Ciruga y cuidados

paliativos
5
Introduccin
En las ltimas dcadas la cultura de la enfermedad y
la muerte han cambiado. Luego del desarrollo de la
antibioticoterapia en las dcadas del 40 y 50, la me-
dicina cambi su enfoque hacia la curacin de las en-
fermedades a travs del conocimiento profundo de la
siopatologa y la farmacologa.
Aun as, si bien el progreso de la ciencia y el avance de
la tecnologa han duplicado la expectativa de vida, las
enfermedades neoplsicas siguen apareciendo, ante
los mdicos y sus pacientes, como el paradigma de lo
maligno, una fuerza imposible de controlar y uno de
los problemas humanos ms temidos, con la idea de
que es capaz de conducir a la peor de las muertes.
13
Es as como muchos de estos enfermos mueren con
gran sufrimiento fsico y psicosocial y, en cierta forma,
en la educacin y la prctica mdica se ha abandona-
do el estudio de esta inevitable etapa de la vida.
25
Ante esto, creemos que el seguimiento y la conten-
cin del paciente oncolgico en la etapa fnal de su
enfermedad constituyen una parte importante del
quehacer mdico.
De igual manera, durante los ltimos aos, la ciruga
se ha unido a otros campos de la medicina que re-
conocen el cuidado paliativo como una parte esencial
de la atencin al paciente. Para muchos cirujanos, este
reconocimiento se aceler gracias a la experiencia per-
sonal favorable con pacientes y familiares que han re-
cibido cuidados paliativos, o por los recuerdos inquie-
tantes de pacientes cuyas enfermedades y muertes no
recibieron ninguna medida de bienestar, dignidad o
inters. Esta atencin que muestran los cirujanos ha
ocurrido en un escenario de expectativas crecientes
que las personas tienen por la mejora de la atencin
al nal de la vida, curiosamente superpuestas a su ob-
sesin por los adelantos curativos o prolongadores de
la vida.
10

De esta manera, en los ltimos 20 aos el cuida-
do paliativo se ha convertido en una flosofa
sanitaria que mejora la prctica de la cirugay
a la inversa, los adelantos en ciruga permiten
mejorar el cuidado paliativo.
Es as como en una revisin de los artculos publicados
en PUBMED durante los ltimos aos, se evidencia
un aumento del nmero de publicaciones (Grco 1).

El proceso de adaptacin es una constante en el trans-
currir de la vida de las personas que en forma perma-
nente se ven sometidas a exigencias ambientales que
59
pueden provocar descompensaciones y desequilibrios
siolgicos, psquicos y sociales. Frente a esto, la res-
puesta es tratar de restablecer el equilibrio perdido.
Padecer una enfermedad terminal genera, en cualquier
caso, cambios o inseguridades claramente nocivas que
se aaden al sufrimiento propio de la patologa.
Es as como el paciente oncolgico debe abordarse en
un contexto biopsicosocial, teniendo como objetivos,
no solo intentar la curacin, sino tambin aumentar la
sobrevida, dilatar los intervalos libres de enfermedad
y aliviar los sntomas, mejorando siempre la calidad
de vida.
19
Para llevar a cabo todas y cada una de estas metas de-
ben plantearse objetivos concretos. En primer lugar, la
curacin. La curacin debe tomarse en el sentido de
sanar, de recobrar la salud y para ello deben utilizar-
se todos los estudios diagnsticos y de estadicacin,
todas las estrategias teraputicas disponibles y todos
los esfuerzos humanos y econmicos que sean nece-
sarios. Lograr la curacin o un aumento sustancial del
intervalo libre de enfermedad compensa el esfuerzo
realizado.
14,17,21
Aun as, cuando la enfermedad avanza cobran mayor
relieve otros objetivos, controlar los sntomas y las se-
cuelas y cuidar al enfermo, haciendo ms llevadero el
curso de su enfermedad.
Por ello, es importante aclarar el trmino enfermo
inoperable con intento curativo como aquel que lue-
go de evaluarlo tcnica, tica y deontolgicamente, el
cirujano aconseja no resecarle el tumor, al no existir la
seguridad de poder aliviarlo. En esta apreciacin tiene
mucho que ver la experiencia sumada a los elementos
auxiliares de diagnstico, ya que indicar una tctica y
una tcnica que corresponda no debe estar librado a
la casualidad, porque no siempre la ms compleja es
la ms til y lo difcil es aplicar la ms precisa, ya que
al decidir por una conducta se le ha jado al enfermo
su destino.
