Temas a tratar

1. Anatoma recto y ano

2. Motivos de consulta, anamnesis y exmen fsico.
3. Prurito Anal
4. Hemorroides
5. Fisuras anales
6. Abscesos perianales y fstulas perianales
7. Prolapso rectal



Irrigacin Anorrectal

Motivos de consulta y Anamnesis
1. Dolor
a) Continuo
Inspeccin Patolgica Absceso, Hemorroides
Inspeccin Normal: Fiebre o no, estreimiento y ancianos.
b) Discontinuo: fisura anal hemorragia post defecacin
2. Hemorragia: post defecacin o mezclada con heces
3. Prolapso: rectal, hemorroidal, plipo
4. Tumor: agudos y crnicos
5. Tenesmo: con secrecin hemtica, mucosa y serosa.
6. Secrecin: acuosa o mucoide, purulenta y fecal.

Examen fsico
Inspeccin y palpacin perianal valorar:
Tumoraciones: abscesos, hemorroides, prolapso
Orificios fistulosos
mrgenes anales: fisuras
tono esfinteriano
secreciones
Tacto rectal valorar:
canal anal: abscesos, estenosis, fistulas, tono esfinteriano en reposo y contraccin.
ampolla rectal: tacto circunferencial (lisura de la mucosa), contenido( cuerpos extraos, fecalomas).
estructuras perirrectales:
o anteriores prstata, cuello uterino, fondo de saco (rectovaginal o rectovesical).
o Posteriores sacro y coxis
Anuscopia observacin del canal anal: unin anorrectal, mucosas, papilas.
Prurito Anal
No constituye una entidad clnica en si.
Causa frecuente de consulta
NO presente en hemorroides e
infecciones parasitarias
Clnica:
Prurito progresivo que se puede extender
hasta la regin genital.
Empeora en verano y en la noche
Cuando es muy intenso puede provocar
trastornos del sueo, de ansiedad e incluso
depresin.



Diagnstico:
Investigar hbitos higinicos del paciente y uso de medicacin tpica.
La inspeccin puede se normal o presentar excoriaciones, hasta infecciones secundarias
con maceracin y fisuras.
Realizar hemograma y examen fresco de heces.


Tratamiento:
Preventivo: educacin, mejorar higiene, evitar automedicacin y rascado, controlar
estreimiento
Local: Pomadas calamina o preparados con fenol.
Prurito anal
Hemorroides
Prolapso de los paquetes vasculares de los plexos
hemorroidales superior y/o inferior del recto y ano.
Desplazamiento caudal y exteriorizacin sintomatologa
Dolor y/o rectorragia.

Etiologa Estreimiento
Diarrea
Embarazo
Envejecimiento
Incremento de la presin intrabadominal con obstruccin del retorno
venoso.
Ausencia de vlvulas dentro de los sinusoides hemorroidales.
Cncer de colon

Hemorragia
Prolapso
Epidemiologa
Enfermedad
anorrectal
mas
frecuente.
50% de
mayores de
50 aos.
Poco
frecuentes
en menores
de 30 aos.
Embarazadas
+ frecuente
en varones
2:1
Clasificacin de hemorroides
Externas
Congestin del plexo hemorroidal inferior,
bajo la lnea dentada (pectnea), 1/3
inferior del canal anal, cubiertas por
epitelio escamoso.
Producen dolor cuando se trombosan
(tumefaccin azulada, dolorosa a presin.)
Internas
Agrandamiento y descenso del tejido
hemorroidal situado sobre la lnea
pectnea, cubierto por epitelio columnar,
poseen 3 paquetes hemorroidales
caractersticos.
Existen 4 grados y tambin pueden estar
trombosadas.
Clasificacin hemorroides internas

Grado 1

Hemorroide en tejido submucoso sobre lnea pectinea
Sangre roja viva
Es la mas frecuente
Grado 2

Sobresalen al defecar, se reintroducen espontneamente con el cese del
esfuerzo.
Grado 3

Salen al defecar, se pueden reintroducir manualmente
Grado 4

Irreductibles, siempre prolapsadas


Clnica
Crnica
Hemorragia
Prolapso
Aguda
Prolapso hemorroidal
trombosado
Trombosis
hemorroidal externa
Inspeccin anal
Hemorroides grado III y IV
Anoscopia
Hemorroides grado I y II
Inspeccin anal externa o examen rectoscpico
Hemorroides externas
Tacto rectal no aporta en la exploracin de los hemorroides
trombosis como induracin
En pacientes > 50aos, con antecedentes familiares de Ca colorectal
colonoscopia
Diagnstico
Tratamiento

