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Raimundo Homero de Carvalho Neto

Carlos Augusto Alencar Jnior
DISTCIA
CAPTULO 6
DEFINIES
Trabalho de Parto Normal (Eutcico): Segundo Friedman (dcada
de 50, a velocidade de dilatao esperada para a mulher que entra na fase ativa
do trabalho de parto (aps alcanar 3,0 4,0 cm de dilatao) :
Nulparas 1,2 cm/h
Multparas 1,5 cm/h
A descida mnima na fase ativa :
Nulparas 1,0 cm/h
Multparas 2,0 cm/h
Perodo expulsivo (segundo perodo): Normalmente dura em
torno de 40 minutos nas primparas e 20 minutos nas multparas.
Atualmente os limites devem ser estabelecidos individualmente.
Se a paciente estiver devidamente monitorada, se aceita na nulpara
o limite de duas horas (sem analgesia) e trs horas (sob analgesia)
e nas multparas o limite de uma hora (sem analgesia) e duas horas
(sob analgesia).
Trabalho de parto distcico: a no ocorrncia destes fenmenos de
dilatao e descida, nos parmetros anteriormente estipulados.
CLASSIFICAO
1. Fase ativa prolongada: Caracteriza-se por velocidade da dilatao
inferior a 1,0 cm/h no primeiro perodo do parto.
2. Parada secundria de dilatao: Dilatao cervical permanece a
mesma em dois ou mais toques sucessivos (intervalo entre os toques
de duas horas ou mais).
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3. Parto precipitado: Caracteriza-se pela curva de dilatao muito
rpida e excessivo padro de contraes.
4. Perodo expulsivo prolongado: Quando a descida da apresentao
acontece de maneira muito lenta.
5. Parada secundria da descida: Caracteriza-se pela ausncia de
descida da apresentao em dois toques sucessivos com intervalo
de 1 hora.
CAUSAS
Alteraes da Contratilidade (distcia de motor ou funcional):
Oligossistolia
Polissistolia
Segmento inferior hipertnico
Esforo muscular expulsivo defciente (prensa abdominal
insufciente)
Alteraes Fetais (distcia fetal):
Distcia de apresentao (occipito-posteriores persistentes,
antero-posteriores altas, cabea alta e mvel, occipito transversa
baixa, apresentao plvica, apresentao crmica e defexes
de primeiro, segundo e terceiro graus)
Distcia de volume (macrossomia fetal)
Distcias de cordo (brevidade, n verdadeiro, circular,
procbito, prolapso e insero velamentosa)
Alteraes Plvicas:
Distcias sseas: Vcios de estreito superior, mdio e inferior
Distcias de partes moles: Edema de colo, estenoses cervicais
por cirurgias prvias, cncer de colo uterino, miomas cervicais
ou vaginais, cistos vaginais e condilomas volumosos
Termos Correlatos:
Parada de progresso (2-4h de franco trabalho de parto, sem
mudanas na dilatao ou 1h de franco trabalho de parto sem
descida)
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Desproporo cfalo-plvica
Desordens de demora ou de parada (boletim ACOG, 1995)
A importncia da distcia evidente por ser a causa de indicao de
primeira cesrea em mais de 50% dos casos.
FATORES FAVORECEDORES DE DISTCIA:
1. Diagnstico Incorreto do Trabalho de Parto
Deve-se prestar especial ateno ao internamento das pacientes
primparas. S devem ser internadas em fase ativa do TP, ou seja: dilatao
cervical mnima 3,0 4,0 cm; apagamento cervical avanado e franca
atividade uterina.
2. Admisso Hospitalar Precoce
Evitar o internamento de pacientes com dilatao cervical menor que
3,0 cm. Este grupo de mulheres ir receber mais ocitcitos, analgsicos e
peridurais com consequente aumento de distcia e iatrogenia (categoria B).
