Se presenta un caso de intoxicacin mortal por ingestin del raticida

Brodifacum, un anticoagulante superwarfarnico, junto con otros frmacos,

entre los que se incluan antiinflamatorios no esteroideos y un disolvente
orgnico de uso domstico. El sujeto falleci en la UCI, con un cuadro de
insuficiencia respiratoria aguda, seguida de fallo heptico y renal. En la
autopsia se pusieron de manifiesto lesiones hemorrgicas circunferenciales
que afectaban a diversos tejidos, entre los que se encontraban la grasa
mesentrica, el epicardio, y la grasa perirrenal. El estudio microscpico
demostr la existencia de una tpica lesin hemorrgica aguda,
circunferencial, en los nervios vegetativos epicrdicos y del rea del
esplcnico. La explicacin de porqu los nervios perifricos vegetativos se
constituyen en diana de los efectos txicos se atribuye a la accin
combinada de los disolventes y de los anticoagulantes, sobre el sistema
nervioso perifrico. Se sabe que los disolventes orgnicos producen una
lesin neuronal aguda, consistente en tumefaccin axonal y del soma
neuronal, que conlleva a la alteracin del sistema de transporte a lo largo del
axn. Creemos que -desde el punto de vista fisiopatolgico- la
vasodilatacin reactiva de los vasa nervorum, producida a consecuencia de
la lesin neuronal aguda inducida por los disolventes, unida al estado de
hipocoagulabilidad sangunea -dependiente de la ingestin de Brodifacum
(superwarfarina) y potenciada por los antiinflamatorios no esteroideos-
constituyen los mecanismos ntimos que podran explicar esta peculiar
Neuropata Hemorrgica Aguda Txica de los nervios perifricos del Sistema
Nervioso Neurovegetativo. Desconocemos si los nervios perifricos mixtos
se encontraban afectados por esta lesin, al carecer de muestras para un
estudio definitivo.

DESCRIPCIN DEL CASO:
ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES:

Se trata de un varn, de 25 aos, fumador y bebedor de "fines de semana", con
antecedentes personales de intento de autolisis hace 5 aos.

CIRCUNSTANCIAS DE LA MUERTE:

Ingresa en un Hospital comarcal por un cuadro de epigastralgia, vmitos y diarrea,
acompaado de malestar general, tras la ingesta de un raticida, cuyo principio
activo es una superwarfarina (anticoagulante de ltima generacin). La familia
comenta que en los das que precedieron al acontecimiento haba presentado
cambios patolgicos en el comportamiento y desarrollado un sndrome depresivo.
En el Hospital se detectaron signos incipientes de insuficiencia heptica y renal,
motivo por el que fue trasladado a un Centro de Referencia. A su ingreso en la
Unidad de Cuidados Intensivos se procedi a entrevistar al paciente, mostrndose
poco colaborador, por lo que se sugiri a la familia que procediese a un registro
domiciliario, al objeto de obtener informacin sobre consumo reciente de
medicamentos, drogas u otras sustancias qumicas que permitiesen orientar la
etiologa de la intoxicacin, con el fin de aplicar las medidas teraputicas ms
adecuadas. En la habitacin del paciente se encontraron cajas vacas de los
siguientes frmacos: una caja de Voltaren, una de AAS, cuatro cajas de
Dormidina (antihistamnicos), una caja de Valium, un vial de un anestsico
local (mepivacana), adems de botellas vacas de un disolvente orgnico. El
paciente evolucion hacia un cuadro de edema agudo de pulmn, insuficiencia
respiratoria grave, acidosis metablica severa, insuficiencia hepato-renal,
coagulopata grave y parada cardiorrespiratoria, en asistolia, probablemente por
cardiotoxicidad, segn el criterio de los intensivistas. El paciente falleci a las 27
horas del ingreso, emitindose un diagnstico de poli-intoxicacin fatal. A
instancias de la familia se realiz un estudio pstumo del fallecido.

