História do Paciente em Anamnese Psicológica

17/2/2014 Psiquiatria Geral .............
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MODELO DE ANAMNESE E EXAME PSQUICO PARA AVALIAO E
PLANEJAMENTO EM PSICOTERAPIA BREVE.
Este trabalho foi elaborado por Regina Lcia Pontes, para o Setor de Psicoterapia do Servio de Psiquiatria do
Hospital Geral da Santa Casa da Misericrdia do RJ, com o intuito de uniformizar a apresentao de casos em
reunies clnicas.
Objetivo
Este trabalho surgiu da percepo da dificuldade que alguns profissionais da rea da sade
mental, notadamente os psiclogos, tm em colher e organizar dados que auxiliem a reconstituio
da histria do paciente por meio da elaborao da chamada tcnica de anamnese.
Com este trabalho tentamos auxiliar aqueles que pouco ou nenhum contato tiveram na
realizao dessa tcnica, explicando seus vrios itens e, na medida do possvel, contribuindo com
esclarecimentos que subsidiem a incluso ou no de determinados fatos ou naquele item
constante do roteiro.
Como tambm foi observada a necessidade de mais esclarecimentos prticos que
permitissem ao profissional em treinamento maior facilidade e autonomia na elaborao escrita de
seu trabalho, tentamos acrescentar, ao final de cada item, exemplos de redao.
As bases deste trabalho esto firmadas nos apontamentos das aulas ministradas pelo Dr.
Anchyses Lopes para o curso de Psicopatologia I, bem como na apostila preparada pela Dra. Vera
Lemgruber e em suas aulas para o curso de Psicopatologia II, ambos da PUC-RJ, e tambm no
trabalho do Prof. Leme Lopes Tcnica do Diagnstico.
O modelo de anamnese aqui usado o biomdico clssico e esperamos que, efetivamente,
torne mais fcil a organizao e a realizao desta tcnica por aqueles que desejam obter, de
seus pacientes, dados que possibilitem um ponto de partida mais claro para a reconstruo de
suas histrias e complemento compreenso psicodinmica.
Anamnese
O termo vem do grego ana (remontar) e mnesis (memria). Para ns, a anamnese a
evocao voluntria do passado feita pelo paciente, sob a orientao do mdico ou do terapeuta.
O objetivo dessa tcnica o de organizar e sistematizar os dados do paciente, de forma tal
que seja permitida a orientao de determinada ao teraputica com a respectiva avaliao de
sua eficcia; o fornecimento de subsdios para previso do prognstico; o auxlio no melhor
atendimento ao paciente, pelo confronto de registros em situaes futuras.
No podemos deixar de lado o fato de que essa tcnica advm de uma relao interpessoal,
na qual ao terapeuta cabe, na medida do possvel, no cortar o fluxo da comunicao com seu
paciente, assim como, paralelamente, no deixar de ter sob sua mira aquilo que deseja saber.
Para tanto, faz-se necessrio que um esquema completo do que perguntar esteja sempre
presente em sua mente. Assim, diante de um paciente que se apresente prolixo ou lacnico, estes
no sero fatores de empecilho para que se possa delinear sua histria.
Ao entrevistador inexperiente cabe lembrar o cuidado em no transformar coleta de dados
em interrogao policial. Um equilbrio entre neutralidade, respeito e solidariedade ao paciente
deve ser mantido. O paciente deve perceber o interesse do entrevistador e no o seu
envolvimento emocional com a sua situao.
Muitas vezes, no se consegue ter todo o material em uma nica entrevista, principalmente
em instituies em que o nmero de pacientes e a exigidade do tempo de atendimento tornam-se
fatores preponderantes.
aconselhvel que a entrevista seja conduzida de uma maneira informal, descontrada, com
termos acessveis compreenso do paciente, porm bem estruturada.
Em uma anamnese, acaba-se por fazer dois cortes na vida do paciente: um longitudinal ou
biogrfico e outro transversal ou do momento.
No corte longitudinal, podemos localizar os registros das histrias pessoal, familiar e
patolgica pregressas.
No corte transversal, enquadraramos a queixa principal do sujeito, a histria da sua doena atual
e o exame psquico que dele feito.
O roteiro para sua execuo pode sofrer algumas poucas variaes, em funo daquilo a
que se prope, porm a estrutura bsica que aqui ser colocada aquela da anamnese mdica
clssica. Nele constam: a identificao do paciente; o motivo da consulta ou queixa que o traz ao
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mdico ou terapeuta; a histria da doena atual; a histria pessoal; a histria familiar (estas duas
podero vir sob o mesmo ttulo Histria Pessoal e Familiar); a histria patolgica pregressa; um
exame psquico; uma smula psicopatolgica; uma hiptese de diagnstico nosolgico.
Alm disso, de nosso interesse que, aps a anamnese propriamente dita, conste uma
proposio de uma hiptese psicodinmica, um planejamento para que se conduza o caso e uma
breve descrio da atuao teraputica junto ao paciente em questo.
Alguns cuidados tero que ser tomados ao se fazer uma anamnese:
- As informaes fornecidas pelo paciente devem constar como de sua responsabilidade. Da, na
redao, serem usados verbos como relatar, declarar, informar, tendo o paciente como sujeito
deles.
Ex: Paciente informa ter medo de sair rua sozinho... Outras expresses como: conforme relato
do paciente..., de acordo com declaraes do paciente... so usadas, sempre com o intuito de
aclarar que o que estiver sendo registrado baseado no que informado pelo entrevistado.
- Sempre que forem usadas expresses do entrevistado, estas viro entre aspas.
- Depois de identificado o paciente, no item I da anamnese, aparecero apenas as suas primeiras
iniciais ao longo do registro.
