dados
los resultados del trabajo de Hannan en el que se arma que el riesgo perinatal y neonatal es
menor en las cesreas electivas aunque el riesgo materno aumente levemente, se recomienda que
la mujer con un feto nico de nalgas a trmino sea informada de los datos obtenidos en el estudio.
La SEGO en los documentos de consenso del 2001, propone un documento de consentimiento
informado para que la paciente decida si optar por el parto vaginal, aunque arma que: Teni-
das en cuenta todas estas consideraciones, la actitud recomendada hoy en da para nalizar su
embarazo con una presentacin de nalgas, es realizar una cesrea con el n de reducir al mnimo
posible los riesgos para la salud de su hijo.
Se considera aceptable el intento de parto por va vaginal con el consentimiento materno en
los siguientes casos:
1. Peso estimado menor a 3800-4000 grs.
2. Dimetro biparietal menor a 96 mm.
3. Presentacin de nalgas puras o completas.
4. Pelvis adecuada (valorada de forma clnica o radiolgrca).
5. Cabeza exionada o en posicin indiferente.
6. Ausencia de anomalas fetales.
7. Ausencia de cualquier contraindicacin mdica u obsttrica para el parto en podlica.
Periodo de dilatacin
La induccin aunque no es una tcnica admitida por todos los obstetras, no es una contrain-
dicacin absoluta. No est contraindicado el empleo de oxitocina.
Debe vigilarse la evolucin del parto mediante un partograma. La evolucin debe ser fcil y
relativamente rpida.
Las indicaciones para la amniotoma deben ser las mismas que para el parto en ceflica, tras
la amniorrexis es preciso efectuar un tacto vaginal para excluir la presencia de un prolapso de
cordn.
Periodo de expulsivo
Al igual que en la dilatacin debe ser fcil y de evolucin relativamente rpida.
Se recomienda la presencia de un ayudante para facilitar las maniobras de extraccin de la
cabeza fetal, de un pediatra y de un anestesista.
Debemos conrmar que la dilatacin es completa y que no existe ningn reborde cervical que
pudiera dicultar la expulsin de la cabeza. Se recomienda el empleo de oxitocina y cuando las nal-
gas distiendan la vulva se recomienda la realizacin de una amplia episiotoma. Cuando el ombligo
161
fetal llegue a la altura del perin de la madre se arma que es en ese momento cuando la cabeza
fetal se ha encajado en la pelvis de la madre. Si fuera necesario un parto inmediato antes de este
momento la va de eleccin sera la cesrea. Una vez que el ombligo fetal ha pasado la zona peri-
neal de la madre debe extraerse un asa de cordn de unos 15 cm de largo para evitar la traccin
excesiva subsiguiente en l.
No se debe estimular al feto para que no realice inspiraciones profundas, ni realizar maniobra
alguna hasta que sea visible el borde inferior del omplato anterior.
El obstetra intervendr de forma activa en la extraccin de los hombros y la cabeza, mediante
una serie de maniobras:
1- Maniobra para la extraccin completa del feto:
Maniobra de Bracht: la ms sencilla y por lo tanto la primera a utilizar. La actitud debe ser
expectante hasta la visualizacin de la escpula, se exionarn las piernas fetales de manera que
las palmas de las manos del obstetra queden sobre el tronco fetal y los dedos pulgares sobre los
muslos, a continuacin se bascula el cuerpo fetal sobre el vientre de la madre haciendo que la
espalda se dirija hacia la snsis pubiana, a la vez que un ayudante realizar una ligera presin
sobre el fondo uterino para facilitar la exin y descenso de la cabeza. (Fig. 7)
2-Maniobras destinadas a lograr la extraccin de los hombros:
Maniobra de Mller: se coge al feto por la cintura plvica con ambas manos y con los
pulgares hacia el sacro, se rota ligeramente el feto hasta hacer coincidir el dimetro biacromial
con el dimetro anteroposterior del estrecho inferior de la pelvis, a continuacin se tracciona
el feto hacia abajo para liberar el hombro anterior, con el dedo ndice de la mano homnima
al brazo del feto alcanzamos el hmero fetal por el pliegue del codo y descendemos el brazo
Fig. 7. Maniobra de Bracht.
Fig 8. Maniobra de Mller
162
por la cara anterior del feto, para el despren-
dimiento del hombro posterior se tracciona en
sentido contrario levantando el tronco fetal y
liberando el brazo de la forma antes descrita,
se procede posteriormente a la liberacin de la
cabeza (Figura 8)
Maniobra de Rojas-Lwset: visualizando
la escpula se coge el feto por la cintura plvica
y se ejerce una traccin hacia abajo hasta que
la escpula pase la arcada pbica y una rota-
cin fetal de 180 , para permitir que el hombro
posterior aparezca bajo la snsis del pubis lo
que favorece el descenso natural de los hombros
y su desprendimiento. A continuacin rotamos
180 en sentido inverso a la vez que traccio-
namos hacia abajo para volver a convertir el
hombro posterior en anterior dando lugar al des-
prendimiento del segundo hombro y el brazo,
despus se realizar la extraccin de la cabeza.
Hay que evitar que el dorso del feto quede hacia atrs.(Fig 9)
3-Maniobras para la extraccin de la cabeza ltima:
Maniobra de Mauriceau: la ms utilizada. Una vez desprendidos los hombros se introduce la
mano derecha entre los muslos del feto hasta alcanzar la boca donde se introducen los dedos ndice
y medio de modo que el feto quede a horcajadas en el antebrazo. La mano izquierda se apoya en
los hombros presionando con el dedo ndice sobre el occipucio para ayudar a la exin fetal de la
cabeza. Con los dedos en la boca exionamos la cabeza fetal y con la otra mano realizamos una
traccin hacia abajo en direccin al eje del estrecho superior hasta llevar el occipital bajo la arcada
pbica a la vez que levantamos el brazo en el que reposa el tronco fetal para exionarlo sobre el
abdomen de la madre, dando lugar a la aparicin por la horquilla perineal del mentn, la nariz,
frente y occipucio. Es conveniente que un ayudante presione sobre el fondo uterino. (Fig 10)
Maniobra de Pinard: variedad de la maniobra antes descrita. En esta maniobra no se intro-
ducen los dedos en la boca fetal sino que se apoyan los dedos ndice y medio sobre la apsis
zigomtica del maxilar. (Fig. 11)
Fig 9. Maniobra de Rojas-Lwset
Fig 10. Maniobra de Mauriceau
163
Maniobra de Wiegand-Martin-Winckel: si la cabeza
ltima no se encuentra metida en la excavacin plvica y la
encontramos detenida transversalmente sobre el estrecho
superior. Se introduce la mano de forma semejante a la des-
crita en la maniobra de Mauriceau, con los dedos ndice y
medio introducidos en la boca fetal realizamos la exin
de la cabeza, con la otra mano situada en los hombros traccionamos hacia abajo, perpendicular al
estrecho superior. El ayudante mediante presin suprapbica facilita el descenso de la presenta-
cin y se prosigue con una traccin-rotacin hasta situar el occipucio bajo la snsis del pubis. El
desprendimiento posterior de la cabeza se realizar de forma semejante a la maniobra de Mauri-
ceau.
Maniobra de Trillat-Pigeaud: modicacin de la maniobra de Mauriceau. Retropulsin del
coxis por un ayudante acompaada de la verticalizacin del feto mediante la toma de los pies.
(Fig 12)
Maniobra de Chme: con la cabeza fetal casi desprendida se protege el perin con una
mano y con la otra se tracciona del feto introduciendo el dedo pulgar en la boca. Se necesita un
ayudante que sujete el cuerpo fetal. (Fig.13)
Maniobra de Muoz-Arbat: en el trascurso de la maniobra de Mauriceau, el dedo medio de
la mano que se apoya sobre la nuca fetal, presiona sobre el occipucio y exiona la cabeza fetal.
(Fig. 14)
Fig 12. Maniobra de Trillat-Pigeaud
Fig 11. Maniobra de Pinard.
Fig 14 . Maniobra de Muoz-Arbat Fig 13. Maniobra de Chme
164
Maniobra de Praga: una mano en la horquilla sobre
la nuca del feto mientras que con la otra se hace presa de
los miembros inferiores fetales. En un primer tiempo se
ejerce con ambas manos una traccin hacia abajo. Cuando
el suboccipucio rota y se sita debajo de la snsis se
eleva el cuerpo del feto acercando su dorso al vientre de la
madre. (Fig.15)
Maniobra de la valva de De Lee: cuando fracasan las
anteriores variantes quedan como recursos esta maniobra y
la aplicacin del frceps en cabeza ltima. Se introduce en
vagina una valva con la que se deprime fuertemente el perin
y la pared vaginal posterior lo que permitira en teora unos
momentos de reposo antes de un nuevo intento de extraccin
por la entrada de aire en la vagina y as en las vas respirato-
rias fetales. (Fig. 16)
Frceps en cabeza ltima: es conveniente tener prepa-
rado un frceps por si fuera necesario para la extraccin de
la cabeza fetal. Tiene la ventaja de que la traccin se aplica
sobre la cabeza y no sobre el cuello. La aplicacin del frceps se rige por las mismas normas que
en una aplicacin del parto de vrtice, suele realizarse mejor con un frceps de Piper, y se precisa
de un ayudante que sostenga el cuerpo fetal en posicin paralela al suelo para que no estorbe
durante la intervencin. (Fig. 17)
4-Gran extraccin fetal o extraccin completa:
Maniobras destinadas a la extraccin completa del feto en presentacin podlica antes de que
las nalgas hayan sido expulsadas por el introito vulvar. Presenta una mortalidad perinatal entre
un 30 a un 40% de los casos por lo que sus indicaciones son excepcionales: nalgas profunda-
mente encajadas en la pelvis con sufrimiento fetal agudo detectada por bradicardia grave mante-
nida sin viabilidad de parto espontneo ni de que se produzcan el desprendimiento de las nalgas
para acabar el parto con ayuda manual. Extraccin del segundo gemelo que queda en situacin
transversa, lo que obliga a versin interna previa a la extraccin fetal subsiguiente.
De todas maneras en ambos casos habr que valorar la posibilidad de acabar el parto
mediante cesrea.
Fig 16. Maniobra de la valva de De Lee Fig. 17. Frceps en cabeza ltima
Figura 15. Maniobra de Praga
165
Distocias mecnicas en el parto en podlica:
1. Cabeza deexionada: se acompaa de mayor riesgo de lesiones medulares fetales, por lo
que ser indicacin de cesrea cualquier caso de deexin de la cabeza. Por ello si se va
a intentar el parto va vaginal es necesaria la evaluacin ecogrca o radiolgica de la
actitud de la cabeza fetal.
2. Nalgas incompletas: la procidencia de un solo pie es hoy indicacin de cesrea.
3. Distocia de hombros: la extensin de uno o los dos brazos junto a la cabeza fetal impide
que esta se encaje. Esta distocia puede facilitarse si quien asiste al parto realiza una trac-
cin inadecuada del cuerpo fetal para intentar conseguir el encajamiento de los hombros.
El pronstico es desfavorable puesto que la reposicin es inadecuada y ocasiona fracturas
de hmero y clavcula.
4. Rotacin de la cabeza a occipitosacra: grave complicacin pues salvo que el feto sea muy
pequeo el desprendimiento de la cabeza va a estar dicultado al chocar el mentn con la
snsis del pubis. Hay que evitar que durante la extraccin de los hombros el dorso fetal
quede hacia atrs.
5. Parto rpido de la cabeza fetal: evitar el desprendimiento rpido de la cabeza para no
producir lesiones intracraneales o cervicales.
ACTI TUD ANORMAL Y DEFLEXI N
PARTO EN PRESENTACI N DE CARA:
El cuello fetal est hiperextendido y el occipucio toca la espalda.
La incidencia es de 1 de cada 550 nacimientos.
Factores de riesgo: anencefalia, paridad alta, pelvis estrecha, feto grande o pequeo, cordn
en la nuca, pero es mas probable no encontrar ningn factor causal de esta presentacin.
Diagnstico: suele establecerse mediante un examen vaginal durante el trabajo de parto
seguido de estudios de ultrasonido. El mentn es el punto gua, o por la palpacin de la promi-
nencia ceflica y la espalda fetal en el mismo lado del abdomen.
Riesgo: la mortalidad perinatal oscila del 0,5 al 6%.
Tratamiento: el feto debe estar en mento anterior para que pueda llevarse a cabo el parto vaginal.
PARTO EN PRESENTACI N DE FRENTE:
El cuello presenta una deexin parcial. La incidencia es de 1 cada 3000 gestaciones.
Factores de riesgo: son los mismos que en la presentacin de cara.
Diagnstico: mediante examen vaginal, donde el hueso frontal es el punto de designacin.
Riesgo: la mortalidad fetal oscila entre el 1,2 al 8%.
Tratamiento: el parto est indicado si la pelvis materna es grande y el feto es pequeo. El
parto con frceps est contraindicado.
PARTO TRAS CESREA
Se admite que el parto despus de una cesrea es un mtodo seguro. Los resultados sealan que
despus de una cesrea concluyen en un parto vaginal satisfactorio un 60 a un 80% de los casos.
166
El mayor riesgo que existe es la rotura uterina. Esta complicacin ocurre en menos de un 1%
de los casos.
Criterios de seleccin:
Una o dos cesreas transversales bajas previas.
Pelvis adecuada.
Ninguna otra cicatriz uterina con acceso a la cavidad.
Infraestructura adecuada para el control del parto y la realizacin de una cesrea
urgente si fuera necesario.
Contraindicaciones absolutas:
Incisin uterina clsica previa.
Complicaciones quirrgicas en la cesrea previa tales como desgarros cervicales extensos.
Ciruga uterina transfndica.
Ciruga uterina previa con acceso a cavidad.
Rotura uterina previa.
Estrechez plvica.
Imposibilidad de realizar una cesrea urgente por falta de medios o personal.
Manejo intraparto:
Es mejor el comienzo espontneo pero se admite el uso de prostaglandinas y de oxitocina en
el caso de que fuese necesario realizar una induccin del parto.
Hay que considerar que es un parto de riesgo, es conveniente la vigilancia continua durante
la dilatacin, la estimulacin oxitcica debe ser utilizada con prudencia, la evolucin del periodo
de dilatacin debe cumplir los mismos criterios de progreso que en los establecidos en nulparas.
Durante el expulsivo debe evitarse las maniobras de Kristeller y la instrumentacin sistemtica
en el expulsivo no parece que aporte benecios signicativos. No es necesaria la revisin digital
postparto de la cicatriz uterina, y solo se recomienda si tras el alumbramiento el sangrado es
persistente o haya clnica sugestiva de rotura uterina.
PARTO EN EMBARAZO MLTI PLE
No es una contraindicacin para la induccin. Para ello el primer feto est en ceflica y con
un Bishop favorable. La tcnica es similar a una gestacin nica. Se desaconseja el uso de pros-
taglandinas por la posible hiperdinamia y difcil control.
Va de parto: el factor ms importante es la esttica de ambos gemelos pues condiciona la va
de nalizar el embarazo.
Se aconseja registro cardiotocogrco de ambos gemelos.
La analgesia de eleccin es la epidural.
El tiempo que debe transcurrir entre el nacimiento del primer y segundo gemelo no debe ser
excesivo (no ms de 30 minutos) por aumentar la posibilidad de complicaciones en el segundo
gemelo: riesgo de prdida de bienestar fetal y prolapso de cordn, disminucin progresiva del
tamao uterino y mayor dicultad de eventuales maniobras de versin y gran extraccin, y la
posible retraccin cervical dicultando la salida del segundo gemelo.
En gestaciones gemelares de menos de 600 gr debe esperarse un parto vaginal debido a que
la viabilidad fetal es muy baja y se considera de mayor riesgo para la made la realizacin de una
cesrea. Para decidir la va de parto es la esttica de ambos fetos en el momento de iniciarse el
parto la que nos indicar la actitud a tomar. Podemos agruparlos en tres grupos:
Ambos fetos en presentacin ceflica: la conducta es la evolucin del parto por va
vaginal
167
Ceflica el primer gemelo y el segundo en cualquier otra presentacin: dentro de esta
modalidad distinguimos dos grupos: con edad gestacional inferior a 32 semanas o menos
de 1500 gr se realizar cesrea electiva para evitar morbilidad sobre el segundo gemelo.
En edad gestacional por encima de 32 semanas o peso superior a 1500 gr se recomienda
en principio la va vaginal. Una vez que ha nacido el primer gemelo se diagnosticar la
esttica del segundo gemelo por tacto vaginal o por ecografa. Si se encuentra en podlica
se puede esperar al parto vaginal espontneo o considerar la versin externa segn la
experiencia del obstetra. En caso de situacin fetal transversa o signos de SF se proceder
a la versin interna y gran extraccin. No debe transcurrir un lapso de tiempo prolongado
entre el primer y segundo gemelo. Ante la opcin de una extraccin difcil o ausencia de
experiencia del obstetra es preferible la realizacin de una cesrea.
Presentacin no ceflica del primer gemelo: la actitud mayoritariamente aceptada es la
realizacin de una cesrea.
La conducta ser similar a la descrita en el caso de parto de gestacin simple con especial
consideracin a:
Monitorizacin continua de cada feto.
Riesgo de abruptio placentae despus de la salida del primer feto.
El mtodo de parto se realizar respetando las caractersticas obsttricas de cada caso
teniendo presente el nmero de fetos, presentaciones fetales, edad gestacional, peso estimado de
cada feto, capacitacin y medios de cada centro hospitalario.
PARTO I NSTRUMENTADO
Frceps. Consta de dos ramas sueltas en la que se distinguen tres partes: el mango que es la
parte inferior, la articulacin por la que se unen las dos ramas y la cuchara con una curvatura para
la cabeza y otra plvica que se adapta al canal del parto. Es tractor exor y rotador.
Para su aplicacin, la cabeza debe estar encajada con el punto gua a nivel de las espinas
citicas (III plano de Hodge ), se debe conocer la actitud y posicin de la cabeza fetal, el cervix
ha de estar completamente dilatado, la bolsa de las aguas rota, no debe existir desproporcin
pelvicoceflica, es necesario el uso de anestesia.
Indicaciones:
Maternas: enfermedad cardiacas, lesiones o compromiso pulmonar, preeclampsia o
eclampsia, infecciones intraparto, enfermedades neurolgicas, cicatriz uterina previa,
agotamiento, expulsivo prolongado.
Fetales: procidencia de cordn, desprendimiento de placenta, sospecha de prdida de
bienestar, acidosis fetal, frceps en cabeza ltima en el parto de nalgas.
Electivo.
Tcnica: debe ser elegido el frceps con el que el obstetra tenga ms experiencia, la paciente
debe estar anestesiada, presentacin del frceps en el espacio, se introduce primero la cuchara
izquierda entrando por la concavidad sacra y se rota el mango describiendo un amplio crculo
rozando la pierna de la paciente mientras que con la otra mano y a la vez, se acompaa la cuchara
marcando el camino que debe recorrer. Lo mismo se hace con la cuchara derecha. Se articulan las
dos ramas del frceps y se comprueba que est colocado correctamente ya que la lnea media debe
encontrarse entre ambas cucharas, se realiza una traccin de prueba para comprobar el descenso de
la presentacin, se realiza la episiotoma y traccin posterior hacia abajo con un ngulo de 45.
Contraindicaciones: desproporcin pelvicoceflica, dilatacin cervical incompleta, presenta-
cin no encajada, falta de indicacin.
168
Complicaciones :
Aumento de la prolongacin de la episiotoma, desgarros vaginales de tercer y cuarto grado,
mayor riesgo de incontinencia urinaria y rectal, con mas riesgo de dao en vejiga, recto y uretra
con necrosis y fstulas. En el recin nacido se produce con ms frecuencia eritema o equmosis,
lesiones del nervio facial y del motor ocular externo que por lo general son transitorias, se han
descrito con ms frecuencia cefalohematomas y hemorragias retinianas, y en algunas series se
han descrito fracturas craneales y muertes fetales que cada vez son menos frecuentes por limitar
el uso del frceps medio y las grandes rotaciones.
Ventosa. El elemento fundamental es la campana que se aplica a la presentacin fetal
mediante presin negativa haciendo una presa rme, existiendo modelos metlicos y copas blan-
das o exibles, en ambos casos unidas a un sistema de succin y un elemento tractor. Su accin
fundamental es tractora, no siendo considerado un instrumento rotador.
Para su aplicacin:
Membranas rotas, presentacin ceflica, punto gua en tercer plano de Hodge, disponibilidad
para realizar una cesrea urgente, dilatacin cervical completa o casi completa.
Indicaciones:
Segunda fase del parto prolongado, acortar la segunda fase del parto en presencia de
enfermedad materna que contraindique esfuerzos de expulsivo, patologa neuromuscular que
imposibilite los pujos, agotamiento materno, cicatriz uterina, riesgo de prdida de bienestar
fetal.
Contraindicaciones:
Absolutas: desproporcin cfalo-plvica, hidrocefalia y procesos desmineralizantes seos,
presentacin de cara o de frente, trastorno de la coagulacin fetal.
Relativas: prematuridad por debajo de las 34 semanas, traumatismo previo del cuero
cabelludo (toma de muestras sanguneas o colocacin de electrodos), sospecha de macro-
soma.
Tcnica: Se puede realizar sin anestesia. Se coloca la cazoleta de mayor tamao posible.
Con una mano se deprime la horquilla vulvar y con la otra se introduce la campana en sen-
tido oblicuo hasta alcanzar el polo ceflico, se gira para apoyarlo en la presentacin ceflica,
situndolo en la presentacin occipitopbica en la sutura sagital tan cerca del occipucio como
sea posible, se comprueba la ausencia de interposicin de tejidos blandos y se ja la campana
con un vaco de 0,2 Kg/cm2, procediendo a aumentar el vaco a un ritmo de 0,1 Kg/cm2 cada
1 2 minutos. Alcanzado el vaco necesario se realizarn tracciones, simultneas a las con-
tracciones y pujos maternos perpendiculares al eje de la copa con la mano asida al mango de
traccin, mientras que con la otra mano se realizar un apoyo sobre la cazoleta para evitar
desplazamientos.
Complicaciones: Maternas, como laceraciones vaginales y perineales, alteraciones del esfn-
ter anal y desgarros vaginales y cervicales secundarios al atrapamiento de partes blandas por la
campana y fetales: lesiones del cuero cabelludo, hemorragia retiniana, cefalohematoma, hemo-
rragia subgaleal, hemorragia intracraneal, hiperbilirrubinemia.
Esptulas de Thierry. Son dos palancas no articuladas que actan por pulsin, y la accin
que ejerce es la de apalancar la cabeza fetal hacia afuera. Tienen un mango y una cuchara sin
ventana con curvatura ceflica.
Para su aplicacin debemos vaciar la vejiga, bolsa rota, dilatacin completa, el punto gua
debe pasar de el plano III de Hodge, no debindose utilizar en posiciones posteriores o transver-
sas de la cabeza.
169
Indicaciones: til simplemente para acortar el expulsivo.
Contraindicaciones: las mismas circunstancias que para el frceps, adems debe prescindirse
de su empleo en todos los casos en que puede preverse la necesidad de maniobras que exijan
grandes rotaciones.
Tcnica: con anestesia, las cucharas se introducen de la misma forma que el frceps, rea-
lizando una episiotoma, y una vez apoyadas las cucharas sobre la cabeza fetal, que se debe
encontrar en posicin occipitopbica, se efecta una labor de apalancamiento sobre la calota,
primero con una de las cucharas y luego con la otra de forma alternativa hasta conseguir su
salida.
Complicaciones: En la madre pueden producir desgarros importantes de las partes blandas,
sobre todo en la vagina a nivel de las espinas citicas por lo que despus del alumbramiento
es necesaria la revisin del cuello uterino y de las partes blandas vaginales. En el feto puede
provocar lesiones de los plexos nerviosos del feto, la ms frecuente la del plexo braquial.
AGRADECI MI ENTOS
Al Profesor Fabre por la cesin de la iconografa.
Al Dr. Barriga por la ayuda en la correccin.
BI BLI OGRAF A
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11
HEMORRAGIAS POSTPARTO
Mara Martn Gmez
Carlos Zorzo Ferrer
173
CONCEPTO Y CLASI FI CACI N
Las hemorragias postparto son aquellas que se producen despus de la salida completa del
feto y mientras dura el puerperio; son bruscas, alarmantes, repentinas y requieren una actuacin
rpida y serena.
Por denicin se considera hemorragia puerperal a aquella en la se produce una prdida
mayor de 500 ml, que es lo que se pierde en un parto normal. Sobre este aspecto hay que pun-
tualizar que la cantidad de sangre que se pierde en una cesrea es aproximadamente 1000 ml y
cabe destacar que hasta una prdida de 1 litro es bien tolerada, por lo que a efectos prcticos se
habla de hemorragia postparto cuando la prdida es mayor de 1000 ml.
Tambin a efectos prcticos existen una serie de criterios objetivos para valorar cuando ha
habido una hemorragia de ms de 1 litro de sangre:
1. Disminucin del 10% del hematocrito.
2. Necesidad de transfusin de concentrado de hemates.
3. Aparicin de inestabilidad hemodinmica.
La consulta urgente al gineclogo por una hemorragia puede proceder de una paciente en
su postparto inmediato o de una paciente previamente dada de alta que sufre un sangrado abun-
dante; ya que la hemorragia postparto abarca un periodo amplio en el tiempo, que puede divi-
dirse en dos etapas:
1. Hemorragias del postparto precoz o postparto inmediato; tambin denominadas hemorra-
gias agudas: que son aquellas que ocurren en las primeras 24 horas.
En este caso la consulta proceder de pacientes ingresadas.
2. Hemorragias del postparto tardo: son aquellas que ocurren entre las primeras 24 horas
postparto y las 6 semanas que siguen al parto.
Segn el momento en que comience la hemorragia la consulta puede proceder de la planta
de tocologa o de pacientes que acuden a un servicio de urgencias porque tras das o semanas
de evolucin puerperal normal, comienzan de forma brusca y repentina con emisin de sangre
por vagina, que puede provocarle o no, inestabilidad hemodinmica.
Toda paciente que sufra un cuadro de estas caractersticas debe ser remitida a un centro hos-
pitalario para valoracin de su estado general y hemodinmico, del origen de su hemorragia y de
su tratamiento.
HEMORRAGIAS POSTPARTO
174
DI AGNSTI CO DI AGNSTI CO DI FERENCI AL
Inicialmente se debe intentar cuanticar la cantidad de sangre perdida, con una exploracin
que haga especial hincapi en los signos vitales y con determinaciones analticas de sistemtico
de sangre y estudio de coagulacin para valoracin urgente del nivel de hemoglobina y hema-
tocrito de la paciente, si es posible debemos compararlos con los datos que se dispongan de la
paciente previos al parto.
Debemos detenernos en la historia de la paciente e investigar si existen algunos de los facto-
res predisponentes para sufrir una hemorragia postparto.
FACTORES PREDISPONENTES PARA HEMORRAGIA POSTPARTO
- Edad materna avanzada.
- Multiparidad, considerndose sta con un nmero de hijos superior a 5.
- Antecedente de hemorragia puerperal en gestaciones anteriores.
- Sobredistensin uterina (polihidramnios, embarazo mltiple, macrosoma fetal...).
- Alteracin de la contractilidad uterina; situaciones que pueden producir esta alteracin son:
tocolisis, miomas, o coriamnionitis.
- Parto prolongado o precipitado.
- Coagulopata materna.
- Complicaciones que se asocian con hemorragias ante parto, como son: placenta previa,
abrupcio placentario...
- Intervenciones tocrgicas: frceps, cesrea...
El siguiente paso en el diagnstico debe ser determinar la etiologa de la hemorragia y por lo
tanto debemos establecer el diagnstico diferencial de la hemorragia uterina postparto.

CAUSAS DE HEMORRAGIA POSTPARTO
- Atona uterina.
- Retencin placentaria.
- Lesiones del canal blando del parto.
- Rotura uterina.
- Inversin uterina.
- Placenta creta.
- Coagulopatas.
- Cicatriz de histerotoma.
- Tumores del tero.
La causa ms frecuente de hemorragia puerperal es la atona uterina. Sus factores predispo-
nentes son los que se han mencionado anteriormente y la forma de reconocerlo es mediante la
exploracin.
El tero puerperal normal se encuentra rmemente contrado, con forma globular y se palpa
por debajo del ombligo. Cuando se produce una atona uterina nos encontramos con tero blando
acompaado de sangrado vaginal.
Hay que diferenciar la hipotona total: tero que sangra, blando, de la hipotona parcial en la
que el tero se contrae pero se eleva por distensin del segmento inferior. Al exprimir el tero
175
Hemorragias postparto
salen cogulos y sangre acumulada. Esta situacin se da con ms frecuencia en los casos de
placenta previa inserta en segmento inferior que diculta la hemostasia en ese sector del tero.
Otra causa de hemorragia puerperal es debida a retencin placentaria, de cotiledones o de
membranas. Clnicamente se maniesta por una atona uterina con sangrado uterino debido a una
inadecuada contractilidad, y la ecografa es el arma diagnstica para determinar la presencia o
ausencia de tejido placentario retenido intratero.
En caso de que el tero est contrado, el siguiente paso que debemos realizar es la visuali-
zacin cuidadosa del canal blando del parto, ya que la lesin del mismo es la siguiente causa en
frecuencia de hemorragia postparto.
La hemorragia puede proceder de lesiones a nivel de vulva, vagina o crvix que se hayan
producido de forma espontnea o por maniobras tocrgicas.
Esta exploracin debe llevarse a cabo con la iluminacin adecuada y si es difcil de realizar
por resistencia de la paciente se realizar la exploracin en quirfano bajo anestesia.
Rotura uterina: puede producirse de forma espontnea, secundaria a traumatismo o por una
rotura de cicatriz uterina previa. Los factores que la favorecen son el parto prolongado u obs-
truido.
La exploracin uterina se lleva a cabo con una mano sobre el fondo uterino, sobre el abdomen
de la paciente, mientras que con la otra mano se recorre toda la supercie uterina a travs del
cuello dilatado. Esta exploracin sirve para descartar otra de las causas de hemorragia que es la
inversin uterina.
La inversin uterina se detecta por la imposibilidad de palpar el fondo uterino o por notar
una indentacin en el fondo. Esta situacin puede producirse por traccin intempestiva del cor-
dn umbilical con placenta adherida, por vaciamiento rpido del tero, extraccin manual de
placenta o por frmacos uterorrelajantes.
Placenta creta (trofoblasto anclado en miometrio), ncreta (invade miometrio), o prcreta
(penetra por l y llega a serosa uterina).
Factores de riesgo para esta situacin son: edad entre 30 y 35 aos, multiparidad, antecedente
de cesrea, placenta previa, antecedente de legrado, o infeccin.
Coagulopatas; pueden ser hereditarias o adquiridas debidas a problemas como: hipertensin
inducida por el embarazo, feto muerto retenido, embolia de lquido amnitico, sepsis...
Cicatriz de histerotoma: en algunas cesreas puede producirse hemorragia no por rotura de
una cicatriz anterior sino por sangrado del lecho de la cicatriz actual por reabsorcin difcil o
irregularidad de las suturas.
tero puerperal vaco tero puerperal con restos ovulares
176
Tumores del tero: miomas (submucosos o intramurales), o carcinomas que dicultan la con-
tractilidad normal del tero y producen una adherencia ms intima de lo normal de la placenta.
Destacar que en esta poca de la vida de la mujer el carcinoma genital ms frecuente es el de
crvix y que puede sangrar por su lesin.
Causas de hemorragias tardas:
-Infeccin.
-Subinvolucin uterina, debida a una distensin uterina durante la gestacin o a retencin de
restos.
-Retencin placentaria, que con el tiempo se brosan dando plipos que sangran al despren-
derse.
Causas ms raras de hemorragia puerperal a tener en cuenta en el diagnstico diferencial son:
-Corioepitelioma.
-Arterioesclerosis de los vasos de los rganos genitales.
-Degeneracin varicosa de la pared uterina.
-Laceracin miometrial interna.
TRATAMI ENTO
El tratamiento debe ir enfocado en primer lugar a reponer el volumen perdido.
Esta reposicin se lleva a cabo con cristaloides a razn de 3 ml de cristaloides por cada ml de
sangre perdido. Si aparece sintomatologa hemodinmica se supone que la prdida es mayor de
1000 ml (porque como se ha explicado anteriormente hasta prdidas de 1 litro se toleran bien),
por lo que la cantidad mnima a administrar son 3000 ml de cristaloides.
Debe conservarse la perfusin y oxigenacin de los rganos vitales por lo que se administrar
oxgeno y se colocar una sonda vesical permanente que cuantique el gasto urinario. Si la mic-
cin es superior a 30 ml/h se supone una perfusin renal razonable.
Debemos pedir el grupo y Rh de la paciente y pruebas cruzadas cuando se prevea que la
paciente puede precisar transfusin sangunea posterior.
Adems de las medidas generales el tratamiento debe ir encaminado a solucionar la causa
que produzca la hemorragia.
ATON A UTERI NA
El sondaje vesical va a favorecer la con-
tractilidad uterina.
Se realizar masaje y compresin ute-
rina. ste debe realizarse con una mano en
vagina, contra el segmento inferior, para
elevar el tero y estirar las arterias uterinas
y as disminuir su calibre y el sangrado ute-
rino; mientras con la mano situada sobre
el fondo uterino, sobre el abdomen de la
paciente, se realizar un masaje uterino
comprimindolo contra la mano colocada
en vagina.
Compresin bimanual del tero para contener la
hemorragia debida a atona uterina
177
Estas medidas deben ir acompaadas de tratamiento farmacolgico que favorezca la contrac-
tilidad uterina. Los agentes ms utilizados son:
-Oxitocina: ste suele ser el primer agente utilizado. Se presenta en ampollas de 1ml con 10
u diluidas.
Se administrarn 20 U diluidas en 1000 ml de suero salino a razn de 125-200 ml/h.
Otra opcin es administrar 10 U i.m.
Dosis mayores de oxitocina no tienen ecacia y pueden producir intoxicacin hdrica secun-
daria a la accin antidiurtica de la oxitocina (por su similitud estructural con la vasopresina).
Una vez controlada la hemorragia la dosis a administrar es de 2-4 mU/min durante 24-48
horas ms, (10-20 U diluidas en 500 ml de suero a pasar cada 8h).
La oxitocina no debe administrarse en bolo intravenoso porque podra producir una relaja-
cin del msculo liso vascular y provocar hipotensin.
-Derivados ergotnicos: el ms utilizado es la metilergometrina maleato, cuyo nombre
comercial es Methergin y se presenta en ampollas de 1 ml con 0,2 mg diluidos en l.
Se administra a dosis de 0,2 mg i.m. o de forma intravenosa, 1 2 ampollas en infusin
directa lenta.
No debe administrarse en bolo de forma rpida por la posibilidad de provocar una crisis
hipertensiva.
Este frmaco est contraindicado en casos de HTA no controlada o preeclampsia.
-Prostaglandinas: Anlogos 15-metilados de la PG F2alfa. La dosis ms habitual es de 250
microgramos i.m. Siendo ecaz en el 75-80% de los casos, con una sola dosis, aunque puede
repetirse cada 15-90 minutos hasta una dosis mxima de 2 mg. Su nombre comercial es Hema-
bate (en los Hospitales Espaoles se puede conseguir solicitndolo como medicamento extran-
jero) y se distribuye en ampollas de 1ml con 250 microgramos diluidos.
CARBOPROST (HEMABATE)
Principio activo: 15-metil prostaglandina F2-alfa.
Indicado en el tratamiento de la hemorragia postparto causada por atona uterina en pacientes
que no responden a la terapia convencional, acta estimulando la contractilidad uterina. La
mayora de las pacientes responden a la dosis de 250 microgramos i.m.; si es necesario
pueden administrarse dosis adicionales cada 15-90 minutos hasta una dosis mxima de 2
miligramos.
Sus efectos adversos ms frecuentes son: vmitos y diarrea. Otros efectos menos frecuentes
son: leucocitosis, cefalea, ebre, broncoconstriccin y rotura uterina.
Tambin puede utilizarse la PG E2, a dosis de 0,5 mg i.v.; se discute si podra repetirse a la hora si
la dosis no ha sido efectiva, habindose descartado ya la administracin va rectal.
Cuando se consigue detener la hemorragia una pauta orientativa para continuar el tratamiento
es 250 microgramos/8h durante las primeras 24h y cada 12h las siguientes 24 horas, aunque la
experiencia es limitada. Si tras la segunda dosis de prostaglandinas no se consigue controlar la
hemorragia se deben plantear otras medidas teraputicas.
No hay que olvidar que las prostaglandinas tienen efectos sistmicos adems de sobre el
miometrio, provocando una serie de efectos secundarios como son: desaturacin transitoria del
oxgeno arterial materno por derivacin intrapulmonar, por lo que se recomienda monitorizar a
la paciente con pulsioxmetro durante el uso de las prostaglandinas; HTA y broncoespasmo, por
lo que est contraindicado en pacientes con enfermedades cardiopulmonares.
178
LESI N DEL CANAL BLANDO DEL PARTO
Si el masaje uterino y los agentes uterotnicos no han sido efectivos para controlar la hemo-
rragia deben buscarse otras causas de la misma como retenciones placentarias, lesiones del canal
blando del parto... etc.
La revisin del canal blando del parto debe hacerse con la iluminacin adecuada y bajo anes-
tesia si es preciso, para detectar y reparar lesiones en vulva y/o vagina y/o crvix uterino.
Las lesiones de vagina pueden ser muy extensas, desde fondo de saco vaginal a fosa isquio-
rrectal, siendo muy importante la sutura de toda la pared vaginal y los planos subcutneos ya que
si no se consigue una hemostasia correcta podra producirse sangrado en la fosa isquiorrectal y
formarse un hematoma.
RETENCI N PLACENTARI A
Si se comprueba la integridad del canal del parto, se explorar la cavidad uterina en busca de
retencin de restos, rotura o inversin.
Debe continuarse la administracin de uterotnicos y se debe estimular y comprimir manual-
mente el tero, e intentarse la extraccin manual de los restos placentarios; si esto no es posible,
o no se tiene acceso al interior de la cavidad uterina por diagnstico tardo de los restos, est
indicada la realizacin de un legrado puerperal que se realizar con legras grandes.
ROTURA UTERI NA
Debe intentarse su reparacin y si no es posible se indicar una histerectoma puerperal.
Si la paciente est estable y se objetiva una rotura de pequea magnitud, algunos autores
abogan por la observacin y vigilancia de la paciente.
179
I NVERSI N UTERI NA
El tratamiento de esta situacin consiste en la reposicin manual del tero.
Una vez en posicin normal se administrarn uterotnicos, teniendo la precaucin de no reti-
rar la mano colocada en la cavidad uterina hasta que el tero no est bien contrado.
Si el cuello forma un anillo que impida la reposicin del cuerpo uterino a su posicin, se
administrarn uteroinhibidores como betamimticos o sulfato de magnesio. Si con estos dos
agentes no se consigue, se administrarn anestsicos halogenados como el halotano.
TAPONAMI ENTO UTERI NO
Se considera til en el control de la hemorragia secundaria a atona uterina, placenta creta
y placenta previa.
Se aade siempre cobertura antibitica prolctica: Una pauta vlida es la administracin de
1 gr de ampicilina diluida en 100 ml de suero salina cada 6h (o eritromicina 500 mg/8h en caso
de alergia a penicilina) + gentamicina 1,5 mg/kg diluido en 100 ml de suero salino cada 8h (o
240 mg/24h).
El taponamiento debe retirarse 24-36 horas despus de su colocacin, en la cama de la
paciente y tras administracin de tratamiento analgsico intravenoso.
COAGULOPAT A
Si se cree o se conoce una coagulopata, o se instaura una coagulopata, se diagnosticar
por el sangrado excesivo, sangrado en zonas de venopuncin o sangrado espontneo de muco-
sas, acompaado de una disminucin del bringeno y las plaquetas y elevacin de los factores
de degradacin del bringeno; y debe iniciarse el tratamiento con administracin de factores
hemticos: lo ms ecaz es la administracin de plasma fresco congelado.
A. El fondo uterino
invertido se coge en la
palma de la mano con
los dedos sobre el fornix
posterior.
B. El tero se eleva en la
pelvis y se dirige ejerciendo
presin hacia el ombligo
despus de haber extrado la
placenta.
C. Resultado nal tras la
extraccin placentaria.
180
Si la coagulopata conlleva sobre todo hipobrinogenemia, estara indicado la administracin
de crioprecipitados.
Y si se produce trombopenia (<20000 por milmetro cbico) se indicar transfusin de pla-
quetas a razn de 1 U de plaquetas por cada 10 kg de peso de la paciente. En caso de transfusin
de plaquetas debe administrarse inmunoglobulina anti-D a las pacientes RH negativas por el
potencial de inmunizacin de las clulas Rh positivas contenidas en las plaquetas.
El empleo de heparina para tratar de romper el proceso de coagulacin intravascular en los
primeros momentos ha sido abandonado. Lo mismo ocurre con la administracin aislada de bri-
ngeno. La administracin de antibrinolticos (cido epsilonaminocaproico) queda reservada
para casos de brinolisis marcada.
HEMORRAGI A TARD A
Si se sospecha causa infecciosa debe instaurarse tratamiento antibitico (aadido a un utero-
tnico).
Una pauta recomendada como primera opcin iniciar el tratamiento con ampicilina (1gr
i.v./6h) + gentamicina (1,5 mg/kg peso i.v. cada 8h; o 240 mg/24h) + clindamicina (600 mg i.v./6
horas o 900 mg/8h). Como segunda opcin proponemos: cefalosporina de segunda generacin,
por ejemplo mefoxitin (1 gr i. v./6h) + clindamicina (600 mg i.v./6h o 900 mg/8h).
En caso de alrgicas a penicilinas: clindamicina + gentamicina a las dosis anteriomente indi-
cadas. Como segunda opcin se puede administrar eritromicina (500 mg i.v./6h) + metronidazol
(500 mg iv./8h).
Por lo general se ha aceptado la necesidad de efectuar un legrado rpido a estas pacientes ya
que la mayora de los casos se deben a plipos placentarios, no obstante, el legrado puede no
eliminar el tejido placentario e intensicar la hemorragia; por ello tambin est indicada el inicio
del tratamiento de la hemorragia tarda mediante la administracin de uterotnicos.
La histeroscopia es otra tcnica que permite la extraccin de restos con pinzas o legras bajo
visualizacin directa de la cavidad uterina. Esta tcnica est indicada siempre que el sangrado no
impida la visualizacin.
Si tras evaluar a una paciente que consulta por una hemorragia tarda ms all de un mes
postparto, se comprueba la estabilidad hemodinmica de la paciente, no existen signos ni snto-
mas de infeccin, el sangrado no es excesivo y la exploracin ecogrca es normal puede con-
siderarse el cuadro compatible con la primera regla postparto y se remitir a la paciente a su
domicilio advirtindole de la posibilidad de reglas irregulares los primeros meses postparto e
indicndole que si el sangrado no cede o aumenta debe consultar de nuevo para valoracin.
Cuando el tratamiento mdico falla es necesario el tratamiento quirrgico.
-Embolizacin angiogrca de las arterias uterinas: Esta opcin se considera en etapas tem-
pranas del tratamiento, ya que no es posible tras la ligadura de las arterias hipogstricas, porque
se pierde el acceso a los vasos plvicos.
-Ligadura arterial: Dada la rica red de anastomosis que existe entre las arterias plvicas, la
ligadura no supone la abolicin total del ujo uterino, por lo que se mantiene la vascularizacin
e incluso la menstruacin y la posibilidad de embarazos posteriores.
181
Se comienza por la ligadura de las arterias uterinas, con ligadura posterior de las arterias
ovricas si contina la hemorragia.
Si la hemorragia se produce por rotura uterina o por hematoma del ligamento ancho, se con-
sigue un mejor control con la ligadura de las arterias hipogstricas, lo que conlleva una gran
dicultad tcnica por lo que slo se realizar en pacientes en los que la conservacin uterina sea
muy importante.
-Histerectoma: Se considera en funcin del grado de hemorragia, la estabilidad hematol-
gica, si estn cumplidos o no los deseos gensicos de la paciente y en funcin de la destreza y
experiencia del cirujano; siendo un procedimiento aceptable que potencialmente salva la vida de
las pacientes cuando todos los tratamientos mdicos y quirrgicos conservadores han fracasado;
y se considera el tratamiento de eleccin en grados extensos de acretismo, incretismo o percre-
tismo placentario.
ESQUEMA-RESUMEN DEL TRATAMIENTO

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12
INFECCIONES POSTPARTO
Alberto Jimnez
Carolina Lzaro-Carrasco
185
I NTRODUCCI N
Las infecciones puerperales son complicaciones obsttricas muy frecuentes. Pueden afectar
tanto a tejidos blandos de la pelvis o tejidos ms distantes. La importancia de este tipo de infec-
ciones demanda un diagnstico seguro, rpido y ecaz as como un tratamiento antibitico y
ocasionalmente, tratamiento quirrgico. A menudo muchas mujeres desarrollan sus sntomas ini-
ciales de endometritis puerperal tras el alta hospitalaria, solicitando la asistencia en el servicio
de urgencias.
1) ENDOMETRI TI S PUERPERAL
I NTRODUCCI N
Su frecuencia se sita alrededor de 1-3% de los partos por va vaginal hasta un 85% de las
cesreas de alto riesgo. Dentro de los factores de riesgo, se encuentra la cesrea como el ms
importante incrementando entre un 5-10% la incidencia de infecciones postparto con respecto a
los partos eutcicos. Otros factores de riesgo a considerar son: la presencia de corioamnionitis
intraparto, ebre intraparto, tiempo de bolsa rota mayor de 6 horas, numerosos tactos vaginales
durante el periodo de dilatacin, presencia de grmenes patgenos de gran virulencia y el uso de
catteres de monitorizacin interna fetal y presin intrauterina.
ETI OPATOGENI A
La Endometritis Puerperal se produce por va ascendente tras la colonizacin microbiana
vagino-cervical. En la mayora de los casos la infeccin es de origen polimicrobiano. Un gran
nmero de aerobios, anaerobios facultativos y anarobios han sido hallados en las pacientes con
endometritis puerperal Entre los microorganismos ms frecuentemente aislados se encuentran:
Estreptococo grupo B, E. Coli, Prevotella biva, y enterococo.( Ver Tabla)
BACTERIAS FRECUENTEMENTE AISLADAS EN LA ENDOMETRITIS PUERPERAL
AEROBIOS
Bacilos Gram negativos: E. Coli, Klebsiella sp, Proteus sp, Pseudomona aureginosa,
Gardnerella vaginallis, Serratia sp,
INFECCIONES POSTPARTO
186
COCOS GRAM POSITIVOS
Streptococo grupo A y B, Pneumococo, Staphylococo aureus, Enterococo
ANAEROBIOS
Clostridium perfringens, Fusobacterium sp, Bacteroides sp, Peptococcus, Peptostrepto-
coccus,..
OTROS
Mycoplasma hominis, Ureeoplasma ureoliticum, Chlamydia trachomatis.
TABLA DE GERMENES AISLADOS EN ENDOMETRITIS PUERPERAL
DI AGNSTI CO
Su sospecha se basa en una correcta y precoz evaluacin clnica, valorando los distintos fac-
tores de riesgo sealados anteriormente, as como la velocidad de instauracin del cuadro depen-
diendo de los patgenos implicados, incluye frecuentemente los siguientes sntomas y signos:
Fiebre de 38-39 en picos (a veces desde el primer da del parto) y taquicardia
Subinvolucin uterina
Dolor a la movilizacin uterina, sobre todo parametrios y cuernos
Loquios malolientes
Disminucin de los ruidos intestinales y moderada distensin abdominal relacionados con el
leo paraltico.
Exploracin:
Tacto vaginal: El dolor uterino puede incluir el fundus del tero o estar limitado al segmento
uterino. La palpacin uterina abdominal puede ser dolorosa, a veces, pudiendo identicar masas
sospechosas de abscesos. En el examen plvico se puede objetivar leucorrea purulenta y casi
siempre dolor en el cervix uterino a su movilizacin. En algunos casos puede presentar dolor e
induracin en los parametrios.
Pruebas complementarias:
187
Infecciones postparto
En el hemograma es tpico encontrar leucocitosis entre 12000-20000 /mm3. con desviacin
izquierda.
Previo a cualquier tratamiento antibitico y ante la posible resistencia de los grmenes impli-
cados en la endometritis, se tomar una correcta muestra para cultivos endocavitarios para aero-
bios y anaerobios, con un adecuado catter o cnula de cournier. En general los hemocultivos no
son necesarios, ya que salvo extensin por va hemtica o linftica, suelen ser negativos.
Como pruebas de imagen son tiles el ultrasonido y TAC abdomino-plvico normalmente
reservado para pacientes con sospechas de abscesos o que no responden a tratamiento antibi-
tico.
Diagnstico diferencial: se encuentran otros procesos los cuales son tratados en otros cap-
tulos del libro:
Mastitis
Infeccin urinaria
Tromboebitis
Infeccin de la pared
Formacin de hematoma o absceso plvico
Enfermedad de tejido conectivo
Fiebre medicamentosa
PROFI LAXI S
Distintos estudios demuestran que su utilizacin disminuye la frecuencia de endometritis puer-
peral entre un 60-70% de los casos, sobre todo, postcesrea y en aquellas con trabajo de parto
prologado (> de 8 horas ) rotura de bolsa prolongada (ms de 6 horas).
Su forma de administracin ms frecuente es postclampaje del cordn umbilical, monodosis
reservando las dosis mltiples a aquellas pacientes de alto riesgo ( con largo tiempo operato-
rio,...) Generalmente se utilizan cefazolina 1-2 gr ampicilina 1-2 gr i.v. monodosis.
TRATAMI ENTO

El fundamento teraputico de la endometritis es manejo hospitalario de los antibiticos de
amplio espectro, debido a que la posible severidad de la infeccin desaconseja el tratamiento
ambulatorio de estas pacientes. Los antibiticos de amplio espectro sern los ms satisfactorios
y su manejo deber ser observado por un gineclogo /obstetra. Un elevado nmero de antibiti-
cos se han utilizado para el tratamiento de la endometritis. La mejora generalmente se produce
24-48 horas despus de la introduccin de la terapia antibitica. Si pasadas 72 horas desde el
inicio del tratamiento antibitico no presenta mejora nos puede indicar la presencia de otro pro-
ceso febril como:
Abscesos plvicos.
Trombosis vena ovrica.
Infecciones de la herida.
Otras: mltiples patologas no caractersticas del puerperio

NECROSI S MI OMETRI AL
Complicacin muy poco frecuente pero grave caracterizada por la presencia generalmente
de absceso a nivel de pared abdominal asociado a leucorrea purulenta. Otros hallazgos son la
permeabilidad del cervix uterino, exploracin bimanual dolorosa que revela necrosis del seg-
188
mento uterino y a menudo con dehiscencia de la histerotoma. La presencia de gas en cavidad
uterina puede ser til en su diagnstico. Con RM (Resonancia Magntica), puede visualizarse la
falta de continuidad de la pared uterina. El tratamiento incluye el desbridamiento quirrgico de
emergencia de la herida de la pared y la histerotoma, la cual casi invariablemente conlleva la
histerectoma.

2) I NFECCI ONES DE LA HERI DA LAPAROTMI CA
I NTRODUCCI N
En las cesreas ocurre entre un 3-16%, con una media de un 7% siendo, por tanto, una ciruga
limpia-contaminada, provenientes tanto del tracto genital como de la ora de la piel, asociados
o no a otras infecciones como la endometritis puerperal.
FACTORES DE RI ESGO
Obesidad.
Malnutricin.
Diabetes Mellitus.
Inmunosupresin.
Otras relacionadas con la tcnica quirrgica (pobre hemostasia, prdida de tcnicas
estriles,).
DI AGNSTI CO
El diagnstico de las infecciones de la herida se basa en la sospecha clnica: dolor, edema,
eritema en el lugar de la incisin y ebre, asociado frecuentemente a salida de material purulento
en el lugar de la incisin.
* Estas pautas antibiticas no se deben administrar durante la lactancia materna.
TABLA DE ANTIBIOTICOS FRECUENTEMENTE
UTILIZADOS ENENDOMETRITIS PUERPERAL
189
Dentro de las pruebas complementarias se describe una leucocitosis con desviacin izquierda
en el hemograma. Tambin puede ser til la realizacin de una ecografa abdominal para loca-
lizar el material bajo el tejido subcutneo o por debajo de la fascia. Si se localiza en el tejido
subcutneo ser fcilmente drenado a travs de la incisin pudiendo tomar muestras para su
posterior cultivo.Si el material obtenido es de caractersticas purulentas, la incisin debe ser
reabierta para el drenaje, limpieza y desbridamiento de la herida. Si se sospecha afectacin en
la continuidad o rotura de la fascia este procedimiento deber ser realizado en el quirfano para
reparacin de la fascia afectada.
Diagnstico diferencial:
Fundamentalmente se debe realizar su diferenciacin con respecto a seromas y hematomas,
por la ausencia de signos de celulitis y/o elevacin de la temperatura tpica de las infecciones de
la herida, aunque a veces es posible que presenten edema.
TRATAMI ENTO
Criterios de hospitalizacin:
Elevacin de la temperatura por encima de 38 C.
Imposibilidad de realizar cuidados adecuados en pacientes controlados de forma ambula-
toria.
Intolerancia a antibiticos orales.
Manejo de la infeccin de la herida:
En general el tratamiento depende de la severidad del cuadro infeccioso. En los casos ms
leves caracterizados por la presencia de una celulitis no complicada (sin signos de edema, indu-
racin o presencia de lquido) la utilizacin de un slo antibitico puede ser suciente. En casos
con presencia de lquido en la herida se distinguen a la hora de evacuar dicho material por su
localizacin como anteriormente se ha descrito, siendo en todos los casos necesario su evacua-
cin y para obtener muestras para su cultivo y anlisis lo que es muy til para el posterior manejo
del cuadro.Si el anlisis del material obtenido es de caractersticas serosas (sin bacterias ni leu-
cocitos) el simple drenaje normalmente ser suciente. Si en el material se detecta la presencia
de leucocitos, pero no as la de bacterias, puede ser sugerente de infeccin por micoplama o
ureoplasma. Si es de caractersticas purulentas: se debe iniciar el tratamiento con el drenaje, lim-
pieza y curas de la herida, estableciendo la consiguiente terapia antibitica segn nos indiquen
los hallazgos del cultivo o en su defecto por la tincin de Gram, generalmente con antibiticos
de amplio espectro antibacteriano.
Los casos con especial rapidez de desarrollo de celulitis, generalmente dentro de las primeras
24 horas, con afectacin sistmica (ebre, taquicardia y aspecto de cuadro general grave ) y
amplia extensin de la celulitis, se deben generalmente a infecciones por Streptococo grupo A,
las cuales ocasionalmente pueden ser acompaadas de fascitis necrosante requiriendo interven-
cin quirrgica adems del adecuado tratamiento antibitico.
3) FASCI TI S NECROSANTE
Complicacin potencialmente grave que debemos tener en mente ante los siguientes signos
y sntomas:
Rpida aparicin de signos de celulitis en las primeras 24 horas. (no siempre es necesario
la presencia de material purulento o absceso).
Afectacin del estado general del enfermo con impresin de cuadro grave.
190
Desarrollo y extensin a tejidos de vecindad de la celulitis.
Presencia de signos de crepitacin (gas) a la expresin manual de la herida.
Etiologa: generalmente involucra la presencia de bacterias tanto aerobias como anaerobias
(Streptococcus pyogenes o Clostridium perfringens son los grmenes ms frecuentemente aislados).
Manejo de la fascitis necrosante:
Ingreso hospitalario.
Cuidados generales y curas locales.
Tratamiento antibitico.
Drenaje y desbridamiento quirrgico en casos necesarios.
Ante la sospecha de fascitis necrosante debe hospitalizarse a la paciente puesto que precisa de
tratamiento antibitico de amplio espectro por va intravenosa y cuidadosa observacin. Se reco-
miendan el empleo de antibiticos empricos como inicio de una terapia antibitica del orden
de: ampicilina/sulbactam, ac. Clavulnico/ticarcilina o Cefotetan a la espera del denitivo anti-
biograma. Puede ser necesario la utilizacin del diagnstico por imagen (CT o ECO) para deter-
minar la localizacin exacta de material uido y como mtodo adyuvante para PAAF, puesto
que en aquellos casos que no se objetive su presencia no est indicado la abertura y drenaje. Si
se localiza su presencia por debajo de la fascia ser necesario su evacuacin siendo preciso su
desbridamiento en quirfano si el material resultante previamente recogido por PAAF ecoguiada
o control CT es purulento (se recomienda la revisin de la histerotoma en caso de cesreas).
Las curas locales se realizarn 3-4 veces al da siendo til el empleo de ac. Actico al 0.25% en
pacientes de alto riesgo.

4) DEHI SCENCI A DE LA FASCI A
Los factores de riesgo de dehiscencia de la fascia son:
Alteraciones del estado general: malnutricin, inmunodepresin y/o pacientes oncolgi-
cos cuyo estado general pueda afectar a la cicatrizacin de la herida
Alteraciones del estado de la herida: obesidad, defectos de la tcnica quirrgica,.. que
diculten la cicatrizacin.
Debe ser sospechada en pacientes con evacuacin de grandes seromas o hematomas as como
en aquellas pacientes malnutridas y/o inmunodeprimidas. Su presencia puede hacerse ms evi-
dente a la inspeccin tras la realizacin de maniobra de valsalva.En aquellos casos que se sospe-
che se debe revisar la incisin en quirfano, reparando el defecto de la fascia si se conrma, y
aproximando los bordes en aquellas heridas sin signos de infeccin o en caso contrario su cierre
por segunda intencin.
5) I NFECCI ONES DE LA EPI SI OTOM A
Su frecuencia se sita alrededor del 1% de las episiotomas, disminuyendo su incidencia
debido al perfeccionamiento de las tcnicas quirrgicas empleadas, siendo producidas en su
mayora por agentes polimicrobianos.
Clnica: depende fundamentalmente de su profundidad siendo tanto ms frecuente cuanto
ms supercial.
Examen fsico presenta signos inamatorios locales (edema, eritema, dolor ).El tratamiento
incluye observacin cuidadosa, curas locales, antiobioterapia de amplio espectro, y desbrida-
miento de la herida.
191
Diagnstico: es fundamentalmente clnico siendo muy importante la recogida de cultivos de
la herida previos a la terapia antibitica para detectar la presencia de grmenes resistentes y el
posterior manejo de antibiticos.
Tratamiento: antibiticos de amplio espectro (ampicilina/sulbactam, ticarcilina/, cefotetan).
CLASIFICACION DE LA SEVERIDAD DE LAS INFECCIONES DE LA EPISIOTOMA
RECOMENDACIONES TERAPEUTICAS
En casos de presencia de tejido necrtico se realizar desbridamiento amplio de la herida y
la adicin de una segunda terapia antibitica anaerobicida que cubra fundamentalmente Clostri-
dium perfringens (Penicilin-G 4-6x10 millones de unidades i.v. cada 4 horas).
Si la necrosis afecta a tejido muscular se trata de una urgencia vital debido a la afectacin
general y a la presencia de posibles complicaciones generales como fracaso renal agudo y
shock sptico. Puede ser altamente sugerente la presencia de gas en la radiografa plvica.
Tratamiento antibitico: Penicilina G 6-8x10 millones de unidades i.v. con desbridamiento
quirrgico.
* Modicado de Mauricio L. Maccato. Postpartum Infections. In Mark D. Pearlman, Judith E. Tintinalli.
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SHOCK SPTICO
DURANTE EL EMBARAZO
Alberto Jimnez
Marina Sahagn
195
I NTRODUCCI N
SHOCK: sndrome agudo siopatolgico caracterizado por la presencia de hipotensin
despistando una inadecuada hidratacin que se asocia a hipoperfusin tisular, hipoxia tisular
y acidosis metablica. Se distinguen distintos tipos de shock: hipovolmico, cardiognico o
neurognico.El shock sptico se reere a este mismo estado resultante de una infeccin. En un
intento para mejorar la comprensin de dicho shock The American College of Chest Phisicians
and Society of Critical Care Medicine en 1992 se reunieron para establecer un consenso en
cuanto a los trminos y sus secuelas.
DEFI NI CI N RECOMENDADA DE LOS TRMI NOS DE SEPSI S Y
ASOCI ADOS
Infeccin: fenmeno microbiano caracterizado por una respuesta inamatoria debido a la
presencia de microorganismos o por la invasin de tejidos normalmente estriles del husped por
dichos organismos.
Bacteriemia: presencia de una bacteria viable en la sangre.
Sndrome de respuesta inamatoria sistmica: la respuesta inamatoria sistmica a una
variedad de severe clinical insults. La respuesta se caracteriza por la presencia de dos ms
de los siguientes manifestaciones:
Temperatura <36 C >38 C.
Frecuencia cardiaca >90 latidos por minuto.
Frecuencia respiratoria: mayor de 20 respiraciones por minuto o PaCO2 menor de 32torr
(no gestante).
Recuento de clulas blancas mayor de 12000 menor de 4000 por c.c. o ms de un 10% de
formas inmaduras.
Sepsis: Respuesta sistmica a la infeccin.
Sepsis severa: sepsis asociada a disfuncin severa de un rgano, hipoperfusin hipotensin.
Hipoperfusin o anomalas de perfusin pueden incluir pero no estn limitadas a acidosis
lctica, oliguria alteracin aguda del nivel de conciencia.
Shock Sptico: sepsis con hipotensin, despus de una adecuada reposicin de lquidos, que
cursa con la presencia de alteraciones de la perfusin que pueden incluir: acidosis lctica, oligu-
SHOCK SPTICO DURANTE EL EMBARAZO
196
ria alteracin aguda del nivel de conciencia. Pacientes que reciben inotropos agentes vaso-
presores pueden no mostrar la hipotensin en un principio cuando las alteraciones de perfusin
son detectadas.
Hipotensin: Una presin baromtrica menor de 90 mmHg una reduccin de 40 mmHg
sobre la basal en ausencia de otras causas de hipotensin.
Sndrome de disfuncin multiorgnica: presencia de una alteracin de la funcin orgnica
en un paciente enfermo agudo en el cual la homeostasis no puede ser mantenida sin interven-
cin.
Sepsis simplemente se reere a la gran cantidad de sntomas y/o signos clnicos asociados
con la respuesta del husped a la circulacin de exo/endotoxina que inician la activacin de cito-
cinas, complemento, factores de coagulacin y clulas inmunes. Sepsis, sepsis severa y shock
sptico son estados progresivos de una mala perfusin de mltiples rganos resultando en dis-
funcin o muerte celular de dichos rganos.
EPI DEMI OLOG A Y ETI OLOG A
La causa ms frecuente de sepsis en la poblacin obsttrica son las infecciones urinarias
generalmente producidas por bacterias gram negativas, afortunadamente, presentan clnica uri-
naria por afectacin local siendo de slo un 8-10% de los casos aquellos que presentan bacte-
riemia. La incidencia general de bacteriemias es de 7,5 de cada 1000 pacientes ingresadas, de
las cuales segn Ledger et al. slo un 4% presentan shock sptico. La mortalidad del shock sp-
tico obsttrico se cifra alrededor del 20-50%, siendo responsable del 10-21% de la mortalidad
materna en Estados Unidos, determinando como va nal ms probable del exitus el fallo mul-
tiorgnico.
En Espaa, se han publicado los resultados de una Encuesta Nacional de Mortalidad Materna,
en la que han participado 69 Hospitales, (Miguel Sesmero (2002), en la que la Mortalidad
Materna de origen infeccioso constituye un 18.1 % de la Mortalidad Materna de Causa Obst-
trica indirecta.
I NFECCI ONES BACTERI ANAS EN POBLACI N OBSTTRI CA
RELACI ONADAS CON SHOCK SPTI CO
ETIOLOGA DEL SHOCK SPTICO DURANTE LA GESTACIN
197
Shock sptico durante el embarazo
PATGENOS RESPONSABLES DE INFECCIONES SEVERAS
EN POBLACIN OBSTTRICA
Bacterias Gram negativas (66%)
E. coli
Klebsiella -Enterobacter sp.
Proteus sp.
Serratia sp.
Pseudomona sp.
Haemophilus sp.
Anaerobios (30%)
Clostridium perfringens
Fusobacterium sp.
Bacteroides sp.
Peptococcus
Peptostreptococcus
Cocos Gram positivos
Streptococo grupo A y B
Pneumococo
Staphylococcus aureus
Enterococcus
PARMETROS HEMODINMICOS Y VENTILATORIOS EN LA GESTANTE
FI SI OPATOLOG A
Shock sptico es el mejor conocido clnicamente como un intento por parte de mltiples
mediadores de la respuesta inamatoria circulatoria activados simultneamente para erradicar
la invasin de patgenos. El agente causal suele ser una endotoxina desde la pared de bacterias
gram negativas u ocasionalmente por exotoxinas en caso de bacterias gram positivas.
198
Las endotoxinas se componen de una parte de cadenas de oligo-polisacridos, de un ncleo
comn en estas bacterias, y un complejo de pared compuesto por lipopolisacridos entre los cua-
les est el lpido A. Lpido A es el primer agente involucrado en la respuesta inamatoria, cuando
la pared bacteriana se rompe y el lpido A entra en la circulacin, la respuesta del husped se
produce a travs de una serie de sustancias mediadoras que incluyen Citocinas 1,6,8 y TNF alfa,
activacin del complemento, con la consiguiente liberacin de radicales libres de oxgeno.
El lpido A produce la mayora de estos efectos deletreos a travs de la activacin de clulas
del propio husped como monocitos y macrfagos tisulares que a su vez producen citocinas, y
primariamente TNF-alfa, la cual se asocia a la activacin de la cascada de la coagulacin y de la
va alternativa del complemento.
Esta respuesta del husped es una parte integral de todas las defensas, sin embargo, dicha
activacin puede producir efectos deletreos sobre el husped y daos en los tejidos. La activa-
cin del complemento conlleva la bacteriolisis, con la consiguiente liberacin de histamina y
bradiquidina. El lpido A directa y sinrgicamente puede producir vasodilatacin perifrica, pro-
mover dao celular e incrementar la permeabilidad endotelial. Los leucocitos activados tambin
liberan enzimas lisosomales y producen perxido de hidrgeno, radicales superxido, y radicales
hidroxilo, los cuales causan daos a los tejidos locales. El depsito de brina y mltiples micro-
trombos puede resultar en una hipoperfusin tisular. La disminucin de factores de coagulacin
se debe a su consumo as como, a la disminucin de su produccin heptica lo cual puede pro-
ducir una alteracin de la coagulacin.
La alteracin vascular puede producir la hipoxia, debido a la mala distribucin del ujo vas-
cular irrigando tejidos con escasas demandas metablicas resultando hiperperfundidos mientras
otros estn en el caso opuesto.
En cuanto a la etiologa los patgenos ms frecuentes son las bacterias gram negativas
aproximadamente 2/3 de los casos, sin embargo, otros patgenos tambin pueden ser responsa-
bles del mismo, bacteria Gram positiva, Micoplasma, Hongos, Rickettsia, o Virus. Un 20% son
polimicrobianas.
Son variables su incidencia segn las series de distintos autores siendo los grmenes ms
frecuentes E. Coli, Streptococo del grupo beta hemoltico y bacterias anaerobias hasta en un
30% de los casos. Puede que los cocos Gram positivos estn jugando un papel cada vez ms
preponderante en dichas sepsis.
Datos de experimentacin animal sugieren que la gestante podra estar predispuesta a shock
sptico debido al incremento de la sensibilidad a endotoxinas circulantes. Exceptuando dicho
aumento de sensibilidad, la mortalidad en la poblacin obsttrica es menor debido a la falta de
otros problemas mdicos. La condicin de inmunodepresin relacionada con el virus de inmu-
nodecicencia humana incrementa las sepsis debidas a grmenes no tpicos en huspedes inmu-
nodeprimidos, de lo cual se deriva la importancia de seleccionar adecuadamente la poblacin de
alto riesgo.
ETAPAS DEL SHOCK
Las etapas del Shock se dividen en tres:
Shock precoz.
Shock tardo.
Shock irreversible o secundario.
Shock precoz se caracteriza por un estado hiperdinmico y vasodilatacin perifrica y cl-
nicamente se muestra como ebre, taquipnea, taquicardia y extremidades templadas, aunque la
199
paciente no impresione de gravedad el diagnstico de shock nos indica que la presin sangunea
debe ser evaluada. Otros sntomas inespeccos que se presentan con frecuencia son nuseas,
vmitos o diarrea. Los hallazgos analticos son progresivos a medida que transcurre el shock
precoz, siendo en un principio el recuento de clulas blancas disminuido, rpidamente se eleva
siendo evidente su aumento. Hipoglucemia puede estar presente como dato de disfucin hep-
tica, datos tambin precoces de disfuncin de la hemostasia como plaquetopenia, descenso del
bringeno, elevacin de los productos de degradacin del bringeno, disfuncin respiratoria
que se muestra en un principio como alcalosis respiratoria puede evolucionar a acidosis metab-
lica e incremento de cido lctico debido a la hipoxia. Si el proceso contina, se desarrolla una
intensa vasoconstriccin generalizada, hipoxia y descenso del gasto cardiaco que clnicamente
se maniestan como oliguria, cianosis y extremidades fras. Si se deja sin tratamiento evoluciona
rpidamente a shock irreversible.
La fase nal de shock se reere a shock irreversible o secundario que maniesta signos
evidentes de la prolongada hipoxia tisular como profunda alteracin del nivel de conciencia y
fallo multiorgnico estn presentes, marcada acidosis metablica, alteracin hidroelectroltica,
CID generalizada. Hemodinmicamente presenta, marcada disminucin del gasto cardiaco y
de las resistencias vasculares perifricas como signo de la marcada vasodilatacin perifrica
generalizada. La recuperacin desde esta fase es muy dicultosa pudiendo ser infructuosa a
pesar de maniobras agresivas.
Para tratar pacientes obsttricas deberemos conocer previamente los cambio adaptativos nor-
males a su condicin.
HALLAZGOS CLNICOS DEL SHOCK
200
MANEJO DEL SHOCK SPTI CO DURANTE EL EMBARAZO
En condiciones de shock instaurado su manejo corresponde a una unidad de cuidados inten-
sivos.
Instaurar rpidamente una terapia efectiva que revierta la hipoperfusin, mejorar la oxigena-
cin y corregir la acidosis son los objetivos principales del tratamiento del shock sptico los
cuales se consiguen mediante:
1. Expansin del volumen intravascular
2. Asegurar y mantener una va area permeable para la administracin de oxgeno y as
mejorar la oxigenacin tisular.
3. Determinar la etiologa de la sepsis.
4. Administracin apropiada de antibiticos.
5. Ingreso de la paciente en una unidad de cuidados intensivos.
EXPANSI ON DEL VOLUMEN I NTRAVASCULAR
El objetivo principal del tratamiento agudo del shock sptico implica expansin del volu-
men y correccin de la hipovolemia relativa /absoluta. Se pueden obtener datos de forma
indirecta del volumen intravascular valorando presin arterial, diuresis, frecuencia cardiaca, y
hematocrito.
El modo de valoracin directa del volumen intravascular es con catter arterial pulmonar adems
sirve para la monitorizacin de la paciente (gasto cardiaco oxigenacin) y de su tratamiento siendo
el catter venoso central en las gestantes de menor valor. Est mtodo de monitorizacin no se puede
realizar con los habituales catteres de presin venosa, aunque el uso de el catter especco no debe
distraer sobre el principal cometido que es optimizar la funcin cardiopulmonar, la cual vara con cada
paciente. El tratamiento se optimiza de tal manera que se expande de forma secuencial el volumen
intravascular hasta alcanzar una cierta meseta en la cual por ms volumen que aportemos no se mejora
el gasto cardiaco.
Ensayos clnicos no han demostrado una clara superioridad de los coloides sobre los cris-
taloides en casos de disfuncin circulatoria en shock sptico, ms importante parecen ser una
cantidad suciente que el tipo de uido administrado.
Agentes vasoactivos: estn indicados tras la restauracin adecuada de volumen intravascular
para mantener la perfusin y oxigenacin adecuadas. El agente vasoactivo ms frecuentemente
utilizado es la dopamina comenzando su administracin con dosis del orden de 2-5ug/Kg/min y
revisando la dosis dependiendo de la respuesta de la paciente (a dosis muy bajas predomina sus
efectos sobre rin e intestino incrementando el ujo vascular de forma selectiva). A medida que
se incrementan las dosis predomina su efecto inotropo incrementando el gasto cardiaco hasta un
mximo de 20ug/Kg/min cuando predomina el efecto alfa adrenrgico con marcada vasocons-
triccin y reduccin de la perfusin tisular.
OXI GENOTERAPI A
Las pacientes spticas tienen incrementadas las necesidades metablicas de oxgeno, pero
con un descenso de la capacidad de extraccin de oxgeno. Se instaura la hipoxia tisular
por el descenso de la utilizacin de oxgeno por los rganos perifricos y vitales establecin-
dose progresivamente un metabolismo anaerobio que conduce a la acidosis lctica, disfuncin
201
multiorgnica y muerte. La utilizacin del catter pulmonar arterial permite la monitoriza-
cin de la medida y consumo del oxgeno. El oxgeno administrado debe ser incrementado
hasta que las concentraciones de cido lctico vuelvan a ser normales. Sera prudente mante-
ner la oxigenoterapia, incluso en ausencia de acidosis lctica, sin embargo, el benecio de
este mantenimiento de la oxigenoterapia no ha sido demostrado por ensayos clnicos hasta el
momento.
ANTI BI OTERAPI A
La evolucin del shock sptico puede ser fulminante de ah la importancia de instaurar un
tratamiento emprico adecuado y precoz sin dilacin, evaluando los posibles focos iniciales del
proceso infeccioso. Se deben recoger la muestras precisas para una posterior terapia selectiva
de acuerdo al antibiograma. El tratamiento emprico en estos casos debe cubrir grmenes Gram
negativos y positivos tanto aerobios como anaerobios.
Ver tabla.
REGMENES DE ANTIBITICOS FRECUENTEMENTE UTILIZADOS PARA EL
SHOCK SPTICO DURANTE LA GESTACIN
Modicado de Tintinalli edicin 1998 pgina 161.
* Se deben ajustar las dosis de acuerdo a la funcin renal en caso de insuciencia renal.
Si se sospecha infeccin por pseudomona (pacientes inmunodeprimidos) se debe aadir
tobramicina o amikacina (dosis 7.5 mg/Kg/12 horas)
Si se sospecha infeccin por Staphilococo se debe utilizar preferentemente nafcilina u cloxa-
cilina (dosis mxima 1gr/6 horas i.v.)
En pacientes que han seguido terapia con cefalosporina previamente se debe sospechar infec-
cin por enterococo.
202
DETERMINACIN DE LA ETIOLOGA DE LA SEPSIS
La extirpacin del tejido infectado puede ser vital para la supervivencia de la paciente.
La evacuacin del tero debe realizarse de forma precoz tras la iniciacin de terapia anti-
bitica y estabilizacin de la paciente en casos de sospecha de aborto sptico o retencin
de restos ovulares. El retraso del legrado puede resultar fatal siendo menos traumtico por
aspiracin que el legrado convencional.
El parto se requiere en aquellos casos relacionados con corioamnionitis con feto viable,
dependiendo de las condiciones hemodinmica y obsttrica la va nal del parto.
203
La histerectoma se indica en aquellos casos en los que se objetiva dentro del tejido mio-
metrial microabscesos y si se acompaa de deterioro del estado general de la paciente
tras el tratamiento inicial con los apropiados antibiticos y legrado y con miometritis
necrotizante o perforacin uterina (especialmente si existe dao de algn asa intestinal).
Si los anejos estn afectados deben tambin ser extirpados No todos aquellos casos que
se detecte clostridium perfringens debe indicarse histerectoma, slo en casos severos sin
respuesta a tratamiento adecuado (penicilina G 30-40x1000000/24 horas).
Abscesos se debe sospechar en aquellas pacientes que a pesar de instaurar un tratamiento
antibitico adecuado, no existe mejora clnica y persisten hemocultivos positivos. En
caso de absceso simple puede ser suciente la evacuacin con catter percutneo con
control radiogrco. En casos no satisfactorios se realizar laparotoma para la evacua-
cin, drenaje y extripacin del absceso presentndose ms frecuentemente en abscesos
multiloculados y de contenido necrtico y/o hemtico.
Shock sptico se presenta como un cuadro con alta mortalidad su rpida identicacin y su
manejo agresivo en la unidad de cuidados intensivos disminuyen la mortalidad de estas pacien-
tes. Su incidencia puede que aumente, sobre todo, en pacientes obsttricas debido al aumento de
inmunodepresin.
BI BLI OGRAF A
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CAPTULO
IV
URGENCIAS MDICAS
EN LA MUJER EMBARAZADA
1
4
ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA
Y GESTACIN
ngel Graeras
209
I NTRODUCCI N
Durante el embarazo se producen una serie de cambios siolgicos y anatmicos que van
a favorecer y complicar el diagnstico y manejo de los fenmenos tromboemblicos. Estos
van a constituir una de las principales complicaciones del embarazo, parto y puerperio en
mujeres previamente sanas. Se estima que la incidencia en nuestra poblacin es de 0,08/1000
mujeres/mes durante el embarazo y de 2,7 a 20/1000 mujeres/mes en el postparto. Esta inci-
dencia puede aumentar cuando concurre alguna circunstancia que favorece la aparicin de este
proceso como antecedentes tromboemblicos, dcit de algn factor de la coagulacin, car-
diopata, obesidad, etc. Por otra parte, el feto impone ciertas restricciones, y ante la sospecha
de un tromboembolismo venoso, tanto el diagnstico como el tratamiento plantean ms di-
cultades que en la paciente no embarazada, agravado este hecho por la ausencia de estudios,
recurriendo a una extrapolacin de los resultados obtenidos en mujeres no gestantes.
FI SI OPATOLOG A
Clsicamente se ha considerado el embarazo como un estado siolgico con un elevado
riesgo de padecer una enfermedad tromboemblica, como la trombosis venosa profunda (TVP)
y el embolismo pulmonar (EP). En 1856, Virchow describe que la trombosis intravascular surga
de la combinacin de 3 elementos: una alteracin en la pared de los vasos, un estasis venoso, y
un estado de hipercoagulabilidad, circunstancias stas que aparecen de forma siolgica durante
el embarazo.
A medida que el embarazo progresa, aparece un aumento de la distensibilidad venosa y de
la capacitancia mediado hormonalmente. Cuando el tero aumenta de volumen, se produce una
oclusin parcial de la vena cava a lo largo de toda la longitud de sta, presente incluso en dec-
bito supino. La presin en las venas femorales va aumentando de manera estable, alcanzando en
el tercer trimestre niveles hasta tres veces por encima de lo normal, para caer abruptamente con
el parto. Este estasis venoso se hace patente con la aparicin de varicosidades, que evidencian la
hipertensin venosa en las extremidades inferiores.
El dao endotelial, se puede producir en el momento del parto (especialmente si es instru-
mental o quirrgico) o en el alumbramiento. Al trauma de la pared de las venas por las pinzas, se
ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA Y GESTACIN
210
une la adhesin y activacin plaquetaria y la descamacin endotelial que podran promover los
fenmenos trombticos.
El embarazo tambin se asocia con cambios en la coagulacin y los sistemas brinolticos
al nal de este y durante el puerperio, van dirigidos a reforzar la hemostasia. Se produce un
incremento en los niveles de los factores de la coagulacin II, VII, VIII, X y el bringeno,
permaneciendo sin cambios los factores IX, V y protrombina. Tambin aparece un descenso en
los niveles de inhibidores de la coagulacin como la protena S, mientras que los niveles de pro-
tena C y de antitrombina III, permanecen estables (Dcit congnitos de estas protenas se han
asociado a fenmenos tromboemblicos de repeticin, desencadenados con frecuencia por el
embarazo o el parto). Tambin se produce una inhibicin del sistema brinoltico, mayor durante
el tercer trimestre.
Una vez formado el trombo, la evolucin es variable, un 40 % se resuelven espontnea-
mente, otro 40 % se organiza in situ, sin extenderse, y el 20 % restante migra en direccin proxi-
mal. La trombosis aguda est poco adherida y tiene gran tendencia a embolizar. Conforme el
trombo envejece, se ja a las paredes de la vena y ocluye parcial o totalmente la luz.
Teniendo en cuenta todos estos fenmenos, la incidencia de estas complicaciones guarda una
cierta cronologa segn avanza la gestacin, siendo la trombosis venosa profunda (TVP) ms
comn durante el 2 y 3 trimestre, generalmente previa al parto, y el embolismo pulmonar (EP)
en el postparto.
TROMBOSI S VENOSA PROFUNDA (TVP)
La trombosis venosa profunda (TVP) se suele originar en localizaciones que presentan alte-
racin al ujo venoso (por detrs de las hojas valvulares de las venas de las pantorrillas y en los
senos gastrocnemios y sleos), siendo las venas de las extremidades inferiores la localizacin
ms frecuente. Bien a nivel proximal (vena popltea, femoral, ilaca y cava inferior) o a nivel
distal (plexo sleo, tibiales anteriores y posteriores y peroneas), siendo las primeras las que pre-
sentan un mayor riesgo de embolismo pulmonar.
MANI FESTACI ONES CL NI CAS
Los signos y sntomas que acompaan a la TVP son muy variados y van a depender del
grado de oclusin vascular, el desarrollo de circulacin colateral y la intensidad de la respuesta
inamatoria asociada. Con frecuencia el cuadro comienza con un cuadro agudo de dolor e ina-
macin, acompaado por sensibilidad al roce o a la palpacin de la extremidad afecta (pantorri-
lla, zona popltea o a lo largo de la vena safena). En ocasiones, asociado al dolor o como nica
manifestacin puede aparecer un edema de instauracin brusca o progresiva, que deja fvea a la
presin, es ligeramente ciantico y asimtrico respecto a la otra extremidad.
El signo de Homans est presente en un tercio de las pacientes, caracterizado por dolor en la
pantorrilla con la dorsiexin aguda del tobillo.
Si hay afectacin supercial, la piel esta eritematosa, con aumento de la temperatura local,
dilatacin de las venas superciales y un cordn palpable.
En los casos de obstruccin severa proximal puede verse una pierna ciantica, dolorosa y
distendida, la denominada egmasia cerlea dolens.
Finalmente, el cuadro puede debutar con un tromboembolismo pulmonar, como primera y
nica manifestacin.
211
Enfermedad tromboemblica y gestacin
DI AGNSTI CO
Basado en primer lugar en la anamnesis y en la exploracin clnica, de baja especicidad y
sensibilidad, teniendo en cuenta:
1. Factores de riesgo vascular venoso: antecedentes tromboemblicos, obesidad, patologa
cardio-vascular, algn tipo de alteracin de la coagulacin , reposos prolongados, parto instru-
mental, ebre intraparto o puerperal, cesrea, hemorragia, etc.
2.- Antecedentes familiares.
3.- Manifestaciones clnicas: descritas en el apartado anterior, teniendo en cuenta que algu-
nos de los signos o sntomas aparecen asociados a la gestacin per se, como es la hinchazn de
las extremidades, disconfort, dolor, etc., siendo la unilateralidad un factor orientativo importante
para distinguir si hay una TVP de fondo. Hay que establecer el diagnstico diferencial con pro-
cesos como la celulitis, procesos musculoesquelticos (traumatismo muscular con formacin o
no de hematoma), alteraciones del ujo venoso o linftico y la rotura o diseccin de un quiste
poplteo (quistes de Baker) en la pantorrilla.
4.- Exploraciones complementarias.
EXPLORACI ONES COMPLEMENTARI AS
1.- Eco doppler: las imgenes con escala de grises con compresin venosa y el estudio
Doppler dplex y Doppler color: Es una tcnica no invasora, que proporciona informacin anat-
mica y siolgica durante el estudio en tiempo real y tiene una abilidad similar a la venografa.
Se han publicado sensibilidades y especicidades que varan del 89 al 100% comparadas con
dicho mtodo. Permite la identicacin de la localizacin exacta y la extensin del cogulo y se
emplea de forma seriada para seguir las lesiones y su respuesta al tratamiento.
Diferentes estudios avalan la compresin venosa como la maniobra mas sensible y especca de
todas. Por s misma tiene una sensibilidad del 93% y una especicidad del 99% para identicar trom-
bos en el miembro inferior. Si las paredes venosas no se coaptan totalmente en respuesta a la presin
ejercida por el transductor, hay que sospechar una trombosis venosa profunda aguda o crnica.
El doppler color distingue un trombo oclusivo parcial de uno total y facilita la identicacin
de los vasos de la pelvis y la pantorrilla. Es un mtodo sensible en la deteccin de trombos
proximales, detectando peor trombos no oclusivos y a nivel de la pantorrilla.
2.- Flebografa con contraste: era el mtodo de preferencia hasta la introduccin del Doppler
color. Consiste en la administracin de una inyeccin de contraste radiolgico por canalizacin
de las venas del pie, y la visualizacin posterior del sistema venoso. El diagnstico es positivo
cuando al menos en dos proyecciones se objetiva un defecto intraluminal. Como inconvenien-
tes, podemos citar que lleva consigo la exposicin fetal a radiacin, por lo que se realizan veno-
grafas unilaterales limitadas (con una estimacin de exposicin fetal de 0,314 rad), el uso de
contrastes yodados, y la dicultad tcnica para visualizar el plexo sleo, femoral profundo y las
venas hipogstricas.
Durante el embarazo debe recurrirse en principio a ella cuando otros mtodos no invasivos
han fracasado en la deteccin de una trombosis venosa de la pantorrilla, el estudio debe restrin-
girse a la visualizacin de las venas de sta con la adecuada proteccin mediante un escudo de
la pelvis y el abdomen
3.- Pletismografa de impedancia: Mtodo no invasivo que mide los cambios de volumen de
la extremidad producidos por el inado y desinado de un manguito de presin en el muslo. Es
una tcnica simple, estandarizada, fcil de reproducir y que detecta de manera ecaz los trom-
bos oclusivos proximales, detectando con dicultad las trombosis aisladas de la pantorrilla, o
212
los trombos proximales no oclusivos, tampoco distingue el carcter intra o extravascular de la
oclusin. Comparndolo con la ebografa, tiene una sensibilidad del 93% y una especicidad
del 97% para los trombos proximales.
4.- Otras exploraciones: la resonancia magntica (til en la deteccin de trombos en las venas
plvicas y abdominales, adems de las del miembro inferior, permitiendo evidenciar la causa
de la estenosis venosa, sin embargo es una tcnica cara y no siempre disponible), la medicina
nuclear, la termografa, las pruebas de laboratorio (hemograma, VSG, ionograma, estudio bsico
de hemostasia, perl lipdico, heptico y renal.
En la embarazada en la que se sospecha una TVP, debe realizarse un abordaje diagnstico
mediante un estudio doppler o una pletismografa de impedancia, cuando los resultados son
positivos, la paciente puede ser tratada por una trombosis de una vena profunda proximal, sin
necesidad de mayores investigaciones. Si los estudios no invasores son negativos, y hay fuertes
sospechas de una trombosis de las venas de la pantorrilla, puede realizarse una ebografa limi-
tada a la pantorrilla, con la adecuada proteccin del abdomen y de la pelvis. En la paciente puer-
peral, el abordaje es similar con la diferencia de que la ebografa no necesita ser limitada.
FIGURA 1.- ALGORITMO PARA EL DIAGNSTICO
DE LA TVP DURANTE EL EMBARAZO
213
TRATAMI ENTO
Una vez diagnosticada la TVP debe iniciarse de forma rpida y prolongada el tratamiento
anticoagulante, dirigido a:
1.- Prevenir la extensin del trombo
2.- Restaurar la circulacin venosa
3.- Limitar el riesgo de EP, y su recurrencia.
La experiencia clnica, y los estudios retrospectivos han establecido a la heparina como el
anticoagulante ms seguro en el embarazo, ya que no atraviesa la placenta. Podemos iniciar la
administracin de dos formas: heparina convencional (no fraccionada) o con heparina de bajo
peso molecular:
1.- Heparina convencional: El objetivo del tratamiento es la prolongacin del tiempo parcial
de tromboplastina activada (aPTT) a 1,5-2 veces su valor normal. Esto se puede lograr adminis-
trando un bolo inicial de 5.000 U de heparina intravenosa, seguida de una perfusin continua
de 1.000 U/hora. Cuatro horas despus de iniciado el tratamiento se obtiene una aPTT, y si el
tiempo de coagulacin no est sucientemente prolongado se requiere otra dosis en bolo, y se
incrementa de manera apropiada la dosis de la perfusin continua. La terapia con heparina debe
ser monitorizada cada 6 horas en las primeras 24-48 horas.
Nunca debe ser administrada en forma intramuscular por la formacin de hematomas mus-
culares.
Despus de 10-14 das de tratamiento intravenoso, una vez estabilizado el proceso y si ya
no hay signos clnicos o de laboratorio de oclusin venosa, podemos pasar a la va subcutnea,
primero a la dosis de 5000 U cada 4 horas, luego, 8000 cada 8 horas, posteriormente , a la de
10000 U cada 12 horas, y, nalmente, 5000 U cada 12 horas, que es la dosis de mantenimiento
habitualmente efectiva. La determinacin peridica del aPTT (antes de cada inyeccin) ir sea-
lando la dosis que se debe administrar, para lo cual se debe instruir a la gestante para su autoad-
ministracin. Este tratamiento se debe prolongar entre 6 semanas (trombosis de las venas de la
pantorrilla) y 3 meses (trombosis de las venas proximales), aunque algunos autores propugnan
el tratamiento durante todo el embarazo y al menos 6 semanas postparto, para evitar recadas y
el desarrollo de un EP.
Los riesgos potenciales del uso de heparina son: la hemorragia (control con aPTT, no sobre-
pasando el rango de 1,5-2), la osteoporosis, la alopecia y la trombocitopenia (recuentos plaque-
tarios dos veces por semana).
2.- Heparina de bajo peso molecular: Iniciamos el tratamiento con 90 UI antiXa/12 h. de
nadroparina, lo cual equivale a 0,4 ml en personas con un peso menor de 50 Kg., aadindose
0,1 ml. por cada 10 Kg. ms de peso (50-59 Kg.: 0,5 ml, 60-69 Kg: 0,6 ml, etc.).
3.- Anticoagulantes orales: su uso en principio no est recomendado durante la gestacin
ya que atraviesa la placenta. Tiene un potencial riesgo teratognico cuando se administra al
comienzo del embarazo, durante el segundo y tercer trimestre puede provocar anormalidades del
sistema nervioso central, retraso del crecimiento y alteraciones oftalmolgicas; y puede inducir
hemorragias intracraneales en el feto cuando se usa cerca del parto, quedando restringido su uso
para el puerperio o en aquellas pacientes alrgicas a la heparina.
La terapia con anticoagulantes orales produce efecto anticoagulante rpido (secundario a
una cada rpida en el factor VII y en los niveles de protena C) antes de alcanzar un efecto
antitrombtico ecaz (el cual se retrasa al menos 24 48 horas), por eso es importante iniciar la
terapia con heparina, manteniendo sta al menos 4 das, y no suspenderlo hasta que el INR est
en rango teraputico durante 2 das consecutivos. El control del tratamiento lo realizamos con el
Tiempo de Protombina expresado en INR (International Normal Ratio = tiempo de protombina
214
del paciente/tiempo de protombina control ISI). En pacientes con tromboembolismo venoso, la
terapia debe ser ajustada para mantener niveles en INR de 2,0 a 3,0. La terapia debe continuarse
al menos durante 3 meses desde el proceso agudo para minimizar el riesgo de recurrencia.
Dosis de administracin:
a) Acenocumarol: Inicialmente una dosis de 2 mg/24 horas, el 3 y 4 da la dosis ser de 3
mg/24 horas y al quinto da se ajustar de acuerdo al INR.
b) Warfarina: Dosis inicial de 10 a 15 mg/da, para pasar posteriormente a una dosis de man-
tenimiento de 3 a 20 mg/da, ajustada con el INR.
Debe informarse a la paciente que puede haber una pequea secrecin con la leche materna,
pero en dosis pequeas que no contraindican su uso.
3.- Tratamiento tromboltico: Debe ser evitado en principio durante la gestacin, quedando
restringido a TVP de menos de 3 das de evolucin, de localizacin femoroilaca o cava (diag-
nosticado por ebografa), y en situaciones de peligro vital a causa del riesgo importante de
sangrado, especialmente durante el parto o puerperio.
4.- Medidas generales:
a. Reposo en cama, con elevacin de la extremidad afectada.
b. Aplicacin de calor hmedo
d. Vendas elsticas sobre toda la extremidad, mientras exista edema.
e. Ejercicios de exin y extensin del pie e iniciar la deambulacin cuando el dolor
haya disminuido lo suciente para hacerla posible.
As pues, el tratamiento anticoagulante durante el embarazo deber iniciarse con heparina
convencional iv., pasando posteriormente a heparina subcutnea o heparinas de bajo peso mole-
cular (existe menos experiencia en el uso de stas, las cuales deben ser sustituidas por heparina
no fraccionada a dosis totales en el ltimo mes).
En el momento del parto, con el comienzo de las contracciones, debe suspenderse temporal-
mente la administracin de heparina, realizando un control de los niveles de sta o del aPTT, y si
ste es mayor de 2 veces el normal, o si se producen hemorragias, debe administrarse sulfato de
protamina. Un miligramos de sulfato de protamina neutraliza 100 U de heparina con un efecto
casi inmediato, se aconseja su administracin de forma lenta, a pasar una solucin iv inferior a
50 mg en un periodo de 10 minutos. La analgesia regional no est contraindicada si el aPTT es
normal y la heparina no ha sido administrada en las 4 a 6 horas previas.
En el puerperio, la terapia anticoagulante puede ser iniciada durante las 6 horas postparto si
la paciente est estable y en ausencia de sangrado uterino. Inicialmente con heparina, con un bolo
inicial de 5000 U, y una perfusin continua segn las pautas ya descritas, e iniciando simultnea-
mente el uso de anticoagulantes orales tan pronto como la paciente tolere la va oral, para mante-
ner posteriormente el tratamiento slo con stos durante un periodo de al menos 6 semanas.
EMBOLI SMO PULMONAR
El embolismo pulmonar (EP) es un proceso patolgico en el que un trombo se aloja en el rbol
vascular pulmonar, provocando la obstruccin parcial o total del ujo arterial. La gravedad del
cuadro depender de la extensin de la localizacin. Hablamos de EP masivo cuando se produce
la obstruccin de 2 o ms arterias lobares o una obstruccin equivalente que afecte a otros vasos.
El riesgo de embolia pulmonar es cinco veces mayor durante el periodo gestacional y puer-
perio, que fuera de l, con una incidencia de 0,09 a 0,7/1000 embarazos, especialmente si se ha
realizado un frceps, una cesrea (aumento de 5 a 9 veces sobre el parto vaginal), en multiparidad,
edad materna avanzada o cuando se ha recurrido a los estrgenos para suprimir la lactancia. Sin
215
tratamiento, la mortalidad materna puede llegar al 12,8%, con un 30% de embolismos recurrentes,
mientras que con un diagnstico y tratamiento adecuados la mortalidad desciende al 0,7%.
En el 95% de los casos, el trombo procede de una TVP de las extremidades inferiores, se ha
demostrado que un tratamiento inadecuado de la TVP proximal, se asocia a un riesgo del 20-50%
de trombosis venosa recurrente y embolismo pulmonar.
La evolucin natural del EP es a la recuperacin respiratoria y hemodinmica (por trata-
miento y/o por brinolisis siolgica), o a la muerte por fallo cardiaco derecho (aumento de la
resistencia vascular pulmonar, aumento de la presin en la arteria pulmonar y fracaso del ventr-
culo derecho). El 90% de las muertes se producen en las 2 primeras horas, siendo la mortalidad
en la primera semana del 3%. El EP sigue siendo la principal causa de muerte postparto no obs-
ttrica. En el feto puede provocar lesiones o la muerte secundaria a hipoxia materna.
El cuadro clnico es muy inespecco, enmascarado a veces por los cambios siolgicos que
se producen durante el embarazo y que adems puede no diferir del que pueden producir otros
procesos pulmonares (el asma, seguida por la neumona o el edema pulmonar)
El sntoma ms comn es la disnea (en ocasiones, la paciente se queja nicamente de moles-
tias en las piernas con dicultad respiratoria). La tos est presente en el 50% de las pacientes. Es
frecuente la sensacin de angustia y aprensin.
El signo clnico ms importante en estas pacientes es la taquipnea.
Cuando se producen infartos perifricos, aparece dolor torcico pleural con tos, hemoptisis,
esputos parduscos espumosos y roce pleural, sto aparece aproximadamente en el 10% de los
casos (30% en el subgrupo de pacientes con patologa cardiopulmonar previa).
Puede haber ebre, taquicardia y signos de insuciencia cardiaca derecha, con distensin
venosa yugular, hepatomegalia y desdoblamiento del segundo ruido pulmonar.
DI AGNSTI CO
La clave del diagnstico es la sospecha clnica, basada en los hallazgos anteriores, especial-
mente cuando nos encontramos con una paciente que durante el puerperio inmediato debuta con
un cuadro de distress cardiorrespiratorio.
La auscultacin torcica, que puede revelar estertores atelectsicos, crepitaciones o crujido
pleural, o un desdoblamiento del 2 ruido pulmonar.
La radiografa de trax con proteccin abdominal durante la gestacin, con agrandamiento
de la arteria pulmonar y del ventrculo derecho, derrame pleural, inltrado, elevacin del dia-
fragma o asimetra vascular.
Electrocardiograma, con frecuencia normal, pero pueden aparecer signos de sobrecarga del
ventrculo derecho, anormalidades inespeccas del segmento ST o inversin de la onda T. El
patrn caracterstico S1Q3T3 est raramente presente.
La ecografa transesofgica o el eco-Doppler transtorcico es sugerente de EP si demuestra
dilatacin o hipoquinesia del ventrculo derecho.
Gasometra arterial, con hipoxemia (PO2 < 80 mm Hg) e hipercapnia (PCO2 > 30 mmHg),
as como un incremento del gradiente alveolo-arterial de Oxgeno (DaO2>20 mmHg)
Analtica general, que mostrar leucocitosis, elevacin de la LDH, bilirrubina y la VSG.
El anlisis conjunto de estos datos pueden ayudar a incrementar o disminuir el ndice de sos-
pecha, pero rara vez permite el diagnstico con un suciente grado de certeza, siendo necesario
recurrir a pruebas complementarias como son:
216
1.- La gammagrafa pulmonar: La observacin de reas con ventilacin normal y defectos de
perfusin en la gammagrafa de ventilacin/perfusin (V/P), se considera caracterstico de obs-
truccin vascular. Dependiendo del tamao del defecto de perfusin observado y de la presencia
o ausencia de patologa radiolgica en la misma zona, la existencia de EP se considera como de
alta, media o baja probabilidad.
Una gammagrafa de alta probabilidad tiene una especicidad del 97% y una sensibilidad del
41%. Una gammagrafa de intermedia o baja probabilidad no es til para conrmar o descartar
la sospecha clnica de EP, desafortunadamente las 2/3 partes de los pacientes pertenecen a este
grupo, siendo necesario en este caso recurrir a la angiografa pulmonar.
2.- La angiografa pulmonar.- Es una tcnica invasiva, que permite documentar radiolgi-
camente defectos de llenado y/u oclusiones vasculares, pudiendo tambin ofrecer datos hemo-
dinmicos. Debemos recurrir a ella ante una sospecha elevada de EP, con pruebas de TVP y
gammagrafa de ventilacin/perfusin (V/P) no concluyentes, o antes de recomendar el trata-
miento brinoltico o quirrgico. Una angiografa negativa excluye el diagnostico de EP:
Se estima que la cantidad de radiacin que recibe una gestante tras la combinacin de
Rx trax, una gammagrafa de ventilacin/perfusin (V/P) y una angiografa pulmonar con la
adecuada proteccin es menor de 0,5 rad.
FIGURA 2.- ALGORITMO PARA EL DIAGNSTICO DEL EMBOLISMO PULMONAR.
* Pruebas simples: Analtica con gasometra, Rx torax con proteccin abdominal, auscultacin y EKG.
217
TRATAMI ENTO
Ante una sospecha fundada de EP, el cuadro es lo sucientemente grave para ingresar a la
paciente en la UVI e iniciar el tratamiento anticoagulante, mientras se conrma el diagnstico
mediante la gammagrafa pulmonar de V/P o la angiografa pulmonar.
Los objetivos del tratamiento son: prevenir la muerte causada por la embolizacin pulmonar,
reducir la morbilidad, y prevenir la hipertensin pulmonar.
Medidas teraputicas:
1.- Anticoagulacin. Con heparina en perfusin iv. Con un bolo inicial de 10-15000 U seguido
de una perfusin continua de heparina en solucin salina, de forma que se administren 15-20
U/Kg./hora. Control de la coagulacin estricto con un aPTT de 2 a 3 veces el tiempo control
y un tiempo de coagulacin superior a 1,5-2,5 veces.
2.- Oxigenoterapia. Debemos mantener la PO2 materna por encima de 70 mmHg, recurriendo
a la ventilacin a presin positiva si existe edema pulmonar. Ventilacin mecnica si existe
insuciencia respiratoria grave o inestabilidad hemodinmica severa.
3.- Sedantes y analgsicos para disminuir la sensacin de dolor y angustia, como la meperidina
o la morna.
4.- Aminolina para disminuir el broncoespasmo reejo, ejerciendo adems un efecto diur-
tico.
5.- En caso de hipotensin o de embolismo pulmonar masivo, con insuciencia cardiaca dere-
cha, infusin iv. de lquidos que aumenten la precarga (controlado mediante la introduccin
de un catter de presin venosa central), y frmacos inotrpicos con accin vasodilatadora
pulmonar como la dopamina, la dobutamina o el isoproterenol (2-4 mg en 500 ml de dextrosa
al 5%), siendo conscientes que pueden reducir el ujo uterino.
6.- Los antibiticos solo estn indicados en el tratamiento de los mbolos spticos.
7.- El reposo en cama durante 5-7 das para facilitar la estabilizacin del cogulo, y la adminis-
tracin de laxantes para evitar esfuerzos con la defecacin.
OTRAS MEDI DAS:
1.- Tratamiento tromboltico. Con estreptoquinasa o activador tisular del plasmingeno
(t-PA), es ms ecaz que la heparina en la lisis del trombo embolizado y en la subsiguiente
correccin de las alteraciones hemodinmicas que produce. Se considera el tratamiento de elec-
cin en el tromboembolismo pulmonar masivo, en el choque cardiognico, o en las pacientes en
las que exista una enfermedad pulmonar o cardiaca subyacente.
Es imprescindible contar con un diagnstico de certeza por angiografa pulmonar, y que no
existan contraindicaciones absolutas.
La estreptoquinasa: Dosis inicial de 250.000 UI/iv en 15 minutos, seguidos de una perfusin
continua a razn de 100.000 UI/hora durante 12-24 horas. Se realizaran controles de bringeno
cada 6 horas, debiendo ser inferior a 0,5 gr/l. Al nalizar el tratamiento tromboltico, se iniciar
heparinizacin a dosis media, y si el bringeno es superior a 1 gr/l, se pautar a dosis plenas
(bolo inicial de 5000 UI, seguida de una perfusin continua de 1000 UI/hora).
2.- El tratamiento quirrgico solo est indicado cuando los anticoagulantes fracasan o
estn contraindicados:
a.- La tromboendarterectoma es ecaz en casos seleccionados de hipertensin pulmonar crnica
con obstruccin arterial proximal, en los que el mbolo no se ha lisado espontneamente.
218
b.- La embolectoma urgente en los pacientes con embolias masivas alojadas en la arteria pul-
monar principal, o pacientes con embolismo masivo en los que no se puede mantener la
tensin arterial a pesar del tratamiento tromboltico ni vasopresor.
c.- La ligadura, plicacin, pinzamiento o insercin de un paraguas en la vena cava inferior.
Slo se deben efectuar si hay una embolizacin recidivante grave a pesar de una anticoa-
gulacin adecuada o en aquellos pacientes en los que el tratamiento anticoagulante est
contraindicado por la presencia de hemorragias con riesgo vital.
I NTRODUCCI N
El embolismo de lquido amnitico es una grave, aunque infrecuente complicacin produ-
cida por la entrada en la circulacin general de un mbolo de lquido amnitico (con partculas de
lanugo, vermix o meconio), que alcanza los capilares pulmonares, y provoca un bloqueo pulmo-
nar sbito. Ocurre en uno de cada 8000 a 80000 embarazos, es responsable de aproximadamente
el 10 % de las muertes maternas, y la causa de muerte intra o postparto inmediato ms frecuente
en Estados Unidos, falleciendo el 25% de las pacientes en el transcurso de la primera hora.
FI SI OPATOLOG A
El paso del lquido amnitico a la circulacin materna se produce una vez iniciado el parto,
con la bolsa rota (aunque se han descrito algunos casos sin amniorrexis), y a favor de un gra-
diente de presin entre la cavidad uterina y el sistema vascular materno.
Se han descrito como factores predisponentes la edad materna avanzada, multiparidad, pla-
centa previa, amniotoma, monitorizacin fetal interna, hipertonia, polisistolia, y la realizacin
de una cesrea.
El lquido amnitico contiene partculas en suspensin, sobre todo en los casos de meconio,
y sustancias vasoactivas que causan espasmos en la arteria pulmonar, que junto a la brina for-
mada en la luz vascular, van a originar un cuadro de cor pulmonare agudo con hipoxia y reduc-
cin del gasto cardiaco, una hipertensin transitoria a nivel perifrico, que va a dar paso en un
segundo momento a un fracaso del ventrculo izquierdo. Finalmente, puede aparecer un cuadro
de coagulopata, desencadenado por el aumento de la actividad de la tromboplastina, dando lugar
a una hemorragia uterina y/o una coagulacin intravascular diseminada.
Algunos autores, sugieren un mecanismo siopatolgico comn con el shock analctico o
el shock sptico, por la similitud en los cambios hemodinmicos y en las manifestaciones clni-
cas producidas.
El cuadro clnico tpico es el que se presenta en una mujer multpara con hiperdinamia y/o
polisistolia, con un parto trpido, meconio en el lquido amnitico, y que comienza con escalo-
fros, sudoracin, vmitos, disnea intensa, seguida de malestar general, con ansiedad y sensacin
de muerte inminente.
Las convulsiones y el coma son frecuentes, y segn avanza el proceso aparece hipotensin,
taquicardia, taquipnea y nalmente fracaso cardiaco.
219
Despus de la sintomatologa cardiopulmonar, aparece una ditesis hemorrgica, con trom-
bocitopenia intensa y coagulopata de consumo, que puede dar lugar a una CID.
DI AGNSTI CO
Basado en primer lugar en la evolucin del parto y en la exploracin clnica.
1.- Manifestaciones clnicas: descritas en el apartado anterior.
2.- Exploraciones complementarias: Rx de trax (signos de edema pulmonar), ECG (inespe-
cco o signos de sobrecarga derecha), analtica (trombopenia, alteracin de la coagula-
cin), y la gasometra (hipoxemia con acidosis metablica).
El diagnstico de certeza se establece en la necropsia, al demostrar clulas escamosas y otros
elementos del lquido amnitico (lanugo, vermix caseoso y meconio) en los vasos sanguneos
pulmonares.
Debe establecerse el diagnstico diferencial con diversas entidades: shock sptico, neumo-
na por aspiracin, IAM, tromboembolismo pulmonar, intoxicacin por bupivacaina y el abrup-
tio placentae con coagulopata.
TRATAMI ENTO
Una vez establecido el diagnstico, el tratamiento debe ser aplicado con rapidez y dirigido a
cubrir las dos manifestaciones principales:
A) El cuadro cardiopulmonar:
1. Extraccin fetal mediante una cesrea urgente.
2. Ingreso en UCI
3. Administracin rpida de 20000 U (250 mg) de heparina iv. Seguir con 5000 U cada 6
horas, hasta que el cuadro cardiorespiratorio y hemorrgico hayan cedido.
4. Intubacin y ventilacin mecnica, mantener una pO2 superior a 60 mmHg..
5. Cateterizar vas centrales y perifricas, colocando un catter en la arteria pulmonar para
conseguir un buen control hemodinmico, se debe conseguir mantener una presin sist-
lica por encima de 90 mm.Hg
6. Sondaje vesical y control de diuresis.
7. Efectuar una gasometra arterial, administrando biocarbonato sdico segn demanda
hasta conseguir el equilibrio cido-base adecuado, inicialmente mientras llega la anal-
tica, podemos comenzar con 44 mEq cada 5 minutos.
8. Administrar 0,4 mg de atropina.
9. Administrar inotropos simpaticomimticos, y dobutamina, y diurticos si aparece edema
agudo de pulmn.
10. Administrar 1 g de hidrocortisona iv, seguido de 500 mg cada 6 horas.
11. Sedacin de la paciente.
B) El cuadro hemorrgico:
1. Transfusin de sangre fresca o plasma congelado.
2. Fibringeno (de 5 a 10 gr) si la prdida es importante.
3. Si hay sobrecarga de lquidos, utilizar un crioprecipitado.
4. Medidas obsttricas dirigidas a frenar la prdida sangunea: taponamiento uterino, oxit-
cicos, etc, y si no cede Histerectoma obsttrica.
5. Control estricto de la coagulacin.
220
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TRASTORNOS PULMONARES
DURANTE EL EMBARAZO
Olga Gutirrez-Romn
ngel Snchez-Castao
1
5
223
CAMBI OS FI SI OLGI COS
I. Cambios cardiovasculares en el embarazo.
La siologa materna durante el embarazo sufre cambios sustanciales que incluso pueden provo-
car sntomas y signos que son difciles de diferenciar de los asociados con enfermedades cardacas.
Cambios del balance de lquidos.
Como consecuencia de la retencin de sodio y agua durante el embarazo:
- aumenta el agua corporal total localizndose su gran mayora en el espacio extracelular.
- Aumenta la volemia materna un 40% por encima de niveles no gestacionales. Lo que funda-
mentalmente contribuye a este aumento de la volemia es el volumen plasmtico. La eleva-
cin del volumen plasmtico comienza en el primer trimestre y alcanza una meseta despus
de la semana 30 de gestacin.
- El aumento desproporcionado del volumen plasmtico respecto del volumen eritrocitario
total conlleva una hemodilucin con descenso del hematocrito y menor concentracin de
hemoglobina (anemia siolgica del embarazo, niveles de hemoglobina en segundo trimestre
del embarazo de 11-12 g/dl).
Cambios hemodinmicos.
El cambio hemodinmico ms signicativo que tiene lugar en el embarazo es el aumento del
volumen minuto cardaco. El incremento promedio es de un 40% por encima del valor de reposo
no gestacional. El volumen minuto cardaco alcanza sus mximos niveles a mitad del embarazo.
Otro dato a resear es que el volumen cardaco en reposo presenta notorias uctuaciones con los
cambios de posicin corporal. En posiciones como decbito dorsal y bipedestacin el tero aumen-
tado de tamao diculta el retorno venoso de los miembros inferiores disminuyendo as el volumen
minuto cardaco. As una posicin de decbito dorsal mantenido provoca hipotensin y bradicardia
desarrollndose un sndrome vasovagal que se alivia con rapidez colocando a la paciente en dec-
bito lateral izquierdo (sndrome hipotensivo del decbito dorsal del embarazo).
Al comienzo del trabajo de parto el volumen minuto cardiaco se eleva, las contracciones uteri-
nas lo aumentan otro 34% ms debido a los cambios de la frecuencia cardaca y el volumen sist-
lico causados por la eyeccin de alrededor de medio litro de sangre hacia el lecho venoso central.
Las hormonas esteroideas del embarazo disminuyen la resistencia vascular sistmica y uterina.
II. Cambios de la funcin respiratoria durante el embarazo.
Los cambios siolgicos del embarazo que afectan al sistema respiratorio son consecuencia
de la accin de dos factores: el efecto mecnico del abdomen que se hace mayor sobre la posi-
TRASTORNOS PULMONARES
DURANTE EL EMBARAZO
224
cin del diafragma y el efecto de los niveles crecientes de progesterona circulante sobre la ven-
tilacin. Estos cambios pueden provocar sensacin de disnea incluso en mujeres que no tienen
una patologa pulmonar.
Modicaciones mecnicas.
Con el crecimiento uterino va modicndose la forma y el tamao del abdomen lo que hace
que el diafragma modique su posicin de reposo, elevndose por tanto, y que la conguracin
del trax cambie, aumentando su dimetro trasversal.
Modicaciones bioqumicas.
Parece que bajo el inujo de la progesterona se incrementa la ventilacin minuto en individuos
normales y que aumenta la sensibilidad del centro respiratorio al dixido de carbono.
Volmenes pulmonares.
Los volmenes pulmonares se determinan mediante la combinacin de la espirometra y la pletis-
mografa. Durante el embarazo los principales factores que modican los volmenes pulmonares son
los cambios de posicin del diafragma y la modicacin de la pared torcica.
Los cambios observados son evidentes despus del quinto al sexto mes de gestacin y fueron
progresivos durante el resto del embarazo. Lo que se observa es una disminucin del volumen
de reserva espiratorio y del volumen residual para as producir una reduccin de la capacidad
funcional residual. La capacidad vital no se modica; por tanto, la capacidad pulmonar total est
ligeramente disminuida.
Gases en sangre arterial y estado cido-base.
La mayor ventilacin inducida por la progesterona provoca una cada de la PCO2 arterial
durante el embarazo (suele caer a una meseta de 27 a 32 mmHg) y aumento de la P02 a 106-108
mmHg. Como consecuencia de la hiperventilacin y la alcalosis respiratoria del embarazo, hay un
aumento secundario de la excrecin de bicarbonato y el pH global se mantiene relativamente esta-
ble, el pH medio suele estar en 7,47 y los niveles de bicarbonato srico descienden a 18-21 mEq/L.
Fig. 1. A y B, radiografas posteroanterior
de pie ( PA) y lateral de trax, tomadas
en el octavo mes del embarazo en
una paciente, para excluir neumona.
El estudio es normal para esta etapa
gestacional: muestra elevacin del
diafragma por las dimensiones fetales,
con subinacin pulmonar consecutiva,
crecimiento siolgico y ensanchamiento
de la silueta cardiaca, as como aumento
de volumen de vasos pulmonares, con
distribucin normal. La dilatacin vascular
es consecuencia del incremento normal
del volumen vascular con conservacin
de presiones adecuadamente bajas en la
aurcula izquierda y al nal de la distole en
el ventrculo izquierdo. C y D, el examen
de la misma paciente 10 meses despus
del parto, por un problema no relacionado,
muestra resolucin de los cambios del
embarazo y retorno a la radiografa normal
del trax.
225
Trastornos pulmonares durante el embarazo
EVALUACI N DE LA DI SNEA DURANTE EL EMBARAZO
I . EVALUACI N CL NI CA
La disnea es uno de los sntomas respiratorios ms difciles de valorar durante el embarazo
porque puede aparecer en el curso de una gestacin normal. Durante el embarazo separar causas
cardiacas de causas pulmonares de disnea puede ser muy difcil.
Para determinar la causa de disnea en una paciente gestante nos son de ayuda los sntomas
acompaantes.
1. Disnea del embarazo.
Ocurre con frecuencia, puede aparecer en algn momento del embarazo en un 60-70% de las
mujeres. Suele comenzar durante el primero o el segundo trimestre. Es de progresin lenta hacia el
ltimo trimestre y en ste la severidad de la disnea se hace estable. No interere con la actividad,
rara vez es notada durante el descanso y no suele ser severa. Su asociacin a otros sntomas es
muy rara, la ortopnea si aparece es en el nal de la gestacin, el sncope se suele encuadrar en el
sndrome de hipotensin supina.
El examen fsico durante el embarazo se modica: aparece edema perifrico en el 80% de
las embarazadas normales, se puede auscultar un tercer ruido cardiaco y soplos sistlicos de
intensidad menor que grado 3 en embarazadas normales. Las pulsaciones de las venas son muy
prominentes en la gestacin normal.
2. Disnea de origen cardiaco durante el embarazo.
Ocurre ocasionalmente, es de variable comienzo y usualmente comienza en el segundo y tercer
trimestre, su inicio puede ser agudo o progresivo, empeora con el ejercicio y puede ocurrir durante
el descanso. Puede ser severa y se asocia a otros sntomas con frecuencia; la ortopnea es frecuente
y de variable comienzo, el sncope ocurre ocasionalmente y se da durante la bipedestacin, el ejer-
cicio o inmediatamente despus de ste, el dolor precordial ocurre frecuentemente, puede ser pro-
gresivo, con el ejercicio y cede con el reposo.
Por tanto la disnea lo bastante severa para limitar la actividad, la ortopnea progresiva y la
disnea paroxstica nocturna exigen una evaluacin cardiolgica.
En el examen fsico soplos sistlicos de grado 3 a 6 requieren una evaluacin, tambin una
ingurgitacin de las venas cervicales durante todo el ciclo cardiaco. La cianosis siempre es patol-
gica aunque su origen puede ser diferente de la patologa cardiolgica.
3. Disnea de origen pulmonar durante el embarazo.
Puede ocurrir en cualquier trimestre, puede ser aguda o de progresin lenta, puede ocurrir
durante el reposo incluso ser severa. Se asocia a otros sntomas frecuentemente, la ortopnea ocu-
rre ocasionalmente y est frecuentemente asociada con tos; el sncope aparece ocasionalmente
bien en bipedestacin o con el ejercicio; cuando aparece dolor torcico est asociado a otros
sntomas, puede ser pleurtico.
I I . PRUEBAS COMPLEMENTARI AS PARA LA EVALUACI N DE LA DI SNEA
Disnea de comienzo agudo.
- Gasometra arterial. Con los datos de la gasometra se puede calcular el gradiente alveolo-
arterial, un valor fundamental para determinar si estamos ante una patologa intra o extrapul-
monar. En mujeres sanas expuestas a fracciones de oxgeno inspirado bajas, la P02 en vena
umbilical fetal comienza a bajar cuando la P02 materna est en 47 mmHg. Asumiendo que
no hay alteraciones signicativas en la fucin cardiaca matera, hemoglobina o pH maternos,
una P02 materna de 65 mmHg es aceptable para una adecuaca oxigenacin fetal.
226
- Pulsioximetra.
- Radiografa de trax.
- Electrocardiograma. El embarazo diculta la interpretacin de las variaciones del ST-
onda T. Un infradesnivel del ST se puede considerar un hallazgo normal por encontrarse
con mucha frecuencia
- Radiografa de trax.
- Sistemtico de sangre y bioqumica.
CAUSAS, CLNICA, EXPLORACIN FSICA
Y PRUEBAS DE LABORATORIO DE DISNEA AGUDA
227
EVALUACI N DE LA PACI ENTE EMBARAZADA CON ASMA
El asma es un trastorno relativamente comn que afecta al 1% de las embarazadas. La obs-
truccin en el asma es un proceso reversible causado por la inamacin de la va area y el
aumento de la respuesta a diferentes estmulos.
La evolucin natural del asma durante la gestacin es impredecible, en unas mujeres el asma
mejora durante la gestacin, en otras empeora y el resto no notan cambios clnicos; en general:
- El asma es menos frecuente y menos severa durante las ltimas 4 semanas de la gestacin
que en otros periodos de sta.
- Cuando durante el embarazo el asma mejora esta mejora era gradual a medida que
avanza la gestacin.
- Cuando el asma empeora con el embarazo, los sntomas aumentan fundamentalmente en
el perodo entre las 29 y las 30 semanas de gestacin.
- El curso del asma durante embarazos sucesivos en una paciente individual tiende a ser similar.
- Durante el trabajo de parto y el parto no se asocian con un empeoramiento del asma.
Las pacientes asmticas graves pueden presentar una evolucin ligeramente peor durante el
embarazo. Sobre la base de estudios recientes, que emplearon corticosteroides en el asma severa,
se acepta ahora que el control adecuado del asma durante el embarazo reduce las complicaciones
durante la gestacin como es la prematuridad, la rotura prematura de membranas, el bajo peso al
nacer y la hipoxia durante el parto; es de esperar que evite el aumento de la mortalidad perinatal.
La mortalidad fetal siempre ha estado relacionada con la existencia de crisis graves con hipoxe-
mia materna importante e hipoxia fetal.
CLASI FI CACI N CL NI CA DEL ASMA
I. ASMA INTERMITENTE
1. Denicin.
- Crisis de disnea breves, menos de una vez a la semana.
- Menos de dos crisis nocturnas al mes.
- Periodo intercrtico asintomtico y con funcin normal (PEF o VEMS > 80% del
terico).
- Variabilidad < 20%.
- Incluye el asma por ejercicio.
2. Tratamiento.
Tratamiento del asma intermitente. Se emplean betaadrenrgicos inhalados de accin
corta (salbutamol y terbutalina), 2 inhalaciones cada 4-6 horas, segn necesidad. En el
asma por ejercicio o profesional adems del betaagonista pueden emplearse cromoglicato
(10-20 minutos antes de la exposicin).
II. ASMA PERSISTENTE LEVE
1. Denicin.
- Ms de una crisis semanal pero menos de una diaria.
- Ms de dos crisis nocturnas al mes.
- A veces hay limitacin de la actividad y del sueo.
- Situacin basal: PEF o VEMS 60-80% del terico.
- Variabilidad 20-30 %.
2. Tratamiento.
228
Tratamiento del asma persistente leve. Se usan corticoides inhalados a dosis bajas (< 1000
mcg/da) de base y un betaadrenrgico de accin corta si aparecen sntomas. Si aparecen
sntomas nocturnos puede aadirse un broncodilatador de accin prolongada( betaadre-
nrgicos de accin larga o teolinas de liberacin retardada).
III. ASMA PERSISTENTE MODERADO
1. Denicin.
- Sntomas continuos.
- Ms de una crisis nocturna a la semana.
- Limitacin de la actividad y del sueo.
- Situacin basal: PEF o VEMS 60-80% del terico.
- Variabilidad >30%.
2. Tratamiento.
Tratamiento del asma persistente moderado. Se utilizan corticoides inhalados a dosis altas
( > 1000 mcg/da) , asociados a un broncodilatador de accin prolongada, generalmente
betaadrenrgicos inhalados de accin prolongada. Si aparecen sntomas se emplea como
frmaco de rescate un betaadrenrgico de accin corta ( no ms de 3-4 veces al da.).
III. ASMA PERSISTENTE SEVERO.
1. Denicin.
- Sntomas continuos.
- Exacerbaciones y crisis nocturnas frecuentes y graves.
- Limitacin de la actividad y del sueo.
- Situacin basal: PEF o VEMS < 60% del terico.
- Variabilidad > 30%.
2. Tratamiento.
Tratamiento del asma persistente severo. El tratamiento es similar al grupo anterior, con
dosis de esteroides inhalados incluso ms alta. Si con esto no se controla la enfermedad,
se emplean esteroides sistmicos, a veces de forma crnica.
La agudizacin se dene como el empeoramiento progresivo en un corto espacio de
tiempo de alguno o de todos lo sntomas junto a una disminucin del ujo espiratorio, que
se objetiva generalmente con PEF. Lo primero que hay que valorar es si cumple criterios
de exacerbacin grave, de extrema gravedad y de ingreso en UCI.
El frmaco bsico en las exacerbaciones es el betaagonista selectivo de accin corta, que
se emplea por va inhalada o nebulizada, e incluso subcutnea o intravenosa si la crisis
es muy grave y la va area es muy poco permeable. En las crisis moderadas y severas
tambin se deben emplear corticoides sistmicos (generalmente intravenosos).
A los 20-30 minutos se debe reevaluar la PEF. Solo si ste es mayor del 70% y tambin tras
unas horas de observacin donde se objetiva la estabilidad, el paciente puede irse de alta.
Los controles obsttricos son los de una gestacin de alto riesgo.
- En pacientes tratadas con corticoides orales ecografa mensual para controlar el creci-
miento fetal.
- Aumentar la frecuencia de los controles de bienestar fetal en las crisis y en pacientes con
mal control o con enfermedad severa.
- La aspirina y la indometacina estn contraindicadas, porque pueden desencadenar una crisis.
- Las prostaglandinas pueden provocar boncoespasmos graves, por lo que es mejor no uti-
lizarlas.
229
TRATAMIENTO DE LAS CRISIS ASMTICAS
- Oxgeno al 30%.
- Hidratacin i.v. (al menos 100 cc/ hora).
- B2 agonistas inhalados, 3 dosis en los primeros 60-90 min.y cada 1-2 horas despus
hasta obtener una respuesta adecuada.
- Metilprednisolona i.v. (Urbason) 1 mg./kg cada 6-8 horas. Como opcin inicial en
pacientes ya tratadas con corticoides o en aquellas que no respondan adecuadamente
despus de 1 hora de tto.
- En pacientes que no respondan a lo anterior, considerar la administracin de amino-
lina i.v. ( dosis inicial de 6 mg/kg, seguido de perfusin de 0,5 mg/kg/hora). La dosis
ha de ajustarse para mantener niveles de teolina entre 8-12 microgr./ml.
- Si la crisis es grave, valorar el traslado de la paciente a la UCI.

