Facultad de Medicina y Enfermera

Escuela de Enfermera
Sede Puerto Montt
CCM/SCS
2010

GUA PARA DESARROLLO Y PRESENTACIN
DE ESTUDIO DE CASO CLNICO / HISTORIA DE ENFERMERIA




El estudio de casos es un mtodo de aprendizaje de resolucin de problemas que consiste en la
aplicacin de los conocimientos de los estudiantes a experiencias prcticas, en nuestro caso de
enfermera, permiten al alumno:

Reconocer las relaciones complejas entre diferentes elementos de un problema.
Reforzar los conocimientos previos al tener que aplicarlos.
Aprender a reunir informacin pertinente al problema.
Aprender a analizar los problemas de forma crtica.
De esta manera, se adquieren habilidades motoras, de informacin intelecto y actitudes.
La presente Gua tiene por objetivo guiar al alumno en la construccin de un caso clnico
aplicando el Modelo de Autocuidado, donde se les solicitarn herramientas de acuerdo al nivel
que cursa el alumno.

ESQUEMA DE PRESENTACIN CASO / HISTORIA DE ENFERMERIA:

En esta primera parte encontrar un esquema de presentacin del caso clnico:
I.- PORTADA

II.- INTRODUCCION

III.- VALORACION (Ver anexo/Historia de Enfermera)
Describir en forma objetiva, clara y completa la informacin relativa a:
- Factores condicionantes bsicos
- Historia salud (personal y familiar)
- Requisitos de autocuidado universal
- Requisitos de autocuidado del desarrollo
- Requisitos de autocuidado en desviacin de la salud
- Habilidades fundacionales y componentes de poder (Sabe Quiere Puede)
- Escalas de valoracin utilizadas.
- Indique los dficit y capacidades de autocuidado

IV. DIAGNOSTICOS

V.- PLANIFICACIN EJECUCIN*:

VI.- EVALUACIN *

VII.- CONCLUSIONES Y COMENTARIOS
Agregar en el informe el proceso de negociacin realizada con el paciente para la
programacin de sus cuidados.
"El aprendizaje basado en problemas confiere a los alumnos
mayor responsabilidad y capacidad para innovar"

VIII.- BIBLIOGRAFA


ANEXO DEL PUNTO III (HISTORIA DE ENFERMERIA)

FORMATO DE HISTORIA EN BASE M. OREM
I. FACTORES CONDICIONANTES BASICOS

1. Antecedentes personales

Nombre: Slo nombre de pila, los apellidos con iniciales.
Fecha de Nacimiento y edad
Lugar de Nacimiento
Sector en el que vive: especificar urbano o rural.
Estado civil
Nivel educacional (ltimo ao cursado)
Sistema de salud previsional
Ocupacin o tipo trabajo
Religin
Ubicacin: Servicio - sala - nmero de cama o sector del centro de salud
Idioma
Con quien vive
Persona que puede asumir el autocuidado (anotar parentesco)
Conoce beneficios gubernamentales acorde a su edad y estado de salud

2. Caractersticas Ambientales y familiares

Ambiente:
o Descripcin del microambiente: (Aplicar ficha de valoracin familiar)
- Familia: Estructura y funcionamiento familiar (Genograma y Apgar familiar)
- Tipificacin familiar
- Orientacin sociocultural
- Tipo de vivienda y servicios bsicos
- Recursos econmicos (ingreso $ y si estos cubren las necesidades bsicas del
hogar y las producidas por la enfermedad)
o Descripcin del macroambiente (Aplicacin de Ecomapa)
- Recursos disponibles de ambiente: condiciones del hogar favorecen su autocuidado
y porqu; existe algn factor en la comunidad que afecte el autocuidado (cul?).
- Acceso al sistema de atencin de salud.


