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Reflexiones sobre teora y clnica del psicotrauma

Dr. Roberto Sivak
- Presidente del Captulo de Psicotraumatologa Profesor y supervisor Instituto Superior
- Postgrado de Asociacin Psiquiatras Argentinos APSA
- Coordinador Equipo Estrs y Trauma Divisin Salud Mental Hospital lvarez Presidente Capitulo
Estrs y Trauma Asociacin Argentina Salud Mental Miembro Seccin Intervencin en Desastres
World Psychiatric Association. Presidente Instituto Estrs Trauma Buenos Aires (IETBA)
redsivak@yahoo.com.ar

*Articulo publicado en Sinopsis Revista de la Asociacin de Psiquiatras Argentinos.
Ao 20 Nmero 27 abril 2004 pag 23-25 con modificaciones para el Congreso
Virtual: a un ao de Cromagnon. 1ro. al 30 de abril de 2006

Resumen
Se realiza una puesta al da sobre los conceptos de trauma psquico y estrs enfatizando la
trascendencia epidemiolgica del abanico clnico que abarca el concepto de psicotrauma. Se
precisan criterios clnicos de diagnostico diferencial y diversos modelos de abordajes teraputicos.
Se enumeran las tareas realizadas entre los aos 2000 y 2005 en asociaciones profesionales,
ONG y hospital pblico en la perspectiva de asistencia, formacin de recursos humanos e
investigacin incluyendo datos estadsticos de cobertura a nivel municipal. Por ultimo se plantean
las dificultades halladas en el trabajo en red en el intento de aportar a una planificacin racional
del trabajo en estrs, trauma y catstrofes.

Introduccin
El estudio del trauma psicolgico es ms extenso que el estudio del Trastorno por estrs
post-traumtico (PTSD) si realizamos un estudio macro analtico, con una conceptualizacin
integrativa y una perspectiva global que de cuenta de los constructos trauma psicolgico y estrs
traumtico en forma relacionada.(Everly).
Los eventos traumticos incluyen situaciones disruptivas como muertes cercanas, violacin o
abuso sexual, accidentes de automotores, de aviacin, desastres naturales, violencia familiar,
delitos en la va publica, trauma de combate entre otros.
El campo del trauma ha ido desplazndose de tomar a la guerra como centro a las secuelas
en la poblacin civil.
Argentina ha presentado desaparicin de personas, secuelas de la guerra de Malvinas,
atentados, desempleo masivo como situaciones que han enmarcado trauma en individuos, grupos
y comunidades. El incendio de Cromagnon marca un nuevo y lamentable hito.
El concepto de psicotrauma como lo proponen Everly y van der Kolk tiene como antecedentes
la obra de prestigiosos autores del campo del psicoanlisis, de la psiquiatra y de la psicofisiologa;
entre otros Freud, Kardiner, Selye y Lazarus, y ms recientemente Mc Ewen, Sapolsky, Yehuda y
Shalev. La nosografia ha ido modificndose desde la neurosis traumtica, estrs y trauma del
combatiente hasta los conceptos mas recientes de estrs agudo, crnico y estrs postraumtico.

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Conceptos diferenciales en el campo de la psicotraumatologa

Estrs: adaptacin a las exigencias de la vida. Provoca activacin del sistema nervioso,
inmunolgico, aparato respiratorio, cardiovascular y endocrino.
Distrs: exigencias que superan la posibilidad de resolverlas. El distrs crnico puede
generar ansiedad, angustia, depresin, cambios en la conducta y enfermedad orgnica.
Trauma: situacin que por su cualidad de abrupta o de magnitud econmica para el aparato
psquico o significacin de inminente destruccin psicofsica desborda la posibilidad de
elaboracin psquica siendo potencialmente capaz de provocar un cortejo sintomtico.