Na medida do possvel, ao longo deste trabalho, tentaremos apontar outros cuidados.
Cabe lembrar que no objetivo deste trabalho um curso de psicopatologia, mas sim, a
tentativa de uniformizar as informaes colhidas nas entrevistas iniciais com os pacientes, para
que delas se tire maior proveito no auxlio teraputico a tais pacientes.
A prxima etapa ser o desenvolvimento da anamnese propriamente dita.
I. IDENTIFICAO
Os dados so colocados na mesma linha, em seqncia (tipo procurao).Dela constam os
seguintes itens:
- Somente as iniciais do nome completo do paciente, uma vez que, por extenso, constar o
mesmo do seu pronturio ou ficha de triagem (ex: R.L.L.P.);
- Idade em anos redondos (ex. 35 anos);
- Sexo;
- Cor: branca, negra, parda, amarela;
- Nacionalidade;
- Grau de instruo: analfabeto, alfabetizado, primeiro, segundo ou terceiro grau completo ou
incompleto;
- Profisso;
- Estado civil no necessariamente a situao legal, mas se o paciente se considera ou no
casado, por exemplo, numa situao de coabitao;
- Religio;
- Nmero do pronturio.
II. QUEIXA PRINCIPAL (QP)
Neste item, explicita-se o motivo pelo qual o paciente recorre ao Servio em busca de
atendimento. Caso o paciente traga vrias queixas, registra-se aquela que mais o incomoda e,
preferencialmente, em no mais de duas linhas.
Deve-se coloc-la entre aspas e nas palavras do paciente.
Ex: T sem saber o que fao da minha vida. Acho que culpa do governo.
III. HISTRIA DA DOENA ATUAL (HDA)
Aqui se trata apenas da doena psquica do paciente. Registram-se o sintomas mais
significativos, a poca em que comeou o distrbio; como vem se apresentando, sob que
condies melhora ou piora.
Indaga-se se houve instalao sbita ou progressiva, se algum fato desencadeou a doena
ou episdios semelhantes que pudessem ser correlacionados aos sintomas atuais.
Alguma coisa fazia prever o surgimento da doena?
Houve alguma alterao nos interesses, hbitos, comportamento ou personalidade?
Quais as providncias tomadas?
Averigua-se se j esteve em tratamento, como foi realizado e quais os resultados obtidos,
se houve internaes e suas causas, bem como o que sente atualmente. Pede-se ao paciente que
explique, o mais claro e detalhado possvel, o que sente.
importante lembrar que ao se fazer o relato escrito deve haver uma cronologia dos
eventos mrbidos (do mais antigo para o mais recente).
Aqui tambm so anotados, se houver, os medicamentos tomados pelo paciente (suas
doses, durao e uso). Caso no tome remdios, registra-se: No faz uso de medicamentos.
Neste item busca-se, com relao doena psquica, como ela se manifesta, com que
freqncia e intensidade e quais os tratamentos tentados.
IV. HISTRIA PESSOAL (HP)
Coloca-se, de forma sucinta, separando-se cada tpico em pargrafos, dados sobre a
infncia, educao, escolaridade, relacionamento com os pais, relacionamento social, aprendizado
sobre sexo..., enfim, tudo o que se refere vida pessoal do paciente. No se titulam esses
tpicos, apenas relata-se a que se refere cada um deles.
Apreciam-se as condies:
- De nascimento e desenvolvimento: gestao (quadros infecciosos, traumatismos emocionais ou
fsicos, prematuridade ou nascimento a termo), parto (normal, uso de frceps, cesariana),
condies ao nascer. Se o paciente foi uma criana precoce ou lenta, dentio, deambulao (ato
de andar ou caminhar), como foi o desenvolvimento da linguagem e a excreta (urina e fezes).
Ex: Paciente declara ter nascido de gestao a termo, parto normal....
- Sintomas neurticos da infncia: medos, terror noturno, sonambulismo, sonilquio (falar
dormindo), tartamudez (gagueira), enurese noturna, condutas impulsivas (agresso ou fuga),
chupar o dedo ou chupeta (at que idade), ser uma criana modelo, crises de nervosismo, tiques,
roer unhas.
Ex: A.F. informa ter tido muitos pesadelos e insnia, alm de ser uma criana isolada at os 9
anos....
- Escolaridade: anotar comeo e evoluo, rendimento escolar, especiais aptides e dificuldades
de aprendizagem, relaes com professores e colegas, jogos mais comuns ou preferidos,
divertimentos, formao de grupos, amizades, popularidade, interesse por esportes, escolha da
profisso.
Ex: Afirma ter ido escola a partir dos 10 anos, j que no havia escolas prximas sua casa...
ou Afirma ter freqentado regularmente a escola, sempre com idade e aprendizado
compatveis....
- Lembrana significativa: perguntar ao paciente qual sua lembrana antiga mais significativa que
consegue recordar. O objetivo observar a capacidade de estabelecer vnculos, alm do auxlio
compreenso da ligao passado-presente.
Ex: Foi quando minha me estava limpando uma janela, bateu com a cabea e caiu no cho. Era
tanto sangue que pensei que ela estava morta. Nessa poca, eu tinha 3 anos.
- Puberdade: poca de apario dos primeiros sinais; nas mulheres, a histria menstrual (menarca:
regularidade, durao e quantidade dos catamnios; clicas e cefalias; alteraes psquicas,
como nervosismo, emotividade, irritabilidade, depresso; menopausa, ltima menstruao).
Ex: Paciente relata que os primeiros sinais da puberdade ocorreram aos onze anos e que obteve
informaes sobre menstruao....
