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Aval i ao da Qualidade dos Servios de Sade:

Notas Bibliogrficas
Eduardo J. F. B. dos Reis *
Fausto P. dos Santos *
Francisco Eduardo de Campos * *
Francisco de Assis Acrcio *
Marcelo T. T. Leite *
Maria La C. Leite *
Mariangela L. Cherchiglia *
Max A. dos Santos *
No momento em que se discute a reorganizao dos
servios de sade no Brasil, a avaliao da qualidade
destes servios ganha importncia. Nesta reviso,
buscamos os antecedentes histricos da avaliao dos
servios de sade e apresentamos as propostas
contemporneas de sistematizao da avaliao de
qualidade. Atravs da anlise dos trabalhos revisados,
identificamos duas grandes linhas metodolgicas de
acordo com seu objeto de estudo: Estudos
Corporativos Racionalizadores e Estudos
Antropossociais. A maioria destes se referenciam nos
trabalhos desenvolvidos por Avedis Donabedian, autor
que, nos ltimos vinte anos, vem desenvolvendo
estudos de avaliao dos servios de sade.
* Pesquisadores do Nescon, Es-
pecialistas em Medicina Social
** Professor Adjunto da Facul-
dade de Medicina da UFMG
*** Esta reviso constitui parte
do trabalho desenvolvido na pes-
quisa "Produtividade e Resoluti-
vidade dos Servios de Sade
Frente a Poltica de Recursos
Humanos" do Programa de Estu-
do e Pesquisa de Poltica de Sa-
de (PEPPS) Ministrio da Sa-
de-convnio UFMG/Nescon/
MS de junho /87, e da tese
de doutoramento de Francisco
Eduardo de Campos, "Resoluti-
vidade: Uma Aproximao
Avaliao Qualitativa". Ensp/
Fiocruz, maio de 1988.
INTRODUO
Neste momento, em que se discute a reorgani-
zao dos servios de sade do Brasil (AIS, VIII Con-
ferncia Nacional de Sade, CNRS, SUDS), o tema
da qualidade dos servios, em seus termos mais am-
plos, ganha relevncia.
O objetivo deste trabalho apresentar uma revi-
so bibliogrfica, no sentido de subsidiar as discusses
em andamento referentes qualidade dos servios de
sade no Brasil ***, at ento pouco estudada na
literatura nacional. Apesar desta discusso estar pre-
sente desde a antigidade, desenvolveu-se com mais
vigor neste sculo e em especial, nas ltimas dcadas,
nos pases capitalistas centrais.
ANTECEDENTES HISTRICOS
A anlise da literatura sobre a avaliao de servi-
os de sade demonstra que sempre existiram meca-
nismos de avaliao da qualidade da prtica mdica
e dos servios de sade, caracterizados pela formao
tanto da opinio pblica quanto dos conselhos corpora-
tivos. Estes mecanismos so to antigos quanto esses
servios (16).
O estudo realizado pela OPS acerca de "Evalua-
cin de la Eficacia y la Seguridad de las Tecnologas
Mdicas", relata que "o uso da estatstica e da avalia-
o cientfica dos cuidados mdicos se desenvolveu
lentamente, pois, em geral, no era considerado aspec-
to essencial da Medicina" (23).
Talvez a primeira sistematizao contempornea*
de um mecanismo de avaliao do ensino e, por
conseqncia, da prtica mdica tenha sido o conhe-
cido relatrio Flexner (13), publicado em 1910, sob
o patrocnio da Fundao Carneggie. Neste relatrio,
Flexner atenta para a necessidade de controle do exer-
ccio profissional, ao avaliar a educao mdica e de-
nunciar, de maneira muito enftica, as precrias condi-
es da prtica profissional.
Na trilha aberta pelo relatrio Flexner e respon-
dendo, fundamentalmente, s mesmas determinaes,
surge outro trabalho clssico sobre avaliao dos servi-
os de sade. Trata-se do trabalho de Codman "A
Study in Hospital Efficiency: the first five years" (25).
