Cuidados de Enfermera en el Nio con

Sndrome Diarreico Agudo (SDA)

Equipo de Enfermera del nio y el
adolescente.
Facultad de Enfermera
Introduccin
Mayor frecuencia en los meses clidos.

De origen infeccioso:

Nivel intestinal (enteral) Extra digestiva
(parenteral)

Otitis
DIARREA Resfros
ITU

Introduccin
Diarrea de origen enteral mas frecuente

Mecanismo de transmisin: va fecal oral


Vehculo de contagio: agua-alimentos contaminados

Introduccin
Causas no infecciosas:

Transgresin alimentaria

Intolerancia diettica

Introduccin
Menores de 5 aos menor de 6 meses

Una de las principales causas de morbilidad infantil.
Su notificacin es obligatoria en Chile ( shigella, e.coli
enterohemorrgico, clera, RTV y ADV)

Factores de riesgo:
Nivel socioeconmico bajo
Hacinamiento
Medidas higinicas deficientes
Desnutricin
Menores 6 meses
Bajo peso al nacer
Alimentacin artificial

Definicin

Diarrea
Presencia de deposiciones lquidas o acuosas,
generalmente mayor a tres episodios en un
perodo de 24 horas.

Mala absorcin brusca de nutrientes Prdida
excesiva de agua y electrolitos por las
deposiciones.

Clnicamente se manifiesta por deposiciones de
menor consistencia y frecuencia aumentada.



Definicin

Diarrea aguda: duracin variable, max. 7das

Diarrea prolongada: duracin ms de 14 das

Diarrea crnica: duracin ms de un mes

Sndrome Disentrico: mismo cuadro se acompaa
de mucosidades o sangre

Agentes Patgenos
Agentes Bacterianos Agentes Virales
Eschericha coli entereropatgena
1 causa de diarrea con deshidratacin en menores
de 1 ao. (Fecal - oral)
Eschericha Coli enterotoxignica
Junto al rotavirus, es uno de los principales
causantes de diarrea acuosa con deshidratacin.
(Fecal - oral)
Eschericha coli entereroinvasora
2-3% en menores de 2 aos. (agua y alim.) Todas las
edades.
Salmonella.
Incubacin 6-72 hrs. Predomina en < 5 aos.
Alimentos avcolas
Eschericha coli Enterohemorrgica
1 causa de S. Disentrico en menores de 5 aos,
38%. (agua y alim.)
Shigella
22-30% S. Disentrico nios menores de 5 aos.
Rotavirus: Es la causa ms
comn de diarrea moderada -
severa en menores de 2 aos.
Adenovirus
Astrovirus

Frec. Brotes epidmicos en
hospitales y jardines infantiles.

Parsitos
Giardia lamblia
Agente Patgeno estudios??
Agente viral: Rotavirus
Causa mas comn de diarrea moderada a grave.
Responsable de gastroenteritis y deshidratacin
grave en nios.

La manifestacin vara:
Forma asintomtica
Casos graves de vmitos y diarreas

deshidratacin, shock y
muerte
MECANISMOS PATOGNICOS
El patgeno en el tracto GI puede actuar de diferente
formas:

Produccin de enterotoxinas que estimulan la
secrecin de agua y electrolitos

Invasin y destruccin directa de las clulas del
epitelio intestinal

Inflamacin local e invasin sistmica

Fisiologa del Aparato Digestivo
APARATO DIGESTIVO
Fx principal: proporcionar nutrientes a todas las
clulas del organismo


Realiza 4 procesos fundamentales:
Movimientos musculares: el alimento entra
por la cavidad bucal, es triturado, mezclado
con las secreciones y propulsado a lo largo
del tubo digestivo.

Secrecin: en diferentes lugares del tracto
GI se secretan jugos digestivos que
contienen agua, electrolitos y enzimas, que
se mezclan con el alimento.

APARATO DIGESTIVO
Digestin: mediante las enzimas
secretadas, los alimentos ingeridos en
forma de molculas complejas son
desdobladas en molculas sencillas.

Absorcin: proceso por el que las
molculas sencillas son obtenidas de la
digestin pasan a la sangre para ser
distribuidas y utilizadas por todas las
clulas del organismo.

Los restos de alimentos no absorbidos y
otros productos de desecho son llevados
al final del tracto digestivo y expulsados
mediante la defecacin.

