AVANCES EN LOS PROCESOS DE REPARACIN DE LAS LESIONES DEL CARTLAGO ARTICULAR

Dr. J. Cebamanos Celma.

Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa.
Hospital del Mar. Barcelona
Introduccin
El auge de la prctica deportiva ha proporcionado un incremento de lesiones de asiento en el cartlago
articular. Estas han podido ser diagnosticadas de forma precoz y en mayor nmero por la mayor precisin
que nos ofrecen determinada exploraciones complementarias como la RNM.
Dada la escasa respuesta que presenta el cartlago articular para lograr una reparacin espontnea, en los
ltimos aos se han desarrollado numerosas investigaciones dirigidas a simular o reproducir una
determinada lesin y observar este proceso de reparacin. En este sentido, se han empleado animales de
laboratorio previo a su posible aplicacin clnica. Analizaremos a continuacin diversas actuaciones de tipo
mecnico, el empleo de injertos y transplantes de diversa naturaleza y la produccin de cultivos celulares.
Mtodos de regeneracin del cartlago articular lesionado.
ABRASIN
Superficial o afeitado.
El afeitado del cartlago articular es un procedimiento habitual durante la realizacin de una artroscopia
cuando se encuentra una afectacin del cartlago tipo condromalacia. Aunque ya se ha demostrado la
incapacidad de reparacin espontnea del cartlago, cuando se crean defectos superficiales los pacientes
refieren -a corto y medio plazo- una mejora del cuadro lgico que presentaban, sin que se tenga una
justificacin de ello.
Paradjicamente, Schmid, al revisar en clnica los efectos sobre el cartlago de un afeitado motorizado (en
1987), observ la prdida de la congruencia de la superficie articular, un incremento de la fibrilacin e
incremento de necrosis en la profundidad del defecto y en los bordes del mismo.
En el terreno experimental, Kim (1991) realiza con fresa motorizada defectos superficiales de 3mm. de
dimetro en el cartlago rotuliano de conejos. Los somete a movilizacin libre intermitente o movilizacin
continua pasiva durante dos semanas y realiza el sacrificio en diferentes periodos. No objetiva signos de
reparacin del cartlago en ninguno de los grupos y en los bordes del cartlago adyacente aparece necrosis
celular.
As pues, el laboratorio demuestra la inefectividad real de una tcnica ampliamente utilizada en nuestra
prctica habitual.
Recientemente, Hunzinker y Rosemberg (1996) demostraron que molculas de sulfato de dermatn actan
de forma negativa: impidiendo la adhesin de clulas mesenquimales procedentes del tejido sinovial.
Introdujeron enzimas degradativas de proteoglicanos encargadas de liberar decorina y biglicanos y, junto a
factores de crecimiento, alcanzaron una significativa poblacin celular, que ha permitido abrir una nueva lnea
en el estudio de los mecanismos reparativos durante el proceso degenerativo de la artrosis.
Profunda o espongializacin.
Si bien en ambos procedimientos se realiza un defecto profundo en el cartlago que llega hasta el hueso
subcondral los diferenciaremos atendiendo a si se realiza de forma manual con un escoplo o de forma
motorizada con una fresa. Habitualmente el primero se realiza mediante artrotoma mientras que el segundo
se realiza durante la artroscopia.
El trmino espongializacin ha sido utilizado por P. Ficat 1978 para describir el procedimiento quirrgico de
reseccin del cartlago articular incluyendo la placa sea subcondral en las lesiones ulcerativas del mismo (fig
1.a,b.)

1.a. Signos degenerativos a nivel
femoropatelar.

1.b. Tcnica de espongializacin y
perforaciones en la rtula.
Cuando se realizan defectos profundos, que incluyen el hueso subcondral, existe una total unanimidad en la
aparicin de un proceso reparador. Este proceso cuyo objetivo es el relleno del defecto por un nuevo tejido
cartilaginoso, en las fases iniciales presenta un cierto potencial, pero con el transcurso del tiempo sufre un
deterioro progresivo y acaba por transformarse en un tejido fibroso o fibrocartilaginoso. Asi pues parecen
mantenerse los postulados ya descritos por Hunter en 1743, cuando enunci la incapacidad del cartlago de
obtener una restauracin de su superficie articular. Esto no debe producir un desnimo y como ya enunci
Cruess (1971): parece necesario revisar nuestros conceptos sobre la lesin del cartlago e intentar conseguir
las mejores condiciones para la reparacin del mismo, con la esperanza de potenciar el proceso natural y
poder abandonar los supuestos procesos reconstructivos.
Parece ser admitido por todos los autores que el proceso de reparacin tiene lugar a partir de la
profundidad, es decir, desde el hueso subcondral. La creacin del defecto lesionando el hueso subcondral
acta de manera semejante a la produccin de una fractura. En los primeros das se halla un hematoma
parcialmente organizado producido por la rotura de vasos y gradualmente se convierte en un cogulo rico en
fibrina, que engloba hemates, leucocitos y elementos medulares. Con el crecimiento de capilares
procedentes del lecho vascular, el cogulo se transforma en un tejido de reparacin de carcter fibroblstico
y bien vascularizado. La metaplasia progresiva de este tejido de granulacin produce que el defecto se
vuelva ms celular y menos vascular. En la profundidad de la lesin, la formacin de hueso es un proceso
activo que tiende a progresar hacia la superficie articular, aunque de manera usual queda limitado a los
viejos mrgenes entre la capa calcificada y el hueso subcondral. La detencin del crecimiento seo desde la
profundidad puede obedecer a la menor presencia de vasos y al efecto del lquido sinovial procedente de la
articulacin, convirtindose en un medio avascular. La ausencia o presencia de capilares condicionar que las
clulas ostegenas se diferencien en condroblastos u osteoblastos respectivamente (Ham, 1930).
