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El paracetamol (DCI) o acetaminofn es un frmaco con propiedades analgsicas, sin

propiedades antiinflamatorias clnicamente significativas. Acta ini!iendo la sntesis


de prostaglandinas, mediadores celulares responsa!les de la aparici"n del dolor.
Adems, tiene efectos antipirticos. #e presenta a!itualmente en forma de cpsulas,
comprimidos, supositorios o gotas de administraci"n oral. En la actualidad es uno de los
analgsicos ms utili$ados al ser !astante seguro % no interactuar con la gran ma%ora de
los medicamentos.
Es un ingrediente frecuente de una serie de productos contra el resfriado comn % la
gripe. A dosis estndar es seguro, pero su !a&o precio % amplia disponi!ilidad an dado
como resultado frecuentes casos de so!redosificaci"n. En las dosis indicadas el
paracetamol no afecta a la mucosa gstrica ni a la coagulaci"n sangunea o los ri'ones.
A diferencia de los analgsicos opioides, no provoca euforia o altera el estado de umor
del paciente. Al igual (ue los antiinflamatorios no esteroideos (AI)Es), no se asocia
con pro!lemas de adicci"n, tolerancia % sndrome de a!stinencia.
*os nom!res paracetamol % acetaminofn pertenecen a la istoria de este compuesto %
provienen de la nomenclatura tradicional de la (umica orgnica, )+acetil+para+
aminofenol % para+acetil+aminofenol
Mecanismo [editar]
Durante muco tiempo se a credo (ue el mecanismo de acci"n del paracetamol es
similar al del cido acetilsaliclico (AA#). Es decir, (ue acta reduciendo la sntesis de
prostaglandinas, compuestos relacionados con los procesos fe!riles % el dolor,
ini!iendo la cicloo,igenasa (C-.).
#in em!argo, a% diferencias importantes entre los efectos del cido acetilsaliclico % el
paracetamol. *as prostaglandinas participan en los procesos inflamatorios, pero el
paracetamol no presenta actividad antiinflamatoria aprecia!le. Adems, la C-.
tam!in participa en la sntesis de trom!o,anos (ue favorecen la coagulaci"n de la
sangre/ el AA# tiene efectos anticoagulantes, pero el paracetamol no. 0inalmente, el
AA# % otros AI)Es son per&udiciales para la mucosa gstrica, donde las
prostaglandinas desempe'an un papel protector, pero en este caso el paracetamol es
seguro.
De esta forma, mientras el AA# acta como un ini!idor irreversi!le de la C-. %
!lo(uea el centro activo de la en$ima directamente, el paracetamol la !lo(uea
indirectamente % este !lo(ueo es intil en presencia de per",idos.
1
Esto podra e,plicar
por (u el paracetamol es efica$ en el sistema nervioso central % en clulas endoteliales,
pero no en pla(uetas % clulas del sistema inmunol"gico, las cuales tienen niveles altos
de per",idos.
#2ier3os$ et al. (1441) encontr" evidencias (ue indican (ue el paracetamol ini!e una
variante de la en$ima C-. (ue es diferente a las variantes C-.+5 % C-.+1,
denominada aora C-.+6.
6
#u mecanismo de acci"n e,acto no es !ien comprendido
an, pero futuras investigaciones pueden esclarecerlo.
La importancia fisiolgica del dolor es que tiene un significado biolgico de
preservacin de la integridad del individuo , es un mecanismo de
proteccin que aparece cada que hay una lesin presente o parcial en
cualquier tejido del organismo, que es capaz de producir una reaccin del
sujeto para eliminar de manera oportuna el estmulo doloroso. Por estas
razones instintivas, los estmulos de carcter doloroso son capaces de
activar a todo el cerebro en su totalidad y poner en marcha potentes
mecanismos que estn encaminados a una reaccin de huida, retiramiento,
evitacin yo b!squeda de ayuda para aliviarlo "#$.
%l dolor es entonces un mecanismo de alerta que indica al individuo la
posibilidad de da&o inminente o manifiesto, de mal funcionamiento del
propio organismo' est encaminado para que el individuo considere esto y
busque au(ilio.
)e han realizado diversas clasificaciones del dolor, las cuales son variables
dependiendo del autor, pero bsicamente podemos definir dos
modalidades* dolor agudo "+, meses$ y dolor crnico "-, meses$.
%l dolor agudo se percibe de ..# segundos despu/s del contacto con el
estmulo doloroso' el impulso nervioso generado viaja hacia el sistema
nervioso central a trav/s de fibras de una alta velocidad de conduccin
"012345'$. 6ura segundos, minutos o incluso das' pero generalmente
desparece cuando la afeccin que lo origina llega a t/rmino. %n la mayor
parte de las ocasiones es producido por estimulacin nociva, da&o tisular o
enfermedad aguda' el dolor agudo casi no se percibe en alg!n tejido
profundo del organismo. "7$
%l dolor crnico tarda # segundo o ms en aparecer y aumenta lentamente
su frecuencia e intensidad durante segundos, minutos o varios das,
persiste ms all del tiempo razonable para la curacin de una enfermedad
aguda, por lo que se le asocia a un proceso patolgico crnico que provoca
dolor continuo' se relaciona con las estructuras profundas del cuerpo' no
est bien localizado y es capaz de producir un sufrimiento continuo e
insoportable.
8tra modalidad para clasificar el dolor es de acuerdo a la presencia de dos
vas para la conduccin de los impulsos dolorosos "lenta y rpida$, esta
clasificacin e(plica la observacin fisiolgica de la e(istencia de dos tipos
de dolor. 9n estmulo doloroso produce una sensacin precisa y localizada
seguida de una sensacin sorda, difusa y desagradable. %l dolor rpido se
ha asociado con las fibras tipo 0d y las de tipo lento con las fibras :.
0natoma del dolor.
