Pontificia Universidad Javeriana

Departamento de Medicina Preventiva y Social

Especialidad de Medicina Familiar
Reunin Acadmica: Gran Sesin Viernes 7 de Junio de 2014.
Residente: Leonardo Augusto Medina Ospina
Tutor: Luz Helena Alba Talero, MD. Profesora asociada
ACRETISMO PLACENTARIO
El acretismo placentario es la insercin anormal de parte o de toda la placenta a la pared uterina, con
ausencia total o parcial de la decidua basal y anormalidad de la caduca verdadera pudiendo existir
penetracin de las vellosidades coriales al miometrio [1].
Es una de las principales causas de hemorragia obsttrica, principalmente, del post parto inmediato, y que
condiciona un importante riesgo de morbimortalidad materna tanto por la patologa misma como tambien
por el tratamiento que es necesario instaurar. El principal tratamiento es la histerectoma obsttrica total,
dado que frecuentemente se asocia con placenta previa y cicatrices de cesreas anteriores [1].
En este documento definiremos ciertos conceptos y enumeraremos las generalidades de las diversas
modalidades teraputicas. Tambin, se har nfasis en la prevencin de las cesreas innecesarias,
estrategia considerada como la ms efectiva para disminuir el acretismo, especialmente cuando
concurrentemente se presenta placenta previa. Se realiza una revisin de las indicaciones de cesrea de
manera que el mdico y la paciente que busca asesora acerca de la va del parto tomen una decisin
compartida e informada.

CLASIFICACIN
Existen tres variedades de adherencia anormal de la placenta:

[4]
Placenta acreta: es la adherencia anormal de una parte o de la totalidad de la placenta a la pared uterina,
sin que las vellosidades coriales penetren el miometrio.
Placenta increta: las vellosidades coriales penetran el miometrio.
Placenta percreta: es la penetracin de los elementos coriales hasta sobrepasar la serosa del tero,
pudiendo alcanzar rganos vecinos.

Por su extensin se reconocen tres tipos:

[4]
a) Focal: solo involucra pequeas reas de la placenta
b) Parcial: uno o ms cotiledones se involucran en el proceso
c) Total: la superficie completa de la placenta esta anormalmente adherida.




EPIDEMIOLOGA
Su prevalencia mundial est entre 1:533 y 1:2510 partos de recin nacidos vivos (0,6% en promedio).
Presenta una morbilidad mayor al 60% y una mortalidad tan alta como 7 a 10%. La edad media de
presentacin es a los 34 aos y la paridad promedio es de 2,5 [10].
Los principales factores de riesgo identificados para acretismo placentario son: edad (mayores de 30 aos),
gestaciones (multparas de 2 a 3 partos), placenta previa con antecedente de cesrea (35%), placenta previa
con antecedente de 3 o ms cesreas (67%), historia de legrado uterino (18 a 60%), antecedente de
extraccin manual placentaria, historia de retencin placentaria y antecedente de infeccin intramnitica [4,
10, 12].


FISIOPATOLOGA
Se piensa que el acretismo placentario se presenta por una ausencia o deficiencia de la capa de Nitabuch,
que es una capa de fibrina que se ubica entre la decidua basal y el corion frondoso; se sugiere que esta
situacin es consecuencia de una falla en la reconstitucin del endometrio/decidua basal, especialmente
despus de la reparacin de una operacin cesrea [3].


DIAGNSTICO
No hay un cuadro clnico especfico en esta entidad por lo que el diagnstico se basa en la historia clnica
completa, con un alto ndice de sospecha y evaluacin de los factores de riesgo. Este diagnstico se apoya
por mtodos como el ultrasonido y la resonancia magntica. Sin embargo, el diagnstico definitivo de
acretismo placentario se basa en hallazgos histopatolgicos, al comprobar la invasin de las vellosidades
coriales en el miometrio [2].