La actuacin de la matriz sea como factor inductor del proceso de reparacin ha sido estudiada por Reddi
(1983), al considerar la posibilidad de que contenga factores de crecimiento y diferenciacin que gobiernen la
formacin de hueso y cartlago. Asi pues, en las lesiones osteocondrales pueden liberarse estos factores,
hecho que no suceder con las lesiones estrictamente superficiales.
Gomar-Sancho (1986) realiza en dos series de conejos la reseccin del cartlago articular rotuliano. En la
primera la reseccin es parcial y observa la formacin de nidos celulares y la progresiva desaparicin o
ulceracin del resto del cartlago hasta llegar a visualizar el hueso subcondral. En la segunda la reseccin es
total (espongializacin) y observa que, si bien el tejido de granulacin pareca fibrocartlago,
progresivamente se degenera hasta llegar a desaparecer completamente hacia las 36 semanas.
Tercedor-Sanchez (1987) realiza la espongializacin de la rtula en 16 pacientes afectos de lesiones graves
del cartlago. Obtiene un 66.6% de buenos resultados y el tejido regenerado presenta caractersticas de
fibrocartlago y cartlago hialino, con predominio de este ltimo. Estos resultados son corroborados mediante
un estudio experimental en conejos donde observa una atpica disposicin de los condrocitos (formaciones
isognicas coronarias).
Recientemente, Kim (1991) realiza abrasiones profundas en el cartlago rotuliano de conejos y los somete a
movilizacin activa intermitente (MM) o movilizacin pasiva continua (MCP) durante las dos semanas iniciales.
La capacidad de reparacin es variable y alcanza un 75% de cartlago hialino como tejido predominante en el
grupo sometido a MCP y sacrificio ms tardo, mientras que en ningn defecto del grupo sometido a MAI y
sacrificio temprano aparece este tejido.
PERFORACIONES
La realizacin de perforaciones en reas de la superficie articular, denudadas de cartlago y con un tejido de
caractersticas eburneas, ha sido una tcnica utilizada desde 1959 cuando fue descrita por Pridie. Su objetivo
es estimular la formacin de cartlago a partir de la lesin producida en la profundidad. (fig. 1b)
En 1967, Insall revisa 62 casos operados por Pridie segn su procedimiento y la valoracin objetiva de los
mismos alcanz un 64% de buenos resultados.
En el campo experimental, Mitchell 1976 realiza en la superficie articular de rodillas de conejos un defecto
condral con un escoplo y lo perfora hasta llegar a hueso subcondral, creando 20 a 30 pequeos defectos de
1mm. de dimetro. Entre dos y cuatro meses despus los defectos estaban recubiertos y sobreelevados por
un tejido en cuya base se hallaban clulas de aspecto semejante a condrocitos al observarlos con
microscopa ptica y electrnica. En los bordes se evidenciaba una considerable actividad mittica mediante
el marcaje con Timidina tritiada. Con el transcurso del tiempo se produjo un deterioro de las superficies de
los defectos, caracterizado por la presencia de un tejido fibrocartilaginoso, evidente tanto en las superficies
de carga como en las libres de carga.
Bajo la accin de la MCP Salter (1980), tras realizar defectos en nmero de cuatro, de 1mm.. de dimetro y
que alcanzan el hueso subcondral en diversas zonas de la articulacin de la rodilla, obtiene en conejos
adolescentes y adultos un 52 y 44% de reparaciones, respectivamente, que presentan las caractersticas del
cartlago hialino.
Shapiro (1993) tambin realiz defectos profundos de 3mm. en rodillas de conejos y analiz el origen de la
poblacin celular de reparacin. Mediante el marcaje con timidina tritiada, determin el origen de los
condrocitos, que atribuy a las clulas mesenquimales procedentes del coagulo de fibrina de la profundidad y
excluy la actuacin de las clulas del cartlago vecino.
MICROFRACTURAS
Steadman (1995) introdujo un nuevo procedimiento consistente en la realizacin de microfracturas en la
regin subcondral, que favorecen una mayor invasin de clulas pluripotenciales dotadas de un gran poder
de reparacin. Utiliz unos punzones de diferentes angulaciones, parecidos a los utilizados para picar hielo,
que producen una lesin en el tejido afecto que no sobrepasa los 3 mm. de profundidad. A corto plazo,
obtuvo mejores resultados que los obtenidos con las perforaciones en pacientes afectos de lesiones
osteocondrticas y degenerativas de la rodilla.
MODIFICACION DE CARGAS
La alteracin del reparto de las cargas en una articulacin comporta la desalineacin progresiva de la misma.
En clnica se traduce por la aparicin de dolor y deformidad y es objeto de tratamientos quirrgicos
(Osteotomas) que persiguen la realineacin y un mayor equilibrio en el reparto de ellas sobre las superficies
articulares. Estos datos clnicos son reflejo de un proceso degenerativo del cartlago, que est sometido a
una mayor presin.
