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MDULO DE AMPUTADOS

Autor Laura Jimena Osorio

INTRODUCCIN

El objetivo de ste es dar a conocer el concepto, la incidencia, las indicaciones, as como tambin los distintos tipos de
tcnicas que se realizan en las amputaciones; haciendo una explicacin puntual de cada uno de los niveles de
amputacin con sus respectivos procedimientos.

OBJETIVOS

GENERAL

Conocer el concepto, importancia, clasificacin, indicaciones principales y tcnicas especificas para realizar el
procedimiento de la amputacin.

ESPECFICOS

-Establecer el concepto de amputacin y sus diferencias con la desarticulacin

-Enumerar las indicaciones para la amputacin

-Clasificar las amputaciones en abiertas y cerradas y explicar sus tcnicas

-Determinar la tcnica de amputacin en miembros inferiores

-Determinar la tcnica de amputacin en miembros superiores

-Conocer el tratamiento post-operatorio

-Enumerar las principales complicaciones

HISTORIA DE LAS AMPUTACIONES

A principios del siglo XVI, Ambroise Par, un cirujano francs, mejor mucho la ciruga de la amputacin y las prtesis.

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Par cre muones ms funcionales y fue el primero en utilizar ligaduras para controlar la hemorragia tras la
amputacin, tambin dise prtesis relativamente sofisticadas.

La amputacin es un procedimiento que extirpa una parte del cuerpo a travs de uno o ms huesos y debe distinguirse
de la desarticulacin, que separa una parte a travs de una articulacin.

Por orden cronolgico, la mayor incidencia de prdida de extremidades ocurre en el grupo de 50-75 aos de edad y
relaciona sobre todo con la enfermedad vascular perifrica con o sin diabetes. En los adultos jvenes, la amputacin suele
deberse a una lesin traumtica o a sus secuelas. En los nios el defecto de una extremidad suele ser congnito en el
60% de los casos. Las amputaciones por enfermedad y por accidentes profesionales son ms frecuentes en varones y
el 85% son de los miembros inferiores.

Entre los aos 1500 a 800 AC se considera el primer informe de amputacin por motivos mdicos. El tratado de
Hipcrates, se considera como una amputacin por gangrena vascular, el recomendaba cortar a travs del tejido
isqumico a nivel de la articulacin.

Durante los siglos 14 y 15 cirujanos como Clower y otros buscaron la forma de evitar la hemoragia y la sepsis,
manteniendo la homeostasia y evitar la muerte del paciente.

QU ES UNA AMPUTACIN

Una amputacin es una condicin adquirida cuyo resultado es la prdida de una extremidad y cuya causa suele ser una
lesin, una enfermedad o una operacin quirrgica.

Las deficiencias congnitas (presentes al nacer) se producen cuando un beb nace sin una extremidad o sin una parte
de ella. En Estados Unidos, el82 por ciento de las amputaciones se deben a enfermedades vascular, el 22 por ciento a
traumatismos, el 4 por ciento son congnitas y otro 4 por ciento tienen su origen en un tumor.

Aproximadamente, 1,6 millones de personas en Estados Unidos conviven con una amputacin. Segn la Agencia para la
Investigacin y la Calidad del Cuidado de la Salud (Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ), cada ao se
hacen alrededor de 113.000 amputaciones de extremidades inferiores.

La amputacin es una entidad mdica de naturaleza especial porque la incapacidad es resultado; no de una forma de
patologa; sino de una forma de tratamiento que ha eliminado la patologa.

Por lo regular la prdida de un miembro; causa gran trauma psicolgico al enfermo; ste puede temer que la amputacin
disminuya la aceptacin por parte de otras personas; la prdida de una parte del cuerpo altera la imagen que el paciente
tiene de su cuerpo y puede disminuir su autoestima.

El paciente se enfrentar a la posibilidad de prdida de la locomocin; invalidez permanente; cambios en sus


costumbres hogareas y quizs prdida del trabajo.

Toda respuesta a la amputacin es altamente individual, pero, es afectada por factores como la edad; el pronstico relativo
al estado subyacente; el estado emocional y nivel de desarrollo del paciente.

La incidencia de amputaciones en nuestro medio es bastante elevada; siendo una de las causas ms frecuentes de
consulta la muerte de tejido a consecuencia de patologa diabtica o vascular, as como traumtica.

Este tipo de paciente amerita una adecuada valoracin desde su inicio para hacer un diagnstico temprano que facilite un
tratamiento oportuno y le evite posteriores complicaciones.

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EPIDEMIOLOGA

-Las cifras corresponden a 1,5 amputados por 1.000 habitantes en EE.UU y Canad.

-Existe una proporcin de 3:1 entre hombres y mujeres (73.6% v/s 26.4%).

-Las amputaciones ocurren predominantemente en miembros inferiores con un 84% v/s miembros superiores con un
16%.

-En miembros superiores la causa predominantemente es traumtica con un 70,4% le sigue la causa congnita con un
18%.

-En miembros inferiores la causa predominante es vascular con un 69,5% seguido de las traumticas con un 22,5%.

CLASIFICACIN

Amputaciones cerradas

La ciruga de las amputaciones tiene ciertos principios bsicos, los ms importantes son:

-Manguito neumtico: Facilita la amputacin. Habitualmente la extremidad se vaca de sangre envolvindola con una
venda antes de inflar el manguito. En las amputaciones por infecciones o neoplasias malignas no es aconsejable sacar
la sangre de esta forma; la elevacin de miembro durante 5 minutos debe preceder al inflado del manguito.

-Nivel de amputacin: Lo determinan las consideraciones quirrgicas. Debe hacerse a travs de los tejidos que
cicatricen bien y a un nivel que elimine la parte enferma o anormal.

-Colgajos cutneos: Es importante cubrir el mun con piel buena. La piel del extremo del mun debe ser mvil y tener
una sensibilidad normal. Con los modernos encajes y prtesis de contacto total la localizacin de la cicatriz no suele ser
importante. Pero la cicatriz no debe estar pegada al hueso subyacente porque dificulta el ajuste de la prtesis y porque
este tipo de cicatriz se abre tras el uso de prtesis por tiempo prolongado.

-Msculos: Se seccionan justo por debajo del nivel deseado de seccin del hueso para que sus extremos se retraigan
hasta ese nivel. Puede ser necesario biselar o contornear los msculos para obtener un mun adecuado y no
demasiado voluminoso.

-Nervios: Lo mejor es aislarlos, tirando de ellos suavemente hacia la herida y cortndolos limpiamente con una hoja
afilada para que el extremo cortado se retraiga hasta una posicin bien proximal al nivel de seccin del hueso.

-Vasos sanguneos: Los grandes deben aislarse y ligarse de forma individual con un hilo reabsorbible o no reabsorbible
antes de cortarlos. Los ms grandes deben ligarse en duplicado y los pequeos suficientes con una ligadura. Antes de
cerrar el mun debe aflojase el manguito de isquemia, coger pinzas y ligar o coagular todos los puntos sangrantes
porque es importante conseguir hemostasia.

-Hueso: se deben resecar las prominencias seas que no estn bien almohadilladas con tejidos blandos y deber
rasparse el resto del hueso para formar un contorno liso, especialmente en la cara anterior de la tibia y en la amputacin
estiloides del radial en la desarticulacin de la mueca.

-Drenajes: Los drenajes de Penrose de goma blanda o los tubos de plstico son muy satisfactorios, se retiran de 48-72
horas despus de la ciruga.

Amputaciones abiertas
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Son aquellas en donde la piel no se cierra sobre el extremo del mun. El propsito es evitar o eliminar la infeccin de
manera que finalmente pueda cerrarse el mun sin comprometer la herida. Se indican en las infecciones y en las
heridas traumticas graves con destruccin extensa de tejido y gran contaminacin por material extrao. Hasta que el
mun cicatrice finalmente, se administrarn los antibiticos apropiados.

Las amputaciones abiertas son de 2 tipos: con colgajos cutneos y las abiertas circulares. Las amputaciones con
colgajos cutneos invertidos son el mtodo de eleccin, se permite el drenaje libre de la herida y suele estar lista para el
cierre secundario en 10-14 das sin acortar el mun. Por el contrario la cicatrizacin de una amputacin abierta circular es
muy prolongada y depende del uso de traccin cutnea constante que tiende a tirar los tejidos blandos sobre el extremo
del mun y adems suele producir una cicatriz estrellada o enrollada que puede dificultar la colocacin de una prtesis.

Amputacin abierta con colgajos invertidos

Tcnica

Comenzando a un nivel proximal al de la reseccin sea deseada, preparar los colgajos cutneos ms largos de lo
habitual, es deseable que los colgajos anterior y posterior sean de igual longitud pero es mejor utilizar colgajos atpicos
que amputar a un nivel ms proximal. Elevar los colgajos en direccin proximal y cortar los msculos justo por encima
del nivel de seccin sea deseado para que se retraigan hasta ese nivel. Identificar, ligar y cortar los vasos grandes.
Identificar nervios grandes, tirar de ellos suavemente hacia la herida y cortar a un nivel alto con un bistur para que los
extremos se retraigan hasta por encima del extremo del mun. Despus seccionar el hueso y redondear suavemente
su extremo con una lima sea. Aplicar entonces presin con gasas sobre el extremo del mun, desinflar el manguito
neumtico y hacer hemostasia. Despus pase hilos de sutura reabsorbibles independientes a travs de los bordes de
los colgajos, tejidos subcutneos y fascias en la base de los colgajos. Despus anudar todos de una vez, invirtiendo
los bordes cutneos y creando colgajos enrollados. Luego coloque una maya de gasas con vaselina sobre el extremo
del mun. Colocar almohadillas de gasa algodonosa sobre el extremo del mun y aplicar venda tubular estril pegada
a la piel mediante adhesivo liquido tambin estril. Despus que el paciente ha vuelto a la cama aplicar traccin
longitudinal de 1.5 Kg. al vendaje. Mantenga durante todo el post-operatorio. Cierre el mun de forma secundaria a los
10-14 das si un tejido de granulacin de buena calidad ha cubierto el extremo del mun y no hay signos de infeccin.