DIGESTION Y ABSORCION
Alimentos degradados por la
accin de las diversas hidrolasas

Pasan de la luz intestinal hacia la sangre
(difusin, difusin facilitada, transporte activo, transporte acoplado, osmosis)

Los vasos sanguneos al interior de las
vellosidades recogen los nutrientes absorbidos y se
renen en la vena porta.

El hgado capta y modifica las sustancias
absorbidas que pasan a la circulacin
sistmica para ser distribuidas al
organismo

Fisiopatologa
FISIOPATOLOGIA

Intestino delgado absorcin del agua y electrolitos por
las vellosidades del epitelio y
simultneamente, la secrecin de estos
por las criptas (90%)

Cambio en el flujo bidireccional:
disminuye absorcin o aumenta la secrecin


Volumen que llega al intestino grueso supera su capacidad
de absorcin producindose DIARREA
Alteracin en el transporte de agua y
electrolitos
Causado por:

Disminucin de la absorcin (vellosidad intestinal)

Aumento de la secrecin (clulas de la cripta)

O ambos procesos
Manifestaciones
Clnicas
Puede presentarse en forma abrupta o gradual en
un lapso de 48 hrs.
Las principales manifestaciones son: alteracin de las
deposiciones y la inapetencia

Diarrea
Fiebre
Vmitos
Anorexia
Dolor Abdominal
Rechazo Alimentario
Compromiso del Estado General
De inicio brusco o insidioso
BRUSCO INSIDIOSO
Decaimiento
Anorexia
Irritabilidad
Fiebre variable
Nauseas y vmitos
Diarrea liquida
explosiva o con
mucosidades
Inapetencia
Decaimiento
Palidez
Fiebre
Cambios en el
carcter de las
deposiciones
Al examen fsico

OPCION 1:
Plido
Algo ojeroso
Irritable o decado
Febril
Motilidad espontanea
reducida


OPCION 2:
Aspecto saludable
Meteorismo
Ligera sensibilidad sin
resistencia a la
palpacin
RHA aumentados

Reconocer signos de deshidratacin
Clasificacin segn Manifestaciones Clnicas:
Diarrea Leve Diarrea Moderada Diarrea Severa
Pocas
deposiciones
blandas cada da
Sin otros
signos de
enfermedad
Varias deposiciones
sueltas o acuosas al
da
Temperatura normal o
elevada
Impaciencia e
irritabilidad
No suele haber
signos de
deshidratacin
Deposiciones
numerosas a continuas
Signos evidentes de
deshidratacin moderada
a grave
Expresin demacrada
Llanto sin fuerza, a
menudo con tono ms
alto que el normal
Irritabilidad
Letrgico, moribundo o
comatoso
Complicaciones
RN y lactantes transporta y absorbe
la IgA de la madre al nio, a travs
de la leche materna, lo que proporciona
inmunidad pasiva la bebe.


Factores que determinan la labilidad de desequilibrio HE en
el nio:
Edad:
Tiene su mayor contenido de agua en el espacio extracelular,
lo que facilita su perdida.
Mayor metabolismo por kilo de peso: requiere mayor cantidad
de agua por su metabolismo mas acelerado (import. gasto
energtico)
Mayor superficie corporal relativa: las perdidas insensibles
son proporcionalmente mayores, debido a mayor extensin de
la piel en relacin al peso (> perdida por piel y pulmn).
Mayor velocidad de intercambio: intercambia diariamente
entre un 15%- 20% de agua total, el adulto entre 5% y un 10%


Otros Factores predisponentes a deshidratacin en
el Nio:

Dependencia de terceros para obtener el agua
Papel protector de lactancia materna, destete
temprano
Desnutricin o Mal nutrido
Clima seco y caluroso
Consulta mdica tarda e incumplimientos de la
indicaciones mdicas.

COMPLICACIONES
Deshidratacin + frecuente y grave

Causas:
a) Aumento de prdidas de lquidos y electrolitos por las
evacuaciones lquidas y por los vmitos
b) Disminucin de la ingesta
c) Aumento de las prdidas insensibles (fiebre, clima caluroso,
polipnea )


Mayor riesgo para deshidratacin, los que tienen diarrea
osmtica (por rotavirus) o diarrea secretora (por E. coli
enterotoxignica ).