Es importante tener en cuenta que en caso de urgencia no se retrasa la intervencin quirrgica con el nimo
de obtener un diagnstico definitivo pues aqu, el diagnstico es intraoperatorio. En este caso se consigna
claramente la informacin pertinente en la historia clnica, anotando el carcter urgente de su tratamiento.
- ULTRASONOGRAFA: El ultrasonido es una herramienta til para el diagnstico de acretismo placentario y
los hallazgos ms caractersticos son: adelgazamiento (<1mm) de la zona miometrial hipoecoica entre este y
la pared uterina, generalmente, en el segmento inferior anterior, presencia de espacios vasculares lacunares
dentro del parnquima placentario (imagen en queso suizo), adelgazamiento, irregularidad o disrupcin
de la interfase hiperecica entre las paredes uterinas y la vesical, extensin del tejido placentario ms all
de la serosa uterina, Identificacin con Eco-Doppler de vasos placentarios que se extienden al miometrio o a
la vejiga [2].
- RESONANCIA MAGNTICA: No es superior que la ultrasonografa y su costo es significativamente mayor, es
por eso que el uso de ese procedimiento no parece tener valor como prueba de uso rutinario y tal vez pueda
utilizarse en casos muy indicados como un medio de diagnstico complementario, por ejemplo, cuando la
placenta es posterior [2].
- ALFA-FETO PROTENA FETAL SRICA MATERNA: Actualmente se ha propuesto que existe una anormalidad
en la interfase placeta-tero, lo cual promueve una fuga de alfa-feto protena fetal hacia la circulacin
materna.
- HISTOLOGA: El criterio microscpico ms importante para el diagnstico de acretismo placentario es la
ausencia de la decidua basal. Sin embargo, su diagnstico no resulta del todo fcil por la distorsin que
ocurre en el momento del alumbramiento, salvo que se deje la pieza in situ y se realice una histerectoma y
as se obtenga la muestra del tejido. En el caso de placenta increta o percreta el diagnstico es ms fcil y
consiste en la presencia de tejido trofoblstico en el espesor uterino o en la estructura invadida [3].


COMPLICACIONES
Las principales complicaciones del acretismo placentario son: Histerectoma, hemorragia preparto,
hemorragia intraparto y posparto, transfusin sangunea, septicemia y tromboflebitis [3, 10].

TRATAMIENTO
El tratamiento universalmente aceptado es la histerectoma total abdominal. A su vez ha surgido una
corriente conservadora en cuanto a dejar la placenta in situ y en algunas ocasiones empleando
medicamentos para su expulsin o reabsorcin [11].
Manejo conservador: Es una medida que consiste en evitar la histerectoma, al menos en ese momento, y
tratar de preservar la fertilidad. Existen diversas modalidades de manejo conservador, que incluyen:
a) Reseccin del lecho placentario y su reparacin con sutura circular de espesor total.
b) Extraccin y legrado obsttrico.
Si el acretismo placentario es parcial y la paciente desea conservar la fertilidad, deber firmar el
consentimiento informado, el cual aclarar que las maniobras de conservacin del tero incrementan los
riesgos y que posiblemente se deba recurrir a la histerectoma. Se podr remover la mayor parte del cuerpo
placentario, realizando hemostasia con electrocoagulacin o puntos hemostticos. Se puede hacer sutura
interrumpida circunferencial (puntos separados) sobre la superficie serosa uterina abarcando todo el
espesor del endometrio [11].
Como parte del tratamiento conservador puede hacerse una embolizacin de las arterias uterinas.
Tambin hace parte de los tratamientos conservadores el uso de metotrexato.
Si el AP es TOTAL es muy difcil realizar un tratamiento conservador, ya que el xito del tratamiento consiste
en el control de la hemorragia, que por lo general requiere histerectoma abdominal total y en ocasiones
subtotal.
Histerectoma Sub Total (parcial): Extirpacin del tero con conservacin del cuello y de los anexos.
Histerectoma total: Extirpacin del tero y cuello.
Si existe diagnstico previo y no se cuenta con el personal adecuado se deriva de urgencia a un centro de
mayor complejidad

CUIDADO POST-OPERATORIO
En pacientes que hayan tenido que recibir tratamiento quirrgico el Mdico Familiar puede contribuir y
supervisar el cuidado postoperatorio.
Por ser pacientes poli transfundidas se requiere monitoreo intensivo cuidando la diuresis, la aparicin de
edema pulmonar y el sangrado intrabdominal. Adems, debemos estar atentos a la aparicin de Sndrome
febril, leo paralitico y complicacin uretral manifestada como dolor lumbar y fiebre.
Se debe revisar si la paciente est recibiendo profilaxis contra el tromboembolismo [8, 11].