Con el paciente bajo anestesia general y con la adecuada preparacin desarrolle los colgajos cutneos con los dedos y
quite las suturas. Despus desbride ligeramente los bordes de la piel y cierre los colgajos con puntos de sutura no
reabsorbibles. Inserte dreno de Penrose, poner apsito y venda tubular limpios y colocar traccin como se hizo en la
primera operacin.

Amputacin circular abierta

Tcnica

Inmediatamente distal al nivel deseado de seccin sea corte la piel en forma de crculo llegando hasta la fascia profunda y
dejar que se retraiga. Entonces cortar los msculos en el borde de la piel retrada. Ligar y seccionar todos los vasos
grandes que encuentre. Despus secciones el hueso a la altura de los extremos de los msculos contrados. Despus
cerrar la amputacin de forma definitiva para obtener un mun adecuado para una prtesis.

Se puede utilizar uno de estos procedimientos:

-Una reamputacin y cerrar a un nivel superior

-Revisin del mun

-Reparacin plstica del mun


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El equipo de rehabilitacin para las amputaciones:

Los programas de rehabilitacin para los pacientes amputados se pueden llevar a cabo como paciente interno o externo.
Muchos profesionales capacitados forman parte del equipo de rehabilitacin para las amputaciones, incluyendo algunos o
todos de los siguientes:

Ortopedas / cirujanos ortopdicos.


Fisiatra.
Internista.
Enfermera o enfermero de rehabilitacin.
Fisioterapeuta.
Terapeuta ocupacional.
Trabajador social.
Psiclogo / psiquiatra.
Terapeuta recreativo.
Coordinadores de la atencin mdica.
Capelln.
Consejero vocacional.

INDICACIONES PARA LA AMPUTACIN

La prdida irreparable del aporte sanguneo de un miembro enfermo o lesionado es la nica indicacin para la
amputacin. Una parte no puede sobrevivir cuando se destruye su medio de nutricin; no slo se vuelve intil sino una
amenaza para la vida porque se diseminan por todo el cuerpo productos txicos procedentes de la destruccin tisular.

CAUSAS DE AMPUTACIN

-ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA

La mayora de las amputaciones se realizan por una enfermedad vascular perifrica ya sea arteriosclertica,
arteriosclertica con Diabetes Mellitus o de otro tipo. La gangrena de un miembro producida por arteriosclerosis suele ser
ms difcil de tratar en presencia de Diabetes Mellitus porque los tejidos cicatrizan mal y son ms susceptibles a la
infeccin. Se ha demostrado de forma repetida que tras la amputacin a travs de la extremidad inferior por una
enfermedad perifrica, con o sin Diabetes Mellitus, el mun suele cicatrizar incluso cuando el nivel de amputacin es
inferior a la rodilla; pero se debe controlar la infeccin con cuidado antes de la ciruga, el estado nutritivo debe ser ptimo,
la tcnica quirrgica meticulosa y el tratamiento post-operatorio adecuado.

-LESIN

La segunda indicacin ms frecuente de la amputacin es la presencia de una lesin de diferentes tipos. Una lesin aguda
es una indicacin cuando el aporte de sangre est destruido de forma irreparable.

En los casos donde la extensin del dao no puede determinarse hasta pasados algunos das, suele ser aconsejable
desbridar primero y retrasar la amputacin hasta que la lesin pueda evaluarse de forma precisa.

Se indican amputaciones abiertas tras quemaduras trmicas, o por congelacin. La amputacin por quemadura elctrica
requiere resecar los msculos o grupos musculares necrticos y conservar la piel y msculo que parezcan viables con
el objetivo de construir un mun de amputacin de mayor longitud.

-INFECCIN

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La infeccin aguda o crnica que no responde al tratamiento mdico o quirrgico puede ser indicacin para la amputacin.
La gangrena gaseosa fulminante es la ms peligrosa y suele exigir una amputacin inmediata a nivel proximal, la herida
se deja abierta. La amputacin en infecciones crnicas suele estar indicada porque la osteomielitis crnica o la fractura
infectada han deteriorado ya la funcin.

-TUMORES

Suele estar indicada en tumores malignos sin signos de diseminacin metastsica. El objetivo de la amputacin es
resecar la neoplasia maligna antes de que metastatice. Puede estar justificada para aliviar el dolor cuando una
neoplasia ha empezado a ulcerarse e infectarse o ha provocado una fractura patolgica. El nivel de amputacin debe ser
lo suficiente proximal para la recidiva local del tumor.

LESIONES NERVIOSAS

La indicacin tras una lesin nerviosa es la aparicin de lceras trficas en un miembro sin sensibilidad. En los parapljicos
y tetrapljicos, la amputacin raramente est indicada incluso aunque los miembros inferiores no sirvan para
permanecer de pie o caminar. Los miembros ayudan al paciente a mantener el equilibrio cuando estn sentados en
sillas de ruedas y sirven para distribuir las fuerzas de apoyo en carga, evitando las lceras por presin.

-TRATAMIENTO POST-OPERATORIO

El tratamiento desde el momento en que se completa la amputacin hasta que se coloca la prtesis definitiva es muy
importante si se quiere obtener un mun de amputacin resistente y funcional capaz de utilizar una prtesis al mximo.
La practica actual emplea un programa de vendaje blando o el concepto rgido.

-VENDAJE RGIDO

Consiste en colocar en el quirfano una escayola en el mun al terminar la ciruga. La de ambulacin inmediata e incluso
precoz no es esencial en este programa teraputico post-operatorio. Esta tcnica evita el edema en el lugar de la
operacin, y esto fomenta la cicatrizacin de la herida y la rpida maduracin del mun. Reducen el dolor post-operatorio
y permiten reanudar la postura erecta y de ambulacin con apoyo.

-AJUSTE DE LA PRTESIS TEMPORAL

Tras la aplicacin de un vendaje rgido, la de ambulacin sobre un piln y pie protsico unido puede iniciarse:

-Inmediatamente despus de la ciruga

-Pronto cuando se observa una buena cicatrizacin del mun (7-10 das)

-Temprano despus de cicatrizar el mun (2-3 semanas)

-Tarde, cuando el mun es maduro.

La eleccin del momento optimo de comenzar la de ambulacin con la prtesis depende de: la edad, fuerza y agilidad del
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paciente.

Se ha observado una mayor incidencia de mala cicatrizacin de la herida tras una deambulacion inmediata o temprana, y
en consecuencia se ha aconsejado retrasar el apoyo hasta que la herida cierre. Independientemente del inicio de la de
ambulacin el vendaje rgido debe quitarse a los 7-10 das y revisar la herida quirrgica.

VENDAJE BLANDO

Cuando el mun se trata de manera "convencional" tras la ciruga, se aplica un vendaje estril cmodo teniendo cuidado
de que todas las prominencias seas estn bien almohadilladas. El mun se eleva levantando los pies de la cama.
Habitualmente los drenajes se retiran alas 48 horas y las suturas a los 10-14 das.

En las amputaciones por debajo de la rodilla se advierte al paciente que no debe dejar colgando el mun sobre el borde
de la cama ni descansar ni sentarse durante mucho tiempo con la rodilla flexionada. En las amputaciones por encima de
la rodilla no colocar almohadas entre los muslos o mantener de cualquier otra forma el mun en abduccin, ni que
descanse el mun sobre el mango de una maleta. Estas precauciones son necesarias para ayudar ha evitar
contracturas de la rodilla o de la cadera. El vendaje del mun acelera su cicatrizacin, compresin y maduracin.

COMPLICACIONES

Hematomas

Se minimizan con hemostasia y drenos de Penrose.

Infecciones

Son mucho ms frecuentes en amputaciones debidas a enfermedad vascular perifrica, especialmente en los
pacientes diabticos.

Necrosis

Una necrosis leve puede tratarse de forma conservadora. Las ms intensas exigen reseccion en cua o reamputacin a
nivel proximal.

Contracturas

Deben evitarse mediante la colocacin adecuada del mun y ejercicios para fortalecer los msculos y movilizar
articulaciones.

Neuromas

Se forman siempre sobre el final de un miembro seccionado. El dolor causado por un neuroma suele deberse a la
traccin ejercida sobre un nervio cuando el tejido cicatricial tira de l. Pueden evitarse habitualmente seccionando los
nervios limpiamente a un nivel proximal para que descansen en los tejidos blandos normales.

Sensacin de miembro fantasma

Despus de casi cualquier amputacin, el paciente tiene la sensacin de que la parte amputada todava existe. Los
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pacientes con este proceso incapacitante, deben someterse a una valoracin psicolgica de paciente.

-AMPUTACION CONGENITA

DEFINICIN

Las amputaciones congnitas a su vez se clasifican en deficiencias transversales y longitudinales.

Deficiencias transversales: son aquellas en que la extremidad aparece amputada en el sentido transversal a su eje. Se
describen por el nombre del Ausencia de una extremidad, ya sea en forma parcial o total al momento de nacer o
adquirida en alguna etapa de la vida.

