ATENCIN PREHOSPITALARIA

A LA
ENFERMEDAD TRAUMTICA
Coordinadora: M A. Arrese Cosculluela
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PROGRAMA DEL CURSO DE ATENCI N PREHOSPI TALARI A
AVANZADA A LA ENFERMEDAD TRAUMTICA(APAT)


I NDI CE


TEMA 1. Presentaci n del curso. I mportanci a soci o-sani tari a
de l os acci dentes. La cadena de supervi venci a. Los
sistemas de emergencia. Pg 3 - 27.
M Angel es Arrese Coscul l uel a.
TEMA 2. Soporte vital bsico al accidentado: seguridad y rescate.
Pg 28 - 47.
Fernando Martnez Cmara. Jaime R. Rubio Muoz.
TEMA 3. Inmovilizacin y movilizacin de accidentados. Pg 48 - 81
M Luisa Martn Jimnez. Fernando Martnez Cmara.
TEMA 4. Evaluacin primaria en la enfermedad traumtica. Pg 82 -107
J.M Daz Borrego
TEMA 5. Estabilizacin prehospitalaria y monitorizacin. Pg 108 - 147
Pilar Lpez-Reina. Ismael Lpez de Toro.
TEMA 6. Triage y Evaluacin secundaria. Pg 148 - 184
M Jos Snchez Carretero. Luis C. Marina Martnez.
TEMA 7. Transporte sanitario. Pg 185 - 209
Jaime Rubio Muoz.
TEMA 8. Guia de recomendaciones en la Atencion Prehospitalaria
Avanzada a la enfermedad Traumatica. Pg 210 - 233
Roco Snchez Santos. Alfonso Velasco Ramos.
TEMA 9. Atencin prehospitalaria a pacientes traumatizados en
situaciones especiales. Pg 234 - 266.
M M. Cruz Acquaroni. Ignacio Salaverra Garzn.


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TEMA 1. PRESENTACI N DEL CURSO. I MPORTANCI A SOCI O-
SANITARIA DE LOS ACCIDENTES. LA CADENA DE
SUPERVI VENCI A. LOS SI STEMAS DE EMERGENCI A.

OBJETIVOS
Presentar a los alumnos el curso de atencin prehospitalaria avanzada a
la enfermedad traumtica de modo que tengan una idea global de los
objetivos y contenidos del mismo.
Reconocer la importancia sociosanitaria de los accidentes
Apreciar la importancia de la prevencin en la reduccin de accidentes
Valorar la importancia del diferente personal que interviene en la cadena
de supervivencia
Considerar la singularidad que tiene el Soporte Vital en Trauma
Conocer los servicios de emergencia mdica extrahospitalaria

CONTENIDOS
1. GENERALIDADES DEL CURSO
2. IMPORTANCIA SOCIO-SANITARIA DE LOS ACCIDENTES
3. LA CADENA DE SUPERVIVENCIA
3.1. La prevencin
3.2. La cadena de supervivencia
3.3. Conclusin
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4. SERVICIOS DE EMERGENCIA MDICA EXTRAHOSPITALARIA
4.1. Introduccin
4.2. Desarrollo
4.3. Estructura
4.4. Funciones
4.5. Componentes
4.5.1. Recursos humanos
4.5.2. Recursos materiales
4.6. Formacin
4.7. Futuro de los sistemas de emergencia
4.8. Conclusin

BIBLIOGRAFA
ANEXO










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TEMA 1. PRESENTACION DEL CURSO. IMPORTANCIA SOCIO-SANITARIA
DE LOS ACCIDENTES. LA CADENA DE SUPERVIVIENCIA. LOS SISTEMAS
DE EMERGENCIA.

1. GENERALIDADES DEL CURSO
El Curso de Atencin Prehospitalaria Avanzada a la Enfermedad
Traumtica tiene como objetivo orientar al personal sanitario participante en la
evaluacin y tratamiento inicial del paciente traumatizado. En general, el
contenido y las destrezas que se presentan han sido elaboradas para ayudar al
personal sanitario en su labor de proporcionar los cuidados de urgencia al
paciente traumatizado. El concepto de la "hora de oro" enfatiza la urgencia
necesaria para el manejo exitoso del paciente traumatizado. Este Curso
proporciona la informacin y destrezas esenciales que el personal sanitario
podr aplicar para el diagnstico y tratamiento de lesiones que ponen en
peligro la vida del paciente, o que potencialmente pueden tener dicho efecto.
Al terminar el Curso estarn capacitados para:
- Establecer las prioridades de manejo en el paciente traumatizado.
- Iniciar el manejo primario y secundario necesarios durante la
primera hora despus del traumatismo que pone en peligro la vida.
- Demostrar, en un escenario clnico y quirrgico simulado, los
siguientes conocimientos y destrezas utilizados en la evaluacin y el
tratamiento inicial del paciente politraumatizado:
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1. Revisin primaria y secundaria de una vctima con lesiones traumticas
mltiples simuladas.
2. Establecimiento de una va area permeable e inicio de la ventilacin,
solo o con ayuda de otra persona.
3. Intubacin orotraqueal en maniques.
4. Cricotiroidotoma.
5. Insercin de catteres en venas perifricas, centrales e infusin
intrasea.
6. Descompresin pleural mediante la toracocentesis con aguja y la
insercin de un tubo torcico.
7. Pericardiocentesis.
8. Evaluacin del paciente con trauma de cabeza y cuello y su manejo de
acuerdo con la Escala de Coma de Glasgow.
9. Evaluacin y manejo del trauma musculoesqueltico.
La necesidad de este Curso viene avalada por los resultados en la
reduccin de la morbimortalidad de la enfermedad traumtica en aquellos
pases que tienen bien establecidos Sistemas de Emergencias, entrenados
en la atencin a dichos pacientes, reconociendo la labor de los Cursos de
ATLS iniciados en EE.UU. en 1978, y que se han extendido por ms de
veinticinco pases. Este Curso de ATLS se bas en la premisa de que un
cuidado apropiado y en el tiempo adecuado podra significar una mejora
notable en el pronstico del lesionado. El Comit de Trauma del Colegio
Americano de Cirujanos comprob que mediante la aplicacin de las
destrezas enseadas en el Curso de ATLS se logr una reduccin
significativa de la mortalidad y morbilidad que acompaan al trauma.
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Su desarrollo se basa en la distribucin trimodal de la muerte en trauma:
En la 1 etapa, la muerte sobreviene en los primeros segundos a
minutos despus del accidente, es instantnea y la mejor lucha contra ella es la
prevencin.
En la 2 etapa ocurre entre los primeros minutos a algunas horas de
producido el accidente, es la llamada "hora de oro". El contenido de este Curso
se centra fundamentalmente en el manejo del traumatizado durante esta etapa.
En la 3 etapa, la muerte sobreviene tardamente, en los das despus
del traumatismo, y suele ser debida a sepsis o fallo multiorgnico. La calidad de
la atencin durante las etapas previas tiene influencia en esta ltima etapa.
Hay varias ideas en este Curso que deben quedar claras:
1. Hay que tratar primero la situacin que pone en peligro la vida.
2. A pesar de no conocer an el diagnstico definitivo, ello no debe
impedir aplicar un tratamiento adecuado.
3. La falta de disponibilidad inicial de una historia clnica detallada no es
un requisito esencial para proceder a la evaluacin de un paciente
accidentado grave.
Consecuencia de todo ello ha sido el abordaje "ABCDE" para la
evaluacin y tratamiento del paciente traumatizado.

2. IMPORTANCIA SOCIO-SANITARIA DE LOS ACCIDENTES
Las altas cifras de muertos y heridos causados por los accidentes de
trfico en Espaa (tanto en fines de semana como en el resto del ao)
constituyen un grave problema, que compartimos con otros pases.
En el ao 2002, en la U.E., los accidentes de trfico causaron:
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- 40.000 muertos
- 1.700.000 heridos
y ello supuso un gasto de 160.000 millones de euros.
En Espaa se produjeron 100.000 accidentes de trfico que causaron:
- 175.000 vctimas
- 6.000 muertos en las primeras

24 horas
- 8.000 muertos a los 30 das
Los usuarios ms vulnerables en la U.E. y en Espaa son:
- peatones: 7.010 muertos en U.E. y 776 muertos en Espaa.
- conductores de motocicletas y ciclomotores: 6.026 muertos en
U.E. y 784 muertos en Espaa.
- ciclistas: 1.795 muertos en la U.E. y 96 muertos en Espaa.
En Europa el comportamiento irresponsable es la primera causa de
mortalidad:
- velocidad inadecuada: 15.000
- alcohol, drogas, cansancio: 10.000
- no usar el cinturn de seguridad ni el casco: 7.000
En cifras absolutas la muerte por traumatismo es la primera causa de
mortalidad en el segmento de poblacin con edad inferior a 30 aos. El 50% se
producen en accidentes de trfico y de stos el 50 al 60% de las muertes
suceden antes de llegar al hospital. Adems, no debemos olvidar que dan lugar
a una gran cantidad de secuelas e incapacidades, en ocasiones invalidantes.
Los accidentes con respecto a la reduccin de expectativa de vida, tienen ms
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repercusin que el resto de las causas de muerte evitables, debido a que la
mayora de las vctimas son jvenes.
Por otro lado, aunque la magnitud de los accidentes laborales es
considerablemente inferior comparada con los provocados por el trfico,
representan sin duda alguna un problema importante en el momento actual en
Espaa, ya que en lugar de disminuir en los ltimos aos han seguido un
incremento progresivo. Es de esperar que, con el adecuado cumplimiento de
las normas de seguridad laboral, esta siniestralidad disminuya y nos
acerquemos a las cifras de otros pases industrializados. En Espaa los
accidentes laborales son los causantes de alrededor de 1.000 muertes al ao.
No cabe duda de que el traumatismo es uno de los problemas de salud
pblica con mayor impacto tanto por la morbimortalidad que origina como por
las enormes repercusiones econmicas y sociales que conlleva. En la mayor
parte de los pases industrializados se consume un elevado porcentaje del
producto interior bruto (PIB) en atender las consecuencias derivadas de los
traumatismos. Representa la primera causa de consumo monetario y de
prdida de aos de vida, por delante de las enfermedades cardiovasculares y
del cncer. Aunque en trminos de incidencia se encuentre por debajo,
ocupando el tercer lugar; sin embargo, este tercer puesto es de una relevancia
crucial, ya que la cantidad de aos de vida til y de actividad laboral
econmicamente productiva que se pierden es muy superior a la atribuible al
cncer y a la arteriosclerosis.

3. LA CADENA DE SUPERVIVENCIA
La atencin planificada y estructurada a este tipo de pacientes,
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comenzando desde el mismo lugar del accidente, debe constituir una prioridad
asistencial, ya que algunos estudios han demostrado una mejora significativa
en la supervivencia de los pacientes. El anlisis de la actividad asistencial a los
pacientes traumatizados es de gran utilidad para identificar los problemas
existentes e introducir mejoras en dicha asistencia, sin olvidar ninguno de los
eslabones responsables en la cadena de atencin, desde el nivel
extrahospitalario hasta los circuitos intrahospitalarios establecidos, servicios de
urgencias y unidades de cuidados intensivos, principalmente. Es preciso el
funcionamiento de una cadena asistencial que se inicia con la deteccin del
accidente y que finaliza con la reinsercin social del afectado.
3.1. La prevencin
En primer lugar y teniendo en cuenta que ms del 50% de las muertes
se producen instantneamente en el lugar de los hechos, antes de que puedan
recibir atencin sanitaria, su posible tratamiento radicara en la prevencin.
Consecuentemente, se ha de concebir un plan que contemple globalmente la
prevencin y la asistencia sanitaria de todos los traumatismos a lo largo de
todo el proceso.
El abordaje del problema constituye un reto para toda la sociedad, ya
que medidas aisladas en el mbito sanitario han demostrado ser insuficientes
para conseguir disminuir la morbimortalidad traumtica.
La etiologa del traumatismo responde a un modelo multifactorial
(alcohol, prevalencia de trfico en periodos vacacionales o de fines de semana,
velocidad, antigedad del parque mvil, el estado de conservacin y diseo de
la red viaria, sexo, edad, etc.) y por esta razn cualquier proyecto de estrategia
preventiva debe tener ms de un objetivo.
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Los expertos establecen tres objetivos sensibles donde actuar: las
personas o sujetos del accidente, los vehculos o mviles en general que se
accidentan y el medio ambiente o entorno que rodea el accidente. Las diversas
intervenciones posibles sobre tales objetivos sensibles pueden efectuarse en
tres momentos crticos: la fase previa al accidente, el momento del accidente y
el momento inmediatamente posterior. Esta fragmentacin de objetivos y
tiempos facilita la identificacin de posibles intervenciones eficaces. Las ms
relevantes en la actualidad son las campaas en medios de comunicacin, la
limitacin de la velocidad, los controles de alcoholemia y la obligatoriedad del
uso de diversos dispositivos de seguridad, as como la incorporacin de nuevos
elementos de seguridad por parte de la industria automovilstica y las
inspecciones tcnicas de vehculos.
Tipos de acciones a emprender:
- Medidas educativas
- Medidas legislativas
- Medidas de infraestructuras (vas y vehculos)
3.2. La cadena de supervivencia
El primer eslabn de la cadena asistencial lo constituyen los testigos.
Una vez producido el accidente se deben tomar medidas inmediatamente para
evitar otros y proteger a los afectados. El testigo se situar en lugar seguro,
evaluar los riesgos y sealizar zonas de posible riesgo. Antes de
aproximarse al accidentado valorar la ausencia de peligros para su persona.
Posteriormente, evaluar el tipo de accidente, el nmero de vctimas, su
localizacin, su aparente gravedad (muertos, graves y leves) y la necesidad de
intervencin de los servicios de rescate. Todo ello lo comunicar, junto con la
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localizacin del accidente, a los Servicios de Emergencias. La movilizacin
rpida de emergencia de un accidentado est slo indicada cuando las
condiciones de la escena suponen un peligro para el lesionado o para el testigo
(peligro de fuego, explosin, derrumbamiento, etc.) e impiden la realizacin de
las tcnicas de resucitacin necesarias, no pudiendo esperar a los equipos de
rescate.
La atencin inicial al accidentado por parte de los testigos mientras
llegan los equipos especializados, implica evaluar de forma rpida si existe
riesgo vital inminente o mayor riesgo de agravar las lesiones ya producidas por
el accidente, destacando:
1. Control de hemorragias externas intensas
2. Empalamiento de cualquier tipo, en los que deber evitarse la
retirada del objeto
3. Sospecha de lesin de la mdula espinal a cualquier nivel, que
obliga a una estricta inmovilizacin de la columna vertebral
La inconsciencia debe ser considerada como un signo de gravedad del
accidentado, debiendo aplicar en estos pacientes las tcnicas bsicas de
resucitacin y/o mantenimiento de sus funciones vitales como se recomienda
en el soporte vital bsico con la nica salvedad de la inmovilizacin de la
columna cervical.
El segundo eslabn de la cadena asistencial al traumatizado lo
constituyen aquellas personas no sanitarias, que por su profesin se ven
involucradas en la atencin de los accidentes, son los llamados "primeros
intervinientes" (Cuerpo de Bomberos, Guardia Civil de Trfico, Polica,
Proteccin Civil, Cruz Roja, etc...).
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Los primeros intervinientes se encargarn de optimizar las medidas de
proteccin y evitar nuevos accidentes, solicitar ayuda especializada si an no
se ha hecho, facilitar el acceso al accidentado mediante tcnicas de
desincarceracin y mantener las funciones vitales aplicando las tcnicas
bsicas e instrumentales de reanimacin, en las que deben estar entrenados
adecuadamente y dotados del material necesario para ello.
El tercer eslabn de la cadena corresponde al personal de los
servicios de emergencias (UVI mvil, helicpteros sanitarios, ambulancias
medicalizadas) adecuadamente entrenados para la asistencia del paciente
traumatizado. Debern ser capaces de:
1. Detectar las lesiones graves
2. Realizar las tcnicas de resucitacin y mantenimiento de las
funciones vitales
3. Llevar a cabo la inmovilizacin y movilizacin
4. Efectuar el transporte sanitario (terrestre o areo atendiendo a la
gravedad, distancia a recorrer o lo accidentado del lugar)
5. Seleccionar los cuidados a administrar, ajustados en el tiempo
6. Elegir el centro hospitalario adecuado a las lesiones que presenta
el traumatizado.
7. Realizar, una vez en el hospital, la transferencia del paciente al
equipo hospitalario junto con la informacin completa de todas las
actuaciones previas.
El ltimo eslabn es la asistencia hospitalaria del paciente, donde se
realizar el tratamiento definitivo de sus lesiones, sin olvidar la rehabilitacin
necesaria para una mejor reinsercin social.
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Todo lo que hemos expuesto nos lleva a concluir que el manejo inicial
del paciente traumatizado presenta peculiaridades que exigen el diseo de
planes de actuacin especficos.
La singularidad que tiene el Soporte Vital en Trauma procede de las
caractersticas epidemiolgicas y de las particularidades de los traumatismos.
En general, stos se producen en medios especficos: guerras, catstrofes y
red viaria. Por ello se necesita una estrategia aplicada a la formacin, acceso,
rescate y soporte dentro de los sistemas sanitarios o parasanitarios.
Aunque no se debe despreciar la importancia de la enseanza a la
poblacin general de medidas de primeros auxilios y soporte vital bsico, no
existe certeza sobre el tipo de impacto que pudiera tener sta sobre
reducciones significativas de mortalidad evitable en pacientes traumatizados.
3.3. Conclusin
La organizacin de la asistencia al paciente traumatizado es
fundamental. La piedra angular del tratamiento inicial del traumatizado la
constituyen la identificacin precoz del paciente grave, su tratamiento
prehospitalario correcto y el transporte rpido al hospital adecuadamente
dotado para sus particulares demandas asistenciales. Este enfoque no puede
llevarse a la prctica sin el establecimiento de Sistemas asistenciales y
protocolos de actuacin que faciliten la concertacin de los elementos que
integran el esquema multidisciplinario.
Dentro del Soporte Vital es obvio que la atencin inicial al paciente
traumatizado exige el conocimiento de tcnicas y pautas de actuacin
particulares que obligan al desarrollo de programas de formacin especficos,
con cursos como el presente.
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4. SERVICIOS DE EMERGENCIA MDICA EXTRAHOSPITALARIA
4.1. Introduccin
Los sistemas de emergencia son en la actualidad un elemento bsico
de los Sistemas Sanitarios. Sus prestaciones son imprescindibles para la
atencin adecuada de la salud pblica y como tales son considerados por la
poblacin y por los profesionales.
Los servicios de emergencia mdica extrahospitalaria se definen como
una estructura organizada que realiza un conjunto de actividades materiales y
humanas, utilizando dispositivos fijos y mviles, con medios adaptados y
coordinados, iniciadas desde el mismo momento en el que se detecta la
emergencia mdica, que desplaza sus dispositivos para: actuar "in situ",
realizar transporte asistido y transferir al paciente al centro til de tratamiento
definitivo. Es obvio que se trata de un eslabn en la cadena asistencial
sanitaria al paciente crtico.
4.2. Desarrollo
La asistencia a la emergencia ha evolucionado muy rpidamente en el
transcurso de las ltimas dcadas. En una fase inicial esta asistencia la
realizaban los mdicos de cabecera; posteriormente pas a ser competencia
de los hospitales donde haba ms medios, motivo por el cual los pacientes se
trasladaban lo ms rpido posible al hospital ms cercano. Esta estrategia no
dio los resultados esperados, desarrollndose, a finales de los aos sesenta, la
asistencia a la emergencia que consisti en proporcionar una respuesta rpida
a la atencin en el mismo lugar donde ocurra la emergencia y el traslado bajo
asistencia cualificada al hospital ms idneo de acuerdo con la situacin de la
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vctima y con las disponibilidades operativas de los hospitales del rea.
En esta evolucin intervinieron tres hechos:
1. La evidencia de que la mortalidad y las secuelas de las
situaciones crticas no eran siempre consecuencias inevitables de los
procesos que las producan.
2. La comprobacin de que el 50% de la mortalidad ocasionada por
las emergencias (IAM, accidentes) se produca antes de la llegada al
hospital.
3. Por ltimo, la experiencia acumulada de la sanidad militar que en
los ltimos conflictos blicos haba logrado disminuir la mortalidad de
manera significativa. Esto fue debido al tratamiento inmediato de los heridos
en el mismo lugar, su traslado asistido y la atencin hospitalaria precoz en
centros especializados.
A partir de 1973 en EE.UU. se desarrollan los sistemas de emergencias,
aprobndose el Acta de creacin de los Emergency Medical Service Systems.
A lo largo de los setenta en otros pases se inician los sistemas de emergencia
(Francia, Alemania, Canad, Israel, etc.).
Ante la creciente demanda de una mejor y ms eficaz respuesta del
Sistema Sanitario, as como por su repercusin socioeconmica, se comienza
a desarrollar en nuestro pas una corriente favorable a la instauracin de
Sistemas de Asistencia Mdica Urgente.
El concepto de Sistema Integral de Urgencia se desarroll en Espaa
en los primeros aos de la dcada de los 80. El trmino se acu por un grupo
de profesionales, mayoritariamente agrupado en la Sociedad Espaola de
Medicina Intensiva, con el fin de identificar un sistema de urgencia integrado
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en el resto de la estructura sanitaria que proporcionara una atencin inmediata
y de calidad a los pacientes en situacin crtica y que, al mismo tiempo,
garantizara la continuidad asistencial desde el momento y en el lugar de
aparicin de la enfermedad sbita o el accidente, hasta la reinsercin social.
Un avance importante en la campaa de concienciacin de los
profesionales fue la puesta en marcha en 1984 del Plan Nacional de RCP,
mediante el cual se generaliz en todo el pas la enseanza de unas tcnicas
esenciales en la emergencia.
En 1989 nace la SEMES, como Sociedad Cientfica que agrupa a los
profesionales y tcnicos relacionados con las urgencias, Sociedad Cientfica
que ha sido y es de gran valor en este campo.
El modelo espaol de respuesta a las emergencias mdicas
extrahospitalarias se desarrolla a partir de finales de la dcada de los ochenta
y principios de los noventa y posee unas caractersticas diferenciadas de los
sistemas de los pases anteriormente citados: Se integra en el Sistema
Nacional de Salud (o regional en aquellas reas transferidas), el personal
procede de la medicina extrahospitalaria en su mayor parte y coexiste en
algunas reas con otros servicios de emergencia mdica implantados
(servicios de fuego y rescate) o pertenecientes a otras administraciones no
sanitarias.
Simultneamente al desarrollo de los diferentes servicios, dada la
inexistencia de especialidad propia en Espaa, se fue formando
especficamente al personal mediante cursos, msters en urgencia y
emergencia mdica, en transporte medicalizado y en catstrofes. En la
actualidad los servicios de emergencias se han ido implantando en todo el
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territorio espaol, habiendo experimentado un avance importante en la mayor
parte de las Comunidades Autnomas con las transferencias sanitarias. Se ha
unificado el telfono de acceso, para que sea igual para toda la Comunidad
Europea (112), a todas las emergencias (sanitarias, incendios, polica, etc.).
Entre los beneficios sociales de este nuevo Sistema cabe destacar, la
ms rpida incorporacin del paciente a su ambiente sociolaboral, con menor
grado de discapacidad para el desarrollo de su actividad habitual y mejores
expectativas de vida. Otros beneficios son la optimizacin de los recursos
econmicos disponibles, ahorro en el gasto sanitario directo (hospitalizacin,
farmacia...) y en el gasto social (indemnizaciones por secuelas, incapacidades
laborales transitorias, etc.).
4.3. Estructura
Existen tantos modelos de sistemas de emergencias como modelos
sanitarios, ya que en cada pas se han desarrollado de acuerdo con su propia
estructura sanitaria. Sin embargo todos aplican la misma estrategia asistencial,
que se basa en el funcionamiento de una "cadena de socorro", en la que el
primer eslabn es el ciudadano, testigo de una situacin crtica sbita. Este
ciudadano alertar al sistema de emergencia rpidamente, por lo que los
centros de coordinacin deben tener un nmero de telfono nico y fcil de
memorizar. El centro de coordinacin debe dar respuesta a todas las
demandas y movilizar, si es necesario, un recurso acorde con la posible
gravedad de la situacin. Con un tiempo de respuesta que debe ser inferior a
diez minutos en medio urbano y a veinte minutos en medio rural. El dispositivo
sanitario ha de realizar una asistencia "in situ" del afectado, trasladndolo bajo
asistencia al hospital ms idneo.
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4.3.1. Componentes de un sistema integral de emergencias:
Centro coordinador
Informacin / educacin de la poblacin
Formacin del personal del sistema
Categorizacin, acreditacin y regionalizacin:
De los hospitales
De las UCIs
Del transporte sanitario
De la red de telecomunicaciones
Coordinacin con otros servicios de emergencias:
Servicios no sanitarios
Servicios de emergencias de regiones o pases vecinos
Colaboracin en planes de catstrofes
Control de calidad y de eficiencia de las prestaciones
Participacin de la poblacin en el sistema
4.4. Funciones
Entre sus funciones podemos distinguir:
Asegurar permanentemente las comunicaciones
Estar en alerta las 24 horas del da
Prestar asistencia sanitaria adaptada a las necesidades
Gestionar los recursos humanos y materiales
Proporcionar formacin permanente al personal
Centralizar la informacin
Desarrollar y actualizar protocolos de actuacin
Colaborar con otras instituciones
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Promover la investigacin y la docencia
Perfeccionar de manera continua la calidad
Mejorar el sistema mediante la retroalimentacin automtica.
4.5. Componentes
4.5.1. Recursos humanos:
Personal Facultativo
El personal mdico debe tener una formacin polivalente y
multidisciplinaria, capacitado para identificar los signos de compromiso
vital y efectuar una RCP avanzada, actuar en situaciones de catstrofe y
conocer las transmisiones sanitarias.
Es necesario un perfil dinmico, disciplinado, con capacidad para el
trabajo en equipo, dotes de mando y organizacin sobre todo ante
situaciones que pueden desbordar los recursos ordinarios. Debe ser
resolutivo y capaz de infundir confianza tanto al paciente como al resto de
sus compaeros, habituado a la actuacin coordinada e integrada con
otras instituciones (Proteccin Civil, Bomberos, Polica, etc...). Este
personal precisa una adecuada forma fsica y psquica para desarrollar su
labor correctamente.
Personal de Enfermera
El personal de enfermera debe tener experiencia y destreza
demostrada en los cuidados, tcnicas y procedimientos de manejo del
paciente crtico. Debe tener capacidad de trabajo en equipo, iniciativa,
autocontrol y serenidad ante situaciones de stress.

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Tcnico de transporte sanitario
Es el profesional que integra junto al mdico y al enfermero los
equipos de intervencin inmediata. Precisa de un profundo conocimiento
del vehculo y de las tcnicas de conduccin eficiente y sin peligro
(consciente de las repercusiones que su conduccin puede provocar en el
paciente que transporta). Debe estar adiestrado en RCP bsica y servir
de apoyo al personal asistencial en las funciones para las que sea
requerido. Tambin tendr conocimientos de transmisiones y cartografa,
as como de rutas y vas alternativas ante diversas contingencias.
Otros Recursos Humanos
Completan el Sistema desde reas de direccin, gestin, docencia,
administracin y mantenimiento.
4.5.2. Recursos materiales
Soporte Tcnico. Comunicaciones
En un Sistema de Asistencia Mdica Urgente es imprescindible
contar con una red de comunicaciones (almbricas e inalmbricas) de
dimensiones adecuadas y adaptada a las circunstancias orogrficas, que
integre los componentes de la cadena asistencial y facilite la consecucin
de los objetivos fijados.
Se facilitar el acceso del usuario al Sistema mediante un nmero
telefnico abreviado, fcil de memorizar y gratuito. La U.E. recomienda
universalizar el 112 como nico nmero telefnico.
Se debe contar con sistemas de comunicacin compatibles entre
instituciones relacionadas en su campo de accin, sobre todo en la
planificacin de situaciones de catstrofe.
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Una red de repetidores nos puede asegurar la permanente
comunicacin entre los recursos mviles y el sistema, sea cual sea su
localizacin geogrfica.
Debemos asegurar la grabacin permanente de todas las
comunicaciones, tanto de entrada como de salida, que se produzcan en el
centro. Ante posibles reclamaciones de usuarios nos servir de defensa
jurdica y para establecer protocolos de perfeccionamiento continuo de
calidad del sistema.
Soporte Informtico
Son necesarios sofisticados sistemas en los que se integren bases
de datos (con protocolos de actuacin, informacin complementaria y
situacin, a tiempo real, de recursos disponibles) y sistemas de
comunicacin integrados (radio y telefona).
Es muy importante contar con un dispositivo que asegure el
suministro elctrico para asegurar el correcto funcionamiento de los
diversos equipos.
Transporte Sanitario
El Sistema de Asistencia Mdica Urgente debe contar con una flota
de vehculos, terrestres y areos, adaptada a la funcin a la que se va a
dedicar.
Deben tener la suspensin adecuada, luminosidad, climatizacin,
espaciosidad, sealizacin y un buen sistema de comunicaciones.
Deben estar dotados de soporte tcnico adecuado para permitir la
monitorizacin cardiaca, desfibrilacin y marcapasos, ventilacin asistida,
pulsioximetra y aspiracin, que nos asegure una atencin sanitaria
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ininterrumpida desde el lugar en el que se produce la prdida de salud
hasta el hospital.
4.6. Formacin
Para conseguir estos objetivos es necesario atender de manera especial
a la formacin de sus equipos.
El reciclaje, la formacin continuada junto con la actualizacin
permanente debe ser una prctica habitual del personal.
La realizacin peridica de simulacros internos e interinstitucionales es
imprescindible para adecuar las actuaciones del sistema y la deteccin de
errores.
4.7. Futuro de los sistemas de emergencia
Los sistemas de emergencia tienen cada vez mayor reconocimiento ya
que existe una fuerte demanda social, se dispone de unos profesionales
debidamente cualificados y de unas Sociedades Cientficas comprometidas con
su desarrollo.
Para consolidarlos es preciso desarrollar armnicamente todos los
componentes de un sistema de emergencias:
- La coordinacin entre los diferentes niveles asistenciales
- La reordenacin de las prestaciones con la categorizacin de hospitales
- Los programas de formacin de profesionales con su acreditacin
- El desarrollo de programas de educacin de la poblacin, estructurando la
participacin de los usuarios en el sistema.
Este conjunto de lneas de actuacin permitirn acortar el tiempo de
respuesta y garantizar la continuidad de la cadena de socorro.
4.8. Conclusin
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En Espaa se ha producido una mejora objetiva de la asistencia a la
emergencia en la ltima dcada, y como tal es sentida por la poblacin. Se
dispone de un importante colectivo de profesionales bien cualificados. Se
cuenta con servicios de emergencias prehospitalarios ya consolidados, con
centros de coordinacin de urgencias slidamente establecidos, y con una red
de servicios de urgencias hospitalaria adecuada y experimentada en dar
respuesta a una demanda extrema. Seguimos, sin embargo, teniendo
problemas de organizacin y coordinacin que repercuten en la efectividad de
la "cadena de socorro".


BIBLIOGRAFA
1. Perales y Rodrguez de Viguri N. Sistemas integrales de emergencias.
En: Avances en emergencias y resucitacin I. Barcelona: EDIKA MED,
1996; p. 1-24.
2. lvarez Fernndez J.A., Burillo Putze G., Garca Yuste P., Martnez
Sagasti F., Reyes Alcaide S., Franco Arroyo J., Espinosa Ramirez S.
Asistencia inicial al accidentado. MEDICINE 1999; Mayo: 5608-5618.
3. Pacheco Rodrguez A. Servicios de emergencia mdica
extrahospitalaria en Espaa. En: Avances en emergencias y
resucitacin III. Barcelona: EDIKA MED, 1998; p. 125-140.
4. Colegio Americano de Cirujanos. Manual del Curso Avanzado de Apoyo
Vital en Trauma para Mdicos (ATLS). 1997.
5. Plan Nacional de RCP de la SEMICYUC. Soporte Vital Avanzado en
Trauma. 2000.
25
6. Curso de Soporte Vital Avanzado al Trauma. Plan Atlas/SAMIUC.
7. Ronald V. Maier, Charles Mock. Injury Prevention. En: TRAUMA/
editors, Mattox- Feliciano- Moore, 4
th
edition. Ed: McGraw-Hill (2000),
Pg. 41-56
8. Kimball I Maull, Thomas J. Esposito. Trauma System Design. En:
TRAUMA/ editors, Mattox- Feliciano- Moore, 4
th
edition. Ed: McGraw-Hill
(2000), Pg. 57-68
9. Scott B. Frame. Prehospital Care. En: TRAUMA/ editors, Mattox-
Feliciano- Moore, 4
th
edition. Ed: McGraw-Hill (2000), Pg. 103-126


ANEXO
Glosario
A continuacin se relacionan una serie de trminos habituales en la
organizacin extrahospitalaria a la emergencia:
Sistema de Asistencia Mdica Urgente (SAMU).- Es el conjunto
integrado de acciones, procedimientos y recursos, capaz de responder de
forma adaptada, integral y continuada, a situaciones de compromiso vital. Este
sistema precisa del establecimiento previo de protocolos de actuacin, que
aseguren la coordinacin entre los diversos segmentos implicados en la
cadena asistencial.
Centro de Coordinacin Sanitaria.- Es un dispositivo multidisciplinario
destinado a la gestin de las comunicaciones sanitarias y de los recursos
asistenciales, responsable de asegurar la adecuada respuesta del Sistema
Sanitario ante la demanda de asistencia mdica urgente de los usuarios.
26
Entre sus funciones cabe destacar:
Estar en escucha permanente
Centralizar y analizar la demanda
Dar respuesta adaptada y protocolizada
Optimizar recursos propios
Asegurar las comunicaciones sanitarias
Movilizar recursos extraordinarios
Contactar con otras Instituciones no sanitarias
Centralizar informacin
Equipos de intervencin rpida.- Son dispositivos mviles,
asistenciales y polivalentes, integrados por personal (mdico, enfermero y
conductor-socorrista) cualificado en tcnicas de soporte vital avanzado y
dotados de recursos suficientes que permitan la evaluacin, tratamiento "in
situ", estabilizacin de los pacientes, as como su posterior evacuacin hacia
un centro hospitalario.
Centro til.- Es el establecimiento sanitario de menor nivel capaz de
dar respuesta tcnica y humana, adaptada y suficiente, a una demanda
especfica de cuidados sanitarios.
Medicina Prehospitalaria.- Es el conjunto protocolizado de actuaciones,
capaces de dar respuesta inmediata, adaptada y cualificada al paciente en
situacin crtica, fuera del hospital.
27
TEMA 2. SOPORTE VITAL BSICO AL ACCIDENTADO: SEGURIDAD Y
RESCATE

OBJETIVOS
Conocer las actuaciones y maniobras bsicas en la atencin inicial al
traumatizado.
Conocer y valorar las medidas bsicas de seguridad tanto de los
primeros intervinientes como de los heridos implicados en un accidente.
Conocer las medidas de seguridad dependiendo del tipo de accidente.
Conocer la sistemtica de valoracin inicial del paciente traumatizado.
Presentar el material usado por los equipos de rescate y sanitarios en la
desincarceracin de heridos, as como las tcnicas para ello.

CONTENIDOS
1. SEGURIDAD
1.1. Aproximacin al lugar del accidente
1.2. Normas de seguridad segn tipo de accidente
1.3. Accidentes de trfico
1.4. Incendios
1.5. Accidentes de origen elctrico
1.6. Accidentes con riesgo qumico o biolgico



28
2. RESCATE
2.1. Sin equipo ni unidades de rescate
2.2. Material de desincarceracin
2.2.1. Cizalla
2.2.2. Pinzas separadoras
2.2.3. Cilindros hidrulicos
2.2.4. Bomba cortapedales
2.2.5. Cojines neumticos
2.3. Tcnicas de inmovilizacin para la movilizacin o
movilizacin sin material.
3. VALORACIN INICIAL DEL PACIENTE TRAUMATIZADO,
SOPORTE VITAL BSICO
3.1. Sistemtica (A, B, C, D)
3.2. Maniobras iniciales de soporte vital bsico

BIBLIOGRAFA









29
TEMA 2. SOPORTE VITAL BSICO AL ACCIDENTADO: SEGURIDAD Y
RECATE

INTRODUCCION
Al finalizar este tema, el alumno deber conocer las actuaciones y
maniobras bsicas que deben realizarse en la atencin inicial al paciente
traumatizado. Estas actuaciones podrn ser sanitarias, de proteccin o
seguridad tanto del herido como de los primeros intervinientes en la atencin y
aquellas destinadas al rescate de los heridos.

1. SEGURIDAD
Las medidas de seguridad deben ser tomadas desde que tenemos
conocimiento de un accidente hasta que realizamos la transferencia del herido
a un centro sanitario, estas medidas tienen como fin el preservar la integridad
de los intervinientes en el accidente y de los heridos.
1.1. Aproximacin al lugar del accidente.
Debe hacerse de forma segura, si nos trasladamos en un vehculo de
emergencia debemos recordar el artculo 67 del Cdigo General de Circulacin
sobre las prioridades de los vehculos de urgencia y emergencia, en su seccin
cuarta el cdigo seala tendrn prioridad de paso sobre los dems vehculos y
otros usuarios de la va los vehculos de servicios de urgencia, pblicos o
privados cuando se hallen en servicio de tal carcter. Podrn circular por
encima de los lmites de velocidad y estarn exentos de cumplir otras normas o
seales en los casos y en las condiciones que se especifican en esta seccin
nicamente cuando circulen en prestacin de un servicio urgente y cuidarn de
30
no vulnerar la prioridad en las intersecciones de vas o las seales de los
semforos, sin adoptar extremadas precauciones, hasta cerciorarse de que no
existe peligro de atropello a peatones y que los conductores de otros vehculos
han detenido su marcha o se disponen a facilitar el paso al vehculo de
emergencia; advertirn de su presencia a los dems usuarios de la va
mediante la utilizacin de las seales luminosas y acsticas del vehculo".
Una vez en el lugar del accidente normalmente las fuerzas de seguridad
suelen encontrarse ya y ellos son los que prestan seguridad al resto de los
intervinientes y nos indicarn el lugar donde poder colocarnos, nos darn
informacin de lo ocurrido y del nmero de heridos.
Puede ocurrir que los equipos sanitarios sean los primeros en llegar al
accidente y sean dichos equipos los encargados de proporcionar seguridad al
equipo y muchas veces del rescate.
1.2. Normas de seguridad segn el tipo de accidente.
Dependiendo del tipo de accidente las normas de seguridad a nuestra
llegada variaran.
1.2.1. En los accidentes de trfico, las normas bsicas de seguridad a seguir
sern:
Dejar encendidas las luces de emergencia o los dispositivos luminosos
de la ambulancia.
Sealizar con tringulos reflectantes a 150 metros en ambos sentidos de
la va.
Llevar chalecos de colores visibles y con bandas reflectantes.
Aparcar nuestro vehculo a unos 10- 20 metros del accidente, en el
arcn o fuera de la calzada, en el mismo sentido del lugar del accidente
31
y no entorpeciendo la salida o el paso de otros vehculos de emergencia,
si es de noche con los focos de nuestro vehculo alumbrando el
accidente para facilitar nuestro trabajo.
No bajar del vehculo sin percatarnos del riesgo de otros vehculos,
descender en una zona protegida por nuestro vehculo u otros que se
encuentren y que nos sirvan de proteccin.
El tcnico o el conductor de la ambulancia puede regular el trfico
mientras llegan las fuerzas de seguridad.
Acceder al herido si podemos teniendo una primera informacin de la
gravedad y nmero de heridos, informando al centro coordinador de la
necesidad o no de ms recursos asistenciales o de rescate.
Cortar la ignicin del motor a travs de la llave de contacto o
desconectando el polo negativo de la batera, previniendo posibles
incendios.
Si no hay bomberos tener colocado un extintor en un lugar cercano para
extinguir cualquier conato de incendio.
Los desplazamientos del personal de rescate y asistencia mdica deben
realizarse en sentido contrario a la circulacin para poder ver los
vehculos que vengan.
Estabilizar el vehculo, evitando accidentes de los heridos o de los
intervinientes, deben evitarse los desplazamientos horizontales,
verticales o de rotacin en los vuelcos sobre el techo. Normalmente es
tarea de bomberos pero si no han llegado al lugar intentaremos
estabilizar el vehculo con cuas o cuerdas. Recordar que con peligro
32
inminente para los ocupantes deberemos de rescatar rpidamente a los
heridos.

