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ENFERMEDAD DE

LA PEYRONIE Y
OTRAS ALTERACIONES
MORFOMTRICAS
DEL PENE
Tema Monogrfico
LXVI Congreso Nacional de Urologa
ASOCIACIN ESPAOLA DE UROLOGA
MAYO 2001
A . MA R T N MOR A L E S
V. CH A NT A DA A B A L
L . F I T E R GME Z
L . R ODR GUE Z VE L A
N. CR UZ NAVA R R O
I . MONCA DA I R I B A R R E N
rgano Oficial deDifusin dela
ASOCIACIN ESPAOLADE UROLOGA
ACTAS
UROLGICAS
ESPAOLAS
VOLUMEN XXV - NUM. 1
ENFERMEDAD DE LA PEYRONIE Y
OTRAS ALTERACIONES
MORFOMTRICAS DEL PENE
Edit ado por c ort e s a de la ASOCIACIN ESPAOLA DE UROLOGA.
Agrade c e mos a Laborat orios Lilly s u part ic ipac in e n la e dic in de e s t a pone nc ia.
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Servicio Urologa Hospital Carlos Haya. Mlaga.
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LUIS RODRGUEZ VELA
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Dra. Inmaculada Fernndez Gonzlez
(Madrid)
Urlogos e n Formac in (MIR):
Dr. Gonzalo Sanz Prez (Pamplona)
7
NDICE
AGRADECIMIENTOS 10
PRLOGO 11
CAPITULO 1
ENFERMEDAD DE LA PEYRONIE 15
INTRODUCCIN 15
1. HISTORIA 16
2. EPIDEMIOLOGA 16
3. ETIOPATOGENIA 17
3.1. Perspectiva histrica 17
3.2. Historia natural 19
3.3. Factores asociados. Factores de riesgo 19
3.4. Hiptesis etiolgicas 21
3.4.1. Teora inmunolgica 21
3.4.2. Teora infecciosa 23
3.4.3. Teora gentica 24
3.4.4. Teora arterial 24
3.4.5. Teora de la reparacin tisular alterada 24
3.4.5.1. Metabolismo del colgeno 25
3.4.5.2. Factor transformante del crecimiento 26
3.4.6. Mastocitos en La Peyronie 27
3.5. Anatoma de la tnica albugnea 28
3.5.1. Anatoma macroscpica 28
3.5.2. Anatoma microscpica 30
3.5.2.1. Microscopa ptica 30
3.5.2.2. Microscopa electrnica 32
3.6. Propuesta etiolgica: El traumatismo como factor etiolgico 33
3.6.1. Datos histopatolgicos 33
3.6.2. Fibrina y mecanismos cicatriciales en la Enf. de La Peyronie 35
3.6.3. Datos clnicos 37
3.7. Resumen 37
4. CLNICA 38
4.1. Localizaciones tpicas 40
4.2. Manifestaciones atpicas 40
4.3. Clasificacin clnica 41
8
5. DIAGNSTICO 42
5.1. Exploracin fsica 42
5.2. Exploraciones complementarias 43
5.2.1. Autofotografa 43
5.2.2. Radiografa simple 43
5.2.3. Xeroradiografa 44
5.2.4. Ultrasonidos 44
5.2.5. RMN y TAC 47
5.2.6. Cavernosografa y Frmaco-cavernosometra Dinmica de Infusin 50
5.2.7. Rigidometra 50
5.2.8. Biopsia 51
6. TRATAMIENTO 51
6.1. Mdico 51
6.1.1. Drogas sistmicas 52
6.1.2. Drogas locales 56
6.1.2.1. Infiltraciones 56
6.1.2.2. Transdrmicas 61
6.2. Medios fsicos 64
6.2.1. Radioterapia 64
6.2.2. Ondas de choque 67
6.2.3. Otras fuentes de energa 68
6.3. Ciruga de la enfermedad de La Peyronie 69
6.3.1. Introduccin 69
6.3.2. Historia 70
6.3.3. Tratamiento quirrgico con funcin erctil conservada 72
6.3.3.1. Plastia/plicatura 72
6.3.3.2. Escisin/incisin de placa e injerto 77
6.3.4. Tratamiento quirrgico con disfuncin erctil asociada 85
A. Martn Morales, V. Chantada Abal, N. Cruz Navarro, L. Fiter Gmez,
L. Rodrguez Vela, I. Moncada Iribarren
CAPTULO 2
INCURVACIN CONGNITA DEL PENE 101
INTRODUCCIN 101
1. ETIOPATOGENIA 101
2. CLASIFICACIN 103
2.1. Incurvacin congnita asociada a anomalas uretrales 104
2.2. Incurvacin congnita sin anomalas uretrales asociadas 104
3. CLNICA Y DIAGNSTICO 106
4. TRATAMIENTO 109
4.1. Tcnicas de plicatura o plastia de la tnica albugnea 110
9
4.1.1. Tcnicas de plicatura con escisin de tnica albugnea:
Tcnica de Nesbit 110
4.1.2. Tcnicas de plicatura con incisin de tnica albugnea 112
4.1.3. Tcnicas de Plicatura simple 112
4.1.4. Tcnicas de Plicatura modificadas 113
4.1.5. Resultados de las distintas tcnicas de plicatura 115
5. CONCLUSIONES 117
L. Rodrguez Vela, V. Chantada Abal, L. Fiter Gmez, I. Moncada Iribarren,
N. Cruz Navarro, A. Martn Morales
CAPTULO 3
CIRUGIA COSMTICA DEL PENE 121
INTRODUCCIN 121
1. RECUERDO EMBRIOLGICO DEL DESARROLLO DEL PENE 122
1.1. Pene corto congnito: Micropene 122
1.2. Pseudomicropene. Pene enterrado 124
1.3. Pene corto del adulto 125
2. TCNICAS QUIRRGICAS DE ELONGACIN DEL PENE 127
2.1. Tcnicas de alargamiento del pene 127
2.1.1. Tcnicas de liberacin del pene enterrado o cicatricial 127
2.1.2. Tcnicas basadas en la seccin del ligamento suspensorio 128
2.1.3. Incisiones de la tnica albugnea 132
2.2. Tcnicas de ensanchamiento del pene 133
3. COMPLICACIONES DE LAS TCNICAS DE ELONGACIN DEL PENE 134
L. Fiter Gmez, I. Moncada Iribarren, A. Martn Morales, N. Cruz Navarro,
L. Rodrguez Vela, V. Chantada Abal
CONSIDERACIONES PSICOLGICAS AL TRATAMIENTO DE LA CONSULTA POR PENE
PEQUEO 139
RESUMEN 139
1. CONSTITUCIN Y TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD: UN CASO CLNICO 140
2. CONSIDERACIONES CLNICAS 142
N. Camps Bellonch
APNDICE
CASUSTICA NACIONAL SOBRE ENFERMEDAD DE LA PEYRONIE 145
10
AGRADECIMIENTOS
R
ealizar cualquier trabajo requiere de un esfuerzo. Elaborar un Tema
Monogrfico que revise y actualice una parte del Cuerpo de Conoci-
miento de una Especialidad, implica adems no defraudar la confianza depo-
sitada en los autores para semejante tarea.
El trabajo se ha hecho con cario y dedicacin, por ello ha repercutido en
personas a las que desde estas paginas queremos manifestar nuestro agrade-
cimiento.
A la Asamblea General de la Asociacin Espaola de Urologa, que en
Zaragoza en 1999, vot nuestra propuesta de revisar el presente tema.
A nuestros compaeros de trabajo sin el apoyo de los cuales el empeo
hubiera sido mucho mas arduo.
No por ser un tpico deja de ser cierto, sino que quizs por ello es un tpi-
co. Nos referimos al tiempo detrado a nuestras familias para poder cumplir
con el compromiso adquirido. Su comprensin, nimo y paciencia han sido
fundamentales para el buen fin de esta obra.
A los compaeros que se han brindado a compartir su experiencia con
nosotros contestando a la encuesta remitida, que figura en el anexo.
A ENE Ediciones por desarrollar el trabajo que ests consultando.
Los aut ore s
11
PRLOGO
Cuando recib el encargo de prologar esta monografa, adems de ser una excelente opor-
tunidad para acercarme a un tema que haca tiempo que no formaba parte de mis prioridades,
tuve conciencia de cul era el verdadero inters que justificaba de sobra la realizacin del pre-
sente trabajo.
Pauli Wolfgang deca no me importa que piense usted lentamente: me preocupa que
publique ms deprisa de lo que reflexiona. Esto no ocurre en esta publicacin que recoge
ampliamente los conocimientos actuales referentes a la patologa del pene invitando perma-
nentemente a la reflexin y el anlisis de las cuestiones fundamentales. Y lo hace, no slo
desde el prisma cientfico y clnico, sino adems integrndolas en el actual contexto sociocul-
tural siguiendo la senda de Parsons Talcott la ciencia est ntimamente integrada en la
estructura social y cultural. Se sustentan mutuamente: aquella slo puede florecer en ciertos
tipos de sociedad ,e, inversamente, stos no pueden funcionar adecuadamente sin un desar-
rollo y aplicacin continuos y saludables de la ciencia.
La monografa aborda tres parcelas de la patologa del pene, unas claramente establecidas
y admitidas (La Peyronie y la incurvacin congnita), y la tercera (ciruga cosmtica del pene)
se sita en la frontera entre los patolgico (caso del micropene) y lo cosmtico (alargamientos,
engrosamientos peneanos), siendo esta ltima demanda, una realidad que cada vez con ms
frecuencia llama a las puertas de los profesionales sanitarios.
Se actualizan los conocimientos a la luz de las evidencias existentes desde la ultima mono-
grafa en 1987 y se aade el abordaje y manejo de la ciruga cosmtica del pene.
La cita de Voltaire, al inicio de la monografa, es especialmente adecuada en la enfermedad
de La Peyronie pues, en un porcentaje no despreciable de casos, la evolucin espontnea es
hacia la curacin, y en los casos en los cuales existe manipulacin farmacolgica, los efectos
de la misma son indistinguibles de la evolucin natural. Se repasa ampliamente el armamen-
tario farmacolgico y se actualizan los tratamientos quirrgicos.
La incurvacin congnita es cada vez ms consultada como consecuencia de la liberacin
de los temas sexuales. Se provee amplia informacin de la etiopatogenia y de su tratamiento
quirrgico.
Por ltimo, se trata el tema siempre espinoso de la ciruga cosmtica del pene. Esta ciruga
es indiscutible en los casos de autntico micropene, en los cuales desgraciadamente las solu-
ciones son poco efectivas. Sin embargo estas intervenciones son muy controvertidas en aque-
llos varones en los cuales, a pesar de existir un pene de tamao dentro del rango de la nor-
malidad, demandan una actuacin tendente a aumentar longitud y/o grosor, en la idea de que
tal intervencin solucionar sus problemas, bien de relacin o bien de autoestima. Se dan
claves que permiten entender al urlogo, cuando la actuacin est especialmente contraindi-
cada. Atender o no demandas cosmticas es una cuestin en la cual la informacin veraz de
lo que la actuacin mdica puede ofrecer, juega un papel crucial.
12
Son planteamientos que adquieren el rango de fundamentales si tenemos en cuenta lo
transcendental de la toma de decisiones del urlogo. Este, como clnico y cirujano, se mueve
en un escenario donde aunque sigue siendo el actor principal, como ya he comentado en otras
ocasiones, su papel ha sufrido una verdadera metamorfosis, pasando de maestro incues-
tionable a experto en tcnicas, terriblemente observado y cuestionado por otros profesion-
ales de la salud (economistas, gestores, etc).
Las presiones sobre los urlogos son intensas. En el futuro cercano probablemente lo sern
ms. Un conjunto de factores se retroalimentan entre s y estn incidiendo cada vez con mayor
vigor y energa sobre las prcticas profesionales y la forma de vida de los clnicos. Cabe
destacar entre estos elementos: la presin por la calidad y las prcticas teraputicas coste-
efectivas, la revolucin de las tecnologas mdicas, los dilemas ticos, y la asuncin de ries-
gos y responsabilidades de gestin en entornos organizativos crecientemente diferenciados de
las burocracias pblicas actuales.
La revolucin de la informtica y las telecomunicaciones permiten el acceso en tiempo real
a grandes bases de datos clnicas y han propiciado un conjunto de tecnologas instrumen-
tales, como la Medicina Basada en la Evidencia (MBE), las revisiones sistemticas, la nave-
gacin por Internet, la generalizacin de protocolos y guas de prctica clnica, etc. Estas tec-
nologas de acceso sern cada vez ms imprescindibles, dado que el mdico es un gestor de
conocimientos altamente especializados que acta en entornos de incertidumbre. Los grados
de libertad de muchas decisiones clnicas disminuirn como consecuencia de una menor
incertidumbre en los procesos de diagnstico y tratamiento. La bsqueda de la calidad y la
efectividad se convertir en un elemento clave del xito en la prctica urolgica.
En el siglo XXI a los urlogos no les estar permitido tomar decisiones sumarias basadas
exclusivamente en su juicio personal. La presin por el control de costes y las mayores exi-
gencias de una poblacin, ms educada y exigente, confinarn la tradicional libertad clnica
del urlogo. La bsqueda no slo de tratamiento cuya eficacia y efectividad est demostrada,
sino cuyo coste-efectividad sea correcto, impulsarn directrices de atencin sanitaria basadas
en la evidencia.
Procesos como algunos de los tratados en este texto, por su prevalencia, incertidumbre e
importancia estarn determinados por estndares y protocolos especficos de carcter nor-
mativo para el urlogo. Es claro que el excelente trabajo que da forma a esta monografa se
convertir en referencia obligada para el desarrollo de dichos protocolos, contribuyendo al
alcance de la racionalidad en la toma de decisiones y control de la variabilidad en nuestra
prctica diaria. Por todo ello, gracias a los autores y editores de la misma.
Rafae l Burgos Rodrgue z
J efe de S ervi ci o de Urol og a
Complejo Hospitalario Carlos Haya, Mlaga
"El arte de la Medicina
consiste en mantener al paciente
en buen estado de nimo
mientras la Naturaleza le va curando."
F ranoi s Mari e A rouet (Vol tai re).
INTRODUCCIN
La enfermedad de La Peyronie es un tras-
torno del tejido conectivo que afecta a la tni-
ca albugnea del pene.
Se presenta como unas induraciones o pla-
cas, dolorosas en la fase temprana de su evo-
lucin, sobre todo con la ereccin y provo-
cando durante la misma una incurvacin del
miembro, que en grados avanzados dificulta
o impide la actividad sexual. En ciertas oca-
siones se acompaa tambin de prdida de
rigidez en la ereccin.
Se trata de una enfermedad de etiologa,
epidemiologa e historia natural ampliamente
desconocidas, a pesar de que existen referen-
cias documentales sobre la misma desde
tiempos muy antiguos. Hoy da se admite que
se trata de una enfermedad inflamatoria
adquirida
1
.
Mltiples hiptesis tratan de explicar la for-
macin de las placas en el pene. El hecho de
que casi un 10% de pacientes afectos de La
Peyronie, presenten adems otras alteracio-
nes fibromatosas, como Dupuytren, fibroma-
tosis plantar y fibrosis del cartlago auricular,
da pie a la hiptesis de una colagenosis difu-
sa, quizs con base gentica, o a la existencia
de factores inmunolgicos implicados en su
patognesis
2
.
Se la ha relacionado igualmente con el uso
de ciertas drogas, fundamentalmente beta-
bloqueantes
3
(propanolol y metoprolol), tam-
bin con barbitricos
4
, e incluso con agentes
infecciosos que compartiran reacciones cru-
zadas con el antgeno de histocompatibilidad
HLA-B7
5
.
En la actualidad, toma cuerpo una hipte-
sis mixta, que incluira una respuesta inade-
cuada de la albugnea a los traumatismos
que pudiera sufrir y una especial predisposi-
cin de determinados sujetos.
El desconocimiento de la historia natural
impide dilucidar el porcentaje de casos y la
razn por la que en unos sujetos la enferme-
dad evoluciona espontneamente a la cura-
cin sin secuelas
6
, en otros progresa y/o se
estabiliza y en otros adems desarrollan
Disfuncin Erctil (DE).
Carecemos adems de evidencias sobre que
frmacos u otro tipo de terapias, si es que
hay alguna, son realmente eficaces para el
tratamiento mdico de la enfermedad.
En su grado ms severo, puede interferir de
forma significativa la actividad sexual, bien
por la incurvacin que impide la penetracin
o bien por la DE acompaante. Para estos
casos est reservada la ciruga, que no est
estandarizada, existiendo propuestas diver-
sas, todas ellas con sus ventajas e inconve-
nientes.
stas y otras cuestiones son revisadas y
puestas al da en la siguiente monografa.
15
ENFERMEDAD DE LA PEYRONIE Y OTRAS
ALTERACIONES MORFOMTRICAS DEL PENE
A. Mart n Moral es, V. Chantada Abal , N. Cruz Navarro, L . F i ter Gmez,
L . R odr guez Vel a, I . Moncada I ri barren
1 . HISTORIA
La enfermedad de La Peyronie fue descrita
en un tratado de trastornos de la eyaculacin.
El caso descrito corresponda a un sujeto que
debido a una estenosis uretral eyaculaba
retrgradamente en su vejiga. Presentaba una
especie de cuentas de rosario (ndulos) que
recorran toda la cara dorsal del pene y hac-
an que ste se incurvara dorsalmente durante
la ereccin
7
. El autor de dicha comunicacin
era Francoise Gigot de La Peyronie
8
y esta es
la razn por la que la enfermedad se conoce
como Enfermedad de La Peyronie. En realidad
no es la primera referencia que de la misma
se tiene, ya que en 1561 Vesalio y Falopio se
intercambiaron correspondencia sobre un
paciente que consult a ambos para contras-
tar opiniones y que padeca de una dolencia
que bien poda ser Enf. de La Peyronie
9
.
Previamente a estos documentos, existen alu-
siones escritas a enfermedades cuya corres-
pondencia con la enfermedad de La Peyronie
no pasa de ser conjetural. Por ejemplo en
1267, Teodorico escribi un captulo, sobre
los tubrculos del pene que diferan de las
ms comunes y conocidas como verrugas
negras. A diferencia de stas, los tubrculos
no se desprendan y provocaban sensacin de
pesadez cuando el pene se distenda
10
.
Existen incluso, alusiones anteriores
11
y
Zonar cita el caso del Emperador Heraclio que
como consecuencia de haber cometido incesto
con la hija de su hermano, desarroll una
deformidad en el pene que le haca orinarse
en su cara
12
. Haneveld
13
reivindica alusiones
de autores holandeses anteriores a La
Peyronie, en concreto Nicolaas Turp y Fredryk
Ruysch que describen el primero un caso y el
segundo una discusin ms general sobre el
tema. Los xitos teraputicos los atribuye
Haneveld a la historia natural de la enferme-
dad con su tendencia no infrecuente a la
curacin espontnea, ms que a las interven-
ciones teraputicas.
En 1874, Van Buren
14
publica en el New
York Medical Journal un artculo sobre esta
enfermedad lo que hace que durante un
tiempo se la conozca, sobre todo en USA,
como enfermedad de Van Buren.
Finalmente, el mrito de Francoise Gigot de
La Peyronie es reconocido y la enfermedad
hoy da es conocida por su nombre, aunque
tambin se puede utilizar terminologa histo-
patolgica y denominarla como: induracin
plstica de los cuerpos cavernosos, fibroes-
clerosis del pene, cavernositis fibrosa, escle-
rosis cavernosa, esclerosis de la albugnea
cavernosa, etc.
15
.
2 . EPIDEMIOLOGA
Existen escasos datos epidemiolgicos,
desde el momento en que la enfermedad, no
es amenazante para la vida y el sujeto que la
padece tiende a ocultarla, en la mayora de
las ocasiones por pudor y/o desconocimiento.
Esta situacin parece que tiende a revertir
debido en parte a la difusin que otra patolo-
ga del pene, la DE, est teniendo tanto en
los medios de comunicacin no especializa-
dos como en los estamentos profesionales
Poley en 1928
16
, encontr una incidencia
de 4,3 por 100.000 entre varones de 20 a 29
aos con un pico de 66 por 100.000 entre
varones de 50 a 59 aos.
La enfermedad afecta fundamentalmente a
varones en la 4 a 6 dcada de la vida, 2/3
de los afectados se sitan entre los 40 y los
60 aos. En la serie publicada por Chilton en
1982
17
, el paciente ms joven tena 18 aos y
el mayor 80.
Diez aos ms tarde Lindsay y cols.
18
, en
una revisin efectuada por la Clnica Mayo,
16
encontraron 101 casos de La Peyronie entre
los residentes en Rochester en el periodo
1950-1984. La edad media de la serie era de
53 aos. La incidencia media anual ajustada
por edad fue de 25,7 y la prevalencia de
388,6 por 100.000 habitantes (0,39%). En
este estudio se observ un incremento soste-
nido en la incidencia, sin poder determinar si
era debido a una mayor tasa de consultas o
realmente a una mayor incidencia de la
enfermedad. Se detect igualmente y es de
sealar mayor prevalencia de artritis reuma-
toide e hipertensin, pero no de diabetes,
entre los afectos de La Peyronie en compara-
cin con la poblacin general de Rochester.
El nmero de casos descritos en la literatu-
ra hasta 1966 era de 3.400
19
. La cifra actual
es desconocida y aunque no determinada, se
estima que supera muy ampliamente esa
cifra. De todas formas, esa cifra slo refleja-
ra el nmero de pacientes con la enfermedad
suficientemente desarrollada como para con-
sultar. Sin embargo, la cifra de trastornos
inflamatorios en la albugnea o placas sin
expresin clnica podra ser mucho mayor
6
.
Existen pocos datos aparte de los aporta-
dos, como para hacer una estimacin de la
prevalencia real de la enfermedad. Existen,
eso s, datos obtenidos de subpoblaciones
muy especficas
20
, que sitan la prevalencia
en un 1%, 3 casos entre 300 profesores de
una Facultad de Medicina en USA o que la
estiman comparativamente con otra enferme-
dad de forma que l a preval enci a de La
Peyronie es 10 veces mayor que la de carci-
noma renal entre la poblacin atendida en el
Hospital de Veteranos de Wadsworth en Los
ngeles.
En la segunda fase del estudio EDEM
21
,
desarrollada con la participacin de 16 cen-
tros hospitalarios distribuidos por el territo-
rio peninsular, encontramos una prevalencia
del 2,2%. De los sujetos evaluados 174 fue-
ron vlidos para el anlisis y entre ellos,
encontramos 4 con induraciones y/o placas
en la exploracin fsica efectuada.
La probabilidad de padecer DE entre los
sujetos con Enfermedad de La Peyronie, fue
en este estudio, en trminos de OR ajustada
por edad, del 1,19 (IC 95% 0,11-12,67), com-
parado con sujetos sin induraciones o placas.
3 . ETIOPATOGENIA
3 . 1 . Pe rs pe c t iva his t ric a
Si el incesto fue la causa invocada en el
caso de Heraclio, no es sorprendente que se
haya involucrado a menudo a la pareja feme-
nina como causa
8
.
Particularmente curiosa fue una aportacin
norteamericana, hecha pblica en 1942 por
Wesson
22
, que tras revisar ampliamente la
literatura existente hasta la fecha, llega a
exponer que la hipertrofia benigna de prsta-
ta poda ser debida a la adiccin de algunos
jvenes por largas sesiones de sexo no
resuelto, lo que sometera a la prstata a un
continuo estado de congestin, que finalmen-
te desembocara en la HBP. Por el contrario,
si esta adiccin se presentaba una vez alcan-
zada una edad madura y el sujeto se conver-
ta en un violador crnico de las leyes de la
naturaleza, la consecuencia poda ser la
enfermedad de La Peyronie.
Otros la relacionaban con la frigidez
secundaria a la instauracin de la menopau-
sia en la mujer, lo que permiti a Osler
23
explicar el por qu la enfermedad se presen-
taba generalmente a partir de los 40 aos.
Esta postura fue aceptada y defendida por
Van Buren y Keyes
14
, que sealaban que la
enfermedad nunca ocurra en hombres cuya
pareja era entusisticamente cooperadora.
17
Contrariamente el trauma causado por una
incmoda resistencia o una aburrida
aquiescencia poda ser causa de la enferme-
dad. Recomendaban por tanto, como trata-
miento, la prctica de coitos regulares.
Wesson
22
, describe el caso de un paciente
que mejor tras la reincorporacin a una
actividad sexual adecuada, por la conversin
de una esposa frgida en una amante espo-
sa, con el uso de vitaminas.
Este concepto del trauma repetitivo duran-
te la penetracin se repite con frecuencia en
la literatura. Se relaciona la presentacin de
la lesin en la cara dorsal del pene cercana a
la base en un porcentaje importante de
casos, por ser esta la zona del pene sometida
a mayor tensin durante el coito
24
.
Desde la descripcin inicial de La Peyronie,
la enfermedad se relaciona con la irritacin
producida por el abuso sexual y las enferme-
dades venreas.
En el siglo XVIII y principios del XIX, la
enfermedad se asocia especficamente con la
sfilis y la gonorrea
25
. Ricord
26
en 1847 haba
llegado a la misma conclusin y aunque
encontr asociacin con la inflamacin ure-
tral, la sfilis y los traumatismos, la mayora
de su cohorte no presentaba factores clara-
mente predisponentes.
Abernethy
27
es el primero en asociarla ade-
ms con l a contractura pal mar de
Dupuytren, situacin que corrobora en 1879
Sir James Paget
28
. En 1878 se sugiere que la
extravasacin de orina proximal a una este-
nosi s de uretra puede ser l a causa
29
.
Durante los tiempos de guerra se describe
una causa curiosa: Bidgood
30
, relata como a
los pilotos gravemente heridos y con proble-
mas de acceso vascular, se les transfunda la
sangre utilizando el pene como va de acceso,
lo que en muchos de los supervivientes resul-
taba en incurvacin peneana.
A finales del siglo XIX y comienzos del XX,
la mayora de los textos han aadido la gota
y la diabetes a la lista de causas o factores
asociados
8
. Sin embargo en 1953, Bade-
noch
31
establece que en la inmensa mayora
de los casos la causa es idioptica, siendo
esta constatacin recientemente confirmada,
en estudios poblacionales
18
.
La etiologa vascular fue inicialmente pro-
puesta por Weidhoff en 1921
32
. Zur Verth y
Scheele
33
crean que la enfermedad era una
manifestacin local de la arteriosclerosis.
Mas recientemente se la ha asociado con los
micro- traumatismos
34-37
, la hiperactividad
fibroblstica
38
, la auto inmunidad
39,40
y los
antgenos tisulares HLA
41
, con cierta predis-
posicin gentica
42
e incluso con agentes
infecciosos
43
. Curiosamente, hay quien como
Ercolicitado en 24 sugiere que se trata de un
fenmeno filogentico, mediante el cual el
desarrollo de un os penis sera una regre-
sin en la escala evolutiva que nos acercara
a los perros y a nuestros primos los primates.
La asociacin de la enfermedad de La
Peyronie con la disfuncin erctil est docu-
mentada y la mayora de las revisiones de la
literatura a lo largo de los aos han reconoci-
do la erectodinia y los factores concomi-
tantes relacionados con la edad como cau-
sas obvias de impotencia
8
. Curling
28
en
1878 apunta que l a enfermedad de La
Peyronie en s misma puede conducir a la
impotencia. Los estudios actuales evidencian
el papel fundamental que l a tni ca
albugnea
34,35
juega en la ereccin, mediante
el mecanismo crporo-veno-oclusivo, sea-
lando que la naturaleza histopatolgica de la
enfermedad de La Peyronie, a veces multifo-
cal
36
y subclnica, puede comprometer la
hemodinmica de la ereccin.
A pesar de todas estas aportaciones, la(s)
causa(s) de por qu un depsito excesivo de
18
colgeno en la tnica albugnea del pene, ori-
gina una placa, inicialmente fibrtica que con
el tiempo se puede calcificar, permanece(n)
desconocida(s).
3 . 2 . His t oria nat ural
Gelbard y cols.
6
en 1990, intentan una
aproximacin a la historia natural del proceso
evaluando mediante un cuestionario que valo-
ra dolor, curvatura del pene, capacidad para
el coito, efecto psicolgico, tratamiento recibi-
do, grado de progresin e impacto global de la
enfermedad. En el estudio participan 97
pacientes con una duracin de la enfermedad
de entre 3 meses y 8 aos. La curvatura y la
capacidad para el coito empeora en el 40%,
mientras el dolor lo hace en el 6%. El 77% de
los pacientes admite un impacto psicolgico
negativo debido a La Peyronie, que mejora
durante el seguimiento en el 28%, no cambia
en el 36% y empeora en el 36%. De forma glo-
bal el 13% estima que la enfermedad tiende a
desaparecer, el 47% cree que no cambia con
el tiempo y el 40% considera que la enferme-
dad progresa gradualmente. No encontraron
asociacin estadsticamente significativa entre
la mejora de la incurvacin y el tiempo de
duracin de la enfermedad y lo que es ms
importante, la mejora no se pudo asociar de
forma estadsticamente significativa con nin-
guno de los tratamientos empleados o con el
no-tratamiento.
3 . 3 . Fac t ore s as oc iados . Fac t ore s
de rie s go
Chilton
17
publica en 1982 una revisin de
408 pacientes vistos en el St Peters Hospital
entre 1975 y 1982 encontrando las asociacio-
nes reseadas en la Tabla I.
De los 71 pacientes con factores genticos,
en 8 haba historia familiar de la enfermedad.
En los restantes 63 exista asociacin con
Dupuytren (15,4%).
Existan antecedentes de traumatismo en
88 pacientes, 26 con lesiones peneanas
durante el coito, por lo tanto con el pene en
ereccin y 17 con agresiones sobre el pene
flcido, generalmente patadas, siendo en
estos casos la lesin ms del tipo de fibrosis
cavernosa, que la tpica lesin de la albug-
nea
44
. Treinta y nueve pacientes tenan histo-
ria de instrumentacin uretral, de los cuales
slo uno desarroll incurvacin ventral. En 6
los sntomas de La Peyronie se desarrollaron
despus de lesiones mltiples incluyendo
fracturas seas de larga evolucin pero sin
alusin a lesin directa sobre el pene, ni his-
toria de cateterismos, con lo que la relevancia
de estos hallazgos no est clara. Ante-
cedentes de uretritis precediendo la instaura-
cin de La Peyronie se encontraron en 15
pacientes, pero en ninguno de ellos la placa
fue ventral y por lo tanto la relacin causal
tambin discutible. Setenta y nueve pacien-
tes de los 408 haban tomado medicacin
crnica previamente a la aparicin de la
placa. El grupo ms numeroso lo constituan
22 pacientes tomando medicacin antiateros-
clerosa, 10 de los cuales tomaban beta-blo-
queantes. Del total de pacientes con medica-
cin crnica, 11 tomaban beta-bloqueantes,
19
TABLA I
Factores etiolgicos en la enfermedad de la
Peyronie (Chilton y cols
17
)
Genticos 71 17%
Traumticos 8 22%
Aterosclerosis/Hipertensin 122 30%
Miscelnea 40 10%
Idioptica 135 33%
pero slo 5 lo hacan previamente a la instau-
racin de la placa. Dentro del grupo de mis-
celnea se incluyen 29 pacientes con excesi-
vo consumo de alcohol y 11 pacientes diab-
ticos (2,6%).
Pryor
45
relaciona la enfermedad de La
Peyronie ms con la arteriopata degenerativa
crnica secundaria a la hipertensin, que con
el uso de beta-bloqueantes. Mattson
46
rela-
ciona el consumo de barbitricos con un
incremento estadsticamente significativo de
las enfermedades del tejido conectivo, entre
las que incluye la enfermedad de La Peyronie
y Phelan
47
comunica la aparicin de enferme-
dad de La Peyronie en 2 pacientes durante el
curso del tratamiento de una artritis reuma-
toide con Metrotexate, sugiriendo la posible
relacin causal de la droga.
Llopis y cols.
48
revisan 42 casos retrospec-
tivos en el Hospital Ramn y Cajal, buscando
relacin con antecedentes familiares, trau-
matismos, otras colagenosis y diabetes sin
encontrar asociacin.
El estudio ms reciente y correcto metodo-
lgicamente hablando, es el de Carrieri y
cols. de 1998
49
. En un estudio caso-control
en el que incluyen a 134 pacientes de La
Peyronie y 134 controles buscan relacin de
la enfermedad con alteraciones especficas y
traumatismos genitales. La relacin la esti-
man en trminos de OR calculando intervalos
de confianza al 95%. Los pacientes con pro-
cedimientos invasivos transuretrales como
cateterismo, cistoscopias o RTU tenan 16
veces ms probabi l i dad de padecer La
Peyronie que los controles, (OR 16,1; IC 95%
[1,8-142]). La probabilidad era 3 veces mayor
en los sujetos que haban sufrido traumatis-
mo genitales o perineales, (OR 3, IC 95%
[1,0-7,1]). Los antecedentes de uretritis, hipe-
ruricemia y lipoma tambin se mostraron sig-
nificativamente relacionados con la probabili-
dad de padecer La Peyronie. El 21% de los
casos y el 0% de los controles tenan asocia-
da contractura de Dupuytren. El 4% de los
afectos y el 0% de los controles tenan ante-
cedentes familiares de La Peyronie. La fre-
cuencia de lesiones inflamatorias o fibroma-
tosas estaba incrementada en las parejas de
sujetos afectos de La Peyronie. Los resultados
se mantuvieron despus de ajustar por posi-
bles sesgos. Estos resultados apoyan los
datos clnicos de la importancia de los trau-
matismos y factores genticos en la gnesis
de la enfermedad de La Peyronie.
Muralidhar y cols.
50
en 1997, en una serie
de 25 pacientes afectos de La Peyronie
encuentran 10 con cardiopata isqumica, 10
con hipertensin, 10 con hiperuricemia asin-
tomtica, 18 con hipercolesterolemia, 2 con
trastornos fibromatosos, 2 con trastornos
autoinmunes y 3 con diabetes mellitus.
Ninguno refiri enfermedad de transmisin
sexual y de los hipertensos 10 estaban
tomando beta-bloqueantes. Comparando la
prevalencia de estas enfermedades en este
grupo de pacientes y la poblacin general
resulta una asociacin significativa de La
Peyronie con hipertensin, hipercolesterole-
mia e hiperuricemia. Estos factores de riesgo,
especialmente la hipertensin y la hipercoles-
terolemia debilitaran los vasos de forma que
durante el coito son ms propensos a rotu-
ras, formacin de hematomas y placas fibro-
sas en los sujetos predispuestos. La identifi-
cacin y el tratamiento de estos factores pue-
den, secundariamente, prevenir la aparicin
de La Peyronie.
Hinman en 1980
51
, ya propuso que era pro-
bable que al menos 2 factores estuvieran
implicados en el desarrollo de las placas. Uno
era una predisposicin heredada a la produc-
cin anormal de tejido fibroso y el otro fuer-
zas o tracciones mecnicas que actuando
20
sobre la albugnea, marcaran el sitio donde
se depositara ese exceso de tejido fibroso.
Estas tracciones se produciran por la hipe-
rextensin del pene durante el coito o las
erecciones nocturnas en decbito prono.
3 . 4 . Hipt e s is e t iolgic as
Intentos de documentar esa predisposicin,
heredada o no, se han producido hasta la
fecha y se seguirn produciendo, pues las
causas ltimas del proceso an no estn
aclaradas.
Para tratar de explicar el por qu en unos
sujetos se desarrolla la enfermedad de La
Peyronie y en otros no, se ha especulado
con varias hiptesis que exponemos a conti-
nuacin.
3 . 4 . 1 . Te ora inmunolgic a
La implicacin de los mecanismos inmuno-
lgicos y la relacin entre los antgenos de
histocompatibilidad HLA del grupo B7 y la
enfermedad de La Peyronie, comunicada ini-
cialmente por Wilscher y cols.
52
en 1979, fue
posteriormente puesta en entredicho y hoy
da aparece asociada a los antgenos HLA de
clase II
53
, aunque existen estudios en uno y
otro sentido.
Tras la primera comunicacin de Wilscher,
Nyberg
54
en1982 identifica una forma de La
Peyronie que se transmite de forma autos-
mica dominante en 3 familias, asociada a
contractura de Dupuytren y relacionada con
antgenos de histocompatibilidad B7 de reac-
cin cruzada. La asociacin de Dupuytren en
7 de los 9 afectos de La Peyronie (78%), le
sugiere que las dos enfermedades son mani-
festaciones distintas de un mismo gen en
estas familias. El antgeno HLA-B7 de reac-
cin cruzada estaba presente en el 90% de
los afectos de La Peyronie.
En el mismo ao, Bias
55
, del mismo grupo
profundiza en el anlisis de estas tres familias
sealando que los parentescos son en primer
grado y que en una de ellas la transmisin es
de padre a hijo. En todas existen antgenos de
reaccin cruzada del grupo HLA-B7, pero sin
embargo una relacin directa con este antge-
no no se pudo demostrar.
En el ao 1984, Deguchi y cols.
56
, estu-
diando 9 pacientes afectos de La Peyronie
mediante test de citotoxicidad linfoctica
como mtodo de tipaje de antgenos HLA y B
no consiguen demostrar mayor frecuencia de
antgenos en los enfermos de La Peyronie que
en los controles sanos.
Ziegelbaum y cols.
57
describen en 1987 el
caso de gemelos con La Peyronie asociado a
la presencia del antgeno de histocompatibili-
dad de reaccin cruzada HLA-B7.
Rompel
58
en 1991 estudia 52 pacientes con
La Peyronie idioptico y sin parentesco algu-
no sin poder confirmar la controvertida aso-
ciacin entre La Peyronie y el antgeno de
histocompatibilidad HLA-B7. Slo encuentra
diferencias relevantes en los marcadores de
l os hapl oti pos HLA-A1, B8, Cw7, DR3,
DQw2. Cuando corrige los valores de p per-
manecen con significacin los marcadores del
A1 (pc < 0,05) y DQw2 (pc < 0,01). Concluye
diciendo que la posible asociacin entre los
antgenos descritos y La Peyronie sugerira
algn papel de la auto-inmunidad en la pato-
gnesis de esta enfermedad. Tres aos mas
tarde, el mismo equipo
59
, continuando sus
estudios sobre esos 52 pacientes comunican
la no-asociacin de La Peyronie con los ant-
genos de histocompatibilidad de clase I, HLA,
B o C, pero s con los de clase II. En concreto
con el HLA-DR3, que se encontr en el 33,3%
de los pacientes mientras que slo apareci
en el 16% del grupo control (pc < 0,05) y el
DQw2 que se encontr en el 58,8% de los
21
pacientes y en el 31,2% del grupo control (pc
< 0,05). Al ser estos antgenos los clsica-
mente relacionados con los trastornos de la
auto-inmunidad rgano-especfica, los hallaz-
gos sugieren p o s i b l e s f a c t o r e s a ut o
i nmunes en La Peyronie. Esta relacin de
la enfermedad de La Peyronie con los antge-
nos HLA clase II fue estudiada tambin por
Nachtsheim
53
, usando, en vez de tcnicas de
tipaje serolgicas de expresin proteica, tc-
nicas moleculares basadas en el DNA. El
estudio se llev a cabo en 31 pacientes con
La Peyronie, 19 controles de edad similar con
otras enfermedades urolgicas pero sin La
Peyronie y 75 donantes cadver como repre-
sentantes de la poblacin general. La fre-
cuencia de HLA-DQ5 estaba incrementada en
forma estadsticamente significativa en los
pacientes de La Peyronie (61%) comparados
con el grupo de pacientes urolgicos de simi-
lar edad (11%, pc = 0,003) y el grupo de 75
donantes (25%, pc = 0,005). El riesgo relativo
de padecer La Peyronie, asociado al antgeno
HLA-DQ5 fue del 12,7 y 4,6 comparando con
el grupo de edad similar y la poblacin gene-
ral respectivamente. Parece demostrada la
asociacin entre La Peyronie y el HLA-DQ5,
suponiendo la presencia de este antgeno un
factor de riesgo para padecer La Peyronie,
esto implicara adems una etiologa auto
inmune para esta enfermedad.
Abundando en la hiptesis de la etiologa
inmunolgica de la enfermedad, Stewart y
cols.
60
basados en el hallazgo de niveles anor-
males en suero de anti-tropo-elastina (que
refleja sntesis de elastina) y de anti-alfa-elas-
tina (que indica destruccin de elastina) en
gran variedad de enfermedades autoinmunes,
intentan reproducir los datos en enfermos de
La Peyronie. Hallan diferencias estadstica-
mente significativas y elevadas para niveles de
anticuerpos anti-tropoelastina (p < 0,047) y
anti-alfa-elastina (p < 0,012) en los afectos de
La Peyronie, en comparacin con controles de
similar edad. Estos datos vuelven a sugerir la
presencia de mecanismos auto-inmunes en la
patognesis de la enfermedad de La Peyronie
con sus posibles implicaciones diagnsticas y
teraputicas futuras.
Ralph
40
, tambin investiga los aspectos
inmunolgicos y las posibles bases auto-
inmunes de la enfermedad de La Peyronie
analizando el suero de 100 pacientes afectos
de La Peyronie, en los que evala el nivel de
anticuerpos anti-pene mediante inmunofluo-
rescencia indirecta y el depsito de anticuer-
pos y la actividad inmunolgica en muestras
de placas de pacientes con La Peyronie de
corta y larga duracin. En ningn paciente se
encontraron anticuerpos anti-pene, aunque
en el 24% se encontraron anticuerpos anti-
nucleares. Los pacientes en fases tempranas
de la enfermedad tenan un mayor depsito
de IgM, una marcada infiltracin del espacio
areolar subalbugneo por linfocitos T y por
macrfagos, un incremento en la expresin
molecular de adhesinas en las clulas endo-
teliales y un incremento en la expresin anti-
gnica de linfocitos clase II en el infiltrado
celular, todo ello indicando una activacin de
la respuesta inmune celular.
Schiavino y cols.
61
mediante un estudio
controlado intentan aclarar las hiptesis
sugeridas en la literatura acerca de la etiolo-
ga inmune de La Peyronie. Para ello evalan
66 pacientes con La Peyronie y 20 controles
de edad similar. En todos los participantes
efectuaron tests cutneos, test de transfor-
macin in vitro de los linfocitos, determina-
cin de inmunoglobulinas sricas (Ig) A, G y
M, anti-DNA, anticuerpos antinucleares y
anti-clulas musculares lisas, fracciones C3 y
C4 del complemento, antiestreptolisinas y
titulo de protena C reactiva. En un 75,8% de
22
los pacientes se detect al menos un test
anormal en comparacin con el 10% encon-
trado en los controles (Chi-cuadrado = 27,8,
gl = 1, p < 0,0001). En el 48,5% de los
pacientes las alteraciones fueron de la inmu-
nidad celular (test cutneos, test de transfor-
macin de linfocitos). En el 31,8% la altera-
cin fue de los marcadores de la inmunidad
humoral (Ig) y en el 37,9% de los casos las
alteraciones fueron en los marcadores de
trastornos de la auto-inmunidad (auto-anti-
cuerpos y activadores del complemento). Con
estos datos se apoya la hiptesis de la parti-
cipacin del sistema inmune en la patogne-
sis de La Peyronie, aunque no es posible for-
mular una teora definitiva con las implica-
ciones diagnstico-teraputicas que de ello se
derivaran.
Aunque la transmisin familiar sugiere una
base gentica para la enfermedad de La
Peyronie, los datos colectivos no apoyan una
asociacin fuerte con los antgenos HLA. Sin
embargo hay que tener en cuenta varias con-
sideraciones antes de llegar a una conclusin
definitiva sobre la existencia o no de una
base inmunogentica para esta enfermedad.
La enfermedad de La Peyronie parece ser
multifactorial y como seala Ziegelbaum
57
, la
expresin de la enfermedad puede requerir
tanto de componentes genticos, como de
desencadenantes ambientales. Dentro de
estos posibles agentes ambientales, se han
analizado incluso los microorganismos rela-
cionados con el antgeno HLA-B27
43
.
Por otro lado la enfermedad no es necesa-
riamente homognea y el cuadro clnico que
se presenta en un paciente con La Peyronie
y diabetes puede que no sea el mismo que
el que se presenta en un paciente con La
Peyronie y Dupuytren.
Es posible que la expresin de distintos
alelos del HLA est detrs de cada uno de
los cuadros clnicos. Slo recientemente se
han incorporado tcnicas capaces de dife-
renciar los distintos alelos, por lo que la
investigacin en este campo dista mucho de
estar cerrada.
3 . 4 . 2 . Te ora infe c c ios a
La asociacin entre La Peyronie y los ant-
genos de histocompatibilidad HLA, incluyen-
do subtipos como HLA-A1, DR3, DQw2, DQ5
y HLA-B27 ha sido ampliamente revisada.
Como es sabido el HLA-B27 presenta reac-
cin cruzada con algunos microorganismos.
La posibilidad de una etiologa infecciosa fue
estudiada por Ralph y cols.
43
, en 51 pacien-
tes con La Peyronie, 15 de los cuales tambin
presentaban Dupuytren. Tomaron muestras
de heces, orina y uretra, de los pacientes en
los que la biopsia de pene haba detectado
cambios inflamatorios. Las muestras se culti-
varon para Campi l obacter, Shi gel l a,
Salmonella, Yersinia, Clamidia y gonococos,
microorganismos que se sabe que tienen
reaccin cruzada con el antgeno HLA-B27.
Tambi n eval uaron anti cuerpos anti -
Klebsiella, anti-Proteus y anti-E. Coli en el
suero de 65 pacientes con enfermedad de La
Peyronie. Encontraron asociacin entre La
Peyronie y el HLA-B27. El resto de antgenos
del grupo HLA-B7 no mostr asociacin ni
individualmente ni como grupo. Los cultivos
para todas los organismos entricos o uretra-
les fueron negativos y tampoco encontraron
elevacin de los ttulos de anticuerpos anti-
Klebsiella, Proteus o E. Coli. Por lo tanto
aunque existe asociacin entre La Peyronie y
la expresin del antgeno HLA-B27, sta no
es debida a ninguna reaccin cruzada con
ninguno de los microorganismos estudiados
por lo que, de momento, parece que se puede
descartar la etiologa infecciosa para la enfer-
medad de La Peyronie.
23
3 . 4 . 3 . Te ora ge n t ic a
En la revisin de Chilton
17
, slo 6 de los
408 pacientes revisados, tenan historia fami-
liar de La Peyronie. La contractura palmar de
Dupuytren se encontr, sin embargo, en los
antecedentes del 15,4% de los pacientes,
siendo esta frecuencia bastante superior a la
prevalencia de Dupuytren en la poblacin
general, estimada en 2-3%
62
. Existe adems
evidencia de que la contractura palmar de
Dupuytren se puede transmitir de forma
autosmica dominante
63
.
Sommers (1987) y cols.
42
estudiaron citoge-
nticamente clulas provenientes de la tnica
albugnea adyacente a la placa, de la placa,
de la dermis y linfocitos de pacientes con La
Peyronie y los compararon con muestras pro-
venientes de sujetos control. Encontraron
anomalas cromosmicas en 9 cultivos celu-
lares de las placas de 7 de los 12 pacientes
(58%) afectos de La Peyronie. Los cultivos de
clulas de la tnica adyacente, dermis y lin-
focitos tenan un cariotipo normal, as como
los de los sujetos control. Las anomalas
encontradas consistieron en 5 alteraciones
numricas y 4 estructurales, incluyendo tri-
somas 7 y 8, delecciones (45 X, -Y), translo-
caciones recprocas e inversin de los marca-
dores. En 2 casos los cultivos mostraron 2
anomalas independientes.
Esta presencia de anomalas cromosmicas
aparentemente aleatoria en los cultivos celu-
lares de las placas de La Peyronie puede
sugerir cierta inestabilidad cariotpica como
caracterstica de las clulas de la placa. No
est aclarado si estos hallazgos son causa o
consecuencia de la enfermedad. Hallazgos
similares se han encontrado en cultivos celu-
lares de Dupuytren, alimentando la hiptesis
de una patognesis comn para ambas enfer-
medades.
Guerneri (1991) y cols.
64
encuentran ano-
malas cromosmicas en la metafase de clu-
las de la placa de La Peyronie en 9 de 14
pacientes. En 2 casos haba evidencias de
evolucin clnica. El cromosoma Y fue el ms
frecuentemente involucrado en las anomalas
de nmero. Cuatro de los 9 casos mostraron
mas de una anomala citogentica y de clones
distintos. Estos hallazgos sugieren la posibili-
dad de un origen multiclonal para esta enfer-
medad y confirma la presencia de inestabili-
dad cromosmica en las clulas de la placa
en la enfermedad de La Peyronie.
3 . 4 . 4 . Te ora art e rial
La incidencia de patologa arterial en
pacientes con enfermedad de La Peyronie es
del 30%, mientras que la microangiopata
afecta a los diabticos en un 2,7 a 12%
16
. La
arteriosclerosis prematura o precoz se invoc
como factor causal de la vasculitis observada
en los estadios iniciales de la enfermedad de
La Peyronie por Smith en 1967
65
, otros sugie-
ren que el envejecimiento prematuro del teji-
do conectivo le hace ms susceptible a
pequeos traumatismos repetitivos
62
. Por
otro lado, pacientes con fibrosis retroperito-
neal secundaria a periaortitis, tienen anti-
cuerpos anti-ceroide (lpido encontrado en las
placas de ateroma) circulantes, que aparecen
solo cuando existe rotura de la media y por lo
tanto exposicin del material ateromatoso a
la adventicia. Esto puede explicar la asocia-
cin entre aterosclerosis, traumatismo e
inflamacin que ocurre en los estadios inicia-
les de La Peyronie
66
.
3 . 4 . 5 . Te ora de la re parac in t is ular
alt e rada
Para entender los mecanismos patolgicos
involucrados en enfermedades como La
Peyronie y la contractura de Dupuytren es
24
necesario primero conocer los mecanismos
normales que se accionan en caso de una
herida o lesin
67
. El cuerpo humano al reci-
bir una agresin pone en marcha una serie
ordenada de eventos entre los que se incluye
el desplazamiento de clulas especializadas
hacia el sitio de la lesin para comenzar el
proceso de reparacin
68
. Las plaquetas y las
clulas inflamatorias son las primeras en lle-
gar y las encargadas de producir las seales
y las acciones clave para atraer clulas de
tejido conectivo e iniciar una nueva vascula-
rizacin de la zona. Las seales qumicas son
las llamadas citoquinas y las clulas de tejido
conectivo son los fibroblastos, encargados de
producir y depositar el colgeno necesario
para reparar la lesin.
El colgeno es la protena ms abundante
del reino animal, suponiendo el 30% de todo
el contenido proteico del cuerpo humano. En
los tejidos normales el colgeno aporta la
estructura, la consistencia, la integridad y la
resistencia. Cuando los tejidos son daados
el colgeno es necesario para reparar la
estructura y consecuentemente la funcin. Si
el depsito de colgeno en la herida es excesi-
vo, se produce la fibrosis, la estructura se ve
alterada y la funcin comprometida
69
. Si por
el contrario el depsito es escaso, entonces la
cicatrizacin es dbil y se puede producir la
dehiscencia de la herida
70
.
Se puede considerar que la cicatrizacin de
una herida es similar a la reparacin de una
valla. Un feto es capaz de reparar la valla de
forma que el resultado casi impida adivinar
que la lesin tuvo lugar. Contrariamente, los
adultos, pueden reparar la valla reagrupando
las tablas y consiguiendo que vuelva a ser
funcional, aunque el aspecto denote el
impacto de la lesin. En el caso de cicatrices
hipertrficas, se han utilizado demasiadas
tablas para reparar la valla y por lo tanto ni
la funcin ni la forma son las adecuadas.
Quizs cuando entendamos por qu el feto
cura la lesin y por qu ciertos adultos pro-
ducen una cicatriz hipertrfica o cura en
exceso, podamos aplicar dicha informacin
para el manejo de procesos complejos como
la enfermedad de La Peyronie o la contractu-
ra de Dupuytren
67
.
3 . 4 . 5 . 1 . Me t abolis mo de l c olge no
La enfermedad de La Peyronie se caracteri-
za histolgicamente por un depsito excesivo
de colgeno en la lesin.
Al objeto de estudiar las causas de este
fenmeno, Somers y cols.
71
cultivan clulas
provenientes de placas de La Peyronie y de
fragmentos de albugnea normal, demostran-
do en primer lugar que clulas derivadas de
las placas de La Peyronie pueden ser cultiva-
das in vitro. Cuando comparan estas clulas,
con clulas de albugnea normal observan
que las clulas de La Peyronie, presentan
alteraciones morfolgicas y tienen una exce-
siva capacidad proliferativa.
Dini y cols.
72
, estudiando al microscopio
electrnico placas fibrticas de 6 pacientes
afectos de La Peyronie, encuentran fibrillas
de colgeno en el interior de diversas estruc-
turas de los fibroblastos, lo que interpretan
como consecuencia de la excesiva formacin
del mismo. Somers y cols.
73
, estudian la com-
posicin de ese colgeno llegando a la conclu-
sin de que el tipo III es el que est presente
en mayor proporcin. Sin embargo la causa
de que se produzca este excesivo depsito,
permanece desconocida y la atribuyen a un
desequilibrio en la regulacin de la produc-
cin de matriz extracelular que conducira a
la fibrosis. Anafarta y cols.
36
, comparan frag-
mentos de tnica albugnea normal de pa-
cientes afectos de La Peyronie con fragmen-
25
tos de tnica albugnea de pacientes no afec-
tos de La Peyronie, observando que en los
sujetos con La Peyronie existe mayor activi-
dad en el metabolismo del colgeno. Aaden
que el posible agente causal de la degenera-
cin del colgeno y por la tanto de la fibrosis
y la formacin de la placa podra ser el micro-
trauma repetido sobre la albugnea.
Para profundizar en estos hallazgos, Bichler
y cols.
74
, determinan los niveles sanguneos
sistmicos y peneanos de marcadores del
metabolismo del colgeno (procolgeno III,
PMN-elastasa, fibronectina, receptores de
fibronectina e inhibidores de alfa-1-proteina-
sa) en 11 pacientes afectos de La Peyronie y
11 controles sanos. La nica diferencia entre
ambos grupos fue un nivel significativamente
menor de inhibidores de alfa-1-proteinasa en
los afectos de La Peyronie. La deficiencia en
esta enzima puede dar lugar a una mayor
actividad de proteasas sricas como la PMN
elastasa, cuyo resultado es una alteracin del
metabolismo del colgeno, en el sentido de
una mayor produccin de colgeno tipo III
que es el que se encuentra en La Peyronie.
Para que el proceso se lleve a cabo, este
mecanismo general debe estar acompaado
por alteraciones tisulares locales.
3 . 4 . 5 . 2 . Fac t or t rans formant e de l
c re c imie nt o
El factor transformante del crecimiento
(TGF-), ha sido implicado en muchas
enfermedades con fibrosis tisular de rganos
tales como pulmn, rin, hgado, piel, vasos
y tejido nervioso. La relacin causal entre ele-
vados niveles de TGF- y fibrosis tisular ha
sido demostrada en varios estudios mediante
el uso de anticuerpos neutralizadores de
TGF-, o mediante inhibidores del mismo en
rganos y tejidos expuestos a factores induc-
tores de fibrosis y que no desarrollaron lesio-
nes. Por otro lado, el TGF- es capaz de indu-
cir la sntesis de colgeno en tejido cavernoso
humano, as como de inducir su propia snte-
sis
75
. Esta propiedad es la que destacan
Border y cols.
76
, como posible factor clave en
el proceso de reparacin tisular, de forma que
una alteracin en el mecanismo de autocon-
trol impedira el cese de produccin de col-
geno lo que conducira a la fibrosis. Para
investigar el papel del TGF- en la enferme-
dad de La Peyronie, El-Sakka
77
y cols. estu-
diaron muestras de la albugnea de 30
pacientes y 6 controles (receptores de prte-
sis de pene sin La Peyronie). Utilizan tincin
de Hart y tricrmica para el estudio histolgi-
co y tcnicas de Western blotting para la
expresin de mRNA-TGF-.
Los resultados histolgicos demuestran que
en todos los pacientes existen alteraciones
que van desde infiltrado inflamatorio crnico
hasta completa calcificacin y en algunos
casos osificacin del tejido.
Los cambios ms relevantes y observados en
la mayora de los pacientes consisten en elas-
tosis focal o difusa con resquebrajamiento y
desorganizacin de los haces de colgeno.
La expresin de TGF-1 fue evidente en 26
de los 30 pacientes (86%), mientras que TGF-
2 se expres en 7 (23%) y TGF-3 en 5
(17%). Un paciente del grupo control tena
fibrosis de la albugnea y expres TGF-1 y
TGF-2. A ste paciente se le haba revisado
quirrgicamente por 2 veces la prtesis de
pene que tena implantada.
Los restantes 5 pacientes del grupo control
mostraron patrones histolgicos normales de
la albugnea y no expresaron ninguna clase
de TGF-. Se puede concluir que el TGF-1
est relacionado con la enfermedad de La
Peyronie y que esta constatacin, puede ser
til, para dotarnos en el futuro de instru-
26
mentos de prevencin y tratamiento de la
enfermedad.
Para profundizar en la hiptesis y evaluar el
papel del TGF- en la induccin de lesiones
similares a las de La Peyronie los mismos
autores
78
, desarrollan un modelo animal, que
consiguen inyectando citomodulina (un hep-
tapptido sinttico con actividad similar al
TGF-) a dosis variables, en la tnica albug-
nea de 24 ratas macho y suero salino en la
albugnea de 6 ratas control. Las lesiones
resultantes fueron analizadas a los 3 das, a
las 2 y a las 6 semanas, usando tinciones de
Hart y tricrmica para los cambios histolgi-
cos y tcnicas de Western-blotting para el
estudio de la expresin de mRNA TGF- y de
protenas. Encuentran alteraciones histolgi-
