Introduo Prtica Clinica II

2012/2013
CLE- 2ano/ 1 Semestre
4093 Maria Ins Taboada da Mata
4104 Joo Pedro de Castro Magalhes
4153 Ftima Isabel Pinheiro Silva
4154 Daniela Alexandra Peixoto Martins
4192 Ana Patricia Almeida Nunes
Turno: 8h as 14h
Conhecer o estado do doente
Consulta no processo clnico:
O Sr. Lus Caldeira tem 39 anos. Foi submetido a gastrectomia total, por
adenocarcinoma gstrico, h 4 dias. Prev-se o regresso a casa para os prximos
dias.
Registo de uma Tia com a mesma patologia
No h registo de outra patologia
Adenocarcinoma Gstrico, do tipo intestinal, associado a Gastrite Crnica
Peso- 50kg (pr-operatrio); Altura- 1.74m; IMC- 16.5 (Abaixo do peso ideal)
A ferida cirrgica localiza-se no abdmen central, da regio epigstrica at
regio periumbilical
uma forma de cancro maligno que
se desenvolve em clulas do tecido
glandular ou epitelial secretrio que
envolve estruturas e rgos vizinhos.
A Gastrectomia um procedimento
cirrgico que consiste em retirar
parte ou todo o estmago.

Gastrectomia Parcial- Procedimento
em que retirado parte do
estmago..
Gastrectomia Total- Procedimento
em que h remoo cirrgica de todo
o estmago.
Intestinal - expansivo e o mais frequente , estando associado
infeco por Helicobacter Pylori, gastrite crnica, metaplasia
intestinal, displasia gstrica e a plipos adenomatosos, estando
tambm associado a tumores bem diferenciados. A localizao tpica
a regio distal do estmago.

Difuso - infiltrativo , e est associado mais frequentemente a
tumores indiferenciados e de pior prognstico por estdio. A sua
localizao tpica est na pequena curvatura e na crdia .

Atitudes teraputicas
Pesquisa de glicemia capilar 6/6h

Dieta
(iniciou no 3 dia- ontem) Alimentao entrica contnua (preparado
standard) 50-150 ml/h com pausa noturna

Regime medicamentoso
Cefotaxima 1gr IV 8/8h
Enoxaparina 20mg SC/dia
Omeprazol 40 mg IV 12-12h
Paracetamol 1gr IV 8/8h
Soro Glicosado a 5% em NaCl 0,9% 1000ml de 12/12h
Prescries/Teraputicas mdicas
Medicamento O que ? Efeitos secundrios
Cefotaxima A cefotaxima um antibitico. adequada ao
tratamento de infees bacterianas.
Erupes na pele (exantema), prurido da pele, febre e
calafrios. Sentir-se enjoado (nuseas) e estar enjoado
(vmitos). Dor no estmago (abdmen). Fezes moles
ou diarreia .Candidase (infeo por fungos)
Enoxaparina Tratamento profilctico da doena tromboemblica
de origem venosa, nomeadamente
em cirurgia ortopdica e em cirurgia geral.
Hemorragia
Omeprazol Reduz a produo de cido no estmago. Diarreia, obstipao (priso de ventre), flatulncia
(possivelmente dor abdominal), nuseas, vmitos,
sonolncia, dificuldades em
adormecer, vertigens e dor de cabea.
Paracetamol Tratamento sintomtico de situaes que
requerem um analgsico e/ou antipirtico
O paracetamol geralmente muito bem tolerado,
quando administrado nas doses
teraputicas recomendadas.
Sonolncia ligeira, vertigens, nuseas e vmitos.
Regresso a casa
Preparao para alta
Plano de
cuidados
DIAGNSTICO: Capacidade para lavar membros inferiores diminuda devido a dor no
local da ferida cirrgica
DADOS:


o Sr. Lus mostra vontade em fazer tudo sozinho ao longo do banho usando como estratgia lavar-
se por partes. Para lavar os membros inferiores o Sr. Lus usa o chuveiro, aceitando apenas auxlio
para os lavar, uma vez que ainda no capaz de o fazer devido s dores causadas pela ferida
cirrgica, na flexo do tronco. Para lavar o tronco o Sr. Lus utiliza uma esponja, e expressa
novamente medo em molhar o penso da ferida cirrgica, lavando-se com cuidado.

