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Bloqueos de Rama Fasciculares

U
n bloqueo de rama es un trmino que indica una enfermedad
en ciertas ramas del sistema de conduccin del corazn o
una transmisin alterada a travs de las mismas. El corazn
tiene un sistema marcapasos natural denominado nodo
sinusal o sinoauricular (SA), el cual no es ms que un grupo
de clulas especializadas ubicadas en la parte superior de la
la aurcula derecha. El nodo SA enva impulsos elctricos por
el corazn, entre 60 y 100 veces por minuto, para estimular el
latido cardaco.

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Cuando el nodo SA enva un impulso elctrico, ste primero pasa
por las aurculas y a continuacin, pasa por un pequeo grupo de
clulas denominado nodo auriculoventricular (AV). En este ltimo
se produce un retardo del impulso y lo enva por una va de
conduccin denominada Haz de His.
El haz de His o fascculo comn, se bifurca en dos ramas, una

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derecha y una izquierda. Ambas ramas bajan por cada lado del
tabique interventricular. La rama izquierda se divide en dos nuevas
ramas, una anterior y otra posterior, justo despus de su inicio.
Cuando el sistema de conduccin funciona normalmente, la
activacin de los ventrculos se inicia a nivel del tabique
interventricular izquierdo y se propaga hacia la derecha.
Para que los ventrculos izquierdo y derecho se contraigan al
mismo tiempo, debe propagarse un impulso elctrico por las
ramas derecha e izquierda del haz de His a la misma velocidad. Si
existe un bloqueo en una de estas ramas, el impulso elctrico
debe llegar al ventrculo por otra va de conduccin.
Cuando esto sucede, la frecuencia y el ritmo del corazn no se
ven afectados, pero el impulso se propaga ms lentamente. El
ventrculo podr contraerse pero tomar ms tiempo en hacerlo
debido al retraso del impulso. Este retraso del impulso hace que
uno de los ventrculos se contraiga una fraccin de segundo ms
lentamente que el otro.
Los bloqueos pueden producirse en el ventrculo izquierdo o en el
derecho o en ambos. El cambio caracterstico en el
electrocardiograma es el ensanchamiento del complejo QRS, que
alcanza cifras mayores de 0.1 seg. En el BRDHH la activacin
septal se realiza de forma normal (de I a D), pero en el BRIHH se
realiza al revs (de D a I).
Cuando la duracin de este complejo vara entre 0,1 y 0,12 seg, el
bloqueo es incompleto; si es mayor de 0,12 seg, existe un bloqueo
de rama completo. En el bloqueo de rama derecha completo, los
primeros 0,04 seg del complejo QRS son de configuracin normal,
pero la ltima porcin es anormal. En un bloqueo de rama
izquierda, la duracin total de la onda es inscrita por una onda de
despolarizacin anormal y el trazado resulta muy anormal.
Los bloqueos pueden ser tpicos o atpicos. Un bloqueo tpico
presenta slo una lesin en el fascculo de His o en una de sus
ramas sin ninguna otra lesin asociada. Un bloqueo atpico tiene,
adems del bloqueo de rama, alguna otra lesin, tal como un
infarto de miocardio.
Un bloqueo tpico tiene ondas T que estn en direccin opuesta a
la onda de mayor duracin del complejo QRS, es decir, la T es
opuesta a la S en un bloqueo de rama derecha en V6, pero es
opuesta a la R en la derivacin V1. Un bloqueo atpico no sigue
necesariamente esta regla.
En ausencia de otros problemas cardacos, la mayora de las
veces los bloqueos de rama son asintomticos. Es ms, algunas
personas pueden tener un bloqueo de rama por muchos aos sin
saberlo (pudiendo ser incluso congnito). Las personas que tienen
sntomas podran desmayarse (sncope) o tener la sensacin de
estar a punto de desmayarse (presncope). Tambin puede ser un
sntoma de advertencia de otro problema cardaco ms grave. Por
ejemplo, podra indicar que una pequea zona del corazn no est
recibiendo suficiente sangre rica en oxgeno: cardiopata
isqumica, particularmente si el paciente tena un
electrocardiograma normal previo y actualmente presenta un
bloqueo de rama.

