Inestabilidad y cadas

Kane RL, OUslander JG, Abrass lB. Geriatra ~ l n i c .

4a ed. Mxico :McGrawHill- lnteramericana:Edltores 2001.
p 201-221
La inestabilidad de la marcha y las cadas son frecuentes en los ancianos, en tanto
que las cadas se encuentran entre las principales causas de morbosidad o morbi-
lidaden esta poblacin. Las cadas suelen ser un indicador de fragilidad, y pueden
ser factores de prediccin de muerte, adems de causas indirectas (por lo general
a travs de fracturas). Cerca de la tercera parte de las personas de 65 aos de edad
o ms que viven en el hogar sufre una cada cada ao, y alrededor de uno de cada
40 irigresar a un hospital. Slo aproximadamente la mitad de los pacientes geri-
tricos hospitalizados por una cada seguirn VIVOS un ao despus. Hasta la mitad
de los residentes de los asilos sufre una cada cada ao, y ellO al 25% tiene
consecuencias graves. Los accidentes son la quinta causa de muerte en personas
de ms de 65 aos de edad, en tanto que las cadas representan las dos terceras
partes de estas muertes. accidentales. De los fallecimientos por cadas en Estados
Unidos, ms del 70% sucede en el 11 % de la poblacin mayor de 65 aos de edad
(Rubenstein et al, 1988; Sattin et al, 1990). El temor a las cadas puede producir
efectos adversos en el estado funcional de las personas de edad avanzada (Tinetti
et al, 1994b).
En el cuadro 8-1 se enumeran las posibles complicaciones de las cadas. Las
fracturas de cadera, fmur, hmero, mueca y costillas, adems ' de las lesiones
dolorosas de tejidos blandos, son las complicaciones fsicas ms frecuentes. Mu-
chas de estas lesiones requieren hospitalizacin, con los riesgos concomitantes de
inmovilizacin y enfermedades yatrgenas (vanse caps. 4 y 9). Por lo general, las
fracturas de cadera y extremidades inferiores producen discapacidad prolongada
por deterioro de la movilidad. Una lesin menos frecuente, pero importante, es el
200
Captulo ocho lnesUlbilidad y cardas
Cuadro 81. Complicaciones de las cadas en ancianos
Lesiones
Lesiones dolorosas de tejidos blandos
Fracturas
Cadera
Fmur
Hmero
Mueca
Costillas
Hematoma subdural
. Hospitalizacin
Complicaciones de la inmovilizacin (vase cap. 9)
Riesgo de enfermedades yatrgenas (vase cap. 4)
Discapacidad
Deterioro en la movilidad por lesin fsica
Deterioro en la movilidad por temor. prdida de confianza personal y
restriccin en la movilidad
Riesgo de internamiento en una institucin
Muene
hematoma subdural. Los signos y sntomas neurolgicos que se desarrollan das o
semnas despus de una cada indicarn la consideracin de este problema trata-
ble. Incluso cuarido la cada no produce una lesin grave, puede ocasionar disca-
pacidad importante por el temor a caer, la prdida de confianza personal y la
capacidad limitada de movimiento (ya sea impuesta por el propio paciente o por
quienes lo atienden). Las cadas repetidas y las lesiones consecuentes son factores
importantes en la decisin de internar al anciano en una institucin.
Las cadas. y sus complicaciones concomitantes deben ser evitables, pero es
ms fcil identificar los factores de riesgo que prevenir su incidencia. Cada vez es
mayor el nmero de estudios en que se sugiere que cuando menos algunos tipos
de cadas pueden prevenirse. Adems .. es posible evitar las consecuencias adver-
sas de. las cadas (es decir, fracturas) .al cambiar la posicin que se adopta tras
la cada. La combinacin de las posibilidades de prevencin junto con el uso de
cadas como indicador de debilidad subyacente permite crear una comprensin de
las causas de las .cadas y un mtodo prctico para la evaluacin y el tratamiento
de los pacientes con componentes importantes de inestabilidad y cadas de aten-
cin .geritrica,AI igual que muchas otras alteraciones que se describen en este
texto, spn numerosos los factores que' contribuyen a las cadas o que las causan.
y es muy frecuente que ms de uno de estos factores desempee un papel impor-
tante (fig, .8-1):
. Las ' cadas son un indicador til de fragilidad general. Las personas con
antecedente de cadas tienen ni veles ms elevados de uso subsecuente de cuidado
de la salud y estado func ional deficiente (Kiel et al, 1991). Los individuos que
sufrieron. cadas en quienes se practic evaluacin minuciosa mostraron un bene-
ficioen sus. resultados funcionales en comparacin con los que no recibieron este
, .':>
Parte dos Diagnstico diferellcial y twuunielllQ
FACTORES INTRINSECOS
FACTORES EXTRINSECOS
Alteraciones mdicas y
Medicamentos
"'",ro",".,,,",,, ~ /
Prescripci6n o s o
Deterioro visual ,.. CAlDAS 1( inadecuado de instrumentos
, , , , ~ / '" ,,"',ro. "ro .. '
Cambios relacionados ~ RIesgos
con la edad en la funcin ambientales
neuromuscular, la marcha
y los refl,ejos pastura les
Fig. 8-1. Causas multifactoriales y posibles factores que contribuyen a las caidas del anciano.
tipo de valoracin, incluso cuando la causa de la cada no puede determinarse ni'
tratarse (Rubenstein et al, 1990). .
ENVEJECIMIENTO E INESTABILIDAD
Existen varios factores relacionados con la edad que contribuyen a la inestabilidad
ya las cadas (cuadro 8-2). Lamayor parte de las cadas "accidentales" se originan
por uno 0 varios de estos factores que interactan con los riesgos ambientales.
Es probable que los cambios en el control de la postura , y en la marcha
desempeen un papel importante en muchas cadas entre los ancianos. La edad
avanzada se relaciona con disminucin de estmulos propioceptivos, reflejos co-
rrectivos ms lentos, menor fuerza en msculos importantes para el mantenimien-
to de la postura y aumento de oscilacin de la postura. Todos estos cambios
pueden contrIbuir a las cadas, sobre todo la capacidad para evitar una cada
despus de encontrarse con un riesgo ambiental o un tropiezo inesperado. El
aumento de la edad tambin produce cambios en la marcha. Aunque es posible
que estos cambios no tengan la importancia suficiente para calificarlos como
alteraciones genuinas, es posible que aumenten la susceptibilidad a las cadas. Por
lo general, los ancianos no levantan tanto los pies al caminar, 10 que aumenta la
probabilidad de tropezar. Los varones de edad avanzada desarrollan una marcha
de pasos cortos y base amplia, en tanto que la de las mujeres es de base:angsta
y anadeada. La hipotensin ortosttica (que se define como un descenso de "la
presin sistlica de 20 mmHg o ms cuando la persona se pone de pie luego de
Captulo ocho hle5!abilidad y cada5
, , . Cuadro 8-2. Factores relacionados con la edad que contribuyen
a inestabilidad y cadas
. . Cambios en el control de la postura
.,;
Menor propiocepcin
Reflejos correct ivos ms lentos,
Menor tono muscular
Aumento en la oscilacin de la postura
Hipotensin ortosl.<lic:l
Cambios en la marcha
Los pies no se elevan lanto
Varones: desarrollo de postura nexionada y ffircha con pasos conos y
base amplia
Mujeres: marcha unadead con base angosta
Mayor incidencia de alteraciones re lacionadas con la estabilidad
Enfermedad anicular degenerativa
. Fracturas de cadera y fmur
Accidente vascular cerebral con deficiencias residuales
Debilidad muscular por desuso y falta de
Neuropata perifrica
Enfermedades o deformidades de los pies
Dao visual
Dao auditivo
Olvidos y demencia
.. Otros procesos patolgicos especficos (p. ej ., enfermedad cardio-
vascular. park.insonismo, vase cuadro 8-3)
Mayor frecuencia de alteraciones que producen nicturia (p. ej.; insufi-
ciencia cardiaca congest iva. insuficiencia venosa)
Mayor incidencia de demencia
haber estado acostada) se presenta en el 11 al 30% de la poblacin geritrica
(Madenet al, '1987), Aunque no todos los individuos geritricos con hipotensin
ortosttica manifiestan sntomas', esta respuesta fi siolgica anormal podra inter-
venir en' e1 origen de la inestabilidad y en 'la precipitacin de cadas en una
proporcin importante de pacientes, Se ha comprobado que los ancianos experi-
mentan tambin un descenso posprandial en la presin arterial (Lipsitz et al, 1983;
JonsSon et al, 1990).