1.2.2. En un incendio deberemos tomar las siguientes medidas de seguridad:
Estacionar la ambulancia o el vehculo de urgencias a ms de 50 metros
del lugar.
Acceder al incidente y a las vctimas en la misma direccin del viento.
Esperar rdenes de los cuerpos de extincin de incendios para acceder
al lugar del siniestro.
Si no han llegado los bomberos y disponemos de extintores y hay riesgo
para los accidentados, recordar que hay que orientar su contenido a la
base de las llamas.
No abrir el capo del vehculo.
Quitar el tapn del tanque de gasolina, ya que, un fuego incipiente puede
provocar explosin del tanque.
En accidentes en los que existe carburante derramado y, por
consiguiente, riesgo de incendio, ante la imposibilidad de apagar el
contacto del vehculo siniestrado puede ser aconsejable desconectar o
cortar los cables de la batera (polo negativo).
33



1.2.3. En los accidentes de origen elctrico, deberemos:
No acercarse si persiste la corriente, asegurarnos llamando a la
compaa elctrica.
Estacionar nuestro vehculo fuera del rea.
Observar peligros que puedan suceder, como cada de postes o
cables inestables.
No se debe intentar mover ningn cable con palos, herramientas con
mangos de madera, ropas de fibra natural o cualquier objeto que
tenga una composicin compleja. Siempre se debe esperar a los
tcnicos de la compaa elctrica.
Si hay ocupantes dentro del vehculo no deben salir mientras no se
haya suspendido la corriente elctrica.
34
1.2.4. Cuando existe riesgo qumico o biolgico deberemos esperar
recomendaciones de los equipos de extincin de incendios y proteccin civil
antes de acceder al lugar del accidente.
En los accidentes con vehculos implicados, que transportan mercancas
peligrosas, lo ms importante es conocer las caractersticas y riesgos de la
mercanca transportada para dar aviso al expendedor y transportista,
movilizar al equipo de intervencin que corresponda, conocer las pautas
especificas de asistencia a las vctimas y establecer los adecuados
dispositivos de seguridad.
La identificacin de las materias peligrosas se realiza mediante carteles
exteriores en los vehculos que las transportan. La normativa internacional
establece la combinacin de paneles, colores, cifras y smbolos; cuatro
indicativos que nos proporcionan datos sobre:
- Grupo a que pertenece el producto.
- Peligro principal.
- Peligros subsidiarios.
- Identificacin del producto.
Los carteles exteriores utilizados son una combinacin de smbolos y
paneles de colores. Los smbolos indican peligros derivados. Los paneles
de colores indican:
- Panel naranja: riesgo de explosin.
- Panel rojo: materia inflamable.
- Panel azul: desprendimiento de gases inflamables al contacto
con el agua.
35
- Paneles naranja (sin smbolo y sin nmero): carteles en
laterales del vehculo que indican transporte de bombonas,
explosivos o transporte de varios productos en el mismo
vehculo.
- Paneles naranja con nmeros. Son carteles colocados en
vehculos cisterna.
El panel se encuentra dividido en dos partes por una lnea negra
horizontal: el nmero superior identifica el peligro principal y subsidiario; el
nmero inferior es el cdigo de identificacin de materia (nmero ONU).
Con frecuencia, en los accidentes de trfico, se ven involucradas ms de
una vctima y esta dramtica situacin hay que solventarla mediante la
realizacin de un triage que tendr mayor o menor relevancia dependiendo
del nmero de accidentados, de las lesiones que presenten y del nmero de
operativos sanitarios cualificados concurrentes en el lugar de impacto.
Desgraciadamente, el nmero de accidentes en el que se implican mltiples
vehculos o vehculos de transporte colectivo no es en absoluto infrecuente
y en estos casos, el triage es un procedimiento mdico de singular
importancia.
El triage o clasificacin de las vctimas en categoras debe realizarse
atendiendo al pronstico vital, o sea, no slo en funcin de su gravedad sino
de su posible pronstico. Al clasificar estamos obteniendo un orden de
prioridad en el tratamiento de las vctimas y, en razn del plazo teraputico,
estamos priorizando el transporte de los lesionados al centro til. Con el
triage, por tanto, establecemos un orden de prelacin en el empleo de los
36
medios con que contamos considerando el inters del conjunto de las
vctimas.
Una vez que hemos accedido al paciente traumatizado deberemos
prevenir lesiones secundarias a la movilizacin y al transporte, para ello una
correcta inmovilizacin de lesiones y un traslado al centro hospitalario a una
velocidad constante sin cambios de velocidad o de giros bruscos y
asegurado dentro de nuestra camilla al paciente.

2. RESCATE
En esta fase de la asistencia al traumatizado es primordial la
colaboracin y coordinacin entre los equipos y cuerpos intervinientes en el
incidente (personal sanitario, polica, bomberos).
El objetivo es el de rescatar al paciente donde se encuentre y trasladarlo
a un centro sanitario til dependiendo de su gravedad y de sus lesiones, para
ello deberemos conocer el material usado por los bomberos y otros equipos de
rescate en la desincarceracin y el material de inmovilizacin y tcnicas para la
extraccin utilizadas por los servicios sanitarios.
El personal asistencial, una vez tomadas todas las medidas de
seguridad, debe llegar hasta el lugar donde se encuentra el/los accidentado/s.
All, habr que:
- Identificar la presencia de personas atrapadas.
- Elegir la zona de acceso al paciente.
- Triage primario.
- Soporte vital in situ (si lo requiere la vctima y el acceso lo
permite).
37
- Proteccin del lesionado de las maniobras de liberacin.
- Liberacin.
2.1. Sin equipo ni unidades de rescate
En muchas ocasiones los equipos sanitarios llegan antes que los de
rescate al lugar del accidente, por ello deberemos conocer algunas maniobras
y tcnicas que se realizan para tener acceso de los intervinientes a las vctimas
atrapadas en el interior de un vehculo, deben ser realizadas posteriormente a
la estabilizacin del vehculo y previas a la desincarceracin de los heridos.
Normalmente podremos acceder por las puertas, para ello buscaremos puertas
que no estn bloqueadas. Si no es posible deberemos romper alguna luna
lateral alejada de los heridos o la trasera para acceder al habitculo; la luna
delantera es laminada y no puede romperse aunque si es preciso, puede
desmontarse. Los pedales son un elemento que puede atrapar al conductor por
sus miembros inferiores, para rescatarlo mientras llegan bomberos, podemos
usar el cinturn de seguridad cortndolo por sus dos anclajes y atando el pedal
en un extremo y el reposabrazos de la puerta en el otro, intentando poco a
poco abrir la puerta hasta que el herido pueda ser liberado.
2.2. Material de desincarceracin
El material de desincarceracin utilizado por los equipos de rescate
consta de elementos hidrulicos de corte o separacin. Antiguamente se
utilizaban herramientas lentas o que producan chispas y calor con su uso con
el riesgo de incendio que existe en estos casos. En nuestros das estas
herramientas que nos ayudan en el acceso y rescate de las vctimas son fras y
no tienen el riesgo de incendio que tenan antiguamente.
38
Las herramientas ms usadas actualmente en el rescate de heridos son,
la cizalla, pinzas separadoras, separadores o cilindros hidrulicos, bomba
cortapedales y cojines neumticos.

cizalla y pinzas separadoras

2.2.1. La cizalla es una herramienta rpida con un gran poder de corte
de chapa y muy segura con lo que se podr tener acceso a las vctimas al
cortar las puertas o por el techo al cortar ste y puede cortar los pedales.
Esta formada por dos cuchillas curvas a modo de tijera de un acero
especialmente tratado para aumentar su dureza y resistencia. Pesa unos 14
Kg.
2.2.2. Las pinzas separadoras abren las puertas al separar stas,
separan elementos que atrapan a los heridos como asientos, salpicadero,
volante.
2.2.3. Los separadores o cilindros hidrulicos son utilizados cuando se
precisa una gran amplitud de apertura.
39

Separadores y cilindros hidrulicos

2.2.4. La bomba cortapedales es como la cizalla pero de reducido
tamao con el fin de acceder a los pedales del vehculo para poder evacuar
al herido cuando se encuentra atrapado por los pies tras el impacto.

Cortapedales y cojines
2.2.5. Los cojines neumticos son elementos que se hinchan con aire a
presin construidos en neopreno y que suelen usarse para elevar vehculos
y cargas pesadas que puedan tener atrapadas a los heridos, para doblar la
40
columna de la direccin, en la estabilizacin del vehculo, para abrir puertas
e incluso para tapar fugas. Pueden ser de alta o baja presin y se
diferencian en el tamao y la presin interna que soportan.
2.3. Tcnicas de inmovilizacin para la movilizacin o movilizacin sin
material.
Una vez que hemos accedido al vehculo y hemos realizado una primera
valoracin deberemos llevar a cabo la extraccin para evacuarlos, para ello
usaremos el material de inmovilizacin, si lo tenemos, usado en esta fase por el
personal sanitario o tcnicos de emergencia donde cabe destacar: collarines
cervicales, tablero espinal corto y largo, inmovilizador cervical o dama de
Elche, cors espinal, frulas neumticas, camilla de cuchara, colchn de
vaco.
Las tcnicas para el uso de este material de inmovilizacin o la
movilizacin de heridos sin este material, se describen en el tema de
inmovilizacin del paciente traumatizado, aunque resumiendo deberemos
siempre inmovilizar columna cervical y posibles fracturas de miembros,
mantener la va area, oxigenar al paciente, rescatar en bloque con cors
espinal, teniendo preparado el tablero espinal largo, camilla y colchn de vaco
si se precisa. En heridos cados en el suelo, el uso de la camilla de cuchara nos
asegura una correcta inmovilizacin y traslado a la camilla de la ambulancia.
Para el traslado en la ambulancia retirar camilla de cuchara y cors espinal,
colocando al paciente en el colchn de vaco.



41
3. VALORACIN INICIAL DEL PACIENTE TRAUMATIZADO, SOPORTE
VITAL BSICO.
La valoracin y estabilizacin del paciente "in situ", antes de realizar el
transporte, es uno de los principios estratgicos que definen a la actuacin
prehospitalaria. La estabilizacin, en sentido amplio, significa garantizar una
adecuada ventilacin y oxigenacin, intervenir sobre la circulacin para
asegurar una buena dinmica, control de hemorragias e inmovilizar
oportunamente las lesiones de la columna vertebral para impedir producir
mayor dao. Estabilizar es, adems, estar preparado para resolver las posibles
complicaciones que sospechemos.
La valoracin inicial se efectuar siempre en el mismo lugar donde se ha
producido el suceso, y consiste en la identificacin de aquellas lesiones que
supongan un riesgo vital inmediato para la vida del paciente, estableciendo una
serie de prioridades de actuacin, se realiza las maniobras de reconocimiento
de la parada cardiorrespiratoria y no se debe pasar al siguiente nivel sin
solucionar cada paso intentando tratar las lesiones potencialmente mortales.
3.1. La sistemtica es la siguiente:
Comprobar el nivel de conciencia preguntando por su estado. (Cmo
est usted?)
A. Apertura manual de la va area con control cervical para ello:
- Realizar la maniobra de elevacin del mentn o elevacin de
la mandbula manteniendo la alineacin e inmovilizacin de la
columna cervical, eliminando la existencia de cuerpos
extraos.
- Colocacin de una cnula orofarngea (Guedel).
42
- Colocar siempre un collarn cervical.
- Prestar atencin en:
Cuerpos extraos en la va area.
Fracturas maxilofaciales y mandibulares.
Ruptura de laringe y trquea.
Lesin de columna cervical.
Coma.
B. Comprobar la respiracin del paciente:
- Acercar nuestra mejilla sobre la boca y nariz del paciente para
sentir y or su respiracin y observar si existe movimiento del
trax.
- Aplicar a todo paciente traumatizado oxgeno suplementario a
flujo alto.
- Si el paciente no ventila realizar ventilacin mediante la
utilizacin del baln-vlvula-mascarilla tipo Ambu conectado
a una fuente de oxgeno.
- Prestar atencin a:
Neumotrax a tensin.
Trax inestable con contusin pulmonar.
Neumotrax abierto
Hemotrax masivo
Depresin del SNC
Patrones anormales de respiracin
Respiracin diafragmtica por lesin de medula espinal
43
C. Comprobaremos la circulacin, tomando el pulso radial; si ste no
existiera se comprobar el pulso carotdeo y el relleno capilar.
Recordar que la existencia de pulso radial nos indica que hay como
mnimo 80 mmHg. de tensin arterial y de 60 si hay pulso central.
- Prestar atencin a:
Lesiones intratorcicas y abdominales.
Fracturas de pelvis y fmur.
Lesiones penetrantes con compromiso arterial y venoso.
Hemorragias externas de cualquier origen.
La hemorragia externa se controlar con las maniobras que se detallan a
continuacin:
1. Presin directa sobre la herida, consiste en presionar
directamente sobre la herida, si es posible con gasas o apsitos estriles
durante al menos 10 minutos, no retirar nunca los primeros apsitos ya
que retiraramos el cogulo que se pudiera haber formando.
2. Si la hemorragia no se cohibiera con la maniobra anterior se
debe realizar elevacin del miembro sangrante sin dejar de presionar;
esta maniobra favorece el control de la hemorragia. Tener cuidado en el
caso de fracturas.
3. Si a pesar de todo lo anterior la hemorragia persistiera, se
debe ejercer presin en la arteria principal del miembro afectado y por
encima de la herida. Se ejercer presin en la arteria humeral para
extremidades superiores; sta se localiza en el tercio medio inferior del
brazo en la parte media del msculo bceps y para los miembros
inferiores en la arteria femoral, localizada en la zona inguinal, pasa por
44
delante de la pelvis, se encuentra situada justo debajo de la piel y sus
latidos son fciles de comprobar en personas delgadas.
4. Torniquete. Utilizarlo slo excepcionalmente cuando la vida del
paciente corra serio peligro y siempre como ltimo recurso si la
hemorragia no ha podido ser cohibida con los mtodos anteriormente
citados. El torniquete est indicado en amputaciones traumticas de
miembros que sangren abundantemente y siempre hay que colocarlo
entre la herida y el corazn. Si se tuviera que aplicar un torniquete, ste
no se deber cubrir con ropa, gasas etc. Una vez que se ha aplicado el
torniquete en traslados cortos nunca se debe aflojar hasta que el
paciente sea visto en el hospital. En traslados prolongados (> 1 hora)
debemos aflojar sin retirarlo y si volviera a sangrar apretarlo
nuevamente. Para aplicar un torniquete utilizaremos un lazo largo y
slido como por ejemplo una corbata, pauelo etc.; nunca se deber
utilizar ningn material elstico o cinturones de cuero, puede servirnos el
esfigmomanmetro en el miembro superior.
D. Realizar un examen neurolgico bsico. Aplicando la escala AVDN:
A.- Alerta.
V- El paciente responde a preguntas verbalmente.
D.- El paciente responde al dolor.
N.- No existe respuesta.
Tener en cuenta:
Trauma craneoenceflico.
Disminucin de la oxigenacin.
Shock.
45
Estado de conciencia alterado debido a intoxicacin por
alcohol o drogas. (Este es un diagnstico por exclusin.
Siempre debe descartarse primero la presencia de
hipoxia, shock y trauma craneoenceflico).
E. Exposicin de las lesiones, previniendo la hipotermia y con el fin, una
vez en la ambulancia, de identificar lesiones ocultas no valoradas
previamente.
3.2. Durante esta etapa inicial de atencin del accidentado en el lugar del
accidente se aplicarn las siguientes maniobras de Soporte Vital
Bsico:
3.2.1. Apertura de va area y uso de guedell con control de columna
cervical.
3.2.2. Extraccin de cuerpos extraos manualmente.
3.2.3. Control de hemorragias.
3.2.4. Realizar maniobras de Resucitacin Cardiopulmonar (R.C.P.), si
procediera.
3.2.5. Tcnicas de Inmovilizacin de fracturas y columna vertebral.
3.2.6. Movilizar al paciente slo en caso de peligro para la vctima y
rescatadores, como por ejemplo, en situaciones donde exista incendio,
derrame de combustible o lquidos inflamables, peligro de explosin,
etc., para ello se utiliza la maniobra de Retek.
3.2.7. Abrigar al paciente.



46
4. BIBLIOGRAFIA
1. Werman HA ed. Prehospital emergency care. New jersey: Brady, 1996.
2. Alvarez JA. Declogo operativo en la asistencia prehospitalaria al
traumatizado grave. En Perales N, ed. Avances en emergencias y
resucitacin Vol. I. EDIKAMED. Barcelona 1996.
3. Espinosa S. Asistencia extrahospitalaria a los traumatizados graves. En: De
la Gala F ed. Actualizacin clnica: urgencias extrahospitalarias. Madrid:
Editorial Mapfre, 1994: 57-71.
4. Perales N. Atencin y valoracin in situ de los politraumatizados. En: Guilln
P ed. Politraumatizados. XX Symposium Internacional de Traumatologa.
Madrid: Mapfre SA, 1994: 13-73.
5. Delgado Millan M.A. Atencin al Paciente Politraumatizado. Concepto,
Atlas y Habilidades. Ed. Grupo Aran. Madrid, 1996.
6. Grupo de Trabajo de Asistencia Inicial al Paciente traumtico.
Recomendaciones Asistenciales en Trauma Grave. Edt, Edicomplet.
Madrid 1999.
7. Hospital Regional Carlos Haya. Seccin de Urgencias. El Traumatizado en
urgencias. Protocolos. Edt. SAS. Madrid 1995.
8. Grupo de Trabajo en Trauma Grave de SEMES-Andaluca. Curso de
Atencin Inicial al Traumatizado. Manual para el alumno. Primera edic 1998.
Mlaga.
9. Hernando Lorenzo A. et al. Soporte Vital Avanzado en Trauma. Plan
Nacional de RCP de la SEMICYUC. Edit Masson. Barcelona 2000.
10. Unidad Docente SAMU/Sevilla. Curso de Instructores en Soporte Vital
Avanzado en el Trauma. Edt. SAMU/Sevilla. 1998.
47
TEMA 3. INMOVILIZACIN Y MOVILIZACIN DE ACCIDENTADOS

OBJETIVOS
Conocer los diferentes sistemas de inmovilizacin e indicaciones.
Seleccionar el material ms adecuado a cada situacin, ya sea para
extraccin o para el transporte.
Conocer las tcnicas de inmovilizacin y movilizacin del accidentado sin
material.
Conocer la tcnica de retirada del casco de un accidentado.

CONTENIDOS
1. EQUIPOS PARA LA INMOVILIZACIN DE LA COLUMNA
1.1. Collarines cervicales
1.2. Camilla de cuchara
1.3. Tablero espinal largo
1.4. Tablero espinal corto
1.5. Cors espinal de Kendrick
1.6. Inmovilizador de cabeza
1.7. Colchn de vaco
2. TCNICAS DE INMOVILIZACIN Y MOVILIZACIN DEL
PACIENTE TRAUMTICO
2.1. Inmovilizacin para la extraccin
2.1.1. Extraccin sin material
2.1.2. Extraccin con material, mnimo material o
empaquetamiento
48
2.2. Movilizacin del paciente desde el suelo
2.2.1. Paciente en decbito prono, volteo
2.2.2. Volteo de paciente con casco
2.2.3. Retirada del casco
2.2.4. Levantamiento del paciente y movilizacin hasta la
camilla de transporte
2.3. Inmovilizacin para el transporte
3. EQUIPOS Y TCNICAS PARA LA INMOVILIZACIN DE
EXTREMIDADES
3.1. Principios bsicos en la inmovilizacin de extremidades
3.2. Frulas para miembros
3.2.1. Frulas flexibles
3.2.2. Frulas rgidas no deformables
3.2.3. Frulas rgidas deformables
3.2.4. Frulas de vaco
3.2.5. Frulas de traccin

CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFA






49
TEMA 3. INMOVILIZACIN Y MOVILIZACIN DE ACCIDENTADOS

El objetivo de este capitulo es la descripcin e indicaciones de los
diferentes sistemas de inmovilizacin que se encuentran al alcance de los
profesionales de la urgencia.
Debemos recordar que no hay dos accidentes de trfico iguales, de la
misma forma que no hay dos pacientes iguales, ya que podrn variar las
condiciones ambientales, el mecanismo lesional, la energa desencadenada,
la complejidad de la escena y las lesiones producidas.
No se pueden hacer unos protocolos rgidos de actuacin para definir las
maniobras que se deben realizar en cada tipo de accidente, pero si podemos
dar una serie de recomendaciones basadas fundamentalmente en el
conocimiento de las posibles lesiones existentes, en las propias
recomendaciones de los fabricantes de los sistemas de inmovilizacin, en la
experiencia y por ltimo, pero no menos importante, en la evidencia cientfica
de su utilidad.
Al finalizar la lectura de este captulo, el lector deber ser capaz de
seleccionar el material ms adecuado a cada situacin, ya sea para la
extraccin o para el transporte del paciente.

1. EQUIPOS PARA LA INMOVILIZACIN
Al utilizarlos extrahospitalariamente deben ser ligeros, de fcil
almacenamiento, de fcil colocacin; deben permitir el acceso a la va area y
la realizacin de tcnicas de resucitacin; deben ser vlidos para los pacientes
peditricos, embarazas y obesos. As mismo sera deseable que fueran
50
radiotransparentes, permitindose de esta forma la continuidad asistencial en el
hospital.
Deben ser tiles para corregir deformidades, limitar el movimiento,
estabilizar la columna y dar reposo funcional.
1.1. Collarines cervicales
Un collarn debera tener cuatro apoyos (mentoniano, esternal, occipital y
cervico-dorsal), acceso anterior para va quirrgica de urgencia y toma de pulso
carotideo, as como rigidez para dar la mxima inmovilizacin.
El collarn Philadelphia, cumple esas caractersticas, y son los que
consiguen una mejor inmovilizacin de la columna cervical y de sus bloques
funcionales en el movimiento de flexo-extensin, an no llegando a un 100% de
restriccin del movimiento. En el resto de los movimientos, lateroflexin y
rotacin, ningn collarn se ha mostrado de gran utilidad. Por todos estos
motivos, es por lo que todos los collarines cervicales, debern ser
complementados con otros instrumentos inmovilizadores, o por las manos de
los rescatadores que atienden al paciente.


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Algunos fabricantes han conseguido que un solo collarn con sencillos
sistemas de anclaje consiga varias tallas con lo que se reducen costes, espacio
de almacenamiento y mayor facilidad en la colocacin.
Respecto a las tallas cada fabricante elabora sus propias instrucciones,
que en ocasiones figuran impresas en el collarn. Pueden ir desde cdigos de
colores para su fcil visualizacin o medicin de la longitud adecuada del cuello
de la vctima mediante los dedos del reanimador.
1.2. Camilla de cuchara o camilla de pala
Se trata de un soporte metlico constituido por dos ramas simtricas,
ligeramente cncavas, articuladas en uno de sus extremos (el podlico) y que
por medio de un sistema telescpico con anclajes permite obtener diferentes
longitudes.
Recoge al paciente con suavidad mediante un movimiento similar al de
cerrar unas tijeras cuando este se encuentra tumbado sobre una superficie ms
o menos regular, con un mnimo movimiento en bloque del paciente. Su
retirada, en sentido inverso, es exactamente igual de suave y fcil.
Posee un sistema sencillo, seguro y automtico de apertura y cierre para
la divisin de la camilla. Entre una de sus caractersticas se encuentra que
puede levantar grandes pesos, aprox. 170 Kg. segn algunos fabricantes. Las
52
existentes en el mercado pueden alcanzar de 160 a 200 cm. de longitud.
Pueden plegarse, facilitando su almacenamiento en las ambulancias.
Generalmente suelen ser de aluminio tubular lo que la hace resistente y no
excesivamente pesada.


1.3. Tablero espinal largo
Son tablas de un material rgido, habitualmente madera, aunque pueden
estar fabricados de otros materiales duros y resistentes como el plstico de
polietileno, puede llegar a cargar hasta 300 Kg. Pueden poseer una longitud de
180 -190 cm. Generalmente son de una sola pieza y radiotransparentes.

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Tienen orificios laterales tiles para colocar los cinturones de sujecin y
como asideros para hacer el transporte.
Este dispositivo tiene como fin, al igual que la camilla de cuchara, el
transporte del paciente desde el lugar del accidente hasta la camilla de
transporte, minimizando los movimientos de columna y manteniendo alineado
el eje longitudinal del cuerpo.
Suelen tener en su parte posterior unas guas de madera que les permite
deslizarse para recoger de forma ms fcil al paciente, tambin facilitan su
recogida del suelo.
Tanto en la camilla de cuchara como en el tablero se pueden adaptar los
inmovilizadores de cabeza.
1.4. Tablero espinal corto
La tabla corta inmoviliza cabeza, cuello y tronco, utilizndose en
pacientes sentados en el interior de vehculos para su extraccin, mediante la
sujecin a travs de unas correas. Este elemento inmovilizador complementa al
collarn tanto en los movimientos de flexo-extensin como en los de latero-
flexin y rotacin.
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Es un sistema rpido y de fcil colocacin aunque esta en desuso ya
que ha sido sustituido prcticamente por el cors espinal.
1.5. Cors espinal de Kendrick
Se utiliza para la extraccin de personas que se encuentran sentadas en
el interior del vehculo.
Bsicamente es un tablero espinal corto a modo de cors. Consiste en
varias tiras de madera unidas entre s por una lona impermeable o tablillas de
contrachapado igualmente rgidas con recubrimiento vinlico o de nylon, que
permite la movilidad longitudinal de las varas de madera para adaptarlo a la
posicin del paciente. Complementa la funcin del collarn, tanto en los
movimientos de flexo-extensin como en los de latero-flexin y rotacin, ya
que su rigidez vertical mantiene estable la posicin del cuerpo y ofrece un
apoyo seguro, para la columna crvico-torcica.
Cuenta con 5 cinturones para sujetar muslos, trax y abdomen. En la
parte superior compuesto por una estructura anatmica almohadillada de
soporte y dos sujeciones ajustables, frente y barbilla. Posee unas hebillas de
apertura rpida con cdigos de colores para facilitar su colocacin.

Segn sus fabricantes, puede tener una capacidad de carga aprox. 230 Kg.


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1.6. Inmovilizador de cabeza "dama de Elche"
Este equipo puede utilizarse como complemento de tableros espinales
largos y camillas de cuchara, para inmovilizar la cabeza y el cuello.

Esta formado por bloques laterales especialmente contoneados de gran
superficie con una apertura auricular. Pueden estar fabricados de goma
espuma aunque ya existen en el mercado otras tipos de plstico duro. Se
acopla a los sistemas de inmovilizacin mediante unas correas y los laterales a
la superficie mediante velcro asegurando una perfecta sujecin.
1.7. Colchn de vaco
Elemento imprescindible para inmovilizacin y transporte de pacientes
traumticos.
Se trata de un colchn bicameral, relleno en dos terceras partes de
millones de diminutas esferas de propitileno o poliespan, que es un material
aislante, con una vlvula de apertura y cierre a la que se aplica una bomba
para realizar el vaco. Una vez colocado el paciente, el material sinttico
expandido en el aire ser desplazado por el peso del paciente y se adaptar a
las curvaturas del cuerpo, siendo flexible y moldeable.
Conectando la bomba de vaco a la vlvula de seguridad, que es
hermtica, se realiza la extraccin total del aire interior, pudiendo ajustar y
moldear el colchn a las caractersticas fsicas especficas. La forma del
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colchn se mantiene constante sin variaciones, durante tanto tiempo como sea
necesario, hasta la apertura de la vlvula por la que entrara el aire perdiendo
el vaco.
Permite realizar un molde del paciente e inmoviliza las lesiones en la
posicin que se desee, absorbe gran parte de las vibraciones que se producen
durante el transporte aislando al paciente.

Suelen ser de forma rectangular a modo de colchn y deberan
ser lo suficientemente amplios para abrazar al paciente tanto en su longitud
como en su anchura.
La parte exterior esta fabricada de un material resistente como el nylon.
Esta dotado de ocho asas de transporte situadas en sentido longitudinal y
repartidas en ambos lados.
Una gran ventaja del colchn de vaco es que es radiotransparente, lo
que nos permitira no solo el transporte por el medio extrahospitalario, sino
tambin su transporte en el medio hospitalario, hasta por ejemplo la realizacin
del TAC.
El colchn de vaco ofrece una gran ventaja para el transporte en
ambulancia terrestre o area ya que el material que los rellena es aislante, lo
que disminuye los efectos de las vibraciones.
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Otra ventaja es la posibilidad de colocar al paciente en decbito lateral si
no se va a poder controlar la va area para lo cual le inmovilizaremos en
decbito supino sobre el colchn y luego ayudndonos con cuas o
almohadas pondremos colocarlo en decbito lateral. Lo mismo vale para
pacientes embarazadas en las que es interesante mantener una posicin de
decbito lateral izquierdo que evite la comprensin de la cava inferior.
A la hora de colocar al paciente hay que tener sumo cuidado con los
desplazamientos del mismo sobre una estructura que es deformable por lo que
es recomendable preformar algo el colchn colocando mayor material en el 1/3
superior y dndole forma para acoger la cabeza.
En el caso de lesiones en charnela toracolumbar sera conveniente
colocar ms material en esta zona para proporcionar un adecuado soporte
lordtico a esta altura de la columna.

2. TCNICAS DE INMOVILIZACIN Y MOVILIZACIN DEL PACIENTE
TRAUMTICO
Es objetivo en la atencin del paciente traumtico en primer lugar no
agravar las lesiones ya existentes y no producir lesiones secundarias, es por
ello que hablamos en primer lugar de una inmovilizacin para la posterior
movilizacin y rescate de la vctima traumtica, a no ser que la gravedad de las
lesiones nos lo impida con lo cual deberemos hacer una serie de
movilizaciones en bloque de urgencia.
El presente capitulo slo define los diferentes sistemas y tcnicas de
inmovilizacin y movilizacin del paciente traumtico, previamente a esta
actuacin se debe realizar una valoracin inicial, objeto de otro capitulo.
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Para cualquier tipo de movilizacin tanto con material como sin l
debemos recordar que el rescatador cuyas manos estn realizando la sujecin
manual de la cabeza y cuello es el que dirigir y coordinar todos los
movimientos de rotacin, elevacin, giro y extraccin de la vctima.
Existen multitud de factores a valorar a la hora de realizar la extraccin y
movilizacin de una vctima que ha sufrido un accidente, relacionados con el
tipo de accidente y vehculos implicados, nmero de heridos y gravedad,
localizacin de los heridos, grado de deformidad del vehculo, presencia de
equipos de rescate.
Segn todas esas variables y dependiendo de los sistemas de
inmovilizacin que utilicemos podemos hablar de una inmovilizacin para la
extraccin, mucho ms rgida y una inmovilizacin para el transporte, pensando
ms en la comodidad del paciente durante su traslado hasta el hospital.
2.1. Inmovilizacin para la extraccin
La extraccin va a incluir la inmovilizacin y movilizacin del paciente
hasta el medio de transporte que vaya a utilizar. Las tcnicas a utilizar
dependern en primer lugar del nmero de rescatadores, de la siniestralidad
del coche y accesibilidad al mismo, de la posicin de la vctima y sobre todo de
la situacin clnica de sta, pero siempre teniendo presente la movilizacin en
bloque y el alineamiento de cabeza, cuello y tronco.
En funcin de la situacin de riesgo de la escena y de la evaluacin
inicial realizada sobre el paciente, procederemos a hacer una extraccin sin
equipamiento, con mnimo equipamiento o realizando un empaquetamiento.


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2.1.1. Extraccin sin material
Indicada en aquellas situaciones en las que bien por la situacin clnica
del paciente o por las condiciones de la escena ponen en peligro a la vctima o
al rescatador lo que obliga a realizar una extraccin rpida.
Presa o maniobra de REUTTEK: Movilizacin de urgencia, se trata de
una tcnica de rescate cuando la vctima se encuentra sentada en el
interior de un vehculo. Se puede realizar con uno o dos rescatadores y
consiste en:
- Traccin biaxilar: se introducen los dos antebrazos bajo las axilas
del paciente y la mano ms distal al rescatador tomar el
antebrazo contralateral del paciente.
- Fijacin mentoniana con la mano libre.
- Fijacin de la columna dorso-cervical con la cara y trax del
rescatador.
- Mediante un movimiento de elevacin y giro de todo el paciente
se procede a su arrastre de tal modo que la espalda queda
enfrentada a la puerta del vehculo, pudiendo apoyarla sobre el
tronco del rescatador.


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2.1.2 Extraccin con material o mnimo material o empaquetamiento.
Collarn cervical
Es el elemento ms importante para la inmovilizacin y movilizacin del
paciente traumtico, por ello es el primero que debemos colocar.
Tcnica de colocacin:
Para su colocacin es imprescindible dos rescatadores. Tras la
valoracin del cuello se proceder a colocar la posicin del cuello en
alineacin cabeza, cuello y tronco en posicin neutra lo que
conseguiremos colocando al paciente con la nariz al frente, para ello
nuestras manos deben de separar al mximo los dedos con el objetivo
de obtener ms base de sujecin. Tambin es importante colocarlas de
tal manera que no dificulten la posterior colocacin del collarn.
Posteriormente valoraremos la talla del collarn a utilizar con la ayuda de
otro rescatador. Colocaremos el collarn siempre teniendo en cuenta las
indicaciones e instrucciones dadas por el fabricante. Por norma general,
si el paciente se encuentra sentado y no hay nada que dificulte la
colocacin debemos colocar primero la parte de delante y
posteriormente la parte de atrs, si el paciente se encuentra en decbito
supino o sentado y con el asiento del vehculo pegado a su dorso,
primero debemos colocar la parte de atrs y posteriormente la parte de
delante con un movimiento ascendente, con el objetivo de fijar
correctamente el mentn.
Precauciones: retirar pelo y ropas para evitar que penetren dentro del
collarn. El objetivo del collarn es producir la inmovilizacin del cuello,
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para ello debemos conseguir tambin la comodidad del paciente, si ste
se encuentra incomodo (con un collarn demasiado pequeo o con
pendientes que le aprietan) y est consciente, acabar movindose
buscando la comodidad consiguiendo un efecto contrario al que
buscamos. Es obvio que si el collarn es demasiado grande no realizar
la fijacin deseada.
La sujecin manual de la cabeza no se retirar hasta que no se
encuentren otros medios de fijacin complementarios, como el colchn
de vaco, la dama de elche, etc. ya que como hemos dicho el collarn
cervical no evita los movimientos al 100% sobre todo los de rotacin que
se podran dar en el paciente inconsciente o con una lesin medular
alta.
Respecto a la posicin neutra comentada para colocar de forma correcta
un collarn estara contraindicada si el movimiento que hay que hacer
origina dficit neurolgicos, en este caso la inmovilizacin del cuello se
debera realizar con otros sistemas que inmovilicen en la posicin
encontrada como por ejemplo sistemas de inmovilizacin por vaco.
Cors espinal:
Para su colocacin son necesarios mnimo dos rescatadores aunque
seria deseable al menos tres.
Segn las recomendaciones de los principales fabricantes la tcnica de
colocacin del cors espinal es la siguiente: se introduce entre el paciente y
el respaldo del asiento procurando que llegue hasta el ngulo inferior de
este ltimo, evitando la falsa colocacin sobre la cinturilla de los pantalones
y faldas; en ocasiones nos puede ayudar para su colocacin el abatir hacia
62
atrs unos centmetros el asiento. Se colocan las cintas que van a pasar por
los muslos, siendo las primeras que hay que abrochar de forma ipsilateral o
contralateral. Pasaremos las alas del tronco dejando los brazos fuera y
abrocharemos las cintas de abajo arriba, en principio ajustndolas sin
tensar. Posteriormente siempre sin haber soltado la cabeza colocaremos las
alas superiores a ambos lados de la cara. Rellenaremos si queda el hueco
entre occipucio y el cors. Sujetaremos los extremos ceflicos en las cintas
de la frente y el mentn o con un vendaje en ocho o fronto-occipito-
mentoniano. Por ltimo y justo antes de la extraccin se tensan las correas
para que a partir de ese momento realice una mayor inmovilizacin.
Tcnica de extraccin:
Dos rescatadores procedern a rotar en bloque al paciente agarrando
de las asas laterales del cors para enfrentar su espalda al hueco de la
puerta donde recibir al paciente la camilla de cuchara o el tablero espinal
apoyada sobre el asiento o el suelo del vehculo.
En ocasiones en los vehculos accidentados la puerta por la que entra el
paciente es la puerta por la que ms difcil resulta sacarlo por ello existen
otras posibilidades como evacuar al herido por el portn trasero, si este es
accesible y practicable, para lo cual se ha de reclinar el respaldo del
asiento todo lo posible y tumbar al paciente sobre el tablero espinal largo o
sobre una camilla de cuchara y sacarlo a modo de patn por el portn
trasero.
La frula espinal de Kendrick es un elemento til para la extraccin, pero
una vez que el paciente esta en un lugar favorable y en el caso de que ste
vaya a ser evaluado y trasladado por una unidad de SVA es un elemento
63
que entorpece su valoracin y adems de favorecer alteraciones
ventilatorias importantes existe la posibilidad de que se necesite para la
extraccin de ms pacientes, por lo que debe de ser retirada cuanto antes.
Para retirarla nos podemos servir de una maniobra de rodadura en
bloque o de un levantamiento en bloque e introduciendo una camilla de
cuchara que se coloca entre el paciente y el cors; antes de la extraccin
evaluaremos la situacin de los miembros superiores e inferiores que
pueden requerir inmovilizaciones por presencia de fracturas o luxaciones;
como regla general hay que decir que la inmovilizacin de los miembros en
el interior de vehculo es dificultosa.
Cuando el paciente se encuentra en un vehculo siniestrado pero este no
se encuentra en posicin de sentado no seria lgico realizar maniobras para
sentarlo y posteriormente colocar el cors espinal, para ello seria til,
dependiendo en la posicin en la que se encuentre la vctima aun dentro
del vehculo, el tablero espinal o la camilla de cuchara, siempre teniendo en
cuenta: alineacin de cabeza cuello y tronco; colocacin del collarn lo antes
posible; realizar pequeos movimientos en bloque manteniendo el eje de la
columna vertebral e intentar colocar el tablero o la camilla como cuando el
paciente se encuentra fuera del vehculo, aunque claramente ser mucho
ms dificultoso.
Otro detalle a valorar sobre todo en este tipo de sistema de
inmovilizacin y movilizacin es la situacin clnica del paciente. El kendrik
es un elemento til pero su colocacin requiere tiempo, no es recomendable
poner en traumatismos torcicos con compromiso ventilatorio, neumotrax,
en mujeres en estado avanzado de gestacin, etc.
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2.2. Movilizacin del paciente desde el suelo.
Para la movilizacin del paciente desde el suelo a la camilla de
transporte podemos utilizar los siguientes sistemas de inmovilizacin:
movimiento en bandeja sin material, tablero espinal y camilla de cuchara.
2.2.1. Paciente en decbito prono. Volteo.
En la mayora de las ocasiones cuando vamos a asistir a una vctima de
un traumatismo y que no se encuentra en el interior de un vehculo, sino
que ha podido resultar despedida del mismo o un vctima precipitada o un
motorista, la posicin en la que se encuentran suele ser decbitos
mezclados, los llamados decbitos raros, semitumbados, sin alineacin de
miembros y posiblemente con fractura en los mismos.
De los cuatro posibles decbitos, por la posible necesidad urgente de
controlar la va area, deberamos intentar colocar al paciente en decbito
supino, para ello recordemos que todas las movilizaciones se realizarn en
bloque.
Debemos elegir sobre que costado vamos a hacer girar al paciente en
funcin de el tipo de sus lesiones, el espacio existente, la situacin de los
miembros superiores e inferiores e incluso valorando hacia donde se dirige
la mirada de la vctima. Generalmente se gira hacia el lado opuesto a la
direccin de la cabeza, con ello evitamos en primer lugar arrastrar la cara
del paciente sobre el suelo y en segundo lugar le hiperextension de la
cabeza.
En medida de lo posible debemos intentar alinear los miembros
inferiores teniendo precaucin ya que pueden existir fracturas.
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El paciente va a girar sobre un eje en que uno de sus extremos es el
miembro superior colocado en elevacin por encima de la cabeza y el otro
el miembro inferior correspondiente.
Uno de los rescatadores sujetar la cabeza teniendo presente la
colocacin de las manos, para evitar cruces peligrosos de las mismas al
rotar al apaciente. Los dems rescatadores se colocarn en el lado sobre el
que se va a realizar el giro. El segundo sujetar el hombro y pelvis
contrarios al lado por l que se va a girar. Un tercero por ese mismo lado
har girar al paciente cogiendo por la cadera y rodilla. Si hubiera un cuarto
el segundo cogera por hombro y cadera, el tercero por cadera y medio
muslo y el cuarto por rodilla y pierna.
En un primer tiempo del movimiento pasa a decbito lateral y
posteriormente girando de forma lenta se deja en decbito supino. A
continuacin se coloca el miembro superior alineado y pegado al tronco.
Una vez el paciente esta en decbito supino hay que trasladarlo hasta la
camilla de transporte para lo cual y siguiendo el esquema anterior se puede
hacer un levantamiento sin o con equipo.
2.2.2. Volteo del paciente con casco.
La retirada del casco es imprescindible para el acceso y valoracin de la
va area del paciente.
La idea de alineacin del eje, del sentido del giro es la misma que la del
paciente sin casco, pero en esta ocasin es imprescindible no hacer la
fijacin de la cabeza sujetando nica y exclusivamente el casco, es
necesario la sujecin manual por el interior del casco de la cabeza, en su
parte occipital y mentoniana.
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En el paciente con casco el giro es aconsejable realizarlo en el sentido
contrario donde se encuentra mirando la vctima para evitar la
hiperextensin del cuello a la hora de rotar con el casco puesto. Una vez la
vctima se encuentra en decbito supino procederemos a la extraccin del
casco existiendo diferentes tcnicas.
2.2.3. Retirada del casco.
Imprescindible dos rescatadores.
El principal problema para su retirada es el paso de la nariz tras el
puente anterior del propio casco junto con la parte occipital.
Un rescatador mantiene sujecin lineal colocando ambas manos por
el interior del casco en la parte occipital y mentoniana. Otra forma de
sujecin y alineacin que se puede realizar por la parte anterior,
tambin por dentro del casco, es sujetando la cabeza a ambos lados
de la mandbula del accidentado.
Un segundo rescatador suelta o corta la correa de fijacin del casco o
barbuquejo.
Este segundo rescatador es quien retira el casco teniendo en cuenta
que la expansin lateral del casco facilita su extraccin. Si el casco
cubre toda la cara, para liberar la nariz se debe hacer un giro
elevando la parte anterior, de igual modo hay que tener cuidado
cuando liberemos el occipucio de la victima. ste es el momento ms
dificultoso, cuando se va a retirar de forma completa el casco hay que
avisar al rescatador que realiza la sujecin y alineacin del cuello y
cabeza, para evitar un movimiento brusco por la cada de la cabeza.
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Durante toda la fase de extraccin del casco el primer rescatador
mantendr la sujecin de la cabeza para prevenir desplazamientos de
la misma.
Tras la retirada del casco, el segundo rescatador pasar a mantener
la sujecin de la cabeza.
Por ltimo, el primer rescatador ser quien coloque el collarn. La
sujecin de la cabeza se mantendr hasta complementarla con
inmovilizadotes laterales o su traslado hasta el colchn de vaco.
2.2.4. Levantamiento del paciente y movilizacin hasta la camilla de
transporte.
En bandeja.
Este tipo de movilizacin se realiza sin material o con mnimo
material, como el collarn cervical; el objetivo es realizar un levantamiento
en bloque con al menos tres rescatadores:
- el primero sujetar cabeza y cuello
- dos o tres en lnea cogen el tronco y miembros inferiores
- se hace un levantamiento en tres tiempos: en el primero se
lleva al paciente desde el suelo hasta la rodilla levantada de
los rescatadores donde se descansa; en el segundo de la
posicin de rodillas hasta la de pie; en el tercero se acerca al
paciente al tronco de los rescatadores para as trasladarse sin
esfuerzo hasta la camilla de transporte.
Se utiliza cuando no se dispone de ningn otro material de
inmovilizacin como la camilla de cuchara o el tablero. Es importante que la
distancia a recorrer con este tipo de bandeja sea mnima. Si bien el
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levantamiento sin equipo con la tcnica de bandeja es una tcnica sencilla
pero no esta exenta de inconvenientes, uno de los cuales nos lo da el peso
y envergadura del paciente, lo que no nos asegura una alineacin correcta
de la columna toraco-lumbar. Por este motivo, y para intentar minimizar los
riesgos, en el caso de ser tres los encargados del tronco y miembros
inferiores, el segundo puede ponerse en el lado contrario de los otros, es
decir, por Ej. 1 y 3 por el lado izquierdo y 2 por la derecha, y el cuarto
rescatador se encarga de la cabeza y cuello.
Con tablero espinal largo.
Existen diferentes formas de colocar el tablero espinal.
- Si el paciente se encuentra en decbito supino:
Lateralizndolo: se necesitan mnimo tres rescatadores y se realiza un
giro en bloque hacia la derecha o la izquierda, siempre manteniendo el
eje cabeza, cuello y tronco. En este caso a diferencia de la colocacin de
la camilla de cuchara la lateralizacin debe de ser ms pronunciada para
que el paciente quede centrado en el tablero.
Puente holands: son necesarios al menos cuatro rescatadores. El
paciente queda entre las piernas de los rescatados que colocan sus
manos a ambos lados del paciente sujetndolo por axilas u hombros,
pelvis y rodillas mientras uno sujeta cabeza y cuello, manteniendo
alineacin de la columna. Se realiza un mnimo levantamiento mientras
otro desliza el tablero por debajo del paciente.
Esta tcnica tambin puede ser utilizada para la colocacin de la camilla
de cuchara cuando la escena no permite la lateralizacin del paciente
para su colocacin.
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- Si el paciente se encuentra en decbito prono:
Podemos realizar los mismos movimientos de volteo comentados
anteriormente, pero en este caso, es el tablero espinal quien recibe al
paciente, en vez del suelo.
Con camilla de cuchara.
Para su colocacin son necesarios al menos 3 rescatadores siendo
cuatro el nmero ptimo.
- el primero sujeta la cabeza y cuello
- el segundo rescatador debe medir la longitud de la camilla con respecto
al paciente
- posteriormente se va a realizar una ligera lateralizacin del tronco para
facilitar la entrada de las ramas, siendo interesante ajustar la ropa del
paciente para evitar que sea empujada hacia la lnea media, lo que
impedira aproximar las ramas de la camilla y su cierre.
- el tercero ser el encargado de introducir la rama de la camilla debajo
del paciente.
- en el caso de contar con un cuarto, ste se encargar de facilitar el giro
de los miembros inferiores.
Las ramas hay que introducirlas hasta que el cierre coincida con la lnea
media del paciente, pudiendo guiarnos por la nariz del mismo. Una vez
abrochada y siempre sin soltar la cabeza se puede levantar al paciente
para depositarlo en la camilla de transporte, antes de levantar asegurar
el correcto cierre del anclaje.
En el caso de tener que desplazarnos con el paciente sobre la camilla de
cuchara hasta un lugar distante, en donde se encuentre la camilla de
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transporte, habr que completar la inmovilizacin mediante
inmovilizadores de cabeza, tipo dama de elche, sacos de arena o una
manta previamente plegada y enrollada a ambos lados de la cabeza y
sujeta al paciente mediante un vendaje fronto- mentoniano, y al menos
tres cinturones ptimos cuatro, dos para el tronco y dos para miembros
inferiores; esta norma es tambin vlida para el tablero espinal largo.
Los errores ms frecuentes en su colocacin derivan de no introducir de
forma correcta las ramas de la camilla, lo que dificulta su posterior cierre
e incluso puede llegar a pellizcar el dorso del paciente si hacemos fuerza
para cerrarla.
La camilla de cuchara tambin tiene algn inconveniente como es la
incomodidad que puede producir al paciente y que implica que ste
pueda intentar moverse si est consciente, motivo por el que debera
valorarse si es posible su retirada.
Sera conveniente que en la camilla de transporte ya estuviera colocado
el colchn de vaco esperando para recibir al paciente, al igual que la
colocacin de una sbana sobre ste que impida el contacto directo con
el material del colchn de vaco.
La retirada de la camilla de cuchara es fcil y no necesita, en la mayora
de las ocasiones, lateralizaciones tan slo la apertura a la vez de ambos
cierres, el superior y el inferior, y su retirada suave por los lados derecho
e izquierdo del paciente.