Consideraciones clnicas:
La clnica del psicotrauma estudia los grados variables de compromiso desde disrupciones
menores a severas con deterioro.
Se estudiar el disconfort personal y vincular, ansiedad, depresin, irritabilidad, disociacin,
sentimiento de inseguridad, vulnerabilidad y cambios en la personalidad, somatizacin, insomnio,
y recuerdos intrusivos.
Actualmente las categoras de abanico clnico o espectro dan cuenta de los diversos modos
de presentacin del psicotrauma como lo refieren Everly y van der Kolk. Insistimos que la clnica
del psicotrauma no es slo la clnica del estrs postraumtico.
Recordaremos en los siguientes cuadros definiciones operacionales de trastornos asociados
al campo del psicotrauma:

Reacciones a estrs grave y trastornos de adaptacin (CIE 10)
Trastornos que aparecen siempre como consecuencia directa de estrs agudo o de una
situacin traumtica sostenida las cuales son factores primarios y primordiales.
Malestar subjetivo ms alteraciones emocionales que interfieren en la vida cotidiana
Perodo de adaptacin a cambio biogrfico o acontecimiento vital (duelo, separacin,
emigracin)

Trastornos adaptativos:
Alteraciones emocionales o fsicas que sobrevienen a raz de cambios o situaciones vitales
demasiado perturbadores para la personalidad. La reaccin depende la idiosincrasia. El
diagnstico debe tener en cuenta a) la forma, el contenido y la gravedad de los sntomas b) los
antecedentes y la personalidad y c) el factor estresante y la situacin en que este aparece. El
trastorno no habra aparecido sin la presencia del factor estresante causal. Pueden acompaarse
de trastornos depresivos, ansiosos, mixtos o del comportamiento

Estrs agudo
Transitorio
Remite en horas o das hasta 3 das
Amenaza a la seguridad o integridad propia o de seres queridos
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Riesgo mayor segn vulnerabilidad
Estrs postraumtico (criterios DSM IV)
Haber vivido o presenciado uno o ms sucesos que implicaron muerte o amenazas para
la integridad psicofsica
Revivir por ms de un mes el suceso a travs de pesadillas, sueos o malestar fsico o
psicolgico
Apata
Evitacin de lugares y personas relacionadas con el hecho
Imposibilidad de recordar detalles del suceso traumtico
Desinters en actividades habituales
Insomnio, irritabilidad, ira
Proceso de desarrollo del TEPT (Everly)
Evento traumtico
Reflejo inicial defensivo
Interpretacin
Hiperactivacin
Memoria intrusiva
Activacin HPA Simptico
Sndromes eje I, T.personalidad, T.psicofisiologicos

Neurobiologa en el TEPT
El Capitulo contempla los aportes de la investigacin neurobiolgica al estudio de la
etiopatogenia y teraputica.
Las situaciones traumticas de intensidad severa o de accin prolongada comprometen entre
otros
El sistema de opiceos relacionado con: analgesia, inhibicin y embotamiento.
La afectacin de los sistemas de catecolaminas, glucocorticoides, neuropptidos,
serotonina relacionados con reexperimentacin del trauma, pesadillas, flashbacks.
Las evidencias de alteracin del hipocampo relacionadas con trastornos mnsicos.

El estrs prolongado ha llevado a:
Aumento del cortisol.
Menor sensibilizacin eje HPA.
Retraccin.

Dentro de las preocupaciones terico clnicas del campo del psicotrauma debemos
mencionar:
Factores que intervienen en la vulnerabilidad al TEPT
Predisposicin (determinacin biolgica).
Modos de afrontamiento de los problemas (rasgos, estilos, desrdenes de personalidad).
Naturaleza traumtica y/o estresante de esos problemas (riesgo de vida, desproteccin,
agresin de otro humano). Retraumatizacin. (reiteracin de abusos o violaciones)
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Red vincular de apoyo: aislamiento (ex combatientes, estigma por violacin).
Calidad de vida.
Personalidad Estudio del eje II del DSM IV. Rasgos y desrdenes de la personalidad
(Cloninger -Kernberg - Millon). Predominio del trastorno histrinico, narcisista, limtrofe,
dependiente, pasivo-agresivo.

Psicotrauma. Lenguaje sencillo y evaluacin de patologa compleja
En la entrevista o en el uso de cuestionarios utilizaremos trminos sencillos para acercarnos
al afectado, por ejemplo:
- Se enoja con usted con facilidad?
- Le cuesta trabajo dormir?
- A menudo reaparece la sensacin de terror que sinti?
- Tiene pesadillas y recuerdos horribles de lo que sucedi.?
- Sus msculos estn tensos?
- Se siente culpable porque otras personas murieron y usted sobrevivi?
- Le cuesta mucho confiar en la gente o acercarme a otros?
- Siente que le est ocurriendo la misma experiencia?

