Journal de Chirurgie Viscrale (2010) 147, 265277

MISE AU POINT
La stule anale cryptoglandulaire

Cryptoglandular anal stula

V. de Parades
a,,b
, J.-D. Zeitoun
a
, P. Atienza
a
a
Service de proctologie mdico-interventionnelle, centre hospitalier
DiaconessesCroix-Saint-Simon, 18, rue du Sergent-Bauchat, 75012 Paris, France
b
Service de gastroentrologie, hpital europen Georges-Pompidou, 20, rue Leblanc,
75015 Paris, France
MOTS CLS
Anus ;
Fistule anale ;
Fistulotomie ;
Lambeau
davancement ;
Colle biologique ;
Plug ;
Incontinence
Rsum La stule anale cryptoglandulaire est la plus frquente des suppurations anopri-
nales. Elle se caractrise par un orice primaire dans le canal anal, un trajet stuleux et un
abcs et/ou un orice secondaire purulent. Lantibiothrapie nest pas curative. Le traitement
dun abcs est urgent et repose, quand elle est possible, sur lincision sous anesthsie locale.
Le traitement du trajet stuleux peut se faire dans un second temps. Il vise tarir la suppura-
tion mais aussi prserver la continence anale. Il repose habituellement sur les stulotomies
dont les modalits varient selon la hauteur du trajet stuleux. Leurs rsultats sont excellents
mais il y a un risque dincontinence anale squellaire. Cela explique lintrt grandissant pour
les techniques dpargne sphinctrienne, notamment lavancement dun lambeau de recouvre-
ment, linjection de colle biologique et la mise en place du plug. Cependant, leurs rsultats
sont encore insufsants et doivent tre amliors.
2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
KEYWORDS
Anus;
Anal stula;
Fistulotomy;
Advancement ap;
Fibrin glue;
Plug;
Incontinence
Summary Cryptoglandular anal stula is the most frequently occurring form of perianal sep-
sis. Characteristically, it has an endoanal primary opening, a stula track and an abscess and/or
a secondary purulent opening. Antibiotic therapy is not curative. Treatment of an abscess is
required urgently and, when possible, consists of incising it under local anaesthesia. The stula
track may be treated afterwards in the aim of drying up the suppuration without disturbing anal
continence. It usually makes use of stulotomy techniques the modalities of which depend on
the position of the opening of the stula tract within the anus. They are effective in terms of
eradication of the problem but there is sometimes a risk of anal incontinence. This explains the
increasing interest in sphincter preserving techniques, notably using advancement of a covering
ap of rectal mucosa, the injection of brin glue and the plug procedure. However, results of
these procedures are not yet good enough and must be improved.
2010 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
DOI de larticle original : 10.1016/j.jviscsurg.2010.07.007.

Ne pas utiliser, pour citation, la rfrence franc aise de cet article, mais celle de larticle original paru dans
Journal of Visceral Surgery, en utilisant le DOI ci-dessus.

