ANESTESICOS LOCALES

PARA EL TRATAMIENTO DEL ASMA BRONQUIAL

Y PATOLOGAS AFINES
Andes
Colombia
!!"
El autor: Jaime A#an$o %&#'ado
Medico cirujano Universidad de Antioquia 1984
Magster en epidemiologa Universidad de Antioquia 1994
e.mail: (a)***+la'inmail,-om
ra. !1 " 48#18 Andes $olom%ia& 'E(: 841#)*#!*.
El original del presente documento +a sido registrado en la notara ,nica de
Andes- depto. de Antioquia- rep,%lica de olom%ia- con el .in de proteger
legalmente su propiedad intelectual.
PROPOSITO
Es'e do-&men'o 'iene .o# ob(e'o a.o#'a# n&e/os elemen'os .a#a el
en'endimien'o de la 0isio.a'olo$1a del s1nd#ome -ono-ido -omo asma
)&mana 2 .#o.one# &n n&e/o es3&ema de '#a'amien'o 3&e in/ol&-#a &na
$#an .a#'e de los .#o-esos mo#bosos 3&e -on'#ib&2en a s& .a'o$4nesis.
Pos'&la# &na 'eo#1a 3&e e5.li3&e el o los .osibles me-anismos de a--i6n de
los anes'4si-os lo-ales en el ali/io del .a-ien'e -on asma b#on3&ial,
INTRODUCCION
(as en.ermedades respiratorias son las en.ermedades m/s comunes en los
+umanos de todas las edades- 0 la principal causa de +ospitali1aci2n- entre ellas
el asma %ronquial.
3u de.inici2n- causas 0 .actores de riesgo est/n entendidos solo parcialmente- lo
que lleva a la di.icultad de o%tenci2n de datos con.ia%les 0 compara%les entre los
distintos pases- 0 a la multiplicidad de en.oques terap4uticos.
1
En los ,ltimos a5os la percepci2n del asma +a cam%iado de una en.ermedad
primaria caracteri1ada por la alteraci2n de la .unci2n de la musculatura lisa a una
en.ermedad caracteri1ada principalmente por un proceso in.lamatorio agudo o
cr2nico.
El asma es una en.ermedad in.lamatoria cr2nica compleja de las vas a4reas
donde se encuentran comprometidas m,ltiples c4lulas estructurales e
in.lamatorias 0 m/s de medio centenar de mediadores in.lamatorios- dando como
resultado edema de la mucosa %ronquial- incremento de las secreciones
%ronquiales- o%strucci2n de la va a4rea e +iperreactividad %ronquial.
A pesar del m/s pro.undo conocimiento de los mecanismos .isiopatol2gicos del
asma en los ,ltimos a5os se +a encontrado gran di.icultad en el desarrollo de
nuevos tratamientos.
Muc+os de los tratamientos disponi%les com%inan un %uen control del asma con
un acepta%le per.il de e.ectos colaterales.
El asma es una de las pocas en.ermedades cr2nicas en el mundo desarrollado
que est/ aumentando su prevalencia. $1& $*& $6&.
ASMA
'rastorno in.lamatorio cr2nico de las vas a4reas en el cual juegan un papel
importante muc+as c4lulas 0 elementos celulares- en particular mastocitos-
eosin2.ilos 0 lin.ocitos T- macr2.agos 0 c4lulas epiteliales. En individuos
suscepti%les esta in.lamaci2n ocasiona episodios recurrentes de si%ilancias-
disnea 0 tos especialmente al amanecer7 Estos episodios se asocian con
o%strucci2n varia%le de la va a4rea que es reversi%le espont/neamente o con
tratamiento. (a in.lamaci2n ocasiona un aumento de la reactividad %ronquial a una
gran variedad de estmulos.
En algunos casos de asma del adulto particularmente cr2nicos 0 severos se
pueden presentar lesiones irreversi%les de las vas a4reas que llevan a la
o%strucci2n cr2nica del .lujo del aire. $4&
EPIDEMIOLOGIA
(a diversidad de datos de todo el mundo- en los te8tos 0 en la literatura
especiali1ada proporciona ci.ras diversas que llevan a la con.usi2n- de 4stos
e8tractamos a.irmaciones como que en el mundo +a0 1!9 millones de personas
con asma- que el *9 : de la po%laci2n general presenta si%ilancias durante la
ni5e1- El asma a.ecta al 19 # *9 : de la po%laci2n.
Entre 1989 0 198; las tasas de prevalencia aumentaron en un *9 :- entre 19;9 0
198; el n,mero de +ospitali1aciones por asma se triplic2.
Entre 1989 0 198; la tasa de mortalidad por asma en EEUU aument2 en un 61 :.
En todo el mundo se +a registrado un aumento de la mortalidad de%ida al asma.
(as personas de ra1a negra requirieron el do%le de +ospitali1aci2n que las de ra1a
%lanca. $4&.
*
TIPOS DE ASMA
Asma in'e#mi'en'e 2 #ini'is es'a-ional
<n.lamaci2n de la va a4rea caracteri1ada principalmente por in.iltraci2n de
eosin2.ilos 0 mastocitos- aumento de la protena matri1 intracelular tenacina en
la mem%rana %asal %ronquial- presencia de lin.ocitos '- c4lulas ' =4> =*!> 0
=6> 0 engrosamiento de la mem%rana de la mucosa nasal.
Asma le/e 2 mode#ada .e#sis'en'e
Estado in.lamatorio con aumento de los niveles de +istamina- presencia de
neuroto8inas derivadas de los eosin2.ilos- aumento de los niveles de tr0ptasa-
aumento de los niveles de prostaglandinas =*- incremento de los niveles de
leucotrienos ('4- presencia de interleu?inas- del .actor de necrosis tumoral A(@A
'A@- del .actor estimulante de colonias de granulocitos macr2.agos- e incremento
del BAA de trans.erencia para interleu?inas.
