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UNIVERSIDAD DE CHILE
FACULTAD DE MEDICINA OCCIDENTE
DEPARTAMENTO DE CIRUGA
HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS




APUNTES DE CIRUGA
Prof. Dr. William Awad Faray
Director Departamento de Ciruga
Campus Occidente
Prof. Dr. Arturo Jirn Vargas
Jefe Servicio Ciruga
Hospital San Juan de Dios

Dr. Arturo Jirn Silva
Coordinador Alumnos Pregrado
Campus Occidente









Editores:
Arturo Jirn S. William Awad F. Patricia Arroyo A.
CD- ROM:
Luis Villarroel R.

Santiago Chile
Enero 2001

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COLABORADORES
Dr. Juan Kehr
Prof. Adjunto de Ciruga
Jefe Unidad de Asistencia Nutricional

Dr. Arturo Jirn V .
Prof. Asociado de Ciruga

Dr. Arturo Jirn S.
Instructor de Ciruga
Unidad de Laparoscopa

Dr. Oscar Jimnez
Instructor de Ciruga
Unidad de Transplante

Dr. Jos Manuel De La Torre
Unidad de Trax

Dr. Fernando Benavides
Unidad de Trax

Dr. Hctor Coomn
Unidad de Coloproctologa

Dr. William Awad
Prof. Titular de Ciruga
Director Depto. de Ciruga

Dr. Mario Bravo
Prof. Asociado de Ciruga
Jefe Unidad de Ciruga Vascular

Patricia Arroyo
Interna VI ao Medicina
Ayudante Alumna de Ciruga

Dra. Ma. Eugenia Bravo
Unidad de Mama


Dr. Ricardo Abuauad
Prof. Asociado de Ciruga
Jefe Unidad de Trax

Dr. Juan Stambuk
Jefe Unidad Ciruga Oncolgica

Dr. Roberto Volpato
Unidad de Cabeza y Cuello

Dr. Jos Torres
Prof. Titular de Ciruga
Jefe Unidad de Cabeza y Cuello

Dr. Marcos Seplveda
Subdirector Mdico
Hospital San Juan de Dios

Dr. Marcos Rocha
Instructor de Ciruga
Unidad de Coloproctologa

Dr. Hugo Rojas P.
Instructor de Ciruga
Unidad de Mama

Dr. J. Manuel Palacios
Jefe Unidad de Transplantes

Dr. Hugo Rojas G.
Prof. Asociado de Ciruga
Subdirector Depto. de Ciruga

Dr. Jaime Morn
Unidad de Cabeza y Cuello





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INDICE GENERAL
Introduccin..................................................................................................................... 04
Ciruga, Docencia y Asistencia Dr. Arturo Jirn V.................................................... 05
Infeccin Intrahospitalaria Dr. Marcos Seplveda......................................................06
Antibiticos en Ciruga Dr. Hugo Rojas G................................................................... 22
Asistencia Nutricional Dr. Juan Kehr........................................................................... 27
Insuficiencia Venosa Crnica Dr. Mario Bravo.......................................................... 34
Infecciones de Partes Blandas Dr. Arturo Jirn S..................................................... 46
Patologa Infecciosa Distal De Manos Y Pies Dr. Hugo Rojas P......................... 51
Situaciones de Urgencia en Traumatismos Maxilofaciales Dr. Jaime Morn 56
Patologa de Tiroides Drs. Jos Torres, Roberto Volpato............................................ 60
Tumores de Cuello Drs. Jos Torres, Roberto Volpato................................................. 69
Cncer Oral Drs. Jos Torres, Roberto Volpato.............................................................. 77
Patologa de Glndulas Salivales Drs. Jos Torres, Roberto Volpato.................... 81
Tumores Cutneos Drs. Jos Torres, Roberto Volpato................................................ 89
Cncer de Mama Dra. Maria Eugenia Bravo.................................................................. 92
Neumotrax Espontneo Dr. Fernando Benavides....................................................101
Hidatidosis Pulmonar Dr. Ricardo Abuauad................................................................109
Patologa del Mediastino Dr. Jos Manuel De La Torre.............................................114
Ciruga y lcera Gastroduodenal Dr. Robinson Nez...........................................118
Cncer Gstrico Dr. Juan Stambuk...............................................................................125
Cncer Hepatobiliar Dr. J. Manuel Palacios.................................................................134
Pncreas y Ciruga Dr. Oscar Jimnez.........................................................................143
Enfermedad Diverticular del Colon Dr. Marcos Rocha...........................................170
Obstruccin Intestinal Dr. Hctor Coomn...............................................................180
Megacolon y sus Complicaciones Dr. Hctor Coomn........................................187
Patologa Anal: Hemorroides Dr. Gustavo Kauer.....................................................192
Hernias de la Pared Abdominal Dr. Arturo Jirn S...................................................203
Principios Bsicos de Laparoscopia Dr. Arturo Jirn S.........................................207
Apendicitis Aguda Dr. Arturo Jirn V............................................................................211
Tratamiento Quirrgico del Reflujo Gastroesofgico Dr. William Awad..........215
Cncer de Esfago Dr. Juan Stambuk..........................................................................220
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INTRODUCCION

La enseanza de la medicina ha debido adecuarse a los nuevos
tiempos; el conocimiento ha alcanzado niveles insospechados y
extremadamente acelerados, lo que hace muy difcil para el alumno
que se inicia en esta disciplina, reconocer lo que es de necesidad
aprender y lo que es secundario. Se estima que actualmente el
conocimiento se duplica cada tres aos, y que en 10 aos ms se
duplicar cada seis meses. El objetivo de estos apuntes es verter por
escrito lo que hemos considerado fundamental en el conocimiento de
las patologas quirrgicas. Debemos sealar que estas clases de
ciruga tienen el sesgo de lo que ha sido nuestra experiencia en el
Hospital San Juan de Dios, y puede haber algunas diferencias con
otras posiciones en las mismas materias. Por esto, nuestra pretensin
es entregar al alumno una base terica para orientarlo en la
bsqueda de nuevos conocimientos.

Algunos captulos no han sido incluidos en este documento,
otros captulos sern agregados en prximas ediciones, de acuerdo a
las necesidades que surjan. La intencin de los autores es ir
adecuando estos apuntes, cada ao, de modo que representen el
estado actual de las patologas descritas, y constituya un elemento de
consulta obligada para el estudiante.

Los Autores


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1. CIRUGIA, DOCENCIA Y ASISTENCIA
Dr. Arturo Jirn V.

En los ltimos cincuenta aos se han producido profundos cambios en la forma y fondo como
hemos entendido el ejercicio de la Medicina. Nuevas y ms certeras formas de diagnstico y
tratamiento van dejando en el pasado mucho de lo que hoy hacemos y enseamos. La biologa
molecular, la gentica, diagnsticos por imgenes, tratamientos cada vez menos invasivos y ms
eficaces, control de algunas enfermedades, incontrolables hasta ahora, y aparicin de nuevas
patologas, son algunas caractersticas de lo que vemos actualmente y un anuncio de lo mucho que
veremos en el futuro cercano.
Tambin ha influido considerablemente el acceso a la informacin mdica con la revolucin
tecnolgica de las comunicaciones. Estamos viviendo en un mundo capaz de comunicarse sin
limitaciones de tiempo ni de idioma. Seguramente estamos en la punta del iceberg, y lo que pronto
vendr ni siquiera lo podemos imaginar hoy en da.
La informacin mdica hoy, para quien dispone de moderna tecnologa, es mltiple, oportuna,
variada y tan abundante que puede superar la capacidad de procesarla; puede suceder que se tenga gran
informacin, que no es lo mismo que conocimiento. Y en esto puede haber una falla indita en la
enseanza.
Grandes cambios en la Medicina y en medios de informacin son la inquietud que nos ha
guiado para presentar un manual de ciruga, que resume nuestra experiencia clnica en diversos temas,
y que est dirigido a nuestros estudiantes de Medicina. Deseamos entregar una visin procesada de
grandes temas quirrgicos, y que de acuerdo a nuestro desarrollo cientfico cultural estn y estarn
vigentes por varios aos.
El aprendizaje junto al paciente seguir siendo el mejor procedimiento docente por lo cual los
campos clnicos cobran cada da mayor importancia. Nuestro Hospital San Juan de Dios es en este
sentido privilegiado. Cuenta con un Hospital base con todas las especialidades mdicas, otro Hospital,
el Flix Bulnes, con similares caractersticas, Hospitales perifricos, consultorios de atencin primaria
y de atencin ms resolutiva, servicios de urgencia de adultos y peditrico. Si adems estamos insertos
en una comunidad de ms de un milln de personas, establecimientos de atencin mdica adecuados, y
un cuerpo mdico con sentido docente-asistencial, estamos entregando a nuestros estudiantes las
herramientas para ser excelentes profesionales.
Al entregar este manual, el Servicio de Ciruga del Hospital San Juan de Dios cumple un
compromiso con nuestros alumnos, que han sido un foco de continuo progreso y superacin, e
inmediatamente adquiere el prximo, que ser el renovar peridicamente los conocimientos de nuestra
especialidad: la Ciruga.
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2. INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS
Dr. Marcos Seplveda Carvajal

Generalidades
Se denomina infecciones intrahospitalarias o nosocomiales (IIH), a aquellas infecciones que se
presentan durante la hospitalizacin, y que estaban ausentes al momento del ingreso de un enfermo.
Dado que el estado infeccioso del paciente a su ingreso suele ser desconocido, se consideran IIH
aquellas infecciones que aparecen despus de las 48 hrs de hospitalizacin. Este plazo, sin embargo, es
meramente referencial y, por lo tanto, no debe ser aplicado sin un adecuado juicio clnico.
Las infecciones pueden estar directamente relacionadas con la atencin del enfermo (por
ejemplo infeccin urinaria asociada a cateterismo vesical), o simplemente sobrevenir durante la
hospitalizacin del paciente, independiente de todo acto mdico (como por ejemplo una epidemia de
gripe).
El modo de transmisin reconoce dos modalidades. Las infecciones de origen endgeno, en que
el enfermo se infecta con las bacterias propias de su flora, ya sea por un procedimiento invasivo nico
o sostenido en el tiempo, ya sea por una debilidad especial propia. Las infecciones exgenas son
aquellas transmitidas de un enfermo a otro por las manos o instrumentos de trabajo del personal mdico
o paramdico (infecciones cruzadas), provocadas por grmenes de personal portador, o por
contaminacin del entorno hospitalario, como algunos equipos de sostn vital, soluciones, alimentos,
etc.
Cualquiera sea el modo de transmisin, la ocurrencia de una IIH depende de las condiciones del
enfermo y de las caractersticas biolgicas de los microbios. Entre los factores favorecedores ms
importantes en el husped se consideran la edad, la respuesta inmune y la patologa concomitante.
Entre los factores relevantes de los agentes se encuentran el tipo de germen, su virulencia, su
concentracin y su sensibilidad a los antimicrobianos.
Las edades extremas de la vida, esto es pacientes ancianos y recin nacidos, constituyen un
factor de riesgo de IIH, entre otras razones debido a trastornos de la respuesta inmunitaria y a
multipatologa frecuente. Las condiciones inmunolgicas, por su parte, se alteran adems en otras
condiciones mrbidas, como cncer, diabetes, malnutricin, etc., o teraputicas, como transplantes de
rganos slidos, inmunosupresin, corticoterapia, uso de antibiticos, etc. Los politraumatismos y las
quemaduras extensas son otras condiciones del paciente que influyen en la adquisicin y evolucin de
una infeccin nosocomial. Las infecciones nosocomiales pueden ocurrir tambin asociadas a
condiciones biolgicas normales, como por ejemplo un parto vaginal.
Adems, constituyen factores de riesgo la realizacin de procedimientos necesarios para el
estudio o tratamiento del enfermo, como intervenciones quirrgicas, ventilacin mecnica, endoscopas
y cateterismos. Asimismo, la concentracin de enfermos en unidades especializadas de manejo
intermedio e intensivo favorece la adquisicin de IIH, aunque debe tenerse en cuenta que en dichas
unidades estn los pacientes ms gravemente enfermos y ms intensamente invadidos.
El tipo de germen ms frecuentemente involucrado en las infecciones intrahospitalarias son las
bacterias, debido a que forman parte de la flora cutnea normal, de la placa bacteriana, del tracto
gastrointestinal, del tracto genital femenino, y del tracto respiratorio superior de las personas. Estos
grmenes pueden ser inoculados al paciente desde estos reservorios por colonizacin de la piel o
mucosas, por insuficiente preparacin antes de los procedimientos u operaciones, por transgresiones a
las normas tcnicas, y por diseminacin hematgena o linftica. Tambin algunos grmenes, como
Pseudomonas, Serratia, Citrobacter y Cndida, entre otros, pueden crecer en ambientes hmedos, en
soluciones salinas y glucosadas, en emulsiones de lpidos, en sangre o en soluciones desinfectantes
iodoformadas. Los virus tienen importancia en la infeccin de va respiratoria de pacientes peditricos
y en algunos procedimientos teraputicos especficos, como hemodilisis y transfusiones sanguneas.
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Adems se pueden producir infecciones por hongos, siendo el ms frecuente Cndida spp, en especial
en enfermos inmunosuprimidos, en aquellos en tratamiento con drogas oncolgicas, y en pacientes con
SIDA. El riesgo de adquirir virus de hepatitis o VIH por transfusiones sanguneas es, en la actualidad,
muy bajo, adquiriendo cada vez ms importancia otras formas de contagio intrahospitalario. Tambin
se describen, en forma ms bien anecdtica, infecciones micticas por condiciones ambientales.
Elementos importantes a considerar en cuanto a los agentes patgenos son, adems de la
resistencia antimicrobiana, las caractersticas biolgicas de los mismos, ya sea en cuanto a sus
propiedades aerbicas o anaerbicas, su virulencia (que aumenta al pasar de un individuo a otro), y su
concentracin en los distintos tractos.
Las infecciones intrahospitalarias pueden tener consecuencias muy importantes para los
individuos. En primer trmino, la infeccin representa una morbilidad adicional, que se suma a la
patologa por la cual se accedi al hospital; requiere exmenes adicionales, procedimientos y
tratamientos antibiticos, que no habran sido necesarios de no mediar el contagio. Muchas veces se
prolonga la estada hospitalaria, lo que implica mantener al enfermo en condicin potencial de adquirir
una nueva infeccin. El retraso en la recuperacin como consecuencia de la infeccin retarda tambin
la reincorporacin del individuo a su actividad laboral, con los consiguientes efectos en la economa
familiar. Las IIH ocasionan tambin efectos psicolgicos en las personas, generan desconfianza hacia
el equipo de salud, y dificultan la reinsercin en la vida familiar.
Las infecciones adquiridas en el hospital pueden dejar secuelas en las personas, de orden
cosmtico o funcional graves y, ms importante an, en un 0,18% pueden constituir la causa atribuible
de la muerte del enfermo. En Chile, en cifras, se calcula que en un total de 1,1 milln de egresos
hospitalarios de la red pblica de hospitales en todo el pas, ocurren aproximadamente 44 mil
infecciones intrahospitalarias al ao, con 2 mil fallecidos por esta causa.
Finalmente, las IIH tienen repercusin social. El aumento de la estada hospitalaria y el retraso
de la recuperacin en los plazos previstos, genera un exceso de incapacidad que demanda subsidios
laborales extras. La menor disponibilidad de camas y el consumo de mayores recursos hospitalarios,
por lo general escasos, genera retardo en la atencin de otros enfermos y disminucin de la capacidad
de respuesta del hospital a las necesidades de las personas.

Vigilancia Epidemiolgica
El progreso de la Medicina en los ltimos aos ha permitido hacerse cargo de pacientes cada
vez ms complejos y con numerosos factores de riesgo. Esto hace que muchas veces la IIH se vea
como algo inevitable, en circunstancias que lo indicado es la identificacin de aquellos factores y
prcticas que favorecen la aparicin de las infecciones, tarea de suyo compleja por la multicausalidad
de las mismas. Si no es posible eliminar los factores involucrados en la gnesis de la infeccin,
entonces habr que prevenir su aparicin y desarrollar una estrecha vigilancia cuando estn presentes,
con el objeto de asegurar una atencin de la mejor calidad.
La reduccin de la parte evitable en la gnesis de las IIH es fundamental, y comprende medidas
tan simples como el lavado de manos en todas las atenciones y el uso de guantes para realizar
procedimientos invasivos. La calidad de la atencin al paciente implica tambin la prevencin de otros
riesgos presentes durante las hospitalizaciones, tales como cadas, efectos adversos de medicamentos y
transfusiones, resistencia a los antimicrobianos, etc. Es, por tanto, importante tener en cuenta que todo
lo que se hace en materia de prevencin y control de las infecciones nosocomiales debe formar parte de
un concepto integral de aseguramiento de la calidad de la atencin brindada.
La bsqueda de IIH se realiza en pacientes con factores de riesgo especficos, lo que limita el
nmero de pacientes que deben ser vigilados y permite comparaciones ms fidedignas entre hospitales
similares. La informacin es tambin ms adecuada para el anlisis al estar mejor definidos los
indicadores. La seleccin de indicadores se ha realizado en el nivel central, en el Programa de
Infecciones Intrahospitalarias del Ministerio de Salud, considerando que representan prcticas de alta
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frecuencia en la atencin, porque son prcticas de alto riesgo de IIH, por existir factores de riesgo
propios del paciente, o debido a que las IIH pueden tener consecuencias severas sobre la salud de los
enfermos. La mayora de los hospitales chilenos se agrupa en tasas bajas o moderadamente bajas; sobre
la base de esto, se ha definido el cuartil 75% como tasa aceptable para cada indicador vigilado.
Un hospital ubicado en el 25% con tasas ms altas no es definitivo que tenga un problema real
de infecciones; pero, es posible que as sea, en especial si esto se repite en el tiempo, ya que se utiliza
un sistema de vigilancia comn, que ha demostrado en la prctica tener una aplicacin y una
sensibilidad similar entre los distintos hospitales, y que otros indicadores, como por ejemplo la estada
hospitalaria promedio de los enfermos, son tambin anlogos. Las epidemias de IIH generan alrededor
del 0,5% de todas las IIH, con tendencia a la disminucin de los brotes a travs de los aos,
especialmente en los servicios peditricos. Su importancia radica en que se trata de IIH que comparten
mecanismos de transmisin comn, por lo que su estudio aporta valiosa informacin para el
establecimiento de medidas de prevencin y control. Tres cuartos de los brotes epidmicos se atribuyen
a fallas en el cumplimiento de las normas, porque se identific transgresin de las tcnicas de atencin
- especialmente mano portada -, lo que puede detectarse oportunamente con programas de supervisin.
En el periodo 1997-1998 se notificaron 41 brotes epidmicos en el pas, 26 de los cuales
ocurrieron en servicios peditricos (63,4%). La letalidad de los mismos, sin embargo, fue mayor en los
servicios de adultos (21,5% v/s 8,5%). En el 42,1% de estos brotes, la mano portada fue la causa
identificada, por incumplimiento de la norma de lavado de manos en la atencin de los enfermos. En el
10,8% la causa fue el quiebre de normas bsicas de atencin, como tcnica asptica y manejo de
reservorios; el hacinamiento fue identificado en el 6,3% de los brotes virales en servicios peditricos, y
en el 7,9% de los brotes por Pseudomonas aeruginosa la causa fue la contaminacin de las soluciones.
En el 26,3% de los brotes notificados no se identific una causa especfica.
El actual sistema de Vigilancia Epidemiolgica de las Infecciones Intrahospitalarias est vigente
desde el segundo semestre de 1995. Este se basa en un sistema de recoleccin de datos activo selectivo.
Es selectivo porque se vigilan pacientes seleccionados por factores de riesgo definidos, los que son
registrados en un formulario especial por profesionales capacitados en cada servicio o unidad,
formularios que se retiran dos veces al mes para su asiento en el Epi-Info 6, software aplicado al
sistema de vigilancia. Es activo porque la Enfermera encargada de IIH pesquisa las infecciones
nosocomiales mediante una visita semanal rutinaria a los servicios clnicos y unidades, y por revisin
de los cultivos positivos en el Laboratorio de Microbiologa. La notificacin espontnea por el equipo
de salud no es aceptable como un mtodo adecuado en la actualidad. Incluso se ha demostrado que la
visita bisemanal tiene mayor sensibilidad (82,3% de sensibilidad en la deteccin de IIH) que una visita
semanal nica (74,5% de sensibilidad).
Un mrito importante del programa de control de las IIH en los hospitales, es que se ha
demostrado que las IIH se asocian a la calidad de muchas prcticas de atencin, de manera que su
control - a travs de protocolos y normas de atencin estandarizados y conocidos -, contribuye a
mejorar la calidad de la atencin prestada al enfermo. El sistema de vigilancia hace visibles las IIH, de
manera que se pueden controlar con los conocimientos y medios existentes, en muchas ocasiones
ahorrando recursos, y buscando en el largo plazo reducirlas al mnimo posible, ya que - en materia de
infecciones nosocomiales -, el riesgo cero no existe.
La informacin epidemiolgica es til para:
- conocer la morbimortalidad por IIH y su evolucin en el tiempo
- identificar los factores de riesgo de las IIH
- identificar aspectos de la atencin que puedan ser mejorados
- identificar infecciones que requieran mayor investigacin
- detectar brotes epidmicos precozmente
- identificar la necesidad de nuevos y mejores indicadores
- definir prioridades para las medidas de prevencin y control de IIH
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- identificar las medidas preventivas ms efectivas
- evaluar el impacto local de las intervenciones
- disponer de informacin referencial que permita comparaciones entre hospitales.

En el Hospital San Juan de Dios, como se aprecia en la Tabla N 0 1, en el periodo 1996- 1999,
se mantiene una tendencia estacionaria en el conjunto de las principales infecciones vigiladas en el
establecimiento, oscilando alrededor de 300 infecciones anuales.

Tabla N 0 1 Nmero de Infecciones Intrahospitalarias por factor de riesgo.
Sistema de Vigilancia. Hospital San Juan de Dios. Aos 1996 1999
Ao 1996 1997 1998 1999
Factor de riesgo total % total % total % total %
Endometritis
puerperal
87

28.5 82 28.2 72 23.3 71 24.5
NN asociada a VM 50 16.4 46 15.8 58 18.8 65 22.4
ITS asociada a CVC 68 22.3 62 21.3 64 20.7 59 20.3
ITU asociada a CVP 48 15.7 48 16.5 59 19.1 54 18.6
Infeccin herida
operatoria limpia
52 17.1 53 18.2 56 18.1 41 14.1
Total 305 100 291 100 309 100 290 100

Infeccin de Herida Operatoria
El avance tecnolgico ha contribuido al progreso de la ciruga en forma notable en las ltimas
dcadas, tal como en su tiempo lo hiciera la anestesia. Sin embargo, el riesgo de contraer una infeccin
postoperatoria sigue vigente, an en cirugas mnimamente invasivas, lo que sumado al incremento de
cepas bacterianas multiresistentes a los antibiticos, hace de esta complicacin uno de los problemas
fundamentales de la ciruga.
Dos tercios de las infecciones ocurren en la contigidad de la incisin cutnea, y un tercio
corresponde a infeccin de rganos profundos o cavidades, en general ms serias que las superficiales.
De los pacientes que fallecen, en tres cuartas partes de los casos la causa de muerte est relacionada
con el evento sptico.
La infeccin de herida operatoria se define como aquella que ocurre dentro de los 30 das
siguientes a la intervencin, y que involucra a la piel en el sitio de la incisin, a los tejidos subcutneos,
o a espacios subaponeurticos directamente relacionados con la ciruga (como un absceso intra-
abdominal despus de una ciruga abdominal o una meningitis despus de una craneotoma). Si hay
implantes permanentes de material protsico no humano (como vlvulas cardacas protsicas, injertos
vasculares de bovino, prtesis de cadera, etc.), el periodo de aparicin de la infeccin se extiende a 1
ao.
Debe adems acompaarse de al menos uno de los siguientes eventos: a) drenaje de secrecin
purulenta de la herida o tejidos subfaciales; b) dehiscencia espontnea de la herida operatoria; c)
aislamiento de microorganismos en el cultivo de secrecin de herida cerrada en forma primaria; d) el
cirujano deliberadamente abri la herida porque el paciente tuvo fiebre mayor de 38,5 C y/o tena
dolor o sensibilidad localizados, a menos que el cultivo sea negativo; e) un absceso u otra evidencia de
infeccin es vista en la reintervencin o en la histopatologa; f) el cirujano diagnostic infeccin.
Otros elementos de juicio en el diagnstico de infeccin de herida operatoria lo constituyen la
presencia de signos inflamatorios o fiebre. La tincin de Gram puede tambin ayudar al diagnstico, si
se encuentran polimorfonucleares o bacterias intracelulares. Asimismo, cultivos monobacterianos y el
tipo de germen aislado, contribuyen a definir con precisin el diagnstico de concordancia.
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La bsqueda de IIH se realiza en pacientes con factores de riesgo especficos; en el caso de las
IHO en enfermos sometidos a intervenciones quirrgicas determinadas, por su alta frecuencia, alto
riesgo o consecuencias importantes, limitndose as el nmero de pacientes que deben ser vigilados, lo
que permite comparaciones ms fidedignas entre servicios quirrgicos de hospitales similares.
La infeccin de herida operatoria (IHO), es la tercera causa de infecciones intrahospitalarias en
Chile; pero, solo la quinta en nuestro hospital, con 41 casos notificados en el ao 1999. En ese ao, uno
solo de los 219 enfermos operados de colecistectoma por va laparotmica sufri infeccin de su
herida, mientras que en ninguno de los 284 colecistectomizados por va laparoscpica fue notificada
una infeccin. En el caso de los enfermos adultos operados de hernia inguinal, se notificaron 3 IHO en
287 pacientes, y ninguna entre 67 hernioplastas efectuadas a pacientes peditricos. En operaciones
cesreas se notificaron 37 infecciones entre 1.534 mujeres intervenidas en 1999, con una tasa de
2,41%, cifra por bajo el cuartil 75.
Los agentes causales fueron S aureus en un tercio de los casos y S coagulasa (-) en un 8,9%,
representando entre ambos el 61% de las infecciones con agente etiolgico identificado.

Tabla N 0 2 Agentes de las Infecciones de herida operatoria vigiladas.
Hospital San Juan de Dios. Ao 1999
Agente\ Ao 1996 1997 1998 1999
S. aureus 13 14 4 15
S. coagulasa (-) 5 13 6 4
E. Coli 5 0 1 3
Enterococcus spp 1 1 1 2
G. vaginalis 2 1 1 1
S. viridans 0 2 0 1
Sin agente 1 2 0 5
Otros 25 20 12 14
Total 52 53 25 45

Etiopatogenia de la Infeccin de Herida Operatoria
La infeccin de una herida limpia es, para algunos, la vergenza del cirujano, pues denota las
imperfecciones de su tcnica quirrgica, los defectos en los procedimientos de preparacin del enfermo
y la insuficiencia de la higiene de las salas y pabellones de su hospital. En una visin ms amplia,
podemos proponer que los elementos constituyentes de la etiopatogenia de la infeccin de herida
operatoria son tres: husped, agentes y vectores.
En la siguiente frmula se resumen los elementos favorecedores y los factores protectores en la
gnesis de una infeccin de herida operatoria:

Concentracin y
virulencia bacteriana
+
Lesin e isquemia
de tejidos
+
Material
extrao
+
Resistencia a los AB
perioperatorios
Inmunidad local y
general del husped
+
Antibiticos profilcticos
o perioperatorios
=
IHO


Husped
El mayor riesgo de infeccin postoperatoria proviene del mismo husped. Las caractersticas del
husped que tienen significacin en el tema de las infecciones postoperatorias son la inmunidad, la
presencia de infecciones y la colonizacin del individuo.
La piel es el rgano ms vasto del cuerpo humano. Cubre toda su superficie, representando un
15% de la masa corporal. La piel guarda continuidad con las mucosas respiratoria, digestivas y
urinarias, constituyendo todas la primera lnea de defensa del organismo frente a agentes nocivos, como
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por ejemplo bacterias. En la piel, el estrato granuloso forma una barrera queratnica que protege a los
tejidos profundos de la invasin bacteriana, y en la superficie, el estrato crneo constituido por clulas
planas que solo contienen queratina, forma una barrera eficaz a las ondas luminosas, calricas, a
bacterias y a sustancias qumicas.
La inmunidad general estar disminuida - y por tanto favoreciendo las infecciones
postoperatorias -, en casos de alteracin del estado nutricional (desnutricin u obesidad), en especial en
pacientes con alteracin de dos o ms sistemas, y en condiciones de hipoproteinemia por cualquier
causa; tambin por la administracin de tratamientos antibiticos previos a la ciruga, y por presencia
de enfermedades concomitantes, entre las que destaca la diabetes mellitus. La inmunidad local ser
deficiente especialmente en casos de intervenciones reiterativas y traumatismos; tambin en pacientes
con paniculo adiposo grueso, en los que la tasa de infecciones aumenta de 6 a 20% cuando el grosor del
celular subcutneo es mayor de 3,5 cm.
La presencia de infecciones en otros sitios es una fuente posible, aunque menos probable, de
infeccin de la herida operatoria. Ms relevante es, como veremos ms adelante, la colonizacin de la
piel y tejidos del paciente, especialmente cuando es por Grmenes intrahospitalarios, microorganismos
cuya resistencia a los antibiticos es altamente selectiva.
Tambin importa el tipo de procedimiento realizado en la prediccin de infeccin
postoperatoria. As que las heridas limpias que no comprometen tractos, como una safenectoma, tienen
un riesgo relativo menor de infeccin que aquellas que comprometen conductos potencialmente
contaminados, como en una colecistectoma, y significativamente menor si hay infeccin o supuracin,
como en una peritonitis.

Agentes
Las bacterias son los agentes productores de infeccin ms importantes, aunque tambin se
describen infecciones por hongos y por mycobacterias atpicas. La inmensa mayora de las veces estos
grmenes provienen del mismo husped. Los reservorios de grmenes en el husped son la flora
cutnea normal, la placa bacteriana, la flora del tracto gastrointestinal, el tracto genital femenino, y el
tracto respiratorio superior. Estos grmenes son inoculados desde estos reservorios en las heridas por
distintos mecanismos: colonizacin de la piel o mucosas, insuficiente preparacin preoperatoria,
traumatismos penetrantes, transgresiones a la tcnica quirrgica o, ms raramente, diseminacin
hematgena o linftica.
En USA, los grmenes causantes de infeccin postoperatoria ms frecuentes son S aureus,
Enterococcus y S coagulasa (-). Entre los hongos destacan las infecciones por Candida albicans, lo que
se observa tambin en nuestro pas y en nuestro hospital.
Adems del tipo de germen posible de encontrar en una infeccin de herida operatoria, interesa
conocer la sensibilidad del mismo a los antibiticos disponibles, dado que algunos en particular (S
aureus, Pseudomonas, A baumannii), tienen una fuerte tendencia a generar resistencia a los
antimicrobianos. Esta particularidad es especialmente importante en el caso de las cepas
intrahospitalarias, siendo la ms significativa la disminucin de la sensibilidad de S aureus a la
cloxacilina.
Otros factores importantes a considerar son las caractersticas biolgicas de los agentes
patgenos, ya sea en cuanto a sus propiedades aerbicas o anaerbicas, su virulencia, y su
concentracin en distintos niveles (tpicamente el caso del aumento de concentracin bacteriana en el
tubo digestivo a medida que se aleja del estmago y se acerca al colon, aumentando considerablemente
la relacin anaerobio: aerobio, de 1:1 a 1000:1).

Vectores
Anteriormente mencionamos que los grmenes podan ser inoculados desde los reservorios del
paciente en las heridas por colonizacin de la piel o mucosas, por insuficiente preparacin
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preoperatoria, por traumatismos penetrantes, por transgresiones a la tcnica quirrgica, por
esterilizacin inapropiada de ropa y materiales o, ms raramente, por diseminacin hematgena o
linftica.
Salvo el ltimo, en todos los dems se reconocen vectores que favorecen la ocurrencia de una
infeccin postoperatoria. La colonizacin de piel y mucosas se favorece con estadas preoperatorias
prolongadas y con transgresiones a las normas de procedimientos establecidas, tanto para el lavado de
manos como en el uso de ropa, guantes y mascarillas.
Igualmente, se aumenta el riesgo de colonizacin con la invasin de sistemas por medios
cruentos y con la concentracin de los pacientes en unidades de cuidados especiales. Menos relevantes
en la colonizacin son aspectos ambientales, como el aseo de las unidades y los sistemas de
ventilacin, como se grafica en el siguiente cuadro:

Cuadro N 0 1 Impacto de las fuentes de contaminacin en IHO
Tipo de Contaminacin Intra-operatoria Post-operatoria
Directa Frecuente Infrecuente
Hematgeno-linftica Escasa Escasa
Area Escasa Rara

Los traumatismos penetrantes, por el doble mecanismo de romper las barreras naturales a la
entrada de grmenes y de inocular los mismos en los tejidos ms profundos, representan un riesgo
mayor de infeccin. Esto es particularmente cierto en las heridas contaminadas adems con cuerpos
extraos, como heridas por arma de fuego, en particular escopetas. Las quemaduras de la piel, en
especial las extensas, representan otro ejemplo de infeccin asociado a trauma.
Algunas tcnicas quirrgicas, en heridas limpias, se asocian a un mayor riesgo de infecciones
postoperatorias, como por ejemplo cuando se insertan prtesis no biolgicas. (marcapasos, vlvulas
cardacas sintticas, mallas de polipropileno, prtesis vasculares, etc.). Tambin juega un rol
importante el tipo de sutura usado en las intervenciones, factor que ha mejorado notablemente con los
nuevos materiales desarrollados por la industria (los materiales sintticos, absorbibles y no absorbibles,
con aguja incorporada, han desplazado a los antiguos hilos de sutura usados hasta los aos 80).
Ms importantes son, en la gnesis de infecciones de herida operatoria, las transgresiones a la
tcnica quirrgica, en especial aquellas que generan lesiones desvitalizantes de los tejidos y acmulo de
sangre en las heridas, puesto que esto favorece el crecimiento de concentraciones de grmenes que en
circunstancias ideales no seran infectantes. Por supuesto que la seccin de reas no estriles es un
factor significativo que ya comentamos al analizar las condiciones del husped.
Para evitar o disminuir la incidencia de infecciones postoperatorias, el equipo de salud puede
desarrollar diversas estrategias, que incluyen fortalecer la inmunidad del husped, disminuir la
poblacin bacteriana por diversos medios y, lo ms esencial, aplicar concienzudamente las normas y
procedimientos establecidos como ms eficientes para prevenir este problema.
La profilaxis antibitica tiene como objetivo reducir la incidencia de complicaciones infecciosas
postoperatorias. El uso de antimicrobianos se justifica slo cuando existe un riesgo significativo de
infeccin, para evitar efectos adversos tales como toxicidad, superinfeccin y seleccin de bacterias
multirresistentes.
En los criterios de seleccin del antibitico es necesario considerar el tipo de ciruga que se va a
realizar y los microorganismos ms probablemente involucrados en la infeccin, los que estn
relacionados principalmente con la flora endgena del paciente y las condiciones del husped, por ej,
diabticos con operaciones que podran durar ms de dos horas, o pacientes a los que se les colocar
una prtesis de cualquier tipo. Adems, debe considerarse la sensibilidad local de los microorganismos
a los antibiticos.
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La ruta preferida es la intravenosa, ya que permite obtener altos niveles plasmticos y tisulares.
Se recomienda la administracin preoperatoria, ya sea intramuscular (1/2-1 hora antes de la ciruga), o
intravenosa en el momento de la induccin anestsica, a fin de asegurar una adecuada concentracin
tisular del antimicrobiano en el momento de la incisin quirrgica. El perodo crtico para el desarrollo
de la infeccin es muy corto; rpidamente se instalan las bacterias en los tejidos, por lo que el uso de
antimicrobianos despus de este perodo tendra poca o nula eficacia clnica. Los antimicrobianos no
deben ser utilizados por ms de 24 horas como profilaxis. Se disminuye as la posibilidad de toxicidad,
sobreinfeccin, seleccin de cepas resistentes y, adems, se minimizan los costos de la intervencin.
Las infecciones de herida operatoria tienen consecuencias no solo sobre el enfermo, sino
tambin consecuencias econmicas y sociales. El siguiente cuadro describe las complicaciones ms
destacables en el paciente, y el subsiguiente seala el impacto econmico y social de las infecciones de
herida operatoria:

Cuadro N 0 2 Complicaciones de la infeccin de herida operatoria
Locales: Abscesos
Celulitis
Regionales: Peritonitis
Empiemas
Generales: Sepsis
Mortalidad
Otras: Dehiscencia de sutura
Retardo cicatrizacin
Evisceracin
Eventracin

Cuadro N 0 3 Impacto de las infecciones de herida operatoria
Econmico Social
Prolongacin de las hospitalizaciones Ausentismo laboral
Aumenta la demanda de antibiticos
Requiere curaciones Prdida de la productividad
Aislamiento ocasional
Reintervenciones quirrgicas frecuentes Generacin de subsidios
Mayor nmero de exmenes diagnsticos

Infeccin del Tracto Urinario asociado a Cateterismo Vesical Permanente
Se considera que hay infeccin del tracto urinario (ITU) cuando se cultivan en orina asptica
ms de 100.000 colonias de un germen por dl, usualmente acompaado de alteraciones en el sedimento
urinario (bacteiuria, piuria). El 87% de las ITU intrahospitalarias se observan en pacientes a los que se
le ha indicado sonda vesical por un periodo prolongado.
Se ha establecido que hasta un 25% de los pacientes hospitalizados en servicios mdico-
quirrgicos pueden tener un catter vesical durante su estada hospitalaria. La incidencia de ITU
asociada a cateterismo vesical permanente (CVP) se incrementa entre un 3% y un 10% diariamente
segn los distintos reportes, de manera que es esperable que al cabo de un mes de cateterizacin casi
todos los enfermos habrn tenido bacteriuria, no necesariamente sintomtica.
La ITU es la complicacin infecciosa ms frecuente del CVP; pero, tambin se ha reportado que
hasta en un 4% el cateterismo puede asociarse a bacteremia. La ITU prolonga la estada hospitalaria de
los enfermos en 3 das en promedio, y les aumenta en 3 veces el riesgo de morir respecto de aquellos
que no tienen infeccin. Alrededor de un 15% de las infecciones tienen carcter de brote epidmico, y
la principal causa de ello es el lavado de manos inapropiado del personal de salud.
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El factor de riesgo ms importante de ITU asociada a CVP es el tiempo de duracin del
cateterismo (Riesgo Relativo = 2.3 a 22.4 dependiendo de la duracin del cateterismo). Otros factores
de riesgo para ITU son sexo femenino (RR = 2.0), edad avanzada (RR = 2.0 sobre 50 aos), uremia,
diabetes mellitus, y manejo no asptico de la sonda y del recolector. En cambio, los factores de riesgo
para bacteremia asociada a CVP son la infeccin por Serratia marcescens (RR = 3.5), sexo masculino
(RR = 2.0), y edad mayor de 60 aos.
Las infecciones del tracto urinario asociadas a CVP representan la segunda frecuencia de
infeccin intrahospitalaria en el pas, con un total de 1.115 casos notificados en 1998. En el hospital
San Juan de Dios, en el ao 1999 fue la 4 a frecuencia, con 54 pacientes notificados en los servicios
vigilados - Medicina, Ciruga y UCI -. No obstante esto, las tasas se encuentran por sobre el cuartil 75,
esto es representan problema, en los Servicios de Medicina (17,90 por 1.000 das de CVP) y en la
Unidad de Cuidados Intensivos (10,78%). La tasa de ITU asociadas a CVP en Ciruga fue de 7,16%
(cuartil 75 = 12,5%).
E. coli es el agente causal del 74,5% de las infecciones urinarias intrahospitalarias, asociadas o
no a CVP. Sin embargo, de acuerdo a los datos del sistema de vigilancia a nivel nacional, en aquellas
ITU asociadas a CVP la incidencia de E coli es de un 25%, seguida por Klebsiella spp, Proteus spp,
Pseudomonas spp, A baumannii y Candida spp.
En nuestro hospital, en las infecciones del tracto urinario asociadas a cateterismo vesical
permanente, E. coli ha ido disminuyendo su incidencia en el periodo 1996-1999, y la mayora de las
infecciones se produce por otros grmenes Gram (-), destacando entre ellos Klebsiella pneumoniae, que
representa el 22% de los casos del ao 1999. Candida spp es tambin un germen de creciente
importancia en nuestra realidad, causante del 28% de las ITU asociadas a CVP en el ltimo ao. Si bien
K pneumoniae es el agente causal ms importante en el Servicio de Medicina (32% de los casos), en la
Unidad de Cuidados Intensivos lo es Candida spp (53% de los casos; el riesgo relativo de candidiasis
urinaria en UCI es 2,3 mayor que en Medicina, lo que se explica por el tipo de enfermo ms
comprometido). En el Servicio de Ciruga, el germen ms frecuentemente aislado fue P aeruginosa;
pero, el bajo nmero de infecciones no permite extraer conclusiones significativas.

Tabla N 0 3 Agentes de las Infecciones del tracto urinario asociadas a CVP
Hospital San Juan de Dios. Ao 1999
Agente\ Ao 1996 1997 1998 1999
K Pneumomiae 11 12 8 12
E.Coli 12 17 16 5
A. baumannii 4 4 5 5
P. spp 3 0 0 5
P.aeruginosa 5 6 10 4
S.aureus 5 2 7 1
S.coagulasa (-) 1 1 1 1
Candidas 3 5 9 15
Otros 4 1 2 6
Total 48 48 59 54

El cateterismo urinario puede necesario para monitorizacin tratamiento; pero, si bien es cierto
que las indicaciones son ms bien precisas, muchas veces se utiliza sonda vesical en forma inapropiada.
Est indicada la monitorizacin del gasto urinario en pacientes crticos y en intervenciones quirrgicas
prolongadas con anestesia general o espinal. La cateterizacin transitoria est indicada en pacientes con
obstruccin funcional de la ya urinaria; por el contrario, est indicada la cateterizacin prolongada en
pacientes con obstruccin no susceptible de correccin quirrgica y en las incontinencias urinarias de
pacientes con lesiones sacras o perineales. Algunas series antiguas de pacientes con ITU asociada a
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CVP han mostrado que hasta 4 de cada 5 enfermos infectados no tenan una indicacin precisa de estar
con sonda vesical al momento de adquirir la infeccin; series ms recientes dan una cifra ms
conservadora, pero en ningn caso ptima ya que a alrededor del 50% de los enfermos se les coloca
indebidamente el catter vesical. Esto hace que las mejores medidas de prevencin de la ITU asociada
a CVP sean, primero, evitar la cateterizacin innecesaria mediante una adecuada indicacin y, segundo,
retirar la sonda correctamente indicada lo ms pronto posible de acuerdo a la evolucin del enfermo.
Una alternativa a la sonda permanente es la cateterizacin intermitente; pero, requiere mayor
tiempo de enfermera. Otra opcin vlida es el uso de un recolector tipo preservativo en el hombre,
aunque no est consistentemente demostrado que efectivamente disminuya el riesgo de infeccin
urinaria.
Las otras medidas bsicas para prevenir la ITU asociada a CVP son: tcnica de insercin
asptica; manejo asptico de la sonda y del recolector de orina, esto es, se requiere lavado de manos
antes y despus de la manipulacin, y uso de guantes de procedimiento; fijacin apropiada de la sonda
para evitar desplazamientos; el recolector de orina debe ser un sistema cerrado y debe permanecer bajo
el nivel de la vejiga para evitar el flujo retrgrado.
No se recomienda la irrigacin de antispticos ni antibiticos a la vejiga a travs de la sonda, ya
que estas sustancias pueden ser irritantes y porque, adems, el sistema de drenaje vesical debe ser
unidireccional. Tampoco es til el aseo rutinario del meato. La antibioprofilaxis aumenta el riesgo de
seleccin de cepas bacterianas resistentes, por lo que no est generalmente recomendada, y debe
considerarse solo en aquellos enfermos con cateterismo transitorio (3 a 14 das), con alto riesgo vital en
presencia de una infeccin urinaria.

Infeccin del Torrente Sanguneo asociada a Catter Venoso Central
Los catteres venosos centrales (CVC), son de uso comn en la atencin de los pacientes
hospitalizados con patologas complejas, ya que proporcionan una va til para el aporte de fluidos
intravenosos, medicamentos, nutricin parenteral, y para la monitonzacin de parmetros vitales
(presin arterial y venosa). Desafortunadamente, su utilizacin va acompaada de diversas
complicaciones, entre las que destaca la infeccin del torrente sanguneo, porque puede ser una
complicacin grave que aumenta la estada y la sobrevida del enfermo, y porque aumenta los costos de
la hospitalizacin.
Se considera que clnicamente un enfermo con CVC tiene una infeccin del torrente sanguneo
(ITS), cuando presenta cuadro sptico caracterizado por fiebre mayor de 38 C, calofros, hipotensin u
otros signos de infeccin, sin otro foco infeccioso aparente. Adems, puede tener confirmacin
microbiolgica, la que puede ser con y sin retiro del catter. S no se retira el catter se usa la tcnica de
hemocultivos cuantitativos, los que se consideran positivos cuando en el hemocultivo perifrico
cuantitativo se aisla el mismo germen que en el hemocultivo obtenido por arrastre del CVC. Si se retira
el catter, se consideran positivos cuando en uno o ms hemocultivos perifricos se aisla el mismo
germen que se aisla en la punta del catter (ms de 15 unidades formadoras de colonias, segn tcnica
de Maki).
Las ITS asociadas a CVC son la cuarta causa de infecciones nosocomiales en el pas, con un
total de 382 casos notificados en 1998. En nuestro hospital, durante 1999 se notificaron 59 casos de
ITS en pacientes con CVC, ocupando el 3 er lugar como localizacin. La tasa fue de 8,02 ITS por 1.000
das de CVC en adultos, y de10,42%o en nios, ambas por encima del cuartil 75.
Las infecciones del torrente sanguneo asociadas a CVC no son inocuas; por el contrario,
pueden contribuir o ser causa de la muerte del enfermo. En el ao 1999, fallecieron seis de ocho
pacientes adultos con ITS asociada a CVC en la UCI de nuestro hospital; la letalidad atribuible fue
12,5% (un paciente falleci como consecuencia de la ITS adquirida), y la letalidad asociada fue 25%
(en dos pacientes, incluido el anterior, la ITS contribuy a la muerte).
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En nios, fallecieron seis de los16 menores con ITS asociada a CVC; en tres la muerte fue
causada por la IIH y en los otros tres contribuy al fallecimiento (letalidad atribuible = 18,8% y
letalidad asociada = 3 7,5%).

Tabla N 0 4 Agentes de las Infecciones del torrente sanguneo asociadas a CVC
Hospital San Juan de Dios. Ao 1999
Agente \ Ao 1996 1997 1998 1999
S aureus 28 29 7 28
S cogulasa (-) 3 3 5 23
K Pneumomiae 21 12 7 20
A baumannii 7 2 1 9
P aeruginosa 2 5 3 4
E Coli 2 5 1 1
Otros 5 6 1 15
Total 68 62 25 100

A nivel nacional, S aureus y Staphylococcus coagulasa (-) ocasionan, en conjunto, la mitad de
las infecciones del torrente sanguneo asociadas a CVC, siendo el primero tres veces ms frecuente en
adultos y 1,4 veces ms frecuente en nios. En nuestro hospital, en 1999, ambos grmenes causaron
tambin el 51% de las ITS asociadas a CVC; pero S aureus fue solo 1,2 veces ms frecuente que S
coagulasa (-), registrando este ltimo una variacin incremental desde el 4,4% al 23% en la
participacin relativa como agente etiolgico.
La prevencin de las ITS asociadas a CVC est centrada bsicamente en la insercin asptica
del catter, y en los cuidados adecuados de la va y las conexiones durante su permanencia. De
preferencia el catter debe ubicarse en venas subclavia o yugular, y debe ser fijado adecuadamente para
impedir su movilizacin. Existen estudios recientes que sugieren que el uso de catteres impregnados,
ya sea con una frmula antisptica de clorhexidina y sulfadiazina de plata o con una mezcla de
minociclina y rifampicina, reducira en alrededor de un 40% el riesgo de ITS asociada a CVC de corta
duracin, los que podran reservarse para los pacientes de mayor riesgo, en particular los enfermos en
unidades de cuidados intensivos, que concentran un tercio de los casos de infeccin, aunque no est
probado que sean tiles en pacientes inmunosuprimidos y en cateterismos prolongados.
Los catteres deben ser cambiados sobre bases clnicas y microbiolgicas, y no sobre esquemas
temporales rgidos, ya que no hay evidencia que respalde esto ltimo, mientras que si hay informacin
que el riesgo de colonizacin alcanza su mximo alrededor del tercer da de insercin, lo que hace
incierto que cambios cada 5 o 7 das puedan ser de utilidad en la prevencin de infecciones.

Neumona Nosocomial asociada a Ventilacin Mecnica
Cerca del 40% de los pacientes que requieren ventilacin mecnica (VM) en unidades de
cuidados intensivos desarrollan infeccin del tracto respiratorio, y alrededor del 30% fallece en la
unidad. La neumona nosocomial (NN) asociada a VM aumenta la mortalidad de los pacientes en un
25% respecto de aquellos que no desarrollan esta complicacin.
En Chile, el ao 1998 se notificaron 811 NN asociadas a VM, siendo la cuarta causa de
infecciones nosocomiales. En este hospital, el ao 1999 hubo 65 NN en pacientes con VM,
constituyndose en la segunda causa de infeccin despus de las endometritis, con una tasa cruda de
18,3% (65 NIN entre 356 pacientes ventilados). Esta cifra es muy superior a la tasa de 1,45%
endometritis puerperal (71 infecciones en los 4.896 partos atendidos).
La tasa de NN en pacientes ventilados en UCI adultos fue de 22,67 NN por 1.000 das de
ventilacin mecnica, cifra que est por debajo del cuartil 75. En nios, la tasa fue de 19,71 %o en
UCL peditrica y de 20,63%o en UCI neonatolgica, ambas cifras por encima del cuartil 75. El germen
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ms frecuentemente aislado en adultos fue A baumannii (3 7,5%), seguido de S aureus (31,3%) y P
aeruginosa (2 1,9%). En nios, el germen ms frecuente fue K pneumoniae, que represent el 3 6,4%
de las infecciones en pediatra y el 50% en neonatologa.
En adultos, la letalidad atribuible a la NN asociada a VM fue de 11,1% y la letalidad asociada 3
8,9%. En nios fue similar, con letalidad atribuible de 13,5% y letalidad asociada de 40,5%.
La prevencin de NN asociada a VM no siempre es fcil, ya que los pacientes de intensivo son
complejos y el diagnstico de la neumonia no es simple. La NN asociada a VM en nuestro medio
aparece precozmente. Al 2 da se diagnostica el 22,7% de los casos, al 4 da se acumula el 54,6%, y al
9 da han hecho su aparicin el 72,7% de todas las neumonias. Esto exige extremar las medidas de
manejo de la va area en todos los pacientes ventilados, entre las que destacan intubacin por el
periodo mnimo indispensable, manejo asptico del equipo, mnimo de aspiraciones - por personal
capacitado con tcnica asptica, guantes en ambas manos y con asistencia de un ayudante -,
kinesiterapia respiratoria y evitar el reflujo del condensado en los corrugados, para evitar el reflujo al
reservorio. En pacientes severamente comprometidos debe considerarse la posibilidad de
antibioprofilaxis, adems de las otras medidas ya sealadas, para disminuir la letalidad por neumona.

Resistencia a los Antimicrobianos
La resistencia de los grmenes a los antimicrobianos es un problema de salud pblica. En parte
esto se debe al uso masivo, an en infecciones banales; en parte a la auto-prescripcin incorrecta por
las personas enfermas, por ejemplo en afecciones respiratorias generalmente virales; a la concentracin
de pacientes en unidades de atencin que favorecen las infecciones cruzadas; tambin al hecho que
muchos antibiticos usados en humanos lo son tambin en animales - e incluso en rboles frutales -,
para favorecer su crecimiento o como profilaxis. El amplio uso de los antibiticos ha alterado el
delicado equilibrio entre nosotros y las bacterias, que tienen una especial capacidad de modificar e
intercambiar su cdigo gentico.
Los hospitales, y particularmente las unidades de cuidados intensivos, son terreno frtil para el
desarrollo, crecimiento y diseminacin de bacterias resistentes a los antibiticos, como consecuencia de
la densidad poblacional y del estrecho contacto con el personal de salud - lo que favorece las
infecciones cruzadas en especial mano portada -, y, adems, por el amplio uso de antimicrobianos - que
selecciona cepas bacterianas resistentes por mutacin y transferencia de genes resistentes. La
resistencia de las bacterias a los antibiticos aumenta la morbilidad y la mortalidad asociada con las
infecciones nosocomiales.
El aumento en la resistencia microbiana est directamente relacionado con el uso intensivo de
los antibiticos, por lo que un uso racional de los mismos es fundamental. En el Hospital San Juan de
Dios existe un Comit de Antimicrobianos que visa las indicaciones de algunos tratamientos
antibiticos de uso restringido, de acuerdo a la informacin clnica y bacteriolgica aportada, con el fin
de moderar la utilizacin de antibiticos caros o de cautelar el uso de antibiticos de ltima lnea.
Esto porque, en la actualidad, se ha introducido la idea de normar las indicaciones precisas para
la prescripcin correcta de los antimicrobianos, es decir, ms que dedicarse a buscar un nico
antibitico til para todo tipo de infecciones, concentrarse en cul o cuales antibiticos es mejor usar
para una infeccin determinada, as como definir claramente las dosis mximas requeridas para lograr
inhibir el crecimiento bacteriano con el mnimo de efectos adversos, y determinar las vas de
administracin y la extensin de los tratamientos.
Ha habido pocos cambios en la sensibilidad de los microorganismos a los antimicrobianos en
nuestro pas. La ms significativa es la disminucin de la sensibilidad de S aureus a la cloxacilina. La
multirresistencia a los antimicrobianos, incluidos penicilinas, cefalosporinas, aminoglicsdos y
quinolonas, ha aumentado gradualmente en los pases desarrollados entre los patgenos Gram
negativos del ambiente hospitalario, especialmente Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp,
Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanniiy Enterococcus.
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Las infecciones causadas por Staphylococcus aureus son las ms frecuentes dentro de las
infecciones nosocomiales, lo que tiene mucha relevancia si se considera que aumentan la mortalidad
intrahospitalaria en 2,4 veces. Los factores de riesgo identificados en algunos estudios son la presencia
de catter venoso central, anemia e hiponatremia. La portacin nasal del germen tendra importancia
slo en pacientes quirrgicos.
En Inglaterra, las infecciones por S aureus meticilino-resistente han aumentado 12 veces desde
1991, y son responsables del 37% del total de infecciones por Staphylococcus aureus. Las cepas de
SAMR emergieron en la dcada del 70, y su frecuencia ha ido en aumento en forma creciente; en la
actualidad ya se han reportado cepas de S aureus con sensibilidad disminuida a la vancomicina en
Japn y USA, dejando muy pocas opciones teraputicas.
El aumento de la incidencia de infecciones por Enterococcus, comensal de los tractos
gastrointestinal y genital, se ha visto asociado al amplio uso de cefalosporinas de tercera generacin en
los hospitales; esta bacteria es resistente a muchos antibiticos, siendo la vancomicina el ltimo
recurso. Ya se han reportado cepas de Enterococcus resistentes a la vancomicina, las que han
aumentado rpidamente, de 0,3% en 1989 a 10% en 1995 en los Estados Unidos, lo que amenaza con
transformar estas infecciones en un problema de salud pblica. Alrededor del 5% de la poblacin
europea es portadora de E faecium resistente a vancomicina, probablemente adquirida en la cadena
alimenticia.
La Organizacin Mundial de la Salud ha recomendado que no se utilice antibiticos de
aplicacin en humanos para estimular el crecimiento de animales, por el riesgo que ello cree cepas
bacterianas resistentes, ya sea porque son grmenes que causan enfermedades tanto en hombre como
animales (como Salmonella, Campylobacter y Escherichia coli), o porque son patgenos oportunistas
causantes de infecciones nosocomiales graves en enfermos inmunosuprimidos o severamente
comprometidos (como Enterococcusfaecium).
El problema mayor del uso de antibiticos sin regulacin en la industria avcola y ganadera es la
posibilidad de transferencia gnica desde los animales a las bacterias intestinales humanas, lo que es
crucial, porque se ha observado empricamente que los pacientes con cepas microbianas intestinales
resistentes a algunos antibiticos se convierten a cepas sensibles en el mbito ambulatorio; pero,
vuelven a reaparecer al reingresar el enfermo al hospital, probablemente por disminucin de la
inmunidad por su condicin mrbida y por el uso recurrente de antimicrobianos.
Existen tambin cepas de grmenes resistentes a los antibiticos que se adquieren en la
comunidad. Su aumento est claramente ligado al consumo masivo y no siempre bien indicado de
antibiticos. Esto puede tener importancia epidemiolgica al momento de desarrollar infecciones
intrahospitalarias endgenas por estos grmenes, que potencialmente pueden ser punto de partida de un
brote epidmico y modificar la flora hospitalaria.

Lavado de Manos
El cumplimiento de las normas de asepsia y antisepsia en torno al acto quirrgico son
fundamentales en la prevencin de infecciones intrahospitalarias. Por asepsia se entiende el conjunto de
procedimientos que se realizan con el fin de disminuir al mnimo las posibilidades de contaminacin
microbiana durante la atencin de los enfermos. Por antisepsia entendemos el uso de sustancias
qumicas, con diferentes niveles de accin, que reducen el crecimiento de la flora residente y transitoria
de la piel (#) o tejidos vivos. Relacionados con la prevencin y control de infecciones intrahospitalarias
estn los jabones antispticos (contienen sustancias qumicas que combinan accin limpiadora y
removedora de la suciedad de la piel), y los desinfectantes (sustancias qumicas destinadas a la
desinfeccin de superficies y material inerte, con distintos niveles de accin) (&)

(#) Flora residente: son los microorganismos estables que aparecen en el nacimiento y se instalan en el organismo a lo
largo de toda la vida del individuo. No son removibles por accin mecnica. Ej.: S coagulasa (-). Flora transitoria: Son
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microorganismos que se encuentran en la piel sin multiplicarse, variables en tipo y cantidad, y son producto de la
contaminacin, con objetos animados o inanimados, fcilmente intercambiables, y que se eliminan por simple arrastre
mecnico Ej.:A baumannii.

(&) Ejemplos de desinfectantes de bajo nivel son los amonios cuaternarios; de nivel intermedio, cloro y
derivados; de alto nivel el glutaraldehdo al 2%.

Las medidas relacionadas a la prevencin y control de infecciones intrahospitalarias son:
- lavado de manos
- uso de guantes, delantal mascarillas
- preparacin y almacenamiento del material estril
- manejo del campo estril
- manejo del material contaminado

La transmisin cruzada de microorganismos entre enfermos, por las manos del personal de la
salud, es considerada la principal va de diseminacin de las infecciones nosocomiales. Esto ya haba
sido observado por Lister en el siglo XIX, cuando advirti que la explicacin de la mayor frecuencia de
endometritis puerperal en los hospitales docentes de Pars se deba a un mayor nmero de
examinaciones ginecolgicas por los aprendices. Asimismo, Semmelwies insista en que los mdicos
que hacan autopsias se lavaran las manos antes de atender a los lactantes.
Aunque los mdicos atienden a los enfermos menos tiempo que las enfermeras y personal
paramdico - lo que pudiera hacer pensar que deberan descontaminar sus manos menos a menudo -, el
lavado de manos en ellos es muy importante, ya que tienen numerosos contactos breves con enfermos y
se mueven de una sala a otra, o incluso entre distintos servicios clnicos, con mucha mayor frecuencia
que el resto del personal.
Las manos deben ser descontaminadas antes de cada contacto con el paciente, en particular si se
va a realizar un procedimiento; el lavado de manos debe ser considerado como parte de las
obligaciones del trabajo clnico. El lavado de manos con jabn antisptico es ms efectivo que el
lavado con jabn simple para disminuir el crecimiento bacteriano en las manos del personal de salud.
Para las personas alrgicas a los antispticos en uso, puede ser igualmente til la friccin de las manos
con alcohol en gel.
Se ha sealado que otra fuente de transmisin de infecciones nosocomiales es la membrana del
fonendoscopio, la que tambin puede ser limpiada con alcohol entre pacientes, especialmente despus
de auscultacin abdominal en pacientes laparotomizados.

Precauciones Estndar (la prevencin desde la mirada del enfermo)
PROCEDIMIENTO ACCION INDICACIONES DURAClON
Lavado de manos Antes y despus de
atender al paciente
En todas las atenciones. Hasta el alta.

Uso de guantes Siempre que exista
contacto con sangre o
fluidos corporales
Cuando se atiende a un
paciente con piel o
mucosas no intactas
En manipulacin de fluidos
En procedimientos invasivos.
En curaciones de pacientes
quemados, con heridas
expuestas etc.
Siempre que exista la accin.


Uso de delantal Cuando el operador est
expuesto a recibir
salpicaduras o derrames
de sangre o fluidos
corporales
Atencin directa de
pacientes y en
procedimientos
Mientras exista
el riesgo

Uso de mascarilla
y/o lentes
Cuando el operador est
expuesto a recibir
Atencin directa de la va
area.
Mientras exista
el riesgo
20
salpicaduras o derrames
de sangre o fluidos
corporales

En algunos procedimientos.
Permanencia a menos de 1
mt de distancia en pacientes
con aislamiento individual

Habitacin individual
con puerta cerrada

Si se sospecha una
infeccin que se transmite
por va area, o cuando
las secreciones del
paciente no pueden ser
contenidas (grandes
abscesos).
Infecciones
transmisibles por va area.

Segn tiempo
de contagio.


Precauciones Universales (la prevencin desde la mirada del equipo de salud)
Las Precauciones Universales son los cuidados que debemos tener al manipular sangre o fluidos
corporales de alto riesgo de cualquier paciente, para prevenir el riesgo de transmisin de enfermedades
entre el paciente y el personal.
Consisten bsicamente en uso de barreras protectoras, manipulacin y eliminacin correcta de
los elementos cortopunzantes, y eliminacin de la materia orgnica. Las barreras protectoras son: los
guantes - cada vez que se manipula sangre o algn fluido corporal -; las mascarillas y lentes - cuando
existe el riesgo de salpicaduras a la cara -; y la pechera impermeable - cuando puede haber salpicaduras
al cuerpo.
Los elementos cortopunzantes deben ser usados de acuerdo a las tcnicas, y eliminados en un
recipiente de paredes rgidas, sin manipular. El recipiente debe llenarse solo hasta 2/3 de su capacidad,
sin forzar, y eliminarse debidamente cerrado en la basura corriente. Las agujas nunca deben ser
recapsuladas, ya que ello entraa un elevado riesgo de accidente punzante de riesgo alto, puesto que el
lumen de la aguja contiene gran cantidad de material biolgico que se inocula profundamente.
Por ltimo, la materia orgnica del material contaminado debe eliminarse con agua corriente,
usando las barreras protectoras pertinentes. De esta manera, cumpliendo estas precauciones, se
disminuyen al mnimo las posibilidades de la persona que atiende al enfermo de adquirir infecciones y,
muy importante, se asegura que el resto del personal que participa en la estada del enfermo (como
personal de ropera y aseo), se exponga a un accidente cortopunzante.

Quimioprofilaxis Post-exposicin a Sangre o fludos corporales en atencin a pacientes VIH
Est demostrado, en animales, que la quimioprofilaxis post-exposicin a la inoculacin viral
con drogas antiretrovirales previene la infeccin por VIH. Como la eficacia del tratamiento est
relacionada con la carga viral, la precocidad en el inicio de la terapia es fundamental.
Cuando ocurre una exposicin a sangre o fluidos corporales de pacientes, la persona afectada
debe ser asistida tan pronto como la seguridad del enfermo atendido lo permita. Las heridas abiertas
deben ser lavadas con agua corriente y solucin antisptica; si se afectan las mucosas, stas deben ser
tambin lavadas con agua corriente, incluso la mucosa conjuntival. El evento debe ser comunicado
prontamente al mdico o a la enfermera a cargo del equipo de trabajo, para iniciar el flujograma
definido en estos casos por el establecimiento (en el Hospital San Juan de Dios esto est detalladamente
establecido en el Programa de Prevencin de Riesgos en Salud Ocupacional del Personal, disponible en
todos los servicios clnicos). En sntesis, lo que importa es establecer si el accidente corto-punzante es
de bajo riesgo o de riesgo aumentado de infeccin por VIH y virus de Hepatitis B, y si el paciente o la
fuente de inculo son conocidas o desconocidas, todo lo cual permite entregar asesora apropiada y
ofrecer quimioprofilaxis cuando est indicado.
Todas las personas que laboran en pabellones quirrgicos deberan estar inmunizadas contra
Hepatitis B. Para el virus de la hepatitis C no hay vacuna, por lo que el cumplimiento de las
precauciones universales es primordial; en verdad, estas ltimas deberan ser dominadas rpidamente
por las personas que se incorporan, ya sea como trabajadores o como estudiantes, puesto que por su
21
inexperiencia estn ms expuestas a prcticas incorrectas. El riesgo acumulativo aumenta con
accidentes repetidos. Todos los accidentes con sangre o fluidos biolgicos deben ser notificados.
Como corolario final, es conveniente recordar que la prevencin y control de las infecciones
intrahospitalarias y de los accidentes cortopunzantes con fluidos biolgicos, es responsabilidad de todas
y cada una de las personas que trabajan o estudian en el hospital, especialmente del equipo de salud que
se relaciona directamente con los enfermos. Tambin es preciso reconocer que las tasas de infeccin
son un parmetro relevante para medir la calidad de la atencin entregada al usuario. Y, por ltimo, es
necesario reiterar que el lavado de manos es la medida de asepsia ms importante en la prevencin de
infecciones.
22
3. USO DE ANTIBIOTICOS EN CIRUGIA
Dr. Hugo Rojas G.

El uso de antibiticos en clnica se desglosa en dos grandes rubros: a) con fines teraputicos
para tratar infecciones ya tratadas o b) profilcticos para disminuir el riesgo que en ella se presente.
Parte importante de los presupuestos de los establecimientos hospitalarios se destinan al abastecimiento
de antibiticos y su administracin no esta exenta de riesgos, siendo uno de ellos la generacin de
cepas de microorganismos resistentes como consecuencia de su uso.
Los dos hechos anotados anteriormente justifican por si solos los esfuerzos que se realizan para
implantar una poltica de uso racional de esta importante arma teraputica.
En el momento de usar un antimicrobiano, diversos factores debern ser analizados.
De parte del husped deber tener la certeza que estamos ante una infeccin y que sta ser
beneficiada con el uso del antibitico si esta es aguda o de evolucin prolongada, la localizacin de ella
para asegurarnos que ste llegar al sitio de la infeccin; la extensin y gravedad que nos har ms
agresivos en la indicacin; si el origen es extra o intrahospitalario implicara una mayor complejidad en
su manejo, ya que en general, estos ltimos son producidos por cepas multirresistentes. Dentro de los
antecedentes, la edad, la presencia de embarazo, la funcin renal y heptica sern datos importantes
para planear el esquema teraputico.
El segundo factor importante es el agente etiolgico. No siempre lo conocemos al inicio de un
tratamiento y aqu tenemos que apoyarnos en los conocimientos de estadstica bacteriolgica, si el
caso es urgente o no tenemos posibilidad de la confirmacin de la etiologa. Existe informacin
suficiente sobre los microorganismos ms frecuentes que causan infeccin por localizacin anatmica y
su sensibilidad.
Lo ideal es agotar los esfuerzos para tener la confirmacin bacteriolgica y ajustar el esquema
teraputico a lo informado por el laboratorio, y en este aspecto debe darse el justo valor al examen
directo que nos puede aproximar bastante al agente etiolgico que nos preocupa; este examen, fcil de
realizar, no se emplea con la frecuencia que su utilidad lo aconseja.
El tercer factor a analizar es el antimicrobiano, del que se debera tener conocimiento de su
farmacocintica, considerando que la concentracin mnima inhibitoria, su absorcin, distribucin,
interaccin con otros antibiticos tiene importancia. Al momento de definir su uso debe definirse si se
hace con criterio profilctico o teraputico, y en este ltimo caso si la indicacin deber mantenerse o
se ajustar a una definitiva. En general, debera preferirse un antimicrobiano de espectro reducido por
el riesgo de la disbacteriosis y seleccin de cepas resistentes y mantener como segunda lnea los de
espectro amplio. Debe decidirse si se prefiere un bacterioesttico o un bactericida conociendo sus
ventajas y sus desventajas, considerando que ciertos huspedes deben siempre sugerir el uso preferente
de antimicrobianos bactericidas ( diabticos, tratamientos corticoidales, inmunosuprimidos).
Frente a una infeccin demostrada, es necesaria tener la seguridad que el antibitico llegue al
foco y alcance concentraciones tiles; es por esto que la va de administracin, las dosis, el intervalo de
ella y va de excrecin juega un papel importante.
La asociacin de antibiticos est justificada cuando existe un sinergismo comprobado, en
presencia de infecciones graves a grmenes desconocidos, infecciones polimicrobianas y cuando se
quiere evitar o reducir seleccin de mutantes como en la situacin especfica de la TBC

Uso teraputico
El buen uso de los antibiticos en teraputica requiere de un conocimiento del arsenal que se
dispone en la actualidad, de las bacterias susceptibles a cada uno de ellos y en qu cuadros clnicos
tienen su aplicacin. En presencia de una infeccin ya se dijo que debe extremarse los esfuerzos para
identificar l o los grmenes causales, nica manera de poder utilizar el o los antibiticos de eleccin.
23
Desde la aparicin de los antibiticos en clnicas, se pudo detectar que a medida que se
generalizaba su uso, iba producindose un cambio en la poblacin bacteriana, emergiendo cepas
resistentes a su accin. La estadstica bacteriolgica ha permitido en nuestro medio, clasificar en tres
grupos las bacterias ms frecuentes encontradas desde el punto de vista de su sensibilidad a travs del
tiempo.

a) Sensibilidad variable: Enterobacterias y bacilos gram (-) no fermentadores.

b) Sensibilidad relativamente variable: Enterococo, Haemophilus Influenzae,Bacteroides Fragilis
y Staphylococcus Aureus. Este ltimo es motivo de gran preocupacin en la ltima dcada,
pues ha ido aumentando como agente causal de infecciones intrahospitalarias con caractersticas
de multirresisitente, lo que ha obligado a dictar normas estrictas para intentar mantenerlo bajo
control.

c) Sensibilidad estable: Streptococcus beta hemoltico grupo A, Streptococcus pneumoniae,
Neisseria gonorrhoeae y meningitidis, Salmonella typhy y Anaerobios, exceptuando
Bacteroides fragilis.

Lo anterior es de importancia dado que permite predecir la susceptibilidad que tendrn a los
antimicrobianos los agentes etiolgicos responsables de la infeccin en diversas localizaciones. Es
evidente que la a mayor variabilidad corresponde a los bacilos gram negativos, los cuales participan
preferentemente en la infeccin quirrgica, especialmente de origen abdominal. Sin embargo en este
ltimo caso, el mayor riesgo de cepas resistentes est relacionado con aqullas adquiridas en el
hospital.

Persistencia de fiebre
Uno de los problemas ms serios que enfrenta el cirujano es la persistencia de fiebre en el
manejo de una infeccin.
Las causas que lo provocan son variadas, pudiendo existir error diagnstico por falta de
identificacin del germen causal, a pesar de disponer de elementos para ello. Por esto la toma de
muestra ideal es sin antibiticos, con tcnica adecuada, la cual puede ser diseada por el Laboratorio de
Microbiologa, incluyendo el transporte oportuno, ya que mientras ms corto sea el tiempo transcurrido
entre la toma y la siembra mayor ser el rendimiento bacteriolgico. Aqu debe reiterarse la utilidad del
examen directo como una primera y rpida aproximacin al diagnstico.
Otra causa de fiebre persistente es el error en la eleccin del antimicrobiano ya sea porque no se
cuenta con la informacin bacteriolgica o porque no se dispone del antibiograma o ms
frecuentemente por una inadecuada correlacin clnica bacteriolgica.
Cuando el diagnstico y la eleccin del antibitico son correctos y el paciente sigue febril, debe
buscarse la persistencia de focos en los cuales no alcanza a concentrarse adecuadamente el
medicamento, como son, abscesos mal drenados o la formacin de colecciones en el transcurso del
tratamiento. Mientras no se traten stos quirrgicamente y no se eliminen tejidos necrticos a medida
que stos se produzcan, no existe posibilidad de xito.

Uso Profilctico
Desde los albores de la ciruga, la infeccin postoperatoria ha sido el gran enemigo del cirujano.
El advenimiento de los antibiticos cre la expectativa de haber solucionado este problema y en forma
emprica se inicio su uso para prevenirlas. Fue necesario normar su uso con el objeto de aumentar sus
beneficios y disminuir sus riesgos.
24
Debe entenderse por profilaxis en ciruga, la administracin de antibiticos en un paciente sin
evidencias de infeccin y en el que se desea reducir el riesgo de que este se presente en el
postoperatorio.
Debe partirse de la base que su debe restringirse a los pacientes quirrgicos con riesgo de desarrollar
infecciones en el postoperatorio o en aquellos en que la aparicin de ella esta asociada con un resultado
catastrfico. Con el fin de unificar criterios en la seleccin de pacientes de alto riesgo se han clasificado
a las heridas quirrgicas en 4 grupos:

1. Herida limpia: Esta situacin se asocia a la ciruga electiva sin una transgresin de la tcnica
quirrgica. La incisin no penetra en reas donde existe flora endgena. Posibilidad de
infeccin menor al 5%.
2. Herida limpia contaminada: Procedimiento quirrgico que penetra en reas del organismo
que contiene flora endgena sin infeccin previa. Posibilidad de infeccin menor de 10%.
3. Herida contaminada: Tcnica quirrgica en que existe entrada al tracto biliar, digestivo
urinario etc. con bilis u orina infectada. Posibilidad de infeccin 20 %.
4. Herida sucia: A esta condicin pertenecen las heridas traumticas con tejido desvitalizado, con
o sin presencia de pus o con perforacin de vsceras huecas. Posibilidad de infeccin 30 a 40%.

El grupo 1 tiene un riesgo muy bajo de infeccin; con un riesgo evidente el segundo y tercero y
prcticamente la presencia de infeccin en el grupo cuatro. El mximo rendimiento con criterio
profilctico se obtiene en los grupos 2 y 3 y en el grupo 1 se indica por excepcin, como sucede en el
uso de prtesis, en que si bien el riesgo de infeccin es bajo, cuando se presenta sus consecuencias
suele ser muy graves. Tambin estara indicado su uso en este grupo en operaciones prolongadas y en
pacientes inmunosuprimidos o con patologa agregada.
Si se tiene presente que la profilaxis se utiliza para controlar la contaminacin que se produce
durante la intervencin quirrgica, el antibitico deber tener niveles ptimos en los tejidos al inicio de
ella, por lo cual este deber ser administrado por va parenteral a lo menos 1 hora antes de la operacin.
Su uso no debe prolongarse por mas de 48 horas para evitar la sobre infeccin por grmenes resistentes.
En el momento de elegir el antibitico a usar, deben conocerse los grmenes ms habituales que
causan infecciones post operatorias por localizacin anatmica, recordando que suelen existir
asociaciones de bacteria aerobias y anaerobias y que no es conveniente usar loas antibiticos de
excepcin, pues de fallar la profilaxis y la infeccin hace su aparicin debemos tener antibiticos de
reserva para combatirla.
En resumen la profilaxis en ciruga debe ser:
1. - Discriminada:
- Grupo de alto riesgo de adquirir infecciones.
- Grupo de bajo riesgo de infeccin pero con consecuencias severas cuando se presenta.
2. - Oportuna: Antibitico administrado inmediatamente antes o al inicio de la operacin.
3. - Uso de antibitico efectivo para la flora potencialmente contaminante.
4. - Va endovenosa en lo posible con dosis y fraccionamiento adecuado.
5. - Tiempo de administracin breve, no mas all de 48 horas del post operatorio.
6. - Tcnica quirrgica acuciosa.

Cada vez que se revisa el tema de profilaxis siempre se concluye enfatizando que el uso de
antibiticos no sustituye a la tcnica quirrgica refinada y no debe crear una falsa seguridad.




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MICROORGANISMOS MAS FRECUENTES EN INFECCIONES POSTOPERATORIAS
Localizacin Aerobios Anaerobios
Cabeza y cuello(entrada a boca
o faringe)
Staphylococcus Aureus
Streptococcus Viridans

Bacteroides (no fragilis)
Peptostreptococcus
Fusobacterium
Gastroduodenal Streptococcus Viridans
Bacilos gram (-)

Bacteroides (no fragilis)
Peptostreptococcus
Fusobacterium
Ileon distal y colon Bacilos gram (-)
Enterococcus

Bacteroides fragilis
Peptostreptococcus
Clostridium sp
Va Biliar Bacilos gram (-)
Enterococcus
Clostridium sp

Vascular (prtesis) Staphylococcus coagulasa (-)
Staphylococcus Aureus
Bacilos gram (-)

Pulmn Staphylococcus Aureus
Heridas traumticas Staphylococcus Aureus
Streptococcus beta
hemoltico grupo A
Clostridium sp



ATB DE ELECCION EN MICROORGANISMOS MAS FRECUENTES EN CIRUGA
Bacteria ATB 1 eleccin ATB 2 eleccin
Streptococcus sp Penicilina Eritromicina
Enterococo Penicilina o Ampicilina
Staphylococcus aureus Cloxacilina Lincomicina o Cefalosporina
1 generacin
Enterobacteriaceas:
-de origen extrahospitalarias
(mayor frecuencia E.coli)
-de origen intrahospitalarias

Gentamicina

Gentamicina o Amikacina

Cefalosporina 1 generacin

Cefalosporina 1 generacin
o 3
Pseudomona aeruginosa:
-origen extrahospitalario
-origen intrahospitalario

Gentamicina o Amikacina
Amikacina


Ceftazidima
ANAEROBIOS
-Peptococcus,
Peptostreptococcus
-Clostridium sp
-Bacteroides
melaninognicos,
Fusobacterium
-Bacteroides fragilis


Penicilina

Penicilina
Penicilina


Cloramfenicol


Cloramfenicol

Cloramfenicol
Cloramfenicol


Metronidazol o Clindamicina






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ESQUEMAS RECOMENDABLES SEGN LOCALIZACION
Localizacin 1 Eleccin Alternativas Indicaciones
Vascular Perifrico Cefazolina-Cefradina
1 gr c/8 hrs ev

Insercin de
Marcapaso
Cloxacilina
1 gr e
Cefazolina
1 gr ev

Cabeza y Cuello Cloxacilina
1gr c/8 hrs ev
+
Penicilina
1 milln c/8 hrs ev
Clindamicina
600 mg c/8 hrs ev


Pulmn Cloxacilina
1 gr c/8 hrs ev

Gastroduodenal Gentamicina
80 mg c/8 hrs ev
+
Cloramfenicol
1 gr c/8 hrs ev
Gentamicina
80 mg c/8 hrs ev
+
Metronidazol
500 mg c/8 hrs ev
Paciente mayor riesgo:
Neo gstrico, lcera
duodenal.
Uso de anticido ( >
colonizacin)
Va Biliar Ampicilina
1 gr c/8 hrs ev
+
Gentamicina
80 mg c/8 hrs ev
Paciente mayor
riesgo:
Mayor 70 aos
Ictericia obstructiva
Colecistitis aguda
Apendicular Gentamicina
80 mg c/8 hrs ev
+
Cloramfenicol
1 gr c/8 hrs ev

Colon ciruga electiva
24-48 hrs previas
Neomicina
1 gr c/8 hrs vo
+
Metronidazol
500 mg c/6 hrs vo

Ciruga urgencia Gentamicina
80 mg c/8 hrs ev
+
Cloramfenicol
1 gr c/8 hrs ev
Gentamicina
80 mg c/8 hrs ev
+
Metronidazol
500 mg c/8 hrs ev


27
4. ASISTENCIA NUTRICIONAL EN CIRUGIA
Dr. Juan Kehr Soto

Evaluacin Nutricional
Evaluacin mnima: Peso (I P/T) (IMC), albuminemia y linfocitos.

