Ictericia

Dr. Sierraalta
Por Ivan Nuez.
Cuales son los mecanismos? Como podemos clasificar las ictericias para poder enfrentar el problema? .
El mecanismo puede estar antes del h!ado" por#ue se va a producir?" la mas frecuente es $%&EN'( DE )$
P*(D%CCI+N de bilirrubina , eso es producto de la hem-lisis .el !l-bulo ro/o tiene una vida media mas corta , por lo
tanto se est0n destru,endo mas , se esta produciendo mas bilirrubina" #ue viene del !rupo hem1" un !ran hematoma
tambi2n puede aumentar en al!3n !rado la oferta de bilirrubina. 'ambi2n puede ser un DE4EC'( &E'$5+)IC( EN )$
C$P'$CI+N ( C(N6%7$CI+N de la bilirrubina en el h!ado .funci-n hep0tica1" a#u ha, dos enfermedades de ori!en
!en2tico" son problemas enzim0ticos " una se llama 7ilbert" esta no es una enfermedad es una ictericia leve #ue se
produce en !ente sana , #ue simplemente se debe a un defecto !en2tico en la captaci-n , con/u!aci-n de la bilirrubina
, #ue no tiene nin!una importancia mas #ue dia!nosticarla adecuadamente" mas menos entre el 8 , 9 : de la
poblaci-n lo tiene. (tro tipo de situaciones son menos frecuentes como la 4isiol-!ica del *N #ue se produce por
inmadurez de sus sistema metab-lico de con/u!aci-n de la bilirrubina. ;a, otra entidad clnica #ue se llama Cri!ler<
Na//ar" a#u ha, un defecto en la con/u!aci-n" no esta la enzima !lucoronil transferasa" no puede con/u!ar bilirrubina"
por lo tanto aparece una hiperbilirrubinemia" cuando el defecto es absoluto los nios hacen ictericia , dao neurol-!ico
, habitualmente fallecen" ha, otra variedad atenuada Cri!ler<Na//ar tipo = en la cual el defecto no es absoluto ,
pueden sobrevivir.
>ue caractersticas tienen estas ictericias prehepaticas? >ue fracci-n de la bilirrubina es la #ue aumenta
principalmente? )a #ue aumenta es la No con/u!ada" por lo tanto el aumento va a ser en base a la fracci-n indirecta "
entonces le pedimos al laboratorio #ue nos ha!a bilirrubina total , fraccionada" si lo #ue predomina es la indirecta nos
vamos hacia estas causas" , esto es para lo 3nico #ue sirve este fraccionamiento lo debo pedir cuando sospecho esta
etiolo!a" si es de predominio indirecto me vo, para alla" todas las otras causas de ictericias #ue son mas frecuentes
son de predominio directo. )a situaci-n mas com3n como se presenta el 7ilbert es #ue la mama lleva al hi/o a la
ur!encia por#ue lo nota amarillo" se le hacen los e?0menes , tiene una bilirrubina de =<@ m!Adl , el su/eto es sano" en
el 7ilbert todo el resto es normal. Cuando vamos a sospechar hem-lisis" ha, una ictericia de predominio indirecto" no
con/u!ado , tambi2n debe tener anemia #ue en el hemo!rama va haber elementos #ue su!ieren hem-lisis"
macrocitosis" reticulocitos elevados. >ue otra caracterstica tiene este tipo de ictericia prehepatica de predominio
indirecto .no con/u!ada1? No ha, coluria.
)as #ue son mas frecuentes en la practica clnica son las #ue si!uen.
Cuando uno habla de ictericia obstructiva en !ral habla de un problema mec0nico !eneral" ese es el concepto.
Causas de enfermedades propias del h!ado #ue producen ictericia son una !ran cantidad" una son las enfermedades
a!uda del h!ado .el modelo es la hepatitis a!uda1 , otras son las enfermedades cr-nicas .cirrosis1. )a hepatitis a!uda
tiene muchas causas las mas importantes son las virales , por medicamentos o dro!as esas son las principales causas"
vamos a sospechar #ue un enfermo tiene hepatitis a!uda #ue ,a tiene ictericia" si vamos a las virales nos damos
cuenta por los sntomas !enerales #ue en !eneral preceden la ictericia ,a sea por horas o das .astenia" anore?ia"
decaimiento" malestar abdominal1 en #ue el dolor no es un sntoma destacado" no se empieza por el dolor #u2 otra
cosa apo,a una hepatitis viral" por e/emplo en una tipo $ de tipo infecciosa? )a edad es lo mas relevante" antes era de
preescolar pero a medida #ue pro!resar el saneamiento la edad va aumentando hacia el adulto /oven" por#ue la car!a
de virus del ambiente ha ba/ado !radualmente" otro dato mas no tenemos. 'ambi2n ha, #ue recordar #ue est0n los
otros tipos el 5 , C #ue se relacionan con el sida .sobretodo el 51. El ori!en por dro!as" uno siempre debe pre!untar
por el uso de medicamentos ,a sea oficiales , los no oficiales .la?antes" hierbas etc1. El e?amen fsico de hepatitis
a!uda no es mu, demostrativo salvo la ictericia" puede haber dolor a palpaci-n hipocondrio derecho" leve
hepatome!alia de consistencia blanda" el e?amen fsico es mas bien pobre.