Segmento de la extremidad en que termina.

Deficiencias longitudinales: son aquellas en las que se observa la ausencia de segmentos de la extremidad en sentido
longitudinal. Se describen nombrando los huesos afectados desde proximal a distal secuencialmente, y describiendo si
la ausencia del hueso es parcial o total.

DIAGNSTICO

En las amputaciones congnitas el diagnstico es clnico al momento del nacimiento, pero siempre se debe acompaar
de una placa radiogrfica para certificar el nivel de la amputacin y presencia de hipoplasia en huesos existentes u otros,
especialmente es necesaria en las deficiencias longitudinales.

Observar seales que orienten a una asociacin con un Sndrome de Bridas Amniticas. Es importante descartar algunos
sndromes de carcter hereditario, en los cuales la amputacin congnita es slo un signo ms de las caractersticas del
cuadro. Por esta razn se sugiere complementar el estudio con una ecografa renal y al corazn. En algunos casos es
importante solicitar un hemograma con recuento plaquetario.

En las amputaciones adquiridas, independiente de la causa, el diagnstico es clnico, pero siempre es necesario contar
con una placa radiogrfica para evaluar el tipo de ciruga efectuada y para observar el comportamiento del mun en el
tiempo y las posibles complicaciones que puedan aparecer como por ejemplo un sobre crecimiento seo.

TRATAMIENTO

La indicacin protsica es independiente de la causa de la amputacin. En los nios la indicacin se realiza en relacin a la
edad y funcionalidad.

Las prtesis deben ser confeccionadas con elementos resistentes, pero livianos y que tengan la posibilidad de reparacin
o sustitucin de las partes.

En amputados congnitos no se efecta tratamiento pre-protsico.

Se recomienda a partir en miembros superiores a los 6 meses de edad con una pre-prtesis cuyo dispositivo distal es un
mitn, el que se cambiar en promedio a los dos aos por un gancho. La articulacin de codo en aquellos casos en que
sea necesaria se colocar a partir de los cuatro o cuatro aos y medio.

En miembros inferiores se recomienda partir en promedio de los diez meses, agregar articulacin de rodilla si lo requiere
entre los tres a cuatro aos.

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Las edades pueden variar en relacin a la madurez y desarrollo psicomotor del nio. Una vez indicada la prtesis se
justifica un adiestramiento en el uso tanto al nio como a la familia, adiestramiento que puede variar en el tiempo y
nmero de sesiones, dependiendo de cada paciente.

En amputaciones adquiridas es necesario partir con un tratamiento pre-protsico precozmente, el cual ir enfocado a
la mantencin de rangos y potencia muscular as como tambin, el manejo del mun y de la cicatriz si es necesario. Si la
amputacin es de miembro inferior se debe entrenar adems en mejorar equilibrio y marcha con bastones o muletas.

La instalacin de una pre-prtesis, para algunas personas, debe ser precoz, idealmente en las primeras 24 horas,
permitiendo as retomar la marcha lo antes posible y una maduracin ms rpida del mun. No todos los pacientes
pueden ser incluidos en este grupo y lo ms comn es esperar un tiempo prudente hasta obtener una cicatriz sana y
un tratamiento pre-protsico adecuado.

La prtesis definitiva se confeccionar una vez terminado este proceso.

En miembros superiores prcticamente, no es necesaria la realizacin de un tratamiento pre-protsico.

Los controles deben ser peridicos, cada tres o cuatro meses en nios, dado el crecimiento constante de este grupo
etreo y modificaciones propias del mun. En adultos los controles pueden ser mas espaciados ya que una vez
estabilizado los permetros del mun, la prtesis prcticamente no requerir de modificaciones.

NIVELES DE AMPUTACIN

Muslo:

Longitud ideal del mun: 25 - 30 cm desde el trocnter mayor.

Pierna:

Longitud ideal 12 -15 cm desde el borde anterior de la meseta tibial.

Brazo:

Longitud ptima 20cm desde la punta del acromion.

Antebrazo:

Longitud ideal 18cm desde el olcranon.

Miembro Superior:

Miembro Inferior:

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AMPUTACIONES DE LA EXTREMIDAD INFERIOR

Estas se consideran las amputaciones ms importantes debido a que su incidencia es del 85% de todas las
amputaciones realizadas.

En cuanto a su causa:

85% son debidas a enfermedad vascular perifrica con o sin Diabetes


10-12% son de origen traumtico y un
3-5% son de otra ndole

Hablar de extremidad inferior al igual que en la superior, requiere tener en cuenta

algunas consideraciones generales:

En primer lugar hay que saber que sta se encuentra unida al tronco por una cintura sea, cuyas caractersticas
anatmicas permiten una gran maniobrabilidad de movimientos y desplazamientos en casi todas las direcciones.
La extremidad inferior desempea mltiples funciones dentro de las cuales tres son las ms importantes: brindar
soporte al resto del cuerpo a lo que se le ha llamado funcin de apoyo en carga, proporciona un control de la fuerza de
gravedad y permite la bipedestacin y la deambulacion o locomocin.
La extremidad inferior se divide en tres partes: el muslo, la pierna y el pie.

Adems es importante tener en cuenta algunas consideraciones especiales para la

realizacin de una amputacin en la extremidad inferior:

Mientras ms distal se realice la amputacin habr mayor posibilidad de conseguir una rehabilitacin satisfactoria. Por lo
cual siempre se preferir amputar al nivel ms distal posible.
Se debe crear un mun fuerte y dinmico (mun terminal de carga) para que pueda adaptarse fcilmente a la prtesis.
Es importante tratar de conservar la articulacin de la rodilla, puesto que brinda mayor estabilidad al paciente y a la
prtesis y permite que la extremidad inferior desempee mejor sus funciones.
El nivel de amputacin determinar el tamao y tipo de prtesis.
Habr un mayor incremento energtico para deambular con una prtesis, mientras ms proximal se encuentre el nivel
de amputacin.

AMPUTACIONES EN LA REGIN DEL PIE


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La amputacin de un nico dedo generalmente no produce alteraciones durante la marcha y la bipedestacin. Salvo en el
caso de amputacin del dedo gordo, que en ocasiones aparece en el paciente una ligera cojera al correr o caminar
rpidamente, producto de la prdida del empuje normal que ofrece ste dedo.

La amputacin del segundo dedo frecuentemente es seguida de hallux valgus debida a que el dedo gordo tiende a
desviarse hacia el tercero para rellenar el espacio dejado por la amputacin.

La amputacin de todos los dedos produce una escasa alteracin en el paso lento ordinario, pero es incapacitante para la
marcha rpida y cuando se requiere del pie una cierta aceleracin y elasticidad. Adems interfiere con la posicin en
cuclillas y el acto de ponerse de puntillas. Habitualmente no se requiere ms prtesis que un relleno para el calzado.

La amputacin transmetatarsiana ser incapacitante en relacin con el nivel de amputacin; cuanto ms proximal el nivel
d amputacin, mayor la incapacidad. La prdida de la fuerza de despegue debida a la falta de fulcro (punto de apoyo de
palanca) en el extremo amputado del pie es la principal responsable de incapacidad de la marcha. De nuevo solo se
requerir un relleno para el calzado.

Las amputaciones a niveles ms proximales del nivel transmetatarsiano producen una considerable torpeza al caminar,
debido a la prdida de soporte y del empuje.

Las amputaciones del antepi y mediopi han sido descartadas a favor de otras ms funcionales de retropi y del
tobillo. Ocasionalmente, sin embargo, estos procedimientos estn indicados, especialmente en el paciente diabtico y,
con menor frecuencia, tras traumatismos severos.

La amputacin de Lisfranc (a nivel de las articulaciones tarso metatarsianas) a menudo acaba con una deformidad
residual en equino, debido a la prdida de las inserciones dorsiflexoras.

La amputacin de Chopart (a travs de las articulaciones mediotarsianas) puede producir una severa deformidad en
equino varo.

AMPUTACIN PARCIAL DE UN DEDO

Colgajos: Las incisiones en la piel se van a hacer de tal forma que se realice un colgajo cutneo plantar largo y otro
dorsal corto.
Msculos: Luego de disecar los colgajos cutneos se deben seccionar los tendones flexores y extensores para que se
retraigan proximalmente al nivel de seccin del hueso.
Nervios: es necesario aislar y seccionar los nervios digitales.
Vasos sanguneos: ligar los vasos digitales, se puede cauterizar los de pequeo calibre.
Hueso: seccionar al nivel elegido y regularizar sus extremos con una lima.
Cierre: afrontar los colgajos y suturar con puntos sueltos no reabsorbibles.
Tratamiento postoperatorio:
Vendaje estril durante 12-16 das
Retirar puntos: a los 7-14 das en pacientes sanos y en 21-23 das en pacientes con vasculopata.
No es necesaria la prtesis
Uso de zapato con puntera recortada o una zapatilla con suela de madera.

AMPUTACIN DE LA BASE DE LA FALAGE PROXIMAL

Variacin en los tipos de colgajo

Posteromedial: Dedo gordo, Hallux o primer dedo del pie.


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Dorsal en forma de raqueta: 2.,3.,4. Dedos del pie

Lateral largo: 5. Dedo del pie

DESARTICULACIN METATARSOFALANGICA

La desarticulacin metatarsofalngica del hallux es apremiante principalmente en pacientes con pie diabtico, isquemia
u osteomielitis.