Diagnsticos diferenciales:
El trastorno estrs postraumtico es controvertido y debemos seguir trabajando en su
dilucidacin. A la vez nos preocupa el solapamiento, la comorbilidad y el diagnostico diferencial
con otros cuadros, entre ellos:
Depresin
Esquizofrenia
Trastornos por ansiedad
Trastorno antisocial
Trastornos adaptativos
Trastornos facticios
Trastornos de personalidad

En el campo del abanico clnico del psicotrauma hallamos grados de impacto desde los
trastornos adaptativos, estrs agudo hasta el estrs postraumtico. Nos parece de inters
recordar indicadores clnicos observables:
Fases de estrs agudo
Embotamiento inicial: Reduccin del campo de la conciencia, desorientacin,
incapacidad para asimilar estmulos.
Estupor disociativo
Agitacin
Hiperactividad
Signos vegetativos

Clnica del Estrs Postraumtico
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Reacciones emocionales: desesperanza, shock, resentimiento, anhedonia, alexitimia
Reacciones cognitivas: confusin, desorientacin, indecisin, dificultad en la
concentracin, prdida de memoria
Reacciones fsicas: fatiga, tensin, nusea, cambios en apetito, cambios en sexualidad,
insomnio, somatizaciones
Reacciones interpersonales: irritabilidad, distancia emocional
Disociacin: sentimiento de irrealidad, perodos en blanco que no pueden recordarse.
Pesadillas, flasbacks, recuerdos intrusivos
Hiperactivacin autonmica: ataques de pnico, agitacin
Ansiedad severa: compulsiones, obsesiones
Depresin
Reacciones ante aniversarios
Reacciones neurovegetativas
Trastornos funcionales u orgnicos
Evitacin
Bloqueo emocional
Comorbilidad con otros Trastornos .de ansiedad

Comienzo y evolucin: del trauma al TEPT
Comienzo con latencia de hasta seis meses posteriores al trauma
Curso fluctuante
Curso crnico y transformacin persistente de la personalidad en algunos casos

Diagnstico
El Captulo desarrolla protocolos que enfatizan:
Exploracin integral ejes DSM IV.
Inclusin de Roscharch
Modalidades defensivas.
Modos expresivos culturales
Vulnerabilidad
Modos relacionales
Psicometra
Diseo de estrategias teraputicas
Test Proyectivos
Cuestiones en la comorbilidad y diagnstico diferencial

En las Jornadas e intervenciones en los Congresos de la especialidad venimos insistiendo en
la importancia de la diferenciacin con trastornos disociativos, estrs agudo, estrs crnico y
trauma.
Reaccin adaptativa.
Trastornos somatomorfos.
T. por somatizacin.
T. por ansiedad: TAG, TOC.
Depresiones enmascaradas.
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Aportes a la epidemiologa del psicotrauma Casustica 2002/2005 en un hospital general

En este apartado, a modo ilustrativo, referiremos datos sobre consultas realizadas, entre
agosto de 2002 y agosto de 2005, por el equipo de Estrs Postraumtico de la Divisin Salud
Mental del Hospital lvarez

Total 2200 pacientes.
Situaciones referidas como traumticas ms comunes: accidentes automovilsticos,
violacin, asalto, muerte abrupta de familiares, policirugas.
Porcentajes:
- Accidentes (15%)
- Asaltos (15%)
- Violaciones (5%)
- Ex combatientes (5%)
- Estrs agudo (20%)
- Trastornos adaptativos (25%)
- Otros trastornos de Ansiedad y personalidad (10%)

Van der Kolk y Everly enfatizan diferenciar:
A) Factores que anteceden al trauma
Historia personal.
Historia familiar.
Personalidad previa.
Factores por riesgo ocupacional.
Predisposicin psicolgica.
Factores de riesgo psiquitricos.
Factores de riesgo comportamentales.
B) Factores concomitantes traumatognicos
Factores ambientales traumatognicos.
Factores interpersonales.
Factores situacionales.
Factores biolgicos.
Sustratos biolgicos.
C) Factores subsecuentes al trauma
Respuesta psicolgica.
Secuelas del sistema nervioso.
Secuelas psicofisiolgicas.
Secuelas comportamentales.
Patrones familiares.
Patrones sociolgicos.