16
De igual manera, la decisin de practicar un procedi-
miento paliativo debe realizarse luego de estar seguro
de la irresecabilidad del tumor. En primer lugar se de-
ben agotar todas las instancias para tratar de trans-
formar lo que a simple vista es un cncer irreseca-
ble en resecable. En este sentido, la autocrtica estar
por encima del amor propio, no se deben producir en
el enfermo lesiones irreparables, pero tampoco quitar-
le la nica posibilidad de vivir. Es por ello que la ciru-
ga oncolgica debe ser practicada por cirujanos bien
entrenados o consultando a los de mayor experiencia,
Grco 1
Aumento de publicaciones sobre paliacin en PUBMED
60 Procedimientos paliativos en las neoplasias biliopancreticas
porque improvisando, la paliacin ser utilizada como
ardid para engaar al enfermo.
16
De esta manera, la ciruga paliativa debe contar
con objetivos apropiados, como el control del
dolor y de otros sntomas, la mejora del bien-
estar del paciente y de la familia, la ayuda para
las actividades de la vida diaria y la conserva-
cin de las funciones propias del individuo,
dentro de lo posible.
Los procedimientos quirrgicos paliativos cruzan las
fronteras de muchas especialidades diferentes, entre
ellas las especialidades quirrgicas (general, laparos-
copa y percutnea), de anestesia, radioterapia, onco-
loga mdica, endoscopia, medicina del dolor y terapia
fsica.
Ante esta complejidad se requiere una actitud y un
equipo teraputico interdisciplinario para asegurar la
evaluacin y la preparacin apropiada del paciente,
antes de la ciruga paliativa. Adems de las estrategias
actuales del cuidado paliativo, se requieren nuevos
mtodos de organizacin, encaminados a la adminis-
tracin de un cuidado ptimo.
21
Hasta hace poco tiempo los aspectos relacionados con
la calidad de vida del paciente con enfermedad ter-
minal slo se consideraban en las ltimas fases de la
evolucin de la enfermedad. Se prestaba poca aten-
cin a los efectos de la progresin de esta enfermedad
y a su tratamiento en el paciente y la familia. La ci-
ruga paliativa generalmente se consideraba sinnimo
de abandono del intento de curacin, y premonitoria
de muerte inminente. Esos conceptos errneos con-
ducan con frecuencia a un malestar innecesario y al-
gunos de ellos persisten en la actualidad.
21

Por ello, cuidado paliativo quirrgico no es sin-
nimo de cuidado en el n de la vida. La evolucin
del concepto de cuidado paliativo se muestra en el
Grco 2. La primera fase o estrategia antigua en la
evolucin del concepto de ciruga paliativa slo consi-
deraba la posibilidad de intervencin paliativa cuando
el paciente tena la necesidad de que se controlarn
urgentemente los sntomas. No se anticipaban otras
necesidades dentro de un contexto ms amplio; slo
se consultaba al equipo de cuidados paliativos (si es
que exista) para determinados aspectos del control de
los sntomas, despus de identicarlos. En la segunda
fase de la evaluacin se acepta que el paciente pueda
requerir una intervencin paliativa en cualquier mo-
Estrategia antigua
Tratamiento quirrgico
de la enfermedad primaria
Ciruga paliativa
Diagnstico Fase del tratamiento de la enfermedad Fase fnal
Cuidado paliativo proporcionado cuando se identican las necesidades
Tratamiento quirrgico
de la enfermedad primaria
Diagnstico Fase del tratamiento de la enfermedad Fase fnal
Grfco 2
Evolucin del cuidado paliativo
(Modifcado de Ross y Abraham
21
)
Ciruga paliativa
Ciruga y cuidados paliativos 61
mento de la evolucin de la enfermedad. Esto supone
una mejora clara; sin embargo, presenta un inconve-
niente importante, ya que se sigue sin incluir el cuida-
do paliativo en el proceso teraputico total.