Experimentalmente se demuestra el deterioro del cartlago articular cuando esta sometido a compresin. De
forma anloga la realizacin de una desalineacin experimental va a inducir la aparicin de un deterioro en
los cartlagos articulares sometidos a un aumento de carga. En esta lnea, Reimann 1973 realiza osteotomas
transversales subtuberositarias de la tibia en conejos, provoca una desalineacin en valgo de unos 30 (29-
36) y las sintetiza con una placa adaptada. El estudio histolgico realizado entre 10 y 12 semanas despus
objetiva una alteracin selectiva de los cartlagos del platillo tibial y cndilo femoral externo, que se traduce
por una prdida de la metacromasia en las capas superficiales y un discreto aumento del espesor del hueso
subcondral.
Posteriormente diferentes investigadores han realizado experiencias similares provocando siempre el
deterioro del cartlago articular. Recientemente Solchaga 1992 ha estudiado tambin el efecto de la
desalineacin axial en valgo, al realizar en corderos jvenes con fisis frtiles una distraccin fisaria distal del
fmur inmediata o progresiva con un fijador externo de Charnley. El estudio histolgico del cndilo externo
tras el sacrificio a los cinco meses evidenci un proceso degenerativo localizado solo en las capas
superficiales, con aparicin de una banda plida, atribuible a la perdida de glucosaminoglicanos.
En clnica, diferentes autores Merchant 1989, Kristensen 1989 han observado la tolerancia a largo plazo del
cartlago articular despus de desalineaciones motivadas por fracturas.
Despus de la realizacin de una osteotoma correctora de una desalineacin axial, pocos autores han
intentado averiguar el supuesto proceso reparativo del cartlago articular que corroborase la mejora clnica
de su cuadro lgico. La realizacin de una biopsia del cartlago afecto, mediante artroscopia pre y
postosteotoma, ha permitido comparar a Odembring 1992, transcurridos dos aos, el estado del cartlago en
ambas situaciones en 16 pacientes afectos de gonartrosis interna. Aunque el grado de degeneracin inicial
era variable, observa que en los casos de hipercorreccin existe un proceso reparativo del cartlago.
MOVILIZACION
El papel del movimiento en la formacin y desarrollo del cartlago articular ha sido demostrado por diversos
autores Drackman 1966, Hall 1968, Thorogood 1979.
Una enorme controversia ha sido suscitada, en la practica clnica y en menor grado en el campo
experimental, sobre la conducta postoperatoria a seguir en las lesiones intraarticulares. De Palma (1966)
afirm que los defectos sometidos al stress funcional de la movilizacin libre producen un efecto beneficioso
en la calidad del tejido de regeneracin.
Movilizacin continua pasiva
Salter (1982) en su conferencia de despedida como Presidente de la Sociedad Canadiense de Ortopedia,
cuyo titulo es "Movimiento versus Reposo" o tambin Por qu inmovilizar las articulaciones?, hace un
extraordinario resumen histrico de todos aquellos Traumatlogos y Ortopedas que han defendido una u
otra postura y los enfrentamientos existentes ellos. En el campo experimental todos los modelos
desarrollados han demostrado que cuando se compara la inmovilizacin con la movilizacin libre, sta
proporciona una mejor reparacin de la lesin o del defecto condral. En la prctica clnica numerosos autores
citados en su conferencia y en particular el Grupo AO de Suiza se suman a los resultados experimentales y
argumentan los beneficios de la movilizacin libre y precoz. A tenor de estos razonamientos Salter se plantea
la siguiente pregunta Si la movilizacin libre intermitente es buena para el cartlago, la movilizacin continua
pasiva podr ser mejor?.
La respuesta a esta pregunta aparece en numerosas publicaciones y en particular una (1989) que resume
los 18 primeros aos de utilizacin de la movilizacin continua pasiva en diversas patologas creadas
experimentalmente en su laboratorio de la Universidad de Toronto. El resultado de la utilizacin de la MCP es
siempre superior en los procesos de reparacin y de neorregeneracin del cartlago articular respecto a la
movilizacin libre.
PROCEDIMIENTOS DE REPARACION DE DEFECTOS CONDRALES Y OSTEOCONDRALES.
El cartlago articular, como sabemos en el momento actual, posee una limitada capacidad intrnseca de
reparacin espontnea. Esta limitacin ha obligado a utilizar otros tejidos cuyo potencial de diferenciacin de
sus clulas permite la transformacin de las mismas en condrocitos y poseen por tanto la capacidad de
neoformar cartlago.
PERICONDRIO
Experiencias en animales.
El potencial condrognico del pericondrio fue documentado inicialmente por Tizzoni (1878) y confirmado,
posteriormente, por Haas (1914). En la dcada de los setenta, aparece una nueva corriente de
investigadores interesados en determinar la capacidad condrogenica del pericondrio. A la cabeza aparece
Skoog (1972) que tras analizar la deformidad en "oreja en coliflor" (generalmente producida por
traumatismos directos o torsiones y cuya caracterstica es el excesivo desarrollo del cartlago auricular),
intenta su reproduccin de forma experimental. Para ello realiza un defecto en el cartlago auricular en
conejos jvenes, previo despegamiento y posterior sutura del pericondrio. La progresiva aparicin de
cartlago tuvo lugar entre la primera y cuarta semana, fechas de sacrificio de los diferentes animales.