Publicado em 1916, este trabalho apresenta proposta
de metodologia de avaliao rotineira do estado de
sade dos pacientes, para estabelecer os resultados
finais das intervenes mdicas intra-hospitalares. Re-
latava, caso a caso, a que se poderia atribuir o sucesso
ou o insucesso do tratamento, qual momento em que
se poderia ter uma avaliao definitiva do caso e,
por fim, o que poderia ocorrer at mesmo um ano
depois de terem sido realizadas as intervenes. Sob
a influncia do trabalho de Codman, o Colgio Ameri-
cano de Cirurgies assumiu a responsabilidade pela
avaliao da qualidade das prticas cirrgicas e dos
hospitais. Realizou, ento, um famoso estudo, no qual
registra que, entre os aproximadamente 800 hospitais
examinados com mais de 100 leitos, menos de 135
tinham algum grau razovel de qualidade. Como conse-
qncia deste trabalho e dos estudos desenvolvidos
por Codman, cria-se, em 1928, o Hospital Standarti-
zation Program, que o embrio da Joint Comission
of Accreditation of Hospitals (JCAH) (25).
Com os crescentes custos da ateno mdica, em
especial nos pases centrais, e o aumento da comple-
xidade da ateno (uso indiscriminado de tecnologia
e procedimentos mdicos cada vez mais sofisticados),
acontece um impulso objetivo para a expanso de tra-
balhos e pesquisas de avaliao da qualidade e dos
custos da ateno mdica.
Na Inglaterra, neste sculo, o atendimento gratui-
to do National Health Service (NHS) leva a uma cres-
cente demanda por servios de sade, o que inclui
* Para reviso das prticas de
avaliao em sade, em perodos
mais remotos, ver: 1) Rodes,
Philip. An outline history of
Medicine. Butterworths, 1985.
Kent, England. 2) Focauk, Mi-
chael. Microfsica do Poder. Rio
de Janeiro, 1979, Graal.
consultas mdicas, exames subsidirios e medicao.
Dada a limitao de recursos utilizados para o custeio
do NHS, buscou-se otimizar sua aplicao, surgindo
preocupaes com estudos da eficcia e eficincia dos
procedimentos diagnsticos e teraputicos (17).
Nos EUA, a partir de 1960, com a implantao
de programas sociais federais de ateno sade (Me-
dicare e Medicaid), o reembolso dos custos exigiu
uma avaliao do cuidado mdico, tanto ao nvel hospi-
talar como para credenciamento de unidades ambula-
toriais (PSRO-Organizao, Estandartizao e Reviso
Profissional) (12, 14). Para essa avaliao, utilizou-se
de conhecimento acumulado nos comits de peritagens
e experts (Peer Review) (7).
Segundo Perez Arias (24), "o incremento desen-
freado dos custos ultrapassou o previsvel e desejvel,
ainda que em pases ricos. O gasto anrquico beneficia
alguns setores e prejudica outros, sem que isto signifi-
que maior eficcia. O aumento global dos custos e
a incorporao de grande quantidade de tecnologia
para o diagnstico e tratamento de enfermidades no
tm dado, como resultado, a reduo da morbimorta-
lidade. A qualidade da ateno mdica sofre uma evi-
dente deteriorao devido, entre outras causas, dilui-
o da responsabilidade que transpassada e atomizada
por numerosos atores intervenientes". Estas so razes
suficientes para se buscar o controle dos custos e da
qualidade a ateno mdica, principalmente tendo co-
mo pano de fundo a crise econmica mundial.
A tendncia ao aumento dos custos do setor sade
, na verdade, universal. Vrios autores trabalharam
este problema, bem como analisaram suas causas, liga-
das ao fato de que o cuidado mdico, alm de difcil
padronizao, no possui valor de troca, mas to-so-
mente valor de uso para aquele que o consome. Alia-se
a este fato que, ao contrrio do que ocorre na evoluo
da manufatura para a indstria, a incorporao tecnol-
gica no substitui o trabalho vivo consumido no cuida-
do, nem tecnologias mais antigas. A este propsito
devem ser consultados os trabalhos de Donnangelo
(10), Arouca (3) e Nogueira (22).
Nas ltimas duas dcadas, os estudos sobre a
qualidade dos servios de sade tm-se baseado em
uma ou mais categorias propostas por Donabedian (8).
Utilizando as experincias de avaliao desenvolvidas
por Flexner (13) e Codman (25) e tendo como referen-
cial a teoria dos sistemas, este autor sistematizou a
avaliao qualitativa de ateno mdica em trs aspec-
tos: estrutura, processo e resultado.