cas en 15 de las 18 ratas inyectadas con cito-
modulina, siendo el hallazgo ms frecuente,
infiltrado inflamatorio crnico, elastosis focal
y difusa y desorganizacin y aglomeracin de
los haces de colgeno. Estas alteraciones son
especialmente evidentes en las muestras ana-
lizadas a las 6 semanas. Los resultados de las
tcnicas de inmunoblot revelaron incremento
en la actividad TGF-1 en las ratas inyecta-
das con citomodulina slo despus de 2 y 6
semanas, sin encontrar expresin de TGF-2
ni TGF-3. La expresin de mRNA TGF-1 se
encontr a los 3 das en las ratas inyectadas
con citomodulina a altas concentraciones y a
las 2 semanas en todas. No hubo expresin
de mRNA TGF-1 en el grupo control ni a los
3 das ni a las 2 semanas.
Este modelo animal pone de manifiesto la
capacidad de la citomodulina para producir
lesiones similares a La Peyronie, lo que puede
ayudar a aclarar el papel del TGF- en la
patognesis de La Peyronie.
A la luz del microscopio electrnico
79
, los
hallazgos se manifiestan como cambios en la
forma de condensarse los haces de colgeno,
en la escasez y fragmentacin de las fibras
elsticas, la separacin de las fibras nervio-
sas por la interposicin de aglomeraciones de
colgeno y el depsito de colgeno perivascu-
lar como parte de la reorganizacin de la
matriz intersticial.
El mismo autor
80
investiga la facultad del
trauma quirrgico como productor de enfer-
medad de La Peyronie, encontrando slo un
incremento transitorio de TGF-1 en la tni-
ca de ratas sometidas a una incisin quirr-
gica. El estudio histolgico pone de manifies-
to que el trauma quirrgico puede recordar la
fase aguda de la enfermedad pero no as la
fase crnica en la que se produce la fibrosis.
Como apunta Senz de Tejada
81
, la identifi-
cacin del TGF- como involucrado en la
patognesis de La Peyronie tiene un papel
crucial. Sin embargo no todos los actores
parecen estar presentes en este escenario,
pues a pesar de la presencia de dos de ellos,
el traumatismo y el TGF-, la enfermedad en
ocasiones, no se produce. Esto puede signifi-
car que otros factores (actores), p.e.: una
cierta predisposicin gentica, un especial
ambiente oxidativo en el momento del trau-
ma, o como sugieren los propios autores
80
, el
atrapamiento del proceso inflamatorio entre
las capas de la albugnea, son igualmente
necesarios para completar el reparto. De
todas formas, la bsqueda de inhibidores del
TGF- y su potencial uso clnico podran
aportar modalidades teraputicas y/o de pre-
vencin de la enfermedad.
3 . 4 . 6 . Mas t oc it os e n La Pe yronie
Leopardi y cols.
82
investigaron la posible
relacin entre los mastocitos y la fibrosis de
la placa de La Peyronie, utilizando tcnicas
de anlisis de imagen marcando los mastoci-
tos mediante tincin de anticuerpo antitryp-
tasa. El contaje de mastocitos se efectu en
27
la tnica albugnea, en el tejido areolar
subalbugneo y en el interior de los cuerpos
cavernosos adyacentes a la placa. Se toma-
ron biopsias de 23 pacientes afectos de La
Peyronie con al menos 2 aos de evolucin y
sin signos de actividad inflamatoria. El grupo
control fueron muestras de tejido proveniente
de 5 penectomas totales y 3 parciales, sin
lesiones fibrosas. En los casos de La Peyronie
el nmero de mastocitos por mm
2
fue signifi-
cativamente mayor en la tnica albugnea y
en el tejido areolar subalbugneo, pero menor
en el tejido erctil de los cuerpos cavernosos
en comparacin con el grupo control. Los
mastocitos estaban prximos a los fibroblas-
tos, en los canales vsculo-nerviosos de la
tnica, concentrados alrededor de las placas
fibrosas, en el tejido de granulacin alrededor
de las mismas y entre las placas y los cuer-
pos cavernosos. Estos datos sugieren cierto
papel de los mastocitos en la patognesis de
la fibrosis de la placa en La Peyronie y en la
persistencia de la inflamacin en el tejido
areolar subalbugneo. La consecuencia de la
confirmacin de este mecanismo, sera la
posibilidad de actuar mdicamente inhibien-
do la activacin de los mastocitos para tratar
o prevenir el desarrollo de la enfermedad.
3 . 5 . Anat oma de la t nic a
albugne a
Todo lo anteriormente expuesto tiene lugar
en un emplazamiento muy concreto que no es
otro que la tnica albugnea del pene. Para
tener una idea exacta de la estructura afectada
y como actan los mecanismos desencadenan-
tes de los procesos referidos vamos a describir
algunos aspectos anatmicos de la misma.
3 . 5 . 1 . Anat oma mac ros c pic a
El pene humano es una compleja estructu-
ra envuelta por varias cubiertas que rodean a
3 estructuras cilndricas con capacidad erc-
til. Para su correcta funcionalidad, el pene
debe ser capaz de alcanzar un alto grado de
rigidez y de resistencia a la incurvacin
durante la ereccin y ser dctil y discreto,
lase no excesivamente aparente durante la
flacidez
83
.
La estructura del pene se sustenta en un
esqueleto fibroso, constituido por la tnica
albugnea, de la que salen una especie de
columnas, que penetran a diferentes profun-
didades en el tejido cavernoso. Esta estructu-
ra se complementa con una red o entramado
fibroso intracavernoso y una serie de vainas
periarteriales y perineurales compuestas de
fibras colgenas.
Clnicamente la tnica albugnea es consi-
derada como una nica capa, de fibras fun-
damentalmente colgenas y escasas fibras
elsticas. En realidad son estos dos elemen-
tos: el colgeno y la elastina, los que combi-
nados forman los ingredientes claves para
dotar de elasticidad y firmeza al tejido que
compone la albugnea.
Las haces de fibras se orientan circular y
longitudinalmente formando 2 capas diferen-
tes, con capacidad para deslizarse una sobre
otra.
La capa interna ms delicada est formada
por haces orientados circularmente que en la
lnea media se unen y forman el septo medio
o tabique pectiniforme.
Proximalmente este tabique es completo y
se divide en 2 para conformar la raz (crura)
de cada cuerpo cavernoso. Distalmente es a
menudo incompleto, lo que permite la comu-
nicacin entre ambos cuerpos cavernosos y
recibiendo el nombre de pectiniforme por
asemejarse a las pas de un peine. Los haces
de la capa interna, en determinados puntos,
emiten ramificaciones perpendiculares, que
28
se dirigen al interior del tejido cavernoso.
Son los pilares intra-cavernosos que actuan-
do como puntales emergen desde las 6 de la
circunferencia horaria (cara ventral), for-
mando a ese nivel un engrosamiento y yendo
a insertarse en las caras laterales de los
cuerpos cavernosos aproximadamente entre
las 3 y la 1 y las 9 y las 11 de la circunferen-
cia horaria. En su cara dorsal (las 12 de la
circunferencia horaria), esta capa interna
est fenestrada y atravesada por estructuras
vasculares.
Los haces que constituyen la capa externa
son ms bastos y estn orientados longitudi-
nalmente. En algunas zonas, sobre todo en la
porcin proximal, se condensan y llegan a
formar estructuras parecidas a ligamentos.
Longitudinalmente los haces forman unos
engrosamientos a las 5 y 7, son los engrosa-
mientos ventrales y a las 11 y 1, los engrosa-
mientos dorsales, dejando entre ellos unos
surcos que alojan, el ventral la uretra y el
dorsal el paquete neurovascular del pene.
Distalmente, los engrosamientos dorsales van
confluyendo medialmente y a nivel del glande
forman una estructura nica situada a las
12. Dorsal y proximalmente, los llamados
engrosamientos dorsales, se anclan en la
rama isquiopubiana de cada lado, proporcio-
nando fijacin al pene. De la capa externa en
su parte proximal y lateral, es decir entre la 1
y las 4 y las 8 y las 11 de la circunferencia
horaria, salen fibras que se entrecruzan con
las fibras del ligamento suspensorio del pene
y van a unirse al adyacente msculo isquioca-
vernoso. Se forman por tanto unas estructu-
ras ligamentosas circunferenciales que anclan
al pene a las tuberosidades isquiticas inme-
diatamente ventral al nervio pudendo
83
.
Las capas, como vemos, no son homogne-
as en cuanto a grosor en todo su permetro,
lo que hace que el espesor de la tnica sea
variable dependiendo de la localizacin
84
.
Alcanza su mximo espesor a las 5 y a las 7
pudiendo llegar hasta mas de 25 mm, sobre
todo a expensas de la capa externa y el
menor a las 3 y a las 9 de la circunferencia
horaria, con menos de 10 mm. La capa inter-
na es la nica existente a las 6 de la circun-
ferencia horaria, con un espesor de unos 15
mm que es de donde salen los pilares antes
aludidos. En el surco dejado por la inexisten-
te capa externa se aloja el cuerpo esponjoso
de la uretra.
Estas diferencias de espesor, se dan tam-
bin entre individuos. A la 1 de la circunfe-
rencia horaria, p.e., las diferencias van desde
1 a 3.3 mm (Fig. 1)
83
.
El segundo componente estructural de la
tnica albugnea son las fibras elsticas, que
forman un armazn irregular entrecruzado
sobre el que descansan las fibras colgenas y
29
Figura 1. Arquitectura de la tnica albugnea mos-
trando los pilares internos y las zonas donde la tuni-
ca es mas o menos gruesa.
que proporciona el aspecto ondulado visto al
microscopio ptico. La tnica de la porcin
pndula del pene est constituida por un
entramado de fibras elsticas y cfibras muscu-
lares estriadas que se entrelazan con haces de
la capa externa de las caras laterales, estando
la red de fibras elsticas compuesta por muy
escasas fibras. Los extremos proximal y distal
de la capa interna estn compuestos casi
exclusivamente por fibras colgenas.
Las fibras de colgeno tienen una resisten-
cia a la traccin mayor que el acero, pero no
son elsticas debido a su configuracin mole-
cular. Las fibras elsticas, sin embargo, son
capaces de estirarse hasta un 150% de su
longitud. La interaccin de ambas confieren
resistencia y elasticidad, siendo misin de las
fibras elsticas el retorno de la tnica a su
posicin original tras la ereccin. Macros-
cpicamente la interconexin de los haces de
fibras de colgeno y fibras elsticas forman
una estructura tridimensional, cuya altera-
cin puede ser la causa de la disfuncin erc-
til que acompaa, en ocasiones, a esta enfer-
medad
83
.
3 . 5 . 2 . Anat oma mic ros c pic a
3 . 5 . 2 . 1 . Mic ros c opa pt ic a
La literatura contiene escasas aportaciones
sobre la patologa microscpica de la enfer-
medad de La Peyronie. La mayora de los tra-
bajos hacen referencia al trabajo clsico de
Smith
85
, que tras estudiar 26 casos concluy
que el proceso se iniciaba como una inflama-
cin perivascular localizada en la zona de
tejido conectivo que separaba la albugnea
del tejido cavernoso. Con el tiempo, sobre esa
lesin primitiva, se desarrollaba una lesin
ms densa que constitua la placa de indura-
cin. Posteriormente se confirm la presencia
de infiltrado inflamatorio en la fase temprana
del proceso, que se acompaaba invariable-
mente de algn grado de fibrosis, rica en
fibroblastos, pero sin precisar tan especfica-
mente el asentamiento anatmico inicial del
proceso
86
. Davis
87
, revisando los hallazgos
microscpicos en 19 pacientes, encuentra
que en la mayora de los casos, las clulas
inflamatorias no constituyen el hallazgo ms
evidente. Cuando estn presentes, son linfo-
citos y ocasionalmente escasas clulas plas-
mticas, los que ocupan casi invariablemente
los espacios perivasculares. En uno de los
casos, este infiltrado era muy evidente y
rodeaba los vasos externos a la tnica albu-
gnea, afectaba al propio espesor de la tnica
albugnea y al tejido cavernoso inmediata-
mente debajo de la tnica albugnea. La
inflamacin la encontr externa a la tnica
albugnea en 2 casos, interesando exclusiva-
mente al espesor de la tnica albugnea en
otros 2 y afectando al espesor y exterior de la
albugnea tnica en 1 caso. En ningn caso
la inflamacin se confin al espacio subalbu-
gneo. En los restantes 13 casos no encontr
elementos inflamatorios. En cinco casos
encontr hallazgos compatibles con osifica-
cin en forma de estructuras lineales en la
parte mas interna de la tnica. El infiltrado
linfocitario perivascular, puede afectar como
vemos, la albugnea y los tejidos adyacentes a
ambos lados de la misma, pero involucrando
de forma fundamental a la tnica. En 2 casos
el tejido fibroso se extendi hacia el tejido
cavernoso sin que esto quiera decir que la
lesin no sea primaria de la albugnea. El
colgeno adyacente de la tnica presentaba
un aspecto liso y como de tendn, parecido a
tejido cicatricial.
Hay que sealar, que en este estudio no se
intent correlacionar los hallazgos histopato-
lgicos con el tiempo de evolucin de la enfer-
medad.
30
La tnica albugnea normal, tiene haces de
colgeno de tamao similar y forma ondulada
conectados mediante una red de fibras elsti-
cas de tamao, longitud y direccin determi-
nadas. La Fig. 2 muestra la distribucin del
colgeno y fibras elsticas en la tnica albu-
gnea normal
88
.
En las afectas de laPeyronie, la anomala
mas frecuentemente hallada es la desorienta-
cin y la anormal composicin de las fibras de
colgeno que componen la tnica, as como la
escasez de fibras elsticas
88,89
(Figs. 3 y 4).
No es infrecuente encontrar una mayor pre-
sencia de fibroblastos que se relaciona con
este mayor contenido de colgeno, dispuesto
de forma irregular y aleatoria, con acmulos
que llegan a formar incluso ndulos.
En 10 pacientes se investig la presencia de
fibrina, pues como propone Devine
90
el dep-
sito de esta sustancia puede estar en el ori-
gen de la enfermedad. Su rastreo fue positivo
en 3, dudoso en 3 y negativo en 4.
Por lo tanto, la lesin bsica de la enferme-
dad de La Peyronie al microscopio ptico es
una alteracin en la celularidad y en la apa-
riencia y disposicin del colgeno de la tnica
albugnea, con o sin acompaamiento de
componente inflamatorio perivascular, no
estando aclarado si estos hallazgos histopato-
lgicos son especficos de esta entidad
87
.
31
Figura 2. Apariencia de las fibras de colgeno normal
con su aspecto ondulado (a). Red de fibras elsticas
de aspecto regular y bien orientadas(b).
Figura 3. Haces de colgeno desestructurados y sepa-
rados, de tamaos diferentes y con disposicin irre-
gular en tnica afecta de La Peyronie.
Figura 4. Tnica albugnea afecta de La Peyronie
mostrando las fibras elsticas desorganizadas, frag-
mentadas, de diferentes tamaos y orientacin.
Cambios similares se han descrito prximos
a carcinomas escamosos infiltrantes y en el
interior de tejidos circundantes a vasos trom-
bosados por lo que la atribucin de estos
hallazgos a enfermedad de La Peyronie no es
posible para el patlogo sin ningn dato clni-
co acompaante
87
.
3 . 5 . 2 . 2 . Mic ros c opa e le c t rnic a
Al microscopio electrnico con poca magnifi-
cacin, la tnica albugnea normal muestra
abundancia de matriz extracelular entre los
haces de colgeno (Fig. 5a), mientras que en la
enfermedad de La Peyronie, los haces de col-
geno se encuentran apelmazados (Fig. 5b). Con
alta magnificacin, la albugnea normal mues-
tra fibras elsticas rodeadas de fibras de col-
geno regularmente dispuestas (Fig. 5c), mien-
tras que en La Peyronie, las fibras de colgeno
estn apelmazadas, con escaso tejido areolar
entre ellas y las fibras elsticas son ms
pequeas e irregulares (Fig. 5d)
88
.
32
Figura 5. Microscopia electrnica a baja magnificacin de tnica normal (a), mostrando abundancia de matrz de
soporte de las fibras de colgeno a diferencia de (b) donde las fibras de colgeno estn apelmazadas en una tnica
afecta de La Peyronie. A mayor magnificacin, (c) la tnica normal muestra las fibras elsticas rodeadas de haces
de colgeno bien distribuidos, mientras que en La Peyronie (d), las fibras de colgeno estn apelmazadas y existe
poca sustancia de soporte entre ellas.
Gentile y cols.
91
estudian la tnica albug-
nea y los cuerpos cavernosos, mediante
microscopio electrnico de transmisin y tc-
nicas de inmunohistoqumica para colgenos
tipo I, III y V, para factor de crecimiento deri-
vado de las plaquetas (PDGF) homodmeros
AA y BB y receptores para PDGF alfa y beta.
Evalan pacientes con La Peyronie, pacientes
con disfuncin erctil por fracaso del meca-
nismo crporo-veno-oclusivo y sujetos con-
trol. El patrn general de las tnicas patol-
gicas refleja un incremento en la matriz
extracelular, tanto fibrosa como material
amorfo. El material amorfo probablemente
representa glicoprotenas y proteinoglicanos.
El material fibroso est constituido por col-
geno desestructurado, que no muestra el di-
metro homogneo, el tamao y la disposicin
espacial caracterstica del mismo. Tambin
son visibles grandes reas de fibras parcial-
mente degradadas, tanto intra-citoplsmicas
como extracelulares. La relacin de colgeno
tipo I/III est fuertemente incrementada en
las albugneas patolgicas que adems pre-
sentan una importante expresin de colgeno
tipo V que se relaciona con la presencia de
fibroblastos y que no se visualiza en las albu-
gneas de los sujetos control. Finalmente los
PDGF AA y BB dan positivo en las albugneas
patolgicas y no se expresan en los controles.
Estas alteraciones de la tnica albugnea,
similares para los enfermos de La Peyronie y
de DE no se encuentran en el tejido caverno-
so de ninguno de los grupos estudiados.
Chiang y cols.
92
, comparando el contenido
de colgeno de albugneas de sujetos control
con aquellos afectos de La Peyronie y disfun-
cin erctil de causa venosa encuentran un
incremento de colgeno tipo III en las albug-
neas patolgicas, siendo aun mayor en La
Peyronie y prcticamente indetectable en los
controles. Observan escasa presencia de
colgeno tipo V y escaso porcentaje de glicina
y alanina en las albugneas de La Peyronie y
en los afectos de disfuncin erctil, lo que
implicara una composicin anormal del col-
geno o la presencia de protenas no-colgeno,
lo que podra explicar la disfuncin de la
tnica en esos casos. Estos datos estn en
contraposicin con los hallazgos de Gentile
91
en lo que se refiere al colgeno tipo V y con
los de Luangkhot y cols.
93
, que slo encuen-
tran diferencias en el contenido de colgeno
en los pacientes con La Peyronie y priapismo
pero no en los afectos de disfuncin erctil,
aunque en su estudio no discriminan entre
los distintos tipos de colgeno.
Hirano y cols.
94
, estudian con microscopa
electrnica las placas y zonas adyacentes de
5 pacientes afectos de La Peyronie y compa-
ran los hallazgos con la tnica y zonas adya-
centes del tejido cavernoso de 2 pacientes
que sufrieron penectoma parcial por cncer
de pene. Las placas estaban compuestas por
fibrillas de colgeno, partculas de material
amorfo y fibroblastos en todos los pacientes.
En 1 de los 5 encontr miofibroblastos en el
borde entre la lesin y las estructuras subya-
centes. En el tejido cavernoso adyacente a la
placa encontr clulas musculares lisas y
endoteliales que se asemejaban a miofibro-
blastos. Segn este estudio, la fibromatosis
en La Peyronie por tanto puede incluir tanto
fibroblastos como miofibroblastos y las clu-
las musculares lisas de las zonas adyacentes
se pueden ver involucradas en el proceso
fibromatoso.
3 . 6 . Propue s t a e t iolgic a: El
traumatismo como factor etiolgico
3 . 6 . 1 . Dat os his t opat olgic os
Cuando Smith
85
, describi los cambios his-
topatolgicos asociados a la enfermedad de
33
La Peyronie, hizo hincapi en el espacio areo-
lar entre la tnica albugnea y el tejido caver-
noso, el contenido vascular del mismo y su
riqueza en clulas inflamatorias, observando
que a medida que la enfermedad progresaba,
el tejido erctil se adhera mas firmemente a
la placa. Atribuy por lo tanto a la inflama-
cin perivascular en este espacio la causa de
la enfermedad. La progresin del proceso lle-
gaba a afectar a la fascia de Buck adyacente
a la placa.
La presencia de terminales nerviosas en la
fascia de Buck, explica la existencia de dolor
en aproximadamente un tercio de los pacien-
tes y su desaparicin a medida que el proce-
so inflamatorio se resuelve. A medida que la
placa madura, el tejido erctil se adhiere a la
tnica y el espacio areolar desaparece. En
este momento el estudio microscpico revela
hialinizacin del colgeno de la placa y esca-
sas clulas inflamatorias
95
.
Devine y cols.
95
piensan que la inflamacin
es ms el efecto que la causa de la enferme-
dad de La Peyronie y en concordancia con
otros autores proponen el micro trauma repe-
tido en individuos predispuestos como causa
desencadenante del proceso
51,62
.
La placa de La Peyronie se localiza prefe-
rentemente en la lnea media justo donde las
fibras del septo se entrelazan con las de la
capa interna circular. Durante la ereccin es
precisamente esta zona la que impide la aco-
dadura del pene dorsal o ventralmente,
actuando como lo hace el tabique de una
viga. A mayor presin intracavernosa mayor
es la fuerza necesaria para provocar la curva-
tura del pene. En sujetos jvenes si se produ-
ce este exceso de fuerza, la elasticidad de los
tejidos acepta la deformidad e impide la
aparicin de lesiones. Pero la mayora de los
pacientes con enfermedad de La Peyronie
(75%) tienen una edad media comprendida
entre los 45 y 65 aos
95
. Adems en el 10%
de los casos existen otras enfermedades rela-
cionadas con la perdida de elasticidad de los
tejidos, como contractura de Dupuytren o
enfermedad de Ledderhose ( fi brosi s
plantar)
95
. Con la edad, adems, la elastici-
dad del colgeno del pene, oxidado por el
contacto con radi cal es l i bres est di s-
minuida
96
, afectando la adaptabilidad de los
tejidos. Se puede argumentar que mientras
que con una elasticidad normal de los teji-
dos, las tensiones sobre los anclajes del septo
a la capa interna de la albugnea no produ-
cen dao, con una elasticidad disminuida se
producen grietas o delaminaciones de la
tnica. Si el desgarro se produce de forma
aguda y es de suficiente entidad, se rompen
pequeos vasos sanguneos. Inmediatamente
y como primer paso para la reparacin de la
herida, se forma un cogulo en el interior de
la tnica albugnea. Este episodio agudo o
fractura por fragilidad
97
, a menudo es
recordado por el paciente, pero en otras oca-
siones el proceso es ms insidioso y est ms
relacionado con las caractersticas tisulares,
en sujetos con erecciones menos vigorosas y
elasticidad de los tejidos disminuida, lo que
llega a producir delaminaciones en los
sitios donde se concentra tensin y son dbi-
les por no contar con los anclajes del septo.
En este caso se producen fracturas por fati-
ga
98
, que van progresando hasta que se pro-
ducen mltiples desgarros mnimos y final-
mente rotura vascular con la formacin del
cogulo.
Una vez producida la lesin el proceso
normal de reparacin comienza con el dep-
sito de fibrina que induce la llegada de clu-
las inflamatorias y la atraccin y prolifera-
ci n de l os f i brobl astos, que a su vez
comienzan a fabricar y depositar colgeno
(Figs. 6a y 6b).
34
3 . 6 . 2 . Fibrina y me c anis mos
c ic at ric iale s e n la Enf. de La Pe yronie
La inflamacin y la proliferacin celular
subsiguiente no son sino la expresin de la
reparacin de la herida que se ha producido.
El atrapamiento de fibrina, activa los fibro-
blastos, induce su proliferacin e incrementa
adems la permeabilidad vascular, atrayendo
plaquetas y leucocitos
71
. La escasa vasculari-
zacin de la albugnea dificulta la retirada de
la fibrina durante el proceso de reparacin y
remodelacin. La llegada de nueva fibrina por
el traumatismo repetido empuja a la acumu-
lacin de la misma con la consiguiente for-
macin de una cicatriz con exceso de colge-
no, con las fibras elsticas desordenadas y
con la prdida de elasticidad caracterstica de
la placa de la enfermedad de La Peyronie
99
(Grfico 1). La fibrina adems en la matriz
tisular acta como un factor quimiotctico
que promueve la atraccin y proliferacin de
clulas inflamatorias, macrfagos y fibroblas-
tos induciendo la sntesis de colgeno por
estos ltimos. Los macrfagos producen elas-
tasa que puede ser la responsable de la dege-
neracin de las fibras elsticas. La activacin
de los macrfagos aumenta adems el factor
de permeabilidad vascular, que promueve la
extravasacin de fibringeno plasmtico y
conduce al depsito de fibrina en la matriz
extracelular. Otras citoquinas producidas por
los macrfagos ya han sido revisadas, como
el factor transformante del crecimiento , que
induce la sntesis de colgeno e inhibe la
accin de enzimas fibrinolticas lo que produ-
ce un desequilibrio entre acumulacin y
degradacin de matriz extracelular. Este
desequilibrio conduce a la fibrosis patolgica
y a la osificacin en casos extremos. La lesin
no se cura por un fracaso en la resolucin
del estmulo de la fibrina inicial, que se ve
incrementado por la llegada de nueva fibrina
procedente de traumatismos repetidos.
La prdida de elasticidad en esta zona es la
que produce la incurvacin del pene durante
la ereccin.
El dolor, otrora considerado patognomnico
de esta enfermedad, slo se presenta en
aproximadamente un tercio de los pacientes,
coincidiendo con la fase inflamatoria inicial
35
Figura 6. Insercin dorsal del septo en la albugnea.
Obsrvese como las fibras de ste se entrelazan con
las de la capa interna circular de la tnica (a), y como
en respuesta a tracciones durante la ereccin en teji-
dos fatigados o poco elsticos, se produce el depsito
del cogulo, fibrina y posteriormente fibroblastos, para
comenzar la reparacin, entre las capas (b), se mues-
tra el sentido de la atraccin que ejerce el septo (c).
Tnic a albugne a:
Fibra longitudinal Tejido erctil Septo dorsal Fibra circular
A
B
C
del proceso de reparacin tisular y desapare-
ciendo generalmente, cuando la inflamacin
desaparece.
En el proceso normal de reparacin se pro-
duce una remodelacin de este colgeno
hasta que se sustituye el tejido daado de la
albugnea. Este proceso puede durar un ao
o un ao y medio y si termina con xito la
cicatriz no distorsionar la morfologa e
incluso en unos pocos pacientes, general-
mente los mas jvenes, la cicatriz se resolve-
r casi completamente. Sin embargo en la
mayora de los pacientes la placa permanece-
r y la incurvacin o se mantiene o empeora
si la cicatriz se retrae
67
. En algunos pacientes
el proceso continua y la lesin llega a calcifi-
36
GRAFICO 1
Mecanismo fisiopatolgico de la Enfermedad de la Peyronie (Tomado de Somers y Dawson
99
)
Rotura de microvasos en
pacientes predispuestos a la
fibrosis
Inflamacin
Extravasacin de
protenas tisulares
incluido fibringeno
Depsito de
fibrina
Proliferacin de fibroblastos y
depsito de colgeno
Clulas
inflamatorias
Citoquinas
Elastasas
Factores
quimiotcticos
Monocitos
Fibroblastos
Sntesis de
elastina
incrementada?
Fibrosis
patolgica
Osificacin
Traumatismo
repetido
Inhibicin de
colagenasa
Fibrinolisis
deficiente
Retirada
Resolucin
Depsito de fibrina en la placa de LaPeyronie
carse e incluso a osificarse
100
. Una vez que la
placa ha madurado completamente, la confi-
guracin del pene no cambiar. En este
momento ningn tratamiento mdico o fisio-
terpico tendr efecto alguno sobre la lesin,
por lo que la nica alternativa si la actividad
sexual est alterada ser la ciruga.
3 . 6 . 3 . Dat os c lnic os
Para evaluar si los traumatismos sobre el
pene parcial o completamente erecto son
causa potencial de La Peyronie, Jarow y
cols.
101
, estudiaron 207 pacientes con La
Peyronie, 250 pacientes con disfuncin erctil
pero sin La Peyronie y 275 pacientes urolgi-
cos de edades similares sin disfuncin erctil
ni La Peyronie. El estudio se realiz mediante
cuestionario donde se preguntaba sobre posi-
bles traumatismos durante el coito con el
pene en ereccin o flacidez y sobre intentos
de coito con erecciones parciales. La tasa de
respuestas fue similar en los 3 grupos. La
edad del grupo con La Peyronie era ligera-
mente inferior a los otros 2 grupos. La dura-
cin media de la enfermedad de La Peyronie
era de 6 aos y de 10 aos para la disfuncin
erctil. La frecuencia de traumatismos fue
mayor en los grupos de La Peyronie (40%) y
disfuncin erctil (37%) comparados con el
grupo control (11%). La diferencia no fue
estadsticamente significativa entre los gru-
pos de La Peyronie y disfuncin erctil. El
grupo de pacientes con La Peyronie tena
menor tasa de intentos de coito con ereccio-
nes parciales que los otros 2 grupos. Este
estudio parece demostrar una relacin entre
los traumatismos peneanos durante el coito,
tanto con la enfermedad de La Peyronie como
con la disfuncin erctil moderada, cuando
se compara con un grupo control. Sin embar-
go, la baja frecuencia de coitos con ereccio-
nes parciales en pacientes con La Peyronie
implica que la disfuncin erctil moderada no
es un factor predisponente para la enferme-
dad de La Peyronie.
El uso de dispositivos de vaco tambin se
ha relacionado con La Peyronie, argumentan-
do una causa traumtica
102,103
, aunque se
hace referencia a casos muy concretos de su-
jetos que llevaban largo tiempo usando los dis-
positivos. Tambin se ha descrito la aparicin
de ndulos parecidos a las placas de La Pey-
ronie tras el uso de PGE1 intracavernosa
104
.
3 . 7 . Re s ume n
En los estadios tempranos de la enferme-
dad, existe un infiltrado inflamatorio agudo
en el tejido areolar laxo surcado por el plexo
subalbugneo
85
y reas focales de tejido fibro-
so depositadas en este espacio que llegan a
veces a remplazarlo por completo. El tejido
fibroso, en algunos casos avanzados, puede
llegar a calcificarse e incluso a osificarse
merced a un proceso de metaplasia
105
. El
infiltrado celular est constituido por linfoci-
tos T, macrfagos y clulas plasmticas que
rodean los pequeos vasos del plexo subal-
bugneo
86,40
. La infiltracin celular tambin
puede verse extendindose hacia el tejido
erctil y la tnica albugnea con las clulas
mostrando signos de activacin inmuno-
lgica
40
. El infiltrado inflamatorio y su red de
citoquinas activadas es eventualmente reem-
plazado por fibrosis hialinosa que se extiende
desde la albugnea hasta el tejido erctil
adyacente
87
. La causa como hemos visto pre-
viamente, no est definitivamente establecida
pero el hallazgo de depsitos de fibrina en las
placas del 95% de los casos sugiere para
algunos que la rotura de los microvasos es la
causa de la inflamacin inicial
101
. La calcifi-
cacin de la placa ocurre en las reas vascu-
lares adyacentes y sucede en hasta el 30% de
los pacientes. Suelen ser jvenes y presentar
37
una enfermedad agresiva y severa
106
. Cerca
de las clulas endoteliales involucradas en el
proceso es posible ver osteoblastos en los
casos de osificacin
107
. Los cultivos celulares
de placas de La Peyronie han mostrado como
el patrn normal de crecimiento, de inhibi-
cin al contacto celular, se pierde y se susti-
tuye por un creci mi ento i rregul ar y
anrquico
71
. El mapa cromosmico de estas
clulas tiende a estar alterado
42
, como ya
hemos comentado, casi en un 60% de los
casos; pero esto puede ser resultado de la
enfermedad y no la causa.
Aunque se han encontrado cantidades
aumentadas de actina en las placas, no han
sido identificados miofibroblastos, responsa-
bles de contraccin
71
, o lo han sido muy
recientemente
93
. En el espesor de la placa lo
que se encuentra es desorganizacin del col-
geno y escasas fibras elsticas. Estas altera-
ciones, sin embargo, tambin se pueden
encontrar en la tnica albugnea no directa-
mente afectada por la placa
36
. Las anomalas
del colgeno tambin se han demostrado
durante la progresin de la enfermedad, con
depsito de colgeno excesivamente inmadu-
ro, predominantemente tipo III y con elasto-
gnesis entre los haces de colgeno
73
. El
microscopio electrnico ha demostrado dis-
rupcin del endotelio con presencia de part-
culas electrn-densas siendo fagocitadas por
macrfagos y mastocitos con algunos bacilos
Gram (-) en la albugnea
107
, aunque como
hemos visto estos hallazgos no han podido
ser reproducidos
43
.
De lo anteriormente expuesto se desprende
que la enfermedad de La Peyronie es una
cicatriz que se desarrolla como consecuencia
de un traumatismo sobre el pene erecto de
un individuo predispuesto. La cicatriz afecta
a la tnica albugnea del pene y no se extien-
de al tejido erctil adyacente.
4 . CLNICA
La enfermedad se puede considerar que
tiene 2 fases en concordancia con la evolu-
cin anatomopatolgica.
Durante la etapa precoz, que coincidira
con la fase inflamatoria, la enfermedad se
puede manifestar con dolor, generalmente
durante la ereccin, la presencia de una
induracin o ndulo palpable en el pene y
acompaarse de incurvacin del mismo, tam-
bin durante la ereccin.
A un reducido nmero de pacientes el pro-
ceso inflamatorio se le resuelve sin secuelas
al final de la primera fase.
La fase temprana o de instauracin de la
enfermedad es variable en cuanto a sus
manifestaciones. En aproximadamente la
mitad de los pacientes, la enfermedad se
presenta, o mejor se percibe, de forma brus-
ca y no progresa o progresa poco y lenta-
mente
106
.
Un tercio de los pacientes consultan por
incurvacin peneana que han observado de
forma brusca sin ir precedida de dolor o
cualquier otro sntoma. En otros el sntoma
inicial es el dolor, seguido de una ligera
incurvacin del pene durante la ereccin,
que ha ido avanzando. Aunque tradicional-
mente considerado patognomnico, el dolor
no se presenta en todos los pacientes y vara
segn las series de 1/3
99
a 2/3
106
de los
pacientes.
Son minora los que notan un bulto o infla-
macin como primera manifestacin del pro-
ceso y tambin es posible que el motivo de
consulta sea el acortamiento peneano que el
paciente nota durante la ereccin.
En la fase siguiente, si la inflamacin no se
resuelve, el tejido afectado se fibrosa o se cal-
cifica -hasta en un 33% de los casos-
108
,
sobre todo en individuos jvenes y con mayor
38
severidad de la lesin. O bien se osifica
109
,
segn la progresin.
La lesin finalmente se estabiliza y el resul-
tado tanto morfolgico como funcional del
pene suele ser definitivo.
Una placa puede madurar sin llegar a la
calcificacin, aunque la calcificacin, es signo
de proceso en estadio final y se puede pre-
sentar en periodos tan breves de tiempo
como 6 meses. El proceso de maduracin
de la placa puede durar hasta ao y medio.
Autores como Williams y cols.
110
conside-
ran que el proceso tiende espontneamente
a la resolucin, aunque series de pacientes
sometidos a observacin, no permiten con-
firmar esa tendencia. As Furlow
111
en un
grupo de 26 pacientes no tratados, encuen-
tra que el 50% experimenta mejora en la
i ncrustaci n con el paso del ti empo.
Gelbard
6
en su serie de 97 pacientes entre
los que incluye un grupo de 27 pacientes no
tratados encuentra que 11 refieren mejora
de la incrustacin, el 33% permanecen sin
cambios y el 56% manifiestan que la incrus-
tacin ha progresado con el tiempo. Sugiere
sin embargo una tendencia, no estadstica-
mente significativa, a la mejora con el paso
del tiempo o duracin de la enfermedad.
Mientras solo el 7% de pacientes con una
duracin de la enfermedad de menos de 2
aos ha mejorado con el paso del tiempo, el
porcentaje sube al 22% de mejora de la
incrustacin en pacientes con ms de 4
aos de duracin de la enfermedad.
La posibilidad de resolucin espontnea de
la incrustacin se ve ensombrecida si la
enfermedad dura ms de 18 meses, si el
paciente est afectado adems de contractura
de Dupuytren, en pacientes con historia
familiar de La Peyronie y en incurvaciones
severas (> 45)
112
.
Kato y cols.
113
siguieron a 10 pacientes con
La Peyronie evaluando los cambios en el
tamao de la placa, la incrustacin y la capa-
cidad erctil. Con un seguimiento medio de
36,8 meses, los resultados apuntaban a un
mayor tamao de la placa en los afectados de
La Peyronie y disfuncin erctil. No encontra-
ron asociacin significativa entre tamao de
la placa, grado de incrustacin y la presencia
o no de dolor. El tamao de la placa disminu-
y significativamente en el transcurso del
tiempo comparado con la primera evalua-
cin (p < 0,05), sin embargo el dolor, la
incrustacin y la disfuncin erctil no pre-
sentaron cambios, salvo en un paciente que
si ref i ri mej or a de l a i ncrustaci n.
Concluyen cuestionando la necesidad de
esperar largo tiempo antes de proceder al
tratamiento quirrgico en aquellos pacientes
en los que de entrada est indicado. No se
puede perder de vista la cortedad de la
serie, para valorar en su justo termino esta
argumentacin.
Vahlensieck y cols.
114
, publican una serie
de 3 casos en los que aparece una induracin
en los cuerpos cavernosos que tratan quirr-
gicamente a travs de una incisin longitudi-
nal dorsal con escisin de las placas que tras
estudio histopatolgico, resultan ser tejido
seo. La capacidad erctil se conserva en 2
de los 3 sujetos intervenidos y aparece dis-
funcin erctil en el tercero por cavernositis.
Wooldridge
115
, preconiza y aconseja a sus
estudiantes la bsqueda activa de induracio-
nes en el pene en todos aquellos pacientes en
los que encuentren Dupuytren, fibrosis plan-
tar (Enf. de Ledderhose) y/o ndulos en los
nudillos por el posible origen comn de estas
enfermedades fibromatosas. Ollivaud y
cols.
116
, sealan la asociacin de La Peyronie
con el sndrome de Cogan argumentando
sobre posibles causas compartidas.
39
4 . 1 . Loc alizac ione s t pic as
Cualquiera que sea la forma de presenta-
cin y sus posibles asociaciones, todos los
pacientes tienen una zona o zonas, unas
veces bien definidas (placa), otras ms difu-
sas, de induracin, reconocibles a la palpa-
cin del pene, aunque en el 38-62% de los
casos el paciente no lo ha percibido
117
.
La placa se localiza con mayor frecuencia
en la cara dorsal lo que hace que el pene se
incurve dorsalmente en la ereccin (Fig. 7).
Las placas ventrales y laterales son ms
raras pero su impacto en la dificultad coital
es mayor, ya que la desviacin que producen
apartan mas al pene del ngulo natural de la
penetracin (Figs. 8, 9 y 10). Si las placas se
sitan en varios sitios contrapuestos o se
insinan por el tabique pectiniforme es posi-
ble que no se produzcan incurvaciones, aun-
que s un franco acortamiento del pene
durante la ereccin.
4 . 2 . Manife s t ac ione s at pic as
Existen localizaciones atpicas como la des-
crita por Szollar y cols.
118
, en la que se pre-
sent como una masa intrapeneana intere-
40
Figura 7. Incurvacin dorsal severa, que precisa de
ciruga para su correccin.
Figura 8. Incurvacin lateral izqda. de 90 vista desde
arriba.
Figura 9. Incurvacin lateral izqda. de 90 vista desde
el frente
Figura 10. Incurvacin lateral izqda de 90 vista
desde el lateral izqdo
sando al tabique y sin provocar incurvacin.
Yanagisawa
119
, reporta el caso de un joven de
22 aos con una ereccin poco firme en la
parte pndula del pene y que a la exploracin
demostraba tener una induracin transver-
sal que interesaba ambos cuerpos caverno-
sos. Tras la ciruga, parcialmente exertica
hubo cierta mejora y la histopatologa fue
consistente con los signos encontrados
comnmente en las placas de La Peyronie.
Ms rara es la asociacin de linfoma prima-
rio del pene y La Peyronie. Existen slo 5
casos descritos en la literatura de linfoma
primario de pene. Yu y cols.
120
aportan el
sexto caso de linfoma primario del pene y el
primero y nico hasta la fecha, con las dos
enfermedades asociadas.
Existe la situacin contraria de enfermeda-
des malignas que se manifiestan clnicamen-
te como enfermedad de La Peyronie, como es
el caso de un sarcoma epitelioide de pene que
se present como una placa de induracin
plstica
121
. En 1995 Narita y cols.
122
, publi-
can el caso de un varn de 52 aos afecto de
un timoma maligno, que en la autopsia mos-
tr un engrosamiento muy marcado de la
toda la tnica albugnea de ambos cuerpos
cavernosos (2-4 mm), dando una apariencia
de doble aro o doble barril en la radiografa
simple. Histolgicamente los hallazgos eran
compatibles con enfermedad de La Peyronie,
pero las arterias intra-cavernosas presenta-
ban adems degeneracin de la media con
algn infiltrado inflamatorio. Sealan en su
artculo que es la primera vez que se reporta
una afectacin circunferencial completa y
bilateral en la enfermedad de La Peyronie y
aventuran la hiptesis de asociacin entre
timoma maligno y La Peyronie.
Basan su afirmacin en la mayor prevalen-
cia de La Peyronie (14,5%) encontrada en
1.500 pacientes afectos de la enfermedad de
Paget sea que en la poblacin general.
Basan su afirmacin en la mayor prevalencia
de La Peyronie (14,5%) encontrada en 1.500
pacientes afectos de la enfermedad de Paget
sea que en la poblacin general. El estudio
fue realizado mediante cuestionario enviado
por correo, con una tasa de respuesta del
44,8%. Por otro lado los mismos autores en
el mismo estudio, de los 61 pacientes que
estaban siendo atendidos por el Paget, 51 de
ellos es decir el 83,6% tenan erecciones nor-
males, aunque 16 (31,4%) presentaban
incurvacin o deformidad del pene durante la
ereccin.
4 . 3 . Clas ific ac in c lnic a
Se han hecho intentos de clasificar las dis-
tintas formas clnicas en orden a poder com-
parar los resultados de los distintos trata-
mientos. En ese sentido, Alth
124
propone una
clasificacin basada en la terminologa TNM
para los procesos oncolgicos, en la que las
categoras haran referencia a parmetros
objetivos como el grado de induracin, de
desviacin, al nmero y localizacin de las
placas y parmetros subjetivos como el dolor
o la incapacidad o dificultad para el coito.
Previamente en 1983 Alpay Kelami
125
,
haba propuesto el mtodo ms usado en la
actualidad: la auto-fotografa en 3 planos,
que permite caracterizar la deformidad del
pene durante la ereccin basndose en el
establecimiento de 5 lneas que delimitan
unos ngulos entre ellas. Su principal utili-
dad es el planteamiento quirrgico, adems
de servir como elemento grfico incorporado
a la historia clnica del paciente constituyen-
do parte de la misma. Imgenes relativas a
este mtodo se pueden consultar en el cap-
tulo de la Incurvacin peneana congnita.
Las imgenes de las Figuras 8, 9 y 10 son
expresin grfica de este mtodo.
41
Dis func in e r c t il y La Pe yronie
La disfuncin erctil que puede acompaar
a la enfermedad de La Peyronie, se discute si
est asociada a la enfermedad o se trata de la
presentacin simultnea de 2 trastornos que
afectan al pene.
Werner y cols.
126
, encuentran un 30% de
disfuncin erctil entre 61 pacientes afectos
de La Peyronie. La plicatura de la albugnea
les da excelentes resultados post-operatorios
con lo que desestiman la coincidencia de dis-
funcin erctil y La Peyronie, atribuyendo la
disfuncin erctil a la alteracin morfolgica
del pene.
Metz y cols.
127
, estudian 20 pacientes con
La Peyronie, 15 con disfuncin erctil y 5 con
ereccin conservada, con cavernografa y
gammagrafa dinmica de lavado con Xenn,
encontrando drenaje anmalo del pene en 13
de los 15 pacientes con La Peyronie y en nin-
guno de los potentes (p < 0,01), concluyendo
que la causa de la disfuncin erctil en los
afectos de La Peyronie es el fracaso del meca-
ni smo crporo-veno-ocl usi vo. Cul ha y
cols.128, partiendo de la base de que la alte-
racin del mecanismo crporo-veno-oclusivo
es la razn de la disfuncin erctil en los afec-
tos de La Peyronie, comparan 143 pacientes
con La Peyronie con 92 afectos de disfuncin
erctil (37 diabticos y 55 no diabticos).
Utilizando criterios de Eco-Doppler para defi-
nir fracaso del mecanismo crporo-veno-oclu-
sivo encuentran alteracin del mismo en
81,1% de diabticos, 89% en no diabticos y
88,8% en los afectos de La Peyronie.
Encuentran una mayor prevalencia de dia-
bticos entre los afectos de La Peyronie que
entre la poblacin general por lo que conside-
ran la diabetes relacionada con La Peyronie,
pero no como la causa de la disfuncin erctil
en La Peyronie.
Amarenco y cols.
129
, sealan el atrapamien-
to del nervio dorsal del pene, como posible
causa de la disfuncin erctil y de la hipoes-
tesia del glande en una serie de 12 pacientes
estudiados neurofisiolgicamente en los que
encontraron reduccin de la amplitud de los
potenciales sensoriales as como disminucin
de la velocidad de conduccin del nervio dor-
sal del pene.
5 . DIAGNSTICO
Adems de la anamnesis, que nos permite
detectar el proceso en sus diversas formas de
presentacin, el diagnstico lo basaremos en:
5 . 1 . Explorac in fs ic a
En los sujetos afectos de enfermedad de La
Peyronie, el pene en estado de flacidez es
completamente normal a la inspeccin en la
inmensa mayora de los casos. Es la palpa-
cin, la que nos permite determinar el nme-
ro, tamao, extensin y consistencia de las
placas/induraciones.
La palpacin ha de ser realizada con el
pene estirado. Con los dedos pulgar, ndice y
medio de la mano derecha, lase la mano
dominante, se sujeta el glande y se estira a
su mxima longitud mientras con los dedos
de la mano contraria, se recorre el pene con
suaves movimientos de presin y desliza-
miento lo que nos permite atrapar la placa
entre los dedos y valorar sus caractersticas.
La posicin de los dedos debe alternarse
entre el sentido dorso-ventral y lateral pues
ser esta posicin la que mejor nos delimite
los hallazgos al estar las placas situadas pre-
dominantemente en la cara dorsal de los ter-
cios medio y proximal. La palpacin de ndu-
los en la cara ventral nos habla de afectacin
septal, pero la uretra nunca hasta ahora se
ha visto involucrada en el proceso. Para
42
Chevallier y cols.
130
, la exploracin fsica
sigue siendo el mtodo ideal de diagnstico y
seguimiento de la enfermedad, que puede ser
completado con la ecografa, no aportando
informacin alguna la Resonancia Magntica
Nuclear (RMN).
5.2. Exploraciones complementarias
Es discutible lo que las exploraciones com-
plementarias aportan al manejo clnico prc-
tico de la enfermedad de La Peyronie.
Son varias las cuestiones que tienen tras-
cendencia en el manejo de la Enfermedad de
La Peyronie y a las que habra que pedir que
las exploraciones complementarias respon-
dieran aportando informacin:
a) Cundo y qu tratamiento utilizar.
b) Cundo pasar a tratamiento quirrgico.
c) Qu tipo de tratamiento quirrgico utilizar.
En caso de indicacin de tratamiento mdi-
co, la objetivacin del tamao de la placa, de
la existencia o no de microvascularizacin
alrededor de la misma, la variacin en el
grado de incurvacin, etc., tanto inicialmente
como en el seguimiento de la respuesta a las
diversas drogas usadas, pueden constituir
una indicacin de las exploraciones comple-
mentarias. Pero, a nuestro entender, inclui-
das en el marco de estudios bien diseados,
que permitan extraer conclusiones acerca de
su verdadera utilidad.
En este sentido determinar la presencia de
actividad inflamatoria es fundamental, pues
una vez esta inflamacin es sustituida por
fibrosis o calcificacin, el proceso se puede
considerar estabilizado y por lo tanto ningn
tipo de tratamiento mdico estara indicado.
En los casos en los que se indica la ciruga,
el conocimiento del estado funcional erctil y
morfolgico del pene nos permitir disear la
estrategia quirrgica adecuada.
Como bien dicen Garca y cols.
131
las explo-
raciones complementarias pueden ser dividi-
das en 3 grupos dependiendo del objetivo:
Destinadas a objetivar la incurvacin.
Destinadas a objetivar la placa.
Destinadas a evaluar la funcin erctil.
5 . 2 . 1 . Aut ofot ografa
Es una tcnica til, sencilla y no-invasiva
destinada a objetivar la incrustacin, que
permite documentar perfectamente la altera-
cin morfolgica del pene. Con ste en erec-
cin, el paciente o su pareja toma fotografas
desde arriba, de frente y de perfil para objeti-
var la incurvacin en las 3 direcciones del
espacio. Esta tcnica fue propuesta por
Kelami
125
en 1983 estableciendo un sistema
de 5 lneas y una clasificacin para determi-
nar los signos (ngulo de incurvacin y
caractersticas de la placa: dureza, localiza-
cin, tamao) y sntomas (dolor, capacidad de
penetracin) de la enfermedad. Quizs lo
realmente til y lo que se ha generalizado y
perdura, es el documento grfico, que queda
incorporado a la historia del paciente y sirve
para comparar la evolucin o el resultado
postoperatorio. Mas informacin sobre esta
tcnica en el captulo de incurvacin congni-
ta de pene.
5 . 2 . 2 . Radiografa s imple
Es una tcnica destinada a evaluar la
situacin evolutiva de la placa. Una radiogra-
fa simple nos puede demostrar calcificacin
en la placa, lo cual tiene sentido pronstico
(Fig. 11). Hasta la cuarta parte de los pacien-
tes pueden presentar
106
imgenes compati-
bles con calcificaciones en la radiografa sim-
43
ple y en el 25% de stos puede haber imge-
nes de osificacin. Platzbecker y cols.
132
encuentran imgenes de calcificacin en 12
de 32 pacientes, utilizando radiografa simple
con tcnica de mamografa, que eleva el nivel
de sensibilidad para las microcalcificaciones.
5 . 2 . 3 . Xe roradiografa
La Xeroradiografa, ms costosa, compleja y
con mas nivel de radiacin, no aade nada a
la radiologa convencional.
5 . 2 . 4 . Ult ras onidos
Es una exploracin complementaria que
puede cumplir dos objetivos:
a) Objetivacin de la placa cuando se utiliza
exclusivamente como tcnica de imagen y
b) Evaluacin de la funcionalidad del estadio
erctil del pene cuando se utiliza en con-
juncin con drogas vasoactivas.
La aplicacin de la ecografa al estudio de
las enfermedades del pene data de 1985
cuando Hamm y cols.
133
, publican sus resul-
tados sobre los hallazgos ecogrficos en 80
pacientes con incurvacin peneana. El cua-
dro clnico ms frecuente, La Peyronie fue
detectado ecogrficamente como un engrosa-
miento isoecoico y a veces hiperecoico (con
aspecto de calcificado) de la tnica albugnea,
que permita medir y localizar el sitio exacto
de la placa y comprobar posteriormente tras
inducir farmacolgicamente la ereccin que
esa zona fibrosa era la responsable de la
incurvacin del pene
134
. Al ser indolora, care-
cer de efectos secundarios, fcil de realizar y
relativamente poco costosa es considerada el
mtodo ideal para documentacin, valoracin
de las alteraciones anatmicas as como para
seguir el curso de la enfermedad.
La calidad de las sondas y sus caractersti-
cas pueden influir en la disparidad de resulta-
dos y la utilidad de la ecografa, segn los
diversos autores. Ya en 1989
135
se apostaba
por el uso de sondas de alta frecuencia de par-
tes pequeas, de 7,5 Mhz. El uso de la ecogra-
fa, especialmente la de alta resolucin
136
per-
mite diferenciar las placas calcificadas de las
ms precoces lo que posibilita la eleccin
correcta de tratamiento conservador en los
casos de corta evolucin y del quirrgico en
los casos de placas calcificadas, que hablaran
de lesin en fase madura o terminal.
Aunque pueden identificar la placa y para
algunos, tambin sus caractersticas, el papel
de la ecografa es cuando menos controverti-
do. Para unos autores no aade nada a la
palpacin
137
e incluso han podido inducir, en
casos de calcificacin de la placa a interpre-
tar la sombra acstica del calcio como signo
de afectacin del tejido cavernoso por el pro-
ceso inflamatorio. Para otros, la ultrasono-
grafa es un mtodo simple, no-invasivo, que
proporciona la determinacin exacta, el
tamao, la localizacin y el nmero de
placas
131
. La placa se manifiesta como una
zona hiperecognica situada entre la fascia
de Buck y la albugnea, presentando sombra
acstica en caso de calcificacin. En otras
ocasiones el aspecto ecogrfico es el de un
44
Figura 11. Rx simple con calcificaciones extensas de
la placa de fibrosis.
engrosamiento isoecognico de la albugnea,
que permite delimitar el grosor de la placa
(Fig. 12). La apariencia normal de la tnica
albugnea a la ecografa es el de una fina
lnea discretamente hiperecognica que deli-
mita los cuerpos cavernosos (Fig. 13). Las
Figuras 14 y 15 muestran el caso de un
varn que consulta por disfuncin erctil en
el que se objetiva la presencia de una placa
que interesa el tabique pectiniforme.
Andresen y cols.
138
piensan que con la his-
toria, la exploracin fsica y la autofotografa
no se obtiene una valoracin objetiva de la
placa. Para evaluar que tcnica ofrece una
mejor objetivacin de la placa en parmetros
como grado de incurvacin, calcificacin, sig-
nificacin de los diferentes patrones ecogrfi-
cos y presencia o no de inflamacin, compa-
ran los resultados de la radiologa con tcni-
45
Figura 14. Placa de LaPeyroniue que interesa al tabi-
que pectinforme y se muestra como hiperecogenici-
dad del mismo. Corte sagital.
Figura 13. Aspecto ecogrfico de una tnica albug-
nea normal.
Figura 15. Mismo caso de la figura anterior. Corte
longitudinal.
Figura 12. Aspecto ecogrfico de una placa dorsal, mos-
trando engrosamiento isoecognico de la albugnea.
ca mamogrfi ca, l a ul trasonograf a, l a
Resonancia Magntica Nuclear (RMN) y la
Tomografa Axial Computerizada (TAC), en 20
pacientes afectos de La Peyronie. En sus
manos, la ultrasonografa de alta resolucin
es la mejor tcnica de imagen a la hora de
objetivar la placa, siendo la RMN, la tcnica
de eleccin para detectar inflamacin peripla-
ca, en los casos tempranos o en fase inflama-
toria. La radiografa con tcnica mamogrfica
y la TAC no son necesarios en la prctica cl-
nica diaria pues no aportan datos a la autofo-
tografa y ultrasonografa. Esta opinin es
compartida por Helgew
139
que incluso piensa
que la RMN aporta datos en casos de infla-
macin del cuerpo cavernoso adyacente.
Carbone y col s.
140
, uti l i zando Power -
Doppler y contraste angiogrfico (Levovist