Asma se/e#a .e#sis'en'e
3e encuentra en el paciente corticoesteroide dependiente- en el que se +allan
aumento de c4lulas ' =*!>- activaci2n persistente de c4lulas '- aumento de la
concentraci2n de interleu?inas <(8- 0 complejos de <(8 <gA.
Asma no al4#$i-a
<ncremento de los receptores de interleu?inas <(* e <(*!- Aumento del antgeno
del leucocito en el locus =B del cromosoma- e incremento del antgeno#1 del
leucocito vascular.
Asma as.i#inosensi'i/a
Estado al4rgico con la presencia aumentada de mastocitos- eosin2.ilos- 0 niveles
elevados de leucotrienos (tE> en orina- 0 disminuci2n de macr2.agos. $)& $;&.
FISIOPATOLOGIA
(a o%strucci2n de las vas a4reas que se produce en el asma se de%e a una
com%inaci2n de .actores que inclu0en el es.asmo de la m&s-&la'&#a lisa 3&e
lle/a a la b#on-o -ons'#i--i6n sos'enida7 el edema de la m&-osa7 el a&men'o
de la se-#e-i6n m&-osa7 la in0il'#a-i6n .o# -4l&las in0lama'o#ias 8eosin60ilos7
mas'o-i'os7 lin0o-i'os T9 en las .a#edes de las /1as a4#eas7 -on lesi6n 2
des-ama-i6n im.o#'an'es del e.i'elio,
=entro de las m,ltiples causas de %ronco constricci2n encontramos la li%eraci2n
de mediadores alerg4nicos 0 no alerg4nicos- des%alance auton2mico- la
in.lamaci2n por contaminaci2n viral- %acteriana- am%iental e idiop/tica- las causas
iatrog4nicas como el %loqueo adrenorreceptor- los .actores sicol2gicos 0 el
ejercicio .sico. $!&.

(a presencia 0 el comportamiento de elementos tales como el sis'ema ne#/ioso
a&'6nomo7 el sis'ema del -om.lemen'o7 el -al-io en s& 0o#ma de iones
lib#es8Ca::97 las memb#anas del las -4l&las del e.i'elio del '#a-'o
#es.i#a'o#io7 las memb#anas de las -4l&las libe#ado#as de mediado#es
in0lama'o#ios 8mas'o-i'os7 eosin60ilos 2 lin0o-i'osT los .#o-esos al4#$i-os7
in0e--iosos7 e in0lama'o#ios del a.a#a'o #es.i#a'o#io s&.e#io#7 2 la
6
li.o0ili-idad de ciertas sustancias son importantes para entender la .isiopatologa
del asma %ronquial 0 su respuesta al tratamiento propuesto en el presente
documento.
Mas'o-i'os
3e encuentran en la vecindad de vasos sanguneos o lin./ticos- en cercanas de
estructuras nerviosas- en la dermis o ba(o la m&-osa del '#a-'o #es.i#a'o#io o
digestivo. (a po%laci2n de mastocitos en la mucosa nasal normal es de *99 a 499
por mm6- 0 en procesos rinticos agudos puede llegar a ser de *999 mastocitos
por mm6.
uando un alergeno entra en contacto con mol4culas de <gE desencadena una
cascada de se5ales que culminan con el proceso de degranulaci2n del mastocito-
dando como resultado la li%eraci2n de citocinas- mediadores in.lamatorios
pre.ormados como la +istamina- 0 se generan mediadores reci4n .ormados como
los leucotrienos- trom%o8anos 0 prostaglandinas como consecuencia del
meta%olismo del /cido araquid2nico a partir de los lpidos de la mem%rana- e
igualmente proteoglicanos- tr0ptasa- proteasas neutras- +idrolasas /cidas- 0
car%o8ipeptidasa A.
(a activaci2n 0 degranulaci2n de los mastocitos es tam%i4n posi%le mediante
mecanismos que no requieren la presencia de alergenos- por la acci2n de
derivados del sistema del complemento- citocinas- procesos in.ecciosos 0
sustancias qumicas.
(a +istamina ocasiona .en2menos de vasodilataci2n- aumento de la permea%ilidad
vascular- contracci2n del m,sculo liso %ronquial 0 edema tisular- estimula a los
lin.ocitos- interviene en la generaci2n de prostaglandinas7 A trav4s de los C* eleva
los niveles de AMDc 0 los C1 de los EMDc- atrae eosin2.ilos.
(a activaci2n de la cicloo8igenasa 0 la lipoo8igenasa genera diversos meta%olitos
proin.lamatorios como prostaglandina =*- 0 leucotrienos 4- =4- 0 E4- los que
estimulan la vasodilataci2n- el aumento de la permea%ilidad vascular 0 la
quimiota8is de los leucocitos.
(os mastocitos producen una amplia gama de citocinas tales como <(#1- <(#6- <(#4-
<(#!- <(#)- <A@gama- 0 'A@ al.a- .actor estimulante de colonias de granulocitos#
macr2.agos 0 ciertas quimocinas7 3B3#A $sustancia de reacci2n lenta ana.il/ctica&.
'ales procesos tienden a .omentar 0 perpetuar la respuesta in.lamatoria- por lo
cual el mastocito constitu0e una pie1a clave en los procesos de +ipersensi%ilidad
tanto inmediata como retardada.
Eosin60ilos
Eranulocitos derivados de las mismas c4lulas madre que los mastocitos-
neutr2.ilos 0 %as2.ilos. (a cantidad circulante es peque5a 0 la ma0ora se
encuentran en los tejidos. (a eosino.ilia normal es de 1#6: de la .ormula
leucocitaria- pero en los asm/ticos es de !9#*!9 eosin2.ilos por mm6 $!#): de la
.ormula&.
