Meningitis tuberculosa

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Es una infeccin de los tejidos que recubren el cerebro y la mdula espinal (meninges).
Causas
La meningitis tuberculosa es causada por el Mycobacterium tuberculosis, la bacteria que causa
la tuberculosis y que se disemina al cerebro y la columna desde otro sitio en el cuerpo.
Entre los factores de riesgo se pueden mencionar:
SIDA
Consumo de alcohol en forma excesiva
Tuberculosis pulmonar
Sistema inmunitario debilitado
La meningitis tuberculosa es un trastorno muy poco comn en los Estados Unidos.
Sntomas
Los sntomas por lo regular comienzan gradualmente y pueden abarcar:
Fiebre y escalofros
Cambios en el estado mental
Nuseas y vmitos
Sensibilidad a la luz (fotofobia)
Dolor de cabeza intenso
Rigidez en el cuello (meningismo)
Otros sntomas que pueden ocurrir con esta enfermedad:
Agitacin
Fontanelas abultadas en los bebs
Disminucin del estado de conciencia
Alimentacin deficiente o irritabilidad en los nios
Postura inusual con la cabeza y el cuello arqueados hacia atrs (opisttonos)
Pruebas y exmenes
El mdico o el personal de enfermera le harn un examen, el cual generalmente mostrar:
Frecuencia cardaca rpida
Fiebre
Cambios en el estado mental
Rigidez en el cuello
Una puncin lumbar ("puncin raqudea") es un examen importante en el diagnstico de
meningitis. Este examen se hace para tomar una muestra del lquido cefalorraqudeo para su
anlisis. Se puede necesitar ms de una muestra para hacer el diagnstico.
Otros exmenes que se pueden hacer abarcan:
Biopsia del cerebro o las meninges
Hemocultivo
Radiografa de trax
Anlisis del LCR para conteo de clulas, glucosa y protena
Tomografa computarizada de la cabeza
Tincin de Gram, otras tinciones especiales y cultivo de LCR
Reaccin en cadena de la polimerasa (RCP) del LCR
Prueba cutnea para tuberculosis (PPD)
Otros exmenes para buscar tuberculosis
Tratamiento
A usted le darn algunos medicamentos para combatir la bacteria de la tuberculosis. Algunas
veces, el tratamiento se inicia incluso si el mdico cree que usted tiene la enfermedad, pero las
pruebas no la han confirmado todava.
El tratamiento generalmente dura al menos 12 meses. Igualmente, se pueden utilizar
esteroides sistmicos.
Expectativas (pronstico)
La meningitis tuberculosa es potencialmente mortal sin tratamiento. Se requiere un seguimiento
a largo plazo para detectar infecciones repetitivas (recadas).
Posibles complicaciones
Dao cerebral
Acumulacin de lquido entre el crneo y el cerebro (derrame subdural)
Hipoacusia
Hidrocefalia
Convulsiones
Cundo contactar a un profesional mdico
Acuda a la sala de urgencias o llame al nmero local de emergencias (como el 911 en los
Estados Unidos) si sospecha meningitis en un nio que tenga los siguientes sntomas:
Dificultades para alimentarse
Llanto chilln
Irritabilidad
Fiebre persistente e inexplicable
Llame al nmero local de emergencias si presenta cualquiera de los sntomas graves que
aparecen en la lista de arriba. La meningitis puede convertirse de manera rpida en una
afeccin potencialmente mortal.
Prevencin
La vacuna BCG puede ayudar a prevenir las formas graves de la tuberculosis, como la
meningitis, en nios muy pequeos que viven en reas donde esta enfermedad es ms comn.
El tratamiento de las personas que tienen signos de una infeccin de tuberculosis inactiva
(latente) puede prevenir la diseminacin de la enfermedad. Se puede hacer una prueba PPD y
otras pruebas para tuberculosis con el fin de establecer si usted tiene este tipo de infeccin.
Nombres alternativos
Meningitis por TB; Meningitis por tuberculosis























TUBERCULOMAS INTRACRANEALES: CARACTERSTICAS TOMOGRFICAS Y
POR RESONANCIA MAGNTICA CORRELACIN HISTOPATOLGICA*
Dres. Jorge Aguilar C., Alvaro Rodrguez L., Jorge Guerrero G., Ral Marquina D.,
Luis Gutierrez. Dpto. Radiodiagnstico INEN 1998



Introduccin.-

La tuberculosis (TBC) es una de las enfermedades infecto contagiosas que
representa un problema de salud pblica, tanto para las naciones industrializadas
como para pases en desarrollo (1,2). En estos ltimos aos, las malas condiciones
socio-econmicas son las responsables de la persistente endemia y de las elevadas
tasas de morbimortalidad. (1,2,3).