Evaluacin Completa:
- Parmetros antropomtricos: pliegues cutneos, circunferencia muscular del brazo y rea
muscular del brazo.
- Parmetros bioqumicos: albuminemia, transferrina (TLBC), prealbmina, linfocitos.

La desnutricin es un problema significativo en pacientes hospitalizados. Se asocia con:
Aumento de las complicaciones.
Prolongacin de la estancia hospitalaria.
Mayores costos hospitalarios.

En quienes detectar tempranamente la desnutricin?
Pacientes en riesgo: historia de enfermedades crnicas, alteraciones gastrointestinales, cncer, diabetes,
compromiso inmune, insuficiencia renal crnica, geriatra, enfermedad pulmonar crnica y sida.

Requerimientos Nutricionales
Lpidos:
- Paciente estable 25-30%
- Paciente estresado: 20-55%

Carbohidratos:
- Paciente estable entre 50 %- 65% kcal.
- Los pacientes con: Diabetes Mellitus, hiperglicemia, EPOC, hipercapnia se benefician con
carbohidratos y de lpidos.

Energa:
- Ecuacin de Harris Benedict x factor estrs, factor actividad.
- Regla del pulgar: 25-30 kcal/kg.
- Calorimetra indirecta.

Protenas:
- Estable 0,8-1,0 g/kg
- Estrs 1,2- 2,0 g/kg

Vitaminas y Minerales:
- Paciente estable: 100% RDI.
- Estrs:100% RDI, " antioxidantes.
- Falla renal: ! Na, K, Cl, P04, Vit A.
- HIV y Sida: l00 % RDI, " antioxidantes, " vitaminas B6, B12

La intervencin nutricional debe ser temprana.
Terapia de Nutricin Enteral:
Suplementos orales.
28
Sonda nasoenterales.

Terapia de Nutricin Parenteral:
Total.
Perifrica.

Si el intestino funciona, selo.

NUTRICION ENTERAL
Beneficios:
- Mantiene estructura y funcin del tubo digestivo.
- Mejora funcin inmunolgica del intestino.
- Disminuye translocacin bacteriana.
- Disminuye riesgo de sepsis.
- Menos complicaciones
- Menos costos.

Contraindicaciones:
Absolutas: Obstruccin intestinal total, ileo severo de intestino delgado con distensin abdominal,
incapacidad total para absorber nutrientes a travs del tracto digestivo.
Relativas: Dolor postprandial severo, sndrome de intestino corto, vmito intratable, diarrea severa.

Indicaciones:
- Soporte a pacientes que no pueden o no quieren, consumir nutricin adecuada parasatisfacer
necesidades metablicas, por s mismos o con ayuda.
- Complementar ingesta inadecuada o aumento de la demanda.
Ejs: Anorexia, Coma, Sepsis, Trauma, ciruga de cabeza y cuello, transicin de nutricin
parenteral

Complicaciones:
- Mecnicas: desplazamiento de la sonda, irritacin o infeccin, broncoaspiracin y obstruccin
de la sonda.
- Gastrointestinales: nuseas, vmitos, distensin y diarrea.
- Metablicas: deshidratacin, hiperglicemia, elevacin o disminucin de los electrolitos sricos.

Acceso Gstrico (sonda nasogstrica)
Ventajas:
- Reservorio normal de alimentos.
- Acceso fcil y menos invasivo.
- Tolera cargas osmticas elevadas.
- Tolera alimentacin intermitente.
- El cido gstrico destruye a los contaminantes.
- La sonda nasogstrica puede ser colocada por la enfermera.

Desventajas:
- Mayor riesgo de aspiracin.
- No es fcil confirmar su colocacin
- Slo empleo a corto plazo
- Puede producir trauma o irritacin nasofarngeo.
29
- Es frecuente el desplazamiento accidental de la sonda.

Nutricin enteral postpilrica
Indicaciones:
- Historia o riesgo de reflujo o aspiracin.
- Desrdenes de motilidad gstrica.
- Fstula gastrointestinal alta.
- Pancreatitis aguda.
- En cualquier situacin en que el acceso gstrico est contraindicado.

Ventajas:
- Permite alimentacin enteral ms temprana.
- Menor riesgo de aspiracin.

Desventajas:
- Uso de sonda de calibre pequeo, de fcil oclusin.
- Las sondas pueden desplazarse al estmago.
- Requiere bomba de infusin
-
Seleccin de la frmula enteral
Se realiza basado en las necesidades metablicas, la condicin del paciente, la enfermedad preexistente
y la funcin gastrointestinal.
Las frmulas pueden ser: polimricas, oligomricas, especficas para la enfermedad y frmulas
modulares.

NUTRICION PARENTERAL
La Nutricin Parenteral es una tcnica de apoyo nutricional en que los nutrientes se administran
por va endovenosa. Para su administracin se utiliza una vena perifrica o central.
La Nutricin Parenteral puede ser parcial o total dependiendo de la cantidad de nutrientes
administrados.

Indicaciones:
- Tubo digestivo no funcionante. Ej. ileo post operatorio.
- Imposibilidad de usar el tubo digestivo. Ej. obstruccin intestinal, colitis ulcerosa activa.
- Necesidad de mantener el tubo digestivo en reposo. Ej. pancreatitis aguda.

Contraindicaciones:
- Cuando existe capacidad para recibir y absorber adecuadamente los nutrientes necesarios, por la va
oral o por sonda gstrica o enteral.
- Inestabilidad hemodinmica.
- Metas no claras en el tratamiento.
- Enfermedad terminal (prolongacin de la vida).

Aminocidos
- Las concentraciones estndares de aminocidos varan entre 5% y 12%.
- Las kilocaloras provenientes de los aminocidos corresponden a 4 kcal/g.
- 6,25 gramos de aminocidos corresponden a 1 gramo de nitrgeno.


30
Tipos de Aminocidos
- Frmula estndar: contiene aminocidos cristalinos.
- Frmula heptica: contiene un mayor aporte de aminocidos de cadena ramificada.
- Frmula renal: contiene aminocidos esenciales ms histidina (slo indicada en insuficiencia renal
aguda sin dilisis)

Glucosa
- Aporta: 3,4 kcal/g.
- Puede ser la nica fuente energtica.
- La velocidad de infusin de la glucosa no debe superar los 5 mg/kg/minuto.
- Influye directamente en la osmolaridad de la solucin.

Recomendaciones para la administracin de glucosa parenteral
- Metabolismo normal: 5-6 g/kg peso/d
- Stress Mximo 2-4 g/kg peso/d
Racional 3 g/kg peso/d
- Ajustar los aportes para cubrir los demandas metablicas.
- Monitorizar: glicemia, potasio, fsforo, glucosa en orina

Lpidos
- Previenen el dficit de cidos grasos esenciales.
- Fuente importante de caloras: 1 g = 9 kcal
- Disponibles en concentraciones al 10%, 20% y 30%.
- Se encuentran como LCT o mezclas de MCT/LCT al 10%, 20% y 30%.
- Se adicionan a soluciones bsicas de NP o se administran individualmente.
- Se pueden administrar por va perifrica.

Ventajas del uso de lpidos
- Menores niveles de hiperglicemia.
- Niveles ms bajos de insulina srica.
- Menor riesgo de dao heptico.
- Uso por va perifrica.
- Reduccin del riesgo de flebitis en Nutricin Parenteral Perifrica.

Recomendaciones para la administracin de lpidos parenterales.
- Dosis: 0,5-1,5 g/kg peso corporal/da.
- Ajustar segn las demandas metablicas.
- Mantener una relacin calrica con la glucosa de 1:2 hasta 1:1.
- Preferir la emulsin MCT/LCT.
- La infusin puede ser diaria durante al menos 12 horas.
- Monitorizar: glicemia, triglicridos.

Electrolitos
- Se aportan: sodio, potasio, calcio, fsforo, magnesio, cloruro, acetato.
- Las cantidades y la presentacin se administran en relacin al estado metablico y al balance hdrico
y de electrolitos.
- Se debe considerar la solubilidad del calcio y del fsforo, en la indicacin de NP.


31
Elementos Traza
- Los elementos trazas incluyen: zinc, cobre, cromo, manganeso, flor, hierro, selenio, molibdeno y
yodo.
- Existen diferentes requerimientos segn el tipo de paciente y patologa.
- Habitualmente se administran como oligoelementos: zinc, cobre, cromo y manganeso.
Vitaminas y Minerales
- Se utilizan las recomendaciones de la RDA
- Se administran diariamente en la NP
- Los requerimientos de vitaminas aumentan cuando existen enfermedades agudas, infecciones,
desnutricin y prdidas excesivas de lquidos.

NUTRICION PARENTERAL CENTRAL
Duracin habitual >7 das.
Aminocidos > 5%
Soluciones de Glucosa > 20%
Emulsiones de Lpidos.
Vitaminas, Minerales y Elementos trazas
Osmolaridad mezcla > 900 mOsm/l

NUTRICION PARENTERAL PERIFERICA
Infusin por vena perifrica.
Administracin por < a 10 das.
Osmolaridad final de la mezcla < 900 mOsm/l.
Apode limitado de kilocaloras.
Apode de electrolitos en cantidades basales.

Tipo de Infusin:
-La administracin de la mezcla debe ser continua, mediante el uso de una bomba de infusin.
-La administracin por goteo de la mezcla, puede producir alteraciones metablicas y electrolticas,
especialmente cuando se trata de mezclas con altos apodes de carbohidratos.

Evaluacin:
-Peso corporal.
-Balance de Nitrgeno.
-Determinacin de protenas viscerales. (albuminemia, transferrina, prealbumina).
-Determinacin de pruebas funcionales.

Complicaciones de la nutricin parenteral:
Relacionadas con el catter:
1.- Por la insercin: neumotrax, quilotrax, puncin arterial, embolia por aire, etc.
2.- Mecnicas: malposicin del catter, flebitis, trombosis, oclusin del catter.
3.- Infeccin: sitio de insercin, colonizacin del catter, sepsis, bacteremia por catter.
Metablicas:
1.- Hiper o hipoglicemia
2.-Trastornos electrolticos (Na, K, Cl, etc.)
3.-Insuficiencia renal y heptica.
4.-Trastornos del equilibrio cido-base.
Gastrointestinales:
1 .-Gastritis y lceras gstricas.
32
2.-Alteraciones de la funcin heptica.
3.-Colecistolitiasis.
4.- Atrofia del tubo digestivo.
Los aportes excesivos pueden provocar:
1.- Hgado graso.
2.- Hiperglicemia.
3.- Aumento en la produccin de C02.
4.- Dificultad respiratoria.
5.- Aumento en el nitrgeno ureico.
6.- Hipertrigliceridemia.

Monitorizacin:
- Glucosa (con glicemias o HGT.)
- Balance de lquidos y electrolitos.
- Funcin renal y heptica.
- Colesterol y triglicridos.

Requerimientos diario de Vitaminas
Acido Vitamina A 3.333 IU
Vitamina C 60 mg
Vitamina D 200 IU
Vitamina E 15 IU
Vitamina K 80ug
Tiamina 1.2 mg
Riboflavina 1.3 mg
Niacina 16 mg
VituninaB6 1.3 mg
Acido flico 400ug
Vitmina Bl2 2.4 ug
Biotina 30 ug
Acido Pantotnico 5 mg

MACRONUTRIENTES EN NUTRICIN
Los macronutrientes corresponden a minerales (electrolitos) que son requeridos en cantidades
superiores a 200 mg por da para mantener la salud normal. Estos corresponden a: sodio, potasio, cloro,
calcio, fsforo y magnesio.

Soluciones de oligoelementos de uso habitual
- Tracelyte (2 ml): zinc, cobre, manganeso y cromo. (Sanderson)
- Tracitrans Plus (10 ml): molibdeno, selenio, hierro, zinc, manganeso, cobre, cromo, flor y yodo.
(Fresenius)
- Tracutil (10 mi): molibdeno, selenio, hierro, zinc, manganeso, cobre, cromo, flor, y yodo.
(BBRAUN)

Situaciones clnicas y su relacin con micronutrientes
Sndrome de Intestino Corto: deficiencia de vitaminas liposolubles, cobre, zinc, selenio y magnesio.



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Diarrea severa prolongada (Sida), fstula intestinal de alto dbito: igual al anterior.
Falla heptica: ajustar cobre y manganeso.
Falla renal: ajustar cromo y zinc, elevacin de nquel y determinar aluminio.
Enfermedad de Crohn: deficiencias de vitamina Ay D, zinc y selenio.

Soluciones de electrolitos
-Sodio: Cloruro de sodio al 10%.
-Potasio: Cloruro de Potasio al 10%.
-Calcio: Cloruro de Calcio al 10%.
-Magnesio: Sulfato de Magnesio al l0%, 25%
-Fforo: Fosfato monopotsico al 15%.
-Acetato: Acetato de sodio al 30%.
-Zinc: Sulfato de zinc al 0.88%.
-Oligoelementos: Zinc, cromo, manganeso y cobre.

Soluciones Glucosadas
S. Glucosado Valor calrico(kcal/l) Osmolaridad(mOsm/l)
SG 5% 170 253
SG 10% 340 505
SG 20% 680 1010
SG 30% 1020 1515
SG 50% 1700 2525

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5. INSUFICIENCIA VENOSA CRONICA
Dr. Mario Bravo Martnez

Introduccin
La insuficiencia venosa crnica es un conjunto de sntomas y signos que demuestran la
existencia de una dificultad en el retorno venoso, en forma crnica, en su camino hacia el corazn
central. La hemodinmica de la circulacin arterial es relativamente simple y est dominada por la
funcin de bomba del corazn. Por el contrario la hemodinmica del retorno venoso desde las
extremidades inferiores, realizado contra la gravedad y contra el peso de la propia sangre es ms
complicada y es multifactorial.
Los factores involucrados en el retorno venoso son los siguientes:
1.- LA MASA SANGUINEA DE LAS EXTREMIDADES: Esta masa corresponde a un 30 a 35% del
volumen sanguneo total y de este volumen el 60 al 75% es sangre venosa, siendo el resto, lo menos,
volumen arterial de las extremidades.
2.- LOS DUCTOS O VIAS DE RETORNO VENOSO: Hay que recordar que la sangre regresa al
corazn mediante el sistema superficial y por el sistema venoso profundo que es el que mayor causal de
sangre lleva. Ambos estn integrados mediante las venas perforantes. La direccin del flujo normal es
de superficial a profundo a travs de las venas perforantes y de profundo al corazn. La disposicin de
las vas y la existencia en estos sistemas de vlvulas dirigen el flujo en la direccin sealada.
3.- EL CORAZON PERIFERICO FORMADO POR LOS SIGUIENTES ELEMENTOS:
- Las contracciones musculares.
- Las contracciones de las venas.
- El vis a tergo capilar.
- La aspiracin torcica negativa, (fundamental durante el sueo y en el individuo anestesiado)
vis a fronte.
- Las vlvulas venosas.
- En este corazn perifrico multifactorial que hemos enunciado existen el flujo de precarga
(distole de la bomba muscular) el flujo de eyeccin (sstole de la bomba muscular) y el flujo de
poscarga determinado fundamentalmente.

Etiologa
Las causas ms frecuentes que producen un desorden fisiopatolgico del retorno venoso de las
extremidades inferiores son las siguientes:
- El sndrome postrombtico, considerado en nuestro medio como la causa principal de esta
enfermedad.
- La avalvulacin congnita parcial o total del sistema venoso. Puede haber una avalvulacin
completa o un menor numero de vlvulas o un desarrollo parcial de velos valvulares.
- Excepcionalmente hemos observado como causas las angiodisplasias combinadas con
fenmenos de hipertensin venosa como ocurre en el sndrome de Klippen-Trenaunay, en
aneurismas venosos o en fstulas arterio venosas, en algunas compresiones extrnsecas por
malformaciones seas o musculares, y en el sndrome de Ellers-Danlos.
Finalmente se citan como etiologa de IVC las iatrogenias y los traumatismos venosos capaces
de interrumpir los ductos descritos, las ligaduras venosas teraputicas, la fibrosis por radioterapia y las
compresiones crnicas de diversa naturaleza.
La importancia de la IVC es que hoy es un problema mayor en la poblacin general y tambin
individual.
La prevalencia de sntomas o signos de la insuficiencia venosa crnica es de 2 por 1000 y de
estos cerca de 1% estar amenazada de realizar una lcera de la pierna en el curso de su vida. El
35
impacto mdico social y econmico es enorme porque produce ausencia laboral, lo que graba la
economa familiar de muchas personas. Porque necesita un porcentaje alto de horas mdicas y de das
camas de hospitalizacin que comprometen severamente el presupuesto de la salud publica y privada
de los Estados. En 1995 el profesor Jantet de Londres, inform del gasto de 600 millones de libras
esterlinas como presupuesto anual de la IVC en Inglaterra durante un ao. En Portugal y en Alemania
se han hospitalizado ms pacientes con IVC que pacientes con angor o con asma Bronquial.
En Insuficiencia Venosa Crnica, sea primaria, o sea ligada a una disminucin del tono venoso
por una menor elasticidad o por estructura fbroelstica deficiente, o sea secundaria a una trombosis
venosa profunda, lo sustancial como punto fsiopatolgico fundamental es la hipertensin venosa
crnica.
Cualquier etiologa de la insuficiencia venosa crnica se traducir en alteraciones anatmicas
que producen reflujo u obstruccin. La hipertensin venosa crnica trae como consecuencia
perturbaciones de la micro circulacin cutnea, la piel llega a ser roja, hmeda y pruriginosa, descrita
clnicamente como eczema.
Los leucocitos se atrapan en estos capilares de alto flujo liberando radicales libres que daan los
tejidos. Entonces la apariencia clnica es de un estado inflamatorio. Estos cambios que se resumen en
una hipertensin venosa microangioptica son particularmente marcados en la piel perimaleolar y son
el prembulo para la aparicin de la lesin final caracterstica de esta enfermedad, el eslabn final que
es la lcera de origen venoso.

El Sndrome Postrombtico
La trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores puede localizarse en el segmento
iliofemoral, en el segmento femoropoplteo, o en el segmento poplteo distal.
Es una complicacin frecuente en nuestro medio. Los estudios estadsticos dan un porcentaje de
un 35% de TVP en los servicios de ciruga nacionales, en pacientes de alto riesgo (pacientes mayores
de 40 aos, operacin de ms de una hora, ms dos factores de Virchow). En trminos de
Especialidades la ciruga provee el 15% de las TVP, la traumatologa alrededor de un 30% la oncologa
y la ginecologa un 20% cada uno siendo el resto de los porcentajes miscelneos.
Cuando se produce un trombo en el sistema venoso, el trombo que es un tejido vivo,
evoluciona, en horas, a adherirse a la pared y a los velos valvulares, tendiendo a provocar un dao en
ellas mediante un compromiso inflamatorio o flebtico del endotelio. Por eso es tan importante la
precocidad con que se inicie el tratamiento mdico de esta patologa. Se ha demostrado que despus de
72 horas el trombo provoca un dao menor pero estar siempre presente en las vlvulas o en la pared
venosa.
La pared venosa pierde su elasticidad, las vlvulas se fibrosan especialmente en su ngulo
parietal inferior y la difusibilidad a travs de los poros venosos se aumenta permitiendo el
encharcamiento o edema de los tejidos vecinos. Estas lesiones venosas de la TVP pueden extenderse a
las vlvulas y a la pared de las venas comunicantes produciendo el mismo fenmeno fisiopatolgico.
Secundariamente ya sea por el tratamiento heparnico, por fibriniolisis y por accin de los elementos
proteolticos de la sangre venosa, cuando se forma un trombo puede evolucionar en dos formas:
1. - a su recanalizacin, que es lo ms frecuente especialmente, (90%) en las trombosis poplteo
distales.
2. - puede haber obstruccin definitiva del lumen venoso lo que ocurre felizmente en no ms de un 10 o
un 12%. La vena permanece bloqueada y no se recanaliza.
Estas dos formas de evolucin dependen de la mayor o menor cantidad de enzimas proteolticas
que generan las paredes de las venas de ese segmento, de la relacin con la velocidad del flujo venoso,
de la relacin con la extensin de la trombosis, y de la relacin con la oportunidad del inicio del
tratamiento con heparina.
En la avalvulacin tanto congnita o postrombtica se produce el reflujo.
36
En el Sndrome de Avalvulacin en general hay poco edema hay menos manifestaciones de
eczema y la lcera venosa es poco exudativa y de desarrollo ms lento.
Esto es porque se ponen en marcha los elementos o circuitos amortiguadores de venas
colaterales del segmento aortoilaco como son las venas por va prepbica que empiezan a drenar hacia
el lado opuesto. Como lo es la vena femoral profunda en el segmento femoropoplteo, y como son las
venas musculares en el segmento infrapoplteo. Tambin como coadyuvante a la hipertensin venosa
avalvulada existe el desarrollo del sistema linftico cuyo drenaje puede aumentar hasta 10 veces su tasa
normal. Igualmente se ha documentado que la actividad fibrinoltica es capaz de eliminar
sustancialmente los depsitos de fibrina pericapilar.
En cambio en el Sndrome Obstructivo tienden a desarrollar una mayor hipertensin venosa en
que los mecanismos compensadores no sern capaces de disminuir la hipertensin venosa y exhibirn
clnicamente una enfermedad ms florida, con gran edema que se desarrolla rpida y extensamente al
ponerse de pie (2 horas de ortostatismo), en que 1 aparicin de lipodermatoesclerosis y lceras es
mucho ms rpida.
En el sndrome postrombtico hay que dar especial importancia a las trombosis infrapoplteas,
muchas de las cuales son asintomticas o con escaso edema cuando comprometen a. una o dos de las
tres venas de la pierna. Pero, si daan la vlvula popltea son significativas.
Es importante tambin dar su significado y tomar las medidas profilcticas necesarias para que
un enfermo que ha tenido una trombosis venosa profunda no tenga una retrombosis especialmente
durante los 6 primeros meses posteriores al episodio, en que la frecuencia de este fenmeno de
retrombosis es de alrededor de 15 a 20%.
Es por lo expuesto anteriormente que algunos autores describen las formas:
- formas clnicas escleroulcerosas.
- escleroedematosas.
Reconocindose tambin las formas mixtas de la insuficiencia venosa crnica.

Manifestaciones Clnicas
Bsicamente consisten en la aparicin gradual de manifestaciones que dependen de la magnitud
de la hipertensin venosa. Estas son el edema, la dilatacin de las venas superficiales, las alteraciones
cutneas conocidas como lipodermatoesclerosis o dermatocelulitis y la claudicacin venosa.
La alteracin hemodinmica de la IVC es la que fundamentalmente determina la cuanta de los
procesos fisiopatolgicos y en cada etapa de agravamiento de la alteracin hemodinmica se produce
distintas etapas de alteracin cutnea en las extremidades que determinan a su vez distintos
tratamientos para cada una de ellas.
Es oportuno recordar en este momento las etapas de la lipodermatoesclerosis o dermatocelulitis
que van indicando el deterioro progresivo de la hipertensin venosa hasta llegar a las formas ms
graves:

1. - Presencia solo de edema en la extremidad y de sensacin de ortostatismo o cansancio al estar ms
de dos horas de pie. Este edema va de distal a proximal y compromete la masa muscular. Es sensib1e a
1as variaciones posturales, es decir desaparece con la posicin decbito dorsal. A diferencia del
linfedema que compromete la piel y el celular con poca infiltracin muscu1ar y que no es sensible a los
cambios posturales de manera que no se resuelve totalmente con la posicin decbito dorsa1 durante
toda la noche.

2. - En esta etapa el paciente presenta edema y vrices secundarias en relacin con colaterales de
perforantes y por lo tanto encontraremos una corona de pequeas venas y capilares venosos all donde
se transmite con ms facilidad la hipertensin venosa que es el rea de las perforantes de Cocket en las
zona perimaleolar interna. Si hay otras perforantes directas insuficientes de localizacin menos
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frecuente se producirn lceras venosas en otras zonas, como son los malolos externos y en la cara
antero externa de la pierna, etc.

3. - En esta etapa hay hiperpigmentacin e induracin de la piel. Desde el punto de vista fisiopatolgico
de la IVC existe en esa etapa hipertrofia de la bomba msculo venosa de tipo compensador. Hay
aparicin de vrices secundarias en consideracin especialmente a la insuficiencia del sistema
perforante. En esta tercera etapa se marca el momento en que la progresin de la hipertensin venosa
descompensa todos los sistemas coadyuvantes de la funcin venosa. Se descompensan los circuitos
venosos amortiguadores y se descompensa o se agota la funcin linftica. Entonces en esta etapa
aparece un agravamiento rpido de la lipodermatoesclerosis que puede o no acompaarse de aumento
del edema y como epifenmeno final aparece la lcera venosa.

4. - La cuarta etapa se llama de sndrome fleboartrsico. Se caracteriza por la progresin de la
lipodermatoesclerosis que crece desde la piel hasta el periostio y se extiende invadiendo los tendones y
la articulacin tibiotarsiana. La inmovilidad de sta lleva a un mayor deterioro de la bomba msculo
venosa. En estos pacientes la pierna aparece delgada con un manguito esclerotrfico extenso que
compromete incluso el dorso del pie y es caracterstica la presencia de grandes lceras. La palpacin de
la masa muscular soleogemelar demuestra su marcada hipotrofia. Sorprendentemente esta rigidez
tibioastragalina desaparece progresivamente con el tratamiento de la dermatocelulitis y la cicatrizacin
de la lcera.

Linfedema Postrombtico
Es el ms grave de los linfedemas. Acontece por una grave lesin del sistema venoso profundo
capaz de generar un edema permanente de alto flujo y bajo contenido proteico secundario a la
hipertensin venosa. El sistema linftico se agota en su funcin de vlvula de seguridad del sistema
venoso y colabora en este caso en la acumulacin de lquidos y protenas de cadena larga en el espacio
intersticial. Al principio el edema es blando y cede parcialmente con el reposo. Compromete el celular
y la piel e infiltra menos masa muscular. Pero su evolucin es rpida haca el fibroedema y se ve
entorpecida por la aparicin de trastornos trficos de lpodermatoesclerosis que lesionan los capilares
arteriales y linfticos. Se producen infecciones a repeticin pues el acmulo linftico es un excelente
medio de cultivo para los grmenes. Resulta un estado inflamatorio crnico con peri y endo linfangitis
que destruyen este sistema. El edema de gran contenido proteico favorece la aparicin de fibroblastos
formndose as un crculo vicioso que permanentemente agrava la enfermedad de
lipodermatoescleross. Es el ms grave y complejo de los linfedemas ya que a los caracteres normales
de los sistemas linfticos se agrega la insuficiencia venosa crnica la lipohipodermitis y la lcera. Estos
pacientes tienen un edema permanente no modificable con la posicin decbito dorsal sufren de prurito
intenso y eczema drmico acompaado muchas veces de pequeos puntos de linforrea.

Tratamiento de la Insuficiencia venosa crnica
1.-Tratamiento mdico.
2.-Tratamiento quirrgico.

Tratamiento mdico:
El tratamiento mdico corresponde al tratamiento del edema y al tratamiento de la lcera.

Tratamiento del Edema: la presencia de edema en la IVC agrava la evolucin de la
lipodermatoesclerosis especialmente cuando se asocia linfedema. De existir una lcera realimenta su
crculo vicioso por aumento de los radicales libres y de los factores que hacen caer a cero el factor
presin tisular ya que se haya afectado por la fibroesclerosis.
38
1. Medidas de orden general
Higiene de las extremidades especialmente de los espacios interdigitales y de la concavidad del pie. Se
evitarn infecciones micticas, por estreptos u otros grmenes a travs de microtraumastismos.
Corregir la obesidad que limita extraordinariamente la movilidad de las extremidades inferiores y el
desarrollo de la bomba muscular.
Evitar la exposicin exagerada al sol o a cualquier otra fuente de calor (estufas, termas, depilaciones,
etc).

2. Elevacin de los pies
En la cama durante la noche ms de 20 cms.
Reduccin de la estada de pie o de la estada pasiva sentada ms de 2 horas, generalmente debido a
razones laborales.
Implementacin de un plan de gimnasia dirigidos a desarrollar la bomba msculo venosa. Se deben
prohibir todos los ejercicios que signifiquen maniobras de Valsalva como los ejercicios abdominales, y
algunos deportes (karate, los ejercicios con pesa, la barra, el remo, etc.) El mejor mtodo de ejercicio es
la hidrogimnasia. El mejor beneficio del ejercicio es el aumento de la colateralidad venosa y el
desarrollo de los circuitos compensatorios tanto en el reflujo como en las obstrucciones de la IVC.

3. Drenaje Linftico Manual
Este procedimiento que permite drenar el lquido acumulado y los elementos proteicos es de gran
utilidad para disminuir la lipodermatoesclerosis. Debe ser realizado por personal mdico o kinesilogo
entrenado.

4. Presoterapia
La presoterapia debe realizarse con bajos registros de presin, menores a 30 mm Hg, debe ser
secuencial y por tiempos breves. Hay quienes discuten su aplicacin porque si se usan mayores
presiones que las enunciadas o por perodos ms largos podra producir lesiones del espacio intersticial
y provocar dao de las vas linfticas iniciales.

5. Tratamiento Farmacolgico
Las Benzopironas, del grupo de las cumarinas y el de las flabonas producen el fraccionamiento de las
macromolculas o cadenas largas proteicas del intersticio las que al ser divididas difunden mas
libremente y a mayor velocidad tanto a travs del sistema venoso como del sistema linftico. Es
discutible que los llamados flebotnicos aumentaran el tono venoso. Segn Iusem esta accin no est
demostrada. El uso diario de 500 o 1000 miligramos durante un tiempo prolongado de 2 o 3 meses ha
demostrado ser efectivo en la reduccin del edema, en la disminucin de los procesos inflamatorios, en
la reduccin del acumulo de radicales libres y de la concentracin de leucocitos. Es significativo
tambin su efecto sobre los sntomas clnicos de la enfermedad. Sin embargo su capacidad es slo de
tratamiento sintomtico pues no actan sobre los factores etiolgicos anatmicos y hemodinmicos de
la IVC, como es la insuficiencia de las perforantes.
En forma especial incluimos en el tratamiento farmacolgico, adems de 1as Benzopironas, el frmaco
dobesilato de calcio.

6. Uso de soportes elsticos
Los soportes elsticos constituyen un procedimiento teraputico fundamental en la IVC. El soporte
elstico esta dirigido a controlar el edema, a aumentar la velocidad del retorno venoso al brindar un
apoyo externo a la bomba muscular y comportarse como un soporte externo compresivo des sistema
venoso superficial. Los soportes elsticos, para ser aceptados mdicamente, deben cumplir con los
siguientes factores tcnicos:
39
- Tener una presin determinada en el tobillo y una gradiente de presin.
La presin debe estar acorde con la patologa y grado de la afeccin. Como gua se puede
establecer lo siguiente:
a) Compresin leve (sistema venoso superficial): 20 a 30 mm Hg.
b) Compresin mediana: 30 a 35 mm Hg (IVC)
c) Compresin fuerte: 30 a 35 mmHg y a veces hasta 40 (SPT grave, fibroedema,
linfedema secundario).
Los vendajes elsticos estn incluidos dentro de lo que se llama vendajes de compresin. En algunos
casos es til agregar los llamados vendajes de contensin. En 1880 Pablo Unna confeccion una bota
blanda inelstica para el tratamiento del edema. Estos vendajes impiden que la pierna aumente de
volumen al ponerse de pie pero no comprimen. Hoy imitando la bota de Unna existen vendajes de
contensin como es el tensoplast de 7,5 cm de ancho.

7. Tratamiento de las infecciones
Las infecciones en las lesiones cutneas de la IVC son frecuentes llmese celulitis o linfangitis o los
signos directos de supuracin de la superficie ulcerada. Los signos clnicos indicarn claramente si se
trata de una infeccin localizada o si existen signos de progresin a distancia como puede ser la
existencia de lneas de linfangitis o de celulitis en los tejidos vecinos o la presencia de linfoadenitis
inguinal o de fiebre. En la infeccin localizada usamos en la lcera como mtodo nico y notoriamente
efectivo lo que se llama el lavado y cepillaje; se coloca la extremidad del paciente inmersa en un
recipiente con agua hervida enfriada, o con suero, al que se podr agregar povidona, agua oxigenada u
otro antisptico. El propio enfermo se lavar durante 20 minutos la superficie ulcerada con un hisopo
suave eliminando los detritus necrosados, las zonas de fibrina y los acmulos de pus o de linforrea.
Este mtodo simple, es probadamente superior a cualquier otro mtodo farmacolgico local o al uso de
diversos materiales como implantes de colgeno, planchas de poliuretano, membrana miosintetizada,
etc. que a veces son coadyuvantes de este tratamiento, una vez eliminada la infeccin. La existencia e
identificacin de grmenes en el cultivo de la lesin nos permite usar los antibiticos ms tiles.
Consideramos que el 60% de las infecciones de las lesiones cutneas de la IVC son por estafilococo.
En el 30% lo ser por grmenes Proteus. En el menor porcentaje por estreptococos o por floras
bacterianas diversas como E.coli. En enfermos inmunodeprimidos (diabticos) podr haber infeccin
por anaerobios. Hoy est eliminado de la medicina el uso de vacunas de microbacterium parvum como
se haca algunos aos antes.

Estudio de laboratorio de la IVC
En los ltimos aos el desarrollo de mtodos no invasivos ha sido un factorsignificativo en la
documentacin y en la orientacin teraputica de la insuficiencia venosa crnica.
En el pasado la flebografa que en gran parte nos proporcionaba la anatoma del sistema venoso,
y la medicin de la presin venosa ambulatoria constituyeron los principales exmenes de diagnstico.
Costosos e invasivos, estas exploraciones estn hoy da obsoletas. El doppler color permite identificar
en el 90% la presencia y el sitio de reflujo o de obstruccin y la pletismografia de aire nos proporciona
la informacin funcional porque cuantifica en ml/seg el volumen de eyeccin, el volumen de reflujo y
el volumen residual.

El mtodo Doppler:
El doppler manual de onda continua es til para la deteccin del reflujo safenofemoral y de la
unin safenopopltea. Siendo operador dependiente es una tcnica que se usa rutinariamente en el
paciente ambulatorio pues provee una rpida orientacin para determinar los sitios de reflujo, mediante
las maniobras de Valsalva o la compresin muscular proximal y distal al punto en estudio. Nosotros
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creemos que el mtodo de Doppler manual detecta tambin con una sensibilidad de alrededor del 100%
el reflujo poplteo.
Sabemos que existen falsos positivos en esta regin debido a variaciones de la safena corta o a
reflujos de las venas gastronemias o de la vena de Yacomini que pueden simular reflujo venoso
profundo a pesar de que existen vlvulas competentes. Esta deficiencia puede ser aclarada con el
Duplex Scanner.

Duplex Scanner:
Este mtodo ha probado ser el ms seguro e indicado entre los mtodos de estudio del sistema
venoso de las extremidades inferiores porque detecta rpidamente en casi un 100% la presencia o
ausencia de reflujo, y porque es capaz tambin de identificar los sitios de obstruccin, informando
sobre la extensin en los troncos o vas principales longitudinales profundas o en las vas transversales
del sistema perforante.
El mtodo Duplex Scanner exige el uso de un sensor de 7,5 MHz pulsado. El examen debe ser
hecho por un operador calificado en el estudio del sistema venoso, conocedor de la tcnica de posicin
del enfermo y de las maniobras, absolutamente protocolizadas. El flujo venoso normal es rtmico con la
respiracin aumentando durante la expiracin. La ausencia de flujo venoso espontneo significa
obstruccin del segmento.
La maniobra de valsalva o la compresin proximal de los msculos al sitio de la lesin produce
detencin del flujo normal al cerrarse las vlvulas competentes. Por lo tanto la aparicin de reflujo
durante estas maniobras significa incompetencia valvular. La ausencia de ritmicidad respiratoria a nivel
femoral y hasta el segmento poplteo significa la obstruccin de un segmento proximal (Ilaco).
La compresin distal al sensor, de la masa muscular, debe traducirse normalmente en un
aumento de la seal de flujo. La falta de aumento de la seal traduce una estenosis o una obstruccin
distal al sensor.
El Ecodoppler en color o Triplex combina la ecotomografa de tiempo real o mtodo B con el
doppler pulsado lo que permite visualizar la anatoma de los vasos sanguneos y sus caractersticas de
flujo. Es posible examinar las venas ilacas hasta las venas tibiales anteriores y posteriores y es posible
estudiar todas las perforantes y las venas del soleo. El operador experimentado debe determinar las
caractersticas del continente y del contenido venoso:
1. -El continente significa determinar la anatoma de la pared venosa, la anatoma de los velos
valvulares, y el estado del tejido perivenoso.
2. -El estudio del contenido significa determinar el flujo o la permeabilidad del lumen venoso o las
caractersticas de la sustancia (trombo) y la extensin de este material en el rbol venoso. A medida que
el trombo se envejece en horas o en das aumenta el contenido de colgeno de los mismos por lo que
los ms antiguos son ecognicos. El ecografista deber conocer segn el grado de ecogenicidad la
antigedad en horas o en das de los trombos e informar al clnico. El signo ms significativo para
demostrar la presencia de un trombo en la vena es la falta de compresin de la misma con el sensor
doppler.
Reflujo: del mismo modo mediante maniobras de valsalva o de compresin muscular proximal
o distal a la lesin el operador nos debe informar de la presencia y la localizacin de los reflujos, el que
debe estar acompaado del informe del estado funcional de los velos valvulares.
En la insuficiencia valvular congnita podremos observar velos delgados parcialmente
desarrollados pero con caractersticas anatmicas parecidas a los velos normales. En el SPT se
observan velos valvulares engrosados, rgidos e incompetentes. El nico inconveniente actual del
triplex es que no puede medir en ml/seg los volmenes de flujo, los volmenes de reflujo o los
volmenes de eyeccin. Esto se determina por la pletismografa de aire.
El futuro del Triplex ser la visualizacin tridimensional de las venas, la medicin de los
volmenes, y el estudio asociado a medios de contraste.
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Pletismografa de aire:
El pletismgrafo de aire est conformado por una bota de PVC que rodea toda la pierna,
conectada a un transductor de presin que permite leer en forma automtica las variaciones del
volumen de la pierna traducida a ml/seg.
Estando el paciente en decbito dorsal con su pierna elevada en 15 cms se le pide que se ponga
de pie.
Se produce el llenamiento del sistema venoso de la extremidad. Este es de 100 a 150 ml/seg en
una extremidad normal en 2 seg y es de 150 a 350 ml/seg en una con IVC. Estando el paciente de pie se
le pide que haga una flexin enrgica del ortejo mayor. Esto mide el volumen de eyeccin.
La fraccin de eyeccin vara de un individuo a otro y de una pierna a otra segn sean las
caractersticas del corazn perifrico (masa muscular, estado valvular, volumen sanguneo, lagos del
soleo, etc). La fraccin de eyeccin normal varia entre 70 y 120 ml/seg. Se considera una disminucin
moderada del volumen de eyeccin si est disminuida en menos de un 40% y severa del volumen si
est disminuida en ms de un 40%. La fraccin de eyeccin disminuye en las vrices en menos de un
30%, en cambio en una trombosis venosa aguda disminuye entre un 30 a un 50% dependiendo de la
localizacin y extensin de sta.
Posteriormente se le pide al paciente que haga unas 10 veces flexiones de todos los ortejos del
pie lo que provoca el mximo posible de vaciamiento venoso de la extremidad. El volumen que quede
en la pierna corresponde al volumen residual.
Recalcamos que el volumen residual es directamente proporcional a la presin venosa
ambulatoria por lo que no es necesario realizar esta medicin como un examen agregado.
El volumen de reflujo es cero en un individuo normal, si aumenta en 1 a 5 ml/seg es un reflujo
mnimo, de 5 a 10 ml/seg es moderado y si aumenta en ms de 10 es un reflujo grave.
La comparacin de las mediciones de volmenes de eyeccin, de reflujo y de volumen residual,
de acuerdo con Nicolaides, nos permite determinar con un mnimo, moderado y alto riesgo el
desarrollo de dermatocelulitis y de ulceracin. Llama la atencin que este es el mtodo ms exacto para
determinar ste grado de riesgo, lo que no determina el estudio anatmico del doppler color por s
mismo.
Pacientes con mnimo riesgo son aquellos que tienen un volumen de eyeccin mayor de 60% y
un reflujo moderado o mnimo. Estos pacientes tienen generalmente un volumen residual menor de 60
cm de agua.
Al respecto Ciano Quirs, en 1960 determin que este nivel de hipertensin venosa marcaba el
lmite crtico en la IVC. Es decir, los pacientes que tienen presin venosa menor de 60 cm de agua en el
tobillo se tratan en su mayor parte exclusivamente con tratamiento mdico y muy rara vez era necesario
el tratamiento quirrgico.
Riesgo mediano de desarrollo de lesiones de IVC son los pacientes con una fraccin de
eyeccin mayor de 40% y un reflujo grave es decir, mayor de 10 ml/seg.
Riesgo alto de dermatocelulitis y de ulceracin lo tienen aquellos pacientes que tienen un
volumen de eyeccin menor de 40% y un volumen de reflujo severo mayor de 10 ml/seg.
Indudablemente que los pacientes en que el Eco doppler color ha determinado y localizado el
reflujo o la obstruccin, y en los que la pletismografa de aire determina un riesgo mediano o alto de
lesiones cutneas son determinantemente de tratamiento quirrgico y medico en el menor tiempo
posible de evolucin de la IVC.

Tratamiento quirrgico:
El tratamiento quirrgico de la IVC esta dirigido idealmente a restaurar el estado anatmico de las vas
y de las vlvulas del sistema venoso de las extremidades inferiores, es decir a corregir las zonas de
obstruccin y los puntos de reflujo.

42
Ciruga de la obstruccin:
La obstruccin venosa crnica con agotamiento de los circuitos amortiguadores se trata
mediante by-pass veno venosos derivativos.
Existen derivaciones o by-pass en el segmento iliofemoral y en el segmento femoropopliteo.

SEGMENTO ILIOFEMORAL:
1. By-pass femoroaxilar
Se ha propuesto esta derivacin hecha con una safena o con ambas safenas en la trombosis de la
vena cava especialmente de la cava superior por procesos evolutivos del mediastino, llmese procesos
neoplsicos, procesos tuberculosos, procesos inflamatorios inespecficos y procesos mesenquimticos.
Esto produce una hipertensin endocraneana progresiva insoportable para el paciente que deriva en una
muy mala calidad de vida. Sin entrar en detalles, informamos que la vena safena interna uni o bilateral
es cosechada en todo su trayecto hasta la regin maleolar, Mediante un tnel subcutneo tallado por la
pared de la lnea axilar anterior del abdomen y del trax se deriva hacia el cuello. Se hace una
anastomosis uni o bilateral a las venas yugulares.
El flujo intracraneano y supra cava superior se derivar hacia la vena femoral produciendo de
inmediato una disminucin de la hipertensin endocraneana. Hemos realizado esta tcnica, con enorme
beneficio para el paciente, que no era capaz de soportar la hipertensin endocraneana. Su mayor
dificultad se basa en el bajo ndice de permeabilidad observado en el largo plazo. Hoy da con el uso de
heparinas de bajo peso molecular esta tcnica ha mejorado enormemente su porcentaje de
permeabilidad a largo plazo.

2. - Derivaciones veno venosas en Sgmento iliofemoral
En 1958 el Dr. Eduardo Palma de Uruguay realiz el primer by-pass veno venoso contralateral,
en un sndrome post flebtico con oclusin de una vena ilaca.
Se diseca la safena interna del lado venoso sano hasta la rodilla y mediante un tnel subcutneo
se traslada va suprapbica al lado en que la vena ilaca est obstruida y se realiza una anastomosis
safeno-femoral comn. De esta manera el flujo de la pierna cuya ilaca est obstruida se hace va
femoral-safena interna y femoroilaco contralateral. Este puente derivativo, llamado operacin de
Palma, produce una notoria disminucin de la hipertensin venosa de la extremidad con sndrome post
flebtico y por s solo es capaz de mejorar significativamente las condiciones hemodinmicas de las
IVC y revertir el desarrollo de una lipodermatoesclerosis y secundariamente de una lcera venosa.
Los estudios a largo plazo demuestran una permeabilidad de 50% del by-pass veno venoso
contralateral a 5 aos, controlada en Eco Doppler color.
Como factores coadyuvantes de su permeabilidad se describe el uso de la fstula arterio venosa
distal al by-pass para aumentar el flujo del puente venoso. Tambin se describe come factor
coadyuvante el uso de anticoagulante como la heparina de bajo peso molecular o los anticoagulantes
orales en forma permanente.

3. - Derivaciones veno-venosas homolaterales popliteo - femorales
En 1965 Andrew Dale, de Nashville, difundi el by-pass poplteo-femoral comn en el caso de
una obstruccin de la femoral superficial por una trombosis venosa profunda. Para esta derivacin se
usa la vena safena interna, cuyo extremo a nivel de la rodilla se libera y se profundiza a la vena popltea
permeable haciendo una anastomosis termino lateral.
El flujo de la extremidad con la vena femoral superficial obstruida, se hace desde vena popltea
a travs de la safena y drena en la vena femoral comn. Este by-pass veno venoso homolateral lateral
tiene una permeabilidad a largo plazo de ms de 75%.
Se usan como factores coadyuvantes el tratamiento anticoagulante, los ejercicios y el uso de
un soporte elstico de presin de 25 a 30 mm de mercurio.
43
4. - Derivaciones veno-venosas en el Segmento Infrapoplteo
No se han intentado derivaciones veno venosas en el segmento infrapoplteo porque su efecto
sobre el desarrollo de la lipodermatoesclerosis o de la ulceracin es de menor cuanta. En segundo
lugar, en este segmento existe una rica colateralidad del sistema venoso profundo y un circuito
amortiguador por la vena de Leonardo lo que compensa naturalmente la hipertensin venosa del sector.
Distinto es el caso en que la trombosis compromete a las tres venas de la pierna o a la trombosis
venosa profunda que inicindose en una vena de la pantorrilla se extiende y compromete a la vena
popltea.

Ciruga reconstructiva valvular del Sistema Venoso Profundo
El tratamiento quirrgico de la insuficiencia venosa avalvular incluye a los pacientes
avalvulares congnitos y a los pacientes avalvulares del sndrome post
trombtico. Las operaciones que se proponen hoy en da para esta patologa son:
1. - Las valvuloplastas externas
2. - Las valvuloplastas internas
3. - La interposicin de segmentos valvulados
4. - Injertos de segmentos valvulados tomados de otros territorios venosos
5. - En fase experimental, el implante de vlvulas mecnicas

1. - Valvuloplastas externas: consisten en la colocacin de un anillo o cinta externa de tefln que
reduce el volumen de reflujo en un 40% determinado por el Eco doppler intra operatorio. Los
resultados han sido de variable porcentaje, crendose una buena situacin en el post operatorio
inmediato. En el largo plazo, se va generando una hiperplasia entre el anillo protsico y la pared de la
vena, lo que lleva a veces a una reestenosis o a una situacin de trombosis.
Actualmente ha tenido mejor xito post operatorio precoz y mediato la valvuloplasta externa
practicada por Beltramino. Consiste en la localizacin de los velos valvulares incompetentes mediante
transiluminacin y mediante puntos externos, uno o dos, realizados con prolene 7 u 8.0, se traccionan y
se ponen en tensin los velos valvulares insuficientes. Esto debe realizarse en 1 o 2 vlvulas del tercio
inferior de la vena femoral superficial y en la vena popltea. Los resultados a un ao y a 18 meses son
promisorios aunque las estadsticas todava son limitadas.
Pertenecen a la historia de la ciruga flebolgica la realizacin de plegamientos de la pared venosa
mediante puntos que podran incluir la tnica media y la adventicia tratando de invaginar la pared
venosa y constituir una especie de vlvula artificial. Esta tcnica fue ideada por los doctores Siano
Quirs de Argentina y otros como Pasolini y Longui.

2. - Valvuloplastas internas: consisten en la reparacin a cielo abierto de las vlvulas insuficientes,
mediante puntos de traccin en sus ngulos laterales. Esto significa la venotoma y el clampage
proximal y distal de la vena, durante el acto quirrgico, y la proteccin de trombosis mediante el uso de
heparina intraoperatoria, ms la anticoagulancia oral durante tres o ms meses del post operatorio.
El primero en realizar esta tcnica en 1970 fue el Dr Kistner cuya tcnica ha sido modificada solo en el
aspecto del abordaje o del sitio de la venotoma por el Dr Raju. La tcnica de Kistner supone una
venotoma en el lugar de la protuberancia de la localizacin de los velos valvulares, venotoma
longitudinal. Raju aborda la vlvula por una incisin transversal 2,5 cm por encima de la protuberancia
valvular. Kistner present una serie de 52 casos en marzo de 1977 con un 80% de resultados buenos a
largo plazo. Esto signific la desaparicin del edema, la regresin de las manifestaciones de
lipodermatoesclerosis y la cicatrizacin de la lcera. La flebografa retrgrada, demostr la continencia
total en el 50% de los casos y una continencia parcial en el 22% de los casos.
El control alejado fue hecho a 13 aos de post operatorio. Estas tcnicas de valvuloplasta interna estn
limitadas al grupo de sndrome de IVC con falla valvular congnita o adquirida ya que en los
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sndromes post trombticos la retraccin valvular y las alteraciones parietales hace prcticamente
irrealizable este tipo de valvuloplasta interna.

3. - Transplantes valvulares:
Tcnica de Taheri.
Esta tcnica consiste en la obtencin de cuatro cms de vena humeral o axilar incluyendo una o dos
vlvulas cuya continencia se hace en el mismo acto operatorio por maniobra de compresin proximal y
empuje del flujo venoso hacia la vlvula para probar su competencia. Tambin se puede usar el doppler
intraoperatorio. Se diseca la vena popltea proximal por encima de la interlnea, con la tcnica de
abordaje lateral clsico; se separa de la arteria popltea proximal y se le extirpa a la vena un segmento
de 2 o 3 cm. un cm menos que la longitud de del trozo de vena humeral o axilar a injertar.
Entonces se coloca el injerto mediante suturas proximales y distales trmino terminales con prolene
8.0.
Indudablemente que esta tcnica requiere el uso de anticoagulancia con heparina intraoperatoria y la
proteccin del injerto en el post operatorio inmediato, con ejercicios de eyeccin, por ejemplo flexiones
peridicas diarias del pie y proteccin mediante anticoagulancia oral durante un periodo prolongado de
tres a seis meses. Es importante destacar que con estas operaciones no se debe exigir la normalizacin
total de la hemodinamia venosa de los pacientes sino que se considera un xito el descenso a niveles
de riesgos leves o mnimos de desarrollo de lipodermatoesclerosis o lceras como lo expusimos, a la
descripcin del examen de pletismografa de aire.

4. - Las transposiciones venosas:
Estas tcnicas descritas por Kistner y Queral tienen por objeto, interponer una o ms vlvulas en
segmentos de recanalizacin post trombtica que no permiten una reconstruccin valvular. Es as como
el tercio proximal de la vena femoral superficial se anastomosa con la safena interna proximal
valvulada normal, o con la rama vertical principal de la vena femoral profunda en forma trmino
terminal. Kistner considera que la anastomosis realizada a la rama vertical de la femoral profunda rinde
resultados ms duraderos porque las vlvulas de la safena interna son menos firmes y su eje es menos
continente.
La alternativa de la anastomosis con la rama vertical de la femoral profunda es mejor fisiolgicamente
porque est influida directamente por la accin muscular lo que reproduce una situacin semejante a lo
normal.
La mayor objecin sobre esta tcnica de transposicin venosa es que en el caso de producirse una
trombosis post operatoria de la anastomosis quedara disminuida o alterada la principal va supletoria
de drenaje del venoso de esa extremidad.

5. - Implante de vlvulas mecnicas:
Ulloa Dominguez present en 1991 en el congreso latinoamericano de flebologa la implantacin de
una vlvula artificial. Esta vlvula era implantada por una venotoma transversa a nivel de la femoral
comn y sujeta a las paredes por puntos de cerclaje superior e inferior. El control de los 5 primeros
pacientes a un ao de post operatorio no demostr deterioro de la vlvula y el estudio hemodinmico
corrobor el descenso de las presiones venosas distales y se obtuvo mejora clnica; lamentablemente
este tipo de operacin fue interrumpido por el mismo autor y no hemos tenido conocimiento en la
literatura mdica de otros intentos de prtesis mecnicas semejantes.



45
Operaciones fisioreceptivas de la Lipodermatoesclerosis y de la Ulcera
En 1930 y para salvar el desprestigio en que haba cado la simple safenectoma que se
practicaba hasta la poca, se inicia con Linton, el estudio y la ligadura de las venas perforantes. En
junio de 1956, Cockett de Inglaterra, publica en el British Journal of Surgery un trabajo maestro en que
se establecen los principios de la fisiologa de las venas perforantes y la localizacin anatmica de las
clnicamente ms importantes. Introduce y determina la importancia de su tratamiento quirrgico para
la cicatrizacin definitiva de la lcera venosa.
Se han descrito tcnicas de tratamiento de las venas perforantes a cielo abierto como son las
operaciones de Linton, la operacin de Cockett y hoy da las operaciones con incisiones muy pequeas
previo mapeo en Eco Doppler.
Tambin se han realizado operaciones a ciegas, para la seccin sub-aponeurtica de las venas
perforantes. Un ejemplo es la operacin de Cigorraga y la tcnica moderna de ligadura y seccin sub
aponeurtica o cauterizacin de venas perforantes mediante el uso de la videoscopa.
En nuestra opinin, en el grupo de pacientes que tienen fase 1 y fase 2 de dermatocelulitis
realizamos la ligadura subaponeurtica de venas perforantes mediante incisiones mnimas en el sitio
exacto de venas perforantes insuficientes. Generalmente son las venas de Boyd o de Sherman y la
primera y segunda de Cockett.
Esto obliga a un examen Doppler color de mapeo preoperatorio realizado por un operador
especializado en sistema venoso de las extremidades inferiores.
En la etapa 3, de induracin y pigmentacin de la dermatocelulitis, hacemos aponeurectomas
longitudinales separadas, interrumpidas, de no ms de 3 o 4 cms, en el tercio inferior de la pierna. A
travs de ella y mediante diseccin roma o digital localizamos las perforantes mencionadas
anteriormente y hacemos su divisin subaponeurtica.
En la etapa 4, es decir en la etapa de ulceracin, nuestra indicacin quirrgica es la siguiente: no
esperamos la cicatrizacin de la lcera; exigimos la absoluta ausencia de infeccin, en ella y en los
tejidos vecinos, comprobado con cultivos negativos. Realizamos entonces la reseccin cutneo
aponeurtica de la lcera, es decir, eliminamos el tejido ulcerado siguiendo un nivel inmediatamente
subaponeurtico, lo que nos permite cortar o extirpar todas las perforantes que generan la lcera. La
reseccin cutneo aponeurtica de la lcera es seguida en forma inmediata de injertos dermo
epidrmicos tipo Tirsch es decir, de piel total tomada de la cara anterior del muslo en forma de
pequeos trozos, de no ms de 1/2 cm que son sembrados en el lecho de la lcera resecada. Los injertos
se fijan con trocitos de grasa de vaselina con cloxacilina, de manera que no queden espacios no
adherentes al lecho receptor. Se comprimen con una venda de gasa y posteriormente se forma una
verdadera bota de ulna, pero usando la venda de linn (no yeso). Esta bota, permite al paciente,
levantarse, y caminar fuera del hospital desde el segundo da de la operacin. A los 15 das
descubrimos la zona injertada. En una revisin de mil lceras venosas a ms de 5 aos plazo presentada
en el Congreso de Cirujanos de Valdivia, confirmamos un resultado de cicatrizacin de la lcera a
largo plazo de un 94.5% de los pacientes.
El autor no recomienda las aponeurectomas extensas tipo Cockett o Linton salvo casos muy
seleccionados. Mediante el Eco doppler y la Pletismografa se ha determinado que las perforantes
clnicamente ulcerognicas son principalmente las de Boyd, las de Sherman y especialmente la primera
y segunda de Cockett, porque siendo venas muy cortas de 1 o 2 cms trasmiten directamente la
hipertensin venosa del sistema profundo hacia la piel. Estas perforantes son fcilmente mapeadas con
el Eco doppler color.
Finalmente, como conclusin de este captulo, debemos recalcar que el tratamiento de la
insuficiencia venosa crnica es fundamentalmente quirrgico, pero debemos ensear tambin, que la
ciruga debe ser seguida de todas las medidas de tratamiento mdico que coadyuvan a la disminucin
del dao venoso y que fueron enunciadas antes en este captulo.
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6. INFECCION DE PARTES BLANDAS
Dr. Arturo Jirn S.

Introduccin
La piel posee propiedades fsicas y qumicas que inhiben el crecimiento de microorganismos:
a) Piel relativamente seca
b) PH levemente alcalino (entre 4 y 5)
c) Secrecin pilosebcea

Se necesitan 3 elementos para que ocurra infeccin:
1.Agente infeccioso: - Bacterias
- Virus
- Hongos (Histoplasmas, Coccidioides)
- Levaduras Cndida
- Parsitos
2.Husped sensible: - Inmunosupresin
- Diabetes
- Obesidad, Desnutricin
- Cuerpos extraos
3.Espacio cerrado: - Menor riego sanguneo
- Menor aporte de oxgeno

Clasificacin
a) Directas: Invasin por microorganismos a travs de filtracin de epidermis
- Heridas quirrgicas o traumticas
- Mordeduras (insectos, animales, humanos)
b) Indirectas:
- Va sangunea
- Va linftica
- Contigidad: Abscesos perianales, anorectales, genitales.
c) Primarios (Abscesos cutneos o Piodermas)
- Imptigo
- Erisipela
- Celulitis
- Foliculitis
- Furnculos
- Carbunclo
- Paroniquia, Panadizo, Onicocriptosis
- Antrax
- Hidrosadenitis supurativa
- Quistes epidrmicos infectados. (Quistes sebceos).
d) Secundarios (a lesiones preexistentes)
- Herida operatoria
- Herida traumtica
- Sitios de infusin intravenosa
- Ulceras de decbito
- Ulceras en pie diabtico
- Sitios de monitorizacin hemodinmica (lneas arteriales o venosas).
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En 1998, R.T. Lewis desarroll una clasificacin simple que tiende a racionalizar la abundante
y compleja terminologa relativa a las infecciones de los tejidos blandos.

Infecciones focales no necrotizantes: pueden afectar la piel (imptigo) o sus anexos
(foliculitis, fornculos, carbunclos). El sndrome de shock txico (vaginitis por S. Aureus) es
una infeccin focal con efectos sistmicos.
Infecciones difusas no necrotizantes: bsicamente comprende la celulitis y la erisipela. La
celulitis y la erisipela de alto riesgo se presentan en la cara y en las extremidades, en pacientes
con alteracin de los mecanismos de defensa, tales como la celulitis por Haemophilus
influenzae tipo B, o la erisipela consecuente con una faringitis estreptocccica en los nios y
ancianos.
Infecciones focales necrotizantes de los tejidos blandos: comprenden la gangrena sinergstica
bacteriana (descrita por Brewer y Meleney en 1926) y la gangrena de Fournier.
Infecciones difusas necrotizantes: Son las ms graves, e incluyen la gangrena gaseosa clsica,
la gangrena estreptocccica hemoltica de Meleney, las fascitis necrotizantes descritas por
Wilson y la celulitis necrotizante sinergstica Gram negativa de Stone, las cuales reciben la
denominacin genrica de fascitis necrotizante. Actualmente se registra una clara tendencia
hacia la agrupacin de estos sndromes en una categora nica, la de Infecciones necrotizantes
progresivas o Fascitis necrotizantes.

PIODERMAS PRIMARIOS
a) Impetigo:
-Frecuente en nios
-Agente causal: Estreptococo pigeno Estafilococo Aureus
Clnica: Vescula-pstula, pruriginosa (lo cual permite su diseminacin), indolora, generalmente en
reas expuestas y puede acompaarse de linfadenopatas regionales.
Tratamiento: PNC- Eritromicina
Amoxacilina
Cefalosporinas (Cefalexina, Cefadroxilo)
Cloxacilina- Dicloxacilina.

b) Erisipela:
-Frecuente en nios y adultos mayores
-Agente causal: Estreptococo pigeno Estafilococo Aureus (raro).
Clnica: Es importante el antecedente de infeccin farngea o del tracto respiratorio Afecta
extremidades inferiores (70- 80%), y cara (5- 20%) Puede haber compromiso linftico con
linfadenopatas regionales. Lesin eritematosa, dolorosa, edematosa, indurada, con bordes solevantados
bien delimitados. Puede haber fiebre y leucocitosis con leve desviacin a la izquierda. Puede
evolucionar a Celulitis o en casos extremos a Fascitis necrotizante.
Tratamiento: PNC- Eritromicina.

c) Celulitis:
-Infeccin aguda de la dermis y tejido celular subcutneo
-Mayor profundidad que la Erisipela
-Agente causal: Estreptococo A, Estafilococo Aureus
-Menos frecuente: Estreptococo B, C, D, Proteus, Criptococos.
Clnica: Antecedente de trauma o lesiones previas (furnculos, lceras). Lesin eritematosa, dolorosa,
bordes planos mal definidos. Existen frecuentemente linfadenopatas regionales, con bacteremia si hay
diseminacin y puede evolucionar a la formacin de abscesos y/o necrosis. Frecuente en regin genital,
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inguinal y extremidades donde la Tromboflebitis es una complicacin de cuidado que se agrega al
cuadro inicial. El agente causal tiene relacin en cuanto al inicio del cuadro; as, en un paciente que
ha sido intervenido quirrgicamente se puede deducir (generalmente) que:
Estreptococo A = Infeccin aparece aprox. 6-48 horas del P-O
Estafilococo Aureus = Infeccin aparece aprox. 4-7 das del P-O.
Tratamiento: PNC- Eritromicina
Cloxacilina- Dicloxacilina
Vancomicina
Aminoglucsidos- Cefalosporinas ( para grmenes Gram (-)).
El paciente puede ser tratado en forma ambulatoria con reposo, medidas generales, medicacin
sintomtica ms los antibiticos respectivos. Controles peridicos y hospitalizacin ante
complicaciones o no respuesta al tratamiento mdico.

d) Foliculitis:
-Infeccin localizada en folculos pilosos y glndulas apocrinas.
-Agente causal: Estafilococo Aureus
Pseudomona Aeruginosa (piscinas, baos termales)
Clnica: Lesin eritematosa- ppula- pstula, de 2-5 mm, pruriginosa, que tiende a resolucin
espontnea.
Tratamiento: Medidas locales (antispticos tpicos, antimicticos si se agregan hongos).

e) Furnculos:
-Ndulo inflamatorio generalmente proveniente de evolucin trpida de Foliculitis.
-Agente causal: Estafilococo Aureus.
Clnica: Ndulo eritemato-pustuloso, doloroso, frecuentemente mltiples.
Existen factores predisponentes como la obesidad, diabetes, trastornos sanguneos, tratamiento con
corticoesteroides.
Tratamiento: Drenaje y limpieza quirrgica (cubrir heridas)
Antisepsia de ropa, sbanas, etc.
ATB: Cloxacilina- Dicloxacilina- Clindamicina
Trimetropin-sulfa, Ciprofloxacino.

f) Carbunclo:
-Proceso ms extenso que furunculosis, hacia reas con abundante TCS y piel fina.
-Agente causal y Tratamiento: Igual a Furnculo.

g) Paroniquia, panadizo:
-Proceso inflamatorio periungueal
-Agente causal: Estreptococo A, Estafilococo Aureus
Cndida Albicans, Pseudomona Aeruginosa.
Clnica: Eritema, aumento de volumen y dolor periungueal (antecedente de herida y/o traumatismo)
En ocasiones absceso y secrecin purulenta.
Paroniquia = periungueal dorsal
Panadizo = periungueal palmar
Tratamiento: Cultivo + Antibiograma = Antibitico segn resultado.
Drenaje y medidas tpicas. Curaciones peridicas.



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h) Antrax:
-Grave
-Infeccin limitada a personas que trabajan con lana o productos animales contaminados con
esporas resistentes de BACILO ANTHRACIS.
Clnica: Generalmente en cara, cuello y brazos. Extensin grande y profunda. Puede diseminarse y
complicarse an ms cuando se extiende a:
- Pulmn (inhalacin de esporas)
- Digestivo (ingestin de esporas)
- Meninges (bacteremia)
El perodo de incubacin es corto (1 3 das) Comienza con una ppula indolora que evoluciona a
vescula rodeada de zona eritematosa y edematosa (aspecto gelatinoso), luego a vescula hemorrgica y
necrtica. Puede haber diseminacin sangunea, fiebre y SEPSIS.
Tratamiento: - Hospitalizacin
- Drenaje y limpieza quirrgica, debridamiento de tejido necrtico
- ATB: PNC.

i) Hidrosadenitis Supurativa:
-Inflamacin crnica, supurativa de glndulas apocrinas en axila (ms frecuente), regin genital
y perianal.
-Agente causal: Estafilococo Estreptococo (no hemoltico)
E. Coli, Proteus, Pseudomonas
Anaerobios (Bacteroides) = Raro.
Clnica: Ndulo eritematoso- Pstula fluctuante DOLOR severo (a veces invalidante)
Tratamiento: Drenaje quirrgico, reseccin rea comprometida ATB.

j) Quistes Epidrmicos:
-Inflamacin crnica o aguda (infeccin) de glndulas sebceas.
-Frecuente en cuero cabelludo, cara, dorso, regin inguinal
-Menos frecuente en tronco y extremidades
-Agente causal: Estafilococo Aureus
Anaerobios (Peptoestreptococo, Bacteroides) = Raro
Clnica: Ndulos- pstulas renitentes, encapsulados, en zonas de glndulas sebceas.
Tratamiento: Drenaje- Reseccin (incluye cpsula para evitar recurrencia)
ATB: Cloxacilina- Clindamicina
Amoxacilina- Acido clavulnico
Cefalosporinas.

INFECCIONES NECROTIZANTES
Comprenden una gran variedad de entidades nosolgicas que son de gran importancia y cuidado
para el cirujano. La terminologa que se utiliza para designar las infecciones malignas de la piel y
tejidos blandos es variada y en ocasiones confusa.
En 1884 Fournier describi la infeccin gangrenosa de los genitales y del perin masculino de
donde se conoce actualmente la gangrena de Fournier. En 1924 Meleney public la detallada
descripcin de una infeccin necrotizante progresiva, gangrena estreptocccica hemoltica aguda, la
cual atribuy en forma exclusiva al estreptococo beta hemoltico (la tan temida bacteria asesina). En
1952 Wilson utiliz el trmino fascitis necrotizante para designar genricamente las infecciones
necrotizantes o gangrenosas, de etiologa tpicamente polibacteriana, o mucormictica, que en forma
caracterstica producen necrosismasiva de la fascia subcutnea con erosin de los tejidos subdrmicos
pero sin afectar la fascia muscular ni el msculo, cuadro patolgico que se acompaa de gran toxicidad.
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Las infecciones necrotizantes de la piel y de los tejidos blandos son causadas por
microorganismos anaerbios solos o en combinacin sinrgica con bacterias aerbicas.
Muchos han criticado el trmino fascitis necrotizante, anotando que precisamente la entidad
no afecta la fascia muscular profunda. En realidad se refiere a la capa grasa superficial conocida como
fascia de Camper y a la capa fibrosa ms profunda denominada fascia de Scarpa. Estas son las
estructuras anatmicas que se ven involucradas en el proceso necrotizante.
Los sndromes necrotizantes tienden a ocurrir, sin diferencia de sexos, en huspedes
inmunocomprometidos, con enfermedades degenerativas y debilitantes, con diabetes o enfermedad
vascular, con neoplasias, o en pacientes que han sufrido trauma o han sido sometidos a operaciones
sobre el tracto gastrointestinal y genital.
El desafo que representan las infecciones necrotizantes de la piel y de los tejidos blandos est
constituido, en la primera fase, por la gangrena tisular subcutnea rpidamente progresiva, la cual se
acompaa de un cuadro de extremada toxicidad que con frecuencia lleva a la falla orgnica
multisistmica, causa reconocida de muerte en la gran mayora de los pacientes. Slo el diagnstico
precoz y una intervencin quirrgica radical de urgencia, unidos a un excelente soporte de la funcin
orgnica en una buena unidad de cuidado intensivo, pueden salvar la vida del enfermo.
Son muchos los microorganismos que aparecen en la infeccin polimicrobiana; con especial
frecuencia se aslan Estreptococos, Estafilococos, Clostridium (perfringens), bacterias entricas Gram
negativas (enterococos) y bacteroides.

Clnica y Patologa:
Existe alteracin de los tejidos subcutneos y de la fascia superficial, que en etapas avanzadas
puede comprometer la piel. Hay hipoxia, necrosis y trombosis vascular del tejido comprometido. El
compromiso de la fascia muscular y/o msculo se ven en infecciones por Clostridium dando como
resultado la mionecrosis con el signo clnico de crepitacin cutnea.

Diagnstico:
Es clave el diagnstico clnico, pero es fundamental el alto grado de sospecha por antecedentes
quirrgicos y/o clnicos. La biopsia por congelacin es fundamental para el diagnstico precoz en
cuadros no tan claros. Tambin puede utilizarse como mtodos de apoyo la Rx de tejidos blandos y la
Resonancia Nuclear Magntica.

Tratamiento:
- Hospitalizacin en sala de cuidados intensivos (aislamiento)
- Monitorizacin (cardaca, diuresis, PVC, signos vitales)
- Limpieza quirrgica, debridamiento (inmediato, agresivo y secuencial)
- Biopsias y cultivos (hemocultivos, secreciones)
- Antibiticoterapia
- Apoyo hidroelectroltico y nutricional.

Preguntas
1- Clasifique en forma genrica la infeccin de tejidos blandos.
2- La erisipela afecta principalmente que segmento corporal.
3- Una celulitis que aparece a los 5 das del postoperatorio, se debe frecuentemente a qu germen.
4- Qu antibitico utilizara en el tratamiento de una Foliculitis?
5- Qu problema tiene el drenaje exclusivo de un quiste epidrmico infectado?

Lecturas recomendadas
1- Herida e Infeccin Quirrgica. Curso avanzado para cirujanos: FELAC
2- Principios de Ciruga Schwartz
3- Mandell, Douglas and Bennetti: Principles and practice of infectious diseases, 5 th ed, vol 1.
4- Morton N. Swartz: Skin and soft tissue Infections, chap. 78 Cellulitis and subcutaneous tissue infections, 1037-1057.
51
7. PATOLOGA INFECCIOSA DISTAL DE MANOS Y
PIES
Dr. Hugo Rojas P.

Las uas son anexos cutneos, por lo que pueden tener afecciones locales, generales o
consecutivas a malformaciones congnitas. White (1939) las clasific en:
1. Infecciones
2. Psoriasis
3. Contactos
4. Eczema (Dermatitis atpica)
5. Avitaminosis
6. Tumores
7. Traumatismos
Krausz (1950) revisa 2788 casos de patologa ungueal, con lo cual encuentra un 94% de
patologa traumtica o infecciosa. Nosotros slo nos ocuparemos de los problemas quirrgicos locales
ya que los problemas de enfermedades generales son de competencia del internista y las cutneas del
dermatlogo.

Oniquia
Inflamacin de la matriz que generalmente se extiende al surco (Paroniquia). La mayor
frecuencia es en el ortejo mayor debido al trauma local por el calzado. El tratamiento es evitar la
presin y aplicar germicida o fungicida local Rara vez requiere tratamiento antibitico.

Paroniquia
Al igual que en la mano, se presenta una inflamacin del surco de la ua: rara vez es producida
por una enfermedad general y afecta con mayor frecuencia al ortejo mayor. Puede o no estar
acompaada de una Onicocriptosis, a la vez que puede ser precursora de esta. El cuadro vara desde
celulitis leve a supuracin franca.
El tratamiento consiste en:
1. Reposo absoluto con pie en alto por 7 das y aumentarlo segn evolucin.
2. Extirpar 2 mm. de borde ungueal.
3. Drenaje, si existe coleccin.
4. Antibitico si existe celulitis.
5. Curacin diaria.

Onicocriptosis
Los trminos ua encarnada y Onicocriptosis son engaosos ya que implican que el borde de
la ua crece hacia adentro, en el surco ungueal. Du Vries (1933 y 1944) idea el trmino Hipertrofia
Labio ungueal, que est ms de acuerdo con la naturaleza de la lesin. Frost (1950) reconoce tres tipos
de ua encarnada:
1. Uas normales que a consecuencia de un corte inapropiado deja un garfio o espoln en el surco
ungueal.
2. Uas normales pero con labios hipertrficos.
3. Deformacin ungueal hacia adentro de la ua o ambos bordes ungueales (ua encurvada).
La Hipertrofia Labio ungueal (ua encarnada) se produce debido a la obliteracin del espacio de
1 2 mm de surco ungueal que lleva a la irritacin y solucin de continuidad de la delgada capa
epitelial que ah existe. Esta se produce por un calzado inadecuado y por el traumatismo local del
recorte de la ua dejando un espoln que rompe el surco ungueal. Algunas veces se produce por una
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pequea solucin de continuidad debido a la tijera, que al caminar permite que aumente el traumatismo
y la irritacin local asocindolo a infeccin, lo que completa el cuadro.

Tratamiento de la urgencia:
Generalmente se trata de pacientes con un cuadro infeccioso de reciente comienzo, causados por
un corte inadecuado u otro traumatismo local. Estos pueden ser tratados con:
- Reposo absoluto con el pie en alto.
- Reseccin de 2 3 mm. de borde ungueal.
- Curacin diaria.
- Uso de antibiticos segn caractersticas locales.
Ahora, los pacientes que consultan por un cuadro de varios das de evolucin, semanas y a
veces meses de evolucin, deben ser tratados en forma electiva con ciruga definitiva. En este grupo
estn los que presentan una recidiva.
Los procedimientos mas frecuentemente indicados en la onicocriptosis son:
1. Extirpacin del borde ungueal hasta la matriz y del surco ungueal. (Wirogroad 1929, Graham 1929,
Jansey 1955)
2. Avulsin de toda la ua. (Frost 1958, Zahk 1950)
3. Reduccin del labio hipertrofiado. (Barlett 1937, Ney 1923, Du Vries 1944)

Ua Incurvada
Se incluye generalmente en el trmino ua encarnada y comprende, segn Du Vries, el 25% de
los casos.
La deformidad, de grado variable, incluye la ua, el lecho o ambos. Como el contorno de la ua
depende del contorno del dorso de la falange distal, generalmente son secundarios a esta deformidad.

Tratamiento:
Cuando slo est deformado el borde de la ua, la extirpacin de este borde con el surco y la
matriz permite buenos resultados. Cuando existe una deformidad de toda la ua, lo mejor es la
operacin de Zadik (reseccin de ua y matriz).
Cuando existe una deformidad del dorso de la falange distal, se realiza una correccin de esta
(mtodo descrito por Du Vries).

Hematoma Subungueal
Se produce por un traumatismo directo contuso, lo que produce sangrado del lecho ungueal, el
cual se visualiza por transparencia bajo la ua. A esto se agrega gran dolor que aumenta al bajar el
brazo y, muchas veces, es pulstil. Todo esto cede en el momento en que se realiza el drenaje por una
ventana en la ua. La disminucin del dolor es inmediata. Luego del drenaje, bajo medidas aspticas,
slo queda evaluar la falange mediante una radiografa para ver su indemnidad.

Infecciones Distales de los Dedos
De acuerdo a su localizacin la clasificaremos en infecciones intraepidrmicas, intradrmicas y
subcutneas.
a) Los abscesos Intracutneos: La superficie palmar de los dedos est sujeta a mltiples
traumatismos de los cuales la inoculacin de germen por un pinchazo es muy frecuente. Si esto
ocurre, rpidamente aparecen sntomas de infeccin. La aparicin de una pstula lo hace
evidente y el tratamiento consiste en el drenaje ms antibiticoterapia. Generalmente, no
requiere anestesia el procedimiento de drenaje por la desvitalizacin de la zona.
b) Las infecciones subcutneas o del pulpejo (Panadizo): Es poco frecuente pero seria; por
tratarse de un espacio facial cerrado, la tensin que se desarrolla por el edema y la infeccin
53
produce un sndrome compartamental, aumentando la destruccin y necrosis, la que involucra
los vasos nutricios de la falange distal llevndolo a una Ostetis de la falange distal. Es por esto,
que se debe actuar en forma precoz. El diagnstico lo permite la aparicin de dolor sordo,
tumefaccin, mas la presencia de dolor pulstil que impide dormir y que no cede al elevar la
extremidad.
El tratamiento consiste en:
- Anestesia troncular
- Torniquete para evitar el sangramiento durante el procedimiento.
- Drenaje, insiciones laterales. De acuerdo a cuanta dejar drenaje.
- Antibiticoterapia
- Curacin diaria
- Reposo mano en alta
Control en 24 horas en servicio de urgencia, luego curaciones diarias y control a la semana.