Dresenta en su mem%rana leucotrieno F 0 varias citocinas adem/s de receptores
para las <g E- A 0 E- de esta manera interviene en las reacciones al4rgicas 0 otros
procesos inmunol2gicos. (i%eran tanto mediadores pre.ormados como derivados
lipdicos 0 citocinas. (os gr/nulos espec.icos contienen +idrolasas lisosomales 0
4
p4ptidos cati2nicos $protena %/sica ma0or- protena cati2nica del eosin2.ilo-
neuroto8ina derivada del eosin2.ilo- 0 pero8idasa eosino.lica&. Estas mol4culas
poseen propiedades t28icas para las c4lulas normales- 0 por tanto se consideran
como los principales mediadores del da5o tisular o%servado en algunos procesos
al4rgicos como el asma.
Entre los principales derivados lipdicos se encuentran el .actor activador de
plaquetas 0 los leucotrienos 4- =4- 0 E4- los que intervienen en los procesos de
quimiota8is- Aumento de permea%ilidad vascular 0 edema de tejidos. (os
eosin2.ilos son una de las principales .uentes de citocinas. Droducen <(#6- <(#!- 0
EM#3@- que .avorecen la proli.eraci2n- migraci2n- 0 activaci2n de nuevos
eosin2.ilos- li%eran .actor de crecimiento tumoral 0 otras interleu?inas involucradas
en la respuesta in.lamatoria- la .i%rosis 0 la reparaci2n tisular 0 poseen mol4culas
receptoras para derivados de la cascada del complemento.
3on atrados +acia el lugar del antgeno mediante la acci2n de compuestos
presentes en los mastocitos 0 %as2.ilos $@actor quimiot/ctico eosin2.ilo de la
ana.ila8ia- la +istamina- el leucotrieno F4- 0 el complejo trimolecular del
complemento&. 3on .agocitos- modulan reacciones de +ipersensi%ilidad inmediata
mediante la degradaci2n o inactivaci2n de los mediadores li%erados por los
mastocitos $+istamina- leucotrienos- .os.olpidos 0 +eparina&.
3e encuentra aumentado en el asma- rinitis al4rgica- aspergilosis %roncopulmonar
al4rgica- neumopata ocupacional- 0 reacciones medicamentosas
Lin0o-i'os T
onstitu0en el ;9#89: de los lin.ocitos circulantes. Drovienen de c4lulas
pluripotenciales de la m4dula 2sea que dan lugar a c4lulas precursoras que se
u%ican en el timo- donde maduran 0 originan lin.ocitos =4 $a0udadores& o =8
$citot28icos&.
(as mol4culas alerg4nicas son reconocidas- .agocitadas- 0 procesadas por el
macr2.ago- el lin.ocito F u otras c4lulas presentadoras de antgenos- siendo luego
e8presadas en la mem%rana junto al complejo ma0or de +istocompati%ilidad tipo <<.
Estos .ragmentos son presentados al lin.ocito ' que identi.ica el antgeno
mediante receptores espec.icos- 0 as queda activado para producir citocinas
proin.lamatorias- que inducen la sntesis de <gE.
(as c4lulas ' =4 2 =8 indi.erenciadas producen interleucina * $<(#*& +asta que
son activadas- 0 por acci2n de la <(#1* producida por los macr2.agos- se
di.erencian los lin.ocitos 'C1. Estos lin.ocitos producen grandes cantidades de <(#
*- inter.er2n gama- 0 .actor de necrosis tumoral Feta.
(os lin.ocitos ' indi.erenciados e8puestos a <(4 originan c4lulas 'C*- las cuales
intervienen en los .en2menos al4rgicos mediados por <gE- pues li%eran <(#4- <(#!-
<(#9- <(#19- e <(#16.
E.i'elio
El epitelio de las vas a4reas es algo m/s que una simple %arrera .sica que
protege el tejido su%0acente de las agresiones del medio. 'odo el sistema- desde
la traquea +asta los %ronquios esta recu%ierto por un epitelio que descansa so%re
una delgada mem%rana %asal.
!
(as c4lulas epiteliales juegan un papel importante en la iniciaci2n de la
en.ermedad al4rgica de las vas respiratorias 0 en el mantenimiento de la
in.lamaci2n cr2nica en la en.ermedad prolongada
(as c4lulas epiteliales li%eran citoquinas 0 mediadores proin.lamatorios que a su
ve1 atraen los eosin2.ilos esta%leci4ndose un ciclo de eventos que perpet,an la
in.lamaci2n.
(os cuerpos neuroepiteliales son conglomerados $19 a 69& que contienen
serotonina- presentan una gran inervaci2n 0 pueden estar involucradas en el
mantenimiento del cali%re de las vas a4reas.
El epitelio aloja en la su%mucosa a mastocitos 0 eosin2.ilos donde son atacados
por la <gE E- 0 por .actores derivados de la cascada del complemento.
'ras la interacci2n de los mastocitos 0 %as2.ilos intraluminales 0 mucosas
super.iciales- con los agentes espec.icos u otros agentes degranuladores- se
provoca una alteraci2n de la %arrera epitelial respiratoria permitiendo el paso de
material in+alado a trav4s de a las c4lulas locali1adas mas pro.undamente
produciendo de nuevo el ciclo de .en2menos in.lamatorios en pro.undidad.
Le&-o'#ienos
3on productos derivados del meta%olismo del /cido araquid2nico- son poderosos
agentes %roncoconstrictores- aumentan la producci2n de moco 0 la dilataci2n
microvascular- juegan un papel mu0 importante en la in.lamaci2n 0 la o%strucci2n
de la va a4rea.
El paso limitante de la .ormaci2n de los productos del /cido araquid2nico$cascada
del /cido araquid2nico& es la li%eraci2n del /cido araquid2nico li%re a partir del
dep2sito de .os.olpidos de la mem%rana por mediaci2n de las .os.olipasas A* 0Go
7 Este es un proceso que depende del alcio $a>>&.
'ras ser li%erado el /cido araquid2nico se convierte en prostaglandinas-
trom%o8anos- 0 leucotrienos.
En la segunda va del meta%olismo del /cido araquid2nico- l !#lipoo8igenasa
.orma una serie de leucotrienos $A4- F4- 4- =4- E4- 0 @4&.