Existem vrias propostas de agregao dos estu-
dos de avaliao dos servios de sade, Por exemplo:
Sonis e Paganini(27)propem que os mtodos de ava-
liao podem se dar atravs de avaliaes administra-
tivas, sem estudo especial, ou atravs de investigaes
avaliativas. Nas duas abordagens, as possibilidades
de estudo so ainda aquelas apontadas anteriormente,
ou seja: estrutura, processo e resultado. Enquanto os
estudos de estrutura se desenvolvem, fundamentalmen-
te, nos nveis institucionais e dos sistemas de ateno
sade, os estudos de processo e resultado podem
ter como referncia o indivduo, grupos de usurios
ou toda a populao.
BASES TERICAS DOS ESTUDOS ATUAIS
O autor que mais se aproxima de uma proposta
de avaliao da qualidade dos servios de sade
Avedis Donabedian (8), que vem publicando uma srie
de importantes trabalhos para a literatura mdica nos
ltimos 20 anos. Dificilmente so encontrados artigos
na literatura que no se baseiem ou citem, com desta-
que, o trabalho desse autor. A avaliao qualitativa
do cuidado mdico poderia se dar em trs de seus
componentes: estrutura, processo e resultado. Podem
existir combinaes entre esses trs componentes, co-
mo se ver oportunamente. Como seria de se esperar,
entretanto, as metodologias propostas esto muito vin-
culadas modalidade de organizao da prtica mdica
norte-americana, estando sempre presente a perspec-
tiva de melhoria qualitativa dos padres, visando a
um "autogoverno" das profisses.
Em artigo publicado em 1978, Donabedian (9)
diz que a avaliao dos servios comporta sempre duas
dimenses: 1) desempenho tcnico, ou seja, a aplica-
o do conhecimento e da tecnologia mdica de modo
a maximizar os benefcios e minimizar os riscos, de
acordo com as preferncias de cada paciente; 2) o
relacionamento pessoal com o paciente, de modo a
satisfazer os preceitos ticos, as normas sociais e as
legtimas expectativas e necessidades dos pacientes.
A partir da interao entre o cliente e o mdico, existe
um processo complexo, que vai desde componentes
comportamentais at componentes tcnicos muito es-
pecficos.
Segundo Donabedian, "o objetivo da avaliao
da qualidade determinar o grau de sucesso das profis-
ses relacionadas com a sade, em se autogovernarem,
de modo a impedir a explorao ou a incompetncia,
e o objetivo da monitorizao da qualidade exercer
vigilncia contnua, de tal forma que desvios dos pa-
dres possam ser precocemente detectados e corrigi-
dos" (9).
O estudo da estrutura avalia, fundamentalmente,
as caractersticas dos recursos que se empregam na
ateno mdica e considera os seguintes componentes:
medidas que se referem organizao administrativa
da ateno mdica; descrio das caractersticas das
instalaes, da equipe mdica disponvel, fundamen-
talmente em relao sua adequao com as normas
vigentes; perfil dos profissionais empregados, seu tipo,
preparao e experincia. Os estudos que se baseiam
somente na estrutura tm sido pouco considerados por
este autor (9).
A avaliao de processo descreve as atividades
do servio de ateno mdica. Esse tipo de avaliao
est orientado, principalmente, para a anlise da com-
petncia mdica no tratamento dos problemas de sa-
de, isto , o que feito para o paciente com respeito
sua doena ou complicao particular. A avaliao
do processo compara os procedimentos empregados
com os estabelecimentos como normas pelos prprios
profissionais de sade. Geralmente os critrios so es-
tabelecidos pelo estudo da eficcia de prticas mdicas
rotineiras. Segundo Donabedian (9), a metodologia
dos estudos de processo pode ser dividida de duas
maneiras: observao direta da prtica e os estudos
baseados nos registros mdicos.
A avaliao do resultado descreve o estado de
sade do indivduo ou da populao como resultado
da interao ou no com os servios de sade. Como,
em termos de sade, os resultados se devem a muitos
fatores, a sua medida e avaliao constituem o que
existe de mais prximo em temos de avaliao do
cuidado total (9). Considerando-se a natureza multifa-
cetada do estado de sade, existem muitas metodo-
logias que utilizam medidas de resultado seguras e
vlidas. Entre elas, incluem-se medidas de capacidade
fsica e estado funcional, inventrios de sade mental,
medida do impacto das doenas sobre o comportamento
dos indivduos (Perfil de Impacto da Doena (SIP))
e medida de percepo pessoal da sade geral.
