Convulsiones peditricas

Palabras clave
Convulsiones ;
Las convulsiones febriles ;
Crisis de novo ;
Las convulsiones neonatales ;
Peditrica ;
Dieta cetognica ;
El estado epilptico

Puntos clave

Convulsiones neonatales a menudo pueden ser sutiles, pero todava tienen una alta correlacin con
condiciones patolgicas significativas.

Dado que los pacientes que han tenido una convulsin febril simple no estn en mayor riesgo de tener
meningitis que los que tienen fiebre sin una convulsin, la evaluacin de una convulsin febril simple
debe centrarse en una evaluacin apropiada a la edad de la fiebre, y la direccin debera incluir
orientacin preventiva adecuada y la educacin para la familia.

Convulsiones febriles complejas incluyen un amplio espectro de la enfermedad, por lo tanto, la
evaluacin debe ser adaptado a cada caso, pero con una mayor sospecha de potencial infeccin del
sistema nervioso central.

Los pacientes que han tenido una convulsin afebril por primera vez deberan haber neuroimagen (con
la modalidad preferida de la resonancia magntica), que se puede realizar en forma ambulatoria en su
caso el seguimiento ha sido arreglado.

Neuroimagen Emergent se debe obtener en el departamento de emergencia despus de un ataque de
nuevo inicio para aquellos pacientes que tienen factores de riesgo especficos (por ejemplo, trastorno
de la coagulacin, anemia de clulas falciformes, el virus de la inmunodeficiencia humana, herida en la
cabeza, derivacin ventriculoperitoneal, edad inferior a 6 meses, focales convulsin, perodo postictal
prolongado, estado epilptico, y as sucesivamente).

El estado epilptico se vuelve ms resistente que la actividad convulsiva persiste, por lo que debe ser
tratada de manera agresiva. Algoritmos estndar para la gestin siguen siendo aplicables, pero las
nuevas rutas para la administracin de benzodiacepinas y los nuevos medicamentos de segunda lnea
y tercera lnea pueden ser considerados para su uso.

Introduccin

Las incautaciones representan la emergencia neurolgica ms comn de la niez y pueden ser aterradoras
para los pacientes y las familias. Aunque hay una variedad de causas potenciales para las convulsiones, la
fisiopatologa comn implica descarga elctrica anormal de las neuronas; el alcance de esta actividad elctrica
aberrante y la posterior manifestacin de la convulsin pueden variar desde, eventos no convulsivo sutiles a los
movimientos estereotipados a convulsiones generalizadas dramticos. Adems, la gravedad de un ataque
puede ser variada, que van desde episodios autolimitados sin cualquier compromiso hemodinmico a eventos
prolongados que en ltima instancia puede resultar fatal en hasta el 3% y el 4% de los pacientes. 1
y
2
Convulsiones afectarn 4% y el 10% de los nios en algn momento de su vida, lo que se traduce en
aproximadamente 150.000 nios en los Estados Unidos experimentan una convulsin nueva aparicin al
ao.
3
Cerca del 10% de estos de nueva aparicin convulsiones peditricas podr presentar al servicio de
urgencias en el estado epilptico.
4
Afortunadamente, de los pacientes que presentan una convulsin de nuevo
inicio, slo el 30 por 000 se vaya a desarrollar epilepsia,
3
mientras que el resto tendr convulsiones se
manifiestan secundaria a otras causas, como la fiebre, infeccin o trauma . Aquellos con diagnstico reciente de
epilepsia se sumar a los 326.000 nios que residen en los Estados Unidos que ya llevan un diagnstico de
epilepsia sometidos diversos tratamientos que van desde medicamentos para dietas especiales a las
intervenciones quirrgicas.
5
Teniendo en cuenta estas cifras, es fundamental para todos los mdicos de
emergencia para ser expertos en el tratamiento agudo de las crisis peditricos y poseer conocimientos bsicos
relacionados con la epilepsia peditrica, su gestin, y las posibles complicaciones.

Imita las convulsiones
El correcto diagnstico de una crisis es fundamental para la gestin. Sin embargo, es importante reconocer que
los eventos que resultan en un nivel alterado de conciencia o movimientos anormales pueden no representar
realmente una convulsin. Una historia detallada del evento por los testigos presenciales (que no siempre se
puede acompaar a los pacientes al servicio de urgencias) y un examen fsico completo de los pacientes puede
producir un diagnstico alternativo de una convulsin. El diagnstico diferencial de la actividad seizurelike es
amplio, pero debe ser considerada en todos los pacientes, incluso en aquellos que llevan a un diagnstico de la
epilepsia ( Recuadro 1 ).
Recuadro 1.
El diagnstico diferencial de las crisis

Arritmia
Mioclono benigno del sueo
Espasmos de sollozo
Reaccin distnico
Hiperekplexia
Nerviosismo
Sndromes migraosos (confusional, basilar)
Sndrome Opsoclona-mioclono-ataxia (neuroblastoma)
Trastornos del movimiento paroxstico
Trastornos psiquitricos (trastorno de hiperactividad y dficit de atencin, histeria, ataques de ira)
Convulsiones no epilpticas psicgenas (pseudocrisis)
Sndrome de Sandifer
Trastorno autogratificacin
Temblando ataques
Los trastornos del sueo (terrores nocturnus pavor / noche, sonambulismo / sonambulismo,
narcolepsia)
Cabeceo
Sncope
Tics, estereotipias

Los bebs y los nios pequeos, que han sistema nervioso en desarrollo, pueden presentar una gran variedad
de diagnsticos nicos para su grupo de edad que puede ser interpretado por la familia como una
convulsin. Los padres pueden malinterpretar los reflejos neonatales normales, sobre todo el reflejo de
sobresalto, como la actividad convulsiva. Adems, se pueden presentar temblores, que se caracteriza por
temblor simtrica de las extremidades con preservacin facial;. Diferencia de la actividad convulsiva, estos
movimientos comunes se pueden detener con moderacin suave 6
y
7 Durante el sueo, la migracin de los
movimientos mioclnicas que no molesten o despiertan la nio puede representar mioclonas del sueo
benignos autolimitados.
8
Adems, estremecindose ataques puede causar preocupacin con los padres y se
componen de un rpido temblor de la cabeza, los hombros y el tronco como si el agua fra se gotea por la
espalda del nio. Estos ataques pueden tener tambin comenzar en la infancia y puede persistir a lo largo de la
primera infancia.
9
reflejo gastroesofgico grave puede manifestarse como sndrome de Sandifer, que tambin
ha sido mal interpretado como convulsiones a causa de su arco asociado espalda, gritando y retorcindose.
Adems, algunos comportamientos comunes de la infancia tambin pueden imitar la actividad
convulsiva.Breath-holding hechizos es una entidad bien documentado que se puede ver en el 5% de todos los
nios entre 6 meses y 5 aos de edad. Pueden tener diversas presentaciones, y algunos pueden parecen estar
asociados con la actividad seizurelike. Espasmos de sollozo se asocian a los estmulos emocionales o traumas
menores y son breves, la auto-resolucin, y sin fase postictal. Ellos tienen un pronstico excelente con remisin
espontnea con la edad.
10
En algunos nios, las familias pueden tambin potencialmente interpretar los
movimientos rtmicos de la auto-gratificacin o estimulacin como la actividad convulsiva.
11
Los trastornos del
sueo, como el pavor nocturnus (terrores nocturnos), representan otra categora de imita las convulsiones en
los nios pequeos.
Aunque algunas entidades que imitan la actividad convulsiva puede ser causada por causas benignas, otros
estn asociados con ms referentes a las causas. Hiperekplexia (cuando los bebs han marcado sorprendente
a los sonidos o tacto repentinos) puede ser tan profunda que se traduce en la rigidez total del cuerpo y la
apnea. Cabeceo es otra entidad que presenta en los nios de 4 a 12 meses de edad con nistagmo pendular,
asintiendo la cabeza, y un poco de inclinacin de la cabeza o la colocacin de la cabeza inusual. El raro
sndrome de opsoclono-mioclono-ataxia que se asocia con neuroblastoma tambin puede ser mal interpretado
como la actividad convulsiva.
8

