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CAPTULO 7

CIRUGA DE LOS TUMORES PALPEBRALES


7.1. TUMORES PALPEBRALES MALIGNOS
7.2. TUMORES PALPEBRALES BENIGNOS
7.3. TRATAMIENTO DE LOS TUMORES PALPEBRALES
7.4. TRATAMIENTO DE LOS TUMORES PALPEBRALES MALIGNOS
7.5. RECONSTRUCCIN PALPEBRAL
BIBLIOGRAFA
7.1. TUMORES PALPEBRALES MALIGNOS
Carcinoma basocelular
Las neoplasias de piel no melanticas (NPNM)
representan ms de un tercio de los casos de cncer
en la sociedad occidental, y son las neoplasias ms
frecuentes en la poblacin de raza blanca. El carci-
noma basocelular (CBC) es cuatro veces ms fre-
cuente que el carcinoma escamocelular (CCE). La
incidencia combinada de ambos tumores es casi
veinte veces mayor que la del melanoma maligno (1).
El CBC de la piel es la neoplasia ms frecuente en
el mundo. La incidencia media anual es de 191 nue-
vos casos por 100.000 habitantes blancos al ao (2).
La incidencia de CCE es de 41/100.000. No obstan-
te, la incidencia de ambos tumores es mucho menor
en los prpados. As, la incidencia de CBC palpebral
es de 11/100.000 y la de CCE 0,8/100.000. No obs-
tante, representa el 90% de todas las neoplasias
malignas de los prpados.
El CBC crece de las clulas basales de la epider-
mis, que no maduran y se queratinizan de forma nor-
mal. El tumor crece en el interior de la dermis for-
mando una masa nodular invasiva. Causan una
extensiva destruccin local, pero caractersticamente
no metastatizan, y presentan una tasa de recurrencia
muy alta tras procedimientos teraputicos poco ade-
cuados. Silverman (3) realiz un estudio retrospecti-
vo de 5.755 CBCs tratados de diversas maneras, y
hall una tasa de recurrencia de 10,6% en tumores
primarios y 15,4% en tumores previamente tratados.
La tasa de recurrencia en los CBCs de localizacin
palpebral es an mayor, siendo los del canto interno
(fig. 1) los ms peligrosos en este aspecto, ya que
pueden acceder ms rpidamente a la rbita (6-8).
En general, la edad media de aparicin de las
NPNM tiene un pico de frecuencia mxima a los
sesenta aos, y resulta ms agresivo cuando aparece
en menores de 35 aos. Es ms frecuente en hom-
bres que en mujeres en relacin 2/1. La incidencia
de estos tumores est aumentando progresivamente
desde 1960, en que se ha reportado un aumento del
6% anual. Se cree que tanto el aumento de la expo-
sicin a la radiacin ultravioleta, la mayor longevi-
dad de la poblacin y el agujero en la capa de ozono
son factores determinantes en este aumento inciden-
cial (4).
Aproximadamente el 70% de estos tumores se
localizan en el prpado inferior, 20% en el canto
medio, 7% en el prpado superior, y el 3% restante
en el canto lateral.
Captulo 7
CIRUGA DE LOS TUMORES PALPEBRALES
Gorka Martnez-Grau, Gonzalo Blanco, Carlos Bianchiotto, Manuel Cervera
Fig. 1.
La presentacin ms habitual del CBC en cara y pr-
pados es la forma nodular, caracterizada por la presen-
cia de pequeos ndulos sobreelevados (fig. 2). Usual-
mente no provoca sintomatologa alguna, por lo que es
frecuente que los pacientes toleren un crecimiento
importante de la lesin antes de acudir al especialista.
La mayora no sobrepasan los diez milmetros de
dimetro, con un centro ulcerado o umbilicado de
mrgenes translcidos y finos vasos telangiectsicos.
Dejado a su evolucin natural, el tumor puede mos-
trar zonas necrticas centrales (fig. 3).
La lesin puede ser ligeramente pigmentada
(fig. 4), especialmente en individuos de piel oscura.
El diagnstico diferencial del CBC incluye el CCE,
queratoacantoma, nevus, melanoma maligno (en
casos de CBC pigmentado), carcinoma sebceo y tri-
coepitelioma.
El primer signo histopatolgico de CBC es la apa-
ricin de un grupo de clulas basales en la dermis
superficial sin los signos usuales de queratinizacin
y maduracin normal. La elevada tasa ncleo/cito-
plasma hace que el tumor adopte una coloracin
azulada histopatolgicamente. Las clulas perifricas
muestran una disposicin de los ncleos en empali-
zada, son clulas cilndricas con citoplasmas poco
visibles y ncleos regulares y ovoides (fig. 5).
Los CBC estn rodeados de una zona de membra-
na basal en la periferia del tumor. Esta zona contiene
gran cantidad de antgenos, colgeno tipo IV y tipo V,
laminina y fibronectina. sta es una protena de gran
importancia para el componente invasivo del tumor.
126 7. Ciruga de los tumores palpebrales
Fig. 2.
Fig. 3.
Fig. 4.
Fig. 5.
El tipo histolgico de presentacin ms frecuente,
el nodular, se presenta con grandes nidos de clulas
de apariencia rojiza que invaden la dermis (fig. 6).
Sus ncleos se disponen en empalizadas perif-
ricas. En algunas ocasiones puede existir prolifera-
cin tumoral del estroma asociada al crecimiento
epitelial.
Si existe proliferacin melanoctica, puede obser-
varse una membrana basal pigmentada. En estos casos,
los melanocitos son tpicamente no neoplsicos.
El tipo nodular es el menos agresivo y raramente
comporta afectaciones subcutneas que no sean cl-
nicamente evidentes.
La variante nodular puede evolucionar a la forma
nodular ulcerativa (5). En el patrn ulcerativo existe
un verdadero crter ulcerado con mrgenes sobre-
elevados (fig. 7). Esta presentacin clnica fue cono-
cida como ulcus rodens, nombre que se interpretaba,
en el pasado, como sinnimo de CBC. El tipo ulce-
rativo de CBC muestra normalmente un componente
drmico ms infiltrativo en profundidad.
El patrn multicntrico o de extensin superficial
supone la distribucin de la lesin de forma dispersa
en las capas superficiales de la epidermis y la dermis,
cerca del borde libre palpebral, simulando lesiones
crnicas frecentemente ulcerativas. El margen de
este tipo de lesin est, frecuentemente, ms all del
rea de sospecha clnica de afectacin (fig. 8).
La forma menos frecuente es la morfeiforme o
esclerosante, que aparece como una placa indurada
7. Ciruga de los tumores palpebrales 127
Fig. 6.
Fig. 7.
Fig. 8.
blanco-amarillenta sin mrgenes claramente defini-
dos pero con gran cantidad de telangiectasias en su
superficie. Suele localizarse en el borde libre palpe-
bral o justo por debajo de las pestaas. A veces
simula incluso una blefaritis localizada. Es la forma
que pasa clnicamente ms desapercibida, por lo
que su diagnstico es ms difcil y tardo, tiene una
mayor malignidad, y afecta ms frecuente al canto
medio (fig. 9).
Una variante inusual de presentacin la constituye
el sndrome de Gorlin-Gotz (sndrome de nevus de
clulas basales), una polidisplasia ecto-mesodrmica en
que se combina la aparicin de carcinomas basocelu-
lares multicntricos con otras alteraciones sistmicas,
como otros tumores (meduloblastomas, fibrosarcomas,
meningiomas, rabdomiosarcomas y fibromas carda-
cos), y malformaciones (pits palmares y plantares, quis-
tes mandibulares, paladar hendido, estrabismo, disge-
nesia del cuerpo calloso, calcificacin de la hoz del
cerebro y otras alteraciones esquelticas) (fig. 10).
128 7. Ciruga de los tumores palpebrales
Fig. 9.
Fig. 10.
Carcinoma espinocelular
El carcinoma escamoso o espinocelular (CEC) es
un tumor mucho menos frecuente que el CBC, pero
de mayor agresividad y de manejo ms difcil, ya que
se conocen al menos diez tipos distintos de CEC,
cada uno con caractersticas etiolgicas, clnicas e
histolgicas distintas, que influencian su diagnstico,
tratamiento y pronstico (9).
El CEC surge de clulas diferenciadas de la epider-
mis que muestran diferenciacin hacia la produccin
de queratina, al contrario que los CBCs, que nacen de
clulas de la membrana basal, menos diferenciadas.
Existen muchas lesiones preexistentes que pueden
desarrollar CEC. Se producen en cicatrices, lceras,
quemaduras, reas de trauma recurrente o radiacin,
en pacientes inmunodeprimidos y, evidentemente,
como consecuencia a la exposicin continuada a la
radiacin ultravioleta.
La forma clsica de CEC se encuentra en varones
de edad avanzada, blancos, con historia de larga
exposicin solar. Representan slo del 1 al 9% de los
tumores palpebrales malignos, segn estudios, con
una tasa respecto al CBC del 40:1 hasta 10:1 (9,10).
Su localizacin tiende a afectar el borde libre pal-
pebral, con mayor frecuencia en prpado superior
(45%), prpado inferior (31%), canto interno (15%) y
canto externo (9%) (fig. 11).