"Existen varias alteraciones patolgicas cuya incidencia aumenta con la edad
y que pueden contribuir a la inestabilidad y a las cadas. La enfermedad articular
degenerativa (sobre todo del cuello, la columna lumbosacra y las extremidades
inferiores) puede producir dolor, inestabilidad arti cular, debilidad muscular y tras-
,tornos netirol6gicos. Las fracturas resueltas de cadera y f,mur suelen ocasionar
que la" marcha sea anormal y rrienos estable. La debilidad muscul ar residual o las
deficie"ricias sensoriales secundarias a un accidente vascular cerebral recient e o
remot'pueden producir inestabilidad. La debilidad muscular consecuente al des-
uso o a Ja-falta' de acondicionamiento (por dolor o falta de ejercicio) qui z contri-
buya a"que la marcha sea inestable y afecte la capacidad para rectificarse despus
de'l' ptdida de equilibrio, La disminucin de estmulos sensorial es, como en el
PJn.e <..l os Diagl/slico difere/lcial y tra/a/lliellro
caso de las neuropatas. diabticas u otras formas perifricas, las alteraciones
visuales y el dao audit ivo disminuyen los indici os ambientales que en condicio-
nes normales comribuyen a la estabilidad y, por tanto, predisponen a cadas
(Dargent-Molina, 1996). Por lo general, el deterioro de la cognoscitiva da
como resultado la creacin de ambientes ihseguros, o el extravo en ellos, que
ocasionan cadas. Los problemas poditricos (juanetes, call os, enfermedades un-
gueales, deformidades articulares, etctera) que producen dolor, deformidades y
alteraciones en la marcha son causas frecuentes de inestabilidad que pueden corre-
girse. Otros procesos patolgicos especficos usuales en los ancianos (como la
enfermedad de Parkinson y los trastornos cardiovasculares) que ocasionan inesta-
bilidad y cadas se analizan en detalle ms adelante.
La .incapacidad de levantarse despus de una cada puede ser un indicio de
pronstico adverso. En un estudio se inform que casi la mitad de las personas que
h"n sufrido cuando menos una cada son incapaces de levantarse. Este grupo de
ancianos tuvo resultados funcionales ms deficientes (Tinetti et al, 1993).
CAUSAS DE CAIDAS EN EL ANCIANO
En el cuadro 8-3 se esbozan las numerosas causas de cadas en ancianos, que
muchas veces se imerrelacionan. Ms de la mitad de estos accidentes se relacio-
nan con problemas mdicos diagnosticados (Rubenstein et al, 1988), lo que des-
taca la importancia de una valoracin mdica cuidadosa de los pacientes que
sufren cadas (vase adelante). En varios estudios en que se examinaron los fac-
tores de riesgo de cadas en personas mayores se encontr una amplia gama de
elementos importantes. incluyendo dao cognoscitivo, discapacidad de las extre-
midades inferiores, anormalidades en la marcha y el equilibrio, nicturia, adems
Je! nmero y la naturaleza de los medicamentos ingeridos (Tineni et al, 1988;
Robbins et al, H91; Campbell et al, 1989; Cummings et al, 1991 ; Myers et al,
1991; Stewart et al, 1992). Los factores ambientales, que con frecuencia se pasan
por alto, pueden aumentar la susceptibilidad a las cadas y otros accide ntes. Los
hogares de las personas de edad avanzada a menudo estn colmados de riesgos
ambientales (cuadro 8-4). Por tanto. durante las visitas domiciliarias es necesario
buscar de manera especfica muebles inestables, escaleras destartaladas con ba-
randales inadecuados. alfombras y tapetes desgastados e iluminacin deficiente.
'Existen varios factores que se relacionan con las cadas entre residentes de asilos
de ancianos (cuadro 8-5). El hecho de estar al tanto de estos factores quiz ayude
" prevenir la morbilidad y mortalidad en estos ambientes. En el Apndice se.
incluye una lista de verificacin para identificar los riesgos de cadas.
Hay diversos factores que pueden dificultar la identificacin precisa de l a$
,ausas especficas de cadas. Emre stos se encuentran la falta de testigos; ' la
ncapacidad del anciano para recordar las circunstancias en torno al suceso, l a
131uraleza transitoria de varias causas (p. ej ., arritmia, ataque isqumico transito-
'io, hipotensin por postura) y el hecho de que la mayora de los ancianos que .
. ufre una cada no soli cita atencin mdica. Aunque se con informacin un.
< '
,
Captulo ocho IlIestabilidad y cadas
Cuadro 8-3. Causas de caidas
Accidentes
Accidenles reales (tropiezos. re sbalonc!s. etctera)
Interacciones e ntre los riesgos ambientales y factores que aumentan la suscep-
tibilidad (cuadro 8-2)
Sncope (prdida repenlina de la conciencia)
Ataques de desplome (debilidad sbita en las piernas sin prdida de conciencia)
Mareo o vnigo
Enfermedad vestibular
Enfermedad del sistem;: nervioso central
Hipotensin onosl:itica
Hipovolerni a o gasto cardiaco bajo
Disfuncin autnoma
A Iteracin en el retorno venoso
Reposo 'prolongado en cama
Hipotensin inducida por' frmacos
Hipotens in posprandial
Causas farmacolgicas
Diurticos
Antihipertensivos
Anlidepresivos ridclicos
Sedantes
Antipsiclicos
Hipoglucemiantes
Alcohol
Procesos patolgicos especficos
Enfermedad aguda de cualquier tipo ("cada premonitoria"')
Cardiovasculares
Arritmias
Cardiopatfa valvular (estenosis artica)
Sncope del seno carOldeo
Causas neurolgicas
Ataque isqumico transitorio ( trall.Jimt i.scllemic aliad. T1A)
Accidente v3scular cerebral (Olgudoi
Traslorno convulsivo
Ehfermedad de Parkinson
Espondilosis cervicOlI o lumb3r (con compresin medular o de rafees ner-
,'iosas)
Enfermedad cerebelar
Hidrocefalia de presin normal (trastorno de la marcha)
Lesiones del sistema nervioso central (p. ej., tumor, hematoma subduraJ)
ldioptic3s (sin C3usa espedfica identificable)
poco ms detallada de las circunstancias en torno a las cadas en asilos (cuadro
8-5), estas personas representan un porcentaje relativamente bajo y un grupo muy
selecto entre el total de la poblacin geritrica.