COMPLICACIONES
La deshidratacin por diarrea aguda en nios, produce
disminucin brusca de peso hasta de 10%. Cuando la prdida
es mayor del 10%, casi siempre se asocia con Shock
Hipovolmico.

Segn la concentracin de sodio srico, la deshidratacin puede
ser hipo, iso o hipernatrmica

La deplecin de potasio es ms acentuada en nios con
vmitos, con diarrea prolongada o con desnutricin.

La
hipokalemia puede causar debilidad muscular, leo paraltico,
insuficiencia renal y paro cardiaco
COMPLICACIONES
Shock Hipovolmico:

Deshidratacin intensa
Palidez intensa
Llene capilar enlentecido
Hipotensin
Pulso blando
Taquicardia o bradicardia
Cianosis
Enfriamiento distal de extremidades
COMPLICACIONES
Acidosis metablica: se presenta cuando el pH y el
bicarbonato plasmticos estn bajos (pH menor de 7.35 y
-
HCO
3

menor de 20 mmol/L).

3 mecanismos:
Prdida exagerada de bases (
-
HCO
3
) a travs del intestino grueso.
Aumento del catabolismo proteico, con ganancia neta de H
+
en el
lquido extracelular por el metabolismo celular anaerbico ( como
consecuencia de la hipoperfusin tisular, que se incrementa con el
ayuno o la fiebre)
Disminucin del flujo renal plasmtico debido a la hipovolemia, con
compromiso renal para excretar la carga (cida ion H
+)
y retener
adecuadamente el bicarbonato.


El estado de acidosis se corrige aumentando el volumen
plasmtico con la hidratacin oral o con soluciones intravenosas.
Severidad de la Deshidratacin Segn Signos y Sntomas
SDA con
Deshidratacin Leve
SDA con
Deshidratacin
Moderada
SDA con
Deshidratacin Severa

Dficit Peso Corporal

2-5%

5-10% Mayor a 10%
Dficit Hdrico total 20-50 ml/kg 50-100 ml /kg

100-200 ml/kg
Condicin general Decado


Irritable

Letrgico o
inconsciente
Ojos Normales

Hundidos

Muy hundidos y secos

Lgrimas

Presentes

Disminuidas o
Ausentes
Ausentes
Boca y lengua Secas

Secas Muy secas
Sed Sediento

Sediento, bebe
vidamente
Sed intensa, bebe mal o
no es capaz de beber





Color de la piel Plida Gris Moteada
Elasticidad de la piel Reducida Mala Muy mala

Pliegue cutneo Vuelve a su estado
normalmente
Se retrae lentamente Se retrae muy
lentamente (> a 2 seg.)

Fontanela Normal Deprimida Muy deprimida
Diuresis Reducida Oliguria Oliguria marcada o
Anuria
Sistema Cardio-
vascular

Pulso: Palpable, Normal
o Taquicardico
PA normal
Llene capilar < a 2 seg.
Ruidos cardiacos bien
timbrados

Pulso: Palpable y
taquicardico
PA normal o baja
Llene capilar entre 2 a 3
seg.


(SHOCK) Pulso: Dbil,
rpido y filiforme
PA hipotensin arterial
grave
Llene capilar > a 3 seg.
Ruidos cardiacos
apagados
Enfriamiento, cianosis
distal
Respiracin Normal Polipneica y profunda (Acidosis metablica)
Polipneica o
bradipneica, profunda

Va de rehidratacin Oral Oral Endovenosa
Continuacin. D.Leve D.Moderada D. Severa
DESHIDRATACIN EN DIARREA
AGUDA


SDA
Sin Deshidratacin
Con
Deshidratacin
- Leve
- Moderada
- Severa
- Acidosis Metablica
- Shock Hipovolmico
- Muerte
ACIDOSIS METABOLICA
Causa:
Perdida de bicarbonato por va digestiva
Retencin de hidrogeniones
Dficit eliminacin renal de cidos
sulfrico y fosfrico

OJO:
En estado shock acidosis lctica (mala
oxigenacin celular)

Respiracin de Kussmaul

Acidosis severa pH bajo 7.0


- Arritmias Ventriculares
- Reduccin de
contractibilidad cardiaca
ACIDOSIS METABOLICA: SIGNOS Y
SNTOMAS
Respiracin de Kussmaul. Respiracin rpida,
profunda y forzada. Es una forma de
hiperventilacin acentuada que se da en pacientes
con acidosis metablica (ej. cetoacidosis diabtica,
insuficiencia renal crnica descompensada).
Evolucin del SDA
Shock hipovolemico: 1 hora desaparecer las
manifestaciones.

