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ARQGA/1279
SELEO E USO DE ANTIBITICOS EM
INFECES INTRA-ABDOMINAIS
Jlio Cezar Uili COELHO, Giorgio Alfredo Pedroso BARETTA e Luciano OKAWA
RESUMO Racional - Infeces intra-abdominais so comuns e apresentam elevada morbidade e mortalidade e os agentes infecciosos responsveis
por tais afeces so geralmente os da ora gastrointestinal, em especial a E. coli e Bacteroides fragilis. Objetivo - Apresentar uma reviso
da seleo e uso de antibiticos em infeces intra-abdominais. Concluses - O uso adequado de antibiticos fundamental para o controle
mais rpido da infeco e reduzir a possibilidade de falha no tratamento. A terapia antimicrobiana iniciada na suspeita de infeco intra-
abdominal e os agentes antibiticos selecionados so utilizados de acordo com os germes mais provveis de serem encontrados no local da
infeco. Alm disso, eccia, custo, segurana e comodidade posolgica so considerados para uma seleo mais apropriada. Diferentes
esquemas so utilizados em infeces intra-abdominais comunitrias e hospitalares devido ora mais resistente destas ltimas.
DESCRITORES Abdome. Infeco. Infeco hospitalar. Agentes bacterianos.
INTRODUO
A cavidade peritonial um espao fechado e estril,
revestido em toda a sua extenso por clulas mesoteliais.
Alm das vsceras, a cavidade contm cerca de 50 mL
de lquido seroso.
Essa cavidade altamente ecaz contra infeco
atravs de trs mecanismos: 1) macrfagos residentes na
cavidade, que so capazes de fagocitar e destruir grande
nmero de agentes infecciosos; 2) absoro de lquidos
e partculas, incluindo agentes infecciosos, atravs de
linfticos localizados na superfcie peritonial do diafragma.
Os agentes infecciosos so transportados para o ducto
torcico e a corrente sangnea, aonde so eliminados
pelos mecanismos de defesa sistmica do organismo; 3)
bloqueio e isolamento de um processo infeccioso pelo
epplon e as vsceras adjacentes.
A invaso e proliferao de agentes infecciosos na
cavidade abdominal provocam processo inamatrio intenso.
As infeces intra-abdominais difusas so denominadas de
peritonite, enquanto que as que foram isoladas e limitadas
pelo organismo dentro de um rgo intra-abdominal ou na
cavidade peritonial so chamados de abscesso. Infeco intra-
abdominal complicada denida como a infeco que se
estende alm da vscera oca de origem para a cavidade peritonial
e associada formao de abscesso ou peritonite
(29)
.
As infeces intra-abdominais so comuns e so
associadas elevada morbidade e mortalidade, especialmente
em certos grupos como idosos e imunodeprimidos. O uso
apropriado de antibiticos fundamental para reduzir
essas complicaes.
O objetivo do presente estudo foi apresentar reviso da
seleo e uso de antibiticos em infeces intra-abdominais.
A peritonite primria, que relacionada disseminao
de bactrias por via hematognica ou diretamente para a
cavidade abdominal, na ausncia de perfurao de uma
vscera oca, no ser discutida.
Agentes infecciosos
Os agentes infecciosos associados s infeces intra-
abdominais so os da ora do trato gastrointestinal.
Perfurao do trato gastrointestinal e extravasamento da
sua ora para a cavidade abdominal causam peritonite
secundria e ou formao de abscesso. O nmero e as
espcies de agentes infecciosos aumentam ao longo do
trato gastrointestinal de 10
2
a 10
3
bactrias por mL no
estmago para 10
11
a 10
12
no intestino grosso. Na presena
de obstruo intestinal, de tumores e corpo estranho, o
nmero de bactrias aumenta expressivamente.
A ora do trato gastrointestinal consiste de bactrias
anaerbias facultativas e obrigatrias, bactrias aerbicas
gram-negativas e bactrias aerbicas gram-positivas
(6)
.
Infeces hospitalares so causadas por ora mais resistente,
que incluem Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter sp.,
Proteus sp., Staphylococcus aureus resistente meticilina,
enterococos e Candida sp. Abscessos secundrios
pancreatite aguda ou infeco de pseudocistos pancreticos
tambm so causados pela ora do trato gastrointestinal,
que alcanam o pncreas, possivelmente, por translocao
bacteriana atravs da parede intestinal.
Materiais para cultura
Hemoculturas no so recomendadas para pacientes com
infeces comunitrias por no fornecerem informaes
relevantes (categoria A e grau 1 de recomendao do Quadro 1).
Espcimes coletados do stio de infeco abdominal devem
Servio de Cirurgia do Aparelho Digestivo do Hospital de Clnicas da Universidade Federal do Paran, Curitiba, PR.
Correspondncia: Dr. Jlio C. U. Coelho Rua Bento Viana, 1140 apt.2202 80240-110 Curitiba, PR. E-mail: juliocoelho@bbs2.sul.com.br
Coelho JCU, Baretta GAP, Okawa L. Seleo e uso de antibiticos em infeces intra-abdominais
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ser representativos e no h benefcios em se coletar mltiplas
amostras. Tanto culturas para aerbios quanto anaerbios podem
ser realizadas utilizando apenas um nico espcime de volume
suciente (mnimo de 0,5 mL de lquido ou tecido) e transportadas
ao laboratrio em sistema de transporte para anaerbios. O uso de
swabs deve ser evitado.
