ENFERMEDADES

INFECCIOSAS NUEVAS
EPIDEMIOLOGA


DOCTOR: ENRIQUE MARROQUN
ALUMNOS: CARRANZA JULN HANS CHVEZ IPARRAGUIRRE ELIZABETH MILDRED
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
ENFERMEDADES INFECCIOSAS NUEVAS
Introduccin

En general las enfermedades que afectan a los seres humanos cambian lentamente y
una vez que se establecen se mantienen por largo tiempo. El cortejo sintomtico de
casi todas ellas es similar. El organismo humano siempre ha padecido de dolor,
anorexia, tos, disnea, fiebre, nausea, vmito, diarrea, sangrado y muchos otros
sntomas o combinaciones entre ellos. Pero el concepto de enfermedad va ms all de
los sntomas, incorpora tambin el conocimiento de su etiologa, del agente causal y
de los factores que la condicionan, considera la epidemiologa e historia natural, la
fisiopatologa, el diagnstico, tratamiento, y pronstico y eventualmente de las ideas o
conceptos que la poblacin en general tiene de una enfermedad en particular. Todo
ello acaba conformando el significado o el impacto de una enfermedad
El concepto de enfermedades nuevas incluye a enfermedades de reciente aparicin,
no conocidas anteriormente. El rtulo de nuevas no necesariamente implica que esta
enfermedad no existiera previamente sino que se refiere fundamentalmente a su
reciente identificacin, conocimiento, extensin o gravedad. Es por lo anterior que al
considerar a las nuevas enfermedades ello se hace en el contexto de enfermedades
emergentes o re-emergentes. As, la definicin de enfermedades emergentes
considera tanto a padecimientos relacionados a nuevos agentes, como tambin a
enfermedades con factores causales ya conocidos, pero que recientemente han
adquirido carcter epidmico, se convierten en amenaza y ocurren en regiones en las
que antes no existan. Las enfermedades re-emergentes incluyen a enfermedades
anteriormente conocidas y controladas o tratadas eficazmente y cuya frecuencia y/o
mortalidad se encuentra en la actualidad en constante aumento.
Es necesario aclarar que un cambio en las causas no significa la creacin de una
nueva enfermedad. Un buen ejemplo de ello es la enfermedad ulcerosa pptica.
Primero se consider que la situacin anatmica de la lesin o crter ulceroso era el
resultado de la accin mecnica de los alimentos y que por ello bastaba con la
remocin quirrgica del crter ulceroso para curar la enfermedad, el tratamiento
entonces consista en la piloroplasta con o sin vagotoma o la gastrectoma. Despus
se asoci la enfermedad ulcerosa a la hiperacidez relacionada al stress y a distintos
tipos de personalidad, manejndose con dieta, lcteos, anticidos y psicoterapia. Ms
tarde se identificaron los receptores de histamina y se bloquearon con medicamentos
como la cimetidina. Finalmente, se identific la posibilidad de que sea debido a un
agente infeccioso Helicobacter Pylori, transformndose su tratamiento en el de una
enfermedad infecciosa.
Enfermedades emergentes
En las tres ltimas dcadas se han identificado una serie de enfermedades
catalogadas como emergentes la mayora de las cuales tienen una etiologa infecciosa
e incluyen enfermedades bacterianas (enfermedad por Legionella, enfermedad de
Lyme, Campilobacteriosis, Helicobacter Pylori), virales (HIV, Ebola, antivirus, virus de
de las hepatitis B y C), parasitarias (Criptosporidiosis, Ciclospora) y otras de difcil
clasificacin como las encefalopatas espongiformes. Muchas de estas enfermedades
son a menudo de origen zoontico resultado de la transmisin a humanos de
patgenos de otras especies animales. Este tipo de diseminacin se presenta
frecuentemente como consecuencia de cambios ecolgicos facilitados por factores
sociales o demogrficos o bien como consecuencia de avances tecnolgicos. En
efecto cuando en una poblacin ocurren cambios significativos en el medio ambiente o
en la tecnologa, hay consecuencias. Algunas de estas consecuencias pueden ser
pequeas y otras enormes. Incluso muchas de las consecuencias pueden ser
inimaginables.
Enfermedades nuevas emergentes y factores de riesgo
A continuacin se seala algunos de los factores que ms comnmente se identifican
como predisponentes para la aparicin de enfermedades emergentes nuevas y
mencionaremos algunos ejemplos de cada uno de ellos:
a. Cambios demogrficos o de comportamiento:
A fines del Siglo XX, 500 millones de enfermedades y 6 millones de muertes
anuales eran causadas por SIDA, tuberculosis y paludismo
A principios del Siglo XXI, ms de 1 billn de personas no tiene acceso a agua
limpia, potable. Ms de dos millones de personas mueren anualmente de
enfermedades transmitidas por agua contaminada.

En muchos pases la recoleccin de basura es inexistente o inadecuada

La revolucin sexual acompaada de distintos conceptos de gnero, de
cambios en las prcticas sexuales tales como el nmero de parejas sexuales,
el uso o no del condn o el uso simultaneo de alcohol y otras drogas, se han
convertido en factores que impactan directamente la transmisin de muchas
enfermedades.

El nmero cada vez mayor de migrantes a nivel mundial ya sea en forma legal
o ilegal es una prctica comn cuyas tendencias e impacto se reflejan en
cambios demogrficos en mltiples pases. Plantean formas nuevas de
transmisin de enfermedades y dan lugar en ocasiones a la necesidad de
implementar medidas preventivas y teraputicas locales e internacionales.
b. Nuevas tecnologas y /o productos industriales

El impacto de los cada vez ms vertiginosos avances en la tecnologa sobre la
posibilidad de contribuir a la diseminacin de enfermedades emergentes
nuevas ejemplificados con la asociacin del aire acondicionado con la
enfermedad por Legionella u otros padecimientos respiratorios.

Los cambios en las tcnicas de produccin, proceso y preservacin de
alimentos, que dan lugar al crecimiento en fro de organismos como la Listeria
o la Yersinia.

c. Desarrollo econmico y cambios en los usos de la tierra
Las tres categoras de la utilizacin de la tierra urbana, agrcola y hbitat
natural representan una serie de ecosistemas claves para el desarrollo de
enfermedades emergentes nuevas. La urbanizacin rpida y desordenada
puede resultar en sobrepoblacin, hacinamiento, generacin de deshechos y
contaminacin. La falta de agua potable y baja higiene resultan en campos
frtiles para las enfermedades infecciosas nuevas y sus vectores. La
urbanizacin puede adems ocupar reas silvestres permitiendo por una parte
un creciente contacto entre seres humanos y especies silvestres o bien el
colapso o superabundancia de especies de reservorio y de vectores reales o
potenciales.

d. Viajes y comercio internacionales:
El nmero de vuelos internacionales es cada vez mayor. Una persona o un
alimento pueden trasladarse a casi cualquier parte del mundo en 24-48 horas.
Esta facilidad para viajar y para el comercio ha aumentado el potencial de
trasladar patgenos emergentes a nuevas reas geogrficas. Los viajes
internacionales se han asociado a un elevado riesgo de adquirir enfermedades
propias de los pases visitados, entre ellas paludismo, giardiasis, SARS, VIH,
hepatitis A, B y E, influenza, diarrea del viajero, fiebre tifoidea, dengue y
diferentes infecciones de transmisin sexual. En este ltimo aspecto en
particular se ha reportado que entre el 10 y 20 por ciento de los viajeros tienen
relaciones sexuales en los pases visitados y se relacionan a una variedad de
factores de riesgo como es el caso de la coccidioidomicosis y ms
recientemente de las infecciones por antivirus.
Adaptacin microbiana

Los agentes patgenos tienen la capacidad de modificar su capacidad infectante y la
habilidad para evitar la deteccin del sistema inmunolgico debido a mayores
oportunidades para la interaccin con los ciclos de infeccin endmica con la cepa
patognica, y a una mayor densidad de variabilidad gentica de las poblaciones de
agentes patgenos.