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Rasgos asociados al impacto del trauma en el psiquismo

La evolucin posterior al trauma en meses o aos puede asociarse alguno o varios de los
siguientes indicadores. Su seguimiento clnico tiene tanto importancia a nivel pericial como de los
riesgos, entre otros la instalacin de depresin crnica e incluso el aumento de presencia de
predictores de riesgo suicida.
Auto recriminacin.
Supuestos.
Adicciones.
Impulsiones.
Quejas somticas.
Ansiedad de morir.
Compulsin a repetir.
Automutilacin.
Conductas autodestructivas.
Alexitimia.
Cambios en la personalidad. Abordaje teraputico del estrs

Podemos coincidir que los objetivos en psicoterapia del estrs sern:
Autonoma
Independencia
Revisar pensamientos patolgicos
Afrontamiento situaciones temidas
Cambio de hbitos estresantes
Mejor rendimiento
Logro menores dosis de medicacin

Estrategias:
Interconsultas con derivadores
Tcnicas psicoeducacionales
Psicofarmacologa: Utilizacin de beta bloqueantes, clonazepam, antidepresivos ISRS,
duales estabilizadores y antipsicticos en bajas dosis en algoritmos segn consensos
internacionales
Psicoterapia (individual - grupal) de orientacin psicoanalitica, cognitiva, conductual,
Otras terapias (ocupacional - familiar - corporal) EMDR, terapias de relajacin
Trabajo social

Trabajo en el campo del psicotrauma
El campo de estudio terico y clnico deber abarcar entonces:
Contemplar las bases neurobiolgicas, psicodinmicas y socioculturales del trauma
psquico.
Sostener una actitud pluralista, integradora y federal hacia el trabajo en red en una
perspectiva de prevencin.
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Promover la reunin de los diversos actores afectados.
Promover la investigacin, docencia y asistencia.
Promover el estudio de estrategias diagnosticas y teraputicas y el estudio de su
eficacia
Privilegiar las particularidades del psicotrauma a nivel nacional.

Desde 1996 hemos promovido desde APSA y AASM Jornadas y cursos que han tratado entre
otros temas:
Nuevos conceptos en la comprensin de la etiopatogenia del trauma y el estrs
postraumatico.
Disociacin, cambios en la memoria y el afecto
Psicofarmacoterapia y psicoterapias en el estrs agudo, crnico y estrs postraumtico.
Epistemologa de los conceptos diferenciales entre trauma, estrs y ansiedad por
disrupcin.
Aportes al psicodiagnstico en el campo del psicotrauma
Factores de vulnerabilidad ante el trauma.
Rol de la personalidad previa y modificaciones posteriores al trauma.
Psicotrauma en nios y adolescentes
Trauma civil: violacin, violencia familiar, migracin, tortura, violencia urbana,
accidentes y politraumatismos, cirugas invasivas o enfermedades crnicas.
Desempleo como trauma crnico. Burn out en el personal de salud.
Secuelas de trauma en ex combatientes con mayor nfasis en la posguerra de
Malvinas.
Intervencin planificada en desastres y catstrofes
Resiliencia en discapacidad
Aspectos forenses

En estos aos se ha colaborado en la organizacin de Jornadas Nacionales en los congresos
de APSA con efectores de todo el pas, promoviendo el intercambio entre otros con Cruz Roja,
Cascos Blancos y ONG provinciales.
En 2000 se aunaron esfuerzos con colegas de otras asociaciones hacia el trabajo en red. Se
colaboro con el Plan Piloto de Formacin en Recursos Humanos en Estrs Trauma e Intervencin
en Catstrofes promovido desde APSA junto con la Seccin respectiva de la WPA, organizando
Jornadas nacionales de intercambio con los actores interesados.
Desde el 2000 se colabora con propuestas de otras asociaciones (SAPSI, AAP) y la Seccin
de Estrs y Trauma de la Asociacin Mundial de Psiquiatra.
En 2003 se auspici la Jornada sobre Vulnerabilidad y ciudad en el Hospital Alvarez junto con
la Red de Salud Mental Desastres y Desarrollo y en la coordinacin del apoyo de APSA en la
emergencia de Santa Fe junto a los colegas del hospital Mira y Lpez. y la Coordinadora de Salud
Mental.
En 2004 se auspicia la Jornada en el Da Internacional de la salud sobre prevencin en
seguridad vial y mitigacin de dao en secuelas de accidentes viales junto con Accidentados.Net
en el Hospital Alvarez.
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En abril de 2004 se organiza en el marco del Congreso de APSA un Curso que comprende
violencia familiar, precarizacin laboral, intervenciones en la emergencia, psicofarmacologa e
intervenciones en el campo medico, el workshop Dos dcadas de trabajo en estrs y trauma y
dos Simposios, uno en conjunto con el Capitulo de Violencia Social sobre psicotrauma, cambios
sociales y de valores y otro auspiciando el trabajo de las Universidades del Salvador y
Maimnides sobre la temtica con la intervencin de los Profesores Benyakar, Collazo y Tafet
entre otros.
En junio se colabora con la Sociedad de Psiquiatra de La Plata en el curso anual sobre
Estrs y Trauma en los temas Burn out, estrs agudo y estrs postraumtico, psicometra,
violencia familiar y precarizacin laboral asociada al psicotrauma.
En 2005 el autor fue nombrado referente por el Hospital Alvarez por Cromagnon, designado
asesor por el Ministerio de Desarrollo y recibi el Premio al Mrito Mdico por su dedicacin junto
a sus colegas en la atencin del Grupo de Estrs Postraumtico en el Hospital Alvarez y la
asistencia de damnificados de Cromagnon. Se colabora con una conferencia sobre Burn out en el
Programa de Prevencin de Trauma Peditrico dirigido por el Dr. Alberto Ion.
En 2006 a travs del IETBA se colabora en la organizacin del Congreso Virtual: a un ao de
Cromagnon y en el Simposio de la Seccin de Intervencin en Desastres de la WPA en el
Congreso Mundial de Estrs Traumtico a realizarse en junio de 2006 en Buenos Aires.

