EDITORIAL

458 Med Clin (Barc) 2003;120(12):458-9

48.167
Las quinolonas son antibiticos que se utilizan desde hace
40 aos; inicialmente se usaron como antispticos urinarios
y, posteriormente, debido a su amplio espectro y buena di-
fusin, para tratar diversas infecciones sistmicas. Su far-
macocintica, dosificacin y excelente biodisponibilidad,
junto con su escasa toxicidad, han favorecido su empleo en
el adulto de forma generalizada e indiscriminada. Adems
de las quinolonas comercializadas hay muchas en distintas
fases de investigacin y desarrollo pero, a pesar de su esca-
sa toxicidad, en algunos casos se ha procedido a la retirada
del producto por efectos adversos graves, lo cual plantea di-
versos interrogantes: son las quinolonas antibiticos segu-
ros?; pueden utilizarse sin riesgo en los nios? Por otro
lado, su uso favorece el aumento de resistencias?
Analizaremos estos interrogantes revisando la evolucin de
las quinolonas hasta el momento actual, as como los pros y
los contras de su administracin en nuevas indicaciones, ta-
les como la neumona adquirida en la comunidad y el trata-
miento de diversas infecciones en la infancia.
En 1962 se descubri el cido nalidxico, la primera quinolo-
na efectiva para el tratamiento de las infecciones urinarias.
Los posteriores derivados fluorados
1
tienen una actividad an-
tibacteriana ms potente, consiguen buenas concentracio-
nes en sangre y tejidos, y mantienen una baja toxicidad. El
ciprofloxacino y el ofloxacino se aprobaron en EE.UU. en
1987 y 1990, respectivamente, y por su excelente difusin
se han utilizado para tratar diversas infecciones (genitourina-
rias
2
, intestinales, respiratorias, osteoarticulares, cutneas y
de partes blandas) causadas principalmente por bacterias
aerobias gramnegativas
1
.
A partir de 1997 se aprobaron nuevas fluoroquinolonas: le-
vofloxacino, esparfloxacino, grepafloxacino, trovafloxacino,
gatifloxacino y moxifloxacino. stas, si bien son algo menos
activas frente Pseudomonas aeruginosa, tienen una mayor
actividad frente a bacterias grampositivas particularmente
el neumococo y otros patgenos respiratorios (Haemophi-
lus influenzae, Chlamydia spp., Mycoplasma pneumoniae,
Legionella spp. y Moraxella catarrhalis). El trovafloxacino y el
moxifloxacino tambin presentan actividad frente a los ana-
erobios. Todas ellas tienen una excelente biodisponibilidad
y se administran en monodosis una vez al da, lo cual favo-
rece un mejor cumplimiento del tratamiento, que muchas
veces se puede realizar en rgimen ambulatorio.
En el momento actual, en nuestro pas las fluoroquinolonas
sistmicas comercializadas son el ciprofloxacino, enoxacino,
pefloxacino, ofloxacino, levofloxacino y moxifloxacino.
En general, las fluoroquinolonas son antibiticos seguros y
bien tolerados, y es excepcional que deban suspenderse
por toxicidad o efectos secundarios
1,3
. Los principales efec-
tos adversos son las nuseas, los vmitos y las diarreas.
Ocasionalmente se han descrito cefalea, vrtigo, insomnio,
convulsiones, alteracin de las pruebas hepticas, erup-
ciones cutneas, reacciones de fotosensibilidad y otras re-
acciones ms graves como insuficiencia renal o anafilaxia.
Algunas fluoroquinolonas, como el grepafloxacino, el moxi-
floxacino y el esparfloxacino, pueden prolongar el intervalo
QT. Aunque se desconoce el mecanismo preciso de este
efecto, se recomienda no administrarlas a pacientes con un
intervalo QT prolongado o que reciben tratamientos que
puedan alargarlo o bien que induzcan bradicardia o torsades
de pointes. En los animales de experimentacin jvenes, to-
das las quinolonas pueden afectar a los cartlagos de con-
juncin, produciendo artropatas y lesiones en los cartlagos
de crecimiento. Por esta razn se ha desaconsejado su uso
en nios y en mujeres embarazadas o en perodo de lactan-
cia. Adems, de forma excepcional tambin se han relacio-
nado con tendinitis o rotura del tendn de Aquiles, especial-
mente en pacientes que reciben dosis altas de corticoides.
