Hemorragia Del Primer Trimestre

Ana Mara Cadavid Bustamante
de las mujeres embarazadas tendrn sangrado durante el primer trimestre.
El 20% de los embarazos se perdern en el primer trimestre y el 50% de los que

sangran se perdern.
1) Atencin urgente, Hemorragias del primer trimestre del embarazo S. Martnez Romn Instituto Clnico de Ginecologa Obstetricia y
Neonatologa. Hospital Clnic. ni!ersidad de "arcelona. "arcelona. #spa$a.
2) ) Urgencias en obstetricia, Dr. Enrique Oyarzn E. !"# Dr. $uan %edro &usanovi' %. (" [REV. MED. CLIN. CNDE! " 2#11$ 22%&)
&1'"&&1(
Anamnesis
Examen fsico:
Examen abdominal
Examen genital
Precisar origen del sangrado y clasificarlo
Ecografa o BHCG cuantitativa

!" )ine'obstetri'ia *a+ael ,ineo -saa' Ben.amn# /emorragias del primer trimestre# 'apitulo !0.
2) Atencin urgente, Hemorragias del primer trimestre del embarazo S. Martnez Romn Instituto Clnico de Ginecologa Obstetricia y Neonatologa. Hospital
Clnic. ni!ersidad de "arcelona. "arcelona. #spa$a.
No ginecolgica !ematuria" rectorrag#a
$enitorrag#a cer%ical ectropin" &a de cuello" miomas" plipos" trauma.
'emorragia de implantacin
'emorragia obst(trica
)borto" embarazo ectpico" en*ermedad tro*oblstica

!" )ine'obstetri'ia *a+ael ,ineo -saa' Ben.amn# /emorragias del primer trimestre# 'apitulo !0.
)umenta ++% cada ,- !oras.
.ebe !aber un saco gestacional cuando la /'&$ se mayor de 050012000 por

E23 y mayor de 2,0014+00 por E2).
!" 1irst ,rimester Bleeding Evaluation 2i3ram Dogra# MD#4 *a. Mo/an %aspulati# MD#5 and 6/7eta B/att# MD8
6a'o gesta'ional 6)"
6a'o gesta'ional9 debe ser

visible a los : mm lo que
'orresponde a : semanas.
!" 1irst ,rimester Bleeding Evaluation 2i3ram Dogra# MD#4 *a. Mo/an %aspulati# MD#5 and 6/7eta B/att# MD8#
(" 1irst ,rimester Bleeding MA*& DE;,CHMA<# MD# ni!ersity o% Colorado &en!er Sc'ool o% Medicine( )urora( Colorado
AM= ,A<<E* ,;BA=# MD# and DA2-D &. ,;*O&# MD# M%H# ni!ersity o% ta' Sc'ool o% Medicine( Salt *a+e City( ta'
Se observa entre 5-12

semana.
Siempre presente
cuando el SG mas de 8
mm ETV o mas de 16
mm por ETA.
Siempre debe estar presente

cuando el SG es mayor de 16
mm por ETV o mayor de
25mm por ETA.
!" 1irst ,rimester Bleeding MA*& DE;,CHMA<# MD# ni!ersity o% Colorado &en!er Sc'ool o% Medicine( )urora( Colorado
>as membranas se
+usionan entre la !( y
!? semanas por en'ima
de la !? si est@n
separadas es anormal.
!" 1irst ,rimester Bleeding MA*& DE;,CHMA<# MD# ni!ersity o% Colorado &en!er Sc'ool o% Medicine( )urora( Colorado
5a causa ms *recuente de 'emorragia en el 6rimer 2rimestre. 6uede pasar

inad%ertido.
7 8E9)N) 22 o 20.
7 500gr.
2E96:)N;1 2):.<)
2 de cada 5 embarazos son no deseados" de estos 5-% terminan en aborto
En 5atinoam(tica es causa de 0=% de muertes maternas
En &olombia una de cada , mujeres !a tenido un aborto
>)&2;:E8 ;3?5):E8 @principal causaA