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2.3. Inmovilizacin para el transporte
Los objetivos son: inmovilizar al paciente hasta su llegada al hospital;
procurar la comodidad del paciente; y que la inmovilizacin no interfiera con la
evaluacin del mismo.
El mtodo ideal para la inmovilizacin del paciente traumtico durante el
transporte sera aquel que hiciese una buena sujecin desde cabeza, cuello,
tronco y miembros, que evitara los desplazamientos en longitudinal o en
transversal, que absorbiera la vibracin, que fuera cmodo para el paciente y
que no interfiera con la evaluacin continua del mismo y en las maniobras de
resucitacin.
El elemento ideal para el transporte seria un colchn de vaco amplio.
Colchn de vaco.
A pesar de que cuando se hace el vaco se convierte en un elemento
muy rgido no es conveniente levantarlo del suelo sin utilizar un soporte rgido
debajo ya que se pueden producir arqueamientos.
Sera recomendable el levantamiento con camilla de cuchara y
depositarlo sobre un colchn de vaco, o que simplemente el colchn de vaco
ya estuviera preparado sobre la camilla de transporte para recibir al paciente
traumtico, bien con el Kendrick o el tablero espinal. Se complementara con
cinturones de seguridad y vendajes en 8 en la cabeza y una velocidad
moderada durante el traslado.
Cualquier elemento que anteriormente hayamos utilizado para la
extraccin o movilizacin del paciente as como el Kendrick, camilla de
cuchara, o tablero espinal debera de ser retirado para el transporte pues no
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renen las condiciones idneas y no son elementos de transporte dentro del
vehculo.
Si no disponemos de ello se puede trasladar al paciente en la camilla de
transporte de la ambulancia. Se puede hacer una buena inmovilizacin
mediante: mantas y sbanas entre el cuerpo y las barandillas de la camilla
rellenando huecos para evitar los desplazamientos laterales y a los pies del
paciente para evitar la posicin en equino, recordemos que no solo estamos
hablando del transporte primario sino tambin secundario el cual puede
suponer horas de traslado. A ambos lados de la cabeza colocaremos unos
sacos de arena o como comentamos anteriormente una manta enrollada. Todo
ello se completa con los cinturones de la camilla y unas cintas adhesivas o un
vendaje tenso que rodeando la cabeza y la estructura de la camilla hagan que
el paciente forme un bloque con la estructura de la misma.
Cuando utilicemos el colchn de vaco o el colchn de la camilla es
importante e imprescindible para el transporte del paciente traumtico la fijacin
o sujecin a la camilla de transporte mediante las correas.
Una vez se llega al hospital lo ptimo sera que el hospital entregara un
equipo listo para usar, para evitar la retirada del material antes de los
correspondientes estudios radiolgicos, en el caso muy frecuente de que el
hospital no disponga de este material se procedera a hacer un levantamiento
con camilla de cuchara que introduciramos entre el paciente y el colchn de
vaco.



73
3. EQUIPOS Y TCNICAS PARA LA INMOVILIZACIN DE EXTREMIDADES
La inmovilizacin de las lesiones de extremidades es secundaria con
relacin al tratamiento de las lesiones que constituyen un riesgo vital, pero
debe hacerse antes que el paciente sea trasladado. Una buena inmovilizacin
de las fracturas evita lesiones secundarias, reduce el dolor y ayuda en la
movilizacin del herido. Existen diversos factores que deben de considerarse
para el uso de cada tipo especfico de frula, aunque el colchn de vaco
proporciona una frula corporal total.
3.1. Principios bsicos en la inmovilizacin de extremidades son:
La inmovilizacin debe incluir las articulaciones proximal y distal a la
fractura, utilizando frulas adecuadas en tamao para este fin. En el miembro
superior, deber cubrir los dedos para evitar una banda de constriccin
proximal que alterara el flujo arterial distal.
Al inmovilizar una extremidad deberemos confirmar la presencia de
pulsos, as como la ausencia de alteraciones motoras o sensitivas dstales a la
fractura, antes y despus de cualquier maniobra de alineacin e inmovilizacin.
Es preferible dejar la fractura en posicin anmala y con pulso que
anatmica y sin l.
Para las fracturas inestables o con gran deformidad de extremidades se
realizar una reduccin simple, especialmente, si existe asociado un
compromiso neurovascular.
Debemos evitar que cualquier sistema de inmovilizacin de
extremidades est tan apretado que dificulte el flujo arterial y venoso.
Para la colocacin de cualquier tipo de frula es necesario, en primer
lugar, elegir el tamao y la forma adecuada, retirar las ropas, joyas y adornos
74
existentes sobre el miembro que se vaya a inmovilizar y, en el caso de
fracturas abiertas, proceder a su limpieza y desinfeccin, cubrindolas con
apsitos y vendajes estriles.
Para la colocacin de cualquier tipo de frula son necesarios como
mnimo dos rescatadores, uno para alinear la fractura haciendo una leve
traccin proximal y distal a la fractura, mientras un segundo rescatador
introduce la frula traccionando de su extremo proximal.
3.2. Frulas para miembros
Existen multitud de posibilidades de inmovilizacin de las extremidades,
tanto en lo que se refiere a materiales como a formas y modelos, pudiendo
optarse por su clasificacin en flexibles, rgidas, deformables y no
deformables, y frulas de traccin.
3.2.1 Frulas flexibles
Las frulas hinchables o neumticas: compuestas de un material
plstico slo y/o de tela y caucho. Generalmente son bi, tri, o tetracamerales,
de forma que no hacen una compresin circunferencial completa, evitando as
la isquemia distal. Poseen una vlvula de presin y traccin o de rosca. Se
abren y cierran con conexiones tipo cremallera o velcro. El inflado se puede
realizar con una bomba de inflado o soplando a travs de la vlvula. Su inflado
no debe ser excesivo para no comprimir la circulacin distal, ni demasiado
escaso con lo que no lograremos una inmovilizacin eficaz.
75

Estas frulas tienen tambin la capacidad de poder realizar hemostasia
por compresin, por lo que pueden ser utilizadas en pacientes con heridas
sangrantes an cuando no exista riesgo de fractura, por ello se recomienda que
sean transparentes.
El inflado de la frula se realizar manteniendo la traccin aplicada sobre
el miembro, monitorizando de forma continua el pulso y la sensibilidad. Hay que
tener especial cuidado con el inflado de las frulas, cuando es realizado en un
lugar con muy bajas temperaturas, pues al pasar a otro lugar ms clido se
producir una expansin del gas y aumentar la presin de inflado, con el
peligro subsiguiente sobre el miembro afectado; lo mismo ocurrir cuando se
realiza un transporte areo y se producen cambios importantes de altitud. La
retirada de la frula, deber ser siempre controlada y previo desinflado de la
misma, no debiendo retirarse hasta que se hayan realizado los
correspondientes controles radiogrficos.
76
Entre sus inconvenientes se citan las molestias que pueden provocar a
consecuencia de la compresin de la lesin y la necesidad de alinear la
fractura para su colocacin.
Dentro de este grupo de frulas flexibles no debemos olvidar que se
pueden incluir para la inmovilizacin de miembros: las almohadas, las vendas,
los pauelos, etc.
3.2.2 Frulas rgidas no deformables:
Dentro de este grupo se incluyen las frulas de madera, que consisten
en listones de madera con diferentes formas y tamaos, lijados en la superficie
y los cantos, que son acolchados con algodn que debe ser cambiado despus
de cada uso.

Existen tambin frulas especficas con formas de miembros, metlicas
o plsticas, cuya principal desventaja es la necesidad de llevar tamaos
77
diferentes para el mismo miembro. Estas frulas requieren de un vendaje para
poder sujetar el miembro a la frula.
Su principal problema, al igual que pasaba con las frulas neumticas,
es la adaptacin a las curvaturas anatmicas o en aquellas fracturas no
reducibles en las que la inmovilizacin se realizar en posiciones anmalas. Se
usan fundamentalmente en el medio hospitalario
3.2.3. Frulas rgidas deformables:
Las frulas rgidas pero deformables permiten inmovilizaciones ms
funcionales que las del grupo anterior. Estn fabricadas fundamentalmente en
aluminio, alambre, cartn o materiales plsticos, y ms recientemente en
materiales plsticos termomoldeables que cada vez requieren menos calor
para su moldeado y menos tiempo para su endurecimiento. En este grupo
podran ser incluidas tambin las frulas de vaco (inicialmente flexibles pero
que se vuelven rgidas al aplicar el vaco), que van a permitir estabilizar
fracturas en cualquier posicin, pero que tienen la gran desventaja de su
relativo gran tamao, que dificulta su almacenamiento.
Estn realizadas en materiales semirgidos que permiten ciertas torsiones o
que lo hacen cuando son calentados.
Permiten inmovilizar en posiciones no naturales, pero tiene el problema de
perder la rigidez con facilidad.
3.2.4. Frulas de vaco:
Compuestas de un material similar al colchn de vaco. Su tcnica y
forma es similar a las anteriores, con la salvedad que adquieren su
consistencia sacando aire en vez de metindolo, con lo que inmovilizan algo
ms que las anteriores. Tienen la ventaja de poder colocarse en diferentes
78
posiciones a las anatmicas para los casos en que no se puede reducir.
Tambin pierden consistencia en caso de traslado en avin hasta que se
presuriza ste. Las frulas de vaco, mucho ms caras, tienen la ventaja de no
comprimir el miembro y en ocasiones nos permiten inmovilizar luxaciones
manteniendo su posicin inicial.
3.2.5. Frulas de traccin:
Con este tipo ms sofisticado de frulas no se pretende reducir la
fractura, sino estabilizar los fragmentos y evitar lesiones secundarias, y se
basan en un cojinete que apoya en el isquion o en la ingle y un correaje que se
fija al tobillo, el cual va a ser sometido a traccin hasta que el miembro est
alineado y estabilizado. Deben aplicarse con especial cuidado en la pelvis y en
la ingle para evitar la presin excesiva sobre los genitales, y debe monitorizarse
el estado de los pulsos dstales y de la sensibilidad.
Estas frulas estn fundamentalmente indicadas en las fracturas dstales
del fmur y proximales de la tibia, no siendo tiles en las fracturas de cadera,
rodilla, tobillo y pie, y no debindose utilizar en caso de fracturas de pelvis, lo
que hace muy cuestionable su empleo en el medio extrahospitalario.



79
CONCLUSIONES:
1. Siguiendo lo que algunos autores denominan el declogo de asistencia a
las emergencias, en primer lugar se realiza la evaluacin inicial, se instaura
el tratamiento de resucitacin oportuno, y posteriormente se procede a la
inmovilizacin y movilizacin del paciente.
2. La inmovilizacin a realizar depende de los hallazgos de la evaluacin
inicial, que incluyen el control de la escena y del paciente
3. Sospecharemos lesin espinal cervical, ante todo paciente que presente:
inconsciencia, lesiones por encima de la primera costilla, deformidades o
posiciones antilgicas del cuello.
4. La inmovilizacin debe ir seguida de una reevaluacin. S encontramos
empeoramiento vascular o neurolgico, debemos volver al paso anterior.
Esto es valido en todo tipo de inmovilizacin.
5. La inmovilizacin para la extraccin es ms rgida porque estamos
moviendo al paciente
6. La inmovilizacin para el transporte debe ser fundamentalmente cmoda, ya
que lo que se mueve es la ambulancia.








80
BIBLIOGRAFIA
1. Cline JR, Scheidel EA, Baer LJ. A comparison of methods of cervical
immovilization used in patients extrication and transport radiographic. J
Trauma 1985; 25: 649-653.
2. Karbi OA, Caspari DA, Tator CH. Extrication inmobilization and radiologic
investigation of patients with cervical spine injuries. Can Med Assoc J 1988;
139: 617-621.
3. Espinosa S, lvarez JA, Freire M, Juan LA, Romero J, Mendoza J.
Comparacin de la restriccin de flexo-extensin obtenida con collarines
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MAPFRE SA, 1994, pp. 351-366.
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Patrones ventilatorios y presiones mximas en el sujeto sano inmovilizado
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Actuacin en urgencias de atencin primaria. Madrid. Litofinter SA, 1995; pp
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7. Atencin de urgencia en caso de lesiones o de enfermedades especficas.
En Grant HD, Murray RH (Eds): Servicios mdicos de urgencia y rescate.
Edit. Limusa, 1989; pp. 309-394.

81
TEMA 4. EVALUACIN PRIMARIA EN LA ENFERMEDAD TRAUMTICA

OBJETIVOS
Evaluar rpidamente a los pacientes que se encuentren en compromiso
vital.
Conocer la secuencia rpida y sistematizada de la exploracin inicial (A-B-
C-D-E) del paciente politraumatizado.
Reconocer mediante la exploracin fsica diferentes patologas que
requieren tratamiento inmediato.
CONTENIDOS
1. ETAPAS EN LA EVALUACIN PRIMARIA.
1.1. Va area y fijacin cervical.
1.1.1. Signos de obstruccin de la va area.
1.1.2. Lesiones que potencialmente pueden ocasionar
obstrucciones en la va area.
1.2. Ventilacin.
1.2.1. Exploracin de los diferentes signos y sntomas de
insuficiencia ventilatoria.
1.2.2. Monitorizacin.
1.2.3. Exploracin y reconocimiento de los traumatismos
torcicos severos que amenacen la vida del paciente.
1.3. Circulacin
1.3.1. Exploracin de los signos y sntomas de Shock
1.3.2. Evaluacin del Shock hemorrgico.
1.3.3. Otros tipos de Shock no hemorrgicos.
82
1.4. Valoracin del estado neurolgico
1.5. Exposicin de la victima y proteccin del medio ambiente
2. OMISIONES DIAGNSTICAS MS FRECUENTES,
POTENCIALMENTE GRAVES.

CONCLUSIONES.
BIBLIOGRAFA.




















83
TEMA 4. EVALUACIN PRIMARIA EN LA ENFERMEDAD TRAUMTICA

INTRODUCCIN
La evaluacin de las vctimas de un traumatismo comienza con la
valoracin de la escena del accidente y contina con el reconocimiento mdico
de los pacientes
Los Servicios de Emergencia extrahospitalarios deben estudiar la
escena del accidente y el tipo de suceso lo cual proporcionar informacin
acerca del dao que han podido sufrir los enfermos:
Existen diferentes tipos de sucesos:
Accidente de automvil
Accidente de motocicleta y ciclomotor
Traumatismos penetrantes
o Arma de fuego
o Arma blanca
Precipitaciones
Heridas por onda expansiva
Durante el reconocimiento del escenario es preciso valorar los riesgos
potenciales tanto para las propias vctimas como para los profesionales que
intervienen en el rescate y para otras personas que se encuentren en el lugar
del suceso.
84
Antes de proceder al reconocimiento de la vctimas hay que solucionar
los problemas de seguridad.
El reconocimiento prehospitalario de los pacientes que han sufrido un
traumatismo debe realizarse lo antes posible y debe seguir un orden estricto,
siempre se acompaar de medidas que solucionen los problemas
encontrados en cada fase sin pasar a la siguiente si no se han corregido las
anomalas halladas.
Este reconocimiento debe iniciarse antes incluso de haber liberado a la
vctima si es que se encuentra atrapada aunque en esta circunstancia ser muy
somero y atendiendo exclusivamente a riesgos vitales:
Pacientes atrapados
o Va area permeable con inmovilizacin de la columna
cervical
o Ventilacin
o Hemorragias externas
Pacientes liberados y en lugar seguro
A) Va area permeable e inmovilizacin cervical
B) Ventilacin
C) Control de Hemorragias externas y estado circulatorio
D) Valoracin neurolgica
E) Poner al descubierto al paciente para su correcta
evaluacin y despus protegerle trmicamente.
Al mismo tiempo que se realiza la evaluacin se irn aplicando los
diferentes tratamientos para conseguir solucionar los problemas encontrados
siguiendo un sistema de pasos progresivos
85
1. ETAPAS EN LA EVALUACIN PRIMARIA.
En primer lugar, antes de iniciar la evaluacin, se deben reconocer los
peligros potenciales en el lugar de la escena.
No se debe intervenir en aquellas situaciones en que no existe seguridad
para las personas que forman parte del equipo.
En una primera aproximacin, mientras se garantiza la seguridad, se
pueden valorar las siguientes situaciones para movilizar los equipos
adecuados:
- Mecanismo de produccin del accidente
- Nmero de vctimas
- Impresin sobre el estado de las vctimas
- Consiga informacin del accidente a los testigos, familiares y
otros cuerpos intervinientes en el rescate
Se solucionarn los problemas de seguridad adoptando una serie de
medidas:
Emplear medidas pasivas acsticas y visuales como seales
luminosas, ropa reflectante etc.
Emplear medidas activas :
- Desconexin circuitos elctricos
- Evitar explosiones
- Apagar incendios
- Aislamiento y control del lugar
Posteriormente se realizar el acercamiento a las vctimas y
reconocimiento siguiendo una serie de premisas:

86
Prestar atencin prioritaria a los pacientes en situacin de extrema
urgencia:
Compromiso respiratorio
Coma
Heridas exanguinantes
La evaluacin inicial se debe realizar lo antes posible y sin esperar a la fase
de liberacin en caso de que la vctima est atrapada aunque s es
prioritario la seguridad de los intervinientes.
Se debe realizar una evaluacin primaria por etapas.
Nunca se debe pasar a la siguiente etapa si no se ha resuelto la anterior.
La evaluacin primaria se realiza siguiendo un orden determinado,
valorando las funciones vitales segn su importancia.
La secuencia seguida tiene una regla nemotcnica de la A a la E:
A. Va area y fijacin cervical
B. Respiracin.
C. Alteraciones circulatorias y control hemorragias.
D. Estado neurolgico.
E. Exposicin y proteccin trmica.
1.1. Va area y fijacin cervical
En todo paciente politraumatizado aseguraremos, en primer lugar, la
permeabilidad de la va area para lo cual debemos explorar previamente si el
paciente esta consciente, primeramente con la voz y posteriormente con leves
sacudidas para terminar con estmulos dolorosos crecientes en intensidad:
Si el paciente est consciente y es capaz de hablar, la va area esta
permeable.
87
Si el paciente est inconsciente existe el riesgo de obstruccin orofarngea
al caer la lengua haca atrs y tambin existe el peligro de broncoaspiracin
y por lo tanto hay que garantizar la va area teniendo en cuenta que todo
paciente con posible traumatismo por encima de la clavcula puede tener
una lesin cervical y por lo tanto los pacientes en coma con probable
traumatismo craneoenceflico entran en esta categora.
1.1.1. Signos y sntomas de obstruccin de la va area.
En todo paciente politraumatizado es preciso buscar los signos
que nos indique que la va area puede estar comprometida:
Alteracin del nivel de conciencia.
Excursiones respiratorias disminuidas o nulas.
Afona o Disfona
Ronquera
Estridor
Aumento del trabajo respiratorio
Enfisema subcutneo en regin cervical.
El procedimiento inicial ante cualquier vctima con sospecha de
obstruccin de la va area ser el siguiente:
Si el paciente ha sido liberado colocarlo en decbito supino con la
cabeza y el cuello alineados.
Realizar apertura de la boca de forma manual, fijando la columna
cervical e inspeccionando la cavidad oral en busca de cuerpos
extraos.
Los cuerpos extraos ms frecuentes son los vmitos y las
dentaduras postizas.
88
Realice maniobras para asegurar la permeabilidad de la va area,
teniendo en cuenta las posibles lesiones de la columna cervical.
Alineacin del cuello y colocacin de collarn cervical duro (Miami,
Filadelfia, etc.) a poder ser con tablero espinal y proteccin lateral.
1.1.2. Lesiones que potencialmente pueden ocasionar obstrucciones en la
va area.
Adems de investigar los signos de obstruccin de la va area
hay que tratar de saber las causas para solucionarlas:
Nivel de conciencia: Todo paciente con un puntuacin de Glasgow
< 9 ser incapaz de mantener permeable la va area.
Cuerpos extraos.
Traumatismos maxilofaciales que provocarn lesiones musculares y
edema importante con la consiguiente oclusin de la va area.
Tambin las piezas dentarias desprendidas actuarn como cuerpos
extraos. Puede existir hemorragia intensa en la cavidad oral o en la
nasofaringe comprometiendo la permeabilidad y asimismo facilitando
la broncoaspiracin.
Quemaduras que producirn edema que ser ms importante a
medida que pase el tiempo por lo tanto la intubacin debe ser precoz
en estos pacientes.
Lesiones traqueales y larngeas.
Lesiones vasculares en el cuello con compresin de la va area.
En todos estos pacientes hay que valorar el aislamiento de la va
area mediante intubacin u otras tcnicas siempre cuidando la
inmovilizacin de la columna cervical y recordando que los collarines no
89
producen una inmovilizacin efectiva siendo preciso ayudarnos siempre
de la inmovilizacin manual.
1.2. Ventilacin
1.2.1. Exploracin de los diferentes signos y sntomas de insuficiencia
ventilatoria.
Una vez solucionada la permeabilidad de la va area y realizada la
inmovilizacin cervical procederemos a verificar si el paciente tiene respiracin
propia:
- Mirando los movimientos torcicos
- Sintiendo el aire espirado
- Escuchando la salida y entrada del aire.
a) SI LA RESPIRACIN EST AUSENTE: Se iniciarn las
medidas de soporte vital correspondientes iniciando la ventilacin y
comprobando la existencia de pulso o signos circulatorios, en caso
de ausencia de pulso se iniciara el soporte vital avanzado siguiendo
las recomendaciones en los enfermos politraumatizados.
b) SI LA RESPIRACIN EST PRESENTE: Realizaremos una
exposicin lo ms amplia posible de la regin torcica para realizar
su exploracin. Hay una serie de patologas que se deben descartar
lo antes posible ya que requieren tratamiento urgente y amenazan la
vida del paciente:
o Traumatismos torcicos abiertos
o Neumotrax a tensin.
o Hemotrax masivo.
o Volet costal y contusin pulmonar.
90
La exploracin constar de los siguientes apartados:
Inspeccin:
- la frecuencia respiratoria
Taquipnea > 20 resp/min.
Bradipnea < 10 resp/min.
- caractersticas
Regularidad
Profundidad
- movimientos respiratorios
Simetra movimientos torcicos
Esfuerzo respiratorio utilizando los msculos
accesorios
- presencia de cianosis
- traumatismos torcicos penetrantes prestando especial inters
a su localizacin anatmica, pensando en la posibilidad de
afectacin de rganos mediastnicos.
- Volet costal
- Ingurgitacin yugular
- Deformaciones torcicas (depresin o resalte de un
hemitrax).
Palpacin:
- Enfisema subcutneo.
- Fracturas costales
- Volet costal colocando una de las manos sobre la zona afecta
y la otra sobre una zona sana del trax.
91
- Desviacin traqueal
Percusin.
- Matidez de un hemitrax
- Hiperresonancia de un hemitrax.
Auscultacin.
- Ausencia de sonidos uni o bilaterales
- Crepitantes.
1.2.2. Monitorizacin:
La mejor forma de evaluar la situacin respiratoria de un paciente
y valorar si el tratamiento aplicado es efectivo es mediante la
monitorizacin continua o a intervalos de una serie de parmetros:
- Frecuencia respiratoria
- Tensin arterial
- Pulsioximetra
- Capnografa
1.2.3. Exploracin y reconocimiento de los traumatismos torcicos
severos que amenacen la vida del paciente:
Traumatismo torcico abierto: Se produce una solucin de
continuidad en la pared torcica que condiciona la entrada de aire en la
inspiracin producindose un neumotrax abierto lo que provocar un
descenso en la presin negativa intratorcica con alteracin del retorno
venoso y dificultad inspiratoria.
Si tiene mecanismo de vlvula puede ocasionar un neumotrax a
tensin.
92
Debemos sospechar la posibilidad de afectacin de rganos
mediastnicos segn la localizacin anatmica de la herida sobre todo si
sta se encuentra en la parte anterior del trax, en el espacio
comprendido, entre dos lneas imaginarias que pasen por ambas
mamilas y en la parte posterior el espacio entre dos lneas que pasen
por el ngulo de las escpulas
Tratamiento:
- Cerrar la solucin de continuidad.
- Oxigenoterapia.
Neumotrax a tensin:
Esta provocado porque la comunicacin que permite que el aire entre en
el espacio pleural acta con un mecanismo de vlvula de una sola direccin
permitiendo que el aire entre en la inspiracin pero no salga en la
espiracin.











Figura 1. Neumotrax a tensin con mecanismo valvular que impide la salida de aire.
Esta situacin puede agravarse cuando realizamos una intubacin
orotraqueal y comenzamos con la ventilacin asistida.
NEUMOTRAX A TENSIN
93
Los trastornos fisiopatologicos que produce esta situacin son dos:
1. Circulatorios por disminucin del retorno venoso debido al aumento de la
presin intratorcica lo que clnicamente se traducir por hipotensin,
taquicardia e ingurgitacin yugular salvo que coexista con shock
hipovolmico.
2. Respiratorios al producirse un trastorno en la funcin pulmonar por una
reduccin del parnquima funcionante debido al colapso pulmonar. El
aumento progresivo de la presin intratorcica provocar que la creacin
de un gradiente negativo durante la inspiracin sea cada vez ms difcil,
aumentando de forma importante el trabajo respiratorio.
Signos:
Ausencia de sonidos uni o bilateral
Ingurgitacin yugular salvo shock hemorrgico.
Hipotensin.
Enfisema subcutneo.
Desviacin traqueal al lado contrario.
Dificultad respiratoria.
Disminucin de los movimientos respiratorios en el lado
afecto.
Percusin: hiperresonacia.
Elevacin del hemitrax afectado
Tratamiento
Oxigenoterapia
Drenaje

94
Hemotrax masivo:
La cavidad pleural se llenar de sangre por lesiones en la pleura,
pulmn, diafragma o mediastino (grandes vasos).
Los hemotrax masivos que causan shock hemorrgico no suelen estar
producidos por lesiones del parnquima pulmonar porque est perfundido
por una circulacin de baja presin y el pulmn es rico en tromboplastina,
sino por afectacin del corazn, grandes vasos o arterias de la circulacin
sistmica.
Si sospechamos un hemotrax masivo como causa del Shock
hemorrgico es una indicacin de traslado urgente ya que generalmente
estos pacientes precisan una toracotoma para el control de la hemorragia.
Signos:
Ausencia de sonidos unilateral
Hipotensin
Desviacin traqueal al lado contrario
Dificultad respiratoria
Disminucin de los movimientos respiratorios en el lado
afecto
Percusin: Matidez
Prominencia hemitrax afecto
Tratamiento
Oxigenoterapia
Reposicin rpida de lquidos
Evacuacin urgente.

95
Volet Costal y Contusin pulmonar.
El volet costal es causado por fracturas costales (generalmente tres o
ms costillas contiguas) a ambos lados del punto de impacto o por fracturas
costales a un nivel y desinsercin condrocostal o fractura esternal. Esto
implica que una parte de la pared torcica ha perdido su punto de apoyo y
estar sometida a los cambios de presin pleural (Fig.2) y no a los
movimientos de los msculos inspiratorios, provocando un movimiento
paradjico del trax, se asocia a contusin pulmonar en la misma
localizacin del volet costal por afectacin directa del parnquima pulmonar
o en el lado opuesto por contragolpe.
Tradicionalmente en la literatura germnica se atribua la dificultad
respiratoria a la existencia de un mecanismo pendelluft que era debido a
que una parte del aire espirado recirculaba, a travs de la carina, en los dos
pulmones durante el ciclo respiratorio.
En la actualidad se piensa que la insuficiencia respiratoria es causada
porque se requiere un trabajo extra para generar la presin negativa durante
la inspiracin ya que parte de ella se disipar por el movimiento paradjico
del segmento daado. El movimiento torcico est impedido por el dolor
causado por la fracturas costales producindose hipoventilacin,
atelectasias y aumento de las secreciones traqueobronquiales que junto con
la coexistencia de una contusin pulmonar producirn insuficiencia
respiratoria.




96








Figura 2. Volet costal: la pared torcica esta sometida a los cambios de presin
intrapleural.
El diagnostico es clnico, observando los movimientos torcicos aunque
en ocasiones puede ser difcil, sobre todo en pacientes obesos, y
recurriremos a la palpacin comparndolo con l de la otra mano colocada
en un lugar del trax con movimiento normal.
El volet costal implica un traumatismo torcico grave y suele estar
acompaado de diversas lesiones torcicas: Neumotrax, Hemotrax,
Contusin pulmonar.
La Contusin pulmonar se produce por la ocupacin tanto del espacio
areo como del intersticio por edema y sangre. Es tpico de los
traumatismos torcicos cerrados.
El diagnostico es radiolgico y los cambios son evidentes en la primeras
6 horas.
Suele acompaar a las lesiones de volet costal y es una de las causas
ms importantes y tempranas de insuficiencia respiratoria en esta entidad.
Signos
Disnea
Taquipnea
VOLET COSTAL
INSPIRACIN
ESPIRACIN
97
Dolor torcico
Movimiento paradjico
Tratamiento
Oxigenoterapia
Analgesia
Intubacin
1.3. Circulacin.
Despus de haber asegurado la apertura de la va area y conseguido
una ventilacin adecuada exploraremos al paciente buscando signos y
sntomas de shock.
1.3.1. Exploracin de los signos y sntomas de shock:
Buscar hemorragias externas importantes que requieran nuestro
tratamiento
Nivel de conciencia: Las alteraciones del nivel de conciencia no
solamente son debidas a los traumatismos craneoenceflicos, en las
situaciones de Shock severo se producen estados de agitacin e
inconsciencia
Palpacin del pulso. Valorando una serie de parmetros:
o Frecuencia:
Taquicardia: Dependiendo edad:
- Adultos > 100 lat/min.
- Adolescentes > 120 lat/min.
- Preescolares > 140 lat/min.
- Nios menores de 1 ao > 160 lat/min.
Bradicardia < 60 lat/min.
98
o Ritmo:
- Regular
- Irregular
o Impulso (lleno, dbil, filiforme)
Color de la piel: Un paciente con la piel sonrosada a nivel facial y de
las extremidades descarta razonablemente la existencia de un shock
hemorrgico grave mientras que un paciente con palidez denota la
existencia de un Shock grave.
Relleno capilar que tiene que ser menor de 2-3 seg.
La Tensin arterial tomada con el esfingomanometro aunque una
aproximacin la podemos obtener de la palpacin de los pulsos:
o La palpacin del pulso radial asegura una tensin arterial >
80 mm Hg, la palpacin del pulso femoral garantiza una
Tensin arterial > 60 mmHg y la del pulso carotideo > 50
mm Hg.
La exploracin de las venas del cuello en concreto de si existe
ingurgitacin yugular es muy importante a la hora de diagnosticar
como causa de shock otras causas diferentes de las
hemorrgicas.
Buscar deformidades en extremidades y la estabilidad de la pelvis
que indique fracturas seas,. Como ejemplo de perdidas por
diferentes fracturas:
o Las fracturas de fmur pueden producir unas perdidas
sanguneas entre 1,5- 2 litros
99
o Las fracturas de pelvis pueden producir la esanguinacin
del paciente
o Fractura de tibia o humero entre 0,5 - 1,5 litros
La existencia de defensa o dolor a nivel abdominal nos puede hacer
pensar en la existencia de un hemoperitoneo.
1.3.2. Evaluacin del shock hemorrgico:
Se pueden realizar estimaciones aproximadas de las perdidas
sanguneas a travs de los datos obtenidos en la exploracin inicial. Una
de las clasificaciones clnicas del shock ms utilizadas es la del
American College of Surgeons (Tabla I)
CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV
Perdidas ml < 750 750-1500 1500-2000 >2000
Pulso >100 >100 >120 >140
T. arterial Normal Normal Baja Muy baja
Presin pulso N o
Relleno Capilar Normal Retardado Retardado Retardado
Frecuencia respiratoria 14-20 20-30 30-40 >35
Diuresis ml/hora >30 20-30 5-15 Inapreciable
Sensorio Ansiedad Ansiedad Ansiedad
Confusin
Ansiedad
Letrgia
Tabla I modificada de la Clasificacin clnica del shock del ACS

Es muy importante reconocer cuanto antes una situacin de
Shock debida a perdidas sanguneas e iniciar el tratamiento de forma
precoz, evitando lesiones en diferentes rganos mejorando la mortalidad
tanto inicial como tarda debida a fracaso multiorgnico.
100

1.3.3 Otros tipos de shock no hemorrgicos:
Aunque la causa ms frecuente de Shock en los pacientes
politraumatizados es el Shock hemorrgico pueden existir otros tipos: (Fig.3)

Shock Obstructivo: Las causas ms frecuentes de shock obstructivo son
el neumotrax a tensin y el taponamiento cardiaco.
Estas dos entidades cursaran con signos clnicos tpicos: taquicardia,
hipotensin, taquipnea, retardo del relleno capilar y alteraciones
neurolgicas, sin embargo es caracterstico de estas dos situaciones un
aumento de la presin venosa central que se traduce clnicamente como
ingurgitacin yugular.
El taponamiento cardiaco generalmente se sospecha en pacientes con
traumatismos torcicos abiertos con una herida que en la parte anterior del
trax este comprendida entre ambas mamilas y en la parte posterior entre el
ngulo de ambas escpulas.
El neumotrax suele estar acompaado de diversos signos respiratorios
como la ausencia de murmullo vesicular en el hemitrax afectado, la
hiperresonacia a la percusin o la presencia de enfisema subcutneo.
Ambas situaciones requieren un tratamiento urgente.

Shock neurogenico: que es un tipo de shock distributivo, caracterizado por
gasto cardiaco elevado con resistencias perifricas bajas causado por una
denervacin simptica. Clnicamente cursar con hipotensin, sin
taquicardia y sin signos de mala perfusin perifrica, la coloracin de la piel
101
y el relleno capilar sern normales. Normalmente se producir por lesiones
medulares a nivel de la columna cervical por lo que la exploracin clnica de
la motilidad y sensibilidad nos dar pistas para sospechar este tipo de
shock.