Bloqueo de rama derecha
Slo es
necesario un
pequeo
defecto en la
rama derecha
del fascculo de
His para
bloquearla. El
primer
movimiento
elctrico es un
movimiento
normal que va
del lado
izquierdo del septo al derecho; ste inscribe la onda Q septal usual
en las derivaciones V5 y V6. El siguiente movimiento es a travs
del ventrculo izquierdo desde el endocardio al epicardio y ste
inscribe una onda R. normal en las derivaciones V5 y V6.
Finalmente, hay una lenta progresin de la onda de activacin a
travs del septo y del sistema de Purkinje en el lado derecho y a
travs del ventrculo derecho, que requiere ms tiempo.
En consecuencia, hay una onda S ancha en las derivaciones V5 y
V6 y la duracin de la onda S usualmente es mayor que la de la
onda R en el complejo QRS. Este orden de despolarizacin
(derecha-izquierda-derecha) registra en la derivacin V1 una r,
una S y una onda R y aqu la duracin de la onda R es mayor
que la de la onda R.
Las fuerzas electromotrices van primero a la derecha, luego a la
izquierda para regresar de nuevo a la derecha. Hay un
retardamiento durante la despolarizacin ventricular tarda, debido
a que la activacin del ventrculo derecho es lenta.
Hay que recalcar que, en un bloqueo de rama derecha, la primera
parte del asa del QRS es normal, pero la ltima parte es anormal.
El bloqueo de rama derecha est causado frecuentemente por una
arteriosclerosis o por un sobrestiramiento prolongado del
ventrculo derecho, como ocurre en la hipertensin pulmonar o en
la estenosis pulmonar, pero incluso puede producirse o
detectarse en un corazn sano.

Bloqueo de rama izquierda
Un bloqueo en
la rama
izquierda del
fascculo de His
altera todo el
camino de la
despolarizacin
ventricular.
Esta comienza
en el lado
derecho del
septo y
progresa hacia
la izquierda y el frente, inscribiendo ondas r pequeas en las
derivaciones V1 y V2. El voltaje siguiente oscila hacia la izquierda
cerca del pex cardiaco y luego hacia la base izquierda,
inscribiendo ondas R altas en las derivaciones DI, V5 y V6 y ondas
S en las derivaciones V1 y V2.
El movimiento elctrico generalmente va hacia la escpula
izquierda y de manera caracterstica, los segmentos S-T y las
ondas T estn en direccin opuesta a la deflexin mayor del
complejo QRS.
Cuando se produce esta relacin entre el complejo QRS y la onda
T, el trazo es caracterstico del bloqueo de rama izquierda tpico.
Cuando el complejo QRS y la onda T no estn en oposicin o son
concordantes, el trazado se considera atpicoy es probable que
adems del bloqueo haya alguna otra lesin, tal como un infarto
de miocardio.
El bloqueo de rama izquierda es causado por arteriosclerosis, el
infarto de miocardio y el dilatacin grave del ventrculo izquierdo
producido en la insuficiencia cardaca, condicionados por la
hipertensin arterial.

Tratamiento
En la mayora de los casos, el bloqueo de rama no requiere
tratamiento alguno. Pero los pacientes que tienen un bloqueo de
rama junto con otra enfermedad cardiovascular podran necesitar
tratamiento. Por ejemplo, si se produce un bloqueo de rama
durante un ataque cardaco, podra ser necesario implantar un
marcapasos. Tras un ataque cardaco el corazn se debilita y un
bloqueo de rama podra ocasionar un ritmo cardaco demasiado
lento (bradicardia). El marcapasos ayuda a regular el ritmo
cardaco tras un ataque al corazn.
En pacientes que tienen tanto un bloqueo de rama como una
cardiomiopata dilatada, puede usarse un nuevo tipo de
estimulacin denominado terapia de resincronizacin cardaca
(TRC). Normalmente, los marcapasos estimulan slo uno de los
ventrculos a la vez. Pero la TRC vuelve a coordinar el latido de los
dos ventrculos estimulndolos al mismo tiempo. Estudios
recientes han demostrado que la TRC es eficaz en ciertos
pacientes que tienen tanto un bloqueo de rama como una
cardiomiopata dilatada.

Incluso cuando el paciente no tiene otras enfermedades, es
importante que consulte al mdico peridicamente para estar
seguro de que no se hayan producido otros cambios en el
corazn.

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