CRITERIOS DE GRAVEDAD EN LA CRISIS
EFECTOS DE LOS FRMACOS ANTI ASMTI COS EN EL EMBARAZO
AGONI STAS BETAADRENRGI COS
Casi todos los agonistas beta2-agonistas se clasican en la categora C y la terbutalina en
la B. El uso de agonistas beta2-adrenrgicos puede inhibir las contracciones uterinas, aumentar
la frecuencia cardaca fetal y producir hipoglucemia, aunque esos efectos son menos frecuentes
por va inhalatoria. La inhaloterapia con beta-agonistas no produjo aumento de evoluciones ges-
tacionales adversas en diferentes estudios que incluyen mujeres que lo utilizaron incluso en el
primer trimestre. The Working Group On Pregnancy And Asthma, recomienda que la epinefrina
no sea utilizada durante el embarazo por la posibilidad de causar vasoconstriccin en la circula-
cin uteroplacentaria. La posibilidad de que estos agentes puedan inhibir las contracciones ute-
230
rinas deberan ser consideradas en las infrecuentes ocasiones cuando los B2 agonistas sistmicos
tengan que administrarse cerca del trmino de la gestacin.
La terbutalina se excreta en la leche materna pero el World Health Organization Working
Group On Human Lactation y la American Academy of Pediatrics clasicaron a la terbutalina
como permisible durante el amamantamiento porque no se encontraron sntomas de estimulacin
adrenrgica en los lactante expuestos.
METI LXANTI NAS
No se sabe si la teolina produce dao al feto cuando se administra a la madre durante el
embarazo. Aunque se ha utilizado comnmente para el asma por varios decenios, no se han
comunicado defectos congnitos y malformaciones relacionadas con la teolina. Al igual que los
adrenrgicos la teolina puede en ocasiones inhibir las contracciones uterinas.
Las metilxantinas atraviesan la placenta encontrndose taquicardia e irritabilidad en neona-
tos, en madres que estaban recibindolas.
La teolina se excreta en la leche materna y la diferencia en el metabolismo del frmaco con
respecto a los adultos puede causar efectos txicos en el recin nacido.
AGENTES ANTI COLI NRGI COS
No hay pruebas de efectos teratgenos despus de la administracin oral o por inhalacin
de ipratropio en animales. No se sabe si el ipratropio se excreta en la leche materna aunque es
poco probable que pase al lactante en cantidades que produzcan efectos, especialmente cuando
la madre lo recibe por inhalacin.
CORTI COSTEROI DES
No se debera prescindir de ellos durante el embarazo si clnicamente estn indicados.
Los glucocorticoides son teratgenos en roedores, con aumento de paladar hendido, hidroce-
falia y defectos esquelticos pero no hay estudios con un buen grupo testigo en embarazadas.
Otros datos indican que los corticoides sistmicos pueden disminuir el crecimiento intrauterino.
Hay que observar a los recin nacidos en cuanto a insuciencia suprarrenal si las madres recibie-
ron dosis sustanciales de corticosteroides durante el embarazo, aunque no hay pruebas de ello.
El cierre del paladar, es completo en la semana doce de gestacin, por lo tanto por el poten-
cial riesgo de altas dosis de corticoides deber ser limitada su administracin durante el primer
trimestre de gestacin.
El bajo peso al nacer de hijos de madres expuestas a corticoides sistmicos durante el emba-
razo puede ser debido tanto a crecimiento intrauterino retardado o a un parto pretrmino resul-
tado de una RPM o preeclampsia.
La insuciencia suprarrenal neonatal es infrecuente indebido probablemente a que los corti-
coides no halogenados no atraviesan bien la placenta.
La diabetes gestacional y la hipertensin son complicaciones maternas potenciales de la
administracin de esteroides sistmicos.
La budesonida es el nico corticoide inhalado con una categora B de la clasicacin de la FDA.
CROMOGLI CATO
El cromoglicato es un frmaco de categora B y se preere al nedocromil, como estabilizador
de clulas cebadas durante el embarazo.
231
ANTI HI STAM NI COS
Se sugiere el uso de los antiguos antihistamnicos preferiblemente a los de nueva generacin,
con los antihistamnicos no sedantes no hay experiencia clnica.
DESCONGESTI VOS
La conclusin de varios estudios es que la efedrina, en dosis nica o en unas cuantas, puede
no producir efectos cardiovasculares adversos en la madre y el feto. Sin embargo, la seudoefe-
drina es el descongestionante preferido para uso ms prolongado durante el embarazo debido
a su ndice teraptutico ms favorable. Adems, aunque la seudoefedrina se excreta en la leche
materna un nio amamantado puede ingerir menos de 3% de la dosis materna, y el uso de este
frmaco durante la lactancia no se ha acompaado de efectos neonatales adversos.
Sobre la nafazolina y oximetazolina no hay estudios con testigos sobre la posible toxicidad
reproductiva de estos agentes.
I NMUNOTERAPI A
The Working Group On Pregnancy And Asthma, ha aconsejado continuar una inmunoterapia ya
iniciada previamente al embarazo pero no es aconsejable iniciarla durante el mismo.
EDEMA AGUDO DE PULMN ASOCI ADO CON EL TRATAMI ENTO
SI MPATI COMI MTI CO
Se han comunicado casos de edema pulmonar durante o despus del tratamiento simpatico-
mimtico para inhibir el trabajo de parto prematuro pero no despus de su utilizacin para el
manejo de la paciente asmtica.
Se han implicado una serie de agentes simpaticomimticos pero en general apareci la com-
plicacin tras ser administrados por infusin intravenosa y en la mayora de los casos se haba
administrado simultneamente un corticosteroide, pero como tambin se han descrito casos sin
el uso concomitante de esteroides, stos no son cruciales para la aparicin de un edema pulmo-
nar. Otros factores de riesgo propuestos son los nacimientos gemelares y la infeccin materna
coexistente que contribuye a un defecto de permeabilidad capilar pulmonar.
1. Denicin y clnica.
Conceptualmente es una insuciencia respiratoria congestiva que se desarrolla de manera
sbita.
La clnica es disnea progresiva, taquipnea, taquicardia;
A la auscultacin respiratoria estertores y roncus difusos pero puede ser una exploracin
anodina.
En la radiologa aparece un inltrado que en los casos graves produce una opacidad total de
ambos campos pulmonares.
La gasometra arterial aparece hipoxia, hipocapnia.
2. Tratamiento.
Supresin inmediata de los betamimticos.
Traslado de la paciente a la UCI.
- Administracin de oxgeno.
- Deplecin de lquidos mediante diurticos.
232
No est indicado nalizar la gestacin por causa materna, porque no hay evidencia de que
esto mejore la funcin respiratoria. Si existe causa obsttrica para nalizarla es preferible que la
madre se encuentre estable.
Monitorizacin de la FCF en fetos viables, si el registro es patolgico coincidiendo con el
proceso agudo de la madre es probable que la respuesta fetal sea secundaria a la materna y que
al tratar a la madre se le trate tambin al feto, se es patolgico una vez estabilizada la madre est
indicado nalizar la gestacin.
I . CL NI CA.
Debe sospecharse ante el comienzo brusco de disnea con cianosis, colapso circulatorio,
inquietud y coagulopata en un marco obsttrico adecuado, los sntomas ocurren durante el
trabajo de parto o en el postparto inmediato y se pueden resumir en:
- Hipoxia y fallo respiratorio.
- Shock cardiognico.
- Coagulacin intravascular diseminada.

I I . DI AGNSTI CO.
El diagnstico es clnico. Un grave shock y compromiso respiratorio severo durante el tra-
bajo de parto o inmediatamente al postparto nos debe hacer sospechar un embolismo de
lquido amnitico.
I I I . TRATAMI ENTO.
Dada la alta mortalidad, si se sospecha se administrar oxigeno, se trasladar a la paciente a
la UVI ( si P02 < 65 mmHg se intubar ) y el manejo ser similar al de cualquier distrss.
Compresin manual del tero para combatir la atona uterina. (ver captulo correspondiente)
Administracin cuidadosa de sangre total o plasma fresco congelado.
PROCEDI MI ENTOS DE I MAGEN DURANTE EL EMBARAZO
RADI OGRAF A SI MPLE
La dosis que recibe el feto durante la radiografa de trax materna es muy baja. La exclusin
juiciosa de la placa lateral disminuye la dosis, ya de por s baja. La dosis materna y fetal durante
la realizacin de una radiografa de trax con equipo porttil aumenta con respecto a la tomada
en el departamento de radiologa.
Estas diferentes tcnicas pueden ser usadas minimizando la exposicin fetal a la radiacin. Otro
ejemplo es que siempre se debe utilizar la proyeccin postero-anterior exponiendo as a una menor
radiacin al tero localizado en posicin anterior en la pelvis.
La radiografas de pelvis o abdomen deben ser evitadas, aunque una radiografa digital
reduce la exposicin a la radiacin. El abdomen y la pelvis deben protegerse en estudios no
abdominales.
233
PI ELOGRAF A I NTRAVENOSA
Si se considera necesaria la realizacin de una pielografa intravenosa, para minimizar la
exposicin a la radiacin se realizar una nica radiografa abdominal veinte minutos despus de
la administracin del contraste.
TOMOGRAF A COMPUTERI ZADA
Si se realiza un CT ser como complemento de la radiografa de trax. Para disminuir la dosis el
radilogo utilizar diferentes modicaciones del esquema de CT convencional.
CONTRASTES DURANTE EL EMBARAZO Y LACTANCI A
Contrastes yodados atraviesan la placenta y pueden producir efectos adversos en el tiroides
fetal.
Gadolinio es el contraste mas comnmente utilizado en la resonancia magntica y tambin
atraviesa la barrera placentaria. Como est limitada la experiencia con este agente, el gadolinio
no est recomendado para el uso en pacientes embarazadas.
Mujeres que amamantan no deben reanudar la lactancia hasta 24 horas despus de la admi-
nistracin del contraste ya que el contraste yodado es excretado a travs de la leche materna.
MEDI CI NA NUCLEAR
La angiografa posee inevitablemente un riesgo de radiacin ionizante al feto, ocurre radia-
cin ionizante durante dos fases de la angiografa: uoroscopia y obtencin de placas.
Adems la exposicin fetal resulta tambin de la proximidad de lo radionclidos excretados
a la vejiga materna; hidratacin materna y su vaciado pueden reducir esta exposicin.
La radiacin que puede absorber el feto en una exploracin de ventilacin-perfusin es
menor que 0.5 rad no estando as asociada a dao fetal.
ULTRASONI DOS
Un estudio ecogrco no conlleva ningn riesgo aparente.
RESONANCI A MAGNTI CA NUCLEAR
The National Radiological Protection Board aconseja evitar su realizacin durante el primer
trimestre ya que no existe experiencia sobre si afecta la organognesis.
RECOMENDACI ONES GENERALES
Toda mujer en edad frtil debe ser preguntada sobre la posibilidad de embarazo antes de
realizar cualquier prueba radiolgica. Si existen dudas se debera realizar un test de gestacin
previo al examen radiolgico.
El riesgo percibido por la mujer debido a la exposicin a la radiacin es mucho mayor que
el real pero una completa explicacin de los riesgos a la mujer y a su familia es ms creble si la
damos previamente a la exposicin.
234
Son recomendables las siguientes normas para el diagnstico por imagen durante el embarazo:
- radiacin expuesta menor a 5 rad no se ha asociado con un incremento en el riesgo
de aborto, anomalas congnnitas ni retrasos en el crecimiento o muerte perinatal.
Un aborto teraputico no debera ser recomendado con estos niveles de exposicin
a radiacin.
- Deberan ser consideradas pruebas de imagen alternativas ( ultrasonidos, resonancia
magntica ), a las radiaciones ionizantes. Aun conociendo los posibles efectos de
las radiaciones ionizantes no deberamos prescindir de estas pruebas diagnsticas
cuando estn indicados mdicamente, usando la mejor modalidad disponible.
- Los ultrasonidos y la RM no estn asociados con efectos sobre el feto. La RM no
est recomendada en el primer trimestre ya que la informacin que tenemos sobre
sus efectos durante le organognesis es limitada.
- Los riesgos de la radiacin deberan ser discutidos con la paciente incluyendo una
explicacin de las creencias populares de riesgo de aborto, anomalas congnitas,
enfermedades genricas y retraso de crecimiento. De la consulta con un radilogo
obtendramos el plan ptimo de estudio usando la menor cantidad de radiacin o
modicar la cantidad de exposicin a radiacin de las pruebas a realizar segn los
conocimientos acerca de radiacin y embarazos.
The National Council On Radiaction Protection and Measurement ha recomendado una dosis
efectiva limitada en embarazadas de 0.5 rad durante todo el embarazo o 0.05 rad por mes.
BI BLI OGRAF A
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Clin Chest Med 1992; 13:567.
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9. Clnicas Obsttricas y Ginecolgicas. Volumen 1/ 1996. McGraw- Hill Interamericana.
DOLOR ABDOMINAL
EN LA EMBARAZADA
Alejandra Carazo
Francisco Tejada
16
237
I NTRODUCCI N
El dolor abdominal es un sntoma que suelen presentar la mayora de las mujeres embara-
zadas. Generalmente son autolimitados y no presentan efectos adversos en el curso del emba-
razo. Pero es importante saber reconocer la etiologa e importancia del dolor abdominal en la
embarazada ya que los casos en que se asocia a patologa importante aumenta la morbimorta-
lidad materna y fetal. Adems es ms difcil el diagnstico de patologas asociadas con el dolor
abdominal ya que muchos de los signos que habitualmente presentan se encuentran enmasca-
rados por los cambios siolgicos que se producen en el embarazo, tanto hormonales, como
anatmicos.
1) CAUSAS OBSTTRI CAS DE DOLOR ABDOMI NAL
PARTO
Es la causa obsttrica ms frecuente de dolor abdominal en el embarazo. El parto es relativa-
mente fcil de diagnosticar comparado con otras causas de dolor abdominal. Se caracteriza por
la alternancia de contracciones con la relajacin del tero que se acompaan de una progresiva
dilatacin del cervix.
El parto normal debe distinguirse de las contracciones producidas por irritabilidad uterina,
o del parto asociado a otras complicaciones obsttricas, como el abruptio de placenta y la corio-
amnionitis aguda.
Es importante reconocer que la irritabilidad uterina y el parto pueden estar asociados con
causas no obsttricas de dolor abdominal (apendicitis, pielonefritis aguda, degeneracin de un
leiomioma,etc...). As el parto puede ser un diagnstico primario, o un signo de otras patologas
mas serias.
En las mujeres en las que se sospecha el parto se ha de ver la dilatacin cervical mediante
la exploracin digital del cervix. sta no se debe realizar en mujeres con rotura prematura de
membranas pretrmino o sangrado vaginal. La exploracin cervical en la rotura prematura de
membranas puede incrementar el riesgo de infeccin y el parto prematuro.
Se utilizar un espculo estril para conrmar la salida de lquido, y posteriormente explora-
remos con las mayores condiciones de asepsia y esterilizacin para comprobar la dilatacin.
DOLOR ABDOMINAL EN LA EMBARAZADA
238
En las mujeres que presenten un sangrado vaginal debemos realizar un examen ecogrco
previo a la exploracin para localizar la placenta, y no explorar en el caso de que se trate de una
placenta previa. La exploracin ecogrca se debe realizar en todas las mujeres que no tengan
ningn examen ecogrco con la localizacin de la placenta previo a la exploracin digital del
cervix.
DESPRENDI MI ENTO DE PLACENTA NORMALMENTE I NSERTA (ABRUPTI O)
Es una de las causas mas serias y potencialmente mortales de dolor abdominal en la gesta-
cin.
Se caracteriza por dolor abdominal severo, ausencia de relajacin uterina, contracciones tet-
nicas y diferentes grados de sangrado, que suele ser de coloracin oscura, o incluso no presentar
sangrado. Suelen dar signos de inestabilidad hemodinmica, incluso shock, que pueden parecer
desproporcionados al sangrado que se observa. El abruptio de placenta severo se asocia con la
muerte fetal, y una coagulopata por consumo de bringeno y otros factores de la coagulacin.
El tratamiento consiste en la evacuacin uterina, usualmente mediante una cesrea si el feto
es viable, y asegurar la estabilidad hemodinmica en la madre mediante la reposicin de la vole-
mia, sangre y plasma (ver tema 7).
ROTURA UTERI NA
El abruptio de placenta ocasionalmente puede ser difcil de diferenciar de la rotura uterina.
La rotura se produce especialmente en mujeres con ciruga uterina previa.
Muchos de los signos y sntomas de la rotura uterina- dolor abdominal, sangrado, alteracin
de la frecuencia cardiaca fetal, inestabilidad hemodinmica y shock, los encontramos tambin en
la abruptio, pero la rotura se diferencia en que nos encontramos con una prdida de la dinmica
uterina, y ausencia de tono uterino.
A veces el diagnstico solo lo podemos realizar mediante una laparotoma.
Es importante recordar que la rotura se puede presentar a cualquier edad gestacional.
Debe ser considerado en mujeres que presentan dolor abdominal y hayan tenido una ciruga
uterina previa: legrado, miomectoma, o cesrea. Una incisin uterina vertical corporal tiene
mucho ms riesgo de dehiscencia que una incisin transversa baja.
El tratamiento ser individualizado (ver tema 7), segn el tamao de la dehiscencia, la situa-
cin hemodinmica de la paciente, el grado de experiencia del cirujano, la edad y los deseos
gensicos de la paciente. En general si se trata de una dehiscencia menor de 4 cm, esta recubierta
por peritoneo, la situacin hemodinmica de la paciente es estable y el sangrado escaso se puede
tener una conducta conservadora, en el resto de los casos se precisar una laparotoma para la
reparacin uterina, o incluso realizacin de un histerectoma (Ver tema 7).
PREECLAMPSI A SEVERA
Los sntomas relacionados con la preeclampsia son cefalea, escotomas y dolor el hipocondrio
dcho-epigastrio (ver tema 5)
El dolor abdominal asociado a la preeclampsia se relaciona con el hgado. La patogenia
exacta se desconoce. pero se cree que esta asociado a isquemia y edema heptico.
Una de las complicaciones mas temida asociada con el dolor abdominal son los hematomas
subcapsulares. La rotura de estos hematomas se asocia a una alta mortalidad.
239
Dolor abdominal en la embarazada
El diagnostico de preeclampsia esta basado en un incremento de la tensin arterial acompa-
ado de proteinuria y edemas. Se considera hipertensin en la gestacin a valores iguales o supe-
riores a 140/90 durante la segunda parte del embarazo. Las mujeres con HTA crnica tienen un
riesgo incrementado de sufrir una preeclampsia.El diagnostico de preeclampsia sobreaadida es
mas complicado en estas mujeres. Un incremento de 30mmHg en la TA sistlica y de 15mmHg
en la diastlica son sugerentes de una preeeclampsia sobreaadida, asi como la aparicin de
proteinuria y edemas en zonas no declives (manos o cara).
Para el diagnostico de preeclampsia la proteinuria ha de ser al menos de 300mg en orina de
24 horas, o de mas de 100 mg/dl en dos tomas aisladas separadas por lo menos 6 horas.
La presencia de dolor epigstrico sirve como marcador de la severidad de la preeclampsia.
Otros signos que indican preeclampsia severa son:
- Valores absolutos de TA >160/110
- Proteinuria >5gr/24 horas (o > de 3gr en dos muestras separadas al menos 6 horas)
- Edemas generalizados (brazos, piernas, cara)
- Oliguria (< 400 ml/24 horas)
Cuando aparecen estos signos el manejo de la gestante ser el siguiente:
1. Administracin de sulfato de magnesio para prevenir la eclampsia
2. Administracin de medicacin antihipertensiva
3. Terminacin de la gestacin
Se ha observado que el dolor abdominal asociado a preeclampsia cede temporalmente con la
administracin del sulfato de magnesio.
H GADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO
Tambin se conoce como atroa amarilla obsttrica aguda, esteatosis aguda del embarazo o
degeneracin grasa heptica aguda del embarazo.
No se conoce su incidencia exacta, se calcula que aparece en 1/10.000 embarazos.
Ocurre en el tercer trimestre y es mas frecuente en nulparas.
Su pronstico es malo y cursa con una mortalidad materna del 75%.
Los hallazgos clnicos, que generalmente ocurren en el curso de das o semanas son:
1. Dolor abdominal
2. Nauseas y vmitos
3. Ictericia
4. En los casos de mala evolucin:
-Diatesis hemorrgica (CID)
-Preeclampsia
- Coma heptico
Signos de laboratorio:
-Hiperbilirrubinemia, generalmente <10mg/dl
-Elevacin del tiempo de protrombina
-Elevacin del tiempo parcial de tromboplastina
-Hiperamoniemia
-Hiperuricemia
-Hipoalbuminemia
-Elevacin discreta de GOT, GPT y fosfatasa alcalina (puede ser 10 veces superior)
-Hipoglucemia
-Trombocitopenia
- Leucocitosis
240
-En los casos de CID:
-Hipobrinogenemia
-Incremento de productos de degradacin del bringeno
-Incremento del dmero D
A veces puede ser difcil diferenciar este cuadro de una preeclampsia severa, ya que el
dolor abdominal puede estar presente en los dos, y hasta el 50% de las mujeres con hgado
agudo graso pueden presentar hipertensin y proteinuria. La aparicin de hipoglucemia es un
hecho usual, como consecuencia de una disminucin de la glucogenolisis heptica, puede ser-
vir para diferenciar esta entidad de la preeclampsia severa.
De cualquier modo, terminar la gestacin est indicado en ambos casos.
El diagnstico diferencial en las mujeres con hgado agudo del embarazo puede ser muy
extenso. El prurito es muy poco frecuente y sugiere una colestasis, complicacin ms fre-
cuente en el embarazo. Si sumamos prurito a la preeclampsia, el diagnostico diferencial
debe incluir hepatitis viral, enfermedad biliar y sndrome de Reye.
Un diagnstico correcto requiere una historia clnica completa, exploracin fsica y pruebas
de laboratorio. El TAC y la ecografa no han demostrado ser sensibles en la deteccin de cam-
bios en el parnquima heptico a no ser que los cambios hepticos en el hgado graso sean muy
severos.
La mortalidad materna y fetal en el hgado agudo graso del embarazo asciende a ms del
75%. En los ltimos tiempos el pronstico ha mejorado debido a que se diagnostica en esta-
dios ms precoces, y por la mejora de los tratamientos de soporte a esta pacientes.
El tratamiento denitivo de esta patologa es el parto. La recurrencia en futuras gestaciones
es rara.
TERO I NCARCERADO
Entidad rara en la que el tero en retroversin se incarcera en el oricio sacro durante el
segundo trimestre cuando pasa de ser un rgano plvico a ser abdominal. Se puede asociar con
dolor abdominal severo, aunque el cuadro clnico caracterstico es dolor leve en hipogastrio,
tpicamente a principios del segundo trimestre (14 a 16 semanas).
Aunque menos frecuente se presenta tambin en mujeres que sufren incontinencia urinaria
paradjica o por rebosamiento, junto con distensin vesical, secundario a la obstruccin de la
uretra por el cervix. La vejiga desplaza el tero dorsalmente y es ms probable que se inacarcere
en el oricio sacro.
El diagnstico se realiza mediante la exploracin bimanual que revela una masa posterior en
el fondo de saco de douglas y la ausencia del fondo uterino por encima de la snsis del pubis.
El tratamiento consiste en desplazar el tero fuera de la pelvis con la mujer de rodillas sobre
la camilla, generalmente requiere anestesia.
A veces es preciso una sonda urinaria permanente para mantener la vejiga vaca hasta que el
tero ha crecido lo suciente para no retornar a la pelvis.
ABORTO I NCOMPLETO, GESTACI N ECTPI CA
El dolor abdominal que se presenta en el primer trimestre se asocia frecuentemente a gesta-
cin ectpica o a aborto incompleto.
En cualquier mujer en edad frtil que presente dolor hipogstrico ms sangrado debe reali-
zarse un test de gestacin.
En las que el test es positivo se debe establecer que la gestacin es intrauterina.
241
Hallazgos que sugieren que la gestacin es intrauterina son los siguientes:
- Incremento del tamao uterino, acorde con la edad gestacional.
- Ausencia de masas anexiales o dolor.
- auscultacin del latido cardiaco fetal sobre el tero.
Cuando hay dudas acerca de la localizacin de la gestacin se utiliza la ecografa. Se
puede apoyar el diagnstico con los niveles maternos en sangre de la fraccin B de la gonado-
tropina corinica. Una vescula gestacional normal se asocia a niveles de B-hCG superiores a
1000mlU/ml en la ecografa transvaginal.
Si con la ecografa transvaginal no vemos vescula gestacional intrauterina y los niveles de
B-hCG son inferiores a 1000 mlU/ml, y la mujer no presenta signos de irritacin peritoneal,
haremos exmenes seriados de B-hCG y ecografas. A veces estas mujeres se deben ingresar en
observacin, sobretodo si tienen factores de riesgo de presentar una gestacin ectpica, como
son:
Presentar un ectpico anterior, ciruga tubrica previa, o historia de enfermedad inamatoria
plvica.
Las mujeres con un aborto incompleto suelen presentar dolor hipogstrico y sangrado.
El diagnstico se puede establecer si en una exploracin con el espculo se ven restos aso-
mando por el cervix, o el cervix dilatado, pero lo que habitualmente suele conrmar el diag-
nstico es la ecografa, en la que podremos observar la ausencia de vitalidad y evolucin de la
gestacin.
El tratamiento consiste en asegurar estabilidad hemodinmica junto a la realizacin de un
legrado evacuador.
2) CAUSAS GI NECOLGI CAS DE DOLOR ABDOMI NAL
I NTRODUCCI N
Excluyendo el aborto incompleto y la gestacin ectpica las causas ms frecuentes de dolor
abdominal de origen ginecolgico son la degeneracin de un leiomioma uterino y las masas
anexiales.
DEGENERACI N LEI OMI OMATOSA
El leiomioma uterino frecuentemente aumenta de tamao durante la gestacin debido al esti-
mulo hormonal. El crecimiento se puede acompaar de infartos hemorrgicos.
Esta degeneracin se asocia con dolor, ebre, y a veces con irritabilidad uterina y parto pre-
trmino.
El diagnstico diferencial incluye: desprendimiento placentario, apendicitis, y torsin
anexial.
Una historia previa de mioma o la deteccin ecogrca durante la gestacin, es importante
para establecer el diagnstico.
El tratamiento consiste en analgesia y AINES como el ibuprofeno o indometacina que han
demostrado ser efectivos en esta patologa. Hay que tener precaucin en el uso de stos ya que se
relacionan con el cierre precoz del ductus arterioso, disminucin de la produccin de orina fetal,
y hemorragias intraventriculares.
La intervencin quirrgica raras veces est indicada.
242
MASAS ANEXI ALES Y TORSI N
La incidencia exacta de masas anexiales durante la gestacin se desconoce. Con el uso de
la ecografa a todas las embarazadas se ha estimado una incidencia de un 1% de todas las gesta-
ciones. El hecho mas signicativo de estas masas es su malignidad, que se ha estimado desde
1 de cada 6000 hasta un 1% de las masas encontradas durante la gestacin. Afortunadamente la
mayora son benignas. Cistoadenomas, quistes simples, quistes teca-lutenicos y tumores slidos
benignos (teratomas) son las masas mas comnmente encontradas.
La mayora se diagnostican como un hallazgo casual en la ecografa, durante la realizacin
de una cesrea o una ligadura tubrica, ya que son asintomticas.
Ocasionalmente se asocian con dolor abdominal severo secundario a su torsin.
La incidencia exacta de la torsin de masas anexiales durante la gestacin es desconocida.
Hogston y Lilford reportaron una incidencia de un 1% de todas las masas halladas mediante
ecografa durante la gestacin.
Los sntomas van desde un dolor hipogstrico intermitente hasta un abdomen agudo, espe-
cialmente cuando se produce necrosis secundaria a la isquemia. Lo mas frecuente es encontrar
dolor hipogstrico intermitente asociado a leucocitosis, y febrcula. La ecografa ayuda a diag-
nosticar la masa en el anejo pero no existe una imagen caracterstica que nos indique que se ha
torsionado, la ecografa con doppler nos puede indicar la falta de irrigacin vascular en el ovario
torsionado.
El tratamiento consiste en la exploracin quirrgica con la extirpacin del anejo si ya se ha
necrosado.
3) CAUSAS GASTROI NTESTI NALES DE DOLOR ABDOMI NAL
REFLUJO GASTROESOFGI CO/ PI ROSI S
El reujo gastroesofgico es un sntoma que presentan entre un 30 y un 80% de las emba-
razadas. Se presenta mas frecuentemente en el tercer trimestre, pero puede aparecer desde el
primero.
Clsicamente se presenta como una sensacin de ardor retroesternal, o epigstrico, que fre-
cuentemente aparece al situarse en decbito supino tras la ingestin de comida. Esta causado por
esofagitis secundario al reujo gastroesofagico. En la mayora de los casos la historia clnica es
suciente para establecer el diagnstico.
Existen tambin presentaciones ms atpicas como dolor torcico, tos o asma que pueden
requerir de una endoscopia para su diagnstico.
En la patognesis del reujo inuyen tanto factores mecnicos como hormonales. La pro-
gesterona disminuye la presin del esfnter esofgico inferior, y esto unido a que aumento de
tamao del tero aumenta la presin intragstrica, explican la subida del contenido gstrico por
el esfago.
El tratamiento consiste en medidas posturales, como la elevacin de la cabecera de la cama
y no acostarse tras la comida, realizar comidas poco copiosas y frecuentes y evitar alimentos
que producen reujo, como chocolate caf,etc.... Si se precisa se pueden dar anticidos como el
sucralfato. En los casos en los que estos sean inecaces se pueden dar anti H2 como la ranitidina,
o incluso procinticos que aumentan el transito y disminuyen el tiempo que la comida se haya
en el estomago.
243
Actualmente en casos reveldes se utiliza como tratamiento la asociacin de anti H2 junto con
bicarbonato y citrato monosodico por su rapidez de accin.
APENDI CI TI S
La apendicitis es una de las indicaciones ms frecuentes de exploracin quirrgica del abdo-
men en la embarazada.
Se ha estimado una incidencia de 1/1500 gestaciones, que es similar a la de fuera del emba-
razo. sta incidencia se divide por igual en los tres trimestres de la gestacin.
La apendicitis no tiene por qu ser ms severa durante el embarazo, por los cambios siol-
gicos que en ste ocurren es ms difcil su diagnstico por lo que se puede complicar la pato-
loga. El incremento de la vascularizacin plvica puede facilitar una rpida diseminacin de
la infeccin. El desplazamiento del apndice por el tero puede dicultar la contencin de la
infeccin por parte del epiplon. Por esto, es ms frecuente la diseminacin de la infeccin y el
shock sptico.
La sintomatologia es muchas veces similar a la ocurrida fuera del embarazo. Lo ms frecuente
es el dolor hipogstrico. En el primer trimestre se localiza en la fosa iliaca derecha. Segn va cre-
ciendo el tero, el apndice se desplaza hacia arriba en la cavidad peritoneal, como resultado el
dolor se localiza en el cuadrante superior derecho. Es importante recordar que los signos de irrita-
cin peritoneal se ven disminuidos o incluso ausentes durante la gestacin y el postparto.
Otros signos y sntomas son las nauseas, vmitos y diarrea. Algunos de estos sntomas son
frecuentes de forma siolgica durante la gestacin. Siempre que se produzca una exacerbacin
de estos sntomas en una embarazada hay que descartar patologa mdico-quirrgica como la
apendicitis.
Sin embargo hay otros signos y sntomas que ocurren en la poblacin en general y que se dan
con menos frecuencia en las embarazadas, como son la ebre y la anorexia.
Hay dos signos que nos pueden ayudar a diagnosticar la apendicitis en la embarazada:
La leucocitosis persistente y el signo de Bryant: este consiste en que el dolor no se desplaza
hacia la izquierda cuando hacemos pasar a la embarazada de posicin en decbito supino a dec-
bito lateral izquierdo. Pero sobretodo un alto grado de sospecha clnica es un parmetro impor-
tante para establecer el diagnstico.
La ecografa aporta poco para el diagnstico. Debe realizarse con la mujer en decbito lateral
izquierdo.
El tratamiento de una sospecha de apendicitis es la ciruga. Desafortunadamente el trata-
miento quirrgico se suele retrasar, y mas del 25% de las apendicitis no se tratan hasta que no
se produce perforacin. La perforacin y posterior peritonitis incrementan la morbilidad y la
mortalidad materna y fetal (en un 11 y un 37% respectivamente).
COLECI STI TI S AGUDA
Es ms frecuente encontrar clculos biliares durante la gestacin porque la motilidad de la
vescula se encuentra disminuida. Muchos de estos casos son hallazgos casuales en la ecografa
y no requieren tratamiento durante la gestacin. Por otra parte la colecistitis aguda puede ser
peligrosa y requiere un rpido diagnstico y tratamiento.
Como en la mujeres no embarazadas el sntoma principal es el dolor abdominal de comienzo
abrupto que clasicamente comienza en el epigastrio y se irradia al hipocondrio derecho, espalda
y regin escapular. El dolor en el hipocondrio derecho y el signo de Murphy son mas frecuentes
en la embarazada que en la poblacin general.
244
Generalmente hay nauseas y vmitos asociados. La ebre puede ser alta y estar acompaada
de escalofros.
En las pruebas de laboratorio se revela leucocitosis variable con desviacin izquierda.
La funcin heptica puede estar alterada con aumentos moderados de GOT y GPT en las
fases tempranas y de FA y GGT con o sin hiperbilirrubinemia tras los primeros das del ataque.
La ecografa abdominal suele ser demostrativa y permite fcilmente el diagnostico diferen-
cial con la apendicitis aguda.
En las ocasiones excepcionales en las que la ecografa no sea diagnstica se puede efectuar
una gammagraa con HIDA cuya dosis de radiacin al feto es inferior a 1 rad.
El tratamiento consiste en la hospitalizacin, instauracin de dieta absoluta, sueroterapia y
colocacin de una sonda nasogstrica. La analgesia se pondr en caso necesario.
Se instaurar antibioterapia si el ataque dura mas de tres das, los sntomas no mejoran o
aparece ebre alta o escalofros. En infecciones moderadas ampicilina o una cefalosporina y en
sospecha de infecciones graves una quinilona como el ciprooxacino.
En cuanto al tratamiento quirrgico es prudente esperar hasta el segundo trimestre, excepto
cuando surgen complicaciones o aparece una pancreatitis asociada ya que se acompaa de una
alta morbimortalidad durante la gestacin.
PANCREATI TI S AGUDA
La pancreatitis es una seria complicacin durante la gestacin que puede comprometer tanto
la vida de la madre como la del feto (comporta un riesgo de perdida fetal de un 10 a un 30%).
Es ms frecuente en primparas y ms en el tercer trimestre.
Las causas son las mismas que en la poblacin general, excluyendo el alcoholismo. Durante
la gestacin la causa ms comn es la colelitiasis, ya que como se ha dicho antes la bilis es mas
litgena (aumenta la secrecin biliar de cidos biliares y se produce un xtasis vesicular) y por
la accin de los estrgenos y progestgenos en el metabolismo de las VLDL pueden producir un
aumento de los quilomicrones. La hipertrigliceridemia superior a 1000 mg/dl comporta un riesgo
alto de pancreatitis.
Los sntomas son dolor epigstrico o en hipocondrio izquierdo que se irradia a la espalda,
nauseas, vmitos, ileo y febrcula.
En los exmenes de laboratorio encontramos hiperamilasemia, y aumento de la lipasa (ms
especico, ya que durante la gestacin se produce un incremento siolgico de la amilasa).
Tambin encontramos hipocalcemia.
La exploracin complementaria mas ecaz es la ecografa.
En cuanto al tratamiento ha de ser con la mujer hospitalizada, se instaura dieta absoluta, sue-
roterapia y regulacin electroltica, con control del CA y Mg. Colocacin de sonda nasogstrica
si hay vmitos pertinaces o ileo prolongado. Analgesia con demerol.
Si se aprecian litiasis mltiples con riesgo de recidiva debe contemplarse la posibilidad de
una colecistectomia laparoscpica.
En las mujeres con hipertrigliceridemia adems hay que tener en cuenta una serie de medi-
das como la supresin de grasas e hidratos de carbono (tambin en la nutricin parenteral). La
terminacin del embarazo induce una rpida reduccin de los triglicridos en el suero. En casos
graves considerar la plasmafresis o afresis inmunolgica.
Si hay exudados peritoneales o pseudoquistes con riesgo de infectarse instaurar antibiotera-
pia.
Ser precisa la nutricin parenteral en casos de ileo prolongado.
245
En caso de precisar tratamiento quirrgico este ser lo mas conservador posible, limitndose
a la desobstruccin de la va biliar y drenaje de las coleciones, ya que comporta una elevada
morbimortalidad.
OBSTRUCCI N I NTESTI NAL
La incidencia de obstruccin intestinal durante la gestacin se ha estimado en un rango que
va desde 1de cada 1500 hasta 1 de cada 66000 embarazos.
Las causas ms frecuentes de obstruccin intestinal son las adherencias, vlvulos o intusus-
peccin. Las adherencias tienden a precipitar una obstruccin cuando el tero pasa de ser un
rgano plvico a ser abdominal (12 a 14 semanas de gestacin), cuando la cabeza fetal desciende
a la pelvis (36 a 40 semanas de gestacin) y despus del parto cuando se involuciona el tero.
Mientras que las adherencias son causa de obstruccin intestinal tanto en las gestantes como en
las mujeres no embarazadas, el vlvulo intestinal tiene un papel ms importante en la embara-
zada y puede ser la causa de la obstruccin en mas de un 25% de los casos.
La sospecha clnica debe tenerse en toda gestante que presente un dolor abdominal continuo
o clico que vaya acompaado de:
- Nauseas y vmitos
- Falta de emisin de heces y gases
- Distensin abdominal
- Utero relajado en el momento del dolor clico
- Auscultacin de sonidos y borborigmos intestinales de alta frecuencia o, por el contrario
silencio casi absoluto.
La conrmacin diagnstica se intentar mediante placas seriadas de abdomen que mostra-
ran niveles lquidos.
El tratamiento ante la sospecha de una obstruccin intestinal ser, en primer lugar consul-
tar con el servicio de ciruga. Descomprimir el estomago mediante una sonda nasogstrica.
Desde el primer momento instauracin de una venoclisis para corregir la deshidratacin y las
alteraciones hidroelectrolticas. Colocacin de una sonda urinaria para detectar la hipoperfu-
sin renal.
Se puede colocar un enema con cuidado, pero si las medidas propuestas no funcionan o se
sospecha una obstruccin completa hay que operar inmediatamente para evitar el deterioro vas-
cular de intestino.
Una laparotoma exploradora negativa esta asociada a una baja morbilidad materna y fetal,
mientras que el retraso en el diagnstico y tratamiento asocian una alta morbimortalidad de la
madre y el feto.
LCERA PPTI CA
Pese a que la mayora de las enfermedades tienden a ser complicadas y as mismo complicar
el embarazo, la lcera pptica mejora durante la gestacin. Esto es probablemente por el incre-
mento del moco y el descenso del cido gstrico que se producen en el embarazo. Cunnigham
ha reportado una incidencia de enfermedad pptica sintomtica de tan solo 2 de cada 200000
embarazos.
El tratamiento es similar al de pacientes no gestantes:
-Comidas frecuentes y escasas, evitando el consumo de alcohol, caf, bebidas de cola y
tabaco
-Anticidos. Si se precisa se puede administrar ranitidina 150mg dos veces al da.
246
-Ciruga: Se debe practicar de inmediato en los casos que se sospeche perforacin o hemo-
rragia, independientemente del momento de la gestacin.
-No se recomienda la lactancia materna, ya que se ha observado un mayor numero de recu-
rrencias en ese momento.
4) CAUSAS UROLGI CAS DE DOLOR ABDOMI NAL
PI ELONEFRI TI S AGUDA
La pielonefritis aguda tiene una incidencia de un 1 a un 2% de todas las gestaciones. Es una
de las complicaciones ms frecuentes del embarazo.
Los sntomas que se presentan son molestias urinarias (disuria, poliaquiuria), seguidas de
dolor lumbar o en anco, piuria y ebre (no constante). Otros sntomas frecuentes son escalo-
fros, nauseas y vmitos.
Suele aparecer entre la 19-20 y la 28 semanas de gestacin.
A veces se acompaa de irritabilidad uterina y contracciones. Las pacientes suelen presentar
deshidratacin.
Para conrmar el diagnostico deben realizarse las siguientes pruebas:
- Sedimento urinario. La piuria puede faltar al principio, por lo cual el sedimento debe
repetirse en das sucesivos.
- Cultivo urinario. Se considera positivo la aparicin de mas de 100.000 colonias de un solo
patgeno. El ms frecuente encontrado es el E. Coli.
- Antibiograma para seleccionar el antibitico de eleccin.
- Aclaramiento de creatinina para evaluar la funcin renal.
- Ecografa renal.
El tratamiento en la fase aguda ser:
- ingreso de la paciente, si su estado general lo aconseja.
- Hidratacin.
- Bajar la temperatura con antipirticos suaves
- Iniciar tratamiento antibitico empricamente sin esperar los resultados del laboratorio.
Los antibiticos de eleccin son ampicilina asociada a gentamicina y cefalosporinas de
segunda y tercera generacin. Una vez conocido el germen se adecuar la terapia antibi-
tica que se mantendr por lo menos durante diez das.
En la fase de recuperacin, que durar al menos 4-6 semanas, se utilizaran frmacos que no
tiendan a la cristaluria, que no alteren la ora gastrointestinal y que tengan pocas resistencias,
como por ejemplo la fosfomicina o la nitrofurantoina a dosis de 100-150mg diarios. Se persistir
con la acidicacin urinaria con vitamina C.
Solo se admitir la curacin cuando sean negativos dos exmenes microscpicos y bacterio-
lgicos sucesivos, la leucocitosis y la VSG sean compatibles con una gestacin normal y no
exista linfocitosis ni desviacin a la izquierda.
A los dos meses del parto debe realizarse una pielografa, pruebas funcionales renales y un
examen bacteriolgico urinario.
Hay que tener en cuenta que solo el 30% de las pielonefritis aparentemente resueltas se curan
correctamente.
247
LI TI ASI S URI NARI A
El calculo renal o ureteral es la causa ms frecuente de dolor abdominal no uterino, que exige
hospitalizacin durante la gestacin. Aproximadamente se observa en una de cada 1000 gesta-
ciones.
No empeora el pronstico de la gestacin, salvo que se produzcan infecciones recurrentes del
tracto urinario.
La paciente presenta la siguiente sintomatologa, que nos hace sospechar el diagnstico:
Dolor en fosa renal o trayecto ureteral.
Hematuria.
Infeccin urinaria recurrente con signos de irritabilidad vesical.
Emisin eventual de clculos en orina.
Para conrmar el diagnostico disponemos de las siguientes pruebas complementarias:
Ecografa renal-ureteral.
Si es preciso podemos realizar un estudio radiolgico
Estudio qumico de los clculos emitidos, o del sedimento urinario.
Una vez conrmado el diagnstico el tratamiento consistir en el ingreso de la paciente. En
principio suele ser suciente con hidratacin y analgesia en la mayora de los casos. En un tercio
de las mujeres es necesario alguna otra intervencin teraputica como colocacin de un pig-tail,
nefrostoma percutanea o exploracin quirrgica.
BI BLI OGRAF A
1. S. L. Bloom, L.C: Gilstrap, Abdominal Pain in Pregnancy. En; The Pregnant Patient
2. Anglica Mira Vzquez, Ignacio Rodrguez Prieto, M Luisa Fernndez Prez, Santiago
Lpez Diez, Dolor abdominal y gestacin. En: Gua Prctica en Ginecologa y obstetricia.
Jos Lombarda Prieto, M Luisa Fernndez Prez. Madrid:2001, p,597-602.
3. Infeccin del tracto urinario durante el embarazo. En: Microbiologa de la infeccin peri-
natal. M A. Blanco Galn, M. De la Rosa Fraile y cols. Procedimientos en Microbiologa
Clnica. Madrid:2001, p,9-12.
4. Protocolos De Obstetricia y Medicina perinatal del Instituto Universitario Dexeus, 3 Edi-
cin. J.M. Carrera Maci y cols. Masson
5. Protocolos de Medicina Materno-Fetal (perinatologia). Ll. Cabero Roura, M J. Cerqueira.
Ctedra de Obstetricia y Ginecologa Hospital universitario Materno-Infantil Vall dHebron
Bacelona. Ergon, 2 Edicin.
DIABETES DURANTE
EL EMBARAZO
M Isabel Daz-Plaza
M Victoria Peral
1
7
251
I NTRODUCCI N
Aproximadamente el 1% de las mujeres embarazadas presentan diabetes antes de la gestacin
(diabetes pregestacional DPG.-) y en torno al 7-12% se les descubre esta patologa en el curso del
embarazo (Diabetes gestacional DG.-) dependiendo de los test utilizados para detectarla.
En nuestro medio se realiza a todas las embarazadas, independientemente de si existen o no
factores de riesgo, un despistaje sistemtico de la diabetes mediante el test de OSullivan (Inges-
tin de 50 g de glucosa y determinacin de la glucemia basal en plasma venoso y a la hora de
la ingestin, se considera normal, si este valor es menor de 140 mg/dl). El momento de mxima
rentabilidad diagnstica es entre la 24 y la 28 semana de gestacin; adems es conveniente rea-
lizarlo en la primera visita y entre la 32 y 35 semanas si existen factores de riesgo.
El mtodo diagnstico es la sobrecarga oral de glucosa con 100g (midiendo la glucosa basal,
a la hora, a las 2 y a las 3 horas; normal si menor de 105-190-165-145 mg/dl.). Se diagnostica
diabetes gestacional si dos o ms valores son iguales o superiores a los denidos anteriormente;
si slo un valor es patolgico, se habla de intolerancia y debe repetirse en aproximadamente tres
semanas. La obtencin de dos glucemias basales superiores a 140 mg/dl, tambin diagnostica
una DG.
Una vez establecido el diagnstico (en DG.) o conocido preconcepcionalmente (en DPG.)
es necesario un control metablico estricto para evitar complicaciones en el embarazo o en el
desarrollo de la enfermedad.
El objetivo metablico es mantener a la mujer normoglucmica todo el embarazo, mante-
niendo un aporte constante de glucosa al feto, esto signica:
Glucemia basal: 70-95mg/dl (3.9-5.3 mmol./l)
Glucemia postprandial 1 hora: entre 100 y 140 mg/dl (5.5-7.8 mmol/l)
Glucemia postprandial 2 hora: entre 90 y 120 mg/dl (5.6-7 mmol/l)
Glucemias medias semanales entre 80 y 100 mg/dl.
Ausencia de hipoglucemias y cetonurias.
Hb glicosilada y fructosamina dentro de lmites normales.
Todo ello se consigue mediante ejercicio, dieta especca y/o tratamiento insulnico que debe
ser revisado y controlado peridicamente por el especialista.
La asociacin de diabetes y embarazo es una de las causas mas frecuentes de ingreso hospi-
talario. La relacin entre diabetes y gestacin es negativa en ambos sentidos, la diabetes ejerce
un efecto negativo sobre la gestacin (tanto sobre la madre como sobre el feto) y el embarazo
DIABETES DURANTE EL EMBARAZO
252
repercute sobre el metabolismo hidrocarbonado, actuando como un desencadenante de intoleran-
cia glucdica (en DG.) o como un factor agravante (en DPG.):
1. Repercusin de la Gestacin sobre la diabetes:
Complicaciones metablicas agudas:
- Cetoacidosis diabtica.
- Hipoglucemia
Complicaciones metablicas crnicas:
- Nefropata
- Retinopata
- Neuropata
- Cardiopata
2. Repercusin de la diabetes sobre la gestacin:
Amenaza de parto prematuro
Hipertensin
Hidramnios
Infecciones
3. Repercusin de la diabetes sobre el embrin y el feto
Aborto (DPG)
Malformaciones congnitas (DPG)
Muerte fetal
Alteraciones del crecimiento
Alteraciones de la maduracin
Complicaciones intraparto
Alteraciones metablicas
Al ser este un libro de urgencias obsttricas nos vamos a detener en las complicaciones que
pueden aparecer en el servicio de urgencias y expondremos una idea general del resto de las
repercusiones de la diabetes.
REPERCUSI N DE LA GESTACI N SOBRE LA DI ABETES
El embarazo normal produce variaciones metablicas en el organismo de la madre para ase-
gurar la nutricin fetal creando una situacin diabetgena; por ello en mujeres DPG. aumenta el
riesgo de descompensacin aguda o de empeoramiento de complicaciones crnicas ya existentes
mientras aquellas con metabolismo previo normal que el embarazo convierte en diabticas (DG.)
tienen menos riesgo y menos tiempo para complicarse.
Es necesario conocer la siopatologa de las complicaciones para poder tratarlas correcta-
mente en la urgencia.

COMPLI CACI ONES METABLI CAS AGUDAS
CETOACI DOSI S DI ABTI CA:
Complicacin metablica severa con una alta morbimortalidad para madre y feto; tpica de
DPG tipo 1, ocasionalmente aparece en DPG tipo 2 y ante situaciones de estrs importantes.
Se presenta con cifras mas bajas de glucemia y mas rpidamente que fuera del embarazo
debido al efecto de la progesterona que produce un aumento de la frecuencia respiratoria, esto
253
Diabetes durante el embarazo
supone una disminucin del CO2 y del bicarbonato circulante con lo que la capacidad tampn
se ve disminuida y al catabolismo aumentado en situacin de ayuno prolongado junto con el
consumo constante de glucosa por la unidad fetoplacentaria.
Etiopatogenia:
Durante la segunda mitad de la gestacin existe mayor tendencia a desarrollar cetoacidosis
por la secrecin aumentada de lactgeno placentario (LP) que disminuye la actividad de la insu-
lina circulante; adems la placenta secreta insulinasas que disminuyen la biodisponibilidad de la
insulina.
Se dene cetoacidosis como un dcit de insulina absoluto o relativo asociado a un exceso de
hormonas contrainsulares (glucagon, catecolaminas, cortisol, GH). Esta descompensacin pro-
duce:
Hiperglucemia por aumento de la produccin de glucosa heptica y disminucin en la cap-
tacin de glucosa perifrica.
La hiperglucemia desencadena una diuresis osmtica que produce deshidratacin y deple-
cin electroltica llevando a la madre y al feto a una situacin de hipovolemia.
Hipercetonemia por incremento de la cetognesis heptica. La acumulacin de cuerpos
cetnicos (cc) produce acidosis metablica con anion gap positivo.
Factores precipitantes:
Hiperemesis gravdica (el ms frecuente)
Infecciones, ciruga, alteraciones emocionales.
Errores teraputicos (olvido administracin de insulina)
Frmacos: -mimticos asociados o no con corticoides.
Efectos sobre el organismo materno:
La hiperglucemia produce hipovolemia e hiperosmolaridad que desencadena obnubilacin
progresiva y coma; La deshidratacin que cursa con sequedad de piel y mucosas, astenia
(tambin producida por la proteinolisis muscular), dolor abdominal, taquicardia, hipotensin,
shock; La diuresis osmtica genera poliuria y polidipsia e insuciencia prerrenal en fases
avanzadas.
La acidosis metablica provoca nuseas, vmitos, fetor cetsico, dolor abdominal, hiperven-
tilacin de Kussmaul, disminucin de inotropismo cardiaco favoreciendo la aparicin de arrit-
mias.
El diagnstico se conrma al demostrar hiperglucemia entre 150-300mg/dl (fuera del emba-
razo la cifra debe ser mayor de 300 mg/dl), acidosis metablica con un pH arterial menor de 7.3
y un bicarbonato plasmtico menor de15 mEq/l y cetonemia y/o cetonuria con niveles de cc en
plasma superiores a 3 mmol/l.
Por la deshidratacin, el hematocrito y el nitrgeno ureico aumentan, la kaliemia es inicial-
mente elevada (por la acidosis, la hiperglucemia, la insuciencia renal, la glucogenolisis, la
proteinolisis muscular...); tras el tratamiento, se tiende a la hipopotasemia por su incorporacin
intracelular y el fsforo en sangre disminuye. Se observa hiperosmolaridad (>320mOsm/kg),
leucocitosis >20.000/mm en ausencia de infeccin.
Efectos sobre el feto:
Las alteraciones metablicas maternas repercuten en el feto. La mortalidad fetal puede llegar
al 90% si la madre entra en coma diabtico.
254
La hiperglucemia materna produce hiperglucemia fetal, deshidratacin, hipovolemia y alte-
racin de electrolitos que sern peor tolerados si existe una fetopatia diabtica ya establecida.
La hipovolemia, la acidosis y el aumento de catecolaminas producen una disminucin del
ujo uteroplacentario e hipoxia fetal que puede generar lesin cerebral.
La hipofosfatemia causa una deplecin del 2-3-BPG de los hemates disminuyendo el aporte
de oxigeno al feto.
El dcit de potasio fetal puede provocar una parada cardiaca del feto.
La acidosis materna pasa rpidamente al feto porque el CO2 atraviesa fcilmente la placenta,
sin embargo las compensaciones producidas por el bicarbonato tardan ms en llegar hasta el feto
ya que ste pasa peor la barrera uteroplacentaria. No se conoce la repercusin en el cerebro fetal
de la acidosis en ausencia de hipoxia.
Niveles elevados de cc. en madres diabticas en la 8 -12 semana de gestacin se correlacio-
nan de forma inversa con el crecimiento fetal. Se han visto cifras bajas de cc. en DPG con hijos
macrosmicos.
Existen estudios que relacionan cifras plasmticas de cetonas en el tercer trimestre elevadas
con un menor cociente intelectual del nio.
Tratamiento:
El control metablico intensivo es la clave para evitar el desarrollo de cetoacidosis.
Es conveniente corregir las nauseas y vmitos y evitar el uso de -mimticos y/o corticoides.
Ser necesario ingresar a pacientes con taquicardia, alteraciones digestivas importantes o
alteracin del sensorio y actuar rpidamente:
Canalizar dos vas intravenosas: de calibre grande (20-24).
Niveles seriados de electrolitos y gases arteriales.
Reposicin de lquidos: Suero salino al 0.9% hasta que glucemia sea menor de 250mg/dl
y entonces pasar a usar suero glucosado al 5% para evitar hipoglucemias. Ritmo de per-
fusin 2 horas para primer litro, 4 horas para el segundo y tercer litro y 6 horas para el
cuarto y quinto litro.
Insulinoterapia: 10 a 20 U insulina de accin rpida iv. De forma directa al inicio,
seguida de infusin continua de 0.1 U/kg/hora hasta que la glucemia sea <250mg/dl. En
ese momento se reduce la dosis a la mitad. Si tras dos horas la reduccin de la glucemia es
menor al 10% o el pH no mejora, se duplicara la dosis. La acidosis requiere ms tiempo
para corregirse que la hiperglucemia, es necesario continuar con perfusin insulnica aun-
que niveles de glucosa se hayan normalizado.
En el centro de salud se puede emplear la va intramuscular: dosis de inicio 20 U y 8-10
U cada hora.
Administracin de potasio: Se administra tras comprobar una diuresis ecaz, 2-4 horas
despus de iniciada la terapia insulnica. Si K<3 mEq/l administrar 40 mEq/hora; si K
entre 3-4 mEq/l , 30mEq/hora; si K entre 4-5 mEq/l ,20 mEq/hora; si K >5 no administrar
nada por poder llegar rpidamente a cifras cardiotxicas.
Administracin de bicarbonato: si el pH es inferior a 7 y/o el bicarbonato plasmtico es
inferior a 10mEq/l o la paciente tiene una marcada respiracin de Kussmaul. Se adminis-
tra 500ml de bicarbonato sdico 1/6 molar (83mEq) a pasar en 1-2 horas suplementados
con 20 mEq de potasio para evitar una alcalosis hipopotasmica de rebote.
Realizacin de ECG para descartar alteraciones potasmicas.
RCTG para valorar bienestar fetal si existe viabilidad fetal. Pueden verse desaceleracio-
nes tardas y taquicardias fetales que se corrigen cuando la situacin metablica se esta-
biliza.
255
HI POGLUCEMI A
Se dene hipoglucemia como niveles de glucosa inferiores a 45 mg/dl (para algunos autores
60 mg/dl ) asociados a una sintomatologa compatible ,que mejora con la elevacin de la gluce-
mia a niveles normales.
Los tratamientos intensivos con insulina que mantienen los perles en mrgenes muy estre-
chos favorecen la aparicin de hipoglucemias cuando la paciente realiza variaciones en su acti-
vidad fsica o en la dieta. Estas hipoglucemias pueden ser asintomticas, leves, moderadas o
severas.
El umbral glucmico de activacin de hormonas contrainsulares vara de un individuo a otro.
En general, se ponen en marcha con niveles de glucosa entre 65-68mg/dl. Los sntomas auto-
nmicos con niveles entre 55-60 mg/dl. Los sntomas neuroglucopnicos aparecen con cifras
menores de 55 mg/dl.
Efecto sobre el organismo materno:
La disminucin de glucosa en sangre provoca en principio sntomas autonmicos: adrenr-
gicos (temblor, palpitaciones, ansiedad,...) y colinrgicos (sudoracin, parestesias, sensacin de
hambre...) y posteriormente sntomas neuroglucopnicos resultado de la deprivacin de glucosa
en el cerebro, incluyen: calor, confusin, dicultad de concentracin, cambios en el comporta-
miento, convulsiones, coma y muerte
En las DPG existe una disminucin de la respuesta del glucagn a la hipoglucemia y en las
de larga evolucin la respuesta de la adrenalina tambin se ve reducida apareciendo hipogluce-
mias intensas no detectadas por la gestante que tardan mas en ser corregidas pudiendo producir
graves secuelas para madre y feto. Suelen aparecer con ms frecuencia en etapas tempranas del
embarazo y durante el sueo.
Las hipoglucemias inadvertidas ocurren por prdida de los sntomas simpticos, con lo que la
primera manifestacin clnica seria la neuroglucopenia, y en muchas ocasiones ya es demasiado
tarde para que la gestante pueda revertirla sin ayuda.
Efecto sobre el feto:
Existen pocas pruebas de que la hipoglucemia materna sea teratgena, (no as la hipergluce-
mia), sin embargo se ha visto que existe un riesgo 2.5 veces mayor de retraso en el crecimiento
intrauterino si las cifras de glucosa maternas eran en promedio inferiores a 87 mg/dl.
Tratamiento:
En crisis leves que suelen aparecer antes de las comidas, basta con adelantar la ingesta.
En crisis moderadas, donde la clnica es orida, debe administrarse 20g de glucosa va oral y
repetir en 15-20 minutos si la clnica no ha mejorado.
En crisis graves, debe tratarse con glucagn 1 mg va subcutnea o intramuscular. En el
medio hospitalario suele administrarse glucosa 25g va intravenosa asociada a infusin posterior
de suero glucosado.
COMPLI CACI ONES METABLI CAS CRNI CAS
NEFROPAT A
Es la complicacin crnica que ms va a afectar el curso del embarazo.
256
La evolucin de la nefropata se divide en 5 fases: hiperltracin, fase silente, microalbumi-
nuria, proteinuria e insuciencia renal.
A partir de la fase de microalbuminuria puede existir elevacin de la tensin arterial y cada en
el ltrado glomerular relacionndose con elevacin de los niveles de tensin arterial diastlica.
Mujeres con nefropata diabtica establecida suelen asociar una hipertensin crnica previa
al embarazo. En un 5090% de estas gestantes el embarazo va a producir un agravamiento de la
tensin (hipertensin acelerada) que debe estudiarse y diferenciar de la preclampsia.
Es necesario, por tanto, realizar un diagnostico diferencial entre nefropata diabtica y pre-
clampsia en toda DPG que viene a urgencias con tensin arterial elevada, lo cual en ocasiones es
muy difcil sobre todo en aquellas pacientes con proteinuria de base. En un pequeo porcentaje de
casos, la aparicin de trombocitopenias o la elevacin de las transaminasas ayudan al diagnstico.
Adems, una proteinuria masiva puede producir edemas generalizados que asociados a ten-
sin diastlica elevada hacen muy difcil descartar una preclampsia.
Esta dicultad a la hora de diferenciar entre preclampsia e hipertensin acelerada ha aumen-
tado el nmero de cesreas en fetos prematuros, elevando la morbimortalidad neonatal de este
grupo, que se encuentra incrementada per s, ya que la proteinuria favorece un crecimiento
intrauterino retardado.
RETI NOPAT A

La retinopata suele sufrir un deterioro durante el embarazo y una mejora en el postparto.
Durante el curso de la gestacin, la DPG puede cursar, de forma aguda, con oclusin de arte-
ria o vena central de la retina, desprendimiento de retina o hemorragias vtreas.
En el momento del parto ante una gestante con retinopata grave (retinopata prolifera-
tiva activa) es necesario abreviar el expulsivo mediante un parto instrumental y anestesia
epidural. No existe indicacin de cesrea electiva por retinopata materna.
NEUROPAT A
El embarazo no parece acelerar el desarrollo de neuropata diabtica pero en muchas ocasio-
nes es difcil diferenciar sta, de problemas propios de una gestacin normal.
Muchas mujeres vienen a urgencias por problemas menores que consideramos dolencias nor-
males en una gestacin. En una gestante diabtica debemos conocer que existen complicaciones
derivadas de su enfermedad que cursan con una clnica similar.
Mononeuropata perifrica: el embarazo favorece la aparicin de atrapamientos nervio-
sos. Los ms frecuentemente afectados son el mediano (sndrome del tnel carpiano) y
el cubital a nivel del codo (sndrome de atrapamiento ulnar). En urgencias es muy difcil
diferenciarlos ya que se necesita una electromiografa.
Radiculopatia: Hiperestesia, dolor y prdida de sensibilidad en un dermatoma. Pueden
ser confundidas con patologas a ese mismo nivel como herpes zoster, abdomen agudo,
infarto de miocardio, Sndrome del ligamento redondo (en este el dolor es intermitente y
mejora en determinadas posturas lo que no ocurre en el dolor neuroptico)
Neuropata autonmica: Afectacin del sistema nervioso autnomo. El embarazo no
supone mayor riesgo de deterioro.
- Gastropata diabtica: Anorexia, pesadez gstrica, dolor abdominal, nuseas, vmi-
tos... Puede confundirse en las primeras semanas de gestacin con hiperemesis gra-
vdica, y en el tercer trimestre con la compresin mecnica producida por el tero.
Tratamiento: antiemticos y aporte nutricional correcto materno-fetal.
257
- Enteropatia diabtica: Crisis de diarrea e incontinencia fecal especialmente noctur-
nas que alternan con periodos de estreimiento incluso megacolon e impactacin
fecal. Si el principal sntoma es el estreimiento, es difcil diferenciar si es debido a
la neuropata (suele cursar con presencia de diarrea nocturna) o es propio del emba-
razo.
- Vejiga neurgena: denervacin del msculo detrusor. Distensin y vaciado incom-
pleto de la vejiga que favorece las infecciones de repeticin y nalmente, inconti-
nencia urinaria. El embarazo, por s mismo, diculta la salida correcta de la orina,
predisponiendo a padecer infecciones de repeticin.
- Hipotensin ortosttica: el dao del sistema simptico produce prdida de los ree-
jos que mantienen la tensin arterial. El aumento de volumen del embarazo favo-
rece tambin esta alteracin del ortostatismo haciendo especialmente complicado el
diagnstico de neuropata durante el embarazo.
- Hipoglucemia: La prdida de respuesta a estmulos adrenrgicos diculta la res-
puesta a hipoglucemias porque retrasa la aparicin de sntomas hasta que el des-
censo de glucosa es importante. Sin embargo trabajos demuestran que no existen
ms incidencia de accidentes hipoglucmicos en gestantes afectas.
CARDI OPAT A
Durante la gestacin la volemia aumentar desde la 6 semana llegando a ser un 50 % mayor
que en la no gestante. El gasto cardiaco (GC) se elevar entre un 30-50% y la frecuencia cardiaca
aumentar de 10-20 latidos por minuto. Todo ello supone un mayor consumo de oxgeno por el
miocardio que podra verse comprometido si existe alguna alteracin coronaria.
El momento del parto y el alumbramiento es especialmente propicio para desencadenar una
isquemia miocrdica en un corazn daado por existir, en este periodo, un incremento del GC
as como el puerperio inmediato por la redistribucin vascular tan intensa.
Se calcula una frecuencia de 1/30000 embarazos. Si aparece por primera vez en el embarazo
suele hacerlo como IAM y no como angina.
El diagnstico se basa en criterios clnicos (la clnica suele ser atpica por alteracin inerva-
cin autonmica dando infartos silentes), electrocardiogrcos y enzimticos (ms ables).
Mortalidad aumenta progresivamente cuando se produce en el 2 y 3 trimestre, parto y pos-
parto.
Tratamiento (ver capitulo de cardiopata y gestacin)
REPERCUSI N DE LA DI ABETES SOBRE LA GESTACI N
La gestante diabtica presenta un aumento en el riesgo de desarrollar complicaciones mdi-
cas y obsttricas durante su embarazo. La frecuencia de complicaciones se relaciona con el grado
de control metablico.
Amenaza de parto pretrmino:
El riesgo es tres veces mayor que en mujeres no diabticas. El principal problema es el tra-
tamiento. Los mimticos elevan la glucemia y pueden desencadenar cetoacidosis; La adminis-
tracin de corticoides para maduracin pulmonar agrava el efecto de los mimticos siendo la
asociacin de corticoides y mimticos una de las causas mas frecuentes de cetoacidosis.
258
Hipertensin:
Tanto la hipertensin crnica como la preclampsia es mas frecuente en diabticas siendo
similar en DG y DPG clase B y C y mas elevada en DPG clase D, F y R. La aparicin parece
estar relacionada con un peor control metablico.
En urgencias, ante todo cuadro hipertensivo, debe descartarse que no sea una preclampsia.
Hidramnios:
La presencia de Hidramnios no grave obliga a descartar una diabetes en la madre.
Existen estudios que arman que es 30 veces mas frecuente en gestantes DPG.; incluso en
DG. existe una frecuencia del 2.5% frente al 0.5% de las no diabticas.
Se relaciona con la diuresis fetal; existe una diuresis osmtica fetal secundaria a la hiperglu-
cemia materna. En muchas ocasiones es un indicador predictivo de la macrosomia fetal.
El hidramnios per s, no incrementa la morbimortalidad perinatal pero desencadena otras
complicaciones: rotura prematura de membranas, parto pretrmino, prolapso de cordn, abruptio
placentae
Infecciones:
Sobre todo a nivel genitourinario:
Infecciones vaginales: Vaginitis por hongos (cndida albicans) es ms frecuente en muje-
res gestantes y aun ms si son diabticas, llegando al 60%, por el acmulo de glucgeno
en clulas mucosa vaginal. Se ha relacionado con la amenaza de parto prematuro y con
riesgo de sepsis neonatal por levaduras.
La actitud en urgencias es similar a las mujeres no diabticas. (Tema 36)
Infecciones urinarias: Son las segundas infecciones en frecuencia en gestantes diabticas;
en un alto porcentaje son asintomticas, pero es necesario tratarlas para evitar la aparicin
de pielonefritis o parto prematuro por estimulacin directa de la dinmica uterina o por
colonizacin de la cavidad amnitica, con corioamnionitis que podra desencadenar una
sepsis materna y/o fetal. (Tema 21).
REPERCUSI N DE LA DI ABETES SOBRE EL EMBRI N Y EL FETO
Aborto:
Existen estudios que arman una frecuencia mayor que en no diabticas, relacionndose con
alteraciones vasculares en la placenta que diculten la correcta nutricin del embrin, o con
malformaciones congnitas, ms frecuentes en gestaciones diabticas. La frecuencia aumenta
cuando los niveles de HbA estn elevados al inicio de la gestacin.
Malformaciones congnitas:
La incidencia de malformaciones es entre 3 y 5 veces mayor que en poblacin general, lo que
supone una prevalencia del 6 al 10%.
No existen malformaciones propias de la diabetes; aunque la regresin caudal sea mas fre-
cuente aqu que en otras patologas, no es patognomnica. Por orden de frecuencia las cardiacas
(TGV., CIV., Hipoplasia ventrculo izquierdo...) serian las primeras seguidas de las malforma-
ciones en el SNC (Microcefalia, meningocele...) y las esquelticas (Hipoplasia sacra, de extre-
midades...)
259
Entre las posibles etiologas: las vasculares, la insulina o la hipoglucemia no parecen ser rele-
vantes, existiendo una conexin importante entre la hiperglucemia y las tasas de malformaciones
congnitas en el embrin.
La hiperglucemia produce deciencias de cido araquidnico, mioinositol, o vitamina E que
parecen ser la base de la aparicin de malformaciones. La utilizacin de estos elementos como
coadyuvantes al control metablico preconcepcional ayudara a disminuir las tasas de malforma-
ciones.
La embriopata (aborto y malformaciones) prcticamente es exclusiva de la DPG. o de la
situacin excepcional de diabetes previa no diagnosticada.
Muerte fetal:
Es cada vez menos frecuente pero sigue siendo mayor en DPG. que en poblacin general. El
mayor problema reside en identicar a los fetos de riesgo hoy da mediante RCTG y uxometra
doppler.
Alteracin de crecimiento:
Las alteraciones vasculares pueden producir retraso en el crecimiento pero la alteracin ms
relevante es la macrosomia. Es caracterstica de estos nios la visceromegalia a nivel cardiaco,
heptico y pancretico por efecto de la insulina. Estos fetos precisan mayor cantidad de princi-
pios activos y oxigeno por lo que es ms fcil que entre en situacin de dcit relativo (hipoxia
crnica) y que tenga menor capacidad para adaptarse a la vida extrauterina.
Alteracin en la maduracin:
La insulina retrasa la maduracin pulmonar. Hasta hace poco el sndrome del distress respi-
ratorio era una de las causas de muerte mas frecuente en hijos de madre diabtica; hoy da gracias
al mejor control metablico, a la administracin controlada de corticoides y a la existencia de
surfactante articial, el riesgo de esta patologa ha descendido considerablemente.
Complicaciones intraparto:
Con la macrosomia existe una mayor frecuencia de desproporcin plvico ceflica y es ms
probable que el parto termine en cesrea; la incidencia de cesreas es mayor en diabticas, con
cifras superiores al 50-75%. Tambin tienen mayor probabilidad de distocias intraparto y asxia
perinatal.
La incidencia de distocia de hombros es del 18-23% en hijos de madre diabtica que superan
los 4000g y del 50% en los que superan los 4500g. El riesgo de distocia es mayor en neonatos
de madre diabtica que en recin nacidos de madres normales con peso similar. Los hijos de
madre diabtica no tienen un crecimiento armnico, existe una desproporcin entre el tamao de
la cabeza con el de los hombros y el trax que son proporcionalmente ms grandes, con lo que
existe mayor probabilidad de complicaciones en el parto vaginal.
Alteraciones metablicas:
Las alteraciones metablicas fetales no se limitan slo a los fetos macrosmicos. Despus del
nacimiento, la hipoglucemia es la complicacin mas frecuente en estos nios. Puede aparecer en
las primeras 48 horas, siendo ms probable en las 3 primeras horas tras el parto. Es con frecuen-
cia asintomtica y si no se corrige produce importantes secuelas neurolgicas, ya que el cerebro
carece de reservas de glucosa para mantener la actividad.
La policitemia secundaria a la hipoxia crnica (pueden aparecer focos de eritropoyesis extra-
medular) o a la accin directa de la insulina, produce hiperviscosidad, aumento de las resisten-
cias perifricas e incluso insuciencia cardiaca congestiva.
260
Es posible detectar en estos fetos hiperbilirrubinemia por la poliglobulia y la prematuridad e
hipocalcemia debido a un estado de hiperparatiroidismo materno relativo.
ACTITUD EN URGENCIAS FRENTE AL PARTO EN MUJER DIABTICA
El control del parto normal de una gestante insulin dependiente se basa en:
Control obsttrico:
Monitorizacin de la dinmica uterina y frecuencia cardiaca fetal.
Sera conveniente estudio cido-base maternofetal ante la sospecha de riesgo de prdida
del bienestar fetal.
Control metablico:
Mantener glucemia capilar entre 70-110 mg/dl
- Perfusin continua de glucosa (500cc de suero glucosado al 10% a pasar en unas 6
horas.
- Conexin en Y bomba de infusin de insulina (500cc de suero siolgico + 50 U de
insulina rpida) a pasar segn pauta:
- Si precisa oxitocina se administrara en otro suero siolgico en una va diferente.
CAUSAS DE FI NALI ZACI N DE GESTACI N:
MATERNAS:
- Mal control metablico: Cetoacidosis diabtica, hipoglucemias severas...
- Complicaciones asociadas: Hipertensin...
FETALES:
- Crecimiento intrauterino retardado
- Macrosomia fetal: Peso estimado > 4000 grs.
- Hidramnios con repercusin materna
- Sospecha de prdida de bienestar fetal (SPBF)
- Muerte fetal
CAUSAS OBSTTRICAS HABITUALES
MODO DE FI NALI ZACI N DE GESTACI N
Salvo contraindicacin, la va del parto ser vaginal, siendo las indicaciones de cesrea
las mismas que para la gestante no diabtica. Sin embargo existe un mayor porcentaje
de cesreas por: asociacin a macrosomia, induccin de parto de forma prematura y con
condiciones obsttricas desfavorables, existencia de cesreas anteriores
261
Mujeres con retinopata proliferativa esta indicado un parto instrumental y anestesia epi-
dural como ayuda al expulsivo para disminuir el riesgo de desprendimiento de retina.
Es necesario control peditrico del recin nacido estricto por el riesgo de hipoglucemias
neonatales.
En la DG. se suspender la infusin de insulina y glucosa tras la salida del recin nacido.
BI BLI OGRAF A
1. Martn P., Gutierrez P., Herranz L.: Diabetes y embarazo. 1999. p 57-271
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TRASTORNOS HEMATOLGICOS
EN EL EMBARAZO
Pilar Lafuente
18
265
I NTRODUCCI N
Durante el embarazo, el organismo materno sufre una serie de modicaciones, para as poder
garantizar el correcto desarrollo y maduracin fetal. En el sistema hematolgico, la madre ade-
ms de aportar los ingredientes necesarios para la hematopoyesis fetal y la materna, se va prepa-
rando para el gran reto hemosttico que supone el parto.
Es importante saber que durante la gestacin la direccin del hierro es hacia las clulas tro-
foblsticas de la placenta, en vez de las clulas maternas que sintetizan hemoglobina; quedando
patente por tanto que las necesidades fetales de hierro tienen preferencia frente a las maternas,
permitiendo por tanto que el feto alcance unos niveles de hemoglobina normales a pesar de que
la madre presente dcit de hierro.
No solo es la serie roja la que debe acomodarse a la gestacin, ya que en el sistema de la coa-
gulacin se van a ir produciendo cambios, que tienen como n, crear el mejor ambiente hemost-
tico en el alumbramiento: se produce un estado de hipercoagulabilidad (aumento del bringeno
y otros factores de la coagulacin), junto con una reduccin de la actividad brinoltica.
MOTI VOS DE CONSULTA
Remitida de consulta por analtica alterada: con anemia severa, plaquetopenia
Reere astenia, cansancio, fatiga, disnea de esfuerzo, palpitaciones y/o taquicardia
Aparicin de petequias o sangrado persistente por oricios.
Dolor con un cordn venoso en una pierna.
CAMBI OS FI SI OLGI COS DURANTE EL EMBARAZO
SERI E ROJA
Durante el embarazo, siolgicamente, se produce un aumento del volumen de plasma y
de la cantidad de glbulos rojos, siendo proporcionalmente mayor el incremento del volumen
del plasma, por lo que se produce una anemia dilucional, traducindose analticamente en un
descenso de la hemoglobina y del valor del hematocrito.
TRASTORNOS HEMATOLGICOS EN EL EMBARAZO
266
El aumento del volumen de plasma, es del 40-60%, pudiendo llegar hasta los 1500 cc3; esto
ocurre principalmente durante el 1 y 2 trimestre.
Los glbulos rojos aumentan un 20-30% al principio del primer trimestre y despus su
aumento es paulatino. Este aumento se produce gracias a la presencia de altas cantidades de eri-
tropoyetina y de lactgeno placentario humano, contando por supuesto con los niveles adecua-
dos de hierro, cido flico y vitamina B 12.
La hemodilucin favorece el buen funcionamiento de la unidad feto-placentaria.
Cuando los niveles de hemoglobina son menores de 11g/dl y los valores del hematocrito son
menores de 33, estamos ante una gestante con anemia, que habr que tratar.
SERI E BLANCA
Durante el embarazo, siolgicamente, se produce una leucocitosis; muy probablemente
debida a los altos niveles de cortisol que hay durante la gestacin.
Se consideran niveles normales entre 9.000-10.000 por mm, cifra que se incrementa por
encima de 10.000 mm en el 20% de las gestantes. Se produce a expensas de los leucocitos poli-
morfonucleares, cuya capacidad fagoctica y bactericida estn aumentadas.
Los linfocitos descienden en nmero y porcentaje absoluto durante el embarazo, sobretodo a
sus comienzos.
SI STEMA DE LA COAGULACI N
Durante la gestacin se produce de forma siolgica, un estado de hipercoagulabilidad, es
decir la balanza entre la coagulacin y la brinolisis, se desplaza hacia la formacin de cogu-
los.
Los cambios se producen en preparacin al momento del parto y del alumbramiento. Esta
situacin de hipercoagulabilidad disminuye el riesgo de sangrado en el momento del parto, pero
incrementan el riesgo de trombosis durante la gestacin y el postparto inmediato. Por tanto los
factores que favorecen la hemostasia aumentan su concentracin (bringeno y factores VII,
VIII, vWF, X, XII), mientras que aquellos factores que evitan la formacin de cogulos dismi-
nuyen (antitrombina III, protena C y protena S), el sistema brinoltico, est menos activo y su
respuesta frente a estmulos es menos enrgica.
PLAQUETAS
De forma siolgica el recuento de plaquetas durante la gestacin disminuye, pudiendo lle-
gar hasta el 20%, pero siempre dentro de los lmites de la normalidad, raramente descienden por
debajo de 150.000-140.000/mm. Este descenso es ms pronunciado despus de las 32 semanas
de gestacin.
PATOLOG A DE LA SERI E ROJA
La anemia es la patologa ms frecuente de la serie roja, tanto fuera como dentro de la gestacin.
Puede ser debida a varias causas pero la ms frecuente en mujeres gestantes es que sea secun-
daria al dcit de hierro (Tabla 1).
267
Trastornos hematolgicos en el embarazo
ANEMI A
Toda mujer gestante que presente en alguno de los controles hematolgicos niveles de hemo-
globina (Hb) menores de 11 gr/dl y/o el valor del hematocrito (Hto) sea inferior a 33%, podemos
hacer el diagnstico de anemia.
Dependiendo del valor de stos parmetros podemos diferenciar entre:
1. Anemia leve: Hb entre 10-11gr/dl, y/o Hto entre 33-30%.
2. Anemia moderada: Hb:10-9gr/dl, y/o Hto 25-30%.
3. Anemia severa: Hb: menor de 9 gr/dl, y/o Hto menor de 25%.
Las manifestaciones clnicas varan desde casi inexistentes a severas: astenia, anorexia, dis-
nea de esfuerzo, palidez de piel y mucosas, aumento de la cada del pelo, taquicardia, soplo
sistlico funcional, trastornos visuales, cefaleas
Una vez diagnosticada debemos clasicar la anemia e investigar cul es la causa, para lo que
es fundamental hacer dos determinaciones: el recuento de reticulocitos y el volumen corpuscular
medio del hemate (VCM). Tambin es importante saber el valor de la ferritina.
Si el nmero de reticulocitos es bajo (<2%), en presencia de anemia, esto es indica-
tivo de que la mdula sea es una fuente de anemia, bien por dcits nutricionales
TABLA 1: CLASIFICACIN DE LAS ANEMIAS SEGN EL MECANISMO
FISIOPATOLGICO
268
o ms raramente en gestantes, debido a una insuciencia renal crnica, por falta de
eritropoyetina. Se las denomina anemias hiporregenerativas.
Por el contrario si el nmero de reticulocitos est aumentado (>2%), la causa de la
anemia es extramedular y son anemias hiperregenerativas. El aumento de los reti-
culocitos se produce en respuesta a la disminucin del nmero de glbulos rojos,
bien por hemlisis o por hemorragia.
El VCM de los hemates, es un valor que ayuda mucho a identicar el origen de las
anemias, pero en la mujer embarazada este dato no es tan til como en la mujer no
gestante, debido a las carencias nutricionales mixtas (i.e: hierro y cido flico). El
dcit de hierro produce microcitosis, que puede estar enmascarada por la macroci-
tosis que produce el dcit de cido flico.
La anemia se considera normoctica cuando el VCM se encuentra entre 81-98 .
Ante una anemia leve, debe instaurarse tratamiento con hierro, haciendo nuevo control ana-
ltico en 6 semanas. Si los valores empeoran, habr que investigar si existe otra causa diferente
al dcit de hierro, pasando a ser catalogada como anemia moderada o severa. Ante una anemia
leve debemos pensar en un dcit de hierro como primera causa.
Debe iniciarse tratamiento con hierro oral: 500mg de sulfato ferroso (equivalente a 100mg de
hierro elemental) es conveniente aadir 1000mg de Vitamina C/ da y 100gr/da de cido flico
o 10-15 mg de cido folinco.
En las anemias moderadas adems de iniciar el tratamiento anteriormente descrito es con-
veniente hacer un diagnostico exacto del tipo de anemia del que se trata, para lo que pedimos la
siguiente batera:
Hemograma completo junto con una extensin de sangre perifrica.
Sideremia y ferritina
Recuento reticulocitario
Bilirrubina srica
En este tipo de anemias es conveniente aumentar las dosis de los frmacos:
1000 mg sulfato ferroso/da (equivale a 200 mg de hierro elemental)
1000 mg de Vitamina C
1 mg de cido flico
En las anemias severas debe solicitarse la colaboracin del hematlogo, nunca debe ini-
ciarse un tratamiento de prueba, ya que puede enmascarar el diagnstico. Adems de las pruebas
solicitadas en las anemias moderadas debe realizarse un puncin esternal.
En las anemias severas (Hb entre 8 y 8.5 g/dL) en las gestantes a trmino o durante las cuatro
ltimas semanas del embarazo est indicado la transfusin sangunea, sobretodo para anticipar
cualquier hemorragia que pudiera complicar el parto, intentando alcanzar los 10 gr/dL de hemo-
globina previo al parto.
Si el hierro oral no es tolerado y es necesaria su administracin, se puede recurrir a la admi-
nistracin intramuscular (i.m.) o intravenosa (i.v.). La va intramuscular es dolorosa y se puede
complicar con tincin de las nalgas con hierro que es el sitio habitual de administracin i.m.
y con reacciones febriles y reumatolgicas siendo la incidencia de stas dos ltimas baja. La
administracin por va parenteral conlleva un riego ms alto de analaxia aguda por lo que debe
utilizarse con extrema precaucin. En las pacientes con trastornos autoinmunes esta va de admi-
nistracin de hierro est contraindicada porque la incidencia de stas reacciones de hipersensibi-
lidad es demasiado alta.
269
TROMBOEMBOLI SMO VENOSO EN EL EMBARAZO
La enfermedad tromboemblica es la segunda causa de mortalidad materna en el embarazo y
la primera en el puerperio. El embarazo favorece la TV como hemos comentado anteriormente,
por el aumento de factores de la coagulacin, disminucin de la brinolisis y el stasis venoso.
La localizacin mas frecuente de la trombosis en la gestacin es en la pantorrilla, en el muslo
y la pelvis. La complicacin ms frecuente y temida en la gestacin y en el postparto es el trom-
boembolismo pulmonar.
Es importante diferenciar entre la trombosis venosa profunda y la supercial. La presenta-
cin clnica suele variar, pero no siempre, por lo tanto deberemos completar el estudio con una
prueba de imagen.
FACTORES DE RIESGO:
Cesrea (es nueve veces ms frecuente que en el parto vaginal)
Parto instrumental
Edad materna avanzada
Multiparidad
Historia familiar de tromboembolismo por dcit congnito de antitrombina III,
protena C, S y plasmingeno.
Presencia de anticoagulante lpico y/o anticardiolipina.
Historia previa de TE en ausencia de causa conocida.
Varicosidades (del sistema venoso profundo).
TROMBOSIS VENOSA SUPERFICIAL (TVS)
La paciente reere dolor y eritema a lo largo del recorrido de la vena.
TRATAMIENTO DE LA TVS
1. Reposo en cama con el miembro elevado.
2. Calor local hmedo en la zona afecta.
3. Analgesia de eleccin es el paracetamol. Estn contraindicados los frmacos que
afecten a la funcin plaquetar y los AINES.
4. Deambulacin tan pronto como sea posible.
5. Media elstica.
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP).
Los sntomas caractersticos y tpicos de la TVP son: dolor, tumefaccin, sensibilidad, calor y
cambio de color de la pierna, cordn venoso profundo palpable, aumento del dimetro del miem-
bro afecto (circunferencia en 2 cm mayor una pierna que la otra), venas superciales dilatadas
y presencia del signo de Homans. Pero tambin es importante saber que con frecuencia la TVP
es silente. El riesgo de embolia pulmonar se asocia a ebitis iliaca o femoral; pero el 20-30% de
las ebitis de la pantorrilla se asocian con ebitis iliaca o femoral. Por tanto el primer paso diag-
nstico, cualquiera que sea la parte del miembro afecta, es descartar la presencia de trombosis
venosa del muslo.
DIAGNSTICO:
Pruebas de laboratorio: - Fibrinopptido A y D-dmero.
- Reejan la formacin intravascular de brina.
- Son positivos cuando la trombosis se halla establecida, pero tambin
pueden estar elevados en hematomas o exudados inamatorios que
contienen brina.
- Los niveles normales excluyen el diagnstico.
270
Pruebas invasivas:
- Flebografa: es la exploracin de referencia, con la que comparamos la ecacia de
las dems tcnicas.
Pruebas no invasivas:
1. Eco-Doppler: mtodo de eleccin si sospechamos oclusin proximal.
Alta ecacia en la gestacin
Mejor sensibilidad y especicidad que la ebografa
2. Pletismografa de Impedancia: gran ecacia en el embarazo y sobretodo si se com-
bina con el Doppler.
Si las pruebas de imagen demuestran la existencia de trombosis en los vasos superiores de los
miembros inferiores, se debe de inmediato anticoagular con heparina a la paciente.
Si la trombosis venosa se encuentra en la pantorrilla o por debajo del hueco poplteo tambin
han de heparinizarse, a pesar de no haber un claro consenso en la literatura; debido a que el 20%
de ellas se extienden proximalmente.
TRATAMIENTO DE LA TVP
1. Mismas medidas conservadoras que en la TVS
2. Heparinizacin:
- Debe mantenerse hasta 6 semanas postparto.
- Debe realizarse primeramente una analtica, imprescindible nmero de plaquetas (si
menos de 50.000 plaquetas est contraindicado)y el TTPA.
- Pautas:
- Dosis de carga: heparina sdica 5.000 U endovenosa rpida.
- Mantenimiento: - Heparina sdica al 5%
- Ritmo de infusin: 1.000 U/hora (10 mL/hora)
- A las 3, 6 y cada 24 horas de que se ha comenzado con la
anticoagulacin debe de remitirse al laboratorio sangre para
control y ajuste de las dosis.
- Se debe mantener un TTPA entre 1,8 y 2,5 superior al control.
- El tratamiento debe mantenerse durante tres das en los casos
de enfermedad tromboemblica activa o hasta que los snto-
mas se hayan resuelto y no exista evidencia de recurrencia. A
partir de este momento se iniciar el paso a heparina de bajo
peso molecular subcutnea o anticoagulantes orales.
- Monitorizacin de la heparinemia:
- Ha de estar entre 0.2-0.4U/mL
- Debido a la gran variabilidad individual en la respuesta,
la dosis debe ajustarse en cada paciente para conseguir un
TTPA 1.5-2.5 veces superior al control.
- La monitorizacin de la heparinemia ha demostrado ser e-
caz en controlar la tasa de recurrencias de los procesos trom-
bticos, sin embargo es mucho menos ecaz para prevenir
las complicaciones hemorrgicas. Con niveles de heparina
>0.6U/mL pueden producirse complicaciones hemorrgicas si
se mantiene ms de 12 horas.
- Heparina subcutnea:
Heparina clcica 17.500 U/12 horas.
Debe mantenerse una semana aproximadamente.
271
Los controles se hacen cada 4-7 das inicialmente, y poste-
riormente cada semana.
La dosis se ajusta para conseguir un TTPA entre 1,5 y 2,5
superior al control
Heparina de bajo peso molecular (fraxiparina): 0,6 cc/12horas.
3. Anticoagulacin a largo plazo. La pauta de anticoagulacin debe mantenerse hasta 6 semanas
postparto. Se puede realizar mediante dos formas:
3.1. Continuar con la misma dosis de heparina subcutnea con controles semanales.
3.2. Utilizar anticoagulantes orales (warfarina sdica):
- Los controles se realizan semanalmente, con objeto de alcanzar un INR entre 2.8 y
3.5.
- Estn indicados en pacientes que son incapaces de autoadministrarse la heparina o
con reacciones alrgicas a la misma.
- Pueden usarse despus de las 14 semanas de gestacin y debe suspenderse despus
de las 36 semanas.
PROFILAXIS DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA
Debe realizarse en las gestantes con alto riesgo de trombosis venosa:
Dcit de Antitrombina III.
Dcit de Protena C.
Dcit de Protena S.
Antecedentes de TVP o TEP en un embarazo previo.
Reposo prolongado en cama, por cualquier motivo.
Trastornos mieloproliferativos (trombocitemia y policitemia vera)
Homocistinuria.
Hemoglobinuria paroxstica nocturna.
Antecedentes de TV en ausencia de embarazo (?)
El tratamiento de eleccin es heparina 5.000 U/12 horas sc durante todo el embarazo; se debe
suspender 24 horas antes del parto, reanudarlo despus y mantenerlo durante 6 semanas post-
parto.
NEUTRALIZACIN DE LA HEPARINA
La heparina se neutraliza rpidamente con sulfato de protamina: 1mg/100 U de heparina.
Cuando la heparina se administra por va intravenosa, la dosis de protamina debe ser el doble de
la dosis necesaria para neutralizar la heparina administrada en una hora. No deben utilizarse ms
de 50 mg de protamina en un periodo de 10 minutos, ya que sta puede causar sangrado por s
misma.
NEUTRALIZACIN DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES
Si el parto se inicia de manera espontnea mientras est tomando warfarina, sus efectos pueden
ser neutralizados con la administracin de vitamina K y plasma fresco congelado.
Una dosis de 5mg de vitamina K (oral o subcutnea), es suciente para normalizar el tiempo
de protrombina en 6 horas. Dosis mayores (20-25 mg) lo normalizan ms rpidamente pero tie-
nen el inconveniente de hacer permanecer refractaria a la paciente a la descoagulacin en un
tiempo que oscila entre 10 y 15 das.
Tras el nacimiento, debe administrarse inmediatamente al recin nacido 1mg de vitamina K im.
Si el parto fuese instrumental y dicultoso debe administrarse plasma fresco congelado a
dosis de 5ml/kg.
272
ALTERACI ONES PLAQUETARI AS DURANTE EL EMBARAZO
El 8% de las gestaciones cursan con trombopenia materna y de stas el 75% de los casos
se trata de un trastorno benigno analtico, ya que la paciente est asintomtica, presentan una
trombopenia leve e incidental durante la gestacin, que no parece que comporte riesgo de trom-
bocitopenia fetal, aunque pueden estar incrementados los anticuerpos antiplaquetarios de forma
inespecca; este cuadro se denomina trombocitopenia gestacional o trombocitopenia periparto
incidental. El resto de causas de las trombopenias pueden causar trombocitopenia fetal/neonatal,
siendo de causa autoinmunitaria y aloinmunitaria. (Tabla 2).
Lesin de la mdula sea
Consumo perifrico
Con parmetros de coagulacin normales:
PTI
Prpura trombtica trombocitopnica
Preeclampsia grave
Con parmetros de la coagulacin alterados:
CDI
Sndrome de Hellp
Esplenomegalia
TROMBOCITOPENIA GESTACIONAL
Es un trastorno benigno que sucede durante la gestacin con una frecuencia relativamente
alta (60-70 mujeres por 1.000 nacidos vivos). Tambin denominado trombocitopenia incidental
del embarazo; se da en pacientes sanas, y no tiene efecto alguno en la madre o el feto. La cifra
de plaquetas vuelve a la normalidad en seis semanas despus del parto.
Criterios diagnsticos:
- Madres sanas, sin antecedentes previos de trombopenia.
- Presin arterial normal.
- Valoracin de su estado inmunitario normal (anticuerpos antinucleares, etc)
- Cifra de plaquetas oscila entre 150.000-100.000 plq/l
La conducta a seguir durante el embarazo en stas mujeres debe ser el control rutinario de la
gestacin, como nica excepcin recomendamos recuentos plaquetarios mensuales, adems por
supuesto de las analticas propias del embarazo.
Durante el parto debe seguirse la conducta obsttrica habitual. La cesrea solo est indicada
por causas obsttricas.
TROMBOCITOPENIA QUE COMPLICA LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS
DEL EMBARAZO
Es la segunda causa ms frecuente de trombocitopenia en el embarazo (21%; 13-15 por 1.000
nacidos vivos). Los trastornos hipertensivos del embarazo pueden ser: HTA crnica previa, HTA
gestacional, preeclampsia/eclampsia. La trombocitopenia en los trastornos hipertensivos del emba-
razo se encuentra ms a menudo relacionada con la preeclampsia/eclampsia. La trombocitopenia
puede preceder a los cambios hipertensivos, lo que sugiere que la destruccin de plaquetas tiene
TABLA 2. CAUSAS DE TROMBOCITOPENIA DURANTE EL EMBARAZO
273
relacin patolgica con la hipertensin. Debido a esto se ha utilizado ASA (cido acetilsaliclico)
para prevenir la preeclampsia. Por lo general la trombocitopenia en una preeclampsia es leve-
moderada con cifras entre 50.000-100.000plq/l. El diagnstico de preeclampsia suele ser evidente
con la clnica y el tratamiento nal es el parto. En general, la cifra de plaquetas retorna a la norma-
lidad das despus del parto aunque a veces puede tardar varias semanas. Los hijos de madres con
trastornos hipertensivos del embarazo no presentan trombocitopenia.
PRPURA TROMBOCITOPNICA IDIOPTICA (PTI)
Se caracteriza por la disminucin en el nmero de plaquetas circulantes, secundaria a la
destruccin de las mismas en el sistema reticuloendotelial. La destruccin est mediada por
anticuerpos dirigidos contra antgenos plaquetarios. Los anticuerpos formados son con mas fre-
cuencia IgG que IgM por lo que debido a la capacidad de las IgG para atravesar la placenta,
pueden provocar una trombopenia fetal.
Se presenta de las siguientes formas clnicas:
1. La paciente tiene historia previa de alteraciones leves de la hemostasia (fcil.
formacin de hematomas) o incluso haber tenido algn episodio previo de PTI.
2. Aparicin en la analtica del embarazo de forma sbita e inesperada, al principio del
embarazo, trombocitopenia moderada (40.000-60.000 plg/l).
3. Inicio sbito de trombocitopenia grave, en algn momento de la gestacin
En las pacientes en las que se sospecha PTI se debe encontrar:
- Disminucin en el numero de plaquetas (< 100.000plq/l), con normalidad en la
serie roja y blanca. Se debe revisar la laminilla por microscopio, para descartar
pseudotrombocitopenias.
- Estudio de la coagulacin normal
- Aumento de los niveles de Ig G asociadas a plaquetas.
- Mdula sea normal, con megacariocitos normales o aumentados.
- Aumento de plaquetas grandes en el examen de sangre perifrica.
- Debe excluirse cualquier causa de trombocitopenia.
- Ha de solicitarse marcadores inmunolgicos: ANA, anticoagulante lpico, anti-
cuerpo anticardiolipina.
- Ha de estudiarse la funcin tiroidea, ya que en un porcentaje bastante signicativo
de pacientes aparece alterado.
El mayor riesgo materno es el sangrado durante el parto, que no procede del lecho placentario
sino de la episiotoma o de la herida quirrgica de una eventual cesrea.
En este trastorno hay que tener especial cuidado con el feto que en 10-30% de los casos tiene
trombocitopenia por traspaso de anticuerpos desde la madre. El riesgo fetal ms importante, es la
posible hemorragia intracraneal durante el parto, este es bajo aunque si el recuento de plaquetas
es inferior a 50.000 plq/l el riesgo es bastante alto.
Desgraciadamente no poseemos ningn marcador que identique a los fetos que desarrollarn
una trombocitopenia. Tampoco el recuento de plaquetas materno ni los niveles de anticuerpos anti-
plaquetarios maternos se han correlacionado con la trombopenia fetal.
Es importante conocer el nmero de plaquetas fetales en el momento del parto para as poder
decidir la va ms adecuada del parto. Se puede realizar mediante funiculocentesis (1% compli-
caciones fetales) o mediante microtoma de la calota fetal al inicio del parto (el principal incon-
veniente son los resultados anormalmente bajos que suelen dar). Dependiendo del valor as ser
la actitud en el parto.
274
CONTROLES DE LA GESTANTE CON PTI
Adems de los controles rutinarios de un embarazo, se debe prestar atencin especial a la apa-
ricin de gingivorragias, metrorragias, epstaxis y prpura petequial o equimtica.
En los controles analticos:
Realizar recuento de plaquetas:
Trimestrales: si son mayores de 100.000.
Mensuales: si estn entre 50.000-100.000.
Iniciar tratamiento si son < 50.000.
En estas pacientes se debe solicitar las siguientes determinaciones:
Anticuerpos antifosfolpidos (AL y acL).
Anticuerpos antinucleares.
Se realizar una ecografa mensual, para vigilar tanto el crecimiento fetal como la aparicin
de hemorragias cerebrales fetales.
TRATAMIENTO MATERNO:
La clave del tratamiento de la PTI es valorar la necesidad del mismo.
Hay indicacin clara de tratamiento cuando:
Recuento de plaquetas maternas es inferior a 50.000.
Con recuento de plaquetas > 50.000 y clnica de sangrado anormal.
OPCIONES DE TRATAMIENTO MATERNO:
PREDNISONA: 1-1.5mg/kg/dia. Si la respuesta es buena, disminuir progresivamente la
dosis, hasta alcanzar la mnima dosis ecaz (mantener el recuento de plaquetas entorno
a 50.000) durante 15 das. Este es el tratamiento de eleccin en las pacientes con una
cifra de plaquetas inferior a 50.000, en el trabajo de parto pueden ser necesario dosis de
100mg/8horas de hidrocortisona.
INMUNOBLOBULINAS iv (IVIgG): 1gr/kg/dia dos das (dosis de ataque); 400mg/kg
cada tres-cuatro semanas (dosis de mantenimiento). Se deben utilizar en las pacientes en
que es necesario incrementar de forma rpida el nmero de plaquetas, por ejemplo en
pacientes con trombopenias severas < 10.000, en el preparto y en las pacientes que no
responden a la prednisona y en las que presentan clnica de sangrado.
Estas dosis de IVIgG produce un aumento de las plaquetas en el 75% de las pacientes y
sus efectos permanecen durante 3-6 semanas, si las cifras de plaquetas empiezan a dismi-
nuir de nuevo puede requerirse ms IVIgG.
La mayora de autores consultados preeren ste tratamiento frente a los corticoides, por-
que stos en las pacientes embarazadas incrementan el riesgo de trastornos hipertensivos
as como un mal control glucmico en las pacientes con diabetes gestacional.
ESPLENECTOMIA: si con las terapias anteriores no obtenemos respuesta se optar por
ste tratamiento, previa administracin de vacunas antineumoccicas contra Haemophilus
inuenzae tipo B y neumococo. sta intervencin solo representa una opcin adecuada
en el segundo trimestre de la gestacin debido al alto riesgo de aborto espontneo en el
primer trimestre y riesgo de prdida de la gestacin en el ltimo trimestre.
TRASFUSIN DE PLAQUETAS: se debe de recurrir a ella nica y exclusivamente en
caso de emergencias (hemorragia gastrointestinal importante o hemorragia del SNC),
mientras se espera el efecto de los esteroides o de las inmunoglobulinas; porque las pla-
quetas transfundidas son destruidas con rapidez y originan adems un riesgo de aloinmu-
nizacin.
275
Afortunadamente el tratamiento con esteroides o inmunoglobulinas suele ser lo nico nece-
sario para manejar sta entidad.
INDICACIONES DE INGRESO HOSPITALARIO:
1. Cuando el recuento plaquetario es inferior a 20.000.
2. La paciente presenta clnica hemorrgica, independientemente del nmero de plaquetas.
3. Indicaciones obsttricas habituales.
CONDUCTA PERIPARTO:
1. Esperar el inicio espontneo del parto, a no ser que se presente alguna indicacin obst-
trica para nalizar el embarazo.
2. Si la cifra de plaquetas maternas es inferior a 75.000, valorar la aplicacin de tratamiento
con objeto de llegar a dicho nivel, as podr aplicarse la analgesia epidural.
3. En cuanto la dilatacin cervical lo permita; una vez iniciado el parto, realizar una micro-
toma de sangre de la calota fetal.
3.1 si el nivel de plaquetas es inferior a 50.000, repetir la toma antes de tomar una deci-
sin, ya que los resultados falsamente bajos son frecuentes.
3.2 Si la segunda toma de plaquetas persiste < de 50.000 se debe realizar una cesrea,
aunque no est claro que esto disminuya el riesgo de morbimortalidad fetal.
3.3 La determinacin debe repetirse cada 6 horas.
4. Si es necesario realizar algn tipo de ciruga (cesrea) y el recuento de plaquetas materno
es inferior a 50.000, debe de administrarse plaquetas. Se administran 10 unidades de pla-
quetas previamente a la intervencin y otras 10 al nalizar.
MI CROANGI OPAT AS TROMBTI CAS DURANTE EL EMBARAZO
Las microangiopatas trombticas son un grupo de trastornos caracterizados por trombo-
citopenia, anemia hemoltica, e insuciencia multiorgnica. Dentro de estos trastornos se han
incluido la prpura trombocitopnica trombtica (PTT), y el sndrome urmico hemoltico
(SUH), pero en su forma ms grave, la preeclampsia puede simular estos trastornos. Cuando la
PTT y el SUH suceden durante el embarazo, pueden confundirse con la preeclampsia, lo que
origina un retraso en el tratamiento adecuado. La diferencia entre estos procesos es crtica, ya
que el diagnstico temprano y tratamiento adecuado de los mismos, reducen la morbilidad y
mortalidad.
FISIOPATOLOGA
Tanto la PTT como SUH se producen como resultado de la agregacin plaquetaria intravas-
cular anormal, que causa isquemia transitoria en diversos rganos. La PTT tiende a involucrar
agregacin plaquetaria difusa con oclusin vascular en mltiples sitios, pero ms a menudo en
el SNC. El SUH es predominantemente renal, pero puede haber manifestaciones extrarrenales.
La agregacin plaquetaria produce fragmentacin eritroctica y anemia.
La causa exacta de la agregacin plaquetaria en la PTT se desconoce; puede ser una reaccin
inmunitaria anormal, porque se ha relacionado a PTT con diversos trastornos autoinmunitarios
(Tabla 3). A diferencia de la naturaleza difusa de la PTT, el SUH parece ser un ataque directo
a los riones. Algunos autores proponen que el dao de las clulas endoteliales por radicales
libres o metabolitos de frmacos constituye el factor desencadenante. En el embarazo el SUH se
maniesta durante el tercer trimestre o el perodo postparto.
276
DIAGNSTICO
El diagnstico de la PTT y SUH es clnico.
La PTT se caracteriza por trombocitopenia grave, anemia hemoltica intravascular con
esquistocitosis en el frotis de sangre perifrica, aumento de la concentracin de LDH, y signos
y sntomas neurolgicos, que pueden ser leves, como una cefalea, o graves, con alteraciones del
estado de conciencia, convulsiones y dcit sensoriales y motores.
SUH se caracteriza por trombocitopenia y anemia homoltica debida a destruccin eritroc-
tica intravascular, as como insuciencia renal aguda. Esta IRA se presenta con proteinuria y
hematuria notables y tambin puede aparecer oliguria y anuria. Es frecuente la apricin de HTA
de nuevo inicio.
Para el diagnstico de stos cuadros es imprescindible realizar un recuento hematolgico
completo con frotis de sangre perifrica, ya que tanto en PTT y SUH se encuentra anemia hemo-
ltica y trombocitopenia. Para hacer el diagnstico es necesario cifras menores de 100.000 pla-
quetas. La presencia de esquistocitosis en el frotis de la sangre perifrica conrma la hemlisis
intravascular. La anemia puede ser grave (hematocrito <20%). La concentracin de deshidroge-
nasa lctica y bilirrubina srica aumentan por hemlisis y dao tisular isqumico.
La valoracin de la funcin renal debe incluir anlisis de orina, para demostrar la proteinuria
y la hematuria. Tambin pueden aumentar las cifras de creatinina srica y el nitrgeno de urea
sangunea (BUN).
TABLA 3. TRASTORNOS AUTOINMUNITARIOS EN RELACIN CON PTT
TABLA 4. COMPARACIN DE LAS CARACTERSTICAS CLNICAS
Y HALLAZGOS DE LABORATORIO DE PTT, SUH Y DE PREECLAMPSIA GRAVE,
SNDROME DE HELLP, O AMBOS.
277
Al inicio del cuadro de PTT y SUH, el estudio de coagulacin es normal; en etapas avanzadas
del proceso puede aparecer una coagulacin intravascular diseminada secundaria (CID), debido
a que la activacin de la cascada de la coagulacin, se presenta despus de la necrosis tisular.
La diferencia entre PTT, SUH y preeclampsia es difcil y en algunos casos imposible. El
diagnstico errneo de PTT/SUH como preeclampsia se ha relacionado con mortalidad materna.
Si las gestantes con sospecha de preeclampsia, sndrome de HELLP o ambos no mejoran en
48-72 horas postparto, debe considerarse el diagnstico de PTT y SUH; debe realizarse una
interconsulta con hematologa para inicio rpido e intensivo del tratamiento.
La anemia hemoltica grave siempre est presente en PTT y SUH, pero generalmente no en
la preeclampsia (incluso siendo grave). La presencia de anemia signicativa y hemolsis intra-
vascular debe hacer pensar en la posibilidad de PPT y SUH. La necrosis hepatocelular es tpica
de la preeclampsia y el parto conduce a la resolucin de la misma. En la tabla 4 se muestra una
comparacin completa de los hallazgos clnicos y de laboratorio de estos procesos.
La persisitencia de trombocitopenia y datos de isquemia tisular durante ms de varios das
despus del parto o el deterioro de parmetros renales o hematolgicos sealan el diagnstico de
PTT y SUH.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la PTT y de el SUH se detalla a continuacin; para el tratamiento de la
preeclampsia se remite al lector al captulo 5 (Preeclampsia/Eclampsia)
1. Aplicacin por goteo inmediato de plasma fresco congelado (30ml/kg/dia), hasta que se
pueda realizar plasmafresis.
2. Combinacin de plasmafresis y goteo iv de plasma fresco congelado (65-140ml/kg/
recambio) una vez al da.
Debe empezarse a las 24 horas que siguen al diagnstico y continuarse sin interrupcin hasta
despus de la remisin completa (se recomiendan al menos cinco recambios de plasma, des-
pus de la remisin).
3. Corticosteroides, a dosis de 200 mg de prednisona oral, o 200 mg prednisolona intravenosa al
da. La dosis puede disminuirse gradualmente despus de la remisin.
4. Transfusin de eritrocitos empacados, segn sea necesario para resolver la anemia grave
5. Hay que evitar la transfusin de plaquetas a menos que la vida est en peligro o haya hemo-
rragia intracraneal.
6. Los casos rebeldes requieren el siguiente tratamiento adicional:
6.1 Agentes inmunosupresores:
6.1.1 Vincristina 2mg el primer da y 1 mg los das 4, 7, 10.
6.1.2 Azatioprina.
6.2 Para el recambio se puede usar plasma sin crioprecipitados (sin vWf) en lugar de plasma
fresco congelado
6.3 Esplenectoma
Cuando suceden PTT y SUH en el primer trimestre del embarazo se inicia el tratamiento
intensivo e inmediato con plasmafresis, corticosteroides y otro mtodos segn est indicado.
Cuando suceden PTT y SUH en el tercer trimestre, antes de las 30 semanas, se usa plasmaf-
resis como tratamiento principal y se debe considerar el parto en las pacientes que no responden
al tratamiento.
278
BI BLI OGRAF A
1. Cabero Roura Ll., Cerqueira MJ. Prpura trombocitopnica idioptica. En: Protocolos de
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1
9
HIV Y GESTACIN:
CONDUCTA OBSTTRICA
M ngeles Virto
281
I NTRODUCCI N
A nivel mundial se estima que 16, 4 millones de mujeres, estn infectadas por HIV; 600.000
nios son infectados anualmente, la mayora de ellos por transmisin madre-hijo.
I NTERACCI N ENTRE I NFECCI N POR HI V Y EMBARAZO
Estudios realizados en pases desarrollados, han demostrado que el embarazo no tiene ningn
efecto en la progresin de la enfermedad por HIV. Tampoco se ha encontrado aumento de la
frecuencia de prematuridad, bajo peso al nacer CIR en la embarazada, por el hecho de estar
infectada por HIV; exceptuando las pacientes en fases muy avanzadas de la enfermedad; en
aquellas que coexistan condiciones tales cono abuso de drogas, mala alimentacin, marginali-
dad.
Algn estudio ha encontrado mayores ndices de prematuridad, a mayor nmero de agentes
antiretrovidales usados.
El problema de mayor importancia, es la posibilidad de transmisin de la infeccin al feto
al recin nacido; las medidas para la prevencin se comentaran ms adelante.

HI STORI A CL NI CA
Sntomas, duracin de la infeccin por HIV, hospitalizaciones para tratamientos, inmuni-
zaciones.
Prcticas de riesgo: consumo de drogas por va intravenosa; parejas de riesgo.
Exposiciones ambientales: viajes, animales, pacientes con tuberculosis.
Frmacos que est tomando.
Informes recientes sobre niveles de linfocitos CD4, y carga viral
MOTI VOS DE CONSULTA EN URGENCI AS
a) Por complicaciones derivadas de su infeccin fundamentalmente infecciosas.
HIV Y GESTACIN: CONDUCTA OBSTTRICA
282
b) Por efectos secundarios de los frmacos antirretrovirales.
c) Por causas relacionadas directamente con el embarazo.
a) Las complicaciones derivadas de su infeccin, pueden ser el sndrome retroviral agudo,
complicaciones respiratorias, neurolgicas y gastrointestinales;
La valoracin y tratamiento debe ser realizado en colaboracin con el internista, a ser
posible especializado en infeccin por HIV.
La vaginitis candidisica, es una infeccin frecuente, en mujeres embarazadas, infectadas
por HIV; El tratamiento, debe ser similar al de embarazadas HIV negativo.
b) Efectos secundarios de los frmacos antirretrovirales:
Nuclesidos inhibidores de la inversotranscriptasa:

Zidovudina AZT.- Cefalea, molestias gastrointestinales, insomnio y astenia las primeras
4-6 semanas, mielosupresin; Raros: hepatitis, miopata, acidosis lctica y decoloracin
de las uas.
Lamivudina 3TC.- Cefalea,nauseas, dolor abdominal y diarrea.
Didanosina ddl.- Neuropata perifrica, pancreatitis e intolerancia gastrointestinal.
Stavudina d4T.- Neuropata perifrica. Raros: pancreatitis, hepatitis y neutropenia.
Abacavir: Rash cutneo en 3-5% en el seno de reaccin de hipersensibilidad generali-
zada. No se debe reintroducir el frmaco.
Inhibidores de la inversotranscriptasa, no nuclesidos:
Nevirapina: Rash cutneo, hepatitis. Si el rash es severo, suspender y no volver a reini-
ciarlo.
Efavirenz: Vrtigo,transtornos del sueo y del comportamiento, rash cutneo. Est con-
traindicado en el primer y segundo trimestres, por anencefalia, ceguera y paladar hen-
dido.
Delavirdine: Usar slo en estados tardos del embarazo, por defectos cardiacos vistos en
roedores.
Inhibidores de la Proteasa: Como grupo todos pueden producir hiperglucemia, hiperli-
pemia, y lipodistroa.
Saquinavir: Diarrea, y molestias gastrointestinales.
Ritonavir: Naseas, vmitos, molestias abdominales, parestesias. Es el antirretroviral que
ms interacciones farmacolgicas tiene.
Indinavir: Aumento de la bilirrubina indirecta, nefrolitiasis, alteraciones gastrointestina-
les, hepatitis.
Nelnavir: Diarrea.
Amprenavir: Rash; Si es severo no readministrar. Naseas, vmitos, y diarrea frecuentes.
Parestesias.
c) Motivos de consulta relacionados con la gestacin.
En general los motivos de consulta relacionados con la gestacin, sern atendidos y tra-
tados de la misma manera que en gestantes HIV negativas, excepto las connotaciones que
haremos ms adelante con respecto a la forma de parto.
283
HIV y gestacin: conducta obsttrica
I NDI CACI ONES PARA EL TRATAMI ENTO ANTI RRETROVI RAL EN EL
EMBARAZO
En base a datos actuales, los benecios del tratamiento para conservar la salud de la madre
y evitar la transmisin del virus al feto y recin nacido, superan los riesgos hasta ahora conoci-
dos.
Al igual que en mujeres infectadas por HIV no embarazadas, el tratamiento estar indi-
cado: ante la presencia de sndrome retroviral agudo, seroconversin en los ltimos seis
meses, infeccin sintomtica por HIV, independientemente de la cifra de linfocitos CD4,
infeccin asintomtica con cifras de linfocitos CD4 menores de 500 carga viral mayor de
10.000copias/ml.
Adems de estas indicaciones, que se basan en buscar la mejora de la salud materna, debera
ofrecerse tratamiento a todas las embarazadas, con carga viral por encima de 1000 copias/ml., en
orden a reducir el riesgo de transmisin perinatal.
Estas recomendaciones estn basadas en los hallazgos de que el riesgo de transmisin aumenta
a mayores niveles de carga viral maternos, y que los ndices de transmisin son menores del 2%
entre mujeres que reciben terapia antirretroviral altamente activa.
El uso de mltiples agentes, minimiza el posible desarrollo de resistencias.
Siempre que sea posible, la Zidovudina, debera ser usada, porque est documentada, la
reduccin del riesgo de transmisin perinatal, lo cul es independiente de sus efectos sobre la
carga viral.
La opcin de monoterapia con Zidovudina, u otra terapia altamente activa, para la reduc-
cin de la transmisin, puede ser considerada en embarazadas con carga viral menor de 1.000
copias/ml, ya que se ha visto un claro efecto benecioso.
El esquema de tratamiento con Zidovudina es 300 mgr/12h, a partir de la semana 14, y con-
tinuacin hasta el trabajo de parto la cesrea electiva. Durante el trabajo de parto en las tres
horas previas a una cesrea electiva, se administrar intravenosa a dosis de 2mgr/kg a pasar en
una hora y 1mgr/kg por hora hasta el parto.
Terapia continuada: Las opciones en el primer trimestre, incluyen continuar el rgimen, cam-
biarle si la pauta incluye agentes que conlleven aumento del riesgo, como Efavirenz Delavir-
dine; suspenderlos todos, y reiniciarlos despus del primer trimestre. Esta ltima opcin podra
causar rebote viral, y aumento del riesgo de transmisin.
La Hidroxiurea debe suspenderse en todo el embarazo, por ser teratgena en animales.
Si el tratamiento debe ser interrumpido, hacerlo con todas las drogas al mismo tiempo, y
reinstaurarlo simultneamente, para prevenir el desarrollo de resistencias.
Existen varias opciones de tratamiento durante el parto, en las embarazadas que no han reci-
bido tratamiento previo.
El rgimen de Zidovudina intravenosa, ms seis semanas oral al recin nacido, ha demos-
trado reducir el ndice de transmisin.
FORMA DE PARTO
Entre las mujeres que no reciben tratamiento, ms de la mitad de casos de transmisin peri-
natal, ocurre al nal de embarazo, o durante el parto.
Los primeros estudios realizados sobre este tema, mostraban que el parto cesrea antes de
empezar el trabajo de parto, o de la rotura de las membranas, era ecaz en la reduccin de la
transmisin.
284
Es difcil asegurar el benecio de la cesrea programada entre mujeres con niveles de carga
viral por debajo de 1000 copias/ml, que estn recibiendo Zidovudina, terapia antirretroviral
potente, porque el ndice de transmisin en estos casos es slo del 1-2 %.
Tambin es difcil asegurar el benecio potencial de la cesrea, en los casos en que transcurre
poco tiempo entre la rotura de membranas, y el comienzo del parto.
En mujeres cerca del trmino, y para las cuales se planea un parto por cesrea programada,
que se presenta en urgencias con rotura de membranas, el manejo debera ser individualizado, en
base a niveles de carga viral, tiempo transcurrido desde la rotura de las membranas, y la progre-
sin del parto.
Si la rotura de membranas ocurre antes de la semana 32, debera ofrecerse manejo expec-
tante, con terapia antirretroviral continuada, o iniciar Zidovudina intravenosa, buscando alargar
la gestacin y reducir el riesgo de complicaciones por prematuridad.
Las mujeres con Amenaza de Parto Pretrmino, deberan recibir tratamiento tocoltico, con
las mismas indicaciones y pautas que las mujeres HIV (-), y cuando el parto sea inevitable, la
decisin de la forma de parto se debera basar en las condiciones obsttricas, y los niveles de
carga viral recientes.
Las Guas de tratamiento, ms actuales, recomiendan que el parto sea por cesrea progra-
mada, en mujeres con carga viral por encima de 1000 copias/ ml, en determinaciones recientes
en algn momento del tercer trimestre. Se aconseja realizar la cesrea en la semana 38.
La opcin de cesrea programada, tambin puede discutirse en pacientes con carga viral ms
baja, pero aqu el benecio est menos claro.
La amniocentesis, para estudio de la madurez fetal, no se recomienda porque aumenta el
riesgo de transmisin fetal.
El tratamiento de infecciones vaginales antes del parto, y el uso de antibiticos prolcticos,
pueden reducir el riesgo de infecciones postoperatorias.
PREVENCI N DE LAS I NFECCI ONES OPORTUNI STAS E
I NMUNI ZACI N EN EL EMBARAZO
No se recomiendan la prolxis primaria contra Toxoplasma, candidiasis de mucosas, e
infecciones por citomegalovirus, por la toxicidad que tienen las drogas a emplear.
El tratamiento de infecciones graves, no debera ser evitado por el hecho del embarazo; los
tratamientos deberan ser elegidos entre el obstetra, y un especialista en enfermedades infeccio-
sas.
Las Vacunas contra la Hepatitis B, Neumococo (si no se ha recibido en los ltimos cinco
aos), y contra el virus de la Inuenza, (2 y 3 trimestre) son recomendables en el embarazo,
pero deberan ser administradas despus de suprimir la carga viral con tratamiento antirretrovi-
ral, para prevenir el aumento de riesgo de transmisin que tericamente acompaa, al aumento
de carga viral despus de la inmunizacin.
CUI DADOS ANTEPARTO
Los niveles de carga viral deben ser monitorizados a las cuatro semanas de iniciado cam-
biado el tratamiento, y mensualmente hasta que sean indetectables, despus cada tres meses, y a
las 34-36 semanas de gestacin, para planicar el parto.
285
HIV y gestacin: conducta obsttrica
El recuento de linfocitos CD4 debera ser valorado cada tres meses, aunque est menos
sujeto a variacin durante el embarazo que el recuento absoluto de linfocitos.
El diagnstico prenatal mediante Amniocentesis, es poco usado, por el miedo a aumentar el
riesgo de transmisin, pero si se decide llevar a cabo, la paciente debera recibir terapia antirre-
troviral, y conseguir carga viral indetectable, antes de realizar el procedimiento.
CUI DADOS I NTRAPARTO
El modo de parto debe ser discutido en todas las embarazadas, y la decisin nal debe estar
basada en los niveles de carga viral medidos en la 34-36 semanas de gestacin.
La infusin de Zidovudina, debe instaurarse tan pronto como sea posible despus del
comienzo del parto, la rotura de membranas ( al menos tres horas antes de la cesrea progra-
mada). a la dosis de 2 mg/kg de peso a pasar en una hora, seguido por la infusin continua de 1
mg/kg y por hora hasta el parto.
El uso de otras medicaciones antirretrovirales, debe continuarse de la forma prevista, durante
el parto preoperatorio.
Stavudine puede antagonizar los efectos de Zidovudina; Debe suspenderse antes de admi-
nistrar Zidovudina intravenoso.
Evitar la Amniorrexis Articial; Y el intervalo entre la rotura de membranas y el parto debe
ser lo ms corto posible.
No utilizar electrodo fetal, ni microtoma en cuero cabelludo.
Evitar en lo posible el parto instrumental, y otros procedimientos que pudieran ser traumti-
cos para el nio; omitir la episiotoma siempre que sea posible.
Los ergotnicos no deberan usarse en pacientes que estn recibiendo inhibidores de la pro-
teasa, como efavirenz o delavirdine, porque su metabolismo puede ser retrasado o enlentecido
por tales antirretrovirales.
El recin nacido debe ser lavado inmediatamente, para retirar los restos de sangre.
CUI DADOS POSPARTO
La lactancia materna est contraindicada, porque est asociada a un aumento de un 15-20%
en el riesgo de transmisin perinatal.
Deben ofrecerse consejos sobre mtodos anticonceptivos; enfatizando sobre el uso de
preservativos.
La ecacia de los Anticonceptivos Orales, puede ser disminuida por nevirapine, ritonavir,
nelnavir, amprenavir, rifampicina, y rifabutina.
El DIU puede ser ofrecido a mujeres con HIV (+), que tienen bajo riesgo de infecciones de
transmisin sexual, y no tienen inmunosupresin severa.
CONCLUSI ONES
La embarazada infectada por HIV, que acude al servicio de urgencias, debe ser tratada de
forma similar a la embarazada sin esta infeccin, excepto en la forma de parto que ser indivi-
dualizada, segn los niveles de carga viral determinados en el ltimo trimestre, cuidando que la
bolsa no permanezca rota ms de cuatro horas antes del parto en gestantes de ms de 32 semanas;
286
Y siguiendo los consejos de cuidados preparto, intraparto y posparto, comentados anteriormente;
Todos ellos enfocados a conseguir el mayor nivel de salud materna, y los mejores resultados en
el recin nacido en cuanto a bajas tasas de transmisin de la enfermedad.
BI BLI OGRAF A
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20
INFECCIN EN EL EMBARAZO
M Isabel Daz-Plaza
Enriqueta Muoz
289
I NTRODUCCI N
La patologa infecciosa en la mujer gestante es tan amplia como en los pacientes no gestan-
tes, la base para poder establecer un diagnstico correcto desde urgencias es la realizacin de una
buena historia clnica.
El cuadro sindrmico que lleva a la paciente a consultar de urgencias puede constar de snto-
mas y signos tan diversos como: ebre, mal estar general, dolor de diferente localizacin... o a
veces clnica mucho mas sutl que nos obligar a un estudio mas detallado para poder llegar al
diagnstico de infeccin.
Conceptos:
Fiebre: temperatura corporal por encima de 38 C. Indicativo de procesos infecciosos,
neoplasias, enfermedades hematolgicas...
Febrcula: temperatura entre 37-37,9 C
Fiebre de corta evolucin: duracin menor de 2 semanas; ebre de larga evolucin: pro-
longacin mas de 2-3 semanas; ebre de origen desconocido: temperaturas repetidas
superiores a 38,3 C con una duracin superior a 3 semanas sin diagnstico tras una
semana ingresada para estudio.
Infeccin: Presencia de microorganismos en un lugar normalmente estril, con o sin
manifestaciones clnicas.
Bacteriemia (B.): presencia en sangre de microorganismos: B. Transitoria (minutos a
horas, por manipulacin de tejidos infectados); B. Intermitente (Absceso no drenado); B.
Contnua (endocarditis o infecciones endovasculares)
Sndrome de respuesta inamatoria sistmica (SRIS.): cuadro clnico (secundario a infec-
cin pancreatitis, quemaduras,...) en el que concurren 2 o ms de las siguientes condicio-
nes: temperatura superior a 38 C o inferior a 36 C, FC superior a 90 lpm., FR superior
a 20 rpm., pCO2 < 32 mmHg., Leucocitosis > 12000/ mm o < 4000/mm o ms de un
10% de cayados.
Sepsis: Clinica documentada de infeccin asociada a un SRIS.
El manejo de la infeccin se basa en la historia clnica de urgencias que va a encauzar el
diagnstico, tratamiento y mejora posterior materna y fetal.
La historia clnica consta de dos partes: anamnesis detallada y exploracin.
INFECCIN EN EL EMBARAZO
290
Anamnesis:
- Antecedentes personales: diabetes pre o gestacional, patologa urinaria, respiratoria, car-
diaca. Contacto con personas potencialmente infectocontagiosas ( Alguien de su entorno
esta con el mismo cuadro?, Ha realizado algn viaje?, Ha tenido contacto con anima-
les?...), tratamiento farmacolgico...
- Antecedentes quirrgicos: Apendicectomia, amigdalectomia, adenoidectomia...
- Antecedentes ginecoobsttricos: fecha de ultima regla, edad gestacional, nmero de hijos,
abortos previos...
- Motivo de consulta:
- Sntomas generales: Fiebre (cundo empez, es continua o intermitente, tiene gran-
des oscilaciones a lo largo del da...), malestar, sudoracin, escalofros
- Neurolgicos: cefalea, dolor nuca, alteracin de conciencia
- Cardiorrespiratorios: tos, dolor toracico, disnea...
- Digestivos: Disfagia, nauseas, vmitos, diarrea,...
- Urolgicos: disuria polaquiuria, dolor lumbar, hematuria...
- Dermatolgicos: Localizacin lesiones, pruriginosas o no...
Exploracin fsica:
- Constantes: tensin arterial, pulso, temperatura.
- Estado general: Nivel de conciencia, coloracin piel y mucosas, hidratacin, sudoracin,
signos menngeos...
- Existencia de adenopatas
- Lesiones dermatolgicas: exantemas, vesculas, petequias,...
- Cabeza y cuello: rigidez nuca, adenopatas cervicales...
- Trax: Auscultacin pulmonar, auscultacin cardiaca.
- Abdomen: hepatomegalia, esplenomegalia, Blumberg, Murphy, tono y tamao uterino,
- Zona lumbar: puopercusin renal.
Exploracin obsttrica:
- Visualizacin de genitales externos: lesiones en perine, adenopatas perineales e inguina-
les.
- Exploracin especuloscopica de vagina y cuello cervical: sangrado, leucorrea, lesiones en
pared vaginal o cervical...
- Tacto vaginal: Permeabilidad cervical, movilizacin cervical (dolorosa o no), dolor a la
exploracin del saco de Douglas, dolor a nivel ligamentos redondos...
- Valoracin movimientos fetales.
Pruebas complementarias:
- Laboratorio:
- Hemograma: Leucocitosis con desviacin izquierda o neutrolia (infecciones bac-
terianas), monocitosis (infecciones virales), eosinolia (parsitos), linfocitos activa-
dos o atpicos (mononucleosis),
Se habla de leucocitosis en el embarazo por encima de 15000 clulas /mm
- Bioqumica: Glucosa, iones, perl renal (urea...) perl heptico (GOT, GPT...)
segn la sospecha clnica que tengamos, CPK (s sospecho rabdomiolisis)
- Sistemtico de orina: nitritos +, leucocituria-piuria... (sugieren infeccin urinaria)
- Estudio de coagulacin: si sospecho sepsis o coagulopatia de consumo (asociar
PDF; Dimero D)
291
Infeccin en el embarazo
- Gasometra venosa o arterial basal.
- Valoracin latido cardiaco fetal y si es posible realizacin de registro cardiotocograco
para valorar bienestar fetal.
- Ecografa: valoracin de alteraciones fetales o placentarias.
- Es necesario cursar segn sospecha: urocultivo, coprocultivo, hemocultivos, frotis vagi-
nal, Paul-Bunnell (mononucleosis), Extensin en sangre perifrica (paludismo).
- Rx: posible su realizacin si es necesario. Se ha evidenciado que exposiciones fetales de
menos de 5-10 rad (0.05 0.1 Gy) no causan un signicativo aumento de malformaciones
fetales o abortos.
Criterios clnicos de gravedad:
- Alteracin nivel de conciencia; Crisis convulsivas.
- Hipotensin (TAS<100 mmHg) o signos de hipoperfusin perifrica.
- Taquicardia > 120 lpm; Taquipnea >25-30 rpm.
- Gestantes con enfermedades de base: asma, cardipatas
- Hipertermia no corregible con antipirticos
- Sospecha de infeccin bacteriana que no responde a antibioterapia.
- Sospecha de infeccin grave: empiema, artritis, endocarditis, meningitis...
Criterios de gravedad analticos:
- Acidosis metablica
- Alteracin metablica: Na< 130; Rabdomiolisis.
- Insuciencia respiratoria: pO2 < 75-80
- Insuciencia renal (Creatinina >2-2,5)
- Alteracin bioqumica heptica.
- Leucocitosis >15000 o leucopenia < 4000 con desviacin a la izquierda (> 10-20 %
cayados). Leucocitosis sin desviacin puede ser siolgica en el embarazo
- Coagulopatia (CID), Trombopenia.
Actitud teraputica:
1. Gestante sin criterios de gravedad:
a. Con focalidad: Se pauta tratamiento antibitico y antitrmico v.o.
b. Sin focalidad: Tratamiento antitrmico nicamente. Control si precisa en consul-
tas externas.
2. Gestante con criterios de gravedad:
a. Con focalidad: Obtener Hemocultivos adems de cultivos necesarios segn el
foco infeccioso. Tratamiento antibitico adecuado i.v.
b. Sin focalidad: Obtener hemocultivos y urocultivos previo a tratamiento. Inicio de
tratamiento antibitico de amplio espectro i.v.
292
I NFECCI ONES DE TRANSMI SI N VERTI CAL
Las infecciones durante la gestacin deben ser muy tenidas en cuenta ya que pueden pro-
ducir alteraciones en el organismo materno, en la evolucin del embarazo, y en el desarrollo
fetal.
Existen cuadros concretos que adquieren especial importancia cuando se desarrollan en el
seno de un embarazo y que no tienen mucha trascendencia si se dan en mujeres no gestantes.
Todas aquellas infecciones que se transmiten de la madre al feto ya sea a travs de las
clulas germinales, la placenta, el canal del parto, la leche, o el contacto neonatal se denomi-
nan INFECCIONES DE TRANSMISIN VERTICAL. Dependiendo del momento en el que
aparezcan se habla de infeccin congnita (antes del parto), perinatales (durante el parto) y
neonatales (despus del parto).
La mayora de las infecciones capaces de producir efectos signicativos en el feto ocurren
en el primer trimestre de la gestacin (periodo de organognesis). El proceso de lesin fetal se
basa en paso del agente infeccioso de la circulacin materna a la fetal a travs de la placenta.
La afectacin de tejidos fetales puede desarrollar:
a. Muerte fetal
b. Alteracin del crecimiento y desarrollo de ciertos tejidos (microftalmia, microcefa-
lia,...)
c. Reaccin inamatoria y brosis (coriorretinitis, cataratas, hepatitis...)
d. Retraso de crecimiento generalizado.
Entre los agentes infecciosos que se transmiten al feto verticalmente se encuentran:
1. Virus:
ADN: CMV, VHS, VVZ, VHB, VPH, parvovirus B19
ARN: Rubola, Sarampin, VRS, parotiditis, VHA, VHC, enterovirus (cosackie,
poliovirus, echo) VIH.
2. Bacterias: Chlamydia trachomatis, streptococcus grupo B, Listeria monocytogenes,
Neisseria gonorrhoeae, treponema pallidum.
3. Protozoos: Plasmodium spp, Toxoplasma gondii...
En la prctica clnica el diagnstico de estas infecciones debe hacerse basandose sobretodo
en la clnica que presenta la gestante al llegar a urgencias. Debemos conocer las posibles reper-
cusiones fetales, ya que adems de tratamiento, la gestante demanda de la urgencia, informa-
cin.
CI TOMEGALOVI RUS
Es la causa ms comn de infeccin congnita en humanos.
Aproximadamente un 30% a un 60% (mayor si existe menor nivel socioeconmico) son
susceptibles de primoinfeccin al iniciar el embarazo.
Se produce primoinfeccin gravdica en un 3% de los embarazos. En el 50% de los casos
se desarrolla infeccin fetal.
Riesgo fetal:
Se adquiere la mayora de las veces va ororespiratoria, tambin es posible por contacto
con orina infectada, actividad sexual, parto, transfusion de sangre, lactancia materna, trans-
plante de rganos... Una vez producido el contagio, el virus se acantona en las clulas del
husped de por vida, pudindose reactivar cclicamente.
293
La fuente ms comn de infeccin y transmisin intrauterina en madres inmunes es la
reactivacin del CMV endgeno. El riesgo de infeccin fetal postrecidiva es del 1% frente al
50-40% postprimoinfeccin.
No se observa un cambio en el riesgo de transmisin prenatal o gravedad de la enfermedad
congnita en diferentes edades gestacionales. La clnica fetal se basa en:
El 90% de los neonatos en contacto con CMV son asintomticos y solo se diagnostica
la infeccin por la existencia de viuria fetal positiva en las primeras dos semanas de
vida (en un 10-12% pueden desarrollar alteraciones neurolgicas tardas).
En un 10% de los casos existe clnica fetal que cursa como:
- Abortos o muerte intrautero.
- Enfermedad por inclusin citoplasmtica: (6-20%) hepatomegalia, ictericia, pr-
pura trombotica, coriorretinitis, calcicaciones cerebrales, neumonitis intersticial
al nacimiento, defectos neurolgicos, hernias inguinales, alteraciones en el primer
arco branquial... (Tabla 2)
La infeccin durante el parto por contacto con secreciones cervicales, sangre materna...
es excepcional, asi como, el riesgo de infeccin por consumo de leche materna.
Los lactantes infectados pueden excretar virus por orina y saliva entre 2 y 4 aos, el
riesgo de transmisin es casi nulo y no es necesario aislamiento.
Clnica materna:
La mayora de las infecciones son asintomaticas. En caso de desarrollar clnica, las madres
afectas, cursan en la mayora de las ocasiones con un cuadro de mononucleosis caracterizado
por linfocitosis con linfocitos atpicos, alteracin de transaminasas hepticas, anticuerpos
heterlos negativos, anemia, trombopenia, ligera esplenomegalia.
En raras ocasiones pueden desarrollar hepatitis aislada, neumonitis, ditesis hemorrgica,
relacionada con trombocitopenia, sndrome de Guillain-Barr.
Diagnstico:
En urgencias el nico diagnstico posible es de sospecha.
Debe tenerse en cuenta la infeccin por CMV en toda mujer gestante con clnica sugerente
de mononucleosis like o gripe, o bien, la aparicin en la ecografa de ascitis fetal, hepatoes-
plenomegalia fetal, microcefalia, hidrocefalia fetal...
Actitud:
1. Mujer asintomtica que reere contacto con CMV:
Derivar preferente a consulta para valorar afectacin materna: Serologia, cultivos...
2. Mujer sintomtica:
Valorar gravedad de la clinica.
No existe tratamiento ecaz, frmacos antivirales son teratognicos. Debe realizarse
tratamiento sintomtico de la gestante.
Derivar a consultas para conrmar diagnstico de sospecha y posible afectacin fetal
- Si afectacin fetal antes de 22 semanas ofertar la posibilidad de aborto terapu-
tico.
- Tratamiento del recin nacido con ganciclovir.
Prolcticamente se han visto buenos resultados con la administracin de aciclovir antes
de una nueva gestacin.
294
VI RUS EPSTEI N BARR
La infeccin por VEB es subclnica en la infancia, cursando como mononucleosis infec-
ciosa en el 25-70% de los casos en que aparece en adolescentes y adultos.
La transmisin se produce a travs de la saliva fundamentalmente y se replica durante
meses en la orofaringe.
Riesgo fetal
No se ha demostrado realmente la afectacin fetal al VEB. Existen series reducidas que
hablan de alteraciones cardiacas y oculares secundarias a la infeccin materna. (Tabla 2)
Clnica
Existe un periodo de incubacin de 4 a 8 semanas, despus del cual aparece un cuadro
de malestar, anorexia, escalofros que precede a la trada clsica de faringitis intensa, ebre y
adenopatas.
La evolucin suele durar 3-4 semanas. En ocasiones la sensacin de malestar general se
mantiene durante varias semanas mas.
Las complicaciones son raras: anemia hemoltica, trombopenia, alteraciones neurolgicas
(Encefalitis, parlisis pares craneales, Guilln-Barre...), Hepatitis...
Diagnstico:
En urgencias se diagnostica por la clnica de faringitis, ebre y adenopatas asociada a
linfocitosis atpica y anticuerpos heterlos
Actitud en urgencias:
El tratamiento de la mononcleosis es un tratamiento de sostn: Reposo domiciliario y anal-
gesia.
La ebre y la faringitis suelen aliviarse con Paracetamol.
VI RUS VARI CELA - ZOSTER
La varicela es una enfermedad infantil con una seropositividad del 85 95% en adultos. La
transmisin se produce por va respiratoria o por contacto directo con lesiones cutneas.
El 90% de las exposiciones domsticas si son superiores a una hora y en un lugar cerrado
acaban en varicela. El paciente es contagioso desde 2 das antes de la aparicin del exantema
hasta que todas las vesculas estn en fase de costra.
Riesgo fetal:
No hay pruebas claras de que aumente el riesgo de abortos o de recin nacidos prematu-
ros.
La clinica fetal tras una exposicin a varicela es el sndrome de varicela congnita caracte-
rizado por hipoplasia sea y muscular, microcefalia, retraso mental, coriorretinitis...
La embriopatia ser consecuencia de la reactivacin intrauterina del virus y no del efecto
directo de la infeccin viral primaria asociada a una respuesta inmune insuciente.
El riesgo de varicela congnita es del 0.5% en el primer trimestre y del 2% en el segundo
trimestre. Despus de una infeccin materna en la segunda mitad del embarazo no se da sn-
drome congnito pero un 1.7% de los lactantes desarrollaran herpes zoster en los primeros
meses de vida.
295
El desarrollo de la infeccin en el momento del parto puede desencadenar un sndrome de
varicela congnito en un 30% de los casos. La severidad reeja la duracin entre infeccin
materna y el parto.
Cuando la clinica materna aparece entre 5 das antes y 2 das despus del parto, la clnica
neonatal suele ser grave, con una mortalidad del 30%. Los supervivientes experimentan lesio-
nes cutneas, neumona, y grave lesin heptica.
Los nacidos tras 5 das de la aparicin del exantema desarrollan una clinica mas leve, ya
que han recibido proteccin de anticuerpos maternos.
La afectacin fetal por infeccin materna por herpes-zoster ha sido objetivada en muy raras
ocasiones.
Clnica materna:
- El periodo de incubacin de la varicela es de 10 a 21 das. Despus de lo cual aparece
un cuadro de ebre, malestar general y exantema maculopapuloso que se inicia en la cabeza y
desciende hacia tronco y extremidades.
El exantema consta de vesculas, ppulas y costras en diferentes fases evolutivas.
Complicaciones: Sobreinfeccin bacteriana de las vesculas, meningitis, encefalitis, neu-
mona varicelsica (es la complicacin mas grave, se da en el 20 a 25% de los casos en adul-
tos)
La clnica no es mas grave que en no gestantes salvo si aparece neumona varicelosica.
La neumona aparece entre 3 y 5 dias despus del inicio del exantema, cursa con tos, dis-
nea, ebre con inltrados nodulares y neumonitis intersticial en la radiografa. Mortalidad
materna en un 15-40%.
- El Herpes zoster es consecuencia de una recidiva del mismo virus. Erupcin dolorosa
vesicular que afecta a uno o dos dermatomas. No existe mayor gravedad que fuera del emba-
razo.
Diagnstico:
El diagnstico de la varicela es clnico, pero puede conrmarse demostrando un aumento
de los ttulos de IgG o la presencia de IgM especca. Ambas inmunoglobulinas aparecen entre
2 y 5 das despus del exantema y alcanzan valores mximos a las 4 semanas. La IgM persiste
durante 1 o 2 meses.
Mujer asintomtica que acude a urgencias por contacto con VVZ:
Administracin prolctica de inmunoglobulina VVZ en mujeres expuestas seronega-
tivas antes de la 96 horas postexposicin. Dosis intramuscular 125U/10kg hasta un
mximo de 625U. Disminuye el riesgo de complicaciones maternas (no de la aparicin
de la enfermedad). No previene la aparicin de infeccin fetal.
El coste es muy alto solo se administrar si pruebas inmunolgicas son negativas y/o si
existe patologa de base como enfermedad respiratoria crnica, enfermedad cardiaca, gesta-
cin en tercer trimestre,
Puede aumentar el periodo de incubacin a 28 dias.
Mujer con clinica:
1. Varicela gestacional sin complicaciones: Locin de calamina (alivia el prurito); pomada
de bacitracina (evita infeccin secundaria de lesiones vesiculares).
2. Varicela gestacional complicada con neumona:
296
a. Ampicilina 150-200mg/kg/dia iv cada 4 horas.
b. La posibilidad de desarrollar una neumona parece correlacionarse con la exten-
sin del exantema. Es preciso administrar aciclovir a embarazadas con exantema
extenso, ya que reduce la mortalidad relacionada con la neumona de un 40% a un
14% (aciclovir 5-10 mg/kg /8 horas durante 7 dias).
3. Varicela perinatal:
a. Retrasar el parto hasta 5 dias despus del inicio del exantema materno, lo que
permite una transferencia pasiva de anticuerpos.
b. Inmunoglobulina VVZ prolctica para atenuar infeccin neonatal en los nacidos
de mujeres con exantema entre 5 dias antes y 2 dias despus del parto. (125 U una
dosis intramuscular lo mas pronto posible tras el parto).
c. Tratamiento del recin nacido con varicela: Aciclovir (10 mg/kg cada 8 horas
durante 10 dias).
4. Riesgo de defectos congnitos 5%. En contagios producidos en los primeros 4 meses
entra en consideracin la posibilidad de IVE.
PARVOVI RUS B19
Es un cuadro comn que se transmite por va respiratoria. Suele cursar en forma de epide-
mias e infectar sobretodo a nios. Aproximadamente el 50% de los adultos son inmunes.
Riesgo fetal:
La tasa de infeccin durante el embarazo es de 3,7%. La mayor parte dan a luz nios sanos
(mas del 90%).
La infeccin por parvovirus puede asociarse con muerte fetal en el primer trimestre aunque
no es una causa signicativa de aborto precoz.
El riesgo de afectacin fetal grave es de 1-1.6% de los casos secundario a la aparicin
de un HIDROPS FETAL NO INMUNE. Se desarrolla 3 a 8 semanas despus de la infeccin
materna y puede resolverse espontneamente en un tercio de los casos. La lisis de clulas
eritroides da lugar a una eritropoyesis extrahepatica y heptica compensadoras que pueden
originar hipertensin portal, hiponatremia, y ascitis. La insuciencia cardiaca congestiva y la
retencin generalizada de lquidos producen la muerte fetal. El mayor riesgo de desarrollo de
hidrops se da entre la semana 12 y 18, despus la medula sea, tejido diana del parvovirus
B19, se convierte en un importante rgano hematopoyetico.
Clnica materna:
Periodo de incubacin que suele durar una semana.
Primera fase 7-18 dia: Fase de viremia. Clinica inespecca de cefalea, mialgias, ebre,
malestar general. Momento en el cual el individuo es contagioso.
Durante esta primera fase el virus se replica en las clulas precursoras eritroides de mdula
sea, lo que provoca un efecto citotxico (aplasia transitoria) que dura 10 das, con recupera-
cin completa en 3 semanas adems de una liberacin viral masiva y una anemia transitoria.
Segunda fase > 18 dia: (en esta fase deja de ser contagioso). Deposito de inmunocomple-
jos desarrolla un exantema macular eritematoso brillante en barbilla y mejillas que persiste de
5 a 10 dias en nios pero raro en adultos.
En mujeres adultas, la formacin de inmunocomplejos, suelen cursar con artralgias agudas
y artritis simtricas en manos y rodillas que suele durar de 1 a 3 semanas Asociadas a una
erupcin inespecca en ocasiones.
297
Diagnstico:
En urgencias se basa en la clnica. Es necesario estudio en consulta conrmar el diagns-
tico.
La base del diagnstico materno es la serologa. La IgM aparece en el suero 3-4 dias des-
pus de la clnica y sigue siendo detectable 3 meses despus. La IgG empieza a detectarse 1 o
2 semanas despus del inicio de los sntomas y persiste durante aos.
La determinacin de ADN por PCR es el mejor indicador de infeccin fetal.
Una vez establecido el diagnstico es necesario valorar la existencia de anemia fetal y la
necesidad de transfusin fetal intrautero. Est indicado la realizacin de ecografa 4 semanas
despus de la seroconversin para detectar signos indirectos de anemia fetal (Aumento de
velocidad sangunea mxima de la arteria cerebral media determinado por doppler.)
Mujer asintomtica que consulta por exposicin:
Debe explicarle el escaso riesgo para el feto. Durante fase de exantema, el individuo no es
contagioso, la gestante se deriva a consulta para seguimiento y determinacin de inmunidad.
Mujer sintomtica:
Tratamiento sintomatico. Derivar a consultas.
VI RUS HEPATI TI S
La hepatitis vrica es la causa mas frecuente de afectacin heptica en la embarazada. La
mujer gestante no tiene mas riesgo de padecerla ni las complicaciones son mayores por el
hecho de estar embarazada. La viriasis heptica aumenta el riesgo de abortos y partos prema-
turos.
Clasicacin:
1. Hepatitis A: La transmisin es fecooral. Tiempo de incubacin de 15-40 dias. No cro-
nica.
2. Hepatitis B: El virus se elimina por sangre, secreciones vaginales, semen, saliva,
heces,... Tiempo de incubacin de 50-150 dias. Puede cronicar (10%). Transmisin
vertical madre-hijo.
3. Hepatitis C: Transmisin parenteral. Desarrolla una hepatitis crnica. Transmisin ver-
tical madre-hijo.
4. Hepatitis D: Debe asociarse a infeccin por VHB.
5. Hepatitis E: Transmisin fecooral. La clnica es similar a la hepatitis A. ndices de mor-
talidad mayor en mujeres embarazadas.
Riesgo fetal:
Hepatitis A: Escaso. Riesgo de infeccin fetal si se da en las dos ltimas semanas del
embarazo.
Hepatitis B: El riesgo de transmisin materno-fetal de una infeccin aguda depende del
trimestre de gestacin siendo del 10% durante el primer y segundo trimestre y del 70% si se
desarrolla en el tercer trimestre.
La hepatitis B en el feto cronica en el 90% de las ocasiones.
El riego de transmisin materno-fetal de una hepatitis crnica depende de la existencia o
no de AgHBe que indica replicacin activa del virus.(Riesgo de transmisin del 80-90% con
AgHBe positivo y de menos del 5% s AgHBe negativo).
298
Hepatitis C: La transmisin materno-fetal se produce ms en el periparto que intrautero.
Riesgo entre 1-8% dependiendo de la carga viral.
Clnica materna:
La infeccin materna aguda se maniesta por nauseas, vmitos, ictericia, anorexia, males-
tar, diarrea, febrcula... o de manera asintomtica. La mujer embarazada puede cursar con mas
clnica gastrointestinal;
La infeccin aguda se resuelve en unos meses con tratamiento correcto.
Diagnstico:
El diagnstico de sospecha urgente se basa en la clnica y las pruebas de laboratorio.
Se detecta una elevacin de enzimas hepticas (GOT, GPT, Bilirrubina)
El diagnostico de conrmacin se realiza en consulta pidiendo una serologia viral.
Actitud:
Mujer gestante sintomtica:
Valorar clnica materna y bioqumica (niveles de transaminasas, bilirrubina y tiempos de
Tromboplastina parcial....) Si se descarta complicaciones o hepatitis fulminante la paciente
puede ser dada de alta con: reposo domiciliario, hidratacin y buena alimentacin.
Medidas de aislamiento entrico, especialmente con VHA, en la familia.
Mujer de parto:
Si hepatitis en ultimas semanas es necesario tener en cuenta posibles complicaciones
hemorrgicas por disfuncin heptica.
No esta indicado cesrea por infeccin vrica heptica.
Medidas higinicas para evitar el contagio del personal sanitario.
El pediatra deber tener conocimiento de la infeccin para la administrar prolaxis
mediante inmunoglobulina y vacuna VHB
RUBEOLA
Es un virus ARN que infecta nicamente al ser humano. El contagio se produce a travs
de secreciones respiratorias o contacto directo. El virus penetra por la va respiratoria, se dise-
mina a los ganglios linfticos, donde se replica y pasa a la circulacin sangunea.
Riesgo fetal:
Durante la fase de viremia de la primoinfeccin se puede producir embriopatia por trans-
misin transplacentaria, cosa que es extremadamente infrecuente en las reinfecciones (menos
de un 5%).
El riesgo de afectacin fetal depende de las semanas de gestacin siendo de hasta el 90%
si la infeccin se produce antes de las 12 semanas y de menos del 5% si se produce a partir del
segundo trimestre.
La infeccin congnita cursa con:
1. Malformaciones transitorias: que persisten hasta 6 meses postparto; hepatoesplenome-
galia, ictericia, anemia hemoltica, radiolucencias estriadas en huesos.
2. Malformaciones permanentes: hipoacusia neurosensorial, defectos cardiacos (DAP),
defectos oculares, encefalopatas.
299
3. Malformaciones de comienzo tardo: diabetes, disfuncin tiroidea, deciencia de hor-
mona de crecimiento, hipoacusia neurosensorial, hipertensin, panencefalitis rubelica
progresiva.
4. Aumento de la tasa de aborto espontneo (4-9%), y fetos muertos (2-3%). (tabla 2).
Clnica materna:
Cursa con un periodo de incubacin de 14 a 21 das que se sigue de un periodo prodr-
mico de 5-6 dias que cursa con linfadenopatia suboccipital y postauricular, malestar general
y ebre. A medida que se desarrolla inmunidad y el virus desaparece del torrente circulatorio
aparece el exantema descendente que dura 3-4 dias.
El 60% pueden desarrollar artralgias, y rara vez neuritis, prpura trombocitopenica,
meningoencefalitis.
Existe riesgo de contagio desde 7 das antes del exantema a 15 das despus de su desapa-
ricin.
En el embarazo la infeccin por rubeola no es mas frecuente que en mujeres no gestantes,
ni se asocia a mayor riesgo de complicaciones.
Diagnstico:
En urgencias la base es la clnica: Fiebre, malestar general, exantema...
Es necesario derivarlo a consultas donde se establece un diagnstico denitivo si la
paciente es dada de alta.
La determinacin de infeccin materna se hace mediante serologa, demostrndose la apa-
ricin de IgM (positivos a los pocos das del exantema y permanecen elevados durante 4
a 8 semanas) y la elevacin de titulos de IgG. El diagnstico de infeccin fetal se realiza
mediante la bsqueda de IgM especca en sangre fetal o PCR para detectar virus en lquido
amnitico.
La ecografa como mtodo diagnstico para la bsqueda de malformaciones fetales es muy
limitada, puede determinar hepatoesplenomegalia, lesiones difusas en SNC... pero muchas
veces es asintomtica.
La prevencin de la infeccin hoy es posible gracias a la vacuna compuesta por virus vivos
atenuados. Existen campaas de vacunacin infantil con lo que el 85% de la poblacin adulta
es inmune. Las mujeres no inmunes que deseen quedarse embarazadas debern vacunarse y
usar un mtodo anticonceptivo durante 3 meses posvacunacin.
Gestante con rubeola:
Tratar el proceso vrico mediante reposo, hidratacin, aislamiento, analgesia.
La administracin de inmunoglobulina especca tras el contacto no previene la infec-
cin ni la viremia, pero puede suavizar el cuadro clnico. Estara indicada en mujeres
embarazadas expuestas que rechazasen el aborto teraputico.
Debe derivarse a consulta de alto riesgo para informar a la paciente que padece rubeola
del riesgo fetal y de la posibilidad de aborto teraputico hasta las 22 semanas.
Gestante con contacto sospechoso de rubeola
Debe seguirse el siguiente rbol diagnstico (Tabla 1).
300
SARAMPI N
Es una enfermedad muy infrecuente en adultos debido a la vacunacin generalizada en la
infancia. No empeora con la gestacin.
Riesgo fetal:
El riesgo de mayor afectacin se da en el primer trimestre aumentando la incidencia de
abortos. Tambin se ha encontrado una mayor incidencia de parto pretrmino pero no se ha
denido ningn patrn reconocible de anomalas fetales asociadas.
Clnica materna:
El sarampin tiene un periodo de incubacin de 10 a 14 dias tras el cual pueden aparecer
manchas de Koplik (en la mucosa bucal, a nivel de 1 y 2 molar, manchas blanquecinas sobre
fondo eritematoso) y 1 o 2 dias despus cursa con un cuadro catarral (tos, ebre conjunti-
vitis...) y una erupcin maculopapular que se inicia retroauricularmente y desciende hacia
miembros inferiores. Rara vez puede complicarse con neumona o encefalitis.
Diagnstico:
El diagnstico de infeccin se basa en la clnica, en la determinacin serolgica de inmu-
noglobulinas y en el cultivo viral de secreciones (estas dos ltimas no posibles en urgencias).
Actitud:
Contacto con sarampin:
Ante la exposicin viral se recomienda el uso de inmunoglobulina especica (0,25 mg/kg)
dentro de los primeros 6 das de contacto. Es capaz de modicar la clnica de la infeccin
materna pero se desconoce el efecto sobre la infeccin fetal. (Uso discutido, Valorar indivi-
dualmente cada caso).
TABLA 1. DIAGNSTICO DE INFECCIN POR RUBEOLA
301
Gestante con clnica:
El tratamiento del cuadro sindrmico materno se basa en: medidas de sostn (reposo,
hidratacin,...), analgesia y control de complicaciones.
GRI PE
La incidencia de infeccin por el virus inuenza es similar dentro y fuera del embarazo.
No se ha demostrado mayor morbimortalidad en mujeres gestantes sanas frente a las no
embarazadas comparables por edad.
Riesgo fetal:
Los ltimos estudios no han demostrado capacidad teratognica en el virus inuenza.
Algunos autores hablan de malformaciones cardiacas y en SNC pero no ha podido establecerse
conrmacin de que la causa sea el virus inuenza.
La afectacin mayor se da si la infeccin ocurre en el primer trimestre.
La transmisin de anticuerpos se produce a travs de la placenta y la leche materna prote-
giendo al recin nacido de los contactos externos.
Clnica materna:
Puede ser asintomtica o cursar como un resfriado comn: cefalea, ebre, malestar gene-
ral, tos con o sin expectoracin, astenia... que suele ceder en 6-7 das.
Las gestantes suelen ser mujeres sanas por lo que es raro la aparicin de complicaciones,
estas son mas frecuentes si existen patologa subyacente asociada: patologa pulmonar, diabe-
tes mellitus, anemia severa...
La complicacin ms frecuente es la neumona que puede ser viral o por sobreinfeccin
bacteriana.
Diagnstico:
En urgencias solo puede valorarse la clnica para llegar al diagnstico. Existen pruebas
serolgicas pero son poco especcas. Estas pruebas no pueden hacerse de urgencia, si la
infeccin no se complica y cede, no suelen pedirse.
El tratamiento se basa en el alivio sintomtico:
Antipirticos para disminuir la ebre: Paracetamol, metimazol...
Reposo en cama
Es necesario ingresar a la paciente cuando se sospecha neumona.
TOXOPLASMOSI S
Es causado por el Toxoplasma gondii. La infeccin se produce por consumo de verduras
y fruta fresca sin lavar, carne poco cocida o curada, labores de jardinera, contacto con heces
de gato... Eliminando estas conductas de la actividad de la embarazada puede evitarse la infec-
cin en un 60% de los casos.
302
Riesgo fetal:
La transmisin fetal se produce por va transplacentaria siendo mas frecuente en el tercer
trimestre pero menos grave y al contrario que al inicio de la gestacin.
La clnica fetal incluye:
Afectacin fetal precoz: hidrocefalia, calcicaciones cerebrales dispersas, convulsiones y
coriorretinitis (ttrada de Sabin).
Afectacin fetal tarda: hepatoesplenomegalia, exantema, CIR, ictericia, trombocitopenia.
Tardamente puede cursar con retraso mental y/o defectos oculares (Recin nacidos afectos
asintomtico pueden desarrollar coriorretinitis en la adolescencia en un 70% de los casos si no
se tratan).
Clnica materna:
La toxoplasmosis materna aguda tiene un periodo de incubacin de 9 10 dias.
Cursa en la mayora (90%) de las ocasiones de forma asintomtica.
Cuando existe clnica la sintomatologa es similar a un cuadro mononucleosido: fatiga,
cefalea, malestar, linfadenopatia cervical, axilar, supraclavicular...
Diagnstico:
En urgencias, el nico arma es la clinica. Aunque solo un 10% presentan sintomatologa,
toda mujer con un cuadro mononucleosico debe tenerse en cuenta la toxoplasmosis como diag-
nostico diferencial.
El diagnstico de certeza materna se basa en la serologa por determinacin de niveles de
IgM e IgG.
El diagnstico de infeccin fetal se basa en la determinacin de PCR en lquido amnitico
o en sangre fetal; La afectacin fetal, en ocasiones, puede verse por ecografa (entre el 40-50%
de los infectados desarrollan ventriculomegalia, calcicaciones cerebrales, ascitis, hepatoes-
plenomegalia o CIR visibles).
Ninguno de los tratamientos actuales tiene la capacidad para eliminar por completo los
quistes de Toxoplasma, de modo que no es posible erradicar la infeccin. El tratamiento sirve
para destruir la forma activa del parsito (trofozoito) limitando la capacidad de transmisin
fetal.
Ante la sospecha de infeccin materna sin conrmarse afectacin fetal pueden usarse 3
pautas:
Espiramicina 3g diarios en dos tandas de 2 semanas, separadas por un mes; o 2g/dia
durante todo el embarazo.
Pirimetamina (solo en el tercer trimestre) 50mg/dia durante 4 dias + 25mg/dia durante
otros 16 dias.
Combinado: en primer y segundo trimestres una tanda de espiramicina y en el tercer
trimestre una de pirimetamina.
Cuando existe evidencia de infeccin fetal:
Pirimetamina 50mg/dia + sulfadiacina 3g/dia + cido folinico 50mg/12h (ya que ambos
son antagonistas del cido folico). Su principal efecto adverso es la depresin de
medula sea, es necesario hemograma semanal de control. No son frmacos teratog-
nicos.
Pueden reemplazarse por Espiramicina a las mismas dosis anteriores en primer trimestre.
303
La mejor manera de inclinarse hacia uno u otro diagnstico en la urgencia es el conoci-
miento clnico esquemtico de todas estas infecciones. (Tabla 2).
GESTACIN Y ETS
Existe un tema especico de ETS, aqu solo vamos a resear algunos matices en relacin
con la embarazada.
Flujo vaginal durante el embarazo:
Durante la gestacin existe un aumento de secreciones cervicales y vaginales en respuesta a
la estimulacin hormonal. El ujo de la embarazada es profuso, blanco y de aspecto cremoso.
Tiene un pH de 4.5 o menos, casi todo son bacilos de Dderlein, con algn enterococo,
bacterioide, coliforme o difterioide.
1
Asociacin no conrmada
TABLA 2: INFECCIONES DE TRANSMISIN VERTICAL.
CLNCIA MATERNA Y SECUELAS FETALES
304
Las vaginitis severas aumentan el riesgo de parto pretermino, anmionitis, rotura prematura
de membranas, aborto o perdida fetal, infeccin neonatal, sepsis puerperal.
El tratamiento debe empezarse va tpica y si no hay mejora puede asociarse o sustituirse
por un tratamiento sistmico.
A pesar de que existe un tema especico de ETS (tema 36) es necesario sealar ciertos
aspectos que relacionan ETS y embarazo. En el siguiente cuadro queda reejado la clnica y
el tratamiento de la embarazada.
TABLA 3: ETS y EMBARAZO
305
BIBLIOGRAFA
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21
INFECCIN URINARIA Y UROPATA
OBSTRUCTIVA DURANTE LA GESTACIN
Mara Luisa Caete
Encarnacin Buenda
309
I NTRODUCCI N
La infeccin urinaria es la complicacin mdica ms frecuente del embarazo, aunque la cl-
nica ms frecuente es la cistitis, un cuadro sencillo fcil de tratar, en ocasiones se presenta como
pielonefritis, una entidad ms grave con repercusiones a veces importantes tanto para la madre
como para el feto.
Se considera que existe una infeccin urinaria cuando aparecen:
Bacteriuria: presencia signicativa de grmenes patgenos en la orina y
Leucocituria: presencia anormal de leucocitos.
La infeccin del tracto urinario (ITU) se dene como la presencia de bacterias en el tracto
urinario que producen alteraciones morfolgicas y/o funcionales.
Cuando en una muestra de orina se detectan bacterias que no proceden del tracto urinario
(puede deberse a una deciente conservacin de la muestra, uso de recipientes no estriles, mez-
cla con el ujo vaginal etc...) se habla de orina contaminada. Cuando las bacterias existentes
en la orina proceden realmente del tracto urinario se habla de bacteriuria verdadera.
Bacteriuria signicativa: cuando nos encontramos en orina una concentracin de bacterias
superior a 100.000 Unidades Formadoras de Colonias (UFC) por mililitro de orina, segn los
criterios de Kass, o bien con un recuento de entre 1000 a 100.000 UFC/ml y la presencia de leu-
cocituria positiva y/o sintomatologa clnica, segn los criterios de Stamm, podemos considerar
el urocultivo positivo. Puede ser:
Sintomtica: nos estamos reriendo a una infeccin urinaria; dependiendo de su localiza-
cin se tratar de una cistitis, uretritis o pielonefritis.
Asintomtica: hay presencia de bacterias en el tracto urinario, pero no se acompaa de
sntomas clnicos. Afecta a un 5-10 % de las embarazadas (Millar 1997). Es un hallazgo
frecuente en las consultas de obstetrcia y potencialmente patolgico que se debe tratar
pero no es un motivo de consulta en urgencias. Kass demostr que sin tratamiento de un
20-40 % de las embarazadas con bacteriura asintomtica desarrollan pielonefritis.
Tanto la Bacteriuria sintomtica como la asintomtica puede tratarse de una ITU no compli-
cada cuando no se puede detectar ninguna causa subyacente que la justique o bien de una ITU
complicada cuando se detecta algn factor favorecedor de la colonizacin bacteriana.
Bacteriuria no signicativa: cuando no se cumplen los criterios antes expuestos. Podemos
encontrarnos ante diferentes entidades nosolgicas: el sndrome uretral agudo, la cistitis inters-
ticial o una uretritis por chlamydia.
INFECCIN URINARIA Y UROPATA
OBSTRUCTIVA DURANTE LA GESTACIN
310
FACTORES CLAVES DE LAS I TU DE LA GESTANTE
Es la complicacin mdica ms frecuente del embarazo.
El 90 % de las ITU estn causadas por bacterias y de stas el 90% son G(-).
El germen ms frecuente es el E. Coli (75-80%), seguido del Proteus spp (3-3.5%) y de
la Klebsiella (1,7-6%)
Factores que favorecen la infeccin urinaria en el embarazo: aumento de la ltracin a
nivel renal (se produce glucosuria), la orina es ms alcalina y hay un stasis urinario
(menor tono muscular de la vejiga, dilatacin de los urteres y pelvis renal y compresin
ureteral y vesical por el tero).
El E. Coli causante de pielonefritis aguda pertenece al serotipo 0.
Las endotoxinas sintetizadas por los E. Coli, favorecen la lesin tisular y aumentan la fre-
cuencia de parto pretrmino en las infecciones urinarias de la embarazada.
Algunas cepas de E. Coli poseen pili o mbrias y se adhieren fuertemente a las clulas, incre-
mentando la posibilidad de desarrollar una pielonefritis aguda (Connolly)
Existencia de un Ag. Capsular (K)
El grupo ms importante de riesgo, son las pacientes con antecedentes de infecciones
urinaria antes del embarazo.
El segundo grupo de riesgo son las pacientes con malas condiciones socioeconmicas; en
este colectivo la bacteriuria asintomtica es cinco veces ms frecuente.
El tercer grupo de riesgo son las pacientes con trastornos del metabolismo hidrocarbo-
nado, trasplantadas renales y pacientes con lesiones medulares.
9 de cada 10 pielonefritis aguda del embarazo se localizan en el lado derecho: por la
dextrorrotacin del tero y porque la vena ovrica derecha dilatada cruza el urter y acta
como una brida. En el lado izquierdo el sigma se interpone entre el urter y el tero y la
vena ovrica izquierda circula paralela al urter izquierdo.
Mattingly y Borkowf (1992), utilizando cistografa retrgrada, encontraron reujo en un
3% de las gestaciones.
Los altos niveles de progesterona, inducen una relajacin total de las vas urinarias y por
tanto el stasis.
La va de contaminacin ms frecuente es la ascendente, por continuidad con grmenes
de procedencia vulvoperineal, siendo la cortedad de la uretra femenina el factor anat-
mico ms importante.
La BA y la PN se asocian a: riesgo de parto pretrmino, bajo peso al nacer y anemia
(siendo muy difcil desligar estos factores del bajo nivel socieconmico que suelen pre-
sentar las pacientes con esta patologa).
Las vaginosis bacterianas en el embarazo, estn asociadas a un aumento del riesgo de ITU
(Hillebrand L et al 2002)
Las ITUs en el embarazo pueden manifestarse como: Bacteriruria asintomtica, Cistitis
o Pielonefritis aguda.
MOTI VOS DE CONSULTA EN URGENCI AS
Las pacientes cuando acuden a urgencias reeren:
Disuria, polaquiuria y tenesmo vesical
Hematuria
311
Infeccin urinaria y uropata
obstructiva durante la gestacin
Fiebre y dolor abdominal (frecuente en las pielonefritis aguda que desencadenan contrac-
ciones).
Fiebre y dolor en una fosa renal con mayor frecuencia la derecha.
Cuando la clnica es de una ITUs el diagnstico es ms sencillo, las ocasiones que se presenta
ebre con dolor abdominal y contracciones debemos hacer el diagnstico diferencial con los
cuadros que cursan en el embarazo con ebre y dolor abdominal (vase tema 16).
Si se trata de una ITU baja el tratamiento se puede prescribir en el centro de salud y poste-
riormente que acuda a su toclogo.
En los casos en los que hay una asociacin con ebre o dolor abdominal est indicado remitir
a la paciente a un centro hospitalario para la valoracin clnica.
RECOGI DA DE MUESTRA DE ORI NA
Cuando la paciente llega a urgencias con clnica urinaria recoger orina para sedimento y uro-
cultivo:
Recogida de orina por miccin limpia: consiste en que la mujer se siente en el inodoro,
con las piernas abiertas, con una mano debe abrirse los labios vulvares y con la otra
limpiarse de delante hacia atrs con una gasa estril con agua jabonosa, a continuacin
limpiarse con otra gasa empapada en suero estril, de delante hacia atrs. Comenzar a
orinar manteniendo separados los labios de manera que el chorro de orina no toque los
genitales externos. Desechar la primera parte de la miccin y recoger la orina en un reci-
piente estril. La muestra debe enviarse inmediatamente al laboratorio, o mantenerlo en
el frigorco un mximo de 24 horas.
Recogida de orina con sonda vesical: se evita la contaminacin con la ora uretral, pero
debe reservarse para los casos en que no se puede obtener orina no contaminada por mic-
cin limpia, existe la posibilidad de infeccin yatrgena por arrastre de bacterias.
Recogida de orina por puncin suprapbica: esta tcnica se utiliza cuando no es posible
recoger la orina libre de contaminacin con los mtodos antes descritos, cualquier
hallazgo microbiolgico se considera signicativo (se realiza por un especialista con con-
trol ecogrco).
Si presenta ebre de > de 38 C se deber solicitar sistemtico de sangre, estudio de coagu-
lacin y hemocultivos.
Cuando la gestante reere dolor abdominal, adems de una exploracin abdominal y vagi-
nal, si la gestacin es mayor de 24 semanas se realizar RCTG para ver si presenta dinmica
uterina.
BACTERI URI A ASI NTOMTI CA
Esta no va a ser una patologa que nos encontremos en urgencias, pero si debemos conocer
algunos conceptos al respecto, porque se puede dar la situacin que una gestante en el segundo
trimestre a la que se la ha realizado un urocultivo en la consulta todava no ha recogido el resul-
tado y acude a urgencias reriendo clnica miccional u otro tipo de patologa, al consultar el
urocultivo en la red, nos encontramos con una bacteriuria asintomtica.
Se habla de Bacteriuria Asintomtica (BA): cuando hay ms de 100.000 UFC (unidades for-
madoras de colonias) por ml, de un nico uropatgeno en dos cultivos consecutivos de orina
(aunque habitualmente se considera suciente un nico urocultivo positivo de un solo microor-
312
ganismo, hay autores que consideran que se sobreestimara la incidencia real de BA) tomada por
miccin limpia de la primera de la maana, en una mujer asintomtica. La incidencia de BA en
las mujeres embarazadas, es del 6 %, igual que en mujeres no gestantes, activas sexualmente La
presencia en un urocultivo de ms de un uropatgeno, suele indicar contaminacin, as como la
presencia de bacterias que habitualmente no causan BA.
La BA tiene una incidencia mayor en: multparas, con bajo nivel socioeconmico, infeccio-
nes urinarias previas, anomalas anatmicas o funcionales del tracto urinario y con la edad avan-
zada.
La falta de tratamiento de las bacteriurias asintomticas en embarazadas da lugar a una pie-
lonefritis del 25-40 % de los casos. Las BA tratadas solo desembocan en PN en un 3 %.
Un estudio randomizado realizado en Canad en 2001 concluye que el 30 % de las embaraza-
das desarrollaron pielonefritis aguda si no se trataba la BA, y que el tratamiento antibitico estaba
tambin asociado con una reduccin en la incidencia de parto pretmino y nios de bajo peso.
Los distintos mtodos de screening para detectar bacteriuria podran ser tiles
como diagnstico rpido y evitar el urocultivo....
Pero actualmente los mtodos de screening, no nos proporcionan de momento un cri-
bado de BA satisfactorio por lo que, sigue siendo el urocultivo de una muestra de orina por
miccin limpia el mtodo ms ecaz.
El urocultivo de orina en la embarazada requiere mtodos que permitan detectar EGB (strep-
tococo agalactie) que crece en medio de CLED y puede no detectarse hasta las 48 horas.
Hay que tener en cuenta que una elevada proporcin de BA cursa sin presencia de leucocitos
en la orina. La presencia de leucocituria (piuria:5-10 leucocitos/campo) permite detectar slo un
20 % de BA.
El embarazo no aumenta la incidencia de BA, pero s agrava sus consecuencias y favorece la
progresin de las formas asintomticas a las sintomticas.
El tratamiento de la BA, tiene por objeto esterilizar la orina, para evitar las complicaciones,
tanto en la madre como en el feto, reduciendo al mximo tanto la cronicacin como las recidivas.
La duracin de la terapia de la BA: actualmente se preeren las pautas cortas, siempre que se
realicen controles posteriores. Una pauta de 7-10 das elimina la BA en un 80%, con pautas de
3 das los resultados son muy similares. La Fosfomicina Trometamol por tener una vida media
larga (4-5 horas) y una eliminacin urinaria prolongada (48-72 h), con una sola dosis de 3 gr,
consigue una tasa de erradicacin del 77-94%, es el nico antibitico autorizado por la FDA para
el tratamiento en dosis nica, de la bacteriuria asintomtica en la embarazada.
313
Algoritmo diagnstico-teraputico de la bacteriuria en la embarazada
Recidiva: recurrencia de la infeccin urinaria por el mismo microorganismo.
Reinfeccin: recurrencia por distinto microorganismo (ambos pueden ser E. Coli, pero con distinto genotipo
y antibiograma)
314
Independientemente de la pauta utilizada, entre 20-30% de las BA, presentarn una recu-
rrencia por lo que hay que hacer urocultivo una semana despus de acabar el tratamiento. Si la
infeccin recidiva despus de una pauta prolongada, deber descartarse una anomala urolgica
subyacente (litiasis, hidronefrosis, absceso renal..).
Si hay una recidiva la prolaxis hasta el parto se puede realizar: con nitrofurantona 50-100
mg/da (puede causar brosis pulmonar administrado durante largos periodos de tiempo) Cefa-
lexina 250 mg/da.
Si hay una reinfeccin: se debe utilizar prolaxis hasta el parto: cefalexina, cotrimoxazol
(riesgo de querncterus en el ltimo trimestre de la gestacin) o con nitrofurantona.
Se debe hacer un urocultivo postparto a todas las embarazadas con infeccin urinaria recu-
rrente o bacteriuria persistente.
CI STI TI S AGUDA O I TU BAJA
Es producida por una infeccin que afecta a la pared y a la mucosa de la vejiga.
La incidencia de cistitis aguda (CA) durante el embarazo es del 1.3 %. La incidencia del pielo-
nefritis (PN) ha disminuido de forma importante, desde que se introdujo en el protocolo de control
del embarazo, la realizacin de urocultivo a las 16 semanas y se trataron y controlaron las BA, sin
embargo, la incidencia de la cistitis ha permanecido invariable.
La CA del embarazo es una ITU primaria, porque no se desarrolla a partir de una BA previa.
En la CA el urocultivo es negativo en el 50 % de los casos, mientras que en la PN, la mayora
son positivos al inicio de la gestacin. Los casos de ITU con urocultivo negativo se denominan
Sndrome Uretral Agudo (SU) o cistitis abacteririca que suele asociarse con infeccin por Chla-
mydia trachomatis.
La CA durante la gestacin se caracteriza por urgencia miccional, nicturia, polaquiuria, disu-
ria y molestias suprapbicas (sin afectacin del estado general: dolor lumbar y ebre) y urocul-
tivo positivo con piuria.
La disuria y polaquiuria no es un sntoma exclusivo de la CA: las vaginitis y la inamacin
periuretral pueden producir disuria que no se alivia con los antibiticos especcos de la CA. La
disuria que se relaciona con la infeccin vesical se produce con el inicio de la miccin, mientras
que la asociada con vulvovaginitis se produce durante o despus de la miccin. La orina en la
CA es turbia y al presionar la vejiga se produce dolor en la uretra.
Para hablar de CA ser necesario tener un urocultivo con ms de 100.000 UFC/ml, Stamm
ha demostrado que en pacientes con clnica de disuria aguda sera suciente una cifra de 100
UFC/ml.
En el sndrome uretral causado por ITU existe leucocituria, superior al nivel mximo normal
de 10 leucocitos/mm3 (usando cmara).
Los patrones de recurrencia son diferentes para la CA, la PN y la BA. La recurrencia de la
CA es del 17 %, de la BA 33% y de la PN 25%. En las pacientes con CA, slo se obtienen un 6%
de test positivos para anticuerpos uorescentes en orina, que sugiere una afectacin del tracto
urinario superior, sin embargo, en las PN 66% de los test son positivos y en las BA el 50 %. La
baja incidencia de afectacin renal en las CA, puede explicar la baja tasa de recurrencias.
La CA se presenta habitualmente en el segundo trimestre, la PN en el primero y en el tercer
trimestre y la BA en el primer trimestre de la gestacin.
Dado que la tasa de recurrencia de la CA es del 17%, se debe controlar con un urocultivo
a la semana de nalizar el tratamiento y mensualmente hasta el parto. En caso de recidiva o
reinfeccin se actuar como en la BA.
315
El tratamiento emprico, se debe iniciar inmediatamente en urgencias despus de haber reco-
gido la orina para el urocultivo (guardar las normas de recogida de miccin lmpia aunque no
sea la primera de la maana) y el antibiograma, para evitar la extensin de la infeccin hacia el
parnquima renal (pielonefritis).
La eleccin del tratamiento emprico debe basarse en el conocimiento de las tasas de resis-
tencias de los patgenos ms frecuentes, que en los antibiticos elegidos debe ser inferior al
10%.
Los antibiticos de eleccin en las CA (ver tabla 1) por su baja tasa de resistencias y por su
baja toxicidad en el embarazo son: amoxicilina-cido clavulnico, fosfomicina trometamol y las
cefalosporinas de primera (cefalexina, cefadroxilo) y segunda generacin (cefuroxima).
Si se sospecha infeccin por Enterococcus faecalis (enterococo), las cefalosporinas son inac-
tivas, por lo que serian de eleccin la amoxicilina-cido clavulnico y fosfomicina trometamol.
Fosfomicina trometamol en monodosis de 3 gr, o pauta corta de 2 das, posee una tasa de erra-
dicacin del 85% y aporta la ventaja de fcil cumplimiento, seguridad en el embarazo y escasa
alteracin de la ora intestinal.
PI ELONEFRI TI S AGUDA
La incidencia de PN en el embarazo es 1-2%, la tasa de recurrencia en el mismo embarazo es
del 18 %, es una de las complicaciones mdicas ms frecuentes del embarazo.
El factor predisponente ms importante es la BA (slo un 2% de gestantes con PN aguda no
tienen antecedente de BA), aunque tambin inluyen los procesos obstructivos y neurolgicos
del rbol urinario, los clculos ureterales y renales.
Con la deteccin y tratamiento de las BA en el primer trimestre del embarazo, se han logrado
disminuir la tasa de PN en dos tercios. Los casos que no se van a prevenir, aparecen antes de la
primera visita son embarazadas con determinacin inicial de bacteriuria negativa. La mayora de
las PN agudas aparecen en el tercer trimestre del embarazo. La paciente puede referir algn foco
infeccioso coincidente (emn dentario, gatroenteritis, etc...)
Tabla 1
CISTITIS Y BA
316
La clnica de PN aguda, incluyen adems de los sntomas de cistitis, ebre alta (39-39,5
C) escalofros (que sugieren bacteriemia) y dolor lumbar (uni o bilateral que se irradia por el
trayecto ureteral y por los ancos hacia las fosas iliacas). Este dolor difuso nos obliga a hacer
diagnstico diferencial con apendicitis y colecistitis. A veces, aparecen anorexia y nauseas, que
pueden acompaarse de vmitos y deshidratacin que junto con la ebre producen taquicardia y
orina concentrada. Los signos y sntomas evolucionan en horas. La ebre cursa en picos. En la
mayora de los casos la ebre desaparece en 48 horas tras el inicio del tratamiento antibitico.
Son signos de mal pronstico: la hipotensin arterial, la taquipnea, taquicardia y ebre extrema
persistente y anuncian posibles complicaciones posteriores.
El diagnstico se conrma por cultivo de orina, donde se encuentran recuentos elevados de
bacterias (>100.000 UFC/ml) y leucocituria. En el examen microscpico de la orina se pueden
encontrar cilindros leucocitarios. Un 10-15 % de las PN agudas cursan con bacteriemia, por lo
que antes de instaurar tratamiento se deben recoger hemocultivos, el microorganismo aislado se
debe corresponder siempre con el detectado en el urocultivo.
El 75% de las PN agudas del embarazo son derechas por las razones que se expusieron ante-
riormente, el 10-15% son izquierdas y otro 10-15% son bilaterales.
A la exploracin: la puopercusin renal es positiva y la palpacin en la fosa iliaca y en el
fondo de saco vaginal del lado afectado son dolorosas.
El tratamiento
*Si a las 48-72 h la ebre ha descendido, pasar a la va oral (segn el resultado del anti-
biograma), hasta completar 14 das de tratamiento.
**Si la ebre ha descendido a las 48-72 h podr pasarse a terapia secuencial con Cexima
400 mg por VO.
(Protocolos de Tratamiento en Infecciones Urinarias Durante la Gestacin. S.E.G.O)
PIELONEFRITIS EXTRAHOSPITALARIA
Tabla 2
317
*Si existe sospecha de infeccin por enterococo aadir ampicilina 1g/6h o iniciar tratamiento
en monoterapia con piperacilina-tazobactam 4g/8h. Hay que considerar otros grmenes cuando
se debe a manipulacin la sepsis como Pseudomona aeruginosa, Enterobacter y Acinetobacter.
**Si la sepsis es secundaria a una manipulacin de la via urinaria puede acortarse la dura-
cin del tratamiento a 10 das. El Aztreonam se considera un frmaco de primera eleccin que,
incluso, puede administrarse en alergia a B-Lactmicos al no presentar reacciones cruzadas con
este grupo de antibiticos. La fosfomicina presenta un elevado contenido en sodio (1g contiene
14,4 mEq).
(Protocolos de Infecciones Urinarias durante la Gestacin. S.E.G.O)
SEPSIS Y/O PIELONEFRITIS INTRAHOSPITALARIA
Tabla 3
Infecciones del Tracto Urinario en la Embarazada, Zambon, SEGO, 2001
318
COMPLI CACI ONES DE LA PN AGUDA
Las complicaciones severas de la PN aguda son: complicaciones respiratorias y choque sptico;
ms frecuentes, en pacientes con sntomas ms intensos y peor estado general.
La utilizacin de agentes tocolticos (sulfato de magnesio y terbutalina) y la temperatura muy
elevada pueden aumentar el riesgo de permeabilidad pulmonar.
Algunos autores comunican que la frecuencia de choque sptico en las PN aguda oscila 1-2%.
El Sndrome de Distrs Respitario del Adulto (SDRA), presenta una incidencia inferior al
choque sptico.
Cuando una paciente est sptica despus de 48-72 h puede ser debido a:
a) Resistencia antimicrobiana
b) Obstruccin urinaria (ver ms adelante).
c) Absceso renal o perinefrtico: drenaje por ecografa y ciruga y mantener tratamiento anti-
bitico de 4-6 semanas. Los abscesos de pequeo tamao (<2.5-3 cm), se pueden manejar slo
con tratamiento mdico.
Si por tcnicas de imagen se diagnostica una pielonefritis ensematosa (causada por entero-
bacterias productoras de gas), el tratamiento de eleccin es la nefrectomia, porque la mortalidad
es muy elevada.
Actualmente hay muchos estudios que apoyan el benecio de tratar ambulatoriamente las PN
agudas en mujeres embarazadas, esta actitud es correcta siempre que se seleccionen cuidadosa-
mente las pacientes, se las observe durante unas horas y se disponga de infraestructura para el
control en hospital de da o en rgimen domiciliario.
UROPAT A OBSTRUCTI VA EN EL EMBARAZO
Se dene como la presencia de un obstculo mecnico o funcional al paso de la orina en algn
tramo del tracto urinario alto. Puede presentarse de forma aguda o crnica, y ser uni o bilateral
(muy raro en el embarazo). De forma siolgica la orina es transportada desde la papila renal a
la vejiga por un sistema tubular, el tracto urinario, cuya pared est formada por haces de bras
musculares lisas, que poseen una contraccin tnica de base y una contraccin rtmica en el tiempo,
que van a dar origen a unas presiones hidrulicas y al consiguiente movimiento del ujo urinario.
ETI OLOG A. FI SI OPATOLOG A
Existen muchas causas que pueden causar uropata obstructiva alta, tanto a nivel renal como
ureteral, que resumimos en la Tabla 5.
Tabla 5: Causas
de uropata
obstructiva alta
319
En el embarazo la dilatacin del tracto urinario superior, es una de las signicativas modi-
caciones anatomosiolgicas que ocurren en la mujer. Puede afectar a todas las cavidades del
tracto urinario superior (clices, pelvis y urteres), de forma general hablamos de hidronefrosis,
aunque sera ms exacto hablar de pielocaliectasia o ureteropielocaliectasia. De forma siol-
gica, a partir de la 6-10 semana de gestacin, se produce una dilatacin del sistema colector, ms
marcada en el lado derecho, que en el tercer trimestre de gestacin afecta al 90% de las embara-
zadas. Est mediada por factores hormonales y mecnicos. Todo ello conlleva a una disminucin
de la velocidad de eliminacin de la orina y facilita el reujo vesicoureteral, por atona vesical.
Factores Hormonales: Los estrgenos y la progesterona provocan una relajacin de las
bras musculares lisas de urteres y vejiga.
Factores Mecnicos: Son los ms importantes, provocados por el crecimiento y la dextro-
rrotacin uterina as como por la dilatacin de las venas ovricas y uterinas.
FORMAS CL NI CAS DE PRESENTACI N
1) HIDRONEFROSIS FISIOLGICA ASINTOMTICA
Es ms correcto hablar de ureteropielocaliectasia. Es una situacin siolgica del tracto uri-
nario superior en el embarazo que puede llevarnos a una interpretacin errnea de los hallazgos
ecogrcos. Figura 1
2) HIDRONEFROSIS FISOLGICA SINTOMTICA
Se maniesta como dolor abdominal localizado en el anco correspondiente al rin afec-
tado. Se puede acompaar de hematuria microscpica, procedente de la ruptura de pequeas
venas de las pirmides y pelvis renales secundarias a la dilatacin del tracto urinario, nauseas y
vmitos y mal estar general.
Habr que hacer diagnstico diferencial con otros procesos que cursan con dolor abdominal
durante el embarazo; algunos especcos como: parto, desprendimiento de placenta, embarazo
ectpico, etc y otros de causa no obsttrica: apendicitis, colecistitis, diverticulitis, etc.
Figura 1: Ecografa renal: Hidronefrosis siolgica del embarazo, ms acusada en lado derecho.
320
3) CLICO NEFRTICO
Generalmente causado por litiasis. Tiene una incidencia similar a la de la poblacin general,
aunque el empleo rutinario de suplementos de calcio puede aumentar ligeramente su incidencia
en el 2 y 3er trimestre de gestacin. La mayora de las veces se resuelve de forma conservadora.
Se caracteriza por dolor clico, agudo, paroxstico, localizado en fosa renal e irradiado a regin
inguinal. Se acompaa de sndrome miccional y cortejo vegetativo, hematuria macro o micros-
cpica. Generalmente se resuelve de forma conservadora.
4) ROTURA ESPONTNEA DE LA VA URINARIA
Es una situacin muy rara. Puede ser nicamente debida al embarazo aunque generalmente
suele ser secundaria a patologa litisica. Se caracteriza por la presencia en el retroperitoneo
de extravasado urinario (urinoma), lo que da lugar a cuadro de abdomen agudo, localizado en
el anco del rin afecto, acompaado de sensacin de empastamiento e leo reejo, mal estar
general, nauseas y vmitos. Se resuelve mediante derivacin urinaria (ver ms adelante).
5) PIELONEFRITIS AGUDA COMPLICADA. PIONEFROSIS
Cuando en el seno de una pielonefritis aguda en el embarazo tras 48 horas de tratamiento
mdico ecaz, persiste la ebre o existen datos de progresin y complicaciones es necesario
descartar uropata obstructiva asociada.
6) FRACASO RENAL AGUDO OBSTRUCTIVO
Su frecuencia es de 1:10.000 embarazos. Aunque se ha descrito en algn caso de embarazo
simple, ocurre en casos de gestacin gemelar que lleva asociado un estado de polihidramnios. Se
presenta como deterioro del estado general y oligoanuria o anuria.
DI AGNSTI CO Y MANEJO
La exploracin diagnstica de mayor utilidad es la ECOGRAFA RENAL, nos aporta infor-
macin sobre la dilatacin de la va excretora, la posibilidad de contenido purulento y la presen-
cia o no de litiasis, abscesos renales o colecciones perirrenales. Aunque no proporciona datos
de funcionalidad, por lo que los hallazgos deben ser valorados con precaucin para establecer
un diagnstico diferencial con la hidronefrosis siolgica del embarazo. Est indicada en todas
aquellas pacientes en las que persiste la clnica tras 48 horas de tratamiento ecaz.
OTRAS EXPLORACIONES:
HEMOGRAMA Y BIQUMICA nos orientan sobre la existencia de infeccin y/o deterioro
de la funcin renal. En el SEDIMENTO URINARIO generalmente aparece hematuria y piuria
en presencia de infeccin.
ECO-DOPPLER COLOR: Puede detectar elevacin de los ndices de resistencia intrarrenal
como signo indirecto de uropata obstructiva aguda. Se requiere gran experiencia por parte del
explorador.
UIV MODIFICADA: Es una tcnica vlida y segura ante una indicacin precisa, como es
la sospecha de uropata obstructiva de evolucin trpida. Generalmente se realiza una placa
simple inicial y otra a los 20 minutos tras la administracin del contraste endovenoso, nos
revela la dilatacin del sistema colector, el retraso en la eliminacin y el nivel y la causa de la
uropata obstructiva. Si es necesario se puede mejorar su rendimiento realizando un pielogra-
fa retrgrada mediante cistoscopia a continuacin.
321
RM: til en el diagnstico diferencial de pionefrosis (imgenes hiperintensas) e hidronefrosis
siolgica (imgenes hipointensas).
Ante una embarazada con clnica y diagnstico de uropata obstructiva el tratamiento de elec-
cin es el manejo conservador, mediante hidratacin, analgsicos y antibiticos, resolvindose
entre un 8090% de los casos. Si tras 48-72 horas el cuadro persiste o evoluciona estaran indi-
cadas medidas invasivas (ver tabla 6), que consisten en la derivacin de la va urinaria mediante
catter ureteral doble J (pig-tail) o nefrostoma percutnea.
Dolor intratable
Infeccin persistente
Rin nico obstruido
Deterioro de la funcin renal
Rotura de la va urinaria
Pionefrosis
Tabla 6: Indicaciones de derivacin urinaria
MEDIDAS INVASIVAS:
El cateterismo ureteral interno o colocacin de catter doble J tipo pig-tail se realiza
mediante cistoscopio n 22 Ch con ua de Albarrn y anestesia local en gel de xilocana (Figura
2). La correcta localizacin del catter en la pelvis renal se realiza mediante control ecogrco.
Debe ser cambiado peridicamente cada 6 8 semanas para evitar la incrustacin litisica
del mismo, favorecida por la hipercalciuria siolgica del embarazo y la mayor facilidad de
infeccin de la orina.
La incidencia de complicaciones es muy pequea, lo ms frecuente son los sntomas de irri-
tacin vesical, hematuria e infeccin de la orina que se reduce al emplear antibitico prolctico
durante la colocacin del catter. Menos frecuentes son la movilizacin y descenso del catter o
la calcicacin del mismo (gura 3).
La nefrostoma percutnea estara indicada en los casos en los que ha sido imposible la colo-
cacin de un catter interno, o en casos de pionefrosis o absceso renal. Se realiza con anestesia
local (mepivacana al 1%) y control ecogr-
co. Frente al cateterismo ureteral interno
evita los sntomas de irritacin vesical pero
supone la incomodidad de llevar un drenaje
externo. Las complicaciones ms frecuen-
tes son la obstruccin de la misma preci-
sando recambio o la incrustacin litisica,
por lo que debe cambiarse cada 8-10 sema-
nas. Mucho menos frecuente es la lesin de
un vaso renal importante durante su coloca-
cin.
Figura 2: Catter pig-tail 7 Fr. Cistoscopio n
22Ch con ua de Albarrn y ptica de 30
322
Otras medidas ms agresivas como ureterorrenoscopia, nefrolitotoma percutnea para la
resolucin denitiva de una litiasis o ciruga abierta slo estaran indicadas en el caso del fra-
caso de la derivacin urinaria. La litotricia extracorprea tiene una indicacin absoluta en el
embarazo. Algunos autores recomiendan que se realice un litotricia prolctica en mujeres ges-
tantes con litiasis asintomtica, fundamentalemte calicial, por el riesgo de movilizacin durante
el embarazo.
Es obligado hacer un estudio urolgico despus del parto en todas aquellas mujeres que pre-
sentan reinfecciones o clnica de uropata obstructiva persistente.
BI BLI OGRAF A
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22
TRASTORNOS NEUROLGICOS
EN EL EMBARAZO
Gabriel Tejada
Susana Navarro
Gaspar Gonzlez de Merlo
327
EPI LEPSI A
- Los trastornos convulsivos pueden dividirse en crisis convulsivas generalizadas, en las
que la prdida de conciencia se produce desde el principio, la descarga en el EEG es difusa y
simtrica en ambos hemisferios y las manifestaciones motoras afectan a las cuatro extremidades,
o en crisis convulsiva parcial o focal, en la que no suele haber prdida de conocimiento, se
limita a un rea cerebral y existe una combinacin de sntomas y signos motores, sensitivos,
sensoriales, psquicos y vegetativos.

Parciales: - convulsiones parciales simples
- convulsiones parciales complejas
- convulsiones parciales que evolucionan a generalizadas
Generalizadas: - no convulsivas, ausencias atpicas
- convulsivas, mioclnicas, clnicas, tnicas, tonicoclnicas y atnicas
- Las convulsiones en una embarazada de la que se desconoce que sea epilptica, puede
corresponder a eclampsia, encefalitis, meningitis, tumor del lbulo frontal, abstinencia a drogas
y a otros cuadros txicos (inyeccin endovenosa inadvertida de anestsicos locales) y metabli-
cos (hipoxia, hipoglucemia, hipocalcemia, hiponatremia,...), mientras que la prdida de concien-
cia puede ser debido a sncope, crisis psicgena o a hiperventilacin.
TRASTORNOS NEUROLGICOS EN EL EMBARAZO
328
El estado epilptico en una embarazada epilptica aparece generalmente en la segunda
mitad de la gestacin como consecuencia de niveles sanguneos subterapeticos de anticonvul-
sivos (se recomienda medir sus niveles sanguneos una vez al mes durante todo el embarazo).
STATUS EPI LPTI CO
- Se denomina status epilptico a aquella situacin en la que aparecen convulsiones y no se
reestablece totalmente entre una y otra o aparece una convulsin que dura ms de 30 minutos. Se
debe iniciar el tratamiento cuando la convulsin dura ms de 10 minutos o cuando se producen
dos convulsiones sin recuperar la conciencia entre ambas. El tipo ms frecuente es el tnico-
clnico generalizado (gran mal), sin embargo, tambin puede aparecer en crisis focalizadas del
lbulo temporal y corteza motora.
- Durante las convulsiones aparecen hipertensin, taquicardia, hipoxia y lactoacidosis. Las
contracciones musculares prolongadas pueden provocar rabdomiolisis, hipertermia y necrosis
tubular aguda mioglobinrica. Si persiste ms de 2 horas, puede aparecer disfuncin neurolgica
permanente por la excitacin neuronal constante e hipoxemia.
La meta teraputica es controlar el status epilptico en 30 minutos
Resucitacin
- Va area permeable/ Conservar ventilacin/ Conservar circulacin
- Oxigenacin
Examen inicial
- Historia clnica ptima (tratamiento previo anticonvulsivante)
- Examen fsico para conrmar actividad convulsiva
- Extraccin sangunea: glucosa, electrolitos, calcio, magnesio, sustancias txicas y
nivel de anticonvulsivante
Terapia inicial
- 50 ml de SG al 50 % y 100 mg de clorhidrato de tiamina I.V
- Diacepam 10 mg I.V en 2 min y despus 2 mg/min hasta que cesen las convulsio-
nes
- Fenilhidantona 50 mg/min en solucin salina (dosis de saturacin es de 18
mg/Kg)
- Si persiste actividad convulsiva, intubacin endotraqueal y fenobarbital I.V 50
mg/min hasta dosis total de 20 mg/Kg. Si fracasa, anestesia general
Valoracin complementaria
- Valoracin de estado fetal
- Valoracin de estado neurolgico
*La tasa de mortalidad en gestantes en status epilptico es del 25 %, llegando la prdida fetal a un 50 %.
ECLAMPSI A
Se dene como la presencia de convulsiones generalizadas en el marco de una enfermedad
hipertensiva del embarazo. La incidencia se calcula en 1/80 preeclampsias y es tres veces ms fre-
cuente en primparas que en multparas. El 50% de las eclampsias se producen antes del parto, el
20% en el periodo del parto y el 30% en el puerperio.
329
Trastornos neurolgicos en el embarazo
PATOGENI A
Se produce un vasoespasmo generalizado que
conlleva a una alteracin funcional y morfolgica
de las clulas endoteliales, con depsito de plaque-
tas y bringeno a nivel subendotelial que genera
hipoxia y pequeas hemorragias pericerebrales con
la aparicin de convulsiones. Los cambios cere-
brales incluyen edema cerebral (ms frecuente en
la regin parietooccipital), hemorragias petequiales
corticales e intracerebrales (gura 1).
CL NI CA
Se caracteriza por un cuadro convulsivo que si no se trata se repite a intervalos cada vez ms
cortos.
- Fase de prdromos: a las convulsiones le suelen anteceder el dolor de cabeza y la hipe-
rreexia. Aumenta la tensin arterial diastlica que es indicador de ataque inminente, visin
borrosa, escotoma centelleante (por retinitis y lesiones hemorrgicas y vasoespsticas), dolor
en epigastrio y estado de confusin. En el fondo de ojo hay papila de stasis y edema retiniano
y se produce progresin de los edemas y oliguria.
- Fase de contraccin tnica: contraccin tnica de todos los msculos y cianosis que dura 30.
- Fase clnica: se extiende desde el rostro por todo el cuerpo hasta las extremidades seguido
de violentas contracciones y relajaciones de todos los msculos. Dura 2-3.
- Fase de coma: de duracin variable.
DI AGNSTI CO
En cualquier paciente que presente convulsiones ha de realizarse una historia clnica deta-
llada, exploracin neurolgica, EEG, TAC (para descartar una lesin focal) y puncin lumbar (si
se sospecha infeccin o hemorragia subaracnoidea).
- Uremia - Glomerulonegritis aguda - Epilepsia
- Traumatismos - Trastornos metablicos - Tumores cerebrales
- Toxicidad farmacolgica - Intoxicacin acuosa - PTT
- Embolia de lquido amnitico - Infecciones

PREVENCI N DE LAS CONVULSI ONES ECLMPTI CAS
La probabilidad de convulsiones aumenta con el incremento de la presin arterial, aunque
pueden ocurrir con presin diastlica de 95 mm de Hg. El pilar preventivo es el sulfato de mag-
nesio i.v. ya que disminuye la excitabilidad del SNC (mediante la disminucin de la secrecin
de Ach a nivel de las uniones neuromusculares y por disminucin de la sensibilidad de la placa
motora a la Ach) y adems tiene una ligera accin hipotensora.
Dosis: 4 gr i.v. en bolo seguido de una infusin continua de 1-2 gr/hora.
Figura 1. Edema difuso cerebral
330
TRATAMI ENTO
MEDIDAS GENERALES:
- Ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos.
- Mantenimiento de la va area.
- Va venosa.
- Control de diuresis.
- Monitorizacin hemodinmica
- Valoracin del posible fallo multiorgnico: funcionalismo heptico, renal, plaquetas y
coagulacin y serie roja.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO:
- Tratamiento de las convulsiones:
El uso de sulfato de magnesio es controvertido ya que carece de efecto anticonvulsivante cono-
cido. Puede proporcionar su accin mediante bloqueo neuromuscular del movimiento tonico-clnico
de las extremidades y por su efecto vasodilatador reducir el vasoespasmo cerebral. La hipermagnesemia
puede complicar la anestesia, inhibe las contracciones uterinas, puede causar hipermagnesemia neona-
tal sintomtica y la sobredosis accidental puede producir depresin respiratoria y bloqueo cardiaco.
Las convulsiones se controlan mejor con los anticonvulsivantes habituales como el diacepan
y la fenilhidantoina (ver dosis en el apartado de la epilepsia).
- Tratamiento del edema cerebral:
La eclampsia origina tumefaccin generalizada de la corteza cerebral por aumento de la permeabi-
lidad capilar (edema de origen vascular), por tanto el manitol no es ecaz para el tratamiento de este
tipo de edema. La medida teraputica electiva es la hiperventilacin forzada despus de intubar.
- Tratamiento hipotensor:
Es probable que la reduccin de una tensin arterial elevada disminuya el riesgo de hemorra-
gia cerebral. Pueden utilizarse la hidralacina, el diazxido u otros agentes hipotensores.
FINALIZACIN DEL EMBARAZO:
Es el tratamiento denitivo y debe tener lugar lo antes posible si la edad gestacional es ade-
cuada o existe compromiso materno.
HEMORRAGI A SUBARACNOI DEA
Es la causa del 10 % de las muertes en el embarazo y parto.
ETI OLOG A
- La mayor parte de las veces se debe a rotura de aneurismas saculados o de malformacio-
nes arteriovenosas. Tambin puede aparecer en la drepanocitosis, endocarditis bacteriana y en
coriocarcinoma metastsico. El abuso de cocana induce hematomas intracraneales y rotura de
aneurismas preexistentes.
- El periodo de mayor riesgo de ruptura de aneurimas son el tercer trimestre y el posparto
inmediato.
CL NI CA
Se presenta con intenssimo dolor de cabeza, rigidez de cuello, naseas, vmitos, obnubila-
cin, convulsiones y coma.
331
DI AGNSTI CO
- TAC. Su utilidad diagnstica es superior a la de
la RMN, especialmente en las primeras 24 horas.
- Se puede utilizar angiografa para identicar el
anaeurisma (gura 2).
- Se debe realizar puncin lumbar si hay sospe-
cha clnica y el TAC es normal. Nos mostrar xanto-
croma.
TRATAMI ENTO
- Cesrea electiva.- aneurisma o malformacin
AV conocida.
Aunque la viabilidad y madurez fetales son consi-
deradas importantes, la decisin de intervenir quirrgi-
camente debe basarse en indicaciones neuroquirrgicas
ms bien que obsttricas. Casi todos los neurociruja-
nos preeren operar en las primeras 48 horas del epi-
sodio hemorrgico, aunque algunos operan a las 1 2 sem. Cuando el feto es > 32 sem, hay que
tener en mente su extraccin antes de la intervencin quirrgica. Se han realizado con xito la
cesrea y la reparacin quirrgica del aneurisma o MAV inmediatamente despus.
- Cesrea urgente.- la hemorragia subaracnoidea durante el trabajo de parto es indicacin
urgente para el nacimiento.
- Parto vaginal.- tras la correccin quirrgica del aneurisma o MAV, el parto vaginal es
seguro.
ACCI DENTE CEREBROVASCULAR I SQUMI CO
- Su incidencia vara de 1/3000-25000 embarazos, siendo ms frecuente su aparicin en la
segunda mitad del embarazo y en el puerperio.
- La oclusin arterial supone el 60-80 % y la trombosis venosa central el 20-40 %.
- Existe un riesgo 13 veces mayor de crisis isqumicas durante el embarazo, con una tasa de
mortalidad del 30 % (10 % en no embarazada).
OCLUSI N ARTERI AL
El aporte sanguneo al cerebro est garantizado por las dos arterias cartidas internas y las
dos arterias basilares que se unen formando el tronco basilar. La unin de estos vasos forma el
polgono de Willis (gura 3).
Este cuadro se caracteriza por un repentino dcit neurolgico focal como hemiparesia, afa-
sia, diplopia, disfagia o disartria. Segn el rea infartada, aparecen un conjunto de signos y sn-
tomas.
a) Territorio de la arteria cartida interna
- Arteria cerebral media.- hemiparesia con afectacin facial, de claro predominio facial, y
trastorno sensorial ipsilateral. Hemianopsia homnima. Si se afecta el hemisferio domi-
nante (generalmente el izquierdo) hay afasia o disfasia.
Figuras 2. Hemorragia suaracnoidea en la
cisura de Silvio
332
- Arteria cerebral anterior.- hemiplejia sensitivomotora
con claro predominio de miembro inferior contralate-
ral asociado frecuentemente a incontinencia urinaria.
b) Territorio de arteria basilar
- Arteria cerebral posterior.- alteracin hemisensorial
contralateral y prdida visual contralateral.
- Arteria cerebelosa posteroinferior (Sndrome de
Wallenberg).- defecto sensorial facial, sndrome de
Horner ipsilateral, alteracin espinotalmica contra-
lateral (dolor y temperatura), ataxia cerebelosa, nis-
tagmo, disfagia, disartria, naseas, vmitos, hipo y
preservacin motora.
- Sndromes del tronco cerebral.- afectacin ipsilateral
de pares craneales, hemiparesia contralateral, nistagmo
y alteracin de la conciencia.
ETI OLOG A
- Policitemia - Enfermedad de Takayatsu
- Trombocitosis esencial - Angitis granulomatosa
- Prpura trombocitopnica trombtica - Prolapso de vlvula mitral
- Hemoglobinopata drepanoctica - Endocarditis bacteriana subaguda
- Dcit de proteina S o C - Miocardiopata periparto
- Dcit de antitrombina III - mbolo paradjico
- Anticuerpos antifosfolpidos - Fibrilacin auricular
- Lupus eritematoso sistmico - Coriocarcinoma metastsico
- Slis - Enfermedad de Moya-Moya
- Embolismo de lquido amnitico - Homocistinuria
- Embolia grasa
DI AGNSTI CO
1.- EXPLORACIN NEUROLGICA COMPLETA.
2.- DIAGNSTICO POR IMAGEN:
- El mtodo preferido es el TAC por su capacidad de detectar una hemorragia aguda.
- Tambin se puede utilizar ultrasonido modo B con doppler pulstil de las arterias cartidas.
- Otra opcin es un ecocardiograma.
- Se puede utilizar la arteriografa para conrmar los hallazgos de la exploracin o radiolgicos.
- Debe realizarse recuento hematolgico y perl de coagulacin.
TRATAMI ENTO
Est dirigido a prevenir el progreso o la recidiva del infarto, ya que el tratamiento no modica
el pronstico por el proceso original.
OPCIONES TERAPETICAS:
- Heparina.- en procesos cardioemblicos, sospecha de trombosis de la arteria basilar o en
presencia de apopleja progresiva.
Figuras 3. Angiografa del polgono
de Willis
333
- Aunque es motivo de controversia, si el mbolo es secundario a una oclusin arterial
reciente, puede aadirse aspirina a la heparina.
- Si el mbolo proviene de una lesin vascular no estenosante, se utiliza slo aspirina.
TROMBOENDARTERECTOMA CAROTDEA.- en caso de mbolo a horcajadas en la
bifurcacin carotdea, en la cual, si se practica la intervencin en un plazo de 4 horas de haber
comenzado el cuadro, permite a veces el reestablecimiento completo de un cuadro de hemiple-
jia.
TROMBOSI S VENOSA CEREBRAL
Las trombosis venosas aspticas de cerebro surgen durante el primer mes del puerperio y en
raras ocasiones durante el primer trimestre.
Actualmente, el ndice de mortalidad es del 20 %.
Son factores etiolgicos el sndrome antifosfolpido y dcit de proteina C y S.
CL NI CA
Generalmente muestran un curso irregular con cefaleas cada vez ms intensas de varios das
de evolucin, que acaban en convulsiones, dcit focal tanto motor como sensitivo, cambios del
estado mental, sntomas visuales y afasia.
La hipertensin intracraneal surge como consecuencia del efecto compresivo del infarto
venoso hemorrgico, por la alteracin de la reabsorcin de LCR a causa de algn cogulo en el
seno longitudinal superior.
DI AGNSTI CO

Se conrma mediante angiografa o RMN (gura 4).
TRATAMI ENTO
- Si no existe hemorragia masiva, se recomienda
anticoagulacin con heparina para evitar la extensin
del trombo.
- Es importante corregir cualquier grado de deshi-
dratacin.
- En caso de existir convulsiones, se deben utilizar
anticonvulsivos.
CEFALEA
ETI OLOG A
- Migraa - Cefalea tensional - Cefalea histamnica
- Hemorragia subaracnoidea - Hemorragia intraparenquimatosa
- Tumor - Trombosis venosa cerebral - Pseudotumor cerebral
- Meningitis / encefalitis - Eclampsia
Figura 4. Corte sagital de RMN mostrando
trombosis de seno longitudinal superior
334
CL NI CA
Existen signos de alerta que requieren una evaluacin ms a fondo de la paciente: aparicin
de cefalea por primera vez en el embarazo, dcit neurolgico focal, signos de meningismo,
ebre, alteracin de la consciencia, papiledema, hemorragia retiniana o dolor de caractersticas
diferentes a episodios previos.
DI AGNSTI CO
- Laboratorio.- recuento hematolgico completo, velocidad de sedimentacin globular, anti-
coagulante lpico, anticuerpos anticardioipina, tiempo de protrombina y tiempo de tromboplas-
tina parcial activada.
- TAC / RMN.- ante la sospecha de hemorragia o signos de meningismo.
- Puncin lumbar.
TRATAMI ENTO
MIGRAA
- Aumentar la ingestin de lquidos y evitar la luz brillante.
- El ataque agudo se trata con acetaminofn (antiemtico y sedante), reservando los narcti-
cos para el dolor ms intenso.
- Si la cefalea persiste ms de 24 horas, dexametasona.
- Como tratamiento prolctico, puede utilizarse el propanolol, 40-120 mg/12 h. La amitrip-
tilina tambin es ecaz, pero debe suspenderse 2 semanas antes de la fecha estimada de parto.
TENSIONAL
- Se pueden manejar de forma conservadora mediante tcnicas de relajacin y biorretroali-
mentacin, as como evitar el sueo excesivo, la cafena, el alcohol y alimentos con alto conte-
nido en tiramina (chocolate, nueces y queso curado).
- Se puede utilizar acetaminofn. Si fracasa, amitriptilina.
HISTAMNICA
- Oxgeno al 100% a 7L/min durante 5 minutos y lidocana intranasal.
- Evitar siestas y alcohol.
- Si aparecen ms de tres al mes, se puede utilizar de forma prolctica prednisona 40-60
mg/da de forma gradual durante tres semanas.
335
TUMORES
- Se presentan con una gran
variedad de sintomatologa.-
dcit neurolgicos, sntomas
sistmicos y convulsiones.
- Se debe indicar la ter-
minacin del embarazo en
pacientes con prdida visual
progresiva, aumento incontro-
lable de la presin intracraneal
o convulsiones generalizadas.
- Las complicaciones intra-
parto son las derivadas del des-
censo de la perfusin cerebral o de herniacin debida a aumento de la presin intracraneal.
- Los tumores ms frecuentes son los meningiomas, que crecen a partir de la duramadre.
Los cambios hormonales as como los cambios en el volumen intravascular, pueden estimular el
crecimiento del meningioma.
COREA GRAV DI CA
- Consiste en un cuadro de corea adquirido durante el embarazo.
- De forma tpica comienza despus del primer trimestre y desaparece espontneamente des-
pus de varios meses o tras el parto.
- Tradicionalmente se le ha relacionado con la cardiopata reumtica. Tambin puede apare-
cer en el LES.
- Su forma ms grave cursa con hipertermia, rabdomiolisis, mioglobinuria y muerte.
- Su tratamiento consiste en haloperidol 1-6 mg/da en las formas moderadas y hasta 20
mg/da en las graves.
Figuras 5 y 6. Lesiones ocupantes de espacio que
corresponden a meningiomas
336
ENCEFALOPAT A DE WERNI CKE
- Surge como consecuencia de un dcit de tiamina en el contexto de una hiperemesis gravdica
de larga evolucin (3-6 sem), en desnutricin crnica, en alcohlicas y en dietas de exclusin.
- Clnicamente aparece confusin, ataxia, paresia de msculos extraoculares y nistagmus, de
comienzo agudo. Si no se corrige el dcit de tiamina, aparece el sndrome de Korsakoff (deli-
rium tremens con agitacin, temblor y alucinaciones).
- El diagnstico es retrospectivo y se basa en la actividad de transcetolasa eritroctica y a
veces por la administracin de tiamina I.V.
- Su tratamiento consiste en la adminidtracin I.V de 100 mg de tiamina cada 12 horas
durante 1 semana como mnimo.
DI SCOPAT A LUMBAR
- La dorsalgia baja es una molestia frecuente en el embarazo, pero son raros el dolor radicular y
la debilidad causados por herniacin aguda de un disco intervertebral lumbar.
- Como prueba diagnstica se debe realizar un TAC.
- Est indicada la intervencin quirrgica en caso de prdida de control de esfnteres vesical
o anal durante ms de 24 horas.
LESI N MDULA ESPI NAL
- Las lesiones espinales estn relacionadas con numerosas circunstancias que requieren un
control multidisciplinario por parte del neurlogo, rehabilitador y obstetra.
- Estas pacientes presentan un mayor riesgo de anemia, lceras de decbito, infecciones de
vas urinarias, tromboebitis y complicaciones pulmonares como la embolia.
- La lesin espinal por s misma no es indicacin de cesrea. Se recomienda una exploracin cervical
rutinaria a partir de las 28 semanas de gestacin, ya que estas pacientes pueden entrar en fase prodrmica
de parto sin ninguna sintomatologa, especialmente aquellas con lesin espinal por encima de D-10.
- Se debe evitar la ergotamina para tratar la hemorragia posparto.
HIPERREFLEXIA DEL SISTEMA AUTNOMO.- aparece generalmente en pacientes
con lesin medular por arriba de D-6 como reaccin a una estimulacin sensitiva intensa.
Las contracciones uterinas estimulan excesivamente el lecho simptico esplcnico, con libe-
racin de catecolaminas que van a producir hipertensin paroxstica, insuciencia respiratoria,
arritmias, cefaleas pulstiles, hiperemia en la cara y diaforesis. Los espasmos de los msculos
extensores y exores y el clono sostenido van a dicultar el parto.
La anestesia epidural y raqudea a nivel de D-10 interrumpe este arco reejo evitando la
hiperreexia somtica y autnoma. La hiperreexia autnoma y las arritmias tambin se pue-
den tratar con bloqueantes beta-adrenrgicos como propanolol y labetalol.
S NDROME DE GUI LLAI N-BARR
- Es una enfermedad rara de causa desconocida, que en dos tercios de los casos se diagnostica
7-10 das despus de una infeccin vrica aguda.
- Surge de manera espordica en el embarazo sin afectacin fetal.
337
- En la exploracin fsica, aparece una debilidad motora progresiva arrexica en ms de una extre-
midad con prdida sensorial leve. La puncin lumbar muestra aumento de las protenas en el LCR.
- Se requiere ventilacin mecnica asistida. La plasmafresis en las dos primeras semanas de
la enfermedad es ecaz para evitar la ventilacin mecnica y si se requiriera sta, disminuye el
tiempo total que se necesita del respirador (las embarazadas son vulnerables a desplazamientos
rpidos del volumen plasmtico, por lo que se inicia hidratacin antes de la plasmafresis para
evitar hipovolemia e hipotensin).
SEUDOTUMOR CEREBRAL
- Es una rara enfermedad que aparece predominantemante en mujeres jvenes en edad repro-
ductiva. Su incidencia en pacientes obsttricas es de 19/10000.
- Se dene como un aumento prolongado de la presin intracraneal sin signos o sntomas
neurolgicos focales, con lquido cefalorraqudeo normal.
- Hay pruebas de que el embarazo puede exacerbar la enfermedad, lo que apoya la teora de que su
causa sea un trastorno hormonal pos hiperpituitarismo que produce desequilibrio hidroelectroltico.
- Su diagnstico es de exclusin, ya que numerosos trastornos producen edema de papila y aumento
de la presin intracraneal.- enfermedades vricas y parasitarias, neoplasias, enf. hematolgicas,...
CL NI CA
Produce cefalea, visin borrosa, tinnitus, diplopia y nauseas.
DI AGNSTI CO
- En la exploracin fsica aparecen papiledema y parlisis del nervio motor ocular externo.
- Se debe realizar TAC para descartar enfermedad intracraneal.
- Si no hay lesin ocupante de espacio, se hace puncin lumbar (una presin > 250 cm H O
se considera diagnstica).
TRATAMI ENTO
- Su propsito principal es evitar la ceguera.
- El tratamiento conservador consiste en analgsicos e inhibidores de la anhidrasa carbnica
(los ms utilizados son acetazolamida y furosemida). Deben iniciarse a dosis bajas con vigilancia
fetal frecuente, as como ecografa para vigilar el lquido amnitico.
Si no responde, prednisona 2 4 semanas.
Un tratamiento ms intensivo consiste en puncin raqudea teraputica o derivacin lumbope-
ritoneal.
Si persiste papiledema, hay que realizar descompresin de la vaina del nervio ptico.
TRAUMATI SMO CRANEAL
- Constituyen el 20 % de las causas no obsttricas de muerte materna.
- La escala de Glasgow nos proporciona informacin sobre la funcin cerebral y est corre-
lacionada con el pronstico (< 8 se considera traumatismo craneal severo).
338
- El pronstico fetal est directamente relacionado con la severidad del traumatismo.
Si se produce muerte materna o muerte cerebral, est indicado practicar cesrea tan pronto
como sea posible (la mayor morbilidad fetal aparece a partir de los 20 min del cese de signos
vitales; el nacimiento dentro de los primeros cinco minutos del cese de actividad vital estn rela-
cionados con un pronstico excelente).
ESCALA DE GLASGOW
MANEJO DE PACIENTES CON TRAUMATISMO CRANEAL
339
ESTUPOR Y COMA
La presentacin de estupor y coma en gestantes incluye multitud de etiologas. Para su valo-
racin, se deber realizar una minuciosa historia clnica, examen fsico detenido, evaluacin de
laboratorio y pruebas de imagen. Una vez determinada su etiologa, se puede establecer un tra-
tamiento adecuado.
340
MANEJO DEL COMA
Resucitacin
- Mantener va area, respiracin y circulacin
- Inmovilizacin cervical hasta descartar lesin espinal
- Oxigenacin y pulsioxmetro
- Monitor de ritmo cardiaco
Tratamiento inicial
- Infusin de cristaloides
- Tiamina 100 mg iv
- Medicin de glucemia; si hipoglucemia, dextrosa al 50%
- Si se sospecha sobredosis de narcticos, naloxona 0,4 mg iv
Evaluacin
- Examen fsico general, plvico y rectal
- Examen neurolgico
- Registro cardiotocogrco fetal
Diagnstico y tratamiento
- Recuento hematolgico completo, coagulacin, bioqumica y estudio toxicolgico
- TAC craneal
- Control de presin intracraneal (el manitol puede causar en el feto deshidratacin,
contraccin de volumen intravascular y bradicardia)
- Corregir hipo o hipertermia
- Valoracin neuroquirrgica
BI BLI OGRAF A
1. Albert JR, Morrison JC. Neurologic diseases in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am.
1992 Dec; 19(4):765-768.
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Antonio Palacios
Domingo Garca Almagro
2
3
PROBLEMAS DERMATOLGICOS
EN LA GESTACIN
343
I NTRODUCCI ON
Durante el embarazo se producen una serie de modicaciones, sobre todo hormonales, que
pueden ejercer efectos signicativos sobre la piel. Los productos placentarios, la estimulacin o
la alteracin de la depuracin aumentan la disponibilidad plasmtica de estrgenos, gestgenos,
andrgenos, esteroides suprarrenales, etc., que tendrn traduccin clnica cutnea.
Los cambios cutneos asociados con el embarazo se pueden dividir en cuatro grandes grupos:
cambios siolgicos, dermatosis del embarazo, enfermedades cutneas preexistentes y tumores.
La paciente acude a urgencias con gran ansiedad, bien por la aparatosidad de la mani-
festacin cutnea como por prurito intenso, dolor o escozor. Es importante destacar que algunos
de estos trastornos pueden asociarse con resultados fetomaternos adversos. Por eso, ante cual-
quier erupcin cutnea del embarazo, es imprescindible la valoracin por la atencin especiali-
zada y adems del obstetra, deber participar el servicio de dermatologa.

MODI FI CACI ONES FI SI OLGI CAS DE LA PI EL
HI PERPI GMENTACI N
El aumento de la pigmentacin aparece en una fase precoz del embarazo y es ms intenso en
las mujeres de piel oscura. Habitualmente se localiza en las zonas que fuera del embarazo estn
ms pigmentadas, como areolas, genitales externos, ombligo y lnea alba.
La hiperpigmentacin de la cara se conoce como cloasma o melasma. Se trata de reas irre-
gulares de pigmentacin en la frente, mejillas y rea centrofacial por el depsito de melanina en
los macrfagos de la epidermis o de la dermis; cuando se trata de melanosis epidrmica remite
despus del parto, pero la melanosis drmica puede persistir. El cloasma se intensica con la
exposicin a la luz solar, por lo que se debe aconsejar el uso de cremas protectoras durante el
embarazo. Los anticonceptivos orales pueden exacerbar el cloasma y deben evitarse en las muje-
res ms susceptibles.
PROBLEMAS DERMATOLGICOS EN LA GESTACIN
344
STRI AE DI STENSAE
Son cicatrices lineales que se localizan especialmente en abdomen, nalgas y mamas. La
supercie es lisa aunque a veces muestran algunos pliegues, estn algo deprimidas bajo la piel
y su color es rojo violceo. Despus del parto se tornan blanco nacaradas pero persisten durante
toda la vida. Su causa no est bien establecida pero inuyen probablemente la distensin cutnea
y el aumento de la produccin de corticoides que altera el tejido elstico.
CAMBI OS VASCULARES
-Araas vasculares. Son manchas rojas, de forma circular, constituidas por una arteriola cen-
tral dilatada de la que parten prolongaciones. Se localizan en cara, brazos, cuello y parte superior
del trax. Se observan con mayor frecuencia en mujeres de raza blanca.
-Eritema palmar. Se produce por dilataciones vasculares ms extensas y tambin se observa
con ms frecuencia en mujeres blancas.
-Hemangiomas capilares. Aparecen sobre todo en la cabeza y el cuello. Frecuentemente des-
aparecen despus del parto.
-Varices. Son venas dilatadas que aparecen en las partes declives del cuerpo. El cuadro suele
ser familiar, actuando el embarazo como desencadenante o agravante. Debemos aconsejar a las
embarazadas la elevacin de los miembros, el ejercicio, el uso de medias de compresin y evitar
la bipedestacin prolongada. La sintomatologa suele mejorar despus del parto.
-Hemorroides. Son el resultado de la congestin y dilatacin de los plexos venosos submu-
cosos y/o subcutneos del canal anal. El 25% de las mujeres embarazadas pueden presentar
este problema por primera vez, o sufrir perodos de exacerbacin de hemorroides anteriores. Se
deben fundamentalmente al estreimiento y a la compresin del tero sobre el drenaje venoso
plvico.
-Gingivitis. Aparece en el 80% de las embarazadas. Consiste en eritema, edema, prdida
de la elasticidad y gran tendencia a la hemorragia. El dolor es leve salvo en casos de sobrein-
feccin.
CAMBI OS DE LOS ANEJOS CUTNEOS
- Hirsutismo y acn. Durante el embarazo es frecuente un hirsutismo leve, localizado sobre
todo en la cara, que suele acompaarse de acn y que afecta principalmente a mujeres con pre-
disposicin gentica al desarrollo de un vello grueso.
- Alopecia telognica. En las ltimas semanas del embarazo se observa un aumento en la
proporcin de cabellos en anagen, en contraposicin a la alopecia postparto (euvio telognico)
que sucede entre el primer y quinto mes despus del parto. Es una prdida de cabellos difusa, no
cicatricial y que se suele recuperar espontneamente.
- Cambios en las uas. Existe un aumento del crecimiento de las uas durante en embarazo
y una disminucin del mismo en el postparto. Es frecuente la onicolisis distal y la fragilidad
ungueal. Por ltimo, aparecen depresiones lineales transversales que pueden afectar a una o
varias uas y que se conocen con el nombre de surcos de Beau.
345
Problemas dermatolgicos en la gestacin
DERMATOSI S DEL EMBARAZO
HERPES GESTACI ONAL (PENFI GOI DE DEL EMBARAZO)
- Incidencia. Se trata de una enfermedad vesiculoampollosa poco frecuente. La incidencia esti-
mada es de 1/1700 a 1/5000, siendo mayor en mujeres con HLA DR3 y DR4.
- Etiologa. La etiologa es desconocida, pero existe una predisposicin hereditaria y parece
que fenmenos autoinmunes inuyen en el desarrollo de la enfermedad.
- Clnica. La erupcin se inicia en el 2-3 trimestre del embarazo, aunque se ha descrito en
etapas ms precoces o hasta una semana despus del parto. Se caracteriza por una erupcin
polimorfa muy pruriginosa, con escozor y dolor, que afecta inicialmente a la regin perium-
bilical y se extiende por el abdomen, nalgas, antebrazos, palmas y plantas (Imagen 1). Son
lesiones que varan entre ppulas y placas urticariformes y vesculas y ampollas (Imagen 2).
La erupcin puede generalizarse pero las mucosas permanecen indemnes.
- Laboratorio. La mayora de las pacientes presentan leucocitosis con eosinolia y eleva-
cin de la VSG.
- A patolgica. Se realizar de forma diferida y no en urgencias, pero es imprescindible
para el diagnstico diferencial. El hallazgo anatomopatolgico clsico es un edema sube-
pidrmico con inltracin predominantemente de eosinlos. La inmunouorescencia
directa muestra depsitos de C3 y a veces de IgG a lo largo de la membrana basal, lo que
plantea un mecanismo autoinmune en el origen de la enfermedad. La biopsia cutnea para
la histologa y la inmunouorescencia directa nos darn el diagnstico de seguridad.
- Pronstico.
Materno. Despus de la presentacin del cuadro, la enfermedad persiste con exa-
cerbaciones y remisiones durante todo el embarazo, y hasta un 80% de las mujeres
padecen exacerbaciones postparto. Las lesiones curan sin dejar cicatriz y las recidi-
vas pueden ocurrir en embarazos ulteriores (recurrencias ms tempranas y de mayor
severidad), con la toma de anticonceptivos orales y con la menstruacin.
Fetal. Se ha observado una incidencia aumentada de parto pretrmino y de bajo
peso para la edad gestacional, pero no parece que incremente la mortalidad perina-
tal. El 5-10% de los neonatos presentan una erupcin similar a la materna que cede
a las pocas semanas.
(Imagen 1) (Imagen 2)
346
- Tratamiento.
- Los casos leves pueden ser tratados con antihistamnicos orales y corticoides tpicos.
- Los casos ms severos deben tratarse con corticoides sistmicos. La dosis inicial es de
120 mg/da y se ir reduciendo progresivamente tras la remisin del cuadro, hasta la dosis
de mantenimiento que est entre 40-60 mg/da.
- Antibioterapia si se produce sobreinfeccin
ERUPCI ON POLI MORFA DEL EMBARAZO (PAPULAS Y PLACAS
URTI CARI ANAS PRURI GI NOSAS DEL EMBARAZO)
- Incidencia. Es la dermatosis ms frecuente del embarazo, con una incidencia estimada de
1/160. El 80% de las pacientes con erupcin polimorfa del embarazo son primigestas.
- Clnica. Suele aparecer en el 3 trimestre de la gestacin y se caracteriza por una erupcin
cutnea intensamente pruriginosa, con ppulas y placas urticarianas que a menudo se ini-
cian sobre las striae distensae y se extienden al resto del abdomen, brazos, nalgas y mus-
los (Imgenes 3 y 4). No afecta a la cara y a pesar del intenso prurito, las excoriaciones de
la piel son infrecuentes. Puede predominar el patrn urticariano o el patrn eritematoso
y el aspecto de las lesiones puede asemejarse al herpes gestacional, pero no se observan
vesculas ni ampollas.
- Etiologa. La etiologa es desconocida. Una teora es que la erupcin es el resultado de
una respuesta inamatoria al dao del tejido conectivo en las estras. Se basa en que es
ms frecuente en las pacientes con excesiva ganancia ponderal materna y/o fetal y en
gestaciones gemelares.
- Laboratorio. No se han descrito alteraciones en las pruebas de laboratorio.
- A patolgica. La biopsia muestra un patrn inespecco con una perivasculitis linfohistoci-
taria, espongiosis y paraqueratosis. La inmunouorescencia es negativa.
- Pronstico. La erupcin mejora despus de 2-3 semanas y no suele recidivar en embara-
zos sucesivos. No tiene repercusin sobre el feto.
(Imagen 3) (Imagen 4)
347
- Tratamiento. Antihistamnicos orales y corticoides tpicos suelen ser sucientes para
controlar los sntomas. Ocasionalmente se requiere prednisona oral.
PRURI GO GESTACI ONAL
- Incidencia. Aparece en 1/300 gestaciones.
- Etiologa. Desconocida.
- Clnica. Es una erupcin pruriginosa que comienza tpicamente en la supercie extensora
de las extremidades y se caracteriza por lesiones papulosas pequeas, de 1-5mm que evo-
lucionan rpidamente a la excoriacin. Aparece entre el 2 y 3 trimestre.
- Laboratorio. No se asocia a ninguna alteracin de las pruebas de laboratorio.
- A patolgica. Histolgicamente presenta inltrado linfoctico perivascular, paraquerato-
sis y acantosis. La inmunouorescencia es negativa.
- Pronstico. No se asocia con incremento de la morbilidad ni mortalidad maternofetal.
- Tratamiento. El tratamiento consiste en emolientes, corticoides tpicos y antihistamnicos
orales.
I MPTI GO HERPETI FORME
- Incidencia. Se trata de una rara erupcin pustulosa que para algunos autores es una forma de
psoriasis pustulosa concurrente con el embarazo y para otros una dermatosis especca de l.
- Etiologa. Desconocida.
- Clnica. Tras un periodo prodrmico de ebre, nuseas vmitos, diarrea y malestar gene-
ral, aparece una erupcin generalizada en forma de placas de color rojo vivo, dolorosas
al tacto, delimitadas por pequeas pstulas que van progresando y conuyendo y que por
ltimo forman costras tras su desecacin. Si bien las pstulas son inicialmente estriles,
pueden sobreinfectarse y provocar una situacin severa por spsis. Las lesiones eritema-
tosas generalmente comienzan en reas de exin como ingles, axilas y cuello. Usual-
mente acontece en el 3 trimestre de gestacin pero se han descrito casos tan pronto como
en el primer mes.
- Laboratorio. En la analtica es habitual encontrar leucocitosis y aumento de la VSG. Si el
cuadro es grave debe vigilarse la posibilidad de hipocalcemia, hipoalbuminemia e insu-
ciencia heptica y renal.
- A patolgica. Histolgicamente predominan las colecciones de neutrlos en el estrato
espinoso (pstula espongiforme de Kogog) y en el estrato crneo (microabscesos de
Munro-Sabouraud).
- Pronstico. La resolucin del cuadro generalmente ocurre tras el parto, pero puede per-
sistir desde varias semanas a meses despus de l. Suele recidivar en embarazos poste-
riores y el pronstico no es bueno por las severas complicaciones maternas y fetales. La
mortalidad materna es rara, sin embargo, si est incrementada la muerte del feto. Se ha
sugerido la insuciencia placentaria como causa de la morbimortalidad fetal.
- Tratamiento:
- Reposicin de uidos y electrolitos.
- Prednisona (60-80 mg/da).
- Antibiticos si hay sobreinfeccin.
- Control estricto fetal.
- En los casos severos con compromiso materno o fetal est indicado nalizar la ges-
tacin.
348
DERMATI TI S AUTOI NMUNE POR PROGESTERONA
- Clnica. Se caracteriza por lesiones cutneas pustulares, agrupadas, foliculares o perifoli-
culares que dejan hiperpigmentacin postinamatoria residual.
- Laboratorio. Eosinolia y sensibilidad a las pruebas cutneas de progesterona.
- Pronstico. Riesgo fetal elevado, sobre todo abortos. Recidiva en embarazos ulteriores.
- Tratamiento. Se debe Informar a los padres del riesgo de aborto y administrar estrgenos
orales.
DERMATOSI S PAPULOSA DEL EMBARAZO
Clnica. Son ppulas eritematosas, pruriginosas que aparecen cada da entre 3 y 8 nuevas,
mientras que las preexistentes curan en una semana dejando hiperpigmentacin residual.
- Laboratorio. Niveles de gonadotrona corinica muy elevados y niveles urinarios de
estrgenos normales o bajos. Sensibilidad a las pruebas cutneas con extractos placenta-
rios de otras pacientes con la misma enfermedad.
- Pronstico. Est aumentada la mortalidad fetal hasta en un 30%. El cuadro remite inme-
diatamente tras el parto pero recidiva en todas las gestaciones.
- Tratamiento. Prednisona oral a dosis de 40-200 mg/da y control estricto fetal.
COLESTASI S I NTRAHEPTI CA DEL EMBARAZO O PRURI TO DEL
EMBARAZO
En esta enfermedad no existe patologa primaria de la piel, sino un sntoma secundario a la
colestasis intraheptica, por lo que se ver en el captulo correspondiente.
ENFERMEDADES CUTNEAS PREEXI STENTES Y GESTACI N
Existen varias enfermedades dermatolgicas que pueden preceder al embarazo y que pueden
permanecer inalteradas, mejorar o agravarse durante el curso de la gestacin. El efecto del emba-
razo sobre ellas es a veces muy variable y difcil de predecir.
Las lesiones de la neurobromatosis pueden aumentar de tamao y de cantidad durante
el embarazo. La micosis fungoide y la histiocitosis de clulas de Langerhans tambin suelen
empeorar. Las enfermedades autoinmunes, como el lupus eritematoso sistmico, la escleroder-
mia y la dermatomiositis, pueden exacerbarse aumentando el riesgo materno y fetal. Enfermeda-
des infecciosas que empeoran durante el embarazo son, entre otras, los condilomas acuminados
y el SIDA, que acelera su evolucin. El acn, la psoriasis y la dermatitis atpica pueden tanto
mejorar como empeorar. La hidradenitis supurativa, enfermedad que responde al inujo hormo-
nal, mejora con el embarazo, pero se asocia con exacerbaciones postparto.
TUMORES Y GESTACI N
GRANULOMA GRAVI DARUM
Se conoce con el nombre de tumor del embarazo, pulis o granuloma del embarazo
a una proliferacin de la mucosa oral, situada en el espacio interdentario, muy dolorosa y que
349
sangra fcilmente al roce. Aunque lo ms comn es su aparicin en la cavidad oral, tambin se
ha descrito en otras localizaciones como la mucosa nasal.
Aparece en el 0,5-5% de las embarazadas y se maniesta como un engrosamiento de aspecto
tumoral, con base pediculada o sesil, de coloracin roscea, rojo intenso o azulada, dependiendo
del grado de vascularizacin.
Las medidas teraputicas conservadoras son las ms recomendadas, incluyendo una buena
higiene bucal, antispticos locales como clorhexidina (slo durante algunos das y en tratamiento
alternante para no modicar la ora bucal) y vitamina C (100-300 mg/da). La excisin quirr-
gica se reserva para los casos ms graves, con sangrado excesivo o con molestias importantes,
puesto que la mayora revierten o disminuyen de tamao tras el parto.
MOTI VOS DE I NGRESO
1. Necesidad de control fetal estricto.
2. Complicaciones maternas como alteraciones analticas que requieran reposicin de uidos y
electrolitos o sobreinfeciones graves de las lesiones cutneas.
3. Cuando est indicado terminar la gestacin.
BI BLI OGRAF A
1. J Gonzlez-Merlo y M. Escudero. Modicaciones siolgicas producidas en el organismo
materno por el embarazo. En: Gonzlez-Merlo J, Del Sol JR. Obstetricia. 4 Ed. Barcelona:
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2
4
TRASTORNOS MENTALES
DURANTE EL EMBARAZO Y POSTPARTO
Juan Luis Cea
353
I NTRODUCCI N
Como ya sabemos, el embarazo tiene una gran repercusin psquica en la mujer, debido a
los cambios, tanto fsicos, como emocionales y sociales que van a incorporarse a su realidad
habitual. El proceso de adaptacin a su nuevo estado diere de unas mujeres a otras segn sea su
personalidad e inquietudes, situacin econmica y familiar.
Durante el embarazo y el posparto ocurren una serie de trastornos mentales y habra que
diferenciar entre mujeres con antecedentes psiquitricos o depresivos o que tienen antecedentes
psquicos previos y mujeres sin antecedentes de depresin u otros trastornos psquicos.
Adems de los factores estresantes psicosociales y de las exigencias biolgicas que supone
el embarazo, incluso si es totalmente normal, un factor clave es la necesidad de suprimir los
frmacos (Antidepresivos, Antipsicticos, Ansiolticos, etc.) que previamente se hubieran admi-
nistrado. La supresin de psicotropos, como Litio, Benzodiacepinas, Antiepilpticos y Neurolp-
ticos es una pauta obligada salvo que los factores de riesgo psquico lo contraindiquen y en tal
caso el embarazo deber considerarse de alto riesgo y precisar una vigilancia especial.
La utilizacin de Antidepresivos durante el embarazo es otro hecho a tener en cuenta debido
a su posible efecto teratgeno, toxicidad perinatal y afectacin del neurodesarrollo en los nios;
gracias a la introduccin de los ISRS, parece que los riesgos se han minimizado y resulta posible
su utilizacin durante el embarazo siempre y cuando se evale el equilibrio entre el riesgo y el
benecio en cada caso.
Otros factores de riesgo especcos relacionados con el embarazo asociado signicativa-
mente al inicio o agravamiento de la depresin son el embarazo no deseado, el aborto y la infer-
tilidad.
Los problemas emocionales relacionados con el parto y el posparto; el problema ms exten-
dido es conocido como Tristeza del parto o Posparto Blues que consiste en un estado de labili-
dad emocional excesiva que cursa con tristeza, sentimientos de incapacidad, ansiedad, insomnio,
preocupacin excesiva y tendencia al llanto que suele aparecer en los das siguientes al parto;
se trata de un fenmeno leve en intensidad y transitorio que a los 10 15 das ha desaparecido
espontneamente. En su aparicin juegan un papel importante los rasgos de personalidad de la
mujer, el inadecuado ajuste psicosocial al embarazo, la inadecuacin del entorno familiar y de la
pareja, y los factores biolgicos, fsicos y hormonales propios del parto.
Si se logra superar esta fase, las mujeres no suelen padecer depresiones, solo el 10% padecen
la denominada depresin posparto; que suele ser una depresin tpica semejante a la de las muje-
TRASTORNOS MENTALES
DURANTE EL EMBARAZO Y POSTPARTO
354
res no purperales, aunque la sintomatologa suele ser atpica con mucha ansiedad e inquietud.
Algunas de estas depresiones graves suelen suceder al Pospatum Blues de forma insidiosa y se
deben diagnosticar si unas tres semanas del parto no han mejorado los sntomas emocionales del
Blues. Desde el punto de vista clnico y preventivo, es fundamental determinar las mujeres de
riesgo previo, es decir, con antecedentes de depresin, desajustes emocionales, mala adaptacin
al embarazo, etc.
A) SECUELAS PSI QUI TRI CAS DE PROCESOS OBSTTRI COS
Antes de comenzar a exponer los trastornos psiquitricos en el embarazo, hay que tener en
cuenta tres hechos importantes que afectan a la mujer embarazada y son: las secuelas psiqui-
tricas del aborto espontneo, las secuelas psiquitricas del aborto teraputico y las secuelas psi-
quitricas de la natimortalidad, la muerte neonatal y el sndrome de muerte sbita infantil.
A.1) LAS SECUELAS PSI QUI TRI CAS DEL ABORTO ESPONTNEO
Las caractersticas particulares que inuyen en las respuestas emocionales a un aborto espon-
tneo incluyen que el duelo es repentino, que el embarazo no suele conocerse an, por lo que
pueden existir dicultades para revelar la perdida, que aparezcan niveles elevados de culpa y que
la atmsfera suele ser de negacin. Es muy frecuente que las reacciones de duelo sean atpicas.
Despus de un aborto espontneo se producen niveles clnicamente signicativos de ansiedad
y depresin. Los factores de riesgo de intensidad del duelo son: la edad gestacional, el aborto
recurrente, la personalidad neurtica previa a la perdida y la ausencia de hijos vivos, as como la
historia de depresin y escasa satisfaccin y apoyo conyugal.
Los sntomas psiquitricos suelen persistir durante unos seis meses y una pequea proporcin
de mujeres padecen problemas importantes durante ms tiempo.
El empleo de cuestionarios de cribado 6-8 semanas despus del aborto espontneo resulta
til. Los padres pueden encontrarse muy afectados por el aborto, sobre todo cuando la duracin
del embarazo ha sido prolongada y si han observado la imagen conrmatoria del feto en la eco-
grafa; al dar apoyo a su pareja pueden negar su propio duelo.
Como abordar este problema:
Reducir el estrs asociado con el tratamiento agudo; Abordaje amable por parte del personal.
Seguimiento rutinario (contacto telefnico til).
El empleo de cuestionarios de cribado en las semanas 6-8 de gran utilidad.
Reconocer y comentar el duelo.
Proporcionar informacin mdica, con respecto a hemorragias vaginales, anticoncepcin,
reinicio de la actividad sexual o causa de aborto.
Cuando se detecta una depresin clnicamente importante, se requiere informacin de
apoyo o tratamiento psicofarmacolgico y la derivacin al psiquiatra.
A.2) SECUELAS PSI QUI TRI CAS DEL ABORTO TERAPUTI CO
No existen indicaciones psiquitricas absolutas ni contraindicaciones para poner trmino al
embarazo y no existen consideraciones psiquitricas que lleven a intentar anular el derecho de
una mujer a elegir.
355
Trastornos mentales durante
el embarazo y el postparto
Lo que s debemos considerar son los factores de riesgo con respecto a la intensidad de
la reaccin: habr que valorar los antecedentes psiquitricos previos, sobre todo, la depresin.
Tambin tendremos en cuenta los valores y creencias profundamente arraigadas que provocan
conictos al tomar la decisin, falta de apoyo a la hora de tomar la decisin. Valorar un aborto en
estados avanzados del embarazo; que la paciente sea una mujer de edad joven; el escaso apoyo
social en el momento de decidir abortar; que el aborto se produzca por la presencia de anomalas
fetales demostradas ecogracamente.
En un estudio realizado por Solreiner- Engels y col. sobre 100 mujeres vieron que ms
del 65% de las mujeres reconocieron sentimientos agudos de dolor emocional, estrs y temor
durante la intervencin. El 70% comunicaron duelo por los fetos perdidos, pero la mayora de
las madres lo presentaron durante un mes. Los sntomas depresivos fueron leves, aunque muchas
continuaron con niveles moderadamente intensos de tristeza y culpa.
Como actuar ante este problema:
Ofrecer a las pacientes apoyo psicolgico mediante un seguimiento de las mujeres identi-
cadas con riesgo, as como proporcionar opciones prcticas de tratamiento si es posible.
La derivacin al Psiquiatra se realizar por la presencia de problemas clnicamente impor-
tantes, que suelen ser continuacin de sntomas presentes antes del aborto; en mujeres con ante-
cedentes de depresin; en mujeres que experimentan conictos religiosos o culturales; y en
aquellas pacientes sometidas a aborto por razones mdicas o genticas orientada por los siguien-
tes principios:
Se debe informar antes del aborto de las probables reacciones emocionales, incluida la
culpa.
Ofrecer apoyo despus del aborto con investigacin sensible de los sntomas.
Debemos explicar que los sntomas pueden empeorar o recurrir en la fecha esperada de
nacimiento y en el aniversario del aborto.
Dar informacin sobre el duelo si resulta necesaria.
Abordaje teraputico de la terminacin del embarazo tras la deteccin ecograca de ano-
malas fetales de forma similar a la prdida perinatal.
A.3) SECUELAS PSI QUI TRI CAS DE LA NATI MORTALI DAD, LA
MUERTE NEONATAL Y EL S NDROME DE MUERTE SBI TA
I NFANTI L
La natimortalidad est ms asociada a padecer con mayor riesgo trastornos depresivos que la
muerte neonatal y la muerte sbita infantil, las madres presentan tasas superiores de sufrimiento
psicolgico que las madres de nios vivos. El duelo suele ser ms intenso y duradero en la madre
que en el padre.
Tratamiento psicolgico de la natimortalidad, la muerte neonatal y la muerte sbita infantil:
Hay que establecer la delimitacin de la responsabilidad entre el equipo mdico y toclogo,
es decir que el personal conozca la posibilidad de sus reacciones de evitacin, as como que sea
ms asidua la continuidad de la atencin y la comunicacin clara entre el personal para asegurar
la sensibilidad en el tratamiento. Hay que ser consciente de los estados de duelo como shock,
somnolencia, negacin, enfado y culpa; existe un amplio nmero de emociones que necesitan
ser expresadas. Siempre debemos estar dispuestos a repetir explicaciones a la paciente y a la
familia.
Los principios teraputicos pasan por comentar el tratamiento y las opciones teraputicas, ser
amable cuando se revelan las noticias de la prdida, comentar opciones respecto al parto (en caso
356
de muerte intrauterina); evitar demoras entre el diagnstico y la induccin del parto, animar a
ver y abrazar al nio muerto durante el tiempo que desee y guardar prendas de recuerdo, explicar
los procedimientos relativos a la autopsia, el certicado y el entierro o la disposicin hospitalaria
de los restos; resulta til reconocer la prdida celebrando una ceremonia, ofrecerse como ayuda
para conseguir a alguien que informe al resto de la familia y los amigos, comentar las opciones
teraputicas con respecto a la lactancia, incluida la supresin mdica, organizar el seguimiento
apropiado, informar a los padres de los hallazgos autpsicos, ser sensibles, por ejemplo no con-
certar citas en la clnica de seguimiento habitual.
Hay que prestar atencin a la familia intentando implicar a ambos padres, ya que sus reac-
ciones pueden ser distintas y pueden requerir citas por separado. Los nios tambin presentan
reacciones de duelo; son frecuentes las ideas errneas sobre lo que ha ocurrido. El siguiente
embarazo puede ser un perodo estresante, con sentimientos ambivalentes hacia el nuevo hijo.
B) ENFERMEDADES MENTALES EN EL EMBARAZO
B.1) ESQUI ZOFRENI A Y PSI COSI S AFECTI VAS
CONCEPTO
La OMS dene la esquizofrenia como trastornos por distorsiones fundamentales y tpicas de
la percepcin, del pensamiento y de las emociones, estas ltimas en forma de embotamiento o
falta de adecuacin de las mismas. La claridad de conciencia y la capacidad intelectual suelen
estar conservadas, aunque con el paso del tiempo pueden presentarse dcits cognoscitivos.
CRI TERI OS DE DERI VACI N
1. Ante nuevo brote del trastorno psictico.
2. La aparicin de depresin o mana de forma conjunta con sntomas psicticos pueden
necesitar otro tratamiento, por lo que sera recomendable una consulta especializada para
aclarar el diagnstico y comenzar el mejor tratamiento.
3. Una agitacin peligrosa tanto para el paciente como para sus familiares y la comunidad,
es subsidiaria de una estrecha supervisin o internamiento.
4. En caso de aparicin de efectos extrapiramidales graves, ebre, rigidez o hipertensin, se
recomienda suspender la medicacin antipsictica y remitir al especialista.
DATOS IMPORTANTES A TENER EN CUENTA EN LA HISTORIA CLNICA
Hay que hacer una historia clnica en la que se evalen de forma exhaustiva:
1. Trastornos del pensamiento: Observando tanto la Forma en el lenguaje oral y escrito
(Puede existir prdida de asociaciones lgicas, pobreza del contenido del lenguaje, neo-
logismos, etc.), como el Contenido (tipos de delirios: paranoides, de culpa o pecado, de
grandeza, de persecucin, religioso, etc.)
2. Trastornos de la percepcin: Alucinaciones auditivas (las ms frecuentes), visuales, tcti-
les, olfatorias o gustativas (son menos frecuentes)
3. Afecto anormal: respuesta afectiva disminuida, expresin facial inmutable, escasez de
gesticulacin.
357
4. Defectos cognitivos: deterioro de la atencin y concentracin; la memoria y el aprendi-
zaje suelen ser pobres.
5. Falta de motivacin: falta de aseo e higiene; de persistencia en el trabajo, falta de ener-
ga.
6. Aislamiento social: disminucin del inters en actividades, ausencia de relaciones con
amigos, disminucin del inters sexual.
7. Sntomas psicomotores: estupor, mutismo, excitacin, etc.
8. Conducta extravagante: Vestido y apariencia, comportamiento social y sexual, comporta-
miento agresivo y agitado, conducta repetitiva.
9. Angustia-depresin: anhedonia; ansiedad terror ante los delirios.
10. Conciencia de enfermedad: pobre conciencia de la naturaleza y severidad del trastorno.
Esto da lugar a incumplimiento teraputico.
DI AGNSTI CO DI FERENCI AL CON OTRAS PATOLOG AS
1. Trastornos psicticos secundarios e inducidos por sustancias: los sntomas psicticos y
catatona pueden estar causados por gran cantidad de enfermedades no psiquiatricas (epi-
lepsia, neoplasias, enfermedad cerebrovascular, traumatismos frontales, SIDA, encefali-
tis herptica, lupus eritematoso sistmico, pellagra, etc.), y pueden estar inducidos por
diferentes sustancias (anfetaminas, alucingenos, alcaloides de la belladona, alucinosis
alcohlica, cocana, etc.)
2. Simulacin y trastornos facticios en aquellos pacientes que estn imitando los sntomas
de la esquizofrenia.
3. Trastorno esquizofreniforme que se diferencia de la esquizofrenia en que la duracin de
los sntomas es ms de un mes pero menos de seis.
4. Trastorno esquizoafectivo cuando adems de los sntomas de esquizofrenia aparecen sn-
dromes depresivos o manacos.
5. Trastorno delirante: presentan idea delirantes pero no tan raras como las de la esquizofre-
nia, que estn presentes por lo menos un mes, en ausencia de otros sntomas de esquizo-
frenia o del estado de nimo.
6. Trastornos del estado de nimo: los sntomas afectivos suelen tener mayor duracin que
los sntomas primarios.
7. Trastornos de la personalidad: en los diferentes trastornos de la personalidad pueden apa-
recer algunos sntomas de la esquizofrenia, pero estos son ms leves, han estado presentes
durante la vida del paciente y no existe una fecha de inicio.
TRATAMI ENTO
1. La terapia electroconvulsivante as como el ingreso hospitalario son de primera eleccin,
sobre todo en casos en que laso condiciones psquicas de la madre representen una ame-
naza inminente para la salud de ambos: catatona, agitacin, deshidratacin, desnutricin
y riesgo de suicidio.
2. Antipsicticos: se deben evitar en el primer trimestre si es posible o al menos mantener la
menor dosis posible. Puede ser necesario continuar con la medicacin en los casos graves
ya que las recidivas conllevar riesgos muy graves y se desaconseja la suspensin preparto
debido al riesgo de recada.
3. Las mujeres tratadas con neurolpticos pueden presentar sntomas extrapiramidales. En
general las mujeres embarazadas con tratamiento neurolptico deben recibir suplementos
358
de calcio, que ha demostrado reducir los sntomas extrapiramidales, pero ninguna otra
medicacin para la prolaxis. Si aparecen estos efectos secundarios, es importante sea-
lar que las medicaciones anticolinrgicas con efecto antiparkinsoniano se han asociado a
un mayor riesgo de malformaciones menores. La medicacin ms segura es el proprano-
lol, que mejora la inquietud pero no siempre es efectivo para otros sntomas.
4. La utilizacin de litio o carbamacepina conlleva mayor riego de malformaciones, debe evi-
tarse la utilizacin del litio entre los da 18-55 de la concepcin. Si se utiliza se debe realizar
una ecografa fetal entre las semanas 16-18 y litemia cada mes. En la semana previa al parto
disminuir progresivamente la dosis al 50% para evitar un posible incremento de los niveles
de litio durante el parto y realizar litemia 24-48 posparto y repetirla entes del alta.
B.2) TRASTORNOS POR ANSI EDAD
CONCEPTO
Se maniesta con frecuencia como una excesiva preocupacin o un elevado nivel de acti-
vacin, o bien como una ansiedad expectante de que pueda suceder algn acontecimiento peli-
groso, negativo. En la mujer embarazada la ansiedad se presenta sobre el parto relacionndolo
con la conanza en el personal obsttrico, el temor a su propia conanza, el temor a la muerte del
nio, de la madre o de ambos, el miedo al dolor intolerable y el temor a perder el control durante
el parto.
La derivacin slo estar justicada en el caso de que las pacientes presenten patrones de
comorbilidad de difcil manejo, ms por la patologa comrbida que por el trastorno de ansiedad.
La paciente debe tener sntomas de ansiedad la mayor parte de los das durante al menos
varias semanas seguidas. Entre ellos deben estar presentes rasgos de:
1. Aprensin (preocupacin acerca de calamidades venideras, dicultades para la concen-
tracin, etc.)
2. Tensin muscular (agitacin e inquietud psicomotrices; cefaleas de tensin, temblores,
incapacidad para relajarse)
3. Hiperactividad vegetativa (mareos, sudoracin, taquicardia o taquipnea, molestias epi-
gstricas, vrtigo, sequedad de boca, etc.)
1. Trastorno de ansiedad debido a enfermedad mdica: la paciente debe mostrar sntomas de
ansiedad como caracterstica predominante, y debe existir una patologa no psiquitrica
bien denida que sea responsable de los sntomas (trastornos neurolgicos, patologas
sistmicas, alteraciones endocrinas, trastornos inamatorios, estados de deciencia, pato-
logas txicas)
2. Trastorno de ansiedad debido a patologa psiquitrica: la ansiedad es un sntoma que
puede estar relacionado con muchos trastornos psiquitricos, adems de los trastornos de
359
ansiedad en s mismos. Para lo cual es necesario un examen mental para determinar la
presencia de sntomas afectivos o psicticos que puedan sugerir otro diagnstico psiqui-
trico (depresin, mana, esquizofrenia, trastornos fbicos, etc.)
3. Trastorno de ansiedad inducido por consumo de txicos: incluye diferenciarlos con tras-
tornos de ansiedad primarios.
4. Trastornos de ansiedad no especicado: no se puede establecer la causa desencadenante
de la ansiedad.
5. Trastorno de ansiedad-depresin.
TRATAMI ENTO
Se utilizan las Benzodiacepinas especialmente el lorazepan o clonacepan, ya que estas no se
acumulan en el feto en el mismo grado que el diazepam (aumento de riesgo de malformaciones).
Recordar que con dosis altas de estos frmacos, los riesgos de toxicidad o abstinencia al
nacimiento son signicativos y la utilizacin de estos frmacos en el perodo del parto aumenta
la incidencia de Kerncterus.
B.3) TRASTORNO OBSESI VO-COMPULSI VO
I NTRODUCCI N
El embarazo puede desencadenar la aparicin de un trastorno obsesivo-compulsivo o hacer
que empeore. Sin embargo la mayora de las mujeres con este tipo de trastornos no reeren cam-
bios de los sntomas durante la gestacin. Los efectos de sta pueden estar mediados a travs de
los efectos de las hormonas esteroideas sobre el sistema serotoninrgico. Es por este motivo que
muchas mujeres con conductas compulsivas presenten exacervaciones premenstruales y mejora
durante la menstruacin.
En principio ni el mdico de familia ni el obstetra se halla capacitado para instaurar el trata-
miento farmacolgico habitual.
Son criterios de derivacin al psiquiatra la existencia de:
Dudas en cuanto al diagnstico.
Presencia de ideacin suicida.
Falta de respuesta al tratamiento farmacolgico convencional.
Falta de dominio de las tcnicas conductuales.
En ningn caso se debe:
Menospreciar el sufrimiento del enfermo.
Involucrarse en las obsesiones y compulsiones.
Disminuir las dosis establecidas por el especialista.
Retirar prematuramente el tratamiento.
La caracterstica esencial de trastorno obsesivo compulsivo es la presencia de pensamientos
obsesivos y/o actos compulsivos
360
1. Los pensamientos obsesivos se caracterizan por ser:
Ideas, imgenes o impulsos mentales recurrentes y persistentes, experimentadas como inva-
sores y no deseados. Generan marcada ansiedad o distrs. El paciente intenta suprimirlos, igno-
rarlos o neutralizarlos mediante otros pensamientos o acciones. Los reconoce como producto de
su mente. Las obsesiones ms frecuentes se desarrollan en torno a: contaminacin, duda patol-
gica, impulsos agresivos, imgenes sexuales, necesidad intensa de orden y simetra, desagrado
con la siologa, religiosas.
2. Los actos o rituales compulsivos se caracterizan por ser:
Conductas o actos mentales que se repiten una y otra vez. El paciente se siente obligado a
realizarlos en respuesta a una obsesin o con arregla a ciertas reglas que debe seguir estricta-
mente. Su funcin es prevenir o reducir la ansiedad o prevenir algn evento o situacin temida.
No estn conectados de forma realista con lo que pretenden prevenir o son claramente excesi-
vas. Las compulsiones ms frecuentes se maniestan como conductas (lavado de manos, com-
probacin, orden, exigencias de certeza, actos de carcter repetitivo) o como actos mentales
(contar, repetir palabras, rezar).
Con patologa mdica sobretodo con trastornos neurolgicos:
Trastorno de Gilles de la Tourette: los sntomas caractersticos de este trastorno son tics
motores y vocales que aparecen de forma frecuente durante casi todo el da. Este trastorno
y el trastorno obsesivo-compulsivo comparten una sintomatologa similar. Un 90% de los
pacientes que sufren un trastorno de la Tourette presentan sntomas compulsivos y ms
de dos tercios cumplen criterios para un trastorno obsesivo compulsivo.
Con trastornos psiquitricos:
Con la esquizofrenia el trastorno obsesivo compulsivo se diferencia por la ausencia
de sntomas psicticos, por la naturaleza menos extravagante de los sntomas, y por la
coincidencia de la enfermedad que presentan estos pacientes.
El trastorno obsesivo de la personalidad no presenta el grado de interferencia en la vida
cotidiana que presenta el trastorno obsesivo-compulsivo.
Las fobias se distinguen por aumento de una relacin entre los pensamientos obsesivos y
las compulsiones.
El trastorno depresivo mayor puede a veces ir asociado a ideas obsesivas, pero los pacien-
tes con un trastorno obsesivo compulsivo no cumplen los criterios diagnsticos para el
trastorno depresivo mayor.
Otros trastornos psiquitricos a tener en cuenta son: la hipocondra, el trastorno dismrco
corporal. En estos trastornos el paciente, o bien tiene pensamientos repetitivos o conductas repe-
titivas.
TRATAMI ENTO
En los casos de leves a moderados, durante el primer trimestre, se recomiendan medidas no
farmacolgicas, mediante tcnicas cognitivo-conductuales.
En los casos moderado-grave se recomienda el tratamiento complementario con psicoterapia
cognitiva-conductual ms tratamiento psicofarmacolgico con un inhibidor de la recaptacin de
la serotonina o clorimipramina. En el caso de la clorimipramina el efecto secundario limitante es
la aparicin de hipotensin ortosttica, que se ve potenciada por las repercusiones hemodinmi-
cas de la gestacin.
361
B.4) TRASTORNOS DE LA ALI MENTACI N
La prevalencia de anorexia nerviosa en mujeres jvenes es del 0,25-0,50% y de bulimia ner-
viosa del 1-2%, pero la prevalencia de trastornos de la alimentacin entre gestantes y el nmero
de mujeres anorxicas y bulmicas que se quedan embarazadas es desconocida. En casos en los
que la anorexia nerviosa es grave se aprecia que la ovulacin y la menstruacin desaparecen,
pero durante la recuperacin se restaura la fertilidad y muchas mujeres siguen teniendo hijos. Las
mujeres que padecen bulimia pueden no tener deteriorada la fertilidad, ya que su peso puede ser
normal o superior y sexualmente activas. Hay mujeres con anorexia nerviosa que a pesar de su
amenorrea pueden quedar fecundadas, y puede que no se piense en la posibilidad del embarazo
y no se identique hasta despus del perodo en que es factible el aborto. En estas la ganancia de
peso en el inicio del embarazo puede aumentar la distorsin de la imagen corporal y hacer frente
a aspectos de sexualidad, relaciones interpersonales, capacidad de maternidad y problemas de
control. La mayora de las anorxicas sufren un empeoramiento de su salud psicolgica durante
las primeras etapas de la gestacin y sus patrones de alimentacin pueden hacerse ms severos.
En las mujeres bulmicas los procesos de atracones de comida y posteriores purgas desaparecen,
volviendo a restablecerse despus del parto. La gravedad inicial y la persistencia de la bulimia,
la anorexia nerviosa, la diabetes y el embarazo no planicado predicen las recidivas. Las muje-
res con trastornos de la alimentacin presentan mayor probabilidad de padecer complicaciones
obsttricas como hipertensin, partos difciles, abortos y aumento de la mortalidad perinatal. Los
nios pueden nacer prematuramente, con Apgar patolgicos y con bajo peso. Tanto las mujeres
con anorexia nerviosa como en las bulmicas aparece depresin posnatal muy frecuentemente.
C) ENFERMEDADES PSI QUI TRI CAS POSTPARTO
DEFI NI CI N
La depresin puerperal se incluye dentro de los trastornos del estado de nimo con inicio
en las cuatro primeras semanas del posparto, cursando con la sintomatologa de los episodios
depresivos mayores, maniacos o mixtos, y que pueden incluir la presencia de sntomas psic-
ticos.
Aunque en la consulta podemos seguir muchos casos de depresin puerperal, estas debern
ser valoradas por un especialista en los siguientes casos:
La propia paciente lo solicita.
El diagnstico no est claro.
Presenta frecuentes recadas.
Aparicin de sntomas psicticos o manacos.
Hay riesgo de suicidio o intento de autlisis.
Precisa tratamiento farmacolgico o psicoterapia.
Se trata de una adolescente.
La depresin puerperal puede manifestarse de tres formas clnicas:
362
1. Psicosis puerperal: Suelen aparecer a partir del tercer o cuarto da y antes del primer mes
posparto. Son los episodios ms preocupantes entre los trastornos del estado del animo del
puerperio. El contenido de los pensamientos est caracterizado por la presencia de ideas
delirantes falsas o absurdas, irrebatibles a la argumentacin lgica e incomprensibles psico-
lgicamente. Los ms frecuentes suelen ser de contenido paranoide; otras veces, son ideas
de grandeza, de posesin de poderes sobrenaturales, o bien de tipo somtico, religioso o
nihilistas. El curso del pensamiento suele estar marcado por la prdida de asociaciones ade-
cuadas, de forma que su discurso no tiene sentido y puede llegar a ser incomprensible.
Son frecuentes las alteraciones de la percepcin sensorial, con alucinaciones sobretodo
auditivas de contenido muy variado (van desde simples sonidos, ruidos extraos o pala-
bras hasta voces imperativas que a veces ponen en peligro la propia vida o la de los
dems), alucinaciones visuales, olfatorias y gustativas. Tambin pueden presentar altera-
ciones de la conducta psicomotora donde son tpicas las gormas catatnicas con inmovili-
dad, rigidez o todo lo contrario, con agitacin.
2. Depresin puerperal: Su aparicin suele ser ms tarda que la psicosis puerperal y las
melancolas, Aparecen ms de un mes de acontecido el parto, con una duracin mnima
de dos semanas pero puede prolongarse meses incluso aos. Dentro de la sintomatologa
depresiva, la afectividad se expresa como un sentimiento de tristeza, desesperanza y des-
nimo. La expresin facial de tristeza suele ser caracterstica; y en muchas ocasiones
coexisten con ansiedad e irritabilidad y sensacin de astenia o fatigabilidad. La paciente
depresiva reere prdida de inters o placer en sus aciones o actividades cotidianas, una
anhedonia que muchas veces es mejor percibida por los familiares. El pensamiento esta
alterado, lenticado, esto se traduce por un lenguaje pobre y montono, lento y con pau-
sas prolongadas. El contenido suele ser negativo, pesimista con sensaciones obsesivas.
Tambin pueden presentar dicultad para la concentracin e inatencin. La motricidad
es lenta con movimientos corporales lentos y dicultosos. En ocasiones aparece una agi-
tacin que oscila desde la inquietud leve hasta una agitacin franca con imposibilidad
de permanecer sentado. Los sntomas somticos que pueden presentar son muy varia-
dos: anorexia, perdida de peso, cefaleas, insomnio o hipersomnia, estreimiento, cansan-
cio, disminucin o perdida de la lbido. Por ltimo pueden presentar un abandono de su
aspecto externo, e incluso de su higiene personal y deterioro sociolaboral.
3. Melancolas: Es el cuadro ms leve de los trastornos del nimo en el posparto. Son episo-
dios de tristeza, crisis de llanto y desaliento, fatigabilidad, ansiedad, confusin, cefaleas,
hipocondra e insomnio, su aparicin suele ser entre el tercer trimestre y el sptimo da
posparto. La duracin va desde unas horas hasta dos o tres das. No suelen necesitar tra-
tamiento psiquitrico, responden bien al apoyo psicolgico, comprensin, tranquilizacin
e informacin relativa a las medidas de higiene y cuidados habituales, infundiendo en la
purpera sentimientos de seguridad respecto a su recin estrenada experiencia maternal.
1. Trastornos orgnicos:
Enfermedades sistmicas: alteraciones endocrinas como el hipotiroidismo, la diabetes, etc.
Medicamentos: reserpina, alfametildopa, propranolol, L-dopa, anticonceptivos orales, benzo-
diacepinas, neurolpticos, clonidina, digital, antiinamatorios no esteroideos que pueden simu-
lar la sintomatologa.
Abstinencia y abuso de sustancias: alcohol, anfetaminas y cocana, tratamiento con Meta-
dona.
363
Trastornos psiquitricos: aunque las enfermedades puerperales son trastornos de estado del
nimo, tambin pueden aparecer otros trastornos que habr que descartar (trastornos de ansie-
dad, sndromes obsesivo compulsivo, trastornos ciclotmicos, cuadros esquizofreniformes, exa-
cerbacin de trastornos previos de la personalidad)
TRATAMI ENTO
El objetivo del tratamiento es conseguir tanto la remisin del episodio como la prevencin
de las recadas.
Principales elementos del tratamiento:
1. Actitud del mdico frente al paciente: se debe crear un clima de cordialidad que permite a
la paciente la posibilidad de expresar libremente sus emociones, garantizar la condencia-
lidad, comprometer a la paciente y a la familia con el tratamiento prescrito, preguntar a la
paciente con naturalidad sobre sus ideas de muerte y suicidio e instruir a la familia. Debe
intentarse la liberacin de factores estresantes, o sociolaborales demasiado exigentes.
2. Psicoterapia de apoyo: consiste en una adecuada relacin mdico-enferma, que le ofrezca
el apoyo y permita incrementar su autoestima realizando logros positivos a lo largo de su
vida, valorando sus actividades a lo largo del proceso teraputico.
3. Terapia cognitiva: su objetivo es modicar la forma en que la paciente evala sus
cogniciones y las circunstancias que le rodean, al tiempo que intenta entrenarla en la
adquisicin de nuevas habilidades. Para ello es necesario explicarle los sntomas de su
enfermedad, para evitar interpretaciones catastrostas y minimizar las distorsiones de la
realidad.
4. Terapias psicolgicas individual, grupal y familiar sern realizadas por personal especia-
lizado.
5. En casos de psicosis puerperal: se utilizan antipsicticos como haloperidol o triuoperacina
a dosis baja que atenan los sntomas, estn desaconsejadas las fenotiacinas o clorproma-
cina por efectos teratgenos y la clozapina y risperidona por falta de datos sobre los efectos
sobre el feto. No est contraindicada la lactancia.
6. En casos de depresin puerperal: se utilizan los inhibidores de la recaptacin de seroto-
nina como uoxetina, paroxetina, etc. Los IMAO hay que evitarlos. En pacientes con agi-
tacin y ansiedad se preere la imipramina, aunque se podran utilizar los antipsicticos
a dosis bajas. Cuando se utilizan antidepresivos es recomendado suspender la lactancia.
7. En pacientes con depresin grave o psictica o mana el tratamiento de eleccin es la
terapia electroconvulsivante.
D) EMBARAZO Y CONSUMO DE DROGAS Y ALCOHOL
I NTRODUCCI N
Cualquier sustancia tomada por una mujer embarazada tiene el potencial de afectar a la salud
materna y al feto en desarrollo. Se ha demostrado que la mayora de las drogas ejercen efectos
deletreos importantes durante la vida intrauterina o sobre el desarrollo posnatal. Actualmente,
la administracin intravenosa de drogas se ha hecho menos frecuente, pero se ha hecho ms
frecuente el consumo de herona esnifando y esto crea un problema y es que puedan pasar
estos consumidores a la va inyectada debido al aumento de la tolerancia, a la aparicin de ulce-
ras nasales y a la pureza poco able. Globalmente la pureza de muchas drogas ilegales como
364
cocana, herona y marihuana continua aumentando lo cual favorece su potencial adictivo, sus
efectos intoxicadores agudos y la probabilidad de sobredosis mortales. La actual moda de com-
binar drogas potentes incrementa el potencial de daar gravemente el bienestar materno y fetal.
D.1) ALCOHOL
A pesar de la educacin pblica intensiva sobre los peligros que tiene beber durante el emba-
razo, el consumo de alcohol sigue siendo habitual y constituye una causa importante de resulta-
dos gestacionales adversos.
Complicaciones mdicas / obsttricas del consumo de alcohol:
Las complicaciones bien establecidas del alcoholismo crnico (pancreatitis, abstinencia
alcohlica y hepatitis alcohlica), aparecen en mujeres embarazadas con tanta frecuencia
como en la no embarazada. Las mujeres desarrollan Hepatopatas alcohlicas despus de
consumir cantidades inferiores de alcohol durante un perodo de tiempo ms breve en
comparacin con los hombres. Las lesiones terminales se observan con menor frecuencia
en la gestacin porque estas ocurren cuando la mujer no est en edad reproductiva. La
ingesta crnica importante de alcohol se asocia con ciclos anovulatorios. Es posible que
las mujeres en edad reproductiva presenten un riesgo mayor de padecer complicaciones
cardiacas a medida que el inicio ms temprano en la bebida y el consumo mayor de alco-
hol en mujeres se conviertan en norma social.
Las gestantes alcohlicas sufren deciencias vitamnicas y minerales que pueden desen-
cadenar anemia y trombocitopenia. El consumo de alcoholes suele asociar a malnutricin
pudiendo presentarse anorexia y nauseas, asociada a gastritis o pancreatitis. La decien-
cia de cido flico se acenta por la gestacin.
Las complicaciones que produce el consumo de alcohol sobre el embarazo son:
Hay un aumento de las complicaciones obsttricas; as se observa que hay un mayor riego
de aborto espontneo y muerte fetal. El hecho de beber durante el tercer trimestre se ha
asociado a tasas elevadas de parto pretrmino. Hay riesgo de metrorragias del primer y
segundo trimestre, desprendimiento de placenta y reduccin de peso secundario al con-
sumo de alcohol.
Afectacin del alcohol sobre el feto:
El alcohol se considera el principal teratgeno, produce una alteracin en el desarrollo
del feto e interere en la diferenciacin y crecimiento celular. El efecto perjudicial del
alcohol est presente durante toda la gestacin.
Las alteraciones ms importantes son:
Sndrome alcohlico fetal: se caracteriza por la aparicin de dismora craneofacial
(microcefalia, hipoplasia mesofacial, implantacin de orejas baja, labio leporino, etc),
crecimiento intrauterino retardado generalmente simtrico, anomalas del desarrollo neu-
rolgico (retraso mental, dcit motor, alteraciones de la conducta, etc), malformaciones
congnitas (esquelticas, urogenitales, cardiacas, craneales, alteraciones de la visin y la
audicin, espina bida).
Sndrome de abstinencia del recin nacido: aparece a partir de los 6-12 das del parto. Se
caracteriza por la aparicin de irritabilidad, taquipnea, hipertona, distensin abdominal,
vmitos y convulsiones, etc.
365
EN QU CASOS LA PACI ENTE SE QUEDA I NGRESADA, SE REMI TE AL
DOMI CI LI O Y EN QU CI RCUNSTANCI AS DEBE VOLVER AL HOSPI TAL
Si el sndrome de abstinencia es leve puede tratarse de forma ambulatoria. Pero si el sndrome
de abstinencia es severo precisa ingreso hospitalario suspendiendo totalmente el consumo de
alcohol, aportando hidratacin y administracin de Diazepam 10-40 mg. En caso de Delirium
tremens el ingreso es obligado.
TRATAMI ENTO
1. En casos de sobredosis: se debe aislar a la paciente y administrar un suero glucosado
hipertnico y vitaminas B (B1 y B6 im o iv). Si aparece agitacin psicomotriz se admi-
nistrarn Benzodiacepinas 10-20 mg im o clorpromacina 10-20 mg im.
2. Si estamos ante un cuadro de Delirium tremens: proporcionaremos hidratacin con un suero
glucosado con cloruro potsico o con sulfato de magnesio que generalmente suelen estar dis-
minuidos, reposicin de vitaminas: administrar 100 mg de tiamina y 5 mg de cido flico im;
y s el TTP esta alargado administrar 5-10 mg de vitamina K.
D.2) COCA NA
Esta droga atraviesa el lecho capilar pulmonar de una forma extremadamente rpida cuando
se fuma, alcanzando unos niveles sanguneos comparables a los de la administracin iv. La
rpida absorcin que tiene lugar con la administracin iv o fumando conlleva unos efectos psi-
coactivos ms acusados y se produce de forma ms rpida la dependencia.
DATOS I MPORTANTES A TENER EN CUENTA EN AL HI STORI A CL NI CA
Manifestaciones mdicas de la cocana sobre la embarazada: aumenta el estado de alerta y
la energa, aumenta la lbido y disminuye las inhibiciones sociales, Puede producir hiperten-
sin transitoria, dolor torcico con cambios en el ECG isqumicos e infartos de miocardio,
arritmias cuando se consume a dosis elevadas (taquicardia sinusal, taquicardia ventricular,
brilacin ventricular), miocardiopata dilatada, neumotrax, accidentes cerebrovasculares,
convulsiones, hiperpirexia, deterioro de la capacidad de difusin pulmonar, etc.
Manifestaciones de la cocana sobre la gestacin: desprendimiento de placenta, abortos
espontneos, hipertensin inducida por el embarazo, trombocitopenia materna aislada,
partos pretrmino, rotura prematura de membranas, muerte fetal intrauterina, etc.
Manifestaciones de la cocana sobre el feto: Hipoxia arterial, hipertensin y taquicardia
fetal, alteraciones en el ujo sanguneo cerebral e intestinal, bajo peso al nacer, prema-
turidad y crecimiento intrauterino retardado, defectos cerebrales, defectos esquelticos,
alteraciones renales y alteraciones de la conducta.
TRATAMI ENTO
En casos de sobredosis: aislamiento sin ruidos ni luz, sedacin con Benzodiacepinas 10-20
mg im o neurolpticos como clorpromacina 25 mg im, aportar sueroterapia para la hidratacin,
aumentar la diuresis, administrar O
2
si es necesario y gluconato clcico al 10% en inyeccin iv
lenta como antdoto.
366
D.3) HERO NA
CONCEPTO
La diacetilmorna o herona puede ingerirse, inyectarse o absorberse por las mucosas. Dado
el riesgo de contagio de enfermedades infecciosas, entre ellas el VIH, est aumentando el uso
a travs de mucosas. Por va oral tiene un efecto retardado por la absorcin digestiva y esta
disminuyendo por la metabolizacin heptica. Atraviesa la barrera placentaria y alcanza niveles
del 25% de las maternas en el cordn umbilical, pero en el lquido amnitico parece que acta
como un reservorio puesto que los niveles son iguales a los de la madre.
DATOS I MPORTANTES A TENER EN CUENTA EN AL HI STORI A CL NI CA
Manifestaciones mdicas del consumo de herona: procesos infecciosos (hepatitis, endo-
carditis, ETS, SIDA), a nivel del sistema nervioso central (disminuye la percepcin del
dolor, la temperatura corporal, aumenta la prolactina), nauseas, vmitos, miosis, altera-
ciones digestivas (inhibe la motilidad, aumenta el tono en reposo del intestino, del rbol
biliar), alteraciones genitourinarias (disminuye la motilidad uterina y aumenta el tono de
la vejiga urinaria).
Manifestaciones obsttricas del consumo de herona: alteraciones menstruales, ameno-
rrea, los sntomas iniciales de embarazo como nauseas y vmitos, fatiga y calambres
abdominales pueden parecerse a los sntomas de abstinencia, lo cual lleva a la adicta que
presenta una gestacin inicial a incrementar el consumo de droga en vez de buscar aten-
cin mdica.
Manifestaciones del consumo de herona sobre el feto: aborto, parto prematuro, rotura
prematura de membranas, infecciones (corioamnionitis; hepatitis, endocarditis, ETS,
etc.), crecimiento intrauterino retardado, anemia, maduracin pulmonar acelerada, mal-
formaciones (pie equino, fstula traqueoesofgica, anomalas cardacas, S Down, heman-
giomas, etc.)
PRUEBAS DI AGNSTI CAS QUE SE DEBEN REALI ZAR EN URGENCI AS
1. Anamnesis cuidadosa interrogando sobre:
Tiempo de evolucin de la dependencia.
Cantidades de alcohol consumido.
Sndromes de abstinencia padecidos.
Uso paralelo de otras drogas.
2. Exploracin general minuciosa, buscando:
a. Procesos infecciosos:
Uretritis gonoccica y/o siltica.
Vaginitis tricomonasica y/o mictica.
Condilomas acuminados.
Abscesos o celulitis por puncin.
Tromboebitis.
b. Signos de anemia o malnutricin.
c. Retinopatas.
d. Hepatopatas.
e. Mielitis transversa.
367
3. Exploracin obsttrica que debe incluir:
Examen obsttrico, determinando el tamao del feto.
Ecografa para descartar: crecimiento intrauterino retardado, malformaciones fetales,
incremento de las resistencias vasculares placentarias (ujometra)
4. Analtica: Sistemtico de sangre, Estudio de coagulacin, Bioqumica con pruebas de fun-
cin heptica, Gasometra arterial, Sistemtico de orina.
La paciente queda ingresada cuando aparezca sndrome de abstinencia, Complicaciones obs-
ttricas o mdicas generales, sobredosis de herona, necesidad de ajustar la dosis (en caso de
sustitucin de la herona por la naloxona), circunstancias que lo aconsejen.
Se debe pedir interconsulta al psiquiatra.
TRATAMI ENTO
1. En el caso de sobredosis: el tratamiento se va a realizar en la UVI, proporcionando
soporte ventilatorio mediante intubacin traqueal, oxgeno al 100% y broncodilatadores
si existe broncoespasmo. Usaremos vasopresores como la efedrina y dopamina si existe
shock. Control de la perfusin de lquidos para no producir edema agudo de pulmn.
Una vez normalizada la tensin arterial forzamos la diuresis con furosemida (Seguril)