A medida que envejecen los nios, el diagnstico diferencial de la actividad seizurelike llega a ser similar a la de
los adultos. Narcolepsia nueva aparicin, especialmente en relacin con la catapleja, puede aumentar la
preocupacin por atnica (gota) convulsiones. El sncope tambin puede confundirse con convulsiones, en un
estudio de pacientes con iniciacin controlada de arritmia ventricular, el 65% de todos los pacientes tenan
movimientos convulsivos sin un correlato electrogrfica de la actividad convulsiva.
12
Arritmia debe ser
considerado en cualquier paciente que presente una preocupacin para un nueva convulsin.
Un diagnstico de que es difcil de diferenciar de las convulsiones son las convulsiones no epilpticas
psicgenas (CPNE). Este trastorno puede comenzar a presentar en la adolescencia temprana. Estas
convulsiones son expresiones involuntarias, fsicas en respuesta a un conflicto psicolgico de angustia
emocional, fsico o social. 13
y
14 pacientes con CNEP inmensa mayora son mujeres, por lo general con
comorbilidades psiquitricas, como el trastorno de estrs postraumtico, la ansiedad o la depresin, y han
tenido exposicin previa a los individuos con un historial de convulsiones que sirven como modelo para la
actividad seizurelike.
Caractersticas que son ms sugestivos de convulsiones incluyen mordedura de la lengua, lesiones,
incontinencia intestinal o vesical, significativa inestabilidad de signos vitales, cianosis, respuestas pupilares
alterados, y el estado postictal.
15
eventos prolongados de ms de 15 a 30 minutos; actividad motora extrao lo
largo de las lneas de golear, arqueando o agitando; ocurrencia de eventos slo en la presencia de un pblico,
la incorporacin de seales verbales de los espectadores, y los estados postictales breves o impares con el
llanto o el beb que habla son ms propensos a representar CNEP.
14
Puede ser particularmente difcil para
distinguir entre CPNE y verdaderos convulsiones debido, en parte, muchos individuos pueden sufrir de ambos
CPNE y la epilepsia. En algunas poblaciones, el diagnstico preciso puede ser retrasada por una media de 7
aos con los pacientes que recibieron la terapia antiepilptica agresivo y otras intervenciones para la epilepsia
de difcil control o casos recurrentes de "estado epilptico refractario."
13


Convulsiones neonatales

Aunque las entidades mencionadas anteriormente y otros pueden ser malinterpretadas como inapropiada
actividad de ataques, ataques verdaderos que ocurren en neonatos ( 28 das de edad) a menudo puede ser
identificado errneamente como benigna. Convulsiones neonatales a menudo no son tan dramticos y
evidentes clnicamente como convulsiones en los nios mayores y adultos. Actividad tnico-clnica
generalizada es poco frecuente en los recin nacidos, sino la inmadurez del sistema nervioso del recin nacido
y el patrn de mielinizacin generalmente conduce presentaciones a ms sutiles de las
convulsiones. 16
y
17 movimientos oculares, relamerse los labios, movimientos que montan en bicicleta, e
incluso apnea pueden ser presentaciones de convulsiones en los recin nacidos. Tipos de convulsiones sutiles
representan aproximadamente el 50% de todas las convulsiones neonatales.
18
Otros tipos de convulsiones
clnicas o tnicas son posibles pero se observan con menor frecuencia. El tipo de convulsin mioclnica puede
ser fcilmente percibido como lo que representa un reflejo de Moro y puede ser de origen benigno o indicar un
signo ms ominoso de dao cerebral significativo. 16
y
18 Por otra parte, las alteraciones en los signos vitales
(por ejemplo, hipertensin, taquicardia) de un claro causa tambin puede representar convulsiones
neonatales.
19

Aunque las presentaciones de las convulsiones neonatales pueden ser sutiles, la causa es a menudo asociada
con una morbilidad y mortalidad significativas. El noventa por ciento de las convulsiones en los recin nacidos a
trmino son causados por una causa identificable.
20
El sistema nervioso inmaduro de los recin nacidos no slo
conduce a un repertorio restringido de la cual los pacientes pueden demostrar la enfermedad a sus familias ya
los mdicos, pero tambin hace que sea ms susceptibles a tener convulsiones debido a cualquier perturbacin
en su fisiologa. Esta circunstancia da lugar a una amplia lista de diagnstico diferencial para las convulsiones
neonatales. Desde el punto de vista de medicina de emergencia, una causa importante a considerar es la
infeccin. Debe haber un umbral bajo para iniciar el estudio diagnstico de posible meningoencefalitis en los
recin nacidos que estn presentando con convulsiones. Los organismos comnmente considerados
(estreptococos del grupo B, Escherichia coli yListeria ) pueden ser los culpables;. pero otras entidades tambin
deben ser considerados, ya sea recin adquirida o como toxoplasmosis, rubola, citomegalovirus y virus
congnita, herpes simplex
16

Afortunadamente, aunque la infeccin es extremadamente importante a considerar en el diferencial de
convulsiones neonatales, no es la causa ms comn. Encefalopata hipxico-isqumica (EHI) es la causa ms
comn de convulsiones neonatales y por lo general se manifiesta dentro de las primeras 48 horas de vida.
18
La
hemorragia intracraneal se debe considerar tambin porque representa el 10% de las convulsiones
neonatales.
16
Traumatismo del parto puede conducir a subaracnoidea o hemorragia subdural y, debido a la
naturaleza sutil de las convulsiones neonatales, puede no notarse hasta despus del alta hospitalaria. Los
bebs prematuros estn particularmente en riesgo de hemorragia intracraneal, y todos los nios estn en riesgo
de sufrir lesiones causadas por un traumatismo no accidental. Aparte de la hemorragia, las anomalas
intracraneales congnitos, como la esclerosis tuberosa, paquigiria o lisencefalia, tambin pueden causar
convulsiones en los recin nacidos.
19