No Sra. Enfermeira, ainda no fiz a minha higiene pessoal, costuma ser s 9h, mas eu preciso de
ajuda, a tomar banho e a vestir-me porque no consigo dobar-me com as dores, e por isso no
consigo lavar as pernas e os ps, nem consigo vestir as calas do pijama.
OBJECTIVOS:



Assegurar a higiene dos
membros inferiores aps o
controlo da dor
INTERVENES:


Assistir, o Sr. Lus a lavar os membros inferiores
Incentivar o Sr. Lus a lavar os membros inferiores
aps o controlo da dor
O dado manifestao/caracterstica definidora do diagnstico
O diagnstico requere a prescrio da interveno O objetivo recomenda a
prescrio da interveno
O diagnstico suporta e suficiente para a nomeao do objetivo
DIAGNSTICO: Capacidade para vestir/despir membros inferiores diminuda devido a
dor no local da ferida cirrgica
DADOS:


No Sra. Enfermeira, ainda no fiz a minha higiene pessoal, costuma ser s 9h, mas eu preciso
de ajuda, a tomar banho e a vestir-me porque no consigo dobar-me com as dores, e por isso no
consigo lavar as pernas e os ps, nem consigo vestir as calas do pijama.

O Sr. Lus veste-se e despe-se de forma autnoma, pedindo auxilio apenas para vestir/despir os
membros inferiores. Refere que se no fosse as dores que sente, conseguiria de certeza vestir-
se/despir-se sozinho.
OBJECTIVOS:



Assegurar o vestir/despir os
membros inferiores aps
controlo da dor
INTERVENES:


Assistir o Sr. Lus a vestir/despir os membros
inferiores
Incentivar Sr. Lus a vestir/despir os membros
inferiores aps o controlo da dor
O dado manifestao/caracterstica definidora do diagnstico
O diagnstico requere a prescrio da interveno O objetivo recomenda a
prescrio da interveno
O diagnstico suporta e suficiente para a nomeao do objetivo
DIAGNSTICO: Atitude facilitadora face ao processo de mudana de comportamento
DADOS:


Consulta no Processo Clnico: Registo de uma Tia com a mesma patologia
Sim, tenho uma vaga ideia das mudanas que iro ocorrer principalmente a nvel alimentar como j referi, penso
que vou ter de comear a fazer 6 refeies por dia ou at mais no sei ao certo. Apesar de saber que havero mais
mudanas alm das alimentares no as conheo na ntegra.
"Sim, penso que so 3 semanas que ficarei em casa e, 1 ms aps a cirurgia terei a primeira consulta ps-cirurgia.
"Sim tenho conhecimento, eu fui sujeito cirurgia por me ter sido diagnosticado um tumor.




" Sei que vou ter que fazer muitas mudanas, principalmente na minha alimentao, mas acredito que rapidamente
me vou adaptar e voltar a trabalhar em breve.
Espero voltar a ter uma vida tranquila e sem doenas, acho que j chega j tive a minha dose. Agora o que quero,
recuperar, sei que vai demorar ainda algum tempo, mas vou fazer tudo que esteja ao meu alcance para ser uma
recuperao rpida, e sem problemas, porque quero voltar ao meu trabalho.
"Por um lado sinto-me contente por poder voltar a casa e estar com a minha famlia, mas por outro...sinto um
pouco de receio pelas grandes mudanas que a minha vida vai sofrer.
"Normalmente sou uma pessoa calma, pelo que tento sempre agir racionalmente, embora por vezes seja difcil,
admito. Para as contornar tento acalmar-me e pensar na melhor soluo.
Na minha vida social a doena no ir interferir em nada vou continuar a fazer as coisas que fazia, pois todos os
meus amigos mais prximos sabem da minha doena e apoiam-me muito. No meu emprego que vou ter de alterar
algumas coisas, mas no nada de importante, s me ajustar ao facto de ter de comer mais vezes.
O dado fator concorrente para a nomeao do diagnstico
O dado manifestao/caracterstica definidora do diagnstico
O diagnstico suporta e suficiente para a nomeao do objetivo
DIAGNSTICO: Dor por ferida cirrgica [abdmen central da regio epigstrica regio
periumbilical] presente
DADOS:


O Sr. Lus Caldeira tem 39 anos. Foi submetido a gastrectomia total, por adenocarcinoma gstrico, h 4 dias. Prev-se o regresso
a casa para os prximos dias.
Consultado no processo clnico: A ferida cirrgica localiza-se no abdmen central, da regio epigstrica at regio
periumbilical.