En contraste con el CBC, el CEC es invasivo en
forma local pero, adems, puede metastatizar a los
ndulos regionales e incluso producir metstasis a
distancia. La diseminacin neurotrfica (a lo largo de
los nervios) ocurre en el CEC, a diferencia del CBC,
en que este comportamiento no se observa. La aso-
ciacin de CEC en el rea periocular y la parlisis de
pares craneales sugiere una diseminacin neurotrfi-
ca hasta el seno cavernoso.
La apariencia clnica tpica de CEC puede ser muy
difcil de diferenciar del CBC, e incluso en algunos
pacientes se ha observado la coexistencia de ambas
lesiones. Puede variar desde una masa infiltrante ulce-
rativa hasta un tumor sobreelevado nodular, verrugoso.
La lesin tpica es una placa indurada y escamosa, con
un centro u rea ulcerada con bordes indurados. En
general no se observan los mrgenes perlados ni la
telangiectasia del CBC. Muy frecuentemente se obser-
va una superficie de alta consistencia debido a la faci-
lidad de estos tumores para producir queratina (fig. 12).
El CEC se inicia en el epitelio como lesiones super-
ficiales llamadas queratosis actnica. En estas lesiones se
observa sustitucin de la epidermis por clulas atpicas
que son rodeadas de una lnea de demarcacin de que-
ratinocitos normales y de la epidermis circundante. Una
vez se produce la invasin de la dermis, ya se trata de
un CEC. Microscpicamente son clulas neoplsicas
que en los CEC bien diferenciados son poligonales, con
abundante citoplasma eosinfilo. Se observan con fre-
cuencia clulas disqueratsicas con formacin de per-
las de queratina. Los ncleos de las clulas escamosas
son prominentes e hipercromticos (fig. 13).
7. Ciruga de los tumores palpebrales 129
Fig. 11.
Fig. 12.
Fig. 13.
Pero los hallazgos histopatolgicos varan enor-
memente segn el grado de diferenciacin de estos
tumores. El tumor se clasifica tpicamente segn el
grado de indiferenciacin. Mayores grados de malig-
nidad presentan mayores niveles de anaplasia con
menor queratinizacin y una demarcacin menos
definida del tumor del estroma drmico subyacente.
La profundidad de penetracin del tumor es un valor
estimativo de su potencial maligno. Una mayor pro-
fundidad tiene una mayor correlacin con posibili-
dad de propagacin por el sistema linftico. Se cree
que aquellos tumores que aparecen de novo tie-
nen peor pronstico que aquellos que surgen de
lesiones actnicas preexistentes. Los CEC de los pr-
pados presentan una mayor tendencia a recidivar
(11) y producen metstasis menos frecuentemente.
En ocasiones, en pacientes de edad avanzada, el CEC
puede ser causa de muerte (fig. 14).
Carcinoma sebceo
El carcinoma sebceo es la tercera tumoracin
maligna palpebral en frecuencia (1 al 2%), despus
del CBC y CEC. Surge comnmente de las glndulas
de Meibomio, pero tambin puede hacerlo desde
glndulas de Zeiss, folculos pilosos y glndulas
sebceas de la carncula o la ceja. La mayora se
comporta como tumores de crecimiento lento, en
pacientes de ms de 60 aos, y con cierta predilec-
cin por el sexo femenino. Tambin se da, aunque
ms raramente, en individuos ms jvenes, en estos
casos asociados a estados de inmunodepresin o tras
tratamientos de radioterapia. Su frecuencia relativa
es mayor en individuos asiticos. Se presentan casi
exclusivamente en los prpados, y de ellos en prpa-
do superior con doble frecuencia que en el inferior,
probablemente debido al mayor nmero de glndu-
las de Meibomio existentes en el tarso superior.
El carcinoma sebceo puede comportarse clnica-
mente de muy diversas maneras, por lo que se le
conoce como el tumor enmascarado. En ocasiones
se comporta como un chalacin crnico, blefaro-
conjuntivitis crnica unilateral, queratitis o querato-
conjuntivitis lmbica superior, y usualmente se hace
pasar como un proceso inflamatorio (fig. 15).
Tambin puede presentarse como una inflama-
cin localizada conjuntival o palpebral, tumor
caruncular, masa conjuntival, cuerno cutneo o
tumor de la fosa lagrimal (12-14) (fig. 16).
Pero la lesin ms tpica es aquella que se desa-
rrolla como un ndulo indurado con engrosamien-
to difuso palpebral y una coloracin eritematosa
amarillenta. La presencia de cualquier material
amarillento dentro de una lesin de aspecto malig-
no debe sugerirnos el diagnstico. Es, adems,
caracterstica la prdida zonal de pestaas y distor-
sin de los orificios de salida de las glndulas de
Meibomio. No obstante, y como norma general,
debe tenerse en cuenta que el carcinoma sebceo
130 7. Ciruga de los tumores palpebrales
Fig. 14.
Fig. 15.
Fig. 16.
puede presentarse de forma muy sutil, sin apenas
sintomatologa (17) (fig. 17).
El diagnstico de carcinoma sebceo requiere un
alto ndice de sospecha de parte del facultativo. Ade-
ms, las biopsias por afeitado simple son inadeacua-
das. La diseminacin pagetoide (carcinoma sebceo
intraepitelial) puede ser indistinguible, en una biop-
sia por afeitado, de un CEC in situ, de un melanoma
de extensin superficial, o de otras lesiones. Para el
diagnstico correcto, pues, ser necesario practicar
una biopsia palpebral a espesor completo.
Histolgicamente, la mayora de carcinomas
sebceos se componen de grandes clulas anaplsi-
cas con citoplasmas espumosos. En ellos se aprecian
grandes vacuolas lipdicas que son positivas para tin-
ciones grasas (fig. 18).
El diagnstico tardo de estas lesiones es debido,
entre otras razones, a su relativa rareza, al hecho de
que se parezca tanto a otras lesiones de patrn
benigno, y la inexperiencia del clnico y el patlogo.
En este aspecto es importante recordar que el carci-
noma sebceo es muy poco frecuente en otras zonas
del organismo, y el patlogo general puede tener
muy poca experiencia para reconocer tal lesin.
Parece existir una clara relacin entre la duracin
de los sntomas del carcinoma sebceo antes de su
excisin y el pronstico final (15). Si los sntomas
duran entre uno y seis meses, la mortalidad se estima
en un 14%. Si la duracin de los sntomas pasa de
los seis meses, la mortalidad se eleva al 38% (16). En
los casos de diagnstico tardo se observan los casos
con mayor tamao tumoral, invasin orbitaria y pro-
pagacin intraepitelial. Los factores de mal pronsti-
co son el tamao del tumor mayor a 1 cm, creci-
miento infiltrativo, escasa diferenciacin, crecimien-
to intraepitelial pagetoide o multicntrico e invasin
regional y/o linftica.
Una vez realizado el diagnstico, el tratamiento
se basa en la escisin quirrgica amplia con control
de bordes, incluyendo 5 a 6 mm de tejido sano. A
pesar de realizar una ciruga correcta, no se puede
asegurar en estos casos la curacin total de la lesin,
debido a la tendencia del tumor al crecimiento mul-
tifocal, con lesiones desconectadas entre s. Por ello
es perentorio el seguimiento clnico de los pacientes
ya intervenidos. Las metstasis iniciales del tumor
aparecen por extensin directa a estructuras adya-
centes como la rbita (19%), o en la glndula par-
tida ipsilateral y los ndulos linfoides de la cadena
cervical anterior (23%). Las metstasis a distancia al
pulmn, hgado y cerebro pueden ocurrir como
secuelas tardas y de frecuencia mucho menor.
Melanoma
El melanoma cutneo primario de los prpados es
un tumor extraordinariamente infrecuente, que no
llega a representar el 1% de todos los tumores pal-
pebrales (benignos y malignos). No obstante, la
importancia de estas lesiones radica en que a pesar
de no suponer ni el 3% de todos los tumores de piel,
ms del 60% de muertes por cncer de piel son atri-
buibles a melanomas (18).
El melanoma primario cutneo se expresa en dis-
tintas formas: melanoma maligno de extensin
superficial, lentigo maligno melanoma, melanoma
nodular, y melanoma acral lentiginoso. El ms fre-
cuente en la cara y en los prpados es el lentigo
maligno, el estadio previo al lentigo maligno mela-
noma. Aparece ms frecuentemente en individuos
de edad avanzada como una lesin marroncea, no
palpable, macular, de contornos irregulares. Con el
transcurso de los aos, la lesin crece en tamao y
sus bordes se vuelven ms irregulares. En el lntigo
maligno, los melanocitos permanecen intraepitelia-
les. Cuando stos efectan la invasin drmica, la
7. Ciruga de los tumores palpebrales 131
Fig. 17.
Fig. 18.
lesin se vuelve ms elevada y oscura, convirtindo-
se en un lntigo maligno melanoma, estadio en el
que se producen las metstasis por vecindad y a dis-
tancia.
El melanoma de extensin superficial, el patrn
ms frecuente de melanoma es, no obstante, menos
observado en la cara y prpados que las formas ante-
riormente mencionadas. Suele darse en pacientes de
40 a 60 aos de edad. Las dems formas son menos
frecuentes en los prpados.
Es fundamental determinar si un melanoma pal-
pebral es un tumor primario de piel o se trata de un
melanoma conjuntival que ha atravesado la barrera
mucocutnea palpebral y ha afectado a la piel. Aun-
que el pronstico de ambas formas es similar y se
basar en la profundidad de invasin, grosor del
tumor, estadiaje y afectacin de ganglios regionales,
la variedad conjuntival es en general ms agresiva, y
tiene un peor pronstico.
