Las infecciones del feto y el recin nacido son una causa importante de morbilidad, mortalidad y secuelas

en el RN. Las caractersticas propias de la etapa fetal hacen que las infecciones que ocurren en este perodo
tengan una patogenia especial y produzcan una infeccin con caractersticas clnicas nicas. Estas varan
segn el semestre del embarazo en que ocurren. En el perodo neonatal, las caractersticas propias de la
inmunidad del RN le dan tambin una forma de presentacin y evolucin caractersticas.
Las infecciones pueden ser transmitidas de la madre al feto y al RN por los siguientes mecanismos:
Intrauterina: Esta puede ser por va transplacentaria o por va ascendente desde la vagina, hecho que
ocurre especialmente cuando hay rotura prematura de membranas.
Durante el parto y el perodo inmediato despus del nacimiento. En el canal del parto pueden existir
agentes infecciosos que infecten al RN. En el perodo inmediato despus del nacimiento hay tambin
determinadas infecciones presentes en la madre que pueden ser transmitidas al RN por el contacto de
ella con l o a travs de su leche.
Las infecciones bacterianas del RN tienden a la diseminacin, resultando en Sepsis y Meningitis, cuadros
clnicos graves que requieren una oportuna sospecha, pesquisa y tratamiento precoz si se quiere evitar la
alta morbilidad y mortalidad potencial que tienen.
Segn su forma de adquisicin, se denominan infecciones connatales a aquellas que son adquiridas por
transmisin materna y que se presentan habitualmente precozmente en los primeros das de vida. Se
denominan nosocomiales aquellas infecciones que son adquiridas por contagio intrahospitalario de
grmenes provenientes de otros nios o del personal de la Unidad de Recin Nacidos.
Infecciones Connatales
Son infecciones en general graves y es importante sospecharlas anticipadamente. Para esto hay
que evaluar los siguientes factores predisponentes:
Rotura prematura de membranas e infeccin materna periparto
Colonizacin vaginal con streptococcus tipo B
Trabajo de parto prematuro. Este puede ser la primera expresin de una infeccin,
especialmente si se han descartado causas no infecciosas y si se trata de un prematuro de
<1.500 g.
Otros factores incluyen: infeccin urinaria de la madre, parto prolongado,
instrumentacin del parto.
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El factor de riesgo neonatal ms importante es el bajo peso de nacimiento. La frecuencia de
sepsis en el prematuro de <1500 g. es 8 a 10 veces mayor que en el RNT.
Los grmenes que con ms frecuencia dan Sepsis y Meningitis Connatal son el Streptococcus
Grupo B, la Listeria monocitogenes y la Escherichia coli.
Diagnstico y cuadro clnico:
La buena anamnesis perinatal es la clave para identificar a los nios de riesgo. Segn l
evaluacin de los antecedentes de riesgo de infeccin, se toman cultivos, hemograma y se
inicia el tratamiento antibitico inmediatamente (caso de nios de muy bajo peso) o se deja al
RN en observacin (caso de RNT asintomticos) y se espera el resultado de los exmenes.
Los signos de infeccin son inespecficos y con frecuencia sutiles: inestabilidad trmica,
disminucin del tono y de la actividad, dificultad para alimentarse, letargia, distensin
abdominal. El compromiso del aparato respiratorio es muy frecuente y da signos de dificultad
respiratoria. Otros signos sugerentes de infeccin son prpura, petequias, palidez, hipotensin y
convulsiones.
El diagnstico se confirma con el hemocultivo y el cultivo de lquido cefalo-raqudeo. Estos no
siempre salen positivos y en estos casos deben predominar los antecedentes perinatales y la
signologa clnica para el inicio y duracin del tratamiento antibitico. El hemograma ayuda en
esta decisin. Son sugerentes de infeccin una desviacin a la izquierda de la serie blanca con
una relacin >0.2 de las formas inmaduras divididas por los neutrfilos totales. Tambin es
importante si hay <5.000 leucocitos o <de 1.000 neutrfilos.