Paroniquia: (para: cerca; onyx: ua)
Corresponde a la infeccin mas frecuente (30% segn Bailey). A diferencia de las anteriores,
sta no slo se ve en trabajadores manuales; se ve en cualquier poca de la vida, en ambos sexos y en
todos los niveles sociales. La infeccin se debe a un inapropiado corte de uas (comerse las uas) o a
un padrastro. Se presenta con una evolucin de 2 a 5 das, hinchazn dolorosa alrededor del pliegue
ungueal, que puede extenderse hacia la base e incluso hacia el borde contralateral. De acuerdo al
tiempo de evolucin, puede presentarse una zona fluctuante con pus en su interior.
A diferencia de las infecciones anteriores, aparecen otros tipos de grmenes, fuera del
Staphylococcus; correspondiendo a una flora mixta (contaminacin e inoculacin).
El tratamiento depende del tiempo de evolucin:
1. Consulta precoz.
- Reposo con mano en alto Desinfeccin local superficial
- Antibiticoterapia: Unasyna, 375 mg cada 12 horas va oral. Asociar a Perenteryl o Yogurt
- Control cada 24 horas para evaluacin

2. Consulta tarda.
- Anestesia local, si se realizara drenaje u onicectoma
- No requiere torniquete
- Drenaje
- Antibiticoterapia (igual que el tratamiento anterior)
- Curacin diaria
- Reposo con mano en alto
- Control a las 48 horas, luego curaciones diarias, dando de alta a la
semana

Infeccin del Espacio Apical
Es una infeccin localizada entre la cuarta parte distal del epitelio subungueal y el periostio.
Generalmente, el espacio apical se infecta por haberse deslizado un objeto puntiagudo por debajo del
borde libre de la ua. Se confunde con un panadizo, pero el dolor es exquisito cerca del borde libre de
la ua, adems de tener el antecedente del mecanismo de produccin. Al mismo tiempo puede avanzar
hacia la regin lateral, confundindose con una Paroniquia.
El tratamiento es el drenaje con similares indicaciones que el Panadizo.




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8. SITUACIONES DE URGENCIA EN
TRAUMATISMOS MAXILOFACIALES
Dr. Jaime Morn T.

El traumatismo de la regin mxilofacial es altamente frecuente en los servicios de urgencia.
Sin embargo, no siempre el tratamiento es el ptimo, por lo que este captulo tiene como objetivo dar
pautas bsicas tanto para el diagnstico como para el tratamiento apropiado de esta patologa.
Con fines didcticos se analizarn las lesiones de partes blandas y fracturas por separado pero
debemos considerar que stas se pueden presentar en forma concomitante.

Lesiones de Partes Blandas
Si bien suelen no comprometer la vida pueden acarrear secuelas estticas y funcionales
importantes.
Siempre se manifiestan con un sangramiento importante que se explica por la rica irrigacin de
la zona.
Prioridades en el manejo:
1. Como en todo traumatizado, va area permeable, con control de columna cervical.
2. Ventilacin apropiada.
3. Circulacin.
Una vez que aseguramos los tres puntos anteriores, vamos al control local de las lesiones.

Diagnstico de los Traumatismos Faciales
Es fundamentalmente clnico; ojal nunca retrasemos un tratamiento esperando una radiografa
o un scanner. Ambos exmenes nos confirmarn o descartarn lesiones sospechadas.

Tipos de lesin:
Hematomas: son producto de una contusin, sin lesionar la piel. Habitualmente son de evolucin
espontnea. Slo en casos extremos evacuaremos con una pequea incisin con bistur, o en una fase
tarda mediante puncin evacuadora.

Erosiones: mltiples soluciones de continuidad lineales de los estratos superficiales de la piel. Debe
realizarse un lavado suave con solucin jabonosa antisptica. Podemos dejarla al aire, o con una crema
antisptica, o una gasa parafinada por uno o dos das.

Tatuajes: mltiples pequeas partculas que quedan incrustadas en la piel, deben ser removidas antes de
12 hrs. Realizar lavado con escobilla. Si existen restos de petrleo, es necesario extraerlos con ter o
acetona.

Cuerpos extraos: en cara es perentorio retirarlos todos, excepto balas y perdigones. Especial atencin
debemos tener con aquellos que entran por la boca y quedan en el tejido celular ya que existe un alto
riesgo de infeccin.

Herida cortante simple: es la ms frecuente. Pueden ser reparadas hasta 24 hrs de provocadas. La
regularizacin de bordes tiene como objetivo dejarlos lineales y perpendiculares. La sutura
recomendada ser catgut simple 4/0 en msculo y celular, y nylon 5- 6 /0 en piel. Las suturas se retiran
no ms all del 5da a excepcin de las orejas en donde debemos esperar hasta el da 14, por la
tendencia a la retraccin de piel y exposicin secundaria del cartlago.

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Herida por avulsin: generalmente estn comprometidas todas las capas de la piel y su circulacin en
forma tangencial. Los colgajos pequeos se seccionan, mientras que los grandes se regularizan los
bordes, dejndolos perpendiculares. Debemos afrontar estos segmentos con cintas adhesivas o mallas
de compresin. No suturar. En los grandes defectos, se utilizarn injertos dermoepidrmicos, o
eventualmente colgajos.

Manejo
1. Anestesia: local o troncular. La inyeccin debe ser a travs de la incisin, lo cual evita mayor dolor
al enfermo.

2. Aseo: por lo general cualquier lesin de cara puede ser suturada despus de 24 hrs de producida
siempre y cuando se realice un aseo profuso con suero fisiolgico.

3. Hemostasia: sobre el 90% de los sangramientos cedern con la compresin manual.
Excepcionalmente deberemos ligar troncos arteriales, como la temporal superficial. No debemos
considerar que el sangramiento facial sea causa de shock.

4. Afrontamiento: siempre intentar suturar todos los planos comprometidos para lograr una ptima
cicatrizacin. Si slo se sutura la piel la cicatriz tender a deprimirse, ya que no tiene soporte msculo-
cutneo. El afrontamiento con papel adhesivo ( steri-strip) es til en aquellas heridas superficiales de
bordes netos. En toda sutura se debe intentar seguir las lneas de expresin de Langer`s (figura)

5. Tratamiento antibitico: no previene la infeccin. Slo es til para tratar heridas ya infectadas.

6. Profilaxis antitetnica: segn normas universales.

CONSIDERAR: NO TRABAJAR SOLO
RASURAR CUERO CABELLUDO VECINO A LA LESIN (2 CM)
BUENA ILUMINACIN
FOTOGRAFA DE LAS LESIONES

Consideraciones Regionales Especiales para la reconstruccin de Partes Blandas
Cejas: son un punto de referencia, por lo que no deben ser rasuradas
Prpados: descartar lesin del globo ocular. En heridas profundas del prpado superior, debemos
pensar en potencial dao intracraneano, ya que la placa orbitaria a este nivel es muy frgil.
Orejas: por su rica vascularizacin siempre debemos intentar su reconstruccin anatmica. El
tratamiento del oto-hematoma debe ser agresivo mediante incisin con bistur y compresin con
gasa.
Nariz: reconstruccin anatmica y tratamiento del hematoma septal con drenaje si corresponde.
Labios: el vermelln debe considerarse como punto de referencia. El msculo orbicular siempre
debe ser suturado si est comprometido.
Heridas intraorales: por su alto riesgo de infeccin siempre intentar reparacin.
Heridas por mordeduras: a diferencia de otros segmentos del cuerpo, en la cara siempre debemos
intentar reparar estas lesiones, especialmente si llevan menos de 6 hrs de evolucin, optimizando el
aseo.
Revisin de cicatrices: existen mltiples tcnicas para revisar las cicatrices (Z-plasta, W - plasta),
pero esto no debe realizarse antes de 6 meses, ya que el proceso de cicatrizacin no se ha
estabilizado.
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Fracturas Faciales
Para lograr un buen diagnstico, es fundamental preguntar por el mecanismo por el cual se
produjo la agresin (cinemtica del trauma).
Actualmente, si bien el examen fsico sigue siendo prioritario, es el TAC el mtodo diagnstico
que nos permite ver partes duras y blandas, lo que nos ayuda a planificar de mejor manera el
tratamiento.

Prioridades
Emergencia:
Va area permeable: retirar cuerpos extraos (prtesis, alimentos, fragmentos seos), no olvidar que si
el enfermo insiste en sentarse, es porque se ahoga al acostarse. Si el enfermo est comprometido de
conciencia, debemos recurrir a la intubacin. Existen algunas fracturas que por si mismas pueden
provocar obstruccin de la va area, por ejemplo la fractura conminuta de mandbula deja la lengua sin
soporte siendo retrada hacia la pared posterior de la faringe

Prevencin y tratamiento de la hemorragia: cualquier fractura puede provocar hemorragia y el
tratamiento ms eficaz es la reduccin de stas. Adems, podemos realizar un taponamiento nasal
anterior o nasofarngeo con gasa o sonda Foley. Estos deben retirarse a las 24 48 hrs. Como medida
extrema podemos ligar ambas arterias cartidas externas.

Diagnstico:
Examen clnico: el mdico deber realizar un examen minucioso y metdico, considerando los
siguientes aspectos:
- Simetra facial
- Palpacin rebordes y prominencia seas
- Apertura y cierre bucal, coincidencia de lnea interincisiva
- Sensibilidad y expresin facial
- Motilidad ocular
- Examen intraoral
- Examen intranasal
- Otoscopa

Estudio radiolgico: existen una serie de proyecciones que permiten una adecuada evaluacin.
- Proyeccin de Waters: es la radiografa ms til para ver la pared lateral e inferior del anillo
orbitario, pared lateral de los senos maxilares y pirmide nasal.
- Proyeccin de Towne: til para evaluar las fracturas condilares y subcondilares de la
mandbula.
- Proyeccin pstero-anterior de Caldwell: hueso frontal, sutura cigomtico-frontal, seno
frontal, anillo orbitario medial, y reas etmoidales, son evaluadas con esta radiografa
- Proyeccin pstero-anterior y lateral de mandbula: son especiales para ver la snfisis, reas
parasinfisiarias, cuerpo, rama y coronoides.
- Ortopantomografa o panormica: permite ver la mandbula en su totalidad.
- TAC: prcticamente ha reemplazado a la radiografa convencional en el estudio del tercio
medio y superior de la cara.





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60
9. PATOLOGIA DE TIROIDES
Dr. Jos Torres
Dr. Roberto Volpato
Anatoma
La glndula tiroides est ubicada en la regin infrahioidea en posicin central. Tiene un lbulo
derecho, un lbulo izquierdo, un lbulo piramidal y un istmo.
Es necesario recordar:
1. La relacin de la glndula con los planos superficiales, piel, msculos y aponeurosis.
2. La relacin con la va respiratoria (laringe y trquea cervicales) y digestiva (faringe y esfago
cervical).
3. La relacin con la regin carotdea (cartida primitiva, vena yugular interna y nervio
neumogstrico)
4. La relacin con los elementos de la regin carotdea.
5. La relacin con los nervios larngeos superior e inferior.
6. La relacin con las glndulas paratirodeas (superior e inferior).
Existen:
- Los ndulos linfticos prelaringeos, ubicados entre el borde ceflico del istmo y el aspecto ventral
de la laringe.
- Los ndulos linfticos pretraqueales y del mediastino anterior y superior, entre el borde caudal del
istmo y el extremo ceflico del timo.
- Los ndulos linfticos del surco traqueo-esofgico.
- Los ndulos linfticos de la cadena de la vena yugular interna.
Estos linfonodos constituyen las estaciones de drenaje linftico primario de la glndula tiroides.

Definiciones
Desde el punto de vista semiolgico, el bocio se define como un aumento de volumen
persistente de la glndula tiroides, de carcter difuso o circunscrito (nodular). A su vez los bocios
nodulares pueden ser nicos o mltiples (bocio uninodular y multinodular) Desde el punto de vista de
la funcin global de la glndula (produccin de hormonas), se distinguen tres condiciones:
1. Hipertiroidismo o tirotoxicosis (aumento anormal de la produccin de hormonas)
2. Eutiroidismo (normal).
3. Hipotiroidismo (disminucin de la produccin de hormonas).
Tanto los bocios difusos como los nodulares pueden acompaarse de alguno de los trastornos
funcionales.

Patologa
Desde este punto de vista, un bocio puede ser la manifestacin de alguna de las siguientes
lesiones:
A-BENIGNOS
1.Bocio nodular no txico (multinodular coloideo).
2.Tiroiditis crnica linfocitaria.
3.Tumores benignos:
-Adenomas foliculares
-Teratomas
B-MALIGNOS
1.Carcinoma papilar.
2.Carcinoma folicular.
3.Carcinoma medular.
4.Carcinoma anaplstico.




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ESTUDIO DEL PACIENTE CON BOCIO NODULAR
El propsito de este estudio es identificar aquellos pacientes con bocio nodular que tienen un
riesgo de ser portadores de cncer.

Estudio clnico:
1. Historia: Algunos de los elementos de ella permiten establecer cierto grado de sospecha de la
existencia de cncer:
a) Antecedentes epidemio1gicos: En reas geogrficas donde la poblacin ingiere una dieta pobre
en yodo se desarrolla el llamado bocio endmico, resultado de la estimulacin TSH sobre la
glndula, la que est produciendo menor cantidad de hormonas. Se ha estimado que en este tipo
de bocio, la incidencia de cncer es menor. Desde que se inici la yodacin de la sal de mesa, la
incidencia y la prevalencia del bocio endmico han disminuido en forma significativa por otra
parte se ha producido un cambio en la epidemiologa del cncer diferenciado.
b) Antecedentes familiares: En la variedad familiar de cncer medular hay un riesgo
significativo de aparicin del tumor en ms de un miembro de la familia.
c) Antecedentes de irradiacin de la glndula tiroides: Existen evidencias epidemiolgicas,
clnicas y patolgicas que demuestran la relacin existente entre el desarrollo de cncer papilar
(habitualmente multicntrico) y exposicin a radiaciones ionizantes (a dosis bajas) de la
glndula (factor de iniciacin), en forma accidental o secundariamente despus de radioterapia
de tejidos vecinos por otras causas.
d) Edad: La probabilidad que tiene un bocio nodular de ser cncer, es mayor en pacientes menores
de 20 aos y mayores de 50 aos.
e) Sexo: La patologa del tiroides, en trminos de cifras absolutas, es significativamente ms
frecuente en los pacientes de sexo femenino. Sin embargo, las neoplasias malignas son
proporcionalmente ms frecuentes en los pacientes de sexo masculino.
f) Tipo de crecimiento: El crecimiento relativamente veloz de un ndulo establece un grado mayor
de riesgo de malignidad. Debe tenerse presente que los carcinomas bien diferenciados del
tiroides evolucionan lentamente.
g) Sntomas de compresin o invasin local: La historia de disfona, disnea, disfagia persistente es
otro criterio de sospecha de malignidad y traducen estados avanzados de la enfermedad.

2. Examen fsico local:
a) Nmero de ndulos: Se estima que el riesgo de malignidad es mayor en los ndulos nicos. Sin
embargo, la condicin de bocio multinodular no excluye el cncer.
b) Consistencia dura.
c) La movilidad pasiva limitada o ausente representa un indicio de un tumor maligno.
d) La coexistencia de ndulos linfticos semiolgicamente sospechosos de ser metastticos apoya
la posibilidad de cncer.

3. Subgrupos clnicos de riesgo:
a) Riesgo alto: Pacientes con:
- Antecedentes de cncer medular de tipo familiar.
- Crecimiento rpido.
- Ndulo muy duro.
- Fijacin a estructuras anatmicas adyacentes.
- Ndulos linfticos regionales sospechosos de contener metstasis.
- Evidencias clnicas de metstasis a distancia.
b) Riesgo moderado de pacientes con las siguientes caractersticas:
- Edad menor de 20 aos.
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- Edad mayor de 50 aos.
- Sexo masculino y ndulo nico.
- Fijacin dudosa.
- Dimetro mayor de 4 cms y parcialmente qustico.
c) Riesgo mnimo: En el resto.

4.Estudio Complementario:
a) Ecotomografa del tiroides y del cuello: Este procedimiento de estudio por imgenes proporciona las
siguientes informaciones:
- Nmero de ndulos (uno o ms).
- Tamao (tridimensional).
- Naturaleza slida, qustica o mixta.
- Ubicacin en la glndula.
- Linfonodos aumentados de tamao.
b) Cito1oga: Este procedimiento consiste en la obtencin de muestras de clulas o tejido del ndulo
mediante la puncin aspirativa con jeringa y aguja fina, calibre 23-25. Los diagnsticos citolgicos o
histolgicos posibles son:
Benigno: - Tiroiditis linfocitaria
- Tiroiditis subaguda
- Ndulo coloideo
Indeterminado: - Clulas foliculares
Sospechoso: - Neoplasia folicular
- Neoplasia de clulas de Hrthle
- Carcinoma papilar
- Carcinoma medular
- Carcinoma anaplstico
c) Cintigrafa: Utilizando una dosis trazadora de 1131 o Tc99, el cintgrafo mide la intensidad de la
concentracin del radiofrmaco en el ndulo relativa a la del tejido sano. Desde este punto de vista los
ndulos se clasifican en:
- Hipocaptantes (hipofuncionantes o fros)
- Normocaptantes (funcionantes o tibios)
- Hipercaptantes (hiperfuncionantes o calientes). Este trmino no es sinnimo de ndulo
txico o hipertirodeo.
d) Radiografa del cuello: Puede suministrar la siguiente informacin:
- Desviacin o compresin de la trquea.
- Calcificaciones mayores (caractersticas de un bocio nodular antiguo).
- Sombras radiopacas pequeas y finas (en neblina) provocados por los cuerpos de psamoma
(microcalcificaciones) que se observan en algunos casos de cncer papilar.
e) Radiografa de trax, puede detectar:
- Indemnidad del rbol trqueo-bronquial y del pulmn.
- Prolongacin endotorcica del bocio.
- Sombras compatibles con metstasis pulmonares.
f) Mediciones de hormonas T3T4TSH, confirman o descartan un posible hipertiroidismo. La
asociacin de este con cncer, es infrecuente.
g) Anticuerpos antitirodeos, permiten apoyar el diagnstico de tiroiditis crnica linfocitaria cuando
son positivos.




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Indicaciones del Tratamiento quirrgico en el Bocio Nodular
Los estudios clnicos y complementarios del paciente portador de bocio nodular, permiten
seleccionar a aquellos con indicacin quirrgica:
1-Certeza de cncer.
2-Sospecha de cncer.
3-Alteraciones mecnicas de la va area o digestiva altas.
4-Bocio nodular txico (indicacin controvertida frente a la alternativa teraputica con I131).
5-Fracaso del tratamiento mdico (Levotiroxina) en los enfermos seleccionados para ser tratados
primariamente en sta forma.
6-Bocios de gran tamao con deformidad esttica.

Complicaciones de la Tiroidectoma
Las complicaciones inherentes a la tcnica, ms significativas son:
1. Hemorragia retro o submuscular: El sangramiento de un vaso en el rea operada provoca un
hematoma. Esto ocurre en el postoperatorio inmediato. El edema regional y el hematoma provocan
una obstruccin respiratoria aguda. Una vez detectado debe hacerse de inmediato una revisin
quirrgica del compartimento visceral del cuello, bajo anestesia general, para hacer hemostasia.
2. Lesin de nervio larngeo inferior o recurrente: Cuando es unilateral provoca parlisis de la cuerda
vocal correspondiente, la que se manifiesta por voz bitonal. La mejora de la voz se obtiene
mediante rehabilitacin fonitrica o diversos procedimientos quirrgicos.
3. Lesin del nervio larngeo superior: Provoca parlisis del msculo cricotirodeo y prdida de la
sensibilidad del orificio ceflico de la laringe. Se expresa clnicamente por la incapacidad del
paciente para emitir sonidos de intensidad alta y cansancio de la voz. Por otra parte hay pasaje de
partculas de alimentos a la va area en el momento de la deglucin, lo que ocasiona tos y
eventualmente, bronquitis.
4. Hipoparatiroidismo: La lesin iatrognica de las glndulas paratiroides (devascularizacin o
extirpacin), provoca un dficit en la produccin de paratohormona. La consecuencia de este es una
hipocalcemia de magnitud variable; sta, a su vez, desencadena un sndrome neuromuscular: tetania
paratiropriva. Clnicamente se manifiesta por: intranquilidad, parestesias en los dedos de las manos
y pies, hiperreflexia, signos de Schvostek (contraccin de los msculos superficiales de los labios al
percutir el nervio facial) y Trousseau: ya sea en forma espontnea o provocada se produce una
contractura en flexin de la mueca y articulaciones metacarpofalngicas; finalmente contractura
generalizada de la musculatura estriada con espasmo larngeo, diafragmtico y posicin
opisttonos. En la fase crnica aparecen trastornos trficos de estructuras de origen ectodrmico
(catarata, por ejemplo).
En el episodio agudo, el tratamiento consiste en la infusin de gluconato de calcio endovenoso
al 10%, en goteo continuo, hasta la desaparicin de los sntomas. Se contina con la administracin
oral de carbonato de calcio y vitamina D 50.000U diarias o 600.000U cada 15 das, por el tiempo
necesario.

CANCER DEL TIROIDES
1. Epidemiologa:
Enfermedad relativamente infrecuente. La prevalencia del bocio nodular, especialmente en los
pases con endemia es relativamente alta. En nuestra propia experiencia (Hosp. San Juan de Dios) el
14% de los bocios nodulares operados result ser cncer. Esto corresponde a una muestra seleccionada.
La prevalencia real del cncer en la poblacin general (Litvak J.L., 1963) es de 0,2 por 1000 bocios
nodulares. Desde que se inici la yodacin de la sal de mesa, hace aproximadamente 20 aos, se ha
producido un cambio consistente en un claro predominio del Ca papilar respecto del folicular.

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2. Etiologa:
Los siguientes factores se han sealado como ligados a la iniciacin y promocin del cncer del
tiroides: radiaciones ionizantes, estimulacin TSH permanente, cncer diferenciado tirodeo
preexistente y factores genticos.

CLASIFICACION HISTOLOGICA DE LOS TUMORES DEL TIROIDES
(Sintetizado de la clasificacin de la OMS)
1 - Tumores Benignos: Adenoma folicular
2 - Tumores Malignos: Papilar
Folicular
Medular
Anaplstico

a. Carcinoma Papilar del Tiroides
La histognesis es en las clulas foliculares.
- Aspecto Macroscpico: Puede presentarse como ndulo solitario o mltiple, generalmente slido,
ocasionalmente qustico. La visin del corte caractersticamente muestra un tumor slido de superficie
finamente granular de un color rosado grisceo bien delimitado, pero en una proporcin de los casos,
evidentemente, infiltrando el parnquima vecino; ocasionalmente est adherido a estructuras vecinas
con o sin invasin de ellas.

- Aspecto Microscpico: Las clulas neoplsicas poseen un ncleo descrito como en vidrio molido o
esmerilado. La deteccin de estos ncleos establece el diagnstico histolgico de esta forma de
cncer. El epitelio tumoral se dispone en forma de papilas proyectadas hacia cavidades qusticas. Las
papilas poseen un eje conjuntivo vascular y en el intersticio existe una cantidad variable de linfocitos.
En aproximadamente el 60% de los casos existe un componente folicular, el que puede ser escaso o
abundante. La presencia de una mnima proporcin de estructuras papilares o la sola comprobacin de
clulas con el ncleo caracterstico, establece el diagnstico de cncer papilar. Es un tumor que no
posee cpsula, e invade el parnquima tirodeo adyacente.
Una proporcin de estos tumores presenta calcificaciones microscpicas conocidas con el
nombre de cuerpos de psamoma. Este cncer tiende a invadir los vasos linfticos. La incidencia de
metstasis linfticas regionales oscila segn las distintas experiencias entre un 40 y un 80%. Tiende a
presentarse originndose en mltiples focos simultneos (multicentricidad) en una proporcin que
oscila entre un 30 y 80%. De acuerdo con el criterio de extensin anatmica establecido por el Dr.
Woolner (patlogo de la Clnica Mayo), el cncer papilar se clasifica en:
a) Cncer Papilar Oculto: Es un tumor de menos de 1 cm de dimetro (OMS) con un abundante
componente de tejido conjuntivo, lo que le confiere un aspecto macroscpico de cicatriz;
ocasionalmente da metstasis linfticos regionales. Habitualmente es un hallazgo del examen
antomo-patolgico de una pieza de tiroides extirpada por otra razn (Frecuencia: 4,5%).
b) Cncer Papilar Intratirodeo: Es un tumor de ms de 1 cm de dimetro, pero su crecimiento no
sobrepasa los lmites anatmicos naturales de la glndula. Habitualmente se presenta como un
ndulo relativamente circunscrito (Frecuencia: 67,4%).
c) Cncer Papilar Extratirodeo: Es un tumor que en su crecimiento sobrepasa los lmites
anatmicos naturales de la glndula para invadir la musculatura pretirodea (extratirodeo
superficial) o para invadir las vsceras del cuello (extratirodeo profundo) (Frecuencia:
28,1%).



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Presentacin Clnica:
Es la forma ms comn de cncer del tiroides, su malignidad es baja y su crecimiento lento, por
esta razn se clasifica como cncer diferenciado. Puede ocurrir a cualquier edad siendo comn en la
segunda y tercera dcadas de la vida. Habitualmente es asintomtico y el sntoma ms comn es la
presencia de un bocio nodular con un tiempo de evolucin prolongado. Un 30 a un 47% de los
enfermos presenta metstasis clnicas regionales generalmente ipsilaterales. La forma de cncer papilar
extratirodea suele presentarse con sntomas y signos de invasin local o compresin (disfona,
disfagia, disnea, etc.). Este tumor da metstasis regionales y en forma menos frecuente metstasis a
distancia (pulmonares, seas o cerebrales).

Tratamiento del Cncer Papilar:
- De la glndula tiroides: Tiroidectoma total o casi total. Este concepto se fundamenta en la alta tasa
de multicentricidad que se observa en un nmero significativo de los casos (hasta un 80%).
- De los linfonodos: Diseccin cervical linftica modificada en los casos en que se detecta metstasis
linfticas, con biopsia rpida durante el acto quirrgico. Tratamientos Complementarios: Yodo
radiactivo. Su empleo puede ser rutinario o selectivo.
- Rutinario: En este caso todos los pacientes tratados quirrgicamente reciben una dosis de 1131,
llamado ablativa, alrededor de 6 semanas despus de la intervencin quirrgica.
- Selectivo: En este caso se selecciona el tipo de paciente que ser tratado: > de 40 aos, Ca
extratirodeo, tumor residual microscpico o macroscpico y todos los casos con metstasis a
distancia en el momento en que se efecta el tratamiento quirrgico. Hormona_Tirodea: Se utiliza
en todos los pacientes despus del tratamiento quirrgico y ablativo con 1131. Cumple dos
objetivos: a) Sustitucin, b) Supresin del efecto estimulador de la TSH sobre las clulas
neoplsicas residuales que pudieran existir. Levotiroxina a permanencia. Radioterapia externa: Su
empleo est confinado a pacientes con carcinomas papilares pobremente diferenciados.

b. Cncer Folicular
Su histognesis es en las clulas foliculares.
- Aspecto macroscpico: Se presenta habitualmente como un ndulo encapsulado. En la mayora de los
casos la superficie de corte es similar a la de un adenoma folicular. En una minora de los casos se
presenta con evidencia de invasin parenquimatosa y de estructuras adyacentes.

- Aspecto microscpico: El epitelio se dispone formando estructuras foliculares con ausencia absoluta
de formaciones papilares. Los brotes de clulas del tumor se presentan invadiendo el lumen de los
vasos sanguneos (angioinvasin) y de la cpsula. Prcticamente nunca se presenta el fenmeno de la
multicentricidad. La incidencia de metstasis linfticas regionales es de aproximadamente un 10%. Esta
forma de cncer tiene una tendencia ms marcada que el cncer papilar a dar metstasis a distancia, las
que ocurren preferentemente en los huesos largos. De acuerdo con Woolner existen dos formas de
extensin anatmicas: Cncer folicular mnimamente invasor o encapsulado, se define como un
tumor con angioinvasin y capsular mnima (Frecuencia: 81,4%). Cncer folicular invasor, se define
como un tumor con angioinvasin y capsular avanzada (Frecuencia: 18,6%).

Presentacin Clnica:
El carcinoma folicular es menos comn que el cncer papilar. La variedad encapsulado tiene
una malignidad muy baja y su letalidad es prcticamente nula. En nuestra experiencia es la forma
preponderante del cncer folicular. La variedad invasora es infrecuente pero su malignidad es mayor.
Se presenta a cualquier edad.
Habitualmente evoluciona en forma asintomtica. El sntoma ms constante es la presencia de
un bocio nodular de larga evolucin. La forma invasora puede presentarse con sntomas de compresin
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e invasin local. La incidencia de metstasis linfticas clnicas es baja, en cambio las metstasis a
distancia son ms frecuentes. Estas ocurren preferentemente en el esqueleto y en los pulmones.

Tratamiento quirrgico:
El esquema de nuestra conducta teraputica vara segn la extensin anatmica. En los
carcinomas foliculares no invasores se hace lobectoma e istmectoma. En los invasores, tiroidectoma
total. Diseccin linftica cervical slo en casos con metstasis comprobadas histolgicamente.
Radioyodo: Las indicaciones son:
- Ca folicular invasor.
- Ca folicular con metstasis a distancia.
- Ca mnimamente invasor con metstasis a distancia.
Hormona tirodea: Al igual que en el cncer papilar, estos enfermos reciben hormonoterapia en forma
permanente (Levotiroxina).
Radioterapia externa: Algunos autores la utilizan en la forma invasora.

c. Cncer Medular
La clula de origen es la clula C o parafolicular, la que deriva del cuerpo ltimo branquial y de
la cresta neural. Se presenta en aproximadamente el 1 al 6% de todos los casos de cncer del tiroides.
Tiene varias caractersticas distintivas: la ocurrencia simultnea con otros tumores endocrinos
(Feocromocitoma y adenoma paratirodeo, Sndrome de Sipple). Se presenta en dos formas: una
llamada espordica que es la ms comn (90%) y otra llamada familiar (10%) con caractersticas
bioqumicas que permiten su deteccin precoz y el oportuno diagnstico de las recidivas.

- Aspecto macroscpico: Habitualmente es una masa, de lmites imprecisos con marcada tendencia a la
invasin local y linftica.

- Aspecto microscpico: Las clulas que conforman el tumor se disponen en capas separadas por
tabiques de tejido conjuntivo que dividen el tumor en nidos de clulas de tamao variable. Esta
disposicin en compartimentos ms la presencia de substancia amiloide en el intersticio, la ausencia de
folculos neoplsicos o estructuras papilares son caractersticas del tumor. El 50% de los casos se
presenta con metstasis linfticas. Este tumor ocurre a cualquier edad.

Presentacin Clnica:
El sntoma de presentacin ms frecuente es el de una masa tirodea o un bocio multinodular.
Una proporcin de los pacientes presenta elementos clnicos del sndrome carcinoide. La forma
familiar tiene una actividad bioqumica significativa (produccin de calcitonina e histaminasa). Se ha
comprobado tambin la produccin de ACTH, prostaglandinas y serotonina. Algunos de estos
productos han sido utilizados como marcadores bioqumicos del tumor. La determinacin de niveles de
calcitonina, el test de infusin de calcio (medicin de la respuesta de la calcitonina srica a la infusin
de calcio) y el test de estimulacin con Pentagastrina, pueden establecer el diagnstico preoperatorio en
los miembros de la familia de un paciente portador de un Ca medular o en pacientes de historia
sugerentes de endocrinopata mltiple. Estos mismos tests permiten el seguimiento de estos pacientes.
Deteccin de genes especficos es un marcador biolgico muy eficiente.

Tratamiento quirrgico:
El tratamiento recomendado es la tiroidectoma total y la diseccin de los linfonodos cervicales,
sobre la base de la alta frecuencia de multicentricidad y la elevada incidencia de metstasis linfticas
regionales. El yodo 131 es inefectivo. La hormona tirodea slo tiene un papel de substitucin y la
radioterapia externa as como la quimioterapia tienen una efectividad discutible.
68
d. Cncer Indiferenciado
Este tumor se presenta principalmente entre la 6 a y 8 a dcadas de la vida y constituye del 5 al
15% de los cnceres del tiroides. La mayora de los autores piensa que este tumor se origina en
carcinomas diferenciados preexistentes no tratados. Se reconocen dos formas histolgicas: de clulas
fusadas y de clulas estrelladas. Se presenta clnicamente como un cncer obvio. Habitualmente es
una masa de lmites imprecisos, fija, con parlisis de las cuerdas vocales y metstasis regionales. El
crecimiento acelerado y la diseminacin a distancia son muy comunes.

Tratamiento quirrgico:
Consiste en la reseccin de la totalidad o la mayor parte del tumor. Sin embargo, la mayora de
las veces slo es posible hacer una reseccin parcial de l. Todos los pacientes deben ser sometidos a
radioterapia post-operatoria. En la actualidad se est ensayando la efectividad de la quimioterapia
asociada a radioterapia. Sin embargo, ninguna forma de tratamiento aislado o combinado ha logrado
disminuir la letalidad de este tumor la que alcanza al 100% de los casos.

Factores Pronosticadores en el Cncer Diferenciado del Tiroides
Diversos autores han investigado el impacto en el pronstico, de los siguientes factores:
a) Tipo histolgico y grado de diferenciacin..
b) Extensin anatmica.
e) Edad del paciente en el momento del tratamiento.
d) Sexo.
e) Presencia de metstasis linfticas.
f) Extensin de la ciruga sobre la glndula y los ndulos linfticos.
g) Tratamiento complementario con I131 y hormona tirodea.

a) Tipo histolgico: En la mayora de las experiencias extranjeras se ha determinado que el cncer
papilar bien diferenciado tiene una mejor sobrevida que el cncer folicular. En nuestra experiencia
el cncer folicular tiene una ligera mejor sobrevida que el papilar. Este hecho est relacionado con
la preponderancia de la variedad no invasora de cncer folicular que es la que tiene el mejor
pronstico.
b) Extensin anatmica: En el cncer papilar, el pronstico es significativamente mejor para la forma
oculta e intratirodea que para la variedad extratirodea. Del mismo modo, la forma de cncer
folicular encapsulado o no invasor tiene un pronstico significativamente mejor que la forma
invasora.
c) Edad: El factor ms significativo en cuanto al pronstico es la edad en el momento del tratamiento.
Si se analiza la sobrevida considerando solamente este factor, se observa que la de los pacientes de
menos de 40 aos es mejor que la de los pacientes mayores de 40 aos y esta diferencia es
estadsticamente significativa.
d) Sexo: Las mujeres tienen un pronstico ligeramente mejor que los hombres.
e) Presencia de metstasis linfticas: Los pacientes con metstasis linfticas regionales no tienen peor
pronstico como sucede con el cncer de otras regiones.
Preguntas de desarrollo del tema: Bocio Nodular y Cncer del Tiroides
Enumere las relaciones anatmicas ms importantes de la glndula tiroides.
Defina lo que es un bocio.
Describa los subgrupos clnicos de riesgo de cncer en los pacientes portadores de bocio nodular.
Enumere los procedimientos de estudio complementarios del diagnstico clnico de un bocio nodular.
Indicaciones del tratamiento quirrgico en el Bocio nodular.
Enumere las complicaciones de la tiroidectomia.
Explique la clasificacin del cncer del tiroides.
Describa el tratamiento del cncer diferenciado del tiroides.
Describa los factores pronosticadores del cncer diferenciado del tiroides tratado.
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10. TUMORES DEL CUELLO
Dr. Jos Torres
Dr. Roberto Volpato

El diagnstico de los tumores cervicales no es certero hasta que no se practica un examen
histolgico adecuado, esto significa que la intervencin quirrgica, es el momento del diagnstico y
tratamiento definitivo. Los hallazgos del examen clnico son de gran ayuda para una orientacin
diagnstica, por lo tanto, se debe seguir rigurosamente las etapas del estudio esquematizadas.

DIAGNSTICO
Debemos enfatizar la exploracin de los siguientes antecedentes:
Anamnesis:
- Edad
- Fecha de aparicin
- Tipo de crecimiento
- Antecedentes de TBC
- Sntomas y compromisos de va area y digestiva (disfagia, disfona, hemorragia, rinorrea, sistmicos)
- Antecedentes de extirpacin tumor maligno cutneo

Examen fsico:
a)Local: Ubicacin Forma
Tamao Consistencia
Nmero Movilidad
Aspecto de la piel Latido
Frmito
b) Sistmico.

Exmenes complementarios:
- Radiografa cervical
- TAC y RNM
- Ecotomografa
- Puncin aspirativa con aguja fina
- Puncin biopsia
Desde el punto de vista anatomo-patolgico hay que incluir en este Captulo las patologas
neoplsicas o similares derivadas de todas las estructuras anatmicas del cuello. Este concepto
incorpora neoplasias que son comunes a tejidos que existen en el resto del cuerpo, y a otros que son
exclusivamente de sta regin anatmica. Por otra parte, se incluyen lesiones no neoplsicas (Ver
Clasificacin).

CLASIFICACIN PATOLGICA DE LOS TUMORES DEL CUELLO
(J.Batsakis)
1) Tumores de la glndula partida o submandibular.
2) Tumores larngeos.
3) Teratomas.
4) Quistes parenquimatosos.
5) Neoplasia metastsica.
6) Lesiones fibrosas.
7) Tumores de los msculos esquelticos.
8) Tumores vasoformativos.
9)Tumores del sistema nervioso perifrico.
10) Otros tumores neuroectodrmicos.
11) Tumores de los tejidos blandos..
12) Paragangliomas.
13) Melanomas.
14) Quistes y fstulas.
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Desde el punto de vista clnico y semiolgico hay que admitir como concepto que los tumores
del cuello son aquellos que se manifiestan como una masa o tumor cervical persistente, evidente a la
inspeccin y palpacin. Esto implica, por razones de orden prctico, incorporar en sta clasificacin,
lesiones neoplsicas, inflamatorias y anomalas del desarrollo, las que presentan, en general, las
siguientes caractersticas comunes: 1) tumores nicos, 2) benignos, 3) originados en tejidos del cuello,
y 4) aquellos originados en tejidos comunes a otros sitios del organismo, los que adquieren aqu
caractersticas evolutivas distintas debido a relaciones anatmicas especiales.
Segn ste criterio, aconsejamos el uso de la Clasificacin de Lahey que facilita la orientacin
del diagnstico clnico.

Tumores Lnea Media:
- Tiroides ectpico
- Quiste tirogloso
- Quiste epidermoide y teratomas
- Adenoma del istmo del tiroides
- Linfonodo delfiano (prelarngeo)

Tumores Laterales:
1) nicos:
1. Quistes y fstulas branquiales
2. Tumores de la glndula partida
3. Tumores de la glndula submaxilar
4. Linfangioma unilocular o higroma qustico y multilocular
5. Tumores del cuerpo carotdeo (paragangliomas)
6. Neurilenoma y Schwanoma
7. Tumores vasoformativos
8. Metstasis linftica solitaria con tumor primario no detectado
9. Lipoma
10. Teratoma lateral
2) Mltjples:
1. Adenopatas TBC
2. Adenopatas infecciosas
3. Adenopatas metastsicas
4. Linfomas

DESCRIPCIN CLNICA Y TRATAMIENTO
a. Tumores de la Lnea media:
- Tiroides Lingua1: Constituye la expresin clnica de un tejido tirodeo que no migr desde su sitio de
origen embrionario, y qued, en el adulto, en una posicin que puede ser: 1) supralingual, con
expresin clnica en la base de la lengua o en la hipofaringe, 2) intralingual y 3) infralingual, que se
manifiesta como un tumor suprahiodeo. Destacamos que este es el nico tejido tirodeo de estos
pacientes.

- Quiste Tirogloso: Es el resultado de una anomala del desarrollo que consiste en la falta de
obliteracin del tracto embrionario que da origen al tiroides definitivo; este fenmeno origina la
persistencia del conducto y la posibilidad de desarrollo de un quiste.
Es el tumor ms comn en la lnea media, presentndose con mayor frecuencia en la 1 y 2
dcadas de la vida. Se manifiesta como un aumento de volumen circunscrito, persistente, sin cambio de
coloracin de la piel, excepto en aquellos con infeccin agregada. La palpacin permite detectar un
71
tumor de superficie lisa, de consistencia qustica, movible, indoloro, ubicado frente a la membrana
tirohiodea.
Otra expresin de la misma patologa es la fstula del conducto tirogloso. Clnicamente se
manifiesta como un orificio cutneo de borde eritematoso en la lnea media del cuello, con algn grado
de retraccin periorificial. A travs de l, puede escurrir un lquido de alta viscosidad, de color amarillo
citrino y ocasionalmente purulento.
El tratamiento de ambas lesiones consiste en su extirpacin quirrgica en continuidad con el
trayecto hasta la base de la lengua y el cuerpo del hueso hioides (Op. de Sistrunk). La incorporacin del
cuerpo del hueso hioides a la pieza operatoria se fundamenta en la ntima relacin que con l guarda el
conducto tirogloso, condicin adquirida durante el desarrollo embrionario.

- Quiste Epidermoide y Teratoma: Estos, son el resultado de la secuestracin del ectodermo y estn
constituidos por urea membrana y un contenido sebceo. Los teratomas contienen elementos de
secuestracin del ectodermo, del mesodermo y endodermo. Clnicamente se manifiestan como un
aumento de volumen circunscrito, redondeado, de superficie lisa, habitualmente en la lnea media, sin
cambios de coloracin de la piel, si no hay un proceso inflamatorio agregado. El tratamiento de todos
ellos es quirrgico.

- Adenoma del Istmo del Tiroides: Es infrecuente observar un adenoma desarrollado en el istmo del
tiroides el que en tal caso tiene las mismas caractersticas clnico-patolgicas que otros adenomas
foliculares en otros sitios del tiroides.

- Linfonodo Delfiano: Un ndulo prelarngeo de la lnea media sobre el istmo del tiroides recibe sta
denominacin, pudiendo presentar caractersticas patolgicas por cualquiera de las causas que afectan a
los ndulos linfticos.

b. Tumores Laterales:
- Quiste Branquial: Producto de una anomala del desarrollo, derivada de la 2 hendidura branquial.
Esta, es consecuencia de la falta de obliteracin de la 2 bolsa branquial, despus que sta ha dado
origen a las estructuras definitivas correspondientes.
Se presenta en la 2 a y 3 a dcadas de la vida con mayor frecuencia, manifestndose como un
aumento de volumen circunscrito, ubicado bajo el ngulo mandibular, en relacin con el borde ventral
del msculo esternocleidomastodeo, sin cambios de coloracin de la piel, excepto cuando se agrega un
componente inflamatorio. La palpacin revela una superficie lisa, consistencia qustica, lmites
precisos, y es movible en todos los sentidos.
En aquellos casos con componente inflamatorio clnico debe plantearse el diagnstico
diferencial con una TBC linftica en perodo de caseificacin.
Expresin de la misma patologa es la fstula branquial. Se destaca la relacin de la fstula con
la cartida, la pared lateral de la faringe y la piel de la regin anterior y lateral del cuello. La extensin
de la fstula se puede evidenciar mediante una fistulografa.
El tratamiento quirrgico consiste en la extirpacin del quiste o la fstula y su trayecto hasta la
pared farngea (reseccin en escalera).

- Paraganglioma o Tumor del Cuerpo Carotdeo: Se origina en el cuerpo carotdeo formado por
clulas de derivacin neuroectodrmica y ubicado en la bifurcacin de la cartida primitiva.
Es sensible a los cambios del pH de la sangre y a los de PO2 y PCO2. Pueden ser malignos o
benignos, aunque en la actualidad se considera que todos son potencialmente malignos. En su
crecimiento engloban la cartida primitiva, cartida externa y cartida interna.
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Clnicamente se presenta como un aumento de volumen sin cambios de coloracin de la piel, en
relacin con el tercio superior del msculo esternocleidomastodeo, bajo el ngulo mandibular. A la
palpacin se encuentra un tumor slido, liso, con movilidad pasiva slo en sentido nteroposterior y no
en sentido cfalocaudal. El diagnstico se puede definir con una arteriografa que muestra sus
conexiones vasculares y su abundante irrigacin. Adems la Ecografa y el TAC muestran las
caractersticas morfolgicas.

c. Tumores Vasoformativos:
- Linfangioma: Es el resultado de una anomala del desarrollo que consiste en la secuestracin del
tejido linftico embrionario, el que queda desconectado de la circulacin linftica normal.
Clnicamente aparece como una formacin qustica en la regin lateral del cuello, circunscrito,
pero generalmente extenso, en cualquier rea de las regiones laterales, nico, sin cambio de coloracin
de la piel; la ecotomografa revela su naturaleza qustica. Su tratamiento consiste en la extirpacin
quirrgica bajo anestesia general, la que es habitualmente muy laboriosa por lo extenso de la lesin y la
delgadez de su membrana. Pueden ser uniloculares (linfangioma qustico) o multiloculares.

- Hemangiomas: Los tumores originados en los vasos sanguneos pueden corresponder a neoplasias
benignas (hemangiomas y angiofibromas) o malignos (angiocarcinomas y angiosarcomas).
Clnicamente se presentan como aumento de volumen, de consistencia blanda, de superficie
abollonada o plana, indoloros, generalmente bien delimitados, con cambios de coloracin de la piel y
las mucosas con las cuales guarda relacin. Suele disminuir o aumentar de volumen segn las
variaciones del flujo arterial o venoso con los cambios posturales del paciente. Pueden presentarse
desde recin nacido y tiene tendencia a crecer con el tiempo. En ocasiones, se produce involucin
espontnea hasta desaparecer.
Existen diferentes tipos de hemangiomas: 1) capilar, formado por vasos defino calibre, 2) los
cavernosos, formados y conectados con gruesos vasos venosos y arteriales y 3) formas mixtas.
El tratamiento preferentemente quirrgico, consiste en la extirpacin del tumor en forma
completa, lo que puede significar una simple reseccin local hasta una extensa ciruga en las formas
cavernosas. Una alternativa de tratamiento la constituye las embolizaciones y la esclerosis que pueden
complementar o reemplazar a la ciruga.

d. Tumores de los Nervios Perifricos:
- Neurileminoma o Schwannoma: Tumor desarrollado en la envoltura de los nervios perifricos. Se
presenta como un tumor nico de crecimiento lento, asintomtico, sin cambios de la piel y a la
palpacin se comprueba un tumor de superficie abollonada o lisa, de tamao variable, de movilidad
pasiva limitada y cuando se desarrolla en un nervio sensitivo la presin digital ejercida sobre l provoca
dolor irradiado hacia el territorio de distribucin correspondiente. El tratamiento consiste en la
extirpacin quirrgica preservando la integridad del nervio afectado.

- Neurofibromas: Tumores poco comunes, ms frecuentemente son la expresin de una
neurofibromatosis (Enfermedad de Von Recklinghausen); son indoloros, en general ssiles, o fijos a
planos profundos o superficiales, tienen adems la propiedad de invadir el tejido seo. Su tratamiento
es quirrgico. Pueden malignizarse.

-Lipomas: Son tumores derivados del tejido adiposo. Pueden ser superficiales (subcutneo) o
profundos (subaponeurticos). Se manifiestan como un aumento de volumen circunscrito, de tamao
variable, consistencia blanda, superficie lisa o ligeramente abollonada, indoloro, de crecimiento lento.
Se observan a cualquier edad. Las formas profundas plantean problemas de diagnstico diferencial. El
tratamiento es quirrgico.
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- Teratomas Laterales: Con iguales caractersticas clnico-patolgicas que para los descritos en la lnea
media, aparecen como un tumor generalmente nico en las regiones laterales del cuello.

- Tumores Mltiples Laterales del Cuello: Corresponden a patologa propia del tejido linftico, se
desarrollan en unidad aparte.

LINFOADENOPATIAS CERVICALES
1. - Anatoma
Los ndulos linfticos se han denominado segn su ubicacin en los distintos tringulos
anatmicos del cuello.
a) En el tringulo anterior del cuello, limitado por el borde ventral o medial de los msculos
esternomastodeos y el borde basilar de la mandbula estn los:
- linfonodos del tringulo submentoniano,
- linfonodos de los tringulos submandibulares,
- 1infonodos del tringulo infrahiodeo: prelarngeos, pretraqueales.

b) En el tringulo posterior del cuello, limitado por el borde lateral del msculo trapecio hacia dorsal y
el borde dorsal del msculo esternomastodeo hacia ventral estn:
- los linfonodos espinales agrupados alrededor del nervio espina1,
- los linfonodos del tringulo propiamente tal,
- los linfonodos de la fosa supraclavicular.

c) En la regin carotdea, que est limitada por ambos bordes de los msculos esternormastodeos,
estn los linfonodos de la cadena de la vena yugular interna.
Desde el punto de vista oncolgico, los linfonodos han recibido denominaciones distintas:
- Nivel 1: Grupo submental y submandibular.
- Nivel 2: Grupo superior de la cadena de la vena yugular
interna.
- Nivel 3: Grupo medio de la cadena de la vena yugular
interna.
- Nivel 4: Grupo inferior de la cadena de la vena yugular
interna.
- Nivel 5: Grupo del tringulo posterior del cuello y fosa
supraclavicular.






2. -Clasificacin:
Los procesos patolgicos que originan el aumento de tamao de los ndulos linfticos
cervicales son de diversa naturaleza:
Linfoadenopatas:
Inflamatorias:
- Inespecficas: Agudas
Crnicas
- Especficas: TBC
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Sfilis
Sarcoidosis
Mononucleosis
Toxoplasmosis
Rasguo de gato
Neoplsicas:
- Primarias: Leucemia
Linfoma
- Secundarias: Metstasis

Linfoadenopatas Inflamatorias Inespecficas:
- Agudas: Las linfoadenopatas agudas habitualmente son el resultado de un proceso inflamatorio
asentado en los tegumentos de la cabeza y el cuello o del tracto aerodigestivo superior; se caracterizan
por un aumento del volumen de uno o ms ndulos 1infticos del territorio correspondiente, con todas
las caractersticas de un proceso inflamatorio agudo ms los sntomas y signos del proceso sptico
bacteriano original. El tratamiento consiste en la terapia apropiada para el proceso bacteriano
correspondiente.

- Adenoflegmn de origen dentario: Es un proceso inflamatorio sptico que compromete los ndulos
linfticos y el tejido celular subcutneo en el territorio de drenaje linftico de las piezas dentarias y su
aparato de sostn. La etiologa es habitualmente el estafilococo o una combinacin de grmenes
(anaerobios y aerobios). Estos contaminan los ndulos linfticos a partir de un proceso dentario o
paradentario (caries profundas, gingivitis) o de una manipulacin dentaria (extraccin).
Se manifiesta localmente como un gran aumento de volumen perimandibular y cervical, difuso,
duro, sensible, con enrojecimiento de la piel y en ocasiones con reas de fluctuacin. Existe un cuadro
clnico general correspondiente a un proceso sptico en evolucin (fiebre, malestar general, cefalea,
etc.).
Tratamiento: reposo, hidratacin, inyeccin de dosis altas de mezclas de antibiticos y
eventualmente vaciamiento quirrgico.

- Crnicas: Su origen es similar al de los procesos spticos agudos y su evolucin crnica est
determinada por la repeticin del proceso original (ej: amigdalitis). La manifestacin clnica es
solamente la presencia de uno o ms ndulos linfticos aumentados de tamao. El tratamiento consiste
en la eliminacin del foco original.

Linfoadenitis Inflamatoria Especfica:
- Linfoadenitis tuberculosa: Es el ms comn de los procesos inflamatorios especficos. La
contaminacin se produce a partir de dos focos: 1) lesin primaria de la cavidad oral (resultado de la
ingestin de leche de vaca cruda contaminada por tuberculosis de las ubres), y 2) diseminacin
hematgena a partir de un complejo primario.
Se presenta frecuentemente en personas jvenes. Clnicamente se manifiesta como un tumor
lateral del cuello nico o mltiple de crecimiento lento y generalmente asintomtico. Despus de varios
meses se presentan evidencias clnicas de caseificacin, crecimiento acelerado, dolor, enrojecimiento
de la piel, sensibilidad y evidencias de fluctuacin sin compromiso sistmico de un proceso sptico.
Ocasionalmente hay una fistulizacin espontnea por donde se elimina el caseum. Finalmente y
despus de varios meses cicatriza en forma irregular con retraccin cutnea (escrfula).
El tratamiento es igual que para cualquier forma de tuberculosis. Las lesiones residuales se
extirpan quirrgicamente.

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- Linfoadenopata lutica: Es el resultado de un chancro de la cavidad oral. Las caractersticas clnicas
corresponden a las adenopatas sifilticas satlites.

- Sarcoidosis: Una manifestacin de sta enfermedad la constituyen adenopatas oligosintomticas, las
que ocasionalmente acompaan a un cncer de cabeza y cuello concomitante.

- Mononucleosis infecciosa: Es una enfermedad infecto-contagiosa que se acompaa de un proceso
inflamatorio agudo, prolongado de los lnfonodos cervicales, especialmente de los retroauriculares.

- Linfoadenitis por rasguo de gato: Es un proceso inflamatorio crnico de los ndulos linfticos,
resultado de una infeccin por Pasteurella inoculados por los rasguos de los gatos. Se trata con
Ciprofloxacino.

- Toxoplasmosis: Es una enfermedad infecciosa con participacin de los ndulos linfticos cervicales.

Linfoadenopatas Neoplsicas
- Linfoadenopatas metastsicas: Una manifestacin comn del cncer de la cabeza y el cuello son las
metstasis en los ndulos linfticos regionales. Ocasionalmente, stas corresponden a tumores
malignos originados en sitios extracervicales. La forma de presentacin clnica ms comn de estas
metstasis es la de tumores laterales mltiples del cuello en presencia de un tumor maligno local (p.ej.:
un Ca intraoral, del tiroides, salival o de la va digestiva superior).
Existe una condicin clnico-patolgica que se presenta infrecuentemente, denominada
metstasis solitaria sin primario conocido. En ella el paciente se presenta con una masa cervical
(tumor lateral nico) habitualmente asintomtico. Las caractersticas semiolgicas permiten sospechar
la condicin de metstasis en un ndulo linftico. Sin embargo, el examen fsico de la cabeza, del
cuello y el sistmico, no revelan un tumor primario.
Habitualmente esta condicin corresponde a una metstasis de un carcinoma de clulas
escamosas oculto, del tracto aerodigestivo superior.

Estudio del paciente con metstasis linftica cervical con tumor primario no detectado
1. No hacer biopsia por escisin como primer paso porque esta accin conlleva un riesgo potencial de
implantacin local de clulas neoplsicas, condicionando de sta manera la posibilidad de recidiva en
el sitio de la biopsia. Por otra parte, dificulta significativamente el tratamiento quirrgico definitivo.

2. Qu hacer? : Buscar el tumor primario mediante historia exhaustiva y examen fsico local y general
minuciosos. En la mayora de los casos se encuentra el tumor primario. Si este no es ubicado:

3. Hacer una puncin aspirativa con aguja fina de la metstasis. El estudio citolgico o histolgico,
segn sea la naturaleza de la muestra obtenida, podr dar el diagnstico preciso:

4. Si la puncin informa:
a) Adenocarcinoma: buscar el tumor primario en un sitio extracervical (tubo digestivo, mama, rin,
etc).
b) Carcinoma diferenciado del tiroides: estudiar y tratar al paciente apropiadamente (Ver Ca tiroides).
c) Linfoma: hacer una biopsia por escisin y derivar a Oncologa Mdica.
d) Tuberculosis linftica: hacer estudio microbiolgico apropiado y tratar especficamente.
e) Carcinoma de clulas escamosas: buscar el tumor primario con procedimientos de diagnstico
complementario:
- Radiografa de trax
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- Radiografas de cavidades perinasales
- Faringografa contrastada
- Laringografa contrastada
- Tomografa axial computada
- Resonancia nuclear magntica
5. Cmo seguir? : bajo anestesia general: palpar los sitios anatmicos con mayor riesgo de contener un
tumor primario (nasofaringe, hipofaringe, base de la lengua, amgdala). En este momento hacer
endoscopa de la va area y digestiva superiores.
Si se encuentra el tumor primario con cualquiera de estas maniobras, se toma una biopsia de l,
para estudio histolgico diferido y tratamiento quirrgico ulterior.
Si no se encuentra el tumor primario, se extirpa el ndulo linftico para estudio histolgico
inmediato (biopsia rpida). Si se confirma el diagnstico de metstasis linftica de carcinoma de
clulas escamosas, hacer una diseccin linftica cervical y radioterapia post-operatoria. Una alternativa
teraputica es extirpar el ndulo linftico para estudio histolgico diferido y confirmado el diagnstico,
tratar slo con radioterapia del cuello incluyendo los sitios anatmicos con mayor riesgo de contener un
tumor primario oculto.

Preguntas de desarrollo en el tema: Tumores del Cuello
Describa el esquema del estudio clnico de los pacientes portadores de un tumor de cuello.
Describa la clasificacin de Lahey de los Tumores del cuello.
Describa las caractersticas clnicas del quiste tirogloso.
Describa la anatoma regional de los linfonodos cervicales y la clasificacin oncolgica.
Describa el concepto de metstasis linftica cervical con tumor primario no detectado.
77
11. CANCER ORAL Incluye el cncer intraoral y el del labio
Dr. Jos Torres
Dr. Roberto Volpato

Definicin
El cncer intraoral es un carcinoma de clulas escamosas (epidermoide, espinocelular),
originado en la mucosa de la cavidad oral.

Lmites antomo-quirrgicos de la
cavidad oral
- Anterior: Punto de contacto del labio
superior e inferior.
- Posterior: Plano imaginario vertical
frontal que pasa por el punto de unin
del paladar duro y blando.
Por lo tanto, se excluyen de
esta cavidad el paladar blando, la fosa
amigdaliana y sus pilares, la base de la
lengua y la vallcula. Todos estos
sitios forman parte de la faringe oral.










Sitios Anatmicos de la Cavidad
Oral
Desde el punto de vista
oncolgico:
1) Lengua mvil.
2) Piso de boca derecho e izquierdo.
3) Enca superior e inferior.
4) Paladar duro.
5) Trgono retromolar derecho e izquierdo.
6) Mucosa vestibular superior e inferior.
El cncer intraoral comprende el
5% de los cnceres (USA). En la cavidad
oral existen otros tumores malignos
epiteliales y no epiteliales. El 97% de los
tumores malignos son carcinomas de
clulas escamosas (epidermoides,
espinocelular) y el resto, principalmente
carcinoma de glndulas salivales menores
y otros menos frecuentes.

78
Lesiones Precancerosas
Se han descrito dos tipos de lesiones:

Leucoplasia: Es una mancha blanca de la mucosa oral. Esta es una definicin semiolgica, por lo
tanto engloba diversas patologas: Nevus esponjoso, liquen plano, estomatitis nicotnica, moniliasis,
displasia intraepitelial, papilomatosis oral, etc.
Desde el punto de vista histolgico la displasia se manifiesta por cambios citomorfolgicos del
epitelio con desdiferenciacin celular progresiva y prdida de la arquitectura histolgica normal, hasta
llegar al carcinoma in situ. Comprende tres grados: leve, moderada y avanzada. La etiologa de estas
lesiones es la misma que la del carcinoma intraoral. Su manejo consiste en la biopsia por escisin y
examen histolgico en varios cortes.

Eritroplasia: Es una mancha roja en la mucosa y en la actualidad se considera un carcinoma in situ.

Etiologa
El consumo de tabaco o de alcohol en forma habitual y exagerada, est ligado al desarrollo de
este tipo de cncer (factores de iniciacin) en pacientes genticamente predispuestos.

Historia natural
Carcinoma intraoral: El carcinoma de clulas escamosas tiene una historia natural que sigue un patrn
uniforme de crecimiento. La enfermedad local crece inicialmente, extendindose hacia otros sitios
anatmicos; en etapas ms avanzadas invade en profundidad los msculos.
Consecutivamente se produce la invasin linftica, la que es muy comn y que ocurre en
primera instancia en los linfonodos submandibulares y yugulares superiores para invadir ms adelante
los grupos inferiores.
Los ndulos linfticos, en sus distintos niveles, retardan la diseminacin de la enfermedad, de
ah la infrecuencia de las metstasis a distancia. Por lo tanto, durante un perodo ms bien largo, esta
enfermedad est limitada al tumor primario y los ndulos linfticos regionales. En el 80%. de los casos
fatales la enfermedad est circunscrita a la cabeza y el cuello, slo el 4% fallece por metstasis a
distancia.

Manejo clnico y diagnstico
Habitualmente se trata de pacientes de sexo masculino en la 5 a a 6 a dcadas de la vida con
antecedentes de tabaquismo y alcoholismo casi en el 100% de los casos. El paciente relata la aparicin
de una herida persistente y de crecimiento progresivo en cualquiera de los sitios anatmicos de la
boca descritos. El 50% lo presenta en la lengua mvil (borde), el 17% en el piso de la boca y el resto en
cualquiera de los otros sitios.
Esta lesin que est presente por varios meses es inicialmente indolora, posteriormente se hace
dolorosa y finalmente aparece dolor irradiado hacia el odo (invasin de nervio lingual).
Ocasionalmente hay hemorragia, y en las lesiones desarrolladas en las encas se puede presentar
aflojamiento y prdida espontnea de piezas dentarias.

Examen fsico
Inspeccin: Esta etapa del examen del paciente es fundamental y debe hacerse con buena iluminacin,
revisando metdicamente los sitios anatmicos sealados y anotando el carcter de la lesin y sus
dimensiones (lcera, vegetacin, infiltracin o combinaciones).

Palpacin oral bidigital, con un dedo protegido con guante de goma en la boca y con otro colocado en
el cuello, debe hacerse una apreciacin del tamao del tumor y sus caractersticas de infiltracin.
79

Palpacin de cuello: Debe hacerse metdicamente, explorando cada uno de los niveles de ndulos
linfticos del cuello:
Grupo I submandibular (particularmente)
II yugular superior (particularmente)
III yugular medio
IV yugular inferior
V supraclavicular y espinal
definiendo sus caractersticas de nmero, tamao, adherencias a planos profundos o superficiales y
consistencia.

Diagnstico
El examen fsico local, inspeccin sistemtica con buena iluminacin de los sitios sealados
debe formar parte rutinaria del examen fsico de cualquier paciente; esta es la nica forma de hacer un
diagnstico oportuno de carcinoma intraoral. Las evidencias clnicas de sta enfermedad conducen a un
diagnstico presuntivo. El diagnstico final se logra por una biopsia por incisin (extirpacin
quirrgica de un trozo del tumor) y su estudio histopatolgico.
El estudio radiolgico de la mandbula o del maxilar, segn la ubicacin del tumor primario,
permite detectar la invasin destructiva de estos huesos cuando est presente.
Clasificacin TNM y estadios, permite establecer criterios teraputicos uniformes, a la vez, que
constituye una medida del pronstico de los pacientes tratados.

Tratamiento
- Del tumor: El tratamiento primario es el quirrgico y su objetivo es el control adecuado del tumor.
Dado el confinamiento de estos tumores a un pequeo espacio (boca), su extirpacin adecuada resulta
en una incapacidad funcional y cosmtica de mayor o menor grado. En trminos prcticos se considera
til un margen de por lo menos 2 cms de tejido libre de tumor, dependiendo de la cantidad de l que
pueda ser razonablemente extirpado y de la aplicabilidad de las tcnicas de reconstruccin inmediata.

- De los ndulos linfticos cervicales: Las alternativas para el manejo del cuello negativo (ausencia de
metstasis clnicas o detectables) son dos:
1. Esperar la aparicin de linfonodos metastsicos, mediante el control peridico y extirparlos en ese
momento. El inconveniente de esta alternativa es una disminucin de la tasa de sobrevida.
2. Ciruga electiva, extirpacin de ndulos linfticos an cuando no sean clnicamente detectables.
Esta conducta est basada en: a) tendencia del tumor a invadir los ndulos linfticos, pasando
estos por un perodo oculto antes de tener un tamao clnicamente detectable, y b) el pobre
pronstico de los casos tratados despus de la aparicin de las metstasis linfticas.

Fallas
Las fallas del tratamiento quirrgico del cncer intraoral ocurren, en igual proporcin, por:
a) Recidiva local, por extirpacin incompleta del primario.
b) Ausencia de tratamiento o tratamiento incompleto de la enfermedad de los ndulos linfticos
cervicales.
- Radioterapia: Todos los tumores con un dimetro mayor de 2 cms y con metstasis linfticas
palpables y todos los casos con metstasis en los linfonodos cervicales, demostradas por el estudio
histopatolgico, deben tratarse con radioterapia complementaria post-operatoria.

Pronstico
Depende de: 1) estadio evolutivo de la lesin en el momento del tratamiento, 2) de la
efectividad del tratamiento quirrgico en relacin con los mrgenes de seguridad de la reseccin del
80
tumor y del oportuno tratamiento de los ndulos linfticos y 3) de la oportunidad del tratamiento
radiante complementario.

ALGUNOS CONCEPTOS SOBRE EL CANCER DE LABIO
Definicin: es un carcinoma de clulas escamosas desarrollado en el bermelln del labio inferior.

Etiologa: el factor etiolgico principal es la irradiacin por rayos ultravioletas, la banda entre 2.800 a
3.200 D. Otros factores sealados son el tabaco y el traumatismo trmico (fumador de pipa).

Clnica: el cuadro clnico se manifiesta por el desarrollo de una lesin ulcerosa vegetante, persistente,
habitualmente colocada en posicin mediana o paramediana del bermelln del labio inferior. En el 10%
de los casos se encuentran evidencias clnicas de metstasis en los ndulos linfticos correspondientes.
El diagnstico se hace por el aspecto clnico y una biopsia por incisin.

Tratamiento quirrgico: La extirpacin debe ser controlada con biopsia rpida de los mrgenes de
reseccin y la reconstruccin debe ser inmediata, recurriendo a alguna de las diferentes tcnicas
existentes para cumplir este objetivo.

Preguntas de desarrollo en el tema: Cncer Intraoral
Describa la definicin de cncer intraoral.
Defina lo que es la displasia intraepitelial.
Describa las caractersticas clnicas de los pacientes portadores de cncer intraoral.
Enumere los sitios anatmicos de la cavidad oral.
81
12. PATOLOGIA DE LAS GLANDULAS SALIVALES
Dr. Jos Torres
Dr. Roberto Volpato

ANATOMA
Las glndulas salivales de acuerdo a su tamao se dividen en mayores y menores. Estas ltimas
estn distribuidas en la mucosa oral, faringe y laringe.

Glndulas Salivales Mayores
- Partida: La regin parotdea se desarrolla por ventral y caudal del pabelln auricular desde el punto
de vista de la anatoma de superficie. Esto es una consideracin que hace posible el diagnstico clnico
de los tumores. El compartimento parotdeo es un ngulo diedro de base lateral y de vrtice medial. Su
pared dorsal est constituida por la apfisis mastoides y la insercin del vientre dorsal del msculo
digstrico en la ranura del mismo nombre en un plano lateral; la pared ventral del conducto auditivo
externo, la apfisis estiloides y sus msculos; en su plano medial, la pared ventral est formada por el
borde dorsal de la rama mandibular y los msculos masetero y pterigodeo interno.
Existe una ntima relacin entre el nervio facial y la glndula. Este tronco sale en la superficie
exocraneana por el agujero estilomastodeo y penetra en la glndula. En su espesor, se divide en ramos
intraparotdeos los que crean una porcin infrafacial (medial al plano de desarrollo del nervio) y uno
suprafacial, lateral respecto de ese plano.

- Glndulas submaxilares: La regin tiene un lmite inferior constituido por los vientres del msculo
digstrico. La relacin de la glndula con el ramo mandibular del nervio facial y la relacin entre el
nervio lingual y la prolongacin profunda de la glndula son elementos anatmicos que deben ser
considerados en el abordaje quirrgico de sta regin.

- Glndula sublingual: Esta glndula y sus conductos excretores estn en el piso de la boca. Se
relaciona con el nervio lingual en su polo dorsal.

Glndulas Salivales Menores
Su ubicacin preferente es en la mucosa palatina, sus conductos de excrecin se abren
directamente en ella. La secrecin de stas glndulas es de caracterstica mucosa.

Unidad funcional
Desde el punto de vista histolgico, la Unidad Funcional est constituida por los siguientes
elementos (de proximal a distal): Alvolo Secretor
Tbulo Terminal
Conducto Intercalado
Conducto Estriado
Conducto Excretor

CLASIFICACION DE LA PATOLOGIA DE LAS GLANDULAS SALIVALES
- Trastornos funcionales
- Anomalas del desarrollo
- Sialosis
- Quistes
- Procesos inflamatorios y sialolitiasis
- Traumatismos
- Tumores


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A. Trastornos funcionales:
- Sialorrea: Exceso de produccin de saliva, se observa en diversas condiciones patolgicas. Lo ms
caracterstico es la sialorrea producida por los distintos tipos de estomatitis y procesos dentarios
inflamatorios agudos.

- Xerostoma: Es la disminucin total o casi total de la secrecin salival. La situacin ms caracterstica
es la xerostoma que acompaa al Sndrome de Sjgren.

B. Anomalas del desarrollo:
Es una patologa de observacin infrecuente.
- Glndulas aberrantes: Habitualmente se presenta como un ndulo de tejido salival que desemboca en
forma independiente en el conducto parotdeo y plantea el diagnstico diferencial con un tumor.

- Malformaciones: La aplasia o hipoplasia habitualmente constituyen elementos del sndrome del
primer arco branquial consistente en la ausencia o escaso desarrollo de los elementos anatmicos
derivados de l: pabelln auricular, glndula partida y rama mandibular. Otra malformacin
relativamente comn es la fstula preauricular. En este caso existe un orificio fistuloso colocado en la
raz del hlix, el tragus o en cualquier sitio de la implantacin anterior de la oreja.

C. Sialosis:
La sialosis corresponde a un proceso degenerativo del parnquima de las glndulas salivales.
Desde el punto de vista histolgico un grupo de ellas se presenta con aspectos citomorfolgicos
correspondientes a un proceso inflamatorio (sialoadenitis) (ej. : Sjgren, sarcoidosis) y otras en que el
aspecto dominante es el reemplazo del parnquima por otro tejido, habitualmente adiposo
(sialoadenosis) (ej. : hormonales, diabetes, tirodeas, disenzimticas, medicamentosas).
En los cuadros de sialosis existen otros componentes clnicos que corresponden a la patologa
de base. A nivel de las glndulas salivales pueden provocar aumento de volumen circunscrito que se
presentan con aspecto de tumor. Destacamos el Sndrome de Sjgren, la etiopatogenia de sta
enfermedad obedece probablemente a un mecanismo de autoinmunidad y sus manifestaciones se
presentan en:
Glndulas salivales: Principalmente partida y submandibular, en la que se desarrolla un proceso
degenerativo con manifestaciones microscpicas de inflamacin y cuyo resultado final es la hiposialia
o asialia.
Glndulas lacrimales: Se produce un proceso microscpi.co similar y el resultado final es la
disminucin en la produccin de lgrimas (xeroftalmia).
Articulaciones: En stas existe el desarrollo de un cuadro caracterstico de artritis reumatodea.
Las glndulas salivales, especialmente la partida, pueden con el tiempo adquirir un aspecto
semiolgico nodular y se ha descrito el desarrollo de linfoma en el 10% de estas glndulas.
El diagnstico de sndrome de Sjgren se confirma mediante una biopsia de una glndula
salival menor. El tratamiento es sintomtico: uso de saliva y lgrimas artificiales.

D. Lesiones qusticas:
- Quistes verdaderos: Son aquellos que tienen epitelio similar al epitelio acinar. Son extremadamente
raros.

- Pseudoquistes: Reciben el nombre de mucoceles. Son el resultado de la obstruccin del conducto
excretor de una glndula salival menor (mucocele por retencin) o bien de la extravasacin de saliva al
intersticio (mucocele por extravasacin). El aspecto clnico del mucocele por retencin es el de un
quiste de paredes muy delgadas ubicado generalmente en el labio inferior, de un tamao variable entre
83
3 mm y 1 cm, suele romperse vaciando su contenido para reaparecer posteriormente. El tratamiento es
de extirpacin quirrgica con anestesia infiltrativa.

- Rnula: Clnicamente es un quiste del piso de la boca. Actualmente se acepta que se trata de un
mucocele por extravasacin originado en la glndula sublingual. Por razones no precisadas, la saliva
sale de los acinos e invade el intersticio. En este sitio ella genera un proceso inflamatorio que
evoluciona hacia un granuloma limitado por una capa de tejido conectivo. El granuloma evoluciona
hacia una liquefaccin y el tejido conectivo que lo rodea, hacia la formacin de una membrana
(pseudomembrana).
Clnicamente la rnula se presenta habitualmente en el piso de la boca, en pacientes de corta
edad como un quiste de un tamao que puede oscilar entre pocos mms y varios cms. Su pared es
delgada y est constituida por la mucosa del piso de la boca expandida y la pared del quiste; en su
crecimiento desplaza a la lengua de tal manera que provoca trastornos de la deglucin, pero
principalmente de la articulacin de la palabra. En su evolucin puede presentar rupturas espontneas
desapareciendo casi espontneamente para reaparecer ms tarde.
Se han propuesto diversas formas de tratamiento. Nosotros practicamos la extirpacin del quiste
en block con la glndula sublingual correspondiente. Esta poltica de tratamiento est fundamentada en
la etiopatogenia de esta afeccin.

E. Procesos inflamatorios:
Inespecficos:
- Sialoadenitis aguda sptica: Es una entidad clnico-patolgica muy definida y de observacin
infrecuente. Habitualmente es una complicacin final de enfermos terminales (cncer incurable,
cirrosis descompensada, diabticos en acidosis, insuficiencia renal avanzada, etc.).
La etiologa habitualmente es el estafilococo aureus. La contaminacin es de tipo canalicular
(va conducto parotdeo). Es favorecida por la viscosidad aumentada de la saliva, consecuencia de la
deshidratacin. El decbito dorsal dificulta el flujo normal de la saliva hacia la boca, el que en estas
condiciones se hace contra la gravedad; por otra parte el impulso mecnico y reflejo del flujo salival
desencadenado por el acto de la masticacin no se efecta. Finalmente existe un severo compromiso de
los mecanismos de defensa natural frente a la infeccin (inmunodepresin).
Aparte de la sintomatologa y signologa de la enfermedad de fondo, existen claras evidencias
de un proceso inflamatorio agudo sptico en la glndula (generalmente la partida). Aumento de
volumen, aumento de la temperatura local, enrojecimiento de la piel, dolor, signos de fluctuacin,
salida de pus por el orificio del conducto parotdeo.
El tratamiento consiste en hidratacin apropiada, empleo racional de antibiticos, estimulacin
de la salivacin y vaciamiento y drenaje en caso de coleccin purulenta.

- Parotiditis crnica recidivante: Es un proceso inflamatorio crnico, recidivante, que afecta a la
glndula partida y submandibular.
En algunos casos la causa es un episodio de inflamacin viral previo de la glndula; tambin se
ha postulado que la causa es el desarrollo de procesos spticos de origen dentario. La inflamacin
inicial tiene como consecuencia el establecimiento de reas de la glndula desconectadas del sistema
canalicular; en estas reas se genera un nuevo episodio inflamatorio que provoca nuevas reas
desconectadas del sistema canalicular, as se perpeta el proceso y la glndula es reemplazada casi en
su totalidad por tejido conjuntivo. Esta afeccin se observa preferentemente en los nios preescolares y
escolares. Clnicamente se presenta como episodio recidivante de aumento de volumen de la glndula,
dolor, aumento de temperatura local, flujo de saliva anormal, fiebre y en algunos casos supuracin. El
episodio cede en forma espontnea o con tratamiento. Despus de un lapso variable de das, semanas o
meses recidiva en una o ms oportunidades hasta el momento del tratamiento.
84
En estos pacientes es importante el mantenimiento de una buena higiene oral y evitar la
presencia de focos spticos del rea farngea y tica.

Especficos:
- TBC: Es una infeccin poco frecuente, compromete los folculos linfticos intraparotdeos y en
algunos casos directamente el parnquima glandular.

- Virales:
Parotiditis aguda epidmica: Es una inflamacin aguda causada por virus que compromete
preferentemente a la glndula partida. Habitualmente la infeccin es bilateral. Se aprecia aumento de
volumen, dolor, enrojecimiento de la piel de la regin y en ocasiones trismus; cursa con fiebre alta y
compromiso del estado general. La secrecin salival se encuentra disminuida. Se presenta
habitualmente en nios, en forma epidmica y tiene un curso autolimitado.

E. Litiasis salival:
Factores etiolgicos. La causa de los clculos salivales es desconocida. Se presume que inicialmente
aparece un ncleo formado por precipitacin de protenas (viscosidad aumentada), alrededor de un
cuerpo extrao; el epitelio descamado del conducto se deposita alrededor de este ncleo, sobre el que
finalmente se agregan cristales de fosfato de calcio y carbonatos. Todo este proceso se ve favorecido
por una ectasia originada en el hecho que la saliva de la glndula submandibular drena contra la
gravedad.

Frecuencia: Se resalta el hecho que la litiasis es 4 5 veces ms frecuente en la submandibular que en
la partida. En el resto de las glndulas es excepcional.

Sntomas y signos: Clico salival: es un dolor constrictivo de aparicin sbita y de corta duracin,
relacionado con la visin o degustacin de alimentos. Se ubica en el rea submandibular. El dolor se
hace continuo si el clculo se impacta. En este caso puede desarrollarse una infeccin aprecindose
tumefaccin del piso de la boca, edema y eritema de la carncula y finalmente salida de pus por el
conducto. En ocasiones el clculo puede ser palpado en el piso de la boca.

Tratamiento: El proceso inflamatorio o infeccioso debe ser tratado con calor local, reposo,
antiinflamatorios y antibiticos. En aquellos casos en que el clculo est situado en el conducto
submandibular en el piso de la boca se puede efectuar la extraccin de ste incidiendo el conducto
(litotoma). Esto permite el drenaje de la glndula. En la fase crnica puede usarse esta tcnica como
tratamiento definitivo. El tratamiento adecuado para la litiasis intraglandular y la inflamacin de la
glndula producida por sta, es la submandibulectoma.

G. Traumatismos:
El traumatismo ms comn de la regin est representado por las heridas cortantes. Estas
pueden provocar adems de la lesin de la piel, seccin del parnquima, del conducto parotdeo y del
nervio facial.







85
TUMORES DE LAS GLANDULAS SALIVALES
Incidencia
La incidencia y prevalencia de los tumores de las glndulas salivales es ms bien baja (1.8 x
100.000 habitantes en USA).