Tto medico hemorroides grado I y II y externas
Baos de asiento con agua templada
Laxantes aumenta bolo fecal
Dobesilato calcico oral + dieta
Cremas corticoides (crisis aisladas)
Corregir el estreimiento: Dieta rica en fibras y lquido
Evitar irritantes pelvianos (Alcohol, picantes, comidas muy sazonadas)
Hacer deporte
Evitar el sedentarismo
Evitar esfuerzos al defecar
Fracaso tto
Inyeccin de sustancias esclerosantes
Fenol al 5% en aceite de almendras
3 cm sobre la linea pectinea en 3 puntos:
Lateral izquierdo, anterior y posterior derecho
No en inmunodeprimidos riesgo de Celulitis sptica
Ligadura con banda elstica

Hemorroidopexia fija
prolapso mucoso al canal anal.
Hemorroidectomia eliminar
tejidos enfermos.
Recidiva poco frecuente
Mas efectivo
Tcnicas habituales
Tcnica abierta de ligadura y la
escisin (tcnica de Milligan y Morgan).
Tcnica cerrada (Ferguson).
No realizar esfinterotoma interna
ni dilatacin anal forzada
No mejora el dolor.
Produce incontinencia que puede alcanzar
el 30%.
Tto
Quirrgico
Hemorroides
grado III y IV
Tto de las crisis agudas
Causadas principalmente por
trombosis hemorroidal.
Se realizar nicamente la
apertura de la hemorroide y la
extirpacin del trombo con
anestesia local, dejando en un
segundo tiempo la
hemorroidectoma.

Fisura Anal
Ulcera lineal que se extiende bajo la linea pectinea, hasta el margen
del ano.
Causa mas frecuente de proctalgia (dolor anal)
Incidencia = todas las edades, > adultos jvenes (30-40 aos),en
ambos sexos.

Localizacin
Linea media posterior: 90%
Linea media anterior : 10%
Laterales descartar:
Enfermedad de crohn, colitis ulcerosa,
sifilis, sida, cancer, tuberculosis o leucemia.
Causas
Idioptico ( la mayora)
Estreimiento
Diarrea prolongada
Post parto
Enfermedad de Crohn
Hemorroides
Tumores malignos del ano
Etiopatogenia
Fisura
Dolor
Espasmo
Estreimiento
Clasificacin
Agudas:
Grieta o lcera superficial
asociada a hipertona
esfinteriana.
En la exploracin es una pequea
herida superficial de borden
netos en el anodermo
Invierte en forma espontanea 4-6
semanas.
Crnicas
Ulceras ms profundas y
geogrficas.
Fondo se evidencian las fibras
transversales del esfnter interno.
Se acompaan:
Extremo proximal papila hipertrfica.
Extremo distal hemorroide centinela.
Clnica y diagnstico
Dolor anal o proctalgia lacerante (96,8%)
Rectorragia (70,8%)
Prurito (2,6%)
Sntomas
Dolor
Diagnstico
Durante la defecacin
Inspeccin anal, sin realizar tacto rectal
ni otras exploraciones endoscpicas
Tratamiento
TRATAMIENTO MDICO:
Dieta alta fibra, aumentar ingesta hdrica, laxantes.
Baos de asiento con agua templada: mejora espasmo post
evacuacin
Cremas anestsicas
Anestesia local
Vasodilatadores
Tpicos
oPasta Nitroglicerina
oPasta Nifedipina

El 50% o ms curan espontneamente.
Solucionan entre el 80 a 90% de las fisuras agudas,
en las fisuras crnicas es inferior al 40%.