La resistencia a los antibiticos se ha convertido en un problema global de salud
pblica, debido en parte a su uso indiscriminado La OMS reconoce que las cepas
frmaco-resistentes tienen impacto muy significativo en el control de la tuberculosis, el
paludismo, el clera, la diarrea y las neumonas. Muchos antibiticos se utilizan para
tratar infecciones contra las cuales no estn indicados, se administran a dosis
inadecuadas y durante un perodo de tiempo incorrecto.

e. Algunos factores que contribuyen al desarrollo de la resistencia a los
antibiticos son:
Medidas inadecuadas para el control de infecciones hospitalarias. Se
calcula que ms de 50% de las prescripciones mdicas de antibiticos
en los hospitales, se ordenan sin pruebas claras de infeccin o sin una
indicacin mdica adecuada
La severidad de las enfermedades y el manejo de pacientes en las
unidades de cuidados intensivos.
La colonizacin previa por microorganismos con resistencias mltiples
Los procedimientos invasivos como cateterizacines y dilisis
El uso de antibiticos en agricultura y acuacultura ocasiona la presencia
de residuos de antibiticos en la carne de los animales y la seleccin de
bacterias resistentes en los intestinos de los animales de consumo
humano. Esto lleva a una exposicin directa de los consumidores a
estos frmacos. Adems, se pueden encontrar grmenes resistentes en
los alimentos de origen vegetal cuando se irrigan con aguas residuales
o cuando se aplican antibiticos a los cultivos.
El uso de elementos para limpieza casera, ha incrementado de modo
notorio en los ltimos aos. Las sustancias antibacterianas aadidas a
estos elementos son semejantes a los antibiticos en su accin y
pueden favorecer la resistencia en ciertas cepas.
f. Rompimiento o falta de implementacin de los reglamentos de salud pblica
Se reconoce que la vacunacin ha sido una de las medidas de mayor utilidad
para reducir la incidencia de algunas patologas e inclusive erradicarlas, tal
como fue el caso de la viruela. Otras infecciones, como la poliomielitis, estn
actualmente en vas de desaparicin gracias a la efectividad de dichos planes.

Sin embargo, fallas en la planificacin, ejecucin y controles respectivos de los
programas de vacunacin han permitido que varias patologas hayan re-
emergido en varias reas geogrficas del mundo. Tal fue el caso de la difteria
en Rusia en 1990 o la re-emergencia del sarampin y la fiebre amarilla entre
los aos 2003 y 2004 en Venezuela. Actualmente, se intenta el uso de resinas
de ambar como estabilizantes y vehculo en las vacunas para obviar las fallas
debidas a los errores en la cadena de fro.
Enfermedades emergentes nuevas y mecanismos de transmisin.
La convergencia de seres humanos y huspedes animales y reservorios y especies de
vectores dentro de los ecosistemas pueden propiciar alteraciones en la transmisin de
algunas enfermedades emergentes como son:
Infecciones transmitidas por mosquitos (dengue, paludismo).
Infecciones relacionadas a ingesta de alimentos (bacterias coliformes, clera o
campilobacteriosis).
Infecciones transmitidas por contaminacin del agua (clera, criptosporidiosis).
Infecciones transmitidas por garrapatas (incluyen las causadas por bacterias
como la enfermedad de Lyme, la tularemia o la fiebre recurrente, las causadas
por rickettsias como la fiebre de las montaas rocallosas o la erhlichiosis), los
virus como la fiebre por garrapatas de Colorado o los protozoarios como la
babesiosis.
Infecciones transmitidas por moluscos (esquistosomiasis).
Infecciones por picadura de insectos hematfagos (leishmaniasis, bartonelosis)
Ejemplos de circunstancias que contribuyen a que la repercusin de una
enfermedad emergente nueva se constituya en un problema de salud pblica:
Evento causado por un patgeno con grandes posibilidades de provocar
epidemias (infectividad del agente, letalidad elevada, mltiples vas de
transmisin o portador sano).
Indicacin de fracaso del tratamiento (Resistencia a antibiticos nueva o
emergente, ineficacia de la vacuna, resistencia al antdoto, ineficacia del
antdoto).
El evento constituye una amenaza significativa para la salud pblica aun
cuando se hayan observado muy pocos casos humanos o ninguno.
Casos notificados entre el personal de salud.
La poblacin en riesgo es especialmente vulnerable (refugiados, bajo nivel de
inmunizacin, nios, ancianos, inmunidad baja, desnutridos, etc.)
Factores concomitantes que puedan dificultar o retrasar la respuesta
(catstrofes naturales, conflictos armados, condiciones meteorolgicas
desfavorables, focos mltiples en el pas).
Evento en una zona con gran densidad de poblacin.
Liberacin en el medio ambiente de un agente qumico o radioactivo que ha
contaminado o tiene posibilidades de contaminar una poblacin y/o una
extensa zona geogrfica.
EL COLERA
El clera es una enfermedad infecto contagiosa intestinal aguda, provocada por
los serotipos O1 y O139 de la bacteria Vibrio cholerae, que produce una diarrea
secretoria caracterizada por deposiciones semejantes al agua de arroz, con un
marcado olor a pescado, una elevada cantidad de sodio, bicarbonato y potasio, y una
escasa cantidad de protenas.
En su forma grave, se caracteriza por una diarrea acuosa de gran volumen que lleva
rpidamente a la deshidratacin.
Historia
Las primeras descripciones de la enfermedad se pueden ver en los escritos
de Hipcrates (460-377 a.C.), Galeno (129-216) y Wang Shuhe (180-270). En la
historia de la India antigua, existen escritos que describen la enfermedad en las
poblaciones asentadas en la ribera del ro Ganges.
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Sin embargo, no es demostrable
que dichas descripciones sean producidas especficamente por el V. cholera, ni
tampoco es claro que se haya presentado en la forma epidmica que actualmente se
conoce de la enfermedad.
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La primera referencia en la historia documentada occidental de la existencia del clera
en India, se encuentra poco despus de la llegada de Vasco de Gama aCalicut el
ao 1498. Fue en el ao 1503 cuando se describe una epidemia de clera asitica en
la armada del soberano de Calicut; y posteriormente en el ao1543 en la poblacin de
la ciudad.
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La primera referencia documentada de un brote de clera fuera de la India es del
ao 1629, y ocurri en Yakarta, de la isla de Java.
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Desde esa poca hasta 1817, hay sesenta y cuatro reportes de brotes relativamente
aislados de clera, primeramente en la regin de Goa, el primer territorio conocido por
los europeos en India; y posteriormente en otras localidades de la costa oeste de dicho
pas, avanzando progresivamente hacia el este y el norte. En la costa de
Coromandel se describen epidemias de la enfermedad entre los aos 1772 y 1782.
En Ganjam el clera era prevalente en el ao 1781. En Uttar Pradesh se desat una
epidemia en abril de 1783. Entre 1781 y 1782 la enfermedad se haba extendido a Sri
Lanka y Birmania. Otros brotes epidmicos en India ocurrieron
durante 1787 y 1794 en Arcot y Vellore; en el ao 1790 nuevamente en Ganjam; en el
ao 1814 en Bengala. Fuera de India, destacan brotes enMauricio y Reunin en 1775,
y en Sri Lanka el ao 1804. Tras un perodo de receso de los brotes, se inicia la
primera pandemia de clera el ao 1817.