II REQUISITOS DE AUTOCUIDADO

1. Estado de Salud (Requisitos de autocuidado en desviacin de la salud)

Motivo de ingreso o consulta
Anamnesis prxima: historia de la enfermedad actual, cuando y como consult, que medidas
diagnsticas y teraputicas se han tomado, existe automedicacin.
Diagnstico Mdico, indicaciones del da de la valoracin
Resumen de Anamnesis remota:
o Antecedentes mrbidos (mdicos y quirrgicos) ms relevantes
o Hospitalizaciones previas (cundo, dnde y porqu?)
o Antecedentes mrbidos familiares relevantes
o Alergias
o Uso de medicamentos (indicando medicamento, dosis, va, frecuencia y tiempo de uso)
o Vacunaciones recibidas
o Donde y como busca ayuda mdica o de enfermera habitualmente
o Medidas preventivas que utiliza frecuentemente
o Como corrige discapacidades o deformaciones, si estn presentes
o Historia ginecoobsttrica: Mujer: edad de la menarqua, nmero de das del ciclo, tipo y
cantidad de flujo, dismenorrea, hipermenorrea/metrorragia, historia de embarazos,
nmero de hijos nacidos vivos, nmero de abortos (menos de 20 semanas de
gestacin), nmero de mortinatos (hijos nacidos muertos), nmero de fallecimientos
neonatales, Embarazos de alto riesgo, infertilidad, edad a la menopausia. Mtodos
anticonceptivos.
o Historia del patrn sexual de varn: historia de infertilidad, enfermedades venreas,
problemas endocrinos, prostticos u otros.

Percepcin de su estado de salud: manejo de la enfermedad en el hogar, automedicacin,
uso de terapias alternativas.
Conciencia de los efectos del problema de salud y sus resultados, sobre el desarrollo u otros,
como atiende o regula a dichos efectos.
Conciencia de los efectos molestos o negativos de las medidas teraputicas asociadas al
problema de salud.
Conciencia de la necesidad de cuidados, ayuda, consejo o asesora y claridad respecto a
cuando pedirla.
Conciencia de lo que debe y no debe hacer, puede y no puede hacer, quiere y no desea hacer
en funcin de la satisfaccin de la demanda de autocuidado en desviacin de la salud.
Cambios en la modificacin del autoconcepto producto del problema de salud, percepcin de
estigmatizacin por la enfermedad.
Medidas que le han permitido adaptarse a la enfermedad
Modificaciones en actividades de la vida diaria, familiar y social ocurridas como producto de la
enfermedad.
Gama de prcticas de autocuidado: en relacin a hbitos de salud como higiene (Higiene
(aseo y arreglo personal, higiene bucal, higiene femenina, prcticas culturales especiales),
alimentacin, actividad / recreacin, reposo sueo, alcohol, tabaco, drogas.
Limitaciones e inferencias en la capacidad de autocuidado, toma de decisin o puesta en
marcha de las acciones de autocuidado, producto del problema de salud.

III EXAMEN FISICO (debe ir explicado en los requiositos)

Considerando las tcnicas de valoracin y exploracin fsica usted debe registrar el examen
fsico completo del usuario.
Examen fsico general y segmentario (actual): realizar descripcin cfalo caudal y/o por
sistemas corporales, consignando los hallazgos encontrados.
Signos vitales completos


IV REQUISITOS DE AUTOCUIDADO UNIVERSAL:
(Incluir los hallazgos encontrados alterados en la valoracin ms los factores ambientales
y sociales correspondientes al requisito)

Mantenimiento de un aporte suficiente de aire.
o Ayuda para la oxigenacin: especificar el mtodo de administracin de oxgeno, FiO
2
,
tiempo de uso del sistema, sabe las condiciones , limitaciones y descripciones de los
dispositivos que entregan o favorecen el aporte suficiente de aire Por Ej: Sabe que en
posicin decbito (acostado) disminuye la capacidad ventilatoria, aumentando la demanda
de aire, por lo que cuando duerme pone doble almohada.
o Puede llevar a cabo acciones de autocuidado para mantener un aporte suficiente de aire.

Mantenimiento de un aporte suficiente de agua.
o Hbitos: tipo de ingesta de lquidos (cantidad, calidad), lquidos que le gustan/desagradan,
preferencias en cuanto a temperatura de los lquidos.
o Aporte de lquidos diario
o Administracin de lquidos parenterales: administracin intravenosa (incluya va y
ubicacin) de suero, sangre o derivados, hiperalimentacin.
o Conoce los requerimientos de agua de su edad.
o Puede mantener un aporte suficiente de agua, o acceder a los medios para tenerlo.