Cerca de'' mitad de todas las cadas pueden clasificarse como accidentales.
Por lo general, un riesgo ambiental precipita un tropiezo o resbaln accidental,
con frecuencia aunado a factores como los que se mencionan en el cuadro 8-2.
Para considerar los riesgos ambientales es necesario comenzar con una valoracin
".;
~
:.:,
} Pane dos Diagnstico dlferellcial y tralomie1!fo
Cuadro 8-4. Riesgos ambientales frecuentes
Mobiliario viejo, inestable y bajo
Camas e inodoros de allura inlldecuada
Falta de disponibilidad de barras de sujecin
Escalones disparejos y baranda\es inadecuados
Alfombras, tapetes desgastados, cordones,
cables
Pisos y tinas de bao resbalosos
Iluminaci6n inadecuada O desteUos
Banquetas agrietadas e irregulares
cuidadosa del entorno en que se encuentra el paciente. Algunas personas de edad
avanzada toman afecto al medio desordenado en que viven y se debe insistir en
que realicen los cambios adecuados. Sin embargo, muchos tan slo dan estos
riesgos ambientales por sentado hasta que no se identifican de manera especfica.
El sncope, los "ataques de desplome" y el "mareo" son causas que suelen
mencionarse en casos de ,cadas en ancianos. Si existe un antecedente claro de
prdida. de conciencia, debe buscarse una causa de sncope genuino. Aunque el
diagnstico diferencial completo de sncope est ms all del alcance de este
capt ulo, algunas de las causas ms frecuentes de sncope en la poblacin geritri -
ca incluyen respuestas vasovagales, trastornos cardiovasculares (como bradiarrit-
mias, taqui arritmias y estenosis artica), episodios neurolgicos agudos (como
ataque isqumico transitorio, tromboembolia O convulsiones), embolia pulmonar
y trastornos metablicos (p. ej. , hipoxia, hipoglucemia) . Las razones cardi ovascu-
lares del sncope son ms usuales en los ancianos que en poblaciones ms jvenes
(Kapoor, 1994). Es posible que no se identifique una causa preci sa del sncope en
el 40 al 6Q% de los pacientes de edad avanzada (Lipsitz et al, 1983) .
Es probable que los ataques de desplome, que se describen como debi lidad
repentina de las piernas que produce una cada sin prdida de la conciencia, se
diagnostiquen en exceso en las personas de edad avanzada que sufren cadas. A
menudo se atribuyen a insuficiencia vertebrobasilar,-que con frecuencia se desen-
cadena por un cambio en la posicin de la cabeza. Aunque una pequea parte de
Cuadro 8-5. Factores relacionados con cadas
en residentes de nsilos
Ingreso reciente
Demencia
Debilidad de la cadera
Ciertas actividades (uso del inodoro. salir de la camll)
Frmacos psicotropicos que producen sedacin diurna
Medicamentos cardiovasculares (vasodi latadores. diu-
rticos) ,
Polifarmacia
Proporcin baja entre personal y pacientes
Actividades sin supervisin
Mobiliario' inseguro
Pisas resbalosos
: ." ,-,'
Captulo ocho Inestabilidad y cadas
los ancianos que se caen en realidad sufrieron un ataque de desplome, sigue sin
comprenderse pOI' completo la fisiopatologa subyacente, y debe tenerse cuidado
para descartar otras causas (Rubenstein et al, 1988).
El mareo 'y la inestabilidad son quejas bastante usuales entre los ancianos que
sufren cadas (al igual 'que en las que no se caen). La sensacin de aturdimiento
suele acompaarse de varios trastornos diferentes, pero es un sntoma inespecfico
y es necesario interpretarlo con cuidado. Los pacientes que se quejan de aturdi-
miento requieren valoracin detallada en busca de hipotensin por postura y ago-
tamiento del volumen intravascular. Por otra parte, el vrtigo (sensacin de movi-
miento rotatorio) es un sntoma ms especfico y tal vez sea un factor poco
frecuente de precipitacin de cadas en la poblacin geritrica. Suele relacionarse
con alteraciones del odo interno, como 'laberintitis aguda, enfermedad de Mniere
y vrtigo postural benigno. La isquemia y el infarto vertebrobasilares y el infarto
cerebelar tambin pueden producir vrtigo. Los pacientes con vrtigo secundario
a trastornos orgnicos a menudo tienen nistagmo; que puede observarse al hacer
que el paciente se acueste con rapidez y gire la cabeza hacia un lado en un solo
movimiento (prueba' postural de Brny). En virtud de que muchos pacientes
geritricos con sntomas de mareo e inestabilidad se encuentran angustiados, de-
prirnidos y con temor crnico en cuanto a cadas, la valoracin de sus sntomas es,
muy"difciL Algunas personas, sobre todo las que tienen sntomas sugerentes de
vrtigo, se benefician de la exploracin otolgica completa que incluye pruebas'
auditivas, lo -que ayuda a esclarecer las manifestaciones y a diferenciar entre
trastorno del odo interno y del sistema nervioso central.
Como se'mencion, una cifra importante (el \O al 20%) de personas de edad
avarizada padece hipotensin ortosttica. Esta se detecta de manera ms adecuada
si se mide la presin arterial y el pulso en posicin supina, luego un minuto en
posicin sedente, y por ltimo uno a tres minutos en posicin de pie. 'Por lo
general, un descenso mayor a 20 mmHg en la presin sistlica se considera
hipotensin ortosttica importante. Aunque esta alteracin es asintomtica en
muchos casos, hay varias alteraciones que ocasionan hipotensin ortosttica o la
agravan en grado suficiente para precipitar una cada (Mader et al, 1987). Estas
anomalas inCluyen gasto cardiaco bajo por insuficiencia cardiaca o hipovolemia,
disfuncin autonmica (que puede originarse por diabetes), retorno venoso anor-
mal (p. ej;.. insuftciencia venosa), reposo en cama prolongado con falta de acon-
dicionamiento de msculos y reflejos, y diversos frmacos. Algo tan simple como
una comida completa puede precipitar en el anciano un descenso en la presin
arterial, que"puede agravarse y ocasionar una cada cuando la persona se pone de
pie (Lipsitz et al, 1983). La relacin entre hipotensin ortosttica y elevacin en
la presin atterial, pero no con el uso de antihipertensi vos, sugiere que el trata-
miento de la hipertensin puede mejorar esta alteracin (Ooi et al, 1997).
Entre los medicamentos que deben sospecharse como contribuyentes ele
cafdas se encuentran los diurticos (hipovolemia), los antihipertensivos (hipo-
tensin), los antidepresivos tricclicos (hipotensin postural), los sedantes (se-
dacin excesiva), los ,antipsicticos (sedacin, rigidez muscular, hipotensin pos-
tural), los hipoglucemiantes (hipoglucemia aguda) y el alcohol (intoxicacin). Las
'1 !