o Primera pandemia (1817-1823)
En agosto de 1817 la enfermedad se present en Calcuta con una virulencia mayor
que la habitualmente descrita. Desde ah se extendi rpidamente por todaBengala,
luego hacia toda la India, por el noreste, pasando por Vindhya Pradesh, Uttar
Pradesh, Delhi, Punyab, alcanzando Surat y Bombay; por el sur, pasando
por Hyderabad, Bangalore, Srirangapatna; y por Ganjam y Chennai. Desde ah,
alcanz la isla de Madura. En diciembre de 1818, la pandemia lleg a Sri Lanka,
comenzando en Trincomalee, y luego sumndose los puertos
de Jaffna y Colombo en 1819, desde donde la enfermedad se extendi por toda la isla.
La pandemia lleg a Birmania y al antiguo reino de Siam en 1819. Bangkok fue
alcanzado por la ruta martima en 1820 y desde ah la enfermedad, devastadora, se
extendi por toda la regin. Ese mismo ao lleg a Malaca, Penang y Singapur. Las
islas de Indonesia, Borneo y Filipinas tambin fueron alcanzadas este ao. El
ao 1822, desde Java la enfermedad lleg a Japn.
China se vio afectada tempranamente (1817) por la va terrestre, pero la enfermedad
se extendi con gran intensidad despus de 1820, cuando entr por los puertos
de Cantn, Wenzhou y Ningbo. El norte de China fue afectado en 1821,
destacando Pekn, y entre 1822 y 1824 la enfermedad alcanz los territorios del centro
de China.
El Oriente Medio y los pases del Golfo Prsico fueron afectados desde 1819,
apareciendo en la ciudad de Alepo, en Siria; luego, en 1821, entr
a Omn porMascate, y luego a Irak por Basora, afectando tambin la isla de Barin.
En Bagdad produjo una gran mortandad entre el ejrcito sirio, que estaba atacando la
ciudad en esos momentos. El posterior avance de dicho ejrcito hacia el norte llev la
enfermedad a Tiflis (en la actual Georgia) y Astracn en Rusia entre los aos 1822 y
1823. Lleg a Turqua por la ciudad de Alejandreta en 1823.
Finalmente, los lugares ms alejados que fueron afectados por esta pandemia,
fueron Mauricio a travs de su puerto Port Louis, proveniente de Sri Lanka; y la isla
de Zanzbar en Tanzania.
Segunda pandemia (1829-1851)
o La segunda pandemia
Comenz en el ao 1829 en Persia, Afganistn, Bujar (Uzbekistn)
y Oremburgo (Rusia). Alcanz luego Rasht (Irn) y Bak (Azerbaiyn). Desde all se
despleg por toda el rea que se conoce como Oriente Prximo. Las autoridades
rusas realizaron grandes esfuerzos, con cordones y cuarentenas, para detener el
avance de la epidemia hacia el norte, sin embargo, en el otoo de 1830, el clera llega
a Mosc. En el ao 1831, la enfermedad sigui avanzando hacia el norte y el oeste,
alcanzando San Petersburgo y Arcngel, y desde ah a Finlandia; lleg a Polonia por
los soldados polacos que se encontraban en ese momento en un levantamiento contra
el imperio ruso, que sigui con una guerra hasta el ao 1831. La emigracin de
soldados polacos hacia el oeste, expandi la enfermedad hacia el resto de Europa.
Por la llegada de soldados enfermos, entr a Galicia (actual sector de Ucrania) y de
ah a Austria, llegando a Viena en agosto de 1831. En junio de ese ao tambin haba
llegado a Hungra. Pese a los esfuerzos de las autoridades por evitar su llegada
a Prusia, la enfermedad ingres a dicho pas desde Riga (de la actual Letonia) al
puerto de Gdansk desde donde se extendi rpidamente,
afectando Berln y Hamburgo para el 1832.
A Inglaterra, dado el importante contacto comercial entre los puertos europeos y de la
isla, el clera lleg en junio de 1831, en Medway, al suroeste de Londres, a partir de
enfermos que estaban en barcos en cuarentena provenientes de Riga. En octubre
lleg a Sunderland y luego fueron apareciendo casos
en Newcastle,Gateshead, Edimburgo, y, en febrero de 1832, en Londres. Luego,
sigui extendindose por varias ciudades de la isla. Ese ao se contabilizaron 14 796
casos de clera con 5 432 muertos.
Otros pases europeos se fueron sumando a la pandemia: A Irlanda lleg en marzo
de 1832 por Dubln; a Francia en marzo de 1832, por Calais y seguidamente enPars;
a Blgica en la primavera, a travs de las villas aledaas a Francia; a los Pases
Bajos en junio, por Scheveningen; a Noruega en el otoo, por Drammen,Moss y Oslo;
a Portugal, en diciembre, por Douro y luego, en abril del ao siguiente, llega a Lisboa;
a Espaa llega en agosto de 1833. Desde el puerto de Ceuta, en Espaa, la
enfermedad cruz hacia el norte de frica. En 1834 la enfermedad llega a Suecia.
En Amrica, afect primeramente a Canad, por el puerto de Quebec en junio de
1832, desde donde se extendi rpidamente por el ro San Lorenzo y susafluentes;
en Estados Unidos se present el 23 de junio en Nueva York, y el 5 de julio
en Filadelfia. Desde ah, recorri el pas pasando por las Montaas Rocosashasta
llegar a la costa Oeste del continente del norte. Se cree que lleg a Chile y Per en
1832; a Mxico y Cuba lleg en 1833; a Las
Guayanas, Nicaragua yGuatemala en 1837.
La segunda pandemia present un decrecimiento en el ao 1834 en Europa. Sin
embargo, el ao 1835, hubo focos de recrudecimiento en Francia (Marsella, Tolny
otras ciudades del sur del pas), desde el sur de Francia lleg a Italia, donde se
disemin, llegando en el ao 1837 a Malta. En 1836, desde el norte de Italia, la
enfermedad pas a Suiza por el Cantn del Tesino y se extendi por el Tirol. Desde
ah pas a Baviera (y luego a Mnich en octubre de 1836). En el verano de1837, la
enfermedad volvi a recrudecer en Prusia, Hamburgo y Polonia, siendo los ltimos
embates de la primera oleada de esta pandemia en Europa.
Las tropas francesas en Argelia diseminaron la enfermedad por ese pas. Entre 1835
y 1837, se extendi por Egipto, luego hacia el oeste a Libia (por Tripolitania) yTnez; y
por el sur a Sudn y Etiopa. Entre 1836 y 1837 reapareci en Somalia y Zanzbar.
Al este de la India, (pas dnde la enfermedad se mantuvo relativamente inactiva), se
reportaron brotes en Indonesia y Filipinas hasta el 1830; en Japn reapareci en 1831;
en Australia se present en 1832; en China, hubo un brote en Cantn en 1835;
En Bengala, reapareci en 1837, desde donde se expandi hacia el este, hasta llegar
a Afganistn en 1839. En 1840, desde Bengala, se trasladaron tropas hacia China y
las Colonias del Estrecho, extendiendo la enfermedad a dichos territorios. Desde
Cantn, la enfermedad se traslad por el ro Irawadi a Birmania, llegando a Rangn en
1842; desde China la enfermedad volvi a sus comienzos de la pandemia,
extendindose por sus rutas comerciales desde Kasgar e Yarkand,
a Kokand y Bujar en 1844. Por otro lado, desde Afganistn, dnde la enfermedad
alcanz a Kabul en 1844, se extendi a Pakistn, por Punyab y luego Karachi en 1845.
Hacia India, por estar ruta, lleg a Delhi ese mismo ao. ARusia, la enfermedad
retorn por Irn, a travs de la ruta Mashhad - Tehern - Tabriz - Derbent.
En Bengala, el clera recrudeci entre los aos 1845 y 1846, avanzando por la ruta
martima hacia India, Chennai por el este y luego Bombay por el oeste, pasando
por Sri Lanka. En mayo de 1846, lleg desde la India a Adn y Moca (en Yemen),
y Yeda en Arabia Saudita. Luego se extendi hacia Omn. Desde Arabia, se extendi
por toda Persia, y avanz hacia el norte convirtindose en una nueva oleada de la
enfermedad hacia Rusia, sumndose al foco que an se mantena latente en Derbent,
en abril de 1847. La oleada se extendi por las costas del Mar Caspio,
afectando Astracn, subiendo luego por el ro Volga. Hacia el oeste lleg
a Tiflis (Georgia), y sigui extendindose en esa direccin por las costas del Mar
Negro; hacia el noroeste, avanz por el Cucaso al interior de Rusia. Por la cuenca
del ro Ural, la enfermedad lleg a Oremburgo, y de ah se extendi por Siberia hasta
llegar a Tobolsk en julio de 1847. En el verano, la enfermedad abarc prcticamente
toda Rusia, alcanzando Mosc en septiembre. Esta ltima oleada de la pandemia en
Europa, culmin con la llegada por le norte a Riga el ao 1848, desde donde alcanz
Noruega.
De esta forma, en el ao 1848, la enfermedad estaba presente en Europa
desde Noruega en el norte hasta la pennsula balcnica por el sur;
abarcaba Inglaterra,Escocia e Irlanda por el noroeste; y hasta Espaa por el oeste.
Ese mismo ao, la enfermedad lleg a Estados Unidos. Por otro lado, recrudeci
en Anatolia, Siria,Palestina y Persia. Afectaba tambin el norte de frica.
o Tercera pandemia (1852)
La tercera pandemia, a diferencia de las dos primeras, no sigui un curso lineal, sino
que respondi a la suma de recrudecimientos locales en diversas reas, sumado a
migraciones e importaciones sucesivas.
A partir de focos en India en 1852, recrudeci en Persia y Mesopotamia;
paralelamente, una extensa oleada afectaba todo el norte de Europa, Amrica del
Norte,Mxico y las Indias orientales.
En el ao 1854, se mantena en estas zonas, y avanzaba por Europa, por intermedio
de las tropas francesas que participaban en la Guerra de Crimea, a Grecia yTurqua;
en Amrica, la enfermedad alcanzaba Amrica del Sur por Colombia.
En 1855, sin dejar las zonas afectadas previamente, avanz desde la India
a Siria y Asia Menor por la ruta de Arabia. En frica, apareci en Egipto y desde ah
avanz a Sudn, Marruecos, y, por primera vez, afect Cabo Verde. En Europa,
avanz a Italia, Austria y Suiza. En Amrica, ces en Estados Unidos, pero apareci
en Venezuela y Brasil.
Entre los aos 1856 y 1858, la enfermedad retrocedi en Europa, con excepcin de
focos en Espaa y Portugal (inclusive Madeira).
Entre los aos 1857 y 1859, la enfermedad, que ya haba llegado tempranamente
(1852) por Indonesia, recrudeci en China y Japn. En 1858 reapareci enFilipinas y
en 1859 apareci en Corea.
Caracterizacin de la enfermedad
La enfermedad fue descubierta por Filippo Pacini en el ao 1854, y
posteriormente Jaume Ferran i Clua elabor la primera vacuna. La infeccin
generalmente es benigna o asintomtica, pero, a veces, puede ser grave.
Aproximadamente una de cada 20 personas infectadas puede tener la enfermedad en
estado grave, caracterizada por diarrea acuosa profusa, vmitos y entumecimiento de
las piernas. En estas personas, la prdida rpida de lquidos corporales lleva a
ladeshidratacin y a la postracin. Sin tratamiento adecuado, puede ocurrir la muerte
en cuestin de algunas horas.