Clasificacin
Clasificacin histolgica de los tumores de glndulas salivales (WHO):
1) Epiteliales:
A) Adenoma:
1. Adenoma pleomrfico
2. Adenoma Monomrfico
Adenolinfoma
Adenoma oxiflico
Otros
B) Tumor mucoepidermoide - Carcinoma mucoepidermoide.
C) Tumor de clulas acinosas - Carcinoma de clulas acinares
D) Carcinoma:
Adenoqustico
Adenocarcinoma
Carcinoma epidermoide
Carcinoma indiferenciado
Carcinoma en adenoma pleomrfico
2) No epiteliales.
3) No clasificados.
4) Condiciones aliadas: Lesin linfoepitelial benigna
Sialosis
Otros

La clasificacin muestra los tumores epiteliales o primitivos de las glndulas salivales. El tumor
mixto benigno o adenoma pleomorfo es el ms comn de todos, y su nombre deriva del hecho que la
histologa demuestra una combinacin de tejidos de derivacin epitelial y mesenquimtica; sin
embargo, la histognesis, segn los conceptos actuales, sera en clulas epiteliales con alto potencial
pleomrfico. Otros tumores benignos son el cistoadenoma papilar linfomatoso; oncocitoma; adenoma
de clulas sebceas y el tumor linfoepitelial benigno. Los tumores malignos ms frecuentes son el
carcinoma adenoide qustico o cilndroma, cuya caracterstica ms relevante es la invasin perineural y
el carcinoma mucoepidermoide, en ste se han descrito dos variedades: de baja malignidad y de alta
malignidad.
Otros tumores malignos son: carcinoma de clulas acinosas; tumor mixto maligno; formas
infrecuentes de adenocarcinomas y el carcinoma epidermoide.
En el criterio del M.D. Anderson Memorial Hospital (Houston-Texas), los tumores malignos de
las glndulas salivales se clasifican en poco agresivos o de baja malignidad o muy agresivos o de alta
malignidad.
La relacin de incidencia y de ubicacin de los tumores de glndulas salivales mayores se
esquematiza en el siguiente cuadro:
A) 80% de los tumores se desarrollan en las glndulas salivales mayores, de los cuales un 80% es
benigno.
B) 70% son de la variedad tumor mixto benigno.
C) La partida es la glndula ms frecuentemente afectada.
D) 80% de los tumores parotdeos son benignos.
86
E) 50% de los tumores submandibulares son benignos.
F) 75% de los tumores de glndulas salivales menores, incluyendo la sublingual, son malignos.

Clnica y Diagnstico
Todo aumento de volumen circunscrito, generalmente asintomtico, y persistente de una
glndula salival mayor y especialmente de la glndula partida debe ser considerado tumor hasta que se
demuestre lo contrario.
En nuestra experiencia entre el 20 y el 25 % de los pacientes portadores de tumores de
glndulas salivales han sido objeto de alguna de las conductas que sealaremos en un esquema que
hemos denominado cadena de errores

No diagnstico Subdiagnstico

Inaccin Terapia inefectiva

Quirrgica Mdica
Anestesia inapropiada Antiinflamatorios
Incisin inapropiada Antibiticos
Biopsia incisional Analgsicos
Intento teraputico frustro Corticoides
No confirmacin histolgica
No seguimiento
No derivacin

Postergacin terapia efectiva

En general, los tumores de las glndulas salivales tienen un curso esencialmente asintomtico,
incluyendo una importante proporcin de los tumores malignos. El diagnstico presuntivo se hace
principalmente por hallazgos del examen fsico que revelan aumento de volumen persistente,
habitualmente un ndulo ms o menos irregular en la glndula en ausencia de otra patologa que
explique este crecimiento.

Tcnicas Complementarias de Diagnstico
- Sialografa: Es un procedimiento de estudio radiogrfico que permite visualizar, mediante la
inyeccin de un medio de contraste por va canalicular, todo el rbol excretor formado por el conducto
principal y conductos de ler. , 2do. y 3er. orden.
En la actualidad este procedimiento de examen est siendo descartado porque no aporta una
informacin de trascendencia, excepto en algunos procesos inflamatorios.

- Ecotomografa: Muestra imgenes precisas que indican el tamao, la ubicacin, el nmero y la
naturaleza slida o qustica de los tumores. Es el mtodo de eleccin para el estudio morfolgico de las
glndulas salivales mayores. La tomografa axial computada, la resonancia nuclear magntica y la
cintigrafa tambin son utilizados en el diagnstico de la patologa salival cuando la situacin lo
requiere.

- Citodiagnstico: Este procedimiento de examen consiste en puncionar el tumor con una aguja fina y
aspirar para obtener material. Este material se extiende en una lmina portaobjetos, se fija y tie. Se
estudia las caractersticas citomorfolgicas para decidir si hay tumor y si este es benigno o maligno. En
los centros de mayor experiencia mundial (Inst. Karolinska de Estocolmo) la correlacin positiva con la
87
biopsia diferida es del 95% o ms; sin embargo, no todos estn de acuerdo en practicar este examen,
dado que todos los pacientes deben ser operados.
Para reiterar, el diagnstico es eminentemente clnico presuntivo; por lo tanto todos los
enfermos deben ser sometidos a intervencin quirrgica con fines de diagnstico y tratamiento.

Tratamiento
- Tratamiento de los tumores benignos es quirrgico: Parotidectoma con preservacin del nervio facial
y submaxilectoma total, respectivamente.

- Tratamiento de los tumores malignos:
Partida: La cuanta de la extirpacin de la glndula est en relacin con la extensin local de la
enfermedad y el grado de agresividad del tumor. El nervio facial se conservar slo en los casos en que
es razonablemente posible.

Ndulos linfticos cervicales: La diseccin radical del cuello en general se indica en los casos con
evidencias clnicas de metstasis y en los tumores malignos agresivos Submaxilar: Hacemos la
extirpacin total de la glndula extendida a la musculatura regional. La mandbula se extirpa en los
casos de extensin a este hueso; en todos los casos practicamos diseccin radical de cuello.
Radioterapia post-operatoria. En lneas generales se indica en los tumores agresivos y/o en los tumores
de extensin local avanzada.

Pronstico
Factores de importancia en el pronstico del cncer de las glndulas salivales mayores son:
a) Estadio clnico TNM (en nuestra experiencia el ms significativo)
b) Tipo histolgico.
c) Grado de diferenciacin celular.
d) Sitio anatmico.
e) Tamao del tumor.
f) Grado de extensin o fijacin local.
g) Compromiso linftico.
h) Estado del nervio facial.
i) Dolor.

GLANDULAS SALIVALES MENORES
Las glndulas salivales menores son pequeos folculos mucosecretantes ubicados en la mucosa
orofarngea, siendo particularmente abundantes en el paladar, que es el sitio de ubicacin ms comn
de los tumores de estas glndulas.

Cuadro clnico
Los tumores benignos de las glndulas salivales menores generalmente evolucionan en forma
asintomtica. El sntoma ms comn es la presencia de un tumor indoloro sin ulceracin de la mucosa,
de crecimiento lento, ubicado en cualquiera de los sitios anatmicos sealados. Una proporcin de los
tumores malignos evoluciona al menos inicialmente, con las mismas caractersticas que un tumor
benigno.
El resto desarrolla sntomas y signos dependiendo del sitio anatmico, del grado de crecimiento
y de la agresividad del tumor.
Los tipos histolgicos ms comunes en estas glndulas son el tumor mixto benigno, el
carcinoma mucoepidermoide y el carcinoma adenoide qustico.
El diagnstico presuntivo se hace sobre la base de la historia y el examen fsico.
88
El diagnstico positivo se hace obteniendo una biopsia por incisin de la lesin.
El estudio radiolgico del paladar y de los maxilares y la mandbula evidencia la invasin sea
destructiva caracterstica del cncer, cuando est presente.

Tratamiento
El tratamiento de los tumores benignos de glndulas salivales consiste en la extirpacin local
con un margen de tejido sano apropiado.
El tratamiento quirrgico de los tumores malignos de las glndulas salivales menores consiste
en la reseccin apropiada del tumor primario y la de los ndulos linfticos cervicales cuando estn
comprometidos.
La cuanta de la reseccin del tumor primario depende de:
1)El sitio de ubicacin del tumor.
2)La extensin local del tumor.
3)El tipo histolgico.
La radioterapia y la quimioterapia tienen indicacin como tratamiento complementario.

Preguntas relacionados con el tema: Patologa de las glndulas salivales
Describa las relaciones anatmicas ms importante de la glndula partida y de la glndula
submandibular.
Describa las lesiones qusticas de las glndulas salivales.
Describa el cuadro clnico de la litiasis submandibular.
Describa la relacin de incidencia y ubicacin de los tumores de las glndulas salivales mayores.
Explique como se hace el diagnstico clnico de un tumor de la partida.
Describa la Cadena de Errores
Seale el procedimiento de estudio complementario ms importante en un tumor de la parotida.
Enumere los factores pronosticadores en el cncer salival tratado y destaque el ms importante.
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13. TUMORES CUTANEOS
Dr. Jos Torres
Dr. Roberto Volpato

Generalidades
La piel es el rgano que recubre el cuerpo; est formado por tres capas: La epidermis, la dermis
y e1 tejido celular subcutneo. La primera contiene queratinocitos, melanocitos, clulas de Langerhans
y clulas de Merckel. La dermis se divide a su vez en papilar (ms superficial) y reticular (ms
profunda). Ambas capas contienen principalmente fibroblastos, fibras de colgeno, elsticas y de
reticulina, unidades pilosebceas y glndulas sudorparas.
Existen 4 tipos de tumores malignos cutneos prevalentes: el carcinoma de clulas basales
(basocelular), el carcinoma de clulas escamosas (epidermoide o espinocelular), el melanoma y los
cnceres derivados de las glndulas anexas.

Etiologa
Se acepta que la radiacin ultravioleta es el principal factor involucrado en la etiologa. La
exposicin a arsenicales, a radiaciones ionizantes o particuladas, y la inmunosupresin tambin puede
inducir la aparicin de estos tumores.

A. Lesiones prema1ignas:
- Queratosis actnica: Se presenta como placas mltiples, no mayores de 1 cm, eritemato descamativas,
ubicadas fundamentalmente en la cara. En un 20 a 25% evolucionan a un carcinoma de clulas
escamosas.
-Enfermedad de Bowen (carcinoma in situ): Es un carcinoma de clulas escamosas que no ha
sobrepasado en profundidad la membrana basal. Se presenta como una placa nica,
eritematodescamativa, de bordes netos en cualquier zona del cuerpo.

B. Carcinoma de clulas basales:
Es el cncer ms frecuente de la poblacin caucsica; se origina en las clulas del estrato basal;
con agresividad local invadiendo estructuras vecinas; salvo excepciones se acepta que no da metstasis
linfticas ni hematgenas. Se presenta principalmente en zonas de la piel expuestas a la luz solar como
la nariz, canto interno del ojo y prpados.
El diagnstico se basa en el estudio histolgico mediante una biopsia.
Se describen 3 tipos:
- Nodular: Se presenta como ndulo mal del imitado, perlado, con telangectasias y en su evolucin
puede ulcerarse.
- Tipo Morphea o esclerosante: Se manifiesta como una mancha blanquecina amarillenta, deprimida,
de bordes mal definidos. Puede semejar una cicatriz.
- Multicntrico superficial: Suele confundirse con eczema o Psoriasis. Proponemos que el tratamiento
sea la reseccin quirrgica del tumor, lo que nos permite estudiar histolgicamente toda la pieza
operatoria, asegurando as una reseccin completa (control de bordes).

C. Carcinoma de clulas escamosas:
Se origina en las clulas del estrato espinoso de la epidermis y aparece principalmente en las
zonas del cuerpo expuestas a la luz solar. Clnicamente se presenta como una lcera o como una
proliferacin exoftica, de crecimiento progresivo, pudiendo dar metstasis principalmente a linfonodos
regionales, con una frecuencia que vara entre un 4 a un 40%.
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Histolgicamente se aprecian acmulos de clulas epiteliales malignas que invaden la dermis.
El diagnstico se basa en el estudio histolgico mediante una biopsia. El tratamiento consiste en la
reseccin quirrgica del tumor con mrgenes libres no menores de 1. cm. La reseccin de los
linfonodos regionales se realizar, en general, si estos estn clnicamente comprometidos.

D. Melanoma:
Es el tumor que se origina en los melanocitos. Estas clulas se ubican en la unin
dermoepidrmica. Ante el estmulo fundamentalmente de la luz solar sintetizan la melanina que es
captada tambin por los queratinocitos vecinos.
Su frecuencia ha aumentado en forma significativa en las ltimas tres dcadas y se espera que
en el ao 2000 el riesgo de desarrollar un melanoma ser de 1 en 90 personas. Las extremidades
inferiores son ms afectadas en las mujeres y el tronco en los hombres.
Se describe que los nevos displsicos y los congnitos representan lesiones con potencial
maligno.
Se sospecha que un nevus est sufriendo una transformacin maligna cuando ocurren las
siguientes alteraciones:
- Asimetra
- Bordes irregulares
- Cambio de color
- Dimetro creciente
- Elevacin
- Se ulcera, sangra, duele (representan signos ms tardos).
El patrn de crecimiento de estos tumores reconoce 2 fases: una de crecimiento horizontal,
mnimamente invasiva y escaso poder metastatizante, y una de crecimiento vertical, que rpidamente
invade la dermis y el celular subcutneo, pudiendo dar metstasis linfticas y a distancia precozmente.
Clnica e histolgicamente se describen 4 tipos de melanoma:
1. Melanoma de extensin superficial: Representa el 50 al 70% de los melanomas. Crece
fundamentalmente en forma horizontal. Se presenta como una placa de superficie irregular de 2
a 3 cms con varios colores en su interior.
2. Lntigo maligno melanoma: Representa el 5 al 12% de los melanomas. Se presenta como una
mcula de 6 o ms cms, de color marrn en zonas expuestas de la cara, especialmente regiones
malares. Tambin presenta un patrn de crecimiento horizontal que puede durar 30 a 40 aos.
3. Melanoma nodular: Su frecuencia vara entre 10 a 20% de estos tumores. Su patrn de
crecimiento es casi exclusivamente vertical invadiendo precozmente estructuras vecinas,
pudiendo dar rpidamente metstasis por va linftica y hemtica.
4. Melanoma lentiginoso acral: Conforma el 2 al 8 % de los melanomas. Si bien su apariencia es
la de un lntigo maligno se ubica en palmas de manos, planta de pies, unidad dedo-ua,
mucosas y uniones mucocutneas. Tiene un patrn de crecimiento bifsico lo que los hace ms
agresivos.
Factores pronsticos
Son 2 los principales:
I - Profundidad de la lesin: Mientras ms profunda peor es el pronstico. Existen 2 clasificaciones:
Clark y Breslow.
II-. Presencia de metstasis linftica.
El diagnstico se basa en el estudio histolgico mediante una biopsia de toda la lesin si sta es
pequea o de una muestra significativa del tumor, que incluya hasta el tejido celular subcutneo si el
tumor es extenso.
El tratamiento es primariamente quirrgico, resecando la lesin con un margen apropiado y los
linfonodos regionales situacin anatomoclnica, ya que su manejo es motivo de controversia.
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Las metstasis a distancia slo se recomienda resecarlas cuando se tiene la certeza que es nica.
Las terapias sistmicas si bien se ha visto que producen una regresin de las lesiones, no se
acompaan de un aumento en la sobrevida.

E.Cncer de glndulas anexas:
Su frecuencia es menor al 1%. de los cnceres cutneos. En general la presentacin clnica es
indistinguible de los otros tumores cutneos. El diagnstico es en base al estudio histolgico y el
tratamiento es la reseccin quirrgica.

Preguntas del desarrollo en relacin con el tema: Tumores Cutneos
Enumere los tumores malignos ms frecuentes.
Describa las caractersticas clnicas del carcinoma basocelular.
Enumere las caractersticas semiolgicas que permiten sospechar la transformacin maligna de un
nevus.
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14. CANCER DE MAMAS, SINTOMATOLOGIA Y
DIAGNOSTICO
Dra. M Eugenia Bravo

Se define como screening la bsqueda de un estado patolgico, por medio de diferentes
procedimientos diagnstico, cuando an no existen sntomas ni signos que permitan sospechar su
presencia. Sin embargo, los programas de screening de Cncer en grandes poblaciones, slo han ido
ganando aceptacin luego de la documentacin de resultados positivos y el seguimiento a largo plazo.
La aceptacin del screening se basa en las muestras de evidencia de beneficio de la exploracin
que son:
a) La disminucin del tamao y etapa de los Cnceres al momento del diagnstico.
b) Aumento de la sobrevida atribuible a la exploracin.
Los programas se han hecho hasta ahora en base a examen fsico y mamografa en determinados
grupos de poblacin. Los diferentes screening permiten detectar entre 2 o 3 y hasta 20 Cnceres por
cada 1.000 mujeres examinadas.
El HIP (Plan de Seguro de Salud de la Prueba de New York) fue el primer estudio en mostrar
beneficio de screening para Cncer Mamario. Incluy 62.000 mujeres entre 40 y 54 aos y en el grupo
intervenido se demostr un 23% de reduccin de la mortalidad lo que fue estadsticamente
significativo. La metdica del anlisis incluy examen fsico y mamografa y se ha estimado que el
19% de los Cnceres fueron detectados slo por la mamografa.
Los beneficios del HIP llevaron a implementar el proyecto de demostracin de la deteccin del
Cncer Mamario (BCDDP) y a otras pruebas de screening, estos ltimos para corroborar los resultados
y el primero para determinar si era factible aplicar el screening a poblaciones ms grandes.
El BCDDP fue un gran estudio americano con 280.000 mujeres examinadas con mamografa y
examen fsico, que no tuvo prueba controlada aleatoria, por lo tanto los resultados no pueden ser usados
para probar concluyentemente la eficacia del screening, pero puede inferirse informacin importante.
El 42% de los Cnceres detectados en el proyecto no eran palpables.
Slo la prueba del HIP y los datos combinados de la prueba de las 2 comunas Suecas
(Koparberg y Ostergotrand) tuvieron un nmero suficiente de mujeres para demostrar un beneficio del
screening estadsticamente significativo.

SINTOMAS
Tumor
Es evidentemente el sntoma o signo ms importante y el principal motivo de consulta de los
pacientes. En una revisin de nuestra casustica constatamos que el tumor estaba presente en el 97,6%
de las enfermas en el momento del primer examen mdico y fue referido como la primera
manifestacin nosolgica en el 87,5%. Recordemos que en el diccionario se define como ndulo una
masa pequea y una induracin o alteracin en la consistencia ms o menos circunscrita o ms o menos
difusa es lo que corresponde a tumor. El mdico debe, por lo tanto, considerar como tumor para su
investigacin y estudio cualquier masa pequea o grande ms o menos delimitada o ms o menos vaga.

Caractersticas: En la gran mayora de los casos el tumor maligno de mama se presenta como una
masa dura, indolora, de lmites difusos. En un porcentaje menor algunos carcinomas como el medular,
el mucinoso o el papilar aparecen ms circunscritos, ms blandos o con zonas reblandecidas.
El carcinoma ductal in situ cuando alcanza una extensin importante y por la distensin de los
conductos comprometidos puede percibirse como un lbulo de mayor densidad, lo que hemos
denominado lbulo relleno o lbulo insuflado.
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Localizacin: Todas las publicaciones registran una mayor frecuencia en el cuadrante superoexterno.
Es obvio que para el diagnstico la localizacin no tiene importancia pero la adquiere en el
planteamiento teraputico ya que el porcentaje de compromiso de los linfonodos de la cadena mamaria
interna es mayor en los tumores centrales y mediales. El ritmo de crecimiento del tumor es variable y
no es raro que los pacientes manifiesten que el tumor no ha variado perceptiblemente de tamao en
varios meses o incluso en aos, lo que no permite descartar la malignidad.
En nuestra serie el tiempo que medi entre la deteccin del primer sntoma por parte de la
enferma y el momento de la primera consulta, fue menos de un mes slo en el 16%. El 58,2% de los
casos consultaron en los primeros seis meses.

Descarga por el pezn
Cualquier proceso patolgico: inflamatorio, proliferativo epitelial o neoplsico que compromete
la zona de los grandes conductos puede originar una descarga. Por lo tanto el Cncer Intraductal In Situ
o Infiltrante puede causarlo.
En la revisin de nuestros pacientes pudimos comprobar que el 5,2% de los cnceres presentaba
descargas por el pezn y que sta era hemtica en el 66% de ellos. La descarga constituy la primera
manifestacin de la enfermedad en un 3,3%.
En otra revisin que realizamos de 9.685 casos con signologa mamaria, encontramos 500 casos
con descarga por el pezn. Averiguando en que porcentaje esta secrecin obedeca a un carcinoma,
observamos que las posibilidades de malignidad dependan de:
a) Edad de los pacientes: ya que a mayor edad mayor porcentaje de malignidad.
b) Tipo de descarga: en las hemticas existe un mayor porcentaje de malignidad que en los
serosos, cremosos u otros.
c) Espontaneidad de la descarga: es mayor en los espontneos que en los provocados por
maniobras de ordeamiento.
d) Nmero de conductos que secretan: mayor probabilidad de malignidad si es unilateral y por un
solo conducto.
e) Asociacin o tumor palpable: mayor malignidad cuando se asocia a ndulo.
Entre los cnceres pesquisados en los que exista descarga la mayora fue del tipo papilar o
cribiforme.

Dolor
El Cncer mamario es habitualmente indoloro, pero cuando se acompaa de dolor este puede
traducir un crecimiento rpido, lo que hara temer un pronstico ms severo.

Alteraciones Cutneas
Los signos cutneos que se asocian a Cncer de Mamas pueden ser secundarios a:
a) Reaccin fibrosa del estroma invadido por la neoplasia.
b) Distensin de la piel en los tumores de crecimiento expansivo.
c) Invasin directa de la piel con la neoplasia.
d) Metstasis Cutneas.
e) Taponamientos por clulas tumorales de los linfticos subdrmicos.

1. - Retraccin de la piel: La fibrosis que se produce con relacin a la masa tumoral produce una
retraccin tisular. Cuando esta afecta a los ligamentos de Cooper se produce su acortamiento con
aparicin de un hundimiento cutneo. Si esta depresin se produce en varios puntos adquiere un
aspecto de capitonaje. En estos casos la piel no esta directamente comprometida con el tumor y no tiene
la gravedad de otras alteraciones cutneas.

94
2. - La distensin de la piel que recubre la masa tumoral acompaa habitualmente los carcinomas de
crecimiento expansivo de lmites ms o menos circunscritos. No implica un pronstico severo (salvo
por el tamao tumoral) por cuanto tampoco hay invasin cutnea.

3. - Infiltracin cutnea: a medida que la masa tumoral crece, la clulas tumorales invaden la piel, la
que adquiere el aspecto de placa indurada que queda fija al tumor subyacente.

4. - Ulceracin: al seguir creciendo el tumor termina por destruir la piel apareciendo la ulceracin, la
que puede estar al fondo de una depresin con aspecto crateriforme o presentarse en la cpula de masa
proliferantes. A veces la ulceracin est cubierta con una costra; otras veces es friable y sangrante, y en
ocasiones su fondo es blanquecino por el tejido necrosado. La extensin de las ulceraciones vara desde
unos milmetros hasta una gran superficie que abarca toda la mama y la pared torcica.

5. - Ndulos Cutneos o Satlites: aparecen como pequeas induraciones en diferentes puntos de la
piel. Al comienzo tienen un aspecto inofensivo como picaduras de zancudos, pero son verdaderas
metstasis las que por va linftica o hemtica han ido a implantarse en el dermis o en el subdermis y,
por lo tanto, involucran un pronostico severo.

6. - Edema Cutneo: el edema o piel de naranja, aparece por el taponamiento de los linfticos
subdrmicos por grupos de clulas neoplsicas. Por lo tanto esos signos de disminucin linftica.
Ocasionalmente en mamas muy grandes, pesadas, y pndulas con o sin tumor o en pacientes
con insuficiencia cardaca, puede aparecer edema de las zonas bajas por dificultad de vaciamiento
linftico o venoso.

Edema y Enrojecimiento
La asociacin de edema y enrojecimiento cutneo es caracterstica del cncer inflamatorio de
rpido crecimiento y diseminacin.

Alteraciones del Pezn
Retraccin o Desviacin del Pezn: la retraccin y/o desviacin del pezn tienen la misma
significacin que la retraccin cutnea. Obedece a la fibrosis reaccional peri o intratumoral que
tracciona el pezn. Cuando el tumor esta localizado en la regin central por detrs del pezn, la fibrosis
acorta los conductos con la retraccin consiguiente.

Ulceracin del Pezn: Se distinguen 2 tipos de ulceracin del pezn en relacin al cncer mamario:
1. - Ulceracin por destruccin tubular secundaria a un tumor retroareolar que en su crecimiento y por
su continuidad invade el pezn. Tiene el mismo valor de la ulceracin cutnea.
2. - Ulceracin propia de la enfermedad de Paget: el cncer de Paget es un carcinoma intraductal
habitualmente localizado en la zona de los grandes conductos. En su etapa In Situ o infiltrante algunas
clulas tumorales migran hacia el pezn dando origen a una pequea ulceracin de tipo eczematoso
cuyo estudio histolgico permite detectar clulas tumorales con caractersticas especiales y que
corresponden a las clulas de Paget.
La ulceracin de la enfermedad de Paget es frecuentemente la primera manifestacin clnica de
este cncer y su diagnstico puede permitir un carcinoma an no palpable y probablemente an In Situ.
Es evidente que ambos tipo de ulceracin tienen un significado y un pronstico totalmente
distinto. Mientras en el primer caso se trata de un cncer avanzado que en su crecimiento por
continuidad infiltra y destruye la piel, el segundo es habitualmente una manifestacin precoz de un
carcinoma incipiente. Ocasionalmente la ulceracin de Paget puede aparecer en forma tarda en un
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carcinoma infiltrante y palpable pero an en estos casos no hay continuidad entre la masa tumoral y la
lesin cutnea del pezn.

Fijacin a Planos Profundos
A medida que la masa tumoral crece comienza a adherirse y fijarse a los planos posteriores:
Aponeurosis y Msculo Pectoral y finalmente a la Parrilla Costal.
La fijacin al plano muscular se constata al hacer contraer el msculo, lo que provoca un
ascenso de la mama afectada y una acentuacin de las depresiones cutneas.
Cuando el tumor esta fijo al plano costal, la mama queda inmvil y no puede deslizarse de los
planos subyacentes.

Adenopatas
Desde el momento que el cncer se hace infiltrante, las clulas tumorales entran en contacto con
los vasos linfticos y por embolizacin alcanzan los linfonodos regionales como son los axilares y
mamarios internos que se consideran como cadenas primarias y las supraclaviculares que se consideran
como secundaria y con el significado de una metstasis a distancia.
Adenopatas Axilares:
Linfonodos Axilares de caractersticas normales pueden ser palpables en personas sanas y
tambin en paciente portadoras de un Cncer Mamario. En estos casos, el examen revela linfonodos
habitualmente pequeos, mviles, de consistencia blanda.
Las adenopatas metastsicas se palpan habitualmente duras, aumentadas de tamao y, en una
etapa ms avanzada, se hacen confluentes entre s o adhieren al plano profundo o a la piel.
La palpacin de una axila clnicamente negativa no siempre significa ausencia en ella de
compromiso metastsico. Linfonodos pequeos en axilas ms o menos adiposas pueden no ser
pesquisados an en manos expertas. A raz de los trabajos de Fisher pudo establecerse que en el 40%
de las axilas aparentemente negativas el estudio histopatolgico revela invasin tumoral y que el 25%
de lo linfonodos interpretados como posiblemente metastsicos resultan negativos al estudio
microscpico.
El estado de los linfonodos axilares traduce la capacidad del organismo de defenderse de la
invasin tumoral y por lo tanto el estado del equilibrio husped-tumor. Esto explica que se consideren
como el principal elemento pronstico de la enfermedad.
Ocasionalmente la aparicin de una adenopata axilar en ausencia de tumor mamario detectable
puede ser la primera manifestacin clnica de un cncer mamario. En estos casos se habla de cncer de
mamas oculto.

Adenopatas de la Cadena Mamaria Interna:
Los linfonodos de la cadena mamaria interna se localizan en la grasa que est sobre la fascia
endotorcica por detrs del plano costal y vecinos al borde esternal, paralelo a los vasos del mismo
nombre. No son, por lo tanto, accesibles a la palpacin, pero su compromiso puede sospecharse por la
localizacin del tumor, su tamao y la presencia de metstasis axilares.
Los tumores de gran tamao, los que estn situados en las regiones central y medial, y los que
tienen compromiso axilar, tienen mayores posibilidades de invasin de la cadena mamaria interna.
Se dice que los tumores pequeos con axila negativa tienen un porcentaje de invasin de la
cadena mamaria interna inferior al 5% y si se trata de tumores pequeos localizados en los cuadrantes
externos y con axila negativa, las posibilidades de compromiso de esta cadena mamaria interna no van
mas all del 1%. No as los tumores que ocupan toda la mama tienen invasin de sta en el 50% de los
casos.
Clnicamente los linfonodos mamarios internos slo pueden ser percibidos cuando son tan
grandes que, destruyendo parte de la pared costal, hacen prominencia determinando la aparicin de un
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ndulo paraesternal. El uso de linfografa o TAC permitira sospechar metstasis ms pequeas de esta
localizacin.

Adenopatas Supraclaviculares:
An cuando son linfonodos situados en el territorio regional de la mama, su invasin se
considera, desde el punto de vista clnico y pronstico, como metstasis sistmica.
Cuando existe invasin tumoral de adenopatas aparecen como ndulos duros nicos o
mltiples, al comienzo ms o menos bien delimitados y mviles y finalmente confluentes formando
una masa de mayor tamao que se fija a los planos profundos y se pierde bajo la clavcula.

Metstasis a Distancia:
Linfticas: las metstasis supraclaviculares ipsilateral an cuando estn situadas en el territorio regional
se consideran, por su pronstico, como metstasis a distancia. Las adenopatas axilares y
supraclaviculares contralaterales quedan con mayor razn incluidas en el rumbo de las metstasis y lo
mismo los de cualquier otro territorio.

Metstasis Oseas: Resultan bastante conflictivas en su manejo, pronstico y teraputica, debido a los
siguientes factores:
a) Frecuencia: las metstasis seas y las pleuropulmonares, se disputan la primaca en relacin a la
frecuencia entre las localizaciones secundarias del carcinoma mamario. Se ubican de preferencia en el
eje central del esqueleto, crneo, columna, pelvis, costillas, caderas, hombros, porcin proximal del
fmur y del hmero. Rara vez lo hacen ms all de las rodillas o del codo.

b) Sintomatologa Dolorosa: aunque ocasionalmente hay metstasis seas nicas o mltiples que se
mantienen indoloras, lo habitual es que su primera manifestacin clnica sea el dolor, que puede llegar
a ser muy intenso y difcil de manejar, ms an considerando que estas lesiones pueden tener una larga
evolucin.

c) Larga Evolucin: las lesiones seas no llevan rpidamente a la muerte de los pacientes y con o sin
respuesta a los tratamientos paliativos, pueden transcurrir largos meses o aos antes del desenlace final.
El dolor intenso, la evolucin relativamente larga y las complicaciones obligan a un manejo adecuado
de estas lesiones para obtener una sobrevida en buenas condiciones.

d) Diagnostico: se deber, en lo posible, tener una confirmacin con biopsia, especialmente cuando el
intervalo libre de sntomas ha sido largo, en el caso de lesiones nicas y seas. Para el diagnstico de
las metstasis seas se dispone de la cintigrafa sea, la radiologa convencional y TAC, en caso de
dudas con los exmenes anteriores.
La cintigrafa es un procedimiento de alta sensibilidad, pero de menor especificidad. Focos de
hipercaptacin permiten sospechar la presencia de metstasis, pero tambin pueden obedecer a otras
patologas: Artrsicas, Degenerativas o Secuelas Traumticas, por lo que deben complementarse con la
radiologa de las zonas que aparecen como sospechosas al centelleograma.
Radiolgicamente las metstasis seas del carcinoma mamario son habitualmente osteolticas y
rara vez osteoblsticos o mixtas. La existencia de focos osteoblsticos traduce, por lo general, un
proceso evolucin ms lenta o de reparacin sea de una zona previamente osteoltica.

e) Complicaciones: las complicaciones ms temidas son las compresiones del SNC, principalmente al
nivel del canal medular y las fracturas patolgicas.

f) Eleccin del Tratamiento: si hay metstasis sea: tratamiento hormonal o quimioterapia segn las
caractersticas. Uso de Pamidronato 40 mg. cada 4 semanas, mientras la enferma se mantenga activa.
Radioterapia en Metstasis Dolorosas y en Amenaza de Fracturas.
97
Metstasis Pleuropulmonares: Las metstasis pleurales se manifiestan habitualmente con la aparicin
de un derrame pleural que puede ser mnimo y slo pesquisable mediante radiografas de trax o TAC,
o extenso originando un cuadro de tos irritativa, ocasionalmente dolor y finalmente signos de
insuficiencia respiratoria. A veces se traduce por un engrosamiento pleural y en estos casos hay que
hacer el diagnstico diferencial con cuadros de patologa previa a secuelas actnicas. La TAC puede
permitir la demostracin de ndulos pleurales pequeos.
La confirmacin diagnstica de hace mediante el estudio de lquido y la biopsia pleural.
Formas de Presentacin: Forma Nodular
Ndulo nico
Linfangitis Carcinomatosa

Metstasis Hepticas: Constituyen tambin una localizacin secundaria frecuente en el cncer
mamario. Aparecen como ndulos nicos o mltiples. Asintomticos en su inicio y posteriormente
palpables al examen fsico. Finalmente sintomticos con dolor, inapetencia, ictericia, ascitis y
compromiso del estado general.
Para su diagnostico se recurre a:
a) Pruebas de laboratorio: tales como elevacin de las fosfatasas alcalinas, incremento de las
transaminasas y de la bilirubinemia y aumento del antgeno carcinoembrionario.
b) Cintigrama Heptico
c) Ecotomografa Abdominal
d) TAC de Abdomen
Las metstasis hepticas son habitualmente resistentes a la hormonoterapia con pobre respuesta
a la quimioterapia y mal pronstico. Ocasionalmente una metstasis heptica nica puede ser resecada
con tiempo de sobrevida a veces satisfactorio.

Metstasis Cerebrales: Dan sntomas de hipertensin endocraneana y signos neurolgicos,
dependiendo de su tamao y localizacin. Para su diagnstico, TAC o RNM de cerebro en presencia de
manifestaciones neurolgicas. Su pronstico es severo.

Otras Localizaciones:
Pueden aparecer otras como peritoneales, ovricas, raquimedulares orbitarias, etc. El carcinoma
lobulillar suele dar metstasis en localizaciones extraas de difcil interpretacin.

DIAGNSTICO
Entre los recursos consideramos que los 3 pilares diagnsticos son: la anamnesis, el examen
fsico y la mamografa, que puede ser complementada con una ecotomografa.
Slo despus de un estudio bien orientado puede planificarse, como procedimiento diagnstico
final, la biopsia que debe estar bien indicada, bien elegida y ser bien realizada.

Anamnesis y examen fsico
An despus de la aparicin de diferentes procedimientos diagnsticos ms o menos
sofisticados y quizs precisamente por ello, el primer paso sigue siendo una buena anamnesis y examen
fsico que oriente un planteamiento diagnstico y permita seleccionar los exmenes tiles y necesarios.

Mamografa
Tiene como objetivo principal:
1. - Ayudar en el diagnstico diferencial frente a un cuadro clnico determinado.
2. - Pesquisar un carcinoma en su etapa an no palpable.
98
3. - Contribuir en el seguimiento de pacientes con patologa benigna de alto riesgo y, con mayor razn,
en los operados de un carcinoma previo.
4. Planificar adecuadamente el tratamiento.
La mamografa tiene un alto grado de confiabilidad diagnstica. Se le calcula una sensibilidad
que va entre el 80% y 85%; una especificidad de aproximadamente el 95% y una exactitud diagnstica
entre el 88% y 95%. Su rendimiento es menor en mamas muy fibrosas y por esta misma razn en
mujeres muy jvenes.
Como mtodo de Screening sigue siendo el examen de eleccin.
El Colegio Americano de Radiologa ha desarrollado el BI-RADS que es una sigla para Breast
imaging Reporting and Data System, es decir sistema de archivo de datos y de informe mamogrfico,
que intenta estandarizar la terminologa y delinear la organizacin del informe.

Clasificacin de BI-RADS
BI-RADS 0: Estudio incompleto, son necesarias proyecciones adicionales o ecotomografa.
BI-RADS 1: Examen normal.
BI-RADS 2: Hallazgos benignos.
BI-RADS 3: Hallazgos que muy probablemente corresponden a algo benigno, pero que requieren
control en un intervalo corto, por ejemplo: 6 meses.
BI-RADS 4: Hallazgos que hacen sospechar al radilogo la posibilidad de un cncer, por lo cual es
necesario una biopsia.
BI-RADS 5: Hallazgo altamente sugerente de cncer.

Se consideran como signos sospechosos de malignidad:
a) Imagen nodular especulada o bordes difusos, la que en el 96% a 98% de los casos corresponde a
un carcinoma. Ocasionalmente la superposicin de imgenes puede crear falsas imgenes
espiculadas, pero stas rara vez se repiten en los 2 planos: lateral y crneo-caudal.
b) Imgenes nodulares circunscritas. Corresponden prioritariamente a tumores benignos o quistes,
pero hay que recordar que algunos carcinomas medulares, papilares, mucinosos o intraqusticos
aparecen bien delimitados.
c) Microcalcificaciones agrupadas. Se consideran sospechosas cuando son de diferentes tamao,
forma y densidad. Su estudio debe siempre complementarse con magnificacin en 2
proyecciones.
d) Relacin entre tamao del tumor radiolgico y el tamao del mismo a la palpacin. Los tumores
malignos son ms grandes a la palpacin que lo que le corresponde a su imagen radiolgica.
Esto es lo que se denomina la Ley de Leborgne.
e) Densificacin Asimtrica. Una zona de mayor densidad, diferentes a su homloga de la otra
mama e igualmente una que aparece en una mamografa sin haber existido en las anteriores
debe merecer sospecha.
f) Retraccin en algn sector anterior o posterior del contorno del cuerpo mamario.
g) Distorsin del parnquima en alguna zona.
h) Edema cutneo o difuso.
i) Vascularizacin acentuada.
j) Engrosamiento de un solo conducto en la regin retroareolar.

Mamografa Digital. Tecnologa disponible en los ltimos aos, permite el estudio en los casos que
exista una duda en la mamografa convencional. A veces detecta focos de microcalcificaciones que no
se han visualizado en la mamografa de rutina. Permite analizar nmero total de microcalcificaciones,
nmero por cm
2
, densidad y forma de cada una de las calcificaciones para as determinar cuales son
99
sospechosas. Tiene mayor resolucin, permite magnificar hasta 9 veces su tamao real, manipula el
contraste siendo muy til en las mamas fibrosas.

Ecotomografa
Es un excelente complemento de la mamografa, pero usada aisladamente tiene menor
confiabilidad. Es til en mamas densas y fibrosas, principalmente en la diferenciacin de masas slidas
o liquidas. Permite adems la realizacin de procedimientos percutneos lo que facilita el manejo de los
pacientes, optimizando los recursos. Estos procedimientos percutneos son la core-biopsia, con pistola
y aguja de 14 gauge y la mamotoma con sistema de vaco y aguja de 11 gauge.
La ecotomografa permite estudiar el contenido del ndulo o masa tumoral, sus contornos, la
pared posterior y el espacio subcutneo.
Se consideran signos ecogrficos de malignidad:
a) Masa slida con ecos internos heterogneos.
b) Contornos poco netos.
c) Pared posterior alterada con sombra acstica media.
d) Espacio subcutneo ocupado por una estructura ecognica.

Resonancia Nuclear Magntica (RNM)
La resonancia nuclear magntica, como nueva tcnica en la exploracin de la patologa
mamaria, ha ganado aceptacin en forma progresiva, ya que ofrece informacin adicional, diferente al
resto de los mtodos actualmente en uso.
Hoy en da su aporte est aceptado en las siguientes circunstancias:
a) Estudio de extensin local del cncer en preoperatorio. Detecta focos neoplsicos adicionales y tiene
la mejor concordancia con el tamao histolgico real del tumor. Descarta multifocalidad y
multicentricidad.
b) Deteccin de recidiva en mamas operadas y/o irradiadas. Tiene buen rendimiento luego de seis
meses de operada y 18 meses despus de la radioterapia.
c) Deteccin de neoplasia oculta. Puede complementar a la mamografa y ecotomografa si stas
resultan ser negativas.
d) Monitorizacin de la quimioterapia preoperatoria (neo-adyuvante).
La RNM de la mama es una tcnica de disponibilidad restringida en nuestro medio y su costo
elevado limita su accesibilidad y difusin.

Mamocintigrafa
La mamocintigrafa aparece como estudio complementario til, en algunos casos aumentando la
sensibilidad del sistema de diagnstico por imgenes (mamas densas) y, en la mayora de los casos,
aumentando su especificidad (cicatrices, prtesis, distorsin de arquitectura). Su rol es an solo
potencial y debe finalmente probarse su utilidad en el diagnstico de cncer de mama. Con la
combinacin de estos diferentes procedimientos diagnsticos puede alcanzarse una certeza diagnstica
que oscila entre el 95% y el 98%. Si despus del estudio se concluye que la paciente tiene un cncer
debe etapificarse de acuerdo a la clasificacin internacional TNM. Actualmente se solicita estudio de
diseminacin, vale decir cintigrama seo, radiografa de trax y ecotomografa abdominal a las
pacientes que se encuentran en etapa III, y se asume que las enfermas que se encuentran en etapa I y II
seran Mo (Jornadas de Consenso. Frutillar/99).





100

















































101
15. NEUMOTORAX ESPONTANEO
Dr. Fernando Benavides Alba

Definicin
Se define como Neumotrax a la presencia de aire en la cavidad pleural, el que produce
secundariamente colapso del parnquima pulmonar subyacente. El origen ms comn de este aire est
en el mismo parnquima pulmonar, ya sea por un traumatismo, abierto o cerrado, o por ruptura
espontnea de la pleura visceral con fuga de aire desde l. Tambin puede provenir de un esfago roto,
desde el exterior por prdida de la integridad de la pared torcica o por la presencia de grmenes
productores de gas en la pleura, como se ve en un empiema pleural.

Clasificacin
Se puede clasificar los Neumotrax de acuerdo a:
1. Etiologa:
Neumotrax Espontneo(NE): incluye dos variedades que son a las que nos referiremos en este
captulo:
A) Neumotrax Espontneo Primario (NEP): aquel que se produce en individuos sin enfermedad
pulmonar conocida;
B) Neumotrax Espontneo Secundario (NES): aquel que se produce en pacientes con evidencia clnica
o radiolgica de enfermedad pulmonar subyacente.
Neumotrax Traumtico: aquel que se produce como resultado de un trauma, penetrante o cerrado,
que lesione bronquios, pulmn o esfago.
Neumotrax Iatrognico: incluye a los teraputicos (colapsoterapia para la TBC, ya en desuso), los
diagnsticos (ocasionalmente en uso) y los inadvertidos (por ej. la complicacin de la instalacin de
un catter venoso central).

2. Cuadro Clnico:
Neumotrax Simple: aquel que se presenta con sntomas mnimos, sin ningn cambio fisiolgico
importante;
Neumotrax a Tensin: aquel que evoluciona hacia una significativa inestabilidad respiratoria y
hemodinmica, con hipoxia y shock.

Histopatologa
Los trminos blebs y bulas son muy usados en la literatura quirrgica. Los blebs son definidos
como colecciones de aire subpleurales pequeas (menores de 2 centmetros) contenidas dentro de la
pleura visceral, como resultado de rupturas alveolares. Los blebs generalmente se encuentran en el pex
del lbulo superior o en el pex posterior del lbulo inferior. Los blebs estn bien demarcados del
parnquima normal subyacente y se comunica con l por un cuello angosto.
Las bulas son espacios areos sellados localizados dentro del parnquima pulmonar, producidos
por destruccin de la pared alveolar. Estas bulas se localizan en el pex o en el borde de los lbulos.
Corresponden a hiperinsuflacin de un pequeo volumen de parnquima que se comunica con el
pulmn por un cuello angosto.
Los hallazgos histopatolgicos de los NES son aquellos dados por su patologa pulmonar
subyacente: enfermedad pulmonar obstructiva crnica, enfermedad pulmonar intersticial difusa,
granuloma eosinoflico, sarcoidosis, neumoconiosis, neoplasias y diferentes tipos de infeccin. Los
NES asociados con el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) son secundarios a neumona
por Pneumocystis carinnii, neumona por citomegalovirus, tuberculosis o neumona por mycobacterias.

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Neumotrax Espontneo Primario (NEP)
Rasgos Clnicos
La causa ms frecuente de un NEP es la ruptura de pequeas blebs subpleurales. Esto puede
ocurrir durante el reposo o el ejercicio, y se ve ms frecuentemente en pacientes hombres jvenes altos
con hbito tabquico. Se describe una tendencia familiar. En la poblacin norteamericana la incidencia
vara entre 6-7/100.000 hombres y 1-2/100.00 mujeres. Es levemente ms comn en el lado derecho, y
el NEP bilateral se produce en menos de un 10% de los pacientes. Se producen recurrencias
aproximadamente en un 25% de los pacientes, generalmente dentro de los primeros 2 aos. Despus de
un segundo NEP, las posibilidades de tener un tercer episodio aumentan a ms de un 50%.

Diagnstico
La cuadro clnico est generalmente relacionado con el grado de colapso pulmonar. Aunque
algunos pacientes pueden tener un NE asintomtico, generalmente se presentan con dolor torcico
agudo y disnea. Despus de unas pocas horas la intensidad del dolor torcico disminuye, y llega a ser
ms tolerable. Ocasionalmente tienen tos irritativa. Los hallazgos fsicos pueden estar totalmente
ausentes si el colapso pulmonar es mnimo, pero cuando hay un colapso importante, hay una
disminucin en el movimiento de la pared torcica en el lado afectado. A la percusin, la cavidad
torcica es hiperresonante y timpnica, y a la auscultacin los ruidos pulmonares estn disminuidos o
ausentes. A veces se puede escuchar un frote pleural. Generalmente hay taquicardia.
El diagnstico clnico de Neumotrax es confirmado mejor por una radiografa de trax de pies
posteroanterior y lateral. Una radiografa de trax posteroanterior en espiracin puede ser til para
demostrar pequeos N no vistos en una radiografa standard. El diagnstico radiolgico de un
Neumotrax a tensin es sugerido por un colapso completo del pulmn con desplazamiento
contralateral del corazn y el mediastino e inversin del hemidiafragma.
El TAC esta siendo cada vez ms usado para el estudio de estos pacientes. Este es ms sensible
que la radiologa convencional para detectar pequeos cambios iniciales enfisematosos. A menudo es
posible una descripcin detallada del nmero, tamao y localizacin de los blebs. Se puede hacer
tambin una evaluacin precisa del lado contralateral, lo que es til para predecir recurrencias del otro
lado. Basado en los hallazgos en el TAC, eventualmente puede ser posible establecer estrategias de
tratamiento.
En los pacientes con un Neumotrax del lado izquierdo, el electrocardiograma puede mostrar
desplazamiento hacia la derecha del eje del QRS, con una disminucin del voltaje precordial, una
disminucin de la amplitud del QRS y una inversin de la onda T precordial, lo que se soluciona con la
reexpansin del pulmn. Cuando est presente un gran Neumotrax, la interposicin de gas entre el
corazn y los electrodos puede producir una disminucin de la amplitud del QRS y de las ondas R y T
y simular un infarto de pared anterior del miocardio.

Complicaciones
Fuga de aire persistente:
La fuga de aire puede durar ms de 48 horas despus de su tratamiento inicial. Esto se ve ms
en pacientes con Neumotrax secundario, pero a veces los pacientes con NEP hacen esta complicacin
asocindose la mayora de las veces esto con una expansin incompleta del pulmn. Ante esto puede
ser til una segunda pleurotoma antes de pensar en la ciruga.

Neumotrax a tensin:
Se produce cuando el aire alveolar entra continuamente al espacio pleural pero no es evacuado
(mecanismo de vlvula). Se da en un 2 a 3% de los casos. La tensin se desarrolla cuando la presin
intrapleural llega a ser mayor que la presin atmosfrica. El paciente se presenta con signos de distress
respiratorio con taquicardia y se ve ansioso. Tanto la disnea como el dolor son ms importantes que en
103
un Neumotrax simple. El paciente puede llegar a estar hipotenso con cianosis perifrica, desviacin
traqueal y signos fsicos de un gran Neumotrax. En esta situacin es imperativa una descompresin
inmediata del espacio pleural con una aguja, pleurotoma o cualquier otro instrumento.

Neumomediastino:
Es secundario a la diseccin por el aire a lo largo de los bronquios y vasos pulmonares y puede
complicar un NE. Generalmente no tiene consecuencia clnica, pero se deben excluir otras causas,
como lesin de la va area principal o perforacin del esfago. Es raro un Neumoperitoneo secundario
a un Neumotrax y se debe diferenciar de un Neumoperitoneo asociado a perforacin de vsceras
abdominales. El enfisema intersticial y subcutneo generalmente no tienen consecuencias.

Hemotrax:
Es una complicacin rara de un NEP y la mayora de las veces es producido por la ruptura de
pequeos vasos localizados en adherencias entre la pleura visceral y parietal. Un hemotrax
significativo se produce en un 5% de los casos. Ocasionalmente el paciente llega a estar hipotenso y
requiere una ciruga de urgencia.

Neumotrax bilateral:
El Neumotrax bilateral se produce en menos de un 1% de los casos. Puede ser simultneo,
pero ms a menudo es secuencial.

Tratamiento
En el manejo del NE, hay diferentes situaciones clnicas que puede requerir diferentes
tratamientos. El tratamiento no quirrgico incluye la observacin, aspiracin simple, y pleurotoma con
o sin drenaje ambulatorio. La pleurodesis qumica con tetraciclina o talco son alternativas que se
pueden agregar a la pleurotoma para disminuir las recurrencias. El tratamiento quirrgico consiste en
una bulectoma apical con o sin pleurodesis, mediante pleurectoma o abrasin pleural.

Observacin
Los pacientes asintomticos sin patologa asociada, con Neumotrax pequeos (menos de 20%)
y sin evidencia de progresin radiolgica pueden ser tratados con observacin. La tasa de reabsorcin
de aire desde el espacio pleural se estima es de 1,25% del volumen del Neumotrax cada 24 horas (50 a
70 ml/da). Para asegurarse que no se produzcan complicaciones es recomendable que estos pacientes
sean hospitalizados por un perodo de 24 a 48 horas, y antes del alta se debe instruir al paciente sobre
los riesgos potenciales de un Neumotrax a tensin. Se debe hacer un seguimiento semanal con examen
clnico y radiolgico hasta que el Neumotrax se haya resuelto completamente. El principal
inconveniente de esta forma de tratamiento es la duracin del Neumotrax, el que es mayor a lo que se
ve con la pleurotoma. Se debe estar alerta ya que una duracin prolongada (ms de 14 das) puede
llevar al desarrollo de un fibrotrax y necesitar un tratamiento quirrgico. As cuando un pulmn no se
reexpande despus de una semana, ya est indicada la aspiracin y/o una pleurotoma.

Pleurotoma convencional:
Permanece siendo el procedimiento de eleccin para el manejo de Neumotrax moderados y
grandes, ya que permite una rpida y completa evacuacin del aire desde el espacio pleural. Con un
drenaje torcico apropiado, el pulmn se reexpande rpidamente, y la fuga de aire se detiene en menos
de 48 horas en la mayora de los pacientes. Aunque es suficiente en la mayora de los casos un drenaje
bajo trampa de agua, preferimos el uso de presin aspiracin para mantener la reexpansin pulmonar
durante las primeras horas.

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Pleurotoma ambulatoria:
El sistema de vlvula flotante de Heimlich es un sistema pasivo de drenaje torcico
unidireccional, que ha demostrado ser seguro, eficiente y econmico para el manejo extrahospitalario.
Se puede instalar si el pulmn mantiene su reexpansin y la perdida de aire es mnima y as el paciente
puede ser egresado desde el hospital. El tubo torcico se retira despus de 24 horas que se ha detenido
la fuga de aire y el pulmn ha mantenido una buena reexpansin.

Tratamiento no quirrgico de las recurrencias:
Algunos autores sugieren la pleurodesis qumica en vez de la ciruga para evitar las
recurrencias. Se han usado muchos productos en el pasado, como la quinacrina, sangre autloga, nitrato
de plata y bleomicina, pero actualmente estn en uso slo la tetraciclina y el talco.
La mayora de los cirujanos torcicos tienen reparos sobre su uso rutinario, debido a que se trata
de una enfermedad benigna que ocurre en gente joven, que puede requerir una toracotoma
posteriormente por otras patologas. Debido a la importante snfisis pleural que esta pleurodesis
produce, tales toracotomas pueden ser difciles y estar asociadas con altas tasas de morbilidad,
especialmente si se considera una reseccin pulmonar o un trasplante. Por lo tanto, la pleurodesis
qumica debe ser usada slo en casos seleccionados.

Indicaciones Quirrgicas
Al primer episodio. La ciruga se debe indicar al momento del primer episodio cuando un Neumotrax
se complica con persistencia de fuga de aire por ms de 3 das, hemotrax, falla en la reexpansin,
neumotrax bilateral o neumotrax a tensin o si el paciente tiene riesgo laboral. Actualmente, algunos
autores sugieren que todos los pacientes jvenes con un NEP significativo deben ahorrarse una
pleurotoma para proceder inmediatamente al tratamiento quirrgico como tratamiento definitivo. Este
enfrentamiento no es la terapia standard, y la mayora de los pacientes aun son intervenidos debido a
complicaciones del NEP.
La mayora de las fugas areas sellan dentro de las 24 a 48 horas despus de instalada la pleurotoma, y
slo un 3 a 5% de los pacientes tienen una fstula persistente. Sin embargo, si persiste una fuga de aire
por ms de 48 horas, el continuar con el drenaje con o sin aspiracin por perodos de 8 a 10 das, slo
produce un mnimo aumento en el xito del tratamiento. Por lo tanto, se debe plantear la ciruga
despus de 3 a 4 das de drenaje pleural inefectivo.
A pesar de un tubo de drenaje adecuado, a veces el pulmn slo se reexpande parcialmente ya sea
debido a una fstula broncopleural y/o a una paquipleuritis asociada, con un pulmn atrapado. En
aquellos casos a veces es necesaria la ciruga, y el mejor procedimiento es una decorticacin,
reexpansin del pulmn y cierre de la fstula. La existencia de un Neumotrax bilateral simultneo es
raro, pero cuando ocurre, es necesario una pleurotoma bilateral y debe ser seguida por ciruga de un
lado. La ocurrencia de un primer episodio de un Neumotrax a tensin es una indicacin quirrgica
para evitar un segundo episodio potencialmente letal. La mayora de los pacientes piden algn tipo de
tratamiento definitivo.
Cuando un paciente se presenta con un primer episodio de Neumotrax con una gran bula nica
identificada en la radiografa de trax o en la TAC, se debe recomendar al paciente la ciruga. En
aquellos pacientes en los cuales la TAC ha identificado blebs subpleurales, no es claro si la ciruga se
debe recomendar en el momento del primer episodio.
Menos de un 5% de los pacientes se presentan con un Hemoneumotrax espontneo, aunque un 20 a
25% de los pacientes tienen pequeos derrames pleurales. En aquellos pacientes con sangramiento
significativo, se puede requerir la ciruga. Puede ser necesaria una toracotoma standard o
videotoracoscopa para el control del sitio del sangramiento y drenaje pleural. Los grandes Hemotrax
(ms de 1 litro) son raros, pero ellos pueden llevar a complicaciones tardas, como empiema y
fibrotrax, si no se evacua adecuadamente.
105
Los pacientes en riesgo de desarrollar Neumotrax debido a su trabajo, como personal areo o buzos
deben ser tratados mediante la ciruga en el momento de su primer episodio. Los pacientes que viven en
reas aisladas o los pacientes que viajan frecuentemente, especialmente aquellos con evidencias de
lesiones qusticas en la radiografa de trax, tambin pueden ser candidatos para una ciruga. El manejo
de un Neumotrax en una mujer embarazada durante el primer trimestre o cerca del parto, debe ser
conservador y se puede instalar una pleurotoma sin problemas.

Despus del segundo episodio. La recurrencia es la indicacin ms comn de ciruga en pacientes con
NEP. Cuando se produce un segundo episodio en el lado contralateral es una clara indicacin de operar
al menos un lado. Cuando hay una recurrencia durante el embarazo la ciruga se puede hacer con
seguridad. Parece ser un lo mejor para evitar problemas en el momento del parto.

Tratamiento Quirrgico
Los principios del tratamiento quirrgico del NEP consisten en resecar los blebs y/o bulas y
obliterar el espacio pleural para la prevencin de recurrencias. En la mayora de los pacientes la
reseccin en cua de los blebs apicales es suficiente para controlar la fuga de aire. Tambin se puede
necesitar mltiples resecciones en cua cuando la enfermedad es multilocular.
Generalmente son innecesarias las segmentectomas y lobectomas y ms bien estn
contraindicadas. La mayora de los autores combinan una reseccin apical o blebectoma con un
procedimiento para obliterar el espacio pleural. La tasa de recurrencia despus de la ciruga es menor al
1%.

Obliteracin del espacio pleural. Se piensa que es necesaria para prevenir recurrencias. Esto se puede
lograr por pleurodesis qumica, abrasin mecnica o por pleurectoma parietal, las que pueden ser
hechas solas o en asociacin con reseccin del pulmn en el momento de la toracotoma o
videotoracoscopa.

Tasa de recurrencia despus del tratamiento. La tasa de recurrencia de un NEP despus de varias
modalidades teraputicas se ha reportado entre un 2 a 30%, dependiendo del tipo de tratamiento. Estas
son ms frecuentes cuando los pacientes son tratados mediante observacin, pleurotoma o pleurodesis
qumica. La tasa de recurrencia es mucho menor cuando se usa pleurodesis con talco, pero con sus
reparos ya expuestos. Los mejores resultados a largo plazo con menores tasas de morbimortalidad se
logran con la ciruga.

Abordaje Quirrgico
Toracotoma. Rara vez se requiere una Toracotoma Posterolateral completa para el tratamiento del
NEP en pacientes menores de 40 aos. En la mayora de estos pacientes, se puede resecar el pice
pulmonar y llevar a cabo una pleurectoma o una abrasin pleural a travs de una incisin axilar corta
cosmticamente aceptable o a travs de una toracotoma mnima hecha a travs del tringulo
auscultatorio o mediante una videotoracoscopa.
Cuando se entra a la cavidad torcica, se identifican los blebs apicales y se buscan otros en el
segmento superior del lbulo inferior antes de hacer la reseccin apical. La pleurectoma apical se
inicia con una incisin donde la pleura se separa de la fascia endotorcica hasta que se alcanza el pice.
El sangramiento se controla con clips o electrobistur. El resto de la pleura parietal se puede despegar
con una trula de gasa seca. Se deja un tubo pleural nico 28-Fr en el espacio pleural, el que se retira
48 horas despus. El paciente se da de alta generalmente en el quinto da postoperatorio.



106
Videotoracoscopa. La reseccin de blebs subpleurales y la obliteracin del espacio pleural se puede
hacer mediante una toracoscopa videoasistida o videotoracoscopa. La operacin se hace bajo
anestesia general con un tubo endotraqueal de 2 lmenes para la ventilacin monopulmonar
intraoperatoria, que permite obtener espacio para trabajar sobre el pulmn afectado ya colapsado.
Se hacen tres incisiones, dos para la insercin de cnulas de 11 mm, para la videocmara y los
instrumentos de sutura mecnica y la otra para la insercin de cnulas de 5,5 mm., el uso de pinzas y
tijeras. La tcnica videotoracoscpica reproduce la bulectoma y pleurectoma apical hecha antes a
travs de una toracotoma. La exposicin generalmente es mucho mejor que la que se logra con una
toracotoma tradicional, con la que no se puede alcanzar fcilmente la parte posterior del pulmn. Con
el desarrollo de instrumentos de sutura endotorcica, la operacin no slo es ms fcil sino que ms
rpida. Se han descrito muchas ventajas de este procedimiento, principalmente inspeccin completa de
la superficie pleural, disminucin del dolor postoperatorio, una estada postoperatoria ms corta y
expansin pulmonar inmediata y completa.

Neumotrax Espontneo Secundario (NES)
El Neumotrax espontneo puede ser secundario a una amplia gama de enfermedades
pulmonares y no pulmonares. La mayora de los pacientes con Neumotrax secundario son hombres
mayores de 45 aos y tienen una enfermedad pulmonar documentada o clnicamente aparente.

Neumotrax que complica una enfermedad pulmonar obstructiva crnica:
Esta es la variedad ms comn de NES. Se produce en pacientes mayores de 50 aos de edad y
es el resultado de la ruptura de una bula dentro del espacio pleural.
La mayora de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica y Neumotrax se
presentan con dolor torcico y un distress respiratorio agudo sbito con hipoxia, hipercapnia y acidosis.
Debido a que tienen una pobre funcin pulmonar, estos pacientes tienen muy poca tolerancia an a un
Neumotrax pequeo. El diagnstico puede ser difcil debido a que los hallazgos clnicos son aquellos
de su enfermedad obstructiva crnica, con timpanismo a la percusin y ruidos pulmonares disminuidos
a la auscultacin. En la mayora de los casos el diagnstico es hecho por una radiografa de trax, la
que puede ser difcil de interpretar debido a la radiolucidez aumentada del pulmn enfermo. En estos
casos, puede ser necesaria una TAC para confirmar el diagnstico, localizar mejor el Neumotrax y
distinguir entre una gran bula y un Neumotrax.
El tratamiento de emergencia para los pacientes con un NES es similar al descrito para los
pacientes con un NEP, exceptuando que no se justifica la observacin. Siempre se debe tratar de
reexpandir el pulmn con una pleurotoma, la que se debe mantener a menudo por un perodo ms
largo que en un NEP. Se ha demostrado que, debido a la pobre vascularizacin pulmonar, estos
pacientes necesitan un drenaje pleural por tiempo prolongado, con una mayor incidencia de infecciones
intrahospitalarias y empiemas. Si el espacio pleural se drena adecuadamente y el pulmn se mantiene
reexpandido, eventualmente la fuga de aire se detiene. En algunos pacientes, sin embargo, persiste por
10 a 15 das, y se debe pensar en la ciruga.
Cuando se requiere la ciruga, el procedimiento se basa en la extensin de la enfermedad y la
localizacin de la fuga de aire. Se deben evitar las lobectomas y resecciones segmentarias, y se deben
ligar o resecar las bulas con suturas mecnicas, seguido por una pleurectoma parietal subtotal o
abrasin pleural. La tasa de mortalidad para esta ciruga puede llegar a un 10%, y la tasa de morbilidad
es significativa. En aquellos individuos con un mal estado general, la ciruga puede ser muy riesgosa y
se deben pensar en otras opciones, como la pleurodesis qumica, inyeccin de sangre autloga o
drenaje permanente con fstula.



107
Neumotrax y Fibrosis Qustica:
Se produce en alrededor de un 10% de los pacientes con fibrosis qustica y puede ser una
condicin letal en aquellos con mala funcin pulmonar. La terapia conservadora se asocia con una alta
tasa de recurrencias, y el advenimiento del trasplante pulmonar a complicado la decisin quirrgica. Si
se realiza una abrasin pleural, sta puede contraindicar un futuro trasplante. As la mejor solucin es
una toracotoma axilar o un abordaje videotoracoscpico con reseccin apical sin pleurodesis.

Neumotrax Secundario a Infeccin:
Un Neumotrax puede ser secundario a una infeccin pulmonar (bacteriana, viral, mictica o
parasitaria), infeccin pleural (empiema) o a una infeccin intraabdominal (absceso subfrnico). Las
infecciones pulmonares cavitarias son particularmente propensas a complicarse con un Neumotrax. Se
sabe que la tuberculosis pulmonar se puede asociar con un Neumotrax, el que puede requerir un
perodo prolongado de drenaje pleural. En casos de tuberculosis, no se debe plantear la ciruga antes
que el paciente haya recibido suficiente tratamiento antituberculoso sistmico.

Neumotrax y SIDA:
Desde el inicio de los aos ochenta, han aumentado los reportes describiendo la asociacin entre
NE y SIDA. Estos son generalmente secundarios a una neumona por Pneumocystis carinnii. Tambin
se puede presentar en pacientes con Sarcoma de Kaposi o infecciones por mycobacterias,
citomegalovirus o piognicas. En estos pacientes, el Neumotrax puede ser pequeo y asintomtico,
pero tambin puede crecer rpidamente y llegar a ser a tensin, causando una falla respiratoria severa.
Hay una predileccin por Neumotrax bilaterales sincrnicos con fstulas broncopleurales importantes
y una mayor tasa de incidencia de recurrencias.
El manejo inicial debe ser conservador mientras sea posible, y a veces los Neumotrax
pequeos pueden resolverse slo con observacin. Sin embargo, la mayora tienen fugas de aire
grandes y persistentes, las que pueden requerir de una pleurotoma. Ocasionalmente se pueden tratar
ambulatoriamente con una vlvula unidireccional. La terapia ms efectiva sigue siendo la ciruga, con
reseccin del rea patolgica y pleurectoma. Aunque se han reportado altas tasas de mortalidad
operatoria, generalmente toleran la ciruga razonablemente bien y la mayora no requieren ventilacin
mecnica durante el perodo postoperatorio. Puede ser til una TAC para demostrar la presencia de
quistes areos en el pulmn contralateral. Cuando se identifica una enfermedad bilateral se debe hacer
una esternotoma media o una toracotoma axilar bilateral secuencial.

Neumotrax y neoplasias:
Ocasionalmente una obstruccin bronquial por un cncer pulmonar puede producir un
Neumotrax, o se puede desarrollar por la ruptura, por isquemia, de un tumor primario o metastsico
hacia el espacio pleural. Tambin se pueden desarrollar durante la quimioterapia o radioterapia.
Aunque los Neumotrax se asocian ms comnmente con las metstasis de sarcomas, tambin se han
descrito en teratomas, tumor de Wilms, melanomas, carcinomas del rin, pncreas o ginecolgicos,
linfomas y coriocarcinomas. El tratamiento de eleccin es la pleurotoma, y raramente est indicada la
ciruga. Tambin se puede usar la pleurodesis qumica para prevenir recurrencias.

Neumotrax catamenial (mensual):
El Neumotrax asociado con la menstruacin fue descrito en 1958 por Maurer. Se produce
dentro de las 48 a 72 horas de iniciada la menstruacin. Para hacer el diagnstico se debe reconocer la
asociacin del Neumotrax recurrente en coincidencia con el perodo perimenstrual.
Afecta a un 3 a 6% de las mujeres entre 20 y 30 aos de edad. La mayora se producen en el
lado derecho y los episodios pueden ser recurrentes por varios aos. Generalmente es pequeo y se
presenta clnicamente con dolor torcico y disnea.
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Su patogenia es poco clara, y se han planteado muchas hiptesis. El aire puede llegar al espacio
pleural desde el cuello uterino y abdomen a travs de defectos diafragmticos congnitos. Tambin
pueden haber implantes endometriales torcicos focales en la pleura visceral o en el pulmn, con fuga
de aire durante la menstruacin. Tambin pueden obstruir bronquiolos, causando hiperinsuflacin y
ruptura alveolar.
El manejo del Neumotrax catamenial es similar al de los otros tipos de Neumotrax, en los que
los episodios pequeos y asintomticos se pueden tratar en forma conservadora, y los episodios grandes
y sintomticos requieren pleurotoma. El manejo de las recurrencias es ms problemtico y son
posibles muchas opciones: (1) tratar cada episodio con una pleurotoma; (2) manejo hormonal para
suprimir la ovulacin; (3) usar pleurodesis qumica; (4) practicar una histerectoma y ooforectoma
bilateral; y (5) terapia quirrgica con abrasin pleural o pleurectoma. En la opinin de algunos, la
ciruga est indicada cuando se desea el embarazo o cuando est contraindicada la ligadura de trompas
laparoscpica.

BIBLIOGRAFIA
1) Pearson F. G., Deslauriers J, et al.; 1995, Thoracic Surgery, Churchill-Livingstone, Londres.
2) Franco K. L. y Putnam J. B.; Advanced Therapy in Thoracic Surgery; 1998, B. C. Decker Inc.;
Hamilton, Londres.
3) Benavides F. et al.; Neumotrax Espontneo Primario en Adultos; Revista Chilena de Ciruga,
1999, Vol. 51, N 2, 134-139.
4) Brown W. T.; Atlas of Video-assisted Thoracic Surgery; 1994, W. B. Sounders Company,
Philadelphia.




109
16. HIDATIDOSIS PULMONAR
Dr. Ricardo Abuauad

La Hidatidosis es una zoonosis provocada por el histoparsito Echinococcus Granulosus, una
taenia de 3 a 5 mm de tamao, compuesta por una cabeza u escolex que lleva dos coronas de ganchos y
4 ventosas, y 3 progltidas, de las cuales la primera es inmadura, la segunda es madura y la ltima es
grvida, portando entre 300 a 500 huevos. El hbitat natural de su forma adulta es el intestino delgado
del perro; es ah donde inicia su ciclo vital, desprendiendo la ltima progltida, que sale al medio
ambiente con las deposiciones del perro; as, los huevos caen a la tierra y se siembran, contaminando
pastos y verduras.
Los herbvoros como las ovejas, vacas cerdos y ocasionalmente el hombre ingieren los huevos
(aunque tambin se pueden infestar directamente desde la regin anal del perro) transformndose as en
los huspedes intermediarios que van a formar los quistes. Cuando la carne contaminada con estos
quistes es dada de comer al perro, se completa el ciclo.
Cuando el husped intermedio, en este caso el hombre, ingiere el huevo desde el pasto
contaminado con heces de perro, o directamente desde su pelaje, se libera el embrin hexacanto y
atraviesa la pared del intestino delgado, llegando al hgado por el sistema porta. El hgado es entonces
la primera estacin y ah se aloja el embrin en alto porcentaje (alrededor de 50-55%).
Si pasa este filtro, encuentra la segunda estacin (segundo lugar de capilarizacin de vasos) que
es el pulmn (40-45%). Un pequeo porcentaje sigue al sistema arterial y por ste, a distintos rganos y
tejidos del cuerpo (rin, bazo, ojo, encfalo, celular subcutneo, etc). Luego de ubicarse, se produce la
vacuolizacin y vesiculacin del embrin entrando as en etapa larval = hidtide. La hidtide mide 1
cm de dimetro a los 6 meses y crece aproximadamente 1 cm por ao, alcanzando a veces gran tamao
(15 cm o ms).

Epidemiologa
Ya Hipcrates habra descrito la Hidatidosis heptica cuando observ que bolsas de agua en el
hgado se rompan y provocaban la muerte. La primera publicacin de Hidatidosis humana corresponde
a Bremser en 1821.
Su distribucin en Amrica es en el cono sur. Chile tiene una alta incidencia de Hidatidosis,
ubicndose de preferencia desde la sptima a la undcima regin, constituyendo una endemia que no ha
podido ser revertida con el paso de los aos, pese a las medidas tomadas en las ltimas dcadas.
Su incidencia es de 7 a 8 por 100.000 habitantes, con 700 a 800 casos nuevos anuales, aunque
su prevalencia real es mayor (190 a 500 por 10.000). Clsicamente se acepta que la localizacin
heptica es la de mayor relevancia, y luego sigue la pulmonar; se presenta como quiste nico en el 25-
30% de los casos y en el momento del diagnstico el 30 a 40% ya puede estar complicado.
En nuestra experiencia hemos encontrado que hasta un 12 a 15 % de los casos presentan
simultneamente quistes hepticos y pulmonares.

Anatoma Patolgica
La hidtide o forma larval est compuesta por:
- Una membrana externa o cutcula, sin real estructura histolgica, formada por capas concntricas
laminares como clara de huevo, semi elsticas, que permite el intercambio osmtico vital para el quiste.
- Una membrana interna, la capa prolgera o germinativa, muy frtil y con gran cantidad de ncleos,
que da origen por yemacin a las vesculas prolgeras (se le llama quiste hidatdico infrtil a aquel que
no produce vesculas prolgeras), las cuales quedan unidas a la germinativa por un pedculo. Hacia el
interior se produce el lquido hidatdico, asptico, color agua de roca, que contiene sales orgnicas y
protenas con propiedades antignicas, las cuales dan lugar a reaccin antgeno anticuerpo y pueden
110
provocar reacciones anafilcticas severas y permiten su diagnstico mediante pruebas serolgicas.
Cuando las vesculas prolgeras, que en un inicio son slidas y luego se ahuecan formando entre 8 a 10
esclices, se desprenden, liberan los esclices que quedan flotando dentro del quiste, formando la
arenilla hidatdica. A su vez, estos escolex pueden crecer y formar vesculas hijas, similares al quiste
que les dio origen. En el pulmn muy raras veces hay vesculas hijas, de ah su menor fertilidad que en
el hgado. El rgano portador de un quiste hace una reaccin adventicial y forma una membrana fibrosa
que rodea el quiste, como una suerte de aislamiento y constituye que no forma parte anatmica de la
hidtide.
El quiste hidatdico esta compuesto entonces por la hidtide ms la adventicia formada por el
husped.
En el pulmn, el quiste hidatdico puede localizarse en cualquier lbulo, sin embargo por su
volumen, es relativamente ms frecuente en los lbulos inferiores. Como la llegada del embrin es por
va sangunea y el calibre de los vasos va disminuyendo hacia la periferia pulmonar, la ubicacin es
preferentemente hacia la superficie, lo que facilita su abordaje quirrgico.

Cuadro Clnico
Est determinado fundamentalmente segn si el quiste hidatdico est o no complicado.
1. -Quiste Hidatdico simple: su crecimiento es lento, de aos, por lo que generalmente es asintomtico
y se reconoce como hallazgo en una radiografa. Al ir aumentando su tamao comienza a erosionar
parnquima vecino, vasos y bronquios. Entonces, aparecen sntomas inespecficos como: tos irritativa
por la compresin que produce sobre estructuras reflexgenas; desgarro hemoptoco de escasa cuanta
por destruccin de vasos sanguneos pequeos vecinos que se escapa al exterior por loa bronquios
comunicados a la adventicia; dolor torcico producido por el contacto del quiste perifrico o de los
procesos inflamatorios periqusticos del tejido pulmonar atelectasiado con la pleura visceral, inervada
por el SNC; y en ocasiones incluso se producen cuadros de neumonitis, a veces agudos, los que obligan
a consultar y en los cuales el estudio dar el diagnstico presuntivo o de certeza. En su evolucin este
quiste simple puede sufrir complicaciones y donde quiera que est situado, stas son su ruptura e
infeccin.

2. -Quiste Hidatdico complicado: en el pulmn, la ruptura se produce en casi el 97-98% a los
bronquios, produciendo signologa de supuracin pulmonar; al vaciarse el quiste en forma total o
parcial, sale el liquido por las comunicaciones bronquiales abiertas a la adventicia, las cuales se
desocluyen por la prdida de la tensin de la membrana parasitaria. Este vaciamiento por la va
bronquial sale por el desgarro. Si la cantidad es importante, constituye la vmica hidatdica, un lquido
claro, de gusto salobre y eventualmente con trozos de membrana parasitaria fragmentada que
clsicamente los pacientes describen como hollejos de uva, aunque en algunos casos puede ser tan
fraccionada que pasa inadvertida. Este es el nico elemento del cuadro clnico considerado
patognomnico. Al salir liquido la cavidad del quiste con restos de membrana parasitaria queda
comunicada con el exterior facilitando su infeccin que casi siempre se produce, dando lugar a una
supuracin pulmonar y una infeccin pulmonar adyacente, con sntomas generales como fiebre, CEG,
cefalea, etc, y sntomas propios como broncorrea purulenta y/o hemoptisis de cuanta variable, pero
raramente importante.

Otras complicaciones:
Aunque la complicacin ms frecuente es la ruptura a bronquios y su infeccin secundaria
anteriormente descrita, existen otras complicaciones de menor frecuencia, pero igualmente graves.



111
Ruptura a pleura: 2 a 3% de los quistes pueden romperse a la pleura en forma espontnea, debido a un
traumatismo o por causa iatrognica como al puncionar por error un quiste en que se diagnostic un
derrame pleural tabicado. Esto da lugar a cuadros respiratorios agudos como el hidrotrax, a veces a
tensin, compuesto por el liquido hidatdico ms exudacin pleural y aire venido de los bronquios que
comunican con la adventicia. La reaccin tipo anafilctico, en caso de producirse, es muchsimo menos
frecuente que en el caso de la localizacin abdominal. En caso de puncionar, la obtencin de agua de
roca facilita la orientacin diagnstica. El tratamiento es la toracostoma de urgencia para extraer la
membrana parasitaria, cerrar los orificios bronquiales de la adventicia y realizar un cuidadoso lavado
pleural con parasiticidas que impidan la siembra pleural. Otros cuadros posibles son las fstulas
broncopleurales, el colapso pulmonar y la infeccin, cuya etiologas es en general muy difciles de
determinar.

Ruptura a rganos vecinos o vasos sanguneos: no la hemos visto nunca en el caso de la localizacin
pulmonar.

Diagnstico
De no existir la vmica, el cuadro se confunde con cualquier patologa pulmonar. Es por lo
tanto indispensable realizar exmenes de laboratorio.

Imgenes:
La radiografa de trax es el ms importante de los exmenes en el diagnstico de un quiste hidatdico
pulmonar. La imagen que puede mostrar vara si se trata de un quiste simple o de uno complicado.

-Quiste simple: es una imagen densa, homognea, redondeada u ovalada, de bordes regulares y lmites
precisos. Esta imagen por ser similar a cualquier tumor, es sugerente, pero no patognomnica de quiste
hidatidico, y es necesario hacer el diagnstico diferencial con el Ca pulmonar. En nuestra experiencia,
a diferencia del quiste heptico, no hemos observado calcificacin macroscpica del quiste hidatdico
pulmonar, por lo que la presencia de sta en la radiografa es en general un argumento en contra del
diagnstico. En esos casos debe plantearse el diagnstico diferencial con granulomas (TBC,
Sarcoidosis) o con fstulas arterio-venosas obliteradas y calcificadas.