(os leucotrienos tienen un e.ecto %roncoconstrictor entre *99 0 *9.999 veces
superior a la +istamina 0 se consideran los principales mediadores .isiopatol2gicos
de la respuesta in.lamatoria- potentes en el aumento de la permea%ilidad vascular-
ad+esi2n de leucocitos a 0 la producci2n del edema.
Ci'o-inas
3on polip4ptidos- secretados por los lin.ocitos 0 monocitos en respuesta a la
interacci2n con un antgeno espec.ico- un antgeno inespec.ico- o un producto
estimulante solu%le inespec.ico. $Ej. Endoto8ina u otras citocinas&.
Begulan la magnitud de la respuesta in.lamatoria e inmunitaria- 0 entre sus e.ectos
principales est/ la producci2n de .ie%re- activaci2n lin.octica- in.lamaci2n-
proli.eraci2n de c4lulas '- li%eraci2n del .actor tisular- proli.eraci2n de mastocitos-
quimiota8is- 0 activaci2n de neutr2.ilos.
)
Inm&no$lob&lina E 8I$E9
Es el pilar de las reacciones de +ipersensi%ilidad inmediata- se encuentra
principalmente en las secreciones respiratorias 0 mucosas de tracto E<- es
sinteti1ada por los lin.ocitos F.
3e une a las mem%ranas de DMA- %as2.ilos 0 mastocitos mediante receptores
espec.icos desencadenando una secuencia de .en2menos responsa%les de la
+ipersensi%ilidad inmediata. $4& $9& $19& $11& $19&.
Sis'ema ne#/ioso a&'6nomo
'anto las .i%ras adren4rgicas $simp/tico& como las colin4rgicas $parasimp/tico&
inervan la musculatura lisa %ronquial. En el pulm2n el estmulo parasimp/tico es
de contracci2n muscular 0 el estmulo simp/tico es de relajaci2n $receptores
FE'A&. El Darasimp/tico produce una acci2n de estimulaci2n so%re las gl/ndulas
%ronquiales aumentando la secreci2n. $8&.
M;s-&lo liso b#on3&ial
(a locali1aci2n del m,sculo liso en las paredes del /r%ol traqueo%ronqial es
varia%le en las vas a4reas de di.erente tama5o. (os %ronquiolos peque5os 0
medianos muestran una capa muscular de.inida. El m,sculo liso no .inali1a en los
%ronquiolos terminales- pues se +a identi.icado la presencia de .i%ras musculares
en los conductos alveolares.
El proceso de contracci2n supone la +idr2lisis de A'D 0 una interacci2n entre
actina 0 miosina iniciada por iones c/lcicos $a>>&.
Dresenta una .uerte respuesta contr/ctil a la +istamina. $8&.

Cal-io 8-a::9
(os iones c/lcicos li%res $a>>& regulan la permea%ilidad de la mem%rana celular-
regulan la e8cita%ilidad del sistema nervioso aut2nomo- e intervienen en la
contractilidad muscular
3u presencia es necesaria para la activaci2n del sistema del complemento 0 para
la li%eraci2n del /cido araquid2nico 0 posterior .ormaci2n de los leucotrienos. $4&
$8&.
Memb#anas -el&la#es
(as mem%ranas celulares se componen .undamentalmente de una matri1 lipdica
%imolecular que contiene so%retodo colesterol 0 .os.olipidos. - H macromol4culas
prot4icas glo%ulares de volumen 0 composici2n varia%les que participan en el
transporte 0 con .unci2n de receptores. Los l1.idos de la memb#ana
.#o.o#-ionan es'abilidad a 4s'a 2 de'e#minan s&s -a#a-'e#1s'i-as de
.e#meabilidad, $8&.
(a porci2n lipdica de la mem%rana 0 las propiedades lipo.licas de algunas
sustancias constitu0en una parte importante dentro de la patog4nesis del asma 0
en el tratamiento propuesto.
;
Sis'ema del -om.lemen'o
(a activaci2n 0 acci2n del sistema del complemento 0a sea por la va cl/sica o la
va alterna termina en la con.ormaci2n del -om.le(o de a'a3&e de memb#ana
8CAM9- cu0a acci2n so%re la mem%rana de las c4lulas in.lamatorias depende del
componente li.1di-o de la mem%rana 0 de las .#o.iedades li.o01li-as del CAM.
(a va cl/sica es activada por complejos Ag#Ac- la macromol4cula 1 que da inicio
a la va cl/sica solo permanece intacta en presencia de a>>.
(a va alterna es activada por sustancias como paredes de levaduras 0 pared
celular %acteriana en .orma de respuesta inespec.ica o natural.
(as actividades %iol2gicas asociadas a la actividad del complemento 0 que
contri%u0en a la patog4nesis del asma son la l1sis -el&la# 2 de$#an&la-i6n de
mas'o-i'os 8libe#a-i6n de mediado#es in0lama'o#ios97 la a-'i/a-i6n de los
#e-e.'o#es7 la a-'i/idad ana0ilo'o51ni-a 8C<aC=a9 3&e lle/a al a&men'o de la
.e#meabilidad /as-&la# la -on'#a--i6n del m;s-&lo liso7 3&imio'a5is 2
a&men'o de la ad)e#en-ia -el&la# 80a$o-i'osis9, omponentes importantes de la
respuesta inmunitaria en los procesos in.lamatorios. Act,a tam%i4n so%re-
macr2.agos- lin.ocitos F- monocitos- +emates- plaquetas- lin.ocitos '- neutr2.ilos-
0 c4lulas endoteliales.
(as actividades del sistema del complemento est/n limitadas en el tiempo por la
vida media de sus componentes 0 por los in+i%idores naturales de algunos
.actores presentes en el suero- sin em%argo un escape de este control puede
ocasionar da5os en los tejidos propios del +u4sped produciendo reacciones
al4rgicas o de +ipersensi%ilidad o reacciones autoinmunes. $!&.
%IPOTESIS ACERCA DE LA PATOGENESIS DEL ASMA BRONQUIAL
=e la patog4nesis del asma se pueden .ormular cinco +ip2tesis o teoras a sa%er:
Alerg4nica- Aeurog4nica o colinergica- miog4nica- gen4tica- e in.lamatoria. $)&.