3. Restrio ao Leito
A limitao da mobilidade da parturiente torna o trabalho de parto
mais lento. A deambulao e posio vertical encurtam o trabalho de parto,
sendo medidas to efetivas quanto o uso de ocitcitos (categoria B).
4. Monitorizao Eletrnica Fetal Contnua
Por limitar a parturiente ao leito aumenta a incidncia de distcia e as
taxas de cesrea (categoria A).
5. Analgesia Peridural
Existem evidncias de associao com prolongamento do segundo
estgio do parto, maior uso de ocitocina, frcipe e vcuo-extrator.
Existe Preveno para Distcia?
Maior integrao equipe (mdicos e enfermeiras)
Induo por estgio do trabalho de parto (iniciar amadurecimento
cervical com prostaglandinas e uso posterior de ocitocina)
Apoio emocional contnuo com doulas (reduo de partos abdominais
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categoria A)
Amniotomia rotineira? (Realizar apenas em mulheres com
progresso anormal do trabalho de parto - categoria A)
Uso de medidas alternativas no controle da dor (banhos mornos,
deambulao, apoio fsico e emocional devem ser preferidos
anestesia peridural)
Evitar posicionar parturiente muito cedo em posio de decbito
dorsal ou litotomia, bem como evitar solicitar s mesmas que realizem
o puxo precocemente no segundo estgio do parto (medidas que s
exaurem a paciente e contribuem para prolongar o perodo expulsivo)
Reviso em todos os pronturios de cesrea (avaliar indicao)
DIAGNSTICO:
1. Anamnese: Histria prvia de tocurgia em partos anteriores (frcipe,
vcuo-extrator, cesrea), primiparidade, antecedentes de traumas ou
cirurgias plvicas.
2. Exame Fisico: Avaliar bitipo da paciente (altura, peso e IMC),
altura do fundo uterino e realizao das MANOBRAS DE LEOPOLD
(apresentao, situao e posio fetais), relao entre cabea e pelve
(insinuao e encaixamento), toque vaginal (variedade de posio,
altura da apresentao, edema de colo e presena de bossa parietal).
Pelvimetria Clnica: Recurso barato, de grande utilidade e boa
predio. Avaliam-se os seguintes parmetros:
Conjugata Obsttrica: Avalia o estreito superior e
seus vcios. Tem cerca de 11,0 cm. Considerado reduzido
quando menor que 10,0 cm. Avaliada pela medida manual
da conjugata diagonal (que se estende do ngulo sub-pbico
ao meio do promontrio do sacro) subtraindo-se 1,5 cm.
Dimetro Bi-Isquitico (Bi-Tuberoso): Avalia o estreito
mdio e seus vcios. Mede cerca de 11,0 cm. Considerado
reduzido quando menor que 10,0 cm.
Arco Pbico (ngulo sub-pbico): Avalia o estreito inferior
e seus vcios. Adequado se 90 graus, largo e arredondado.
Inadequado quando menor que 70 graus, estreito e profundo.
Inclinao e Comprimento do Sacro: Devem proporcionar
bons dimetros antero- posteriores.
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Na presena de vcios do estreito superior, o plano sseo da cabea
ultrapassa a borda superior da snfse pbica (SINAL DE MULLER) e,
compresso ceflica, realizada pelo abdome, no conseguimos penetrar a
apresentao no estreito superior (PROVA DE MULLER).
Em vcios do estreito inferior, observamos as espinhas citicas salientes
e a curvatura sacral reduzida.
Promontrio facilmente palpvel ao toque vaginal e dimetro bi-
isquitico estreito (menor que 9,0 cm) so sinais de vcio plvico absoluto,
estando a cesariana indicada.