A realizao do gram nos materiais coletados de infeces
comunitrias tambm no tem valor (categoria B e grau 2 de
recomendao do Quadro 1). Por outro lado, em infeces
nosocomiais ou ps-operatrias, a realizao do gram pode ser
importante para determinar a terapia especca para os germes
gram-positivos meticilino-resistentes
(23)
. Susceptibilidade
local ao S. aureus e Enterococcus pode justicar a adio de
vancomicina ao esquema teraputico at que os resultados das
culturas estejam disponveis.
Objetivos do uso de antibiticos
A maioria das infeces intra-abdominais, como apendicite
aguda, lcera pptica perfurada, abscesso pancretico, necessita
de interveno cirrgica ou de drenagem percutnea para
resoluo do processo infeccioso. O uso de antibiticos,
entretanto, fundamental para reduzir a possibilidade de falha
no tratamento atravs da diminuio na incidncia de infeco
intra-abdominal persistente ou recurrente. Tambm reduz a
incidncia de septicemia, endocardite bacteriana e infeco
de ferida operatria.
Os objetivos da antibioticoterapia so a eliminao do
microorganismo, reduo da chance de recidiva e diminuio
do tempo de resoluo dos sinais e sintomas infecciosos. Os
antimicrobianos devem ser administrados aps o incio da
ressuscitao volmica com a nalidade de restabelecer a perfuso
visceral para que haja melhor distribuio da droga
(22, 32)
.
Em algumas situaes, como diverticulite aguda no
complicada, somente o uso de antibiticos, sem utilizao de
procedimento invasivo, pode ser suciente para a resoluo do
processo inamatrio.
Incio do uso de antibiticos
Os antibiticos so geralmente iniciados quando se suspeita
de diagnstico de infeco intra-abdominal, mesmo antes de se
conrmar o diagnstico
(32)
. Os antibiticos selecionados devem
ser baseados nos agentes infecciosos mais provveis de serem
encontrados no local de infeco (bactrias anaerbicas e bactrias
entricas gram-negativas) e se necessrio, modicados aps a
obteno do resultado da cultura e antibiograma.
Seleo de antibiticos
No arsenal de medidas para reduo das taxas de infeco
cirrgica, a utilizao apropriada do antibitico exerce papel de
destaque. Os antibiticos so prescritos com nalidade proltica
ou curativa de um processo infeccioso
(13)
.
A seleo do esquema de antibiticos deve ser baseada:
a) no agente infeccioso mais provvel, b) na eccia, c) na
segurana (toxicidade e efeitos colaterais, induo de resistncia),
d) no custo e, e) na comodidade posolgica (Quadro 2)
(29)
.
Categoria, Grau Denio
Categoria de Recomendao
A Evidncia boa recomendando o uso
B Evidncia moderada recomendando o uso
C Evidncia ruim recomendando o uso
D Evidncia moderada no recomendando o uso
E Evidncia boa no recomendando o uso
Grau da Evidncia
1 Evidncia de 1 estudo adequadamente controlado e
aleatrio
2 Evidncia de 1 estudo clnico bem elaborado, no
aleatrio; de estudos coortes ou analticos de casos
controlados (preferencialmente de > 1 centro); de sries
com cronologias mltiplas; ou de resultados dramticos
de experimentos no controlados
3 Evidncia de opinies de autoridades respeitadas,
baseadas na experincia clnica, estudos descritivos, ou
descries de comits de autoridades
QUADRO 1. Sistema de graduao para o grau de recomendao dos
guidelines clnicos da Sociedade Americana de Doena Infecciosa - Servio
de Sade Pblica dos Estados Unidos
De: KISH MA
(19)
Tipo de terapia Infeces leves a
moderadas
Infeces graves
Monoterapia
Beta-lactmico/associao
com inibidor de beta-
lactamase
Ampicilina/sulbactam;
ticarcilina/cido clavulnico
Piperacilina/tazobactam
Carbapenmicos Ertapenem Imipenem/cilastatina;
meropenem
Combinao de agentes
Base de cefalosporina Cefazolina ou cefuroxima
mais metronidazol
(cefotaxima, ceftriaxona,
ceftizoxima, ceftazidima,
cefepime) mais metronidazol
Base de uoroquinolona Ciprooxacina,
levooxacina, moxioxacina
ou gatioxacina, cada
combinao com
metronidazol
Ciprooxacina mais
metronidazol
Base de monobactmicos Aztreonam mais
metronidazol
QUADRO 2. Agentes recomendados para o tratamento de infeces intra-
abdominais comunitrias complicadas
Quanto ao espectro, deve ser escolhido um antibitico que seja
ecaz contra a ora a ser encontrada e que no confronte com a
sensibilidade bacteriolgica do hospital em questo. A microora
do stio cirrgico varivel de hospital para hospital. Hospitais
de alta complexidade e com maior nmero de doentes graves,
tendem a apresentar perl microbiolgico mais agressivo e
resistente
(12)
. Muitas vezes h necessidade de se associar drogas e,
sua farmacocintica importante para que no sejam utilizados
antimicrobianos antagnicos, mas sim sinrgicos. A principal
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condio que favorece a resistncia bacteriana o risco de
alterao da ora microbiana. Deve-se conhecer a farmacocintica
da droga para a sua utilizao correta. A concentrao inibitria
mnima, meia-vida, metabolizao, via de excreo e dose inicial
devem ser levadas em considerao
(13)
.