Tcnica

Esta se hace de igual forma que las amputaciones descritas anteriormente realizando nicamente los siguientes
cambios:

Colgajos: stos pueden ser variables, pero, se prefiere un colgajo plantar largo.
Hueso: se va ha seccionar a nivel de la cpsula de la articulacin metatarsofalngica.
Tratamiento postoperatorio: evitar cargas utilizando muletas de 5-10 das, utilizar zapato con puntera abierta por el
edema, utilizar calzado acomodado con soporte y suela ancha.

En las amputaciones parciales del pie o en las de mltiples radios se debe dejar un colgajo libre vascularizado tratando
de conservar la mayor cantidad de estructura sea posible. Estas se realizan sobre todo en pacientes diabticos cuyo pie
opuesto est tambin comprometido.

La amputacin de 2-3 radios laterales a menudo permite un pie con un apoyo funcional. La amputacin de 2-3 radios
mediales en circunstancias especiales puede permitir un pie con un apoyo razonable bueno y sensible.

AMPUTACIN TRANSMETATARSAL

Tcnica

Colgajos: plantar largo y dorsal corto


Msculos: seccionar para que se retraigan distal al nivel del hueso, con excepcin de la capa muscular oblicua plantar
que se incluir junto con la grasa subcutnea en el colgajo plantar.
Nervios y vasos: de igual forma que en otras amputaciones.
Hueso: seccionar transversalmente los metatarsianos en la unin del tercio medio y el distal.
Tratamiento postoperatorio: relleno para el calzado.

AMPUTACIONES DEL MEDIO PIE

Existen tres tipos de amputaciones del medio pie:

-Amputacin de Lisfranc (tarso metatarsiana)

Casi no se utiliza porque causa deformidad equino del pie

-Amputacin de Chopart (mediotarsianas)

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Causa una severa deformidad equino varo

-Amputacin de Pirogoff

En ella se secciona el calcneo a la mitad y se rota hacia delante para fusionarlo con la tibia. Puede producir
deformidad equino del calcneo.

El tratamiento y profilaxis de stas deformidades a causa de dichas amputaciones se consigue de dos formas:
seccionando el tendn calcneo e inmovilizando con un yeso el rea durante 4-6 semanas.

AMPUTACIONES DEL RETROPIE Y TOBILLO

-Amputacin de Syme

Esta se realiza igual que el resto de amputaciones teniendo sus variaciones en los parmetros siguientes:

Colgajos: se forma un nico colgajo posterior del taln.


Hueso: el nivel diseccin sea se realiza en la tibia y peron dstales, a unos 0.6cms proximales a la articulacin del tobillo
centralmente.
Tratamiento postoperatorio: vendaje rgido de preferencia, no ser posible se puede utilizar un vendaje blando, la
deambulacion se debe demorar hasta que la herida operatoria est bien cicatrizada.

Las dos causas ms frecuentes de fracaso del mun en esta amputacin son debido a: el desplazamiento posterior de
la almohadilla del taln y la necrosis cutnea debida al excesivo recorte de las "orejas de perro".

Esta operacin no es muy recomendable en mujeres porque el mun que se forma es muy voluminoso y poco esttico.

La prtesis utilizada en esta amputacin consiste en una calzoneta de plstico, con una ventana medial desmontable para
permitir el paso del extremo distal del mun a travs de su estrecho tallo, y un pie con un tobillo slido almohadillado en
el taln.

-Amputacin de Syme modificada

Esta se realiza de igual forma a la de Syme variando nicamente en que la amputacin del hueso se realiza a 1.3 CMS
de la articulacin del tobillo.

-Amputacin de Syme en dos tiempos

Esta se realiza en pacientes con infeccin

grave del antepi y en diabticos con gangrena o infeccin del antepi que no responde al tratamiento.

-Amputacin de Boyd

En esta se realiza una astragalectomia con desplazamiento

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anterior del calcneo y una artrodesis tibio-calcnea.

AMPUTACIONES DE LA PIERNA

Se dividen en dos tipos; las realizadas en miembros no isquemicos y las hechas en miembros isquemicos. Ambas varan
nicamente en la construccin del colgajo cutneo y en la tcnica de estabilizacin de los msculos.

AMPUTACIONES EN MIEMBROS NO ISQUEMICOS

El nivel ideal de estas amputaciones es en la unin msculo-tendinosa del msculo gastrocnemio. El tercio distal de la
pierna no es conveniente porque los tejidos estn poco vascularizados y la cubierta de tejido blando es escasa.

La longitud ideal del nivel de seccin sea es de unos 2.5cms de hueso por cada 30cms de altura. En el adulto se
recomienda una seccin entre 12.5-17.5cms de longitud del hueso; niveles de seccin inferiores a 8.8cms no son tan
funcionales y en esos casos se recomienda extirpar todo el peron junto con la masa muscular para que el mun
pueda ajustarse con ms facilidad en la prtesis.

Tcnica

Se realiza como toda amputacin siguiendo las siguientes variantes:

Colgajos: se debe formar un colgajo anterior y uno posterior de igual longitud dstales al nivel de seccin sea.
Msculos: se deben cortar unos 6cms dstales al nivel de seccin del hueso
Vasos: se deben ligar doblemente
Hueso: seccionar al nivel deseado y redondear
Miodesis a tensin: proceso por el cual se suturan al hueso los msculos cortndolos transversalmente bajo una tensin
fisiolgica.
Miplastia: los msculos se suturan al tejido blando, como a los grupos musculares opuestos o la fascia.
Cierre: se afrontan y cierran los colgajos con puntos sueltos no reabsorbibles.

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AMPUTACIN DE MIEMBROS ISQUEMICOS

La tcnica es similar a la anterior con las siguientes diferencias:

Colgajos cutneos: se realiza uno posterior grande y uno anterior pequeo. Los colgajos posteriores son amplios
debido a que el riego sanguneo de la piel de esta regin es mejor que en la cara anterior y anterolateral de la misma
Msculos: se seccionan distalmente en la cara posterior y proximales en la anterior.
Miodesis y miplastia: estn contraindicadas en ste tipo de amputaciones puesto que tienden ha comprometer el riego
sanguneo que en estos pacientes ya es precario.

DESARTICULACIN DE LA RODILLA

Existen tres tcnicas para realizar ste procedimiento:

-TCNICA DE BATCH, SPITTLER Y Mc FADDIN

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Se hace un colgajo anterior largo y ancho y uno posterior corto

-TCNICA DE MAZET Y HENNESSY

Se realiza un colgajo anterior muy largo y uno posterior ms corto elaborando una incisin cutnea en boca de pez

-TCNICA DE KJBLE

Se elabora un colgajo medial y uno lateral.

AMPUTACIONES DEL MUSLO

Se dividen al igual que las de la pierna en amputaciones de miembros no isquemicos y en miembros isquemicos. Las
tcnicas se realizan en la misma forma que la s descritas en la seccin de amputaciones de la pierna.

MIEMBRO SUPERIOR

El miembro superior se articula con el tronco a travs de una cintura escapular y se divide en tres segmentos: brazo,
antebrazo, y mano. El miembro superior se caracteriza por su considerable movilidad.

AMPUTACIONES DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR

En las amputaciones de la extremidad superior por encima de la mano, debe conservarse la mayor parte posible de
miembro que sea compatible con el buen juicio clnico y con la naturaleza del trastorno que exige la amputacin.

La mano es de manera incuestionable el segmento ms importante de la extremidad superior. La funcin de los


muones de amputacin se reduce de forma progresiva al subir el nivel de la amputacin.

AMPUTACIN DE LA MUECA

Amputacin transcarpiana
Desarticulacin de la mano

Estos dos tipos de amputacin son preferibles a la amputacin a travs del antebrazo, porque, debido a que no se
modifica la articulacin radiocubital, se conserva la pronacin y la supinacin; estos movimientos son valiosos para el
paciente y debe hacerse todo lo posible por conservarlos.

AMPUTACIN TRANSMETACARPIANA

-Formar un colgajo cutneo palmar largo y dorsal corto en proporcin 2-1.

-Disecar los colgajos en direccin proximal hasta el nivel de seccin sea.

-Traccionar los tendones de flexores y extensores de los dedos en direccin distal, cortarlos y dejarlos retraerse al
antebrazo.

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-Identificar los tendones de flexores y extensores de la mueca, liberar sus inserciones y separarlos en posicin proximal
al nivel de seccin sea.

-Identificar los nervios mediano y cubital y los finos filamentos del nervio radial, tirar de ellos y cortarlos bastante
proximal.

-Proximal al nivel deseado ligar y cortar las arterias radial y cubital.

-Cortar los huesos con una sierra.

-Limar los bordes rugosos.

-Anclar los tendones de flexores y extensores a los huesos carpianos, a manera de conservar el movimiento activo de la
mueca.

-Cerrar el tejido subcutneo y la piel del extremo del mun con puntos sueltos de material no reabsorbible.

-Colocar un drenaje para drenaje por aspiracin.

DESARTICULACIN TRANSCARPIANA

-Formar un colgajo cutneo palmar largo y dorsal corto, pueden formarse tambin colgajos atpicos.

-Levantar los colgajos cutneos, tejido subcutneo y fascia en direccin proximal a la articulacin radiocarpiana.

-Identificar los nervios mediano, cubital y radial, tirar de ellos suavemente en forma distal y cortarlos.

-Un nivel proximal cortar los tendones y permitir que se retraigan hasta el antebrazo.

-Se hace una incisin circunferencial en la cpsula articular d la mueca para completar la desarticulacin.

-Resecar la apfisis estiloides radial y cubital y limar los extremos cruentos de los huesos.

-Cerrar los colgajos cutneos sobre los extremos de los huesos con puntos sueltos no reabsorbibles.