Si existen convulsiones daremos Diazepam 10 mg iv en perfusin lenta. Naloxona 0,2
mg/ 2-3 min iv, tras conseguir la reversin y para evitar la reaparicin de los sntomas,
se puede administrar 0,2 mg/ 1-2 horas para prevenir la depresin recurrente. Se puede
administrar en perfusin continua de suero glucosado isotnico de 500 ml con 0,8 mg
de naloxona, administrado a una velocidad de 1 ml/min (20 gotas/min) durante 8 horas.
Vigilancia intensiva durante 24-48 horas por peligro de depresin recurrente
2. En caso de sndrome de abstinencia: Reestablecer el equilibrio hidroelectroltico propor-
cionando suplemento de Na y K. Hay que administrar Metadona ajustando la dosis en
funcin de la herona que consume el paciente, pero en funcin de los sntomas se puede
comenzar con 10-30 mg. Para mitigar el insomnio y la ansiedad se puede administrar
Diazepam 10-20 mg vo en dos tomas al da. Medidas complementarias: aporte mineral y
vitamnico, rgimen de vida ordenado y vegetariano, con abundantes perfusiones y psico-
terapia.
3. Durante el parto: durante el preparto se dar Diazepam Monitorizacin permanente de
la frecuencia cardiaca fetal; Evitar el sndrome de abstinencia durante el parto mediante
la administracin de Metadona 7,5 mg cada 8 horas con un anticido . En caso de ame-
naza de parto prematuro hay que tener mucho cuidado con los betamimticos que pueden
ocasionar trastornos cardiacos en la madre y se debe monitorizar la Frecuencia Cardiaca
materna. El equipo de neonatologa debe estar presente en el parto por la posible apari-
cin de un sndrome de abstinencia neonatal.
BI BLI OGRAF A
1. Lozano Surez M, Ramos Brieva JA. Utilizacin de los psico frmacos en la psiquiatra de
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2
5
TRASTORNOS CARDIOVASCULARES
EN EL EMBARAZO
Juan Luis Cea
Francisco Lpez de Castro
371
I NTRODUCCI N
Las principales modicaciones de los parmetros cardiovasculares durante el perodo gesta-
cional son debidas a cambios hormonales, a la presencia de la circulacin uteroplacentaria y al
incremento del tamao del tero. Todos los cambios que a continuacin se describen se inicia-
ran en una fase muy precoz del embarazo, hacindose ms evidente conforme transcurre ste y
adquiriendo en el tercer trimestre su mxima expresin.
En el segundo mes se inicia un progresivo incremento del volumen plasmtico, ms veloz en
la primera mitad del embarazo y que al nal del tercer trimestre puede llegar a suponer hasta un
50% respecto del que exista basalmente. Es debido sobre todo a la relajacin de la musculatura
lisa vascular ante factores endoteliales, como la prostaciclina y los estrgenos circulantes, a la
resistencia a la angiotensina II y a la retencin hidrosalina relacionada con las concentraciones
de hormonas sexuales.
Aunque estn incrementados tanto el volumen plasmtico como la masa celular sangunea,
sta lo est en menor amplitud, lo que explica la anemia dilucional de estas mujeres. El incre-
mento del volumen plasmtico es mayor en los embarazos mltiples y a partir de la primera
gestacin.
El gasto cardaco (GC) se incrementa progresivamente hasta en un 30-50% hacia las semanas
24-26 y luego se mantiene estable hasta nales del embarazo. Es entonces posible que aparezca
un cuadro brusco de descenso del GC e hipotensin por el efecto de la compresin que el tero
grvido ejerce sobre la vena cava inferior en la posicin de decbito supino. El aumento del GC
se produce principalmente a expensas de un mayor volumen sistlico por un mayor acortamiento
de las bras miocrdicas, dado que la frecuencia cardaca slo aumenta en un 10-15%.
En el embarazo asistimos a un descenso de las resistencias vasculares perifricas, tanto por accin
hormonal como por el efecto fstula que supone la existencia de la circulacin uteroplacentaria.
Esto implica una disminucin de la presin arterial sistmica ms evidente a lo largo del segundo
trimestre y menos llamativa a nales de la gestacin. La disminucin algo mayor de
la presin diastlica hace posible cierto aumento de la presin diferencial. Las presiones
pulmonares no varan signicativamente, pues el aumento del GC y del volumen plasmtico
contrarresta el descenso que se produce en las resistencias vasculares pulmonares.
Finalmente, existe cierto estado de hipercoagulabilidad con una mayor viscosidad plasmtica, aumen-
tada presencia de factores de coagulacin II, VII, VIII, IX y X, mayores concentraciones de brin-
geno srico, mayor turnover plaquetario y una actividad brinoltica plasmtica disminuida.
TRASTORNOS CARDIOVASCULARES
EN EL EMBARAZO
372
SEMI OLOG A CARDI OVASCULAR DURANTE LA GESTACI N
Durante la gestacin normal pueden aparecer sntomas y signos sugestivos de enfermedad
cardaca, como la disminucin de la tolerancia al esfuerzo con disnea y fatigabilidad, la aparicin
de edemas en las extremidades inferiores, sensacin de palpitaciones y mareos o incluso cuadros
sincopales cuya distincin de los sntomas cardiolgicos graves es fundamental. La dilatacin
del lecho venoso perifrico, la compresin de la cava inferior y el aumento del volumen de agua
total son causa de edemas en tres cuartas partes de las mujeres embarazadas sin cardiopata.
Asimismo, las variaciones normales de la presin arterial y la frecuencia cardaca antes mencio-
nadas, el aumento de las ondas de pulso venoso y arterial, un impulso sistlico precordial ms enr-
gico de lo habitual y la auscultacin de soplos o cambios en los ruidos cardacos normales pueden
hacer necesario descartar la presencia de alguna cardiopata. Es frecuente escuchar un primer ruido
intenso por la taquicardia y una contractilidad aumentada; un tercer ruido cardaco por la mayor velo-
cidad del llenado ventricular y un soplo mesosistlico en el foco pulmonar por el hiperaujo son
igualmente siolgicos. El ujo acelerado en la salida de los troncos supraarticos es el causante
del soplo mesosistlico supraclavicular audible en algunas gestantes. El aumento del retorno venoso
provoca l hum venoso en las yugulares, que desaparece tpicamente al comprimirlas.
Finalmente, es conocido el soplo mamario, que puede auscultarse en ambos senos por la
hipervascularizacin que presentan al nal del embarazo y en la lactancia.
De igual modo, en este perodo pueden sufrir variaciones los signos auscultatorios tpicos de
algunas cardiopatas. Se hacen habitualmente ms audibles la estenosis mitral y la estenosis de
sigmoideas articas y pulmonares, por el aumento del gasto y frecuencia cardaca existentes. Sin
embargo, los soplos del prolapso mitral y las regurgitaciones mitral y articos pueden ser menos
audibles por la taquicardia, el descenso de las resistencias vasculares y el aumento de volmenes
ventriculares.
En cuanto a las exploraciones complementarias, el electrocardiograma suele reejar la hori-
zontalizacin del corazn, con un eje elctrico desviado a la izquierda, puede demostrar altera-
ciones de la repolarizacin ventricular habitualmente inespeccas, extrasistolia supraventricular
o ventricular de variable densidad y en algunas gestantes se advierten distintos grados de blo-
queo auricular de tipo Wenckebach. En la radiografa de trax se observa con frecuencia un
aumento del ndice cardiotorcico debido a la horizontalizacin del corazn y a un ligero incre-
mento de los volmenes ventriculares. Puede aparecer ms prominente el cono pulmonar por
la hiperlordosis de la embarazada. El ecocardiograma reeja en algunos casos un aumento del
dimetro y volumen telediastlico del ventrculo izquierdo.
1) HI PERTENSI N ARTERI AL CRNI CA
CONCEPTO
Gestante con hipertensin previa al embarazo o cuya aparicin se ha producido en la primera
mitad de la gestacin (antes de la 20 semana d gestacin)
CI RCUNSTANCI AS POR LAS QUE SE DERI VA A LA PACI ENTE A
URGENCI AS HOSPI TALARI AS DE OBSTETRI CI A Y GI NECOLOG A.
La asociacin de hipertensin crnica y gestacin conlleva tres tipos de riesgos por los que
hay que derivar a la paciente:
373
Trastornos cardiovasculares en el embarazo
1. Empeoramiento de la hipertensin, sin preeclampsia.
2. Aparicin de una preeclampsia que se aade a la hipertensin crnica previa.
3. Insuciencia uteroplacentaria, con grave repercusin para el feto.
Se debe interrogar a la paciente sobre:
Antecedentes familiares y personales de hipertensin arterial y otros factores de riesgo
cardiovascular.
Hbitos dietticos y consumo de frmacos.
Historia previa de hipertensin arterial y sntomas de repercusin visceral (disnea, angor,
ictus, etc.)
Sntomas sugerentes de causa secundaria de hipertensin como palpitaciones, sudora-
cin, calor o rubor facial, debilidad, poliuria, edemas, proteinuria, etc.
La exploracin clnica debe incluir:
Peso, talla e ndice de masa corporal.
Exploracin cardiovascular con registro de la tensin arterial en decbito y bipedestacin
en ambos miembros superiores y del ritmo y la frecuencia cardiaca, palpacin de pulsos
perifricos y auscultacin en busca de soplos vasculares o cardiacos.
Exploracin abdominal en busca de masas o soplos abdominales.
Examen neurolgico y fondo de ojo.
Tendremos que plantearnos el diagnstico diferencial con procesos que se caracterizan por
producir un incremento de la tensin arterial durante la gestacin:
1. Preeclampsia: es una hipertensin inducida por la gestacin que se asocia habitualmente con
edemas, proteinuria o/y oliguria. Por lo general afecta a primigrvidas, apareciendo despus
de la 20 semana de gestacin y normalizndose dentro de los tres meses postparto.
2. Eclampsia: caracterizada por crisis convulsivas generalizadas, que pueden aparecer de forma
brusca en el curso de una gestacin, durante el parto o despus del mismo. No se correlaciona
bien con el grado o gravedad d la hipertensin. Debe efectuarse el diagnstico diferencial con
otros cuadros convulsivos.
3. Hipertensin arterial crnica con preeclampsia sobreaadida: a la hipertensin preexistente
se aade proteinuria, edemas (preeclampsia)
4. Hipertensin arterial tarda o transitoria: aparece de forma solitaria sin edemas ni albuminuria, y
tarda (en el ltimo trimestre de gestacin. Desaparece despus de la gestacin).
PRUEBAS DI AGNSTI CAS A REALI ZAR EN URGENCI AS
Hemograma completo, con recuento y formula.
Pruebas de coagulacin (Plaquetas y volumen plaquetar; etc.)
Bioqumica con: Na, K, Ca, urea, cido rico, creatinina y aclaracin de creatinina, GOT,
GPT, LDH y Fosfatasa Alcalina.
Orina completa con sedimento.
Electrocardiograma de 12 derivaciones para detectar hipertroa del ventrculo izquierdo.
Fondo de ojo.
Estudio del bienestar fetal (Ecografa, RCTG, Doppler, Perl Biofsico.)
374
Si la tensin arterial supera los 160/100 mmHg y aparece preeclampsia sobreaadida (ede-
mas, oliguria y/o proteinuria) la paciente deber quedar ingresada. En caso contrario se remite a
su domicilio y recibir tratamiento ambulatorio.
Indicar a la paciente que deber acudir al hospital inmediatamente en caso de que aparezcan
sntomas como:
Dolor en el cuadrante superior derecho o en epigastrio.
Cefaleas persistentes.
Alteraciones visuales o auditivas.
Agitacin.
TRATAMI ENTO
a) Medidas higienicodietticas:
Limitacin de las actividades fsicas al propio domicilio. Reposo en cama en decbito
lateral.
Restriccin de sal.
Dieta hipocalrica de 1500 cal / da y rico en protenas, calcio, vitaminas, hierro y fsforo.
Prohibir los siguientes medicamentos: purgantes basados en sulfato de sodio, antici-
dos que contengan sodio, bicarbonato de sodio, salicilato de sodio, etc.
b) La medicacin consistir en:
1. Sedantes ligeros (slo s son precisos):
Diazepam oral, 10-15 mg/ da.
Fenobarbital oral, 30-60 mg, tres veces al da.
2. Hipotensores:
Hidralacina, 20-30 mg/da (10 mg cada 8 12 horas.)
Labetalol, 100-600 mg cada 12 horas.
Metildopa oral, 250-500 mg/da (125-250 mg cada 8 12 horas) de eleccin en la
HTA previa a la gastacin.
3. No administrar diurticos.
2) MI OCARDI OPAT AS
I NTRODUCCI N
Hay pacientes con miocardiopatas que quedan embarazadas. Tambin hay un tipo de mio-
cardiopata dilatada que es desencadenada por la gestacin, la miocardiopata periparto.
2.1) MI OCARDI OPAT A HI PERTRFI CA
CONCEPTO
Es una enfermedad de origen gentico caracterizada por la presencia de hipertroa del ven-
trculo izquierdo, sin ninguna causa aparente que la justique. Constituye la causa ms frecuente
de muerte sbita en los adultos jvenes.
375
URGENCI AS HOSPI TALARI AS DE OBSTETRI CI A Y GI NECOLOG A
Por la presencia de sntomas principales como es el dolor torcico, la disnea, palpitaciones,
lipotimias o sncope.
Por la presencia de arritmias ventriculares que aunque son raras pueden ser mortales y la
presencia de hipertroa del ventrculo izquierdo en el ECG.
Por la presencia de un cuarto ruido y un frmito sistlico en la parte inferior del borde
izquierdo del esternn y en la punta, y un soplo ms intenso en posicin de pie o durante la fase
de tensin de la maniobra de Valsalva.
Antecedentes familiares de miocardiopata hipertrca.
Presentacin clnica: presencia de disnea, angina, arritmias, sncope, insuciencia cardaca o
muerte sbita.
Los signos fsicos comprenden un pulso carotdeo bisferens; un latido de la punta doble o
triple e intenso, y un soplo sistlico rudo que se localiza a lo largo del borde esternal izquierdo y
que se acenta con maniobras de disminucin de la precarga.
El ECG es anormal en el 75% de los casos y con frecuencia sugiere el diagnstico. Los sig-
nos ms comunes son la hipertroa del ventrculo izquierdo, ondas Q septales prominentes que
simulan una necrosis miocrdica y alteraciones en la repolarizacin, con ondas T isqumicas a
veces gigantes. Con menor frecuencia aparecen alteraciones de la onda P, QT largo o bloqueos
de rama, hemibloqueos o sndrome de Wolf-Parkinson- White.
El ECG que con frecuencia nos sugiere el diagnstico.
La radiografa de trax en la que destaca la ausencia de cardiomegalia y la dilatacin de la
aurcula izquierda, que congura a veces una silueta mitral tpica. No es infrecuente que exista una
calcicacin del anillo mitral que se presta a confusin con una posible calcicacin valvular.
El ecocardiograma bidimensional como tcnica para conrmar o excluir el diagnstico, ya
que permite localizar y denir la importancia y la extensin de la hipertroa. El ecocardiograma
en modo M muestra los dos signos ms clsicos: la hipertroa septal asimtrica y el desplaza-
miento sistlico anterior de la vlvula mitral.
TRATAMI ENTO
La modalidad teraputica para la mujer gestante con miocardiopata hipertrca depende de
los sntomas y de la obstruccin del tracto de salida del ventrculo izquierdo. No est indicado el
tratamiento cuando la paciente est asintomtica y no hay obstruccin en reposo ni provocable
del ventrculo izquierdo. Las indicaciones para el tratamiento farmacolgico incluyen sntomas
y presencia de arritmias.
Los sntomas asociados con la elevacin de las presiones de llenado del ventrculo izquierdo
deben tratarse con frmacos bloqueadores betaadrenrgicos y, excepcionalmente, son necesarios
los diurticos.
Aunque los antagonistas del calcio parecen ser tiles en las mujeres no embarazadas, en la
gestacin no se ha establecido el efecto de estos frmacos sobre el feto.
376
Por s mismo, el embarazo no parece incrementar el riesgo de muerte sbita en pacientes con
miocardiopata hipertrca, pero sta es ms frecuente durante los aos de la procreacin. Las
arritmias ventriculares, un signo pronstico importante, deben ser buscadas con registro electro-
cardiogrco dinmico tipo Holter. Las arritmias ventriculares complejas deben ser tratadas con
frmacos que no daen al feto, como quinidina, procainamida y bloqueadores beta (si son e-
caces) No se ha establecido la seguridad de la amiodarona durante el embarazo, que ha demos-
trado prevenir la muerte sbita en pacientes no embarazadas con miocardiopata hipertrca.
Por tanto, se emplea amiodarona nicamente en pacientes con arritmias malignas que pongan en
peligro la vida y no respondan a otros frmacos.
Las arritmias supraventriculares, especialmente la brilacin auricular, deben tratarse con fr-
macos antiarrtmicos de clase IA durante el embarazo. Se aplica cardioversin elctrica cuando las
pacientes con brilacin auricular sintomtica no responden al tratamiento mdico. Dado que la
digoxina conlleva efectos hemodinmicos desfavorables en la miocardiopata obstructiva y se des-
conoce la seguridad a largo plazo de los antagonistas del calcio, los bloqueadores beta son los mejo-
res frmacos, al controlar la frecuencia cardaca en pacientes con brilacin auricular rebelde.
Se ha comprobado que el parto vaginal es seguro en mujeres con miocardiopata hipertrca.
En las que tienen sntomas u obstruccin signicativa, se debe acortar la duracin del perodo
expulsivo. El uso de prostaglandinas para aumentar las contracciones uterinas puede ser des-
favorable debido a su efecto vasodilatador, mientras que la oxitocina parece ser bien tolerada.
Dado que los frmacos tocolticos simpaticomimticos beta agravan la obstruccin del tracto
de salida del ventrculo izquierdo, se preere el sulfato de magnesio. De manera semejante, se
evitar la anestesia espinal y epidural en miocardiopata obstructiva debido a su efecto vasodila-
tador, y se vigilar tambin la prdida sangunea excesiva, que debe reemplazarse de inmediato
con lquidos por va intravenosa o sangre. Dado que en la miocardiopata hipertrca aumenta
el riesgo de endocarditis infecciosa, especialmente la forma obstructiva, se debe pensar en pro-
laxis antimicrobiana para el trabajo de parto y el parto.
2.2) MI OCARDI OPAT A PERI PARTO
CONCEPTO
Es una miocardiopata dilatada en relacin con la gestacin, por ella se entiende la aparicin
de insuciencia cardiaca secundaria a disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo en el mes
previo al parto o en los seis meses siguientes al mismo.
Por la presencia de sintomatologa de insuciencia cardaca congestiva, con dolor precordial,
palpitaciones y en ocasiones embolia perifrica o pulmonar.
La exploracin fsica pone a menudo de maniesto crecimiento del corazn y un tercer tono;
as mismo, son frecuentes los soplos de insuciencia mitral y tricuspdea.
DATOS I MPORTANTES A TENER EN CUENTA EN LA HI STORI A CL NI CA
La sintomatologa de insuciencia cardiaca (disnea, fatiga, ingurgitacin yugular, hepatome-
galia y edemas) aparece tardamente, cuando existe una gran cardiomegalia.
377
La taquicardia sinusal puede ser muy llamativa.
El signo auscultatorio ms tpico es el galope protodiastlico o de sumacin.
Con frecuencia se perciben soplos de insuciencia mitral funcional por disfuncin del ms-
culo papilar o dilatacin del anillo valvular, o de insuciencia tricspide.
Hay pacientes que pueden presentar brilacin auricular.
La radiografa de trax muestra una gran cardiomegalia y, eventualmente, signos de conges-
tin venosa pulmonar.
El ECG revela alteraciones de la repolarizacin, signos de crecimiento ventricular, progre-
sin anormal de las ondas r en precordiales derechas o un bloqueo de rama izquierda. Los blo-
queos de rama izquierda y auriculoventriculares son ms tpicos de otras miocardiopatas.
El ecocardiograma es muy til para conrmar la dilatacin ventricular y la reduccin acusada
de la fraccin de eyeccin y excluir las cardiomegalias debidas a derrame u otras cardiopatas.
TRATAMI ENTO
La insuciencia cardaca aguda se trata con oxgeno, diurticos, apoyo inotrpico con digi-
tal y frmacos vasodilatadores. El uso de hidralacina como frmaco reductor de la poscarga
es seguro durante el embarazo. La experiencia con los nitratos orgnicos es limitada, aunque
la hipotensin secundaria a una dosis excesiva se asocia con bradicardia fetal. Se ha utilizado
satisfactoriamente el nitroprusiato durante el embarazo, aunque los experimentos realizados en
animales han demostrado riesgos de toxicidad fetal. Los inhibidores de la enzima conversiva de
la angiotensina pueden tener efectos nocivos sobre el control de la presin arterial y la funcin
renal en el feto y, por tanto, no se recomiendan como tratamiento antes del parto. En razn de la
mayor incidencia de sucesos tromboemblicos en la miocardiopata periparto se recomienda el
tratamiento anticoagulante.
La inmunodepresin en pacientes con miocardiopata periparto y evidencia de miocarditis
en la biopsia se asocia a mejora clnica importante y rpida de la funcin ventricular izquierda.
Aunque no se puede recomendar este tratamiento de forma generalizada, parece razonable en
pacientes con deterioro clnico agudo que no responden a la teraputica convencional, incluido
el baln de contrapulsacin. Debido a la mortalidad y morbilidad elevadas en pacientes que no
se recuperan pronto, estas pacientes deben ser consideradas para trasplante cardaco.
Los embarazos subsecuentes en mujeres con miocardiopata periparto se asocian a menudo
con recadas y riesgo elevado de mortalidad materna. Aunque la probabilidad de estas recadas
es mayor en pacientes con crecimiento persistente del corazn o funcin anormal, tambin se ha
sealado en mujeres en las que la funcin ventricular izquierda se restableci despus del primer
episodio. Por estas razones se deben desalentar los embarazos subsecuentes en pacientes con
miocardiopata periparto que tienen disfuncin cardaca persistente; las mujeres que recuperaron
la funcin cardaca despus de un episodio de miocardiopata periparto deben ser informadas del
mayor riesgo que representan los embarazos posteriores.
Transplante cardaco: hay algunos casos descritos de embarazos en mujeres trasplantadas. Se
ha observado un aumento del riesgo de complicaciones maternas durante el embarazo, sin un
aumento de la mortalidad. El ndice de abortos espontneos es alto, pero no se han observado
malformaciones atribuibles a la inmunodepresin.
La mortalidad materna se eleva en los aos siguientes al nacimiento, por lo que debe adver-
tirse esta circunstancia por la posible repercusin sobre la crianza de los hijos.
378
3) ENFERMEDAD CARDI ACA I SQUMI CA
I NTRODUCCI N
El infarto agudo de miocardio en la mujer embarazada es otro raro trastorno cardiovascu-
lar durante el embarazo, pero dado que la mujer pospone la edad de quedarse embarazada
entre los 30 y 40 aos los infartos agudos de miocardio son cada vez ms frecuentes, estando
asociado a una alta mortalidad tanto del feto como de la madre. El factor embarazo a estas
edades incrementa el riesgo de infarto por los cambios hemodinmicos que se producen
durante la gestacin, el estrs que sufre durante el trabajo de parto y el parto, y los cambios
hemodinmicos vistos en el postparto inmediato.
Se derivar a una paciente que presenta dolor precordial opresivo irradiado a la espalda, cue-
llo y hombro izquierdo que no guarda relacin con el esfuerzo y que en la gran mayora aparece
en reposo. Adems se suele acompaar de sudoracin fra, debilidad, nuseas, vmitos, angustia
y sensacin de muerte inminente.
Se debe interrogar a la paciente sobre:
Antecedentes familiares de enfermedades cardiovasculares y de factores de riesgo cardio-
vascular.
Antecedentes personales de factores de riesgo cardiovascular (presencia de hipertensin,
diabetes, hiperlipemia, consumo de tabaco, alcohol, drogas, obesidad, sedentarismo,
etc.)
Antecedentes ginecoobsttricos (utilizacin de mtodos anticonceptivos, como han sido
los partos anteriores, como son los ciclos menstruales, etc.)
En la exploracin fsica durante los episodios de dolor la paciente se encuentra plida,
sudorosa e intranquila. El pulso suele ser rpido salvo que exista bradicardia o bloqueo
auriculoventricular. La hipotensin suele ser habitual mientras persisten el dolor y la bra-
dicardia. La palpacin precordial puede mostrar un doble impulso apical por discinesia
ventricular. En la auscultacin casi siempre se detecta un cuarto ruido y disminucin en
la intensidad de los ruidos cardiacos; con menor frecuencia se ausculta un soplo sistlico
de regurgitacin mitral. En presencia de insuciencia cardiaca puede aparecer un tercer
ruido con cadencia de galope, un desdoblamiento paradjico del segundo ruido y ester-
tores pulmonares. La afectacin del ventrculo derecho se maniesta por ingurgitacin
yugular, hepatomegalia y reujo hepatoyugular. La exploracin normal no descarta la
presencia de infarto de miocardio.
Se plantea habitualmente con otros procesos que cursan con dolor torcico intenso en par-
ticular con el aneurisma disecante, la embolia pulmonar y la pericarditis aguda y, con menor
frecuencia, el neumotrax o el ensema mediastnico. El ECG y las determinaciones enzimticas
seriadas permiten el diagnstico con facilidad.
379
El dolor del aneurisma disecante suele ser agudo, tenebrante en su intensidad que es mxima
desde el inicio y suele irradiarse hacia la espalda y el abdomen; el antecedente de hipertensin
arterial grave o de enfermedad de Marfan, la asimetra de los pulsos arteriales y la auscultacin
de una insuciencia artica son datos a favor de este diagnstico.
La embolia pulmonar masiva que a veces cursa con dolor torcico intenso suele producirse
en pacientes en reposo prolongado, con traumatismos y operaciones abdominales recientes; se
acompaa de taquipnea, cianosis, hipoxemia y los signos electrocardiogrcos de sobrecarga del
ventrculo derecho.
El dolor y los cambios elctricos de la pericarditis suelen ser sucientemente claros para
orientar el diagnstico.
La pancreatitis aguda, la perforacin de una lcera gstrica o un episodio biliar agudo pueden
plantear dicultades diagnsticas que se resuelven con el estudio electrocardiogrco, ecocar-
diogrco y/o radiolgico.
- Sistemtico de sangre: puede descubrir la presencia de anemia intensa (que justica el dolor
torcico) o leucocitosis con desviacin a la izquierda (que impresionara de proceso infeccioso)
- Bioqumica: solicitando fundamentalmente enzimas cardiacas; la creatininkinasa y la CK
isoenzimas que se elevan a las 6 8 horas de haberse producido el infarto, pero se ha comuni-
cado que estas enzimas pueden elevarse por el trabajo de parto porque se produce una reaccin
cruzada con las enzimas del tero y de la placenta. La Lctico deshidrogenasa y sus isoenzimas
LD1 y LD2 que se elevan pero ms tarde que la CK. Troponina-t se utiliza para conrmar un
infarto agudo de miocardio. Tambin se pueden sacar unos ines que nos informan de las altera-
ciones electrolticas; y un rpido perl lipdico nos revelar hiperlipidemia.
- Radiografa de trax: buscando inltrados (neumona, edema agudo de pulmn), derrame
pleural, la lnea de neumotrax, etc.
- ECG: debe realizarse durante un episodio de dolor y repetirlo posteriormente para detectar
posibles cambios. Un ECG normal no excluye un proceso grave.
- GAB: Alterada en muchos procesos que cursan con dolor torcico. No es especca.
- Ecocardiograma: ante sospecha de proceso cardiaco, pericrdico o patologa artica aguda.
-
Ecografa abdominal: ante la sospecha de proceso de origen intraabdominal (pancreatitis,
colecistitis, abscesos...)

TRATAMI ENTO
Si la situacin clnica no implica gravedad, el tratamiento mdico ser el habitual, incluyendo
la utilizacin de brinolticos si el diagnstico se hace con la suciente precocidad. Los frmacos
ms aconsejables en el infarto agudo de miocardio por su efecto benecioso y por la seguridad de
su utilizacin durante el embarazo son los betabloqueantes. La aspirina a dosis bajas es tambin
segura y no ha demostrado efectos deletreos sobre el feto,despus de las 32 semanas de gesta-
cin debe vigilarse la permeabilidad del Ductus. Sin embargo, no deben utilizarse los inhibidores
de la enzima conversiva de la angiotensina hasta despus del parto por el riesgo de muerte fetal.
La coronariografa deber utilizarse como mtodo diagnstico sin demora si la situacin lo
aconseja para instaurar el tratamiento ms adecuado: angioplastia, stent, brinlisis local y ciruga
urgente si lo requiere la gravedad del cuadro. En los casos de diseccin coronaria, la implantacin
de un stent puede ser el tratamiento de eleccin, y cuando sta sea muy extensa puede ser necesaria
la ciruga urgente. En estos casos, la coronariografa ofrece mayor informacin sobre la etiologa
380
y posibilidades teraputicas que las tcnicas no invasivas y, por tanto, no hay que sobrevalorar en
exceso el riesgo de la radiacin sobre el feto en detrimento de la supervivencia de la madre y, por
consiguiente, de ambos.
4) DI SECCI N ARTERI AL
I NTRODUCCI N
Los cambios que ocurren durante la gestacin en la integridad de las arterias son debidos a
alteraciones hormonales. Estos efectos hormonales sobre la estructura arterial incluye cambios
en la composicin de la sustancia grasa, fragmentacin da las bras reticulares y prdida de la
normal conjugacin de la lmina elstica.
Hallazgos similares han sido encontrados en mujeres que tomaban anticonceptivos orales.
Actualmente se est debatiendo si la gestacin es un factor de riesgo cuando la aorta es normal,
ya que la mayora de las disecciones se producen en pacientes con enfermedades preexistentes
(Sd. Marfan y Turner, as como en malformaciones congnitas como la coartacin de aorta).
Los sitios ms comunes de aneurisma y/o diseccin son aorta torcica, artera iliaca, artera
esplnica y artera cerebral. Tambin pueden ocurrir disecciones y/o rupturas en coronarias,
renales y arteras ovricas. Este tipo de trastornos vasculares se ha visto en grandes multparas.
Muchas de las rupturas o disecciones que ocurren asociadas a la gestacin suelen presentarse
durante el tercer trimestre o en el posparto.
La presentacin tpica es una mujer en el tercer trimestre de gestacin con dolor grave des-
garrador o en pualada que se irradia directamente hacia la espalda. Se suele apreciar prdida de
pulsos perifricos y la aparicin de un soplo diastlico sugestivo de insuciencia artica.
- Antecedentes de importancia: HTA, patologa valvular artica, cardiopata isqumica,
isquemia crnica en miembros, ciruga cardiaca, cateterismo.
- Dolor: de aparicin sbita, muy intenso, retroesternal irradiado a espalda y que no deja al
enfermo quieto. Puede irradiarse a epigastrio y abdomen superior si la diseccin llega a la aorta
descendente abdominal.
- Otros sntomas: sncope (taponamiento), dolor en miembros, disnea (EAP), dcit sensorial
o motor, oliguria y frialdad en extremidades, dolor abdominal difuso.
- Datos clnicos: HTA o hipotensin, perdida de pulsos perifricos, soplo diastlico (insu-
ciencia artica), fallo de ventrculo izquierdo (taquipnea, crepitantes), isquemia cerebral, ingur-
gitacin yugular con pulso paradjico (taponamiento), hipoventilacin de la base pulmonar
izquierda.
El diagnstico diferencial habra que hacerlo con el infarto de miocardio, isquemia mesen-
trica, neumotrax, insuciencia valvular aguda, embolia de pulmn, colecistitis, pancreatitis,
381
lcera pptica. Las pacientes que presentan diseccin de aorta suelen tener en primer lugar hiper-
tensin despus se produce la ruptura entrando en una profunda hipotensin.
Hay que hacer un examen de los pulsos del paciente y de la presin arterial en ambos bra-
zos.
La radiografa de trax nos muestra un ensanchamiento que nos hace sospechar diseccin de
aorta.
El ECG suele ser normal y en ocasiones presenta alteraciones en la cardiopata isqumica
(IAM), que es la patologa que ms veces se confunde con la diseccin.
Analtica: Hemograma. Bioqumica con amilasa. Estudio de coagulacin y sacar pruebas
cruzadas. Gasometra arterial
El ecocardiograma transesofgico ofrece una forma de diagnosticar precozmente una disec-
cin proximal de la aorta ascendente y denir la implicacin de la vlvula artica. Una compli-
cacin de la diseccin de aorta es la rotura retrograda hacia las arterias coronarias, en cuyo caso
aparecen tambin signos y sntomas de infarto de miocardio.
La Resonancia Magntica y el TAC tambin son tiles para llegar al diagnstico, y la arte-
riografa puede ser necesaria para planicar la reparacin quirrgica.
TRATAMI ENTO
La diseccin artica se considera una urgencia quirrgica, se recomienda que si la diseccin
se produca antes de la semana 28 la reparacin artica se realizara despus de la semana 32. Si
el feto es viable se puede realizar una cesrea antes de la reparacin. La circulacin extracorp-
rea requiere un sistema de alto ujo, alta presin, normotermia y hemodilucin moderada. Una
hipotermia marcada puede provocar una irritabilidad y unas contracciones uterinas que pueden
conducir a un parto prematuro cuando se opera en fases iniciales de la gestacin.
El tratamiento mdico inicial consiste en la administracin intravenosa de -bloqueantes y
Nitroprusiato sdico que es un potente vasodilatador y su uso esta indicado cuando hay indi-
cios de diseccin artica aguda, edema agudo de pulmn importante o hipertensin refractaria
al tratamiento convencional. El Nitroprusiato sdico se metaboliza a cianuro y tiocianuro que
atraviesan la placenta y son potencialmente txicos para el feto. Los efectos adversos maternos
incluyen enrojecimiento, hipotensin y la toxicidad por el tiocianuro.
5) ENFERMEDAD VALVULAR

Dado que la estenosis mitral es la vavulopata ms frecuente y con mayor morbi-mortalidad
durante la gestacin la desarrollaremos de una forma ms detallada.
5.1 ESTENOSI S MI TRAL
I NTRODUCCI N
En la mayora de los casos la estenosis mitral es de origen reumtico. Sin embargo, el antece-
dente clnico de ebre reumtica falta en la mitad de ellos En la estenosis mitral reumtica las
382
valvas aparecen difusamente engrosadas y rgidas por un proceso de brosis y, con frecuencia, por
depsitos de calcio. Las comisuras se fusionan, lo mismo que las cuerdas tendinosas, que adems
estn retradas. El conjunto de estos cambios determina un estrechamiento del rea oricial.
Se deriva a la paciente por la presentacin de disnea, fatiga y presentacin de palpitaciones.
Adems la paciente puede presentar en la exploracin fsica hepatomegalia, edema y ascitis. En
raras ocasiones podr presentar hemoptisis, disfona y embolias sistmicas.
- Antecedentes familiares de cardiopatas.
- Antecedentes personales de sntomas anteriores al embarazo sugerentes de enfermedad car-
diaca: cansancio fcil, disnea progresiva, sincope al esfuerzo, dolor torcico en relacin con el
esfuerzo o el movimiento
- Antecedentes de trastornos del ritmo: bloqueos, taquicardia arritmias, etc.
- Disociacin de la tensin arterial en ambos brazos o entre brazos y piernas.
- Exploracin fsica: Los pmulos pueden presentar un tinte rojizo caracterstico (chapetas malares.
La palpacin mostrar un pulso arterial perifrico pequeo y, en caso de brilacin auricular, irregular.
Los signos auscultatorios son: un primer ruido fuerte, un chasquido de apertura despus del segundo
ruido y un soplo diastlico. A ello puede sumarse un segundo ruido en foco pulmonar. En pacientes en
ritmo sinusal se produce un refuerzo presistlico del soplo ya que la contraccin auricular aumenta el
ujo de la sangre a travs de la vlvula.
- Electrocardiograma: En ausencia de brilacin auricular se observan signos de crecimiento
auricular izquierdo: la onda P se ensancha (alrededor de 0,12 seg) y se hace bimodal, con
una separacin entre los modos de 0,04 seg, y su eje elctrico se desva a la izquierda. La pre-
sencia de criterios de crecimiento ventricular derecho indica que existe hipertensin pulmonar
con aumento de las resistencias del circuito menor. La existencia de crecimiento ventricular
izquierdo implica siempre una enfermedad asociada, insuciencia mitral, valvulopata artica o
hipertensin arterial.
TRATAMI ENTO
Las recomendaciones de tratamiento van a depender del desorden especco, de la severidad
y de la limitacin funcional individual de las pacientes:
Grado I: La actividad fsica ordinaria no produce dolor. La angina aparece con esfuerzos
rpidos, prolongados o extenuantes.
GradoII: Ligera limitacin de la actividad fsica ordinaria. El dolor aparece al andar ms de
dos manzanas en terreno llano o subir ms de un tramo de piso de escaleras a paso normal.
Grado III: Limitacin importante de la actividad ordinaria. La angina se presenta al andar
menos de dos manzanas por terreno llano o subir menos de un piso a paso normal.
Grado IV: incapacidad para realizar cualquier actividad fsica sin que aparezca dolor. La
angina se puede presentar incluso en reposo.
383
La actitud teraputica se establece segn la clase funcional.
Para la clase funcional I y II: limitacin del ejercicio intenso; sueo y descanso adecuado; ali-
mentacin baja en sal; mantener hemoglobina por encima de 11 g/dl, exmenes prenatales frecuen-
tes (obsttricos y cardiolgicos) y control estricto de las arritmias.
Para la clase funcional III y IV: evitar o interrumpir el embarazo. Si este tiene lugar hacer
reposo en cama y monitorizacin estrecha (obsttrica y cardiolgica).
Aquellas pacientes con estenosis mitral severa sintomtica deben ser consideradas candidatas
a valvuloplastia mitral percutnea o comisurotoma mitral quirrgica antes del embarazo. Sin
embargo, el tratamiento mdico cuidadoso, con nfasis en el control de la frecuencia cardaca,
permite completar el embarazo y parto sin necesidad de correccin valvular en la mayora de los
casos.
La estenosis ligera-moderada puede manejarse con diurticos y -bloqueantes. Los diurti-
cos se emplean exclusivamente para mejorar los sntomas de congestin pulmonar y venosa,
evitando la deplecin excesiva de volumen que puede conducir a hipoperfusin uteroplacentaria.
Se han descrito, adems, trombocitopenia, ictericia, bradicardia e hiponatremia con relacin a
su uso, considerndose potencialmente inseguros. Los -bloqueantes tienen como objetivo pre-
venir o tratar las taquiarritmias, optimizando el llenado diastlico. Aunque se pueden emplear
de forma segura, pueden provocar retraso del crecimiento intratero, bradicardia e hipoglucemia
y apnea al nacer. Los -bloqueantes no selectivos, como el propanolol, tienen el riesgo de pro-
vocar contracciones uterinas, por lo que se recomiendan -bloqueantes cardioselectivos, como
metoprolol o atenolol. Tambin la digoxina puede emplearse de forma segura para el control de
la frecuencia ventricular en pacientes con taquiarritmias.
El parto vaginal puede desarrollarse con xito en la mayora de las pacientes con estenosis
mitral. Cuando estn sintomticas, se recomienda realizar monitorizacin hemodinmica durante
el mismo. Una vez producido el alumbramiento se produce un incremento sbito del retorno
venoso al liberarse la compresin de la vena cava por el tero gravdico, por lo que la monito-
rizacin hemodinmica debera mantenerse hasta varias horas despus del parto. La anestesia
epidural es la forma adecuada de analgesia en estas pacientes: generalmente se asocia con dismi-
nucin de la presin arterial pulmonar y de la presin auricular izquierda debido a vasodilatacin
sistmica. Adems, evitando la ansiedad y el dolor mejora la taquicardia reeja, mal tolerada en
pacientes con estenosis mitral
La valvuloplastia mitral percutnea, la reparacin quirrgica o reemplazo valvular durante el
embarazo slo deben considerarse en los casos de estenosis mitral severa (rea valvular mitral
< 1 cm
2
) refractario a tratamiento mdico adecuado, evitando realizar cualquiera de los procedi-
mientos durante el primer trimestre de la gestacin. La valvuloplastia mitral debera realizarse
con precaucin, en centros experimentados, guiada mediante ecocardiografa (transtorcica y
transesofgica) o con exposicin limitada a uoroscopia (de 1 a 2 minutos de escopia con delan-
tal plomado abdomino-plvico), presenta pocas complicaciones maternofetales en las series
informadas. Aunque la ciruga de reparacin o reemplazo valvular no se ha asociado a alto riesgo
maternofetal, la comisurotoma mitral cerrada se considera la tcnica de eleccin en los centros
con experiencia.
Prolaxis general habitual: Amoxicilina 2g una hora antes de la manipulacin.
Incapaz de tomar la medicacin por va oral: Ampicilina 2 g im o iv en los 30 min antes de
la manipulacin.
Alergia a Penicilina: Clindamicina 600 mg una hora antes de la manipulacin, o Cefalexima
o Cefadroxoilo 2 g una hora antes de la manipulacin, o Azitromicina o Claritromicina 500
mg una hora antes de la manipulacin.
384
Alergia a Penicilina e incapaz de tomar por va oral: Clindamicina 600 mg IV en los 30 min
previos a la manipulacin, Cefazolina 1 g im o iv en los 30 min previos a la manipulacin.
5.2) ESTENOSI S ARTI CA
La causa ms comn es la valvulopata artica congnita. Adems, esta valvulopata se aso-
cia con frecuencia a necrosis qustica de la media, que aumenta el riesgo de diseccin artica
en el tercer trimestre. Debera evitarse el embarazo antes de la correccin de la valvulopata
en pacientes con estenosis severa o sintomtica. La estenosis artica, cuando es severa, incluso
en mujeres que estn libres de sntomas antes del embarazo, se asocia con un riesgo elevado
de aparicin de angina, insuciencia cardaca izquierda, edema de pulmn y muerte sbita, as
como de prdidas fetales. La valoracin del estado adecuado para la gestacin debera realizarse
antes de intentar el embarazo mediante ecocardiografa y prueba de esfuerzo. Las pacientes sin
datos de fallo ventricular y con buena capacidad de esfuerzo pueden tolerar la sobrecarga del
embarazo. En caso de producirse el embarazo en las pacientes de alto riesgo debe recomendarse
la interrupcin del mismo.
Durante el embarazo, la presencia de sncope o insuciencia cardaca izquierda obliga a
establecer la indicacin de valvuloplastia artica percutnea o ciruga antes del parto, aunque
ambos procedimientos conllevan considerable riesgo maternofetal.
5.3) I NSUFI CI ENCI A ARTI CA
Se trata de una valvulopata bien tolerada, que puede manejarse adecuadamente durante la
gestacin. Las condiciones siolgicas del embarazo (taquicardia y disminucin de las resisten-
cias vasculares sistmicas) mejoran la hemodinmica de esta lesin regurgitante. En pacientes
sintomticas, los diurticos y la hidralazina (que ha demostrado evitar el incremento de la pre-
sin capilar pulmonar durante el ejercicio isomtrico) se emplean como tratamiento de eleccin,
intentando mantener el embarazo hasta que exista madurez fetal y pueda inducirse el parto.
5.4) I NSUFI CI ENCI A MI TRAL
El prolapso mitral es la causa ms frecuente de regurgitacin en mujeres jvenes durante la
gestacin, aunque la valvulopata mitral reumtica es tambin una causa comn. La incidencia
de auscultacin tpica y signos ecocardiogrcos de prolapso mitral se reduce entre las gestantes
en relacin con la poblacin general por las condiciones hemodinmicas de aumento de volumen
plasmtico y disminucin de las resistencias sistmicas.
El manejo mdico de las pacientes sintomticas incluye diurticos, en los pocos casos que
desarrollan congestin pulmonar, y vasodilatadores cuando se acompaa de hipertensin sis-
tmica (hidralazina) No se debe olvidar que los inhibidores de la enzima conversora estn
contraindicados en el embarazo. Las sobrecargas de volumen son bien toleradas en estas dos
cardiopatas, por lo que no suelen aparecer problemas durante el embarazo. Si ocurren compli-
caciones se utilizar tratamiento sintomtico hasta que se alcance la madurez fetal y pueda indu-
cirse el parto.
5.5) VALVULOPAT A TRI CSPI DE
Son causas adquiridas el prolapso valvular, la endocarditis o el sndrome carcinoide. No
representa un problema signicativo durante la gestacin, precisando tan slo precaucin en la
385
administracin de diurticos en las lesiones severas (evitar hipoperfusin por excesiva reduccin
de la precarga)
5.6) PRTESI S VALVULARES
Las pacientes portadoras de prtesis valvulares plantean varios problemas durante el embarazo:
1. Problemas hemodinmicos secundarios a los cambios siolgicos del embarazo: la tole-
rancia depende de la normofuncin de la prtesis, la capacidad funcional de la paciente antes del
embarazo y la presencia de disfuncin ventricular e hipertensin pulmonar (como en las restan-
tes valvulopatas).
2. Deterioro estructural intrnseco acelerado de las prtesis biolgicas, que obliga a reinter-
venir durante el embarazo o poco despus hasta en el 47% de las pacientes. Este riesgo debe
ser muy valorado en contraposicin con los riesgos del embarazo en las mujeres con prtesis
mecnicas y anticoagulacin.
3. Estado de hipercoagulabilidad que aumenta la probabilidad de complicaciones tromboem-
blicas pulmonares o sistmicas, incluso en pacientes con anticoagulacin correcta, portadoras
de prtesis mecnicas.
4. Riesgo fetal secundario a tratamiento anticoagulante: embriopata, lesiones del sistema
nervioso central y aborto espontneo en los primeros meses del embarazo y prematuridad o
hemorragia cerebral del feto durante el parto.
El tratamiento con anticoagulantes en mujeres embarazadas es problemtico tanto para la
madre como para el feto, por lo que su indicacin debe analizarse en forma rigurosa, al igual
que las posibles decisiones teraputicas que impliquen su utilizacin (p. ej., implantacin de
una prtesis mecnica o biolgica) en mujeres en edad de gestacin. As, la administracin de
dicumarnicos durante el embarazo se asocia a una mortalidad fetal del 30% y puede producir
adems una embriopata la condrodisplasia y otras alteraciones fetales, como atroa ptica,
sordera, retraso mental, microcefalia y agenesia cerebral. Sin embargo, el embarazo es un
estado de hipercoagulabilidad, por lo que las pacientes en riesgo de presentar complicaciones
tromboemblicas deben seguir una anticoagulacin estricta. La sustitucin de los dicumarnicos
por la heparina, que no atraviesa la barrera hematoenceflica, produce menos efectos adversos, por
lo que debe realizarse durante el primer trimestre del embarazo e inmediatamente antes del parto.
6) ARRI TMI AS
El embarazo crea un estado proarrtmico incluso en pacientes sin historia previa de arrit-
mias ni enfermedad cardaca orgnica, a pesar de lo cual las arritmias graves son infrecuentes.
Se debe intentar identicar factores potencialmente causantes o agravantes de arritmias y que
sean corregibles, como alteraciones electrolticas, hipertiroidismo, efecto arritmognico de dro-
gas, alcohol, cafena, tabaco. En el caso de que las arritmias sean sintomticas, con repercusin
hemodinmica o supongan un riesgo para la vida, se valorar la utilizacin de los frmacos antia-
rrtmicos ms seguros.
La digoxina, los betabloqueantes y el verapamilo son seguros y tienen las indicaciones habi-
tuales. La adenosina intravenosa para la reversin de la taquicardia por reentrada intranodal no
afecta al feto. Es posible tambin la cardioversin elctrica sin que se hayan descrito complica-
ciones. La amiodarona no tiene efectos teratgenos pero puede producir hipotiroidismo fetal.
Se han utilizado otros frmacos antiarrtmicos sin consecuencias sobre el feto, pero los casos
comunicados son muy escasos.
386
La valoracin de las arritmias mediante estudio electrosiolgico y la ablacin con catter
debern posponerse hasta despus del parto. En casos indiferibles deber utilizarse la ayuda de
la ecocardiografa para disminuir en lo posible la radiacin.
Los trastornos de la conduccin sintomticos, generalmente debidos a bloqueo cardaco con-
gnito, aunque tambin por otras causas, se tratarn con implantacin de marcapasos temporal
o denitivo.
FRMACOS CARDI OACTI VOS Y EMBARAZO
En el caso de muchos frmacos no disponemos de informacin suciente sobre su uso
durante el embarazo, siendo mal conocidas sus acciones indeseables sobre el feto. Esto diculta
sobremanera el establecimiento del necesario balance entre los benecios potenciales para la
madre y los riesgos que corre el feto.
Los cambios que se establecen en el sistema cardiovascular durante el embarazo pueden
modicar la farmacocintica de los frmacos cuyo uso est plenamente aceptado. La hipomotili-
dad gstrica, con el consiguiente retraso en el vaciado, puede dicultar la absorcin del frmaco
en el tracto gastrointestinal.
El volumen de distribucin de los frmacos hidrosolubles puede estar aumentado a con-
secuencia del incremento del agua corporal total y el de los liposolubles tambin, debido al
del tejido graso que se instaura sobre todo en la dcima y trigsima semanas. El aumento del
ujo plasmtico renal se acompaa de un incremento de la ltracin glomerular, que puede
comportar una ms rpida eliminacin de los frmacos excretados por va renal; adems, la
actividad enzimtica est probablemente reducida en el hgado, lo cual podra afectar a los
frmacos que se eliminan por esta va. Por estos motivos, es preciso estar muy atentos a la
posibilidad de tener que modicar en las gestantes la dosicacin habitual de los frmacos
cuyo uso est aceptado, por haberse demostrado que carecen de los efectos indeseables sobre
la madre y/o sobre el feto.
Otros frmacos estn formalmente contraindicados en estas circunstancias, lo que puede dar
lugar a una problemtica diversa. En primer lugar, puede que sea muy difcil disponer de un fr-
maco alternativo para el tratamiento de un determinado problema cardiolgico. Otro problema
grave viene dado por el hecho de que muchos embarazos no haban sido planeados y algunas
gestantes pueden estar bajo un tratamiento farmacolgico que podr ejercer su accin deletrea
sobre el feto durante el tiempo que se haya tardado en conocer la existencia del embarazo; esta
situacin ha motivado incluso alguna interrupcin del embarazo. En otros casos, el problema
radica en que la gestante est bajo tratamiento a largo plazo por una afeccin diagnosticada ya
antes del embarazo y el frmaco utilizado est contraindicado en la nueva situacin (p. ej., el
tratamiento anticoagulante con dicumarnicos por una prtesis valvular de tipo mecnico). Esto
obliga a su sustitucin por otro que ejerza una accin similar, siempre que dispongamos de l;
en estos casos, la mejor conducta teraputica es la preventiva, mediante la oportuna informacin
a la paciente de los riesgos que comportara un embarazo.
Finalmente, cabe recordar que, en la gestante, los problemas ligados al empleo de frmacos
cardioactivos no concluyen con el parto, y es preciso tener en cuenta sus posibles acciones sobre
el nio en el caso de lactancia materna si se eliminan por la leche.
Procederemos a continuacin a una breve revisin de los frmacos cardioactivos ms utiliza-
dos en la prctica, enfocada a su posible uso en el curso de una gestacin.
387
ANTI ARR TMI COS
- Adenosina. Se ha empleado en el tratamiento de la taquicardia supraventricular materna, sin
que se hayan descrito efectos adversos sobre el feto o el recin nacido atribuibles a su uso.
- Frmacos de clase IA. No se han descrito efectos teratognicos de la quinidina, la procai-
namida o el disopiramida.
La quinidina atraviesa la barrera placentaria y alcanza en el feto concentraciones plasmticas
similares a las de la madre. Se considera que es relativamente inocua para el feto, aun cuando se
han descrito casos de trombocitopenia neonatal. A dosis muy altas puede ocasionar el aborto por
sus propiedades oxitcicas. Se elimina por la leche materna, sin interferir en la lactancia.
La experiencia con la disopiramida es limitada y se recomienda precaucin en su empleo.
El uso de la procainamida no se ha asociado a ningn efecto fetal adverso. Se elimina por la
leche de la madre, pero la lactancia materna se considera compatible con su uso.
- Frmacos de clase IB. La lidocana atraviesa rpidamente la placenta y a dosis altas puede
ocasionar una depresin en el sistema nervioso central del recin nacido. A las dosis adecuadas es
el tratamiento de eleccin para las arritmias ventriculares. Es compatible con la lactancia materna.
La mexiletina tambin atraviesa libremente la placenta. Los datos sobre sus efectos son limi-
tados, aunque no parece tener una accin teratognica ni efectos adversos.
- Frmacos de clase IC. La ecaidina y la propafenona atraviesan la barrera placentaria.
Aunque no parece que tengan efectos teratognicos ni efectos secundarios adversos sobre el
feto, deben emplearse con mucha precaucin, dado que carecemos de estudios extensos en la
mujer gestante. Tambin es limitada la informacin acerca de su seguridad durante la lactancia
materna.
- Frmacos de clase II. Vase apartado de betabloqueantes.
- Frmacos de clase III. La amiodarona atraviesa con dicultad la barrera placentaria; sin
embargo, se ha descrito su asociacin con hipotiroidismo fetal (9%), bocio fetal, parto prema-
turo, hipotona, bradicardia, prolongacin del intervalo QT, aborto espontneo y posible muerte
fetal. Su uso debe evitarse, excepto en casos de absoluta necesidad. Alcanza altas concentracio-
nes en la leche materna, por lo que se recomienda evitar la lactancia materna en las pacientes
bajo este tratamiento, incluso si ya se ha suprimido en los ltimos meses.
El sotalol atraviesa la placenta; aunque disponemos de escasa informacin, no parece que
provoque efectos adversos sobre el feto. Se han descrito bradicardias neonatales transitorias.
- Frmacos de clase IV. Vase el apartado de calcioantagonistas.
DI GOXI NA
Puede utilizarse, siempre que sea muy necesaria, adaptando su dosicacin a los cambios
de sus propiedades farmacodinmicas. Por ser un frmaco hidrosoluble que se elimina por va
renal existe la posibilidad de obtener menores concentraciones plasmticas usando las dosis
habituales, por el aumento del volumen de distribucin y el incremento de la eliminacin renal.
Atraviesa la barrera placentaria y la relacin plasmtica fetal/maternal vara entre 0,5 y 1. En
el embarazo pueden aparecer altas concentraciones plasmticas de sustancias similares a la
digoxina que pueden distorsionar las medidas de su tasa plasmtica, efectuadas por radioinmu-
noanlisis. Se han descrito reducciones de peso en el recin nacido.
Se elimina por la leche materna, variando la relacin leche/plasma entre 0,6 y 0,9; la Ameri-
can Academy of Pediatrics considera que la lactancia materna es compatible con su empleo, dado
que en su mayor parte el frmaco est unido a las protenas y es muy baja su fraccin libre.
388
CALCI OANTAGONI STAS
Su empleo en las gestantes no ha sido estudiado a fondo y tambin es limitada la informacin
acerca de su seguridad durante la lactancia.
El verapamilo ha sido el ms empleado como antiarrtmico (arritmias supraventriculares
maternas y fetales, incluso por va intravenosa), sin que se haya comunicado su asociacin con
anomalas congnitas, pero s algn caso de bradicardia, bloqueo cardaco o hipotensin. Su
empleo por va intravenosa puede acompaarse de una importante hipotensin materna, con la
consiguiente hipoperfusin fetal.
No disponemos de estudios adecuados en humanos referentes al uso del diltiazem, pero se
han observado algunos efectos txicos sobre el embrin y el feto en trabajos de experimentacin
animal, como anomalas esquelticas. Por este motivo es preferible el uso del verapamilo cuando
est indicado un calcioantagonista como antiarrtmico.
Aunque disponemos de mucha informacin, el nifedipino es el calcioantagonista ms uti-
lizado como antihipertensivo en las gestantes porque no reduce la perfusin uteroplacentaria.
Puede usarse incluso por va sublingual como tratamiento antihipertensivo de emergencia. Inhibe
las contracciones uterinas.
I NHI BI DORES DE LA ENZI MA DE CONVERSI N DE LA ANGI OTENSI NA
Estn contraindicados debido a que se ha demostrado su estrecha relacin con hipotensin
neonatal, fallo renal y muerte neonatal (slo en madres que hayan desarrollado insuciencia
renal).
El empleo de captopril nicamente durante el primer trimestre del embarazo no parece com-
portar un riesgo signicativo para el feto. Sin embargo, como norma general es mejor evitar
estos frmacos durante la gestacin y tambin en mujeres en edad frtil que hayan planeado un
embarazo. El captopril es compatible con la lactancia materna.
DI URTI COS
Su empleo es discutido porque, al reducir su expansin siolgica de la volemia, pueden
reducir la perfusin placentaria.
La furosemida atraviesa la barrera placentaria causando concentraciones plasmticas simila-
res en la madre y el feto, incrementando la produccin fetal de orina. Pasado el primer trimestre,
se ha utilizado sin efectos nocivos para el feto o para el recin nacido. Asimismo, puede seguir
usndose si su administracin ya se haba iniciado antes del embarazo. Se elimina por la leche
materna, pero sin efectos adversos para el lactante.
Las tiazidas atraviesan la placenta, y se han comunicado casos de trombocitopenia, ictericia
o bradicardia. No es recomendable su uso.
VASODI LATADORES
La hidralazina ha sido ampliamente utilizada en las gestantes sin efectos adversos maternos
o fetales, sobre todo por va intravenosa, en las crisis hipertensivas. A pesar de que atraviesa
la barrera placentaria, es relativamente inocua para el feto. Es compatible con la lactancia
materna.
La metildopa ha sido utilizada desde hace muchos aos en mujeres gestantes, sin efectos
secundarios adversos.
389
Los nitratos orgnicos se han utilizado tambin ampliamente en las gestantes, tanto por va
oral como intravenosa, en indicaciones tan diversas como la hipertensin, la cardiopata isqu-
mica, la insuciencia cardaca o para conseguir la relajacin uterina posparto en la retencin de
placenta.
Su empleo hace aconsejable una vigilancia estricta de la presin arterial, al igual que sucede
con cualquier otro tipo de vasodilatador.
El nitroprusiato sdico puede utilizarse en situaciones de emergencia y durante breve tiempo
para evitar la acumulacin de los metabolitos tiocianato y cianuro en la sangre materna y fetal,
demostrada en animales.
BETABLOQUEANTES
La gran experiencia acumulada con el amplio uso de propranolol ha mostrado su carencia
de efectos teratognicos y la bajsima frecuencia de sus efectos secundarios (hipoglucemia neo-
natal, bradicardia fetal, hiperbilirrubinemia, policitemia, retraso en el crecimiento intrauterino o
prolongacin del parto). Se elimina por la leche materna, con una relacin leche/plasma de 0,5-1,
pero puede mantenerse la lactancia materna.
El bloqueo de los receptores beta-2-adrenrgicos en el miometrio puede estimular las con-
tracciones uterinas. Este inconveniente se evita con el empleo de betabloqueantes beta-1 selecti-
vos, como el metroprolol. Durante el embarazo, el metabolismo del metroprolol est aumentado,
lo cual reduce sus concentraciones plasmticas. No se han comunicado efectos secundarios
adversos importantes. Se elimina en pequeas cantidades por la leche materna, y si el recin
nacido tiene una funcin heptica normal, puede mantenerse la lactancia materna.
La seguridad del atenolol en las gestantes es similar a la de otros betabloqueantes. Se elimina
por la leche, pero no interere con la lactancia materna.
El sotalol ya ha sido comentado con los frmacos antiarrtmicos de clase III.
No disponemos de mucha informacin sobre el empleo del labetalol y del acebutolol durante
la gestacin, aunque s sabemos que este ltimo alcanza altas concentraciones en la leche de la
madre y es incompatible con la lactancia materna.
En general, el uso de frmacos betabloqueantes durante la gestacin se considera razonable-
mente seguro.
FRMACOS TROMBOL TI COS
La estreptocinasa y la urocinasa se han empleado durante el embarazo, pero con una tasa
signicativa de hemorragias, partos prematuros y contracciones uterinas incoordinadas, por lo
que se reservarn para situaciones extremas en las que el posible benecio sea ms importante
que estos efectos secundarios.
BI BLI OGRAF A
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26
SITUACIONES CRTICAS EN LA VIDA MATERNA:
RCP Y MORTALIDAD EN GESTANTES
Mara Luisa Caete
Agustn Julin
393
I NTRODUCCI N
Cuando una mujer embarazada llega a un servicio de urgencias en situacin crtica, surgen
una serie de dudas de actuacin y para resolverlas debemos seguir protocolos que es conveniente
respetar para que nuestra actuacin sea lo ms correcta posible, con respecto a las maniobras a
utilizar y el tiempo preciso para ejecutarlas. Los casos ms apremiantes, son aquellos en los que
una madre en situacin crtica tiene una edad gestacional viable (> de 24 semanas).
Es en el seno de estas situaciones crticas en el que se produce la gran mayora de los casos
de mortalidad materna. Son las causas ms frecuentes de mortalidad materna, de nuestro pas
las que deberemos analizar y protocolizar las actuaciones, para reducir si es posible, aun ms las
tasas actuales de mortalidad materna.
Segn datos ociales, durante el embarazo, parto o puerperio fallecen anualmente en el
mundo 585.000 mujeres, el 99% pertenecientes a pases no desarrollados. La tasa de mortalidad
materna es un importante indicador de las diferencias socioeconmicas entre los diferentes pa-
ses segn la OMS.
Segn un reciente estudio realizado en el mbito Europeo de mortalidad materna, con resultados en
Espaa publicados en Diciembre del 2002, la mortalidad materna est subestimada en la mayora de los
pases desarrollados, por una falta de recogida de datos entre el 25-80 %.
Se considera mortalidad materna: la muerte de una mujer en el curso de la gestacin y durante
el plazo de 42 das despus de su terminacin, por cualquier causa determinada o agravada por el
embarazo o por su asistencia, pero no por causas accidentales ni fortuitas.
Se considera causa obsttrica directa (segn la propuesta de la FIGO-OMS): la debida a alte-
raciones patolgicas propias del estado grvido-puerperal, por intervencin, omisin, tratamien-
tos incorrectos o complicaciones resultantes de cualquiera de estos factores.
Por causa obsttrica indirecta, se considera la que se produce por enfermedad mdico-quirr-
gica previa o concomitante con el embarazo o puerperio que no depende de la gestacin y/o que
puede agravarse por los cambios siolgicos del embarazo o parto.
La causa ms frecuente de muerte en mujeres embarazadas en los pases desarrollados, son los
accidentes de trco, pero stos casos no se incluyen dentro de la mortalidad materna.
En los pases desarrollados la reduccin en la mortalidad materna, se ha producido a expen-
sas de las causas directas.
En nuestro pas se ha realizado una encuesta hospitalaria, con la participacin de 69 hospita-
les, en la que se ha analizado la mortalidad en Espaa en el periodo 1995-1997, obtenindose
SITUACIONES CRTICAS EN LA VIDA MATERNA:
RCP Y MORTALIDAD EN GESTANTES
394
una mortalidad materna del 7-8/100.000 nacidos vivos. En el Reino Unido, en el mismo periodo
fue de 12.0 por 100.000 nacidos vivos, y en Francia de 10.8 por 100.000 nacidos vivos. En los
Pases Bajos, durante el periodo de 1983-1992 fue de 9.7 por 100.000 nacidos vivos. En nuestro
pas tenemos una tasa de mortalidad materna de las ms bajas de Europa.
En Suecia el 11% de las muertes maternas se deben a traumatismos de diversa ndole. En Nueva
York (1987-1991) el 39 % de las muertes maternas se debieron a homicidios, suicidios, accidentes
de trco y consumo de drogas con sobredosis. En EE.UU la causa ms frecuente de muerte en
mujeres embarazadas, son los traumatismos en la cabeza (los accidentes de moto constituyen un
67% de todos los traumatismos mayores)
Se calcula que podran evitarse del 60-80 % de las muertes maternas en el mundo, mejorando
el nivel cultural y de vida de la sociedad, con servicios sanitarios bsicos y trabajando en el
mbito de la planicacin familiar.
CAUSAS DE MORTALI DAD MATERNA
CESREA PERI MORTEM
I NTRODUCCI N
La cesrea perimortem (PMCD: perimortem cesarean delivery), es una entidad poco descrita
en la literatura. Katz notica el mayor nmero de casos recopilados en la literatura mundial con
269 cesreas postmortem en 1986. En lengua inglesa hasta la actualidad hay unos 300 casos.
La PMCD, es una situacin en la que un Gineclogo no se va a encontrar frecuentemente,
pero cuando tenga que indicarla, el tiempo y los pasos a seguir son conceptos que se deben
manejar con claridad porque de ello va a depender la vida y el pronstico neurolgico del feto y
en algunas ocasiones el de la madre.
HI STORI A
La cesrea es uno de los procedimientos quirrgicos ms antiguos de la Historia, data de 800
aos A.C. Hasta el siglo XX, la frase de Cesrea postmortem era una redundancia porque la
intervencin siempre se realizaba a mujeres moribundas o muertas.
Modicado de De Miguel Sesmero
JR. Et al. Mortalidad Materna en
Espaa en el periodo 1995-1997.
Resultados de una encuesta
hospitalaria. Prog Obstet Ginecol
2002;45(12):525-34
395
Situaciones crticas en la vida materna:
RCP y mortalidad en gestantes
Los Romanos dictaron un decreto (Lex Cesare [Ley del Csar]) por la que los fetos deberan
ser sacados de los cuerpos de sus madres para ser enterrados por separado.
Hasta hace 10-15 aos, la resucitacin cardiopulmonar en la mujer embarazada, se realizaba
segn la moda tradicional: despus de que una madre se consideraba no reanimable y se detena
la RCP (resucitacin cardiopulmonar), se valoraba la viabilidad del feto, si ste lata y era viable,
se realizaba una cesrea postmortem. Con esta forma de actuacin muchos nios moran a los
pocos das con profundos daos neurolgicos.
Durante la dcada de los 80 muchos autores comunicaron casos de mujeres que se recupera-
ban de forma inexplicable despus de un parto postmortem. Esto condujo a considerar que la
Cesrea perimortem puede mejorar ms que empeorar los cambios maternos de supervivencia
durante un colapso.
El ujo tero-placentario requiere un 30 % del gasto cardiaco materno durante el embarazo,
parte del cual se redistribuye para la perfusin de otras vsceras despus del parto. Muchos
modelos animales y de laboratorio, as como una creciente evidencia clnica sugiere que el
masaje cardiaco es ms efectivo cuando se libera la compresin de la cava asociada a un emba-
razo a trmino y a la gran demanda circulatoria de la placenta y el feto.
El volumen de salida en una mujer embarazada disminuye un 30% en decbito supino. Esta
reduccin es el resultado de la oclusin total de la vena cava, lo cual ocurre en el 90 % de las
embarazadas del tercer trimestre. Adems un 20 % se reduce la capacidad residual funcional y
se producen ndices metablicos ms altos, lo cual conduce a la disminucin de las reservas de
oxgeno con anoxia seguida de apnea.
El parto del feto, suministra a la madre un aumento del 30-80 % del gasto cardiaco y
sumando esto a otras medidas de RCP avanzada puede conseguirse suciente mejora circulato-
ria durante un ataque. Todos estos razonamientos han conducido a la creencia actual, de que la
PMCD es una intervencin apropiada de resucitacin para ambos: la madre y el feto. Es por todo
esto que intervenir rpidamente es crtico, para maximizar las posibilidades de supervivencia de
ambos pacientes.
En Octubre de 1998 en Obstetric and Gynecol se public el caso de una mujer de 36 aos, con
un embarazo gemelar de 28 semanas y PCR (parada cardiorrespiratoria). Las maniobras de RCP
avanzadas no fueron exitosas, por lo que se realiz una cesrea de urgencia. Inmediatamente
despus de la extraccin de los dos fetos se not pulso en la paciente. En el momento de la
publicacin se cumplan 15 meses del parto y la madre y los nios estaban en perfecto estado.
En resumen, las perpectivas de la PMCD han evolucionada a lo largo de 23 siglos,
pasando de ser un ritual para el enterramiento, luego una salvacin para el feto cuando
se produca la muerte de la madre, y actualmente un mtodo de resucitacin ptima para
ambos, la madre y el feto.
CONSIDERACIONES PARA REALIZAR UNA CESAREA PERIMORTEM
Varios factores que se discuten en la literatura se deben considerar para decidir en que
momento realizar una PMCD:
1. Edad gestacional del feto: esta informacin, a veces, es difcil obtener en una situacin de
emergencia y perder tiempo realizando una ecografa no es prctico. Se aconseja una estimacin
visual, tocando el fondo del tero: llega a nivel del ombligo a la semana 20-22 y crece a razn
de 1 cm cada semana. En una mujer delgada, el fondo del tero estar a 8 cm del ombligo en la
semana 28.
2. Recursos de cada institucin: la viabilidad fetal en condiciones ideales con todos los
medios actuales disponibles se sita en la semana 23-24 (500-600 gr), la supervivencia en esta
396
Edad Gestacional (EG) es del 20-30%. Pero dependiendo de los centros y de los medios esta
EG es tan amplia como 23-28 semanas, sera razonable considerar las 25 semanas (peso de 750
gr),como punto de viablididad, ya que son fetos en los que la supervivencia es del 50%. En un
centro no especializado en estas EG tan precoces, no estara indicada la PMCD, y para la madre
una EG tan precoz, no resultara de tanta ayuda si se extrae, comparado con un feto en el tercer
trimestre de la gestacin. Los efectos cardiovasculares de la gestacin son menos importantes
antes de las 28 semanas. Por tanto si la madre se puede mantener con soporte vital, el feto se
podra sacar con una mayor edad gestacional. Hay autores que aconsejan entre 24-28 semanas
realizar una toracotoma y un masaje cardiaco abierto (OCM: open-chest cardiac masaje) antes
de indicar la PMCD.
Por encima de las 28 semanas, cuando el masaje cardiaco externo no es efectivo, se debe
realizar a los 4 minutos una PMCD.
Se ha comunicado un caso de recuperacin completa materna y fetal despus de un prolon-
gado paro a las 15 semanas de gestacin.
3. Tiempo entre la parada y el parto: actualmente se utiliza la regla de los cuatro minutos
de RCP, y sacar al feto en un minuto, esto nos da un tiempo total desde que se ha producido la
parada hasta que sale el feto de 5 minutos. El caso de supervivencia publicado de un nio que
naci 22 minutos despus de la parada cardiaca documentada de su madre, es el ms largo hasta
ahora conocido.
Los cinco minutos preconizados actualmente, se basa en que los mejores resultados neuro-
lgicos infantiles se han conseguido en fetos extrados antes de los cinco minutos de parada
cardiaca de sus madres. Aunque la evidencia cientca no est basada en un inmenso nmero de
casos, hay muchos argumentos para la intervencin precoz a favor de la madre y del feto.
4. Latidos Cardiacos Fetales: Hay ocasiones en las que la gestante ingresa en el servicio
de urgencias en PCR, reciente, pero sin conocer exactamente el tiempo que ha pasado, la mayo-
ra de los grupos recomiendan escuchar el latido fetal en estos casos. Si es negativo, no hacer
PMCD. Si es positivo realizar PMCD. Algunos autores no recomiendan escuchar el Latido Car-
diaco, porque este acto consume un tiempo muy importante para el resultado neurolgico del
feto. Actualmente se recomienda si la PCR, es de 4 minutos y el tero est a 8 cm por encima del
ombligo (EG estimada > de 28 semanas) indicar PMCD sin escuchar los latidos.
5. RCP adecuada: pasados los 4 minutos y mientras se realiza la cesrea se deben proseguir
los esfuerzos para la reanimacin materna. El tero se debe desplazar a la izquierda y colocar
cuas en la cadera derecha.
Un caso especial que se reere a una cesrea perimortem programada: describe a una mujer
que fue considerada legalmente como muerte cerebral, pero que es mantenida con soporte
articial con el propsito de que el feto se desarrolle, esta muerte cerebral se produjo a las 6
semanas de gestacin. Se puede argumentar que estas medidas extraordinarias de soporte con el
solo propsito de proveer al feto de una incubadora, constituyen una intervencin experimental
y requiere un detallado consentimiento de los familiares.
Los casos ms frecuentes para realizar un soporte acertado y tico de la gestacin se sitan
entre 24-27 semanas, cuando unos pocos das suponen gran diferencia en los resultados fetales.
Es muy controvertido el tema de la utilizacin de soporte vital desde edades gestacionales
muy tempranas.
Dillon et al hacen una clara distincin entre muerte cerebral verdadera y persistencia del
estado vegetativo, y ellos argumentan que la terminacin de las medidas de soporte son tica-
mente defendibles solamente en el primer caso.
397
TCNI CA PARA REALI ZAR UNA CESREA PERI MORTEM (1 mi n)
La sutura se debe realizar en un segundo tiempo sin tanta rapidez.
NORMAS PARA ACORTAR EL TI EMPO ENTRE LA MUERTE DE LA
MADRE Y LA SALI DA DEL FETO:
1) Tener la preparacin para efectuar la operacin y reanimacin del feto en urgencias genera-
les, que es donde suele llegar la embarazada.
2) Efectuar la ciruga en el sitio de la muerte.
3) Ciruga rpida aunque con poca tcnica.
4) No perder tiempo en analizar el estado fetal.
5) No tratar de obtener el consentimiento de los familiares en ese momento.
6) Conservar la calma.
RCP EN LA MUJER EMBARAZADA
I NTRODUCCI N
La probabilidad de que una paciente embarazada sufra una parada cardiorrespiratoria (PCR)
es muy pequea; ya que se trata de mujeres jvenes y sanas y se considera la gestacin como
un proceso siolgico y no como una enfermedad intercurrente. Por ello se estima que una de
cada 30.000 mujeres embarazadas sufre una PCR, sealndose como factores que incrementan
el riesgo de padecerla: la edad materna avanzada, la raza (color negro), la multiparidad, la falta
de control prenatal y la soltera.
La actuacin ante una PCR constituye la emergencia mdica que, en el caso de la mujer
embarazada, representa la situacin ms estresante y angustiosa a la que un mdico puede
enfrentarse. No en vano, dos vidas dependern de la inmediatez, organizacin y habilidad de un
equipo de reanimacin que posiblemente sea multitudinario, catico y carente de un protocolo
de actuacin ante este doble evento crtico. Por ello, asumir la direccin y toma de decisiones
por parte de la persona ms adecuada y experta ser imprescindible. Ante una PCR o situacin
periPCR en el medio hospitalario ser requerida la presencia y participacin en el proceso de:
un reanimador principal, un gineclogo, un neonatlogo y el resto de personal sanitario que
398
ser necesario segn se sucedan los acontecimientos para que la Reanimacin Cardiopulmonar
(RCP) de la madre y del feto sean exitosas.
En este captulo nos guiaremos por las ms recientes recomendaciones y pautas estableci-
das por el European Resuscitation Council (ERC) y los consensos del International Liaison
Committee on Resuscitation (ILCOR) que se aceptan en este momento.
FACTORES CLAVES EN LA RCP DE LA EMBARAZADA
La falta de protocolos y entrenamiento conjunto entre el personal de urgencias, ginec-
logos y neonatlogos ante las situaciones vitales de la embarazada hacen indispensable
consensuar protocolos de actuacin entre todos y tener preparado, para una emergencia
en la sala de reanimacin, todo lo necesario para la RCP de la madre, RCP del feto y el
instrumental preciso para una cesrea.
Los cambios siopatolgicos durante la gestacin inuyen notablemente en el desarro-
llo de la RCP; hacindola ms difcil y menos ecaz.
La valoracin de la edad gestacional y la viabilidad fetal.
La posicin materna con desplazamiento del tero a la izquierda para descomprimir a
los grandes vasos abdominales y as recuperar ujo sanguneo y retorno venoso.
La utilizacin de tcnicas adecuadas de desobstruccin de la va area, intubacin oro-
traqueal (IOT) temprana y oxigenacin con O2 al 100% frente a la instauracin de
hipoxia y acidosis ms rpida en la embarazada.
El conocimiento de las indicaciones y tcnica de la Cesrea Perimortem
Despus de 4 minutos de RCP sin xito hay que considerar la realizacin de una Ces-
rea Perimortem y la extraccin del feto al 5 minuto lo que mejorar el pronstico vital
y neurolgico de la madre y del feto.
La aplicacin de la desbrilacin precoz, masaje cardaco externo e interno y utiliza-
cin de los frmacos y reposicin hidroelectroltica de forma correcta e inmediata por
vas intravenosas de gran calibre y supradiafragmticas (antecubital, yugular o subcla-
via).
El conocer las recomendaciones y algoritmos de actuacin de los organismos compe-
tentes que son bsicamente los mismos que para la mujer no embarazada, aunque los
pocos cambios son esenciales para el xito de las maniobras.
La supervivencia fetal siempre depender de la materna. Despus de haber determinado
la viabilidad fetal estaremos: pensando, valorando y actuando sobre dos pacientes.
CAMBIOS FISIOPATOLGICOS Y ANATMICOS MATERNO-FETALES
La gestacin supone la aparicin de cambios signicativos, anatmicos y funcionales, que
tienen gran importancia y repercusin sobre la siopatologa de la mujer. Es preciso conocer sus
consecuencias para prevenir e interpretar correctamente lo que puede ser un hecho patolgico, o
por el contrario, adaptativo normal. Algunos de estos aspectos sern vitales y decisivos a la hora
de realizar las tcnicas de RCP correctamente en la mujer embarazada; la posicin de la mujer,
el soporte ventilatorio y desobstruccin de la va area, reposicin enrgica de uidos, etc.
SI STEMA CARDI OVASCULAR
- Aumento del tamao cardaco y desplazamiento del eje a la izquierda.
399
- Aumento del Volumen Sanguneo (40-50 %) y del Gasto Cardaco (G.C) (40-50 %).
- Aumento de la Frecuencia Cardaca (15 - 20 l.p.m).
- Aumento de la Presin Venosa en miembros inferiores.
- Disminucin de las Resistencias Vasculares Perifricas.
- Disminucin de la Tensin Arterial en los primeros seis meses que se normalizar en el tercer
trimestre.
- Compresin de la Aorta y Vena Cava inferior por el tero grvido en decbito con disminu-
cin de la luz y retorno venoso (70 %).
- El ujo placentario se relaciona directamente: con el Volumen circulante sanguneo, Gasto
Cardaco y Tensin arterial materna.
En situaciones de hipovolemia, sta no se manifestar clnicamente en la madre, hasta haber
sufrido prdidas de ms de 30-35 % del Volumen Sanguneo (por la capacidad de derivar sangre
del circuito tero-placentario al no considerar el organismo de la madre a ste como un rgano
vital); por lo que en situaciones de estabilidad hemodinmica de la madre el feto puede estar
sufriendo por hipoperfusin y la bradicardia fetal ser el nico indicador. En estos casos, para el
feto, la situacin de perfusin en la RCP ser crtica; ya que a las prdidas de sangre derivadas a
la madre habr que aadir que con el masaje cardaco externo (MCE) slo se llega a movilizar el
20 -30 % del gasto cardaco normal y si el tero est comprimiendo la vena cava y la aorta slo
se movilizar 1/3 de ste.
APARATO RESPI RATORI O
- Aumento de la Frecuencia Respiratoria (6-12 r.p.m).
- Existencia de Alcalosis Respiratoria (pH = 7.48 - 7.50, PCO2 = 32).
- Disminucin del Volumen Funcional Residual y la Reserva Funcional (20 %).
- Aumento de la demanda de oxgeno del 20 %.
En situaciones de hipoxia (sobre todo en el paro respiratorio) el paso a anoxia y la aparicin
de acidosis sern mucho ms rpidos que en la mujer no gestante.
APARATO GASTROI NTESTI NAL
- Disminucin del tono del esnter esofgico inferior.
- Enlentecimiento en el vaciamiento gstrico y disminucin del peristaltismo.
- Aumento de la produccin de cido gstrico.
- Alteracin mecnica del sistema gastrointestinal por compresin uterina.
En situaciones crticas, por lo anteriormente expuesto debemos considerar que el estmago de
la mujer embarazada est lleno, lo que se convierte en otra razn para proteger la va area del
riesgo de reujo y aspiracin, sobre todo en las maniobras de RCP.
SI STEMA NEFROLGI CO
- Aumento de la ltracin glomerular (30-40 %).
HEMATOLGI COS
- Tendencia a la hipercoagulabilidad.
- Leucocitosis.
- Disminucin de la Hemoglobina y del Hematocrito.
400
La hemodilucin junto con la disminucin de la albmina y de la presin onctica aumentan
la tendencia al edema generalizado y pulmonar; soportando peor las situaciones de hipoxia y
con mayor friabilidad de las mucosas (lo que puede originar intubaciones problemticas con
sangrado y edema; por ello deber intubar el ms experto intentando ser lo menos traumtico
posible)
CONCEPTOS Y DEFI NI CI ONES
LA PARADA CARDI ORRESPI RATORI A (PCR)
La PCR es la situacin clnica que cursa con el cese brusco, espontneo y potencialmente
reversible de la actividad mecnica cardaca y ventilacin espontneas. Constituye la muerte
clnica y, en pocos minutos, la muerte biolgica por hipoxia tisular. Su causa inicial puede ser
respiratoria (la hipoxia conducir al cese de la actividad cardaca) o cardaca {en relacin con
Fibrilacin Ventricular (FV), Taquicardia Ventricular sin pulso (TVSP), Asistolia y Disociacin
Electromecnica (DEM)}
Se establece el diagnstico clnico de PCR cuando objetivamos cianosis, ausencia de venti-
lacin espontnea, pulsos no palpables, midriasis, ausencia de reejo corneal.
REANI MACI N CARDI OPULMONAR (RCP)
Conjunto de maniobras destinadas a revertir la PCR en un intento de reinstaurar la ventila-
cin y circulacin espontneas.
RCP bsica (RCP-B): Realiza una sustitucin precaria de las funciones cardaca y respirato-
ria sin utilizar material, salvo los mecanismos de barrera, hasta recibir tratamiento especializado
y denitivo.
RCP avanzada (RCP-A): Maniobras y tcnicas cuyo objetivo nal es el tratamiento denitivo
de la PCR hasta normalizar y estabilizar las funciones respiratoria y circulatoria.
RCP antes de la viabilidad fetal: Instauracin de la RCP en una mujer embarazada con una
edad gestacional de menos de 24 semanas. Se realizar con las mismas pautas que en el resto de
pacientes.
RCP despus de la viabilidad fetal: Instauracin de la RCP en una mujer embarazada con
una edad gestacional de ms de 24 semanas (que supondra un peso fetal de 670 gr y entre el
9.9 - 40 % de probabilidad de supervivencia fetal con RCP y UCI neonatal. Se realizar la RCP
considerando los factores clave comentados anteriormente.
SOPORTE VI TAL (SV)
Soporte Vital bsico (SVB): Incluye las maniobras realizadas sin otro material que los meca-
nismos de barrera utilizados para la ventilacin con aire exhalado y el conocimiento de respuesta
para prevenir la instauracin de la PCR y en ese caso iniciar las maniobras de RCP-B. Se debe
iniciar antes de transcurrir 4 minutos tras el paro cardaco o respiratorio.
Soporte Vital avanzado (SVA): Adems del concepto de RCP-A, incluye las acciones para
la prevencin y el tratamiento de situaciones de riesgo vital. Se debe iniciar antes del minuto 8
tras el paro.
401
ETI OLOG A DE LA PCR
En el origen de la PCR distinguiremos entre causas mediatas e inmediatas:
Las causas inmediatas sern la Asistolia y las posibles alteraciones del ritmo que preceden
al cese de toda actividad cardaca: FV, TVSP, Taquicardia Ventricular (TV), Bradicardias
extremas, Bloqueos cardacos y muy raramente Taquiarritmias.
Las causas mediatas sern las que anteceden y conducen a las inmediatas. Estas incluirn
las obsttricas directas e indirectas (ya comentadas anteriormente) y otras causas como
accidentes, traumatismos, intoxicaciones autolticas e involuntarias, etc.
I NDI CACI ONES, CONTRAI NDI CACI ONES Y SUSPENSI N
DE LA RCP EN LA EMBARAZADA
I NDI CACI ONES
Ante toda paciente embarazada con datos de PCR clnica, se iniciarn maniobras de RCP,
siempre, hasta determinar la situacin de la madre y del feto y la viabilidad de cada uno.
CONTRAI NDI CACI ONES Y SUSPENSI N
La excepciones clsicas para el inicio de la RCP en el adulto (signos de muerte biolgica,
ms de 10 minutos de muerte clnica, PCR como nal de la evolucin de una enfermedad irreme-
diable, existencia de riesgo para el reanimador...) se convierten en infrecuentes, controvertidas
y mucho ms difciles de signicar como al objetivarse que la paciente es una gestante; adems si
se trata de un feto de ms de 24 semanas deberamos interpretar la viabilidad fetal antes de con-
traindicar o suspender las maniobras de RCP, lo que a menudo es difcil. Por ello, salvo que el/los
reanimadores estn exhaustos o que haya recuperacin de la ventilacin y circulacin espont-
neas, por norma general, no se contraindicar el inicio, ni se suspendern las maniobras de RCP
en una mujer embarazada hasta realizar todos los esfuerzos posibles relatados posteriormente en
las recomendaciones de actuacin.
COMPLI CACI ONES DE LA RCP
En la madre En el Feto
Laceraciones o rotura hepticas o esplnicas Arritmias como consecuencia de la desbrilacin
Rotura uterina y los frmacos usados en las maniobras
Hemopericardio Efectos txicos sobre el Sistema nervioso central
Hemotrax, Neumotrax por la medicacin
Fracturas Alteraciones del ujo teroplacentario secundario
costales a hipoxia, acidosis y vasoconstriccin
DETERMI NACI N DE LA EDAD GESTACI ONAL
Aunque muchas veces, en las situaciones crticas y sobre todo cuando el feto tiene entre 20
y 26 semanas, no es fcil determinar la edad gestacional, el aproximar sta por un mtodo orien-
402
tativo y rpido como es La primera maniobra de Leopold nos ayudar a: valorar la viabilidad
fetal, suponer el grado de compromiso de la Aorta y la Cava Inferior y tomar decisiones para la
madre, el feto o ambos.
Pero no olvidemos que no puede suponer un retraso del inicio de las maniobras de RCP el
calcular la edad gestacional.
Determinaremos la altura del fondo uterino con el borde cubital de ambas manos recordando
que la cicatriz umbilical corresponde a la semana 20 de gestacin. Cuando el borde se delimita
dos traveses de dedo por encima del ombligo estaramos en el comienzo de la viabilidad fetal
correspondiendose con la semana 24 (Figura 1).
POSI CI N DE LA EMBARAZADA EN LA RCP
La posicin ideal para la RCP es en decbito supino sobre una supercie dura. En la mujer
embarazada, conforme va creciendo el feto, poco a poco se van comprimiendo y aplastando
la Vena Cava inferior y la Aorta Abdominal comprometiendo su luz. Hecho evidente a partir de
la semana 20 -24 y que supone al nal de la gestacin una disminucin del retorno venoso del
70 % y que el Gasto Cardaco slo signique el 25 - 30 % del normal (Figura 2). Esto resta
una evidente ecacia a las maniobras, por ello debe desplazarse el tero a la izquierda en las
situaciones de colapso, shock y durante la realizacin de la RCP (Figura 3).
As, la postura idnea ser en decbito supino, sobre una supercie dura y desplazando el
tero hacia la izquierda:
- Desplazndolo manualmente por un reanimador (sobre todo si se sospecha trauma verte-
bral)
- Colocando objetos que hagan de cua bajo el anco abdominal y cadera derechos para conse-
guir una elevacin de 10 - 12 cms mientras que un ayudante sujeta hombro derecho y cadera
izquierda contra la supercie para intentar que no se mueva durante el masaje cardaco.
- En el caso de RCP-B con uno o dos reanimadores si no se dispone de algn utensilio se
lograr la angulacin con las rodillas y muslos del reanimador.
- Si disponemos de mesa quirrgica se podr realizar la inclinacin lateral izquierda de la
misma.
Figura 1. Clculo de la edad gestacional
403
En las salas de reanimacin se usar una cua de RCP de un metro de longitud (Tipo de
Cardiff) que con una angulacin de 27 consigue recuperar el 80 % de perfusin. (Figura 4)
SOPORTE VENTI LATORI O EN LA RCP
Como consecuencia de la reduccin de la capacidad funcional respiratoria de la embarazada
y los cambios siopatolgicos ya comentados, el soporte ventilatorio rpido y enrgico, ser
vital. Al existir gran probabilidad de broncoaspiracin (considerar la debilidad del esnter eso-
fgico y el estmago como lleno) debemos siempre proteger la va area de forma urgente, pre-
feriblemente con intubacin orotraqueal y ventilar y oxigenar con oxgeno al 100 %.
Se aconseja utilizar la maniobra de Sellick (presin manual externa sobre el cricoides) para
facilitar la intubacin ya que se puede visualizar mejor las cuerdas vocales y al ejercer presin
de la trquea sobre el esfago se reduce la posibilidad de brocoaspiracin.
Recordad que la mujer embarazada tolera peor la apnea, entra en hipoxia ms rpido y sus
vas presentan ms dicultad para las maniobras. Se debe estar entrenado y disponer del material
estndar para realizar la intubacin orotraqueal as como tubos endotraqueales de tamao menor
y mangos cortos de laringoscopio.
Tcnica de la intubacin:
1.- Colocados en la cabecera del enfermo: extraer prtesis y aspirar secreciones, sangre o
vmito.
2.- Ventilar y oxigenar al 100% del paciente con bolsa autohinchable con mascarilla y vlvula
conectada a reservorio y a la fuente de oxgeno.
3.- Seleccionar y comprobar el material adecuado en funcin de la complexin del paciente
y de la situacin clnica en concreto.
Figura 2. Compresin de los vasos Figura 3. Inclinacin Lateral Izquierda
Aorta
Vena Cava Inferior
Figura 4. Cua de Cardiff
404
4.- Lubricar el tubo endotraqueal.
5.- Posicin del paciente: ligera exin cervical inferior con hiperextensin moderada de la
primera articulacin cervical (para conseguir la alineacin de boca, faringe y laringe).
6.- Suspender la ventilacin-oxigenacin como mximo durante 15 segundos, para realizar
la maniobra de intubacin (punto 7), se controlar por algn ayudante en el pulsioxmetro la
oxigenacin del paciente.
7.- Maniobra de intubacin: se realizar segn el procedimiento habitual, teniendo en cuenta
que en la mujer embarazada la comisura bucal corresponde con la marca de 21-23 cms y usare-
mos tubos del 8 7.5.
DESOBSTRUCCI N DE LA V A AREA
La permeabilidad de la va area es primordial para
conseguir una correcta ventilacin. En avanzado estado
de gestacin no es factible realizar la Maniobra clsica
de Heimlich (compresiones bruscas debajo de apndice
xifoides) por lo que se realizarn compresiones bruscas
(5-6) en la zona de la mitad del esternn (donde se rea-
lizar el masaje cardaco externo). Ver Figura 5. Reali-
zando una compresin cada dos segundos se comprobar
la salida del cuerpo extrao. Con esta tcnica la desobs-
truccin no se logra por la compresin violenta del dia-
fragma ya que podramos lesionar el tero, el hgado o el
bazo.

MASAJE CARD ACO EXTERNO
Desgraciadamente, aunque se realice el masaje cardaco externo (MCE) correctamente no
consigue llegar a un 30 % del Gasto cardaco normal. Se favorecer sto con la posicin ideal de
la embarazada en la RCP. Ver Figuras 6 y 7.
Se realizar localizando la mitad del esternn con una mano y deslizar el taln de la otra
mano por el esternn hasta alcanzar el dedo ndice. Luego colocar el taln de la mano en ese
punto con la otra sobre la primera y entrecruzar los dedos de ambas manos y levantarlos. No
hacer presin sobre la parte superior del abdomen ni sobre la punta del esternn y tercio inferior
del mismo. Colocarse verticalmente sobre el pecho de la vctima y con los brazos rectos presio-
nar hacia abajo el esternn para deprimirlo entre 4 - 5 cms. (Hacer a modo de cua con objetos,
utensilios o las propias rodillas y muslos del reanimador para conseguir la postura lateralizada
a la izquierda). Soltar la presin sin perder contacto entre las manos y esternn. Repetirlo con
una frecuencia de 100 por minuto (algo menos de 2 compresiones por segundo). Compresin y
liberacin debera ocupar el mismo espacio de tiempo.
Figura 5: Desobstruccin va area
405
MASAJE CARD ACO I NTERNO
La limitada efectividad del MCE y las dicultades que ste presenta en la mujer gestante,
hace que en ocasiones, tras un periodo de tiempo que algunos autores cifran en 15 minutos sin
xito en las maniobras de RCP con MCE, se recurra a realizar toracotoma temprana y masaje
cardaco a trax abierto (MCI) que puede conseguir ujos muy aproximados a los normales en
los rganos vitales.
Aunque sigue siendo una tcnica muy poco utilizada.

DESFI BRI LACI N-MONI TORI ZACI N
La tcnica e indicaciones de la desbrilacin no sufrirn cambios respecto a las recomenda-
ciones del SVA del adulto.
Aunque se han conrmado arritmias fetales transitorias tras la desbrilacin, parece que las
repercusiones en el feto son poco frecuentes utilizando la posicin y energa habituales.
1.- Se despejar el pecho de la paciente, 2.- se conectar el desbrilador, 3.- se lubricarn
las palas con pasta conductora, 4.- se seleccionar la carga (Ver Algoritmo del Sopote Vital
Avanzado), 5.- se colocarn las palas (pala negativa en zona paraesternal derecha y la positiva
en el pex), 6.- presionar las palas sobre el trax evitando el contacto entre las mismas, 7.-
conrmar la existencia de FV o TVSP en el monitor. 8.- Esperar unos segundos y valorar el
ritmo de salida.
FRMACOS Y V AS DE ADMI NI STRACI N EN LA RCP
Principios:
Usar los mismos frmacos y algoritmos que en el resto del adulto con las particularidades
de la RCP en la embarazada.
Cuando las drogas a dosis estndar no son efectivas no dudaremos en administrar altas
dosis.
Figura 6: Posicin del reanimador Figura 7: Lugar del masaje
406
Agresiva restauracin del volumen si fuera necesario.
Las vas de eleccin sern las antecubitales y centrales supradiafragmticas; las femorales
o las safenas se mostrarn inecaces.
La va endotraqueal puede usarse al igual que en el resto de pacientes.
L QUI DOS I NTRAVENOSOS
En caso de prdida de volumen sanguneo deberemos ser ms agresivos en su reposicin y
sta se har preferiblemente con cristaloides (Salino al 0.9% y Ringer lactato) siendo los sueros
glucosados la alternativa ya que la hiperglucemia coexiste con peor evolucin neurolgica en las
PCR.
FRMACOS ESENCIALES en la RCP
Frmacos Indicaciones Dosis Categora FDA
De eleccin ante
Adrenalina cualquier ritmo en 1 mg cada 3 min C
el monitor
Atropina En PCR con ritmos Dosis nica C
distintos a FV/TVSP de 3 mg
Se considera su Dosis 1-1.5 mg / Kg
Lidocaina utilizacin tras 4 series peso que se puede B
de desbrilacin sin repetir cada 5-10 min.
xito Dosis mx 3 mg / Kg
No de eleccin. Slo en
profunda acidosis
Bicarbonato metablica. Con 40 - 50 mEq C
pH < 7.10 o exceso
de bases de - 10
SOPORTE VI TAL BSI CO
1. PRESERVAR LA SEGURI DAD DEL RESCATADOR Y DE LA V CTI MA
2. COMPROBAR CONSCI ENCI A
Examinar a la vctima y ver si responde (Gritar y sacudir). Si responde a preguntas o
movimientos: dejarle en la posicin en que se encontraba (a no ser que se encuentre en peligro),
comprobar su estado y si necesita algo. Observar y tratar. Si atragantamiento por obstruccin
parcial: animar a la paciente a toser.
Reevaluar a la vctima peridicamente para conrmar su situacin.
407
3. SI NO RESPONDE
Vctima inconsciente
a. Pedir ayuda
b. Abrir la va area apoyando la mano en la frente de la mujer para extender la cabeza-
cuello y traccionando la mandbula con los dedos ndice y medio de la otra mano. Maniobra
frente-mentn. (Si posible dao cervical evitar la extensin de la cabeza; subluxar la mandbula
maniobra modicada).
c. Retirar cuerpos extraos visibles en la cavidad oral y en caso de atragantamiento realizar
5-6 compresiones torcicas en la mitad del esternn (ver gura 5)
d. Colocar a la paciente en posicin de la embarazada para la RCP desplazando el tero
hacia la izquierda de forma manual o con los sistemas de cua ya comentados anteriormente.
4. UNA VEZ ASEGURADA LA VA AREA, COMPROBAR VENTILACIN
Ver, escuchar y sentir cmo respira durante al menos 10 segundos. (Ver guras 8 y 9)
a. Mirar los movimientos de elevacin del pecho.
b. Escuchar la respiracin en la boca de la vctima.
c. Comprobar si contina respirando (sentir el aliento).
5. SI EST RESPI RANDO
a. Comprobar si contina respirando
b. Colocar a la enferma en posicin lateral de seguridad (en decbito lateral izquierdo) siem-
pre que no se trate de traumatizados: Arrodillarse al lado de la vctima y asegurarse de que sus
piernas estn derechas. Hacer rodar a la vctima estando sta alineada. Quitarle los objetos que
puedan ser lesivos como p.e.,las gafas. Colocar el brazo izquierdo en ngulo recto (posicin de
stop) con respecto al cuerpo, codo exionado con la palma hacia arriba. Colocar el dorso de la
otra mano sobre la mejilla izquierda de la vctima y que la palma contacte con el brazo izquierdo.
Con la otra mano (del reanimador) coger la pierna derecha por debajo de la rodilla exionndola
y colocar la planta del pie apoyada en el suelo. Manteniendo su mano apoyada contra la mejilla,
tirar de la pierna doblada para girar a la vctima hacia el reanimador que est a su izquierda.
Adaptar la pierna de manera que la cadera y la rodilla formen un ngulo recto. Inclinar la cabeza
hacia atrs para asegurar la permeabilidad de la va area. Comprobar que respira regularmente.
6. SI NO RESPI RA
Si no se ha hecho, enviar a alguien a pedir ayuda o ir uno mismo, regresar y comenzar la
respiracin articial. Es vital para los resucitadores solicitar ayuda tan rpido como sea posible.
Sin embargo, si la posible causa de inconsciencia es traumatismo (herida) o ahogamiento el
rescatador debe hacer la reanimacin durante un minuto antes de ir por ayuda.
Pasos a seguir:
Colocar a la vctima sobre su espalda si no est ya en esta posicin y adoptando la posi-
cin ideal para la embarazada. (Ver Figura 3)
Extraer cualquier cuerpo extrao visible de su boca, incluidas prtesis dentales, si no
encajan bien en su lugar, si no se ha hecho.
Realizar dos respiraciones efectivas, cada una de las cuales debe hacer subir y bajar el
pecho: Asegurar la cabeza extendida y el mentn elevado pellizcando la parte blanda de
408
la nariz, cerrndola, con el dedo ndice y pulgar de la mano que est sobre la frente y
abrir la boca un poco, pero manteniendo el mentn elevado; inspirar y colocar los labios
alrededor de la boca de la vctima, asegurando un buen sellado; soplar de forma cons-
tante dentro de su boca durante 2 segundos comprobando que su pecho se eleva como en
una respiracin normal (un adulto requiere 400-600 ml de aire); manteniendo la cabeza
extendida y el mentn elevado, separar la boca de la vctima y comprobar si desciende el
pecho al salir el aire, realizar otra inspiracin y repetir toda la secuencia para completar 2
respiraciones con todo incluido.