Parte dos Diagnstico diferencial y tratamiento
combi naciones de estos frmacos pueden aumentar en gran medida el riesgo. Los
medicamentos psicotrpicosse prescriben con frecuencia y .al parecer aumentan.
de manera importante el riesgo de cadas y fracturas de cadera, sobre todo .en
personas que reciben antidepresivos tricclicos (Ray et al, 198.7, 1989; Ray, 1992).
Es posible que muchos procesos patolgicos, sobre todo aquellos de los sis-
temas cardiovascular y neuro1gico, se relacionen con las cadas. Las arritmias
cardiacas son usuales en los pacientes geritricos ambulatorios y pueden ser. dif-
ciles de relacionar directamente con una cada o sncope (Gibson et al, 1984;
Rosado et' al, 1989). En 'general, la vigilancia cardiaca debe documentar una
relacin temporal entre una arritmia especfica y los sntomas (o una cada) anJes
de que la.arritmia se diagnostique (y trate) como la causa de cadas. El sncope
puede ser un sntoma de .estenosis artica e indica la necesidad de evaluar ,al
paciente con sospecha de estenosis artica pronunciada para realizar reemplazo
valvular. En virtud de la dificultad de establecer el diagnstico de estenosis ar-.
tica nicamente con base en la exploracin fsica, todo paciente con sospecha de
esta alteracin debe someterse a las pruebas diagnsticas correspondientes (vase
ms adelante). Algunos ancianos tienen barorreceptores carotdeos delicados y
s ~ susceptibles a sncope por un aumento reflejo en el tono vagal (por tos,
esfuerzos . en la defecacin, miccin, etctera), lo que conduce a bradicardia e
hipotensin. La sensibilidad del seno carotdeo puede identificarse por medio de
maniobras de cabecera (vase ms adelante).
La enfermedad cerebrovascular con frecuencia se considera como causa o
factor contribuyente de cadas en el paciente geritrico. Aunque es posible que el
flujo sanguneo cerebral y la autorregulacin cerebrovascular disminuyan, estos
cambios del envejecimiento aislados no son suficientes para ocasionar inestabili-
dad o cadas. Sin embargo, pueden hacer que una persona se vuelva ms suscep-
tible a factores como reduccin del gasto cardiaco, lo que desencadenar sntomas
con ms facilidad. Los accidentes cerebrovasculares agudos (secundarios a trom-
bosis, hemorragia o embolia) suelen ocasionar y manifestarse por primera .. vez
como cadas. Los ataques isqumicos transi torios (transitory ischemic attacks,
TIA) de la circulacin anterior y posterior con frecuencia slo duran unos minutos
y se describen de manera deficiente. Por tanto, es preciso tener cuidado al estable-
cer estos diagnsticos. Los TIA de la circulacin anterior pueden ocasionar debi-
lidad unilateral y, de este modo, precipitar una cada. Los TIA vertebrobasilares
(circulacin posterior) pueden originar vrtigo, pero el antecedente aislado de
vrtigo no es suficiente para .establecer el diagnstico. El diagnstico de TIA de
la circulacin posterior requiere que uno o ms sntomas distintos (defectos del
campo visual, disartria, ataxia o debilidad de extremidades, que puede ser bilate-
ral) se relacionen con el vrtigo. Como se mencion, la insuficiencia vertebroba"
silar muchas veces se menciona como causa de los ataques de desplome. Adems, '/2
la compresin mecnica de las arterias vertebrales a travs de los ostefitos de la
columna cervical cuando se gira la cabeza tambin se ha propuesto como causa de
inestabilidad y cadas. Ambas alteraciones se han documentado de manera insufi-
ciente, es probable que se diagnostiquen en exceso y no deben usarse como causas
de cadas tan slo porque no puede encontrarse algo ms.
Captulo ocho lneslabilidad y cardas
Hay otras enfermedades del cerebro y el sistema nervioso central que tambin
pueden producir cadas. La enfermedad de Parkinson y la hidrocefalia de presin
normal (Fisher, 1982) ocasionan trastornos de la marcha, que conducen a inesta-
bilidad y cadas. Las alteraciones cerebelares, los tumores intracraneales y los
hematomas subdurales causan inestabilidad, con tendencia a cadas. La discapaci -
dad de avance lento de la marcha con tendencia a caer, sobre todo en presencia de
espasticidad o reflejos hiperactivos en las extremidades inferiores, indica la con-
sideracin de la presencia de espondilosis cervical y compresin medular. Es muy
importante considerar estos diagnsticos debido a que el tratamiento puede mejo-
rar el trastorno antes de que surja discapacidad permanente.
A pesar de esta larga lista, an no se esclarecen las causas precisas de muchas
cadas, incluso despus de una evaluacin minuciosa. La reversibilidad es la prue-
ba fundamental de la etiologa de las cadas. Como se mencion, es preferible
determinar las causas atribuibles que corregirlas.
EVIDENCIA PARA LA PREVENCION DE CAIDAS
El esfuerzo intenso por determinar los factores de riesgo de las cadas se relacion
en fechas recientes con acciones de intervencin. Aunque los resultados de los
estudios clnicos an no proporcionan evidencia contundente de cules son las
tcnicas efectivas, el juicio clnico prudente sigue dictando que deben emprender-
se medidas activas para identificar los factores de ri esgo remediables. En un
estudio aleatorio realizado por Tinetti se mostr que la intervencin dirigida para
reducir . el ndice de cadas logr disminuir la incidencia global (en comparacin
con un grupo de control), pero no hubo diferencia notable en el ndice de cadas
graves (Tinetti et al, 1994a). Un metanlisis de las diversas investigaciones reali-
zadas con el auspicio del proyecto FICSIT slo mostr resultados modestos.
Unicamente en dos casos la intervencin produjo una reduccin importante de las
cadas. Si bien el ejercicio y equilibrio se relacionaron con menor n.!.!1er() _ de_. ____ .
cadas, ste no fue el caso en cadas con lesio'nes (proyii,,::,; et il, 1995)'. Se mostr
que los ejercicios de Tai Chi aumentan el tiempo de una cada, pero no en el caso
de una cada grave en comparacin con un grupo educativo de control (Wolf et al,
1996). Cuando se compar un programa especfico de prevencin de cadas con
uno ms general de prevencin de enfermedades crnicas, se observ que el
primero produjo ndices menores de cadas y de cadas graves al finalizar
el primer' ao, pero para el segundo ao desaparecieron las diferencias (Wagner et
al, 1994). En un estudio dirigido de manera especfica a personas de edad avan-
zada con osteoporosis se observ que los ejercicios simples y los de resistencia
rinden benefIcios funcionales importantes (Ettinger et al, 1997). En una investiga-
cin realizada en Nueva Zelanda se mostr que es posible ensear a los ancianos
a practicar ejercicios en casa que disminuyen el ndice de cadas (Campbell et al,
1997). En una tcnica multifactorial exitosa para reducir las cadas entre pacientes
de asilos se utiliz adiestramiento sobre seguridad ambiental y personal, uso de
sillas de ruedas, tratamiento con frmacos psicotrpicos, adems de transferencia
Parte dos Diagnstico diferellcial y tratamiento
y ambulacin (Ray et al, 1997). Aunque no se relaciona de inmediato con la
disminucin de riesgo de cadas, en un estudio dirigido a residentes dbiles ' de
asilos se demostr que el ejercicio moderado mejora la marcha y la capacidad.para
subir escaleras (Fiatarone et al, 1994). Sino es posible prevenir la cada .en.s,
puede aminorarse el riesgo de fracturas al' hacer que las personas con riesgo
elevado utilicen protectores externos para la cadera (Lauritzen et al, 1993), . ..