- Histria sexual: aqui se registram as primeiras informaes que o paciente obteve e de quem; as
primeiras experincias masturbatrias; incio da atividade sexual; jogos sexuais; atitude ante o
sexo oposto; intimidades, namoros; experincias sexuais extraconjugais; homossexualismo;
separaes e recasamentos; desvios sexuais.
Ex: Teve sua primeira experincia sexual aos 18 anos com seu namorado, mantendo, desde
ento, relacionamentos heterossexuais satisfatrios com outros namorados....
- Trabalho: registrar quando o paciente comeou a trabalhar, diferentes empregos e funes
desempenhadas (sempre em ordem cronolgica), regularidade nos empregos e motivos que
levaram o paciente a sair de algum deles, satisfao no trabalho, ambies e circunstncias
econmicas atuais, aposentadoria.
Ex: Conta que aos 20 anos obteve seu primeiro trabalho como contador numa empresa
transportadora....
- Hbitos: uso do lcool, fumo ou quaisquer outras drogas. Caso no faa uso, assinalar: No faz
uso de lcool, fumo ou quaisquer outras drogas.
V. HISTRIA FAMILIAR (HF)
O item deve abrigar as relaes familiares (comea-se pela filiao do paciente).
- Pais: idade; sade; se mortos; causa e data do falecimento; ocupao; personalidade;
recasamentos, se houver, de cada um deles. Verificar se h caso de doena mental em um deles
ou ambos.
Ex: A.F. o quinto filho de uma prole de dez. Seu pai, J.C., falecido, em 1983, aos 70 anos, de
infarto....
- Irmos: idade; condies maritais; ocupao; personalidade. Indagar se h caso de doena
mental. Apenas referir-se por iniciais.
Ex: Seus irmos so: A.M., 34 anos, solteiro, desempregado, descrito como violento, no se d
com ele.
- Cnjuge: idade, ocupao e personalidade; compatibilidade; vida sexual; frigidez ou impotncia;
medidas anticoncepcionais.
Ex: A.F. coabita maritalmente com G., 39 anos, do lar, descrita como carinhosa e boazinha.
- Filhos: nmero; idades; sade; personalidade. Tambm referir-se apenas pelas iniciais.
Ex: Tem dois filhos: J., de 8 anos, cursando a 2 srie do 1 grau, apontado como carinhoso,
mas cobra demais de mim e da minha mulher.
- Lar: neste quesito, descreve-se, em poucas palavras, a atmosfera familiar, os acontecimentos
mais importantes durante os primeiros anos e aqueles que, no momento, esto mobilizando toda a
famlia; as relaes dos parentes entre si e destes com o paciente.
Ex: Quanto ao seu lar, diz no se adaptar muito bem filha mais velha, que muito
desobediente... ou No gosta do ambiente familiar, pois nele h muitas pessoas doentes....
Nunca demais lembrar que se evite o estilo romanceado e opinies pessoais por parte de
quem faz a anamnese. Frases curtas e objetivas, contendo dados essenciais, facilitaro a
apreenso do caso. A utilizao das palavras do paciente ser produtiva na medida em que se
queira explicitar, de maneira objetiva e clara, alguma situao ou caracterstica relevante.
VI. HISTRIA PATOLGICA PREGRESSA (HPP)
Nesta etapa, investigam-se os antecedentes mrbidos do paciente. Devem constar somente
as doenas fsicas.
Viroses comuns da infncia, desmaios, convulses e sua freqncia, doenas, operaes,
acidentes, traumatismos (sintomas, datas, durao), internaes e tratamentos.
VII. EXAME PSQUICO (EP)
At aqui, tivemos um relato feito pelo paciente e, em alguns casos, outros dados colhidos
por familiares ou pessoa que o acompanha entrevista. Nosso trabalho foi o de registrar e
organizar tais informaes.
Neste ponto da anamnese, cessa esse relato do paciente e passa-se a ter o registro da
observao do entrevistador ou terapeuta, no momento da(s) entrevista(s).
No exame psquico, as anotaes devero ser feitas de forma que algum de fora da rea
Psi possa compreend-las.
A sua organizao deve obedecer a determinados quesitos que, obrigatoriamente, sero
respondidos pelo entrevistador.
Nunca demais lembrar que tudo o que no observado no momento da entrevista ficar
na HDA ou HPP. Exemplo: se o paciente diz ter insnia, isso constar da HDA.
Os tpicos seguintes apontam para os diferentes aspectos da vida psquica do indivduo e
devem ser investigados. A coleta desses dados, bem como a de todos os outros, poder ser feita
na ordem em que melhor parecer ao entrevistador. Porm, no texto final, ser mantida uma ordem
preestabelecida, com a finalidade de facilitar o acesso ao material.
Para melhor organizao, usa-se a forma de pargrafo para cada um dos assuntos, sem
porm titul-los.
No exame psquico, no se usam termos tcnicos; o que se espera que seja registrado aqui
so aspectos objetivos que justifiquem os termos tcnicos que sero empregados posteriormente
na smula.
Ex: Paciente apresenta-se inquieto, demonstrando desassossego, mas podendo ainda controlar
sua agitao. Isso corresponde ao que se chama de hipercinesia moderada. Esse termo no
ser aqui utilizado. Ele aparecer somente na smula quando se estiver apontando o termo
tcnico indicativo da psicomotricidade do paciente.
Em seguida, apontamos os diversos aspectos que integram o exame psquico.
1. Apresentao
Refere-se impresso geral que o paciente causa no entrevistador. Compreende:
a. Aparncia: tipo constitucional, condies de higiene pessoal, adequao do vesturio,
cuidados pessoais. No confundir com a classe social a que pertence o indivduo.