Auteur correspondant.
Adresse e-mail : proctologie@hopital-dcss.org (V. de Parades).
1878-786X/$ see front matter 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
doi:10.1016/j.jchirv.2010.07.010
266 V. de Parades et al.
Il est peu de maladies dont le traitement ait t sujet
plus de variations que celui des stules de lanus. Chaque
ge a eu ses mthodes, chaque praticien ses procds
Xavier Bichat (17711802) [1].
Introduction
La stule anale cryptoglandulaire est de loin la plus
frquente des suppurations anoprinales. Cest une patho-
logie connue de longue date mais elle fait lobjet dune
littrature de plus en plus abondante, notamment depuis
une vingtaine dannes en raison de lapparition des tech-
niques dpargne sphinctrienne [2]. De plus, le recueil
rcent dun peu plus dune vingtaine dtudes randomises
tmoigne dune rigueur grandissante dans lvaluation de
son traitement [3]. Nous avons fait le point sur les notions
essentielles connatre et les principales thrapeutiques
disponibles aujourdhui.
Historique
Au iv
e
sicle avant J.-C., Hippocrate prconisait dj la trac-
tion lastique dans les stules anales. Au ii
e
sicle de notre
re, le mdecin de Marc-Aurle, Claude Galien, proposait
la stulectomie. Au vii
e
sicle, Paul dEgine soulignait le
risque dincontinence aprs traitement dune stule. Aux
x
e
et xi
e
sicles, Abulcassis introduisit en Espagne la stu-
lotomie tandis quAvicenne dfendait au Moyen Orient la
traction lastique. Au xiv
e
sicle, le chirurgien anglais, John
Arderne, faisait une synthse dans son clbre trait Trea-
tises of Fistula in Ano, Haemorrhoids, and Clysters. Au xvi
e
sicle, Ambroise Par recommandait le crin pour sectionner
le sphincter. Le 18 novembre 1686, Charles-Franc ois Flix de
Tassy gurit la stule de Louis XIV par une stulotomie en
un temps. En 1835, Frederick Salmon fondait Londres The
inrmary for the relief of the poor aficted with stula
and other diseases of the rectum, plus connue aujourdhui
sous le nom de Saint Marks Hospital et dont Charles Dickens
fut un des premiers patients. Les successeurs de Salmon,
tous plus illustres les uns que les autres (William et Herbert
Allingham, John Percy Lockhart-Mummery, William Gabriel,
Clifford Morgan, Edward Milligan, Henry Thompson, John
Goligher, Alan Parks), ont marqu durablement lhistoire des
stules anales. Vers 1880, Hermann et Desfosses dcrivaient
les glandes anales. Aprs la deuxime guerre mondiale,
Stephen Eisenhammer introduisait le concept dabcs inter-
phinctrien. En 1976, Alan Parks publiait sa classication
des stules [2]. Au mme moment, Jean Arnous et Ernest
Parnaud ont fait le voyage initiatique Londres et popula-
risaient en France les mthodes de traitement qui ont cours
encore aujourdhui.
Rappel anatomique
La connaissance de lanatomie anorectale est fondamentale
pour comprendre le mcanisme des stules anales (Fig. 1).
Les glandes de Hermann et Desfosses, au nombre de six
dix, dissmines sur la circonfrence anale, ont un canal
principal qui sabouche dans une crypte de Morgagni, situe
hauter de la ligne pectine. Lappareil sphinctrien est
constitu dun double anneau interne lisse et externe stri
ainsi que du faisceau puborectal du releveur de lanus.
Figure 1. Anatomie topographique simplie des stules anales
cryptoglandulaires (SI : sphincter interne, SE : sphincter externe).
Lespace intersphinctrien, situ entre les deux sphincters
interne et externe, se prolonge, en amont, par lespace
intramural, dans la paroi rectale et, en aval, par lespace
marginal sous-cutan. Lespace ischio-anal, situ dans la
fesse, est limit en dedans par le sphincter externe, en haut
par le releveur de lanus et, en bas par la peau de la fesse.
Lespace supralvatorien se situe au dessus du releveur de
lanus [2].
pidmiologie et terrain
Lincidence annuelle de la stule cryptoglandulaire oscille
entre 12 et 28/100 000 [4]. Le sex-ratio est de deux trois
hommes pour une femme. Lge moyen de survenue se situe
entre 20 et 50 ans [511].
Physiopathologie
Linfection dune des glandes de Hermann et Desfosses serait
le phnomne initiateur (Fig. 1). La stule cryptoglandulaire
se caractrise donc par un orice primaire cryptique endo-
anal et se prolonge par une suppuration intersphinctrienne
qui stend alors travers les espaces anatomiques celluleux
pri-anaux voisins. Cette phase de stulisation aboutit
in ne une collection, par dnition relie lorice
primaire et comportant, ventuellement, un ou plusieurs
orices secondaires par lesquels elle peut svacuer [2].
Classication
La classication de Parks, reposant sur les rapports du trajet
stuleux principal avec lappareil sphinctrien, est la mieux
adapte la pratique chirurgicale [2].
Trajets stuleux principaux
Le trajet intersphinctrien
Il est le plus frquent (4070 %). Il est situ entre le sphinc-
ter interne et le sphincter externe, et se propage le plus
La stule anale cryptoglandulaire 267
Figure 2. Abcs de la marge anale.
souvent vers le bas, en direction de lespace marginal sous-
cutan (collection marginale) (Fig. 2) o il se stulise la
peau de la marge anale (Fig. 3). Plus rarement, il se propage
vers le haut en direction de lespace intramural rectal (col-
lection intramurale) o la stulisation se fait dans lampoule
