2. Motivos de consulta, anamnesis y exmen fsico. 3. Prurito Anal 4. Hemorroides 5. Fisuras anales 6. Abscesos perianales y fstulas perianales 7. Prolapso rectal
Irrigacin Anorrectal
Motivos de consulta y Anamnesis 1. Dolor a) Continuo Inspeccin Patolgica Absceso, Hemorroides Inspeccin Normal: Fiebre o no, estreimiento y ancianos. b) Discontinuo: fisura anal hemorragia post defecacin 2. Hemorragia: post defecacin o mezclada con heces 3. Prolapso: rectal, hemorroidal, plipo 4. Tumor: agudos y crnicos 5. Tenesmo: con secrecin hemtica, mucosa y serosa. 6. Secrecin: acuosa o mucoide, purulenta y fecal.
Examen fsico Inspeccin y palpacin perianal valorar: Tumoraciones: abscesos, hemorroides, prolapso Orificios fistulosos mrgenes anales: fisuras tono esfinteriano secreciones Tacto rectal valorar: canal anal: abscesos, estenosis, fistulas, tono esfinteriano en reposo y contraccin. ampolla rectal: tacto circunferencial (lisura de la mucosa), contenido( cuerpos extraos, fecalomas). estructuras perirrectales: o anteriores prstata, cuello uterino, fondo de saco (rectovaginal o rectovesical). o Posteriores sacro y coxis Anuscopia observacin del canal anal: unin anorrectal, mucosas, papilas. Prurito Anal No constituye una entidad clnica en si. Causa frecuente de consulta NO presente en hemorroides e infecciones parasitarias Clnica: Prurito progresivo que se puede extender hasta la regin genital. Empeora en verano y en la noche Cuando es muy intenso puede provocar trastornos del sueo, de ansiedad e incluso depresin.
Diagnstico: Investigar hbitos higinicos del paciente y uso de medicacin tpica. La inspeccin puede se normal o presentar excoriaciones, hasta infecciones secundarias con maceracin y fisuras. Realizar hemograma y examen fresco de heces.
Tratamiento: Preventivo: educacin, mejorar higiene, evitar automedicacin y rascado, controlar estreimiento Local: Pomadas calamina o preparados con fenol. Prurito anal Hemorroides Prolapso de los paquetes vasculares de los plexos hemorroidales superior y/o inferior del recto y ano. Desplazamiento caudal y exteriorizacin sintomatologa Dolor y/o rectorragia.
Etiologa Estreimiento Diarrea Embarazo Envejecimiento Incremento de la presin intrabadominal con obstruccin del retorno venoso. Ausencia de vlvulas dentro de los sinusoides hemorroidales. Cncer de colon
Hemorragia Prolapso Epidemiologa Enfermedad anorrectal mas frecuente. 50% de mayores de 50 aos. Poco frecuentes en menores de 30 aos. Embarazadas + frecuente en varones 2:1 Clasificacin de hemorroides Externas Congestin del plexo hemorroidal inferior, bajo la lnea dentada (pectnea), 1/3 inferior del canal anal, cubiertas por epitelio escamoso. Producen dolor cuando se trombosan (tumefaccin azulada, dolorosa a presin.) Internas Agrandamiento y descenso del tejido hemorroidal situado sobre la lnea pectnea, cubierto por epitelio columnar, poseen 3 paquetes hemorroidales caractersticos. Existen 4 grados y tambin pueden estar trombosadas. Clasificacin hemorroides internas
Grado 1
Hemorroide en tejido submucoso sobre lnea pectinea Sangre roja viva Es la mas frecuente Grado 2
Sobresalen al defecar, se reintroducen espontneamente con el cese del esfuerzo. Grado 3
Salen al defecar, se pueden reintroducir manualmente Grado 4
Irreductibles, siempre prolapsadas