300 mg/ml), estudian a 20 pacientes con La


Peyronie y encuentran microvascularizacin
en las reas circundantes a la placa en 7
casos (35%). Repiten la exploracin a los 2-4
meses en aquellos casos en los que haban
visto microvascularizacin y en 5 de los 7
casos (71%) el tamao de la placa se haba
incrementado, la sintomatologa haba empe-
orado y persista alguna evidencia de micro-
vascul ari zaci n al rededor de l a pl aca.
Concluyen diciendo que la presencia de la
placa define la enfermedad pero la presencia
de l a mi crovascul ari zaci n, detectabl e
mediante Power-Doppler aporta datos sobre
su evolucin, pudiendo distinguir 3 fases
relacionadas con la presencia de dolor.
Otra forma de obtener informacin sobre la
posible actividad de la placa es la aportada
por Mural i dhar y col s.
141
. Estudi an 15
pacientes afectos de La Peyronie. En todos
son capaces de visualizar ecogrficamente la
placa, que vara en tamao de < 1 cm a 7
cms y de 2-4 mm de espesor. La enfermedad,
segn ellos, estaba en periodo de actividad,
definido por el hallazgo de zonas hipoecoicas
rodeando un ncleo central hiperecoico, en el
26% de los pacientes. La delimitacin de las
placas fue ms precisa mediante ecografa
que mediante palpacin, lo que unido a la
deteccin de zonas calcificadas y a la visua-
lizacin de la actividad de la placa, aporta
informacin de extrema utilidad para estable-
cer el momento evolutivo de la enfermedad y
en consecuencia su tratamiento mdico o
quirrgico y establecer una adecuada estra-
tegia quirrgica llegado el caso.
Para Amin y cols.
142
, la ecografa puede
detectar enfermedad de La Peyronie en
pacientes que consultan por disfuncin erc-
til. Detectan engrosamientos difusos de la
albugnea en 41 de 55 pacientes (75%), que
al desarrollar una ereccin completa o casi
completa en respuesta a drogas vasoactivas
muestran deformidades o incurvaciones
peneanas. Slo 10 de los 280 (3,57%) que
componan el grupo de estudio haban sido
diagnosticados previamente de La Peyronie.
Para Princivalle y cols.
143
, la ecografa es
tambin de una tremenda utilidad, ya que
son capaces de detectar el 94,5% de las pla-
cas mientras que la radiologa slo evidencia
las lesiones calcificadas.
Existen autores para los que esta tcnica
no es tan til. As los resultados de Lpez y
cols.
144
no son tan buenos, pues slo son
capaces de detectar las placas ecogrfica-
mente en 13 de 33 pacientes (39%), diagnos-
ticados clnicamente de La Peyronie, 30 de
ellos con disfuncin erctil y 3 con la capaci-
dad erctil conservada. La placa es visible
ecogrficamente como una zona hiperecoica y
en otras ocasiones como un engrosamiento
isoecoico de la albugnea, que permitira con
ms fiabilidad que la palpacin determinar la
profundidad de la lesin.
46
Tampoco consideran de utilidad la ecogra-
f a ni l a radi ol og a en el estudi o de La
Peyronie, Pohar y cols.
145
, desde el momento
en que no encuentran correlacin entre los
hallazgos clnicos y eco o radiogrficos de los
pacientes afectos de La Peyronie.
Ahmed y cols.
146
, an admitiendo que la
ecografa Doppler-color con ereccin farma-
colgicamente inducida, aporta informacin
anatmica y funcional sobre el estado del
pene en pacientes afectos de La Peyronie, no
le encuentran utilidad a la hora de seleccio-
nar un tratamiento quirrgico determinado.
La opinin contraria la sostienen Pagliarulo y
cols.
147
que postulan que el Eco-Doppler
color con ereccin farmacolgica, les es til a
la hora de escoger el tratamiento. Estudiaron
20 pacientes con La Peyronie y encontraron
aumento de final de distole en los aquejados
adems de disfuncin erctil. La velocidad de
pico sistlico fue normal en todos, indepen-
dientemente de si padecan disfuncin erctil
o no. En el mismo sentido se expresan
Cormio y cols.
148
tras estudiar mediante eco-
Doppler color con ereccin inducida con
PGE1, a 16 pacientes con La Peyronie y
encontrar 6 pacientes con disfuncin erctil
aadida en los que en 1 caso era, segn cri-
terios ecogrficos, arteriognica pura, en 4
casos venognica pura y en el caso restante
mixta. La exploracin, para estos autores,
adems de evaluar la incurvacin y el sitio
exacto de la misma, les facilita datos sobre el
estado funcional del pene lo que les permite
adoptar la estrategia quirrgica adecuada.
Levine y cols.
149
estudiaron 99 pacientes
con La Peyronie mediante eco-doppler e
induccin farmacolgica de la ereccin con
60 mgrs de papaverina. A los pacientes los
clasifica de acuerdo a los hallazgos ecogrfi-
cos y la presencia o ausencia de disfuncin
erctil, definida por el propio paciente, como
rigidez suficiente para la penetracin. El 32%
de los pacientes aquejaban disfuncin erctil
(31 de 97), mientras que slo el 8% es decir 8
de 99 presentaban fracaso del MCVO, defini-
do como una velocidad de final de distole >
4,5 cm/seg. El 43% de ellos tenan factores
de riesgo cardiovascular que podan contri-
buir a la disfuncin erctil. En conjunto los
pacientes con La Peyronie y disfuncin erctil
tenan menor velocidad de pico sistlico,
mayor velocidad de final de distole en el eco-
doppler y mayor porcentaje de factores de
riesgo cardiovascular (p = 0,0006, 0,027 y
0,0004, respectivamente) que los pacientes
no aquejados de disfuncin erctil. El conoci-
miento de esas alteraciones hemodinmicas
es un elemento valioso antes de abordar una
terapia definitiva.
Otra aproximacin al estudio ecogrfico en
La Peyronie es la valoracin de la funcin
erctil del pene en orden a plantear una
alternativa quirrgica. En este sentido para
Montorsi y cols.
150
, debera ser el primer paso
en la valoracin de los pacientes en los cua-
les existe indicacin quirrgica. Por supuesto
los estudios tienen verdadera utilidad cuando
se efectan con ereccin inducida farmacol-
gicamente
139,150,151
.
5 . 2 . 5 . RMN y TAC
La aportacin que exploraciones ms costo-
sas como la Resonancia Magntica Nuclear
hacen, tanto al manejo de la enfermedad
como al entendimiento de su evolucin o
patogenia, tambin es discutido.
Son tcnicas destinadas a la objetivacin de
la placa y segn algunos autores, aportan
informacin sobre su estado evolutivo, lo que
permitira escoger la modalidad teraputica.
La aplicacin de la Resonancia Magntica
Nuclear al estudio de la patologa del pene
data de 1988 cuando Tanagho
152
y su grupo
47
publican las posibilidades diagnosticas de la
RMN en la patologa del pene, incluyendo
3 pacientes con enfermedad de La Peyronie
(Fig. 16).
Helweg y cols.
153
, se convierten en entu-
siastas defensores de esta tcnica cuando en
1992 publican sus hallazgos en 28 pacientes
con evidencia clnica de enfermedad de La
Peyronie y sobre todo, cuando comparando
sus hallazgos con las biopsias en los casos
que precisaron ciruga encontraron una
buena correlacin entre actividad inflamato-
ria local y el realce de la seal con el contras-
te magntico. De esta forma concluyen que la
RMN permite elegir el tiempo de la ciruga as
como evaluar la respuesta al tratamiento. A
la misma conclusin, es decir a la capacidad
de la RMN de diferenciar placas con inflama-
cin en actividad de las placas ya estabiliza-
das llegan Tamburrini y cols.
154
en su estu-
dio sobre 6 pacientes con la enfermedad ya
estabilizada.
En la misma lnea se manifiestan Gualdi y
cols.
155
, en las conclusiones de su estudio
para evaluar la utilidad de la RMN en la pato-
loga del pene, en el que incluyen pacientes
con La Peyronie, fibrosis peneana, priapismo,
traumatismos, anomalas congnitas y tumo-
res peneanos. En La Peyronie, la RMN puede
detectar el engrosamiento de la albugnea y
tras la administracin de Gadolinio incluso
poner de manifiesto placas no palpables.
Bellorofonte y cols.
156
, en el ao 1994,
auguran un futuro prometedor a esta tcnica
a pesar de lo costosa que resulta, pues la
informacin que aporta cuando se combina
con drogas vasoactivas y contrastes magnti-
cos ayuda a entender la microcirculacin y
detalles anatmicos que otras tcnicas no
proveen.
Por el contrario, autores como Vosshenrich
y cols.
157
, aun admitiendo que la RMN provee
de magnficas imgenes de La Peyronie, con-
cluye que su aportacin al manejo de la
enfermedad es escaso en comparacin con la
combinacin ecografa-exploracin fsica. Sus
conclusiones derivan del estudio de 34
pacientes con los 3 mtodos descritos utili-
zando 10 micgrs de PGE1 para inducir la
ereccin durante la ecografa y la RMN y
obtuvo imgenes de RMN antes y despus de
la administracin intravenosa de gadolinio.
En los 34 pacientes se palpaban 45 placas.
La ecografa detect el 66,6% de ellas y la
RMN el 80% (36 de 45). Cuatro placas no pal-
pables, ni detectadas por ecografa fueron
visibles en la RMN. Adems, en 4 casos tras
la administracin de gadolinio se detect
reforzamiento de la seal, sugiriendo activi-
dad inflamatoria local. A pesar de estos
hallazgos no consideran que la RMN aporte
ventajas significativas al manejo de La
Peyronie.
En un estudio comparativo de la rentabili-
dad de la ecografa versus la RMN en el estu-
dio de La Peyronie, de Luca y cols.158 estu-
dian la extensin y la presencia de placas no
palpables en 20 pacientes diagnosticados de
La Peyronie. El estudio lo realizaron con el
48
Figura 16. RMN con deformidad en reloj de arena de
la albugnea.
pene en flacidez y tras ereccin inducida con
papaverina. Los dos mtodos identificaron las
placas clnicamente manifiestas y en 3 casos
la RMN y en 4 casos la ecografa demostraron
la presencia de placas afectando al septo, cir-
cunstancia que clnicamente es difcil de eva-
luar. Las exploraciones fueron valoradas por
equipos distintos de evaluadores sin conocer
cada equipo el resultado dado por el otro.
Siendo ambas tcnicas capaces de definir las
placas clnicamente presentes y quizs con
algo mas de rendimiento la ecografa, a la
hora de detectar placas subclnicas y sobre
todo por su bajo coste parece que sera esta
la tcnica de eleccin a la hora de objetivar la
placa.
Una tcnica incluso ms sofisticada la
Angiografa por Resonancia Magntica (ARM)
es reseada por Nicolai y cols.
159
como capaz
de detectar la placa en 23 de 25 pacientes
(92%) afectos de La Peyronie demostrando
incluso afectacin del septo en algunos de
ellos. La Ecografa slo detect la placa en
18 de los 25 (72%) y la RMN convencional
en 10 de 25 (40%). Para estos autores, esta
informacin es de gran utilidad en la valora-
cin preoperatoria en la enfermedad de La
Peyronie.
Carriero y cols.
160
, tambin evalan las
posibilidades diagnsticas de la Angiografa
por Resonancia Magntica, en 20 pacientes
con estudio dinmico, induciendo la ereccin
con 20 micgrs de PGE1. Tomando como
patrn de referencia la ciruga, concluyen
que la ARM detect 10 de 11 placas de entre
8 y 30 mm de dimetro y no visualiz una de
5 mm. La ARM corrobor la infiltracin de la
albugnea en 10 de 10 casos, del septum en 3
de 3 casos, de la vena dorsal en 4 de 4 casos
y de los cuerpos cavernosos en 9 de 9 casos.
Este estudio preliminar realizado en 1996 les
lleva a la conclusin de que la ARM permite
una mejor delimitacin de las placas, as
como la valoracin de la infiltracin de los
cuerpos cavernosos y del septum.
No se han recogido estudios posteriores con
esta tcnica por lo que su verdadera rentabi-
lidad diagnstica, segn nuestro criterio est
por demostrar.
Son pocos los autores que conceden algn
papel a la Tomografa Axial Computarizada
(TAC) en el manejo de la enfermedad de La
Peyronie. Rollandi y cols.
161
estudiando 21
pacientes diagnosticados de la enfermedad,
identifican 21 ndulos o placas clnicamente
detectados. En cinco pacientes visualizaron
lesiones mltiples, que eran clnicamente evi-
dentes slo en uno. La TAC detect adems 7
lesiones no palpables. Las lesiones se mos-
traron como placas calcificadas en 10 casos y
reas focales de disminucin del espesor y
densidad de la albugnea en 17 ocasiones.
Basndose en estos hallazgos los autores
especulan sobre la posibilidad de que La
Peyronie sea una enfermedad generalizada
del pene.
Musante y cols.
162
comparan los hallazgos
clnicos con los tomogrficos en 24 pacientes.
La TAC muestra la albugnea normal como
una lnea fina y regular de unas 80 a 100
unidades Hamsfield en la periferia de los
cuerpos cavernosos. Los hallazgos patolgi-
cos incluyen irregularidades, disrupciones y
calcificaciones de la albugnea. Las irregulari-
dades se manifiestan como zonas hipo o
hiperdensas, las disrupciones como reas de
ms o menos tamao en las cuales desapare-
ce la fina lnea caracterstica y las calcifica-
ciones como reas nodulares o en forma de
placas de enorme densidad (200-300 uH). En
todos los casos la TAC demuestra las lesiones
clnicamente detectadas y visualiza lesiones
no palpables o dudosas. Los hallazgos clni-
co-radiolgicos son congruentes en 19 casos
49
(79%) y discordantes en 5 (21%). En 3 casos
la TAC detect placas calcificadas no palpa-
bles clnicamente y en 2 casos las placas pal-
pables clnicamente no eran visibles en la
TAC. Los autores aaden la posible correla-
cin entre los hallazgos radiolgicos e histol-
gicos, de forma que las irregularidades habla-
ran de proceso precoz, las disrupciones de
etapas intermedias del proceso y las lesiones
calcificadas de enfermedad ya estabilizada.
Tampoco hemos recogido trabajos posteriores
que soporten la rentabilidad diagnstica de
esta tcnica.
5 . 2 . 6 . Cave rnos ografa y Frmac o-
c ave rnos ome t ra Dinmic a de Infus in
Son tcnicas que nos permiten objetivar la
placa cuando exclusivamente se hace un
relleno de los cuerpos cavernosos con mate-
rial de contraste (Cavernosografa simple),
pero que cuando se combina con drogas
vasoactivas, toma de presiones intracaverno-
sas y el flujo para conseguirlas (Frmaco-
cavernosometra Dinmica de Infusin) nos
permite adems, evaluar de una forma muy
completa la hemodinmica del pene, lo que
tiene inmenso valor a la hora de escoger tc-
nica quirrgica y sobre todo decidir acerca
del implante de prtesis de pene.
La cavernosografa simple, nos puede
determinar la extensin de la placa, pero
raramente nos va a aadir informacin que
conduzca a modificar la conducta teraputi-
ca. Al tratarse de un mtodo invasivo, goza
de poca aceptacin.
Distinto es el caso en el que es necesario
evaluar la funcin erctil, y ms en concreto
el mecanismo crporo-veno-oclusivo, donde
constituye la ultima fase de la Frmaco-
cavernosometra Dinmica de I nfusin.
Jordan y cols.
163
, evalan los resultados de
20 pacientes consecutivos sometidos a exre-
sis de la placa e injerto drmico correlacio-
nndolos con los hallazgos frmaco-caverno-
somtricos preoperatorios, con el objetivo de
delimitar el perfil de candidato a este tipo de
tcnica con buen pronostico postoperatorio
en cuanto a funcin erctil. De los 20, man-
tuvieron ereccin suficiente para el coito tras
la ciruga, cuatro de cuatro, es decir el 100%,
de los sujetos con presiones de equilibrio pre-
operatorias > 70 mmHg., nueve de 12, es
decir el 75%, con presiones de equilibrio
entre 40 y 65 mmHg. y 1 de 4, es decir el
25%, con presiones de equilibrio < 35 mm
Hg. El diagnstico frmaco-cavernosomtrico
en los 25 pacientes evaluados fue de fracaso
del MCVO en el 76% de los casos e insufi-
ciencia arterial en el 44%.
Para Lpez y cols.
164
, la causa ms frecuen-
te de disfuncin erctil en los pacientes con
La Peyronie es el fracaso del mecanismo cr-
poro-veno-oclusivo. Comparan los hallazgos
cavernosomtricos y de Eco-Doppler de 95
pacientes con La Peyronie (19 potentes y 76
con disfuncin erctil) con los de 100 pacien-
tes afectos de disfuncin erctil sin La
Peyronie. La insuficiencia arterial es la causa
de disfuncin erctil en 36% de los casos con
La Peyronie y el fracaso del mecanismo cr-
poro-veno-oclusivo en el 59%. En el grupo
control la tasa de fracaso del MCVO fue del
16% (p < 0,001).
5 . 2 . 7 . Rigidome t ra
La objetivacin de la capacidad erctil en
un sujeto afecto de La Peyronie tiene funda-
mental importancia a la hora de decidir la
aproximacin quirrgica
165
. Con dos instru-
mentos se puede objetivar la rigidez tanto de
la base y punta en sentido radial (Rigiscan

)
o del pene en su conjunto, en sentido axial
(RID

). Esta rigidez axial es la que tiene ver-


dadera utilidad a la hora de la penetracin.
50
5 . 2 . 8 . Biops ia
En individuos jvenes donde puede existir
la posibilidad de un sarcoma, si la lesin no
es caracterstica una biopsia puede estar
indicada
105
(Tabla II).
6 . TRATAMIENTO
La enfermedad de La Peyronie sigue consti-
tuyendo un enigma. La reciente introduccin
de un modelo animal experimental, el desa-
rrollo de ensayos clnicos doble-ciego, contro-
lados con placebo para nuevas drogas, as
como la aplicacin de tcnicas de diagnstico
molecular permitirn iluminar muchas parce-
las an oscuras de este trastorno de la cica-
trizacin de la tnica albugnea del pene.
Mientras una minora de pacientes van a
mejorar espontneamente, la mayora de los
autores asumen que la enfermedad dejada a
evolucin espontnea empeora y por lo tanto
se debe probar la respuesta en su fase tem-
prana a una droga lo ms eficaz, segura,
barata y bien tolerada posible.
6 . 1 . M dic o
El tratamiento de la enfermedad de La
Peyronie va a depender de la fase de la enfer-
medad en la que nos encontremos. Existe
prctica unanimidad en que una vez que las
placas se han estabilizado, no se obtiene
beneficio alguno de los tratamientos mdicos
sea cual fuere la sustancia utilizada. En estos
casos el tratamiento ha de ser quirrgico si la
51
TABLA II
Utilidad de las distintas exploraciones complementarias en la Enfermedad de La Peyronie.
(En superndice la referencia bibliogrfica de los autores que sustentan la utilidad)
Explorac ione s c omple me nt arias e n la Pe yronie
Objetiva placa Actividad* F. Erctil Selec. Trat**
Autofotografa Si***
Rx. mamografa. Solo si calcificada Si****
Ecografa Si
138-143
Si
140
Eco-Doppler + Si
146-150
Si
146-150
Si
147-150
Drogas vasoactivas
Power-Doppler Si
140
Si
140
TAC Si
161(no aade inf. a Eco)
Si
161
RMN Si
153-156
Si
153,155,156
No til
157
No til
157
ARM Si
159,160
Cavernosometra Si
cavernografa
Si
163,164
Si
163,164
Rigiscan