-Quiste complicado: segn la etapa de la complicacin que est cursando, la radiografa mostrar
diversas imgenes, algunas de ellas especficas y patognomnicas, con las que podemos hacer el
diagnstico, y otras ms inespecficas.

Imgenes especficas:
a. Neumoperiquiste: Al salir lquido por rupturas o efraccin de la membrana parasitaria,
sta pierde su tensin y como se encuentra adosada a la adventicia, se despega de sta en su
polo superior cuando el paciente est de pie, lo que permite la penetracin de aire por los
orificios bronquiales a esa zona. Se ve entonces una imagen redondeada (la parte superior
de la membrana parasitaria se mantiene convexa porque la cantidad de lquido expulsado es
escaso) coronada por una semi luna area que es patognomnica de esta afeccin.

b. Imagen de doble arco: Si la fisura de la membrana parasitaria es mayor, no slo sale
lquido hidatdico, sino que entra aire entre la adventicia y la membrana parasitaria y
dentro del parsito mismo entre la membrana parasitaria y el lquido que se mantiene
convexo por la tensin superficial. Se observa entonces una masa densa, redondeada, con
un halo superior en forma de media luna dividido en dos por una tenue lnea dada por la
membrana parasitaria. Es tambin una imagen patognomnica.
112
c. Imagen de camalote: Cuando la cantidad de lquido parasitario eliminado es mayor, la
membrana parasitaria no se puede mantener en su posicin y cae sobre el nivel
hidroareo del lquido remanente. Se ve entonces una imagen redondeada, con un nivel
hidroareo que no es lineal, sino sinuoso debido a la membrana parasitaria que cae
plegada sobre el lquido. Este signo fue descrito por los autores Rioplatenses donde la
hidatidosis tambin es endmica. Ellos compararon esta imagen con aquella que presenta
el ro Paran al arrastrar islotes de elementos vegetales que vistos a distancia, sobresalen
sobre la lnea media del agua en el horizonte y se denominan camalotes

Imgenes inespecficas:
a. Imagen de retencin de membrana: cuando se elimina casi todo o todo el liquido parasitario, slo
queda la membrana parasitaria. La cavidad adventicial con la insuflacin pulmonar, suele retraerse
sobre estos restos dando origen a una sombra radilogica no homognea, irregular, a veces de forma
romboide que puede ser dada por muchas otras lesiones pulmonares y que no es tpica del quiste
hidatdico pulmonar complicado.

b. Nivel hidroereo o imagen de absceso pulmonar: finalmente, la supuracin que sigue a la ruptura
del quiste puede dar una imagen de absceso pulmonar con o sin nivel hirdoareo, indiferenciable de los
otros abscesos de esa localizacin.

La ecotomografia y el TAC pulmonar pueden mostrar el contenido lquido y en muy raros casos, la
imagen de la membrana.

Serologa:
Las pruebas serolgicas podran dar el diagnstico en caso de ser positivas, cosa que ocurre en
no ms del 60-65% de los casos y en especial cuando el quiste se ha roto recientemente y sus antgenos
entran en la circulacin. El quiste simple o roto de larga data, da poca reaccin. Con todos estos
elementos, podemos adelantar que el diagnstico de certeza no alcanza mas all del 80-85%.
Las pruebas serolgicas en uso son:
- la inmunoelectroforesis o test de Capron
- la doble difusin en Agar (DDS) con deteccin del arco quinto
- el ELISA
- tambin es til la hemoaglutinacion indirecta.
La demostracin de arco quinto mediante pruebas de doble difusin e inmunoelectroforesis son
patognomnicas de Hidatidosis, pero su negatividad no descarta el diagnstico puesto que son
mltiples los factores, tanto del husped como del parsito los que influyen en la produccin de
anticuerpos.

Tratamiento
Quirrgico:
El tratamiento es quirrgico en cualquier etapa de su evolucin. En general se puede decir que
el tipo de operacin difiere si se trata de un quiste simple o de uno complicado.
En los quistes simples, la tendencia es hacer solamente una quistectoma (extirpacin del
parsito suturando las comunicaciones bronquiales abiertas a la adventicia) y siempre evitar la
contaminacin del campo operatorio con el lquido parasitario frtil y la eventual siembra secundaria.
Para esto existen tcnicas que permiten extraer el parsito sin que se rompa la membrana, aunque
muchos prefieren realizar una puncin aspirativa con un prolijo aislamiento previo del campo
operatorio con compresas y con el uso de sustancias parasiticidas como suero hipertnico al 30%, agua
113
oxigenada, povidona, etc, sin embargo es necesario recordar que ninguno es 100% eficaz, y que ms
importante es tener cuidado y utilizar la tcnica operatoria adecuada.
En los quistes complicados, la operacin consiste fundamentalmente en una reseccin pulmonar
que no deje parnquima con neumonitis crnica para evitar la formacin de bronquiectasias.
Como todo en medicina, estas indicaciones sobre quistes simples o complicados no son
absolutas, pues quistes simples pueden requerir resecciones en ciertas situaciones, as como
complicados pueden no requerirlo, sobretodo si la complicacin es reciente. Aunque tendencias
tcnicas hay muchas, todas deben cumplir con requisitos indispensables:
- Realizar un estudio funcional respiratorio, sobretodo si se sospecha necesidad de reseccin pulmonar
- Buen aislamiento del campo operatorio, con compresas y el uso de parasiticida para evitar la siembra
por escurrimiento de liquido hidatdico frtil.
- Extraccin casi total de la hidtide y lo que sea factible de la adventicia (la parte emergente del
pulmn)
- Ante todo, debe primar la prudencia a la hora de realizar la reseccin del parnquima pulmonar, pues
generalmente los pacientes son jvenes o de edad media, y pueden volver a presentar una hidatidosis
que obligue a nuevas resecciones.
La ciruga tiene muy buen resultado, con baja morbilidad y mortalidad. En nuestra serie,
alcanza al 1,7% ms bien a expensas de los casos complicados que obligan a resecciones pulmonares.

Mdico:
El Mebendazol (antihelmntico aplicado a parasitosis intestinales) apareci hace algunos aos
como el tratamiento tan esperado. Por su poca absorcin intestinal y baja penetracin en el quiste
obligaba a altas dosis (12-15 tabletas diarias) por varios meses (2 a 3), lo que lo haca econmicamente
poco recomendable como tratamiento de primera eleccin, sobretodo tomando en cuenta que los
efectos obtenidos eran dudosos. El Albendazol permite reducir la dosis por su mayor absorcin
intestinal, y se describe que es tan efectivo que podra llegar a producir la desaparicin del quiste
(nunca observado por nosotros). Hay que mencionar que su efecto necrotizante se refiere a quistes
pequeos, de no ms de 3 a 5 cm, de suerte que implica alternancia a veces con la ciruga.
En general su uso est indicado en:
1) Pre y post operatorio de ciruga del quiste como proteccin y profilaxis (su principal uso).
2) Cuando el paciente no puede o no quiere operarse.
3) En hidatidosis mltiples en las que la ciruga aparece como impotente para dar solucin a este
verdadera siembra hidatidica, en hidatidosis secundaria y en quistes de difcil acceso.
114
17. PATOLOGIA DEL MEDIASTINO
Dr. Jos Manuel De La Torre

El mediastino constituye una importante y compleja zona del trax, asiento de numerosos
trastornos primarios y secundarios. Se sita entre ambos pulmones y sus lmites son:
- Hacia ceflico el estrecho superior del trax desde el borde superior del esternn a la sptima vrtebra
cervical.
- Hacia caudal el diafragma y lateralmente ambas pleuras mediastnicas, hacia ventral la cara posterior
del esternn y dorsalmente la columna vertebral.
Se han establecido numerosas divisiones topogrficas de esta regin, sin embargo la ms
aceptada divide el mediastino en una porcin superior y otra inferior trazando una lnea entre la parte
inferior del manubrio esternal y la cuarta vrtebra dorsal. El compartimento inferior a su vez est
dividido en tres partes, anterior, media y posterior por el saco pericrdico anterior y posterior.
En el mediastino superior se encuentran el timo, trquea, esfago y cayado artico con sus
ramas. En el anterior tejido linftico, adiposo y parte inferior del timo. En el mediastino medio se
incluyen el corazn, pericardio, numerosos ganglios linfticos, bifurcacin traqueal, nervios frnicos y
vagos. El posterior contiene aorta descendente, esfago, conducto torcico, vasos intercostales, vagos y
vena cigos adems de la cadena simptica.
Debido a que muchas de las lesiones del mediastino superior se extienden hacia el anterior,
Burkell ha establecido una divisin slo en tres compartimentos: Anterosuperior, medio y posterior.



Manifestaciones Clnicas
Como veremos ms adelante muchas lesiones mediastnicas pueden cursar en forma
asintomtica. No obstante, la mayora de los signos y sntomas estn condicionados por la compresin
de sus distintos rganos, originando diversos sndromes, el ms frecuente de los cuales lo constituye el
SINDROME DE VENA CAVA SUPERIOR caracterizado por ingurgitacin yugular, circulacin
colateral del trax, edema en esclavina y cianosis de cabeza, cuello y parte alta del trax, todo lo cual
traduce un aumento importante de la presin venosa.
La mayora de los pacientes con este sndrome presentan una lesin maligna siendo la ms
frecuente el cncer broncognico y lesiones del timo y tiroides. Menos de un 20% de los casos se deben
a una lesin benigna incluyendo la fibrosis mediastnica idioptica, y el bocio intratorxico. El
115
tratamiento quirrgico est indicado rara vez y la radioterapia es til desde el punto de vista
sintomtico.
La presencia de aire en el mediastino constituye el ENFISEMA MEDIASTINICO. El aire
puede provenir de una perforacin esofgica, bronquial o traqueal de una lesin farngea.
A veces la ruptura de alvolos pulmonares puede dirigir el aire al mediastino. No debe olvidarse
que la ruptura de una vscera hueca abdominal puede ocasionar este enfisema a travs del
retroperitoneo. Otra causa suele ser el traumatismo de trax especialmente heridas penetrantes. Por
ltimo se ha descrito el Enfisema Mediastnico Espontneo, en el que se postula que su origen puede
estar dado por un enfisema pulmonar intersticial. El tratamiento de estos cuadros debe estar dirigido a
tratar la causa desencadenante.
La MEDIASTINITIS es una condicin habitualmente muy grave producto la mayora de las
veces por traumatismos, cirugas, iatrogenias instrumentales, etc., especialmente la perforacin
esofgica. El cuadro clnico es habitualmente espectacular predominando los sntomas spticos, fiebre,
dolor cervical, taquicardia y compromiso del estado general. El tratamiento debe ser el de la causa
etiolgica, terapia antimicrobiana, apoyo ventilatorio y con frecuencia, ciruga. El SINDROME DE
COMPRESION NERVIOSA puede traducir compromiso del nervio frnico (omalgia, respiracin
paradjica y ascenso diafragmtico por parlisis del nervio.)
La lesin del recurrente larngeo puede provocar voz bitonal y disfona.
El compromiso de ganglios y nervios simpticos puede dar un Sndrome de Claude Bernard
Horner (ptosis palpebral, miosis y enoftalmia).

Procedimientos Diagnsticos
La cuidadosa valoracin de la historia clnica es determinante en la orientacin diagnstica, la
que debe complementarse con procedimientos que ayuden a establecer la localizacin, extensin,
origen y eventualmente la histologa de la lesin mediastnica. La radiografa de trax contina siendo
la ms valiosa y sencilla ayuda para definir la lesin y su relacin con estructuras vecinas. La
ecotomografa es til para definir la estructura qustica de la patologa o la presencia de colecciones
mediastnicas.
La Tomografa Axial Computarizada (TAC) constituye en el mediastino el examen no invasivo
de mayor rendimiento. Permite muchas veces visualizar lesiones no aparentes a la radiologa
convencional y adems informa sobre la densidad de la lesin o masas mediastnicas, la invasin,
infiltracin o compresin de las diversas estructuras, la presencia de adenopatas, la presencia de
lesiones vasculares potenciado con el uso de medio de contraste, etc. Con frecuencia orienta a
determinar la naturaleza benigna o maligna de la lesin y su empleo dinmico en el tiempo permite
determinar la evolutividad y pronstico de la afeccin.
La mediastinoscopa y la mediastinotoma pueden ser tiles en algunas lesiones especialmente
en el compartimento anterosuperior, pero su valor ha disminuido hoy en da con el desarrollo de nuevas
tecnologas. El uso de radioistopos tiene su indicacin en algunos tumores de mediastino
especialmente tiroides, timo y paratiroides.
La Resonancia Nuclear Magntica es particularmente til en el mediastino en especial en la
localizacin de estructuras vasculares sin usar medio de contraste. Tiene la limitacin de su alto costo y
disponibilidad, lo que puede mejorar en el futuro.
El desarrollo de la Videotoracoscopa ha permitido adaptar y perfeccionar esta tcnica para
acceder al mediastino logrndose no solo la visualizacin de muchas lesiones sino tambin obtener una
muestra adecuada para estudio histolgico y lo que es mejor, tratar quirrgicamente algunas afecciones.




116
Masas en Mediastino
Debido al gran nmero de rganos y estructuras presentes en el mediastino las lesiones
primarias son muy frecuentes apareciendo tanto tumoraciones benignas como malignas, neoplsicas o
inflamatorias. Tambin es asiento de localizaciones metastsicas de tumores ubicados en diversas
regiones en nuestra economa. Un alto nmero de lesiones malignas y casi todas las lesiones benignas
pueden beneficiarse y curarse con la Ciruga. En consecuencia, excepcionalmente estas lesiones deben
solamente observarse. De all que debe procurarse establecer precozmente su diagnstico a fin de
iniciar un tratamiento definitivo.
La sintomatologa producto de tumores mediastnicos puede ser muy variable. Una alta
proporcin de casos es diagnosticado casualmente por radiografa simple de trax en pacientes
asintomticos. Es importante la presencia de sntomas (Tos, dolor y disnea los ms frecuentes) ya que
existe una clara relacin con la malignidad. Los tumores asintomticos son benignos en el 90% de los
casos, en cambio cuando existe sintomatologa aprox el 50% de los casos son malignos. Esto es vlido
para los adultos ya que la proporcin de tumores malignos en los nios es de alrededor del 50%
No es el propsito de este captulo tratar detalladamente los distintos tumores que aparecen en
el mediastino pero debe conocerse su ubicacin, frecuencia y las caractersticas ms importantes de
algunos de ellos.

Mediastino Anterosuperior:
Timamos
Linfoma
Tumores tiroideos (Bocio intratorxico)
Tumores paratiroideos (Adenoma paratiroideo)
Tumores de clulas germinales (Seminomas, Teratomas, Teratocarcinomas, coriocarcinomas)
Lipomas

Mediastino Medio:
Quiste pericrdico
Quiste broncgeno
Quiste entergeno

Mediastino Posterior:
Tumores neurognicos (Neurofibroma, Neurilemoma, neurosarcoma, ganglioneuroma, tu de
clulas cromafines, etc.)

La frecuencia de los diversos tumores es variable en la experiencia de distintos autores. Sin
embargo, casi todas las series internacionales coincidente con la experiencia nacional y tambin de
nuestro Servicio reportan a los tumores neurognicos como los ms frecuentes (20 a 30%), seguidos de
timomas, teratomas y linfomas en proporcin variable pero que en conjunto con los neurognicos
representan aprox. el 65% del total. Los quistes en conjunto suman aprox. el 20% del total. El
aprox.15% restante se reparte entre el resto.
La incidencia de Linfomas en los nios es mayor pudiendo representar en algunas series hasta el
40% de los casos totales.

Consideraciones Generales
Durante los ltimos aos y como consecuencia de la relacin fuerte entre la presencia de
Timomas y el cuadro de Miastenia Gravis se ha desarrollado con gran intensidad la ciruga resectiva
del timo en pacientes portadores de dicha enfermedad an en ausencia de timoma. La tendencia actual
117
en el comienzo del milenio tiende a establecer a ala Ciruga como el mejor tratamiento del cuadro y los
resultados han sido alentadores.
Existen evidencias que sealan que ante la presencia de un linfoma los pacientes se
beneficiaran con la reseccin de ste y no solamente con la obtencin de la muestra para el diagnstico
histolgico como ha sido lo tradicional. Su reseccin permitira obtener mejores resultados con el
tratamiento complementario (Quimioterapia y Radioterapia) y disminuir las recurrencias.
La conducta ms apropiada ante una masa mediastnica debe ser el tratar de establecer su
naturaleza y cuando sea posible resecarla tanto en lesiones benignas como malignas.
El progreso en las tcnicas de Videotoracoscopa ha permitido estudiar y tratar diversas lesiones
mediastnicas, y actualmente es comn poder resecar la mayor parte de los tumores neurognicos,
timomas, lipomas y quistes, tumores tiroideos y otros con esta tcnica permitiendo una disminucin de
la morbimortalidad de la Ciruga, con acortamiento de la estada intrahospitalaria y excelentes
resultados estticos para los pacientes.
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18. CIRUGIA Y ULCERA GASTRODUODENAL
Dr. Robinson Nuez Tobar

La enfermedad cido pptica del tubo digestivo se caracteriza por provocar lesiones erosivas y/o
soluciones de continuidad de las mucosas del esfago, estomago, duodeno y divertculo de Meckel por
la accin del cido clorhdrico y la pepsina principalmente y en algunos ocasiones a otros factores,
como H. Pylori, sales biliares y deben existir otros factores aun no identificados.
Las lesiones ppticas se localizan preferentemente a nivel del tubo digestivo alto y tienen como
causal un desequilibrio entre los factores defensivos y agresivos de la mucosa.
La medicina ha intentado influir en estos factores con dietas alimentarias; limitacin en la
ingesta de sustancias txicas o irritantes; neutralizando la acidez; aumentando el Ph con sustancias
alcalinas para frenar la accin del Hcl, cuya produccin tambin se ha intentado disminuir con
anticolinrgicos.
El rendimiento del tratamiento mdico aument considerablemente con los bloqueadores de los
receptores de H2 de la histamina y posteriormente con la terapia en base a inhibidores de la accin de
la bomba de intercambio H + /K.
Importante ha sido la inclusin de antibiticos en el tratamiento para erradicar al Helicobacter
Pylori en los pacientes portadores y que presentan lesiones ppticas; el rol del bacilo en el desarrollo y
evolucin de las afecciones gstricas y duodenales ha sido aceptado y su tratamiento beneficia el curso
natural de la enfermedad ulcerosa. Estos avances teraputicos han tenido un excelente rendimiento y
motivaron una reduccin notable de la indicacin quirrgica en el tratamiento de la lcera gstrica y
duodenal.
La ciruga slo puede actuar a nivel de los factores agresivos, bloqueando o disminuyendo la
produccin de cido clorhdrico. El primer procedimiento quirrgico utilizado fue la derivacin
gastroyeyunal como tcnica nica; pretenda acelerar el vaciamiento gstrico para defender la mucosa,
pero fue abandonado rpidamente por el gran nmero de lceras de la boca anastomtica como secuela.
La secrecin de cido clorhdrico se puede disminuir actuando a nivel de:
- Estmulo receptor: vagotomas
reseccin del antro (gastrina)
- Efectores: resecciones gstricas para disminuir la masa de clulas parietales.

Objetivos de la Ciruga
- Aliviar sintomatologa y evitar complicaciones de la enfermedad basal.
- Realizar intervenciones con un mnimo de morbi-mortalidad
- Obtener una baja recurrencia.

Desarrollo de las Tcnicas
La primera gastrectoma parcial distal exitosa, la realiz Billroth en 1881, en un paciente
portador de un cncer gstrico. En la misma poca, Pean y Van Rydigier la utilizaron en pacientes
ulcerosos pero ambos fallecieron. Kelling en 1918 y Medlener en 1923 demuestran que lceras
benignas dejadas in situ cicatrizan despus de la reseccin de la parte distal del estomago.
En 1943, Dragstedt reactualiza la vagotoma, empleada aos antes por Latarjet, seccionando los
troncos vagales a nivel del esfago terminal. Durante la dcada de los aos 50, tiene amplia difusin y
uso, acompaada con tcnicas de drenaje complementarias.
Posteriormente, en 1948, con el fin de obviar la morbilidad de la vagotoma troncular, lase
estasia, dumping y diarreas, se utiliza la vagotoma selectiva que respeta los ramos hepticos y celacos
pero que requiere igualmente complementarse con tcnicas de drenaje (Jackson y Franksson).
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En 1969 Burge y luego Holle, manteniendo la inquietud por las vagotomas y sus
complicaciones, preconizan la vagotoma proximal o de clulas parietales o supraselectiva que
mantiene los beneficios de la vagotoma troncular pero con una morbimortalidad muy inferior gracias a
que respeta la inervacin distal del estomago, ramos del nervio de Latarjet que inervan y mantienen el
sinergismo antropilrico duodenal.

Ulcera Gstrica: Tratamiento Quirrgico
En la mucosa gstrica pueden desarrollarse lceras de diferentes localizaciones; Jonson las
clasific: 1965 (n=5023)
Tipo I : lceras angulares y del 1/3 medio del cuerpo gstrico (57%)
Tipo II : lcera gstrica asociada o 2 aria a lcera duodenal (22.9%)
Tipo III : lcera pre pilrica que se comporta fisiopatolgicamente como una lcera duodenal (20.1%)

Csendes y cols en 1981, en base a un estudio cooperativo interhospitalario propone una
modificacin a esta clasificacin: (n=809)
Tipo I : lcera angular (54,3%)
Tipo II : lcera gstrica + lcera duodenal (5,2%)
Tipo III : lcera pre pilrica o pilrica (13,2%)
Tipo IV : cardial o subcardial (27,4%)

Las lceras gstricas se ubican en la zona limtrofe proximal del antro vecinas a la zona de
clulas parietales, variando su altura a medida que avanza la zona de metaplasia intestinal que asciende
por la curvatura menor.
Nuestra poblacin tiene un avance muy precoz del antro, llegando a cifras de lesiones
subcardiales y cardiales del 28% (Csendes) al 35% (Llorens).

Revisaremos el tratamiento quirrgico de las lceras gstricas que evolucionan con normo o
hipoclorhidria, ubicadas en la zona lmite entre antro y tejido secretor y son dependientes de la
enfermedad ulcerosa duodenal en su manifestacin y evolucin, las clasificadas como tipo I y tipo IV

Procedimientos Quirrgicos en Uso
1. Resectivos
- incluyendo lcera
- dejando ulcera in situ
2. Vagotomas troncular o selectiva + procedimientos de drenaje
- con tratamiento de la lcera (sutura-hemostasia-reseccin)
- sin tratamiento de la lcera

Objetivos de los procedimientos resectivos:
- Reseccin de la lcera y del territorio en el cual se implanta gastritis
- Evitar lesiones proliferativas del rea ulcerosa (zona de metaplasia)
- Disminuir la secrecin gstrica
- Mejorar el vaciamiento gstrico
- Reconstituir fisiolgicamente para evitar morbilidad postoperatoria
- Evitar la recurrencia (2 al 8%)

Objetivos de procedimientos resectivos dejando la lcera in situ:
- Mejorar el vaciamiento gstrico
- Disminuir la secrecin gstrica
- Disminuir la morbimortalidad operatoria (recurrencia 14,3%)

120
Objetivos de la vagotoma troncular + piloroplasta:
- Disminuir la secrecin gstrica
- Mejorar el vaciamiento
- Minimizar los riesgos operatorios
- Posibilidad de reseccin en 2 oportunidad (recurrencia 10-38%)

La vagotoma proximal o supraselectiva no tiene una indicacin en el tratamiento electivo o de
urgencia de la lcera gstrica; es una tcnica muy conservadora y laboriosa y si se complementa con la
reseccin local de la lcera para obtener menos recurrencia (18%) se transforma en una intervencin de
igual o mayor riesgo que la reseccin clsica.
La ciruga de eleccin en el tratamiento de la lcera gstrica es la reseccin parcial distal por
cumplir con todos los objetivos exigidos por su patogenia.
La extensin de esta reseccin va a depender de la ubicacin de la lcera, de los riesgos para el
paciente (edad, patologa concomitante, ciruga de emergencia o electiva), capacidad y experiencia del
equipo quirrgico, y apoyo tecnolgico operatorio y post operatorio, en especial estudio
histopatolgico.
Las lceras tipo I tienen indicacin precisa de reseccin y las lceras de tipo IV requieren
mayor expedicin quirrgica para realizar resecciones altas tipo Panchet o Shoemaker o
esofagoyeyunogastrostoma.
Ante limitaciones tcnicas o en pacientes de riesgo puede utilizarse resecciones tipo Kelling-
Madlener, con indicacin de biopsia en controles post operatorios.
Consideramos que el uso de tcnicas con vagotoma ms drenaje debe limitarse solo para las
complicaciones y en situaciones de alto riesgo.

Morbilidad post-operatoria de las resecciones:
Inmediatas:
Hemorragia
Dehiscencia
Infeccin
Ileo
Retencin gstrica


Tardas:
Dumping
Diarrea
Reflujo alcalino
Pancreatitis
Anemia
BezoarRecurrencia ulcerosa
Ulcera de la boca anastomtica

La lcera refractaria al tratamiento mdico ha disminuido a cifras cercanas al 50% gracias al
avance farmacolgico y rendimiento del tratamiento mdico, pero mantiene aun su indicacin de
ciruga.

Indicaciones de Tratamiento Quirrgico de la Ulcera Gstrica
- Fracaso del tratamiento mdico
- Hemorragias a repeticin
- Complicaciones:
Hemorragia masiva o rebelde
Perforacin
Obstruccin pilrica




121
Ulceras Duodenal y Gstrica tipo II y III: Tratamiento Quirrgico
La operacin ideal para el tratamiento de la UD no complicada, fue aparentemente descubierta
en 1967 cuando Burge y Hoble y en 1969 Johnston y Andrup utilizan la vagotoma supraselectiva
abierta y definitivamente como tratamiento quirrgico de la ulcera duodenal.
Las altas cifras de recurrencia y la recuperacin de la acidez en forma parcial con el transcurso
del tiempo nos hace dudar y consideramos que la bsqueda contina. La ciruga de la UD se ha basado
y esta limitada a reducir la acidez, con dos objetivos: elevar el pH intragstrico para disminuir o
suprimir la actividad de la pepsina y aminorar el dbito cido hacia el duodeno.
Revisamos les tcnicas utilizadas a travs de la historia para lograr la reduccin de la acidez;
bloqueando los mecanismos de estimulo o disminuyendo la masa de clulas secretoras.
El tratamiento mdico actual cumple con los mismos objetivos de la ciruga y quizs logrando
una mayor reduccin de la acidez, lo cual nos obliga en el caso de lceras rebeldes a tratamiento
mdico completo (en cuanto a arsenal teraputico) y bien llevado, a una ciruga con ptimos resultados
en cuanto a reduccin de acidez, mnimos riesgos operatorios y baja recurrencia: Vagotoma selectiva +
antrectoma o hemigastrectoma.
El empleo de otras tcnicas queda como recurso para el tratamiento de las complicaciones y
para pacientes sin acceso a tratamientos mdicos ptimos, o alrgicos a ellos.
Bardham y cols del District General Hospital, Rotherham, Reino Unido, estudian las
variaciones en los ingresos hospitalarios y de las intervenciones quirrgicas por lcera duodenal y en su
revisin encuentran cifras muy variables de reduccin o aumento en el tratamiento quirrgico de la
lcera duodenal, en diferentes centros asistenciales de diversos pases; tanto en el tratamiento de
urgencia como electivo concluyen que el uso de nuevos frmacos ha influido notoriamente pero
probablemente existe tambin un cambio en la historia natural de la enfermedad ya que el uso de estos
medicamentos no es de uso regular en toda la poblacin, ni tampoco la dosis, tiempo de uso y criterios
de suspensin.
En su hospital las intervenciones quirrgicas por ulcera duodenal no complicada disminuyen
progresivamente del 25-50% al 91% pero aumentaron los ingresos por complicaciones: 28% por
hemorragia y 33% por perforacin. Se supona que la disminucin de las intervenciones quirrgicas por
el uso de nuevos frmacos sera temporal, estaban simplemente postergadas y no descartadas pero aun
no se ha producido el efecto de rebote.

Complicaciones de la lcera pptica gastroduodenal
Factores desencadenantes:
1. Inicio de enfermedad ulcerosa con hemorragia o perforacin.
2. Nueva crisis de lcera se presenta como complicacin aguda
3. Ulceras agudas en pacientes de edad avanzada con tratamiento esteroidal o AINES
4. Stress
5. Alcohol, tabaco
6. Cocana (crack)
El 70 a 90% de las lceras duodenales recidivan durante los 12 meses que siguen al trmino del
tratamiento de la fase aguda; para reducir estas cifras se recomiendo, en algunos pacientes, un
tratamiento de mantencin que no siempre es bien llevado; este es otro factor de complicacin.
La revisin de los pacientes ingresados a la unidad de emergencia del rea occidente por
complicaciones de las lesiones ppticas gstricas y/o duodenales en los ltimos 5 aos nos muestra un
gran predominio de la poblacin masculina sobre la femenina:

Mujeres 17%
Hombres 83%

122
Tipo de lesin:
Ulceras duodenales 76%
Ulceras gstricas 24%
Prepilricas: 30%
Duodenal: 46%
Gstricas: 24%

Presentacin clnica:
Sndrome ulceroso rebelde: 17%
Sndrome de retencin gstrica: 11%
Hemorragia digestiva: 25%
Perforacin: 47%

Mortalidad operatoria con tcnicas resectivas: 10-20%

Mortalidad operatoria con vagotoma + piloroplasta y sutura: 3-10%

Hemorragia digestiva alta: Diagnstico endoscpico
(American Society for Gastrointestinal Endoscopy)
Diagnstico % incidencia
Ulcera gastroduodenal 44,7
Erosiones gstricas 2 9,6
Varices 15,4
Esofagitis 12,8
Duodenitis erosiva 9,1
Mallory Weiss 8,0
Neoplasias 3,7
Ulceras esofgicas 2,2

En nuestro hospital en el dpto de endoscopa teraputica del servicio de gastroenterologa, entre
octubre de 1996 y mayo de 1997 se atendieron 155 pacientes (113 hombres) por hemorragia digestiva
alta y el nmero de lceras gastroduodenales fue de 69, es decir el 45%, cifra similar a la de la
American Society.

Tipo de Lesin N
Ulcera duodenal 34
Ulcera duodenal + Ulcera gstrica 01
Ulcera duodenal + vrices esofgicas 01
Ulcera gstrica 24
Ulcera gstrica + duodenal 02
Ulcera gstrica + vrices esofgicas 06

Total 69

De ellos, 11 (15%) fueron sometidos a inyectoterapia.
La hemorragia por lesiones ppticas se detiene espontneamente en un 80% y presenta una
mortalidad de alrededor del 10%.


123
Complicaciones del tratamiento endoscpico
- Recidiva precoz (hasta 35%)
- Perforacin (hasta 1%)

Riesgo de recurrencia a endoscopia:
- Ulcera con hemorragia activa
- Vaso visible
- Ubicacin (cara posterior del bulbo duodenal y cuerpo gstrico alto)

Con estos antecedentes el cirujano debe mantener al paciente en observacin y ser muy cauto
para otorgar el alta.
En caso de no contar con endoscopa diagnstica ni teraputica, o por fracaso con este
procedimiento, debemos seguir las indicaciones clsicas de ciruga:
Hemorragia masiva
Persistencia de hemorragia
Recurrencia de hemorragia

La tcnica quirrgica debe plantearse en base a:
Estado del paciente
Enfermedades asociadas
Unidades de transfusin
Experiencia del cirujano
Infraestructura
Localizacin de la lcera
Independiente de la tcnica a usar se aconseja complementar con vagotoma cualquier
procedimiento

Perforacin
La lcera pptica perforada representa el 47 al 51% de las complicaciones. La mortalidad
operatoria tiene un rango a nivel nacional de 5 a 25% dependiendo de la edad del paciente tiempo de la
perforacin, enfermedades asociadas, estado de shock y localizacin de la perforacin. Influye tambin
el tipo de operacin realizada: sutura simple u operacin definitiva.
Las perforaciones gstricas presentan en algunas series un porcentaje mayor de mortalidad ya
que algunos pacientes requieren tcnicas resectivas por la cronicidad y tamao de la lesin ulcerosa
perforada.
La sutura simple ms epiploplasta en la ulcera duodenal perforada en mayores de 60 aos, tiene
una mortalidad de 5% y recurrencia a un ao de 6%; a tres aos asciende la recurrencia a 36%.
T. T Irvin del Exeter Hospital, Exeter, Reino Unido, present una revisin de 284 pacientes con
lcera pptica perforada, 229 ploroduodenales y 55 gstricas. La mortalidad operatoria global fue de
un 26% y, separando a los pacientes en mayores o menores de 70 aos, la mortalidad de los primeros
fue de 34% y en los menores de un 14%.
Encontr variables clnicas significativas en el grupo mayor que lo motiva para sugerir la
estratificacin del riesgo en los pacientes de edad avanzada para poder predecir la mortalidad
operatoria y decidir la tcnica quirrgica a utilizar.

Factores de riesgo:
- Edad avanzada
- Enfermedad asociada: cardiorespiratoria, insuficiencia heptica, renal, diabetes.
- Retraso en consultar
124
- Ingreso en estado de shock
Nos parece interesante su discusin en los grupos de trabajo y plantear un protocolo a utilizar en
los servicios de urgencia del pas.

Obstruccion Pilrica
Se presenta entre el 5 a 8% de los pacientes con lcera pptica gastroduodenal y ocupa el tercer
lugar entre las complicaciones con cifras del 9 al 11%.
Procesos ulcerosos duodenales o pilricos crnicos pueden llevar a una fibrosis obstructiva del
canal pilrico y tambin lceras antrales gigantes o lesiones ulcerosas prepilricas pueden llevar a un
sndrome de retencin gstrica. No tienen indicacin quirrgica de urgencia y pueden ser tratados
mdicamente y programar una operacin definitiva que bsicamente debe ser un procedimiento
resectivo complementario o no con vagotoma selectiva, segn sea la etiologa.
Como se puede apreciar a travs de lo expuesto, hay diferentes patologas y variedad de tcnicas
para su tratamiento lo que obliga a todo cirujano a conocer los pro y los contra de cada uno de ellos;
tener el criterio para evaluar la indicada para cada paciente y estar capacitado para realizar cualquiera
de ellos con el objeto de asegurarle el mnimo de mortalidad, morbilidad y recurrencia.
125
19. CANCER GASTRICO
Dr. Juan Stambuk

Introduccin
El cncer gstrico tiene el triste privilegio de constituir una de las principales causas de muerte
oncolgica en Chile y en el mundo (cuadro 1); a pesar de los grandes avances logrados con el uso
combinado de las diferentes terapias adyuvantes en el manejo del cncer, solamente la ciruga es capaz
de curar el cncer gstrico, objetivo alcanzado en una proporcin creciente de pacientes con la
estandarizacin de las modernas tcnicas quirrgicas y la disminucin lograda en la morbimortalidad
postoperatoria.

CUADRO 1: Mortalidad por Cncer Gstrico en Chile
AO N MUERTES TASA CRUDA TASA CRUDA
POR EDAD
% VARIACION
QUINQUENAL
1970
1975
1980
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
3067
2784
2579
2247
2421
2316
2470
2592
2567
2535
2642
2632
31.4
26.9
23.2
18.5
19.6
18.5
19.4
20.0
19.5
19.0
19.5
19.0
37.5
27.1
23.2
17.9
18.6
17.5
18.2
18.6
18.0
17.0
17. 2
17.1

-27.7
-14.4
-22.8




-0.6




En 1974 y 1975 Csendes y cols. publicaron en Chile un estudio cooperativo de sobreviva
alejada de pacientes con cncer gstrico que mostr un 6.6% de sobrevida global a los cinco aos y un
19% de sobrevida en los pacientes resecados (1) (2) (3). Desde entonces se han logrado grandes
avances en los mtodos diagnsticos endoscpicos y en los aspectos quirrgicos, especialmente por el
aporte de la Sociedad Japonesa del Cncer Gstrico, que estableci las reglas de las resecciones
oncolgicas gstricas. A pesar de ello, en Chile gran parte de los pacientes aquejados de sta
enfermedad son diagnsticados en etapas avanzadas de su enfermedad; Cenitagoya y cols. publicaron
en 1997 (4) una evaluacin de los pacientes portadores de cncer gstrico hospitalizados en los
Servicios de Medicina y Ciruga del Hospital Gustavo Fricke de Via del Mar y muestran que de un
universo de 286 pacientes, slo 91 de ellos pudo ser sometido a una reseccin gstrica con criterio
curativo (31.8%), obteniendo en ste grupo un 41.2 % de sobrevida a cinco aos. La sobrevida global
de toda la serie a cinco aos plazo fu de un 12.2%. En una revisin reciente de la experiencia en la
ciruga del cncer gstrico en el Servicio de Ciruga del Hospital San Juan de Dios, slo el 37% de 432
pacientes pudo ser resecado con criterio curativo. (5).

Epidemiologa
Los estudios epidemiolgicos han sido muy importantes para conocer la distribucin geogrfica
de sta enfermedad y plantear las hiptesis sobre sus probables causas.
Hasta la dcada de 1980, el cncer gstrico fu la primera causa de muerte oncolgica en el
mundo. Posteriormente se observ una disminucin en su incidencia, posiblemente derivado de las
mejores condiciones socioeconmicas y de conservacin de los alimentos; hoy en da es probablemente
la segunda causa de muerte a nivel mundial. En Chile tambin se observ un descenso en las tasas a
126
partir de la dcada del 50, el que fu constante hasta mediados de la dcada de 1980 en que se detuvo
por causas desconocidas; la tasa cruda de mortalidad actual es elevada y es de alrededor de 20 por
100000. En el contexto mundial y comparando las tasas de mortalidad por cncer gstrico ajustadas por
edad, Chile ocupa el quinto lugar, antecedido por Japn, Costa Rica, Portugal y Bulgaria. Ahora bien,
el anlisis de las variaciones geogrficas en nuestro pas permite constatar que en 1992, las tasas crudas
de mortalidad mas elevadas se presentaron desde la IV a la XII regiones, con cifras superiores al
promedio nacional de un 19.7 por 100000. (6)
En nuestro pas, el cncer gstrico es an la principal causa de muerte oncolgica, registrndose
2632 fallecimientos por sta causa en 1993. (cuadro 1)
La complejidad de sta enfermedad se refleja tambin en sus caractersticas patolgicas. En
1965, Lauren (7) propuso una clasificacin histopatolgica del cncer gstrico avanzado en dos
subtipos, el intestinal (tambin denominado epidmico, expansivo o bien diferenciado), y el difuso
(infiltrativo o pobremente diferenciado). El cuadro 2 muestra las caractersticas de ambos tipos, para
los cuales se ha planteado, incluso, diferentes patognesis, lo cual tendra en el futuro implicancias
teraputicas.

CUADRO 2: Clasificacin Histolgica Lauren
INTESTINAL DIFUSO
EPIDEMIOLOGIA
EDAD
SITIO
MACROSCOPIA
TIPO CELULAR

CONDICION
PRENEOPLASICA

PRONOSTICO
Factores ambientales
Edad avanzada
Antro Cardias
Circunscrito
Bien diferenciado tipo intestinal
(glandular)
Anemia perniciosa
Gastritis atrfica
Metaplasia intestinal, displasia
Mejor
Asociacin gentica (grupo A)
Jovenes edad media
Cuerpo
Difuso Linitis Plstica
Pobremente diferenciado celular
poligonales o en anillo de sello
Ninguna

Peor

Etiologa
Como sucede con la mayora de las lesiones neoplsicas, el cncer gstrico se desarrolla en un
proceso que tiene mltiples etapas y que resulta de la interaccin de agentes del medio con el sustrato
gentico. Los cambios del ncleo celular se expresan fenotpicamente en cambios anatmicos
detectables como lesiones precancerosas (gastritis, adenomas gstricos o displasia) y cncer. Los
estudios epidemiolgicos han ayudado fuertemente en precisar la incidencia y variaciones regionales
como se expres anteriormente, con lo cual se han identificado factores predisponentes como agentes
cancergenos contenidos en los alimentos, antecedentes genticos, ciruga gstrica previa, infeccin por
helycobacter pylori y el tabaquismo.
Existen pocos datos disponibles respecto a los eventos tempranos en el desarrollo del cncer
gstrico de tipo difuso. Para sta entidad se han propuesto dos tipos diferentes de lesiones como
precursoras: la displasia no metaplstica y la displasia globoide, lesiones que se originan en la mucosa
gstrica normal.
En 1975, Correa y colaboradores describieron un modelo de carcinognesis gstrica, modelo
que conduce a las lesiones precancerosas que culminan en el cncer gstrico de tipo intestinal. (8)
Aunque sta propuesta ha sufrido algunas modificaciones a la luz de los conocimientos posteriores, en
esencia plantea que la mucosa gstrica sufre cambios derivados de la interaccin de agentes agresivos y
protectores; distintas reas de la mucosa sufren cambios en ste juego de interacciones y algunas reas
desarrollaran cambios conducentes al carcinoma. El principal evento sera el desarrollo de una gastritis
crnica, atrfica y multifocal (gastritis tipo B) despus de la gastritis superficial en cuya gnesis
participaran un contenido excesivo de sal en la dieta y la infeccin por helicobacter pylori. La gastritis
127
crnica atrfica resultante conduce a una reduccin de la acidez gstrica y la posterior proliferacin de
bacterias anaerobias que reducen los nitratos endgenos o alimentarios a nitritos y la subsecuente
reaccin para formar nitrosaminas, componentes que tienen potencial carcinognico. El desarrollo de
focos de metaplasia intestinal (tipo I) o metaplasia colnica (tipo III) progresan hacia reas de displasia
y cncer.
El consumo de algunos vegetales ejerce un factor protector y, a diferencia de los progresos
alcanzados en el estudio de las alteraciones de la biologa molecular del cncer de colon, en el caso del
cncer gstrico, los avances han sido modestos.

Diagnstico
Cuadro clnico:
Un aspecto que provoca dificultad en el diagnstico de los pacientes con cncer gstrico es la
inespecificidad de los sntomas de presentacin, por lo cual, el clnico debe sospechar el diagnstico en
todo paciente que se presente a la consulta relatando sntomas digestivos vagos y poco precisos que
pueden tambin ser provocados por otras enfermedades de la regin abdominal alta. La mayor parte de
los pacientes mencionan la existencia de malestar epigstrico, sensacin de plenitud post prandial
precoz, eructos, acidez o vmitos ocasionales. Entre el 5 y 10% de los pacientes pueden tener sntomas
similares a los de los pacientes con lcera pptica clsica y otro 10 % puede relatar sntomas
inespecficos de enfermedad crnica como anemia, debilidad y prdida de peso. Un grupo de pacientes
consultan por primera vez con sntomas de enfermedad neoplsica avanzada como disfagia, hemorragia
digestiva alta u obstruccin pilrica que espordicamente requieren un tratamiento quirrgico de
emergencia.
Como sucede con la historia clnica, los hallazgos del examen fsico son poco orientadores, y
solo evidencian anomalas detectables cuando la enfermedad est muy avanzada. La palpacin de un
linfonodo supraclavicular, hepatomegalia, masas epigstricas o ascitis sealan habitualmente que la
enfermedad es incurable.
En el ao 1993,Wanebo y cols. (9) publicaron un estudio que documenta el modo de
presentacin, mtodos diagnsticos utilizados, tratamientos y resultados del manejo del cncer gstrico
en hospitales Norteamericanos. El cuadro 3 resume las caractersticas clnicas del anlisis de 18.365
pacientes.

CUADRO 3: Sntomas presentes en la primera consulta
TOTAL DE PACIENTES 18.365.
SINTOMAS
Prdida de peso 61.6 %
Dolor abdominal 51.6 %
Nauseas 34.3 %
Anorexia 32.0 %
Disfagia 26.1 %
Melena 20.2 %
Saciedad precoz 17.5 %
Dolor tipo ulceroso 17.1 %.
Edema extremidades inferiores 5.9 %.
HISTORIA PREVIA
Ulcera gstrica 25.5 %
Ulcera duodenal 7.5 %
Anemia perniciosa 5.9 %
Plipos gstricos 3.5 %
Plipos colnicos 3.0 %
Acloridria 1.8 %
Poliposis intestino delgado 1.4 %


Estudio diagnstico:
Cuando un paciente consulta por sntomas digestivos inespecficos como los sealados, el
mdico debe iniciar un estudio dirigido a descartar o confirmar la presencia de un cncer gstrico,
especialmente si se trata de personas de ms de 40 aos de edad. El diagnstico puede realizarse
utilizando la endoscopa digestiva alta, la radiografa de esfago, estmago y duodeno con medio de
contraste o una combinacin de ambos.
128
Endoscopia
La endoscopa digestiva alta permite la observacin de la lesin y la obtencin de muestras para
biopsias y citologa, con lo cual se confirma el diagnstico en el 95% de los pacientes. La descripcin
macroscpica y la posibilidad de obtener imgenes con los modernos videoendoscopios facilita el
diagnstico diferencial con las lesiones ulceradas benignas y adems es muy til para identificar a los
cnceres precoces y a los avanzados. Deben biopsiarse todas las zonas sospechosas con lo cual se
diagnostican cnceres precoces difcilmente observables con otros mtodos como son los de tipo II B.

Estudio radiolgico GI alto
El estudio inicial puede consistir en la realizacin de radiografas de esfago, estmago y
duodeno con medio de contraste. Las lesiones avanzadas como la linitis plstica, tienen imgenes
caractersticas, y la sensibilidad del mtodo aumenta en forma considerable cuando se utiliza la tcnica
del doble contraste; por otro lado, la exploracin radiolgica gstrica de los casos diagnosticados por
endoscopa es de gran ayuda al cirujano para ubicar con certeza el tumor y evaluar el compromiso del
cardias o del esfago abdominal en los canceres del tercio superior, lo cual es esencial en la
planificacin de la tcnica quirrgica a utilizar.

Ecografa Endoscpica
Se trata de una tecnologa de reciente introduccin en la prctica clnica que permite explorar el
grado de penetracin del tumor en las distintas capas de la pared gstrica, y eventualmente el
compromiso linftico de la primera barrera. Evidentemente que este mtodo de estudio, contribuye a
complementar la etapificacin y a aplicar las categoras TNM, especialmente en sus versiones ms
modernas en que mediante imgenes digitalizadas e integradas computacionalmente permite obtener
visiones tridimensionales de los tumores (10). Especial utilidad se le confiere para evaluar el
compromiso esofgico en las lesiones neoplsicas que comprometen el cardias (11).

Clasificacin Anatomopatolgica
La primera clasificacin anatomopatolgica del cncer gstrico fue enunciada por Borrmann en
1926 (fig. 19.1), incluyendo los siguientes tipos:
- Tipo I: Carcinoma polipoide.
- Tipo II: Carcinoma ulcerado.
- Tipo III: Carcinoma ulcerado e infiltrante.
- Tipo IV: Carcinoma infiltrativo difuso.
Esta clasificacin es utilizada para la descripcin macroscpica endoscpica y corresponde
generalmente a tumores gstricos avanzados, es decir que infiltran todas las capas de la pared gstrica.

129
Los cnceres gstricos precoces, es decir, aquellos que infiltran solamente la mucosa o
submucosa corresponden en nuestro medio aproximadamente al 13 % de todos los cnceres gstricos
diagnosticados y al 5% de los resecados, cifra que contrasta con la cifra cercana al 40% alcanzada en
Japn. La clasificacin utilizada para este tipo de tumores se aprecia en la fig. 19.2:


Etapificacin
La Etapificacin es fundamental en todo paciente portador de una enfermedad neoplsica y en
el carcinoma gstrico el conocimiento de las vas de diseminacin es importante para lograrlo.
Normalmente, sta se produce por uno de los cuatro mecanismos:
1. Diseminacin hematgena a los pulmones y al hgado.
2. Extensin directa a travs de los ligamentos. Por sta va puede infiltrar la porta hepatis a travs del
ligamento gastroheptico, al colon transverso a travs del ligamento gastrocolnico o mesocolon
transverso y al bazo por medio del ligamento gastroesplnico.
3. Diseminacin ganglionar regional a travs de los vasos linfticos.
4. Diseminacin intraperitoneal difusa a toda la cavidad abdominal.
Confirmado el diagnstico histolgico, se inicia un proceso que utiliza distintos procedimientos
y tcnicas diagnsticas y que pretende precisar la exacta extensin de la enfermedad tumoral. En el
caso del cncer gstrico, el estudio preoperatorio debe incluir una radiografa de trax, una
ecotomografa abdominal y un TAC de abdomen; la ecoendosonografa aportar elementos muy tiles
en sta etapa, principalmente en los tumores gstricos del tercio proximal que invaden el cardias y
esfago abdominal. La capacidad de la TAC abdominal para detectar la infiltracin a rganos
adyacentes y la diseminacin a los linfticos regionales es mediocre y no es precisa en la prediccin de
resecabilidad, e incluso, las imgenes del TAC pueden ser desconcertantemente normales en presencia
de carcinomatosis.
Descartada la presencia de metstasis, carcinomatosis o infiltracin inextirpable de rganos
vecinos, ser la exploracin quirrgica el procedimiento que aportar el mayor cmulo de informacin.
La resonancia nuclear magntica no tiene un rol definido en el proceso de etapificacin del cncer
gstrico aunque se est evaluando la utilidad de la resonancia endoscopa (12).
Con la informacin obtenida de los estudios mencionados y la evaluacin de la condicin
general del paciente el clnico estar en condiciones de decidir acerca de la operabilidad del paciente y
sus posibilidades de resecabilidad.
130
La exploracin quirrgica realizada podr culminar en una de entre cuatro alternativas
diferentes: laparotoma exploradora, ciruga no resectiva derivativa, reseccin paliativa o bien
reseccin gstrica oncolgica con criterio curativo. En sta ltima eventualidad, es decir, en una ciruga
resectiva con linfadenectomas de al menos dos barreras gstricas, se podr disponer en el estudio
anatomopatolgico de suficientes linfonodos para etapificar al paciente de acuerdo a las reglas de la
clasificacin T.N.M. Por lo tanto, en el caso el cncer gstrico, as como en otros tumores slidos
digestivos, la clasificacin T.N.M. es esencialmente postquirrgica (13).

Cncer Gstrico: T.N.M. (U.I.C.C. 1997)
T: TUMOR PRIMARIO
TX: Tumor primario no evaluable
T0: Sin evidencia de tumor
T1S: Carcinoma in situ- tumor intraepitelial
T1: Tumor invade la mucosa
T2: Tumor invade muscular propia o subserosa
T3: Tumor infiltra serosa (peritoneo visceral) sin infiltrar estructuras adyacentes.

N: LINFONODOS REGIONALES
NX: Linfonodos no evaluables
NO: Sin metstasis
N1: Metstasis en 1-6 linfonodos regionales
N2: Metstasis en 7-15 linfonodos regionales
N3: Metstasis en mas de 15 linfonodos regionales

M: METASTASIS A DISTANCIA
MX: Metstasis no evaluable
MO: Sin metstasis a distancia
M1: Metstasis a distancia

Cuadro 4: Etapificacin
ETAPAS

ETAPA T1S N0 M0
ETAPA IA T1 N0 M0
ETAPA IB

T1
T2
N1
N0
M0
M0
ETAPA II

T1
T2
T3
N2
N1
N0
M0
M0
M0
ETAPA IIIA

T2
T3
T4
N2
N1
N0
M0
M0
M0
ETAPA IIIB T3 N2 M0
ETAPA IV

T4
T1-T2-T3
Cualquier T
N1-N2-N3
N3
Cualquier N
M0
M0
M1




131
Tratamiento Quirrgico
Como mencionamos en la introduccin, el nico tratamiento capaz de curar el cncer gstrico es
la ciruga y es necesario insistir en ste enunciado por varias razones:
1.- En los ltimos aos, hemos asistido a un desarrollo extraordinario de las terapias oncolgicas. La
ciruga, la radioterapia y la quimioterapia se pueden asociar de variadas formas, para otorgar una mayor
posibilidad de curacin, o disminuir las posibilidades de recidiva locoregional, aunque no se prolongue
la sobrevida. Este objetivo es posible plantearlo y lograrlo en varios tumores slidos digestivos (14).
Sin embargo, en el cncer gstrico, los tratamientos coadyuvantes, utilizando quimioterapia en
esquemas de droga nica o asociadas, radioterapia abdominal o la combinacin de ambas, no han
demostrado hasta la fecha resultados significativos en la mejora de los porcentajes de sobrevida a
cinco aos plazo, de los pacientes operados con criterio curativo (15)(16)(17)(18)(19). Esto significa
que, el paciente debe estar perfectamente etapificado en el preoperatorio e intraoperatorio cuando as
proceda, para poder determinar que se pretende obtener con la exploracin quirrgica y la eventual
reseccin gstrica, y entregar un pronstico aproximado de sobrevida.

2.- La ciruga del cncer gstrico puede tener varios objetivos. En un paciente con una obstruccin
antral o disfagia por una tumoracin cardioesofgica o bien que ha presentado una hemorragia masiva,
puede realizarse una ciruga paliativa, que pretende mejorar la calidad de vida pero no tiene intenciones
curativas. En stos casos, la tcnica derivativa o bien la reseccin, puede llevarse a cabo, aunque los
factores pronsticos locoregionales, indiquen que por el grado de avance de la enfermedad el cncer es
incurable.

3.-El gran avance en el tratamiento quirrgico del cncer gstrico ha sido la introduccin por parte de la
Escuela Japonesa, de las resecciones gstricas ampliadas a las cadenas linfticas adyacentes (cuadro 6),
con lo cual, han demostrado tasas de sobrevida a cinco aos (20) (21), superiores a las publicadas por
los centros occidentales (9) (20). A pesar de lo anterior, las resecciones linfticas extendidas no han
sido incorporadas en el arsenal de muchos centros de pases desarrollados, cuyos resultados, respecto a
las sobrevidas alejadas, son inferiores a las publicadas en los trabajos Japoneses. No est claro las
razones de esto, e incluso, se ha mencionado que caractersticas no determinadas existentes entre las
poblaciones orientales y occidentales seran las causantes de las diferencias observadas en las
sobrevidas alejadas. Sin embargo, recientemente, Siewert y cols (22), publicaron los resultados de un
gran grupo cooperativo y demostraron que en los canceres gstricos T2N0, N1MO, T3NOMO, la
diseccin linftica D2 aumento la sobrevida en forma significativa.

4.- En el cncer gstrico, los factores pronsticos ms importantes son el compromiso de la serosa y de
los linfonodos locoregionales. En la experiencia publicada por el German Gastric Carcinoma Study
Group (21), que comprende 1654 canceres gstricos resecados, la sobrevida a cinco aos fue de un 60 a
80% en ausencia de compromiso ganglionar, y descendi a un 20-30% cuando los linfonodos estaban
comprometidos. Adems, este grupo demostr que, cuando el porcentaje de linfonodos invadidos es
superior a un 20% de los estudiados por el patlogo, el pronstico es peor.

5.- Los aspectos expuestos apoyan la necesidad y conveniencia de realizar linfadenectomas extendidas.
Una ventaja adicional y muy importante es que el estudio sistemtico de los linfonodos, permite
clasificar a los pacientes de acuerdo a las reglas de la Unin Internacional contra el Cncer (T N M), lo
cual, es la manera ms cientfica de esbozar los pronsticos individuales y las comparaciones de los
centros quirrgicos en cuanto a sus resultados. Una ventaja adicional,es que permite definir muy bien
en los estudios clnicos en fase II o en fase III ,el universo al que podra aplicarse, en un estudio
prospectivo y randomizado, teraputicas adyuvantes para mejorar los resultados de la ciruga.

132
Por lo tanto, aunque hay controversias respecto a la extensin de las linfadenectomas en la
ciruga resectiva con criterio curativo en el cncer gstrico, nuestra posicin es que ella debe realizarse
de rutina por las razones expuestas.
La ciruga se indica en los pacientes con el diagnstico confirmado por el estudio
anatomopatolgico y etapificados con los medios sealados. Es importante adems, realizar la
evaluacin de riesgo preoperatorio de los distintos sistemas y aparatos corporales, de tal forma que,
puedan identificarse y corregirse adecuadamente en el perodo preoperatorio, disminuyendo las
complicaciones postoperatorias. Es importante realizar una acuciosa investigacin del perfil
hematolgico y bioqumico, evaluacin nutricional, cardiovascular y respiratoria.

Tcnica Quirrgica:
Los principios tcnicos que empleamos son los descritos por la Sociedad Japonesa de
Investigacin del Cncer Gstrico y utilizamos la nomenclatura por ellos descrita para los grupos
linfticos (cuadro 5).

Cuadro 5: Grupos Linfticos
GRUPO LOCALIZACION
1.........................................................Cardial Derecho
2.........................................................Cardial Izquierdo
3.........................................................Curvatura Mayor
4.........................................................Curvatura Menor
5.........................................................Suprapilorico
6.........................................................Infrapilorico
7.........................................................Arteria Gstrica Izquierda
8.........................................................Arteria Gstrica comn
9.........................................................Tronco Celaco
10.......................................................Hilio Esplnico
11.......................................................Arteria Esplnica
12.......................................................Pedculo Heptico
13.......................................................Grupo Retropancretico
14.......................................................Raiz Mesenterio
15.......................................................Arteria Clica Media
16.......................................................Paraaorticos

La exploracin inicial debe incluir un examen minucioso de la cavidad abdominal y su
contenido para descartar la presencia de carcinomatosis, ecotomografa intraoperatoria heptica, y
biopsia rpida linftica lumboartica que definir el carcter de la reseccin.
La extensin de la reseccin gstrica depender de la localizacin del tumor y de sus
caractersticas histopatolgicas de acuerdo a la clasificacin de Lauren. Si la lesin se ubica
estrictamente en el antro y el tumor es de tipo intestinal se practicar una gastrectoma subtotal radical
con una reconstruccin de tipo billroth II, o bien en Y de Roux. En todos los otros casos, la
gastrectoma ser total, y la reconstruccin practicada ser con un asa desfuncionalizada tipo Y de
Roux.
La diseccin linftica practicada en ambos casos incluir los grupos linfticos que constituyen
de acuerdo a la ubicacin tumoral las dos primeras barreras, empleando la clasificacin Japonesa de los
grupos linfticos (cuadro 5).






133
Bibliografa
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134
20. CANCER HEPATOBILIAR
Dr. Jos Manuel Palacios J.

La denominacin Cncer Hepatobiliar agrupa a una serie de tumores malignos que se pueden
originar en el hgado, en la va biliar principal o en la vescula biliar. Cada uno de ellos presenta
caractersticas particulares que los diferencian entre s, por lo cual para fines de sistematizacin sta
presentacin se hace usando el siguiente esquema:

I. Tumores Hepticos
A.- Carcinoma
1. Primario Hepatocarcinoma
Colangiocarcinoma
Tumores mixtos o anaplsticos
2. Metastsico
B.- Sarcomas y Teratomas

II. Tumores Primarios de la Vescula Biliar

III. Tumores Primarios de la Va Biliar

TUMORES HEPATICOS

CARCINOMA PRIMARIO
Etiologa y Caractersticas Epidemiolgicas
La etiologa del carcinoma primario del hgado es desconocida, si bien la existencia de
variaciones geogrficas, en lo que se refiere a su incidencia y prevalencia han planteado la existencia
de factores ambientales asociados. Se han descrito tres tipos de tumores primarios del hgado:
1)Hepatoma o Carcinoma Hepatocelular, que constituye el 70-80% de los cnceres primarios del
hgado, 2)Colangiocarcinoma o Carcinoma Colangiocelular, que constituye muy por debajo la segunda
frecuencia, y 3) Hepatocolangioma, tumor mixto que rene caractersticas de los dos anteriores. Existe
poca utilidad prctica en la diferenciacin de stos subtipos para efectos de sta comunicacin. Se
hacen en conjunto, destacado aquellos aspectos ms relevantes de cada uno, cuando es necesario.
Mencin aparte merece, sin embargo, la variedad "fibrolamelar" del hepatoma. Es un subtipo de
este tumor descrito a fines de la dcada del 50 y cuya real importancia se reconoci a mediados del 80.
Se trata de una variedad de crecimiento lento, poco frecuente, y que tiene mejores resultados cuando es
sometido a un tratamiento quirrgico agresivo. Incluso cuando tiene ubicaciones centrales no
susceptibles de resecciones curativas, stos pacientes han sido sometidos a trasplante heptico con
resultados aceptables en trminos de sobrevida.
En Europa y Estados Unidos, el carcinoma hepatocelular es poco frecuente y representa menos
del 3% de las causas de muerte por tumores malignos. Por otra parte, en pases asiticos es muy
frecuente, constituyendo la 2-3 causa de muerte por tumores malignos. Otro sitio de alta prevalencia e
incidencia son algunos pases africanos donde constituye la causa de muerte de hasta un 50% de los
hombres mayores de 50 aos. En Japn es la 2 causa de muerte en hombres y la 5 en mujeres (40%
del total de muertes por neoplasias malignas). En Sudamrica, incluido Chile, su incidencia es de 1-2%
de tumores malignos que se encuentran en estudios efectuados en material de autopsias.
La distribucin por sexos demuestra que es una afeccin preponderantemente masculina, con
una relacin de 5:1 ==> 7:1 con las mujeres. La relacin de hepatocarcinoma versus colangiocarcinoma
135
es de 5:1 y la edad ms frecuente de presentacin es en la 5-6 dcada de la vida. La alta prevalencia
masculina ha sugerido alguna asociacin con hormonas andrognicas.
La asociacin de carcinoma primario del hgado con cirrosis (alcohlica y no alcohlica) existe
en un 65-80% de los casos. En un 5-8% adicional se demuestra la existencia de hepatitis crnica activa
y slo un 10-15% de los pacientes tienen un hgado previamente sano. La alta incidencia de cirrosis
asociada, conlleva una reserva funcional disminuida (Clasificacin Child-Pugh A/B/C) que es un
importante factor pronstico.
Los estudios serolgicos virales demuestran que un 30-80% de los portadores de carcinomas
primarios del hgado son portadores de antgenos virales de superficie para el virus de la Hepatitis B
[HBs-Ag(+)]. Los fenmenos inflamatorios repetidos podran tener alguna asociacin con la aparicin
del tumor.
Otros factores que se han asociado a la aparicin del carcinoma primario del hgado han sido:
parsitos, hemocromatosis, dietas ricas en grasas y pobres en protenas y micotoxinas que se ingieren
en los alimentos (aflatoxinas).
A diferencia del anterior, la variedad fibrolamelar es de individuos ms jvenes (3-4 dcada de
la vida) y la asociacin con el virus de la Hepatitis B y Cirrosis slo se encuentra en un 5-10% de los
pacientes. Esta variedad no presenta diferencias de distribucin por sexos.

Cuadro Clnico
La presentacin habitual es de astenia, adinamia, anorexia, que aparece en un varn en la 5-6
dcada de la vida y que tiene el antecedente de un dao heptico preexistente. El dolor abdominal est
presente con alta frecuencia, de carcter "sordo", leve a moderada intensidad, generalmente en
hemiabdomen superior, con mayor irradiacin hacia el lado derecho. Un 50% de los pacientes nota
espontneamente aparicin de masa palpable. Un 75% de los pacientes tiene hepatomegalia
(generalmente no sensible). La existencia de ascitis puede asociarse a la presencia de cirrosis y no ser
necesariamente de causa tumoral. Un 30% presenta esplenomegalia. La aparicin de ictericia es poco
frecuente en el hepatoma, salvo cuando tiene ubicacin hiliar o existen linfoadenopatas metastsicas
que comprimen la va biliar. La presencia de ictericia es ms frecuente cuanto el tumor es un
colangiocarcinoma, especialmente de ubicacin central. Finalmente debe recordarse que con gran
frecuencia el aumento de la bilirrubinemia se asocia a una descompensacin de la reserva funcional del
hgado por la cirrosis concomitante habitual.
Al momento de consultar, la mayora de los enfermos refieren sintomatologa por 2-4 meses y
habitualmente han escapado a una adecuada deteccin clnica, porque su sintomatologa se ha atribuido
a una progresin de la enfermedad de base (cirrosis heptica, hepatitis crnica).
Un 5-10% de los portadores de un carcinoma hepatocelular pueden presentar ruptura espontnea
del tumor hacia la cavidad abdominal. Habitualmente la presentacin clnica es con distensin
abdominal, dolor brusco, hipotensin y shock. Se asocia a una alta mortalidad si no es intervenido
quirrgicamente. An siendo operado los resultados y sobrevida dependen de la ubicacin del tumor,
reserva funcional (Child A, B C) y edad del paciente (mayor o menor de 65 aos).

Estudio de Laboratorio e Imgenes
El hallazgo ms frecuente, y que debe plantear la existencia de un tumor heptico, es la
elevacin marcada de las fosfatasas alcalinas por sobre los niveles preexistentes. La hiperbilirrubinemia
generalmente es leve a moderada y se asocia de preferencia al colangiocarcinoma. Las cifras de
proteinemia, protrombinemia y albuminemia se modifican poco y sus valores se relacionan con el
grado de funcionalidad y reserva heptica. La existencia de anemia se explica generalmente por la
asociacin con hematemesis y melena, especialmente cuando el tumor est en sus etapas iniciales y
coexiste la cirrosis. Habitualmente existe leucocitosis. Otras alteraciones menos frecuentes son
136
policitemia, hipoglicemia, porfiria, hipercalcemia, disglobulinemias, que se han asociado a la existencia
de la secrecin de pptidos tumorales.
Desde la dcada del 80, se ha descrito a la alfa-fetoprotena como un marcador serolgico
especfico de malignidad heptica. La presencia de este marcador en niveles anormales se presenta
entre un 30-70% de los portadores de carcinoma hepatocelular, salvo en la variedad fibrolamelar,
donde solo se eleva en un 10-15% de los portadores de metstasis hepticas de otros tumores
gastrointestinales, en portadores de hepatitis crnica y en mujeres embarazadas con feto muerto in
tero o en distress.

Mtodos de Imagen
Las diferentes alternativas existentes habitualmente aportan informacin complementaria si bien
presentan diferente especificidad y sensibilidad entre ellos. El objetivo es precisar el tamao y
naturaleza de la lesin, su ubicacin y las posibilidades teraputicas.

La Radiologa de Abdomen Simple y el uso de medios de contraste endoluminal asociados (radiografa
esfago, estmago, duodeno; enema baritado doble contraste) pueden demostrar el desplazamiento del
diafragma y de vsceras vecinas al hgado.

El Cintigrama con diversos medios de contraste, demuestra focos de captacin anormal y su uso hoy en
da es complementario a otros exmenes de primera eleccin y con indicaciones precisas.

La Arteriografa Selectiva del tronco celaco, portografa de fase tarda y cavografa inferior,
imprescindibles en el pasado, han sido parcialmente reemplazados por otros exmenes como Eco-
Doppler, Resonancia Nuclear Magntica y Tomografa Axial Computada con medios de contraste
asociados. An as, an tiene su utilidad especialmente en tumores grandes o de segmentos mediales,
en tumores neuroendocrinos con metstasis mltiples y en planificacin de quimioterapias
intraarteriales selectivas.

La Tomografa Axial Computarizada es uno de los exmenes que mayor y mejor calidad de
informacin proporciona. En tumores de ubicacin perifrica (que nunca invaden hilio heptico o vena
cava) hacen innecesario ms estudios. Deben diferenciarse las situaciones en las cuales los tumores
toman contacto con diafragma o vsceras vecinas y ser errneamente clasificados como irresecables.

Eco-Doppler: Tiene especial indicacin en los tumores de ubicacin central o hiliar para precisar la
existencia de invasin portal, de venas hepticas o de cava inferior.

Ecografa: Examen de bajo costo y alto rendimiento, muy til para la evaluacin inicial y orientacin
del resto de los exmenes.

Resonancia Nuclear Magntica: Puede demostrar lesiones adicionales no visibles en el TAC. Cuando
se asocia con angiografa puede precisar la relacin tumoral con los vasos sanguneos. Tiene el
inconveniente del alto costo adems de que gran parte de sta informacin puede ser proporcionada por
los otros exmenes ya mencionados.

Laparoscopa: Tiene alguna utilidad para la precisin de condiciones de irresecabilidad en hasta un
50% de los tumores primarios del hgado (visin directa de carcinomatosis peritoneal). Su uso de rutina
es discutido.

137
Ecografa intraoperatoria: De utilidad para el cirujano al precisar la relacin con los grandes vasos y la
deteccin de otros tumores o lesiones satlites no diagnosticadas en el preoperatorio.

Biopsia percutnea: De uso ms restringido en la actualidad y slo para confirmar cuando el resto de
los exmenes demuestran compromiso extenso del hgado, cuando se sospecha recidiva de un tumor
previamente tratado o cuando la probable naturaleza de la lesin hace planteable otro tratamiento que
no sea la ciruga (por ejemplo: quimioterapia). En tumores que se estimen potencialmente resecables y
por lo tanto curables, la biopsia percutnea puede asociarse a diseminacin tumoral y por lo tanto
afectar la sobrevida. Adems tiene morbimortalidad, habitualmente por hemoperitoneo.

Colangiografa Endoscpica Retrgrada: Con indicacin en aquellos casos que el tumor invade la va
biliar principal en el hilio heptico.

En resumen, el diagnstico de imagen de los tumores primarios del hgado, en la actualidad se
basan en la Ecotomografa y Ecografa Axial Computarizada. Deben hacerse estudios complementarios
con Eco-Doppler y/o Arteriografa-Portografa cuando se sospecha invasin vascular y Colangiografa
Endoscpica Retrgrada cuando se sospecha la invasin biliar. Otros estudios como Resonancia, TAC
de trax, Colonoscopa y Endoscopa Digestiva alta son complementarios a cada situacin particular.

Tratamiento, Pronstico y Resultados
El tratamiento potencialmente curativo de los tumores primarios del hgado es quirrgico.
Existen otras alternativas que son la alcoholizacin, crioablacin, quimioterapia selectiva y ligadura
arterial, las que hoy en da se consideran slo paliativas.
La alternativa quirrgica resectiva (y con algunos reparos y limitaciones, el trasplante heptico)
debe plantearse en todo individuo cuyas condiciones generales le permitan soportar una ciruga
abdominal mayor. Los principales factores adversos son: edad mayor de 65 aos, funcionalidad
heptica Child-Pugh C y enfermedades cardiopulmonares coexistentes. El tamao tumoral tiene
relacin con los volmenes de reseccin aproximados y por lo tanto con la reserva funcional post-
operatoria.
La descripcin de las tcnicas de reseccin quirrgica escapan al objetivo de sta comunicacin,
pero basta decir (que las alternativas de reseccin) deben respetar la segmentacin heptica clsica,
dejar el remanente con irrigacin arterial y drenaje venoso adecuado y dejar con un margen libre de
tumor de 2-3 cms. El trasplante heptico tambin es una alternativa en algunos casos precisos,
especialmente en tumores de ubicacin central o cuando se estima que la reserva funcional del hgado
es incompatible con la vida. Sin embargo, el alto porcentaje de recidiva en el hgado trasplantado ha
hecho que el entusiasmo inicial con sta ltima alternativa de tratamiento se haya ido perdiendo.
Los factores pronsticos adversos de recidiva ms importantes son: trombos vasculares en la
pieza operatoria resecada, presencia de metstasis heptica al momento de la reseccin (no
diagnosticadas en el preoperatorio) y un tumor mayor de 5 cms de dimetro. Como factor favorable se
ha mencionado la ubicacin perifrica del tumor y su vecindad con la cara inferior del hgado.
Slo un 20-50% de los pacientes portadores de un tumor primario del hgado son sometidos a
un tratamiento "potencialmente curativo". Existen variaciones importantes entre los diversos centros y
pases en lo que se refiere a precocidad del diagnstico y morbimortalidad postoperatoria. La sobrevida
actuarial (de los resecados) flucta entre 75-80% a 1 ao, 42-64% a 3 aos y 30-45% a 5 aos. La
causa de muerte en 85% de los casos es por recidiva intraheptica en el hgado residual, lo cual apoya
el concepto de multicentricidad que tiene la mayora de estos tumores. La mortalidad perioperatoria
flucta entre un 10-20% y la sepsis de foco intraabdominal es la causa ms frecuente (75%).
Aproximadamente un 20% adicional fallece de insuficiencia heptica irreversible. Otros factores
138
asociados a mortalidad postoperatoria han sido la presencia de actividad inflamatoria en el hgado y
transfusiones repetidas durante la ciruga.

CARCINOMA METASTASICO DEL HIGADO
El hgado es el rgano que con mayor frecuencia se ve involucrado en la presencia de metstasis
originadas en otros sitios. Siempre frente a la presencia de un ndulo heptico de aspecto tumoral, debe
sospecharse como primera posibilidad (especialmente en los pases de occidente) que se trate de una
metstasis.
Las metstasis pueden llegar por va linftica pero con mayor frecuencia lo hacen por va
sangunea, favorecidas por el alto flujo sanguneo, arterial y venoso, que tiene el hgado.
Entre un 40-50% de los fallecidos por cnceres gastrointestinales diseminados tienen metstasis
hepticas. El origen ms frecuente es gstrico, colnico, vesicular y pancretico. Tambin es sitio
frecuente de metstasis de carcinomas renales, pulmonares, mamario y melanomas. El carcinoide,
tumor de origen neuroendocrino que se ubica en cualquier parte del tracto digestivo, tambin puede
generar metstasis al hgado.
La sintomatologa especfica de las metstasis es habitualmente escasa, incluso antes de que los
pacientes fallezcan. En el laboratorio ocasionalmente solo se observa una elevacin moderada de las
fosfatasas alcalinas. La ictericia slo existe cuando el compromiso heptico es masivo o la metstasis
tiene relacin con el hilio. La presencia de ascitis es frecuente. La hepatomegalia puede existir y ser de
carcter nodular, dependiendo del tamao y ubicacin de la(s) metstasis. Sin embargo, la mayora de
las veces el hgado tiene palpacin normal.
Los mtodos de imagen fundamentales para el estudio son la Eco y TAC abdominal. Frente a la
sospecha de metstasis debe buscarse el origen del tumor primario. En orden de frecuencia se
recomienda: colon, estmago, vescula, pncreas, rin, mamas, pulmn, melanomas y carcinoide.
Las metstasis del hgado a veces pueden ser resecadas con un porcentaje de xito significativo
en trminos de sobrevida. Los resultados son variables dependiendo del origen del tumor primario. Para
intentar una reseccin de metstasis hepticas, el tumor primario debe haber sido tratado (previamente
o durante el mismo acto quirrgico). Los resultados dependen entre otros factores: del grado de
diferenciacin, del tiempo de aparicin en relacin con el tumor originario y del nmero de metstasis
y la distancia entre ellas (cuando son ms de una). Ocasionalmente puede efectuarse resecciones de
metstasis ms de una vez. Existen series clnicas con sobrevidas de hasta 20% global con resecciones
de diferentes metstasis hepticas (a 3 aos).
La puncin biopsia tiene utilidad, dado que en algunos tumores diferenciados los resultados del
estudio anatomo-patolgico orientan al origen primario y por lo tanto su curacin potencial.

SARCOMAS Y TERATOMAS MALIGNOS DEL HIGADO
Son lesiones poco frecuentes, de etiologa desconocida. Su aparicin se ha asociado con el uso
de productos hepatotxicos como arsnico, derivados clorados y pesticidas. Sus caractersticas
generales son similares a los tumores primarios ya descritos y el diagnstico habitualmente lo hace el
anatomo-patlogo.

CANCER DE LA VESICULA BILIAR
En Chile, dentro de las "causas de muerte por afecciones digestivas", los tumores malignos
representan la primera frecuencia con un 45% del total. El cncer gstrico ocupa el primer lugar de
stos, seguido por cncer vesicular que muestra un aumento sostenido en la ltima dcada. El cncer
vesicular se sita adems como la tercera causa general de muerte por neoplasia maligna entre los
chilenos y entre 1985 y 1995 cobr un promedio de 4 muertos diarios.
Las estadsticas nacionales tienen algunas limitaciones en el sentido que se estn haciendo
menos autopsias de los fallecidos en nuestro pas y existe un gran nmero de fallecidos con tumores
139
digestivos avanzados que no se puede precisar su origen. Pese a todo, en opinin de muchos, es
probable que el cncer vesicular pase a ocupar la primera frecuencia en un perodo cercano.
Finalmente, la disminucin sostenida de las tasas de colecistectomas electivas en Chile, sera otro
factor involucrado.
La causa de la gnesis del cncer vesicular seria multifactorial, con factores genticos y
ambientales donde la alimentacin tendra algn rol. La presencia de litiasis vesicular se asocia a un
80-98% de los cnceres, tanto en estudios de material de autopsias nacionales como extranjeros. Los
clculos biliares, en forma directa o indirecta (como reflejo de la composicin alimentaria), se asocian
a factores inflamatorios repetidos, a la aparicin de displasia y finalmente cncer. Los factores
genticos se han asociado a algunas subpoblaciones en Chile (mapuches) as como en indgenas del sur
de Estados Unidos y en algunos lugares de Japn (incidencia 5-7 veces mayor que la esperada). La
dieta rica en grasas y la presencia de embarazo tambin tendran algn rol. Otros factores podran ser:
quistes congnitos del coldoco, anomalas de implantacin del conducto de Wirsung, papilomatosis
vesicular, vescula en "porcelana", mucosa heterotpica, uso de anticonceptivos orales y reflujo biliar.
La distribucin por sexos demuestra un predominio de 4:1 en las mujeres con respecto a los
hombres. La mayor frecuencia se observa entre los 50-60 aos, si bien en el ltimo tiempo, en Chile, se
observa una aparicin a edades ms tempranas. En este momento aproximadamente 50% de la
poblacin femenina de mujeres adultas y 30% de los varones (en Chile) son portadores de litiasis
vesicular y 2-3% de ellos, tienen alto riesgo de desarrollar un cncer vesicular.

Cuadro Clnico
Si se pudiera definir al cncer vesicular en 2 palabras, habra que decir que es inespecfico y
tardo. Generalmente los sntomas se superponen a los de litiasis vesicular y existen con gran
frecuencia padecimientos atribubles a la colecistolitiasis por largo tiempo (aos). El dolor abdominal
est presente en 30% de los individuos, generalmente de carcter opresivo y moderada intensidad, pero
en el 70-80% de las veces es indistinguible del clico biliar. Un 20% de los casos se presentan como
colecistitis aguda. Un 40-60% tiene hepatomegalia, 55% vescula palpable y un 14% ascitis al
momento de consultar. La ictericia cuando est presente indica cncer avanzado, con infiltracin y
obstruccin de la va biliar. La baja de peso es frecuente (60-70%). Otras manifestaciones clnicas ms
raras son obstruccin pilrica, obstruccin intestinal y fiebre de origen desconocido.