Teo#1a Ale#$4ni-a
3e estipula que el asma es .undamentalmente un proceso al4rgico- donde la <gE
causa la degranulaci2n de los mastocitos locali1ados en las pro8imidades del
m,sculo liso de la va a4rea- la li%eraci2n de sustancias %roncoactivas
desencadena el %roncoespasmo 0 el edema- 0 donde la +istamina 0 las sustancias
de reacci2n lenta de la ana.ila8is $leucotrienos 4 0 =4& act,an como importantes
.actores patogen4sicos.
Teo#1a Ne&#o$4ni-a o -olin4#$i-a
El asma es una en.ermedad nerviosa- la %roncoconstricci2n re.leja colin4rgica
ocurre como respuesta a la in+alaci2n de sustancias irritantes. 'odo el /r%ol
%ronquial est/ sem%rado de receptores neurol2gicos sensi%les a la irritaci2n.
El inter4s m/s reciente so%re los mecanismos neur2genos se +a centrado en los
Aeurop4ptidos li%erados por los nervios sensoriales mediante una va re.leja
a8onal- que provocan una .uerte respuesta %roncoconstrictora. Estos p4ptidos
inclu0en la sustancia D $permea%ilidad vascular 0 secreci2n de moco&- la
8
Aeuroniacina $%roncoconstricci2n&- 0 el p4ptido relacionado con la calcitonina
$vasodilatador&.
3e piensa adem/s que puede +a%er de.iciencias de FE'A adrenoreceptores-
Ciperrespuesta parasimp/tica o am%as.
Teo#1a Mio$4ni-a
(a contracci2n sostenida del m,sculo liso %ronquial $%roncoespasmo& es el
principal agente causal de la o%strucci2n de la va a4rea en el paciente asm/tico.
(a trans.ormaci2n de una musculatura lisa normalmente reactiva en una
musculatura lisa +iperreactiva es el resultado de una migraci2n de c4lulas
.orasteras a la va a4rea donde van a interactuar directamente con el m,sculo liso-
con el epitelio- o con am%os para ocasionar 3o%rerregulaci2n de la respuesta de la
va a4rea 0 posi%le Cipersensi%ili1aci2n con la su%secuente li%eraci2n de
mediadores.
Teo#1a $en4'i-a
Aunque se supone que el asma tiene un componente +ereditario importante- su
mecanismo de +erencia permanece po%remente de.inido.
Teo#1a in0lama'o#ia
El asma es en realidad una en.ermedad in.lamatoria de las vas a4rea. (a
respuesta in.lamatoria inclu0e la in.iltraci2n por eosin2.ilos- mastocitos 0 lin.ocitos-
0 la descamaci2n de c4lulas epiteliales 0 li%eraci2n de leucotrienos. (a
en.ermedad activa presenta unas vas a4reas +iperreactivas 0 una respuesta
%ronconstrictora aumentada .rente a di.erentes estmulos- 0 el grado de
+iperreactividad est/ estrec+amente ligado a la intensidad de la in.lamaci2n.
3e produce da5o del epitelio de las vas a4reas por parte de las protenas de los
eosin2.ilos- a su ve1 los macr2.agos- los lin.ocitos- 0 sus productos de secreci2n
perpet,an la in.lamaci2n.
(os mediadores in.lamatorios identi.icados en las secreciones de las vas a4reas
del paciente asm/tico contri%u0en a la constricci2n %ronquial- la Cipersecreci2n de
moco 0 la Ciperpermea%ilidad microvascular- la cual provoca edema de la
su%mucosa- aumento de la resistencia de las vas a4reas 0 contri%u0e a
incrementar la +iperreactividad %ronquial. $)& $9& $19& $11& $1*&.
Solamen'e &na 'eo#1a 3&e in/ol&-#e 'odos los an'e#io#es -on-e.'os 2 3&e
'en$a en -&en'a adem>s la im.o#'an-ia de los .#o-esos in0e--iosos de la /1a
a4#ea7 as1 -omo los .#o-esos m6#bidos en el a.a#a'o #es.i#a'o#io s&.e#io#7
en la $4nesis 2 .e#sis'en-ia del es'ado asm>'i-o .&ede da# &na idea
a.#o5imada del .#oblema 2 a-e#-a#nos a &n es3&ema de '#a'amien'o 3&e le
#e.o#'e bienes'a# al .a-ien'e,
El asma no es &na en0e#medad aislada -i#-&ns-#i'a a &n '#as'o#no
#es.i#a'o#io 2 e5.li-ada s&0i-ien'emen'e .o# las de0ini-iones )alladas en los
'e5'os sino 3&e se '#a'a de &n /e#dade#o s1nd#ome7 -on(&n'o de es'ados
mo#bosos 3&e -om.#ome'e 'oda la /1a a4#ea desde la m&-osa nasal )as'a el
;l'imo al/4olo .&lmona#
9
$El presente documento omitir/ la presentaci2n clnica 0 e8/menes paraclnicos
su.icientemente conocidos por el personal m4dico&.
RELACIONES ENTRE EL ASMA Y OTRAS PATOLOGAS
Asma 2 #ini'is al4#$i-a
(a rinitis puede ser un .actor causal en el desarrollo del asma- o puede agravar el
estado asm/tico- la o%strucci2n nasal ocasionada por la rinitis puede
desencadenar un ataque de asma- las estimaciones muestra que del )9 al ;8: de
los pacientes asm/ticos tienen rinitis al4rgica coe8istente- 0 entre el *9 0 el 68:
de los pacientes rinticos padecen de asma.
Estudios recientes reportan una prevalencia de rinitis en asm/ticos de 4 a ) veces
ma0or que en la po%laci2n general.
(os resultados de algunos estudios +acen suponer que el drenaje directo de
c4lulas 0 mediadores in.lamatorios del aparato respiratorio superior al /r%ol
traqueo%ronquial desencadenan el proceso asm/tico a partir de patologa
otorrinolaringologica de origen al4rgico- viral o %acteriano. $1*& $*9&.