A pesar de la rareza de los efectos adversos, algunos han
sido graves y han motivado la retirada de algunas fluoro-
quinolonas antes o despus de su comercializacin. En
1999, la hepatotoxicidad relacionada con el trovafloxacino
(152 pacientes presentaron hepatotoxicidad, con insuficien-
cia heptica aguda en 14, de los que 4 casos requirieron
trasplante heptico, y por la que fallecieron 6 pacientes)
motiv su retirada de los pases de la Unin Europea, y en
EE.UU. La Food and Drug Administration (FDA) restringi
su uso exclusivamente a pacientes hospitalizados con infec-
ciones graves. El grepafloxacino se retir voluntariamente
del mercado al poco tiempo de su comercializacin por su
asociacin con arritmias y prolongacin del intervalo QT, y
el esparfloxacino y el clinafloxacino se retiraron por su foto-
toxicidad y el riesgo de hipoglucemia. Los efectos adversos
experimentados con las fluoroquinolonas iniciales han moti-
vado que actualmente los estudios de seguridad previos a la
comercializacin de los nuevos preparados sean especial-
mente estrictos.
Las fluoroquinolonas se han utilizado poco en nios por el
riesgo de que produzcan lesiones en los cartlagos de creci-
miento. Sin embargo, un estudio observacional
4
que inclua
a ms de 6.000 pacientes menores de 19 aos tratados con
ofloxacino o ciprofloxacino y a 15.073 tratados con azitromi-
cina no objetiv diferencias significativas en la frecuencia de
estas complicaciones (0,82% en los tratados con fluoroqui-
nolonas y del 0,78% en los tratados con azitromicina).
En la ltima dcada preocupa particularmente el riesgo de
aparicin de resistencias secundarias al uso amplio y en
ocasiones inapropiado de las fluoroquinolonas. Estas resis-
tencias ya se han documentado en el neumococo, Staphylo-
coccus aureus, gonococo, Escherichia coli, P. aeruginosa,
Serratia marcescens y algunos enteropatgenos como Salmo-
nella sp. o Campylobacter jejuni. Inicialmente se detectaron
en S. aureus, en especial en las cepas resistentes a meticili-
na, y en P. aeruginosa. Tras la utilizacin de fluoroquinolonas
profilcticas para la descontamicacin intestinal en pacien-
tes neutropnicos, se aislaron cepas de E. coli resistentes
en los hemocultivos y se confirm que el reservorio de estas
cepas era la propia flora endgena de los pacientes
5
. Otro
estudio, en pacientes con bacteriemia comunitaria
6
por E.
coli, demostr que el factor predisponente principal en las
cepas resistentes era la exposicin previa a antibiticos, y
particularmente a las fluoroquinolonas.
Nuevas quinolonas
Merc Gurgu Ferrer
Unitat de Malalties Infeccioses. Hospital de Sant Pau. Barcelona. Espaa.
Correspondencia: Dra. M. Gurgu Ferrer.
Unitat de Malalties Infeccioses. Hospital de Sant Pau.
Sant Antoni M.
a
Claret, 167. 08025 Barcelona. Espaa.
Recibido el 30-12-2002; aceptado para su publicacin el 21-1-2003.