Mtodos Diagnsticos
La Ecotomografa Abdominal es el mtodo de diagnstico no invasivo de eleccin. La mejora
del poder de resolucin del instrumento y la mayor experiencia de los radilogos permite con
frecuencia sospecharlo frente a engrosamientos anormales de la mucosa, ocupacin del lumen
vesicular, infiltracin del lecho vesicular del hgado y en casos ms avanzados la deteccin de
metstasis y de linfoadenopatas perihiliares.
La Tomografa Axial Computarizada, examen de alto costo, an no tiene un sitio bien definido
en el diagnstico del cncer vesicular.
Desgraciadamente ninguno de stos exmenes mencionados permite el diagnstico del cncer
vesicular en su etapa inicial o incipiente, que es el nico momento en que es potencialmente curable.
La Puncin Percutnea para Biopsia se asocia a morbimortalidad de hasta un 20% de los casos
y no se recomienda de rutina.
La Laparoscopa Diagnstica solo est justificada en casos de duda y frente a la necesidad de
evitar una laparotoma exploradora. Otros exmenes de laboratorio general (hemograma, pruebas
hepticas, etc.) son slo complementarios.
A futuro se ha planteado que estudios de citologa duodenal y anlisis de algn antgeno
carcinognico podran permitir un mtodo de diagnstico precoz.

140
Clasificacin
La clasificacin actualmente en uso en Chile es la que ha demostrado mejor correlacin con el
pronstico, adems de permitir uniformidad de criterios.
Considera cuatro grados, en base a la profundidad del compromiso histolgico:
(A) Limitado a la mucosa;
(B) Sin compromiso de serosa: (B.1) Hasta la muscular, (B.2) Hasta subserosa;
(C) Con compromiso de serosa: (C.1) Sin infiltracin de otros rganos y (C.2) Con
infiltracin de va biliar y/o hgado;
(D) Con infiltracin peritoneal de rganos vecinos o con metstasis.
En Chile slo un 5-8% se diagnostican en etapas "A" "B.1" y todo el resto se encuentra en
etapas ms avanzadas.
Un 93% son adenocarcinomas, un 6% adenoescamoso y 1% indiferenciado.

Tratamiento y Pronstico
El tratamiento del cncer vesicular es quirrgico slo en etapas "A" "B.1". En el primer caso
(A) slo basta la colecistectoma simple (laparoscpica o laparotmica), con extirpacin del ganglio
cstico. En la etapa siguiente (B.1) debe agregarse la reseccin del lecho vesicular (2-3 cms) y la
linfadenectoma regional (linfonodos pericoledocianos, retroduodenales y peripancreticos). Existen
dudas si este ltimo tratamiento est justificado en etapa "B.2". En cnceres ms avanzados los
tratamientos quirrgicos agresivos no estn justificados por los malos resultados obtenidos.
La sobrevida global es de 5% a 5 aos y se sita entre un 88-95% en etapa A y 75% en B.1. En
el resto de los casos va desde 40% (B.2) a 0% (ms avanzados).
La diseminacin tumoral se produce habitualmente por va linftica: ganglio cstico ==>
pericoledociano ==> pancreatoduodenal ==> mesentrico y tronco celaco. Tambin puede diseminarse
por vecindad y va sangunea.
Los malos resultados observados en todas las series de casos avanzados plantean la necesidad
de colecistectoma en todos los portadores de colelitiasis, especialmente si son mujeres, en la 5-6
dcadas de la vida (sean o no sintomticas). Otros factores a considerar son la presencia de "vescula en
porcelana", quistes congnitos de coldoco asociados, plipos vesiculares y la presencia de portadores
de Salmonella typhi en bilis vesicular (un 7% de los que han presentado fiebre tifodea), como
indicaciones de "ciruga profilctica".

TUMORES PRIMARIOS DE LA VIA BILIAR
El cncer primario de la va biliar tiene en Chile una incidencia y prevalencia mucho menor que
el de vescula. Su frecuencia real es difcil de conocer, dado que por ejemplo en estudios de autopsias
se encuentran habitualmente cnceres tan avanzados que no es posible determinar si se origin en la
vescula biliar o en la va biliar propiamente tal.
Es un cncer que se puede originar en cualquier sitio, desde la emergencia de los conductos
desde el hgado, hasta la ampolla de Vater, siendo este ltimo sitio el ms frecuente con hasta un 50%
del total. El 50% restante se distribuye en proporciones iguales en va biliar intrapancretica,
supraduodenal y heptica comn. Con menor frecuencia se origina en forma aislada en alguno de los
conductos hepticos principales (derecho o izquierdo).
La etiologa es desconocida y se menciona como asociacin a la infeccin biliar.
Tiene una distribucin con un leve predominio en varones y con una mayor frecuencia en la 5-
6 dcadas de la vida.
La ubicacin anatmica del tumor en la "confluencia de los conductos hepticos" se le
denomina "tumor de Klatskin" desde la primera descripcin que hiciera ste autor en 1965.


141
Cuadro Clnico
La manifestacin clnica ms frecuente es la ictericia que se encuentra en ms del 90% de los
casos. Adems, se observa habitualmente prurito y baja de peso. El dolor abdominal es menos
frecuente y cuando est presente es moderado, opresivo, en epigastrio o cuadrante superior derecho. La
infeccin biliar es poco frecuente, salvo que exista el antecedente de manipulacin instrumental de la
va biliar (endoscpica).
Es un tumor de crecimiento lento, favorecido por un componente fibroso. El colangiocarcinoma
es el ms frecuente pero no debe olvidarse al carcinoma hepatocelular de ubicacin hiliar o al cncer
vesicular infiltrante, como diagnsticos diferenciales. Adems, existe el linfoma o metstasis linfticas
que producen compresin biliar. La "colangitis esclerosante primaria" y la "enfermedad de Caroli"
(dilataciones qusticas intrahepticas) son otras afecciones, que aunque benignas, se asocian a la
presencia de colangiocarcinoma de la va biliar principal en 1-5% de los pacientes.
La obstruccin biliar puede asociarse rpidamente a la aparicin progresiva de sntomas y
signos compatibles con insuficiencia heptica de grado variable, pero que puede potencialmente
progresar a la irreversibilidad.

Mtodos Diagnsticos
El laboratorio general habitualmente demuestra hiperbilirrubinemia de predominio directo y
elevacin de fosfatasas alcalinas y gama-glutamil-transferasa. Cuando existe insuficiencia heptica se
asocia la aparicin de hipoprotrombinemia.

Ecotomografa Abdominal y Tomografa Axial Computada son los exmenes iniciales de eleccin y
demuestran dilatacin de la va biliar intra y extraheptica, adems de las caractersticas de la vescula
y del pncreas. Permiten adems identificar linfoadenopatas y metstasis hepticas, pero rara vez
visualizan al tumor primario de la va biliar.

Resonancia Nuclear Magntica y Colangioresonancia: presentan mejor poder de resolucin para la
visin directa del tumor biliar.

Colangiografa Directa: es un examen esencial para la adecuada planificacin teraputica. Puede ser
efectuada por va percutnea (colangiografa transparieto heptica [CTPH]) o endoscpica, y pueden
ser considerados exmenes complementarios entre ellos. Desde el punto de vista del cirujano, tiene
mayor utilidad la CTPH, ya que define y precisa los lmites proximales del tumor y por lo tanto su
resecabilidad. La especificidad y sensibilidad de la CTPH para el diagnstico de obstruccin biliar,
supera al 95%.

Eco-Doppler: tiene alta sensibilidad para el diagnstico de invasin portal y de arteria heptica y debe
ser un examen rutinario cuando se planifica un tratamiento resectivo. La Tomografa Axial Computada
Helicoidal con asociacin de medios de contraste endovenosos, son otra herramienta para el
diagnstico de invasin vascular.

La complementacin de Ecotomografa, Tomografa Axial Computada, Colangiografa Directa
y Eco-Doppler (u otro estudio no invasivo de permeabilidad vascular), proporcionan informacin
suficiente en lo que se refiere a tamao, ubicacin, invasin vascular y potencial resecabilidad en ms
del 85% de los casos.

La Arteriografa Selectiva y Portografa, mtodos diagnsticos importantes hace una dcada,
han sido progresivamente reemplazados por los ya mencionados.

142
Tratamiento
El nico tratamiento potencialmente curativo, es la reseccin quirrgica. Esta debe incluir el
segmento comprometido, con mrgenes libres de tumor y asociar una reconstruccin biliodigestiva con
diferentes alternativas tcnicas segn la situacin particular. Para intentar una reseccin potencialmente
curativa, la exploracin abdominal debe descartar la existencia de metstasis peritoneales, hepticas o
de linfonodos regionales. Cuando el tumor invade alguno de los conductos hepticos debe asociarse la
reseccin de un lbulo heptico. Algunos autores recomiendan la reseccin rutinaria del lbulo
caudado (Segmento I).
En caso de tumores distales (ampolla de Vater), la opcin quirrgica potencialmente curativa es
la pancreatoduodenectoma (operacin de Whipple). Ocasionalmente, en tumores de sta localizacin
en etapas incipientes, pueden tratarse con resecciones locales (ampulectoma).
La descompresin biliar con drenajes percutneos o endoscpicos puede ser transitoria o
definitiva. La indicacin transitoria est dada en aquellos pacientes que son potencialmente curables,
pero en quienes se desea corregir una desnutricin calrico proteca severa, controlar la sepsis o
mejorar insuficiencias sistmicas asociadas (por ejemplo: insuficiencia renal aguda). Su uso transitorio
tambin es discutido, puesto que si bien ayuda a la identificacin de la va biliar durante la ciruga,
produce fenmenos inflamatorios, los cuales pueden dificultar el tratamiento. En casos considerados
irresecables, las prtesis endoscpicas o percutneas son definitivas y habitualmente permiten una
regresin de la ictericia y control del prurito.
El trasplante heptico tambin fue considerado como una opcin teraputica, sin embargo, los
malos resultados obtenidos en trminos de alta recidiva tumoral en el hgado trasplantado, ha hecho que
sta opcin sea discutida en la actualidad.
Los resultados obtenidos por la quimio y radioterapia (nica o asociadas a ciruga) no han sido
buenos, si bien en este momento existen varios protocolos en estudio.
Menos del 50% del total de pacientes portadores de un cncer de la va biliar son sometidos a
ciruga potencialmente curativa. La mortalidad operatoria flucta en 2-12% con una morbilidad
asociada del 30-50%. La sobrevida actuarial es de 50-80% a 1 ao, 20-32% a 2 aos, 15-18% a 5 aos
y 2-3% a 10 aos (de los resecados).
En los casos considerados irresecables, pero candidatos a ciruga, las derivaciones
biliodigestivas quirrgicas han mostrado mejores resultados que las prtesis endoscpicas. La
necesidad de rehospitalizacin y la frecuencia de colangitis han sido menores en el grupo quirrgico.
La sobrevida ha sido similar en el grupo sometido a ciruga, comparado con el grupo tratado por va
endoscpica.
143
21. PANCREAS Y CIRUGIA
Dr. Oscar Jimenez

1.-Introduccin
2.-Aspectos generales
Embriologa
Anomalas congnitas
Anatoma normal
Fisiologa
3.-Enfermedades inflamatorias
Pancreatitis aguda
Clasificacin clnica
Indicaciones de ciruga
Alternativas de tratamiento quirrgico
Pancreatitis crnica
Clasificacin clnica
Indicaciones de ciruga
Alternativas de tratamiento quirrgico
4.-Enfermedades neoplsicas Malignas
Clnica y patologa
Indicaciones de ciruga
Alternativas de tratamiento quirrgico

1. INTRODUCCIN
El objetivo de estos apuntes es hacer slo una resea de los aspectos ms relevantes de la
patologa pancretica, desde una perspectiva quirrgica. Para complementarlos es indispensable revisar
la bibliografa adjunta y comentar las inquietudes con los docentes respectivos.

2. ASPECTOS GENERALES
a) Embriologa:
(1) El pncreas se origina de dos brotes dependientes del intestino primitivo del embrin, uno
ventral y otro dorsal. (fig. 21.1).
Al final de la cuarta semana se forma el brote a dorsal del duodeno y a la quinta semana un
brote ventral en la base del divertculo heptico-biliar. El brote ventral rota en 180 desde la derecha
hacia la izquierda para fusionarse con el dorsal en la sexta semana (fig. 21.3).
El brote ventral forma la cabeza y el proceso uncinado y el dorsal el resto del pncreas, con la
unin ambos conductos se fusionan.
El conducto de Wirsung se forma en su parte proximal del pncreas ventral y en su parte distal
del conducto de la parte dorsal, constituyendo el conducto principal. El conducto de Santorini se forma
de la parte proximal del pncreas dorsal (fig. 21.2).
Los acinos secretores aparecen al tercer mes, as como los islotes de Langerhans a partir de los
acinos glandulares.
Alteraciones de este desarrollo normal dan origen a una serie de anomalas congnitas (tabla 1).





144




b) Anomalas congnitas:
Tabla 1. Anomalas congnitas
Agenesia e hipoplasia pncreas en vescula biliar
hiperplasia fibrosis qustica
displasia quistes pancreticos
anomalas de los conductos anomalas de rotacin
pncreas divisum tejido pancretico ectpico
pncreas anular anomalas vasculares
Se comentarn solo los ms frecuentes.




145


Pncreas anular: Es una fina banda de tejido pancretico rodeando la segunda parte del duodeno que
se contina con la cabeza y que se debe a la falta de rotacin del brote ventral. Es frecuente que este
anillo produzca estenosis de duodeno. En el 50% de los casos los sntomas se producen en el estado
adulto(2). Cuando se produce obstruccin es necesario realizar una derivacin dudodeno yeyunal (3).
(fig.21.4)

Pncreas ectpico: Son inclusiones de tejido pancretico en diversas vsceras, especialmente del tubo
digestivo (4) y van siendo menos frecuentes desde proximal hacia distal. Se encuentran en el estmago,
duodeno, ileon, divertculo de Meckel, ombligo; sitios menos frecuentes son: el colon, apndice,
vescula biliar, omentos, mesenterio o en una fstula broncoesofgica. Muchas veces es tejido
funcionante como islotes de Langerhans en masas de 3-4 cms. includas en la mucosa, submucosa o
muscular en focos nicos o mltiples.
146

Pncreas accesorio: Son lbulos completos de pncreas normal en la sub-mucosa o muscular del tubo
digestivo. Se confunden con tumores y pueden causar obstruccin, dolor por inflamacin, ulceracin y
hemorragia e invaginacin intestinal (5). Los sitios ms frecuentes son: el duodeno y los divertculos de
Meckel. No son funcionantes.

Vescula pancretica: Se han descrito dos situaciones: una vescula biliar con tejido pancretico en
toda su extensin, en que se supone se origine en el brote pancretico y la otra en que hay inclusiones
de tejido pancretico en una vescula normal (6).

Pncreas divisum: La falla de la fusin entre el pncreas ventral y el dorsal resulta en un drenaje
separado de ambos segmentos. Uno por el Santorini y el otro por el Wirsung. La incidencia en
colangiografa endoscpica es del 5%, un 25% desarrolla pancreatitis por estenosis u obstruccin de
estos conductos.

c) Anatoma normal:
Organo retroperitoneal plano,
de una longitud de 15-20 cms, altura 4-
5 cms, espesor de 2-4 cm y peso de
aproximadamente 70 grs. Ningn otro
rgano est tan relacionado con otras
entidades anatmicas como el
pncreas. El cncer de pncreas puede
invadir duodeno, estmago, bazo,
glndulas suprarrenales, colon
transverso, rin izquierdo, yeyuno,
urter derecho, etc.(fig. 21.6 y 21.7).




147

Partes del pncreas:
Cabeza: Aplanada, por la cara anterior est
adyacente al ploro, el colon transverso y el
borde adherido a la cara interna del arco
duodenal.
La superficie posterior al borde medial e
hilio del rin derecho, vasos renales
derechos y la vena cava, pilar derecho del
diafragma, vasos pancreticoduodenales y
vena gonadal derecha.




Va biliar: La porcin distal de la va
biliar, el pncreas y el duodeno
forman una unidad anatmica
inseparable desde el punto de vista
embriolgico, anatmico y quirrgico.
La va biliar est total o parcialmente
rodeada por parnquima pancretico
en 85% y yace detrs del pncreas en
15% (fig. 21.8).







Proceso Uncinado: Es un pequeo
gancho prolongacin del tejido
pancretico de variado tamao, forma,
extensin y peso, rodeando los vasos
mesentricos.













148
Cuello: El cuello del pncreas tiene
1,5-2 cms de longitud. Esta cubierto
anteriormente por el ploro y se
extiende a la derecha hasta el
nacimiento de la arteria
pancreatoduodenal anterior rama de
la gastroduodenal. Hacia izquierda el
lmite es arbitrario (fig. 21.10).






Cuerpo: Su superficie anterior est cubierta por
el peritoneo de la bolsa retrogstrica que separa
el estmago del pncreas y en relacin con el
mesocolon transverso cuya hoja peritoneal
superior cubre el pncreas y la inferior pasa por
debajo de l. La arteria clica media emerge en
el borde inferior del pncreas y va entre las dos
hojas del mesocolon transverso. Por posterior el
cuerpo toma contacto con la aorta, el origen de
la arteria mesentrica superior el rin
izquierdo y la vena esplnica.

Cola: Es
relativamente mvil
y alcanza en
muchos casos el
hilio del bazo (fig.
21.11).

La papila duodenal
mayor: La va biliar
y pancretica se
vacan al duodeno a
travs de la ampolla
de Vater en la
papila duodenal,
situada en la pared
posteromedial de la
segunda porcin del
duodeno, a 7-l0cm
del ploro;
raramente puede
estar en la tercera
porcin.

149
Endoscpicamente la papila se puede localizar por un pliegue longitudinal que se interrumpe
por uno transversal formando una T.

Ampolla de Vater: Es una dilatacin del conducto pancretico duodenal comn adyacente a la papila y
bajo la unin de ambos conductos.


Esfnter de Boyden: Es el conjunto de esfnteres que rodean el trayecto intramural del conducto comn,
el conducto pancretico y la ampolla. El conjunto puede tener hasta 3Omm. y est formado por un
esfnter en el conducto pancretico, dos en el coldoco terminal (superior e inferior) y otro en la
ampolla (fig. 21.14).
Papila duodenal menor: Est situada a 2mm. hacia craneal, ligeramente anterior a la papila mayor, es
ms pequea y no tiene el pliegue longitudinal caracterstico de la otra.

Irrigacin del pncreas:
Arterial: es suplida por el tronco celaco y la arteria mesentrica superior.














150
La divisin de la arteria pancreaticoduodenal en dos ramas anterior y posterior forman dos arcos
que se anastomosan con sendas arterias de la mesentrica superior.

Drenaje venoso: En general
corren paralelas a las arterias y
yacen superficiales a ellas y
posterior a los conductos
pancreticos. El drenaje es
hacia la vena porta, vena
esplnica y a la vena
mesentrica superior e inferior.
El cuerpo y la cola se drenan
hacia la vena esplnica.





















151
Histologa:
El elemento glandular fundamental lo constituye el lobulillo formado por un conjunto de acinos
separados por tejido conectivo.



Elementos celulares:
Clulas acinosas: secrecin externa
Clulas B: secrecin interna de insulina y glucagn (islotes de Langerhans)

d) Fisiologa:
El pncreas ejerce simultneamente dos funciones secretoras:
Exocrina: La elaboracin del jugo pancretico, que es la secrecin ms importante del tubo digestivo.
Producido en los acinos y conductillos.

Endocrina: Produccin de insulina y glucagn en los islotes de Langerhans dispersos en el parnquima
pancretico, constituyendo slo el 2% del peso total de la glndula.

Jugo Pancretico: Es isotnico y secretado por los acinos y conductos pancreticos. Contiene agua,
electrolitos y protenas y cumple dos funciones: a) Neutralizacin y dilucin, en el duodeno, del cido
clorhdrico del contenido gstrico que atraviesa el ploro. b) Continuacin de la digestin de los
alimentos ya iniciada en los segmentos proximales del aparato digestivo.
El volumen es variable segn los alimentos ingeridos, pero normalmente es de 20 ml/Kg peso
corporal en 24 hrs, flucta entre 1200-l500ml diarios. Los electrolitos del jugo pancretico ms
importantes son: sodio, potasio, calcio, bicarbonato y el cloro. Se caracteriza por su isotonicidad con el
plasma, elevada concentracin de bicarbonato y la alcalinidad de su pH (8.0).
El 90% del contenido proteico del jugo pancretico lo forman los proenzimos y el resto los
inhibidores de la tripsina, protenas plasmticas y mucoproteinas. Los proenzimos slo se activan al
llegar al duodeno y se clasifican de acuerdo al tipo de nutrientes sobre el cual actan.

Amilasa: Enzima hidroltica destinada a la digestin del almidn.

Proteolticos:
Tripsina: Adems de su participacin en la digestin de las protenas es responsable de la activacin de
otras enzimas pancreticas en presencia de la enteroquinasa intestinal.

Quimotripsingeno y quimotripsina: Actan especficamente sobre ligaduras internas de los
aminocidos aromticos: fenilananina, tirosina y tripsinofano.

152
Mesotripsinogeno y mesotripsina: Accin similar al tripsingeno, pero bioqumicamente diferente. Es
activado tambin por la enteroquinasa.

Elastasa: Es capaz de hidrolizar la elastina o protena insoluble del tejido conjuntivo.

Inhibidores de la tripsina: Compuestos de gran importancia fisiolgica ya que garantizan la estabilidad
de los proenzimos en su recorrido intrapancretico.

Enzimas Lipolticas:
Lipasa: Hidrolizan triglicridos, pero como estos son insolubles en agua, se requiere la accin de sales
biliares para formar micelas susceptibles a la accin de la lipasa.

Fosfolipasa

Control de la secrecin pancretica
La secrecin basal es en ayunas y la pospandrial es dependiente de la calidad y cantidad de la
comida y del calcio. En el volumen y composicin del jugo pancretico influyen principalmente el
estado fsico de los alimentos(lquido o slido) y la velocidad de vaciamiento gstrico.

Fase ceflica: Es la respuesta a estmulos sensoriales. Se sugiere la participacin de un mecanismo
neurognico vagal o estmulos parasimpticos de las clulas G (producen gastrina).

Fase gstrica e intestinal: Es el estmulo del paso del contenido gstrico al duodeno lo que gatilla la
secrecin pancretica. Los principales mediadores de esta fase son la secretina y la colecistoquinina.

Accin del glucagn sobre la secrecin exocrina: Inhibe la secrecin exocrina del pncreas y su
administracin prolongada puede producir atrofia.

Accin de la Somatostatina: Es una hormona paracrina ( niveles plasmticos insignificantes) producida
en los islotes y el mayor freno a la secrecin exocrina del pncreas, pudiendo suprimir totalmente la
secrecin pospandrial.

3. ENFERMEDADES INFLAMATORIAS
PANCREATITIS AGUDA: (PA)
Introduccin: La pancreatitis aguda es una enfermedad de tratamiento mdico fundamentalmente. La
ciruga tiene un rol slo en un grupo seleccionado de pacientes graves y en general en el tratamiento de
la litiasis asociada a la P.A.

Epidemiologa: Se ha notado un aumento de la enfermedad en relacin a una mayor capacidad para
diagnosticarla y a una disminucin de la mortalidad (8). Tambin se ha observado un aumento de la
incidencia en pacientes con SIDA en un 4-5%, lo que se ha atribuido al empleo de frmacos
potencialmente txicos en su tratamiento (9).

Fisiopatologa: Si bien se conoce que el dao inflamatoria local y sistmico se debe a una activacin
inapropiada de las enzimas pancreticas y la liberacin de citoquinas, no es conocida la causa que
gatilla este proceso. De tal manera que el tratamiento es emprico y la ciruga acta en las
complicaciones.

153
Clasificacin clnica y definiciones: Si bien en la P.A. existe un amplio espectro de manifestaciones
clnicas que van desde un dolor abdominal que regresa en pocos das hasta cuadros graves que
provocan la muerte, es necesario agrupar los pacientes segn gravedad para normar tratamientos y
evaluarlos adecuadamente.
La clasificacin en uso se gener en una reunin de consenso de expertos, efectuada en la
ciudad de Atlanta en 1992 (55).

a)Pancreatitis aguda leve: (80-85%)
Se produce una recuperacin rpida de la sintomatologa, en pocos das; sin disfuncin orgnica, la que
es excepcional y mnima.
El compromiso anatomopatolgico es fundamentalmente edema intersticial periacinar, con clulas y
exudado inflamatorio que pueden causar esteatonecrosis. Infrecuentemente se producen reas
microscpicas de necrosis. La necrosis grasa peripancretica puede o no estar presente.

b)Pancreatitis aguda grave: (15-20%)
Los sntomas son ms severos y persistentes, con fiebre alta, se asocian a falla orgnica y/o
complicaciones locales como absceso, pseudoquiste e infeccin.
Las lesiones anatomopatolgicas se caracterizan principalmente por necrosis del parnquima que puede
extenderse a la grasa peripancretica y retroperitoneal.

Colecciones lquidas agudas
Son colecciones lquidas que se presentan precozmente en el curso de una pancreatitis aguda, se
localizan cerca del pncreas y carecen de una pared de tejido granulatorio o fibroso. Raramente son
demostrables por hallazgos fsicos, habitualmente son descubiertas por imgenes. Se presentan en 30-
40% de las P.A., la mitad regresa espontneamente.
La composicin qumica de estas colecciones no es precisa, tienen bacterias en cantidad
variable. Se diferencian del pseudoquiste o absceso en que estos tienen una pared definida. Estas
colecciones representan el punto de partida temprano del desarrollo de un pseudoquiste o absceso. No
se sabe porque la mayora remite y otros siguen a pseudoquiste o absceso.

Etiologas: Obstructivas Metablicas
Txicas Idiomticas

Las causas ms importantes en la clnica son:
a) Colelitiasis: (13-14-15)
La asociacin etiolgica entre colelitiasis y P.A. fue sugerida por Opie en 1901 al observar un
clculo en la ampolla de Vater en una P.A. severa (16).
En 1974 Acosta tamiz las deposiciones de pacientes con P.A., en 34 de 36 encontr clculos,
en comparacin de 3 de 36 en el grupo control sin P.A.(1 7).
Es indispensable identificar los pacientes con litiasis en una P.A. porque ella recurre hasta en un
63% si no se trata y hasta en un 92% si quedan el coldoco (18).
El rendimiento diagnstico de la ecografa en la colelitiasis con P.A. es malo, por lo que es
indispensable repetirla a las seis semanas si es negativa. El barro biliar juega un importante papel en la
etiologa de la P.A. En una serie de 82 pacientes con P.A. sin litiasis, catalogados como idiopticos,
74% tenan barro biliar en la ecografa o en el estudio de bilis duodenal con presencia de microcristales
de colesterol (19).



154
b) Pancreatitis poscolangiografa endoscpica:
La hiperamilasemia asintomtica es muy frecuente despus de este examen, desde 6 al 36%
(20). La frecuencia de P.A. depende de los niveles de amilasemia que la definan como enfermedad.
Tiene alta frecuencia en los pacientes con disfuncin del esfnter de Oddi y en los que se realiza
manometra de la va biliar (21).

c) Posciruga:
Se ha descrito en ciruga abdominal o cardaca. En 300 derivaciones coronarias, 80 pacientes
tuvieron hiperamilasemia y 23 P.A. clnica (22).

d) Otras causas:
Alcoholismo, pncreas divisum, tumores ampulares, ascaris, hipertrigliceridemia,
hipercalcemia, estenosis de papila, infecciones por citomegalovirus, sarampin, coxsackie B,
tuberculosis, Crohn, lcera duodenal penetrante, traumatismos, etc.

Cundo operar la litiasis en la P.A.?
En pancreatitis aguda leve: La opcin ms razonable parece ser realizarla de 5-15 das de iniciada la
enfermedad, cuando haya regresin clnica completa. Ms precozmente es tcnicamente ms difcil por
la inflamacin y diferirla ms tiempo exponemos al paciente a una recidiva.

En pancreatitis aguda grave: Hay consenso en todos los autores en diferir la ciruga sobre las vas
biliares en este caso, a 1-2 meses despus del alta, ya que en el perodo agudo tiene una alta
morbimortalidad. En esta ciruga es indispensable realizar una colangiografa intraoperatoria ya que si
se queda un clculo en el coldoco, las posibilidades de recidiva son muy altas. El pronstico de la P.A.
biliar es peor que cualquier otra causa y la mortalidad operatoria de la litiasis puede ser de hasta 16%
cuando la P.A. es grave (19).

Diagnstico:
El diagnstico se basa en elementos clnicos y de laboratorio, conocidos los primeros,
comentaremos slo el laboratorio.
Amilasemia: Elevaciones de 2 a 3 veces lo normal son diagnsticas. Tiene una especificidad del 72%
(23). Existen causas extrapancreticas de hiperamilasemia como las glndulas salivales, pulmones y
trompas de Falopio.

Lipasemia: Permanecen elevadas ms tiempo que las amilasas, las cuales bajan de nivel los primeros
das limitando su utilidad (24).

Exmenes radiolgicos:
Abdomen simple y trax: Permiten detectar signos indirectos de inflamacin retroperitoneal como: ileo,
neumoperitoneo, velamiento de la sombra del psoas; derrames pleurales.

Ecografia: Es til para el diagnstico de litiasis, pero tiene muchas limitaciones para visualizar el
pncreas por el gas del ileo. Los signos directos pancreticos son: aumento de volumen, disminucin de
la densidad y colecciones lquidas periglandulares.

Tomografia computarizada: Es el examen ideal porque detecta la necrosis cuando se usa con contraste
endovenoso, al observar zonas no perfundidas. Debe ser hecha en todas las P.A. de curso grave para
precisar la presencia de necrosis y su extensin (25-26).
155
En el TAC no hay correlacin exacta entre la necrosis encontrada radiolgicamente y la de la ciruga.
No se conoce su real sensibilidad y especificidad diagnstica ya que mucha P.A. necrticas no se
operan y aun este examen puede ser normal en pancreatitis edematosas.

Pronstico:
Criterios de Ranson: Fueron descritos en 1974 y actualizados por el mismo autor en 1982 (27- 18). Son
los ms usados por su buena correlacin clnica y simplicidad.

CRITERIOS RANSON PA sin colelitiasis PA con colelitiasis
Al ingreso
Edad >55 >70
Leucocitos mm3 >16000 >18000
LDH UI /lt >350 >400
AST UI/lt >250 >250
Alas 48 hrs
Cada del Hcto >10 >10
Elevacin del BUN >5 >5
Calcio mg/dl <8 <8
Pa O2 mmHg <60 <60
Perdida de lquido lts >6 >4

Correlacin entre nmero de criterios de Ranson y mortalidad:
Factores afectados Mortalidad %
1-2 0.9
3-4 16
5-6 40
7 y ms 100

La sensibilidad de los criterios de Ranson es 72% y especificidad del 76% en estudio de 700
pacientes (28).

Criterios de Glasgow: Fueron descritos en 1978 y modificados varias veces hasta 1984. Son semejantes
a los de Ranson pudiendo ser evaluados tambin a las 48 hrs. Estudios demuestran que la sensibilidad
es de 63% y la especificidad del 84% (29).

Criterios de Glasgow modificados (Imrie)(30)
Edad >55
Leucocitos >15000
Glucosa >180
BUN mg./dl >96
Pa 02 <60
Albmina gr./dl. <3,2
LDH >600

Mortalidad: Es mayor en un primer episodio que en los siguientes y mayor en las litisicas que las
alcohlicas. Tambin es mayor en la postoperatoria e idioptica. La mortalidad general es de 10-15%,
si es edematosa oscila de 0-3% y en las necrticas de 25-30%.


156
TRATAMIENTO
Consideraciones generales sobre el tratamiento mdico. Es de soporte y se basa en los
siguientes elementos: reposo intestinal, hidratacin parenteral y analgesia.

Sonda nasogstrica: Varios estudios han evaluado su uso y no se ha observado un aumento de
complicaciones al evitar usarla (31-32). Por lo tanto debe reservarse slo para los pacientes con leo o
vmitos.

Antagonistas H2: No se recomienda el uso rutinario ya que varios estudios randomizados iniciados en
1982 no demuestran diferencias significativas entre los grupos entre los grupos en que se us y en los
que no se us.

Antibiticos: Numerosos estudios de la dcada del 70 no demuestran diferencias entre usarlos o no (33-
34). Por lo tanto no se recomienda su uso rutinario. En un reciente estudio prospectivo (35) con 74
pacientes con P.A. necrtica severa diagnosticados por TAC, la administracin profilctica de
imipenem redujo la frecuencia de sepsis pancretica de 30,3% en el grupo control sin antibiticos a
12,2% y la mortalidad baj de 12,1 a 7,3%.
Esta propuesta est por confirmarse en el futuro.

Nutricin parenteral total: En la pancreatitis leve no tiene indicacin. Un estudio prospectivo en 54
pacientes, la NPT en las primeras 24 hrs no ofreci beneficio significativo (37) y hubo un incremento
de infecciones en relacin con el catter central de 10,5 % frente a 1,5% en el grupo que no se us.
En la P.A. grave la administracin precoz de NPT antes de las 72 hrs se asoci con una reduccin de
las complicaciones de 95,6% a 23,6% y de la mortalidad de 38% a 13% en relacin a su uso tardo
(37).

Somatostatina y octeotride: Al reducir la secrecin exocrina del pncreas varios estudios prospectivos
han demostrado un beneficio significativo de la somatostatina u octeotride en infusin continua,
reduciendo la frecuencia de complicaciones y estada hospitalaria, la necesidad de anlgesicos y la
mortalidad (38).

Inhibidores de proteasas: Tericamente sera un tratamiento clave para neutralizar las enzimas
activadas irregularmente, pero ninguna sustancia probada ha resultado ser eficaz clnicamente. El
primero usado fue la aprotinina (inhibidor de la tripsina) aunque inicialmente los resultados fueron
alentadores, estudios posteriores no han demostrado beneficios (39). Tambin se han usado otras
substancias como el gabexatomesilato y antiproteasas humanas en plasma fresco con malos
resultados(40).

Lavado peritoneal: No se recomienda este procedimiento porque es invasivo y no ofrece ningn
beneficio. Un estudio inicial sugera una disminucin de la morbimortalidad, estudios posteriores
randomizados no han demostrado ningn beneficio (41).

Tratamiento endoscpico de la pancreatitis aguda: Ante el riesgo de agravar la P.A. con la
intervencin endoscpica de la va biliar ha sido muy discutida su utilidad y rendimiento en esta
enfermedad.
Numerosos estudios avalan la afirmacin que la esfinterotoma endoscpica precoz, en las
primeras 72 hrs de la enfermedad, tiene efectos muy beneficiosos en las P.A. graves, no as en las
leves.
157
En un primer estudio (49) en 121 pacientes con P.A. litisica fueron asignados aleatoriamente
en dos grupos: unos tratados con colangiografia endoscpica y esfinterotoma en las primeras 72 hrs y
otros con tratamiento conservador. En los pacientes con P.A. leve no hubo ninguna diferencia en
cuanto a evolucin, pero en los con P.A. grave se redujo la frecuencia de complicaciones de 61% a
24% y de mortalidad de 18 a 4% y la estancia hospitalaria.
En cuanto al tratamiento de la coledocolitiasis concomitante en un estudio alemn reciente (50)
se hicieron dos grupos en forma aleatoria, uno con colangiografa y esfinterotoma y otro conservador,
en 238 pacientes con P.A. litisica pero sin evidencia de ictericia ni colangitis. En el primer grupo con
colangiografa precoz se detect 46% de coledocolitiasis y en el grupo con tratamiento conservador
20% desarrollaron ictericia o colangitis siendo necesario practicar la colangiografa detectando un 50%
de clculos. La morbilidad y la mortalidad fueron similares en ambos grupos, lo cual sugiere que la
colangiografa puede ser diferida en los pacientes con P.A. por clculos que no presentan ictericia.
En pacientes con episodios recurrentes de PA. asociada a barro biliar, la esfinterotoma y
endoscopa pueden ser efectivos.
En un estudio de 21 pacientes con P.A. y barro biliar en 6 se practic colecistectoma y en 4
papilotoma, entre los 10 tratados uno slo present P.A. recurrente y en los 11 no tratados 8
presentaron un nuevo episodio de PA. (51).

Tratamiento Quirrgico en PA
Indicaciones de ciruga:
1.-Tratamiento de la litisis en su oportunidad.
2.-Desarrollo de un abdomen agudo
3.-Dudas en el diagnstico
4.-Falta de respuesta al tratamiento mdico
5.-Persistencia del estado sptico
6.-Falla orgnica mltiple
7.-Pseudoquiste persistente
8.-Absceso pancretico
Los procedimientos quirrgicos sobre el pncreas en la P.A. solo tienen indicacin y
rendimiento en los pacientes con necrosis pancretica infectada, en los cuales la mortalidad es
prcticamente del 100% si no se hace debridacin quirrgica(53-54). De tal manera que en primer lugar
comentaremos los elementos clnicos y de laboratorio que nos permiten seleccionar los pacientes con
necrosis pancretica y luego aquellos en que la necrosis se infecta.

1. Necrosis pancretica:
La necrosis es un rea difusa o local del parnquima pancretico no viable, la cual puede estar
asociada a necrosis grasa peripancretica y retroperitoneal. Se asocia clnicamente a gravedad (3 ms
signos de Ranson), peor pronstico, mayor frecuencia de complicaciones y alta tasa de mortalidad (43).
La sobreinfeccin de la necrosis puede ocurrir precozmente y rara vez compromete toda la glndula, lo
habitual es que sea perifrica respetando la zona central.
Un estudio prospectivo en 88 pacientes la existencia de necrosis se asoci a un aumento de las
complicaciones (82% frente a 6%) y alta tasa de mortalidad (23% frente a 0%) en relacin a las
pancreatitis edematosas sin necrosis (42-43).
La presencia de necrosis predice severidad de la P.A. con una sensibilidad del 83% pero con
una especificidad del 42%, debido a que una P.A. severa puede desarrollarse sin necrosis y que algunas
necrosis se recuperan sin infectarse y por lo tanto sin tener necesidad de ciruga (44-45).



158
Diagnstico de necrosis:
Protena C reactiva: Cuando es mayor de 100 u. predice la necrosis y severidad clnica, tiene un
rendimiento semejante a los criterios de Ranson, con una sensibilidad y especificidad del 83% (46).

TAC dinmico: Puede diagnosticar la necrosis o tejido no viable que no se perfunde con el contraste
endovenoso y aun apreciar la cantidad de parnquima no viable.
Si bien no hay una correlacin exacta entre la cantidad de necrosis encontrada en la
intervencin quirrgica y en TAC (25-26) puede darnos informacin sobre la necesidad de ciruga por
la presencia de abscesos, burbujas de aire (infeccin por anaerobios) o pseudoquistes infectados.
Establecido por los elementos anteriores que existe necrosis, esto no es indicacin de por s de
ciruga ya que estara indicado slo en los que se infectan, lo que sucede en aproximadamente 40-60%
y las que no se infectan pueden recuperarse sin ciruga (47-48). La clasificacin de Balthazar es
radiolgica pero establece una buena correlacin entre la radiologa y la gravedad clnica. El grado O
no tiene alteraciones, en el grado 1 hay aumento de volumen del pncreas e irregularidades del
contorno, grado 2 hay compromiso de la grasa peripancretica, grado 3 una coleccin lquida, grado 4
dos o ms colecciones liquidas y/o gas.
Son signos de mal pronstico el grado de extensin de la necrosis y el hecho que esta se infecte.

2. Necrosis infectada:
El prximo paso ser comentar los elementos clnicos y de laboratorio determinar los pacientes
que tienen necrosis infectada y por lo tanto indicacin quirrgica. La infeccin aparece en 40- 60% de
las P.A. necrticas (47).
La fiebre y leucocitosis leve no son de por s marcadores de infeccin bacteriana de la
pancreatitis ya que tambin pueden aparecer en la P.A. no infectada por inflamacin qumica de la
necrosis.
Los elementos asociados a infeccin son ms bien los siguientes:
1.-Falta de respuesta al tratamiento mdico despus de 48-72 hrs en UTI.
2.-La falla sistmica es signo indirecto de infeccin. Puede ser cardiovascular, respiratoria,
renal, digestiva, enceflica.
3.-TAC con ms del 50% de necrosis o burbujas de gas.

Tabla 1: Correlacin entre extensin de la necrosis, ascitis,
necrosis extrapancretica (NEP) e infeccin. (%)
Grado de necrosis ascitis NEP infeccin mortalidad

Focal(30%)
Necrosis (50%)
Necrosis subtotal

43
69
85
57
88,5
60
33
56,5
39
3,6
3,8
20
Beger.
World J. Surg. 12:257, 1988.

Tabla 2: Frecuencia de la infeccin de la necrosis en relacin con la duracin de la enfermedad
Das enfermedad Porcentaje de infeccin
1 - 7
8 - 14
15 - 21
22 - 28
>29
25
47,7
60
58,8
40,7
Berger
World J.Surg. 12:257, 1988.
159
Tabla 3: Morbilidad en pacientes con o sin necrosis infectada
Morbilidad Infectado % No infectado %
Cardiovascular
(PA< 8Omm Hg por
15 min)

Respiratorio (Po2 < 60 mmHg)

I.Renal (creatinina >2)

Septicemia(t rectal >38,5,
leucocitosis <4000 >12000,
plaquetas < l50000mm3, BE>-4)

Hemorragia digestiva
31



40

42.2

35.6



17.8
7.3



14.3

21.7

8.7



5.8
Beger
World J. Surg. 12:257, 1988.

Puncin pancretica
El procedimiento ms objetivo para evidenciar la infeccin de la necrosis pancretica cuando
hay duda clnica es la puncin percutnea del pncreas guiada por TAC con aspiracin de tejido para
estudio bacteriolgico. Esta tcnica tiene un alto rendimiento, en un estudio de 50 punciones negativas
todas fueron confirmadas coma estriles en la ciruga y 41 de 42 positivas fueron confirmadas como
infectadas (52).

Formas anatomoclnicas de la infeccin de la necrosis:
Establecida la existencia de infeccin de la necrosis no hay otra alternativa que la ciruga. La
infeccin puede tomar varias formas anatomoclnicas que tienen diferentes modalidades de tratamiento.
Estas formas son las siguientes: infeccin difusa del pncreas y tejido peripancretico, absceso y el
pseudoquiste infectado.

Infeccin difusa: Puede ser del pncreas y de la grasa peripancretica o retroperitoneal. Esta es la forma
ms grave, que aparece ms precozmente, que se asocia a falla multisistmica y la ms difcil de tratar.
Las alternativas tcnicas para tratarla son varias y se basan en el debridamiento y extraccin del tejido
necrtico infectado (secuestrectoma), en forma repetida con lavados de la zona.

Esto se puede lograr con las siguientes alternativas tcnicas:
A)Resecciones de pncreas: Se realizan en forma precoz, cuando no hay mejora clnica, pensando en
eliminar el substrato de la infeccin. En la actualidad se ha abandonado por su alta morbimortalidad,
que puede eliminar tejido aun viable, las secuelas de diabetes y el hecho que muchas veces la necrosis
es del tejido peripancretico imposible de eliminar.

B)Tratamiento cerrado: Consiste en realizar debridamiento del tejido infectado, lavado peritoneal,
instalacin de drenajes gruesos que permitan lavado continuo para eliminar tejido necrtico infectado y
realizar relaparotomas segn demanda, por persistencia del estado sptico o aparicin de colecciones
spticas tabicadas.

C) Tratamiento abierto: Llamado tambin pancreatostoma, en que se deja la herida abierta con el
pncreas taponado con gasas, realizando luego lavados programados en pabelln cada 24-48 hrs, hasta
lograr limpieza y granulacin. Si bien es la tcnica preferida por nosotros y que en la experiencia de la
160
mayora de los autores da el mejor rendimiento y ms baja mortalidad, tiene de por s morbilidad muy
seria como: fstulas intestinales y hemorragias locales de muy difcil tratamiento.
Existe otra posibilidad intermedia en que la herida se cierra con una malla protsica y se abre
solo durante los lavados.

3. Absceso pancretico:
Tiene una frecuencia de 1- 4% de las P.A. Es una coleccin localizada de material purulento,
rodeada por pared de tejido granulatorio con poco o nada de necrosis habitualmente en las
proximidades del pncreas. Aparece tardamente en la evolucin de la pancreatitis, generalmente a la
cuarta o quinta semana. Se caracteriza por fiebre muy alta y puede aparecer en la P.A. y el traumatismo
pancretico. Su tratamiento es fundamentalmente quirrgico cerrado y generalmente evoluciona bien.
Excepcionalmente cuando son perifricos y nicos puede intentarse la puncin percutnea
dejando un catter y lavados. A veces es difcil de distinguir de un pseudoquiste infectado (55) y debe
diferenciarse de la infeccin difusa en que hay extensa necrosis, es de manifestacin ms precoz y el
doble de mortalidad.

4. Pseudoquiste infectado:
Es otra forma de infeccin que es secundaria a la existencia de un pseudoquiste y que tiene
indicacin quirrgica en al forma que comentaremos en el captulo de los pseudoquistes. Otras
complicaciones quirrgicas:

Pseudoquistes agudos: (44-15)
Tienen una frecuencia del 8% en las PA, son de
aparicin tarda despus de la segunda semana de
evolucin. Es una coleccin de liquido seroso o jugo
pancretico rodeada de una pared de tejido inflamatorio o
fibroso, conectada o no a un conducto pancretico, a
consecuencia de una pancreatitis aguda, crnica o trauma.
En cuanto a clnica son ocasionalmente palpables y su
diagnstico es ms radiolgico y rara vez regresan cuando
persisten ms de seis semanas o tienen ms de 5-6 cms. Se
diferencian de las colecciones lquidas agudas en que estas
son ms precoces y no tienen cpsula.
El tratamiento es conservador en los que tienen < de 5cms ya que suelen regresar sin problemas.
Si son de ms de 5 cms. y tienen una cpsula de >de 5mm.de espesor es raro que involucionen, as
como los que sangran o se infectan los cuales deben tratarse por uno de los siguientes procedimientos:
161
Endoscpicos: Con este procedimiento se pueden hacer vaciamiento por puncin y anastomosis con el
estmago.

Percutneos: Se puncionan guiados radiolgicamente dejando un catter para drenaje si estn
comunicados a un conducto pancretico importante.

Quirrgicos: Para realizar este tipo de tratamiento es necesario esperar un mnimo de seis semanas para
obtener una cpsula gruesa que facilite la realizacin de una anastomosis. Pueden derivarse al
estmago y intestino segn la localizacin (57-58). Siempre es necesario enviar muestra de la pared a
estudio histolgico por la posibilidad de confundir con una neoplasia qustica.

Hemorragias:
La P.A. se complica de hemorragia masiva, que puede comprometer la vida del paciente en
aproximadamente un 2%. Se produce en parnquima pancretico, retroperitoneo, conducto de Wirsung
y tiene una mortalidad de 50-80%.

Ulceras agudas e inflamacin gastrointestinal:
Se producen hemorragias por ulceraciones superficiales son ms comunes en P.A. graves,
especialmente las complicadas con septicemia. Se deben tratar profilcticamente con anticidos,
protectores de la mucosa gstrica e inhibidores de la acidez, porque disminuyen la frecuencia de
hemorragias. Otra posibilidad teraputica es el endoscpico con inyeccin de substancias
vasocontrictoras o esclerosantes, este tratamiento es poco efectivo en gastritis erosivas difusas y el
nico recurso es la ciruga.

Hipertensin portal y vrices esofgicas:
En estudios necrpsicos el 15% de las P.A. hacen trombosis de la vena esplnica, tambin se
puede demostrar con un TAC con contraste. Hay esplenomegalia, desarrollo de colaterales en el
estmago y el colon.
La hemorragia por vrices puede aparecer en un 30-70% de las P.A. con trombosis de la vena
esplnica, pero no es usual en el periodo agudo sino en forma mediata.
En laparatomas por otra razn en que se encuentre dilatacin de las venas gastroepiploicas en
ausencia de cirrosis sugiere trombosis de la vena esplnica y el tratamiento es la esplenectoma.

Complicaciones vasculares:
En la P.A. se pueden producir necrosis vasculares letales por las enzimas proteolticas y la
infeccin con formacin de trombosis y pseudoaneurismas. El vaso ms afectado es la arteria esplnica,
tambin la gastroduodenal, pancretico duodenal, gstricas y hepticas.
El pseudoaneurisma (masa pulstil con frmito) puede romperse a la cavidad peritoneal, al
lumen intestinal o al conducto de Wirsung. El tratamiento es la embolizacin, pero tiene alta recidiva.
La ciruga tiene una mortalidad del 50% y sin tratamiento el 90%.
Si no hay localizacin de la hemorragia digestiva se sugiere abrir el ploro para ubicar el origen
gstrico o duodenal, examinar la papila de Vater por sangramiento del Wirsung. Si la hemorragia
proviene de un pseudoquiste o de un aneurisma que lo ha oradado, se puede definir el vaso responsable
por la localizacin de la masa inflamatoria. Por ejemplo si la masa es de la cabeza habitualmente
compromete la arteria gastroduodenal o la pancretico duodenal y las masas del cuerpo y cola la arteria
esplnica.
Se puede hacer compresin de la arteria y ligadura si esto es posible en un sitio ms proximal, si
es distal una reseccin del bazo y cola del pncreas pero si es proximal debe evitarse la
pancreatoduodenectoma en pacientes graves por la alta mortalidad.
162
Secuelas de la P.A. a largo plazo
Estudios clnicos que los dos tercios de los pacientes que han tenido una P.A. grave
experimentan una disminucin de la funcin exocrina y endocrina; as como cambios morfolgicos.
Esta alteracin de la funcin es ms frecuente despus de una pancreatitis alcohlica que litisica.
La ciruga en la P.A. grave ha demostrado bajar significativamente la mortalidad.



PANCREATITIS CRONICA
Es una enfermedad que se caracteriza por episodios recurrentes o persistentes de dolor
abdominal con signos de insuficiencia funcional tales como esteatorrea y diabetes frecuentemente (59).
Los cambios morfolgicos son fibrosis con destruccin y prdida permanente de elementos
exocrinos. Estos cambios pueden ser focales segmentarios o difusos y pueden estar asociados con
diferentes grados de dilatacin de los conductos y estenosis, tambin obstruccin por trombos proteicos
o clculos. Puede haber edema y necrosis, quistes y pseudoquistes con o sin infeccin, comunicados o
no con el conducto de Wirsung.
Los islotes de Langerhans estn relativamente bien preservados, pero hay prdida progresiva de
la funcin aunque se haya eliminado la causa.

Complicaciones de la pancreatitis crnica
El dolor es el sntoma ms frecuente, desde disconfort hasta la adiccin a narcticos. Otros son
la obstruccin o ruptura de conductos que pueden causar pseudoquistes, ascitis, hidrotorax,
hipertensin portal, pseudoaneurismas arteriales.

a. Dolor intratable: Se produce por el aumento de la presin intraductal debido a la obstruccin de
conductos principales o segmentarios por trombos proteicos y calcificaciones con inflamacin
secundaria.
Si fracasa el tratamiento mdico del dolor hay alternativas quirrgicas, cuando los conductos
estn dilatados las derivaciones intestinales y cuando son normales las resecciones. Los mejores
resultados se obtienen con las anastomosis amplias del Wirsung a un asa intestinal cuando los
conductos estn dilatados. Tambin es til la alcoholizacin de los nervios esplcnicos cuando no es
posible la ciruga.
163
No hay correlacin entre el grado de dolor y el de disfuncin exocrina o la dilatacin de los
conductos. La ciruga no mejora la funcin slo tiene el objetivo de tratar el dolor, descartar el posible
carcinoma y solucionar las consecuencias de las compresiones.

b. Pseudoquistes: En la P.C. los pseudoquistes tienen indicacin quirrgica solo cuando no regresan,
tienen ms de 5 cm de dimetro y son sintomticos o producen alguna complicacin. A diferencia de la
P.A. en la crnica en general no regresan y la mayora son quirrgicos, salvo que sean de 40< cm y
asintomticos.
El tratamiento puede ser percutneo por puncin y/o colocacin de catter o endoscpico, pero
los resultados son muy insatisfactorios porque la puncin tiene un 70% de recurrencia y las
anastomosis endoscpicas 5-15% de hemorragia o absceso.
En el tratamiento quirrgico el procedimiento de eleccin es el drenaje interno, porque tiene
menos morbilidad que las resecciones. Se realiza a los rganos ms cercanos como el estmago,
duodeno o yeyuno. La biopsia de la pared del quiste es indispensable porque se pueden confundir con
neoplasias qusticas. Los que estn infectados requieren drenaje externo y cuando producen obstruccin
biliar una derivacin biliodigestiva.

c. Fstulas pancreticas: Es una filtracin de jugo pancretico desde un conducto a una vsceravecina
(internas) o al exterior (externas). Pueden ser secuela de ciruga del pncreas u rganos vecinos, de una
pancreatitis aguda, ruptura de un pseudoquiste o trauma pancretico. Se pueden complicar con
infeccin, hemorragia, erosin de vsceras adyacentes. Las fstulas externas en ausencia de obstruccin
ductal o cuerpos extraos cierran en un 80% con alimentacin parenteral, somatostatina y ayuno,
reservando la ciruga solo para las complicaciones spticas o el fracaso del tratamiento mdico.

d. Ascitis pancretica e hidrotrax: Es consecuencia de la ruptura de un conducto o de un
pseudoquiste directamente en la cavidad peritoneal o torcica. El diagnstico se hace por la presencia
de amilasa en el lquido. El tratamiento es conservador con drenaje, somatostatina, cortocircuito
peritoneo venoso; tambin es necesario realizar una pancreatografia sino hay tendencia a regresar, para
ubicar el conducto que filtra y derivar o resecar ya que si no se trata tiene un 30% de mortalidad.

e. Ictericia: Es la evidencia de una estenosis progresiva del conducto biliar por la fibrosis del
parnquima pancretico. El tratamiento es quirrgico para evitar la colangitis o la cirrosis biliar
secundaria, la tcnica de eleccin es la hepaticoduodenostoma latero lateral o heptico yeyunostoma
con un asa desfuncionalizada. El tratamiento endoscpico solo puede ser tomado como transitorio.

f. Obstruccin intestinal: El intestino es el rgano de choque de las complicaciones inflamatorias de la
pancreatitis aguda y crnica a travs de los mesos causando necrosis parietal, hemorragia y
fistulizacin. La P.C. est ms asociada a estenosis y obstruccin intestinal.
Tambin puede producirse retencin gstrica debido a la estenosis fibrosa del duodeno, que se
puede confundir con ulcera pptica y que s es persistente puede requerir derivacin gastrointestinal.
Un proceso similar ocurre en el colon, especialmente en el colon transverso izquierdo y ngulo
esplnico; se puede confundir con un cncer de colon aunque en la P.C. no compromete la mucosa. En
este caso si hay obstruccin el tratamiento es la reseccin intestinal.

g. Hemorragia: El compromiso vascular es responsable de muchas complicaciones fatales. La
inflamacin crnica causa atrofia de la lmina elstica interna de los vasos llevndolos a necrosis,
trombosis y ruptura. El compromiso arterial puede tomar la forma de un pseudoaneurisma. Las arteras
ms comprometidas son la esplnica, gastroduodenal, pancreticoduodenal, pancretica, gstricas y
heptica.
164
Estos pseudoaneurismas estn prximos a pseudoquistes, por lo que en un 10% se rompen a
estos o a conductos pancreticos causando hemorragia digestiva o intraqustica, una angiografapuede
ubicar el vaso sangrante y aun tratar la hemorragia por embolizacin en pacientes de alto riesgo
quirrgico ya que la ciruga es el tratamiento de eleccin.
La PC es la causa ms frecuente de trombosis de la vena esplnica que produce vrices gstricas
y hemorragia digestiva. Estas vrices en pacientes sin cirrosis responden bien a la esplenectoma.
Cuando hay trombosis portal, de vena mesentrica y/o cavernomatosis est contraindicada
cualquier ciruga del pncreas.

Ciruga en Pancreatitis Crnica
Indicaciones:
- Dolor intratable
- Complicaciones de la pancreatitis crnica
- No poder descartar la presencia de un cncer asociado.

Complicaciones con indicacin quirrgica:
- Estenosis de conductos
- Compresin de pseudoquistes
- Trombosis vascular
- Estenosis de va biliar
- Estenosis duodenal
- Obstruccin intestinal
- Ascitis
- Derrames pleurales
- Pericarditis
- Trombosis esplnica o portal

La historia natural de la P.C. en occidente est ms asociada al alcoholismo. Hay un deterioro
progresivo funcional en los dos tercios de los pacientes a pesar de cesar la ingesta alcohlica (60- 61).

Causas del dolor: Existen dos hiptesis, la de la hipertensin ductal por obstruccin de conductos a
causa de estenosis o clculos y la de estimulacin de terminaciones nerviosas por inflamacin y
fibrosis.

Aproximadamente un 10% de los pacientes con pancreatitis crnica requieren de una operacin.

Pancreatitis Crnica y Ciruga
Diagnstico y evaluacin preoperatoria:
Los objetivos son: confirmar el diagnstico de P.C., evaluar el estado fsico y emocional del
paciente en cuanto a enfermedades asociadas y adicin a drogas o alcohol, evaluacin de la funcin
endocrina y exocrina, delinear las caractersticas anatomopatolgicas de la enfermedad como:
dilatacin de los conductos, estenosis, obstruccin del conducto biliar o el duodeno, presencia de
aneurismas o trombosis de vasos, ascitis o derrames pleurales y estado nutricional.
La verificacin del diagnstico se hace por la historia y examen fsico, la evidencia de
insuficiencia endocrina o exocrina, calcificaciones. La pancreatografa pueden tambin descartar o no
la presencia de un cncer concomitante.

Eleccin de la operacin:
Aproximadamente un 10% de los pacientes con P.C. requieren ciruga.
No existe una sola solucin quirrgica, debe adecuarse a la complicacin o combinacin de
ellas. Si hay obstruccin biliar y o duodenal puede realizarse una gastroyeyunostoma y una
coledocoyeyunostoma. Si el problema es obstruccin del conducto pancretico puede realizarse
derivaciones pancretico intestinales si hay dilatacin y resecciones parenquimatosas si no lo hay.

165
Tcnicas quirrgicas:
Pancreato yeyunostoma longitudinal: Esta operacin es posible cuando el conducto de Wirsung est
dilatado a 8-10 mm y consiste en abrir longitudinalmente este conducto y anastomosarlo a un asa
desfuncionalizada del yeyuno.

Pancreatectoma subtotat distal: Esta tcnica est indicada en pacientes sin dilatacin del conducto, con
dolor no tratable mdicamente y compromiso anatmico predominantemente distal como:
pseudoquistes localizados en el cuerpo y cola, cuando las derivaciones fracasan en aliviar el dolor,
pseudoaneurismas, en pacientes con hipertensin portal y vrices gstricas y esofgicas, y cuando no es
posible descartar la presencia de un cncer asociado.

Pancreatoduodenectoma: Est indicada en lesiones de la cabeza en que el conducto no est dilatado y
debe preservarse el ploro y en ocasiones el duodeno. El principal problema de esta opcin es su alta
morbimortalidad, pero los resultados en aliviar el dolor son buenos.

Pancreatectoma total: Slo est indicada cuando fracasan las resecciones locales en aliviar el dolor,
puede conservarse el duodeno, tiene excelentes resultados en aliviar el dolor pero deja una diabetes
inestable muy difcil de tratar.







166
CANCER DE PANCREAS
Sintomatologa:
Dolor abdominal: Es el sntoma ms frecuente y el ms precoz(70-75%). Es de moderada intensidad,
continuo, localizado en el epigastrio y el dorso.

Ictericia: (90%) De evolucin continua, gradual y progresiva, puede acompaarse de prurito, pero
excepcionalmente de colangitis a diferencia de la coledocolitiasis.
De alto valor diagnstico es el signo de Courvoisier Terrier, aunque solo existe en el 25-30% de los
cnceres de la cabeza del pncreas.

Sntomas digestivos: Anorexia, nauseas, vmitos y diarrea (a veces esteatorrea).

Compromiso del estado general: Enflaquecimiento progresivo que suele ser la primera manifestacin
clnica.

Extra digestivos: Trombosis venosa profunda, trombosis portal y esplnica con esplenomegalia y
hemorragia digestiva.

Signos fsicos: Ictericia, hepatomegalia debido a la obstruccin biliar y colestasia, vescula distendida
tensa e indolora (signo de Courvoisier Terrier) esplenomegalia, ascitis cuando hay carcinomatosis.

Diagnstico:
Fuera de la clnica el mayor rendimiento diagnstico lo tienen los siguientes procedimientos:
ecografa y ecodopler, tomografa computada, angiografas, puncin percutnea y ecografa
endoscpica.

Ecografa: Puede detectar dilatacin de la va biliar y conductos pancreticos, masas, metstasis,
ascitis, infiltracin de otros rganos. Sin embargo la ecografia tiene una sensibilidad diagnstica del
50% y si el tumor es de menos de 2 cm. es del 30% y en un 20% no se visualiza el pncreas.

Tomografia axial computarizada (TAC): Es el examen de mayor rendimiento diagnstico. Puede
visualizar, en este caso, una masa hipoecognica focal o difusa en ausencia de pancreatitis aguda o
crnica, dilatacin de la va biliar o del Wirsung. Tiene una sensibilidad diagnstica del 97%, pero baja
si el tumor es de menos de 2 cm. Tambin permite visualizar infiltracin de vasos sanguneos,
compromiso de linfonodos, metstasis, ascitis.
Este examen tiene un 10% de falsos positivos, puede confundirse con pancreatitis focales, variaciones
anatmicas, tuberculosis, sarcoidosis.

Pancreatocolangiografia endoscpica: Puede diagnosticar tumores de papila y de duodeno, demostrar
la estenosis u obstruccin del conducto biliar o pancretico, biopsiar estos tumores, hacer citologa por
escobillado en los casos dudosos y dejar catteres para aliviar la ictericia. El 97% de los exmenes son
anormales en presencia de cncer pancretico, la P.C. puede producir imgenes semejantes pero las
estenosis son ms cortas <de 5 mm. y no irregulares. Est principalmente indicado cuando el TAC no
demuestra masa.

Angiografas: Permiten evidenciar el compromiso de vasos sanguneos peripancreticos y demostrar
anomalas vasculares, el flujo retrgrado de la porta cuando est obstruida. Estos datos son importantes
en el pronstico y las posibilidades de reseccin. El examen de eco doppler ha reemplazado a las
angiografas con el mismo rendimiento diagnstico y sin morbilidad.
167
Marcadores tumorales: Ninguno tiene la sensibilidad y especificidad suficiente para ser usado como
seleccionador en diagnostico precoz. El CA 19-9 tiene una sensibilidad del 90%, pero es normal en
estadios tempranos, poco especifico, otros cnceres pueden elevarlo. Su utilidad es pronostica porque
baja si se extirpa todo el tumor.

Puncin percutnea con aguja fina: Es altamente especfica con pocos falsos positivos, pero tiene
falsos negativos en tumores pequeos. El inconveniente es que puede implantar clulas en el trayecto
de la aguja o producir diseminacin peritoneal, por lo tanto no est indicado en aquellos casos
potencialmente resecables ya que adems de las razones expuestas puede producir pancreatitis y
fstulas de colon o estmago y tiene mortalidad de por s.

Etapificacin:
Lo ideal es una buena etapificacin preoperatoria para recibir el tratamiento ms adecuado con
el mnimo de morbilidad. Es necesario definir los tumores potencialmente resecables, los no resecables
pero aun localizados y los diseminados (con metstasis a distancia).

Clasificacin de la Unin Internacional Contra el Cncer (UICC)
Tx Tumor primario no determinado
To Sin evidencia de tumor primario

TI Tumor limitado al pncreas
T1a <2cm.
Tl b >2cm.
T2 Tumor con extensin a: duodeno, conducto biliar, tejidos peripancreticos.

T3 Extensin a: bazo, colon y vasos adyacentes.

N Linfonodos regionales
Nx linfonodos no evaluados
N 0 sin metstasis linfticas
N l con metstasis linfticas regionales

M Metstasis a distancia
Mx su presencia no puede ser evaluada
M 0 sin metstasis a distancia
M l hay metstasis a distancia

Tratamiento Quirrgico:
Preparacin preoperatoria:
1.-Corregir la coagulacin con vitamina K en el paciente ictrico.
2.-Buena hidratacin para prevenir la insuficiencia renal.
3.-Mejora del estado nutritivo.
4.-El drenaje biliar cuando hay ictericia es de dudosa utilidad cuando no hay colangitis o perodos muy
largos de ictericia e insuficiencia renal.

Evaluacin de resecabilidad: Se excluyen aquellos en que se encuentren metstasis a distancia,
ganglios regionales comprometidos, tumor fijo a planos posteriores, invasin del mesocolon transverso
o del mesenterio.
168
Debe establecerse un buen plano de diseccin entre el pncreas y los vasos mesentricos y la porta;
puede incluirse reseccin de un segmento de porta, pero este grupo de pacientes tiene un peor
pronstico.

Tipo de resecciones:
Pancreatectoduodenectoma proximal (Operacin de Whipple)
Est indicada en el cncer periampular y el de la cabeza del pncreas, puede ser con o sin conservacin
del ploro. La mortalidad de esta operacin es de aproximadamente 5% y la principal morbilidad es la
fstula pancretica del mun.

Pancreatectoma radical
En esta tcnica adems de la reseccin de toda la cabeza se reseca el tejido graso retroperitoneal, los
segmentos de vasos comprometidos, la grasa periaortica y peri cava.
No est demostrado que esta tcnica mejore la sobre vida en comparacin con la convencional y tiene
una morbimortalidad mucho ms alta.

Pancreatectoma distal
Est indicada en aquellas lesiones que comprometen el cuerpo y la cola, debe combinarse con
esplenectoma. Este tipo de tumores rara vez son resecables porque son de diagnstico muy tardo.

Pancreatectoma total
Permitira solucionar el problema de la fstula pancretica postoperatoria y que el tumor puede ser
multicntrico. Tiene el inconveniente que produce una diabetes de muy difcil tratamiento y tiene alta
mortalidad sin demostrar una mejor sobre vida.
Estara indicado en pacientes diabticos con cncer de pncreas e insulino requirentes, cuando hay
compromiso difuso de la glndula sin diseminacin cuando hay infiltracin en el plano de seccin de
un pancreatectoma proximal o cuando el pncreas residual es fiable y hay alto riesgo de fstula.

Sobre vida a largo plazo del cncer de pncreas: 5% a 5 aos.
Resecabilidad: 15-20%
Mortalidad operatoria: 5% (2-20 %).

Los principales factores que afectan la sobre vida son: el tamao del tumor mayor o menor de 2 cm., el
grado histolgico, el compromiso linftico y el compromiso histolgico del margen de seccin.

El pronstico es mucho mejor en los tumores periampulares porque el diagnstico suele ser mucho ms
precoz.

Tratamiento paliativo:
El objetivo del tratamiento paliativo es aliviar la obstruccin biliar y duodenal principalmente.

Alivio de la ictericia:
Si no se trata lleva a una disfuncin heptica progresiva, prurito, insuficiencia renal.
Puede aliviarse mediante derivaciones externas o internas que mejoran el prurito, la
coagulacin, corrigen la desnutricin. Las derivaciones externas se realizan mediante catteres
percutneos transtumorales colocados radiolgicamente. Tambin pueden colocarse por va
endoscpica. Las derivaciones internas, de mejor rendimiento y tolerancia, se hacen con la colocacin
de catteres por va endoscpica ya sean de plstico o metlicos autoexpandibles que tienen una
duracin de permebealidad mayor.
169
El mejor procedimiento de derivacin biliar es el quirrgico, ya sea con el duodeno o un asa
desfuncionalizada de yeyuno que se anastomosa a la va biliar proximal o a la vescula biliar. El
procedimiento de derivacin quirrgico tiene las ventajas de permitir una evaluacin directa de la
resecabilidad, menos porcentaje de recurrencia de la ictericia y menos posibilidad de obstruirse que los
endoscpicos.

Alivio de la obstruccin duodenal:
En el momento del diagnstico solo un 5% de los tumores de pncreas tienen obstruccin
duodenal pero se estima que un 20% lo hace en su evolucin, de tal manera que somos partidarios de
siempre agregar una derivacin gastroyeyunal.

Alivio del dolor:
El dolor es comn a casi todos los cnceres pancreticos. Habitualmente es moderado y
disminuye con las derivaciones bilodigestivas. El dolor severo es ms propio de los tumores del cuerpo
y cola o de cabeza con invasin retroperitoneal y neural, se localiza principalmente en la espalda y
tiene relacin directa con el estadio de la enfermedad y las compresiones de conductos que produzca.
Un procedimiento paliativo del dolor muy eficaz es la alcoholizacin de los ganglios esplcnicos del
tronco celaco (62).

170
22. ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON
Dr. Marcos Rocha Guerrero

La Enfermedad Diverticular del Colon ha experimentado una evolucin en su enfoque
teraputico a lo largo de las ltimas dcadas, dado principalmente al mayor conocimiento de su
patogenia o el mecanismo fisiopatlogico que la producira, as como tambin por el avance en el
manejo perioperatorio y en la antibioterapia, que ha mejorado la morbimortalidad en aquellos pacientes
sometidos a tratamiento quirrgico con esta patologa.

Concepto
Toda hernia de la mucosa fuera del lumen intestinal debe ser considerada como un divertculo.
Se entiende por Enfermedad Diverticular del Colon a una afeccin que compromete el Intestino
Grueso, con una serie de alteraciones funcionales y anatmicas que conducen finalmente a la
formacin de divertculos.
Estos divertculos se producen por herniacin de la mucosa y de la submucosa a travs de su
capa muscular, por tanto, al carecer de esta ltima capa se les denomina divertculos falsos.
Por otra parte, un divertculo verdadero est constituido por las tres tnicas de la pared
intestinal. Esta variedad de divertculo es rara en el colon, observndose con escasa frecuencia en el
colon derecho, principalmente en la regin cecal.
El no contar con la capa muscular es un hecho importante en el divertculo falso, ya que implica
prdida de la capacidad de evacuacin de su contenido hacia el lumen, favoreciendo su infeccin.

Incidencia y Distribucin
La frecuencia de divertculos aumenta con la edad, estimndose que sobre los 40 aos un 5%-
20% de la poblacin general los presentan y de stos, entre un 10% a un 20% hacen en algn momento
un cuadro diverticular sintomtico.
Esta incidencia es variable de acuerdo a los diferentes grupos etarios considerados. As, se han
comunicado frecuencias de 33% sobre los 50 aos de edad y de 40% - 50% sobre los 70 aos.
En relacin al sexo no hay diferencias significativas en la incidencia, aunque algunos autores
sealan una mayor frecuencia en el sexo masculino con esta patologa.
Con respecto a su distribucin en el colon, los divertculos son ms frecuentes en el sigmoides
(60%). An en enfermedad difusa, habitualmente la mayor densidad de divertculos corresponde al
segmento sigmodeo, con disminucin progresiva en variable cantidad, hacia proximal. As, se estima
que en general, el 85-90% de los divertculos se encuentran en colon izquierdo (sigmoides ms
descendente).
Por otra parte, en un nmero importante de casos en esta enfermedad, slo hay divertculos en el
sigmoides, aunque se debe decir que lo contrario, su existencia en algn otro segmento del colon, sin
comprometer el sigmoides, tambin puede ocurrir, pero con una frecuencia escasa.

Patogenia
Las observaciones, tanto clnicas como experimentales, han demostrado que esta herniacin de
la mucosa a travs de las fibras musculares puede estar relacionada con dos factores fundamentales: el
aumento de la presin intracolnica y la debilidad de la pared en puntos determinados.

Aumento de la presin intracolnica:
Algunos autores han demostrado que el engrosamiento de las capas circular y longitudinal, con
un acortamiento por contraccin de las tenias en esta ltima, es la primera anormalidad que aparece en
el intestino alterado. Esta hipertrofia muscular estrecha el lumen intestinal con el aumento de la presin
171
intraluminal por contraccin exagerada de los anillos musculares circulares que segmentan dicho
lumen, con salida y desarrollo as de los divertculos, que protruyen por los puntos ms dbiles de la
pared.

Debilidad de la pared del colon:
Estudiando la distribucin vascular del colon en su pared y su relacin con los divertculos, se
ha demostrado que stos emergen por los tabiques conjuntivo vasculares que perforan la pared
muscular, quedando finalmente estos vasos juntos al cuello diverticular.
Estas zonas de penetracin de los vasos constituyen los puntos dbiles de la pared colnica,
siendo este hecho lo ampliamente demostrado como causa importante hasta ahora.
Se debera nombrar otras teoras postuladas, pero en forma secundaria, tendientes a explicar en
parte este factor de debilidad parietal, como la teora congnita, con existencia de puntos ms dbiles
de la pared que permitiran con el tiempo ser fcilmente atravesadas por la mucosa que protruye, la
existencia de un factor degenerativo, con debilidad consecuente de la pared en diversos puntos, y por
ltimo la causa inflamatoria como factor predisponente de debilidad de la pared y mayor produccin de
divertculos.
Con respecto a los factores que produciran la hipertona e hipertrofia muscular, con el
consiguiente aumento de la presin intraluminal, se debe decir que la observacin de la clara menor
frecuencia de divertculos colnicos en la poblacin de pases en desarrollo en relacin a los de pases
desarrollados ha conducido a la teora de que la dieta altamente refinada, pobre en residuos, consumida
en estos ltimos, lleva a una disminucin del bolo fecal, a un estrechamiento del colon, y as a un
aumento de las contracciones y de la presin intraluminal, para movilizar esta masa fecal ms pequea.
Otro factor postulado, que contribuira a esta presin aumentada seria el estrs propio de la vida
moderna, que llevara, al igual que en la colopata funcional, a una estimulacin ms frecuente y
acentuada de las fibras musculares del intestino grueso.
Podemos as, con el siguiente grfico, resumir la etiopatogenia descrita de la Enfermedad
Diverticular de Colon:


Clasificacin
Previo a una clasificacin clnica, es importante aclarar los trminos diverticulosis y
diverticulitis como denominaciones o clasificacin simple dada a diversos cuadros que presenta esta
enfermedad.
Diverticulosis, desde el punto de vista antomo-patolgico, implica un cuadro diverticular sin
componente inflamatorio, en contraste a diverticulitis que, por definicin estricta, s la posee.
Ahora, dado que la presencia de diverticulitis, de mayor o menor grado, implica habitualmente
sntomas y signos de la enfermedad, existe la tendencia a denominar diverticulosis al cuadro
dverticular asintomtico, o bien emplear este trmino, para diagnosticar slo la existencia de estas
lesiones, lo cual seria aceptable desde un punto de vista simple y bsico.
172
Sin embargo, esto no quiere decir que lo anterior, por lo mismo, deba considerarse como una
clasificacin valedera y completa, ya que quedaran sin denominacin cuadros no inflamatorios y, sin
embargo, sintomticos, como el cuadro clnico hemorrgico puro. Por otra parte, existen dificultades
obvias de orden clnico en algunos casos para clasificarlos como diverticulosis o diverticulitis
basndose exclusivamente en los sntomas y signos, los cuales no siempre pueden ser claros.
Por esto que es mejor utilizar el trmino Enfermedad Diverticular, que incluye en su concepto a
ambas condiciones.
Por ltimo, es til considerar y razonar que empleando los trminos diverticulosis o
diverticulitis siempre tendremos dificultades y confusin en clasificar ciertos cuadros debido a que
stas son en ltima instancia definiciones antomopatolgicas de una enfermedad, y lo que corresponde
ms bien para efectos prcticos en el tratamiento, es realizar una clasificacin clnica de la misma
(consideracin de los sntomas y signos en su realizacin).
La clasificacin clnica habitualmente empleada en nuestro medio es la propuesta en 1972 por el
Dr. Santiago Jarpa O.

I. ENFERMEDAD DIVERTICULAR ASINTOMATICA

II. ENFERMEDAD DIVERTICULAR SINTOMATICA
a. Simple
b. Complicada: 1. Hemorragia severa
2. Perforacin (absceso, peritonitis)
3. Obstruccin
4. Fstula

Enfermedad Diverticular Asintomtica:
Este grupo corresponde a aquellas personas en quienes la presencia de divertculos fue un
hallazgo radiolgico en exmenes practicados por diversas razones. Se incluiran en rigor todos
aquellos casos denominados antiguamente como diverticulosis colnica por otros autores.

Enfermedad Diverticular Sintomtica Simple:
En algunos de estos pacientes no siempre es fcil determinar hasta qu punto la sintomatologa
depende slo de la existencia de divertculos colnicos, ya que tambin puede existir una colopata
funcional concomitante. Sin embargo, nos orienta en el diagnstico y nos define la enfermedad la
ausencia de otras patologas colnicas despus de un estudio criterioso, y la evolucin habitual de sta
en forma peridica, con sintomatologa recurrente, denominadas crisis diverticulares.
Los sntomas ms frecuentes de estas crisis son el dolor abdominal, comnmente en el
cuadrante inferior izquierdo o hipogastrio, de carcter continuo e intensidad moderada. Ocasionalmente
el dolor puede ser de carcter clico, esto generalmente relacionado con diarrea. En algunos casos, al
examen abdominal, en relacin a la zona ms sensible se podr palpar una masa cilndrica dolorosa,
compatible con sigmoides aumentado de dimetro.
Otros sntomas importantes son las alteraciones del trnsito intestinal, con cuadros de diarrea,
que pueden estar alternadas con perodos de estitiquez o heces delgadas y distensin abdominal.
Puede predominar en algunos pacientes la constipacin, combinada con dolor abdominal.
La prdida de sangre por ano, aunque de escasa cuanta, es frecuente, pudiendo ser roja cuando
se acompaa de diarrea y mucus en estras, o tambin rojo obscura, no melena, con carcter de
colorragia.
Puede existir tambin ocasionalmente fiebre moderada.
La duracin de estas crisis habitualmente es de una a dos semanas con tratamiento mdico
adecuado, aunque como se seal, existe la tendencia a la repeticin de las mismas. De acuerdo a
173
diversos autores, las frecuencias de estas crisis van aumentando con el tiempo, de ah que deba existir
el criterio en qu momento indicar la ciruga electiva a un paciente de acuerdo a factores que se
considerarn. Asimismo, es importante tambin saber en qu momento se debe realizar el tratamiento
quirrgico de una eventual crisis diverticular que ha evolucionado a un cuadro sintomtico complicado.

