HIPOGLICEMIA EN NEONATOS

Autor: Marvid Sol Duarte Moreno R2 Neuropediatria

DEFINICION DE HIPOGLICEMIA NEONATAL
La definicin del valor en el cual se debe considerar que cursa con hipoglicemia un
paciente ha sido ampliamente discutida y vara entre diferentes textos, dicha
dificultad est dada en el lugar donde se obtiene la muestra para estandarizar la
normalidad, as como las caractersticas propias del grupo de estudio, el tiempo en
que se tome la muestra, la alimentacin recibida y la edad gestacional del
neonato. (1)
Algunos textos mencionan un nivel general de < 47mg/dL (2), en 2005 un
consenso de opinin de expertos publican una tabla de acuerdo a las horas de
vida del paciente (tabla 2) (3)
Tabla N 1. Rangos para considerar hipoglicemia segn la edad.
Edad Niveles para hipoglicemia
0-3 horas < 36 mg/dl
3-6 horas < 25 mg/dl
6-24 horas <30 mg/dl
24-48 horas < 40 mg/dl
>48 horas < 45 mg/dl
Tomado de Page- Goertz, S. Hypoglycemia in the breastfeeding newborn. ILCA 2007
As como varan los valores para considerar hipoglicemia tambin lo hacen los
rangos de incidencia de esta entidad, en estudios con glucometra en nios con al
menos un factor de riesgo para hipoglicemia y un rango < de 40 mg/dL se
encuentra una incidencia de un 28,6%; en otro estudio donde se evaluaron
neonatos grandes para la edad gestacional vs pequeos para la edad gestacional
se evidencia una incidencia de 8,1% vs 14,7%, respectivamente. (3)

Historia de la hipoglicemia

Hipoglicemia es una entidad primeramente reconocida en nios en el siglo 19,
aproximadamente 50 aos ms tarde (dcada de los 40) es reconocida en los
neonatos, primero reconocida en hijos de madres diabticas y prematuros como
una entidad transitoria asintomtica y que se consideraba no requera tratamiento,
es hasta 1959 que Cornblath seala que entre valores de 1-24 mg/dL hay
manifestaciones clnicas dadas por alteracin del estado de conciencia, apnea y
convulsiones y que en un grupo de estos pacientes se evidenciaran secuelas
neurolgicas en el seguimiento durante el primer ao de vida; ms adelante, se
empieza a evidenciar que pacientes que no presentan clnica pero si cifras de
glicemia baja tambin podan quedar con secuelas neurolgicas posteriores. A
partir de estos y otros trabajos se empieza a tener conciencia de la importancia de
actuar en tres frentes, el primero en la prevencin, el segundo en la deteccin
temprana y el ltimo en el tratamiento oportuno. (1)

Hipoglicemia sintomtica vs asintomtica

Algunos trabajos hablan de 30% de secuelas en las hipoglicemias sintomticas y
20% en las asintomticas, sin embargo otros estudios no lograron demostrar una
clara alteracin del neurodesarrollo entre este segundo grupo vs neonatos sanos,
adicionalmente los estudios muestran que en los casos sintomticos uno de los
signos que ms se asocia a las secuelas neurolgicas es la presencia de
convulsiones. (1)

Homeostasis de la glucosa y adaptacin metablica al nacimiento

La nutricin fetal y los eventos metablicos durante el nacimiento
Durante la vida fetal los principales sustratos energticos son la glucosa, los
aminocidos y el lactato, entre ellos el primero sostiene la mitad de los
requerimientos totales. Este sustrato atraviesa la placenta por difusin facilitada,
siendo las concentraciones plasmticas fetales el 70-80% de la concentracin
venosa materna. El sistema de gluconeognesis y glicogenolisis est presente en
el hgado fetal pero no se activa excepto desnutricin materna severa. El hgado
fetal tiene 3 veces ms glicgeno que el adulto y contiene cerca del 1% de la
reserva de energa al nacimiento. (1)
El sistema endocrino fetal est dirigido por la insulina, hormona que no cruza la
placenta por lo que su concentracin depende solo de la produccin fetal
estimulada por los niveles de glucosa y aminocidos presentes en el plasma,
principalmente en el ltimo trimestre de la gestacin, dentro de las funciones se
encuentra su papel anablico con la captacin de glucosa por la clula muscular y
la formacin de reservas de adipocitos. (Ver tabla 1)(1)
La gluconeogenesis y la glicogenolisis son promovidos principalmente por el
glucagon y la adrenalina e inibidos por la insulina, durante el parto es el momento
donde mayores niveles de adrenalina hay a nivel plasmatico, ms que en
cualquier otro momento de la vida. Es as que el recin nacido tiene que pasar de
un estado de captacin neta de glucosa y formacin de glicgeno a un estado de
independencia metablica en el que el grado de maduracin en las vas
glucogenoliticas y gluconeogenicas, as como las reservas de glucosa previas
definirn la adecuada adaptacin a este nuevo estado; se cree que este cambio
de estado es identificado por una rpida disminucin de los niveles de insulina con
un aumento de las hormonas contraregulatorias (insulina, adrenalina y cortisol).