Cuando pensamos en cirrosis? Primero la edad " en promedio 9B aos" la primera causa es el alcohol" a#u el
e?amen fsico es mu, potente , los elementos van desde la piel con telan!ectasias aracniformes" eritema palmar" a la
palpaci-n abdominal h!ado aumentado de consistencia" borde neto" liso" ascitis" asteri?is.
Como es el cuadro clnico de la ictericia post hep0tica? 'enemos dos modelos" podemos clasificar esto en
intra hep0tica o e?tra hep0tica" eso es mas bien fisiopatol-!ico" otra manera de clasificarlo es definiendo si es una
col2docolitiasis .calculo1 #ue esta tapando el col2doco" o si ser0 un tumor en al!una parte de la va biliar hasta la
papila. C-mo podemos ubicarnos?
IC'E*ICI$ P(* C()ED(C( )I'I$SIS" sntoma asociado el dolor #ue tiene caractersticas #ue su!ieran un
c-lico biliar" ubicaci-n" recurrencia en el tiempo" el dolor del c-lico biliar no es c-lico" el dolor es lo mas caracterstico ,
el sntoma mas importante , #ue nos hace su!erir una col2doco litiasis #ue produce ictericia?" dolor epi!0strico
hipocondrio derecho" a veces asociado a comidas !rasas" a lo me/or en el pasado en estudios similares" , un dolor de
intensidad importante. )a etiolo!a biliar es de la edad media hacia delante" Chile tiene una incidencia de la
enfermedad biliar mas !randes del mundo" es mas posible si es en una mu/er" obesa con muchos embarazos.
IC'E*ICI$ P(* '%&(*" a#u la edad es importante de los CB hacia arriba es la ma,or frecuencia no se piensa
#ue un su/eto de =B pueda tener un tumor es poco probable" sntomas previos siempre se dan , son de semana ,
meses" decaimiento" anore?ia" ba/a de peso varios meses de dolor abdominal , finalmente se pone amarillo" El e?amen
se ve ba/a de peso" anemia" masa abdominal" h!ado con n-dulo.
Laboratorio:
Con el anamnesis , el e?amen fsico uno en el DB: de los casos ,a puede sospechar de una
causa , lue!o viene el laboratorio" cu0l es el laboratorio simple? .Epruebas hep0ticasF1 5I)I**%5IN$" 4(S4$'$S$S
$)C$)IN$S , '*$NS$&IN$S$S .llevan us0ndose 9B aos1"
5I)I**%5IN$G Nos sirve cuando pesamos en ictericia pre hep0tica" por #ue ah la ictericia es
en base a la bilirrubina no con/u!ada. Pero en cambio en el dia!nostico diferencial de donde es la causa no nos sirve
por#ue tanto la causa hep0tica como post hep0tica son de predominio con/u!ado" as #ue no nos sirve ese
fraccionamiento a#u" tampoco nos sirve ver cuan alto esta la elevaci-n de bilirrubina. ;aba un elemento #ue se usaba
antes" #ue era la fluctuaci-n de la ictericia , #ue se media suba , ba/aba , eso era por#ue el calculo se impacta , se
desimpacta" esto si era hace 9B aos cuando no se disponan de elementos dia!n-sticos" era semiolo!a pura. Entonces
la bilirrubina solo tiene utilidad dia!nostica en la ictericia de ori!en pre hep0tico.
4(S4$'$S$S $)C$)IN$SG Son enzimas #ue se elevan cuando ha, al!una afecci-n hep0tica ,
principalmente cuando ha, una obstrucci-n ah aumentan muchos" la c2lula hep0tica re!ur!ita" se inflama o sea
aumenta en el plasma , aumenta mucho cuando ha, obstrucci-n , cuando sospecho eso debo /untarlo con la
anamnesis , el e?amen fsico. >u2 si!nifica #ue aumente mucho? Cuando aumenta mas all0 de @ veces del valor
m0?imo normal .valor si!nificativamente alto1" en cambio cuando ha, hepatitis" cirrosis aumentan poco" de manera
inespecfica 8"9<= veces no mas all0
'*$NS$&IN$S$SG Son enzimas de la c2lula hep0tica , cuando ha, dao inflamatorio"
necrosis en la hepatitis a!uda aumentan mucho por #ue se liberan a la san!re" entonces si ten!o transaminasas mu,
elevadas sospecho de una hepatitis a!uda" si!nifica #ue ha, proceso inflamatorio" necrosis" etc , subieron mucho. En
las otras situaciones las transaminasas tambi2n aumentan pero modestamente .cirrosis1 , donde fi/amos el limite?" se
dice #ue las transaminasas est0n mu, elevada sobre 8B veces el valor normal .CB es el valor normal en el hospital1
sobre 9BB decimos #ue es una hepatitis a!uda , cu0les son las transaminasas #ue ha,?" son =" lo #ue hace la
transaminasas es #ue transfiere un !rupo amino de un amino0cido a un cetoacido. %na se llama Aspartato
Aminotransferasa .$S' , anti!uamente llamada 7('1 , la Alanino Aminotransferasa .$)' , anti!uamente
llamada 7P'1" valores normales en el ;;;$ es de CB" valores de muchos cientos o miles eso es una hepatitis a!uda"
todo lo #ue es deba/o de eso es inespecfico.