Tratamiento
Fracaso tratamiento medico Actuar en la hipertona esfinteriana
Nitroglicerina tpica relajacin del esfnter anal interno.
Aplicar una pomada de nitroglicerina al 0,2 o el 0,5%
3 o 4 veces al da
se consigue la cicatrizacin en el 91% en las fisuras agudas
62% de las crnicas.
Principal efecto secundario (cefalea)
Presente entre el 20 y el 35%.
Toxina botulnica acta produciendo una denervacin qumica.
ocasiona una parlisis temporal esfinteriana.
suficiente para la curacin de la fisura anal.
con una tasa de efectividad de hasta el 80%.
Tratamiento
La esfinterotoma lateral interna (ELI)
Ciruga gold standar
Muy buen resultado.
Cese inmediato del dolor.
A las 48 h el paciente puede incorporarse.
Recurrencia: 2 y el 11%.
Complicaciones:
poco frecuentes.
incluyen: equmosis, hematoma,
hemorragia y absceso perianal.
Incontinencia
complicacin potencial ms importante.
incidencia oscila entre el 0 y el 38%.
Quirrgico
Fisurectoma
Escisin de la
fisura
Asociada o no a
otros
procedimientos
Buena alternativa
en paciente que
se necesita
biopsia de la
fisura sospecha
de patologa
subyacente.
Colgajos de avance
Utilizados para
cubrir defectos
dermomucosos de
la zona anal
Complicaciones
necrosis-
esfacelacion. 50%
Absceso
Agudo
Coleccin
purulenta
2/3 dan lugar
a fstulas
Fstula
Crnico
Comunicacin
entre el canal
anal y piel
perianal
Cicatrizacin
incorrecta.
Abscesos y fstulas
Epidemiologa
Afecta a adultos entre los 30 y 50 aos
Mayor prevalencia en varones 2:1
Relacin con pocas del ao de mayor T> en primavera y verano.
26% de todas las intervenciones coloproctolgicas.


Etiologa
Teora criptoglandular (Parks): infeccin de las glndulas anales.
Infecciones son polimicrobianas: E. coli (85%),B. fragilis (80%)

Clasificacin Abscesos
De acuerdo a ubicacin anatmica
1. Perianal
+ frecuente >50% (proctalgia intensa,
exacerba con la defecacin y posicion)
2. Isquiorrectal
segundos mas frecuentes, zona indurada
y eritematosa en region glutea baja
3. Postanal profundo
4. Interesfintariano
5. Supraelevador
Menos del 5%

Clasificacin Fstulas
Clasificacin Fstulas
Por los elementos que la integran:
- Fstula simple: Orificio primario, un orificio secundario y un conducto fstuloso que
los une.

- Fstula incompleta: Orificio primario y un trayecto fistuloso, pero carece de orificio
secundario.

- Fstula compleja: Posee uno o ms orificios primarios y varios orificios secundarios
con trayectos mltiples.

- Fstula complicada: Cuando el trayecto fistuloso establece comunicacin con algn
rgano vecino.
Clnica
Abscesos:
Inspeccin anal: inflamacin, tumefaccin, hiperestesia.
Superficiales: muy dolorosos, dolor pulstil, aumenta al sentarse, toser, caminar y defecar.
Profundos: mal estar general y fiebre, dolor no tan intenso, tacto rectal doloroso.
Pelvirrectales altos: mnimos sntomas, fiebre de origen idioptico y dolor abdominal bajo.
La cicatrizacion espontanea es excepcional, a si es que el tratamiento es quirurgico.




Fstulas:
Antecedente de abceso anorrectal anterior.
3 sntomas principales: inflamacin + dolor poco intenso + pus
Otros sntomas: prurito e irritacin perianal.


Diagnstico
Detectar presencia de un orificio fistuloso externo
Inspeccin de la regin perianal
En el caso de absceso detectara un abombamiento de la mucosa rectal
Tacto rectal
Localizar el orificio fistuloso interno, en el caso que supure absceso.
Anoscopia
La exploracin permitir diferenciar entre fistula anal simple o compleja
Fstula anal compleja
No palpacin del trayecto
bajo la piel.
Presencia de un absceso
crnico.
Presencia de incontinencia
fecal o de factores de
riesgo para sta.
Sospecha de enfermedad
de Crohn.
Endosonografa
Indicada en las
fstulas complejas
Para:
mostrar el trayecto
fistuloso.
valorar la existencia
de abscesos no
palpables.
valorar la situacin
del orificio fistuloso
interno.
Determinar la
integridad de la
musculatura
esfinteriana.
Diagnstico
Diagnostico diferencial
1. Descartar fstulas asociadas a otras
enfermedades: Enf. De Crohn , TBC, Cncer
2. Hidrosandenitis supurativa
3. Absceso pilonoidal
4. Comedones infectados
5. Qustes sebaceos infectados
6. Foliculitis
7. Bartolinitis

