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TRASTORNOS DIGESTIVOS:

Enfermedad Diarreica y Deshidratacio n










INTRODUCCIN
La tasa de Mortalidad infantil se utiliza como un indicador del nivel de calidad de vida de una
poblacin. Esta misma tasa, es la resultante del cuidado del bienestar en general y de la
atencin de la salud. Por ello, en el 2007, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS WHO
de sus siglas en ingls), relaciona la tasa de mortalidad infantil con el nivel general de
desarrollo de un pas.
La enfermedad diarreica constituye una de las primeras causas de mortalidad infantil en el
mundo. En el 2008, la cantidad mundial de muertes por diarrea en nios menores de 5 aos
fue estimada en 1.87 millones (Intervalo de confianza al 95%: IC 95%: 1.56 2.19) lo cual
constituye el 19% de las muertes en nios; las regiones de frica y el Sureste asitico
explican casi el 78% de las muertes (1.46 millones) de todas las muertes por diarrea
ocurridas en el mundo en desarrollo; 73% de estas muertes, estn concentradas slo en 15
pases.
Cuando la mortalidad infantil en el mundo es distribuida por causas, se observa que las
muertes atribuidas a la diarrea infecciosa ocupan los primeros lugares, luego de las causas
neonatales. Incluso, un anlisis moderno como el relacionado a desarrollo ambiental, ubica a
la diarrea infecciosa en primer lugar.
Las estadsticas del Ministerio de Salud (MINSA - Oficina General de Estadstica e
Informtica) reportan a la diarrea infecciosa como la tercera causa de consulta externa en
todos los grupos etarios, hasta el ao 2007. Por ello se entiende la importancia de contar con
guas de prctica clnica de calidad que permitan mejorar la atencin de nuestros pacientes
peditricos.



DIARREA AGUDA INFECCIOSA (D.A.I)
DEFINICIN:
Se define como una disminucin de la consistencia de las heces (blandas o lquidas) y/o un
aumento en la frecuencia de las evacuaciones, con o sin fiebre o vmitos.
Como la presencia de tres o ms deposiciones sueltas o lquidas en un perodo de 24 horas.
El nmero de heces normales eliminadas en un da vara con la dieta y la edad de la nia o
el nio, por ejemplo, los bebs amamantados en forma exclusiva suelen tener deposiciones
blandas. Eso no es diarrea, la madre de una nia o un nio que toma el pecho puede
reconocer la diarrea porque la consistencia o la frecuencia de las deposiciones son
diferentes de la normal.
La diarrea aguda suele durar menos de 7 das y no ms de 14 das. En los primeros meses
de la vida, un cambio en la consistencia de las heces es ms indicativo de diarrea que el
nmero de deposiciones.
Tener en cuenta que en nios con DAI los vmitos por lo general tiene una duracin de 1-2
das, y en la mayora se detiene en un plazo de 3 das.
1) Epidemiologa:
En diversos estudios a nivel mundial, el rotavirus fue el agente causal de diarrea
ms comnmente aislado en todos los estudios. Las bacterias ms frecuentes
causantes de DAI fueron Campylobacter, E. coli y Salmonella. El Cryptosporidium
fue el protozoario ms detectado.
En Europa: el rotavirus es el agente ms frecuente de DAI. El agente bacteriano
ms comn es el Campylobacter o Salmonella en funcin del pas.
En el Per (estudio de cohortes, 1034 pacientes de 2 a 12 meses de edad, en 4
distritos de Lima) se aislaron con ms frecuencia E. coli diarreognica,
Campylobacter y rotavirus (lactantes de 6 meses de edad). En nios mayores, E.
coli difusamente adherente y E. coli enterotoxignica fueron ms frecuentemente
aislados en muestras de diarreas que en los controles.
En el Per (2010), a la SE No 52 se han notificado 177 defunciones por episodios
de diarrea aguda, en todas las edades.
1) Clasificacin de DAI Segn el Tiempo:
Diarrea aguda: Si un episodio de diarrea dura menos de 7 das
Diarrea persistente: Si dura 14 das es la que suele causar problemas
nutricionales y contribuye a la mortalidad de nios y nias con diarrea. Hasta un
5% de los episodios de diarrea se vuelven persistentes.
Diarrea Disentera: La diarrea con sangre en las heces, con o sin moco.
Producida en su mayora por Shigella. La disentera amebiana no es comn en
las nias o los nios pequeos. En menores de un ao la causa ms frecuente
de disentera en algunos lugares es el Campylobacter jejuni.
Diarrea acuosa: La diarrea con heces lquidas sin sangre y puede causar
deshidratacin. Constituye la forma ms comn de diarrea y generalmente remite
espontneamente en el lapso de una semana. El clera es un ejemplo de diarrea
suelta o lquida.
2) Clasificacin de la Diarrea Infecciosa Aguda
La diarrea infecciosa aguda es aquella que tiene una duracin menor de 14 das.
Actualmente se clasifica de manera prctica en diarrea acuosa y diarrea con sangre
DIARREA ACUOSA
La diarrea acuosa puede ser secretora u osmtica y la diarrea con sangre puede ser
invasiva o no invasiva.