Aunque la incidencia total de la TBC del Sistema Nervioso Central (SNC) vara
ampliamente, sta contina siendo una patologa importante en muchas partes del
mundo (3,4,5,6), pudiendo afectarla en cualesquiera de sus localizaciones, ya sea
en forma aguda o crnica, focal o difusa (5,6,7). La meningitis TBC y el
tuberculoma son las dos formas ms importantes de manifestacin dentro del SNC,
ambas producto de la diseminacin hematgena del Mycobacterium Tuberculosis,
generalmente a partir de una lesin primaria pulmonar, genitourinaria o ya sea por
extensin directa desde un foco intracerebral (8,9).

El Tuberculoma intracraneal es una de las manifestaciones potencialmente letales
de esta enfermedad y, aunque su incidencia es relativamente baja en pases
desarrollados (4), en el Per y en Amrica Latina donde la TBC es prevalente y
endmica representa entre el 5 y 30% de los tumores cerebrales (2,4,5), siendo su
diagnstico difcil y la mayora de las veces es indistinguible clnica y
radiolgicamente de otras lesiones expansivas (8,9,10).

En la actualidad, contamos con exmenes radiogrficos modernos y sofisticados
como la Tomografa Computada (TC) y la Resonancia Magntica (RM), que junto a
una adecuada anamnesis nos ayudan a identificar estas lesiones en sus diferentes
formas de presentacin (9,10,11,12,14,16). El presente trabajo de investigacin
pretende determinar cules son las caractersticas radiolgicas y formas de
presentacin del tuberculoma intracraneal, tanto por TC como por RM, con el fin de
que dichos hallazgos nos permitan caracterizarlo y diferenciarlo de otras lesiones
expansivas intracraneales.

Material y Mtodos.-

El presente estudio retrospectivo descriptivo se realiz en el departamento de
Radiodiagnstico del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas (INEN), para
lo cual se eligieron 42 pacientes con estudio histopatolgico de Granuloma
Tuberculoso intervenidos quirrgicamente entre el mes de Junio de 1988 al mes de
Mayo de 1998. En slo 3 de estos pacientes el diagnstico se hizo por biopsia
esterotaxia.

Se revisaron retrospectivamante 37 estudios de TC y 10 de RM, (5 pacientes
tuvieron TAC y RM al mismo tiempo) a los cuales se les aplic un formato de
recoleccin de datos clnicos y radiolgicos para cada mtodo diagnstico con la
finalidad de obtener las caractersticas por imagen y formas de presentacin ms
importantes del tuberculoma intracraneal. A todos estos pacientes se les evalu Rx.
de trax para evidenciar foco primario pulmonar.

Resultados.-

De los 42 pacientes que cumplieron los criterios de inclusin, 22 fueron de sexo
masculino y 22 de sexo femenino con una mayor incidencia en la 2da. y 3ra.
dcada de vida, siendo la edad promedio de 23.8 aos.

El sntoma o signo de presentacin inicial reportado en la anamnesis fue mayor con
un 37% con el Sndrome de Hipertensin endocraneana, seguido de alteraciones
visuales y auditivas (26%), y temporales (26%).

En las caractersticas tomogrficas del tuberculoma intracraneal (cuadro 1) se
presentaron como lesiones nicas 89% de los casos y de forma mltiple en el 11%.
Se determin que previa a la administracin de contraste endovenoso, la mayora
fueron iso e hiperdensas, siendo mucho menos frecuente la presentacin
hipodensa. La presencia de calcificaciones se evidenci en slo 1 caso y el efecto de
masa fue notorio en el 94% de los casos, asocindose a hidrocefalia en el 89%.