Ex: Paciente alto, atltico e apresenta-se para a entrevista em boas condies de higiene
pessoal, com vestes adequadas, porm sempre com a camisa bem aberta....
b. Atividade psicomotora e comportamento: mmica atitudes e movimentos expressivos da
fisionomia (triste, alegre, ansioso, temeroso, desconfiado, esquivo, dramtico, medroso, etc.);
gesticulao (ausncia ou exagero); motilidade toda a capacidade motora (inquieto, imvel,
incapacidade de manter-se em um determinado local); deambulao modo de caminhar (tenso,
elstico, largado, amaneirado, encurvado, etc.).
Ex: Sua mmica ansiosa, torce as mos ao falar, levando-as boca para roer as unhas... ou
Seu gestual discreto....
c. Atitude para com o entrevistador: cooperativo, submisso, arrogante, desconfiado, aptico,
superior, irritado, indiferente, hostil, bem-humorado, etc.
Ex: Mostra-se cooperativo, mas irrita-se ao falar de sua medicao....
d. Atividade verbal: normalmente responsivo s deixas do entrevistador, no-espontneo (tipo
pergunta e resposta), fala muito, exaltado ou pouco e taciturno.
Ex: normalmente responsivo s deixas do entrevistador, mas torna-se hostil quando algo
anotado em sua ficha....
2. Conscincia
No se trata de conscincia como capacidade de ajuizar valores morais, mas, sim, num
sentido amplo, uma referncia a toda atividade psquica, ou seja, a capacidade do indivduo de
dar conta do que est ocorrendo dentro e fora de si mesmo.
Conscincia, aqui, ser a indicao do processo psquico complexo, que capaz de integrar
acontecimentos de um determinado momento numa atividade de coordenao e sntese. Na
prtica, a conscincia se revela na sustentao, coerncia e pertinncia das respostas dadas ao
entrevistador.
A clareza dessa conscincia traduzida pela lucidez. Quando o paciente est desperto,
recebendo e devolvendo informaes do meio ambiente, ele est lcido, no importando, para
esta classificao, o teor de sua integrao com o meio.
Os distrbios da conscincia geralmente indicam dano cerebral orgnico. As informaes
sensoriais chegam amortecidas ou nem chegam conscincia.
Os estados de rebaixamento da conscincia podem ser: rebaixamento ou embotamento,
turvao ou obnubilao (que um rebaixamento geral da capacidade de perceber o ambiente) e
estreitamento (perda da percepo do todo com uma concentrao em um nico objetivo paralelo
realidade (ex. estados de hipnotismo e sonambulismo).
Cabe ao entrevistador avaliar o grau de alterao da conscincia, observando se o paciente
faz esforo para manter o dilogo e levar a entrevista a termo, se a confuso mental interfere na
exatido das respostas, que se fazem com lentido, ou se o paciente chega mesmo a cochilar,
adormecer no curso da entrevista.
O paciente que exibe estado alterado da conscincia, com freqncia mostra algum prejuzo
tambm de orientao, embora o contrrio no seja verdadeiro.
Exemplo de como descrever paciente lcido nas entrevistas: Paciente apresenta-se
desperto durante as entrevistas, sendo capaz de trocar informaes com o meio ambiente....
3. Orientao
Pode-se definir orientao como um complexo de funes psquicas, pelo qual tomamos
conscincia da situao real em que nos encontramos a cada momento de nossa vida.
A orientao pode ser inferida da avaliao do estado de conscincia e encontra-se
intimamente ligada s noes de tempo e de espao.
Em geral, o primeiro sentido de orientao que se perde o do tempo, depois o do espao,
que envolve deslocamento e localizao e, num estado mais grave, a desorientao do prprio eu
(identidade e corpo).
A orientao divide-se em:
a. Autopsquica: paciente reconhece dados de identificao pessoal e sabe quem ;
b. Alopsquica: paciente reconhece os dados fora do eu; no ambiente:
- Temporal: dia, ms, ano em que est; em que parte do dia se localiza (manh, tarde, noite);
- Espacial: a espcie de lugar em que se encontra, para que serve; a cidade onde est; como
chegou ao consultrio;
- Somatopsquica: alteraes do esquema corporal, como, por exemplo, os membros fantasmas
dos amputados, negao de uma paralisia, a incapacidade de localizar o prprio nariz ou olhos...
Ex: Sabe fornecer dados de identificao pessoal, informar onde se encontra, dia, ms e ano em
que est....
4. Ateno
A ateno um processo psquico que concentra a atividade mental sobre determinado
ponto, traduzindo um esforo mental. resultado de uma atividade deliberada e consciente do
indivduo foco da conscincia a fim de inserir profundamente nossa atividade no real.
Essa energia concentrada sobre esse foco est intimamente ligada ao aspecto da
afetividade. Destaca-se a a vigilncia (conscincia sem foco, difusa, com ateno em tudo ao
redor) e a tenacidade (capacidade de se concentrar num foco). O paciente no pode ter essas
duas funes concomitantemente exaltadas (o paciente manaco, por exemplo, hipervigil e
hipotenaz), porm, pode t-las rebaixadas, como no caso do sujeito autista, esclerosado ou
esquizofrnico catatnico.
Investiga-se assim:
- ateno normal: ou euprossexia; normovigilncia;
- hipervigilncia: ocorre num exagero, na facilidade com que a ateno atrada pelos
acontecimentos externos;
- hipovigilncia: um enfraquecimento significativo da ateno, onde difcil obter a ateno do
paciente;
- hipertenacidade: a ateno se adere em demasia a algum estmulo ou tpico; concentrao num
estmulo;
- hipotenacidade: a ateno se afasta com demasiada rapidez do estmulo ou tpico.
Ex: Concentra-se intensamente no entrevistador e no que lhe dito, abstendo-se
completamente do que se passa sua volta....