3. Partograma.
um verdadeiro retrato de corpo inteiro da evoluo do parto. Sua
importncia confirma-se quando, em um momento definido, avaliamos a
evoluo do parto como um todo: Dilatao cervical, descida da apresentao,
posio fetal, variedade de posio, frequncia cardaca fetal, contraes
uterinas, infuso de lquidos e analgesia. O exame completo de todas estas
variveis permite conhecer a evoluo do parto e dos fatores etiolgicos
responsveis por sua evoluo normal ou anormal. Identifcada a distcia no
partograma e reconhecida sua etiologia, a orientao teraputica ser lgica e
efcaz. (MINISTRIO DA SADE - MANUAL DE PARTO, ABORTO E
PUERPRIO, ASSISTNCIA HUMANIZADA mulher -2001).
Realizao dos TOQUES vaginais a cada 1-2 h.
O mesmo EXAMINADOR nos toques diminui a chance de erro por
subjetividade.
* Vale ressaltar novamente que o internamento correto, na fase ativa
do parto, com abertura do partograma no tempo ideal, evitando-se internar
pacientes em prdromos, diminuir sobremaneira a ocorrncia de falsos
diagnsticos de distcia e de iatrogenia nas pacientes.
TRATAMENTO
1. Medidas Gerais
To logo seja diagnosticada a distcia, devem-se tomar as seguintes
medidas:
Orientar a paciente (inform-la da evoluo defciente do seu trabalho
de parto e intim-la a colaborar nas medidas que devero ser tomadas)
Apoio emocional (doulas e enfermeiras)
Protocolos de Conduta - Obstetrcia
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Verticalizar e mobilizar paciente (deambulao, exerccios na bola
de Bobath e nos balanos)
Instituir medidas no farmacolgicas de controle da dor (massagens
e banhos mornos)
2. Amniotomia
Deve ser reservada a mulheres com evoluo anormal do trabalho de
parto (categoria A). No realizar de rotina.
Abrevia o trabalho de parto em 1- 2 h, mas aumenta a incidncia de
desaceleraes variveis e traados no tranquilizadores.
Quando combinada ocitocina, mostrou aumento na dilatao e
encurtamento no trabalho de parto, com resultados melhores que a
amniotomia isolada ou a conduta expectante.
3. Correo da Posio Anmala
O tratamento intra-parto das posies anmalas, principalmente a
persistncia das posies occipito-sacras, inclui:
Rotao Manual Da Cabea para a posio occipito-pbica, com
paciente sob analgesia.
Mudana de Posio Materna. Na teoria, qualquer posio que
leve a me a se contrair sobre o quadril, estimula a rotao e descida
da cabea fetal.
4. Ocitcitos
Principal tratamento farmacolgico para o trabalho de parto
distcico.
Esquemas de alta e baixa dosagem mostram efccia e segurana
(categoria A)
Dose de ataque Manuteno Dose mxima
Baixa dosagem
Cada 20-40 min
0,5 a
2,0 mUI/min
1,0 a
2,0 mUI/min
20,0 a
40,0 mUI/min
Alta dosagem
Cada 15-30 min
6,0 mUI/min 1,0 a
6,0 mUI/min
40,0 a
42,0 mUI/min
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O tempo de induo mnimo de 2 horas, com contraes efetivas
diagnosticadas por monitoramento clnico ou cardiotocogrfco. A
falta de alteraes na dilatao do colo e/ou descida da apresentao,
caracteriza a falha do mtodo. Aumento do tempo mnimo de
induo para 4 horas pode diminuir as taxas de cesariana de 26%
para 8% (categoria C).
Monitoramento fetal e materno constante durante indues com
ocitocina.
Complicaes: Sobrecarga de fuidos, hiponatremia, taquissistolias,
hiperestmulo, sofrimento fetal e ruptura uterina em casos de
desproporo cfalo-plvica.
5. Frcipe e Vcuo-Extrator
Nas situaes de segundo estgio prolongado (perodo expulsivo)
e parada secundria da descida (despropores cfalo-plvicas
relativas), se condies de aplicabilidade estiverem presentes,
incluindo plo ceflico em planos baixos de De Lee.