Todos los melanomas malignos nacen de una
proliferacin inicial de melanocitos atpicos en la
epidermis. Esta fase inicial puede durar meses o
incluso muchos aos, y se denomina fase de creci-
miento intraepidrmico horizontal. El cambio de
direccin de este crecimiento hacia un vector verti-
cal que invade la dermis marca el cambio de fase de
tumor hacia lentigo maligno melanoma, e inicia el
patrn susceptible de producir metstasis (fig. 19).
Otros tumores malignos
Tumor de Merkel
La neoplasia de Merkel es un tumor neuroendo-
crino que afecta a dermis y tejido celular subcut-
neo, constituido por clulas pequeas dispuestas en
crecimiento trabecular. Son clulas neuroendocrinas
que en la actualidad se cree que derivan de una clu-
la madre epidrmica comn con los queratinocitos
(19). Normalmente no muestran epidermotropismo,
pero en aquellas raras ocasiones en que se observa
un crecimiento intreepidrmico pagetoide, debe rea-
lizarse el diagnstico diferencial con el melanoma
(20).
La incidencia anual de carcinoma de Merkel es
de 0,24/100.000 habitantes (21). Parece que la inmu-
nosupresin y la existencia de exposicin a la radia-
cin solar son factores de importancia en su etiopa-
togenia. Se afecta ms frecuentemente el sexo feme-
nino, con un pico de edad entre la sexta y sptima
dcada de la vida. La localizacin ms frecuente es
la cabeza, sobretodo la cara, y en ocasiones se afec-
tan los prpados, siendo el ms afectado el superior
(22). Cabe destacar su comportamiento agresivo, con
capacidad de producir recidivas locales (25%) y
diseminacin regional linftica (30%) y a distancia, a
hgado, pulmn y hueso (23).
Clnicamente se presenta como un ndulo indo-
loro, solitario y de crecimiento progresivo cerca del
margen palpebral, de color rojo oscuro o violceo
con telangiectasias superficiales, y de menos de seis
meses de evolucin.
El diagnstico diferencial del carcinoma de
Merkel se plantea con la metstasis del carcinoma
de clulas pequeas del pulmn (oat cell carcino-
ma) (24), carcinoma escamoso de piel, linfoma y
melanoma.
El tratamiento del tumor de Merkel se basa en
la exresis quirrgica con radioterapia coadyuvan-
te (25).
Carcinoma metastsico del prpado
El carcinoma metasttico de los prpados es un
tumor de frecuencia muy inusual. Los lugares prima-
rios son el tumor de mama (65%) (26) o de pulmn
(15%), aunque se han reportado metstasis de est-
mago (10%), glndula partida, hgado, trquea y
colon.
Los tumores metastticos suelen presentarse en
tres formas clnicas distintas: dos terceras partes se
comportan como ndulos palpebrales solitarios,
indoloros o con agudizaciones inflamatorias y
dolorosas. Un tercio de los casos se presentan con
induraciones difusas palpebrales. En menos del
10% se observarn lesiones ulceradas. Cuando
existe una diseminacin tumoral en un prpado, no
132 7. Ciruga de los tumores palpebrales
Fig. 19.
debe descartarse la afectacin de otras localizacio-
nes, por ejemplo la orbitaria, que provocar la
mayora de ocasiones la presencia de una proptosis
y limitacin a los movimientos oculares. En 38% de
los casos reportados en la literatura, la primera
manifestacin del tumor es la metstasis apreciable
en el prpado. En los casos de tumor primario ya
conocido, el perodo entre el diagnstico de ste y
la aparicin de lesin palpebral es de aproximada-
mente cuatro aos.
El tratamiento ser en coordinacin, evidente-
mente, con el manejo sistmico del paciente, pero
suele recomendarse la excisin del tumor palpebral.
La tasa de supervivencia de estos pacientes una vez
tratada su lesin palpebral no supera los diez meses
de media (en tumores de mama).
7.2. TUMORES PALPEBRALES BENIGNOS
Papiloma-acrocordn
Es el tumor benigno ms frecuente del prpado.
Un papiloma no es ms que un crecimiento hacia
arriba de la piel, lo que comporta una lesin sobre-
elevada e irregular. Puede verse como una masa son-
rosada, sesil, del margen palpebral o una lesin pedi-
culada. La lesin consiste en acmulos de restos vas-
cularizados cubiertos de un epitelio escamoso
hiperplsico.
Debe realizarse el diagnstico diferencial con la
queratosis seborreica, el nevus intradrmico y la
verruga vulgar. Su tratamiento es la exresis simple
(figs. 20 y 21).
Queratosis seborreica
Las queratosis seborreicas son proliferaciones de
clulas epiteliales normales, muy frecuentes y total-
mente asintomticas. Pueden aparecer como lesio-
nes nicas o mltiples. Su color vara desde la colo-
racin normal de la piel hasta el marrn oscuro,
dependiendo de la cantidad de pigmento que se
halle en ellas. Son lesiones superficiales, y no afec-
tan en ningn caso a la dermis, aunque en muchos
casos parecen gruesas. Por ello pueden ser elimina-
das por afeitado simple sin afectar las capas inferio-
res. Slo en los casos en que se presenten con una
inflamacin coexistente se deber hacer el diagns-
tico diferencial con carcinoma basocelular o espino-
celular (fig. 22).
Quistes epidrmicos de inclusin
Los quistes de inclusin pueden existir tanto en la
superficie de la piel del prpado como en la conjunti-
va palpebral. Normalmente son secundarios a la
implantacin y proliferacin de epidermis en la dermis
despus de un trauma. Tambin se conocen con el
7. Ciruga de los tumores palpebrales 133
Fig. 20.
Fig. 21.
Fig. 22.
nombre de quiste infundibular o quiste epidermoide.
Son lesiones solitarias, indoloras y de crecimiento muy
lento. Su tratamiento es la extirpacin simple (fig. 23).
Verruga vulgar
Las verrugas vulgares son originadas por infeccio-
nes por papilomavirus, que ocasionan mtiples for-
mas clnicas en los prpados. La ms frecuente es, no
obstante, la forma filiforme, que consiste en una
excrecencia fina con una base de implantacin muy
estrecha. Las verrugas son clnicamente muy pareci-
das a los pailomas que, no obstante, no tienen un
origen vrico. Su tratamiento consiste en la excisin
total, incluyendo la base de la lesin.
7.3. TRATAMIENTO DE LOS TUMORES
PALPEBRALES BENIGNOS
Los tumores benignos afectan con gran frecuen-
cia a los prpados produciendo problemas de diag-
nstico diferencial con tumores malignos y represen-
tando un motivo frecuente de consulta por las altera-
ciones estticas que producen. En su tratamiento se
debe buscar el tratamiento ms conservador y que
respete al mximo la funcin y el aspecto de los pr-
pados.
Entre las diferentes modalidades teraputicas dis-
ponibles para los distintos tumores benignos de los
prpados, se encuentran la escisin de la lesin uti-
lizando la ciruga convencional; mtodos fsicos ais-
lados (como el lser de CO
2
resurfacing o la radiote-
rapia externa), o en combinacin con ciruga como
la radiofrecuencia, el bistur elctrico y el mismo
lser mencionado anteriormente; mtodos qumicos
como el peeling o la inyeccin intralesional de sus-
tancias; y mtodos farmacolgicos como los corti-
coides depot (triamcinolona para tratamiento del
chalazion), el interfern para tratamiento de angio-
mas o la quimioterapia.
Los principios bsicos para el tratamiento quirr-
gico de las lesiones benignas palpebrales incluyen
distintos puntos a tener en cuenta, como son:
1. La infiltracin de anestsicos locales (bupiva-
cana de larga duracin combinada con lidocana de
accin ms rpida) asociados a vasoconstictores
(como la epinefrina diluida para favorecer la hemos-
tasia) y a la hialuronidasa para facilitar la diseccin
de los tejidos;
2. La localizacin de la incisin siguiendo las
lneas anatmicas naturales de mxima extensibili-
dad y relajacin para evitar cicatrices deformantes
en una zona tan visible; la misma puede ser escon-
dida realizando el abordaje por va transconjuntival,
disimulada realizndola a nivel de los pliegues pal-
pebrales, canto externo, infra o supraceja; y de la
mnima extensin necesaria para lograr el resultado
buscado. Otras incisiones adecuadas son la transca-
runcular, la conjuntival a nivel del limbo corneal y la
subciliar (figs. 24 y 25).
3. Como sistema de hemostasia se puede utilizar
el cauterio termal, el bipolar, el monopolar, la radio-
frecuencia (fig. 26) o el lser.
4. Realizar una correcta manipulacin de los
tejidos la cual se logra a travs de la utilizacin del
instrumental adecuado para cada caso y de una
buena tcnica quirrgica.
5. El cierre de la incisin se puede efectuar ade-
cuadamente dependiendo del caso, a travs de cica-
trizacin por segunda intencin o de una correcta
seleccin de las suturas a utilizar.