AMPUTACIONES DEL ANTEBRAZO

(Por debajo del codo)

En las amputaciones a ste nivel es deseable conservar la mayor longitud de extremidad posible.

Cuando la articulacin de la extremidad superior est muy afectada, es menos probable que curen bien las
amputaciones a travs del tercio distal, que las realizadas a un nivel ms proximal, debido a que la piel ms distal
suele ser ms delgada y tiene menos tejido subcutneo; tambin los tejidos blandos a nivel ms distal se componen
bsicamente de estructuras poco vascularizadas como fascia y tendones.

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Por esta razn en estas circunstancias excepcionales es preferible la amputacin en la unin de los tercios medio y distal
del antebrazo.

En las amputaciones a travs del tercio proximal del antebrazo es preferible dejar un mun muy pequeo por debajo
del codo de 3.8-5Cms de largo a una amputacin a travs del codo. Es muy importante conservar la articulacin del codo.

AMPUTACIN DEL ANTEBRAZO DISTAL

-Formar dos colgajos cutneos anterior y posterior iguales (la longitud de cada uno debe ser mas o menos igual a la
mitad del dimetro del antebrazo a nivel de la amputacin)

-Retirar los colgajos cutneos junto al tejido subcutneo y fascia profunda proximal al nivel de seccin del hueso.

-Pinzar, ligar dos veces y cortar las arterias radial y cubital proximal al nivel de seccin sea.

-Identificar los nervios radial, cubital y mediano, tirar de ellos suavemente y cortarlos para que se retraigan bastante
proximales al extremo del mun.

-Cortar transversalmente los msculos distal al nivel de seccin del hueso.

-Cortar el radio y el cbito tambin de forma transversal y limar todos los bordes agudos de sus extremos.

-Cerrar la fascia profunda con suturas reabsorbibles finas.

-Colocar por debajo de la fascia un drenaje de goma.

AMPUTACIN DEL TERCIO PROXIMAL DEL ANTEBRAZO

-Formar colgajos cutneos anterior y posterior de igual longitud. Rechazar proximalmente la fascia profunda y colgajos
cutneos

-Ligar dos veces y cortar los vasos principales.

-Identificar los nervios mediano, cubital, y radial; Tirar de ellos y cortarlos proximal al nivel de seccin sea.

-Cortar los msculos de forma transversal y alisar los bordes cortados.

-Seccionar el radio y el cbito de forma transversal y alisar los bordes cortados

-Cerrar con puntos sueltos de sutura reabsorbibles la fascia profunda y con sutura no reabsorbible los bordes de la piel.

-Colocar por debajo de la fascia un drenaje.

DESARTICULACIN DEL CODO

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Esta articulacin es un nivel excelente de amputacin porque el encaje de la prtesis puede agarrarse con fuerza a los
cndilos humerales. Se realiza de la siguiente manera:

-Formar colgajos cutneos anterior y posterior iguales. Comenzando proximalmente a nivel de los epicndilos
humerales, extienda el colgajo posterior distal a un punto situado 2.5cms distal a la articulacin del olcranon y el colgajo
anterior hasta un punto justo distal a la insercin del tendn del bceps.

-Levantar los colgajos proximalmente hasta el nivel de los epicndilos humerales y comenzar la diseccin de las
estructuras profundas sobre la cara medial del codo.

Identificar y cortar aponeurosis bicipital


Liberar el origen de la musculatura flexora desde el epicndilo humeral medial (epitrclea)
Separa la masa muscular distalmente para exponer el paquete neurovascular que descansa sobre la cara medial del
tendn del bceps.

-ligar dos veces y cortar la arteria braquial

-Tirar distalmente el nervio mediano y seccionarlo con un bistur para que se retraiga 2.5 CMS proximal a la lnea
articular.

-Identificar el nervio cubital y tratarlo de forma similar.

-Identificar el nervio radial, aislarlo y cortarlo bien proximal.

-Cortar de forma transversal la musculatura extensora, 6.3 CMS distal a la lnea articular. Cortar la fascia posterior a lo
largo del tendn del trceps.

-Seccionar la cpsula anterior de la articulacin hasta completar la desarticulacin y extirpar el brazo. (dejar intacta la
superficie articular del humero)

-Llevar el tendn del trceps anteriormente y suturarlo a los tendones de los msculos braquial y bceps.

-Formar un colgajo delgado a partir de la misma masa muscular extensora unida al epicndilo, llvelo a la parte medial y
suturar los restos de los msculos flexores en el epicndilo medial.

-Cubrir las prominencias seas y los tendones expuestos en el extremo del hmero pasando suturas adicionales a
travs del periostio y del colgajo muscular.

-Regularizar los colgajos cutneos para un cierre ajustado y sin tensin, y aproximar los bordes con puntos sueltos de
material no reabsorbible.

-Colocar por debajo de la fascia un drenaje de goma.

AMPUTACIONES DEL BRAZO

(Por encima del codo)

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Este tipo de amputacin se define como aquella realizada a cualquier nivel deseado entre la regin supracondlea del
hmero y el nivel del pliegue axilar.

Como en todas las dems amputaciones debe conservarse la mayor longitud del miembro.

AMPUTACONES DEL REA SUPRACONDILEA

-Proximal al nivel deseado, formar los colgajos cutneos anterior y posterior iguales, de une longitud igual a la mitad del
dimetro del brazo a este nivel.

-Ligar por duplicado y seccionar la arteria braquial proximal al nivel de seccin sea.

-Seccionar los nervios mediano, cubital y radial a un nivel ms proximal, de forma que sus extremos se retraigan por
encima del extremo del mun.

-Cortar los msculos del compartimiento anterior del bazo 1.3cms distal a un nivel deseado de seccin sea para que
puedan retraerse a este nivel.

-Liberar la insercin del tendn del trceps del olcranon conservando la fascia y el msculo trceps como un colgajo.

-Rechazar este colgajo hacia arriba y cortar el periostio del hmero de forma circular al menos a 3.8cms proximal a la
articulacin

-Seccione el hueso a este nivel y redondee suavemente su extremo con una lima.

-Recortar el tendn del trceps para formar un colgajo largo, llevarlo cruzando el extremo del hueso y suturar a la fascia
que cubre los msculos anteriores.

-Colocar por debajo de este colgajo un drenaje de Penrose.

-Cerrar la fascia con sutura reabsorbible fina, y los colgajos cutneos con puntos sueltos de sutura no reabsorbible.

AMPUTACIONES PROXIMALES AL REA SUPRACONDILEA

-Formar los colgajos cutneos anterior y posterior iguales, con una longitud algo superior a la mitad del dimetro del
brazo a este nivel

-Identificar, ligar por duplicado y seccionar la arteria y venas braquiales.

-Identificar y tirar con suavidad y seccionar a un nivel ms proximal los nervios principales

-Cortar los msculos del compartimiento anterior del brazo 1.3 CMS distal al nivel de seccin sea para que los extremos
seccionados se retraigan a este nivel.
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-Seccione el trceps 3.8-5 CMS distal al nivel de seccin sea y separe su extremo proximalmente.

-Cortar el periostio en forma circular y seccionar el hmero.

-Alisar y aplanar el extremo seo.

-Bisele el msculo trceps para formar un colgajo delgado, llvelo sobre el extremo del hueso y sutrelo a la fascia
muscular anterior.

-Por debajo del colgajo, coloque un drenaje de goma o un tubo plstico

-Cerrar fascia con puntos sueltos de sutura reabsorbible.

-Recortar los colgajos cutneos para permitir un cierre ajustado y aproximar sus bordes con puntos sueltos de sutura
no reabsorbible.

CAPACIDADES FUNCIONALES

La amputacin del miembro inferior interfiere las funciones de apoyo cuando est de pie y con las de propulsin y elevacin
del cuerpo, andando, corriendo y en las actividades necesarias para subir y bajar escaleras, cuestas, obstculos, en
terreno irregular y en elevar y transportar objetos.

Las limitaciones de estas funciones estn en relacin con el nivel de amputacin, del tipo de prtesis que se pueda adaptar
y el estado del miembro sano. Como el nivel de amputacin lo dicta la naturaleza del accidente traumtico o la gravedad
del desorden vascular y otras circunstancias, la eleccin de la longitud del mun es relativa. La utilidad que puede
obtenerse de la prtesis puede estar favorablemente influida por la adecuada prescripcin protsica de la revisin, de la
correcta adaptacin, de la habilidad del protsico y de la calidad y extensin del entrenamiento en el uso de la prtesis.

El estado del miembro sano es una consideracin especialmente importante para evaluar la capacidad funcional del
amputado, pues los desrdenes vasculares que lleva consigo la amputacin de la extremidad inferior afectan, a menudo,
al otro miembro. Cuando se amputa un miembro inferior, el que queda est sujeto a un trabajo mayor del normal,
particularmente en las actividades de elevacin. Sin embargo, si se quiere intentar la deambulacin, la prtesis puede
reducir el gasto de energa total en muchos casos.

Amputaciones por debajo del tobillo

Las amputaciones de los dedos pequeos afectan muy poco a la capacidad funcional, mientras que la amputacin del
dedo gordo o a travs de los metatarsianos, da como resultado una disminucin de la fuerza de empuje al final de la fase
de apoyo. La amputacin en la regin media deja un pie residual que tiende a la posicin equino y a producir rozaduras. Sin
embargo una cuidada adaptacin de la prtesis permite a muchos individuos estar de pie, andar y moverse sin grandes
limitaciones de la funcin, a pesar de la prdida de fuerza para el despegue del pie.

