Monitorizacin Hemodinmica

Introduccin
El paciente crtico se encuentra a menudo en un ambiente clnico y fisiolgico
cambiante. La seleccin e interpretacin de los parmetros a monitorizar, son de
utilidad solamente cuando van asociados a un razonamiento clnico de la
condicin del paciente, basado en los elementos de la historia clnica, examen
fsico y otros auxiliares diagnsticos. Es fundamental comprender que los
monitores no son teraputicos y que jams deben separar al clnico del lado del
paciente.
La monitorizacin hemodinmica del paciente crtico tiene cuatro propsitos
bsicos:
1. Alertar: Segn la condicin del paciente y el nivel de
monitorizacin, le avisa al clnico cualquier deterioro en la funcin
medida.
2. Diagnstico Continuo: Permite observar el comportamiento y
cambios del paciente en una condicin determinada.
3. Pronstico: La observacin de las tendencias en los parmetros
observados en la evolucin, ayuda a establecer pronstico.
4. Gua teraputica: Facilita la evaluacin y correccin de las medidas
teraputicas implementadas.
La monitorizacin incluye tanto tcnicas no invasivas como invasivas, que van
desde la medicin manual del pulso y presin arterial, hasta la medicin del
Dbito Cardaco (DC) y de las presiones intracardacas mediante
cateterizaciones. En este captulo describiremos las indicaciones, las variables
hemodinmica y su interpretacin, los mtodos de monitorizacin y sus
complicaciones.

Manifestaciones Clnicas
Los signos y sntomas asociados a compromiso hemodinmico con frecuencia
son evidentes y varan desde la disfuncin cardaca que se expresa con
taquicardia, la aparicin de ruidos pulmonares, yugulares ingurgitadas, soplos,
frotes, galope y edema perifrico, hasta el colapso cardiovascular y shock
profundo con alteracin del sensorio, pulsos disminudos o ausentes, piel plida,
fra y sudorosa, arritmias, e hipotensin. Es importante consignar que existe un
grupo de pacientes en los que sus mecanismos de autorregulacin sostienen todos
los parmetros vitales hasta estadios avanzados de shock. Es en este grupo donde
la sospecha clnica juega un rol anticipatorio, que puede establecer una clara
diferencia en la evolucin y pronstico del paciente.

Algunas Indicaciones de Monitorizacin Hemodinmica
Deben monitorizarse aquellos pacientes que por su condicin clnica desarrollan
estados de bajo Dbito Cardaco. La magnitud e intensidad de la monitorizacin
variar segn la patologa, sus antecedentes patolgicos y factores de riesgo.
A. Estados de bajo dbito.
1. Hipovolemia: deshidratacin, hemorragia, quemaduras,
trauma.
2. Shock: Sptico, cardiognico, neurognico, distributivo o
anafilctico.
3. Alteraciones de la funcin cardaca: Insuficiencia Cardaca
Congestiva, miocardiopatas o Infarto Miocrdico.
B. Pacientes en riesgo de desarrollar bajo dbito.
1. Pacientes con antecedentes cardio-pulmonares que van a ser
sometidos a ciruga mayor.
2. Ciruga de revascularizacin coronaria o ciruga cardaca.
3. Ciruga abdominal mayor.

Monitorizacin no invasiva
Oximetra de pulso
Por muchos considerado hoy en da como el quinto signo vital, la monitorizacin
continua es un mtodo simple que mide la saturacin funcional de la
oxihemoglobina. Mide adems la frecuencia cardaca y puede ser aplicada segn
el tipo de sensor, en un dedo de mano o pi y el pabelln auricular. La lectura
puede verse afectada en estados de mala perfusin perifrica y dar lecturas
errneas. Para evitar esto, si el oxmetro le permite, hay que observar que la
curva dada en la pantalla, tenga la clsica curva de presin arterial. Adems
debemos observar que la frecuencia cardaca del registro digital del oxmetro,
corresponda a la frecuencia cardaca observada en el monitor ECG. Como el
principio de la oximetra de pulso es la diferencia en la absorcin de luz entre
oxihemoglobina y hemoglobina reducida, cualquier substancia que coloree la
sangre como el azul de metileno puede dar resultados errneos.
Registro Automatizado de Presin Arterial
Los aparatos de registro automatizado, miden presin sistlica, diastlica y
media, siendo esta ltima la medicin ms precisa. La precisin de su registro se
ve afectada en estados de mala perfusin y en arritmias. Hay que recordar que al
igual que en el registro manual, el mango de presin debe ser el apropiado para la
circunferencia de la extremidad del paciente. No debe usarse en extremidades
con riesgo de isquemia y donde existan fstulas A-V. El mango apropiado puede
colocarse en el antebrazo, pierna y muslo.

Monitorizacin Invasiva
Variables Hemodinmicas y su Interpretacin
A- Precarga: Es la carga o volumen que distiende el ventrculo izquierdo antes
de la contraccin o sstole. La precarga est determinada por el volumen de
sangre al final del perodo de llenado ventricular. Su medicin se realiza con el
catter de Swan Ganz y corresponde a la presin de oclusin de la Arteria
Pulmonar. La presin venosa central y la presin de aurcula derecha expresan el
retorno de sangre al lado derecho del corazn.
Algunas condiciones en las que la precarga est disminuda son:
1. Hipovolemia por hemorragia, deshidratacin, vmito,
diarrea, exceso de diurticos.
2. Taquicardia por lo general mayor de 120 por minuto,
disminuye los tiempos de llenado ventricular.
3. Vasodilatacin con la consecuente disminucin del retorno
venoso como puede verse en la hipertermia y estados de
permeabilidad endotelial, con disminucin del volumen
circulante efectivo, como en la sepsis o anafilaxia.
Condiciones o estados en los que la precarga est aumentada son:
1. Vasoconstriccin, por estimulacin simptica endgena o
exgena e hipotermia.
2. Hipervolemia, por sobrecarga de volumen o en Insuficiencia
Renal oligoanrica.
3. Insuficiencia Cardaca Congestiva.