Puesto que la esperanza de vida puede ser limitada en
los pacientes remitidos a ciruga paliativa, lo primero
que hay que tener en cuenta en el tratamiento es
aliviar lo ms posible los sntomas del paciente, y
al mismo tiempo minimizar la duracin y la mor-
bilidad de la recuperacin.
Los cuidados paliativos son, entonces, aquellos pro-
cedimientos o conductas que se utilizan para cubrir
los sntomas cuyo objetivo central es proveer confort.
Sin embargo, los lmites de la medicina paliativa se ex-
tienden ms all del alivio de los sntomas fsicos, bus-
ca integrar las diferentes dimensiones del cuidado del
enfermo, fsica, psicolgica, social y espiritualmente,
de tal modo de facilitar al paciente no solo morir en
paz, sino vivir tan activamente como sea posible
hasta el momento fnal.
15
La medicina paliativa rene caractersticas especcas
que la distinguen de otras modalidades y especiali-
dades mdicas, est enfocada en el paciente ms que
en la enfermedad misma. La familia, el paciente y el
equipo mdico conforman una sociedad que se centra
en lograr el alivio del enfermo terminal. No aceleran
intencionalmente el proceso de morir, pero tampo-
co posponen la muerte.
13
Por otra parte, el modelo fsico de medicina practicado
en nuestra cultura industrializada, que niega el hecho
de la muerte, ha permitido que la muerte siga siendo
el punto en que se pierde la perspectiva humana.
Doyle y cols. arman que ... la medicina paliati-
va se ocupa de tres cosas: calidad de vida, valor
de la vida y signifcado de la vida, visto desde
esta perspectiva, el centro del cuidado paliati-
vo es la existencia, no la muerte.
19
De igual manera la Organizacin Mundial de la Sa-
lud deni cuidados paliativos como el cuidado total
de los pacientes cuya enfermedad no responde al tra-
tamiento con nalidad curativa. El objetivo nal es
conseguir una mejor calidad de vida para el paciente
y su familia.
8,15
CIRUGA PALIATIVA
Aunque la medicina paliativa alcanz la categora de
especialidad mdica completa en Reino Unido en
1987, y desde 1982 la Organizacin Mundial de la Sa-
lud ha respaldado el cuidado paliativo en varias pu-
blicaciones, el reconocimiento ocial ha sido lento en
Estados Unidos.
24

El primer respaldo ocial del concepto de cuidado
paliativo por parte de una institucin quirrgica fue
la publicacin por el American College of Surgeons
(ACS) de su Statement of Principles Guiding Care at
End of Life, en febrero de 1998.
1

En septiembre de 2001, el Promoting Excellence in
End of Life Care National Program del RWJF, junta-
mente con el ACS, cre un grupo de expertos (Task
Force) nacional para la introduccin de las normas y
las tcnicas del cuidado paliativo en el ejercicio profe-
sional y la formacin de los cirujanos de Estados Uni-
dos y Canad.
En octubre de 2003, la Task Force on Professionalism
del ACS public el Code of Professional Conduct.
2
En
su comentario, la Task Force escribi nosotros consi-
deramos a los pacientes con enfermedades terminales
como merecedores de mencin especca. La mayora
de los cirujanos se sienten incmodos con la idea de la
muerte; consideran que muerte podra equipararse a
derrota. La paliacin efectiva en esos momentos dif-
ciles obliga a una discusin sensible con los pacientes
y sus familiares. Los cirujanos deben asumir un pa-
pel clave para facilitar esa transicin de tratamiento,
y obtener la aceptacin tanto del paciente como del
equipo de atencin sanitaria.
3
Otro respaldo importante del papel del cuidado pa-
liativo en la prctica quirrgica fue su inclusin por
el American Board of Surgery, en 2001, como uno de
los campos en los que el cirujano ... ha adquirido co-
nocimiento y experiencia durante su formacin como
especialista....
3
62 Procedimientos paliativos en las neoplasias biliopancreticas
En 1998, el Committee on Ethics del American Co-
llege of Surgeons (ACS), propuso los Principles Gui-
ding Care at the End of Life, respaldados despus por
el Board of Regents. Esos principios proporcionan un
nuevo conjunto de normas estndar, que deben apli-
car todos los cirujanos.