Como conclusiones generales, se puede decir
que para lograr resultados satisfactorios en el trata-
134 7. Ciruga de los tumores palpebrales
Fig. 23.
miento de las lesiones benignas palpebrales, es nece-
sario tener en consideracin factores tales como un
conocimiento adecuado de las estructuras anatmi-
cas perioculares, la utilizacin de fundamentos qui-
rrgicos correctos en cada caso en particular, el tra-
tamiento especfico segn la zona en la que se
encuentra la lesin, minimizar el trauma quirrgico
al que se somete a los prpados para evitar hemato-
mas posteriores y cicatrices deformantes, y el estudio
histopatolgico correspondiente en todos los casos
para confirmar la benignidad de la lesin y para des-
cartar cualquier tipo de proceso maligno no sospe-
chado hasta ese momento (fig. 27).
7.4. TRATAMIENTO DE LOS TUMORES
PALPEBRALES MALIGNOS
Mltiples modalidades teraputicas han sido des-
critas para tratar los tumores malignos que afectan a
los prpados. En este captulo haremos hincapi en
las tcnicas ms utilizadas en la actualidad por ciru-
janos oculoplsticos en todo el mundo, y que segn
una revisin exhaustiva de los estudios prospectivos
y retrospectivos ms importantes sobre el tema halla-
dos en la literatura mdica tienen una recomenda-
cin con un valor calificado como muy alto para el
tratamiento adecuado de estos pacientes, basados en
una slida evidencia estadstica (27).
Entre los signos que llevan a la sospecha sobre la
entidad maligna en una lesin palpebral, se encuen-
tran el aumento de tamao, el cambio de pigmenta-
cin, el sangrado, o la ulceracin. Cuando aparecen
alguno de estos signos aislados o en combinacin, se
debe proceder a efectuar una biopsia, con el corres-
pondiente examen histopatolgico.
En el tratamiento de los tumores palpebrales malig-
nos en general la mayor evidencia teraputica la obtie-
ne la escisin quirrgica completa de la lesin, con
control histopatolgico para verificar que los bordes
extirpados estn libres de clulas malignas (28).
De todos los tratamientos disponibles para el car-
cinoma basocelular, existen dos que presentan la
tasa de curacin ms alta y la frecuencia de recidivas
ms baja: la ciruga microgrfica de Mohs y la esci-
7. Ciruga de los tumores palpebrales 135
Fig. 24. Incisiones perioculares y lneas de relajacin cut-
neas.
Fig. 25. Incisin transconjuntival vertical en conjuntiva
tarsal para escisin de quiste de inclusin en prpado
superior de ojo izquierdo (imagen inferior izda).
Fig. 26. Unidad de radiofrecuencia con sistema de corte y
coagulacin.
Fig. 27. Angioma cavernoso en tercio medio prpado infe-
rior derecho (izda.) Aspecto postoperatorio tras escisin
siguiendo surco nasojugal, utilizando unidad de radiofre-
cuencia como sistema de coagulacin y nylon 6/0 para
cerrar la herida quirrgica (dcha.).
sin con control histopatolgico por congelacin de
los bordes (29-37). Adems, son las dos tcnicas ms
ampliamente utilizadas en todo el mundo y que
cuentan con la mayor experiencia prctica.
La ciruga microgrfica de Mohs, ideada por el
Dr. Frederick Mohs, ayud en su momento a revolu-
cionar el tratamiento de los tumores palpebrales
malignos (38,39). Esta tcnica es generalmente reali-
zada por un dermatopatlogo especialmente entre-
nado para tal fin, aunque tambin la pueden realizar
los cirujanos plsticos oculares. Su objetivo es extir-
par el tumor y tejidos adyacentes en una secuencia
de planos horizontales en profundidad monitoriza-
dos por microscopio, hasta lograr cortes histolgicos
en los que los bordes y la base del tumor estn libres
de tejido maligno. Constituye un sistema muy preci-
so para ir detectando clulas tumorales capa por
capa de tejido. La reconstruccin del defecto palpe-
bral posterior a esta tcnica se puede realizar inme-
diatamente o bien diferirla para un segundo tiempo
quirrgico. Sus principales indicaciones son:
1. Tumores del canto medio (zona con mayor
riesgo de invasin en profundidad).
2. Tumores recurrentes.
3. Tumores grandes de largo tiempo de evolu-
cin.
4. Carcinomas espinocelulares.
5. Carcinomas basocelulares tipo morfea.
6. Cualquier tumor cuyos bordes no estn bien
delimitados.
Con esta tcnica, se han logrado tasas de recu-
rrencia de tumores palpebrales malignos muy bajas
(1% para el carcinoma basocelular y 1,9% para el
espinocelular) (31). Adems parece ser la tcnica
que ms tejido respeta, lo cual es de gran valor para
la siguiente etapa reconstructiva, donde cada mil-
metro de tejido es necesario.
Las principales ventajas que presenta la tcnica
de Mohs son las siguientes (40):
1. Tasa de curacin mas elevada de todas las tc-
nicas quirrgicas.
2. Menor morbilidad, mortalidad y alteracin de
la funcin.
3. Menor tiempo en quirfano, por no tener que
esperar al resultado del informe patolgico.
4. Evaluacin objetiva de reseccin completa del
tumor por parte del cirujano.
5. Mayor conservacin de tejidos, lo cual facilita
la reconstruccin.
6. Disminucin de reoperaciones
7. Resultados funcionales y cosmticos superio-
res.
La otra modalidad frecuentemente utilizada es la
escisin del tumor con control histopatolgico
mediante tcnicas de fijacin en fro (cortes congela-
dos) o tcnicas rpidas de fijacin y tincin de los
bordes quirrgicos. La tasa publicada de recurrencia
para los carcinomas basocelulares tratados con la
tcnica de escisin con control los bordes a travs de
biopsia por congelacin es de aproximadamente 2%
(36). Sin embargo, cuando es llevada a cabo por un
equipo de cirujano oftlmico-patlogo, los resulta-
dos de esta ciruga pueden igualar o incluso mejorar
los de la tcnica de Mohs (28).
Otras modalidades teraputicas como la terapia
fotodinmica, lser de anhdrido carbnico, radiote-
rapia, quimioterapia, crioterapia o el uso de retinoi-
des o interfern-alfa, han demostrado tasas de recu-
rrencia del orden del 5 hasta el 100% (41). Semejan-
tes cifras son inaceptables para tumores palpebrales,
ya que las lesiones recurrentes tienden a ser ms
agresivas e invasivas.
En casos especficos, algunos de los mtodos
alternativos mencionados pueden ser adecuados para
los pacientes. Por ejemplo, la terapia fotodinmica
(PDT) ha sido utilizada con xito en el tratamiento de
carcinomas basocelulares de tipo nodular y superfi-
cial, logrndose una respuesta parcial o total del
tumor en el 84% de los pacientes (42). La quimiote-
rapia puede resultar til en pacientes con enfermedad
sistmica, y combinada con radioterapia o crioterapia
pueden constituir una opcin apropiada para pacien-
tes que no puedan tolerar o que no den consenti-
miento para el tratamiento quirrgico (43,44).
Al igual que con el carcinoma basocelular, en el
espinocelular, los dos tratamientos recomendados
son la ciruga microgrfica de Mohs y la escisin qui-
rrgica con control histopatolgico de los bordes.
En el caso del carcinoma de clulas sebceas, la
biopsia conjuntival en mapa permite al cirujano
tomar muestras de tejido para detectar diseminacin
tipo pagetoide del tumor; esto ayuda a delimitar la
verdadera extensin de las clulas malignas y contri-
buye a una reseccin ms exacta de tejido palpebral
y conjuntival; tambin permite identificar a los
pacientes que pueden requerir exenteracin orbitaria
(45). Esta ltima puede ser necesaria cuando hay
invasin de tejidos orbitarios que ocurre entre el 6 al
45% de los casos y est asociada a un pronstico
ms pobre (46).
Otros mtodos teraputicos para carcinoma seb-
ceo incluyen la crioterapia (para tratar lesiones resi-
duales conjuntivales), la quimioterapia tpica con
Mitomicina C para la diseminacin pagetoide con-
136 7. Ciruga de los tumores palpebrales
juntival y la radioterapia que puede considerarse un
tratamiento adyuvante de la ciruga (47-49).
A la hora de seleccionar una modalidad terapu-
tica para el melanoma maligno, las opciones son
variadas y los resultados controvertidos, en parte
debido a la relativa rareza de este tumor y la conse-
cuente dificultad para efectuar un estudio prospecti-
vo comparando las diferentes opciones con un volu-
men de pacientes significativo. Entre los tratamientos
ms recomendados se encuentran la reseccin del
tumor con bordes que varan de acuerdo a la pro-
fundidad de la lesin, y el uso de interfern-alfa
como adyuvante.
De acuerdo a un estudio prospectivo llevado a
cabo por la Organizacin Mundial de la Salud en
la dcada de los 80, los melanomas de toda la piel
en general que miden menos de 1 mm de profun-
didad pueden ser extirpados en forma segura con
un margen quirrgico de 1 cm; mientras que en los
que miden ms de 1 mm de profundidad, un mar-
gen de 3 cm es considerado seguro. El inconve-
niente es que en el prpado, semejante margen
resultara inaceptable, por la dificultad que aca-
rreara a la hora de la reconstruccin; por ello es
que en la prctica se recomienda para conservar
tejido la ciruga microgrfica de Mohs o mrgenes
estrechos (4 a 5 mm) examinados por un experi-
mentado patlogo.