rectale (Fig. 4).
Le trajet trans-sphinctrien
Il est moins frquent (2040 %). Il se propage travers
le sphincter externe dans la fosse ischio-anale (collection
ischio-anale) (Fig. 5) pour se stuliser la peau de la fesse
(Fig. 6). Il peut galement se stuliser ltage gnital
Figure 3. Fistule intersphinctrienne avec abcs de la marge
(che).
Figure 4. Fistule intersphinctrienne avec abcs intramural du
rectum (che).
chez la femme, constituant alors un trajet anovulvaire ou
anovaginal. On individualise classiquement les trajets trans-
sphinctriens suprieurs et infrieurs selon quils enjambent
plus ou moins de 50 % de la hauteur du sphincter externe.
Figure 5. Abcs de la fesse.
268 V. de Parades et al.
Figure 6. Fistule trans-sphinctrienne avec abcs de la fesse
(che).
Le trajet suprasphinctrien
Il est rare (515 %). Il enjambe compltement le sphincter
externe et une partie du releveur de lanus pour aboutir
dans la fosse ischio-anale (Fig. 7) [58,10].
Figure 7. Fistule suprasphinctrienne avec abcs de la fesse
(che).
Diverticules
Les diverticules sont des trajets secondaires qui compliquent
le trajet stuleux principal. Ils surviennent surtout en cas
de trajet stuleux haut situ, dadministration intempes-
tive dantibiotiques et/ou danti-inammatoires, en cas de
maladie de Crohn et/ou dintervention(s) chirurgicale(s)
antrieure(s) infructueuse(s). Ils peuvent se diriger vers
lespace intramural, plus rarement vers lespace supra-
lvatorien, exceptionnellement vers lespace pelvi-rectal
suprieur [12,13]. Ils peuvent galement stendre vers le
ct oppos, formant ainsi un prolongement en fer che-
val . Ces prolongements franchissent la ligne mdiane, en
gnral par larrire, via lespace sous-sphinctrien post-
rieur (75 % des cas), plus rarement par lavant, au niveau
du noyau breux central du prine. Cette extension vers le
ct oppos est galement possible via lespace intersphinc-
trien ou supralvatorien [5,8,10,14].
Signes rvlateurs
La stule anale peut se rvler de fac on aigu par un abcs
(Fig. 1 et 2). La douleur est alors le symptme principal.
Elle est dapparition le plus souvent brutale, permanente,
intense, lancinante, insomniante. La vre et les frissons
sont rares au dbut, mais peuvent rapidement survenir en
cas dabcs intramural. Parfois, labcs peut svacuer spon-
tanment se manifestant alors par un coulement purulent
contemporain dun soulagement des douleurs.
La stule peut galement se prsenter de fac on chro-
nique, demble ou aprs une phase initiale dabcs. Elle se
manifeste alors sous la forme dun orice secondaire avec
un coulement purulent et/ou sro-hmorragique, tchant
le linge et entranant une irritation locale avec prurit. Cet
coulement peut tre permanent ou intermittent, alternant
alors avec une tumfaction douloureuse (qui correspond
une rtention de pus lors de la fermeture de lorice secon-
daire) [2].
Histoire naturelle et risques volutifs
Une stule cryptoglandulaire chronique gurit rarement de
fac on spontane. En gnral, elle se draine par son orice
secondaire et peut ainsi se stabiliser . Elle peut gale-
ment stendre progressivement, a fortiori si le patient est
opr de fac on inadquate et/ou prend des antibiotiques
rptition. En cas dabcs, le risque de septicmie est faible
mais existe, notamment en cas de retard la prise en charge
et/ou dimmuno-dpression. Il y a galement un risque de
cellulite ncrosante, notamment en cas dadministration
danti-inammatoires. Ceci explique que des dcs aient pu
tre rapports [2]. Par ailleurs, il existe un risque de dg-
nrescence, certes exceptionnel mais classique et ayant
fait lobjet de multiples publications. Il sagissait de s-
tules voluant depuis plusieurs annes et bon nombre des
cas rapports concernaient des maladies de Crohn. Des ad-
nocarcinomes collodes muqueux ainsi que des carcinomes
pidermodes ont notamment t dcrits [15].
Examen clinique
En cas de localisation marginale ou ischio-anale super-
cielle, labcs est aisment reprable sous la forme
La stule anale cryptoglandulaire 269
Tableau 1 Diagnostics diffrentiels dune stule anale.
Fissure anale infecte
Glande musc infecte
Suppurations cutanes (furoncle, glande sbace, kyste
pidermique, etc.)
Bartholinite
Corps tranger impact dans la paroi rectale (os de
poulet, cure-dents, etc.)
Kyste vestigial rtrorectal stulis
Maladie de Verneuil
Sinus pilonidal infect
Maladie de Crohn
Infections spciques (tuberculose, actinomycose,
lymphogranulomatose vnrienne de Nicolas-Favre,
gonococcie, etc.)
Adnocarcinome collode muqueux stulis
Granulomatose septique chronique
Lymphome
Pathologies diverses (ostite, abcs prostatique, etc.)
dune tumfaction rythmateuse, chaude, tendue, lui-
sante, hyperalgique au contact et souvent mal limite en
raison de la raction dmateuse. Les abcs ischio-anaux
(Fig. 5) sont en gnral plus volumineux que les abcs de
la marge anale (Fig. 2) et, de plus, situs au niveau de la
fesse, plus distance de lorice anal. En cas dabcs intra-
mural ou ischio-anal profond, linspection est initialement
normale mais le toucher anorectal permet de suspecter
le diagnostic. En cas de trajet trans-sphinctrien anovul-
vaire ou anovaginal, labcs peut en imposer pour une