PREVENCION PRIMARIA:
La estrategia que resultara ms efectiva teniendo en cuenta la fisiopatologa, los factores de riesgo y la
epidemiologia de esta entidad seria evitar cesreas innecesarias, evaluar factores de riesgo y en caso de que
se encuentren presentes intentar el diagnstico prenatal [4]. La recomendacin de la Organizacin Mundial
de la Salud es que no ms del 15% de los embarazos terminen en cesrea, cifra que es ampliamente
rebasada en la mayora de los pases [8].


PREVENCION SECUNDARIA:
Si se cuenta con el diagnstico previo debemos asegurar los recursos para su asistencia, Informar
adecuadamente a la familia y obtener el consentimiento informado en caso de requerirse algn
procedimiento quirrgico adicional de urgencia [9].
Tambin hay que derivar a la paciente a un centro de mayor complejidad sino se cuentan con las
instalaciones ni con los profesionales adecuados [9, 11].


PREVENCION TERCIARIA:
Si durante el parto o cesrea se diagnostica acretismo placentario se debe: documentar en la historia clnica
como urgencia obsttrica, informar a la familia y/o paciente para obtener el consentimiento y realizar un
cuidadoso seguimiento post-operatorio [9].


CESREA EN LA ACTUALIDAD
Mltiples son los beneficios y las desventajas que le han tratado de atribuir a una u otra va del parto
(cesrea vs vaginal) sin que realmente haya evidencia de buena calidad que permita slidamente decidir
cul es la mejor opcin para el bienestar materno y fetal.
A pesar de las recomendaciones de las organizaciones obsttricas internacionales se siguen presentando
incrementos en la tasa de cesreas a nivel mundial como lo muestran estudios de seguimiento entre 1995 y
2010 en donde hay aumentos entre el 20 a 37% [5].
Tambin se observa como, por ejemplo, en el 2003 la cesrea electiva por peticin materna representaba el
1 a 2% del total de cesreas, cifra que se elev a ms o menos 6 a 7% en el 2009
5
y en otros estudios hasta
8%.
Recprocamente, hay una disminucin dramtica de los nacimientos por va vaginal cuando ha habido una
cesrea previa (32% en 1995 a menos de 10% en 2009).
Hay diferencias en el porcentaje de cesreas segn si el parto se presenta en hospitales pblicos o privados
y de acuerdo al nivel de complejidad, encontrndose mayor porcentaje en los privados y en los niveles ms
altos de complejidad, como sera de esperarse [6, 11].
Estudios de orden cualitativo muestran como la asesora acerca del nacimiento por cesrea electiva o
vaginal despus de una cesrea previa es compleja y refleja una interseccin de la cultura y la ciencia. Las
mujeres y los mdicos entran en la discusin con los diferentes trasfondos y preocupaciones, por lo que se
debe realizar una adecuada consejera a este respecto para lograr una decisin compartida en la que
tambin sea la paciente sujeto activo del proceso.[7] Es importante tener en cuenta que la cesrea se cre
para recurrir a ella como una medida salvadora ante ciertas complicaciones del trabajo de parto y no como
una simple preferencia [8].

Una vez dicho lo anterior procederemos a recordar las indicaciones vigentes de la cesrea segn los
lineamientos del Colegio Americano de Ginecologa y Obstetricia de manera que tanto el Medico Familiar
como la paciente, segn el contexto en que se encuentren, tengan este tpico lo ms claro posible antes de
tomar una decisin.
Finalmente se mencionan las indicaciones, contraindicaciones y las condiciones necesarias para que se
pueda dar un parto vaginal an con cesrea previa.
Indicaciones fetales: sufrimiento fetal, intolerancia fetal al trabajo de parto, imposibilidad de demostrar
bienestar fetal, distocias de presentacin, embarazo mltiple, infeccin por herpes simple materno y
anomalas congnitas incompatibles con el parto vaginal.
Indicaciones materno-fetales: anomalas del trabajo de parto, detencin de la fase activa, detencin del
descenso, induccin fallida, contractilidad uterina ineficaz aun con terapia farmacolgica, abruptio de
placenta, placenta previa, malformaciones plvicas con desproporcin plvico-ceflica y macrosomia fetal.
Indicaciones maternas: tumores obstructivos del canal del parto, condiloma vulbar severo, carcinoma
cervical, antecedente de colporrafia vaginal e indicaciones por enfermedad obsttrica materna [11].