O Sr. Lus utiliza os braos como apoio, para se levantar, quer seja quando est deitado ou sentado. Apesar do auxlio dos braos,
apresenta-se equilibrado nos movimentos que executa e no momento imediato em que fica em p. Consegue levantar-se numa
tentativa s, no entanto, demorado. Em p parado ou enquanto caminha, apresenta os ps afastados. A sua marcha lenta, mas
no hesita no instante em que a inicia. Os seus passos so curtos e contnuos. Tem tendncia a arrastar os ps.
O Sr. Lus consegue elevar-se da cama de forma autnoma, mas demonstra esforo devido a dor provocada pelo uso dos
msculos do abdmen. ( Sr. Lus queixa-se de dor na zona da ferida cirrgica.)
"Sim Sra. Enfermeira, consigo levantar-me sozinho, mas custa-me porque tenho dores."
"Sinto-me melhor nesta posio que estou agora, recostado no cadeiro ou ento deitado de barriga para cima, quando ando de
p que sinto mais dores."
"Olhe Sra. Enfermeira, no tenho dormido muito bem, porque tenho tido muitas dores. Do-me mais quando mudo de posio,
e depois custa-me adormecer de novo. Ontem at pedi a um colega seu um medicamento para as dores, pois no conseguia
adormecer. Mas ontem at dormi melhor, que a noite passada, pois no acordei tantas vezes."
"Neste momento que falo consigo as dores so ligeiras. . . De 0 a 10? . . . Olhe quando ando a p para a um 5. So dores
moderadas, possveis de se suportar se no andar muito tempo ."


Temperatura: 36.5 (Timpnica, do lado esquerdo) Pulso.: 77p/min (Caractersticas: amplo; rtmico; regular; simtrico) - avaliado
na artria radial do lado direito Presso arterial : 140/80 mmHg Frequncia Respiratria : 16 ciclos/min (Caracterstica: superficial;
torcica; regular; simtrica
O dado fator concorrente para a nomeao do diagnstico
O dado manifestao/caracterstica definidora do diagnstico
O dado condio til para a nomeao do diagnstico
O diagnstico suporta e suficiente para a nomeao do objetivo
DIAGNSTICO: Dor por ferida cirrgica [abdmen central da regio epigstrica regio
periumbilical] presente

OBJECTIVOS:




Diminuir a dor do Sr. Lus durante as
atividades/movimentos que
implicam a flexo do tronco e uso da
musculatura do abdmen.
INTERVENES:


Assistir o Sr. Lus ao elevar-se
Monitorizar grau de dor do cliente
Monitorizar sinais vitais

O diagnstico requere a prescrio da interveno O objetivo recomenda a prescrio
da interveno
DIAGNSTICO: Ferida Cirrgica [abdmen central da regio epigstrica regio
periumbilical]
DADOS:


Consultado no processo clnico: A ferida cirrgica localiza-se no abdmen central, da regio
epigstrica at regio periumbilical.
O Sr. Lus Caldeira tem 39 anos. Foi submetido a gastrectomia total, por adenocarcinoma gstrico, h
4 dias. Prev-se o regresso a casa para os prximos dias.


Observao do penso: No apresenta perdas hemticas, sinais de Hemorragia e exsudatos.


Temperatura: 36.5 (Timpnica, do lado esquerdo) Pulso.: 77p/min (Caractersticas: amplo; rtmico; regular; simtrico) -
avaliado na artria radial do lado direito Presso arterial : 140/80 mmHg Frequncia Respiratria : 16 ciclos/min
(Caracterstica: superficial; torcica; regular; simtrica)

OBJECTIVOS:


Promover a cicatrizao da ferida
Promover integridade da pele circundante
ferida cirrgica
INTERVENES:

Vigiar caractersticas da pele circundante da ferida
cirrgica
Vigiar os sinais e sintomas associados infeo da
ferida cirrgica
Vigiar penso da ferida cirrgica
O dado fator concorrente para a nomeao do diagnstico
O dado manifestao/caracterstica definidora do diagnstico
O dado condio til para a nomeao do diagnstico
O diagnstico requere a prescrio da interveno O objetivo recomenda a prescrio da
interveno
O diagnstico suporta e suficiente para a nomeao do objetivo
DIAGNSTICO: Potencial para desenvolver o conhecimento sobre risco de
compromisso de absoro
DADOS:


"No Sra.Enfermeira, no tenho sentido vmitos ou nuseas.
Consulta no Processo Clnico: Adenocarcinoma Gstrico, do tipo intestinal, associado a Gastrite
Crnica
O Sr. Lus Caldeira tem 39 anos. Foi submetido a gastrectomia total, por adenocarcinoma
gstrico, h 4 dias. Prev-se o regresso a casa para os prximos dias.


IMC: 21,5 (peso: 65 Kg; altura: 1.74)
"Antes de ficar doente, pesava mais ou menos 65kg.
OBJECTIVOS:



Que o Sr. Lus saiba identificar os
sinais de alerta e as complicaes
do risco de compromisso de
absoro
INTERVENES:


Distribuir ao Sr. Lus guia de apoio para doentes
gastrectomizados
Ensinar o Sr. Lus sobre complicaes e sinais de alerta no
compromisso de absoro
Ensinar o Sr. Lus sobre importncia de se colocar em
posio erecta durante a alimentao
O dado fator concorrente para a nomeao do diagnstico
O dado manifestao/caracterstica definidora do diagnstico
O diagnstico requere a prescrio da interveno O objetivo recomenda a prescrio
da interveno
O diagnstico suporta e suficiente para a nomeao do objetivo
DIAGNSTICO: Potencial para desenvolver o conhecimento sobre o regime diettico
DADOS:


Sim, tenho uma vaga ideia das mudanas que iro ocorrer principalmente a nvel alimentar como
j referi, penso que vou ter de comear a fazer 6 refeies por dia ou at mais no sei ao certo.
Apesar de saber que havero mais mudanas alm das alimentares no as conheo na ntegra
"Tenho uma vaga ideia das alteraes que a minha alimentao vai sofrer. Lembro-me que a minha
tia tinha de comer vrias vezes ao dia e que havia alguns alimentos que tinha que evitar.


O Sr. Lus Caldeira tem 39 anos. Foi submetido a gastrectomia total, por adenocarcinoma gstrico,
h 4 dias. Prev-se o regresso a casa para os prximos dias.
" Sei que vou ter que fazer muitas mudanas, principalmente na minha alimentao, mas acredito
que rapidamente me vou adaptar e voltar a trabalhar em breve.
OBJECTIVOS:


Que o Sr. Lus saiba a
importncia dos cuidados a ter
com o regime diettico
Que o Sr. Lus saiba quais os
cuidados a ter com o regime
diettico
INTERVENES:

Distribuir ao Sr. Lus guia de apoio para doentes gastrectomizados
Ensinar sobre regime diettico
Explicar a importncia de cada medida a tomar no regime diettico
Facilitar a identificao de comportamentos alimentares a serem
mudados
Orientar o Sr. Lus quanto dieta prescrita
Orientar o Sr. Lus sobre o planeamento de refeies adequadas
O dado fator concorrente para a nomeao do diagnstico
O dado manifestao/caracterstica definidora do diagnstico
O diagnstico requere a prescrio da interveno O objetivo recomenda a
prescrio da interveno
O diagnstico suporta e suficiente para a nomeao do objetivo


DIAGNSTICO: Potencial para desenvolver os conhecimentos sobre os cuidados a ter
em relao ferida cirrgica e penso cirrgico
DADOS:


Ainda ningum me explicou, mas sei mais ou menos. Sei que no devo molhar o penso da ferida
cirrgica e sei que devo ter cuidado para no fazer movimentos bruscos que o que sempre me
foram dizendo aqui.
OBJECTIVOS:



Que o Sr. Lus identifique os sinais
e sintomas de infeo da ferida
cirrgica
Que o Sr. Lus saiba os cuidados a
ter com o penso cirrgico e ferida
cirrgica
INTERVENES:


Ensinar sobre os cuidados a ter com o penso
cirrgico e ferida cirrgica
Ensinar sobre sinais e sintomas de infeo da
ferida cirrgica
O dado manifestao/caracterstica definidora do diagnstico
O diagnstico requere a prescrio da interveno
O objetivo recomenda a prescrio da
interveno
O diagnstico suporta e suficiente para a nomeao do objetivo
Plano de
Trabalho
Pesquisa da glicemia capilar 6/6h
08:00
(iniciou no 3dia ontem) Alimentao entrica contnua (preparado standard) 50-150
ml/h com pausa noturna
08h05
Monitorizar sinais vitais
08:15
Monitorizar grau de dor do cliente
08:20
Paracetamol 1gr IV 8/8h
08:30
Assistir o Sr. Lus a vestir/despir os membros inferiores
09:00
Assistir o Sr. Lus a lavar os membros inferiores
09:07
Assistir o Sr. Lus a vestir/despir os membros inferiores
09:25
Vigiar caractersticas da pele circundante ferida cirrgica
11:00
Vigiar os sinais e sintomas associados infeo da ferida cirrgica
11:00
Vigiar o penso da ferida cirrgica
11:00
Ensinar sobre os cuidados a ter com o penso cirrgico e ferida cirrgica
11:10
Ensinar sobre regime diettico
12:30
Omeprazol 40 mg IV 12-12h
12:45
Ensinar o Sr. Lus sobre complicaes e sinais de alerta no compromisso de absoro
13:30
Distribuir ao Sr. Lus guia de apoio para doentes gastrectomizados.
13:40
Cefotaxima 1 gr IV 8/8h
14:00
Dados no
relacionados
Dados no relacionados
Outra - Dados que permitiram negar hipteses de diagnstico, face ao cenrio inicial
"No, hoje o meu intestino no funcionou. Mas funcionou ontem no fim da Manh, Sr.
Enfermeira.

"O normal Sr. Enfermeira, a urina era um amarelo claro.

"Sim j fui, Sr. Enfermeira fui urinar.

"Sim tive algumas dores ao evacuar.

"Sim, agora consigo conciliar o transporte do suporte da alimentao e do soro com a
minha deslocao. No incio que foi mais difcil, porque me atrapalhava.

Esta documentado no processo clinico a diurese do Sr. Lus. No dia anterior esta
registado um dbito urinrio total de 1500ml. Hoje j teve uma mico no incio do turno
de 400ml
Dados no relacionados
Outra - Dado resultante de uma prescrio mdica
Consultado no processo Clnico: administrao de Cefotaxima 1gr IV s 6h00

Consultado no processo Clnico: administrao do paracetamol 1gr IV a 00h30

O valor de Glicemia Capilar obtido no inicio do turno, (8h da manh) foi de 105 mg/dl,
passado 6h ( 14h ) o valor obtido foi de 107 mg/dl.
Dados que permitem uma vigilncia/avaliao contnua
51Kg (engordou um 1kg) IMC 16.8

Consulta no Processo Clnico: No h registo de outra patologia

Consulta no Processo Clnico: Peso- 50kg (pr-operatrio); Altura- 1.74m; IMC- 16.5
(Abaixo do peso ideal)
Bibliografia
CANELAS, A; PAIVA, C; PIRES,M- Guia de apoio Gastrectomia total, SERVIO
DE CIRURGIA . IPOCFG, E.P.E. disponvel em http://www.croc.min-
saude.pt/NR/rdonlyres/41CBCE4A-1350-48DC-B7D9-
4F1EB9BA7136/15783/GastrectomiaTotal.pdf

PHIPPS, Wilma J. -Enfermagem Mdico-Cirrgica. 8 Edio, Lusodidacta, 2009

GUYTON, Arthur C; HALL, John E. - Tratado de Fisiologia Mdica.1 1 Edio,
Elsevier, 2006

DOENGES, Marylin e tal Planos de cuidados de enfermagem: Orientaes
para o cuidado individualizado do paciente. 5 ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan S.A. 2000

DEGLIN,Judith H.; VALLERRAND, April, H- Guia farmacolgico para
enfermeiros. 10edio , Philadelphia: Lusocincia , 2007
VANNUCCHI, Hlio; MARCHINI, Julio Avaliao do estado nutricional
Assement of the nutritional status. Medicina, Ribeiro Preto (jan/mar), 1996,
disponvel em
http://www.fmrp.usp.br/revista/1996/vol29n1/avaliacao_estado_nutricional.pd
f