Diarrea Secretora
Se define como un cuadro diarreico, aqul que es el resultado del movimiento neto
de agua y electrlitos desde la mucosa intestinal hasta el lumen, y cuyo volumen
excede los 10 mL/kg/da y cuya osmolaridad es similar al plasma.
La diarrea secretora es una diarrea acuosa abundante que produce deshidratacin
con trastornos del equilibrio hidroelectroltico y cido bsico y es producida
principalmente por el Vibrio cholerae y la Echerichia coli enterotoxignica (ECET),
aunque otras bacterias como la Shigella spp, la Yersinia enterocoltica y las
Aeromonas tambin pueden producirla.
Diarrea osmtica
La diarrea osmtica es aqulla que se produce por un incremento de carbohidratos
en el lumen intestinal, como consecuencia de lesiones en forma de parches en las
vellosidades intestinales y por la invasin de los enterocitos de la vellosidad y la
posterior aglutinacin de las vellosidades afectadas.
La necrosis de la porcin superior (apex) de las vellosidades da lugar a que en un
perodo de 12 a 40 horas, los enterocitos de las criptas, que son enterocitos
secretores, cubran totalmente la vellosidad y den lugar a reas donde hay secrecin
de lquidos y la absorcin estn disminuidos o ausentes. En la medida que las
lesiones se hacen ms extensas tendr lugar una menor absorcin y se aumentar
la secrecin. Este mecanismo de produccin de diarrea osmtica es el que provocan
los agentes virales, principalmente los rotavirus.
DIARREA CON SANGRE
La diarrea con sangre se presenta con una elevada frecuencia en nios menores de
5 aos. Constituye un problema de salud en los pases subdesarrollados y puede
expresarse con manifestaciones clnicas severas que pueden llevar al paciente a la
muerte y, en otras ocasiones, su cuadro clnico es ms benigno por tener sus
agentes causales una vida autolimitada.
De una manera prctica, la diarrea con sangre puede ser invasiva y no invasiva.
Diarrea con sangre invasiva
La diarrea con sangre invasiva tiene como prototipo mas frecuente a la Shigella,
Campylobacter jejuni, aunque tambin puede ser producida por otros agentes
bacterianos enteropatgenos como son: Escherichia coli enteroinvasiva, Salmonella,
Yersinia enterocoltica y Vibrio parahemolyticus




3) Etiologa:
La diarrea aguda es no inflamatoria e inflamatoria.
1. Los enteropatgenos: Producen una diarrea no inflamatoria debido a la
produccin de enterotoxinas, que producen destruccin de las vellosidades
de las clulas, por virus, adherencia de paracitos, adherencia y/o
translocacin de bacterias.
2. Los invasores: suelen deberse a la accin de bacterias que invaden
directamente el intestino o producen citosinas. Alguno de ellos tiene ms de
una propiedad de virulencia.
La diarrea, o diarrea de corta duracin puede asociarse con cualquiera de las
causas (vricas, bacterianas o parasitarias)
La diarrea crnica o persistente puede deberse ms por afectacin parasitaria
(Giardia Lambia, Cryptosporidium parvum y E. Coli enteroagregativa o
enteropatognica. Adems cualquier patgeno que infecte al husped
inmunodeprimido
ENTEROPATGENOS BACTERIANOS
Diarrea inflamatoria Diarrea no Inflamatoria
Aeromonas
Campylobacter jejuni
Clostridium difficile
E. coli toxigenica
Salmonella
Shigella
E. coli enteropatgenos
E. coli enterotoxingenica
Vibrio cholerae
ENTEROPATGENOS VRICOS: Rotavirus, adenovirus entrico
ENTEROPATGENOS PARACITARIOS: Giardia Lambia, Entamoeba Hytolitica,
Estrtongyloides estercolaris,
VIBRIO CHOLERAE
El Vibrio cholerae produce una enterotoxina que est formada por una subunidad A y otra
subunidad B. El Vibrio llega a la superficie del enterocito, se adhiere a ella y produce la
toxina colrica. La subunidad A se desprende de la bacteria y se une a un receptor de
membrana GM-1, en la superficie del enterocito mientras que la subunidad B se une a la
membrana celular. Posteriormente la subunidad A penetra en la membrana celular, se une a
un receptor, en la membrana basolateral del enterocito, y se genera el AMPc intracelular, el
cual estimula el canal de cloro en las criptas intestinales, lo que incrementa la
secrecin de agua y electrlitos e inhibe el cotransporte de sodio y cloro en las
clulas de las vellosidades. Como resultado de estas 2 acciones en las criptas y en las
vellosidades por la toxina colrica, la secrecin de lquidos en el lumen intestinal lleva a una
diarrea secretora.
ESCHERICHIA COLI ENTEROTOXIGNICA
La (ECET) produce 2 tipos diferente de enterotoxinas, la termolbil (TL) y l termoestable
(TE). Ambas dan lugar diarrea secretora.
La TL de ECET estimula la activida enzimtica adenilciclasa en las clula epiteliales del
intestino delgado y provoc una prdida considerable de agua electrlitos.
SHIGELLA
La Shigella spp produce una citotoxina que tiene 3 funciones diferentes, una de la cuales es
actuar como una enterotoxina que desencadena el sistema adenilatociclasa y da lugar a una
diarrea secretora en sus inicios.
La Shigella penetra en el tubo digestivo y produce una invasin superficial, atraviesa las
barreras propias del organismo, penetra en las clulas epiteliales intestinales (enterocitos) y
da lugar a lesiones inflamatorias y en ocasiones ulceraciones en la porcin distal del leon y,
de forma ms marcada, en el colon. Una vez en el interior del enterocito prolifera all o en la
lmina propia y produce una citotoxina.
El organismo, como una respuesta inflamatoria, moviliza hacia la circulacin sangunea una
serie de elementos como linfocitos, plasmocitos y leucocitos polimorfonucleares (LPN) con la
finalidad de neutralizar al agente agresor
ESCHERICHIA COLI ENTEROINVASIVA
Su mecanismo patognico es muy similar al de la Shigella, tiene la capacidad para colonizar,
invadir y destruir los enterocitos del colon.
SALMONELLA NO TIFODICA, CAMPYLOBACTER JEJUNI Y YERSINIA
ENTEROCOLTICA
Estos agentes bacterianos producen diarrea con sangre y por translocacin de la mucosa
seguida por proliferacin bacteriana en la lmina propia y en los ganglios linfticos
mesetricos.
En biopsias realizadas a pacientes con aislamiento de Campylobacter jejuni se ha podido
observar una mucosa inflamada y edematosa con disminucin de clulas epiteliales,
irregularmente espaciadas y poca produccin de moco. Tambin se observan abscesos en
las criptas e infiltracin de la lmina propia con leucocitos polimorfonucleares, linfocitos y
clulas plasmticas.
Los parsitos que con mayor frecuencia presentan tipo de diarrea con acentuada
malabsorcin a los carbohidratos son:
Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum, Ciclospora cayetanensis y los Microsporidios
Produccin de diarrea osmtica es el que ocurre por la adhesin de algunos protozoos al
"borde en cepillo" del enterocito que bloquean la entrada de agua, electrlitos y
micronutrientes lo que produce un exceso de carbohidratos a nivel del lumen intestinal, que
son atacados por las bacterias con produccin de cido lctico, lo cual da lugar a una diarrea
cida que se traduce clnicamente por un marcado eritema perianal.