1 )lteraciones cromosmicas.
1 9utaciones gen(ticas.
1 Bnsu*iciencia de cuerpo luteo
>)&2;:E8 9)2E:N;8
1 Edad.
1 Bn*ecciones @2;:&'A.
1 En*ermedades crnicas.
1 .esnutricin.
1 &onsumo de cigarrillo" alco!ol.
>)&2;:E8 BN9?NB5C$B&;8
1 8)> @aspirina y !eparina D la tasaA
>)&2;: ?2E:BN;
1 9iomas.
1 8#ndrome de )s!erman.
1 9al*ormaciones uterinas.
BN&;96E2EN&B) &E:3B&)5
1 6rincipal causa de aborto tard#o a repeticin.
)9EN)E).
EN &?:8;.
BN&;965E2;.
&;965E2;.
:E2ENB.;.
AMENA
ZA
INEVITA
BLE o
EN
CURSO
COMPLE
TO
INCOMP
LETO
DIFERID
O o
RETENI
DO
SANGRA
DO
Escaso Abundant
e
Disminuy
endo.
Moderado
/
abundant
e.
+/-
DOLOR
leve Intenso Disminuy
endo.
Moderado
/
intenso.
+/-
CERVIX
Cerrado OCI
abierto
Cerrado Permeabl
e
Cerrado
ECOGRA
FA
Con
vitalidad,
fetocardia
+.
estos de
embri!n o
no.
Cavidad
endometri
al vacia.
"tero con
restos
ovulares
Embri!n
muerto,
sin latido.
Anembrio
nado
8B BNE82)/B5B.). 'E9;.BNF9B&) reanimar"

'5$ con plaquetas" !emoclasi*icacin" 26" 262" /?N"
&r.
)N)5$E8B) acetamino*en" diclo*enaco" tramadol.
GBN9?N;$5;/B5BN) )N2B . ) 2;.) 9?HE: :!

NE$)2B3;I.
)9EN)E) reposo relati%o.
)/;:2; BN&;965E2; )spiracin 9anual Endo?terina @)9E?A si J 02

sem. o &uretaje si K02 sem. )nalgesia.
)/;:2; &;965E2; 9anejo eLpectante" seguimiento con /'&$.
:E2ENB.; madurar cer%iL con misoprostol @-00ugA" Bntra 3aginal u oral

&M+! o dinoprostona 00mg o%ulo intracer%ical &M2,!.
si J 02sem e%acuacin @)9E?A. .e 02122sem. 8e espera eLpulsin *etal.
)/;:2; 8N62B&; legrado O )/ @clindaOgenta por 4d#asA.
&B. 6rincipalmente en aborto retenido.
8BN.:;9E .E )8'E:9)N sinequias uterinas pos1legrado.
6E:>;:)&BCN ?2E:BN) .?:)N2E E5 5E$:).; inestabilidad

!emodinmica. )bdomen agudo.
)&;$ 2% de todos los embarazos en EE?? y corresponde al +% de

las muertes ligadas al embarazo.
El riesgo de morir por un embarazo eLtrauterino es mayor que por el

embarazo que termina en un nacido %i%o o que se interrumpe de
*orma intencional.
5a probabilidad de tener un embarazo satis*actorio despu(s de este se

reduce.
#illiams, $o%n #%itrid&e. Obstetricia. Enfermedad trofobl'stica &estacional. () ed. Me*ico+ Mc,ra--.ill, (/00. ()1-(22 3a&.
&ualquier embarazo que se produzca *uera de la ca%idad uterina
P=% trompa de >alopio

4 ::A Ampolla
4 (:A Bstmo
4 !C A 1imbria o en el tubo

4% ;%arios" c(r%iL" intersticial e intrabdominal .