Existem vrios esquemas de eccia comprovada no tratamento
das infeces intra-abdominais. O Comit de Agentes Teraputicos da
Sociedade de Infeco Cirrgica realizou extensa reviso de artigos
publicados sobre o uso de antimicrobianos
(21)
, que foi utilizada pela
Sociedade de Infeco Cirrgica para desenvolver os guidelines
de terapia antimicrobiana para infeces intra-abdominais
(22)
. Essas
normas no consideram abscessos intra-parenquimatosos hepticos
e esplnicos, infeces oriundas do trato genitourinrio ou infeces
do retroperitnio, com exceo do pncreas. Excluem-se tambm
infeces em pacientes com idade inferior a 18 anos e peritonite
primria
(29)
. Para raticar recomendaes destes guidelines,
utiliza-se um sistema de graduao da SADI (Sociedade Americana
de Doenas Infecciosas) (Quadro 1)
(19)
.
Infeces intra-abdominais cirrgicas comunitrias
Os agentes infecciosos mais provveis so a E. coli e Bacteroides
fragilis. Os esquemas antibiticos mais recomendados so:
a gentamicina ou ceftriaxona ou uoroquinolona associado
a metronidazol ou clindamicina. A gentamicina melhor
em custo, porm pior em toxicidade (nefrotoxicidade e
ototoxicidade). A ceftriaxona apresenta baixo custo e
toxicidade, comodidade posolgica, porm, com chance
maior de induzir resistncia. As quinolonas apresentam
baixa toxicidade, vantagem nas infeces plvicas (DST),
porm, so as mais caras. O metronidazol melhor que a
clindamicina em eccia, toxicidade e custo.
b ampicilina/sulbactam ou amoxicilina/clavulanato ou
amoxicilina/sulbactam: vantagem de cobrirem enterococos.
c cefoxitina: bom para prolaxia e terapia de curta durao.
Induz resistncia mais freqentemente que os demais.
d ertapenem: novo carbapenmico como imipenem e meropenem,
porm, com comodidade posolgica de 1 vez ao dia. Apresenta
amplo espectro de ao antibacteriana para cocos gram- positivos
(CGP), bacilos gram-negativos (BGN) e anaerbios. No
efetivo contra enterococos, MRSA e pseudomonas.
Analisando estes vrios esquemas quanto segurana, eccia
e custo, os melhores antimicrobianos em infeces cirrgicas
intra-abdominais comunitrias so:
1 ceftriaxona 2 g ev/dia + metronidazol 500 mg ev 8/8 h:
principal vantagem o custo.
2 ampicilina/sulbactam ou amoxicilina/clavulanato ou
amoxicilina/sulbactam: menor induo de resistncia.
Infeces intra-abdominais cirrgicas hospitalares
Infeces ps-operatrias (nosocomiais) so causadas por
ora bacteriana mais resistente, como Pseudomonas aeruginosa,
espcies de Enterobacter, Proteus, Staphylococcus aureus
resistentes meticilina, Enterococcus e espcies de Candida.
Para essas infeces, esquemas antibacterianos mais complexos
so recomendados.
Infeces por BGN hospitalares como Pseudomonas e
enterobactrias resistentes associados a Bacteroides fragilis
pode-se utilizar duoterapia ou monoterapia:
a duoterapia: ceftazidima ou cefepime (grupo CESP que
signica Citrobacter, Enterobacter, Serratia e Proteus/
Providencia) ou ciprooxacino + metronidazol;
b monoterapia: piperacilina/tazobactam ou ticarcilina/clavulanato:
cobrem enterococos ou tambm imipenem/cilastatina ou
meropenem ou ertapenem (no cobre Pseudomonas).
Os principais gram-negativos hospitalares so:
1 enterobactrias produtoras de beta-lactamase cromossmico
induzveis: grupo CESP so o Citrobacter, Enterobacter,
Serratia, Proteus, Providncia e Morganella. So bactrias com
potencial de se tornar resistentes na vigncia de tratamento
com beta-lactmico. A melhor escolha so as cefalosporinas
de quarta gerao como o cefepime. Pode-se utilizar
uoroquinolonas se o foco for urinrio e carbapenmicos
se os germes forem sensveis a esses.
2 enterobactrias produtoras de ESBL que signica beta-lactamase
de espectro ampliado): o principal germe a Klebsiella (50%).
So bactrias resistentes cefalosporinas de terceira gerao
no antibiograma, porm, sensveis as de segunda gerao. Os
carbapenmicos parecem ser a melhor escolha teraputica.