EVALUACION DEL PACIENTE GERIATRICO
QUE SUFRE CAlDAS
" : ;" '
Los pacientes geritricos que informan una cada (o cadas recurrentes), y que no
_cs_c.laro .. que_se.haya_originadopocun tropiezo o resbaln accidental, requieren
evaluacin cuidadosa, aunque las cadas no hayan producido una lesin fsica
grave. Este tipo de evaluacin consta de obtencin de antecedentes detallados,
exploracin fsica, valoracin de marcha y equilibrio, y, en ciertos casos, algunos
estudios de laboratorio.
La anamnesis debe concentrarse en los antecedentes mdicos generales y los
medicamentos, las ideas del paciente en cuanto a lo que produjo la cada, . .las
circunstancias en torno a sta, cualquier sntoma premonitorio o relacionado
(como palpitaciones producidas por una arritmia transitoria o sntomas neurolgi-
cos focales causados por un TIA) ysi hubo prdida de conciencia (cuadro.8-6) . El
antecedente de prdida de la conciencia despus de la cada (que con frecuencia
es difcil de corroborar) es un dato importante y debe suscitar la sospecha de 'algn
suceso cardiaco (arritmia transitoria o bloqueo cardiaco) o una crisis convulsi.va
(sobre todo si hubo incontinencia). Muchas veces no hay testigos del accidente y
es posible que el paciente geritrico no recuerde los detalles de las -circunstancias
en torno al episodio. En ocasiones, las preguntas detalladas permiten identificar
los factores ambientales que pudieron haber intervenido en la cada y los sntomas
que pueden conducir a un ,diagnstico especfico. Sin embargo, es posible que
muchos pacientes no sean:capaces de proporcionar detalles 'sobre una cada.sin
. testigos y nicamente digan "slo . me ca, no s. qu me sucedi".
Es necesario valorar piel, extremidades y zonas. dolorosas de tejido blando
para detectar cualquier lesin que se haya 'originado del accidente, Hay varios
aspectos ms de la exploracin fsica que pueden ser tiles para determinar" las
causas (cuadro 8-7-). En virtud de que una cada suele pronosticar el inicio'de
diversas enfermedades agudas (cadas "premonitorias"), debe prestarse' rnucha
atencin a los signos vitales. La.fiebre, taquipnea, taquicardia e hipotensin deben
indicar una bsqueda de alguna enfermedad' aguda (como neumona o septicemia,
infarto miocrdico, embolia pulmonar, hemorragia digestiva). Es indispensable
medir la presin arterial y. :el pulso en posicin supina, sedente y de pie :(despus
de 1 a 3 min) para el diagnstico y tratamiento de las cadas en ancianos:. Como
se indic, la hipotensin por postura se presenta en un nmero importante' de
personas de edad avanzada sanas y asintomticas, .. adems de quienes carecen de
acondicionamiento por .inmovilidad o tienen insuficiencia venosa .. Este hallaigo
Parte dos Diagnstico diferellcial )' tratamiento
Cuadro 87, Evaluacin del paciente geritrico que sufre una cada:
aspectos cruciales de la exploracin fsica
Signos vitales
Fiebre. hipOlermia
Frecuencia respiratoria
Pulso y presin sangufnea (acostado, sentado, de pie)
Piel
Turgencia
Palidez
Traumatismo
Ojos
Agudeza visual
Cardiovasculares
Arritmias
Soplos carotdeos
Signos de estenosis artica
Sensibilidad del seno carot[deo
Extremidades
Enfermedad articular degenerativa
Rango de movimiento
Defonnidades
Fracturas
Problemas poditricos (callos, juanetes: ulceraciones; zapatos gastados, inade-
cuados o mal ajustados)
Neuro16gicos
Estado mental
Signos focales
Msculos (debilidad, rigidez, espasticidad)
Inervacin perifrica (en especial, el sentido de posicin)
Cerehelar (sobre todo, prueba de taln-a-Ia-espinilla)
Temblor de reposo, bradicinesia u otros movimientos involuntarios
Observacin del paciente en posicin de pie y al caminar (prueba de "levan-
tarse y caminar")
lidad muscular, rigidez o espasticidad y deben descartarse signos de neuropata
perifrica (sobre todo signos de la parte posterior de la columna como prdida de
sensibilidad postural o vibratoria). Tambin se buscan anormalidades de la fn-
cin cerebelar (en especial la prueba de taln-a-la-pantorrilla) y manifestaciones
de la enfermedad de Parkinson (como temblor de reposo, rigidez muscular y
bradicinesia).
La valoracin de la marcha y el equilibrio forma parte primordial de la ex-
ploracin y tal vez sea de mayor utilidad que el examen neuromuscular normal en
la identificacin de problemas remediables (Tinetti et al, 1988). Aunque se han
desarrollado tcnicas sofisticadas para valorar la marcha y el equilibrio, laobser-
vacin cuidadosa de una serie de maniobras es la tcnica de valoracin ms
prctica y til. Se ha desarrollado la prueba de "levantarse y caminar", adems de
otras valoraciones prcticas del equilibrio y la marcha con base en el dese"mpeo
(Mathias et al, 1986; Tinetti, 1986; Wolfson et al, 1990). En los cuadros ' 8-8 y
'1 L,
Captulo ocho Inestabilidad y cadas
8-9 se proporcionan ejemplos de estos tipos de exploracin, y en el Apndice se
reproduce una copia de la prueba de '''levantarse y caminar". Las anormalidades
en estas pruebas quiz s e ~ de utilidad para identificar a los pacientes con proba-
bilidad de sufrir una nueva cada y los problemas en potencia remediables que
pudieran prevenir cadas futuras (Tineni, 1986, 1989).
No se dispone de pruebas de laboratorio especficas para el paciente geritrico
que sufre una cada (Rubenstein et al, 1990). Los estudios de laboratorio deben
ordenarse con base en la informacin de la anamnesis y la exploracin fsica. Si
la causa de la cada es obvia (como un resbaln o tropiezo) y no se detectan signos
O sntomas sospechosos, no se indican pruebas de laboratorio. Si los antecedentes
o el examen fsico (sobre todo los signos vitales) sugieren una enfermedad aguda,
es necesario ordenar los estudios de laboratorio correspondientes (como biometra
hemtica completa, electrlitos, nitrgeno de la urea sangunea, radiografas de
trax, electrocardiograma). Si se sospecha arritmia transitoria o bloqueo cardiaco,
se realiza vigilancia electrocardiogrfica ambulatoria. Aunque se desconoce la
sensibilidad y especificidad de este procedimiento para determinar la causa de las
cadas en el anciano, y muchos de estos pacientes tienen ectopia asintomtica
(Gibson et al, 1984; Rosado et al, 1989), deben tratarse las anormalidades cardia-
cas que se detecten con la vigilancia continua y que guardan relacin clara con los
sntomas. En virtud de la dificultad de diagnosticar estenosis artica en la explo-
racin fsica, es necesario considerar la ecocardiografa en todo paciente con
antecedentes indicativos y soplo cardiaco sistlico mayor a grado 2 o en quienes
se observa una demora en el cierre carotdeo. Si el cuadro sugiere TIA de circu-
lacin anterior, .dehen considerarse estudios vasculares no cruentos para descartar
lesiones vasculares tratables. Las tomografas computadorizadas y los electroen-
cefalogramas deben reservarse para las personas en quienes se tiene alto ndice de
sospecha de lesin intracraneal o trastorno convulsivo.