Si
165
Si
165
RID

Si Si
* Ayuda a indicar tratamiento mdico en caso de actividad inflamatoria (fase precoz).
** Ayuda a seleccionar el tratamiento quirrgico segn estado de la funcin erctil.
*** Ayuda a indicar tratamiento quirrgico en caso de severa desviacin (> 30)
**** Descarta tratamiento mdico en caso de calcificacin de la placa.
morfologa peneana dificulta o impide la acti-
vidad sexual del sujeto
166,167
.
Hasta que la lesin se estabiliza, es decir en
la fase temprana de la enfermedad, se han
ensayado multitud de drogas para revertir o
minimizar la anmala cicatrizacin que con-
ducira a la fibrosis. Hasta la fecha, sin
embargo, ninguna de las ensayadas ha con-
seguido demostrar fehacientemente eficacia
en el tratamiento de la enfermedad de La
Peyronie.
Los tratamientos orales y tpicos ensaya-
dos han sido numerosos, algunos de ellos
basados en mecanismos ms que dudosos.
Curling
28
, describi xitos teraputicos utili-
zando mercuriales y yoduros orales y tpicos.
El mecanismo teraputico de los mercuriales
se basaba en la frecuente asociacin de La
Peyronie con la sfilis y los yoduros curaran
por su accin urticariante y por lo tanto
sanadora. Estos dos tratamientos se difun-
dieron mediante los textos de ciruga y se
encuentran referencias a los mismos en
libros incluso de 1948
168
. Wesson crea que
la calcinosis poda ser curada mediante la
acidificacin y durante aos utiliz el fosfa-
to disdico oral para el tratamiento de La
Peyronie
22
. Incluso se recomendaron aguas
minerales de balnearios como el de Barges
han sido recomendadas
22
.
A mediados del siglo XX la vitamina E se
suma al armamentarium teraputico de la
mano de la descripcin de Steinberg
169
de su
efecto sobre la contractura de Dupuytren,
siendo Scardino y Scott
170
los que la aplican
al tratamiento de La Peyronie. En 1955 se
utilizan los estrgenos en la idea de que
podran reblandecer los tejidos fibrosos, sin
embargo su mecanismo de accin no estaba
establecido y su accin sobre la libido y la
potencia determinaron su rechazo
171
. El
para-aminobenzoato potsico (Potaba) haba
demostrado cierta actividad en enfermedades
esclerosantes como la esclerodermia y por
esta razn Zarafonetis y Horrax introdujeron
el Potaba como tratamiento de La Peyronie en
1959
172
, siendo aun hoy da la nica droga
oral admitida en el Reino Unido para el trata-
miento de la enfermedad. En nuestro pas ha
sido recientemente retirada del mercado. A
finales de los 60 la descripcin de una dra-
mtica resolucin de la contractura de
Dupuytren en un paciente en tratamiento
por un linfoma de Hodking con procarbaci-
na, hace que se publiquen series con casi la
mitad de pacientes mejorados o curados con
este agente alquilante
173
. Desgraciadamente
los prometedores resultados se vieron limi-
tados por la toxicidad de la droga y sus efec-
tos sobre la fertilidad y la atrofia testicular
que provocaba.
Los malos resultados de las drogas emplea-
das indujeron la constitucin de una comi-
sin internacional por Ubelhor en 1966
174
con el objetivo de revisar los tratamientos en
uso. Esta comisin puso de manifiesto la
poca eficacia y la falta de control de las tera-
pias utilizadas. Incluso se lleg a citar el uso
de un pirgeno derivado de la Pseudomona
que disolva los ndulos mediante la hiperpi-
rexia. Obviamente su ineficacia era manifies-
ta, sin embargo recordaba los tratamientos
antiguos de Hipcrates y Galeno basados en
la sudoracin, que ejerceran su accin tera-
putica devolviendo el equilibrio humoral
alterado.
Contemporneamente, comentaremos la
experiencia entre otras, con drogas como la
orgotena
175
, colchicina
176
y el tamoxifeno
177
.
6 . 1 . 1 . Drogas s is t mic as
Vit amina E
La vitamina E, a dosis de 300 a 600 mg/da
va oral durante ms de tres meses sigue
52
siendo una de las drogas ms empleadas en
el tratami ento de l a enfermedad de La
Peyronie. Es un frmaco con propiedades
antioxidantes. Su mecanismo de accin sera
derivado de su actividad sobre la regenera-
cin tisular, mediante un incremento del
metabolismo celular, y sobre el colgeno.
Parece tener una accin antifibroblstica y
eutrofizante, antihialuronidasa e incluso
reguladora de la actividad suprarrenal. Sin
embargo, la clave del xito de este tratamien-
to frente a otros parece radicar fundamental-
mente en su inocuidad y bajo coste, aunque
en realidad carecemos de evidencia que justi-
fique su uso.
Tamoxife no
En un estudio aleatorio controlado con pla-
cebo en 25 pacientes sin calcificacin de la
placa, Teloken y cols.
178
, no encuentran dife-
rencias entre tamoxifeno y placebo. Todos los
pacientes fueron evaluados inicialmente
mediante historia, exploracin fsica, radio-
grafa simple y ecografa con induccin far-
macolgica de la ereccin con PGE1. A los 4
meses de tratamiento se repiti la misma
evaluacin y se compararon los resultados
analizados tanto cualitativamente (chi-cua-
drado) como cuantitativamente (t de Student)
utilizando el factor corrector de Yates, consi-
derando significativo un valor de p < de 0,05.
El dolor persisti en el 66,6 y 75% de los
pacientes en los grupos droga activa (grupo
1) y placebo (grupo 2) respectivamente. En
ambos grupos, la reduccin de la incurvacin
y el tamao de la placa la observaron el 46,1
y 41,7% y el 30,7 y 25% de los pacientes res-
pectivamente. Sin embargo, las valoraciones
objetivas del ngulo de incurvacin y el tama-
o de la placa no mostr diferencia alguna.
Ralph y cols.
177
en un estudio preliminar
tratando 36 pacientes con Tamoxifeno 20
mgrs/12 horas durante 3 meses, encuentran
mejora del dolor en 16 de 20 pacientes, de la
incurvacin en 11 de 31 y la placa se reduce
de tamao en al menos 1 cm, en 12 de 35. La
mejora se observa en pacientes con infiltrado
inflamatorio histolgicamente confirmado (6
de 8) . Esta i nfi l traci n i nfl amatori a l a
encuentran en pacientes con una duracin
de la enfermedad de menos de 4 meses. En
ninguno de los 4 en los que haba ausencia
de esta infiltracin inflamatoria (enfermedad
estabilizada) hubo respuesta.
La idoneidad del tratamiento con tamoxife-
no vendra determinada por el uso de la
droga en los periodos muy tempranos de la
enfermedad o cuando se pudiera objetivar
mediante exploraciones complementarias la
existencia de actividad inflamatoria aguda.
Colc hic ina
La accin de la colchicina, fue estudiada
por Domnguez
179
en enfermedades fibroma-
tosas, entre ellas 1 caso de La Peyronie. Los
miofibroblastos son las clulas proliferativas
en las fibromatosis. Producen abundante
colgeno y contienen fibras intracelulares de
colgeno. La colchicina provoca en los miofi-
broblastos un colapso de la cisterna del ret-
culo endoplsmico rugoso, una reduccin de
los miofilamentos y la desaparicin de las
fibras de colgeno intracelulares. Los hallaz-
gos de este estudio insinan la posibilidad de
otros usos teraputicos para la colchicina y
apoyan la idea de que el colgeno puede ser
sintetizado intracelularmente.
Culha
180
y cols. en 38 pacientes con La
Peyronie y disfuncin erctil, ninguno de
ellos con incurvacin severa del pene o dolor
insoportable durante la ereccin utilizan dro-
gas vasoactivas y colchicina + vit. E evaluan-
do los resultados mediante cuestionario.
Despus de 10 meses de tratamiento todos
53
los parmetros del cuestionario mejoraron en
24 pacientes, corroborando los resultados las
parejas de 21 de ellos.
El Sakka y cols.
181
estudian la accin de la
colchicina en modelos animales en los que
inducen una lesin similar a La Peyronie
mediante la inyeccin de factor transforman-
te del crecimiento beta (TGF-) en el pene. El
grupo de estudio lo constituyen 36 ratas
Sprague-Dawley divididas en 2 subgrupos de
18 ratas cada uno. De las 18 primeras, 6 se
trataron con colchicina, 6 con ibuprofeno y 6
con agua. Las ratas se sacrificaron a las 6
semanas. Las 18 ratas del segundo subgru-
po recibieron el mismo tratamiento, pero lo
iniciaron a las 6 semanas de haberles inyec-
tado el TGF- y fueron sacrificadas a las 12
semanas. El estudio de la albugnea se reali-
zo con microscopa electrnica, usando tin-
ciones de Hart y tricrmica. La expresin de
TGF- se evalu con tcnicas de western-
blot. En el primer grupo las ratas tratadas
con colchicina mostraron menor depsito de
colgeno y menor fragmentacin de las fibras
elsticas que las no tratadas o tratadas con
ibuprofeno. La microscopa electrnica con-
firm los hallazgos y adems demostr una
distribucin y morfologa normal de las
fibras de colgeno y elsticas en el grupo tra-
tado con colchicina. En el grupo de trata-
miento tardo, las tratadas con colchicina
presentaban menor hacinamiento del colge-
no, pero sin embargo las fibras elsticas
eran muy escasas y estaban fragmentadas.
La expresin de TGF- estaba muy disminui-
da en 5 de las 6 ratas tratadas con colchici-
na precozmente y slo en 1 de cada 6 trata-
das con ibuprofeno o agua. En el grupo de
tratamiento tardo la expresin de TGF-
estaba disminuida en 2/6, 1/6 y 1/6 respec-
tivamente. Estos resultados sugieren un
efecto de la colchicina en los primeros esta-
dios de la enfermedad, al menos en este
modelo animal.
Akkus y cols.
176
en 1994 publicaron un
estudio piloto basndose en la idoneidad que
para el tratamiento de La Peyronie podra
tener la conocida accin de la colchicina para
inducir la actividad de la colagenasa y dismi-
nuir la sntesis de colgeno. Administraron
colchicina oral durante 3 a 5 meses a un
grupo de 24 pacientes afectos de La Peyronie,
previamente no tratados. La placa se redujo o
desapareci en 12 de los 24. De los 9 pacien-
tes con dolor a la ereccin, 7 refirieron alivio
importante y la incurvacin mejor en 7 de
19 casos. No hubo cambios en la funcin
erctil, en el estrangulamiento del pene ni
en la contractura de Dupuytren que se aso-
ciaban en algunos casos. A pesar de estos
prometedores resultados, la verdadera efica-
cia deber ser demostrada en estudios pros-
pectivos controlados.
POTABA
El Paraaminobenzoanto potsico (POTABA)
tiene un efecto anti-inflamatorio y fibrinolti-
co que parece basado en un aumento de la
disponibilidad de oxgeno celular secundario
a la activacin de la mono-amino-oxidasa.
Favorece la degradacin de las catecolaminas
y frena la fibrosis que por isquemia producen
estas sustancias.
Para alcanzar discretos resultados se
requieren largos periodos de tratamiento a
dosis masivas (12 grs/da va oral en 4 dosis)
y suelen aparecer efectos secundarios gas-
trointestinales como nauseas, anorexia, etc.
Ha sido recientemente evaluada por
Carson
182
revisando 32 pacientes que han
tomado Potaba (12 grs/da) durante al menos
3 meses y con un seguimiento de 8 a 24
meses. Encuentra mejora del dolor en 8 de
54
18, disminucin del tamao de la placa en 18
de 32 y mejora de la angulacin en 18 de 31
con enderezamiento completo en 8 de 31. El
propio Carson establece las limitaciones de su
revisin cuando dice que el estudio es retros-
pectivo y sobre todo no controlado, por lo que
la historia natural de la enfermedad con sus
mejoras espontneas no estn valoradas. In-
formes previos como el de Hasche-Klunder
183
en una revisin muy anterior, en 1978, hace
referencia a 2.653 casos tratados por 214 ur-
logos con Potaba. El tratamiento tuvo xito en
el 57,3% de los casos, entre los cuales, 246
(9,3%) se consideraron curados. Nuevamente
la no-existencia de control y la historia natural
de la enfermedad hacen imposible atribuir
estos efectos enteramente a la droga.
Sin embargo, en el 9 Congreso de la
Sociedad Internacional para la Investigacin
de la Sexualidad y la Impotencia (ISSIR) cele-
brado en Perth Australia, en Noviembre
2000, se han presentado datos de un estudio
randomizado, doble ciego, controlado con
placebo en el que se muestra la eficacia de la
droga sobre el tamao de la placa y la incur-
vacin, siendo el impacto sobre el dolor
semejante en ambos grupos en consonancia
con la historia natural de la enfermedad
184
.
Proc arbac ina
La procarbazina es un citosttico que basa
su actividad antiflogstica en su poder inmu-
nosupresor. I nicialmente ensayada por
Aboulker y cols.
185
en 1970, ha sido final-
mente abandonada por sus efectos secunda-
rios y escasa efectividad.
En un estudio sobre 18 pacientes diagnos-
ticados de La Peyronie, Bystrom y cols.
186
,
evalan la eficacia de la procarbazina. En 10
casos hay una respuesta buena o excelente.
En 7 casos no hay respuesta y 1 paciente
debe abandonar el tratamiento debido a efec-
tos adversos gastro-intestinales. No refieren
otros efectos secundarios, pero sugieren que
los pacientes con cierta disfuncin erctil,
antecedentes de gastropatas y con hbito
enlico no son los ms indicados para este
ti po de tratami ento. Lo recomi endan a
pacientes con buen estado de salud, infiltra-
cin en profundidad del septo intercavernoso
o en casos de fracaso de otras drogas.
Pryor y cols.
187
, 2 aos ms tarde publican
sus resultados con procarbazina en un grupo
de 34 pacientes tratados durante 12 sema-
nas, que recibieron previa o posteriormente
vit. E. El 91% de los tratados con procarbazi-
na no experimentaron mejora alguna, frente
al 34% que s la experimentaron durante el
tratamiento con vit. E. Los efectos secunda-
rios de la procarbazina sin embargo si fueron
importantes. La experiencia de Oosterlinck
188
con la misma droga es discordante cuando la
ensaya en 10 paci entes, mi entras que
Chesney
105
considera que es a menudo efi-
caz, siempre que la seleccin de pacientes
sea la adecuada y se adopten las precaucio-
nes de uso pues se trata de una droga citot-
xica, entre cuyos efectos secundarios se han
descrito mielofibrosis aguda y alteraciones
cromosmicas
189
.
Ot ras drogas s is t mic as
La hormona paratiroidea fue propuesta por
Morales en 1975, con escaso xito.
La observacin de que los estrgenos
reducan la transformacin de los linfocitos
en pacientes transexuales y en aquellos que
los reciban como tratamiento por Ca de
prstata hizo que se estudiara su efecto en
La Peyronie
190
.
La prostaciclina para controlar el dolor es
utilizada por Strachan y cols.
191
en 5 pacien-
tes, aunque los importantes efectos colaterales
y el escaso beneficio no alentaron su uso.
55
La utilizacin de AINEs aunque efectuada
en la prctica clnica para el control del dolor
no est documentada en la literatura.
Curi osa es l a aportaci n reci ente de
Lemourt Oliva y cols.
192
, sobre la utilidad
clnica del propleo (Propleo: el oro pr-
pura de las abejas. Un polvo derivado de
estos insectos que se toma en forma de cp-
sulas, registrado en la oficina de patentes
de Cuba), en la enfermedad de La Peyronie.
Se basan en los resultados de un ensayo
clnico doble ciego, controlado con placebo
en los que incluyen a 34 pacientes asigna-
dos a 2 grupos y que evalan mediante eco-
grafa y seguimiento clnico. La incurvacin
peneana y el dolor mejor significativamen-
te en el grupo de droga activa. La consisten-
cia de la placa y su tamao disminuy 5
veces en la evaluacin clnica y 2 veces cuan-
do la evaluacin fue ecogrfica, en el grupo
de tratamiento frente a no cambios en el
grupo control.
La terapia hormonal, abandonada hace
aos por su escasa efectividad y considera-
bles efectos secundarios parece tener nuevos
adeptos. Recientemente, en el Congreso de la
I SI R de Diciembre de 2000 el grupo de
Maretti y cols.
193
, expuso sus resultados en
un grupo de 48 jvenes pacientes de entre 30
y 36 aos tratados con Acetato de ciprotero-
na va oral, triptorelina intramuscular y
metilprednisolona. Los autores refieren un
90% de reduccin de la placa y ausencia de
recurrencias en las revisiones a los dos aos
de tratamiento. Sin embargo carece el estudio
de grupo control, an no ha sido publicado y,
por los conocidos efectos secundarios de
estos frmacos, no parece que sea un tipo de
tratamiento con futuro.
La orgotena, cuyos efectos veremos poste-
riormente, se ha empleado de forma sistmi-
ca por va intramuscular.
Se ha usado tambin con resultados limita-
dos la N-Acetil-Hidroxiprolina en asociacin
con la Vitamina E, por su supuesta accin
reguladora sobre la produccin del tejido
conectivo.
El Alopurinol fue propuesto para este uso
por Murrel en 1987. Su efecto se basa en su
capacidad de bloqueo de la actividad xantino-
oxidasa. Esta actividad impedir la excesiva
acumulacin de radicales libres que en la
enfermedad de La Peyronie determina incluso
una isquemia con incremento de la disponibi-
lidad de hipoxatina. Como otros tantos trata-
mientos, no han superado las fases experi-
mentales y su empleo ha sido limitado a
algunos grupos aislados
194
(Tabla III).
6 . 1 . 2 . Drogas loc ale s
6 . 1 . 2 . 1 . Infilt rac ione s
Los intentos de disolver la placa mediante
la inyeccin directa de drogas en la misma
datan de finales del siglo XIX. Walshman y
Spencer
195
inyectaron mercuriales y yoduros.
Las infiltraciones de fibrinolisinas fueron
empleadas en la dcada de 1920
196
aunque
su uso no se ha mantenido. El Dimetil-
Sulfxido (DMSO) tambin ha sido utilizado
tpicamente. Slo existe una referencia en la
literatura con resultados no alentadores
197
.
Cort ic oide s
Teasley en 1954 introduce los corticoides
intraplaca como tratamiento. El dolor y la
dificultad derivada de las altas presiones
necesarias para lograr infiltrar el frmaco en
el espesor de la placa obligaron a utilizar
anestesia general. En 1959 Hinman
198
desa-
rroll un dispositivo inyector, especie de
jeringa con mbolo que se atornilla, que faci-
litaba la inyeccin y permita prescindir de la
anestesia general (Fig. 16). Sus variables
resultados
199,62
incluso con diferentes tcni-
56
cas de i nyecci n
200
no han consegui do
demostrar su utilidad con el paso del tiempo,
estando en la actualidad abandonado su uso.
Cipollone y cols.
201
en 1998 publicaron sus
resultados sobre 30 pacientes en un estudio
aleatorizado y controlado con placebo, no
consiguiendo demostrar diferencias significa-
tivas en los resultados referidos a desapari-
cin del dolor, tamao de la lesin y deformi-
dad peneana, entre ambos grupos.
Colage nas a
La colagenasa es una enzima purificada
obtenida del Clostridium histolyticum. Como
veremos ms abajo tiene una importante
capacidad reagnica, por lo que tan slo se
recomiendan tres dosis intraplaca.
Gelbard y cols., tras una primera publica-
cin
202
, en la que experimentalmente evalan
los afectos de la colagenasa in vitro e in vivo,
estudian en un ensayo controlado con place-
bo y doble ciego
203
su efectividad intraplaca
en 49 pacientes aleatoriamente asignados a
droga activa o salino. Evalan incurvacin
peneana y tamao de la placa. Los sujetos
con menos deformidad respondieron mejor al
tratamiento, aunque los cambios objetivos en
la angulacin del pene fueron pequeos. No
hubo efectos colaterales significativos duran-
te 3 meses de seguimiento. Este estudio es
57
TABLA III
Sinopsis de los tratamientos sistmicos ms empleados en la enfermedad de la Peyronie
Trat amie nt o m dic o e n la Pe yronie
Dolor Incurvacin Ereccin Placa
Drogas s is t mic as
Tamoxife no
Teloken*
178
No No No
significativo significativo significativo
Ralph
177
Mejora Mejora Mejora
Colc hic ina
Culha
180
Mejora Mejora
Akku
178
Mejora Mejora Mejora
Pot aba
Carson
182
Mejora Mejora Mejora
Weidner*
184
Similar Mejora Mejora
* Son trabajos controlados con placebo
Figura 16. Infiltracin de drogas locales mediante una
jeringa de hiperpresin.
contrapunto a la comunicacin inicial en
1985
106
del mismo grupo en el que tratando
31 pacientes con colagenasa intraplaca
durante 4 semanas, observaron mejora obje-
tiva en 20 de ellos, tanto del dolor (13 de 14)
como de la restauracin de la potencia (3 de
4). El mismo grupo public en 1986 el impac-
to en la inmunidad humoral, definido por el
aumento de IgG en el grupo de pacientes tra-
tados con colagenasa frente a un grupo con-
trol y pacientes con La Peyronie no trata-
dos
204
.
Thiomuc as e
Bodner y cols. en 1954 propusieron la utili-
zacin de un mucopolisacrido (cido hialu-
rnico y condroitinsulfrico) que disminuye
la viscosidad de la sustancia fundamental del
tejido conectivo. Esta sustancia se continu
empleando en infiltraciones locales o por ion-
toforesis hasta nuestros das por autores
como Austoni. Su efecto sobre el colgeno, y
por consiguiente su empleo teraputico, ha
sido superado por un frmaco ms especfico
como es la orgotena
194
.
Orgot e na
La orgotena es una protena, compuesta
por 151 cadenas de aminocidos, cuya prin-
cipal caracterstica clnica es su actividad
superxidodismutasa. Esta actividad enzim-
tica consiste en la eliminacin del principal
superxido intracelular, el radical libre de
oxgeno. En todos los seres vivos esta accin
se considera biolgica e incluso genticamen-
te un factor protector frente al poder txico
de estos radicales libres de oxgeno. El efecto
teraputico se basa en el conocimiento de
que estos radicales libres deben ser conside-
rados mediadores flogsticos. En ciertos pro-
cesos como la enfermedad de La Peyronie,
donde estn incluso sobre-expresados condi-
cionando un proceso inflamatorio patolgica-
mente exagerado, la orgotena limita la infla-
macin.
La orgotena para el tratamiento de las
enfermedades inflamatorias del aparato uri-
nari o es i ntroduci da por Marberger en
1974
175
, siendo Gustafson
205
y cols. los pri-
meros en comunicar sus resultados sobre 22
pacientes con enfermedad severa y de larga
duracin. La droga la administran mensual-
mente intraplaca. En 19 casos en los que la
actividad sexual estaba francamente dificul-
tada o la penetracin era imposible, se rever-
ti la situacin tras el tratamiento, sin haber
observado reacciones adversas. En otra serie,
Bartsch
206
y cols., evalan los signos y snto-
mas de 23 pacientes, incluyendo tamao y
consistencia de la placa as como el grado de
desviacin. Los pacientes refieren buena res-
puesta sobre todo en lo referente a la desapa-
ricin del dolor y a largo plazo una disminu-
cin del tamao de la placa y del ngulo de
desviacin. La seguridad para estos autores
es excepcional. En 1985, Schieroni
207
no
tiene por ms que reconocer que a falta de
medidas objetivas acerca de la eficacia de la
orgotena, su impresin es que existe mejora
en el dolor en los sujetos tratados con orgote-
na mediante iontoforesis. Resultados poste-
riores de varios autores
208-14
comunican
variables resultados, todos en torno al 50%,
apuntando hacia el control del dolor como su
efecto ms manifiesto y enfatizando la ausen-
cia de complicaciones, pero con un denomi-
nador comn, la ausencia de grupos control,
placebo y sin intervencin, que permitan
realmente valorar la eficacia de esta droga en
esta enfermedad, como reconoce Ludwig
215
.
En uno de l os estudi os ms reci entes
Primus
216
, estudia la eficacia de la orgotena
en 18 paci entes con enfermedad de La
Peyronie severa, inyectando la droga men-
58
sualmente intraplaca. Observa mejora impor-
tante del dolor y 1 sola reaccin adversa. Otra
reaccin de hipersensibilidad es comunicada
por Corominas y cols en 1990
217
advirtiendo
de la necesidad de monitorizar los tratamien-
tos pues las reacciones de hipersensibilidad
son posibles y en aquella poca el uso de la
orgotena estaba en auge. En la actualidad y
tras haber pasado por una fase de aplicacin
de la droga intramuscularmente, no existen
aun suficientes datos que permitan recomen-
dar su uso en esta indicacin.
Int e rfe rn alfa-2 B
El efecto in vitro del interfern en fibroblas-
tos provenientes de cultivos celulares deriva-
dos de placas de La Peyronie, fue estudiado
por Duncan
38
y cols. El resultado fue la inhi-
bicin de la proliferacin fibroblstica y de la
produccin de colgeno, as como un aumen-
to de la produccin de colagenasa, sobre todo
por el interfern alfa-2B.
Ahuja y cols
218
evaluaron la eficacia del
interfern alfa-2B intraplaca en el tratamien-
to de La Peyronie en 21 pacientes a los que
se estudi con ecografa Doppler para valorar
el estado circulatorio, midiendo grado de
incurvacin y tamao de la placa, valorando
la funcin sexual mediante cuestionario. No
hubo grupo control. El tratamiento consisti
en 1 milln de unidades de interfern alfa-2B
intraplaca disueltas en 10 ml de salino quin-
cenalmente durante 6 meses. Al final del tra-
tamiento se repiti la ecografa Doppler y el
cuestionario de funcin sexual. Completaron
el tratamiento 20 pacientes, refiriendo todos
reblandecimiento de la placa. El dolor remiti
durante el tratamiento en 9 de los 10 pacien-
tes que inicialmente lo refirieron. En 13
pacientes (65%) hubo una mejora significati-
va de la incurvacin en un rango del 20 al
90%. El tamao de la placa se redujo objeti-
vamente en 17 pacientes (85%) en un rango
del 10 al 90%. La funcin sexual tambin
mejor subjetivamente. El gran problema de
este estudio es la falta de grupo control.
Andresen
219
y cols. evalan objetivamente
la respuesta a interfern alfa-2B mediante
ecografa y radiografa con tcnica mamogr-
fica. En veinte pacientes tratados con 5
inyecciones intraplaca de 1 milln de unida-
des de Interfern alfa-2B hace radiografa y
ecografa antes de tratamiento, a las 4 sema-
nas y a los 6 meses de terminar el tratamien-
to. Ecogrficamente las placas podan ser cla-
sificadas en 3 grupos en cuanto al grado de
calcificacin, yendo este de nulo a total. La
radiografa con tcnica mamogrfica detect
mejor las calcificaciones pero no visualizaba
las placas no calcificadas. El grado de calcifi-
cacin se correlacion inversamente con la
respuesta al tratamiento, con una mejor res-
puesta de las placas no calcificadas y con
ausencia de respuesta en las placas calcifica-
das. La ecografa para este autor tiene un
papel no slo en el seguimiento de la res-
puesta al tratamiento sino y sobre todo en la
seleccin de pacientes para el mismo.
La serie de Judge y cols.
220
de 1997 tratan-
do 13 pacientes en el seno de un estudio con-
trolado con placebo (salino) reporta la desa-
paricin del dolor durante la ereccin en un
60% de los casos y mejora de la incurvacin.
En trminos objetivos la media de mejora de
la incurvacin fue de unos 20 en los pacien-
tes tratados con interfern alfa-B, 1,5 millo-
nes de unidades 3 veces a la semana durante
3 semanas. Los efectos secundarios fueron
similares a los de una gripe y la respuesta
fue ms evidente en los pacientes con placas
de menos de 4 cms.
Otros autores como Wegner y cols.
221
en un
trabajo publicado en 1997 rechazan el papel
del interfern alfa-2B en el tratamiento de La
59
Peyronie incluso en su etapa temprana. La
eficacia es escasa, con mejora clnica slo en
1 caso, no cambios en 26 pacientes y empeo-
ramiento en 3 casos. Los efectos secundarios
adems para este autor son considerables,
con mialgias y fiebre en 74 de 90 inyecciones.
Objetivamente, la evaluacin ecogrfica
demostr progresin de la enfermedad en al
menos el 25% de los pacientes con aparicin
de calcificaciones en las placas as como
lesiones nuevas. El rgimen teraputico, con-
sisti en 3 inyecciones de 3 millones de uni-
dades en la(s) placa(s). Un trabajo previo del
mismo grupo en 1994 reportaba escasa efec-
tividad, pero menos efectos secundarios utili-
zando 1 milln de unidades semanalmente
durante 5 semanas. Concluyeron entonces
que en la etapa temprana de la enfermedad,
el interfern alfa-2B poda interferir el meta-
bolismo de los miofibroblastos, responsables
de las alteraciones en La Peyronie.
Int e rfe rn alfa-2 A
Polat y cols.
222
en 1997 publican sus resul-
tados con el uso de interfern alfa-2A en un
grupo de 15 pacientes, estudio no controlado
ni aleatorizado, en el que reporta 90% de dis-
minucin del tamao de la placa en pacientes
con tamaos previos de 1,5 cms, 83,3% con
las de 2 cms y desaparicin completa en
aquellas de entre 0,5 y 1 cm. La evaluacin la
hace mediante RMN. Los efectos secundarios
fueron mnimos.
Be t a-amoniopropionit rilo
Gelbard y cols. publican en 1983
223
su
experiencia con beta-amoniopropionitrilo
(droga con actividad anti-colgeno especfica)
aplicado tpicamente para en tratamiento de
la enfermedad de La Peyronie. En 9 pacientes
tratados durante 4 semanas y evaluados
mediante ecografa y ereccin provocada con
salino intracavernoso, no encuentran mejora
objetiva en ninguno de ellos aunque subjeti-
vamente 3 de los 9 manifiestan mejora.
Concluyen que esta droga aplicada tpica-
mente no es efectiva para corregir la deformi-
dad peneana provocada por La Peyronie.
Ve rapamilo
Levine, animado por el 83% de mejora o
desaparicin de los sntomas secundarios a
La Peyronie en 14 pacientes tratados con
verapamilo intraplaca
224
, publica en 1997
226
los resultados de un estudio prospectivo, no
aleatorizado ni controlado, que incluye a 46
pacientes, que trata con 10 mgrs de verapa-
milo disueltos en 10 cc de salino intraplaca
con tcnica de multipuncin cada 2 semanas
hasta hacer un total de 12 inyecciones.
Completan el estudio 38 pacientes. La eva-
luacin se bas en medidas subjetivas y obje-
tivas del dolor, tamao y consistencia de la
placa, deformidad del pene, duracin de la
enfermedad, estado de la funcin sexual y
clasificacin de acuerdo al sistema de Kelami.
El dolor desapareci tras una media de 2,5
inyecciones en el 97% de los pacientes que lo
presentaban. El 76% de los pacientes report
mejora de la incurvacin tras el tratamiento,
9,5% reporta empeoramiento de la incurva-
cin y el 14,5% no refiere cambios. De los
pacientes tratados, el 72% reporta una mayor
capacidad de involucrarse en actividad coital,
al mejorar la rigidez distal a la placa en el 93%
de los casos. Las estimaciones objetivas
demuestran una mejora de la incurvacin en
el 54% de los pacientes tratados. Un incre-
mento de la incurvacin en el 11% y no cam-
bios en el 34%. La duracin de la enfermedad,
a diferencia de otros trabajos, como el de
Arena en 1995
226
, no influye en los resultados.
No se presentaron acontecimientos adversos
importantes ni a corto ni medio plazo.
60
Lue se basa en los estudios de Levine y
otros trabajos para sostener que los trata-
mientos locales pueden ser efectivos en la
enfermedad de La Peyronie y felicita adems
a los autores por su congruencia al publicar
sus hallazgos
227
.
Lasser y cols.
228
estudian la accin del
verapamilo intraplaca junto con otras accio-
nes teraputicas consiguiendo un 100% de
desaparicin del dolor en los 4 pacientes que
lo presentaban. De los 11 pacientes estudia-
dos, cuatro recibieron adems androgenote-
rapia complementaria, cinco recibieron vit. E
o Potaba adems del verapamilo y en slo 2
el tratamiento consisti exclusivamente en la
inyeccin de verapamilo. El tamao de la
placa se redujo significativamente en 7 de los
11 (55%). En 6 la placa se hizo ms blanda
(55%) y en 4 de 8 (50%) la incurvacin se
redujo. Los pacientes que mejoraron no
sufrieron recurrencias durante el seguimien-
to. En 3 casos el tratamiento fracas y los
pacientes se decidieron por ciruga.
Para Rehman y cols.
229
la administracin
intraplaca de verapamilo es un mtodo eficaz
para el tratamiento de pacientes con La
Peyronie siempre que la placa no est calcifi-
cada y la incurvacin sea menor de 30.
Basan el efecto del verapamilo en la accin
demostrada tanto in vitro como in vivo de los
bloqueantes de los canales de calcio para
inhibir la secrecin y sntesis de matriz extra-
celular, incluyendo colgeno, glicosaminogli-
canos y fibroconectina as como para incre-
mentar la actividad colagenasa y anti-TGF-.
Los calcio-antagonistas, y en concreto el
verapamilo es eficaz estimulando la remode-
lacin y la degradacin de la matriz extrace-
lular en los tejidos, alterando la va metabli-
ca de los fibroblastos.
En un estudio aleatorizado simple ciego
que incluye 14 pacientes asignados a 2 gru-
pos: 7 con verapamilo, 1 inyeccin a la
semana durante 6 meses y 7 con salino con
el mismo esquema, evalan la extensin de
la placa mediante ecografa Doppler y con
un cuestionario remitido a los 3 meses de
concluido el tratamiento el resultado global
del mismo. Se excluyeron del estudio a
pacientes en tratamiento con antagonistas
del calcio por va oral. La reduccin en el
tamao de la placa se constat en el 57% de
los pacientes en el grupo verapamilo frente
al 28% del grupo placebo (p < 0,04). La
incurvacin peneana mostr mejora, aun-
que no significativa (p = 0,07) con 37,71
9,3 en el grupo verapamilo frente a 29,57
7,3 en el grupo placebo. La placa se reblan-
deci y se observ tendencia a la normaliza-
cin de las estrangulaciones peneanas en
todos los pacientes tratados con verapamilo.
La calidad de la ereccin asociada a la pre-
sencia de la placa mejor en el 42% de los
pacientes tratados con verapamilo y que
refirieron alteraciones en la misma, frente a
ninguno en el grupo placebo (p < 0,02). No
hubo efectos adversos locales ni sistmicos
salvo equimosis y escozor en el sitio de la
inyeccin en 1 paciente. La reduccin en el
tamao de la placa se observ en todos los
respondedores dentro de los 3 primeros
meses de tratamiento
229
(Tabla IV).
6 . 1 . 2 . 2 . Trans d rmic as
Iontoforesis o administracin electromotriz
transdrmica de drogas
Esta tcnicas se basan en la induccin de
la penetracin de sustancias a travs de los
tejidos, en base a una corriente elctrica que
movilizara molculas elctricamente carga-
das. En la parte inferior izqda. de la Figura
17 vemos la toallita con el adhesivo donde se
impregnarn las drogas a usar y en la Figura
18 el dispositivo en funcionamiento.
61
Treffiletti y cols.
230
en 1997 publican los
primeros trabajos de la iontoforesis de vera-
pamilo+dexametasona en 15 pacientes a los
que administran 4 mgrs de dexametasona y
10 mgrs de verapamilo en cada sesin de 20
minutos, con un total de 3 sesiones a la
semana durante 3 semanas y una corriente
de 3 mA. La edad media de los pacientes fue
de 55 aos y ninguno refera perdida de la
calidad de la ereccin. Con un seguimiento
medio de 5 meses el dolor desapareci en el
66% de los pacientes, la incurvacin dismi-
nuy en el 53% y la placa se redujo o reblan-
deci en el 40% de los casos. Ningn pacien-
te empeor durante el tratamiento. La mejo-
ra de los 3 parmetros fue del 26%, en com-
paracin con el 13% conseguida con la admi-
nistracin mediante inyeccin periplaca de
verapamilo, realizada por los mismos autores
en un estudio anterior. El estudio nuevamen-
te carece de grupo control.
Riedl y cols.
231
analizan la eficacia de la
iontoforesis de dexametasona, lidocana y
verapamilo en el tratamiento de La Peyronie.
62
TABLA IV
Sinopsis de las drogas locales ms usadas en La Peyronie administradas mediante infiltraciones
Trat amie nt o m dic o e n la Pe yronie
Dolor Incurvacin Ereccin Placa
Drogas loc ale s int rale s ionale s : Infilt rac ione s
Cort ic oide s
Cipollone*
201
No significativo No significativo No significativo
Colage nas a
Gelbard*
202,203
No significativo No significativo
Orgot e na
Gustafson
205
Mejora
Bartsch
206
Mejora Mejora Mejora
Schieroni
207
y otros2
08-214
Mejora
Primus
216
Mejora Mejora escasa Mejora escasa
Int e rfe rn alfa2 B
Ahuja
218
Mejora Mejora Mejora Mejora
Andresen
219
Mejora
Judge*
220
Mejora Mejora
Wegner
221
No mejora No mejora No mejora
Ve rapamilo
Levine
224
Mejora Mejora Mejora Mejora
Lasser
228
Mejora Mejora Mejora
Rehman*
229
Mejora Mejora Mejora
*Son trabajos controlados con placebo
En un estudio prospectivo no controlado
incluyen 100 pacientes no seleccionados a
los que tratan con 3 sesiones quincenales de
iontoforesis con una corriente de 5 mA. El
dolor desaparece en el 96% de los pacientes,
la placa disminuye en el 53% y la angulacin
mejora en el 37%. La funcin sexual mejor
en 19 de 43 pacientes (44%). Nuevamente se
comunica que el efecto es ms pronunciado
en las etapas precoces de la enfermedad. Los
autores proponen la iontoforesis de verapa-
milo, lidocana y dexametasona como primera
lnea de tratamiento, debido a su eficacia,
ausencia de efectos secundarios y no invasi-
vidad.
Montorsi y cols.
232
en Enero del 2000,
publican sus resultados con su sistema de
administracin electromotriz transdrmica de
drogas. En dos estudios, uno de ellos doble
ciego, controlado con placebo y parcialmente
cruzado incluye a 40 pacientes a los que
administra mediante el sistema mencionado
una asociacin de orgotena-dexametasona-
lidocana. En un segundo estudio, no contro-
lado a 25 pacientes les administran de la
misma forma verapamilo-dexametasona. Los
tratamientos comprenden sesiones de 20
minutos 3 veces por semana durante 3 sema-
nas y una intensidad de corriente de 3 mA.
Los pacientes son evaluados pre-tratamiento
y a los 1 y 3 meses de seguimiento mediante
historia sexual, exploracin fsica y ecografa
Doppler color. No hubo efectos adversos rela-
cionados con el sistema de administracin de
las drogas. En el primer estudio los resulta-
dos del grupo de medicacin activa supera-
ron a los conseguidos en el grupo placebo. El
dolor desapareci en todos los pacientes en
ambos grupos de estudio. La lesin peneana,
placa o ndulo, desapareci o mejor signifi-
cativamente en el 79 y 90% de los pacientes
en los grupos primero y segundo respectiva-
mente. La mejora en la deformidad del pene
tambin fue significativa (62% y 88% respec-
tivamente), aunque no se correspondi con
los cambios en las placas ndulos. En
ambos estudios ms del 80% de los pacientes
refirieron mejora de la rigidez peneana
durante la ereccin y la mejora se correlacio-
n con la mejora de los parmetros ecogrfi-
cos. De forma global los resultados con vera-
pamilo-dexametasona fueron mejores que
con orgotena-dexametasona-lidocana. La
63
Figura 17. Utensilios preparados para una sesin de
iontoforesis
Figura 18. Dispositivo de iontoforesis durante una
sesin de tratamiento.
conclusin es que el nuevo sistema con la
doble mezcla es un tratamiento eficaz, no
slo para mejorar los sntomas sino para
reducir la necesidad de ciruga.
Estudios presentados en Noviembre del ao
2000 en el 9 Congreso de la ISSIR siguen
aportando datos sobre l a efi caci a de
Verapamilo, en este caso en forma de gel,
sobre placebo y trifluoperazina, en estudios
randomizados doble ciego y cruzados
233,234
(Tabla V).
6 . 2 . Me dios fs ic os
6 . 2 . 1 . Radiot e rapia
El descubrimiento del Radio por Curie en
1895 condujo a su aplicacin en mltiples
situaciones y la enfermedad de La Peyronie
no fue una excepcin.
Los rayos X han sido ampliamente utiliza-
dos durante el siglo XX con modestas tasas
de mej or a segn l as publ i caci ones
235
.
Kamerer
236
comunica su experiencia con el
uso de rayos X desde 1970 a 1986 con una
respuesta de buena a excelente en el 57,1%
de los pacientes. Los resultados se ven
influenciados por el momento de evolucin de
la enfermedad.
El implante de semillas de Radio en la placa
fue ensayada en 1922 por Kumer
237
refiriendo
ciertos xitos. Despus de un resurgimiento
de su uso en 1948 el Radio fue abandonado.
Posteriormente, Alth y cols.
238
en 1975 publi-
can sus resultados del tratamiento con moldes
64
TABLA V
Sinopsis de las drogas locales ms usadas en La Peyronie administradas
mediante aplicacin tpica transdrmica
Trat amie nt o m dic o e n La Pe yronie
Dolor Incurvacin Ereccin Placa
Adminis t rac in t rans d rmic a
Ve rapamilo Ge l
Fitch*
233,234
Mejora Mejora
Lont ofore s is de Ve rapamilo + De xame t as ona
Treffileti230 Mejora Mejora Mejora
Lont ofore s is de Ve rapamilo + De xame t os a + Lodoc ana
Riedl
231
Mejora Mejora Mejora Mejora
Adminis t rador t rans d rmic o e le c t romot riz de drogas
Orgot e na + De xame t as ona + Lidoc ana
Montorsi*
232
Mejora Mejora Mejora Mejora
Ve rapamilo + De xame t as ona**
Montorsi
232
(+) Mejora (+) Mejora (+) Mejora (+) Mejora
* Son trabajos controlados con placebo
** La segunda serie muestra un ndice mayor de respuesta, aunque este estudio no tiene grupo control. Es de remarcar que de
forma general todas las respuesta son en los estadios precoces de la enfermedad, tanto en los estudios controlados como no
controlados.
de Radio sobre 1524 pacientes en 42 aos.
Reportan un 69% de mejora durante los pri-
meros 13 meses de seguimiento y sugieren
que con mejores tcnicas de proteccin gona-
dal la radioterapia es una buena opcin tera-
putica. Furlow y cols.
110
al publicar en 1975
los resultados de su serie de 90 de 117
pacientes tratados con radioterapia entre
1950 y 1970 concluyen que los resultados a
largo plazo no difieren entre los pacientes tra-
tados y no tratados.
Mira
239
se cuestiona la verdadera utilidad
de tratar la enfermedad de La Peyronie, toda
vez que existe una tendencia manifiesta
hacia la mejora espontnea en un porcentaje
no despreciable de pacientes. Al presentar su
serie de 56 pacientes tratados con radiotera-
pia
240
reconoce que la propia evolucin de la
enfermedad hacia la mejora espontnea
puede enmascarar los resultados de cual-
quier tratamiento incluida la radioterapia.
Sin embargo admite una aceleracin de la
mejora de los sntomas que justificara el
uso de los diversos tratamientos.
La radioterapia para Schcmitt y cols.
241
tendra las ventajas de corto periodo de tra-
tamiento, bajo costo y escasez de efectos
secundarios. Son los mismos argumentos
esgrimidos por Schreiber y cols.
242
en el caso
de 49 pacientes tratados desde 1966 a 1977
mediante radioterapia percutnea con Cesio
137. Para Wagenknecht y cols.
243
el 85% de
mejora o estabilizacin de la enfermedad en
113 pacientes con escasos efectos secunda-
rios apoya la idea de la radioterapia como
tratami ento de l a enf ermedad de La
Peyronie. Llama la atencin la referencia a
los resultados con otras terapias, a pesar de
lo cual estima la radioterapia como til. Las
referencias bibliogrficas de aquella poca,
reportaba un 75% de mejora con vit. E y un
60% con Potaba, mientras que los resultados
favorables de la radioterapia variaban del 50
al 70%.
La mayora de los autores que han utilizado
la radioterapia como tratamiento de La
Peyronie coinciden en que su utilidad es pre-
decible cuando se utiliza en un periodo tem-
prano en la evolucin del proceso y es espe-
cialmente til en pacientes en los que el sn-
toma dominante es el dolor
244,245
.
Bittard y cols.
246
ensayan la combinacin
de Rt y ciruga. Tratan a 93 pacientes con
hasta 10 Gy de radioterapia externa con 69%
de satisfaccin a los 6 meses del tratamiento.
El 31% restante fue sometido a tcnica de
plicatura con un resultado global de un 65%
de buenos resultados.
Viljoen
247
en 1993 comunica su experiencia
sobre 98 pacientes tratados desde 1966 a
1988. En 11 de 61 pacientes, con un segui-
miento regular en consulta de ms de 1 ao
se desarrollan lesiones distintas a la prima-
ria, confirmando que la enfermedad puede
progresar a pesar del tratamiento. El segui-
miento medio de 47 de los 98 pacientes (48%)
realizado mediante cuestionario es de 111,5
meses. El 87,2% de ellos es decir 41, mantu-
vieron actividad coital tras la radioterapia. En
el momento de la publicacin mantenan
actividad coital 28 pacientes (68,3%) con una
edad media de 59,6 aos, mientras que la
edad media de los 13 restantes, que no man-
tenan actividad coital era de 70,9 aos. De
los pacientes con dolor 21 de 25 (84%) expe-
rimentaron mejora. La angulacin mejor en
17 de 44 (38,6%). Como en anteriores publi-
caciones el estadio de la enfermedad influen-
ciaba los resultados, siendo estos mejores en
etapas tempranas del proceso. Sin embargo
la carencia de estudios prospectivos y contro-
lados no permiten concluir con certeza la efi-
cacia de este tratamiento.
65
Ludwig
248
, es contrario a este tipo de trata-
miento debido a que su eficacia no ha sido
probada y puede provocar dao tisular que
precise de ulterior ciruga.
Rodrguez y cols.
244
en un anlisis retros-
pecti vo de 38 paci entes tratados entre
197593, con radioterapia a bajas dosis y
vit. E. concluyen afirmando que este tipo de
terapia es eficaz y segura para el tratamien-
to de La Peyroni e, pues el 76% de l os
pacientes mejoran del dolor, el 60% reporta
una mejora en su vida sexual y el 48% pre-
senta menor incurvacin durante la erec-
cin. En sentido contrario se expresan Hall
y cols.
249
cuando publican el caso de un
paciente que tras recibir 1200 rads como
tratamiento para La Peyronie de 3 meses de
evolucin, consult a los 5 meses por dis-
funcin erctil y precis del implante de una
prtesis de pene. La biopsia de los cuerpos
cavernosos tomada durante la ciruga, reve-
l extensa fibrosis y alteracin arterial. La
histomorfometra demostr un porcentaje
de msculo liso del 26,5 15,8% (VN: 40-
52%) y la tincin inmunohistoqumica con
desmina confirm la extensa fibrosis. El
mecanismo de dicha fibrosis podra ser la
lesin de las clulas endoteliales de los
espacios lacunares y las arterias helicinas
por la radiacin lo que conducira a cambios
irreversibles en la matriz extracelular del
tejido cavernoso.
Informes posteriores reportan un efecto
beneficioso de la radioterapia en el trata-
miento de La Peyronie. En la serie de 256
pacientes publicada por Koren y cols.
250
,
con un dispositivo especial de Iridio 192 de
aplicacin tpica, fabricado por ellos, comu-
nicando un 66,6% de buenos resultados en
155 pacientes. En el 9% de los pacientes
desaparecen completamente los focos fibro-
sos. En el 29,7% la remisin es parcial, pero
mayor del 50%, y en el 27,7% la remisin es
parcial y menor del 50%. Los hallazgos clni-
cos de dureza y dimensin de la placa se
corresponden con los buenos resultados. El
dolor, presente en 83 pacientes antes del
tratamiento, desapareci en 51 (61,4%)
durante el mismo. La mejora clnica en la
funcin sexual tambin se correlacion con
la regresin de los focos fibrosos y no hubo
efectos secundarios serios en ninguno de los
pacientes.
Resultados favorables son obtenidos tam-
bin por otros autores
251,252
, que tienen en
comn el indicar radiacin a bajas dosis
(hasta 20 Gy), y tasas de xito de hasta el
69%, cuando la radioterapia se usa en esta-
dios precoces de la enfermedad.
Incrocci
253
y cols. revisan los resultados de
179 pacientes con una edad media de 52
aos tratados entre 1982 y 1997. En 123 con
radioterapia externa 13,5 Gy (9 x 1.5 Gy, 3
sesiones por semana) usando ortovoltaje y en
59 pacientes con 12 Gy (6 x 2 Gy, sesiones
diarias) usando electrones. Reportan mejora
o desaparicin del dolor en 83% de los casos
y en un 23% mejora de la incurvacin.
El problema de este y otros estudios es la
falta de grupos control que aseguren que la
mejora es debida al tratamiento y no a la
evolucin espontnea de la enfermedad.
Interesante es la revisin de la situacin de
la radioterapia en el tratamiento de enferme-
dades benignas en Alemania
254
, entre las que
se encuentran 155 casos de La Peyronie. La
radioterapia es ese pas es un tratamiento
frecuentemente utilizado para procesos
benignos, siempre en regmenes de baja
radiacin (< 10 Gy), aunque existen diferen-
cias significativas geogrficas e instituciona-
les. La progresiva sustitucin de las unidades
de ortovoltaje por unidades de megavoltaje,
66
impactara negativamente el costo-efectividad
de la tcnica por lo que se hacen necesarias
guas de tratamiento con radioterapia, con-
trol de calidad y formacin medica continua-
da a la hora de optimizar este tipo de trata-
miento en estas enfermedades.
6 . 2 . 2 . Ondas de c hoque
Basados en la comunicacin preliminar de
Bellorofonte y cols.
255
sobre el uso de ondas
de choque en las fibrosis del pene de diversas
etiologas incluida la enfermedad de La
Peyronie, Mirone y cols. en 1999
256
comuni-
can sus resultados asociando ondas de cho-
que y verapamilo. Excluyen pacientes con
placa completamente calcificada, seleccio-
nando finalmente 130 pacientes a los que
tratan con un litotriptor utilizado en ortope-
dia y para los clculos salivares. Los pacien-
tes se asignaron a 3 grupos de tratamiento:
a) ondas de choque exclusivamente en 21
pacientes, b) ondas de choque + inyeccin
periplaca de verapamilo en 36 pacientes y c)
verapamilo slo en 73 pacientes. Los pacien-
tes de los grupos a y b fueron inicialmente
tratados con 3 sesiones de 20 minutos de
ondas de choque. Posteriormente los pacien-
tes del grupo b siguieron el esquema de 12
sesiones de Verapamilo 10 mgrs cada 2
semanas durante 6 meses. El grupo c lo
constituyeron pacientes tratados exclusiva-
mente con verapamilo periplaca durante los 2
aos previos al estudio. La ecografa demos-
tr reduccin en el tamao de la placa en 11
de 21 pacientes del grupo a y en 7 de 36 del
grupo b. La tolerancia fue buena y el nico
efecto secundario fueron petequias en algu-
nos pacientes tras las ondas de choque.
Concluyen diciendo que la asociacin de
verapamilo y ondas de choque es un trata-
miento efectivo para la estabilizacin de la
enfermedad.
Abdel-Salam y cols.
257
comunican sus
resultados en 24 pacientes en los que previa-
mente haba fracasado el tratamiento mdico.
La mayora de los paciente requieren aneste-
sia local durante el tratamiento que consisti
en la liberacin de 15.000 a 25.000 ondas de
choque (18-21 kV) en 4 a 10 sesiones. El 17%
de los pacientes (n = 4) refiri completa desa-
paricin de la angulacin. El 25% refiri
remisin parcial de la angulacin con desa-
paricin del dolor. Cuatro pacientes tenan
erecciones indoloras pero persista la incur-
vacin. En 10 pacientes (41%) el tratamiento
fracas. De forma global hubo respuesta en
el 59% de los pacientes lo que segn los
autores anima a contrastar sus resultados en
estudios prospectivos multicntricos y sobre
todo con grupo control.
La ltima referencia relativa a ondas de
choque y La Peyronie es la aportada por
Lebret y cols.
258
, en placas jvenes (< de 6
meses de evolucin). Incluyen en el estudio a
26 pacientes y utilizan un litotriptor stan-
dard (Siemens Multiline). Todos los casos se
hacen bajo anestesia general y la placa se
objetiva mediante cavernografa. El trata-
miento consiste en 3000 impactos en 1
sesin liberando una potencia de 7 Kj. Los
pacientes se revisan al mes y a los 3 meses
tras la sesin con los siguientes resultados:
El tratamiento es perfectamente tolerado. El
73% de los pacientes refiere mejora/desapa-
ricin del dolor y el 31% refieren mejora de
la incurvacin, aunque la demostracin obje-
tiva (foto) slo se constat en 3 pacientes
(11%). Siete pacientes (27%) experimentaron
reblandecimiento de la placa y 6 pacientes
(37%) que referan disfuncin erctil mejora-
ron su puntuacin en el IIEF
259
. Como siem-
pre la falta de grupo control hace que los
resultados de este trabajo no sean conclu-
yentes.
67
6 . 2 . 3 . Ot ras fue nt e s de e ne rga
A medida que la tecnologa avanza las dis-
tintas fuentes de energa han sido aplicadas
al tratamiento de La Peyronie. A comienzos
del siglo XX se utiliz la di at e rmi a
260
para
disolver la placa mediante calor. Ms tarde
fueron c orrie nt e s e l c t ric as de bajo volt aje
para uso domiciliario
22
. Ninguno de los trata-
mientos reportaron aceptables tasas de xito.
La iont ofore s is basa sus efectos teraputi-
cos en dos mecanismos. En primer lugar en
sus propias actividades anti-inflamatoria y
analgsica, basadas en los cambios de polari-
dad que induce en los tejidos (especialmente
los conectivos). Por otro lado, porque facilita
la difusin de los medicamentos a los planos
tisulares prximos a la piel sobre la que se
aplica. Para que esta accin se produzca es
necesario conocer la polaridad elctrica del
frmaco que se administra, para as suminis-
trarlo correctamente a travs del polo corres-
pondiente. Los resultados con diferentes fr-
macos han sido contradictorios como con
otros tratamientos. As, por ejemplo, no ha
tenido xito la iontoforesis de histamina
261
.
En vista de la escasa efectividad de la ion-
toforesis utilizando la clsica combinacin de
corticoides y thiomucase
262
, Verges y cols.
263
ensayan la orgotena una superxido dismu-
tasa con buenos resultados en mas del 75%
de los casos. Con el mismo mtodo Schieroni
y cols. comunican la eliminacin del dolor en
los casos por ellos tratados
264
. Como ya
expusimos anteriormente en el apartado de
tratamientos locales, hay grupos de trabajo
que utilizan la iontoforesis con diferentes
sustancias en el tratamiento de esta patolo-
ga con resultados satisfactorios
230,231
.
El uso de luz ult raviole t a
265
y ultrasonidos
aparecieron y desaparecieron del escenario
teraputico contemporneo. El efecto tera-
putico de los ul t ras oni dos se debe a una
supuesta activacin de la actividad metabli-
ca del tejido conectivo basada en tres efectos
fundamentales: el aumento de la microcircu-
lacin local, la estabilizacin del recambio
hidro-lipdico y la activacin de la hialuroni-
dasa. Su empleo como tratamiento de La
Peyronie fue propuesto inicialmente en 1965
por Kaczynski y cols.
266
. Posteriormente en
1967 Heslop
267
y Frank
268
en 1971 siguen
comunicando sus experiencias con los ultra-
sonidos. Hoy da estn abandonados como
modalidad teraputica.
Miller y cols. propone el uso de ultrasoni-
dos e hidrocortisona basados en sus resulta-
dos del tratamiento de 25 pacientes en los
que observan mejora del dolor, de la desvia-
cin y reduccin del tamao de la placa. La
repeticin del tratamiento mejora los resul-
tados
269
.
El ls e r, concretamente el de gas He-Ne de
baja intensidad, se ha empleado por su cono-
cida actividad antiflogstica. Su efecto se deri-
va de un aumento de la oxigenacin tisular
secundario a una vasodilatacin local, lo que
alivia inicial y rpidamente el dolor. Felipetto
y cols.
270
comparan el uso de orgotena sola y
combinada con lser y ultrasonidos en emi-
sin simultanea, con los ultrasonidos y lser
solo, concluyendo que el uso de lser y ultra-
sonidos es mejor que las infiltraciones de
orgotena para controlar el dolor. La Figura
19 muestra la aplicacin de lser de baja
intensidad.
Re s ume n e indic ac ione s
t e rap ut ic as
La respuesta de placas inveteradas o calci-
ficadas a cualquiera de las drogas ensayadas
hasta ahora se ha demostrado ineficaz, sien-
do la ciruga la solucin cuando la actividad
68
sexual del paciente y su pareja estn afecta-
das
166
.
La re-introduccin de tratamientos con dro-
gas intraplaca (verapamilo e interfern alfa-
2b) parece ser prometedora en los fases ini-
ciales de la enfermedad.
Como hemos visto, el proceso de madura-
cin de la placa puede durar hasta ao y
medio, durante el cual los pacientes suelen
ser capaces de mantener actividad sexual.
Cuando la placa ha madurado, es decir se ha
estabilizado, si el sujeto y la pareja se encuen-
tran satisfechos con la calidad y forma de la
ereccin, es decir no interfiere en su actividad
sexual o lo hace de forma mnima, no es nece-
sario ningn tratamiento. Por el contrario si
una vez estabilizada la placa, la actividad
sexual es difcil o imposible entonces la ciru-
ga es el tratamiento de eleccin.
El tratamiento mdico tendra su indicacin
exclusivamente en la fase inflamatoria del
proceso.
Algunos autores como Mira y cols.
239
se
cuestionan la verdadera utilidad de tratar la
enfermedad de La Peyronie, argumentando la
tendencia hacia la mejora espontnea en un
porcentaje no despreciable de casos, lo que
puede enmascarar los resultados de cual-
quier tratamiento incluida la radioterapia.
Sin embargo admiten una aceleracin de la
mejora de los sntomas que podra justificar
el uso de los diversos tratamientos.
Quizs la situacin actual del tratamiento
se podra resumir tal como ya lo hizo un
autor de indiscutible prestigio en este campo
como Kelami
167
en 1991: El tratamiento no
quirrgico con 1000 mgrs de vit. E diaria es
viable siempre que la penetracin del pene en
la vagina no este impedida o dificultada. Tan
pronto como comiencen las dificultades para
la actividad sexual, una corporoplastia con la
tcnica de Nesbit-Kelami o el implante de
una prtesis de pene sin actuar sobre la
placa con el 96% de tasa de xito son los tra-
tamientos de eleccin.
6 . 3 . Ciruga de la e nfe rme dad de
La Pe yronie
6 . 3 . 1 . Int roduc c in
El tratamiento quirrgico en el paciente con
enfermedad de La Peyronie est indicado
cuando existe una incapacidad manifiesta
para la relacin sexual satisfactoria dado que
la incurvacin peneana es severa dificultando
la penetracin o produciendo dolor al paciente
o a su pareja
271
. Si el paciente conserva la
funcin erctil estarn indicadas las interven-
ciones quirrgicas de tipo reconstructivo, con
plastias o plicaturas de la tnica albugnea, o
69
Figura 19. Dispositivo lser durante una sesin de
tratamiento.
incluso actuaciones sobre la propia placa de
fibrosis con un injerto asociado cubriendo el
defecto creado en la albugnea. S el paciente
ya no conserva la funcin erctil, una de las
opciones quirrgicas sera la correccin de la
incurvacin y el tratamiento de la DE como s
de cualquier otro paciente se tratara, inclu-
yendo la posibilidad de la colocacin de una
prtesis de pene, que puede ir acompaada o
no de abrasin de la fibrosis o de la exresis
de la placa e injerto
272
, como describiremos a
continuacin. Por lo tanto, es fundamental
en un paciente que va a ser tratado quirrgi-
camente, determinar su capacidad erctil
273
.
Ya en otra parte de esta monografa se han
abordado claramente los mtodos diagnsti-
cos para definir en el preoperatorio la funcin
cavernosa y la hemodinmica peneana, esta-
bleciendo el screening de la funcin sexual
del individuo.
Previo a la indicacin de la ciruga y de la
valoracin de la capacidad erctil del pacien-
te, existe un aspecto crucial en el tratamiento
quirrgico de La Peyronie. Consiste en
demostrar y comprobar, como se ha mencio-
nado reiteradamente, la estabilizacin de la
enfermedad (Fig. 20). Un paciente en pleno
proceso evolutivo de la enfermedad no debe
ser intervenido quirrgicamente. Es preciso
esperar a que las lesiones estn estabiliza-
das, y esto suele suceder aproximadamente
al ao o ao y medio de haber empezado los
sntomas, generalmente coincidiendo con la
desaparicin del dolor
273
.
Por ltimo, es importante determinar la
morfologa de la incurvacin, con su orienta-
cin (dorsal, ventral), medicin del ngulo y
valoracin de posibles deformidades en reloj
de arena o flacidez distal. Para ello existe la
posibilidad de crear una ereccin artificial en
la sala de exploracin de la consulta con
inyeccin intracavernosa de drogas vasoacti-
vas, pero parece una medida no necesaria si
el paciente es colaborador y nos proporciona
una serie de fotografas realizadas en la inti-
midad de su domicilio, en el momento de la
ereccin, con tomas sagital, lateral y superior
al pene tal como indic Kelami
274
.
6 . 3 . 2 . His t oria
El intento de resolucin mediante ciruga
de la enfermedad de La Peyronie es antiguo.
A principios de siglo, en 1903, existan aseve-
raciones tan drsticas como las de William
Johnson Walsham, eminente cirujano del St.
Bartholomews Hospital de Londres y autor
del texto de ciruga de mayor difusin en
aquel entonces, donde deca: S el tratamien-
to de la placa con yoduro no es satisfactorio o
la induracin progresa, la decisin tiene que
ser rpida y radical realizando una amputa-
cin de pene
195
. Es evidente que con el
transcurso del tiempo han cambiado, afortu-
nadamente, los criterios quirrgicos. Aos
despus, en 1910, Horwitz
275
comprob que
exista una placa fibrosa y opt por un trata-
miento quirrgico, realizando la exresis de
la misma, sin recubrir el defecto, con lo cual
y a pesar de los buenos resultados de un
70
Figura 20. Algoritmo del tratamiento quirrgico de la
enfermedad de La Peyronie.
Enfe rme dad de Pe yronie .
Trat amie nt o quirrgic o
Estabilizacin
Funcin erctil
()
(+)
Plicatura/
Plastia
Excisin/
incisin
+ injerto
Prtesis ()
Injerto
60% publicados por el autor, la tcnica no se
hizo popular (Tabla VI). El concepto lo retom
en 1972 Poutase
276
. Tampoco cubri el defec-
to tras retirar la placa con lo cual la reincur-
vacin y la impotencia secundaria fueron la
norma por lo que la tcnica cay definitiva-
mente en desuso. En medio de estos aconte-
cimientos, Lowsley y Gentile
277
, en 1947,
razonadamente, piensan que es preciso recu-
brir el defecto dejado tras la exresis de la
placa. Utilizan lo ms fcil; un injerto de
grasa autloga de la pared abdominal ante-
rior. Sus buenos resultados del 66% no fue-
ron reproducibles
278
, por lo que no se exten-
di esta tcnica. De todos modos, este fue el
primer paso en la utilizacin de injertos
dando pi al uso por otros autores de diver-
sos tejidos para tal fin
279-285
. Tras varios
intentos faltos de xito, en 1974 Devine y
Horton
286
en Estados Unidos y Bystrm y
cols.
287
en Escandinavia, describieron la ciru-
ga mediante la escisin de la placa fibrosa y
su reemplazo por un injerto drmico para
cubrir el defecto de la tnica albugnea.
Bystrm y cols. publicaron unos resultados
finales peores que al inicio, con slo 6 de 17
hombres manteniendo un buen resultado
despus de 10 aos de seguimiento
287
.
En 1991, Gelbard y Hayden
288
describen
por primera vez la incisin o incisiones mlti-
ples en lugar de la exresis, con insercin de
pequeos parches de fascia de msculo tem-
poral. Posteriormente, siguiendo con la filoso-
fa de la incisin de la placa, Fournier y
Lue
289
emplean vena para cubrir el defecto
con excelentes resultados en seis pacientes.
Tambin puede asociarse la exresis de la
elipse del lado sano con la escisin o simple
incisin de la placa fibrosa y un injerto de
Dacron