7. VALORAR LOS SI GNOS DE CI RCULACI N DE LA V CTI MA
Emplear 10 segundos en esta comprobacin
Buscar cualquier movimiento incluido tragar o respirar (ms de una bocanada ocasional).
Comprobar el pulso carotdeo.
8. SI SE HA DETECTADO PULSO
Continuar con respiracin de rescate si fuera necesario hasta que la vctima comience a
respirar espontneamente. Ventilar 12 - 15 veces por minuto.
Cada minuto comprobar respiracin y pulso no empleando ms de 10 segundos de cada
vez.
Si la vctima comienza a respirar pero permanece inconsciente colocarle en la posicin de
seguridad manteniendo la permeabilidad de la va area.
9. SI NO HAY SI GNOS DE CI RCULACI N O NO SE EST SEGURO

Iniciar masaje cardaco externo:
Localizar la mitad del esternn con una mano.
Deslizar el taln de la otra mano por el esternn hasta alcanzar el dedo ndice.
Colocar el taln de la mano en ese punto con la otra sobre la primera.
Entrecruzar los dedos de ambas manos y levantarlos. No hacer presin sobre la parte supe-
rior del abdomen ni sobre la punta del esternn y tercio inferior del mismo.
Colocarse verticalmente sobre el pecho de la vctima y con los brazos rectos presionar
hacia abajo el esternn para deprimirlo entre 4 - 5 cm. (Hacer cua con objetos, utensilios
o las propias rodillas y muslos del reanimador) Ver Figuras 6 y 7
Soltar la presin sin perder contacto entre las manos y esternn. Repetirlo con una fre-
cuencia de 100 por minuto (algo menos de 2 compresiones por segundo). Compresin
y liberacin debera ocupar el mismo espacio de tiempo. Combinar insuaciones y com-
presiones:
Despus de 15 compresiones, extender la cabeza, elevar el mentn y dar dos insuaciones
efectivas.
Volver a colocar las manos en posicin correcta sobre el esternn y realizar 15 compresio-
nes. Continuar compresiones y respiraciones a un ritmo de 15/ 2. Las recomendaciones
actuales indican la secuencia 15 / 2 para uno o dos reanimadores.
Continuar con la reanimacin hasta que:
Llegue ayuda cualicada.
La vctima muestre signos de vida.
El reanimador llegue a estar exhausto.
409
SOPORTE VI TAL AVANZADO
El algoritmo presenta de forma simple las intervenciones y la secuencia que los reanimadores
deben seguir. Cada paso del algoritmo supone que no ha habido xito en el que lo precede.
Ver Algoritmo de Soporte Vital Avanzado.
1. DI AGNSTI CO DE PCR
El diagnstico de PCR debe establecerse, en menos de un minuto, por la exploracin de la
paciente que est inconsciente, no reactiva y con ausencia de respiracin espontnea (paro res-
piratorio) y sin signos de circulacin, pulsos detectables o presencia de cualquier otro signo vital
(paro cardaco).
2. REANI MACI N CARDI OPULMONAR BSI CA
El soporte vital bsico debe llevarse a cabo hasta que se disponga del soporte vital avan-
zado. Se realizar colocando cnula orofarngea y ventilando con bolsa reservorio conectada
unos 15 litros/minuto. Tener en cuenta la posicin de la embarazada.
3. GOLPE PRECORDI AL
Cuando la parada cardiaca es presenciada, el golpe precordial se considera una recomendacin
clase I. La puo-percusin precordial en el instante de reconocimiento de una FV/ TV es tambin
indicacin de clase I para el ERC y el ILCOR. Se dara un golpe seco con la cara interna del puo
desde unos 20-30 cms, en el mismo lugar donde se realiza el masaje. El golpe precordial genera
una energa elctrica actuando como una pequea desbrilacin capaz de revertir una TV hasta
en un 40% de los casos y una FV aunque en un porcentaje bastante ms pequeo (2%). Dado el
poco tiempo que se emplea en esta tcnica -no supone un retraso en el empleo del desbrilador- y
el hecho de que en una situacin de TV sin pulso es irrelevante que se desencadene otra arritmia,
parece adecuado que pueda ser la primera accin en el momento de reconocer una FV/ TV.
Figuras 8 y 9
410
4. MONI TORI ZACI N
En situacin de PCR se realizar monitorizacin de emergencia con las palas del desbrila-
dor. Descartando posibles artefactos, valoraremos la existencia de los siguientes ritmos: FV o
TVSP y ritmos distintos a stos.
5. EVALUACI N DEL RI TMO
Todos los ritmos de parada cardaca se engloban en uno de estos dos grupos:
- FV/ TVSP (Fibrilacin Ventricular o Taquicardia Ventricular sin pulso).
- No FV/ TV, que incluye asistolia y actividad elctrica sin pulso.
La diferencia en el manejo de los dos ritmos de parada es la necesidad de realizar desbrila-
cin a los pacientes con FV/ TV. Por lo dems, las intervenciones son esencialmente las mismas:
RCP bsica, intubacin orotraqueal, administracin de adrenalina y correccin de las causas
potencialmente reversibles.
6. SOPORTE VI TAL AVANZADO EN PRESENCI A DE FV/ TVSP:
La desbrilacin debe realizarse tan pronto como la FV/ TV sin pulso sean reconocidas. Por
tanto todo el esfuerzo en revertir esta situacin debe ir encaminado a efectuar las descargas en
el menor tiempo posible, incluso postponiendo otras maniobras (intubacin, acceso venoso). La
importancia de la desbrilacin lo ms precoz posible se basar:
En el 80% de las ocasiones el ritmo inicial ms frecuente en un paro cardaco es la FV.
El nico tratamiento ecaz para la FV es la desbrilacin elctrica, y la posibilidad de
xito de la desbrilacin disminuye rpidamente con el tiempo. Cada minuto sin desbri-
lacin disminuye en un 5% las posibilidades de supervivencia. A los pocos minutos la FV
se convierte en asistolia.
Pasos a seguir tras avisar del inicio de la maniobra:
1.- Se realizar desbrilacin secuenciada a 200-200-360 julios sin levantar las palas del
desbrilador del pecho del paciente y esperando unos segundos entre cada descarga para valorar
los ritmos y el pulso. Si persiste:
2.- Se realizar RCP durante un minuto siendo muy importante en la embarazada conseguir
precozmente la intubacin, coger un acceso venoso y colocar a la paciente en la postura ideal
lateralizada a la izquierda. Se administrar 1 mg de adrenalina i.v (3 mg si preciso va endotra-
queal).
3.- Tras valorar ritmo y pulso: Nueva serie de desbrilaciones, en esta ocasin a 360-360-360
julios, en las series posteriores tambin se utilizarn estas cargas.
4.- Nueva secuencia de RCP durante un minuto en la posicin ideal administrando 1 mg de
adrenalina (Intubar y coger va si no se ha hecho).
5.- Repetiremos esta secuencia mientras persistan estos ritmos en el monitor las veces nece-
sarias sin suspender las maniobras de RCP y considerando en el cuarto ciclo (4 min de RCP) la
conveniencia de realizar Cesrea.
Valorar durante la RCP: Corregir causas reversibles (ver cuadro 1), comprobar posicin de
palas y electrodos, considerar: antiarrtmicos, alcalinos, marcapasos, en cada ciclo valorar ritmo
y pulso.
411
7. SOPORTE VI TAL AVANZADO EN PRESENCI A DE RI TMOS DI STI NTOS
A FV/ TVSP:

Estos ritmos tienen peor pronstico que la FV/TVSP. En la asistolia el xito en las maniobras
se consigue en < 5 % si la causa es una cardiopata, pero aumenta la supervivencia en otras
situaciones como la hipotermia, las intoxicaciones, el ahogamiento o si es el nal de bradicardias
severas.
Pasos a seguir:
1.- Realizar RCP durante 3 minutos, siendo muy importante en la embarazada conseguir pre-
cozmente la intubacin, coger un acceso venoso y colocar a la paciente en la postura ideal late-
ralizada a la izquierda. Se administrar 1 mg de adrenalina y 3 mg de Atropina (una sla vez)
2.- Valorar ritmo y pulso.
3.- Nueva secuencia de RCP durante 3 minutos en la posicin ideal administrando 1 mg de
adrenalina (intubar y coger va si no se ha hecho)
4.- Repetiremos esta secuencia mientras persistan estos ritmos en el monitor las veces nece-
sarias sin suspender las maniobras de RCP y considerando en el cuarto minuto de RCP la conve-
niencia de realizar Cesrea.
Valorar durante la RCP: Corregir causas reversibles (ver cuadro 1), comprobar posicin de
palas y electrodos, considerar: antiarrtmicos, alcalinos, marcapasos, en cada ciclo valorar ritmo
y pulso.
- Hipoxia
- Hipovolemia
- Hipo / Hiperpotasemia
- Hipocalcemia
- Hipotermia
- Acidemia
- Neumotrax a tensin
- Taponamiento cardaco
- Intoxicaciones y sobredosis
- Embolismo pulmonar masivo
CONCLUSI ONES
En un Servicio de Urgencias en el medio hospitalario (con posibilidad de un gineclogo
y un neonatlogo) tras 4 minutos de RCP-A sin xito, se iniciarn maniobras de Cesrea
Perimortem para que el feto sea extrado al 5 minuto y sea iniciado su Soporte Vital.
El tratamiento de la PCR tendr mejor resultado cuando se inicia la RCP-B en los prime-
ros 4 minutos y la RCP-A en los primeros 8 minutos.
Durante la realizacin de la Cesrea Perimortem la RCP materna debe continuar sin inte-
rrupciones.
Consideramos la Cesrea Perimortem parte de la RCP materna, ya que sta, restablece el
retorno venoso, favorece el aumento del G.C contribuyendo a la resolucin del shock y
PCR.
Cuadro 1: Causas de PCR potencialmente reversibles
412
Algoritmo de actuacin adaptado segn las recomendaciones del E.R.C
(European Resuscitation Council) Guidelines 2000 for Adult Basic Life Support.
413
Algoritmo de actuacin adaptado segn las recomendaciones del E.R.C
(European Resuscitation Council) Guidelines 2000 for Adult Advanced Life Support.
414
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CAPTULO
V
URGENCIAS EN NIAS
MENORES DE 16 AOS
2
7
EXAMEN DE LA PACIENTE
INFANTIL Y ADOLESCENTE
M Dolores Maldonado
419
Tabla 1
Tabla 2
I NTRODUCCI N
Las nias y las adolescentes no son atendidas con frecuencia en los servicios de urgencias por
problemas ginecolgicos, sin embargo, este grupo de edad puede tener ciertos problemas mdicos o
quirrgicos que excepcionalmente requerirn nuestra atencin. Las pacientes de esta edad no estn
acostumbradas al examen de sus genitales, y aunque la tcnica de exploracin no es muy diferente al
de la paciente adulta, se requiere sobre todo, una adecuada preparacin de la paciente y de su familia,
un instrumental apropiado, un abordaje del problema lejos de la rigidez y la prisa y mucha sensibi-
lidad. La existencia de material adecuado (incluyendo espculos vaginales de diferentes tamaos,
buena iluminacin, etc.) y la existencia de un ambiente privado, tranquilo y propicio son esenciales.
Finalmente el clnico debe tener presente que el examen de estas pacientes puede resultar dicultoso
y debe poner especial cuidado para evitar traumatismos inadvertidos en el curso de la exploracin.
MOTI VOS DE CONSULTA
Motivos de consulta en la infancia
1. Lesiones vulvares 5. Cuerpos extraos
2. Leucorrea 6. Hemorragia por estrogenizacin pasajera
3. Vulvovaginitis 7. Tumores
4. Traumatismos 8. Pubertad o pseudopubertad precoz
Motivos de consulta en la adolescencia
Hemorragia disfuncional
1. Hemorragia Aborto en curso
Tumores
Enfermedades hematolgicas
2. Pldora postcoital
3. Prurito vulvovaginal
4. Embarazo
5. Dismenorrea
6. Abuso sexual
EXAMEN DE LA PACIENTE INFANTIL Y ADOLESCENTE
420
PREPARACI N DE LA PACI ENTE
Una adecuada preparacin de la paciente ser fundamental en la exploracin ginecolgica.
En el caso de nias pequeas, estas siempre estarn acompaadas por sus madres. La madre
representa una persona de conanza y proteccin que contribuye a crear una atmsfera relajada
y tranquila. Resultar adecuado disponer de juguetes para la distraccin de la nia y la presencia
de una enfermera cuya ayuda ser enormemente ecaz.
A partir del segundo ao, cuando ya es posible la comunicacin oral, la nia requiere una
corta explicacin sobre la exploracin que se va a realizar y mostrar los instrumentos para evitar
una actitud de defensa.
En la adolescencia debemos comenzar con la realizacin de una cuidadosa historia clnica,
con tiempo y paciencia, hablando directamente con la paciente, lo que nos ofrecer la oportuni-
dad de establecer una comunicacin, transmitiendo a la joven la sensacin de que es tomada en
serio, que puede hablar de su problema y as superar la intimidad que facilitar la subsiguiente
exploracin ginecolgica. En estos casos las chicas deberan decidir la presencia materna en la
consulta, puesto que la condencialidad es un aspecto muy importante de la asistencia de la salud
de la adolescente. Varias organizaciones mdicas han establecido los derechos de las adolescen-
tes a la asistencia mdica condencial, en particular con respecto a temas como la actividad
sexual. Si durante la realizacin de la historia clnica nos impresiona la excesiva preocupacin
de la madre y la chica no tiene la posibilidad de manifestarse por s misma, se debera invitar
amablemente a la madre a permanecer en la sala de espera, si por el contrario la madre transmite
seguridad y compaerismo a la joven, se interesa por los problemas de su hija en lo referente a
menstruacin, sexualidad y contracepcin, entonces la madre ser de gran ayuda para la paciente
y el explorador.
EXPLORACI N
La exploracin se realiza prcticamente de la misma manera que en la edad adulta:
- inspeccin de genitales externos y forma del hmen
- evaluacin vaginal y de la portio con posibilidad de frotis citolgico y/o bacteriolgico
- exploracin rectal y
- exploracin mamaria.
POSI CI N DE LA PACI ENTE
En la adolescente se preere la posicin de litotoma (caderas y rodillas exionadas, nalgas
al borde de la camilla y pies en los estribos).
Las nias ms pequeas se pueden explorar solas en la mesa de exploracin o bien en el
regazo materno. En este caso la madre puede sentarse en una silla (gura 1) o en la mesa de
exploracin (gura 2). Las piernas de la nia estn en abduccin y sujetas por los brazos de la
madre, que ayudan a mantener la posicin durante la exploracin. Otra opcin es situar a la nia
apoyando las rodillas y el pecho sobre la mesa (gura 3), colocando a la madre a la cabecera
de la paciente. Esta manera resultar muy til para la exclusin de cuerpos extraos en vagina,
para la investigacin de ujo vaginal y para visualizar el margen himenal posterior en casos de
sospecha de abuso sexual.
421
Examen de la paciente infantil y adolescente
EXAMEN EN LA EDAD PEDI TRI CA
La exploracin en nias recin nacidas es sencilla y no requiere un lugar especial, consiste en la
inspeccin de los genitales externos, exposicin del introito vaginal mediante separacin de los labios
y en caso de duda comprobar permeabilidad del introito y vagina con una torunda. La presencia de
moco en la vagina indica una comunicacin con el tero. En la regin inguinal se explora la existencia
de oricios herniarios o testes inguinales. Cuando existen alteraciones intersexuales llaman la atencin
por sus notables carcteristicas.
En nias algo ms mayores se comenzar con la inspeccin de la vulva en busca de signos
de traumatismos u otras alteraciones, se evaluar la piel en casos de sospecha de infeccin o
infestacin o ante la presencia de alteraciones cutneas primarias (por ejemplo, ezcema).
Se inspeccionar la forma del hmen, valorando tambin si el aspecto himenal es adecuado
para la edad y si est sometido a inuencia hormonal (en el periodo de reposo hormonal, el
hmen est tenso y rgido, en cambio, el hmen estrogenizado es blando y distensible). El reborde
himenal se puede desdoblar para su exploracin, mediante traccin de los labios mayores lateral
y dorsalmente.
La evaluacin vaginal se realizar cuando exista indicacin absoluta (tabla 3), con ayuda de
otra persona y con el vaginoscopio adecuado (u otro instrumento endoscpico como histerosco-
Figura 1
Figura 2
Figura 3
422
pio o cistoscopio) para realizar la exploracin de la forma menos dolorosa posible. El vaginos-
copio se introduce con una varilla gua, despues se retira la varilla y se introduce el dispositivo
luminoso. Se inspecciona la vagina y la portio, con posibilidad de tomar frotis citolgico y/o
bacteriolgico, y se pueden extraer cuerpos extraos con pinzas adecuadas. No debe ser menos-
preciada la posibilidad de lesin de la paciente por movimientos inesperados con el vaginoscopio
in situ, por lo que en nias pequeas muy nerviosas, algunas nias de las que se ha abusado,
que han experimentado exploraciones previas traumticas o que no pueden tolerar la exploracin
debe considererse el examen bajo sedacin o anestesia.
Se terminar la exploracin con tacto rectoabdominal y exploracin mamaria.
INDICACIONES ABSOLUTAS PARA LA VAGINOSCOPIA

Hemorragia vaginal prepuberal
Flujo recidivante
Flujo sanguinolento
Sospecha de cuerpo extrao
Sospecha de tumor ginecolgico
Pubertad precoz
Pseudopubertad precoz
EXPLORACI N EN LA ADOLESCENCI A
La adolescente debe someterse a exploracin plvica
si ha tenido ya relaciones sexuales, si el test de emba-
razo es positivo, si tiene dolor abdominal, si tiene anemia
importante o si est sangrando intensamente.
Antes de efectuar la primera exploracin plvica,
ser til una breve explicacin a la paciente de dicha
exploracin y de las tcnicas de relajacin. Se debe ani-
mar a la paciente a la relajacin voluntaria de los mscu-
los del introito.
La exploracin comenzar con la valoracin de los
signos perifricos de madurez o estados de Tanner
(Tabla 4 y Figura 4).
Tras la inspeccin y palpacin de genitales externos
y valoracin de la forma, aspecto e inujo hormonal del
hmen, se evaluar la vagina con un espculo estrecho
adecuado.
La palpacin de genitales internos se realiza con el
dedo ndice por va vaginal y/o rectal, dependiendo de
las condiciones anatmicas, y con el uso de lubricante en
cantidad suciente.
La exploracin termina con la palpacin glandular
mamaria incluyendo axilas y fosas supraclaviculares.
Tabla 3
Figura 4
423
Examen de la paciente infantil y adolescente
BI BLI OGRAF A
1. K. Morgan Mulchahey. Gynecologic Emergencies in Childhood and Adolescence. En: Guy
I. Benrubi. Handbook of Obstetric and Gynecologic Emergencies. 2 Ed. Philadelphia: Lip-
pincott Williams and Wilkins; 2001. p. 333-357.
2. David Rosen. Methods of Gynecologic Examination in the Young Patient. En: Mark D.
Pearlman y Judith E. Tintinalli. Emergency Care of the Woman. United States of America:
McGraw-Hill; 1998. p 283-394.
3. Isolde Wachter. La Consulta ginecolgica peditrica. Mtodos de exploracin. En: Wolf.
Esser Mittag. Ginecologa Peditrica y Juvenil. Barcelona: Editores Mdicos S.A.; 2000. p.
2-24.
4. J.S. Berek. P.A. Hillard. Valoracin inicial y comunicacin. En: Ginecologa de Novak. 12
Ed. Mexico: McGraw-Hill. Interamericana; 1997. p. 3-20.
Tabla 4
SANGRADO VAGINAL Y LEUCORREA
EN LA PACIENTE INFANTIL Y ADOLESCENTE
M Victoria Peral
Antonio Monrobel
28
427
VULVOVAGI NI TI S EN NI AS Y ADOLESCENTES
DEFI NI CI N
La vulvovaginitis es una inamacin de la vulva y los tejidos vaginales. En las nias, por lo
general, la vulva se inama sin involucrar la vagina y cuando la afecta, lo hace de forma secun-
daria, teniendo en cuenta que la impregnacin estrognica que ocurre a lo largo del embarazo
posee efectos protectores sobre la mucosa vulvar, durante aos, de la accin irritante de heces
y orina. Por tanto, antes de las relaciones sexuales predominarn las vulvitis, que raramente se
complicarn con infecciones del tracto genital alto. Pero tras el inicio de la actividad sexual pre-
dominarn las vaginitis e incluso las cervicitis y uretritis, siendo las vulvitis, secundarias a ellas;
en este caso, es posible la infeccin del tracto genital alto.
Una secrecin mucosa cervicovaginal siolgica, que se exterioriza en forma de leucorrea,
puede aparecer antes de las primeras ovulaciones (entre unos meses y 3-4 aos antes) desapare-
ciendo despus, cuando los estrgenos ya no son secrecin exclusiva.
FACTORES DE RI ESGO
1. Anatmicos. Carencia de elementos protectores como el vello pbico o las almohadillas de
los labios. Piel muy delgada en la vulva. Epitelio vaginal de escaso grosor, con bajo conte-
nido en glucgeno, escasos lactlus y con pH neutro. Proximidad rectal.
2. Higinicos. No lavarse las manos. Higiene perineal deciente despus de orinar o de defe-
car. Elementos que causan irritacin en la vulva (polvo, suciedad) Cuerpo extrao. Abuso
sexual.
3. Infecciones cutneas, de vas respiratorias. Tratamientos antibiticos (favorecen la prolifera-
cin de hongos, raros antes de la pubertad).
4. Contacto ntimo, no necesariamente sexual. (trichomonas, estreptococos del grupo A, B,
gonococo y virus del condiloma).
ETI OLOG A. Fase prepuberal
Antes de la menarquia hay que distinguir entre patologa infecciosa y no infecciosa.
SANGRADO VAGINAL Y LEUCORREA
EN LA PACIENTE INFANTIL Y ADOLESCENTE
428
1. Vulvovaginitis no especcas (25-75%) Las vulvovaginitis no siempre tienen un origen
infeccioso, pueden ser alrgicas o irritativas por accin de agentes fsicos o qumicos, por
presencia de cuerpos extraos o por traumatismos, aunque cualquiera de estos tipos puede
sobreinfectarse. Considerar la posibilidad de adhesin labial secundaria favorecida por el
estado hipoestrognico propio de la infancia.
2. Vulvovaginitis especcas. (<10%)
- Oxiuros. Frecuente. Enterobius vermicularis. Ascaris lumbricoides.
- Por patgenos entricos. Bastante frecuente. Enterobacteriaceae, shigella
- Por patgenos respiratorios. Poco frecuente. Estreptococo, haemophilus inuenzae
- Hongos: cndida lbicans, poco frecuente. Asociados a antibiticos, corticoides, inmunosu-
presores. Excluir diabetes mellitus y deciencia de la funcin inmunitaria.
- Enfermedades de transmisin sexual: Neisseria gonorrhoeae, chlamydia trachomatis, virus
del herpes simple, trichomona vaginalis, papiloma virus humano. El HPV, por lo general lo
transmite una madre infectada a su hijo durante el paso por el canal del parto. Un periodo
de incubacin que abarca desde meses hasta aos, hace que la infeccin por este virus no
sea un indicador able de abuso sexual en nias menores de dos aos. Tambin es factible
la autoinoculacin o inoculacin de las verrugas cutneas de las personas que cuidan a las
nias. En el caso de lesiones recin descubiertas, un periodo de observacin de 3 a 6 meses,
se justica pues es comn que haya una remisin espontnea.
3. Otras.
- Plipos, tumores.
- Enfermedades sistmicas: sarampin, viruela, escarlatina, sndrome de Stevens-Johnson,
mononucleosis, enfermedad de Kawasaki
- Enfermedades cutneas de la vulva: liquen escleroso, seborrea, psoriasis, dermatitis atrca,
eccema, dermatitis de contacto
- Lesiones vaginales psicosomticas.
- Miscelnea: drenaje de absceso plvico, prolapso uretral, urter ectpico
ETI OLOG A. Despus de l a menarqui a
En ausencia de relaciones sexuales, las micosis, cuerpos extraos y parasitosis digestivas que
afectan a la vagina son las causas ms frecuentes. La vulvovaginitis alrgica o qumica puede
afectar a las adolescentes que empiezan a experimentar el uso de aerosoles o duchas para la
higiene femenina. Tras el comienzo de la actividad sexual las causas ms frecuentes de vulvova-
ginitis son las enfermedades de transmisin sexual y las vaginosis bacterianas.
DI AGNSTI CO
1. Historia clnica. Interrogar sobre antecedentes: ingesta de frmacos, procesos infecciosos
de otras localizaciones, contacto con agentes fsicos-qumicos y posible penetracin de cuerpos
extraos. Los sntomas y por tanto, los motivos de consulta ms frecuentes son el picor y esco-
zor, secundarios a una vulvitis; cuando adems hay secrecin, sta es secundaria a una vagini-
tis, lo que sucede raramente antes de la menarquia, como ya comentamos. Si la paciente reere
sangrado, lo ms frecuente es que se trate de una vagingitis hemorrgica secundaria a la coloni-
zacin de la vagina sobre todo por estreptococos del grupo A Beta o por shigella. Si no se iden-
tican patgenos en el cultivo o si tras el tratamiento antibitico persisten la secrecin vaginal o
el sangrado, descartar cuerpo extrao.
429
Sangrado vaginal y leucorrea
en la paciente infantil y adolescente
2. Exploracin sistmica e inspeccin vulvoperineal: presencia de excoriaciones, eritema,
edema o vesculas. Leucorrea: presencia y caractersticas de la misma en cuanto a cantidad, olor,
color, consistencia. Inspeccin de ropa interior: secrecin vaginal atpica si aparece una mancha en
disposicin anteroposterior, que se extiende adems a lo ancho, al menos unos dos centmetros, de
color verdoso, amarillento o grisceo. Las manchas lineales anteroposteriores pero muy estrechas
orientan mas bien a rastros de sudor, heces u orina. Vulvovaginitis candidisica, se caracteriza por
los antecedentes de ingesta de frmacos, la presencia de leucorrea blanca grumosa, de eritema y
ocasionales excoriaciones e intenso prurito. Vaginosis bacteriana, caracterizada por la leucorrea
griscea maloliente sin signos cutneos asociados y antecedentes ocasionales de procesos de vas
respiratorias altas. Herptica, con lesiones vesiculosas muy dolorosas y pruriginosas. Los condilo-
mas acuminados en nias dan a la vulva un aspecto punteado rojo.
3. Tcnicas de estudio en fresco del ujo vaginal, test de aminas y medicin del pH.
4. Cultivo y exudado. Se basa en la obtencin de cultivos, tcnicas como la reaccin de
polimerasas en cadenas (PCR) o la reaccin de ligasas en cadena (LCR).
Tcnica de lavado. Obtencin de secreciones vaginales para estudio microbiolgico, para
estudio en fresco o cultivos: con sonda vesical de goma del nmero 12, inyectar un mililitro
de suero siolgico y aspirar despus el suero. Hisopos para toma de muestras humedecidos en
suero siolgico.
TRATAMI ENTO
A. Vulvitis inespecca.
1. Evitar la causa. Higiene adecuada, prescindir de ropa ajustada o sinttica que impida la ade-
cuada transpiracin. Evitar mantener ropas hmedas sobre la piel.
2. Limpieza. Lavado durante 10-15 minutos con agua tibia y jabn neutro (en forma de bao de
asiento), secando con una tela de algodn muy suave mediante toques. Si hay sobreinfeccin
aplicar localmente, unos das, una solucin de permanganato al 1<725.000. Lavados externos
con antispticos inespeccos o antipruriginosos. En casos de sospecha de causa alrgica o
irritativa, administrar antihistamnicos orales. Extraccin de cuerpos extraos si los hubiera.
Si los sntomas persisten tras 2-3 semanas, descartar oxiuros.
En episodios recurrentes.
1. Puede realizarse tratamiento antibitico: amoxicilina, amoxicilina-clavulmico o cefalospo-
rinas durante 6-10 das.
2. Tpicamente puede aadirse la utilizacin de crema de hidrocortisona al 1%, 1-2 aplicacio-
nes al da.
3. Crema de estrgenos, 1 aplicacin tpica cada 12 horas, lo mximo 15 das, para evitar afec-
tacin sistmica. A los 5-6 das puede haber una leucorrea siolgica por accin estrognica,
habiendo desaparecido la vaginitis, de modo que no hay que confundir este hecho con una
recurrencia. Si apareciese mastodinia rebajar a una aplicacin cada 24 horas.
4. Aglutinacin o adhesin labial. Suele ser asintomtica y se resuelve espontneamente en el 80%
de los casos. Afecta habitualmente a los labios menores, abarcando una lnea central de adhe-
rencia mas o menos extensa que va del cltoris a la comisura posterior de la vulva; suele afectar
a nias menores de 6 aos, y la complicacin ms importante es la presencia de infecciones
urinarias secundarias a la pseudoobstruccin de la uretra. Se soluciona tratando lo que causa
la irritacin (dermatitis por el paal, dermatitis por cndida, higiene deciente o abuso sexual).
No hay que separar los labios manualmente porque lo ms probable es que se vuelvan a unir. Si
hay sntomas de uretritis aplicar durante dos semanas una crema de estrgenos, una aplicacin
tpica cada 12 horas. Si apareciese mastodinia rebajar a una aplicacin cada 24 horas.
430
B. Vulvitis especca.
1. Oxiuros.
Mebendazol, aumenta la absorcin si se administra con comida rica en grasa.
- Prepuberal: 100mg oral /1 sola dosis. Repetir a los 7 y 15 das.
- Postpuberal: 100mg oral /1 sola dosis.
2. Estreptococo Grupo A Beta.
Fenoximetilpenicilina. Mejor en ayunas. Contemplar la regeneracin de la ora intestinal.
-Prepuberal: 125-250 mg/6h/10d. Oral.
-Postpuberal 250-500 mg/6h/10d. Oral
3. Cndida albicans. Va tpica. Aplicar por la noche.
Clotrimazol. Crema al 1%, 5g (1 aplicacin)/24h/6d.
Miconazol. Crema al 2%, 5 g (1 aplicacin)/24h/6d.
Nistatina. Pomada, 100000 U (1 aplicacin)/12h/7d.
4. Vaginosis bacteriana.
Metronidazol, va oral. Administrar durante o despus de las comidas.
-Prepuberal. 15-35 mg/kg/d. Repartir en 3 dosis/10 das.
-Postpuberal. 250 mg/12h/7d.
Clindamicina. Crema vaginal tpica 1 aplicacin/24h/6d.
5. Trichomonas vaginalis.
Metronidazol. Va oral. Administrar durante o despus de las comidas.
- Prepuberal. 125mg/12h/7d. 15 mg/kg/da, 3/da durante 7-10 das.
- Postpuberal. 2g en una sola dosis o 250 mg/12h/7d.
6. Chlamydia trachomatis.
Doxicilina. De eleccin. Va oral. No se recomienda en nias menores de cinco aos.
-Peso <45 kg: 2-4 mg/da/7d. en 1-2 dosis.
-Peso>45kg. 100 mg/12h/7d.
Eritromicina. Va oral.
-Prepuberal. 50mg/Kg/da/14 das.
-Postpuberal 500mg/6h/7d.
Ooxacina. Va oral. Evitar en nias. 300mg/12h/7d.
Azitromicina. Va oral. No usar en menores de 17 aos. Anticidos con Mg o Al retrasan
su absorcin. 1g en una sola dosis.
7. Neisseria gonorrhoerae.
Eritromicina. Va oral.
-Prepuberal. 50mg/Kg/da/14 das.
-Postpuberal 500mg/6h/7d.
Tetraciclinas. Nia >8 aos, 40 mg/Kg/da/7d. Repartidos en cuatro dosis. Va oral. No
efectivas para gonococo productor de penicilinasa.
Ceftriaxona. De eleccin. Va intramuscular. No recomendable en recin nacidas.
-Peso <45 kg.:125 mg im en una sola dosis.
-Peso>45 kg.:250 mg en una sola dosis.
8. Virus del herpes simple.
Aciclovir. Va oral.
- Prepuberal 80mg/kg/da.Repartidos en 4 dosis/5-7 d.
- Postpuberal: 200mg/4h/7-10d.
9. En el caso de condilomas acuminados por papilomavirus, la variedad de teraputicas
existentes evidencia que ninguna ofrece entera satisfaccin. Ablacin, cauterizacin,
crioterapia, lser.
431
HEMORRAGI AS DE ORI GEN GI NECOLGI CO
Todo sangrado vaginal durante la infancia (periodo de reposo hormonal) debe considerarse
patolgico y ser estudiado con detenimiento. As mismo, es normal que las primeras menstrua-
ciones sean irregulares en cuanto a su presentacin, duracin y cantidad, se debe tranquilizar a la
adolescente y a su familia y evitar tratamientos innecesarios, sobre todo si son de tipo hormonal. No
obstante, existen cuadros hemorrgicos importantes que llegan a ser motivo de consulta urgente
ETI OLOG A
1. Anovulacin. Es la causa ms frecuente de hemorragia uterina en la adolescencia (75%). No
existe lesin orgnica o anatmica del tero. Tiene como origen una lenta maduracin del eje
hipotlamo-hipso-ovrico cuya consecuencia nal es un estado de hiperestronismo, con
proliferacin endometrial mantenida e hiperplasia de dicha capa.
2. Vida ms breve o ms duradera del cuerpo lteo: es relativamente rara en estas edades. En
este caso la salida de sangre en forma de goteo en la fase pre y postmenstrual es una conse-
cuencia de la alteracin de la proporcin relativa entre estrgenos y progesterona.
3. Hemorragias uterinas disfuncionales en la adolescencia provocadas por la produccin de
estrgenos exgenos, bien sea en alimentos o medicamentos.
4. Hemorragias uterinas disfuncionales en la adolescencia provocadas por la produccin de
estrgenos endgenos como son:
- Quistes foliculares de ovario. Cuerpo lteo persistente (Sndrome de Halban).
- Tumores de clulas de la granulosa.
- Tumores extragonadales, muy raros.
- Adenomas suprarrenales.
- Hepatomas.
5. Otras:
- Hipotiroidismo, hipertiroidismo.
- Enfermedad sistmica crnica, hepatopatas graves, insuciencia renal, LES.
- Ditesis hemorrgicas. Segunda causa ms frecuente de hemorragia ginecolgica en la
adolescencia (19%). En muchas ocasiones los procesos trombopnicos y enfermedades
de la coagulacin, como la prpura trombocitopnica idioptica, la enfermedad de Von
Willebrand o diferentes alteraciones de la funcin plaquetaria hacen su primera aparicin
en la edad juvenil con una hemorragia genital.
- Lesiones orgnicas benignas, plipo endometrial o cervical, endometritis crnicas, mio-
mas submucosos, endometriosis, lesiones vaginales (adenosis)
- Infeccin de las vas genitales, vaginitis, cervicitis, DIU, salpingoovaritis.
- Patologa gravdica: aborto, ectpico, enfermedad trofoblstica
- Cuerpos extraos vaginales.
- Traumatismos.
- Prolapso uretral.
- Tumores genitales malignos, rabdomiosarcoma uterino, adenocarcinoma de clulas cla-
ras de vagina Las hemorragias de origen neoplsico son muy infrecuentes en este grupo
de edad, y en caso de producirse suelen ser de comienzo insidioso y poco copiosas, lo que
no justicara atencin urgente.
- Yatrognicas, causadas por tratamiento anticoagulantes o antineoplsicos, aunque en el
segundo supuesto son previsibles y pueden instaurarse tratamientos preventivos para evi-
tar la menstruacin durante los periodos de tratamiento.
432
DI AGNSTI CO
Se basa en:
Historia clnica y exploracin. Edad de la menarquia, tipo menstrual, fecha de la ltima
regla, duracin y cuanta de la prdida hemtica, antecedentes familiares, signos de tras-
tornos de la coagulacin (hematomas, gingivorragias), indagar la posibilidad de actividad
sexual.
Exploracin clnica: descartar la existencia de traumatismos o lesiones y comprobar el
origen genital de la hemorragia.
Ecografa plvica (transrectal si es necesario): grosor y caractersticas del endometrio,
Descartar patologa orgnica, descartar hematometra, valorar tamao y caractersticas
de ambos ovarios, posiblemente portadores de folculos persistentes de mayor o menor
tamao.
Determinaciones analticas. Hemograma, pruebas de coagulacin, glucemia y pruebas de
funcin heptica y renal. Prueba de embarazo. Determinacin de prolactina srica. Prue-
bas de funcin tiroidea y suprarrenal.
Histeroscopia, vaginoscopia.
Histologa. Biopsia. Legrado. En la mayor parte de los casos, innecesario. Debe ser con-
siderada como la ltima opcin teraputica, dada la buena respuesta al tratamiento hor-
monal, lo que conrma el diagnstico.
TRATAMI ENTO
El ingreso urgente se basar en el estado general de la paciente, el grado de anemia y la
cuanta de la hemorragia en el momento de la consulta
Tratamiento de choque. Si la Hb es inferior a 10 gr/dl, ingreso hospitalario sobre todo si
la hemorragia est en fase aguda. Aunque es excepcional, puede precisar transfusin sangunea.
Pautas:
Estrgenos conjugados equinos, va oral 2-3 comprimidos de 1,250 mg cada 6 horas,
hasta que cese o disminuya la hemorragia (habitualmente 2-3 das), continuando con el
tratamiento combinado, otros 2 das, con progestgenos (progesterona natural 200mg/da,
acetato de megestrol 30 mg/da o noretisterona 20 mg/da), suspendiendo los estrgenos
y manteniendo los progestgenos durante 10-12 das, al cabo de los cuales, la paciente
previsiblemente tendr una mestruacin.
Estrgenos conjugados a dosis de 20-25 mg por va endovenosa cada cuatro horas hasta
un mximo de seis dosis. Por lo comn no se necesita continuar la estrogenoterapia paren-
teral mas all de 24 horas. La persistencia de la metrorragia mas all de ese tiempo es
indicacin de dilatacin y legrado diagnstico. Simultneamente se administrar un anti-
conceptivo oral fuertemente progestacional. Despus de una dosis inicial de dos tabletas
se administrar una tableta cuatro veces al da, y la dosis se disminuye poco a poco en el
mes siguiente. A pesar de las dosis altas, el rgimen anterior es bien tolerado y rara vez
se necesitan antiemticos.
Administracin oral de 0,01 mg de etinilestradiol + 2 mg de acetato de noretisterona tres
veces al da durante 10 das o un anticonceptivo oral monofsico de 30-35 microg. de eti-
nilestradiol cada 6 horas. Una vez controlado el sangrado, la hemorragia por deprivacin,
que suceder tras la suspensin estrgeno-gestgena, puede diferirse realizando una dismi-
nucin progresiva de la dosis inicial (por ejemplo, descensos una gragea/da) lo que permite
un periodo de tiempo suciente para la recuperacin de los valores de Hb y Hcto.
433
Si el tratamiento hormonal fracasa puede utilizarse desmopresina por va iv (0,3
microg/Kg diluida en 50 ml de suero salino administrado en 15-30 minutos) repetida
cada 12-24 horas. Este frmaco produce una elevacin del factor VIII y del factor de
Von Willebrand por espacio de 6 horas, efecto que se reproduce con cada administracin,
por lo que este tratamiento debe ser considerado especialmente en este tipo de coagulo-
patas.

Tratamiento diferido
Tratamiento de mantenimiento durante 3-6 meses, con preparados hormonales secuenciales
cclicos con elevada accin gestgena. Por lo que respecta a los tratamientos complementarios,
indicamos siempre, cualquiera que sea la intensidad de la hemorragia genital, vitaminoterapia y
compuestos con hierro, no slo para la correccin de los posibles dcits hematolgicos, sino
por el efecto local a nivel endometrial.
Debe considerarse tambin la posibilidad de asociar al tratamiento hormonal y al hierro fr-
macos inhibidores de prostaglandinas y antibrinolticos, cuando la respuesta a los primeros no
sea lo rpida ni ecaz que se esperaba.
Con cifras de Hb entre 10 y 12 g por 100 ml. las medidas teraputicas son obligadas. Admi-
nistrar un anticonceptivo oral por un lapso breve (3-6 ciclos) con lo cual se revierten los efectos
de los estrgenos y se evita la mayor proliferacin endometrial. Otra alternativa es la adminis-
tracin intermitente de un progestgeno durante 10-14 das (acetato de medroxiprogesterona
10mg/da; acetato de noretisterona 5-10 mg/da, del da 15 al 25 del ciclo).
En las formas leves (Hb>12 gr/dl) el control puede establecerse mediante calendario mens-
trual y reevaluacin a los 6 meses. La mayora tendr ciclos menstruales normales de manera
espontnea pasados uno o dos aos.
BI BLI OGRAF A
1. Pamela F, Farrington MD. Vulvovaginitis peditrica. En: Valerie K, Logsdon-Pokorny MD.
Ginecologa peditrica. Clnicas obsttricas y ginecolgicas. Mxico: McGraw-Hill Intera-
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2. Obedman M. Ginecologa de la adolescencia. Jano 13-19 Octubre 1989. Vol. XXXVII. N
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3. Lalla JM. Ginecologa en la adolescencia. 7 das mdicos Mayo 1995; 252: 42-43.
4. Miranda P. Urgencias ginecolgicas en la nia y adolescente. Casado Flores J, Serrano A.
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5. Coll C, Ramirez A. Vulvovagintis en nias y adolescentes.
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CAPTULO
VI
URGENCIAS
GINECOLGICAS
2
9
EXAMEN ANORMAL
CON ESPCULO
M ngeles Virto
439
I NTRODUCCI N
El examen vaginal con espculo es un componente importante en el diagnstico y trata-
miento de las enfermedades plvicas en la mujer.
La correcta visualizacin del cervix es de suma importancia en la denicin de enfermedades
ginecolgicas.
Necesitamos contar con la conanza de la paciente para conseguir una correcta exploracin.
Debemos disponer de una buena fuente de luz, y elegir un espculo del tamao ms adecuado
para cada paciente.
ANATOM A NORMAL
El cervix es la porcin ms baja del tero, tiene forma de cilindro, es predominantemente
tejido broso y de color rosa plido. La vagina est unida a la porcin medial del cervix, divi-
dindole en una zona superior y otra inferior, y un segmento visible llamado portio vaginalis.
La longitud cervical y la anchura es muy variable, oscila entre 25 y 3 cm. de longitud
y 3 a 4 cm. de grosor. Las
dimensiones tienen depen-
dencia hormonal, as en la
mujer menopasica y pre-
puberal es ms estrecho.
La portio vaginalis
est cubierta distalmente por
epitelio escamoso, tpica-
mente color rosa plido; a la
entrada del canal endocer-
vical est el epitelio colum-
nar.
La unin entre el epite-
lio escamoso y el epitelio
columnar se denomina
zona de transformacin.
Fig. 1. Cervix normal
EXAMEN ANORMAL CON ESPCULO
440
sta es ms visible en muje-
res en edad reproductiva y
est ms pronunciada en
el embarazo y con el uso
de estrgenos exgenos. La
acentuacin de la zona de
transformacin en estas cir-
cunstancias puede estar aso-
ciada a sangrado por contacto
y es a menudo referido como
ectopia o ectropion cervical.
Debe ser recordado que
esta zona de transformacin
es donde los cambios displ-
sicos comienzan en presencia
del papilomavirus humano.

VARI ACI ONES DE LA NORMALI DAD
La apariencia del cervix puede variar mucho en determinadas situaciones como el embarazo,
donde se presenta de color azulado; en el prolapso de tero el cervix puede a menudo presentar
ulceraciones benignas por el roce, as como en el cistocele, rectocele o enterocele.
El examen con espculo en urgencias a menudo encuentra cuerpos extraos en la vagina,
adems de tampones, preservativos rotos, hilos del DIU.
ENFERMEDADES BENI GNAS DEL CERVI X

Las cervicitis pueden ser de etiologa infecciosa y no infecciosa.
Las cervicitis no infecciosas pueden ser de origen qumico y mecnico. Esto puede estar cau-
sado por diafragmas, duchas, cuerpos extraos, pesarios, DIUs y tampones.
La cervicitis infecciosa puede estar originada por una gran variedad de organismos como:
1. Bacterias: clamydia tracomatis,
neiseria gonorree, mycobacte-
rium tuberculosis.
2. Hongos: candida albicans y
glabrata.
3. Virus: herpes simple y HPV.
4. Protozoos: tricomona vagina-
lis.
La infeccin por neiseria gonorree
y clamydia tracomatis se presentan
con un exudado amarillo-verdoso.
La infeccin por candida se mani-
esta con un exudado blanco grumoso
y paredes vaginales hipermicas.
Fig. 2. Ectopia
Fig. 3. Tricomoniasis cervical
441
Examen anormal con espculo
TUMORES BENI GNOS DEL CERVI X
Los plipos endocervicales son los creci-
mientos benignos ms frecuentes del cervix.
Se encuentran ms habitualmente en
mujeres multparas de entre 40 y 50 aos;
la mayora son rojizos, lisos y sangran fcil-
mente al contacto.
Su tamao vara de unos pocos mil-
metros a varios centmetros. Pueden mani-
festarse con sangrado intermenstrual o tras
las relaciones sexuales, aunque muchos son
asintomticos. El origen est en una res-
puesta a una inamacin. La degeneracin
maligna es rara.
Los miomas cervicales representan de
un 3 a un 8% de todos los miomas. La
mayora surgen en la porcin stmica del
tero, y no pueden visualizarse en el examen con espculo. Los miomas de gran tamao pueden
producir disuria, urgencia o frecuencia miccional, obstruccin uretral y dispareunia.
En ocasiones un mioma pediculado puede protruir a travs del oricio cervical externo. Estas
lesiones estn a menudo asociadas con ulceracin e infeccin.
LESI ONES SEMEJANTES A UN TUMOR
La hiperplasia micrograndular del cer-
vix puede parecerse a plipos cervicales, y
oscilan entre 1 y 2 cm. de tamao. Se mani-
estan con spotting postcoital o sangrado.
La endometriosis aparece como uno o
ms ndulos azulados o rojizos, en la por-
tio vaginalis o en el canal endocervical;
suelen medir unos pocos milmetros, pero
en ocasiones llegan a formar lesiones qus-
ticas que pueden producir sangrado vagi-
nal anormal.
QUI STES
Los quistes de Naboth son un hallazgo comn en el cervix de mujeres en edad reproductiva;
se forman en la zona de transformacin, cuando el moco excretado por la criptas endocervicales,
queda bloqueado; son blancos o amarillos, semiopacos o traslcidos; de entre 0,5 y 3 cm. de
dimetro.
Por el contrario, los quistes epiteliales de inclusin son ms frecuentes en la vagina y oca-
sionalmente en la portio vaginalis. Son los quistes ms comunes de la vagina y se presentan
en la pared posterior y lateral del tercio inferior de la misma. Contienen una sustancia amarilla
Fig. 4. Plipo cervical
Fig. 5. Endometrosis cervical
442
espesa formada por clulas de degeneracin escamosa. Miden de 1 a 3 cm. y son habitualmente
asintomticos.
Finalmente hay un grupo de quistes vaginales de origen embrionario llamados quistes de
Gardner; son blandos, de pared delgada, de hasta 5 cm. de tamao y fundamentalmente en la
mitad superior de la vagina. Ocasionalmente pueden aparecer en la cara anterior produciendo
dolor y complicaciones urinarias.
LESI ONES PRECANCEROSAS
CONDYLOMA.
CIN I (displasia de bajo grado)
CIN II (displasia moderada)
CIN III (displasia severa)
Carcinoma in situ
CARCI NOMA DE CERVI X
El carcinoma escamoso supone de un 85
a 90% de los cnceres cervicales, mientras
que un 10 a un 15% son adenocarcinomas.
La mujer con carcinoma escamoso de
cervix presenta sangrado vaginal anormal o
spotting; frecuentemente ha pasado mucho
tiempo desde su ltima citologa.
El intervalo de tiempo entre displasia y
cancer es de uno a diez aos.
El carcinoma escamoso de cervix se pre-
senta como una masa friable que sangra
abundantemente al contacto; se aprecian
capilares tortuosos y ulceracin.
BI BLI OGRAF A
1. Herbst AL, Mishell DR, Stenchever MA, Droegemuller WM: Comprehensive Gynecology,
2d ed. St Louis: Mosby, 1992
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December 1989; n 138
Fig. 6. Carcinoma inicial de cervix
Fig. 7. Carcinoma de cervix. Estadio II
ENFERMEDADES
DE LA MAMA
Pilar Miranda
M Dolores Snchez-Piedra
Marta Ramrez
3
0
445
I NTRODUCCI N
Un elevado porcentaje de mujeres consulta en algn momento a lo largo de su vida por una
alteracin o molestia mamaria. Se estima que la patologa mamaria constituye el 25% del total
de una consulta quirrgica o ginecolgica, pero sin embargo rara vez esta patologa es motivo
real de consulta urgente.
Por otro lado la accesibilidad del rgano unida a la ansiedad y el miedo que provocan en la
mujer cualquier cambio a este nivel hace que no sea infrecuente la demanda de atencin urgente,
no justicada.
Establecida esta premisa esta consulta enfocada y utilizada de forma correcta puede incluso
ser beneciosa, y esto porque:
En ella se diagnostique y trate un proceso mamario realmente urgente.
Se descarte la existencia de una patologa sospechada y temida por la paciente, lo que nos
permitir tranquilizarla y evitar la practica de pruebas innecesarias.
Se diagnostique un proceso probablemente benigno orientando el posterior diagnstico
y seguimiento e incluso si es posible facilitndole la citacin en la consulta y/o pruebas
pertinentes con la secuencia y prioridad adecuadas.
Se sospeche o diagnostique un proceso probablemente maligno, en cuyo caso extremare-
mos las medidas expuestas en el prrafo anterior.
En cualquiera de estas circunstancias estaremos:
Beneciando a la paciente tanto desde el punto de vista clnico como psicolgico, tran-
quilizndola y ofertndola una correcta va de derivacin y seguimiento.
Utilizando adecuadamente los recursos evitando derivaciones, consultas y pruebas inne-
cesarias.
Priorizando las derivaciones si procede, facilitando el acceso a las pruebas diagnsticas
y a los procedimientos terapeticos, disminuyendo los tiempos de espera y las moles-
tias.
Evitando una prdida de tiempo y recursos en el caso de procesos no realmente urgen-
tes, ya que hemos enfocado adecuadamente una demanda que inicialmente no lo
estaba.
ENFERMEDADES DE LA MAMA
446
1) MOTI VOS DE CONSULTA
Pueden ser cualquier sntoma o cambio en la mama.
Traumatismos
Procesos Infecciosos y/o Inamatorios
Dolor
Secrecin por el Pezn
Prurito y/o Irritacin del Pezn.
Tumoracin (ndulo) mamaria y/o Axilar
Complicaciones Postoperatorias
Tromboebitis
Procesos Dermatolgicos.
ATENCIN EN URGENCIAS
1.- DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE PROCESO URGENTE.
2.- DIAGNSTICO Y DERIVACIN PROCESO PROBABLEMENTE
MALIGNO. PREFERENTE.
3.- DIAGNSTICO Y DERIVACIN PROCESO PROBABLEMENTE
BENIGNO. NORMAL.
4.- DIAGNSTICO Y DERIVACIN PROCESO DUDOSO. PREFERENTE.
2) H CLI NI CA. I NSPECCI N. EXPLORACI N
H CLI NI CA
Constituye la primera secuencia dentro de toda evaluacin dianstico- terapetica. En el caso
de la paciente que acude a urgencias por un proceso mamario, es imprescindible incidir en deter-
minadas cuestiones:
Antecedentes Familiares: oncolgicos de Mama, Ovario, Endometrio as como Colon, o
Prstata, asocindose a mayor riesgo los dos primeros.
Antecedentes Personales: de forma especica Menarquia, Tipo Menstrual, Ultima regla,
Menopausia, y fecha del ltimo Parto si se trata de una madre lactante.
H Actual: en relacin con el sntoma o motivo de consulta es importante resear el Sntoma:
caractersticas del mismo, momento de aparicin, y relacin con el ciclo menstrual parto o cual-
quier otra circunstancia como ingesta medicamentosa (de especial inters en el caso de la secre-
cin por el pezn).
EXPLORACI N FI SI CA
Independientemente de la toma de constantes y exploracin fsica general, la exploracin
especca de estos procesos incluye:
Inspeccin: con la paciente sentada o en bipedestacin, los brazos exionados a nivel del
codo y hacia atrs y las manos apoyadas en la cintura. Supercie: lisa, rugosa, con zonas de
protrusin o depresin, edema o cualquier alteracin cutnea.
447
Enfermedades de la mama
Color: eritema o hematoma. Retraccin: tanto de la piel supercial como del pezn.
Cicatrices: recientes o antiguas as como en el caso de las primeras caractersticas de las
mismas. Pezn: presencia o no de lesiones eczematosas.
Palpacin: con la paciente en decbito supino, los brazos exionados y las manos detrs de
la nuca. Debe realizarse con la mano extendida, palpando toda la supercie mamaria, siguiendo
la direccin de las agujas del reloj y valorando la presencia de:
Ndulos: Tamao, consistencia, irregularidad, lmites, localizacin, jacin o retraccin de
la piel y asociacin o no con signos de inamacin o cicatrices previas.
Asimetrias: Palpables y sobre todo que no sufren variaciones segn el momento del ciclo
menstrual.
Expresin del Pezn. Suave, comprobando la presencia o no de secrecin, y en caso arma-
tivo valorando: color, cantidad y si es uni o bilateral y uni o plurioricial.
Exploracin de Axila: se practica con la paciente sentada, brazos cidos y paralelos al
trax, con una mano el explorador moviliza el miembro superior mientras con la otra explora la
cavidad axilar, en caso de observarse ndulos o masas a ese nivel es imprescindible determinar:
tamao, movilidad, nmero, consistencia y asociacin o no a signos inamatorios.
Tras una correcta evaluacin de la H y la exploracin clnica en una paciente que consulta
por un proceso mamario el diagnstico en la mayora de las ocasiones estar prcticamente esta-
blecido, en la mayora de casos no ser necesario realizar ningn otro procedimiento en ese
momento, si bien en ocasiones debe procederse a la derivacin para conrmacin diagnstica
y/o teraputica pero no en el nivel de atencin que nos ocupa.
EXPLORACIN FSICA
PACIENTE SENTADA
INSPECCIN CODOS FLEXIONADOS
MANOS EN CINTURA

DECBITO SUPINO
PALPACIN BRAZOS DETRS
DE LA NUCA
PACIENTE SENTADA
EXPL. AXILAR BRAZOS FLCIDOS
PARALELOS AL CUERPO
OTRAS EXPLORACI ONES
No indicadas exploraciones complementarias en la atencin urgente de este tipo de procesos,
salvo en dos casos:
Hematomas, en casos de traumatismos o post -ciruga.
Puncin conrmativa diagnstica en los procesos inamatorios que se sospeche absceso.
}
}
}
448
3) TRAUMATI SMOS
La mama puede afectarse en cualquier traumatismo torcico o bien lesionarse directamente
lo que es menos frecuente.
ETI OLOG A
Accidentes de trco: la lesin mamaria puede ser directa o secundaria por el cinturn de segu-
ridad. En estos casos es suciente la h clnica y la simple inspeccin para llegar al diagnstico.
Exploraciones complementarias: Rx. Torax para descartar fractura costal o neumotrax, si la
intensidad de la lesin as lo aconseja. La Ecografa puede estar indicada en caso de hematoma
severo, especialmente con criterio evolutivo y para indicar la evacuacin quirrgica del mismo
si procede.
Heridas Inciso Contusas: menos frecuentes pueden ser de todo tipo desde mordeduras de
animales a lesiones producidas por arma blanca. Su evaluacin y tratamiento no diere de las de
otra localizacin, con las connotaciones a las que se ha hecho referencia en el prrafo anterior.
Es importante descartar en casos de sospecha de agresin voluntaria la asociacin a maltrato.
TRATAMI ENTO
Hematoma: salvo en los casos graves o en los que se objetive progresin en que se debe pro-
ceder a su evacuacin, se tratar de forma conservadora con: fro tpico, analgsicos si precisa
y antiinamatorios.
Heridas Inciso Contusas: se proceder a la limpieza y sutura de las mismas, la cobertura
antibitica prolctica estar indicada si se trata de lesiones acompaadas de destruccin tisular
importante, segn el origen puede valorarse la prolaxis antitetnica.
En cualquiera de los casos se orientar a la paciente para proceder al seguimiento y evolucin
del proceso, tranquilizndola sobre el casi inexistente riesgo de malignizacin de las lesiones
traumticas a posteriori.
4) PROCESOS I NFECCI OSOS E I NFLAMATORI OS
En su fase aguda constituyen uno de los motivos reales de consulta urgente en patologa
mamaria, el cuadro clnico y la sintomatologa no dieren de los de otra localizacin.
ETI OLOG A
* Mastitis Puerperal o de la lactancia
* Mastitis Periductal
* Absceso o Infeccin post -puncin de Ndulo mamario.
* Otras mastitis: Tuberculosa, Lutica y por Actinomices(Infrecuentes).
MASTI TI S PUERPERAL
Su incidencia se sita alrededor del 2%, suelen debutar en el primer mes de lactancia, estn
causadas en un 65-90 % por el St. Aureus, si bien en ocasiones se aislan otros grmenes como
449
bacteroides o St. Epidermidis. Hay dos formas clnico evolutivas: la Parenquimatosa y la Abs-
cesicada (subcutanea o profunda), la clnica cursa con dolor, calor rubor, ebre y excepcional-
mente leucocitosis, rara vez se asocia a cuadro sptico.
El diagnstico es clnico, el tratamiento conservador, salvo en presencia de absceso que
debe ser desbridado y evacuado quirurgicamente. La antibioterapia administrada por via oral
puede asociarse a antiinamatorios. Los antibiticos indicados son: Cloxaciclina, Amoxicilina-
Clavulanico, y en casos de alergia Eritormicina o Fosfomicina, casi nunca es preciso recurrir a
la administracin intravenosa. Puede mantenerse la lactancia salvo en caso de abscesos que es
aconsejable retirarla.
MASTI TI S PERI DUCTAL
Ocasionalmente es motivo de consulta urgente, es frecuente en mujeres jvenes, fumadoras,
es recidivante y es secundaria a la obstruccin de los galactforos por metaplasia escamosa. Hay
autores que no la diferencian de la ectasia ductal secundaria tambin a la obstruccin galactof-
rica, pero propia de mujeres peri o post menopusicas y no fumadoras. Ambas cursan con obs-
truccin canalicular, ndulo retroareolar abscesicado, secrecin purulenta por pezn y en fases
ms avanzadas stulizacin. El tratamiento de la fase aguda es similar al de la Mastitis puerperal,
el drenaje urgente est indicado en caso de absceso, pero el tratamiento denitivo suele consistir
en la reseccin de la zona parenquimatosa afecta, lo que se debe realizar de forma programada.
Esta es una de las patologas que requiere un seguimiento lo que conlleva su orientacin a una
consulta adecuada para ello.
I NFECCI N POST-PUNCI N
Las infecciones de una lesin preexistente sometida a puncin diagnstica deben ser tratadas
igual que el resto de las mastitis, la actuacin denitiva depender de la naturaleza del proceso
subyacente.
5) DOLOR
El dolor mamario o mastalgia solo en contadas ocasiones es motivo de consulta urgente salvo
si se asocia a infeccin.
ETI OLOG A
Puede ser cclico, frecuentemente premenstrual, se intensica con el roce o la compresin y
no tiene un claro signicado patolgico, en su fase aguda se tratar con analgsicos o antiina-
matorios si es severo y se derivar para evaluacin y tratamiento reglado.
El dolor acclico es el que acompaa los cuadros inamatorios a los que ya se ha hecho refe-
rencia.
Es frecuente y de ms difcil diagnstico el dolor extramamario pero referido a la mama, es el
caso del dolor secundario a un proceso inamatorio condrocostal, compresivo a nivel de columna
dorsal o neurtico a veces con lesiones herpticas asociadas o en fase preclnica en la que no han
aparecido las lesiones. Se diagnostica por exclusin y porque si bien el rgano de referencia es la
mama diere su distribucin (metmera) o su punto de mxima intensidad (condrocostal).
El Tratamiento debe ser etiolgico.
450
6) SECRECI N
La secrecin por pezn especialmente si es hemtica es motivo de alarma y ocasionalmente
de consulta urgente. En ningn caso se requiere un diagnstico y tratamiento denitivo en este
nivel asistencial, pero si es oportuno orientar el proceso y establecer la prioridad de la atencin
posterior.
La simple h clnica, inspeccin y exploracin nos permitir establecer si se trata de:
GALACTORREA: Secrecin lechosa, plurioricial, generalmente bilateral y con o sin
antecedentes de ingesta de frmacos. En este caso se derivar a la paciente para completar estu-
dio, con prioridad normal y tras tranquilizarla sobre el posible origen de su problema.
TELORREA: Secrecin serosa o verdosa, generalmente unilateral y unioricial, requiere
estudio y evaluacin posterior, su origen suele ser una ectasia ductal.
TELORRAGIA: Secrecin hemtica, unioricial, ocasionalmente asociada a ndulo
retroareolar y unilateral, en este caso la derivacin ser prioritaria, sin alarmar a la paciente e
informndola sobre la posible presencia de un papiloma /s intraductales pero excepcionalmente
asociada a carcinomas inltrantes.
7) PRURI TO ECZEMA DEL PEZN
La aparicin de dermatitis en el pezn siempre se asocia a prurito y escozor.
ETI OLOG A
Dermatitis e irritacin del pezn y areola durante la lactancia, se previene y mejora extre-
mando las medidas de higiene, aplicando emolientes y evitando la maceracin. Dermatitis por
el roce o trumatismos: actividades deportivas (practicada sin sujetador), piercing, peeling o
durante la actividad sexual. El tratamiento es la higiene y emolientes evitando el agente etiol-
gico.
Dermatitis alrgicas que no dieren de otras alergias cutneas.
Enfermedad de Paget o eczema del pezn asociado a carcinoma generalmente intraductal, sin
causa etiolgica aparente, sin respuesta a las acciones terapeticas descritas, debe ser orientado
para evaluacin y diagnstico con carcter preferente.
8) TUMORACI N MAMARI A AXI LAR
Generalmente descubiertos por la paciente, persona cercana o cuidador, no deben ser motivo
de consulta urgente, sin embargo la alarma y angustia que generan hacen que en muchos casos
sean evaluadas en los servicios de urgencia.
En este caso la exploracin y la h clnica son sucientes para plantear un diagnstico clnico
inicial, suciente para orientar el caso, tranquilizar a la paciente y familiares e iniciar el proceso
diagnstico con la prioridad adecuada a la sospecha o no de malignidad. En un servicio de urgen-
cia no est indicado realizar ninguna prueba diagnstica conclusiva, estas deben realizarse en la
secuencia establecida segn protocolo para cada patologa.
En caso de Tumoracin Axilar, se proceder de igual manera salvo en los casos de proceso
inamatorio agudo a los que ya se ha hecho referencia.
451
NDULO MAMARIO
LISO
PROBABLEMENTE BORDES NETOS
BENIGNO QUSTICO
MVIL-RODADERO

RUGOSO
PROBABLEMENTE IRREGULAR
MALIGNO BORDES MAL DEFINIDOS
FIJO-ADHERIDO A PIEL-PROFUNDO
MARCADA
IRREGULAR
ASIMETRA DUDOSA SIN CAMBIOS CCLICOS
NO SIEMPRE TRADUCCIN RX
PREMENOPAUSIA
9) COMPLI CACI ONES POSTQUI RRGI CAS
La actual tendencia a realizar intervenciones en rgimen ambulatorio o de corta estancia,
asociado a la precocidad del alta en casos de hospitalizacin clsica puede ir asociada a un incre-
mento en el n de consultas urgentes por complicaciones postquirrgicas.
Las complicaciones postquirrgicas, no intraoperatorias o inmediatas son tres: Hematomas,
Seromas, Infeccin y/o dehiscencia de la Herida quirrgica y Linfedema. Se dan tanto en ciruga
por procesos benignos, como en ciruga radical sea o no conservadora.
HEMATOMA
Su incidencia oscila entre 1-5 %, disminuyendo con la prctica de una hemostasia cuidadosa
y con la colocacin de drenajes. Slo en aquellos casos asociados a un aumento progresivo o
a signos de infeccin, estar indicada la evacuacin quirrgica. En el resto, el tratamiento ser
conservador con fro tpico y analgsicos / antiinamatorios, citando a la paciente para control
evolutivo posterior.
SEROMA
No es sino el acmulo de lquido en axila o pared, en ocasiones aparece tardiamente, su inci-
dencia disminuye con la utilizacin de drenajes, se aconseja su mantenimiento hasta que la can-
tidad aspirada sea inferior a 30ml/da. Se resuelven con la simple aspiracin con aguja gruesa,
que puede repetirse a las 48 horas en caso de recidiva. Si persiste puede procederse a colocar un
nuevo drenaje con anestesia local.
}
}
}
452
I NFECCI N - DEHI SCENCI A
Infeccin: su incidencia no supera el 4 %, dependiendo de la tcnica y de la utilizacin de
prolaxis antibitica. En caso de consulta se proceder igual que con cualquier otra infeccin de
herida quirrgica, en casos graves puede ser necesario proceder al desbridamiento, limpieza y
resutura, la cobertura antibitica est indicada en la mayora de los casos.
Linfedema: rara vez es de aparicin precoz, ni motivo de consulta urgente, solo requiere tra-
tamiento inmediato si se asocia a erisipela. En caso de aparicin tarda tras una evolucin nor-
mal conviene derivar a la paciente a la consulta pertinente para evaluacin completa ya que no
excepcionalmente un linfedema tardo es el primer signo de recidiva locoregional de la neoplasia
tratada previamente.
10) TROMBOFLEBI TI S
La tromboebitis supercial de las venas de la mama se conoce como Enfermedad de Mon-
dor: puede aparecer tras ejercicio fsico violento o tras una biopsia o tumorectomia.
Se maniesta por dolor, quemazn y enrojecimiento en forma acordonada en la supercie
mamaria. Se trata con brinolticos tpicos y antiinamatorios.
11) PROCESOS DERMATOLGI COS
La mama como rgano cutneo puede ser asiento de cualquier dermatitis, a muchas de las
cuales ya se ha hecho referencia, entre otra muchas estaran: micosis (localizadas en surco
submamario), moluscum contagiosum, herpes zoster, dermatitis alrgicas, fornculos y quistes
sebaceos entre otras.
CRI TERI OS DE I NGRESO Y DERI VACI N
INGRESO:
- Hematoma susceptible de drenaje quirrgico.
- Absceso.
- Dehiscencia o Infeccin de Cicatriz susceptible de desbridamiento y resutura.
- Herida Inciso Contusa que requiere intervencin.
DERIVACIN PARA CONTROL EVOLUTIVO DE PROCESO TRATADO:
- Hematoma susceptible de tratamiento conservador.
- Mastitis parenquimatosa tratada.
- Seroma
- Traumatismo sometido a tratamiento conservador
- Dermatitis o Eczema de pezn tratados.
- Herpes Zoster - Forunculosis
- E. Mondor
- Mastalgia de causa Extramamaria (Metamrica o no)
453
DERIVACIN PARA PROTOCOLO DIAGNSTICO TERAPETICO CON CARC-
TER PREFERENTE:
- Ndulo Mamario sospechoso de Neoplasia
- Asimetria palpable sin cambios o mejora ciclica
- Telorragia - E. Paget (Eczema de pezn sospechoso de malignidad)
DERIVACIN PARA PROTOCOLO DIAGNOSTICO TERAPETICO CON CARC-
TER NORMAL:
- Ndulo Mamario no Sospechoso de Malignidad
- Telorrea
- Galactorrea
- Mastitis Periductal o Ectasia Ductal
- Mastodnia
En cualquier caso las pautas de derivacin dependern de la estructura asistencial del rea
de inuencia en la que se ha realizado la consulta o a la que pertenece la paciente. Siempre que
sea posible se le proporcionarn las citaciones para consultas y pruebas diagnsticas, en caso
contrario se la orientar adecuadamente sobre la secuencia y prioridad de las mismas proporcio-
nndola los informes oportunos.
BI BLI OGRAF A
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3
1
SNDROME DE
HIPERESTIMULACIN OVRICA
Elena Martn Hidalgo
457
I NTRODUCCI N
El Sndrome de Hiperestimulacin Ovrica (SHO) es una condicin clnica yatrognica aso-
ciada al desarrollo polifolicular inducido farmacolgicamente en las tcnicas de reproduccin
asistida siendo, junto a la gestacin mltiple, el mayor problema de la hiperestimulacin ovrica
controlada.
Se trata de una respuesta suprasiolgica del ovario, desencadenada tras la administracin
exgena de hormona gonadotrca corinica (HGC) despus de la estimulacin de la ovulacin,
apareciendo de manera precoz con respecto a la inyeccin de HCG. Puede aparecer ms tarde,
durante la fase lutenica y, en este caso, se relaciona a menudo con un embarazo existiendo pro-
duccin endgena de HCG.
Aunque de forma tpica se asocia a regmenes de gonadotronas exgenas o durante la esti-
mulacin con citrato de clomifeno, se han descrito algunos casos en ciclos naturales no estimu-
lados con gestacin espontnea (como se puede observar en los embarazos molares), asociados a
adenomas secretores de gonadotronas, o generados solamente por el efecto are del anlogo
de la GnRH.
La incidencia del SHO vara en distintas publicaciones entre un 0,6-14% de los ciclos de
FIV y la de su estado severo se estima entre un 0,2-5%. Este rango de variacin depende de la
disparidad de los criterios de identicacin y de los protocolos de estimulacin utilizados en los
distintos trabajos.
FI SI OPATOLOG A
Aunque la patognesis exacta del sndrome no est bien dilucidada, parece que la HCG pro-
voca una luteinizacin folicular masiva, con liberacin de mediadores intraovricos (sistema
renina-angiotensina, citoquinas, factor de crecimiento endotelial vascular, interleuquinas, inhibi-
nas), que inducen una serie de acontecimientos biolgicos:
- Un aumento de la permeabilidad vascular y, en particular, capilar existiendo una trasuda-
cin masiva de lquido rico en proteinas, esencialmente de albmina, hacia las cavidades
peritoneal, pleural o, de forma ms excepcional, pericrdica.
SNDROME DE HIPERESTIMULACIN OVRICA
458
- Esta prdida de uido y proteinas hacia el tercer espacio genera hemoconcentracin e
hipovolemia provocando una coagulabilidad incrementada y una perfusin renal dismi-
nuida y, en casos graves, una insuciencia renal funcional.
CL NI CA
La sintomatologa inicial se maniesta entre los 3 y 10 das siguientes a la administracin de
HCG pudiendo empeorar de forma rpida, en caso de embarazo, debido a la produccin end-
gena de HCG por el trofoblasto, persistiendo sus manifestaciones hasta que descienden los ttu-
los, aproximadamente a los 60-70 das de la gestacin.
La hiperestimulacin puede tambin iniciarse de forma tarda, entre los 12 y 17 das despus
de la HCG, inducida de forma directa por el embarazo.
En ausencia de embarazo, su curso clnico es autolimitado y rara vez tarda ms de 1-2 sema-
nas en remitir con la luteolisis y la menstruacin. La regresin de los quistes ovricos es ms
lenta, desapareciendo durante el mes que sigue al inicio de las manifestaciones.
En general, las complicaciones clnicas que pueden darse en el SHO son:
- Complicaciones obsttricas: mayor incidencia de embarazo ectpico (posiblemente por
la modicacin de la esttica tubrica secundaria al aumento del tamao ovrico) y de
aborto.
- Complicaciones ginecolgicas: hemorragia intraperitoneal (originada por la ruptura de
cuerpos lteos), torsin anexial, persistencia de quistes ovricos grandes.
- Ascitis a tensin
- Derrame pericrdico
- Fenmenos tromboemblicos
- Fracaso renal agudo
- Disfuncin heptica
- Alteraciones pulmonares: derrame pleural, hidrotrax agudo, sndrome de distress respi-
ratorio del adulto (SDRA)
ESTADI AJE
Las consecuencias clnicas, ecogrcas y biolgicas del SHO son la base para diversas clasi-
caciones siendo la ms aceptada la de Golan y cols. que distingue 3 estados (leve, moderado y
severo) con 5 grados de severidad.
Se consideran especcamente los sntomas gastrointestinales (nuseas, vmitos y diarrea),
el tamao de los ovarios, la evidencia de ascitis ecogrca y clnica, adems de las posibles
complicaciones descritas anteriormente.
El tamao ovrico no es actualmente considerado til como indicador pronstico ni como
marcador del estado de la enfermedad, pues ste se ve afectado por la aspiracin folicular y
la subsiguiente hemorragia intrafolicular, que determinar un menor tamao ovrico que el
que se originara en un SHO tras induccin de ovulacin para coito programado o insemina-
cin.
459
Sndrome de hiperestimulacin ovrica
La crtica ms importante al estadiaje de Golan y cols. se basa en que para algunos autores,
dentro del estado severo, deben diferenciarse 2 grados: severo y crtico deniendo, este ltimo,
el grupo de pacientes que pueden estar en una condicin de inminente y potencial letalidad y que
precisan una actuacin inmediata:
- Ascitis a tensin y/o derrame pericrdico
- Hematocrito > 55%
- Leucocitosis > 25000
- Oligoanuria con fracaso renal
- Aumento de creatinina > 1,6 mg/dl
- Aclaramiento de creatinina < 50 ml/min
- Fenmenos tromboemblicos
- Sndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA)

MANEJO DI AGNSTI CO-TERAPEUTI CO
El manejo del SHO depende de su gravedad, de ah que tengamos que aprender a identi-
carlo y clasicarlo correctamente y es importante saber que un gran porcentaje de las pacien-
tes sometidas a protocolos de hiperestimulacin ovrica pueden desarrollar algunos sntomas
del grado leve de la enfermedad, como hinchazn abdominal o incomodidad leve, debiendo
tranquilizar a la paciente pues, en la mayor parte de los casos, el proceso ser limitado en el
tiempo, aunque debemos informarle para que reconozca los sntomas de la enfermedad pro-
gresiva.
CLASIFICACIN DEL SNDROME DE HIPERESTIMULACIN OVRICA
(GOLAN Y COLS., 1989)
460
Lo primero que se ha de decidir es si es necesario el ingreso hospitalario o slo el manejo
ambulatorio y, en este sentido, podemos resumir que el grado 1 no requiere ingreso hospitalario,
en los grados 2 y 3 la hospitalizacin es opcional y depende del juicio del clnico y en los grados
4 y 5 el ingreso es obligatorio al ser potencialmente letal.
GRADO 1
Son la mayora de los casos de SHO y responden con medidas sintomticas:
- Evitar el esfuerzo fsico y los ejercicios violentos
- Adecuada hidratacin con bebidas isotnicas, con una ingestin de al menos 1 litro de
lquido al da
- Analgesia, si precisa, para disminuir el malestar abdominal
GRADOS 2 y 3
Requiere observacin ambulatoria que debe incluir:
- Examen clnico completo para determinar la afectacin general: tensin arterial, ventila-
cin pulmonar, signos de irritacin peritoneal, permetro abdominal, peso.
- Monitorizacin analtica: hematocrito, coagulacin, iones, proteinemia, funcin renal
(urea, creatinina), funcin heptica (transaminasas)
- Monitorizacin ecogrca
- -HCG con el n de diagnosticar precozmente un posible embarazo. Es posible detectar
cifras de -HCG por encima de 5 mU a los 10-12 das postimplantacin
Estas pacientes deben mantener una pauta de actividad fsica ligera y evitar las relaciones
sexuales por el riesgo de torsin ovrica o ruptura hemorrgica de los quistes. El reposo estricto
en cama est injusticado en la paciente ambulatoria, la cual por su hiperestrogenismo y por la
deplecin de volumen puede ver potenciada su predisposicin a fenmenos tromboemblicos.
El alivio sintomtico de los analgsicos o antiemticos puede colaborar en la mejora clnica.
Los criterios de ingreso hospitalario son:
- Naseas o dolor abdominal que creen intolerancia a la comida o a lquidos
- Vmitos o diarrea en las 48 horas tras la inyeccin de HCG (es signicativamente omi-
noso por el potencial de evolucin a enfermedad severa)
- Hipotensin arterial en relacin a la tensin arterial de base de la paciente u otros signos
o sntomas de hipotensin
- Disminucin de los ruidos respiratorios sobre alguno de los campos pulmonares (lo que
indicara ya un grado 4 de enfermedad)
- Abdomen tenso y distendido o cualquier signo de ascitis
- Signos peritoneales, que indicaran tambin grado 4 de la enfermedad
- Hematocrito > 45%, natremia < 135 mEq/l, potasemia > 5 mEq/l o creatinina srica > 1.2
mg/dl
- Presencia por ecografa de ascitis abundante o de ascitis escasa pero mal tolerada por la
paciente
GRADO 4 y 5
La paciente debe ser hospitalizada y debe considerarse siempre la posibilidad de aparicin de
complicaciones multisistmicas por lo que, adems de una evaluacin clnica diaria y una deter-
minacin de las constantes vitales y del balance hdrico cada 4 horas, se realizar una monitori-
461
Sndrome de hiperestimulacin ovrica
zacin diaria de hemoglobina, hematocrito y leucocitos (indican el grado de hemoconcentracin
y viscosidad sangunea) y electrolitos (se producen cambios rpidos en los niveles de sodio y
potasio, debido al aumento de la permeabilidadad vascular).
Otros estudios que se realizarn al ingreso y se repetirn dependiendo de la evolucin clnica
son: proteinemia, coagulacin, transaminasas, aclaramiento de creatinina, radiografa de trax y
ecografa abdominal.
El enfoque teraputico debe orientarse hacia la mejora del estado general de la paciente y a
evitar las complicaciones propias de la deshidratacin por acumulacin de lquido en un tercer
espacio por lo que habr de establecerse un plan triple que consistir en:
FLUI DOTERAPI A
Es conveniente hidratar adecuadamente a la paciente mediante un tratamiento inicial con 1
litro de suero salino intravenoso a pasar en una hora. Se evaluar la diuresis en la hora siguiente
y se denir la pauta a seguir en funcin de ella (normal > 50 ml/h), con determinacin de la
excrecin urinaria cada 4 horas y del hematocrito a las 4 horas del inicio de la hidratacin.
Si no hay respuesta, debemos acudir a un rgimen hiperosmolar, con expansores del plasma.
La albmina humana, en dosis de 50-100 g IV, repetida cada 2-12 horas suele ser suciente para
recuperar la diuresis o, al menos, se lleva el hematocrito al 36-38%. Si con ese hematocrito no
hay diuresis, es necesario el uso de diurticos que garanticen la eliminacin urinaria en casos de
insuciencia prerrenal, como la furosemida en emboladas de 20 mg IV o infusin continua de
40-60 mg/h. Siempre debe corregirse primero el hematocrito antes de recurrir a la furosemida,
debido a los riesgos de tromboembolia y de hipotensin. Una vez reanudada la diuresis, parece
conveniente reducir la ingestin de lquidos para que se elimine el lquido acumulado en el tercer
espacio, sin que esto suponga una restriccin total que lleve nuevamente a una deshidratacin.
TROMBOPROFI LAXI S
La causa ms importante de mortalidad y de aparicin de secuelas en los sndromes graves
son las complicaciones tromboemblicas, teniendo presente que los sitios de presentacin de
sta son atpicos y frecuentemente arteriales.
Las medidas para evitar el tromboembolismo comprenden:
- Uso de vendas elsticas de presin ascendente o manguito de compresin neumtica
intermitente en miembros inferiores
- Heparina a dosis prolctica (5000 UI/12 horas, por va subcutnea) o heparinas de bajo
peso molecular
- Movilizacin precoz, evitando posiciones sedentarias prolongadas
MANEJO DE LA ASCI TI S
Con la uidoterapia antes expuesta, se trata de parar o revertir el proceso de acumulacin de
ascitis o, al menos, que ste sea mnimo.
La paracentesis estar indicada en las siguientes situaciones:
- Intolerancia al lquido abdominal, con dolor, insomnio, etc
- Ascitis a tensin, en la que se demuestra lquido acumulado en goteras parietoclicas y
en el ngulo subfrnico
- Dicultad respiratoria, detectada por la intolerancia a la posicin de decbito supino
- Hemoconcentracin o afeccin renal que no responden al tratamiento mdico o hdrico
462
La paracentesis se realizar bajo control ecogrco y por va abdominal o vaginal (utilizando
el mismo aparataje que para la recuperacin ovocitaria).
Mientras la estabilidad hemodinmica no se afecte, no hay por qu limitar la cantidad de
uido a retirar, no siendo raro extraer 3 o ms litros en algunas ocasiones y se debe advertir
siempre a la paciente de la posibilidad de que deba repetirse el proceso en caso de reacumulacin
de lquido asctico.
El tratamiento intrahospitalario es multidisciplinar y el gineclogo debe ser apoyado por el
nefrlogo, el internista, el neumlogo y la Unidad de Cuidados Intensivos.
Sern criterios de ingreso en UCI:
- Insuciencia renal que no responde a los tratamientos expuestos: requiere el uso de dopa-
mina cuya monitorizacin precisa un catter de PVC
- Fenmeno tromboemblico: requiere tratamiento anticoagulante agresivo
- Sndrome de dicultad respiratoria (SDRA): requiere ventilacin asistida
La interrupcin del embarazo slo se considerar para evitar la muerte de la paciente o el
desarrollo de secuelas irreversibles.
BI BLI OGRAF A
1. Muoz E, Muoz M, Gaytn J, Rosal LP, Escudero E, Simn C, Pellicer A,
Remoh J. Sndrome de hiperestimulacin ovrica. Reproduccin Humana, eds McGraw-
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eds McGraw-Hill.Interamericana. pp 435-452, 1996.
3
2
AGRESIN SEXUAL
Alberto Jimnez
Alejandra Carazo
Elena Martn
465
I NTRODUCCI N

Incidencia: se ha incrementado siendo alrededor del 6% de los delitos violentos denunciados
en la actualidad en pases desarrollados como Estados Unidos, pudiendo ser su incidencia mucho
mayor debido a mltiples factores: sentimientos de culpa de la vctima, dependencia econmica
de la vctima del agresor,....
OBJETIVOS DE LA ATENCION A POSIBLES VICTIMAS DE AGRESION SEXUAL
RESPOSABILIDAD MEDICA-ASISTENCIAL:(previo consentimiento de la
paciente)
Tratamiento de las heridas fsicas.
Prevencin de enfermedades de transmisin sexual.
Prevencin de gestacin no deseada.
Iniciar seguimiento de posibles daos fsicos y psicolgicos.
RESPONSABILIDAD LEGAL-FORENSE:
Realizar historia clnica detallada.
Recoger muestras de acuerdo al dictamen del mdico forense.
Violacin: es un trmino menos amplio que agresin sexual rerindose slo a aquellos casos
en los cuales exista agresin sexual con penetracin no consentida por va vaginal, anal u oral
sin implicacin de condicin de sexo, raza o estatus cultural de la vctima.
PROTOCOLO DE ACTUACI N EN AGRESI N SEXUAL
Siempre que sea posible es aconsejable realizar la exploracin en presencia de un mdico
forense para evitar exploraciones repetitivas e innecesarias que puedan perjudicar a la posible
vctima.
La primera actuacin en urgencias ser discriminar si se est ante una situacin de urgencia
o no, en cuyo caso no se debe diferir y debemos intervenir donde sera aconsejable la presencia
de mdico-forense, facultativo especialista en ginecologa y enfermera evitando siempre emitir
opiniones o juicios de valor de la paciente.
AGRESIN SEXUAL
466
CRITERIOS DE INCLUSION DE ATENCION EN URGENCIAS EN AGRESIONES SEXUALES
Agresin reciente (menos de 72 horas)
Abuso crnico en el que la ltima agresin ocurri hace menos de 72 horas.
Presencia de sntomas de aparicin reciente que haga sospechar la existencia de abusos.
Riesgos de prdida de pruebas.
Necesidad de proteccin urgente de la vctima.
Necesidad de tratamiento urgente (fsico psquico).
Cuando no se est ante uno de estos supuestos la agresin se podr clasicar como crnico
y se podr remitir a un equipo especializado. Estos criterios no deben de ser modicados, por
el bien de la paciente, aunque el paciente llegue al servicio de urgencias acompaado de una
autoridad que nos pide la exploracin. En este caso es aconsejable realizar un informe en el que
se explique que se postpone nuestra intervencin por el bien de la paciente.
SECUENCI A DE ACTUACI N EN AGRESI N SEXUAL
HI STORI A CL NI CA
Debe incluir los datos de toda historia mdica y ginecolgica,y adems los siguientes datos:
Quin, cuando y donde se produce la agresin?.
Cul fue la agresin?, estableciendo el tipo de contacto fsico mantenido.
Si hubo o no penetracin?, Si hubo o no eyaculacin ?.
Si hubo penetracin por cualquier va y si se realiz con preservativo.
La agresin se produjo tras intimidacin o uso de armas?.
Se ha realizado aseo del rea genital tras la relacin?
Presencia de enfermedades de transmisin sexual recientes.
Ultima relacin sexual consentida.
Contraindicaciones a anticonceptivos.
Estado inmunitario frente a virus hepatitis B y ttanos.
Uso de alcohol y/o drogas.
EXPLORACI N F SI CA
Es necesario crear un ambiente adecuado para la paciente, preferiblemente, con personal
femenino que no sea identicado por la paciente como posible agresor, explicando con palabras
sencillas y claras la actuacin mdica a seguir. Medida de las constantes vitales y evaluacin
del nivel de conciencia de la paciente deben ser prioritarios en la actuacin en el servicio de
urgencias. Se debe resear datos acerca del estado de la ropa siendo lo ms descriptivo posible,
prestando especial atencin sobre las seales de violencia, sobre todo, en rea genital, cara, boca,
manos, cara interna de muslos, muecas y nalgas, y a ser posible con soporte fotogrco.
Colposcopia puede ser til para la identicacin de pequeas lesiones, as como, la tincin
de azul de toluidina y lavado con cido actico.
Especuloscopia vlida para la inspeccin de cervix y pared vaginal siendo el nico lubricante
permitido el suero salino siolgico.
467
Agresin sexual
RECOGI DA DE MUESTRAS
Se deben recoger muestras de distintos tipos previa informacin a la paciente de la cual
requerimos su mxima colaboracin para su obtencin. Es de sealar que el objetivo principal
es atender a la paciente sin crear mayores traumas; una vez explicado el objetivo de la explora-
cin suele colaborar en mayor medida. Todas las muestras deben ser debidamente identicadas,
mantenidas en recipientes para su correcto traslado y entregadas en el Juzgado de Guardia previo
recibo. Las muestras a recoger son:
Muestras de exudado microbiolgico para deteccin de enfermedades de transmisin
sexual (principalmente gonococo y chlamydia ) tanto en la asistencia en urgencias como
en la consulta de ginecologa posterior.
Muestras de evidencias fsicas del posible agresor: pelo pbico, semen, sangre saliva, piel
y bras textiles. La lmpara de Wood puede ser til a la hora de identicar manchas de
semen. Raspado inferior de las uas para recoger posibles restos de piel. Si hubo penetra-
cin oral reciente recogida de saliva que un alto porcentaje de casos nos permite identi-
car el grupo sanguneo y material para identicar DNA.
Muestras de sangre de la persona agredida para serologa de virus hepatitis B, virus de la
inmunodeciencia humana y slis. Tambin B-HCG srica si est disponible.
I NFORME ASI STENCI AL
El informe debe ser objetivo y con el mayor contenido posible. Es imprescindible la presen-
cia dentro del informe de nombre completo de la paciente, domicilio, y fecha de nacimiento. Es
ms que recomendable sealar con quin viene acompaada la paciente y transcribir literalmente
lo que dice para evitar segundas interpretaciones que tergiversen lo dicho por la paciente. Debe
quedar claro si la posible vctima identica a su agresor describiendo de forma detallada los
rasgos fsicos del posible agresor. Si se realiza bajo la presencia de mdico forense el gineclogo
se limitar a un informe de asistencia.
DESTI NO FI NAL DE LA PACI ENTE
En algunos casos se debe ingresar la paciente cuando:
Requiera cuidados hospitalarios postratamiento.
Tratamiento psicolgico
La realizacin de exploracin bajo anestesia.
Necesidad de estudios posteriores.
Demanda de la paciente.
Necesidad de asegurar la proteccin de la vctima.
COMUNI CACI N A LAS AUTORI DADES
Cuando la vctima requiera proteccin inmediata y no sea necesario til el ingreso, es
obligado ponerse en contacto con el organismo encargado de la proteccin infantil, solicitando la
custodia y proteccin del menor. Aunque la solicitud se puede realizar por va telefnica, siempre
se debe de acompaar, de un informe por escrito, dirigido al Juzgado de Guardia.
468
TRATAMI ENTO
TERAPIA INICIAL
Heridas,fracturas, y otras lesiones traumticas deben de ser tratadas apropiadamente, teniendo
siempre en mente la posibilidad de enfermedades de transmisin sexual,incluyendo Hepatitis
B,C y VIH.

ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL
El CDC (Center for disease control and prevention ) y otras asociaciones recomiendan la
prolaxis emprica de las enfermedades de transmisin sexual debido a que muchas vctimas
no cumplen el seguimiento posterior y el tratamiento basado en los resultados de los cultivos
es problemtico. El riesgo de transmisin de ETS es muy difcil medir debido al seguimiento
poco riguroso y al largo periodo de plazo con el que,a veces, se recogen las muestras. El riesgo
estimado de transmisin de chlamydia se sita alrededor del 3-16%, de enfermedad inamatoria
plvica y de vaginosis bacteriana 11% y de trichomonas 7%.
TRATAMIENTO EMPRICO DE LAS ETS
GONOCOCO: Ceftriaxona 250 mg i.m. dosis nica.
CHLAMYDIA: Azitromicina 1 gr. v.o. dosis nica
Doxiciclina 100 mg/12 horas durante 7 das v.o.
G. VAGINALIS o TRICOMONA: Metronidazol 2 gramos v.o. dosis nica.
CONTRACEPCIN DE EMERGENCIA POSTCOITAL.
La contracepcin en casos de menos de 72 horas desde la relacin debe ser ofertada siendo
distintas las pautas utilizadas en virtud de su ecacia, con alrededor de un 75-80% en caso de la
utilizacin de la clsica pauta de Yuzpe y ligeramente superior en el caso del Levonorgestrel.
CONTRACEPCIN POSTCOITAL
Levonorgestrel 0.75mg repetidos a las 12 horas.
Pauta de Yuzpe: Etinil-estradiol 100ug ms 0.5 mg de levonorgestrel repetido ambos a
las 12 horas.
PROFILAXIS DE HEPATITIS B
El tratamiento tras agresin sexual ms adecuado presenta ciertas controversias, siendo la
pauta ms utilizada la combinacin de vacunacin completa e inmunoglobulina en casos de
inmunidad no documentada. La vacuna no es necesaria si la inmunidad est documentada.
PROFILAXIS DEL VHB
EXPOSICION EN MUJER NO INMUNIZADA:
Vacuna:20 ug i.m. ( 0,1 y 6meses).
Gammaglobulina: 0.06ml/Kg i.m.
EXPOSICION EN MUJER INMUNIZADA:
No precisa tratamiento.
469
Agresin sexual
PROFILAXIS DE HIV
No existen evidencias sobre la conveniencia o no de dicho tratamiento, pero parece que al
menos debe ser ofertado, sabiendo que el riesgo de infeccin en nuestro medio es del 2/oo,
incrementndose el riesgo en aquellos casos con traumatismo genital, sangrado y/o lesiones
ulcerativas.
TABLA PROFILAXIS POSTEXPOSICIN HIV
150 mg de AZT ms 300mg de 3TC administrado cada 12 horas durante 4 semanas en
las exposiciones de menos de 72 horas desde la agresin.
La adicin de inhibidor de la proteasa debe ser valorada en exposiciones de alto riesgo.
CUI DADOS PSI COSOCI ALES
Las vctimas de violacin requieren un cuidadoso soporte emocional y deben ser puestos
a su disposicin los servicios de salud mental.Se cifra alrededor de un 30% aquellas vctimas
que sufren un sndrome de stress postraumtico que puede cursar en sus fases ms precoces con
miedo, ansiedad, dolor fsico, alteraciones del sueo, anorexia, timidez extrema, desrdenes de
la alimentacin e incluso sentimientos de culpabilidad. En fases ms tardas se pueden pronun-
ciar alguno de los sntomas anteriormente expuestos desarrollando anorexia, insomnio, fobias,
siendo para la vctima muy difcil restaurar su modo y estilo de vida previo. La propia evaluacin
mdica a la hora de la recogida de muestras y exploracin puede ser vivida como parte de esa
sensacin de prdida de control de uno mismo, debiendo en todo momento respetar la capacidad
de control de la vctima para evitar, en la medida de lo posible, mayores daos psicolgicos a la
paciente.Se debe recomendar la psicoterapia de grupo.
AGRESI ON SEXUAL EN PACI ENTES PEDI TRI CAS
I NTRODUCCI N
El papel de los mdicos que atienden los servicios de urgencias es fundamental concien-
ciarse de el tratamiento de estas pacientes, incluye no slo desde el punto de vista fsico sino tan
o ms importante el psicolgico. Para ser ms efectivo el mdico debe formar parte de un grupo
multidisciplinar donde se debe incluir personal mdico pediatra/gineclogo, mdico forense y
enfermera especializada, as como poner a la disposicin de la paciente todos los medios a nues-
tro alcance que debern incluir apoyo psicolgico de la vctima, asesora legal que pueden tener
implicaciones posteriores y as evitar daos mayores a la paciente. Es importante evitar conclu-
siones prematuras y prejuicios como puede ocurrir en aquellas pacientes que por ejemplo no
relatan de forma explcita el episodio, desdeando hallazgos que de otra manera seran tomados
en cuenta. Otro aspecto es el mdico-forense donde el gineclogo en cuestin puede ser lla-
mado como testigo experto teniendo mucho ms valor su testimonio cuanto ms detallado sea
su informe con las consiguientes responsabilidades legales. Muchas otras implicaciones pueden
entrar en controversia en estos casos, el secreto de condencialidad mdico-paciente, el conoci-
miento exacto de la anatoma de la zona genital en pacientes prepberes y de su forma de explo-
racin, para evitar posibles suspicacias que pudieran tener implicaciones legales sobre el propio
mdico.
470
AGRESI ONES SEXUALES EN LAS PACI ENTES PEDI TRI CAS
Se pueden hallar distintos tipos de presentacin de los cuadros de agresin sexual en meno-
res que varan en un espectro de formas muy amplio dependiendo de la edad de la paciente, su
curso crnico o agudo, la presencia de lesiones fsicas o no, que hacen muy difcil su simple
sospecha por ejemplo en aquellos pacientes que por su corta edad no pueden expresarlo verbal-
mente. En casos de abusos crnicos y sobre todo, dentro del ambiente familiar puede ser til, por
ejemplo, la negacin exhaustiva de la paciente a ser explorada delante del familiar en cuestin,
si es una situacin de abuso agudo generalmente se muestran las pacientes ms colaboradoras
a la hora de la exploracin, o en caso de retraso mental puede ser necesario el permiso del juez
de guardia para la exploracin.
Muy importante se presenta la obtencin de muestras que pueden encontrarse generalmente
en aquellos casos con un perodo menor de 72 horas desde la agresin sexual, siendo progresi-
vamente ms dicultosa su obtencin adecuada para su posterior anlisis que pudiera apoyar
el testimonio de la posible vctima. Entre estas tcnicas se encuentra la recogida de semen de
vagina sin espculo mediante una torunda na a nivel de introito vulvar o mediante aspiracin
tras lavado con catter no de la secreciones vaginales
EXAMEN CL NI CO DE PACI ENTES PEDI TRI CAS
Lo ms importante es la evaluacin y manejo correcto del servicio de urgencias es el tra-
tamiento de las lesiones agudas fsicas. Para una adecuada se debe realizar en el ambiente
adecuado evitando la ansiedad excesiva con preguntas del orden de dime que ha pasado o pos-
teriormente que pas entonces que muestran nuestra disposicin a la adecuada interlocucin.
Cuando el abuso sucedi hace meses se debe investigar en relacin a posibles enfermedades de
transmisin sexual contradas o lesiones /secuelas fsicas de dichas agresiones. Sin embargo si
la agresin fue de forma aguda debemos contar con la presencia inestimable del mdico-forense
especializado en la toma de muestras as como de su posterior estudio y manejo que permita que
dicho material pueda ser evaluado con valor de prueba en un futuro juicio, por ejemplo, mantener
la cadena de custodia hasta el mismo laboratorio forense se hace imprescindible para su posterior
admisin a juicio.
MANEJO DE LAS LESI ONES GENI TALES
Las ms frecuentes alrededor del 50% son las transecciones himeneales, siendo poco fre-
cuentes las que son debidas a accidentes. Otras lesiones que son de carcter crnico son las
retracciones himeneales o los remanentes de himen siendo altamente sospehosas de agresiones
sexuales las dilataciones graduales del agresor en la vagina de la vctima. Hay que tener en
cuenta el estado puberal de la paciente y el impacto estrognico que puede modicar en gran
medida las secuelas de la agresin sexual ( las lesiones sern mucho ms graves en prepberes
con escasos niveles de estrgenos).

471
Agresin sexual
BI BLI OGRAF A
1. Pokorny S, Stormer J: Atraumatic removal of secretions from the prepuberal vagina. Am J
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8. Yordan EE, Yordan Ra: The Hymen and Tanner staing of the breast. Adolesc Pediatr Gyne-
col 5:76, 1992.
METRORRAGIA
EN LA EDAD ADULTA
M Jos Martn-Azaa
Manuel Tasende
Enrique Iglesias
33
475
I NTRODUCCI N
Es la alteracin ginecolgica ms frecuente en las mujeres en edad reproductiva. En los pa-
ses occidentales, es una de las causas ms frecuentes de anemia y en muchas ocasiones origina
absentismo laboral. En un alto porcentaje de casos el tratamiento nal es la histerectoma, que
supone un riesgo quirrgico y alto coste sanitario. Actualmente las alternativas teraputicas se
dirigen hacia el tratamiento mdico y las tcnicas quirrgicas menos agresivas.
La paciente puede acudir a urgencias por criterio propio, ante cualquier sangrado anmalo
por aparato genital, en muchos casos desconociendo su procedencia, debiendo descartarse
incluso si el origen es urolgico gastrointestinal. En ocasiones presentar una enfermedad sis-
tmica acompaante, conocida no por la paciente, que pueda ser causa de hemorragia, o bien
aparecer coincidiendo con la ingesta de frmacos. En toda mujer en edad frtil deber descartarse
siempre la gestacin como origen del sangrado.
En otras ocasiones la paciente ser remitida al Servicio de Urgencias, por su mdico de Aten-
cin Primaria por el Gineclogo, por diferentes motivos: hemorragia severa que no cede al
tratamiento mdico, presencia de una anemia con Hb menor de 9g /dl, con diagnstico ya
establecido que precisa tratamiento con carcter urgente y en medio hospitalario.
DEFI NI CI N
En primer lugar deniremos como sangrado uterino normal la Menstruacin producida por
la descamacin del endometrio, tras la deprivacin hormonal, con una periodicidad entre 22 a 40
das, cantidad de 35-45 ml/ciclo y duracin menor de 7 das.
En ste captulo nos referiremos a los sangrados anormales en la mujer adulta, por exceso, de
mayor intensidad, duracin y/o frecuencia de lo habitual. Segn sea su presentacin con respecto
al ciclo menstrual se denen con diferentes trminos:
Metrorragia: Sangrado a intervalos irregulares, de cantidad variable sin relacin con el ciclo
menstrual.
Menorragia: Sangrado menstrual de caractersticas cclicas, cuya cantidad supera los 80
ml/ciclo.
METRORRAGIA EN LA EDAD ADULTA
476
Polimenorrea: Sangrados menstruales con intervalos menores a 22 das.
Hipermenorrea: Sangrados a intervalos cclicos de una duracin superior a 7 das.
Sangrado Intermenstrual: Sangrado entre menstruaciones normales.
En muchas ocasiones los trminos pueden combinarse para denir, segn la presentacin del
sangrado, como Menometrorragia el sangrado de intensidad y duracin aumentada, con inter-
valos irregulares. Aunque debe tenerse en cuenta que sta nomenclatura no es unnimemente
admitida
ETI OPATOGENI A. CAUSAS DE METRORRAGI A
ORGNICAS
Vulva: Erosiones, Infeccin, Traumatismos, Atroa, Endometriosis, Tumores.
Vagina: Erosiones, Infeccin. Traumatismos. Cuerpos extraos. Atroa. Tumores
Cervix: Ectopia. Plipos Endocervicales. Colpitis. Prolapso Uterino (erosin).
Utero: Plipo endometrial. Miomas Submucosos e intramurales.
Dispositivo Intrauterino. Endometritis. Adenomiosis.
Atroa Endometrial. Cncer de Endometrio. Sarcoma de Utero.
Ovario: Tumores funcionantes del ovario:
Tumor de clulas de la granulosa
Tumores de la Teca.
Extraginecolgicas:
Recto y Uretra: Traumatismos, Infeccin y tumores.
Fig. 33.1. Causas de metrorragia en urgencias
477
Metrorragia en la edad adulta
SISTMICAS
Administracin de Frmacos:
Hormonas Esteroideas:
Anticonceptivos Hormonales (Oral, vaginal).
Terapia Hormonal Sustitutiva.
DIU de Levonorgestrel.
Implante subdrmico de Levonorgestrel.
Anticoagulantes.
Citostticos.
Hepticas: Producen trastornos del metabolismo de los estrgenos, con aumento de los
estrgenos libres y sntesis disminuida de los factores de la coagulacin.
Hematolgicas: Coagulopatas: Representan un alto porcentaje, hasta un 20 %, en mujeres
jvenes con metrorragias desde la menarquia. La enfermedad de Von Wille-
brand es la ms frecuente, seguida del dcit del Factor XI. Sndrome de
Bernard-Soulier y Prpura Trombocitopnica idoptica.
Leucemia y anemia aplsica producen metrorragias de forma secundaria.
Endocrinopatas: Por alteracin en la regulacin de GnRH.
Patologa tiroidea: Hipotiroidismo e Hipertiroidismo.
Trastornos de la Prolactina.
Enfermedad suprarrenal: Cushing.
Renales: Nefropatas. Alteran la excrecin renal de estrgenos y progestgenos.
Obesidad: Se produce un incremento de estrgenos perifricos que puede originar
anovulacin.
HEMORRAGI AS UTERI NAS DI SFUNCI ONALES (HUD)
Se dene como hemorragia anormal la que procede de tero en ausencia de patologa org-
nica y de gestacin. Se caracterizan por ser irregulares, sin relacin con el ciclo menstrual.
El origen de la produccin de la HUD es, en muchos casos, difcil de identicar. Se puede
producir por causas endocrinas y tambin por factores locales uterinos.
Factores endocrinos: La HUD se produce por una alteracin del eje Hipotlamo-Hipsis-
Ovario, que provoca una secrecin anmala de los esteroides ovricos. La hemorragia se puede
producir por:
Deprivacin, supresin disminucin brusca de la accin de las hormonas ovricas sobre el
endometrio provocando su descamacin. Este es el mecanismo normal, por el que se produce la
menstruacin, pero puede ocurrir de forma anmala y ser causa de HUD.
Disrrupcin, es el mecanismo ms frecuente en las HUD. Se produce por la accin mantenida
durante largo tiempo, de las hormonas ovricas sobre el endometrio, originando una prolifera-
cin anormal con una descamacin no completa y provocando una transformacin endometrial
asincrnica, que se traduce en sangrados anmalos, irregulares y de intensidad variable.
Factores Uterinos: Existen mecanismos locales relacionados con la alteracin entre el tono
vascular uterino, la hemostasia y la regeneracin del endometrio, que pueden ser el origen de
hemorragia.
Se ha comprobado que en las HUD hay una alteracin entre la sntesis de prostaglandinas,
con disminucin de la F2alfa y el Tromboxano A2, que reduce la vasoconstriccin e inhibe la
agregacin plaquetaria y el incremento de la prostaglandina E2 y la prostaciclina. Esto prolonga-
478
ra la vasodilatacin con aumento del ujo de sangrado. Tambin se ha demostrado un aumento
de la actividad brinoltica en pacientes con HUD.
Los factores vasculares parece que tienen una importante implicacin, ya que segn demos-
traron Hurskainer R. y cols, 1999, las mujeres con un menor ndice de pulsatilidad de la arteria
uterina presentan ms hemorragia. Asi mismo, las endotelinas presentes en la basal endome-
trial, actan como vasoconstrictores endometriales y estn implicadas en su proliferacin, modi-
cando el ujo sanguneo uterino. Las anomalas de la angiognesis, junto con la proliferacin
endometrial, pueden dar lugar a una alteracin de la hemostasia que favorece la hemorragia.
A efectos clnicos las HUD se clasican en:
1. Con Ciclos Ovulatorios: Son menos frecuentes, 15 % de las HUD. Se maniestan en la mujer
madura, entre los 20 y 35 aos.
2. Con Ciclos Anovulatorios: Son las ms frecuentes HUD y se maniestan fundamentalmente
en los periodos prximos al inicio y cese de la funcin ovarica, en la pubertad y en la perime-
nopausia.
1. HUD CON OVULACI N
Se producen por alteraciones en la fase folicular, en la fase ltea en ambas. Suelen mani-
festarse de forma cclica.
Clnicamente las formas de sangrado suelen manifestarse por polimenorrea, spotting ovula-
torio, spotting premenstrual, hipermenorrea y menorragias.
Si la fase folicular est alargada, se produce un endometrio con excesiva proliferacin y
escaso tejido conectivo, la progesterona producida tras la ovulacin, induce una hemorragia
por disrrupcin, que se traduce en una Hiperplasia endometrial secretora y se maniesta
como una hemorragia menstrual prolongada.
Si hay una alteracin de los receptores hormonales, se produce una respuesta irregular del
endometrio y da lugar a la Maduracin irregular del endometrio que se maniesta con hiper-
menorreas y sangrados postmenstruales.
Si la alteracin es por un cuerpo lteo insuciente, se acortar el ciclo y dar lugar a un
endometrio escasamente transformado, que se maniesta como un sangrado premenstrual.
Si el cuerpo lteo persiste (Enfemedad de Halban) hay una descamacin irregular del endo-
metrio, porque el cuerpo lteo no regresa completamente, manifestndose por un sangrado
menstrual muy prolongado.
En la mujer en edad frtil con ciclos ovulatorios, hay que diferenciar las Hemorragias ute-
rinas anormales (no disfuncionales), de etiologa orgnica. Las causas ms frecuentes son:
Gestacin y sus complicaciones: Siempre se debe descartar como causa del sangrado, la
posibilidad de embarazo en la mujer madura, el aborto completo incompleto, el embarazo
ectpico, la persistencia de restos ovulares y/o endometritis secundaria, hemorragia de
implantacin, enfermedad trofoblstica...
Patologa orgnica local: Miomas uterinos, sobre todo de localizacin submucosa y plipos
endometriales debidos a aumento de la supercie endometrial, alteracin de la contractilidad
y disminucin de la hemostasia. Adems, adenomiosis, hiperplasia endometrial y adenocar-
cinoma de endometrio.
Otras patologas ya reseadas en la clasicacin etiopatognica. (Fig.33-1): Ginecolgicas y
sistmicas.

479
2. HUD CON ANOVULACI N
Son de carcter irregular en ritmo e intensidad. Se maniestan en las edades ms proclives
para el fallo del eje hipotlamo-hiposario-ovario, la adolescencia y la perimenopausia. Esta
alteracin, principalmente neuroendocrina en las adolescentes y por fallo de la funcin ovrica
en la perimenopausia, impide la ovulacin. No se desarrolla un folculo maduro ni el posterior
cuerpo lteo, ni se atresian el resto de los folculos, por lo que existen varios folculos en apa-
rente desarrollo y con carcter funcionante.
Son las HUD ms frecuentes y su origen es el estmulo mantenido de los estrgenos sobre el
endometrio, sin oposicin de la accin secretora de la progesterona. No es preciso que existan
habitualmente niveles elevados de estrgenos, pero la accin de estos, de forma constante, pro-
duce un crecimiento excesivo de las glndulas endometriales, sin el soporte adecuado de tejido
conectivo.
Clnicamente se maniestan como un sangrado generalmente abundante y tras un periodo de
amenorrea de 6-8 semanas.
Histolgicamente, la proliferacin endometrial mantenida, puede evolucionar desde una
hiperplasia endometrial simple a una hiperplasia endometrial con atpias y al carcinoma de endo-
metrio, sobre todo en pacientes perimenopusicas.
En las pacientes con HUD, hay que evaluar posible signos y patologas sistmicas que origi-
nen cuadros de anovulacin y/o trastornos del metabolismo de los estrgenos, como por ejem-
plo:
Cambios bruscos de peso corporal, dietas inadecuadas y malnutricin, obesidad que origina
mayor cantidad de estrgenos circulantes, situaciones de estrs y ansiedad, ingesta de psico-
frmacos.
Patologa endocrina: Hiperprolactinemia, hiper-hipotiroidismo, hiperandrogenismo (SOP),
enfermedad suprarrenal, Cushing.
Administracin exgena de hormonas esteroideas: Anticonceptivos orales estrgenos-pro-
gestgenos, DIU e implantes subdrmicos de levonorgestrel, anticonceptivos con gestgenos
continuos.
Alteraciones graves de la funcin renal y heptica que producen un incremento de los nive-
les de estrgenos libres y de los factores de la coagulacin.
METRORRAGI A POSTMENOPUSI CA
Es la HUD que aparece tras 12 meses de amenorrea con gonadotronas elevadas. Puede ser
de cantidad y duracin variable. Siempre debe ser evaluada de forma preferencial para descartar
patologa orgnica y la posibilidad de cncer ginecolgico.
De igual forma debe ser valorada la metrorragia en pacientes que reciben THS y que, tras un
periodo de un ao de tratamiento, presentan sangrados anmalos.
Las causas uterinas ms frecuentes son plipos endometriales, hiperplasia endometrial
simple compleja, con sin atipias, atroa endometrial, cncer de endometrio y de origen
extracavitario, plipos endocervicales, atroa de cervix y vagina, erosiones por prolapso ute-
rino, pesario, cncer de cervix uterino, tumores funcionantes del ovario, neoplasias vulva-
res....
480
Fig. 32. Algoritmo Diagnstico
481
DI AGNSTI CO
ANAMNESI S
Una anamnesis detallada nos va a orientar hacia el diagnstico y por tanto a una utilizacin
racional de los mtodos diagnsticos.Fig.33-2
Los datos que debemos obtener se describen a continuacin:
Edad, Menarquia. Frmula menstrual. Frmula Obsttrica. Fecha de la ltima gestacin
(aborto parto). Fecha de la ltima menstruacin. Caractersticas de los ltimos ciclos menstrua-
les. Actividad sexual. Mtodo anticonceptivo que utiliza actualmente: Natural, Barrera, ACOs
(tipo), DIU (tipo), Implante, Esterilizacin Tubrica.
Datos sobre el proceso actual: Inicio, duracin, intensidad, antecedentes de procesos simila-
res, sntomas acompaantes como dolor y su localizacin, ebre, leucorrea, disuria, alteraciones
digestivas (vmitos, alteraciones del ritmo intestinal).
Situaciones personales que la paciente pueda relacionar con su proceso: estrs, ansiedad,
aumento de ejercicio fsico, cambio de hbitos en la dieta, drogas, ingesta reciente de frma-
cos...
Antecedentes Personales. Existencia de enfermedad sistmica conocida: patologa tiroidea,
heptica, renal, cardiopata, coagulopatias, diabetes, enfermedades suprarrenales. Frmacos que
utiliza: Psicotrpos, anticoagulantes, corticosteroides, citostticos. Hbitos txicos...
Existencia de patologa coexistente: Hemorragias extraginecolgicas (epixtasis, gingivorra-
gias), Hematomas frecuentes, petequias, taquicardias, sntomas vasomotores.
Antecedentes de ciruga previa, reciente no.
Antecedentes de alergias conocidas a frmacos.
Datos sobre antecedentes familiares de cncer de endometrio, ovario, colon, mama.
EXAMEN F SI CO
1. Valorar la repercusin clnica que la metrorragia ha originado en la paciente, (tensin arte-
rial, frecuencia cardiaca, temperatura, etc.). Una situacin hemodinmica comprometida, con
hipotensin, taquicardia, palidez evidente, alteracin del nivel de conciencia, etc., obliga a
estabilizar primero sus constantes vitales, para posteriormente realizar la anamnesis detallada
y resto de pruebas diagnsticas.
2. Exploracin General. Nos orienta sobre patologas sistmicas que puedan ser causa de la
metrorragia: alteraciones del tiroides, hirsutismo, obesidad, presencia de hematomas...
3. Exploracin Abdominal. Localizacin de posibles puntos dolorosos, irritacin peritoneal,
presencia de masas, ascitis...
4. Exploracin Ginecolgica. Encaminada a localizar el origen del sangrado, que puede ser:
Extrauterino, debiendo valorarse mediante inspecin de genitales externos, vulva, recto
y uretra. Con espculo se valorar vagina y exocervix. Si el sangrado es de cavidad uterina,
determinar si el cervix est cerrado o abierto (importante en caso de gestacin). Se completa el
examen con tacto bimanual, para determinar el tamao uterino, movilidad, dolor, posibilidad de
masas anexiales, puntos dolorosos uni bilaterales en reas anexiales y saco de Douglas.
Intrauterino, en cuyo caso intentaremos identicar su etiologa: Obsttrica, orgnica, hema-
tolgica, oncolgica, disfuncional (con sin ovulacin), mediante estudios diagnsticos comple-
mentarios.

482
MTODOS DI AGNSTI COS
LABORATORIO:
Hemograma completo, con plaquetas y estudio de coagulacin. Los valores de hemoglobina
y hematocrito nos determinarn la severidad del proceso. El nivel de ferritina es til en caso de
prdidas hemticas crnicas. El estudio de coagulacin es importante en pacientes jvenes con
antecedentes de sangrados anmalos extragenitales y la valoracin de la frmula leucocitaria
orientara en casos de infeccin acompaante.
Pruebas de funcin heptica y renal con determinacin de iones, si se sospecha patologa
acompaante.
En toda mujer en edad frtil, siempre es obligado descartar un posible embarazo. Se realizar
un test de gestacin en orina (se detectan valores a partir de 25 mLU/ml) y si es dudoso se deber
determinar niveles de B-HCG en suero (se detectan niveles a partir de 5mLU/ml). En caso de
conrmar gestacin y, si el estudio ecogrco no es concluyente, se deben repetir las determina-
ciones cada 48 horas, para valorar incrementos disminucin que nos puedan orientar hacia un
aborto intrauterino un embarazo ectpico.
Pueden realizarse estudios hormonales en un tiempo posterior, para conrmar la etiologa del
proceso (FSH, LH, TSH, prolactina, estradiol, progesterona...), pero son de dudosa utilidad en la
HUD.

ESTUDIO ECOGRFICO:
La ecografa plvica y sobre todo va transvaginal, es una tcnica de gran utilidad en el diag-
nstico ginecolgico. Su prctica ya es habitual en cualquier exploracin ginecolgica. En las
pacientes con hemorragia uterina anormal, orientar hacia la actitud teraputica a seguir segn
los hallazgos encontrados. Hay que valorar:
1. Tamao uterino y su morfologa, miomas intramurales, subserosos.
2. Existencia de gestacin intrauterina embarazo ectpico (la ausencia de hallazgos no
excluye el diagnstico)
3. Posibles imgenes intracavitarias, como plipos endometriales (Fig.33-3) y miomas
submucosos.(Fig. 33.5) En caso de duda se completa con una sonohisterografa, que consiste
en introducir una solucin salina en la cavidad uterina y, al distenderse sta, permite una
mejor visualizacin endocavitaria.
Figura 33-3. Imagen Ecogrca
de Plipo Endometrial
Figura 33-4. Imagen Ecogrca de Endometrio
engrosado. Sugestivo de hiperplasia
483
4. Estado del endometrio, muy importante para el tratamiento inmediato, si est muy engro-
sado (tras descartar un adenocarcinoma por biopsia), el tratamiento ser con gestgenos un
legrado total bajo anestesia. (Fig 33-4). Si por el contrario el endometrio es no, se bene-
ciar de un tratamiento con estrgenos.
5. En caso de DIU, valorar su correcta posicin.
6. Estructura ovrica, presencia de tumoraciones slidas, lquidas, posiblemente funcionantes,
su morfologa y signos de benignidad malignidad, se puede complementar con estudio
Doppler.
La presencia de una imagen qustica ovrica asociada a lquido en el fondo del saco de
Douglas, con sntomas de dolor en zona anexial, puede orientar a un cuerpo lteo hemorrgico
a una gestacin temprana. Si se realiza una culdocentesis (puncin del saco de Douglas), la
presencia de sangre conrma la existencia de hemoperitoneo.
BIOPSIA:
Biopsia de las lesiones sospechosas que se encuentren durante la exploracin en vulva,
vagina, cervix.
Biopsia de endometrio: Si el sangrado proviene de la cavidad uterina, la biopsia de endome-
trio est indicada en mujeres mayores de 35 aos, por el riesgo de hiperplasias y adenocarcinama
de endometrio. Previamente siempre hay que descartar la posibilidad de gestacin y de infeccin
plvica actual, en caso de presencia de DIU. Aunque ste se descarte como causa etiolgica de la
metrorragia, es preferible retirarlo previamente antes de practicar la biopsia (se puede movilizar,
enclavar, etc.).
Siempre se debe realizar la biopsia de endometrio despus del estudio ecogrco, ya que la
manipulacin intracavitaria nos modicar la imagen ecogrca.
La biopsia de endometrio precisa de una asepsia adecuada de vagina y exocervix. La obten-
cin de la muestra se puede realizar de diferentes formas:
1. Cnula de aspiracin (exible) tipo Cournier, es fcil, bien tolerada y la ms utilizada,
debindose practicar simultneamente el cepillado endometrial. Su limitacin est en no
poder diagnosticar plipos endometriales, miomas submucosos, ni realizar la biopsia de
lesiones sospechosas y, como prueba nica, dara lugar a falsos negativos, debiendo por ello
complementarse siempre con estudio ecogrco previo.
2. Microlegra, intentando obtener varias muestras, sobre todo de las reas uterotubricas, pero
es peor tolerada por la paciente y existe el riesgo de perforacin. La limitacin es igual que
para la cnula de Cournier.
3. Histeroscopia, tcnica que se describe mas adelante y que se realiza de forma ambulatoria.
Permite visualizar la cavidad uterina y practicar la biopsia dirigida a reas sospechosas. Es
la tcnica ms precisa, pero la presencia de sangrado impide una correcta valoracin de la
cavidad (excepto en histeroscopia quirrgica con vainas de grueso calibre).
Biopsia de endocervix: Tambin se debe realizar simultneamente un estudio histolgico
del endocervix, si el sangrado no es cclico y desconocemos si el origen es endocavitario.
La biopsia se obtiene mediante un legrado circunferencial del endocervix. Las muestras de
endocervix y endometrio, se enviarn debidamente identicadas para el estudio anatomopato-
lgico.
HISTEROSCOPIA:
Es un valioso mtodo diagnstico y teraputico en los procesos de la cavidad uterina.
La histeroscopia diagnstica, con vainas de pequeo calibre y ujo continuo, se realiza de
forma ambulatoria, sin anestesia con anestesia local, permitiendo la valoracin del endometrio
(qustico, adelgazado, atrco...).
484
La realizacin de biopsia
dirigida es la tcnica que
mayor sensibilidad ofrece
para el diagnstico de pli-
pos endometriales y miomas
submucosos (situacin, tipo
de insercin, pediculado
no, nmero, tamao, etc.),
pudiendo adems ser extir-
pados en el mismo acto de
la histeroscopia diagnstica,
plipos endometriales de
pequeo tamao, para su pos-
terior estudio histolgico. Su
utilidad se debe a que es posi-
ble, aunque no frecuente, la
existencia de un adenocarcinoma en el seno de un plipo endometrial y, en un 10% de los casos,
estn asociados a hiperplasia endometrial, lo cual justica su exresis. Si el tamao el tipo de
insercin as lo aconsejan, se programa para un tratamiento posterior con histeroscopia quirr-
gica mediante electrorreseccin.
Tambin se debe valorar el canal endocervical y realizar biopsia exresis de lesiones sos-
pechosas para estudio histolgico.
Actualmente la histeroscopia diagnstica se est convirtiendo en una tcnica habitual, y se ha
demostrado que aporta mas datos que el legrado diagnstico clsico, con dilatacin y anestesia
general. Tiene una indicacin ms precisa en edades prximas a la menopausia, por la posibili-
dad de descartar patologa orgnica, pero no debe realizarse de forma indiscriminada. Su prctica
est condicionada a los hallazgos de pruebas previas, ecografa transvaginal y biopsia de endo-
metrio imposibilidad de realizar stas y siempre que est previsto realizar una histeroscopia
quirrgica posterior.
En el diagnstico de la hemorragia uterina anmala, el anlisis de medicina basada en
la evidencia, muestra que no es correcta la utilizacin de todas las posibilidades diagnsticas,
habindose establecido unas premisas del manejo de estas pacientes, que pueden ser resumidas
en tres conclusiones:
1. La Ecografa Transvaginal, es el mtodo ms ecaz para complementar la anamnesis y la
exploracin clnica en el diagnstico de la hemorragia uterina anmala.
2. La Biopsia Endometrial con cnula se debe realizar a pacientes mayores de 35 aos, como
complemento al estudio ecogrco.
3. En los casos en que se sospeche patologa endometrial (tras la ecografa) la respuesta al
tratamiento mdico no sea satisfactoria, la Histeroscopia ambulatoria, con biopsia dirigida si
se precisa, resulta ms ecaz que el legrado con anestesia general.
TRATAMI ENTO
Tras el diagnstico correcto del origen de la metrorragia, el tratamiento ser etiolgico.
Dependiendo de la gravedad y repercusin general que la metrorragia origine sobre la
paciente, se valorar la necesidad de ingreso hospitalario no.
Fig 33.5 Mioma submucoso Tipo O. Histerosonografa. (Resecable por
Histeroscopia Quirrgica)
485
METRORRAGI AS EN PATOLOG AS SI STMI CAS ACOMPAANTES
Hematolgicas. Hepticas. Renales. Endocrinopatas.
Precisarn tratamiento especco de las patologas subyacentes, pero para el control de la
metrorragia aguda, a corto y medio plazo, se tratarn como una HUD con ciclos ovulatorios
anovulatorios, con las pautas que se describen en ese apartado.
METRORRAGI AS DE ORI GEN YATROGNI CO
Se deber eliminar corregir la causa.
En el caso de ingesta de ACOs, posiblemente necesite cambiar la dosis a un preparado con
mayor contenido estrognico. Para el cese de la metrorragia, que generalmente no suele ser abun-
dante sino que se trata de un spotting, ser suciente con aumentar a 2 3 comp./da, durante 5
das, con el mismo anovulatorio y despus iniciar el siguiente ciclo con uno de dosis ms alta.
Si la causa fuera un DIU de cobre, habr que retirarlo y plantear un cambio de mtodo anti-
conceptivo la posibilidad implantar posteriormente, en consulta, un DIU liberador de levonor-
gestrel.
METRORRAGIA POR PATOLOGA GINECOLGICA ORGNICA Y HUD

1. METRORRAGI AS QUE NO PRECI SAN I NGRESO
Se podrn realizar tratamientos en la urgencia hospitalaria:
Lesiones del tracto genital inferior: Exresis de plipos endocervicales, tratamiento hemos-
ttico local, electrocoagulacin. Siempre que sea posible se debe obtener, con pinza de biopsia
con la reseccin de la lesin, en el mismo acto del tratamiento local, una muestra para estudio
histlogico posterior.
Histeroscopia diagnstica-terpeutica, que no precisa anestesia general, como reseccin de
pequeos plipos endometriales, biopsia dirigida de lesiones endometriales... Para el control de
la hemorragia en stas patologas ser necesario aadir tratamiento mdico posterior hormonal
y/o no hormonal (antibrinolticos, inhibidores de las PG).
En los casos de patologa orgnica que precisen tratamiento quirrgico posterior, se instau-
rar tratamiento para la hemorragia aguda y se indicar el seguimiento y tratamiento especco
(quirrgico mdico) en cada caso: ciruga histeroscpica, ablacin endometrial, polipectoma,
miomectoma, embolizacin del mioma, laparoscopia, anexectoma, histerectoma.
Cuadros infecciosos, como vaginitis, cervicitis, endometritis, EIP, en fase no aguda, que
puede acompaar a la metrorragia, se instaurar el tratamiento especco local y/o general.
Tratamiento mdico:
Si la hemorragia no es amenazante por no ser muy severa y la paciente no presenta afectacin
hemodinmica, se puede iniciar el tratamiento con un preparado estrgeno-progestgeno tipo
anovulatorios, comenzando con dosis altas, para reducirlas posteriormente de forma progresiva:
Comenzar con 4 comp./da de un preparado tipo anovulatorio monofsico de dosis media-
alta durante 2 das, para continuar posteriormente con 3comp/da durante 2 das y 2comp/da
durante otros 2 das y, sin suspender el tratamiento, se completar con un nuevo envase completo
a dosis de 1 comp/24h. Posteriormente se instaura un tratamiento a corto-medio plazo (se des-
cribe mas adelante), dependiendo de la edad, tipo de ciclo (ovulatorio no), etc.
486
2. METRORRAGI AS QUE PRECI SAN I NGRESO HOSPI TALARI O
Son causa de indicacin de ingreso hospitalario, entre otras:
HUD aguda muy abundante. Hemoglobina < 9 g/L. Signos de hipovolemia, hipotensin,
taquicardia.
Sospecha de coagulopatas, sobre todo en adolescentes. Adems de tratar su proceso de
base, se acompaar de tratamiento hormonal como en una HUD con ciclos ovulatorios.
Sangrados asociados a patologa de la gestacin: Aborto intrauterino ectpico, restos ovu-
lares, se instaurarn controles y tratamiento especco en cada caso.
Patologa orgnica uterina que precisa tratamiento quirrgico urgente, mioma submucoso
plipo endometrial que protuye por cervix intracavitarios que originan un sangrado profuso.
Proceso sptico en fase aguda, ebre, alteracin de la formula leucocitaria. Se instaurar
terapia especca con antibioticoterapia IV.
En caso de sospecha de neoplasia ginecolgica maligna, se agilizarn las pruebas necesarias
para instaurar el tratamiento mdico-quirrgico especco.
El tratamiento inicial ser bajo estricto control mdico, a n de lograr estabilizar hemodina-
micamente a la paciente, monitorizacin, aporte de volumen, iones, transfusin si precisa, etc.
Simultneamente al tratamiento general de la fase aguda, el objetivo ser detener la hemo-
rragia, mediante tratamiento mdico quirrgico especco en cada caso.
Tratamiento mdico de la HUD aguda:
Independientemente de su etiologa ovulatoria anovulatoria, el tratamiento ser hormonal.
Si el sangrado es de varios das de duracin, probablemente el endometrio sea muy escaso,
y se precise de la accin de los estrgenos para proliferar el endometrio, crear receptores de
progesterona y beneciarse de su accin hemosttica.
Se administrarn por va IV estrgenos equinos conjugados, 20 mg/4-6 h, durante las pri-
meras 24 horas y, para evitar la hemorragia por deprivacin, se contina por va oral con un
preparado de estrgeno-progestgeno tipo anovulatorio, durante 12-15 das. Posteriormente se
instaurar un tratamiento a medio plazo que va a depender de la etiologa, ciclos ovuladores
anovuladores, hiperplasia de endometrio, edad, deseos gensicos, contraindicaciones por patolo-
ga concomitante y preferencia de la paciente.
Tratamiento Quirrgico de la Metrorragia aguda:
Si la hemorragia es muy intensa y aguda no cede al tratamiento mdico, la indicacin es:
1. Legrado uterino completo, con dilatacin y anestesia general. Es ecaz para detener la
hemorragia aguda y nos servir para hacer el estudio anatomopatolgico. Tiene el inconveniente
de que no es un mtodo ecaz, en el caso de los plipos endometriales y miomas submucosos.
Cuando la hemorragia es muy severa, se puede aplicar una sonda de Foley intracavitaria con
globo de 30ml, que sirve de taponamiento.
2. Histeroscopia quirrgica diagnstica-teraputica de urgencia, en caso de hemorragias agu-
das severas, contribuye de forma ms ecaz en el diagnstico y tratamiento que el legrado ute-
rino clsico. Se utilizan resectoscopios con vainas de alto ujo (26-28 french) que permiten
un lavado de la cavidad que facilita la visualizacin endouterina y posibilita el diagnstico y
tratamiento en procesos como polipectomias, miomectomias y resecciones endometriales en el
mismo acto quirrgico.
3. Embolizacin de las arterias uterinas en situaciones de emergencia, si el centro dispone de
Radiologa Intervencionista.
487
3. TRATAMI ENTO DE LA HUD A CORTO Y MEDI O PLAZO
Tras conseguir el cese de la hemorragia aguda hay que establecer un tratamiento de mante-
nimiento que controle los sangrados de los siguientes ciclos. Como medida general, en todos
los casos, siempre hay que normalizar los depsitos de hierro y controlar la anemia que stas
pacientes suelen presentar.
Tratamiento de la mujer en edad reproductiva:
Si precisa anticoncepcin:
Puede continuar durante 6 meses con el mismo combinado anovulatorio utilizado en la
fase aguda, preferentemente de baja dosis. Estn indicados en pacientes adolescentes y mujeres
menores de 35 aos
Utilizacin de un DIU liberador de levonorgestel. Son bien tolerados y su accin radica en la
disminucin de la proliferacin endometrial, pudiendo producir sangrados irregulares y, a partir
de los 12 meses, frecuentemente amenorrea por atroa endometrial. Su ecacia en la reduccin
del sangrado alcanza el 90% Estn indicados en pacientes mayores de 35 aos y en las que pre-
viamente utilizaban DIU con carga de cobre.
Si no precisa anticoncepcin:
Antibrinolticos y antiprostaglandnicos constituyen el tratamiento de eleccin, sobre
todo en caso de menorragias con ciclos ovulatorios. Al analizar la etiopatognia de la HUD, se ha
comprobado que, entre otros factores, existe una actividad brinoltica aumentada y un aumento
en la sntesis de prostaglandinas.
Como agente antibrinoltico, el que mayor ecacia ha demostrado es el cido tranexmico,
con una reduccin del 50% del sangrado menstrual (Cochrane Library), con una dosis de
500mg/8h, durante los 3 4 primeros das de la menstruacin y ha resultado ser ms ecaz que
los gestgenos, utilizados en fase lutenica (15% de reduccin de la prdida menstrual). Los efec-
tos secundarios son mnimos (ocasionalmente vmitos y diarrea) y el riesgo tromboemblico en
los estudios realizados no parecen ser superiores que los de la poblacin control de la misma
edad.
Como agentes antiprostaglandnicos, se utilizan los antiinamatorios no esteroideos (AINES),
siendo el ms ecaz el cido mefenmico 500mg/8h, durante los 2-3 primeros das de la mens-
truacin, seguido del naproxeno e ibuprofeno. Su accin se debe a la inhibicin de la prostaglan-
dina sintetasa con lo que se reduce la sntesis de prostaglandinas, reducen la prdida hemtica en
un 20-30%. No tienen efecto signicativo en la menstruacin, normal ni en las menorragias con
anovulacin.
Si el cido tranexmico se asocia con AINE, se alcanza una tasa de xitos en el 65% de los
casos (Prentice A.1999).
Este tratamiento tiene la ventaja de administrarse solo durante la menstruacin, y pueden
utilizarse en pacientes con deseos gensicos. Son tratamientos de corta duracin y pocos efectos
secundarios, con buena aceptacin por parte de la paciente.
Estrgenos-Progestgenos (no anticonceptivos): Son tiles en las HUD moderadas, regu-
lan el ciclo corrigiendo las polimenorreas y menorragias, actan sobre el endometrio creando
una reaccin pseudodecidual, con una hemorragia cclica por deprivacin. Estn indicados en
la perimenopusia y ayudan a paliar los sntomas climatricos. El estrgeno es el valerato de
estradiol 2 mg/da en ciclos de 21 28 das combinado con un gestgeno en los 10 -12 ltimos
comprimidos de Norgestrel, Ciproterona, Medroxiprogesterona, Levonorgestrel. La pauta es de
1comp/dia va oral, durante 21 das y 7 de descanso 28 das de forma contnua.
488
Gestgenos: Son muy frecuentemente utilizados en nuestro medio, pero han demostrado
su inecacia cuando se utilizan slo en la fase lutenica. Tampoco son tiles en el tratamiento
de la hemorragia aguda. Sin embargo son ecaces cuando se utilizan a largo plazo y con un
tiempo de exposicin adecuado, precisando tener un soporte estrognico previo, con un endo-
metrio proliferativo y receptores de progesterona maduros. Pueden estar indicados en HUD con
ciclos anovuladores, ms frecuentes en la premenopausia y en la adolescencia, que presentan
una descamacin irregular del endometrio, con spotting intermenstrual y /o premenstrual y en la
Hiperplasia simple de endometrio sin atpia.
Los ms utilizados actualmente son: Medroxiprogesterona (MAP), 5-10 mg/da va oral,
Noretisterona (NET) 10-20 mg/da va oral y Progesterona Micronizada (PM) 200 mg/da va
oral vaginal, durante 21 das, del 5 al 25 del ciclo. Los efectos secundarios ms frecuentes
son ganancia ponderal, cefaleas, somnolencia y astenia, por lo que la aceptacin de la paciente
no es buena a largo plazo. Se ha mostrado muy ecaz como tratamiento, aunque no precise
anticoncepcin, el DIU de levonorgestrel y la tolerancia es mejor que en las pautas anterio-
res.
Tratamiento en la HUD en la perimenopusia y post menopusia:
En sta poca de la vida es frecuente encontrar patologa orgnica como miomas intramura-
les, submucosos, plipos endometriales, hiperplasia endometrial (con sin atpias) y adenocar-
cinomas. Llegar al diagnstico etiolgico correcto es muy importante, dada la mayor posibilidad
de patologas severas.
En la perimenopausia las HUD estn generalmente originadas por ciclos anovulatorios,
mientras que en la postmenopusia suele ser secundaria a la THS, con pauta inadecuada de ges-
tgenos incluso sin la oposicin de stos a la terapia estrognica.
Tratamiento Mdico de la Hiperplasia endometrial simple compleja sin atpias:
En perimenopausia:
Gestgenos con la pauta indicada en el apartado anterior: ciclos de tratamiento de 21 das al
mes, con Medroxiprogesterona MAP 10 mg /da Progesterona micronizada, va oral vaginal
200 mg/da, durante 6 meses, suspender el tratamiento y al mes realizar nuevo estudio histol-
gico control.
Anlogos de GnRH, pueden ser tiles en esta etapa, logrando una remisin del 90%, pero su
efecto es temporal y si la paciente no ha alcanzado la menopausia puede ser necesario continuar
con tratamiento secuencial de estrgenos progestgenos.
En postmenopausia:
Si no es secundaria a THS, se utilizarn los mismos gestgenos e igual dosis que en la peri-
menopusia, pero de forma continua. A los 6 meses y tras dejar un intervalo sin tratamiento se
realizar el nuevo estudio histolgico.
Si es secundaria a THS y no utilizaba gestgenos, suspender la terapia estrognica temporal-
mente, e iniciar un ciclo de gestgenos solos durante 12 das para inducir una hemorragia por
deprivacin. Posteriormente reiniciar la THS combinada, con el mismo estrgeno y aadir un
gestgeno de forma cclica. Mnimo 12 das por ciclo, 10 mg/da de MAP 200 mg/ da de PM,
pauta combinada continua, 5mg/diarios de MAP 100-200 mg/diarios de PM.
Si utilizaba una pauta combinada correcta de estrgenos y gestgenos y aparece sangrado
irregular en tiempo y cantidad no esperado, pero histologicamente no existe hiperplasia, aumen-
taremos la dosis de gestgeno, bien se cambia de preparado y se aconseja la administraccin
va vaginal.
489
Si el estudio histolgico muestra cambios hiperplsicos, es preferible suspender temporal-
mente la THS, instaurar una pauta slo con gestgenos durante 3 meses, realizar nuevo estudio
histolgico y si el proceso ha remitido se reiniciar la THS con una dosis ms alta de gestgeno
y en ocasiones cambiando la va de administracin.
4. TRATAMIENTO QUIRRGICO EN LAS HUD A CORTO-MEDIO PLAZO
Si la respuesta al tratamiento mdico no es ecaz no es tolerado por la paciente y en casos
de patologa orgnica no controlable con tratamiento mdico.
Reseccin de plipos endometriales y miomas submucosos, asistido por ciruga histeroscpica.
Legrado Uterino, cada vez menos utilizado, excepto en caso de urgencia por sangrado masivo.
Ablacin endometrial, si fracasa el tratamiento mdico en HUD y en Hiperplasia simple sin
atpias. Se realiza mediante ciruga histeroscpica. El mtodo ms empleado es con resectoscopio
la cauterizacin con bola radiante (rollerball). Se realiza con anestsia general, de forma ambula-
toria. Otras tcnicas de ablacin endometrial son por radiofrecuencia, baln trmico y lser.
En comparacin con la histerectoma clsica, es una alternativa vlida y bien aceptada por la
paciente, se trata de una tcnica menos agresiva, con menor tasa de complicaciones y de menor
coste sanitario (30% incluyendo las posibles reintervenciones).
Tras la intervencin se deben realizar controles peridicos, por si algn resto de endometrio
pudiera malignizarse. La posibilidad de embarazo es escasa, pero debe evitarse por el mayor
riesgo de complicaciones.
Miomectomias: Est indicada en pacientes que desean conservar tero, generalmente se
realiza por va laparotmica, aunque cuando son abordables se puede realizar por va laparosc-
pica, con menor morbilidad, estancia hospitalaria y ms rpida recuperacin de la paciente.
Embolizacin de las arterias uterinas. Recientemente se estn obteniendo buenos resulta-
dos, la mejora clnica alcanza el 85%, con una reduccin del volumen del mioma a los tres
meses del 50%. La estancia hospitalaria es de 1-2 das, el dolor que aparece en las primeras 48
horas, se controla con analgesia potente. Cuando la tcnica se aplica en grandes miomas subse-
rosos pediculados, a las dos semanas de la intervencin, puede aparecer un cuadro de ebre y
dolor por necrosis del mioma, (actualmente la tcnica no se realiza en miomas pediculados). Se
necesitan estudios ms amplios y a largo plazo para conrmar su ecacia.
Histerectoma: Es el ltimo recurso en las HUD que no responden al tratamiento mdico
a la ciruga conservadora antes descrita. Su prctica cada vez ser menor debido a tratamientos
mdicos ms seguros y a la utilizacin cada vez mayor de ciruga histeroscpica. La histerec-
toma va abdominal, va vaginal asistida por laparoscpia y va vaginal nica, es una alterna-
tiva vlida en casos bien seleccionados: tero hipertrco, miomas grandes de crecimiento
rpido, patologa ginecolgica asociada, riesgo de cncer ginecolgico, hiperplasia endometrial
con atpias y, en casos de neoplasias malignas, se realizar ciruga ampliada junto a otras terapias
especcas. Tambin est indicada por preferencia de la paciente hacia un tratamiento denitivo
frente a otras opciones teraputicas.
RECOMENDACIONES ACTUALES PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
DEL SANGRADO UTERINO ANMALO:
El Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, Londres, 2000, ha establecido unas
recomendaciones basadas en MEDLINE, EMBASE y la Cochrane Library, para el diagnstico
y tratamiento del sangrado uterino anmalo. A pesar de su aparente sencillez, nos ayudarn a
elegir el camino ms lgico en la resolucin de la patologa metrorrgica. Se enumeran las ms
signicativas segn su clasicacin (grupo A), atendiendo a la solidez cientca de los estudios
en los que se basan.
490
La cavidad uterina debe estudiarse inicialmente con ecografa vaginal.
Si la histeroscopia est indicada, sta permite la visualizacin directa de la cavidad uterina y
la realizacin de biopsia endometrial, sin necesidad de anestesia.
El cido tranexmico y mefenmico son tratamientos ecaces de la menorragia.
Los frmacos antibrinolticos y los AINES, reducen ecazmente el sangrado en las pacien-
tes portadoras de DIU que presenten prdidas hemticas importantes.
Los anticonceptivos orales combinados pueden usarse para disminuir el sangrado menstrual
excesivo.
Los frmacos como el danazol y los agonistas GnRH, reducen el sangrado, pero sus efectos
secundarios limitan su efecto a largo plazo.
Los DIU liberadores de levonorgestrel, son ecaces en el control de la hemorragia uterina
anmala.
La noretisterona administrada en la fase lutenica, no es un tratamiento ecaz de la hemorra-
gia uterina anmala.
El legrado uterino no tiene utilidad teraputica en las menorragias.
La ablacin endometrial es ecaz en el tratamiento de las hemorragias uterinas anmalas.
La Histerectoma es un tratamiento clsico y ecaz en las hemorragias uterinas.
Todas las mujeres que van a ser sometidas a ciruga mayor, por hemorragia uterina, precisan
prolaxis antibitica.
BI BLI OGRAF A
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MOTIVOS DE CONSULTA
URGENTE VULVAR
Jos Luis Muoz
Jess S. Jimnez
Jose M Escalante
34
493
I NTRODUCCI N
Una norma bsica en el manejo de la paciente con patologa vulvar urgente es realizar un
correcto diagnstico antes de instaurar el tratamiento, pero con frecuencia, a pesar de una correcta
anamnesis y una detallada exploracin clnica, no siempre resulta claro el diagnstico, por lo que, en
ocasiones es necesario realizar una biopsia para precisarlo. En estos casos se aplicar el tratamiento
necesario para combatir el motivo de la urgencia para posteriormente realizar la preceptiva biopsia.
En el origen de los motivos de consulta urgente por problemas vulvares, no puede ignorarse hoy
en da la importancia que tienen los accidentes de trco en los que, unidas a otras lesiones ms o
menos alejadas de la vulva, se pueden encontrar desde leves hematomas hasta grandes destrozos
tisulares con la implicacin de cuerpos extraos, que obligarn a soluciones quirrgicas, a veces
muy complejas.
Menos frecuentes pero no desdeables son los maltratos fsicos y agresiones sexuales a muje-
res que pueden afectar a la regin vulvar.
Las enfermedades sistmicas que implican una disminucin de la inmunidad, al favorecer las
infecciones por virus y bacterias pueden ser motivo de consulta urgente como ocurre en Herpes virus,
condilomatosis, fascitis necrotizante. Pero tambin las lesiones banales que condicionan la prdida de
continuidad de los epitelios vulvares pueden ser la puerta de entada de posibles infecciones.
Los motivos de consulta urgente ms frecuentes por patologa vulvar suelen ser: prurito vul-
var, dolor agudo, himen imperforado, edema vulvar, y traumatismos vulvares.
I ) PRURI TO VULVAR
El prurito suele denirse como la sensacin desagradable que provoca el deseo de rascado y
que, en este caso, se aplica a la regin vulvar.
La causa ms frecuente de prurito vulvar agudo est relacionada con las infecciones agudas
y dentro de estas, las ms comunes son las producidas por cndidas y tricomonas; las parasitosis
vulvares son ms excepcionales..
Otras causas menos frecuentes de prurito vulvar son algunos trastornos epiteliales no onco-
lgicos entre los que cabe incluir: Liquen simple crnico, Liquen escleroso y otras dermatosis
como la hiperplasia, el eczema, la psoriasis o la dermatitis seborreica. Sin embargo resulta poco
frecuente que el prurito originado por estas afecciones precise tratamiento urgente.
MOTIVOS DE CONSULTA URGENTE VULVAR
494
LI QUEN ESCLEROSO

Es un trastorno caracterizado por una prdida progresiva de la elasticidad tisular que afecta
a labios mayores y menores, perin y regin perianal. Afecta a mujeres postmenopasicas y rara
vez a mujeres ms jvenes o incluso a nias. El prurito y la dispareunia son los sntomas predo-
minantes. (Fig n 1)
Es la forma ms frecuente de distroa vulvar y la lesin ms comn entre las manchas blan-
cas. Histolgicamente se caracteriza por un adelgazamiento del epitelio, aplanamiento de la
unin dermoepidrmica, hiperqueratosis, presencia de vacuolas en la capa basal e hialinizacin
de la dermis supercial. Las lesiones tienden a ser simtricas y adoptan, a menudo la forma en
reloj de arena.
La vulva puede presentar un aspecto engrosado pero, sin embargo, un desarrollo normal de
las clsicas lesiones, las hace derivar a un aspecto despellejado y arrugado como papel de fumar
o con apariencia similar al pergamino.
Los cambios comnmente se extienden alrrededor del ano en una conguracin en 8. Puede
aparecer edema en el prepucio del cltoris que oculte completamente el mismo; en fases avanza-
das del proceso puede verse mosis del cltoris, y fusin de los labios mayores y menores sin
poder identicarse con claridad su separacin.
A veces pueden observarse suras entre el tejido de la lnea media, que tambin pueden apa-
recer en los pliegues naturales, as como pequeas reas equimticas y teleangiectsicas tanto en
la zona del tejido enfermo como en la mucosa.
El diagnstico de Liquen esclero-atrco se establece con la biopsia vulvar. El riesgo de malig-
nizacin o de cncer de vulva asociado es de un 5 %; por lo tanto se hace imprescindible la biopsia
por lo que la paciente podra ser derivada a su centro de referencia para la realizacin de la misma.
El tratamiento con Clobetasol al 0.05% es efectivo aliviando los sntomas del prurito as
como favoreciendo la regresin de las lesiones. Es interesante resaltar que aunque este potente
Fig. 1: A. Liquen plano en paciente prepuberal. B. Distroa Vulvar hiperplstica en paciente postmenopusica.
(Tomado de Enfermedades de la Vulva. Manual y Atlas. Ed. You & us. Madrid 2001. Con autorizacin)
495
Motivos de consulta urgente vulvar
esteroide sea utilizado durante bastante tiempo, no parecen observarse los efectos secundarios
que otros corticoides similares tienen sobre la vulva. La dosis y pauta de tratamiento suele ser de
2 veces al da durante un mes; 1 vez al acostarse durante 2 meses y despus 2 veces en semana
durante 3 meses. El primer control se realizar al mes de iniciado el tratamiento.
HI PERPLASI A DE CLULAS ESCAMOSAS
Es un trastorno caracterizado por un engrosamiento, hiperplasia e hiperqueratosis a nivel vul-
var; su frecuencia es algo menor que la del Liquen escleroso, afectando a mujeres ms jvenes.
(Fig n 1)
Desde el punto de vista histolgico hay hiperqueratosis y engrosamiento epitelial; tambin
puede existir acantosis, inltrado inamatorio crnico de la dermis y edema.
Frecuentemente, las areas de hiperplasia de clulas escamosas son localizadas, sobreelevadas
y bien delimitadas; pero ms a menudo estos cambios son totalmente difusos, dando lugar a un
signicativo engrosamiento, liquenicacin y enrojecimiento de la regin vulvar. Con frecuen-
cia aparecen suras y excoriaciones secundarias a rascado crnico, a veces sobreinfectadas por
hongos y otros patgenos lo que explicara la exacerbacin de los sntomas. En el diagnstico
diferencial hay que contar la dermatitis alrgica o irritativa, el liquen escleroso y las infecciones
por hongos.
Las lesiones, coexisten a veces con reas de atroa epitelial en lo que se ha denominado distro-
a vulvar mixta cuya potencial evolucin a la malignidad es mayor que la del liquen escleroso.
Como tratamiento se utiliza un antisptico como el acetato de aluminio (en solucin acuosa
al 1:20) en aplicaciones tpicas para disminuir los sntomas cuando encontremos formas ecze-
matosas complicadas con excoriaciones sobreinfectadas o han sido producidas por irritantes o
tratamientos previos. Los corticoides en aplicacin tpica tambin pueden ser efectivos para ali-
viar el prurito. Son corticoides de alta o mediana potencia el acetato de uocinolona al 0.025 o
al 0.01 % o el acetato de triamcinolona al 0.01 % y pueden ser tiles para combatir el prurito;
aplicndose 2 3 veces al da; sin embargo esta medicacin slo debe ser utilizada durante un
tiempo limitado, contando adems con los posibles efectos secundarios y el efecto rebote cuando
el tratamiento es discontinuo. Si encontramos una infeccin por hongos ser tratada aparte con
algn antifngico como el clotrimazol al 1%, o el ketoconazol al 2%, en cremas dos veces al da
durante 1 o 2 semanas.
Los baos de asiento templados son tambin efectivos en el alivio sintomtico del prurito,
que se combinarn con los tratamientos tpicos
DERMATI TI S DE CARCTER ALRGI CO
O POR I RRI TANTES
La dermatitis de contacto es una reaccin
inamatoria de la piel debida a un agente irritante
o a una sustancia alergnica, resultando a menudo
difcil la distincin entre ambas.
La mayora de los casos de dermatitis de con-
tacto que afectan a la vulva son realmente respues-
tas primarias de tipo irritativo, debidas a irritantes
locales, tales como ropa interior sinttica ajustada,
espumas o aceites de bao, detergentes,..(Fig. n
2). Las pacientes presentan habitualmente mar-
Fig. 2: Vulvitis por intolerancia local a
Clotrimazol
496
cada irritacin, prurito intenso y quemazn; tambin puede haber edema importante y formacin
de vesculas y ampollas cuya aparicin, as como la de lesiones ulceradas, pueden llevar a la
confusin con la infeccin herptica.
La severidad de la reaccin es inuenciada por la sensibilidad personal de la paciente as
como la sustancia con la que se ha tenido contacto. En todo caso esta reaccin puede ser tan
intensa que la paciente encuentre los sntomas como intolerables y busque atencin urgente.
Ocasionalmente puede desarrollarse una retencin urinaria relacionada con una reaccin ina-
matoria severa, as como una linfadenitis regional.
Para el diagnstico es imprescindible realizar una cuidadosa anamnesis. Se investigarn los
posibles contactos de la paciente con agentes qumicos o medicaciones; el tipo de ropa interior,
jabones, desodorantes y detergentes que utiliza y las exposiciones ocasionales a agentes irritan-
tes vegetales del tipo de roble o hiedra (las resinas de estos agentes pueden producir una forma
clsica de dermatitis alrgica). El alergeno es frecuentemente transmitido a la vulva por contacto
con las manos y con mayor rareza por contacto directo. El periodo de tiempo entre el contacto y
la aparicin de las lesiones oscila entre horas y das. Los sntomas y signos son similares a otras
formas de reacciones irritantes por contacto.
Las vulvitis alrgicas y por contacto deben diferenciarse de una importante variedad de erup-
ciones incluyendo hiperplasia de clulas escamosas, candidiasis aguda, tricomoniasis, tinea cru-
ris e infecciones por virus herpes simple.
En cuanto al tratamiento, las formas leves habitualmente mejoran cuando el agente irri-
tante deja de actuar, por lo que no resulta necesaria una terapia ms agresiva. Cuando la
paciente presenta una forma severa con una reaccin dolorosa generalizada, ser necesaria la
instauracin inmediata del tratamiento, una vez diagnosticada la vulvo-vaginitis por contacto
ya descartada la infeccin como causa del proceso. Podemos utilizar compresas humedecidas
con acetato de aluminio (Burows solucin 1:20) lo cual produce habitualmente un rpido ali-
vio de los sntomas. Tras 1 2 das con este tratamiento, la exudacin previa de las lesiones
tiende a remitir y secarse y el dolor disminuye. Entonces, la aplicacin tpica de una locin
o crema de corticoides puede a menudo seguir mejorando a la paciente y facilitar una rpida
mejora de las lesiones. Las reacciones alrgicas responden ms rpidamente a los corticoi-
des que a otros agentes teraputicos. La utilizacin de corticoides por va sistmica puede ser
necesaria, resultando rpidamente efectivos en los casos de reaccin alrgica severa, como las
producidas por alergenos vegetales; debern administrarse en dosis progresivamente decre-
cientes a lo largo de 2 3 semanas.
PARASI TOSI S
Entre las parasitosis que pueden causar prurito vulvar merecen destacarse la Escabiosis y la
Pediculosis.
La Pediculosis pbica es la ETS ms frecuente. Sumamente contagiosa (tambin por fmi-
tes), est producida por el parsito Phthirus pubis (ladillas), que infecta el vello de la regin
genital. Con una longitud de 1-2 mm y forma cuadrangular, es generalmente sedentario visuali-
zndose con dicultad. Los huevos se localizan pegados a la piel en la base de los pelos. Clnica-
mente se maniestan por la irritacin pruriginosa originada por la mordedura y la sensibilizacin
alrgica al insecto, aunque algunos parasitados permanecen asintomticos durante semanas e
incluso meses. Las ladillas suelen ser pocas y no se ven con facilidad al simular pequeas costras
de la dermis por rascado.
Para el tratamiento utilizaremos cremas de Permetrina al 1% o Lindane en Champ y tra-
tando adems al compaero sexual y a los dems miembros de la familia.
497
La Escabiosis esta producida por un caro (Sarcoptes scabiei). La forma de contagio es a
travs del contacto estrecho y continuado con una persona infectada. Las hembras del parsito
excavan tneles en la capa cornea de la piel donde depositan los huevos. Las lesiones son el
resultado de la hipersensibilidad a los parsitos. Se maniesta por un intenso prurito que se exa-
cerba por las noches. Pueden observarse lesiones en forma de surcos de 5-10 mm de longitud,
como lneas delgadas oscuras con una pequea ppula en uno de sus extremos; suelen acompa-
arse de eritema y lesiones por rascado e infeccin secundaria. El diagnstico est basado en la
demostracin del parsito en raspados tomados del surco y examinados al microscopio.
Para el tratamiento de esta parasitosis se utiliza tambin Permetrina o Lindane en formas
tpicas. En ambas parasitosis pediculosis y escabiosis, se debe realizar el lavado de ropas perso-
nales y de cama a ms de 50 durante 10 minutos y la investigacin y eventual tratamiento de
los miembros de la familia y los contactos.
Como ya ha sido referido, las causas ms frecuentes de prurito vulvar son las vulvovagi-
nitis sobre todo micticas y tricomonisicas que sern detalladamente referidas en el captulo
36.