Desde 2001, el American Board of Surgery (ABS)
ha exigido que el cirujano general tenga cono-
cimientos y capacidades en el campo del cuidado
paliativo, y en el tratamiento del dolor, la prdida
de peso y la caquexia de los pacientes con tumo-
res malignos o enfermedades crnicas, y que de-
muestre sensibilidad hacia los temas morales y
ticos.
11
Los exmenes de certicacin y acreditacin
del ABS incluyen ahora preguntas relacionadas con
los conictos ticos y las situaciones del nal de la vi-
da. Ese hecho resalta y valida la necesidad de instruc-
cin en el cuidado paliativo en ciruga. Los pacientes
quirrgicos y sus familiares se estn organizando,
y solicitan tener voz y voto en su cuidado. Las ins-
tituciones pblicas, los medios de comunicacin
e Internet proporcionan fuentes activas de infor-
macin y defensa.
5
Los cirujanos se deben a s
mismos el estar por lo menos tan bien informados
como sus poblaciones de pacientes.
Una encuesta realizada a cirujanos oncolgicos ha
demostrado que la ciruga paliativa representa una
proporcin signicativa de la prctica profesional: el
21% de las operaciones por cncer se describieron
como de naturaleza paliativa. En esa revisin se de-
termin que los cirujanos contaban con una forma-
cin previa limitada en el campo del cuidado paliati-
vo. El 90% arm haber recibido menos de 10 horas
de enseanza sobre cuidados paliativos en la facultad
de medicina, el 79% comunic menos de 10 horas de
dedicacin a ese tema durante la residencia o la es-
pecialidad y el 74% comunic menos de 10 horas de
formacin continua en cuidados paliativos en su post-
grado.
18
La extrapolacin de estas cifras a cirujanos no
oncolgicos indicara incluso menos familiaridad con
el cuidado paliativo, puesto que el cuidado paliativo
y de soporte se ha relacionado tradicionalmente con
la enfermedad oncolgica. A pesar de la falta de for-
macin formal en cuidado paliativo, muchos cirujanos
reconocen la naturaleza paliativa de gran parte de su
trabajo diario.
En ese orden de ideas, McCahill
18
expresa tambin
que debera incluirse en los programas de enseanza
aspectos como la investigacin en cuidados paliativos
y los requerimientos para un centro de tratamiento del
cncer y el desarrollo de guas prcticas.
En relacin a estas falencias, es mnima la atencin
hacia este tema en los textos quirrgicos, debiendo
hacer hincapi en el rol del cirujano en el manejo
de los sntomas frente a una enfermedad neoplsica
avanzada. Un ejemplo lo constituye el Oxford Textbo-
ok of Palliative Medicine que slo dedica 18 de sus
1.283 pginas (1%) al rol de la ciruga en los cuidados
paliativos.
En el trabajo mencionado,
18
se evalan tambin facto-
res que inuyen en la toma de decisiones en pacientes
sintomticos con cncer avanzado, tales como dile-
mas ticos y barreras para optimizar el uso de la ciru-
ga paliativa.
Dilemas ticos:
1) Proveer informacin honesta sin destruir la
esperanza.
2) Preservar la eleccin del paciente.
3) Uso de protocolos y directivas avanzadas y evi-
dentes.
4) Derecho a rehusar tratamientos que prolonguen
la vida.
5) Considerar los diferentes objetivos del paciente y
la familia.
6) Discontinuar los soportes teraputicos.
7) Duda acerca del pronstico.
8) Miedo a causar la muerte por la terapia aplicada.
Respecto a las barreras:
1) Rechazo de la ciruga por parte del paciente y/o
familia.
2) Lmites que impone el hospital. Evitar pacientes
moribundos.
3) Derivacin a otros especialistas.
4) Consideraciones costo/benecio.
5) Factores culturales/religiosos.
6) Restricciones legales.
7) Departamento quirrgico reacio a tratamientos
paliativos.
Ciruga y cuidados paliativos 63
La cultura de la mortalidad y la morbilidad han signi-
cado una barrera importante para aceptar una loso-
fa del cuidado, que concede la misma importancia a
salvar vidas que a aliviar el sufrimiento. En un simpo-
sio sobre cuidado paliativo quirrgico, Cady, cirujano
oncolgico, arm: uno de los principios bsicos
de la paliacin arma que al cirujano le es ms fcil
tomar las decisiones diarias, en el contexto de una
losofa quirrgica global. Ciertamente, si tiene una
losofa quirrgica madura que comprenda las vicisi-
tudes de la vida, el cirujano estar mejor preparado
para enfrentarse a ciertas situaciones, que si se cree
capaz de curar todos los problemas.