bartholinite. Plus rarement, la collection se prsente sous
la forme dune masse indure, bien limite, peu ou pas
inammatoire. Cette collection pseudotumorale contient
surtout des granulations et se voit notamment en cas
dadministration dantibiotiques.
En cas dabcs stulis la peau, lorice secondaire
peut tre minuscule et difcile reprer, a fortiori lorsquil
est situ dans les plis radis de la marge anale. Cependant, il
peut aussi tre surmont par un granulome hypertrophique
et hmorragique au contact qui permet alors de le reprer
au premier coup dil [2].
Examens complmentaires
La stule cryptoglandulaire est en principe un diagnostic
dexamen clinique. Cependant, les examens complmen-
taires sont utiles dans certains cas.
Lanalyse sanguine
Elle est le plus souvent normale. Toutefois, une hyperleu-
cocytose et un syndrome inammatoire peuvent survenir,
notamment en cas dabcs intramural, de retard diagnos-
tique, voire dune maladie de Crohn.
Lanalyse bactriologique du pus
Elle rvle en gnral une ore polymicrobienne, non sp-
cique d origine digestive , si bien quelle na le plus
souvent pas dintrt [16]. Cependant, elle contribue par-
fois aux diagnostics diffrentiels (Tableau 1) et doit donc
tre ralise dans les situations atypiques et/ou dchec
thrapeutique.
Les prlvements vise histologique
Ils sont traditionnellement systmatiques en France. Ils sont
le plus souvent sans particularit mais permettent parfois de
poser certains diagnostics diffrentiels (Tableau 1).
La manomtrie
La manomtrie, la recherche dune diminution des pres-
sions anales, est surtout utile chez les patients chez qui
on craint des troubles de la continence postopratoires
[2].
Limagerie
Elle a largement progress durant la dernire dcennie et
ainsi amlior la prise en charge des stules anales. Elle
permet en effet de reprer le trajet stuleux principal ainsi
que les ventuels abcs et/ou diverticules. Elle permet ga-
lement dapprcier ltat sphinctrien.
Lendosonographie et limagerie par rsonance magn-
tique (IRM) sont les deux techniques de rfrence, en
pratique complmentaires. En effet, lendosonographie
a pour avantages dtre facile daccs, bon march,
de courte dure, et simple mettre en uvre aussi
bien en consultation quau bloc opratoire. Ses per-
formances ont t amliores par linjection dans les
trajets stuleux deau oxygne et par la technologie
tridimensionnelle. Cest enn la technique de rfrence
pour lvaluation de lappareil sphinctrien. LIRM est
plus longue mettre en uvre et coteuse par rapport
lchoendoscpie mais elle a une meilleure rsolution
en contraste, la possibilit dune analyse largie tout
le pelvis et la capacit de distinguer les tissus cicatri-
ciels des tissus volutifs. De plus, lutilisation dantennes
externes est intressante en cas de douleurs empchant
lendosonographie.
Les indications principales de limagerie sont le diag-
nostic de certaines suppurations peu symptomatiques
(collection intersphinctrienne ou intramurale chronique),
les diagnostics diffrentiels (bartholinite, kyste vesti-
gial rtrorectal, corps tranger), le bilan topographique
des stules complexes, la recherche dun trajet stu-
leux non mis plat et/ou dune collection profonde
mal draine, et lvaluation de lappareil sphinctrien
[2,17].
Traitement
Les rsultats publis des traitements des stules anales sont
varis. Une des explications est lhtrognit des tudes,
notamment pour la mthodologie, les populations tudies,
les stules traites, les types de stulotomie, les valua-
tions cliniques, les dnitions de lincontinence anale, et
les dures de suivi [2,3,18,19]. Une autre explication est
que, si drainer un abcs ne pose en gnral pas de pro-
blme, gurir le trajet stuleux est bien plus dlicat. En
effet, il faut atteindre deux objectifs contradictoires : tarir
la suppuration mais aussi prserver la continence anale. En
loccurrence, les stulotomies ont fait la preuve de leur ef-
cacit sur la suppuration mais des troubles squellaires de la
continence ont t rapports. Cest la raison pour laquelle
les techniques conservatrices dpargne sphinctrienne font
lobjet dun intrt grandissant.
270 V. de Parades et al.
Tableau 2 Indications de lantibiothrapie dans les
suppurations anales.
Prophylaxie pri-opratoire
Immuno-dpression (infection par le VIH, diabte sucr,
etc.)
Risque dendocardite
Risque dinfection de matriel prothtique
Maladie de Crohn
Infection spcique (tuberculose, actinomycose,
lymphogranulomatose vnrienne de Nicolas-Favre,
gonococcie, etc.)
Cellulite ncrosante
Lantibiothrapie
Lantibiothrapie exclusive nest pas curative dans les s-
tules anales. Ceci est encore plus vrai en cas dabcs. Non
seulement lantibiothrapie ne rgle pas le problme infec-
tieux mais, en plus, elle peut favoriser lextension bas
bruit de la suppuration, au risque de transformer une stule
initialement simple en une stule complexe dont la prise en
charge chirurgicale ultrieure est plus difcile. En revanche,
elle a des indications spciques en appoint du traitement
chirurgical (Tableau 2) [2].
Traitement de labcs
Il doit tre ralis le plus rapidement possible an de sou-
lager la douleur et limiter la diffusion de la suppuration.
Cest la seule urgence thrapeutique, le traitement du tra-