La diseccin completa de los ganglios linfticos
con examen histopatolgico de los mismos es consi-
derada la regla de oro para estadiar a los pacientes
que padecen un melanoma cutneo previo al trata-
miento adyuvante. Sin embargo, esta tcnica es de
valor teraputico cuestionable y puede asociarse con
morbilidad considerable. En los aos 90, Morton y
col. idearon la diseccin del ganglio centinela, loca-
lizado intraoperatoriamente a travs de la inyeccin
de medio de contraste azul vital y tecnecio
99m
alre-
dedor del tumor. Con esta tcnica, los vasos linfti-
cos se tien de azul, y se rastrea el primer escaln
entre los ganglios regionales; el uso de linfocentello-
grafa preoperatoria y un detector de rayos gamma
intraoperatorios ayudan a localizar a los ganglios
centinela radioactivos, algunos de los cuales pueden
contener depsitos microscpicos del tumor. La
importancia del ganglio centinela radica en que si el
mismo se encuentra libre de metstasis, es altamen-
te improbable que el resto de los ganglios de ese
grupo regional est afectado (50).
La quimioterapia tradicional para casos avanza-
dos de melanoma cutneo tiene poca eficacia y rara-
mente prolonga la vida del paciente en forma signi-
ficativa. El melanoma es un tumor altamente antig-
nico, por lo que mucha de la investigacin se ha cen-
trado en terapias inmunolgicas. El uso de interfern
alfa, de interleukina-2 y de otras modalidades tera-
puticas cuyo objetivo es el de estimular la respues-
ta inmune del paciente en contra del tumor son las
formas ms comunes de terapia adyuvante en los
melanomas cutneos (51).
7.5. RECONSTRUCCIN PALPEBRAL
Principios de reconstruccin palpebral
Los prpados son estructuras semirrgidas con
una gran importancia tanto estructural-esttica en el
tercio medio y superior de la cara, como funcional
protegiendo la superficie ocular. En este sentido
deben cerrase adecuadamente para evitar la exposi-
cin corneal, distribuir de forma regular el film lagri-
mal precorneal, abrirse correctamente para dejar
libre el eje visual y proveer una superficie de con-
tacto atraumtica con la parte anterior del globo ocu-
lar. Por todo ello las prioridades en reconstruccin
palpebral son:
1. Restauracin del prpado superior, porque es
el que tiene una mayor importancia para la
proteccin corneal.
2. Desarrollo de un margen palpebral estable.
3. Lograr una adecuada altura vertical del prpa-
do inferior.
4. Minimizar el lagoftalmos y la exposicin cor-
neal a travs de un adecuado cierre palpebral.
5. Proveer una superficie de contacto suave para
estar en contacto con la crnea.
6. Reconstruccin temprana de lesiones de la va
lagrimal porque en forma tarda la misma
puede ser ms difcil.
A la hora de localizar las incisiones en la regin
periocular y disear los colgajos e injertos se debe
tener en cuenta que las lneas de mxima extensibi-
lidad se encuentran orientadas en forma vertical, de
modo que los prpados toleran solo una cantidad
moderada de tensin perpendicular al margen pal-
pebral. Por ello, la tensin de las suturas de heridas
o colgajos deben dirigirse en forma paralela a los
margenes palpebrales en lo posible (fig. 28). Los
pacientes de edad avanzada pueden tolerar mejor la
tensin vertical que los jvenes al tener una mayor
laxitud cutnea.
La fijacin cantal medial y lateral es un elemento
clave en la reconstruccin palpebral. El refuerzo can-
7. Ciruga de los tumores palpebrales 137
tal lateral, a travs de una cantoplastia, es frecuente-
mente utilizado, aun en los casos en los que las
estructuras normales no han sido lesionadas; esto
ayuda a prevenir posiciones postoperatorias inade-
cuadas del prpado inferior.
Las opciones reconstructivas tienen que tener en
cuenta diversos factores tales como la edad del
paciente (mantener el eje visual libre en nios meno-
res de 8 aos por el riesgo de ambliopa); el estado
visual (utilizar diferentes tcnicas para un ojo nico
o un ojo amaurtico); el estado ocular (patologas de
la superficie corneal, glaucoma, ojo seco, etc.); y el
estado periocular (funcin intacta del par craneal VII,
irradiacin previa, etc.). Tambin, desde el punto de
vista esttico, ninguna otra estructura es ms obser-
vada por los dems que los prpados e incluso
pequeas alteraciones en su estructura pueden pro-
ducir profundos cambios en la apariencia de una
persona.
Las expectativas del paciente previas a la ciruga
deben ser realistas, y se debe recordar que hasta en
prpados perfectamente reconstruidos, una leve asi-
metra entre ambos ojos puede ser considerada por
el paciente como un mal resultado.
Otros aspectos de gran importancia en la ciru-
ga reconstructiva palpebral se detallan a conti-
nuacin:
A. Proteccin ocular
La proteccin del globo ocular de traumas que
pudieran ser ocasionados durante o tras la ciruga
reconstructiva no es un tema menor. Las lgrimas
artificiales viscosas deben ser aplicadas en la crnea
durante la intervencin. Tambin se pueden aplicar
gotas de solucin salina balanceada cada dos o tres
minutos o bien cuando se pierda el reflejo tpico del
menisco lagrimal precorneal. Se pueden usar lentes
de contacto lubricadas con lgrimas artificiales vis-
cosas como forma de proteccin durante la ciruga.
Las suturas alrededor del ojo deben ser colocadas de
tal manera que los nudos de las mismas estn orien-
tados hacia el exterior lejos de la crnea. En los luga-
res donde se necesite colocar suturas que puedan
entrar en contacto con la crnea, es conveniente uti-
lizar suturas de composicin suave (seda o poliglac-
tina) que van a ocasionar menos trauma corneal
superficial que las de tipo ms rgido como las de
monofilamento (nylon, polipropilene). Una lente de
contacto teraputica de uso prolongado puede ser
insertada tras la ciruga, pero esto incrementa el ries-
go de infeccin corneal secundaria de origen bacte-
riano.
B. Vendajes
Un vendaje postoperatorio cuidadosamente apli-
cado es importante en estos casos. El ojo debe ser
siempre lubricado con un ungento oftlmico de
antibitico o de lgrimas artificiales, antes de colocar
un vendaje oclusivo compresivo. Si el cirujano con-
sidera que el paciente es capaz de abrir los ojos por
debajo del vendaje, entonces los prpados se pue-
den cerrar con tiras adhesivas (Steri-strips

o similar)
o con suturas temporales de tarsorrafia en el margen
palpebral o de tipo Frost; (fig. 29) alternativamente el
vendaje se puede suprimir y el paciente o sus fami-
liares pueden colocar frecuentemente lgrimas artifi-
ciales o ungento oftlmico en el ojo operado. Un
vendaje bien colocado puede actuar como un molde
para inmovilizar los prpados y ayudar a promover la
cicatrizacin de colgajos e injertos complejos en la
posicin deseada. El vendaje compresivo debe ser
retirado en forma inmediata si hay signos o sntomas
de hemorragia orbitaria postoperatoria como dolor
retrobulbar severo, equimosis periorbitaria o vmi-
tos. Un tipo de vendaje palpebral adecuado puede
consistir en gasa fina impregnada con ungento
oftlmico, cubierta de uno o dos parches oculares
138 7. Ciruga de los tumores palpebrales
Fig. 28. Lneas de mxima extensibilidad en regin perio-
cular.
blandos absorbentes. En la mayora de los pacientes
suele ser suficiente con el uso adecuado del ungen-
to y uno o dos parches oculares sujetados con una
cinta adhesiva desde la mejilla hasta la frente.
C. Anestesia
La mayora de las cirugas palpebrales pueden ser
realizadas con infiltracin de anestsicos locales y
tpicos, asociados a sedacin endovenosa. El blo-
queo de nervios regionales (infraorbitario y supraor-
bitario) puede ser de ayuda pero por lo general es
innecesario. La anestesia tpica se logra instilando
proparacana al 1% y/o tetracana al 0,5%. La ltima
produce ms escozor, pero tiene una accin ms
prolongada. Se puede conseguir anestesia adicional
tpica colocando un algodn pequeo embebido en
lidocana al 5% en el fornix superior inferior. La
infiltracin anestsica se debe realizar con una aguja
y jeringa pequeas (la primera de 27-30 y la segun-
da de 5-10 cc) para minimizar la presin al inyectar.
La punta de la aguja debe ser siempre dirigida lejos
del ojo para evitar dao ocular en caso de que el
paciente se mueva en forma brusca. Una neutraliza-
cin parcial del pH del anestsico se puede conse-
guir diluyndolo 9:1 con solucin salina inyectable,
o agregando bicarbonato de sodio; esto minimiza el
dolor de la colocacin de anestsicos locales (pH 5
a 7), pero an provee suficiente anestesia cutnea
como para una inyeccin subsiguiente haga ms
confortable la inyeccin del anestsico concentrado.
Una dilucin 1:1 de lidocana al 2% con 1:100.000
de epinefrina y de bupivacana 0,5% 0,75% mez-
clada con 30 unidades de hialuronidasa por cada 10
a 20 cc de anestsico, va a proveer un bloqueo local
de ms larga duracin (bupivacana) con menor dis-
comfort inicial (lidocana) y distorsin tisular mnima
(hialuronidasa). Generalmente, las inyecciones sub-
cutneas y subconjuntivales (en los fondos de saco)
son adecuadas para efectuar reconstrucciones palpe-
brales extensas de espesor completo.