Shock cardiogenico: Se produce por afectacin cardiaca generalmente
por traumatismos torcicos cerrados que producirn contusiones
miocrdicas extensas aunque existen otros mecanismo como las lesiones
valvulares o de las arterias coronarias que pueden producir infartos agudos
de miocardio. Clnicamente cursan con gasto cardiaco bajo y resistencias
perifricas elevadas como los tipos hemorrgico y obstructivo, siendo
variable la alteracin de la presin venosa central dependiendo de las
cmaras afectadas. Generalmente cursar con arritmias y alteraciones
electrocardiogrficas
Hay que recordar que los pacientes politraumatizados por definicin
tienen afectacin mltiple por lo tanto pueden coexistir diferentes tipos de
shock.








102

Figura 4.3


















1.4. Evaluacin Neurolgica
Se realizar una exploracin neurolgica que inicialmente puede ser
muy sencilla evaluando el tipo de respuesta a los estmulos:
A. Paciente alerta
V. Respuesta a estmulos verbales
PACIENTE POLITRAUMATIZADO
EXPLORACIN CLINICA
FRECUENCIA CARDIACA
TENSIN ARTERIAL
RELLENO CAPILAR
FRECUENCIA CARDIACA
TENSION ARTERIAL
RETARDO RELLENO CAPILAR
PULSO DEBIL
N FRECUENCIA CARDIACA
TENSIN ARTERIAL
RELLENO CAPILAR NORMAL
PULSO NORMAL
SHOCK NEUROGENICO
GASTO CARDIACO
RESISTENCIAS PERIFERICAS
EXPLORAR POSIBLES
LESIONES
GASTO CARDIACO
RESISTENCIAS PERIFERICAS
SHOCK
HEMORRAGICO
SHOCK
OBSTRUCTIVO
SHOCK CARDIOGENICO

PVC

PVC
PVC o
PERDIDAS EXTERNAS
DOLOR ABDOMINAL
FRACTURAS OSEAS
HEMOTRAX
ARRITMIAS
ALTERACIONES ECG
NEUMOTRAX
TAPONAMIENTO
AUSENCIA MURMULLO VESICULAR
HIPERRESONANCIA
ENFISEMA SUBCUTANEO
TRAUMATISMOS TORACICOS PENETRANTES
103
D. Respuesta a estmulos dolorosos
N. Inconsciente
La evaluacin primaria est basada en la escala de coma de Glasgow
( GCS) (Tabla II) que punta la respuesta en tres tipos diferentes de categoras.
La mxima puntuacin es de 15 puntos y la mnima de 3 puntos. Es la
escala utilizada con ms frecuencia, es sencilla y se debe anotar siempre la
puntuacin durante la evaluacin primaria del enfermo ya que tiene un valor
pronstico.
Si hemos tenido que sedar al paciente por alguna circunstancia se har
constar la puntuacin de Glasgow y ste suceso junto con las dosis utilizadas
de sedantes y/o relajantes.

PUNTOS RESPUESTA
MOTORA
RESPUESTA VERBAL APERTURA OCULAR
6 Obedece Ordenes
5 Localiza Dolor Coherente
4 Retira extremidades Desorientada Espontnea
3 Decorticacin Palabras inapropiadas Con la voz
2 Descerebracin Palabras incompresibles Estmulos dolorosos
1 Nula Nula Nula
Tabla II: Escala de Glasgow

Si la puntuacin est por debajo de 9 puntos se considera que el
paciente es incapaz de mantener la va area abierta y el riesgo de que se
puedan producir aspiraciones es grande, por lo que se debe proceder a aislar
la traquea mediante intubacin.
104
Como regla general los pacientes con un nivel de conciencia alterado
tienen traumatismos craneoenceflicos aunque es preciso recordar que otros
hechos pueden producirlo:
Intoxicaciones por Drogas y Alcohol.
Hipoxemia.
Hipotermia.
Shock.
Otras exploraciones bsicas que se deben realizar para sospechar la
existencia de un hematoma intracraneal son:
Examen de la pupilas
Funcin motora
Examen de las pupilas:
Tamao y forma haciendo mencin a si existe anisocoria
(diferencia de tamao entre ambas pupilas>1 mm).
Reflejo fotomotor: Consiste en la iluminacin directa del ojo
valorando la respuesta pupilar. En caso de respuesta nula se
debe realizar el reflejo consensual valorando la reaccin pupilar al
iluminar la otra pupila, en caso de estar conservado indicara una
lesin del II par.
Funcin motora:
Se debe explorar la asimetra en los movimientos de un
hemicuerpo lo que indicara lesin estructural.
Clsicamente la unin de dilatacin pupilar y hemiparesia
contralateral indicara una herniacin transtentorial (en algunos
pacientes la hemiparesia puede ser homolateral).
105
En la evaluacin motora para realizar la puntuacin de la escala
de Glasgow siempre se usar la mejor respuesta motora.
1.5. Exposicin y Proteccin trmica ambiental
El paciente debe ser desvestido completamente cortando los vestidos si
es necesario. Despus de la evaluacin es importante taparlo para evitar que
se produzca hipotermia.

2. OMISIONES DIAGNSTICAS MS FRECUENTES
2.1. Va rea y control cervical:
Lesiones en la columna cervical En todo paciente con posible
traumatismo por encima de la clavcula se debe considerar la
posibilidad de lesin cervical
Cuerpos extraos en la va area
Fracturas maxilofaciales que posteriormente pueden ocasionar
oclusin de la va area.
Quemaduras que tambin ocasionarn obstrucciones de la va rea a
posteriori.
Coma
2.2. Respiracin:
Traumatismos torcicos abiertos
Neumotrax a tensin
Hemotrax masivo
Volet costal
Patrones anormales de respiracin como la respiracin abdominal
por lesin medular
106
2.3. Circulacin:
Hemorragias externas de cualquier origen.
Lesiones Torcicas penetrantes con posible taponamiento cardiaco.
2.4. Exploracin Neurolgica:
Los pacientes que se encuentren en coma siempre se pensar que
es debido a una de las siguientes causas:
Traumatismo Craneoenceflico
Hipoxia
Shock
La posibilidad de una intoxicacin por alcohol drogas siempre se
realizar despus de haber descartado las otras situaciones.

CONCLUSIONES:
En el escenario prehospitalario se debe realizar un reconocimiento primario
lo antes posible intentado reconocer lesiones vitales.
Este reconocimiento se realizar por un sistema de etapas progresivas y no
se pasar a la siguiente si no se han solucionado los problemas anteriores.
Las diferentes etapas son:
A. Va area y proteccin cervical.
B. Respiracin
C. Circulacin y control de hemorragias.
D. Exploracin neurolgica
E. Exposicin y proteccin trmica ambiental.
Si se realiza un reconocimiento siguiendo estas pautas evitaremos la
omisin de lesiones importantes que requieran un tratamiento inmediato.
107

BIBLIOGRAFA
Plan Nacional de Resucitacin Cardiopulmonar. Sociedad Espaola de
Medicina Intensiva, Critica y Unidades Coronarias. Soporte Vital
Avanzado en Traumatologa. 1 ed. Barcelona. Masson 2003.
American College of Srgenos. Advanced trauma life support program
for physicians, 5 ed. Chicago: American College of Surgeons, 1993.
Alted E. Medicina Intensiva Practica. Atencin al Paciente
Politraumatizado. Madrid. IDEPSA 1992.
Comit Espaol de RCP. Manual de Soporte Vital Avanzado. Barcelona.
Masson 1996.
Sharon H and Scalea T. Resucitacion in the New Millennium. Surgical
clinics of North America 1999; 79: 1259-1267.














108
TEMA 5. ESTABILIZACIN PREHOSPITALARIA Y MONITORIZACIN.

OBJETIVOS
Exponer una serie de recomendaciones generales que posibiliten una mejor
asistencia prehospitalaria al politraumatizado.
Hacer hincapi en la necesidad de una atencin sistematizada.
Describir las tcnicas implicadas en el manejo de estos enfermos en base a
la sistematizacin inicial.

CONTENIDOS
1. INTRODUCCIN
2. ESTABILIZACIN SEGN VALORACIN INICIAL
2.1. Permeabilidad de va area con control cervical
2.1.1. Elevacin del mentn
2.1.2. Traccin mandibular
2.1.3. Desobstruccin va area.
2.1.4. Cnulas farngeas
Orofarngea
Nasofarngea
2.1.5. Intubacin endotraqueal
Orotraqueal
Nasotraqueal
2.1.6. Va area quirrgica
Cricotirotoma
Puncin cricotiroidea
109
2.1.7. Mascarillas larngeas
Convencional
Fastrach
2.2. Oxigenacin y ventilacin
2.2.1. Oxigenoterapia
2.2.2. Ventilacin artificial
Baln autoinflable con vlvula y mascarilla
Respiradores mecnicos
2.2.3 Lesiones con compromiso vital que afectan a la
respiracin (fase B)
Neumotrax a tensin
Neumotrax abierto
Trax inestable
Hemotrax masivo
2.3. Circulacin con control de hemorragia
2.3.1. Accesos vasculares
Perifricos.
Centrales.
2.3.2. Reposicin de volumen
Qu lquidos infundimos?
Qu cantidad de lquidos ?
2.3.3. Dispositivos antishock
2.3.4. Lesiones con compromiso vital que afectan a la
circulacin (fase C)
Taponamiento cardaco
110
2.4. Valoracin neurolgica.
2.4.1 Medidas generales
2.4.2 Tratamiento especfico del TCE
3. MONITORIZACIN
3.1. Monitorizacin hemodinmica
3.1.1 Electrocardiografa
3.1.2 Tensin arterial
3.1.3 Diuresis horaria
3.2. Monitorizacin oxigenacin y ventilacin
3.2.1 Pulsioximetra
3.2.2 Capnografa



CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFA


























111
TEMA 5. ESTABILIZACIN PREHOSPITALARIA Y MONITORIZACIN

1. INTRODUCCIN
La asistencia inicial al paciente politraumatizado debe abordarse con
una metodologa clara y secuencial, que permita una resucitacin eficaz y un
diagnstico y tratamiento de todas las lesiones presentes por orden de
importancia.
No debe olvidarse que la prioridad que gua la actuacin prehospitalaria
es minimizar el tiempo de asistencia sin demorar excesivamente el transporte.
Con este captulo pretendemos proporcionar una serie de
recomendaciones que puedan abarcar desde un punto de vista amplio y
sistematizado, las fases y tareas esenciales de la atencin prehospitalaria al
politraumatizado.
Algunos factores tales como los recursos con que contemos, el medio en
que nos hallemos, la existencia o no de un servicio de emergencias
extrahospitalarias adecuado, la distancia al centro sanitario ms idneo, la
experiencia y capacidad del equipo sanitario, harn que estas actuaciones
sean ms o menos eficaces, pero en cualquier caso correctas.

1. ESTABILIZACIN PREHOSPITALARIA
Durante la fase de valoracin inicial del paciente politraumatizado se
realiza la identificacin y de forma simultnea la resolucin de las causas de
muerte inmediatas, siguiendo un orden riguroso, no pasando a una fase sin
haber resuelto la anterior. Se aplican las letras del abecedario:
- A: (airway) mantenimiento de la va area con control de la columna
cervical.
112
- B: (breathing) respiracin y ventilacin.
- C: (circulation) circulacin con control de hemorragia.
- D: (disability) dficit neurolgico.
- E: (exposure, enviromental) exposicin, desvestir completamente
al paciente y prevenir la hipotermia.
Durante esta fase de forma simultnea se va realizando la resucitacin y
estabilizacin del paciente.
El reconocimiento inicial ser rpido, en menos de treinta segundos, y se
efectuar escalonadamente. Hay que evitar la visin en tnel (prestar atencin
a lo ms evidente dejando otros pacientes o situaciones sin atender).
2.1. Permeabilidad de la va area: hay obstruccin de la va area?
La evaluacin de la permeabilidad de la va area y de la efectividad
ventilatoria debe ser hecha rpida y minuciosamente. Si los problemas son
identificados o sospechados como previamente se ha descrito en la evaluacin
inicial, deben instaurarse medidas para mejorar la oxigenacin y reducir el
riesgo de mayor compromiso ventilatorio. Estas medidas incluyen tcnicas de
mantenimiento de la va area, instalacin de una va area definitiva y
mtodos para proporcionar ventilacin suplementaria. En cualquiera de estos
supuestos, se debe proporcionar proteccin cervical a todos los pacientes
politraumatizados, hasta que se haya descartado la posibilidad de lesin en la
columna cervical con estudios radiolgicos, o bien la lesin haya sido
reconocida y apropiadamente manejada.
Tcnicas de mantenimiento de la va area:
En el paciente con alteracin del nivel de conciencia, la lengua cae hacia
atrs y obstruye la hipofaringe. Esta forma de obstruccin puede ser corregida
113
fcilmente por las maniobras de elevacin del mentn o traccin mandibular.
Una vez abierta la va area se procede a la desobstruccin por cuerpos
extraos. Posteriormente, la va area puede ser mantenida con una cnula
naso u orofarngea.
A los pacientes con cascos deportivos o motociclistas que requieren
manejo de la va area, deber mantenrseles su cabeza y cuello en una
posicin neutral. Slo se debe retirar el casco al accidentado si impide el
acceso a la va area y/o interfiere con la ventilacin. La tcnica para retirar el
casco ha sido descrita en captulos anteriores.
2.1.1. Elevacin del mentn.
Los dedos de una mano se colocan debajo de la mandbula, la
cual se tracciona suavemente hacia arriba para desplazar el mentn en
direccin anterior. El pulgar de la misma mano deprime ligeramente el
labio inferior para abrir la boca.
El pulgar puede tambin ponerse detrs de los incisivos inferiores,
y as, levantar el mentn. Esta maniobra no debe hiperextender el cuello.
La elevacin del mentn es el mtodo preferido en la vctima de trauma
porque no tiene el riesgo de comprometer una posible fractura de la
columna cervical.
2.1.2. Traccin mandibular.
Se realiza tomando los ngulos mandibulares, una mano en cada
lado, y empujando la mandbula arriba y adelante.
2.1.3. Desobstruccin de la va area.
El procedimiento inicial ante cualquier vctima con sospecha de
obstruccin de la va area ser el siguiente:
114
Si el paciente ha sido liberado colocarlo en decbito supino con la
cabeza y el cuello alineados.
Realizar apertura de la boca de forma manual, fijando la columna
cervical e inspeccionando la cavidad oral en busca de cuerpos
extraos.
Los cuerpos extraos ms frecuentes son los vmitos y las
dentaduras postizas. Si existieran estos cuerpos extraos se
procedera a su extraccin mediante:
Extraccin manual
Aspiracin
Pinzas de Magill
La eliminacin de cuerpos extraos ha de realizarse una vez
practicada la apertura de la va area; para ello se utilizan maniobras de
extraccin digital y de aspiracin.
Si existen lesiones faciales, la insercin de catteres de
aspiracin no debe practicarse por va nasal, debido al riesgo de
invasin del espacio intracraneal.
Los aspiradores que hay que utilizar deben alcanzar una presin
de 300 mm Hg y un flujo de 30 l/min.
Para realizar una succin intratraqueal, el aspirador debe ser
regulado a una presin de 100 mm Hg, evitando exceder el tiempo de
aspiracin continuado por encima de 10 seg.
2.1.4. Cnulas farngeas:
Orofarngeas (Guedell):
115
Es insertada dentro de la boca hasta la base de la lengua,
ayudndonos preferentemente con un depresor lingual para evitar
desplazar la lengua. Tambin se puede colocar inicialmente con la parte
cncava hacia arriba para despus efectuar un giro de 180 hasta
terminar su insercin (evitar este procedimiento en nios por la
posibilidad de lesiones en el paladar blando). Hay distintas medidas y
elegiremos una cnula de longitud similar a la distancia entre la comisura
bucal y el inicio del pabelln auricular.
No debe ser usada en el paciente consciente porque puede
provocar reflejo nauseoso, vmito y riesgo de broncoaspiracin.
Nasofarngea:
Es insertada, previa lubricacin, en uno de los orificios nasales y
pasada suavemente en direccin posterior hacia la orofaringe. Por su
mejor tolerancia, es preferible en el paciente consciente. Tambin
existen diferentes tamaos por lo que escogeremos una longitud similar
a la distancia entre la punta de la nariz y el pabelln auditivo externo. No
es utilizable en pacientes con sospecha de fractura de la base del
crneo.
2.1.5. Intubacin endotraqueal:
Es el mtodo de eleccin para el aislamiento de la va area. Es la
accin ms importante ya que mejora el pronstico de supervivencia en
el medio extrahospitalario. Las indicaciones para la intubacin se
resumen en la tabla 3.1.
116
La intubacin traqueal debe hacerse sin hiperextender el cuello e
inmovilizndolo manualmente para lo cual suelen necesitarse dos o tres
personas.
El paciente politraumatizado no siempre est inconsciente y con
frecuencia suele requerir apoyo farmacolgico previo para facilitarla, es
decir , sedorrelajacin, que puede efectuarse con midazolam (0.1-0.2
mg./Kg. i.v.) y posteriormente un relajante muscular del tipo
succinilcolina (1-1.5 mg./Kg. i.v.). Adems en los pacientes con TCE con
sospecha de aumento de la presin intracraneal, la ausencia de
sedorrelajacin previo a la intubacin, puede condicionar un aumento
an mayor de dicha presin intracraneal.
Previamente debemos asegurar una buena ventilacin y
oxigenacin del 100% del paciente y verificar todo el material que vamos
a necesitar (tubo endotraqueal y neumotaponamiento, luz del
laringoscopio, sonda de aspiracin...).
Hay dos tcnicas principalmente:
Intubacin Orotraqueal (IOT):
Para realizar la intubacin orotraqueal se retirar el collarn
cervical y a poder ser se realizar, como mnimo, con tres personas:
- La primera se encargara de las maniobras de intubacin
- la segunda traccionar el cuello procurando alinearlo y evitar
los movimientos de flexo-extensin
- una tercera se encargar de realizar la maniobra de Sellick
(presin sobre el cartlago cricoides).
117
- Si existe una cuarta persona se encargar de proporcional el
material y administrar las medicaciones.
Una vez inmovilizado el cuello por otra persona, se procede a la
intubacin. Este procedimiento debe durar pocos segundos y si no se
consigue en este tiempo, se debe ventilar con el baln autoinflable y
reintentarlo de nuevo.
Intubacin Nasotraqueal:
Est contraindicada en el paciente apneico y siempre que existan
sospechas de fracturas de tercio medio facial o de la base del crneo,
con lo que en el paciente politraumatizado es muy rara su indicacin.
Esta tcnica tambin debe efectuarse con control de la columna
cervical manteniendo la inmovilizacin manual de la cabeza y el cuello
por un ayudante.
Tabla 3.1: Indicaciones de intubacin.
-Apnea
-Frecuencia respiratoria > 30rpm.
-Frecuencia respiratoria < 6 rpm
-PaO2 inferior a 65 mmHg con Ventimask 50%
-TCE con GCS<9
-TCE con GCS entre 9-12, pero con: focalidad, deterioro progresivo del nivel de conciencia...
-Shock persistente tras aporte de 3 litros de cristaloides y previsin de grandes aportes de
volumen.
-Agitacin psicomotriz
-Traumatismo maxilofacial grave.


2.1.6. Va area quirrgica: puncin cricotiroidea y cricotirotoma
Los procedimientos de va area quirrgica son tcnicas de
emergencia excepcionales. Estn indicadas en los casos de
imposibilidad de intubacin endotraqueal (edema de glotis, fracturas de
laringe, fracturas maxilofaciales complejas....). Se requieren las
118
precauciones de control de la columna cervical de todo paciente
politraumatizado. Existen varias tcnicas:
Cricotirotoma:
Se desinfecta la parte anterior del cuello y se localiza el cartlago
tiroides. Por debajo de ste y en la lnea media se encuentra otro
cartlago ms pequeo que es el cricoides y entre ambos se halla el
espacio cricotiroideo. Una vez fijado el cartlago tiroides con la mano
izquierda, se efecta con un bistur una incisin pequea (unos 2 cm.)
En el espacio cricotiroideo, que incluya la piel y la fascia subcutnea,
profundizando lo suficiente para llegar a la traquea. Se agranda el orificio
con un utensilio romo (mango del bistur, por ejemplo) y se coloca una
cnula de traqueotoma pequea que se fija en ltimo lugar, a travs de
la cual se puede conectar un dispositivo para ventilar (baln autoinflable,
respirador..). Ha de comprobarse la correcta ventilacin de ambos
campos pulmonares.
Puncin cricotiroidea:
Es una medida transitoria porque la va area que permite colocar
es de pequeo tamao y dimetro lo que dificulta una correcta
ventilacin.
La tcnica es similar a la cricotirotoma con la diferencia que se
realiza una puncin en vez de una incisin en el espacio cricotiroideo
dejando un acceso provisional en la va area hasta que se instaure un
sistema definitivo.
Si se realiza con un angiocatter (14 o 12 G) se avanza en
direccin craneocaudal y con un ngulo de 45 con la piel, aspirando
119
simultneamente con una jeringa hasta que se llene de aire, lo que
indicar que hemos llegado a la luz traqueal. Se retira la aguja metlica
dejando slo el catter. Se conecta a un sistema de ventilacin manual
formado por un sistema de conexin a una fuente de oxgeno en el que
se haya practicado un orificio lateral para permitir obturar/desobturar
simulando una inspiracin/espiracin.
2.1.7 Mascarilla larngea
Se trata de un tubo parecido al endotraqueal, pero ms corto y
cuya parte final termina en una mascarilla neumtica de forma
anatmica, que se alojar englobando la glotis, comunicndola con el
exterior y aislndola de la hipofaringe. Hay varios tamaos dependiendo
de la altura del paciente (generalmente los nmeros ms empleados en
adultos van del 3 al 5, siendo el 4 el de un adulto de estatura media).
Puede estar indicado su uso en caso de imposibilidad de
intubacin endotraqueal o personal no entrenado en ella, aunque por la
tcnica de insercin se descarta en pacientes con fracturas
maxilofaciales graves que interesen sobre todo a la cavidad oral.
La tcnica de insercin es sencilla y requiere lubrificar
previamente la mascarilla en la cara opuesta a los orificios de
ventilacin. La columna cervical del paciente se mantiene en posicin
neutra, sin necesidad de movilizar cabeza y cuello, lo cual es una
ventaja en caso de politraumatizados. Cogindola como un lpiz, se
introduce a ciegas por la boca, con la parte de los orificios de ventilacin
mirando hacia la lengua y la opuesta resbalando por el paladar duro y
blando, hacindola progresar suavemente hasta que hace tope. Una vez
120
colocada, se infla el neumotaponamiento producindose un ligero
movimiento de la mascarilla hacia fuera de la boca en este momento.
Hay que comprobar la correcta ubicacin, auscultando la entrada del aire
en los pulmones y no en el estmago. Se acepta una pequea fuga de
aire ya que el sellado no es perfecto. La fijacin para evitar
desplazamientos innecesarios es similar a la de un tubo endotraqueal.
Existe otra mascarilla larngea conocida como "fastrach" que
permite la intubacin traqueal (con un tubo endotraqueal especial) a
travs de ella. Consta de:
- un tubo rgido curvado anatmicamente para va area
que termina en un conector estndar.
- una agarradera metlica que facilita su insercin.
- una unin compresible entre la mascarilla y el tubo .
- una barra elevadora de la epiglotis en la mascarilla, a
diferencia de la mascarilla larngea estndar.
Se introduce, previa lubrificacin de la punta de la mascarilla con
sta totalmente desinflada y sin arrugas, sosteniendo el dispositivo por
su agarradera entre el pulgar y los dedos, desde cualquier posicin con
respecto a la cabeza del paciente, sin extender el cuello.
Se desliza la mascarilla hacia atrs siguiendo la curvatura del tubo
rgido, no iniciando la rotacin hasta que el tubo metlico curvado no
est en contacto con la barbilla del paciente, sin usar la agarradera como
palanca para abrir la boca y mantenindola firmemente adherida al
paladar blando y a la pared farngea posterior.
121
Por ltimo se infla el neumotaponamiento. Una vez colocada, se
puede colocar a travs del orificio del tubo rgido un tubo endotraqueal
especial con un dimetro interno de 8 mm., recto y reforzado con
alambre.
El manejo de la va area con mascarillas larngeas est
contraindicado en caso de presencia de lesiones esofgicas y/o
farngeas.
Para terminar este apartado, proponemos el siguiente cuadro con
un algoritmo para el manejo de la va area:

Necesidad de va area
Oxigenacin/ventilacin
Apnea Resp. espontnea

Intubacin orotraqueal Intubacin nasotraqueal
con control de c. cervical con control de c. cervical*

Lesiones maxilofaciales severas

Incapacidad para intubar Incapacidad para intubar Incapacidad para intubar
Control cervical
Mascarilla larngea? Mascarilla larngea?
Va area quirrgica
*Dependiendo de la experiencia y habilidad para la tcnica.


122
2.2. Oxigenacin y ventilacin.
Para comprobar el estado ventilatorio del individuo , es necesaria la
exploracin del mismo mediante inspeccin, palpacin, percusin y
auscultacin como se describi en el captulo anterior, en busca de posibles
alteraciones.
2.2.1. Oxigenoterapia:
En cualquier caso debemos asegurar un adecuado nivel de oxigenacin
e intercambio gaseoso a nivel alveolo-capilar (ventilacin alveolar).
Se debe asegurar la administracin de O2 a alto flujo (8-10 lpm),
manteniendo la va area permeable, bien por el propio individuo consciente o
bien mediante nuestra intervencin como se describi anteriormente.
2.2.2. Ventilacin artificial:
El objetivo de la ventilacin artificial es intentar suplir la ventilacin
normal cuando sta no es capaz de cumplir su funcin, es decir, garantizar un
correcto intercambio gaseoso de oxgeno y dixido de carbono.
Desde el punto de vista fisiolgico, la principal diferencia que introduce la
ventilacin artificial es la inversin de la presin intratorcica durante la
inspiracin (presin positiva en vez de negativa), lo que en pacientes
politraumatizados puede convertirse en un riesgo (hay que tener en cuenta que
determinadas lesiones torcicas, como el neumotrax, empeoran con la
ventilacin artificial a presin positiva).
Existen varios dispositivos destinados para este fin:
Baln autoinflable con vlvula y mascarilla:
Son dispositivos manuales provistos de su correspondiente
vlvula unidireccional, que impide la reinhalacin del aire una vez
123
exhalado. Poseen una conexin universal para mascarilla o tubo
endotraqueal y toma para oxgeno. Se conectan a una fuente de
oxgeno, preferentemente mediante una bolsa reservorio, lo que permite
suministrar una concentracin de oxgeno alta casi cercana al 100%. En
caso de pacientes politraumatizados, la ventilacin se aplica por dos
personas para mantener una posicin neutral de la columna cervical.
Se selecciona la mascarilla de tamao adecuado y la primera
persona la aplica a la cara del paciente asegurando tanto la columna
cervical como un correcto sellado, mientras la segunda persona ventila
al paciente comprimiendo el baln, observando el movimiento del trax.
Respiradores mecnicos:
Son dispositivos mecnicos que constan de:
- Fuente de presin encargada de generar el flujo areo (compresor de
gas accionado elctricamente, gas comprimido en un cilindro
metlico, conduccin de gas hospitalaria...).
- Mezclador de oxgeno y aire, que permite la regulacin de la fraccin
inspirada de oxigeno (FiO2). En los modelos ms sencillos suele
haber dos posiciones: oxgeno puro y oxgeno/aire 50%.
- Circuito inspiratorio, formado por un tubo que va desde la fuente de
presin al paciente. En l, se intercalan dos elementos:
-Manmetro, para conocer la presin alcanzada en la va
area, con una vlvula de seguridad, que se abre y enva
aire al exterior cuando sobrepasa un nivel de presin
prefijado.
124
-Sistema de acondicionamiento de aire, para que tenga una
temperatura y humidificacin adecuadas (filtro).
- Vlvula espiratoria, que se mantiene cerrada durante la insuflacin,
para que el aire se dirija al paciente y se abre durante la espiracin
para su salida al exterior.
- Circuito espiratorio, que permite la salida del aire al exterior. Tambin
dispone de otros dos elementos:
-Espirmetro, para medir el volumen de aire espirado.
-Sistema generador de presin positiva al final de la
espiracin ( o por las siglas en ingls vlvula de PEEP),
que obliga al aire espirado a vencer una determinada
presin segn nosotros queramos. Este aumento de
presin se transmite a las vas areas y alvolos y
constituye un mtodo para mejorar la oxigenacin.
- Vlvula inspiratoria o de demanda, que se abre cuando el aparato
detecta el esfuerzo inspiratorio del paciente con objeto de hacer
coincidir la insuflacin con su inspiracin. Se conoce tambin como
sensibilidad o trigger
- Sistema de regulacin y control que es donde reside la potencial
complejidad del respirador y depende del tipo de respirador.
Es responsable de los distintos mtodos de ventilacin y de los
sistemas de alarma.
Modos de ventilacin:
Se habla de ciclado por presin (respiradores manomtricos) o
por volumen (respiradores volumtricos) segn el aparato introduzca
125
el aire en virtud de un determinado valor de presin o de volumen
prefijado.
Alarmas:
Las ms importantes son: alarma de fallo en la alimentacin
elctrica o en el suministro de gases, alarma de desconexin, alarma
de sobrepresin.
El modo ventilatorio ms adecuado para el tratamiento inicial
de la insuficiencia respiratoria grave es la ventilacin controlada,
aplicada con un respirador volumtrico, accionado por la presin de
oxgeno contenido en un cilindro metlico.
Los parmetros bsicos para una ventilacin mecnica inicial son:
Volumen corriente: 8-10 ml. por kg. de peso (volmenes
mayores aumentan el riesgo de barotrauma).
Frecuencia respiratoria: en el adulto, 12-15 ciclos por
minuto.
FiO2: se recomienda siempre empezar con la FiO2
mxima (100%) y luego ir descendiendo segn la
monitorizacin de la oxigenacin.
Presin en la va area: La presin pico debe ser menor
de 40-45 cm. de H2O.
Respiracin (relacin I/E):1/2, es decir, la inspiracin
durara una tercera parte del ciclo.



126
2.2.3. Lesiones con compromiso vital que afectan a la respiracin
(fase B)
En la valoracin inicial del paciente politraumatizado es necesario
detectar y tratar simultneamente una serie de lesiones generalmente
producidas por traumatismo torcico que comprometen la vida del paciente
desde el punto de vista respiratorio y hemodinmico (es decir, producen
insuficiencia respiratoria y shock).
En este apartado estas lesiones son:
Neumotrax a tensin
Neumotrax abierto
Trax inestable
Hemotrax masivo
La hipoxia es la caracterstica ms grave de las lesiones torcicas, las
intervenciones tempranas estn encaminadas a prevenir y corregir este dato
clnico; por esta razn deben ser tratadas lo ms rpidamente posible.
Neumotrax a tensin
Se produce cuando ocurre una prdida de aire en una lesin que
funciona como una vlvula unidireccional, ya sea en el pulmn o por una
herida abierta en la pared torcica.
La ventilacin mecnica con presin positiva de un paciente con una
lesin en la pleura visceral que ha producido un neumotrax simple, lo
convierte en un neumotrax a tensin al recibir presin positiva
intratorcica. Por esto cualquier neumotrax simple debe ser drenado antes
de colocar ventilacin mecnica al paciente o bien ser sometido a
127
transporte areo (el aumento de la presin atmosfrica en las alturas puede
transformar un neumotrax simple en neumotrax a tensin).
El diagnstico es clnico y ninguna prueba complementaria (ni siquiera
radiografa de trax) debe retrasar el tratamiento del mismo. El
reconocimiento clnico del mismo se realiza como ha sido comentado en
captulos anteriores.
La descompresin ha de ser inmediata y por tanto se realiza un
procedimiento de urgencia que es la toracocentesis con aguja:
- Identificar el segundo espacio intercostal, a la altura de la lnea media
clavicular del lado del neumotrax a tensin.
- Preparacin quirrgica del trax, con gasa y antisptico limpiar el
campo quirrgico.
- Si el paciente est consciente o el tiempo lo permite, anestesiar
localmente el rea que se va a puncionar. Infiltrar con una aguja
intramuscular, utilizando anestsico local (10-20ml).
- Insertar en la piel la aguja con su cubierta de plstico unida a la
jeringa con suero, dirigiendo la aguja por encima del borde superior
de la costilla inferior y penetrando en el espacio intercostal.
- Puncionar la pleura parietal, aspirando con una jeringa hasta que
burbujee el suero del interior de la misma
- Se quita la aguja y se coloca el dispositivo que sella el catter en su
parte distal. Dicho dispositivo puede consistir en:
Drenaje bajo sello de agua: conexin de la parte distal
del catter a un sistema que termina en un recipiente
con agua (sello de agua).
128
Vlvula de Heimlich: es un dispositivo que consiste en
una vlvula unidireccional de pequeas dimensiones
que permite el paso de fluidos en una nica direccin.
Permiten una mayor movilidad del paciente durante el
transporte y adems no es necesario pinzamiento
durante el mismo.
Obtener radiografa de trax, lo antes posible.
Neumotrax abierto
Cuando se produce una apertura en la pared torcica
aproximadamente dos tercios del dimetro de la trquea, con cada
esfuerzo respiratorio el aire pasa preferentemente a travs del defecto del
trax produciendo neumotrax; el defecto de la pared puede actuar como
mecanismo valvular y por tanto impedir la salida del mismo y convertirlo en
un neumotrax a tensin.
Se procede de la siguiente manera: ocluyendo el defecto con un
vendaje estril oclusivo de tamao suficiente para cubrir los bordes de la
lesin y asegurando tres lados con tela adhesiva, de tal manera que el
vendaje funcione como una vlvula de escape unidireccional; cuando el
paciente inspira, el vendaje se adhiere oclusivamente sobre la lesin
evitando la entrada de aire y, cuando el paciente espira, el margen abierto
no sellado del vendaje permite el escape de aire. Se debe colocar un
drenaje torcico tan pronto como sea posible. No se deben asegurar todos
los bordes del vendaje oclusivo, porque se puede acumular el aire y
transformarlo en neumotrax a tensin.
En todos los casos es necesario el cierre quirrgico de la pared.
129
Trax inestable
Ocurre cuando un segmento de la pared torcica pierde la
continuidad sea con el resto de la caja torcica. Se suele producir por
fracturas mltiples. Debemos descartar otras lesiones torcicas que
producen insuficiencia respiratoria (neumotrax, hemotrax, etc.).
Debemos asegurar la oxigenacin, intubacin endotraqueal y
ventilacin mecnica.
Y adems:
Administracin de lquidos
Analgesia.
Hemotrax masivo
La acumulacin de sangre de forma masiva en el trax puede
comprometer la funcin respiratoria y por tanto adems de shock, producir
insuficiencia respiratoria por compresin del pulmn. El manejo inicial ser:
- Asegurar una adecuada ventilacin-oxigenacin: IOT y conexin a
ventilacin mecnica si es necesaria.
- Reponer volumen y mantener al paciente hemodinmicamente
estable
- Traslado rpido a un centro hospitalario
- Si a pesar de estas medidas el paciente presenta compromiso
respiratorio serio, es decir, es imposible la oxigenacin y ventilacin,
a causa del compromiso mecnico del hemotrax sobre el pulmn,
estar indicado la evacuacin del hemotrax con la colocacin de un
drenaje torcico:
130
o Determinar el sitio de la insercin: 4-5 espacio
intercostal (generalmente a nivel de la mamila),
anterior a la lnea medioaxilar del lado afectado.
o Preparar el trax y cubrir con campos quirrgicos.
o Anestesia local de la piel y periostio de la costilla.
o Se realiza una incisin transversal de 2 a 3 cm. de
longitud en el sitio predeterminado y con diseccin a
travs de los tejidos subcutneos se llega al borde
superior de la costilla.
o Con unas pinzas se punciona la pleura parietal y se
introduce un dedo protegido con guante dentro de la
incisin, evitando as la lesin de otros rganos y
liberando adherencias y cogulos.
o Colocando una pinza en la parte proximal del tubo
de la toracostoma, ste se avanza en el espacio
pleural a la longitud deseada.
o Se busca la presencia de vapor dentro del tubo
torcico a la espiracin o se escucha el paso de aire.
o Se coloca la parte distal del tubo de la toracostoma
a un sello de agua.
o Se sutura el tubo en el sitio donde se ha introducido.
o Se coloca un apsito y el tubo se fija con tela
adhesiva al trax.
o Obtener una radiografa en cuanto sea posible.
131
Si el paciente presenta una prdida de sangre masiva debemos
pinzar el tubo torcico despus de drenar al menos unos 1000 cc de
sangre, para evitar la exanguinacin del paciente. Si vuelve a presentar
insuficiencia respiratoria severa, repetiremos esta maniobra.
Es necesaria la toracotoma para tratamiento definitivo, por eso
ha de realizarse la evacuacin rpida del paciente, as como la infusin
rpida de lquidos, y si es posible la colocacin de un aparato de
autotransfusin a travs del tubo torcico hasta que se realice el
tratamiento quirrgico definitivo.
2.3. Circulacin con control de hemorragia
La definicin de shock, como una anormalidad del sistema circulatorio
que da lugar a una perfusin orgnica inadecuada y a una falta de oxigenacin
tisular, tambin se convierte en una herramienta no slo para el diagnstico,
sino tambin para el tratamiento del mismo, como explicaremos ms adelante.
No hay estudios de laboratorio que diagnostiquen el estado de shock,
ste se basa fundamentalmente en la apreciacin de unos signos clnicos que
manifiestan una inadecuada perfusin de piel, riones y sistema nervioso
central (palidez cutnea, oliguria, inconsciencia y/o agitacin, etc.). Dichos
signos y sntomas han sido meticulosamente explicados en el captulo anterior
No nos fiaremos nicamente de la presin sistlica como indicador de
shock, ya que esto puede dar lugar a un retraso en su reconocimiento. La
presin sistlica puede ser normal (debido a los mecanismos fisiolgicos de
compensacin del sistema cardiovascular en las fases iniciales de shock).
Despus de identificar la situacin clnica de shock es importante
identificar la causa probable, porque como se indic en el anterior captulo,
132
existen distintos tipos de shock (obstructivo: neumotrax a tensin y
taponamiento cardiaco, neurognico, cardiognico, hipovolmico). La
hemorragia es la causa ms comn de shock en el paciente politraumatizado.
En este captulo vamos a hacer referencia al tratamiento del shock y los
requerimientos necesarios para la estabilizacin hemodinmica del paciente.
2.3.1. Accesos vasculares.
Rpidamente se debe obtener un acceso venoso. La mejor
manera de realizarlo es mediante la insercin de dos catteres
intravenosos perifricos gruesos (n 14 o 16) en la venas antecubitales y
del antebrazo, la velocidad de cualquier fluido es proporcional al radio de
la cnula e inversamente proporcional a su longitud, o dicho de otro
modo la infusin de fluidos es mayor y ms rpida a travs de cnulas
cortas y gruesas. sta es la razn por la que la va venosa de eleccin
es siempre un catter perifrico y no una va venosa central. Slo
cuando el acceso venoso perifrico no es posible, est indicado la
colocacin de vas venosas centrales de gran calibre (yugular, subclavia
y femoral) usando la tcnica de Seldinger o incluso venodiseccin de la
vena safena interna dependiendo de la destreza y experiencia del
mdico.
Tcnica de insercin de vas venosas centrales: Tcnica de
Seldinger.
a) Subclavia (va infraclavicular):
- Paciente en decbito supino, en posicin de Trendelenburg.
Brazo del lado de la puncin extendido pegado al cuerpo. Asepsia
cutnea
133
- Puncin a 1 cm. por debajo de la clavcula en la unin del tercio
interno con el medio.
- Una vez debajo de la clavcula, oriente la aguja en paralelo al
plano frontal y avance en direccin al hueco supraesternal,
aspirando continuamente con la jeringa.
- Una vez obtenida la sangre venosa, se proceder segn el tipo de
catter. Se debe fijar el catter.
b) Femoral:
- Decbito supino. Muslo en abduccin y rotacin externa.
- Preparacin cutnea, como antes. Si es necesario se debe
rasurar al paciente.
- La localizacin de la vena depende de la presencia de pulso
arterial femoral. En ausencia de ste, hay que localizar el punto
medio de la lnea dibujada entre la espina iliaca anterosuperior y
la snfisis pbica.
- Introduzca la aguja 1 cm. por dentro del punto y 3-4 cm. por
debajo del ligamento inguinal siguiendo el eje del muslo con una
inclinacin de 45 respecto al plano cutneo mediante aspiracin
continua.
- Introducir y fijar el catter.
c) Yugular interna: no se suele utilizar en el paciente politraumatizado
dado que en casi todos los casos existe inmovilizacin cervical.
Los siguientes pasos para ambas localizaciones despus de
localizar la vena son:
134
- Se retira la jeringa y se ocluye la aguja con un dedo para prevenir
la embolia gaseosa.
- Se inserta la gua de alambre hasta una profundidad
predeterminada.
- Se retira la aguja , con control de la gua de alambre.
- Se introduce el dilatador sobre la gua y posteriormente,
- Se introduce el catter a travs de la gua.
- Conecte el catter al equipo de infusin intravenosa.
- Fije el catter en forma segura a la piel (por ejemplo con sutura),
aplique ungento antisptico y cubra con gasa o apsito.
- Selle con tela adhesiva el trayecto del catter intravenoso.
2.3.2. Reposicin de volumen
Qu lquidos infundimos?
En la resucitacin inicial se utilizarn soluciones electrolticas
isotnicas. Los cristaloides isotnicos y en concreto el suero salino es el
lquido de eleccin pues es una solucin isotnica con respecto al
plasma y por tanto produce expansin intravascular transitoria, y
posteriormente corrigen las prdidas intersticiales e intracelulares.
No se usarn ni el Ringer Lactato, porque es una solucin
hiposmolar ni los sueros glucosados, en este ltimo caso por varias
razones:
- la incompatibilidad con la sangre por la misma va venosa.
- agravan la hiperglucemia asociada al shock.
- riesgo de diuresis osmtica.
- favorece el edema cerebral.
135
Se han hecho algunos estudios con la utilizacin de sueros
hipertnicos en la reposicin inicial de volumen, pero no han sido
concluyentes.
Qu cantidad de lquidos?
Existe la regla de 3 a 1, que no es ms que una gua emprica
para estimar la cantidad total de volumen de cristaloides requeridos en
forma aguda, que consiste en restituir cada mililitro de sangre perdida
con 3 ml de soluciones cristaloides. Sin embargo, es ms importante
evaluar la respuesta del paciente a la resucitacin con lquidos y tener
evidencia de una adecuada perfusin y oxigenacin de los rganos
terminales, valorando diuresis, nivel de conciencia y perfusin perifrica.
El restablecimiento de la presin arterial y frecuencia del pulso a
valores normales aunque son signos positivos, no dan informacin
sobre la perfusin de rganos.
Hay que distinguir entre paciente hemodinmicamente estable,
que puede estar persistentemente taquicrdico, taquipneico y oligrico y
por tanto todava en situacin de shock, a pesar de mantener cifras
normales de presin arterial; y hemodinmicamente normal que es
aquel que no presenta signos de hipoperfusin tisular (es decir,
mantiene buen ritmo de diuresis, se encuentra consciente y con
aceptable perfusin perifrica).
Se debe infundir entre 1 y 3 litros de cristaloides isotnicos en 10-
15 minutos a una temperatura de 37 C si es posible, y valorar la
respuesta del paciente segn lo comentado anteriormente, dependiendo
136
de esta respuesta tomaremos distintas decisiones teraputicas. Existen
3 tipos de respuesta:
Respuesta rpida: el paciente responde rpidamente a la
reposicin inicial en bolo mantenindose hemodinmicamente
normal, tras la infusin del mismo. Se estiman prdidas
sanguneas menores del 20%. No est indicado el
mantenimiento de soluciones en bolo ni la reposicin de
sangre. Pueden requerir la valoracin de un cirujano a pesar
de todo.
Respuesta transitoria: el paciente responde al bolo inicial, pero
al disminuir la velocidad de infusin comienza a mostrar
deterioro de los ndices de perfusin. La mayora han perdido
alrededor del 20 al 40% de volumen sanguneo. Est indicado
mantener la administracin de soluciones (cristaloides y
coloides) e iniciar transfusin de sangre.
Respuesta mnima o nula: indica la necesidad de una
intervencin quirrgica urgente para controlar una hemorragia
exanguinante. Siempre debe considerarse la posibilidad de un
shock no hemorrgico en este grupo.
137

Tabla 3.2 Respuesta inicial a la resucitacin con lquidos.