6. Cesariana
Nas falhas de tratamento, depois de institudas as medidas anteriores,
nos malogros de frcipe e nas despropores cfalo-plvicas.
CONCLUSO
A distcia um evento frequente durante o primeiro e segundo perodo
do trabalho de parto, sendo uma das principais causas de indicao de parto
abdominal, exigindo da equipe multidisciplinar que o conduz, ateno para
seu diagnstico precoce e presteza para condutas de correo.
Desde a admisso, o profssional que examina a paciente, deve
certifcar-se que esta se encontra na fase ativa do trabalho de parto, evitando
intern-la em perodo prodrmico, causando, mais adiante, ansiedade e
intervenes desnecessrias, muito frequentes nestes casos.
A instituio de conduta ativa to logo seja detectada a distcia, diminui
o tempo do trabalho de parto e pode minimizar a ocorrncia de tocurgias. A
orientao da paciente, informando da anormalidade de evoluo no parto e
da necessidade de colaborao da mesma, com atitudes como Deambulao,
verticalizao e banhos mornos, assim como o apoio emocional propiciado
pelas doulas e enfermeiras mostraram-se efcazes (categoria A).
A amniotomia associada ao uso de ocitcitos, sob rigorosa
Protocolos de Conduta - Obstetrcia
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monitorizao fetal, corrige a maioria das distcias detectadas ao partograma
(distcias funcionais). Este valiosssimo instrumento de acompanhamento do
trabalho de parto deve ser nossa principal ferramenta na deteco e tratamento
deste evento.
A utilizao do frcipe ou vcuo-extrator deve ser reservada aos
obstetras mais experientes, observando sempre as condies de aplicabilidade,
nas situaes de segundo estgio prolongado e de parada secundria da descida.
A cesariana nosso ltimo recurso, quando da falha dos mtodos
anteriores, ou nosso primeiro recurso, quando da deteco de desproproo
cfalo-plvica ou sofrimento fetal agudo, estando o parto distante de ultimar-
se. Lembrar de nunca faz-la apenas quando o feto e/ou a me estiverem em
estado de exausto ou sofrimento avanado. O bom resultado visa, ao fnal,
obter-se um binmio materno-fetal em perfeitas condies.
CLASSIFICAO
DISTCIA SIGNIFICADO
Fase ativa prolongada (perodo de
dilatao)
Fig. 6
Distcia funcional: A velocidade da di-
latao inferior a 1,0 cm/h (contraes
uterinas no efcientes)
Parada secundria de dilatao
(perodo de dilatao)
Fig. 7
Desproporo cfalo-plvica (DCP) ab-
soluta; DCP relativa (defexes, varieda-
des transversas ou posteriores)
Parto precipitado (perodo de dila-
tao)
Fig. 8
Parto taquitcito: A dilatao cervical,
descida do plo ceflico e expulso fetal
ocorrem em menos de 4 horas (taquis-
sistolia e hipersistolia); Risco aumenta-
do de sofrimento fetal e laceraes do
trajeto
Perodo plvico prolongado
(perodo expulsivo)
Fig. 9
Contraes uterinas inefcientes prolon-
gando o perodo expulsivo
Parada secundria de descida
(perodo expulsivo)
Fig. 10
DCP absoluta; DCP relativa (defexes,
variedades transversas ou posteriores)
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Figura 1 Fase ativa prolongada
Fonte:http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/parto_aborto_puerperio.pdf
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Figura 2 Parada secundria da dilatao
Fonte:http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/parto_aborto_puerperio.pdf
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Figura 3 Parto precipitado
Fonte:http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/parto_aborto_puerperio.pdf
Protocolos de Conduta - Obstetrcia
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Figura 4 Perodo plvico prolongado
Fonte: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/parto_aborto_puerperio.pdf
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Figura 5 - Parada secundria descida
Fonte: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/parto_aborto_puerperio.pdf
Protocolos de Conduta - Obstetrcia
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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:
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