Homeostasis anormal de la glucosa
Estudios han demostrado que en recin nacidos pretrminos expuestos la
alimentacin despus de las 72 horas de vida tienen menor capacidad de mover
reservas de glucosa por lo que hacen hipoglicemias ms marcadas que neonatos
a trmino (40 mg/dL vs < 25 mg/dL). (1)
Hay varias razones por las que los pretrminos son ms propensos a la
hipoglicemia que los neonatos a trmino: las reservas de energa tanto a nivel
heptico como en tejido graso son menores (a trmino es el 16% del peso corporal
y en pretrminos es del 2%), infantes pretrmino tienen niveles mayores de
insulina que los a trmino, la va gluconeognica es inmadura en los pretrmino,
adicionalmente los prematuros tiene menores niveles de cuerpos cetnicos y de
cidos grasos en situaciones de ayuno que los a trmino. (1)
Los pequeos para la edad gestacional tiene mayor riesgo de hipoglicemia
inclusive en etapa fetal y se considera que se debe a una mayor razn entre
cerebro y masa corporal total, con un incremento en las necesidades de glucosa
relativa, tejido graso reducido, una va metablica contraregulatoria inmadura e
hiperinsulinismo.
La hipoglicemia tambin puede acompaar situaciones de estrs severo como son
la asfixia perinatal y la sepsis que se asocian a una falla en la movilizacin de los
sustratos y a una glicolisis anaerobia persistente, con un agotamiento de las
reservas hepticas de glucosa. El hiperinsulinismo transitorio est presente en
hijos de madres diabticas y en afectados de eritroblastosis fetal, otros factores
iatrognicos como infusiones de glucosa a la madre durante el trabajo de parto y
administracin de beta-simpaticomimticos, este adems de presentar
hipoglicemia, presenta cuerpos cetnicos y cidos grasos disminuidos. (1)


Hipoglicemia persistente y prolongado
Este tipo de hipoglicemia se define como aquel con el que no se consigue
normalizacin de la glucosa a pesar de una infusin de 12 mg/dL o que persiste
despus de 5 a 7 das de vida. (8) Este tipo de patologa requiere el estudio de un
grupo de patologas asociadas las que se encuentran enlistadas en la tabla N 2.
Tabla N 2. CAUSAS DE HIPOGLICEMIA NEONATAL RECURRENTE Y
PERSISTENTE
DEFICIENCIA ENDOCRINA
Hipopituitarismo
Dficit de la hormona de crecimiento
Dficit de glucagn
Dficit de cortisol/ pobre respuesta a la ACTH
HIPERINSULINISMO
Sndrome de Beckwith-Wiedemann
Sndrome de desregulacin de las clulas del islote
DESORDENES DEL METABOLISMO DE CARBOHIDRATOS
Enfermedades de depsito de glicgeno tipo 1
Intolerancia a la fructosa
Galactosemia
Dficit de la sintasa de glicgeno dficit de fructosa 1,6- difosfatasa
DESORDENES DEL METABOLISMO DE AMINO ACIDOS
Enfermedad de la orina de jarabe de arce
Academia propinica
Academia metilmalnica
Tirosinemia
Dficit de 3-hidroxy 3- metilglutaril Coa liasas
DESORDEN DEL METABOLISMO DE ACIDOS GRASOS
Dficit del acil Coa deshidrogenasa de cadena media y de cadena larga
Tomado de A. F. Williams. Hypoglycaemia of the newborn. A review. Bulletin of the World Health Organization, 1997, 75 (3):
261-290
HIPOGLICEMIA Y EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
El cerebro neonatal se defiende de la hipoglicemia a travs del aumento del flujo
sanguneo asociado al uso de fuentes de energa alterno como son el lactato y los
cuerpos cetnicos (1)
La hipoglicemia afecta preferentemente la corteza cerebral, el ncleo caudado y el
hipocampo. (1)Se ha identificado que la regin de la corteza ms propensa es la
regin parietooccipital, principalmente las capas de las neuronas superficiales que
estn ms cercanas a el LCR, las secuelas neuropatolgicas incluyen
microcefalia, surcos anchos, giros atrficos, disminucin de la sustancia blanca y
ventrculos laterales dilatados con reas de encefalomalacia (figura 1). (7 y 8)