La necesidad de la presencia de sangre en contacto con el pericondrio es un factor esencial para Ohlsn
(1976) en el proceso de condrogenesis. Este potencial es utilizado experimentalmente para reparar defectos
completos circunferenciales en la trquea de conejos y perros.
La identificacin de sulfato de condroitina en el tejido regenerado, despus de la creacin de defectos
cartilaginosos auriculares y traqueales, permiti a Wasteson (1977) afirmar que el pericondrio es capaz de
regenerar autntico cartlago. Para ello administra previamente 35-Ssullfato y recubre los defectos con
injertos libres de pericondrio auricular. Incorporando el mencionado 35-S - sulfato a cultivos celulares Upton
(1981) observa la analoga entre los pericondrocitos y los condrocitos en la capacidad de sintetizar sulfato de
condroitina.
El reemplazo del cartlago articular por injertos libres de pericondrio ha sido realizado por diversos
investigadores -Engkvist (1975), Ohlsn (1976), Engkvist (1979), Kon (1981), Upton (1981), Ohlsn (1983),
Coutts (1984), Amiel (1985), Widenfalk (1986), Woo (1987), Homminga (1989), Billings (1990), Homminga
(1991) i Coutts (1992)- que analizan: la zona de implantacin -Coutts (1984)-, el origen de la zona donante i
anlisis entre costal y auricular y afirma la superioridad por parte del costal -Engkvist (1979)-, Kon (1981)
analiza las dos caras del injerto de pericondrio y obtiene un significativo predominio de la capa interna, as
como el efecto de la movilizacin pasiva que no proporciona a largo plazo un mejor resultado. Homminga
(1991) y Coutts (1992).
La naturaleza del tejido neoformado ha sido similar en las diversas experiencias, (Engkvist, 1979, y Upton,
1981) al realizar el anlisis de la actividad metablica celular en el tejido neoformado y determinar el
porcentaje de colgeno, traducido por la presencia moderada del tipo 1 y a la ligera disminucin del tipo II; y
a la aproximacin en los valores de glicosiaminoglicanos.
Las propiedades biomecnicas del tejido regenerado han sido estudiadas por Woo 1987 y Coutts 1992. La
respuesta viscoelstica mesurada por el mdulo de friccin confirma la similitud del tejido neoformado con el
cartlago normal y resulta mayor con el transcurso de las semanas.
Experiencia clnica.
La utilizacin del pericondrio como injerto libre en la reparacin de trastornos o lesiones del cartlago articular
ha tenido un limitado papel y los diferentes autores lo han implantado en pequeas articulaciones, en la
mano -Engkvist (1975 y 1980), Skoog (1976), Sully (1980) y Seradge (1984)- en procesos postraumticos
degenerativos y reumticos, en la mueca (Pastacaldi, 1979) i, en esta localizacin, Johanson (1981) lo
denomina "artroplastia de pericondrio".
La aplicacin en otras localizaciones, al margen de la mano, ha sido muy limitada. Tajima (1978) reconstruye
articulaciones temporomandibulares con injertos libres de pericondrio. Huid (1981) presenta un caso de un
paciente afecto de una condromalacia rotuliana postcontusiva cuya porcin de cartlago lesionado fue
sustituido por un injerto libre de pericondrio costal. Transcurridos cuatro aos fue sometido a una artroscopia
que mostr una ligera fibrilacin sin apenas diferencias con el cartlago vecino.
PERIOSTIO
Experiencia en animales
El periostio es un tejido dotado de un doble potencial de diferenciacin celular Duhamel (1742), que se
localiza en su capa interna o profunda, Tonna (1963) y Ritsila (1972). Este potencial osteocondrognico viene
condicionado por el medio donde se implantan las clulas -Poussa (1981), Jaroma y Ritsila (1988)- y por la
existencia de clulas mesenquimales en las propias clulas peristicas (Nakahara, 1990 y 1991).
La primera experiencia de implantacin de un injerto de periostio dentro de la cavidad articular fue realizada
por Rubak (1982). Crea un defecto condral en el surco intercndileo de las rodillas de conejos adultos y lo
recubre con el injerto tomado de la metfisis proximal de la tibia, que presenta su capa, profunda mirando a
la articulacin. Las rodillas no fueron inmovilizadas y el sacrificio de los animales se realiz en diferentes
periodos. El aspecto macroscpico evolucion con el transcurso del tiempo y a partir de la segunda semana
ya apareca recubierto por un tejido de carcter fibroso. Posteriormente adquira una coloracin blanquecina
con un ligero halo delimitatorio con el cartlago vecino. El estudio histolgico, en la segunda semana,
corrobor la presencia de clulas semejantes a condroblastos y abundante tejido neoformado. Entre la
tercera y cuarta semana el tejido era similar a un cartlago joven, con hipercelularidad y un cierto grado de
desestructuracin. Cuando se aproximaba al ao, el tejido neoformado ya se asemejaba al cartlago vecino y
apareca la delimitacin con el hueso subcondral.
Nuevamente Rubak (1982), realiza otras dos experiencias. La primera tiene por objeto demostrar el origen
del tejido neoformado y la segunda ver el efecto de la inmovilizacin y la movilizacin en el proceso de
neoformacin.