5. Memria
o elo temporal da vida psquica (passado, presente, futuro). A memria permite a
integrao de cada momento. H cinco dimenses principais do seu
funcionamento: percepo(maneira como o sujeito percebe os fatos e atitudes em seu cotidiano e
os reconhece psiquicamente), fixao (capacidade de gravar imagens na
memria), conservao (refere-se tudo que o sujeito guarda para o resto da vida; a memria
aparece como um todo e um processo tipicamente afetivo), evocao (atualizao dos dados
fixados nem tudo pode ser evocado). Cabe ressaltar aqui que nada fixado e evocado de
maneira anrquica: h dependncia das associaes que estabelecem entre si (semelhana,
contraste, oposio, contigidade e causalidade), e reconhecimento (reconhecimento do
anagrama (imagem recordada) como tal o momento em que fica mais difcil detectar onde e
quando determinado fato aconteceu no tempo e no espao).
A funo mnsica pode ser avaliada pela rapidez, preciso e cronologia das informaes que
o prprio paciente d, assim como a observao da capacidade de fixao.
O exame da memria passada (retrgrada) faz-se com perguntas sobre o passado do
paciente, data de acontecimentos importantes. Contradies nas informaes podem indicar
dificuldades.
Com relao memria recente (antergrada), podem ser feitas perguntas rpidas e
objetivas, como O que voc fez hoje? ou dizer um nmero de 4 ou 5 algarismos ou uma srie de
objetos e pedir para que o paciente repita aps alguns minutos, se houver necessidade.
Para o exame da memria de reteno pode-se pedir ao paciente que repita algarismos na
ordem direta e depois inversa.
A maior parte das alteraes da memria proveniente de sndromes orgnicas (amnsia,
hiper ou hipomnsia).
Ex: A.F. capaz de fornecer dados com cronologia correta; consegue lembrar de informaes
recentes, como a prxima consulta com seu psiquiatra....
6. Inteligncia
O que se faz nessa avaliao da inteligncia no o que chamamos uma avaliao fina,
realizada por meio de testes. mais para se constatar se o paciente est dentro do chamado
padro de normalidade. Interessa a autonomia que o paciente tenha, a sua capacidade laborativa.
Quando houver suspeita de dficit ou perda intelectiva, as informaes podem ser obtidas
pedindo-se-lhe que explique um trabalho que realize, alguma situao do tipo: Se tiver que lavar
uma escada, comear por onde?, que defina algumas palavras (umas mais concretas, como
igreja, outras mais abstratas, como esperana), que estabelea algumas semelhanas, como,
por exemplo, o que mais pesado, um quilo de algodo ou de chumbo?.
A conscincia, a inteligncia e a memria esto alocadas entre as funes psquicas de
base.
Ex: Durante as entrevistas percebe-se que o paciente tem boa capacidade de compreenso,
estabelecendo relaes e respostas adequadas, apresentando insights....
Um dficit intelectivo (oligofrenia) diferente de uma perda intelectiva, onde aps o
desenvolvimento psquico ter atingido a plenitude ocorre uma baixa, indicando sndromes
organocerebrais crnicas.
Uma alterao de conscincia pode indicar um quadro organocerebral agudo. Uma alterao
de inteligncia e memria pode indicar uma sndrome organocerebral crnica.
7. Sensopercepo
o atributo psquico, no qual o indivduo reflete subjetivamente a realidade objetiva.
Fundamenta-se na capacidade de perceber e sentir.
Neste ponto, investigam-se os transtornos do eu sensorialmente projetados, simultneos
percepo verdadeira, ou seja, experincias ilusrias ou alucinatrias que so acompanhadas de
profundas alteraes do pensamento.
Iluso a percepo deformada da realidade, de um objeto real e presente, uma
interpretao errnea do que existe.
Alucinao uma falsa percepo, que consiste no que se poderia dizer uma percepo
sem objeto, aceita por quem faz a experincia como uma imagem de uma percepo normal,
dadas as suas caractersticas de corporeidade, vivacidade, nitidez sensorial, objetividade e
projeo no espao externo.
So significativas as alucinaes verdadeiras (aquelas que tendem a todas as
caractersticas da percepo em estado de lucidez), as pseudo-alucinaes (mais representao
do que realmente percepo; os relatos so vagos), as alucinaes com dilogo em terceira
pessoa, fenmenos de repetio e eco do pensamento, sonorizao, ouvir vozes.
As alucinaes podem ser auditivas, auditivo-verbais (mais comuns), visuais, olfativas,
gustativas, cenestsicas (corprea, sensibilidade visceral), cinestsicas (movimento).
As perguntas que esclaream essa anlise podero ser feitas medida que a oportunidade
aparea. Porm, no se pode deixar de investigar completamente esse item.
Algumas perguntas so sugeridas: Acontece de voc olhar para uma pessoa e achar que
outra?; J teve a impresso de ver pessoas onde apenas existam sombras ou uma disposio
especial de objetos?; Voc se engana quanto ao tamanho dos objetos ou pessoas?; Sente
zumbidos nos ouvidos?; Ouve vozes?; O que dizem?; Dirigem-se diretamente a voc ou se
referem a voc como ele ou ela?; Falam mal de voc?; Xingam?; De qu?; Tem tido
vises?; Como so?; V pequenos animais correndo na parede ou fios; Sente pequenos
animais correndo pelo corpo?; Tem sentido cheiros estranhos?.
Ex: Relata sentir um vazio na cabea, mas que bom, pois no ligo pros problemas da vida e
ouvir uma voz que lhe diz ser um deus....
Caso o paciente no apresente nenhuma situao digna de nota neste item, pode-se
registrar: No apresenta experincias ilusrias ou alucinatrias.