5irst trimester bleedin& evaluati!n. 6i7ram Do&ra, MD. 8 a9 Mo%a Pas3ulati, MD. + and :%-eta ;%att, MD++.
<ltrasound =uarterly. 6olume (0, >umber (, $une (//2. Pa& ?1-@0.
)AC*RE! DE RIE!+ RIE!+ RELA*IV
Embarazo e'tDpi'o previo EF!E
Ciruga 'orre'tiva de trompas G
>igadura de trompas H
D-; !FG.(
%atologa tub@ri'a demostrada E.0F(!
-n+e'undidad (.:FE
,e'nologa de reprodu''iDn asistida (F0
-n+e''iDn genital previa (FG
6alpingitis !.:F?.(
,abaquismo !.CFG
Aborto previo I.?FE
%are.as seJuales mltiples !.?FE.:
Ces@rea previa !F(.!
8e !abla de %ulo *ecundado que se aloja en la ampolla K el #stmo o intersticio.
) partir de estos surgen %ariantes secundarias como embarazo tuboabdominal"

tuboo%rico o en el ligamento anc!o.
&omo la trompa carece de capa muscular el blastocisto se implanta en el

endosalpinL
5ocalizacin eLc(ntrica del saco gestacional con una cubierta

miometrial alrededor del saco ausente o delgada. El espesor de la
cubierta circular del miometrio es generalmente menos de 5mm. @ 8
,0% E --%A
8igno de la l#nea intersticial l#nea ecogenica a ni%el del

re%estimiento endometrial que se eLtiende !asta el borde del saco
gestacional eLc(ntrico" con una 8-0% EP-%.
9uc!os de los embarazos tubricos antes de medicin de beta

'&$" se !abrn roto durante el primer trimestre.
En las primeras semanas #stmo
6orcin intersticial ruptura tard#a
8uele acompaQarse de s#ntomas o signos de !ipo%olemia.

6uede ocurrir por aborto tubario o ruptura intraperitoneal
&uando se conser%a la unin placentaria (ste se

reimplanta.
Es ms probable la reabsorcin de los productos.
En ocasiones permanece en el *ondo de saco durante

%arios aQos en *orma de tumor encapsulado o incluso
calci*icado @ litopedinA
)menorrea
.olor abdominal
8angrado %aginal @ no espec#*ico" Ramenaza de abortoSA

) menudo los s#ntomas y signos de un embarazo
ectpico son sutiles o incluso ineListentes.
:uptura :uptura
4
Do,or intenso agu-o, ,ancinante o -esgarrante, en cua-rantes Do,or intenso agu-o, ,ancinante o -esgarrante, en cua-rantes
in.erior o /e,0is in.erior o /e,0is
4
A,teraciones 0aso1otoras A,teraciones 0aso1otoras
4
!ignos -e irritacin /eritonea, !ignos -e irritacin /eritonea,
4
Do,or a ,a 1o0i,i2acin -e, cue,,o Do,or a ,a 1o0i,i2acin -e, cue,,o
&linica
Ecogra*#a tras%aginal
/eta '&$
5aparoscopia o laparotom#a
.emostrar un saco gestacional intrauterino GdescartaI un embarazo

ectpico
.e*initi%o %isualizar un saco gestacional eLtrauterino con saco %itelino

o un embrin.
ELpectante
9etotreLate intramuscular
Bnyeccin de 9etotreLate guiada por ecogra*#a
Bnyeccin de cloruro de potasio en el saco gestacional
&irug#a
)mbas son indicadas en tratamiento de embarazos ectpicos con
localizaciones poco usuales como intersticial" cer%ical" tubrico
!eterotpico y en cicatrices de cesreas pre%ias.
6acientes !emodinmicamente estables con *uncin !eptica y renal normales.
/uena e*ecti%idad
4 )esta'iones K ? semanas
4 Masa tub@ri'a K E.: 'ms
4 <o /ay a'tividad 'ardia'a del embriDn o la beta /C)K :III m-;.
4 Ausen'ia de embrio'ardia
4 %a'iente estable y sin dolor severo
.
Edad
)ntecedentes personales
)limentacin
2abaquismo
Edad paterna
;er7o-itA, :, ,oldstein, DP. Current mana&ment of &estational tro3%oblastic diseases. En+
,ynecolo&ic Oncolo&y. (//1 6ol. 00(, ?2B-??( 3a&.
#illiams, $o%n #%itrid&e. Obstetricia. Enfermedad trofobl'stica &estacional.
() ed. Me*ico+ Mc,ra--.ill, (/00. (2C-(?B 3a&.
6resentacin cl#nica
'istolgico posaborto molar
9edicin /'&$
Ecogra*#a p(l%ica
8angrado %aginal @P=1-,A
)nemia @5,1+0A
)umento tamaQo uterino @5012-A
6reeclampsia @5012-A
'iperemesis @2+1-A
'ipertiroidismo @=10A
.i*icultad respiratoria @210A