Asma e in0e--i6n /i#al
(os rinovirus 0 el virus respiratorio sincitial pueden ocasionar una respuesta
anormal a irritantes in+alados tanto en pacientes asm/ticos como en no asm/ticos
semanas o meses despu4s de la in.ecci2n viral. (as in.ecciones por estos virus
pueden desencadenar crisis en pacientes con asma pree8istente.
Asma e in0e--i6n ba-'e#iana
(a presencia de %acterias altera los mecanismos de de.ensa del tracto respiratorio
produciendo cam%ios que predisponen a .uturas in.ecciones 0 aumentan la
+iperreactividad.
(os productos %acterianos 0 las proteasas producidas por las c4lulas in.lamatorias
in+i%en la actividad mucociliar directamente o por lesi2n del epitelio respiratorio.
Estos productos %acterianos ocasionan una respuesta in.lamatoria- aumentando
los niveles de en1imas proteolticas 0 elastolticas capaces de inducir lesiones
destructivas del epitelio de la va a4rea.
El .#esen'e do-&men'o .#e'ende insis'i# sob#e la im.o#'an-ia del .#o-eso
in0e--ioso no solamen'e de o#i$en /i#al7 sino 'ambi4n el ba-'e#iano en la
.a'o$4nesis 2 .e#manen-ia del es'ado asm>'i-o,
Asma 2 .a'olo$1a ORL
En la anamnesis del .a-ien'e asm>'i-o deben #e/isa#se s&s an'e-eden'es
.e#sonales de a0e--iones ORL 'ales -omo ami$dali'is -#6ni-a7 ami$dali'is a
#e.e'i-i6n7 .#esen-ia de .6li.os nasales7 )i.e#'#o0ia de -o#ne'es7 Sin&si'is7
o'i'is media7 la#in$i'is 2 dem>s a0e--iones #es.i#a'o#ias -omo la b#on3&i'is
-#6ni-a 2 los -&ad#os $#i.ales a #e.e'i-i6n7 -omo 'ambi4n los an'e-eden'es
3&i#;#$i-os del a.a#a'o #es.i#a'o#io s&.e#io#,
19
Asma en el emba#a?o
(a incidencia del asma durante la gestaci2n es del 1: 0 de la crisis asm/tica
grave 0 estatus asm/tico es menor de 1G19 de las pacientes de riesgo. El
em%ara1o no tiene un e.ecto constante so%re el asma aunque el deterioro es mas
.recuente que la mejora. El asma no presenta e.ectos constantes so%re la
gestaci2n- pero se +a asociado con parto prematuro 0 retardo en el crecimiento
intrauterino. $4&.
Asma 2 )e#en-ia
3e +an encontrado en la pr/ctica diaria 0 en estudios dirigidos una relaci2n de
asociaci2n importante entre el paciente 0 la +istoria .amiliar. En un estudio de
corte en 1**) ni5os entre los ) 0 los 1* a5os de edad en 'urqua-
apro8imadamente una quinta parte de los ni5os entrevistados tenia una +istoria
.amiliar de en.ermedad at2pica. =entro de los ni5os que presenta%an dic+a
+istoria .amiliar la prevalencia de todos los estados al4rgicos .ue m/s alta.
Un estudio de corte en ni5os entre los 9 0 los 11 a5os de edad de ).))! .amilias
en Alemania encontr2 que en .amilias que incluan un pariente al4rgico- el riesgo
de los ni5os de desarrollar asma- rinitis al4rgica- o dermatitis at2pica era entre 1.4
0 6.) veces mas alto que en las .amilias que no incluan un pariente al4rgico.
Este estudio encontr2 que el riesgo del ni5o era predominantemente relacionado
con el trastorno de la va o la a.ecci2n al4rgica espec.ica que se +a%a
desarrollado en el pariente.
En un estudio entre *98 individuos con rinitis al4rgica- el 4*: tenan parientes con
rinitis al4rgica- *8: tenan parientes asm/ticos- 0 el 69: no tenan parientes con
alguna de estas a.ecciones. $)&.
%e#en-ia /s, Con'a$io
'radicionalmente se +a practicado por parte del personal m4dico 0 del personal
involucrado en el manejo del paciente asm/tico el interrogatorio 0 la investigaci2n
de los antecedentes .amiliares relacionados con asma o estados al4rgicos.
Deben i$&almen'e #e/isa#se los an'e-eden'es .a'ol6$i-os de los 0amilia#es
-e#-anos 2 .e#sonas -on/i/ien'es en el mismo domi-ilio a-e#-a de las
a0e--iones ORL 2 del a.a#a'o #es.i#a'o#io men-ionadas a##iba.
TRATAMIENTO
El presente documento omitir/ la descripci2n de los m,ltiples tratamientos
e8istentes- con su grado de e.ectividad- .allas 0 e.ectos colaterales
su.icientemente conocidos por el personal m4dico para dar paso a la nueva
propuesta de tratamiento.
(a medicaci2n propuesta de%e com%inar 0 mejorar los atri%utos .avora%les de los
%roncodilatadores orales- los corticoides- 0 los agentes in+alados e intranasales.
Tal medi-a-i6n debe .osee# -&alidades an'iin0lama'o#ias den'#o de la /1a
a4#ea 2 minimi?a# los e0e-'os -ola'e#ales de los an'ial4#$i-os7 los
b#on-odila'ado#es 2 los es'e#oides 2 dismin&i# la e5-esi/a dosi0i-a-i6n de
11
los in)alado#es7 as1 -omo los al'os -os'os 2 la limi'ada a--i6n de los
an'ile&-o'#ienos,
En la %,squeda de un nuevo tratamiento de%e tenerse en cuenta la e.icacia-
integralidad- .acilidad de administraci2n- disminuci2n o eliminaci2n de e.ectos
colaterales- largos perodos asintom/ticos 0 disminuci2n de costos.