En cualquiera de los casos se necesitar una valoracin
quirrgica por lo que se realizar el traslado del paciente lo antes
posible, sin perder tiempo en el lugar del accidente.
La transfusin sangunea debe realizarse con pruebas cruzadas
completas si la situacin clnica lo permite. Si el paciente tiene un
sangrado moderado con respuesta transitoria, la sangre se transfunde
tipo especfico. La transfusin de sangre sin pruebas cruzadas ni tipaje
(sangre grupo O , Rh -) slo se realiza en caso de extrema urgencia.
La autotransfusin est indicada en casos de hemotrax masivo.
Se realiza con adaptadores y equipos para tubos de toracostoma que
Respuesta
rpida
Respuesta
transitoria
Respuesta
nula

Signos vitales

Normalizacin
Mejora
transitoria

No mejora
Prdida
sangunea
estimada
Mnima
10-20%
Moderada y
continua
20-40%
Severa
>40%
Requerimiento
de cristaloides
Bajo Alto Alto
Necesidad de
transfusin de
sangre
Bajo Moderado-Alto Inmediato
Necesidad de
intervencin
quirrgica
Posible Probable Muy probable
138
permiten la recoleccin estril, anticoagulacin (generalmente con
soluciones de citrato de sodio, sin heparina) y la retransfusin de sangre
aspirada.
Los vasopresores no estn indicados en el shock hipovolmico
salvo en casos de disfuncin cardiaca o shock medular, en ambos casos
la causa del shock no ser solo por prdidas de volumen intravascular
(shock hipovolmico).
2.3.3. Dispositivos anti-shock
Son vestidos neumticos diseados para elevar la presin arterial
sistlica mediante un sistema de inflado que generalmente comprime los
miembros inferiores, pelvis y abdomen; y de ese modo aumenta las
resistencias vasculares sistmicas y la poscarga. Su empleo cada vez es
ms controvertido.
2.3.4. Lesiones con compromiso vital que comprometen la circulacin
(fase C).
En el apartado anterior se vieron las que afectaban sobre todo a la
fase B de la evaluacin inicial. En este epgrafe trataremos nicamente el
taponamiento cardaco, sobre todo desde el punto de vista teraputico
Taponamiento cardiaco
El reconocimiento clnico del taponamiento cardiaco ya se explic en
captulos anteriores. A continuacin desarrollaremos el tratamiento del
mismo.
Es necesario el aporte de lquidos para mantener un adecuado
retorno venoso (asegurando la precarga) y por tanto mantener el gasto
cardiaco.
139
Slo en situaciones extremas, en los que el paciente no responde a
las medidas iniciales, y por tanto no permiten la llegada al hospital con vida
se realizar una pericardiocentesis por va subxifoidea:
- El paciente debe estar monitorizado (ECG, PA, pulsioximetra).
- Si el tiempo lo permite se debe efectuar la preparacin quirrgica del
rea xifoidea y subxifoidea.
- Anestesia local en el lugar de la puncin.
- Se utiliza una aguja n 16-18 o mayor con cubierta de plstico, la cual
se conecta a una jeringa vaca unida a una llave de 3 pasos.
- En un ngulo de 45 se punciona la piel, 1 a 2 cm. por debajo del
borde izquierdo de la unin condroxifoidea.
- Cuidadosamente se avanza la aguja en forma ceflica dirigiendo la
aguja hacia el hombro izquierdo.
- Cuando la aguja avanza ms all de la cavidad pericrdica, rozando
el miocardio, se producen cambios electrocardiogrficos que
consisten en cambios del segmento ST o onda T, as como la
aparicin de extrasistolia ventricular. Cuando esto ocurra debemos
retroceder hasta que el ECG vuelve a su trazo basal.
- Cuando la punta de la aguja penetra al saco pericrdico lleno de
sangre, se deber extraer la mayor cantidad posible de sangre no
coagulada.
- Durante la aspiracin, el pericardio se acerca a la superficie del
miocardio, as como la punta de la aguja; por lo tanto, puede volver a
aparecer una corriente de lesin en el ECG. Debemos retirar la
aguja.
140
- Despus de que la aspiracin ha terminado, la jeringa se retira
dejando la llave de tres vas cerrada, unida al catter, el cual queda
dentro del saco pericrdico, fijndolo en esa posicin.
- Otra opcin es mediante tcnica de Seldinger (descrita
anteriormente) pasar una gua flexible de acero a travs de la aguja
dentro del saco pericrdico, retirar la aguja y sobre la gua pasar un
catter de plstico n 14. Se retira la gua y se coloca una llave de
tres pasos. Cuando el paciente muestre nuevos signos de
taponamiento abriremos la llave para evacuar contenido hemtico
del saco pericrdico.
2.4. Evaluacin neurolgica
2.4.1. Medidas generales
Se debe realizar una evaluacin neurolgica rpida y dirigida, antes
de sedar o relajar al paciente, que consiste en:
Determinacin de la GCS
Dimetro y reactividad pupilar: ste es un signo temprano de
herniacin del lbulo temporal sobre el tronco del encfalo
Deteccin de asimetras motoras.
En un paciente con GCS inferior a 9, asimetra pupilar o en la
respuesta motora, obliga a descartar de forma inmediata mediante TAC un
hematoma intracraneal subsidiario de tratamiento neuroquirrgico urgente.
La meta principal de estos protocolos de cuidados intensivos ha sido
el prevenir dao secundario en un cerebro ya de por s lesionado por el
traumatismo. El principio bsico es que, si a una neurona se le proporciona
el medio ptimo para recuperarse, ella podra restablecerse a una funcin
141
normal. Sin embargo, si se le proporciona un medio hostil o subptimo
puede llegar a morir.
Se debe seguir el esquema general de atencin a todo paciente
traumatizado que consta de los 5 puntos bsicos (A,B,C,D,E):
A: Permeabilizacin de la va area e inmovilizacin cervical: en
todo paciente con nivel de conciencia disminuido valorado segn la GCS
en 9 puntos o menos se debe proceder al aislamiento de la va area
mediante la intubacin endotraqueal como mecanismo de eleccin.
En casos de TCE es importante mantener al paciente con buena
TA, por lo cual es preferible utilizar midazolam o etomidato, en caso de
necesitar sedacin, para evitar hipotensin brusca.
B: Oxigenacin-ventilacin: se aportar FiO2 al 100% para
optimizar pO2, as como ventilar al paciente de forma adecuada
impidiendo pCO2 elevado. Tanto la pO2 baja como la pCO2 elevada
producen vasodilatacin cerebral, aumento del edema cerebral y por
tanto aumento de PIC (presin intracraneal), la cual se presupondr
elevado en todo TCE grave hasta que no se demuestre lo contrario con
la monitorizacin de la misma.
C: Circulacin y control de la hemorragia: La causa ms frecuente
de shock en el TCE es el hemorrgico por eso se aplicarn las mismas
bases de tratamiento que para el paciente politraumatizado en general.
Hay que tener en cuenta:
Se debe mantener al paciente normovolmico.
Se utilizarn cristaloides isotnicos (Suero salino
0,9%)
142
Se evitarn los sueros hipotnicos para evitar el
edema cerebral
Se evitarn los sueros glucosados, el aumento del
metabolismo de los hidratos de carbono aumenta la
produccin de lactato el cual puede aumentar el dao
cerebral.
Pueden estar indicadas las soluciones hipertnicas
porque al aumentar la osmolaridad plasmtica disminuye
el edema cerebral.
Se pueden usar coloides.
2.4.2. Tratamiento especfico del TCE
Tratamiento de la hipertensin intracraneal (HIC):
Hiperventilacin
Mantener pCO2 entre 30-35 mmHg, los niveles inferiores pueden
producir vasoconstriccin cerebral e isquemia.
Su uso no est aceptado sin monitorizacin salvo en casos de
emergencia neurolgica (signos de enclavamiento).
Manitol
Se emplea manitol 20% en dosis de 0,25-2gr/Kg. i.v. en 30min,
pueden repetirse dosis de 0,25 gr./Kg. cada 4 horas.
Es ms efectivo en lesiones ocupantes de espacio que en
lesiones no ocupantes de espacio.
Se utiliza cuando existe signos incipientes de herniacin cerebral
y enclavamiento.

143
Suero salino hipertnico
Se utilizan bolos de 7,5%, 1,5 ml/Kg., cuando fracasan el resto de
medidas.
Se debe suspender cuando el sodio plasmtico es superior a 155 meq/l.
Barbitricos
No estn indicados en el tratamiento precoz del TCE porque
producen gran inestabilidad hemodinmica.
Otras medidas
Posicin de la cabeza. La incorporacin de la cabeza y el
tronco favorece el retorno venoso y disminuye la HIC.
Normoglucemia. Hay que evitar la hipoglucemia porque sta
aumenta el flujo cerebral favoreciendo el edema. La hiperglucemia
produce dao cerebral por los productos de degradacin de su
metabolismo, como se explic anteriormente.
Hipertermia. Hay que tratarla de forma enrgica con medios
fsicos y AINES.
Tratamiento anticonvulsivante
Fenitoina: es el frmaco de eleccin, se debe utilizar para
prevenir las crisis convulsivas en la fase precoz, no evita las
convulsiones en la fase tarda por eso se desaconseja su uso
despus de la 1 semana.

3. MONITORIZACIN:
La manera ms eficaz de evaluar si la resucitacin se est haciendo de
forma adecuada es cuantificando la mejora de los parmetros fisiolgicos tales
144
como la frecuencia respiratoria, la frecuencia cardiaca, la tensin arterial o la
temperatura. Para ello, aparte de variables clnicas descritas en el captulo
anterior, nos puede ser de ayuda otro tipo de informacin recogida a travs de
dispositivos sencillos con los que podemos contar en el medio
extrahospitalario.
3.1. Monitorizacin hemodinmica:
3.1.1. Electrocardiografa:
Todos los pacientes politraumatizados requieren una
monitorizacin electrocardiogrfica para detectar precozmente arritmias
que pueden ser el reflejo de lesiones importantes (trauma cardaco
cerrado) o de situaciones tales como hipoxia, hipoperfusin por
hipovolemia, hipotermia y/o acidosis.
En caso de disociacin electromecnica (actividad elctrica sin
pulso) pensar siempre en entidades como el neumotrax a tensin, el
taponamiento cardaco o la hipovolemia grave.
3.1.2.Tensin arterial:
La tensin arterial recogida a travs de un esfigmomanmetro
externo es un buen dato para valorar la situacin hemodinmica,
siempre teniendo en cuenta que a veces no refleja con exactitud la
perfusin perifrica (recordar las diferencias ya comentadas entre un
paciente hemodinmicamente estable y uno hemodinmicamente
normal).
3.1.3. Diuresis horaria:
Por medio de sondaje vesical tipo Foley (siempre que no exista
contraindicacin para ello como en el caso de rotura uretral), la diuresis
145
horaria es un buen parmetro para valorar la volemia y puede reflejar la
perfusin renal, aparte de sospechar lesiones en el caso de existir
hematuria.
3.2. Monitorizacin oxigenacin y ventilacin
3.2.1.Pulsioximetra:
Tiene como objetivo medir la saturacin de oxgeno y frecuencia
del pulso en la circulacin perifrica. Trabaja mediante un haz de luz de
baja intensidad y mediante un microprocesador es capaz de medir la luz
absorbida por la hemoglobina oxigenada y la no oxigenada, evaluando
las diferencias y reflejando el valor en una saturacin calculada de
oxihemoglobina (%SaO2).
La precisin del oxmetro no es fiable cuando hay una mala
perfusin perifrica (vasoconstriccin, hipotensin, hipotermia, anemia
severa...). Hay que recordar tambin que la saturacin de oxgeno no es
lo mismo que la presin parcial de oxgeno en sangre arterial, aunque
guardan una relacin en forma de curva sigmoidea.
3.2.2. Capnografa:
Muchos de los monitores actuales llevan esta funcin incorporada
midiendo continuamente la concentracin de CO
2
del aire espirado.
La variacin que se produce a lo largo del ciclo respiratorio recibe
el nombre de capnograma.
Generalmente se utiliza en pacientes intubados y conectados a
ventilacin mecnica y servir para detectar la colocacin correcta del
tubo endotraqueal ya que solamente el aire espirado tiene una
concentracin de CO
2
apreciable. Si se producen cambios repentinos en
146
el capnograma pueden indicarnos una desconexin del paciente,
obstrucciones en el circuito o funcionamiento anmalo del respirador.

CONCLUSIONES
Durante la fase de valoracin inicial se realiza, de forma simultnea la
resucitacin y estabilizacin del paciente.
La obstruccin de la va area, presente o inminente, debe ser sospechada
en todos los pacientes politraumatizados.
La columna cervical debe ser protegida mediante inmovilizacin del cuello
al realizar todas las maniobras de la va area.
La intubacin orotraqueal es el mtodo de eleccin para el aislamiento de la
va area, ya que mejora el pronstico de supervivencia en el medio
extrahospitalario.
Las lesiones con compromiso vital son generalmente lesiones torcicas. El
tratamiento definitivo de stas pueden ser corregidos temporalmente
mediante procedimientos sencillos como la intubacin orotraqueal,
ventilacin, tubo de toracostoma o pericardiocentesis. Es importante
reconocer y dominar estas tcnicas porque pueden salvar la vida de la
vctima.
El shock hemorrgico debe ser tratado con el control de la fuente del
sangrado, la restitucin de lquidos y sangre. Las maniobras diagnsticas y
teraputicas deben ser simultneas, la respuesta inicial a la administracin
de lquidos determinan la orientacin del tratamiento definitivo.
En todo paciente comatoso se debe mantener permeable la va area
mediante la intubacin orotraqueal. Adems es necesario asegurar la
147
correcta ventilacin y el tratamiento del shock mediante la reposicin de
volumen. Todo ello evita la lesin secundaria.
Todo paciente politraumatizado requerir valoracin quirrgica por eso no
debe olvidarse que la prioridad que debe guiar nuestra actuacin en el
mbito prehospitalario es minimizar el tiempo de asistencia sin demorar el
transporte.


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TEMA 6. TRIAGE Y EVALUACIN SECUNDARIA.

OBJETIVOS:
Identificar las vctimas en situacin crtica, distinguindolas de las que
presentan una situacin leve o fatal.
Valorar todas las vctimas en caso de catstrofe, antes de iniciar los
tratamientos o la evacuacin.
Aprender el sistema START como mtodo fcil de triage en caso de
vctimas en masa.
Conocer y ejecutar la sistemtica de la evaluacin secundaria de un
paciente traumatizado.
Identificar signos de alerta que nos ayuden a descubrir y tratar lesiones
graves post-trauma.

CONTENIDOS
TRIAGE
1. INTRODUCCIN
2. CONCEPTO
3. CLASIFICACIN DE LAS VCTIMAS
4. TRIAGE DE VCTIMAS EN MASA
4.1. Etiquetado de colores
4.2. Modelos de Triage
149
4.3 Sistema START
4.4 Evacuacin.
5. TRIAGE DE MLTIPLES VCTIMAS
6. NDICES DE GRAVEDAD.
7. CONCLUSIONES

EVALUACIN SECUNDARIA
1. INTRODUCCIN
2. EVALUACIN SECUNDARIA:
2.1. Anamnesis
2.1.2. Estado de salud
2.1.3. Mecanismo del trauma
2.2. Exploracin fsica:
2.2.1. Cabeza:
2.2.1.1 Examen externo
2.2.1.2 Examen de la funcionalidad
2.2.2. Cuello y columna cervical
2.2.3. Trax
2.2.4. Abdomen
2.2.5. Sistema musculoesqueltico
2.3. Reevaluacin
3. CONCLUSIONES

BIBLIOGRAFA
150
TEMA 6. TRIAGE Y VALORACION SECUNDARIA

1. TRIAGE. INTRODUCCIN
En situaciones de catstrofes, las medidas iniciales que adoptemos son
fundamentales para el orden y eficacia de actuaciones posteriores. Antes de
iniciar el triage debemos conocer y comprobar una serie de prioridades
sanitarias:
- ALARMA: comprobar que se han alertado a los sistemas de
emergencias.
- MANDO DE OPERACIONES SANITARIAS: el mando de las
operaciones recae por ley en la Autoridad Municipal, cuando existe
rescate recae en el Jefe de Bomberos y el mando sanitario lo
asumir aquella persona con mayor formacin y experiencia en este
tipo de situaciones.
- INFORMACIN: es imprescindible conocer el mximo de informacin
sobre la catstrofe; posible nmero de vctimas, tipo de desastre,
localizacin etc.
- PROTECCIN: antes de iniciar nuestra labor hay que asegurarse
que existen las medidas de proteccin necesarias. La idea
fundamental es evitar que aumente el nmero de vctimas.
- ORDENAR ZONAS DE TRATAMIENTO Y EVACUACIN:
adecuadamente localizadas, protegidas e identificadas.
- TRIAGE Y ASIGNACIN DE LABORES AL PERSONAL
SANITARIO.

151
2. TRIAGE. CONCEPTO
Dentro de la asistencia a los pacientes con enfermedad traumtica
grave, podemos encontrar situaciones difciles que se pueden hacer frente con
protocolos adecuados, pero stos pueden ser insuficientes cuando existen
mltiples vctimas, es en estas situaciones cuando se necesita una adecuada
clasificacin de los pacientes y un uso racional de los recursos. Esta tcnica es
conocida como triage.
El proceso de Triage procede de la palabra francesa trier y significa
seleccionar, es un concepto vlido en la aproximacin inicial a accidentes
masivos o catstrofes.
Triage significa, como hemos dicho, seleccin y no nicamente
clasificacin como puede aparecer en algunos textos, ya que con la
clasificacin lo que realizamos es la ordenacin de las vctimas segn su
situacin clnica y la urgencia de la asistencia sanitaria .
Sin embargo en el triage valoramos diferentes variables , adems de la
situacin clnica se tienen en cuenta el nmero de vctimas, la disponibilidad de
los recursos, etc. Implica hacer lo mejor para el mayor nmero posible de
vctimas (pero en la mayora de los textos, se habla indistintamente de
seleccin o clasificacin).
Podemos decir que el triage est formado por los siguientes puntos:
- Clasificacin de las vctimas.
- Valoracin del beneficio y del nmero de vctimas que se benefician
de una decisin determinada.
152
- Valoracin de los recursos disponibles: distancia y nivel de los
hospitales, recursos sanitarios de la zona y medios de transporte
disponible.
Para realizar un buen triage es necesario que el espacio fsico donde se
realiza sea adecuado (seguro y con fcil acceso a los medios de evacuacin) y
que el personal est entrenado para ello, siendo el responsable del proceso la
persona con ms experiencia en emergencias.

3. CLASIFICACIN DE LAS VICTIMAS
3.1. Principios sobre los que debe basarse cualquier clasificacin:
La salvacin de la vida tiene preferencia sobre la de un miembro y la
funcin sobre la del defecto anatmico.
Las principales amenazas para la vida son: ASFIXIA, HEMORRAGIA
Y SHOCK.
La clasificacin debe conseguir identificar a aquellos pacientes
crticos que precisan de reanimacin inmediata y separarlos de los
que tienen lesiones leves o de los que las tienen mortales.
3.2. Caractersticas: cualquier tipo de clasificacin debe de ser:
Rpida: para no retrasar la valoracin del resto de las vctimas. Una
aproximacin puede ser el empleo de 30 segundos para clasificar a
una vctima muerta, 2 minutos para una vctima leve y unos 3
minutos para la grave.
Completa: todas las vctimas han de ser clasificadas antes de
proceder a su evacuacin.
153
Antergrada: no debe volverse sobre ninguna vctima hasta no haber
evaluado a todas.
Permanente: reevaluando de manera continuada a las vctimas.
Precisa y segura: si existen dudas sobre la categora en la cual incluir
a un paciente, se debe hacer en la clasificacin superior.
4. TRIAGE DE VICTIMAS EN MASA
Es el mtodo de seleccin de pacientes en situaciones de catstrofes.
Desde el punto de vista sanitario se definen las catstrofes como
aquellas situaciones en las que existe una desproporcin entre las necesidades
y los medios asistenciales.
En las situaciones de catstrofes se debe evitar la utilizacin de recursos
en pacientes que tienen escasa viabilidad, en beneficio de otros que
esperamos que con adecuada asistencia puedan sobrevivir.
En este sentido, el triage se realizar en base a:
-la clasificacin del paciente segn la gravedad.
-el posible pronstico.
-segn plazos teraputicos (es decir, tiempos mximos en que
puede demorarse el tratamiento).
Un triage realmente til debe de ser sencillo y fcil de aplicar. Sin
embargo desde el punto de vista prctico existen muchos problemas para
poder llevar a cabo este proceso , por lo que se han propuesto diferentes
protocolos o modelos. En todos ellos se clasifican a los pacientes en
categoras adjudicndoles una letra, un nmero, un smbolo o un color. La
clasificacin ms utilizada es el etiquetado de colores.

154
4.1. Etiquetado de colores:
Con este sistema de triage se pueden clasificar a los pacientes en varias
categoras, que pueden oscilar desde 2 a 5, adjudicndoles un color, siendo lo
ms habitual y utilizado la de 4 colores:
- ROJO: PRIORIDAD UNO-EXTREMA URGENCIA
Son las lesiones que deben ser atendidas en el lugar en el que se
identifican:

Parada cardiorrespiratoria presenciada y reversible.
Asfixia. Obstruccin mecnica aguda de la va area.
Lesin penetrante de trax, neumotrax a tensin.
Shock hipovolmico muy severo, hemorragia interna activa.
Heridas cardiopericrdicas, evisceracin o herida visceral.
Aplastamiento muscular masivo, politraumatizado inestable.
Quemados con un porcentaje superior al 20%.
Envenenamiento por productos qumicos.
Complicaciones obsttricas activas, prolapso de cordn.
Deterioro progresivo del nivel de respuesta o de constantes
vitales..



- AMARILLO: PRIORIDAD DOS - URGENTE
Son lesiones cuya asistencia puede demorarse 6 horas, por lo
que pueden ser trasladados a otras reas de tratamiento:
155


Shock estabilizado. Quemados con lesiones del 20%.
Fracturas o dislocaciones con compromiso vascular.
Heridas viscerales incluyendo perforacin del tracto
gastrointestinal.Heridas del tracto genito-urinario.Heridas torcicas
sin asfixia.Heridas vasculares que exigen ciruga reparadora.
Todas las lesiones que hayan exigido la aplicacin de torniquete.
Fracturas abiertas, abdomen agudo.
Pacientes en coma, traumatismos craneoenceflicos con
focalidad, politraumatizados, heridas abiertas abdominales.
Dificultad respiratoria controlada.

- VERDE: NO URGENTE
Pacientes cuyo asistencia puede demorarse ms de 6 horas sin
riesgo de muerte, aunque puedan quedar con secuelas funcional

Lesiones cerebrales que exijan descompresin no emergente.
Heridas musculares, polifracturados, contusiones torcicas,
fracturas de huesos largos.
Lesionados menores que pueden ser atendidos incluso despus
de 24 horas en puestos asistenciales muy retrasados: fracturas de
huesos cortos, luxaciones,heridas menores, heridas oculares,
lesiones maxilofaciales sin deterioro neurolgico y patologa
mdica en paciente previamente enfermo.
156

- NEGRA O GRIS: FALLECIDOS
Vctimas sin ninguna posibilidad de sobrevivir:
Paradas cardiorrespiratorias no presenciadas. Traumas craneales
con salida de masa enceflica, destrucciones multiorgnicas, etc.

4.2. Modelos de triage
Sabemos las categoras en que vamos a clasificar a los pacientes
(colores), pero tambin hay que definir y concretar de qu forma o
siguiendo qu algoritmo vamos a adjudicar el color.
Existen diferentes modelos para asignar las categoras (los colores) a los
pacientes:
Modelos lesionales, basados en la rutina diaria, segn el tipo de
lesiones y el nmero de rganos afectados, pudiendo usar ndices
lesionales (de gravedad), pero requiere de una gran experiencia y
ojo clnico por parte del que realiza el triage. Se suelen usar para la
evaluacin secundaria.
Modelos funcionales, en los cuales se valora la situacin en que se
encuentra el paciente, ms que el tipo concreto de lesiones, dentro
de este ltimo grupo se encuentra el Sistema START, modelo
internacionalmente validado.
Modelos geogrficos: se recomienda como una alternativa, cuando
no se est familiarizado con el etiquetado de colores. En este triage
separamos fsicamente a los pacientes segn la gravedad
(generalmente en 3 grupos: leves, graves y fallecidos).
157
Este mtodo tiene como inconveniente el desplazamiento de los
pacientes, pero la ventaja de concentrar los recursos en zonas segn
los diferentes grupos de pacientes.
4.3. Sistema START (Simple Triage And Rapid Treatment). (Figura 1)
En este sistema se clasifican los pacientes en 4 categoras,
identificndolos con colores en forma de tarjetas o pinzas , que deben ir
unidas al paciente ( mueca, tobillo ) pero nunca a la ropa, y que se
relacionan con la situacin clnica y la posibilidad de espera teraputica de
la vctima.
En este sistema se trata de identificar a los pacientes con unos
parmetros muy sencillos, fciles de recordar y rpidos, ya que en cuanto
clasifiquemos al paciente pasaremos a otro, sin iniciar tratamiento, slo se
aceptan como maniobras para realizar durante un triage, la apertura de la
va area y el control de las hemorragias.
4.3.1 Parmetros valorados en el sistema START :
-La deambulacin
-La respiracin
-La perfusin con el pulso radial
-El nivel de Conciencia
4.3.2 Algoritmo de actuacin en el sistema START:
1- Si el paciente puede andar , se adjudica directamente el
color verde. El paciente debe ir a una zona donde posteriormente
ser reevaluado.
2- Si No puede respirar : se abre la va area con
elevacin del mentn, si comienza a respirar se le adjudica el
158
rojo ; si no respira, se coloca tarjeta de color negro. Hay que
recordar que segn se adjudican los colores, se pasa a valorar
otra vctima, sin realizar otras maniobras de tratamiento.
3- Si respira con > 30 rpm : rojo.
4- Si respira con < 30 rpm :valoramos el pulso radial, si no
lo palpamos, se adjudica directamente el color rojo.
5- Si tiene pulso radial, valoramos el nivel de conciencia,
con dos sencillas preguntas: cmo te llamas? y tcate la punta
de la nariz , si no responde se clasifica como rojo y si responde,
colocamos el color amarillo.
En el Mtodo START original se valoraba el relleno capilar (> < de
2 seg.) pero debido a las dificultades en situaciones de poca luz, se ha
sustituido por el pulso radial.
El triage debe ser fluido, debemos valorar a todas las vctimas,
pasando de una a la siguiente una vez clasificada sin pararnos a iniciar
tratamientos, salvo las dos maniobras comentadas ( apertura de la va
area y control de hemorragias ). El tratamiento avanzado, no se iniciar
hasta no haber completado el triage , de ah la importancia de la rapidez.
El segundo triage se realizar en cuanto se pueda y previo a la
evacuacin.
En este mtodo no se clasifican a los moribundos, los cuales son
etiquetados de color rojo. Ser ms tarde en la segunda valoracin, en el
puesto de tratamiento, cuando se pueda reclasificar como negro.


159

Figura 6.1 SISTEMA START (SIMPLE TRIAGE AND RAPID TREATMENT)













































Figura modificada.L.R.Jimnez Guadarrama.Triage. Mtodo START.

SI
VERDE
NO RESPIRA?
NO
ABRIMOS VA
AREA
SI
> 30
rpm
ROJO
NO
RESPIRA
NEGRO
SI
RESPIRA
ROJO
< 30
rpm
VALORAR
CONCIENCIA
SI RESPONDE NO
RESPONDE
AMARILLO ROJO
ANDA?
PULSO
RADIAL
SI
NO
ROJO
160
4.4 Evacuacin:
La evacuacin de las vctimas de un accidente en masa es otro
punto primordial para la correcta asistencia en estos casos, ya que la
tendencia de la poblacin y de los sistemas de seguridad es a evacuarlos
rpidamente sin que se les haya practicado el triage y a los hospitales ms
cercanos, lo que sera un caos. En las situaciones de catstrofes es
fundamental un centro Coordinador que organice los tipos de transporte de
que se dispone y regule el flujo de los pacientes a los diferentes hospitales
o centros de atencin segn su nivel, donde a su vez pueden clasificar
nuevamente a las vctimas y redistribuirlas.
Los pacientes de atencin inmediata (rojo), son los primeros en ser
evacuados, posteriormente los pacientes de atencin urgente (amarillo), y
hasta que no se hayan completado estos dos grupos no se iniciar la
evacuacin de los leves (verde), los etiquetados de color negro no son
evacuados. Hay que tener en cuenta que durante el proceso de evacuacin
hay que seguir reevaluando a los pacientes, pudiendo cambiar de grupo a
los pacientes si existe un deterioro de su situacin.
Este tema es desarrollado en profundidad en otro captulo.

5. TRIAGE DE VCTIMAS MLTIPLES
Se ha hablado de mltiples vctimas cuando haba ms de 5, pero sin
valorar la gravedad, por lo que se suele aplicar este trmino cuando existen 2
vctimas en situacin crtica.
161
En estos casos se debe realizar un triage inicial para solicitar los
recursos adecuados y comenzar la asistencia, basado siempre en los mismos
principios de clasificacin:
La vida tiene prioridad sobre la salvacin de un miembro y el
conservar la funcin sobre el defecto anatmico.
Las amenazas fundamentales son: asfixia,hemorragia y shock.
El objetivo es identificar a los pacientes crticos que requieren
asistencia inmediata de los que no.
En el momento que existan los recursos necesarios, se volver a la
situacin habitual, no siendo tico utilizar criterios de catstrofes cuando
existen medios para atender a todos los pacientes.

6. INDICES DE GRAVEDAD:
Existen algunos ndices de gravedad que pueden ser utilizados para la
valoracin y el triage de los pacientes, como son:

6.1 Escala de coma de Glasgow (GCS):
Ampliamente utilizada en la valoracin del nivel de conciencia en el
Traumatismo Craneoenceflico, proporciona una aproximacin al
tratamiento inicial y es ndice pronstico, siendo la respuesta motora la que
ms correlacin tiene con la afectacin cerebral.




162

PUNTOS RESPUESTA
MOTORA
RESPUESTA VERBAL APERTURA OCULAR
6 Obedece rdenes
5 Localiza Dolor Coherente
4 Retira extremidades Desorientada Espontnea
3 Decorticacin Palabras inapropiadas Con la voz
2 Descerebracin Palabras incompresibles Estmulos dolorosos
1 Nula Nula Nula
Tabla II: Escala de Glasgow

6.2 Trauma Score Revisado (RTS)
Intenta simplificar la aplicacin del Trauma Score, analizando
nicamente tres parmetros: la TA, la FR y el GCS.
Al valor obtenido de cada variable se le aplica un factor corrector
(factor de asignacin de peso). La suma de las tres puntuaciones nos dar
la puntuacin RTS:
RTS= (0,9368 x GCS)+(0,7326 x TAS)+(0,2908 x FR)

La mxima puntuacin en el RTS es de 7,84.
Ventajas: es de utilidad en la clasificacin prehospitalaria, ya que puede
ser rpidamente realizado.
Desventajas: puede estar alterado en diferentes situaciones como la
intubacin, el uso de drogas y alcohol y la respuesta fisiolgica puede
cambiar con las medidas de resucitacin.


163
Tabla 6.1 Trauma Score Revisado (RTS)
PAS GCS FR Puntuacin
>89 13-15 10 - 28 4
76-89 9-12 >29 3
50-75 6-8 6 - 10 2
1-49 4-5 1 - 5 1
0 3 0 0
Tabla modificada de: A. Garca de Lorenzo."Scores pronsticos y Criterios
diagnsticos en el paciente crtico"
6.3 Injury Severety Score (ISS)
Divide el cuerpo humano en seis partes y establece una escala de
gravedad segn la severidad de las lesiones.
6.3.1.Regiones corporales: Cabeza/cuello
Cara
Trax
Abdomen/pelvis
Extremidades/pelvis sea
General o externa
6.3.2.Clasificacin de las lesiones:
-1, leve
-2, moderada
-3, grave sin riesgo para la vida
- 4, grave con riesgo para la vida
- 5, crtica
- 6, afectacin sin posibilidad teraputica
164
ISS= suma de los cuadrados de los escores mximos de las 3
regiones ms afectadas, la puntuacin mnima es de 3 puntos y la mxima
de 75 ( 3x25) o una sola lesin de 6 puntos.
Existe una relacin lineal entre la puntuacin y el pronstico vital. Por
debajo de 10 puntos, la mortalidad es casi de 0 y por encima de 50 es casi
del 100%.
La edad es un factor que influye de forma negativa en el
pronstico, de forma que para un mismo ISS, la mortalidad es mayor para
los pacientes ms mayores, la influencia desfavorable de este factor es
mayor en los ISS ms leves o moderados.
El ISS no puede ser calculado adecuadamente hasta que las
lesiones han sido bien definidas, por lo no puede ser utilizado en el triage
inicial.
6.4 Circulation Respiration Abdomen Motor Speech ( CRAMS):
6.4.1.Variables valoradas: la circulacin, respiracin, el abdomen,
la respuesta motora y la conciencia con el habla, y se identifican 3
categoras: normal, ligeramente anormal o muy anormal.
Con una puntuacin de 8 o menor se considera un traumatismo mayor.
6.4.2.Ventajas: fcil aplicacin para identificar a los pacientes
crticos, sin grandes conocimientos mdicos.
6.4.3.Desventajas: la valoracin abdominal conlleva con
frecuencia conclusiones errneas.



165
Tabla 6.2 Circulation Respiration Abdomen Motor Speech ( CRAMS):
Escala
CRAMS
Circulacin Respiracin Abdomen/
torax
Habla Motor

2
Relleno
capilar
normal o
TAS> 100

Normal

Normal

Normal

Normal

1
Relleno
capilar
retrasado o
TAS <100 y
> 85

Anormal

Sensible

Anormal

Dolor

0

Sin relleno
capilar o
TAS < 85

Ausentes
Defensa
abdominal/
trax
inestable/
herida
penetrante


Ininteligible

Sin
respuesta

*Tabla modificada de: A. Garca de Lorenzo."Scores pronsticos y Criterios
diagnsticos en el paciente crtico"

Aunque puede parecer complicado, una clasificacin rpida se va a
basar en valorar los siguientes parmetros:
-Multilesiones
-Taquicardias o bradicardias extremas
-Hipotensin severa: TAS<70mmHg
-Deterioro respiratorio
-Nivel de conciencia
-Impresin clnica ( sin olvidar esta ltima)




166
7. CONCLUSIONES:
El Triage es el modo de seleccin de pacientes en situaciones
de catstrofes, para evitar el caos y no demorarnos en pacientes con
poca viabilidad en detrimento de la asistencia de otras vctimas con
ms posibilidades.
El sistema de triage en situacin de catstrofes ms utilizado,
es el etiquetado de colores con el sistema START, pero si no se
utiliza habitualmente, es preferible clasificar a los pacientes segn la
rutina habitual : leves, graves y fallecidos.
Antes de iniciar el triage debemos comprobar que la zona est
asegurada de riesgos aadidos.
El triage se debe realizar a todas las vctimas, no se puede
evacuar a ninguna vctima que no haya sido triada.
El triage es la seleccin de los pacientes en categoras segn
la gravedad y la espera teraputica, pero no implica tratamiento,
ste no se iniciar hasta no haber completado el triage.
Las bases fundamentales de cualquier clasificacin son:
-La Vida tiene preferencia sobre un miembro y la funcin
sobre el defecto anatmico.
-Amenazas para la vida : asfixia, hemorragia y shock.
-Conseguir identificar los pacientes crticos .




167
EVALUACIN SECUNDARIA

1. INTRODUCCION:
La evaluacin secundaria en el paciente traumatizado consiste en la
realizacin sistemtica de una exploracin fsica minuciosa de la cabeza a los
pies del paciente traumatizado, una vez hecha la evaluacin primaria,
buscando lesiones producidas por el traumatismo. Esta evaluacin se debe
realizar en menos de 5 minutos y no debe retrasar otras medidas como la
preparacin del transporte. Adems la reevaluacin debe ser continua ya que
en una primera inspeccin pueden no manifestarse o pasar desapercibidas
lesiones potencialmente importantes.
Dentro de esta evaluacin tenemos que recoger datos de como ha sido
el accidente ya que nos dar informacin del mecanismo lesional, porque ste
nos puede sugerir posibles lesiones que debemos buscar y explorar con la
meticulosidad necesaria.
Debemos iniciar la evaluacin secundaria en aquellos casos en que las
funciones vitales del paciente lo permitan, siempre despus de haber realizado
correctamente la evaluacin primaria, y se haya iniciado la resucitacin del
paciente. Se debe en todo momento estar reevaluando las funciones vitales y si
en algn momento se detecta un compromiso vital, se debe suspender y tratar
de estabilizar las funciones vitales del paciente.