Amputaciones por debajo de la rodilla

Todas las amputaciones entre las articulaciones del tobillo y rodilla dan como resultado la prdida de la accin normal del
pie. Esto causa una disminucin del equilibrio, aunque la sustitucin funcional que proporciona el pie y tobillo protsico es
casi siempre buena y la mayorza de los amputados pueden desarrollar un gran nmero de ocupaciones que requieren
estar de pie, andar y subir y bajar escaleras o cuestas. Las limitaciones funcionales estn ms relacionadas con la
incomodidad que con la disminucin del movimiento 0 la fuerza. Al levantar un cierto peso y al empujar o tirar de l, el
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amputado normalmente apoya la mayor parte del peso en la pierna sana. El llevar pesos ligeros no causa ningn
problema, pero hay una disminucin de la capacidad de llevar grandes pesos por la presin que causa en las superficies
de apoyo en el miembro amputado y el gran esfuerzo muscular que se necesita para mantener el equilibrio y la
estabilidad. En algunos casos puede haber dificultades para estar arrodillado un cierto tiempo a causa de la presin sobre
la cara posterior de la rodilla.

Si el mun por debajo de la rodilla es ms corto de lo normal ( 6cm. o menos desde la plataforma tibial media), hay
una tendencia del mun a salirse del encaje, por ejemplo cuando el amputado flexiona la rodilla al sentarse o
arrodillarse, y la accin de pistn tambin puede ser mayor.

Como con un mun corto hay tambin un aumento de la fuerza de palanca mucho menor, aumenta la presin en la cara
antero-dista1 del mun cuando actan los extensores de la rodilla para extenderla o para evitar la flexin. Todos estos
factores dan como resultado una disminucin de la capacidad para elevar, empujar o tirar, y para andar en terreno
irregular y sobre obstculos. Tambin se reduce la distancia que el amputado puede andar sin incomodidad y sin
cansarse.

Amputaciones Dar encima de la rodilla

Las capacidades funcionales del amputado por encima de la rodilla estn determinadas en gran parte, por la potencia
con la que el amputado puede controlar la rodilla protsica. La estabilidad de la rodilla se lleva a cabo a travs del
alineamiento mecnico y por la accin de los extensores de la cadera, que pueden oponerse a la flexin y fuerzan la
rodilla hacia atrs, hacia la extensin. En algunos casos, se pueden utilizar los mecanismos de rodilla para evitar las
flexiones inadvertidas de la misma durante la fase de apoyo.

Consecuentemente, los amputados con muones largos y fuertes pueden controlar mejor la rodilla y el movimiento de
la prtesis.

Los que tienen muones cortos dependen en mayor grado de la alineacin y de los mecanismos para estabilizar la
rodilla.

Un amputado por encima de la rodilla unilateral, con un buen estado fsico, puede andar normalmente x Km. 0 ms sin
excesivo esfuerzo e incomodidad, y tolera estar de pie gran parte del da en un trabajo normal; sin embargo, para
levantar, empujar o arrastrar un peso, el amputado por encima de la rodilla depende en gran parte, del miembro sano
para que produzca la mayor parte de la fuerza.

El mantenimiento de la estabilidad antero-posterior y lateral es ms difcil cuando se transportan objetos. Aunque el


amputado por encima de la rodilla puede llevar objetos de poco o mediano peso, su capacidad es substancialmente
menor que la del no amputado por debajo de la rodilla, y debe tener cierto cuidado cuando lleva algn peso.

La mayora de los amputados unilaterales por encima de la rodilla pueden bajar y subir escaleras sin gran dificultad si
hay una barandilla, pero deben tener cuidado si no la hay. Sin embargo, subir y bajar escaleras requiere ms tiempo y
esfuerzo al amputado por encima de la rodilla que al no amputado, y cualquier ocupacin o actividad que requiera subir
muchas escaleras ser muy cansada y puede gravar seriamente la capacidad del individuo.

En las cuestas y en los terrenos difciles tambin se requiere ms esfuerzo por parte de los amputados por encima de
la rodilla. El amputado por encima de la rodilla con un mun corto andar ms despacio y se cansar antes que el
amputado por encima de la rodilla con un mun largo. Tambin estarn afectadas la estabilidad y las actividades que
supongan elevacin de peso. En cualquier actividad, los muones cortos estn sujetos a mayores presiones que los
muones largos, y estos amputados tienden a reducir la ejecucin y extensin de sus actividades para evitar incmodas
presiones entre el encaje y el mun.

Amputaciones por desarticulacin de la cadera

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A este nivel de amputacin, la estabilidad de la cadera protsica se obtiene por medio del alineamiento o de cierres
mecnicos. Estos amputados toleran estar de pie tanto como un amputado por encima de la rodilla. Ya que el
movimiento de la prtesis de desarticulacin de la cadera en la fase de balanceo se activa por el movimiento de la pelvis,
la velocidad y distancia que el amputado puede andar es menor que en el amputado por encima de la rodilla, a causa
del alineamiento del movimiento del tronco para mover la prtesis. Las escaleras y rampas las pueden bajar y subir
bastante bien si es ocasional y si hay barandilla. La capacidad de empuje, arrastre y elevacin de peso se reduce
substancialmente por el problema de mantener la estabilidad en dos articulaciones, cadera y rodilla, y el control limitado
que tiene el amputado para mover la prtesis.

Amputaciones bilaterales

Al disminuir la sensacin del suelo, hay una disminucin considerable del equilibrio y estabilidad en los amputados
bilaterales. El amputado bilateral por debajo de la rodilla puede andar 6 u 8 bloques sin demasiada fatiga o
incomodidad. Puede subir o bajar bordillos y escaleras satisfactoriamente, de forma ocasional. Tiene limitaciones en la
elevacin, transporte, empuje y arrastre de peso por las presiones que se generan en el encaje y por el problema de
equilibrio. El amputado bilateral por encima de la rodilla puede andar varios bloques con uno o dos bastones corrientes,
o con apoyo en el antebrazo. Puede aprender a subir y bajar bordillos bajos, pero tiene muchas dificultades en subir y
bajar escaleras y pendientes. Muchos amputados no son capaces de ejecutar estas actividades de elevacin sin fuerte
musculatura de hombros y brazos. Cuando no hay barandillas y otras estructuras a las que puedan agarrarse, el
amputado no podr realizar estas actividades.

PRTESIS PARCIALES DE PIE, SYME, DESARTICULACIN DE LA RODILLA Y BILATERALES

Los principios biomecnicos que se aplican en el diseo, la fabricacin y la adaptacin de las prtesis por debajo y por
encima de la rodilla se aplican tambin a otros niveles de amputacin. En todos los casos, la prtesis debe contener al
mun en un encaje que permita distribuir las fuerzas de carga del peso sobre estructuras anatmicas que puedan tolerar
la presin, como sobre un hueso plano. Los mecanismos de las articulaciones simularn la marcha normal, tanto como
sea posible. La prtesis debe ser ligera de peso y resistente, permitiendo que el paciente ande, se sienta y ejecute otras
actividades de la vida cotidiana con cierta facilidad.

Prtesis parciales del Pie

Las amputaciones parciales del pie pueden ser causadas por heridas por aplastamiento u otros traumas, por
insuficiencia vascular que conduce a una gangrena localizada y por deformidades graves que pueden causar dolor o
invalidez. Aunque todos los niveles de amputacin del pie producen deficiencias en la carga y en la marcha, la necesidad
y el diseo de la restauracin protsica vara con la extensin de la prdida.

En la amputacin de uno o ms de los dedos pequeos del pie, la prdida cosmtica y funcional es mnima, y no se
necesita ninguna restauracin o tal vez se puede usar un material suave y resistente como relleno de los dedos. Sin
embargo, si no hay dedos gordos o hay una desarticulacin metatarsofalngica completa, la prdida funcional es mayor,
ya que disminuye la fuerza de empuje durante la ltima parte de la fase de apoyo. Estos pacientes necesitan una
plantilla construida sobre el molde del pie, con un arco plantar de apoyo y rellenar el espacio que ocupaban los dedos.
Se debe usar un muelle flexible de acero para mantener la forma de la parte anterior del zapato.

Las amputaciones transmetatarsales y tarsometatarsales (Lisfranc) dan como resultado deficiencias funcionales ms
graves, ya que pierden las estructuras que descargan el peso del cuerpo en las cabezas metatarsales.

La parte restante del pie tiende a colocarse en posicin equino, el extremo del mun es ms sensible, al quedar el pie
muy acortado no es capaz de empujar el cuerpo hacia adelante, en la fase de despegue. Para superar estas
dificultades, el aparato lleva una suela rgida Y plana, que se extiende hasta lo que sera la articulacin tarsometatarsiana
normal, con una almohadilla dista1 para proteger el mun, y una ranura transversal para que doble la punta del pie
formada por un relleno de los dedos. En algunos casos se necesita colocar unos tirantes de suspensin sujetos sobre el
tobillo y/o una barra metatarsal en la suela del zapato.

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Si el calcneo tiende a desviarse en varo o valgo, la suela debe extenderse por detrs para envolver y estabilizar el
taln. Las amputaciones transmetatarsales presentan adems el problema de conexin. Esto puede controlarse un poco
moldeando la porcin anterolateral de la suela plana para que envuelva ms rea metatarsal.