Clnica Crnica Hemorragia Prolapso Aguda Prolapso hemorroidal trombosado Trombosis hemorroidal externa Inspeccin anal Hemorroides grado III y IV Anoscopia Hemorroides grado I y II Inspeccin anal externa o examen rectoscpico Hemorroides externas Tacto rectal no aporta en la exploracin de los hemorroides trombosis como induracin En pacientes > 50aos, con antecedentes familiares de Ca colorectal colonoscopia Diagnstico Tratamiento
Tto medico hemorroides grado I y II y externas Baos de asiento con agua templada Laxantes aumenta bolo fecal Dobesilato calcico oral + dieta Cremas corticoides (crisis aisladas) Corregir el estreimiento: Dieta rica en fibras y lquido Evitar irritantes pelvianos (Alcohol, picantes, comidas muy sazonadas) Hacer deporte Evitar el sedentarismo Evitar esfuerzos al defecar Fracaso tto Inyeccin de sustancias esclerosantes Fenol al 5% en aceite de almendras 3 cm sobre la linea pectinea en 3 puntos: Lateral izquierdo, anterior y posterior derecho No en inmunodeprimidos riesgo de Celulitis sptica Ligadura con banda elstica
Hemorroidopexia fija prolapso mucoso al canal anal. Hemorroidectomia eliminar tejidos enfermos. Recidiva poco frecuente Mas efectivo Tcnicas habituales Tcnica abierta de ligadura y la escisin (tcnica de Milligan y Morgan). Tcnica cerrada (Ferguson). No realizar esfinterotoma interna ni dilatacin anal forzada No mejora el dolor. Produce incontinencia que puede alcanzar el 30%. Tto Quirrgico Hemorroides grado III y IV Tto de las crisis agudas Causadas principalmente por trombosis hemorroidal. Se realizar nicamente la apertura de la hemorroide y la extirpacin del trombo con anestesia local, dejando en un segundo tiempo la hemorroidectoma.
Fisura Anal Ulcera lineal que se extiende bajo la linea pectinea, hasta el margen del ano. Causa mas frecuente de proctalgia (dolor anal) Incidencia = todas las edades, > adultos jvenes (30-40 aos),en ambos sexos.
Localizacin Linea media posterior: 90% Linea media anterior : 10% Laterales descartar: Enfermedad de crohn, colitis ulcerosa, sifilis, sida, cancer, tuberculosis o leucemia. Causas Idioptico ( la mayora) Estreimiento Diarrea prolongada Post parto Enfermedad de Crohn Hemorroides Tumores malignos del ano Etiopatogenia Fisura Dolor Espasmo Estreimiento Clasificacin Agudas: Grieta o lcera superficial asociada a hipertona esfinteriana. En la exploracin es una pequea herida superficial de borden netos en el anodermo Invierte en forma espontanea 4-6 semanas. Crnicas Ulceras ms profundas y geogrficas. Fondo se evidencian las fibras transversales del esfnter interno. Se acompaan: Extremo proximal papila hipertrfica. Extremo distal hemorroide centinela. Clnica y diagnstico Dolor anal o proctalgia lacerante (96,8%) Rectorragia (70,8%) Prurito (2,6%) Sntomas Dolor Diagnstico Durante la defecacin Inspeccin anal, sin realizar tacto rectal ni otras exploraciones endoscpicas Tratamiento TRATAMIENTO MDICO: Dieta alta fibra, aumentar ingesta hdrica, laxantes. Baos de asiento con agua templada: mejora espasmo post evacuacin Cremas anestsicas Anestesia local Vasodilatadores Tpicos oPasta Nitroglicerina oPasta Nifedipina
El 50% o ms curan espontneamente. Solucionan entre el 80 a 90% de las fisuras agudas, en las fisuras crnicas es inferior al 40%.