Mola 'ompleta Mola in'ompleta
:adiolog#a torcica preoperatoria
'emoleucograma
'emoclasi*icacin
2ransaminasas
/'&$
De3artamento de &inecolo&Da y obstetricia de la faculta de medicina de la <niversidad de AntioEuia. >ormas y &uDas de atenci!n obstFtricas.
Enfermedad trofobl'stica &estacional. MedellDn, Colombia+ <niversidad de AntioEuia, (//1.
Eva'ua'iDn 6eguimiento
Estabilizar
>egrado por su''iDn
-ndu''iDn del parto
Histere'toma
Luimiopro+ilaJisM
%revenir embarazo
<iveles BHC)9
-
G0 /oras
-
Cada semana E semanas"
-
Cada mes ? meses"
-
Cada ? meses ! aNo"
Embarazo molar completo
Embarazo ectpico
Embarazo
)borto
0. 9eseta de /'&$ 00% reporte basal en 4 semanas
2. )umento 00% de la /'&$ basal en 2 semanas
4. /'&$ detectable a los + meses
,. &riterios !istolgicos de coriocarcinoma
Cre'imiento eJ'esivo
%enetra'iDn miometrio
pro+undo# peritoneo
%o'a met@stasis
#illiams, $o%n #%itrid&e. Obstetricia. Enfermedad
trofobl'stica &estacional. () ed. Me*ico+ Mc,ra--.ill,
(/00. (2C-(?B 3a&.
M@s +re'uente en
embarazo no molar
<iveles BCH) ba.os
%o'o sensible a
quimioterapia
(/00. (2C-(?B 3a&.
1re'uentemente no
embarazo re'iente
Cara'tersti'amente
quimiorresisten'ia
Met@stasis
(/00. (2C-(?B 3a&.
Dos ter'ios embarazo

normal
Altamente metast@si'o
pulmon# vagina#
'erebro# /gado# bazo#
intestino"
#illiams, $o%n #%itrid&e. Obstetricia. Enfermedad trofobl'stica &estacional. () ed. Me*ico+ Mc,ra--.ill, (/00. (2C-(?B 3a&.
-
Estad#o B &on*inado al Ttero
-
Estad#o BB &on*inada a estructuras genitales" pel%is
-
Estad#o BBB ELtensin a pulmones
-
Estad#a B3 9etstasis a otros sitios
3UN*UACI4N )I+ 1 2 & 5
Edad KGI OGI
Embarazo ante'endente Mola Aborto ,Prmino
<mero de meses desde
el embarazo ndi'e
KG GFC CF!E O!E
BHC) K!.III O!.IIIF!I.III !I.IIIF!II.III O!II.III
,amaNo tumoral EFG 'm OG 'm
6itio de met@stasis Bazo# riNDn ,ra'to
gastrointestinal
Hgado# 'erebro
<mero de met@stasis I !FG :F0 O0
Luimio previa +allida Monoterapia %oliquimioterapia
Ba.o riesgo Alto riesgo
Monoterapia9
-
MetotreJate
-
A'tinomi'ina D
6i resisten'ia9 EMACO
EMACO
6i resisten'ia9 EMAE%
EMACO9 EtopDsido# metotreJate# A'tinomi'ina D# Ci'lo+os+amida# 2in'ristina on'ovin"
EMAE%9 EtopDsido# metotreJate# A'tinomi'ina D# vinblastina# bleomi'ina
&irug#a
1 &uretaje
1 'isterectomia
1 Embolizacin arterial
1 2oracotom#a
1 :eseccin !eptica
1 &raniotom#a
:adioterapia
/ajo riesgo /&'$ cada semana" !asta 4 normales" luego cada aQo
)lto riesgo Bgual que bajo pero 2 aQos
)nticoncepcin durante seguimiento

$racias

Hemorragia Del Primer Trimestre

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Ana Mara Cadavid Bustamante

de las mujeres embarazadas tendrn sangrado durante el primer trimestre.