CUADRO N 1
Caractersticas TC en tuberculoma intra-craneal
Antes de la administracin de contraste
Calcificaciones 3 %
Hidrocefalia 89 %
Efecto Masa 94 %
Densidad de Lesin
- Hipodensa
- Isodensa
- Hiperdensa
ddddddd
16.2 %
43.2 %
dddd
Despes de la administracin de material contraste
Con realce de contraste
- Lesin slida realzada
- Lesin con realce en anillo
- Lesin mixta o en combinacin
dhhh
54 %
27 %
19 %
Sin realce de contraste 0 %
Edema > de 1 cm 97 %
Captacin de las meninges 8 %

Despus de la administracin de contraste, la mayora de las lesiones realzaron en
forma de lesin slida con un 54% (Fig. A), en forma de granuloma cavitado con
realce en anillo perifrico en el 27% (Fig. B) y en forma mixta o en combinacin
slo en el 19% de los casos (Fig. C). El edema perilesional siempre fue mayor a 1
cm y hubo meningitis asociada en el 8% de los pacientes.

Los hallazgos por RM del tuberculoma intracraneal fueron evaluados en secuencias
de imagen ponderadas en T1, T2; slo en ciertos casos se utiliz otras secuencias
de pulso como FLAIR y densidad de protones. Se evidenci en la mayora de los
casos (Cuadro 2) una lesin isointensa que se rodea de edema perilesional en el
60%, lesin hiperintensa con cpsula y edema perilesional en el 30% y, por ltimo,
lesin con centro hiperintenso y edema perilesional en slo 10%, siendo por imagen
de caractersticas similares a las observadas por TC (Fig. D).

Asimismo, se pudo determinar la sensibilidad y especificidad de la TC y la RM en el
diagnstico del tuberculoma intracraneal; siendo para la primera de 62 y 57%
respectivamente, y para la segunda de 70 y 80%, esta ltima de mucho mejor
valor para evaluar esta patologa.

CUADRO N 2
Hallazgos por resonancia magntica del tuberculoma intra-
craneal
Imagen ponderada en T1
Lesin Isointensa 60 %
Lesin Hipointensa 40 %
Lesin Hiperintensa 0 %
Edema Perilesional: Hipointensa 100 %
Imagen ponderada en T2
Lesin Hipointensa con Edema perilesional
Hiperintenso
60 %
Lesin Hipointensa con cpsula y edema perilesional
hiperintensa
30 %
Lesin con centro Hiperintenso y periferie
Hipointensa
10 %
Con administracin de Gadolinio
Realzaron 100 %
Efecto de masa 100 %
Hidrocefalia 100 %

Discusin.-

El tuberculoma es un granuloma descrito por Ford (1870) y Grave (1933), de
apariencia similar al que se presenta en los pulmones; est rodeado de edema y
puede calcificarse e incluso osificarse (16,17). Su formacin empieza como una
reaccin inflamatoria al bacilo albergado dentro del parenquima cerebral
caracterizado por clulas epiteloides, clulas gigantes de Langhans, y un nmero
variable de linfocitos polimorfonucleares y clulas plasmticas. Como resultado,
muchos pequeos tubrculos, algunos con centro caseificante, son formados y
diseminados dentro de un rea edematosa (16,17,24). Estos pequeos tubrculos
entonces coatescen para formar lesiones lobuladas o con necrosis central
dependiendo del grado de maduracin (1,24). Un tuberculoma as formado puede
ya sea resolverse completamente o rodearse de calcio como resultado de
mecanismo de defensa husped o con la administracin de drogas, antituberculosas
(20,21,22). Inversamente, puede crecer lentamente y adquirir grandes
proporciones causando efecto de masa e hidrocefalia concomitante como es el caso
de la mayora de nuestros pacientes estudiados, algunas veces atraviesan el
espacio subaracnoideo e infiltran las meninges (1,24).


Fig. A: lesin nodular slida realzada (54 %).

En el presente estudio se pudo determinar las caractersticas radiolgicas y forums
de presentacin del tuberculoma intracraneal mostrando, antes de la administracin
de contraste, lesiones en su mayora iso e hiperdensas rodeadas por una zona de
edema. La presencia de calcificaciones se present en el 3% de los casos,
corroborndose su baja incidencia reportada entre el 1 y 6% (1,17,24). El efecto de
masa y el edema perilesional fue evidente en ms del 89% de los casos siendo un
hallazgo caracterstico muy importante para diferenciarlo de tumores frecuentes
que no presentan edema o es mnimo (13,15,16,24).