, como propugnaron Faerber y


Konnak en 1993
290
.
Paralelamente a estos hechos, sucedi un
hito histrico en 1965, cuando Nesbit
291
introduce el concepto de plastia, no para tra-
tar placas de fibrosis en enfermos de La
Peyronie, sino para tratar incurvaciones con-
gnitas de pene. La tcnica consiste en la
71
TABLA VI
Historia de la ciruga en la enfermedad
de La Peyronie
Ao Aut or
1910 Horwitz: escisin placa.
1947 Lowsley y Gentile: escisin placa + injerto
libre de grasa.
1972 Poutase: escisin placa + injerto fascia de
Buck.
1974 Devine y Horton: escisin placa + injerto
drmico.
1975 Kelami: injerto de duramadre en perros.
1979 Wild, Devine y Horton: resultados 50
primeros casos.
1979 Bruschini: injerto aponeurosis muscular.
1979 Pryor y Fitzpatrick: tcnica de Nesbit en
Peyronie.
1980 Kelami: injerto de duramadre en hombre.
1980 Amin: injerto de tnica vaginal.
1982 Lowe: injerto de Dacron

.
1983 Bazeed: injerto malla de Dexon

.
1985 Essed y Schroder: plicatura en Peyronie.
1985 Ebbehoj y Metz: plicatura en incurvacin
congnita.
1991 Gelbard y Hayden: incisin + injerto fascia
temporal.
1993 Fournier y Lue: incisin + injerto vena.
1993 Faerber y Konnack: plicatura + exresis
placa + injerto Dacron

.
1998 Lue y El-Sakka: incisin en H + injerto
vena.
escisin de una o ms elipses de albugnea
en su lado convexo, con el fin de acortar ese
lado. Posteriormente, Pryor y Fitzpatrick
292
utilizan esta tcnica de Nesbit para tratar por
primera vez la enfermedad de La Peyronie en
1979. A partir de aqu la difusin de esta tc-
ni ca de pl asti a es i mportante. Exi sten
muchas variantes, como la de Klami
274
, con
mltiples plastias con exresis elpticas, o la
de Yachia
293
con incisin longitudinal y sutu-
ra transversal, pero la de mayor aplicacin
sigue siendo la de Nesbit.
6 . 3 . 3 . Trat amie nt o quirrgic o c on
func in e r c t il c ons e rvada
En la actualidad, es evidente que el primer
paso es determinar qu posibilidades de tra-
tamiento tiene el paciente que conserva la
potencia sexual. En principio existen dos blo-
ques de alternativas. Uno es, respetando la
placa de fibrosis, actuar sobre la albugnea
sana, contralateral al lado afecto, o lo que es
lo mismo, acortando el lado convexo; y otro,
en segundo lugar, intervenir sobre la propia
placa de fibrosis, lo que significa alargar el
lado cncavo. Dentro de la primera posibili-
dad, actuando sobre la albugnea sana y res-
petando la placa de fibrosis, existen a su vez
dos opciones. Una es realizar una plastia de
la albugnea, llevando a cabo una exresis de
parte de albugnea sana, cerrando el defecto.
La segunda opcin es no hacer una plastia
sino una plicatura, donde no existe exresis
de albugnea. Como paso previo a la ciruga
es preciso crear una ereccin artificial inyec-
tando suero salino. Algunos autores
294
no
colocan torniquete en la base del pene para
que no altere la morfologa de la curvatura.
Utilizan un aparato de transfusin rpida
para realizar la inyeccin intracavernosa de
salino. Se marca el lugar de mxima curvatu-
ra. A continuacin, es incidida longitudinal-
mente la fascia de Buck y se diseca medial-
mente hasta dejar al descubierto la tnica
albugnea. En ese momento, y en base a con-
sideraciones morfolgicas (curvatura, longi-
tud peneana, etc), tiene que estar establecida
qu tcnica se ha de realizar, o bien una
plastia/plicatura, o bien una tcnica de inci-
sin/escisin e injerto
272
.
6 . 3 . 3 . 1 . Plas t ia/ plic at ura
Se realizar una descripcin detallada de
estas tcnicas en el captulo de ciruga en la
incurvacin peneana. En este apartado, cen-
traremos la ciruga y los resultados en rela-
cin a la enfermedad de La Peyronie.
En casos de desviacin ventral, la bandele-
ta con vasos y nervio dorsal, es aislada, sin
necesidad de completar la separacin en la
mayora de los casos. En pacientes con des-
viacin dorsal, es precisa la completa separa-
cin de la uretra, cateterizada previamente.
Si se decide una plastia, la elipse de Nesbit se
realiza en la cara contralateral del lugar de
mxima deformidad y, por cada 10 de curva-
tura, la elipse tendr 1 mm de dimetro. En
el estudio retrospectivo de Ralph
295
se ha
visto que la medida media de la elipse fue de
7 mm y el ngulo de deformidad fue 68. Es
muy til aplicar dos pinzas de Alliss, con el
pene en estado de flaccidez y, tras perfundir
el pene para crear una ereccin, se puede
calcular el grado de correccin, incrementan-
do o disminuyendo la cantidad de tnica
albugnea atrapada en las pinzas
294
. Al extir-
par la elipse es importante no lesionar el teji-
do cavernoso subyacente. Existe controversia
con el material utilizado para realizar la
sutura. El defecto puede cerrarse con sutura
irreabsorbible, con los nudos realizados de
modo invertido, orientados hacia el interior
del cuerpo cavernoso, con el fin de que no
sean molestos en el momento de la ereccin o
72
el coito. Las suturas reabsorbibles son causa
frecuente de fracaso
15,296
cuando no existen
superficies cruentas. Finalmente, es preciso
inducir una nueva ereccin artificial para
confirmar que el pene ha sido enderezado
correctamente, y si an no se ha resuelto la
curvatura, es precisa una segunda escisin de
elipse de albugnea o bien ahora aadir una
plicatura usando sutura irreabsorbible
297
.
Existe una variedad de corporoplastias las
cuales pueden ser consideradas como varian-
tes al procedimiento de Nesbit, usualmente
con buenos resultados
272,298,299
. Una modifi-
cacin del procedimiento de Nesbit, en la
cual las incisiones verticales de la tnica
albugnea son cerradas horizontalmente, fue-
ron descritas por primera vez por Lemberger
y cols.
300
, modificada posteriormente por
Yachia
293
y ms tarde por Sassine y cols.
298
ese mismo ao.
El paciente candidato para las tcnicas de
plastia o de plicatura es el que conserva la
potencia, posee un pene suficientemente
largo, con una incurvacin definida y limita-
da a menos de 50. Por el contrario, el candi-
dato a las tcnicas de injerto es el paciente
que tiene una incurvacin compleja y mlti-
ple, una deformidad en reloj de arena y una
flaccidez distal al rea de fibrosis
301
(Tabla
VII). Si no cumplen estos requisitos son
malos candidatos porque incurvaciones muy
acentuadas, mayores de 50-60, donde es
preciso realizar la exresis de mltiples elip-
ses tendran un gran acortamiento del pene
tras la plastia y de este modo dificultara el
coito
300
. De todos modos, para autores de
sobrada experiencia como Pryor
294
, con series
muy numerosas de pacientes tratados con
tcnica de Nesbit (359 pacientes), el acorta-
mi ento nunca es muy si gni fi cati vo.
Solamente en 17 casos, (4,7%) tiene una pr-
dida de longitud superior a los dos centme-
tros, pero an as, en 15 de los 17 se poda
mantener una relacin sexual satisfactoria.
De este modo, los autores que achacan a la
plastia de Nesbit un acortamiento importante
son rebatidos por series como sta. Para
reproducir estos resultados es imprescindible
realizar una correcta seleccin de pacientes.
Existen autores que opinan que el acorta-
miento del pene tras una plastia tipo Nesbit
es superior al de un pene sometido a la inci-
sin de la placa e injerto, sobre todo los que
poseen una curvatura mayor de 45
273
.
Los buenos resultados, en cuanto a la
correccin de la incurvacin y a actividad
sexual, en la serie de Pryor son de un 82%. Si
la experiencia la dividimos en dos perodos
evolutivos, los resultados positivos del segun-
do perodo alcanzan el 90%
292
. En otras
series como la de Porst
302
, con 118 pacientes
sometidos a corporoplastia, vemos que la
satisfaccin completa con el resultado qui-
rrgico alcanza un 61%, si el paciente tena
disfuncin erctil preoperatoria. Si, por el
73
TABLA VII
Indicaciones de la plastia y plicatura
de tnica albugnea
Enfe rme dad de Pe yronie
Plas t ia/ plic at ura:
Paciente potente
Pene con longitud normal
Incurvacin definida y limitada < 50
Inje rt o:
Incurvacin compleja y mltiple
Deformidad en reloj de arena
Flaccidez distal
Pene corto
Fallo de ciruga previa
Levine and Lenting. J Urol 1997; 158: 2.149-52
Lue and El-Saka. J Urol 1998; 161: 1.141
contrario, el paciente era potente antes de la
ciruga, su grado de satisfaccin alcanzaba el
89%, lo cual es muy significativo (Tabla VIII).
Si el paciente, conservando potencia, pero
teniendo cierto grado de disfuncin preopera-
toria era comparado con el grupo de potencia
totalmente conservada, el grado de satisfac-
cin post-quirrgica es muy inferior en el pri-
mer caso. Slo sucedi un acortamiento
superior a 2 cm en un 7% de los casos. En
ocasiones, puede existir un acortamiento no
relacionado con la plicatura o plastia y s con
la diseccin quirrgica a lo largo de la vena
dorsal profunda. Es similar a la observada en
hombres que son sometidos a ligadura de la
vena dorsal profunda sin plicatura. Este
acortamiento es debido a la cicatrizacin de
los tejidos, incluyendo la tnica albugnea
303
.
En este sentido, insistimos que es muy
importante valorar adecuadamente la funcin
erctil en el perodo preoperatorio
272
. La
correcta estimacin de la capacidad erctil
preoperatoria determina claramente los
resultados en cuanto a capacidad sexual del
individuo en el postoperatorio (Tabla IX).
El Eco doppler dinmico es til para detec-
tar anormalidades subclnicas de la hemodi-
nmica peneana que pueden tener un impor-
tante papel en la impotencia postoperatoria.
Hacemos, por su importancia, referencia de
nuevo al trabajo de Montorsi y cols.
273
, que
demostraron que de 50 pacientes con enfer-
medad de La Peyronie, slo 10 (20%) de ellos
referan en la entrevista previa alteraciones
en la ereccin, pero la ecografa doppler
observ que las anormalidades hemodinmi-
cas eran detectadas en un mayor nmero de
casos, concretamente en 20 pacientes (40%).
Estos datos sugieren que, merced a esta dis-
paridad, slo los pacientes con hemodinmi-
ca peneana normal deberan ser sometidos a
la ciruga sobre la placa de fibrosis. Adems,
74
TABLA VIII
Valoracin post-operatoria de resultados de corporoplastia segn funcin erctil preoperatoria
Evaluac in s ubje t iva %
Pacientes con DE (45%) Muy satisfechos 61
Levemente satisfechos 16
Insatisfechos 23
Pacientes con potencia (55%) Muy satisfechos 89
Levemente satisfechos 5
Insatisfechos 5
Porst, 1997
TABLA IX
Actividad sexual pre y post-corporoplastia
segn funcin erctil preoperatoria
Preoperat orio Pos t -
(%) operat orio (%)
Coito imposible 58 18
Coito posible, pero
con problemas 38 16
Coito normal 4 66
Disfuncin erctil
adicional 45 34
aquellos pacientes con un gran nmero de
comunicantes entre las arterias cavernosa y
dorsal no son buenos candidatos para esta
ciruga, debido a que estos vasos sern daa-
dos durante la diseccin de la bandeleta neu-
rovascular. Este estricto cumplimiento de los
criterios de los casos de Montorsi y cols.
273
hizo disminuir la presencia de disfuncin
erctil a un 6%, lo cual es significativamente
menor que en series como la de Levine y
Lenting
301
, sobre todo cuando es usada la
tcnica de escisin de la placa. Existen auto-
res que recomiendan realizar la diseccin de
la bandeleta neurovascular dorsal bajo mag-
nificacin ptica, mientras permanece el
pene en estado tumescente
273
. Iniciar la
diseccin proximal a la uretra hace este paso
quirrgico ms fcil que comenzar la disec-
cin centralmente.
El tratamiento postoperatorio es de gran
importancia. Ciertos factores son relevantes
para alcanzar buenos resultados, incluyendo
drogas neurotropas, como el complejo vitam-
nico B, para recuperar la sensibilidad, hepa-
rina de bajo peso molecular para evitar el
riesgo de formacin de cogulos y fibrosis en
el lugar del injerto, inyecciones intracaverno-
sas de alprostadil para mejorar la oxigena-
cin cavernosa y el uso del vacuum en el
postoperatorio para producir enderezamiento
corporal. Aunque las erecciones nocturnas
espontneas estn a menudo presentes de
manera temprana tras la ciruga, los pacien-
tes son avisados errneamente de disminuir
las relaciones durante los dos primeros
meses para facilitar la cicatrizacin. Esto
puede provocar el insuficiente llenado san-
guneo de los cuerpos cavernosos y producir
hipoxia, con la consiguiente colagenizacin.
Por tanto, se tiende a recomendar tan pronto
como sea posible la administracin intraca-
vernosa de alprostadil e incluso el sistema de
vaco, sin la banda constrictora en la base
273
.
Como ya hemos dicho antes es importante
valorar que tipo de material de sutura vamos
a emplear. En este sentido retomamos los
datos de la Ponencia Oficial del Congreso
Nacional de Urologa de 1987, de los doctores
Jimnez Cruz y Moreno Pardo, donde se
reflejaba una revisin de la experiencia per-
sonal y de las series actualizadas de la litera-
tura, con un total de 312 pacientes a los que
se les haba practicado la tcnica de Nesbit.
Los resultados globales de curacin con esta
plastia fueron muy buenos, suponiendo un
77%, aunque exista un ndice de reaparicin
de la incurvacin de un 15% e impotencia
secundaria de un 7,7%. Es importante desta-
car que s existan diferencias significativas
dependiendo del tipo de sutura empleado.
Con la sutura irreabsorbible los buenos
resultados eran muy altos, hasta un 95,5%,
con bajo ndice de reaparicin de incurvacin
y sin ninguna impotencia secundaria. Por el
contrario, con la sutura reabsorbible, los
ndices de curacin fueron inferiores, la rea-
paricin de la incurvacin fue ms alta y
todos los casos de impotencia secundaria se
presentaron con este tipo de sutura
15
. En
este sentido, es importante resaltar el con-
cepto de que cuando no se efecta ninguna
superficie cruenta, la sutura irreabsorbible
puede estar indicada. En caso contrario, es
decir con superficie cruenta en la albugnea,
podra ser utilizada la sutura reabsorbible.
Con el transcurrir de los aos se tiende a la
menor agresividad quirrgica y, al mismo
tiempo, mejorar el nivel de buenos resulta-
dos. Esta menor agresividad procur no rese-
car albugnea sana. De ah naci el concepto
de plicatura. De este modo, Essed
304
y
Ebbehoj
305
, de dos grupos de trabajo diferen-
tes, publicaron la tcnica de plicatura, los pri-
meros en pacientes con enfermedad de La
Peyronie, y Ebbehoj y Metz en la incurvacin
75
congnita de pene, con sutura irreabsorvible y
nudos invertidos. Algunos autores estn a
favor de esta simple plicatura
306
, pero el pro-
blema con estas tcnicas es que la correccin
y su permanencia en el tiempo depende siem-
pre de la tensin que genere el material de
sutura, y esto puede ser lo que explique los
resultados desfavorables de algunos autores
307
y los fallos posteriores en otros, tal altos como
un 24% en la serie de Nooter
306
. Yachia
293
atri-
buy un fallo de su serie a la prdida de la
sutura reabsorbible durante la ereccin.
Conviene aadir, que la plicatura tiene una
serie de problemas que en algunos casos son
importantes. Uno de ellos es el abultamiento.
La zona plicada no resecada produce una pro-
tusin, y los puntos de sutura irreabsorvible,
a pesar de estar anudados de forma invagi-
nante, pueden llegar a molestar durante la
ereccin o el coito. Puede ser necesaria su
extraccin entre un 30% y un 45% de los
casos. Las suturas de Goretex son ms sua-
ves y menos rgidas que las tradicionales de
polipropileno, pudiendo ser una alternativa
til para estas tcnicas de plicatura.
Los estudios finales comparativos entre las
tcnicas de plastia y plicatura muestran
mejores resultados con las tcnicas de plas-
tia, en especial con la tcnica de Nesbit,
sobre todo en las series ms recientes.
Schulthesiss y col.
308
comprobaron en su
serie una ms alta incidencia de reincurva-
cin con el mtodo de plicatura de Essed
comparado con l a pl asti a ti po Nesbi t.
Aplicando estas tcnicas comparativamente
entre pacientes con incurvacin congnita y
enfermedad de La Peyronie el ndice de reci-
diva es ms alto en estos ltimos, pero es evi-
dente que con mbas tcnicas, el riesgo de
disfuncin erctil secundaria es muy bajo.
Adems, realizaron una extensa y completa
recopilacin de los trabajos de los distintos
autores que a continuacin reproducimos en
dos tablas (Tablas X y XI), donde se recoge en
la primera de ellas todas las series con tcni-
cas de plicatura tipo Essed y sus variantes.
En la tabla XI se muestra las series ms sig-
nificativas de plastia tipo Nesbit. Estudiando
ambas tablas se observa que la recidiva pos-
toperatoria de la curvatura despus de la pli-
catura vara del 0%
304,306,309-312
al 50%
307,313
.
La mayora de los autores encontr que el
riesgo de reincurvacin es ms alto en
pacientes con enfermedad de La Peyronie, lo
cual puede ser explicado en parte por la posi-
ble progresin de la enfermedad. De todos
modos, fracasos tempranos y posteriores
recidivas tambin se observan en enfermos
con curvatura congnita operados con estas
76
TABLA X
Tcnicas de plicatura. Revisin de la literatura
Aut or N Re c idiva Dis f.
c urva e r c t il
pos t .
Essed, 1985 5 0 0
Mufti, 1990 13 38%
Knispel, 1991 17 12% 0
Klevmark, 1994 57 5% 0
Nooter, 1994 33 0 11%
Kummerling, 1995 54 10%
Poulsen, 1995 9 44% 56%
Geertsen, 1996 28 18% 4%
Richter, 1996 6 0 0
Vatne, 1996 24 38%
Levine, 1997 22 9% 9%
Thiounn, 1998 29 28% 18%
Padilla Nieva, 1998 11 14%
Brake, 1999 4 50% 18%
Benejam, 1999 17 0 0
Schulthesis, 1999 21 43% 3%
tcnicas. Los puntos insuficientes de sutura
y la tcnica de anudado, as como la prdida
y rotura de la sutura, parcialmente debidas a
la formacin de un granuloma, y la traccin
contnua han sido achacadas como causa de
fracaso
309,314,315
.
Si estudiamos la tabla XI, con la recopila-
cin de trabajos sobre la tcnica de plastia
tipo Nesbit, observamos que este procedi-
miento es ms efectivo con un ndice de recu-
rrencias no ms alto del 21% (296), teniendo
la mayora de las series cifras entre el 0 y el
10%. La escisin de la elipse de tnica albu-
gnea permite explicar el efecto de la larga
permanencia del enderezamiento peneano y
adems, permite el uso de suturas absorvi-
bles para cerrar el defecto. Con esta tcnica
de Nesbit, el ndice de reincurvaciones es
ms alto en los pacientes con enfermedad de
La Peyronie que en los pacientes con incurva-
cin congnita.
Licht y Lewis
296
, para mejorar si cabe los
resultados de las plastias, utilizan una tcni-
ca parecida a la de Yachia, con incisin longi-
tudinal de tnica albugnea y cierre transver-
sal de ella, con sutura irreabsorvible e inver-
tida. Realizan esta tcnica en 30 pacientes
con enfermedad de La Peyronie y comparan
los resultados con otros 28 casos donde
practicaron la plastia tradicional tipo Nesbit.
Los resultados fueron mejores con la plastia
modificada comparada con la tcnica de
Nesbit respecto a la correccin de la incurva-
cin (93% vs 79%) y con menor ndice de
impotencia postoperatoria.
Comparando de nuevo las tablas X y XI,
con los resultados de las tcnicas de plicatu-
ra y plastia, es patente una igualdad en la
baja incidencia de disfuncin erctil postope-
ratoria, aunque sera de esperar una menor
incidencia con las tcnicas de plicatura tipo
Essed por la mnima manipulacin de la
tnica albugnea, comparada con la resec-
cin de la misma realizada en la tcnica de
Nesbit. Poulsen y Kirkeby
307
encontraron un
altsimo porcentaje de disfuncin erctil en
sus pacientes con enfermedad de La Peyronie
tras practicarles un procedimiento tipo Essed
(56%) o tipo Nesbit (23%), seguramente debi-
do a que el despistaje de la disfuncin erctil
preoperatoria no estaba contemplada en su
protocolo de estudio. Esto vuelve a reafirmar-
nos en la necesidad, como ya hemos comen-
tado previamente, de la valoracin de la fun-
cin erctil previa a la ciruga. Algunos de
estos pacientes seran directamente candida-
tos a la implantacin de una prtesis penea-
na
301
, aunque una alternativa tambin vlida
sera la terapia con inyecciones intracaverno-
sas, despus de la correccin de la desvia-
cin, en pacientes seleccionados
311
.
6.3.3.2. Escisin/ incisin de placa e injert o
El segundo bloque de tratamiento es la
actuacin sobre la propia placa de fibrosis, y
no como hemos visto hasta ahora, la actua-
cin sobre la albugnea sana. Esto nace de la
necesidad de buscar alternativas a la plastia
tipo Nesbit, dado que sta produce acorta-
77
TABLA XI
Tcnicas de plastia. Revisin de la literatura
Aut or N Re c idiva Dis f.
c urva e r c t il
pos t .
Porst, 1989 36 0 0
Schreiter, 1991 17 18%
Poulsen, 1995 48 4% 23%
Ralph, 1995 359 11% 1%
Licht, 1997 28 21% 4%
Rehmanm, 1997 26 8% 8%
Belgrano, 2000 3 0 0
miento peneano y no corrige la deformidad en
reloj de arena. Para ello es fundamental
actuar sobre la placa y realizar un injerto en
el defecto creado. Se indica realizar la exre-
sis de la placa con bistur fro para evitar
daar el tejido erctil subyacente a la albug-
nea fibrosa
316
. Existen experiencias recientes
de exresis con lser de CO
2
y Nd-Yag, con
buenos resultados
289
. Existen tcnicas inter-
medias, como la de Sampaio y cols.
317
con
reseccin incompleta de la placa, o como las
tcnicas del grupo de Lue donde se realizan
incisiones de relajacin de la placa, en forma
de H, consiguiendo en definitiva alargar la
zona cncava
303
. En 1991, Gel bard y
Hayden
288
son los primeros que describen la
incisin de la placa y no su exresis. Realizan
una o varias incisiones, con insercin de
pequeos parches de fascia de msculo tem-
poral
318
. Posteriormente, siguiendo con la
filosofa de la incisin de la placa, Fournier y
Lue
289
, emplean un segmento de vena para
cubrir el defecto con excelentes resultados en
6 pacientes. Tambin puede asociarse la ex-
resis de la elipse del lado sano con la escisin
de la placa fibrosa y un injerto de Dacron