Epidemiologa
El clera es endmico en ms de 50 pases y ha producido varias epidemias de
alcance mundial. Desde 1817, siete pandemias de clera se han extendido desde Asia
al resto del mundo. La ltima de ellas ocurri el ao 1961 y afecto entre 3 y 5 millones
de personas por ao, muriendo alrededor de 120.000 personas.
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En enero de 1991 surgi una epidemia de clera en varios pases del norte
de Amrica del Sur que se difundi rpidamente. El Brote de clera en Hait de
2010sigui al terremoto producido en enero de 2010.
El clera ha sido poco frecuente en los pases industrializados durante los ltimos 100
aos; no obstante, esta enfermedad an es comn en otras partes del mundo,
incluyendo el subcontinente Indio, Sureste Asitico, Latinoamrica y el frica
Subsahariana.
Se presenta como epidemia donde existen condiciones sanitarias deficientes,
hacinamiento, guerra e inanicin. reas endmicas son: Asia, frica, el Mediterrneoy
ms recientemente, Amrica Central y del Sur. Un tipo de Vibrio ha estado asociado
con los mariscos, especialmente ostras crudas. Tambin son factores de riesgo residir
en reas endmicas o viajar por ellas, as como beber agua contaminada o no tratada.
Etiologa
El clera es producido por los serotips O1 y O139 del Vibrio cholerae. Una persona
puede adquirir clera bebiendo lquido o comiendo alimentos contaminados con la
bacteria del clera. Durante una epidemia, la fuente de contaminacin son
generalmente las heces de una persona infectada. La enfermedad puede diseminarse
rpidamente en reas con tratamientos inadecuados de agua potable y aguas
residuales. La bacteria del clera tambin puede vivir en ros salubres y aguas
costeras.
Es poco comn la transmisin del clera directamente de una persona a otra; por lo
tanto, el contacto casual con una persona infectada no constituye un riesgo para
contraer la enfermedad.


Patogenia
El V.cholerae produce una potente toxina que, en las clulas de la mucosa intestinal,
bloquea la GTPasa de la subunidad alfa de una protena G, impidiendo que esta
protena se inactive. Al mantenerse activa, continua produciendo adenilil ciclasaen
forma sostenida, el cual se une a los canales de Cl
-
. Estos canales se abren y el ion
sale a la luz del intestino de forma masiva, arrastrando consigo a otros iones y
provocando una excesiva secrecin intestinal de agua con sodio, bicarbonato y
potasio, que excede su capacidad de absorcin.

Cuadro clnico


Hospital del clera en Dhaka, donde se muestran tpicas camas de clera.
Aparicin brusca sin periodo de incubacin (Farreras: periodo de 2-3 das que vara
desde 5 h hasta 5 das) a diferencia de la salmonelosis.
Dolor abdominal por irritacin de la mucosa.
Diarrea acuosa con un nmero elevado de deposiciones (hasta 30 o 40 en 24 h).
Este dato orienta bastante al diagnstico de este cuadro.
Las deposiciones tienen un tono blanquecino con pequeos grnulos. Se les llama
agua de arroz. Esto es a consecuencia de la liberacin de productos de
descamacin, fragmentos de fibrina y clulas destruidas. Adems, debida a los
iones secretados son isotnicas, es decir, con una osmolaridad similar a la
del plasma (esto ocurre en las formas ms graves). Cabe destacar que esta
diarrea tiene un ligero olor a pescado, o un olor ftido.
La diarrea se acompaa con vmito, lo que provoca una rpida prdida de agua
y electrolitos (potasio, sodio, magnesio, cloruro, hidrgeno fosfato, bicarbonato),
ocasionando una rpida deshidratacin.
No causa fiebre (o sta es moderada) debido a que el cuadro se produce por
la enterotoxina y no por el germen.
Por todo lo anterior, nos encontramos ante un paciente que podra presentar uno o
varios de los siguientes:
Apata, decaimiento.
Disfuncin sexual.
Prdida de memoria.
Diarreas, defectos en la flora intestinal.
Frialdad y cianosis.
Calambres musculares.
Hipotensin manifiesta (por la gran prdida de lquidos), pulso dbil (el riego est
dificultado en tejidos perifricos), taquicardia.
Manos arrugadas, por la deshidratacin subcutnea.
Aumento de la viscosidad sangunea por prdida de lquidos. Esto, en sujetos
predispuestos, puede derivar en complicaciones como ictus, infartos, claudicacin
intermitente, isquemia, entre otras.
Deshidratacin tormentosa.
Excepto en sus formas ms avanzadas se mantiene el estado de conciencia indemne.
Cuando la prdida de electrolitos es intensa pueden sobrevenir vmitos como
consecuencia de la acidosis e intensos calambres musculares fruto de
la hipopotasemia. En estos casos graves aparecen signos intensos de deshidratacin,
hipotensin y oliguria.

Diagnstico
El clera se sospecha frente a una diarrea muy acuosa, en gran volumen y alta
frecuencia en zonas endmicas. Es un cuadro con poca inflamacin.
Hemograma: presencia de leucopenia aunque la toxina de la salmonelosis tambin
puede provocarla.
Examen de heces: no hay leucocitos en las heces.
Existen otras exploraciones que aunque tienen su importancia en el diagnstico de
epidemias no tiene relevancia clnica para un caso concreto:
Examen directo del vibrin en heces. Diarreas relativamente aspticas.
Antisueros para detectar el antgeno del vibrin.
Inmunofluorescencia.
Tratamiento
La rehidratacin agresiva es la medida ms importante, con lo cual la mortalidad baja
de ms de un 50% a menos de un 0,2%.
3

Sueros
Solucin salina. Hay que dar una gran cantidad de sueros, las vas de administracin
son:
Oral: suero goteando en la boca, que aunque sea lento al cabo del da puede
aportar una cantidad importante.
Intravenosa: ideal para reponer altos volmenes de lquidos, en especial en
pacientes con deshidratacin moderada o grave o en estado de shock
hipovolmico, o si es imposible la hidratacin del paciente por va oral.
Estos sueros debern
contener sodio, cloro, potasio y bicarbonato dependiendo de lo que necesite
en cada momento (se calcula en funcin de las prdidas). Como frmula de
sueros orales preparada tenemos la limonada alcalina, pero si no tenemos eso
a mano habr que darle lo que sea (agua con limn, bebidas isotnicas e
incluso carbonatadas) (OMS: 1L de agua 2,6g NaCl, 1,5g KCl, 2,9g citrato
trisdico y 13,5g glucosa),
Antibiticos
El uso de antibiticos reduce la duracin del cuadro diarreico en un 50% y se
recomienda para pacientes con diarrea moderada o severa.
3
Estn indicados
para erradicar la bacteria, pero, el manejo inicial del paciente est basado en
la reposicin enrgica de lquidos, ya que la deshidratacin es la que puede
llevar a la muerte del paciente. Reducen la duracin de la diarrea, los
requerimientos de lquidos y el periodo de excrecin del vibrio. Se utilizan
las tetraciclinas (500mg/6h 3das), las quinolonas y el trimetoprim
sulfametoxazol (cotrimoxazol) (320mg/12h 3das).