TRATAMIENTO
En el cuadro 8-10 se presentan los principios bsicOs-de1 tralmento- deloTpa-- -
cientes geritricos con problemas de inestabilidad y un antecedente de cadas. La
valoracin y el tratamiento de la lesin fsica no deben pasarse por alto, ya que
pueden ser tiles para prevenir la reincidencia de cadas.
Cuando se identifican trastornos especficos en la anamnesis, exploracin
fsica o pruebas de laboratorio, deben tratarse para reducir lo ms posible el riesgo
de cadas, morbilidad y mortalidad subsecuentes. En el cuadro 8-11 se muestran
ejemplos de tratamientos para algunas de las alteraciones ms comunes. Cabe
mencionar que este cuadro slo pretende ser un esbozo general; la mayor parte de
estos temas se estudian con detalle en los textos generales de medicina.
La terapia fsica y la educacin del paciente son aspectos importantes en el
tratamiento d estos pacientes geritricos. El adiestramiento de la marcha, el
fortalecimiento muscular, el uso de instrumentos auxiliares y los comportamientos
adaptativos (como levantarse despacio, usar barandales o muebles para equilibrar-
Y)
Cuadro 8-8. Ejemplo de u"na valoracin de con .base en el
Componelltt!S
Inicio de la marcha (se pide al paciente que
empiece a caminar por el pasillo a un paso
normal y con cualquier instrumento auxiliar que
utilice en condiciones normales)
Altura del paso (la observacin se inicia despus de
los primeros pasos: se observa un pie y luego el
otro, se observa desde un lado)
Longitud del paso (se observa la distancia entre la
punta del pie de apoyo y el taln del que se mue-
ve; se observa desde un lado; no se juzgan los
primeros o ltimos pasos: se observa un lado a la
vez)
Simetra de los pasos (se observa la parte media del
trayecto, no los pri meros ni los lti mos pasos; se
observa desde un lado; se verifica la
entre el taln de cada pie en la
punta de cada pie de apoyo) .
Continuidad de los pasos
Desviacin dell!3yeclo (se observa desde atrs: se
observa un pie durante varias zancadas: se obser-
va en relacin con una lnea en el pi so (p. ej., las
baldosas). si es posible: difci l de valorar si el
paciente usa una andadera)
Estabi lidad del tronco (se observa desde atrs; el
movimiento oscilante del tronco puede ser un
patrn normal de la marcha; es necesario dife-
renciarlo de la inestabili dad)
Postura en la marcha (se observa desde atrs)
Giro mientras camina
Flle.rle: Tomado con autori zacin de Tlneni, 1986.
.. t
Oburvacir'
ormat
Inicia la mllrcha de inmediato sin hesitacin obser-
vable; el inicio de la marcha es un movimiento
nico suave
El pi e que se desplaza se despega por completo del
piso, pero no ms de 2.5 a 5 cm
Cuando la longit ud del pie del paciente entre la
puma que inicia la pi sada y el taln que se des-
plaza (la longi tud del paso suele ser mayor, pero
la longi tud del pie proporciona una base para la
observacin)
LlI longi tud del paso es igualo casi igual cn ambos
lados, en la mayor Plute de los cicl.9s de paso
Inicia con la elevacin del taln de un pie (despe-
gue de la punta) mient ras el taln del otro pie.
toca el suelo (golpe de tal n); no hay suspensIO-
nes o interrupciones en el paso: la longitud del
paso es igual en la mayor parte de los ciclos
El pie sigue de manera estrecha la lnea recta a me-
dida que el paciente avanza
El tronco no se balancea; las rodillas o espalda no
se nxionan: los brazos no se separan con objeto
de mantener la estabilidad
Los pi es casi deben tocarse cuando uno rebasa al
otro
No hay bamboleo: gira de manera conti nua con la
marcha; los pasos son continuos mientras el pa
ciente camina y mientras gira

AI/ormal
inicia' n'o es un
mi enlO suave
El pi e que avanza no se elev por completo del
suelo (puede escucharse el arrastre) o se eleva
demasiado 2.5 a 5 cm)
La longitud del paso es menor a la descrita como
"normal"
La, longitud del paso vara entre ambos lados. o el
paciente avanza con el" mismo pi e en pa,so
Coloca tooo cI pi e (taln y punta) sobre el piso an-
tes de ini ci ar la elevacin del otro. se detiene por
completo entre los pasos o la longitud del paso
varia en cada ciclo
El pie se desva de un lado a otro o hacia una di-
reccin
Existe cualquiera de las caractersticas previas
Los pies se separan con cada paso
Se bambolea: se detiene anles de iniciur el giro o
los pasos son disconlnuos
'<
[>

2'
" o
o
-
o


"

"

"-

o
o
,
Maniobra
Equilibrio en posicin sedente
Levantamiento de una si lla
Equil ibrio inmediato al ponerse de pie
(pri meros
Equili brio de pie
Equi libri o con los ojos cerrados (con
los pies lo ms prximos posible
entre s)
Equilibrio durante giro (360)
Presin suave de l codo sobrc cI ester-
nn (el paciente debe pararse con
los pieS lo ms juntos posible; el
explorador ejerce presin ligera y
constante sobre el esternn tres ve-
ces; refl eja la capacidad para sopor-
tar el desplazamiento)
Giro del cuello lse pide al paciente
que gire la cabeza a los lados y que
mire hacia arriba mientras permane-
ce con los pies lo ms junto posi-
ble)
Equilibri o sobre una pierna
Euensin de la espalda (se le pide al
paciente que se incl ine hacia at rs
10 ms posible. de prererencia sin
sostenerse de nlida)
Alcance (se pide al paciente que in-
tente ret irar un objeto de una repisa
con allura suficiente para que nece-
site estirarse o pararse en las puntas
de los pies)
Inclinacin (se pide al paciente que
recoja qbjetos pequeos del piso.
como una pluma)
Posicin sedente
Cuadro 8-9. Ej emplo de una "aloracin del equilibrio con base en el
c_'--_ _ ______ _
Normal
Firme. estable
Capaz de levantarse en un solo movi-
. mi ento sin usar los brazos
Estable sin sostenerse de un auxiliar
para caminar u otro objeto de apoyo
Esl3ble. capaz de permanecer con los
pies jumos si n sostenerse de algo
para apoyarse
Estable con los pies juntos. sin apo-
yarse en ningn objeto
No se sosti ene ni se bambolea; no ne-
cesit a asirse de algo: los pasos son
continuos (e! giro es un movimi emo
fl uido)
Estable, capaz de soportar la presin
Puede girar la cabeza cuando menos a
b, mi tad de un lado a otro y puede
inclinar la cabeza hacia atrs para
mirar el techo; no se balancea, no
se sost iene de algo ni presema sn-
tomas de mareo. inestabilidad o do-
lo,
Capaz de pararse en una pierna duran-
te S s sin sostenerse de algo para
apoyarse
Buena extensin sin apoyarse en algo
ni bambolearse
Capaz de baj ar el objeto sin necesi dad
de sostenerse de otro para apoyarse
y sin perder la estabilidad
Capaz de fl exionarsc y levantar el ob-
jeto y capaz de levantarse con un
solo intento sin necesidad de tirar
de s mi smo con los brazos
Capaz de sentarse en un solo movi -
miento uniforme
AdapUltivo
Se sosti ene de una silla para marJ:-
nerse erguido
Usa los brazos (sobre la sill a o el auxi-
li ar para cami nar) para impul Jrsc.