Tratamiento Fracaso tratamiento medico Actuar en la hipertona esfinteriana Nitroglicerina tpica relajacin del esfnter anal interno. Aplicar una pomada de nitroglicerina al 0,2 o el 0,5% 3 o 4 veces al da se consigue la cicatrizacin en el 91% en las fisuras agudas 62% de las crnicas. Principal efecto secundario (cefalea) Presente entre el 20 y el 35%. Toxina botulnica acta produciendo una denervacin qumica. ocasiona una parlisis temporal esfinteriana. suficiente para la curacin de la fisura anal. con una tasa de efectividad de hasta el 80%. Tratamiento La esfinterotoma lateral interna (ELI) Ciruga gold standar Muy buen resultado. Cese inmediato del dolor. A las 48 h el paciente puede incorporarse. Recurrencia: 2 y el 11%. Complicaciones: poco frecuentes. incluyen: equmosis, hematoma, hemorragia y absceso perianal. Incontinencia complicacin potencial ms importante. incidencia oscila entre el 0 y el 38%. Quirrgico Fisurectoma Escisin de la fisura Asociada o no a otros procedimientos Buena alternativa en paciente que se necesita biopsia de la fisura sospecha de patologa subyacente. Colgajos de avance Utilizados para cubrir defectos dermomucosos de la zona anal Complicaciones necrosis- esfacelacion. 50% Absceso Agudo Coleccin purulenta 2/3 dan lugar a fstulas Fstula Crnico Comunicacin entre el canal anal y piel perianal Cicatrizacin incorrecta. Abscesos y fstulas Epidemiologa Afecta a adultos entre los 30 y 50 aos Mayor prevalencia en varones 2:1 Relacin con pocas del ao de mayor T> en primavera y verano. 26% de todas las intervenciones coloproctolgicas.
Etiologa Teora criptoglandular (Parks): infeccin de las glndulas anales. Infecciones son polimicrobianas: E. coli (85%),B. fragilis (80%)
Clasificacin Abscesos De acuerdo a ubicacin anatmica 1. Perianal + frecuente >50% (proctalgia intensa, exacerba con la defecacin y posicion) 2. Isquiorrectal segundos mas frecuentes, zona indurada y eritematosa en region glutea baja 3. Postanal profundo 4. Interesfintariano 5. Supraelevador Menos del 5%
Clasificacin Fstulas Clasificacin Fstulas Por los elementos que la integran: - Fstula simple: Orificio primario, un orificio secundario y un conducto fstuloso que los une.
- Fstula incompleta: Orificio primario y un trayecto fistuloso, pero carece de orificio secundario.
- Fstula compleja: Posee uno o ms orificios primarios y varios orificios secundarios con trayectos mltiples.
- Fstula complicada: Cuando el trayecto fistuloso establece comunicacin con algn rgano vecino. Clnica Abscesos: Inspeccin anal: inflamacin, tumefaccin, hiperestesia. Superficiales: muy dolorosos, dolor pulstil, aumenta al sentarse, toser, caminar y defecar. Profundos: mal estar general y fiebre, dolor no tan intenso, tacto rectal doloroso. Pelvirrectales altos: mnimos sntomas, fiebre de origen idioptico y dolor abdominal bajo. La cicatrizacion espontanea es excepcional, a si es que el tratamiento es quirurgico.
Fstulas: Antecedente de abceso anorrectal anterior. 3 sntomas principales: inflamacin + dolor poco intenso + pus Otros sntomas: prurito e irritacin perianal.
Diagnstico Detectar presencia de un orificio fistuloso externo Inspeccin de la regin perianal En el caso de absceso detectara un abombamiento de la mucosa rectal Tacto rectal Localizar el orificio fistuloso interno, en el caso que supure absceso. Anoscopia La exploracin permitir diferenciar entre fistula anal simple o compleja Fstula anal compleja No palpacin del trayecto bajo la piel. Presencia de un absceso crnico. Presencia de incontinencia fecal o de factores de riesgo para sta. Sospecha de enfermedad de Crohn. Endosonografa Indicada en las fstulas complejas Para: mostrar el trayecto fistuloso. valorar la existencia de abscesos no palpables. valorar la situacin del orificio fistuloso interno. Determinar la integridad de la musculatura esfinteriana. Diagnstico Diagnostico diferencial 1. Descartar fstulas asociadas a otras enfermedades: Enf. De Crohn , TBC, Cncer 2. Hidrosandenitis supurativa 3. Absceso pilonoidal 4. Comedones infectados 5. Qustes sebaceos infectados 6. Foliculitis 7. Bartolinitis