Dengue
Es la enfermedad viral transmitida por mosquitos de mayor prevalencia en el mundo.
Pertenece a la familia de Flaviviriade, infecta aproximadamente a 50 millones de
personas y es causa de 25,000 muertes cada ao. Es endmico en la mayora de los
pases tropicales del Sur y Sureste de Asia, de las regiones del Pacfico, Centro y
Sudamrica, el Caribe y frica. El dengue hemorrgico es la forma ms severa de la
enfermedad. En su mayora es una enfermedad aguda autolimitada. Entre 1980 y
1999 se reportaron en Mxico 62,514 casos, sin embargo, estos corresponden a una
vigilancia pasiva en donde solo se registra a los pacientes ms graves y no se hace
con aquellos con manifestaciones que no ameritan hospitalizacin, que las personas
que por razones socio-econmicas no pueden acudir a buscar diagnostico y
tratamientos adecuados o que se traten empricamente con acetoaminofen. Estudios
seroepidemiolgicos enfocados a conocer la prevalencia entre la poblacin abierta han
demostrado en forma ms reciente una seroprevalencia de 79.5% en Veracruz, de
78% en Matamoros y de 48% en Nuevo Laredo. Los serotipos mas frecuentes son el 1
y 2. En general se encuentran larvas de mosquitos en 30% de las habitaciones de
estas personas, 25 % de Ae. Egypti.(18)
Enfermedades por priones

Las enfermedades por priones se refieren como encefalopatas espongiformes
transmisibles que dan lugar a enfermedades neurodegenerativas fatales. Los priones
son agentes etiolgicos infecciosos constituidos fundamentalmente por protenas de
superficie celular truncadas. Afectan a varias especies animales. En humanos da lugar
a la enfermedades de Creutzfeldt-Jakob equivalente de la encefalopata espongiforme
bovina (enfermedad de las vacas locas), al insomnio fatal espordico y a la
enfermedad de desgaste crnico. Su fisiopatologa es similar a lo que ocurre con otras
enfermedades neurodegenerativas que no son transmisibles como la enfermedad de
Parkinson o el Alzheimer.
Los cerebros de los individuos infectados muestran post-mortem reas de
vacuolizacin, degeneracin neuronal, astrogliosis y ocasionalmente acumulacin de
placas de amiloide que contienen las protenas aberrantes. El primer caso se
reconoci en 1996. Si bien la mayora de los casos son por transmisin infecciosa
relacionados al consumo de carne bovina infectada se han descrito casos
espordicos. Adems todos los casos confirmados de Enfermedad de Creutzfeldt-
Jakob tienen un polimorfismo de metionina genotipo M/M en el codon 129. En la
actualidad se estn realizando un gran nmero de investigaciones tratando de
entender el proceso de replicacin de los priones, su diseminacin y biognesis antes
de que surga la siguiente epidemia de priones (19)
Fiebre hemorrgica por infecciones por Ebola
Es una enfermedad severa a menudo fatal que afecta a humanos y a primates
(changos, gorilas y chimpancs) causada por infeccin por el virus Ebola, nombre de
un ro en la Repblica democrtica del Congo, antes Zaire en frica que es donde se
reconoci por primera vez. Este virus pertenece a la familia de los Filoviridae y existen
4 subtipos, de ellos tres han dado lugar a enfermedad en humanos, Ebola-Zaire.
Ebola-Sudn y Ebola-Costa de Marfil.
El periodo de incubacin es de 2 a 21 das y su inicio es abrupto con fiebre, cefalea,
dolores articulares y musculares, astenia, faringitis, diarrea, vomito, dolor abdominal y
hemorragias internas y externas.
Un virus muy parecido en su presentacin clnica, tambin de la familia de los filovirus,
que igual afecta a humanos y primates no humanos reconocido en 1967 es el virus
Marburg, que tambin ocasiona fiebre hemorrgica. Se han descrito casos en
Alemania y Yugoslavia (ahora Serbia).

Sndrome respiratorio agudo severo (SARS)
El virus del SARS es una mutacin de los coronaviriade, que emerge en forma
epidmica el 16 de noviembre del 2002 en la Provincia de Guangdong en China. En
febrero del 2003 la infeccin se disemina de Guangdong a Hong Kong. De ah se
extiende en forma global a travs de la aviacin comercial reportndose brotes en
Vietnam, Singapour y Canad. El 12 de marzo, 2003 la OMS emite una alerta global.
El 15 de marzo, 2003 emite una segunda alerta global y proporciona el nombre y
definicin de SARS para la nueva enfermedad. El agente etiolgico (coronavirus) se
identific en abril 16 del 2003. En forma inmediata se establecieron medidas de control
que en mucho ayudaron a disminuir la mortalidad de este sndrome. El SARS fue la
primera enfermedad contagiosa severa que emergi en el siglo XXI (21-22)
Gripe aviar
A la fecha los virus del gnero influenza A de los 16 subtipos de hemaglutininas (H1-
H16) y de las nueve neuroaminidasas (N1-N9) y sus posibles combinaciones se han
aislado nicamente en pjaros. Estos virus pueden dividirse en dos grupos, aquellos
muy virulentos con mortalidad del 100% restringida a los subtipos H5 y H7 y los
restantes que causas una enfermedad respiratoria primaria moderada.
Aproximadamente el 11% de patos y gansos presentan este virus y 2% de las otras
especies aviarias. En fechas recientes han ocurridos brotes que afectaron a millones
de especies aviarias en Italia, Alemania y Canad, lo que ejemplifica que la infeccin
se ha diseminado ms all de Asia.
Infecciones Virales Herpticas
Se sabe que las infecciones herpticas son las infecciones ms frecuentes en el ser
humanos despus de las caries, entre ellas las infecciones clsicas por herpes simple
tipos I y II relacionadas a la transmisin sexual. Dentro de este mismo grupo tambin
se incluyen los CMV, el virus de Epstein-Barr, herpesvirus tipos 6 y 8 (26) Las
infecciones por CMV se reportan cada vez con mayor frecuencia en pacientes
receptores de transplantes de rganos slidos y clulas madres. El herpes tipo 6 se
encuentra entre el 36 y 60 por ciento de los pacientes con transplante de clulas
madres y entre el 31 y 57 por ciento de los pacientes transplantados de rganos
slidos. El virus herpes tipo 8 se ha encontrado en 13 por ciento donadores del y en 11
por ciento de receptores.
Las infecciones por el virus herpes 8 se han asociado al Sarcoma de Kaposi. Este
virus se replica dbilmente en las lneas celulares. En un estudio realizado en China,
se encontr herpes virus tipo 8 en tejido cerebral en personas sanas. Su diagnstico
se hace por inmunofluorecencia indirecta, encontrando una mayor seroprevalencia en
nias menores de cinco aos, aumentando su diagnstico en etapas de la pubertad.
Por lo anterior, se infiere que la transmisin sexual est implicada en su diseminacin.
Tuberculosis
La tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa de distribucin mundial, que
reviste gran importancia econmica y sanitaria en los pases afectados. En el ser
humano la infeccin es causada principalmente por Mycobacterium tuberculosis, pero
el patgeno propio de los animales, M. bovis, ha sido probablemente el agente
zoontico ms importante en la historia de la humanidad.
La infeccin por VIH se ha convertido en un vital co-factor en la reemergencia global
de la tuberculosis, en frica subsahariana se estima que la infeccin por VIH causa un
tercio de los casos de TB y en el mundo la TB es responsable del 11% de las muertes
por VIH.
La emergencia de resistencia a l tratamiento de tuberculosis y particularmente la TB
multiresistente (MDR TB) y la TB extensivamente resistente (XDR TB) se ha
convertido en un problema de salud pblica en muchos pases y un obstculo para el
control global efectivo de la enfermedad. Un rgimen de tratamiento inadecuado o
insuficiente permite que una cepa resistente sea dominante en un paciente infectado el
cual puede transmitir estas cepas a otros individuos.