Enfermedad Diverticular Sintomtica Complicada:
Los pacientes que presentan este cuadro son aquellos que como iniciacin de su sintomatologa
o en la evolucin de la misma presentan una de las complicaciones anteriormente indicadas, y que se
describen:

1. Hemorragia severa: Esta complicacin, que se comunica con una frecuencia de 5% al 20%, se
define como aquella hemorragia que conduce a la anemia aguda, alteracin hemodinmica y que
requiere transfusin sangunea.
No es infrecuente que este cuadro aparezca como primer sntoma de la enfermedad, sin
antecedentes previos, y habitualmente en forma brusca, sin prdromos. Es una hemorragia aislada
como sintomatologa, aparte de los signos propios de descompensacin hemodinmica, y acompaado
a veces de dolor abdominal tipo clico.
Se ha visto adems en este cuadro algunas relaciones importantes a considerar: Las hemorragias
de mayor cuanta se han visto en pacientes con mayor edad, una parte importante de los casos presentan
hipertensin arterial como antecedente, por ltimo algunos autores sealan que de las hemorragias
identificadas con estudio angiogrfico, el sitio de sangrado es en el colon derecho en mayor frecuencia.
A pesar de la gravedad de este cuadro, su pronstico es relativamente bueno, con control de la
hemorragia con tratamiento mdico o en forma espontnea en la mayora de los casos (alrededor de
70%), siendo poco frecuente el tratamiento quirrgico de urgencia para resolverlo.
Por ltimo se debe decir que las recidivas no son infrecuentes a mediano o largo plazo (22% de
los casos).

2. Obstruccin intestinal: Este cuadro representa alrededor del 9% de las formas sintomticas de la
enfermedad y alrededor del 20% de las formas complicadas. La disminucin del lumen que
desencadena esta complicacin se debe a la combinacin de fibrosis retrctil de la pared, generalmente
por cuadros inflamatorios a repeticin, y de edema por inflamacin reciente, producindose
habitualmente un cuadro de obstruccin parcial, que puede, no obstante, hacerse total por la
impactacin de heces duras o con residuo abundante, o incluso despus de algn examen con medio de
contraste practicado.
En cuanto a su sintomatologa, siendo bsicamente parecida a lo descrito a la crisis diverticular,
se diferencia de sta por el dolor abdominal de tipo clico, referido de preferencia al hemiabdomen
izquierdo, asociado a distensin abdominal, presencia de ruidos hidroareos y, sin embargo, con
ausencia o dificultad en la expulsin de gases va anal, de acuerdo al grado de la obstruccin.
En la mayora de los casos puede palparse una masa relativamente fija y sensible en el
cuadrante inferior izquierdo o hipogastrio.

3. Perforacin: Su frecuencia es de alrededor del 10% de las formas sintomticas, aunque se estima
segn diversos autores que representa el 2% al 20% dentro del grupo de las complicaciones de esta
enfermedad.
Esta forma clnica se manifestar como un absceso intra abdominal periclico o una peritonitis
difusa dependiendo s el proceso infeccioso se localice o no.
En los casos con absceso periclico, la sintomatologa se asemeja a una crisis diverticular pero
con intensidad mayor y progresiva. As el dolor abdominal es constante y de intensidad creciente, de
predominio o localizado en cuadrante inferior izquierdo, la fiebre se hace continua, de intensidad
174
aumentada, o toma carcter de tipo supurativo, puede predominar la constipacin o existir francos
signos obstructivos por estenosis del lumen por el proceso. Se palpa prcticamente siempre una masa
abdominal, de limites imprecisos, dolorosa y fija, en la zona del absceso.
En la peritonitis difusa, se manifiesta el cuadro clnico clsico de la misma, con dolor
abdominal difuso, vmitos, alteracin hemodinmica, fiebre alta, resistencia muscular difusa, signos
algunos de los cuales pueden verse aminorados por las condiciones previas del paciente, la evolucin y
la misma gravedad del cuadro.
Esta peritonitis difusa puede deberse a:
difusin o permeacin del proceso infeccioso sin existir una perforacin clara o bien definida,
aunque en sentido estricto s exista;
ruptura de un absceso periclico, manifestndose en este caso el cuadro clnico de absceso recin
descrito, pero en donde en forma relativamente rpida ocurre una agravacin de su sintomatologa
con instalacin de una peritonitis generalizada (peritonitis en dos tiempos);
perforacin de un divertculo infectado con produccin de una peritonitis purulenta. En esta ltima
variedad puede producirse, dependiendo del tamao de la perforacin, con necrosis concomitante,
salida de material fecal a la cavidad peritoneal libre, con produccin de una peritonitis fecalodea o
estercorcea, cuadro de mayor gravedad.

4. Fstulas: Esta forma clnica representa el 6% al 25% del grupo de las complicaciones de la
Enfermedad Diverticular, aunque no ms del 3-4% de todas las formas sintomticas. Su origen se debe
habitualmente a un proceso infeccioso con absceso franco o no, localizado, que ha evolucionado en
forma trpida, formndose en forma gradual trayectos fistulosos, habitualmente a rganos adyacentes.
La forma ms comn es la fstula colovesical, existiendo en forma mucho menos frecuente la
fstula colocutnea, colouterina, colovaginal, y coloentricas.
Describiendo el cuadro ms frecuente, al establecerse la fstula puede existir la sintomatologa
propia de una crisis diverticular, pero con aparicin de signos de cistitis como poliaquiuria, disuria,
dolor hipogstrico y fiebre. Con fstula ya establecida aparecen los signos especficos como salida de
gases (neumaturia) o de deposiciones (fecaluria) por uretra que confirman el trayecto fistuloso
constitudo.
Una vez ya establecida, la fstula no dar ms que sntomas funcionales, sin alteracin del
estado general, aunque con cuadros de infeccin urinaria recidivantes, que se exacerban con la
actividad inflamatoria o crisis diverticulares propias de la enfermedad.

Diagnstico y Exmenes Complementarios
El diagnstico de esta enfermedad y principalmente la diferenciacin de sus distintas formas
clnicas no se debe dejar de insistir que est basado en forma importante en el anlisis juicioso de su
sintomatologa y hallazgos fsicos, ya que esto nos dar la pauta en la conducta a seguir con respecto al
tratamiento ms adecuado.
No obstante, a la vez debemos complementar nuestra investigacin con los exmenes que
consideremos necesarios, los cuales, an as, su eleccin va a quedar supeditada a la evaluacin que
realicemos previamente de la sintomatologa del paciente en ese momento.

Enema Baritado de doble contraste:
Es el examen fundamental para la demostracin de la Enfermedad Diverticular, ya que nos
mostrar objetivamente la presencia de los divertculos, su cuanta, y su extensin a lo largo del colon,
y an mostrar eventuales lesiones concomitantes.
175
Es importante considerar que la insuflacin debe ser moderada y bien controlada, por lo que
algunos autores sugieren realiza slo la tcnica de llenado simple y evacuacin, en los casos
sintomticos activos.
En las primeras etapas de la enfermedad es caracterstico la imagen de contraccin de los anillos
interhaustrales con formacin de grandes pliegues de la mucosa, dando una imagen de bordes
dentados o en acorden que rebelan un colon espstico. Estas imgenes se han considerado como
de un estado prediverticular. Sin embargo la presencia de divertculos es el hallazgo ms relevante para
ratificar el diagnstico.
En general este examen debe realizase con cautela en los cuadros sintomticos en etapa aguda,
siendo juicioso esperar la disminucin de la sintomatologa para realizarlo. Asimismo, no debe
realizase en los casos compatibles con el cuadro clnico de perforacin.
Sin embargo, en las hemorragias masivas, este examen puede efectuase, en donde tiene adems
un rol teraputico, ya que se puede aminorar o detener la hemorragia con el efecto hemosttico del
llene del divertculo sangrante con el material viscoso del bario.

Endoscopa:
Si bien el estudio endoscpico nos podr mostrar ocasionalmente los orificios diverticulares, la
indicacin fundamental de este examen es la exclusin de una neoplasia en casos de estenosis del
lumen, con la realizacin consiguiente de biopsias. Adems, nos corroborar la altura o nivel de dicha
lesin.
Para esta exploracin, ocasionalmente bastar la rectosigmoidoscopa rgida, en caso de lesiones
bajas, o bien, ms adecuadamente se utilizar la colonoscopa corta (rectosigmoidoscopa flexible) o
larga si dicha lesin est sobre el alcance del primero.
Otra indicacin de la colonoscopa estar dada en los cuadros de hemorragia al diagnosticar
otras causas de la misma. Eventualmente nos rebelar el sitio de la hemorragia, aunque esto toma real
valor cuando a la exploracin se encuentra slo sangre roja en el colon derecho. Tambin en aquellos
casos en donde se visualiza la presencia de un cogulo en la cavidad diverticular.

Arteriografa selectiva:
Este examen, en donde se inyecta un medio de contraste por una arteria principal con
visualizacin de su escape o salida, es importante en los cuadros de hemorragia severa ya que nos
localizar el sitio de la hemorragia, y a la vez cumple el procedimiento un papel teraputico, al poder
infundir por el catter agentes vasocontrictores para controlar la hemorragia. An ms, en caso de
persistencia de la misma en su evolucin, nos permitir realizar una reseccin segmentaria, ya
localizado el sitio de la hemorragia.
Por esta razn, en el caso especfico de esta complicacin, y de acuerdo a las condiciones e
infraestructura existente, se debera solicitar este examen en prioridad al enema baritado.
Habr, por otra parte, dificultad de visualizacin del sitio de sangrado si se hiciera este ltimo
examen antes de la arteriografa.
Una limitacin de este procedimiento es que para localizacin de la hemorragia se requiere una
prdida de sangre con un flujo de a lo menos 0,5 ml/mm, lo que nos dificultar el diagnstico, en caso
de hemorragia o prdida intermitente.

Cintigrafa con glbulos rojos marcados:
Este examen, que se basa en la deteccin de glbulos rojos marcados con un radio istopo, al
igual que en la arteriografa, est indicado en la hemorragia severa para localizacin del sitio de sta.
Tiene la ventaja, en relacin a la arteriografa, que es ms sensible ya que detecta prdidas de sangre
con un flujo mnimo de 0,1 ml/min. A la vez, sin embargo, es menos especfico que el anterior, ya que
menos frecuentemente nos ayudar en el diagnstico de certeza de la lesin.
176
Ecotomografa Abdominal:
Este examen puede ser de gran utilidad en casos complicados o crisis diverticulares con
sntomas importantes, para clarificar el diagnstico en pacientes con dolor abdominal y fiebre o con
una masa abdominal, principalmente en mujeres. La presencia de una coleccin localizada o absceso
puede ser as confirmada.

Tomografa Axial Computarizada (TAC) abdominal:
La TAC ha ido ocupando en forma creciente un lugar en esta enfermedad, ya sea en el
diagnstico, como en la evaluacin de sus complicaciones infecciosas. Es ms recomendado realizarlo
en la evaluacin del diagnstico de episodios severos, particularmente cuando se sospecha un absceso.
La TAC nos puede aportar datos ms especficos del proceso inflamatorio, como engrosamiento de la
pared colnica, densidad aumentada de la grasa periclica, y una masa que puede presenta contenido
gaseoso.

Exmenes Urolgicos:
Por ltimo es til nombra los exmenes complementarios que pueden ser de ayuda en la fstula
colo-vesical, la forma clnica ms frecuente en este tipo de complicacin. Estos son la cistoscopa y la
cistografia retrgrada.
La cistoscopa, aunque no revela frecuentemente el orificio fistuloso, los signos de cistitis
presentes nos insinuar el diagnstico.
La cistografa retrgrada, en cambio, est ms indicada en este caso en forma especfica, ya que
mostrar la comunicacin colo-vesical en un buen porcentaje de los casos. Con respecto a esta
complicacin y los mtodos auxiliares en general para su diagnstico, se puede comenta que, si bien la
cistografa retrgrada es ms eficaz que la cistoscopa para la visualizacin de la fstula, sta ltima, sin
embargo, puede ser ms til que la Enema Baritada en el aporte de datos o evaluacin de esta
complicacin, ya que se ha visto que este examen revelar la fstula solamente en un 44% de los casos.
Por otra parte, la TAC de abdomen y pelvis ha demostrado ser de eficacia, no slo en los casos
anteriormente indicados sino tambin en esta complicacin.

TRATAMIENTO
Enfermedad Diverticular Asintomtica:
En los casos de Enfermedad Diverticular asintomtica la prctica habitual, dado los mecanismos
etiopatognicos descritos, es la indicacin de un rgimen rico en residuos y evita la constipacin, por lo
que se aconseja para esta finalidad aceite mineral, o los mucilagos. Se debe evita los laxantes como
fenolftalena por ser causantes de espasmos e irritacin y los lavados intestinales a repeticin.
Por ser impredecible en forma estricta su evolucin en el futuro, no hay ms medidas a indica
en este tipo de pacientes, salvo advertirle su alteracin colnica y su control y consulta en caso de
aparicin de sntomas.

Enfermedad Diverticular Sintomtica Simple:
En esta forma sintomtica, el tratamiento es mdico. En los perodos de crisis diverticular se
indica reposo en cama, se puede indicar un rgimen, preferentemente pobre en residuos en esos
momentos para disminuir el contenido fecal en las deposiciones, o hidratacin parenteral, que puede ser
complementaria de acuerdo a las condiciones del paciente; antibiticos, en donde es til la
combinacin de metronidazol, para anaerobios, y una cefalosporina; analgsicos o antiespasmdicos,
con precaucin en su dosificacin, evitando agravar eventual existencia de constipacin y distensin
abdominal.
177
El tratamiento mdico de una crisis diverticular es habitualmente satisfactorio, quedando el
paciente posteriormente en control con las medidas generales indicadas anteriormente para la forma
asintomtica.

Enfermedad Diverticular Sintomtica Complicada:
Previamente a describir los tratamientos a realizar en estas formas clnicas es conveniente
recalcar la importancia que tiene reconocer a tiempo estos cuadros cuando se presentan, para instaurar
as el tratamiento adecuado. Con respecto a esto se puede decir incluso, que el fracaso del tratamiento
mdico de una crisis diverticular se debe, con cierta frecuencia, a una mala interpretacin al comienzo
del tratamiento de la sintomatologa de una complicacin, como una perforacin localizada o absceso
periclico, lo que conduce una mala respuesta inicial, o recada precoz.

Hemorragia severa: El tratamiento de esta complicacin es principalmente mdico. Esta consiste en
reposo absoluto, transfusin sangunea, y reposicin de volemia y electroltica, de acuerdo a alteracin
hemodinmica presente. Disminuyendo cuanta de hemorragia y recuperando estabilidad se puede
indicar rgimen, en comienzo, sin residuos.
Se podr indicar como parte del tratamiento la arteriografa selectiva si se cuenta con ella, la
cual, como se coment, aparte de ser diagnstica de localizacin del sangrado, tiene un valor
teraputico, pudiendo infundirse agentes vasoconstrictores, como vasopresina a una velocidad de 0.1 a
0.9 unidades por minuto.
En el caso que la hemorragia, a pesar de todo lo anterior, sea incoercible o persistente, est
indicado el tratamiento quirrgico de urgencia.
En el resto de las otras formas clnicas de complicacin de la Enfermedad Diverticular el
tratamiento es siempre quirrgico, por lo que es til previamente a comentar el tratamiento en cada
cuadro, describir las indicaciones generales de la ciruga en esta enfermedad y los procedimientos que
se pueden realizar en ella.

Indicaciones quirrgicas:
1. Ciruga de Urgencia: a. Obstruccin
b. Perforacin (Absceso, Peritonitis difusa)
c. Hemorragia incoercible
2. Ciruga diferida: a. Fstula
b. Postciruga de urgencia
3. Ciruga electiva: a. Crisis diverticulares recurrentes frecuentes
b. Crisis severa en pacientes menores de 50 aos
c. Hemorragias moderadas a repeticin, o recidiva de una severa.
d. Masa palpable o sospecha de cncer, como deformidad persistente de colon.
e. Enfermedad Diverticular asociada a otras lesiones, como plipos en el mismo
segmento.
f. Enfermedad Diverticular asociada a sntomas urinarios con descarte de otras
etiologas causantes.
g. Enfermedad Diverticular y fiebre de origen indeterminado con estudio
adecuado.

Procedimientos Quirrgicos:
El tratamiento quirrgico en la enfermedad diverticular clsicamente se ha dividido en las
tcnicas de reseccin con o sin anastomosis inmediata, y las de derivacin-exclusin, consistiendo estas
ltimas en la debridacin o drenaje de la zona alterada, si esto se requiriese y/o derivacin del trnsito
178
digestivo mediante colostoma, habitualmente transversa, para posteriormente realizar el tratamiento
definitivo.
Con la mejora en el apoyo perioperatorio y en la antibioterapia, ha existido en las ltimas
dcadas una mayor tendencia a realizar tcnicas resectivas en la ciruga de urgencia. Obviamente, en la
ciruga electiva siempre se realizar una tcnica resectiva ms anastomosis inmediata.
As, en la ciruga electiva la reseccin ms habitualmente realizada es la sigmoidectoma, dado
la mayor frecuencia de los divertculos en este segmento. Sin embargo, existen autores que preconizan
la hemicolectoma izquierda, aduciendo no aumento de la morbilidad con la misma.
En la ciruga de urgencia, la tcnica resectiva a realiza va a ser de acuerdo al cuadro a trata, y
los procedimientos son: reseccin ms anastomosis primaria, debiendo decir que esto implica realizar,
si se tiene la experiencia, un lavado intraoperatorio del colon por ser una intervencin en colon no
preparado, o reseccin ms anastomosis diferida. Dentro de sta ltima, la ms factible a practicar es la
operacin de Hartmann, que consiste en la reseccin del segmento alterado, con cierre del cabo distal
dejndolo en la cavidad abdominal, y abocamiento del cabo proximal a la pared abdominal, como una
colostoma terminal. Posteriormente, una vez pasado el proceso agudo, se realizar como segunda etapa
la reconstitucin del trnsito.

Obstruccin: Una vez diagnosticado este cuadro clnico el tratamiento en prioridad es la reseccin de
la zona estentica, practicndose habitualmente una sigmoidectoma, con anastomosis diferida tipo
Hartmann, evitando as morbilidad mayor, ya que estaramos actuando en un colon no preparado.
Ahora, ya que una gran parte de estos cuadros obstructivos en la enfermedad divertcular son parciales,
si las condiciones del paciente lo permiten, podremos mejorar sus parmetros previos a la intervencin,
y an efectuar una preparacin adecuada del colon preoperatoria, realizando entonces una reseccin
con anastomosis primaria. Este mismo tipo de tcnica podra hacerse en un colon no preparado,
siempre que se efecte un lavado intraoperatorio. Debe sealase, sin embargo, que esta ltima tcnica
con el procedimiento nombrado se deja slo como segunda alternativa, dado la necesidad de
experiencia en la misma (ms que los implementos necesarios para realizarla), so riesgo de
prolongacin innecesaria del tiempo operatorio o eventual contaminacin del campo operatorio. Esta
anastomosis primara se puede dejar tambin protegida con una colostoma que derivar el trnsito,
proximal a la anastomosis.
Una tercera alternativa en prioridad es proceder slo a una colostoma transversa como
procedimiento derivativo. No es de eleccin principal esta tcnica, sobre todo s existe un proceso
sptico concomitante en el segmento colnico comprometido, aunque se practique drenaje de ste. Por
esto, su utilidad debe estar considerada en pacientes obstruidos con compromiso general importante, o
con gran inestabilidad o avanzada edad, que implican riesgo alto para una ciruga ms compleja.

Perforacin: En este tipo de complicacin, por ser de tipo sptico la indicacin en prioridad ms
frecuente es la reseccin del segmento alterado ms anastomosis diferida, esto ltimo sin discusin,
dado compromiso infeccioso existente(Operacin de Hartmann).
Se ha demostrado que la morbimortalidad no es mayor, incluso mejor, con este tipo de
procedimiento comparndolo con las tcnicas de derivacin-exclusin (colostoma) con slo drenaje de
la zona comprometida.
Sin embargo, se debe decir que estudios ms recientes han demostrado, en el caso de absceso
periclico, que el drenaje percutneo del mismo, seguido posteriormente de una reseccin ms
anastomosis primaria puede ser el tratamiento de eleccin en estos casos, siempre que perforacin
importante o gangrena parietal, evitando as la ciruga en etapas.
Otra alternativa a realizar, si se dan las condiciones, es la exteriorizacin de la zona perforada,
dado que esta ocurre con mayor frecuencia en un segmento mvil colnico como es el sigmoides, pero
179
esto no es factible habitualmente, dado que el gran componente inflamatorio fija el asa y retrae el
mesosigmoides.
Por ltimo, en los casos de una perforacin pequea, bien localizada, en un paciente en
precarias condiciones, puede procederse a una sutura de la perforacin, con drenaje adyacente, y una
colostoma proximal.

Fstulas: El tratamiento de este cuadro clnico debe incluir la reseccin del segmento colnico afectado
por la enfermedad diverticular, del trayecto fistuloso, y sutura del rgano receptivo.
En el caso de la fstula colo-vesical, las que a largo plazo en general son bien toleradas, bien
establecida la fstula se puede realizar una preparacin adecuada del colon preoperatoria, procediendo
entonces a la reseccin colnica con anastomosis primaria, y sutura de la zona afectada en vejiga, con
sonda vesical por un tiempo prudente, habitualmente 10 das.
Se debe decir, sin embargo que no siempre se dan las condiciones ideales, y la presencia de
microabscesos, inflamacin importante o adherencias firmes, aconsejarn la reseccin en etapas.

Cuestionario
1. Nombre y comente cules son los factores demostrados ms relacionados con la etiopatogenia de la Enfermedad
Diverticular.

2. En los cuadros sintomticos no complicados de esta enfermedad cul es el sntoma ms frecuente encontrado y
cul es la caracterstica de la sintomatologa en general de esta forma clnica?

3. En los cuadros de complicacin de hemorragia severa cul es el tratamiento de eleccin y por qu?

4. Dentro de los exmenes complementarios que se pueden realizar nombre el examen objetivo ms importante y
comente las razones.

5. En el tratamiento quirrgico de la Enfermedad Diverticular complicada con obstruccin o perforacin, comente
cul es la tcnica ms propiciada y las causas de esto.


Bibliografa Recomendada
1. Jarpa S, Montero E: Enfermedad Diverticular del Colon. En: Ugarte G, Valdivieso V. Avances en
Gastroenterologa. Editorial Andrs Bello, 1972, pp 216-271.
2. Contreras J., Bannura G.: Enfermedad Diverticular del Colon. En: Azolas C., Jensen Ch. Ciruga del Colon.
Editorial Soc. de Cirujanos de Chile y Soc. Ch. de Proctologa,1994, pp 127-138.
3. Prez G.: Tratamiento quirrgico electivo de la enfermedad diverticular. En: Azolas C., Jensen Ch. Ciruga del
Colon. Editorial Soc. de Cirujanos de Chile y Soc. Ch. de Proctologa, 1994, pp 139- 142.
4. Kodner I., Fry R., Fleshman J., l3irnhaum E.: Enfermedad Diverticular. En: Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC.
Principios de Ciruga. Editorial Interamericana S.A.. 1995, pp 1241- 1245.

180
23. OBSTRUCCIN INTESTINAL
Dr. Hctor Cooman S.

Antecedentes Histricos
Desde los comienzos de la historia de la medicina se conoce la obstruccin intestinal como un
cuadro asociado a una elevada morbimortalidad. En la poca de Hipcrates ya se describa este
trastorno y el manejo en ese entonces eran los enemas rectales. Praxgoras, en el siglo III y IV antes de
Cristo realiz el tratamiento de un paciente que presentaba una obstruccin intestinal mediante una
puncin percutnea, estableciendo as una fstula colocutnea, base de lo que hoy conocemos como las
colostomas. Mr. Gay en 1859, emplea mtodos conservadores para resolver este trastorno debido a la
alta mortalidad que se asociaba a todos los otros intentos quirrgicos. Utiliza las maniobras de
desvolvulacin externa a todos los pacientes portadores de vlvulo del sigmoides, con xito parcial (1,
2).

Definicin
Se define obstruccin intestinal como un impedimento al trnsito del contenido del tubo
digestivo, distal al ngulo de Treitz.
La obstruccin intestinal puede ser secundaria a causas mecnicas y no mecnicas (Tabla 1).
Los trastornos no mecnicos son aquellos que afectan la propulsin del contenido del tubo digestivo.
La obstruccin intestinal mecnica se clasifica segn el nivel de la obstruccin. Se define de esta
manera, como obstruccin intestinal alta a aquella que ocurre desde el ngulo de Treitz hasta la vlvula
ileocecal, y obstruccin intestinal baja la que se ubica desde la vlvula ileocecal hacia distal.
Las causas ms frecuentes de obstruccin intestinal baja son, segn un trabajo realizado en la
Asistencia Pblica de Santiago el cncer colorrectal (42%), el vlvulo del sigmoides (33%), y las
hernias estranguladas con compromiso de colon (10%). Con respecto a la obstruccin intestinal alta, las
patologas que ms frecuentemente se asocian a este cuadro son las bridas (49%), las hernias
estranguladas con compromiso de intestino delgado (15%) y los tumores (15%) (3).

Tabla 1: Causas de obstruccin intestinal
1-. Mecnica
a) Luminal
- Intusucepcin
- Clculos biliares
- Bezoar
- Parsitos
- Bario
- Otros



b) Parietal
- Neoplasias
- Inflamatorias (CUI, Crohn, diverticulitis)
- Endometriosis
- Divertculo de Meckel
c) Extraparietal
- Bridas
- Hernias
- Masas extrnsecas
- Vlvulo


2-. No mecnica
a) Defectos neuromusculares
- Megacolon
- Ileo paraltico (abdominal o causas sistmicas)
b) Oclusin vascular
- Arterial
- Venosa




181
Fisiopatologa
El tracto digestivo superior produce diariamente alrededor de 5 a 6 litros de jugos intestinales,
80 % de los cuales son absorbidos antes de llegar al colon. El contenido gaseoso del tubo digestivo est
conformado principalmente por nitrgeno (aire deglutido), y en menor porcentaje (10 a 15%) metano e
hidrgeno, derivados del metabolismo bacteriano. Al establecerse la obstruccin intestinal se produce
una acumulacin de lquidos proximales al nivel de la obstruccin (tercer espacio), lo que provoca un
aumento de la presin intraluminal y distensin de las asas correspondientes; esta distensin a su vez
genera una disminucin del retorno linftico y luego venoso. A consecuencia de esto se produce una
sobrepoblacin bacteriana. Al persistir la obstruccin, el aumento de presin intraluminal compromete
el riego arterial y esto sumado a la sobrepoblacin bacteriana genera un trastorno en la viabilidad de la
pared con necrosis y posterior perforacin del segmento comprometido. Es as como se instala un
cuadro de peritonitis que puede llegar hasta el shock sptico y la muerte del enfermo. La presencia de
vmitos frecuentes asociado al tercer espacio sealado, favorece la aparicin de trastornos
hidroelectrolticos y cido base propios de las etapas ms avanzadas de esta enfermedad (4).

Enfrentamiento de la Obstruccin Intestinal
Cuando un mdico se enfrenta a un paciente en el cual se plantea el diagnstico de obstruccin
intestinal debe responderse al menos tres interrogantes que son de importancia fundamental:
1. Establecer diagnstico y nivel de obstruccin intestinal.
2. Viabilidad del asa intestinal (en relacin al compromiso vascular).
3. Determinar el momento ms oportuno de la intervencin quirrgica, si es que corresponde.

1. Establecer diagnstico y nivel de obstruccin intestinal
Con la anamnesis cuidadosa y detallada es posible establecer ciertas tendencias diagnsticas.
As por ejemplo, el antecedente de laparotomas previas o de patologa herniaria orienta hacia el
diagnstico de obstruccin intestinal alta.
Si se trata de un paciente de edad avanzada sin antecedentes quirrgicos, lo ms probable es que
se trate de un cuadro de obstruccin intestinal baja por neoplasia. En general la obstruccin intestinal
alta presenta un cuadro clnico ms florido que la obstruccin intestinal baja (Tabla 2).

Tabla 2: Nivel de la obstruccin intestinal
Clnica Alta Baja
Nuseas +++ +
Vmitos +++ +
Dolor abdominal ++ +
Ausencia de eliminacin de gases ++ +
Ausencia de eliminacin de deposiciones ++ +

Con respecto al examen fsico, existen signos comunes a ambas entidades como son la
distensin abdominal, la sensibilidad abdominal, el bazuqueo y las alteraciones en los ruidos
hidroareos.
En algunos casos especiales, como por ejemplo el vlvulo del sigmoides, el examen fsico es
muy revelador ya que es fcil plantear este diagnstico al encontrar un aumento de volumen en el
hipocondrio derecho asociado a gran distensin abdominal.
Para certificar el nivel de obstruccin intestinal es necesario apoyarse en exmenes de
laboratorio y radiolgicos especficos. La radiografa simple de abdomen es de primordial importancia.
En ella podemos encontrar distintos elementos que orientan al diagnstico como son: los niveles
hidroareos, distensin de asas, presencia de clculos biliares radioopacos eventualmente impactados
en la vlvula ileocecal o leon terminal, cuerpos extraos, etc.. Para establecer el nivel de obstruccin
182
es de gran utilidad recordar que las vlvulas conniventes (presentes en el intestino delgado) se
encuentran separadas unas de otras por milmetros y las austras (propias del intestino grueso) por
centmetros.
Dentro de los exmenes de laboratorio recomendamos solicitar aquellos propios de cada
paciente que va ha ser sometido a una intervencin quirrgica (hemograma, perfil bioqumico,
velocidad de hemosedimentacin, electrocardiograma y electrolitos plasmticos) y otros predictores de
eventual complicacin como son los gases en sangre arterial, el recuento leucocitario y la medicin de
creatinfosfoquinasa, los que sern analizados ms adelante.
Una vez establecido el diagnstico de obstruccin intestinal y el nivel de obstruccin es
necesario hospitalizar al paciente e indicar reposo intestinal, sonda nasogstrica, reposicin de
volumen, manejo hidroelectroltico y cido base y un balance hdrico estricto.

2. Viabilidad del asa comprometida
Estadsticamente las patologas que ms frecuentemente llevan a compromiso vascular del asa
intestinal son: vlvulo intestinal, bridas y hernias estranguladas. Al existir compromiso isqumico del
asa (obstruccin intestinal complicada) aumenta considerablemente la morbimortalidad de los
pacientes. En el caso de vlvulo del sigmoides la morbimortalidad aumenta de un 12% a un 53% al
existir compromiso del asa intestinal (5).
El punto fundamental es el diagnstico precoz de isquemia intestinal. Hasta el da de hoy no
existe un parmetro que sea 100% efectivo en la prediccin de esta complicacin, sin embargo existen
una serie de elementos clnicos y de laboratorio que en su conjunto pueden dar un cierto grado de
sospecha, como se aprecia en la Tabla 3 (6).

Tabla 3: Criterios de evaluacin del compromiso vascular intestinal
Clnicos Laboratorio
Dolor abdominal continuo Leucocitosis > 10000 (20000)
Masa abdominal Acidosis metablica
Blumberg Creatinfosfoquinasa elevada
Taquicardia > 100
T axilar > 38 C

El dolor abdominal continuo no es lo habitual en un paciente que cursa con obstruccin
intestinal simple, por lo tanto su presencia es seal de que existe irritacin peritoneal probablemente a
consecuencia de perforacin del asa (secundaria a isquemia) o aplastronamiento. La masa abdominal
tampoco es propia de un paciente portador de obstruccin intestinal. Si bien esta puede corresponder a
la causa que origina la obstruccin (cuerpo extrao o tumor), tambin es posible que sea el resultado de
un aplastronamiento de asas asociado a perforacin o peritonitis.
La Creatinfosfoquinasa es una enzima que se libera cuando existe necrosis muscular (msculo
cardiaco, esqueltico o intestinal). Si aumenta esta enzima puede indicar dao muscular secundario a
isquemia del asa. Respecto a los gases en sangre arterial, creemos que es uno de los elemento
predictivos de mayor importancia en la sospecha clnica de obstruccin intestinal complicada (7). En la
revisin que se presenta al final de este trabajo se demuestra la importancia del base excess en la
prediccin de isquemia intestinal.
Temperatura, taquicardia y leucocitosis, son elementos que apoyan la hiptesis de obstruccin
intestinal complicada, pues se presentan como respuesta al proceso inflamatorio de la isquemia
intestinal y no deberan aparecer en una obstruccin intestinal simple.



183
3. Determinar el momento ms oportuno de la intervencin quirrgica, si corresponde
Una vez hospitalizado el paciente y respondida nuestra primera interrogante, se debe decidir
cual es la conducta definitiva a seguir. Lo habitual es la ciruga, pero existen casos en que se puede
mantener una conducta expectante para estabilizar al enfermo y en algunas circunstancias muy
especficas la sola descompresin, que puede realizarse dejando al paciente en rgimen cero e
instalando sonda nasogstrica con aspiracin cada dos horas, puede resolver la urgencia y as evitar la
ciruga en ese momento. Si no existen evidencias de compromiso vascular intestinal, es posible mejorar
las condiciones generales del paciente previo a la intervencin quirrgica. Para este objetivo es esencial
corregir la volemia y los trastornos cido base e hidroelectrolticos asociados. Ante la sospecha de
isquemia intestinal la ciruga se debe plantear en forma precoz, lo que implica resolver el problema
antes de dos horas desde que fue planteado el diagnstico, para as evitar que esta isquemia se convierta
en necrosis irreversible.
De acuerdo a lo sealado, en el diagrama 1 se grafica la conducta a seguir luego de resolver
clnicamente la viabilidad intestinal.



Manejo especfico de la Obstruccin Intestinal Alta
Insistimos en lo fundamental que es resolver el problema cuando no existe an necrosis del asa.
La morbilidad de la obstruccin intestinal alta con isquemia intestinal es de un 30% versus un 1% si no
existe tal complicacin (8,9).
Las principales causas de obstruccin intestinal alta son las bridas, hernias y tumores. Al existir
el antecedente de laparotomas previas debe plantearse el diagnstico de bridas, cuadro que con
maniobras descompresivas bsicas se resuelve en un 20% de los casos (10). Existen algunas situaciones
en que es posible plantear manejo expectante y as resolver la urgencia (Tabla 4).
Si no existen signos evidentes de isquemia la conducta a seguir es la estabilizacin del enfermo
y la resolucin quirrgica de su patologa de base (liberacin de bridas, reduccin de hernias,
herniorrafia, reseccin tumoral, etc.).
Ante la sospecha de compromiso vascular intestinal se debe realizar una ciruga de urgencia y lo
habitual es que se practique una reseccin y anastomosis primaria de los cabos intestinales. En casos de
peritonitis difusa planteamos ostomizar al paciente. Al existir compromiso hemodinmico
intraoperatorio existe un alto riesgo quirrgico y es ms frecuente que haya filtracin de la
anastomosis, por lo tanto, se recomienda una minilaparotoma, con reseccin del segmento
comprometido y exteriorizacin de los cabos intestinales a travs de una laparostoma contenida.
Tabla 4: Manejo Expectante Obstruccin Intestinal Alta
Obstruccin Intestinal Parcial
Mltiples Episodios Previos
Postlaparotoma Inmediata
Enteritis Regional
Enteritis Actnica
Enfermedad Metastsica
184
Manejo especfico Obstruccin Intestinal Baja
Como mencionamos anteriormente, las causas ms frecuentes de obstruccin intestinal baja son
cncer colorrectal, vlvulo, hernias estranguladas, enfermedad diverticular y tumores. El diagrama de
flujo 2 grafica la conducta a seguir ante un paciente con este diagnstico. Se observa que si el individuo
tiene peritonitis, cncer de colon obstructivo o hernia estrangulada, debe ir a la ciruga inmediata. Al
tratarse de una enfermedad diverticular que cursa con obstruccin intestinal baja, es recomendable la
aplicacin de maniobras descompresivas y antibioterapia por 24 horas, si el paciente no responde
satisfactoriamente recomendamos la ciruga

Diagrama 2: Manejo especfico obstruccin intestinal baja


Respecto a la obstruccin intestinal del colon derecho, sea sta con o sin necrosis del asa, lo que
corresponde es la hemicolectoma derecha ms ileotransversoanastomosis, que debe ser
terminoterminal o lateroterminal.
En el caso particular del vlvulo cecal, si no hay necrosis se debe practicar una cecopexia con
fijacin parietal del ciego, o bien una cecostoma, siendo sta prcticamente la nica indicacin formal
para realizar este procedimiento (11).
Cuando se trata de obstrucciones de recto inferior y recto medio a consecuencia de un cncer lo
prudente es, en un servicio de urgencia en el cual no existen cirujanos especializados, no realizar la
reseccin quirrgica del tumor sino que simplemente descomprimir el tubo digestivo hacia proximal
mediante una sigmoidostoma o una transversostoma como segunda alternativa y derivar al paciente
para resolver el problema en forma semielectiva por un equipo quirrgico especialista. Cuando la
obstruccin es a consecuencia de patologa no neoplsica lo adecuado es practicar reseccin con
anastomosis diferida mediante una operacin de Hartmann.
Cuando el segmento comprometido es el rectosigmoides o colon descendente recomendamos la
hemicolectoma izquierda con anastomosis diferida, pudiendo realizar una operacin de Hartmann o
una operacin de Devine. Si el equipo tiene experiencia en lavado intraoperatorio de colon y de mun
rectal por va anal lo ideal es realizar una anastomosis primaria si las condiciones generales del
paciente lo permiten. Si se tratara de un cncer de rectosigmoides o colon descendente no es
recomendable la reseccin y anastomosis primaria debido a que el proceso inflamatorio y el edema de
los tejidos impide una reseccin del mesosigmoides o mesorrecto en su totalidad, por lo que se
recomienda anastomosis diferida y ostomizar.
En el caso del vlvulo del sigmoides, nosotros recomendamos primero realizar una
rectosigmoidoscopa o colonoscopa, pues este examen permite apreciar la viabilidad del asa y practicar
185
una eventual destorsin endoscpica, mtodo con un alto ndice de efectividad (70- 80%) (12). Si el asa
no es viable recomendamos realizar una operacin de Hartmann. Es posible, de acuerdo a la
experiencia del equipo quirrgico, plantear una ciruga definitiva para esta patologa (Operacin de
Duhamel-Haddad o Reseccin anterior baja) en forma primaria realizando lavado intraoperatorio de
colon.
En caso de no disponer de endoscopa el paciente debe ser sometido a ciruga. Si no hay
compromiso vascular recomendamos desvolvular el sigmoides y asociar este procedimiento a una pexia
del asa desvolvulada a la pared abdominal. Luego se introduce una sonda rectal para descomprimir el
abdomen y se programa la ciruga definitiva durante la misma hospitalizacin.

Revisin de casustica Unidad de Emergencia rea Occidente
A continuacin se presenta una revisin de 91 fichas de pacientes con diagnstico de
obstruccin intestinal, operados en la Unidad de Emergencia rea Occidente entre los aos 1992 y
1996.
Se ingresaron datos de la anamnesis, examen fsico, exmenes de laboratorio, protocolo
quirrgico y evolucin postoperatoria en una hoja de registro especialmente diseada. Los datos fuero
analizados con el software Epinfo 6.0, aplicando la prueba exacta de Fisher para la significancia
estadstica con un =0,05.
La serie se compone de 91 pacientes (48% hombres y 51% mujeres) con una edad promedio de
59 aos (rango entre 21 y 90 aos). Dos tercios de los pacientes posean el antecedentes de laparotoma
previa.
Los principales sntomas observados fueron dolor abdominal, detencin del trnsito intestinal
normal y vmitos, con un tiempo de evolucin promedio de 82 horas (Tabla 5)

Tabla 5: Sntomas
Dolor abdominal 87,8 %
Falta de eliminacin de gases 73,0 %
Falta de eliminacin de deposiciones 72,0 %
Vmitos de retencin 57,0 %
Vmitos Fecalodeos 22,0 %
Diarrea 6,1 %

Al examen fsico general el 50% de los pacientes presentaban signos claros de deshidratacin,
mientras que en el examen abdominal los hallazgos ms constantes fueron sensibilidad dolorosa,
distensin, bazuqueo (Tabla 6).

Tabla 6: Signos en la obstruccin intestinal
Sensibilidad abdominal 90 %
Distensin abdominal 62 %
Deshidratacin 50 %
Hernias 46 %
Bazuqueo 44 %
Ruidos hidroareos metlicos 20 %
Blumberg 7 %
Sopor 4 %
Fiebre 1,2 %
Abdomen en Tabla 1 %

En la aproximacin diagnstica se solicit radiografa de abdomen simple a 34 pacientes
(37,3%) observndose niveles hidroareos en el 80% de los casos. Llama la atencin que slo se
186
solicitaron gases en sangre arterial al 55% de los pacientes, siendo un examen disponible las 24 horas
en la unidad de emergencia.
Los pacientes permanecieron 10 horas en promedio en observacin antes de la realizacin de la
ciruga, recibiendo el 77,8 % de ellos profilaxis antibitica.
La laparotoma ms utilizada fue la media supra e infraumbilical (67%). Ms de la mitad de los
pacientes de esta serie presentaba una obstruccin intestinal alta, y las principales causas de
obstruccin fueron bridas, hernias complicadas y vlvulo intestinal (Tablas 7 y 8).

Tabla 7: Causas de obstruccin intestinal
Bridas 40 %
Hernias complicadas 38 %
Vlvulos 22 %
Tumores 5 %

Tabla 8: Nivel de la obstruccin intestinal
Delgado 68 %
Sigmoides 18 %
Colon 6 %
Ciego 3 %
Recto 1 %

Al realizar el estudio del compromiso vascular segn la apreciacin del cirujano, en la presente
serie se observ que el asa comprometida era viable en el 79% de los casos.
Al buscar algn examen de laboratorio capaz de predecir compromiso vascular del asa
intestinal, observamos que la medicin de gases en sangre arterial entrega un valor predictivo bastante
confiable, es as como el 87,8 % de los pacientes con valores de base excess > -3 (sin acidosis
metablica) no tena compromiso isqumico del asa, diferencia estadsticamente significativa (Tabla 9).

Tabla 9: Viabilidad de asa y Base Excess (n=50)
Base Excess Asa Viable Asa No Viable Total
> -3 29 (87,8%) 4 (12,2%) 33 *
< -3 9 (52,9%) 8 (47,1%) 17
Total 38 12 50
*p< 0,05

En la evolucin postoperatoria se presentaron complicaciones en el 24 % de los pacientes, la
mayora de ellas derivadas del manejo mdico. La mortalidad en la serie fue de 6 pacientes (6,5%),
principalmente secundaria a cuadros de neumopata aguda y shock sptico.

Resumen
Se presenta una revisin bibliogrfica y casustica del cuadro de obstruccin intestinal.
Destacamos el mtodo de enfrentamiento ante esta situacin. Consideramos tres elementos
fundamentales: establecer el nivel de obstruccin, determinar la viabilidad del asa comprometida y
precisar el momento ms oportuno de la ciruga, si sta corresponde. Analizamos la importancia del
base excess como predictor de viabilidad intestinal ante otros elementos clnicos y de laboratorio.
Finalmente proponemos conductas especficas ante circunstancias particulares de obstruccin
intestinal alta y baja.
Palabras Claves: obstruccin intestinal, viabilidad intestinal.

187
24. MEGACOLON Y SUS COMPLICACIONES
Dr. Hector Cooman Sanchez

Megacolon se define como una elongacin, dilatacin e hipertrofia permanente del colon, la
cual puede ser segmentaria o comprometer a la totalidad del rgano.
Su origen puede ser congnito o adquirido. Respecto del compromiso antomopatolgico puede
presentar alteracin de los plexos mientricos de Meissner y Auerbach. En la tabla 1 presentamos la
clasificacin que nos parece ms adecuada para calificar esta afeccin













En nuestro pas la causa ms frecuente de megacolon es la enfermedad de Chagas,
correspondiendo a un 89% de las megaformaciones del colon.
La enfermedad de Chagas es una zoonosis histoparasitaria propia de pases subdesarrollados y
tpicamente de latinoamrica, con una difusin que va desde la Patagonia hasta Mxico. Se estima que
14.000.000 de personas estn infectados por el Tripanosoma (cruzy, rangeli y otras especies), siendo la
mayora originarios de reas rurales y pertenecientes a estratos socioeconmicos bajos.
En nuestro pas la enfermedad es endmica y es transmitida por su vector el Triatoma infestans
(vinchuca). La infeccin se produce por contaminacin con heces del triatomino que defeca al
momento de alimentarse, estas heces contienen los parsitos que penetran por las pequeas erosiones
de la piel por el grataje. Los tripanozomas se multiplican en la zona de infestacin y desde all pasan al
torrente circulatorio, al cabo de 3 a 4 das desaparecen de la circulacin e invaden la musculatura lisa
del cuerpo y el corazn en forma de leishmanias que constituyen pseudoquistes, los cuales al liberarse
entregan parsitos a la sangre, este ciclo se repite varias veces en las primeras semanas. La presencia
del parsito en los plexos mioentricos genera una intensa reaccin antgeno-anticuerpo que finalmente
lleva a la lesin de los plexos de Auerbach y Meissner.
Todos los datos epidemiolgicos coinciden en sealar a la tercera y cuarta regin como las
zonas ms afectadas dentro del rea endmica de chile (1 a 6 regin) con una prevalencia del 20%
para enfermedad de Chagas. En nuestro pas el megacolon chagsico afecta predominantemente al sexo
masculino (60-75%) con una amplia distribucin etrea y un promedio de edad de 53 aos.
Las otras etiologas de Megacolon en poblacin adulta prevalentes en nuestro pas, como lo
muestra un estudio realizado en el Hospital San Borja Arriarn, la componen el Megacolon Idioptico
(MI), seguido del Hirshprung (H) de diagnstico tardo.

Etiopatogenia
Con relacin al Megacolon Chagsico (MC), el primer factor que lesiona el ganglio nervioso es
un proceso inflamatorio que luego deriva en fibrosis con destruccin parcial y a veces total del sistema
autnomo a nivel de los plexos de Meissner y Auerbach.
Tabla 1: Clasificacin etiolgica de megacolon

1-. Con alteracin de plexos nerviosos
a) Adquiridos - Enfermedad de Chagas
b) Congnitos - Enfermedad de Hirschsprung

2-. Sin alteracin de plexos nerviosos
A) Primario - Megacolon idioptico
- Megarrecto idioptico
B) Secundario - Drogas
- Enfermedades psiquitricas
- Enfermedades endocrinas
- Dolicomegacolon andino
188
El plexo de Auerbach armoniza la dinmica miocelular autnoma y al denervarse las fibras
musculares se produce hipermotilidad miocelular descontrolada, lo que detiene el progreso del bolo
fecal en el colon, la lesin fundamental se observa en este plexo. El plexo de Meissner regula la
dinmica de la muscular de la mucosa y la secrecin de las glndulas de Lieberkn lo que contribuye a
la desecacin y a la formacin del bolo fecal ptreo. Este proceso se inicia en el recto que se vuelve un
segmento intestinal disquintico y acta como un obstculo funcional a la evacuacin. La estasia fecal,
la hipertrofia muscular, la dilatacin y elongacin del colon son los paso siguientes de este desorden.
El recto esta siempre afectado y la enfermedad compromete todo el colon en forma progresiva
de manera variable.
Los hechos patognicos esenciales pueden resumirse en:
1-. Alteracin o ausencia de movimientos peristlticos normales con hipersensibilidad del msculo
denervado y franca disfuncin de los esfnteres.
2-. Retardo y detencin del contenido fecal.
3-. Distensin e hipertrofia compensatoria de la musculatura, especialmente de la capa circular.
4-. Hiperreaccin a la estimulacin con metacolina, lo que provoca una anarqua propulsiva con
contracciones anulares o segmentarias inefectivas en la progresin del bolo fecal.
En el H, el problema se debe a un segmento aganglionar, cuya extensin es variable, pero que
siempre compromete al recto. Como consecuencia de esto, la zona denervada se comporta como un
obstculo a la progresin del material fecal, generando dilatacin e hipertrofia proximal.

Clnica
El sntoma cardinal es la constipacin crnica pertinaz, la cual definimos como la falta de
evacuacin espontnea por un periodo superior a 10 das y/o a la ingesta de laxantes frecuentes o al uso
de enemas como nico medio efectivo de defecar. Un sntoma frecuente es la pseudodiarrea debido a la
disgregacin parcial y perifrica de un fecaloma asociado. Otros sntomas secundarios son la halitosis,
la anorexia y el compromiso moderado del estado general.
El dolor clico intenso y los vmitos son infrecuentes y apuntan a una complicacin entre las
que destacan el vlvulo de sigmoides y el fecaloma.
En el examen fsico destaca la presencia de una marcada distensin abdominal y el tacto rectal
revela abundantes heces o impactacin fecal.
En el MI, la poblacin mayoritariamente afectada se encuentra bajo los 30 aos o sobre los 60,
comprometiendo por igual a ambos sexos.

Diagnstico
El diagnstico se efecta por la sospecha en un paciente con antecedentes de constipacin
crnica pertinaz, y frente a vlvulo de sigmoides y fecaloma.
La rectosigmoidoscopa se utiliza para descartar patologa asociada y en ocasiones revela una
ampolla rectal amplia, en casos de vlvulo de sigmoides permite el diagnstico de vitalidad del asa y
eventualmente la destorsin endoscpica.
El enema baritado es un examen radiolgico de gran importancia en la evaluacin de un MC,
habitualmente revela perdida de las haustras, elongacin y dilatacin que en ocasiones adquiere
proporciones gigantescas que afecta al recto y al sigmoides, alcanzando en ocasiones a comprometer
segmentos proximales e incluso todo el colon. El recto puede verse contrado debido a que su
dilatacin esta impedida por la musculatura plvica.
En los MI las megaformaciones son moderadas y afectan predominantemente al recto y colon
izquierdo en forma difusa. En la laparotoma se aprecia un colon flccido, atnito y de paredes
adelgazadas, lo que contrasta con el marcado engrosamiento por hipertrofia muscular observado en el
MC y en el H.
189
En el H, el enema baritado es caracterstico, revelando un segmento distal estrecho en
embudo. La biopsia rectal en estos casos presenta una zona aganglionar y la manometra anorrectal
permite un diagnstico diferencial con los otros tipos de megacolon, ya que en el H se observa un
reflejo recto anal inhibitorio ausente en el 85% de los casos, el cual se encuentra normal en los otros
tipos de megacolon.
Otra diferencia importante de sealar, es que en los pacientes portadores de H, rara vez se
presenta el vlvulo de sigmoides como complicacin.
Para el diagnstico correcto de MI se debe contar con un trnsito de colon, el que habitualmente
muestra lo que se denomina inercia colnica, y que no es ms que un trnsito de material intestinal muy
enlentecido.
La radiografa simple de abdomen es de gran utilidad en el diagnstico del vlvulo del
sigmoides y de la retencin estercorcea.
De acuerdo a la OMS, el diagnstico serolgico de la enfermedad de Chagas debe ser efectuado
a lo menos por dos reacciones diferentes y si aparecen discordancias de resultados es necesario realizar
repeticiones o utilizar otras tcnicas serolgicas o mtodos parasitolgicos. En chile la reaccin de
fijacin del complemento que tiene un rendimiento del 85% se ha reemplazado en los ltimos aos por
la reaccin de hemaglutinacin indirecta (HAI) y la reaccin de inmunofluorescencia indirecta (IFI)
que tiene un sensibilidad del 95% y una especificidad del 99%; otro mtodo serolgico utilizado es la
tcnica inmunoenzimtica (ELISA). Para demostrar la presencia del parsito en la sangre puede
efectuarse el xenodiagnstico, con un rendimiento del 60% en crnicos.
Es siempre conveniente evaluar otros parnquimas probablemente afectados por la enfermedad,
es as, como es imprescindible descartar la asociacin del megacolon con acalasia esofgica y con
miocardiopata chagsica.

Complicaciones
Las dos principales complicaciones del megacolon corresponden al vlvulo de sigmoides y al
fecaloma con grado variable de obstruccin intestinal.
El fecaloma constituye la complicacin ms frecuente del megacolon y consiste en al
acumulacin de materias fecales duras y secas en el colon que obstruyen en forma variable el transito
intestinal, su origen es la continua deshidratacin que sufren las heces por una exposicin excesiva a
este segmento durante el transito intestinal. La clnica se caracteriza por dolor abdominal clico en un
paciente con antecedentes de constipacin crnica severa, en quien puede palparse una masa abdominal
moldeable e indolora, el tacto rectal confirma una masa ptrea que provoca pujo rectal y malestar
permanente. El tratamiento del fecaloma debe ser mdico y debe evitarse la ciruga agotando todos los
elementos que se encuentren a disposicin del mdico.
El vlvulo o torsin del colon sigmoides sobre su eje mesentrico es el ms comn de los
vlvulos de colon (75%) y es la segunda causa de obstruccin intestinal baja despus del cncer
colorrectal. La clnica del vlvulo de sigmoides adquiere las caractersticas de una obstruccin
intestinal baja en un paciente con antecedentes de constipacin crnica, al examen fsico destaca, que
siempre existe un grado de compromiso del estado general con deshidratacin, gran distensin
abdominal y ampolla rectal vaca. Para el diagnstico la radiografa simple de abdomen permite apoyar
el diagnstico hasta en un 93 % de los casos.
El vlvulo de sigmoides es una urgencia mdico-quirrgica y la conducta teraputica a seguir
depende principalmente de la viabilidad del segmento comprometido, ya que, del compromiso vascular
del sigmoides depender la decisin de reseccin intestinal. La rectosigmoidoscopa y la colonoscopa
representan los nicos mtodos actuales capaces de determinar compromiso del segmento intestinal, a
travs de la visualizacin directa del estado de la mucosa, sin tener que recurrir a la laparotoma. Ante
un vlvulo con asa viable existe la posibilidad de la distorsin endoscpica, mtodo con alta recidiva al
corto y mediano plazo; y en el caso, de no disponer de apoyo endoscpico o de hallazgos concordantes
190
con compromiso vascular, se debe realizar laparotoma exploradora de urgencia con el objeto de aliviar
la obstruccin mecnica al transito intestinal, realizar diagnstico de viabilidad del asa comprometida y
facilitar la realizacin de un segundo tiempo quirrgico que consistir en el tratamiento definitivo del
megacolon.
En caso de encontrarse con un vlvulo de sigmoides con asa necrosada procede realizar la
reseccin del segmento comprometido y realizar una operacin de Hartmann.

Tratamiento
El tratamiento quirrgico se indica frente a las complicaciones del megacolon y en aquellos
pacientes en que hay fracaso al tratamiento mdico, que consiste en mantener un colon limpio mediante
el uso de proquinticos o laxantes suaves; la ciruga representa la nica posibilidad de erradicar la
enfermedad y su principal objetivo es la cura de la constipacin crnica pertinaz y sus complicaciones
asociadas.
En los MI con inercia colnica el tratamiento ideal es la colectoma total, pues es todo el colon
el que presenta el trastorno de motricidad. En estos casos las biopsias de los distintos segmentos
analizados demuestran indemnidad de los plexos mientricos.
En algunos casos de H en que la aganglionosis es de segmento ultra corto en el recto, la
esfinteromiomectoma seria suficiente para solucionar el problema y as evitar la progresin de la
enfermedad. Esta consiste a grosso modo de una reseccin va endoanal de un segmento linear de 2 cm.
de ancho por 8 a 10 cm. de largo de pared rectal, el que se extiende hacia ceflico desde 2 cm. por
sobre la lnea pectnea.
Para el tratamiento de los MC y el resto de los H, se han efectuado numerosas tcnicas.
El abordaje quirrgico puede ser abdominal o abdominoperineal.
Algunos procedimientos abdominales simples son ineficaces en un nmero significativo de
pacientes en el seguimiento a largo plazo debido a que se preserva el recto disquintico. Entre ellos
destacan: la sigmoidectoma, la rectosigmoidectoma abdominal, la hemicolectoma izquierda y la
colectoma total.
Otros procedimientos abdominales ms agresivos, buscan resecar la porcin disquintica de
recto y por lo tanto disminuir la alta taza de recidiva observada en los procedimientos por va
abdominal. Es as, como a partir de la dcada del 50 se difunde la reseccin rectal con anastomosis
colorrectal primaria, con excelentes resultados a largo plazo en cuanto a la recidiva, pero con una alta
frecuencia de complicaciones como dehiscencia anastomtica (42%), incontinencia fecal (20%) e
impotencia sexual (15%).
Las cirugas ms frecuentemente empleadas en el tratamiento de este tipo de megacolon son:

1. Reseccin anterior baja.
La reseccin anterior baja consiste en la reseccin del colon sigmoides y gran parte del recto
hasta el plano de los elevadores con una anastomosis colorrectal inmediata a nivel del recto
subperitoneal. Esta operacin es la ms utilizada en nuestro pas (75%) probablemente por el mayor
conocimiento de la tcnica quirrgica, pues se realiza tambin para el cncer rectal. En nuestro pas se
observa una 32% de morbilidad caracterizada principalmente por dehiscencia de suturas, fstulas y
peritonitis; la mortalidad operatoria promedio es de 4 % con una recidiva de la enfermedad en el 12 %
de los pacientes.
La reseccin anterior baja por preservar una porcin del recto disquintico siempre poseer una
tasa no despreciable de recidiva, por lo que, la nica manera de disminuir estos valores es elegir muy
bien los pacientes a los cuales se les someter a la operacin y realizar una reseccin realmente baja del
recto, hecho que sin duda aumenta la morbilidad.


191
2. Operacin de Duhamel-Haddad.
La operacin de Duhamel-Haddad corresponde a un procedimiento abdominoperineal, que
consiste bsicamente en un primer tiempo quirrgico donde se realiza una amplia movilizacin del
colon izquierdo con descenso del ngulo esplnico, diseccin presacra hasta la punta del coxis, seccin
rectal a nivel del promontorio con cierre del mun rectal, reseccin de la megaformacin y descenso
del colon a travs del espacio presacro exteriorizndolo a travs de una incisin transversal de la pared
rectal por sobre la lnea pectinea la cual se realiza por va perineal. La anastomosis colorrectal se
realiza en un segundo tiempo quirrgico 10 idas despus para minimizar la probabilidad de dehiscencia
de sutura. La desfuncionalizacin del recto disquintico permite un tratamiento adecuado al obstculo
mecnico que facilita la recidiva del megacolon y evita una diseccin extensa del recto conservando
indemnes funciones del rea sexual. Esta es la tcnica ms ocupada por los cirujanos brasileos, que
son los que posee mayor experiencia en el manejo del megacolon chagsico, reportando una 17% de
complicaciones principalmente por fecaloma del mun rectal, dehiscencia del mun rectal, absceso
presacro y necrosis del colon descendido. En nuestro pas existen pocas series de pacientes operados
con esta tcnica pero los resultados informados hasta la fecha son similares a los obtenidos en el
resto de Latinoamrica.

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192
25. PATOLOGIA ANAL: HEMORROIDES
Dr. Gustavo Kauer O.

Introduccin
La enfermedad hemorroidal constituye una patologa de alta prevalencia. En un estudio
realizado en 1975 en el Servicio de Salud Pblica de USA, esta patologa se detect en el 10% de la
poblacin de varones supuestamente sanos. En 1990 Johanson y Stonenberg estudian la prevalencia de
hemorroides, determinando que en los Estados Unidos 10 millones de personas presentan este
problema lo que da una prevalencia de un 4,4%. La frecuencia de la afeccin aumenta con la edad,
estimndose que aproximadamente un 50% de los mayores de 50 aos sufren cierto grado de
enfermedad hemorroidal (1,2,3).
En nuestro pas no existen estudios que proporcionen cifras exactas en relacin a la real
prevalencia de la patologa hemorroidal. Sin embargo, creemos que tiene una alta frecuencia y que
constituye, sin duda, un motivo frecuente de consulta.
Histricamente ya Hipcrates en el ao 400 a.c. haca mencin al manejo quirrgico de esta
dolencia. Desde esa fecha se han propuesto numerosos mtodos tanto conservadores como agresivos en
relacin al manejo de esta afeccin, lo que habla de una falta de uniformidad de criterios en tomo al
manejo de esta patologa. En la actualidad existen diversas alternativas de tratamiento, y entre ellas,
varias tcnicas operatorias. La indicacin de tratamiento quirrgico esta bien determinada, siendo la
hemorroidectoma cerrada de Ferguson la operacin ms ampliamente practicada (4).

Definicin
El trmino hemorroide deriva del griego y significa hemorragia. Es probable que la definicin
ms simple y practica para quienes no se especializan en el tema, es la de vrices del plexo venoso
anorrectal. Sin embargo, los conceptos fisiolgicos y anatmicos de la regin permiten comprender que
tal acepcin es una mera simplicidad.
Thomson, en 1975, describe y define las hemorroides como cojinetes vasculares del canal anal.
Estos vasos sanguneos vistos microscpicamente aparecen interpuestos entre fibras musculares de la
submucosa donde Thomson cree que contribuyen al ajuste fino de la continencia anal. La disminucin
de las fibras musculares de la
submucosa y separacin del esfnter
interno del canal anal y recto inferior,
ocurre, probablemente, como
consecuencia del envejecimiento. De
ello resulta que la mucosa y submucosa
junto con estos cojinetes vasculares se
vuelven ms mviles y eventualmente
se exteriorizan a travs del orificio anal,
ocasionando los sntomas propios de
esta patologa (5).
Se ha observado que el tejido
hemorroidario esta constituido por
vasos de tipo sinusoidal y no por venas
como se crea antiguamente, lo que ha
sido confirmado mediante estudios
oxigenomtricos en los que se ha
determinado que la sangre hemorroidal
es de origen arterial.
193
Anatmicamente la irrigacin de la regin anorrectal proviene de las siguientes arterias:
- Arteria hemorroidal o rectal superior, rama de la arteria mesentrica inferior.
- Arteria hemorroidal o rectal media, rama de la arteria hipogstrica.
- Arteria hemorroidal o rectal inferior, rama de la arteria pudenda interna.
Esta compleja irrigacin drena en redes
anastomticas extensas en el recto bajo y el
canal anal constituyendo as los plexos
hemorroidarios externos e internos. El plexo
interno drena la parte baja de la ampolla rectal
cuyo lmite inferior histolgicamente
corresponde a la insercin tegumentaria de las
fibras provenientes de la capa longitudinal
fibromuscular que atraviesan desde ceflico y
lateral el esfnter interno cerca de su borde
inferior. Este lmite esta algo caudal de la
lnea pectina en plena piel del conducto anal y
se denomina surco interhemorroidal. Por lo
tanto, la lnea pectnea no es el lmite entre las
hemorroides internas y externas como se ha
difundido vastamente. Los plexos
hemorroidarios externos drenan el periano,
existiendo comunicaciones con los plexos
venosos internos.





La distribucin y nmero de los paquetes
hemorroidales es un hecho anatmicamente muy
constante. En la mayora de los enfermos se
encuentran tres paquetes principales entre los
cuales pueden existir hemorroides secundarios de
mucho menor significacin clnica.




194
Clasificacin
Las hemorroides internas se clasifican en cuatro grados:
- Grado 1, son aquellas que fundamentalmente sangran pudindose encontrar adems una leve
tumefaccin.
- Grado 2, hemorroides internas que prolapsan, descendiendo a travs del orificio anal pero
reducindose espontneamente.
- Grado 3, aquellas que prolapsan, debiendo ser reducidas manualmente y que rpidamente vuelven a
descender.
- Grado 4, aquellas que permanecen irreductibles.

Tambin se describen otras clasificaciones orientadas hacia el tratamiento racional de esta
enfermedad. As, Morgado las clasifica segn su complicacin en fluxin hemorroidal, hemorroides
sangrantes, prolapsadas, trombosadas y mixtas (6).

Etiopatogenia
Hasta ahora, la causa exacta de las hemorroides es desconocida, pero s se conocen las
condiciones asociadas que pueden desencadenar la enfermedad sintomtica.
Se postula que la disfuncin del esfnter anal interno jugara un rol en la aparicin de esta
patologa, ya que se ha demostrado una alteracin de su actividad en pacientes portadores de
hemorroides. Se cree que existe una conexin fisiolgica entre el esfnter anal interno y la enfermedad
hemorroidal, ya que los plexos hemorroidarios internos descansan superficialmente adyacentes al
esfnter; de manera que una disfuncin esfinteriana podra ocasionar una disminucin del retomo
venoso y la consiguiente congestin hemorroidaria.
Thomson propone la teora de los cojinetes vasculares, la que postula que los plexos
hemorroidarios normales representaran masas discretas localizadas en la submucosa, la cual se desliza
con cada esfuerzo defecatorio. Con el tiempo las estructura anatmicas que soportan la submucosa se
debilitan y conducen al prolapso con la consecuente sintomatologa propia de la enfermedad.
Burkitt, Graham y Stewart sostienen la teora de que el esfuerzo repetido del acto de defecacin
favorece la aparicin de la enfermedad hemorroidaria. Ello se relaciona fundamentalmente a malos
hbitos alimentarios occidentales caracterizados especficamente al empleo de una dieta pobre en
residuos. Esta teora es aun controversial ya que en diversos estudios han demostrado que la incidencia
de constipacin entre portadores de enfermedad hemorroidal flucta slo entre un 20 y un 50 % (7).
Desde un punto de vista prctico, las hemorroides internas se pueden dividir en dos categoras:

1. Hemorroides internas en pacientes con hipertensin portal, lo que determina una interferencia al
retorno venoso desde las venas hemorroidales superiores.
Hay que recordar que el sistema venoso portal carece de vlvulas y drena las hemorroides
internas, a diferencia del sistema venoso sistmico que posee vlvulas y drena las hemorroides
195
externas. Esta situacin explica el hecho que las obstrucciones del sistema portal genera una sobrecarga
venosa que en definitiva determina congestin de los plexos hemorroidales internos hasta comprometer
progresivamente los plexos externos. Esto ocurre en la cirrosis, la trombosis de la vena porta y los
tumores abdominales. Entre estos ltimos cabe destacar que el tumor abdominal ms frecuente es el
embarazo.
La experiencia prctica confirma que las mujeres en la etapa final de su embarazo, presentan un
importante aumento de la presin intraabdominal, la cual acta preferentemente sobre el sistema de
drenaje venoso portal (carente de vlvulas) y que se traduce en que casi el 100% de las mujeres
embarazadas manifiestan sntomas de congestin hemorroidaria. En la mayora de ellas, despus del
parto se aprecia una disminucin notable de los plexos hemorroidarios internos. Lo anterior permite
concluir que el simple hecho de presentar congestin venosa no eterniza la condicin de enfermedad
hemorroidal, siempre y cuando, no exista algn factor que perpete esta condicin.

2. Hemorroides internas idiopticas, sin evidencia de obstruccin venosa orgnica. Esta es la situacin
que se presenta en la mayora de los enfermos con patologa hemorroidaria. En estos casos, no es
posible atribuir a una situacin especifica el origen y desarrollo de la enfermedad. Sin embargo, existen
una serie de condiciones que pueden contribuir a su permanencia y progresin. A continuacin se
describen los factores involucrados en el desarrollo de la enfermedad:

a) Herencia: al igual que lo que ocurre con la enfermedad varicosa de extremidades inferiores existen
familias particularmente predispuestas al desarrollo de esta condicin, de forma tal, que muchos o
todos sus miembros resultan afectados y, por lo general, en edades precoces. Esto es probablemente
atribuible a debilidad estructural de las paredes de los vasos sanguneos de los plexos hemorroidarios.

b) Constipacin y diarrea: es obvio que el efecto dilatador de la defecacin normal sobre los plexos
hemorroidales puede aumentar considerablemente cuando el enfermo presenta constipacin crnica y
tiene que realizar esfuerzos prolongados y repetidos para la evacuacin de la masa fecal. La diarrea, de
igual modo, si se acompaa de tenesmo importante provoca esfuerzos repetidos con intencin de
evacuacin, con efectos similares a los producidos en la constipacin.
Los malos hbitos defecatorios pueden ser igualmente nocivos, especficamente en aquellos
individuos que tienen como conducta habitual, el permanecer tiempos prolongados en el acto
evacuatorio.

c) Posicin erecta. El hombre es el nico animal de la escala zoolgica que presenta esta enfermedad la
que puede ser atribuida, entre muchos otros factores, a su condicin de animal bpedo. Ciertos trabajos
que obligan a permanecer de pie o sentado durante tiempos prolongados (carteros, choferes o
cargadores) son especialmente propensos a desarrollar esta dolencia. Sin embargo, no existe ninguna
demostracin cientfica que explique esta relacin.

d) Relajacin o disfuncin del esfnter anal interno. Los pacientes que han sufrido una o ms
intervenciones por fstulas anorrectales, con seccin de los esfnteres anales, desarrollan ms
frecuentemente enfermedad hemorroidal. Lo mismo ocurre en los ancianos con relajacin importante
del tono esfinteriano.

e) Dieta. La alimentacin pobre en fibras vegetales favorece la formacin de bolos fecales duros,
difciles de evacuar, que consecuentemente requieren efectos defecatorios prolongados. La no
correccin de estos problemas dietticos lleva a la constipacin crnica con el subsecuente desarrollo
de enfermedad hemorroidal.

196
f) Calor seco: las consultas por molestias hemorroidales son ms frecuentes en pocas estivales. Se ha
observado que los pacientes que habitualmente deambulan en ambientes calurosos, o personas que
permanecen sentadas en superficies calientes (conductores) presenta con mayor frecuencia la
enfermedad hemorroidal. Sin embargo, al igual que lo que ocurre con muchas de las condiciones
previamente mencionadas, tampoco se ha demostrado con certeza el rol fisiopatolgico de este factor.

Cuadro Clnico
La enfermedad hemorroidaria afecta con mayor frecuencia a la poblacin masculina, en una
relacin de 2:1. Se presenta por lo general despus de los 30 aos. Sin embargo, algunos pacientes con
claros elementos predisponentes pueden iniciar las molestias con anterioridad. En general, una vez que
estas aparecen, lo habitual es que exista un crecimiento progresivo, ms acentuado an, cuando los
factores predisponentes no se modifican. Una salvedad a este hecho lo constituye el embarazo (8).
Los sntomas principales de esta afeccin son: hemorragia, dolor y prolapso.

1. Sangramiento cuyo origen est principalmente en los plexos hemorroidarios internos. Suele ser el
primer sntoma que relatan los enfermos, inicialmente como estras sanguinolentas que acompaan las
heces pero que pueden, en ocasiones, provocan hemorragias severas que incluso llegan a la produccin
de anemia hipocroma crnica. El aspecto del sangrado es de color rojo brillante, lo que habla de su
origen arteriolar, como ya se seal.

2. Dolor: su frecuencia es variable, dependiendo del grado de complicacin asociada. Golliger
menciona que el 83% de los pacientes portadores de hemorroides presentan dolor en algn momento de
su evolucin. Los afectados se quejan de un dolor quemante, habitualmente asociado a congestin
hemorroidaria y a sensacin de peso en la regin anal (3).

3. Prolapso o masa anal: los enfermos relatan la presencia de una masa anal, que inicialmente aparece
slo en los esfuerzos defecatorios, que luego se reduce espontneamente. Por lo general, el prolapso
ocurre en etapas ms tardas de la enfermedad e inicialmente no se acompaa de otras molestias, pero
en la medida en que esta enfermedad progresa, las masas prolapsadas se acompaan de dolor, sobre
todo cuando el prolapso es irreductible. Las hemorroides que se prolapsan corresponden a los paquetes
internos, pero las hemorroides externas cuando se encuentran congestionadas o trombosadas tambin
ocasionan sensacin de masa anal.

4. Otras molestias. En las etapas tardas de la enfermedad y particularmente en los casos de prolapsos
hemorroidarios internos grado 4, los pacientes relatan la existencia de secrecin mucosa, la que
provoca la irritacin de la piel que circunda el ano.

Las hemorroides sintomticas pueden adems estar complicadas. Entre las complicaciones
destacan:
1. Hemorragia: constituye una complicacin importante tanto por su persistencia como por su
intensidad.
2. Fluxin: es una inflamacin de paquetes habitualmente mixtos en la que destaca un edema
importante. Se acompaa de procidencia y con frecuencia de mltiples trombos. Ocasiona dolor e
hipertona esfinteriana.
3. Trombosis. Afecta ms frecuentemente a los paquetes externos en forma de trombo nico, con
intenso dolor. Las hemorroides trombosadas se pueden ulcerar y sangrar, despus de eliminar
parcialmente el coagulo. Ocasionalmente regresan espontneamente dejando un ndulo duro
constituido por una bolsa de piel denominado plicoma.
197
4. Prolapso: constituye una complicacin cuando alcanza los grados 3 o 4. Puede ocasionar dolor,
ulcerarse, sangrar, trombosarse y asociarse a secrecin e irritacin perianal.

Examen Fsico
La posicin de exploracin proctolgica que nosotros proponemos es la genupectoral o de
plegaria mahometana, ya que ofrece la mejor exposicin de la regin anal.
De rutina el examen proctolgico consta de tres etapas:
1. Inspeccin: permite observar a los paquetes externos y la procidencia de los internos cuando esta
existe. Mediante la traccin lateral de las nalgas en esfnteres hipotnicos, se puede extender la
inspeccin hacia el interior del conducto anal. Las hemorroides externas aparecen como masas blandas
cubiertas por piel, que se desarrollan en forma de corona alrededor del orificio anal. Cuando las
hemorroides internas prolapsan se observan cubiertas por mucosa anal.

2. Tacto rectal: permite evaluar espasmos esfinterianos cuando hay irritacin concomitante. No es fcil
acostumbrase a palpar hemorroides internas por tener estas una consistencia esponjosa suave. La
importancia primordial del tacto rectal radica en que produce una disminucin de la tonicidad relativa
para luego proceder a la introduccin del anoscopio. Adems es esencial para descartar la existencia de
otras patologas en el conducto anorrectal.

3. Anoscopia: permite ver los paquetes hemorroidarios internos principales y accesorios. Descarta la
presencia de otras patologas asociadas. En nuestro equipo, como norma habitual, en todos los
pacientes con patologa hemorroidaria que relatan episodios de sangramiento, practicamos una
rectosigmoidoscopa a fin de descartar otras lesiones rectosigmodeas que puedan originar el sangrado.

Diagnstico
El diagnstico es clnico y se basa en la historia, el examen fsico de la regin anal y la
anoscopa. Es frecuente que exista entre los mdicos no especialistas un desconocimiento de la
semiologa de la regin perianal, lo que lleva a frecuentes errores diagnsticos y a la catalogacin de
prcticamente cualquier molestia o sangrado de la regin anal como hemorroides.
A continuacin presentamos la Tabla 1 con una serie de patologas anorrectales que se pueden
manifestar con los mismos sntomas de la patologa hemorroidaria: masa, dolor y hemorragia.

Tabla 1
Masa Dolor Hemorragia
Absceso perianal
Plicoma
Prolapso rectal
Plipo prolapsado
Cncer anal
Condilomas

Fisura anal
Abscesos
Criptitis
Papilitis
Proctalgia fugax
Enfermedad de Crohn
Les (chancro)
Fisura anal
Cncer anorectal
Colitis ulcerosa idioptica
Enfermedad de Crohn
Traumas mecnicos
Rectitis actnica


Tratamiento
En el manejo de las hemorroides hay una amplia variedad de tratamientos, no existiendo an un
procedimiento uniforme a aplicar segn la etapa de la enfermedad.
A continuacin se detallan las distintas alternativas de tratamiento y sus principales indicaciones
dividindolas en 3 grupos: tratamiento no operatorio; tratamiento operatorio conservador y tratamiento
operatorio resectivo.

198
1. Manejo no operatorio:
Este incluye educacin dietaria, calor local hmedo, analgsicos, agentes hidroflicos,
escleroterapia y ligadura de banda elstica.
a) Dieta: un porcentaje significativo de pacientes portadores de hemorroides internas presentan
eliminacin de deposiciones duras o constipacin crnica. En estos casos, el manejo dietario incluye la
eliminacin de aquellas comidas constipantes e incluye dieta rica en fibras vegetales. Ocasionalmente
se agrega agentes hidroflicos como complemento.

b) Calor local hmedo: se aplica en forma de baos de asiento con cido brico. Este ltimo tiene la
propiedad de ser astringente, antisptico, cicatrizante y desodorante. Se administran 30 g (una
cucharada sopera) por litro de agua tibia, prolongando el bao por 10 a 15 minutos tres a cinco veces al
da. Esto est especialmente indicado en casos de fluxin y crisis de dolor, como tambin en el
postoperatorio.

c) Analgsicos: se emplean principalmente en cuadros dolorosos agudos y en el postoperatorio
utilizamos de preferencia AINES (ketoprofeno, clonixinato) o Tramadol como complemento a las
medidas anteriormente mencionadas.

d) Escleroterapia: sta tcnica fue inicialmente empleada por Morgan en 1869 usando persulfato
frrico. En 1913 Terrell introdujo como esclerosante la Quinina Urea (9). Los argumentos que se
esgrimen a favor de la tcnica inyectable versus la quirrgica y viceversa son diversos.
En favor de las tcnicas quirrgicas se seala:
- Control exacto de la cantidad de tejido resecado.
- El procedimiento se realiza de una sola vez a diferencia del tratamiento inyectable que habitualmente
requiere ms de una sesin.
En favor de la escleroterapia se argumenta:
- Evita la estenosis anal.
- Evita el dolor postoperatorio intenso
- Es procedimiento ambulatorio
- Las recidivas se pueden volver a esclerosar.
En nuestra opinin las indicaciones de esta tcnica incluyen:
- Pacientes con hemorroides internas grado 1 y 2 que presenten sangrados frecuentes, y que no desean
una terapia quirrgica.
- Pacientes en quienes la intervencin quirrgica esta contraindicada. Las contraindicaciones son las
siguientes:
Hemorroides externas.
Hemorroides complicadas: fluxin, trombosis o patologa anal asociada.
Hemorroides internas sangrantes durante el embarazo.
Hemorroides en pacientes diabticos.
Hemorroides internas grado 3o4.
Las complicaciones descritas para la escleroterapia son:
- Esfacelo tegumentario.
- Necrosis extensa que puede comprometer toda la pared anorrectal.
- Abscesos y/o fstulas porque la solucin inyectada que acta como cuerpo extrao.
- Pileflebitis.