Terapia Antifngica
Candida albicans ou outros fungos so isolados em
aproximadamente 20% dos pacientes com perfurao aguda do
trato gastrointestinal. At mesmo quando um fungo identicado,
no necessria terapia antifngica, a menos que o paciente seja
imunodeprimido (neoplasia, transplante ou doenas inamatrias)
ou encontre-se em ps-operatrio ou apresente infeco intra-
abdominal recurrente (categoria B e grau 2 de recomendao
do Quadro 1).
Se a C. albicans for encontrada, a escolha apropriada o
uconazol (categoria B e grau 2 de recomendao do Quadro 1).
Para as espcies resistentes a este anti-fngico, terapia com
anfotericina B, caspofungina ou voriconazol indicada (categoria
B e grau 3 de recomendao do Quadro 1). Os dois ltimos
agentes so mais empregados em pacientes com disfuno
renal por apresentarem menor toxicidade que a anfotericina B
(categoria A e grau 1 de recomendao do Quadro 1).
Seleo de antibitico emprico
Infeces oriundas do estmago, duodeno, via biliar e delgado
proximal podem ser causadas por germes aerbios gram-positivos
e negativos e organismos facultativos. Perfuraes do delgado
distal podem levar a infeces causadas por organismos aerbios
e facultativos gram-negativos. Anaerbios, como o B. fragilis,
apresentam-se comumente em infeces derivadas do clon.
A Escherichia coli a bactria gram-negativa facultativa mais
comum encontrada nas infeces intra-abdominais.
Nas infeces comunitrias intra-abdominais, o uso de
antibiticos empricos deve ser contra gram-negativos aerbios
entricos, bacilos facultativos e cocos gram-positivos beta-
lactmicos susceptveis (categoria A e grau 1 de recomendao
do Quadro 1). Cobertura contra bacilos anaerbios obrigatrios
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necessria nas infeces de delgado distal e clon e perfuraes
gastrointestinais mais proximais com obstruo distal (categoria
A e grau 1 de recomendao do Quadro 1).
Agentes utilizados para tratamento de infeces nosocomiais
em UTIs no devem ser rotineiramente empregados em infeces
comunitrias
(28, 29)
. Em pacientes com infeces comunitrias leves
a moderadas devem ser empregados antimicrobianos de menor
espectro como ampicilina/sulbactam, cefazolina ou cefuroxima/
metronidazol, ticarcilina/clavulanato e ertapenem devido ao custo
e menor risco de toxicidade (categoria A e grau 1 de recomendao
do Quadro 1). Aminoglicosdeos no so recomendados como
rotina em infeces comunitrias intra-abdominais (categoria A e
grau 1 de recomendao da Quadro 1), eles devem ser reservados
para pacientes alrgicos a beta-lactmicos e como segunda escolha
nos esquemas de quinolonas.
Complementao do curso de antibiticos com formas
orais de quinolona mais metronidazol (categoria A e grau 1
de recomendao da Quadro 1) ou amoxicilina/clavulanato
(categoria B e grau 3 de recomendao da Quadro 1) aceitvel
em pacientes que toleram dieta via oral
(8)
.
Em pacientes de alto risco (escore de APACHE alto, desnutridos,
doenas cardiovasculares, irresponsivos ao controle da infeco,
imunodeprimidos como transplantados, neoplasias e doenas
inamatrias) devem ser utilizados esquemas antibiticos de amplo
espectro como meropenem, imipenem/cilastatina, piperacilina/
tazobactan, ciprooxacina mais metronidazol, ou cefalosporinas de
terceira ou quarta gerao associadas ao metronidazol (categoria C
e grau 3 de recomendao do Quadro 1)
(7, 10, 16, 24)
. Pacientes com
permanncia hospitalar pr-operatria prolongada (maior que 2
dias) e uso prvio de antimicrobianos podem ser susceptveis a
infeces recurrentes e requerem terapia para infeco nosocomial
(categoria C e grau 3 de recomendao do Quadro 1).
A antibioticoterapia para infeces estabelecidas deve ser
mantida at a resoluo dos sinais clnicos da infeco, incluindo
normalizao da temperatura e do hemograma e retorno da
atividade gastrointestinal. O risco de falha no tratamento
pequeno em pacientes sem evidncias de infeco no momento
da suspenso do antimicrobiano
(26)
.
Pacientes com evidncias clnicas persistentes ou recurrentes
de infeco intra-abdominal aps 5-7 dias de antibitico devem ser
submetidos a anlise diagnstica com tomograa computadorizada
ou ultra-sonograa e mantidos com antibioticoterapia efetiva
contra os germes inicialmente identicados (categoria C e grau
3 de recomendao do Quadro 1).
Em infeces comunitrias intra-abdominais, a ora
bacteriana encontrada quase sempre susceptvel aos regimes
antimicrobianos recomendados empiricamente, portanto
no h necessidade de se realizar cultura e antibiograma de
rotina. Por exemplo, nos casos de apendicite gangrenada ou
perfurada, vrios estudos retrospectivos mostraram que no
h benefcios na coleta de culturas locais para a indicao de
regimes antimicrobianos
(4, 20)
. Porm, para outras infeces, como
as de clon, h maior chance de falha se a antibioticoterapia
no for dirigida contra os germes isolados
(3, 11)
. Com relao a
bactrias anaerbias, h maior e crescente resistncia para a
clindamicina, cefoxitina, piperacilina e quinolonas
(1, 11)
.