I I ) DOLOR VULVAR AGUDO
Aunque siempre hay que valorar la presencia de lesiones cicatriciales perineales como causa
del dolor agudo, resulta ms verosmil que estas situaciones den lugar a cuadros de dolor crnico,
por lo que no sern aqu reseadas.
VESTI BULI TI S
Es una cuadro caracterizado por eritema del vestbulo vulvar, dispareunia y dolor exquisito a
la palpacin. Se produce por una inamacin de las glndulas vestibulares menores que, adems,
puede afectar a las glndulas periuretrales produciendo sntomas miccionales.
Su etiologa es desconocida, encontrando a la exploracin un importante enrojecimiento del
anillo himeneal y del introito que se exacerba ante el ms mnimo contacto.
El tratamiento es muy difcil, habida cuenta que no conocemos la etiologa Se recomienda el
empleo tpico de Cloruro de Benzalconio o los corticoides durante varias semanas; los resulta-
dos a veces son escasos, por lo que puede ser necesario recurrir a la ablacin quirrgica del rea
glandular supercial del vestbulo, realizando una perineoplastia posterior.

FOLI CULI TI S VULVAR
Se produce por la infeccin, generalmente estaloccica, de los folculos pilosos de la vulva,
dando lugar a un cuadro caracterizado por la aparicin de pequeos ndulos enrojecidos y dolo-
rosos que pueden supurar y dar lugar a la formacin de pstulas. En las formas leves bastar
con la utilizacin de antispticos locales como la povidona yodada; en las formas ms intensas
aconsejaremos tratamiento con antibiticos (Cloxacilina, Cefalosporinas, cido Fusdico).
ABSCESO DE LA GLNDULA DE BARTHOLI NO
Se trata de una infeccin muy frecuente, que afecta a las glndulas vestibulares mayores o de
Bartholino, dando lugar a un cuadro muy llamativo y agudo de edema, enrojecimiento, dolor y
extensa inltracin por leucocitos polinucleares.
498
Al contrario de lo clsicamente preconizado, en la actualidad la mayora de los abscesos de
Bartholino son consecuencia de una infeccin no gonoccica de la glndula. Los cultivos toma-
dos del absceso contienen usualmente un amplio espectro de microorganismos, apareciendo con
mayor frecuencia E. Coli.
El absceso de Bartholino a veces se desarrolla sobre un quiste preexistente en la glndula; sin
embargo tambin puede ocurrir en ausencia de quiste. Es posible que la obstruccin del conducto
de la glndula, posiblemente debido a un espesamiento del moco, podra conducir al desarrollo
de la inamacin y seguidamente del absceso. El absceso de Bartholino se desarrolla en mujeres
en edad reproductiva; en mujeres mayores puede aparecer asociada a celulitis o fascitis necroti-
zante y, a veces, es preciso descartar en estas mujeres la existencia de un tumor.
El cuadro clnico comienza con dolor
y tumefaccin ms o menos importantes
en un lado de la vulva. Aunque algunos
abscesos se desarrollan lentamente, y dan
lugar slo a sntomas leves, e incluso algu-
nos pueden regresar espontneamente, es
ms frecuente que el absceso de Bartho-
lino se desarrolle ms con rapidez, en 2
o 3 das, presentando un marcado edema,
inamacin, dolor y sensibilidad (Fig n
3). Estos abscesos pueden sufrir una rup-
tura espontnea dentro de las primeras
72 horas, si no son drenados quirrgica-
mente.
Es evidente una importante inama-
cin y enrojecimiento de la glndula;
puede tambin haber edema a su alrede-
dor. El absceso es habitualmente palpable,
con dolor y uctuacin.
A veces un tratamiento en la fase pre-
coz con antibiticos, puede evitar la apa-
ricin del absceso. Sin embargo, lo tpico
es no encontrar la bartholinitis en esta fase inicial de su evolucin, sino que cuando las pacientes
consultan, la masa uctuante, enrojecida y dolorosa ya se ha formado en un lado de la vulva.
En estas condiciones, el tratamiento de eleccin es la apertura quirrgica y drenaje del
mismo. Antes de realizar la incisin, el punto elegido para la apertura del absceso puede ser
inltrado con una solucin de lidocaina al 1 o 2 %; tambin puede ser til un spray de clorhidrato
de etilo, aunque lo habitual es que no sea necesario.
La incisin sobre el absceso podr hacerse a lo largo de la regin medial de la masa uctuante,
inmediatamente lateral al himen en relacin con la zona donde se encuentra el oricio de la gln-
dula; es preciso tener cuidado de no realizarla sobre tejido queratinizado del labio pues podra
ocurrir una fstula crnica de la glndula. Practicada la incisin, se abrir la cavidad del absceso
extendindola unos milmetros en cada direccin, para as drenar el material purulento. Mediante
una torunda estril en la cavidad se obtendr material para cultivo en medios aerobios, anaerobios y
para el gonococo. Una vez que el pus ha sido drenado, se proceder a desbridar las trabeculaciones
que pudieran existir en el interior del absceso, bien digitalmente o bien con una pequea pinza de
Kocher. Finalmente se procede a la marsupializacin uniendo mediante puntos entrecortados los
bordes de la glndula abscesicada a la supercie vulvar (Fig. n 4), con lo que se disminuyen las
Fig. 3: Absceso de Bartholino
499
posibilidades de recidiva y se consigue man-
tener la funcin de la glndula. Slo en casos
muy seleccionados y recidivantes puede plan-
tearse la extirpacin de la glndula en fase
fra.
Mediante la insercin de un catter de
Word en la cavidad puede resultar una mar-
supializacin funcional, dando lugar as al
desarrollo de un nuevo oricio de la gln-
dula de Bartholino. El catter de Word tiene
el calibre de una Fooley del n 10, con una
longitud de 1 cm y dos extremos; el que va
dentro del absceso lleva un baln hinchable
de 5 ml. El catter es insertado dentro del
absceso y el baln se rellena con 2-4 ml de agua. El extremo externo del catter queda abocado a
vulva. Usualmente el catter puede permanecer puesto un periodo de 4 a 6 semanas. La paciente
puede reiniciar sus actividades incluyendo las relaciones sexuales, con el catter puesto.
Como cuidados postoperatorios, la paciente debe ser instruida para que realice baos de
asiento durante 15 a 20 minutos, tres o cuatro veces al da durante las primeras 72 horas. Al
principio la paciente puede realizarse tratamiento con antibiticos, hasta que el edema y eritema
hayan desaparecido. Recomendaremos la Ampicilina 500 mg/6 horas o la Ampicilina/Sulbactan
500/8 horas pendientes del resultado de los cultivos.
FASCI TI S NECROTI ZANTE
La Fascitis necrotizante de la vulva es una infeccin tisular severa que presenta una alta mor-
bilidad y mortalidad (12-60%) si no es reconocida a tiempo. Es una infeccin poco comn lo que
diculta su reconocimiento permitiendo su progresin de forma insidiosa o rpida. Aunque afecta
ms frecuentemente a pacientes diabticas, la fascitis necrotizante puede tambin ser sospechada
en pacientes postmenopusicas con abscesos que afecten a la vulva o a la Glndula de Bartholino.
Otros factores de riesgo incluyen la insuciencia vascular, estados de inmunodeciencia, obesidad,
incisiones quirrgicas, traumas cutneos, lesiones por radiacin y lceras por decbito.
La Fascitis necrotizante es una infeccin polimicrobiana; los grmenes aerobios consumen el
oxgeno de los tejidos que de esta forma se vuelven ms vulnerables a los grmenes anaerobios.
La infeccin afecta al tejido celular subcutneo que se extiende a lo largo de los planos de las
fascias. Se caracteriza por un dolor severo con edema y necrosis del tejido subcutneo. El tejido
que est situado encima puede no estar afectado inicialmente o bien puede estar eritematoso o
violceo. Cuando la infeccin progresa se producen trombosis en los vasos nutrientes y necrosis
y bullas cutneas. Usualmente no se encuentran exudados purulentos o pstulas; la crepitacin
es un sntoma que aparece tarde. Puede haber un entumecimiento o adormecimiento del tejido
circundante como consecuencia de infartos de los nervios cutneos. Las pacientes presentarn
ebre, leucocitosis y signos sistmicos txicos.
Una vez que sospechamos el diagnstico se debe iniciar el tratamiento antibitico y plan-
tearse un desbridamiento quirrgico agresivo lo ms precoz posible. El tratamiento antibitico
aislado no es suciente sin el desbridamiento. Un rgimen de antibiticos tiles puede ser aquel
que incluya cobertura contra anaerobios, enterococos y Estreptococo del grupo A. Esto se puede
conseguir con un rgimen a base de Penicilina o Cefalosporinas, Clindamicina o Metronidazol
y un Aminoglucsido.
Fig. 4: Marsupializacin de Absceso de Bartholino
500
HERPES SI MPLE
Se trata de una infeccin producida por el virus herpes que es un virus ADN del que existen
2 tipos inmunolgicos principales: El Virus herpes simple tipo 1 (VHS-1) y el tipo 2 (VHS-2).
El VHS-2 es el responsable de la mayora de los casos de afectacin genital, sin embargo un
porcentaje no despreciable de casos (15%) de primoinfeccin herptica genital, son debidos al
VHS-1, sobre todo relacionados con las prcticas sexuales orogenitales.
A veces una infeccin primaria por herpes puede causar en la paciente tal disconfort que
reclame atencin y tratamiento urgente. El VHS-2 es habitualmente transmitido por contacto
sexual directo y los sntomas asociados con la infeccin primaria usualmente se desarrollan en 3
a 7 das despus del contacto con el virus. A veces, una infeccin inicial puede ser leve, incluso
completamente asintomtica; pero frecuentemente las pacientes desarrollan sntomas incapaci-
tantes. La paciente puede quejarse de un dolor y sensibilidad intensos en la vulva. Tambin
puede experimentar una importante disuria y retencin urinaria por afectacin uretral o periure-
tral. Es frecuente encontrar un dolor inguinal y plvico relacionados con la linfadenitis que puede
observarse en la primoinfeccin. Son comunes tambin, sntomas sistmicos como cefalea, dolor
generalizado y malestar con ebre.
En pacientes inmunodeprimidas y gestantes se puede producir una infeccin diseminada con
afectacin cutnea y/o visceral entre las que destacan por su gravedad la hepatitis y la encefalitis.
Las lesiones vistas en la primoinfeccin son frecuentemente extensas afectando a labios
mayores y menores, regin perianal, y posiblemente a la vagina as como a la mucosa cervical.
Podemos encontrar una secrecin serosa importante en la zona. Al principio habr mltiples
lesiones vesculosas en estas reas afectadas, pero se rompen rpidamente apareciendo reas
ulceradas. Las lesiones pueden converger en grandes bullas que al romperse se convierten en
grandes lceras. (Fig. n 5).
En la vagina y en el ectocervix tambin pueden verse pequeas lesiones superciales, que
dan lugar a leucorrea. A veces una masa de aspecto fungoso y necrtico puede encontrarse
cubriendo el ectocervix, originando una posible confusin con un carcinoma invasivo de cervix.
Bajo estas circunstancias el cervix puede ser muy doloroso y sangrar con facilidad, a la manipu-
Fig. 5. A y B: Herpes genital. (Tomado de Enfermedades de la Vulva. Manual y
Atlas. Ed. You & us. Madrid 2001. Con autorizacin)
501
lacin. Las lesiones primarias suelen durar de 2 a 6 semanas salvo que iniciemos precozmente
el tratamiento. El contagio del virus es por contacto directo desde las lesiones, que son muy
contagiosas hasta su reepitelizacin.
Ocasionalmente pueden encontrarse cuadros de meningitis y encefalitis asociados a la pri-
moinfeccin por herpes. La paciente en estas circunstancias habitualmente, presenta una intensa
cefalea junto con rigidez, y visin borrosa. Si se afecta el plexo sacro puede aparecer una reten-
cin urinaria, aunque la razn ms frecuente de retencin urinaria en estas pacientes es la afec-
tacin de uretra y vejiga.
Alrededor del 50 % de las pacientes que han tenido un episodio de primoinfeccin suelen
presentar recurrencias, la primera de las cuales suele aparecer en los primeros 6 meses. El cuadro
es precedido en 2 3 das por sntomas locales como prurito o parestesias, pasando despus una
fase de lesiones locales similares pero ms leves y de menor duracin que en la primoinfeccin
Generalmente el diagnstico de primoinfeccin por herpes es obvio. Sin embargo otras
lesiones vesiculosas y ulceradas que afectan a la vulva se pueden confundir con ella. El Herpes
zoster puede tambin presentarse con dolor, vesculas y lceras; sin embargo el diagnstico es
aparente cuando se observa que las lesiones tienen una distribucin unilateral y desarrolladas en
el territorio de distribucin de un nervio en la vulva. El Herpes simple genital puede tambin
confundirse con chancro siltico, Chancroide, y posiblemente con el Sndrome de Behcet.
En pacientes ambulatorios el diagnstico puede ser establecido mediante estudios citopatolgi-
cos (tincin de Tzanck, Papanicolau). Gracias a ellos podemos encontrar cuerpos de inclusin
intranucleares, multinucleacin y otros hallazgos sugestivos de infeccin vrica, en el material
obtenido por raspado de la base de las lesiones. Estos mtodos son poco especcos pues pueden
aparecer en otras infecciones vricas y la posibilidad de falsos negativos en el 50 %. La mejor
manera de hacer el diagnstico es mediante cultivo tomado directamente de las lceras o del
lquido de las vesculas. Una vez que se ha obtenido la muestra, la torunda humedecida se colo-
car en un medio de Eagle, que contiene de 2 a 10 % de suero fetal bovino y antibiticos. La
muestra se remitir al laboratorio rpidamente donde el virus puede ser fcilmente aislado en
cultivos tisulares. Si no fuera posible la llegada rpida al laboratorio el tubo para cultivo se puede
conservar en refrigerador a 4 C, hasta que se lleve al laboratorio. Los cultivos no deben ser
congelados puesto que la congelacin destruye el virus.
Las tcnicas que utilizan anticuerpos monoclonales marcados que se unen a las proteinas del
VHS dan buenos resultados, pero slo la PCR muestra un 100% de sensibilidad y especicidad
comparada con el cultivo viral.
En caso de paciente embarazada, y debido a que la potencial repercusin fetal es muy dis-
tinta segn se trate de una primoinfeccin o una recurrencia, debe tenerse en cuenta este aspecto
tan importante en el momento de establecer el diagnstico. Si no hay una historia previa de her-
pes bien diagnosticado con episodios de reactivacin, o si se asocia un sndrome general infec-
cioso o una hepatitis aguda, todo ello puede orientar al diagnstico de primoinfeccin. Puesto
que las infecciones primarias por VHS se denen como aquellas que ocurren en ausencia de
anticuerpos contra el VHS, la seroconversin entre 2 determinaciones con 15 das de intervalo
es signo inequvoco de primoinfeccin.
El tratamiento con Acyclovir ha sido til durante numerosos aos en el manejo de pacientes
con herpes genital. Este frmaco y sus derivados (valaciclovir y famciclovir) reducen la replica-
cin vrica, acortando la duracin de los sntomas y disminuyendo las tasas de recurrencia, pero
no erradican el virus. La instauracin precoz del tratamiento despus de los primeros sntomas,
consigue la mejor efectividad. La dosis habitualmente recomendada de Acyclovir es de 200 mg
5 veces al da durante 10 das para las primoinfecciones por HVS. Los derivados Famciclovir
(250 mg/8h) y valaciclovir (1g/12 h), ambos durante 10 das, son de ms cmoda utilizacin. Las
502
pacientes con infeccin primaria severa o infeccin diseminada, incluidas las meningitis, pueden
ser tratadas con Aciclovir intravenoso 5-10 mg/kg /8 horas; este tratamiento en pacientes muy
afectadas se mantendr durante 5 a 7 das. Las recurrencias del HVS se tratarn con Acyclovir
200, 5 veces al da durante 5 das.
En cuanto al seguimiento, la paciente debe ser advertida de la posibilidad (50 a 60 %) de
presentar episodios de recurrencia, y de la posibilidad de eliminacin del virus y de contagiar
a su pareja o al feto si quedase embarazada. Puede utilizarse el Aciclovir a dosis de 400 mg/12
horas en pacientes con recurrencias frecuentes, suspendiendo el tratamiento al cabo de un ao
para revaluar el caso. Sin embargo hay que tener en cuenta que a pesar de este tratamiento supre-
sor, la eliminacin asintomtica del virus puede continuar y aunque disminuyan las recurrencias
clnicamente evidentes, el riesgo de contagio persistir.
CAUSAS I NFRECUENTES DE DOLOR VULVAR

Se pueden mencionar aqu los raros casos de priapismo clitorideo que han sido descritos y
relacionados con el uso de frmacos bloqueantes alfa adrenrgicos (Citalopram, Bromocriptina,
Fluoxetina, Trazodone). El manejo urgente de estas pacientes incluira la retirada parcial o total
del frmaco responsable e incluso la utilizacin de frmacos agonistas alfa adrenrgicos que
relajaran la contractura del msculo clitorideo.

I I I ) HI MEN I MPERFORADO
La membrana que separa el vestbulo vulvar de la vagina puede presentar variadas alteracio-
nes (localizacin, forma, consistencia), pero su imperforacin es la que reviste mayor importan-
cia clnica.
Es frecuente que no sea reconocida hasta despus de la pubertad, cuando la retencin de
sangre menstrual produzca sntomas. Con el inicio de las menstruaciones pueden acumularse
grandes cantidades de sangre en la vagina conduciendo lentamente a la formacin de un hema-
tocolpos (Fig. n 6). Eventualmente, el cervix puede dilatarse con la acumulacin de sangre
desencadenando un hematometra y ms tarde un hemato-
salpinx.
La adolescente puede quejarse de un dolor abdominal
bajo, de repeticin cclica que aumenta progresivamente
de intensidad; ocasionalmente puede palparse una masa
sensible en la pelvis, fruto de la acumulacin de sangre
menstrual, que a veces ha llevado a realizar una laparoto-
ma por confusin con un tumor plvico. Puede asociarse
adems presin urinaria, frecuencia miccional y retencin
urinaria.
El diagnstico resulta evidente con la exploracin cl-
nica, por lo que una historia de dolor plvico cclico sin
presencia de menstruacin en una paciente joven en edad
puberal, asociada a veces con una masa palpable en hipo-
gastrio y retencin urinaria deber inducir la sospecha,
que se conrma mediante la exploracin en busca de este
problema.
Fig. 6. Himen imperforado en paciente
de 12 aos
503
La exploracin de genitales externos,, se completar con un tacto rectal: la ecografa puede
ser de gran ayuda, al facilitar el diagnstico de hematocolpos. Habitualmente la exploracin
puede revelar un himen intacto abombando, violceo y a tensin hacia fuera. Ocasionalmente
cuando el himen es rme y broso, es difcil encontrar el tpico abombamiento del mismo. Sin
embargo el tacto rectal puede ayudar para establecer el diagnstico de hematocolpos.
El tratamiento se realiza mediante una incisin en cruz en el introito a nivel del himen,
dejando a continuacin un drenaje para evitar el cierre. Dado que suele sangrar a veces es prefe-
rible practicar una excisin circular, con sutura hemosttica en corona.
Puesto que tanto los genitales externos como internos de la paciente pueden ser susceptibles
de infeccin en presencia de sangre, la intervencin debe realizarse bajo las ms estrictas medi-
das de asepsia, y con prolaxis antibitica. En el momento del drenaje del hematocolpos se evi-
tar toda maniobra, incluso la exploracin bimanual, por el riesgo de infeccin. Posteriormente,
una vez desaparecido el cuadro agudo, se completar el estudio
I V) EDEMA VULVAR AGUDO
Se trata de un hallazgo infrecuente, que puede ser debido a mltiples causas. En pacientes
postparto, la sbita aparicin de un edema unilateral, asociado a una leucocitosis puede advertir
del desarrollo de una fascitis necrotizante lo que nos obligar a actuar en consecuencia.
Un edema importante bilateral puede ocurrir durante el tercer trimestre del embarazo o en el
periodo postparto en pacientes con estados hipertensivos del embarazo. En estos casos, el reposo
en cama con un manejo adecuado de la toxemia, ser el tratamiento indicado.
Tambin en pacientes gestantes se han descrito casos de edema vulvar importante en relacin
con tratamientos tocolticos.
Puede ocurrir un edema estacional de vulva en algunos individuos con Fiebre del heno. Se
puede tambin encontrar edema vulvar importante en casos de vulvovaginitis por cndidas; aun-
que al asociarse a los signos clnicos sugestivos de candidiasis intravaginal con su caracterstica
leucorrea blanquecina y de aspecto caseoso, facilitar el diagnstico.
En todo caso, sea cual sea la causa, el reposo en cama y el hielo local son medidas teraputi-
cas tiles de entrada; aunque, una vez establecida la etiologa especca se ajustar el tratamiento
correspondiente.
V) HEMORRAGI A
Una hemorragia aguda de origen vulvar como causa de consulta urgente es muy rara. Sin
embargo puede verse a veces asociado a cncer de vulva. Un tumor de larga evolucin puede
dar lugar a una hemorragia aguda y ser fcil diagnosticarlo en la exploracin. La exploracin
ginecolgica deber excluir en estos casos que la hemorragia provenga desde tramos genitales
superiores: vagina crvix o cavidad uterina. Si el origen del sangrado es un carcinoma puede
ser controlado bien por coagulacin o por sutura. Desgraciadamente si existe importante com-
ponente de necrosis en el tumor puede haber dicultades para colocar la sutura y para hacer
hemostasia.
En raras ocasiones la rotura de grandes varices vulvares puede dar lugar a una hemorragia.
Esto es ms fcil que ocurra despus de un trumatismo vulvar. El tratamiento consistir en la
identicacin y ligadura de los vasos sangrantes.
504
VI ) TRAUMATI SMOS VULVARES
Debido a su localizacin, la vulva es raramente afectada por un traumatismo accidental. Las
lesiones ms frecuentemente vistas, se producen en poca prepuberal, y usualmente resultan de
accidentes montando a horcajadas. Las agresiones sexuales son causas no excepcionales que
producen trauma en la regin vulvo-vaginal.
Las lesiones traumticas en el adulto son ocasionalmente vistas en el desarrollo de accidentes
de moto o automvil y se asocian habitualmente, con otras lesiones como fracturas de la pelvis.
Es preceptivo realizar un examen plvico en las mujeres con un traumatismo multisistmico,
particularmente si ha habido una fractura de la pelvis, buscando identicar una potencial lesin
vulvar, vaginal o perineal.
Ocasionalmente estas lesiones pueden ocurrir en el desarrollo de insercin de cuerpos extra-
os en vagina por la paciente u otra persona. Todos estos tipos de lesiones se maniestan clni-
camente por hematomas, hemorragia y/o laceraciones.
HEMATOMA VULVAR
Los hematomas de la vulva ms frecuentes son
los que ocurren durante el parto y son debidos a la
realizacin defectuosa de la hemostasia, posible-
mente por la retraccin de algn vaso sangrante
en el curso de la reparacin de la episiotoma;
siempre hay que tener presente que el aumento de
vascularizacin plvica y la edematizacin de los
tejidos propios del embarazo a trmino, unido al
traumatismo del parto predispone a tal condicin.
No es raro que el hematoma pueda manifestarse
clnicamente despus de que la paciente haya sido
dada de alta tras el parto; lo que actualmente es
ms factible por la poltica de altas precoces.
El hematoma puede manifestarse por una leve
sensacin de tensin en la zona, o en casos de gran
tamao por un dolor y tumefaccin importante,
sin embargo habitualmente estos hematomas son
pequeos; son ms raros los hematomas grandes y
extensos que afecten a la vulva, tejidos y espacios
paravaginales e incluso al ligamento ancho.
La piel que recubre un gran hematoma es a menudo oscura, brillante y edematosa. Cuando la
extravasacin de sangre en los espacios tisulares es extensa, puede ser signicativo el descenso
de las constantes hemodinmicas y en casos extremos, producirse un shock hemorrgico.
Los hematomas no puerperales son casi invariablemente debidos a traumatismos, y las
pacientes suelen contarlo en la anamnesis. (Fig. n 7)
El tratamiento de los pequeos hematomas con piel intacta, usualmente slo requiere una
estricta observacin, salvo evidencia de aumento de tamao, siendo aconsejable el reposo en
cama y aplicacin de hielo local durante 12-24 horas.
Si el hematoma contina aumentando, puede hacerse necesaria, la incisin y evacuacin de
los cogulos, buscando el vaso sangrante y ligndolo; maniobra que deber realizarse en el rea
quirrgica.
Fig. 7. Hematoma vulvar postraumtico
505
Ocasionalmente el sangrado es difuso y no se pueden encontrar claramente vasos sangrantes;
en estas circunstancias, la cavidad del hematoma puede ser cuidadosamente taponada. Debemos
hacer cobertura antibitica adecuada (cefotaxima, ampicilina/clavulnico o clindamicina y gen-
tamicina), pues a menudo puede haber infeccin.
Los grandes hematomas deben ser evacuados, resultado de aceptacin general que los hema-
tomas de 5-10 cm de dimetro sean evacuados, ya que el riesgo de complicaciones en tales
pacientes es mayor que cuando estos son pequeos. El manejo conservador en grandes hemato-
mas vulvares, a menudo resulta en la necesidad de intervencin quirrgica secundaria a causa de
infeccin y, adems, pueden requerir transfusin ms frecuentemente que cuando el manejo es
quirrgico de entrada.
Recientemente se ha introducido como alternativa de tratamiento de los hematomas rebeldes
a los tratamientos descritos, la embolizacin selectiva de arterias como la pudenda o la gltea
inferior, con buenos resultados.
LACERACI ONES
Las laceraciones en vulva y vagina ocurren en el curso de cadas violentas o accidentales
en las que pueden estar implicados objetos cortantes o puntiagudos, como el manillar de una
bicicleta o una moto, dando lugar a lesiones por empalamiento. Tales lesiones pueden extenderse
a lo largo de la vagina y rganos adyacentes como el recto, vejiga, uretra o el fondo de saco de
Douglas. Cuando esto ocurre la hemorragia puede ser severa.
Ante la presencia de mltiples laceraciones en vagina, puede ser necesario buscar un cuerpo
extrao como causa de las mismas. As, no es raro encontrar restos de objetos metlicos cristales
o plsticos en el interior de la vagina, as como en los tejidos paravaginales, por lo que es reco-
mendable realizar un estudio radiolgico que, al menos, descubra los objetos radio-opacos.
En la mayora de los casos, cuando la hemorragia es severa, el control de la misma y la
reparacin de los defectos, deben ser realizados en el quirfano con anestesia adecuada. Si la
lesin vaginal produce una hemorragia profusa puede acudirse temporalmente al taponamiento
con gasa estril.
El tratamiento quirrgico de estas laceraciones, debe ir dirigido a restaurar la normal anato-
ma de la zona. Los vasos sangrantes deben ser ligados y los bordes tisulares cuidadosamente
aproximados.
En aquellos traumatismos con severa afectacin vulvar y vaginal, es imprescindible realizar
una cuidadosa exploracin de recto y vejiga que descarte las posibles lesiones producidas a este
nivel, ya que se han descrito afectaciones urolgicas o digestivas asociadas hasta en el 30% de
los casos. Si las lesiones sobrepasan el fondo de saco de Douglas, es posible que se necesite una
laparotoma exploradora, para descartar afectacin del intestino delgado o grueso que requieran
una adecuada reparacin.
Las lesiones que afectan a vulva o vagina en nias, precisan una especial consideracin. No
se debe nunca iniciar una exploracin a la fuerza. Cuando existe dolor y hemorragia, o lesiones
evidentes, la nia debe ser examinada en quirfano con anestesia, y las lesiones deben ser cui-
dadosamente reparadas.
AGRADECI MI ENTO
A todos los compaeros del Hospital 12 de Octubre por su colaboracin en la obtencin
de la iconografa.
506
BI BLI OGRAF A
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DOLOR ABDOMINAL
Y PLVICO
Jess Carlos Noguerol
Nieves Rodrguez
35
509
I NTRODUCCI N
El dolor plvico y abdominal supone un gran reto diagnstico en las mujeres. Los trastornos
orgnicos pueden originarse en el tracto genital, urinario, gastrointestinal o sistema msculo-
esqueltico. Muchos de los sntomas son similares y se superponen. Estas mujeres suelen ser
vistas por mltiples especialistas hasta ser diagnosticadas, retrasndose por tanto su tratamiento,
lo que implica mayor morbilidad y mortalidad. Por ejemplo el retraso diagnstico de una apen-
dicitis puede comprometer la funcin reproductiva por extensin de la infeccin.
En general las causas de dolor plvico en la mujer se pueden agrupar en tres categoras:
1. Relacionadas con el embarazo
2. Ginecolgicas
3. No ginecolgicas
Otra posible clasicacin es por la presentacin del dolor: agudo o crnico.
Los de causa aguda pueden subdividirse en dos categoras: inamatorias y no inamatorias,
segn la presencia o ausencia de ebre.
Para un correcto diagnstico es importante la historia clnica, tipo de dolor, datos clnicos,
analticos y pruebas de diagnstico completas. Se debe determinar su relacin con la menstrua-
cin, ovulacin o coito.
TI POS DE DOLOR
DOLOR POR I RRI TACI N PERI TONEAL
La inamacin del peritoneo es una gran fuente de dolor abdominal. La peritonitis localizada
resulta de la extensin de la inamacin al peritoneo desde un rgano adyacente como tero,
trompa, apndice o vescula. La peritonitis generalizada puede ocurrir con un absceso roto o
contenido fecal del colon, o bien puede ser estril cuando hay exposicin a jugos gstricos o
pancreticos. Cuando se generaliza la peritonitis causa espasmos reejos de los msculos rec-
tos, provocando rigidez y dolor de la pared abdominal, manifestndose como dolor de rebote y
defensa.
DOLOR ABDOMINAL Y PLVICO
510
DOLOR DEBI DO A I SQUEMI A
La isquemia puede provocar dolor, ya sea somtica, visceral o cardiaca. En las mujeres
mayores son ms importantes las causas cardiacas o vasculares y en las mujeres en edad repro-
ductivas son ms frecuentes la torsin anexial, estrangulacin intestinal o volvulo.
DOLOR DEBI DO A TENSI N
La tensin de los msculos intestinales o del ureter ocurre como resultado de una distensin o
espasmo. El clico es un tipo de dolor en oleada asociado a una reaccin peristltica. Un esfuerzo
intestinal en vencer una obstruccin o bien sustancias irritativas como por ejemplo de origen
viral pueden conducir al mismo.
HI STORI A CL NI CA
EDAD
Es la primera clave diagnstica pues algunos grupos tienen mayor prevalencia de algunas
enfermedades. Por ejemplo la EIP, absceso tubovrico, y apendicitis son ms frecuentes entre las
mujeres en edad reproductiva, sin embargo la diverticulosis es ms frecuente entre la sptima u
octava dcada de vida.
FACTOR SOCI AL
Debe investigarse el nmero de compaeros sexuales del ltimo ao, tipo y frecuencia de
actividad sexual.
La mujer con EIP aguda tiene frecuentemente una historia de coito sin proteccin.
Las mujeres con una sola pareja sexual tienen menos posibilidades de desarrollar una EIP.
DOLOR
El dolor de comienzo repentino sugiere un evento agudo como la perforacin de un vscera
hueca como puede ser el colon. Una repentina isquemia vascular ocurre en la torsin de un ova-
rio o anejo o en la ruptura de un quiste de ovario.
La obstruccin de una vscera hueca o la inamacin de paredes viscerales son de presentacin
ms gradual, por ejemplo, apendicitis, salpingitis y colecistitis. El dolor de estos procesos tarda
varias horas en alcanzar su pico. Estos pacientes describirn un progresivo empeoramiento.
Los pacientes frecuentemente describen el dolor plvico y abdominal como agudo, sordo,
persistente o palpitante. El carcter del dolor puede proporcionarnos alguna pista diagnstica.
Es el caso de los calambres o retortijones que pueden ser una respuesta del tero a un estimulo
nocivo. El clico es caracterstico de la obstruccin de una vscera hueca. El dolor pleurtico
originado en el abdomen es ms frecuentemente resultado de una inamacin o irritacin del
diafragma cuando se mueve contra un rgano o peritoneo inamado, como en la EIP, colecistitis
aguda o un ectpico accidentado.
El dolor severo abdominal que se llega a generalizar rpida o lentamente suele ser causado
por algn lquido irritante en la cavidad peritoneal como sangre, pus, bilis o jugo gstrico. El
dolor ms localizado puede ofrecer una indicacin del rgano comprometido:
511
Dolor abdominal y plvico
1. Embarazo ectpico. Se asocia generalmente con dolor unilateral contnuo tipo retortijn que
puede paradjicamente mejorar si ocurre la ruptura.
2. Aborto incompleto o inminente. Puede presentarse como dolor en la lnea media o bilateral,
generalmente de carcter intermitente.
3. La distensin del recto-sigma produce dolor suprapbico como la distensin de la vegiga o
cistitis.
4. La distencin de la vescula produce dolor medioepigstrico que se puede irradiar al cua-
drante superior derecho incluso a escpula y hombro.
5. La distensin gstrica o del intestino delgado superior produce dolor en la lnea media o
derecha debajo del xifoides y por encima del ombligo.
6. El dolor del intestino delgado puede ser periumbilical. La apendicitis aguda suele presentarse
de esta manera para posteriormente localizarse en FID.
7. El dolor del colon es frecuentemente referido a la lnea media entre snsis pbica y
ombligo.
8. El dolor pancretico es epigstrico y se irradia a la espalda.
9. La EIP se puede presentar como dolor bilateral, sordo y se irradia a la espalda baja o muslos
en su parte alta.
10. La degeneracin del mioma causa dolor agudo en pualada o persistente en la regin del
mioma.
11. El cuerpo lteo y quiste simple de ovario roto producen dolor generalizado persistente que se
incrementa con el paso del tiempo sobre todo si ocurre un sangrado contnuo.
12. En una torsin de ovario-anejo el dolor es caractersticamente clico palpitante y es ms
severo en el lado donde se desarrolla, aunque tiene predisposicin por ocurrir en el lado dere-
cho.
S NTOMAS
Los ms comunes son: ebre, anorexia, astenia, naseas y vmitos, diarrea, leucorrea, metro-
rragia, sntomas urinarios como polaquiuria, disuria, y dispareunia.
La ebre acompaada de sntomas de irritacin peritoneal sugiere una enfermedad inama-
toria como EIP, apendicitis, torsin anexial o perforacin de viscera hueca. Las naseas vmitos
y anorexia son sntomas inespeccos de irritacin peritoneal. La diarrea sanguinolenta puede
ocurrir en la diverticulitis, enfermedad de Crohn e infeccin por Shiguella. La leucorrea puede
indicar una cervicitis transmitida sexualmente asociada a EIP. La metroragia puede tener rela-
cin con un embarazo, anomalas del ciclo menstrual o transtornos orgnicos cervicales o uteri-
nos. Tras descartar el embarazo se debe investigar dismenorrea, hemorragia uterina disfuncional,
miomas y endometriosis.
ANTECEDENTES GI NECOLGI COS
Los antecedentes quirrgicos incrementan el riesgo de obstruccin intestinal o sndrome
adherencial. Una paciente con antecedentes de embarazo ectpico tiene un mayor riesgo de
sufrir otro en siguientes gestaciones. Es importante tambin considerar diagnsticos anteriores
como quistes ovricos, endometriosis y miomas. Antecedentes de ETS, EIP y mltiples parejas
sexuales disponen al desarrollo de EIP y torsin anexial.
El riesgo de EIP disminuye usando mtodos de barrera o anticonceptivos hormonales orales
(ACO). Las usuarias de ACO tienen menos riesgo de desarrollo de quistes de ovario al cesar la
ovulacin. El uso de DIU aumenta el riesgo de EIP pero no parece aumentar el riesgo absoluto
512
de embarazo ectpico, sin embargo los embarazos que tienen lugar con un DIU inserto tienen un
riesgo aumentado de ser extrauterinos. Tambin aumenta el riesgo de ectpico la ciruga tubrica
previa.
TI PO MENSTRUAL
Nos orienta sobre la regularidad y duracin del ciclo y del grado de prdida sangunea. Se
debe preguntar a la paciente si su ciclo menstrual ha cambiado desde la menarquia en duracin,
frecuencia y prdida sangunea, presencia de cogulos y dismenorrea.
La dismenorrea primaria hace referencia a una historia de retortijones desde la menarquia,
puede presentar tambin otros sntomas satlites como naseas, vmitos, cefalea, diarrea y dolor
en la esplada baja. En los endometriomas es comn una dismenorrea severa.
Las mujeres con miomas pueden tener ciclos regulares asociados a menorragia con presencia
de cogulos.
Las mujeres con hemorragia uterina disfuncional (HUD) y anovulacin crnica tienen his-
toria de ciclos menstruales irregulares. Si las prdidas ocurren solo una vez cada tres o cuatro
meses no es raro que duren de 14 a 30 das (hipermenorrea).
La amenorrea tras una historia de ciclos menstruales regulares sugiere la posibilidad de
embarazo, pero las prdidas normales no descartan un embarazo.

DI AGNSTI CO
EXPLORACI N F SI CA Y PRUEBAS DI AGNSTI CAS
La exploracin debe incluir la evaluacin de ebre, TA y pulso. La ebre es una clave para
identicar un proceso inamatorio. La ebre asociada a leucocitosis debe hacernos sospechar
apendicitis, enfermedad inamatoria intestinal, EIP o pielonefritis. Para realizar el diagns-
tico diferencial debe consultarse a un cirujano, en ambos casos puede tener dolor a la movi-
lizacin cervical y otros signos de irritacin peritoneal. A veces el tacto rectal doloroso en
el lado derecho puede hacer decantarnos por una apendicitis. La sospecha de diverticulitis
y enfermedad inamatoria intestinal requiere procedimientos radiolgicos como enema de
bario, series gastrointestinales y colonoscopia con biopsia para un diagnstico denitivo. Si
la paciente no presenta ebre y leucocitosis el diagnstico debe enfocarse hacia patologa no
inamatoria.
Debe investigarse la posible existencia de signos de irritacin peritoneal (rigidez, Blumberg),
omalgia, leucorrea vaginal y cervical, eritroplasia cervical, tamao forma y consistencia uterina,
masas anexiales, masas en fondo de saco de Douglas, masas en recto, ndulos en ligamentos
uterosacros. Se requiere para ello realizar una palpacin abdominal, examen con espculo, tacto
bimanual y recto vaginal.
Debe realizarse una evaluacin del estado de la mujer con dolor plvico-abdominal para
determinar la gravedad del mismo. La paciente puede estar inquieta como en un clico o inmvil
como en una EIP.
La presencia de pulso dbil, hipotensin, piel hmeda sudorosa, inquietud, son signos de
shock. Pueden tener lugar en algunos casos de abdomen agudo por trasvase de sangre o uido del
espacio vascular a la cavidad peritoneal o luz intestinal. El rpido reconocimiento de estos signos
y la reposicin de lquidos mejorar el pronstico. Cmo ejemplos cabe destacar el hemoperito-
neo, obstruccin intestinal y peritonitis aguda.
513
1. Examen del abdomen
Se deben buscar signos de irritacin peritoneal como rigidez abdominal, defensa involuntaria
y signo de Blumberg. Los ruidos intestinales son hiperactivos en la obstruccin intestinal o
silentes en la peritonitis. Debe investigarse la presencia de masas o lquido libre en abdomen
mediante ecografa y radiografa.
2. Examen plvico
Un tero agrandado o irregular nos debe hacer considerar la posibilidad de una gestacin o un
tero miomatoso. Antes de la menopausia los ovarios son facilmente palpables en una mujer
delgada, en la postmenopausia los anejos y ovarios no deberan palparse. Mediante el tacto
rectovaginal podramos palpar la cara posterior del tero, ligamentos terosacros y fondo de
saco de Douglas. El exmen plvico puede ser difcil de interpretar si existe una irritacin
peritoneal. Nos sirve de ayuda para detectar masas anexiales palpables, teros agrandados,
masas y abombamientos por uidos en fondo de saco de Douglas.
Una mujer que nos cuenta una historia de retraso menstrual, metrorragia y masa anexial pal-
pable, es un embarazo ectpico mientras no se demuestre lo contrario. Una masa anexial en
ausencia de sangrado vaginal y embarazo puede deberse a un quiste de ovario o una torsin
anexial. Si se descarta gestacin y el tero est aumentado de tamao y sobre todo si existe
metrorragia debe pensarse en un leiomioma. La mujer con dismenorrea suele tener hallazgos
plvicos normales excepto una sensibilidad dolorosa a la palpacin uterina o anexial. Una
masa o abombamiento del fondo de saco sugiere la posibilidad de quiste de ovario, endo-
metriomas, tumores broides, o presencia de sangre, pus o absceso. Estos hallazgos se con-
rman con ecografa y posible culdocentesis. Un examen rectal puede demostrar una masa
palpable como una diverticulitis o una apendicitis, tambin el tacto puede hacernos sospechar
patologa rectosigmoidea sobre todo si el recto sale manchado de sangre.
3. Pruebas de laboratorio.
Se requieren para un correcto diagnstico tests bsicos de laboratorio como pueden ser: sis-
temtico de sangre, analiticas de orina, test de embarazo, BHCG srica, marcadores tumora-
les.
La leucocitosis ayuda a identicar una apendicitis, diverticulitis, EIP y torsin anexial.
Una disminucin del hematocrito sugiere bien un hemoperitoneo en un ectpico acciden-
tado o en una rotura de un folculo hemorrgico o bien una menorragia en un tero mioma-
toso. La BHCG es importante cuanticar en caso de patologa relacionada con la gestacin
del primer trimestre. El anlisis de orina nos puede orientar hacia una cistitis o litiasis
renal. Podemos obtener cultivos para gonococo o chlamydia del crvix durante el examen
con espculo.
4. Metdos de imagen
4.1.Ecografa abdominal y transvaginal
til sobre todo cuando los pacientes no cooperan en el tacto bimanual. Puede demostrar
una masa plvica, anexial, un mioma o la presencia de lquido en fondo de saco. Tambin
puede vericar una gestacin intrauterina o extrauterina.
Nos puede evaluar el grosor endometrial (hipertroa o plipos).
4.2. Examen radiogrco
Los hallazgos que nos pueden orientar hacia el diagnstico son: aire libre debajo del dia-
fragma que indica una perforacin de una vscera, ausencia de la sombra del psoas que
sugiere sangrado retroperitoneal, niveles hidroareos en intestino delgado nos sugiere una
obstruccin intestinal (ileo paraltico o mecnico), niveles lquidos y/o de gas en intestino
grueso nos sugiere un vlvulo u obstruccin.
514
TRATAMI ENTO
La dismenorrea responde a AINES. La paciente debe esperar a la disminucin de sus snto-
mas al menos dos horas tras haber tomado la medicacin. Debe continuar la medicacin cada 6-8
horas durante al menos 3-4 das, luego debe ser evaluada en consulta de Ginecologa.
Los miomas pueden a veces ser asintomticos o causar diversos grados de presin o dolor
plvico y menometrorragias. Los AINES pueden disminuir el sangrado incluso aliviar la disme-
norrea si va asociada. La hemorragia aguda puede ser tratada con dilatacin y legrado sobre todo
en pacientes mayores de 40 aos con nes terapeticos y de diagnstico histolgico. Tambin
nos orienta sobre la forma de la cavidad uterina. Posteriormente puede ser tratada con gestgenos
o ACO. Terapias ms agresivas son la miomectomia, histerectoma o embolizacin.
Cuando el exmen plvico revela una masa anexial en el contexto de una dismenorrea severa,
se debe sugerir una endometrosis. Si la endometrosis incluye a los ovarios, se acumulan en su
interior colecciones de sangre hemolizada, dando lugar a los endometriomas que se pueden pal-
par como masas grandes o masas anexiales jas. La evaluacin ecogrca nos mostrar quistes
con gruesas paredes con septos y brina en su interior, aunque a veces son similares las imgenes
de un quiste hemorrgico o de una torsin anexial. El diagnstico denitivo requiere ciruga
ya sea por via laparoscpica o mediante laparatoma. En una situacin aguda una endometrosis
con dismenorrea severa puede ser tratada con AINES, pudiendo ser remitidas a su domicilio
con estrictas instrucciones de volver si no existe respuesta a este tratamiento. Debe acudir a la
consulta Ginecolgica en das posteriores.
Las pacientes sin sangrado vaginal y en la que se excluye un embarazo, el diagnstico se
basa en examen plvico y/o ecogrco. Si el examen pelvico es normal y la mujer se encuentra a
mitad de ciclo, pensar en un dolor periovulatorio. Se trata de un diagnstico de descarte y su tra-
tamiento es mdico con AINES. Las pacientes deben ser informadas de que el dolor desaparecer
espontneamente y anotarn en un calendario menstrual la relacin entre el dolor y el momento
del ciclo.
Si el examen plvico revela una masa anexial considerar un quiste de ovario o una torsin
anexial. En la edad reproductiva los quistes ms frecuentes: endometriomas, quistes de cuerpo
lteo, teratomas, quistes foliculares disfuncionales y cistoadenomas. Ms raro es en esta edad
el cncer de ovario. Si el quiste es detectado al examen plvico y se conrma con ecografa se
puede realizar un tratamiento conservador si no existe torsin o sangrado activo. Se les puede
administrar AINES y controlar en consulta Ginecolgica. Si el quiste se rompe pero no existe
evidencia de sangrado, la paciente puede ser tratado de forma conservadora con analgsicos,
excepto en el caso del quiste dermoide que presenta peritonitis qumica y debe ser tratado con
ciruga de urgencia.
El diagnstico de torsin anexial es ms fcil realizarlo con ecografa Doppler para compro-
bar la falta de ujo arterial. El tejido anexial suele estar infartado y suele requerir exresis de los
mismos.
Cuando un tero est agrandado de forma irregular y hay una palpacin dolorosa sobre una
masa sugestiva de mioma, puede considerarse el diagnstico de degeneracin del mismo. Se
debe conrmar con una ecografa en la que se observaran reas hipoecoicas con otras calcica-
das. Puede ser tratado con AINES y debe ser controlada en consulta Ginecolgica.
515
BI BLI OGRAF A
1 Gonzlez-Merlo J. Dismenorrea, tensin premenstrual, frigidez, vaginismo, dolor pelviano,
sndrome de congestin pelviana. En: Gonzlez Merlo J. Ginecologa. 7 ed. Barcelona:
Masson; 1997. p.208-218.
2 J. Lombarda y M.L. Fernndez Prez. Gua Prctica en Ginecologa y Obstetricia. Madrid:
JANSSEN-CILAG; 2001. p. 91-105.
3 Mark D. Pearlman y Judith E. Tintinalli. Emergency Care of the Woman. New York:
McGraw- Hill; 1998. p. 503-511.
4 Quan M. Diagnosis of acute pelvic pain. J Fam Pract 35:422, 1992.
5 Sleege. Dolor plvico crnico. In: Emergency care of the women. Mc Graw-Hill Interame-
ricana. Philadela 1998.
6 Te Linde. Ginecologa quirrgica. Panamericana. 7 ed. p.501-507.
7 Usandizaga J.A. Algias plvicas. En: Cabero Roura L. Patologa dolorosa en la mujer. 1 ed.
Madrid: Luzan; 2000. p. 63-76.
8 Vicente Salvatierra Mateu. Dolor pelviano crnico en Protocolos asistenciales en ginecolo-
ga y obstetricia. Protocolo n 59.
3
6
ETS Y VULVOVAGINITIS
Jos Manuel Snchez
Manuel Snchez Calvo
519
I NTRODUCCI N
Las enfermedades de transmisin sexual (ETS) son aquellas en las que la principal va de
infeccin es el contacto ntimo, aunque hay ocasiones en que no es el nico.
No se pueden considerar un cuadro urgente en cuanto a su gravedad y necesidad de trata-
miento inmediato. Pero son numerosas las pacientes que acuden a los servicios de urgencias por
esta causa; por lo orido del brote, por la incomodidad de la paciente que demanda una solucin
rpida por las implicaciones sociales o riesgo de contagio al compaero sexual. Si la paciente
est embarazada teme las consecuencias que pudiera tener para el feto.
Los sntomas ms frecuentes sern dolor abdominal bajo, sangrados vaginales, o ujo vagi-
nal excesivo o molesto. ste ltimo sntoma ser uno de los principales dentro del cuadro de
vulvovaginitis, pero no todas las vulvovaginitis son ETS, ni todas las ETS dan sntomas de
vulvovaginitis.
Las vulvovaginitis son unos de los problemas principales en la prctica clnica diaria del
gineclogo; se estiman frecuencias de hasta el 20% de las mujeres por ao pueden sufrir un
proceso infeccioso vulvovaginal.
Deberamos pensar en vulvovaginitis como un complejo sindrmico; y aunque lo primero
que se nos venga a la cabeza sea la causa infecciosa, tambin deberemos tener presente otras
causas no infecciosas en el diagnstico diferencial.
Vulvovaginitis es la inamacin de la vulva, la vagina o ambas estructuras a la vez; pero
hay otras patologas como las uretritis, las cistitis o las cervicitis que comparten sntomas con
la estricta inamacin vaginal. De hecho hay autores que tratan cervicitis y vaginitis como la
misma entidad, ya que se entiende que las cervicitis es, la parte vaginal del cuello uterino,
afecta.
Adems vulvovaginitis (VV) se podra considerar un trmino poco afortunado, ya que no
englobara la vaginosis bacteriana (VB), que no produce una respuesta inamatoria y es una de
las causas principales de consulta, relacionado con sintomatologa vaginal.
Hay casos de vulvovaginitis recurrentes; secundarios a cndida o herpes especialmente que
son difciles de erradicar y pueden llevar a la desesperacin a la paciente y al clnico en su
manejo. Alrededor del 90 % de las mujeres con sintomatologa estn causadas por cndida, tri-
comonas o son Vaginosis bacterianas.
ETS Y VULVOVAGINITIS
520
MANEJO EN URGENCI AS
Deberamos comenzar siempre con una anamnesis adecuada; ya que uniendo la historia cl-
nica con el examen fsico y unas pruebas simples, muchas de ellas realizables en urgencias,
podremos llegar a un diagnstico.
Primero preguntar a la paciente el motivo principal de consulta como el incremento en la
cantidad del ujo, cambio en sus caractersticas habituales, olor, color, consistencia,.. dolor o
prurito vaginal, sensacin urente, disuria o dispareunia. stos son los sntomas caractersticos de
la vulvovaginitis; y se describen sntomas y ujos caractersticos para cada tipo de infeccin;
pero existen formas anormales de presentacin y hasta un 20% de las pacientes presenta infec-
cin microbiana por 2 o ms microorganismos.
Debemos preguntar en la anamnesis, el tiempo de evolucin, medicaciones como anticon-
ceptivos o antibiticos, autotratamientos, actividad coital, hbitos higinicos, compaeros
sexuales, cambio reciente del mismo, si padece sntomas,... mtodo anticonceptivo, enfermeda-
des generales, sntomas relacionados con infeccin urinaria (ITU) como tenesmo, disuria, urgen-
cia miccional...
ECOSI STEMA VAGI NAL
Para poder diagnosticar un ujo como patolgico, primero deberemos conocer las caracters-
ticas del ujo vaginal normal.
El contenido vaginal vara a lo largo de la vida de la mujer. La vagina no tiene glndulas
secretoras, as el contenido vaginal se forma con las clulas epiteliales descamadas, del moco
cervical, trasudado o productos bacterianos.
Para realizar un adecuado examen del ujo, se deber practicar especuloscolpia, y tomar el
ujo del tercio superior vaginal o fondo de saco posterior. Se extiende sobre dos portas, se aade
a uno suero siolgico y a otro KOH.
Se diferencian en un ujo normal:
1. Clulas vaginales: Superciales, intermedias o basales-parabasales. Varan en su forma y
proporcin en cada momento del ciclo y tambin a lo largo de la vida de la mujer.
2. Leucocitos: del tipo polimorfonucleares (PMN) varan la proporcin en cada fase del ciclo.
3. Flora bacteriana: consta de abundantes bacterias aerobias y anaerobias. Dominan los lac-
tobacilos acidlos que estn favorecidos por el ambiente cido vaginal; pero hay otros
comensales en diferentes proporciones como estalococos epidermidis, enterococos, cory-
nebacterium, peptoestreptococos y bacteriodes. A veces es la variacin en la proporcin de
dichos microorganismos la causante de la sintomatologa.
El pH vaginal normal es cido ( 4.5); gracias a la formacin de cido lctico a partir de
glucgeno en el que son ricas las clulas de las capas medias.
La vagina es diferente como ya hemos apuntado segn la edad:
Recin nacida: tiene lquido amnitico, alcalino. Est bajo la inuencia de estrgenos mater-
nos; cierto efecto protector con los escasos lactobacilos.
En el primer mes de vida, las caractersticas son similares a la etapa prepuberal, pH de 6.5-7.5
(alcalino), son muy susceptibles a infecciones.
Pubertad: debido a los estrgenos ovricos, aumenta paralelamente el glucgeno y los lacto-
bacilos.
Gestacin: pH cido con gran cantidad de glucgeno, lo que protege frente a infecciones,
excepto las causadas por hongos; las cuales se ven favorecidas.
521
ETS y vulvovaginitis
Postmenopausia: la disminucin de estrgenos, adelgazan el epitelio, volvindolo plido y
seco. PH alcalino (6-8) con aumento de las clulas basales-parabasales e intermedias. Hay un
cuadro caracterstico que es la vaginitis atrca.
CANDI DI ASI S
Causado por el hongo levaduriforme cndida ( o monilia). Producen el 20-30% del total de
vulvovaginitis. De ellas el 80% est causada por la especie Albicans; alrededor del 10% por
la C. glabrata con una tendencia ascendente en su prevalencia y responsable de infecciones de
repeticin. Hay otro grupo de cndida no albicans ( Parasilopsis, tropicalis, krusei...)
Se calcula que alrededor del 75 % de las mujeres tendrn algn episodio de moniliasis a lo
largo de su vida. Hay un 20 % de portadoras de hongos sin sintomatologa.
Tiene 2 formas principales, la espora que acta en mecanismos de transmisin y coloniza-
cin, y el micelio que dar la sintomatologa.
Suele darse en mujeres de mediana edad, menos frecuentemente en postmenopasicas, salvo
en tomadoras de THS y raro antes de la menarquia.
Se ver favorecido por la gestacin, obesidad, toma de anticonceptivos y antibiticos, diabe-
tes, ropa apretada, productos qumicos, corticoides, depresin y estados de estrs.
Cuando se presentan 4 episodios o ms al ao se consideran vulvovaginitis candidisica recu-
rrente. Se han propuesto varias teoras como reservorio intestinal de cndida, transmisin sexual,
portadoras crnicas de esporas resistentes al tratamiento, respuesta inmunolgica por descenso
de linfocitos T, hipersensibilidad al hongo con aumento de la IgE, diabetes...
CL NI CA
La paciente acude a urgencias
principalmente con prurito y secre-
cin vaginal.
Tambin puede presentar dolor,
irritacin, quemazn y disuria.
Caractersticamente la clnica se exa-
cerba previa a la menstruacin, y
mejora con sta. Dentro de estos
sntomas hay un amplio espectro de
manifestaciones, desde formas con
predomino en leucorrea que suele
ser, blanquecina y adherente; pero
tambin puede ser cremosa (similar
a requesn), grumosa o ms lquida
amarillenta. Hay otras con predo-
minio del componente inamatorio,
que se puede extender a otras zonas
perineales e inguinales; especialmente en las formas con gran cantidad de levaduras.
A la exploracin las pacientes tienen un eritema vulvovaginal, con edema vulvar llegando a
borrar los pliegues anatmicos normales. Puede presentar excoriaciones vulvares por el propio
proceso o bien por lesiones de rascado.(g 1)
Fig. 1. Lesiones de rascado en vulvovaginitis candidisica
522
DI AGNSTI CO
Se har principalmente por hallaz-
gos clnicos.
En el exudado del ujo se harn 2
tomas una para aadir KOH al 10%
(Whiff test) y otra con suero siol-
gico (exudado en fresco), siendo ms
sensible la primera. Al examen con el
microscopio la Cndida Albicans se
visualiza principalmente en su forma
miceliar; a diferencia de la C. Glabrata
que predominan las esporas formando
racimos.
Si observamos muchos PMNs
habr que pensar en formas mixtas de infeccin.
El pH ser normal (4.0-4.5).
A la colposcopia, tras la aplicacin del c. Actico se observan placas blanco-amarillentas
mal denidas sobre fondo eritematoso. Habr que hacer el diagnstico diferencial con infeccin
por HPV.
La tincin de Gram conrma la presencia de esporas y pseudohifas.
Tambin se visualizan en la tincin de Papanicolau (g. 2)
El cultivo y la aglutinacin con ltex son otros medios precisos en el diagnstico, pero cuyo
resultado no podremos saber de urgencias
TRATAMI ENTO
No hay tratamientos protocolizados. Hay varios tratamientos sistmicos ( tabla 1) y locales
(tabla 2) disponibles.
Frmaco Pauta Nombre comercial
Fluconazol 150mg vo 1 dosis Diucan, Loitin, Nesporac, Lavisan
Itraconazol 100mg. 2c vo/24h/3d Canadiol, Sporanox, Hongoseril
Ketoconazol 200mg vo/12h/5d Fungarest, Ketoisdin
Frmaco Presentacin Nombre comercial
Ketoconazol Crema, vulos Ketoisdin, Fungarest, Panfungol
Fenticonazol Crema, vulos Laurimic, Lomexin
Clotrimazol Crema, vulos Gine-Canesten
Miconazol Crema Fungisdin, Daktarin
Sertaconazol Crema, vulos Ginezalain, Ginedermox
Flutrimazol Crema, gel, solucin Flusporan
Oxiconazol Crema, vulos Salongo
Tioconazol Crema Trosid
Anfotericina B+Tetraciclina Crema Sanicel
Econazol vulos, crema Gynopevaryl, Etramon
Fig. 2. Cndida en Papanicolau
Tabla 1. Tratamientos sistmicos en candidiasis vulvovaginal
Tabla 2. Tratamientos locales en candidiasis vulvovaginal
523
VAGI NOSI S BACTERI ANA
Es un sndrome caracterizado por la sustitucin de la ora bacteriana habitual por otras bac-
terias. Clsicamente se ha atribuido a Gardnerella Vaginalis; pero se ha visto que est asociado a
otras bacterias anaerobias, principalmente de las especies bacteroides y mobiluncus, sta ltima
responsable de la produccin de aminas causantes del mal olor.
Alrededor del 15% de las mujeres sexualmente activas pueden presentar esta patologa.
CL NI CA
La clnica predominante es el aumento
en la secrecin vaginal, incoloro y malo-
liente (g. 3). Es infrecuente el prurito
y signos inamatorios vulvovaginales.
Pero es importante tratarlo ya que se
ha asociado a aumento de incidencia de
abortos spticos, endometritis postces-
rea, corioamnionitis e infeccin postqui-
rgica en pacientes histerectomizadas.
DI AGNSTI CO
El frotis en fresco presenta un inl-
trado PMN poco abundante con aumento
de cocobacilos; y presenta caracterstica-
mente cls. clave o indicadoras (clue cells) que son clulas epiteliales con cmulos de cocobaci-
los adheridos a su pared ( 20 % del total).
El pH ser de 5-5.5
Test de Whiff: al aadir KOH a la toma del ujo, desprende un olor a pescado pasado (ami-
nas), que tambin puede suceder tras el coito, por el contacto del semen con el ujo
Tincin de Gram: elevado nmero de pequeos bacilos Gram negativos.
El cltivo adems de no disponer del resultado en urgencias, no suele ser necesario para el
diagnstico.
Est establecido que se necesitan 3 de los criterios de la tabla 3 para diagnosticar a una
paciente con VB.
Presencia de clulas clave
pH vaginal elevado > 4.5
Flujo vaginal abundante y adherente.
Olor a aminas tras aplicacin de KOH.

Tabla 3. Criterios de VB. Amsell. Congreso internacional sobre infecciones vaginales. Estocolmo 1984.
Fig. 3. Leucorrea de vaginosis bacteriana
524
TRATAMI ENTO
Hay diferentes pautas de antibiticos, tanto tpicos como sistmicos:
* Metrodinazol 2g va oral dosis nica.
* Metronidazol 500mg cada 12h v.o. durante 7 das.
* Metrodinazol vaginal gel al 0.75% (5g cada 12h durante 5 das)
* Clindamicina crema vaginal al 2% (1 aplicacin da durante 7 das)
* Clindamicina vulos 100mg cada 24h. 3 das
* Clindamicina oral 300mg cada 12 horas durante 7 das
* Gel de c. Lctico con sustrato de crecimiento para lactobacilos durante 7 das.
A veces en mujeres con frecuentes recidivas puede ser til crema vaginal antibitica durante
4-5 noches durante 2-3 ciclos.
No se ha demostrado ecacia en el tratamiento de la pareja, aunque hay un porcentaje ele-
vado de casos que son portadores uretrales de Gardnerella.
TRI CHOMONAS
La infeccin por Trichomonas Vaginales se da tpicamente en mujeres sexualmente activas
en edad reproductiva; pero tambin se presenta en postmenopasicas.
El Trichomonas Vaginalis es un protozoo anaerobio, agelado ovoide de tamao intermedio
entre el polimorfo nuclear y las clulas epiteliales maduras ( 20mm)
Representa aproximadamente el 20 % de las vaginitis, y en un tercio de las ocasiones se
asocia a otra ETS. Hasta un 50 % de las mujeres portadoras son asintomticas.
La mayora de las ocasiones se trasmite
va contacto sexual, pero no siempre.
CL NI CA
Hay un periodo de incubacin de 3 a
28 das. Los sntomas son variables, lo ms
habitual es el ujo y el prurito vulvovaginal
en las mujeres.
La leucorrea amarillo verdosa y espu-
mosa se presenta en menos del 40% de las
pacientes, siendo ms frecuentemente de
coloracin griscea (g. 4). El mal olor de
la secrecin lo comentan el 10 % de las
infectadas.
La respuesta inamatoria trae consigo el
prurito vaginal, a veces severo, dispareunia, disuria o polaquiuria. En ocasiones puede referir
dolor abdominal bajo, y coitorragias.
Los sntomas se exacerban con la menstruacin.
A la exploracin predomina el eritema vaginal sobre el vulvar. Es caracterstica la cervicitis
en fresa, provocada por las hemorragias y dilataciones capilares del crvix; a simple vista se
observa en escasas ocasiones; pero por colposcopia este patrn se observa en un 80 % de las
pacientes.
Fig. 4. Leucorrea de infeccin por Trichomonas
525
DI AGNSTI CO
El pH ser > de 5.0.
El frotis en fresco hay un aumento de
PMN; se observa el parsito ovoide, con
membrana ondulante y movimientos brus-
cos, que aumentan con el calor.
Al hacer el test de Whiff se desprende
mal olor en algunas ocaiones.
Se puede hacer tincin en seco con
Giemsa o naranja acridina.
A la colposcopia se objetiva colpocervici-
tis con asas capilares y manchas eritematosa,
que se exacerba con la aplicacin de actico.
Si se aplica lugol, las placas amarillas sobre fondo marrn recuerdan a la piel de leopardo.
Con el test de papanicolau, se pueden diagnosticar hasta un 60% (g. 5)
El cultivo ser la prueba ms sensible pero no disponemos de ella, ya que se necesitan como
mnimo 48 h. para que crezca la Trichomona en el medio.
TRATAMI ENTO
Metronidazol 2g dosis nica v.o.
Metronidazol 250 mg cada 8h durante 7 das v.o.
Metronidazol 500 mg cada 12h durante 7 das v.o.
si hay resistencias se usar la Furazolidona o el Tinidazol (2 g v.o. unidosis)
en el primer trimestre de gestacin est contraindicado el Metrodinazol, se usar Clotrima-
zol vaginal durante 6 das, aunque la tasa de curacin sea menor.
Habr que tratar al compaero sexual.
VAGI NI TI S I NESPEC FI CA
Hay mujeres que presentan ujos inespeccos, que algunos autores atribuyen a grmenes no
fcilmente identicables del tipo enterobacterias con proteus o por asociacin de diversos patgenos.
No hay sntomas especcos excepto un ujo blanco-amarillento, en cantidad moderada y
con eritema vaginal.
El tratamiento clsico era con tetraciclinas o nitrofurazona tpicas; pero se han visto mejores
resultados con metronidazol 500mg cada 12 h. durante 7 das o tinidazol 2g. dosis nica.
VAGI NI TI S NO I NFECCI OSAS
VAGI NI TI S ATRFI CA
Vaginitis especca de la carencia estrognica, que hace disminuir las clulas ricas en glu-
cgeno. Se caracteriza por la sequedad vaginal y dispareunia. El epitelio est adelgazado y los
labios estn atrcos con sinequias. El ujo caracterstico es un ujo de caractersticas acuosas
y amarillento, en ocasiones presenta hemorragia vaginal. PH de 6.
Fig. 5. Trichomonas en Papanicolau
526
En el examen en fresco destacan la presencia de leucocitos, clulas epiteliales (especialmente
intermedias), bacilos y cocos.
Se postulan grmenes como el estalococo se convierten en causante de vaginitis infecciosa.
El tratamiento se har con estrgenos locales.
Debemos distinguir esta vaginitis con los cambios atrcos de mujeres menopasicas asinto-
mticas.
VAGI NI TI S I RRI TATI VA
Pueden estar causados por sustancias
irritantes como espermicidas, productos
de higiene ntima, o sustancias alerg-
nicas como ltex, cremas,... que causan
una reaccin de hipersensibilidad (g.
6)
Estos causantes se deben investigar
en pacientes sintomticas con pH nor-
mal, examen en fresco y con test de KOH
normal y cultivos negativos (teniendo
presente que hay un porcentaje de porta-
doras de cndidas asintomticas).
Lo ms importante en estos casos es
suprimir la sustancia causante, ya que el
tratamiento con corticoides no es satis-
factorio en muchas ocasiones. Se pue-
den asociar antihistamnicos.
VAGI NI TI S POR HI PERACI DEZ
La vaginitis por hiperacidez vaginal es debido a un crecimiento exagerado de lactobacillus
que forman cido lctico. Puede producirse en ocasiones como mecanismo de rebote tras un
tratamiento antimictico, y produce clnica de dispareunia, prurito y quemazn pudiendo ser
diagnosticado erroneamente de candidiasis no resuelta. En el examen en fresco se encuentran
aumento de lactobacilos con epitelio escamoso.
Un tratamiento ecaz son los baos con bicarbonato sdico para aumentar el pH vaginal.
VAGI NI TI S DESCAMATI VA
La vaginitis descamativa se cree es una variacin del liquen plano, ya que en ocasiones se
asocian con lesiones en la boca, tpicas de dicha patologa.
La clnica es de dispareunia y exudado vaginal crnico, acompaado de ulceraciones en fon-
dos de saco vaginales.
Hay un aumento de los PMNs en el examen en fresco, y disminucin de lactobacilos.
El tratamiento se har con crema de esteroides vaginal durante 2 semanas.
Hay que hacer diagnstico diferencial con herpes y se puede biopsiar la zona ulcerada para
descartar otro tipo de trastornos.
Fig. 6. Vulvovaginitis irritativa
527
VAGI NI TI S POR CUERPO EXTRAO
Un cuerpo extrao en vagina, lo ms frecuente un tampn olvidado puede causar leucorrea
purulenta, ftida en ocasiones hemorrgica y en casos extremos lceras. La extraccin del objeto
y descartar infecciones intercurrentes sern las medidas de tratamiento.
I NFECCI N POR CLAMI DI AS
Se acepta que es la infeccin bacteriana de transmisin sexual ms prevalente, si bien el dato
real es difcil de conocer debido a que puede ser asintomtica en ambos sexos.
La chlamydia tracomatis es un parsito gram-negativo, tipo bacteria, parsito intracelular, ya
que no posee sistema enzimtico capaz de generar ATP y depender de la energa de la clula a la
cual invade para completar su ciclo vital.
Es responsable de varias patologas en el humano: tracoma ocular (serotipos A-C), infeccio-
nes genito-urinarias, salpingitis (D-K) y linfogranuloma venereo (L1-L2-L3).
Est muy ligado a Neisseria Gonorrae por varias razones; la primera es porque alrededor del
60% de las ocasiones existe una coinfeccin por ambos grmenes, y porque ambos provocan
endocervicitis y salpingitis.
Es ms frecuente en adolescentes y adultas jvenes, y es importante diagnosticarlo debido a
las consecuencias de esterilidad e infertilidad que provocan las salpingitis por clamidias.
CL NI CA
Lo ms frecuente es que sea asintomtica (70%).
Las manifestaciones clnicas que ms se presentan son las cervicitis mucopurulentas, que pro-
vocar vaginitis, coitorragia debido al cervix friable, dispareunia y prurito. Tambin puede dar sn-
tomas miccionales como polaquiuria y disuria; secrecin escasa serosa uretral en ocasiones.
Los grmenes por va ascendente pueden dar endometritis, salpingitis y enfermedad inama-
toria plvica.
El Linfogranuloma venreo es una ppula con zona ulcerada en el punto de inoculacin; que
est acompaada de una adenopata inguinal que supura y puede dejar una cicatriz queloide y
retrada.
DI AGNSTI CO
La inspeccin del crvix revela en un 50% de los casos una inamacin, con epitelio hiper-
trco y eritematoso; y en ocasiones se recubre de un exudado purulento.
La prueba con mayor sensibilidad ser el cultivo en clulas de McCoy pero no podremos
disponer del resultado en urgencias.
Como alternativas estn PCR, ELISA y la prueba de anticuerpos monoclonales marcados con
uorescena con buena sensibilidad y especicidad y que en aproximadamente una hora podre-
mos tener el resultado de la misma.
La presencia de leucocitos en orina con cultivo negativo en pacientes con sntomas uretrales
apoyan el diagnstico de uretritis por clamidias.
528
TRATAMI ENTO
Las pautas antibiticas ms utilizadas son:
Doxiciclina 100 mg cada 12 h durante 10 das v.o.
Azitromicina 1 g dosis nica v.o.
Ooxacino 300 mg cada 8h durante 7 das v.o.
Eritromicina 500 mg cada 6h durante 7 das
Amoxicilina 500 mg cada 8h durante 7-10 das.
Se debe tratar al compaero.
GONOCOCI A
La infeccin causada por Neisseria gonorrae tiene una prevalencia muy variable en las dife-
rentes poblaciones; en Espaa ha disminuido en los ltimos 20 aos. El hecho de que haya alre-
dedor de un 50 % de portadoras asintomticas diculta su control.
Adems ha aparecido una cepa resistente a penicilinas que ha aumentado la prevalencia en
algunos paises ( en Filipinas hasta un 30%).
CL NI CA
La infeccin por Neisseria gonorrae puede dar una gama amplia de manifestaciones clnicas;
as existen forman localizadas y formas diseminadas.
El sitio de primoinfeccin ms frecuente ser el cuello uterino, dando un exudado purulento
amarillo-verdoso con friabilidad tisular. Cuando coloniza la uretra, puede dar sntomas miccio-
nales y exudado purulento uretral.
Tambin puede producir abscesos de la glndulas de Bartholino y Skene. Existe una forma
anal que provoca tenesmo, dolor y rectorragias.
La colonizacin ascendente en tracto genital dar EIP en un 40% de las pacientes.
Un cuadro clsico que puede llevar a urgencias a las pacientes es la perihepatitis gono-
ccica o sndrome de Fitz-Hugh-Curtis, que plantear el diagnstico diferencial con cuadros
biliares.
El cuadro diseminado est denido por ebre, artralgias y ppulas diseminadas. A veces est
involucrado en artritis sptica de grandes articulaciones como la rodilla.
DI AGNSTI CO
Lo ms asequible en urgencias ser realizar una tincin de Gram de bacterias procedentes
de una toma endocervical, en busca de diplococos Gram-negativos. La colposcopia mostrar un
patrn inamatorio inespecco.
Los cultivos de todas las zonas susceptibles de infeccin (endocervix, uretra, glndulas de
Bartholino y Skene, ano, faringe) debern tener un transporte adecuado; el resultado no lo podre-
mos saber en el consultorio de urgencias, pero s se podrn hacer las tomas para el medio de
Thayer-Martin y conrmacin posterior de la infeccin por Neisseria.
Otros mtodos de diagnstico son la serologa por jacin del complemento o el radioinmu-
noensayo.
529
TRATAMI ENTO
Las antibiticos recomendados son:
Ceftriaxona 125-250 mg i.m. unidosis
Ooxacino 400 mg v.o. unidosis
Cexima 400 mg v.o. unidosis
Ciprooxacino 500 mg v.o. unidosis
Azitromicina 1 g v.o. unidosis
Penicilina G procana 1 milln UI i.m. cada 24 h durante 5 das
Eritromicina 500mg v.o. cada 6h durante 7 das
En casos de resistencia a pencilinas se administrar Espectinomicina 2 g i.m. unidosis
Se deber tratar al compaero sexual.
S FI LI S
Est causada por el Treponema Pallidum, bacteria espiroqueta helicoidal.
Infecta a travs de mucosas y lesiones de piel, por regla general por contacto sexual, hay
excepciones como la transfusional, la va congnita, trabajadores sanitarios o los fmites (muy
excepcional).
La incidencia de slis ha disminuido excepcionalmente en el siglo XX; hasta los ltimos
aos en que han aumentado los casos y han aparecido formas atpicas de presentacin debido a
la asociacin con el SIDA.
CL NI CA
En la mujer infectada por Treponema pallidum, la historia natural de la enfermedad se divide
en 3 fases: primaria, secundaria y terciaria; y la paciente puede acudir a urgencias con manifes-
taciones en cualquiera de ellas:
Fase primaria: Aparece el chancro en la zona de inoculacin, a los 21 das de la exposicin,
aproximadamente. Comienza como una ppula, que se convierte en una erosin y nal-
mente aparece la tpica lcera de bordes sobreelevados indurados. No es dolorosa y se
acompaa de una adenopata no dolorosa y no supurativa. Ambas tienen una resolucin
espontanea sin dejar cicatriz. Las zonas ms frecuentes de aparicin son los labios meno-
res y el cuello, pero tambin puede aparecer en el ano, perin o labios mayores
Fase secundaria: Se da entre los 2 meses y los 2 aos despus de la primaria. Aparecen
lesiones cutneas, contagiosas, de carcter difuso. stas podrn ser mculas, ppulas, sif-
lides, condilomas planos ( lesiones que aparecen en vulva y zona perirrectal), alopecia o
linfadenopatas generalizadas. Las lesiones curan espontneamente a los 2 meses. En esta
fase tambin puede aparecer sintomatologa general como mialgias, dolor de cabeza, de
garganta similares a la gripe.
Fase terciaria: Afectacin del SNC y cardiovascular. Aparecen las gomas silticas que
afecta principalmente a piel, huesos y mucosas.
Tambin puede llevar a urgencias a la paciente con slis que tras recibir el tratamiento, pre-
senta ebre, taquicardia, mialgias, cefaleas y vasodilatacin. Se denomina la reaccin de Jarish-
Herxeimer.
530
DI AGNSTI CO
Se conrma con el examen al microscopio con campo oscuro de una muestra del fondo de la
lcera. Otra prueba es la inmunouorescencia directa en el exudado de la lesin.
La serologa con pruebas treponmicas (FTA-ABS, MHA-TP, HATTS) o no treponmicas
(VDRL, RPR) no sern realizables en urgencias y sirven para ver la evolucin de la enferme-
dad.
TRATAMI ENTO
Slis primaria y latente temprana: Penicilina G Benzatina 2,4 mill UI /i.m. 1 dosis
Tetraciclina 500mg v.o./ 6h/ 2 semanas
Doxiciclina 100mg v.o./ 12h/ 2 semanas
Eritromicina 500mg v.o./ 6h/ 2 semanas
Slis latente tarda y secundaria y terciaria: Penicilina G Benzatina 2,4 mill U/i.m. 1 vez
por semana durante 3 semanas
Doxiciclina o tetraciclina durante 4 semanas
la misma pauta diaria de la slis temprana.
HERPES GENI TAL
Hay 2 tipos de virus Herpes que pueden causar infeccin genital: Virus del herpes simple tipo
1 (VHS-1) y virus del herpes simple tipo 2 (VHS-2), comparten casi la mitad de la carga gen-
tica. Pertenecen a la familia Herpetoviridae, que son virus grandes con DNA de doble cadena
lineal. Alrededor del 80% de las infecciones genitales estn producidas por el VHS 2.
La prevalencia de la infeccin es difcil de determinar debido al alto nmero de infeccio-
nes asintomticas. Se ha determinado que la seroprevalencia en pases desarrollados ( excepto
Estados Unidos) es del 20%, y del 60% en pases en vas de desarrollo. De todos los que
presentan Anticuerpos antiVHS nicamente se establece enfermedad clnica en el 20% de los
portadores.
El virus se contagia por contacto sexual, de un paciente con asiento viral en localizacin peri-
frica a otro con mucosas o erosiones superciales; siendo rara la transmisin por otros medios.
(ver tema 34)
Una vez inoculado el virus, ste se replica en la zona de entrada y tiene una migracin cen-
trpeta hacia los ganglios sensitivos, donde permanece acantonado. Despus vuelve a la piel por
nervios que parten de dicho ganglio sensitivo, dando la clnica de recurrencia.
CL NI CA
Infeccin primaria: El tiempo de incubacin est entre 3 y 9 das. Hay un alto porcentaje
(70%) que son asintomticas. Puede comenzar con una clnica prodrmica que precede a
la aparicin de lesiones en 2 das, caracterizada por parestesias, sensacin de quemazn o
prurito, edema y eritema.
Las lesiones son vesculas pequeas y dolorosas, de localizacin vulvar, tanto en labios
mayores, como menores y pubis. En vagina no suele haber lesiones, pero s aumento de secre-
cin. En crvix hay signos inamatorios con vesculas y secrecin endocervical. Las vesculas
531
pueden conuir en lceras de mayor tamao. Cuando se acompaan de adenopatas, stas suelen
ser sensibles y dolorosas. Tambin puede presentar disuria y exudado uretral.
Los sntomas generales de ebre, malestar general y mialgias son frecuentes.
El episodio suele durar unas 3 semanas, siendo la adenopata el ltimo signo en desaparecer.
Pueden aparecer complicaciones como meningitis asptica, mielitis transversa y disfuncin
del sistema nervioso autnomo ( hiperestesia-anestesia del perin y zona lumbosacra) o dicul-
tades en la miccin y defecacin. Estos sntomas son infrecuentes en pacientes inmunocompe-
tentes.
La intensidad del episodio ser mayor en aquellos pacientes con la inmunidad comprome-
tida.
Recurrencia: Se han objetivado varios factores desencadenantes como la ebre, infecciones,
tratamientos inmunosupresores, menstruacin o estados de estrs.
La frecuencia ser muy variable, siendo ms elevada en pacientes infectadas por el VHS-2 y
ms severas en pacientes inmunocomprometidos.
La localizacin suele coincidir en todas las recurrencias y con la infeccin primaria, as como
los sntomas pero en menor duracin e intensidad.
DI AGNSTI CO
En urgencias ser eminentemente clnico; si bien se deben tomar muestras para el cultivo
tisular, que es la prueba ms sensible para el diagnstico de VHS. El cultivo se har del lquido
vesicular.
Otros mtodos ms rpidos, pero con menor sensibilidad son citologa del raspado de los bor-
des lesionales, observando clulas gigantes multinucleadas e inclusiones intranucleares; tcnicas
de inmunouorescencia con anticuerpos monoclonales, determinacin de serologa antiVHS y
tcnicas de hibridacin DNA.
TRATAMI ENTO
El Aciclovir y sus derivados no erradican el virus, sino que ayudan a autolimitar la clnica
de los brotes en duracin e intensidad; y en caso de formas recurrentes ( > 6 brotes al ao) dis-
minuye el nmero de los mismos.
Los frmacos y las pautas posolgicas recomendadas son:
Aciclovir v.o. 400 mg / 3 veces al da/ 5-10das.
Aciclovir v.o. 800 mg / 2 veces al da/ 5-10 das.
Aciclovir v.o. 200 mg / 5 veces al da/ 5-10 das.
Aciclovir crema tpica al 5% cada 4h..
Valaciclovir v.o. 1g / 2 veces al da/ 10 das (primoinfeccin)
Valaciclovir v.o. 500 mg / 2 veces al da/ 5 das (recurrencias)
Famciclovir v.o. 125 mg / 2 veces al da/ 5 das.
Para el tratamiento supresivo en pacientes con ms de 6 episodios al ao:
Aciclovir v.o. 400 mg / 2 veces al da
Aciclovir v.o. 200 mg / 3-5 veces al da
Valaciclovir v.o. 500 mg / 1 vez al da
El tratamiento se prolongar durante un ao, y despues se reevaluar.
532
I NFECCI N POR HPV
La infeccin por el virus del papiloma humano (HPV), es una de las ETS ms frecuente de
nuestros tiempos; adems de un problema personal y sanitario debido a su papel en el desarrollo
de lesiones precancerosas y cancerosas genitales.
Se ha establecido que la prevalencia actual ser de un 10% en pases desarrollados y de un
15% en las zonas en va de desarrollo.
Las manifestaciones varan segn los grupos de edad, en adultas jvenes lo ms frecuente
sern verrugas genitales; en mujeres de ms edad presentarn otras manifestaciones.
El mecanismo de transmisin ms frecuente es la inoculacin por los microtraumatismos
durante el coito. Las zonas ms frecuentemente afectadas son la zona de transformacin del cr-
vix y la lnea pectnea del canal anal. Tambien es posible la transmisin por fmites y la autoi-
noculacin, ya que el virus es muy resistente.
La invasin se producir en las clulas de la lmina basal, los queratinocitos. En ellos se pro-
duce la replicacin viral, que tras un periodo de incubacin, cuando hay un acmulo de clulas
infectadas se formar el condiloma o verruga genital.
De todos los serotipos del HPV los implicados en la formacin de condilomas sern el 6, 11
y el 42; la capacidad oncognica la tienen los serotipos 16, 18, 31, 33 y 35, que infectan ms
frecuentemente el cuello uterino y el tercio superior de la vagina.
CL NI CA
El signo principal de la infeccin por HPV ser el condiloma acuminado (gs 7 y 8). Sern
evidentes en el 30% de las pacientes portadoras. Se caracteriza por un tumor blanco-rosceo con
varias proyecciones, blando y sesil. El tamao es muy variable pudiendo alcanzar tamaos que
destruyen la normal anatoma perineal (condilomatosis gigante).
Dependiendo del asiento de la infeccin (tabla 4) las manifestaciones variarn, teniendo
siempre presente la multifocalidad de la infeccin.
Algunas de las manifestaciones solamente se hacen evidentes tras la aplicacin de cido ac-
tico; entraran dentro de las manifestaciones subclnicas de la enfermedad.
Localizacin Lesiones clinicas Lesiones subclnicas
Vulva Condiloma acuminado Papilas vestibulares
Condiloma plano Papilas fusionadas
Epitelio acetoblanco
Vagina Condiloma acuminado Papilas vaginales
Elevaciones blancas, densas Epitelio acetoblanco
Punteado inverso
Cuello uterino Condilomas acuminados reas blancas
Tipo mosaico
Tipo orido
Tipo papilomatoso
Tabla 4: Lesiones clnicas en infeccin por HPV segn la localizacin
533
DI AGNSTI CO
Exploracin fsica: Habr que hacer
una exploracin minuciosa de toda la
zona genital. Incluida especuloscopia
de vulva y vagina.
Vulvoscopia-Colposcopia: Muestra las
lesiones sublnicas.
Citologa: Tincin de Papanicolau. No
ser diagnstico, sino cribado de lesio-
nes preneoplsicas.
Biopsia: Es recomendable biopsiar las
lesiones cervicales, condilomas gigan-
tes y lesiones papulares-maculares por
la asociacin con procesos neoplsicos
y paraneoplsicos.
Tcnicas de Inmunohistoqumica y
medios de deteccin del DNA como
PCR, captura de hbridos, hibridacin in
situ, Dot-Blot, Southern-Blot sobrepasan
la metodologa de urgencias.
TRATAMI ENTO
La desaparicin del condiloma no indica
la desaparicin del HPV; por lo que debemos
tener presente que hay un alto nmero de recidivas (8-33%).
Hay diversos tipos de tratamiento:
Extirpacin quirrgica con electrocoagulacin.
Ciruga con LASER de CO
2
.
Crioterapia con nitrgeno lquido.
Resina de Podolino al 10-20%.
Podolotoxina al 0,5%/ 2 veces al da/ 3das y 4 das de descanso durante 4 ciclos.
Imiquimod crema al 5%.
Interfern. Hay diferentes tipos y formas de aplicacin que se especican en la tabla 5
Tipo IFN Va admon. Dosis
IFN Tpico 1-3 megaU/da 15 das
IFN Intralesional 0,1-1 megaU en cada lesion 3 das por semana durante 3 semanas
IFN i.m./s.c. 1-3 megaU/ 5 veces por semana durante 2 semanas.
O bien 3 veces por semana durante 4 semanas
IFN Intralesional 1-3 megaU al da/ 3 veces por semana durante 3 semanas.
IFN i.m. 1-3 megaU/ 5 veces por semana durante 2 semanas.
O bien 3 veces por semana durante 4 semanas
Tambien se podrn hacer tratamientos combinados.
Fig. 7 y 8. Condilomas acuminados
Tabla 5: Dosis y vas de admon. de IFN en condilomas acuminados
534
CHANCRO BLANDO
Es una ETS poco frecuente en los pases desarrollados. El responsable es el Haemophilus
ducreyi.
La lesin caracterstica es el chancro blando o chancroide, que es una lcera dolorosa
rodeado de tejido inamatorio, dolorosa, cubierta con un tejido necrtico. Suele haber una lcera
dominante con otras menores satlites, que pueden acabar conuyendo en una lcera mayor. Las
linfadenopatas inguinales se presentan en la mitad de las ocasiones, que tambin se puede ulce-
rar. La localizacin ms frecuente sern los labios menores, pero puede aparecer en cualquier
localizacin de la zona genital.
El diagnstico se har por la demostracin del germen. Tambin se puede hacer por cultivo.
El tratamiento ser:
Eritromicina 500mg v.o. cada 6h durante 7 das
Azitromicina 1g v.o. dosis nica.
Ceftriaxona 250 mg i.m. dosis nica.
GRANULOMA I NGUI NAL
El granuloma inguinal o Donovanosis es una ETS poco frecuente en occidente. Est causado
por Calymmatobacterium granulomatosis.
Tras un periodo de incubacin de varias semanas, comienza con un ndulo localizado en los
labios menores, no doloroso. Despus provoca un proceso inamatorio perilesional que puede
extenderse por todo el perin o zona inguinal, llegando a provocar grandes lceras oclusiones del
canal rectal, vagina o zona uretral.
El hallazgo fundamental para el diagnstico sern los Cuerpos de Donovan, que se encuen-
tran dentro de los histiocitos.
El antibitico recomendado ser la tetraciclina a dosis de 500mg cada 6 h. durante 3 semanas.
MOLUSCO CONTAGI OSO
Es un proceso ms frecuente durante la infancia, as como en pacientes inmunosuprimidos.
El causante es un virus de la familia de los Poxvirus.
La lesin caracterstica son lesiones semiesfricas de tamao variable, siempre menores de
1cm con el centro umbilicado, que a la expresin drena un material denso. Son muy contagiosas
pudiendo haber autoinoculacin. No hay localizacin caracterstica, pudiendo aparecer en cual-
quier zona de la piel.
Para el diagnstico suele valer con la clnica, aparecern cuerpos de inclusin en el cito-
plasma de las clulas afectas.
El tratamiento consisitir en la electrodiatermia o cauterizacin con sustancias qumicas de
las lesiones.
OTRAS VULVI TI S I NFECCI OSAS
Hay que tener presente otras entidades, dentro del diagnstico diferencial de la vulva, que no
son especcas de esta localizacin pero que se puede ver afecta.
535
Infecciones producidas por el Estalococo aureus son frecuentes, las foliculitis de las zonas
pilosas, fornculos, o el imptigo vulvoperineal. ste ltimo es raro como infeccin primaria, sin
embargo est involucrado en numerosas sobreinfecciones, que dan imptigos secundarios como
podran ser los herpes genitales. El tratamiento sern antispticos con antibioterapia adecuada
como cloxacilina.
En el contexto de una infeccin por Pseudomona aeruginosa se pueden presentar ampollas
perineales que desencadenan en ulceraciones cuadro conocido como ectima gangrenoso. Este
cuadro se presenta principalmente en pacientes inmunodeprimidos. El tratamiento sern antibi-
ticos antipseudomona como la ceftazidima, y antispticos locales.
La regin vulvoperineal es asiento de parasitosis en algunas ocasiones. En casos de prurito
intenso tendremos que tener presente la sarna, con el clsico surco no y grisceo, y los ndu-
los sarnosos con asiento en nalgas y perin. Pacientes prepuberales pueden tener infeccin por
oxiuros, con clnica de prurito principalmente nocturno.
La amebiasis genital es rara, suele venir precedida de un cuadro gastrointestinal; se caracte-
riza por ulceraciones en el cuello uterino y parte alta vaginal, que pueden ser de gran tamao. El
tratamiento con metronidazol se ha demostrado ecaz.
BI BLI OGRAF A
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ENFERMEDAD INFLAMATORIA PLVICA.
ABSCESO TUBOOVRICO
37
Rodrigo Bernaldo de Quirs
Jos Manuel Snchez
M Victoria Peral
539
DEFI NI CI N
Se entiende por Enfermedad Plvica Inamatoria el sndrome clnico que engloba a las
infecciones del tracto genital superior femenino: endometritis, salpingitis, ooforitis, miometritis,
peritonitis plvica, parametritis y absceso tuboovrico (ATO). La salpingitis es el proceso ms
frecuente y a veces se utiliza como trmino sinnimo de enfermedad plvica inamatoria (EPI).
Hay que tenerla presente en el diagnstico diferencial de toda mujer en edad frtil que acude
a urgencias con dolor plvico, llegando a ser la causa de ingreso ginecolgico ms frecuente,
segn algunas series.
La mayora son diagnosticadas en mujeres nulparas entre los 15-24 aos.
Es importante el diagnstico precoz de la EPI y su tratamiento adecuado, tanto por las com-
plicaciones en la fase aguda como por las secuelas. Dentro de las primeras , la ms grave es
la peritonitis plvica siendo en ocasiones necesaria la histerectoma. Las secuelas del proceso
agudo y una EPI crnica son infecciones recurrentes, dolor plvico crnico, adherencias, infer-
tilidad y mayor incidencia de embarazos ectpicos. Estas pacientes son candidatas a un aumento
de intervenciones quirrgicas posteriores.
ETI OPATOGENI A
La EPI es una infeccin polimicrobiana en casi el 100% de los casos. Los patgenos ms
importantes son Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae aislndose en ms del 50% de
los cultivos positivos del tracto genital superior y asocindose frecuentemente Escherichia coli,
micoplasma, estreptococos, estalococos, Gardnerella vaginalis y Bacteroides sp. Es fundamen-
tal, por tanto, conocer la etiologa, para la eleccin de un tratamiento antibitico.
El mecanismo de produccin ms frecuente es la infeccin ascendente desde vagina y cervix,
parece estar implicada una alteracin en los mecanismos barrera de defensa (alteracin del moco
cervical) favoreciendo el ascenso de otros patgenos. La forma de contagio ms habitual es la
transmisin sexual. Otro mecanismo de transmisin es la diseminacin de un foco infeccioso
cercano (apendicitis, diverticulitis...), o por diseminacin hematgena de focos distantes ( tuber-
culosis) La presencia de un D.I.U. parece favorecer la infeccin mas que ser la causa de ella.
La infeccin provoca una reaccin inamatoria intensa con alteracin en la supercie de la
mucosa tubrica, que suele ser menor en los casos por Chlamydia Trachomatis. Esto ltimo es
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PLVICA.
ABSCESO TUBOOVRICO
540
la causa responsable de que la clnica sea mucho ms insidiosa, se diagnostiquen menos casos y
las secuelas sean ms frecuentes como infertilidad o embarazo ectpico.
En el proceso inamatorio ms extremo nos encontramos ante un ATO (Absceso Tuboov-
rico).
FACTORES DE RI ESGO
Existe una clara relacin entre EPI y enfermedades de transmisin sexual (ETS). Los mto-
dos barrera y los anticonceptivos orales ( por la modicacin que provocan en el moco cervical)
protegen de la presencia de nuevos casos de EPI.
De la misma forma las adolescentes con relaciones sexuales presentan un riesgo relativo tres
veces mayor de padecer EPI que el resto de mujeres.
El DIU es un factor predisponente sobre todo durante los 4 primeros meses tras la insercin
del mismo y en aquellos casos que se demostraron no ser producidos por N. gonorrhoeae o C.
trachomatis.
En aquellas mujeres que han presentado episodios recurrentes de EPI hay que tener en cuenta
la persistencia de los factores de riesgo, el no tratamiento de la pareja, siendo excepcional la
reactivacin de infecciones previas.
Episodios previos de EPI
Mltiples parejas sexuales (2 en el ltimo mes)
Infecciones por N. gonorrhoeae o C. tachomatis
DIU reciente (RR: 2-9)
Adolescente sexualmente activa
Tabla 1: Factores de riesgo de EPI
DI AGNSTI CO
CL NI CA
Existe mucha variabilidad en la forma de presentacin de la EPI, desde practicamente asin-
tomtico hasta cuadros de abdomen agudo.
Los sntomas clnicos ms frecuentes son dolor abdominal bajo (que a veces se acenta
con las relaciones sexuales), ujo vaginal purulento con o sin metrorragias, sntomas genito-
urinarios, gastrointestinales (vmitos, diarrea), malestar general, ebre. Un porcentaje de muje-
res (5-7%) pueden presentar dolor en hipocondrio derecho acompaado de ictericia (sndrome
de Fitz-Hugh-Curtis). Ante una mujer postmenopasica con EPI hay que descartar la existencia
de un proceso maligno del tracto digestivo.
En la exploracin encontramos dolor a la palpacin de hemiabdomen inferior, dolor a la
movilizacin cervical (lateralizacin de 2-3 cm.) y dolor a la palpacin de anejos (ver Tabla 2).
El hecho de que el dolor sea predominantemente unilateral, sobre todo a la palpacin en anejo
o una tumoracin en el mismo sugiere absceso ovrico.
541
Enfermedad inflamatoria plvica.
Absceso tuboovrico
PRUEBAS COMPLEMENTARI AS
Analtica: >10000 leucocitos/ml, aumento de VSG, elevacin de PCR apoyan el diagnstico
de EPI.
Cultivo y tincin de Gram de secreciones vaginales, que sera conveniente realizar tambin
al compaero, de secreciones uretrales.
Ecografa (transvaginal, abdominal): es til en el diagnstico de EPI, y permite la conrma-
cin de ATO. La imagen caracterstica es la de trompas dilatadas con paredes engrosadas,
mltiples tabicaciones en el caso del absceso.(gs 1-2). Con el estudio Doppler se detecta
descenso en las resistencias vasculares en la infeccin aguda.
Test de embarazo: en caso de que este sea positivo modica la actitud.
Laparoscopia: es la prueba principal en el diagnstico de la EPI. Por si misma, es mucho ms
sensible y especca que los criterios clnicos aislados, pero es cruenta y costosa. Y an as
falla en hasta el 20% de los casos. Como primer paso diagnstico es discutible pero sin duda
est indicada tras 48h. sin respuesta a la antibioterapia con el objeto de conrmar diagnstico,
tomar cultivos y realizar tratamiento si precisara.
Otras pruebas diagnsticas: biopsia endometrial, culdocentesis son de poco valor en urgencias.
Posteriormente sera necesario realizar determinaciones para otras ETS, VIH, hepatitis.
Figs 1-2: Ecografa de absceso tuboovrico
El diagnstico se basa en la presencia de una serie de criterios que se recogen en la tabla 2;
siendo necesario, la presencia de todos los criterios mayores y al menos uno de los menores.
Criterios mayores Criterios menores
Historia o presencia de dolor Temperatura >38 C
en hemiabdomen inferior
Dolor a la movilizacin cervical Leucocitos >10500
en la exploracin
Dolor anexial en la exploracin abdominal VSG elevada
Historia de actividad sexual GRAM de exudado intracervical demostrando
en los ltimos meses diplococos intracelulares sugestivos de gonococo,
cultivo + para N. Gonorrhoeae o cultivo + u observacin
al examen directo por IFD de C. Trachomatis.
Ecografa no sugestiva de otra patologa