D. Instrumentos y suturas
El desarrollo de instrumentos, suturas, y agujas
especializadas para microciruga palpebral ha mejo-
rado enormemente los resultados estticos y funcio-
nales de este tipo de intervenciones. Estos instru-
mentos facilitan la manipulacin atraumtica de teji-
dos y permiten realizar precisas disecciones e
incisiones. Una adecuada cicatrizacin y tcnica
quirrgica son fundamentales en los delicados teji-
dos perioculares. La retraccin de los bordes de la
herida debe ser efectuada con ganchos finos en lugar
de frceps, ya que estos ltimos pueden aplastar el
tejido. Se debe mantener siempre hmedos los teji-
dos con solucin salina balanceada. Los vasos san-
grantes se pueden identificar mejor aplicando pre-
sin con la punta de bastoncillos de algodn, para
luego ser cauterizados con el uso de un cauterio
bipolar, el cual minimiza la destruccin trmica de
los tejidos.
Las suturas con agujas especializadas y del menor
calibre posible deben ser seleccionados para cada
tarea en particular. La habilidad quirrgica se puede
maximizar sentndose a la cabeza del paciente y colo-
cando el antebrazo en el apoyabrazo de la silla quirr-
gica. El uso de lupas de magnificacin (2,5-3,5X) o del
microscopio son esenciales para disecar y reparar
apropiadamente los delicados tejidos perioculares.
E. Colgajos e injertos
La reconstruccin de un defecto palpebral requie-
re de tres elementos: una superficie cutnea, un
soporte semirgido (el tarso) y una membrana muco-
7. Ciruga de los tumores palpebrales 139
Fig. 29. Sutura tipo Frost en un caso de reconstruccin
palpebral.
sa interna. Al menos una de estas capas necesita
estar vascularizada para proveer aporte sanguneo a
las otras dos. Los prpados poseen un privilegiado
aporte vascular, pero si no se presta la adecuada
atencin al mismo durante una ciruga reconstructi-
va, cualquier esfuerzo puede finalizar en una necro-
sis isqumica. Esto es especialmente cierto en
pacientes que son grandes fumadores, tienen diabe-
tes, han sido expuestos a irradiacin, o tienen algu-
na patologa de la microcirculacin.
Por lo general, los colgajos son superiores a los
injertos por las siguientes razones: logran aportar
tejidos de mayor similitud, tienen aporte vascular
propio, igual espesor, mantenimiento de la sensibili-
dad, se opera del mismo lado y tienen mayor dura-
bilidad. Los injertos tambin juegan un papel impor-
tante en la reconstruccin palpebral, y son usados
frecuentemente en el reemplazo o en asociacin con
los colgajos. El caso clnico particular va a dictar en
cada caso cul es el mejor sitio donante para obtener
los injertos.
Los injertos de piel de espesor completo, ya sean
para reconstruir defectos del prpado superior o del
inferior, se obtienen preferentemente de la piel
redundante del prpado superior por encima del
pliegue del prpado, en forma similar a la tcnica
utilizada para la blefaroplastia (fig. 30). La piel, a
pesar de ser fina, debe ser cuidadosamente separada
del mnimo tejido celular subcutneo y del msculo
orbicular, para asegurarse una perfecta coaptacin
de los tejidos. Para lograr una aposicin apropiada
injerto-donante, se colocan usualmente torundas de
algodn durante tres das sobre el mismo.
Los injertos tarsoconjuntivales libres pueden ser
obtenidos ya sea del prpado superior ipsilateral o
del contralateral, extrayendo el 70% del tarso supe-
rior y manteniendo una porcin de 3-4 mm intacta
en el margen del prpado superior donante para
estructura y soporte. El sitio donante no necesita ser
suturado ya que la conjuntiva cura espontneamen-
te. Fuentes alternativas de sustituto tarsal incluyen
mucosa del paladar duro, cartlago del pabelln de
la oreja, o cartlago nasal.
Los injertos de membrana mucosa pueden ser
tomados de la conjuntiva bulbar superior del mismo
ojo o del contralateral, de acuerdo a la localizacin
del defecto. Se debe tener cuidado en evitar crear
dos superficies no epitelizadas superpuestas para no
producir formacin de simblefaron o acortamiento
del fondo de saco. Fuentes alternativas de membrana
mucosa son la cara interna del prpado inferior y de
la mejilla. Al igual que en los injertos cutneos, a los
de membrana mucosa se los debe adelgazar para
que se integren mejor. En la reconstruccin de los
fondos de saco, puede ser necesario utilizar un con-
formador para evitar contraccin. Recientemente se
han publicado varios artculos que destacan la utili-
dad de la membrana amnitica en la reconstruccin
de la superficie ocular (52,53). Esta membrana apor-
ta fundamentalmente una membrana basal que per-
mite el crecimiento de las clulas epiteliales sobre
ella, tiene efectos anti-inflamatorios y aporta factores
de crecimiento. De esta manera se ha utilizado para
reconstruir fondos de saco o asociada a injertos de
conjuntiva o mucosa.
Reconstruccin palpebral
A. Defectos de espesor parcial
Los defectos no marginales del prpado requieren
del uso de diferentes tcnicas reconstructivas a las de
los defectos de espesor completo. Los defectos parcia-
les o no marginales del prpado, generalmente inclu-
yen un defecto de la piel y/o msculo orbicular. El cie-
rre de los mismos consiste en la reconstruccin de la
lamela anterior del prpado. Se aplican criterios simi-
lares a los de los cierres de defectos de otras partes del
cuerpo, pero con algunas diferencias concretas.
La tensin de la herida debe ser dirigida paralela al
margen palpebral para evitar deformidades secunda-
rias tales como ectropin o retraccin. Las incisiones
y las lneas de cierre deben seguir las lneas naturales
del contorno periocular para camuflaje de las mismas.
En lo posible, las subunidades estticas anatmicas de
los prpados deben ser utilizadas como lmites para
140 7. Ciruga de los tumores palpebrales
Fig. 30. Lecho quirrgico tras obtencin de injerto cut-
neo libre de prpado superior.
los colgajos y las lneas de incisin. Estas subunidades
son la de los bordes de las pestaas, la pretarsal, la
preseptal, la depresin cantal lateral, la concavidad
cantal medial y la depresin cantal media.
En algunos casos de defectos perioculares que no
afecten el margen palpebral, la curacin espontnea
o por segunda intencin (laisez faire) puede ser til.
Esto es particularmente verdadero en el canto medio,
cuando haya defectos distribuidos uniformemente
por encima y por debajo del tendn cantal medio. Si
el defecto por el contrario se halla muy por encima
o por debajo de la lnea media horizontal del canto,
el tejido de granulacin puede producir deformida-
des secundarias severas.
Existen mltiples colgajos tiles en ciruga
reconstructiva de los prpados (54). Los colgajos ms
importantes en esta regin son: el rectangular de
avance; el rotacional y el de traslacin (fig. 31). El
colgajo rectangular de avance est orientado hori-
zontalmente en el prpado, con las lneas de incisin
siguiendo ya sea el margen de las pestaas, el plie-
gue palpebral, o la lnea inferior a la ceja. Puede ser
un colgajo de piel o uno miocutneo incorporando
al msculo orbicular. No hay restricciones estrictas
en cuanto a la longitud o el ancho del mismo debi-
do al aporte vascular abundante de los prpados. En
el prpado superior, para evitar cicatrizaciones
defectuosas se debe evitar cruzar con el colgajo por
debajo del tendn cantal medio (fig. 32).
El colgajo rotacional tiene usualmente su base del
lado lateral y es usado para rotar tejido hacia un defec-
to a lo largo de una lnea de incisin subciliar. Si se
encuentra adecuadamente orientado, este colgajo va a
dirigir la tensin hacia el canto lateral en la direccin
temporal superior que corresponde (fig. 33).
B. Reparacin palpebral de espesor completo
Existe una variedad de tcnicas quirrgicas para
la reparacin de defectos palpebrales de espesor
completo; la eleccin de la misma se realiza de
acuerdo al tamao del defecto. Tcnicas similares
pueden ser utilizadas para defectos de tamao
pequeo y mediano, pero en cambio los de gran
tamao requieren de modalidades teraputicas dife-
rentes. Ms all de la causa que produjo el defecto,
siguiendo los principios de reconstruccin enumera-
dos previamente, en estos casos hay que lograr el
reemplazo de la capa externa de piel y tejido mus-
cular; el soporte semirrgido medio y una capa inter-
na de membrana mucosa. Los prpados representan
la mejor fuente de tejidos por su similitud para col-
gajos e injertos, pero ocasionalmente son necesarios
sitios donantes remotos. Usualmente, la experiencia
y el criterio del cirujano van a decidir cul es la
mejor tcnica a utilizar en cada caso.
7. Ciruga de los tumores palpebrales 141
Fig. 31. A. Colgajo deslizante B. Colgajo de avance
C. Colgajo de traslacin D. Colgajo de rotacin.
Fig. 32. Defecto en tercio medio de prpado superior y
diseo del colgajo de avance para su reconstruccin (izda).
Situacin del colgajo en posicin (dcha).
Fig. 33. Defecto en prpado inferior (izda) y reparacin
con colgajo de rotacin (dcha).