2. EVALUACIN SECUNDARIA:
En esta evaluacin se incluye no slo la bsqueda de lesiones que se
han producido por el trauma sino que debemos hacer una valoracin general
168
de signos vitales, como la frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca,
temperatura, tensin arterial, nivel concreto de conciencia evaluado con la
Escala de Coma de Glasgow, etctera. Cada regin y segmento corporal debe
ser explorado por las personas que atienden al paciente de una forma
sistemtica.
Para que esta evaluacin sea lo ms completa posible debe reunir una
serie de fases que a continuacin desarrollaremos:
1.- Anamnesis
2.- Examen fsico
3.- Reevaluacin .
2.1 Anamnesis:
Debemos realizar una historia clnica del paciente lo mas completa
posible. En ella se incluye tanto el interrogatorio sobre las patologas previas
del paciente as como en lo posible sobre el accidente y el mecanismo lesional,
ya que nos dar informacin sobre lesiones a buscar.
2.1.1.Estado de salud previo:
Debemos interrogar sobre patologas previas, medicamentos
utilizados habitualmente o en ese momento, alergias medicamentosas,
intervenciones quirrgicas u otra informacin que sea de inters como el
uso de drogas, alcoholismo u otros hbitos txicos. Se indagar sobre
lesiones previas que puedan haber producido una disfuncionalidad
previa al traumatismo actual.
2.1.2.Mecanismo del trauma:
El estado en que se encuentra el paciente est en relacin directa
con la forma de producirse el traumatismo. Segn el modo del impacto,
169
la exposicin a agentes externos (fro, calor, fuego...), el entorno del
accidente, exposicin a sustancias txicas como alcohol o drogas, medio
ambiente peligroso (accidentes de transportes de mercancas
peligrosas) dirigiremos nuestra exploracin buscando lesiones que
descartar.
La evaluacin de las vctimas de un traumatismo comienza con la
comunicacin del tipo de accidente que han sufrido y de la valoracin de
la escena del accidente lo que nos puede hacer sospechar una serie de
lesiones que luego confirmaremos durante la evaluacin:
- Accidente de automvil: Siempre ser preciso valorar una serie
de circunstancias:
Tipo de choque: Frontal, Lateral, Alcance, Vuelco,
Atropello
Velocidad probable de los vehculos
Vehculos implicados en el accidente
Mtodos de proteccin de las vctimas
Funcionamiento cinturones seguridad
Vctimas que fueron lanzadas fuera del vehculo.
Choque Frontal: En este tipo de impacto podemos distinguir
dos tipos de proyecciones que pueden sufrir las vctimas sobre
todo si no llevan cinturones de seguridad.
Inmersin: En un movimiento haca abajo y adelante
que tiene dos componentes:
El primero de ellos que produce un impacto de las
extremidades inferiores y sobre todo de las rodillas contra el
170
salpicadero y de los tobillos y pies contra los diferentes
pedales producindose las siguientes lesiones:
Fracturas conminutas de rtula
Fracturas diafisarias de fmur
Fractura-luxacin de cadera
Fracturas de tobillo.
Posteriormente se produce un impacto del trax
contra el volante del vehculo producindose:
Fracturas costales
Fracturas esternales
Lesin de rganos internos intratorcicos
(pulmones, corazn, grandes vasos).
Desplazamiento haca arriba: La cabeza golpea
contra el parabrisas siendo las lesiones ms frecuentes:
Fracturas craneales
Lesiones enceflicas
Lesiones cervicales
Choques Laterales: En este tipo de traumatismos, a
igualdad de energa cintica, las lesiones causadas sobre las
vctimas van a ser ms importantes que en los choques frontales
debido a la falta de proteccin y esto va a ser ms evidente en los
pasajeros que se encuentren en el lado del impacto.
En primer lugar el impacto se va a producir sobre la
cadera, el abdomen y el trax de la vctima lo que provocar:
Fracturas costales
171
Lesiones de rganos intratorcicos
Fracturas de pelvis
Lesiones abdominales :
o Hepticas en traumatismos en el lado
derecho
o Esplnicas en el lado izquierdo.
Posteriormente la cabeza del ocupante golpear contra el
cristal o el marco de la ventanilla y en ocasiones contra el cap
del otro automvil causndole:
Traumatismos craneoenceflicos.
Alcances o impactos posteriores: Habitualmente uno de los
vehculos esta detenido y es golpeado por detrs por otro
automvil.
Los ocupantes sufren un desplazamiento haca delante
pero sobre todo de la regin torcica producindose un
movimiento de hiperextensin del cuello siendo muy frecuentes:
Lesiones cervicales.
Vuelcos: Durante este tipo de accidentes las vctimas
pueden sufrir lesiones en cualquier parte del organismo sobre
todo si no llevan colocado el cinturn de seguridad y es donde con
mayor frecuencia salen despedidas del automvil.
Las lesiones ms frecuentes son:
Lesiones craneales
Lesiones cervicales
Lesiones en diferentes puntos de la columna
172
Si el paciente no lleva cinturn de seguridad puede
golpearse cualquier parte del cuerpo y si sale
despedido tiene un riego mayor de mortalidad.
Atropello: Se producir una secuencia de impactos:
Primero: Colisin de la vctima contra el frontal del
automvil y el parachoques originndose las siguientes
lesiones:
- Fracturas abiertas o cerradas en extremidades
inferiores (tobillo y tercio medio) con o sin lesiones
vasculares y neurolgicas asociadas.
- Fracturas de cadera.
Segundo: Impacto de la cabeza, hombro y trax de la
vctima contra el cap y parabrisas lo que provocar:
- Fracturas costales
- Lesiones rganos intratorcicos
- Fracturas de hombro
- Traumatismos craneoenceflicos
Tercero: El impacto de la vctima contra el suelo al caer
provocndose alteraciones en diversas partes del
organismo segn el punto de choque aunque las ms
frecuentes son las lesiones en:
- Cabeza.
- Columna.
Cuarto: Si el vehculo pasa por encima de la vctima
originar:
173
- Lesiones en la piel
- Quemaduras
- Aplastamientos
- Accidentes de motocicleta: Se pueden producir impactos frontales
bien contra otro vehculo o por expulsin contra otro objeto. Durante
la expulsin se producir un impacto de ambas extremidades
inferiores contra el manillar de la moto provocando fracturas
diafisarias de ambos fmures y son frecuentes las fracturas de
columna dorso lumbar con o sin afectacin medular.
En los impactos laterales los motoristas pueden tener lesiones
similares a las provocadas en los impactos laterales de los
automviles adems de lesiones al salir proyectados.
En casos de cadas o deslizamientos son frecuentes los
desgarros e incluso arrancamientos de tejidos.
- Precipitaciones: Se van a producir lesiones por impacto directo y por
movimientos de aceleracin - deceleracin. Las lesiones van a ser
parecidas a los traumatismos de automvil sobre todo los choque
frontales.
- Heridas penetrantes: Los traumatismos penetrantes son de dos tipos,
los causados por armas de fuego y por armas blancas.
Armas de fuego: Las lesiones provocadas depender del tipo
de arma, pudiendo ser de:
Alta velocidad.
Baja velocidad.
174
Adems hay que tener en cuenta otra serie de circunstancias
como:
Forma del proyectil
Cambio direccin durante la trayectoria
Fragmentacin
Armas blancas: Producen lesiones que depender su
gravedad de su localizacin anatmica, siendo ms graves en:
1. Cuello
2. Trax: sobretodo en la parte anterior del trax en una
lnea que pasa por ambas mamilas y en la parte
posterior una lnea que pase por ambos ngulos de la
escpula.
- Onda expansiva: Durante la explosin se van a producir altos
volmenes de productos gaseosos aumentando de forma inmediata y
muy elevada la presin. Se pueden producir varios tipos de lesiones:
1. Lesin primaria: (producida por la onda de presin mecnica
de la explosin) provocando lesiones de rganos que contiene
gases o aire
o Odo medio
o Pulmn
o Intestinos
2. Lesin secundaria (producida por materiales lanzados a gran
velocidad):

Lesiones penetrantes en diferentes localizaciones
175
3. Lesin terciaria (lanzamiento de la vctima contra objetos)
Fracturas abiertas o cerradas
Lesiones rganos internos
4. Otras lesiones:
- Quemaduras qumica
- Inhalacin de gases
- Aplastamiento por derribos
En la tabla 6.3 observamos algunas lesiones que debemos
sospechar ante determinados traumatismos.
TABLA 6.3:Relacin entre mecanismo del trauma y lesiones asociadas
Mecanismo del trauma Posibles lesiones
Impacto frontal:
Rotura del volante
Golpes en el salpicadero
Estallido de parabrisas
Lesin medular cervical. TCE
Trauma torcico anterior:
Volet costal
Contusin pulmonar o cardiaca
Lesiones vasculares grandes vasos
(Mecanismo de aceleracin
desaceleracin)
Trauma abdominal de piso superior
(hgado o bazo)
Fracturas o luxaciones de cadera y/o
rodilla
Impacto lateral Lesin cervical
Trauma torcico:
Volet lateral
Neumotrax
Trauma abdominal: rganos del lado del
impacto

Choques por alcance Lesin cervical
Salida del vehculo Lesiones a cualquier nivel. Posible
paciente polifracturado.
Atropello Trauma craneoenceflico por choque
contra parabrisas
Trauma torcico por choque sobre el cap
Trauma ortopdico por trauma sobre el
frontal del coche

176

2.2.Examen fsico:

Es la siguiente fase que debe iniciarse incluso mientras recogemos lo
datos anteriores. Debe realizarse con rapidez, reevaluando constantemente
los signos vitales de la evaluacin primaria, pero de la forma ms
exhaustiva posible ya que debemos descubrir de forma precoz las lesiones
potencialmente peligrosas y tratables. La forma ms practica es ir de la
cabeza a los pies con el fin de no olvidar ninguna regin corporal:
2.2.1.Cabeza:
Buscamos por un lado lesiones externas apreciables con la
inspeccin y palpacin del crneo y regin maxilofacial, y por otro
posibles disfunciones de los rganos alojados en ella.
2.2.1.1 Exploracin externa: Inspeccionamos y palpamos toda la
cabeza, incluyendo cuero cabelludo, pabellones auriculares, mandbula,
boca y macizo facial. Buscamos heridas, contusiones, zonas de
sangrado, tanto por heridas como por orificios naturales (nariz, odo,
boca, o hemorragia ocular) o zonas con crepitacin facial asociado con
enfisema subcutneo por fracturas de senos. En todo traumatismo
maxilofacial debemos asegurar la permeabilidad de la va area superior
comprobando su situacin en todo momento. Recordamos que hay
lesiones hemorrgicas en el traumatismo maxilofacial que pueden ser
exanguinantes por lo que debemos reconocer y tratar con precocidad
con una correcta resucitacin con volumen y con su traslado inmediato
al hospital, para dar su asistencia definitiva. As mismo recordamos que
ante la sospecha de trauma craneal nunca debemos colocar sondas a
travs de las fosas nasales, ya que en presencia de fracturas de la base
177
craneal pueden acabar en la fosa craneal media.
En TCE grave auscultaremos ambos ojos en busca de pulsatilidad por
una posible fstula cartida cavernosa sobre todo si observamos la
aparicin de un exoftalmos pulstil.
2.2.1.2 Exploracin de la funcionalidad:
Se debe realizar una exploracin rpida pero completa de
distintos rganos:
Ocular: Observar la motilidad ocular grosera, prdidas de visin o
trastornos visuales del tipo de la diplopa. Observaremos la posible
aparicin de nistagmus patolgicos. Observaremos el tamao, forma
y reflejos pupilares. Retiraremos lentillas si observamos alguna lesin
maxilofacial antes de que la posible aparicin de edema facial nos
impida su retirada.
Auditiva: Buscaremos posibles alteraciones auditivas uni o
bilaterales, trastornos del equilibrio, o aparicin de mareos u otras
alteraciones de origen vestibular (tnnitus, acfenos...).
Habla: Examinaremos la motilidad de la lengua, y posibles trastornos
del habla. Observaremos cuidadosamente en busca de disfasias,
disartrias, ecolalia, etc.
Pares craneales: Debemos hacer un exploracin neurolgica
observando la integridad de todos los pares craneales. Hay que ser
cuidadoso en la exploracin ya que nos pueden dar alteraciones
variables. As una lesin del III par a nivel del seno cavernoso, que
aparece ocasionalmente, nos puede producir una midriasis unilateral,
debiendo ser distinguido de un signo de enclavamiento por su
178
coexistencia con alteraciones de la motilidad de los msculos rectos
oculares y ptosis palpebral.
Resto de exploracin neurolgica: Debemos conocer el nivel de
conciencia valorado con la escala de coma de Glasgow, reseando
tanto la puntuacin total como las parciales ya que el nivel de
Glasgow motor puede tener implicaciones pronosticas futuras.
Debemos buscar y resear cualquier tipo de focalidad neurolgica
asociadas a lesiones tanto supra como infratentoriales (paresias o
plegias, trastornos cerebelosos, alteraciones de la sensibilidad...).
Exploraremos la motilidad de los 4 miembros y la sensibilidad a
distintos niveles en busca de algn dficit.
2.2.2. Cuello/Columna cervical:
Aproximadamente un 8% de los pacientes traumatizados presentan
lesin espinal, pero menos de la mitad muestran un dficit neurolgico
relacionado con ella en el lugar del accidente. Los principales ndices de
sospecha de una lesin espinal en el lugar del traumatismo es la coexistencia
con TCE y el mecanismo del accidente. Es fundamental recordar que ante
cualquier traumatismo craneal debemos sospechar la posible afectacin de la
columna cervical y an en ausencia de focalidad neurolgica relacionada
inmovilizaremos la columna cervical.
En el examen del cuello debemos recurrir a :
Inspeccin: Observaremos reas de contusin, zonas hemorrgicas,
asimetras que sugieran lesin en estructuras profundas o
hematomas profundos. Observaremos la posible aparicin de
ingurgitacin yugular, como signo de un difcil retorno venoso al
179
trax, como ocurre en el neumotrax a tensin o en el taponamiento
pericrdico traumtico.
Palpacin: Buscaremos reas de dolor, desviacin de la trquea,
zonas de crepitacin por enfisema subcutneo. Palparemos la
integridad de los cartlagos larngeos. Palparemos los pulsos de
ambos lados del cuello, y auscultaremos en busca de posibles soplos
carotdeos.
En paciente con casco debemos retirar el casco con prudencia
manteniendo el eje cervical sin provocar ningn movimiento de flexoextensin,
para poder explorar la zona sin limitaciones. Cualquier herida penetrante del
cuello no debe ser explorada manualmente, y cualquier manipulacin debe ser
quirrgica. Nos limitaremos a realizar una hemostasia de urgencia y proceder a
un rpido traslado hospitalario con las adecuadas medidas de soporte.
Observaremos la motilidad del paciente para descartar inicialmente
lesiones severas de la mdula cervical, aunque una exploracin inicial normal
no tiene porqu descartarnos lesin raqudea. No obstante la lesin cervical
ms frecuente en el paciente traumatizado es el esguince cervical, que
afortunadamente es de las ms benignas.
2.2.3. Trax:
La inspeccin del trax la debemos hacer tanto por la cara anterior
como por la cara posterior del paciente, siendo muy prudentes en el momento
de movilizar al paciente para explorarlo. Debemos observar la presencia de
heridas superficiales o penetrantes, o heridas que produzcan una hemorragia
profusa. Debemos valorar la motilidad torcica, observando los movimientos
torcicos y la posible presencia de volet, valorndola numricamente a travs
180
de la superficie de trax inestable (ancho por largo de la superficie torcica que
con la inspiracin espontnea se deprime, midindose en centmetros
cuadrados). La aparicin de heridas o contusiones externas nos pueden hacer
ver el mecanismo lesional y la posible asociacin con lesiones en profundidad
en rganos intratorcicos.
Posteriormente realizaremos una palpacin de toda la caja torcica
buscando puntos dolorosos, deformidades, zonas donde se deprima,
empezando por el rea clavicular y acabando por el rea torcica inferior sin
olvidar las zonas posteriores y el esternn. Recordamos que fracturas en
costillas superiores se asocian con lesiones vasculares en las extremidades
superiores, y las lesiones en costillas inferiores con lesiones en piso abdominal
superior, fundamentalmente lesiones de bazo o hgado Buscaremos posibles
zonas de enfisema subcutneo que sugieran la presencia de neumotrax.
Finalmente efectuaremos la auscultacin de ambos campos
pulmonares buscando posibles neumotrax a tensin fundamentalmente o
zonas con un posible hemotrax. Auscultaremos los tonos cardiacos buscando
soplos, claridad de los tonos... que nos puedan hacer sospechar alguna
patologa cardiopulmonar aguda.
2.2.4.Abdomen:
El trauma abdominal cerrado es una patologa de relativa frecuencia que
precisa un diagnstico rpido por la posible induccin de un rpido shock
hemorrgico por las lesiones que se pueden inducir tras un traumatismo,
fundamentalmente en los vsceras slidas abdominales.
Como en todos los casos comenzamos con la inspeccin del rea
abdominal, tanto por la cara anterior como por la zona posterior en busca de
181
heridas, contusiones, zonas de hemorragia externa... El trauma abdominal
penetrante debe ser explorado posteriormente en quirfano, no explorando la
zona interna de la herida manualmente en el lugar del accidente. En el trauma
abdominal cerrado es muy importante una reevalucin frecuente porque
inicialmente puede ser poco llamativa una lesin hemorrgica intraabdominal, y
la exploracin abdominal se convierte progresivamente en patolgica a medida
que la cavidad peritoneal se va llenando de sangre.
La palpacin es una tcnica de vital importancia en este caso que nos
puede ofrecer mucha informacin. Buscaremos reas dolorosas abdominales,
signos de peritonismo. Valoraremos la distensin abdominal, la presencia o
ausencia de ruidos hidroareos. Trataremos de palpar las vsceras
potencialmente palpables. La auscultacin abdominal es otra tcnica valorable
en busca de soplos abdominales que nos hagan sospechar lesiones vasculares
intraabdominales.
Un rea especfica a valorar es el rea plvico-perineal y genitales. Las
fracturas plvicas pueden ser causa de exanguinacin mortal por la rotura del
plexo venoso plvico o por una lesin arterial. La mortalidad secundaria a
fracturas plvicas es del 30-50%, siendo el reconocimiento rpido, la
estabilizacin con fluidos en el lugar y el traslado rpido al hospital los puntos
que pueden mejorar el pronstico de estos pacientes. Debemos inspeccionar
en busca de heridas, contusiones y sobre todo sangrados por el rea
genitourinaria o rectal. Debemos palpar la estabilidad o inestabilidad del rea
plvica. Se debe valorar la realizacin de tacto rectal y/o genital en el caso de
sangrados a dicho nivel o heridas en la proximidad de esas zonas.

182
2.2.5.Sistema musculoesqueltico:
Las lesiones en las extremidades son muy comunes en el trauma, pero
afortunadamente no suelen ser amenazantes para la vida, salvo cuando
provocan situacin de hemorragia severa tanto interna como externalizada.
Debemos de seguir la metodologa habitual, iniciando una inspeccin
de las extremidades en busca de heridas, contusiones y zonas hemorrgicas.
Buscaremos as mismo zonas de deformidades seas que precisen un
tratamiento posterior, o al menos una inmovilizacin.
Posteriormente, procederemos a la palpacin de todas las zonas en
busca de reas dolorosas, crepitaciones o que tengan una movilidad anormal.
Buscaremos como comentamos antes signos de inestabilidad plvica o
lesiones de grandes huesos inicialmente que nos pueden motivar hemorragias
importantes y el desarrollo de shock hipovolmico.
Debemos comprobar la perfusin de las extremidades descartando la
aparicin de reas de isquemia localizando pulsos proximales y dstales. Las
zonas con un fuerte traumatismo romo pueden provocar una importante
distensin y edema de la masa muscular que puede comprometer la perfusin
de la extremidad. Debemos observar estos signos de distensin en las zonas
lesionadas y la perfusin de la extremidad, por el posible desarrollo de
sndrome compartimental.
2.3. Reevaluacin:
El paciente traumatizado es un tipo de paciente que en los
primeros momentos puede ir desarrollando problemas que en una evaluacin
inicial no son detectados o estn ocultos por otros problemas ms graves que
deben ir siendo evaluados y resueltos. Esto hace que sea necesario mantener
183
una actitud de constante alerta repitiendo las exploracin cuantas veces sea
preciso, y sobre todo tener preservadas todas las funciones evaluadas en la
evaluacin inicial.
A medida que va pasando el tiempo las lesiones fundamentalmente
hemorrgicas producen sntomas y signos que previamente no se haban
manifestado, como en el caso del traumatismo abdominal cerrado, siendo de
gran inters la evolucin de una exploracin que progresivamente se va
haciendo patolgica. Esta reevaluacin debe realizarse tanto en el lugar del
accidente como durante el traslado del paciente hacia el Centro Sanitario.

3. CONCLUSIONES:
Tras la realizacin de una evaluacin primaria en la que
comprobamos la persistencia de los principales signos vitales es
fundamental realizar una minuciosa evaluacin secundaria en la que
buscamos las lesiones que ha sufrido el paciente. Y
fundamentalmente buscaremos las lesiones que en un momento
dado pueden provocar un fracaso en las funciones vitales del
paciente y ocasionar la muerte del mismo.
Esta evaluacin debe realizarse de manera ordenada y
sistemtica para evitar pasar por alto lesiones potencialmente
importantes. Adems esta evaluacin nos permite descubrir una serie
de signos de alarma ante determinadas patologas que son
potencialmente tratables ya en la misma escena del accidente. Estos
signos de alarma deben ser rpidamente descubiertos y sus causa
tratadas lo ms precozmente posibles.
184
De nuestra actuacin va a depender el pronstico vital de los
pacientes traumatizados, y una buena actuacin comienza con un
perfecto conocimiento de las posibles lesiones segn el mecanismo
del trauma y una correcta evaluacin del paciente traumatizado.


BIBLIOGRAFA:
- A.Hernando Lorenzo, M.Rodrguez Serra, J.A. Snchez-Izquierdo
Riera. Soporte Vital Avanzado en Trauma.MASSON. 2003
- L.R.Jimnez Guadarrama.Triage. Mtodo START. e-mergencias.com
- A. Garca de Lorenzo. Scores pronsticos y Criterios diagnsticos en
el paciente crtico. Ergon SA. 2002
- Scott B. Frame. Prehospital care. En: Trauma. Mattox, Feliciano,
Moore. 4
th
edition. Mc Graw-Hill. 2000, pag. 103-126
- Principios de Urgencia, Emergencias y Cuidados Crticos. Cap 11.1.
SAMIUC.
- J.C.Martnez. Asistencia prehospitalaria al paciente politraumatizado.
El paciente politraumatizado. A. Net. Ed Springer-Verlag Ibrica.
2001.
- Colegio Americano de Cirujanos. Manual del Curso Avanzado de
Apoyo Vital en Trauma Para Mdicos (ATLS). 1997.


185
TEMA 7 : TRANSPORTE SANITARIO.

OBJETIVOS :
- Conocer los distintos tipos de transporte sanitario segn el tipo de
enfermo, la urgencia vital, el medio de transporte, el equipamiento del
transporte y el objeto del transporte.
- Conocer las indicaciones y responsabilidades del traslado, as como
la resolucin de posibles conflictos.
- Conocer los motivos de traslado y la eleccin del medio adecuado
para realizarlos.
- Conocer las funciones del Centro Mdico Coordinador.
- Detallar los cuidados del paciente antes, durante y despus del
traslado.
- Establecer las funciones y responsabilidades de los miembros del
equipo asistencial.

CONTENIDOS :
1. TRANSPORTE SANITARIO.
1.1.Tipos de transporte sanitario.
1.1.1 Segn la urgencia vital del enfermo.
1.1.2 Segn el medio de transporte.
1.1.3 Segn el equipamiento y medicalizacin.
1.1.4 Segn el objeto del transporte.
2. CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE EL TRASLADO DE
TRANSPORTE SANITARIO PRIMARIO.
186
3. FISIOPATOLOGA DEL TRANSPORTE SANITARIO.
3.1 Repercusiones del transporte terrestre.
3.2 Repercusiones del transporte areo.
4. CONSIDERACIONES GENERALES, ACTUACIN CON EL
ENFERMO Y PROCEDIMIENTO DEL TRASLADO.
4.1 Consideraciones generales.
4.2 Procedimiento del traslado.
4.3 Actuacin con el enfermo.
4.4 Transferencia del enfermo al centro asistencial.
4.5 . Finalizacin del traslado.
5. COORDINACIN Y PROTOCOLIZACIN DEL TRANSPORTE
SANITARIO.
5.1 Coordinacin del transporte sanitario.
5.2 Protocolizacin del transporte sanitario.
5.3 Seleccin del vehculo de transporte sanitario segn la
distancia a recorrer.


ANEXOS
BIBLIOGRAFA





187
TEMA 7 : TRANSPORTE SANITARIO.

1. TRANSPORTE SANITARIO
Transporte sanitario es aqul que se realiza para el desplazamiento de
personas enfermas, accidentadas o por otra razn sanitaria, en vehculos
especialmente acondicionados al efecto (B.O.E. N 241 de 1990).
1.1. Tipos de transporte sanitario
1.1.1. Segn la urgencia vital del enfermo:
De emergencia
Este tipo de transporte tiene prioridad absoluta, debe realizarse
sin demora debido al riesgo vital que supone para el enfermo el retraso
en su diagnstico y /o tratamiento.
Urgentes
Enfermos con posible riesgo vital pero cuya asistencia puede
demorarse minutos u horas.
Demorables programados
No se precisa de una activacin inmediata y pueden programarse.
1.1.2. Segn el medio de transporte:
Terrestre
Ambulancias.
Areo
Helicptero o avin sanitario.
Martimo
Embarcacin rpida, barco-hospital.

188
1.1.3. Segn el equipamiento y la medicalizacin
Ambulancias no asistenciales
Aquellas destinadas al transporte de enfermos en camilla y no tendrn
que estar especficamente acondicionadas ni dotadas para la asistencia
mdica en ruta.
Personal: Conductor con formacin en transporte sanitario con o sin
ayudante. Incluye las ambulancias de Cruz Roja otras sin personal
sanitario.
Equipamiento Sanitario: Dotada de sistema de oxigenoterapia, sistema
de ventilacin manual y de aspiracin de secreciones, dispositivo para
suspensin de soluciones de perfusin intravenosa, maletn de primeros
auxilios y material de soporte vital bsico.
Ambulancias asistenciales
Aquellas acondicionadas para permitir asistencia tcnico-sanitaria en
ruta.
a) Sin personal facultativo o no medicalizada.
- Destinadas a proporcionar soporte vital bsico.
- Personal: Conductor con formacin en transporte sanitario y al
menos otra persona con formacin adecuada.
- Equipamiento sanitario: Instalacin fija de oxgeno, respirador,
ventilador manual tipo baln, equipo de aspiracin elctrico, juego de
tubos endotraqueales, laringoscopio, mascarillas de ventilacin,
material fungible de apoyo a la ventilacin, maletn de resucitacin
cardiopulmonar, monitordesfibrilador, dispositivo para suspensin de
soluciones de perfusin intravenosa, material fungible para puncin y
189
canalizacin percutnea intravenosa, esfigmomanmetro,
fonendoscopio, linterna de exploracin, material de inmovilizacin,
material quirrgico, material de cura, equipos de sondaje y drenaje,
recipiente frigorfico o isotermo y medicacin adecuada. (Real
Decreto 619/1998 de 17 de abril).
b) Con personal facultativo medicalizadas (Equipos de Emergencias o
UVI mvil).
- Destinadas a proporcionar soporte vital avanzado.
- Personal: Mdico con experiencia en valoracin, tratamiento y
transporte de enfermos crticos. DUE con experiencia en cuidados y
transporte de enfermos crticos. Tcnico de Transporte Sanitario
capacitado para controlar y mantener el vehculo y el equipamiento
sanitario bsico, trasladar al enfermo a los centros sanitarios y
realizar cuidados de asistencia extrahospitalaria.
- Equipamiento Sanitario: Instalacin fija de oxgeno, respirador,
ventilador manual tipo baln, equipo de aspiracin elctrico, juego de
tubos endotraqueales, laringoscopio, mascarillas de ventilacin,
material fungible de apoyo a la ventilacin, maletn de resucitacin
cardiopulmonar, monitordesfibrilador, dispositivo para suspensin de
soluciones de perfusin intravenosa, material fungible para puncin y
canalizacin percutnea intravenosa, esfigmomanmetro,
fonendoscopio, linterna de exploracin, material de inmovilizacin,
material quirrgico, material de cura, equipos de sondaje y drenaje,
recipiente frigorfico o isotermo y medicacin adecuada. (Real
Decreto 619/1998 de 17 de abril).
190
Helicptero sanitario
Personal: Piloto y mecnico. Mdico con experiencia en valoracin,
tratamiento y transporte de enfermos crticos. DUE con experiencia
en cuidados y transporte de enfermos crticos.
Equipamiento sanitario: Instalacin fija de oxgeno, respirador,
ventilador manual tipo baln, equipo de aspiracin elctrico, juego de
tubos endotraqueales, laringoscopio, mascarillas de ventilacin,
material fungible de apoyo a la ventilacin, maletn de resucitacin
cardiopulmonar, monitor-desfibrilador, dispositivo para suspensin de
soluciones de perfusin intravenosa, material fungible para puncin y
canalizacin percutnea intravenosa, esfigmomanmetro,
fonendoscopio, linterna de exploracin, material de inmovilizacin,
material quirrgico, material de cura, equipos de sondaje y drenaje,
recipiente frigorfico o isotermo y medicacin adecuada. (Real
Decreto 619/1998 de 17 de abril).
Avin sanitario.
1.1.4. Segn el objeto del transporte
Primario
Es el que se realiza desde el lugar en que se produce la
emergencia extrahospitalaria hasta el hospital.
Secundario
Es el que se realiza desde un centro sanitario a otro.
Terciario
Es l que se realiza dentro del propio centro hospitalario. Para
una buena gestin del transporte sanitario deben existir centros de
191
coordinacin capaces de planificar o programar los servicios de
transporte sanitario (Anexo I).

2. CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE EL TRASLADO DE
TRANSPORTE SANITARIO PRIMARIO
Este tipo de transporte se utilizar para aquellos enfermos en situacin
de urgencia vital o emergencia, con cualquier tipo de medicacin (pacientes
crticos), utilizando fundamentalmente medios de transporte terrestres. Hay que
tener en cuenta los efectos sobre la fisiopatologa del paciente, ya que adems
del fuerte impacto psicolgico que produce en los enfermos conscientes y de la
posibilidad de cinetosis, durante el transporte sanitario hay elementos externos
que van a actuar sobre el enfermo, sobre el personal que le atiende e incluso
sobre el material utilizado.
Estos factores pueden producir, en las personas enfermas o lesionadas,
cambios fisiolgicos que pueden determinar un agravamiento de su estado.

3. EFECTOS DEL TRANSPORTE SANITARIO SOBRE LA FISIOPATOLOGA DEL
PACIENTE
3.1. Repercusiones del transporte terrestre
3.1.1. Medidas para evitar los efectos de la aceleracin-desaceleracin.
El enfermo ir acostado y con la cabeza en la direccin de la
marcha.
Conduccin prudente y regular.
Inmovilizacin del enfermo mediante colchn de vaco si
procede.
192
Slido amarre de la camilla al vehculo.
Proteccin con cinturones de seguridad del personal
acompaante.
Proteccin y fijacin del material.
Las drogas vasoactivas deben administrarse mediante bombas
porttiles de infusin continua.
3.1.2. Efectos de las vibraciones
Los efectos de las vibraciones sobre los enfermos se reducen
mediante la inmovilizacin con colchn de vaco (en los vehculos
con suspensin inadecuada las vibraciones se transmiten
fcilmente a la camilla y al propio enfermo).
Adems las ambulancias deben tener sistemas de suspensin en
perfecto estado.
3.1.3. Efectos del ruido
De todos los ruidos producidos en las ambulancias, la sirena es la
que ms influye en los enfermos por lo que debe utilizarse
nicamente si es imprescindible.
3.1.4. Efectos de la temperatura
Estos efectos se pueden paliar mediante el adecuado aislamiento
asistencial, un buen sistema de acondicionamiento de aire, la no
exposicin al sol ni al fro de los vehculos de transporte y el uso
de mantas trmicas.
3.2. Repercusiones del transporte areo
3.2.1. Efectos de la aceleracin-desaceleracin
193
En el transporte areo tienen ms importancia las aceleraciones
verticales y transversales, que las longitudinales. Los efectos ms
frecuentes son: alteraciones en la PIC, desplazamientos de
lquidos y masas dentro del organismo, reacciones vagales,
malestar general, etc.
3.2.2. Efectos de las vibraciones
El espectro de las vibraciones producidas por este medio de
transporte no se encuentra entre las biolgicamente peligrosas.
Influencia en los traumatismos craneoenceflicos.
3.2.3. Efectos de los ruidos
El nivel de ruidos que se produce est alrededor de los 90-110
dB. En los adultos, se producen alteraciones del sueo con
niveles de ruido de 70 dB y, en los neonatos cambios en la
frecuencia cardiaca y vasoconstriccin perifrica con niveles de
ruido de 70 dB; se puede producir tambin sensacin de
disconfort, fatiga auditiva e interferencia en la comunicacin. Otras
consecuencias del ruido van a ser la imposibilidad de auscultacin
con mtodos tradicionales, de escuchar las alarmas sonoras, de
or posibles fugas areas en enfermos conectados a ventilacin
mecnica, etc. Por tanto, debern tomarse medidas de proteccin
acstica para el enfermo e instalar medios de diagnstico
digitalizados para controlar las constantes hemodinmicas.
3.2.4. Efectos de la temperatura
Estos efectos se pueden aliviar mediante el adecuado aislamiento
asistencial, un buen sistema de acondicionamiento de aire, la no
194
exposicin al sol ni al fro de los vehculos de transporte y el uso
de mantas trmicas.
3.2.5. Efectos de las turbulencias
Las turbulencias provocan sacudidas bruscas, que pueden
convertir al enfermo, al personal de transporte y al material en
proyectiles, de no ir adecuadamente fijados por cinturones de
seguridad.
3.2.6. Efectos de la altura
Los helicpteros suelen volar a alturas inferiores a las que se
relacionan con alteracin significativa en la presin parcial de
oxgeno y con la expansin de gases, y el transporte en avin,
que es realizado a alturas considerables, suele producirse en
aparatos dotados de sistemas de presurizacin.
La disminucin parcial de oxgeno (sobre todo a partir de los 1000 m.)
puede producir aumento del gasto cardaco e hiperventilacin refleja, alcalosis
respiratoria, espasmos tetnicos e inconsciencia, pudiendo desestabilizar a
enfermos con insuficiencia respiratoria, shock, hipovolemia, edema agudo de
pulmn, anemia, trastornos isqumicos, etc. Por todo esto, es preciso
contrarrestar la hipoxemia, modificando la FiO2.
El descenso de la presin produce un aumento del volumen de los
gases, expandindose, pudiendo provocar expansin de cavidades (dilatacin
gstrica, agravamiento de leos, empeoramiento de neumotrax o
neumomediastino, abombamiento timpnico, aumento de la presin intraocular,
aumento del volumen en senos maxilofaciales, expansin del rea de las
heridas y suturas, etc.). La evacuacin del enfermo estar desaconsejada si
195
recientemente se ha practicado una exploracin que utiliza como medio de
contraste gas. Adems es importante conocer los efectos sobre el material:
aumento de presin de los sistemas de neumotaponamiento, de sondajes o de
tubos endotraqueales (los manguitos de los tubos endotraqueales por aumento
de volumen comprimen la mucosa traqueal, por ello se hincharn con suero
fisiolgico); disminucin en el ritmo espontneo de perfusin de los sueros (por
lo que son necesarias tomas de aire especficas que igualen las presiones
interna-externa del recipiente o bien usar envases de plstico aplicando presin
desde el exterior); disminucin de la consistencia de los sistemas de
inmovilizacin de vaco (es preciso revisar continuamente su dureza), aumento
de la consistencia de los sistemas de hinchado (no se recomienda su uso en el
transporte areo); los dispositivos de aspiracin continua (Pleur-evac) pueden
verse afectados por los cambios de presin debidos a la altitud, por lo que
deberan ser sustituidos por vlvulas de Heimlich o conectados a aspirador a
baja presin.

4. CONSIDERACIONES GENERALES, ACTUACIN CON EL ENFERMO Y
PROCEDIMIENTO DEL TRASLADO
4.1. Consideraciones generales
En todo momento debe mantenerse una comunicacin fluida entre el equipo
asistencial y el conductor o piloto, y ste debe advertir sobre las maniobras
extraordinarias que vaya a realizar.
En ocasiones, si la situacin lo permite, deberan elegirse rutas alternativas
con menor intensidad de trfico o mejor calidad de asfaltado, aunque pudiera
significar a veces aumentar la distancia recorrida, y el vehculo se deber
196
detener tantas veces como se considere necesario para asegurar la
optimizacin de los cuidados del enfermo. En traslados a muy baja velocidad,
el equipo de las ambulancias terrestres tiene que solicitar escolta policial.
En el caso especfico de transporte areo con desfibrilacin en vuelo, habr
que, comunicar al piloto que se va a desfibrilar (posible transmisin de la
energa o interferencias en las radiocomunicaciones) y colocar parches al
enfermo ya que proporcionan mayor seguridad y comodidad. Intentar aterrizar
para realizar esta tcnica.
El traslado en las ambulancias de familiares o acompaantes no
asistenciales, se debera considerar slo de forma extraordinaria en el caso de
nios o ancianos, no debiendo producirse en el resto de los casos. Los
vehculos particulares no deben seguir a corta distancia a la ambulancia.
Mantener una comunicacin fluida entre la ambulancia, la central de
comunicaciones y el centro asistencial destinatario, informando de las
incidencias del traslado.
4.2. Procedimiento del traslado
4.2.1. Eleccin del medio de transporte
Como norma general para seleccionar el tipo idneo de transporte
puede proponerse el que no disminuya en ningn momento el
nivel de cuidados ya conseguido. La eleccin de un medio u otro
de transporte depender de los siguientes parmetros:
4.2.1.1. Gravedad y situacin del enfermo
Depender de la patologa del mismo la modalidad de
transporte. Esta modalidad est definida en cada uno de
los protocolos asistenciales
197
4.2.1.2. Condiciones propias del traslado:
Distancia origen/destino (AnexoII).
Tiempo de traslado: es variable, aunque como norma
general, el medio terrestre se utilizar para traslados de
menos de 30 min.
Accidentes geogrficos: el avin tendr utilidad cuando
existan accidentes geogrficos importantes (islas, cadenas
montaosas, etc.).
Estado de las carreteras.
Densidad de trfico.
Situacin meteorolgica.
4.2.1.3. Relacin coste beneficio:
Es importante adecuar el tipo de transporte a las
necesidades y para esto se deben utilizar los Centros
Coordinadores.
4.2.1.4. Disponibilidad de recursos sanitarios
El helicptero sanitario estar indicado cuando el traslado
por tierra tenga una duracin superior a 90 minutos, en
distancias menores de 300 km., as como cuando el
transporte requiera rapidez y mayor confortabilidad.
Tendremos que valorar la climatologa y luz solar (de orto a
ocaso). Su mxima utilidad est en el transporte primario
no urbano.


198

4.2.2. Historia Clnica
Cuando el traslado est indicado por un mdico, y la situacin del
enfermo lo permite, se incluir un informe escrito dirigido al
mdico del centro asistencial receptor donde figure:
Datos de filiacin del paciente.
Antecedentes personales y tratamientos previos.
Enfermedad actual y situacin que provoca el traslado.
Tcnicas y tratamientos aplicados.
Evolucin y monitorizacin de constantes antes y durante el
traslado.
Acompaar informes mdicos y pruebas complementarias del
historial del paciente, en caso de disponer de ellos.
4.3. Actuacin con el enfermo
4.3.1. Consideraciones generales
En relacin a los cuidado al enfermo, se debe considerar que con
independencia del tipo de traslado elegido, al menos un miembro
del equipo debe permanecer en todo momento en el
compartimento asistencial junto al enfermo, debindose tener en
cuenta adems, la necesidad de preservar durante las
transmisiones de informacin, la intimidad del enfermo y la
confidencialidad de la informacin mdica, y cuidando siempre de
evitar la realizacin de comentarios que pudieran afectar al
enfermo.

199
4.3.2. Informacin
Se debe informar al enfermo, si es posible, y sus familiares o
acompaantes sobre:
Todas las intervenciones disponibles en el lugar que sean
consideradas necesarias para avanzar en el tratamiento del
enfermo.
Los beneficios que se prev obtener con el traslado.
Los pasos que se han dado para su realizacin, la dificultad que
conlleva, los posibles riesgos previsibles para el enfermo.
El plan de realizacin previsto, incluyendo la estimacin del
tiempo de llegada de la ambulancia (en caso de que no est ya
presente en el lugar) as como el lugar de destino y el tiempo
estimado de traslado.
4.3.3. Tcnicas
Conviene recordar que cualquier tcnica que se piense que pueda
ser necesaria durante el traslado, se realizar en condiciones ms
seguras para el enfermo antes de iniciarlo, salvo que se trate de
una situacin de riesgo vital inminente en la que no sea til
ninguna de las medidas disponibles por el equipo de traslado, en
cuyo caso la actitud ms prudente es agilizar al mximo el
traslado al centro asistencial.
4.3.4. Monitorizacin durante el Traslado
4.3.5. Traslado a la Ambulancia
Cualquier movilizacin del enfermo deber ser realizada bajo
estricta supervisin por personal experto, y tras adoptar las
200
medidas de inmovilizacin de columna y miembros consideradas
idneas en cada caso. El empleo de las llamadas camillas de
cuchara, tijera o pala deber limitarse a la movilizacin inicial
del enfermo hasta la camilla, no siendo recomendable su posterior
permanencia entre el enfermo y la camilla durante el transporte.
4.3.6. Colocacin del enfermo
La colocacin del enfermo en una determinada posicin sobre la camilla
depender de su estado, pudiendo optarse por diferentes
posibilidades


Ya en el vehculo, el enfermo ser colocado en sentido longitudinal a la marcha
(con la cabeza en el sentido de sta en las ambulancias terrestres o
indistintamente en los helicpteros), sujetar firmemente al enfermo, colocar
almohadas que eviten el contacto directo del mismo con superficies rgidas
(recordar la utilidad del colchn de vaco).

