INDICACIONESQUIRURGICASDELASTENDINOPATIAS

DELTENDONDEAQUILES
Dr.E.Martnez.Unidaddepieytobillo.HospitalGeneraldeAlicante.
TERMINOLOGA
TendinopatadelAquiles.Trminoaplicableacualquierdesordenqueafecte
altendndeAquiles.
Clasificacin. Segn Clain y Baxter (1992), la tendinopata puede ser
insercional (Zona 2) y no insercional (Zona 1). Se trata de dos entidades
diferenciadas,condiferentefisipatologayenfoqueteraputico.
Se han descrito numerosos trminos para la tendinopata no insercional:
Aquilodinia, tendinosis, ruptura parcial, paratendinosis, tenosinovitis,
peritendinitis
El termino tendinitis implica una etiologa inflamatoria. Sin embargo,
histolgicamente hay ausencia de clulas y mediadores inflamatorios en la
tendinopatanoinsercionaldelAquiles.
EPIDEMIOLOGA
La patologa del tendn de Aquiles supone del 5 al 18% de las lesiones del
corredor y es el ms frecuente sndrome de sobrecarga de la extremidad
inferior. Es la tercera localizacin ms frecuente de las lesiones del pie y
tobillo del deportista profesional, detrs del esguince de tobillo y la fascitis
plantar(Werd2007).
CONSIDERACIONESANATMICAS
Eltrcepssuralcruzatresarticulacionesyestformadoportresmsculosque
confluyeneneltendndeAquilesqueseinsertaenelcalcneoyenlafascia
plantarprofunda(Werd2007).Setratadeunodelostendonesmsgrandesy
fuertes del organismo, siendo capaz de trasmitir ms de 7000 N de fuerza
durante el ejercicio intenso. El tendn de Aquiles puede estar sometido a
cargastensilesdediezveceselpesocorporaldurantelacarreraylossaltos.
Unabursaretrocalcneayotraretroaqulearodeanaltendn,ensuinsercin
distal, por delante y por detrs respectivamente. Su funcin es proteger el
tendndelaspectoposterosuperiordelcalcneo(Haglund),pordelanteydel
la presin del calzado por detrs. El tendn de Aquiles no est rodeado por
unavainasinovial,perosloestporunaenvolturadetejidoconjuntivoque
sellamaparatenon,atravsdelcualrecibeelaportevascular.Existeunrea
depobreflujovascularlocalizadade2a6cmproximalalainsercincalcnea
que es una localizacin frecuente de patologa, debido a su escaso potencial
decuracin.Estareademenorvascularizacinhasidoconfirmadamediante
estudios angiogrficos (Zantop 2003). El flujo sanguneo disminuye con la
edadypuedealterarlacuracinconmicrotraumatismos.

TENDINOPATANOINSERCIONAL(ZONA1)
CLASIFICACIN
Segnlalocalizacin
Puede agruparse en paratendinopata o enfermedad intratendinosa
(tendinosis). La paratendinopata es definida como una inflamacin de los
tejidos que rodean al tendn de Aquiles con hallazgos histolgicos de
inflamacin aguda. Clnicamente se presenta como dolor del tendn de
Aquiles con sensibilidad a la palpacin, derrame, calor e hinchazn, sin
afectacinintratendinosa.
La tendinosis se describe como degeneracin patolgica de las fibras de
colgeno intratendinosas, con presencia histolgica de fibras adheridas de
colgeno, degeneracin intratendinosa mucoide y cambios vasculares
degenerativos. El pronstico es peor que el de la paratendinopata, ya que
pueden encontrarse roturas parciales o microrroturas, estriaciones
longitudinalesycalcificaciones(Jarvinen2005).
Ambasentidadespuedenpresentarseporseparadoocoexistir.Diferenciarlos
notienerelevanciaclnicayaqueeltratamientoessimilarparaambosgrupos.
Segnlacronologa
Puedeclasificarseenaguda,subagudaycrnica,basadaenladuracindela
sintomatologa. Aguda, cuando los sntomas estn presentes menos de dos
semanas, subaguda de 2 a 6 semanas y crnica ms de 6 semanas. La
clasificacincronolgicaespuramentedescriptivaynoestbasadaenningn
criterioclnicoopatolgico.
ETIOLOGA
Numerosos factores han sido asociados con el desarrollo de la tendinopata
no insercional del tendn de Aquiles que pueden ser clasificados en
intrnsecos y extrnsecos (Nunley 2009). No se puede considerar responsable
un factor aislado, se trata de un proceso multifactorial con un papel
protagonista de las lesiones por sobrecarga y predominantemente factores
extrnsecosenlostraumatismosagudos.
Factoresintrnsecos
Generales /sistmicos Edad
Sexo
Enfermedades sistmicas
Factores endocrino/metablicos
Locales Biomecnicas /malalineamiento EEII
Dismetras
Debilidad muscular/desequilibrio