Aunque las anormalidades intracraneales es intuitivamente vinculadas a convulsiones, hay otras entidades
importantes a considerar en los recin nacidos que estn aprovechando. Las alteraciones metablicas y
alteraciones deben ser considerados en los recin nacidos con convulsiones. La hipoglucemia, hipocalcemia,
hipomagnesemia, hipernatremia, hiponatremia y son todos conocidos para causar convulsiones y puede
resultar de una variedad de condiciones, de los errores en la frmula de mezcla a errores innatos del
metabolismo.
16
Aunque la investigacin indiscriminada de electrolitos es a menudo innecesaria en pacientes de
mayor edad, paneles de qumica puede llegar a ser til en esta poblacin neonatal de alto riesgo,
21
sobre todo
en los que estn aprovechando activamente. Las convulsiones causadas por errores innatos del metabolismo
son poco sensibles a las terapias convencionales para las convulsiones.
20
Los errores congnitos especficos
del metabolismo que pueden conducir a convulsiones neonatales estn ms all del alcance de esta revisin,
pero hacen ameritan consideracin en su conjunto en la evaluacin de un nio con convulsiones neonatales
porque la sangre adicional, el lquido cefalorraqudeo (LCR), y la orina deben obtenerse y llevan a cabo para
ayudar a hacer el diagnstico definitivo durante la hospitalizacin idealmente.
La evaluacin y el manejo de los neonatos con crisis deberan centrarse inicialmente en las causas que
amenazan la vida y tratable, manteniendo una perspectiva sobre lo que es comn, as como raros. Una historia
clnica detallada y un examen fsico pueden ayudar a dirigir la evaluacin (por ejemplo, fiebre, fontanela
abombada, rasgos dismrficos, hepatoesplenomegalia, hematomas), pero un examen normal no elimina la
necesidad de preocupacin. Despus de los problemas de las vas respiratorias, la respiracin y la circulacin
se han abordado, la obtencin de un nivel de glucosa es imprescindible. Aunque la infeccin no es la causa
ms comn de convulsiones neonatales, los autores creen que su potencial existencia debe abordarse con
rapidez y obtener cultivos apropiados y antimicrobianos inici. Investigacin de laboratorio metablico tambin
est garantizado, y la consideracin de los posibles errores innatos del metabolismo antes de la iniciacin de
los tratamientos puede ayudar a hacer el diagnstico. De formacin de imgenes neurolgicas Emergente
tambin debe ser considerado para investigar para patologas intracraneales como hemorragia o anomalas
congnitas. En los recin nacidos, aunque la ecografa puede proporcionar informacin valiosa sobre
interventricular o hemorragia del parnquima, la tomografa computarizada (TC) es superior en la identificacin
de la magnitud de la hemorragia intracraneal, lesiones corticales, sangre subaracnoidea, y otras patologas y es
generalmente visto como la modalidad de imagen preferida. 18
y
22 de informacin Si los pacientes estn
clnicamente estables y no hay disponibilidad rpida, sin embargo, la resonancia magntica nuclear (RMN) se
suelen revelar an ms detallada y til.
23

Opciones de medicamentos teraputicos para neonatos incautacin activamente todava comienzan con las
benzodiazepinas, sin embargo, si persisten los ataques ms all de la terapia de la benzodiazepina,
fenobarbital generalmente se ve favorecida por la fenitona en neonatos. 16
y
24 dosis basada en el peso de
estos medicamentos son los mismos que para los nios de ms edad ( Tabla 1 ). Alteraciones electrolticas
obvios, tales como hiponatremia, tambin deben ser corregidas con prontitud. Para el estado epilptico que es
resistente a las terapias tradicionales, la dependencia de piridoxina puede ser el culpable, y la administracin de
piridoxina emprico de 50 a 100 mg por va intravenosa puede llegar a ser til. 16
y
19


Tabla 1.
Los medicamentos para tratar el estado epilptico
Primera Lnea Medicamentos: Las benzodiazepinas
Lorazepam IV / IM 0,05-0,1 mg / kg (mximo: 4 mg por dosis)
Diazepam IV 0,2-0,3 mg / kg (mximo: 10 mg por dosis)
PR 0,5-1,0 mg / kg
Midazolam IV 0,05-0,1 mg / kg (mximo: 6 mg por dosis de menos de 6 y; 10 mg por dosis y 6
aos y mayores)
IM 0,1-0,2 mg / kg (mximo: 5 mg por dosis)
EN 0,2-0,3 mg / kg (mx: 7,5 mg por dosis)
Bucal 0,15-0,3 mg / kg (mximo: 20 mg por dosis)
Los medicamentos de segunda lnea
Fenitona IV 15-20 mg / kg (a no ms de 1 mg / kg / min)
Fosfenitona IV / IM 15-20 PE / kg (a no ms de 3 de PE / kg / min)
Fenobarbital IV 15-20 mg / kg (a no ms de 1 mg / kg / min)
El valproato IV 20-40 mg / kg de carga, puede seguir con 3-6 mg / kg / min de infusin
El
levetiracetam
IV 20-30 mg / kg de carga
Dextrosa IV 2-4 ml / kg de 25% de dextrosa
Piridoxina IV 50-100 mg por dosis
Infusiones para Estado epilptico refractario
Midazolam IV 0,1-0,3 mg / kg de carga seguido de 0,05 a 0,4 mg / kg / h
Propofol IV 2,0-3,5 carga mg / kg seguido de 125-300 g / kg / min
El
pentobarbital
IV 0,5-1,0 mg / kg de carga seguido de 1-6 mg / kg / h
La ketamina IV 1-2 mg / kg de carga seguido de 5-20 mg / kg / min
Lidocana IV 1-2 mg / kg de carga seguido de 4-6 mg / kg / h
Abreviaturas: IM, intramusculares, EN, intranasales; IV, por va intravenosa; mximo, mximo, PE,
equivalentes de fenitona; relaciones pblicas, por va rectal.
Los datos de las Refs. 10
,
22
,
111
y
138
Opciones de la tabla