Tabla 2: Criterios de Hager para el diagnstico de EPI (protocolo n 50 SEGO)
542
Cuadros gastrointestinales -Apendicitis, diverticulitis, gastroenteritis, colecistitis
Cuadros urolgicos -Pielonefritis, crisis renoureteral.
Cuadros ginecolgicos -Embarazo ectpico, aborto sptico, torsion ovrica.
Tabla 3: Diagnstico diferencial de la EPI
TRATAMI ENTO
El tratamiento de la EPI tiene que ir encaminado a erradicar la infeccin actual, disminuir la
sintomatologa y preservar en lo posible la funcin tubrica, disminuyendo el nmero de secuelas.
La hospitalizacin se decidir en funcin de una serie de criterios:
Embarazo
Primer episodio de EPI (especialmente en mujer joven, nulpara)
Existencia de DIU
Fracaso del tratamiento ambulatorio o dudas de cumplimiento del mismo
Absceso tuboovrico
Paciente adolescente
Dudas de diagnstico (apendicitis, diverticulitis)
Inmunosupresin (sobre todo VIH positivas)
Fiebre elevada, naseas o vmitos no controlables
El tratamiento mdico se basa en la asociacin de antibiticos segn pautas establecidas por
el CDC o la Organizacin Mundial de la Salud.
Si no existen criterios de hospitalizacin se iniciar tratamiento ambulatorio. Reevaluaremos
a las 48h de tratamiento y si no existe mejora clnica se decidir su hospitalizacin.
Las asociaciones de antibitico han de cubrir al gonococo (cefalosporinas de 3 generacin)
y a C. Trachomatis (doxiciclina, tetraciclina). Para cubrir anaerobios se utilizarn clindamicina
o metronidazol.
Tratamiento ambulatorio:
Ceftriaxona 250 mg i.m. (dosis nica) ms doxiciclina 100 mg v.o./12h 14 das o
Cefoxitina 2 g i.m. ms probenecid 1g v.o. (dosis nica) ms doxiciclina 100 mg v.o./12h
14 das o
Ooxacino 400 mg v.o. /12h 14 das ms metronidazol 500 mg v.o./12h 14 das
Tratamiento hospitalario:
Cefotetn 2 g i.v./12h ms doxiciclina 100 mg i.v. o v.o./12h o
Cefoxitina 2 g i.v./6h ms doxiciclina 100 mg i.v. o v.o./12h o
Clindamicina 900 mg i.v./8h ms gentamicina 1 dosis a 2 mg/kg i.v. o i.m. y despus 1,5
mg/kg/8h
Se mantendr este tratamiento hasta 48h posteriores a la mejora clnica pasando a doxici-
clina 100 mg v.o./12h 14 das o tetraciclina 500 mg/6h 14 das. En caso de no tolerancia a las
pautas previas se utilizar eritromicina 500 mg/6h 14 das.
La asociacin de clindamicina o metronidazol es de eleccin en los casos de absceso tubo-
ovrico y en los relacionados con DIU. En estos ltimos se realizar la extraccin del DIU tras
iniciar el tratamiento antibitico y se obtendrn cultivos del mismo.
Si tras 48h de tratamiento hospitalario no existe mejora clnica, se plantear la posibilidad de
laparoscopia o laparatoma, intentando preservar en lo posible la funcin reproductora, especial-
mente en los abscesos tuboovricos. Tambin est indicado el tratamiento quirrgico en abscesos
mayores de 8 cms. En caso de rotura del absceso el tratamiento ser de urgencia, realizando dre-
543
Enfermedad inflamatoria plvica.
Absceso tuboovrico
najes y lavados con salpinguectoma o anexectoma dependiendo del caso, siendo excepcionales
los casos en los que est indicada la histerectoma. Se estn obteniendo buenos resultados con
drenajes guiados por ecograa.
BI BLI OGRAF A
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3
8
COMPLICACIONES EN LOS
PROCEDIMIENTOS GINECOLGICOS
Gloria Larrosa
Olga Rodrguez
547
I NTRODUCCI N
En ciruga ginecolgica, como en cualquier tipo de ciruga que se realice, sea mayor o menor,
ciruga abierta o endoscpica, pueden presentarse cualquier tipo de complicaciones, inherentes
al proceso que nos ocupa, bien porque la paciente presente una patologa de base importante, o
por defecto en su realizacin.
Gran parte de estas complicaciones, se pueden evitar o en su defecto disminuir, realizando
una prolaxis de las posibles complicaciones, o realizando un diagnstico y tratamiento precoz
una vez que se producen, ya que si nos retrasamos en su instauracin, lo que en un principio
puede ser un proceso leve y de fcil solucin, se puede convertir en un caso mas grave e incluso
peligrar la vida de la paciente.
Con respecto a los procedimientos que se realizan en ginecologa, adems de presentar las
mismas complicaciones que en cualquier otra ciruga abdomino-plvica, pueden aparecer com-
plicaciones especcas inherentes a este tipo de intervenciones. as mismo, con respecto al
momento de su aparicin pueden presentarse durante la ciruga (inmediatas), durante la primera
semana (precoces), o bien tardas.
A su vez se pueden subdividir en:
Complicaciones de la anestesia.
Complicaciones generales de la ciruga en ginecologa.
Complicaciones especcas de cada procedimiento en concreto.
Complicaciones generadas por procesos mdicos intercurrentes (diabetes mellitus, cardiopa-
ta, etc.)
COMPLICACIONES GENERALES DE LA CIRUGA EN GINECOLOGA
1. Complicaciones tromboemblicas.
2. Infeccin.
3. Hemorragias.
4. Complicaciones respiratorias
5. Alteraciones hidroelectrolticas
6. Complicaciones del sistema excretor.
7. Complicaciones gastrointestinales.
COMPLICACIONES EN LOS
PROCEDIMIENTOS GINECOLGICOS
548
8. Retraso cicatrizacin
9. Lesin quirrgica de estructuras vecinas.
10. Trauma inadvertido.
1. COMPLI CACI ONES TROMBOEMBOLI CAS
Toda intervencin quirrgica produce cambios hemodinmicos importantes, que pueden dar
lugar a complicaciones, siendo el tromboembolismo venoso una de las causas de complicacin y
muerte de las enfermas quirrgicas. La aparicin de este tipo de complicaciones se ve favorecida
por una serie de factores:
a.- Edad avanzada.
b.- Amplias supercies cruentas.
c.- Factores constitucionales: Obesidad, varicosis.
d.- Trastornos venosos preexistentes
e.- Enfermedades malignas.
f.- Inmovilidad.
g.- stasis venoso durante la intervencin (presin postural sobre la pantorrilla).
h.- Embarazo
i.- Masas plvicas
j.- Inhibidores de la ovulacin.
k.- Estado general deteriorado: Anemia, deshidratacin etc.
La TVP puede hacer su aparicin en cualquier momento, por lo que, las medidas para preve-
nirla son de gran importancia, en el caso de existir factores de riesgo se tomaran las medidas
prolcticas especcas. Entre estas medidas se encuentran:
a. Medidas farmacolgicas:
Heparinas de bajo peso molecular, se administran por va subcutnea, a las 12 horas de la
intervencin, en caso de existir factores de riesgo tambin en el preoperatorio.
b. Medidas fsicas:
Vendaje compresivo de miembros inferiores, en caso de disponer de ello, mecanismos de
compresin intermitente sobre las piernas
Movilizacin precoz en el postoperatorio.
Elevacin de las piernas, para favorecer el retorno venoso.
Medias elsticas de compresin gradual.
La clnica clsica en la TVP es dolor, edema, enrojecimiento del miembro afectado. Aunque
debemos tener en cuenta que la TVP puede cursar asintomtica en el 50% de los casos, por lo
que una vez que se sospecha y con ayuda de mtodos exploratorios, como la medicin Doppler
del ujo entre otros, se puede llegar a su diagnstico.
La Embolia Pulmonar (TEP) aunque no es frecuente despus de una ciruga ginecolgica, es
una complicacin importante e incluso mortal. Su origen suele ser una trombosis venosa previa,
generalmente plvica o en miembros inferiores. La paciente comienza con disnea sbita, colapso
cardiovascular, dolor pleurtico y hemoptisis.
En ambos casos, una vez diagnosticados, hay que instaurar un tratamiento anticoagulante de
forma inmediata con heparina IV empezando con un bolo de 10000 U., prosiguiendo con una
infusin continua a razn de 20.000 a 40.000 U/da. Esta pauta se suele mantener entre 5 a 10
das, hasta que se haya estabilizado el cuadro, y la sintomatologa aguda haya cedido, entonces
549
Complicaciones en
los procedimientos ginecolgicos
se pasar a anticoagulacin oral, este tratamiento oral tiene que durar entre 3-6 meses, que es el
periodo de mximo riesgo de recurrencia.
2. I NFECCI N
Las infecciones postquirrgicas, a pesar de haber descendido, se sitan todava en primera
lnea como causa de las complicaciones postoperatorias.
Las infecciones en ginecologa suelen ocurrir por ora polimicrobiana participando tanto la
ora aerobia como anaerobia. Lo habitual es que los grmenes alcancen la herida quirrgica
en el curso de la intervencin, por lo que es importante realizar una serie de medidas previas
para aminorar en lo posible su aparicin, como son: preparacin intestinal, prolaxis antibitica
preoperatoria con antibiticos de amplio espectro a dosis altas y en una sola dosis, asepsia de la
zona de la intervencin, ciruga meticulosa, etc.
a.- infeccin de la herida operatoria: Es con mucho la ms frecuente. Es una complicacin
con mucha mayor incidencia en la ciruga abierta que en la endoscpica. Es una infeccin super-
cial relativamente banal, que aparece en la primera semana de postoperatorio, se maniesta
por eritema, dolor localizado y supuracin leve. Los organismos ms frecuentes son los estrep-
tococos y los estalococos de la piel, y en la mayora de las ocasiones no precisa tratamiento
antibitico.
Celulitis y absceso de pared: Suele presentarse durante la primera semana del postoperato-
rio, pero puede retrasarse hasta 3 semanas. Es una infeccin ms importante que la anterior y
suele existir ebre, aspecto anormal de la herida, revelando la existencia de celulitis o de absceso
en formacin.
La celulitis se trata con el antibitico apropiado segn el resultado obtenido tras cultivo y
antibiograma, mientras que el absceso requiere drenaje quirrgico. En cualquiera de los casos la
herida se deja abierta para que cierre por segunda intencin.
Fascitis necrosante: Es poco frecuente. Es una infeccin polimicrobiana, de progreso rpido,
que abarca la dermis y tejidos subcutneos hasta la fascia, respetando el msculo subyacente.
Este proceso suele verse favorecido en pacientes con enfermedades intercurrentes tipo diabetes
mellitus, inmunodeprimidos, alcoholismo....
La paciente presenta deshidratacin, shock sptico, CID, e insuciencia multiorgnica. Las
pacientes tienen dolor que es desproporcionado, ms de lo esperado, para el grado de celulitis
que presenta, esto ocurre en las primeras fases de la enfermedad, para mas adelante la piel afec-
tada queda anestesiada por la afectacin de los nervios perifricos.
El tratamiento requiere desbridamiento quirrgico repetido, antibioterapia IV de amplio
espectro, y medidas de soporte general, a pesar de estas medidas, un tanto por ciento elevado de
los casos conlleva riesgo vital.
Gangrena gaseosa: Es una infeccin de la herida quirrgica, poco frecuente, provocada por
multiplicacin de grmenes anaerobios en tejido necrtico, sobre todo msculo, que conlleva
riesgo vital.
b.- Infeccin en el lugar de la ciruga: Es la complicacin ms frecuente que ocurre despus
de una histerectoma u otros procedimientos vaginales.
Celulitis plvica: A nivel del mun vaginal, despus de una histerectoma, es frecuente
encontrar una celulitis, caracterizada por: Induracin, eritema, hipersensibilidad al tacto,
sin coleccin localizada de pus. Generalmente no requiere tratamiento. Pero en ocasio-
nes, cuando se acompaa de ebre, leucocitosis con desviacin izquierda y dolor a nivel
plvico, lo que nos indica una extensin a tejidos adyacentes precisar de tratamiento
antibitico de amplio espectro.
550
Absceso de cpula vaginal: adems de ebre, dolor plvico, emisin de material puru-
lento o hemtico por vagina, a la exploracin vaginal encontramos una coleccin uc-
tuante o bien una tumoracin a nivel de cpula,. Su tratamiento consiste en drenaje de
dicho absceso, dejando la cpula abierta para que siga drenando espontneamente hasta
su completa resolucin.
c.- Abscesos intraabdominales y plvicos: Suelen desarrollarse generalmente por contami-
nacin del campo por grmenes de la vagina, aunque tambin del tubo digestivo. Los agentes
patgenos suelen ser de naturaleza polimicrobiana, tanto aerobios como anaerobios.
Se puede sospechar su existencia ante una paciente que evoluciona de forma insidiosa, con
retraso en su recuperacin, con distensin abdominal, y signos de irritacin peritoneal, presencia
de ebre ondulante y persistente, leucocitosis. A la exploracin, en caso de tratarse de un absceso
localizado a nivel de pelvis, se palpar como una tumoracin que abomba Douglas, en caso de
ser intraabominal (ej. subfrnico) estar indicado la realizacin de una ecografa abdominal o un
TAC para localizarlo y guiar la puncin aspiracin si es posible. Sin embargo, en ocasiones, es
necesario un drenaje quirrgico, bien sea por va abdominal o vaginal. La paciente tendr que
estar cubierta con tratamiento antibitico IV de amplio espectro.
d.- Infecciones del tracto urinario: Suelen ser frecuentes en las pacientes ginecolgicas, como
resultado del cateterismo vesical a las que se las somete durante la intervencin ya sea por un
procedimiento abdominal, vaginal o endoscpico. En todos los casos, el sondaje vesical se puede
asociar con un riesgo de ITU, como resultado, podremos encontrar una cistitis sintomtica o una
pielonefritis que no har su aparicin hasta das despus de la ciruga.
El tratamiento incluir hidratacin y antibioterapia.
e.- Flebitis de la va: Es frecuente. Cursa con dolor, enrojecimiento o induracin en la zona
de entrada del catter IV, suele curar sola una vez retirado dicho catter. En caso de presentar,
la paciente ebre y sntomas de padecer una sepsis relacionada con los catteres, se instaurar
tratamiento antibitico frente a agentes como el estalococo y se retirar dicho catter, enviando
la punta del catter para un estudio bacteriolgico posterior.
f.- Infecciones respiratorias: No suelen ser frecuentes en las pacientes ginecolgicas some-
tidas a ciruga, pero en caso de aparecer, el proceso ms habitual es la bronconeumona. Suele ser
secundaria a enfermedad pulmonar crnica, bien a una aspiracin, o consecutiva a una atelecta-
sia. Los grmenes patgenos infectantes ms comunes suelen ser el Haemolus y el Streptococo
pyogenes.
El diagnstico se realizar con Rx de trax, y el tratamiento consiste en antibitico de amplio
espectro que sea ecaz frente a Gram positivos como a Gram negativos, y medidas fsicas para
favorecer la tos y la expectoracin.
3. HEMORRAGI AS
Para evitar una hemorragia como complicacin quirrgica, debemos procurar una tcnica
correcta, un campo operatorio adecuado y una hemostasia cuidadosa.
La hemorragia puede ser, segn el momento de aparicin: Intraoperatoria; Postoperatoria
precoz: tarda.
a.- Hemorragia intraoperatoria: Aparece durante la intervencin, y debe ser controlada por
el cirujano, antes de nalizarla.
b.- Hemorragia postoperatoria precoz: Suele ocurrir dentro de las primeras 24 horas del
postoperatorio.
La aparicin de hemorragia durante el postoperatorio inmediato suele indicar hemostasia
quirrgica inadecuada, problemas tcnicos (una ligadura que se ha soltado, lesin inadvertida de
551
Complicaciones en
un vaso), ditesis hemorrgica preexistente pero desconocida o el uso preoperatorio de medica-
ciones tipo AAS.
Segn su localizacin:
Hematoma de pared: Suele ser mas frecuente en la ciruga laparoscpica que en la abierta,
y dentro de esta en la incisin transversa (Pfannestiel) que en las laparotoma media. En
la laparoscopia en el lugar de insercin del trocar, sobre todo los localizados lateralmente
con respecto a la lnea media, por lesin oculta de los vasos de la pared con muy pequeo
sangrado externo.
Segn el grado de extensin, y situacin hemodinmica de la paciente, tomaremos una
conducta expectante o requerir una intervencin quirrgica inmediata para ligar el vaso
sangrante.
Sangrado vaginal: Suele ser mas frecuente en la ciruga por va vaginal: conizacin,
legrado, histeroscopia, tcnicas reconstructivas vaginales (colpoperinorraa), en histerec-
tomas, sobretodo, las realizadas por va vaginal, en este ultimo caso suele tener su origen
en los ngulos de la cpula vaginal, por aojamiento de una sutura. Solo el taponamiento
es til cuando el sangrado es pequeo, cuando el sangrado es importante requiere trata-
miento quirrgico, para ligar el vaso sangrante.
Cavidad abdominal: Suele ser por alguna de las causas anteriormente reejadas. La
paciente presenta dolor, aumento de permetro abdominal, anemia, situacin hemodin-
mica inestable. Se requiere de forma inmediata laparotoma.
Tejidos blandos de la pelvis: Se caracteriza por la presencia de una masa elstica y tensa
en pelvis. Generalmente es suciente evacuar el hematoma y eliminar el tejido necr-
tico.
c.- Hemorragia postoperatoria tarda: Suele hacer su aparicin sobre el 7-21 da de
postoperatorio.
En su mayora se trata de hemorragias del mun vaginal tras una histerectoma, en muchas
de las ocasiones ocurre un sangrado escaso y esto es debido a que los puntos de sutura de la
cpula se remueven y se pierden, en estas ocasiones no es necesario practicar ningn tipo de
medida, En otras ocasiones, es la hemorragia vaginal el primer sntoma de la existencia de un
hematoma a nivel de cpula, y seria necesario su evacuacin.
Tras una conizacin, ya que en esta ciruga se combina la cauterizacin con la sutura para
conseguir la hemostasia, puede ocurrir el sangrado al movilizarse la escara, es necesario una
exploracin de la paciente y posterior valoracin del sangrado, siendo necesario en ocasiones
una hemostasia correcta realizada en quirfano.
En otras ocasiones puede estar relacionada con la erosin vascular en la regin intervenida
por infeccin. El tratamiento ser el de la infeccin causante, pero en todo momento puede ser
necesario ligar el vaso sangrante.
4. COMPLI CACI ONES RESPI RATORI AS
Hasta un 15 % de los enfermos sufren complicaciones respiratorias asociadas con la ciruga
mayor y la anestesia general. La existencia de enfermedades pulmonares previas aumenta el
riesgo de complicaciones. Las mas frecuentes son: Atelectasias, neumonias por aspiracin,
infecciones respiratorias.
Atelectasia: Se produce por obstruccin de las vas areas generalmente por secreciones
bronquiales, absorbindose el aire del espacio distal a la obstruccin. Como factores predispo-
nentes estn la respiracin supercial, inhibicin de la tos, y el estancamiento de moco. La
mayora de los casos son relativamente leves, permaneciendo sin diagnosticar en muchas de las
552
ocasiones por no poderse conrmar el cuadro. Suele resolverse espontneamente, en los casos
graves de infeccin sobreaadida pueden presentar ebre y el cultivo del esputo positivo.
El tratamiento consiste ayudar al paciente a la expulsin de las secreciones, por medios fsi-
cos o qumicos.
Neumonitis por aspiracin: Se dene como una inamacin qumica y estril de los pul-
mones, resultante del paso de contenido gstrico al rbol respiratorio. Suele producirse cuando
estn suprimidos los reejos larngeos protectores en la induccin de la anestesia, as mismo
tienen un riesgo similar de aspiracin las pacientes afectas de obstruccin intestinal. Por lo tanto
y siempre que sea posible la paciente se encontrar en dieta absoluta, o por lo menos no haya
ingerido nada en las ultimas 4-6 horas.
En caso de que haya que realizar una anestesia urgente, se le puede administrar antiemticos
y anticidos con el n de favorecer el vaciamiento y la acidez gstrica, y aspiracin del contenido
gstrico si fuera necesario.
La neumona por aspiracin es una complicacin posible y secundaria a este proceso, los
organismos patgenos son una mezcla de anaerobios orales sensibles a la penicilina, pero el pro-
nstico depende mas de las condiciones generales de la paciente.
La mortalidad de la neumonitis se aproxima al 50% y en caso de que ocurra, se debe instaurar
tratamiento urgente, consistente en aspiracin endotraqueal y antibiticos de forma prolctica.
Infeccin respiratoria: ya explicado en el apartado de infecciones.
5. ALTERACI ONES HI DROELECTROL TI CAS
Toda intervencin supone una situacin agresiva para el organismo, por lo que es frecuente
que durante el postoperatorio se desarrollen alteraciones hidroelectrolticas y del metabolismo
cido bsico, en el sentido de deshidratacin o sobrecarga de lquidos, hiponatremia o hiperna-
tremia, hipopotasemia o hiperpotasemia, sobre todo, si ha existido prdida de lquidos, vmitos,
diarreas o secuestracin en un intestino obstruido o adinmico. Debemos ser muy cuidadosos a
la hora de instaurar el tratamiento con sueroterapia e ones en caso de que los precise, ajustando
su aportacin dependiendo de la edad, peso, patologa previa de la paciente, tipo de ciruga,
volumen recibido y prdidas que haya podido tener. Medir la diuresis es una buena medida para
hacernos una idea del estado de hidratacin de la paciente postoperada.
6. COMPLI CACI ONES DEL SI STEMA EXCRETOR
Numerosos trastornos de las vas urinarias aparecen despus de un parto o de una interven-
cin ginecolgica, los problemas mas comunes de la vejiga femenina en el postoperatorio son
los trastornos de vaciado de la vejiga urinaria, y las ITU, en ocasiones estas son imprevisibles e
inevitables despus de operaciones radicales de tumores malignos.
Retencin urinaria: La atonia vesical, junto con la negativa de la paciente a iniciar la fase
voluntaria de la miccion, ya que, no esta dispuesta a contarer los msculos abdominales para
producir la presin intraabdominal necesaria contra la boveda de la vejiga, bien por dolor, bien
por miedo, bien por espasmo del msculo pubococcigeo despus de una ciruga vaginal, o bien
por una alteracin transitoria del control neurolgico de la evacuacin por causa de la anestesia
general o espinal.
Este tipo de complicacin suele aparecer con mas frecuencia tras la ciruga laparoscpica, y
en segundo trmino en la ciruga vaginal, ya que en la abdominal el cateterismo vesical suele
durar aproximadamente entre 24-48 horas.
553
Complicaciones en
La paciente presenta bien una no-emisin de orina, con distensin importante de la vejiga,
o bien orina por rebosamiento, clnicamente la paciente presenta dolor en hipogastrio, y a la
exploracin presenta una tumoracin elstica, dolorosa, en la lnea media abdominal.
En un principio se usarn medidas conservadoras, que junto con una buena analgesia posto-
peratoria se puede recuperar la miccin, si esto fracasa se intentar un sondaje vesical, drenando
el contenido vesical con una sonda femenina desechable, si a pesar de esto, el cuadro se hace
recurrente se sondar a la paciente con una sonda de Foley de forma permanente durante 24-48
horas o hasta que la paciente se encuentre bien.
Infeccin urinaria: ya descrito en el apartado de infecciones.
Sangrado vesical: Puede ocurrir desde una hematuria discreta, hasta un sangrado franco,
segn la causa que lo haya producido. La mayora de las veces se controla con medidas conser-
vadoras como es: sondaje vesical permanente, y lavados continuos. Si con esto no se controlara
haran falta tcnicas ms especcas.
Fstulas genito-urinarias: Pueden aparecer despus de intervenciones ginecolgicas (histe-
rectoma abdominal o vaginal, intervenciones de prolapso, histerectoma ampliada vaginal o
abdominal). Las causas de estas fstulas postoperatorias son lesiones, necrosis avasculares o
lesiones trmicas de la vejiga, urter o uretra. Su nominacin es segn su localizacin y trayecto,
entre las ms frecuentes tenemos:
Vesicovaginales
Vesicocervicales
Uretrovaginales
Ureterovaginales
La clnica que presenta la paciente es una incontinencia urinaria constante, la paciente reere
un goteo constante y encontrarse siempre mojada.
El diagnstico se realizar, en el caso de las vesicovaginales, mediante instilacin de un con-
traste en vejiga (azul de metileno diluido en suero siolgico) a travs de una sonda vesical tipo
foley, previamente se habr taponado la vagina con tapones de gasa, posteriormente se buscara
en las gasas la presencia de la tincin. La cistoscopia tambin es importante para el diagnstico.
La urografa IV es esencial para evaluar el tracto urinario superior y localizar posibles lesiones
de algunos de los urteres.
El tratamiento es quirrgico. En espera de la intervencin, que no ocurrir antes de 6 sema-
nas, se cateterizar de forma permanente la vejiga con sonda de Foley para dejarla en reposo,
y se tratarn las posibles infecciones urinarias que se puedan producir, en ocasiones, con estas
medidas, ocurre la resolucin espontnea de la fstula.
7. COMPLI CACI ONES GASTROI NTESTI NALES
a.- Ileo: Se trata de una interrupcin del pesistaltismo intestinal normal debido a parlisis u
obstruccin, esto est relacionado con las intervenciones en las que se produce la apertura de la
cavidad abdominal, y se agrava con la manipulacin de las asas intestinales y las cirugas pro-
longadas, aunque tambin puede tener relacin con infecciones, transtornos hidroelectrolticos,
hipoproteinemia crnica, analgsicos.
Normalmente, el peristaltismo y la defecacin suelen establecerse de manera espontnea
entre el 2 y el 4 da despus de la operacin (Aperistalsis transitoria).
Si al cuarto da no se ha restaurado el peristaltismo o no se ha efectuado un vaciamiento
intestinal (obstruccin adinmica), la paciente suele comenzar con clnica nauseas, vmitos,
intolerancia oral, distensin abdominal, a la auscultacin abdominal se pueden or ruidos met-
licos, a la palpacin buscaremos signos de hipersensibilidad o rebote, se practicara tambin una
554
exploracin plvica para valorar la posibilidad de un absceso o un hematoma plvico. Est indi-
cada la realizacin de una Rx simple de abdomen en bipedestacin y en decbito supino, en el
que se objetivaran asas dilatadas y niveles hidroareos, lo que a menudo aclara el diagnstico.
El tratamiento consiste:
Introduccin de SNG, para evacuacin del contenido gastrointestinal.
Reposicin de lquidos y electrlitos segn el balance (es de gran importancia la vigilan-
cia de la bioqumica srica, incluyendo las determinaciones de los iones, protenas sri-
cas). Las necesidades de lquidos en el leo pueden ser enormes.
Tratamiento de los estados patolgicos previos que inuyeron en el desarrollo del leo.
Supresin de analgsicos inhibidores del leo.
Normalmente con estas medidas conservadoras se suele resolver el cuadro satisfactoria-
mente. Si la paciente no mejora en las primeras 48-72 horas siguientes, habr que buscar otras
causas del leo (bridas, adherencias, atrapamiento de un asa intestinal en un defecto peritoneal
creado en la intervencin, peritonitis, lesin ureteral) en estos casos puede requerir una laparo-
toma para su completa resolucin.
b.- Obstruccin mecnica postoperatoria tarda: Su causas ms frecuentes son bandas o
adherencias brosas localizadas a nivel de cavidad abdominal, pueden aparecer como episodios
aislados de crisis obstructivas generalmente de intestino delgado e incluso como estrangulacin.
La mayora de las veces el cuadro se resuelve espontneamente con las medidas conservadoras
antes descritas, pero en otras ocasiones, si no hay resolucin o signos de estrangulamiento es
preciso una laparotoma como tratamiento denitivo.
En caso de que la obstruccin sea a nivel de intestino grueso se requiere una valoracin inme-
diata y una descompresin quirrgica, no estando indicado el tratamiento conservador en espera
de su resolucin ya que la perforacin de ste es una complicacin grave e incluso mortal.
c.- Nauseas y vmitos: En el postoperatorio es frecuente la aparicin de nauseas y vmitos.
Lo ms frecuente, es que sean efectos secundarios a los frmacos utilizados, que suelen ceder
con antiemticos, pero esta sintomatologa mantenida por ms de 48 horas en el postoperatorio
nos puede indicar un problema a nivel de ap. digestivo, por fallo en el peristaltismo bien sea gs-
trico o intestinal de delgado o colon, este trastorno puede ser debido bien a un leo adinmico o a
un leo mecnico, o bien por alteraciones hidroelectrolticas como puede ser una hipopotasemia,
una uremia, etc
En ocasiones, puede aparecer una hematemesis, generalmente asociada a esfuerzos con el
vmito, a gastritis de estrs moderada o a esofagitis por reujo, se pueden administrar protecto-
res gstricos, aunque, normalmente no precisa de un tratamiento especial, pero habr que vigilar
a la paciente por si aparecen signos de hemorragia interna.
d.- Diarreas y estreimiento: Tras la ciruga ginecolgica bien sea abdominal o plvica,
se restablece de forma siolgica la funcin intestinal y su motilidad normal, aproximadamente
al 3-4 da, pero en ocasiones, debido a los tratamientos antibiticos que de forma prolctica
administramos, se producen descargas diarreicas en las primeras emisiones de heces, este cuadro
suele solucionarse de forma espontnea sin precisar tratamiento. En cambio, crisis prolongadas
y mltiples de diarrea, pueden ser indicativas de irritacin intestinal como seria el caso de una
obstruccin. O bien complicar tratamientos antibiticos, debido quizs a una proliferacin exce-
siva bacteriana o bien fngica. O en el caso ms raro, pero que tambin puede aparecer, una
colitis pseudo-membranosa cuyo tratamiento es la vancomicina oral.
Un problema frecuente que aparece varios das despus de la ciruga es el estreimiento,
suele ir asociado a la restriccin alimentaria, dietas pobres en residuos, recuperacin lenta del
peristaltismo, y a la inmovilizacin, junto con que previamente en el preoperatorio se ha reali-
zado una preparacin intestinal con enemas. Pero tambin puede ser indicativo de procesos mas
555
Complicaciones en
importantes, por lo que habr que valorar la paciente, su estado general, la presencia o no de
ebre, etc.
e.- Fstulas: Se relacionan con ciruga previa en la que result lesionado el intestino delgado
o el grueso, dicha lesin pudo pasar inadvertida o bien no se repar correctamente. Los signos
y sntomas dependen del nivel y del tamao de la apertura intestinal, as, cuanto ms distal sea
el origen de la fstula menos destructivas sern sus consecuencias. Aunque como norma general,
aparecer ebre (por la sepsis) y signos de irritacin peritoneal. El estado general de la paciente
con una fstula depende de la extensin de la sepsis intraabdominal. Las tcnicas de radiodiag-
nstico nos ayudarn a la identicacin de la fstula.
Fstula entero-cutnea: Desde intestino delgado a herida cutnea.
Requieren: reposo intestinal total con nutricin parenteral total, sonda naso gstrica y
tratamiento antibitico para tratar la infeccin polimicrobiana.
Si se consigue controlar la ebre y se controla la infeccin puede ocurrir el cierre espon-
tneo en unas semanas o meses, sino, el tratamiento ser quirrgico.
Fstula rectovaginal: : Se pueden producir al intentar evacuar un absceso o hematoma pl-
vico por va vaginal, deben sospecharse cuando hay emisin de gases y heces por vagina,
el tratamiento ser conservador, en caso de no-resolucin el tratamiento ser quirrgico,
la ciruga se puede posponer hasta pasados 3-4 meses cuando la fstula haya reepitelizado
y est relativamente limpia de infecciones.
8. RETRASO EN LA CI CATRI ZACI N
La mayora de las heridas suelen curar sin ningn tipo de problemas, pero pueden existir una
serie de factores que retrasan su cicatrizacin como pueden ser carencias nutricionales, hipopro-
teinemia, carencias vitamnicas, otra serie de factores que podramos llamar fsicos como son
una tensin excesiva en la sutura, o bien suturas excesivamente juntas en las que el aporte san-
guneo esta comprometido por lo que se produce una necrosis posterior y otra serie de factores
mecnicos como son la tos, la distensin abdominal, estreimiento, obesidad, etc.
a.- Dehiscencia de la herida y evisceracin:
El termino dehiscencia indica la separacin de cualquiera de los planos de sutura de la pared
abdominal, como es la piel, el tejido celular subcutneo y la fascia, el peritoneo puede o no estar
intacto, aunque suele usarse con bastante frecuencia dicho trmino como sinnimo de eviscera-
cin, esto ultimo implica el desgarro de todos los planos de la pared abdominal con protusin del
paquete intestinal a travs de la pared.
La dehiscencia se suele producir generalmente en el momento de retirar los puntos de la
sutura cutnea, pueden existir o no signos de infeccin, aunque suele asociarse con infec-
ciones y con los factores predisponentes anteriormente dichos; tiene mas incidencia en las
heridas longitudinales que en las transversales (Pfannenstiel). Su tratamiento consiste en
limpieza de la herida, eliminacin de los tejidos necrticos, y dejar cicatrizar por segunda
intencin.
Evisceracin es una situacin poco frecuente, se suele presentar entre el 5 y el 10 da de
postoperatorio, el signo tradicional de una disrupcin inminente de la herida es la presencia
de un drenaje serosanguinolento de la incisin, que puede aparecer varios das antes de
que se consume el cuadro. El tratamiento consiste en el cierre del defecto con la paciente
bajo anestesia, tan pronto como sea posible, con lavado de las asas con suero siolgico,
limpieza peritoneal, esto es lisis de adherencias y drenaje de cualquier absceso. La pared se
cerrara en bloque: peritoneo y fascia, la piel y el subcutneo pueden cerrarse primariamente,
y en ocasiones es preciso dejar un drenaje en el tejido subcutneo.
556
b.- Hernia incisional:
Es una complicacin tarda de la ciruga abdominal, se maniesta, por lo general, dentro del
primer ao del postoperatorio. La hernia se produce por la separacin de la fascia y la pared
muscular de la herida, mientras que el peritoneo y la piel permanecen intactos. Como factores
predisponentes encontramos: obesidad, un aumento de la presin abdominal, que puede ser pro-
vocado por la tos, vmitos, una tcnica de cierre defectuosa y una mala calidad del msculo,
infecciones de la herida y mltiples intervenciones con un mismo abordaje.
Esta se maniesta como una tumoracin abdominal, cercana a una cicatriz previa, que suele
aparecer con la bipedestacin y que regresa con el decbito, la hernia es ms maniesta con la
tos y al realizar esfuerzos. Son generalmente asintomticas, aunque las de cuello estrecho pueden
manifestarse con dolor y estrangulamiento. Una vez que aparece, tiende a crecer con el tiempo,
tanto por el ensanchamiento del anillo herniario como la incorporacin de segmentos adicionales
de intestino al saco herniario. El tratamiento consiste en su reparacin, esta est indicada por
estrangulamiento, dolor o esttica.
Especial mencin requiere las hernias que ocurren despus de una ciruga laparoscpica, sue-
len localizarse en el punto de insercin de los trocares accesorios sobre todo los localizados late-
ralmente con respecto a la lnea media y suele ocurrir cuando se han usado los trocares grandes
(=10 mm), aunque tambin se han descrito algunos casos de hernias con el uso de los trocares de
5mm. en las mismas localizaciones; en la localizacin umbilical del trocar suelen ser ms raras
que se produzcan. Generalmente es el epipln el que se hernia a travs del defecto de la fascia,
pero en ocasiones arrastra al intestino pudiendo producir cuadros de obstruccin por incarcera-
cin.
9. LESI ONES QUI RRGI CAS DE ESTRUCTURAS VECI NAS
a.- Lesiones del tracto urinario inferior: Las lesiones de la vejiga se producen por acciones
yatrgenas bien sean directas o indirectas. Pueden ocurrir tanto en el curso de la ciruga vaginal,
de la ciruga plvica abdominal, como en una ciruga por laparoscopia. Favorecen estas lesiones
el cambio de posicin de la vejiga, particularmente despus de operaciones previas.
Las lesiones producidas en la vejiga y reconocidas en la intervencin, no presentan pro-
blemas en el momento del tratamiento, que consiste: en suturar el defecto, con material reab-
sorvible, el cierre debe ser estanco, las lneas de sutura no deben estar sometidas a tensin,
posteriormente se dejar en descanso la vejiga entre 7 y 10 das con un sondaje permanente.
Si las lesiones, han pasado inadvertidas durante la intervencin, ha habido una dehiscencia
de la sutura postoperatoria, o cada de una escara producida por una lesin trmica en una vejiga
previamente patolgica, la orina puede salir hacia cavidad abdominal y producir una peritonitis
urinosa, el diagnstico de sospecha se conrmar por tcnicas radiolgicas en las que se objeti-
var la extravasacin urinaria, que precisar tratamiento quirrgico de urgencia. O bien hacia el
exterior a travs de un trayecto stuloso.
b.- Lesiones ureterales: Se pueden producir despus de una histerectoma (tiene ms inci-
dencia en la abdominal total que en la vaginal), despus de intervenciones radicales de carcinoma
de crvix bien sean por va vaginal o abdominal, en ciruga sobre los anejos (endometriosis, quis-
tes intraligamentarios, tumores inamatorios, carcinoma de ovario) ya que el urter se encuentra
con frecuencia desplazado, en anomalas de las vas urinarias ej. Urter doble.
Las lesiones ureterales incluyen su ligadura total o parcial, seccin total o parcial, transsin,
lesiones trmicas, o resultar seriamente comprometida su vascularizacin y llegue a necrosarse.
Los sntomas que van a presentar estas pacientes dependern de la lesin producida, una
obstruccin completa presentar un dolor severo a nivel del anco correspondiente, mientras que
557
Complicaciones en
una seccin por la extravasacin urinaria presentar sntomas de irritacin peritoneal (peritonitis
urinosa), una lesin trmica transperitoneal resultante de la fulguracin de una endometriosis
ser similar a la seccin pero comenzar varios das despus, cuando se haya desprendido la
escara.
Las consecuencias, segn las lesiones ocasionadas, son: atroa renal, que puede transcurrir
asintomtica; hidronefrosis o pionefrosis; fstula ureteral; y en caso de bilateralidad anuria.
El tratamiento ser quirrgico, en ocasiones el mtodo de eleccin en pacientes con estado
precario y ebre alta es: una nefrostoma de descarga de forma temporal, aplazando la recons-
truccin quirrgica del urter para mas adelante.
c.- Lesiones intestinales: Una de las complicaciones ms importantes y potencialmente gra-
ves son las lesiones intestinales en la ciruga ginecolgica.
Pueden ocurrir, durante una laparotoma, en esta situacin suele ser fcilmente identicable
el intestino lesionado y por tanto proceder a su correcta reparacin.
Durante una ciruga vaginal o una laparoscopia este tipo de lesiones puede ser ms dicultoso
su reconocimiento, ya que durante la ciruga vaginal la cavidad peritoneal nunca ser completa-
mente visualizada y se puede lesionar el intestino inadvertidamente bien al liberar unas adheren-
cias intestinales no sospechadas a tero o a los anejos, o por inclusin de una porcin de intestino
cuando se liga un pedculo vascular. Las lesiones intestinales de esta naturaleza a menudo se
maniestan con peritonitis o signos de obstruccin intestinal varios das despus de la ciruga.
En la ciruga laparoscpica las lesiones intestinales del delgado o de intestino grueso se pue-
den producir por varios mecanismos: en el momento de introducir el trocar, lesionarlo de forma
inadvertida; por lesiones trmicas, ya que en este tipo de ciruga se usa con bastante frecuencia la
energa elctrica como elemento de corte o de coagulacin, algunas lesiones intestinales pueden
pasar desapercibidas para el observador porque el campo visual es limitado. Este tipo de lesiones
suelen hacer su aparicin entre 1 y 3 das despus de la ciruga.
La perforacin intestinal puede ocurrir a nivel del intestino grueso, aparece una sintomatolo-
ga clara de proceso infeccioso intraabdominal por la contaminacin bacteriana de la cavidad
abdominal dentro de las primeras 24 horas, aunque se puede dilatar hasta 5 das si se debe a una
lesin trmica. Mientras que si la perforacin ocurre en el intestino delgado, la forma de mani-
festarse el cuadro ser de forma ms larvada, as unas molestias que podramos interpretar como
normales en el postoperatorio inmediato, iran progresando hacia un cuadro de peritonitis con
eventual distensin abdominal, dado que el contenido del intestino delgado es estril, faltando
as los signos de infeccin, el diagnstico ser ms difcil de hacer.
COMPLI CACI ONES ESPEC FI CAS DE OTROS PROCEDI MI ENTOS
GI NECOLGI COS
LEGRADO
Es una tcnica muy habitual en ginecologa y obstetricia. Las complicaciones ms frecuen-
tes son:
a.- Desgarro cervical: Es ms frecuente en nulpara, son habitualmente consecuencia de una
dilatacin mecnica forzada, pudiendo provocar lesiones cervicales importantes (lesin de un
vaso cervical) e incluso una incompetencia cervical. Los desgarros deben suturarse para reducir
la hemorragia.
558
b.- Perforacin uterina: Puede producirse por diversos agentes mecnicos: con el hister-
metro, con el dilatador, o con la legra. Si se sospecha debe suspenderse de inmediato la interven-
cin, ya que existe riesgo de lesin de rganos adyacentes, as como infeccin y sangrado. Si el
sangrado es importante o se sospecha lesin de algn rgano vecino se realizar una laparotoma
de forma inmediata, en el resto de los casos puede ser preciso realizar una laparoscopia para
explorar el lugar de la perforacin, en caso de haber ocurrido con el histermetro puede seguirse
una conducta expectante.
c.- Otras complicaciones: Creacin de una falsa va, sinequias endocavitarias incluso un
sndrome de Asherman tras un legrado muy enrgico con amenorrea secundaria, incompetencia
cervical, infeccin y hemorragias.
CONI ZACI N
a.- Hemorragia: Puede ocurrir tanto intraoperatoria como en el postoperatorio (inmediato
como tardo).
b.- Estenosis cervical: es una complicacin tarda, segn el grado de estenosis podra ocurrir
dismenorrea intensa e incluso hematometra.
c.- Otras complicaciones: Infecciones, lesiones de vejiga y recto con posible produccin de
fstulas. Abortos espontneos tardos y partos prematuros por incompetencia cervical.
MI OMECTOMI A
Las principales complicaciones de la miomectoma son: La hemorragia (es un procedimiento
que supone una perdida de sangre importante) y las adherencias intestinales a la incisin uterina.
HI STERECTOMI A
De las complicaciones de las histerectomas tanto abdominales como las realizadas por va
vaginal as como de la aparicin de prolapso, se ha hablado anteriormente en este captulo.
CI RUG A SOBRE LA VULVA
Las complicaciones en la ciruga vulvar pueden ser:
Hemorragias con formacin o no de hematomas, en las que se intentar hallar el vaso y
ligarlo.
Infeccin de la herida operatoria, celulitis y absceso: se tratarn de la forma habitual.
Estenosis del introito, con dispareunia, el tratamiento es quirrgico.
Dehiscencia de cicatriz cutnea, el tratamiento consiste en curas locales y dejar cicatrizar
por segunda intencin.
Mencin especial merece las complicaciones postoperatorias en la ciruga oncolgica vulvar,
que adems de las anteriormente referidas, pueden aparecer:
Edema de los miembros inferiores, en realidad se trata de un linfedema, su tratamiento
consiste en ejercicios fsicos, masajes, medias elsticas, y tratamiento postural de las pier-
nas.
Ostetis pbica: Se produce intenso dolor pbico, sobre todo al soportar carga o al cami-
nar. No suele encontrarse ninguna evidencia con las tcnicas radiodiagnstico. El trata-
miento consiste en antibioterapia adecuada para infecciones seas.
559
Complicaciones en
CI RUG A ENDOSCPI CA
LAPAROSCOPI A
En la laparoscopia se pueden producir una serie de complicaciones como son:
a.- Complicaciones en la induccin del neumoperitoneo.
b.- Complicaciones al insertar los trocares.
c.- Lesiones trmicas.
d.- Lesiones por los instrumentos mecnicos.
e.- Otras complicaciones asociadas a la laparoscopia.
Insuacin extraperitoneal del CO2: Puede ocurrir insuacin gaseosa en el subcut-
neo o en el espacio preperitoneal, por la insercin defectuosa de la aguja de Veress. La
observacin del ujo de gas y la presin alertarn al cirujano, habr que detener la insua-
cion y recolocar la aguja. Suele ser ms frecuente en pacientes obesas y con gran laxitud
tisular.
Ensema mediastnico y neumotrax: Secundario a la entrada del gas peritoneal por un
defecto diafragmtico o por un barotrauma. Esta complicacin ser diagnosticada por el
anestesista, el procedimiento ser abandonado y la paciente quedar en observacin hasta
la total reabsorcin del gas.
Neumo-omento: El omento puede ser atravesado por la aguja de Veress e insuar CO2.
La situacin se reconocer al observar el ujo de gas y la presin que alertarn al ciru-
jano. Hay que recolocar la aguja. Esta situacin es normalmente inocua.
Perforacin de vscera hueca: Con la aguja de Veress o bien al introducir los trocares se
puede lesionar estmago, intestino y vejiga.
La colocacin de una sonda de foley previamente al procedimiento, previene que la
vejiga se lesione y aparezcan este tipo de complicaciones, el tratamiento ser conservador
con sonda vesical permanente durante unos das.
Tanto la perforacin gstrica como la intestinal bien sea por desgarro, puncin o lesiones
trmicas deben ser reparados por la va y modo ms seguro y rpido.
En caso de pasar desapercibido, la paciente puede comenzar con ebre, leo paraltico
e incluso sepsis, todo esto debe instar a una evaluacin inmediata y a una exploracin
quirrgica.
Lesin de las paredes vasculares: Se pueden lesionar los grandes vasos, vasos
mesentricos, peritoneales, o vasos plvicos, al introducir la aguja de Veress o los
trocares. Su intensidad es variable, dependiendo del sangrado en ocasiones es nece-
sario realizar una laparotoma de urgencia, localizando el vaso sangrante y proce-
diendo a su ligadura, en otras ocasiones en que el sangrado es mnimo este tiende a
autolimitarse y puede controlarse con electrocoagulacin bipolar.
Lesiones trmicas: Los rganos abdominales pueden resultar daados bien de
forma directa o accidental y por tanto pueden pasar desapercibidos, por instrumen-
tos elctricos usados en laparoscopia, que van a resultar perforantes de manera dife-
rida. Por lo que habr que tener en cuenta esto, ya que la clnica se va a demorar en
su aparicin.
Lesiones por instrumentos mecnicos: Cualquier instrumento usado en laparoscopia
bien sea cortante o no, puede ocasionar lesiones perforantes urinarias, vasculares o intes-
tinales, por lo que habr que evaluar la lesin y proceder a su reparacin inmediata.
560
Hernia incisional: Pueden aparecer hernias en la pared abdominal con el uso de troca-
res grandes como trocares accesorios, que pueden llevar a una obstruccin intestinal por
incarceracin.
Accidentes intrnsecos a la naturaleza de la pieza: Estos se evitan con el uso de sacos
de extraccin de piezas.
Embolismo por CO2: Complicacin grave, motivada por la insuacin directa y acci-
dental de CO2 en el torrente sanguneo. En este caso, el procedimiento se suspender de
inmediato, se hiperventilar con O2 y se extraer el gas por medio de un catter de PVC.
Dolor: Generalmente se maniesta por una omalgia, o un dolor precordial, se debe a la
irritacin del nervio frnico, suele ceder espontneamente al cabo de 24-48 horas, mien-
tras tanto pueden administrarse analgsicos.
HI STEROSCOPI A
COMPLI CACI ONES DE LA HI STEROSCOPI A DI AGNSTI CA.
a.- Medios de distensin, CO2: Es un medio de distensin seguro, las complicaciones apa-
recen si se usa excesiva presin en su insuacin o existe excesiva absorcin. Para evitar las
complicaciones hay que respetar las presiones mximas y los ujos.
En caso de usar como medio de distensin el suero siolgico, no se han descrito casos de
complicacin por el medio.
b.- Reejo vasovagal: Suele ocurrir durante la manipulacin del endocrvix en especial el
OCI. Generalmente se soluciona de forma espontnea, pero en los casos mas severos es preciso
la administracin de O2 y ampolla de atropina IM.
c.- Dolor: Segn el medio de distensin las pacientes referirn el dolor en distintas locali-
zaciones, as pues en el caso de CO2 el dolor lo referirn como una omalgia o como un dolor
precordial, eso se debe al paso del CO2 a travs de las trompas a cavidad abdominal y posterior
irritacin diafragmtica. En caso de suero siolgico el dolor lo reeren abdominal y mas loca-
lizado en hipogastrio.
Este suele ceder espontneamente, pero en ocasiones se aconseja el uso de analgsicos.
d.- Perforacin: La incidencia es escasa y generalmente se trata de una perforacin subpe-
ritoneal secundaria a la creacin de una falsa va durante la introduccin del histeroscopio, la
paciente suele tener dolor brusco plvico, escaso sangrado, el tratamiento es conservador con
analgsicos y antibiticos de amplio espectro, como prolaxis, ya que generalmente no precisa
tratamiento posterior, suele curar sin secuelas.
e.- Infeccin: La incidencia es baja, habitualmente leves y ceden con tratamiento antibitico
oral de amplio espectro. Suele ocurrir en pacientes con una vaginitis, una endometritis latente o
una salpingitis a las que la histeroscopia puede exacerbar.
f.- Hemorragia: No suele ser importante, y ocurre tras la toma de biopsia o bien si ha ocurrido
una perforacin, generalmente cede espontneamente. El cuidado hay que tenerlo con las pacientes
que presentan una alteracin en la coagulacin, o que estn en tratamiento con anticoagulantes
orales, habr que tomar las medidas necesarias igual que en cualquier procedimiento invasivo.
HI STEROSCOPI A QUI RRGI CA
a.- Complicaciones derivadas de los medios de distensin: Glicina.: En nuestro medio se
usa la glicina, es un aminocido no esencial disuelto en agua al 1,5%. Es una solucin hipoosmo-
561
Complicaciones en
lar y no inica, que puede ser utilizada con cualquier tipo de energa, y presenta buenas calidades
pticas. Se metaboliza en cido glioxlico y amonio. Se han descrito dos tipos de complicaciones
por su uso.
Sobrecarga lquida secundaria a la intravasacin lenta y progresiva, en cantidades altas
traducindose esto en una hiperhidratacin e hiponatremia como consecuencia apare-
cen una serie de signos neurolgicos y visuales, sntomas respiratorios y cardiocircula-
torios.
Se considera crtica la intravasacin de 1000cc, siendo imperativo interrumpir el proce-
dimiento cuando se alcanzan los 1500cc.
El tratamiento consiste en corregir los niveles de sodio y eliminar el exceso de uido.
Para eso se emplean soluciones salinas, no necesariamente hipertnicas y diurticos tipo
la furosemida.
Complicacin especica de la propia glicina y su metabolismo. Por aumento de las con-
centraciones de amoniaco puede aparecer una encefalopata secundaria, se ha usado con
xito la administracin de la L-arginina.
b.- Complicaciones infecciosas: Las mismas que en la histeroscopia diagnstica.
c.- Complicaciones hemorrgicas: Su incidencia es baja, suelen deberse a la lesin de un
vaso sanguneo en el curso de una miomectoma o una reseccin endometrial, o bien a una hemo-
rragia en sabana. El tratamiento consiste en la electrocoagulacin del vaso sangrante bajo control
visual. En ocasiones es necesario la administracin de derivados del cornezuelo del centeno, y en
otras ocasiones, es recomendable la colocacin de una sonda de Foley intracavitaria hinchando
el baln con suero siolgico y se mantiene durante unas horas, posteriormente se procede a
vaciar el baln, manteniendo la sonda in situ aproximadamente 1 hora, si no sangra se retira la
sonda, en caso de persistir, se vuelve a hinchar el globo y se mantiene durante 24 horas, es muy
rara la recidiva de la hemorragia.
d.- Complicaciones mecnicas:
Desgarro cervical.
Falsa va: Suele ocurrir durante la dilatacin cervical. Se sospechar ante un sangrado
excesivo, se introduce el histeroscopio (siempre bajo visin directa) y observaremos que
no estamos en cavidad, se retira la ptica unos centmetros objetivando la entrada de la
falsa va. Conrmada, es aconsejable dar por terminado el procedimiento. No suele nece-
sitarse ningn tratamiento en especial posterior.
Perforacin uterina: Son ms frecuentes en crvix muy estenticos, en teros en retro o
anteversin intensa y en teros menopusicos.
Pueden ser: subperitoneales o intraperitoneales.
Se pueden producir: De forma mecnica con el histermetro, los dilatadores, el histeros-
copio. En el curso de la intervencin con el asa de diatermia o con lser.
El tratamiento va a depender de como se haya producido la lesin, en todos los casos se
dar por terminado el procedimiento, y consistir en: observacin, analgesia y antibiti-
cos, siendo necesario en algunos casos realizar una laparoscopia o bien una laparotoma,
para evaluacin de la perforacin, la posible lesin de rganos vecinos y controlar de la
hemorragia en caso de existir.
Dicultad en la extraccin de la pieza operatoria: En estos casos, dejarla intracavita-
riamente es lo ms aconsejado, previa biopsia. Por regla general, se expulsar de manera
espontnea a los pocos das.
e.- Complicaciones tardas: Son raras.
Hematometra: Por estenosis cervical o por adherencias intrauterinas extensas. El dre-
naje se efectuar por histeroscopia o bajo control ecogrco.
562
Dismenorrea.
Rotura uterina: En gestaciones posteriores, tras una miomectoma o una seccin de
septo uterino.
Gestacin posterior a una ablacin endometrial, en estos casos la placentacin suele
ser anormal, se han descrito casos de acretismo placentario.
Cncer de endometrio: Tras una ablaccin endometrial, puede aparecer en reas resi-
duales de endometrio.
TPV y lesin neurolgica: Por compresin, ocasionado por la posicin de litotomia que
deben adoptar las pacientes.
Lesiones trmicas: Debido a la difusin trmica de la energa elctrica o el lser a los
rganos vecinos, sin que se haya producido perforacin previa, por lo que va a pasar
inadvertido durante la intervencin, se sospechar cuando la paciente presenta, al cabo
de los das, ebre, dolor abdominal signos de peritonitis, leucocitosis, en cuyo caso el
tratamiento ser quirrgico.
DI AGNSTI CO
En el postoperatorio pueden aparecer una serie de signos y sntomas que nos van a hacer
sospechar la presencia de complicaciones, van a requerir por nuestra parte de una valoracin
clnica cuidadosa, y precisando en ocasiones de exploraciones complementarias, para llegar a un
diagnstico correcto y un tratamiento precoz.
DOLOR
En todos los postoperatorios puede esperarse dolor, por lo que la mayora de las pacientes
van a precisar de analgesia postoperatoria. La eleccin del frmaco, dosis, la frecuencia y la va
de administracin va a depender de la intervencin y de la tolerancia al dolor de las pacientes.
Debe sospecharse la presencia de complicaciones cuando el dolor no se puede controlar, a
pesar de la dosis y frecuencia adecuada de los analgsicos administrados.
a.- Dolor a nivel de la incisin
El dolor de la incisin puede deberse a la compresin de un hematoma, o bien puede aparecer
la herida enrojecida e indurada lo que nos indicara la presencia de una infeccin supercial, la
uctuacin indicara un posible absceso subcutneo, sin olvidar que podra deberse a un hernia
laparotmica.
Una rara complicacin que puede presentarse es la fascitis necrosante que va a requerir de
hospitalizacin en caso de estar la paciente en su domicilio, de tratamiento de antibiticos a altas
dosis y desbridamiento quirrgico extenso, con curas quirrgicas en los das posteriores, a pesar
de estas medidas la mortalidad es muy elevada.
El drenaje de un lquido claro por la incisin puede ser signo de algo tan inocuo como un
seroma subcutneo, pero a su vez, puede serlo de algo ms importante como es la dehiscencia de
pared o bien una lesin intestinal o de vejiga.
b.- Dolor abdominal
Despus de una intervencin ginecolgica, el dolor abdominal es el sntoma ms comn de
presentacin de una complicacin de la ciruga, puede tener mltiples etiologas, entre estas se
incluyen hemorragia, formacin de abscesos, distensin abdominal debido a un leo bien adin-
mico o mecnico, o a una simple aerofagia, retencin urinaria. Incluso el estreimiento puede
ser causa de dolor postoperatorio tardo.
563
Complicaciones en
Generalmente las complicaciones menos graves suelen cursar con un buen estado general por
parte de la paciente, mientras que las ms graves, el estado general suele estar bastante deterio-
rado.
S NTOMAS VAGI NALES
Despus de la ciruga vaginal o de una histerectoma puede ocurrir sangrado vaginal o bien
drenaje de material. Siendo el ms frecuente de todo, el sangrado, este a su vez puede ser sangre
roja lo que indicar un sangrado activo, o sangre obscura lo que nos indica la presencia de un
hematoma de cpula que esta drenando.
Otras veces, el material que drena por vagina ser purulento, maloliente o no, lo que nos
indicar la presencia de una infeccin, por ejemplo una endometritis despus de una ciruga
menor, o bien un absceso de cpula despus de una histerectoma.
En otras ocasiones, la emisin es de un liquido claro (orina), que la paciente no puede contro-
lar, nos har sospechar la presencia de una fstula urogenital, generalmente asociada con infec-
cin del tracto urinario. O bien, el material que drena por vagina es de contenido intestinal, el
cual variar segn el nivel de la fstula, asociado a la emisin de este tipo de material, nos encon-
traremos la vagina y la piel de la vulva irritadas.
FI EBRE
Aparece con bastante frecuencia en los postoperatorios, y no siempre en relacin con una
infeccin, ya que, la lesin tisular que se produce durante la intervencin justica su presencia,
por la liberacin de pirgenos endgenos responsables del aumento de la temperatura, a pesar de
esto habr que investigarla siempre y buscar el posible foco infeccioso.
Las causas ms frecuentes de ebre suelen ser: La infeccin supercial o profunda de la
herida operatoria, infeccin del tracto urinario, infeccin de un catter intravenoso y la infeccin
respiratoria.
Entre las causas de ebre postoperatoria de origen no infeccioso tenemos reacciones transfu-
sionales, hematomas de la herida, atelectasia pulmonar, TVP y el embolismo pulmonar.
Una vez descartados estos procesos, habr que seguir investigando para descubrir posibles
complicaciones de la ciruga realizada.
SHOCK
En algunas ocasiones la paciente postoperada puede sufrir un deterioro brusco de su estado
general, por lo que habr que realizar una valoracin rpida, con una exploracin clnica y anal-
tica precisa, valorando as mismo, el tipo de ciruga que se le ha realizado y si ha existido alguna
complicacin durante la misma, as como el curso del postoperatorio, y si padece algn tipo de
patologa previa que haya contribuido a su situacin actual, con todo, las causas mas importantes
de fallo postoperatorio suelen ser: Shock hipovolmico por perdida importante de sangre; sep-
sis; infeccin local importante (absceso plvico, etc.); hipo o hiperglucemia asociado a diabetes;
embolismo pulmonar; trastornos electrolticos (hiponatremia etc.); estrangulacin intestinal u
obstruccin; reacciones farmacolgicas (Analaxia), entre otros. El tratamiento ser el adecuado
para cada caso.
564
ALTERACI ONES DEL ESTADO MENTAL
En el periodo postoperatorio pueden ocurrir alteraciones mentales o estados confusionales,
sobre todo en las pacientes ancianas, en las que existe poca tolerancia hacia las agresiones sis-
tmicas infringidas durante la intervencin y el postoperatorio inmediato, contra su equilibrio
cerebral.
Las causas mas frecuentes son: deshidratacin, hipoglucemia, uremia, infecciones (del tracto
urinario, respiratorias), hipoxia, alteraciones hidroelectrolticas. Esto, asociado al dolor, des-
orientacin, ansiedad, pueden precipitar el estado confusional.
En las pacientes jvenes generalmente se deben a estados de abstinencia, que por regla
general nos han ocultado en sus antecedentes.
BI BLI OGRAF A
1. Kser O, Ikle FA, Hirsch HA. Atlas de ciruga ginecolgica. 5 ed. Madrid: Marbn; 2000.
2. Te Linde R, Mattingly R. Ginecologa operatoria. Barcelona. El ateneo; 1983
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tetricia. Madrid: Entheos. 2001
MASAS PLVICAS
Nieves Rodrguez
39
567
I NTRODUCCI N
El descubrimiento de una masa plvica en una mujer puede producirse por sntomas como
dolor, presin, plenitud o incremento del dimetro abdominal. Sntomas asociados como pola-
quiuria o estreimiento proporcionan claves para su localizacin pero no sealan el tejido origi-
nario, pues pueden ser producidos por presin externa sobre esos rganos.
Una masa puede encontrarse en una exploracin de rutina, otras veces el crecimiento progre-
sivo durante meses puede afectar a varias funciones plvicas y producir sntomas por los que la
mujer consulta, ya sea en una consulta o en un servicio de urgencias.
Algunas masas pueden precisar ingreso inmediato dependiendo de la intensidad del dolor, la pre-
sencia de un abdomen agudo, la necesidad de una intervencin quirrgica de urgencias o la necesidad
de un tratamiento antibitico iv como por ejemplo en un absceso plvico. El embarazo ectpico siem-
pre debe descartarse en una mujer con dolor plvico y masa, siendo necesario un test de gestacin.
DI GNOSTI CO DI FERENCI AL
MASAS UTERI NAS
Pueden ser palpables con el tacto bimanual:
1. Embarazo
Debe considerarse en toda mujer en edad reproductiva con un tero agrandado. Debe pregun-
tarse sobre FUR, y su mtodo anticonceptivo.Un tero gestante de 6 semanas puede ser palpable
si est ligeramente agrandado y es blando. El diagnstico se conrma con un test de gestacin
positivo o una ecografa que muestre un saco gestacional intrautero. Una gestacin de 12 sema-
nas producir un aumento del tamao del tero por encima del nivel de la snsis pbica y puede
orse LCF con un sonicaid a partir de las 14 semanas. Una gestacin de 20 semanas producir
un aumento del tamao del tero hasta el nivel del ombligo, los movimientos fetales pueden sen-
tirse por la mujer u orse con un fetoscopio. Un embarazo avanzado pero no sospechado puede
encontrarse en una adolescente, mujer obesa o mujer con oligomenorrea.
2. Miomas uterinos.
Son tumores benignos originados en el miometrio ylos mas frecuentes tumores plvicos en
la mujer. Son comnmente mltiples y pueden ser subserosos, submucosos, intramurales y cer-
MASAS PLVICAS
568
vicales. No se conoce bien su etiologa, cada tumor se origina de la proliferacin de una simple
clula muscular. Parece importante el rol de los estrgenos como estimulante para su prolife-
racin pues suelen disminuir de tamao con la menopausia y con anlogos de GnRh. Crecen
durante el embarazo sobre todo en los primeros meses, establecindose su tamao en los ltimos.
Tambin aumenta con el uso de contraceptivos hormonales.
El dolor plvico y las metrorragias son los sntomas ms asociados con los miomas. Una de
cada tres mujeres con miomas presentan dolor plvico, otras presentan dismenorrea o pesadez
plvica. Los miomas de rpido crecimiento pueden presentarse con dolor severo e incluso pro-
vocar irritacin peritoneal por degeneracin aguda (necrosis). Un mioma exterior que presione la
vejiga produce sntomas como polaquiuria. Metrorragias e hipermenorreas las presenta el 30%.
Debe sospecharse leiomiosarcoma cuando exista un rpido crecimiento del mioma o si crece tras
la menopausia, aunque son poco frecuentes. Un rpido crecimiento de un mioma en una mujer
en edad reproductiva debe alertar sobre la posibilidad de un embarazo.
3.Anomalas congnitas
Un himen imperforado o un septo vaginal transverso pueden ocasionar dolor abdominal
cclico en una chica adolescente alrededor de la edad de la menarquia, provocando una masa
plvica debido a un hematometray hematocolpos por acumulo de sangre menstrual. Un dolor
cclico con las reglas en una mujer joven que presenta masa plvica tambin puede ser debido a
un tero bicorne con un cuerno uterino sin comunicacin a vagina
TUMOR OVRI CO
Una masa anexial palpable pero asintom-
tica debe hacer sospechar un tumor ovrico.
Los teratoma qusticos benignos o los quistes
dermoides son los mas frecuentes. Son tumo-
res de lento crecimiento que contienen elemen-
tos de las tres capas de clulas germinales. Son
bilaterales en un 10-15%, suelen contener un
uido sebceo espeso con pelo, cartlago, hueso
o dientes. Pueden ser descubiertos accidental-
mente o pueden producir sntomas agudos con
ruptura que dara una peritonitis qumica granu-
lomatosa severa, o torsin cuando aumenta su
tamao y peso. Un 1-2 % se pueden maligni-
zar alrededor de la edad de 40 aos. El compo-
nente maligno es generalmente un carcinoma
escamoso. Raramente contienen restos de tejido
tiroideo funcionante que cursa con hipertiroi-
dismo (estruma ovrico).
Otros tumores ovricos encontrados en
la edad reproductiva incluyen cistoadenomas,
broadenomas y tumor de Brenner. Los tumo-
res malignos suelen ocurrir en mujeres meno-
pausicas. En los estadios precoces suelen ser
mviles sin evidenciarse ascitis, pero en los
avanzados comnmente estn jos y con asci-
tis.
Fig 1. Quiste dermoide benigno.
Fig 2. Imagen ecogrca de un cistoadenoma
569
Masas plvicas
QUI STE DE OVARI O
Son una causa frecuente de aumento de tamao de un anejo asociado a dolor.
1.El quiste es funcional cuando se asocia una funcin ovrica cclica normal. Los folculos
ovricos alcanzan un tamao de 2 a 2,5 cm antes de la ovulacin.
2.Un quiste folicular hace referencia al quiste mayor de 2,5-3 cm, pudiendo alcanzar un
tamao de 8-10 cm. Regresa espontneamente en uno a tres meses. El dolor es debido a la dis-
tensin de la cpsula. Estos quistes pueden romperse durante el coito o con el examen plvico,
provocando un dolor agudo que se puede resolver rpidamente o mejorar en unos das. Los sig-
nos peritoneales pueden estar presentes debido a la irritacin por el uido o la sangre del quiste.
3.Los quistes de cuerpo lteo son menos frecuentes que los quistes foliculares. Un cuerpo
lteo normal puede alcanzar los 3 cm. en el desarrollo normal de un cuerpo lteo los capilares
invaden la granulosa y producen un sangrado espontneo pero limitado que rellena la cavidad
central. Esta sangre es frecuentemente absorbida y forma un espacio qustico que es grande si la
hemorragia es excesiva, produce distensin de la cpsula provocando dolor.
4. Un quiste hemorrgico o folculo roto puede continuar produciendo dolor a lo largo del
ciclo. Habitualmente involuciona al completarse el ciclo, y el contenido hemorrgico gradual-
mente se reabsorbe. Un quiste hemorrgico que sangra produce dolor agudo debido a la irritacin
peritoneal. El sangrado suele ser autolimitado, requiriendo solo hospitalizacin si existiese ane-
mia, hipovolemia o sangre abundante en fondo de saco. En estos casos debe realizarse controles
seriados de hemoglobina y en algn caso es necesaria una intervencin.
TORSI N DE OVARI O O TROMPA DE FALOPI O
Es un retorcimiento o vuelta de los ligamentos ovricos, el ligamento tero ovrico y el
infundbulo plvico que compromete el aporte sanguneo.
Una mujer con torsin anexial presentar dolor plvico agudo, severo unilateral. Puede refe-
rir la presentacin de dolor con un cambio brusco de posicin. Una masa anexial existe en el 90%
de las pacientes. El aumento de tamao ocurre si el ujo venoso se interrumpe pero continua el
aporte arterial. Cuando llega a afectarse este ltimo ocurre un infarto.
Los sntomas asociados incluyen nauseas y vmitos que tambin aparecen en la apendicitis y
en la obstruccin intestinal. Aparece leucocitosis y febrcula debido al infarto.
La torsin puede ocurrir en un anejo normal, aunque una tumoracin ovrica aumenta
el riesgo, sobre todo los dermoides, pues son los mas frecuentemente encontrados. Tambin
puede ocurrir en quistes de ovario, inducciones de la ovulacin y quistes de paraovario. Es
menos frecuente la torsin de un tumor maligno debido a que generalmente estn jos en la
pelvis.
ENDOMETRI OSI S
Es una enfermedad en la que las glndulas y estroma endometrial se desarrollan fuera de la
cavidad endometrial. Inicialmente produce dismenorrea, pero puede progresar a dolor a lo largo
de todo el ciclo cuando se producen adherencias plvicas.
La endometriosis dentro de la cpsula del ovario produce estructuras qusticas llamadas
endometriomas, cuyo tamao puede variar de unos pocos mm hasta 5-10 mm de dimetro. Son
los llamados quistes de chocolate debido al color marrn oscuro producido por la hemoglobina
dentro del quiste. Un examen plvico puede revelar dolor a la palpacin, ovarios aumentados de
tamao frecuentemente adheridos a estructuras de alrededor.
570
ABSCESOS TUBOVRI COS
Una EIP se reere a una inamacin causada por una inamacin en el tracto genital
superior. Incluye endometritis, salpingitis, ooforitis, miometritis, parametritis y peritonitis. Un
absceso tubovrico se dene como una coleccin de uido infectado dentro de un espacio ana-
tmico creado por rganos adyacentes incluyendo trompas de Falopio, ovarios y a veces los
intestinos.
La EIP aguda es generalmente una infeccin polimicrobiana causada por microorganismos
que ascienden desde la vagina y el cervix. Estos microorganismos incluyen Neisseria gonorreae,
Clamidia trachomatis y bacterias endgenas aerobias y anaerobias. La mujer con EIP tendr
habitualmente ebre, aumento de la VSG, dolor a la movilizacin cervical y dolor a la palpacin
anexial con o sin masas. Las indicaciones de hospitalizacin en EIP son absceso tubovrico,
embarazo, diagnstico incierto, sntomas gastrointestinales y peritonitis en los cuadrantes supe-
riores. Otros son: VIH positivo, operacin reciente o procedimientos diagnsticos e inadecuada
respuesta a la terapia.
Una mujer con historia de EIP puede tener secuelas de adherencias plvicas presentando
dolor crnico o recurrente. Un 20% de las mujeres con infeccin plvica desarrollan dolor pl-
vico crnico. Un 25% de las mujeres con EIP aguda presentan otro episodio.
MASAS PLVI CAS ORI GI NADAS EN TRACTO GASTROI NTESTI NAL BAJO
O EN RECTO
Masas plvicas presentes en pacientes con prdida de peso, anemia, o sntomas gastrointes-
tinales inespeccos pueden tener un origen rectal o gastrointestinal bajo. La diverticulitis puede
presentarse con ebre y dolor localizado en fosa iliaca izquierda. Se puede palpar una masa
como una salchicha. Los cambios patolgicos en la diverticulitis corresponden a un rea focal
en la pared del divertculo, generalmente en su vrtice, se desarrolla en respuesta a la irritacin
por material fecal.
Se debe considerar una apendicitis cuando se presenta dolor en FID. Es comn la anorexia,
nauseas , vmitos y febrcula. El dolor de la apendicitis es inicialmente periumbilical pasando
luego a FID. La serie blanca est elevada ligeramente. Aparecen signos de irritacin peritoneal.
A veces se puede palpar una masa dependiendo del grado de inamacin y adherencia del apn-
dice a estructuras vecinas, aunque no es frecuente.
El cncer colorrectal es ms frecuente en mujeres mayores de 50 aos, que presentan una
masa plvica ja, historia de cambios en el ritmo intestinal y melenas. Los carcinomas de colon
suelen ser adenocarcinomas y comienzan como lesiones epiteliales intramucosas que se originan
en plipos o glndulas. Estos cnceres pueden tener largos periodos de crecimiento silente antes
de producir sntomas intestinales.
El dolor abdominal, diarrea y estreimiento e hinchazn son mas indicativos de obstruccin
intestinal parcial del intestino en un carcinoma de colon avanzado.
MASAS RETROPERI TONEALES O EXTRAPERI TONEALES
Algunos tipos de linfoma, particularmente subtipos de linfomas no hodgkinianos pueden pre-
sentar una masa abdominal, esplenomegalia o masa gastrointestinal con sntomas asociados a su
crecimiento. Estos sntomas incluyen dolor crnico, plenitud intestinal, saciedad precoz, obstruc-
cin e incluso hemorragia gastrointestinal. Tambin sugiere linfoma una masa ja y que parece sur-
gir de la pared plvica o espacio retroperitoneal. Los linfomas son una causa rara de masa plvica.
571
Masas plvicas
EVALUACI N
HI STORI A CL NI CA
La historia en una mujer con molestias plvicas o abdominales debe incluir: edad, paridad,
FUR, actividad sexual y tipo de anticoncepcin. Sntomas relacionados con el tamao de la
masas: presin, plenitud, saciedad precoz o aumento de la circunferencia abdominal.
El aumento del tamao uterino puede provocar aumento de la frecuencia urinaria, urgencia o
incontinencia urinaria. Masas a nivel del cuello o segmento uterino que presione la pared lateral
plvica pueden producir obstruccin ureteral o hidronefrosis y molestias en un costado. Masas
a nivel de fondo de saco, sea uterino, anexial o tracto gastrointestinal bajo, puede provocar pre-
sin rectal, dispareunia profunda, plenitud o estreimiento. Muchas veces los sntomas son tan
escasos que pueden llegar a diagnosticarse slo por el tamao de la masa que llama la atencin
a la paciente o al mdico.
Es importante la forma de presentacin del dolor, p.ej. un anejo se puede torsionar en un
repentino cambio de posicin; un quiste de ovario se puede romper durante el coito. Un alto
porcentaje de mujeres con sntomas de EIP desarrolla los sntomas unos pocos das tras la mens-
truacin. Un quiste roto puede presentarse como un dolor agudo unilateral que se va resolviendo
con el paso del tiempo. La torsin y apendicitis pueden presentarse como dolor continuo que no
remite ocasionando nauseas y vmitos. La obstruccin del intestino es mas bien de tipo clico
con olas de dolor seguidos de intervalos de alivio. La mujer suele mantenerse en posicin fetal
durante la anamnesis en este tipo de dolor. Los sntomas gastrointestinales asociados pueden ser:
prdida de apetito, nusea, vmitos, diarrea. La presencia de dolor, disuria, urgencia, polaquiu-
ria, debe hacer pensar en una ITU.
El mtodo anticonceptivo, la actividad sexual, el patrn menstrual, la FUR, deben pregun-
tarse, tambin si hay anteriores episodios, algunos relacionados con el ciclo. Debe preguntarse
si tiene una nueva pareja o varias, si tiene ciruga plvica previa, ligadura de trompas, ectpi-
cos, etc. Preguntar sobre historia de infertilidad, EIP previa, plipos, divertculos, etc. Historia
familiar por la asociacin de cnceres de mama y ovario (BRCA 1), y Sndrome de Lynch II en
miembros de la familia en las que aparece carcinoma colorrectal en asociacin con carcinoma de
ovario y/o endometrio.
EXPLORACI N
El examen fsico comienza con investigar:
1.TA y pulso: en relacin con hipovolemia en una hemorragia aguda.
2. Fiebre: en caso de infeccin. El dolor agudo con ebre debe hacernos pensar en absceso
tubovrico roto o apndice roto que progresa rpidamente a sepsis.
En el abdomen debe inspeccionarse si existe una distensin o ascitis (signo de la oleada).
La presencia o ausencia de ruidos intestinales. Debe evaluarse la posible existencia de masas
abdominales o plvicas y si estas son mviles. Valorar dolor a la palpacin abdominal y defensa
voluntaria o involuntaria, as como la presencia o no de ganglios inguinales. La exploracin
siempre debe realizarse con la vejiga vaca pues puede enmascarar una masa o ser confundida
con esta, limitando tambin el tacto bimanual al ascender el tero y los ovarios.
Debe realizarse un examen con espculo para evaluar cuello, leucorrea, metrorragia o masa.
Una leucorrea mucopurulenta procedente de cavidad debe hacer descartar una Neisseria o una
Chamydia, y deben obtener cultivos, sobre todo si se sospecha una EIP. Con el tacto bimanual
debe determinarse el tamao, forma, consistencia y motilidad uterina; el crvix, su forma,
572
tamao y valorar parametrios. Una pelvis ja congelada con una masa que se extiende de una
pared a otra sugiere una endometritis severa, sndrome de adherencia plvico o un cncer.Una
masa nodular en la lnea media puede sugerirnos un mioma pero tambin puede ser un quiste
de ovario. Un mioma pediculado podra confundirnos con una masa anexial. Si existe dolor a la
movilizacin cervical pensar en una EIP. Si existe muy marcado dolor a la palpacin puede ser
difcil el tacto bimanual y la determinacin de masas.
El uido del fondo de saco o una masa de fondo de saco puede determinarse mejor con un
tacto rectovaginal. El tero en retroversin se determina mejor con un tacto rectal. Un absceso
perineal o rectal se explora mejor con un tacto rectal. Las diverticulitis y el cncer de colon
son ms fcilmente encontrados en FII y en fondos de saco, el 70% se puede diagnosticar con
tacto rectal. Si se palpa un tero grande, blando, pensar en embarazo. Cuando existe metrorra-
gia y dolor clico en lnea media pensar en un posible aborto espontneo, si el oricio cervical
est cerrado y el sangrado no es abundante, pensar en amenaza de aborto. Debe estudiarse con
ECO transvaginal y BHCG seriadas para valorar la viabilidad de estos embarazados. Si existe
un embarazo precoz con dolor y con o sin masa anexial asociado a sangrado ligero pensar en
un ectpico. Estas mujeres pueden tener una historia de EIP, DIU, ligadura de trompas o ciruga
reconstructora tubrica. Un quiste de cuerpo lteo puede presentarse en el embarazo precoz.
En la adolescencia, una masa plvica asociada a dolor cclico debe hacernos pensar en:
1. tero bicorne con cuerno que no se comunica con vagina.
2. Septo transverso vaginal; si tiene una membrana no visible entre vagina y crvix.
3. Un himen imperforado con un abombamiento en introito.
El crvix o el tero puede palparse por un tacto rectal.
TEST DI AGNSTI COS Y ANAL TI CA
Son necesarios:
1.Test de embarazo y BHCG.
2.Sistemtico de sangre.
3.Cultivos de gonococo y clamidias.
4.Marcados tumorales: Ca 125, Ca 19.9,CEA, HCG, y alfa fetoprotena. El Ca de 125 puede
estar aumentado en procesos que irritan la cavidad peritoneal sobre todo la endometriosis.Se
eleva marcadamente en el carcinoma epitelial de ovario. El CEA aumenta en el carcinoma de
colon y algunos cnceres de ovario. La alfa protena est aumentada en mujeres jvenes con
teratomas u otros tumores de clulas germinales.
5.ECO transvaginal. Para valorar masas plvicas sobre todo para diferenciar el origen uterino
y ovrico. En el caso de embarazo incipiente, a las cinco semanas puede verse un saco gesta-
cional, y a las seis semanas observarse latido cardiaco. El embarazo ectpico puede ser visto
en un anejo como un anillo ecognico alrededor de un pequeo saco es necesario combinar la
ECO con la BHCG. Un saco intrauterino es visualizado por ECO transvaginal cuando la BHCG
alcanza las mil unidades por tanto aumenta la sospecha de embarazo ectpico cuando se alcanza
o supera este nivel sin observarse saco intrauterino. Los leiomiomas tienen un patrn ecognico
caracterstico. Las masas anexiales tambin pueden tener una caracterstica que pueden orientar-
nos a su diagnstico. Un quiste simple puede tratarse de un quiste folicular o un cuerpo lteo o
ser un quiste de paraovario si es independiente del ovario .
Los teratomas qusticos benignos contienen material ecognico que se compone de mate-
riales mucinosos, seos, cartilaginosos, dentales, pudindose ver tambin por radiografa. Los
endometriomas tiene frecuentemente apariencia homognea.
573
Masas plvicas
Un hidroslping tiene imagen en salchi-
cha, qustica y tubular. Una masa compleja
anexial heterognea qustico-slida con alte-
racin de la arquitectura normal puede apare-
cer en numerosos diagnsticos como absceso
tubovrico endometriosis, sndrome adhe-
rencial, ectpico o cncer de ovario. Cuando
se sospecha un cncer cervical, ovrico o
uterino un TAC abdominoplvico es til para
observar si hay afectacin de los ganglios lin-
fticos, obstruccin ureteral, ascitis, metsta-
sis hepticas o masas plvicas asociadas. Si
se sospecha un origen gastrointestinal, ade-
mas del TAC, se debe realizar un enema
opaco, una sigmoidoscopia o colonoscopia.
TRATAMI ENTO
Una mujer con dolor abdominal agudo y masa debe ser valorada por un cirujano y un gine-
clogo. Se debe descartar el embarazo ectpico pues el retraso diagnstico puede producir mor-
bilidad o mortalidad signicativa. Se requiere hospitalizacin cuando se precisa una solucin
quirrgica o cuando el diagnstico es incierto. El diagnstico laparoscpico puede ser de ayuda
para analizar el hemoperitoneo y alteraciones en el apndice o vescula biliar. Si se detecta una
masa pero la paciente est estable es necesario el seguimiento en la consulta. Puede ms tarde
ser candidata al tratamiento quirrgico una vez completada la evaluacin y ser consultada la
paciente y la familia.
COMPLI CACI ONES DEL EMBARAZO
En una mujer con masa plvica y que este embarazada el tratamiento depende de los snto-
mas. Si no hay metrorragia o dolor, la mujer debe ser remitida a su obstetra para control. Si tiene
riesgo de embarazo ectpico debera ser vista para una nueva evaluacin dentro de la semana. Se
suele practicar titulaciones de BHCG en 48 horas.
Si la mujer embarazada tiene una masa asociada a dolor y metrorragia se debe descartar
un ectpico. Si el embarazo es
intrauterino y presenta el ori-
cio cervical cerrado se diag-
nostica una amenaza de aborto
y se recomienda reposo fsico,
psquico y abstinencia de rela-
ciones sexuales. Si el saco
se observa por ecografa pero
con el oricio cervical abierto,
el diagnstico es aborto inevi-
table si protuyenrestos por
el oricio cervical, es un
aborto incompleto. Necesitan
un legrado uterino evacuador.
Fig. 3. Imagen ecogrca de un teratoma en
ovario izquierdo.
Gestacin ectpica
574
En una mujer en la que la viabilidad de la gestacin es incierta, es importante obtener la
titulacin de BHCG. En un embarazo normal, el ttulo de BHCG se dobla en 48 horas dndose
un 60% como lmite inferior de la normalidad. Si los valores no aumentan lo suciente o dis-
minuyen son indicativos de un embarazo intrauterino fallido o un posible ectpico. Los ttulos
de BHCG deben correlacionarse con los hallazgos ecogrcos. La mujer embarazada con dolor
anexial y sangrado en la que no aparece gestacin intrauterina debe seguirse con titulaciones
de BHCG y controles ecogrcos. Tambin es til la laparoscopia si se sospecha un embarazo
ectpico. Si por ecografa se observa un fondo de saco de Douglas con gran cantidad de lquido
debe realizarse una intervencin quirrgica.
MI OMAS UTERI NOS
El tratamiento de los miomas depende del tamao y la severidad de los sntomas que pro-
duce. Los pequeos miomas subserosos o intramurales pueden producir mnimos sntomas o ser
asintomticos y deben ser evaluados peridicamente para observar un posible crecimiento. Los
miomas que producen un aumento del tamao uterino ms all de las doce semanas de gestacin
sobre todo si se asocia a sntomas o sangrado excesivo deben ser intervenidos.
Los miomas pueden causar sntomas dependiendo de su localizacin y forma pudiendo obs-
truir urteres sobre todo a nivel plvico o de crvix. Tambin pueden producir severa dismeno-
rrea, menorragia y metrorragia. Los AINES
disminuyen los niveles de prostagrandinas
reduciendo el dolor menstrual y la prdida
sangunea. Los gestgenos como acetato de
medroxiprogesterona o medroxiprogesterona
depot pueden controlar los sntomas dismi-
nuyendo las menstruaciones o provocando
amenorrea. Los anlogos de la GnRh pue-
den disminuir los tamaos de los miomas
un 60%, provocando adems amenorrea,
pudiendo recuperar una anemia. Como efecto
secundario destacar lo sofocos y otros snto-
mas menopusicos. Su uso se limita a seis
meses por el riesgo de prdida de masa sea.
No se mantiene la disminucin del tamao
de los miomas tras interrumpir la terapia. Las opciones quirrgicas pueden ser: miomectoma,
embolizacin(sobre todo si interesa conservar la fertilidad), e histerectoma. La prdida sangunea
es muy alta con la miomectoma. Estas pacientes es un 30-35% requieren una segunda intervencin
por miomas recurrentes. Los miomas submucosos tipo O y I pueden ser resecados con histerosco-
pia. La mujer con dolor por degeneracin necrtica del mioma puede ser tratada con AINES. Estos
miomas suelen degenerar sobre todo durante el embarazo y en el perodo postparto inmediato
ANOMAL AS UTERI NAS
Un himen imperforado o septo vaginal transverso puede ser intervenido para provocar una
salida de sangre menstrual retenida.
Un cuerno uterino que no tiene comunicacin con el exterior requiere tratamiento quirrgico.
Estas mujeres tienen un mayor riesgo de endometriosis debido a la menstruacin retrgrada
que ocurre previa a su diagnstico.
Fig. 4. Mioma uterino con degeneracin mixoide
575
Masas plvicas
MASAS ANEXI ALES
Las masas anexiales que tras ser evaluadas son benignas pueden tratarse bien con quistectomia
o bien con ooforectomia. Las masas malignas deben ser estadiadas y obtenerse ganglios linfticos.
El tratamiento inicial de un quiste de ovario es la observacin con analgsicos para evitar
el dolor. Los quistes hemorrgicos suelen reabsorberse sin ningn tratamiento. En ocasiones se
emplean los anticonceptivos orales para evitar la inuencia de las gonadotropinas sobre la per-
sistencia o recurrencia de un quiste de ovario.
Los quistes de mas de 8 cm o aquellos de 5 a 8 cm que persisten tras 8 semanas en mujeres
en edad frtil deben ser intervenidos.
Un quiste hemorrgico roto requiere hematocrito seriados o intervencin quirrgica si existe
hemoperitoneo.(quistectomia).
Las mujeres con masa anexial compleja y dolor severo o abdomen agudo deben ser interveni-
das quirrgicamente por torsin. Debe realizarse una salpingooforectomia si existe compromiso
vascular con infarto. Si el ovario permanece viable a pesar de la torsin, puede darse la vuelta,
realizarse una quistectomia y el ovario es estabilizado con sutura para prevenir su recurrencia.
Un endometrioma puede tratarse con analgsicos u hormonas. Pueden usarse anlogos, ACO,
gestgenos. Si el dolor es persistente o severo puede recurrirse a la ciruga con laparoscopia o
laparotoma. La terapia conservadora en la intervencin de los endometriomas consiste en cau-
terizacin o excisin de los focos de endometriosis y lisis de las adherencias. Tratamientos mas
agresivos pueden requerir la exresis de uno o ambos ovarios. La agresividad del tratamiento
depende de la severidad de los sntomas y del deseo de descendencia.
La EIP y los abscesos tubovricos requieren tratamiento antibitico intravenoso. Se debe
cubrir Clamydia Trachomatis y Neisseria gonorrhoeae. Para C. Trachomatis se cubre con doxi-
ciclina durante 14 das. La clindamicina parece que pueda penetrar mejor en la cavidad absce-
sicada. La combinacin de gentamicina y clindamicina es la mejor para el tratamiento de los
abscesos tubovricos. Se aade ampicilina para tratar los enterococos. El aztreonam es un sus-
titutivo de los aminoglucsidos para evitar la toxicidad renal cuando la paciente presente una
enfermedad renal. En una mujer con DIU y EIP debe ser extrado el DIU tras poner cobertura
antibitica. Si el absceso no responde en 48-72 horas est indicado su drenaje quirrgico. Las
parejas de las mujeres con cultivos positivos para gonococo y Clamydia deben ser informadas
para recibir tratamiento. La recurrencia de la EIP se produce en un 25% de las mujeres, aumen-
tando el riesgo de embarazo ectpico, infertilidad y dolor plvico crnico.
DI VERTI CULI TI S
Requieren hospitalizacin para reposo intestinal. Sueroterapia y antibitico de amplio espec-
tro (ampicilina, gentamicina y metronidazol), es el tratamiento estndar, aunque tambin puede
emplearse ampicilina/sulbactam, imipenem/cilastatina o ticarcilia/clavulnico. Puede requerirse
reseccin quirrgica cuando hay ataques recurrentes Ataques con signos peritoneales, abscesos
o perforacin requieren antibitico iv., drenaje o reseccin.
Puede realizarse una colostoma de derivacin y reseccin en una primera intervencin con
reanastomosis en una segunda intervencin.
CNCER COLORECTAL
El mejor tratamiento es la reseccin total del tumor. Los tumores que provocan sangrado
gastrointestinal u obstruccin pueden requerir tratamiento inmediato.
576
Debe realizarse un estudio completo para ver la extensin de la enfermedad y la presencia
de metstasis, esto incluye radiografa de trax, analtica heptica, CEA y colonoscopia. Tras
la reseccin debe seguirse a la paciente durante 5 aos con exmenes semestrales, controles
de CEA (muy sensible a las recidivas), endoscopia peridica o radiografa del intestino grueso.
Se usa radioterapia en cnceres que penetran en la serosa o inltran ganglios linfticos, parece
que disminuye el riesgo de recurrencia pero no disminuye el porcentaje de supervivencia. La
quimioterapia slo ha demostrado benecios en cnceres avanzados.
LI NFOMA
Las opciones teraputicas se basan en los subtipos histolgicos y el estadio, por lo tanto es
necesaria la biopsia de suciente cantidad para determinar el subtipo patolgico e inmunolgico.
Para el estado del tumor se necesitan otros estudios como el recuento sanguneo, funcin hep-
tica, bioqumica, Rx de trax, TAC abdominoplvico, biopsia de mdula sea y proteinograma.
La radioterapia cura el 80% de pacientes con linfoma Hodgkin localizado y la quimioterapia
el 50%de los casos de enfermedad diseminada.
Los linfomas no Hodgkin pueden ser tratados con quimioterapia y radioterapia pero con peor
pronstico. Las mujeres con enfermedad resistente a regmenes convencionales pueden tratarse
con altas dosis de quimioterapia, quimioterapia combinada con radioterapia y con transplante de
mdula sea.
BI BLI OGRAF A
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4
0
CONSULTAS URGENTES
EN CONTRACEPCIN
Nieves Rodrguez
579
I NTRODUCCI N
El uso de anticonceptivos hormonales (ACH) est muy extendido entre las mujeres en edad
frtil.
Las complicaciones del uso de estos anticonceptivos vara desde efectos secundarios meno-
res debidos a factores hormonales a serias enfermedades como ACVA o IAM. Mientras una com-
plicacin mayor lleva a la necesidad de interrumpir el mtodo, los efectos secundarios menores
frecuentemente se pueden tratar y continuar con la ACH
Como grupo los ACH incluyen varias formas de administracin: oral, inyectables, implantes o
anillo vaginal. Dentro de los anticonceptivos orales (ACO) se incluyen minipldoras ( slo de pro-
gestgenos) y pldoras que contienen estrgenos y progestgenos en combinaciones jas o variables.
Los ACO adems pueden ser prescritos por sus benecios no contraceptivos, como son: control del
ciclo, menorragias, alivio de la dismenorrea y reduccin de los sntomas premenstruales.
COMPLI CACI ONES DE LOS ACHO COMBI NADOS
Los anticonceptivos hormonales orales (ACHO) combinados contienen un agente estrgeno,
que suele ser el etinilestradiol, y un agente progestgeno. Los gestgenos disponibles son: levon-
orgestrel, desogestrel, acetato de ciproterona, gestodeno, dianogest y drospirenona, los dos lti-
mos de reciente aparicin
La proporcin de estrgenos y gestgenos puede ser ja ( monofsica) o variar en el ciclo
(bifsica o trifsica). La medicacin activa se toma durante veintin das seguida de una semana
de placebo ( pauta de 28 das) o seguida de una semana de descanso ( pauta de 21 das). El ujo
menstrual ocurrir durante la semana de descanso o placebo.
Para intentar evitar serias complicaciones en el uso de ACHO se precisa una adecuada selec-
cin de las usuarias. No se debera prescribir ACHO a mujeres con riesgo de enfermedades car-
diovasculares, tromboembolismo, enfermedades cerebrovasculares y fumadoras de ms de 35
aos.
Las complicaciones ms comunes de los ACHO combinados son los efectos secundarios que
suelen ser ligeros y transitorios y ocurren al inicio de la terapia. Incluyen: nuseas, sangrado
anormal, acn, ganancia de peso, tensin mamaria y elevaciones transitorias de la tensin arte-
rial. Estos efectos se pueden tratar de manera expectante con mejora en varios ciclos de uso
CONSULTAS URGENTES EN CONTRACEPCIN
580
continuado de ACHO. Los ACHO combinados pueden acelerar el desarrollo de litiasis biliar en
mujeres con riesgo de ello.
Las complicaciones ms serias y que precisan la interrupcin de la terapia y proporcionar
un adecuado tratamiento son: Trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar, infarto de mio-
cardio, ACVA o TIA, trombosis de la vena central de la retina, carcinoma heptico o hepatoma,
cncer de mama, depresin severa en relacin con el uso de anticonceptivos, embarazo y empeo-
ramiento o desarrollo de migraas.
Los medicamentos que pueden disminuir la efectividad de los contraceptivos son: fenobarbi-
tal, fenitona, carbamacepina, primidona, etosuximida, rifampicina y griseofulvina. Si se espera
un tratamiento largo con estos medicamentos es preciso considerar una dosis ms alta de ACHO
o un mtodo alternativo de contracepcin hormonal.
Si una paciente ha estado tomando ACHO durante algn tiempo y desarrolla de forma aguda
complicaciones como sangrado anormal, depresin o migraas, no se debera considerar a los
ACHO como agentes causales y hay que investigar otras posibles causas. El estudio de un san-
grado anormal debera incluir la bsqueda de miomas, plipos endometriales, cncer cervical y
cervicitis severa entre otras causas.
RESOLUCI N DE LOS PROBLEMAS CON ACHO
1. Las nuseas pueden mejorar transitoriamente, a veces es necesario disminuir la dosis de
estrgenos. Igual ocurre con la tensin mamaria.
2. Sangrado vaginal en el uso de ACHO.
Debe considerarse que el uso de ACHO puede asociarse a un riesgo incrementado de cervi-
citis por clamidias y que causa un ectropion cervical.
El uso de ACHO microdosicados en los tres primeros meses puede dar lugar a sangrado
vaginal sin que exista disminucin de la ecacia anticonceptiva. Si el sangrado persiste des-
pus de tres meses se deben descartar olvidos, interacciones medicamentosas y sobre todo
patologa orgnica. Una vez descartado lo anterior, se cambia a un preparado trifsico o de
dosis ms alta. Otra opcin es tratar con estrgenos conjugados orales desde la aparicin del
sangrado hasta la ltima dosis efectiva de la pldora, avisando a la paciente de que puede
aumentar el ujo menstrual.
3. Olvidos.
Si transcurren menos de 12 horas: tomar el comprimido olvidado en ese momento y continuar
con las siguientes tomas.
Si transcurren ms de 12 horas: tomar el comprimido en ese momento, continuar con las
siguientes tomas y utilizar mtodo de barrera en ese ciclo.
Si se olvidan dos o ms comprimidos: si es en las tres primeras semanas suspender el ciclo y
comenzar a los ocho das de la ltima toma correcta, utilizando mtodos de barrera durante 14
das. Si es en la ltima semana, anular el ciclo y reiniciar al octavo da de la ltima toma correcta.
4. Amenorrea.
Lo primero es conrmar que la toma ha sido correcta y descartar embarazo. Si todo es nor-
mal, continuar con otro ciclo con el mismo preparado. Si persiste, cambiar a un preparado
trifsico o de dosis estrognica ms alta.
5. Vmitos y diarrea.
Si se presentan antes de transcurridas 4 horas desde la toma del comprimido, se debe repetir
la dosis con el mismo comprimido de otro envase.
Si han transcurrido ms de 4 horas no es necesario tomar nada.
581
Consultas urgentes en contracepcin
Si persiste el cuadro digestivo, cancelar el ciclo por la posibilidad de malabsorcin y reiniciar
despus de ceder el proceso en el primer da de sangrado. Como alternativa se puede iniciar
la administracin de doble dosis por va vaginal.
COMPLI CACI ONES DE LAS MI NI P LDORAS
Las pldoras con slo progestgenos contienen levonorgestrel o noretindrona, y se toman
de forma continua ( sin das de placebo). Se suelen administrar a mujeres con contraindicacio-
nes para los estrgenos, incluyendo casos de epilepsia, enfermedad cardiaca congnita, anemia
de clulas falciformes, historia de enfermedad tromboemblica o mujeres mayores fumadoras.
Tambin se recomienda en mujeres lactantes porque no parecen disminuir la lactognesis como
los contraceptivos orales combinados.
La efectividad de las minipldoras resulta de los cambios en el moco cervical y en el endo-
metrio, que inhiben la penetracin espermtica y la receptividad a la implantacin respectiva-
mente. Es menos able que los ACHO combinados en cuanto a la supresin de la ovulacin.
Adems no es raro que las usuarias desarrollen sangrados irregulares. Se debe aconsejar que
tomen la pldora a la misma hora del da para mantener continuamente el efecto sobre el moco
y el endometrio. Tambin protegen menos contra el embarazo ectpico, aunque los ndices
del mismo no se incrementan en comparacin con las mujeres no usuarias de contracepcin
hormonal.
Necesitan pues un rgido horario y es ms probable el sangrado vaginal si la dosis se retrasa
o no se toma. Debe investigarse un repentino cambio en los sangrados, evalundose siempre
una posible gestacin. El acn aparece con ms probabilidad en las pacientes que usan las que
contienen levonorgestrel, debido a una disminucin de la SHBG y a un incremento de levon-
orgestrel y testosterona. Hay tambin un ligersimo riesgo de quistes funcionales de ovario en
las usuarias en comparacin con las que toman ACHO combinados. Suelen ser asintomtico
y encontrarse en exmenes ecogrcos de rutina. Si presentan sntomas ser dolor o presin
plvica.
RESOLUCI N DE PROBLEMAS CON LAS MI NI P LDORAS
Si una paciente se queja de irregularidades de sangrado que no se asocian a embarazo, sin
aparente patologa y que no causan anemia, se le deber informar que no se requiere ninguna
terapia, debera seguir el calendario menstrual y consultar de nuevo en dos o tres ciclos. Algunas
mujeres no lo aceptan y solicitan un cambio a otra forma alternativa de anticoncepcin.
Si una dosis de minipldora se toma 3 horas despus, se debe aconsejar un mtodo de apoyo
durante las 48 horas siguientes.
El acn se puede tratar mientras el contraceptivo se sigue usando o bien interrumpir el mtodo.
Los quistes de ovario funcionales pueden tratarse de forma expectante. Se suelen resolver
en dos o tres ciclos. Si apareciese un dolor severo se debe considerar la rotura o torsin y eva-
luar una posible intervencin. Si aparece dolor leve se examinar en menos de una semana.
Si se exacerba el dolor, presenta ebre, nuseas o vmitos la paciente debe retornar a urgen-
cias.
Los efectos secundarios serios son raros con las minipldoras.
582
COMPLI CACI ONES DE LA CONTRACEPCI N CON ACETATO DE
MEDROXI PROGESTERONA DEPOT
El acetato de MXP es un inyectable de larga duracin como anticonceptivo. Las inyecciones
contienen 150 mg. y se administran cada 12 semanas.
Los efectos secundarios del acetato de MXP son raros. En ocasiones puede ocurrir una reac-
cin alrgica o analctica. Otras reacciones que pueden ocurrir son: cefaleas, disminucin de la
lbido, molestias mamarias, depresin, nerviosismo y ganancia de peso.
El acetato de MXP depot es ms efectivo que las minipldoras en la supresin de la ovulacin
y no parece incrementar la incidencia de quistes funcionales.
Los cambios menstruales son muy comunes con el uso continuado de acetato de MXP. La
amenorrea no es perjudicial y se debe informar a las pacientes de esto. La amenorrea repentina
o sntomas de embarazo deben ser examinados con un test de gestacin. El spotting o sangrado
ligero puede responder a suplementos de estrgenos con un ciclo de estrgenos orales o ACHO
combinados. Si el sangrado es mayor puede requerir la interrupcin del mtodo. Las pacientes
deben ser advertidas que el patrn menstrual puede no normalizarse durante algn tiempo y
puede ser preciso cambiar a un ACHO combinado.
RESOLUCI N DE PROBLEMAS CON MXP DEPOT
Al ser una inyeccin de accin duradera no es posible cambiar su efecto una vez que se ha
administrado. Si apareciese una cefalea o depresin, habra que proporcionar una adecuada tera-
pia. La analaxia requiere una intervencin agresiva. Las mujeres que reciben acetato de MXP
depot tienen cita cada doce semanas. Deben informar al especialista de cualquier enfermedad o
intervencin que haya tenido lugar durante las citas. Es importante mantener un calendario men-
strual para evaluar los patrones de sangrado, ello puede ayudar a valorar si existe una tendencia
hacia la disminucin de los sangrados.
ANTI CONCEPCI N POSTCOI TAL
(ANTI CONCEPCI N DE EMERGENCI A)

La anticoncepcin de emergencia puede denirse como el uso de un frmaco o dispositivo
con el n de prevenir un embarazo despus de una relacin coital desprotegida. El riesgo de
embarazo tras una relacin sin proteccin depende del momento del ciclo, pero est estimado
entre el 2 y el 4% en una sola relacin y asciende al 25-40% a mitad del ciclo.
I NDI CACI N DE ANTI CONCEPCI N DE EMERGENCI A
1. Cuando se ha realizado el coito sin ningn mtodo anticonceptivo o los mtodos se han uti-
lizado incorrectamente.
2. Mal clculo de los das frtiles.
3. Eyaculacin antes de lo previsto.
4. Rotura o retencin del preservativo.
5. Olvidos en la toma de la pldora anticonceptiva.
6. Expulsin de un DIU.
7. Violacin.
8. Relaciones sexuales poco controladas bajo el efecto de drogas o alcohol.
583
PRI NCI PALES METODOS DE ANTI CONCEPCI N DE EMERGENCI A
1. Mtodo Yuzpe. La pauta actual es: 02 mgr EE y 1 mgr LNG en dos tomas con 12 horas de
intervalo y en las 72 horas posteriores al coito. En Espaa no existe ningn preparado espe-
cco por lo que se suele utilizar Neogynona y Ovoplex. Efectividad: 96%. Efectos secunda-
rios: nuseas, vmitos, cefalea o sangrados irregulares.
2. Levonorgestrel (LNG). 750 microgramos/12 horas v.o. 2 dosis en las 72 horas siguientes al
coito. Tasa de fallos en un 1%, disminuye su efectividad cuanto mayor es el tiempo transcu-
rrido tras el coito. Efectos secundarios similares al mtodo Yuzpe pero en tasas signicativa-
mente ms bajas. Se ha demostrado que no tiene efectos teratgenos en el caso de existir un
embarazo previo. Mas de la mitad de las mujeres tiene su prxima regla sin apenas cambios,
aunque puede aparecer antes o despus de lo esperado. Debe consultarse si retraso mayor de
7 das. Es el mtodo de eleccin en la actualidad.
3. DIU postcoital. Cuando han transcurrido ms de 3 das del coito sin proteccin y menos de
5. Ecacia 99%.
4. Danazol. 400-600 mg/12 horas v.o. 2 dosis 400 mg/12 horas v.o. 3 dosis. La ecacia parece
relacionada con la dosis. Debe darse en las 72 horas.
5. Mifepristona (RU 486). Es un esteroide sinttico. Ecacia cercana al 100%. En Espaa dis-
ponible desde hace poco ms de un ao pero su indicacin es para IVE antes de 49 das de
gestacin y debe ser utilizada en medio hospitalario.
Se debe citar a la paciente en planicacin familiar. Indicar consulta si hay retraso menstrual
mayor de 7 das. Si vomita antes de que hayan transcurrido 3 horas de la toma, deber tomar otro
comprimido.
I MPLANTE SUBCUTNEO
El implante subcutneo es un anticonceptivo de larga duracin, una varilla que se inserta por
va subcutnea. Contiene 68 mg. de etonogestrel, metabolito activo del desogestrel; la velocidad
de liberacin es 60-70 microgramos/ da en las semanas 5 a 6 y disminuye progresivamente hasta
35-45 microgramos/ da al nal del primer ao, a 30-40 microgramos/ da al nal del segundo
ao y a 25-30 microgramos/ da al nal del tercer ao.
Su efecto se consigue por inhibicin de la ovulacin y modicacin del moco cervical. El
ndice de Pearl de los tres aos es 0.
Debe informarse a la usuaria que puede solicitar su extraccin en cualquier momento, exis-
tiendo una rpida recuperacin del ciclo menstrual tras la misma, pero que no debe permanecer
implantado ms de tres aos. Tras la extraccin del implante, la insercin inmediata de uno
nuevo mantendr una proteccin anticonceptiva continuada.
Para asegurar una extraccin sin complicaciones es necesario que el implante se inserte de
forma correcta exactamente bajo la piel. La insercin debe realizarse en condiciones aspticas y
por un mdico que est familiarizado con el procedimiento. Se realiza mediante un aplicador y
entre los das 1 a 5 del ciclo. Debe insertarse en la cara interna de la parte superior del brazo no
dominante, aproximadamente a 6-8 cm por encima del ngulo de exin del codo, en el surco
entre el bceps y el trceps. Siempre se debe vericar la presencia del implante por palpacin,
si no puede palparse o la presencia del implante es dudosa, se deben usar otros mtodos para
conrmar su presencia, tales como la ecografa o la RMN. En casos en los que estos mtodos de
imagen fallen, se aconseja vericar la presencia del implante midiendo los niveles de etonoges-
584
trel en sangre. Hasta que se haya conrmado la presencia del implante, debe usarse un mtodo
anticonceptivo de barrera.
Se debe realizar un nuevo control en tres meses y despus adaptar los controles a cada caso
individual.
Para prevenir la aparicin de hematomas, se debe aplicar un vendaje compresivo con una
gasa estril tanto en el momento de la insercin como en el momento de la extraccin.
1. Cambio desde un ACHO combinado. Al da siguiente de tomar el ltimo comprimido
activo y como mas tarde el da siguiente del periodo de descanso o ltimo comprimido placebo.
2. Desde mtodo con progestgeno solo. Se puede cambiar cualquier da en el caso de la
minipldora y si usaba un inyectable, en el momento en que debera administrrsela siguiente
inyeccin.
3. Despus de un aborto del primer trimestre puede insertarse inmediatamente. Despus del
parto o un aborto del segundo trimestre esperar entre 21 y 28 das.
CONTRAI NDI CACI ONES, I NTERACCI ONES Y EFECTOS ADVERSOS
Contraindicado en el trastorno tromboemblico venoso activo, tumores progestgenos depen-
dientes, presencia de alteraciones hepticas graves, embarazo conocido, hemorragia vaginal no
diagnosticada e hipersensibilidad a cualquiera de sus componentes.
El uso de anticonceptivos con slo progestgenos puede tener un efecto en la resistencia
perifrica a la insulina y en la tolerancia a la glucosa. Por lo tanto, las mujeres diabticas deben
ser controladas cuidadosamente en los primeros meses de uso del implante,
Puede producirse ocasionalmente cloasma, sobre todo en mujeres con antecedentes de cloa-
sma gestacional. Estas mujeres deben evitar la exposicin al sol o radiaciones ultravioletas mien-
tras lleven el implante.
Con todos los anticonceptivos hormonales de baja dosis se produce desarrollo folicular y
ocasionalmente el folculo puede crecer ms de lo que alcanzara en un ciclo normal. General-
mente estos folculos se resuelven espontneamente.
Al igual que con los anticonceptivos con slo gestgenos, la hemorragia vaginal puede ser
ms frecuente o durar ms tiempo, en otras mujeres el sangrado puede ser espordico o no pre-
sentarse en absoluto. La aceptacin del patrn de sangrado puede mejorarse informando a la
usuaria.
Las reacciones adversas ms frecuentes fueron cefalea, acn, labilidad emocional, disminu-
cin de la libido, aumento del peso corporal, vaginitis, tensin y dolor mamario, sntomas de tipo
gripal, y dolor o reaccin en el lugar de la insercin.
Pueden producirse interacciones con frmacos inductores enzimticos que afecten al meta-
bolismo heptico: fenitona, fenobarbital, primidona, carbamacepina, rifampicina, topiramato,
felbamato, ritonavir, griseofulvina y productos con hierba de San Juan. En estos casos debe
usarse mtodo de barrera durante el tratamiento con el frmaco ms 28 das despus de su
insercin. Si se prev largo tiempo con el tratamiento, se recomienda otro mtodo anticoncep-
tivo no hormonal.
ANI LLO VAGI NAL ANTI CONCEPTI VO
Es un mtodo de anticoncepcin que permite la administracin vaginal de hormonas esteroi-
des, evitando el efecto de primer paso heptico, permitiendo la liberacin constante y controlada
de los mismos.
585
En Espaa, recientemente se ha comercializado un anillo vaginal, por lo que an no hay
experiencia en su utilizacin, que contiene 2,7 mg. de etinilestradiol y 11,7 mg. de etonogestrel,
que es el metabolito activo del desogestrel. El anillo est diseado y dosicado para ser utilizado
en un ciclo menstrual con el siguiente esquema: tres semanas de uso continuo y una de descanso.
Su ecacia anticonceptiva viene determinada por su capacidad para inhibir la ovulacin.
Los efectos secundarios pueden ser mayores o menores: los mayores, son los descritos en la
ACHO y pueden suponer un riesgo para la salud, sobre todo, si se presentan otros factores de
riesgo para enfermedades cardiovasculares.
Los menores pueden ser derivados de trastornos en el control del ciclo, alteracin del san-
grado menstrual y otros como cefalea, vaginitis, leucorrea, percepcin del anillo, aumento de
peso, nauseas, tensin mamaria, acn, dismenorrea y labilidad emocional.
La prdida vaginal de sangre se puede clasicar como sangrado por deprivacin o irre-
gular:
1.El sangrado por deprivacin es el que aparece durante las semanas sin anillo y suele durar
de cuatro a cinco das. Si comienza antes de la retirada el anillo, se llama sangrado por depriva-
cin precoz, y si contina tras la insercin del siguiente anillo se llama sangrado por deprivacin
tardo. El sangrado por deprivacin precoz aparece en un 6% de los ciclos y el tardo en un 23%,
pero queda limitado a un solo manchado.
2.El sangrado irregular o intermenstrual es el que aparece imprevisiblemente durante el
perodo de uso del anillo y comprende el sangrado y manchado por disrupcin. Es indeseable
pero infrecuente, ocurre en un 5% de los ciclos.
Si se retira el anillo durante ms de tres horas en la primera semana de uso del anillo, debe
descartarse un posible embarazo.
3. Recomendaciones en caso de alargarse el periodo de uso del anillo.
Si se deja ms de cuatro semanas, puede disminuir la ecacia anticonceptiva, se debe evaluar
una posible gestacin antes de insertarse un nuevo anillo.
Hasta cuatro semanas la ecacia anticonceptiva todava es adecuada. La mujer puede mante-
ner su intervalo sin anillo y posteriormente insertarse uno nuevo.
SI STEMA DE LI BERACI N I NTRAUTERI NO DE LEVONORGESTREL
(SI U-LNG)
Es un mtodo de contracepcin reversible, altamente ecaz, de larga duracin y seguridad
mdica probada. Especialmente indicado en mujeres por encima de los 35 aos con hipermeno-
rrea y menorragia, en las que se descarte patologa orgnica.
Ecacia anticonceptiva:
1. Inhibicin de la migracin espermtica y de la unin espermatozoide- ovocito.
2. Supresin del crecimiento endometrial.
3. Cambios en la funcin ovrica.
El SIU-LNG fue ideado para combinar los benecios de la ACHO y de la anticoncepcin
intrauterina. Se recomienda una duracin de uso de 5 aos, aunque algunos autores han demos-
trado una ecacia completa tras 7 aos de uso.
Entre los efectos beneciosos no contraceptivos tenemos: Tratamiento de la menorragia, tra-
tamiento de dismenorreas, disminucin del riesgo de embarazo ectpico, prevencin de la EIP,
disminucin de la incidencia y crecimiento de miomas, tratamiento de la hiperplasia y como
THS en combinacin con estrgenos orales o transdrmicos.
586
Efectos secundarios:
1. Alteracin del patrn de sangrado menstrual. La amenorrea es lo ms frecuente y motiva
la extraccin del SIU.
2. Efectos sistmicos de los gestgenos: tensin mamaria, acn, cambios de humor. Son ms
frecuentes al inicio del tratamiento y hacia el tercer mes de uso van decreciendo.
3. Quistes de ovario funcionales, igual que en la minipldora o en el implante subcutneo.
Aparecen entre las seis y las doce semanas postinsercin y en un 12-30% de los casos.
Los quistes desaparecen espontneamente sin necesidad de extraer el dispositivo.
4. El SIU-LNG no parece acompaarse de alteraciones signicativas del metabolismo de los
hidratos de carbono, los parmetros de la coagulacin, las enzimas hepticas o los lpidos
plasmticos.
BI BLI OGRAF A
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4
1
PROLAPSO GENITAL
Jos Manuel Snchez
Manuel Snchez Calvo
589
I NTRODUCCI N
Se dene prolapso como el descenso o cada de un rgano u otra parte, especialmente su apa-
ricin en un oricio natural o articial; cuando ste se produce a travs de la vagina hablaremos
de prolapso genital.
El prolapso puede ser total o parcial; y los rganos prolapsados pueden ser la uretra, la vejiga,
el tero, el intestino grueso o delgado, el epiplon o el recto.
El prolapso genital es uno de las patologas ms vistas en los consultorios ginecolgicos; y
su correccin quirrgica ocupa buena parte del tiempo de las intervenciones realizadas por los
gineclogos; siendo muy exclusivas de nuestra especialidad.
A pesar de su prevalencia es una causa poco frecuente de consulta en urgencias. En ocasio-
nes, aunque es un problema crnico y de instauracin paulatina, cuando la paciente lo percibe
por primera vez, lo identica como algo agudo y acude a urgencias reriendo que es algo que le
acaba de salir; o por la preocupacin de que pueda ser una tumoracin maligna.
El tratamiento del prolapso es quirrgico en la mayora de las pacientes; y son las complica-
ciones de esta ciruga las consultas ms frecuentes en urgencias.
FI SI OPATOLOG A
Las estructuras que ayudan a mantener una situacin anatmica adecuada de las vsceras
endoplvicas son: la pelvis sea y los msculos que forman el piso plvico y se jan a dicha
estructura sea, que son los msculos elevadores del ano y los msculos coccgeos, forman un
diafragma que se separa y forma en la lnea media el hiato urogenital.
Tambin tiene gran importancia la denominada fascia endoplvica, estructura brosa que
estabiliza las vsceras plvicas sobre los msculos del diafragma pelviano. sta fascia tiene unas
condensaciones que jan el tero, el crvix uterino, y la parte superior de la vagina a las paredes
plvicas: ligamentos cardinales o de Mackenrodt y los ligamentos uterosacros. Por debajo de
ellos la fascia endoplvica forma la fascia rectovaginal y la pubocervical que ayuda a la correcta
situacin del tracto genital inferior.
Cualquier cambio en la situacin de dichas estructuras favorece la aparicin de prolapsos.
No se conoce totalmente la etiologa del prolapso genital; pero se ha visto que hay factores
que lo favorecen como la raza, el envejecimiento, la obesidad, el dcit estrognico, procesos
PROLAPSO GENITAL
590
que aumentan la presin intraabdominal (tos, estreimiento, coger peso,...) y principalmente los
partos por va vaginal.
Tambin es indudable un factor constitucional; y malformaciones, especialmente de la pelvis
sea, como la que se asocia con la extroa vesical o a malformaciones de la mdula espinal,
que se pueden acompaar de prolapsos severos incluso en pacientes prepuberales. Otras causas
constitucionales seran enfermedades del colgeno tipo Ehler Danlos, la reparacin deciente
del colgeno, metabolopatias que alteren la funcin muscular.
El factor ms directamente implicado en la etiologa del prolapso genital ha sido el parto
vaginal; concretamente la segunda fase del parto en la que se produce la extensin ceflica y
el paso del resto del cuerpo. Clsicamente se ha asociado con el traumatismo agudo tanto de
los msculos, como del tejido conectivo; pero en estudios de electromiografa y de conduccin
de los nervios se ha visto un aumento en el tiempo de latencia del nervio pudendo; y una dener-
vacin crnica que desemboca en una atroa muscular secundaria, en grandes multparas. Hay
otros autores que deenden que ese alargamiento del tiempo de latencia se recupera a los 3
meses; por lo que ms estudios son necesarios para establecer una verdadera relacin causal en
este sentido.
CLASI FI CACI N
La clasicacin del prolapso se har en funcin del rgano prolapsado y del grado del
mismo.
Existen en la literatura numerosas clasicaciones y tablas para el prolapso genital y a veces
esto diculta la interpretacin y el estudio de los trabajos publicados.
Segn la parte prolapsada la terminologa se muestra en la tabla 1 teniendo en cuenta que
en muchas ocasiones unos trminos acompaan y solapan a otros. La tabla 2 es la clasicacin
clsica en grados segn la severidad del descenso.
Trmino Parte descendida
Uretrocele Uretra
Cistocele Vejiga
Colpocele anterior Pared vaginal anterior
Colpocele posterior Pared vaginal posterior
Enterocele Fondo de saco de Douglas
Rectocele Recto
Prolapso uterino Utero
Prolapso de cpula vaginal Fondo vaginal en mujer histerectomizada
Tabla 1. Clasicacin en funcin del rgano prolapasado
Grado
I Descenso entre la posicin normal y la altura de las espinas isquiticas
II Descenso entre las espinas isquiticas y el himen
III Descenso por fuera del himen
IV Prolapso total; por fuera del plano vulvar
Tabla 2. Clasicacin en funcin del punto ms distal del prolapso
591
Prolapso genital
Hay una propuesta de clasicacin publi-
cada en 1996 por un comit de expertos que tra-
tan de sustituir estas clasicaciones clsicas. Se
denomina Pelvic Organ Prolapse Quantica-
tion System (POP-Q). Teniendo como punto de
referencia el himen, pretende hacer una descrip-
cin cuantitativa de la posicin de la mucosa
vaginal prolapsada rerindose a unos puntos
jos. Ver Figura 1.
CL NI CA
Los sntomas varan en funcin de la zona prolapsada y son ms severos cuanto mayor es el
grado del prolapso.
La causa ms frecuente de consulta en urgencias: es porque nota un bulto en genitales, lo cual
provoca en determinadas pacientes, ansiedad por la posibilidad de que sea algn tipo de tumor
maligno. A veces se acompaa de una sensacin de peso o tirantez, e incluso de dolor de espalda;
aunque hay autores que ponen en duda esta asociacin de dolor de espalda y prolapso uterino.
Los sntomas mejoran con el decbito y con la reduccin del prolapso en la mayor parte de
mujeres; y empeoran con los esfuerzos y la bipedestacin.
Otras veces reeren sensacin de humedad que se confunde con incontinencia urinaria.
Puede haber prdidas hemticas, por las lceras que acompaan el prolapso. stas han sido atri-
buidas al roce, pero se ha visto que son provocadas por alteraciones circulatorias y nutritivas
originadas por la situacin anormal del tero. Hay siempre que hacer diagnstico diferencial con
lesiones malignas que se pueden presentar con formas ulcerativas.
Son frecuentes los sntomas urinarios como dicultad en la miccin, infeccin urinaria (ITU)
recurrente, orina residual, incontinencia de orina con o sin esfuerzos, retencin aguda de orina,
polaquiuria o urgencia miccional. En casos extremos se pueden producir fallo renal secundario a
hidronefrosis provocados por prolapsos severos. Se han descrito roturas espontneas de vejiga.
Los sntomas anorrectales, en casos de rectoceles, sern estreimiento, tenesmo, sensacin
de evacuacin incompleta o incontinencia fecal.
En grandes enteroceles puede haber sensacin de rotura inminente.
La incarceracin del prolapso se presenta en pocas ocasiones y suele ser debido a introitos
pequeos; clculos vesicales o abscesos plvicos. Cuando la incarceracin se presenta en un
enterocele con o sin prolapso uterino asociado, puede presentar signos de obstruccin intestinal
como nauseas, vmitos y dolor abdominal.
DI AGNSTI CO
EXPLORACI N F SI CA
El diagnstico se har bsicamente por la anamnesis y la exploracin fsica, que se efectuar
en posicin ginecolgica, aunque hay ocasiones en que es conveniente valorar a la paciente en
bipedestacin para objetivar el prolapso y cuanticar su grado real (ver guras 2, 3 y 4).
Fig. 1
592
La exploracin se iniciar con la inspeccin
de los genitales externos, seguida de la especu-
loscopia. Es prctico utilizar una sola pala del
especulo para la valoracin de las paredes vagi-
nales; colocando dicha pala en la cara posterior
vaginal estudiaremos el prolapso de la pared
vaginal anterior; y presionando con ella la cara
anterior valoraremos la pared posterior, siendo
til para el diagnstico diferencial del rectocele
con enterocele, ya que en ste ltimo existe
una distancia entre la zona prolapsada y el ves-
tbulo vulvar. Cuando el enterocele sobrepasa
caudalmente el rectocele aparece el signo de
la doble joroba.
Todas estas maniobras incluida la simple inspeccin de genitales se realizarn pidiendo a la
mujer que realice una maniobra de Valsalva o que tosa.
Siempre se har un tacto bimanual vagino-abdominal para valoracin del tamao uterino,
movilidad, consistencia, forma. Que tambin diferenciar el prolapso debido al descenso real del
tero de otro que se justique por una elongacin cervical. En este tacto tambin se explorarn
las zonas anexiales.
Un tacto recto-vaginal nos ayudar a hacer el diagnstico diferencial entre entero y rectocele;
pidiendo a la paciente que puje podremos distinguir la presencia de intestino delgado o epiplon,.
entre el dedo ndice colocado en recto y el pulgar en vagina
PRUEBAS COMPLEMENTARI AS EN URGENCI AS
Medida de la orina residual: en las pacientes que presentan retencin de orina u orina residual
tras la miccin, mediremos el volumen de sta. Ser normal por debajo de 100ml, entre 100
y 500 ml habr que investigar la causa, y si se superan los 500ml ser adems indicacin de
sondaje vesical permanente.
Tests de laboratorio: ante la sospecha de fallo renal solicitar electrolitos, urea, creatinina y
BUN. En casos de cistitis crnica, se pedir sistemtico de orina y urocultivo. Hemoglobina y
hematocrito en hemorragias severas, y leucocitos si hay sospecha de infeccin.
Ecograa: ser la sonda transvaginal la ms til en el manejo del prolapso. Con ella estu-
diaremos el aparato genital interno realizando la medicin uterina en los 3 ejes espaciales,
Fig. 2. Prolapso uterino Fig. 3. Prolapso uterino
Fig. 4. Cistotele
593
Prolapso genital
diagnosticando una elongacin cervical causante del prolapso, presencia de patologa uterina o
anexial.
Tambin se utiliza en la incontinencia urinaria para la medicin del ngulo uretro-vesical y
otras medidas dinmicas estudiando a la paciente en reposo y en esfuerzo valorando la movilidad
tanto uretral como vesical.
En el diagnstico de enterocele podremos ver cul es la estructura que est descendida.
La ecograa transanal puede estar indicada si la paciente reere incontinencia fecal .
Radiograa simple: ser prioritaria ante la sospecha de obstruccin de intestino delgado.
OTRAS PRUEBAS COMPLEMENTARI AS
Estudio urodinmico: ser aconsejable especialmente en aquellas mujeres con sintomato-
loga urinaria y subsidiarias de tratamiento quirrgico, para hacer un correcto diagnstico de
incontinencia y su correccin si es posible.
RMN: nos dar imgenes precisas del suelo plvico, los rganos en reposo y con el
esfuerzo.
Pruebas de contraste: han sido utilizadas la proctografa y la uretrografa para la valoracin
de la miccin y defecacin, y la visualizacin de las vsceras en relacin a su funcionalidad.
Habr que hacer el despistaje del cncer ginecolgico con una citologa triple toma, y estudio
del endometrio en caso de sangrados anormales.
TRATAMI ENTO
El tratamiento del prolapso ser principalmente quirrgico, pero ste ser de urgencias en
ocasiones muy excepcionales, como la incarceracin de un asa intestinal en un enterocele.
En aquellas circustancias en las que haya una contraindicacin para el tratamiento quirrgico,
el prolapso se podr reducir con un pesario, que es un dispositivo que se ubica en la vagina y
debido a que su tamao es mayor que el hiato urogenital impide la salida del tero por el mismo.
Hay descritas muchas variables de pesarios, pero en nuestro medio los ms utilizados son los de
forma de rosca realizados en materiales deformables tipo caucho, que recuperan su forma una
vez dentro de la vagina.
sta es una medida til en urgencias para reducir el prolapso, y al aliviar la sintomatologa
que lleva a la paciente al consultorio como la retencin de orina, la impactacin fecal, tambin
en espera del tratamiento quirrgico denitivo.
La asociacin del prolapso con atroa genital es frecuente debido a la elevada edad
media de las pacientes que lo presentan. Tratamientos especialmente con estrgenos que
se podrn administrar por va sistmica y principalmente por va vaginal; mejoran los snto-
mas acompaantes a dicha atroa como la sequedad y el prurito; ayudan a tolerar el pesario
como cuerpo extrao endovaginal; y mejora la calidad tisular previa y posteriormente a la
ciruga.
La reeducacin de los msculos del suelo plvico ser especialmente til en las mujeres que
presentan incontinencia urinaria. Esta terapia de rehabilitacin se realizar contrayendo los ms-
culos plvicos y los esfnteres, y se puede ayudar de diferentes dispositivos que se introducen en
el introito vulvar con diferentes pesos para ejercitar los msculos; cuando la paciente lo tolera se
puede realizar la electroestimulacin de la zona.
594
MANEJO EN SI TUACI ONES ESPECI ALES
PROLAPSO I NCARCERADO
Ante un prolapso incarcerado habr que intentar reducirlo, con una serie de pasos y de pre-
cauciones. Primero vaciar la vejiga, en casos de impactacin fecal habr que evacuar el feca-
loma; manipular el prolapso con cuidado ya que el edema hace que los tejidos sean ms dbiles,
y en manipulaciones bruscas se pueden producir perforaciones. En ocasiones la sedacin-anal-
gesia puede facilitar las maniobras de reduccin.
Hay que tener presente varias situaciones como el estrangulamiento de las vsceras, los cl-
culos vesicales voluminosos, los tumores de tracto urinario, origen ginecolgico, o rectales.
SANGRADO
El sangrado se intentar cohibir primero por presin, bien directamente o colocando un tapo-
namiento vaginal, previa reduccin del prolapso, impregnado si es posible con una sustancia
procicatrizante. Si estas medidas no son sucientes, se puede coagular con nitrato de plata.
La hemorragia postquirrgica se puede presentar hasta 3 semanas despus de la ciruga. Las
ms frecuentes son las procedentes del mun vaginal; si sta se acompaa o precede de ebre y
dolor inexplicados se debe tener presente la posibilidad de un hematoma de cpula vaginal. En caso
de sangrado postquirrgico en que el taponamiento no funcione ser necesaria la reintervencin.
RETENCI N AGUDA DE ORI NA
Las pacientes reeren dolor e imposibildad de miccin. Se podr presentar en mujeres por-
tadoras de prolapso, y posteriores a ciruga debido a la separacin que se realiza de vasos y
nervios; lo cual puede volver a la vejiga atnica. Se resuelve con sondaje vesical, que si es rein-
cidente, o la cantidad es muy abundante, se debe plantear el sondaje vesical permanente, con
antibitico prolctico. A veces es til parasimpaticomimticos como el cloruro de Betanecol,
que aumenta el tono vesical, o el diazepam que ayuda a relajar el esfnter uretral.
CI STI TI S AGUDA
Est relacionada con la orina residual, y con los sondajes periintervencin. Se presenta como
disuria, polaquiuria y urgencia miccional. Se deber solicitar sistemtico de orina, y urocultivo.
Se tratar con antibiticos.
CELULI TI S DEL MANGUI TO VAGI NAL
Se caracteriza por eritema, induracin, hipersensibilidad y descarga purulenta; y cuando se
extiende a tejidos plvicos adyacentes aparece dolor localizado en la pelvis, ebre y leucocitosis. A
la exploracin aparece acumulacin uctuante o tumoracin. Se deber drenar con instrumentacin
roma, y se podr dejar un tubo de drenaje, acompaado siempre de antibitico de amplio espectro.
GRANULOMAS
La formacin de granulomas en el manguito vaginal puede provocar sangrado y supuracin.
El tratamiento ser extirpacin y coagulacin.
595
Prolapso genital
F STULAS
Ms frecuentes en mujeres sometidas a ciruga, y en portadoras de pesario.
Fistulas recto-vaginales: la paciente consulta por emisin de heces o gas por vagina. El diag-
nstico se hace por inspeccin y se conrma por stulografa radiolgica (enema opaco o trn-
sito intestinal). El tratamiento consistir en dieta sin residuos y ciruga aislando y extirpando el
trayecto stuloso.
Fstulas uro-genitales: podrn ser vesico-vaginales, urtero-vaginales, uretro-vaginal, vsico-ute-
rinas o urtero-uterinas. El sntoma constante ser la prdida de orina involuntaria, sintindose mojada
constantemente. En los casos de fstulas uretro-vaginales distales puede presentar nicamente una
modicacin del chorro miccional. La incontinencia tambin puede ser intermitente, dependiendo de
las posturas en las fstulas de pequeo calibre. Suele debutar en la segunda semana postintervencin.
El diagnstico se har por inspeccin, palpacin, instilacin de azul de metileno intravesical
o ndigo carmn intravenoso demostrando la salida de colorante por vagina. En ocasiones son
necesarias la endoscopia y la urografa intravenosa.
El tratamiento depender del tamao. Las de pequeo tamao se suelen resolver espontnea-
mente con sonda vesical permanente durante 2 a 4 semanas. Si sta medida fracasa o el tamao no
lo permite ( mayor de 2-3mm) el tratamiento quirrgico con cierre de la fstula ser el de eleccin.
Las fstulas en las que estn involucrados los urteres se debern reparar lo antes posible.

Incarceracin del rgano prolapsado
Retencin aguda de orina
Insuciencia renal debido a obstruccin vesical
Erosiones vaginales causantes de hemorragias importantes
Estreimiento- impactacin fecal
Tabla 3. Urgencias causadas por el prolapso (fuente: Tintinalli mod.)