Hepatitis B y C
Aproximadamente 2 billones de personas a nivel mundial han estado en contacto con
el virus de la hepatitis B, de ellos 300 a 400 millones se saben con hepatitis B crnica
25-40% fallecen a causa de cirrosis o hepatocarcinoma. La prevalencia de hepatitis B
crnica en Latino Amrica vara entre 0.4 y 4.2%.
En el ao de 1989 se identific el genoma del VHC, constituido por 9,600 nucletidos.
Pertenece a la familia Flaviviridae y al gnero hepacivirus. El virus de la hepatitis C se
caracteriza por ser hepatotrpico y linfotrpico por lo que adems de ser causa de
hepatitis crnicas, cirrosis y hepatocarcinoma, tambin es causa importante de
enfermedades autoinmunes, linfoma de Hodking y dermatosis diversas. La infeccin
es persistente y causa de hepatitis crnica. La prevalencia en Mxico es
aproximadamente de 1.4%. La hepatitis C cursa generalmente en forma asintomtica,
y en raras ocasiones se diagnostica en etapa aguda. Un 85% evoluciona a la
cronicidad, provocando cirrosis en el 20% de ellos. Se han caracterizado 6 genotipos,
de los cuales el genotipo 1 es el ms frecuente en norte Amrica, Mxico y Europa, el
genotipo 2 que predomina en Amrica y Europa, el genotipo 3 en el sureste de Asia, el
4 en Oriente Medio y frica Central, el 5 en Sudfrica y el 6 en Asia.
Los principales factores de riesgo para la transmisin de los virus de la hepatitis B y C
son a travs de contacto con sangre o transfusin de productos sanguneos, agujas
contaminadas, jeringas, instrumentos, hemodilisis, abuso de drogas intravenosas,
ciruga oral, tatuajes, y perforaciones corporales, relaciones sexuales, o transmisin
perinatal.


LA FIEBRE DE CHIKUNGUNYA

Riesgo potencial de introduccin de una enfermedad emergente en nuestro pas

La fiebre de chikungunya (CHIK) o artritis epidmica chikungunya es una enfermedad
viral causada por un Alphavirus, familia Togaviridae, originario de frica y Asia; fue
aislado por primera vez de suero humano en una epidemia en Tanzania en el ao 1952.
Los principales reservorios naturales, durante los perodos epidmicos, son los humanos
y en los perodos interepidmicos, diversos vertebrados como primates no humanos,
roedores, aves y algunos mamferos pequeos. El virus chikungunya (CHIKV) es
transmitido por la picadura del mosquito Aedes aegypti y segn investigaciones
efectuadas por el Instituto Pasteur de Pars demostraron que el virus sufri una mutacin
que lo hizo susceptible a ser trasmitido tambin por el Aedes albopictus.
Se sospecha de la enfermedad cuando hay condiciones epidmicas y se observa el tro
clnico caracterstico: fiebre, erupcin y artralgias. Aunque la enfermedad rara vez puede
causar la muerte, el dolor en las articulaciones puede durar meses o aos para algunos
pacientes.
En las personas picadas por un mosquito infectado, los sntomas de la enfermedad
aparecen generalmente despus de un periodo de incubacin de tres a siete das (rango:
1-12 das). El CHIKV puede causar enfermedad aguda, subaguda y crnica. En la
enfermedad aguda los sntomas se establecen de forma brusca y comprenden fiebre
alta, cefalea, mialgia y artralgia. Tambin es frecuente la aparicin de un exantema
maculopapular. Las formas graves de la enfermedad son poco frecuentes. Los sntomas
suelen remitir en 7-10 das, aunque la artralgia y la rigidez articular pueden persistir de
forma intermitente durante varios meses. En zonas endmicas de dengue, se puede
confundir con esta enfermedad, por lo que se requieren pruebas de laboratorio para
poder diferenciarla.
Hasta la fecha no existen tratamientos eficaces ni vacuna especfica para la fiebre CHIK,
por lo que el manejo es sintomtico y de soporte en casos ms severos.
La fiebre CHIK es una de las enfermedades desatendidas que inici su reemergencia en
el ao 2004, con reportes de brotes intensos y extensos en frica, las islas del Ocano
ndico, la regin del Pacfico, incluyendo Australia y Asia (India, Indonesia, Myanmar,
Maldivas, Sri Lanka y Tailandia). En el 2007 el virus se extendi a Italia, donde produjo
un brote trasmitido por Ae. albopictus en la regin de Emilia-Romagna , lo que motiv
acciones urgentes por las autoridades sanitarias del viejo continente. Dicho brote en
Europa evidenci por primera vez el impacto potencial de este virus al cambiar de su
nicho ecolgico natural, al desplazarse desde su hbitat original (frica, sur y sudeste de
Asia e islas del Ocano ndico), donde cerca de dos millones de personas se han
infectado con tasas de hasta 68 %, en algunas reas.

Si bien la reemergencia es significativa en zonas donde el virus era endmico, existe
definitivamente el riesgo de que la enfermedad emerja en nuevos territorios de la
regin de las Amricas cuyas condiciones son favorables para el vector. En
consecuencia, la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) y los Centros para el
Control y Prevencin de Enfermedades de Estados Unidos (CDC) emitieron una alerta
por la probable llegada del CHIKV a la regin de las Amricas. As, en febrero del
2012 se public una nueva gua sobre el CHIKV, Preparacin y respuesta ante la
eventual introduccin del virus chikungunya en las Amricas, la cual buscaba ayudar
a los pases del continente a mejorar los esfuerzos para retrasar el ingreso hacia la
regin.
En los ltimos aos, cientos de personas viajaron desde las Amricas hacia frica y
Asia en donde contrajeron la infeccin con el CHIKV, aunque, no se haba demostrado
transmisin autctona en nuestra regin, este escenario cambi debido a que
notificaron
a la OPS (06/12/13) sobre la confirmacin de 02 casos de transmisin autctona del
CHIKV en la isla de Saint Martin/Sint Maarten, a partir de estos casos se viene
registrando transmisin activa en pases del Caribe y en Guyana Francesa
(Sudamrica).

En el Per, an no se han registrado casos autctonos o importados de fiebre CHIK.
Sin embargo, nuestro pas presenta condiciones que facilitaran la introduccin y
diseminacin del virus. El determinante principal es el desplazamiento de viajeros
portadores del virus desde zonas con transmisin activa hacia territorio peruano,
especficamente a zonas en escenario II (presencia de Ae. aegypti pero no casos) y III
(presencia de Ae.aegypti y casos) para dengue, en donde se producira la infeccin del
vector con el virus.
El Ae. aegypti, vector del CHIKV, adems transmisor del virus del dengue, hasta el
2013 se encontraba disperso en 18 regiones y 301 distritos de nuestro pas.
Para el otro vector involucrado en la transmisin del virus, el Ae. albopictus, cuya
capacidad vectorial para el CHIKV es muy alta, llegando a provocar grandes brotes ,
an no existe registro de infestacin en nuestro territorio, pero si en localidades de
pases fronterizos como Brasil (Tabatinga) y Colombia (Leticia) .
Ante el riesgo epidemiolgico de introduccin del CHIKV en nuestro pas, se deberan
seguir las siguientes recomendaciones:
Promover y desarrollar estrategias y mecanismos de coordinacin sectorial e
intersectorial para la implementacin de acciones de promocin de la salud,
prevencin y respuesta inmediata ante el riesgo de brote.
Reforzar el sistema de vigilancia epidemiolgica, investigacin y control de
brotes y desarrollar las acciones de respuesta.
Reforzar la vigilancia laboratorial para establecer el diagnstico oportuno de
casos.
Reforzar la organizacin de los servicios de salud para la atencin de casos en
los diferentes niveles de atencin.
Desarrollar acciones de vigilancia entomolgica y control vectorial en reas de
riesgo o con transmisin de dengue.
Establecer estrategias de comunicacin de riesgo (transmisin de fiebre CHIK
y de casos graves) segn el escenario epidemiolgico, para la informacin y
preparacin de la poblacin ante la presentacin de casos o brotes.
Esta enfermedad emergente constituye otro problema de salud pblica, que debe ser
abordado mediante estrategias conjuntas entre sectores y replanteando internamente
las actividades del sector. Por compartir el mismo vector con dengue, la preparacin
ante la fiebre CHIK debe verse como una oportunidad de desarrollar acciones que en
suma contribuirn a la prevencin y control de ambas enfermedades.