El desarrollo de una medicaci2n oral sera lo ideal- pero se +a demostrado que las
terapias antiasm/ticas m/s e.ectivas son aquellas administradas por va nasal.
$16& $14& $1!& $1)&.
ANESTESICOS LOCALES
(os anest4sicos locales +an sido largamente utili1ados mediante su aplicaci2n
t2pica en la mucosa nasal para un gran n,mero de procedimientos
otorrinolaringol2gicos. $1;&.
Q&1mi-a
El anest4sico local cl/sico- la cocana se o%tiene de una planta- los dem/s
agentes anest4sicos son productos sint4ticos.
Erupo 1. (igados a un 4ster
Erupo *. (igados a una amida
on.ormaci2n de la mol4cula:
1. Una cadena li.60ila arom/tica
*. Una cadena intermedia
6. Un grupo +idr2.ilo amino
En los compuestos tipo 4ster como la .#o-a1na7 la cadena lip2.ila arom/tica la
proporciona el /cido D#amino %en1oico. En los agentes tipo amida como la
lido-a1na- la 8ilidina constitu0e la cadena lip2.ila arom/tica. El grupo li.60ilo
a#om>'i-o +ace la mol4cula ./cilmente solu%le en los lpidos de las memb#anas
celulares.
P#o-a1na
(a procana- $lor+idrato de D#amino%en1oil#dietil#amino#etanol&- .ue el primer
anest4sico local sint4tico. Es pro%a%lemente el menos t28ico de todos los
anest4sicos locales- de r/pido inicio de acci2n 0 corta duraci2n- es destruido
r/pidamente por el +gado al llegar a la circulaci2n.
Duede darse grandes cantidades a animales de la%oratorio por in0ecci2n
intravenosa sin ocasionar la muerte. En las cantidades que se emplean en ciruga
general 0 especial- lo mismo que en odontologa- la procana esta casi li%re de
e.ectos desagrada%les so%re los sistemas respiratorio 0 circulatorio.
3e +an in0ectado +asta 6)9 de la soluci2n al 1: 0 +asta !;9 de la
soluci2n al 9.!: sin que se presenten sntomas enojosos. (a in.iltraci2n de 9.!
al *: no produce vasoconstricci2n ni vasodilataci2n 0 no deja e.ectos posteriores
so%re los tejidos. (a aplicaci2n de una soluci2n concentrada al *9: en +eridas
.rescas no produce irritaci2n- e instilado so%re los ojos no presenta e.ecto so%re la
1*
pupila- la aplicaci2n so%re la conjuntiva o la cornea en soluci2n o aun en polvo es
solo ligeramente irritante.
Dosis le'al m1nima en mili$#amos .o# @ilo$#amo de .eso -o#.o#al
En ratas su%cut/neamente ;!9 miligramos GIg.
En co%a0os su%cut/neamente 4*! miligramos GIg.
En conejos por va in'#a/enosa !6 miligramos GIg.
Lido-a1na
(a lidocana es un anest4sico local de tipo amida- es actualmente el anest4sico
local de mas uso- inicio de acci2n %astante r/pido- duraci2n de acci2n %astante
prolongada- con una potencia 0 to8icidad * 2 6 veces ma0or que la procana. 3e
dispone de soluciones al 4: de lidocana para uso t2pico para anestesia de la
nari1- oro.aringe 0 /r%ol traqueo%ronquial.
(a lidocana posee un gran n,mero de usos no anest4sicos- como antiarrtmico en
pacientes con arritmias ventriculares- antiepil4ptico- 0 analg4sico intravenoso.
Abso#-i6n 2 me'abolismo de los anes'4si-os lo-ales
(os anest4sicos locales no penetran la piel intacta en grado importante.
(a a%sorci2n de los anest4sicos locales a partir de su aplicaci2n t2pica en
mem%ranas mucosas puede ser r/pida- 0 en algunos casos la concentraci2n en
sangre puede acercarse a la o%tenida mediante la administraci2n intravenosa. El
anest4sico local di.unde +acia el interior de las c4lulas epiteliales 0 +acia los vasos
sanguneos vecinos.
(a masa sangunea del anest4sico local se dilu0e principalmente en su paso a
trav4s del pulm2n- el que proporciona una %ase amortiguadora contra la
concentraci2n elevada de los anest4sicos locales. En la orina se e8cretan en
peque5as cantidades sin modi.icarse. - (a ma0or parte se meta%oli1a en la sangre
o en el +gado en meta%olitos conjugados que son .armacol2gicamente inactivos 0
se e8cretan ./cilmente. Estos procesos se reali1an con relativa rapide1 de tal
.orma que la mitad del medicamento en la corriente sangunea generalmente
desaparece en un lapso de 1! a *9 minutos.
To5i-idad
(os anest4sicos locales tienen la ventaja de ser administrados por personal
medico- que est/ presente en el caso de suceder alg,n .en2meno t28ico.
(a to8icidad de los anest4sicos locales como la de cualquier sustancia- depende
de la dosis- la naturale1a de la droga- la idiosincrasia individual- la velocidad de
a%sorci2n 0 su eliminaci2n.
(a depresi2n respiratoria es el e.ecto t28ico m/s importante 0 constitu0e la causa
+a%itual de muerte en envenenamiento procanico- adem/s depresi2n circulatoria
con cada de la presi2n arterial- e.ectos so%re el 3A 0 la corte1a cere%ral-
reacciones cut/neas de tipo edematoso o urticarial 0 c+oque ana.il/ctico.
16
Me-anismo de a--i6n de los anes'4si-os lo-ales
=entro del mecanismo de acci2n de los anest4sicos locales se mencionaran
solamente las propiedades que tienen que ver con su posi%le e.ecto en el
tratamiento del asma %ronquial que es el o%jeto del presente documento.
El proceso .undamental en la conducci2n nerviosa es un aumento de la
permea%ilidad de la mem%rana al sodio. (os anest4sicos %loquean la conducci2n
nerviosa inter.iriendo la permea%ilidad al sodio mediante el despla1amiento de los
iones de -al-io 8Ca::97 4sta sustituci2n del a>> por el anest4sico local produce
la esta%ili1aci2n de la mem%rana.