Tratamiento abscesos
Drenaje quirugico de inmediato de la coleccin purulenta.
Baos de asiento
ATB pueden enmascarar infeccion y generar M.O mas resistentes
Analgesia: moderada; Metamizol/8hrs x 3 das + relajante
muscular (Diazepam 5mg/12 x 3 das.
advertir que luego de operacin de absceso puede aparecer una fistula la que
posteriormente se extrae.
Tratamiento Fstulas
Las Fstulas simples fistulotoma
Fstulas complejas fistulectoma del trayecto externo, una extirpacin del orificio interno y
un descenso de un colgajo de avance endorrectal, y se respetar el esfnter externo.
En las fstulas complejas abscesificadas canular ambos orificios fistulosos con un hilo no
reabsorbible que se mantendr entre1 y 2 meses.
Durante este perodo, se drenar el absceso y se formar un trayecto fistuloso que,
posteriormente, precisar intervencin quirrgica.
En las fstulas extraesfinterianas extirpar en bloque y suturar el orificio esfinteriano interno
del recto.
Puede llegar a ser necesario realizar una colostoma derivativa, en el caso de fstulas
complejas recidivadas, en las que ha fracasado la fistulotoma.
Prolapso rectal
Tejido rectal protruye fuera del canal anal.
Temporal o permanente, progresivo.
Ocasiona fuga constante de heces y/o moco, poco doloroso.
Los sntomas pueden ser similares que los de hemorroides profusin del recto y no de
la hemorroides.
Fisiopatologa poco clara; perdida del tono del esfnter, aumento de presin anal en
reposo, laxitud del anclaje rectal al sacro.
Causas:
Hbitos prolongados de estreimiento y movimientos vigorosos de defecacin.
Genetica, sexo femenino, nuliparidad, enfermedad neurologica
Otras causas: debilidad del piso plvico y prdida de control del esfnter anal.
Tratamiento:
Correccin quirrgica curativa y necesaria.
El tipo de correccin depende: severidad, edad del paciente y presencia de comorbilidades.
Tratamiento Quirrgico
REPARO DE
THIERSCH.
Estrechar la salida del canal anal.
Nylon. Mersilene.
Alta recidiva.
Tenesmo, dolor, estreimiento encarcelamiento
y gangrena.
RESECCIN
ANTERIOR
Remueve el recto y el sigmoides redundante y
lo fija al sacro .
Puede producir constipacin.
La filtracin es la complicacin mayor.
Baja recidiva (2-3%)
RESECCIN
PERINEAL.
Remueve la mucosa y realiza fijacin submucosa.

PROCEDIMIENTO DE RIPSTEIN.
Sacrofijacin recto con sin malla.
Tiene muchas complicaciones:
o Estreimiento.
o Hemorragia presacra.
o Estrechez.
o Recurrencia 5-8%

Conclusiones:
Patologa anorrectal benigna
Afecta en edad productiva entre los 20 y 40 aos.
Misma incidencia general en ambos sexos.
La enfermedad hemorroidal es la causa mas frecuente de consulta en la patologa anal,
y es la primera causa de rectorragia.
La fisura anal es la primera causa de proctalgia, y su ubicacion ms frecuente es la
lnea media posterior.
La etiologa ms aceptada en abscesos y fistulas es la teora criptoglandular.
Las fistulas presentan tienen como sntomas principales: inflamacin + dolor poco
intenso + pus.
La mayora de estas patologas benignas tienen causas comunes como: constipacin,
hipertona del esfnter anal.
La educacin en atencin primaria es fundamental para prevenir alguna de etas
patologas.
Bibliografa
Patologa anorrectal benigna; A.R. Rull Ortuo, Hospital Clnic. Barcelona. Espaa.
Patologia anorectal benigna; Alejandro Readi
Anatoma del recto, conducto anal y aparato esfinteriano; Jaime Szereszwski
Enfermedad rectoanal benigna; M. Minguez Serez, V. Sanchiz Soler.
http://www.jano.es/ficheros/sumarios/1/63/1438/22/1v63n1438a13033709pdf001.pdf
http://www.gastro.hc.edu.uy/CLASES%2007-08/pat-aguda-anorectal.pdf
http://www.revistafml.es/upload/ficheros/noticias/201104/09anorectal.pdf
http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/PatolQuir/PatolQuir_024.html
http://blog.utp.edu.co/cirugia/files/2011/07/patologiaanorectal2.pdf
http://www.gastrocirugia.net/web/popus/cirugia3.php