Brook (4) e colaboradores vm trabalhando no
desenvolvimento de uma metodologia que estude a
relao entre processo e resultado como indicador da
qualidade do cuidado, no entendimento de que os ser-
vios prestados ao paciente guardam alguma relao
com seu subseqente estado de sade. A forma de
se alcanar este objetivo seria, segundo Donabedian
(9), os estudos de trajetrias e traadores ("tracers"),
que se baseiam na seleo de uma (ou mais) doena
ou condio, podendo-se ento fazer o acompanha-
mento do paciente desde a sua chegada ao servio
de sade at o presumvel cuidado final.
As investigaes que se referenciam nas catego-
rias de Donabedian, atualmente, tm proposto um mo-
delo integrativo, em que se avaliam as relaes entre
estado de sade, qualidade do cuidado e gastos de
recursos. Brook (4) sugere que: "... um grande esforo
de pesquisa (talvez o mais importante deles) seria a
tentativa de integrar: a) a eficcia do cuidado onde
as circunstncias so mais favorveis produo de
bons resultados; b) a efetividade do cuidado no curso
dirio dos eventos; c) as variaes das caractersticas
populacionais no uso do servio e as variaes intima-
mente relacionadas qualidade do cuidado, medidas
em termos de resultados no paciente; d) e, finalmente,
os nveis de qualidade de cuidado nos termos mais
amplos possveis".
Pela literatura podemos notar que os diferentes
estudos de avaliao dos servios de sade hoje desen-
volvidos referenciam-se em uma ou mais categorias
donabedianas. Por isso os reunimos em dois grandes
grupos: a) Estudos Corporativos Racionalizadores; b)
Estudos Antropossociais.
A) Estudos Corporativos Racionalizadores
Abrange a auditoria mdica, anlises de custo,
avaliao de eficcia e segurana de tecnologia mdica.
Auditoria Mdica
A auditoria mdica tem sua origem no prprio
exerccio da prtica mdica liberal. Mas com o traba-
lho de Flexner de 1910 e o de Codman em 1916 que
se tem, talvez, a primeira tentativa de sistematizao
de um mecanismo de avaliao dos servios de sade
(13, 25, 21).
sabido que a expanso da auditoria mdica se
produziu basicamente com o crescimento dos seguros
mdicos e da seguridade social, o que levava a uma
necessidade de avaliar os servios prestados e tambm
racionalizar os custos. Alia-se a este fato o objetivo
subjacente de corporaes que procuravam obter res-
guardo profissional. Como assinala Busso, em "Pers-
pectivas de 1
a
Auditoria Mdica" (5), a auditoria foi
aceita pelos mdicos porque significava levantar um
baluarte preventivo contra as aes sociais e judiciais
por "m prtica".
Segundo Donabedian (7), a auditoria necessria
porque, para assegurar a qualidade do cuidado, no
suficiente confiar em mecanismos informais de auto-
-avaliao. H, segundo ele, trs formas de se fazer
uma auditoria contnua e peridica das atividades pro-
fissionais. So elas: a) interna ou externa; b) adminis-
trativa ou profissional; c) por reviso de casos ou
estatstica. E Donabedian chega concluso que a
abordagem mais eficiente e eficaz para a reviso da
atividade profissional envolve uma combinao da an-
lise estatstica e da reviso de casos. A anlise estats-
tica possibilita uma rpida reviso geral da situao,
identificando reas de possveis debilidades que se-
riam, ento, analisadas detalhadamente pela reviso
de casos.
Anlise de Custos
Na segunda metade da dcada de 60, foi introdu-
zida na literatura mdica a discusso entre Anlise
de Custo-Benefcio (CBA)/Anlise de Custo-Efetivi-
dade (CEA) (32). Mas com a publicao em 1972
de "Effectiveness and Efficiency: Randam Reflections
on Health Services" de Cochrane (6) que h um pro-
fundo impacto no crescimento dos estudos de CBA/
CEA voltados para a avaliao dos servios de sade.
Entre os trabalhos podemos destacar os dois artigos
publicados em 1974 por Klauman (19), com a metodo-
logia e aplicaes do CBA,e os publicados por Weins-
tein (30), trs anos aps, com a discusso da metodo-
logia e aplicaes da CEA. A partir de ento h um
aumento acentuado de estudos de CBA/CEA na avalia-
o de servios de sade.