PARTO VAGINAL CON CESREA PREVIA
Para que una madre pueda considerar tener un parto vaginal luego de haber tenido una cesrea previa,
adems de tener un periodo intergenesico mnimo de 2 aos, se deben reunir ciertas condiciones como que
la cesrea anterior haya sido con una incisin baja y transversa, con una pelvis clnicamente adecuada y sin
ninguna otra cicatriz uterina. Adems debe contarse con un obstetra inmediatamente disponible, realizar
monitoreo continuo de la frecuencia cardiaca fetal y que el personal este entrenado en su interpretacin.
Debe haber tambin anestesiologa, sala de ciruga y que el cirujano tenga experiencia en cesrea de
emergencia [9, 12].

CONCLUSIONES
- Ya que es una entidad sin un cuadro clnico patognomnico, el Medico Familiar debe estar alerta a su
ocurrencia desde el control prenatal y tan pronto como se detecten factores de riesgo o factores
predisponentes.
- La medida de prevencin primaria ms eficaz que existe es evitar toda intervencin sobre el tero que
pueda producir tejido cicatricial y posterior acretismo placentario. De todas estas intervenciones, la ms
importante porcentualmente y especialmente cuando se acompaa de placenta previa es la operacin
cesrea.
- Aunque la eleccin de la va del parto es una eleccin libre de la madre en algunas instituciones, ella debe
estar plenamente informada de los beneficios y las desventajas de cada una de las alternativas para que su
decisin parta de una base slida y no de la simple preferencia y las especulaciones.
- Finalmente, la decisin respecto a la va del parto debe ser compartida e informada (gestante y el obstetra)
y no una decisin unilateral de este ltimo y a veces por motivos operativos o de otra ndole ms que por
verdadera indicacin obsttrica.
- El parto vaginal despus de una cesrea previa es una alternativa adecuada cuando se dan las condiciones
necesarias, por lo que tambin debemos educar a las gestantes y difundir este conocimiento entre todo el
personal de salud.
- Cuando la paciente haya requerido algn tipo de procedimiento o incluso tratamiento quirrgico el Mdico
Familiar debe estar alerta a las posibles complicaciones que puedan aparecer despus de estos, para tomar
las conductas necesarias si se presentan.



BIBLIOGRAFIA
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2. Riteau A-S, Tassin M, Chambon G, Le Vaillant C, de Laveaucoupet J, et al. (2014) Accuracy of Ultrasonography and Magnetic Resonance Imaging in the Diagnosis of Placenta
Accreta
3. DANFORTH, Tratado de Obstetricia y Ginecologa Mc Graw Hill, 9a Edicin
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5. Obstet Gynecol. 2011 July ; 118(1): 2938
6. Redondo, Saenz, Oliva. Variabilidad en el porcentaje de cesreas y en los motivos para realizarlas en los hospitales espaoles. Diciembre de 2012
7. Kennedy, Grant, Walton. Elective caesarean delivery: A mixed method qualitative investigation. Nov 2012
8. Rutilio, g. m. Ral, Manual de obstetricia II procesos que alteran la reproduccin humana. Mxico D.F., 2008
9. Decherney, Alan, et. al. Diagnstico y Tratamiento Gineco-Obstetricos, 9 edicin, Editorial Manual Moderno. Mxico 2007.
10. Gali Garmi and Raed Salim. Epidemiology, Etiology, Diagnosis, andManagement of Placenta Accreta. Department of Obstetrics and Gynecology, Emek Medical Centre, 18101
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