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 13/06/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Aunque las fluoroquinolonas de primera generacin se con-
sideraban poco activas contra el neumococo, las ms re-
cientes (levofloxacino, moxifloxacino y gatifloxacino) presen-
tan una buena actividad incluso contra los neumococos
resistentes a la penicilina y a los macrlidos. Su excelente
espectro frente a la mayora de los patgenos respiratorios,
incluidos los que causan neumonas atpicas, ha favorecido
su inclusin reciente en las guas del tratamiento emprico
de la neumona comunitaria
7
. Sin embargo, la utilizacin
masiva de las fluoroquinolonas en las infecciones respirato-
rias y en las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar
obstructiva crnica (EPOC) ha contribuido a la aparicin de
neumococos resistentes
8
. En los ltimos aos se ha descrito
un incremento de las cepas de neumococo resistentes a le-
vofloxacino
9
con concentraciones mnimas inhibitorias (CMI)
superiores a 8 g/ml, y ya se han publicado fracasos en el
tratamiento de neumonas causadas por neumococos resis-
tentes
10
, aunque la incidencia de estas resistencias es muy
variable en distintos pases
11
. Los datos del programa de vi-
gilancia TRUST 1999-2000
12
, que monitoriza la resistencia
antimicrobiana de 9.499 neumococos en EE.UU., indican
una resistencia a levofloxacino del 0,5%. En un estudio de
nuestro pas
13
en el que se revisa la sensibilidad de 179
neumococos resistentes a ciprofloxacino (CMI superior a 4
g/ml) se ha comprobado que el 8,4% es resistente a levo-
floxacino y el 1,1% a moxifloxacino. Otro trabajo reciente
14
tambin objetiva un incremento progresivo de las resisten-
cias al levofloxacino en pacientes hospitalizados, tratados
previamente con fluoroquinolonas, con infecciones de ori-
gen nosocomial y que viven en residencias geritricas. Las
cepas resistentes al levofloxacino tambin presentan unas
CMI ms altas a las quinolonas ms modernas como el gati-
floxacino
15
.
Debido a que los nios a menudo estn colonizados en su
nasofaringe por neumococos y pueden actuar como reser-
vorio transmisor a la poblacin adulta, se teme que si se
ampliase el uso de las fluoroquinolonas a la poblacin infan-
til se incrementaran an ms rpidamente las resistencias
del neumococo
16
. Por ello, es recomendable que las fluoro-
quinolonas en la infancia se reserven para el tratamiento de
las sobreinfecciones por P. aeruginosa de la fibrosis qustica
u otras infecciones graves en las que no existan otras alter-
nativas orales o menos txicas.
El uso inapropiado de las quinolonas en veterinaria (introdu-
cidas a finales de la dcada de 1980 en Europa y en 1995
en EE.UU.), como tratamiento o para engorde de animales,
ha llevado a la aparicin de resistencias a travs de la selec-
cin de bacterias resistentes en la flora fecal de los anima-
les
17
. Algunas bacterias resistentes de los animales, comen-
sales o patgenas, como E. coli, enterococo, Salmonella
18
o
Campylobacter pueden posteriormente colonizar o infectar
al ser humano a travs de los alimentos de origen animal
(cadena alimentaria), o por contacto (exposicin laboral), y
est demostrado que los genes de resistencia se pueden
transferir de las bacterias de origen animal
19
a las bacterias
comensales de la flora intestinal humana.
Debemos concluir que las fluoroquinolonas son antibiticos
bactericidas, de amplio espectro, efectivos para tratar diver-
sas infecciones comunitarias o nosocomiales. Sus caracte-
rsticas farmacocinticas, que permiten el tratamiento se-
cuencial con monodosis diaria, favorecen el cumplimiento y
reducen costes al poderse administrar de forma ambulato-
ria. A pesar de los efectos adversos asociados a algunas
molculas, no presentan mayor toxicidad que la mayora de
los antibiticos de amplio espectro.
Sin embargo, el abuso de su utilizacin favorece la apari-
cin de resistencias, por lo que es fundamental efectuar
una vigilancia continuada que permita identificar cambios
en la sensibilidad de los microorganismos, tanto de mbito
local como nacional.
Respecto a su indicacin como antibiticos de primera lnea
en el tratamiento de las infecciones respiratorias, creemos
que es recomendable intentar efectuar el diagnstico etiol-
gico y ajustar el tratamiento con antibiticos de espectro
ms reducido, particularmente en los pacientes jvenes y
sin factores de riesgo. Las fluoroquinolonas deben reservar-
se para los pacientes de riesgo (ancianos, hospitalizados)
con sospecha de infecciones por neumococos multirresis-
tentes o por bacterias intracelulares, o bien que no respon-
dan o sean alrgicos a los betalactmicos.
El uso prudente y apropiado de las fluoroquinolonas reduci-
r la presin selectiva que favorece la aparicin de resisten-
cias. Estos frmacos deberan reservarse para uso exclusi-
vamente humano y, si se prohibiese su utilizacin para el
engorde de animales, disminuira el potencial de transmi-
sin al ser humano de microorganismos resistentes a travs
de los alimentos.
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