Tratamiento abscesos Drenaje quirugico de inmediato de la coleccin purulenta. Baos de asiento ATB pueden enmascarar infeccion y generar M.O mas resistentes Analgesia: moderada; Metamizol/8hrs x 3 das + relajante muscular (Diazepam 5mg/12 x 3 das. advertir que luego de operacin de absceso puede aparecer una fistula la que posteriormente se extrae. Tratamiento Fstulas Las Fstulas simples fistulotoma Fstulas complejas fistulectoma del trayecto externo, una extirpacin del orificio interno y un descenso de un colgajo de avance endorrectal, y se respetar el esfnter externo. En las fstulas complejas abscesificadas canular ambos orificios fistulosos con un hilo no reabsorbible que se mantendr entre1 y 2 meses. Durante este perodo, se drenar el absceso y se formar un trayecto fistuloso que, posteriormente, precisar intervencin quirrgica. En las fstulas extraesfinterianas extirpar en bloque y suturar el orificio esfinteriano interno del recto. Puede llegar a ser necesario realizar una colostoma derivativa, en el caso de fstulas complejas recidivadas, en las que ha fracasado la fistulotoma. Prolapso rectal Tejido rectal protruye fuera del canal anal. Temporal o permanente, progresivo. Ocasiona fuga constante de heces y/o moco, poco doloroso. Los sntomas pueden ser similares que los de hemorroides profusin del recto y no de la hemorroides. Fisiopatologa poco clara; perdida del tono del esfnter, aumento de presin anal en reposo, laxitud del anclaje rectal al sacro. Causas: Hbitos prolongados de estreimiento y movimientos vigorosos de defecacin. Genetica, sexo femenino, nuliparidad, enfermedad neurologica Otras causas: debilidad del piso plvico y prdida de control del esfnter anal. Tratamiento: Correccin quirrgica curativa y necesaria. El tipo de correccin depende: severidad, edad del paciente y presencia de comorbilidades. Tratamiento Quirrgico REPARO DE THIERSCH. Estrechar la salida del canal anal. Nylon. Mersilene. Alta recidiva. Tenesmo, dolor, estreimiento encarcelamiento y gangrena. RESECCIN ANTERIOR Remueve el recto y el sigmoides redundante y lo fija al sacro . Puede producir constipacin. La filtracin es la complicacin mayor. Baja recidiva (2-3%) RESECCIN PERINEAL. Remueve la mucosa y realiza fijacin submucosa.
PROCEDIMIENTO DE RIPSTEIN. Sacrofijacin recto con sin malla. Tiene muchas complicaciones: o Estreimiento. o Hemorragia presacra. o Estrechez. o Recurrencia 5-8%
Conclusiones: Patologa anorrectal benigna Afecta en edad productiva entre los 20 y 40 aos. Misma incidencia general en ambos sexos. La enfermedad hemorroidal es la causa mas frecuente de consulta en la patologa anal, y es la primera causa de rectorragia. La fisura anal es la primera causa de proctalgia, y su ubicacion ms frecuente es la lnea media posterior. La etiologa ms aceptada en abscesos y fistulas es la teora criptoglandular. Las fistulas presentan tienen como sntomas principales: inflamacin + dolor poco intenso + pus. La mayora de estas patologas benignas tienen causas comunes como: constipacin, hipertona del esfnter anal. La educacin en atencin primaria es fundamental para prevenir alguna de etas patologas. Bibliografa Patologa anorrectal benigna; A.R. Rull Ortuo, Hospital Clnic. Barcelona. Espaa. Patologia anorectal benigna; Alejandro Readi Anatoma del recto, conducto anal y aparato esfinteriano; Jaime Szereszwski Enfermedad rectoanal benigna; M. Minguez Serez, V. Sanchiz Soler. http://www.jano.es/ficheros/sumarios/1/63/1438/22/1v63n1438a13033709pdf001.pdf http://www.gastro.hc.edu.uy/CLASES%2007-08/pat-aguda-anorectal.pdf http://www.revistafml.es/upload/ficheros/noticias/201104/09anorectal.pdf http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/PatolQuir/PatolQuir_024.html http://blog.utp.edu.co/cirugia/files/2011/07/patologiaanorectal2.pdf http://www.gastrocirugia.net/web/popus/cirugia3.php