Edad.Losvaronesentre35y45aossonlosmscomnmenteafectados.
Elprocesodeenvejecimientodalugaraunadisminucindelaproporcindel
colgenotipo I, que esgradualmentereemplazadopor colgenotipoIII, que
se asocia a una disminucin de la elasticidad y a una mayor debilidad para
soportar las cargas tensiles. Esto da lugar a una predisposicin histolgica
para la tendinopata y roturas parciales con el subsecuente dolor. Las
alteraciones crnicas del Aquiles son mucho ms prevalente en deportistas
veteranosqueenjvenes.
Sexo. Mayor incidencia en hombres. No est claro si por una predisposicin
estructural subyacente o por su mayor participacin en deportes de alto
impactocomparadoconlasmujeres.
Enfermedades sistmicas. Esta asociacin no ha sido todava muy bien
definida. Slo el 2% de las lesiones son atribuidos a condiciones sistmicas
comolaartropatainflamatoria.
Factores endocrino/metablicos. Holmes y Lin (2006) demostraron una
correlacinentreobesidad,hipertensin,exposicinaesteroidesyestrgenos
coneldesarrollodetendinopatadelAquiles.
Biomecnica, marcha y malalineamiento de extremidades inferiores.
Estudios epidemiolgicos demuestran que alteraciones biomcnicas , de la
marcha y del alineamiento de las EEII predispones al desarrollo de
tendinopata del Aquiles. Kvist (1994) encontr un 60% de incidencia de
malalineamiento de extremidades inferiores en su serie de tendinopatas
crnicasdelAquiles.Unmarcadoretropienvaroylahiperpronacinfueron
las alteraciones ms frecuentes. Los deportistas con tendinopata del Aquiles
amenudopresentanunalimitacindeladorsiflexinpasivadeltobilloconla
rodilla extendida y una limitacin de la movilidad pasiva de la
subastragalina.
Dismetras. La contribucin de las mismas en la tendinopata del Aquiles es
controvertida. Los conceptos ortopdicos tradicionales decan que
discrepancias por debajo de 20mm no eran clnicamente importantes, que
entre10y20mmesconfrecuenciaunhallazgoasintomticoenlapoblacin
general.Sinembargo,endeportistasdeliteunadiscrepanciade5mmpuede
predispones a lesiones por sobrecarga. Hoy en da el papel de las dismetras
eneldesarrollodelatendinopatadelAquilesesdesconocida.
Debilidad muscular y desequilibrio. Pueden contribuir al desarrollo de la
tendinopata del Aquiles. Durante la actividad se produce una absorcin del
choquecontraelsueloparadisiparlasfuerzas.Paraprotegernuestrosistema
muscoloesqueltico de la fuerza de los impactos, son necesarias una ptima
fuerza y flexibilidad muscular. Cuando stas fallan, fracasa el mecanismo
protector y se expone al tendn a una excesiva carga y por tanto a una
tendinopata. Se ha demostrado un alivio sintomtico en pacientes con
tendinopatamedianteejerciciosexcntricosconaltascargasdeltrcepssural.
Factoresextrnsecos
Frmacos Corticosteroides
Esteroides anabolizantes
Fluoroquinolonas
Factores relacionados con la actividad
Sobrecarga/esfuerzos repetitivos
Duracin/intensidad entrenamiento
Rpida progresin del entrenamiento
Calzado inadecuado
Fatiga
Ausencia de variacin en entrenamiento
Inadecuado calentamiento o estiramientos

Factores ambientales Superficies duras de entrenamiento
Clima fro

Esteroides. La inyeccin intratendinosa de corticoides se ha relacionado con

degeneracin del tendn y subsecuente rotura, sin embargo no hay una
evidencia fuerte que soporte este punto de vista. Un estudio reciente ha
demostrado que la inyeccin directa en el tendn con corticoides ha dado
lugaraaliviodeldolorsincomplicaciones(Konig2004).Siembargoelusode
esteroides anabolizantes se ha relacionado con un aumento de la tasa de
tendinopatasyroturastendinosas.
Fluoroquinolonas.Apesardelasabundantespublicaciones,lapatofisiologa
de las quinolonas como inductoras de tendinopata y roturas tendinosas no
est clara. Las fluorquinolonas pueden potenciar la interleukina 1 (IL1) y el
factor de necrosis tumorala (TNFa), estimulando la expresin de la matriz
delasmetaloproteinasas(MMPs)enclulasderivadasdeltendnhumano.La
degradacin del colgeno y otros componentes de la matriz extracelular es
iniciadaporMMPs.
Sobrecarga/esfuerzos repetitivos. Se produce en actividades de alto impacto
comocarreraysalto,sobretodoencorredoresdemedialargadistancia.Otras
actividadesconriesgosonvoleibol,futbol,tenis,badminton,etc.Sobrecarga,
repeticinyerroresenelentrenamientosonconsideradosfactoresextrnsecos
frecuenteseneldesarrollodelatendinopatadelAquiles,encontradosen60a
80% de los casos. Aumento excesivo de la distancia o la intensidad en las
carreras, entrenamiento en superficies duras, entrenamiento montono,
asimtrico y muy repetitivo son errores frecuentemente encontrados en los
deportistaslesionados.
Factores ambientales. Condiciones ambientales adversas como el fro,
superficiesdurasoresbaladizaspuedenpredisponeraalteracionesdeltendn
deAquiles.

DIAGNSTICO
Historia(anamnesis)
Debe preguntarse sobre el inicio, frecuencia y duracin de los sntomas.
Factores contribuyentes como cambios en el nivel de actividad, calzado,
potenciales errores de entrenamiento y tratamientos previos deben ser
investigados.
Clnicamentesepresentacomodolorconlaactividadenlazonacomprendida
entre 2 y 6 cm proximal a la insercin calcnea del tendn de Aquiles (zona
tpica de las roturas). Inicialmente, el dolor se manifiesta solamente durante
actividades deportivas demandantes, pero puede progresar hasta afectar las
actividades diarias. Existe una correlacin entre la severidad de la
tendinopata y el grado de rigidez matutina (Nunley 2009). Los corredores
presentan dolor al inicio y final del entrenamiento, con un periodo libre de
doloramitaddelaactividad.

Exploracinfsica
Hallazgos en la
exploracin
fsica de la
tendinopata
del Aquiles
Dolor/sensibilidad Insercional/noinsercional Focal/difuso
Hinchazn (tumefaccin)
Forma de inicio (gradual/repentina)
Rigidez/dolor matutino
Brecha palpable
Crepitacin
Test de Thompson
Signo del arco doloroso
Test del Hospital Royal London