6

Y peor aun, la percepcin de la muerte como algo
igual al fracaso puede desincentivar a los ciruja-
nos para aceptar pacientes en fase terminal, con nes
de paliacin quirrgica y no-quirrgica.
El mayor reto conceptual y psicolgico para los ciruja-
nos que desean incorporar a su ejercicio profesional el
enorme potencial del cuidado paliativo es considerar
la paliacin como un proceso positivo y encamina-
do al alivio del sufrimiento, tan importante o ms
que el intento de curar.
CONCEPTO DE CALIDAD DE VIDA
En ese orden de ideas, consideramos, al igual que De
Simone,
8
que la calidad de vida (CDV) es el mbito
que permite el desarrollo de todas las aspiraciones ra-
cionales de un individuo. Se reere a la satisfaccin
subjetiva de una persona con su propia vida y es in-
uenciada por todos los aspectos de su personalidad
(fsico, psicolgico, social y espiritual). Por ello habr
buena CDV cuando las metas de un enfermo son al-
canzadas por la experiencia actual y ser mala cuan-
do exista gran divergencia entre las aspiraciones del
paciente y experiencia presente. De acuerdo con este
modelo es funcin del equipo de cuidados paliativos
reducir el intervalo de distancia que existe entre la rea-
lidad (lo que es posible y alcanzable) y las metas de-
seadas por el enfermo y su entorno (Grco 3).
En ese sentido, las instituciones quirrgicas pueden
hacer mucho para facilitar la aceptacin de la CDV
como un indicador vlido de la salud del paciente,
a travs de su participacin en los ensayos clnicos.
En cualquier enfermedad seria, las cuestiones que
relacionan el impacto del cuidado quirrgico con la
supervivencia y la naturaleza de la supervivencia no
pueden ignorar las esperanzas, los miedos y otras
consideraciones existenciales del individuo. En lti-
mo trmino esos elementos subjetivos inuyen en la
evaluacin por el propio individuo de la CDV. Dada
la importancia de las percepciones del paciente
para la conexin entre la intervencin del mun-
do externo y la realidad interna del individuo, los
conceptos de cuidado paliativo y de CDV, aunque
no sinnimos, son inseparables. Se han propuesto
argumentos importantes a favor de la abilidad cien-
Grafco 3
Concepto de calidad de vida
Expectativa
Calidad de vida
Realidad
64 Procedimientos paliativos en las neoplasias biliopancreticas
tca de la medicin de la CDV, en el sentido de que
la medicin de los resultados de CDV no representa
una norma suave, sino el reto ltimo para la ca-
pacidad cientca, la perspicacia y la compasin del
investigador.
4

Las mediciones de la CDV se basan en cuestionarios
completados por el propio paciente.
Los investigadores de la CDV aceptan, en general, que
la medicin de la CDV debe abarcar el bienestar y la
capacidad funcional en los dominios psicolgico, fsi-
co y social.
Algunos autores han aadido un cuarto dominio, el
espiritual/existencial, al que se atribuye una relevancia
particular durante las ltimas fases de enfermedad.
Los aspectos espirituales/existenciales se evalan en al-
gunos cuestionarios diseados especcamente para el
contexto del cuidado paliativo, como el McGill Quality
of Life (MQOL)
7
o el SF-36, que varan el grado de n-
fasis en cada dominio y el nmero de dominios evalua-
dos, aunque la mayora de esos instrumentos han sido
validados y algunos contienen mdulos para enferme-
dades especcas. Los cuestionarios de CDV son au-
toadministrados. Eso supone algunas dicultades cerca
del nal de la vida, cuando la debilidad, el cansancio y
el delirio limitan la capacidad del sujeto para comple-
tar los cuestionarios. No hay consenso sobre la validez
de las respuestas proporcionadas por un representante
bajo esas circunstancias. Otro problema para la eva-
luacin de la CDV, nico para el contexto en cuidado
paliativo y el cuidado al nal de la vida, es comprender
los factores psicolgicos (negacin, vulnerabilidad) que
inuyen en la comunicacin de los sntomas.