Con la administracin de contraste endovenoso se pudo determinar hasta 3 tipos
caractersticos del tuberculoma:

1) Lesiones slidas realzadas, que varan de tamao y forma algunos con
apariencia de ndulos bien circunscritos y otros que asumen formas irregulares
presentando, en pocos casos, puntos de radiolucencia indicativos de caseificaci6n,
rasgo importante para distinguirlo de los gliomas, metastasis, o n6dulo sarcoide (1,
16,17,24).

2) Lesiones que realzan en anillo, caracterstico de un granuloma tuberculoso
caseificante, con necrosis central, usualmente isodensa o mnimamente hiperdensa.
Este hallazgo permite diferenciarlo de un absceso pigeno o un glioma qustico,
donde la porcin central es de muy baja densidad (16,17,18,24). El anillo es
usualmente uniforme e incompleto hacindolo indiferenciable de lesiones malignas
(10,24). La calcificacin es comunmente vista en asociacin con lesiones slidas. La
calcificacin central en una lesin con realce en anillo (signo de diana) ha sido
mencionado por Wellchman, como signo patognomnico. Sin embargo, no es
frecuente su presentacin y se puede dar en otras patologas como cisticerco (10,
24).


Fig. B: lesin con realce perifrico en anillo (27 %).

3) Las lesiones mixtas, en combinacin se presentan en el menor porcentaje de
casos, evidencindose mezcla de lesiones slidas con imgenes con realce en anillo
(10,16,17,24).

Es importante advertir que en los pocos casos de meningitis asociada (8%) permite
diferenciarla rpidamente de otras patologas tumorales e infecciosas (1,10,17).

Los hallazgos por RM muestran similitud con los evidenciados por TC, y de una
apariencia variable de acuerdo a los cambios anatomo-patolgicos. Las imgenes
ponderadas en T1 muestran acortamiento de los tiempos de relajacin, ms
marcado en el centro de la lesin, mostrando una imagen hipointensa, al igual que
el edema perilesional. Sin embargo, se diferencia debido a la prolongacin del
tiempo de relajacin, como se muestra en el Cuadro Nro. 5 (9,11,12,16). En la
secuencia en T2 ponderada, las imagenes son variables, en la mayora de las
lesiones el centro permaneci hipointenso, en tanto que la periferie se hace
hiperintensa en relacin con el parenquima cerebral debido la presencia de edema
cerebral (16,17). Asimismo, en esta secuencia la apariencia del tuberculoma vara
de acuerdo al estadio de evolucin En su estado inicial, aparecen como reas de
hipointensidad rodeadas por una zona de hiperintensidad que representa el edema.
Cuando el tuberculoma est maduro, hay una distincin clara entre el centro
necrtico y la cpsula, el primero aparece con un tiempo de relajacin corto en T2,
debido al tejido caseoso y el grado de edema perilesional, y se ve fcilmente como
un rea de hiperintensidad rodeando a la cpsula. Finalmente, el centro del
tuberculoma se puede observar hiperintenso en la secuencia en T2 potenciada
debido al lquido purulento (absceso tuberculoso) pero ste es de muy rara
presentacin (16,17). Las secuencias con densidad de protones y la de FLAIR
ayudan a agudizar el diagnstico permitiendo la diferenciacin ms especfica del
edema, lesin, LCR y pus (11,12).

Por ltimo, es importante sospechar esta patologa en pacientes con datos clnicos
positivos de lesin expansiva intra cerebral y sobre todo si proceden de una zona
geogrfica endmica de esta enfermedad que, junto a exmenes de TC y RM
caractersticos, muestran cualesquiera de las formas de presentacin antes
mencionada. Se debe considerar la posibilidad de una prueba teraputica previa
que evite gastos y procedimientos quirrgicos innecesarios, como se reportan en
numerosos estudios ya realizados (4,13,18, 24).


Fig. C: lesin mixta (combinacin tipo
A y B) 19%.


Fig. D: RM tipo A.

En conclusin, en el presente trabajo de investigacin se pudo determinar que no
existen hallazgos por TC o RM absolutamente diagnsticos de tuberculoma
intracraneal. El diagnstico es consiguientemente presuntivo y apoyado por datos
clnicos. Sin embargo, tanto por TC como por RM, se determinaron tres formas o
tipos caractersticos de presentacin por imagen.

Tipo A: Lesin nodular slida realzada (57%)
Tipo B: Lesin con realce perifrico en anillo (27%)
Tipo C: Lesin mixta (combinacin de tipo A y B) (17%)

La gran mayora de ellas rodeadas de marcado edema y efecto de masa.