Las convulsiones febriles

Las convulsiones febriles constituyen una entidad nica para la poblacin peditrica que requiere una discusin
especial. Se estima que aproximadamente el 2% y el 5% de la poblacin infantil de EE.UU., con un pico de
incidencia a los 18 meses.
25
Dada la presentacin dramtica, a menudo en un nio previamente bien, estos
pacientes son casi universalmente llev al servicio de urgencias por evaluacin, por lo que es fundamental que
todos los mdicos la prctica de la medicina de emergencia estar bien versado en el diagnstico, la evaluacin,
la gestin y los resultados previstos en esta condicin.
La definicin generalmente aceptada de convulsiones febriles en los Estados Unidos establecido por la
Academia Americana de Pediatra (AAP) "es una convulsin acompaada de fiebre (temperatura 100.4 F o
38 C por cualquier mtodo), y sin infeccin del sistema nervioso central , que se produce en los lactantes y
nios de 6 a travs de los 60 meses de edad. "
26
Las convulsiones febriles se definen ms como simples o
complejos; esta clasificacin ayuda a delinear mejor del tratamiento y los resultados. Los ataques febriles
simples consisten en convulsiones tnico-clnicas generalizadas primarias que duran menos de 15 minutos. El
perodo postictal es generalmente breve, a menudo la resolucin en el momento de la evaluacin en el servicio
de urgencias y el nio vuelve a su lnea de base neurolgica. Evidencia de focalidad, la duracin de 15 minutos
o ms, o la repeticin dentro de 24 horas caracterizan convulsiones febriles complejas (AAP 2011)
27
;.
alrededor del 35% de las convulsiones febriles se cree que son complejas y 5% en realidad puede presentarse
en estado de mal epilptico febril
25
En De hecho, el estado epilptico febril se cree que representan
aproximadamente un tercio de todos los casos de estado epilptico casos peditricos y es de lejos la causa
ms comn del estado epilptico en este grupo de edad. 1
y
4
La fisiopatologa exacta de las convulsiones febriles no est claro, con teoras competentes relativas a la tasa
de aumento de la fiebre en comparacin con el pico de temperatura. Tambin hay nuevos datos que sugieren
una posible correlacin con anemia por deficiencia de hierro. 27
y
28 La evidencia existe de que existe una
predisposicin gentica, con una historia familiar positiva de convulsiones febriles en aproximadamente el 25%
y el 40% de los pacientes. 10
y
25 Adems, convulsiones febriles se han asociado con causas especficas, tales
como virus del herpes humano 6, 29
y
30 de la gripe A,
31
e incluso algunas vacunas infantiles de
rutina. 32
,
33
y
34
El manejo apropiado de un nio con una convulsin febril se centra en 3 principios fundamentales: la gestin
aguda si el nio todava est aprovechando, diagnstico y manejo de la fuente de la fiebre, y la orientacin
preventiva a los padres. Es en los ltimos 2 principios que definen la convulsin febril como impactos simples o
complejas de la atencin y los mensajes entregados.
Al igual que con cualquier paciente incautacin, el tratamiento agudo de un nio con una convulsin febril se
centra en el manejo inicial de la va respiratoria, la respiracin y la circulacin. Adems la gestin de la actividad
convulsiva en curso se discute ms adelante, el tratamiento es similar a convulsiones afebriles, con la adicin
de la terapia antipirtico para controlar la fiebre.
Desde la perspectiva de la medicina de emergencia, la combinacin de fiebre y convulsiones provoca una
preocupacin para la meningitis. Afortunadamente, se sabe que si el nio se ajusta a la definicin de una
convulsin febril simple, entonces l o ella no est en un mayor riesgo para la meningitis. 35
y
36 Examen
amplio de la extensa literatura mdica sobre las convulsiones febriles se ha utilizado para generar un gua de
prctica clnica por la AAP.
26
La investigacin, tanto antes como despus de la liberacin de las nuevas
vacunas para Haemophilus influenzae tipo by Streptococcus pneumoniae , en el documento que el riesgo de
bacteriemia, infeccin del tracto urinario, y de la meningitis son similares entre los nios que se presentan con
una simple convulsin febril frente a los que se presentan con fiebre, sin embargo. 36
,
37
,
38
,
39
y
40 Por lo
tanto, se recomienda que la evaluacin de las convulsiones febriles simples, esencialmente se convierten en la
evaluacin de la fiebre solo. Incluso con una evaluacin agresiva para una fuente, aproximadamente el 30% de
los nios con convulsiones febriles no tendr la enfermedad focal o causa viral o bacteriana especfica
identificada.
38
No hay papel o evidencia para apoyar la neuroimagen de rutina, anlisis de sangre especfico, o
la obtencin de un electroencefalograma (EEG).
36
Es importante, sin embargo, para asegurarse de que los
pacientes son diagnosticados correctamente como teniendo una convulsin febril simple antes de confiar en
esta informacin.
Mientras que la evaluacin de un nio que se ha presentado con un ataque y no encaja en la definicin de una
simple convulsin febril, a menudo la preocupacin de los padres todava se centrar en la meningitis.Es
importante y til para transmitir que la meningitis bacteriana no tpicamente se presentan con convulsiones,
como su nica manifestacin.
41
Adems, en un gran estudio de ms de 700 nios de 6 aos a 18 meses con
convulsiones febriles simples, ningn nio tena meningitis bacteriana.
35
As, en el nio con una convulsin
febril simple, antibiticos empricos no son ventajosas y la puncin lumbar no es obligatorio. La puncin lumbar
es digno de consideracin si los pacientes son menores de 12 meses con un examen fsico menos fiables,
incompletamente vacunados o previamente tratada con antibiticos que pueden enmascarar los signos y
sntomas de meningitis. Ciertamente, cualquier nio con sntomas relativos a la meningitis (tales como rigidez
de nuca, perodo postictal persistente, alteracin del estado mental, o abombamiento de la fontanela) garantiza
una puncin lumbar para anlisis del LCR. Si se obtiene LCR, estudios recientes sugieren pleocitosis no debe
atribuirse a la intervencin y en lugar gestionado adecuadamente. 42
y
43
En contraste con las directrices bien fundamentadas para la evaluacin y gestin de las convulsiones febriles
simples, las convulsiones febriles complejas no tienen directrices de gestin definitivos debido a la
heterogeneidad clnica significativa en la definicin de las convulsiones febriles complejas. Por ejemplo, el febril
nio de 3 aos de edad, con herpangina claro que ha tenido 2 convulsiones dentro de un perodo de 24 horas,
as como la de 18 meses de edad, nio que se presenta con el estado epilptico febril tanto se clasifican como
convulsiones febriles complejas. Ciertamente, sin embargo, estos 2 casos representan muy diferentes
escenarios clnicos. Con cada caso de ataques febriles complejos, una estrategia para la obtencin de los
valores de laboratorio, las culturas, la neuroimagen, la consulta de neurologa, y la admisin tiene que
adaptarse a la persona sobre la base de la historia y el examen fsico disponible y segn el criterio de los
mdicos tratantes.
A pesar de la falta de directrices claras y definitivas para las convulsiones febriles complejas, hay cierta
evidencia sobre el riesgo de la meningitis y el beneficio potencial de la neuroimagen. En un estudio reciente de
ms de 500 pacientes que se presentan con una convulsin febril compleja, 3 pacientes fueron diagnosticados
finalmente con meningitis bacteriana, 2 pacientes tuvieron hallazgos anormales en el examen, y 1 paciente fue
tratada presuntivamente para la meningitis bacteriana basada en una falta de CSF, pero positivo
hemocultivo.
44
En el caso del estado de mal epilptico febril, que se incluye dentro de la categora ms amplia
de las convulsiones febriles complejas, hay un aumento en el riesgo definido de meningitis en comparacin con
aquellos con convulsiones febriles simples, con un riesgo estimado de la meningitis bacteriana de 12% a un
18%. 1
y
45 Por lo tanto, en el caso de ataques febriles complejos, una puncin lumbar se debe considerar
seriamente y cualquier pleocitosis se debe interpretar de manera apropiada.
Una vez ms, con el complejo de cohorte convulsin febril que incluye un conjunto diverso de condiciones, la
utilidad de la neuroimagen debe abordarse caso por caso individual. El nio con herpangina clnica y 2
convulsiones febriles simples en un periodo de 24 horas no se pueden beneficiar enormemente de una
tomografa computarizada del cerebro, mientras que el nio en estado de mal epilptico febril puede. De
imgenes de rutina no debe realizarse en pacientes con convulsiones febriles complejas, sino ms bien el
escenario clnico debera ayudar a determinar quin est en mayor riesgo de tener una anormalidad
intracraneal. Las anomalas se observan por lo general slo en los pacientes con un examen fsico
anormal.46
y
47
La preocupacin de los padres en torno a este evento ser a menudo suficientemente elevado, por lo que es
imperativo que por cada nio que cumpla con los criterios para el alta despus de sufrir una convulsin febril, el
mdico de urgencias proporciona orientacin preventiva adecuada a los padres. Se deber proporcionar
orientacin sobre el riesgo de recurrencia, las precauciones apropiadas en caso de otro ataque, el riesgo
subsiguiente de la epilepsia, y el general excelente pronstico para los nios que sufren convulsiones febriles a
pesar de la falta de terapias para prevenir una mayor actividad de las convulsiones. El riesgo de recurrencia de
una convulsin febril es alrededor del 33%, con cerca de 10% que tiene mltiples convulsiones.
25
factores de
riesgo especficos que aumentan el riesgo de recurrencia son la edad inferior a 18 meses, una historia familiar
de convulsiones febriles, una menor duracin de la fiebre antes de la incautacin, y la temperatura ms baja en
el inicio de la incautacin. La presencia de mltiples factores de riesgo aumenta la probabilidad de convulsin
ms recurrencia. 25
,
48
y
49 Aunque recurrencia de las crisis no es poco comn, el riesgo de epilepsia despus
de un nio sufre una convulsin febril es la misma que la poblacin general en 1%.
50
La riesgo puede aumentar
al 10% en algunos estudios, sobre todo en el contexto de una anomala del desarrollo neurolgico preexistente,
antecedentes familiares de epilepsia, la historia del paciente de convulsin febril compleja, de mltiples
funciones complejas a la incautacin, y breve duracin de la fiebre. 25
y
51
Por desgracia, una amplia investigacin sobre la prevencin de la recurrencia de convulsiones febriles o el
posterior desarrollo de la epilepsia ha sido infructuosa. . Terapia antipirtica de rutina durante enfermedades
febriles no ha demostrado ningn beneficio en la prevencin de 52
,
53
y
54 el tratamiento antiepilptico
intermitente y la rutina con benzodiacepinas, fenitona, fenobarbital, valproato, y otros agentes tienen diferentes
niveles de eficacia, sin embargo, la gama de efectos secundarios adversos superan cualquier beneficio
potencial. 49
,
55
,
56
y
57 Afortunadamente, la investigacin tambin indica que las convulsiones febriles,
aunque prolongado, no estn asociados con ningn efecto negativo sobre la funcin cognitiva. 58
y
59 Por lo
tanto, la AAP no recomienda el uso rutinario de antipirticos o antiepilpticos en pacientes con convulsiones
febriles.
50
En circunstancias atenuantes (por ejemplo, el estado epilptico febril, distancia desde la atencin
sanitaria de urgencia, la ansiedad parental severo), se podra considerar el desempeo de los pacientes a casa
con una receta de diazepam rectal para su uso en caso de una prolongada convulsin febril con la instruccin
adecuada a su uso. Afortunadamente, para la mayora de los casos de convulsiones febriles simples, la
educacin y la tranquilidad van a ser todo lo que se requiere.