(sea" cu0l es la formula ideal?.
;epatitis 'ransaminasas mu, elevadas , las 4osfatasas poco
(bstrucci-n 4osfatasas mu, altas , 'ransaminasas poco elevadas.
C-mo se!uimos?" va a depender de cada situaci-n clnica. Si ha, una seora #ue tiene una hepatitis a!uda o
lo #ue parece una hepatitis a!uda" me salen las transaminasas mu, altas , las fosfatasas ba/as , el resto es si!no de
una hepatitis a!uda" me falta averi!uar la causa" habr0 dro!as?" a#u sirve solamente la anamnesis .puede #ue no
este relacionado" pero si esta tomando medicamentos sobre todo en las ultimas semanas , tambi2n si esta dentro de
los #ue producen daos1 habr0 virus?" para eso ten!o adem0s de la situaci-n epidemiol-!ica .nio" contacto" via/e al
e?tran/ero" etc1 ten!o laboratorio para saber #ue tipo de virus es.
Cirrosis" si un su/eto es alcoh-lico , tiene un e?amen fsico mu, su!erente" #u2 elementos de laboratorio me
sirven para cirrosis?" a#u en los e?0menes anteriores no me sirven ma,ormente no ha, nada especifico" los e?0menes
de laboratorio #ue me sirven para la cirrosis" son los e?0menes de coa!ulaci-n" una P' ba/a .protrombina #ue se
sintetiza e?clusivamente en el h!ado" si esta normal si!nifica #ue el h!ado esta sano o si es un cirr-tico la funci-n
hep0tica esta normal1 una de las causas es #ue ha,a enfermedad hep0tica , otra causa es el d2ficit de absorci-n de
vitamina H . si es refractaria a la vitamina H me indica #ue ha, falla hep0tica1. (tro elemento 3til es la alb3mina" otra
cosa #ue tambi2n sirve es la trombocitopenia .8BBBBB I 9BBBB1" esto no es fundamental si esta icterico" sirve si #uiero
hilar mas fino.
Im0!enesG
Si la ictericia es de ori!en post heptico .col2docolitiasis o tumor1" ,a se hicieron e?0menes
, se sospecha de esta patolo!a" el e?amen #ue si!ue en im0!enes es la Ecotomo!rafa abdominal .tambi2n es 3til en
la cirrosis1" otro e?amen es la colan!ioresonancia .es el e?amen de elecci-n aun#ue no se le hace a todos1" cuando se
sospecha un tumor" cuando se va a realizar una !ran ciru!a" es un mu, buen e?amen actualmente para los ciru/anos ,
lo me/or es #ue no es invasivo.
)a Colestasia" es la dificultad en la e?creci-n de bilis , eso puede ser desde el polo canalicular .de la c2lula
hep0tica1 hasta la papila" cual#uier cosa #ue dificulte la salida de bilis. Subclinicamente se va a e?presar con un
aumento de las fosfatasas" clnicamente por ictericia , por prurito .sntoma asociado1" lue!o ha, #ue pre!untarse
donde esta .si es intra o e?tra hep0tico1 a#u las im0!enes son mu, importantes se usa la eco , lue!o la
colan!ioresonancia. )as causas de colestasia intrahep0tica puede ser por medicamentos" virus , una enfermedad no
tan rara #ue es la cirrosis biliar primaria .es una enfermedad inflamatoria autoinmune en la cual el ata#ue es contra los
conductos biliares pe#ueos" los cuales desaparecen" a#u la colan!io!rafa es normal" habra #ue hacer una biopsia
hep0tica1.
El primer e?amen para im0!enes de va biliar es la eco!rafa.
)a biopsia hep0tica" su hace en un enfermo con ictericia cuando el ori!en no es obstructivo" o sea la
enfermedad esta en el h!ado" tambi2n cuando no se ha lle!ado a un dia!nostico certero con los otros e?0menes #ue
se le han realizado o #uiero saber #ue pronostico tiene. si tiene una cirrosis" le hara una biopsia? No" no es necesario"
si es obstrucci-n e?tra hep0tica tampoco" es peli!roso podra lle!ar a causar un biliperitoneo. )a biopsia se usa mu,
ocasionalmente para el dia!nostico diferencial de ictericia.
En cuanto a la bilirrubina con/u!ada , no con/u!ada. En !eneral se habla de predominio N( C(N6%7$D( .la
#ue nos interesa1" cuando la fracci-n directa .#ue es la #ue se mide" la otra se infiere1" es menor de un =B<=9: de la
total" lo cual dicho de otra manera la indirecta es ma,or del J9<DB: de la total" o sea #ue se ve en el 7ilbert o en la
hem-lisis" ictericia #ue en !eneral son leves no pasan de 9 de bilirrubina total , la directa de 8