Infeccin urinaria
Evisceracin a travs de la cpula vaginal
Celulitis plvica, de cpula vaginal o absceso
Hemorragias
Estreimiento- impactacin fecal
Tabla 4. Urgencias por complicaciones postoperatorias (fuente: Tintinalli)
Sagrado por irritacin crnica/ erosiones
Incontinencia urinaria de esfuerzos
Erosin del pesario en vejiga/recto y stulas
Flujo purulento- vaginitis de cuerpo extrao
Reaccin alrgica
Tabla 5. Urgencias causadas por pesario (fuente: Tintinalli)
596
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4
2
MENOPAUSIA:
MOTIVOS DE CONSULTA URGENTE
Olga Rodrguez
Juan Carlos Moreno
599
I NTRODUCCI N
Menopausia.- Se trata del cese denitivo de la menstruacin debido a la prdida de funcin
folicular ovrica. Se puede hablar de menopausia tras 12 meses de amenorrea consecutivos sin
que exista ninguna otra causa patolgica que interera. La duracin de este periodo suele ser de
ms de 1/3 de la vida promedio de la mujer.
Muchos de los motivos que pueden llevar a una mujer postmenopusica a consultar de urgen-
cia en el servicio de Ginecologa coinciden con los de las mujeres premenopusicas, pero hay
algunos que caracterizan a esta etapa en particular y otros, que por darse en esta edad, presentan
una importancia mayor.
Los sntomas del periodo menopusico (crisis vasomotoras, insomnio, labilidad emocio-
nal...) y los sntomas a largo plazo como el aumento del riesgo cardiovascular o la osteoporosis
no son susceptibles de una consulta ni tratamiento de urgencias sino en la consulta de ginecolo-
ga reglada. Sin embargo, hay algunas manifestaciones que requieren un estudio sin demora que
lleva a las pacientes a consultar en nuestros servicios de forma urgente.
MOTI VOS DE CONSULTA URGENTE
METRORRAGI A
Se trata de una prdida sangunea de intensidad y duracin variables, acclica. Es muy raro
encontrar sangrados vaginales profusos en mujeres postmenopusicas, cuando se ven, es usual-
mente debido a neoplasias cervicales erosivas. Lo ms frecuente es que una mujer postmenopu-
sica consulte por pequeos sangrados y no porque sean de una cantidad escasa se les debe dar
menor importancia, esto slo debe marcar un modo de actuacin ms pausado que no requiere
una actitud emergente. Es importante atender este problema porque alrededor de un 15% de los
manchados postmenopusicos pueden deberse a causa neoplsica (*endometrial). En una mujer
postmenopusica, cualquier prdida sangunea genital debe ser considerada como una neoplasia
hasta que no se demuestre lo contrario.
MENOPAUSIA: MOTIVOS DE CONSULTA URGENTE
600
1. Actitud ante un sangrado postmenopusico profuso
Si la paciente no viene en estado de shock, debemos tumbarla en cama o en la mesa de explo-
racin y hacerle una anamnesis, de forma que los datos que la mujer nos pueda dar nos orienten
ante una posible causa que justique ese sangrado.
En la mesa de exploraciones, con la mujer colocada en posicin ginecolgica, debemos valo-
rar la cantidad del sangrado y sus caractersticas y si es posible visualizar la vagina y el crvix,
limpiando con gasas si fuera necesario, para comprobar si es en alguna de esas localizaciones
donde se sita el punto sangrante o bien procede de la cavidad uterina.
Ser importante canalizar una va perifrica que permita la infusin de uidos a la paciente,
tomar las constantes (*T. Arterial y pulso), extraer analtica de sangre (S.S. y E.C.) y cruzar y
reservar sangre en previsin a una posible transfusin (*importante: previa rma del documento
de consentimiento informado, si no es por la paciente porque su estado no se lo permita, por
alguno de sus familiares previa explicacin de la situacin).
Si la causa parece ser un proceso tumoral de crvix o de vagina, se debe tomar un fragmento
de la masa para estudio anatomopatolgico. Se recomienda taponar la vagina con gasa (seca
o impregnada en sustancias como antibiticos, subsulfato frrico...) para intentar cohibir el san-
grado y continuar el estudio de extensin de ese proceso neoplsico sospechado. Adems, se
debe asociar reposo absoluto (lo que incluir colocacin de sonda urinaria permanente). Esta
actitud se llevar a cabo con ingreso hospitalario. Se debe asociar tratamiento antibitico de
amplio espectro para disminuir la incidencia de infeccin. Es probable que un siguiente paso en
el tratamiento sea la radioterapia (variable segn el caso).
A veces se puede requerir, si de esta forma no se controla el sangrado, embolizacin vascular
mediante tcnicas de radiologa intervencionista. Hay que tener en cuenta que aunque sta es
una tcnica aceptable, la oclusin vascular puede acabar por disminuir el ujo sanguneo y la
oxigenacin del tumor y, como el efecto de la radioterapia depende del contenido de oxgeno
tisular, podra ponerse en peligro la ecacia de esta ltima en un tratamiento posterior.
Si lo que encontramos en la exploracin es una zona de desgarro se intentar reparar, en
quirfano y bajo anestesia si fuera necesario.
Si el sangrado profuso procede de la cavidad uterina y se comprueba por ecografa la no
presencia de perforacin uterina puede ser necesario la realizacin urgente de un curetage tera-
putico de la cavidad.
2. Actitud ante un sangrado de menor intensidad
* Anamnesis. Concreta y en profundidad, que nos de informacin sobre la historia ginecobs-
ttrica de la paciente (hijos, abortos, edad de la ltima regla, intervalo desde la ltima revisin
ginecolgica, si padece o ha padecido algn problema en el aparato genital, si toma algn trata-
miento para la menopausia...); sobre su historia personal, conociendo si presenta algn tipo de
enfermedad (*discrasias sanguneas), si sigue algn tipo de tratamiento en ese momento...; sobre
antecedentes quirrgicos, sobre todo recientemente. Ser importante conocer si la paciente es
alrgica a algn medicamento por si tuviramos que establecer algn tipo de tratamiento.
En cuanto a su proceso actual interesar conocer desde cundo y en qu cantidad est san-
grando, caractersticas del sangrado, si se asocia con otra clnica, si antes le ha ocurrido alguna
vez, en qu circunstancias se produce el sangrado (al orinar, al defecar, coincidencia con el coito,
relacin con algn traumatismo, si es un hallazgo casual en la ropa interior...).
* Exploracin. Con la mujer en la mesa de exploracin en posicin ginecolgica habr que
distinguir, si se puede, si el sangrado procede o no del aparato genital.
- Buscar sangrado de posible origen urinario: Habra que pensar en causas que produjeran
hematuria
(1)
/ uretrorragia
(2)
.
601
Menopausia: motivos de consulta urgente
(1) Prdida de sangre por la orina que se junta con ella por encima del esfnter estriado de la
uretra.
(2) Prdida de sangre que se produce por debajo del esfnter estriado y que se caracteriza por
producirse fuera de las micciones.
Carnculas uretrales
Pequea formacin polipoidea originada en la cara posterior de la uretra o del meato urinario.
Es un tumor pequeo, pediculado o sesil, de color que oscila entre el rosa y el rojo brillante. Su
supercie puede ser lisa o rugosa, sangrando a veces al roce. A veces est ulcerada. Su impor-
tancia clnica es por su posible transformacin o asociacin a un cncer. Su incidencia es su-
ciente para indicar su extirpacin y el estado histolgico cuidadoso. Aunque veamos esta lesin,
debemos descartar que el sangrado venga de otros puntos del aparato genital, y si nalmente
concluimos que la carncula es su origen, el tratamiento se puede diferir y programar desde la
consulta su extirpacin si fuera necesaria. Mientras la paciente espera a ser vista en consulta, los
estrgenos tpicos pueden servir de tratamiento.
Prolapso de la mucosa uretral
La lesin se ve como un anillo rojo de tejido en el meato urinario, edematoso. El oricio ure-
tral puede localizarse en el centro de la masa prolapsada. El tratamiento con estrgenos tpicos
o sistmicos puede mejorar la clnica de la paciente.
No estara de ms realizar un sondaje vesical para ver la orina macroscpicamente o incluso
analizarla para investigar la hematuria microscpica que puede ser la responsable a veces de esas
prdidas que la propia paciente no sabe de dnde proceden. De hecho, algunas hematurias no son
tales sino que la eliminacin de diferentes sustancias de origen alimenticio o administradas con
intencin terapetica pueden pasar por hematurias.
Si se conrma que el sangrado es de origen urolgico lo ms apropiado es que la paciente sea
valorada por el especialista para investigar sobre la causa de esa prdida de sangre.
- Buscar sangrado de posible origen digestivo: Habr que descartar la prdida sangunea de
este origen que a veces nos puede confundir. Son varias las entidades que pueden provocarlo:
Lesiones anales y rectales.- Hemorroides, suras y fstulas anales, proctitis (por infeccin o
por radiacin incluso meses o aos despus de haber recibido la radioterapia), traumatismos. En
estos casos, insistir en la anamnesis y en la exploracin nos puede orientar de forma denitiva.
Lesiones del colon.- Carcinomas, plipos, angiodisplasia, diarrea francamente hemorrgica
(puede ser el sntoma de inicio de una EII), colitis isqumica (puede dar diarrea hemorrgica. Se
suele ver en ancianas y en mujeres que toman anticonceptivos orales).
Diverticulosis.- Suele iniciarse la prdida con una eliminacin indolora de heces de color
marrn.
Es importante la exploracin cuidadosa para excluir alteraciones locales, as como para
observar el color de las heces. Igualmente, si se sospecha que el origen del sangrado es a este
nivel, se debe derivar a la paciente para la valoracin por el especialista correspondiente que ser
el que considere si el motivo de consulta es urgente o no.
- Buscar sangrado de posible origen ginecolgico.- Aunque creamos que el origen del san-
grado que ha trado a urgencias de ginecologa a la paciente es digestivo o urolgico, debera-
mos hacer una valoracin ginecolgica para conrmar que realmente ste no es el origen de
esa prdida sangunea. Los procesos ginecolgicos que pueden provocar sangrado en la mujer
postmenopusica pueden encontrarse a distintos niveles del aparato genital:
I. Vulva
- Vulvovaginitis atrca.- Generalmente en estos casos, no es la hemorragia el sntoma prin-
cipal de consulta, sino que ste ser un sntoma secundario. En esta entidad las paredes vulvo-
602
vaginales son tan nas y secas que cualquier roce puede hacer que se produzca un sangrado
generalmente en sbana y escaso. A la exploracin se ve hiperemia y reas rojas punteadas
alrededor de las aberturas de las glndulas paravestibulares en el vestbulo. Si la mujer est
muy molesta, se le puede recomendar desde el servicio de urgencias un tratamiento tpico con
estrgenos (en forma de vulos, cremas o comprimidos de estrgenos), siempre remitiendo a la
paciente a la consulta de ginecologa, donde, valorando el caso en su conjunto, le aconsejarn
tratamiento tpico slo o por va sistmica si fuera necesario.
- Cncer de vulva.- La mayora son mujeres mayores de 60 aos. Suelen tener, adems de
otros sntomas, prdidas hemticas y/o ujo serohemtico, sobre todo en fases avanzadas de la
enfermedad. El acompaamiento del sangrado por los otros sntomas ya nos va a orientar mucho
sobre la causa del cuadro.
Si concluimos en que ste es el origen de la hemorragia, se debe estudiar cuidadosamente
la vulva (ya no en el servicio de urgencias), con una lupa de pocos aumentos y siempre que se
observe una lesin sospechosa, se recurrir a la biopsia. Si se conrma la sospecha de cncer de
vulva, el tratamiento debe ser quirrgico si el estado y estado de la paciente lo permiten.
- Melanoma de vulva.- Se objetiva una lesin pigmentada en la vulva que a veces sangra y
que tambin puede dar prurito.
II.Vagina
- Vaginitis atrca.- Ya hemos hablado de ella al hablar en el apartado anterior de la vulvitis
atrca
- Traumatismos
* Lesiones por coito: En general las lesiones ms importantes se producen como consecuen-
cia de coitos difciles y muy particularmente en las agresiones sexuales. La involucin senil es un
factor predisponente para los desgarros. El tratamiento ser suturar la herida con puntos sueltos.
* Cuerpos extraos: Los pesarios vaginales pueden producir lesiones por el roce que provo-
quen sangrados. Habr que extraer el pesario y dependiendo del grado de la lesin, con lavados
con solucin antisptica y pomadas cicatrizantes puede ser suciente.
* Lesiones por accidente: Generalmente se acompaan de lesin de rganos vecinos, por lo
que habr que determinar la extensin de las lesiones antes de iniciar el tratamiento.
- Cncer de vagina.- Su manifestacin suele ser con hemorragias vaginales o leucorrea san-
guinolenta. El diagnstico suele ser fcil con la exploracin con espculo y siempre se debe
corroborar con biopsia, lo que nos permitir diferenciar el tipo histolgico, si es un tumor prima-
rio de vagina-crvix o metastsico.
III. Crvix
- Plipos cervicales.- Son formaciones que hacen relieve sobre la supercie en la que se
insertan. Cuando dan sntomas, lo ms frecuente es que se maniesten con hemorragia, habitual-
mente poco abundante y con frecuencia relacionada con el coito. Pero aunque veamos esto hay
que agotar toda la exploracin para descartar otra causa de hemorragia en diferentes localizacio-
nes.
El tratamiento de todo plipo ser la extirpacin para estudio histolgico. Si la base del
plipo extirpado por torsin (si se puede) sangrara, se puede utilizar el nitrato de plata para cohi-
birlo o bien optar por colocar un taponamiento vaginal que la propia paciente podr retirar en un
tiempo aproximado de 24 horas.
- Papilomas.- Son neoplasias benignas del epitelio escamoso de la portio. Pueden dar peque-
as prdidas de sangre sobre todo si han sido sometidos a algn tratamiento. Si son nicos, puede
hacerse extirpacin, si son varios: tratamiento mdico.
603
- Desgarros de crvix.- Se puede pensar en ellos en mujeres que tienen antecedente cercano
de algn procedimiento que haya precisado dilatacin cervical que haya podido ser forzada (p.e.
previo a un L/B o a una histeroscopia). Generalmente con la visualizacin del crvix se pueden
localizar, lo ms frecuente en las comisuras cervicales. El tratamiento ser la sutura.
- Tumores cervicales
* Tumores vasculares: Son muy raros y con frecuencia no visibles en la inspeccin del cue-
llo, por lo que el diagnstico slo se hace accidentalmente tras extirpar el crvix uterino. Si el
diagnstico es prequirrgico, el tratamiento es la extirpacin.
*
Cncer de crvix: La metrorragia es el sntoma ms precoz y caracterstico, habitualmente
escasa, espontnea o provocada por un coito. Generalmente cuando da sangrado suele ser en
estados no precoces que permiten ver una lesin macroscpica que se diagnosticar de forma
denitiva con una biopsia.
IV. Endometrio
- Plipos endometriales.- Son una de las causas ms frecuentes de sangrados postmenopu-
sicos. Se trata de crecimientos de glndulas y estroma endometrial que se proyectan desde la
supercie endometrial (incluso a veces salen a travs del conducto endocervical). Aunque en la
mayora de los casos los plipos endometriales en la mujer postmenopusica son benignos, la
coexistencia en aproximadamente un 10% de los casos de hiperplasias endometriales y un 05%
de transformaciones malignas justica la extirpacin de todos los plipos.
El tratamiento es preferiblemente la histeroscopia porque con el L/B pueden pasarse por alto
hasta un 25% por su movilidad, que puede llevarles a eludir el legrado.
- Hiperplasia endometrial.- Puede presentarse en la postmenopausia y transformarse en un
cncer invasivo, lo que es ms frecuente en esta poca de la vida.
- Miomas.- Se trata de formaciones dependientes de estrgenos, de forma que en el periodo
postmenopusico, al disminuir esos niveles, tambin lo hace el tamao del mioma y la clnica
que ste pudiera dar. S es cierto que existe un aumento signicativo de la ocurrencia de carci-
noma endometrial en pacientes postmenopusicas con mioma. En esta poca, las pacientes con
mioma y sangrado uterino, presentan 55 veces ms carcinoma endometrial que las mujeres con
mioma en edad reproductiva.
Los miomas submucosos pueden estar suspendidos de un pedculo e incluso prolapsarse a tra-
vs del oricio cervical, es lo que se llama mioma parido. Este cuadro puede suponer una prdida
importante de sangre; para resolverlo, se puede intentar extirpar el mioma por mecanismos de tor-
sin o por histeroscopia si el pedculo lo permite, o si no es as, plantearse la ciruga abdominal.
- Carcinoma de endometrio.- Esta entidad es lo primero que hay que sospechar ante una
mujer postmenopusica con hemorragia uterina, ya que aproximadamente 1/3 de las mujeres
postmenopusicas con sangrado uterino son portadoras de un carcinoma endometrial.
Es muy importante la exploracin con espculo/colposcopia para establecer un diagnstico
diferencial con cncer crvix, plipo cervical o proceso vaginal. El tacto bimanual nos puede
mostrar un tero aumentado de tamao o normal. El diagnstico de seguridad nos lo da el estudio
histolgico (L/B, microaspirado endometrial, histeroscopia). La ecografa transvaginal es muy
importante a la hora de orientar el diagnstico: son varios parmetros los que podemos valorar
de urgencia:
* Grosor endometrial.- La determinacin ecogrca del espesor de la capa endometrial nos
puede permitir establecer un punto de corte, correspondiente al endometrio atrco, por debajo del
cual no aparezca patologa maligna. Ese punto de corte se ha establecido entre 4-5 mm, de forma
que se considera que en las mujeres postmenopusicas con metrorragia que presenten un espesor
endometrial menor o igual a esta medida, parece razonable abstenerse de realizar un legrado.
604
* Ecoestructura endometrial.-
Valoracin de la ecogenicidad del
endometrio comparndola con el mio-
metrio, la presencia o ausencia de
uido intracavitario y la integridad
del halo hipoecognico subendome-
trial. Parece ser que la valoracin de
criterio nico de espesor es preferible
al uso combinado de varios criterios
por ser ms sencillo de utilizar.
* Estudio con Doppler color.- En
la valoracin en urgencias podra ser
ms rentable reconocer el patrn de
nmero y distribucin vascular que
encontrar unas resistencias vasculares determinadas, estudio que se podra postponer para una
valoracin ms detenida una vez que el diagnstico de sospecha ya est hecho.
V. Trompas
- Tumores.- Son extremadamente raros, los benignos suelen ser asintomticos y los malignos
dan sntomas poco especcos y a veces pueden dar hemorragia vaginal. Son tan infrecuentes
que el clnico no suele pensar en esta posibilidad.
VI. Ovario
- Tumores.- Los tumores malignos de ovario maniestan sangrado postmenopusico general-
mente cuando estn muy avanzados, el motivo de consulta de mujeres que presentan este diag-
nstico no suele ser la prdida hemtica.
VII. Miscelnea
- Fertilidad tras la menopausia.- Se ha propuesto la presencia de posibles folculos residuales
despus de la menopausia. Podra ser que stos fueran funcionantes; esta posibilidad es insigni-
cante, no habindose comunicado ningn caso hasta la fecha pero la probabilidad de embarazo
tericamente es posible.
- Pacientes en tratamiento hormonal sustitutivo.- Es importante investigar cul es el prepa-
rado que la paciente est tomando, si ha hecho correctamente el tratamiento y cunto tiempo
lleva hacindolo. La actitud ante cualquier sangrado derivado de THS tras un ao de su inicio
debe ser la misma que ante cualquier otro sangrado posmenopusico y descartar, ante todo, un
proceso orgnico responsable. El diagnstico se establecer con ecografa transvaginal, explora-
cin clnica y en los casos de sospecha de patologa endometrial, se pensar en la histeroscopia
con biopsia dirigida.
- Buscar una causa exgena que provoque el sangrado:
* Trastornos de la coagulacin o aumentos de fragilidad capilar (prpuras trombopnicas,
enfermedad de von Willebrand).- Muchos de ellos son diagnosticados en pacientes jvenes que
desde la menarquia presentan reglas abundantes. Es raro que por un trastorno de este tipo se
necesite intervencin quirrgica ya que el mecanismo primario de homeostasis durante la mens-
truacin es mecnico (contraccin del msculo miometrial) sobre el hematolgico.
* Cardiopata descompensada y afeccin pulmonar crnica que originen congestin venosa
* Hipertensin arterial
Fig.1 Adenocarcinoma de Endometrio asociado a piometra.
IR intratumoral 0.40
605
* Cirrosis
* Nefropatas crnicas (I.Renal crnica, pacientes sometidas a hemodilisis)
* Tumores o lesiones inamatorias en hipotlamo o hipsis que alteran la produccin nor-
mal de gonadotropinas.
* Enfermedades endocrinas de glndulas suprarrenales o hipo/hipertiroidismo.
* Algunas enfermedades autoinmunes, como artritis reumatoide.
* Anemia ferropnica
* Estmulos psquicos anormales como el estrs.
* Frmacos (p.e. anticoagulantes orales, THS).
DOLOR
Las causas dolorosas que pueden llevar a una mujer menopusica a urgencias podramos
decir que son las mismas que en una mujer en otra poca de su vida, tal es el caso de tumores
de ovario, torsiones, procesos digestivos, retenciones urinarias u otros cuadros urolgicos... Las
causas habituales de un abdomen agudo, independientemente de la edad de la paciente.
BI BLI OGRAF A
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CAPTULO
VII
MISCELNEA
DOLOR EN LA PACIENTE ONCOLGICA
Gonzalo Fernndez-Bolaos
Jos Cid
43
611
I NTRODUCCI N
Actualmente, los pacientes oncolgicos suelen asociar el desarrollo de un cncer con la apa-
ricin concomitante de dolor, que generalmente es bastante intenso y difcil de suprimir o miti-
gar. De tal manera que hay un porcentaje mayor de pacientes que presentan mas temor a lo que
el dolor supone dentro del desarrollo de un cncer que a lo que el propio cncer puede conllevar
en s, o sea la muerte. As, no es poco frecuente encontrarse estas pacientes en un servicio de
urgencias, donde acuden por presentar dolor no controlado. Y es que este es el sntoma ms
importante del paciente oncolgico y generalmente es vivido como su problema ms agobiante
y discapacitante. El dolor afecta a un tercio de los pacientes en fases iniciales de la enfermedad
y a dos tercios de los mismos en su fase avanzada.
La manera ms ecaz de tratar el dolor en la paciente oncolgica es mediante un abordaje
multidisciplinar coordinado por una unidad dedicada exclusivamente al tratamiento del dolor.
Finalmente comentar que los dos principales obstculos a la hora de prescribir medicamentos
para controlar el dolor son, en primer lugar, el miedo de la paciente, y tambin del mdico, a
una posible adiccin a los frmacos analgsicos. En segundo lugar, una posible falta de comuni-
cacin entre mdico y paciente que puede repercutir en el correcto seguimiento de la paciente en
el cumplimiento del tratamiento para que este sea ms efectivo, y menos lesivo. En denitiva lo
que hay que intentar conseguir es que la paciente se sienta libre a la hora de pedir la ayuda que
necesita para controlar su dolor.
En este tema mostraremos cmo manejar esta situacin crnica cuando se convierte en aguda
y la paciente acude a urgencias.
FI SI OPATOLOG A DEL DOLOR
En su siopatologa, el dolor se puede clasicar en dos categoras:
1. Dolor nociceptivo: causado por un dao directo a los rganos, con activacin de los recep-
tores del dolor por estmulos mecnicos, trmicos o qumicos, encontrndose el sistema nervioso
intacto. Responde a AINE y opiceos. Se divide en:
* Nociceptivo somtico: bien localizado, jo y continuo, que se exacerba con el movimiento y
cede con el reposo.
DOLOR EN LA PACIENTE ONCOLGICA
612
* Nociceptivo visceral: por distensin de un rgano hueco, suele ser mal localizado, profundo,
pudiendo referirse a alguna zona cutnea e ir acompaado de reacciones autnomas.
2. Dolor neuroptico: por lesin del sistema nervioso, central o perifrico. Raramente res-
ponde a AINE u opiceos o lo hace de forma parcial-, siendo su tratamiento complejo y mltiple.
En la mayora de los casos el dolor que presentan las pacientes ginecolgicas es de tipo noci-
ceptivo. En el caso de los carcinomas de clulas escamosas de cervix uterino, el dolor puede
ser intenso y profundo cuando hay invasin de huesos de la pelvis, o si invade rganos plvicos
el dolor suele ser ms pulstil y dbil, pudiendo presentar en los casos de afectacin de gan-
glios paraarticos dolor referido a la espalda. En los casos de carcinomas epiteliales de ovario o
adenocarcinomas uterinos, el dolor suele ser abdominal difuso por la afectacin de los rganos
abdominales, pudiendo ser de tipo clico o profundo.
El dolor neuroptico en las pacientes oncolgicas aparece ms en aquellas que han recibido
tratamiento quimioterpico incluyendo cisplatino y taxol, que son comnmente usados en el tra-
tamiento del cncer de ovario, y que producen polineuropatas perifricas, traducidas en forma
de dolor quemante, disestsico y ms comn en manos y pies, que empeora con estmulos super-
ciales. Tambin se produce dolor neuroptico por inltracin directa tumoral de estructuras
nerviosas, como ocurre en la plexopata lumbosacra, donde se producen dos tipos de dolor: radi-
cular con afectacin de L1, L2 y L3 y referido que se asocia a parestesias disestesias, prdida
sensitiva y motora, asimetra o ausencia de reejos. En el caso del Ca de mama existe el dolor
post-mastectoma, que se debe a la interrupcin del n. intercostobraquial rama cutnea de D1 y
suele presentarse 1-2 meses despus de la intervencin.
En cuanto a la intensidad del dolor agudo desde el punto de vista de cmo lo percibe la
persona, ste puede ir desde un grado leve hasta un dolor que se traduce como insoportable,
alterando completamente la vida normal del paciente (Tabla 1).
MANEJO DEL DOLOR
En primer lugar y para poder manejar de una manera correcta el dolor, se debe realizar una
valoracin del mismo intentando ver sus caractersticas, localizacin e intensidad, englobando
no solo factores fsicos sino tambin psquicos.
613
Dolor en la paciente oncolgica
Para evaluar el dolor disponemos de mtodos simples y mtodos complejos; los primeros
consideran el dolor como un fenmeno unidimensional y son completamente subjetivos, aunque
son sencillos, fciles de entender por el paciente y reproducibles. El ms empleado es la Escala
Visual Analgica. Los segundos, no solamente hacen una valoracin unidimensional del dolor
sino que integran otros factores como la cualidad del dolor y la repercusin del mismo sobre el
paciente. El ms utilizado es el Cuestionario del dolor de McGill.
Por ltimo, y aparte de estas valoraciones, se debe realizar siempre una valoracin psicol-
gica, determinando las repercusiones emocionales ligadas al dolor, y las posibles interferencias
del mismo sobre la actividad diaria del paciente.
El dolor debe ser manejado precozmente, de manera individualizada, y habiendo sido plena-
mente discutido con el paciente. La OMS estratic el tratamiento del dolor en tres escalones,
posteriormente ampliados a cuatro (Tabla 2). Este esquema intenta conseguir lo siguiente: usar
terapia oral, usar las terapias ms potentes para los dolores ms intensos, individualizando la
medicacin segn las circunstancias del paciente, buscando siempre la dosis mnima ecaz.
A cualquiera de los escalones se le puede aadir medicacin coadyuvante, si existen las indi-
caciones adecuadas.
PRI MER ESCALN
Engloba a los AINEs y a los analgsicos antitrmicos, y se utilizan en el dolor leve o mode-
rado. (Tabla 3)
1. SALICILATOS: poseen propiedades antinamatorias y antipirticas, actuando sobre la
ciclooxigenasa, a la que inhiben irreversiblemente a nivel perifrico. El AAS es un buen analg-
sico, pero limitado debido a su accin gastroerosiva, que se puede contrarrestar con anlogos de
la PGE 1. Actan tambin sobre la agregacin plaquetaria produciendo su inhibicin. Los menos
gastroerosivos son el trisacilato de colin-magnesio y el diunisal.
614
2. AINE: Generalmente tiles en el dolor postoperatorio, tambin lo son para controlar el
dolor seo en pacientes oncolgicas, y tambin en la ebre con probable origen neoplsico.
Presentan un mecanismo de accin doble, central y perifrico. El mecanismo de accin de los
AINES se basa principalmente en la inhibicin de la enzima ciclooxigenasa. Esto provoca la
inhibicin de la formacin de prostaglandinas (especialmente PGE y PGL) a partir del cido
araquidnico de la membrana de distintos tipos celulares. El principal inconveniente de los AINE
son sus mltiples efectos adversos (Tabla 4), debindose administrar de manera muy cuidadosa
en pacientes ancianos por los mltiples riesgos. Tambin, y debido a su mecanismo de accin
inhibiendo la sntesis de PGs, pueden interaccionar con otros medicamentos, especialmente de
tipo cardiovascular. A pesar de todo la variabilidad individual es alta, por lo que se sigue un pro-
ceso de ensayo y error en la eleccin del AINE, empezando con dosis bajas subiendo progresi-
vamente, vigilando al mismo tiempo los efectos adversos. Incluso actuando de esta manera hasta
un 12% de los pacientes suspende el tratamiento por intolerancia.
Tambin presentan el inconveniente de tener efecto techo, ya que al alcanzar una dosis deter-
minada no aumenta su potencia y si sus efectos adversos.
Recientemente se ha descubierto la existencia de dos tipos diferentes de ciclooxigenasa
(COX) con distinto patrn de distribucin y sntesis, ligadas a genes presentes en distintos cro-
mosomas. Se han identicado como COX-1 y COX-2. La COX-1 es una enzima constitutiva en
casi todos los tejidos, pero muy especialmente en el rin y en el tracto gastrointestinal, donde
las prostaglandinas y los tromboxanos participan en el control de las funciones siolgicas,
como la proteccin del epitelio gstrico, el funcionalismo renal y la agregacin de las plaquetas.
La COX-2 tiene tambin funciones siolgicas: participa en la respuesta del epitelio digestivo a
bacterias patgenas o diversas lesiones, en el mantenimiento de la funcin renal (especialmente
615
en la perfusin), en el embarazo, en el parto y posiblemente con procesos integradores centrales
y la nocicepcin. Sin embargo, la expresin de la COX-2 aumenta hasta 20 veces ante determi-
nados estmulos, como algunos mediadores qumicos de la inamacin; por tanto, mantiene los
mecanismos inamatorios y amplica las seales dolorosas que surgen en las reas de inama-
cin (COX-2 inducida). As, la inhibicin especca de la COX-2, sin inhibir la COX-1, es el
objetivo de una nueva generacin de frmacos AINEs, que conservando las propiedades terapu-
ticas, particularmente antiinamatorias, no presenten toxicidad, especialmente digestiva.
Entre los AINEs clsicos, los que tienen un perl predominantemente inhibidor de la COX-2
son: nabumetona, nimesulida y meloxicam. Los primeros frmacos considerados antagonistas
selectivos de la COX-2 son: celecoxib, rofecoxib, valdecoxib y parecoxib.
SEGUNDO ESCALN
En el se encuentran los opioides menores, de los cuales hay que destacar (Tabla 5):
1. CODENA: derivado de la morna, que produce una discreta sedacin, al tener menos
efecto depresor sobre el sistema nervioso central. Tiene tambin efecto antitusgeno.
Su indicacin es el dolor de intensidad moderada o levemente intenso, slo o asociado a otros
analgsicos menores.
2. DIHIDROCODENA: derivado con potencia doble a la codena. Los comprimidos deben
tragarse completos, sin masticar, habiendo un preparado oral de liberacin retardada, por lo que
puede administrarse cada 12h.
3. DEXTROPOPOXIFENO: derivado de la metadona, con menor efecto analgsico que la
codena, es poco empleado.
4. TRAMADOL: agonista opioide de potencia intermedia. Se puede considerar de segundo
o tercer escaln. Posee bajo potencial para generar dependencia. Es til en el dolor neuroptico,
y sus efectos no son revertidos por la naloxona completamente
TERCER ESCALN
En el se encuentran los analgsicos opioides mayores (Tabla 6). Son usados en el dolor de
gran intensidad que no se pudo controlar con los analgsicos anteriores.
616
Deben ser usados a las dosis adecuadas para mantener un buen control del dolor. La morna
es el opioide usado para la comparacin de la potencia analgsica, siendo el ms barato econ-
micamente. La duracin del efecto analgsico debe ser uno de los factores que se debe tener
en cuenta a la hora de utilizar esta medicacin, ya que la mayora suele ser efectivo durante un
perodo de 3-4h solamente, aunque hay algunos preparados de larga duracin que pueden ser
efectivos durante 8-12h.
Generalmente suele ser necesario el incremento de dosis a lo largo del tiempo, debido al
desarrollo de tolerancia y al incremento del dolor durante la expansin de la enfermedad.
En urgencias, en primer lugar se debe empezar con una terapia intravenosa para controlar el
dolor y una vez controlado, suele ser factible el paso a la va oral o a otras vas de administracin,
como la transdrmica.
617
La principal caracterstica de estos agentes es que no poseen techo farmacolgico, es decir
carecen de dosis mxima. Aunque como hemos comentado antes, aparece la tolerancia, que suele
producirse con mayor facilidad en los efectos analgsico, depresin respiratoria, euforia, seda-
cin, hipotensin, nuseas y vmitos, siendo muy difcil en la miosis o el estreimiento.
Se podr elegir entre frmacos con distintas latencias y duracin de accin, diferentes vas
de administracin, hacindolo siempre de forma individualizada en funcin del paciente y las
caractersticas del dolor.
1. MORFINA: es el ms representativo del grupo, a partir del cual se han obtenido otros
opiceos. Produce, aparte de su analgesia, depresin respiratoria, efecto antitusgeno, miosis,
nauseas y vmitos, modicando el estado psquico del individuo.
La morna se distribuye rpidamente en los tejidos. El hgado, rin, msculos y tracto
gastrointestinal reciben, en particular, elevadas concentraciones de esta sustancia. La morna
es depurada principalmente por conversin metablica en el hgado. La vida media terminal
vara entre 1,7-4,5h. Actualmente la forma ms utilizada es la forma oral slida de liberacin
sostenida, que permite una cmoda administracin cada 12h. Existen comprimidos de liberacin
normal, empleados como analgesia de rescate, y tambin para titular la dosis al inicio del trata-
miento con morna.
Cuando el dolor no es controlado con opiceos menores a dosis mximas, lo indicado es
suspenderlos y cambiarlos por morna. Generalmente se comienza con morna de liberacin
normal, y una vez controlado el dolor se pasa a morna de liberacin sostenida. El rescate de los
episodios de dolor se llevara a cabo con morna de liberacin normal, hasta controlar el dolor,
realizando despus una nueva titulacin de la dosis con la morna de liberacin sostenida.
La va parenteral incluye la administracin subcutnea, intramuscular e intravenosa. Esta ltima
puede emplearse para administrar dosis en bolos hasta controlar el dolor de forma aguda y comen-
zar despus con una perfusin contnua o bin una PCA (analgesia controlada por el paciente) o
una combinacin de ambas. La dosis equivalente parenteral es la tercera parte de la dosis oral.
La va sc esta indicada en pacientes con imposibilidad de va oral por nuseas, vmitos, o
neoplasias digestivas altas; o bien cuando no se obtiene un buen nivel analgsico con las otras
vas de administracin, o con mal estado del paciente, ya que es de fcil ejecucin, comodidad
y ecacia.
618
La va iv esta reservada a los pacientes oncolgicos en situacin terminal; actualmente, con
las tcnicas de PCA se ha ampliado su indicacin al control del dolor inicial secundario a mets-
tasis tumorales seas.
Existen otras vas de administracin, como la rectal, epidural, intratecal, intraventricular o
intraarticular; Excepto la rectal y la intraarticular, con indicaciones controvertidas o muy espe-
ccas, las dems son empleadas por profesionales de las unidades de dolor, y constituyen un
escaln teraputico superior (cuarto escaln).
2. MEPERIDINA: su presentacin es en ampo-
llas, y la va de administracin puede ser im
(1mg/kg) o iv (0,5-1mg/kg).
3. BUPRENORFINA: opioide sinttico, ago-
nista- antagonista, de 25-50 veces ms potente que
la morna. La duracin de la analgesia puede ser
algo mayor que con la morna: tambin los efec-
tos depresores subjetivos y respiratorios son de ini-
ciacin ms lenta y de mayor duracin que con la
morna. Se administra a dosis de 0,4mg/6-8h oral
o sublingual, para evitar el primer paso heptico;
Recientemente se ha comercializado la administra-
cin con parches transdrmicos de tres dosicacio-
nes (35 microgrs/h, 52.5 microgrs /h y 70 microgrs /h)
4. METADONA: generalmente se utiliza como sustituto de la morna en casos de intoleran-
cia, de potencia similar o ligeramente superior a la misma.
5. FENTANILO: opioide sinttico, agonista puro, y con una potencia de 80-100 veces superior
a la morna. Para el dolor oncolgico se utiliza mucho la va transdrmica mediante el uso de
parches.
Existen parches de 25-50-100 microgr/h, que se cambian cada 72h. Se recomienda una rela-
cin de 25 micrgr/h de fentanilo por cada 90 mg/ 24h de morna oral, usando inicialmente el de
25 si la paciente no toma morna o la dosis es menor de 90 mg/da; si a los 3 das no se consigue
analgesia se aumenta la dosis y as sucesivamente. En general la conversin de morna oral a
fentanilo transdrmico se realiza de la siguiente forma: morna oral(mg/da) / 2 equivalen a la
dosicacin transdrmica de fentanilo en microgrs/h.
Hay que tener en cuenta una serie de recomendaciones: para evitar la aparicin de un cuadro
de deprivacin a opiceos. Se puede suprimir bruscamente si se sustituye por otro opioide a
doses equivalentes, si el tratamiento se va a interrumpir se debe disminuir la dosis lentamente.
No aplicar durante el embarazo, en menores de 12 aos, o en adultos con un peso menor a 50
kgs. Evitar saunas y baos calientes, ya que el calor puede aumentar su liberacin, aumentando
esta tambin con ebre alta, mayor de 40 C. Posibilidad de sndrome de abstinencia al cambiar
de morna oral, con cuadros de dolor abdominal, agitacin, sudoracin, cuadro pseudogripal.
Presenta tambin algunos inconvenientes, como todos los opioides. Precisa un perodo inicial
de titulacin, su accin no es inmediata, precisa a veces medicacin de rescate, y pueden ser
necesarias reas extensas de piel para dosis altas.
Recientemente se ha comercializado el citrato de Fentanilo oral en comprimidos para chupar
con un aplicador bucofarngeo, que permite una rpida absorcin transmucosa. Su indicacin es
el dolor irruptivo en el dolor oncolgico, y se presenta en dosicaciones de 200, 400, 600, 800,
1.200 y 1.600 microgramos.
619
CUARTO ESCALN
Son tratamientos no farmacolgicos, como sistemas implantables de control del dolor, blo-
queos neurolticos y tcnicas neuroquirrgicas. Reservadas generalmente a los profesionales de
las unidades del dolor. La administracin de opioides por va espinal (epidural e intratecal) se
reserva para aquellos casos en los que se han alcanzado dosis muy altas por va oral o transdr-
mica con efectos secundarios muy intensos. La va espinal reduce dramticamente tanto la dosis
como los efectos secundarios, a la vez que permite la asociacin de opioides con otros frmacos
coadyuvantes (anestsicos locales, Clonidina etc.) que mejoran la ecacia y reducen la toleran-
cia. Esto redunda en una mejor calidad de vida del paciente oncolgico. La forma principal de
administracin se elige en funcin de las expectativas de vida, y pueden ser: reservorio epidural,
reservorio intratecal y bomba de infusin intratecal. Estas formas de tratamiento requieren la
intervencin de una unidad de dolor preparada.
MEDI CACI N COADYUVANTE
Son frmacos que se pueden utilizar en asociacin a los analgsicos en el tratamiento del
dolor, para potenciar a los analgsicos, para disminuir sus efectos secundarios o para tratar algu-
nos sntomas acompaantes.
1. CORTICOIDES: los frmacos ms empleados son la metilprednisolona, deacort, dexa-
metasona, y la triancinolona (forma depot). Adems de su conocida accin antiinamatoria,
tambin pueden ser utilizados en el manejo del edema producido por metstasis cerebrales o
debido a radioterapia efectuada sobre la mdula espinal. La dexametasona tambin puede ser
utilizada como antiemtico en las pacientes sometidas a quimioterapia. Siempre hay que tener
en cuenta los mltiples efectos secundarios de este tipo de frmacos.
2. DIFOSFONATOS: frmacos como el pamidronato mejoran el dolor debido a las mets-
tasis seas en los pacientes normocalcmicos. El tratamiento se suele tolerar bien, excepto en
algunos pacientes en los que puede aparecer ebre o hipocalcemia asintomtica.
3. ANSIOLTICOS: benzodiacepinas, como el diazepam o el loracepam se utilizan, a pesar
de no poseer efecto analgsico, para reducir la ansiedad y la agitacin, as como favorecer el
sueo y aliviar contracturas musculares en pacientes oncolgicas.
4. ANTIDEPRESIVOS: poseen un efecto analgsico propio, especialmente en los sntomas
de dolor neuroptico referidos como escozor y quemazn. Pero adems son utilizados por su
accin sobre la depresin y la ansiedad, que generalmente suelen acompaar al paciente oncol-
gico. Los ms usados son los antidepresivos tricclicos, a dosis ms bajas que las indicadas en
psiquiatra.
La amitriptilina es el frmaco de este grupo ms usado en estos pacientes, de cualquier
manera, y debido a sus efectos anticolinrgicos y cardiovasculares, debe ser utilizado con mucha
precaucin y en dosis nica nocturna, debido a sus efectos sedantes. Tambin suelen utilizarse
la imipramina y la clorimipramina; ambas se pueden utilizar por la maana, ya que son menos
sedantes y ms estimulantes.
Se recomienda empezar con la dosis ms baja posible e ir incrementando la dosis cada tres das.
Estn especialmente indicados en la neuropata producida por vincristina y cis-platino, y hay
que recordar los mltiples efectos secundarios de estos medicamentos, como pueden ser la hipo-
tensin, sequedad de boca, impotencia, etc.
5. ANTIEPILPTICOS: indicados en el tratamiento del dolor neuroptico de tipo lanci-
nante, elctrico, como calambres, producido por las neuropatas perifricas, secundarias
620
al cncer, bien por compresin nerviosa por la masa tumoral o post-irradiacin. Suelen usarse
concomitantemente con los antidepresivos, ya que con frecuencia coexisten ambos tipos de sn-
tomas. Hay que recordar que estos medicamentos tienen mltiples interacciones con otros fr-
macos y potentes efectos secundarios.
La carbamacepina suele utilizarse con dosis iniciales de 200mg/24h por la noche, pudiendo
alcanzarse una dosis de 200mg/8h. Necesita control de niveles plasmticos teraputicos, y puede
causar alteraciones a nivel de SNC, leucopenia...Recientemente se ha comercializado la oxcar-
bamazepina, cuya principal ventaja es su menor toxicidad que evita los controles peridicos de
niveles plasmticos.
La fenitona suele ser de segunda eleccin, tambin precisa control de niveles plasmticos, y
se suele comenzar con dosis de 100mg/8-12h.
La gabapentina se esta empezando a utilizar para estos pacientes, aunque todava hay pocos
estudios sobre el tema. Las ventajas que presenta es que suele ser mejor tolerada, no necesitando
niveles plasmticos de control. Se suele comenzar con dosis de 300mg/24h incrementndolo
progresivamente hasta conseguir el mximo efecto con la mnima dosis (600-2.400 mg/24h.) En
pacientes con alteraciones renales se deben utilizar dosis menores. Tambin se esta empezando
a utilizar el topiramato.
6. NEUROLPTICOS: utilizados en el dolor neuroptico, generalmente asociados a antide-
presivos. Los frmacos ms comnmente utilizados son la levopromazina, que se debe admi-
nistrar por la noche por su accin sedante, la clorpromacina, que es el ms utilizado, y el
haloperidol.
MOTI VOS DE I NGRESO
En la mayora de los casos, las pacientes tratadas con los regmenes anteriormente descritos
pueden controlar su dolor y ser enviadas de nuevo a su domicilio, pero siempre habr casos en
los que no se pueda lograr ese control y las pacientes tengan que ser ingresadas para adminis-
trar tratamientos especcos para el dolor, que generalmente suelen ser largos. Habitualmente el
manejo de estos enfermos pasara a las Unidades de dolor, en los hospitales que dispongan de las
mismas y, si no, sera llevado por un equipo multidisciplinario.
La paciente siempre deber ser ingresada cuando el dolor sea producido por alteraciones
debidas al proceso oncolgico y que requieran ciruga. En los casos de pacientes con cnceres
ginecolgicos muchas veces se presentan procesos obstructivos, gastrointestinales o genitouri-
narios, que requieren para la solucin del proceso una intervencin quirrgica, que posiblemente
tambin acte disminuyendo el dolor.
Es importante que las pacientes puedan disponer de la suciente medicacin contra el dolor
hasta la siguiente visita mdica, teniendo en cuenta que muchos de estos frmacos necesitan una
prescripcin especial. Se debe informar de los posibles efectos secundarios de los medicamentos.
BI BLI OGRAF A
1. Loeser: Bonicas management of pain. 3 ed. Lippincott Williams and Wilkins; Philadelphia
2001.
2. Lombarda J, Fernandez L. Gua prctica en Ginecologa y Obstetricia. 1 ed. Janssen- Cilag;
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6. Muriel C. Plan nacional para la enseanza y formacin en tcnicas y tratamiento del dolor,
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9. L.M. Torres: Medicina del Dolor. ed. Masson Barcelona,1997:651-667.
URGENCIAS EN EL TRATAMIENTO
DE LOS CNCERES DE ORIGEN GINECOLGICO
Jos Ignacio Chacn
44
625
I NTRODUCCI N
Las complicaciones clnicas que aparecen en las pacientes con tumores ginecolgicos son
relativamente frecuentes. Lo ms importante de estas complicaciones es tener razonablemente
clara su existencia y sus causas ms probables, lo que en no pocas ocasiones ahorra exploracio-
nes complementarias innecesarias, facilita y acelera la atencin de estas pacientes en los servi-
cios de urgencias y evita tratamientos inadecuados.
Se pueden dividir de muchas maneras (relacionadas con el tumor o con el tratamiento, mdi-
cas o quirrgicas, potencialmente reversibles o irreversibles), pero ninguna de ellas ayuda a
decidir cul es la evaluacin y el tratamiento ms adecuados. Resulta mucho ms til tenerlas
presentes en el diagnstico diferencial (pensar en ellas) y formarse criterio acerca de cul es
el momento en la patocronia del tumor maligno en la que aparecen, pues ello puede inuir de
forma decisiva en el tratamiento. Por ejemplo, la actitud teraputica ante una perforacin intes-
tinal puede ser completamente distinta si se produce en una paciente que est recibiendo a su
vez tratamiento activo para su neoplasia con nes curativos (p. ej, durante la radioterapia de un
carcinoma de crvix) o si aparece como evento nal de la evolucin de un carcinoma de ovario.
Por ello, repasaremos en este captulo las complicaciones que con mayor frecuencia se asocian
con las neoplasias ginecolgicas, revisando la evaluacin clnica en urgencias y las opciones
teraputicas.
URGENCI AS QUE PUEDEN SURGI R DURANTE EL TRATAMI ENTO
DE LOS TUMORES GI NECOLGI COS
NEUTROPENI A FEBRI L
No es una complicacin especca del tratamiento de los tumores ginecolgicos, puesto que
puede aparecer durante el tratamiento de cualquier tumor maligno con quimioterapia, radiotera-
pia o ambas.
En el caso de los tumores ginecolgicos se produce con mayor frecuencia durante el trata-
miento del cncer de ovario y del carcinoma de crvix. El tratamiento estndar del carcinoma
URGENCIAS EN EL TRATAMIENTO
DE LOS CNCERES DE ORIGEN GINECOLGICO
626
de ovario avanzado es la asociacin de carboplatino y taxol, que produce neutropenias febriles
en el 2-3% de los casos. En el caso del carcinoma de crvix, la asociacin de quimioterapia y
radioterapia produce neutropenia febril en un porcentaje ms alto, del 5 al 10%.
La evaluacin en urgencias consiste en:
Anamnesis
Exploracin fsica
Hemograma completo
Iones urgentes
Radiografa de trax
La neutropenia febril se diagnostica por las siguientes caractersticas:
Cifra absoluta de neutrlos menor de 500/mm3
Asociada a la presencia de ebre >38 C
La ebre suele cursar con escalofros y sin focalidad infecciosa orientativa.
Habitualmente la radiografa de trax es normal.
Los hemocultivos son positivos en un 30-50% de los casos, dependiendo de los centros y
la manipulacin de las muestras.
En ocasiones, cursa con una puerta de entrada especca, como diarrea, mucositis oral,
absceso perianal o infeccin de catter central permanente. En estos casos la clnica es la
especca de la puerta de entrada de la infeccin.
El tratamiento se basa en dos principios:
Acortar en lo posible el tiempo de neutropenia. Se hace con la administracin de factores
de crecimiento (GT-CSF) a dosis de 5 mc/kg (viales de 30 y 48 millones de U) por va sc,
una vez al da. La primera dosis se puede poner ya en Urgencias, en cuanto se tengan los
resultados de los anlisis.
Antibioterapia emprica. Consiste en la administracin de antibiticos de amplio espec-
tro, que deben ser activos especcamente contra P. Aeruginosa. Han demostrado ecacia
equivalente la combinacin de ceftacidima o cepima + amikacina y el meropenem en
monoterapia. En el caso de que exista una puerta de entrada clnicamente evidente (ver
antes) se deben utilizar antibiticos orientados a dicha patologa: vancomicina en el caso
de mucositis oral o infeccin de catter; ciprooxacino si se asocia con diarrea. En ambos
casos estos antibiticos se asocian a las pautas de amplio espectro antes mencionadas.
La neutropenia febril siempre es indicacin de ingreso hospitalario. Aunque es una compli-
cacin grave del tratamiento oncolgico, su mortalidad es baja, actualemente inferior al 1%.
ENTERI TI S POSTRADI OTERAPI A
Es una complicacin prcticamente constante del tratamiento con radioterapia con dosis radi-
cales del carcinoma de crvix, especialmente cuando se asocia con quimioterapia radiosensibi-
lizante. Prcticamente todas estas pacientes presentan algn grado de diarrea. Las diferencias
de su trascendencia clnica dependen de la intensidad de la diarrea, que puede oscilar desde la
diarrea leve (grado 1 de la escala de toxicidad de la OMS) a la diarrea grave, que cursa con des-
hidratacin o imposibilidad de alimentacin, y exige ingreso hospitalario (grado 4 de la escala
de toxicidad de la OMS).
Aparece habitualmente en la segunda parte del tratamiento, a medida que se va acumulando
la dosis de radioterapia. Se debe a una irritacin directa de la mucosa del intestino delgado, que
es una estructura que tolera mal la radioterapia.
627
Urgencias en el tratamiento de los
cnceres de origen ginecolgico
Clnicamente, se caracteriza por la presencia invariable de diarrea lquida, con o sin retorti-
jones, acompaada en algunas ocasiones de la presencia de sangre en las heces, aunque no es
frecuente.
Anamnesis,
Exploracin fsica,
Hemograma completo,
Iones urgentes ,
Radiografa simple de abdomen.
En estas pacientes es importante no obviar el hemograma por la posibilidad de que se asocie
a una neutropenia. La determinacin de los iones urgentes permite detectar trastornos agudos
de los electrolitos asociados a la diarrea. La radiografa de abdomen permite determinar la dis-
tribucin del gas intestinal y la presencia de niveles hidroareos. Algunos cuadros de diarrea
se asocian con su presencia, sin que ello implique necesariamente que exista obstruccin intes-
tinal. Sin embargo, dado que puede existir, las pacientes que presenten niveles hidroareos en la
radiografa simple de abdomen se mantendrn en observacin durante al menos 24 horas, hasta
comprobar la evolucin del cuadro clnico.
Las diarreas secundarias a radioterapia no complicadas se tratan de forma conservadora: sus-
pensin de la radioterapia, y en su caso de la quimioterapia, reposo intestinal con dieta lquida, o
incluso reposicin intravenosa de lquidos en los casos necesarios, y tratamiento farmacolgico
con loperamida por va oral (inhibe la secrecin de lquido en la pared intestinal) y corticoides
por va oral o parenteral. Con estas medidas el cuadro se resuelve habitualmente en 7-10 das.
Si cursa con ebre est indicado administrar antibiticos precozmente (ciprooxacino u otra
quinolona son los frmacos de eleccin si no existe neutropenia acompaante).
OCLUSI N Y SUBOCLUSI N I NTESTI NAL
La obstruccin del trnsito intestinal es particularmente frecuente en las pacientes con tumo-
res ginecolgicos, por lo que es una posibilidad que siempre se debe considerar en estas pacien-
tes cuando presentan sntomas abdominales.
La oclusin y la suboclusin intestinal se producen por diversos motivos, que se pueden divi-
dir en dos grandes grupos:
Ileo mecnico. Se produce por bridas, reas de desperitonizacin despus de la ciruga
ginecolgica y por aparicin de intensa inamacin secundaria a la enteritis asociada a
la radioterapia (ver antes). En los tumores avanzados con enfermedad abdominal, la obs-
truccin intestinal irreversible es el evento nal de la enfermedad en muchas pacientes
Ileo dinmico. Se puede producir en estas pacientes por varios motivos: secundario a la
quimioterapia (poco frecuente, aunque posible) y en el contexto de un cuadro ms global,
generalmente una sepsis, en forma de ileo paraltico.
El cuadro clnico es el propio de una obstruccin del trnsito intestinal, y no lo repetiremos
aqu. Tan slo remarcar la importancia de pensar en ello cuando se enfoque en urgencias a una
paciente con sintomatologa abdominal y portadora de un tumor ginecolgico.
El diagnstico diferencial debe hacerse con la gastroenteritis aguda, la enteritis por quimio/
radioterapia y la perforacin intestinal, que a veces cursa inicialmente con un cuadro oclusivo
sin defensa abdominal, por la produccin de un plastrn inamatorio.
Una vez diagnosticada la interrupcin del trnsito intestinal, el tratamiento es siempre con-
servador, por lo menos inicialmente:
628
Sonda nasogstrica,
Reposicin parenteral de iones y lquidos,
Administracin de esteroides.
La nica indicacin de ciruga de urgencias en este caso es la evidencia de perforacin de un
asa intestinal. En este caso, adems, se debe valorar el pronstico vital de la paciente.
En una mujer que est en tratamiento oncolgico activo cuando se produce la perforacin,
existen pocas dudas sobre la indicacin quirrgica, si bien algunas perforaciones que tienen un
gran plastrn inamatorio se pueden tratar inicialmente de forma conservadora, especialmente si
se acompaan de neutropenia, para intentar dar tiempo a la recuperacin hematolgica. No obs-
tante, cuando cursan con inestabilidad hemodinmica, la ciruga debe llevarse a cabo de forma
urgente.
En las pacientes terminales en las que la perforacin acompaa a una oclusin o suboclu-
sin intestinal por la presencia de tumor, la decisin quirrgica es mucho ms discutible, y debe
tomarse de forma diferida contando con el onclogo de la paciente y su familia. Aunque en
muchas de estas pacientes la abstencin quirrgica y el tratamiento conservador son las mejores
opciones, algunas pacientes con buena situacin clnica pueden beneciarse de la realizacin de
una colostoma de descarga con nes paliativos para restituir el trnsito intestinal.
Cuando la oclusin o suboclusin intestinal es de causa dinmica, el tratamiento siempre
debe ser mdico y conservador. Tambin es importante el tratamiento de la causa subyacente
(sepsis, etc).
METRORRAGI A
La metrorragia en el contexto de los tumores ginecolgicos se produce por varios motivos:
Por hemorragia del tumor primitivo: generalmente en el carcinoma de crvix o endome-
trio, aunque tambin se puede producir en el carcinoma de ovario. Los carcinoma de
vagina tambin producen metrorragias, pero son tumores extraordinariamente raros.
Por inltracin de la cpula vaginal. Aparece durante las recadas tanto de los tumores de
crvix como de ovario, aunque tambin lo producen algunos tumores primitivos avanza-
dos.
Por necrosis del tumor. Esta complicacin aparece casi exclusivamente durante el trata-
miento con radioterapia del carcinoma de crvix.
La evaluacin en urgencias consiste en anamnesis, exploracin ginecolgica y hemograma.
De forma opcional se puede hacer ecografa plvica en casos seleccionados.
El tratamiento es conservador, orientado a controlar la hemorragia con el menor trauma
quirrgico posible: taponamiento, electrocoagulacin, suturas hemostticas. En estos casos no
conviene olvidar el riesgo de producir una fstula urogenital por suturas inadecuadas o ciegas,
especialmente en las pacientes que estn siendo sometidas a tratamiento radioterpico.
Se transfundir en funcin de los datos del hemograma y la gravedad de la metrorragia.
UROPAT A OBSTRUCTI VA
Es una complicacin que se asocia especialmente al carcinoma de crvix recidivado, que
cuando produce una recada local a nivel plvico se asocia con uropata obstructiva por atrapa-
miento de ambos ureteres, generalmente en el tramo previo a su entrada en la vejiga.
629
Urgencias en el tratamiento de los
cnceres de origen ginecolgico
La clnica consiste en la presencia de oligoanuria de tiempo variable de evolucin, en general
acompaada de escasos edemas, aunque pueden ser extensos en algunos casos de pelvis conge-
lada.
Anamnesis
Exploracin fsica
Hemograma
Iones urgentes
Ecografa de ambos riones( una vez que se ha comprobado que la vejiga est vaca y se han
descartado otras causas prerrenales de oligoanuria)
El tratamiento depende de la causa. Si existe hidronefrosis con una pelvis renal mayor de 15
mm est indicado realizar una nefrostoma paliativa, que en general se puede diferir a las 24 a
72 horas siguientes. En general, estas pacientes no requieren ninguna maniobra urgente una vez
diagnosticada la uropata obstructiva, excepcin hecha de la correccin de los trastornos de iones
y electrolitos.
BI BLI OGRAF A
1. R K Reynolds. Gynecologic Malignancies and Complications of their Management. Cap.
55, pg 693. En: Emergency Care of the Woman. MD Pearl, JE Tintinalli (Eds.). Mc-Graw-
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Lluch, M Martn, C Mendiola (Eds.). Ediciones Ergon SA. 1994
UTILIZACIN DE MEDICAMENTOS
EN EL EMBARAZO
Marta Snchez-Dehesa
Amalio Snchez-Dehesa Moreno
45
633
I NTRODUCCI N
Desde el descubrimiento de las malformaciones causadas por la talidomida sobre el feto,
existe una preocupacin progresiva sobre los efectos indeseables que se pueden producir con la
administracin de frmacos en el periodo gestacional.
Del total de malformaciones congnitas, solo un 2 a un 3% pueden relacionarse con medica-
mentos administrados durante la gestacin.
La mayora de los frmacos atraviesan la placenta. Cuanto ms madura es, mayor es la capa-
cidad de difusin, pero tradicionalmente, la teratogenicidad durante el embarazo se maniesta
como malformaciones anatmicas, en relacin directa con la dosis, el tiempo de administracin
y el periodo de la gestacin (principalmente el primer trimestre).
No se puede decir con seguridad si un determinado medicamento es o no inocuo, ya que
los estudios sobre el uso de sustancias durante la gestacin slo se han realizado en animales
o en trabajos retrospectivos. An as, pocos medicamentos son considerados como teratge-
nos.
El uso de frmacos debe hacerse slo si es estrictamente necesario, utilizando la dosis
mnima ecaz, en monoterapia y durante el menor tiempo posible. No utilizar frmacos nuevos
o en experimentacin.
En Espaa existe un servicio de consulta e informacin telefnica sobre teratgenos depen-
diente de la Direccin General de Farmacia (SITTE)
CLASIFICACIN DE LOS FRMACOS SEGN SU TERATOGENICIDAD
Nos basamos en la clasicacin de la Federal Drugs Administration (FDA) de los Estados
Unidos. Se establecen cinco categoras que valoran el riesgo de teratogenicidad y los estudios
realizados para establecerla.
Categora A: estudios adecuados y bien controladas en embarazadas no han podido demostrar
riesgos en ningn trimestre de la gestacin. La posibilidad de peligro para el feto es remota.
Categora B: estudios en animales no han demostrado riesgo para el feto, aunque no hay
estudios controlados en embarazadas.
UTILIZACIN DE MEDICAMENTOS EN EL EMBARAZO
634
Categora C: no se puede descartar la existencia de riesgos. Estudios en animales eviden-
cian efectos adversos fetales, no existiendo estudios en la especie humana. Se valorar riesgo-
benecio para su utilizacin.
Categora D: Existen pruebas de riesgo teratognico. Estudios de investigacin o los infor-
mes tras la comercializacin de estos productos, han demostrado riesgo para el feto. Los bene-
cios de utilizacin en el embarazo pueden justicar su empleo en situaciones que amenacen
la vida de la mujer o ante una enfermedad grave, siempre que otros frmacos ms seguros no
puedan utilizarse.
Categora X: Estudios en animales o en humanos han demostrado la existencia de un riesgo
fetal que supera con claridad el posible benecio para la madre. Los frmacos pertenecientes a
este grupo van a estar contraindicados en aquellas mujeres que estn o puedan estar embaraza-
das.
Los frmacos incluidos en los grupos A y B pueden ser administrados durante la gestacin;
mientras que los pertenecientes a los grupos C y D podrn ser usados siempre que los benecios
justiquen el riesgo para el feto.
La mayora de los frmacos utilizados en obstetricia estn dentro de los grupos B y C.
FRMACOS CONTRAI NDI CADOS EN EL EMBARAZO
Todos ellos se encuentran incluidos en la categora X de la FDA.
Hormonas: clomifeno (f), danazol, dienestrol, dietilestilbestrol (f),estradiol, estrgenos con-
jugados (f), estrona, etinilestradiol, uoximesterona (f), levonorgestrel, mestranol, metiltestos-
terona (f), mifepristona, noretinodrel (f), noretisterona, norgestrel (f), testosterona, Yodo-125,
Yodo-131.
Anticoagulantes: warfarina.
Aparato cardiovascular: eosinopril, lovastatina (f), simvastatina (f).
Aparato digestivo: chenodiol (f), misoprostol (f).
Antineoplsicos: aminopterina, busulfn, ciclofosfamida, leuprorelina (f), metotrexato.
Sistema nervioso central: carbamacepina, estazolam (f), fenitona, uracepam (f), litio,
quazepam (f), temazepam (f), triazolam (f), trimetadiona, Ac. valproico.
Antinfecciosos: quinina (f), ribavirina (f), tetraciclinas.
Otros: talidomida.
Miscelnea: etretinato, Galio-67, Indio-111, isotretionina, penicilamina, sodio radioactivo,
tecnecio-99.
*(f)- frmacos cuya clasicacin est indicada por el fabricante.
Por orden alfabtico, podemos mostrar la siguiente lista:
Acido acetohidroxmico, acido valproico, aminopterina, belladona, busulfan, carbamace-
pina, ciclofosfamida, clomifeno, contraceptivos orales, danazol, desogestrel, dienestrol, dietiles-
tilbestrol, dihidroergotamina, efedrina, eosinopril, etetrinato, ergotamina, estanozolol, estazolam,
estradiol, estramustina, estrgenos conjugados, estrona, etinilestradiol, etretinato, fenitoina, nas-
terida, uoximesterona, uracepam, uvastatina, galio-67, goserelina, indio-111, isotretinona,
leuprorelina, levonogestrel, litio, lovastatina, medroxiprogesterona, megestrol, menotropina,
mestranol, metiltestosterona, metotrexate, mifepristona, misoprostol, nafarelina, nandrolona,
noretisterona, norgestrel, oxandrolona, oximetolona, oxitocina, penicilamina, plicamicina, pra-
vastatina, quazepam, quinina, ribavirina, simvastatina, sodio radioactivo, tecnecio-99, temaze-
pam, testosterona, tetraciclinas,triazolam, trimetadiona, urofolitropina, vitamina A, warfarina,
Yodo-125, Yodo-131.
635
Utilizacin de medicamentos
en el embarazo
FRMACOS QUE PUEDEN ADMI NI STRARSE DURANTE LA
GESTACI N
ANTIINFECCIOSOS:
Penicilinas:
- Amoxicilina-Clavulnico.
- Amoxicilina.
- Ampicilina.
- Ampicilina-Sulbactam.
- Bacampicina.
- Carbenicilina.
- Ciclacilina.
- Metampicilina.
- Meticilina.
- Penicilina G acuosa.
- Penicilina G benzatina.
- Penicilina G procaina.
- Penicilina V.
Cefalosporinas:
- Cefalexina.
- Cefaloridina.
- Cefalotina.
Macrlidos:
- Eritromicina.
Anaerobicidas:
- Clindamicina.
Otros Antibiticos:
- Lincomicina.
Antifngicos:
- Cotrimazol.
- Econazol.
- Nistatina.
Antituberculosos:
- Etambutol.
- Paraminosalicilato sdico.
Antinfecciosos urinarios:
- Ac. Nalidxico.
- Nitrofurantoina.
Antihelmnticos.
- Piperazina.
Sulfonamidas:
- Sulfasalacina.
ANTIHISTAMNICOS:
Ciprohetadina.
Clorfeniramina.
Dexclorfeniramina.
Doxilamina.
HORMONAS:
Insulina.
Levotiroxina.
Liotironina.
SISTEMA CARDIOVASCULAR:
Encainida.
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL:
Paracetamol.
MINERALES:
Calcio.
Magnesio.
Zinc.
VITAMINAS:
cido Flico.
Vitaminas B1, B2, B3, B5, B6, B12.
Vitamina C.
Vitamina D.
Vitamina E.
FRMACOS MS UTI LI ZADOS EN EL EMBARAZO
Analgsicos, antinamatorios y opioides.
- Acidoacetilsaliclico: analgsico de segunda lnea, se utilizar en el tratamiento de diver-
sas formas de artritis e indicado en el sndrome antifosfolpido.. Prolonga el tiempo de
sangra, con el consiguiente riesgo de hemorragia, mayor cuanto ms avanzado sea el
embarazo. Se contraindica en el tercer trimestre.
- Paracetamol: de eleccin en el embarazo.
636
- Corticoides: de eleccin prednisona y prednisolona. Slo deben utilizarse cuando hay
indicacin mdica precisa. Hay que vigilar al recin nacido si la madre ha sido sometida a
tratamiento prolongado. Betametasona y dexametasona pertenecen al grupo C, y la corti-
sona al grupo D.
- Diclofenaco y piroxicam: Indicados en el primer y segundo trimestre, pero no se deben
administrar en el tercer trimestre.
- Dipirona: no teratgenico en el primer trimestre, No utilizar en el tercer trimestre por
riesgo de hemorragias.
- Mrcos: no producen malformaciones. No usar en periodos prolongados ni a altas dosis
al nal del embarazo por riesgo de depresin respiratoria en el neonato.
- El resto de AINES producen en el embarazo los mismos problemas que el AAS y la dipi-
rona.
Patologa digestiva:
- Antiemticos: de eleccin la doxilamina. Tambin pueden administrarse metoclopramida
y dimenhidrato.
- Anticidos: permitidos la ranitidina, cimetidina y famotidina. De eleccin hidrxido de
aluminio y magnsico.
Patologa cardiovascular:
- Anticoagulantes: La heparina es inocua durante el embarazo, siendo el frmaco de elec-
cin. Contraindicados los anticoagulantes orales en el primer y tercer trimestre
- Diurticos: aunque no producen malformaciones congnitas, no es recomendable la
administracin ya que en ocasiones desencadenan en la embarazada hipocalemia, alcalo-
sis y disminucin de la perfusin tero-placentaria. El cido etacrnico puede producir
sordera en el feto y las tiazidas trombocitopenia.
- Glicsidos (digoxina): no teratgenos, pero puede acumularse en hgado fetal.
- Antiarrtmicos: La quinidina es segura a dosis teraputicas, por el contrario la amiodarona
estara contraindicada. El propanolol puede producir abortos o partos prematuros por lo
que no se recomienda su administracin.
- Vasodilatadores coronarios: Se puede administrar la nitroglicerina y la nifedipina.
- Antihipertensivos: De eleccin la hidralacina junto con metildopa. El labetalol puede ser
utilizado.
Respiratorio:
- Inhalados: la teolina y beclometasona, aunque se encuentren dentro de la categora C.
- Betaadrenrgicos: el salbutamol es el frmaco de eleccin. El resto se encuentra dentro
de la categora C.
Frmacos de actuacin en el sistema nervioso central (SNC):
- Anticonvulsivantes: slo se deben usar en casos estrictamente necesarios. Salvo el cido
valproico, todos son fetotxicos y/o teratognicos.
- Antidepresivos: de eleccin amitriptilina. Los inhibidores selectivos de la recaptacin de
aminas (uoxetina, sertralina, paroxetina) estn incluidos dentro del grupo B por lo que
pueden ser administrados durante el embarazo. Se han utilizado sin haberse demostrado
teratogenidad la imipramina y desipramina. Si la administracin se realiza al nal del
embarazo pueden asociarse a sndrome de abstinencia neonatal.
- Benzodiacepinas: no administrar en el primer trimestre. Administrados en el tercer tri-
mestre puede producir letargo, hipotermia y dicultad de succin en el recin nacido. No
teratgenos.
- Antipsicticos: fenotiacidas y haloperidol son relativamente seguros.
637
en el embarazo
Antibiticos:
- Penicilinas: los ms utilizados. durante el embarazo. No se han observado efectos secun-
darios en el feto por lo que se consideran inocuas. El nico riesgo que puede aparecer es
la presencia de reacciones alrgicas. Al cruzar la barrera placentaria se han utilizado en el
tratamiento de la infeccin amnitica.
- Cefalosporinas: muy ecaces y de baja toxicidad. Pueden utilizarse durante el embarazo
pero fundamentalmente las de primera y segunda generacin. En el caso de las de tercera
generacin (cefotaxima, ceftacidima, ceftriaxona), deben utilizarse con cautela por la pre-
sencia de toxicidad testicular en animales recin nacidos que recibieron este antibitico
aunque en el ser humano es desconocido.
- Aminoglucsidos: deben ser utilizados con precaucin por su efecto txico sobre el octavo
par craneal (estreptomocina, tobramicina, y kanamicina). No se ha demostrado este efecto
con la gentamicina por lo que se considera de eleccin. Desde el punto de vista prctico el
uso de aminoglucsidos a dosis usuales presentan un riesgo mnimo para el feto.
- Tetraciclinas: contraindicadas por el efecto sobre el desarrollo seo y dental. Tambin se
ha descrito toxicidad heptica en la madre.
- Macrlidos: la eritromicina es el ms utilizado. Se administra en alrgicas a penicilina y
como alternativa a las tetraciclinas.
- Sulfamidas: no administrar en periodo cercano al parto, ya que producen en el recin
nacido ictericia, anemia hemoltica y kernicterus. Espordicamente se asocia a persisten-
cia del ductus.
- Cloranfenicol: adems de los efectos secundarios sobre la madre, produce sndrome gris
en el neonato. Est contraindicado en el embarazo ya que disponemos de otros que cubren
el mismo espectro y sin sus inconvenientes.
- Quinolonas: de reciente utilizacin en infecciones urinarias. Evitar primer trimestre.
- Antituberculostticos: de eleccin isoniacida, rifampicina y etambutol. La estreptomicina
produce ototoxicidad.
- Lincomicina, clindamicina: en sospecha de infeccin por anaerobios. No se han descrito
efectos adversos sobre el feto.
El tratamiento de eleccin en las infecciones ms frecuentes son:
Infecciones urinarias:
Bacteriuria y cistitis: penicilinas y cefalosporinas.
Pielonefritis: Ampicilina o cefalosporinas ms un aminoglucsido.
Infecciones vaginales:
Clamydias: eritromicinas.
Tricomonas y vaginosis bacteriana: metronidazol vaginal hasta semana 12, despus se puede
tratar por va oral.
Candidiasis: cualquier tratamiento tpico.
Gonococo: ceftriaxona
Slis: Penicilina G benzatina.
Listeriosis: ampicilina ms aminoglucsido.
Toxoplasmosis: espiramicina.
Tuberculosis: rifampicina, isoniacida y etambutol.
Rotura prematura de membranas: Ampicilina ms gentamicina. Si se sospecha la infeccin
por anaerobios hay que aadir clindamicina.
Antimicticos:
- Pueden utilizarse todos cuando la aplicacin es por va vaginal. El ketoconazol est con-
traindicado por va oral.
638
Vacunas de bacterias muertas o virus inactivos:
- Indicadas: anticolrica, antitca, antiestaloccica, antimelitensis.
- Indicadas con precaucin y si es estrictamente necesario: antirrbica, antiinuenza poli-
valente.
- Contraindicadas: antitca y paratca A y B parenteral, antipertussis, antipolibacilar,
antigonoccica.
Antitoxinas:
- Indicadas: antitetnica.
- Con precaucin: antidiftrica.
Vacunas de bacterias o virus vivos o atenuados:
- Contraindicadas: antipoliomielitis, antirrubeola, antituberculosa, contra ebre amarilla,
antisarampionosa.
Inmunoglobulinas:
- Humanas (indicadas): antisarampin, antiparotiditis, antipertussis, antirrubela, antittanos.
- Heterlogas (slo en caso de necesidad): antibotulnica, anticlostridium, antidiftrica,
antitetnica, antirrbica, antintrax.
PATOLOG AS MS FRECUENTES Y TRATAMI ENTO
Acn: eritromicina y clindamicina sistmicas o tpicas.
Anemia:
Decit de hierro: suplemento de hierro.
Decit de flico: acido flico.
Decit de b12: cianocobalamina.
Hemoltica: corticoides, hierro y transfusin.
Drepanoctica: penicilina, flico, hierro y transfusin en prolaxis de la enfermedad. En
crisis: morna, petidina, bicarbonato sdico, oxgeno.
Ansiedad: benzodiacepinas. Intentar evitar en el tercer trimestre (por el letargo fetal)
Anticoagulacin: heparina. La aspirina puede ser utilizada pero hay que evitarla en el tercer
trimestre por el riesgo de hemorragia en el parto y hemorragias del sistema nervioso central fetal.
Arritmias: quinidina, digoxina.
Artritis reumatoide: aspirina, antiinamatorios no esteroideos, corticoides.
Asma: agonistas beta 2, corticoides, cromoglicato, teolina sistmica, corticoides. En caso
de urgencia puede utilizarse adrenalina.
Cefalea: paracetamol.
Crisis epilepticas: benzodiacepinas, valproico.
Depresion: antidepresivos tricclicos, uoxetina.
Diabetes: insulina.
Diarrea: solucin hidratante y dieta.
Dispepsia: anticidos como hidrxido de magnesio e hidrxido de aluminio.
Esquizofrenia: fenotiacinas.
Estreimiento: salvado, agentes osmticos.
Hipertensin: metildopa, hidralacina.
Hipertiroidismo: propiltiouracilo, metimazol. control neonatal por posible hipotiroidismo
transitorio al nacimiento.
Hipotiroidismo: levotiroxina.
Insomnio difenhidramina. intentar evitarlo en el tercer trimestre.
639
en el embarazo
Lupus eritematoso sistemico: corticoides.
Mana y trastornos bipolares: litio, clorpromacina, haloperidol. si se utiliza el litio en el
primer trimestre se recomienda despistaje ecogrco de anomala de ebstein.
Miastenia gravis: piridostigmina.
Nauseas, vmitos: doxilamina con piridoxina.
Neuralgia del trigemino: carbamacepina. Se asocia a pequeo riesgo del tubo neural, por lo
que se recomienda controles ecogrcos y de alfa -fetoproteina.
Prrito: como tratamiento tpico: calamina, difenhidramina, corticoides. Como tratamiento
sistmico hidroxicina,difenidramina
Psoriasis: tratamientos tpicos con corticoides, cido saliclico, pomadas de emolientes,
locin de calamina. Evitar salicilatos en el tercer trimestre.
Rinitis: gotas de xilometazolina, oximetazolina, fenilefrina.
Rosacea: eritromicina, perxido de benzoilo.
Sarna: permetrinas.
Tos: difenhidramina, codeina.
Trombosis venosa: supercial aspirina y salicilatos (evitndolos en el tercer trimestre). Se
utilizar heparina en caso de trombosis venosa profunda.
Ulcera pptica: anticidos como hidrxido de magnesio, hidrxido de aluminio.
BI BLI OGRAF A
1. Cabero Roura LL, Cerqueira M J. Protocolos de medicina materno-fetal (perinatologa). 2
Ed. Majadahonda (Madrid): Ergn; 2000. p.363-369.
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Fernando de Henares (Madrid). Litonter S.A. 1997. p: 1301-1322.
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M Luisa. Frmacos y embarazo. En: Gua prctica en Obstetricia y Ginecologa. Ed. Grupo
E. Entheos.2001. p: 555-562.
9. En internet: http//www.cfnavarra.es/BIF/txt/16/art3.html.
10. En internet: http//www.cfnavarra.es/BIF/txt/16/art3b.html.
11. En internet: http//www.cfnavarra.es/BIF/txt/16/art3c.html.
12. En internet: http//www.cfnavarra.es/BIF/txt/16/art3d.html.
AGRADECI MI ENTOS
Al Dr. Andrs Barriga por su ayuda en la correccin de este captulo.
4
6
CONCEPTOS ECOGRFICOS BSICOS
EN LA URGENCIA DE GINECOLOGA
Y OBSTETRICIA
Olga Rodrguez
M Luisa Caete
M Victoria Peral
643
I NTRODUCCI N
La ecografa es hoy en da, una tcnica complementaria de inestimable valor tanto en la eva-
luacin ginecolgica como obsttrica, en las revisiones habituales de la mujer como en muchas
de las situaciones que la llevan a consultar de urgencia. La interpretacin de una ecografa nece-
sita, de forma imprescindible, la informacin que aporta el cuidadoso examen bimanual y abdo-
minal de la paciente para poder llegar as a un diagnstico correcto o al menos, aproximado. Por
otro lado, si la exploracin bimanual no es denitoria, el estudio ultrasonogrco de la pelvis
puede ser de una gran ayuda.
La exploracin ecogrca debe comprender dos tcnicas: va abdominal y va vaginal, ambas
complementarias entre s. Se deber evaluar primero a la paciente va abdominal y seguidamente
va vaginal, as, llegaremos a realizar una ecografa transvaginal con la conanza de que la pato-
loga que vamos buscando no est fuera del campo lmite de visin de la sonda vaginal, porque
ya lo hemos visto por va abdominal.
ECOGRAF A EN URGENCI AS GI NECOLGI CAS/TOCOLGI CAS
Los problemas que con mayor frecuencia demandan una atencin urgente en ginecologa/
tocologa son dos:
DOLOR
Son varias las causas que pueden provocar dolor abdominoplvico en la mujer y llevarla a
consultar en ginecologa, pero no siempre el problema es ginecolgico aunque lo pueda pare-
cer. Los procesos en los que podemos pensar como causantes son diferentes segn la edad de
la paciente, localizacin, historia del dolor, situacin gestante... Hay que presumir que toda
paciente en edad frtil estar embarazada hasta que no se demuestre lo contrario.
La ecografa nos puede ayudar en la valoracin, estudiando fundamentalmente el tero, los
anejos y el fondo de saco de Douglas. Para tener ms datos que nos ayuden a interpretar las im-
genes ecogrcas halladas a estos niveles necesitamos conocer algunos datos de la historia de la
paciente (su FUR, si toma ACO o tratamientos de fertilidad, si habitualmente sigue revisiones
ginecolgicas y cmo han sido stas...).
CONCEPTOS ECOGRFICOS BSICOS EN LA URGENCIA
DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA
644
SANGRADO
Este es otro de los sntomas ms frecuentes en la consulta de urgencias de ginecologa y
obstetricia y donde la ecografa nos puede aportar una excelente informacin para llegar al diag-
nstico denitivo, siempre apoyado en la clnica. Se diferenciar entre sangrados ginecolgicos
y procedentes del aparato urinario/digestivo mediante la exploracin.
Tanto en uno como en otro caso, la ecografa puede ayudarnos a encontrar la causa que lo
est produciendo.
I MGENES ECOGRFI CAS
Los tipos de imgenes a valorar incluyen:
1.Masas anexiales
Podemos dividirlas en:
* Masas funcionales del ovario.- Su diagnstico se hace dependiendo del tamao, carac-
tersticas ecomorfolgicas y su vascularizacin. Son las lesiones ms frecuentes del ovario y
habitualmente llevan a la paciente a consultar en urgencias por el dolor agudo y aparatoso que
provocan (a veces lleva a plantear, el tratamiento quirrgico). Son ms frecuentes en la adoles-
cencia y en la edad perimenopusica. Rara vez son mayores de 8 cm y suelen resolverse en un
plazo de 4-8 semanas. Este grupo incluye:
-Folculo persistente (Figura 1).- Son quistes anecoicos totalmente, mayores de 30mm, de
bordes regulares y sin tabiques ni proliferaciones en su interior. Es interesante valorar el endo-
metrio en estos casos: un endometrio engrosado y refringente sirve de apoyo a este diagnstico.
Puede plantearse el diagnstico diferencial con quistes orgnicos como los cistoadenomas.
Actitud.- Seguimiento ecogrco tras 1-3 ciclos tras la menstruacin. Si en ese control no
aparecen, nos da la conrmacin diagnstica.
-Folculo luteinizado no roto.- Pueden llegar a ser muy grandes. Se encuentra una formacin
con pared engrosada con nas tabicaciones en su interior. Se debe hacer diagnstico diferencial
con endometriosis. Las mujeres que siguen tratamiento anticoagulante estn en riesgo particular
de rotura de dicho quiste.
Actitud.- Repetir ecografa tras 1-3 ciclos para conrmar su desaparicin.
-Folculo hemorrgico (Figura 2).- Generalmente se observa por ecografa lquido libre en
Douglas, con frecuencia con ecos difusos (hemoperitoneo). Se ven quistes complejos, con bor-
des difcilmente delimitables. Pueden estar tabicados, con alguna imagen slida que puede
corresponder con cogulos organi-
zados (en ocasiones, la brina se
moviliza al presionar con la sonda
vaginal). El diagnstico diferencial
debe hacerse con algunos quistes de
naturaleza maligna.
Actitud.- Lo marcar el estado
clnico de la paciente. Si ste lo per-
mite, nuevo control en 1-3 ciclos
en primera fase para conrmar su
carcter disfuncional.
En todos estos casos, el reposo
ovrico es un tema discutido entre
Fig 1. Imagen ecogrca de caractersticas simples
645
Conceptos ecogrficos bsicos en la
urgencia de ginecologa y obstetricia
distintos autores: unos se basan en que el anti-
conceptivo oral monofsico combinado dis-
minuye en grado notable el riesgo de quistes
ovricos funcionales. Otros, reeren que si se
trata de un quiste funcional, desaparecer por
s solo y el ovario quedar sano aunque per-
sista su funcin durante ese tiempo.
* Masas orgnicas del ovario.- Habr que
intentar discriminar entre formaciones benig-
nas y malignas. Esto se hace a travs de
las caractersticas que presente la formacin:
bordes, lmites, contenido, tabiques, existen-
cia de excrecencias en la pared interna, asci-
tis, estudio Doppler.
La sospecha de una imagen ovrica org-
nica, si el estado clnico de la paciente lo per-
mite, debe llevarnos a un seguimiento ms
exhaustivo que el que puede realizarse en
urgencias para valorar los parmetros aadi-
dos a la imagen que pueden diferenciar entre
malignidad y benignidad (p.e. cuanticacin
de los marcadores tumorales).
2. Torsin ovrica.- Generalmente la tor-
sin de un ovario se produce cuando ste, por
algn motivo, est aumentado de tamao y no
adherido a otras estructuras plvicas. La imagen ecogrca de un ovario torsionado depende de
las horas de evolucin que lleve el cuadro.
Ecogrcamente de forma constante, se observa un ovario aumentado de tamao (aproximada-
mente 28 veces su tamao normal), as como la presencia de lquido intraplvico. Si se identica
tejido ovrico, estar aumentado y puede tener mltiples folculos prominentes en la periferia, pre-
sumiblemente por la trasudacin de uido por la congestin vascular. El estudio del ujo vascular
por Doppler ha demostrado ser de ayuda ya que es capaz de identicar el pedculo torsionado en la
mayora de los casos. Si se demuestra la existencia de ujo arterial y venoso normal, la destorsin
del pedculo puede ser posible. Si no se ve ujo, eso se asocia con necrosis anexial.
Actitud.- Se debe realizar un diagnstico temprano para que sea resuelto el problema dentro
de las primeras horas de inicio del cuadro, pues de ello depender que la operacin que se efecte
no acabe en salpingooforectoma. Si la viabilidad del anexo est perdida debe ser extirpado sin
destorsionar y en bloque por el supuesto riesgo de embolismo pulmonar. Si las estructuras son
viables, deben ser destorsionadas y estabilizadas mediante una salpingooforopexia y correccin
de cualquier hallazgo que sugiera redundancia del mesoovario.
3. Hiperestimulacin ovrica (Figura 4).- La clnica de la paciente y los tratamientos a los
que est siendo sometida ya nos dan una orientacin sobre lo que podemos encontrar por eco-
grafa. Se ven unos ovarios muy aumentados de tamao con gran cantidad de formaciones de
aspecto disfuncional en su interior y con un tamao que sobrepasa el del folculo maduro, aso-
ciado a mayor o menor cantidad de lquido libre.
Fig. 2. Folculo hemorrgico.
Fig. 3 Imagen ovrica compleja.
646
Hay situaciones en las que se pue-
den ver ovarios hiperestimulados sin
que la paciente est haciendo ningn
tratamiento hormonal para fertilidad.
Es el caso de los embarazos ectpicos
tratados con metotrexate: la destruc-
cin del trofoblasto supone una libera-
cin importante de HCG que presenta
una formacin molecular semejante a
la FSH con lo que por un comporta-
miento FSH-like puede hiperestimu-
lar a los ovarios. Este tambin es el
motivo por el cual cuando una mujer
sometida a tratamiento de estimulacin
ovrica, consigue gestacin, la posi-
bilidad de desarrollar un sndrome de
hiperestimulacin ovrica es mayor.
4. Patologa tubrica.- Los pro-
cesos que afectan a las trompas pue-
den ser neoplsicos, degenerativos e
infecto-inamatorios, siendo estos los
ms frecuentes, la llamada enferme-
dad inamatoria plvica (EIP). Depen-
diendo del grado de EIP, la traduccin
ecogrca puede ser distinta.
* Pueden verse trompas dilatadas,
visualizndose los ovarios normales
en los casos de EIP leve.
* En procesos de EIP moderados,
lo ms frecuente es que se visualicen
dos formaciones econegativas bilate-
rales con punteado ecorrefringente,
alargadas, pseudotabicadas, formando
unos autnticos abscesos tuboovri-
cos. (Figura 5).
* Cuando el proceso est ms avan-
zado, el ovario puede verse implicado
en el proceso formando unos autnti-
cos abscesos tuboovricos (EIP grave)
muy adheridos generalmente a con-
torno uterino.
* En los casos de EIP crnica (Figura 6), el diagnstico ecogrco puede ser muy difcil ya
que suelen presentarse formaciones anexiales residuales junto con adherencias que dan jacin
de asas, no siendo en estos casos la ecografa el mejor mtodo de diagnstico aunque s puede
servir como indicacin de un estudio laparoscpico.
Cuando el proceso infeccioso no ha ascendido a las trompas pero s afecta a la cavidad
endometrial hablamos de endometritis: son procesos muy comunes despus de una intervencin
Fig. 4. Hiperestimulacin ovrica.
Fig. 5. Trompa dilatada en EIP aguda.
Fig. 6. Trompa dilatada y tabicada en EIP crnica.
647
yatrognica (p.e. cesrea, legrado...).
Las imgenes ecogrcas incluyen un
engrosamiento de la cavidad endome-
trial mayor de 12 mm con ecogeni-
cidad mayor o menor del endometrio
con pobre denicin de su interfase
con el miometrio, generalmente con
bordes desecados y uido en la cavi-
dad endometrial. Cuando el proceso
est producido por grmenes anaero-
bios puede apreciarse la existencia de
gas intrauterino que se maniesta por
un punteado hiperecognico a lo largo
de la cavidad.
5. Gestacin ectpica.- (Figura 7). Debemos sospecharla en aquella mujer que presenta un
test de gestacin positivo (niveles en sangre de HCG >2000U/L conrman la existencia de
embarazo) y no se objetiva gestacin intrauterina. Puede darse tambin de forma combinada
con una gestacin eutpica, pero esto es mucho menos frecuente. Hay que tener en cuenta esta
posibilidad para evitar dejar de diagnosticar algn caso. En mujeres sin historia de reproduccin
asistida, enfermedad tubrica, ciruga tubrica, uso de DIU o dolor severo, la posibilidad es muy
pequea.
Estas pacientes pueden acudir a urgencias reriendo dolor o sangrado vaginal o ambos.
La ecografa va a tener dos vertientes principales para determinar la existencia de una gesta-
cin ectpica:
* En base a los hallazgos anexiales
* En base a la ausencia de gestacin intrauterina
Son diferentes las imgenes que podemos encontrar como denitorias de gestacin ectpica:
* 50% casos endometrio decidualizado, que se traduce como endometrio engrosado e hipere-
cognico.
* 10-20% casos pseudosaco gestacional
* Saco gestacional fuera del tero con embrin-latido visible
* Saco gestacional fuera del tero con embrin-latido negativo (o con embrin pero con saco
vitelino)
* Vescula gestacional sin embrin (el ms comn).- Formacin redondeada en regin parau-
terina con rea central hipoecognica rodeada de anillo hiperecognico.
* Masa tubrica hiperecognica que correspondera con hematoslpinx.
* Lquido libre en fondo de saco de Douglas (no se considera prueba de rotura).
Actitud.- Depender del estado clnico de la paciente, que determinar el tratamiento,
que puede ser mdico (p.e. con metotrexate intramuscular o intravesicular). o quirrgico (va
laparoscpica/laparotmica).
En los casos susceptibles de tratamiento mdico (Ver capitulo 1: Embarazo ectpico) se
aconseja previamente la extraccin de una analtica general que incluya hemograma y bioqu-
mica heptica as como pesar y medir a la paciente correctamente para calcular su supercie
corporal y la dosis adecuada del frmaco.
Si el estado de la paciente precisara de una intervencin quirrgica urgente se deberan
extraer pruebas cruzadas.
Fig. 7. Gestacin ectpica ovrica con cuerpo luteo.
648
6. Colecciones intrauterinas.- A veces dentro del tero pueden acumularse secreciones de
distinto tipo (sangre, pus...) debido a que no pueden salir al exterior a travs del crvix (p.e. por
una conizacin, por brosis del conducto cervical debido a la edad o por alguna infeccin...) o
por obstruccin a nivel de otros puntos de salida, como sera el caso del himen imperforado. En
ocasiones, se acumula tanta materia en la cavidad uterina que el tero puede aparecer aumentado
de tamao como una gestacin de varias semanas de evolucin, provocando dolor a la paciente,
cclico o no, amenorrea, descarga vaginal escasa o tumoracin abdominal, plvica o vaginal. La
imagen ecogrca se corresponde con un tero distendido, a veces tanto que las paredes miome-
triales estn muy adelgazadas. En el interior de la cavidad se ve un material generalmente eco-
negativo, a veces con ecos en su interior, nos. Cuando el contenido es francamente purulento y
denso, la imagen es muy hiperecognica e incluso puede llegar a tener mayor ecogenicidad que
las paredes uterinas.
Actitud.- En estos casos, y siempre que se pueda, se intentar hacer un drenaje de la cavidad
por va vaginal y ecoguiado para resolver el problema urgente a la paciente, prosiguiendo poste-
riormente el estudio en la consulta de ginecologa para diagnosticar la causa que lo ha provocado
y darle una solucin programada siempre que sea posible.
Los hematometras (acumulacin de sangre en la cavidad uterina) se pueden drenar mediante
seccin del himen imperforado/tabique transversal vaginal o mediante dilatacin del conducto
cervical, segn sea el caso.
Los piometras deben drenarse tambin, y se administrar a la paciente tratamiento antibitico
que cubra bacteroides, estalococos y estreptococos anaerobios y bacterias coliformes aerobias.
7. Situacin de DIU.- Todos los DIU son detectados por la ecografa cuando se encuentran
intratero (los DIU liberadores de gestgenos son visualizados con mayor dicultad). Si no son
visibles ni los hilos por la exploracin ni el dispositivo por ecografa, debemos sospechar la posibi-
lidad de que ste haya sido eliminado del cuerpo sin que la paciente se haya dado cuenta o bien que
ste se encuentra en la cavidad abdominal (la radiologa ayuda a encontrarlo). Cuando el DIU est
dentro de la cavidad y se sita a 20 mm. o menos del fondo uterino signica que est normoinserto.
(Figura 8). En general, se considera que los DIU situados entre 20-30mm del fondo uterino ejercen
su funcin anticonceptiva aunque clsicamente se consideren descendidos.
8. Miomas uterinos.- Son tumores benignos del tero. Producen una clnica distinta segn el
tamao y localizacin, generalmente son asintomticos y mltiples pero cuando producen snto-
mas lo ms frecuente es que sean hemorragia y dolor. Se clasican en:
* Submucosos.- Los que se localizan dentro de la cavidad. Los menos frecuentes (Figuras 9
y 10)
* Intramurales.- Situados en el espesor
miometrial y no distorsionan (o slo mode-
radamente) el endometrio o la supercie
serosa. Los ms frecuentes. (Figura 11).
* Subserosos.- Aparecen y se desarro-
llan bajo la serosa (pediculados o sesiles
dependiendo de su base de implantacin).
* Transmurales.- En el espesor de la
pared del tero pero llegan a adquirir un
tamao que distorsionan sustancialmente el
endometrio y la serosa. (Figura 12).
* Cervicales.- Muy raros
Fig. 8. DIU normoinserto.
649
La imagen ecogrca puede ser variable: Suelen aparecer como ndulos hipoecognicos
respecto al miometrio, homogneos, de lmites bien denidos y bordes regulares. A veces son
isoecognicos con el miometrio e incluso de aspecto hiperecognico.
Existe una clasicacin, la Wamsteker (1993) que clasica a los miomas submucosos en:
+ TIPO O: Miomas pediculados o sesiles.
+ TIPO I: Miomas con menos del 50% de volumen intramural.
+ TIPO II: Miomas con ms del 50% de volumen intramural.
Segn la evolucin del mioma, las imgenes ecogrcas pueden ser distintas:
Transformacin edematosa.- Hay una disminucin de la ecogenicidad de forma homog-
nea.
Necrosis.- Centro heterogneo, econegativo e irregular, con refuerzo posterior. A veces
centro sonoluscente.
Calcicacin.- Pueden ser calcicaciones puntiformes, centrales o perifricas y de tamao
variable.
Degeneracin sarcomatosa.- No existen signos especcos en la ecografa. Se debe sos-
pechar en los casos de crecimiento desmesurado de un mioma diagnosticado o ante un
mioma que crece durante la menopausia. En un estudio ms detenido, el Doppler tambin
puede ser de utilidad en el diagnstico.
Cuando se objetivan teros polimiomatosos o con miomas de gran tamao debemos valorar los
riones ya que por compresin extrnseca pueden dar lugar a distintos grados de hidronefrosis.
Durante el embarazo, los miomas pueden complicarse, siendo ms frecuente la degeneracin
edematosa, necrosis o incluso la torsin. Se ha visto que hasta un 32% de los miomas suelen
aumentar de tamao durante el embarazo, sobre todo antes de la 10 semana de gestacin.
Fig. 10 Mioma Submucoso tipo II.
Fig.11. Mioma Intramural. Fig.12 Mioma Transmural
Fig. 9 Esquema de tipos miomas.
650
9. Valoracin endometrial.- Si queremos reconocer un endometrio patolgico debemos saber
las caractersticas de un endometrio normal, que van cambiando segn sea la fase del ciclo en
que lo valoremos.
- Fase menstrual.- Al inicio, el endometrio permanece hiperecognico con reas anecoicas
en el interior (sangre). Cuando la mayor parte del endometrio se ha desprendido y expulsado se
visualiza una cavidad como un rea anecoica rodeada de una na capa hiperecognica que repre-
senta la unin endometrio-miometrial. As, durante los primeros das del ciclo el endometrio se
ve como una lnea hiperecoica de aproximadamente 1-3 mm. de grosor.
- Fase folicular. El endometrio se va engrosando y adquiere el tpico aspecto de triple lnea.
Segn avanza esta fase el endometrio se va haciendo ms grueso a una velocidad de 05mm/da
soliendo alcanzar un grosor de 9-14 mm.(medidas tomadas en un corte longitudinal por la parte
ms gruesa, situando el calibrador electrnico en el punto medio de las lneas ecognicas perif-
ricas).
- Fase ltea.- Se alcanza el grosor mximo del endometrio que suele ser de 1-3mm mayor
que el endometrio en fase folicular.
En mujeres postmenopusicas se considera normal hasta un grosor endometrial de 4-5mm
(endometrio atrco). En la mujer con THS el patrn de grosor endometrial no es jo sino que
vara segn los tratamientos y pautas utilizadas. El endometrio es lineal en pautas continuas y
tratamientos con tibolona, raloxifeno y toestrgenos. Cuando se utilizan pautas secuenciales el
endometrio presenta cambios de grosor cclicos. Sin ser dogmticos, en mujeres asintomticas
se deberan investigar los endometrios por encima de 5mm en pautas continuas(lo normal es una
media de 27mm a los 4 meses de inicio) o con tibolona (una media de 29mm), raloxifeno o
toestrgenos. En las pautas cclicas se deberan investigar endometrios por encima de 14 mm.
En cuanto a la vascularizacin, el endometrio normal no presenta vasos por estudio Doppler.
Si sta se detecta, debe sospecharse alguna patologa.
* Hipertroa endometrial.- Se caracteriza por un aumento del espesor endometrial mayor
de 15 mm en mujeres premenopusicas. La ecogenicidad es variable, pudindose presentar un
aspecto homogneo, hipo o hiperecognico. Se pueden apreciar pequeas imgenes econegati-
vas en su espesor que corresponden a dilataciones qusticas.
* Plipo endometrial (Figura 13).- Se trata de una proliferacin anmala focal o multifocal
de la capa basal del endometrio. Dependen de la accin de los estrgenos por lo que es fre-
cuente que coexistan con una hiperplasia endometrial. Se visualizan mejor en la fase proliferativa
del ciclo por la menor ecogenicidad del endometrio que permite que el plipo haga contraste.
Mediante la histerosonografa se pueden diagnosticar con nitidez la existencia de plipos endo-
metriales (Figura 14). Con ayuda del Doppler-color puede identicarse el pedculo vascular del
plipo.
Pueden plantear el diagnstico diferencial con los miomas intracavitarios.
Fig. 13. Plipo endometrial en fase periovular. Fig. 14. Plipo endometrial con sonohisterograa
651
* Estmulo endometrial por tamoxifeno.- El tamoxifeno ejerce efecto agonista estrognico a
nivel del endometrio. Las imgenes que se pueden ver son muy variables:
- Engrosamiento endometrial homogneo
- Engrosamiento endometrial heterogneo e hiperecognico con imgenes econegativas en
el espesor del endometrio.
- Formaciones polipoideas intracavitarias
- Engrosamiento irregular, hiperecognico con prdida de la interfase con el miometrio
adyacente (sugiere presencia de adenocarcinoma).
Muchas veces se comprueba que existen alteraciones de la arquitectura endometrial por eco-
grafa que no se correlacionan con patologa histolgica.
* Adenocarcinoma endometrial.- Esta patologa se puede intuir en un estudio de urgencias
sobre todo por la medicin del grosor endometrial, pero el estudio de la ecoestructura y vascula-
rizacin de los endometrios patolgicos requiere ms tiempo y equipos ms sosticados.
10. Mama.- La ecografa es una tcnica de imagen que sirve para analizar una zona en con-
creto palpable o presente en una mamografa. Los casos que generalmente pueden llevar a una
mujer a consultar de urgencia por una clnica mamaria van a estar relacionados con el sntoma
dolor-tumor. Segn la exploracin nos podremos acercar a un diagnstico de sospecha en el que
la ecografa nos puede ayudar. La consulta ms habitual suele ser por ndulos de rpido creci-
miento, dolorosos, que a la exploracin se presentan como ndulos de consistencia elstica, no
bien delimitados, no desplazables.
* Quiste.- Por ecografa se ve una imagen nodular bien delimitada con ausencia de ecos en
su interior (lo que nos habla de su contenido lquido). La ecografa sirve de gua para la puncin
del quiste, obtenindose un lquido que va desde acuoso, pasando por pajizo y marrn... hasta
hemtico. La evacuacion del quiste va a conseguir el alivio del dolor que ha trado a la paciente
a urgencias y la desaparicin del tumor que la ha asustado. Se recomienda control clnico a los
6 meses.
11. Amenaza de aborto/Gestacin interrumpida.- Es uno de los motivos ms frecuentes de con-
sulta en el servicio de ginecologa. Generalmente son mujeres embarazadas de pocas semanas que
presentan sangrado en cantidad variable y/o dolor en hipogastrio. En estos casos, la ayuda de la
ecografa, fundamentalmente va vaginal, es esencial. Lo ms comn es que un saco gestacional
se detecte precozmente de forma dedigna a partir de las 45 semanas de gestacin por eco trans-
vaginal y a las 5 semanas por ecografa transabdominal. Puede ser de extrema ayuda el nivel de
HCG en estos casos: 1800-3600 U/l por el eco TA o bien 1000-2000 U/l por eco TV (valores de
la Second International Standard / International Reference Standard respectivamente).
La primera estructura que se visualiza dentro del saco gestacional es la vescula vitelina, que
se ver en sacos gestacionales con dimetro de 29 mm (eco TA) y 8 mm en eco TV. Su presencia
hace denitivo el diagnstico de gestacin intrauterina. Entre la 5-10 semana de amenorrea la
vescula vitelina no debe exceder los 56mm de dimetro.
A las 55 semanas un segundo saco aparece, representa el amnios y entre ambos (amnios
y vitelina) se situar el botn embrionario. El amnios terminar soldndose con el corion a las
14-16 semanas.
El botn embrionario debe ser visible por eco TA en sacos gestacionales de dimetro medio
de 25 mm y por eco TV de 16 mm. En eco TA se ve con CRL de 5 mm o ms, y por la TV con
CRL de 2-4 mm (aprox. 6 semanas).
Se pueden ver imgenes ecogrcas durante el inicio de la gestacin que pudieran conside-
rarse como patolgicas pero realmente no lo son:
652
* Hematomas subcorinicos.- La hemorragia causa elevacin de la membrana corinica, apa-
reciendo como una coleccin ms ecognica que el lquido amnitico en el momento agudo y
que llega a ser ms hipoecognica tras 1-2 semanas. La actitud ser expectante.
* Cuerpo lteo qustico.- El quiste puede ser simple o hemorrgico. Llega a medir habitual-
mente de 3-6 cm pero puede llegar a 10 cm. Estos quistes se suelen resolver espontneamente
hacia las 16 semanas.
La ecografa nos puede ser diagnstica en casos de:
*Aborto incompleto.- Presencia de restos abortivos en la cavidad. Aparecen como ecos hete-
rogneos, irregulares, a veces rodeados de sangre, con una imagen que nada tiene que ver con
saco gestacional. Esta imagen generalmente slo nos sirve para conrmar la alta sospecha que
nos dan la historia clnica y la exploracin.
*Aborto en curso/aborto inminente.- La vescula o los restos aparecen insinundose en el
conducto cervical.
*Trofoblasto hidrpico.- De aspecto irregular, engrosado y con ecos de distintas densidades.
*Aborto diferido.- Saco gestacional con prdida de vitalidad embrionaria y un tamao infe-
rior al esperado por la edad gestacional.
*Huevo huero.- Saco gestacional > 25 mm (por va transabdominal) o 16 mm (va transva-
ginal) sin embrin. O bien, saco gestacional > 20mm (transabdominal) o > 8mm (transvaginal)
sin saco vitelino. Si un embrin no se visualiza al lado de una vitelina anormalmente grande, se
puede diagnosticar de huevo huero.
*Feto muerto.- Ausencia de latido, desestructuracin del feto.
*Hematomas.- Se ven aproximadamente en el 15-20% de gestantes, pero no se ha demos-
trado que su presencia aumente el riesgo de aborto.
En estos casos, el diagnstico parece relativamente fcil pero no siempre se dan estas circuns-
tancias, por ello se han establecido unos criterios de normalidad que valoran saco gestacional/
latido cardiaco/vescula vitelina. El principal dato de buen pronstico en una gestacin es la
presencia de latido cardiaco; en estos casos el riesgo de aborto es inferior al 3%.
Se puede armar que no existe gestacin viable en:
1 Dimetro mayor del saco gestacional (DMSG) > = 15mm sin embrin ni vescula vitelina
gestacin anembrionada (huevo huero).
2 DMSG > = 22mm sin embrin independientemente de vescula vitelina
3 Ausencia de latido cuando el CRL es > = 7mm.
Salvo en estos casos, la presencia de datos de mal pronstico no debe llevarnos a diagnosticar
de entrada una gestacin interrumpida, sino que har necesario repetir el examen ecogrco en
un periodo de tiempo determinado.
Los datos que pueden sugerir el mal pronstico de una gestacin incluyen:
* Reaccin coriodecidual irregular, delgada (<2mm) o dbilmente ecognica
* Baja posicin de la vescula gestacional en la cavidad endometrial
* Dimetro de la vescula vitelina: - Entre 5-10 semanas No ms de 56mm
- Entre 8-12 semanas Aprox. 2mm
Si se visualiza embrin sin saco vitelino, esto se asocia con prdidas del embarazo que se
diagnostican en el seguimiento.
* Calcicaciones de la vescula vitelina
* Un saco gestacional demasiado grande para su contenido o demasiado pequeo.
* Ritmo cardiaco embrionario: - 5-6 semanas.- Ritmo normal 100 lpm
- 8-9 semanas.- Ritmo normal 140 lpm
Ritmos entre 5-8 semanas menores de 85 lpm frecuentemente se asocian con prdidas fetales.
653
12. Mola hidatiforme (Figura 15).- Se trata de la entidad ms benigna de la llamada enferme-
dad trofoblstica. La mola da una imagen tpica, como trofoblasto muy heterogneo con reas
ecolcidas intercaladas con otras ms ecorrefringentes. A veces esta imagen se puede acompaar
de un embarazo intrauterino. La ecografa da un diagnstico de sospecha ya que el diagnstico
denitivo nos lo dar el examen anatomopatolgico.
En estos casos deben valorarse los ovarios en los que a veces aparecen los llamados quistes
tecalutenicos, que son bilaterales, suelen ser mayores de 5 cm y multitabicados.
13. Valoracin de la placenta.- Se puede identicar la localizacin placentaria desde la 7-8
semana de gestacin por ecografa TV por visualizacin del corion frondoso. Las localizaciones
ms frecuentes de la placenta son:
* Cara anterior (la ms frecuente)
* Cara posterior
* Fondo
* Paredes laterales
La relacin placenta/OCI a veces es
difcil de establecer por ecografa abdo-
minal, siendo ms til la vaginal.
* Placenta de insercin baja.- Cuando
el borde de la placenta se encuentra a
menos de 20 mm de OCI.
* Placenta previa marginal.- El borde
placentario se encuentra en el margen del
OCI sin cubrirlo.
* Placenta previa parcial.- El borde de la placenta cubre una parte del OCI sin ocluirlo por
completo.
* Placenta previa total.- El tejido placentario cubre totalmente el OCI. Puede ser:
* Simtrica.- Si las supercies de placenta que quedan a ambos lados del OCI son muy
similares.
* Asimtrica.- Si las supercies de placenta que quedan a ambos lados del OCI son diferentes.
Normalmente la morfologa placentaria es redondeada u oval.
Durante la gestacin, la placenta va experimentando una serie de cambios en su estructura
ecogrca que se han dividido en distintos grados:
GRADO I. La placa basal no presenta refringencias
La placa corial es lisa
El parnquima es homogneo Primer trimestre
No calcicaciones
GRADO II. La placa basal no presenta refringencias
La placa corial es ondulada
El parnquima ya no es tan homogneo Segundo trimestre
Algunas calcicaciones dispersas
GRADO III. Placa basal con acmulos refringentes
(Figura 16) Placa corial con indentaciones ecognicas
hacia el parnquima
Parnquima ms irregular con acmulos
ecognicos localizados
GRADO IV. Placa basal refringente
(Figura 17) Placa corial con indentaciones marcadas, con
tabiques ecognicos que llegan a la placa basal.
Fig 15 . Mola Parcial. Espesor de miometrio en fondo: 6 mm
654
Parnquima con reas hipoecognicas entre los tabiques.
El grosor placentario no debe superar los 40 mm en ningn momento de la gestacin. Su
equivalencia en mm suele correlacionarse con las semanas de gestacin.
La ecografa tambin permite valorar la existencia de zonas de desprendimiento (hematoma
retroplacentario).- Su aspecto depende de la organizacin del cogulo sanguneo que separa la
placa basal placentaria de la pared uterina.
A veces, si el desprendimiento deja salir la sangre a travs del crvix puede no verse por
ecografa la presencia de hematoma si la evacuacin ha sido rpida y no ha provocado acmulo
retroplacentario.
Si el cogulo es reciente la imagen aparece hiperecognica o isoecognica con el tejido pla-
centario. Si existe acmulo de sangre no coagulada, la imagen ser hipo o anecognica. Cuando
el cogulo es organizado, la imagen ser ms o menos heterognea con tendencia a la hipoecoge-
nicidad.
14. Valoracin del lquido amnitico.- Los mtodos aceptados son:
* Subjetivos.- Antes de la semana 22 de gestacin el lquido amnitico ocupa mayor volumen
que el feto. Segn avanza la gestacin esto se va invirtiendo.
* Semicuantitativos.- Medicin ecogrca de una o ms bolsas.
* Medicin de la laguna mxima.- Se localiza la mayor zona sin partes fetales ni cordn
umbilical y se mide su dimetro vertical. P.e. algunos autores consideran normal una laguna
mxima entre 3 y 7 cm (entre 1-2 cm: oligoamnios leve; menor de 1 cm oligoamnios severo).
* Medicin de los cuatro cuadrantes (Indice de liquido amnitico: ILA).- Consiste en medir
y sumar los dimetros verticales mximos de las mayores bolsas de lquido amnitico de cada
uno de los cuadrantes en que se divide el tero por un plano imaginario que pasa por la lnea alba
y otro por el ombligo cuando se realiza en el tercer trimestre. Para las 20 semanas se propone
sumar slo los dos cuadrantes inferiores en algunos trabajos y en otros la suma de los cuatro
cuadrantes dividiendo el tero por la lnea alba y su mitad desde el fondo al pubis. Se considera
normal entre 5-25 cm (menor de 5 cm: oligoamnios; mayor de 25 cm: polihidramnios).
En trminos generales, aunque a cada semana de gestacin corresponde una media y su desvia-
cin estndar. Globalmente un ILA entre 5-8 cm debe considerarse oligoamnios leve; menor de 5
cm: oligoamnios grave; entre 18-25 cm: polihidramnios leve; mayor de 25 cm: hidramnios grave.
La combinacin de ambos mtodos es lo ms adecuado para la valoracin del lquido amni-
tico aunque los ltimos estudios parecen indicar que la medida de la ventana mxima es el pro-
cedimiento ms simple y ecaz y con menos tasa de falsos positivos.
Fig 17. Placenta grado IV Fig 16. Placenta grado III
655
15. Valoracion del crvix durante el embarazo.- El crvix durante la gestacin est destinado
a retener el producto de la concepcin (competencia cervical).
El trabajo de parto se relaciona con los cambios de borramiento (longitud) y dilatacin cer-
vical y la presencia de actividad uterina detectable. El problema se plantea en el segundo y tercer
trimestre, donde si slo se utilizan para el diagnstico de trabajo de parto pretrmino mtodos
subjetivos se van a instaurar tratamientos excesivos y hospitalizaciones innecesarias. Por ello se
ha intentado mejorar los mtodos estndar con tcnicas como la ecografa:
* La ecografa transabdominal (TA) requiere vejiga llena que mejora la visualizacin cervical
pero adems modica articialmente las determinaciones del crvix.
* La ecografa transvaginal (TV) es superior en esta valoracin: requiere vejiga vaca para no
dar una imagen falsamente elongada del crvix. La longitud del crvix slo puede determinarse
en el plano sagital. La imagen ser ms exacta y clara si se coloca la sonda aproximadamente a
1-2 cm del labio cervical anterior o si lo roza ligeramente. La longitud cervical se mide desde el
OCI al OCE. Otro modo de medirlo es colocando la sonda en el fondo de saco vaginal posterior
para evitar comprimir el cuello.
En el cuello se pueden identicar unos cambios anatmicos/morfolgicos (cuas) que supo-
nen una conguracin en T, V, U. Cuando se identica una cua cervical, la longitud del crvix
que debe medirse debe ser la del segmento cerrado de los labios anterior y posterior del cuello.
Algunos autores proponen realizar 3 medidas de la longitud del crvix, quedndonos con la
ms corta porque se ha visto que la primera determinacin suele ser entre 3 y 5 mm ms larga
que la segunda y la tercera.
La longitud de un crvix durante el embarazo se considera normal por encima de 30 mm.
(Figura 18) (Figura 19).
Despus de las 20 sem. el crvix se va acortando, y entre las 24-28 semanas mide entre 35-40
mm y por encima de las 30 semanas entre 30-35 mm.
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EMBOLIZACIN DE MIOMAS UTERINOS
M Luisa Caete; Lorenzo Garca; Jos Cid; Jos Manuel Snchez;
Carlos Lanciego; Amalio Snchez-Dehesa
47
659
I NTRODUCCI N
Los miomas son crecimientos benignos en el tero que afectan a 25-30 % de mujeres > de
30 aos.
Es la tumoracin plvica ms frecuente de la mujer.
Su etiologa es desconocida: se sabe que son estrgenos-dependientes.
Producen clnica en un 20-30 % de los casos.
La clnica depende del tamao y la localizacin.
TRATAMI ENTO
Hasta hace pocos aos, cuando una paciente presentaba un mioma uterino con clnica de
metrorragia, con repercusin hemodinmica (anemia, microcitosis e hipocromia, dcit de hie-
rro....) nos plantebamos dnde estaba el mioma:
- Mioma subseroso: se puede resecar por laparoscopia y si es muy grande, por laparotoma.
- Mioma intramural o transmural y los submucosos tipo II: ciruga por laparotoma en la que
en la gran mayora de los casos se tena que recurrir a una histerectoma por el riesgo de
sangrado y accesibilidad, sobre todo, si la paciente haba cumplido sus deseos gensicos.
- Mioma submucoso tipo 0 y I: reseccin por histeroscopia.
Actualmente, cuando el mioma es intramural, transmural o submucoso tipo II, se puede recu-
rrir, en los hospitales que dispongan de Radiologa Intervensionista, a la embolizacin de las
arterias uterinas.
TRATAMIENTO
MDICO: HORMONAL Y NO HORMONAL
QUIRRGICO: HISTERECTOMA
MIOMECTOMA - Laparotoma
- Laparoscopia
- Histeroscopia
LSER
EMBOLIZACIN
EMBOLIZACIN DE MIOMAS UTERINOS
660
I NDI CACI ONES
Mujeres con sintomatologa: sangrados con repercusin hemodinmica que requieran tra-
tamiento mdico, o que produzcan dolor por compresin.
Miomas intramurales, transmurales, submucosos tipo II y subserosos menores de 8 cm
(los subserosos no suelen producir clnica)
Con deseos gensicos cumplidos o que acepten no tener hijos.
Que no estn actualmente en tratamiento hormonal (si lo estn deber suspenderse y espe-
rar dos meses)
No es aconsejable realizar la tcnica en miomas pediculados, por el riesgo de necrosis y sepsis.
CONTRAI NDI CACI ONES
ABSOLUTAS
Embarazo
Antecedentes de procesos malignos
Infeccin Abdomino-plvica activa
RELATI VAS
Pacientes postmenopasicas: no tienen sangrados secundarios a los miomas que son la
principal sintomatologa que pretende solucionar la embolizacin.
Si una postmenopausica con un mioma sangra, se deben buscar otras etiologas.
Reacciones al contraste.
Insuciencia Renal: por la eliminacin del contraste.
Coagulopata grave
DIU
Deseos gensicos no cumplidos: hay grupos que estn realizando embolizaciones en
mujeres que desean tener hijos. Los grupos que tienen pacientes embolizadas con gesta-
ciones posteriores a trmino, encuentran un aumento en la incidencia de CIR.
ESTUDI O PREVI O
Examen Ginecolgico previo (< 6 meses)
Citologa < 1 ao.
Pacientes con sangrados anormales: biopsia endometrial.
Si la paciente tiene historia de ETS (Enfermedades de Transmisin Sexual): Cultivos de
exudado vaginal.
Test de gestacin: el da previo a la embolizacin.
Analtica con estudio ferritina y transferrina: nos proporciona datos objetivos del estado
de la paciente.
RNM/Ecografa: la mayora de los autores, preeren la utilizacin de la RNM para el
clculo del volumen del mioma y su posterior seguimiento. Pero la ecografa en manos
expertas, puede ser tan able como la RNM y es mucho menos costosa y con ningn
riesgo para la paciente.
661
Embolizacin de miomas uterinos
CONSI DERACI ONES
El xito de la tcnica asciende al 85%
Se produce amenorrea por infarto ovrico en un 2 % de mujeres menores de 45 aos y en
un 15 % de mayores de 45 aos.
El dolor es el efecto secundario ms importante en las primeras 72 horas.
A la semana de la embolizacin la paciente puede realizar su vida normal.
El tiempo de ingreso hospitalario, se reduce a 24 horas.
La mejora de la clnica se produce ya desde los primeros meses despus de la emboliza-
cin y el mioma va disminuyendo de tamao, llegando a desaparecer en muchos casos a
los seis meses.
TCNI CA
Para realizar la tcnica es necesario el sondaje vesical.
Se aconseja prolaxis antibitica (Cefalosporina de 2 generacin)
La anestesia depende de los grupos: algunos utilizan la analgesia epidural, y otros seda-
cin y analgesia.
El catter se introduce por la arteria femoral derecha, llegando a la uterina izquierda y
derecha, donde se depositan las partculas embolizantes hasta que la vascularizacin del
mioma se ha ocluido y el ujo de la Arteria Uterina est interrrumpido.
Tipos de Partculas embolizantes:
-PVA: partculas de alcohol Polivinilo agrupadas en tamao (355-500m y 500-700m).
Son las ms utilizadas.
-GELFOAM: esponja similar a gelatina. Experiencia limitada.
Fig. 1: a y b) Arteriografa inicial de la
pelvis en la que se visualizan las arterias
uterinas (echas), derecha e izquierda,
aumentadas de calibre.
Fig. 2: a) Catter alojado selectivamente
en de la arteria uterina izquierda
desde una puncin femoral contralateral
(echa). En la fase inicial se visualiza la
marcada proliferacin de vasos arteriales
en la masa miomatosa y la anastomosis
con la arteria ovrica (crculo). b)
Fase tarda en la que se aprecia el
aumento de la densidad de contraste
(hipervascularizacin) deniendo el
tamao del mioma.
662
-EMBOSPHERE MICROSPHERES: microesferas acrlicas. Biocompatibles. Ms uni-
formidad de tamao (500-700m, 700-900m). Menos reaccin tisular y sintomatologa
postembolizacin, permite menos bloqueo en la uterina con similares resultados.
Algunos Radilogos Intervensionistas, dejan coil en ambas arterias uterinas.
Se realiza arteriografa plvica preembolizacin
Retirada del catter + presin en la zona de introduccin.
Fig. 3: a y b) Catter alojado
selectivamente en el interior de
la arteria uterina derecha por
puncin femoral homolatral. Los
signos angiogrcos, tanto en
fase precoz como tarda, son
similares a los ya descritos en
la g. 2. Ntese la morfologa
tpica de los vasos miomatosos
en sacacorchos (crculo) y la
anastomosis utero-ovrica
(echa).
Fig. 4: a) Persistencia del
contraste inyectado en la arteria
uterina izquierda, a travs del
catter alojado en su interior
(prcticamente no se lava).
Signo inequvoco de buena
embolizacin y terminacin del
procedimiento. b) Sellado nal de
la arteria uterina con alambres
(coils) en forma de espiral
(echas). Arteriografa selectiva
de control que demuestra la
ausencia total de paso de
contraste al mioma.
Fig. 5: a) Control de
embolizacin de la arteria
uterina derecha. El contraste est
prcticamente estancado en la
procin trasversal de la arteria
uterina. b) Arteriografa de
control nal de la embolizacin
con el sellado de la arteria por
los espirales metlicos (echa).
663
PRI MERAS 24 HORAS POSTEMBOLI ZACI N
El dolor comienza al embolizar la segunda arteria uterina, debido a la isquemia. La inten-
sidad del dolor es variable de unas pacientes a otras, por lo tanto la analgesia en los pri-
meros momentos ser individualizada.
Las nauseas pueden aparecer en las primera horas: Ondansetrn (Zofran) 4 mg por via IV
lenta dosis nica.
Las primeras 24 horas se debe controlar la diuresis (por la eliminacin del contraste).
A las 24 horas se levanta el apsito compresivo de la puncin y se enva la paciente a su
domicilio.
PAUTAS A SEGUI R EN SU DOMI CI LI O
La paciente puede sangrar de forma generalmente escasa durante el primer mes postem-
bolizacin, sin que este problema en general sea importante.
Los ms recientes estudios, reeren que es una tcnica segura, con menos complicaciones
mayores que la Histerectoma.
Se informa a la paciente que puede tener unas dcimas de ebre Tra < 38 y si la Tra es >
de 38 C deber acudir a urgencias donde se realizar una analtica y si hay leucocitosis
con desviacin izquierda, se pauta tratamiento antibitico emprico, cubriendo los grme-
nes ms habituales de la cavidad abdominal (descartar patologas frecuentes despus de
un procecimiento invasivo como: infeccin urinaria, viriasis...):
Ampicilina 1 gr IV/6 horas + Gentamicina 240 mgr IV/ 24 horas
+ Clindamicina 900 mgr/8 horas IV.
Otra pauta Cefalosporina de 2 generacin + Metronidazol 500 mg/8 horas.
Fig. 6: a y b) Arteriografa pelviana de control postembolizacin, digitalizada
(a) y convencional (b). No se visualizan ambas arterias uterinas, lo que conrma
el buen resultado de la tcnica de embolizacin.
664
MANEJO DEL DOLOR ASOCI ADO A LA EMBOLI ZACI N
DE LAS ARTERI AS UTERI NAS COMO TRATAMI ENTO
DE LOS LEI OMI OMAS UTERI NOS
Dr. Jos Cid Calzada
El dolor es un efecto secundario de la embolizacin de las arterias uterinas (EAU) para el
tratamiento de los leiomiomas uterinos clnicamente sintomticos. Generalmente la molestia es
mnima durante el procedimiento, y la paciente necesita solamente ligera sedacin. El dolor se
hace evidente pocos minutos despus de la embolizacin de la segunda arteria uterina, cuando la
isquemia es ms intensa. Posteriormente hay varias horas de dolor moderado a intenso, seguido
de un dolor clico, espasmdico recurrente durante varios das tras la intervencin.
A) Etiologa y Fisiopatologa
Se trata de un dolor visceral, al derivarse de un rgano con inervacin solamente auton-
mica.
La transmisin del dolor procedente de vsceras (rganos internos) diere en gran medida
de la que procede de estructuras somticas (elementos cutneos, msculos, peritoneo parietal).
El dolor visceral es profundo, sordo, difuso, difcil de localizar y asociado frecuentemente con
reejos autnomos (aunque estos son comunes en el dolor agudo). Se percibe en la lnea media
debido a la inervacin bilateral del tero. Est mal localizado porque la inervacin es multiseg-
mentaria, y las vsceras tienen menos terminaciones nerviosas que la piel. Con frecuencia es
de tipo clico, urente o desgarrador, y se acompaa de nuseas, diaforesis, hiperperistaltismo y
palidez.
No pocas veces es difcil distinguir entre sntomas de origen visceral o somtico, y es que, a
la luz de los nuevos conocimientos neuropatolgicos, las interacciones somticas y viscerales en
el asta dorsal en pacientes con patologa somtica, pueden provocar sintomatologa autonmica,
incluyendo nuseas, vmitos y anorexia. Si el estmulo nociceptivo es sucientemente intenso,
el dolor visceral puede referirse al dermatoma o miotoma inervados por los mismos segmentos
de la mdula espinal que la vscera afectada. Este dolor referido se percibe mejor localizado que
el visceral inicial.
El origen del dolor visceral es complejo, aunque se cree que procede de nociceptores visce-
rales que se postula son de tres tipos: un mecanoreceptor de alto umbral de respuesta; un recep-
tor de bajo umbral polimodal que responde a estmulos no nocivos y un receptor silente que
responde a condiciones patognicas como isquemia e inamacin. As cortar, aplastar o quemar
la vejiga no provoca dolor mientras que la distensin de estructuras musculares, su estiramiento
o la hipoxia producen un intenso dolor.
Sin embargo existe una gran variabilidad en cuanto a la intensidad del dolor se reere, lo
cual parece estar en relacin con factores individuales y anatmicos o de procedimiento:
1. Los factores individuales probablemente se relacionen con diferencias psicolgicas,
diferencias en tolerancia al dolor y en el umbral doloroso. La susceptibilidad aumen-
tada al dolor bien podra ser debida a fenmenos de hipersensibilidad visceral. Esta
hipersensibilidad se ha demostrado en el esfago y en el corazn de pacientes con
dolor torcico no cardaco (DTNC), as como en el sndrome de intestino irritable. La
hipersensibilidad visceral, que ha sido estudiada durante aos, puede estar producida
en parte por sensibilizacin central mediada por los receptores NMDA del asta dorsal
de la mdula.
665
2. Otra fuente potencial de variabilidad en el grado de dolor est en le composicin celular
de los miomas. Cantidades variables de msculo de bra lisa y tejido broso estn pre-
sentes en el leiomioma, lo cual puede afectar al dolor isqumico. Adems, la inervacin
de los miomas puede variar dependiendo de su posicin dentro del tero. Tambin es
posible que haya isquemia uterina global temporal que contribuya al dolor, aunque todas
estas posibilidades son meras hiptesis an.
3. Algunos autores piensan que los pacientes experimentan menos dolor cuando se emboli-
zan con partculas de gelatina trisacrlica que con partculas de alcohol polivinlico. Pien-
san que esto es debido a que el objetivo con la gelatina es embolizar las arterias nutrientes
del mioma, mientras que con las partculas de alcohol se embolizan las arterias uterinas,
produciendo por tanto mayor isquemia.
La etiologa especca no se ha identicado con certeza, aunque el dolor agudo inicial es
probablemente provocado por una combinacin de isquemia del mioma y, quizs de forma
ms importante, isquemia transitoria del miometrio normal. Los estudios de imagen y anato-
mopatolgicos sugieren que los miomas se infartan tras la embolizacin, produciendo una
degeneracin hialina. El infarto del mioma ocurre en las primeras horas tras la embolizacin.
Ni el tamao del tero ni el del mioma son factores predictivos de la intensidad de dolor que se
experimentar. Tampoco dicha intensidad se relaciona con la ecacia del tratamiento a largo
plazo.
B) Tratamiento
El control del dolor post embolizacin es uno de los aspectos ms importantes en el cuidado
de estos pacientes. Se han descrito varias pautas analgsicas, que incluyen AINES de forma
pautada, opioides dbiles y opioides potentes, administrados tanto de forma oral o intravenosa
como epidural. Tambin se ha utilizado la lidocana 1% intraarterial previa a la embolizacin,
encontrando una disminucin subjetiva del dolor pero sin disminuir los requerimientos de opioi-
des, y asocindose a una alta frecuencia de vasoespasmo, por lo que no se recomienda su uso
rutinario.
A continuacin se describen varios protocolos que han mostrado su ecacia en este procedi-
miento. Son ms ecaces los que utilizan PCA de opioides, si bien necesitan de algo ms de
tecnologa y no son tan sencillos como los dems protocolos. El personal sanitario debe familia-
rizarse con los efectos secundarios de esta medicacin. Todo esto no debe ser un obstculo para
su uso cuando la intensidad del dolor reclama analgesia adecuada.
1. PROTOCOLO 1
1. Post-embolizacin (primeras 24 h):
- ketorolaco 30 mg iv / 6 h
- Propacetamol 2 gr iv / 4-6 h
+ (alternando cada 3 h)
- Metamizol 1 amp. Iv. /6 h
Si control insuciente del dolor, aadir meperidina 1-1.5 mg/kg/ 6 h, im.
2. Pauta domiciliaria:
Da 1
Analgsicos alternados cada seis horas:
07:00 Ketorolaco 1 comp (10 mg), P.O. Ranitidina 1 comp (150 mg)
13:00 Tramadol 1 cap (50 mg), P.O.
666
19:00 Ketorolaco 1 comp (10 mg), P.O. Ranitidina 1 comp (150 mg)
01:00 Tramadol 1 cap (50 mg), P.O.
Das 2 y 3
Igual que da 1
Si persiste el dolor, alternar el ketorolaco y el tramadol cada 4h en lugar de cada 6h.
Da 4
07:00 Ibuprofeno 1 comp (400 mg), P.O. Ranitidina 1 comp (150 mg)
13:00 Paracetamol 1 comp (650 mg), P.O.
19:00 Ibuprofeno 1 comp (400 mg), P.O. Ranitidina 1 comp (150 mg)
01:00 Paracetamol 1 comp (650 mg), P.O.
Da 5
Paracetamol 1 comp (650 mg), P.O., cada 6 h.
Da 6
Paracetamol 1 comp (650 mg), P.O., si persiste el dolor.
2. PROTOCOLO 2
- Tramadol 300-500 mg
+
- ketorolaco 90 mg o Metamizol 6 gr
+
- Metoclopramida 30 mg o dehidrobenzoperidol 2,5 mg u ondansetrn 12 mg
En 500 ml de suero siolgico a pasar en 24 h (12-24 ml/h)
Igual que en el Protocolo 1
3. PROTOCOLO 3 (Ryan JM et al .)
1. Durante el procedimiento (se comienza antes de la embolizacin):
a. Analgesia controlada por el paciente (PCA) con Fentanilo, con los siguientes parmetros:
I. Infusin contnua: 0.3 gr/k/h
II. Dosis bolus: 30-60 gr
III. Tiempo de cierre: 6 min
a. PCA de Fentanilo:
I. Infusin contnua se disminuye un 40%
II. Bolus: 30-60 gr.
III. Tiempo de cierre: 6 min
IV. Dosis total de Fentanilo: sin lmite
b. Adems, Ibuprofeno 400 mg PO /6h, que se contina durante 5 das, y prometazina
12.5-25.0 mg iv / 4 h si es preciso.
a. Oxicodona o Morna de liberacin retardada (MST continus), 10-20 mg / 12 h durante 3
das (dosis segn la intensidad de dolor).
b. Oxycodona o Morna de liberacin rpida (Sevredol), 5-15 mg P.O. /4-6 h, de rescate para
el dolor incidental
c. Tratamiento laxante prolctico.
667
4. PROTOCOLO 4
PCA de Cloruro mrco 50 mg en 100 ml de S. Fisiolgico 0.9% (0.5 mg / ml)
I. Dosis de carga: 2-4 mg (4-8 ml)
II. Infusin contnua de 0.5-1 mg / h (1-2 ml)
III. Bolus: 15 gr/ kg
IV. Tiempo de cierre: 10 min
V. Dosis mxima 4 h: 200 gr/ kg
Reducir dosis si excesiva sedacin.
Metoclopramida 30 mg o dehidrobenzoperidol 2,5 mg u ondansetrn 12 mg, si nuseas /
vmitos.
Como en protocolo 3
Las pautas con bombas de infusin de opioides con PCA, requieren de la familiarizacin
previa del personal a cargo del paciente (mdicos y enfermeras), y suelen ser supervisadas por
el personal a cargo de las unidades de dolor del hospital. El riesgo de desarrollar dependencia
a opioides cuando estos se utilizan para controlar el dolor agudo postoperatorio es nmo, y no
deberamos prescindir de su empleo por la preocupacin a un mal uso-abuso, cuando estn indi-
cados para el tratamiento de un dolor intenso generalmente no controlado con AINES u opioides
dbiles.
La embolizacin de las arterias uterinas puede producir un dolor intenso que generalmente
se resuelve en 3-5 das. Es recomendable ir reduciendo la administracin de opioides de larga
duracin a medida que el dolor va disminuyendo durante estos das, y no bruscamente.
SEGUI MI ENTO
Alta a las 24 horas.
A la semana visita o contacto, donde la paciente nos explicar como se encuentra
A los 3-6 meses RNM/Ecograa para valorar la reduccin de los miomas.
Al ao nuevo contacto para revisin de clnica y tamao del mioma.
Despus del ao control normal por su gineclogo habitual
RESULTADOS
Hutchins, Worthington-Kirsch et Al.
305 pacientes. 12 meses de seguimiento
Mejora de la menorragia 86% a los 3 meses
85% a los 6 meses
92% a los 12 meses.
Mejora dolor/presin 63% a los 3 meses
77% a los 6 meses
92% a los 12 meses
4 Hematomas postpuncin
1 Histerectomia por fracaso de la Tcnica
2 reingresos por dolor
668
Rabina JH et Al.
188 pacientes. 29 meses de seguimiento.
Mejora de la menorragia: 90%
Reduccin media del volumen del mioma: 50-100% en el 87% de las pacientes a los 6
meses.
6 miomas paridos, 1 histerctomia por necrosis uterina y obstruccin intestinal.
McLucas et Al
Mejora de la menorragia: 82% a 6 meses
Reduccin media del volumen del mioma: 49% a 6 meses y 52% a 12 meses
Mioma parido 5%. 1 Histerctomia por infeccin.
17 gestaciones postembolizacin sin complicaciones: segn este autor la embolizacin no
es contraindicacin para una gestacin posterior.
Spies J et Al.
Mejora de la menorragia: 86% a los 3 meses
88% a los 6 meses
90% a los 12 meses
Mejora del dolor/presin 93% a los 3 meses
93% a los 6 meses
91% a los 12 meses
Reduccin media del volumen del mioma: 42% (3 meses); 60% (12 meses).
2 infecciones endometriales, 1 mioma parido, 1 embolismo pulmonar, 1 TVP.
Pinto I et Al
Estudio prospectivo randomizado de Embolizacin uterina versus Histerectoma:
38 Embolizaciones frente a 19 Histerectomias.( 2 aos de seguimiento)
Complicaciones durante el procedimiento de Embolizacin menores:
7 espasmos arteriales
2 disecciones de la arteria uterina
2 perforaciones de la arteria gltea.
Complicaciones durante la Histerectomia:
4 transfusiones
1 perforacin vesical.
Las complicaciones menores como descarga vaginal o hematoma postpuncin fueron ms
frecuentes en la embolizacin, mientras que las complicaciones mayores como trombosis venosa
profunda, absceso de la herida quirrgica, absceso intraabdominal y transfusin, fueron ms fre-
cuentes en la histerectoma.
Comparando las dos tcnicas la Embolizacin es segura y efectiva en el tratamiento de los
miomas asociados a sangrados, necesitando una estancia hospitalaria ms corta y con menos
complicaciones mayores.
COMPLI CACI ONES
Dolor.
Sndrome Postembolizacin.
Expulsin de miomas.
Complicaciones mayores (<4%) isquemia uterina.
669
mbolos pulmonares.
4 muertes asociadas.
Amenorrea
La mortalidad es de 1/3000 para la embolizacin frente a 6/10.000 para la Histerectoma.
CONCLUSI ONES
En 1994 Rabina et al utilizaron la embolizacin de las arterias uterinas previa a la miomectomia
para disminuir el sangrado; ms tarde lo present como mtodo alternativo a la histerectoma.
Desde que la tcnica comenz, se estn haciendo ms estudios y nuevos centros se van incor-
porando a su utilizacin, pero an no es una tcnica consolidada y los estudios que hay no son
en un plazo mayor de 5 aos.
Podemos concluir que es una tcnica que parece esperanzadora para los miomas intramurales
y submucosos tipo II, incluso en pacientes que desean tener hijos, como la nica solucin que
por ahora tenemos disponible para conservar el tero, pero hay que esperar ms tiempo para que
tengamos ms experiencia y resultados a ms largo plazo.
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