Deshidratacin: signos de hidratacin , 6 a 8hrs de
iniciado el tratamiento.

Oligoanuria: 1 emisin de orina 4 a 6hrs de iniciada
la hidratacin.

Fiebre: normalizacin de la temperatura en las
primeras 48hrs.

Evolucin del SDA
Diarrea: deposiciones disgregadas dentro de las
72hrs, se normalizan a la semana.

Vmitos: correccin posterior de iniciado el
tratamiento.

Compromiso de conciencia: mejora paralelamente
con la recuperacin del estado normohidratado.
Exmenes de Laboratorio.

Coprocultivo
Valor Normal : Negativo
Se recoge una sola muestra

Leucocitos Fecales
Valor Normal :Negativo

Examen Parasitolgico de Deposiciones
Valor Normal :Negativo
Se recogen 3 muestras seriadas

Rotaforesis
Valor Normal :Negativo
Examen virolgico
Especialmente en nios de 0 - 3 aos


Hemograma
Rcto. GR: Valor Normal: 4.6-4.8 * 10/ mm3
Hematocrito: Valor Normal: - Recin Nacido : 44 a 56 %
- A los 3 meses : 32 a 44%
- Ao de edad : 36 a 41%
- 3 - 5 aos : 36 a 43%
- 5 - 15 aos : 37 a 45%

Rcto. GB: Valor Normal: - 7.8-11.4 miles/ mm3
-Leucocitosis: > 15000 x mm3 (cuadros bacterianos)
-Leucopenia: < 4500 x mm3 (cuadros virales)

Creatinina plasmtica
Evala funcin renal
Valores Normales: - 1 a 3 aos : 0,1-0,6 mg/ dl
- 4 a 6 aos : 0,1-0,7 mg/ dl
- 7 a 9 aos : 0,3-0,7 mg/ dl
- 10 a 13 aos : 0,4-1 mg/ dl
- 14 a 19 aos : 0,6-1,2 mg/ dl

Nitrgeno Ureico
Evala funcin renal
Valores Normales: - 0-5 das : 2-19 mg/ dl
- 1-3 aos : 5-17 mg/ dl
- 4-13 aos : 7-18 mg/ dl
- 14-19 aos : 8-21 mg/ dl

ELP
Valores Normales: - Na+ : 135 - 145 meq/ lt.
- K+ : 3,5 - 4,5 meq/ lt.
- Cl- : 102 - 112 meq/ lt.


Gases Venosos
Valores Normales: - PH : 7.35 - 7.45
- PO2 : 80 100 mmHg
- PCO2 : 40 mmHg


TRATAMIENTO
Los componentes esenciales en el manejo de casos
con diarrea son:
prevenir la deshidratacin

utilizar terapia de rehidratacin (oral o endovenosa) cuando la
deshidratacin est presente

mantener la alimentacin durante y despus del episodio de
diarrea

uso selectivo de antibiticos cuando ellos estn indicados


TRATAMIENTO
Segn el grado de deshidratacin del paciente se define el esquema de
tratamiento a seguir:

Plan A, en diarrea aguda sin deshidratacin clnica, con el objetivo de evitar
que esta ltima se produzca.

Plan B, en diarrea aguda con deshidratacin clnica moderada y cuyo
objetivo es tratar la deshidratacin mediante el uso de terapia de
rehidratacin oral (TRO), usando sales de rehidratacin oral (SRO) para
recuperar el equilibrio homeosttico.

Plan C, en diarrea aguda con deshidratacin grave o shock y cuyo objetivo es
tratar la deshidratacin rpidamente.
Plan A
Para ensear a la madre a:
1 Continuar tratando en el hogar el episodio de diarrea de su
hijo
2 Dar tratamiento precoz en el hogar en futuros episodios de
diarrea

Explicar las tres reglas para tratar diarrea en el hogar:

1 Dar al nio ms lquidos que lo habitual para evitar
deshidratacin: Usar SRO, sopas, agua de arroz,y alternar con
agua pura. En nios que an no reciben slidos dar SRO u otros
lquidos, pero no comidas propiamente tales (sopas, etc.)
Continuar dando estos lquidos hasta que termine la diarrea.