Nas infeces aps cirurgias eletivas ou de emergncia,
a ora encontrada geralmente mais resistente. Os germes
encontrados so similares aos das infeces nosocomiais e os
anaerbios no so encontrados com freqncia. A mortalidade
e a falha na resposta teraputica so maiores se no for iniciada
antibioticoterapia emprica contra os germes mais provveis
(categoria C e grau 3 de recomendao do Quadro 1)
(9, 23)
.
Cobertura antimicrobiana de rotina contra Enterococcus
no necessria em infeces intra-abdominais comunitrias
(categoria A e grau 1 de recomendao do Quadro 1), porm
deve ser realizada, de acordo com os testes de susceptibilidade,
naqueles com infeces nosocomiais em que esta bactria
foi identicada (categoria B e grau 3 de recomendao do
Quadro 1).
Esquemas de antibiticos no recomendados
Alguns antibiticos no devem ser utilizados isoladamente
pela falta de cobertura antimicrobiana adequada
(6)
. A cefazolina e
outras cefalosporinas de primeira gerao, penicilina, ampicilina,
cloxacilina, eritromicina e vancomicina no devem ser utilizadas
empiricamente, a menos que combinadas com outros agentes
ecazes, devido a cobertura bacteriana inadequada. Metronidazol
e clindamicina no devem ser utilizados isoladamente por no
apresentarem cobertura adequada contra bactrias entricas facultativas.
Aminoglicosdeos, aztreonam, polimixinas, cefotaxima, ceftriaxona
e ceftazidima tambm no devem ser utilizados isoladamente por
no apresentarem atividade anaerobicida adequada.
O cloranfenicol e moxalactam devem ser evitados pela
possibilidade de complicaes graves, como anemia aplstica
e hemorragia, respectivamente.
Durao da antibioticoterapia
Os antibiticos devem ser utilizados nas infeces intra-
abdominais (peritonites e abscessos) at a normalizao da
temperatura e do leucograma e a melhora das manifestaes
clnicas de infeco (inapetncia, nuseas, vmitos, leo paraltico
e febre). Se no houver melhora clnica ou o paciente persistir com
febre, leucocitose e ou bastonetose por mais de 5 dias, deve-se
considerar a possibilidade de abscesso no drenado, presena de
infeco extra-abdominal ou resistncia aos antibiticos. Outras
causas de febre, como tromboebite e efeitos colaterais dos
antibiticos tambm devem ser considerados. A suspenso da
antibioticoterapia enquanto o paciente tem febre ou leucocitose
aumenta o risco de recurrncia ou persistncia de infeco
intra-abdominal
(26,29)
.
Condies especiais
Apendicite aguda
Nas fases mais iniciais da apendicite aguda (apendicite catarral
e apendicite supurativa, mas sem abscesso), a administrao
de antibiticos deve ser proltica e deve ser iniciada no pr-
operatrio e suspensa assim que o cirurgio determinar que no
ocorreu gangrena do apndice ou formao de abscesso. Nessas
duas ltimas situaes, os antibiticos devem ser administrados
terapeuticamente, de maneira igual descrita anteriormente para
as outras infeces intra-abdominais. Em pacientes que sero
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tratados em regime ambulatorial e no hospitalar, antibioticoterapia
oral contra E. coli e B. fragilis pode ser usada
(6, 25)
.
Perfurao do trato gastrointestinal alto
A administrao de antibiticos deve ser de at 24 horas nas
leses intestinais devido a trauma penetrante, fechado ou iatrogenia,
que so corrigidos dentro de 12 horas e com contaminao do
campo operatrio por contedo enteral (categoria A e grau 1 de
recomendao do Quadro 1). O emprego de antibiticos tambm
deve ser proltico nas perfuraes agudas do estmago, duodeno e
jejuno proximal na ausncia de terapia anticida ou neoplasia maligna
(categoria B e grau 2 de recomendao do Quadro 1)
(5, 14)
. Nas
perfuraes com mais de 24 horas de evoluo, deve-se utilizar
antibioticoterapia, geralmente uma combinao de cefalosporina
de terceira gerao com metronidazol.
Colecistite aguda
freqentemente uma entidade inamatria e no-infecciosa.
Se infeco for suspeitada, antibioticoterapia deve ser iniciada
contra Enterobacteriaceae (categoria B e grau 2 de recomendao
do Quadro 1)
(30, 31)
. A Escherichia coli agente infeccioso mais
freqente. Cobertura contra anaerbios tambm est indicada. Na
presena de colecistite aguda no complicada, antibiticos de largo
espectro, geralmente uma combinao de cefalosporina de terceira
gerao com metronidazol, devem ser iniciados no pr-operatrio e
suspensos no ps-operatrio imediato. Na presena de complicaes,
como empiema, gangrena, perfurao e fstula, os antibiticos devem
ser continuados conforme as condies clnicas.
Pancreatite aguda
A incidncia de infeco pancretica e de tecidos peripancreticos
na pancreatite aguda depende da sua gravidade. praticamente
inexistente na forma edematosa e ocorre em cerca de 50% das
pancreatites necrticas. A infeco geralmente se desenvolve
aps 2 semanas do incio da pancreatite aguda. BERGER
et al.