Para realizar la escleroterapia se debe inyectar 1 mm sobre la lnea pectnea, para evitar el dolor.
La aplicacin no debe hacerse en el vaso sanguneo, sino entre ellos en un plano intermedio entre la
mucosa y el plano muscular. Se inyecta entre 0,5 a 1 mm de clorhidrato de quinina urea al 5% por
199
sesin. De este modo se logra una retraccin cicatricial que envuelve al paquete vascular
hemorroidario, logrando su esclerosis. Se recomienda inyectar slo un paquete por vez, repitiendo el
procedimiento una vez por semana de acuerdo a la tolerancia del paciente. La recidiva de esta tcnica
es alrededor de 15 % en 3 aos.
En nuestro equipo no empleamos este procedimiento en la actualidad.

e) Ligadura de banda elstica: Es una tcnica simple y efectiva para el manejo de las hemorroides
grado 2. Se trata de un procedimiento ambulatorio que no requiere de anestesia. Se aplica una banda
elstica ubicada en el canal anal alto en la porcin ms redundante de la mucosa rectal inmediatamente
por sobre la lnea pectnea. Al quinto o sptimo da se produce la cada de la banda con la porcin
hemorroidaria incluida a consecuencia de la necrosis producida quedando un lecho esclerosado. Este
mtodo ofrece un resultado ms preciso que la escleroterapia ya que controla la eliminacin del
material mucoso hemorroidario. Se recomienda aplicar una banda elstica o dos por sesin, esperando
unas 6 semanas para repetir el procedimiento, a fin de lograr la total eliminacin de los paquetes
hemorroidarios comprometidos.



2. Tratamientos operatorios conservadores:
Entre ellos se incluyen la crioterapia, el lser, la dilatacin anal y la esfinterotoma lateral
interna parcial.

Crioterapia: mtodo en desuso por el extremo disconfort y dolor que ocasiona. Se realiza usando
nitrgeno liquido u oxido nitroso. Con esta tcnica es posible congelar el tejido hemorroidario, sin
embargo es imprecisa en cuanto a la cantidad de tejido destruido. Deja un lecho operatorio de difcil
cicatrizacin, y se asocia a una tasa alta de hemorragia secundaria al procedimiento.

Lser: es totalmente comparable en cuanto a resultados con la tcnica quirrgica resectiva, pero
extremadamente ms costosa, por lo que no vemos ninguna ventaja en su aplicacin. La dilatacin anal
y la esfinterotoma lateral interna parcial son mtodos que ya no se emplean y solamente se mencionan
como cultura general (10).

3. Tratamiento operatorio resectivo (hemorroidectoma):
Mediante esta tcnica pueden ser tratadas las hemorroides internas, externas o mixtas. Las
indicaciones de ciruga en los casos de pacientes portadores de hemorroides internas incluyen:
200
- Crisis de fluxin repetidas.
- Hemorragia persistente.
- Hemorroides internas de grados 3 y 4.
- Trombosis hemorroidaria

En casos de crisis de fluxin aisladas, el tratamiento mdico consiste en baos de asiento con
cido brico por 3 a 5 veces al da, asociado a analgsicos orales y a dieta rica en fibra vegetal. Si los
episodios de hemorragia son aislados, el manejo inicial consiste en eliminar los factores
predisponentes, pero si el sangramiento es persistente el tratamiento en la mayora de los casos debe ser
quirrgico.
La tcnica que empleamos en nuestro hospital es la hemorroidectoma cerrada de Ferguson (4).

A) Cuidados preoperatorio: Los pacientes se hospitalizan el da previo o el mismo da de la operacin.
El da anterior a la ciruga se indica rgimen pobre en residuos y un enema evacuante (Fleet enema) la
noche anterior. El da de la ciruga el paciente permanece en ayunas y antes de su operacin se indica el
segundo enema evacuante.
En la sala de operaciones el paciente es colocado en posicin ginecolgica, siendo previamente
sometido a anestesia espinal. Se prepara la zona operatoria con povidona yodada. Antes de iniciar la
diseccin quirrgica se infiltra con solucin de Bupivacana al 0,25 mas adrenalina (1:200000), a fin de
facilitar la diseccin, prevenir hemorragias precoces en el postoperatorio y contribuir a la analgesia
postoperatoria (11).

B) Operacin: La hemorroidectoma cerrada de Ferguson, se realiza resecando colgajos mu-cocutneos
y dejando puentes de mucosa de tamao adecuados. Se resecan habitualmente los dos paquetes ms
prominentes, en tanto que el tercero se liga. En la mayora de los pacientes se agrega esfinterotoma
lateral interna, dependiendo de las caractersticas previas del tono esfinteriano. Como material de
sutura se utiliza catgut crmico 2/0, Vicril 4/0 o Vicril 5/0. Una vez finalizada la intervencin se aplica
solucin antisptica y se cubre la herida quirrgica con apsitos estriles (12).


C) Cuidados postoperatorios: En el postoperatorio inmediato usamos analgesia en goteo endovenoso o
por va intramuscular: habitualmente dipirona o nefersil. El da mismo de la operacin iniciamos
rgimen liquido sin residuos. Al da siguiente, cambiamos a rgimen rico en residuos y agregamos
201
baos de asiento con cido brico por 3 o 4 veces da, asociado a analgesia segn dolor. Damos el alta,
en general, al segundo da postoperatorio, esperando que en lo posible, el paciente haya tenido su
primera evacuacin intestinal.
El primer control ambulatorio lo realizamos a los 7 das, y luego el paciente se cita
semanalmente hasta verificar la cicatrizacin total de la herida operatoria. Hay que consignar que con
esta tcnica existe un alto porcentaje de deshiscencia de la sutura del lecho, lo cual es esperable en
alrededor del 60 a 70% de los casos.

D) Complicaciones:
1. Hemorragia: En promedio se presenta en aproximadamente el 1,3% de los casos y se divide en:
precoz, que es la que ocurre dentro de las primeras 24 horas y se debe habitualmente a hemostasis
insuficiente. Su tratamiento es la revisin de la herida operatoria en pabelln y bajo anestesiaLa
hemorragia tarda: es producto de la cada del tejido necrosado en el pedculo suturado, con la
consecuente hemorragia de origen arterial. Ocurre entre el 4 da y la 3 semana despus de la ciruga.
Su incidencia es del 0,5 a 4% El tratamiento que ofrece el mejor resultado de esta complicacin es la
inyeccin de epinefrina en el lecho sangrante (13).

2. Infeccin: su frecuencia de esta complicacin es muy baja, aproximadamente 0,2 % (8). Cuando es
superficial su manejo es simple, pero la situacin se torna compleja cuando afecta espacios profundos.
En este caso su manejo es el habitual para los abscesos anorrectales (14).

3. Estenosis: Se presenta habitualmente en los casos de resecciones de colgajos extensas, con puentes
intermediarios estrechos. Su frecuencia alcanza al 0,22% de los casos. El tratamiento es simple y
consiste en dilataciones anales ambulatorias (9).

4. Trastornos de la miccin: Son debidos a un fenmeno reflejo en el que junto al espasmo del esfnter
anal interno se agrega espasmo uretral, ya que la inervacin de ambos deriva del nervio pudendo
interno. Su manejo es sencillo mediante medidas habituales de enfermera.

5. Impactacin fecal: para evitarla se debe tratar de lograr una evacuacin antes del 3 o 4 da
postoperatorio. Si se presenta, se trata con enemas evacuantes y / o desimpactacin digital del bolo
fecal. Slo en esta situacin puede usarse vaselina lquida, la que, por lo general, no empleamos porque
retarda la cicatrizacin de las heridas.
El tratamiento de las hemorroides externas se puede dividir en dos categoras: complicadas y no
complicadas.
Las hemorroides externas no complicadas por lo general se encuentran acompaando a
hemorroides internas, constituyendo de esta forma hemorroides mixtas. En estos casos la ciruga
detallada para las hemorroides internas incluye el manejo quirrgico de estas, extendiendo la reseccin
de los colgajos hasta incluir las hemorroides externas.
Las hemorroides externas complicadas, bsicamente corresponden a la trombosis
hemorroidaria. En estos casos el manejo consiste en trombectoma o hemorroidectoma externa con
anestesia local (14).

Casustica del Hospital San Juan de Dios
En el equipo de Coloproctologa hemos realizado una revisin de los pacientes operados por
esta patologa en los ltimos 3 aos. El nmero total de pacientes intervenidos es de 110 con una edad
promedio de 50 aos, siendo el 55% de estos pacientes de sexo femenino. La minora de los pacientes
(7.3%) tenan antecedentes familiares de enfermedad hemorroidaria. Los sntomas acusados por ellos
eran sangrado (89%), dolor (86%) y masa anal(71 %). La constipacin se presento en el 41% de los
202
casos. La mayora de los enfermos operados eran portadores de hemorroides mixtos (61%) y slo un
17% de ellos presentaban exclusivamente hemorroides internas. De los pacientes con hemorroides
internas la mayora eran de grado 3 (48%). Un 22% de los pacientes tenan patologa anorrectal
asociada, la que fue resuelta en el mismo acto quirrgico, entre ellas las ms frecuentes eran la fisura
anal (76%) y la fstula anorrectal (20%).
Se practic esfinterotoma lateral interna asociada, al 35% de los pacientes operados. El
porcentaje de dehiscencia de sutura fue de 69%. Slo dos pacientes de la serie presentaron
complicaciones en el postoperatorio (1,8%). Una fue una estenosis anal, asociada a absceso anorrectal
que fue tratado ambulatoriamente con drenaje y dilatacin. El otro caso correspondi a un paciente que
present fluxin de hemorroide interna accesoria, el que fue tratado mdicamente.

Bibliografa
1. MillsAlden B: The extent of illness and physical and mental defects prevailing in the United States.
The Committee on the Costs of Medical Care. Washington DC 1975
2. Johnson JF, Sonneaberg A: The prevalence of hemorrhoids and chronic constipation: an
epidemiologic study. Gastroenterology 1990; 98:380-6
3. Goligher JC: Surgery of the Anus, Rectum and Colon. 4th ed London: Bailliere & Tyndall Ltd 1980
4. Ferguson JA, Heaton JR: Closed hemorrhoidectomy. Dis Colon Rectum 1959; 2:176
5. Thomson JP: The nature of hemorrhoids. Br J Surg 1975; 62: 542-52
6. Morgado PJ, Suarez SA, Gomez LG. et als: Histoclinical basics for a new classification of
hemorrhoidal disease. Dis Colon Rectum 1988; 31:474-80.
7. Burkitt DP, Graham-Stewart CW: Hemorrhoids postulated pathogenesis and proposed prevention.
Postgrad Med J 1975; 51: 631-6
8. Ganchrow MI, Mazicr WP, Friend WG. et als: Hemorrhoidectomy revisited - a computer analysis of
2.038 patients. Dis Colon Rectum 1971;14:128
9. Kilbourne NJ: Internal hemorrhoids: comparative value of treatment by operative and by in-jection
methods - a survery of 62.910 cases. Ann Surg 1934; 95: 600-8
10. Buls JG, Goldberg SM: Modern management of hemorrhoids. Surg Clin North Am 1978; 58:469-
78
11. Khubchandani IT, Trmpi HD, Sheets JA: Closed hemorrhoidectomy with local anesthesia. Surg
Gynecol Obstet 1972; 135: 955
12. Khubchandani IT, Trimpi HD, Sheets JA: Evaluation of polyglicolic acid suture vs catgut in closed
hemorrhoidectomy with local anesthesia. South Med J 1974; 67: 1504-6
13. Cirocco WC, Golub RW: Local epinephrine injection and treatment for delayed hemorrhage after
hemorrhoidectomy. Surgery 1995; 117(2):235-7
14. Venegas J, Valds C, Cavalla C. y cols: Urgencias proctolgicas. Bol Hosp SJ de Dios 1995;
42:238-243.
203
26. HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL
Dr. Arturo Jirn S.

Introduccin
Desde hace siglos, la solucin quirrgica de la patologa herniaria ha ocupado el pensamiento y
puesto a prueba la creatividad de los cirujanos; con grandes aciertos, pero a su vez reconociendo
muchos errores.
La compleja anatoma de la regin inguinal ha sido estudiada y aclarada paulatinamente con el
aporte de anatomistas y cirujanos y un gran nmero de tcnicas quirrgicas (para la resolucin de sta
patologa) se han sucedido en el tiempo, disputndose la preferencia de los cirujanos, sin embargo, muy
pocas han prevalecido en el tiempo.
La alta incidencia de sta patologa en nuestro pas (2 causa electiva despus de la ciruga de la
va biliar), y la necesidad de encontrar tcnicas aplicables a la mayora de nuestros pacientes es motivo
de permanente inters entre cirujanos generales y especialistas dedicados al tema.
Como dato estadstico, a pesar de no contar con cifras epidemiolgicas exactas, podemos inferir
que en nuestro pas existe un 12% a 20% de probabilidad de desarrollar una hernia inguinal, siendo la
relacin hombre: mujer de 3 : 1.
Otro de los desafos con que contamos los cirujanos es reducir las recurrencias, que segn
diferentes series varan desde un 2% hasta un 20%.

1. Definicin
Hernias: Es la protrusin de peritoneo parietal (acompaado o no de vsceras intraabdominales) a
travs de un orificio anatmicamente dbil de la pared abdominal.

Eventracin o Hernia Incisional: Es la protrusin de peritoneo parietal (acompaado o no de vsceras
intraabdominales) a travs de una cicatriz previa quirrgica y/o traumtica.

Evisceracin: Es la protrusin de peritoneo visceral a travs de una herida quirrgica o traumtica.

2. Composicin
Las hernias estn compuestas por un saco (peritoneo parietal) que contiene cuello, cuerpo y
fondo, y que protruyen a travs de un orificio o anillo (defecto) aponeurtico.
















204
3. Clasificacin
Existen diferentes formas de clasificar las hernias dependiendo de su composicin, localizacin,
etc.
Pueden ser:
- Congnitas o adquiridas
- Complicadas o No complicadas
- Reductibles o No reductibles

Segn su localizacin:
- Internas: Hernia Hiatal, Paraduodenales, Mesentricas
- Externas:
Pared abdominal anterior:
a) Lnea alba o epigstricas
b) Umbilicales
c) Lnea Semilunar de Spiegel
d) Inguinales: Directas e Indirectas
e) Femorales o Crurales
Pared abdominal posterior:
a) Tringulo de Petit
b) Cuadriltero de Grienfelt

4. Anatoma
El conducto inguinal est formado por un continente y un contenido.
El Continente est constituido por: 2 orificios o anillos y 4 paredes
Orificios o anillos:
a) Orificio inguinal profundo o externo
b) Orificio inguinal superficial o interno
Paredes:
a) Anterior: Aponeurosis del oblcuo mayor
b) Posterior: Fascia Transversalis
c) Superior: Fibras del oblcuo menor y transverso
d) Inferior: Ligamento inguinal
205
Anatoma Topogrfica
Topogrficamente la regin inguinal se divide en 3 fositas: Interna, Media y Externa. La
importancia de sta divisin es bsicamente clnica ya que nos orienta por donde salen las hernias
inguinales; as, las hernias inguinales indirectas salen por la fosa externa (donde est ubicado el orificio
inguinal profundo) y las hernias inguinales directas salen por la fosa media o tringulo de Hasselbach
(en sta fosa, la pared posterior slo presenta fascia transversalis que representa la debilidad o defecto).
Los lmites de las fositas estn dados por el uraco hacia medial, por los vasos umbilicales
obliterados en la parte media y por los vasos epigstricos hacia lateral.
La regin femoral o crural tambin representa una zona de debilidad por donde atraviesan los
vasos y nervio femoral en su recorrido hacia las extremidades inferiores. Sus lmites (de la regin
femoral) son:
a) Lmite superior: Ligamento inguinal
b) Lmite inferior: Ligamento de Cooper o pectneo
c) Lmite interno: Ligamento de Gimbernat o lacunar
d) Lmite externo: Paquete vsculo-nervioso femoral (vena-arteria-nervio)
206
El contenido del conducto
inguinal est constituido por el
cordn espermtico en el hombre y el
ligamento redondo en la mujer y
contienen:
a) Msculo cremster
b) Plexo pampiniforme (arteria y
venas espermticas)
c) Conducto deferente con
arteria y vena deferencial (en
el hombre)
d) Nervio ilioinguinal
e) Ramo genital del nervio
genitofemoral

5. Diagnstico
El diagnstico es principalmente clnico, y se presenta con un aumento de volumen en la pared
abdominal, exacerbado con el esfuerzo, de forma redondeada u ovalada, de tamao variable, con o sin
contenido abdominal a travs de un defecto aponeurtico.
Cuando acompaando al aumento de volumen aparece dolor importante hay que sospechar en
una complicacin, que puede ser Hernia Atascada o Hernia Estrangulada. La diferencia clnica
es difcil de detectar, ya que el diagnstico definitivo se realiza en el acto operatorio o bien por estudio
histopatolgico de la vscera comprometida. La diferencia entre las 2 radica en que en la Hernia
Estrangulada hay compromiso vascular (necrosis) de la vscera comprometida.
La evolucin de una hernia complicada que no es resuelta quirrgicamente puede provocar
obstruccin intestinal, ileo, perforacin, peritonitis, sepsis, etc.
Tambin pueden utilizarse las Imgenes (Ecotomografa, TAC, RNM) cuando existen dudas en
el diagnstico. El diagnstico diferencial debe hacerse principalmente con:
a) Adenopatas
b) Lipomas
c) Varicocele
d) Hidrocele

6. Tratamiento
El tratamiento es QUIRURGICO, y est dirigido a resolver las complicaciones (si las hay), a
reparar el defecto aponeurtico y reforzar las paredes. La reparacin puede ser anatmica o por medio
de material protsico (mallas), stas ltimas de mucha aceptacin en la actualidad ya que evitan la
tensin en el tejido reparado.

Lecturas recomendadas
1) Anatoma Quirrgica de la regin inguinal: Dr. Alberto Acevedo F.
2) Hernias: Nyhus
3) Principios de ciruga: Schwartz
4) Ciruga: Nora
5) Ciruga: Romero Torres.
207
27. PRINCIPIOS BASICOS DE LAPAROSCOPIA
Dr. Arturo Jirn S.

Historia
Desde 1901, Dimitri Oscarovich Ott, gineclogo ruso y previamente Nitze, en 1876, haban
utilizado la laparoscopa con fines diagnsticos. Con el advenimiento de la tecnologa como la
ecografa, la tomografa axial computarizada y la resonancia nuclear magntica, la utilidad de la
laparoscopa con fines puramente diagnsticos ha decado notablemente, en cambio la utilidad de sta
para procedimientos teraputicos ha significado un avance en la ciruga actual.
La primera Colecistectoma laparoscpica fue efectuada en 1987 por Mouret, en Lyon
(Francia), seguida por Dubois en Pars. Casi simultneamente Saye en Atlanta y Reddick en Nashville
(EEUU) practicaron tambin las primeras Colecistectoma laparoscpicas utilizando lser; de ah que
se nombran las 2 tcnicas ( Francesa y Norteamericana ).
En Chile la laparoscopa teraputica comenz a utilizarse en 1991, y desde entonces ha tenido
gran aceptacin y difusin, sobretodo si se tiene en cuenta que su principal utilidad, la Colecistectoma,
es la principal intervencin quirrgica electiva en ste pas. Se calcula que existen 2 millones de
personas portadoras de Colecistolitiasis, y que se practican aproximadamente 40 mil Colecistectomas
por ao.

Consideraciones Generales
La gran ventaja y motivacin tanto para cirujanos como pacientes es que es una tcnica
quirrgica mnimamente invasiva, que permite, sin grandes incisiones, efectuar intervenciones
quirrgicas visualizadas a travs de un endoscopio con fuente de luz en un monitor. Con pequeas
incisiones (generalmente de 5 y 10 mm), se introducen trcares por donde se manejan diversos
instrumentos para disecar, cortar, coagular, ligar, etc.
Requiere de conocimientos bsicos y especializados en relacin a conocimiento de
equipamiento e instrumental, a la tcnica quirrgica laparoscpica a realizar y tal vez lo ms
importante, la formacin, experiencia y limitaciones para poder resolver problemas suscitados durante
la intervencin.
Dentro de las normas de nuestro servicio est que toda ciruga laparoscpica debe poder
reproducir la misma tcnica quirrgica va laparotmica (abierta), y tambin que todo cirujano que
inicie una ciruga laparoscpica debe ser capaz de decidir cuando convertir a ciruga convencional y
adems tener el conocimiento tcnico para resolver los problemas que pudieran presentarse.

Instrumental y Equipo
El instrumental es variado y est destinado en lneas generales al acceso de la cavidad
abdominal (trcares, aguja de Veress para insuflacin de neumoperitoneo con CO2), exposicin y
diseccin de estructuras (pinzas de prehensin, diseccin, separadores), tijeras (corte + coagulacin),
gancho (hook) para electrocoagulacin, aplicador de clips de titanio, irrigador y aspirador,
instrumental de suturas (portaagujas, endo-stich), etc.
El equipo bsico est compuesto por:
1 o 2 monitores
Cmara de video
Fuente de luz (fibra de vidrio)
Insuflador y baln de CO
2

Videograbador
Unidad de electrocoagulacin
Laparoscopios
Tanto el equipo como el instrumental debe ser verificado por el cirujano y/o por la enfermera(o)
y tcnico de pabelln.
208
El instrumental requiere de un cuidadoso manejo, as, debe ser lubricado y esterilizado despus
de cada intervencin ya sea en Gluteraldehdo (Cidex r ) u Oxido de etileno.
El CO
2
se utiliza por ser de bajo costo, fcilmente difusible y soluble, y no ser irritante y/o
inflamable.

Indicaciones y Contraindicaciones
Como ya habamos mencionado, la ciruga laparoscpica debe ser capaz de reproducir cualquier
tcnica laparotmica, por lo tanto, no existen indicaciones especficas para su realizacin. De todas
maneras su mayor utilidad ha sido para la ciruga biliar (Colecistectomas, Coledocotomas,
Colangiografas), ciruga de la lcera pptica (vagotomas), ciruga del reflujo gastroesofgico
(fundoplicaturas), hernioplastas, ciruga de colon, ciruga ginecolgica, etc.
Tambin ha sido utilizada en ciruga de urgencia (Apendicitis aguda, Ulcera pptica perforada);
su mayor utilidad en stos casos adems de ser un procedimiento diagnstico, es que permite sin una
gran incisin, un excelente aseo de la cavidad abdominal (peritonitis difusa) con una mejor
visualizacin de los compartimientos menos accesibles.

Contraindicaciones absolutas:
Embarazo avanzado (slo aceptado hasta el
1
er
trimestre)
Trastornos severos de coagulacin
Contraindicaciones de anestesia general
Obstruccin intestinal bien instalada
Shock hipovolmico
Shock sptico
Hipertensin portal y/o Cirrosis heptica
Cncer vesicular

Contraindicaciones relativas:
Peritonitis localizada o difusa
Obstruccin intestina incompleta
Presencia de grandes masas abdominales
Presencia de gran hernia hiatal o
diafragmtica
Infarto al miocardio reciente (posterior a 6
meses)
Enfermedad pulmonar crnica restrictiva
grave
Presencia de laparotomas y cicatrices
abdominales previas (especialmente en
hemiabdomen superior).

Ventajas y Desventajas
Ventajas:
Cosmtica
Menor manipulacin intraabdominal e ileo
postoperatorio
Menor dolor postoperatorio
Menor tiempo de hospitalizacin
Reintegro laboral precoz
Menor % de infeccin herida operatoria
Menor restriccin respiratoria
Menos adherencias postoperatorias
Menor incidencia de hernias incisionales

Desventajas:
Requiere de equipo e instrumental especial y de
alto costo
Requiere de anestesia general
Requiere personal quirrgico especializado
Visin reducida en caso de adherencias y sin
profundidad si no hay cmara 3D.
Tacto y control de hemorragias masivas.
Complicaciones y dificultades inherentes al
instrumental laparoscpico.

209
Complicaciones
Puncin de aguja de Veress para creacin de neumoperitoneo
- Enfisema subcutneo
- Enfisema preperitoneal, retroperitoneal, epipln
- Puncin de vsceras, vasos, intestino
- Embolia gaseosa
Hemorragias de la pared, vsceras, mesos, epipln en introduccin de trcares
Lesin de grandes vasos (aorta, cava, ilacas, etc) en introduccin de trcares
Perforacin de intestino delgado y/o colon
Quemaduras inadvertidas al utilizar electrocoagulador
Neumotrax (en lesiones diafragmticas o hernias hiatales muy grandes)
Omalgia (a predominio derecho, se debe a microdesgarros por distensin diafragmtica por el
neumoperitoneo e irritacin del nervio frnico derecho). Es frecuente en un 20- 30%.
Hernias incisionales en sitios de insercin de trcares (infrecuentes).
Trombosis venosas (se deben utilizar vendas elsticas en miembros inferiores para facilitar el
retorno venoso, el cual disminuye por el aumento de la presin intraabdominal debido al
neumoperitoneo).

El resto de las complicaciones operatorias y postoperatorias son problemas generales a
cualquier ciruga y a la patologa agregada de cada paciente.




























210












Preguntas
1- Cmo est compuesto un equipo bsico de ciruga laparoscpica?
2- Enumere las ventajas y desventajas de la ciruga laparoscpica
3- Enumere las indicaciones y contraindicaciones de la ciruga laparoscpica
4- Porqu utiliza CO2 para el neumoperitoneo?
5- Qu complicaciones considera usted que son inherentes al uso del neumoperitoneo?

Lecturas recomendadas
1- MANUAL DE LAPAROSCOPIA PARA CIRUJANOS GENERALES: Dr. Jorge Larach
2- CIRUGA LAPAROSCOPICA AVANZADA: W. Awad, J. Hepp
3- COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA: Drs. C. Carvajal y J. Hepp
NOTA: 2 y 3 estn disponibles en la biblioteca del Hospital San Juan de Dios.
211
28. APENDICITIS AGUDA
Dr. Arturo Jirn V.

Una de las consultas ms frecuentes en los Servicios de Urgencia es por apendicitis aguda.
Segn estudios realizados en nuestro Servicio de Urgencia, el 35% de las operaciones corresponden a
esta patologa. La operacin precoz, oportuna, significa la rpida recuperacin del paciente y el precoz
reingreso a su actividad habitual. La operacin tarda significa gran riesgo, complicaciones, estadas
prolongadas, onerosos tratamientos y exmenes y adems, una morbimortalidad importante.
No siempre se tuvo este concepto tan claro. Es solo a partir de 1886 cuando el Dr. Reginald
Fitz, patlogo de la Universidad de Harvard, USA, describi el cuadro de la apendicitis aguda
perforada y lo relacion con las numerosas muertes que se atribuan a procesos inflamatorios del ciego.
El Dr. Fitz recomend la apendicectoma y poco despus se describi el cuadro de apendicitis aguda
antes de la perforacin, inicindose la apendicectoma precoz como tratamiento seguro de esta
enfermedad.

Anatoma
El apndice vermiforme es un rgano involutivo en el ser humano, mide 10-15 cms. De
longitud y est revestido totalmente de peritoneo. Su estructura es parecida al ciego. Posee abundantes
folculos linfoides, muy numerosos en infancia y juventud (ms de 200) pero que van disminuyendo
progresivamente con la edad.
Est irrigado por la arteria apendicular, rama de la ileoclica, a su vez tributaria de la arteria
mesentrica superior.
La funcin del apndice es inmunitaria, una accin que la ejerce casi todo el tubo digestivo, por
lo cual es prescindible.
La localizacin anatmica del apndice es de gran importancia pues puede tener distintas
ubicaciones que ponen a prueba la habilidad del cirujano para encontrarla, a veces con pequeas
incisiones. Sin embargo hay un punto de referencia fijo que es la base apendicular, siempre en el polo
inferior del ciego, en la confluencia de las tres tenias; el resto cuerpo y vrtice puede estar detrs del
ciego intra o retroperitoneal, hacia la pelvis, hacia el mesenterio, detrs del leon. Bueno es recordar
que en mal rotaciones intestinales puede tener una localizacin muy alta y tambin, muy
excepcionalmente, un situs inversus que puede dar un tpico cuadro de apendicitis aguda, pero en
abdomen inferior izquierdo.
















212
Etiopatogenia
Vara de acuerdo a edad. En los nios es ms frecuente por hiperplasia de los folculos linfticos
relacionada con infecciones virales intestinales. Por ello puede ser regresiva cuando se supera el cuadro
intestinal. Pero no siempre es as y sera peligroso dejar evolucionar una apendicitis aguda de supuesta
causa viral esperando su regresin. La otra causa, que tambin se da en los nios, pero ms frecuente
en adultos y viejos, es la obstruccin del lumen por fecalitos, cuerpos extraos. Se sigue produciendo
mucus, el apndice se distiende, se trombosa la arteria apendicular lo que produce necrosis, invasin
bacteriana que progresa hacia la serosa, llegando a la perforacin del rgano. Tambin como causas
ms raras est la presencia de tumores apendiculares (adenocarcinomas, carcinoides) y parsitos
(ascaris, amebas).

Cuadro Clnico
Pocas enfermedades requieren de tanto juicio clnico de parte del mdico como la apendicitis
aguda. Un buen criterio, la toma oportuna de decisin, define en gran parte la evolucin del paciente y
esta decisin puede ser una indicacin quirrgica urgente, o bien una observacin clnica, o bien la
ayuda con exmenes de laboratorio y/o imgenes.
El dolor es el sntoma esencial. Tiene una presentacin tpica en aproximadamente el 50% de
los enfermos con apendicitis aguda. Empieza con un dolor vago en epigastrio o periumbilical, al cual se
agrega nuseas y anorexia. Al cabo de algunas horas de disconfort el dolor se hace ms intenso y se
localiza en cuadrante inferior derecho del abdomen.. A veces se acompaa de vmitos alimentarios y
biliosos. Habitualmente se acompaa de estreimiento, pero la presencia de deposiciones lquidas no
puede descartar el diagnstico de apendicitis aguda. Luego se agrega sensacin febril, con fiebre
cuantificable no muy alta (37,5 - 38,5). A medida que la enfermedad progresa y el apndice se va
comprometiendo, aparecer ms dolor, ms fiebre, taquicardia y el dolor se hace ms difuso. En el
examen encontramos un paciente que se mueve poco en su lecho, se queja de dolor, taquicrdico. Su
examen segmentario permite excluir patologas torcicas. El abdomen est discretamente distendido,
con poca movilidad respiratoria. La palpacin superficial es dolorosa en cuadrante inferior derecha y
hay resistencia muscular a la palpacin profunda. Puede haber signo del rebote (signo de Blumberg) y
dolor en fosa ilaca derecha al presionar el lado izquierdo (signo de Rovsing). Ruidos hidroareos
escasos o ausentes.
El tacto rectal puede demostrar dolor en pared lateral derecha y en la mujer el tacto
ginecolgico puede demostrar dolor en fondo de saco posterior o lateral derecho, as como tambin
otras anomalas que inclinen hacia un diagnstico ginecolgico.
Si el diagnstico es tardo, cualquiera fuere su causa, podemos encontrar un abdomen tpico de
peritonitis aguda, con compromiso del estado general, falla hemodinmica y metablica, abdomen en
tabla; o bien si el proceso inflamatorio periapendicular que se produjo por perforacin del apndice
logr ser limitado por el organismo con sus propias defensas, podremos encontrar una masa dolorosa
en la fosa ilaca derecha; esto es un plastrn periapendicular. Sin embargo esto que describimos como
tpico, decamos que se presenta en aproximadamente el 50% de los cuadros de apendicitis aguda.
En la otra mitad son cuadros clnicos vagos, con dolor no tan inhabilitante, con hallazgos fsicos
poco claros, pero que usted piensa que no es normal, que hay algo que no le gusta. Es en esta
situacin cuando se juega la habilidad y el conocimiento mdico.
La primera y gran herramienta clnica y que no necesita tecnologa, a veces no disponible, es la
observacin. Si tiene dudas observe en 12 a 24 hrs. Y luego decida, pero no abandone un paciente con
dolor abdominal sin diagnstico, a menos que el dolor desaparezca.
Recalcamos la importancia y tantas veces repetida, del examen fsico completo que incluye
tacto rectal y tacto ginecolgico.
El hemograma que demuestre una leucocitosis con desviacin a izquierda es una ayuda pero no
categrica. Un examen de orina nos puede orientar hacia patologas urinarias.
213
El diagnstico por imgenes, especialmente la ecotomografa por su economa, rapidez y
sensibilidad, ha sido de gran ayuda en diagnstico dificultoso.
Efectivamente, hay un 10-15% de pacientes en los cuales la operacin demuestra que el
apndice estaba sano. Se dice: es preferible operar un paciente con un apndice sano que no operar un
paciente con un apndice enfermo. Esto es efectivo, pero lo mejor es disminuir al mximo las
laparotomas en blanco. Y en este sentido la ecotomografa en manos expertas ha demostrado ser un
recurso tecnolgico de gran importancia y ayuda.
Sin embargo el diagnstico seguir siendo fundamentalmente clnico.
En mujeres en edad frtil el diagnstico diferencial con enfermedades inflamatorias pelvianas
suele ser difcil. En estos casos la ciruga laparoscpica es una ayuda indudable pues puede solucionar
la apendicitis o bien hacer el diagnstico de enfermedad inflamatoria pelviana.
Si utilizamos todos los recursos en forma razonable, y cuando sean necesarios, las
apendicectomas innecesarias no deberan ser ms del 2-3%.


Tratamiento
El tratamiento de las apendicitis aguda es la apendicectoma, por va laparotmica o por va
laparoscpica. La ciruga mnimamente invasiva (laparoscpica) se est usando cada vez ms en
centros que cuentan con este recurso. Especialmente en peritonitis apendicular tiene evidentes ventajas
al permitir un mejor aseo peritoneal que con una pequea incisin y disminuir significativamente la
infeccin de herida operatoria. Se usan antibiticos preoperatorios para cubrir los grmenes ms
frecuentes (E.Coli y Bacteriodes fragilis). El apndice extirpado debe ser enviado a estudio
histopatolgico.
Hay excepciones a la apendicectoma y que dependen de la etapa evolutiva de la enfermedad:
214
A) Plastrn apendicular: Cuando el proceso inflamatorio periapendicular ha sido circunscrito por
adherencias de rganos vecinos y epipln, el tratamiento es: antibiticos, observacin, antibiticos,
reposo y apendicectoma diferida (a los 3-6 meses)
B) En caso de absceso periapendicular la operacin es el drenaje del absceso, cultivo de pus y
antibiticos.

Plastrn Apendicular
Consiste en un proceso inflamatorio que involucra en la mayora de los casos a epipln mayor,
asas delgadas, ciego y peritoneo parietal adyacente y que tiene como objetivo envolver (proteger) la
serosa apendicular comprometida.

Clnicamente se advierte como:
- Masa dolorosa en FID
- Bordes mal definidos
- Consistencia aumentada
- Superficie irregular
- Tamao variable

Diagnstico:
Bsicamente clnico, apoyado en el examen fsico completo, anamnesis, signos vitales, etc.
Debe apoyarse con:
- Laboratorio: Hemograma, VHS, PCR.
- Imgenes: Ecotomografa, TAC.

Tratamiento:
El tratamiento es MEDICO al hacer el diagnstico y comprende:
- Hospitalizacin
- Cultivos (hemocultivos)
- Antibiticos (segn antibiograma o grmenes
ms frecuentes)
- Evaluacin peridica:
- Clnica: Dolor, masa abdominal, etc
- Laboratorio: Hemograma, VHS.PCR,
- Imgenes: Ecotomografa (idealmente c/72
horas)
- Rgimen, sonda nasogstrica, sonda Foley,
hidratacin, segn evaluacin y condiciones
especficas del paciente
- Apendicectoma residual a los 3-6 meses de
desaparicin completa del cuadro clnico y
normalizacin de laboratorio e imgenes.

Complicaciones:
- No responde a tratamiento mdico
- Flegmn o Absceso del plastrn
- Perforacin o ruptura del plastrn= Peritonitis
- Obstruccin intestinal
- Fistulizacin:
- Interna: Colon, vejiga, tero
- Externa: Piel (pioestercorcea)

Tratamiento Quirrgico
Ante cualquier duda diagnstica o complicacin.
Para finalizar queremos insistir en la rigurosidad clnica para examinar a todo enfermo con
dolor abdominal agudo. Cuando pensemos en una apendicitis aguda debemos recordar que podemos
confundirla con otras patologas: oclusin intestinal, cuadros urolgicos y ginecolgicos, colecistitis,
perforacin lcera pptica, pancreatitis, neumopatas de bases pulmonares, oclusin vascular
mesentrica, gastroenteritis, adenitis mesentrica etc. La clnica, el criterio clnico, y la criteriosa ayuda
de laboratorio e imgenes le permitirn hacer el diagnstico de APENDICITIS AGUDA.
215
29. REFLUJO GASTROESOFAGICO
Dr. William Awad F.

Definicin
Es el paso de contenido gstrico hacia el esfago. Cierto grado de reflujo es normal, y est
relacionado con episodios de relajacin espontnea del esfnter esofgico inferior (EEI).
Hablamos de RGE patolgico cuando los episodios son frecuentes, recurrentes y deterioran la
calidad de vida del paciente. Es una enfermedad progresiva, y parece intervenir algn factor hereditario
en la intensidad y complicaciones del cuadro.

Epidemiologa
En la poblacin general, aproximadamente un 15% sufre de pirosis una vez al mes, un 14%
tiene pirosis semanal y un 7% lo experimenta en forma diaria. Otro estudio de grandes series
encuestadas sealan que hay sntomas de reflujo en un 19.8% de la poblacin una vez a la semana, y
que el ao anterior un 42% tuvo algn episodio de reflujo, y en los ltimos 5 aos, un 60% present
alguna vez estos sntomas. En suma es un problema muy frecuente, cuya prevalencia es de alrededor de
un 15-20%, y que puede provocar complicaciones importantes.
Hay bastantes evidencias que apoyan el hecho de que es una enfermedad progresiva y que la
irritacin crnica del esfago por el contenido gstrico, en especial el cido clorhdrico, y en ocasiones
por el contenido duodenal, con bilis y jugo pancretico provoca la esofagitis que despus de algn
tiempo puede llevar a la metaplasia columnar del esfago (esfago de Barrett), y luego a la aparicin de
displasia y adenocarcinoma esofgico. En los ltimos aos ha habido un incremento importante de
cncer esofgico del tipo adenocarcinoma, por esfago de Barrett. De ah la importancia que adquiere
el diagnstico y tratamiento adecuado de la esofagitis por reflujo, pues hay evidencias que demuestran
que el manejo oportuno y adecuado del reflujo gastroesofgico, reduce la incidencia de esfago de
Barrett y de cncer derivado del mismo. En esta progresin de la esofagitis-Barrett-displasia-adenoCa,
parece influir el tiempo, pero ms importante parece haber algn factor gentico, ya que slo algunos
de estos pacientes hacen esta evolucin.

Clnica del RGE
La sintomatologa es bastante caracterstica. Lo usual es la presencia de pirosis (ardor o dolor
detrs del esternn), acompaado de sensacin de acidez y regurgitacin (devolucin espontnea de
contenido gstrico al esfago, e incluso hasta la boca). Otros sntomas son menos frecuentes e
inespecficos, como dispepsia o flatulencia. Pueden haber sntomas faringolarngeos y respiratorios,
pero debe demostrarse que su causa es el reflujo, para efectuar el tratamiento correspondiente. En
ocasiones hay farngolaringitis por RGE, sin esofagitis, lo que parece extrao. La explicacin que se da
es que el epitelio faringolarngeo es ms delicado que el esfago en estos pacientes, y que basta un leve
reflujo que llegue a la larnge para producir el problema, sin que alcance a provocar una esofagitis. Los
otorrinolaringlogos estn describiendo con mayor frecuencia lesiones larngeas, como inflamacin,
edema, plipos y Ca larngeo, que atribuyen a RGE. Sin embargo esto no es universalmente aceptado, y
la frecuencia parece ser bastante escasa. En estos pocos casos en que se comprueba que los problemas
faringolarngeos son por RGE, el tratamiento de ste da excelente resultado en la afeccin larngea.

Estudio del RGE
Un paciente que consulta por sntomas de RGE, debiera si las condiciones lo permiten, hacerse
a lo menos una endoscopa. En esta endoscopa podemos encontrar una esofagitis, en sus distintos
grados. Lo ideal es documentar esta esofagitis con una biopsia, que da una apreciacin ms objetiva del
grado de esofagitis. En ocasiones descarta la presencia de esofagitis, que haban sido sospechadas a la
216
endoscopa. En general no debieramos hablar de esofagitis endoscpica, si el operador no ve
claramente lesiones erosivas. Con clnica de RGE, y esofagitis endoscpica, ojal con biopsia, estamos
autorizados para hacer el diagnstico de RGE, e iniciar un tratamiento mdico.
En algunos casos es necesario completar o hacer estudios ms especficos de RGE, para precisar
el diagnstico. Esto sucede:
1. - En los casos con sntomas de reflujo francos, en que no se demuestra esofagitis ni endoscpica ni a
la biopsia.
2. - En casos de esofagitis sin sntomas de RGE
3. - En casos de sntomas inespecficos, o slo respiratorios, an cuando tengan esofagitis.
4. - En casos de disfagia de cierta magnitud sin esofagitis y estenosis esofgica que la explique.
5. - En casos en que el uso de inhibidores de la bomba de protones no alivie los sntomas de RGE.
En todas estas situaciones, y otras debemos sospechar que el RGE no es la causa de todos, o
ninguno de los sntomas del paciente. Es necesario en estos casos descartar algunos trastornos de
motilidad del esfago, como el esfago en cascanueces, o el esfago espasmdico difuso, acalasia,
esfago esclerodrmico, o reflujo duodenogstrico, que pueden explicar algunas de estas
circunstancias. Debemos agregar adems los casos en que se ha planteado una correccin quirrgica
del reflujo, en que el estudio debe ser completo para precisar el diagnstico, y para hacer una correcta
indicacin quirrgica, y obtener de este modo los mejores resultados.

Exmenes complementarios
1. Rx de EEDuodeno, que nos da informacin sobre la anatoma de la unin gastroesofgica, presencia
de hernia hiatal, vaciamiento gstrico, aspecto del esfago en los casos de mesenquimopatas. Todos
estos elementos son de la mayor importancia especialmente si se va a efectuar una correccin
quirrgica.

2. Manometra esofgica; permite descartar trastornos de la motilidad esofgica que pueden dar
sntomas similares al reflujo, y nos da informacin de la calidad de la vlvula(EEI). Muy importante en
los casos quirrgicos, en que adems nos sirve de control de calidad de la ciruga si lo repetimos en el
postoperatorio.

3. pH de 24 horas, es el examen ms objetivo que mide reflujo, es semicuantitativo. Determina qu
porcentaje del da est el esfago sometido a la accin del cido. Lo normal es menos del 4%.

4. Bilitec. Es actualmente el nico mtodo, para determinar si hay reflujo de contenido duodenogstrico
al esfago. En ocasiones puede ser la causa de esofagitis y sntomas de RGE que no mejoran con el
tratamiento habitual. Incluso puede haber casos de esofagitis por reflujo duodenogastroesofgico
(RDGE), con escaso contenido de cido al pH de 24 horas. Esto puede ser real, o bien no se encuentra
cido porque est neutralizado por el componente alcalino del RDGE.

5. Estudios con radioistopos, permiten evaluar la presencia de RGE, al detectar devolucin del medio
radioactivo, y tambin medir la velocidad del vaciamiento gstrico. Sin embargo no es un examen muy
reproducible ni especfico. La mayor utilidad puede ser el detectar reflujo al rbol respiratorio, que si es
positivo es muy especfico de aspiracin a bronquios.

6. Otros estudios como el test de provocacin con frmacos o con infusin de cido al esfago estn
fuera de la prctica clnica.



217
Hernia Hiatal y RGE
Son dos problemas diferentes. Hay pacientes con H.H: que no tienen RGE, y pacientes con
RGE, sin H.H, sin embargo estn frecuentemente relacionados. En los casos de RGE, en que adems
hay una H.H., el EEI funciona peor y en general se encuentran presiones menores.
Adems el tratamiento mdico es de inferior resultado. El tratamiento quirrgico debe corregir
el reflujo y tambin la H.H.

Tratamiento
El tratamiento pretende:
a) Suprimir sntomas reduciendo la produccin de cido en el estmago.
b) Evitar recurrencia de sntomas y de esofagitis.
c) Evitar complicaciones, Barrett, estenosis, Ca, etc.
El tratamiento mdico consiste bsicamente en dieta sana, postura con cabecera levantada
durante la noche, anticidos idealmente inhibidores de la bomba de protones y en algunos casos
prokinticos, para facilitar el vaciamiento de esfago y estmago. Adems algunas medidas generales
como corregir la obesidad, evitar la hiperpresin abdominal (cinturones o ropa apretados). De todas
estas medidas lo ms efectivo es el uso de omeprazol y similares.
En algunos casos que sealaremos ms adelante est indicada la correccin quirrgica. Antes de
definir la indicacin de ciruga sealaremos algunos hechos bastante difundidos y aceptados en reflujo

Hechos en RGE
1. El RGE se debe a una falla mecnica
2. El cido en el esfago produce esofagitis-Barrett-Ca
3. 70% de los pacientes con esofagitis por RGE tienen Bilitec (+) (o sea, RGDE)
4. El tratamiento mdico reduce en forma significativa el reflujo cido, y poco el reflujo duodeno
gstrico
5. El tratamiento mdico en pacientes con esofagitis por reflujo debe ser de por vida
6. La recurrencia de los sntomas en los pacientes con esofagitis por reflujo se aproxima al 100% al
suspender el tratamiento mdico
7. Hay pacientes que toleran y aceptan bien el tratamiento mdico
8. Hay pacientes que no toleran ni aceptan bien el tratamiento mdico
9. El tratamiento mdico no corrige la causa del problema
10. El resultado del tratamiento mdico es peor si hay una hernia hiatal asociada
11. La Ciruga corrige el defecto mecnico, es decir la causa del problema
12. La ciruga permite suspender todo tratamiento
13. La recurrencia de la ciruga es de 5-15% a cinco aos
14. La correccin de la esofagitis es mejor con tratamiento quirrgico
15. La reduccin de cido en reflujo mixto parece aumentar la incidencia de Barrett-Ca
16. Los mejores resultados de la ciruga son en esofagitis simple
17. La ciruga laparoscpica es un avance indiscutible que se compara con ventajas frente al
tratamiento mdico de mantencin, tanto del punto de vista de resultados, como de costos
18. La edad lmite para una mejor relacin costo beneficio est alrededor de los 60 aos, comparando
ciruga laparoscpica versus tratamiento mdico. Con la ciruga abierta el costo es similar al
tratamiento mdico de mantencin
19. El resultado del tratamiento mdico es poco operador dependiente
20. El resultado del tratamiento quirrgico, es muy operador dependiente
21. El tratamiento quirrgico del reflujo tiene un mejor resultado en la prevencin y regresin de la
displasia leve.

218
Tratamiento quirrgico
El tratamiento quirrgico pretende:
- Eliminar sntomas de reflujo
- Cicatrizar esofagitis
- Suprimir reflujo cido
- Suprimir reflujo duodenogastroesofgico.
- Evitar recurrencia en el largo plazo
- Evitar complicaciones como las respiratorias, o metaplasia columnar(esfago de Barrett) y si hay
esfago de Barrett evitar displasia y adenocarcinoma.
- Mejorar calidad de vida
- Mejorar relacin costo beneficio

Qu casos debieran ser operados?
1. El paciente ideal y de mejores reultados, es el joven, con sntomas francos de reflujo, con esofagitis
leve, cuyas molestias son documentadamente por reflujo, que responde muy bien a tratamiento mdico,
y que es dependiente del omeprazol, es decir que al suspender el medicamento recurre rpidamente.
Algunos de estos pacientes aceptan sin embargo bien el tratamiento mdico, pero la gran mayora, si es
bien informado, prefiere el tratamiento quirrgico, que les significa volver a una vida normal,
suspender medicacin, que puede tener efectos secundarios en el largo plazo, y adems por su costo
elevado. Algunos de estos pacientes solicitan ser operados, porque a pesar de tener un buen control de
la acidez, pirosis con el tratamiento mdico, mantienen una muy molesta regurgitacin a veces en
momentos muy inoportunos; esto se debe a que el omeprazol no corrige la vlvula incompetente, de
modo que el reflujo se mantiene, aunque sin cido.

2. Paciente refractario al tratamiento mdico, especialmente con esofagitis erosiva grado II-III, en que
est probado el reflujo como causa del trastorno.

3. Complicaciones respiratorias que sean probadamente secundarias a RGE.

4. Reflujo asociado con Hernia Hiatal, sintomtica.

5. Reflujo sintomtico en pacientes que deben someterse a ciruga abdominal por otra patologa, p.ej.
colecistolitiasis.

Qu pacientes no debieran operarse?
1. Pacientes aosos de mal riesgo quirrgico.

2. Inseguridad que los sntomas y la esofagitis sean por RGE.

3. Sin respuesta a dosis apropiada de omeprazol. En estos casos debemos sospechar otra causa para los
sntomas y complicaciones.

4. Algunos trastornos severos de motilidad esofgica como mesenquimopatas (esfago
esclerodrmico)

5. Barrett asintomtico.

El resultado de la ciruga es muy bueno si los pacientes son seleccionados adecuadamente. La
ciruga laparoscpica tiene una eficacia de 94%, mortalidad de 0.1%, morbilidad de 7.4%, promedio de
219
estada hospitalaria 3 das, vuelta a las actividades normales tres semanas, reoperaciones por problemas
mecnicos, fundamentalmente estenosis 2.1%. La morbilidad precoz ms frecuente es la disfagia, que
puede ser importante en un 2-3% de los operados, y este porcentaje disminuye de acuerdo a la
experiencia del cirujano. Otro problema que puede ser molesto es el atrapamiento gstrico, o dificultad
para eructar o vomitar, lo que sucede con cirugas que crean vlvulas muy continentes.
La ciruga debe procurar:
a) Crear un esfago abdominal
b) Estrechar el hiato esofgico que habitualmenter est dilatado. Esto se consigue afrontando los pilares
del diafragma.
c) Crear un mecanismo valvular que reemplace o refuerce la vlvula daada. La tcnica quirrgica que
ms se usa es algn tipo de fundoplicatura, es decir envolver el esfago abdominal con el fondo
gstrico

Esfago de Barrett
Su tratamiento es bastante controversial. En el esfago de Barrett corto, sin displasia o con
displasia leve con sntomas de reflujo, seguimos el mismo criterio que en la esofagitis sin Barrett. Es
decir hacemos ciruga laparoscpica del reflujo, si no hay las contraindicaciones sealadas antes; estos
pacientes deben mantener vigilancia endoscpica y biopsia. En el Barreto extenso sintomtico, en que
se demuestra RGDE (bilitec +) se postula hacer ciruga antireflujo y derivacin biliar para asegurarnos
de evitar el reflujo de bilis al esfago, y que parece tener una relacin etiolgica con el Barrett. En el
Barrett con displasia severa, lo indicado es hacer una reseccin esofgica por la alta incidencia de
Cncer in situ que se encuentra en estos casos


















Preguntas
1. - Indicaciones de ciruga del reflujo gastroesofgico
2. - Qu pretende el tratamiento quirrgico del reflujo?
3. - Qu casos no operara Ud.?
4. - qu diferencias podra nombrar entre el tratamiento mdico del reflujo y el quirrgico?
5. - Complicaciones de la ciruga del RGE

220
30. CNCER ESOFAGICO
Dr. Juan Stambuk
Dr. Ren L. Estay

El cncer de esfago representa la sexta causa de muerte por enfermedades neoplsicas en
nuestro pas con una tasa de 4.46 x 100.000 hab. (fuente del Ministerio de Salud de 1995), mantenida
sin variaciones en los ltimos aos. Es una neoplasia de gran variabilidad, con zonas de alta incidencia
como en China e Irak con tasas del 18 y 14 por 100.000 hab. respectivamente. En Europa Occidental y
en Estados Unidos las tasas son similares a las nuestras. En los pases de alta incidencia, el tipo
histolgico predominante es el escamoso con cifras superiores al 80% y se relaciona con factores
nutricionales e intoxicacin alcohlico-tabquica; sin embargo, en Estados Unidos y en los pases de
Europa Occidental el adenocarcinoma ha experimentado un enorme crecimiento llegando a cifras del
30 a 60 % de los tumores esofgicos, en clara relacin con el esfago de Barrett. En nuestro hospital y
en el pas el tipo pavimentoso representa alrededor del 87% con un incremento del adenocarcinoma an
no significativo.
La sobrevida global a cinco aos no supera el 10% aunque los resultados son diferentes en las
series orientales u occidentales. En los tumores superficiales la sobrevida a cinco aos vara entre un 60
a un 90%. La resecabilidad se sita entre el 60% y el 80% y en Chile se han publicado reportes de un
31% (1), con cifras que varan entre un 28-48%. La mortalidad operatoria vara dependiendo del riesgo
quirrgico. Stein y Siewert (2), reportan en los grupos de bajo riesgo (jvenes sin patologa asociada y
tumores en etapa I-II) una mortalidad inferior al 4%, en los pacientes de riesgo moderado 9% y en el
grupo de alto riesgo (aosos con patologa asociada y etapas avanzadas de la enfermedad) sobre el
30%. En nuestro pas los mejores resultados publicados (1) son del 11.3% y dependen tanto de la
experiencia de los grupos quirrgicos como de la calidad del apoyo de la unidad de cuidados intensivos
en el postoperatorio.
El pronstico est marcado principalmente por lo avanzado de la enfermedad en el momento del
diagnstico, siendo la disfagia el motivo de consulta en el 93% de nuestros enfermos lo cual representa
un sntoma tardo que se presenta cuando el dimetro esofgico alcanza los 12 mms de dimetro; el
tiempo de evolucin promedio previo al diagnstico es de cuatro meses con una capacidad funcional
(ver clasificacin) muy disminuida. Un tercio de los pacientes tiene un severo compromiso del estado
general, con un Karnofsky menor de 40 y ECOG de 3 y 4 y un 50% del tiempo permanecen en reposo
cama (cuadro 1).
La ubicacin ms frecuente en nuestra serie y en el pas es en el tercio medio. La edad promedio
de nuestros enfermos es de 69 aos y la incidencia es ms frecuente en el sexo masculino en proporcin
de 2: 1 En el 44% se asocia a tabaquismo y en el 35% a alcoholismo, estando presente ambos factores
en un 25% de los casos. El 40% de los pacientes tienen asociadas enfermedades crnicas que limitan
cualquier tratamiento. En el cncer de esfago, como en las otras enfermedades tumorales se aplica
para la etapificacin en estadios la clasificacin TNM (cuadro 2) (3). En nuestra experiencia, el 63% de
los pacientes son estadios IIb o superior, con linfonodos comprometidos,(segn estudio pre. operatorio
y sin endosonografa) . Braghetto y col. inform un 86,6% estadio IIb o superior en 97 pacientes
resecados.







221
Cuadro 1: Escala de capacidad funcional en enfermos oncolgicos
GRADO ECOG (Easterm Cooperative Oncology Group) Scale

KARNOFFSKY
0 Actividad plena, capaz de realizar actividades sin restriccin 100-90
1

Restringido para actividad ardua, deambula y puede realizar tareas
livianas o de naturaleza sedentaria; trabajo en casa u oficina
80-70

2

Ambula y es capaz de autocuidarse, pero incapaz de trabajar. En pie
ms del 50% de la jornada diaria normal.
60-50

3

Capaz solo de limitados autocuidados; confinados a la cama o silla ms
del 50% de las horas de vigilia.
40-30

4

Completamente incapaz. No puede proporcionarse ningn autocuidado.
Completamente confinado a la cama o silla
20-10


Cuadro 2: Clasificacin UICC TNM 1997.
Tis: Carcinoma in situ.
T1: Tumor invade la lamina propia o submucosa.
T2: Tumor compromete hasta la muscular propia.
T3: Tumor invade hasta la adventicia, no afecta estructuras extraesofgicas.
T4: Compromete estructuras vecinas (grasa, tejidos, corazn y traquea etc.)
N0: Sin compromiso ganglionar.
N1: Ndulos regionales comprometidos
Esfago cervical: ndulos cervicales y supraclaviculares
Esfago torcico: ndulos mediastnicos y perigstricos
(excluidos los ndulos del tronco celiaco)
M0: Sin metstasis a distancia
M1: Metstasis a distancia. Para tumores del esfago torcico inferior.
M1a. Metstasis en linfonodos celacos.
M1b. Otras metstasis a distancia.
Para tumores del esfago torcico superior.
M1a. Metstasis en linfonodos cervicales.
M1b. Otras metstasis a distancia.
Para tumores del esfago torcico medio.
M1a. No aplicable.
M1b. Otras metstasis a distancia.














Clasificacin
La clasificacin T.N.M para tumores malignos de la Unin Internacional contra el Cncer cuya
ltima edicin es del ao1997 (3) intenta definir con certeza la etapa clnica o postquirrgica de los
tumores utilizando la profundidad del tumor primario (T), compromiso linftico (N) y la presencia de
Estados T.N.M. 1997
Estadio 0 Tis N0 M0.
Estadio I T1 N0 M0
II a T2-3 N0 M0
II b T1-2 N1 M0
III T3 N1 M0 - T4 cualquier N M0
IV Cualquier T cualquier N M1
IVA Cualquier T cualquier N M1A.
IVB Cualquier T cualquier N M1B.
222
metstasis (M). La definicin de estos criterios requiere de una adecuada etapificacin que se realiza
con un buen examen fsico, endoscopa con biopsia, radiografa esofgica y de trax,
fibrobroncoscopa, ecotomografa abdominal y scanner. Con toda esta evaluacin se puede definir el
compromiso extramural del tumor y la presencia de metstasis locales, regionales o a distancia; el gran
problema de los mtodos descritos era definir la profundidad de la lesin que no iba ms all de un
60% al igual que la definicin de linfticos locales o regionales comprometidos. La endosonografa es
el examen de excelencia que logra definir la profundidad de la lesin en un 90 % de los casos y el
compromiso ganglionar en un 84% cuando se complementa con punciones a travs del endosongrafo.
Estos criterios son de extrema importancia para decidir el tratamiento que se aplicar al caso en
particular.
Es necesario sealar que la clasificacin definitiva se realiza con la pieza quirrgica y el estudio
histopatolgico de todos los linfonodos resecados (pTNM).

Factores pronsticos
La sobrevida a cinco aos plazo de los tumores superficiales resecados es similar a los otros
tumores digestivos en igual etapa evolutiva y la sobrevida global del cncer esofgico a cinco aos no
supera el 10%. En la experiencia Francesa, en el momento del diagnstico dos de tres pacientes son
considerados inoperables por razones generales o carcinolgicas y el porcentaje de pacientes que se
pueden beneficiar de una extirpacin no es mayor del 12 al 25%, segn los registros de poblacin. Elas
en un anlisis de 200 pacientes portadores de cncer del esfago resecados en el Instituto Gustave
Roussy (4), informa que cuando la reseccin ha sido hecha con criterio oncolgico curativo, la
sobrevida a 5 aos ha sido de un 27%; de aqu surge la bsqueda, por mtodos estadsticos de anlisis
multifactorial, de los factores que identificados sirvan tanto para decidir el uso de terapias adyuvantes
como para intentar precisar los pronsticos individuales.

Cuales son los factores que determinan el pronstico?.
Los podemos agrupar en: a) Propios del tumor
b) Propios del paciente
c) Propios del medio.

Factores del tumor:
La profundidad es el factor ms importante. Nabeya en Japn (5) public una casustica de
1.982 casos recolectados entre 1966 y 1989, todos cnceres superficiales que comprometan hasta la
submucosa con o sin linfonodos metastsicos. Fueron clasificados segn la profundidad de la
infiltracin, en intraepiteliales 231 casos (12%) todos (N-), muscular de la mucosa 367 casos ( 19%) y
1% con ( N+) y sub mucosos 1,384 casos (69%) con 24% de (N+). El pronstico de sobrevida a cinco
aos, excluidas las muertes operatorias y por otras enfermedades, fue de aproximadamente un 95%
para los intra epiteliales, 90% para los tumores que infiltraban la muscular de la mucosa, 60% para los
sub mucosos con N (-) y 45% para los N(+).
Hiroko Ide (6) en Japn analiz 403 pacientes con carcinoma esofgico resecados en los que
extirparon las tres cadenas ganglionares, cervical, torcica y abdominal en el 30.3% de los casos, dos
cadenas en 50.6% y una cadena o menos en el 19.1% de los casos ( cuadro 3). Se demuestra en ste
trabajo que la invasin linftica, aumenta en la medida que se profundiza el tumor; el 74% tena
invasin linftica, el 49% invasin de los vasos sanguneos, el 11% metstasis intramurales y el 58%
metstasis en los linfonodos. En el caso de los T1, 4% de los mucosos y 30% de los submucosos tenan
metstasis ganglionares y el 74% de los T3 y 83% de T4 la presentaban. Las metstasis fueron
mediastnicas, cervicales y abdominales, que corresponden al 49%, 14% y 41% respectivamente. El
anlisis estadstico multifactorial demostr que los factores pronsticos ms importantes fueron la
profundidad del tumor, la invasin vascular, las metstasis en los linfonodos y las intra murales.
223
Cuadro 3: Factores pronsticos. Sobrevida a cinco aos de pacientes con reseccin curativa
segn profundidad (T) y metstasis linftica. Hiroko Ide.
Total (n= 403)
N pac % pac
Linfonodos negativos
N %sobrevida 5 a.
Linfonodos positivos
N %sobrevida 5 a.
Tis 8 2 8 100 0 0
T1 110 27 83 74.9 26 39.7
T2 48 12 20 68.1 27 62.1
T3 202 50 52 54.9 134 24.5
T4 35 9 2 100 9 0

En China, Zhang y cols. (7) evaluaron 3.603 pacientes con carcinomas epidermoides de esfago
operables (1958-1992), de los cuales 44.8% eran estadios 0, I , IIa y IIb. La resecabilidad global fue del
86% y un 75.5% fueron cirugas curativas con extirpacin macroscpica total del tumor y de los
linfonodos.. En los estadios de 0 a IIb la resecabilidad fue del 100%, en estadio III un 86% y el IV un
36.7% La sobrevida a cinco aos fue de 91.7% para el estadio 0, 57.6% para el estadio I, 45.1% para el
estadio IIa, 27.1% para el estadio IIb, 13.4% estadio para el III y 0% en estadio IV. La sobrevida global
a cinco aos fue del 30.4%.
Lerut y col. (8) define al carcinoma avanzado como aquellos tumores que presentan linfonodos
regionales y dstales comprometidos as como los T4 o con metstasis a rganos slidos. La sobrevida
a cinco aos para los casos con linfonodos negativos fue de 51.2% vs. 12.4% para el grupo con
linfonodos positivos. A medida que el tumor se profundiza aumenta el compromiso tumoral nodal
(cuadro 4).

Cuadro 4: Cncer Esofgico resecado.
Lerut Blgica(8)
n=212
Fok Hong.Kong
(9) n= 857
WatsonLondres
(10) n=396
Zhang China (7)
n=3.603
Braghetto Chile
(1) n=308
% %sobre
vida 5a.
% %sobre
vida 5a
% % Sobre
vida 5a
% %Sobre
vida 5a
%

%Sobre
vida 5a
Sobrevida global 22.3% 23% 30.4% 27%

Estadio 0 y I 8.1% 77% 2.5% 66.1% 3.8% 66.6% 6.2%


IIa
IIb
27.9% 46.5% 14.8%
28.1%
5.1%
49.6%
36.5%
4.5%
45.1%
27.1%
7.2%
33%

III 38.5% 15% 70.4% 13.9% 53.3% 13.4% 27.8%
IV 25.5% 0% 7.2% 6.6% 1.9% 0% 25.8%
Ganglio (+)
(-)
12.4%
51.2%
60.4%
39.6%
10.3%
47.4%
13.8%
42.3%
88.7%
11.3%

Resecabilidad 84.1% 61.6% 42% 86% 31.5%
Edad promedio 66.9 aos 55.5 aos 63 aos

Factores del paciente:
La enfermedad generalmente afecta a personas mayores con un promedio entre 60 y 70 aos,
asociado a enfermedades cardiovasculares en un 31% y pulmonares en un 17% segn reportes de
Zhang (7) en 1.597 pacientes . Las complicaciones pulmonares son la causa ms importante de
mortalidad a 30 das. Law (11), identifico seis factores pronsticos para las complicaciones
pulmonares: edad, circunferencia del brazo, alteraciones del VEF 1, radiografa de trax alterada,
prdida de sangre durante la ciruga y resecciones de tipo paliativo.
Al ser una enfermedad de pacientes mayores la asociacin con otras patologas es frecuente lo
cual limita seriamente las alternativas teraputicas; se asocian tambin otras enfermedades malignas y
224
en nuestra serie encontramos un 44% de patologa asociada y en un 11% se asociaron a otras
neoplasias.

Factores del medio:
La resecabilidad en China o Japn se sita sobre el 62% mientras que en Europa Occidental es
de alrededor del 42%. La mortalidad operatoria a 30 das en Asia es de un 3% a 5% mientras que en
Occidente las mejores cifras son alrededor del 8% paraAltorki (12) en New York y Watson (10) de
Londres. Las diferencias estn dadas principalmente por la experiencia de los diferentes grupos, las
vas de abordaje y las tcnicas quirrgicas empleadas.

Tratamiento
Como se seal anteriormente, en la actualidad los modernos mtodos de estudio permiten
realizar una etapificacin clnica que posibilita elegir la alternativa teraputica ms apropiada para el
paciente, considerando no slo las caractersticas de la enfermedad, sino que tambin, las condiciones
generales del mismo y las condiciones del medio; es por eso que el tratamiento actual para el cncer
esofgico se planifica en gran parte segn los resultados de la etapificacin preoperatoria.
Las alternativas teraputicas disponibles hoy en da pueden utilizarse en forma aislada o
combinada, con criterio paliativo o bien curativo y las indicaciones de su empleo dependern de las
caractersticas de los centros como tambin de la orientacin de los grupos de especialistas que tratan a
los pacientes con cncer de esfago Sin embargo, es necesario resaltar que, las publicaciones de la
ltima dcada han aclarado en parte el rendimiento de las terapias adyuvantes y promovido, por ende,
la convergencia en su empleo, aunque ser necesario la realizacin de ensayos clnicos prospectivos
para tener respuestas definitivas.

Tcnica Quirrgica
La historia de la ciruga del esfago comienza con la primera reseccin del esfago torcico
realizada por Czerny en 1877. Pero el hecho clave, fue la primera reseccin transtorrica de un cncer
del esfago realizada por Torek en 1913. Desde entonces, los progresos han sido enormes,
especialmente despus de la Segunda Guerra Mundial, con el extraordinario desarrollo de las unidades
de cuidados intensivos y de apoyo general de los pacientes operados.

Ciruga curativa:
El tratamiento quirrgico es la recomendacin estandar para los estadios I y II, es decir para los
casos en que el tumor se encuentra localizado en la pared esofgica, sin infiltrar la adventicia
(T1,T2,No,N1) y tendra una indicacin relativa para los casos que la infiltran (T3N1) . La reseccin
quirrgica esta contraindicada en los tumores T4 o con metstasis a distancia.
La tcnica quirrgica recomendada es la esofagectoma transtorcica con linfadenectoma
mediastnica, en un tiempo, reconstituyendo con ascenso gstrico cuando ellos sea posible, objetivos
que pueden lograrse con distintas tcnicas, segn la ubicacin tumoral (13).
La operacin de Lewis-Santy fu propuesta en Francia en 1947 (14 ), y desde entonces es muy
utilizada para los tumores localizados en el tercio medio e inferior del esfago y consiste en un
abordaje abdominal para la confeccin del tubo gstrico, la linfadenectoma del tronco celaco, la
piloroplasta y la yeyunostoma, y un abordaje torcico a travs de una toracotoma derecha para la
reseccin del esfago, linfadenectoma mediastnica y anastomosis en la cpula del torax. .Mac Keown
(15) propuso una ciruga con tres vas de abordaje, con una va cervical que permite una sla
anastomosis extratorcica cervical, lo cual disminuye el riesgo de mediastinitis en la eventualidad de
una dehiscencia. Akiyama (16), ha propuesto una tcnica que consiste en la reseccin amplia del
esfago por tres vas, con las respectivas linfadenectomas y ascenso del reemplazo esofgico por va
225
retroesternal. En 1983, David Skinner (17) describe la tcnica de la reseccin en block asociando a la
reseccin del mediastino posterior, la reseccin de la vena acigos y del canal torcico.
La toracotoma tiene la reputacin de aportar al acto operatorio sus propias complicaciones y de
aumentar la mortalidad. En 1978, Marc Orringer (18) presenta su experiencia con la esofagectoma sin
toracotoma y a pesar de que inicialmente pareci favorecer a un subgrupo de pacientes, un estudio
prospectivo y randomizado comparando la esofagectoma con y sin toracotoma no logr demostrar
diferencias al comparar las complicaciones postoperatorias, la necesidad de transfusiones sanguneas,
las complicaciones respiratorias y la mortalidad operatoria (19).
En los ltimos aos, con el gran desarrollo alcanzado por la video-ciruga se ha introducido ste
procedimiento para realizar esofagectomas videoasistidas, tanto por va transhiatal como por
videotoracoscopa. El lugar preciso que estas tcnicas ocuparan en el tratamiento de sta enfermedad es
algo que el futuro aclarar (20)
En ste punto es importante destacar las impresiones de Peracchia (21), quin seala que la
reseccin quirrgica es el tratamiento de eleccin para el cncer de esfago, cuando la reseccin pueda
efectuarse con un riesgo operatorio aceptable. Al presente, ninguna tcnica quirrgica ha demostrado
su superioridad en trmino de morbilidad y mortalidad postoperatoria o de sobrevida a distancia y a la
hora actual no hay estudios prospectivos y randomizados que apoyen a una u otra. La eleccin
depender de la experiencia y actitud agresiva o conservadora del cirujano y de su escuela quirrgica.

Ciruga paliativa:
Se define como paliativa a aquella ciruga que pretende mejorar la calidad de vida sin
prolongarla. Este loable objetivo es difcil de lograr en los pacientes aquejados de cncer de esfago
por cuanto, la disfagia, representa un sntoma de una enfermedad avanzada en un paciente desnutrido y
aquejado de complicaciones pulmonares, que hacen muy riesgosa la intervencin.
La esofagectoma con reseccin tumoral incompleta y las esofagoplastas derivativas paliativas
con ascenso gstrico o colnico practicamente se han abandonado por la elevada morbimortalidad
asociada.
Las gastrostomas o yeyunostomas de alimentacin pueden ser tiles en ciertas circunstancias,
especialmente cuando sirven de apoyo a procedimientos paliativos (fotocoagulacin tumoral por laser,
radioterapia, quimioterapia etc). Sin embargo, en pacientes que no tienen posibilidad teraputica
asociada, su uso complica la existencia del paciente y a veces afecta su dignidad personal.

Otras alternativas:
La sobrevida global de los pacientes con cncer esofgico, independiente de la ubicacin y el
tipo histolgico continua siendo menor del 10% a cinco aos y la sobrevida media es de 10 meses. Los
resultados son peores en Occidente que en Oriente, donde el diagnstico es ms precoz y tienen una
mayor experiencia; sin embargo, hay factores que no se modifican como la edad de presentacin, la alta
incidencia de patologa asociada, la relacin con los hbitos de alcohol y tabaco y la escasa solucin
que ofrece la ciruga frente a tumores avanzados con linfonodos comprometidos, resecabilidad
incompleta o cirugas de carcter paliativos. En este contexto aparecen alternativas complementarias.
La radioterapia (Rt) ha sido utilizada en el preoperatorio como en el postoperatorio con el
objetivo de mejorar el control locoregional.
En cuatro ensayos publicados en fase III que han comparado radioterapia preoperatoria (33 a 44
Gy) y ciruga sola (22)(23)(24)(25), solo el ensayo escandinavo mostr un aumento en la sobrevida.
Los ensayos de la EORTC demostraron disminucin de las recidivas pero no aumento de las tasas de
sobrevida. Es necesario destacar que algunos de ellos fueron realizados antes que se introdujeran los
modernos mtodos de evaluacin del volumen tumoral e infiltracin parietal, por lo que, tienen errores
en la apreciacin de la etapificacin.
226
Los dos estudios randomizados fase III para evaluar la radioterapia postoperatoria (26)(27) no
han demostrado eficacia en prolongar la sobrevida, aunque el trabajo de Teniere logr mejorar el
control local. Por lo tanto, la radioterapia exclusiva es una opcin para el tratamiento paliativo de los
cnceres de esfago avanzados e inoperables, pero no se recomienda su uso adyuvante a la ciruga. Por
otro lado, difcilmente se harn ensayos prospectivos y randomizados en ste sentido, considerando las
ventajas observadas con la asociacin de la quimioterapia.
Basados en los reportes favorables del tratamiento del carcinoma anal con la administracin
combinada de radioterapia y quimioterapia, en los que se persigue el efecto radiosensibilizador de la
quimioterapia, (28) han surgido trabajos optimistas en cncer esofgico, con sobrevidas a dos aos de
25% y 38% y una vida media de 10 y 12,5 meses. Poplin (29) y Herskovic (30) han publicado
experiencias clnicas; este ltimo compar quimioterapia combinada (5 fluoracilo y cisplatino)
asociada a radioterapia 50 Gy. con radioterapia sola a dosis de 64 Gy en pacientes con carcinoma y
adenocarcinoma esofgicos. Los efectos adversos observados fueron severos en el 44% vs. 25% y
amenazaron la vida en el 20% versus el 3%. Sarada (31) reproduce estos resultados al comparar la
quimioterapia ms radioterapia versus radioterapia sola, analiz el control locoregional 26% vs 5%, la
sobrevida libre de enfermedad que fue de un 20% versus un 2% y la sobrevida a dos aos de 29%
versus un 7%. La vida media fue de 14 meses versus 7,5 meses y las metstasis seas fueron menores
en el primer grupo.
Walsh (32) compar la asociacin de radioquimioterapia preoperatorias versus ciruga sola en
adenocarcinomas esofgicos; un 25% de los operados despus del tratamiento neoadyuvante tenan
respuesta completa, determinada por patlogo, un 42% tenan linfonodos comprometidos versus un
82% del grupo quirrgico exclusivo, la vida media fue de 16 meses versus 11 meses y la sobrevida a
tres aos fue de un 32% versus un 6%. Otros trabajos no han demostrado diferencias significativas y
esto podra explicarse a la utilizacin de dosis ms bajas de radioterapia o quimioterapia.
El 85% a 95% de los adenocarcinoma tienen linfonodos comprometidos en el momento de la
ciruga en comparacin con el 50% a 60% de los escamosos, y el objetivo de la terapia neoadyuvante
previa a la ciruga sera reducir la incidencia de micrometstasis, incrementar la resecabilidad, controlar
la enfermedad sistmica y lograr respuestas completas.
Estudios histopatolgico (33) de esfagos resecados despus de tratamiento neoadyuvante con
quimioradioterapia, muestran segn la clasificacin de la Word Health Organization (WHO) un 22% de
respuesta total TRG 1, 20% TRG 2, 20% TRG 3, 24% TGR 4, 9% TGR 5 y 5% no especificado.

Grado de regresin del tumor segn WHO
TRG 1: Regresin completa, ausencia de cncer y fibrosis en todas las capas de la pared.
TRG 2: Escasa presencia de cncer entre la fibrosis de la pared.
TRG 3: Presencia de cncer pero predomina la fibrosis.
TRG 4: Cncer residual con escasa fibrosis
TRG 5: No hay cambio regresivos

El porcentaje de respuesta completa y sobrevida despus de tratamiento neoadyuvanrte
combinado se repite en diversos estudios. Burmeister, evalu un tratamiento de quimioterapia (5
fluracilo y cisplatino) asociado a radioterapia en tres grupos de pacientes: en un grupo como
neoadyuvante de la ciruga, en otro como terapia definitiva en aquellos pacientes con tumor localizado
y presencia de linfonodos intratorcicos tumorales o que fueron declarados tcnicamente inoperables y
el tercer grupo fue de tipo paliativo. La sobre vida a tres aos en los dos primeros grupos fue de un
40% y 43% respectivamente. Se debe considerar que los pacientes sometidos a ciruga resectiva
posterior al tratamiento neoadyuvante eran ms jvenes y con enfermedad menos avanzada, adems de
tener mejores condiciones generales (34) (35).
227
As naci el planteamientos de someter a los paciente con enfermedad avanzada a tratamientos
de quimioterapia asociada a radioterapia exclusiva sin ciruga, considerando que la ciruga curativa esta
al alcance de un 40 a 60% de los pacientes y que de estos, la mayora tiene linfonodos comprometidos
y un pronstico a cinco aos de 20% Coia (36).
Las soluciones de est enfermedad son general insatisfactorias y los resultados decepcionantes,
especialmente cuando los linfonodos estn comprometidos. Es importante una adecuada etapificacin
pre operatoria y una completa evaluacin del paciente considerando la edad, enfermedades asociadas,
estado nutricional, capacidad funcional y los medios con que cuenta cada centro entre los cuales
destaca la experiencia quirrgica y las unidades de cuidado intensivo. Una vez resueltos estos
interrogantes podremos proponer una alternativa de tratamiento sean estos curativos o paliativos; en
nuestro medio, la ltima alternativa es la ms socorrida, ya que un 50 a 60% de nuestros enfermos
recibe solo terapia paliativas, situacin similar a la del resto de los pases occidentales.
Entre los tratamientos paliativos que ocupan un lugar destacado se encuentran los
procedimientos endoscpicos. Los ms utilizados son las dilataciones sucesivas que permiten mantener
la va oral, alcoholizacin de los tumores, endoprtesis rgidas y autoexpandibles que han
experimentado un gran desarrollo en los ltimos aos por la baja morbimortalidad y facilidad en la
instalacin. Otras alternativas con las que no tenemos experiencia en nuestro pas es la fotocoagulacin
con laser El objetivo de estos tratamientos paliativos es mantener la va oral para la alimentacin con
una mejor calidad de vida y la sobrevida obtenida vara en un promedio de 6 a 8 meses.
La gran esperanza de mejorar los resultados en la sobrevida de estos enfermos es aumentar la
proporcin de diagnsticos precoces, para lo cual, se requieren estudios endoscpicos adecuados en los
grupos de alto riesgo como son los pacientes portadores de esfago de Barreto para el adenocarcinoma
y para el carcinoma pavimentoso los pacientes fumadores, alcohlicos, con antecedentes de cncer de
cabeza, cuello y pulmn, acalasia esofgica y esofagitis por casticos. Estos pacientes deben ser
seguidos con endoscopias y tincin con lugol que los autores japoneses han promocionado por largo
tiempo y estudios Europeos y Norteamericanos han reproducido en poblaciones de alta incidencia.
(39,40). Las clulas con displasia o cancerosas no captan la tincin de lugol al 2% y es ah donde se
deben tomar las biopsias logrndose detectar lesiones planas o deprimidas no visualizadas a la
endoscopia corriente.