La exploracin se inicia exponiendo ambas extremidades inferiores. En

bipedestacin se valora el alineamiento de las mismas, la dismetras y la
marcha del paciente. El 60% de los pacientes con tendinopata presentan
malalineamiento de EEII. Se examina la parte posterior de las pantorrillas
constatandosimetra,atrofia,engrosamientoseincisionesprevias.
Tras la inspeccin se procede a la palpacin de la pierna buscando puntos
dolorosos y zonas de inflamacin o irregularidad. Lo ms frecuente es
encontrarunamasafusiformelocalizadaa46cmdesuinsercincalcnea.
Asimismo,debevalorarselamovilidaddeltobilloysubastragalina,anotando
crepitaciones o disminucin del rango de movilidad. Los pacientes con
tendinopata del Aquiles suelen tener limitada la dorsiflexin pasiva del
tobillo (acortamiento de trceps sural) as como la movilidad pasiva de la
subastragalina,conlarodillaenextensin.
EltestdeThompsonesnegativo.
La crepitacin con la movilizacin, adherencias del tendn y engrosamiento
delparatendnsugerirnunaparatendinopata.
El signo del arco doloroso sirve para distinguir una tendinopata de una
paratendinopata. En la primera, al movilizar el tobillo, la zona inflamada
(engrosada)semueveconrelacinalosmaleolos,puesesintratendinosa.En
la paratendinopata, la zona inflamada (engrosada) no se mueve con la
dorsiflexindeltobillo,loqueindicaquelapatologaesextratendinosa.
El Royal London Hospital test (Maffulli 2003) se describe como una
disminucin o desaparicin de la sensibilidad (engrosamiento) cuando el
tendn es puesto bajo tensin. Se considera especfico para tendinopatas
intrasustancia.
Para completarelexamen se realizaunacuidadosa palpacin deltendn, no
solamente para localizar los ndulos o zonas de engrosamiento fusiforme,
sinotambinparalocalizardefectosparcialesocompletos.
Tambin se realizar de forma rutinaria, el test de Thompson para descartar
una rotura del tendn que, rara vez , puede desencadenarse tras una
tendinopatacrnica.
Pruebasdeimagen
Sirven para determinar la extensin y severidad de la degeneracin
intratendinosa, as como para diferenciar una tendinopata intrasustancia de
unaparatendinopata.
Radiologasimple
Es una prueba muy accesible pero limitada (poco valor) para evaluar al
tendndeAquiles.ElbordeanteriordelAquilesestbiendelimitadodebido
alagrasa preaquileaque es relativamente radioluscente.Ocasionalmente, en
casos de tendinopata o ruptura, el borde anterior, bien definido del tendn,
se borra en las radiografas laterales (tringulo de Kager). En ocasiones la
patologa del Aquiles puede desarrollar calcificaciones intratendinosas que
son visibles en las radiografas. Las calcificaciones se clasifican en tres tipos.
Las Tipo I son las que estn en la insercin distal, en el polo superior del
calcneo.LasTipoII,selocalizanentre1y3cmproximalalainsercin,ylas
Tipo III son las que se encuentran hasta 12 cm proximal a la insercin
calcnea, que a su vez se subclasifican en IIIA (osificacin o calcificacin
parcialdeltendn)yenIIIB(calcificacintotaldeltendn).
Ecografa
Actualmente los ultrasonidos tienen un papel importante tanto en el
diagnstico como en el tratamiento. Son fiables, baratos y fcilmente
accesiblesparaevaluareltendndeAquiles.Eslanicapruebaquepermite
una visualizacin dinmica en tiempo real del tendn. El tendn normal, en
visintransversa,presenta46mmdegrosor,siendode716mmencasosde
tendinopata. En deportistas con tendinopata, el tendn es como media un
78% ms grueso que el sano. En la paratendinipata aguda, con frecuencia
puedeapreciarselquidorodeandoeltendn.Enlascrnicas,lasadherencias
pueden ser vistas como engrosamientos en el paratendn hipoecognico con
bordes mal definidos y un tendn normal. En general los hallazgos
ultrasonogrficos se correlacionan bien con los histopatolgicos. Un tendn
heterogneo puede ser predictivo de los resultados en pacientes con
tendinopata dolorosa. Un Aquiles normal en ultrasonidos, se asocia con un
mejor resultado clnico en pacientes con diagnstico clnico de tendinopata
delAquiles,comparadoconaquellosquepresentanunaaparienciaecogrfica
engrosada. ltimamente la informacin ha mejorado con el doppler a color,
quepermiteverlaneovascularizacineneltendndeAquiles.
Resonanciamagntica
Es la prueba de imagen de eleccin debido a su capacidad de proporcionar
informacinclarayprecisadeimgenesenmltiplesplanos.Sinembargo,no
debeserunprerrequisito,entodosloscasos,paralaintervencinquirrgica.
Sus inconvenientes son el elevado coste, la falta de imgenes en tiempo real
que ofrece la ecografa y la posibilidad de falsos positivos. La dimensin
anteroposterior normal del tendn es de 6 mm. El aspecto anterior del
tendnesplanoocncavo.ElaspectonormaldeltendndeAquilesesnegro
(hipointenso)entodaslassecuenciasdebidoasubajocontenidoenaguayal
compacto alineamiento de las fibras de colgeno. En la tendinopata
intrasustancia el tendn adopta una forma fusiforme con engrosamiento y
prdida de concavidad anterior, reas de aumento de seal que pueden ser
vistastantoenT1comoenT2.Enelcasodeunaparatendinosisaislada,nose
apreciarancambiosintrasustanciadeltendn.LaRMNpuedeidentificaruna
rotura parcial en el contexto de una tendinopata. Tambin se usa para
monitorizar la respuesta al tratamiento, sea conservador o quirrgico. La
sensibilidad y especificidad de la RMN para detectar anomalas en una
tendinopatadeAquilesdolorosaesdel94%y81%respectivamente.
TRATAMIENTO
CONSERVADOR
La tendinosis puede verse en combinacin de una paratendinosis e
inicialmente pueden ser tratadas de forma similar. El tratamiento inicial
consiste en masaje transverso profundo, ultrasonidos, vendajes funcionales,
estiramientos,fortalecimiento, taloneras, ortesisfuncionalesy modificaciones
delcalzadoentreotros.
Educacindelpaciente.Evitaractividadesdealtoimpactoyexplosivasdebidoa
quelatendinosispuedeserelprecursordeunarotura.
Aines. Su uso es controvertido en las tendinosis debido a que no se trata de
una patologa inflamatoria, de hecho no se usan por sus efectos
antiinflamatoriossinoporlosanalgsicos.
Excntricos. El entrenamiento excntrico sobre el complejo gastrosleo
conlleva una mejora clnica contrastada en estos pacientes. Shalabi et al.
(2004), mostraron que el entrenamiento excntrico daba lugar a una
disminucin del volumen del tendn (resonancia magntica), y esto se
correlacionabaconmejoraenlosresultadosclnicos.
Las Ondas de choque y embolizaciones con etilenglicol han mostrado resultados
esperanzadores.