Dilemas y hallazgos en el camino
La bibliografa internacional y nuestra experiencia nos ha permitido confirmar que ciertas
dificultades son habituales al trabajar en el campo de la Psicotraumatologia. Debemos enumerar,
mencionando las particularidades del medio argentino, las siguientes:
Dificultad para trabajar en red.
o Recelos y competencia
o Superposicin de esfuerzos
Narcisismo de las pequeas diferencias.
Solapamiento de temticas con otras areas clnicas y tericas (proponemos y
colaboramos en actividades conjuntas con Psiquiatra Preventiva, Neurociencias,
Personalidad, Derechos Humanos, Violencia Social entre otros).
Algunas reflexiones a modo de cierre y propuestas para seguir investigando:
Necesidad de consensuar trminos y prioridades.
Nosologa (No todo hecho estresante es traumtico).
No todo hecho traumtico provoca TEPT
No hay acuerdo sobre un tratamiento farmacolgico ideal.
No todo profesional est emocionalmente preparado para esa tarea y
habitualmente no se toman los recaudos necesarios para preservar su salud
psicofsica.
No se puede prevenir lo que no se conoce.
A veces no se puede prevenir an lo que se conoce.
El trabajo en red y la promocin del cuidado de los cuidadores previene el desgaste
profesional

Conclusin
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La relevancia del trauma psquico en el campo de la salud pblica exige esfuerzos en el
aspecto formativo, organizativo, institucional, poltico y jurdico para lograr mejor capacitacin y
garantas de prevencin, cuidado y rehabilitacin a damnificados as como a los cuidadores.

Bibliografa
- Sivak R. Psicotraumatologa: pensar en red. Jornada Estrs, Trauma y Catstrofe Asociacin
de Psiquiatra de Crdoba APSA,Crdoba, 7 y 8 de diciembre de 2001.
- Sivak R. Cayupan de Garfinkel M., Ponce A. Doce meses de trabajo a demanda en el campo
del psicotrauma.
- XIX Congreso Argentino de Psiquiatra. APSA Abril 2003
- Memorias del Captulo de Psicotraumatologa de APSA elevada a la Seccin Estrs y Trauma
de la Asociacin Mundial de Psiquiatra (WPA), 2000 al 2003.
- Everly G. Psychotraumatology. Key papers and core concepts in Post Traumatic Stress Plenum
Press. New York 1995
- Van der Kolk Traumatic stress. The effects of overwhelming Experience on Mind, Body and
Society. The Guilford Press. New York 1996
- Kardiner A. 1941 The traumatic neurose of war. New York. Hoeber
- Benyakar M. Lo disruptivo. Biblos.2003
- Benyakar M. Lezica A. Lo traumtico Tomo I. Biblos. 2005
- Sivak. R., Ponce A., Grande E. Horikawa C. Intervenciones a corto y mediano plazo luego de
Cromagnon. Congreso Argentino de Psiquiatria APSA Mar del Plata Abril 2005
- Sivak R. Estrs postraumtico. Conferencia Sociedad Argentina Medicina del Estrs. 2005