jet stuleux pouvant tre ralis dans un second temps. Les
modalits dpendent de la prsentation clinique.
Labcs est hyperalgique et facile daccs
(marginal ou ischio-anal superciel)
Une incision simple, ralise immdiatement en ambula-
toire, aprs anesthsie locale, permet lvacuation du pus,
puis la rgression des signes inammatoires locaux.
Labcs est tendu (extension en fer cheval par
exemple) et/ou difcile daccs (intramural ou
ischio-anal profond)
Le geste de drainage doit alors tre ralis demble au
bloc opratoire sous anesthsie loco-rgionale ou gnrale
[2,20].
Traitement du trajet stuleux
Controverse
Pour certains, lincision immdiate de labcs a pour but
de faciliter le geste chirurgical, programm dans un second
temps, et visant traiter le trajet stuleux responsable.
Pour dautres, lincision suft soulager de fac on durable,
sinon dnitive, de nombreux patients, permettant ainsi de
saffranchir du traitement du trajet stuleux [2]. Une mta-
analyse a collig les cinq tudes randomises ayant compar
ces deux attitudes. Les messages essentiels ont t que : (1)
labcs navait pas rcidiv chez 72 % des patients traits
par incision simple, et (2) le traitement du trajet stuleux
avait tout de mme permis de signicativement diminuer
le taux de rcidive, au prix dun possible sur-risque de
troubles de la continence [21]. Hormis quelques exceptions
Figure 8. Loi de Goodsall (OP: orice primaire, OS : orice secon-
daire).
(rticence du patient, immuno-dpression svre, anticoa-
gulation, sujet dbilit), nous considrons quil est justi
de systmatiquement chercher et traiter le trajet stuleux
sil est retrouv car un suintement purulent persistant et/ou
une rcidive de labcs, chez environ un tiers des patients,
ne sont pas ngligeables.
Bilan topographique
Il est capital et vise reprer lorice primaire, le trajet
stuleux principal ainsi que les ventuels diverticules. Il est
ralis en propratoire immdiat chez un patient install
en position de la taille. Il est facilit par le relchement
musculaire sous anesthsie. Certaines gnralits doivent
tre connues.
Lorice primaire
Il est situ en arrire dans au moins 75 % des cas. Daprs la
loi promulgue par David Henry Goodsall, un orice pri-
maire postrieur est en gnral postro-mdian alors quun
orice primaire antrieur est antro-latral (Fig. 8) [22].
Cependant, cette loi peut tre prise en dfaut, notamment
en avant, si bien quil faut toujours recourir dautres
mthodes de reprage comme la palpation du trajet s-
tuleux, linspection et la palpation digitale des cryptes, la
traction de lorice secondaire du trajet stuleux laide
dune pince et linjection dair ou de colorants (bleu de
mthylne, indigo carmin, encre de Chine) par lorice
secondaire (Fig. 9) [10,23].
Le trajet stuleux principal
Il est superciel si le cordon est palpable sous la peau et
lorice secondaire cutan proche de lanus. A linverse,
le trajet est profond sil nest pas palpable et si lorice
secondaire est loign de lanus [12]. Toujours selon la
loi de Goodsall (Fig. 8), les trajets trans-sphinctriens
antrieurs sont radiaires directs alors que les trajets
La stule anale cryptoglandulaire 271
Figure 9. Injection de bleu de mthylne par lorice secondaire.
trans-sphinctriens postrieurs sont arciformes concaves
vers lavant [22]. Linjection pralable de colorant permet
galement de reprer le trajet stuleux lors de sa dissection
[23].
Les diverticules
Ils sont parfois dlicats reconnatre. Linltration pal-
pable au toucher rectal dun prolongement supralvatorien
a la particularit dtre suspendue en laissant une zone
souple entre son bord interne et le canal anal, la distin-
guant ainsi du prolongement intramural qui est palpable
dans la continuit de lorice primaire et de la collection
intersphinctrienne [2].
Figure 10. Cathtrisme de lorice primaire.
Tableau 3 Facteurs de risque dincontinence anale
postopratoire.
Trajet stuleux antrieur
Trajet stuleux haut situ
Fistule complexe
ge avanc
Sexe fminin
Hypotonie anale de repos propratoire
Lsions sphinctriennes pralables (cause obsttricale,
chirurgicale, etc.)
Diarrhe chronique (syndrome de lintestin irritable,
diabte sucr, etc.)
Maladie de Crohn
Une fois ce bilan topographique effectu, lorice pri-
maire est cathtris laide dun stylet coud qui doit
ressortir par lorice secondaire cutan (Fig. 10) ou aboutir
dans la collection et tre extrioris par une incision de la
peau ou de la muqueuse rectale selon les cas. En cas de tra-
jet stuleux obtur ou complexe (oblique, en baonnette,
haut situ), ce cathtrisme peut savrer impossible. Il
convient alors de ne pas forcer, ni non plus de tenter de
passer laveugle par lorice secondaire, le risque tant la
cration dun faux trajet [23].
Traitement chirurgical classique
Il repose sur la mise plat des ventuels diverticules et
la stulotomie. Cette dernire peut tre ralise demble
ou dans un second temps aprs mise en place dun ston
(du latin seta qui signie poil ). Ce ston peut tre
constitu de nylon tress, de soie, de polyester, de crins
de Florence et/ou de caoutchouc selon les habitudes et les
objectifs du traitement [2].
Fistulotomie
Ses modalits varient selon la hauteur de sphincter enjam-
be par le trajet.
Un trajet intersphinctrien ou trans-sphinctrien inf-