201
4.3.7. Vigilancia
Monitorizacin cardiaca.
Tensin arterial o en su defecto el pulso.
Pulsioximetra.
Diuresis.
Fluidos administrados.
Balas de oxgeno.
4.3.8. Control de problemas
El deterioro del enfermo se relaciona con la severidad de la lesin.
Consideraremos los siguientes problemas:
4.3.8.1. Ventilacin
Obstruccin de la va area: Si el enfermo est intubado,
intentar aspirar las secreciones y ventilar con O2 100%, en
caso de no lograr una buena oxigenacin, se debe sustituir
el tubo endotraqueal ante sospecha de obstruccin.
Extubacin accidental: Parar la ambulancia e intubar de
nuevo. Preoxigenar con O2 100%.
Fallo del respirador: Ventilacin manual (pieza en T y
bolsa de resucitacin)
Fallo en la administracin de O2: Ventilar con bolsa de
resucitacin hasta nuevo suministro de O2.
Neumotrax en enfermos ventilados o en aviones:
Conectar los sistema de drenaje a un sello de agua.
Broncoespasmo: Valorar la administracin de
broncodilatadores y sedacin.
202
Enfermo desadaptado del ventilador: Sedar y valorar
relajacin muscular.
4.3.8.2. Cardio-circulatorios
Antes del traslado se deben canalizar 2 vas perifricas o
una central en funcin de la patologa. Si existen problemas
para su canalizacin recordar la posibilidad de la va
intrasea.
Inestabilidad hemodinmica: Administrar fluidos y si
persiste, comenzar con drogas vasoactivas.
Parada cardiaca: Iniciar maniobras de R.C.P.,
preferentemente con la ambulancia parada.
Arritmias: Iniciar protocolo especfico.
4.3.8.3. Neurolgicos
Aumento de la presin intracraneal: elevar cabeza,
hiperventilacin moderada y administrar manitol.
Convulsiones: drogas anticonvulsivas
Deterioro neurolgico: en traumatismo craneal sospechar
hipertensin craneal.
4.3.9. Fallecimiento del enfermo durante el traslado
Comunicar este hecho al Centro de Coordinacin y segn
consenso con los hospitales, dejar el cadver en el tanatorio o en
el lugar destinado a dicho fin.
4.4. Transferencia del enfermo al centro asistencial
La transferencia del enfermo al centro asistencial se debera realizar:

203
4.4.1. En caso de urgencia
En el caso de una urgencia por el rea destinada a la recepcin
de urgencias, entregando al enfermo, acompaado de la
informacin verbal y documental (Historia Clnica) al equipo
mdico que lo atender.
4.4.2. En caso de emergencia
En el caso de una emergencia: de tratarse de un enfermo de alto
riesgo o en situacin crtica, debera ser trasladado hasta la zona
de recepcin de este tipo de enfermos prevista en cada centro
(rea de Crticos). Especial inters tendra la entrega sistemtica
de un registro en papel de la intervencin (Historia Clnica), con
referencia especial a las incidencias del traslado.
La llegada y los datos de filiacin del enfermo deberan ser
siempre comunicados al Servicio de Admisin, para su registro en
el centro. Esta comunicacin puede efectuarla el familiar o
acompaante en caso de existir.
4.5. Finalizacin del traslado
4.5.1. Situacin de disponible
Una vez finalizado el traslado del enfermo, el equipo que lo ha
efectuado debera estar en situacin de disponible en el menor
tiempo posible, con el material empleado repuesto y el interior del
vehculo acondicionando, por lo que el centro receptor debera
facilitar el material empleado durante el mismo. Slo
excepcionalmente dicho material debera ser mantenido en su uso
204
durante la realizacin de nuevas tcnicas como pruebas
diagnsticas, canalizacin de vas, aplicacin de tratamiento, etc.
A tal efecto cada centro debera disponer de un equipamiento,
tanto material como humano propio, destinado al transporte
intrahospitalario, muy especialmente de pacientes crticos y de
alto riesgo. Por otra parte, el equipo de traslado debera contactar,
una vez finalizado el mismo, con su central de comunicaciones
para comentar las incidencias registradas, el estado del enfermo a
su llegada al centro receptor y, si se dispone de ello, informacin
adicional sobre los resultados de las tcnicas que motivaron la
solicitud de traslado.
Sera conveniente la existencia de mecanismos fluidos de retorno
de informacin desde los centros destinatarios a los equipos
mdicos emisores de los enfermos.

5. COORDINACIN Y PROTOCOLIZACIN DEL TRANSPORTE SANITARIO
5.1. Coordinacin del transporte sanitario
Las recomendaciones internacionales, as como las de las Sociedades
Cientficas y las conclusiones de los Servicios de Salud de diferentes
Comunidades Autnomas, estn orientadas a la constitucin de dispositivos
especficos para la atencin de los enfermos en situaciones crticas y urgentes,
y ello tanto en el mbito de atencin primaria como en el hospitalario,
constituyendo as el Sistema Integral de atencin a las urgencias, integrado por
todas las unidades y recursos asistenciales de los Servicios de Salud y que
estara formado por:
205
5.1.1. Sistemas de Emergencias Sanitarias:
Seran los Servicios de emergencias 112.
5.1.2. Dispositivos de Cuidados Crticos y Urgencias de Atencin
Primaria:
Dichos Dispositivos estaran integrados por los Servicios
Especiales de Urgencias, Servicios Normales de Urgencias,
Casas de Socorro, Centros de Salud, Consultorios, etc.
5.1.3. Servicios de Cuidados Crticos y Urgencias hospitalarios.
5.2. Protocolizacin del transporte sanitario
La existencia de estos tres niveles asistenciales implicar asimismo, la
existencia de unas relaciones amplias, coordinadas, con protocolos conjuntos
de actuacin que deben ser consensuados por las distintas unidades y
recursos de los Servicios de Salud, creando un Manual de Protocolos que
recoja las patologas urgentes y emergentes ms frecuentes.
Se llevarn a cabo actuaciones diagnsticas y teraputicas secuenciales, en
funcin de los niveles de gravedad, para dar una respuesta de manera
continuada, rpida, eficaz y confortable a las necesidades de los enfermos, sin
solucin de continuidad.
Deben estar asimismo ntimamente relacionados con la comunidad,
informando sobre la activacin del Sistema Integral de Emergencias, sobre las
actividades preventivas y asistenciales, as como de la rehabilitacin y de la
reinsercin social en su caso.
Esta propuesta globalizadora exige la interconexin eficaz de todas las
unidades y recursos mediante un Centro Coordinador, que realice una
coordinacin interna eficaz.
206
Estos Centros Coordinadores realizarn tambin una coordinacin
externa, recibiendo todas las demandas telefnicas de la poblacin, de Centros
asistenciales, Proteccin Civil, Polica, Bomberos, Guardia Civil, Cruz Roja, etc.
5.3 Seleccin del vehculo de transporte segn la distancia a recorrer
< 150 Km. Ambulancia o helicptero sanitario
150 - 300 Km. Helicptero sanitario
300 - 1000 Km. Avin sanitario
> 1000 Km. Avin lnea regular adaptado
Situaciones especiales Barco o Ferrocarril.

ANEXO:
Ejemplo de protocolo de traslado en amputaciones:
Los miembros amputados deben ser limpiados con suero salino y
guardados en fro seco. El tiempo de isquemia del miembro amputado debe
reducirse al mnimo. Las posibilidades de recuperacin funcional en
miembros con masa muscular se reducen si el tiempo de isquemia a
temperatura ambiente es superior a 5 horas y en fro (4C) superior a 12
horas. Si no contiene masa muscular, el tiempo de isquemia en fro puede
llegar a las 24 horas.
Traslado de emergencia si: Los traslados por esta causa son
siempre una emergencia, salvo que existan lesiones asociadas que
requieran estabilizacin previa.
207
Transporte en UVI-Mvil si: Hay indicacin de traslado en UVI-Mvil
cuando hay otra causa asociada, necesidad de ventilacin mecnica,
inestabilidad hemodinmica, lesiones potencialmente sangrantes.
No trasladar en estas situaciones: Enfermo moribundo por su
situacin de base. Negativa del enfermo al traslado. Enfermo
politraumatizado con lesiones asociadas no controladas (p.ej.:
neumotrax, lesiones sangrantes). Miembro amputado con tiempo
excesivo de isquemia, o en mal estado para la reimplantacin.
Actuaciones previas al traslado: Evaluar lesiones asociadas si
existen y tratarlas previamente al traslado si pueden suponer un
riesgo vital para el enfermo. Asegurar una correcta inmovilizacin.
Analgesia adecuada. Limpieza del mun y hemostasia simple.
Preparar el miembro amputado. Tratar si existen trastornos de
coagulacin.


BIBLIOGRAFIA
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Manual de Asistencia Sanitaria en las Catstrofes. Ed. ELA, Madrid, 1992, p.
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210
22.PAUE (Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias)
http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/principal/documentos.a
sp?pagina=pr_ges_cal_PlanAndUrgEmerg2
23. Manual de asistencia al paciente traumatizado. Grupo de trabajo en
Medicina de Urgencia. Santander. Coordinador : F. Lpez Espadas. 1997. ELA,
S.L.
24. SEMES: Recomendaciones asistenciales en Trauma Grave. Grupo de
trabajo de asistencia inicial al traumatizado grave. Edicomplet 1.999.
25. Manual de Medicina de Emergencias. Vctor Reyes Alczar y Jos Luis
Garca Montes. Editorial Arn 2001.
211
TEMA 8. GUA DE RECOMENDACIONES EN LA ATENCIN
PREHOSPITALARIA AVANZADA A LA ENFERMEDAD TRAUMTICA.

OBJETIVOS:
Establecer una secuencia sistematizada en la asistencia
prehospitalaria al traumatizado grave.
Sintetizar las acciones que se deben realizar en cada una de las
fases asistenciales.

CONTENIDO:
INTRODUCCIN.
CADENA DE ASISTENCIA PREHOSPITALARIA AL PACIENTE
TRAUMATIZADO.
1. ALERTA.
2. ALARMA.
3. APROXIMACIN.
4. AISLAMIENTO Y CONTROL.
5. TRIAGE.
6. VALORACIN PRIMARIA.
7. ESTABILIZACIN PREHOSPITALARIA.
8. VALORACIN SECUNDARIA.
9. TRANSPORTE.
10. TRANSFERENCIA.
11. REACTIVACIN DEL SISTEMA.
BIBLIOGRAFA
212

TEMA 8. GUA DE RECOMENDACIONES EN LA ATENCIN
PREHOSPITALARIA AVANZADA A LA ENFERMEDAD TRAUMTICA.

INTRODUCCIN

La asistencia al paciente traumatizado en el medio extrahospitalario
debe estar perfectamente definida y encadenada para intentar conseguir una
respuesta eficiente. Esto va a permitir una mxima rentabilizacin de los
recursos asistenciales disponibles, con el objetivo de reducir la elevada
morbimortalidad de estos pacientes.
Las sociedades cientficas han propuesto un conjunto de normas o
declogo de asistencia, que constituyen una secuencia de actuaciones que
deben realizarse de forma rigurosa y progresiva ante un traumatizado.
La asistencia prehospitalaria o asistencia in situ es el primer eslabn de
la atencin integral del paciente politraumatizado.
El objeto de esta seccin es unificar y estructurar los tpicos
estandarizados universalmente en la atencin prehospitalaria al paciente
traumatizado y crear unas recomendaciones generales en la asistencia a este
tipo de pacientes.





213
CADENA DE ASISTENCIA PREHOSPITALARIA AL PACIENTE TRAUMATIZADO.

1. Alerta
Capacidad para responder de forma adaptada, integral y continuada a una nueva
situacin de emergencia.
Requerimientos:
- Escucha permanente
- Centralizacin de la demanda
- Anlisis protocolizado de la llamada
- Disponibilidad permanente de recursos materiales y humanos
- Formacin continuada.
- Protocolos integrados de actuacin
- Coordinacin con otros servicios de emergencias
- Mantenimiento del sistema.
2. Alarma.
- Es la accin que deben iniciar los testigos del accidente
- Exige conocimiento previo del telfono de emergencias, que estar disponible las
24 horas del da.
- Se debe obtener informacin clara acerca de:
Localizacin lo ms exacta posible y tipo de accidente.
Nmero de telfono desde el que se realiza el aviso.
Nmero y gravedad de los posibles afectados.
Peligros aadidos en el lugar de los hechos.
Existencia de nios entre las vctimas
3. Aproximacin.
- Desplazamiento del equipo de emergencia al lugar del accidente
- El camino ha de ser el ms seguro, rpido y corto.
4. Aislamiento y control.
- Uniformidad y autoproteccin
- Inspeccin, evaluacin y valoracin de riesgos
- Estacionamiento, balizamiento y sealizacin
- Despliegue del personal
- Sectorizacin
5. Triage.
El objetivo es clasificar y seleccionar a las vctimas para utilizar adecuadamente los
recursos, separando a los pacientes crticos, que necesitan atencin inmediata, de los
que tienen lesiones leves o mortales.
Los principios del triage son:
- La vida tiene prioridad sobre la salvacin de un miembro y la funcin sobre el
defecto anatmico.
- Las amenazas fundamentales son: asfixia, hemorragia y shock
Caractersticas:
- Rpido
- Permanente
- Completo
- Preciso
- Antero grado.
Etiquetado de colores:
- ROJO: Extrema urgencia, situacin crtica, prioridad uno.
- AMARILLO: Urgente, prioridad dos.
- VERDE : No urgente
- GRIS - NEGRO: Fallecidos
Sistema START: Parmetros valorados
- Deambulacin
- Respiracin
- Perfusin (pulso radial)
- Nivel de Conciencia


214

6. Valoracin primaria.
- Identificar las situaciones de amenaza vital, iniciando de forma simultnea el
tratamiento de las mismas.
A: Apertura y mantenimiento de una va area permeable. Mantener la inmovilizacin
de la columna cervical. Posicin neutra del eje cabeza-cuello-tronco.
B: Valoracin de la situacin respiratoria. Asegurar una ventilacin adecuada.
Identificar lesiones traumticas torcicas que constituyen una amenaza vital.
C: Valoracin de la situacin circulatoria. Identificacin de los puntos de hemorragia .
D: Evaluacin neurolgica. Nivel de conciencia, reactividad pupilar y focalidad
neurolgica. Utilizar la escala AVDN.
E: Exposicin del paciente, evitando cualquier movimiento que pueda agravar lesiones.
7. Estabilizacin prehospitalaria.
- Estabilizacin in situ , optimizando las maniobras de soporte vital.
- Canalizacin de va venosa perifrica asegurando un aporte suficiente de
volumen.
- Control de las hemorragias externas. Compresin manual directa.
- Monitorizacin de constantes. Evitar hipoxia. Administracin de oxgeno y
monitorizacin SaO
2
.
- Completar medidas de inmovilizacin de columna cervical.
- Evacuacin inmediata en caso de heridas penetrantes en trax o abdomen y
sospecha de hemorragia interna.
- Iniciar el tratamiento definitivo de situaciones que supongan una amenaza vital:
neumotrax a tensin, taponamiento cardiaco, shock hemorrgico, etc.
8. Valoracin secundaria.
- Reevaluacin continua de las medidas teraputicas iniciadas durante la fase de
estabilizacin.
- Exploracin fsica completa desde la cabeza a los pies, por delante y por detrs.
- Completar la inmovilizacin de las fracturas de las extremidades. Proteccin de
heridas abiertas.
- Clasificar el tipo de traumatismo segn las lesiones encontradas.
- Realizar historia clnica: antecedentes, alergias. Recoger la mayor cantidad de
datos relacionados con el accidente.
- Revisin precisa del mecanismo de lesin: orienta a lesiones que han podido
pasar desapercibidas en la valoracin primaria.
9. Transporte.
- Eleccin del centro ms adecuado.
- Eleccin del medio de transporte en funcin de la gravedad del paciente y del tipo
de asistencia que necesite durante el traslado.
- Mantenimiento estricto de los cuidados iniciados en la fase de estabilizacin, sin
suspender en ningn momento la asistencia.
- Sujecin del paciente, disminuyendo al mximo el efecto de la velocidad, las
vibraciones y el ruido sobre el paciente. Valoracin del impacto psicolgico en el
paciente consciente.
- Comunicacin permanente con el SEM y con el centro receptor, informando de
todas las incidencias.
- Finalizacin de la historia clnica, anotando tcnicas y frmacos utilizados durante
la estabilizacin y el traslado.
10. Transferencia.
- Es el cambio de la asistencia prehospitalaria a la hospitalaria.
- Se inicia con una llamada al centro receptor desde el centro coordinador.
- No debe suponer una fisura en la atencin a la vctima
- Se entregarn dos fichas de emergencia: mdica y de enfermera
11. Reactivacin del sistema.
Consiste en la puesta a punto del equipo para volver a la situacin de alerta:
- Revisin reposicin y esterilizacin del material
- Reposicin de la medicacin empleada
- Puesta a punto del vehculo de transporte
215
1. ALERTA

Capacidad para responder de forma adaptada, integral y continuada a
una nueva situacin de emergencia.
1.1. Escucha permanente.
Acceso al sistema de emergencias mediante una lnea telefnica
disponible las 24 horas del da, todos los das del ao, con un nmero de
contacto directo, corto (tres dgitos) y de fcil memorizacin: 112.
1.2. Centralizacin de la demanda.
Contacto directo con el centro coordinador, que se encargar de
asegurar una atencin integral.
1.3. Anlisis protocolizado de la llamada.
Se realizar segn sistemas preestablecidos para obtener la
informacin que permita evaluar el alcance de la emergencia y prestar una
asistencia adaptada a las necesidades.
1.4. Disponibilidad de recursos.
.1. Humanos: personal facultativo, personal de enfermera, tcnico de
transporte sanitario, otros como gestores, docentes, administrativos,
personal de mantenimiento y direccin.
.2. Materiales: vehculo sanitario con soporte tcnico adecuado para
monitorizacin y tratamiento continuado de los pacientes.
.3. Soporte informtico.
.4. Sistemas de comunicacin que permitan la conexin permanente entre
todos los componentes del servicio de emergencias.
1.5. Formacin continuada.
Actualizacin de los conocimientos y realizacin peridica de simulacros.
216
1.6. Coordinacin con otros servicios de emergencias.
.1. No sanitarios (bomberos, polica, proteccin civil...)
.2. Sanitarios de otras regiones o pases vecinos
1.7. Mantenimiento del sistema.
Puesta a punto del sistema al finalizar cada actuacin. Control de
calidad.

2. ALARMA

Es la accin que deben iniciar los testigos del accidente. Exige
conocimiento previo del telfono de emergencias (112), que estar disponible
las 24 horas del da.
Se debe obtener informacin clara acerca de:
1. Localizacin lo ms exacta posible y tipo de accidente.
2. Nmero de telfono desde el que se realiza el aviso.
3. Nmero y gravedad de los posibles afectados.
4. Peligros aadidos en el lugar de los hechos: derrumbes, incendios,
cables...
5. Existencia de nios entre las vctimas

3. APROXIMACIN
Desplazamiento del equipo de emergencia al lugar del accidente.
1. El camino hacia el lugar del accidente ha de ser el ms seguro, rpido y
corto, en ese orden.
2. Normas del cdigo general de circulacin respecto a los vehculos de
emergencia:
217
- El vehculo de emergencias tiene prioridad de paso sobre los
dems vehculos y otros usuarios de la va.
- Estn exentos de cumplir ciertas normas de circulacin
siempre y cuando se hayan tomado precauciones extremas
para no producir atropellos u otros accidentes.
- Est permitido que circulen por encima de los lmites
establecidos de velocidad.
- Es obligatorio advertir de su presencia a los dems usuarios
de la va con seales luminosas o acsticas.

4. AISLAMIENTO Y CONTROL
Las primeras medidas adoptadas al llegar al lugar del siniestro han de
dirigirse a asegurar la integridad del equipo de emergencias, de los
accidentados y de los transentes.
4.1. Uniformidad del equipo de emergencias.
La dotacin de la ambulancia debe llevar un uniforme idntico, cmodo y
seguro, que permita ser visto de da y de noche, y que pueda ser identificado
fcil y rpidamente por el resto de los miembros del equipo de emergencias.
Es conveniente disponer de material accesorio: linternas, guantes,
cascos, pantallas faciales etc.
4.2. Autoproteccin.
La integridad del personal de ambulancia es prioritaria. No se debe bajar
de la ambulancia hasta que no est completamente parada y se haya hecho
una rpida inspeccin visual del entorno, delimitando los peligros potenciales.

218
Los desplazamientos deben realizarse en sentido contrario a la
circulacin.
4.3. Inspeccin.
Se realiza al bajar de la ambulancia, evaluando la naturaleza del
siniestro y sus focos principales, nmero aproximado de vctimas, peligros
potenciales, permetro del escenario y necesidad de recursos adicionales
sanitarios o de otro tipo. Si en el lugar ya se encuentra personal de otros
cuerpos, se recabar informacin de ellos. A continuacin se proceder a
informar al centro coordinador para que tome las medidas oportunas.
Se proceder a cortar la ignicin del motor en el caso de accidentes de
trfico, as como a asegurar la estabilidad del vehculo y extinguir cualquier
indicio de incendio si an no han llegado los bomberos.
Si hay riesgo de electrocucin, es preciso contactar con la compaa
elctrica antes de iniciar cualquier actividad.
4.4. Estacionamiento.
Cuando el equipo de emergencia haya abandonado la ambulancia, el
conductor la estacionar en un lugar seguro, accesible y visible, manteniendo
activadas las seales luminosas y, si es preciso, las acsticas.
4.5. Balizamiento.
Lo realiza el conductor hasta la llegada de las Fuerzas de Orden Pblico.
Se establecern tres permetros:
- Interno, de intervencin o rescate
- Medio, de base, socorro o asistencia
- Externo o de seguridad

219
4.6. Sealizacin.
Colocacin de seales que adviertan del peligro a distancia del siniestro
(ms de 100m.); tambin es til la ambulancia colocada a una distancia
prudencial o personas que adviertan del peligro.
4.7. Despliegue del personal y material.
El equipo, ya en el lugar del accidente tratar de neutralizar los riesgos
potenciales y, si no es posible, valorar la posibilidad de traslado de las
vctimas a un lugar seguro, sin tratamiento inicial.
El material se coloca ordenado segn su utilidad y aislado del suelo.
4.8. Sectorizacin.
Consiste en delimitar zonas de actuacin en el caso de existir ms de un
equipo de soporte vital avanzado permitiendo una evaluacin y una actuacin
ms rpida, evitando solapamiento.

5. TRIAGE.
El objetivo es clasificar y seleccionar a las vctimas para utilizar
adecuadamente los recursos.
Podemos decir que el triage est formado por los siguientes puntos:
- Clasificacin de las vctimas.
- Valoracin del nmero de vctimas que se benefician de una
decisin determinada.
- Valoracin de los recursos: distancia y nivel de los hospitales,
recursos sanitarios de la zona y medios de transporte
disponible.
El responsable del proceso ha de ser la persona con ms experiencia
220
en emergencias.
5.1. Principios en los que se fundamentan los sistemas de triage.
La salvacin de la vida tiene preferencia sobre la de un miembro y el
preservar la funcin sobre la del defecto anatmico.
Las principales amenazas para la vida son: ASFIXIA, HEMORRAGIA Y
SHOCK.
La clasificacin debe conseguir identificar a aquellos pacientes crticos
que precisan de reanimacin inmediata y separarlos de los que tienen lesiones
leves o de los que las tienen mortales.
5.2. Caractersticas.
- Rpido, para no retrasar la valoracin del resto de las vctimas.
- Completo, todas las vctimas han de ser clasificadas antes de
proceder a su evacuacin.
- Antero grado, no debe volverse sobre ningn afectado hasta
no haber evaluado a todos.
- Permanente, reevaluando de manera continuada a las
vctimas.
- Preciso, ante la duda sobre la categora que le corresponde a
un paciente, se le debe incluir en la clasificacin superior.
5.3. Etiquetado
Se clasifica a los pacientes en categoras, adjudicndoles una letra, un
nmero, un smbolo o un color. El sistema ms utilizado es el de colores.
- ROJO: PRIORIDAD UNO: EXTREMA URGENCIA
Son las lesiones que deben ser atendidas en el lugar en el que se
identifican:
221
- AMARILLO: PRIORIDAD DOS: URGENTE
Son lesiones cuya asistencia puede demorarse 6 horas, por lo que
pueden ser trasladados a otras reas de tratamiento
- VERDE: NO URGENTE
Pacientes cuya asistencia puede demorarse ms de 6 horas sin riesgo
de muerte, aunque puedan quedar con secuelas funcionales.
- NEGRA O GRIS: FALLECIDOS
Vctimas sin ninguna posibilidad de sobrevivir.
5.4. Sistema START (Simple Triage And Rapid Treatment).
Mediante este sistema se clasifican los pacientes en 4 categoras,
identificndolos con colores en forma de tarjetas o pinzas. Una vez
adjudicados los colores, se inicia la valoracin de la siguiente vctima, antes de
comenzar el tratamiento.
Algoritmo:
- 1 Si el paciente puede andar, se le adjudica el color verde.
- 2 Si no puede respirar: se abre la va area con elevacin del
mentn; si comienza a respirar se le adjudica el rojo. Si no
respira, se coloca la tarjeta de color negro.
- 3 Si respira con >30 rpm: color rojo.
- 4 Si respira con <30 rpm: valoramos el pulso radial, si no lo
tiene: color rojo.
- 5 Si tiene pulso radial, valoramos nivel de conciencia, con dos
sencillas preguntas: cmo te llamas? y tcate la punta de la
nariz; si no responde: rojo y si responde es amarillo.
Los pacientes de atencin inmediata (rojo), son los primeros en ser
222
evacuados, posteriormente los pacientes de atencin urgente (amarillo), y
finalmente se iniciar el traslado de los leves (verde). Los etiquetados de color
negro no son evacuados.
6. VALORACIN PRIMARIA
Comprende la valoracin inicial del paciente para detectar las
situaciones de amenaza vital e ir adoptando de forma simultnea las medidas
teraputicas necesarias para su correccin. El objetivo de esta fase no es el
diagnstico nosolgico, sino evitar la muerte y la produccin o agravamiento de
las lesiones.
6.1. Control de la va area e inmovilizacin de la columna cervical.
.1. El mantenimiento de una va area permeable es la prioridad en esta
fase, ya que la obstruccin de la va area es la causa ms frecuente
de muerte evitable en el traumatizado.
.2. Apertura manual de la va area. Maniobra de traccin mandibular hacia
arriba con fijacin manual de la cabeza en posicin neutra, sin
hiperextender ni girar la cabeza para no agravar o desencadenar una
lesin medular en un paciente con traumatismo vertebral.
.3. Mantenimiento de una va area permeable. Las cnulas orofarngeas
ayudan a mantener la apertura y permeabilidad de la va area, pero no
la aslan ni sustituyen a la traccin mandibular.
.4. Extraccin manual y retirada de cuerpos extraos. Utilizacin de pinzas
de Magill. Aspiracin de fluidos y secreciones mediante sondas de
aspiracin.
.5. Intubacin endotraqueal. Es la tcnica de eleccin para el aislamiento
definitivo de la va area La mascarilla larngea puede ser una
223
alternativa para el mantenimiento de la ventilacin, pero existe un alto
riesgo de desplazamiento y malposicin, adems de no aislar la va
area.
.6. Mantener la inmovilizacin cervical. La lesin de la columna cervical
est presente en un 20% de los pacientes inconscientes con lesiones
por encima de la primera costilla. Mantener una posicin neutra del eje
cabeza-cuello-tronco ante cualquier movilizacin del paciente.
6.2. Evaluacin de la ventilacin y la respiracin.
.1. Detectar patologa pulmonar traumtica que puede comprometer la vida
del paciente.
- Neumotrax a tensin.
- Neumotrax abierto.
- Volet costal con insuficiencia respiratoria.
- Contusin pulmonar grave.
- Hemotrax masivo.
.2. Buscar signos externos de traumatismo torcico, comprobando la
frecuencia y la eficacia de la respiracin, movimientos paradjicos de la
pared torcica, ingurgitacin yugular, crepitacin o enfisema
subcutneo.
.3. Administrar oxgeno a todo paciente traumatizado, con el fin de mejorar
el aporte de oxgeno a los tejidos, ante la posibilidad de que exista
anemia e hipoxia.
.4. Inspeccin cuidadosa del trax para detectar una herida penetrante que
ocasione un neumotrax abierto.
.5. Tener presente la posibilidad de un neumotrax a tensin. Actitud
224
teraputica urgente, convirtindolo en un primer paso en un neumotrax
simple mediante la insercin de una cnula del 14G, en el 2 EIC, lnea
media clavicular.
.6. Ante la sospecha de hemotrax masivo se debe asegurar una
adecuada ventilacin y oxigenacin, reposicin importante de volumen y
realizar el traslado lo mas rpidamente posible.
6.3. Evaluacin de la circulacin y control de la hemorragia.
.1. La principal prioridad es corregir la hipovolemia. La hemorragia es la
causa de muerte en un 30% de los traumatizados. Tener en cuenta no
slo las hemorragias externas, sino tambin las asociadas a fracturas.
.2. Realizar una rpida valoracin de la situacin circulatoria del paciente:
frecuencia cardiaca, palpacin de pulsos y evaluacin de la perfusin
perifrica.
.3. Detectar signos que nos hagan sospechar una mala perfusin
perifrica: retraso del relleno capilar en la zona subungueal mayor de 2
segundos, la agitacin, la frialdad de la piel o el bajo nivel de
conciencia.
.4. Identificacin de los puntos de hemorragia externa y compresin
manual directa. No utilizar torniquetes salvo en la amputacin
traumtica de extremidades. El traslado debe ser urgente en el caso de
que se sospeche una hemorragia interna.
.5. Canalizacin venosa: Canalizar 2 vas venosas perifricas con catteres
14-16G. Evitar elegir venas de extremidades fracturadas. Siempre
tendrn preferencia las venas ms proximales sobre las dstales.
.6. Iniciar la reposicin agresiva de volumen. En el 90% de los casos la
225
hipovolemia es la responsable del shock en el paciente traumatizado
.7. Evitar prdidas de tiempo y no demorar el traslado al hospital en el caso
de pacientes en shock por una herida penetrante en trax o abdomen.
Si el tiempo de traslado es inferior a 20 minutos, el aporte intravenoso
de volumen no reduce la mortalidad de los traumatizados.
6.4. Evaluacin neurolgica.
.1. Debemos tener en cuenta que la situacin neurolgica del paciente en
esta primera evaluacin puede estar influenciada por el estado de la
ventilacin y de la circulacin.
.2. Valorar inicialmente el nivel de conciencia, el tamao y reactividad
pupilar y la presencia o no de focalidad motora importante. Ms que una
exploracin minuciosa y aislada, tendr valor reflejar los cambios en el
tiempo, anotando la evolucin.
.3. Inicialmente se recomienda no utilizar una escala completa como la
Escala del Coma de Glasgow, sino una escala ms sencilla y de rpida
realizacin. La escala AVDN clasifica el nivel de conciencia del
traumatizado en 4 grados: alerta, respuesta a estmulos verbales,
respuesta a estmulos dolorosos y ausencia de respuesta.
.4. En casos de personal experimentado, la escala de Glasgow puede
realizarse en muy pocos segundos y es de gran utilidad para el
seguimiento del paciente.
6.5. Exposicin de lesiones.
.1. La realizacin de una exposicin corporal es actualmente cuestionada
en esta primera fase, sobre todo su realizacin de forma sistemtica y
completa. Desvestir por completo al paciente en el medio
226
extrahospitalario favorece la hipotermia.
.2. Quitar solo aquella ropa que dificulte una adecuada exploracin y
tratamiento. Cortar la ropa, evitando cualquier movimiento que pueda
agravar las lesiones.

7. ESTABILIZACION PREHOSPITALARIA
Una vez concluida la valoracin inicial, el paciente puede estar en
condiciones de ser trasladado hacia el centro sanitario o bien puede requerir
medidas adicionales de estabilizacin y tratamiento.
7.1. Estabilizacin in situ, inmediatamente despus de la valoracin
primaria.
.1. Conseguir el mayor grado de estabilizacin antes de iniciar el traslado.
.2. Minimizar el tiempo de asistencia prehospitalaria sin demorar
excesivamente el transporte.
.3. Optimizar las maniobras de soporte vital.
7.2. Reevaluar la permeabilidad y aislamiento de la va area,
asegurando una ventilacin adecuada.
.1. Maniobras de apertura y aislamiento de la va area.
.2. Oxgeno a 8 -10 l.p.m.
.3. Intubacin orotraqueal y ventilacin artificial.
7.3. Valoracin continua del estado de volemia. En esta fase es prioritario
lograr una adecuada perfusin de los rganos vitales.
.1. Conseguir una va venosa perifrica si no se ha hecho ya.
.2. Asegurar un aporte suficiente de lquidos intravenosos (cristaloides).
.3. Valoracin y control de las hemorragias externas.
227
7.4. Monitorizacin prehospitalaria.
.1. Monitorizar tensin arterial y frecuencia cardiaca.
.2. Valorar tambin relleno capilar, frecuencia respiratoria y nivel de
conciencia.
.3. Vigilar peridicamente las venas yugulares. Si stas se ingurgitan
manteniendo hipotensin, se debe sospechar neumotrax a tensin o
taponamiento cardiaco.
.4. Monitorizacin de SaO
2
mediante pulsioxmetro porttil.
.5. Monitorizacin ECG por el riesgo de arritmias importantes. stas
pueden ser debidas a alteraciones primarias del corazn o bien debidas
a la presencia de acidosis, hipotensin o hipoxia.
7.5. Completar las medidas de inmovilizacin.
.1. Inmovilizacin de columna cervical, manteniendo alineacin de cabeza
y cuello.
.2. Retirada del casco en los motoristas. Se debe realizar evitando la
inmovilizacin inapropiada del cuello. Slo se debe retirar si impide el
acceso a la va area o interfiere con la ventilacin.
7.6. El concepto de estabilizacin in situ debe ser flexible. En determinados
pacientes la estabilizacin prehospitalaria es imposible dadas las
caractersticas de sus lesiones, siendo necesario una evacuacin
inmediata.
.1. Evacuacin inmediata en heridas penetrantes de trax y abdomen.
.2. Imposibilidad de canalizar una va venosa en menos de 2-3 minutos.


228
7.7. Iniciar el tratamiento de aquellas lesiones que supongan una
amenaza para la vida del paciente.
.1. PCR traumtica.
.2. Obstruccin de la va area.
.3. Neumotrax a tensin.
.4. Heridas torcicas abiertas.
.5. Volet costal con insuficiencia respiratoria.
.6. Shock hemorrgico.
.7. Taponamiento cardiaco.
.8. TCE con disminucin del nivel de conciencia y/o focalidad neurolgica.

8. VALORACIN SECUNDARIA
Este reconocimiento secundario debe realizarse sin que represente una
prdida de tiempo, mientras se prepara el traslado al hospital, evitando
cualquier retraso que ponga en riesgo la vida del paciente. El reconocimiento
secundario iniciado durante la fase prehospitalaria, debe ser completado una
vez llega el paciente al hospital.
8.1. Reevaluacin continua de la respuesta a las medidas teraputicas
instauradas durante la evaluacin primaria y estabilizacin.
.1. Comprobar la secuencia habitual: A, B, C, D y E.
.2. Comprobar la permeabilidad de la va area.
.3. Auscultacin peridica de ambos campos pulmonares.
.4. Descartar intubacin selectiva del bronquio principal derecho.
.5. Evaluacin del nivel de conciencia. Escala de Glasgow.

229
8.2. Exploracin exhaustiva para identificar otras lesiones existentes
que pudieran haber pasado desapercibidas.
.1. Exploracin fsica completa desde la cabeza a los pies, siguiendo
siempre la misma sistemtica: cabeza y cuello, trax, abdomen, pelvis y
extremidades.
.2. Proceder a la inmovilizacin de fracturas en extremidades, si no se ha
hecho ya.
.3. Proteccin de heridas abiertas mediante apsitos estriles.
8.3. Breve historia clnica que debe incluir el mayor nmero de datos
posibles.
.1. Antecedentes mdicos, alergias, tratamientos farmacolgicos.
.2. Evaluacin precisa del mecanismo lesional. Puede aportar datos sobre
posibles lesiones an no detectadas.
.3. Exposicin a agentes externos: humos txicos, hipotermia, corriente
elctrica.
8.4. Obtener la mxima informacin sobre la situacin clnica del paciente y
las lesiones, lo cual nos va a permitir clasificar el tipo de traumatismo en
funcin de las lesiones encontradas y la gravedad de las mismas.
.1. Monitorizacin continua de constantes.
.2. Descripcin del tipo de lesiones.
.3. Clasificacin del tipo de traumatismo: TCE, trauma torcico, abdominal,
abierto o cerrado, trauma ortopdico.
8.5. Preparacin del paciente para el traslado. Debemos tener en cuenta
que durante el transporte del paciente la actividad teraputica y la
capacidad de maniobra estn muy limitadas. Antes de iniciarlo debemos
230
comprobar la fijacin de los tubos y sondas, para que no se produzca
ningn incidente durante el traslado. Si es necesario procederemos a la
sedacin, analgesia y relajacin del paciente antes de iniciar su traslado.

9. TRANSPORTE
9.1. La fase de transporte comienza por la eleccin del centro
hospitalario. Concepto de centro til, que no tiene que ser el hospital ms
prximo al lugar del accidente, sino el que est dotado de los recursos
necesarios para el tratamiento integral del tipo de lesiones que presenta el
paciente.
9.2. Eleccin del medio de transporte mas adecuado. El traslado hasta el
medio de transporte elegido debe hacerse con las mximas medidas de
seguridad y siempre bajo supervisin mdica. El vehculo seleccionado para
el transporte debe permitir la continuidad de los cuidados que la vctima
necesite:
.1. En funcin de la gravedad del paciente.
.2. En funcin de la distancia a recorrer hasta el hospital: terrestre o areo.
.3. En funcin del tipo de cuidados que precise durante el traslado:
ambulancias medicalizadas, UVI mvil.
9.3. Mantenimiento estricto de los cuidados iniciados en la fase de
estabilizacin, sin suspender en ningn momento la asistencia. Debemos
tener en cuenta que la asistencia durante el traslado est muy limitada por el
propio sistema de transporte. Asistencia mdico-sanitaria en ruta:
.1. Reevaluacin continua del reconocimiento primario/estabilizacin.
.2. Finalizacin de la valoracin secundaria, si no se ha hecho ya.
231
.3. Monitorizacin de constantes. Oxigenoterapia.
.4. Comprobacin de vas venosas y la disponibilidad de medicacin.
9.4. Sujecin del paciente.
.1. Optimizacin de la inmovilizacin antes de iniciar el desplazamiento del
vehculo. Colchn de vaco.
.2. Sujecin firme del paciente. Cabeza del paciente en direccin a la
marcha.
.3. El vehculo, la camilla de traslado y el paciente deben formar un bloque
para el traslado. Correas y cinturones de seguridad.
.4. No se debe utilizar la camilla de cuchara para el transporte dentro de la
ambulancia.
9.5. Evaluacin de todos aquellos elementos externos que pueden
influir sobre el paciente:
.1. Altura, ruidos, vibraciones, temperatura, cambios en la velocidad.
.2. Impacto psicolgico en los pacientes conscientes.
.3. Conduccin prudente y a baja velocidad.
9.6. Comunicacin permanente con el centro coordinador o mejor, con
el hospital receptor, para mantenerlos informados de la situacin del
paciente, as como de las incidencias ocurridas durante el traslado.
9.7. Finalizacin de la historia clnica durante el traslado, resumiendo la
evaluacin primaria y secundaria, as como las tcnicas y frmacos que
hayan sido utilizados durante la fase de estabilizacin.

10. TRANSFERENCIA
Informacin telefnica al centro receptor desde el centro coordinador:
232
- Caractersticas del siniestro.
- Lesiones ms importantes, tratamiento aplicado y situacin
actual de la vctima.
- Modo de transporte y tiempo estimado de llegada.
Hoja de transferencia:
- Filiacin de la vctima.
- Hora de aviso y hora de llegada al lugar.
- Caractersticas del siniestro.
- Descripcin de la situacin en la que se encontraba la vctima
a la llegada del servicio de emergencias.
- Biomecnica de las lesiones (aplastamiento, eyeccin,
choque...).
- Descripcin de las lesiones y estado de las mismas.
- Situacin actual del paciente: constantes vitales.
- Tratamiento administrado (hora y respuesta al mismo)
- Incidencias durante el traslado
- Hoja de enfermera: filiacin, constantes vitales, medicacin
(hora, dosis y forma de administracin). Accesos venosos,
tubos de drenaje, etc.