Las vas involucradas en la transmisin de los impulsos dolorosos
comienzan en receptores especiales denominados nociceptores, que son
terminaciones nerviosas libres que se encuentran en diferentes tejidos
corporales como son piel, vsceras, vasos sanguneos, m!sculo, fascias,
cpsulas de tejido conectivo, periostio, hoz cerebral' los dems tejidos
apenas cuentan con terminaciones nociceptivas "7, ;$. %stos receptores a
su vez transmiten la informacin a trav/s de fibras nerviosas que son
clasificadas dependiendo de su dimetro y grado de mielinizacin en fibras
0 y : "<abla =$.)e ha calculado que hay cerca de 7.. fibras tipo : por cm7
"4$. Las fibras 0 se subdividen a su vez en los tipos a , b , g y d . 6e todos
estos tipos, solo los tipos 0d y : conducen los impulsos nociceptivos. Para
poder transmitir la informacin nociceptiva los nociceptores poseen un alto
umbral de estmulo y la capacidad para codificar la intensidad del estmulo
en una frecuencia de impulsos. %n la primera sinapsis del asta posterior y a
todo lo largo del eje neural e(iste una alta modulacin de la transmisin de
los impulsos aferentes.
9n nervio perif/rico tiene varios tipos de fibras, dentro de las cuales van
incluidas las nociceptivas.
Las fibras tipo 0d transmiten impulsos de origen mecnico y t/rmico que
son correlacionadas con el dolor agudo' mientras que las fibras de tipo :
conducen dolor crnico que son fundamentalmente de naturaleza qumica.
Las fibras 0 y : terminan en neuronas de segundo orden en el cuerno
dorsal de la m/dula espinal, donde los neurotransmisores involucrados son
la sustancia P y el p/ptido relacionado con el gen de la calcitonina
":>?P$$. %n el asta posterior, se logra un alto grado de procesamiento
sensitivo que incluye la integracin, seleccin, abstraccin local y
diseminacin de estmulos, con lo que se logra la modulacin de la
nocicepcin y otras sensaciones mediante un complejo procesamiento a
nivel local, el cual es activado por los fenmenos de convergencia,
sumacin, e(citacin e inhibicin, procedentes de la periferia, de
interneuronas locales, del tallo cerebral y del cerebelo "4$. Por esta
situacin, el asta posterior es un sitio de plasticidad notable y se le ha
llamado compuerta, donde los impulsos dolorosos son @filtrados@, es decir,
modificados en sus caractersticas "#$.
%n esta compuerta las fibras del tacto penetran en la sustancia gelatinosa
y sus impulsos pueden inhibir la transmisin de las fibras del dolor, quiz
por inhibicin presinptica "#$. %sta compuerta es tambi/n el sitio de
accin de la hiperalgesia y de los opioides.
Las fibras de tipo 0d terminan en las lminas = y A de ?e(ed y las de tipo :
lo hacen en las lminas == y ===. La lmina == y === corresponde a la
sustancia gelatinosa, de ella se originan las c/lulas de tracto
espinorreticular "paleoespinotalmico$, mientras que en la lmina = se
conforma el tracto dorsolateral de Lissauer, que conduce informacin
nociceptiva de una distancia de varios segmentos espinales, provienen de
las fibras de tipo 0d que se bifurcan en esta zona hacia arriba y hacia
abajo. %n la lmina == y === hay c/lulas e(citatorias que liberan sustancia P,
cido gammaBamniobutrico ">0C0$ y prostaglandina % "P>%$.
Las fibras 0 y : terminan en interneuronas e(citatorias que pueden ser den
tipo =D% "interneurona e(citatoria$ o en interneuronas inhibitorias "=D=$,
las cuales bloquean la nocicepcin. Las interneuronas =D% establecen la
sinapsis con la neurona involucrada con el acto reflejo. Eay que recordar
que el cuerpo celular de las neuronas aferentes primarias se encuentra en
los ganglios de la raz dorsal. 6e la lmina = emerge fibras que forman el
haz espinotalmico directo "neoespinotalmico$ que cruza la sustancia
blanca anterolateral del lado contrario "contralateral$ y asciende hacia la
regin ventrobasal del tlamo, lo hace junto a la va del lemnisco medio el
cual conduce tacto, por lo tanto, el dolor agudo es bien localizado. 0lgunas
fibras terminan en el grupo nuclear posterior del tlamo. 6esde estas
arreas talmicas se transmiten los impulsos hacia otras reas del cerebro y
de la corteza somatosensitiva. %l neurotransmisor de las c/lulas en la
m/dula espinal es el glutamato "7$.
6el tlamo ventrobasal salen m!ltiples proyecciones hacia la corteza
cerebral, principalmente a las reas somest/sicas primaria y secundaria, a
la nsula y la parte anterior del giro del cngulo. Las caractersticas del
impulso nociceptivo que son transmitidas son de dolor agudo "localizacin,
intensidad, cualidad$.
La va paleoespinotalmica es un sistema ms antiguo y conduce el dolor
sordo y crnico a partir de las fibras tipo :. Las fibras perif/ricas de esta
va terminan en las lminas == y === de las astas dorsales. 6espu/s, la
mayora de las se&ales atraviesa una o ms neuronas adicionales de a(n
corto del interior de las astas dorsales antes de penetrar en la lmina A.
0qu, la !ltima neurona de la serie emite a(ones largos que en su mayora
se unen a las fibras de la va rpida atravesando primero hasta el lado
contrario de la medula ascendente hasta el enc/falo por esa misma va
anterolateral. %sta va es mejor descrita como espinorreticular
"anterolateral$, la cual est vinculada con la reaccin afectiva y
autonmica del dolor, llega como su nombre lo indica, a la formacin
reticular, puente, reas medulares, y n!cleos talmicos mediales. 9na
d/cima a un cuarto parte de las fibras llegan hasta el tlamo, las dems
terminan en una de las tres reas siguientes*
Los n!cleos reticulares del bulbo, el puente y el mesenc/falo.
%l tectum del mesenc/falo
La sustancia gris que rodea el acueducto de )ilvio. %stas regiones
inferiores del enc/falo ayudan a distinguir los diversos tipos de dolor.
%ste tracto contribuye al procesamiento afectivo de la nocicepcin, por
cone(iones ascendentes de informacin procedente del cerebro y que se
dirige a estructuras lmbicas. La localizacin del dolor conducido por la va
paleoespinotalmica es mala. Los impulsos que llegan a la formacin
reticular del tronco enceflico, al tlamo y a otros centros inferiores
permite la percepcin consciente del dolor. )e supone e que la corteza
cerebral desempe&a un papel importante en la interpretacin de la calidad
del dolor.