Fig. 1. Paciente 1. RMN A-C a la edad
de 13 das, D a la edad de 27dias. A.
Spin-echo para sagital con
hiperintensidad anormal (flechas). B.
Spin echo axial con hiperintensidad en
globo palido e hipo e hiperintensidad en
corteza occipital y sustancia blanca. C.
Spin echo coronal con hiperintensidad
del globo plido y en la profundidad de
los surcos corticales. D. spin ocho para
sagital con prdida de tejido ms
prominente occipital y parietal
Tomado de Barcovich, J. et al. Imaging
patterns of neonatal hypoglycemia. Am
J Neuroradiol 1998, 19. 523:528


HALLAZGOS CLINICOS

Entre los hallazgos clnicos se incluyen tremores, irritabilidad, grados variables de
alteracin del estado de conciencia, convulsiones, taquipnea, apnea, hipotona,
vagabundeo ocular. (2, 3)

Manejo de la hipoglicemia

Tamizaje
Se ha llegado al consenso de que no es necesario tamizar a todos los recin
nacidos sino a aquellos con factores de riesgo (tabla N 3) o clnica de
hipoglicemia; sin embargo, no es claro en qu momento se debera iniciar este
tamizaje, algunos autores recomiendan iniciar con el 2 a 3 horas despus de nacer
repitiendo casa 2 a 3 horas y antes de cada comida durante las primeras 24 horas
y si presenta hipoglicemia en este periodo continuar con mediciones posteriores,
otros recomiendan iniciar en la 1 hora de vida (2)(6).

Tabla N 3. Factores de riesgo
1. Neonatos de bajo peso (<1800 gramos)
2. Pretrmino
3. Pequeos para la edad gestacional
4. Hijos de madre diabticas
5. Grandes para le edad gestaciones: aunque muchos autores discuten
si existe un riesgo para ellos cuando no se acompaa de madre
diabtica
6. Enfermedad hemoltica
7. Hijo de madre que recibi terbutalina/propanolol/agentes
hipoglicemiantes
8. Morfologa de retardo de crecimiento
9. Durante enfermedad en el neonato
1o. neonato con nutricin parenteral total
Tomado de Jain, A. et al. Hypoglycemia in Newborn. AIIMS- NICU protocol updates 2007.

Mtodo de evaluacin diagnstica
Como ya se ha dicho el valor de glucosa vara de acuerdo al mtodo que se use y
el tipo de sangre donde se mida, es as que en sangre total es 10 a 15% menor el
valor de glucosa que en plasma. Entre los mtodos ms usados estn las tiras
reactivas, sin embargo, es importante entender que tiene mayor probabilidad de
tener falsos positivos, con un rango de +/- 15 a 20 mg/dL de diferencia con el valor
real y entre diferentes test realizados, valor que tiende a ser ms alto entre
menores sean los valores de glucosa en sangre. Por eso es necesario que se
realice una confirmacin del valor, pero no se debe esperar hasta tener el
resultado de confirmacin para iniciar el manejo. La sensibilidad es de 82-86%
con una especificidad de 70-78% (2, 3)
Algoritmo de manejo
Neonato asintomtico
En neonatos con cifras menores de 45 mg/dL asintomticos se le puede dar
leche materna o formula lctea, y chequear la glucosa 30-60 minutos despus,
si est en rangos normales se debe continuar el monitoreo, si persiste baja se
debe iniciar infusin de glucosa IV as como si las cifras estn < 25mg/dL, si la
alimentacin enteral est contraindicada o si el bebe se torna sintomtico. (6)

Neonato sintomtico
Se debe iniciar reposicin de glucosa endovenosa con bolo de 2 cc/kg de
dextrosa al 10%, posterior a esto se deja una infusin de glucosa de 6
mg/kg/min, se debe chequear nuevamente los valores entre 15 a 30 minutos,
si persiste < 45mg/dL se debe aumentar la infusin en 2mg/kg/min y repetir el
procedimiento hasta que se logre estabilizar el valor > 45 mg/dL, luego de 24
horas estabilizado se puede considerar iniciar el descenso de 2 mg/dL cada 6
horas e ir evaluando. (6)

Evaluacin de la hipoglicemia resistente o persistente

La mayor de las etiologas que cursan con hipoglicemia resistente o persistente es
el hiperinsulinismo, por lo que debe ser lo que primero se estudie en estos
pacientes, siendo as que en un episodio de hipoglicemia se debe tomar muestra
para evaluar niveles de insulina plasmticos, cidos grasos libres plasmticos,
lactato srico y cetonas urinarias (fig. 3).
Fig. 3. Algoritmo de diagnstico de hipoglicemia resistente o prolongada