Sugarbaker
23
y cols. sealaron un impacto humaniza-
dor en los pacientes y los investigadores, proporciona-
do por la inclusin de la CDV en los ensayos clnicos,
durante los primeros das de la aplicacin del concep-
to de CDV en la prctica mdica. La situacin no ha
cambiado desde principios de la dcada de 1980, aun-
que el mundo mdico y la sociedad en general han
variado de un modo que permite a la CDV ocupar un
lugar similar al de la supervivencia, como objetivos
prioritarios del cuidado mdico.
Sin embargo, los ndices y escalas de calidad de vida
miden slo algunos aspectos seleccionados y no siem-
pre la satisfaccin subjetiva (Tablas 1 y 2). Debieran in-
cluirse no slo el control de los sntomas sino tambin
aspectos espirituales, sociales y familiares.
Clsicamente el nivel de performance de los pacien-
tes se haca siguiendo la clasicacin de Karnofky de
1948. Actualmente se prefere la clasifcacin del
Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG),
Tabla 1
Escala de calidad de vida
Escala ECOG
0 Actividad completa, puede cumplir con todos sus quehaceres al igual que antes de su enfermedad, sin ninguna
restriccin.
1 Tiene que limitar las actividades que requieren esfuerzos, sigue siendo ambulatorio y capaz de llevar a cabo
trabajos ligeros o sedentarios.
2 Ambulatorio y capaz de cuidarse, pero no de llevar a cabo cualquier trabajo, permanece en cama menos del 50%
del da.
3 Slo puede cuidarse en parte. Permanece en cama ms del 50% del da.
4 Totalmente invlido, incapaz de cuidarse. Permanece en cama.
5 Muerte.
Ciruga y cuidados paliativos 65
Tabla 2
Escala de calidad de vida
Escala de Karnofky
Capaz de un trabajo y una actividad
normal, sin necesidad de cuidados
especiales.
10 Normal, sin quejas ni indicios de
enfermedad.
9 Capaz de llevar a cabo actividad normal,
pero con signos y sntomas leves.
8 Actividad normal con esfuerzo, signos y
sntomas leves.
No apto para el trabajo; capaz de vivir
en la casa y satisfacer la mayora de sus
necesidades.
7 Capaz de cuidarse, pero incapaz de llevar a
cabo un trabajo activo.
Es necesaria una ayuda de importancia
variable.
6 Requiere atencin ocasional, pero es capaz
de satisfacer la mayora de sus necesidades.
5 Necesita una ayuda importante y asistencia
mdica frecuente.
Incapaz de satisfacer sus necesidades.
Necesita asistencia equivalente a la de un
hospital, la enfermedad puede agravarse
rpidamente.
4 Incapaz, necesita ayuda y asistencia especial.
3 Necesita internacin y tratamiento de
soporte activo.
2 Enfermo grave.
1 Moribundo irreversible.
0 Muerto.
ms reciente y adoptada por la mayora de centros
de cncer de USA.
Por ello, al intentar denir calidad de vida (CDV) nos
encontramos con un primer obstculo: es un trmino
polismico. Desde un sentido amplio, suele hacerse
hincapi en la satisfaccin de las necesidades bsicas
tales como alimentacin, vivienda, educacin, trabajo,
recreacin, salud. Implica tomar en cuenta no slo la
satisfaccin cuantitativa sino tambin la cualitativa.
Ligado al proceso de salud-enfermedad, la interven-
cin del mdico inuye tanto sobre la cantidad (su-
pervivencia) expresada en esperanza de vida en aos,
como sobre la calidad con que se vivi.
Si se analiza desde los tres principios generales de la
biotica: autonoma, benecencia y justicia:
La autonoma del paciente indicara que el nico que
puede determinar y evaluar la CDV es el mismo sujeto.
66 Procedimientos paliativos en las neoplasias biliopancreticas
Una postura de benefcencia desde la visin externa
y calicada del profesional privilegia la postura pater-
nalista, tan arraigada histricamente, desde la cual le
otorga derechos al profesional para decidir en aspec-
tos personales del paciente.