,
como propugnaron Faerber y Konnak en
1993
290
.
La mayora de los autores, en la actua-
lidad
303,319,320
no realizan ya exresis de la
placa, sino la incisin de la misma. La exre-
sis requiere un parche de gran tamao, lo
cual aumenta el riesgo de retraccin, de fallo
veno-oclusivo y de la prdida de la funcin
erctil.
Desde el punto de vista histrico es impor-
tante resaltar que en 1974, Devine y Horton
describieron la utilizacin de la dermis como
injerto para tratar el defecto creado por la
exresis de la placa fibrosa
286
. Este injerto
habitualmente es obtenido de la cara anterior
abdominal cerca de la cresta ilaca antero-
superior, desechando la epidermis y utilizan-
do slo la dermis. Si el defecto es en el dorso
es importante suturar ste tambin al tabique
pectneo. Ocasionalmente, es preciso realizar
incisiones de relajacin en la albugnea lateral
para obtener un mayor enderezamiento, dado
que el injerto como nica tcnica slo produce
un enderezamiento del 90-95%. Si se aade la
plicatura asciende al 100%, como la serie de
Moriel con 11 casos
321
o la de Arena y
cols.
319
, con 23 casos, donde tuvieron que
realizar dicha plicatura en el 82% de sus
casos. Es importante que el injerto tenga un
30% ms de superficie que el defecto a cubrir,
dado que en la evolucin va a existir una
retraccin del injerto y eso favorecera una
nueva reincurvacin
322,323
(Fig. 21).
A raz de la comunicacin de la utilizacin
del injerto drmico, existen muchos otros teji-
dos utilizados como injerto, tanto autlogos
(fascia lata
285
, fascia temporalis
318
, fascia de
Buck
278
, vena safena o dorsal
324
), como sint-
ticos
325
. La fascia temporal se crea apropiada
por su baja demanda metablica y baja ten-
dencia a la contractura. Sin embargo, slo fue
operado un pequeo grupo de pacientes
288
.
78
Figura 21. El injerto drmico obtenido debe ser un
30% mas amplio que la superficie a cubrir. En caso
contrario, la retraccin conducir a la reincurvacin
postoperatoria.
No ha sido establecida la eficacia de la dura-
madre
279
ni de la tnica vaginal
283
. Inicial-
mente publicada como un excelente material
de injerto, se ha demostrado que no es efecti-
va en grandes lesiones
326
. Estos injertos
intentan proporcionar la elasticidad perdida
de esa zona de la albugnea daada. Son flexi-
bles pero no tan elsticos como la propia
albugnea. An as, los resultados son supe-
riores con los tejidos autlogos que con los
materiales sintticos
325,327
, como poliester,
malla de Dexon

o de Dacron

que tienen la
nica ventaja de no requerir una segunda
herida quirrgica para ser obtenidos
282
, pero
tienen el riesgo aadido de ser un cuerpo
extrao. De todos modos, Hellstrom
325
comu-
nic buenos resultados con material sinttico
de silicona con bordes de malla de poliester.
Recientemente
316
, ha publicado la utilizacin
de pericardio de cadver sometido a irradia-
cin gamma, para cubrir el defecto tras la
exresis en 11 pacientes, comunicando la
resolucin de la curvatura en todos ellos, sin
alterar la funcin sexual preexistente y con
un seguimiento entre 9 y 19 meses con una
media de 14 meses. En tres casos haba aa-
dido la colocacin de una prtesis de pene
simultnea por presentar disfuncin erctil
documentada con Eco Doppler. Como compli-
cacin precis la extirpacin de un cilindro de
una prtesis por fstula uretro-cavernosa. En
otro caso, exista un aneurisma al activar la
prtesis en el lugar correspondiente al injerto.
Estudios con animales han demostrado que
los injertos de duramadre procesada y de fas-
cia lata, transcurrido un tiempo, son susti-
tuidos enzimticamente por tejido de granu-
lacin postoperatorio
328
. Este proceso de
absorcin y reformacin lo han observado
Hellstrom y Reddy
316
con respecto al pericar-
dio, donde la matriz colgena favorece la sn-
tesis de nuevo tejido cavernoso. El proceso
comienza 1 2 das despus de la ciruga,
siendo indeterminado el momento en el que
finaliza. Posiblemente, los factores que influ-
yen en el tiempo de sustitucin son el tama-
o del injerto y la intensidad de la inflama-
cin postoperatoria. Adems, estos autores
recomendaban a sus pacientes que, transcu-
rridas cuatro semanas despus de la ciruga,
utilizasen diariamente el aparato de vaco
durante 20 minutos, sin anillo constrictor en
la base. La hiptesis de este grupo es que los
tejidos del husped reemplazan al injerto, en
un pene sometido peridicamente a expan-
sin, por lo que se lograr reproducir una
funcin erctil normal.
Como dato de inters anecdtico, estos
autores
316,166
precisaron realizar una revisin
quirrgica a un paciente un ao despus de
colocarle una prtesis de pene y un injerto
de pericardio. Durante la ciruga comproba-
ron un crecimiento completo de tejido local,
sin evidenciar de restos del injerto pericrdi-
co, cuya localizacin era identificada por la
presencia de la sutura irreabsorbible. En
este sentido, esto demostrara que no es
necesario utilizar este tipo de sutura, sino
una reabsorbible.
Inje rt o d rmic o
Los ndices de curacin con exresis de la
placa e injerto drmico, que fue el ms utili-
zado por los autores, han sido siempre muy
dispares. La eficacia de los parches drmicos
ha sido controvertida desde que Devine y
Horton introdujeron la tcnica en 1974
286
.
Algunos han publicado xitos en candidatos
ptimos (pacientes jvenes y potentes)
329,330
,
mientras otros han concluido que los resulta-
dos fueron decepcionantes
331
. Melman y
Holland
332
publicaron fracasos en una serie
de 7 pacientes y Austoni public que el 35%
de una larga serie de pacientes tuvo una
79
moderada incurvacin peneana postoperato-
ria por retraccin cicatricial
333
. Riguad y
Berger
334
notaron que 2 de 5 pacientes tuvie-
ron un progresivo acortamiento de pene,
requiriendo la implantacin de una prtesis.
Adems, la disfuncin erctil est muy rela-
cionada con los injertos drmicos ocurriendo
incluso hasta en un 70%
331,332,335
.
Siguen existiendo en algunas series altos
porcentajes de impotencia secundaria y acor-
tamiento, como la serie de Austoni, con 418
pacientes tratados y un seguimiento superior
a los dos aos, siendo la serie ms importante
de la literatura con injerto drmico
336
. En
algunos de sus casos realiza cirugas muy
agresivas con complicaciones secundarias
inevitables, como un 17% de reintervenciones
para corregir incurvacin y un 20% con prdi-
da de potencia por dao del tejido erctil bajo
la placa, prdida de compliance del injerto
drmico y nuevos canales venosos formados
con disfuncin veno-oclusiva
337
. Es partidario
del injerto drmico por presentar ste una
elasticidad y facultad de adaptacin superio-
res a la duramadre, vaginal testicular, prepu-
cio o materiales sintticos como Goretex

.
Segn su experiencia, el injerto se transforma
en un perodo que oscila entre 6 y 18 meses.
En su opinin, es importante, al realizar la
exresis de la placa respetar el plano de cliva-
je entre la albugnea y el tejido erctil, para no
lesionar los plexos venosos subtunicales.
Tambin, es evidente que debe respetarse la
vascularizacin del glande asegurada por el
paquete neurovascular dorsal. La reconstruc-
cin de la fascia de Buck garantiza buena
hemostasia sin hematomas posteriores.
Recomienda asimismo evitar vendajes com-
presivos que son factores de isquemia y de
necrosis.
Austoni
336
observ un 7% de reincurvacio-
nes por retraccin cicatricial del injerto.
Opina que la solucin es utilizar el injerto de
mayor medida que el defecto a cubrir, y tratar
con corticoides a partir de las tres semanas
del postoperatorio.
Es posible que si estas tcnicas las realizan
equipos con menos experiencia, estas compli-
caciones tendran an mayor presencia.
Posiblemente, es inevitable que algn paciente
con grandes reas fibrticas, sometido a estas
tcnicas de injerto sean despus candidatos a
la colocacin de una prtesis de pene
338
.
Existen variantes tcnicas que, en principio
resultan atractivas, pero que tendrn que
demostrar su efectividad con el transcurso de
los aos y un mayor nmero de pacientes.
Una de ellas es la de Krishnamurti
339
. Tras
realizar la incisin de la placa, cubre el defec-
to con un injerto pediculado de dermis proce-
dente del prepucio o de la propia piel penea-
na desprovista de epidermis mediante una
dermo-abrasin, que el autor realiza con una
simple lija. A diferencia de los injertos libres,
los pediculados tienen menor contractura
postoperatoria y, en la serie de este autor,
todos los pacientes reanudaron su actividad
sexual satisfactoriamente.
Curiosamente, autores como Kondas y
cols.
330
animan a la prctica hoy en da de la
exresis de la placa y del injerto drmico, por
haber tenido buena experiencia personal.
Trataron a 16 pacientes de ms de un ao de
evolucin. Realizaron exresis completa de la
placa, preservando tejido erctil. En un caso,
el injerto drmico libre midi 8 centmetros
de longitud. Tras las suturas del injerto con
material reabsorbible, no realizaron compre-
sin. No registran complicaciones graves ni
necrosis de glande. El enderezamiento penea-
no se produjo en 14 caso. En los dos restan-
tes qued incurvacin residual que no impide
el coito. No han tenido insensibilidad de glan-
de, aunque en 6 casos se ha perdido parcial-
80
mente la sensibilidad. Resean ventajas
como su posible aplicacin en placas exten-
sas, cartilaginosas e incluso calcificadas,
aunque esta opinin no la comparten otros
grupos
303,331,332
.
Inje rt o c on ve na
Estudios recientes sugieren que de todos
los materiales de injerto disponibles, la vena
est asociada con excelentes resultados a
largo plazo y un nmero aceptable de compli-
caciones
289,303,319-321,324,340-343
(Tabla XII).
Estos resultados usando el injerto venoso
tras la incisin de la placa demuestran un
enderezamiento peneano entre un 75 a un
96% de los pacientes, aunque existe un signi-
ficativo nmero de casos con acortamiento.
Es importante medir en el pre y en el post-
operatorio la longitud peneana, dado que a
veces la propia evolucin de la enfermedad de
La Peyronie favorece ese acortamiento. La
disfuncin erctil postoperatoria con esta tc-
nica vara entre 0,5 y el 12% de los casos.
Este dato representa un importante avance
sobre las tcnicas de escisin de la placa y
posterior injerto, donde la prdida de erec-
cin es significativamente ms alta
336
.
Los estudios con modelos animales han
demostrado que la vena safena es el material
ms fcilmente acomodable para cubrir el
defecto de l a tni ca al bug nea
324,344
.
Recientemente, ha sido publicado el intere-
sante trabajo de Brannigan
344
, con 11 perros,
a los que se les realiz la exresis de un seg-
mento de tnica albugnea y la utilizacin de
tres tipos de injertos como fueron vena dorsal
superficial, malla de silicona o colgajo pedi-
culado de prepucio con abrasin drmica,
con el objetivo de comparar los cambios his-
tolgicos y cavernosomtricos en el pene del
animal, dependiendo del tipo de injerto. La
cavernometra no mostr disfuncin veno-
oclusiva, quizs por el pequeo tamao del
parche resecado (6 x 3 mm) y/o por la ligadu-
ra sistemtica de la vena dorsal profunda.
Con respecto a la histologa, la conclusin
final fue que el grupo en el que emple la
vena exista moderada fibrosis con aparente
regeneracin de la tnica albugnea sobre el
lugar del parche. No se reconoci la estructu-
ra venosa del parche. Esto sugiere que el par-
che venoso acta como un andamio para la
nueva formacin de tnica albugnea. El
grupo al que se implant dermis tena media-
moderada fibrosis, con prdida focal del
espacio cavernoso por debajo del parche. El
grupo con injerto de silicona tena una fibro-
sis ms extensa que en los otros dos grupos,
con cpsula de histiocitos y fibroblastos.
Concluy que la vena es el mejor injerto.
81
TABLA XII
Resultados de la incisin de la placa e injerto venoso
Corre c c in Ac ort amie nt o Dis f. e r c t il
Curvat ura pe ne ano pos t -ope rat oria
Aut or/ ao n n (%) n (%) n (%)
El-Sakka, 1998 112 108 (96) 19 (17) 9 (12)
Akkus, 1998 42 39 (93) 11 (26) 4 (9)
Ralph, 1999 20 16 (80) 5 (20) 1 (5)
Kadioglu, 1999 20 15 (75) 0 1 (0,5)
Montorsi, 2000 50 40 (80) 20 (40) 3 (6)
Brock y cols.
324
, y Arena y cols.
319
han
sugerido que el xito con este parche se debe
al contacto endotelio-endotelio lo que permite
la liberacin local de xido ntrico, disminu-
yendo la formacin de cogulos y depsitos
de fibrina bajo el parche, sustancias conoci-
das como promotoras del incremento de la
respuesta inflamatoria, activacin fibroblsti-
ca y curacin anormal.
La vena safena es ms manejable que la
vena dorsal profunda por tamao y estructu-
ra de su pared. Adems, aquella tiene menos
perforantes, siendo ms fcil trabajar con
ella. Los autores prefieren la obtenida en el
rea inguinal
273
por facilidad de obtencin y
ausencia de complicaciones (Fig. 22). Aqu, la
vena es de mayor calibre y grosor que a nivel
perimaleolar (Fig. 23). Adems, los nervios
safenos estn ntimamente asociados con la
vena safena en esta localizacin perimaleolar.
En el rea inguinal decrece el riesgo de dis-
minucin yatrognica de sensibilidad.
Una de las ltimas series publicadas con
utilizacin de vena, en este caso safena supe-
rior (78%) o inferior (22%), ha sido la de
Montorsi y cols.
273
, con 50 pacientes con La
Peyronie estable y potencia conservada. Logr
el total enderezamiento del pene en 40 casos
(80%), curvadura residual menor de 30 en 7
(14%) y enfermedad no resuelta en 3 (6%).
Slo en 3 casos (6%) existi prdida de poten-
cia, siendo la funcin erctil igual a la preo-
peratoria en el 94% restante. No cambi la
longitud peneana en el 60%, mientras que en
el 40% (20 casos) hubo un ligero acortamien-
to. Las complicaciones fueron muy escasas.
Lue y El-Sakka
345
, presentaron recientemen-
te los resultados de una tcnica indicada en
pacientes con significativo acortamiento
peneano por enfermedad de La Peyronie.
Tras realizar una incisin circunferencial
completa de la tnica albugnea, cubre el
defecto con parche venoso e indica al pacien-
te un estiramiento diario con el aparato de
vaco durante 6 meses, comenzando despus
del primer mes tras la ciruga. Esta tcnica la
realizaron en 4 pacientes y, aunque el segui-
miento es valorable en tres, en dos se observ
un incremento de 3 pulgadas en la longitud
del pene, sin prdida de potencia sexual y en
el restante se coloc una prtesis de pene al
ao de realizar el injerto. En todos los casos,
los pacientes estuvieron satisfechos con la
ciruga, mejorando su estado psicolgico as
como la relacin con sus parejas.
82
Figura 22. Obtencin de la vena safena a nivel inguinal.
Figura 23. Detalle de la safena inferior a nivel perima-
leolar.
Por ltimo, es importante destacar que la
va de abordaje para la ciruga es muy deter-
minante en cuanto a agresividad quirrgica y
complicaciones postoperatorias
272
. Aparte de
la va longitudinal o subcoronal, que tienen
sus indicaciones, cuando existe la necesidad
de acudir a la zona ms proximal de los cuer-
pos cavernosos, es fundamental utilizar la
incisin lateral peno-escrotal. Proporciona
una buena denudacin del pene y acceso a
toda su longitud. La fascia de Buck es seccio-
nada lateralmente a la uretra con diseccin
cuidadosa de la bandeleta neurovascular
para las placas dorsales, y diseccin de la
uretra para las placas ventrales. En ocasio-
nes, es inevitable la anestesia cutnea y del
glande, sobre todo si la curvatura es dorsal y
el complejo neurovascular es disecado. Puede
ocurrir entre un 5-10% de los casos, pero
suele resolverse dentro de los primeros 12
meses
320
.
Por parecernos una de las mejores des-
cripciones, reproducimos la tcnica de injer-
to venoso de Lue y El-Sakka
303
donde, tras
levantar la uretra si la curvatura es ventral,
o levantar la bandeleta neurovascular, si la
curvatura es dorsal, se procede al marcaje
con rotulador del lugar ms adecuado para
realizar la incisin relajante en H (Fig. 24),
transversa para la curvatura y longitudinal
para la deformidad en reloj de arena. A con-
tinuacin, estirando el pene, se mide la lon-
gitud del defecto a cubrir. Se obtiene el seg-
mento de vena y se reconstruye el parche,
con fragmentos de esa vena, unindolos
entre s hasta darle la geometra deseada
(Fig. 25). El endotelio del parche debe diri-
girse en contacto con el tejido cavernoso,
realizando una sutura continua con poligli-
clico (Fig. 26). Si existe una curvatura resi-
dual estara indicada una plicatura contra-
lateral. Reposicin de nuevo de la uretra o
de la bandeleta neurovascular suturando la
83
Figura 24. Incisin en H para liberar de toda tensin
la zona de la induracin.
Figura 25. Segmento de vena safena preparado para
su implantacin.
Figura 26. Aspecto final del parche venoso cubriendo
el defecto creado en la tnica albugnea.
fascia de Buck. Posteriormente, se reco-
mienda la abstinencia sexual durante 6
semanas.
Los resultados de estos autores
320
son muy
esperanzadores, siempre y cuando la tcnica
sea fcilmente reproducible, lo que a priori
parece ser posible. I ntervinieron a 112
pacientes con enfermedad de La Peyronie de
ms de 1 ao de evolucin con los criterios
de acortamiento peneano, dolor persistente
en el coito, curvatura severa, estrangula-
miento peneano o indentacin y/o fallo de la
ciruga previa. La curvatura, adems de ser
ventral o dorsal, se asociaba con desviacin
lateral en el 68% de los casos. El ngulo de
curvatura era menor de 90 en el 73% de los
casos y exista algn grado de disfuncin
erctil en el 45% de los enfermos. El injerto
se realiz e la mayora de los casos con vena
safena inferior. La longitud media de la vena
necesaria para crear el parche fue de 11 cen-
tmetros. En el 33% de los casos se aadi
una plicatura contralateral para mejorar el
enderezamiento final. En un seguimiento que
vari entre 6 y 18 meses, se consigui corre-
gir la incurvacin en un 96% de los casos,
mejorando tambin la curvatura en el 4%
restante. No existieron extrecheces ni inden-
tacin posterior en el 94%. La longitud pene-
ana final fue igual o superior a la previa en el
83% de los casos. En slo dos pacientes exis-
tieron problemas sexuales por cortedad pene-
ana. El dolor se resolvi en el 94% de los
casos. Con respecto a la potencia sexual, en
esta serie, el 88% de los pacientes que eran
potentes en el preoperatorio, tenan igual o
mejor ereccin ahora. La satisfaccin global
con esta tcnica fue superior al 90% de los
pacientes.
Recientemente, se ha publicado un intere-
sante trabajo de Teloken y cols.
271
, donde el
material del injerto es la albugnea del
mismo paciente obtenida del segmento cru-
ral, lo cual parece en principio el tejido ideal
de sustitucin. El fragmento es 2 mm ms
largo que el defecto a cubrir. Tratan as a 7
pacientes con enfermedad de La Peyronie
estable, con rigidez peneana satisfactoria,
pero con una incurvacin que impide la
penetracin. Realizan incisin y no exresis
de la placa. Obtienen buen resultado en 6 de
los 7 casos con desaparicin de la incurva-
cin. En el caso restante no desapareci
completamente la curva. En ningn caso
han tenido prdida de rigidez postoperatoria
con un seguimiento medio de 6 meses, y la
cicatrizacin del rea donante del cuerpo
cavernoso no plante problemas. Parece una
idea interesante pero un mayor nmero de
pacientes y mayor seguimiento confirmarn
esta posibilidad.
Las preguntas que tendrn que ser respon-
didas en el futuro, apoyndose en series
importantes de pacientes son: (a) son equi-
valentes todos los materiales de injerto?; y
(b) son equivalentes o superiores las tcni-
cas de incisin con respecto a las de exre-
sis?. Para responder a ellas han de estratifi-
carse los estudios en base a los siguientes
apartados:
a) Localizacin de la placa.
b) Direccin de la curvatura.
c) Funcin erctil preoperatoria.
d) Funcin erctil postoperatoria.
e) Definiciones uniformes de valoracin de
xitos en los resultados
327
.
Impot e nc ia t ras la c iruga
Un aspecto muy importante es la cuidadosa
seleccin de pacientes con funcin erctil con-
servada en el preoperatorio, especialmente si
se va a realizar un injerto
346
. Se ha demostra-
84
do la aparicin de fallo veno-oclusivo en el
lugar de la placa e injerto
345
, indicando como
prevencin en la ciruga realizar una ligadura
sistemtica de la vena dorsal profunda
346
.
Existen series que presentan unas cifras
muy altas, incluso del 70%, de impotencia
tras la exresis de la placa y la colocacin de
un injerto drmico
331,332,335
. En cambio,
otros estudios dan cifras con escasa disfun-
cin erctil secundaria
322,329
. Es a veces dif-
cil explicar estas discrepancias. Lo que s es
evidente es que la disfuncin erctil tiene
menor presencia en el postoperatorio si el
injerto utilizado es venoso
289,324,347
. En la
serie de Lue
302
, en el momento del diagns-
tico de la enfermedad el 55% de los pacien-
tes deca que tenia un pene semirrgido en el
momento de la eyaculacin y un 45% tenan
problemas para alcanzar y/o mantener la
ereccin. Sin embargo, los test preoperato-
rios con inyeccin de prostaglandina y esti-
mulacin simultnea revelaron que solo el
36% de los pacientes tenan erecciones
blandas. Se puede explicar esta discrepan-
cia porque el paciente se afecta psicolgica-
mente al ver su deformidad peneana, previa-
mente a la ciruga. Los resultados de Lue y
otros autores demuestran que alrededor del
50% de los pacientes con enfermedad de La
Peyronie tienen disfuncin erctil de varios
grados de presentaci n
79, 80
. La causa
puede ser triple: que la propia placa produ-
ce f al l o veno-ocl usi vo
81
, que este f al l o
puede ser secundario a la desestructura-
cin de los componentes fibroelsticos o
que los hombres con fallo veno-oclusivo son
ms proclives a padecer la enfermedad de
La Peyronie
347
.
Con la escisin de la placa, creando gran-
des defectos e injerto, la incidencia de impo-
tencia puede ser tan alta como 30-40%, pero
en muchas de las publicaciones descritas no
estaba claramente establecida la impotencia
previa a la ciruga. Hoy se determina perfec-
tamente antes de indicar el tipo de ciruga
con los test de drogas vasoactivas
327
o
mediante evaluacin completa de la hemodi-
nmica peneana
346
.
A modo de resumen, creemos que es impor-
tante sentar las indicaciones de las diferentes
tcnicas. Siguiendo los criterios de Levine y
Lenting
301
, de Lue y El-Sakka
303
y, depen-
diendo de la morfologa individual de las
lesiones del paciente, as sera la tcnica apli-
cada. Si el paciente tiene una capacidad erc-
til objetiva o subjetiva conservada, una incur-
vacin menor de 50 grados, no tiene deformi-
dades como el reloj de arena, lo adecuado
sera una plicatura o una plastia de tnica
albugnea contralateral sana. Si, teniendo
tambin la potencia conservada, presenta
una incurvacin ms compleja o bidireccio-
nal, mayor de 50 grados, o con deformidad
como la de reloj de arena, flaccidez distal,
pene corto o fallo de ciruga previa, la inci-
sin de la placa fibrosa e injerto sera lo ms
indicado (Tabla VII).
6 . 3 . 4 . Trat amie nt o quirrgic o c on
dis func in e r c t il as oc iada
Si existe una capacidad erctil subptima
o impotencia manifiesta, sobre todo en hom-
bre de edad avanzada, donde predomina un
importante elemento de impotencia vasculo-
gnica estara indicada la colocacin de una
prtesis de pene. Aporta excelentes resulta-
dos en los casos donde est indicado y
donde se tiene una expectacin realista del
resultado.
En una de las series ms importantes de
pacientes con prtesis de pene, presentada
por Carson y otros miembros del AMS 700CX
Study Group, con 372 implantes, el 16,9 %
85
de l os casos fueron en enfermos de La
Peyroni e
338
. En l a seri e de Montorsi y
cols.
273
, esta cifra represent el 28%.
An as, existen pacientes con curvatura
peneana severa con disfuncin erctil aso-
ciada que responden adecuadamente al sil-
denafil oral o a la inyeccin intracavernosa
de alprostadil. Suelen rechazar de entrada
la colocacin de una prtesis. No estara
i ndi cada si el estudi o con eco doppl er
demuestra una velocidad arterial cavernosa
mayor de 25 centmetros/seg y una veloci-
dad final diastlica menor de 5 cm/seg
321
.
Estos pacientes podran ser sometidos a la
incisin de la placa y a la colocacin de un
injerto si son informados de que en el posto-
peratorio podrn seguir aplicando estas dro-
gas para alcanzar una rigidez adecuada. Los
casos donde la curvatura es severa, donde
est asociada la disfuncin erctil y no res-
ponden a las drogas erectognicas, no se les
deben ofrecer la incisin e injerto. Lo indica-
do sera la colocacin de una prtesis pene-
ana
273
. La combinacin de inyeccin intra-
cavernosa y test de estimulacin, junto con
la ecografa doppler, son un indicador muy
til de la funcin veno-oclusiva para una
mayor seleccin de pacientes candidatos a
la ciruga
319
.
La placa puede causar algn estrecha-
miento del espacio en el cuerpo cavernoso
dificultando la colocacin. Una prtesis
maleable puede corregir la deformidad, pero
hoy en da se tiende a utilizar ms las prte-
sis hidrulicas por producir una ereccin y
detumescencia ms similar a la fisiolgica.
Montorsi y cols. comprobaron que la satis-
faccin de los pacientes y su pareja con la
prtesi s hi drul i ca en enf ermos de La
Peyronie era muy superior a la lograda con
una prtesis semirrgida, donde en sta slo
era del 50%
349
.
Otros autores
350
observan que la utilizacin
de prtesis maleables-semirrgidas no corrige
el grado de desviacin del glande hasta en un
35% de los casos.
En ocasiones es necesario incidir la placa o
fracturarla para modelar el pene sobre la pr-
tesis como describe Wilson
351
. Este autor,
rompe manualmente la placa para modelar el
pene, una vez que ya ha sido colocada e hin-
chada la prtesis y clampadas las conexiones
entre los cilindros y la vlvula. En otras oca-
siones, es preciso aadir un injerto en la zona
de la placa resecada, tras la colocacin de la
prtesis
166
. En nuestro pas, Rosell aboga
por erosionar la placa fibrosa, por dentro del
cuerpo cavernoso con el cavernotomo
272
.
Existen situaciones en las que despus de
implantar satisfactoriamente una prtesis en
pacientes con fibrosis extensa, puede resul-
tar finalmente una longitud insuficiente del
pene para la relacin sexual satisfactoria. En
estos casos, existe la posibilidad, tal como
describen Knoll y cols.
352
, de, adems de la
colocacin de la prtesis, realizar un flap
suprapbico de avanzamiento tipo Y-V, y una
exresis del tejido graso abdominal inferior.
Con esto consiguen un aumento de la longi-
tud peneana til y libre entre 3,5 y 6,5 cent-
metros. Tambin Subrini
353
comunic bue-
nos resultados con el implante de prtesis en
enfermos de La Peyronie, en este caso emple-
ando prtesis semirrgida y practicando una
seccin del ligamento suspensorio del pene,
logrando de este modo un aumento de la lon-
gitud peneana de 3 centmetros, como media.
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100
INTRODUCCIN
Durante la ereccin el pene debe adoptar
una postura rectilnea. De este modo, sus
tres componentes bsicos, los dos cuerpos
cavernosos y el cuerpo esponjoso, deben
expandirse y elongarse. Cuando la expandibi-
lidad de uno de estos tres componentes est
reducida por una alteracin congnita o
adquirida, o cuando existe una despropor-
cin en la longitud de stos, se produce una
curvatura del pene en ereccin. La direccin
de esta curvatura puede ser dorsal, ventral o
lateral, pudiendo incluso acompaarse de
una torsin o acortamiento del pene
1
.
La incurvacin congnita del pene es la
segunda causa ms frecuente de incurvacin
peneana, despus de la enfermedad de La
Peyronie
2
. Su incidencia fue investigada por
Ebbehoj y Metz
3
en la poblacin de Di-
namarca, siendo un 0.37 por cada mil varo-
nes nacidos, aunque otros autores opinan
que las incurvaciones peneanas tienen mayor
incidencia de la comunicada. La prevalencia
de la curvatura peneana en adultos es difcil
de determinar. Presumiblemente, estos
pacientes tienen curvatura peneana desde el
nacimiento, que no fue reconocida, fue acep-
tada como normal o tomada como irrepara-
ble. An hoy, muchos varones viven su ano-
mala peneana en la ms absoluta y agobian-
te soledad
4
.
Cualquier factor que altere la capacidad
elstica de los cuerpos cavernosos, como
decamos, provocar una asimetra del pene
que se manifestar durante la ereccin, indu-
ciendo una incurvacin. Si esta incurvacin
tiene un ngulo mayor de 30 altera la rela-
cin sexual en el sentido de dificultar o impo-
sibilitar la penetracin, en ocasiones con
dolor por parte del paciente o de su pareja.
Como resultado de ello, se desencadena la
ansiedad y, en casos avanzados, la disfuncin
erctil que tiene un gran componente psicge-
no, por rechazo a la actividad sexual. Si la
incurvacin es poco manifiesta, no suele ser
motivo de consulta dado que la actividad
sexual suele ser normal en todos los sentidos.
1 . ETIOPATOGENIA
El desarrollo fetal del pene est regulado
por la testosterona producida por los testcu-
los fetales, la cual se convierte en dihidrotes-
tosterona por la accin de la 5-alfa-reductasa
en las clulas diana de los genitales externos
masculinos. A partir de los dos meses, la evo-
lucin de la regin genital comienza a ser dis-
tinta para uno y otro sexo. En el sexo mascu-
lino, el tubrculo genital se alarga rpida-
mente para formar el pene. Su extremo distal
se condensa a travs del mesnquima, para
dar origen al glande. Los repliegues genitales
se desarrollan notablemente, recibiendo el
101
INCURVACIN CONGNITA DEL PENE
L . R odr guez Vel a, V. Chantada Abal , L . F i ter Gmez, I . Moncada
I ri barren, N. Cruz Navarro, A. Mart n Moral es
nombre de escrotales, pues a sus expensas
se formar el escroto. La uretra comienza
siendo un surco epitelial ubicado en la lnea
media de la superficie ventral del pene en
desarrollo.
A medida que este surco aumenta de
profundidad, los bordes se van aproximando
para terminar formando un tubo. La fusin
comienza en la zona proximal y progresa
hacia la distal, lugar donde la uretra alcanza
el extremo del pene. La uretra peneana,
hasta ese momento, termina en un fondo de
saco a nivel del glande. Desde el ectodermo
del vrtice del pene en desarrollo, crece hacia
la profundidad un brote slido denominado
botn epitelial. Se adentra en el espesor del
glande, para ir en busca del extremo ciego de
la uretra. Ms tarde, este tapn se desmoro-
na y queda convertido en un conducto que
contina a la uretra peneana, por lo que as
se ha completado el ltimo tramo uretral
5
.
El pene est rodeado por mesnquima
proliferativo que lo separa de la piel y que se
diferencia para formar el cuerpo esponjoso, la
fascia de Buck y el dartos. Prximalmente,
varias yemas derivadas de la uretra se dife-
rencian en conductos y glndulas bulbo-ure-
trales. Dorsalmente, la proliferacin y conso-
lidacin del mesnquima queda dividido en
dos compartimentos, los dos cuerpos caver-
nosos, por el llamado septo medio
6
.
La maduracin de estos tejidos hasta
convertirse en estructuras normales depende
de los mismos factores de crecimiento que
controlan la formacin de la uretra. De todos
modos, aunque el desarrollo de la uretra pro-
grese de forma normal, el desarrollo del tejido
parenquimatoso del pene puede ser deficiente
y originar capas fasciales disgenticas y poco
elsticas, que impedirn la elongacin com-
pleta de estas estructuras provocando que el
pene se incurve durante la ereccin
7
. En
muchas ocasiones el pene con incurvacin
est asociado al hipospadias. Esto sucede
cuando el mesnquima distal al meato ure-
tral no completa su desarrollo, transformn-
dose en una banda disgentica en forma de
abanico, carente de elasticidad.
Para el normal desarrollo genital es nece-
sario que exista una adecuada secrecin de
testosterona, en respuesta a la LH hipofisaria
y a la HCG. Parece que tambin son necesa-
rios niveles adecuados de la hormona del cre-
cimiento (GH) por cuanto su dficit es una de
las causas de micropene. La testosterona es la
responsable de la diferenciacin de los con-
ductos de Wolff. El posterior desarrollo de los
genitales se debe a la dihidrotestosterona, pro-
ducto de la accin de la enzima 5-alfa-reduc-
tasa. Tanto la testosterona como la dihidrotes-
tosterona deben ligarse a los receptores andro-
gnicos nucleares para ejercer su accin.
Nesbit
8
piensa que las desviaciones
peneanas congnitas son debidas a una asi-
metra de los cuerpos cavernosos, lo cual
permanece todav a en l a especul aci n.
Catuogno y col.
9
piensan que la causa es una
deficiencia andrognica en la etapa fetal, o
una deficiencia local de 5-alfa-reductasa
como causa del diferente desarrollo en longi-
tud, dado que la dihidrotestosterona es la
responsable del desarrollo de los genitales
externos. Con la aplicacin externa de una
suspensin conteniendo este producto a una
dosis de 0.15 mg/cm
2
, una vez al da, duran-
te 2 3 meses, con interrupciones, estos
autores han conseguido la recuperacin com-
pleta en 5 de 11 pacientes, con desviacin
peneana pero sin hipospadias simultneo,
con edades entre 4 y 21 aos.
En este contexto, es interesante el hecho
de que durante el desarrollo fetal la curvatu-
ra peneana ventral es fisiolgica. Sin embar-
go, Kaplan y Lamm
10
atribuyen su persisten-
102
cia ms all del perodo embrionario a una
deficiencia o a una insensibilidad androgni-
ca. Devine y Horton
11
opinan que esta ano-
mala es debida a una interrupcin prematu-
ra de la produccin de testosterona.
Histricamente, la curvatura del pene ha
sido asociada con la palabra corda o chor-
dae; sin embargo, este trmino implica una
porcin de tejido conectivo ensanchada como
una corda entre el meato y el glande, similar
a un arco. En 1842, Mettauer
12
identific un
rudimento del cuerpo esponjoso como un
tejido fibroso causando curvatura peneana.
Otros han sugerido que el tejido de la corda
que se observa en la zona ventral del pene es
probablemente un vestigio rudimentario de la
placa uretral
13
. Ms recientemente, se ha
demostrado que esta banda, o corda, la cual
en el pasado ha sido claramente descrita por
ilustradores mdicos, no es la causa primaria
de la curvatura peneana
14
.
En resumen, existen tres posibles expli-
caciones para la etiologa de la curvatura
peneana:
1. Desarrollo anormal de la placa uretral.
2. Condensacin anormal del tejido mesen-
quimal del meato uretral, formando tejido
fibroso
12
.
3. Diferente crecimiento entre la tnica albu-
gnea dorsal formada normalmente y la
placa ventral uretral anormal
15
.
2 . CLASIFICACIN
Para clasificar la incurvacin congnita
de pene, exceptuando hipospadias, epispa-
dias e incurvaciones, existen mltiples pro-
puestas de diversos autores. En la Tabla I se
esquematiza la clasificacin propuesta por
Jimnez Cruz y Moreno
2
, en 1987, atendien-
do a la direccionalidad de la curvatura.
En la Tabla II se muestra la clasificacin
de las incurvaciones de pene propugnada por
Kelami
16
. En ella se exponen las causas ms
frecuentes de incurvacin y la direccin ms
probable de la misma. Este autor observ que
la direccin de la curvatura es ventral en el
103
Tabla I
Clasificacin de las incurvaciones peneanas,
modificado de Jimnez Cruz y Moreno Pardo
2
.
Ventral
Con corda
Corda sin hipospadias
Hipoplasia uretral
Uretra corta congnita
Sin corda (curvatura primaria)
Dorsal
Con corda
Corda sin epispadias
Sin corda (curvatura primaria)
Lateral
Torsin de pene
Aplasia unilateral de un cuerpo cavernoso
Hipoplasia unilateral de un cuerpo cavernoso
Hiperplasia unilateral de un cuerpo cavernoso
TABLA II
Clasificacin de las incurvaciones de pene
segn Kelami
16
. Causas ms frecuentes de
incurvacin y su direccin ms probable.
Ve nt ral Lat e ral Dors al
Desviacin congnita
sin anomalas uretrales + +
Desviacin congnita
con anomalas uretrales +
Incurvaciones
adquiridas traumticas
o de otro origen + + +
Sndrome de
manipulacin
uretral (Kelami) +
Enfermedad de Peyronie + + +
50% de los pacientes, lateral en un 25% (20%
izquierda, 5% derecha), una combinacin de
lateral y ventral en el 20%, y dorsal en un
infrecuente 5%. El grado de desviacin es
tambin variable: mayor de 60 en el 16%;
entre 30 y 60 en 44%; y menos de 30 en el
40% de los casos.
Devine y Horton
17
propusieron una cla-
sificacin de la incurvacin congnita del
pene en relacin con la presencia o ausencia
de corda y la lesin histopatolgica subya-
cente:
Con corda ventral (corda sin hipospadias):
Secundarias a un desarrollo anmalo del
tejido mesenquimal periuretral. Son penes
con meato uretral en posicin normal y pre-
pucio y glande correctamente desarrollados.
Como despus veremos se describen cinco
tipos, de los cuales los ms frecuentes son
el tipo II y el tipo IV.
Con corda dorsal: Son excepcionales.
Asociadas a epispadias, uretra accesoria
dorsal y sndrome de Prune-Belly.
Sin corda: Generalmente se trata de una
desproporcin por hipoplasia o hiperplasia
de uno de los cuerpos cavernosos o del
cuerpo cavernoso respecto al esponjoso. En
el primer caso una desviacin generalmente
lateral o combinada, mientras que en el
segundo caso predomina la incurvacin
ventral. Tambin se incluye en este grupo
la plicatura intratero del pene a los mus-
los, que produce desviacin lateral.
Por lo tanto, atendiendo a s estn aso-
ciadas o no anomalas uretrales, existirn
dos tipos de incurvacin:
Incurvacin congnita asociada a anomal-
as uretrales.
Incurvacin congnita sin anomalas ure-
trales asociadas.
2 . 1 Inc urvac in c ong nit a as oc iada a
anomalas ure t rale s
En el 35 % de los casos, la incurvacin
congnita del pene se asocia con hipospadias
y con menor frecuenci a al epi spadi as.
Dependiendo de la localizacin del meato, as
ser la gravedad de la incurvacin. Cuanto
ms posterior sea el hipospadias, ms fre-
cuente y ms acusada ser la incurvacin
17
.
La asociacin de la curvatura como un
elemento ms de esta malformacin se debe
a la presencia de lo que se ha llamado corda.
Esta estructura es una banda de tejido fibro-
so en la lnea media del pene, secundaria a la
detencin de la maduracin del tejido mesen-
quimal distal al meato, siendo transformada
en una fascia disgentica. Esta estructura,
adems, rodea el meato uretral por un extre-
mo y, por el otro, se inserta bajo la superficie
del glande. Su falta de elasticidad es la que
provoca la incurvacin ventral del pene.
Estas anomalas tienen un tipo especfico de
tratamiento y a unas edades muy tempranas.
Este apartado sale fuera del contenido de
este captulo.
2 . 2 Inc urvac in c ong nit a s in
anomalas ure t rale s as oc iadas
Cuando se produce un desarrollo anor-
mal del tejido mesenquimal periuretral se
produce la incurvacin congnita del pene. El
resultado de ello es que el meato uretral y el
glande son normales, sin hipospadias, con
prepucio de configuracin normal, pero con
incurvacin. Dependiendo de la capa fascial
del pene que este alterada en su desarrollo,
existen 5 tipos de incurvacin, segn la clasi-
ficacin de Devine y Horton
17
(Fig. 1).
En el tipo I el meato uretral se encuentra
en la punta del glande pero ninguna de las
capas que lo rodean presenta forma normal y
el epitelio uretral est inmediatamente por
104
debajo de la piel, siendo rodeado por una fas-
cia no elstica. De este modo, la uretra queda
reducida a un tubo mucoso subcutneo.
En el tipo II, por debajo y por fuera de la
uretra ubicada dentro de un cuerpo esponjo-
so normal se observa una banda de tejido
fibroso disgentico, derivado del mesnqui-
ma, que debera ser el origen de la fascia de
Buck y del dartos.
En el tipo III tienen un desarrollo normal
la uretra, el cuerpo esponjoso y la fascia de
Buck. La fascia de dartos tiene tejido sin
elasticidad lo que ocasiona la torsin del
pene. Si la alteracin es extensa se restringe
el movimiento del pene, no asomando ste
del prepucio en la ereccin.
En el tipo IV, tambin se produce un
desarrollo normal de la uretra, cuerpo espon-
joso y capas fasciales, pero existe acorta-
miento y falta de elasticidad de una cara, en
general la ventral, de la albugnea de los
cuerpos cavernosos, por un desarrollo insufi-
ciente de la misma.
El tipo V es el que se denomina tambin
uretra corta congnita. Es una entidad de
muy rara aparicin. Para su correccin, a
105
Figura 1. Tipos de incurvacin congnita de pene sin anomalas uretrales asociadas. Tipo I: Epitelio uretral bajo la
piel. El cuerpo esponjoso, la fascia de Buck y el dartos del pene no han tenido un desarrollo embriolgico normal.
Tipo II: Cuerpo esponjoso y uretra normales pero fascia de Buck y dartos del pene anormales. Tipo III: Dartos con
desarrollo anormal. Tipo IV: Uretra y capas fasciales normales, con desarrollo anormal de cuerpos cavernosos. Tipo
V: Uretra corta congnita (Devine y Horton
17
).
Piel
Dartos
F.Buck
Uretra
Albugnea
I II
III IV V
veces es preciso insertar un injerto tubular o
colgajo pediculado de piel.
Perovic
18
a raz de la clasificacin de
Devine y Horton, distingue cuatro tipos de
desviaciones peneanas y, en consecuencia,
propone diferentes procedimientos quirrgi-
cos sobre la base de la etiologa (Tabla III).
Baskin y Duckett
14
llegan a la conclusin
que la curvatura peneana es debida a una
anormal diferenciacin de la piel, de la fascia
de Buck o de Colles, o a la desproporcin de
los cuerpos cavernosos, lo que sera debido a
la discrepancia en el crecimiento longitudinal
de la tnica albugnea. Estos autores, pien-
san tambin que, generalmente, la uretra se
desarrolla normalmente en la curvatura
peneana no siendo la causa responsable de
esta anomala.
3 . CLNICA Y DIAGNSTICO
Por regla general los pacientes con incur-
vacin congnita del pene consultan cuando
comienzan a tener una vida sexual activa, es
decir, en la segunda o tercera dcadas de la
vida, salvo en los casos severos de corda sin
hipospadias, que pueden ser diagnosticados en
la infancia. El motivo de consulta es general-
mente una incurvacin ventral del pene en
ereccin, aunque a veces, puede ser lateral o
combinada
16
. La incurvacin dorsal es excep-
cional. En ocasiones puede asociarse una mal-
rotacin del pene. No se acompaa de dolor ni
de la aparicin de ndulos en el pene.
Las incurvaciones mnimas del pene en
ereccin, menores de 15 son muy frecuentes
y carecen de importancia, siempre que las
erecciones sean indoloras y no dificulten las
relaciones sexuales. Cuando la incurvacin
es mayor de 30 puede producir en el pacien-
te cierta dificultad para la relacin sexual o
molestias en la penetracin, adems de la
preocupacin esttica de su pene en erec-
cin. En ocasiones la prdida de rigidez axial
por la alteracin en la geometra del pene
puede dificultar la penetracin. En nuestra
experiencia, la incurvacin congnita del pene
suele acompaarse de pene largo y un 5% de
los casos presentaron disfuncin erctil que
mejor al realizar las plicaturas, corregir la
106
Tabla III
Clasificacin curvatura peneana congnita, segn Perovic
18
.
Conc e pt o e t iolgic o
Hipospadias sin hipospadias (Sndrome de uretra corta)
Desviacin congnita ventral Trat amie nt o
1. Corda cutnea: Tejido inelstico disgentico Movilizacin
(uretra y esponjoso normales) en dartos y fascia Buck.
2. Corda fibrosa: Tejido fibroso desde fascia Escisin
(esponjoso anormal) lateral de Buck a esponjoso.
3. Corda crporo-cavernosa: Cortedad y/o inelasticidad Nesbit
(esponjoso normal) de tnica albugnea.
4. Uretra corta congnita: Cuerpo esponjoso dismrfico Reseccin de uretra,
y/o fascia de Buck. Cordectoma,
corporoplastia dorsal.
incurvacin y disminuir el volumen de los
cuerpos cavernosos.
El diagnstico se basa fundamentalmen-
te en la anamnesis y exploracin clnica. En la
exploracin del pene en flaccidez generalmen-
te no hay hallazgos, aunque a veces se reco-
noce ya cierta tendencia a la incurvacin ven-
tral o lateral. Generalmente presentan pene
largo, elongable y sin fibrosis.
Es fundamental evaluar el grado de
incurvacin y deformidad del pene. Para ello
disponemos del clsico mtodo descrito por
Kelami de la autofotografa
19
(Fig. 2a y 2b) Se
realiza en tres proyecciones durante una
ereccin espontnea, y nos permite medir el
ngulo de desviacin y la calidad de la erec-
cin. Esta autofotografa en ocasiones resulta
engorrosa para el paciente o las fotografas
que se obtienen son de mala calidad. Las
Figuras 3 a 8 muestran fotos de pacientes
con incurvacin ventral y lateral.
La induccin farmacolgica de la ereccin
(test de Prostaglandina E1 con 10 mcg), reali-
zada por nosotros en la consulta, nos va a
permitir apreciar mejor el grado de incurva-
cin y la calidad de la ereccin. Proponemos
la combinacin de ambas tcnicas, fotogra-
fiando el pene en la consulta tras la ereccin
farmacolgica, pues ello nos permite realizar
una completa evaluacin y disponer de un
documento grfico de gran valor mdico-legal.
107
Figura 2. Autofotografa.
(Figura 2 a). Se realiza en tres proyecciones durante
una ereccin espontnea, y nos permite medir el
ngulo de desviacin y la calidad de la ereccin. Test
de Kelami.
(Figura 2 b). Permite calcular el ngulo de la desvia-
cin; A: Lnea transversal a la base del pene; B: Lnea
perpendicular a A (eje normal); C: Lnea transversal al
pene en el surco balnico.; D: Lnea perpendicular a
C; E: Lnea paralela a A en el cruce de B y D; X:
ngulo de la desviacin.
A
B
Si el paciente refiere cierto grado de dis-
funcin erctil est indicado realizar un test
de inyeccin intracavernosa. Si tras la inyec-
cin de Prostaglandina E1 no se produce
adecuada rigidez es conveniente realizar una
cavernosometra dinmica. Hemos realizado
cavernosometra en 4 pacientes con incurva-
cin congnita del pene y disfuncin erctil.
En todos los casos objetivamos fracaso cor-
poro-veno-oclusivo leve y todos ellos mejora-
ron al corregir la incurvacin mediante tcni-
ca de plicatura modificada. En 2 repetimos la
cavernosometra a los tres meses de la ciru-
ga y los parmetros de fracaso corporo-veno-
oclusivo haban mejorado significativamente
presumiblemente por haber disminuido el
108
Figura 3. Autofotografa de un paciente con el pene
en ereccin que demuestra una marcada incurvacin
ventral.
Figura 4. Autofotografa de otro paciente con marcada
incurvacin ventro-lateral dcha.
Figura 6. Autofotografa con visin desde arriba del
mismo caso de la figura anterior.
Figura 5. Mismo paciente de la figura anterior desde
el otro lado.
volumen de los cuerpos cavernosos al reali-
zar las plicaturas.
No debemos olvidar que se trata de
pacientes jvenes en ocasiones con proble-
mas psicolgicos ocasionados por su malfor-
macin y en estos casos es necesario realizar
un estudio psicolgico.
4 . TRATAMIENTO
Es siempre quirrgico y est indicado
cuando la deformidad del pene dificulta la
vida sexual del paciente o cuando supone un
motivo de preocupacin importante y prdida
de autoestima. Debe indicarse con mucha
cautela en aquellos pacientes con incurva-
cin, deformidad acortamiento leves que
desean ser intervenidos por motivos estti-
cos. En cualquier caso, debe considerarse
una ciruga plstica y es inexcusable una
informacin exhaustiva y la firma de un
documento de conformidad.
En nuestra opinin, si no existe una
corda que justifique la incurvacin, es nece-
sario posponer la ciruga a que el pene haya
completado su desarrollo y por eso no somos
partidarios de realizar la correccin quirrgi-
ca antes de los 18 aos.
En los pacientes con incurvacin con
corda y sin hipospadias es necesario resecar
los tejidos disgenticos de la cara ventral del
pene, liberar la uretra y extirpar cualquier
vestigio de tejido fibroso de la zona ventral de
los cuerpos cavernosos
20
. Esta tcnica se
acompaa de un alto porcentaje de efectivi-
dad corrigiendo completamente la incurva-
cin. En ocasiones tras la exresis del tejido
fibroso disgentico persiste cierta incurva-
cin. En estos casos, mientras se mantiene
una ereccin artificial, se realiza una incisin
longitudinal, con bistur fro, en la lnea
media entre los cuerpos cavernosos, desapa-
reciendo la incurvacin. Si con esta maniobra
no se corrige completamente es necesario
realizar una tcnica de plicatura.
En los pacientes con incurvacin cong-
nita del pene sin corda podemos resolver la
incurvacin de dos maneras:
a) acortando la zona convexa del pene, bien
mediante la reseccin de elipses de la
109
Figura 8. Mismo caso de la figura anterior en visin
lateral.
Figura 7. Autofotografa en un caso de marcada
incurvacin lateral izqda.
tnica albugnea segn la tcnica clsica
de Nesbit
8
; o bien mediante una tcnica de
plicatura
21
.
b) alargando la parte cncava del pene, gene-
ralmente la cara ventral mediante incisio-
nes trasversas de la tnica albugnea colo-
cando parches de tejido autlogo
22
. Otros
autores, como Saalfeld, proponen actuar
sobre el cuerpo cavernoso hipoplsico
mediante sutura vertical de una incisin
horizontal
23
.
En nuestra opinin los pacientes con
incurvacin congnita del pene presentan
penes con longitud adecuada que permiten
realizar una tcnica de plicatura o Nesbit.
Consideramos que las tcnicas de incisin
ms injerto conllevan un riesgo de provocar
disfuncin erctil y no somos partidarios de
realizarlas en casos de incurvacin congnita.
4 . 1 T c nic as de plic at ura o
plas t ia de la t nic a albugne a
Las tcnicas de plicatura actan sobre la
tnica albugnea sana del lado convexo de la
incurvacin, acortando dicho lado y rectifi-
cando as el pene. El objetivo de estas tcni-
cas es enderezar el pene mediante una inter-
vencin tcnicamente sencilla, que puede
incluso realizarse en rgimen ambulatorio.
Su mayor inconveniente, es el acortamiento
que producen, significativo si son necesarias
mltiples resecciones o plicaturas.
Podemos clasificar las tcnicas de plica-
tura en cuatro grupos principales, depen-
diendo de si se realiza escisin o incisin de
la tnica albugnea.
4.1.1 Tcnicas de plicat ura con escisin
de t nic a albugne a: T c nic a de Ne s bit
Nesbit, en 1965 sent las bases de las
modernas tcnicas de plicatura, al practicar
en tres pacientes con incurvacin congnita
del pene una intervencin consistente en
acortar el lado convexo del pene mediante la
reseccin de elipses de la tnica albugnea
8
.
Pryor et al., en 1979 proponen la utilizacin
de la tcnica de Nesbit en la enfermedad de
La Peyronie
24
y en 1995 publican su expe-
riencia de 16 aos con 359 pacientes obte-
niendo un resultado global excelente
25
.
La ciruga es realizada habitualmente a
travs de una incisin circuncisin, acompa-
ada de exresis de prepucio para evitar la
fimosis secundaria
24
. En casos seleccionados
se puede realizar una incisin longitudinal
sobre la zona donde se va a realizar la plastia
de la albugnea, evitando as realizar la circun-
cisin y la denudacin del pene
26
. Esta varian-
te est indicada en pequeas incurvaciones
que no requieren ms de una o dos plastias.
Se debe crear una ereccin artificial
inyectando suero salino. Algunos autores
27
no colocan torniquete en la base del pene
para que no altere la morfologa de la curva-
tura. Utilizan una bomba de infusin rpida
para realizar la inyeccin intracavernosa de
suero salino y otros urlogos prefieren produ-
cir ereccin mediante la inyeccin intracaver-
nosa de Prostaglandina E1. Se marca el lugar
de mxima curvatura. A continuacin se
incinde longitudinalmente la fascia de Buck y
se diseca medialmente hasta dejar al descu-
bierto la tnica albugnea.
En casos de desviacin ventral, la bande-
leta con vasos y nervio dorsal, puede ser
separada medialmente, sin necesidad de
completar la diseccin en la mayora de los
casos. Otros autores prefieren realizar una
diseccin lateral y partiendo de las caras
laterales levantar el paquete vasculo-nervio-
so. En pacientes con desviacin dorsal es
precisa la completa separacin de la uretra,
cateterizada previamente.
110
Es muy til aplicar pinzas de Allis en la
cara contralateral del lugar de mxima defor-
midad con el pene en estado de flaccidez.
(Fig. 9) Posteriormente, tras crear una erec-
cin artificial mediante tcnica de Gittes,
inyeccin de PG E1 o perfusin rpida con
bomba, se puede calcular el grado de correc-
cin, incrementando o disminuyendo la can-
tidad de tnica albugnea atrapada en las
pinzas. La zona de tnica albugnea incluida
en las pinzas de Allis ser la elipse que debe
ser extirpada. (Fig. 9) Al extirpar la elipse es
importante no lesionar el tejido cavernoso
subyacente.
El defecto creado en tnica albugnea
puede cerrarse con sutura no reabsorbible,
con los nudos invertidos, orientados hacia el
interior del cuerpo cavernoso, con el fin de
que no sean molestos en el momento de la
ereccin o el coito. Las suturas reabsorbibles
pueden ser causa de fracaso en caso de plica-
tura simple, sin creacin de zona cruenta. La
cuestin de material reabsorbible o no es
materia de debate, y entre los autores existe
controversia, sin embargo, en nuestra opi-
nin, en caso de creacin de zona cruenta
(escisin o incisin), el material de reabsor-
cin lenta depara excelentes resultados sin
los inconvenientes de los nudos (protrusio-
nes) que a veces es necesario retirar si se uti-
liza material no reabsorbible. Finalmente, es
preciso inducir una nueva ereccin artificial
para confirmar que el pene ha sido endereza-
do correctamente.
111
Figura 9. Esquema de la Tcnica de Nesbit. Se provoca ereccin artificial y con pinzas de Allis se cogen bocados de
la tnica albugnea hasta corregir la incurvacin. Posteriormente se realiza exresis de las zonas marcadas por las
pinzas de Allis y se cierra la tnica albugnea con puntos de material no reabsorbible de 3/0.
Tanto en la tcnica de Nesbit como en
todas las plicaturas se produce un leve acor-
tamiento del pene, que adecuadamente expli-
cado antes de la ciruga no suele ocasionar
ningn tipo de problema.
4 . 1 . 2 T c nic as de plic at ura c on
inc is in de t nic a albugne a
Sassine
28
y Licht
29
realizan la plicatura
mediante una incisin longitudinal en la
tnica albugnea con cierre horizontal de la
misma, utilizando material no reabsorbi-
bl e y sutura continua. Daitch
30
describe
unos resultados excelentes a largo plazo
con esta variante de corporoplastia. La gran
complicacin de esta tcnica es que la sutu-
ra crea abultamientos orejones que se
palpan, se ven y son muy mal tolerados por
los pacientes.
Rehman crea un lecho cruento que facili-
te la cicatrizacin y permanencia de la plica-
tura, bien mediante una pequea incisin de
la tnica o bien mediante una escarificacin
o afeitado de la misma entre los puntos de
plicatura
26
.
4 . 1 . 3 T c nic as de Plic at ura s imple
Supone la simplificacin mxima de la tc-
nica original de Nesbit pues prescinde de cual-
quier incisin y propone simplemente plicatu-
ras mltiples de la tnica albugnea en la zona
de mxima convexidad del pene. Fue populari-
zada por Essed y Schroeder
21
y Knispel
31
.
La tcnica suele realizarse bajo anestesia
general o regional, aunque en casos selec-
cionados puede realizarse con anestesia local y
en rgimen ambulante
32
. Por lo general, se co-
mienza la intervencin con una circuncisin,
para evitar una posible parafimosis en el posto-
peratorio. En casos de leve incurvacin lateral,
puede hacerse una incisin en S itlica en la
zona de mayor convexidad. Tras denudar el
pene y una vez expuesta la tnica albugnea,
se induce una ereccin artificial con suero sali-
no y se comprueba la incurvacin. En este mo-
mento puede marcarse con una pinza de Allis
el lugar en el que deben darse los puntos de
plicatura. En la zona de mxima convexidad
comenzaremos a dar puntos invertidos con
monofilamento de 2/0 3/0. (Fig. 10a y 10b)
112
Figura 10. Plicatura simple de la tnica albugnea. Se provoca ereccin artificial y con pinzas de Allis se cogen
bocados de la tnica albugnea hasta corregir la incurvacin. En las zonas marcadas por las pinzas, realizaremos
una plicatura con puntos invertidos de material no reabsorbible de 3/0. (Figura 10 a). Al anudar los 2 3 puntos
de cada plicatura se corrige la incurvacin y el material de sutura casi no se nota. (Figura 10 b).
En las incurvaciones dorsales, los puntos irn
a ambos lados de la uretra, mientras que en
las ventrales, deberemos tener cuidado de evi-
tar el paquete vasculonervioso. En general es
necesario, inducir varias veces la ereccin arti-
ficial, hasta que comprobamos que ya no existe
incurvacin. Generalmente no es preciso utili-
zar sonda vesical. A las 24 horas el paciente se
va de alta tras inspeccionar el apsito y la colo-
racin del glande y vuelve, dos das despus,
para la primera cura. Tambin puede realizar-
se en rgimen ambulatorio.
Adems del inevitable acortamiento, la
complicacin ms frecuente de la plicatura
simple es que suele producir abultamientos a
nivel de las plicaturas que se palpan y son
motivo de queja por parte del paciente. La
zona plicada no resecada produce una protru-
sin y los puntos de sutura irreabsorbible a
pesar de estar anudados de forma invaginante
pueden llegar a molestar durante la ereccin o
el coito. Puede ser necesaria su extraccin
entre un 30% y un 45% de los casos.
4.1.4 Tcnicas de Plicat ura modificadas
En nuestro pas, en 1993, Ruiz Casta-