8. Pensamento
Por meio do pensamento ou do raciocnio, o ser humano capaz de manifestar suas
possibilidades de adaptar-se ao meio. por ele que se elaboram conceitos, articulam-se juzos,
constri-se, compara-se, solucionam-se problemas, elaboram-se conhecimentos adquiridos, idias,
transforma-se e cria-se.
Este item da anamnese destinado investigao do curso, forma e contedo do
pensamento. Aqui se faz uma anlise do discurso do paciente.
a. Curso: Trata-se da velocidade com que o pensamento expresso e pode ir do acelerado ao
retardado, passando por variaes.
Fuga de idias: paciente muda de assunto a todo instante, sem conclu-los ou dar continuidade,
numa acelerao patolgica do fluxo do pensamento; a forma extrema do taquipsiquismo
(comum na mania).
Interceptao ou bloqueio: h uma interrupo brusca do que vinha falando e o paciente pode
retomar o assunto como se no o tivesse interrompido (comum no esquizofrenia).
Prolixidade: um discurso detalhista, cheio de rodeios e repeties, com uma certa
circunstancialidade; h introduo de temas e comentrios no-pertinentes ao que se est
falando.
Descarrilamento: h uma mudana sbita do que se est falando.
Perseverao: h uma repetio dos mesmos contedos de pensamento (comum nas
demncias).
b. Forma: Na verdade, um conceito difcil de se explicar. Porm, pode-se dizer que a forma a
maneira como o contedo do pensamento expresso. O pensamento abriga um encadeamento
coerente de idias ligadas a uma carga afetiva, que transmitida pela comunicao. H um
carter conceitual.
As desordens da forma podem ocorrer por: perdas (orgnicas) ou deficincia (oligofrenia)
qualitativas ou quantitativas de conceitos ou por perda da intencionalidade (fuso ou
condensao, desagregao ou escape do pensamento, pensamento imposto ou fabricado), onde
pode se compreender as palavras que so ditas, mas o conjunto incompreensvel, cessando-se
os nexos lgicos, comum na esquizofrenia.
importante lembrar que a velocidade do pensamento (curso) pode ser normal, porm a
forma pode estar alterada por conter idias frouxas com o fluxo quebrado.
Ex: Paciente apresenta um discurso com curso regular, porm no mantm uma coerncia entre
as idias, que se apresentam frouxas e desconexas.
c. Contedo: As perturbaes no contedo do pensamento esto associadas a determinadas
alteraes, como as obsesses, hipocondrias, fobias e especialmente os delrios.
Para se classificar uma idia de delirante tem-se que levar em conta alguns aspectos: a
incorrigibilidade (no h como modificar a idia delirante por meio de correes). A
ininfluenciabilidade (a vivncia muito intensa no sujeito, chegando a ser mais fcil o delirante
influenciar a pessoa dita normal). A incompreensibilidade (no pode ser explicada logicamente). O
delrio uma convico ntima e inemovvel, contra a qual no h argumento.
Os delrios podem ser primrios (ncleo da patologia) ou secundrios (so conseqentes a
uma situao social, a uma manifestao afetiva ou a uma disfuno cerebral).
Uma distino faz-se importante:
a. delirium: rebaixamento da conscincia (delirium tremens; delirium febril);
b. delrio: alterao do pensamento (alterao do juzo);
- b.1 idia delirante: tambm chamada de delrio verdadeiro; primrio e ocorre com lucidez de
conscincia; no conseqncia de qualquer outro fenmeno. um conjunto de juzos falsos, que
no se sabe como eclodiu.
- b.2 idia deliride: secundria a uma perturbao do humor ou a uma situao afetiva
traumtica, existencial grave ou uso de droga. H uma compreenso dos mecanismos que a
originaram.
As idias delirantes podem ser agrupadas em temas tpicos de:
- expanso do eu: (grandeza, cime, reivindicao, genealgico, mstico, de misso salvadora,
deificao, ertico, de cimes, inveno ou reforma, idias fantsticas, excessiva sade,
capacidade fsica, beleza...).
- retrao do eu: (prejuzo, auto-referncia, perseguio, influncia, possesso, humildades,
experincias apocalpticas).
- negao do eu: (hipocondraco, negao e transformao corporal, auto-acusao, culpa, runa,
niilismo, tendncia ao suicdio).
O exame do contedo do pensamento poder ser feito por meio da conversa, com a incluso
hbil por parte do entrevistador de algumas questes que conduzam avaliao. Pode-se
perguntar se o paciente tem pensamentos dos quais no consegue se livrar (explicar quais), se
acha que quando est andando na rua as pessoas o observam ou fazem comentrios a seu
respeito (explicitar); se os vizinhos implicam; se existe algum que lhe queira fazer mal, alguma
organizao secreta; se acha que envenenam sua comida; se possui alguma misso especial na
Terra (qual), se forte e poderoso, rico; se freqenta macumba; se sofre de encosto; se
espritos lhe falam; se h alguma comunicao com Deus e como isso se processa. Aqui vale
apontar para o fato cultural-religioso. Dependendo da religio que professa (espiritismo, umbanda,
candombl), algumas dessas situaes podem ser observadas, sem, no entanto, a priori, fazerem
parte de patologias.
Ex: A.F. muda de assunto a todo instante e subitamente. Reconhece que j ficou bem ruim, mas
nunca fiz sadomasoquismo, porque isso coisa de judeu de olhos azuis. Mas, graas a Deus,
nunca pisei numa maonaria. No influencio ningum, mas sou influenciado. Sou o deus A.,
defensor dos fracos e oprimidos....