4) Factores de riesgo:
a) Factores socioeconmicos
Hacinamiento, falta de acceso al agua potable, falta de posibilidades
de refrigeracin de los alimentos, sistema de eliminacin de excretas
ineficiente.
Dificultad de acceso a los servicios de salud.
Dificultad para aplicar los cuidados necesarios al paciente.
Falta de acceso a informacin.
Analfabetismo, desocupacin
b) Factores del husped
Nios menores de un ao
Falta de lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de
vida.
Uso de biberones en estado de higiene inadecuado
Desnutricin.
Inmunosupresin.
c) Factores protectores
Lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida.
Alimentacin complementaria adecuada a partir de los 6 meses.
Medidas higinicas adecuadas.
5) Fisiopatologa:
La diarrea es una consecuencia de la disfuncin en el transporte de agua y
electrlitos a nivel del intestino. Como resultado de esta alteracin se produce un
aumento de la frecuencia, cantidad y volumen de las heces, as como un cambio en
su consistencia por el incremento de agua y electrlitos contenidos en ellas. Todo
esto condiciona un riesgo, que es la deshidratacin y los trastornos del equilibrio
hidromineral.
Los mecanismos patognicos que ocasionan diarrea estn en dependencia de los
agentes causales que la producen.
En la actualidad se describen varios mecanismos:
1. Invasividad. Invasin de la mucosa seguida de multiplicacin celular
intraepitelial y penetracin de la bacteria en la lmina propia. La capacidad de
una bacteria para invadir y multiplicarse en una clula, causando su
destruccin, est determinada por la composicin del lipopolisacrido de la
pared celular de dicha bacteria en combinacin con la produccin y liberacin
de enzimas especficas.
2. Produccin de citotoxinas: stas producen dao celular directo por
inhibicin de la sntesis de protena del enterocito.
3. Produccin de enterotoxinas: Da lugar a trastornos del balance de agua y
sodio y mantienen la morfologa celular sin alteraciones, es decir estas
enterotoxinas se unen a los receptores donde se absorbe los electrolitos y al
unirse bloquea la absorcin de electrolitos.
4. Adherencia a la superficie de la mucosa: Al unirse el microorganismo
aplana la microvellosidad y por ende la destruccin de la funcin celular
normal.
En la adherencia celular intervienen factores como: pelos o vellos, glicoprotenas u
otras protenas que permiten la colonizacin bacteriana del intestino.
La presencia de uno o varios de estos factores que se unen a receptores especficos
en la superficie del enterocito, tiene gran importancia en la adhesin, que constituye
la primera fase de la infeccin.
6) Diagnstico:
En pacientes con DAI, los signos que mejor rendimiento tienen para
diagnosticar deshidratacin son: mucosa oral seca, ojos hundidos, presencia
del pliegue cutneo, llenado capilar y alteracin del estado de conciencia.
Dos o ms signos hacen el diagnstico.
Est indicada la hospitalizacin en cualquiera de las siguientes condiciones:
shock, deshidratacin severa (mayor de 9% de prdida de peso corporal),
alteracin del estado de conciencia (letargia, convulsiones, etc.), vmitos
intratables o biliosos, falla en la terapia de rehidratacin oral, si los familiares
no pueden proporcionar adecuado cuidado en casa y si en sospecha de
patologa quirrgica. (B)
En los pacientes con DAI, son criterios de severidad: El llenado capilar
prolongado, el signo del pliegue positivo, hipotensin arterial, las alteraciones
del patrn respiratorio y del estado de conciencia.
COPROCULTIVO: Es un examen, que se toma como muestra lasmheces del
neonato y se cultiva para identificar el germen.
7) Evaluacin clnica:
CMO EVALUAR A LA NIA O AL NIO CON DIARREA?
Hace cunto tiempo tienen la diarrea: es importante saber exactamente el
nmero de das, para reconocer si estamos frente a una Diarrea Aguda o Diarrea
Persistente.
Hay sangre en las heces?
Luego, para verificar si hay signos de deshidratacin:
Observar y explorar:
Est la nia o el nio letrgico o comatoso?
Recuerde usar este signo de peligro en general cuando clasifique la diarrea de la
nia o el nio.