Siguiendo esta ltima experiencia y bajo la direccin de Salter, O'Driscoll (1984) introduce injertos de
periostio a modo de cuerpo libre en la rodilla de conejos. Estos son aplicados con la capa profunda del
periostio dirigida a la cavidad articular y colocados en dos localizaciones diferentes. Los conejos son divididos
en dos grupos y sus rodillas son sometidas al efecto de la movilizacin continua pasiva (MCP) o inmovilizadas
en flexin. Entre la tercera y cuarta semana y tras la MCP se obtuvieron unos fragmentos blanquecinos de
aspecto cartilaginoso, con condrocitos ovales rodeados de matriz extracelular. Por el contrario, cuando se
haban inmovilizado, los fragmentos eran pequeos y sin aspecto cartilaginoso. En el 83% de los injertos
sometidos a MCP se observ neocondrognesis, por slo el 46% en los injertos de las rodillas inmovilizadas.
O'Driscoll (1986) ab realiza dos nuevas experiencias de reemplazo del cartlago articular por injertos libres de
periostio. En la primera experiencia utiliza conejos adolescentes y realiza el defecto en el cndilo femoral
interno. Este llega hasta el hueso subcondral (3mm de profundidad) y es realizado con una fresa de 3.5 mm
de dimetro. El defecto creado es reemplazado por un injerto seo recubierto de periostio invertido, tomado
de la metfisis proximal de la tibia. Los conejos se dividen en varios grupos y las rodillas se someten a
inmovilizacin, movilizacin libre y MCP durante dos semanas. Al cabo de cinco semanas se sacrificaron los
animales y se observ que el cartlago hialino era el tejido predominante en el 70% de los tejidos
neoformados correspondientes al grupo sometido a MCP y escasamente un 10% en los restantes grupos.
En la segunda crea en el surco intercndileo femoral de conejos adultos y adolescentes un gran defecto que
abarca todo el espesor del cartlago. Los defectos en un grupo son recubiertos por periostio colocado con la
capa profunda hacia la articulacin, en otro grupo es implantado sin invertirlo y en otro grupo el defecto no
se recubri. Las rodillas son sometidas a inmovilizacin, movilizacin activa libre intermitente y MCP (durante
dos y cuatro semanas). Los resultados histolgicos y bioqumicos a las cuatro semanas evidenciaron una
franca superioridad en la naturaleza del tejido neoformado en el grupo sometido a MCP durante cuatro
semanas.
La calidad del tejido neoformado, al igual que cuando el defecto no es recubierto, puede sufrir ciertas
variaciones. O'Driscoll (1988) repite la experiencia anterior de crear un gran defecto y analiza transcurrido un
ao el tejido neoformado. El estudio comparativo con los resultados obtenidos a las cuatro semanas permite
afirmar que los injertos sometidos a inmovilizacin y movilizacin libre presentan un ligero deterioro del tejido
neoformado, hecho que no sucede con los sometidos a MCP.
En la experiencia de O'Driscoll (1984), los injertos libres de periostio aplicado y colocado como un cuerpo libre
neoformaban cartlago hialino en un 59% cuando eran sometidos a MCP y en un 8% si permanecan
inmovilizados. Cuando a la inmovilizacin con yeso se le suma la parlisis de los msculos del miembro
inferior provocada por la seccin de los nervios femoral y citico, los injertos siguen neoformando cartlago
hialino (63% sometidos a MCP, 13% inmovilizados). Esta experiencia sugiri a Delaney (1989) que el
potencial condrognico de las clulas periosticas de la capa produnda puede ser influenciado por el medio
sinovial articular y no exclusivamente por el movimiento.
En un estudio comparativo sobre la capacidad condrognica entre el injerto libre de pericondrio y periostio,
Vachon (1989) afirma que cuando se introducen fragmentos como cuerpos libres en la cavidad. articular, las
clulas de la capa profunda de ambos tejidos son activadas por diferentes causas y adquieren el potencial
de neoformar cartlago. La incidencia de neocondrognesis fue mucho mayor en los injertos de periostio
(83.33%) que en los de pericondrio (16.66%), atribuible quizs a la dificultad tcnica del despegamiento del
pericondrio esternal de los caballos.
Vachon (1991), en dos publicaciones distintas, realiza el estudio morfolgico y bioqumico del tejido
neoformado a partir de injertos de periostio implantados en defectos osteocondrales en la articulacin
radiocarpiana de caballos. Los injertos fueron colocados con su cara profunda mirando a la articulacin,
fijados con un adhesivo de fibrina y se sometieron a un programa diario de movilizacin. Los resultados
histolgicos, histomorfomtricos y bioqumicos demostraron el carcter fibroso del tejido neoformado y no se
encontr diferencias respecto a un grupo control donde slo se haba aplicado el adhesivo de fibrina en el
defecto.
Mow y otros (1991) presentan un nuevo modelo de reparacin de los defectos osteocondrales. Estos son
realizados en la regin posterosuperior del cndilo femoral interno de la rodilla del conejo y son rellenados
con un disco de PMMA y un polmero de HTR (polihidroxietilmetacrilato), envueltos con un fragmento de
periostio libre, en el que su capa profunda mira la articulacin. Los animales permanecieron libres en sus
jaulas y se sacrificaron a las ocho semanas. El anlisis histolgico, bioqumico y biomecnico del tejido
neoformado confirm la naturaleza cartilaginosa del mismo, pero existan ciertos aspectos que generaban
dudas sobre su supervivencia a largo plazo.