9. Linguagem
A comunicao o meio que permite ao indivduo transmitir e compreender mensagens. A
linguagem a forma mais importante de expresso da comunicao. A linguagem verbal a forma
mais comum de comunicao entre as pessoas.
A linguagem considerada como um processo mental predominantemente consciente,
significativo, alm de ser orientada para o social. um processo dinmico que se inicia na
percepo e termina na palavra falada ou escrita e, por isso, se modifica constantemente.
Neste tpico, o que ir nos interessar o exame da linguagem falada e escrita. Sua
normalidade e alteraes esto intimamente relacionadas ao estudo do pensamento, pois pela
linguagem que ele passa ao exterior. Abaixo, enumeramos alguns tipos mais comuns de patologias
que, no custa lembrar, podero ser apenas descritos no exame psquico e no denominados
tecnicamente.
- disartrias (m articulao de palavras), afasias (perturbaes por danos cerebrais que implicam
na dificuldade ou incapacidade de compreender e utilizar os smbolos
verbais), verbigerao(repetio incessante de palavras ou frases), parafasia (emprego
inapropriado de palavras com sentidos parecidos), neologismo (criao de palavras
novas), jargonofasia (salada de palavras),mussitao (voz murmurada em tom
baixo), logorria (fluxo incessante e incoercvel de palavras),para-respostas (responde a uma
indagao com algo que no tem nada a ver com o que foi perguntado), etc.
Ex: Expressa-se por meio de mensagens claras e bem articuladas em linguagem correta....
10. Conscincia do Eu
Este item refere-se ao fato de o indivduo ter a conscincia dos prprios atos psquicos, a
percepo do seu eu, como o sujeito apreende a sua personalidade.
As caractersticas formais do eu so:
- sentimento de unidade: eu sou uno no momento;
- sentimento de atividade: conscincia da prpria ao;
- conscincia da identidade: sempre sou o mesmo ao longo do tempo;
- ciso sujeito-objeto: conscincia do eu em oposio ao exterior e aos outros.
O terapeuta orientar sua entrevista no sentido de saber se o paciente acha que seus
pensamentos ou atos so controlados por algum ou foras exteriores, se se sente hipnotizado ou
enfeitiado, se algum lhe rouba os pensamentos, se existe eletricidade ou outra fora que o
influencie, se pode transformar-se em pedra ou algo esttico, se sente que no existe ou se
capaz de adivinhar e influenciar os pensamentos dos outros.
11. Afetividade
A afetividade revela a sensibilidade intensa da pessoa frente satisfao ou frustrao das
suas necessidades.
Interessa-nos a tonalidade afetiva com que algum se relaciona, as ligaes afetivas que o
paciente estabelece com a famlia e com o mundo, perguntando-se sobre: filhos, pai, me, irmos,
marido ou esposa, amigos, interesse por fatos atuais.
Pesquisa-se estados de euforia, tristeza, irritabilidade, angstia, ambivalncia e labilidade
afetivas, incontinncia emocional, etc. Observa-se, ainda, de maneira geral, o comportamento do
paciente.
Ex: sensvel frente frustrao ou satisfao, apresentando ligaes afetivas fortes com a
famlia e amigos....
12. Humor
O humor mais superficial e varivel do que a afetividade. o que se pode observar com
mais facilidade numa entrevista; uma emoo difusa e prolongada que matiza a percepo que a
pessoa tem do mundo. como o paciente diz sentir-se: deprimido, angustiado, irritvel, ansioso,
apavorado, zangado, expansivo, eufrico, culpado, atnito, ftil, autodepreciativo.
Os tipos de humor dividem-se em:
- normotmico: normal;
- hipertmico: exaltado;
- hipotmico: baixa de humor;
- distmico: quebra sbita da tonalidade do humor durante a entrevista;
No exame psquico, descreve-se o humor do paciente sem, no entanto, coloc-lo sob um
ttulo tcnico. Ex: O paciente apresenta uma quebra sbita de humor, passando de um estado de
exaltao a um de inibio....
13. Psicomotricidade
Todo movimento humano objetiva satisfao de uma necessidade consciente ou
inconsciente.
A psicomotricidade observada no decorrer da entrevista e se evidencia geralmente de
forma espontnea. Averigua-se se est normal, diminuda, inibida, agitada ou exaltada, se o
paciente apresenta maneirismos, estereotipias posturais, automatismos, flexibilidade crea,
ecopraxia ou qualquer outra alterao.
Ex: Apresenta tique, estalando os dedos da mo direita....
14. Vontade
Est relacionada aos atos voluntrios. uma disposio (energia) interior que tem por
princpio alcanar um objetivo consciente e determinado.
O indivduo pode se apresentar normoblico (vontade normal) ter a vontade rebaixada
(hipoblico), uma exaltao patolgica (hiperblico), pode responder a solicitaes repetidas e
exageradas (obedincia automtica), pode concordar com tudo o que dito, mesmo que sejam
juzos contraditrios (sugestionabilidade patolgica), realizar atos contra a sua vontade
(compulso), duvidar exageradamente do que quer (dvida patolgica), opor-se de forma passiva
ou ativa, s solicitaes (negativismo), etc.
Ex: Apresenta oscilaes entre momentos de grande disposio interna para conseguir algo e
momentos em que permanece sem qualquer tipo de ao....
15. Pragmatismo
Aqui, analisa-se se o paciente exerce atividades prticas como comer, cuidar de sua
aparncia, dormir, ter autopreservao, trabalhar, conseguir realizar o que se prope e adequar-
se vida.
Ex: Exerce suas tarefas dirias e consegue realizar aquilo a que se prope....
16. Conscincia da doena atual
Verifica-se o grau de conscincia e compreenso que o paciente tem de estar enfermo,
assim como a sua percepo de que precisa ou no de um tratamento.