Considerando el principio de justicia habra otros ac-
tores sociales que se adjudican la posibilidad de de-
terminar polticas de nivel de calidad, distribucin de
recursos y acceso a la excelencia.
En forma general, la CDV es la enfermedad sentida.
Una relacin entre las expectativas y los resultados.
12
CALIDAD DE VIDA
Calidad de vida refere a la satisfaccin subje-
tiva experimentada y/o expresada por un indi-
viduo, se relaciona con y est infuenciada por
todas las dimensiones de su personalidad fsi-
ca, psicolgica social y espiritual.
Habr una buena calidad de vida, cuando las
aspiraciones de un individuo se confrontan y
corresponden con su experiencia actual; habr
mala calidad de vida cuando exista amplia di-
vergencia entre las aspiraciones y la experien-
cia presente.
PARA MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA, ES NE-
CESARIO QUE SE REDUZCA EL INTERVALO
ENTRE LAS ASPIRACIONES Y LO QUE ES PO-
SIBLE.

Situaciones de paliacin
La necesidad de un procedimiento paliativo en neopla-
sias biliopancreticas puede surgir en el contexto de:

A) Una estadicacin preoperatoria acertada
B) Una laparoscopa diagnstica por estudios
no concluyentes
C) Una laparotoma con estadicacin equvoca
D) Subsecuente a un tratamiento previo
A pesar de los formidables avances en los mtodos
de estadicacin preoperatoria, al momento de una
ciruga existe un 20% de posibilidad de encontrar un
estado mayor. En algunas cirugas, el lmite entre la
reseccin curativa y la paliacin es una decisin tctica
basada en el hallazgo intraoperatorio de metstasis,
invasin extensa locorregional, vascular o a rganos
vecinos no sospechada. Mammoni consideraba que la
paliacin puede ser:
a) Electiva: para aliviar un sntoma, en sndromes
tales como hemorragia, obstruccin, ictericia,
dolor, haciendo lo mnimo y ms ecaz conside-
rando que son pacientes que no toleran grandes
cirugas.
b) Por recidiva: subsecuente a anterior reseccin
con intencin curativa.
c) De necesidad: en una ciruga oncolgica progra-
mada y con nes curativos, aparecen dicultades
para completarla.
d) De urgencia: cuando no se puede posponer (an-
giocolitis, abdomen agudo).
HACIA UNA NUEVA CIRUGA PALIATIVA
Desde el punto de vista histrico, la perspectiva qui-
rrgica ha sido la del cuidado activo, agresivo, en el
que el cirujano elega el tipo de atencin suministrada.
Hoy da, los cirujanos debemos examinar la otra cara
de la moneda, y darle la vuelta a su perspectiva para
tener en cuenta la opinin del paciente, sus necesida-
des y sus objetivos. Cuando sopesamos las opciones
clnicas, los cirujanos debemos considerar la posibili-
dad de procedimientos de laparoscopia o percutnea,
mnimamente invasivos, la ausencia de intervencin
comparada con las extensas intervenciones tradicio-
nales y, quizs incluso, prescindir de los lquidos o la
nutricin, en comparacin con la reanimacin agresi-
va mediante lquidos, hiperalimentacin o alimenta-
cin con sonda. En una era de gestin basada en los
resultados, en el camino que lleva desde la vida has-
ta la muerte se deben establecer nuevos parmetros
de evaluacin para todos los pacientes. Los cirujanos
debemos incluir un plan de cuidado sensible para los
pacientes con enfermedades crnicas que reciben cui-
dado a largo plazo, y no slo para aquellos que han
Ciruga y cuidados paliativos 67
llegado al nal de la vida o estn agonizando. Los
objetivos deben ser conservar la calidad de vida,
aliviar el sufrimiento y no hacer dao.
Por todo lo expuesto creemos que la ciruga paliati-
va constituye en la actualidad un aspecto importante
en la prctica mdica quirrgica, donde no siempre se
acompaan la atencin del enfermo con una comu-
nicacin uida entre el mdico, el paciente y su fami-
lia. Es fundamental en este campo de la medicina
el trabajo en equipo entre el especialista, en este
caso el cirujano, el clnico onclogo, el psicotera-
peuta, los enfermeros y dems integrantes. Dado
que, muchas veces, existe superposicin de roles y
funciones es necesaria la coordinacin del equipo con
adecuado liderazgo.