Nueva aparicin convulsiones afebriles

Cada ao, entre 25.000 y 40.000 nios en los Estados Unidos tendrn una convulsin afebril inicial
60
, por lo
que tambin es fundamental para los mdicos de urgencia para entender la evaluacin bsica de una
convulsin afebril nueva aparicin. Es importante para uno a recordar que un ataque no hace siempre igual
epilepsia y en su lugar significa algn tipo de disfuncin cerebral que ha resultado en la actividad elctrica
anormal en el cerebro
61
, por lo que se requiere un amplio diagnstico diferencial ms all de la epilepsia
cuando se considera al nio que ha sufrido una convulsin afebril. Naturalmente, despus de la estabilizacin
aguda de los pacientes, una historia clnica y exploracin fsica son los primeros pasos crticos en la
evaluacin. Una descripcin detallada del evento es crtica para categorizar el evento como un ataque y mayor
delimitacin en categoras, tales como sencilla, parcial, o parcial con generalizacin secundaria. Una historia de
focalidad a la incautacin, el desarrollo neurolgico anormal previa, la ingesta de lquidos alterado, la reciente
inmigracin despus de aos en un pas en desarrollo, y la posible exposicin a sustancias o los hallazgos de
lesiones anormales en la piel, hemorragias hepatoesplenomegalia, o retinianas ayude a todos a delinear si el
decomiso representa un presentacin de novo de la epilepsia en comparacin con un sntoma de otro proceso,
tal como un tumor cerebral, la hiponatremia, la infeccin intracraneal, ingestin, sndrome neurocutneo (por
ejemplo, la esclerosis tuberosa), error innato del metabolismo, o trauma no accidental.
Al igual que la lista de diagnstico diferencial de las convulsiones sin fiebre es diversa, la evaluacin potencial
es enorme. No hay panel de laboratorio estndar para los nios que presentan una convulsin afebril inicial que
puede ser recomendado. Como se documenta en la Academia Americana de Neurologa parmetro de prctica
en la evaluacin de las convulsiones sin fiebre en los nios, el rendimiento de los estudios de laboratorio de
rutina es extremadamente baja.
60
En cambio, la investigacin de laboratorio se debe adaptar a cada caso
segn lo sugerido por la historia del paciente y fsica examen. Es prudente tener un bajo umbral para obtener
una glucosa de noche porque la hipoglucemia representa una causa fcilmente corregible de convulsiones. Un
panel bsico electrolito puede ser particularmente til en los pacientes ms jvenes, porque las alteraciones
electrolticas se han observado con mayor frecuencia en esta poblacin. 21
y
62 Otros estudios que pueden
justificar la consideracin basada en la historia individual del paciente y el examen fsico incluir hemograma
completo, pruebas toxicolgicas, amonaco niveles, cidos orgnicos de suero, y aminocidos orina. La puncin
lumbar se puede tambin considerar si hay preocupacin clnica de meningoencefalitis, aunque el rendimiento
de los estudios del LCR de rutina es extremadamente baja en pacientes con un estado mental normal y el
examen fsico.
Anomalas y anormalidades estructurales potenciales tambin necesitan ser contemplados durante la
evaluacin inicial de los pacientes con una convulsin afebril nueva aparicin. Existen recomendaciones claras
para la neuroimagen en la mayora de los casos de convulsiones afebriles de nueva aparicin,
63
y la TC
emergente est disponible en la mayora de los servicios de urgencias. Sin embargo, existe una creciente
preocupacin por los efectos perjudiciales de la radiacin en el cerebro peditrico. 64
y
65 Adems, se ha
encontrado que la informacin obtenida de la cabeza Tomografa realiza despus de una convulsin sin fiebre
rara vez resulta en un cambio en la gestin o en cualquier aguda . intervencin 60
y
66 Los estudios tambin
sugieren la superioridad de la RM en relacin con la identificacin de las lesiones en comparacin con la TC, en
un estudio, el 33% de los pacientes con una TC inicialmente normales haba hallazgos anormales identificadas
en la RM.
23
Por lo tanto, la RM es la modalidad preferida de neuroimagen
definitiva.60
y
63 Desafortunadamente, la RM es menos fcilmente disponible en caso de emergencia y pueden
requerir recursos adicionales para la sedacin en pacientes ms jvenes. Teniendo en cuenta los riesgos y
beneficios de las diversas modalidades de neuroimagen, un enfoque uniforme no puede ser recomendada.Se
cree mejor para discutir los riesgos, beneficios y limitaciones de las tcnicas de imagen contra el riesgo de
emergentes condiciones patolgicas intracraneales con las familias de los pacientes y el neurlogo de forma
individual.
El deseo de obtener los estudios ms prudentes debe equilibrarse con la sospecha del mdico de importantes
condiciones patolgicas, emergentes. Hay factores que pueden aumentar la sospecha de condiciones
patolgicas que pueden requerir una intervencin inmediata, como un derrame cerebral o un aumento de la
presin intracraneal, y, as, reducir el umbral para la obtencin de neuroimgenes emergente (Recuadro 2 ). Por
desgracia, los ms jvenes (menos de 6 meses de edad) son ms difciles de obtener un examen neurolgico
fiable sobre; algunos abogan por la obtencin de neuroimgenes emergente en estos pacientes tras un nuevo
inicio convulsin afebril.
67
Por otra parte, un ataque prolongado (> 15 minutos), dficit focal postictal persistente
o aberracin de la lnea de base neurolgica deben aumentar la preocupacin por los procesos de enfermedad
focales. 60
y
67 Adems, los pacientes con una enfermedad de predisposicin como la anemia de clulas
falciformes, trastorno de la coagulacin, enfermedades cerebrovasculares, trastornos neurocutneo, cncer,
virus de inmunodeficiencia humana , hemihipertrofia, hidrocefalia, viajar a una zona endmica de la
cisticercosis, o una lesin craneal cerrada debe aumentar la sospecha de anomalas
significativas. 67
y
68 ataques focales en los nios menores de 33 meses tambin deben reducir el umbral para
la obtencin de neuroimgenes emergente.
68
De lo contrario, en ausencia de las citadas en materia de
factores, los nios con un examen neurolgico tranquilizador y una respuesta adecuada, establecida
ambulatorio plan de seguimiento pueden ser apropiados para la resonancia magntica de pacientes externos en
lugar de TC antes del alta del servicio de urgencias.
67


Recuadro 2.
Factores umbral inferior para obtener la neuroimagen emergente por primera vez convulsin afebril
Hallazgos

Menos de 6 meses de edad
Examen fsico anormal
Convulsin prolongada (> 15 minutos)
Perodo postictal persistente
Estado mental alterado
Dficit neurolgico focal persistente
Convulsin focal en nios de menos de 33 meses de edad
Lesin cerrada de cabeza
Viaja a zona endmica de cisticercosis