Observa-se que consideraes os pacientes fazem a respeito do seu prprio estado; se h
perda do juzo ou um embotamento.
Ex: Compreende a necessidade de tratamento e considera que a terapia pode ajud-lo a
encontrar melhores solues para seus conflitos....
VIII. SMULA PSICOPATOLGICA
Uma vez realizado e redigido o exame psquico, devero constar na smula os termos
tcnicos que expressam a normalidade ou as patologias observadas no paciente. Trata-se de um
resumo tcnico de tudo o que foi observado na entrevista.
Aconselha-se seguir-se uma determinada ordem, assim como na redao do exame psquico.
A disposio da smula dever constar de um nico pargrafo, com cada item avaliado limitado
por ponto.
Costuma-se no usar a palavra normal para qualificar qualquer um dos itens, evitando-se,
assim, possveis distores com relao ao conceito de normalidade.
Com o objetivo de melhor esclarecer, apresentamos um exemplo de smula de um paciente
que apresentava uma hiptese diagnstica de quadro manaco com sintomas psicticos.
Lcido. Vestido adequadamente e com boas condies de higiene pessoal. Orientado auto e
alopsiquicamente. Cooperativo. Normovigil. Hipertenaz. Memrias retrgrada e antergrada
prejudicadas. Inteligncia mantida. Sensopercepo alterada com alucinao auditivo-verbal.
Pensamento sem alterao de forma, porm apresentando alterao de curso (fuga de idias e
descarrilamento) por ocasio da agudizao do quadro e alterao de contedo (idias delirides
de perseguio, grandeza e onipotncia). Linguagem apresentando alguns neologismos.
Conscincia do eu alterada na fase aguda do quadro. Nexos afetivos mantidos. Hipertimia.
Psicomotricidade alterada, apresentando tiques. Hiperblico. Pragmatismo parcialmente
comprometido. Com conscincia da doena atual.
Com a smula, possvel a outro profissional da rea, em poucos minutos, inteirar-se da
situao do paciente.
IX. HIPTESE DIAGNSTICA
Diagnstico uma palavra de origem grega e significa reconhecimento. No ato mdico,
refere-se ao reconhecimento de uma enfermidade por meio de seus sinais e sintomas. Trata-se
aqui de diagnstico nosolgico a ser seguido em conformidade com a CID-10.
De acordo com o que pode ser observado durante a entrevista, prope-se uma hiptese de
diagnstico, que poder ser esclarecida, reforada ou contestada por outro profissional ou exames
complementares, se houver necessidade. No demais lembrar que poder haver um diagnstico
principal e outro(s) secundrio(s), em comorbidade.
Ex: F 30.2 Mania com sintomas psicticos.
X. HIPTESE PSICODINMICA
A hiptese psicodinmica e a atuao teraputica devero constar em outra folha parte.
Um entendimento psicodinmico do paciente auxilia o terapeuta em seu esforo para evitar erros
tcnicos. H que se ter uma escuta que v alm do que possa parecer primeira vista. A
compreenso da vida intrapsquica do paciente de fundamental importnc ia no recolhimento de
dados sobre ele.
Uma avaliao psicodinmica no prescinde da avaliao realizada na anamnese. Pode ser
considerada, inclusive, como uma extenso valiosa e significativa dela.
na busca do funcionamento psicodinmico do paciente que se tem um melhor entendimento do
quanto ele est doente, de como adoeceu e como a doena o serve.
Estabelecido um bom rapport entre entrevistador e paciente, de fundamental importncia
que este ltimo seja compreendido como algum que em muito contribui para o seu prprio
entendimento, alm de ajudar na preciso de um diagnstico. O paciente no uma planta sendo
observada por um botnico. uma pessoa que, por no conseguir mais se gerenciar sozinho,
busca auxlio em outro ser humano. Sente medo, ansiedade, desconfiana, alegria e est diante
de uma outra pessoa que ele julga poder auxili-lo.
medida que esse entendimento vai se estruturando, o entrevistador pode comear a
formular hipteses que liguem relacionamentos passados e atuais do paciente, assim como a
repetio de seus padres de relao e comportamento. Deve haver, portanto, uma interpretao
global da problemtica desse paciente a respeito do que pode estar causando suas dificuldades
atuais, motivo da busca de ajuda profissional.
Fica evidente que uma hiptese psicodinmica vai alm do que o paciente diz. Alcana,
tambm, o estilo de relao que ele estabelece com o terapeuta e que d indcios de sua
demanda latente. Tambm preciso ressaltar que a hiptese psicodinmica est sempre baseada
num referencial terico seguido pelo terapeuta, que dever circunscrever o funcionamento
psicodinmico do paciente, formulando uma hiptese que resuma, da melhor maneira possvel, a
psicodinmica bsica do paciente.
No Setor de Psicoterapia do Servio de Psiquiatria da Santa Casa da Misericrdia do Rio de
Janeiro, atendendo s exigncias tcnicas da P.B. que utilizamos, h que se estabelecer, ainda,
para melhor avaliao da condio psicodinmica do paciente atendido, o tringulo do conflito (I
impulso; A ansiedade; D defesa), o foco (isto , a prioridade a ser estabelecida como trabalho
teraputico) e o planejamento (onde se coloca aquilo que se pretende fazer na conduo do
caso, alm do objetivo a ser atingido pelo terapeuta ao final de seu trabalho com o paciente).
ainda importante lembrar que a hiptese psicodinmica formulada serve apenas como uma
compreenso maior do funcionamento do paciente para o terapeuta e deve conter em seu bojo o
foco e o conflito nuclear.

História do Paciente em Anamnese Psicológica

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17/2/2014 Psiquiatria Geral .............

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