(2)
relataram presena de infeco pancretica em 24% dos
pacientes operados nos primeiros 7 dias e 71% dos operados na
terceira semana. Quando ocorre infeco, a ora identicada
quase sempre colnica, sendo a Escherichia coli a bactria mais
comum
(2, 19)
. Pseudomonas, Klebsiella e Enterococcus tambm so
comuns
(26)
. Presena de fungo ocorre em at 40% dos pacientes
com infeco pancretica
(19)
. Puno percutnea orientada por
tomograa um mtodo seguro e ecaz para distinguir pancreatite
infectada de no-infectada. O diagnstico de infeco pancretica
ou peripancretica requer desbridamento ou drenagem das
colees e, nestas circunstncias, terapia antimicrobiana deve
ser administrada e continuada at que ocorra melhora clnica
e laboratorial. A escolha inicial da droga a ser utilizada deve
ser baseada no gram e na cultura do tecido infectado ou uido
colhido na aspirao percutnea ou cirurgia
(6)
.
O uso de antibiticos na preveno de infeco pancretica
e de tecidos peripancreticos na pancreatite aguda permanece
controverso. Antibiticos no esto indicados na forma edematosa.
Entretanto, seu uso geralmente recomendado nas formas mais
graves da pancreatite aguda para evitar complicaes spticas.
A concluso de duas meta-anlises de estudos controlados foi
de que antibioticoproltico reduz a mortalidade da pancreatite
aguda grave
(17, 18, 27)
. O esquema de antibioticoproltico mais
utilizado uma combinao de cefalosporina de terceira gerao
ou quinolona com metronidazol
(15, 19)
. Se o paciente com infeco
diagnosticada tiver sido previamente tratado com antibitico, a
infeco deve ser considerada nosocomial (categoria B e grau
3 de recomendao do Quadro 1).
Falha Teraputica
Se a infeco abdominal persistir, a causa usual deve ser um
foco de infeco que requeira drenagem. Falha clnica precisa ser
suspeitada quando no h resoluo da febre, leucocitose e leo
at o terceiro ou quarto dia de ps-operatrio. Doena persistente
ou recurrente exige investigao de um foco drenvel de infeco
no abdome, incluindo exames de imagem. Se um ou mais
microorganismos isolados no forem sensveis aos antibiticos
administrados, est indicada sua troca por agentes antimicrobianos
de maior espectro ou de acordo com culturas colhidas
(6)
.
Coelho JCU, Baretta GAP, Okawa L. Selection and use of anti-infective agents for intra-abdominal infections. Arq Gastroenterol 2007; 44(1):85-90.
ABSTRACT Background - Intra-abdominal infections are common and are associated with elevated morbidity and mortality. The microorganisms that cause
intra-abdominal infections are usually from the gastrointestinal ora, mainly E. coli and Bacteroides fragilis. Aim - To present a review of the selection and
use of antibiotics in intra-abdominal infections. Conclusions - Appropriate use of antibiotics is essential to control infection and to reduce treatment failure.
Antibiotics are initiated whenever intra-abdominal infection is suspected and the antimicrobial agents are selected based on the most common microorganisms
involved. In addition, efcacy, cost, safety, and posologic regimen are considered for an appropriated selection. Antibiotic regimen is different whether the
infection is acquired in the community or at hospital due to the more resistant ora in the latter.
HEADINGS Abdomen. Infection. Cross infection. Anti-bacterial agents.
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Recebido em 10/10/2005.
Aprovado em 3/7/2006.
MESACOL

Mesalazina
USO ADULTO
Apresentaes e composio:
Comprimidos: Embalagens com 30 comprimidos revestidos, contendo 400 mg de mesalazina; embalagens com
30 comprimidos revestidos contendo 800 mg de mesalazina. Cada comprimido contm lactose, amidoglicolato
de sdio, estearato de magnsio, talco, polividona, slica anidra coloidal, cido metacrlico copolmero tipo B,
dibutilftalato, xido de ferro amarelo, xido de ferro vermelho e polietilenoglicol 6000. Supositrios: Embalagens
com 10 supositrios contendo 250mg de mesalazina; embalagens com 10 supositrios contendo 500 mg de
mesalazina Cada supositrio contm mistura de glicrides de cidos graxos saturados.

Indicaes: Mesacol est indicado como antiinamatrio de ao local no tratamento de doenas inamatrias
intestinais, na fase aguda e na preveno ou reduo das recidivas destas enfermidades: retocolite ulcerativa
inespecca (RCUI) (tanto a colite como a proctite ulcerativa) e doena de Crohn.
Contra-indicaes: Hipersensibilidade a salicilatos e aos componentes da frmula de Mesacol comprimido ou
supositrio. Insucincias hepticae renal graves, com uma taxa de ltrao glomerular menor que 20 ml/ min,
lcera gstrica e duodenal ativa; tendncia elevada a sangramento.
Crianas abaixo de 2 anos.
Precaues e advertncias: Assim como todos os salicilatos, a mesalazina deve ser utilizada com cautela em pacientes
com lceras gstricas ou duodenais e por pacientes asmticos (em funo das reaes de hipersensibilidade).