I. Actividades realizadas
La Direccin General de Epidemiologia viene realizando el seguimiento de la
transmisin de Chikungunya en las Amricas e informa de manera
permanente.
II. Anlisis de la Situacin
Dada la infestacin y amplia distribucin del Aedes aegypti en el pas, la
circulacin del CHIKV en la regin de las Amricas y el desplazamiento
poblacional desde y hacia zonas de transmisin, existe un alto riesgo para la
introduccin y transmisin Chikungunya en el Per.
Los brotes de Chikungunya tienen gran impacto por lo cual es necesario
intensificar las vigilancia y control de Aedes aegypti a fin de reducir el riesgo de
brotes de gran magnitud ante la potencial introduccin del virus en el pas.
IV. Plan de trabajo
La Direccin General de Epidemiologia, emitir y difundir una alerta
epidemiolgica con recomendaciones para la vigilancia y prevencin
considerando el escenario epidemiolgico actual.
La Direccin General de Salud de las Personas debe elaborar protocolos para
la atencin de casos de Chikungunya ante el potencial ingreso de la
transmisin en el pas.
Es necesario que el Instituto Nacional de Salud difunda recomendaciones para
la toma, conservacin y transporte de muestras para el diagnostico de
Chikungunya.
La DIGESA deber monitorear y evaluar las acciones de vigilancia y control del
Aedes aegypti en las diferentes reas de riesgo del pas.
La Direccin General de Epidemiologia continuar realizado el seguimiento de
la situacin en las Amricas y de las recomendaciones de OPS/OMS para su
difusin a nivel nacional.


MAYARO
El virus Mayaro (VM) es un arbovirus del gnero Alfavirus, familia Togaviridae. Es
enzotico en las zonas tropicales de Amrica del Sur y endmico en las reas rurales.
Se mantiene en un ciclo selvtico que involucra a vertebrados salvajes, incluyendo
primates y mosquitos hematfagos. La mayora de las infecciones por VM son
espordicas y ocurre en personas que han tenido historia reciente de actividad dentro
o alrededor de los bosques; algunos brotes han sido reportados en la regin
amaznica, usualmente limitados a las reas rurales cercanas o rodeadas de bosques
donde se encuentra al vector.
La fiebre producida por el VM no es fatal, tpicamente transcurre como una
enfermedad tipo-dengue, con comienzo agudo de la fiebre, caracterizada por cefalea
frontal, epigastralgia, mialgias, artralgias incapacitantes, rash maculo-papular,
escalofros, nusea, fotofobia y vrtigo. Las artralgias pueden persistir por meses.
El primer aislamiento del VM en humanos ocurri en Trinidad en 1954, posteriormente
se aisl en mosquitos en 1957 en el mismo pas. Este virus ha sido responsable de
brotes epidmicos en Suramrica donde ha sido aislado en humanos, vertebrados
salvajes y mosquitos en Brasil, Bolivia, Colombia, Guyana francesa, Guyana, Per y
Surinam.
Su presencia en otras regiones del continente ha sido constatada por encuestas
serolgicas (por presencia de anticuerpos) en Costa Rica, Guatemala y Panam.
Los estudios realizados hasta el momento indican que este organismo puede
transmitirse del hombre al mosquito y de nuevo al hombre, y que las infecciones
humanas son ms frecuentes en hombres que trabajan en zonas de densa vegetacin.
En Brasil, el virus es endmico en la regin del Amazonas, donde al menos cuatro
epidemias han sido reportadas: en el estado de Par afect a reclusos trabajadores de
una cantera del rio Guam en 1955, en Belterra, una villa rural de plantacin de
caucho en 1978, en Concepcin de Araguaia en 1981 y en Benavides en 1991.
Las investigaciones en busca de otros hospederos intermediarios, aportaron el
aislamiento de una cepa de virus Mayaro en un ave migratoria. A partir de este
hallazgo, los autores sugieren dos posibilidades:
1. Que los huspedes aviares desempean una funcin en el ciclo natural de
transmisin del virus Mayaro anloga a la que ejercen con otros arbovirus del grupo A,
proporcionndole al virus la posibilidad de extender su mbito actual-particularmente
en presencia de especies de mosquitos susceptibles-un hbitat apropiado y
huspedes vertebrados; O bien,
2. Que el aislamiento representa solo una infeccin rara e incidental de un ave, sin
mayor importancia. Siendo este ltimo el menos probable Ahora bien, con los millones
de aves que entran en Cuba durante las estaciones en que es comn su permanencia
en los sitios de asentamiento migratorio es inevitable que muchas de ellas presenten
viremia activa por un arbovirus u otro. Segn revisiones realizadas por los autores del
trabajo, algunos estudios han sugerido que el virus de la encefalitis de San Luis y otros
arbovirus, se introducen de esta manera en los E.U.A. todos los aos y establecen
focos temporales de infeccin que, con el tiempo, causan epidemias o epizootias.
En la primavera un gran nmero de estas aves abandonan sus hbitats invernales,
que se extienden desde Colombia y Venezuela hasta el norte de Mxico para
entonces nutrir la migracin de primavera en Cuba.
Otra va de entrada al pas, probablemente la ms importante, es a travs de las
personas que provienen de reas con circulacin endmica o epidmica del virus.
Muchos de los colaboradores cubanos se encuentran trabajando en zonas donde se
han registrado casos de la fiebre por virus Mayaro. Segn alerta epidemiolgica
emitida por la OPS/OMS en este ao, en Venezuela se registr un brote localizado en
una comunidad rural del estado Portuguesa, registrndose hasta el 4 de junio del
2010, un total de 77 casos acumulados. No se registraron defunciones. Los casos
fueron confirmados por serologa y aislamiento viral. El primer brote de casos
humanos en este pas, data del ao 2000. Ante esta situacin y en consonancia con el
alerta para la regin, se recomienda a las autoridades nacionales:
Establecer la vigilancia para la deteccin de casos y para direccionar las
acciones de prevencin y control.
Seguir a travs de las fuentes de la colaboracin mdica y los canales
intergubernamentales la situacin del brote actual en Venezuela con
evaluacin del riesgo en los centros de control en la fuente para este y otros
pases en riesgo.
Reforzar las acciones de control sanitario internacional en centros de
enseanza internacional u otros adonde arriben viajeros procedentes de las
reas afectadas.
Se impone el fortalecimiento del laboratorio para la confirmacin del
diagnstico y la actualizacin del personal de salud para la deteccin y manejo
de casos.
Es de suma importancia la diseminacin de informacin y
recomendaciones para alertar a la poblacin en riesgo (colaboradores y
personal en riesgo), a travs de una estrategia de comunicacin proporcional al
riesgo.

Resumen y Conclusiones
La frecuencia de enfermedades emergentes nuevas se ha acelerado en pocas
recientes como consecuencia de factores que permiten una ms rpida diseminacin
de los agentes etiolgicos, acortando los tiempos de contagio e incrementando las
posibilidades de exposicin a los mismos.
Los flujos de poblaciones dan lugar con mayor frecuencia a cambios demogrficos que
alteran de distintas maneras el eco-sistema natural y favorecen un mayor contacto
entre humanos y otras especies de animales. De esta forma un nmero importante de
las enfermedades emergentes estn relacionadas con zoonosis.
El aumento en la pirmide poblacional de personas adultas mayores expuestas al
desarrollo de enfermedades crnico degenerativas o trasplante de rganos, da lugar a
un estado de inmunosupresin que se convierte a su vez en terreno frtil para la
diseminacin de nuevas enfermedades.
Las enfermedades emergentes nuevas pueden tener una alta mortalidad, por lo que
requieren ser identificadas en forma rpida y ser motivo de reporte local e
internacional. Esto tiene como objetivo el tratar de desarrollar medidas preventivas y
teraputicas con la mayor rapidez posible.