Est intranquilo e irritable?
Una nia o un nio est intranquilo e irritable si est fastidiado todo el tiempo o
cada vez que se le toca y manipula. Si est tranquilo cuando toma el pecho, pero
vuelve a estar intranquilo e irritable cuando deja de mamar, presenta este signo.
Muchas nias o nios se sienten molestos slo por estar en el Establecimiento de
Salud, pero si son fciles de consolar y calmar. Entonces no presentan este
signo.
Estn los ojos hundidos?
Los ojos de la nia o el nio con diarrea y deshidratacin pueden estar hundidos,
pero antes de decidir si es que los ojos estn realmente hundidos, pregunte a la
madre si piensa que los ojos del nio estn distintos o como de costumbre. Su
opinin le ayudar a confirmar su decisin.

Nota: En una nia o un nio gravemente desnutrido, visiblemente enflaquecido
(es decir, con marasmo), los ojos siempre pueden parecer hundidos, aunque la
nia o el nio no est deshidratado.

Tiene la boca y lengua secas?
Una nia o un nio deshidratado pueden tener la boca y lengua secas. Tener en
cuenta que la boca y lengua estarn hmedas, si ha bebido o vomitado
recientemente, o estarn secas si la nia o el nio est respirando con la boca
abierta.
Una nia o un nio tiene el signo bebe vidamente con sed si es evidente que la
nia o el nio quiere beber. Observe si trata de alcanzar la taza o la cuchara
cuando le ofrece agua. Cuando le retire el agua, fjese si est fastidiado porque
quiere beber ms.
Si la nia o el nio toman un sorbo slo porque se le incita a hacerlo y no quiere
ms, no tiene el signo bebe vidamente, con sed
Signo del pliegue
Pellizque la piel del abdomen. Vuelve a su lugar muy lentamente (en ms de 2
segundos)? o lentamente?

Para evaluar la presencia de este signo, pida a la madre que coloque a la nia o
al nio en la camilla, de modo que est acostado boca arriba con los brazos a los
costados del cuerpo (no sobre la cabeza) y las piernas extendidas o que lo tenga
en la falda, acostado boca arriba.
Ubique la regin del abdomen de la nia o el nio que est entre el ombligo y el
costado del abdomen. Pellizque la piel, usando el pulgar y el ndice. No pellizque
con la punta de los dedos porque le causar dolor. Coloque la mano de modo
que cuando pellizque la piel, el pliegue quede en sentido vertical al cuerpo de la
nia o el nio y no a travs. Levante firmemente todas las capas de piel y el tejido
debajo de ellas.
Pellizque la piel por un segundo y luego sultela. Cuando la suelte, fjese si la piel
pellizcada vuelve a su lugar:
Muy lentamente (en ms de 2 segundos).
Lentamente.
Inmediatamente.
Si la piel queda levantada incluso por un breve momento despus de soltarla, se
considera que la piel pellizcada vuelve a su estado anterior lentamente.
CMO CLASIFICAR A LA NIA O AL NIO CON DIARREA?
A todas las nias o los nios con diarrea se les clasifica segn:
Su estado de hidratacin.
El tiempo de duracin de la diarrea.
La presencia de sangre en las heces.
Nota: Una nia o un nio con diarrea puede tener una o ms clasificaciones para
la diarrea.
Anote todas las clasificaciones.
Clasificacin y Tratamiento de la Diarrea Aguda segn el estado de Hidratacin
Hay tres clasificaciones posibles de deshidratacin para una nia o un nio con
diarrea aguda:
Deshidratacin con shock.
Deshidratacin.
Sin Deshidratacin.



Para clasificar la deshidratacin de la nia o el nio, comience con la hilera roja
(o la primera):
Si dos o ms de los signos de la hilera roja estn presentes, clasifique a la
nia o nio como con deshidratacin con shock.
Si dos o ms de los signos de la hilera roja no estn presentes, observe la
hilera amarilla (la segunda). Si dos o ms de los signos de esta hilera estn
presentes, clasifquelo como con deshidratacin.
Si dos o ms de los signos de la hilera amarilla no estn presentes, clasifique
como sin deshidratacin. La nia o el nio no tiene suficientes signos para ser
clasificado como deshidratado.
8) Tratamiento:
1) TRATAMIENTO DE LA DESHIDRATACIN
Est indicado iniciar la terapia de rehidratacin oral en pacientes con
DAI y en presencia de al menos dos signos clnicos de
deshidratacin.
En pacientes con DAI y deshidratacin, se recomienda hidratar por
VO o por sonda nasogstrica (gastroclisis).
Est indicada la terapia de hidratacin endovenosa en pacientes
peditricos con DAI y deshidratacin que presentan: Deshidratacin
severa/Deshidratacin severa con Shock, deshidratacin moderada e
incapacidad de ser hidratado por va enteral (va oral o sonda
nasogstrica) por vmitos persistentes o flujo de deposiciones alto
(10mL/k/h), pacientes con co-morbilidades asociadas al tracto
gastrointestinal (Intestino Corto, ostomas del intestino anterior),
pacientes con leo metablico.
Cuando la hidratacin por va endovenosa est indicada, el volumen
(clculo de la prdida de volumen de agua corporal), la solucin y la
duracin de la hidratacin (4 a 6 horas) son importantes para la
recuperacin del estado de hidratacin del paciente.
Cmo tratar a la nia o al nio con deshidratacin con shock?
Si la nia o el nio tiene al menos dos de los signos siguientes: letrgico o comatoso o no
puede beber o lactar, ojos hundidos, la piel pellizcada vuelve a su lugar muy lentamente,
clasifique la deshidratacin como deshidratacin grave o con shock.
Tratamiento
Recuerde: toda nia o todo nio con deshidratacin necesita lquidos adicionales. Una nia o
un nio clasificado con deshidratacin con shock necesitan lquidos rpidamente.
Trtelo con lquidos por va intravenosa (IV) o por sonda nasogstrica en el establecimiento
Si no puede dar tratamiento por sonda nasogstrica y la nia o el nio no puede beber,
refiralo de urgencia a un establecimiento de mayor complejidad para tratamiento
endovenoso o por sonda nasogstrica.
Las nias o los nios con diarrea de alto flujo (10cc/Kg/h) requieren de una evaluacin
permanente, para poder tomar decisiones respecto a la velocidad de administracin de los
lquidos.