Tratamiento:
Estos nios requieren ser cuidados segn su gravedad en una unidad especializada que cuente
con cuidado intensivo e intermedio. El tratamiento comprende dos aspectos fundamentales:
Tratamiento especfico con antibiticos:
Cuando el germen no es conocido el esquema ms utilizado es un aminogliccido
y una penicilina. En nuestra Unidad utilizamos:
ampicilina 150 mg/Kg. IV c/12
Gentamicina 2,5 mg/Kg. IV c/12 a 24 hrs. segn la edad gestacional
del nio:
Cada 12 hrs. en RNT
Cada 18 hrs. en RNPr de 30 a 36 semanas
Cada 24 hrs. en RNPr de <30 semanas
La duracin del tratamiento es de 7 a 10 das o hasta 5 a 7 das despus de que han
desaparecido los signos de infeccin.
Tratamiento general de sostn:
Incluye el control permanente de signos vitales; ambiente trmico neutral; apoyo
hemodinmico y respiratorio; correccin de anemia, acidosis y problemas de
coagulacin; apoyo nutricional; aislamiento para evitar contagio de otros nios.
Infecciones nosocomiales:
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Son muy frecuentes en las unidades de cuidado intensivo en que hay gran
manipulacin y uso de procedimientos y vas invasivas. El germen vara segn
cada unidad, pero el Stafilococcus es el ms frecuente en la mayora de los casos.
Lo ms importante es prevenirlas. Dentro de las normas para evitar el contagio de
otros nios, la ms importante y decisivo es el buen lavado de manos antes y
despus de examinar al nio y el uso de material estril o limpio segn el caso. La
unidad debe tener un espacio suficiente con una apropiada distribucin de los
pacientes que permita mantener el aislamiento de los nios infectados.
Cuando la infeccin ocurre intrautero el resultado puede ser la muerte del feto, la presencia de distintos
estigmas y malformaciones y a veces secuelas que se presentan en el desarrollo posterior del nio. Estas se
denominan infecciones congnitas. Cuando ocurre en el parto o inmediatamente despus se denominan
perinatales. Muchos agentes infecciosos pueden producir ambas pero con distintas consecuencias.
Los siguientes signos deben llevar a sospechar e investigar la presencia de una infeccin viral o parasitaria
congnita en un RN :
Retardo del crecimiento intrauterino grave sin causa evidente
Hidrocefalia y microcefalia
Alteraciones oculares: catarata y corioretinitis.
Calcificaciones cerebrales
Prpura o petequias
Hepatoesplenomegalia
Alteraciones neurolgicas
Los antecedentes epidemiolgicos y la anamnesis perinatal revisada de manera focalizada segn la
infeccin que se sospecha son claves para la orientacin diagnstica.
El desarrollo de la virologa ha permitido identificar una gran cantidad de agentes capaces de producir
infecciones en el feto y el RN. Aqu describiremos resumidamente aquello agentes virales y parasitarios
ms frecuentes y que producen cuadros de mayor gravedad.
Citomegalovirus:
Las mujeres embarazadas susceptibles varan segn la regin geogrfica y el nivel
socioeconmico en Chile:
5 a 15% del nivel socioeconmico bajo
40 a 50% en nivel socioeconmico alto
El riesgo de transmisin al feto en infeccin primaria materna es de un 40%. Un 7 a 11% de los
fetos infectados son sintomticos al nacer. Un 10% de los infectados presentan sntomas al
nacer con una letalidad de un 10-20%. Un 15% de los asintomticos desarrollarn secuelas
tardas.
La signologa en el recin nacido incluye retardo del crecimiento intrauterino, microcefalia,
corioretinitis, y calcificaciones cerebrales. Puede tambin presentarse como una sepsis viral
con compromiso multiorgnico, presencia de hepatomegalia, prpura, petequias, ictericia,
anemia y trombocitopenia. Las secuelas ms frecuentes son retardo mental, alteraciones de la
audicin y espasticidad. El diagnstico se confirma con la deteccin del virus en la orina,
secreciones nasofarngeas o sangre. La determinacin de IgM es la alternativa para el
diagnstico cuando no se puede realizar cultivo.