Recientemente Salter (1992) ha presentado una experiencia que simula el proceso degenerativo de asiento
rotuliano. Realiza defectos subcondrales de 3-4 mm de anchura en el cartlago rotuliano de la rodilla de
conejos. Estos son sometidos a movilizacin libre o MCP y sta proporciona mejores resultados.
Cebamanos (1993) realiz, asimismo, defectos osteocondrales en la troclea de rodillas de conejos. Los
defectos fueron rellenados con un material biorreabsorbible y recubiertos con autoinjertos libres de periostio.
La presencia de tejido semejante al cartlago articular fue del 66.3%.
Martn Hernndez (1995) reprodujo la misma experiencia e introdujo la MCP. Obtuvo valores anlogos a la
anterior experimentacin y una respuesta mecnica de tipo viscoelstico semejante al cartlago hialino.
Bridberg (1996) realiz defectos opsteocondrales y obtuvo resultados inferiores en los que se dejaron
vacos, frente a los rellenados con condrocitos cultivados.
Experiencia Clnica.
Al igual que sucedi con el injerto de pericondrio, la utilizacin del injerto de periostio en la prctica clnica es
bastante limitada y dirigida exclusivamente a las patologas de asiento en la rodilla. (fig.2 a,b)
2.a. Lesin osteocondral en la rodilla.

2.b. Aplicacin de un injerto de periostio
libre
La evolucin del tejido regenerado (Ritsil, 1980; Niedermann,1985; Korkala, 1988, 1990 y 1991; Hoika,
1990), mediante la realizacin de una artroscopia y en ocasiones de una biopsia, en un plazo no superior a
un ao demostr una semejanza con el cartlago hialino. El grado de satisfaccin clnica de los pacientes es
elevado y ste se mantiene con el transcurso de los aos. Por el contrario s aparece el deterioro del tejido
neoformado. Nosotros intervenimos a doce pacientes afectos de artrosis femorpatelar, osteocondritis y
osteonecrosis condlea. Asociamos virutas de tejido esponjoso tras eliminar el hueso esclertico y fijamos los
injertos de periostio libre con adhesivo de fibrina. En el 75% de los casos, los pacientes se encontraban
satisfechos, con una elevada puntuacin en la escala AKS (American Knee Society). Por el contrario, el
examen artroscpico e histolgico mostraba un tejido deflecado y una estructura histolgica alterada.
MENISCO
La reparacin de defectos en el cartlago articular mediante la utilizacin de menisco demuestra la inquietud
por la bsqueda de procedimientos biolgico, alternativos a la ciruga sustitutiva.
Entre 1982 y 1985, Heatley inici el desarrollo de este procedimiento, pero se encontr con la dificultad de
no existir un excesivo volumen del mismo en nuestra economa y para ello se debi recurrir a los aloinjertos
conservados.
En el campo experimental, Gomar-Sancho (1986-1987) empleando injertos autlogos ha demostrado su
capacidad de sustituir al cartlago. Observa una firme adhesin al hueso subyacente y demuestra su
nutricin a travs de la va sinovial (marcaje con timidina tritiada).
El empleo de aloinjertos frescos ha dado resultados anlogos a los autoinjertos (Martn, 1990), pero cuando
se han utilizado xenoinjertos (frescos -Martn, 1991-, conservados por congelacin -Martn, 1991- o
conservados en glutaraldehido -Shahgaldi, 1991- los resultados son francamente malos, con un alto nivel de
rechazos y escasa unin a los tejidos vecinos.
MATRICES ARTIFICIALES
El recubrimiento de defectos articulares con matrices artificiales favorece el proceso reparador. La escasa
adhesividad celular ha sido mejorada con el empleo de geles de colgeno, fibrina, etc. que evitan la
dispersin celular (Frenkel, 1988; Wakitani, 1994 y Kawamura,1998) y a su vez facilitan el proceso de
sntesis de una nueva matriz. Adems, actan como reservorio de factores de crecimiento que pueden
eliminarse paulatinamente (Hunzinger, 1996) y junto a la protena morfogentica (Sellers, 1997) pueden
acelerar y aumentar el proceso reparativo.
La utilizacin de sellos de fibras de carbn, de forma anloga a los injertos de tejidos, ha sido desarrollada
de forma experimental y clnica obteniendo resultados aceptables, a corto plazo, sin presencia de reaccin
inflamatoria sinovial (Muckle, 1990; Brittberg, 1994).
CULTIVOS HISTICOS
El aislamiento de condrocitos del cartlago articular fue realizado por Smith (1965), demostrando in vitro la
supervivencia de los mismos a bajas temperaturas. Chesterman (1968) asla condrocitos del cartlago
articular de conejo, retira la matriz mediante un proceso enzimtico (papana, colagenasa, pronasa) y son
injertados en un corte realizado en la superficie articular del hmero, obteniendo como reparacin un tejido
fibroso.