Cmo tratar a la nia o al nio con deshidratacin?
Si la nia o el nio tiene dos o ms de los signos siguientes: intranquilo o irritable; boca y
lengua secas; bebe vidamente con sed; ojos hundidos; la piel pellizcada vuelve a su lugar
lentamente, entonces clasifique como deshidratacin.
Tratamiento
Una nia o un nio con deshidratacin necesitan lquidos como solucin de sales de
rehidratacin oral (SRO) y alimentos. Las nias o los nios amamantados debern continuar
tomando el pecho. Las dems nias o nios debern recibir la leche habitual o algn
alimento nutritivo despus de 4 horas de tratamiento con SRO.
El tratamiento se describe en el Plan B: Tratar la deshidratacin con SRO.
Incluya un perodo inicial de tratamiento por 4 horas en el Establecimiento de Salud. Durante
este tiempo, la madre tiene que dar lentamente una cantidad recomendada de solucin de
SRO, a cucharadas o sorbos.
Una nia o un nio con una clasificacin grave por otro problema y deshidratacin por
diarrea necesita ser internado o referido urgentemente al establecimiento de salud de
referencia. No trate de rehidratarlo antes de que se vaya. Entregue a la madre una
solucinde SRO y mustrele cmo dar sorbos frecuentes a la nia o al nio en el trayecto al
hospital.
La excepcin es una nia o un nio con diarrea persistente grave, pues en este caso hay
que rehidratarlo y luego referirlo al hospital. Una nia o un nio que tiene deshidratacin y
necesita tratamiento para otros problemas, debe empezar a tratar primero la deshidratacin.
Luego administre los otros tratamientos.


Recuerde
Durante la aplicacin de este plan es importante:
Determinar la cantidad de SRO que se dar durante las primeras 4 horas
La edad o el peso de la nia o el nio, el grado de deshidratacin y el nmero de
deposiciones durante la rehidratacin afectarn la cantidad necesaria de solucin de SRO.
Por lo general, la nia o el nio querrn beber tanto cuanto necesite, es decir dle cuanto
desee.
La forma de calcular aproximadamente la cantidad de SRO que necesitara una nia o un
nio, es multiplicando el peso (en kilogramos) por 75 ml. Por ejemplo, una nia o un nio que
pesa 8 kg necesitara:
8 kg x 75 ml = 600 ml de solucin de SRO en 4 horas
La administracin de la solucin de SRO no debera interferir con la alimentacin normal de
un lactante alimentado al pecho. La madre debe hacer pausas para dejar que el beb
amamante siempre que lo desee; luego seguir dndole la solucin de SRO.
Mostrar a la madre cmo dar la solucin de SRO
Es necesario que encuentre un sitio cmodo en el Establecimiento de Salud para que la
madre se siente con su hijo. Explquele cuanta solucin de SRO debe dar en las prximas 4
horas y cmo dar cucharadas frecuentes. Si la nia o el nio es ms grande, mustrele cmo
dar sorbos con una taza.

Sintese con ella mientras le da los primeros sorbos o cucharadas para que pueda observar
el procedimiento y despejar alguna duda, si la tuviera.
Si la nia o el nio vomitan, la madre debe esperar 10 minutos antes de darle ms
solucinde SRO. Despus, debe drsela ms despacio.
Oriente y estimule a la madre a hacer pausas para dar el pecho a la nia o al nio cuando
ste lo desee. Cuando la nia o el nio termine de mamar, tiene que volver a darle la
solucin de SRO. No debe darle alimento a la nia o al nio durante las primeras 4 horas del
tratamiento con SRO.
Si la nia o el nio no est bebiendo bien la solucin de SRO, intente otro mtodo de
administracin. Puede tratar de usar un gotero o una jeringa sin aguja.
Cuando sea evidente que el nio est mejor, recin podr aconsejar a la madre. La
informacin se puede reforzar tambin con carteles en la pared.
Despus de 4 horas de administrar el tratamiento del Plan B, vuelva a evaluar a la nia o al
nio usando el cuadro reevaluar y clasificar. Clasifique de acuerdo con sus signos de
deshidratacin. Escoja el plan adecuado para continuar el tratamiento.
Nota: Vuelva a evaluar a la nia o al nio antes de 4 horas si la nia o el nio no est
tomando solucin de SRO o parece estar empeorando.
Si la nia o el nio est mejor y no hay deshidratacin, escoja el Plan A. Ensee a la madre
el Plan A, si no se le ense en las 4 horas anteriores. Antes de que la madre se vaya del
Establecimiento de Salud, hgale preguntas de verificacin y aydela a resolver cualquier
problema que pueda tener para darle a la nia o al nio lquidos extra en la casa.
Nota: Si los ojos de la nia o el nio estn hinchados, esto es signo de sobrehidratacin.
No es necesariamente un signo de peligro ni un signo de hipernatremia. Simplemente es un
signo de que la nia o el nio se ha rehidratado y no necesita ms solucin de SRO, por el
momento. Se le debe dar a la nia o al nio agua pura o leche materna.
La madre debe darle la solucin de SRO de acuerdo con el Plan A cuando haya
desaparecido la hinchazn.
Si la nia o el nio todava tienen deshidratacin, vuelva a escoger el Plan B. Empiece
alimentando a la nia o al nio en el Establecimiento de Salud. Ofrzcale comida, leche o
jugo. Las nias o los nios alimentados a pecho deben seguir siendo amamantados con
frecuencia. Despus de alimentar a la nia o al nio, repita el tratamiento de 4 horas del
Plan B. Si el Establecimiento de Salud va a cerrar antes de que termine el tratamiento, dgale
a la madre que contine el tratamiento en la casa.
Si la nia o el nio estn peor y ahora tiene deshidratacin grave, necesitar empezar el
Plan C.
Si la madre se debe ir antes de finalizar el tratamiento
A veces una madre tiene que irse del Establecimiento de Salud mientras su hija o hijo est
todava en el Plan B, es decir, antes de que la nia o el nio se rehidrate. En tal situacin
entrguele 2 sobres de SRO y mustrele a la madre cmo debe preparar la solucin de SRO
en el hogar, asegrese que lo practique antes de irse y que sepa cunta solucin de SRO
tiene que darle para finalizar el tratamiento de 4 horas en el hogar.