(a e.ectividad del anest4sico local depende del tipo de .i%ra a ser %loqueada a
sa%er: motoras- sensitivas 0 auton2micas. (as .i%ras a&'on6mi-as por ser m/s
delgadas pueden ser %loqueadas por soluciones relativamente d4%iles. $18&.
TEORIA SOBRE EL MECANISMO DE ACCION DE LOS ANESTESICOS
LOCALES EN EL ALIAIO DEL PACIENTE CON ASMA BRONQUIAL
(a aplicaci2n t2pica del anest4sico local en la mucosa nasal en la .orma descrita
m/s adelante pasa r/pidamente a la su%mucosa que es el asiento principal de
mastocitos 0 eosin2.ilos.
A--i6n an'iBin0lama'o#ia
(a acci2n antiin.lamatoria de los anest4sicos locales se produce a nivel del
epitelio de la va a4rea mediante los siguientes mecanismos:
(a esta%ili1aci2n de la mem%rana celular mediante la cadena lip2.ila arom/tica del
anest4sico que se ad+iere a la porci2n lipdica de la mem%rana.
Esta esta%ili1aci2n de la mem%rana celular del epitelio de la va a4rea impide la
li%eraci2n de citoquinas 0 neuropeptidos.
3e produce igualmente esta%ili1aci2n de la mem%rana celular de mastocitos 0
eosin2.ilos por el mismo proceso %loqueando la li%eraci2n de +istamina 0
leucotrienos 0 dem/s mediadores in.lamatorios.
(a ocupaci2n de la porci2n lipdica de la mem%rana celular impide la acci2n del
CAM $complejo de ataque de mem%rana del complemento&- impidiendo tam%i4n
de esta .orma la li%eraci2n de mediadores in.lamatorios.
(a esta%ili1aci2n de la mem%rana %loquea igualmente la acci2n de la <gE.
3e impide tam%i4n la activaci2n del sistema del complemento por el
despla1amiento de los iones de Ca::-
B#on-odila'a-i6n
(a acci2n %roncodilatadora del anest4sico local se de%e al %loqueo auton2mico
produciendo un e.ecto simpaticoltico 0 parasimpaticoltico.
3e produce entonces una in+i%ici2n de la li%eraci2n de ne&#o.4.'idos
comprometidos en la patog4nesis del asma de acuerdo con la teora colin4rgica.
<gualmente el %loqueo auton2mico produce relajaci2n del m,sculo liso %ronquial.
14
(a relajaci2n del m,sculo liso %ronquial se o%tiene tam%i4n por el despla1amiento
de los iones de Ca:: %loqueando la interacci2n de la a-'ina 2 la miosina
necesaria para la contracci2n muscular.
Des-on$es'i6n
El %loqueo auton2mico in+i%e la secreci2n mucosa.
En vista de los largos perodos asintom/ticos- es de suponer que la aplicaci2n de
esta medicaci2n asociada a las dem/s medidas propuestas en el presente
protocolo induce de una .orma m/s permanente la reparaci2n 0 esta%ili1aci2n del
epitelio de la va a4rea
(a aplicaci2n del anest4sico local en la .orma propuesta a continuaci2n logra los
e.ectos descritos arri%a en el asma- con la eliminaci2n inmediata del uso de
in+aladores- 0 la disminuci2n o eliminaci2n del uso de esteroides orales.
(a aplicaci2n del tratamiento propuesto proporciona tam%i4n una mejora .ranca
en patologas tales como amigdalitis a repetici2n- rinitis- +ipertro.ia de cornetes-
sinusitis cr2nica- %ronquitis cr2nica- .aringitis- 0 en pacientes con cuadros gripales
a repetici2n.
En los pacientes con en.isema pulmonar se o%tiene una mejora parcial- pues se
reduce el proceso in.lamatorio 0 de %roncoconstricci2n- pero o%viamente persiste
el proceso en.isematoso.
ESQUEMA DE TRATAMIENTO
Con lido-a1na
6.9 $tres& mililitros de lidocana al 1: sin epine.rina disueltos en !9mililitros
de agua destilada.
on una jeringa desec+a%le de 19 c.c. sin aguja- se instilan ! mililitros de la
soluci2n en cada ventana nasal +asta completar los !9 mililitros.
Con .#o-aina
!.9 $cinco& mililitros de procaina al 1: disueltos en !9 mililitros de agua
destilada.
Solamen'e debe &sa#se &no de los dos anes'4si-os
E(e#-i-ios de des-on$es'i6n
El medico o terapista coloca am%as manos a lado 0 lado del estern2n
so%re la reja costal del paciente- le pide al paciente que +aga inspiraciones
pro.undas 0 luego presiona el t2ra8 del paciente durante la .ase espiratoria.
Esta manio%ra provoca tos en algunos pacientes- lo que .avorece la
movili1aci2n de secreciones.
3e practican tres sesiones con intervalos de ! a ; das.
1!
Dosis 'o'al #e-ibida
uando se utili1a lidocaina- la dosis total reci%ida por el paciente es de 69
miligramos- 0 cuando se utili1a procaina- la dosis total reci%ida por el
paciente es de !9 miligramos- la ma0or parte de los cuales es eliminado
en el mismo momento de su aplicaci2n.
Estas dosis est/n mu0 por de%ajo de la dosis reci%ida por un paciente en
cualquier otro tipo de procedimientos- 0 tam%i4n mu0 por de%ajo de la dosis
letal mnima mencionada en el presente documento.
Medidas -om.lemen'a#ias
=e%e detectarse 0 tratarse el proceso in.eccioso coe8istente.
=e%e detectarse 0 tratarse el proceso in.eccioso de las vas a4reas en los
ntimos del paciente $padre- madre en caso de ni5os- esposo- esposa en
caso de adultos- personas convivientes en el mismo domicilio&
Re0e#en-ias biblio$#>0i-as
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