Anlise de Custo-Benefcio, Anlise de Custo-E-
fetividade e Anlise de Custo-Utilidade (CUA) so
tcnicas analticas formais para a comparao das con-
seqncias positivas e negativas na utilizao de recur-
sos. Na realidade, nada mais so do que tentativas
de se pesarem logicamente os prs e os contras de
uma deciso (29).
Na CBA, as conseqncias positivas dos progra-
mas avaliados (os benefcios), assim como os custos,
so medidos em unidades monetrias. Isto permite,
conceitualmente, uma avaliao do valor inerente a
um programa, assim como uma comparao entre pro-
gramas semelhantes.
J a CEA mede as conseqncias positivas no
em termos monetrios, mas em uma outra unidade
qualquer, tal como anos de vida poupados, dias de
morbidade ou mortalidade evitadas etc. Permite, por-
tanto, a comparao de custo por unidade de efetivi-
dade entre programas com o mesmo objetivo, mas no
entre programas com objetivos diferentes, porque a
efetividade das medidas de resultado ("outcome mea-
sures") difere. Isto porque, apesar de a medida final
ser a mesma, os parmetros utilizados em cada progra-
ma no so comparveis.
A CUA enfoca, com ateno no resultado, a qua-
lidade da sade obtida por um programa de sade
ou tratamento. Os resultados so geralmente expressos
como custo por ganho em qualidade de anos de vida
ajustados (QAL Y) (11).
Avaliao de Eficcia e Segurana de Tecnologia
Mdica
O desenvolvimento e o uso das tecnologias mdi-
cas durante as ltimas dcadas tem crescido rapida-
mente. inegvel que inovaes tecnolgicas tm con-
tribudo para a queda, em todo o mundo, das taxas
de mortalidade e morbidade. Entretanto, "ainda que
as novas tecnologias tenham produzido mudanas no
estado de sade de muitas populaes, importante
reconhecer que muitas dessas mudanas tm um custo
mui to elevado em relao aos benefcios produzidos.
Muitas dessas tecnologias introduzidas pela medicina
de benefcio marginal e implicam riscos que necessitam
ser considerados nas decises" (23).
neste contexto que, em 1978, o Office of Tech-
nology Assessment (OTA), a pedido do Congresso
dos EUA, rev a eficcia e segurana de 17 diferentes
casos de tecnologia mdica. O OTA conclui que muitas
dessas tecnologias no tm adequada avaliao de efi-
ccia e segurana antes de serem difundidas. Entre
as partes estudadas, algumas podem estar sendo equi-
vocadamente utilizadas, no se esperando mudana
aprecivel em um curto espao de tempo (23).
B Estudos Antropossociais
Esta ver t ent e, que tem os i ndi vduos e os grupa-
mentos sociais como base de sua metodologia para
avaliao dos servios de sade, desenvolveu-se, prin-
cipalmente, a partir da dcada de 70. Seus eixos princi-
pais so o estudo de acessibilidade e da satisfao
dos pacientes.
Acessibilidade
A acessibilidade, utilizada como um indicador da
qualidade do servio de sade, tem seu marco a partir
da dcada de 60-70, diante da contradio existente,
nos EUA, entre a disposio governamental de expan-
so dos servios de sade e a no-correspondente eqi-
dade destes. Segundo Aday (1), em 1982, a acessibi-
lidade da populao americana aos servios de sade
continuava a ser determinada, em ltima instncia,
pela renda do indivduo.
Existem duas vertentes principais na literatura
que se baseiam na acessibilidade como metodologia
de avaliao do acesso com as caractersticas da popu-
lao (renda familiar, cobertura previdenciria, at i t u-
des frente ao cui dado mdi co) ou com os sistemas
de sade (distribuio e organi zao dos servios, rela-
es de poder etc). A segunda vertente relaci ona a
avaliao do acesso aos indicadores de resultado da
passagem do indivduo pelo sistema (padro de utiliza-
o e satisfao). Segundo pesquisadores dessa ltima
vertente, essa metodologia permite "validaes exter-
nas" da importncia do sistema e das caractersticas
individuais (2).
Segundo Donabedian (2), dois aspectos da acessi-
bilidade podem ser distinguidos: o scio-organizacio-
nal e o geogrfico. Nos aspectos scio-organizacio-
nais, incluem-se tanto os atributos referentes aos recur-
sos quanto organizao, que podem facilitar ou difi-
cultar os esforos do cliente em obter o cuidado. Nesse
aspecto, podem-se incluir variveis referentes ao pro-
fissional de sade tais como sexo e especializao e
tambm as preferncias do paciente. A acessibilidade
geogrfica, por outro lado, refere-se ao "isolamento
espacial", uma funo do tempo e da distncia fsica
a ser percorrida pelo paciente para obter o cuidado.