Consulta de control:
Debe regresar a control en 5 das
Cmo tratar a la nia o al nio sin deshidratacin?
Una nia o un nio que no tenga dos o ms signos sea de la hilera roja o de la hilera amarilla
se clasifica como sin deshidratacin






Tratamiento
Esta nia o este nio necesitan lquidos adicionales para prevenir la deshidratacin. Debe
seguir el Plan A: Tratar la Diarrea en Casa, cuyas 4 reglas son:
1. Aumentar la ingesta de lquidos.
2. Continuar alimentndolo.
3. Reconocer signos de peligro.
4. Ensear medidas preventivas.
Los antibiticos no son eficaces en el tratamiento de la diarrea, son costosos y aumentan la
resistencia de algunos grmenes. Use antibiticos, exclusivamente cuando haya
deshidratacin con shock por clera en la zona, o disentera.
Nunca administre antidiarreicos y antiemticos a las nias o los nios.
En el Plan A: Tratar la diarrea en la casa se describe qu lquidos se ensear a usar a la
madre y cunto deber dar a la nia o al nio segn el cuadro que sigue:









Cmo podemos recomendar a la madre sobre La primera regla del tratamiento en la
casa:
1. Aumentar la ingesta de lquidos
La madre debe dar a la nia o al nio, tan pronto como comience el cuadro, la cantidad de
lquidos que ste acepte para reemplazar lo que pierde por la diarrea y as prevenir la
deshidratacin.
Si una nia o un nio se alimentan de leche materna exclusivamente, es importante que la
madre le d el pecho con ms frecuencia de lo acostumbrado. Tambin debe darle solucin
de SRO o agua hervida, pero primero debe ofrecerle el pecho. No hay que darle lquidos
preparados con alimentos como sopa, agua de arroz o bebidas como yogur
En la mayora de los casos, una nia o un nio que no est deshidratado, en realidad, no
necesita la solucin de SRO.
El Plan A describe tres situaciones en las que la madre debe administrar la solucin de
SRO en la casa:
a. La nia o el nio han sido tratado con el Plan B o el Plan C durante esta consulta.
b. En otras palabras, se ha rehidratado. La solucin de SRO le ayudar a evitar que se
vuelva a deshidratar.
c. La nia o el nio no puede retornar a un servicio de salud si empeora. Por ejemplo, la
familia vive muy lejos o la madre tiene un empleo al que no puede faltar.
d. La diarrea es lquida, abundante y hay sospecha de clera. En cuyo caso debe tambin
acudir al Establecimiento de Salud ms cercano.
Es importante ensear a la madre cmo mezclar y cmo dar SRO a su hija o hijo.

Tenga en cuenta los siguientes pasos que debe cumplir la madre para preparar la solucin
de SRO:
Lavarse las manos con agua y jabn.
Que mida 1 litro de agua pura. Es mejor hervir y enfriar el agua, pero si no se puede,
use el agua pura ms limpia que tenga.
Que aada todo el contenido de un sobre de SRO y mezcle bien hasta que el polvo
se disuelva completamente.
Que pruebe la solucin para que sepa a qu sabe.
Explique a la madre que debe preparar solucin de SRO todos los das, en un recipiente
limpio, mantener el recipiente cubierto, y deshacerse de lo que haya quedado de la solucin
del da anterior.
Dle a la madre 2 sobres de SRO para utilizar en la casa.
Adems recurdele cmo le debe dar la SRO de acuerdo a lo explicado anteriormente.
Antes que se vaya, compruebe si entendi cmo dar los lquidos extra segn el Plan A.
Haga preguntas como las siguientes:
Qu tipos de lquidos le va a dar a su hija o hijo?
Cunto lquido le va a dar?
Con qu frecuencia le va a dar la solucin de SRO a su hija o hijo?
Cunta agua va a usar para mezclar las SRO?
Cmo va a darle las SRO a su hija o hijo?