QUIRURGICO
El tratamiento quirrgico estar indicado en aquellos pacientes en los que el
tratamiento conservador ha sido inefectivo durante un periodo de 3 a 6
meses. Se estima que entre el 25% al 45% de los pacientes con patologa del
tendn de Aquiles no mejoran con tratamiento conservador, y,
eventualmente,requierenciruga(Werd2007,Maffulli2004).
Las tcnicas quirrgicas para la tendinopata no insercional del Aquiles
incluyen,
1. Tenotomaspercutneas
2. Tenoscopia
3. Tenosinovectomas
4. Cirugaabiertaconreparacindeltendnresidual
5. Cirugaabiertaconreconstruccindeltendnresidual.
Indicaciones
Las tenotomas percutneas tendran su indicacin en casos de tendinopata
delaquilesmoderadaoleve(Maffulli1997).
La ciruga abierta permite una completa evaluacin y desbridamiento del
tendn enfermo, con la opcin de reparacin o reconstruccin tendinosa,
incluyendo tenosinovectoma en los casos necesarios. La reparacin del
tendndeAquilesestindicadacuandoquedaalmenosun50%delvolumen
del tendn sano. En cambio, la reconstruccin o aumentacin est indicada
cuando la mayora del segmento tendinoso est enfermo. En
aproximadamente un 19 a 23% de los casos puede identificarse una rotura
parcialdeltendnqueseasociaconzonasdetejidodegeneradooenfermo.La
reparacin de la rotura parcial debe realizarse a continuacin de la escisin
deltejidodegenerado(Astrom1998).
Planificacinpreoperatoria
Antes de la ciruga debemos tener en cuenta el estado general de salud y
comorbilidades del paciente, el estado funcional preoperatorio, la calidad de
lapiel,elestadoneurovasculary,ademsdebeserdocumentadalasituacin
previa del nervio sural. Es preceptiva una adecuada profilaxis
tromboemblica.
Cirugaabierta
Desbridamientoabiertoconreparacindeltendnresidual
Est indicada en la tendinopata multifocal crnica recurrente, en la
paratendinopatayenlosfracasosdelastcnicaspercutneas.Susprincipales
ventajassonlavisualizacindirectadeltendnylaposibilidadderesecarlos
segmentos patolgicos del tendn, as como una adecuada diseccin del
paratendon. Con la tcnica abierta se consiguen buenos resultados en el 85%
delospacientes.Siendodel65%enlastcnicaspercutneas(Nunley2009).
Aspectos de la tcnica quirrgica. Es necesario liberar el tendn de las
adherencias en las zonas laterales y posterior. Es preciso ser respetuoso con
los tejidos blandos y evitar tracciones excesivas de los bordes de la herida
para evitar complicaciones indeseadas, as como proteger estructuras
adyacentes importantes como el nervio sural, el tibial y la arteria tibial
posterior. Se realiza una incisin longitudinal sobre la zona patolgica para
exponer el tejido enfermo, resecndose las reas engrosadas, fibrticas e
inflamadas del tendn. Estas zonas pueden identificarse por un cambio de
colorytexturadeltendn(aspectodecarnedecangrejo).Trasresecareltejido
enfermo, si queda ms de un 50% de seccin transversal de tendn sano,
estarindicadalareparacin.Losdefectospuedensersuturadosdeunladoa
otro o dejarlos abiertos (opcin preferida por muchos cirujanos). Algunos
autores prefieren la tcnica de tubularizacin que consiste en suturar
(imbricar)lasfibrassanascreandounaaparienciatubulardeltendn.Encaso
deoperarconisquemia,seretiraysehaceunacuidadosahemostasia,loque
reducelaincidenciadehematomaspostoperatorios.
Desbridamientoabiertoconreconstruccinaumentacindeltendnresidual
Cuando, tras resecar el tejido daado, queda menos del 50% de tendn sano
sern necesarias las tcnicas de reconstruccinaumentacin, que pueden
realizarse mediante transferencia del flexor hallucis longus (FHL),
alargamientoVYoprocedimientosdevolteodelafasciasural.
AumentacinmediantetransferenciadelFHL
Es la tcnica preferida por la mayora de autores debido a su proximidad
anatmica y por ser el 2 tendn flexor del tobillo ms poderoso. Fue
introducidaporWapner(1993)paraeltratamientodelasroturascrnicasdel
tendndeAquiles.
El tratamiento postoperatorio vendr indicado por la curacin de la herida, la
resistenciadelareparacin/reconstruccinydelacolaboracindelpaciente,
inicindose la carga desde una semana hasta mes y medio en funcin de los
anterioresparmetros.
Complicacionesdelacirugaabierta(Nunley2009).
1. Complicaciones de la herida. La tasa de complicaciones es del 10% e
incluyen necrosis de los bordes de la herida, hematomas, infeccin
superficialdelaherida,cicatrizdolorosa/queloide.
2. Infeccin.Lainfeccinsuperficialdelaheridaoscilaentreel1%hastael
20% segn las series. Para las infecciones profundas la prevalencia es
del2,2%(incluyendotodalacirugaabiertadeltendndeAquiles).
3. Roturadeltendn.Ocasionalmentelaporcindegeneradadeltendnde
Aquiles puede evolucionar a rotura, por lo que es esencial la escisin
del tejido degenerado, para minimizar esta complicacin, as como
reforzareltendnenloscasosindicadosconlatransferenciadelFHL.
4. Dolorpersistente.Suincidenciaseestimaentreel0yel15%deloscasos.
Sueleproducirseporunincompletareseccindeltejidoenfermoopor
no utilizar refuerzos cuando est indicado. Ocasionalmente, puede
deberseaunaneuralgiadelsural(incisionesexternas).
5. Prdida de fuerza de flexin plantar del dedo gordo. En ocasiones la
transferencia del FHL puede originar una prdida de la fuerza de
presin del dedo gordo contra el suelo. Se trata de una complicacin
pocofrecuente.