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El tratamiento incluye las medidas generales de sostn y eventual rehabilitacin cuando hay
secuelas. El tratamiento especfico antiviral est en etapa experimental. Se ha usado el
Ganciclovir. Tambin se ha usado la gammaglobulina hiperinmune con resultados no
concluyentes.
Rubola:
Alrededor del 10% de las embarazadas en Chile es susceptible a la Rubola. El perfil
epidemiolgico puede estar cambiando con la introduccin de la vacuna, que se indica al ao
de edad junto a la del sarampin y parotiditis. Se recomienda repetirla entre los cuatro y seis
aos de vida.
Los efectos de la infeccin por el virus rubola sobre el feto dependen del perodo del
embarazo en que este es adquirido. As el riesgo de infeccin fetal es de alrededor :
81% en las primeras 12 semanas
56% de las 13 a 16 semanas
36% de las 17 a 22 semanas
Los fetos infectados en las primeras 8 semanas presentan malformaciones especialmente
cardacas y sordera en el 50% de los casos. Entre las 9-12 semanas el riesgo de malformaciones
es de alrededor de 40% y entre las 13-16 semanas baja a un 16%. No se han reportado
anormalidades cuando la infeccin es adquirida despus de las 20 semanas.
El diagnstico clnico tiene algunas caractersticas especiales que se ha denominado Sndrome
Rubelico. Este se caracteriza por la triada de: catarata, sordera y malformaciones cardacas. A
stas se agregan el retardo de crecimiento intrauterino, la retinopata, meningoencefalitis,
prpura y hepatomegalia. La confirmacin de laboratorio se puede efectuar por : aislamiento
del virus en orina o secreciones nasofarngeas, por deteccin de IgM especfica y control
seriado de IgG en los primeros meses de vida.
La rubola no tiene un tratamiento especfico, por lo que el nfasis debe estar dado en la
prevencin. Ya mencionamos la vacuna que est dentro del Programa Chileno de
Inmunizaciones. En el caso de las mujeres en edad frtil que no han recibido vacuna ni han
tenido contacto con el virus se recomienda que se vacunen, advirtindoles evitar el embarazo
en los siguientes tres meses posteriores despus de colocada sta.
Contraindicaciones para la vacuna en mujeres susceptibles son: el embarazo, las
inmunodeficiencias y el haber recibido inmunoglobulinas o sangre en los ltimos tres meses.
Virus de Inmunodeficiencia Humana:
La prevalencia creciente de este virus en madres embarazadas le da especial relevancia a
aspectos de prevencin de la madre que escapan al mbito de este captulo en el cual nos
referiremos especialmente a la transmisin y prevencin del virus al feto.
Estudios epidemiolgicos han demostrado que el riesgo de transmisin de una madre infectada
al feto y al RN es de alrededor de un 17 a 30%. El mecanismo de transmisin puede ser
transplacentario durante el parto y a travs de la leche materna.
La transmisin transplacentaria y periparto de la infeccin al feto se ha logrado reducir
aproximadamente en dos tercios con el uso de Zidobudina en las embarazadas infectadas, que
es la terapia antiretroviral de eleccin. El esquema actualmente recomendado es el siguiente:
Iniciar entre las 14 y 34 100 mg 5 veces al da Oral
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semanas de gestacin hasta el
parto
Durante el trabajo de parto 2 mg/Kg. durante la
primera hora, y luego 1
mg/Kg. /hora hasta que
ocurra el parto
Intravenoso
En el RN iniciar tratamiento a
las 8 a 12 horas despus del
parto hasta las 6 semanas de
vida
2 mg/Kg. 4 veces al da Oral
Infeccin por Parvovirus:
El Parvovirus es el agente que produce el eritema infeccioso. La seroprevalencia en adultos es
de alrededor de un 50%.. En los casos en que la embarazada contrae la infeccin, la
transmisin vertical al feto es de alrededor de un 30%. Esta puede resultar en infeccin
asintomtica o producir una enfermedad grave con anemia, insuficiencia cardaca e hydrops y
eventual muerte del feto. No hay tratamiento especfico.