Mantenimiento de un aporte suficiente de alimentos.
o Hbitos: Alimentos que le gustan/desagradan, variantes dietticas (culturales, religiosas,
mdicas)
o Suplementos alimenticios (vitaminas, minerales)
o Historia de ganancia o prdida de peso
o Tipo de rgimen actual (digestibilidad y consistencia)
o Peso - Talla - IMC (clasificacin )
o Conoce los requerimientos de alimentos y caloras de su edad (cantidad, calidad y
caloras, equivalencia en la pirmide alimenticia).
o Cuenta con condiciones fsicas y socioeconmicas para mantener un aporte suficiente de
alimentos o acceder a los medios para tenerlo.

Provisin de cuidados asociados con los procesos de eliminacin y los excrementos.
o Hbitos de salud: patrn basal diario de evacuacin vesical, intestinal
o Ayudas para favorecer los procesos de eliminacin y los excrementos. (lquidos,
alimentos, frmacos, enemas)
o Cuenta con la capacidad fsica y socioeconmica para mantener procesos de eliminacin
y los excrementos normales o acceder a los medios para tenerlo.

Mantenimiento del equilibrio entre la actividad y el reposo.
o Hbitos de salud: patrn de actividad: medios de deambulacin (preocupacin por la
seguridad, ayudas). Nivel de actividad (en casa, en el trabajo y en el tiempo libre);
programa regular de ejercicio.
o Patrn de sueo/descanso: momento y duracin del sueo; uso de ayudas (sedantes,
alcohol, almohadas) o elementos externos (lectura, msica, luz)
o Patrn de vigilia: como se mantiene despierto, cuantas horas diarias trabaja, a que hora
se acuesta.
o Conoce los requerimientos de horas de sueo y vigilia propios de su edad y estado de
salud.
o Posee la capacidad para mantener un equilibrio entre la actividad y el reposo que realiza
o puede acceder a medidas para lograrlo.
o Resultado de aplicacin de Escalas de Katz y Norton.

Mantenimiento del equilibrio entre la soledad y la interaccin social.
o Posee espacios para su reflexin personal e introspeccin, cuenta con oportunidades y
actividades seleccionadas durante sus estados de soledad.
o Participa en actividades familiares, laborales y otros de carcter sociales
o Establece una interaccin social efectiva o significativa.
o Conoce los medios seguros para la interaccin social.
o Cuenta con mecanismos para mantener un equilibrio entre soledad y la interaccin social
o puede acceder a medidas para lograrlo.
o Patrones de comunicacin y de sexualidad: actitudes hacia la propia sexualidad
(feminidad/masculinidad), orientacin sexual, frecuencia de relaciones sexuales,
satisfaccin con la actividad sexual.

Prevencin de peligros para la vida, el funcionamiento humano, y el bienestar humano.
o Caractersticas de seguridad del entorno
o Riesgo de accidentes
o Limitaciones funcionales de la movilidad
o Anlisis de factores de riesgos de infecciones intrahospitalarias del husped y de la
atencin clnica.
o Se motiva por saber o aprender acerca de las medidas preventivas y de control de su
salud
o Conoce formas, medios o mtodos para interactuar con otras personas sin riesgo
(cuidado de la sexualidad, prevencin de riesgo).
o Conoce los medios seguros para evitar accidentes y lesiones, para la realizacin de sus
actividades de la vida diaria o funcionamiento y bienestar.
o Posee la capacidad para prevenir los peligros inherentes a su etapa de vida, edad, y
estado de salud o puede acceder a medidas para lograrlo.
o Uso de dispositivos ortopdicos, para el desplazamiento o compensacin de una
discapacidad fsica.
Promocin del funcionamiento y desarrollo humano dentro de los grupos sociales de
acuerdo con su potencial, las limitaciones conocidas y el deseo humano de ser normal
(normalidad).
o Estilo de relaciones interpersonales
o Pertenencia a grupos sociales y adaptacin a normas.
o Reconoce su potencial y limitaciones para funcionar normalmente y desarrollarse como
persona.
o Se motiva por promover su crecimiento personal y desarrollo y por participar en grupos
de autoayuda u otros.
o Conoce las formas, lugares o medidas para pertenecer y funcionar adecuadamente en
grupos sociales y religiosos.
o Cuenta con oportunidades para participar en grupos sociales y mantener un deseo de
estar normal.