Condiciones mdicas concurrentes

Trastorno hemorrgico
Enfermedad cerebrovascular
Hemihipertrofia
Virus de la inmunodeficiencia humana
Hidrocefalia / derivacin ventriculoperitoneal
Malignidad
Trastorno neurocutneo
La enfermedad de clulas falciformes

Antes del alta, la familia debe ser informada de que la evaluacin ambulatoria probablemente tambin incluir
adicionalmente estudios. Un EEG est indicado en todos los nios con una convulsin sin fiebre, aunque el
mejor momento para obtener este estudio sigue siendo poco clara.
60
anomalas inespecficas secundarias a la
incautacin se observan con frecuencia en los pocos das despus de un ataque, por lo que no hay ningn
papel para la rutina EEG antes de aprobar la gestin de los pacientes con un ataque sin fiebre inicial que han
regresado por completo a la lnea de base neurolgica. Sin embargo, es muy importante que estos pacientes
tienen adecuado seguimiento ambulatorio de EEG en un momento oportuno debido a irregularidades en el EEG
pueden de hecho ser el mejor predictor de recurrencia de las crisis.
69

En trminos generales, los resultados de los nios con una convulsin afebril nueva aparicin son bastante
buenos. La tasa de recurrencia de las crisis en general es de aproximadamente 54%, con la mayora de las
recurrencias ocurren dentro de los 2 aos de la conquista inicial, por lo que casi la mitad de todos los nios con
una convulsin afebril inicial no desarrollar epilepsia. El riesgo de epilepsia posterior es mayor en pacientes
con un EEG anormal y la historia del desarrollo neurolgico anormal. 70
y
71 Desafortunadamente, no hay
tratamientos conocidos que alteran el potencial progresin de un paciente para la epilepsia despus de una
convulsin sin fiebre inicial. Debido a que no se han producido efectos perjudiciales observadas en el retraso de
la terapia de convulsin hasta despus de un segundo ataque, el inicio de la medicacin antiepilptica no se
recomienda despus de una convulsin sin fiebre inicial, con las posibles excepciones como se ha analizado
anteriormente en las convulsiones febriles para prescribir diazepam rectal.
72
iniciacin medicacin antiepilptica
es mejor dejar que el mdico que controlar a los pacientes a largo plazo y vigilar las complicaciones
potenciales. Incluso entre los pacientes que van a desarrollar epilepsia, los resultados no son del todo
desfavorable. En una cohorte longitudinal de los nios con epilepsia, en torno al 70% de los nios fueron
capaces de lograr la remisin de las convulsiones y el 60% fueron capaces de interrumpir el tratamiento
antiepilptico, mientras que slo el 10% tenan epilepsia intratable.
73


El estado epilptico

La mayora de los pacientes que acuden al servicio de urgencias para la evaluacin de un ataque ya no estn
aprovechando. Sin embargo, los pacientes que estn aprovechando activamente generarn atencin inmediata;
actividad convulsiva puede repetirse fcilmente o desarrollar en cualquier paciente de urgencias.La incidencia
anual del estado epilptico peditrico es ms de 80.000.
74
Esta entidad representa aproximadamente el 10%
de todos los pacientes peditricos con crisis de inicio reciente que acuden al servicio de emergencia
4
y es ms
comn en nios menores de 2 aos de edad. 75
y
76 Aunque hay muchos desencadenantes potenciales de
estado epilptico que van desde la infeccin del sistema nervioso central a un trauma a las anomalas
congnitas de las toxinas, las convulsiones febriles son la causa ms comn del estado epilptico en nios, lo
que representa aproximadamente un tercio de todos los episodios 1
,
77
y
78 , lo que es en contraste con los
adultos mediante el cual los accidentes cerebrovasculares representan la causa ms comn de estado de mal
epilptico.
79
Afortunadamente, la tasa de mortalidad citado para el estado epilptico peditrica es bastante
bajo, que van desde 3% a 5%. 80
y
81
Histricamente, el estado epilptico se ha definido como la actividad convulsiva continua durante 30 minutos o 2
o ms convulsiones que ocurren sin la plena recuperacin de la conciencia entre los episodios.
77
Sin embargo,
ha habido una tendencia reciente de categorizar las convulsiones que duran ms de 5 a 10 minutos, ya que el
estado epilptico porque no hay pruebas de que las convulsiones son menos propensos a dejar de forma
espontnea despus de este perodo de tiempo.
82
Desde la perspectiva de la medicina de emergencia, la
clasificacin es menos vital porque es la condicin clnica de los pacientes que exige el manejo de los
pacientes.
Aunque la etiqueta categrica exacta todava puede ser objeto de debate, la resolucin de las crisis lo ms
rpidamente posible es beneficiosa. Con corta duracin convulsiones, el aumento de las demandas metablicas
del cerebro se reunieron con el aumento del flujo sanguneo cerebral, sin embargo, como el embargo contina,
la autorregulacin puede fallar y el flujo sanguneo a las reas tenues puede ser comprometida, que puede
conducir a dao cerebral irreversible.
77
excitacin neuronal persistente tambin puede mediar lesin
neuronal.
83
Por otra parte, convulsiones prolongadas pueden estar asociados con la hipertermia, mioglobinuria,
hiperuricemia, insuficiencia renal, mltiples alteraciones metablicas, la aspiracin, la insuficiencia respiratoria,
insuficiencia heptica y anomalas del desarrollo neurolgico persistente. 77
,
84
y
85 ltimo , hay una excelente
evidencia que sugiere que las crisis se hacen ms resistentes al tratamiento, cuanto ms tiempo
persisten. 75
,
86
y
87 En un esfuerzo para reducir al mnimo la posibilidad de que el embargo va a progresar a
un estado refractario, una terapia agresiva debe iniciarse tan pronto como sea posible.
Al igual que con todos los esfuerzos para estabilizar a los pacientes durante condiciones emergentes, los pasos
iniciales deben centrarse en el mantenimiento de una va area abierta que asegure una ventilacin adecuada,
y la evaluacin de los pacientes para la circulacin apropiada. Pacientes incautacin activamente pueden tener
alteraciones en uno o todos de estos sistemas importantes. Aunque las maniobras ms agresivas pueden ser
necesarios, a menudo una presin en la mandbula sencilla ser suficiente para ayudar a mantener una va
area permeable. El suplemento de oxgeno es aconsejable si la respiracin se convierten en peligro, y la
aspiracin debe ser preparado en caso de emesis. El uso de los protectores dentales para proteger la lengua ha
cado en desgracia ante el riesgo de aspiracin.
Aunque es razonable observar a los pacientes brevemente antes de la administracin de medicamentos en
caso de que el decomiso cesa espontneamente, hay buena evidencia de que las convulsiones que persisten
ms all de 5 minutos no es probable que deje de
82
, por lo que en este punto, es beneficioso para administrar
medicamentos para detener la convulsin. Las benzodiazepinas se consideran el tratamiento de primera lnea
para la prctica totalidad de los trastornos convulsivos, trabajan mediante la modulacin del cido gamma-
aminobutrico receptor (GABA).
88
Todos los medicamentos en esta clase llevan el riesgo de depresin
respiratoria e hipotensin, lo que exige un estrecho seguimiento de estas complicaciones, especialmente
cuando se dan mltiples dosis u otros medicamentos. Cada benzodiazepina tiene caractersticas nicas y de
dosificacin (ver Tabla 1 ). El diazepam se usa comnmente debido a su rpida aparicin secundaria a sus
propiedades altamente lipoflicas que permitan una rpida penetracin a travs de la barrera sangre-
cerebro. Tambin se prescribe con frecuencia a los pacientes con trastornos convulsivos conocidos para la
administracin por va rectal en casa, sino que tambin se puede utilizar de esta manera en el departamento de
emergencia si el acceso intravenoso no ha sido establecida.
89
Ms recientemente, midazolam ha comenzado a
ganarse el favor de la atencin prehospitalaria y ambientes del departamento de emergencia debido a su
facilidad de uso y eficacia a travs intranasal, intramuscular e bucal. 90
,
91
,
92
,
93
,
94
,
95
,
96
,
97
,
98
y
99 Dado
que el acceso vascular es a menudo difcil en pacientes peditricos (particularmente los que estn enfermos),
intramuscular, intranasal, o bucal se debe considerar a principios de la gestin. Sin embargo, cuando se
establece el acceso intravenoso, lorazepam es la benzodiazepina debido a su eficacia y duracin de la accin
de 6 a 12 horas ms comnmente utilizado.
77