rieur peut le plus souvent tre immdiatement mis plat
(stulotomie chirurgicale en un temps) sans risque pour la
continence [5,7,8,10,11,13,2327].
Dans certaines situations risque dincontinence post-
opratoire (Tableau 3), la stulotomie immdiate nest pas
raisonnable et un ston non serr est donc laiss en place
dans le trajet stuleux. Il assure ainsi un drainage qui limite
le risque de constitution dun nouvel abcs, induit une rac-
tion breuse du sphincter autour du trajet stuleux et, dans
certains cas, peut labaisser en partie [2]. Le choix ultrieur
entre une stulotomie lastique progressive et une stulo-
tomie chirurgicale dans un second temps opratoire dpend
des auteurs (cf infra).
Un trajet trans-sphinctrien suprieur ou suprasphinct-
rien impose un fractionnement des temps opratoires car
une stulotomie chirurgicale en un temps exposerait un
dfect sphinctrien important. Deux temps opratoires sont
habituellement raliss.
Dans un premier temps
Dans un premier temps, le trajet stuleux est rsqu
jusquau contact de lappareil sphinctrien. Puis, un ston
non serr est laiss en place dans la portion intrasphinct-
rienne du trajet jusqu cicatrisation de la plaie opratoire
(en gnral six 12 semaines).
272 V. de Parades et al.
Figure 11. Ston lastique.
Dans un second temps
Dans un second temps, certains mettent en place un ston
lastique (Fig. 11) dans loptique dune stulotomie las-
tique progressive [5,8,10,11,23,28,29]. Lide est dabaisser
le trajet stuleux travers lappareil sphinctrien avec une
soudure progressive des bres musculaires au dessus du
ston (selon le mme principe quun l dacier traversant
un bloc de glace). Elle vise ainsi viter la dformation
du canal anal lie la rtraction immdiate des berges
sphinctriennes qui pourrait survenir en cas de stuloto-
mie chirurgicale. Cette mthode a pour inconvnient dtre
douloureuse aprs chaque serrage du ston. Dautres pr-
frent donc mettre plat le trajet stuleux (stulotomie
chirurgicale en deux temps) protant de la sclrose qui sest
constitue autour du ston et qui limite ainsi limportance
de la rtraction sphinctrienne [7,11]. Lhabitude des op-
rateurs conditionne le choix thrapeutique car on ne peut
tirer aucune conclusion formelle des tudes comparatives
mthodologiquement mdiocres dont nous disposons [3,10].
Diverticules
Ils doivent tre systmatiquement recherchs car leur igno-
rance est une source classique dchec du traitement.
Un diverticule intramural
Il est mis plat par lintrieur du canal anal et de lampoule
rectale. Cela consiste sectionner la muqueuse, la sous-
muqueuse, le sphincter interne sus-pectinal et la couche
circulaire interne rectale partir de lorice primaire
jusquau sommet de la collection. Pour ce faire, une pince
courbe est introduite dans lorice primaire et la section
se fait entre les branches de la pince ouverte laide dun
bistouri lectrique en coagulation (Fig. 12).
Un diverticule ischio-anal profond ou supralvatorien
Il est mis plat par voie trans-fessire et la plaie cutane
doit tre large an dassurer un drainage efcace (Fig. 13).
Un tel diverticule ne doit pas tre confondu avec un diverti-
cule intramural car sa mise plat par voie endo-anorectale
Figure 12. Mise plat dun diverticule intramural.
Figure 13. Mise plat dun diverticule supralvatorien.
conduirait la cration dun faux trajet extrasphinct-
rien.
Un diverticule controlatral en fer cheval
Il impose au moins un temps opratoire supplmentaire car
sa mise plat doit prcder le traitement du trajet stuleux
principal (Fig. 14) [5,23].
Phase postopratoire
Les soins locaux sont primordiaux car les plaies cicatrisent
ciel ouvert . Ils reposent sur des bains antiseptiques et
des touchers de plaie an dassurer une cicatrisation du fond
vers la supercie. En cas de plaie profonde, des irrigations
peuvent tre ncessaires et le recours une inrmire alors
prfrable. Des antalgiques sont administrs la demande
mais les douleurs sont en gnral modres.
Le suivi est capital. Il permet de vrier le bon drou-
lement de la cicatrisation mais aussi de rechercher un
bourgeonnement excessif, des accolements intempestifs
La stule anale cryptoglandulaire 273
Figure 14. Chirurgie dune stule avec extension en fer cheval.
et/ou la persistance dune collection profonde mal draine.
Le cas chant, il permet galement les serrages itratifs
dun ston lastique.
La dure de la cicatrisation varie en gnral entre six
12 semaines [5,7,8,23].
Rsultats
Ils sont bons si la stulotomie, quelque soit ses modalits,
a t bien excute. Les checs surviennent plus particu-
lirement en cas de stule complexe multi-opre et/ou
dinexprience de loprateur, et leurs causes sont bien
connues (Tableau 4) [2].
Troubles de la continence
Leur mcanisme est multifactoriel. Les lsions de lappareil
sphinctrien jouent un rle prdominant [18] mais la dfor-
mation en trou de serrure du canal anal et/ou les troubles
du transit (selles molles) interviennent galement [30].
Leur frquence reste un sujet de controverse. Par
exemple, si on cumule les principales tudes ayant valu
des patients traits par stulotomie lastique progressive,
ces troubles surviendraient dans 12 % des cas en moyenne