Defectos pequeos del prpado inferior
Cuando el defecto del prpado inferior es del 25
hasta el 33% de la dimensin horizontal del mismo, la
reconstruccin puede ser efectuada por aproximacin
directa de los bordes. Defectos de hasta el 40% pue-
den ser reparados por cierre directo en pacientes de
edad ms avanzada, debido a la laxitud de los tejidos.
El cierre directo minimiza la discontinuidad de las
pestaas y la necesidad de efectuar mltiples procedi-
mientos. La aproximacin adecuada de los defectos
de espesor completo requiere de una precisa coloca-
cin de las suturas para evitar muescas, irregularida-
des, o triquiasis del margen palpebral. Puede ser nece-
sario el tallado cuidadoso de los bordes de la herida
para asegurar un alineamiento preciso de los mismos.
Un cierre tarsal precisamente alineado va a asegu-
rar tensin mnima de la herida en el margen palpe-
bral y minimizar la distorsin. Un par de ganchos
cutneos deben ser usados primero para reaproximar
el defecto y evaluar la tensin de la herida. Los bordes
tarsales deben ser tallados en forma simtrica y per-
pendicular al margen palpebral. Una sutura gua de
seda 6-0 o 7-0 debe ser cuidadosamente colocada en
los orificios de las glndulas de Meibomio para alinear
precisamente los bordes del tarso. El tarso y el mscu-
lo orbicular deben ser cerrados con puntos prctica-
mente de espesor completo (evitar la exposicin de las
suturas en la superficie conjuntival), con los nudos
orientados hacia delante. De esta manera se logra una
alineacin precisa del margen palpebral (incluida la
lnea gris y las pestaas). Luego se procede a suturar
en forma separada el margen palpebral con una sutu-
ra verticales tipo colchonero localizada a nivel de
los orificios de las glndulas de Meibomio, y 2 suturas
simples anteriores y posteriores a sta en el margen
palpebral anterior y en la lnea gris (fig. 34). Una
modificacin de esta tcnica recientemente publicada
prescinde de las suturas anteriores y posteriores en el
borde libre y utiliza una nica sutura en colchonero
vertical (fig. 34) (55). Debe haber una leve a modera-
da eversin de los bordes de la herida al momento del
cierre. Los cabos de las suturas del margen son luego
incorporadas a la primera sutura cutnea por debajo
de las pestaas; esto evita que los mismos irriten la
crnea en el postoperatorio. La piel redundante en el
borde de la herida puede ser cortada. Las suturas de la
piel son retiradas en 3 a 7 das, mientras que las de el
margen palpebral lo son en 10 a 14 das.
Defectos medianos del prpado inferior
Los defectos del prpado inferior de entre 25 a
66% del tamao total horizontal del mismo son
usualmente demasiado grandes para una aproxima-
cin directa y pueden requerir una cantotoma late-
ral. La lisis lateral selectiva de la insercin inferior del
tendn cantal lateral, asociada a una traslocacin
media de los elementos palpebrales residuales, per-
miten por lo general un cierre con menor tensin;
adems, con esta tcnica se logra adicionar de 5 a
10 mm en el plano horizontal del prpado. La can-
totoma lateral se realiza con un bistur Bard-Parker
#15 o alternativamente con tijeras de iris disecando
la piel y la conjuntiva hasta el periosteo. La incisin
cutnea a efectuar es de 5 a 7 mm de largo. Se reali-
za una cantolisis lateral, con una incisin vertical en
la insercin inferior del tendn, hasta que se perciba
una disminucin en la tensin horizontal (fig. 35).
Los defectos de tamao medio a grande pueden
requerir un colgajo semicircular de piel y msculo
temporal al canto lateral descrito por Tenzel en la
dcada de los 70 (56). Dicho colgajo se origina verti-
calmente a nivel del ngulo cantal lateral y se dirige
142 7. Ciruga de los tumores palpebrales
Fig. 34. Cierre clsico directo de defecto de espesor com-
pleto (izda). Sutura en colchonero vertical enterrada (cen-
tro) y reparacin del defecto con una nica sutura vertical
en colchonero para el margen palpebral (dcha).
Fig. 35. Carcinoma basocelular tratado mediante escision
de aproximadamente 40% de prpado inferior, y realizacin
de cantotoma y cantolisis inferior (izda). Aspecto postope-
ratorio precoz tras reparacin del defecto mediante cierre
directo. Se observa leve eversin y enrojecimiento de los
bordes que desaparecen con el paso de los meses (dcha).
hacia la cola de la ceja antes de encurvarse lateral-
mente. Una cantotoma lateral es efectuada por deba-
jo de la incisin cutnea semicircular, y la diseccin
se profundiza hasta el reborde orbitario. La insercin
inferior del tendn es cortada, y el prpado inferior es
movilizado completamente en el sector temporal,
despegndolo del reborde orbitario. Por lo general no
es necesario continuar con la incision del colgajo
hacia debajo de manera que sea realmente semicir-
cular. Con esta tcnica, la conjuntiva va a recubrir el
aspecto interno del colgajo msculo-cutneo; sin
necesidad de realizar injertos separados de mucosa.
Luego , el colgajo es rotado en sentido nasal, y su
cara interna es suturada al periosteo en el ngulo
deseado y sus bordes al prpado remanente (fig. 36).
Un colgajo adyacente tarso-conjuntival con un
pedculo conjuntival con base frnix puede tambin
ser efectuado y rotado hacia el defecto palpebral
para reconstruir las lamelas posteriores (57). Cuando
se efecten colgajos de ese tipo , es importante dejar
al menos 2 mm de tarso marginal intacto en el sitio
donante para mantener la forma y la posicin del
prpado. Las lamelas anteriores pueden ser recons-
truidas luego con un injerto de piel de espesor com-
pleto tomado del prpado superior o de la regin
retroauricular. Otra alternativa es un injerto tarso-
conjuntival tomado de la mitad superior del tarso del
prpado superior, suturado y luego cubierto por un
colgajo msculo-cutneo vascularizado tomado del
tejido inmediatamente adyacente al defecto (58).
Defectos grandes del prpado inferior
Las tcnicas antes mencionadas para cubrir
defectos palpebrales medianos pueden ser ampliadas
para tratar defectos de hasta el 80% en algunos
pacientes; pero las principales opciones disponibles
para stos casos son las siguientes: 1) Un colgajo
tarso-conjuntival puente desde el prpado superior
(tcnica de Hughes o de Landolt) sumado a un injer-
to cutneo o 2) un colgajo de avance semi-rotacional
de la mejilla (Mustarde) sobre un injerto tarso-con-
juntival o condromucoso (59,60). En la tcnica de
Hughes, el primer paso consiste en el desarrollo de
un colgajo tarsoconjuntival desde el prpado supe-
rior basado en un pedculo conjuntival del fondo de
saco superior. Los mrgenes del defecto palpebral
deben ser tomados con ganchos cutneos pequeos
o un forceps y movilizados hacia la lnea media para
evaluar la tensin deseada y el tamao necesario del
colgajo a realizar. En la mayora de los casos el col-
gajo utilizado debera ser aproximadamente 25%
menor en tamao que el defecto, particularmente en
pacientes de edad avanzada con tejidos laxos; en
caso contrario nos podemos encontrar con un ectro-
pin postoperatorio. El prpado superior se evierte
con un retractor, y se realiza una incisin de espesor
completo en el tarso a 3 4 mm por encima del
reborde palpebral interno y paralela a ste. Es impor-
tante disecar en direccin superior y posterior la apo-
neurosis del elevador y el msculo de Mller, ya que
en caso de no hacerlo se puede producir una retrac-
cin del prpado superior postoperatoria. La tensin
del colgajo al momento de colocarlo sobre el defec-
to a cubrir deber ser mnima. Se procede a suturar el
mismo por capas, con los nudos de las suturas diri-
gidos siempre hacia fuera utilizando suturas absorbi-
bles. Luego las lamelas anteriores pueden ser recons-
truidas con un injerto de piel tomado del prpado
superior o bien de la regin retroauricular o un col-
gajo de avance local desde la mejilla. La eleccin
entre un injerto o un colgajo se determina segn el
grado de laxitud de la piel adyacente y si el paciente
tiene alto riesgo de necrosis isqumica debido a irra-
diacin previa, vasculopatas, tabaquismo, etc. El
injerto de piel se sutura con hilos 6-0 absorbibles.
7. Ciruga de los tumores palpebrales 143
Fig. 36. Diseo del colgajo tipo Tenzel (superior izda).
Momento intraoperatorio de movilizacin de flap semicir-
cular en otro caso (superior dcha). Aspecto final intraope-
ratorio tras reconstruccin del defecto (inferior).
De seis a ocho semanas ms tarde la fisura pal-
pebral es separada dividiendo el colgajo tarsocon-
juntival justo por encima de la posicin deseada para
el margen nuevo del prpado inferior; esto ltimo
puede ser llevado a cabo bajo anestesia local en la
consulta. Con tijeras se divide el pedculo del colga-
jo, separando los prpados lejos de la crnea por
seguridad. El margen palpebral se reepiteliza en
forma espontnea. Para suplantar las pestaas, se
pueden utilizar transplantes microfoliculares, pesta-
as artificiales, delineadores o tatuajes (fig. 37).
En la tabla 1 se encuentra un resumen de las tc-
nicas de eleccin para la reconstruccin del prpado
inferior segn el tamao del defecto.