HALLAZGOS DE AUTOPSIA:
EXAMEN EXTERNO:
Cadver de un hombre, de constitucin atltica, de edad aparente de unos 25
aos, que mide 188 cm y pesa alrededor de 65 Kg. Se encuentra desnudo y
presenta esparadrapos y apsitos compresivos en puntos de venopunturas
quirrgicas en: zona subclavia izquierda, flexuras de ambos codos y regin
femoral derecha. Fenmenos cadavricos en fase de estado.

EXAMEN INTERNO:

Trax.- Hematoma subclavicular izquierdo localizado en planos musculares, sin
que exista afectacin pleuropulmonar. En la cavidad pleural existe un hidrotrax a
tensin, saliendo inicialmente a chorro un lquido amarillento rojizo. Los pulmones
se encuentran muy congestivos y con extensas reas de colapso; al corte mana
abundante lquido de edema sanguinolento, poco aireado. En el pericardio existen
unos 20 ml de lquido claro amarillento. El corazn, de forma y tamao normal,
presenta mltiples equimosis, de forma redondeada, distribuidas por ambas caras,
anterior y posterior, aunque son ms abundantes en la cara anterior del ventrculo
izquierdo y en la punta cardiaca, llegando a medir hasta 3mm de dimetro. En la
pared ventricular izquierda las equimosis son algo mayores y conforman
hematomas discretos.

Abdomen.- En la cavidad abdominal se encuentra abundante lquido blanco
amarillento, libre. En los planos viscerales de la fascia transversalis destaca un
moteado hemorrgico, con equimosis de un tamao mayor de 3mm, diseminado
por toda la fascia y visible por transparencia. El hgado est aumentado de
tamao, posee color amarillento, es blando al tacto y congestivo al corte. La
vescula, alitisica, contiene abundante bilis de color negruzco. El estmago no
presenta alteraciones y contiene unos 50 ml de lquido de color marronceo, sin
material particulado o slidos identificables. La mucosa gstrica es hipermica y
no presenta erosiones, ulceraciones, ni lesiones corrosivas por sustancias
custicas. En las asas intestinales se observan equimosis redondeadas, de unos
5-10mm de dimetro, sin que existan hemorragias ni perforaciones. En la grasa
perirrenal existen equimosis, y en los riones congestin medular intensa. El bazo
presentaba la cpsula arrugada y, al corte, contena poca sangre. El resto de las
vsceras abdominales no presentaba lesiones de inters.
Muestras de pulmn, hgado, rin, y el corazn se enviaron al I.N.T. para estudio
histopatolgico.

CONSIDERACIONES MDICO-LEGALES:

La existencia de antecedentes de otro intento de autolisis previo, tal como
constaba en la declaracin efectuada por el fallecido, junto con la proporcionada
por la familia -tras la encuesta realizada- apuntaba a que el sujeto estaba
sufriendo una intensa depresin a consecuencia de problemas afectivos. Ello,
unido a la falta de lesiones de lucha-defensa-huida soportaba el diagnstico
mdico-legal de suicidio como Manera de la Muerte. Con respecto a la Causa de
la Muerte, las lesiones detectadas en la Autopsia -insuficiencia cardiaca, renal,
heptica, y los trastornos de la coagulacin- soportaban el diagnstico de muerte
por intoxicacin aguda. En las declaraciones de la familia constaba que el sujeto
haba ingerido diversos txicos, entre los que se encontraban: raticidas,
antiinflamatorios no esteroideos, anestsicos locales (mepivacana),
antihistamnicos y AAS, adems del contenido de una botella de quitagrasa
domstico.

ESTUDIO HISTOPATOLGICO:
MUESTRAS RECIBIDAS:

Se recibieron, en solucin de formol, el corazn y fragmentos de pulmn, hgado y
rin, para investigacin histopatolgica.

TCNICAS DE ESTUDIO:

Las muestras, previo estudio macroscpico, fueron talladas, incluidas en parafina,
cortadas a 5 micras, y los cortes histolgicos teidos con hematoxilina-eosina y
tricrmico de Masson. Estudio microscpico de los cortes teidos.