Tomado de Sweet,C. Managment Strategies for neonatal hypoglycemia. J pediatric pharmacol Ther. 2013. 18(3). 199-208
Hipoglicemia
resistente o
prolongada
Cetognica
Lactato bajo
Hipopitutarismo
Hipoglicemis cetsica
Enf. por depsito de
glicogeno tipo 1
Lactato alto
Defecto en enzimas
gluconeoganicas
No cetognica
Acidos grasos libres
altos
Defecto oxidacion de
acidos grasos
Deficit de carnitina
Acidos grasos libres
bajos
Hiperinsulinismo
test de diazoxido
Falla:
octeotrido
octeotrido ms
glucagon
nifedipina
Qx
Responde:
continuar diazoxido

El diagnostico de hiperinsulinismo es confirmado cuando se encuentran niveles de
insulina plasmtica >2 U/mL y/o evidencia de un efecto excesivo de la insulina
dado por un incremento en el consumo de glucosa (>8mg/Kg/min), cidos grasos
libres sricos bajos (<1,5 mmol/L), hipocetonemia (-hidroxibutirato <2.0 mmol/L) y
respuesta glicmica a 1 mg IV de glucagn 50g/Kg (mx. 1mg) con un
incremento de la glicemia >30 mg/dL. Adicionalmente se encuentran razones
insulina: glucosa elevados (>0,4). Un nivel de insulina normal en un episodio de
hipoglicemia con requerimientos altos de glucosa es anormal. (7)

Es necesario evaluar el fenotipo ya que pacientes con hiperinsulinismo pueden
presentarse dentro de sndromes como Beckwith-wiedemann, Perlman, Kabuki y
Sotos.

Dentro de los neonatos con hiperinsulinismo a todos debe solicitrseles amonio
para evaluar el sndrome de Hiperinsulinemia/hiperamonemia, cidos orgnicos en
orina para diagnosticar dficit de deshidrogenasa hidroxiacilcoa de cadena corta y
cromatografa de acilcarnitinas en plasma para los desrdenes congnitos de la
glicosilacin, ya que estas enfermedades pueden presentarse en etapa neonatal
como hiperinsulinismos aislados.

Es importante recordar que la causa ms comn hiperinsulinismo persistente en
el neonato es la dismaduracin de las clulas del islote pancretico y entre estas
la nesidioblastosis(75%), que clnicamente se manifiesta con hipoglicemias
severas resistentes al tratamiento (13), con neonatos macrosmicos, pletricos e
irritables. A diferencia del sndrome de Beckwith- Wiedemann que presenta
hipoglicemia asociado a un fenotipo caracterstico (tabla N 4) (14)


Tabla N 4. Caractersticas fenotpicas del Sndrome de Beckwith-
Wiedemann

Caracterstica Frecuencia (%)
Macroglosia 93
Crecimiento pre o postnatal >P 90 88
Defectos de la pared abdominal 80
Orejas plegadas o hoyuelos 76
Nevus facial 62
Anormalidades renales 59
Hipoglicemia 50
Hemihipertrofia 24
Malformacin cardiaca 7
Malrotacin intestinal 5
Retardo mental 4
Tomado de Munns, C. et al. Hyperinsulinism and Beckwith-Wiedemann sndrome. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed
2001;84:F67-F69 doi:10.1136/fn.84.1.F67


BIBLIOGRAFIA

1. A. F. Williams. Hypoglycaemia of the newborn. A review. Bulletin of the
World Health Organization, 1997, 75 (3): 261-290
2. Adamkin, D. Clinical report- postinatal glucose homeostasis in late-preterm
and term infants. Pediatrics. 2011. 127 (3). 575-579
3. Page- Goertz, S. Hypoglycemia in the breastfeeding newborn. ILCA 2007
4. Jain, A. Aggarwal, R. Jeevanshenker, M. Aggarwal, R. Deorari, A. Paul, V.
Hypoglycemia in Newborn. AIIMS- NICU protocol updates 2007.
5. Sweet,C. Grayson, S. Polak, M. Managment Strategies for neonatal
hypoglycemia. J pediatric pharmacol Ther. 2013. 18(3). 199-208
6. Narayan, S.et al.Management of neonatal hypoglycemia. NNF Clinical
practice guidelines
7. Kumar, P. Sajan, S. An Update on Neonatal Hypoglycemia. Intechopen.
2013
8. Barcovich, J. et al. Imaging patterns of neonatal hypoglycemia. Am J
Neuroradiol 1998, 19. 523:528
9. Munns, C. Batch, J. Hyperinsulinism and Beckwith-Wiedemann sndrome.
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001;84:F67-F69 doi:10.1136/fn.84.1.F67