Tcnicaspercutneas
Estos procedimientos pueden realizarse de forma ambulatoria. Consiste en
inducir un trauma controlado sobre la zona degenerada del tendn para
estimular una respuesta curativa (Maffulli 1997). Se trata de una tcnica
minimamente invasiva que puede reducir las complicaciones de la herida
quirrgicarelacionadasconlacirugaabierta.
Tenotomapercutneaguiadaporultrasonidos
Enlosprocedimientospercutneosnoesnecesarialaisquemia.Selocalizael
reademayorengrosamientoysensibilidad,quesemarcaysechequeaconel
ecgrafo. Se prepara la piel con antispticos y se infiltra la piel y tejido
subcutneosobreeltendndeAquilesafectadocon10mldelidocanaal1%.
Tambinseinfiltraelespacioentretendnyparatendnparadistenderdicho
espacioyromperlasadherencias.
Bajo control ecogrfico, tras una pequea incisin cutnea central, se
introduce una hoja de bistur del n 11 en el centro del rea engrosada o
nodular,deformaparalelaaladireccindelasfibrastendinosasconelborde
cortante hacia la zona caudal, penetrando hacia el interior del tendn. A
continuacin se realiza una flexin plantar pasiva del tobillo y se repite la
maniobra cambiando la posicin del bistur 45 lateral y medialmente con
respectoalaprimeratenotoma,utilizandolamismaincisincutnea.Lahoja
de bistur se gira 180 y se repite el mismo proceso, realizando dorsiflexin
pasiva del tobillo. Alternativamente puede realizarse mediante 5 pequeas
incisionesseparadas.
Tenotomaspercutneaslongitudinalesmltiples
Latcnicaessimilaralaanteriorsinlautilizacindelecgrafo.Serealizauna
incisin central con hoja de bistur n 11 paralela a las fibras tendinosas
realizandotenotomiasconlahojadebisturhaciacranealycaudalasociando
flexin dorsal y plantar activas del tobillo, y posteriormente repetirlo
colocando elbistur a 45 medialy lateral con respectoa latenotomainicial.
Despusserepiteelprocedimientohaciendo4incisionesmsubicadasa2cm
medial proximal, medial distal, lateral proximal y lateral distal a la incisin
inicialquequedaenelcentrodelascuatro.

Tratamientopostoperatorio
El tratamiento postoperatorio y rehabilitador son similares en ambos
procedimientos cerrado y abierto. El tratamiento rehabilitador inicia con
contracciones isomtricas del trceps sural en mxima dorsiflexin,
plantarflexinyun punto intermedioentre ambos. Elprimerda,el paciente
permanececonelpieelevado,realizandoejerciciosactivosdeflexoextensin
del tobillo. El segundo da, comienza la deambulacin con carga parcial
usando muletas. El vendaje se reduce o cambia por un apsito a las 4872
horas.Apartirdeentoncessevapermitiendomscargasegntoleranciadel
paciente hasta la retirada completa de las muletas. A las 2 semanas, inicia la
bicicleta esttica, ejercicio de fortalecimiento isomtricos, concntricos y
excntricos supervisados por el fisioterapeuta. Entre la 3 y 4 semana,
natacin y carreraenelagua.Lacarrerasuaveyprogresivaseiniciaapartir
de la 810 semana. La mayora de los pacientes comienzan su actividad
habitualalos3meses.

Complicaciones
Hematomas
Infecciones:superficiales/profundas
Cicatriz:hipersensibilidad/queloides
Nerviosas:nsural
RESULTADOS
Anlisiscomparativodeportistas/nodeportistas
En un estudio realizado por Maffulli (2006), encuentra que los deportistas
responden mejor al tratamiento quirrgico que los pacientes no deportistas.
Enelestudio,80%de deportistasy52%denodeportistastuvieronbuenosy
excelentes resultados tras la ciruga de la tendinopata. La poblacin no
deportista tuvo una mayor tasa de complicaciones y un 19% de la poblacin
nodeportistarequirireintervencin.
Benazzo et al (1996), encontraron que los pacientes jvenes y con corta
duracin de los sntomas se asocian con un resultado ms favorable tras la
intervencin quirrgica de la tendinopata del Aquiles. Concluyen que una
menorduracindelossntomassecorrelacionaconunamenorpatologadel
tendndeAquiles.
Reparacinporcirugaabierta
Johnstonetal.(1997),presentaronunaseriede41pacientescontendinopata
delAquilesyunamediadeduracindelossntomasde14semanas.El50%
respondieronaltratamientonoquirrgicoenunperiodode18semanas.Tres
pacientes ms recuperaron la funcin tras un tras un procedimiento cerrado.
Los 17 restantes, que no respondieron al tratamiento conservados, fueron
sometidos a tenosinovectoma y desbridamiento tendinoso limitado. Todos
lospacientestratadosquirrgicamente,volvieronasuactividadcompletaen
unamediade31semanas.Laedad mediadelospacientes querespondieron
al tratamiento conservador fue de 33 aos y de los que fueron tratados
quirrgicamentede48aos.
Paavola et al. (2002), demostraron mejores resultados tras el tratamiento
quirrgico de adherencias perinendinosas aisladas (resultados satisfactorios
en el 88% de los casos) que en los casos con adherencias paratendinosas con
tendinosis(resultadossatisfactoriosen54%deloscasos).
Alfredson et al. (1998), no encontraron diferencias en los resultados de la
cirugadelatendinosisdelAquiles,cuandolospacienteseraninmovilizados
2o6semanasenelpostoperatorioinmediato.
ReconstruccinconFHL
Wilcoxetal(2000),presentaronunaseriede20pacientesoperadosmediante
desbridamiento y aumentacin con FHL. El seguimiento medio fue de 14
meses y obtuvo un 90% de resultados favorables con 70 o ms puntos en la
escala AOFAS para tobillo y retropi. No hubo complicaciones de la herida,
roturas o recurrencia de la tendinopata. Concluyendo que la aumentacin
con FHL es una opcin razonable para la reconstruccin de la tendinopata
delAquiles.
Tenotomaslongitudinalespercutneas
Testa y Mafulli (2002 y 1997), en estudios separados, presentaron resultados
satisfactorios con la tenotoma percutnea longitudinal, guiada o no con
ultrasonidos, en la mayora de los pacientes estudiados. Maffulli (1997)
obtuvoexcelentesybuenosresultadosenel77%deloscasosencorredoresde
media y larga distancia. Testa (2002) observ excelentes y buenos resultados
en el 86% de los pacientes, concluyendo que la tenotoma percutnea es un
procedimientorazonablementeseguroparaeltratamientodelatendinopata
no insercional del Aquiles cuando las medidas no quirrgicas fallan. Es
necesario tener precaucin con las tendinopatas difusas o multinodulares o
paratendinopatas que pueden tratarse mejor con apertura y separacin del
paratendnymltiplescorteslongitudinales.