33
, propuso realizar dos incisiones en la
tnica albugnea sin resecar la elipse, a con-
tinuacin, practica la plicatura hundindo la
albugnea en el interior del cuerpo cavernoso,
minimizando las complicaciones de la tcnica
de Nesbit y evitando la exresis de albugnea.
En el Hospital Universitario Miguel Servet
de Zaragoza hemos aadido varias modifica-
ciones a la tcnica de plicatura que nos ha
reportado excelentes resultados evitando la
aparicin de los desagradables abultamien-
tos
34,35
. La secuencia quirrgica que practi-
camos es la siguiente:
Incisin coronal, asociando la circunci-
sin reglada del prepucio si es redundante.
Exposicin de la fascia de Buck tras
diseccin manual roma de la piel hasta la
base peneana. Es importante liberar bien la
piel para obsevar claramente toda la incurva-
cin y corregirla.
Ereccin artificial provocada con la tc-
nica de Gittes (inyeccin de suero salino tem-
plado, con banda compresiva bien colocada
en raz del pene) para valoracin del grado y
direccin de la incurvacin.
Incisin longitudinal a nivel lateral de la
fascia de Buck llegando hasta albugnea. En
la incurvacin congnita de pene, la incurva-
cin suele ser ventral, lo que implica la reali-
zacin de plicaturas en la cara dorsal de
ambos cuerpos cavernosos, por lo que se debe
tener especial cuidado en evitar la lesin del
haz neurovascular, que discurre en la regin
ms medial de la cara dorsal del pene, debajo
de la fascia de Buck. Se debe realizar una
diseccin muy cuidadosa, requiriendo en oca-
siones la ayuda de gafas-lupa. Para ello se
debe practicar la diseccin abriendo la fascia
de Buck lo ms lateral posible y disecar hasta
el haz neurovascular. Generalmente no es
necesario levantar el paquete neurovascular y
pueden realizarse las plicaturas en la regin
dorsal, muy pegadas a nervio y arteria dorsal
pero con cuidado de no daarlos. En casos
severos es necesario levantar completamente
el paquete neurovascular pero si se realiza
con cuidado no suele crear ningn problema.
Con pinzas de Allis se marcan bocados de
la tnica albugnea, en la parte opuesta a la zo-
na de mxima curvadura, hasta conseguir el en-
derezamiento del pene. Se comprueba la correc-
cin de la incurvacin con tcnica de Gittes.
Realizacin de plicatura sin exresis de
la albugnea. En la zona marcada con las
pinzas de Allis se realizan con bistur fro dos
incisiones paralelas de la albugnea, que no
penetren en tejido erctil. (Fig, 11). A nivel de
113
las incisiones en tnica albugnea se realiza
inicialmente un punto central invertido de
material no reabsorbible. (Fig, 12) En cada
plicatura se dan 3 puntos: 2 puntos inverti-
dos l ateral es de materi al reabsorbi bl e
(Poliglactin 3/0) y un punto central invertido
de material no reabsorbible (Polipropileno
3/0) (Fig. 13). Se anuda primero el punto
central de Prolene (Fig. 14) y posteriormente
al anudar los puntos laterales reabsorbibles
el prolene queda totalmente enterrado y no se
nota (Fig. 15). Esta modificacin tcnica per-
mite que no se produzcan ni se palpen abul-
tamientos. Adems, el punto no reabsorbible
mantiene la plicatura y evita las reincurva-
ciones. Las plicaturas no deben ser mayores
de 8 mm de anchura y deben realizarse las
necesarias para corregir la incurvacin.
Comprobacin mediante nueva erec-
cin artificial del enderezamiento peneano.
114
Figura 11. Tcnica de plicatura modificada. Se realiza
ereccin artificial con tcnica de Gittes. Plicatura de
la albugnea con pinzas de Allis en la parte opuesta a
la zona de mxima curvadura hasta conseguir el
enderezamiento del pene. En la zona marcada con las
pinzas de Allis se realizan con bistur fro dos incisio-
nes paralelas de la albugnea, que no penetren en
tejido erctil.
Figura 13. Tcnica de plicatura modificada. En cada
plicatura se dan 3 puntos: 2 puntos invertidos late-
rales de material reabsorbible (Vycril 3/0) y un
punto central invertido de material no reabsorbible
(Prolene 3/0).
Figura 12. Tcnica de plicatura modificada. A nivel
de las incisiones tnica albugnea se realiza inicial-
mente un punto central invertido de material no
reabsorbible.
Figura 14. Tcnica de plicatura modificada. Se anuda
primero el punto central de material no reabsorbible,
que como se aprecia en la figura queda totalmente
enterrado.
Cierre de la fascia de Buck y de la piel
con material reabsorbible de 4/0 5/0.
Habitualmente no dejamos drenaje ni
sonda vesical. Se les administra en el posto-
peratorio Fenilpropanolamina o Terbutalina
para evitar las erecciones. Se advierte a todos
los pacientes de la necesidad de abstinencia
sexual por lo menos en las seis semanas pos-
teriores a la intervencin quirrgica.
4 . 1 . 5 Re s ult ados de las dis t int as
t c nic as de plic at ura
Re s ult ados de la t c nic a de Ne s bit
La tcnica de Nesbit debe considerarse el
patrn oro ante el cual deben compararse las
tcnicas de plicatura. En ese sentido, debe-
mos destacar los resultados obtenidos por
Ralph y Pryor en su amplia serie de 359
pacientes en los que obtiene un xito global
del 82%
25
. El motivo principal de fracaso fue
la persistencia de la incurvacin en 26
pacientes; la recurrencia en 12 pacientes por
progresin de la enfermedad por utilizacin
de suturas reabsorbibles y la disfuncin erc-
til. El acortamiento fue de 1 cm en 311
pacientes; 1 a 2 cm en 31 y mayor de 2 cm en
17 (5%). Solo en este grupo, el acortamiento
supuso un problema significativo para su
actividad sexual
25
. Por tanto, la tcnica de
Nesbit, en manos de estos autores, ofrece
unos resultados excelentes en la correccin
quirrgica de la incurvacin congnita y de la
enfermedad de La Peyronie. En otras series
como la de Porst, con 118 pacientes, la satis-
faccin completa postoperatoria o con alguna
limitacin alcanza a un 87% de los casos
36
.
Re s ult ados de las t c nic as de plic at ura
Los resultados globales de diferentes series
se recogen en la Tabla IV donde se aprecia que
en ms del 85% de los casos se obtiene la
coreccin completa
26,28,29,30,35,37,38,40,41,42
. Si
bien los resultados son en general muy bue-
nos, la plicatura ofrece mejores resultados y
menores recurrencias en los pacientes con
incurvacin congnita de pene que en los
pacientes con enfermedad de La Peyronie.
Son peores los resultados de Schultheiss
quien tiene un 43% de recurrencias en La
Peyronie y un tercio de sus pacientes mani-
fiestan dolor persistente derivado de los pun-
tos de la corporoplastia
40
.
Con sutura no reabsorbible los buenos
resultados son muy altos, hasta un 97%, con
bajo ndice de reaparicin de incurvacin y
sin ninguna impotencia secundaria. Por el
contrario, con la sutura reabsorbible, los
ndices de curacin fueron inferiores y la rea-
paricin de la incurvacin fue ms alta.
Adems del inevitable acortamiento
peneano, el principal problema de la plicatu-
ra simple es que la zona plicada no resecada
produce una protrusin y los puntos de
sutura irreabsorvible a pesar de anudarse
invertidos se palpan. Estos abultamientos
pueden disminuirse en gran medida con las
plicaturas modificadas. En la serie del
115
Figura 15. Tcnica de plicatura modificada. Poste-
riormente se anudan los puntos laterales reabsorbi-
bles. As, el punto central de material no reabsorbi-
ble, queda totalmente oculto y no se nota. Esta modi-
ficacin tcnica permite que no se produzcan ni se
palpen abultamientos.
Hospital Universitario Miguel Servet de
Zaragoza se consigui la correccin total de
la incurvacin congnita en todos los pacien-
tes, siendo los resultados estables en el tiem-
po ya que ningn paciente ha presentado
recidiva de la incurvacin
35
. En todos los
pacientes se logr un excelente resultado
tanto esttico como funcional (correccin de
la incurvacin y posibilidad de realizar el
coito). Ningn paciente se quej de acorta-
miento del pene mayor del previsto y explica-
do. Solamente se ha producido abultamiento
por granuloma dorsal en un paciente.
Re s ult ados c omparat ivos de la t c nic a de
N s bit fre nt e a las de c orporoplas t ia
Hay dos series publicadas
42,43
que com-
paran la tcnica de Nesbit, con la de plicatu-
ra simple (Tabla V). Ambas coinciden en la
superioridad de la tcnica de Nesbit, pero
sorprende el alto porcentaje de recadas con
la plicatura en ambas series, mucho mayor
que el que refieren la mayora de auto-
res.
26,28,29,30,35,37,38,40,41,42
. Ambos son estu-
dios retrospectivos y el nmero de pacientes
intervenidos mediante la tcnica de Nesbit es
muy superior, por lo cual su valor es limitado.
No hay estudios comparativos de la tc-
nica de Nesbit frente a las variantes de inci-
sin-plicatura, pero las series publicadas
ofrecen resultados superponibles. En definiti-
va, los resultados finales comparativos entre
las tcnicas de plastia y plicatura son bas-
tante similares, sobre todo en las series ms
recientes
26,28,29,30,35,37,38,40,41,42
. Las Figuras
116
TABLA IV
Resultados de las distintas tcnicas de plicatura.
Aut or N T c nic a Corre c c in
Sassine 55 Incisin vertical/sutura horizontal 95%
Licht 30 Incisin vertical/sutura horizontal 93%
Daitch 28 Incisin vertical/sutura horizontal 89%
Rehman 32 Afeitado tnica albugnea 89%
Rodrguez Vela 44 Incisin paralela-plicatura 100%
Padilla 22 Plicatura simple 85%
Thiounn 60 Plicatura simple 87%
Erpenbach 40 Plicatura simple 93%
Schultheiss 61 Plicatura simple 70%
Fiter 41 Plicatura simple 97%
TABLA V
Resultados comparativas entre Tcnica
de Nesbit y plicatura simple.
Aut or Pouls e n Brake
T c nic a Plic at ura Ne s bit Plic at ura Ne s bit
N 32 143 11 49
Exit o 38% 88% 45% 82%
16 y 17 muestran el resultado postoperatorio
del paciente de las figuras 4, 5 y 6 al que se
le ha practivado una tcnica de plicatura con
enterramiento de albugnea.
5 . CONCLUSIONES
Los pacientes con incurvacin congnita
del pene consultan cuando comienzan a tener
una vida sexual activa. El motivo de consulta
es generalmente una incurvacin ventral del
pene en ereccin, aunque a veces, puede ser
lateral o combinada.
El diagnstico se basa fundamentalmen-
te en la anamnesis, exploracin clnica y la
autofotografa.
El tratamiento es siempre quirrgico y
est indicado cuando la deformidad del pene
dificulta la vida sexual del paciente o cuando
supone un motivo de preocupacin importan-
te y prdida de autoestima.
La plicatura de la tnica albugnea en
sus mltiples variantes ofrece unos resulta-
dos excelentes en la correccin de las incur-
vaciones congnitas. En pacientes con defor-
midad severa del pene, la tcnica de Nesbit
ofrece unos resultados algo mejores que las
tcnicas de plicatura simple. El acortamiento
del pene que producen todas estas tcnicas,
generalmente no es un problema para la
mayora de los pacientes, aunque es algo que
hay que dejar claro al indicar la intervencin.
En pacientes con incurvacin congnita
preferimos las tcnicas de plicatura sobre la
tcnica de Nesbit por su simplicidad y porque
aporta resultados similares con menor inci-
dencia de complicaciones. La experiencia de
cada cirujano es fundamental a la hora de
elegir la plicatura simple o las diferentes
modificaciones.
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fermedad de La Peyronie, priapismo e incur-
vacin del pene. Ponencia Oficial al LI I
117
Figura 16. Visin frontal del resultado postoperatorio
del paciente de las figuras 4, 5 y 6.
Figura 17. Visin lateral del resultado postoperatorio
del paciente de las figuras 4, 5 y 6.
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119
INTRODUCCIN
Plutarco, en su Tratado sobre Isis y Osiris,
relata como Osiris, dios de la bondad, fue
despedazado en catorce piezas por su herma-
no Seth, dios de la maldad. Isis busc y
encontr todos los restos de su marido, salvo
el pene, arrojado al Nilo por Seth y devorado
por los peces. Con objeto de que Osiris sobre-
viviera tras el paso por la muerte, en su fune-
ral, Anubis recompuso las diferentes partes
del cuerpo y reemplaz el pene con un falo
artificial. Isis, arrodillada frente al cuerpo de
su marido, introdujo el pene en su boca y con
su poder divino, transmiti vida al cadver.
De esta nueva unin, naci Horus, el dios del
sol. A partir de entonces, un gran falo fue eri-
gido en todos los templos y las mujeres en las
procesiones llevaban smbolos flicos para
preservar el vigor y la vida de los penes de
sus maridos.
En la antigua Roma, el falo se consideraba
un talismn para la buena fortuna, para el
vigor, la fecundidad y la salud. Las mujeres y
los nios llevaban pendientes tintinabula o
collares fascina con smbolos flicos
1
.
Desde la antigedad se ha resaltado el
papel del pene como smbolo del vigor, la
salud y la masculinidad. Aunque la mentali-
dad de la sociedad actual ha cambiado, sub-
yace la consideracin del pene y la ereccin
como smbolo de masculinidad. Adems se
ha desarrollado un culto al cuerpo, fomenta-
do por los medios de comunicacin, que ha
alimentado las preocupaciones narcisistas
sobre el tamao del pene de muchos varones.
Otra de las consecuencias de nuestra civiliza-
cin, la obesidad, ha contribuido a crear fal-
sos complejos de pene corto, al quedar este
enterrado en la grasa pbica.
Aunque no hay estadsticas conocidas
sobre el nmero de varones que se someten a
ciruga cosmtica alargamiento y/o ensan-
chamiento del pene, Wessels en 1996
2
con-
sideraba que en USA 10.000 varones se hab-
an sometido a dichas tcnicas. Existe una
dificultad aadida para obtener cifras fiables,
por cuanto muchas de estas intervenciones
se realizan en centros de esttica, por ciruja-
nos no especializados, que por supuesto, no
publican sus resultados.
El propsito de este captulo es definir pri-
mero lo que es un pene normal, tanto en el
recin nacido y en el nio, como en el adulto.
Consideraremos tambin el diagnstico y tra-
tamiento del micropene y de otras malforma-
ciones del pene como el pene enterrado y el
pene palmeado. Repasaremos la fisiopatolo-
ga del pene corto adquirido en el nio y en el
adulto y describiremos las distintas tcnicas
de alargamiento y ensanchamiento descritas,
as como las complicaciones de las mismas.
Puesto que hablamos de ciruga cosmtica,
no vamos a tratar de las malformaciones aso-
ciadas a problemas funcionales, como hipos-
121
CIRUGIA COSMTICA DEL PENE
L . F iter Gmez, I . Moncada I ribarren, A. Martn Morales, N. Cruz Navarro,
L . R odr guez Vel a, V. Chantada Abal
padias, epispadias etc. ni tampoco de la ciru-
ga de cambio de sexo.
1 . RECUERDO EMBRIOLGICO
DEL DESARROLLO DEL PENE
A las 4 semanas de edad gestacional existe
una gnada indiferenciada, que en presencia
del cromosoma Y, a travs de un gen localiza-
do en su brazo corto que segrega el antgeno
H-Y, se diferenciar hacia testculo. Esta dife-
renciacin se producir entre la 6 y la 8
semanas, comenzando a partir de entonces la
diferenciacin de los genitales externos. De la
porcin inferior del primitivo seno urogenital,
aparece el tubrculo genital que se diferen-
ciar hacia el glande y los pliegues uretrales
cuyo cierre crear la uretra y el cuerpo del
pene. Esto sucede aproximadamente a los
80-90 das. Durante el 4 mes se invagina el
glande, formndose la uretra distal y se
forma el escroto a partir de los pliegues labio-
escrotales.
Para el normal desarrollo genital es necesa-
rio que exista una adecuada secrecin de tes-
tosterona, en respuesta a la LH hipofisaria y a
la HCG. Parece que tambin son necesarios
niveles adecuados de la hormona del creci-
miento (GH) por cuanto su dficit es una de
las causas de micropene. La testosterona es la
responsable de la diferenciacin de los con-
ductos de Wolff. El posterior desarrollo de los
genitales se debe a la dihidrotestosterona, pro-
ducto de la accin de la enzima 5-alfa-reduc-
tasa. Tanto la testosterona como la dihidrotes-
tosterona deben ligarse a los receptores andro-
gnicos nucleares para ejercer su accin
3,4
.
1 . 1 Pe ne c ort o c ong nit o:
Mic rope ne
Varios autores han intentado definir cual
debe ser el tamao normal del pene.
Tuladhar
5
establece una relacin entre el
tamao del pene y la edad gestacional a par-
tir de las observaciones realizadas en varones
prematuros de entre 24 y 36 semanas, segn
la cual la longitud del pene estirado sera
igual a 2,27 cm + 0,16 x edad gestacional en
semanas. Lian
6
encuentra una relacin entre
la longitud del pene, el peso y la edad gesta-
cional y en varones a trmino asiticos la
longitud media sera 3,6 0,4 cm. Define
como micropene aquel cuya longitud es
menor de 2,6 cm.
Cualquier dficit hormonal durante el desa-
rrollo embrionario puede desembocar en un
feto con genitales ambiguos o con micropene
(Tabla I).
Los hipogonadismos hipogonadotrficos en
general, pueden ser causa de micropene
7
.
122
TABLA I
Alteraciones endocrinolgicas causantes
de micropene
HIPOTALAMO
LHRH
HIPOTALAMO
GH Dficit de GH
LH/FSH Hipogonadismo Hipogonadotrfico
TESTICULO
LH-R S. Resistencia LH
TESTOSTERONA Hipogonadismo PRIMARIO
TESTICULO
TESTOSTERONA-R S. Sens. Andrognica Parcial
DIHIDROTESTOSTERONA Dficit 5 alfa-reductasa
Los sndromes de resistencia a la LH,
secundarios a mutaciones del gen LH-R
(receptor), se deben a la deficiente afinidad
de la LH por la protena receptora anmala.
Estos sndromes, que se heredan con
carcter homocigtico, suelen producir
genitales femeninos o micropene asociado
frecuentemente a hipospadias
8,9
.
El fallo puede estar tambin en el receptor
andrognico, bien mediante delecciones
completas o groseras del gen que lo codifica,
que daran lugar a un feto con genitales
femeninos y testes intraabdominales o bien
mediante mutaciones puntuales en distintos
exones, que daran lugar a un sndrome de
insensibilidad andrognica parcial, que se
manifiesta generalmente como micropene
10
.
El dficit de 5-alfa-reductasa, secundarios a
mutaciones del gen SRD5A2, que en los
casos graves ocasionan fetos con genitales
femeninos, en los casos leves se manifies-
tan solo por la presencia de micropene aso-
ciado o no, a hipospadias
11,12
.
La deficiencia congnita de la hormona de
crecimiento (GH) se asocia con mucha fre-
cuencia a micropene
13,14
.
Ante un nio con micropene debe realizarse
en primer lugar una exploracin fsica minu-
ciosa para descartar anomalas asociadas
como criptorquidia, testes atrficos, hipospa-
dias, etc. Posteriormente debe solicitarse un
cariotipo, que nos confirme que el sexo gen-
tico es masculino. A continuacin se debe
realizar un estudio hormonal investigando
los valores de la LH, FSH, testosterona, dihi-
drotestosterona y GH. Unos niveles normales
o disminuidos de las gonadotrofinas sugieren
un hipogonadismo hipogonadotrfico, mien-
tras que si la LH y la FSH estn aumentadas
sospecharemos un hipogonadismo hipergo-
nadotrfico. En este supuesto, los niveles de
testosterona y dihidrotestosterona nos acla-
rarn si existe una deficiencia andrognica
secundaria a un fallo testicular primario, una
insensibilidad andrognica o un dficit de 5-
alfa-reductasa
15
(Tabla II).
El tratamiento del micropene congnito
debe adecuarse al grado de la malformacin
y anomalas asociadas. En los casos extre-
mos, con atrofia testicular y genitales casi
femeninos, estara indicado el cambio de
sexo. En todos los dems casos, intentare-
mos realizar un tratamiento etiolgico, den-
tro de lo posible.
En los casos de hipogonadismo hipogona-
dotrfico podemos realizar un tratamiento
con HCG semanal en ciclos de seis sema-
123
TABLA II
Algoritmo diagnstico
y teraputico del micropene
MICROPENE
(Menor de 2,5 cm al nacer)
Cariotipo
Medida testculos
Det. Hormonales
LH/FSH Aumentadas
Hipogonadismo Hipergonadotrfico
Aumento T Aumento T Disminucin
Dismin. Aumento T
DHT DHT
Dficit S. resistencia Fallo
5-alfa Andrognica Gonadal
Reductasa
Tratamiento con Testosterona
No respuesta
Valorar cambio de sexo
LH/FSH normal o
disminuidas
Prueba con HCG
Aumeto de
Testosterona
con o sin
crecimiento pene
Hipogonadismo
Hipogonadotrfico
Seguir
tratamiento
con HCG
nas, aunque hay autores que directamente
tratan a estos nios con testosterona. As
Bin-Abbas aconseja en nios con micrope-
ne secundario a deficiencia de testosterona
fetal, uno o dos cursos cortos de enantato
de testosterona a dosis de 25-50 mg/mes
en la infancia y posterior terapia de sustitu-
cin en la pubertad
16
. Si el diagnstico de
micropene se realiza en el recin nacido, el
tratamiento debe comenzar en el 2 3
mes a dosis de 25 mg/mes
17
.
En los casos de dficit de GH el tratamiento
aislado con esta hormona, consigue un
pene de tamao normal en el adulto
18
.
Algunos defectos parciales de 5-alfa-reduc-
tasa o insensibilidad andrognica, pueden
tambin responder al tratamiento con
enantato de testosterona
15
.
El papel de la ciruga en el micropene con-
gnito queda limitado a la correccin de las
anomalas asociadas testiculares o uretrales
o la reconstruccin de unos genitales femeni-
nos en los casos que se opte por el cambio de
sexo.
1 . 2 Ps e udomic rope ne , pe ne
e nt e rrado
Casi siempre se trata de un pene enterrado
u oculto. La causa ms frecuente es la obesi-
dad. Son nios con un pene normal enterra-
do en la grasa prepbica. En estos casos, evi-
dentes en la exploracin fsica, no es preciso
hacer ningn tratamiento. Al adelgazar, y
sobre todo, con el desarrollo puberal, el pene
recuperar su tamao normal
19
.
En otros casos, sin embargo, existe una
fijacin congnita anmala de la piel prepu-
cial al cuerpo del pene que produce la falsa
apariencia de un micropene. En opinin de
Cromie
20
existe en estos casos una insufi-
ciente fijacin de la fascia de dartos y la piel
a la tnica albugnea. Son nios sin obesidad
ni exceso de grasa pbica. En ocasiones
puede ser de naturaleza adquirida, en nios
con fimosis y que han sufrido algn episodio
de balanitis, cuya consecuencia es la retrac-
cin de la piel prepucial y el enterramiento
del pene. Es importante reconocer estos
casos, por cuanto la circuncisin aislada fre-
cuentemente agrava el problema. El trata-
miento quirrgico s est indicado en estos
nios. Se han descrito varias tcnicas de
penoplastia.
Tcnica de Donohue
21
: Es la denominada
tcnica de unfurling o desenrollado prepu-
cial, en la cual se utiliza el prepucio abierto
para recubrir el cuerpo del pene y ganar as
longitud adicional. Es una tcnica sencilla,
pero con un porcentaje alto de recidivas el
pene vuelve a retraerse dentro de la piel pre-
pucial- a largo plazo.
Tcnica de Chuang
22
: Ms compleja, consta
de los siguientes pasos:
Incisin dorsal prepucial y exposicin del
glande.
Incisin a nivel coronal y degloving penea-
no separando por completo la piel del cuer-
po del pene.
Anclaje de la capa drmica prepucial cerca-
na a la raz del pene a la tnica albugnea
del mismo mediante cuatro suturas de poli-
propileno (Polipropileno) de 5/0 en los cua-
tro cuadrantes.
Divisin del resto de la piel prepucial ventral
y transposicin de la misma en dos flaps a
la zona dorsal, a manera de una z-plastia,
cubriendo as el cuerpo del pene. Sutura
con poliglactn (Poliglactin) de 5/0
22
(Fig. 1).
Tcnica de Cromie: utiliza esta tcnica con
pequeas variaciones
20
:
124
El anclaje de la capa drmica lo realiza con
dos puntos en la raz del pene y dos en el
tercio medio, utilizando suturas absorbi-
bles.
Elimina el exceso de piel prepucial y cubre
el pene con la tcnica habitual de una cir-
cuncisin Fig. 2).
Otra anomala del pene infantil (aunque a
veces se diagnostica en el adolescente o adul-
to) es el pene palmeado. Se trata de una dis-
posicin anmala de la piel escrotal, que se
fija en la parte ventral del pene. La cara dor-
sal del pene es normal, pero a nivel ventral
parece ms corto y ello puede adems dificul-
tar el acto sexual en la edad adulta. La
correccin es relativamente sencilla bien
mediante incisin transversal del pliegue
escrotal y sutura longitudinal o bien median-
te una z-plastia. Esta ltima tcnica parece
preferible, por cuanto la primera puede crear
cicatrices retrctiles que incurven ventral-
mente el pene
19
.
1 . 3 Pe ne c ort o de l adult o
Wessels realiz un estudio en 80 varones
normales, con objeto de definir cual debe ser
el tamao normal del pene. Para ello realiz
medidas desde la unin peno-pbica al
meato; de la profundidad de la grasa pbica
y de la circunferencia del pene en el tercio
medio. Estas medidas se tomaron en reposo,
tras estirar el pene y tras la inyeccin intra-
cavernosa de frmacos vasoactivos. La longi-
tud media del pene en reposo fue de 8,85
2,38 cm y en ereccin, de 12,89 2,91. La
125
Figura 1. Tcnica de penoplastia de Chuang.
Figura 2. Tcnica de Cromie de elongacin del pene
enterrado infantil.
circunferencia media en reposo fue de 9,71
1,17 y en ereccin de 12,30 1,31 cm. La
longitud del pene estirado fue de 12,45
2,71 cm. El incremento medio de longitud
con la ereccin fue de 4,04 1,65 cm. Se
encontr una estrecha relacin entre la longi-
tud del pene estirado y la longitud del pene
en ereccin. Sin embargo, no se encontr
correlacin entre la longitud en flaccidez y en
ereccin. Por tanto, la medida que proporcio-
na una mejor estimacin de la longitud del
pene es la obtenida con el pene estirado.
Basados en estos resultados, los autores con-
sideran un pene corto aquel cuya medida
est por debajo de dos desviaciones estndar
de la media, es decir, menor de 4 cm en flac-
cidez o 7,5 cm en ereccin. Solamente en
estos casos podra plantearse un alargamien-
to quirrgico del pene, en aquellos pacientes
muy interesados
23
.
El pene corto del adulto puede ser un
micropene diagnosticado tardamente, o
puede ser secundario a enfermedades que
interfieren en el desarrollo pre-puberal, como
una hiperplasia adrenal congnita
24
. Sin
embargo la causa ms frecuente de consulta
por pene corto es la de pacientes obesos cuya
grasa pbica desciende sobre el pene, crean-
do una superficie de mayor humedad que
facilita el crecimiento bacteriano, la infeccin
crnica y la retraccin de la piel del pene, con
invaginacin y atrapamiento del mismo. Esta
situacin es particularmente grave en diab-
ticos, por la susceptibilidad a las infecciones
y por la microangiopata acompaante
25
.
Tambin es frecuente en lesionados medula-
res por su posicin permanente de sedesta-
cin, imposibilitando a veces el uso del colec-
tor. Otras causas de pene corto en el adulto
son la enfermedad de La Peyronie, y los
secundarios a amputaciones quirrgicas
traumticas del pene. Por ltimo, debemos
considerar aquellos yatrognicos, fundamen-
talmente los secundarios a circuncisin con
excesiva reseccin de piel y los derivados de
la ciruga de la enfermedad de La Peyronie o
de estenosis uretrales.
Ante un paciente que consulta por un pene
pequeo es esencial realizar una completa
historia clnica, que incluya una minuciosa
exploracin genital. Debemos medir el pene
tras estirarlo, desde la unin peno-pbica
hasta el meato, excluyendo el prepucio en los
no circuncidados. Mediremos tambin la cir-
cunferencia del pene en su tercio medio.
Debemos valorar posibles anomalas asocia-
das, como un meato hipospdico o la presen-
cia de corda. La exploracin testicular es
necesaria para descartar un posible dficit
andrognico y valoraremos tambin si la
insercin de la piel escrotal es normal o se
trata de un pene palmeado. Es necesario
investigar la funcin erctil y sexual, median-
te un cuestionario como el I I EF (ndice
Internacional de Funcin Erctil) otro.
Solamente si existe un dficit de ereccin,
estara indicado proceder con un test de
inyeccin intracavernosa y dems pruebas de
estudio de la disfuncin erctil. Es aconseja-
ble realizar una analtica bsica, que permita
descartar diabetes, hiperlipemias, trastornos
de la coagulacin, etc. No es necesario hacer
determinaciones hormonales, salvo que por
la anamnesis o la exploracin se sospeche un
dficit andrognico.
Es inexcusable en estos pacientes obtener
un perfil psicolgico, por cuanto muchos de
ellos, tienen un pene de tamao normal, pero
que no satisface sus expectativas y su impre-
sin subjetiva de lo que debe ser el tamao
del pene. Muchos de estos sujetos tienen una
personalidad psicopatolgica, una de cuyas
manifestaciones es una dismorfofobia centra-
da en sus rganos genitales. Ni que decir
126
tiene, que operar a uno de estos sujetos
puede tener consecuencias funestas. Por
tanto, incluso en aquellos pacientes en los
cuales se constate objetivamente que existe
un pene pequeo, es imprescindible la valo-
racin psicolgica antes de indicar una inter-
vencin.
Si en cualquier ciruga se solicita un con-
sentimiento informado, que decir de este tipo
de ciruga, de resultado tan incierto y con tan
alto nmero de complicaciones.
2 . TCNICAS QUIRRGICAS DE
ELONGACIN DEL PENE
Re c ue rdo His t ric o
El alargamiento del pene se ha realizado en
pacientes con distintos problemas urolgicos,
como extrofia-epispadias, enfermedad de La
Peyronie, patologa traumtica y pene ente-
rrado en lesionados medulares. En 1971,
Kelly y Eraklis describieron una tcnica con-
sistente en separar completamente los extre-
mos crurales de los cuerpos cavernosos de su
insercin en las ramas isquio-pubianas
intentando preservar las estructuras neuro-
vasculares. Pero en realidad la mayora de las
tcnicas de elongacin del pene derivan de
las utilizadas para tratar el pene enterrado.
Fue, sin embargo, el cirujano chino Long el
que utiliz por primera vez la seccin del liga-
mento suspensorio y utiliz la plastia V-Y de
la piel prepbica para conseguir el alarga-
miento cosmtico del pene. Este fue el inicio
de la ciruga de alargamiento peneano como
procedimiento cosmtico en un pene normal.
Las tcnicas de engrosamiento peneano
han sido menos utilizadas en urologa. Los
cirujanos plsticos, acostumbrados a la
inyeccin de grasa autloga en la cara y otras
regiones del cuerpo, introdujeron la inyeccin
de grasa autloga en el dartos del pene para
el engrosamiento del mismo. La grasa se
obtena por liposuccin del abdomen, flancos,
muslos o nalgas. Horton fue el primero en
utilizar injertos de grasa drmica envolviendo
todo el cuerpo del pene.
Actualmente se estima que en Estados
Unidos se han llevado a cabo ms de 10.000
intervenciones quirrgicas de alargamiento
y/o engrosamiento del pene
2
.
2 . 1 T c nic as de alargamie nt o de l
pe ne
Las numerosas tcnicas que se han descri-
to para elongar el pene, generalmente se han
utilizado en pacientes con penes patolgica-
mente cortos. Casi todas estas tcnicas que
se describen a continuacin, han sido reali-
zadas en un nmero muy pequeo de pacien-
tes, en la mayora con un seguimiento corto.
Pueden distinguirse tres grupos de tcnicas:
1. Tcnicas de liberacin del pene enterrado
o cicatricial basadas en el desbridamien-
to del pene y recubrimiento del mismo
con z-plastias o injertos cutneos.
2. Tcnicas de elongacin basadas en la
seccin del ligamento suspensorio
3. Tcnicas de elongacin generalmente en
pacientes con La Peyronie- basadas en la
incisin de la tnica albugnea
2 . 1 . 1 Tcnicas de liberacin del pene ente-
rrado o cicatricial: En aquellos pacientes con
un pene retrado, cicatricial, secundario a
una circuncisin o consecuencia de enterra-
miento en la grasa pbica, Donatucci
25
pro-
pone los siguientes pasos quirrgicos:
a. Incisin coronal y degloving del pene,
liberndolo de todo tejido cicatricial hasta el
escroto ventralmente y hasta el ligamento
suspensorio dorsalmente. Ereccin artificial
127
para comprobar si se ha ganado longitud. Si
no es as,
b. Seccin del ligamento suspensorio y tras
estirar el pene, refijacin del mismo al pubis
mediante una sutura no reabsorbible.
c. En caso de abundante panculo adiposo
pubiano, tras pellizcar el exceso del mismo
entre los dedos y marcarlo, procedemos a su
reseccin elptica incluyendo la piel (general-
mente si hay un exceso de piel, la liposuccin
solo no es suficiente). Resuspensin del mons
pubis mediante sutura de la fascia superfi-
cial a nivel de la base del pene a la fascia pro-
funda abdominal. Cierre de la herida pbica.
d. Recubrimiento cutneo del pene median-
te cierre primario. Si no hay suficiente piel,
puede hacerse una z-plastia o pueden utili-
zarse injertos pediculados o libres (en este
caso, si se hizo paniculectoma, puede utili-
zarse esa piel) (Fig. 3).
El autor intervino mediante esta tcnica
cinco pacientes, con excelente resultado en
tres, bueno en uno y malo en un caso, que
necesit reintervencin.
2 . 1 . 2 Tcnicas basadas en la seccin del
ligamento suspensorio:
La seccin del ligamento suspensorio gene-
ralmente se asocia a la liberacin de los liga-
mentos fundiformes, en algunos casos a la
lipectoma suprapbica y habitualmente a
alguna tcnica de avance de la piel prepbica
hacia el pene.
Aunque no existe ninguna incisin cutnea
completamente satisfactoria, algn tipo de
avance de la piel debe realizarse para ganar
longitud peneana. La piel prepbica a nivel
de su unin con el pene es habitualmente
gruesa, contiene grasa subcutnea y contiene
abundante vello, por lo que su avance sobre
el cuerpo del pene puede dar lugar a un abul-
128
Figura. 3. Tcnica de Donatucci. Explicacin en el texto.
tamiento velludo en forma de joroba en el
dorso proximal del pene. La plastia cutnea de
avance V-Y es las ms comn, pero existen
numerosas variaciones en lo que se refiere a
su tamao y a su localizacin. (Figs. 4 y 5) Un
flap V-Y demasiado grande puede deformar los
genitales, por lo que es preferible utilizar un
flap de mediano tamao con una longitud y
una anchura 1:1. Con este tipo de flap existe
un riesgo alto de que se produzca una disrup-
cin de la herida y la necrosis de la punta del
flap en V. Los lados de la V deben ser de apro-
ximadamente 2,5 cm y la base de la V debe
tener aproximadamente 2,5 cm y ha de reali-
zarse unos centmetros por encima de la base
del pene, en el vello pubiano, para minimizar
la distorsin del pene.
Se ha propuesto tambin la realizacin de
Z-plastias dobles para conseguir el avance de
la piel prepbica. En estos casos se utiliza
una incisin que tiene una rama vertical de
unos 4 cm con su extremo distal justo enci-
ma de la unin peno-pbica. (Fig. 6).
La regin ventral del pene, en ocasiones,
puede parecer ms corta por la presencia de
una banda de piel que se extiende desde el
escroto hasta el tercio medio del cuerpo del
mismo. Los pacientes con este tipo de penes
palmeados presentan dificultades para la
penetracin. En estos casos est justificada
la realizacin de una Z-plastia o una plastia
V-Y del ngulo peno-escrotal.
Los flaps cutneos deben ser manejados
con delicadeza, han de ser lo suficientemente
finos para minimizar cualquier deformidad
pero deben mantener una cantidad adecuada
de grasa subcutnea para preservar una vas-
cularizacin suficiente. Una vez liberada la
129
Figura 4 y 5. Plastia V-Y y divisin del ligamento suspensorio.
Incisin
en la piel
Ligamento
suspensor
dividido
piel, debe disecarse el tejido subcutneo
hasta llegar a la snfisis del pubis. Debe pal-
parse el ligamento suspensorio ayudndose
de la traccin del pene mientras se diseca de
forma roma hacia la cara inferior del pubis.
Se corta, con ayuda del bistur elctrico, de
forma transversal los ligamentos fundiformes
que rodean el cuerpo del pene a ese nivel.
Posteriormente se corta el ligamento suspen-
sorio a nivel de su insercin en el periostio
del pubis, el lmite proximal lo determina la
presencia de la cara inferior del pubis. Si la
seccin se realiza lo ms cerca posible del
periostio y sin profundizar ms de lo debido,
no existe riesgo de sangrado ni de lesin de
estructuras neurovasculares. El mantener el
pene bajo traccin evita que se lesione el ner-
vio dorsal del pene, que queda en el espesor
de la fascia de Buck del pene. Tras la libera-
cin del ligamento suspensorio, es conve-
niente cortar todas las posibles bandas de la
fascia de Scarpa que puedan contribuir a la
sujecin del pene.
Tras haberse cortado los ligamentos fundi-
formes y suspensorio, el pene cae hacia
delante, quedando descolgado, ganando as
cierta longitud (Figs. 4 y 5). Algunos ciruja-
nos han sugerido la fijacin, mediante sutu-
ra, del ligamento suspensorio al periostio del
pubis en una posicin ms adelantada para
ganar as longitud del pene. Esta maniobra
es, sin embargo, difcil de realizar. Pero no
cabe duda que si no se impide que el liga-
mento suspensorio vuelva a cicatrizar en la
misma posicin, no se habr conseguido
nada de elongacin e incluso puede producir-
se un acortamiento paradjico. Lo que se
suele hacer es rellenar este espacio muerto
entre la cara inferior del pubis y el pene des-