V ESTADO DEL DESARROLLO (REQUISITOS DE AUTOCUIDADO DEL DESARROLLO)

Etapa del ciclo vital en que se encuentra

Area cognitiva perceptual
o Tipo de pensamiento: Atencin, concentracin y memoria, intereses intelectuales,
rendimiento acadmico y/o profesional (si corresponde), lenguaje: Grado de coherencia,
riqueza, comunicacin verbal y no verbal, Nocin y/o conceptos de tiempo, espacio,
objeto (orientacin).

Area afectiva
o Caractersticas de la afectividad actual: estado de nimo habitual y actual, expresin y
manejo de las emociones (labilidad emocional, llanto fcil)
o Fuentes principales de afecto (Padres, pareja, hermanos).
o Capacidad para enfrentar situaciones problemticas.
o Independencia o dependencia afectiva. (de padres, hijos, otro familiar o cuidador)
o Relacin afectiva con personas significativas: Familia en general, con compaeros, con
profesoras, en el trabajo, pareja, etc (segn corresponda)

Area social
o Integracin a grupos o medio social: Pertenencia a grupos de la comunidad (religiosos,
deportivos, etc.)
o Desempeo de roles (cargos directivos en grupos social).
o Caractersticas del juego en nios y recreacin en el adulto

Area valrico Espiritual
o Preocupaciones espirituales, religiosidad, compromiso con su religin.
o Necesidad de estar tranquilo espiritualmente consigo mismo y con los otros


Nota:
1. Recuerde que durante la valoracin, es decir, en el examen fsico, entrevista y revisin de
documentacin, ya cheque las caractersticas definitorias y factores de riesgo involucradas
en cada uno de los requisitos de autocuidado universal.
Para cada Diagnstico de Autocuidado (debe indicar si posee capacidad de autocuidado, dficit
de autocuidado, incapacidad para satisfacer cada requisito universal).



HABILIDADES FUNDACIONALES Y COMPONENTES DE PODER

Corresponde a los requisitos necesarios para cuidar de uno mismo, estos tienen relacin con 3
capacidades fundacionales, el sabe (conocimientos y saber hacer, puede llevar a cabo
actividades de autocuidado y quiere o posee motivacin, inters entre otros, para realizarlas.

Puede
- Habilidad para mantenerse atento y vigilante para llevar a cabo acciones de autocuidado
- Energa fsica disponible necesaria para iniciar y continuar con las operaciones de
autocuidado.
- Habilidad para controlar la posicin del cuerpo y de sus partes en la ejecucin de los
movimientos requeridos para iniciar y complementar las operaciones de autocuidado.
- Posee destrezas cognitivas, perceptuales, manipulativas, comunicacionales e
interpersonales, apropiadas para llevar a cabo las acciones de autocuidado.
- Habilidad para tomar decisiones acerca del autocuidado y de llevar a cabo las
acciones.(Gua Ottawa Pictograma)
- Identificacin de lo que la persona puede y no puede hacer para satisfacer las demandas de
autocuidado actual y futuro

Sabe
- Habilidad para razonar dentro de un marco de referencia de autocuidado.
- Conocimiento tcnico acerca del autocuidado desde fuentes autorizadas, capacidad para
comprender y llevar a cabo los cuidados (posee conocimientos sobre su estado de salud y
enfermedad)
- Conoce beneficios sanitarios de promocin, prevencin de salud y GES, acorde a su edad y
estado de salud.

Quiere
- Motivacin (Metas orientadas al autocuidado coherentes con la vida, la salud y el bienestar)
- Inters por llevar a cabo las acciones de autocuidado en forma consistente integrndolas a
aspectos relevantes de la vida personal, familiar y comunitaria.