%l tracto espinomesenceflico asciende hasta el locus ceruleus "n!cleo
pontino cerca del =A ventrculo$ por el cordn dorsal adrin/rgico. La
norepinefrina es el neurotransmisor de las fibras :, al igual que el
glutamato, su degradacin es lenta, razn para pensar que a esto se debe
su efecto prolongado. La localizacin del dolor por el tracto
espinorreticular es muy pobre.
0 partir de estos dos tractos y de otros no conocidos, las regiones de la
corteza que son activadas son* bilateralmente el vermis del cerebelo,
putmen, tlamo, nsula y corteza anterior del cngulo' contralateralmente
se activan las reas somest/sica primaria ")=$ y secundaria ")==$. La
corteza motora suplementaria y rea premotora ventral contralaterales
tambi/n son activadas.
Las vas descendentes que modifican la actividad de todos los sistemas
ascendentes son las fibras corticoespinales, originadas en el lbulo parietal
y terminan en el cuerno dorsal, y el tracto rafespinal, que se origina en
neuronas de los n!cleos del rafe de la formacin reticular de la m/dula
oblonga, su mayor parte proviene del n!cleo magno del rafe y del n!cleo
paragigantonuclear. Los a(ones amielnicos de este tracto atraviesan la
parte dorsal del funculo lateral de la m/dula espinal y se cree que su
neurotransmisor es la serotonina. :ausa analgesia profunda por medio de
p/ptidos opioides.
%l dolor de tipo agudo y rpido de localiza con mucha ms e(actitud que el
dolor del tipo lento y crnico. Pero si la estimulacin de receptores del
dolor no se acompa&a de un estimulo simultaneo de receptores del tacto,
no resultara posible localizar con e(actitud y el dolor y se percibira
solamente en una zona de #. cm alrededor del arrea estimulada. %n
cambio, cuando se estimulan al mismo tiempo los receptores tctiles que
e(citan el sistema de la columna dorsalBlemnisco medial, la localizacin
resulta casi e(acta.
)e sugiere que las terminaciones de dolor de las fibras del dolor de tipo :
secretan dos neurotransmisores* el glutamato y la sustancia P. La
sustancia P se libera con mayor lentitud y su concentracin se eleva en un
plazo de segundos o incluso minutos. )e ha sugerido que la doble
sensacin de dolor que se percibe despu/s de un estimulo doloroso podra
obedecer a que el glutamato produce una sensacin de dolor agudo,
mientras que la sustancia P transmite una sensacin ms lenta.
Fisiologa del dolor
%l proceso de transduccin es el proceso primario en la fisiologa del dolor,
es llevado a cabo por los nociceptores' los cuales son activados en
presencia de da&o tisular o inflamacin' procesos en los cuales su liberan
sustancias que activan los receptores especficos de las fibras sensoriales'
los cuales pueden activar directamente canales inicos de voltaje o
compuerta de ligando, o por medio de otros receptores asociados a
protenas >s, los cuales producen un aumento en la concentracin
intracelular de 0GPc, que a su vez fosforila a proteincinasas. %l proceso
inflamatorio y el da&o celular liberan iuna gran cantidad de sustancias que
tambi/n act!an sobre los receptores' el efecto neto de todas estas
sustancias y estmulos es e(citar a la neurona y mover el potencial de
membrana para llevar al umbral de disparo hacia el potencial de accin.
Los nociceptores poseen un alto umbral, cuando se alcanza /ste umbral y
se produce un potencial de accin, impulsos nerviosos generados son
conducidos a la m/dula espinal donde son liberados neurotransmisores
e(citadores, los cuales, mediante vas especficas como la espinotalmica
espinorreticular y espinomesenceflica llegan al sistema nervioso central a
partir del cuerno posterior de la m/dula espinal donde se libera tambi/n un
gran repertorio de sustancias neurotransmisoras y neuromoduladoras,
muchas de las cuales son neurop/ptidos que no son encontrados en otras
fibras nociceptoras. 6e ah son enviados al tlamo, y del tlamo a
diferentes lugares de la corteza como son )=, corteza anterior del giro del
cngulo, entre otras' las cuales son activadas en respuesta a el dolor. %l
trfico de impulsos hacia el sistema nervioso central tambi/n es controlado
por vas descendentes a nivel de los cuernos posteriores, las cuales ya
fueron mencionadas.
<ransduccin.
Dociceptores. Los nociceptores son distinguidos de otras fibras nerviosas
sensoriales con base en su morfologa, velocidad de conduccin y
responsibidad a estmulos mecnicos. Los nociceptores tienen
terminaciones pobremente diferenciadas, con umbrales altos sensibles al
da&o y conducen impulsos nerviosos a trav/s de peque&as fibras 0d
"mielinizadas y rpidas$ y fibras : "lentas y amielnicas$. Los nociceptors
polimodales responden a sustancias qumicas, calor, estmulos mecnicos "
fibras aferentes :$ o a calor y estmulos mecnicos " aferentes 0d 7$. ";$
Las unidades mecanorreceptoraas espciales "0d # aferentes$ son
nociceptores que tienen lenta adaptacin' de hecho, los receptores al dolor
se adaptan muy poco o nada en lo absolutoHI "7$. 0dems, las fibras
aferentes 0d # responden a fuertes presiones' produce las primeras
sensaciones dolorosas bien localizadas, asociadas con da&o inmediato' en
tanto que las fibras : conducen las sensaciones secundarias que son
pobremente localizadas y persistentes.
Los nociceptores tienen canales y receptores especficos que no son
encontrados en otro tipo de fibras sensoriales mielinizadas del )D:.
Poseen un gran n!mero de canales inicos compuerta ligando y compuerta
de voltaje, los cuales estn acoplados a protenas >. Poseen cuatro canales
de sodio que parecen ser !nicos en estas neuronas sensoriales. %llos son*
PDB#* rpida activacin, est presente en c/lulas peque&as y largas y es
sensible a <<J
)D)PDB; restringido a peque&as neuronas , <<J resistente
DaD)D)7 en peque&as neuronas y <<J resistente
Da> el cual es encontrado en c/lulas gliales.