o se inclina o mueve en la si !:: lan-
tes de intentar levantarse
Estable. pero usa un auxiliar para1ca-
minar o utili ?a otro objeto comp
apoyo
Estable.' pero no puede juntar los
Estable con los pies separados
Los pasos son di scontinuos (el pacien-
te pone un pie poc completo en e!
piso ant es de levantar el otrol
Necesita mover [os pies. pero logra
mantener el equilibrio
Menor capacidad para gi rar de un lado
a a Iro para extender el cuello, pero
no se bambolea, no se suj eta de
algo ni hay sntomas de mareo.
inestabilidad o dolor
Intenta extenderse. pero el rango de
movimiento est disminuido o ne-
cesita sostenerse de algo para inten-
tar la extensin
Capaz de alcanzar el objeto, pero ne-
cesit a sostenerse de algo para man-
tener la estabil idad
Puede alcal"!zar el obj eto y levantarse
en un solo imento, pero necesita
impulsarse con los brazos o apoyar-
se en algo
Necesita usar los brazos para gui arse
en la sill a o no realiza un movi-
miento uniforme
Allormtll
Se apoya. se desliza de la silla
Requiere numerosos intentos o es in-
capaz de levantarse sin ayuda hu-
mana
Cualquier signo de nestabi lidad (p.
ej . apoyo en otTO objeto si se bam-
bolea, osc ilacin del tronco mayor
a la mfnima)
Cualquier signo de inestabilidad o ne-
cesidad de sostenerse de un objeto
Cualquier signo de inestabil idad o se
sostiene de algn objeto
Empieza a caer. o el explorador tiene
que ayudado a mantener el equili-
brio
Cualquier signo de inestabilidad o sn-
tomas cuando gira la cabeza o ex-
ti ende el cuello
fncapaz
No lo intenta. no se observa exten-
sin. o se bambolea
Incapaz o inestable
Incapaz de flcxionarse o de
despus de inclinarse o necesita
realizar vari os intentos para erguirse
Cae en la silla, calcula mallas distan-
ci as (se asienta fuera del centro)
D

'
,,-


o
[
B

i}
..
'<
o

1i:
o
'!
"
Parte dos Diagnstico. diferencial y tratamiento
Cuadro 810. Principios teraputicos para pacientes
geritricos .con inestabilidad o cadas, o ambas
Valorar y tratar la lesin
Tratar alteraciones subyacntes' (cuadro 8-11)
Proporcionar teraputica fsica y educacin
Readiestramiento de la marcha
Fortalecimiento muscular
Aux.iliares para la movlidad
Zapatos de ajuste correcto
Comportamientos adaptativos
Modificar el ambiente"
Mobitiario seguro y de tamao apropiado
Eliminacin de obstculos (alfombras sueltas. etctera)
Iluminacin adecuada
Barandajes (estaleras. bao)
Vase lista de verificacin en el Apndice.
.,.:
se y tcnicas para levantarse despus de una cada) son tiles para prevenirla
morbilidad subsecuente por inestabilidad y cadas.
Las modificaciones ambientales pueden ser crticas para prevenir futuras ca-
das. El ambiente de los ancianos a menudo es inseguro (cuadro 8-4) y por 10
general es posible realizar intervenciones apropiadas para mejorar la seguri(i!ild
(cuadro 8-10). Muchas veces se usan restricciones fsicas (chalecos, cinturones,
guantes, sillas geritricas, etctera) en instituciones para las personas que ..:se cog-
Cuadro Ejemplos teraputicos de causas subyacentes de cadas
ALteracin y causa
Taquiarritmias
Bradiarritmias
Estenosis artica
Hipotensin por postura
Relacionada con frmacos
Con insuficiencia venosa
)isfuncin autonmica o idioptica
Posible 1.r:alamiellto
Cardiovasculares
Antiarrtmicos"
Marcapaso
Ciruga valvular (para el sncope)
Eliminacin de frmaco{s)
Medias de soporte
Elevacin de piernas
Comportamientos adaptativos
Medias de soporte
Mineralocorlicoi des
ProAmatina (hidrocloruro de midodrina)
Comportamientos adaptativos
(contiI/La)
'-
Captulo ocho JI/estabilidad y cadas
Cuadro 8-11. Ejemplos .teraputicos de.causas subyacentes de cadas (continuacin)
Neurolgicos
Ataque isqumico transitorio (TIA) de la
circulacin ailterior
TIA de circ,:!laci61) posterior .
Espondilosis (con compresin medular)
Enfennedad de Parkinson
Deterioro -visual '
Trastorno convulsivo
HidrocE;falia .de :presin normal
Demencia
Vrtigo por p;;stura
. ,.
Trastornos del pie
Trastornos de la marcha (diversos)
Abuso de frmacos. (p. ej., sedantes. alcohol. otros
psicotrpicos, antihipenensivos)
Acido acetilsaliclico y/o ciruga
t
Acido ac.etilsalic!ico
Terapia fsica
Refuerzo cervical
Cirugfa
Frmacos antiparkinsonianos
Evaluacin oftalmolgica y tratamiento especfico
Anticonvulsivos
Ciruga (derivaci6n)t
Actividades supervisadas
Ambiente sin riesgos
Ejercicios de adaptacin
Medicamentos antivrtigo
Otros
Evaluacin y tratamiento poditrico
Zapatos de ajuste correcto
Teraputica fsica
Eliminacin de frmaco(s)
* Estos pueden indicarse slo si no hay duda de .que el trastorno cardiaco se relaciona con
los sntomas.
t La proporion entre riesgo y benefici o debe valorarse con cuidado.
sidera que tienen riesgo de cadas. En Estados Unidos, la legislacin reciente
relativa a los asilos de ancianos que se estipula en la Ley general de reconciliacin
de presupuesto d 1987 (Omnibus Budget Reconciliation Act of 1987, OBRA '87)
Y el reconociiniento cada vez mayor de que es probable que las restricciones
fsicas no disminuyan las cadas y lesiones, sino que en realidad pueden aumen-
tarlas (Tinetti et al, 1992), ha conducido a un uso ms reducido y !le .
estos instrumentos en muchas instituciones.
En el Apndice se incluye un fo'matci-de valoracin para que sufren
cadas; adems tle una lista M' verificacin de riesgo de cadas .
. RECONOCIMIENTO
Los autores desean reconocer la ayuda proporcionada
Rubenstein en la preparacin de este captulo.
BIBLIOGRAFIA
por el Dr. Laurence
Campbell A, Robertson M, Gardner M, et al: Randomised controlled trial of a general
practice prograrnme of home based exercise to prevent falls in elderly. BMJ
315:1065-1069, 1997.
<:1
Parte dos, Diagnstico diferencial y tratamiento
CampbeU JA, Borne JJ; Spears GF: Risk factors forJaUs in a cornmunity-based pr.ospec-
tive study of people 70 yoars and older. J Gerontol Med Sci 44:M112-M117, 1989.