Bentley (1971-1978) presenta sus experiencias en aislamiento de condrocitos procedentes del cartlago
articular y fisario. En la primera observa la escasa supervivencia de los condrocitos articulares y un menor
ndice de rechazo en los fisarios, cuando son trasplantados en defectos articulares en los platillos tibiales de
conejos. En la segunda repite la experiencia utilizando condrocitos epifisarios con diferente grado de
aislamiento, congelados y muertos. Los porcentajes de reparacin con presencia de cartlago hialino en
ningn caso super el 53%. Una de las causas del bajo ndice de reparacin puede ser debido a la
antigenicidad de los condrocitos. En 1974, Elves demuestra el papel protectivo de la matriz cartilaginosa, al
demostrar primero la presencia de antgenos con un alto grado de histocompatibilidad con los linfocitos y en
segundo lugar la disminucin de los antgenos cuando el cartlago era tratado con papana para el
aislamiento de los condrocitos.
Los procedimientos de cultivos celulares aplicados a los condrocitos han permitido aumentar el nmero de
clulas y mantener su fenotipo.
La incorporacin de un gel de colgeno (Itay, 1987 y Wakitani, 1989) ha proporcionado una mejor fijacin y
un mejor medio para la sntesis de macromolculas por la matriz. En otro sentido, el recubrimiento de la
poblacin celular con un injerto libre de periostio y tras obtener un tejido de reparacin muy semejante al
cartlago hialino permiti el paso de la experimentacin a su aplicacin clnica (Grande, 1989; Britberg, 1994-
1996). El empleo de clulas progenitoras mesenquimales de periostio o de mdula sea envueltas por el gel
de colgeno (Wakitani,1994; Caplan,1997) abri una nueva lnea de investigacin, puesto que las clulas
"madre" proceden de tejidos de fcil obtencin. Tambin parece factible el cultivo de clulas peristicas en
combinacin con factores de crecimiento y diferenciacin (O'Driscoll, 1994) dado el potencial condrognico
que presentan (Nakahara,1990).
EVOLUCIN HISTORICA DE LOS TRANSPLANTES
El ltimo grupo de procedimientos de reparacin del cartlago corresponde al, captulo de los transplantes.
Estos pueden ser divididos en propios o autlogos y procedentes de otro individuo o aloinjertos. Los
autotransplantes que parecan prcticamente olvidados presentan un notable resurgimiento gracias a las
tcnicas artroscpicas.
Autotransplantes.
Los autotransplantes pueden ser clasificados en cuatro grupos: parciales (de pequeo tamao), en bloques
(la mitad de una de las superficies articulares), hemiarticulares (la totalidad de una de las superficies
articulares) y totales (diartrodiales-ambas superficies). Consideraremos parciales a los tres primeros grupos.
AUTOTRANSPLANTES PARCIALES
La primeras experiencia de autotransplante tuvo lugar a principios de siglo a cargo de Judet 1908. Pap 1961
realiza en perros diversos modelos de transplantes en la regin intercndilea de la rodilla, sugiere que el
espesor del injerto tiene una importante influencia en la incorporacin y los mejores resultados se obtienen
cuando es menor de 5mm. El hueso esponjoso sufre un proceso de necrosis y es reemplazado gradualmente
por tejido de granulacin e invadido por clulas del hueso vecino hasta neoformar hueso.
El grado de viabilidad de los transplantes fue analizado por De Palma (1963); Campbell (1963) ; Lane (1977).
Mediante la determinacin del porcentaje de incorporacin de S35 - Sulfato se apreci en los condrocitos
hall un mismo valor que en cartlagos sanos.
Benum (1974) realiza defectos osteocondrales cilndricos en la rodilla de perros jvenes y los recubri con
injertos de cartlago fisario tomados de la cresta iliaca. El objetivo era determinar la capacidad de reparacin
mediante: 1. el efecto del estmulo mecnico sobre el cartlago fisario (cartlago de traccin) cuando era
colocado en una superficie de carga y 2. el grado de supervivencia y deterioro del cartlago. Obtuvo una
reparacin incompleta en los defectos de cuatro milmetros de dimetro, caracterizada por el predominio del
tejido fibrocartilaginoso en el centro de los defectos.
En el terreno clnico Palazzi (1977) presenta unos excelentes resultados en lesiones articulares reparadas
con un injerto osteocondral procedente de la regin proximal del cndilo extemo. (fig.3)
3. Injerto-transplante autlogo
en el cndilo femoral.
El espesor del injerto osteocondral trasplantado ha sido estudiado en el conejo por de la Caffiniere (1982).
Despus de realizar autotransplantes de diferente grosor afirma que, en la prctica clnica humana, el injerto
debe ser considerado como un cubo y su tamao debe guardar esta relacin: superficie sea = superficie
cartlago x 4, y por tanto se debe olvidar el espesor de 5 mm. indicado inicialmente como ideal por Pap
(1961).
Recientemente, Hangody (1994 y 1997) introdujo el concepto de "mosaicoplastia" que consiste en el relleno
de defectos osteocartilaginosos mediante mltiples cilindros osteocondrales autlogos. Los excelentes
resultados obtenidos en el estudio histolgico durante la fase experimental en perros son corroborados por
el grado de satisfaccin de los pacientes, por el aspecto macroscpico que ofrece la visin artroscpica y por
la calidad del tejido. (fig.4 a,b).
4.a. Tcnica artroscpica para el trasplante.

4.b. "mosaicoplastia"- transplante autlogo
osteocondral.