0dems, las fibras : " y termoreceptores$ tienen receptores trKB0 sobre los
cuales act!a el D>F. La activacin de este tipo de receptor puede ser una
causa de hiperalgesia, ya que induce aumento y desarrollo de neuronas
autonmicas "5$. Las fibras : tambi/n poseen receptores A?B# "para
capsaicina$' el cual en su porcin e(tracelular posee una fraccin que
detecta los protones, por ello, es sensible a pE bajo y posiblemente su
activacin se produce durante el da&o tisular que origina una disminucin
del pE y la liberacin de sustancias inflamatorias, produce da&o tisular.
<ambi/n se han descrito peque&as c/lulas del ganglio de la raz dorsal
receptores estrechamente sensibles a gadolinio ";LM de ellas$,
relacionadas con la mecanosensibilidad de las fibras :. Los nociceptores :
responden al calor y sustancias qumicas lo estimulan en su estado basal,
pero muestra respuesta sostenida despu/s de la inflamacin.
<odas estas particularidades y los neurotransmisores y mediadores
liberados parecen ser los responsables de que los impulsos conducidos
sean caractersticos de dolor.
Funciones neuroefectoras* <al vez la causa ms importante de dolor clnico
es la inflamacin, la cual da lugar a cambios qumicos bien definidos que
ocurren en el lugar donde ocurri da&o tisular y en los procesos de
enfermedad. %l pE bajo y una variedad de mensajeros llamados alggenos
son los causantes del dolor, las sustancias son* citocinas, Prostaglandinas,
Eistamina, LBhidro(itriptamina, p/ptidos, acetilcolina, etc. "tabla ==$.
Los nociceptores cuando son activados por estmulos nocivos, liberan
neurop/ptidos en sus cuerpos celulares, es decir, en el cuerno dorsal
"sustancia P, :>?P$ que act!an en la periferia, pero tambi/n las c/lulas
nociceptoras aferentes primarias estimulan a las neuronas simpticas
posganglionares para que liberen D%, 0<P, y otras sustancias ya
mencionadas. La activacin de las c/lulas P0D pueden ser regulados
positiva o negativamente por algunas de las siguientes sustancias* ";, 5$
Cradicinina. Liberada en el da&o tisular y presente en el e(udado de
inflamacin, sensibiliza a los nociceptores para otros estmulos cono
temperatura y tacto, act!a sinergisticamente con la serotonina' act!a en
las c/lulas postganglionares simpticas provocando liberacin de cido
araquidnico y su conversin a P>%7 la cual estimula y sensibiliza a los
P0D "este es el mismo mecanismo por el que la D% induce la formacin de
P>=7' actuando de la misma manera sobre los P0D$. Godula tambi/n los
canales de Da activados por calor' mecanismo que implica la activacin de
la isoforma e de la proteincinasa :. %l bajo pE produce su liberacin por la
entrada de :aNN e(tracelular
Protones. La disminucin del pE producto de la inflamacin e(cita a las
c/lulas P0D.
)erotonina* La liberacin del factor estimulante de plaquetas por parte de
los mastocitos induce la liberacin de LBE< por parte de las plaquetas, la
cual es activadora de l,os receptores LBE<#a que provocan hiperalgesia en
los P0D' y de los receptores LBE<; que potencian el dolor por otros
mecanismos actuando a trav/s de un segundo mensajero.
Eistamina. Do es claro su efecto. Los mastocitos cuando son estimulados
por sustancia P liberan histamina. Potencia los efectos de P> y otros
eicosanoides de las c/lulas endoteliales.
:itocinas* <ienen diversos efectos e interacciones, las ms importantes
son* =LB#, induce P>%7 en c/lulas no nerviosas, la cual activa P0D, la =LB#a
estimula la e(presin de receptores C# que unen bradicinina' primero, la
liberacin de bradicinina sequida a un da&o tisular activa los receptores C7
de manera directa, y aumenta la e(presin de receptor C#. La =LB5
estimula las neuronas simpticas postganglionares provocando
hiperalgesia. La =LB5 induce la liberacin de P>% que activan P0D. %l <DF
induce la liberacin de =LB#, =LB, e =LB5. %l D>F regula la sntesis y
transporte de la sustancia P y el :>?P que incrementan la liberacin de
histamina.
Prostaglandinas. )ensibilizan a los estmulos a los P0D, va 0GPc. 0ctivan
directamente nociceptores directamente durante la inflamacin.
0denosina. Producida durante la inflamacin estimula fibras :, mediados
por receptor 07.
)ustancia P. Localizado en las neuronas de la raz dorsal de la m/dula
espinal es transportada hacia la periferia y liberada despu/s de la
activacin de los P0D. =ntensifica el dolor por mecanismos que involucran
inflamacin, liberacin de P>, liberacin de enzimas lisosomales, estimula
citocinas y activa linfocitos.
P/ptido relacionado con el gen de la calcitonina ":>?P$. %s el ms
abundante y potente vasodilatador en las fibras aferentes primarias.
Godula la percepcin del dolor en la periferia y cuerno dorsal de la m/dula
espinal. La ocupacin de los receptores APB# por el antagonista
capsazepina reduce la liberacin de :>?P.
8(ido ntrico. La sustancia P y bradicinina liberan 8D de las c/lulas del
endotelio vascular. Produce vasodilatacin, activa guanilatociclasa que
produce >GP el cual altera funciones celulares. Parece participar en la
hiperalgesia.
Deutrfilos. Los neutrfilos son los efectores primarios en los sitios de
inflamacin. )e acumulan en gran n!mero y liberan muchas de las
citocinas ya mencionadas, liberan L<, liberan 5?, #L )BdiE%<%
"estereoismero 5?, #L) del cido deihidro(ieicosatetraenoico$ que
sensibiliza directamente a los P0D.
<abla ==. )ustancias que directamente estimulan o sensibilizan
fibras nociceptivas aferentes primarias*
<omado de* GarKenson O0, Gechanisms of chronic pain. 0m O Ged #33,,
#.# "suppl #0$*#.s
Eiperalgesia.
