Ministry of Health

and Long-Term Care

Ministre de la Sant
et des Soins de longue dure
Medical Certificate Form 3
Certificat mdical Formule 3
Homemakers and Nurses Services Act
Loi sur les services daides familiales et dinfirmires visiteuses
To be completed by the attending physician where application is being made for the services of a registered nurse in the home of a
person who is elderly handicapped ill or convalescent!
" remplir par le m#decin traitant si la demande vise les services d$une infirmire visiteuse autoris#e che% une personne &g#e
handicap#e malade ou convalescente!
1. Name of applicant -last name first name 'please print( ) Nom de l!auteur de la demande - nom prnom 'en caractres d$imprimerie(

"ddress 'number street name city)town *rovince *ostal code( # "dresse 'num#ro nom de rue ville province code postal(

$.
The applicant re%uires the ser&ices of a registered nurse on a &isitation 'asis in his#her home in order to 'check(+
Les ser&ices d(une infirmire &isiteuse autorise che) l!auteur de la demande sont ncessaires pour lui permettre 'coche%( +
ena'le him#her to remain at home ma*e possi'le his#her return home from the hospital or other institution named 'elo+
de rester che) lui de rentrer che) lui aprs un s,our - .(h/pital ou dans l!ta'lissement sui&ant 0
Name of hospital or institution # Nom de .(h/pital ou de .(ta'lissement

"ddress 'number street name city)town *rovince *ostal code( # "dresse 'num#ro nom de rue ville province code postal(

1. a2 Nursing procedures to 'e administered 'check( ) Nature des soins infirmiers - administrer 'coche%( +
'ed 'ath
toilette au lit
catheteri)ation
cathtrisme
dressings
pansements
enemas
la&ements
hypodermic in,ection
in,ections hypodermi%ues
intra&enous infusion
infusion intra&eineuse
irrigation
irrigation
other 3specify2
autre 3prcise)2
'2 4isits recommended # 4isites recommandes 0
daily
tous le ,ours
+ee*ly no of
fois par semaines
monthly no of
fois par mois
c2 5or a period of # 6our une priode de
days
,ours
+ee*s
semaines
months
mois
7. 6hysician(s name -last name first name 'print( # Nom du mdecin - nom prnom 'en caractres d$imprimerie(

"ddress 'number street name city)town *rovince *ostal code( # "dresse 'num#ro nom de rue ville province code postal(

8ate 'yyyy)mm)dd( # 8ate 'aaaa)mm),,( 6hysician(s signature # Signature du mdecin

Homemakers and Nurses Services Act - 5orm 1 - Medical Certificate - 9uly 1 $::; # Loi sur les services d$aides familiales et d$infirmires visiteuses - 5ormule 1 - Certificat mdical - 1
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$<=$-=> 3:;#:<2 ?ueen!s 6rinter for @ntario $::; # A.mprimeur de la Beine pour l!@ntario $::;
7530-5239