colgado. Se han utilizado varios materiales
como el Gore-Tex, silicona slida, fascia del
recto e injertos de grasa obtenida mediante
liposuccin. Debe evitarse el uso de materia-
les aloplsticos debido al mayor riesgo de
infeccin aunque parece que el Gore-Tex es
una opcin aceptable. Debe evitarse meticu-
losamente la formacin de hematomas en
este espacio muerto para lo cual es conve-
niente la colocacin de un drenaje de vaco.
Si se ha deci di do no real i zar ni ngn
aumento de grosor del pene, se cierra enton-
ces la herida cutnea con una sutura intra-
drmica de monofilamento no reabsorbible de
4-0 procurando una tcnica atraumtica de
los bordes de la herida y especialmente de los
extremos de los flaps para evitar su necrosis
o disrupcin y mejorar as el aspecto de la
herida quirrgica.
En un intento de mantener post-operatoria-
mente la longitud conseguida se han pro-
puesto diferentes opciones. Es recomendable
que el propio paciente traccione de su pene
frecuentemente para impedir que el ligamen-
to suspensorio cicatrice en una posicin no
favorable. Adicionalmente a esta medida se
han utilizado los aparatos de succin-vaco
(Fig. 7) de una eficacia dudosa en este tipo de
intervencin ya que lo que se consigue es
130
Figura 6. Avanzamiento de la piel del pene mediante
Z-plastia.
una pseudo-ereccin de los cuerpos pero no
se consigue traccionar del pene desde su
base, no contribuyendo por tanto al manteni-
miento de la longitud conseguida.
Se ha descrito tambin el uso de pesos que
colgaban del pene, procedimiento mucho ms
engorroso y actualmente abandonado. Ha
tenido ms xito y es altamente recomendable
para este fin la utilizacin de aparatos que
producen una traccin permanente del pene
como el JES-extender (Fig. 8). La utilizacin
de este mecanismo de traccin permite que se
mantenga, e incluso que se incremente la lon-
gitud conseguida tras la seccin del ligamento
suspensorio y el avance de la piel si se produ-
ce un uso continuado del mismo.
Este dispositivo es frecuentemente ofreci-
do, tambin, para el alargamiento del pene
sin ciruga, sin embargo los resultados no
son tan efectivos como cuando se asocia la
seccin del ligamento suspensorio.
Resultados: Xuan
29
presenta una serie
amplia, de 52 pacientes en los cuales seccio-
na dicho ligamento tras realizar una incisin
dorsal en cruz en la base del pene y utiliza
flaps escrotales para recubrir el pene elonga-
do. Con esa tcnica consigue 3,5 a 6,5 cm de
alargamiento en el inmediato postoperatorio,
pero en los seis primeros meses se pierden
casi 1,5 cm de longitud. Adems solo 20 de
los 52 pacientes fueron seguidos ms all del
inmediato postoperatorio. Alter, tras seccio-
nar el ligamento suspensorio, utiliza pesos en
131
Figura 7. Anuncio de dispositivo de vaco para elonga-
cin del pene.
Figura 8. Dispositivo Jes-Extender.
el postoperatorio para evitar la retraccin
30
.
Kabalin asocia la seccin del ligamento a la
aproximacin de los tejidos blandos infrap-
bicos e insercin de prtesis semirrgidas en
pacientes con lesin medular
31
y Silfen inter-
pone msculo gracillis para llenar el espacio
muerto infrapbico
32
. Estos dos ltimos
autores recalcan el papel de la interposicin
de algn tejido entre el pubis y el pene des-
colgado con objeto de evitar la retraccin del
mismo.
En general, un aumento de 2,5 cm, medi-
do desde la punta del glande hasta la base,
se considera un xito y esperar un aumento
de longitud mayor es poco realista. Sin
embargo, muchos pacientes obtienen un
alargamiento mnimo o nulo. Es cierto que
el descenso del pene tras la seccin del liga-
mento suspensorio y el avance de la piel
pre-pbica da la sensacin de un pene ms
largo, pero disminuye el ngulo de elevacin
del pene en ereccin, haciendo que apunte
hacia abajo. La mayora de los pacientes
refieren haber perdido alrededor de 30 gra-
dos de elevacin durante la ereccin aunque
sin dificultades significativas para la pene-
tracin (Fig. 9 y 10).
2 . 1 . 3 Otro grupo de tcnicas son aquellas
que intentan elongar y/o ensanchar el pene
mediante incisiones de la tnica albugnea e
i nterposi ci n de di sti ntos tej i dos. As
Burnett
33
tras realizar una seccin transver-
sal circular de la albugnea interpone fascia
lata en un paciente con enfermedad de La
Peyronie y acortamiento severo del pene;
Rigaud utiliza la misma tcnica en pacientes
con La Peyronie, pero con parche drmico y
prtesis
34
; mientras que Lue utiliza vena dor-
sal y aconseja utilizar un vacuum a diario
durante seis meses
35
. Todas estas tcnicas
han sido descritas en pacientes con enferme-
dad de La Peyronie
132
Figuras 9 y 10. Resultado postoperatorio de elongaciones de pene.
2 . 2 T c nic as de e ns anc hamie nt o
de l pe ne
Fuera del mbito acadmico, se ha popula-
rizado en cierta forma la liposuccin de la
grasa pbica, que opcionalmente se inyecta
en el tejido subcutneo de la base del pene
con objeto de aumentar el grosor del pene.
Como veremos luego, el resultado de esta tc-
nica dista mucho de ser ptimo y el nmero
de complicaciones es elevado.
Para conseguir un aumento de grosor del
cuerpo del pene puede utilizarse un injerto
dermo-graso. Este tipo de injerto est com-
puesto por piel desprovista de epidermis y
la grasa subyacente. La dermis prende
fcilmente y proporciona soporte permitien-
do que el injerto graso se coloque con facili-
dad.
El tamao del injerto dermo-graso a utilizar
se determina midiendo la circunferencia del
pene y la longitud del pene sometido a trac-
cin midiendo desde debajo del surco coronal
hasta la base del pene. Debe tenerse en
cuenta para la medicin proximal el grosor
de la piel avanzada sobre el pene, de tal
manera que no se produzca un abultamiento
en esta zona. En cambio en la zona ventral el
injerto debe acabar profundamente en la
unin peno-escrotal.
Los injertos grasos se toman de la regin
inguinal por debajo de la lnea del traje de
bao o de uno o ambos pliegues glteos.
Esta ltima zona permite obtener injertos de
suficiente tamao y las cicatrices pasan ms
desapercibidas. La piel se des-epiteliza y se
confecciona un injerto de dermis y grasa sub-
cutnea de aproximadamente 1 cm de espe-
sor o menos.
Una vez que se dispone del injerto se realiza
una incisin de circuncisin en el pene y se
efecta un degloving de todo el cuerpo del
pene hasta su zona ms proximal (Fig. 11). Si
se haba realizado previamente una ciruga
de elongacin a travs de una incisin pre-
pbica, sta se puede utilizar para colocar el
injerto dermo-graso, realizndose un deglo-
ving en el sentido contrario. El aumento de
grosor del pene se consigue colocando tiras
longitudinales a lo largo del pene o envol-
viendo el cuerpo del pene, excepto la zona
ventral uretral, con una lmina del injerto
dermo-graso. Esta ltima opcin es preferi-
ble ya que al colocarse sobre la fascia de
Buck de una forma uniforme se evita la
posible aparicin de surcos entre las tiras
injertadas (Fig. 12).
El injerto se nutre tanto del dartos del pene
como de la fascia de Buck evitando as la
reabsorcin parcial que ocurre cuando se
realizan inyecciones de grasa dando lugar de
esta forma a deformidades de la superficie
del pene.
La utilizacin de la circuncisin para este
tipo de intervencin retrasa el uso posterior
del JES-extender u otro dispositivo que
mantenga la traccin del pene post-operato-
riamente, por lo que slo es recomendable
133
Figura 11. Degloving peneano previo al injerto dermo-
graso.
cuando se real i ce una i ntervenci n de
engrosamiento peneano en un pene suficien-
temente largo.
Otros autores como Austoni utilizan otra
tcnica para aumentar la circunferencia
del pene: realiza una incisin longitudinal
bilateral de la tnica albugnea en ambas
caras laterales del pene, evitando el paque-
te neurovascular e interpone parches de
safena
36
.
3 . COMPLICACIONES DE
LAS TCNICAS DE ELONGACIN
DEL PENE
Aunque no se dispone de estadsticas que
nos permitan conocer la tasa de complicacio-
nes de los procedimientos utilizados para
elongar el pene, cada vez aparecen en la lite-
ratura mdica ms comunicaciones sobre la
reparacin de las secuelas de la ciruga de
alargamiento del pene
2,37
.
Existen complicaciones derivadas de la
seccin del ligamento suspensorio, como
pueden ser un pene cado en ereccin,
impotencia secundaria a lesin neurolgica
o vascular lo ms frecuente, que el pene
vuelva a retraerse de nuevo y la ciruga haya
sido intil.
La plastia de avanzamiento V-Y crea tam-
bin numerosos problemas. Con frecuencia
se forman cicatrices hipertrficas y doloro-
sas. Se puede producir una escrotalizacin
del pene, con unas antiestticas orejas recu-
biertas de vello que lo rodean como una coro-
na en su base (Fig. 13a y 13b). La infeccin
de la herida no es infrecuente y se ha descri-
to hasta una fstula perianal
2
.
La inyeccin de grasa subcutnea en la
base del pene, puede crear, debido a su
absorcin irregular, ndulos antiestticos,
deformidades del pene que impiden la pene-
tracin, migracin de la grasa al surco bala-
no-prepucial, fibrosis, infecciones, etc. (Figs.
14 y 15). El injerto dermo-graso es mucho
ms estable y no da lugar a una reabsorcin
irregular de la grasa siendo estticamente
ms favorable.
La correccin de estas complicaciones no es
tarea fcil. Suele requerir reseccin de las
cicatrices hipertrficas; reversin de la plas-
tia V-Y (Fig. 16) y extirpacin de los ndulos
subcutneos mediante una incisin coronal o
en la base del pene.
134
Figura 12. Antes y despus del injerto dermo-graso.
135
Figura 13a y 13b. Escrotalizacin peneana tras plastia V-Y.
Figura 14 y 15. Deformidades secundarias a inyeccin de grasa subcutnea.
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137
139
RESUMEN
El presente trabajo plantea algunas consi-
deraciones desde el punto de vista psicolgico
frente a las tcnicas quirrgicas como alter-
nativa teraputica a la demanda asistencial
de algunos varones que, an presentando un
rgano genital fisiolgica y morfolgicamente
adecuados, buscan una medida correctora de
su pene con la esperanza de que esta modifi-
cacin anatmica les proporcione mejores
recursos para acceder a sus ideales y alcan-
zar sus expectativas en la vida.
Se concluye que estos casos sufren un fallo
en el desarrollo emocional y que la indicacin
teraputica debe organizarse entorno a la
reconstruccin de su identidad con el trata-
miento psicolgico de eleccin y no con una
reconstruccin de su pene.
El ser humano viene expresando su inters
y su preocupacin por los rganos reproduc-
tores y en concreto por el rgano genital mas-
culino desde muy antiguo. Basta observarlo
en las mltiples imgenes y referencias de
falos que se reflejan en los distintos mbitos
de la cultura desde siglos pasados hasta la
actualidad.
El mismo campo literario ofrece sobrados
emergentes del inters mantenido por este
tema. Desde Quevedo quien describe el pene
con hermosas metforas como representante
de la funcin amorosa, hasta la creacin de
personajes como Don Giovanni, famoso por
encarnar al varn que ante la incapacidad de
sostener un vnculo creativo, precisa repetir
una y otra vez la misma operacin para rea-
segurar su habilidad en los asuntos del amor.
Tambin la mitologa clsica advierte de la
inquietud histrica que este tema despierta
aportando para su comprensin el mito de
Prapo con el que nos informa que a pesar de
que ste estaba dotado de un rgano de pro-
porciones desmesuradas, no haba podido
adquirir los recursos mentales necesarios
para hacerlo funcionar de manera satisfacto-
ria. El relato cuenta que ante la atraccin
que senta por la belleza de las diosas trataba
de asaltarlas por sorpresa durante el sueo,
pero siempre ocurra que el rebuzno de un
asno cercano despertaba a la mujer quien lo
terminaba despreciando por su torpeza.
As es como desde el orden cultural se reco-
mienda medir el valor del rgano genital
desde la perspectiva de su funcin y no de su
tamao y alerta sobre la necedad de aquel
que cree que lo valioso del mismo se encuen-
tra en su dimensin.
De hecho, estos testimonios culturales slo
pretenden afirmar que la problemtica que
hoy abordamos no es una novedad, sino que
se trata de una inquietud de carcter univer-
sal inherente al desarrollo del ser humano y
de la cultura desde los albores de la historia.
En cualquier caso, todas estas referencias
muestran como el sistema de valores de
nuestra cultura occidental otorga al rgano
genital masculino un significado simblico,
CONSIDERACIONES PSICOLGICAS AL
TRATAMIENTO DE LA CONSULTA POR PENE
PEQUEO
Nri a Camps B el l onch
es decir, que en el orden cultural la imagen
del pene se inscribe como signo de potencia,
de poder, de masculinidad, fertilidad y otras
acepciones que designan este rgano como
un emisario que sale al encuentro del vnculo
afectivo y social representando al sujeto. En
este sentido informa de las habilidades, de
las capacidades, de los valores y atributos
que el sujeto posee como ser nico y singu-
lar, es decir, se trata de un rgano que sim-
blicamente puede contener los pilares ms
importantes de su identidad.
Desde este punto de vista, si aceptamos
que el contenido del rgano sexual masculino
queda investido por un conjunto de atribu-
ciones que no se agotan ni mucho menos con
la ejecucin de su funcionamiento concreto,
debemos reconocer que los varones que con-
sultan por la conviccin, que ningn cdigo
objetivo corrobora, de poseer un pene peque-
o cuya aceptacin les resulta insoportable
porque sienten que es la causa que les impi-
de vivir y desarrollarse felizmente, en reali-
dad, consultan por un rotundo sentimiento
de fracaso frente a la tarea vital de constituir-
se como sujetos masculinos singulares.
1 . CONSTITUCIN Y
TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD:
UN CASO CLNICO
Daniel es un paciente de 28 aos que
acude a nuestra consulta planteando su pro-
blemtica con las palabras siempre tuve la
duda para referir que nunca estuvo seguro
de poder mantener relaciones sexuales con
su pareja cuando llegase la hora de la ver-
dad. Dice que en su vida todo sera correcto
si no fuera por esto que me pasa, manifes-
tando que las cosas le van bien tanto en el
rea del trabajo como en todo lo dems. Pero
explica que se empez a sentir mal con su
pene a partir de los 16 aos y que dej de
hacer deporte por no estar en contacto con
los amigos sin ropa y que evit todo tipo de
situaciones parecidas, esperando que con el
tiempo esto cambiara, aunque dice de
nuevo, pero siempre tuve la duda. Confiesa
que siempre pens que llegado el momento
de la verdad l no sera capaz de mantener
relaciones sexuales con una chica. No sabe
identificar ningn tipo de problema ms que
lo preocupe y slo insiste en que si tuviera
otro pene, un pene ms grande, seguramente
sera capaz, podra mantenerse erecto para
tener relaciones sexuales y ya no le preocu-
para nada. En sus propias palabras me veo
el pene pequeo, por eso desde siempre tuve
la duda... siempre me pregunt si yo conse-
guiria llegar en el momento de la verdad.
Con esta presentacin Daniel habla del
sentimiento empobrecido de s mismo que lo
acompaa siempre haciendo que se sienta un
sujeto incapaz para el establecimiento de vn-
culos afectivos y busca la posibilidad de
satisfacer sus expectativas vitales a travs de
la modificacin de su pene.
Sin embargo, la identidad ni se obtiene en
el momento de nacer por el hecho de recibir
un nombre y un linaje ni tampoco se cons-
truye a partir de la morfologa del pene. Los
seres humanos no nacemos con una identi-
dad predeterminada sino que la adquisicin
de este sentimiento de unicidad permanente,
que permite que un sujeto se reconozca a s
mismo, es un laborioso camino que empieza
en el momento de nacer y se procesa a lo
largo de la vida.
Cuando la criatura humana percibe que
puede satisfacer a los padres se siente orgu-
lloso y se registra como alguien que tiene un
valor. Si por el contrario no se produce esta
experiencia de satisfaccin recproca, el nio
se vive incapacitado, feo y culpable por no
poder satisfacer, siente miedo de perder el
amor de los padres y va adquiriendo una
representacin de s mismo como un objeto
sin valor.
140
La propia imagen valorizada, es decir la
representacin mental que tenemos de noso-
tros mismos se construye en la relacin de
dependencia con los padres y con el entorno
familiar y sociocultural. A modo de sntesis
diremos que la representacin mental de ser
alguien valioso es la herencia de lo que el
sujeto siente que ha significado para sus
padres. En esta lnea destacaremos que el
ncleo bsico para la constitucin de la iden-
tidad de un sujeto, es decir, para la organiza-
cin de la personalidad, se encuentra en el
campo de su historia identificatoria. As,
observaremos que la forma con que el sujeto
se ha sentido tratado por los padres ser la
misma modalidad con la que al fin se trate a
s mismo y trate a los dems.
Cabe sealar que identificarse no es un
mecanismo que consiste en realizar una
rplica de lo que se percibe, sino que se trata
de un complejo proceso psicolgico que inclu-
ye la internalizacin, muchas veces slo par-
cial, de personas, de aspectos, de cualidades
o modos de relacin intersubjetiva que prime-
ro se han experimentado de forma pasiva y
ms tarde se ejecutan de forma activa.
El establecimiento de las identificaciones se
configura a partir de la internalizacin de la
experiencia emocional que se tiene con la
pareja parental, es decir, la incorporacin
que se realiza progresivamente del tipo de
vnculo que existe entre los padres. En otras
palabras, es la instalacin en el mundo inter-
no del sujeto de cmo se imagina que la pare-
ja parental coopera, rivaliza, se ama o se des-
precia y en que modo cada miembro de esta
pareja trasmite al hijo los valores del otro.
Daniel describe la matriz relacional en la que
ha crecido diciendo que con mi madre choca-
mos mucho, en cambio, con mi hermano ella
habla y se entienden, pero nosotros siempre
chocamos. Somos distintos, ella es nerviosa y
muy activa y chocamos. Yo hago cosas pero
ella siempre me pincha para que haga ms. No
puede verme en el sof ni un minuto, ni el
sbado cuando yo estoy cansado. Es esto, que
somos distintos. De su padre dice que no
puede hablar mal porque se trataron muy
poco ya que les abandon cuando l tena un
ao y medio. Durante un tiempo iba a buscar-
les a l y a su hermano y trataba de salvar la
situacin con dinero, comprndoles regalos
que la madre sin medios econmicos no poda
hacerles, pero cuando ste tuvo una nueva
pareja desapareci por completo y nunca vol-
vieron a saber nada hasta que les comunica-
ron que haba muerto de una hemorragia
interna, cuando el paciente tena siete aos.
Daniel cree que debi reventarse de bueno
que era, espero no ser un padre como l que
slo ech hijos al mundo.
Poco a poco conecta con el sentimiento de
que la relacin con su madre no podr mejo-
rar nunca porque de hecho, esto viene de
siempre, desde que yo era pequeo que cho-
camos y ya son muchos aos para que esto
cambie. Yo era revoltosillo y ella muy nerviosa
y chocbamos como locos. Yo corra por el
pasillo y ella me persegua, nos tirbamos
cosas. Entonces ya me llevaron a un psiclo-
go, pero slo fui tres veces... porque chocba-
mos como locos, pero ahora es diferente yo no
soy como antes, no armo revueltas y en cam-
bio, sigue siendo lo mismo, chocamos igual.
Daniel describe el sentimiento de que haga
lo que haga choca contra un muro que le
resulta infranqueable y no puede satisfacer a
su madre. Siente que ella le comunica sin
palabras que l la enloquece, que la saca de
sus casillas y que no la contenta como lo
hace su hermano. Aunque este sentimiento
de s mismo proviene de la experiencia infan-
til de cmo se sinti tratado, en la actualidad
es nuestro propio paciente quien, identificado
con la madre, se desautoriza a s mismo
desde su interior y duda de sus capacidades
como persona y como varn. Adems reedita
141
esta modalidad en el vnculo con su reciente
pareja a quien le hace sentir que haga lo que
haga ella no consigue estimularlo bastante
como para conseguir unas relaciones sexua-
les recprocamente satisfactorias.
El crisol identificatorio que configura la
identidad de Daniel deviene un complejo
entramado para poder asumir tanto su mas-
culinidad como la funcin paterna. Acerca de
esta funcin nos aclara que nada tiene que
decir, puesto que aparentemente no hubo
padre, sin embargo, la experiencia profunda
con la figura parental es la identificacin con
el sentimiento de abandono generado por
este progenitor que pervierte la funcin
paterna que consiste en establecer, organizar
y proteger los cdigos relacionales aptos para
que se propicie el crecimiento, convirtindola
en un espacio de competicin donde muestra
que la capacidad tiene que ver con el poder,
exhibiendo que l es ms fuerte y ms capaz
que la madre.
En este caso, nuestro paciente sufre los
efectos de unas identificaciones patolgicas
que dan lugar a una identidad y un senti-
miento de s mismo pequeo e incapacitador,
pero Daniel viene a la consulta para revisar
su pene pequeo como la nica forma que ha
encontrado para hablar de su pequeez men-
tal y de las dificultades que encuentra para
realizar su desarrollo como persona. Para ello
nos recuerda que desde la adolescencia, per-
odo especialmente crtico en el desarrollo evo-
lutivo de las personas, en que debe abando-
narse progresivamente el mundo infantil para
encontrar el lugar propio en la vida adulta,
ha evitado las situaciones y experiencias que
lo contrastan con tcnicas dilatorias hasta
que ha llegado la hora de la verdad. Aunque
siempre vivi amenazado por la sombra de
sus dudas crea que el paso del tiempo lo
resolvera todo mgicamente hasta que se ha
impuesto la realidad de su fracaso para cons-
tituir la pareja que inicia actualmente.
2 . CONSIDERACIONES CLNICAS
Los varones que consultan por no poder
convivir con su rgano genital acuden a la
consulta esperando que la tecnologa trans-
forme su pene por otro que, creado en su
fantasa, siempre imaginaron que les dotara
de todos los atributos necesarios para conse-
guir sus ideales
Estos pacientes, en general, se caracterizan
por presentar una idea preconcebida a prop-
sito del tratamiento que requieren. No acuden
al clnico para que oriente su caso y les indi-
que el tratamiento ms adecuado, sino que a
menudo acuden en busca de una tcnica.
Se trata de hombres que acuden a la con-
sulta con la secreta esperanza de que el diag-
nstico clnico confirme su creencia de tener
un pene deforme, esperan que el diagnstico
certifique su certeza de poseer un pene ina-
decuado y pequeo antes que reconocer el
dolor que les causa la pequeez de su evolu-
cin mental.
En nuestra experiencia, cuando se ofrece
una escucha atenta en una atmsfera de
confianza y respeto por la intimidad, estos
varones que llegan a los consultorios hablan-
do nicamente de la morfologa de su pene
empi ezan a habl ar del drama vi tal que
sufren. Slo en estas condiciones pueden bal-
bucear algo a propsito del estado de peque-
ez, de incapacidad y de fracaso que sienten
ante el proyecto vital de hacerse hombres.
Pero la adquisicin de una identidad que
dote de significado al varn slo puede proce-
sarse a partir de la transformacin de los
aspectos ms dependientes del sujeto propios
de la infancia, en aspectos autnomos pro-
pios de la vida adulta que resulten capaces
por un lado, de diferenciarse de los mandatos
y creencias heredados de los padres y por el
otro, de establecer las creencias propias y
edificar la vida sobre ellas.
142
Desde este punto de vista, se pueden esta-
blecer a grandes rasgos dos grupos de distin-
tas modalidades de trastornos en el proceso
de la organizacin de la identidad:
A) En el primer grupo deberamos contem-
plar aquellos casos en que la patologa del
vnculos de los padres entre s y de los
padres con el hijo promueven un sentimiento
de s mismo muy frgil, empobrecido y con
poca dotacin de significado emocional. En
general, el perfil de estos varones es inhibido,
con cierta tendencia al abandono y la pasivi-
dad y con poca capacidad para organizar su
propia autonoma.
B) En el segundo grupo se incluiran aque-
llos casos de sujetos que con poca capacidad
de espera y tolerancia a la frustracin, no pue-
den enfrentar de forma adecuada el trnsito
de la vida infantil a la vida adulta. Cuando los
estados de dependencia infantiles son vividos
como algo despreciable de lo que hay que des-
hacerse y se tiene prisa por hacerse mayor
como respuesta al deseo de salir de los conflic-
tos de la infancia, se favorece la huida hacia
delante como una forma de pseudocrecimiento
que nada tiene que ver con la adquisicin de
autnticos valores adultos.
Si a estas consideraciones aadimos la
cada que sufre en estos momentos el siste-
ma de valores que en el siglo pasado defina
lo masculino y lo distingua de lo femenino,
no es extrao observar que en el propio
mbito social veamos aparecer la pregunta
qu es ser hombre? Cmo se definen
actualmente los valores que hacen ser hom-
bre? Qu parmetros dan cuenta de la mas-
culinidad en nuestros das?. As pues, poco
debe sorprendernos que estas cuestiones se
materialicen tambin en nuestras consultas
en forma de demanda.
En este contexto, el propsito de ofrecer
una clnica rigurosa para esta problemtica
debe vencer una compleja encrucijada. Es
legtimo querer brindar una prctica clnica
avanzada que pueda proveer a los varones de
nuestros das de los mejores recursos, pero
tambin es legtimo que las respuestas tera-
puticas que se propongan no enmascaren la
verdadera esencia de los varones que nos
consultan. Es legtimo no confundir la fun-
cin con el rgano.
Por esta razn, para abordar la complejidad
de estos casos, los protocolos de tratamiento de
nuestro equipo asistencial incluyen siempre el
diagnstico integral de estos pacientes antes de
proponer ninguna tcnica correctora del pene
A modo de conclusin proponemos que, de
la misma manera que para contribuir al buen
desarrollo de un nio no siempre hay que col-
mar sus deseos, para ejercer una buena prc-
tica clnica no siempre se debe responder de
forma literal a la demanda de los pacientes
As pues, para aquellos pacientes que presen-
tan una alteracin en la percepcin de sus
rganos genitales cuyo diagnstico global nos
remite a observar perturbaciones en el campo
de la organizacin de su identidad, el abordaje
teraputico se organizara con un tratamiento
psicolgico que ayude al paciente a compren-
der que la falta de desarrollo que sufre no se
encuentra en su pene sino en su mente.
BIBLIOGRAFA
1. Asociacin psicoanaltica de Buenos Aires
(1992). Lo tico, lo social y lo econmico.
Buenos Aires
2. Freud, S. Teoras sexuales infantiles. En: Obras
completas. Amorrortu editores. Buenos Aires
3. Freud, S. Consecuencias psquicas de la dife-
renciacin anatmica de los sexos. En: Obras
completas. Amorrortu editores. Buenos Aires
4. Freud, S. (1920-1922). Las masas y el yo. En:
Obras completas. Amorrortu editores. Buenos
Aires
5. Grinberg, L. (1985). Teora de la identifica-
cin. Tecnipublicaciones, S.A. Madrid.
6. Grinberg, L.; Grinberg, R. (1993). Identidad y
cambio. Paids.
7. Jorgensen, J.G. Biologa y cultura. Introduc-
cin a la antropologa biolgica y social.
143
C
omo complemento a la Monografa En-
fermedad de La Peyronie y otras altera-
ciones morfomtricas del pene, intentamos
hacer una foto de la situacin de dichas
patologas en nuestro entorno reciente.
Para ello enviamos a todos los urlogos
espaoles una encuesta que recogiera la
casustica, bien personal bien del centro
donde trabajan, de los 2 ltimos aos.
Efectuado el llamamiento en dos ocasiones
para la participacin en la recogida y envo de
datos, hemos obtenido respuesta de 29 cen-
tros.
145
CASUSTICA NACIONAL SOBRE ENFERMEDAD DE
LA PEYRONIE
Nombre de l Hos pit al Je fe de Se rvic io M dic o Re s pons able
Hospital Montecelo Dr. Meiras Barreiro Dr. Varela Salgado
Virgen de las Nieves Dr. Tallada Buuel Dr. Mariscal Mejas
Jose Trueta Dr. Ordis Dr. Comet
San Juan de la Cruz Dr. Pichardo Dr. Pichardo
Sta Mara del Puerto Dr. Roca Suarez Dr. Maximiano Vazquez
Virgen del Camino Dr. Santiago Dr. Ruiz
Dr. Daz Cabrera
Ntra Sra de Candelaria Dr. F. Galbis Palau Dr. Pedro Rodrguez Arteaga
Central de Asturias Dr. Regadera Dr. Casasola
Infanta Cristina Dr. Asuar Aydillo Dr. Caballero Gmez
Miguel Servet Dr. L.A. Rioja Dr. Rodrguez Vela
Instituto Dexeus Dr. Ruiz Marcelln Dr. Ramon Dalmau
Centro Urologa Androloga Dr. Rosello Dr. Rosell
Galdcano Dr. Bernuy Dr. Astobieta
Virgen del Rocio Dr. Leal Dr. Cruz
Valme Dr. Garcia Perez Dr. Amaya Vega
Clinico San Carlos Dr. Resel Dr. Delgado
General de Castellon Dr. Cuat
Clinico San Cecilio Dr. Zuluaga Dr. De la Fuente
San Agustin Dr. Gonzalez Naranjo Dr. Castellanos Gonzalez
La Paz Dr. De la Pea Dr. Martinez-Pieiro
San Juan de Alicante Dr. Romero Maroto Dr. Lopez Lopez
Del Rio Hortega Dr. Martinez-Sagarra Drs. Amo y Estebanez
Fundacion Alcorcon Dr. Llorente Abarca Dr. Lledo Garcia
Monte Naranco Dr. Martin Benito
Serrania de Ronda Dr. Osman Agha Dr. Osman Agha
Clinica Benidorm Dr. Llopis Cartagena Dr. Llopis cartagena
Municipal de Badalona Dr. Blasco Casares
Carlos Haya Dr. Baena Gonzlez Dr. Martn Morales
Ce nt ros y urlogos part ic ipant e s e n la re vis in
Int roduc c in al anlis is de los
re s ult ados
Slo disponemos de datos cuantitativos de
16 hospitales. Los 13 restantes han marcado
con una cruz las opciones que aludan a los
sntomas de sus pacientes, los mtodos diag-
nsticos empleados o los tratamientos emple-
ados, sin cuantificar bien en nmeros abso-
lutos o en porcentajes, la frecuencia de pre-
sentacin de esos sntomas, de utilizacin de
esos medios diagnsticos y teraputicos y los
resultados por ellos obtenidos.
El no acompaar la encuesta con unas
mnimas instrucciones o requerimientos de
cumplimentacin, sin duda ha contribuido a
este error de interpretacin y ha propiciado
que este esfuerzo no haya sido todo lo fruct-
fero que el numero de casos aportados poda
deparar.
El anlisis de los datos solo permite sacar
impresiones, pues los clculos no se basan
en una muestra homognea. Algunos centros
responden a una serie de tems y otros a otra
serie de ellos.
Los porcentajes estn calculados cuando al
menos cinco centros han respondido a ese tem.
A pesar de ello tenemos datos que an care-
ciendo de validez epidemiolgica, creo que
pueden reflejar la situacin y el manejo que
hacemos de esta patologa y sobre todo, nos
pueden alentar a emprender estudios coope-
rativos multicntricos que arrojen luz sobre
las propuestas diagnosticas y teraputicas
que acabamos de exponer en la ponencia.
146
Cas us t ic a de la Enfe rme dad de La Pe yronie e n Es paa
Nme ro de c as os at e ndidos e n los 2 lt imos aos
1998: 580
1999: 640
-
Total 1220
Motivo de consulta:
Dolor 38%
Incurvacin 77,5%
Bulto/tumoracin en el pene 22,7%
Disfuncin erctil 36,6%
Tiempo desde primeros sntomas a consulta 10,61 meses
Procedimiento(s) diagnostico(s) empleado(s)
Exploracin fsica 98%
Ultrasonidos 55,2%
Radiologa 6,5%
RMN 2,75%
Foto 68,4%
Objetivacin de la capacidad erctil 38,7%
Otro (1 centro) Video
Tratamiento empleado:
Mdico
Drogas orales 60%
Drogas locales
Aplicacin tpica 2 centros
Infiltraciones 41%
Intramusculares 2 centros
El tratamiento de eleccin a su juicio es:
La estrategia teraputica es similar en la
mayora de los centros que nos han comuni-
cado su experiencia.
En una primera etapa aplican tratamiento
mdico y pasan a ciruga si el resultado mor-
folgico o funcional del pene compromete
suficientemente la actividad sexual.
Cons ide rac ione s s obre los dat os
El tratamiento mdico empleado es mayori-
tariamente con vit. E, colchicina o tamoxifeno
solos o en asociacin. No hemos recibido
informacin de ningn centro que est utili-
zando verapamilo que parece ser una de las
drogas mas prometedoras.
Un centro utiliza Vit. A, de la que como
hemos visto no existen referencias en la lite-
ratura consultada.
Un centro est utilizando iontoforesis que a te-
nor de los ltimos trabajos, parece pudiera tener
un papel en el futuro con determinadas drogas.
Dos centros utilizan lser, con buena res-
puesta en sus manos.
No existe experiencia en nuestro pas con
las ondas de choque, o al menos no nos ha
sido comunicada. Slo un centro utiliza
ultrasonidos como tratamiento.
El tratamiento quirrgico se basa mayori-
tariamente en corporoplastias sin actua-
cin sobre la placa. El porcentaje de corpo-
147
Fisioterapia
Lser 2 centros
Ondas de choque 0%
Ultrasonidos 1 centro
Iontoforesis 1 centro
Quirrgico
Sin actuacin sobre la placa
Plicatura 35%
Nesbit 36,7%
Otros: Yachia, (2) Lendenberger (1)
Con actuacin sobre la placa
Exresis 3 centros
Incisin 5,5%
Prtesis 15,8%
Con modelaje 2 centros
Con injertos 3 centros
Fisioterapia
Extensores de pene 0%
Resultados:
Correccin de la incurvacin
Total 57,4%
Suficiente 31%
Insuficiente 11,6%
Recuperacin de la capacidad erctil Sin Datos
Mantenimiento de la capacidad erctil Sin Datos
Disfuncin erctil postoperatoria 12,15%
Satisfaccin del paciente
Muy satisfecho 41,3%
Satisfecho 49,7%
Indiferente 4%
Insatisfecho 5%
roplastias que acten sobre la placa es tes-
timonial. Algo mayor es el porcentaje de
paciente que precisan del implante de pr-
tesis de pene.
Los resultados son bastante buenos, desde
el momento que casi el 90% de los pacientes
enderezan total o suficientemente el pene y la
satisfaccin de los pacientes es superior al
90% de forma global. Sin embargo estas cifras
no es posible desagregarlas por el tratamiento
empleado. Estn mezcladas las respuestas a
tratamiento mdico y quirrgico (salvo en 2
centros), aunque la lectura de los cuestiona-
rios permite decir que la respuesta en cuanto
a correccin de la incurvacin en aquellos cen-
tros que utilizan mayoritariamente tratamien-
to mdico es muy inferior a los que recurren
de manera mas frecuente a la ciruga.
148
Cas us t ic a de la Inc urvac in c ong nit a de l pe ne
Nme ro de c as os at e ndidos e n los 2 lt imos aos
1998: 101
1999: 109
-
Total 210
Motivo de consulta:
Dolor 0%
Incurvacin 99,3%
Bulto/tumoracin en el pene 0%
Disfuncin erctil 11,2%
Tiempo desde primeros sntomas a consulta SD
Procedimiento(s) diagnstico(s) empleado(s)
Exploracin fsica 100%
Ultrasonidos 49%
Radiologa 0%
RMN 0%
Foto 86,8%
Objetivacin de la capacidad erctil 42,8%
Tratamiento empleado:
Mdico 0%
Quirrgico
Plicatura 50%
Nesbit 45%
Otros: Yachia, Ledenberger, Incisin+injerto 5%
Fisioterapia
Extensores de pene 1 centro
Resultados:
Correccin de la incurvacin
Total 75%
Suficiente 18%
Insuficiente 7%
Disfuncin erctil postoperatoria 0%
Satisfaccin del paciente
Muy satisfecho 51%
Satisfecho 39%
Indiferente 5%
Insatisfecho 5%
El tratamiento de eleccin a su juicio es:
Plicatura para el 31,5% y Nesbit para el
resto, aunque a la hora de comunicar los
procedimientos empleados la proporcin es
inversa y a tenor de los buenos resultados
obtenidos no es explicable que se considerara
cambiar de tcnica.
Cons ide rac ione s a los dat os de la
Inc urvac in Cong nit a de l pe ne
Estos datos a mi j ui ci o no necesi tan
comentarios, salvo el elevado porcentaje de
objetivacin de la capacidad erctil a pesar
del bajo porcentaje de sujetos que manifies-
tan problemas con la ereccin como sintoma-
tologa acompaante.
149
Cas us t ic a de la c iruga c os m t ic a de l pe ne
Nme ro de c as os at e ndidos e n los 2 lt imos aos
1998: 26
1999: 29
-
Total 55
Tratamiento empleado:
Fisioterapia
Extensores de pene 88,7%
Jes Extender
Otro
Quirrgico 48,5%
Hay pacientes que utilizan los 2 mtodos.
Resultados:
Alargamiento (en cms.): 2,33
Incremento en circunferencia (en cms): Sin datos
Mantenimiento de la capacidad erctil Sin datos
Disfuncin erctil postoperatoria Sin datos
Satisfaccin del paciente (ciruga)
Muy satisfecho 71%
Satisfecho 28%
Indiferente
Insatisfecho 1%
Satisfaccin del paciente (extensores)
Muy satisfecho 52,5%
Satisfecho 35%
Indiferente
Insatisfecho 32,5%
Cons ide rac ione s a los dat os de la
c iruga c os m t ic a de l pe ne
Solo 4 centros han comunicado experiencia
con la ciruga cosmtica del pene. Un centro ha
comunicado la experiencia de un paciente
intervenido, no aportando datos de seguimiento.
De los otros 3 centros la mayora de los
pacientes (44) los aporta uno de ellos, que
trata a los 2/3 mediante extensores.
El nmero de pacientes es pequeo y se
podra decir que los datos de este apartado
reflejan la experiencia de ese centro.