En la amputacin mediotarsiana, llamada de Chopart, queda solo el calcneo y el astrgalo. Por ello, para estabilizar el
tobillo, la prtesis debe extenderse considerablemente sobre los maleolos en forma de encaje, de plstico, que envuelva
el mun y la pantorrilla. Se deja una abertura posterior que permite la entrada del mun en el encaje y la prtesis se
mantiene firme en el mun cuando est cerrada. El pie protsico debe poder flexionar la parte anterior del mismo y el
taln del zapato requiere modificaciones para proporcionar un aumento de compresin, al apoyar el taln para simular la
flexin plantar.

Ya que la sensibilidad del extremo dista1 prevalece en todas las amputaciones parciales del pie, los zapatos se
llevarn con tacones lo suficientemente bajos como para prevenir que el mun se deslice hacia adelante.

Desde un punto de vista mdico-quirrgico, los pacientes con un mun adecuado

son capaces de conseguir una funcin bastante satisfactoria.

Prtesis de Syme

En el ao 1840, el Dr. James Syme de Edimburgo, desarroll una amputacin de desarticulacin del tobillo, en la cual cort
transversalmente la tibia y el peron inmediatamente por encima a sus superficies articulares, y fij distalmente los
tejidos del taln para que el extremo del mun fuera capaz de descargar la mayor parte o todo el peso del cuerpo. Este
procedimiento se usa para mejorar los traumatismos graves, las infecciones o las deformidades del pie, as como El
amputado se beneficia de una mayor capacidad de carga en el extremo del mun, y al ser ste ms largo controla
mejor la prtesis. Las desventajas son el peligro de tener mala cicatrizacin y la formacin de espolones, as como la forma
bulbosa del extremo del mun, que es poco esttica.

La prtesis original de Syme consista en un encaje de cuero, con barras de acero a los lados, Y un pie protsico de eje
sencillo. La primera modificacin que se hizo de este diseo se desarroll en Toronto.

El diseo canadiense tiene una pared posterior mvil (sujeta por un tirante) para permitir la entrada del mun (figura 2).
En otro diseo del Centro Protsico de la Administracin de Veteranos, se hace una ventana en la parte medial, con el
objeto de aumentar la resistencia de plstico, y una vez colocado el mun se sujeta con dos correas. El extremo dista1
bulboso est encerrado completamente en el encaje, y la prtesis se mantiene sin ninguna suspensin (figura 3).
Recientemente, los protsicos han intentado aumentar la resistencia y mejorar la apariencia de la prtesis de Syme con
el encaje, sin ventana mvil, en aquellos pacientes cuyo extremo del mun no es excesivamente bulboso. La prtesis
tiene una pantorrilla en la cual todas las circunferencias son iguales a la del extremo dista1 del mun. Para llenar el
espacio que queda entre la pantorrilla de plstico y el mun, se emplea material colocado en el interior del encaje, o
para que el paciente lo coloque en el mun antes de ponerse la Prtesis de Syme canadiense es necesariamente ms
voluminosa de parte media de la pantorrilla, la apariencia externa es bastante esttica.

Adems, la laminacin en una pieza produce una prtesis ms fuerte, aunque no ms pesada que los tipos canadiense
y VAPC, con ventanas mviles.

El amputado adaptado a una prtesis de Syme es capaz de realizar todas las funciones, tan bien 0 mejor que un
amputado por debajo de la rodilla, sentarse, ponerse de pie, andar y subir cuestas. Estos pacientes disfrutan adems
de las ventajas, de una prtesis que tiene suspensin propia y una transmisin del peso del cuerpo a travs del esqueleto
de una forma normal.

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Prtesis de desarticulacin de la rodilla:

Se usan tres tipos de procedimientos quirrgicos para las amputaciones, en la proximidad de la articulacin de la rodilla.
Son las amputaciones tenoplsticas (Kirk, Callender, etc.) en las cuales el extremo seccionado del fmur se cubre con
el tendn del cuadriceps; la amputacin osteoplstica (Gritti-Stokes) que lleva consigo la artrodesis de la rtula al extremo
seccionado del fmur, y la verdadera desarticulacin o amputacin a travs de la rodilla, que es la ms simple y menos
traumtica de las tres y la nica que conserva la epzfisis femoral distal. Con estos procedimientos quirrgicos, el
paciente queda con un largo segmento de muslo, con capacidad de apoyo en el extremo, y una forma dista1 bulbosa
que sirve para la suspensin y control rotatorio de la prtesis.

Adems de la importante ventaja de la transmisin del peso a travs del fmur, que elimina la necesidad del apoyo
isquio-glteo, las consideraciones biomecnicas relativas a las prtesis para amputaciones a travs de la rodilla, son
similares a las de por encima de la rodilla. Durante la primera parte de la fase de apoyo, la estabilidad de la rodilla se
obtiene por la accin de los extensores de la cadera y el alineamiento de la prtesis con el eje de la rodilla posterior a la
vertical, mientras que en la fase de apoyo medio, la estabilidad mediolateral la proporcionan los abductores de la cadera
y la pared lateral del encaje. En ambos casos, hay una reduccin de las presiones de contacto entre el encaje y el mun,
debido a la longitud del hueso y la mayor rea de presiones.

La fase de balanceo necesita una buena suspensin de la prtesis y el control del movimiento de la pantorrilla. En
contraste con el amputado por encima de la rodilla, tiene muy poca necesidad de un aparato de suspensin, como
succin, vendaje Silesiano o cinturn plvico. Ms bien, la retencin del encaje en el muslo se lleva a adaptacin y fijacin
alrededor del extremo del mun. De todas formas, esto resulta una tesis.

En las prtesis antiguas, este problema se solucionaba haciendo un encaje de cuero con una abertura anterior con
cordones o cierres (figura 5). Sin embargo al ponerse y quitarse el encaje, era incmodo y se tardaba mucho tiempo, el
cuero no era higinico y duraba menos que el plstico o la madera.

Recientemente, se han construido algunos encajes de polister laminado. Para los pacientes que tienen muy bulboso el
extremo del mun, se construye una ventana en el encaje de plstico que permita el paso del extremo voluminoso
Prtesis con desarticulaciones de la rodilla del mun por la zona ms estrecha con cuero moldeado.

Ya sea la prtesis con ventana 0 no, el encaje debe tener una forma cuadrilateral en la parte proximal para dificultar la
rotacin. Ya que el amputado por desarticulacin de la rodilla puede transmitir el peso a travs del fmur, el encaje no
necesita llegar al isquin ni tampoco tanta flexin inicial como el amputado por encima de la rodilla.

Para controlar el movimiento de la pantorrilla durante la fase de balanceo, las prtesis antiguas llevaban barras a los
lados, con articulacin de la rodilla de eje sencillo y ayuda a la extensin, o una pieza de rodilla convencional debajo del
encaje. Con la primera solucin se nota la falta de un mecanismo de control de friccin para suavizar el balanceo de la
pantorrilla protsica, mientras que con la ltima hay la desventaja de un desplazamiento dista1 del centro de la rodilla
que produce una marcha asimtrica. Adems, al sentarse sobresale demasiado la rodilla, y siendo la pantorrilla ms
corta, no permite que el pie llegue al suelo.

Para resolver estos problemas, se utilizan mecanismos de control hidrulico o neumticos, por medio de un pequeo
cilindro que consigue un control excelente de la fase de balanceo y una variacin de la cadencia, y que sin interferir en la
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posicin del eje de la rodilla, se aloja dentro de la pantorrilla y, se sujeta por el otro extremo al encaje (figura 6a).

Uno de estos modelos lleva incorporado un juego de cuatro barras policntricas para mejorar la estabilidad de la rodilla,
montado en una pantorrilla endoesqueltica con todo el sistema metido en una cubierta cosmtica blanda (figura 6b).

Con estos nuevos componentes y las tcnicas de adaptacin del encaje, las capacidades funcionales, comodidad,
cosmtica y gasto de energa del amputado con una desarticulacin de rodilla, son considerablemente superiores a las de
un amputado por encima de la rodilla de similares condiciones fsicas y edad.

Prtesis bilaterales

El amputado bilateral ms frecuente es una persona de edad avanzada, que sufre una amputacin por enfermedad
vascular y despus de un perodo de tiempo variable, necesita la amputacin del otro miembro opuesto. Si el individuo se
adapta y usa la prtesis antes de la segunda amputacin, la adaptacin a la amputacin bilateral ser mucho ms fcil
que la de un paciente sin experiencia protsica previa.

El diseo de la prtesis es esencialmente el mismo que para los amputados unilaterales. Sin embargo, como el uso de
los miembros artificiales supone un gran gasto de energa, las prtesis deben ser lo ms ligeras que sea posible, sin
comprometer la integridad estructural. Se debe tener especial cuidado en evitar que las superficies mediales golpeen
una contra la otra durante la marcha, ya que esto producira inestabilidad y un desgaste excesivo de la ropa y las prtesis.
Muchos amputados bilaterales usan uno o dos bastones o muletas, para ampliar la base de apoyo y para aumentar la
fuerza en el despegue del taln.

Cualquiera que sea la etiologa de la amputacin, el principal problema protsico es la estabilidad. El amputado bilateral
por encima de la rodilla desarrolla a menudo contracturas de las caderas en flexin y abduccin, agravadas por una
prolongada posicin de sentado, que disminuyen la estabilidad.