SANTOS, Guimares Oncologia informao- IPO Porto (Junho/ Julho),
nmero 4, 2004, Disponvel em http://www.ipoporto.min-
saude.pt/Downloads_HSA/IPOP/Comunica%C3%A7%C3%A3o%20e%20Imagem
/Publica%C3%A7%C3%B5es%20Online%20-
%20Onco.Informa%C3%A7%C3%A3o%20n%C2%BA4.pdf

O INFARMED - Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Sade,
disponvel em
http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/SOBRE_O_INFARMED/APRESENTAC
AO

Liga Portuguesa contra o cancro Cancro do estmago , disponvel em
http://www.ligacontracancro.pt/gca/index.php?id=200

Discusso
Avaliar o conhecimento acerca
da tcnica de levante
Instruir tcnica de levante
Ensinar tcnica de levante

Assistir o Sr.
Lus ao
elevar-se
Monitorizar grau de dor do
cliente [escala numrica da
dor:0-nenhuma dor; 10-
dormxima]
Monitorizar
grau de dor
do cliente

Ensinar que deve evitar alimentos muito
quentes ou muito frios
Ensinar que deve evitar alimentos
condimentados
Ensinar que deve evitar alimentos gordurosos,
guisados, fritos e assados
Ensinar que deve comer devagar, mastigando
bem os alimentos
Ensinar que deve reduzir a ingesto de lquidos
durante as refeies
Ensinar que deve escolher alimentos ricos em
protenas e reduzir os hidratos de carbono
Ensinar que deve fazer 6 refeies por dia ou
comer de 2 em 2 horas
Ensinar que deve evitar refrigerantes e gua
com gs, cerveja, lcool, frutos secos e caf
Ensinar que deve fazer uma pequena
caminhada aps as refeies e deitar-se
apenas aps a digesto


Ensinar
sobre
regime
diettico
Ensinar sobre a ocorrncia de
diarreias e perda de peso
Ensinar sobre sensao de
enfartamento
Ensinar sobre ocorrncia de nuseas
e vmitos
Ensinar sobre ocorrncia de falta de
apetite
Ensinar sobre sndrome de Dumping


Ensinar o Sr.
Lus sobre
complicaes
e sinais de
alerta no
compromisso
de absoro
Ensinar o Sr. Lus sobre a ida
sua USF para realizar os
cuidados ferida cirrgica
Ensinar o Sr. Lus sobre a ida
USF para remover sutura da
ferida cirrgica
Ensinar que deve evitar molhar
o penso cirrgico
Ensinar que deve evitar
movimentos bruscos



Ensinar
sobre os
cuidados
a ter com
o penso
cirrgico
e ferida
cirrgica
Dados no relacionados
Outra - Dados que permitem adequar a forma de implementar a interveno de
enfermagem
"Ao pequeno-almoo tomava caf com leite e umas torradas. Ao almoo e ao jantar no tenho
preferncia entre peixe e carne desde que estejam bem confeccionados e temperados. Em relao
ao lanche da manha, eu no costumava fazer. Mas tambm nos ltimos tempos eu j nem queria era
comer.
"Costumava fazer 4 refeies por dia, normalmente Sr. Enfermeira.
"Costumava fazer 4 refeies por dia, normalmente Sr. Enfermeira.
"Fora das refeies eu no costumava beber muitos lquidos, mas se beber agua, sumo ou ch.
"Normalmente as refeies que fao so confeccionadas em casa, mas ao fim-de-semana
recorremos s refeies j confeccionadas.
"Normalmente, costumo beber vinho, quer dizer, at estes ltimos tempos...Depois de ter piorado
e ter perdido o apetite tambm deixei de beber vinho e passei a beber gua ou sumo s/gs.
"O exercicio no o meu forte , mas por vezes fao caminhas ao domingo de manh com a minha
esposa.
"O meu horrio das 9h as 12h30 e das 14h00 as 19h00.
"Quem confecciona as refeies a minha esposa.
"Tomava o pequeno-almoo por volta das 8h00 , depois o almoo por volta das 12h30 , um
pequeno lanche por volta das 16h00 e o jantar s 20h00
Consulta no Processo Clnico: Sr. Lus recepcionista no Centro de Sade na sua rea de residncia