Mesacol no recomendado para os pacientes com a funo renal prejudicada e deve-se ter cautela com pacientes
cujos nveis sangneos de uria ou proteinria estejam aumentados. A mesalazina rapidamente excretada
pelos rins, principalmente o seu metablito cido N-acetil-5-aminosaliclico. Em ratos, altas doses da mesalazina,
administradas por via IV, causaram toxicidade tubular e glomerular. Em caso de aparecimento de disfuno renal
durante o tratamento deve-se suspeitar de nefrotoxicidade induzida pela mesalazina. Nestes casos recomendado
monitorar a funo renal, especialmente no incio do tratamento. Durante tratamento prolongado, tambm
necessrio monitorar regularmente a funo renal (creatinina srica). O produto, a princpio, no deve ser empregado
em gestantes e lactantes, exceto quando absolutamente necessrio. O risco terico de kernicterus relacionado
sulfapiridina (parte da molcula da sulfassalazina) evitado com Mesacol. Estudos pr-clnicos no revelaram
evidncia de efeitos teratognicos ou de toxicidade fetal oriundos da mesalazina. A pequena experincia de uso
da mesalazina durante a gravidez no mostrou efeito prejudicial ao feto; entretanto, a mesalazina deve ser usada
com cautela durante a gravidez e somente quando os benefciospara a me forem superiores aos riscos potenciais
ao feto.Baixas concentraes de mesalazina e de seu metablito N-acetilado foram detectadas no leite materno,
mas o signicado clnico desta evidncia ainda no foi determinado. Portanto, deve-se ter cautela na administrao
da mesalazina lactantes.Ainda no est estabelecida a segurana do produto em crianas. O produto contm
lactose e deve ser evitado por pacientes com intolerncia a esta substncia. A diminuio da contagem e funo
dos espermatozides observada com a sulfassalazina parece no estar associada mesalazina.
Interaes medicamentosas: A ao hipoglicemiante das sulfonilurias pode ser intensicada, assim como a
hemorragia gastrointestinal causada por cumarnicos. A administrao oral da mesalazina pode potencializar
a toxicidade do metotrexato. O efeito uricosrico da probenecida e sulmpirazona pode ser diminudo, assim
como a ao diurtica da furosemida e da espironolactona. A ao tuberculosttica da rifampicina tambm
pode ser diminuda. Em tese, a administrao concomitante de anticoagulantes orais deve ser feita com cautela.
Substncias como a lactulose, que diminuem o pH do clon, podem reduzir a liberao da mesalazina dos
comprimidos revestidos de Mesacol.
Reaes adversas: As reaes adversas ocorrem em uma pequena proporo de pacientes que, previamente,
no toleraram a sulfassalazina, tais como nuseas, diarria, vmitos, dor abdominal, cefalia e flutuaes do
humor.Tm sido relatadas reaes de hipersensibilidade, como exantema alrgico, febre, broncoespasmo,
lpus eritematoso, rashes e artralgia. Estes efeitos ocorrem independentemente da dose administrada. Pode
haver aumento dos nveis de metahemoglobina. Mesacol pode estar associado com a exacerbao dos
sintomas da colite nos pacientes que tiveram previamente problemas com a sulfassalazina. Foram relatados
casos de pancreatite, miocardite, pericardite, nefrite intersticial, sndrome nefrtica e insuficincia renal
com o tratamento por via oral; geralmente estes sintomas regridem com a suspenso do tratamento. H
raros relatos de reaes alrgicas pulmonares, pneumonia eosinoflica, hepatite e discrasias sangneas,
tais como leucopenia, neutropenia, trombocitopenia e anemia aplstica.
Posologia e modo de usar:
Comprimido: A dose recomendada para adultos de 800 2400 mg por dia, igualmente dividida a critrio mdico
na dependncia da gravidade do caso. Nos casos mais graves a posologia pode ser aumentada para 4.800 mg
ao dia. De forma geral recomenda-se as seguintes posologias para adultos em doses divididas diariamente:
Colite ulcerativa
- Induo da remisso: dose de 2.400 4.800 mg.
- Manuteno da remisso: dose de 1.200 2.400 mg podendo ser aumentada para 4.800 mg.
Doena de Crohn:
- Manuteno da remisso: dose de 2.400 mg
Os comprimidos no devem ser mastigados, mas sim ingeridos inteiros, com um pouco de lquido.

No h dose
recomendada para crianas.
Supositrio de 250 e 500 mg: Os supositrios so utilizados para tratamento da proctite e da proctosigmoidite.
A dose recomendada para adultos de 1 2 supositrios de 500 mg ou 2 a 4 de 250 mg, at 3 vezes ao dia,
aps a defecao. A dose depende da gravidade da doena, e pode ser diminuda assim que houver melhora
dos sintomas. Na colite ulcerativa grave generalizada, afetando o reto ou retosigmide, e em casos de resposta
lenta terapia oral, recomenda-se 1 2 supositrios de 500 mg, pela manh e noite, como adjunto da terapia
oral. No h dose recomendada para crianas. Com a remisso da sintomatologia clnica, preconiza-se como
dose de manuteno, na dependncia da resposta individual, um supositrio de 250 mg ao dia em dias alternados
ou mais espaadamente.