La hiperalgesia o sensibilizacin ocurre cuando intensos y repetidos
estmulos de da&o tisular o inflamacin estn presentes debido a cambios
fsicos en el tejido da&ado. %sto provoca una disminucin en el umbral de
P0D el cual conduce a que un estmulo antes inocuo provoque dolor. "3$ 9n
cambio en la e(presin de los canales inicos es un mecanismo que puede
contribuir a la hipere(itabilidad. 6iferentes formas de lesin induce
cambios en la e(presin de canales de Da. 9na a(otoma, por ejemplo,
disminuye la e(presin de canales de Da <<J sensibles e incrementa la
e(presin de los canales rpidos de sodio, tambi/n <<J sensibles. Gs a!n,
durante la inflamacin aumenta la e(presin de los canales de Da <<J
resistentes. 6entro de estos canales <<J resistentes el )D)PD; es crtico
para el inicio y mantenimiento de la hiperalgesia, provocando entonces
alodinia. Los canales <<J resistentes son inducidos por P> para producir
hiperalgesia.
8tro mecanismo de hiperalgesia es la activacin de receptores trKB0 por
D>F. La contribucin de la neurocinina 0 y la sustancia P en la
sensibilizacin puede ser considerablemente menor de lo que hasta hoy se
ha sospechado. La activacin de la isoforma g de la proteincinasa parece
ser vital para el desarrollo de la hipere(itabilidad nerviosa iniciada por
da&o a trav/s de las neuronas del cuerno dorsal. "3$ Por otra parte, la
inflamacin perif/rica disminuye el umbral mecnico para activar
neuronas. 8tro cambio es la ampliacin de los campos receptores, los
cuales pueden ser interpretados como un aumento en la sensibilidad de las
neuronas de la m/dula espinal respecto a los impulsos de la periferia
originados en el campo receptor. :uando la inflamacin se produce en la
periferia de los campos receptores, se provoca una estimulacin constante
de los nociceptores, provocando una serie de respuestas subumbrales
"potenciales postsinpticos e(itatorios "%P)Ps$ los cuales se sostienen por
la resistencia de los neurotransmisores a la degradacin "por ejemplo
Deurocinina 0$ y porque act!an de manera parcrina. <odo esto sumado a
la cantidad de neuronas que lo realizan, parece brindar la apariencia de
que los campos receptores se e(panden' dando lugar a una especie de
hipere(itabilidad espinal.
<ambi/n cuando los nociceptores son activados por estmulos nocivos
liberan neurop/ptidos de sus cuerpos celulares en el cuerno dorsal "tabla
==$ que act!an sobre las c/lulas de la periferia. La activacin de los
nociceptores aferentes primarios "P0D$ estimula neuronas simpticas
postganglionares y libera norepinefrina, 0<P, 0denosina, prostaciclina,
interleucinaB# y neurip/ptido P. <odo esto ocurre por estimulacin local o
por reflejo espinal. <odo lo anterior provoca una reaccin de sensiblizacin
"hiperalgesia$ de los receptores. ";, 3$
:onduccin del impulso doloroso y transmisin sinptica
Las vas anatmicas de la conduccin del dolor ya han sido detalladas. La
se&al viaja desde el cuerno posterior de la m/duloa espinal hacia el
cerebro de manera generalmente rpida, a un promedio de velocidad de
#Q. ms.
Las fibras procedentes de los nociceptores terminan en el cuerno dorsal de
la medula espinal, aqu son liberados diversos neurotransmisores. %l
glutamato "aminocido e(citatorio$ que ejerce sus efectos sobre neuronas
de segundo orden mediados por los !ltimos dos tipos de receptores para
aminocidos e(citatorios que son* el receptor cido a BaminoB;Bdeso(iBLB
metilso(azolB4Bpropinico "0GP0$ y el receptor DBmetilB6Baspartato que
son activados por esos ligandos selectivos. 8tra proporcin de fibras
nerviosas aferentes poseen otros p/ptidos como son la sustancia P,
neurocinina 0 y :>?P. 6esde aqu se proyectan a l cerebro por las vas ya
conocidas. 6e los frmacos inhibitorios, el mejor conocido es el >0C0.
Los genes que codifican la secuencia de algunos neurop/ptidos aferentes
primarios son regulados positivamente cuando hay inflamacin. %jemplos
son el gen de la preprotaquicinina que codifica para sustancia P, DR
endgena, receptor de DR 0, receptor endgeno DR7, y el gen que codifica
para :>?P. %l gen de la predinorfina es tambi/n regulado en la m/dula
espinal.
%l gen de la cicloo(igenasa 7 "co(B7$ que codifica la protena que convierte
el cido araquidnico en la mol/cula P>E7, precursora de prostaglandinas
es tambi/n regulado pero agudamente en los casos de inflamacin.
<odo lo anterior indica que los neuromoduladores y los neurotransmosores
act!an slo durante periodos temporales muy definidos.
Percepcin del dolor en el cerebro
Por las vas anatmicas ya descritas y por otras tantas que faltan por
conocer, los impulsos dolorosos llegan al cerebro, la intensidad percibida
provocada por dolor evocado por diferentes impulsos se correlaciona con
un incremento del flujo sanguneo regional en las siguientes estructuras
cerebrales* bilateralmente el vermis del cerebelo, putmen, tlamo, nsula
y corteza anterior del cngulo' contralateralmente se activan las reas
somest/sica primaria ")=$ y secundaria ")==$. La corteza motora
suplementaria y rea premotora ventral contralaterales tambi/n son
activadas. ",, #.$
%l nivel alto de complejidad y de organizacin de este proceso de
percepcin del dolor, las innumerables y desconocidas cone(iones entre
las diversas reas cerebrales hacen difcil establecer con claridad el sitio
e(acto que percibe el dolor como tal "si es que e(iste dicha rea$, pero
constantemente se est investigando sobre este asunto y se han podido
establecer varias conclusiones interesantes, pero a!n falta mucho por
conocer y estamos a la espera de nuevos conocimientos. Por lo pronto, nos
conformaremos con describir lo que conocemos.