Infeccin por Herpes Simplex:
El virus habitualmente es transmitido al recin nacido en el momento del parto por contagio
con lesiones herpticas en el cuello y vulva de la madre. En estos casos la transmisin al RN es
de alrededor del 95%. La transmisin antenatal es muy rara.
El virus Herpes produce una enfermedad grave con una mortalidad mayor al 50%.
Compromete el sistema nervioso central, piel, ojos y boca y en los casos ms graves hay una
infeccin diseminada con compromiso multiorgnico. Se dispone ahora de una efectiva terapia
antiviral: el Aciclovir. En los casos en que la madre tiene herpes genital se debe optar por la
operacin cesrea.
Para la conducta precisa del uso de aciclovir segn las distintas condiciones y alternativas del
parto se requiere acudir a la orientacin especializada de un infectlogo.
Infeccin por virus Varicela Zoster:
Alrededor de un 25% de los RN se infectan en las madres que desarrollan Varicela en el
perodo alrededor del parto. La infeccin ms grave ocurre cuando la madre desarrolla la
enfermedad en los cuatro das previos al parto. Actualmente existe un tratamiento antiviral
efectivo con inmunoglobulina y Aciclovir. Las medidas de aislamiento y el tratamiento deben
ser consultados en sus distintas alternativas con un infectlogo.
Toxoplasmosis:
La infeccin por Toxoplasma gondii es frecuente en la poblacin general. La prevalencia de
mujeres susceptibles vara segn la edad y la regin geogrfica. En Chile un 25 a 30% de las
madres en edad frtil han tenido exposicin al Toxoplasma. La transmisin vertical al feto es
de un 30 a 40% y vara segn el trimestre del embarazo en que se adquiere la infeccin. De un
15% en el primer trimestre aumenta a una 60% en el tercer trimestre. El toxoplasma se
contagia fundamentalmente por la ingestin de carne cruda y del contacto con gatos, que son
antecedentes epidemiolgicos importantes de investigar en la madre cuando se sospecha de
esta infeccin.
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La forma clnica de presentacin en el recin nacido vara segn el perodo del embarazo en
que fue adquirida. En los casos ms precoces se encuentran hidrocefalia, microcefalia,
coreoretinitis, calcificaciones cerebrales y convulsiones. Un 50 a 80% de los nios infectados
son asintomticos al nacer, pero tienen un alto riesgo de desarrollar compromiso de retina y
neurolgico a largo plazo. El diagnstico se realiza por el cuadro clnico y se confirma con la
identificacin del toxoplasma en la placenta y en la sangre del nio. Tambin se puede realizar
por la deteccin de IgM especfica y por el control seriado de IgG. El tratamiento del nio y de
la madre y las medidas de prevencin deben realizarse con la asesora de un infectlogo.
Sfilis Congnita:
La infeccin por Treponema Pallidum en el embarazo puede resultar en un aborto espontneo,
mortinato o infeccin del feto con manifestaciones precoces durante el perodo neonatal o
tardas durante la infancia.
La incidencia de la Sfilis vara segn las situaciones geogrficas, siendo ms alta en los centros
urbanos. La promiscuidad sexual es un factor de riesgo importante.
La Sfilis Congnita debera desaparecer con el control precoz y adecuado del embarazo. La
serologa(VDRL) permite identificar a las madres infectadas y su oportuno tratamiento.
El diagnstico en el RN se sospecha por la historia materna y conductas de alto riesgo. El
antecedente ms importante es la serologa de la madre, sin embargo en la mayora de los casos
de sfilis congnita el control prenatal ha sido inadecuado. En estos casos debe efectuarse un
VDRL en el recin nacido.
En el RN hay una variedad de manifestaciones clnicas que van desde nios asintomticos a
una infeccin diseminada con caractersticas de septicemia. El tratamiento de las embarazadas
y del recin nacidos se efecta con penicilina G.
Hay numerosos otros agentes infecciosos que pueden producir infecciones perinatales. El
manejo de esto supone el trabajo integrado del obstetra, el neonatlogo y el infectlogo para
implementar medidas efectivas de prevencin, pesquisa, diagnstico precoz y tratamiento
apropiado.
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