Actividad convulsiva continua a pesar de las dosis sucesivas de benzodiazepina debe conducir a la
administracin de medicamentos que funcionan mediante un mecanismo diferente (ver Tabla 1 ). La fenitona y
fosfenitona tradicionalmente han sido seleccionados como agentes de segunda lnea y afectar a los canales de
sodio dependientes de voltaje. Desafortunadamente, la fenitona no se puede administrar rpidamente a causa
de la hipotensin asociada, la ampliacin del intervalo QT, y arritmias debido a sus diluyentes. Existe tambin el
riesgo de sndrome de guante prpura. 77
,
100
y
101 A diferencia de la fenitona, fosfenitona se puede
administrar ms rpidamente, de forma segura, e incluso por va intramuscular, sin embargo, es un profrmaco
de la fenitona y toma ms tiempo para tener un efecto. 77
y
102
Fenobarbital posicin ha sostenido durante mucho tiempo como un medicamento de tercera lnea en el
tratamiento del estado epilptico. A pesar de que tambin trabaja sobre los receptores GABA, lo hace a travs
de un mecanismo diferente de las benzodiazepinas. Se necesita ms tiempo para terminar la actividad
convulsiva, pero tiene un efecto teraputico prolongado. Aunque no hay evidencia definitiva, se trata de una
creencia comn de que el fenobarbital est ms fuertemente asociada con la depresin respiratoria, la posible
necesidad de intubacin, e hipotensin en comparacin con la fenitona.Curiosamente, el fenobarbital es
favorecido comnmente sobre las benzodiazepinas como terapia de primera lnea o de segunda lnea para el
tratamiento de las convulsiones neonatales y debe ser potencialmente considerado para uso anterior en el
manejo de los pacientes ms jvenes. 24
y
103
Los medicamentos ms nuevos han demostrado recientemente la promesa y el valor potencial en el tratamiento
agudo del estado epilptico. El valproato ha mostrado un beneficio como un medicamento de segunda lnea,
con una utilidad particular en pacientes que ya mantenido en esta medicacin o que tienen no convulsivo o
parcial estado de mal epilptico. 104
,
105
,
106
,
107
,
108
,
109
y
110 Tambin carece de efectos adversos sobre
la sistemas cardiovasculares o respiratorias pero tiene riesgos potenciales de la disfuncin heptica,
parkinsonismo, pancreatitis, y trombocitopenia. 102
y
111 de levetiracetam ha demostrado ser segura en nios
a partir de 6 meses de edad, sino que es generalmente bien tolerado y los efectos secundarios son reversible
con el cese de la medicacin.
112
levetiracetam tambin ofrece la ventaja de ser capaz de ser convertido
fcilmente a los medicamentos orales ms adelante en la gestin de los pacientes.La evidencia preliminar
indica que levetiracetam se puede administrar de forma segura por va intravenosa como terapia para el estado
epilptico, aunque se necesita ms investigacin para recomendar el uso rutinario de este
frmaco. 110
,
113
,
114
y
115
Por desgracia, el estado epilptico refractario ocurre en el 25% de los pacientes con estado de mal
epilptico.
116
Si los pacientes han seguido para tomar a pesar de las intervenciones anteriores, la incautacin
se considera que es refractaria
117
y los pacientes tienen un mayor riesgo de eventos adversos.Antes de este
perodo, los pacientes pueden o no han requerido intubacin para proteger la permeabilidad de la va area, sin
embargo, el manejo del estado epilptico refractario requerir intubacin porque la mayora de las terapias
sern esencialmente inducir la anestesia general y estado de coma. En este escenario, la monitorizacin EEG
emergente es de vital importancia para guiar la terapia an ms debido a los paralticos sern enmascarar
posibles convulsiones continuas. No existen directrices claras sobre lo que es el tratamiento ms ventajoso,
pero las opciones estndar incluyen infusiones continuas de midazolam, propofol, pentobarbital, la ketamina y
lidocana. Las terapias adicionales que han crecientes pruebas y, finalmente, pueden tener un papel estndar
en el manejo del estado epilptico incluyen lacosamida, el magnesio, el topiramato, isoflurano, esteroides, la
hipotermia teraputica, la terapia electroconvulsiva, estimulacin del nervio vago, y ciruga de
urgencia. 116
,
118
,
119
,
120
,
121
y
122
Cualquier discusin sobre el estado epilptico no estara completo sin la consideracin del estado epilptico no
convulsivo. Esta entidad se cree que representan aproximadamente el 25% de todos los casos de estado
epilptico y es ms comn en pacientes con ciertos sndromes epilpticos.
123
Los subtipos clsicos incluyen el
estado epilptico ausencia y estado epilptico parcial complejo. Alrededor de un cuarto de los casos de estado
epilptico no convulsivo seguir el estado epilptico convulsivo y representan quemado o sutil estado epilptico
generalizado. 123
y
124 Estos pacientes pueden tener un rango de alteracin del estado mental que van desde
una leve confusin a la psicosis al coma con movimientos fsicos sutiles, tales como temblores o
automatismos.
124
no convulsivo estado epilptico debe ser considerado en pacientes con una, el cambio
inexplicable repentina en el estado mental o de comportamiento, preocupacin clnica de la encefalopata, coma
inexplicable o retraso en la recuperacin del estado mental despus de una convulsin. 123
,
124
y
125 EEG
monitoreo es fundamental para poder realizar el diagnstico y el manejo adecuado de esta entidad. El
tratamiento es el mismo que para el estado epilptico convulsivo con la posible consideracin de valproato
como un medicamento de segunda lnea.
124


Sndromes convulsivos peditrica adicionales y terapias nicas

Aunque los autores ya han discutido las convulsiones febriles, los cuales constituyen la mayor categora de
convulsiones nicas para la poblacin peditrica, hay muchos otros sndromes convulsivos nicas para los
pacientes peditricos. Es til para el mdico de medicina de emergencia de poseer un conocimiento bsico
sobre algunos de estos sndromes particulares. Estas entidades abarcan desde condiciones benignas
autolimitadas a enfermedades neurolgicas devastadoras y se discuten en la Tabla 2 .