11. REACTIVACIN DEL SISTEMA

Consiste en la puesta a punto del equipo para volver a la situacin de
alerta.
- Revisin reposicin y esterilizacin del material.
- Reposicin de la medicacin empleada.
- Puesta a punto del vehculo de transporte.
233
BIBLIOGRAFA
1) lvarez C, Ibancos J, Casado F, Caballero G, Seda M. Asistencia
prehospitalaria al politraumatizado. Med Intensiva 1989; 13:425-431.
2) lvarez Leiva C, Rodrguez Serra M. Asistencia prehospitalaria del
paciente traumatizado. En: Plan Nacional de Resucitacin
Cardiopulmonar. Soporte Vital Avanzado en Trauma. Barcelona:
Masson, 2003; p. 49-76.
3) Guerrero Sanz JE. La medicina intensiva en la atencin urgente.
Recomendaciones de la comisin de Emergencias de la SEMIUC. Med
Intensiva 1997;21:236-240.
4) lvarez Fernndez JA. Declogo operativo en la asistencia
prehospitalaria al traumatizado grave. En: Avances en emergencias y
resucitacin. Barcelona: Edika Med, 1996; p. 49-63.
5) Albert de la Cruz P, Sancho Gonzlez M, Velasco Ramos A. Actuacin
general ante el enfermo traumatizado. Rev Clin Esp 1997;197:37-41.
6) Palomino P, Aguilar J R. Organizacin del entorno en incidentes de
mltiples vctimas.Seguridad. http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar.
234
TEMA 9: ATENCIN PREHOSPITALARIA A PACIENTES TRAUMATIZADOS
EN SITUACIONES ESPECIALES

OBJETIVOS:
Reconocer aquellos pacientes y situaciones que requieren una
actuacin diferente de la sistemtica habitual.
Conocer las diferencias morfolgicas y fisiolgicas del nio y de la
mujer embarazada que modifican la actuacin ante un traumatismo.
Aprender la valoracin y tratamiento prehospitalarios de pacientes
traumatizados en situaciones especiales:
nio
mujer embarazada
paciente quemado o electrocutado
pacientes que han sufrido hipotermia o congelacin
pacientes que han sufrido empalamiento
pacientes que han sufrido ahogamiento

CONTENIDOS:
1. INTRODUCCIN.
2. ATENCIN PREHOSPITALARIA AL NIO TRAUMATIZADO.
2.1. Modificaciones morfolgicas y fisiolgicas del nio.
2.2. Evaluacin y tratamiento prehospitalario del nio
traumatizado.
235

3. ATENCIN PREHOSPITALARIA A LA MUJER EMBARAZADA
TRAUMATIZADA
3.1 Modificaciones fisiolgicas de la gestante que influyen en
el tratamiento de los traumatismos.
3.2 Peculiaridades de su manejo: posicin, examen primario y
secundario.

4. ATENCIN PREHOSPITALARIA AL PACIENTE QUE SUFRE
HIPOTERMIA O CONGELACIN.
4.1 Valoracin clnica
4.2 Tratamiento
4.3 Lesiones por congelacin.

5. ATENCIN PREHOSPITALARIA DEL PACIENTE QUEMADO.
5.1 Llegada al lugar.
5.2 Valoracin y tratamiento in situ.
5.3 Criterios de evacuacin.
5.4 Normas de traslado.
5.5 Intoxicacin por monxido de carbono.
6. ATENCIN PREHOSPITALARIA AL PACIENTE AHOGADO.
7. EMPALAMIENTO

CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFA
236
TEMA 9: ASISTENCIA PREHOSPITALARIA A PACIENTES
POLITRAUMATIZADOS EN SITUACIONES ESPECIALES

1. INTRODUCCIN
El tratamiento de un nio o una mujer embarazada que han sufrido un
traumatismo tiene ciertas diferencias con respecto al de la poblacin general,
debido a sus peculiaridades morfolgicas y fisiolgicas. El conocimiento de
estas diferencias de tratamiento adquiere gran importancia durante la atencin
inicial a estos pacientes.
Por otra parte, determinados tipos de lesiones que se presentan aisladas
o asociadas a otros traumatismos, como son quemaduras, inhalacin de
humos, empalamiento, lesiones por hipotermia o ahogamiento, suponen cierta
variacin en la atencin sistemtica del paciente politraumatizado, siendo
necesario conocer las peculiaridades que tiene el tratamiento inicial de los
pacientes que presentan este tipo de lesiones.

2. TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO DE LOS TRAUMATISMOS EN
LA EDAD PEDITRICA

2.1. Introduccin
Los traumatismos constituyen la primera causa de muerte en la infancia.
La mejor opcin teraputica es la prevencin, pero aunque se implantan
sistemas de seguridad cada vez ms sofisticados en los automviles y se
realizan campaas publicitarias para la prevencin de accidentes domsticos,
ni la incidencia de lesiones graves, ni la mortalidad han disminuido en los
ltimos aos.
237
La atencin a estos pacientes durante las primeras fases de un traumatismo
requiere una serie de conocimientos sobre las caractersticas morfolgicas y
fisiolgicas que los diferencian de los adultos, as como de los materiales y
tcnicas ms adecuados para su asistencia.
2.2. Caractersticas diferenciales del nio traumatizado
El tamao ms pequeo de un nio implica que un mayor nmero de
rganos vitales se concentran en un espacio menor. Al actuar la energa
liberada por la fuerza del impacto sobre una superficie menor, la
gravedad de las lesiones producidas ser mayor.
El esqueleto de un nio, al no estar completamente osificado, es mucho
ms flexible que el de un adulto, lo que implica que pueden existir
lesiones orgnicas graves sin fracturas concomitantes de los huesos
adyacentes. Por ejemplo, en los traumatismos torcicos, las costillas del
nio no absorben la energa como ocurre en los adultos, siendo raras
las fracturas costales, pero muy severa la afectacin de rganos
internos.
Por su mayor superficie corporal en relacin con el volumen, el nio
traumatizado tiene una gran predisposicin a la hipotermia.
Los nios tienen tambin una gran tendencia a sufrir trastornos
psicolgicos despus de un traumatismo, lo cual dificulta mucho su
atencin inicial y puede condicionar la persistencia de secuelas graves
a largo plazo.
2.3. Atencin inicial
2.3.1. Reconocimiento primario
o Va area y estabilizacin de la columna cervical.
238
o Respiracin y ventilacin.
o Circulacin y control de hemorragias.
o Valoracin neurolgica.
o Exposicin.
2.3.1.1. Va area y ventilacin
El establecimiento de una va area permeable representa el
factor prioritario en la atencin al nio politraumatizado. Es esencial
la proteccin de la columna cervical mediante la inmovilizacin con
un collarn cervical del tamao adecuado, hasta que se descarte la
presencia de traumatismo cervical.
En el examen primario se inspeccionan el color de la piel, la
frecuencia respiratoria, los movimientos de la pared torcica y el
estado mental.
La capacidad del nio para responder a preguntas simples
confirma la presencia de una va area permeable y es un indicio del
nivel de conciencia.
Se inspeccionan la boca y las fosas nasales para detectar la
presencia de sangre, secreciones o cuerpos extraos.
Si existe obstruccin de la va area por sangre o secreciones, se
aspiraran adecuadamente. En ocasiones, son la lengua y los tejidos
blandos los que producen la obstruccin si existe disminucin del
nivel de conciencia.
Siempre se administra oxgeno.
Se auscultan ambos pulmones para descartar la existencia de
neumotrax o hemotrax; se valora si existen desviacin de la
239
trquea o hipotensin que sugieran neumotrax a tensin.
En el nio inconsciente se abrir la va area mediante la
maniobra de traccin mandibular y, dependiendo de la situacin
ventilatoria, se valorar la necesidad de:
o Colocacin de una cnula orofarngea. En nios menores
de 6 aos se coloca directamente con la concavidad hacia
abajo y la ayuda de un depresor si es necesario.
o Necesidad de ventilacin con mascarilla y baln
autohinchable: se elegir una mascarilla del tamao
adecuado y se administrar oxgeno a la mxima
concentracin posible.
o Intubacin orotraqueal: se realizar siempre que existan
dudas de la permeabilidad o estabilidad de la va area,
dificultad respiratoria o disminucin del nivel de conciencia.
Previamente se oxigenar al paciente y se administrar
sedacin y relajacin si est indicado.
Para elegir el tamao del tubo endotraqueal existen varias
pautas:
-segn la frmula: (edad + 16) / 4
-un tubo de dimetro similar al 5 dedo de su mano.
Para nios menores de 8 aos los tubos no llevan
neumotaponamiento, debido a que la regin subgltica es
la parte ms estrecha de la va area y hace las funciones
del mismo.
240
Tras la intubacin se colocar una SNG para descomprimir
el estmago y disminuir el riesgo de aspiracin.
Se ventilar con un volumen corriente y frecuencia
respiratoria adecuadas para la edad del nio; si es posible
se monitorizar la saturacin de oxgeno.
o Puncin cricotiroidea: est indicada su realizacin cuando
el nio no puede ser ventilado adecuadamente y es
imposible la intubacin (p.ej. en casos de lesiones
maxilofaciales graves). Se debe recordar que se trata de
una solucin transitoria, ya que, si bien la oxigenacin es
adecuada, la ventilacin suele ser insuficiente.
o Cricotiroidectoma: rara vez est indicada en los nios por
su dificultad tcnica y la incidencia de secuelas tardas.
2.3.1.2. Circulacin
Los nios tienen una importante reserva fisiolgica y los signos
iniciales de shock suelen ser muy sutiles. Cuando aparece
hipotensin, la prdida de volumen es ya del 30%, lo cual implica un
estado de shock descompensado por prdida importante de sangre.
Signos ms precoces son: taquicardia, vasoconstriccin perifrica y
retraso del relleno capilar.
La asociacin de taquicardia, extremidades fras y tensin arterial
sistlica menor de 70 mm Hg es un indicador claro de un shock en
evolucin.
Como regla:
* tensin arterial sistlica del nio = 80 mmHg +(2 x edad en aos)
241
* tensin arterial diastlica = 2/3 de la tensin arterial sistlica
Se debe obtener un acceso venoso lo antes posible; lo ms
adecuado es una o dos vas venosas perifricas de grueso calibre. Si
no es posible su canalizacin, se recurrir a una va intrasea en los
nios menores de 5 aos.
Se deben localizar y controlar los posibles focos de hemorragia.
El shock en el nio traumatizado suele deberse a hipovolemia,
pero tambin se deben descartar la hipoxia, el taponamiento cardaco
y el neumotrax a tensin. El TCE grave puede producir shock
hipovolmico por sangrado importante a nivel intracraneal o por un
scalp.
Signos vitales segn la edad
F. cardiaca T.A. sistlica F. respiratoria
Lactante 160 70 40
Pre-escolar 120 80 30
Nio mayor 110 90 20
Adolescente 100 100 15

Manejo del shock
o La resucitacin se inicia con la administracin de un bolo de
suero salino isotnico de 20 ml/kg, con reevaluacin posterior
del estado cardiovascular
o La recuperacin de la estabilidad hemodinmica viene dada
por una disminucin de la frecuencia cardiaca, mejora de la
242
tensin arterial, de la perfusin perifrica y del nivel de
conciencia.
o Si tras el primer bolo de fluidos no mejora la situacin
hemodinmica, se debe sospechar la presencia de un foco
activo de sangrado. Se administrar un segundo bolo de
cristaloides de 20 ml/kg y, si estuviera disponible, se valorar
la administracin de sangre isogrupo o O negativo para
asegurar un aporte adecuado de oxgeno a los tejidos. Si no
hay posibilidad de transfusin de sangre se continuar con la
reposicin de cristaloides hasta un total de 60 ml/kg.
2.3.1.3. Evaluacin neurolgica
Se debe explorar la situacin neurolgica del nio con el fin de
descartar la existencia de un traumatismo craneoenceflico o lesiones
debidas a hipoxemia o hipotensin. Para ello se evalan:
Respuesta pupilar.
Nivel de conciencia:
alerta
responde a estmulos verbales
responde a estmulos dolorosos
no responde
Es til la escala de coma de Glasgow modificada para nios
menores de 4 aos, en la cual es diferente la respuesta verbal:


243
Respuesta verbal Puntuacin
Palabras apropiadas, sonrisa social, sigue con la
mirada y la fija
5
Llora, pero es consolable 4
Est persistentemente irritable 3
Est inquieto y agitado 2
No hay ninguna respuesta 1

2.3.1.4. Exposicin
Una vez puestas en marcha las primeras medidas de resucitacin,
se tiene que desnudar completamente al nio, buscando lesiones que
hayan podido pasar desapercibidas durante la evaluacin inicial. Durante
esta exposicin se producen prdidas de calor significativas que pueden
aumentar al administrar fluidos fros durante la reposicin de volumen. La
hipotermia que se produce da lugar a acidosis metablica, aumento del
consumo de oxgeno y vasoconstriccin perifrica. Debe prevenirse
intentando mantener al nio protegido del fro y cubrindole lo antes
posible con sbanas calientes, as como calentando los sueros antes de
su administracin.


3. MANEJO DE POLITRAUMATISMO EN LA MUJER EMBARAZADA

3.1. Cambios fisiolgicos de la gestante a tener en cuenta en el
trauma:
244
En toda embarazada se producen una serie de cambios fisiolgicos. De
todos ellos, los ms importantes a tener en cuenta en la atencin a la
politraumatizada son:
Hemodinmicos:
Aumenta el gasto cardaco 1-1.5 l/min.
Aumenta la frecuencia cardiaca teniendo al final del embarazo 15-20
latidos por minuto ms.
Desciende la tensin arterial sistlica y diastlica entre 5-15 mm Hg.
A partir de la 20 semana, la aorta y la vena cava inferior estn
sometidas a compresin por el peso del tero cuando la paciente se
coloca en decbito supino. Esto hace que el retorno venoso
disminuya, pudiendo disminuir el gasto cardaco un 30-40%.
ECG: eje izquierdo, ondas T aplanadas o negativas en III y aVF,
alteraciones inespecficas de la repolarizacin.
Hemodilucin: el volumen sanguneo aumenta hasta hacerse un 40-50%
mayor en la 34 semana, lo que provoca una hemodilucin con hematocrito
alrededor de 31-35% .
Respiratorio: la frecuencia respiratoria no aumenta, pero si aumenta el
volumen corriente. Aunque el diafragma se eleva unos 4 cm, las
excursiones de ste aumentan 1,5 cm, lo que aumenta el volumen corriente
hasta en un 40% a costa de disminuir el volumen residual. Esto se traduce
en una hiperventilacin con pCO
2
alrededor de 30 mm Hg.
Genital: el tero alcanza el pubis en la 12 semana, el ombligo en la 20 y la
arcada costal en la 36. Por lo tanto, a partir de la 12 semana es cuando el
tero tiene menos proteccin sea.
245
3.2. Peculiaridades del traumatismo en la gestante
3.2.1. Posicin
La embarazada, por la compresin que sufren la cava y la aorta, sobre
todo a partir de la 20 semana, debe ser evaluada y trasladada en una posicin
que evite esta compresin. Por ello, se trasladar en decbito lateral izquierdo
(colocando una manta o almohadillado en el lado derecho, para que quede
inclinada 30 hacia la izquierda) y utilizando la camilla de cuchara con collarn
cervical e inmovilizador de la cabeza para asegurar siempre la correcta
inmovilizacin del eje espinal.
3.2.2. Examen primario
ABCDE normal (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure).
Hay que tener cuidado porque los signos de hipovolemia en la
embarazada aparecen muy tardamente ya que, ante una situacin de
hipovolemia severa, el tero es tratado por el organismo como un
rgano no vital, producindose una drstica disminucin del aporte
sanguneo con el consiguiente riesgo de hipoxia fetal (manifestada por
bradicardia fetal). Esto permite que se pierda el 35% del volumen
intravascular antes de que aparezcan signos de hipovolemia en la
madre.
Utilizar cristaloides, coloides o sangre para mantener la situacin de
hipervolemia fisiolgica.
Evitar en la medida de lo posible los vasopresores, aunque no hay que
olvidar que la hipotensin puede producir ms dao que el tratamiento
con dicha medicacin.

246
3.2.3. Examen secundario
Valorar la posicin y el tono uterino.
Valorar la existencia de latidos y movimientos fetales.
Descartar la existencia de sangrado vaginal y contracciones uterinas
que nos hagan sospechar un desprendimiento de placenta.
Descartar la presencia de lquido amnitico en la vagina (pH 7-7.5) lo
que sugiere la ruptura de las membranas corioamniticas
3.2.4. Otros
En caso de fallecimiento de la madre debemos ser muy agresivos en
la resucitacin, con vistas a mantener la vida del feto y poder realizar
una cesrea de urgencia. No obstante, la supervivencia al alta del feto
tras una cesrea perimortem es del 15%. En los casos de parada
cardiorespiratoria traumtica, si tras 5 minutos de maniobras de RCP
no se ha conseguido latido, se realizar una cesrea de emergencia
(si pasan ms de 5 minutos las posibilidades de dao neurolgico fetal
aumentan).
Estamos atendiendo a dos pacientes (madre e hijo). La prioridad
inicial es resucitar a la madre, dado que la vida fetal es totalmente
dependiente de ella.
El embarazo no debe impedir la realizacin de ningn examen
radiolgico que se considere necesario.
Siempre se realizar una consulta obsttrica urgente.
Si precisa la colocacin de un tubo de trax, el lugar de insercin debe
ser el 4 espacio intercostal en la lnea medio axilar, ya que el
diafragma est elevado.
247
Si precisa la insercin de una va central se debe evitar canalizar la
femoral, ya que la obstruccin parcial por el tero puede disminuir su
eficacia en la administracin de fluidos.
El pantaln antishock tiene las mismas indicaciones que en las
pacientes no gestantes.


4. HIPOTERMIA ACCIDENTAL

Se define como la aparicin de una temperatura corporal central < 35C.
Hipotermia accidental primaria: se observa en personas con los
mecanismos de regulacin de la temperatura ntegros, sometidas a
temperaturas ambientales bajas. Su gravedad depende de mltiples
factores: intensidad del fro, tiempo de exposicin, humedad, viento,
nieve, inmersin en agua fra etc.
Hipotermia accidental secundaria: se observa en personas con
alteraciones de los mecanismos de termorregulacin en quienes la
temperatura corporal desciende en condiciones de relativa adversidad.

La hipotermia se puede clasificar como:
Leve: T entre 32-35C.
Moderada: T entre 30-32C.
Grave: T < 30C.



248

4.1. Valoracin clnica
La situacin clnica del paciente variar segn el grado de
hipotermia.
Deberemos tomar la temperatura corporal con termmetros
adecuados para detectar temperaturas por debajo de 35C (sensores de
membrana timpnica, sondas esofgicas o sondas rectales).
Los signos vitales (tensin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria)
y la exploracin neurolgica son variables.
Hipotermia leve: taquicardia e hipertensin, hiperventilacin,
temblores y obnubilacin, prdida de coordinacin, disartria y
alteraciones de la comprensin. Con frecuencia existe
disminucin del nivel de conciencia. Diuresis importante.
Hipotermia moderada: disminucin de la frecuencia cardiaca,
hipotensin, hipoventilacin, estupor, movimientos lentos e
incoordinados.
Hipotermia grave: importante disminucin de la funcin cardiaca,
respiratoria y del flujo sanguneo cerebral, de tal forma que el
pulso y la respiracin llegan a ser indetectables y el paciente est
en coma arreactivo.
-El paciente est fro al tacto y presenta una coloracin
griscea y ciantica, existen signos de deshidratacin grave.
-Existen alteraciones de los electrolitos y acidosis mixta.
-Se producen tambin alteraciones de la coagulacin,
trombocitopenia y alteracin de la funcin plaquetaria.
249
-Las vctimas pueden parecer clnicamente muertas por la
marcada depresin de las funciones cerebral y cardiovascular,
pero se puede conseguir una resucitacin completa con
recuperacin neurolgica total.
4.2. Tratamiento:
4.2.1. Impedir la prdida de calor:
- protegiendo al paciente del ambiente fro, trasladndolo a
un lugar cubierto.
- retirando las ropas hmedas y cubrindolo con sbanas
secas y calientes.
4.2.2. Estabilizacin:
Si el paciente mantiene respiracin espontnea y pulso:
- Se mantendr al paciente en posicin horizontal para evitar
la hipotensin ortosttica.
- Se administrar oxgeno a 12lpm, a ser posible
humidificado y calentado.
- Se canalizarn dos vas venosas perifricas.
- La hipovolemia es una de las causa de hipotensin, por lo
que se comenzar la reposicin de volumen con lquidos
cristaloides, preferiblemente salino isotnico, calentados
hasta 42C. No se recomienda el Ringer lactato por la
posibilidad de disfuncin heptica.
- El corazn sometido a hipotermia es muy inestable incluso
en casos de hipotermia leve o moderada, por lo que
cualquier tipo de movilizacin o actuacin se har con
250
grandes precauciones para evitar el desencadenamiento
de una fibrilacin ventricular.
- Durante el recalentamiento se puede agravar la
hipotensin debido a que se produce una vasodilatacin
perifrica; para contrarrestar este fenmeno se recomienda
aumentar la reposicin de volumen. No estn indicados los
frmacos vasoactivos por su potencial arritmognico.
Si el paciente est en parada cardiaca:
Para la valoracin de la presencia de respiracin espontnea y
pulso se pueden dedicar entre 30 y 45 segundos.
Se proceder a monitorizar al paciente lo antes posible.
- PCR en fibrilacin ventricular:
Se aplicaran 3 descargas (200-200-360 J). Si el paciente no
recupera ritmo no se repetirn los intentos de desfibrilacin
hasta haber alcanzado los 30C.
Se ventilar al paciente con mascarilla y baln autohinchable
con aporte de O
2
a concentraciones altas. Se proceder a
intubacin cuando el paciente haya sido oxigenado.
Se canalizarn dos vas venosas perifricas de grueso
calibre.
Se repondr volumen con cristaloides calientes
Las drogas como la adrenalina y los antiarrtmicos son
ineficaces mientras la temperatura es < de 30C. Ests
drogas pueden acumularse y producir efectos txicos una
vez recalentado el paciente.
251
- Si el paciente est en asistolia se realizar RCP avanzada
convencional.
- Si existe una bradicardia extrema o un bloqueo AV, la
estimulacin con marcapasos suele ser ineficaz y puede
desencadenar una fibrilacin ventricular.
4.2.3.Tcnicas de recalentamiento:
Recalentamiento pasivo externo:
- Retirar ropas fras y hmedas.
- Mantener al paciente seco, aislndole del medio con
mantas, sacos de dormir o sbanas impermeables.
- Es un mtodo lento, que en los casos de hipotermia
moderada o grave debe combinarse con otros.
Recalentamiento activo externo:
- Se utilizan colchones o mantas elctricas y bolsas de agua
caliente para aumentar la temperatura del paciente.
- Tambin se pueden usar, si estn disponibles, estufas o
aparatos de aire caliente.
- Inmersin del paciente en un bao de agua caliente.
- Son mtodos ms rpidos para aumentar la temperatura
corporal, pero pueden tener complicaciones: quemaduras
por la aplicacin de calor a tejidos que sufren una
importante vasoconstriccin perifrica y dificultad de
aplicacin de las tcnicas de reanimacin a pacientes
sumergidos en agua caliente.

252
Recalentamiento activo interno:
- Fluidos i.v. calientes, preferiblemente suero salino
isotnico.
- Lquidos calientes a travs de una sonda nasogstrica o
sonda vesical.
- Administracin de oxgeno calentado y humidificado hasta
40C mediante ciertos dispositivos como son los
humidificadores en cascada.
- Existen otras tcnicas como la dilisis peritoneal con
reposicin de fluidos calientes, los lavados pleurales con
lquidos calientes a travs de tubos de toracostoma y otras
que son de aplicacin exclusivamente hospitalaria.
El recalentamiento puede provocar inicialmente un descenso de la
temperatura central al movilizarse sangre fra desde las extremidades que
estaban vasoconstreidas. Se pueden producir arritmias, hiperpotasemia y
mayor hipotensin. La hipovolemia se debe tambin al acumulo de sangre
en las extremidades por la vasodilatacin perifrica. El riesgo de estas
complicaciones se produce sobre todo con los mtodos de recalentamiento
externos, ya que con el recalentamiento interno aumenta directamente la
temperatura central.
4.3. Lesiones por congelacin
Cuando el organismo se expone a temperaturas por debajo de los
0C, se produce la formacin intracelular de cristales y la oclusin
microvascular. Las lesiones producidas se pueden clasificar en:
Lesiones de primer grado: hiperemia y edema sin necrosis cutnea.
253
Lesiones de segundo grado: hiperemia y edema, formacin de vesculas
y necrosis cutnea parcial.
Lesiones de tercer grado: necrosis cutnea completa con afectacin de
tejidos subyacentes.
Lesiones de cuarto grado: necrosis cutnea completa, afectacin de
msculo y hueso por gangrena.
4.3.1. Tratamiento de las lesiones por congelacin
Debe instaurarse inmediatamente para disminuir la afectacin tisular.
o Retirar las ropas hmedas y cubrir el cuerpo con sbanas
calientes.
o Colocar los miembros afectados en agua circulante a 40C hasta
que recuperen una coloracin rosada y una perfusin adecuada
(entre 20 y 30 minutos). Evitar el calor seco. Es muy importante
evitar la recongelacin, manteniendo los miembros protegidos del
fro.
o Se intentar prevenir la infeccin elevando el rea afectada,
dejando las heridas abiertas al aire y evitando romper las
vesculas intactas; se administrarn antibiticos slo si existe
evidencia de infeccin.
o No se deben realizar acciones traumatizantes sobre los tejidos
afectados, no frotar ni dar masaje.
o Administrar aspirina: 250 mg/da.
o Proporcionar analgesia adecuada.

254
5. ATENCIN AL PACIENTE QUEMADO
Se define quemadura como la destruccin de los tegumentos, incluso
de los tejidos subyacentes, por el efecto de un agente trmico (llama,
lquidos calientes...), elctrico, qumico o radiactivo
5.1. Llegada al lugar del accidente
Priorizar la seguridad del personal sobre la asistencia sanitaria.
Seleccionar un espacio asistencial ptimo sin exposicin a riesgos y sin
que interfiera la labor de los bomberos.
El responsable de la unidad de asistencia sanitaria se presentar al
mando de bomberos.
En caso de ser requerido dentro de la zona del siniestro, en todo
momento estar en presencia de un bombero que velar por la seguridad
del equipo y estimar la necesidad o no de proteccin especial (antitrmica,
respiratoria...)
5.2. Valoracin y tratamiento extrahospitalario in situ:
5.2.1. Detener el proceso de quemadura: apagar las llamas,
desconectar la fuente elctrica (es preferible a tener que utilizar un material
no conductor para retirarlo de la fuente), retirar todo material que pueda
mantener el calor (joyas, ropa sinttica...)
5.2.2. Iniciar la valoracin ABCDE igual que en cualquier
politraumatizado, con las siguientes variaciones:
VIA AREA:
Utilizar para la intubacin un nmero ms pequeo del que le
correspondera, por la posibilidad de que exista edema en las vas
respiratorias.
255
El Combitubo no est indicado, ya que si existe edema de glotis no va a
ser eficaz.
Si la intubacin no es posible, se realizar cricotiroidotoma.
Se utilizar siempre oxgeno al 100%, valorando la posible existencia de
intoxicacin por monxido de carbono (ver ms adelante).
El calor, los gases y los productos de la combustin pueden originar una
afectacin grave de la va respiratoria en todo su trayecto, con edema y
obstruccin de va area superior, broncoespasmo por edema e
hiperemia del rbol bronquial y dao del parnquima pulmonar con
edema, atelectasias y sndrome de distrs respiratorio agudo. Por ello es
importante valorar la existencia de signos de sospecha de quemadura
por inhalacin para proceder precozmente a intubacin y ventilacin
mecnica aunque en ese momento no presente una clara insuficiencia
respiratoria, ya que si no el edema ulterior puede hacer imposible
realizarla con posterioridad. El sndrome de inhalacin convierte al
paciente con quemaduras leves en un quemado crtico.
Signos de sospecha de sndrome de inhalacin:
a. prdida de conciencia
b. quemaduras faciales
c. vibrisas nasales, pestaas y/o cejas chamuscadas
d. depsitos de carbn o cambios inflamatorios agudos en
orofaringe
e. esputos carbonceos
f. ronquera, estridor
256
La intubacin est indicada en los pacientes inconscientes, con agitacin
importante, con sospecha de dao por inhalacin, insuficiencia
respiratoria, quemaduras muy extensas o trauma asociado que
comprometa la va area.

CIRCULATORIO
Canalizar dos vas perifricas de grueso calibre preferiblemente en
zonas no quemadas.
Reposicin de volumen.
Reponer slo con Ringer lactato (de eleccin) o con salino al 0.9%. No
administrar coloides el primer da, ya que durante estas primeras horas
la permeabilidad capilar est tan alterada que permite la fuga
extravascular de dichas molculas siendo despus, cuando se recupera
la permeabilidad capilar, muy difcil reabsorber el edema formado.
o De entrada, perfundir 500 cc de Ringer lactato en 30 minutos
mientras calculamos la cantidad necesaria por la frmula de
Parkland (existen otras frmulas pero sta es la ms utilizada).
o En emergencias, segn la frmula de Parkland, durante las
primeras 8 horas hay que aportar el siguiente volumen hora:
Mililitros por hora = (peso en kilos X porcentaje de superficie
corporal quemada) / 4

EXPOSICIN
Desnudar totalmente al paciente, retirando anillos, joyas, prendas y todo
lo que con el edema pueda comprimir la circulacin.
257
Si la ropa estuviera adherida a la piel habr que recortar la prenda
alrededor para posteriormente en el hospital retirarla completamente.
Abrigarlo adecuadamente con mantas trmicas para evitar la hipotermia
dado que el paciente quemado sufre una importante prdida de
temperatura.
Lavar durante 5-10 minutos la zona quemada con abundante agua o
suero templados, nunca fros por el riesgo de hipotermia.
En las quemaduras qumicas se debe lavar con suero fisiolgico o agua
durante ms tiempo (15-30 minutos) y a ser posible tambin durante el
traslado.
Nunca hay que emplear antispticos colorantes (mercurocromo ...) que
enmascaran el aspecto de la quemadura.
No se debe cubrir la quemadura con ninguna pomada o crema. En el
hospital s que se realizarn curas con sulfadiazina argntica al 1% en
crema o en spray (Flammazine) 1-4 veces/da, que tiene accin
exfoliante, antimicrobiana y su aplicacin no es dolorosa.
En las quemaduras que afecten a los ojos hay que mantener irrigacin
con abundante suero fisiolgico.
Es preciso valorar el grado y la extensin de las quemaduras, ya que
ello determina la gravedad y por tanto el lugar y tipo de traslado.
o Valoracin segn la profundidad de la quemadura
- De primer grado o epidrmicas (tipo I): eritematosas, muy
dolorosas y sin flictenas. En grandes quemados las
quemaduras epidrmicas no se incluyen en el clculo de la
superficie corporal quemada.
258
- De segundo grado o drmicas:
Drmicas superficiales (tipo II-a): dolor intenso, con
flictenas, pero los folculos pilosebceos son
resistentes a la traccin.
Drmicas profundas (tipo II-b): dolor intenso, menos
flictenas (con fondo moteado, con zonas
eritematosas y otras nacaradas), no forman
ampollas, pero son exudativas. Los folculos
pilosebceos se extraen con facilidad al
traccionarlos.
- De tercer grado o subdrmicas:
Subdrmicas superficiales (tipo III o de tercer
grado): indoloras, su aspecto vara entre
carbonceo y blanco nacarado.
Subdrmicas profundas (tipo IV): daan estructuras
subyacentes a la piel como grasa, tendones,
msculo...
o Segn la extensin: regla de los 9 de Wallace que otorga un
porcentaje de superficie corporal a cada parte del cuerpo (cabeza,
tronco...). Hay que adaptarla a la edad del paciente, ya que un
lactante tiene en proporcin ms cabeza y menos piernas que un
adulto (ver cuadro). En el caso de que no se trate de una
porcin completa de la regla anterior hay que saber que la
palma de la mano del paciente, no la del mdico, representa el
1% de la superficie corporal.
259
ZONA ADULTO 5 aos LACTANTE
Cabeza 9 14 18
Tronco/ espalda 18 / 18 18 /18 18 / 18
Brazos 9 / 9 9 / 9 9 / 9
Piernas 18 / 18 16 / 16 14 / 14
Perin 1 0 0

Hay que tener precaucin con las quemaduras especiales como son:
a. Quemaduras circulares: si abarcan todo el permetro de una
extremidad o del trax y con una profundidad II-b o III producirn un
efecto torniquete que precisar escarotoma hasta llegar al tejido
sano para solucionarlo. No obstante, esto aparece varias horas
despus de la quemadura inicial, por lo que no es necesaria ninguna
medida quirrgica fuera del medio hospitalario.
b. Quemaduras qumicas: lavado abundante de la quemadura con agua
o suero durante 15 minutos si es un cido y durante 30 minutos si es
un lcali. No se debe lavar si la quemadura est producida por cal
viva. El uso de neutralizantes no est indicado fuera del hospital.
c. Quemaduras elctricas: se producen grandes destrozos en
profundidad (msculos, tendones, nervios...) aun cuando las lesiones
cutneas en la puerta de entrada y salida sean pequeas. Pueden
producir arritmias graves (sobre todo fibrilacin ventricular) y parada
respiratoria de origen central (inhibicin del centro respiratorio por el
paso de la corriente) o perifrica (por tetania o parlisis
diafragmtica...)
260
No se deben olvidar otro tipo de lesiones asociadas como: contusiones,
fracturas por cada de un poste elctrico, lesiones internas por onda
expansiva, sndrome de inhalacin...
5.2.3. otras medidas de tratamiento
Colocar una sonda nasogstrica para evitar el vmito y la
broncoaspiracin.
Colocar una sonda urinaria si las quemaduras afectan al perin para
evitar la anuria por obstruccin secundaria a edematizacin de los
tejidos.
Habr que realizar la vacunacin antitetnica sino existe vacunacin
previa, independientemente de la gravedad de las lesiones.
Antibiticos: no estn indicados nunca inicialmente.
Analgesia
o En el dolor leve: Ketorolaco (Droal, Toradol) 10-30 mg/4-6
horas intramuscular o intravenoso lento (disuelto en 100 cc suero
fisiolgico).
o En el dolor moderado: Tramadol (Adolonta) 50-100 mg/6-8
horas (mximo 400 mg/da) intramuscular o intravenoso en 5
minutos.
o En el dolor intenso:
Cloruro mrfico intravenoso: 5 mg/5-20 minutos (mximo
20 mg)
Fentanilo (Fentanest): 1-2 microgramos/kg. Intravenoso.
1 ampolla de Fentanest = 3 cc = 150 microgramos.

261
5.3. Criterios y lugar de ingreso del paciente quemado
A.- Ambulatorio: quemaduras LEVES
1. epidrmicas
2. drmicas < 10% SCQ
3. subdrmicas <2% SCQ
B.- Hospital comarcal: quemaduras MODERADAS
1. drmicas 10-25% en adultos o 5-15% en ancianos y nios
2. subdrmicas < 10% SCQ
C.- Hospital de tercer nivel (unidad de quemados): quemaduras GRAVES
1. drmicas > 25% adultos o > 15% en ancianos y nios
2. subdrmicas > 10 %
3. toda quemadura drmica en crneo, cara, cuello, axilas, pies,
genitales o pliegues de flexo-extensin independientemente del
%SCQ
4. toda quemadura con patologa grave asociada
5. toda quemadura elctrica o qumica
5.4. Normas durante el traslado
Colocar sonda de Foley y mantener diuresis > 0.5 ml/kg/h en adultos
y > 1ml/kg/h en nios.
Monitorizacin electrocardiogrfica sobre todo si se trata de un
trauma elctrico.
No se debe realizar electrocardiograma de 12 derivadas si ello
retrasa el traslado.
Monitorizar la saturacin de O2 mediante pulsioximetra, aunque si
existe intoxicacin por CO se debe mantener siempre oxigenoterapia al
262
100% independientemente de la saturacin de oxgeno y del color rojizo
del paciente.
Elevar el miembro afecto. El cabecero debe estar a 30% si la
quemadura es en cara, cuello o parte superior de tronco para limitar la
formacin de edema.
Mantener una irrigacin continua en casos de afectacin ocular y en
quemaduras de tipo qumico.
5.5. Intoxicacin por monxido de carbono
El monxido de carbono es el resultado de la combustin incompleta
de la materia orgnica. El CO induce hipoxia tisular al unirse a la
hemoglobina con una afinidad 250 veces mayor que la del oxgeno (lo que
desplaza a ste) y porque el citocromo celular se inactiva en parte.
Retirar al paciente de la fuente de monxido de carbono.
Asegurar la permeabilidad de la va area.
Administrar oxgeno siempre al 100% si est intubado o a alto flujo con
mascarilla sin reservorio para evitar la recirculacin del monxido de
carbono. La vida media de la carboxihemoglobina es inversamente
proporcional a la FiO
2
y al tiempo de aporte.
La administracin de oxgeno en cmara hiperbrica disminuye la vida
media de la COHb a minutos, pero su utilidad prctica est en entredicho,
reservndose para pacientes en coma que no responden a la terapia
convencional.
Se realizar tratamiento sintomtico del broncoespasmo con beta-2
estimulantes, no se recomienda el tratamiento con corticoides.
263
La monitorizacin de la saturacin de O
2
por pulsioximetra no es til,
ya que detecta incorrectamente la carboxihemoglobina como
oxihemoglobina dando saturaciones errneamente normales.
La pO
2
es la cantidad de oxgeno disuelto en sangre, que es normal en
la intoxicacin por humo. Lo que est alterado en estos pacientes es la
cantidad de oxgeno unido a la hemoglobina y esto no lo mide la pO
2.

En el hospital se determinarn los niveles de carboxihemoglobina.


6. ATENCIN PREHOSPITALARIA EN AHOGAMIENTO Y CASI-
AHOGAMIENTO
En el manejo del "casi-ahogado" hemos de tener en cuenta:
En el 85-90% de los ahogamientos existe una aspiracin importante de
agua en la va area mientras que el 10-15% restante no hay aspiracin
("ahogamiento seco"), ya que al contacto con el agua se produce un
importante espasmo de glotis por estimulacin vagal, producindose como
consecuencia de ello la muerte por apnea.
El ahogamiento en agua dulce (hipotnica respecto al plasma) produce
hemodilucin y posible hemlisis. El ahogamiento en agua salada
(hipertnica) provoca edema pulmonar y hemoconcentracin. No obstante,
el tratamiento extrahospitalario es el mismo para las dos situaciones.
Si se produce una parada cardiaca y una vez fuera del agua, se iniciar
RCP avanzada.
264
Evitar la maniobra de Heimlich y cualquier otra maniobra de evacuacin del
agua intrapulmonar, ya que estas maniobras aumentan el riesgo de
broncoaspiracin del contenido gstrico.
Movilizar en todo momento (incluso al sacarlo del agua) en bloque,
manteniendo recto el eje crneo-espinal. Colocar siempre un collarn
cervical y la tabla espinal.
Evitar la prdida de calor y tratar la hipotermia si existe.
Administrar siempre oxgeno a alto flujo e iniciar el tratamiento habitual para
situaciones de insuficiencia respiratoria aguda, valorando la necesidad de
intubacin.
Monitorizacin electrocardiogrfica, ya que son frecuentes las arritmias
graves.
No administra nunca corticoides y antibiticos profilcticos en emergencias.
No han demostrado ser eficaces.

7. EMPALAMIENTO
Nunca debe intentarse la extraccin del cuerpo extrao fuera del
hospital.
Se siguen los principios generales de asistencia primaria al
politraumatizado: reconocimiento primario, estabilizacin,
reconocimiento secundario.
Se deben inmovilizar en bloque el paciente y el objeto penetrante.
Si el cuerpo extrao dificulta el rescate debe cortarse. Si se trata de una
barra metlica se debe enfriar al tiempo que se sierra, para evitar el
calentamiento.
265
CONCLUSIONES
Existen cierto tipo de pacientes (nios y gestantes) y cierto tipo de
situaciones (hipotermia, quemaduras, empalamiento y ahogamiento)
que requieren una serie de modificaciones sobre la atencin
sistemtica inicial al politraumatizado.
Ante un paciente politraumatizado que se incluya en una de estas
situaciones especiales se ha de modificar la atencin sistemtica ya
explicada en otros captulos, con las peculiaridades de cada caso
previamente expuesto.



BIBLIOGRAFA

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