[19]. Cependant, une srie de stulotomies rcente a rap-
port lapparition de troubles de la continence chez 50 %
des patients [24]. Certes, des rsultats aussi divergents
sexpliquent par lhtrognit des publications [3,18,19].
Certes, ces troubles peuvent rgresser avec le temps [2].
Certes, lamlioration de la qualit de vie obtenue aprs
gurison peut tre ce point bnque quelle permet
bon nombre de patients de surpasser quelques troubles
de la continence anale aux gaz et/ou aux selles liquides
Tableau 4 Causes des checs des stulotomies.
Erreur sur lidentication de lorice primaire et/ou du
trajet stuleux
Mconnaissance dune stule atypique
Mconnaissance dun diverticule
Mise plat inadquate dun diverticule
Mauvaise cicatrisation
Cause spcique non identie
Figure 15. Lambeau rectal davancement.
[2931]. Cependant le risque dincontinence est le principal
problme pos par les stulotomies [18,19].
Traitements dpargne sphinctrienne
Ils sont venus se poser en alternative aux stulotomies dans
les situations risque dincontinence anale (Tableau 3).
Ils visent en effet gurir la stule sans compromettre
lappareil sphinctrien. Le lambeau rectal davancement
et ladministration de produits biodgradables sont les
mthodes qui ont t le plus values.
Modalits
Ces gestes sont le plus souvent raliss sous anesthsie et
au bloc opratoire. Ils ncessitent une mise plat pralable
des ventuels abcs et/ou diverticules, voire un drainage
prolong du trajet stuleux principal par un ston non serr.
Un traitement mdical adjuvant doit tre administr en
cas de maladie de Crohn ou dinfection par le VIH.
Lambeau rectal davancement
Initialement mis au point pour les stules recto-vaginales,
il a t transpos aux stules cryptoglandulaires. Lide est
doblitrer lorice primaire par linterposition dun lam-
beau de paroi rectale et ainsi obtenir le tarissement de la
stule (Fig. 15) [2].
La technique ncessite une certaine habitude. Ses moda-
lits principales sont les suivantes : linltration de la paroi
274 V. de Parades et al.
Tableau 5 Rsultats du lambeau rectal davancement.
Auteur (rfrence) Anne Nombre de patients Gurison (%)
Mizrahi N et al. [32] 2002 94 60
Zimmerman DD et al. [33] 2003 105 69
van der Hagen SJ et al. [25] 2006 41 37
Gustafsson UM et al. [34] 2006 41 51
Uribe N et al. [35] 2007 56 93
Toyonaga T et al. [29] 2007 35 97
Van Koperen PJ et al. [27] 2008 70 79
Ortiz H et al. [8] 2008 91 82
Chung W et al. [36] 2009 96 60
Christoforidis D et al. [37] 2009 43 63
Ortiz H et al. [38] 2009 16 87
Roig JV et al. [11] 2009 45 80
Mitalas LE et al. [39] 2009 54 63
de Parades et al. (en cours de publication) 2009 26 70
ano-rectale avec du srumadrnalin ; lincision horizontale
de la muqueuse anale (ou rectale) en dessous de lorice pri-
maire ; la dissection vers le haut dun lambeau de muqueuse
et de sous-muqueuse (voire de musculeuse) rectale sur envi-
ron 40 50 mm de hauteur ; lexcision de la partie distale
du lambeau o se trouve la portion muqueuse de lorice
primaire ; le curetage de lorice primaire et du trajet stu-
leux ; labaissement du lambeau sur lorice primaire ; puis
la suture sans tension aux berges muqueuses latrales et dis-
tale de la plaie en dessous de lorice primaire laide dun
l rsorbable.
Lanalyse des rsultats de la littrature est difcile car
la plupart des sries ont mlang des stules cryptoglan-
dulaires et des stules recto-vaginales avec, de plus, une
proportion variable de maladies de Crohn. On retient actuel-
lement un taux moyen de gurison aux alentours de 70 %
(Tableau 5) [2,8,11,25,27,29,3239]. En outre, une tude
contrle non randomise a montr quavec un lambeau
rectal on obtenait un taux de gurison semblable celui de
la stulotomie lastique, mais avec un taux dincontinence
plus faible (17 versus 43 %) [29].
Les checs se manifestent le plus souvent immdiate-
ment, parfois plus tardivement mais en gnral dans les six
mois postopratoires [8,32]. Leurs causes sont bien tablies
(Tableau 6).
Les squelles devraient tre inexistantes puisque cest
prcisment le but de cette technique dpargne sphinct-
rienne. Pourtant, des troubles de la continence anale ont t
rapports, pouvant concerner plus de 25 % des patients dans
certaines sries [11,25,27,37]. Leur mcanisme est incer-
tain mais labaissement dune partie du sphincter interne
et/ou une dilatation peropratoire excessive par certains
carteurs ont t mis en cause [11,35].
Tableau 6 Causes dchec des traitements dpargne
sphinctrienne.
Abcs et/ou diverticule non drain(s)
Fistule complexe multi-opre
Trajet stuleux trop large
Maladie de Crohn
Tissu radique
Tabagisme
Administration de produits biodgradables
Ces produits constituent la nouveaut la plus intressante
des deux dernires dcennies. En effet, leur administration
dans le trajet stuleux est simple, indolore, peu contrai-
gnante pour le patient et rpute anodine. De surcrot, en
cas dchec, ils ne majorent pas la complexit de la stule
et ne gnent pas le recours ventuel dautres thrapeu-
tiques. Enn, ils nexposent aucun trouble de la continence
anale.
Colles biologiques
Elles sont connues de longue date en chirurgie mais
dutilisation rcente dans les stules anales. Ce sont des
facteurs de coagulation dont le mlange, aprs injection