La mayora de estos amputados van mejor con dos unidades de eje sencillo de friccin constante, con ayudas a la
extensin. Estas prtesis fuertes, pero ligeras de peso, dan una buena estabilidad, estando bien alineadas con los ejes de
la rodilla posteriores a la lnea trocnter-tobillo, disminuyendo la flexin inadvertida de la rodilla. Los pacientes ms
dbiles, en lugar de un mecanismo convencional, pueden llevar una pieza de rodilla con cierre manual, de freno
activado por carga del peso. Sin embargo, la adaptacin de estas unidades en amputados bilaterales, hace que la
marcha se haga ms difcil, tanto a nivel como en superficies inclinadas. Generalmente, no estn indicadas las piezas
de rodilla de control fluido, pues los amputados bilaterales mantienen una cadencia de marcha relativamente constante.
Sin embargo, un nmero limitado de amputados suficientemente giles, consiguen una mejora del control de la fase
de balanceo con estas unidades, y se benefician tambin de la estabilidad de la fase de apoyo controlada
hidrulicamente.

Los pacientes pueden llevar cualquiera de los dos tipos de pies, SACH o eje sencillo de pie-tobillo. Este ltimo ofrece la
importante ventaja de su ajuste y con ello puede obtener un grado ms preciso del movimiento del tobillo.

A los pacientes dbiles, una base un poco ms ancha les ayuda a evitar la prdida del equilibrio mediolateral durante
la marcha, permitiendo al amputado caer sobre el miembro opuesto y proporcionando as una oportunidad para
recuperar el equilibrio. Para los pacientes que usan prtesis slo para estar de pie y para moverse dentro de la casa es
todava ms til que tengan una base de apoyo ms ancha.

Tambin se construyen prtesis 5-7 cm. ms cortas que la longitud del miembro antes de la amputacin con objeto de
bajar el centro de gravedad del paciente, haciendo que sea ms fcil mantener el equilibrio. Las prtesis de pilones,
que consisten en encajes cuadrilaterales de contacto total, sujetos por pletinas a bases metlicas en arco ligero, que
sobresalen posteriormente para prevenir la cada hacia atrs.

Sean las prtesis con toda la longitud o pilones, los encajes normalmente estn suspendidos por succin parcial y un
cinturn plvico con articulacin de cadera.
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La marcada reduccin de altura que proporcionan los pilones (un adulto puede disminuir alrededor de 30 cm.) y la
ausencia de articulacin de rodilla, hacen que tengan mucha estabilidad, pero la apariencia externa no es buena.

El amputado anda como un pato, girando el tronco al avanzar cada pierna.

Algunos amputados llevan pilones en casa, dado el gran esfuerzo que exigen las prtesis ms largas. El uso de pilones
durante el entrenamiento permite estudiar la conveniencia de prescribir prtesis ms largas, cmm. Lejas y articuladas.

Se pueden usar con el mismo propsito prtesis temporales, con pantorrillas endoesquelticas y ajustables en altura. La
longitud de la pantorrilla se aumenta gradualmente a medida que el paciente gana estabilidad.

Estas prtesis son ms cosmticas que los pilones convencionales, pero carecen de la estabilidad antero-posterior que
proporciona la base metlica en forma de arco. Los amputados por encima de la rodilla bilaterales, estn bastante
limitados en las actividades funcionales, en particular subiendo cuestas, a causa de la falta de su rodilla anatmica para
alzar el cuerpo y controlar el descenso. Algunos de estos amputados adaptados a rodillas articuladas, son capaces de
sujetarse con fuerza suficiente a una barandilla y trasladarse de un escaln a otro. En los casos en que no se puede
practicar una marcha continua, el mejor medio para moverse es una silla de ruedas con las posteriores desplazadas
para evitar la cada hacia atrs.

Amputados bilaterales por encima y por debajo de la rodilla Los componentes protsicos y las formas de suspensin de
estos amputados estn determinados por la longitud y condiciones generales de cada amputacin. A estos pacientes se
les pueden poner pantorrillas hasta 5 cm.

Al bajar y subir escaleras y en los bordillos y cuestas, el amputado usa la pierna con rodilla intacta para elevar y
descender el peso del cuerpo* Esto lo lleva a cabo con la prtesis por debajo de la rodilla durante la subida, y con la
prtesis por encima de la rodilla durante el descenso.

Amputados bilaterales por debajo de la rodilla Los amputados de este tipo deben adaptarse a la prtesis PTB usando un
sistema de suspensin apropiado a la longitud y caractersticas de cada mun de amputacin. Las prtesis deben hacerse
2,5 cm. ms cortas que la longitud de la pierna antes de amputar, para que tengan mayor estabilidad.

El pie SACH que se usa normalmente, debe tener el taln ligeramente ms duro, para protegerlo de las cadas hacia
atrs. Si se usan montajes pietobillo con eje sencillo, la goma que limita la flexin plantar debe tener cierta mayor
resistencia por la misma razn.

Los amputados bilaterales por debajo de la rodilla, normalmente pueden andar, subir y bajar escaleras y bordillos
satisfactoriamente, pero un poco ms despacio que los no amputados. Estos pacientes pueden tener contracturas en
flexin de la rodilla, as como de la cadera, que compromete su estabilidad. Por ello se deben tomar medidas preventivas
para evitar el desarrollo de tales contracturas.

ASPECTOS PSICOLGICOS DE LA AMPUTACIN

A. Capacidades Fsicas
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1. Limitaciones funcionales

Aunque las satisfacciones psicolgicas que acompaan a la actividad fsica no han sido estudiadas muy a fondo, est
claro que hay una inclinacin congnita a usar los recursos propios. Esto se hace evidente en la determinacin de los
nios para andar, gatear y manipular objetos sin aprendizaje.

La participacin espontnea de los nios y adultos en una variedad de actividades fsicas, es el ejemplo ms claro de
esta necesidad. Aunque tenemos alguna dificultad en definir con precisin la naturaleza de esta inclinacin a una actividad
fsica, est perfectamente claro que hay necesidades psicolgicas y satisfacciones asociadas con ella, y que con la
amputacin estas satisfacciones se limitan. Adems de los placeres que estn directamente relacionados con el uso de
las facultades fsicas propias, como andar, bailar o nadar, hay otras satisfacciones que slo se pueden realizar a travs
del uso de la funcin ambulatoria o prensil como un escaln previo. En este ltimo caso, estos placeres no crecen con la
actividad fsica sino por los resultados de esta aplicacin, como subir al palco de un teatro, agarrar una bebida o hacer
una excursin a un sitio deseado pero algunas veces inaccesible.

En relacin con los trabajos fsicos, tanto la satisfaccin directa que llevan consigo y de los placeres ya comentados, las
alternativas abiertas al amputado son:

a) evitar la ejecucin de la tarea

b) compensar la prdida con el uso de la extremidad restante

c) ejecutar la funcin reemplazando el miembro perdido por otro artificial. Dependiendo de la tarea y situacin a la cual se
ha enfrentado, el amputado puede utilizar las tres alternativas como solucin en algunos casos. Pero sin que importe la
alternativa que elija el amputado, su necesidad de ejecutar una gran variedad de actos fsicos sin restriccin ni limitacin,
podr ejecutarlos slo parcialmente.

Es importante notar que, por lo general, la prtesis del miembro inferior reemplaza mejor el miembro perdido que la
prtesis de la extremidad superior. Esto es consecuencia del hecho de que la ambulacin es esencialmente una actividad
cclica y repetitiva en dos planos, la cual puede duplicarse por medio de una pierna artificial con relativa efectividad. La
funcin de la extremidad superior es considerablemente ms variada y compleja, y casi siempre lleva consigo un
movimiento en tres planos, lo cual hace que el problema de la duplicidad sea mucho ms complicado. Por esto, se
puede considerar fortuito que las amputaciones del brazo ocurran con ms frecuencia en gente joven que tiene la
adaptabilidad fsica y psicolgica necesaria para aprender el uso de una prtesis de extremidad superior.

2. Fracasos funcionales

Normalmente, nuestra sociedad presenta actitudes relativamente negativas hacia la gente que fracasa en diversas
actividades, ya sea en el trabajo, en la escuela o en asuntos sociales. El fracaso como estudiante, un error jugando a la
pelota o el fracaso en el trabajo o los negocios son objeto de crtica por parte de la sociedad.

De todas formas, el uso de un aparato protsico implica inevitablemente un mayor nmero de fracasos en la funcin
fsica, as como el desarrollo de tres hechos que estn fuera del control consciente del amputado.

Pensando que la prtesis es una simple mquina,

a) cualquier fallo en el diseo y construccin de sus partes y/o en la adaptacin en el amputado pueden causar fallos en la
funcin

b) aunque el miembro artificial est perfectamente controlado por el amputado, puede fallar en proporcionar una
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adecuada funcin

c) el nuevo amputado no ha desarrollado un nivel suficiente de coordinacin muscular para mantener un control
consistente del miembro.

A la vista de estas consideraciones, el amputado, especialmente el nuevo, debe aceptar que en un nmero razonable
de veces se caiga mientras est andando o falle en el simple acto de agarrar algo con la mano artificial y que se le
caiga. Estos fallos en las funciones elementales y esenciales son fuente de inquietud y confusin para el individuo a
causa de las consecuencias sociales y fsicas. Aunque el individuo est muy experimentado en el uso del aparato
artificial, siempre existe la posibilidad de fallo. Dependiendo de la necesidad del individuo en presentar una apariencia
de perfeccin a otras personas y a s mismo, la ansiedad que acarrea un fallo en pblico tiende a inhibir el uso del
aparato.

B. Comodidad

1. Dolor relacionado con la prtesis

2. Sensaciones fantasma y dolor

3. Cansancio

c. Apariencia

1. Consideraciones visuales

2. Consideraciones auditivas

D. Factores vocacionales y econmicos

E. Consideraciones sociales

AUTOR

Laura Jimena Osorio

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