2 Dar al nio alimentacin normal para evitar desnutricin:
LM o frmulas de costumbre. Si recibe slidos, dar cereales
(arroz, fideos, smola, maicena, etc.) con carnes y verduras.
Agregar aceite antes de servir. (Dar pltano para proporcionar
potasio ***)

Plan A
3 Llevar al nio a control pronto si el nio no mejora en tres
das, o si desarrolla: vmitos frecuentes, decaimiento marcado,
sangre fecal, fiebre alta, exceso de deposiciones lquidas.
Despus de cada deposicin alterada dar los siguientes
volmenes:





Forma de administrar SRO:
Dar una cucharadita cada 1-2 minutos en nios menores de 2 aos
Dar tragos frecuentes en nios mayores
Si el nio vomita, esperar 10 minutos. Luego continuar con ms
lentitud. Ej.: darle una cucharadita cada 2 a 3 minutos.



PLAN B
Tratar deshidratacin clnica mediante SRO y lograr
hidratacin adecuada a las 4 horas:

Administrar SRO por boca: 50 - 100 ml/kg en 4 horas.
Si no se conoce el peso, usar la edad e indicar SRO en
4 a 6 horas segn el siguiente cuadro:

PLAN B
Si el nio pide ms SRO, dar ms.
Si el nio toma lactancia materna, sta puede aportrsele entre
las administraciones de SRO
Si el nio es menor de 4 meses y no recibe lactancia materna,
se puede alternar SRO con agua pura, 2/3 y 1/3 ,
respectivamente.
Si el nio vomita, esperar 10 minutos y luego continuar con ms
lentitud.
Si el nio presenta edema palpebral, pasar a Plan A.
Evaluacin de la correccin de la deshidratacin a las 4 horas:
si no hay deshidratacin, pasar a plan A

si todava hay deshidratacin clnica, repetir plan B,
agregando alimentos

si la deshidratacin es grave, pasar a plan C

PLAN C
Si lo el paciente esta en shock se debe aplicar el ABC
Obtencin de un acceso vascular.
Si no es posible obtener un acceso
venoso en un lapso de 90 segundos
o despus de dos intentos de
puncin se debe intentar la va intrasea.

Se debe administrar 20 mL por kilo de solucin
isotnica (Suero fisiolgico o Ringer lactato) en bolos
rpidos ( < 20min) e inclusive con sistema de llave de
3 pasos con jeringa a presin.
Repetir segn severidad de la
deshidratacin y respuesta clnica
observada ( FC, llene capilar, nivel de
conciencia).


PLAN C
Si no hay respuesta clnica se debe plantear el uso de
coloides apoyo inotrpico e ingreso a UCI. Tambin
considerar otras causas de shock como sptico o
cardiognico.

Si hay acceso venoso, toma de exmenes ( ELP ,Gases,
glicemia, BUN y otros segn cuadro clnico)

Los lquidos intravenosos se dan de la siguiente manera:


PLAN C
Si no se puede iniciar infusin intravenosa, instalar
SNG e iniciar rehidratacin usando SRO: dar 20
ml/kg/hora por 6 horas (total de 120 ml/kg).

Evaluar nuevamente al paciente cada una o dos horas. Si
la hidratacin no ha mejorado, aumentar la velocidad de
goteo.

Dar tambin SRO (alrededor de 5 ml/kg/hora) tan pronto
como el paciente pueda beber

Despus de 6 horas en menores de un ao y despus de
3 horas en pacientes mayores, evaluar nuevamente al
paciente, usando la tabla de evaluacin de hidratacin.
Luego, elegir el plan apropiado para continuar tratamiento
(plan A, B, C).

Fracaso TRO (10%)

Alta tasa de prdida fecal
Vmitos persistente
Distensin Abdominal o leo
Rechazo o incapacidad de beber
Mala Absorcin de glucosa
Preparacin o administracin inadecuada
de la solucin

Manejo Diettico
En pacientes ambulatorios
- Con Lactancia Materna
- Con Alimentacin Artificial
En pacientes hospitalizados
- Rgimen Estricto

Manejo Etiolgico
No todos los cuadros diarreicos se benefician
con el mismo tratamiento antimicrobiano.