Inter-agindo com a realidade da USF Santa F

Proposta de Projeto: Projeto.....(???)

O Projeto...(???) dever fazer o acompanhamento dos usurios que, para efeito deste trabalho, sero
considerados e denominados crnicos.
Como critrios de incluso no projeto sero considerados condies como: Obesidade, hipertenso,
diabetes, uso de medicao controlada da sade mental, dor osteomuscular, idoso (acima de 60 anos).
Um livro cadastro ser construdo contendo estas informaes e outros dados gerais como:
Nome
Endereo (microrea e agente)
Telefone
Complexidade (as condies de incluso)
Idade
Observaes gerais

Tabela 1. Formato do cadastramento dos pacientes:

N nome Endereo/
microrea
telefone complexidade idade observaes
1 Maria
Celestina
Travessa
A
99999999 60 a
2 Jos Maria Travessa
B
55555555 43 a
3 Juca Batista Rua I 20202020 61 a Boa resilincia, Realizar
genograma
4 Maria Olinda Rua B 39393939 50 a nutrio
5 Airton Travessa I 44444444 30 a

Legenda
HIPERTENSO
DIABTICO
DORES OSTEOMUSCULARES
OBESIDADE
IDOSO (ACIMA DE 60 ANOS)
TOMA MEDICAO CONTROLADA (PSIQUITRICOS)




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Tal cadastro gerar um fluxo de atendimento baseado na integralidade do cuidado,
implicando em abordagens individuais e em grupos. Considerando a complexidade de tais
casos e a necessidade da atuao multidisciplinar, est previsto o acionamento de redes e o
acompanhamento desses pacientes na rede de ateno sade e nas redes sociais do
municpio.
Tendo em vista, tambm, que a abordagem da ESF de FAMLIA e TERRITRIO, a
dinmica familiar, dos participantes do projeto ser includa como dado/informao para
a elaborao dos projetos teraputicos.
O objetivo desta proposta/projeto o monitoramento das condies de sade destes
usurios, mediante a abordagem familiar, e tambm:
Levantar e sistematizar informaes para o estudo das condies gerais de
sade desta populao e seus determinantes (dados epidemiolgicos);
conhecer a rede de peties e compromissos para estes usurios;
reorganizar os processos de trabalho e os fluxos de pacientes;
aumentar a eficcia das intervenes teraputicas sobre estes pacientes
(aumentar a resolutividade);
melhorar o acesso, o acolhimento e, o vnculo dos pacientes unidade de sade
(humanizao da assistncia);
conhecer a rede social e de ateno sade nesta regio;
reforar a importncia do enfoque de clnica ampliada, do trabalho
interdisciplinar e do trabalho em equipe na ateno bsica;
trabalhar a educao em sade, o empoderamento, a autonomia e o controle
social junto a estes usurios
diminuir as complicaes prprias das patologias crnicas (a nfase sobre o
carter preventivo);
potencializar o trabalho intersetorial e em redes, entre outros.

A abordagem foi pensada a partir da realidade apreendida na FASE ENTRANDO
NO CAMPO, que resultou na constatao da insuficincia da abordagem individual e
clnica, principalmente para o aumento dos ganhos de autonomia e responsabilizao por
parte destes usurios.
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Implementando o Projeto:

O cadastro dever ser construdo baseado nas informaes colhidas no territrio
pelos ACS da unidade e pelo atendimento da demanda espontnea.
Os pacientes sero acompanhados pela equipe da unidade sob a forma de
projeto teraputico singular (PTS), e, desta forma est previsto a
sistematizao de reunies para estudo de casos.
O Projeto Teraputico dever ser pensado pela equipe da unidade mediante a
perspectiva de ALTA SOCIAL, ou seja, o sujeitos/famlias devem adquirir
ganhos de autonomia e responsabilizao pelo cuidado de si, de modo a
reassumirem seus PAPIS SOCIAIS (este seria o MOMENTO DA ALTA, j
que para muitos dos casos no est prevista a cura)
Individualmente estes pacientes sero acompanhados mediante agendamento
sistemtico (pr- agendamento) com o mdico de sade da famlia na unidade, e
visitas domiciliares.
Dentro de uma abordagem coletiva, os usurios cadastrados sero
acompanhados nas suas participaes em grupos (ofertados pela unidade ou
pela rede) e em seu atendimento na rede de cuidados do municpio.

QUESTES PARA EQUIPE:

Fatores Facilitadores para a realizao do projeto??????
Fatores Dificultadores para a realizao do projeto?????
Sistematizao do acompanhamento na Unidade, e sistematizao do acompanhamento como Unidade
de Referncia para estes paciente na REDE?????

J no somos mais o mesmo grupo, no pela soma,
mas pela certeza de produo conjunta que vir...

Tnia Maria Nunes Barbosa dos Santos
Fisioterapeuta/Apoiadora: USF Vila Santa F
26/11/2010