<radicionalmente se considera que el rea somest/sica primaria ")=$ es
uno de los principales sitios con que se percibe el dolor, es activada cuando
se presentan estmulos dolorosos y es asociada a estados patolgicos de
dolor, esta activacin es latmente modulada por factores cognoscitivos que
alteran la percepcin del dolor, incluidos la atencin y la e(periencia
previa. 0ctualmente se considera que el papel de )= es principalmente
como modulador de aspectos sensoriales del dolor, incluidos la localizacin
e intensidad "#.$. La corteza insular y la corteza anterior del giro del
cngulo son relacionadas con los estmulos dolorosos t/rmicos y las reas L
y Q de Crodmann "lbulo parietal posterior$ son las regiones mejor
relacionadas con la percepcin del dolor "##$.
Guchas de las investigaciones en el campo actual estn encaminadas a
establecer las cone(iones que se relacionan con la percepcin del dolor en
el cerebro. %stos estudios han arrojado evidencias de que es dolor es un
mecanismo bilateral, en el que participan reas ya mencionadas que
establecen intercone(iones bilaterales. %l dolor es entonces un mecanismo
de percepcin bilateral en aspectos como percepcin, atencin, estado
afectivo, control motor, etc. La discriminacin afectiva y conductual del
dolor se establece en el tlamo, especficamente en n!cleos central y
parafasicular. ",$
%n resumen, podemos considerar con base en los conocimientos actuales
que las principales reas cerebrales tpicamente involucradas en el dolor
son*
Procesamiento somatosensorial* )=, )==, corteza insular posterior.
Procesos motores* cerebelo, putamen, globo plido, corteza motora
suplementaria,
corteza premotora ventral y la corteza anterior del cngulo.
Proceso de atencin* corteza anterior del cngulo, corteza somatosensorial
primaria,
corteza premotora ventral.
Funciones autonmicas* :orteza anterior del cngulo y corteza anterior de
la nsula.
8tros aspectos de inter/s sobre el dolor
Para concluir, daremos a continuacin una visin general sobre otros
aspectos importantes sobre el dolor, los cuales son revisados
someramente con la intencin de ofrecer una breve e(plicacin al lector
sobre estos importantes aspectos.
6olor anormal y prolongado.
%n algunos individuos las lesiones y los procesos patolgicos que da&an los
nervios perif/ricos producen anormalidades en la sensacin dolorosa, en la
hiperpata el umbral para la estimulacin esta aumentado, pero cuando se
alcanza se produce un dolor intenso y quemante. %l dolor fantasma
aparece en sujetos con e(tremidades ausentes. %n la causalgia aparece
dolor espontneo y quemante despu/s de agresiones triviales. La distrofia
simptica refleja hace que la piel de la zona sea delgada y brillante, con
crecimiento e(cesivo de vello en la misma. Do se han establecido las
causas de estos sndromes dolorosos, el dolor no se alivia con anestesia
local o con la seccin de los nervios.
Parece que la periferia e(perimenta un verdadero cortocircuito y las fibras
alteradas son estimuladas por la noradrenalina a nivel de los ganglios de
las races dorsales. Puede generarse dolor espontneo a nivel del tlamo.
%n el sndrome talmico hay lesiones en los n!cleos del tlamo posteriores
causadas por obstruccin de la rama talamogenicular de la arteria cerebral
posterior. Los pacientes presentan ataques de dolor prolongado,
importantes y muy desagradables que aparecen de manera espontnea
ante estmulos que parecen triviales.
0 veces el dolor puede manejarse con la administracin de frmacos, pero
no siempre ocurre as. )e ha utilizado la estimulacin crnica de los
cordones posteriores por medio de electrodos como m/todo para tratar el
dolor intratable. Los electrodos pueden conectarse a un estimulados
porttil y los pacientes pueden autoestimularse para controlar su dolor. %l
alivio se debe a conduccin antidrmica que a la ortodrmica con impulsos
que pasan a trav/s de colaterales hasta la sustancia gelatinosa en el asta
dorsal.
La autoestimulacion de la sustancia gris periacueductal tambi/n ayuda a
aliviar el dolor porque aumenta la liberacin de endorfina beta.
:ortando las cone(iones profundas entre los lbulos frontales y el resto del
cerebro "lobotoma prefrontal$. %l alivio del dolor tambi/n se puede lograr
e(tirpando el giro del cngulo. La cordotoma anterolateral, se inserta un
bistur en el lado lateral de la medula espinal y se corta en sentido anterior
y lateral. %ste m/todo corta el haz espinotalmico lateral y otros sistemas
de fibras dolorosas anterolaterales' pero el dolor puede reaparecer meses
a a&os despu/s, lo cual indica que e(isten cortocircuitos centrales
adicionales para la transmisin del dolor.
8tra t/cnica quir!rgica e(perimental para aliviar el dolor a consistido en
cauterizar regiones dolorosas especficas de los n!cleos intralaminares del
tlamo respetando la percepcin del dolor agudo.
)istema de supresin del dolor "analgesia$ en el enc/falo y la m/dula
espinal
La intensidad del dolor frente a la que reacciona cada persona vara
enormemente. %sto se debe a la capacidad del enc/falo para suprimir la
entrada de impulsos dolorosos al sistema nervioso mediante la activacin
de un sistema de control del dolor llamado sistema de analgesia, el cual
est formado por tres elementos*
La sustancia gris perisiliviana y las reas periventriculares del mesenc/falo
y determinadas partes de los ventrculos tercero y cuarto. Las neuronas de
estas regiones envan sus se&ales a*
%l n!cleo magno del rafe situado en la lnea media del puente bajo ya al
n!cleo reticular paragigantonuclear situado lateralmente en el bulbo.
6esde estos n!cleos las se&ales descienden por las columnas
dosrolaterales de la medula espinal para llegar a*
9n complejo inhibidor del dolor situado en las astas posteriores de la
medula. %n este lugar, los impulsos analg/sicos bloquean el dolor antes de
su transmisin al cerebro.
%n el sistema de la analgesia intervienen diversas sustancias transmisoras,
en especial las encefalinas y la serotonina. Guchas delas fibras nerviosas
que nacen en los n!cleos periventriculares y en el rea gris perisilviana
secretan encefalina en sus terminaciones. Fibras del n!cleo magno del rafe
liberan encefalina . Las fibras que nacen en este n!cleo y que terminan en
las astas dorsales de la medula espinal secretan serotonina, esta vez hace
que las neuronas medulares de estas regiones secreten encefalina. )e cree
que la encefalina produce tanto inhibicin presinptica como postsinptica
de las fibras de tipo : y de tipo 0d , en el lugar donde hacen sinapsis en las
astas dorsales. %s probable que la inhibicin presinptica se consiga
bloqueando los canales de calcio. La analgesia suele durar muchos minutos
e incluso horas.