TENDINOPATIAINSERCIONAL(ZONA2)
Lazona2esunreadeconsiderableconfusin,dificultandolarealizacinde
un adecuado diagnstico de la patologa del tendn de Aquiles. Se hace
necesariounbuenentendimientodelasestructurasanatmicasinvolucradas.
Eltrminotendinosis insercionaldelAquilesfueacuadoporClainyBaxter
(1992), considerndolo un fenmeno de sobrecarga que resulta en cambios
entesopticos dentro del tendn de Aquiles. La teora defiende que un
mecanismo de estrs repetitivo, origina una sobrecarga que produce
microrroturasintratendinosas.Dadoelbajoniveldeoxgenoenelentornode
estareaanatmica,puedeoriginarunadegeneracindelcolgeno,fibrosisy
finalmente,calcificaciones.
Estaentidadafectamscomnmenteaindividuosmayores,consobrepesoy
deportistaspocoactivos,aunquepuedeafectartambinadeportistasdelite.

ETIOPATOGENIA
La tendinosis insercional se asocia con frecuencia con la deformidad de
Haglund y bursitis retrocalcnea sintomtica. El problema se agrava por un
impingement seo mecnico e irritacin qumica, que se traduce en dolor
posteriordetaln.Lazonaposteriordeltalnestcompuestaporlainsercin
del tendn de Aquiles, el proceso posterosuperior del calcneo y la bursa
retrocalcnea. La funcin de dicha bursa es lubricar la porcin anterior del
tendn de Aquiles. Durante la dorsiflexin del tobillo, la parte distal del
Aquiles es presionada por el calcneo. El dolor posterior de taln puede ser
causado por un proceso patolgico que afecte a cualquiera de estos tres
componentes, tal como la prominencia posterosuperior del calcneo
(deformidaddeHaglund),quehasidoasociadaconlabursitisretrocalcnea.
Pueden existir causas mecnicas para la bursitis retrocalcnea como varo de
retropi, pie cavo, que resultan en un aumento de la inclinacin calcnea.
Algunos pacientes presentan una tuberosidad postero, lateral superior
prominente que agranda el contorno del taln, provocando conflicto con el
calzado (pumpbump). Esto es frecuente en mujeres con zapatos de tacn
alto.
Otras cusas de dolor posterior de taln que pueden ser incluidas en el
diagnstico diferencial son las causas inflamatorias como la artritis
reumatoide, espondiloartropatias seronegativas y gota, ocasionalmente la
condrocalcinosis ha sido asociada a depsitos de pirofosfato clcico en la
insercindeltendndeAquiles.
Se distinguen dos grupos de pacientes con tendinopata insercional del
Aquiles.Elprimergrupoestformadopordeportistasjvenesquepractican
deportesindividuales(corredores,bailarines,yotrosdeportesdecarrera).En
estos deportes, la etiologa de la tendinopata suele ser una contractura del
trceps sural, un pie hiperpronado o errores en el entrenamiento. En los
pacientes hiperpronadores se produce un aumento del estrs en la zona
medialdelAquilesdurantelacarreraolamarcha.Tambinsehadescritoun
aumentodecargasenelaspectomedialdelcalcneo.
El otro grupo corresponde a pacientes mayores, sedentarios con sobrepeso y
enfermedades concomitantes como HTA y diabetes. En estos pacientes la
patologa encontrada es una tendinosis (visible microscpicamente). El
tendn de Aquiles presenta cambios degenerativos atriccionales y en la
tuberosidad posterior del calcneo se aprecian reas qusticas seas. El
aspecto ms caracterstico de esta entidad son las osificaciones dentro del
tendn de Aquiles, que pueden verse en la radiografa lateral. Estas
osificaciones se producen por microrroturas verticales en el interior del
tendn que ocurren en un entorno hipoxmico dnde no hay un nivel de
oxigeno y vascularizacin adecuados para que se produzca la curacin del
tendn.
El dolor se produce por la combinacin de varios factores como la bursa
retrocalcneainflamada,una deformidadde Haglund importante que puede
aumentar la presin sobre la bursa retrocalcnea y el tendn de Aquiles, as
comolasmicrorroturasylatendinopatadegenerativa