Conduta na superdose e uso em pacientes idosos: Em vista das propriedades farmacocinticas da
mesalazina, no so esperados efeitos txicos diretos, mesmo aps a ingesto de grande quantidade da
substncia. Contudo, h falta de dados clnicos sobre superdose com a mesalazina. Deve-se ter cautela,
considerando-se os possveis eventos adversos gastrointestinais. No caso de superdose podem ocorrer os
mesmos sintomas relacionados intoxicao por salicilatos, tais como: acidose ou alcalose, hiperventilao,
edema pulmonar, desidratao por transpirao excessiva e vmito, hipoglicemia, distrbios do SNC e
hipotermia. Neste caso o tratamento deve ser sintomtico como restaurao do equilbrio cido-bsico,
hidratao do paciente e administrao de glicose. Na eventualidade da administrao acidental de doses
muito acima das preconizadas recomenda-se lavagem gstrica e administrao intravenosa de eletrlitos
para promover a diurese. No h antdoto especco. Mesacol deve ser administrado com cautela em
pacientes idosos (acima de 65 anos).
PRODUTO DE USO SOB PRESCRIO MDICA
AO PERSISTIREM OS SINTOMAS O MDICO DEVER SER CONSULTADO.
Registro MS - 1.0639.0200
ME00B1198-02A verso 12-08-03
PLANTABEN

Plantago ovata (ispaghula husk)

Medicamento Fitoterpico
USO ADULTO E EM CRIANAS ACIMA DE 6 ANOS
Apresentaes e composio: P efervescente para administrao por via oral aps dissoluo em gua.
Embalagens com 10 e 30 envelopes de 5 g. Cada envelope contm: Casca da semente de Plantago ovata
(Ispaghula husk) 3,500 g .
Indicaes : doenas que evoluem com alternncia de episdios de diarria e constipao intestinal (intestino
irritvel, diverticulose). Regulao da evacuao em pacientes portadores de nus articial (colostomia).
Constipao intestinal crnica habitual ou decorrente da permanncia no leito aps operaes cirrgicas, por
alteraes de dieta, viagens ou tratamentos prolongados com laxantes potentes. Diarrias de origem funcional
e como adjuvante em casos de doena de Crohn. Processos proctolgicos como hemorridas, ssuras anais
ou abscesso anal, com reduo da dor de defecao e facilitao da evacuao das fezes, por apresentarem
maior quantidade de gua. Nos casos de ingesto insuciente de bras. Complemento da ingesto diria de
bras, como em dietas de emagrecimento. Distrbios metablicos como hiperlipemia e diabetes, no tratamento
coadjuvante da teraputica formal. Diminuio do risco de coronariopatias causadas pelas hiperlipemias.
Contra-indicaes: obstruo intestinal ou hipersensibilidade ao Plantago ovata.
Precaues: no administrar quando houver dor abdominal, nuseas ou vmitos. Deve-se ter a conscincia da importncia
de hidratao adequada, especialmente se o medicamento foi ingerido sem prvia dissoluo em gua.
Reaes adversas: no incio do tratamento e dependendo da dose podem ocorrer alguns distrbios, como
atulncia e sensao de plenitude, que desaparecem em poucos dias sem necessidade de interromper a
administrao. Em certos casos, dor abdominal ou diarria.
Interaes medicamentosas: no se recomenda administrao a pacientes em tratamento com digitlicos.
No administrar junto com antidiarricos e produtos inibidores da motilidade intestinal (difenoxilato, loperamida,
opiceos, etc) sob risco de obstruo intestinal.
Posologia: Adultos: 1 envelope dissolvido em gua, 1 a 3 vezes por dia. Crianas entre 6 a 12 anos: Meio envelope
dissolvido em gua, 1 a 3 vezes por dia. Crianas acima de 12 anos: 1 envelope dissolvido em gua, 1 a 3 vezes
por dia.
Recomendaes para a administrao do produto: esvaziar o contedo de um envelope em um copo e
completar aproximadamente at a metade (150 ml) com gua fria. Mexer vigorosamente, com o uso de uma
colher, at que a mistura que uniforme e, aps nalizada a efervescncia, tomar imediatamente. A medicao
dever ser ingerida durante ou aps as refeies. Se ingerida meia hora antes das refeies, pode diminuir o
apetite. Durante o tratamento, recomenda-se a ingesto de 1 a 2 litros de gua por dia. Para maiores informaes
sobre o modo de usar, vide bula.
Superdose e pacientes idosos: no foram descritos casos de intoxicao por superdose em virtude de
os princpios ativos dessa formulao no serem absorvidos. No entanto, em caso de ingesto excessiva,
deve-se proceder a tratamento sintomtico. No h restries ou recomendaes especiais com relao
ao uso do produto por pacientes idosos.
PRODUTO DE USO SEM PRESCRIO MDICA
AO PERSISTIREM OS SINTOMAS O MDICO DEVER SER CONSULTADO
Registro MS -1.0639.0205
Informaes completas para prescrio: vide bula
PL00M0700-02A verso 20.06.02