Red internacional de laboratorios vigila brotes de enfermedades contagiosas
Departamento de Defensa de Estados Unidos clave en vigilancia mundial
Por Cheryl Pellerin | Washington File Staff Writer | 23 mayo 2007


Un funcionario de la salud keniano demuestra cmo rociar las viviendas con
insecticidas para impedir la entrada de los mosquitos. (AP)

Washington Los brotes de enfermedades surgen de un simple movimiento: por
ejemplo, una persona enferma aborda un avin hacia un lugar lejano; un virus salta de
un pato a una persona, modificndose durante el proceso; constructores entran a
limpiar un bosque para preparar el terreno y los microbios encuentran nuevos
portadores; virus y bacterias evolucionan y se hacen resistentes a los frmacos.
Hasta hace alrededor de 10 aos hubiera sido imposible reconocer una epidemia o
pandemia con suficiente antelacin como para mitigar sus efectos. Hoy da, una red
internacional de laboratorios y cientficos est haciendo precisamente eso, con
herramientas tanto en tierra como en el espacio.
En el ncleo de esa red est el Sistema de Vigilancia y Respuesta a Enfermedades
Infecciosas Mundiales del Departamento de Defensa de Estados Unidos (GEIS), con
laboratorios en Estados Unidos y en El Cairo, Egipto; Jakarta, Indonesia; Nairobi,
Kenia; Lima, Per; y Bangkok, Tailandia.
Coordinamos la vigilancia de las enfermedades mundiales para el Departamento de
Defensa y colaboramos con sectores del gobierno de Estados Unidos en distintas
agencias federales as como con grupos internacionales tales como la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS), indic el director de GEIS, coronel Loren Erickson, en una
entrevista con el Servicio Noticioso el 17 de mayo.

ENFERMEDADES INFECCIOSAS EMERGENTES
GEIS fue creado en 1996 por medio de una directiva presidencial que ampli el papel
de las agencias federales, incluyendo el Departamento de Defensa, para que
mejorasen la vigilancia interna e internacional de las enfermedades infecciosas, as
como su prevencin y la respuesta ante estas.
La directiva defina las enfermedades infecciosas emergentes como infecciones
nuevas, recurrentes o resistentes a los frmacos cuya incidencia entre humanos se
haya incrementado en las ltimas dos dcadas o que amenacen con incrementarse en
un futuro cercano y presenten uno de los desafos ms significativos en el aspecto de
salud a que pueda enfrentarse la comunidad mundial.
Tales enfermedades incluyen el VIH/SIDA, hoy da una pandemia, el Sndrome
Respiratorio Agudo Severo (SRAS), que caus una grave epidemia en 2002-2003 con
mas de 8.000 casos conocidos y 774 muertes; y la gripe aviar, una enfermedad de las
aves que ya ha infectado a 306 humanos y ha causado 185 muertes en todo el mundo
desde 2003.
La vigilancia de las enfermedades empieza en los hospitales y clnicas donde los
mdicos informan a los laboratorios de salud pblica sobre los casos de las
enfermedades que se controlan.
En el caso de la gripe aviar, los casos se confirman por laboratorios especialmente
equipados y los epidemilogos investigan aspectos claves de la actividad de la
enfermedad: tiempo, localizacin, tipo de virus y severidad de la enfermedad. El
anlisis de la informacin permite a los cientficos predecir la transmisin de la
enfermedad y guiar las medidas de control.
Los brotes de algunas enfermedades pueden predecirse con antelacin. A finales de la
dcada de 1990 los cientficos de la NASA en el Centro de Vuelos Espaciales Goddard
junto con el Instituto de Investigacin del Ejercito Walter Reed de Maryland
encontraron un modo de hacer esto con la fiebre amarilla, una enfermedad viral
portada por mosquitos que infecta el ganado, bfalos, ovejas y cabras y que desde
estos puede contagiarse a los humanos.
Segn la OMS, la fiebre amarilla puede ser severa en animales y personas, lo que
implica una alta mortalidad.

CONTROLANDO LAS ENFERMEDADES DESDE EL ESPACIO
Durante 10 aos aproximadamente por medio del programa GEIS, los cientficos de la
NASA han estado utilizando satlites de observacin climtica, que miden la
vegetacin casi en tiempo real, as como las temperaturas marinas y otros factores,
para controlar las condiciones de la lluvia en el este de frica, las cuales estn
asociadas con el brote de enfermedades, incluyendo la fiebre amarilla.
Estas son zonas que pasan por frecuentes sequas e inundaciones dijo en una
entrevista reciente con el Servicio Noticioso Assaf Anyamba, un investigador cientfico
en el Centro Goddard de Ciencia y Tecnologa de la Tierra. Por ejemplo, hace dos
aos hubo una gran sequa en el este de frica. Este ao hay grandes inundaciones.
Estos cambios en el clima resultan en el surgimiento de varios tipos de
enfermedades.
Todos los meses Anyamba y sus colegas presentan mapas de riesgo de
enfermedades basados en observaciones de satlite de las lluvias y la vegetacin. El
ao pasado, la Administracin Nacional de Asuntos Oceanogrficos y Atmosfricos de
Estados Unidos emiti una advertencia no programada sobre el patrn climtico de El
Nio que indicaba temperaturas ms clidas de lo normal en la superficie del ocano a
travs del ecuador que podran afectar los patrones de lluvia tropicales.
Cuando vimos por primera vez que El Nio vena del Pacfico y el ocano ndico
comenzaba a calentarse dijo Anyamba emitimos una advertencia preliminar. Cuando
empezamos a ver la lluvia, emitimos otra, ya que la lluvia estaba cayendo en la escala
en la que cay cuando se produjo el brote de fiebre amarilla de 1997-98. Al poblarse la
tierra de vegetacin, puesto que estas reas estaban muy secas, se pueden producir
condiciones que podran llevar a la produccin de mosquitos vectores (portadores de
virus) y a la propagacin de estos.
En esta serie de advertencias Anyamba y sus colegas proporcionaron predicciones
que ayudaron a Kenia, Somalia y Tanzania a prepararse para el brote de fiebre
amarilla que est ocurriendo en la actualidad, y permiti que los asociados
internacionales: OMS, FAO y otros pudieran ayudar a mitigar el brote ofreciendo
proteccin con equipos adecuados tales como guantes, mscaras y mosquiteros, para
evitar la malaria en caso de incremento de esta enfermedad, que se suele producir
durante las inundaciones.
Diciembre es un mes de sacrificios para las poblaciones musulmanas en la regin, y
puesto que la sangre y tejidos de animales enfermos pueden infectar a las personas
que los manipulan, los gobiernos prohibieron con carcter temporal la matanza de
camellos, corderos, cabras, y ganado, salvando as miles de vidas.
Diez aos antes, durante el brote de 1997-98, la OMS calcula que hubo 89.000 casos
de fiebre amarilla y que 250 resultaron en muerte en el este de Kenia y el sur de
Somalia, en uno de los brotes de fiebre amarilla ms grandes que se han registrado en
la historia.
La ventaja que hemos tenido este ao, dijo Anyamba es que el mecanismo de
observacin est en su lugar. Ha reducido el impacto en trminos de prdidas de vida
humana porque tenemos un sistema de advertencia preliminar en funcionamiento.

http//:www.dge.org.pe/boletnepidemiolgicochicungunya
OPS. Alerta Epidemiolgica Fiebre por Chikungunya, 9 de diciembre de 2013
OPS/OMS. Vigilancia de CHIKV en Las Amricas: Deteccin y diagnostico por
laboratorio.
Preparacin y respuesta ante la eventual introduccin del virus Chikungunya en las
Amricas.

http//:www.dge.org.pe/boletnepidemiolgicomayaro.
http://iipdigital.usembassy.gov/spanish/article/#axzz32O6eYb6F
Duffin J. Lovers and livers.Disease concepts in history. The 2002 Joanne
Goodman lectures . University of Toronto Press 2005
Desenclos JC, De Valk H. Emergent infectious diseases: importance for public
health, epidemiology, promoting factors, and prevention Med Mal Infect. 2005
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emerging infections. Indian J Pathol Microbiol. 1997 ;40:569-581






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