AUTOTRANSPLANTE COMPLETO
Despus de las ya referidas experiencias de autotransplantes parciales, diferentes autores han realizado
transplantes completos articulares. En 1952, Hemdom realiza en perros el transplante de rodillas y en
diferentes etapas observa el proceso de revascularizacin y formacin de hueso nuevo, consiguiendo un
buen funcionalismo. Entin, 1961, analiza diversos factores con objeto de predecir el resultado final. El
tamao, localizacin, inmovilizacin, tiempo de permanencia y edad del animal condicionan la supervivencia
del transplante y fundamentalmente el stress mecnico anormal es la principal causa de la destruccin
articular.
Gracias a las nuevas tcnicas microquirrgicas, Goldberg (1980) reimplanta rodillas de perros, que amputa
parcialmente (respeta nervios y venas). En aquellos casos que sobreviven, los implantes muestran una
excelente funcin y el cartlago articular es normal. Cuando realiza aloinjertos el cartlago presenta defectos
en el mismo y reas de necrosis sea.
Aloinjertos
La primera experiencia de aloinjerto fresco fue realizada por Lexer en 1908 y el buen resultado indujo a este
mismo autor y otros (Herndom, 1952; Campbell, 1963) a seguir en esta lnea. Herndom utiliza aloinjertos
frescos y congelados sin encontrar diferencias entre ambos. Surgi el problema de la antigenicidad y
diversos investigadores (Heinert, 1973; Langer, 1974) se ocuparon de su estudio. Para determinar el poder
inmunolgico utilizaron diferentes tests (migracin leucocitaria, 51 Cr citotoxicidad), mientras que para
demostrar la viabilidad del injerto utilizaron el S35 - Sulfato, observando que la matriz intracelular acta a
modo de barrera ante la agresin inmunolgica.
En 1978, McKibbin reafirma esta opinin y considera necesaria la existencia de una adecuada nutricin para
la supervivencia del injerto. Realiza transplantes en su mismo u otro lugar (orto-heterotpico) y observa la
destruccin de estos ltimos, atribuyndolo a la ausencia del lquido sinovial.
Volkof (1970) presenta los primeros resultados clnicos de 145 reemplazos articulares de diferentes
modalidades mediante la utilizacin de injertos congelados. En un 12% de los casos se present un
fenmeno de rechazo y los injertos debieron ser eliminados, atribuyendo el fracaso a una inadecuada
inmovilizacin y a problemas de carcter inmunolgico.
Posteriormente al igual que con el hueso, la idea de poseer un Banco de cartlago (hueso y cartlago) ha
motivado numerosas publicaciones y encuentros (Gross, 1976; Burwell, 1985; Friendlander, 1991; Mankin,
1991; Judet,1994; y Solchaga, 1996).
CULTIVOS DE CONDROCITOS AISLADOS
La viabilidad del condrocito es mejor cuando se usa el DMSO al 7.5 - 10% como crioprotector, con congelacin
lenta controlada (5 C / min.) y rpida descongelacin, aunque otros proponen el empleo de glicerol (Malinin
y Marco).
La valoracin in vitro de la viabilidad de los condrocitos aislados, a pesar de habernos dado informacin
acerca de la aplicacin de los principios aprendidos de otros sistemas celulares en la criobiologa, slo
produce informacin incompleta en cuanto a la funcin de las clulas tras la criopreservacin, y no cuantifica
los efectos de estas manipulaciones en las funciones del condrocito, en la produccin y degradacin de la
matriz, o en las funciones bimecnicas y biolgicas del tejido intacto, el cartlago articular o la articulacin
diartrodial intacta.
Estudios sobre cartlago intacto
La combinacin de modelos matemticos, mediciones biofsicos y valoraciones biolgicas del cartlago
articular producen un conjunto de herramientas indispensables para la investigacin de la lesin por
congelacin y la crioproreccin de este tejido.
Los cambios estructurales presentes en la criopreservacin cartilaginosa son: rotura de la membrana celular,
presencia de gotitas grandes de grasa, citoplasma anormalmente oscurecido y vacuolado, ncleos lobulados
con cromatina condensada y presencia de cristales pericelulares fosfatasa cida positivos.
Recientemente se ha demostrado que la capacidad funcional del cartlago criopreservado segn los criterios
de Viabilidad Funcional (unirse, dividirse, crecer) alcanza el 99%, mientras que la viabilidad determinada por
los anteriores (bromuro de Etidio, diacetato de fluoresceina) slo es del 86%.
El comportamiento biomecnico del cartlago preservado mesurado por su comportamiento viscoelstico y el
modelo bifsico o multifsico del cartlago preservado, si bien se pueden alterar durante la criopreservacin y
almacenaje, no se ve significativamente alterado en estudios in vitro (Kiefer 1989).
Al realizar anlisis in vivo de los resultados a largo plazo de transplantes de cartlago criopreservado
utilizando diferentes modelos en animales se han encontrado numerosos factores asociados que hacen difcil
sacar conclusiones vlidas: el trauma quirrgico, inestabilidad ligamentosa, incongruencia articular motivada
por inexactitud del tamao del injerto, necesidad de inmovilizacin externa postoperatoria.
Los futuros modelos debern ser capaces de aislar y estudiar los varios componentes de las lesiones del
transplante por un lado, y de las lesiones de la criopreservacin sobre el cartlago articular, de manera que
puedan ser contestadas todas las cuestiones en relacin con el destino a largo plazo de los aloinjertos de
cartlago articular criopreservado.