%ste sistema de analgesia quiz inhiba la transmisin del dolor en los
n!cleos reticulares del tronco enceflico y en los n!cleos intralaminares
del tlamo.
8piceos del enc/falo* endorfinas y encefalinas.
:iertas sustancias afines a la morfina act!an tambi/n en otros puntos del
sistema de analgesia, como en las astas dorsales de la m/dula espinal. )e
puso en marcha un estudio de investigacin para buscar un opiceo
natural del enc/falo, se han descubierto una docena de estas sustancias'
todas ellas son productos del metabolismo de tres grades mol/culas*
propiomelanocorticona, proencefalina y prodinorfina. %ntres las sustancias
opiceas ms importantes se encuentran la b Bendorfina, la metB
encefalina, la leuBencefalina y la dinorfina.
Las dos encefalinas se encuentran sobre todo en el tallo enceflico y la
m/dula espinal, mientras que la b Bendorfina aparece tanto en el
hipotlamo en la hipfisis. La dinorfina se detecta principalmente en las
mismas regiones que las encefalinas, aunque en cantidades menores. La
activacin del sistema de analgesia, a trav/s de las se&ales nerviosas que
entran en el rea gris perisilviana y en el rea periventricular, suprimen
por completo muchos de los impulsos del dolor que llegan al sistema
nervioso.
La transmisin del dolor se puede inhibir con la estimulacin de las fibras
sensitivas de tipo 0b de los receptores tctiles perif/ricos. Posiblemente se
deba a in tipo de inhibicin local lateral en la medula espinal.
6olor referido "visceral$
%l dolor se percibe en una parte de l cuerpo alejada de los tejidos donde se
origina el dolor' se trata del dolor referido. :omienza por lo general en una
vscera y es referido a una regin de la superficie corporal. Para la clnica
es importante conocer los distintos tipo de dolor referido, porque
constituye el !nico signo causado por muchas dolencias viscerales.
Las ramificaciones de las fibras por donde discurre el dolor visceral
establecen sinapsis en la medula espinal en las mismas neuronas de
segundo orden que reciben las se&ales dolorosas de la piel. :uando se
estimulan las fibras del dolor visceral, algunos impulsos procedentes de la
vscera son conducidas por las mismas neuronas que transmiten las
se&ales dolorosas de la piel, y la persona percibe las sensaciones dolorosas
como si se hubieran originado en la piel.
%n general, las vsceras slo poseen receptores sensoriales para el dolor.
9na de las diferencias esenciales entre el dolor superficial y el visceral
estriba en que las lesiones poco e(tensas de una vscera rara vez producen
dolor intenso. %n cambio, toda estimulacin difusa de las terminaciones
nerviosas del dolor de una vscera induce un dolor intenso. Aerbi gratia, la
isquemia estimula muchas fibras del dolor difuso al mismo tiempo y puede
causar un dolor e(tremo.
:ausas* :ualquier estmulo que e(cite las terminaciones nerviosas del
dolor en reas difusas de la vscera produce dolor visceral. %stos impulsos
consisten en isquemia del tejido, lesiones de naturaleza qumica de la
superficie de la vscera, espasmo de la musculatura lisa de una vscera
hueca, la distensin e(cesiva de una vscera hueca y de los ligamentos.
<odos los dolores viscerales verdaderos se transmiten a trav/s de fibras
nerviosas que conducen el dolor y discurren con los nervios del sistema
nervioso autnomo, en particular con el simptico. )on fibras peque&as de
tipo :*
=squemia. Por la formacin de productos terminales del metabolismo cido
o de la degeneracin de tejidos, como la bradicinina, enzimas u otras
sustancias que estimulan las terminaciones nerviosas del dolor.
%stmulos qumicos. )ustancias lesivas que estimulan reas sumamente
e(tensas inervadas por fibras de sensibilidad. %l dolor es insoportable.
%spasmo de una vscera hueca. %stimulacin mecnica de las
terminaciones nerviosas del dolor disminuye el flujo sanguneo de la
musculatura. %l dolor de una vscera espstica adopta la forma de
calambres' en este caso el dolor aumenta hasta alcanzar un cierto nivel de
intensidad y remite a continuacin. %ste proceso se repite en ciclos por
minuto, que obedecen a la contraccin rtmica de la musculatura lisa.
)obredistensin de una vscera hueca. %l e(ceso de llenado de una vscera
produce dolor, esta distensin puede colapsar incluso los vasos sanguneos
que rodean la vscera o que atraviesan su pared, propiciando un dolor
isqu/mico.
Asceras insensibles. %l par/nquima heptico y los alv/olos pulmonares son
insensibles. La cpsula del hgado es sensible tanto a los traumatismos
directos como a la distensin, y los conductos biliares tambi/n son
sensibles al dolor. Los bronquios y la pleura parietal muestran gran
sensibilidad al dolor.
6olor parietal debido a una lesin visceral. :uando una afecta a una
vscera, el proceso patolgico se e(tiende con frecuencia a la hoja parietal
del peritoneo, en la pleura del pericardio. %stas superficies parietales estn
inervadas por abundantes terminaciones nerviosas del dolor.
Localizacin del dolor visceral
%l cerebro no sabe por e(periencia que e(isten rganos internos distintos y
por lo tanto, el dolor procedente del interior del organismo se localiza de
manera vaga. Las sensaciones del abdomen y del tra( se transmiten al
)D: por dos vas* la va visceral verdadera y la va parietal. %l dolor
visceral verdadero se transmite por las fibras sensoriales de los nervios del
sistema nervioso autnomo y las sensaciones son referidas a las zonas
superficiales del cuerpo que estn alejadas del rgano que duele.
Las sensaciones parietales se conducen directamente a los nervios
raqudeos desde la hoja parietal del peritoneo, de la pleura o del pericardio
y estas sensaciones suelen estar localizadas directamente sobre la zona
dolorosa.