La segunda regla para el tratamiento en la casa:
1. Continuar la alimentacin
La nia o el nio deben continuar con su alimentacin habitual aun cuando tenga diarrea
Si se clasifica a una nia o un nio con diarrea persistente, le ensear a la madre unas
recomendaciones especiales sobre la alimentacin. Revise Consejos acerca de la
alimentacin
La tercera regla para el tratamiento en la casa:
3. Reconocer signos de peligro para regresar inmediatamente
Cundo debe regresar a control?
Despus de 5 das, si la diarrea contina.
La cuarta regla para el tratamiento en la casa es:
4. Ensear medidas preventivas
Adems de ensear a la madre, cundo debe regresar con su nia o nio, es importante que
aprenda cmo evitar un nuevo episodio de diarrea, destacando especialmente:
LME en los primeros 6 meses.
El uso de agua hervida o clorada.
El lavado de manos antes de preparar los alimentos, antes de comer o dar de comer a
la nia o al nio y despus de ir al bao o cambiar paales.
El consumo de alimentos limpios, frescos y bien cocidos.
No usar biberones.
Cmo clasificar y tratar a la nia o al nio con diarrea persistente?
Despus de clasificar la deshidratacin de la nia o del nio, clasifique si ha tenido diarrea
por 14 das o ms para ver si es diarrea persistente.
De ser as debemos definir si se trata de:
Diarrea Persistente Grave, o
DiarreaPersistente.

Cmo tratar a la nia o al nio con diarrea persistente grave?
Se clasifica as cuando una nia o un nio ha tenido diarrea por 14 das o ms y tambin
tiene deshidratacin, o deshidratacin grave o con shock.
Tratamiento
Estas nias o estos nios necesitan atencin especial para prevenir la prdida de lquidos.
Tratar la deshidratacin de la nia o del nio antes de internarlo o referirlo al establecimiento
de salud de referencia.
Si no se puede referir:
Tratar la deshidratacin usando el plan de lquidos apropiados.
Aconsejar a la madre cmo alimentar a una nia o un nio con diarrea persistente.
Para las nias o los nios menores de 6 meses, la lactancia materna exclusiva es muy
importante. Si la madre ha dejado de darle el pecho, aydela a volver a iniciar la lactancia
Administrar suplementos de vitaminas y minerales todos los das durante 2 semanas, que
incluyan por lo menos el doble de la cantidad diaria recomendada de folato, vitamina A, zinc,
magnesio, hierro y cobre.
Identificar y tratar la infeccin. Algunas nias o algunos nios con DIARREA
PERSISTENTE tienen infecciones, tales como neumona, septicemia, infeccin de
las vas urinarias, infeccin del odo, disentera y amebiasis. Estas infecciones
requieren tratamiento con antibiticos. Si no se identifica una infeccin especfica, no
d antibiticos porque no son eficaces.
Vigilar a la nia o al nio a diario. Vigile la alimentacin y los tratamientos, as como
la reaccin de la nia o el nio. Pregunte qu alimentos come y cunto. Pregunte
acerca del nmero de deposiciones diarreicas. Verifique si hay signos de
deshidratacin o fiebre
Una vez que la nia o el nio estn comiendo bien y no presente signos de
deshidratacin, contrlelo de nuevo en 2 - 3 das. Si hay cualquier signo de
deshidratacin o problemas con el cambio de alimentacin, contine vindolo a
diario. Ayude a la madre lo ms que pueda.
Identificar a la nia o al nio desnutrido con diarrea persistente. Si al evaluar el
estado nutricional de la nia o el nio con diarrea persistente (ver mas adelante) lo
clasifica como desnutricin moderada o grave, intrnelo o refiralo
URGENTEMENTE al establecimiento de salud de referencia.

Cmo tratar a la nia o al nio con diarrea persistente (no grave)?
A una nia o un nio que ha tenido diarrea por 14 das o ms y no presenta signos de
deshidratacin se le clasifica como DIARREA PERSISTENTE.
Tratamiento
Una alimentacin especial es el tratamiento ms importante en estos casos. La nia o el nio
con diarrea pueden tener dificultad para digerir la leche que no sea materna. Por lo tanto, si
todava se alimenta de leche materna, que tome el pecho con ms frecuencia y durante ms
tiempo, de da y de noche. Si toma otro tipo de leche, sustituir con ms leche materna o
sustituir la mitad de la leche con alimentos semislidos nutritivos.
Para otros alimentos, seguir los consejos relativos a los alimentos apropiados para la edad
de la nia o el nio. Dar una comida extra hasta 2 semanas despus que pase la diarrea.
La consulta de control debe ser a los 5 das y se debe seguir las siguientes instrucciones:
Despus de 5 das:
Preguntar:
Contina la diarrea?
Cuntas veces por da tiene la nia o el nio evacuaciones acuosas?
Tratamiento
Si la diarrea no ha parado, es decir, si tiene an 3 deposiciones acuosas o ms por da,
efecte una reevaluacin completa siguiendo el cuadro de procedimientos EVALUAR Y
CLASIFICAR, identificando y tratando cualquier problema que requiera atencin inmediata,
como la deshidratacin. Luego refiera a la nia o al nio al establecimiento de salud de
referencia.
Si la diarrea ha cesado, indique a la madre a que siga los consejos sobre la alimentacin
habitual de la nia o el nio de acuerdo a su edad y que vuelva en 15 das para un control.
Cmo clasificar y tratar a la nia o al nio con Disentera?