CLNICA
Exploracinfsica
Inflamacintumefaccin en la regin posterior del calcneo e insercin
Aqulea.Puedehacersevisibleunaprotuberanciaconeritemasuprayacentey
aumento de temperatura asociados. Con frecuencia el complejo gastrosoleo
escorto,manifestndoseporunadisminucindeladorsiflexindeltobillo.
Menos de 1/3 de los pacientes con dolor posterior de taln y tendinopata
insercional, presentan una entesopata inflamatoria. Puede ser un paciente
joven con sndrome de Reiter o mayor con espondiloartropata seronegativa.
El diagnstico deber sospecharse en individuos jvenes con presentacin
clnicaatpicaconcalcificacionestendinosas.Laseudogotaocondrocalcinosis
pueden producir depsitos de pirofosfato clcico en la insercin del tendn
de Aquiles, constituyendo otra causa de entesopata inflamatoria (Nunley
2009).
Pruebasdeimagen
Radiologa simple. Son importantes para el diagnstico de la deformidad de
Halgund, as como calcificaciones intratendinosas o en la zona de transicin
tendnhueso (posterior heel spur). Muchos pacientes presentan
calcificacionesradiolgicasasintomticas.
Ecografa (US). Se trata de una prueba operadordependiente pero presenta
una buena correlacin con los hallazgos histopatolgicos. En Europa es el
primer mtodo de imagen y slo, cuando el diagnstico no es claro con los
US,serecomiendalarealizacindeunaRMN.OtradelasventajasdelosUS
es la interactividad con el paciente que posibilita reproducir los sntomas in
situyvisualizarlaszonasdolorosas(Longo2009).
Resonanciamagntica.Proporcionainformacinsobrelamorfologainternadel
tendn as como de su anatoma externa. Es til para valorar el estadio de
degeneracin y diferenciar entre paratendinopata y tendinopata. Las areas
de degeneracin mucoide de la tendinopata se aprecian como reas de alta
sealdeintensidadenlassecuenciasT1yT2.LaRMNessuperioralosUSen
detectarroturasparcialesdeltendn(Longo2009).
TRATAMIENTO
TRATAMIENTOCONSERVADOR
Enlospacientesjvenes,eltratamientoinicialconsisteenreposo(limitacinde
la actividad deportiva), fro local, estiramientos (para mantener la longitud
musculotendinosa adecuada), uso de calzado deportivo adecuado ( no
demasiadousados),modificacionesdelentrenamiento,fisioterapia,etc.
En los pacientes mayores, el tratamiento conservador raras veces da buen
resultado. Se recomienda calzado con contrafuerte blando, alzas para relajar
eltendn,plantillas,estiramientos,fisioterapia.
El tratamiento de las entesopatas de origen inflamatorio es habitualmente
conservador con medicacin especfica para la enfermedad que padece el
paciente.
Algunos autores defienden el uso de corticoides locales, iontoforeseis y
ultrasonidos para el tratamiento de la tendinopata insercional del Aquiles.
Otros recomiendan la inyeccin de corticoides solo para la bursitis
retrocalcnea, pero existe un riesgo potencial de rotura del Aquiles no
despreciable, por lo que muchos recomiendan un curso corto (57 das) con
corticoidesorales.
Cuandofracasaeltratamientoconservadordeberrecurrirsealaciruga.
TRATAMIENTOQURURGICO
Elabordajequirrgicodebefacilitarelaccesoatodaslascausasqueproducen
el dolor (tendinosis insercional, deformidad de Haglund y bursitis
retrocalcnea). Existen diferentes vas de abordaje. La doble va medial y
lateral se usa para resecar las osificaciones del tendn, la vas laterales, para
exponer los bordes laterales del calcneo, la va central con elevacin parcial
deltendn,paraaccederaltendn,bursaretrocalcneayaladeformidadde
Haglund (ofrece una optima visualizacin de la zona). A travs de la va
centralpuededesbridarsetendn,prominenciaseaybursa.
Finalmente, la desinsercin completa del Aquiles del calcneo con
desbridamiento del hueso y del tendn, seguido de un alargamiento del
tendnanivelproximalyreinsercindistalalcalcneo.
Lasvasartroscpicas,cadavezmsusadas,permitenrealizarlabursectoma,
reseccindeladeformidaddeHaglunddeformamnimamenteinvasiva.
El tratamiento quirrgico de la patologa insercional del tendn de Aquiles
consiste en la reseccin de la bursa rertrocalcnea, de la prominencia
posterosuperiordelcalcneoy,eventualmente,reseccindelascalcificaciones
tendinosas y tejido degenerado, incluyendo el despegamiento de parte de la
insercin tendinosa. Cuando se realiza este ltimo gesto, es necesario
reinsertardenuevoeltendnatravsdetnelesoanclajesseosconarpones.
Muchas veces hay que asociar una tcnica de aumentacin del tendn
dependiendo de la extensin del tejido resecado. Cuando ms del 80% del
tendn est afectado o cuando el Aquiles est degenerado en su insercin y
proximalmente debe realizarseunaaumentacin, siendo unade las opciones
ms aceptadas la transferencia del FHL al calcneo mediante tnel seo
anclajeconarpones.
Un estudio biomecnico de Kolodziej et al. (1999) demuestra que hasta un
50% del Aquiles puede ser desinsectado con seguridad a travs del abordaje
posterior.Lamayoradeautoresrecomiendanlaposteriorfijacindeltendn
desinsectadomedianteanclajeseosparaobtenerunbuencontactoseoque
garanticelacuracin.

DeformidaddeHaglund
El tratamiento de esta deformidad y la bursitis retrocalcnea se basa en la
reseccindelaprominenciaseaposteriormslabursaretrocalcnea.Debido
alazonalateraleslamsfrecuentementeafectada,serecomiendaunavade
abordaje externa. La va medial se usar en casos dnde predomine la
protuberancia interna. Cuando el tendn no est afectado, puede evitarse
medianteunabordajeinterno,externoobienundobleabordaje.
Es importante resecar suficiente cantidad de hueso para prevenir el
impingement sobre el tendn. Se realiza justo proximal a la insercin del
tendn. Debe evitarse dejar un borde cortante que pueda irritar el tendn,
pasando una raspa o lima sobre los bordes cortantes. Es aconsejable usar el
fluoroscan para asegurarnos de que no queda ninguna prominencia o
calcificacin.
LareseccinendoscpicadelHaglundhaganadopopularidadenlosltimos
aos.Conelpacienteendecbitosupino,realizndosedosincisionesdorsales
alcalcneoyanterioresaltendndeAquiles(portalesdeVanDijk).Mediante
el instrumental de artroscopia se reseca la bursa y la prominencia sea. Se
recomiendaelfluoroscanparavalorarlareseccinrealizada.Lasventajasson
el tamao de las cicatrices, menor tasa de complicaciones de las heridas
quirrgicasyunarecuperacinprecoz.
Algunos autores defienden la utilizacin de una osteotoma en cua de
sustraccin dorsal del calcneo (Zadek), pero es raramente usada en
deportistasdebidoalascomplicacionesasociadasalprocedimientocomoson
seudoartrosis,callosviciosos,lagoperiododerecuperacin,dificultadparala
fijacinentreotros.
Tratamientopostoperatorio
Dependerdelaextensindelaafectacintendinosa.Sinohasidoprecisala
reparacin o reconstruccin tendinosa, se recomienda una frula en discreto
equino durante 10 das, permitindose a continuacin carga progresiva con
unaortesisde carga (CanWalker)durante 6semanas. Retirndoselaortesis,
iniciando ejercicios de movilidad y estiramientos con autorizacin para la
carga completa. Comienza con natacin, bicicleta y elptica durante 34
semanas. A partir de las 12 semanas puede iniciar las actividades especficas
deldeporte(Porter2008).
Cuandoeltendnesreparadooreconstruidooseharealizadounatcnicade
refuerzo se coloca una frula a 2545 de equino hasta la retirada de los
puntos, momento en que se coloca una bota con 20 de equino. A las 6
semanassecolocalabotaenposicinneutra,permitiendolacargaconlabota
e iniciando ejercicios (especialmente la dorsiflexin progresiva). Natacin,
bicicleta y otra actividades de bajo impacto comienzan a las 68 semanas. A
las 12 semanas se retira de forma progresiva la bota e inicia entrenamiento
con la elptica progresando despus con la carrera. La incorporacin
deportivasehacealos69mesesenfuncindeltipodereparacinrealizada
(Porter2008).
Resultadosyretornoalaactividaddeportiva
La tasa de xitos oscila entre 50 y 90% dependiendo de la extensin y
localizacin de la afectacin tendinosa. El tratamiento quirrgico de la
deformidad de Haglund y la tendinosis crnica generalmente presenta
resultadosmenosfavorables(Porter2008).
Watsonetal.(2000), encontraros quelospacientescontendinosis insercional
erandeportistasmayoresconmayorafectacintendinosa,queprecisabanun
mayor tiempo de recuperacin y, a menudo no lograban resultados
satisfactoriosfrenteaquellosquetenanunabursitisretrocalcneaaislada.
En un estudio de saxena (2003), el retorno a la actividad fue ms rpido en
deportistas de lite que requirieron solamente procedimientos de tejidos
blandos,particularmenteperitenolisis.Elretornoalacompeticinfuealos6
meses.