:uando el dolor visceral es transmitido a la superficie del cuerpo, la
persona lo localiza en el segmento del dermatoma a partir del cual se
form dicho tejido en el embrin. %stas reas de la superficie corporal
envan sus propias fibras sensitivas a los segmentos medulares
correspondientes.
%l dolor que se origina en una vscera suele localizarse en dos zonas
superficiales del cuerpo al mismo tiempo debido a la doble transmisin del
dolor por la va del dolor referida y por la va parietal directa. %j. %n el
ap/ndice inflamado se conduce el impulso doloroso a trav/s de las fibras
simpticas que conducen el dolor visceral a lo largo de los nervios
simpticos y entran a la m/dula a la altura de <B#.B<B##' este dolor es
referido a la regin circundante del ombligo y es de tipo sordo y clico.
<ambi/n aparecen estmulos dolorosos en el peritoneo parietal donde el
ap/ndice inflamado contacta con la pared abdominal. 0qu se produce un
dolor agudo y se localiza en la fosa iliaca derecha.
Funcin de la e(periencia.
%n el dolor referido, el dolor que se origina en una vscera abdominal
inflamada suele referirse a la lnea media, en los pacientes con ciruga
abdominal previa, el dolor suele referirse a las cicatrices quir!rgicas.
Funcin de la convergencia.
Los nervios que proceden de las estructuras viscerales y los que provienen
de las estructuras somticas entran al sistema nervioso al mismo nivel,
pero tambi/n las fibras sensitivas de los nervios perif/ricos son ms que
que los a(ones de los haces espinotalmicos. Por esta razn es presumible
que e(ista un grado considerable de convergencia de las fibras sensoriales
perif/ricas sobre las neuronas espinotalmicas.
)e sostiene que los aferentes somticos y viscerales convergen sobre las
mismas neuronas espinotalmicas. :omo el dolor somtico es mucho ms
frecuente que el visceral, el cerebro ha aprendido que la actividad que
llega por una determinada va se debe a un estmulo que opera en un rea
somtica en particular. :uando la misma va resulta estimulada por la
actividad de varias aferentes viscerales, la se&al que llega al cerebro no es
diferente, y se proyecta la sensacin dolorosa en la correspondiente rea
somtica.
%fectos de la facilitacin.
6e acuerdo con esta idea, las cone(iones colaterales de las fibras aferentes
viscerales con las neuronas de las races dorsales pueden verse reforzadas
por una mayor actividad en las fibras aferentes viscerales de tal manera
que ahora una actividad menor en las fibras aferentes somticas provoca
dolor consciente. Parece que tanto la convergencia como la facilitacin
participan en la patogenia del dolor referido.
Clsicamente se distinguen tres tipos de dolor de acuerdo con la evolucin del mismo. El dolor
fisiolgico es el producido por la estimulacin breve de los nociceptores de la piel u otros tejidos
en ausencia de dao tisular; se considera una sensacin protectora que es necesaria para la
supervivencia y el bienestar del individuo. El dolor agudo es el producido por un dao tisular
importante y su duracin depende del tiempo que puedan tardar los tejidos en sanar. En este
tipo de dolor los factores psicolgicos son muy importantes lo factores psicologicos ya que
pueden desencadenar una serie de acontecimientos que lo perpeten y favorezcan su
evolucin acia el dolor crnico. El dolor crnico es consecuencia de la estimulacin constante
de los nociceptores en zonas en las que se a producido un dao tisular y tiene grandes
efectos psicolgicos sobre el paciente. !odr"a decirse que mientras el dolor agudo es un
s"ntoma de una enfermedad# el dolor crnico constituye una enfermedad por s" mismo.
$
!or otra parte# de acuerdo con su origen# el dolor puede dividirse en% dolor somtico#
inflamatorio o nociceptivo# que aparece cuando un est"mulo potencialmente daino estimula los
receptores nociceptivos# y en el que se incluye el dolor originado en cualquier parte del cuerpo
que no pertenezca al sistema nervioso central &'(C); y el dolor neuroptico# que es el
resultado de lesiones o alteraciones crnicas en v"as nerviosas perif*ricas o centrales
#e denomina cncer de prstata al (ue se desarrolla en uno de los "rganos glandulares
del sistema reproductor masculino llamado pr"stata. El cncer se produce cuando
algunas clulas prostticas mutan % comien$an a multiplicarse descontroladamente.
7stas tam!in podran propagarse desde la pr"stata a otras partes del cuerpo,
especialmente los uesos % los ganglios linfticos originando una metstasis.
Esta afecci"n puede causar dolor, micci"n dificultosa, disfunci"n erctil, entre otros
sntomas.
*a enfermedad se desarrolla ms frecuentemente en individuos ma%ores de 84 a'os. Es
el segundo tipo de cncer ms comn en om!res. #in em!argo, mucos om!res (ue
desarrollan cncer de pr"stata nunca tienen sntomas, ni son sometidos a terapia.
Diversos factores, inclu%endo la gentica % la dieta, an sido implicados en su
desarrollo, pero asta la feca (1448), las modalidades de prevenci"n primaria
conocidas son insuficientes para eliminar el riesgo de contraer la enfermedad.
*a detecci"n se lleva a ca!o principalmente por la prue!a en sangre del antgeno
prosttico especfico, llamado 9#A (acr"nimo ingls de prostate-specific antigen) o por
e,ploraci"n fsica de la glndula prosttica (tacto rectal). *os resultados sospechosos
tpicamente dan lugar a la posterior e,tracci"n de una muestra tisular de la pr"stata
(!iopsia), (ue es e,aminada en microscopio.
El tratamiento puede incluir ciruga, radioterapia, ormonoterapia, (uimioterapia, o !ien
una com!inaci"n de todas. *a edad % el estado de salud general del afectado, tanto
como el alcance de la diseminaci"n, la apariencia de los te&idos e,aminados al
microscopio, % la respuesta del cncer al tratamiento inicial, son vitales en la
determinaci"n del resultado teraputico. De!ido a (ue el cncer de pr"stata es una
enfermedad (ue afecta preferentemente a om!res ma%ores, mucos de ellos morirn
por otras causas antes de (ue el cncer pueda propagarse o causar sntomas.