Curnrnings RG, MiUer PJ, Kelsy JL, et al: Medications and multiple faUs in elderly
people: The St. Louis OASIS study. Age Ageing 20:455-461, 1991.
Dargent-Molina P: Fall-rehl:d factars and risk o hip fracture: The EPIDOS prospec-
tive study. Lancel 384:145- 149, 1996.
Ettinger WH, B uros R, Messlr :Sp, et al: A randomized, trial c,omparing aerobic exercise
aud resistance exercise with a health education progfam in oIder adults with knee
osteoarthritis: The fitnes, arthritis and seniors trial (FAST). JAMA 277:25-31,
1997.
, FiataroneMA, O'NeilIEF,'Ryan ND, et al: Exercise trainingand nutritionaI supplemen-
tation for physical frailty in very elderly people. N Eng/J Med 330:1769- 1775, 1994.
Fisher CM: Hydrocephalus-as a cause o disturbances o gait in the elderly .. Neurolgy
32:1358- 1363, 1982. .
Gibson TC, Heitzman >MR: Diagnostic efficacy o 24-hour electrocardiographic moni-
toring for syncope. A;" J Cardiol 53:1013-1017,1984. .
Jonsson PV, Lipsitz LA . . Kelley M, et al: Hypotensive responses to common daily
activities in institutionalized elderly: A poteotial risk for recurrent faUs. Arch
Imem Med 150:1518-1524, 1990.
Kapoor W: Syncope in oIder persoos. 1 Am Geriatr Soc 42:426-436, 1994. '
Kiel DP. O'Sullivan p. Teno JM. et al: Healtb care utilization and functional status io
aged following a fallo Med Care 29:221-228, 1991.
Lauritzen JB , Petersen 1v1:M, Lund B: Effect o'external hip protectors on hip fractures.
Lancet 341:11-13,1993.
Lipsitz LA, Nyquist RP, JY, et al: Postprandial reduction in blood pressure in .
the elderly. N Engl T Med 309:81-83, 1983.
Mader SC, Josephson KR. Rl,lbenstein LZ: Low prevalence oi postural bypotension
arnong cornrnunity-dwelling elderly. JAMA 258:1511-1514, 1987.
Mathias SN, Nayak USL, Isaacs B: Balance in elderly patients: The "get up and go"
test. Arch Phys Med Rehabi/67:387-389, 1986. .
M yers AH, Baker.sp, Van N atta ML, et. al: Rsk factors associated with aUs and injuries
arnong elderly instit.utioQalized persons. Am JEpidemioI133:1179_1190, 1991.
Ooi WL, Barrett S, . et al: Patteros of orthostatic blood pressure,chaoge
their clinical correlat,s.ln a frail, elderly population./AMA 277:1299- 1304, 1997-
Province MA, Hadley EC. Hornbrook Me, et al: The effects of exercise on aIls in
elderly patients: A preplanned metanal)'sis of the FICSIT trials. JAMA 273:
1341-1347,1995.
Ray WA: Psychotropic drugs and injuries among 'the -elderly: A review. l-C/in Psycho-
pharmacoI12:386-396, 1992.
Ray WA, Griffin MR, Schaffner W, et al: Psychotropic drug use and the risk of hip
fracture. N Engl J Med 316:363-369, 1987.
Ray WA, Griffin MR, Downey W: Benzodiazepines of long and short elimination half-
le and the risk of hip fracture. JAMA 26+:3303-3307, 1989.
Ray WA, Taytor JA, Meador KG, et al: A randomized tria! of a consultatioo service
to reduce falls in nursing homes. JAMA 278:557-562, 1997.
Robbins AS, LZ Ruhenstein; KR Josepbson, et al: Predictors of faUs among elderly
people: Results o two population-based studies. Arch Inlern Med 149:1628-
1633, 1991.
Rosado JA, Rubenstein LZ, Robbin AS, et al: The value of Holter monitoring in
evaluating the elderly patient who faUs. J Am Geriatr Soc 37:430- 434, 1989.
Rubenstein LZ, Robbins AS, Schulman BL, et al: Falls and instability io the elderly.
J Am Geriatr Soc 36:266-278, 1988.
Rubenstein LZ, Robbins AS, Josephson KR, et al; The value of assessing falls i.n an
elderly population. Ann Inlem Med 113:308-316, 1990.
Captulo ocho Inestabilidad y cadas.
Sattin RW, Lambert Huber DA, DeVto C. et al: The incidence of fati injury events
among the elderly in a defined population. Am J Epidemio/131:1028-1037, 1990.
Stewart RB, Moare MT, May FE, et al: Nacturia: A risk factor for faUs in the elderly
J Am Geriatr Soc 40:1217-1220, 1992.
Tinetti ME: assessment of mobility problems in elderly patients.
J Am Geriatr Soc 34:119-126, 1986.
ME, Ginter SF: Identifying mobility dysfunctions in elderly patients. JAMA
259:1190-1193, 1988.
Tneui ME, Spechley M: Prevention of falls among the elderly. Med 1n1eU 320:1055-
1059, 1989.
Tinetti ME, Liu W, Ginter SF: Mechanical restraint use and among
residents of skilled nursing facilities: Ann lntern Med 116:369-374, 1992.
Tinetti ME, Liu W-L. Claus EB: Predictors and prognosis of inability to get up after
falls among elderly persons. JAMA 269:65-70, 1993.
Tinetti ME, Mendes de Leon CF, Doucette JT, et al: Fear of falling and
efficacy in relationship to functioning among elders. J Gerontol
Med Sci 49:M140-M147, 1994b.
Tinetti M, Baker D, McAvay G, et al: A multifactorial intervention to reduce the
risk of falling among elderly people living in the communly. N Engl J Med
331:821-827, 1994a.
Wagner EH, LaCroix AZ. Grothaus L, et al: Preventing disability and fans in older
aduIts: A randomized trial. Am J Pub/k Heaith 84:1800-
1806, 1994.
Wolf SL, Barnhart HX, Kutner NG, et al: Reducing frailty and falls in oIder persons:
An investigation of Tai Chi and computerized balance training. J Am Geriatr Soc
44:489-497, 1996.
Wolfson L, Whipple R, Amerman P, et al: Gait assessment in the elderIy: A gait
abnormality rating scale and its relation to falIs. J Geranlol Med Sci 45:M12-
M19,1990.
LECTURAS SUGERIDAS
. Alexander N: Gait disorders in oIder adults. J Am Geriatr Sac 44:434-451, 1996.
ConneU B: Role of the environment in falls prevention . . Clin Geriatr Med 12:859-
880, 1996.
King MB, Tinetti ME: Falls in- cornmiiTty awelling olaerpe ysns.-.r-Am- 6eriatr-Soc-
43:1146-1154, 1995.
Luukinen H, Koski K, Konkanen R!: Incidence of fans among older
adults by place of residence: A population-based study. J Am Geriatr Soc 43:871-
876, 1995.
Rubenstein L, Josephson K, Robbins A: Falls in nursing hornes. Ann Inrern Med:
121:442-451, 1994.
Thpa PB, Brockman KG, Gideon P, Fought RL, Ray WA: Injurious fans in
tory nursing borne residents: A comparative study of circumstances, incidence,
and risk factors. J Am Geriatr Soc 44:273-278, 1996.