RESULTADOS:

Corazn:
Estudio macroscpico.- Pesa 419 g, post-fijacin (rango 270-340 g). Presenta, a
la inspeccin externa, mltiples lesiones epicrdicas hemorrgicas petequiales, de
tamao muy uniforme, redondeadas, con un patrn de distribucin en aurculas y
ventrculos que no es vsculo-dependiente ni sateliza a los grandes vasos
epicrdicos en su trayecto, tal como sucede con las equimosis de Tardieu, de
etiologa hipxica. En la aurcula derecha se identific, previa apertura, una
formacin trombtica, de color blanco-grisceo, friable, que meda 5x5x3 cm y que
llegaba a alcanzar la cavidad ventricular.
Las arterias coronarias estaban, parcialmente, ocluidas por placas de ateroma que
provocaban una estenosis luminal segmentaria, de grado mnimo (0-25%) a ligero
(25-50 % del calibre luminal).El miocardio presentaba, a los cortes seriados,
aspecto congestivo, advirtindose una discreta hipertrofia concntrica ventricular
izquierda. Los permetros valvulares se encontraban dentro de los rangos
normales, no detectndose patologa en las vlvulas.





Estudio microscpico.- En torno a, prcticamente, todos los nervios epicrdicos
pertenecientes al plexo neurovegetativo se observaban hemorragias perineurales
que, erigiendo a los pequeos troncos nerviosos como dianas, proporcionaban
una autntica corona hemorrgica perineural. En algunos casos, la hemorragia
afectaba al epineuro y al perineuro quedndose confinada en el seno de la
cpsula conjuntiva nerviosa- y provocando una compresin intensa de los axones
nerviosos, por ocupacin de espacio. Los vasa-nervorum se encontraban
dilatados, y eran muy evidentes, aunque no presentaban lesiones inflamatorias y/o
necrticas en sus paredes. La formacin trombtica de las cavidades derechas
estaba constituida por una red laxa de fibrina y de clulas hemticas (trombo
agnico).


Pulmn:
Estudio macroscpico.- Se recibi un fragmento de pulmn de 8,5x7x2,5 cm, de
dimensiones mximas. En la superficie externa presentaba coloracin marrn-
rojiza y, a los cortes seriados, ofreca consistencia aumentada y aspecto carnoso.

Estudio microscpico.- En todos los alveolos exista lquido de edema, junto con
numerosos macrfagos cargados de pigmento pardo. Los tabiques alveolares se
encontraban engrosados y en numerosos alveolos faltaba el revestimiento
epitelial, que se hallaba, focalmente, sustituido por neumocitos hiperplsicos
reactivos. En numerosos campos microscpicos se observaban membranas
hialinas revistiendo conductos alveolares y alveolos.


Hgado:
Estudio macroscpico.- Se recibi un fragmento heptico, de 8x6x4 cm, que
presentaba, a los cortes seriados, color amarillento y, al tacto, consistencia
disminuida.

Estudio microscpico.- En el parnquima heptico se evidenciaba la existencia
de una lesin irreversible de los hepatocitos pericentrales, asociada a congestin y
hemorragia en los sinusoides. Exista disociacin del patrn laminar hepatocitario,
y colapso de la trama, por necrosis de numerosos hepatocitos y prdida de las
uniones intercelulares hepatocitarias. En los espacios porta se detect un edema
intenso con infiltracin linfoplasmocitaria moderada.


Rin:
Estudio macroscpico.- Rin de 196 g, que decapsulaba sin dificultad. A los
cortes seriados mostraba aspecto congestivo en corteza y mdula.

Estudio microscpico.- Tumefaccin intensa en el epitelio tubular proximal
(nefrosis osmtica). Necrosis tubular aguda, con regeneracin epitelial tubular
distal. Glbulos hialinos en el espacio de Bowman, en algunos glomrulos.
Se emitieron los siguientes diagnsticos histopatolgicos:

Corazn.- Neuropata hemorrgica vegetativa (Neuritis Hemorrgica Aguda
Txica; NHAT).

Pulmn.- Dao alveolar difuso shock-dependiente.

Hgado.- Hepatitis aguda txica.

Rin.- Nefrosis osmtica yatrgena. Necrosis tubular aguda txica con signos de
regeneracin tubular.