Reconstruccin del prpado superior
Al igual que en la reconstruccin de defectos del
prpado inferior, hasta el 25-33% del tamao total
del prpado superior puede ser cerrado por aproxi-
macin directa. Los defectos de tamao medio, de
entre el 33 al 66%, son reconstruidos con una libe-
racin del canto lateral, incluyendo cantolisis de la
insercin superior del tendn cantal lateral, y trans-
posicin media de los elementos palpebrales rema-
nentes. En el postoperatorio, el prpado va a apare-
cer con ptosis y tirantez, pero la relajacin se produ-
ce al cabo de varias semanas y el prpado asume al
final una configuracin y forma normales.
Alternativamente, al igual que en la reconstruccin
del prpado inferior, un injerto tarsoconjuntival libre
tomado del prpado superior contralateral puede ser
posicionado y cubierto con un colgajo msculocut-
neo. Tambin, un colgajo adyacente tarsoconjuntival
con base frnix puede ser translocado para reconstruir
las lamelas posteriores, y luego cubierto por un injerto
de piel de espesor completo. Los defectos del tarso en
el margen palpebral pueden ser reconstruidos avanzan-
do el tarso remanente como un colgajo tarsoconjuntival
luego de efectuar incisiones verticales relajantes en el
mismo. Las lamelas anteriores pueden ser luego cubier-
tas con un injerto de piel de espesor completo.
Los defectos marginales que no puedan ser abor-
dados por tcnicas convencionales pueden ser solu-
cionados a travs de un colgajo pediculado del mar-
gen del prpado inferior que incluya la arteria mar-
ginal (a 3 4 mm del borde) para luego ser
transferido en un procedimiento de dos etapas. Este
ltimo puede dejar como secuela una indentacin
en el reborde de ambos prpados.
Para defectos totales, se puede utilizar la ciruga
de Cutler-Beard que consiste en un colgajo tipo
144 7. Ciruga de los tumores palpebrales
Fig. 37. Paciente con mltiples intervenciones de carcino-
ma basocelular variedad morfea afectando a prpado infe-
rior. Se realiza tcnica de Mohs que produce un defecto
marcado en azul (superior izda.). Se realiza tcnica de
Hughes, se observa el flap tarsoconjuntival suturado a
reborde orbitario interno (superior dcha.). Flap tarsocon-
juntival cubierto por injerto cutneo (inferior izda.). Aspec-
to final tras apertura de flap tarsoconjuntival a las 6 sema-
nas (inferior dcha.).
Tabla 1. Tcnica reconstructiva de eleccin en prpado inferior segn tamao del defecto
Tamao del defecto
Tcnica
Pequeo Mediano Grande
Cierre directo X
Cierre directo + cantotoma X X
Cierre directo + cantotoma + cantolisis X
Cierre directo + cantotoma + cantolisis + flap X X
Injerto tarsoconjuntival + flap cutneo X X
Flap tarsoconjuntival + injerto cutneo (Hughes) X X
Flap de regin temporal (Mustarde) X
puente que aporte piel, msculo y conjuntiva desde
el prpado inferior (fig. 38). Se obtiene un colgajo
del prpado inferior de igual dimensin que el defec-
to a corregir, 4 a 5 mm por debajo del margen pal-
pebral, preservando de esta manera la arteria margi-
nal para evitar necrosis isqumica. El colgajo de
espesor completo de piel, msculo y conjuntiva es
avanzado, siendo tal vez necesarias incisiones rela-
jantes de la fascia capsulo-palpebral para tal fin. Un
injerto de cartlago autlogo o esclera puede ser
suturado entre la conjuntiva y el msculo y unido a
los bordes tarsales residuales. Este soporte semirrgi-
do ayuda a evitar un entropin postquirrgico , ya
que este colgajo no contiene tarso. El colgajo tipo
puente es separado en seis a ocho semanas, y el seg-
mento no utilizado es resuturado en el sitio donante.
El edema persiste en la zona reconstruida durante
cuatro a seis semanas.
Los defectos de espesor completo del todo el pr-
pado superior pueden ser reconstruidos utilizando
un injerto libre tarsoconjuntival cubierto por un col-
gajo bipediculado msculocutneo sobre el mismo
descrito recientemente (fig. 39). Este tiene la ventaja
de no ocluir el globo ocular y de realizarse en un
solo momento tal y como ha sido descrito por su
autores (61). Los injertos de mucosa palatina se evi-
tan por lo general en el prpado superior ya que la
presencia de epitelio queratinizado puede irritar la
crnea. En cualquier tipo de reconstruccin del pr-
pado superior que se efecte, hay que avanzar o
retroceder la porcin remanente del elevador de
acuerdo a lo que se necesite para lograr un adecua-
do cierre y apertura de los prpados. Por lo general,
ajustes secundarios del elevador se efectan entre 3
a 6 meses luego de la ciruga.
En la tabla 2 se encuentra un resumen de las tc-
nicas de eleccin para la reconstruccin del prpado
superior segn el tamao del defecto.
7. Ciruga de los tumores palpebrales 145
Fig. 38. Tcnica de Cutler-Beard para reconstruccin de
defectos de prpado superior.
Fig. 39. Diagrama de la tcnica del injerto tarsoconjunti-
val con colgajo bipediculado (superior). Imagen intraope-
ratoria de la movilizacin del colgajo sobre el injerto en
posicin (inferior).
Tabla 2. Tcnica reconstructiva de eleccin en prpado superior segn tamao del defecto
Tamao del defecto
Tcnica
Pequeo Mediano Grande
Cierre directo X
Cierre directo + cantotoma X X
Cierre directo + cantotoma + cantolisis X
Cierre directo + cantotoma + cantolisis + flap semicircular X X
Injerto tarsoconjuntival + flap cutneo X X
Flap tarsoconjuntival + injerto cutneo X X
Flap de prpado inferior (Cutler Beard) X
C. Defectos del canto medio
La anatoma quirrgica del tendn cantal medial
y del sistema de drenaje lagrimal es muy compleja, y
los defectos que afectan estas estructuras son mucho
ms difciles de reconstruir que aquellos de una ubi-
cacin ms lateral. Los tumores que afectan al canto
medio son muy frecuentemente insidiosos y ocasio-
nalmente no son tratados con la precocidad y radi-
calidad necesarias. No es raro que lentamente inva-
dan en profundidad hacia la pared orbitaria media
por detrs del septum.
Se utilizan usualmente colgajos tarsoconjuntiva-
les ya sea en prpado superior o inferior, los cuales
son luego suturados al periosteo al nivel deseado del
tendn cantal medio. La posicin correcta de unin
del tendn cantal medio puede ser determinada por
una inspeccin cuidadosa del ojo contralateral y
generalmente corresponde a la porcin superior de
la cresta lagrimal posterior. Un error comn es el de
suturar los prpados a la porcin anterior del tendn
cantal medio, causando una malposicin de los pr-
pados. Las suturas tarsales se pueden asegurar ya sea
con un cable metlico unido al periosteo o por va
transnasal. Otra alternativa consiste en la utilizacin
de elementos de fijacin del tendn medio de titanio
o de vitalio (62). Las lamelas anteriores pueden ser
luego reemplazadas a travs de un colgajo de piel
local o un injerto de piel de espesor completo toma-
do de el pliegue supratarsal o del rea postauricular.
Colgajos rectangulares msculocutneos de los pr-
pados superior e inferior pueden ser avanzados hacia
el sector medial y usados para cubrir la mayora de
los defectos del canto medio. Se debe tener cuidado
en no cruzar la concavidad del canto medio ya que
puede resultar en una cicatrizacin indeseada. La
concavidad central descubierta puede ser dejada
curar por segunda intencin o bien puede ser cubier-
ta con un injerto de piel de espesor completo. Defec-
tos cutneos ms grandes pueden ser cubiertos con
un colgajo glabelar, que es rotado en la posicin
deseada y luego el rea donante es cerrada a travs
de la tcnica V a Y. Cualquier colgajo que sea utili-
zado en el rea cantal debe ser suturado en profun-
didad hasta el periosteo para mantener la concavi-
dad natural de la zona.
Cuando las estructuras canaliculares han sido
parcialmente seccionadas, pueden ser reconstruidas
intubando el sistema lagrimal remanente. Los tubos
de silicona son pasados a travs de los puntos lagri-
males superior e inferior por el conducto nasolagri-
mal hasta la nariz y atados por los extremos. Son reti-
rados en 3 a 6 meses, tiempo durante el cual un trac-
to lagrimal nuevo se va a haber epitelizado. Tambin
se puede recurrir a una marsupializacin de los
canalculos remanentes para mantener un orificio
interno para drenaje de las lgrimas. Cuando la esci-
sin del sistema canalicular ha sido completa, enton-
ces es necesaria la colocacin de un tubo de Jones
realizando una conjuntivodacriocistorrinostoma.
E. Reconstruccin del canto lateral
La reseccin del tendn cantal lateral requiere
colgajos tarsoconjuntivales de los prpados superior
y/o inferior , que son utilizados para unir los prpados
al periosteo justo por dentro del reborde orbitario.
Para ello se utilizan suturas no absorbibles. Luego los
mismos son cubiertos por colgajos cutneos transpo-
sicionales provenientes de la regin temporal. Si los
prpados son colocados en una posicin demasiado
anterior, se van a hallar en una posicion alejada del
globo ocular, resultando en irritacin y lagrimeo.
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