BIBLIOGRAFIA
Clain MR, Baxter DE. Achilles tendinitis. Foot Ankle 1992;13(8): 482
487.
Jarvinen TA, Kannus P, Maffulli N, Khan KM. Achilles tendon
disorders:etiologyandepidemiology.FootAnkleClin2005;10(2):255
266.
Zantop T, Tillmann B, Petersen W. Quantitative assessment of blood
vessels of the human Achilles tendon: an inmunohistochemical
cadaverstudy.ArchOrthopTraumaSurg2003;123(9):501504.
Nunley JA. The Achilles tendon. Treatment and rehabilitation.
Springer.NewYork,2009.
Holmes GB, Lin J. Etiologic factors associated with symtomatic
Achillestendinopathy.FootAnkleInt2006;27(11):952959.
Kvist M. Achilles tendon injuries in athletes. Sports Med 1994;18 (3):
173201.
Konig MJ, Qvistgarrd E. Preliminary results of colour doppler guided
intratendinous glucocorticoid injection for Achilles tendinosis in 5
patients.ScandJMedSciSports2004;14(2):100106.
Maffulli N, Kenward MG, Testa V, Capasso G, Regine R, King JB.
Clinical diagnosis of Achilles tendinipathy with tendinosis. Clin J
SportsMed2003;13(1):1115.
Werd MB. Achilles tendon Sports injuries. A review of classifcation
andtreatment.JAMPodiatrMedAssoc2007;97(1):3748.
Shalabi A, Kristoffersen Wilberg M, Svensson L, et al. Eccentric
trainingofthegastrocnemius.AmJSportsMed2004;32:12861291.
MaffulliN,SharmaP,LuscombeKR.Achillestendinopathy:aettiology
andManagement.JRSocMed2004;97(10):472476.
Maffulli N, Testa V, Capasso G, et al. Results of percutaneous
longitudinal tenotomy for Achilles tendinopathy in middle and long
distancerunners.AmJSportsMed1997;25(6):835840.
Astrom M Partial rupture in chronic Achilles tendinopathy. A
retrospective anlisis of 342 cases. Acta Orthop scand 1998; 69(4): 404
407.
Wapner KL, Pavlock GS, Hecht PJ, et al. Repair of chronic Achilles
tendonrupturewithflexorhallucislongustendontransfer.FootAnkle
1993;14(8):443449.
Maffulli N, Testa V, Capasso G, et al. Surgery of chronic Achilles
tendinopathyyieldsworseresultsinnonathleticpatients.ClinJSports
Med2006;16(2):123128.
Benazzo F,Stennardo G, Valli M.Achillesandpatellartendinopathies
in athletes: patognesis and surgical treatment. Bull Hosp Join Dis
1996;54(4):236.240.
JohnstonE,ScrantonPJr,PfefferGB.ChronicdisordersdftheAchilles
tendon:resultsofconservativeandsurgicaltreatments.FootAnkleInt
1997;18(9):570574.
Paavola M, Kannus P, Orava S, et al. Surgical treatment for chronic
Achillestendinopathy:aprospectivesevenmonthfollowupstudy.Br
JSportsMed2002;36(3):178182.
Alfredson H, PietilaT, Ohberg L, et al. Achilles tendinosis and calf
muscle strength. The effect of shortterm inmobilization alter surgical
treatment.AmJSportsMed1998;26(2):166171.
TestaV,CapassoG,BenazzoF.ManagementofAchillestendinopathy
by ultrasoundguided percutaneous tenotomy. Med Sci Sports Exerc
2002;34(4):573580.
Clain M, Baxter B. Foot fellows reviewer: Achilles tendinitis. Foot
Ankle1992;13:482487.
Longo UG, Ronga M, Maffulli N. Achilles tendinopathy. Sports Med
ArthroscRev2009;17:112126.
Kolodziej P, Glisson RR, Nunley JA. Risk of avulsion of the Achilles
tendonalterpartial excisionfor treatment ofinsertional tendinitisand
Haglunds defrormity: a biomecanical study. Foot ankle Int 1999; 20:
433438.
Porter DA, Schon LC. Baxters The foot and ankle in Sports. 2 Ed.
MosbyElsevier.Philadelphia2008.
Watson AD, Anderson RD, Davis H. Comparison of results of
retrocalcaneal descompression for retrocalcaneal bursitis and
insertional Achilles tendinosis with calcific spur. Foot Ankle Int 2000;
21:638642.
SaxenaA.ResultsofchrnicAchillestendinopathysurgeryoneliteand
noelitetrackathletes.FootAnkleInt2003;24:712716.