Tabla 2.
Incautacin sndromes nica para los pacientes peditricos
Benigna
convulsiones
asociadas con
gastroenteritis
6-60 mo
Picos 13-24
mo
Breves, convulsiones afebriles, generalizadas que acompaan los
sntomas de la gastroenteritis sin alteracin metablica, fiebre,
o Shigella infeccin; asocian fuertemente con rotavirus, aunque
visto con otras causas virales, las convulsiones pueden agrupan,
ser difcil de tratar, de forma espontnea remite a las conclusiones
de la enfermedad 139
,
140
y
141
Familiar benigno
neonatal
Convulsiones
Das
iniciales de
la vida
remite a 1 y
Presentacin puede incluir la detencin del comportamiento,
desviacin ocular, rigidez tnica, sacudidas mioclnicas; asociada
con antecedentes familiares positivos, y algunos pueden
desarrollar epilepsia posterior
16

Benigna idioptica
neonatal
Convulsiones
Das
iniciales de
la vida
remite
dentro de 15
d
Tambin llamado "quinto da encaja"; presentacin puede incluir
movimientos clnicos, apnea; asociada con antecedentes
familiares positivos, puede dar cuenta de hasta el 5% de todas las
incautaciones en nios de trmino
16

Las crisis de
ausencia
5-10
remite por
14 y
Asociados con el cese repentino de la actividad, es posible que
agita ojo, corta duracin (unos 30 s), y ningn perodo postictal,
convulsiones pueden ser desencadenadas por la hiperventilacin,
el 70% de los pacientes de forma espontnea remitir, el 40% de
los pacientes pueden tener asociado convulsiones tnico-clnicas
generalizadas 22
y
142
Benigna
Rolndica
Epilepsia
3-13 Y
perdona por
la edad
adulta
temprana
Normalmente asociado con clonus noche (especialmente facial)
durante el sueo, lo que puede secundariamente generalizar;
asociado con herencia autosmica dominante, 22
y
143
Epilepsia
Mioclnica Juvenil
de Janz
12-15 y Por lo general asociada con sacudidas mioclnicas al despertar,
aunque tambin muchos se han generalizado las crisis tnico-
clnicas o ausencia; desencadenada por el estrs, la falta de
sueo, alcohol, asociado con herencia autosmica dominante, por
lo general requiere tratamiento continuo 22
y
143
Los espasmos
infantiles
4-18 mo
Picos 4-6
mo
Contracciones bruscas de las extremidades, la cabeza, el cuello y
el tronco, de vez en cuando con el grito asociado, que se producen
normalmente en grupos, asociada con otras condiciones
neurolgicas (como la esclerosis tuberosa, la HIE, infecciones
congnitas), y el 95% de los pacientes tambin tienen retraso
mental, tratados con esteroides, vigabatrina; espasmos
normalmente remiten de forma espontnea, pero la mayora de los
pacientes desarrollan nuevas convulsiones 143
,
144
y
145
Sndrome de
Lennox-Gastaut
3-5 y Los pacientes sufren de mltiples tipos de convulsiones tnico
incluyendo, ausencia, atnica, mioclnica, y estado epilptico,
asociado con encefalopata esttica, retraso mental, intratable a
pesar de mltiples medicamentos o uso de terapias raras, como la
ciruga, dietas especiales 22
y
145
Los datos de las Refs. 16
,
22
,
139
,
140
,
141
,
142
,
143
,
144
y
145
Opciones de la tabla

A pesar de la reciente aparicin de nuevos frmacos antiepilpticos y en general un buen pronstico para los
pacientes con epilepsia, alrededor del 10% de los nios con epilepsia intratable. 73
y
126 convulsiones mal
controladas son el principal factor de riesgo para la muerte sbita inesperada en epilepsia, lo que aumenta el
riesgo de este evento de 1 en 1000 a 1 en 150. 2
,
127
,
128
y
129 En estos casos, nuevas terapias, incluyendo
dispositivos implantables, dietas especficas, y la ciruga, pueden ser necesarios. Se justifica el conocimiento
rudimentario de algunas de estas terapias ms agresivas.
El nico dispositivo implantable actualmente aprobado para su uso en los Estados Unidos es el estimulador del
nervio vago (VNS). Este dispositivo consta de un dispositivo implantado en un bolsillo subcutneo, ya sea
debajo de la clavcula o en el tejido abdominal en pacientes ms pequeos; un microprocesador y la batera se
conecta al nervio vago izquierdo a travs de cables. La estimulacin del nervio vago se ajusta tpicamente para
entregar un estmulo diseado para terminar convulsiones cuando un pequeo imn de mano se lleva a cabo
directamente sobre el dispositivo durante unos pocos segundos, por lo tanto, la activacin de una estimulacin
del nervio vago puede ser til en el tratamiento de las convulsiones en pacientes que poseen esta tecnologa. Si
el mandato, MRI generalmente puede completarse sin importar la colocacin VNS, pero este es el ms
coordinado entre la neurociruga y radiologa. Existe un riesgo de 3% a 5% de infeccin de la estimulacin del
nervio vago, y las fracturas de plomo puede ocurrir despus de un traumatismo directo en el cuello. Los
pacientes tambin pueden presentar quejas de espasmos, tos, disfagia, u otras sensaciones secundarias a
VNS fusilamiento. Activacin del dispositivo continua puede ocurrir en raras ocasiones, y grabar el imn sobre la
ENV de los pacientes debe apagarlo hasta que la evaluacin neuroquirrgica puede ser obtenida. De lo
contrario estimulacin del nervio vago son generalmente tiles en la reduccin de la frecuencia de convulsiones
por alrededor de la mitad en 50% de todos los pacientes. 130
y
131
Otra terapia que los pacientes con epilepsia intratable pueden utilizar es la dieta cetognica. En esencia un
estado de hambre se utiliza para inducir la cetosis, en general, lo que resulta en una reduccin de hasta el 30%
y el 40% de las incautaciones en numerosos tipos de epilepsias, con mejores resultados en algunos pacientes
individuales.
132
A las pocas semanas de su inicio, los pacientes pueden presentar con complicaciones, como
deshidratacin, hipoglucemia y otros trastornos metablicos. Sin embargo, las complicaciones a largo plazo se
limitan normalmente a la osteopenia, la nefrolitiasis y la miocardiopata. En ocasiones, estos pacientes
presentarn al servicio de urgencias con la actividad convulsiva continua, posiblemente con la hipoglucemia. En
esta situacin, la hipoglucemia corregir en realidad puede ser perjudicial y empeorar la actividad convulsiva
rompiendo estado cetsica de los pacientes. Por lo tanto, la infusin de dextrosa debe reservarse para los
pacientes con hipoglucemia severa, y otras terapias tpicas convulsiones debe ser maximizada. Adems, en los
casos de estado epilptico refractario, puede ser prudente evitar propofol debido a que estos pacientes tienen
un mayor riesgo de sndrome de infusin de propofol. 22
,
133
y
134
Ocasionalmente, los pacientes tendrn incautaciones de tal severidad que pueden requerir terapias
experimentales o incluso la ciruga. En la actualidad, existen numerosos dispositivos,
135
medicamentos, dietas
alternativas, y otras terapias bajo investigacin. Las cirugas pueden ser particularmente beneficioso en
epilepsias focales y las enfermedades de ms difcil solucin. Estas cirugas, tales como hemisferectoma,
callosotoma, y anterior de la reseccin del lbulo temporal, pueden estar asociados con las complicaciones
tardas, como sangrado, formacin de hematoma e hidrocefalia obstructiva
136
, sin embargo, puede que en
ltima instancia, ser la medida ms eficaz para proporcionar alivio a los pacientes con epilepsia intratable.
137


Resumen

Convulsiones peditricas son comunes y tienen muchas caractersticas que los distinguen de las convulsiones
en adultos. El correcto diagnstico de las convulsiones puede ser difcil dado numerosos imitadores de
incautacin y la presentacin sutil de las convulsiones neonatales. Cmo hacer una diagnosis apropiada en
cuanto a la presencia de un ataque y una causa potencial es fundamental para la prestacin de atencin
apropiada. Aunque algunas entidades pueden ser relativamente benignas, tales como convulsiones febriles,
estado epilptico y sndromes convulsivos refractarios puede producir morbilidad y mortalidad
significativas. Afortunadamente, los resultados de las convulsiones en los pacientes peditricos son
generalmente excelente, ha habido un desarrollo en curso de terapias adicionales, incluyendo los
medicamentos, las dietas, los dispositivos y las cirugas.