Garro e Cols (15), utilizando a antropologia como
referencial metodolgico, chegam enftica concluso
de que a acessibilidade ao servio de sade o fator
primordial sua utilizao ou no, superando mesmo
barreiras tnicas e culturais.
Satisfao
Ainda que a satisfao do paciente seja englobada
freqentemente no processo ou resultado final do cui-
dado, segundo Lebow (20) esta rotulao uma simpli-
ficao, porque a percepo individual do cuidado
mais complexa do que a avaliao do processo ou
resultado final. Vrios fatores afetam a percepo do
paciente. Entre eles se destacam: as experincias ante-
riores de cuidado mdico recebido, em que condies
elas se deram e o seu estado atual de sade. Esses
fatores no so levados em considerao quando se
utiliza o estudo de processo e resultado como metodo-
logia de avaliao dos servios de sade.
A partir dos resultados preliminares de vrios es-
tudos realizados, utilizando a satisfao do paciente
como medida da qualidade dos cuidados de sade (20,
28, 18, 26), pode-se inferir que os fatores mais impor-
tantes, na percepo dos pacientes,foram: 1) interesse
pessoal do mdico pelo paciente; 2) acessibilidade;
3) "bons mdicos"; 4) acompanhamento por pessoal
"bem treinado"; 5) informao dos mdicos; 6) pessoal
"solcito"; 7) privacidade.
Donabedian (20) sugere que o estudo da satisfa-
o do paciente o mais importante objetivo no estudo
do cuidado mdico, apesar de no poder ser um indica-
dor direto ou indireto, mas apenas aproximado, da
qualidade do cuidado sade. O mesmo autor inclui
a satisfao dos profissionais de sade como uma im-
portante dimenso na avaliao global da qualidade
do cuidado.
CONCLUSO
A partir deste estudo podemos concluir pela ne-
cessidade de se aprofundar na sistematizao do conhe-
cimento nesta rea, principalmente buscando pontos
de contato ou reflexes que possam servir de subsdios
ao desenvolvimento dos estudos voltados para a reali-
dade brasileira. Nessa perspectiva destacamos os se-
guintes pontos:
1) Nos pases centrais, o desenvolvimento da ava-
liao qualitativa deu-se, num primeiro momento, sob
o impulso das corporaes mdicas na busca do contro-
le das ms prticas e do resguardo profissional. A
auditoria mdica continua como mecanismo importante
deste controle. No Brasil, por outro lado,a forma do
desenvolvimento das entidades profissionais no incor-
poraram essa prtica.
2) A existncia de seguro privado e/ou controle
da sociedade sobre os gastos em sade foram, nos
pases centrais, condies objetivas para o avano da
avaliao dos servios de sade como forma de raciona-
lizao dos gastos. No Brasil isto no se deu, em
parte, devido ao pouco desenvolvimento do seguro
privado e tambm devido "socializao" dos custos,
com repasse de recursos pblicos iniciativa privada,
sem o correspondente desenvolvimento de mecanismos
de controle pela sociedade.
3) As avaliaes de cunho tecnolgico, nos pases
centrais, esto relacionadas existncia de um parque
industrial desenvolvido e muito competitivo. No Bra-
sil, o parque industrial nesta rea pouco desenvol-
vido, o que torna o pas um consumidor indiscriminado
destas tecnologias, sem a necessria avaliao.
4) Finalmente,nos pases centrais o exerccio da
cidadania leva a que o paciente seja respeitado enquan-
to "consumidor" do servio de sade. Este fato in-
fluencia na qualidade de tais servios. No Brasil, a
inexistncia de mecanismos sociais de controle do Es-
tado e a desigualdade na distribuio da riqueza limi-
tam o papel do paciente como "consumidor".
Quality assessment and evaluation becomes an issue
of raising concern as the re-organization of health
services in Brazil has been discussed. In this review,
we search for the historical background of health
services evaluation and present the contemporary
proposals for a systematic quality evaluation. The
analyses of the studies reviewed show two major
methodological trends in this area: the
Rationalizing-Corporative and the
Antropological-Social Studies. Most of both types of
studies derive from the work on health services
evaluation developed during the last twenty years by
Avedis Donabedian.
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