(Fig. 16), forme un rseau de brine adhrent, permettant
lobturation du trajet stuleux, puis sa colonisation par les
broblastes du patient [40].
Figure 16. Injection de colle biologique.
La stule anale cryptoglandulaire 275
Tableau 7 Rsultats de linjection de colle biologique.
Auteur (rfrence) Anne Nombre de patients Gurison aprs une injection (%)
Patrlj L et al. [41] 2000 69 74
Cintron JR et al. [42] 2000 79 61
Lindsey I et al. [43] 2002 19 42
Lougnarath R et al. [44] 2004 39 31
Maralcan G et al. [45] 2006 36 78
Grimaud JC et al. [46] 2006 36 39
Tyler KM et al. [47] 2007 89 62
Adams T et al. [48] 2008 36 56
Chung W et al. [36] 2009 23 39
de Parades et al. [49] 2009 30 50
Tableau 8 Rsultats de la mise en place dun plug.
Auteur (rfrence) Anne Nombre de patients Gurison (%)
Johnson EK et al. [51] 2006 15 87
Ellis CN [52] 2007 18 88
Ky AJ et al. [53] 2008 45 55
Thekkinkattil D et al. [54] 2009 43 44
Ortiz H et al. [38] 2009 16 87
Chung W et al. [36] 2009 27 59
Christoforidis D et al. [37] 2009 37 32
Schwandler T et al. [55] 2009 60 62
Srie des Diaconesses (non publie) 2009 12 50
La technique dadministration est trs simple. Ses moda-
lits principales sont : le curetage du trajet stuleux
an den extraire les dbris et en aviver les parois ; le
rinc age laide de srum physiologique ou deau oxyg-
ne ; linjection de la colle par lorice secondaire, en
Figure 17. Plug en place dans le trajet stuleux.
retirant progressivement le cathter au fur et mesure de
linjection, jusqu temps quelle apparaisse par lorice
primaire ; puis la section de lexcs de colle au ras de
lorice secondaire.
Le taux moyen de gurison est estim entre 50 et 60 %
(Tableau 7) [2,36,4049]. En outre, une tude randomise
a montr dans la maladie de Crohn que le taux de gurison
tait plus lev avec cette technique quaprs retrait pur et
simple du ston (38 versus 16 %) [46] mais une autre tude
randomise a montr, en cas de stule simple, que le taux
de gurison tait moindre quaprs stulotomie (50 versus
100 %) [43].
Figure 18. Algorithme : traitement chirurgical dun trajet stu-
leux cryptoglandulaire.
276 V. de Parades et al.
Plug
La consistance liquide des colles biologiques pourrait
expliquer certains checs, notamment en cas de trajet s-
tuleux trop court et/ou dorice primaire large favorisant
lextriorisation du produit. Le plug, constitu de sous-
muqueuse lyophilise dintestin de porc, est plus consistant
et pourrait pallier cet inconvnient (Fig. 17) [50].
La technique de mise en place est simple. Ses modalits
principales sont : le rinc age du trajet stuleux ; le trem-
page du plug dans du srum physiologique pendant deux
cinqminutes (au del, il commence dj se dliter) ;
lintroduction du plug de dedans en dehors dans le trajet s-
tuleux, partir de lorice primaire, la base du cne tant
place ce niveau ; la section la bonne longueur ; puis
la suture de lorice primaire par un point chargeant la
muqueuse, la sous-muqueuse et le sphincter interne.
Le taux moyen de gurison se situe entre 50 et 60 %
(Tableau 8) [2,3638,5155]. En outre, une tude contrle
non randomise a montr que le taux de gurison tait plus
lev aprs mise en place dun plug quaprs injection de
colle (87 versus 40 %) [51], mais le plug sest avr moins ef-
cace que le lambeau rectal davancement (20 versus 87 %)
dans une tude randomise qui a donc t interrompue
avant son terme [38].
Les checs se produisent en gnral durant le mois
suivant lintervention, pour lessentiel sous la forme de
lexpulsion prcoce du plug.
Conclusion
Le traitement des stules anales repose encore largement
sur les stulotomies en raison de leur efcacit proche
de 100 % et de leur bonne tolrance dans la plupart des
cas. Cependant, il y a parfois un risque dincontinence
postopratoire qui a conduit chercher des alternatives.
En loccurrence, les traitements dpargne sphinctrienne,
comme le lambeau rectal davancement ou ladministration
de produits biodgradables, sont trs attractifs (Fig. 18).
Cependant, leurs rsultats sont encore insufsants et
doivent tre amliors par une meilleure matrise tech-
nique, une slection plus stricte des stules traiter et une
optimisation des conditions de leur administration.
Conit dintrt
Aucun.
Remerciements
Le premier auteur remercie Marie-Pierre Lang pour ses
conseils aviss et Clara pour sa patience.
Les Figs. 1, 3, 4, 6 and 7Fig. 1, 3, 4, 6 et 7 ont t repro-
duites avec laimable autorisation de la Revue du Praticien
(de Parades V, Zeitoun JD, Bauer P, Atienza P. Fistules anales
cryptoglandulaires. Rev Prat 2008;58:177582.).
POINTS ESSENTIELS

La stule anale cryptoglandulaire est la plus

frquente des suppurations anoprinales.

Lantibiothrapie nest pas curative.

Le traitement dun abcs est urgent et repose,

quand elle est possible, sur lincision sous
anesthsie locale.

Le traitement du trajet stuleux peut se faire dans

un second temps.

Il vise tarir la suppuration mais aussi prserver

la continence anale.

Les stulotomies sont trs efcaces mais il y a

parfois un risque dincontinence anale squellaire.

Les techniques dpargne sphinctrienne

prservent lappareil sphinctrien mais se
soldent par un taux dchec non ngligeable.
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