El seguimiento y la contencin de estos pacien-
tes debe efectuarse en forma continua, estando
presente o al alcance del enfermo, al menos un
miembro del equipo, en forma permanente to-
do el da durante todos los das.
El paciente aprecia el inters continuo de su cirujano,
y el cirujano puede superar la sensacin de abandono
que acompaa al alta de un paciente que no est total-
mente curado. Los pacientes con dolor crnico saben
muchas veces que su dolor no desaparecer. El he-
cho de que el cirujano tampoco desaparezca puede
ayudarles a aceptar el dolor y a convivir con l.
Por ello, los cirujanos deben ser competentes en las
siguientes capacidades de cuidado paliativo: comu-
nicacin, evaluacin integral del paciente, control del
dolor y otros sntomas, conocimientos de temas lega-
les/ticos, interrupcin del tratamiento y continuidad
del cuidado, desde la fase aguda hasta la crnica y la
terminal. Si no puede atender individualmente todas
esas salidas, el cirujano debe conocer los recursos lo-
cales, regionales y nacionales disponibles para ayudar
al paciente (o a su representante en la toma de de-
cisiones), y a s mismo en temas relacionados con el
nal de la vida. Las consultas y los envos se deben
realizar de modo que el paciente no se sienta abando-
nado por su cirujano en ese perodo crtico de la vida.
Adems de los argumentos sociales, psicolgicos y
espirituales a favor del cuidado paliativo, hay razones
econmicas para considerar la sustitucin de modelo
fsico del cuidado (tratamiento dirigido a la enferme-
dad) por un modelo paliativo, ante los dos ltimos
meses de vida. En una poblacin cada vez ms enve-
jecida, el 28% de todos los recursos de Medicare en
Estados Unidos se dedica a los dos ltimos aos
de vida; la mitad de ese dinero se gasta durante los
dos ltimos meses previos a la muerte.
10
De igual
manera en Estados Unidos, segn un estudio del
ao 2000, el 75% de las personas fallecen en una
institucin mdica.
22

En este sentido consideramos que es fundamental
el proceso de comunicacin que, en cierta medida,
constituye la llave al mundo del paciente. Una buena
comunicacin es la base no slo del manejo de la an-
siedad, de la depresin y de muchos problemas emo-
cionales, sino tambin del alivio del dolor y del control
de los sntomas fsicos.
El problema de la informacin en el segui-
miento del paciente terminal no consiste en
decirle o no toda la verdad de su condicin,
sino en establecer una buena o mala comuni-
cacin con l y su entorno.
Asistir a un paciente terminal implica, en muchas oca-
siones, enfrentar situaciones de incertidumbre frente a
las cuales ni el mdico ni el paciente tiene respuesta.
Existe el temor y la dicultad de aceptar la impotencia
ante la muerte, el inmenso dolor de reconocer que no
hay nada para ofrecerle al enfermo para curarlo y que
no es posible evitar que se enfrente a un problema sin
solucin.
8
Por ltimo, todos tememos y evitamos la muerte, es
parte de nuestro instinto de supervivencia. Es difcil
enfrentarla y por eso hay una tendencia natural a ale-
jarse de los que mueren. La cultura actual esconde y
evita hablar de la muerte, es un tema incmodo de-
lante del cual, muy a menudo, no se sabe qu hacer
ni qu decir. Hoy, muchas personas mueren en so-
ledad, en un proceso muy alejado de lo que lla-
68 Procedimientos paliativos en las neoplasias biliopancreticas
mamos muerte digna, autntica y verdaderamente
humana. El dolor ms intenso para el paciente es
el abandono de su mdico y la sensacin de morir
en soledad.
Por ello creemos que, en el contexto de la atencin
mdica, el cuidado de los pacientes terminales no slo
consiste en aliviar los sntomas, sino tambin en dar
apoyo emocional al enfermo cuando vea disminuir
sus capacidades. El seguimiento debe comenzar en
la primera consulta y acompaar el proceso de la
enfermedad hasta el bito, no slo para ayudar a
nuestro paciente a morir en paz, sino tambin para
ayudarlo a vivir hasta el da en que muera.
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