El 20% de los embarazos se perdern en el primer trimestre y el 50% de los que

Precisar origen del sangrado y clasificarlo

Ecografa o BHCG cuantitativa

No ginecolgica !ematuria" rectorrag#a

$enitorrag#a cer%ical ectropin" &a de cuello" miomas" plipos" trauma.

)borto" embarazo ectpico" en*ermedad tro*oblstica

)umenta ++% cada ,- !oras.

.ebe !aber un saco gestacional cuando la /'&$ se mayor de 050012000 por

6a'o gesta'ional9 debe ser

Se observa entre 5-12

Siempre debe estar presente

5a causa ms *recuente de 'emorragia en el 6rimer 2rimestre. 6uede pasar

2 de cada 5 embarazos son no deseados" de estos 5-% terminan en aborto

En 5atinoam(tica es causa de 0=% de muertes maternas

En &olombia una de cada , mujeres !a tenido un aborto

>)&2;:E8 ;3?5):E8 @principal causaA

8B BNE82)/B5B.). 'E9;.BNF9B&) reanimar"

)N)5$E8B) acetamino*en" diclo*enaco" tramadol.

GBN9?N;$5;/B5BN) )N2B . ) 2;.) 9?HE: :!

)9EN)E) reposo relati%o.

)/;:2; BN&;965E2; )spiracin 9anual Endo?terina @)9E?A si J 02

)/;:2; &;965E2; 9anejo eLpectante" seguimiento con /'&$.

:E2ENB.; madurar cer%iL con misoprostol @-00ugA" Bntra 3aginal u oral

)/;:2; 8N62B&; legrado O )/ @clindaOgenta por 4d#asA.

&B. 6rincipalmente en aborto retenido.

8BN.:;9E .E )8'E:9)N sinequias uterinas pos1legrado.

6E:>;:)&BCN ?2E:BN) .?:)N2E E5 5E$:).; inestabilidad

)&;$ 2% de todos los embarazos en EE?? y corresponde al +% de

El riesgo de morir por un embarazo eLtrauterino es mayor que por el

5a probabilidad de tener un embarazo satis*actorio despu(s de este se

&ualquier embarazo que se produzca *uera de la ca%idad uterina

P=% trompa de >alopio

4% ;%arios" c(r%iL" intersticial e intrabdominal .

8e !abla de %ulo *ecundado que se aloja en la ampolla K el #stmo o intersticio.

) partir de estos surgen %ariantes secundarias como embarazo tuboabdominal"

&omo la trompa carece de capa muscular el blastocisto se implanta en el

5ocalizacin eLc(ntrica del saco gestacional con una cubierta

8igno de la l#nea intersticial l#nea ecogenica a ni%el del

9uc!os de los embarazos tubricos antes de medicin de beta

En las primeras semanas #stmo

6orcin intersticial ruptura tard#a

8uele acompaQarse de s#ntomas o signos de !ipo%olemia.

6uede ocurrir por aborto tubario o ruptura intraperitoneal

&uando se conser%a la unin placentaria (ste se

Es ms probable la reabsorcin de los productos.

En ocasiones permanece en el *ondo de saco durante

8angrado %aginal @ no espec#*ico" Ramenaza de abortoSA

.emostrar un saco gestacional intrauterino GdescartaI un embarazo

.e*initi%o %isualizar un saco gestacional eLtrauterino con saco %itelino

Bnyeccin de 9etotreLate guiada por ecogra*#a

Bnyeccin de cloruro de potasio en el saco gestacional

6acientes !emodinmicamente estables con *uncin !eptica y renal normales.

'istolgico posaborto molar

8angrado %aginal @P=1-,A

)umento tamaQo uterino @5012-A

.i*icultad respiratoria @210A

:adiolog#a torcica preoperatoria

>egrado por su''iDn

-ndu''iDn del parto

Embarazo molar completo

<iveles BCH) ba.os

Dos ter'ios embarazo

)borto" embarazo ectpico" enermedad trooblstica

)N)5$E8B) acetaminoen" dicloenaco" tramadol.