Cmo tratar a la nia o al nio con Disentera?
Clasifique a una nia o un nio con diarrea y sangre en las heces como DISENTERA.
Tratamiento
Si tuviera deshidratacin o deshidratacin grave con shock, trate primero la deshidratacin.
Adminstrele un antibitico recomendado para Shigella, asumiendo que este grmen es la
causa de la disentera, ya que:
Shigella causa alrededor del 60% de los casos de disentera vistos en los servicios de
salud.
Shigella causa casi todos los casos de disentera que ponen en peligro la vida.
Para averiguar la verdadera causa de la disentera se necesita un cultivo de heces
(coprocultivo).
Para la Disentera o Clera:
Dar un antibitico recomendado en su zona contra Shigella durante 5 das.
Dar un antibitico recomendado en su zona contra el clera durante 3 das.
Dgale a la madre que regrese en 2 das a la consulta de control para asegurarse que la nia
o el nio estn mejorando. Debe seguir los siguientes pasos:

Despus de 2 das
Evaluar a la nia o al nio con respecto a la Diarrea.
Preguntar:
Disminuy el nmero de deposiciones?
Hay menos sangre en las heces?
Baj la fiebre?
Disminuyeron los dolores abdominales?
La nia o el nio se est alimentando mejor?
Como ve, primero reevale la diarrea de la nia o del nio preguntando: Tiene la nia o el
nio diarrea?, segn el cuadro de procedimientos Evaluar y Clasificar.
Tratamiento:
Si en la consulta de control observa que la nia o el nio est deshidratado, utilice
el cuadro de procedimientos para clasificar la deshidratacin. Elija el plan
apropiado de lquidos y trate la deshidratacin.
Si el nmero de deposiciones, la cantidad de sangre en las heces, el dolor
abdominal o la ingestin de comida es igual o peor, deje de dar el antibitico de
primera lnea y administre el de segunda lnea recomendado para Shigella. La
resistencia de este germenal antibitico puede ser la causa de que no haya
mejora. Entonces:
Administre la primera dosis del nuevo antibitico en el Establecimiento de Salud.
Si la nia o el nio es menor de una ao se puede dar Eritromicina: 10 mg / kilo, 3
veces al da por 5 das. Esto se hace pensando en Campilobacter yeyuni como
causante de la disentera.
Ensele a la madre cmo y cundo dar el antibitico y aydela para que pueda
hacerlo durante 5 das.
Aconsjele a la madre para que lo traiga a su control en 2 das. Si en esta consulta
no hay mejora, si la nia o el nio tiene menos de 1 ao o estaba deshidratado en la
1 consulta, refiralo al establecimiento de salud de referencia.
Si la nia o el nio tiene menos deposiciones, ya no hay sangre en las heces, tiene
menos fiebre y est comiendo mejor, est mejorando. Entonces, la madre debe
continuar dndole el antibitico hasta completar 5 das.
2) TRATAMIENTO ANTIBITICO
La ciprofloxacina est indicada como terapia emprica de primera lnea en los
pacientes con sospecha de diarrea invasiva y adems, deterioro del estado general.
La azitromicina est indicada como terapia de segunda lnea
La ciprofloxacina es el antibitico de primera lnea para los pacientes con DAI por
Shigella. Son alternativas la azitromicina y la cefixima.
La eritromicina es el antibitico de primera lnea (cuando est indicada) en pacientes
con DAI por Campylobacter.
La azitromicina es el antibitico de primera lnea en pacientes con DAI por Vibrio
cholerae.
No existe evidencia suficiente, para indicar de manera rutinaria, antibiticos en la DAI
por Salmonella. La terapia antibitica es controversial en pacientes con DAI por
Escherichia coli enterohemorrgica.



3) TRATAMIENTO COADYUVANTE
Existe evidencia suficiente para indicar Lactobacillus rhamnosus cepa GG y
Saccharomyces boulardii como coadyuvantes en el manejo de la DAI.
No hay evidencia suficiente que sustente el uso rutinario de racecadotrilo en pacientes
con DAI.
En zonas donde la mortalidad por DAI es importante, el zinc ha demostrado beneficios
a dosis de 10 mg para menores de 6 meses y 20 mg en mayores, administrado por lo
menos 14 das.
En pacientes con DAI y vmitos persistentes, la administracin de ondansetrn
disminuye los vmitos, la necesidad de hidratacin por va EV y la necesidad de
hospitalizacin.

4) SOPORTE NUTRICIONAL
En los pacientes con DAI no se debe restringir la alimentacin (lactancia materna, leche
con lactosa, alimentos slidos) ni alterar la calidad de los alimentos.
CRITERIOS DE TRANSFERENCIA
El nivel de resolucin del establecimiento de salud es importante para decidir la
transferencia de un paciente con DAI. (D) La transferencia de un paciente con DAI a un
nivel superior est indicada: Cuando hay signos o sntomas sugerentes de shock,
cuando hay signos y/o sntomas que incrementan el riesgo de progresin hacia el shock,
cuando.
CRITERIOS DE ALTA
El alta del paciente con DAI, se indica principalmente por criterios clnicos.
El alta hospitalaria se puede considerar cuando: Se haya logrado la hidratacin del paciente,
lo cual se evidencia por la ganancia ponderal y la condicin clnica, no se requieran fluidos
endovenosos para hidratar al paciente, adecuada ingesta oral de fluidos para compensar las
prdidas, este asegurado un adecuado manejo por parte de los padres y el seguimiento
mdico sea factible.
PREVENCIN
El lavado de manos disminuye la prevalencia de diarrea en 50% y evita 1 milln de muertes
anuales aproximadamente, la mejora en la calidad del agua y otras medidas higinicas,
deben ser aconsejar a los padres y cuidadores para evitar la DAI.
La vacunacin contra el rotavirus est aconsejada en los lactantes.
Se debe recomendar: alimentar con lactancia materna exclusiva los primeros seis meses de
vida, evitar el uso de biberones, mejorar las prcticas de manipulacin de los alimentos y
desechar las excretas de manera apropiada.

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