EMN Gastro 2008

RESUMEN GASTROENTEROLOGIA EMN 2008
ASCITIS
Temas EMN incluidos en este resumen
Dx Tx Sx
Ascitis 1 1 2
Niveles de conocimiento EMN: Diagnstico (Dx): Sospecha =1 Espec!"ico =2# T$atamiento (Tx):
%nicial & de$ivacin =1 'ompleto =2# Seg(imiento & cont$ol (Sx): No =1 S! =2
1 !e"inici#n$
Ac(m(lacin patolgica de m)s de 2* ml de l!+(ido en la cavidad pe$itoneal
,a "$ec(encia del c(ad$o en la po-lacin depende de la etiolog!a +(e la gene$a#
Ag$ega mal p$onstico a los pacientes con Da.o /ep)tico '$nico (*01 so-$evida a * a.os) po$ lo +(e
ante el p$ime$ episodio en estos pacientes de-e incl(i$se en lista de t$ansplante hep)tico#
2 Etiolo%&a$
2odemos dividi$ las ca(sas de ascitis en 2 g$andes g$(pos:
'eritoneo Normal 'eritoneo da(ado
3 /ipe$tensin po$tal:
) 'ongestin /ep)tica:
%ns("iciencia 'a$d!aca 'ongestiva
2e$ica$ditis 'onst$ictiva
4(dd 'hia$&
3 Da.o /ep)tico
Da.o /ep)tico '$nico (D/')
/epatitis 5/
/epatoca$cinoma
3 /ipoal-(minemia
Sd# Ne"$tico
Ente$opat!a pe$dedo$a de p$ote!nas
Desn(t$icin seve$a con anasa$ca
3 Miscelaneas
Ascitis -ilia$
Ascitis panc$e)tica
Ascitis ($ina$ia
Mixedema
In"ecciones
3 pe$itonitis -acte$iana
3 pe$itonitis T4'
3 Asociada a 6%/
Neo*lasias
3 'a$cinomatosis pe$itoneal
3 Mesotelioma p$ima$io
Otras
3 6asc(litis
3 7ie-$e medite$$anea "amilia$
3 2e$itonitis g$an(lomatosa
3 2e$itonitis eosino"!lica
,a ca(sa m)s "$ec(ente (801) es la sec(nda$ia a /ipe$tensin po$tal sec(nda$ia a Da.o /ep)tico '$nico#
9#3 +isio*atolo%&a$ ,ascitis *or !-C)
A(n+(e no est) totalmente acla$ada la teo$!a m)s aceptada es +(e de-ido a la hipe$tensin po$tal ha& (na
vasodilatacin a$te$ial p$incipalmente en te$$ito$io espl)cnico +(e se $elaciona con (n a(mento de lin"a en ese
te$$ito$io & (na hipovolemia e"ectiva +(e lleva a (na activacin del sistema $enina angiotensina aldoste$ona
llevando a (na $etencin de ag(a a nivel $enal#
.) Cl&nica$
Existen 9 g$ados de ascitis seg:n s( magnit(d:
;$ado1: escasa cantidad de l!+(ido a men(do se $e+(ie$e ecog$a"!a pa$a s( con"i$macin#
;$ado 2: 6ol(men ent$e 93< lts# ;$ado 9: 6ol(men al$ededo$ de 10 lts
S!ntomas asociados a toda ascitis son: dolo$ a-dominal & a(mento de vol(men las ot$as mani"estaciones
dependen de la etiolog!a# En D/': aste$ixis e$itema palma$ ci$c(lacin colate$al ginecomastia
telangiectasias#
1
/ E0aluaci#n$ Se de-e $eali=a$ el est(dio t$as 9 a > d!as de dieta hiposdica & sin (so de di($?ticos# Se
toma p$(e-as de "(ncin hep)tica incl(ida al-:mina plasm)tica & p$(e-as de "(ncin $enal# ,a
*aracentesis dia%n#stica es necesa$ia pa$a esta-lece$ el diagnstico del o$igen de la ascitis# Se
$eali=a a todo paciente asc!tico +(e ing$esa o c(ando p$esenta signos de pe$itonitis signos de
in"eccin sist?mica dete$io$o en la "(ncin $enal o Ence"alopat!a hep)tica# Se de-e solicita$:
'(ltivos ae$-ico & anae$-ico Tincin de ;$am $ec(ento cel(la$ & 4io+(!mica (al-:mina ,D/
gl(cosa amilasa)# ,a g$adiente Al-:mina s?$ica3 Asc!tica es la me@o$ he$$amienta pa$a de"ini$ si la
ascitis es de o$igen po$tal o no (c(ando es ma&o$ a 1#1 gAd, o$ienta a o$igen po$tal)#
. Tratamiento$ !e*ende la causa1 se descri2e el secundario a -i*ertensi#n 'ortal
3 Medidas gene$ales: B?gimen hiposdico m)ximo 2g Na'l al d!a# Best$iccin de /2o solo si
Sodio S?$ico es meno$ a 12* peso dia$io pa$a eval(acin de te$apia depletiva p?$dida de *00
g$s al d!a en ascitis sin edema en ascitis con edema pe$dida de 1Cg Ad!a#
3 Medicamentos: Espi$onolactona 1003>00mgAd!a 7($osemida >031<0mgAd!a dados en (na sola
dosis es me@o$# ,a d$oga inicial de-e se$ espi$onolactona n(nca "($osemida sola#
En ascitis g$ado 1 las medidas gene$ales & espi$onolactona de-ie$an se$ s("icientes en g$ado 2
adem)s asocia$ "($osemida#
3 2a$acentesis evac(ado$a: En ascitis a tensin & $e"$acta$ia a t$atamiento di($?tico# Apo$ta$ al-:mina
8g po$ cada lit$o $eti$ado la mitad d($ante la pa$acentesis & la ot$a mitad < ho$as desp(?s#
3 Tam-i?n la anastomosis pe$itoneo venosa el T%2S (de$ivacin po$to3sist?mica t$ans&(g(la$
int$ahep)tica & el t$ansplante hep)tico son ot$as alte$nativas pa$a mane@a$ la ascitis $e"$acta$ia#
Dna complicacin sec(nda$ia a la p$esencia de ascitis es la 2e$itonitis -acte$iana espont)nea,24E) es la
in"eccin de l!+(ido asc!tico en a(sencia de "oco in"eccioso a-dominal#
!ia%n#stico$ 2a$acentesis explo$ado$a +(e m(est$a en el $ec(ento cel(la$ E2*0 2olimo$"on(clea$esA(l#Si ha&
m)s de 10000 ;l-(los $o@os co$$egi$ descontando 1 2MN po$ cada 2*0 ;B# 2edi$ tam-i?n ;$am & c(ltivo
(positivo en *03F01)# De-e di"e$encia$se de (na 2e$itonitis -acte$iana sec(nda$ia (24S)la +(e se sospecha
ante a(sencia de $esp(esta a t$atamiento & p$esencia de 2 o m)s: ;l(cosa ,A meno$ a *0 mgAd, p$ote!nas
ma&o$ a 10 g$A, ,D/ ma&o$ a ,D/ plasm)tica o ascitis polimic$o-iana#
Tratamiento '3E: El AT4 a eleccin es 'e"otaxima 2g cA12h po$ *3F d!as#
Tam-i?n es :til No$"loxacino >00 mg cada 12 h$s o 'ip$o"loxacino *00 mg cada 12 ho$as# 'om-ina$
al-(mina 1#*g A Cg el d!a 1 & l(ego 1g A Cg Ad!a me@o$a el o(tcome & p$eviene S/B
+alla de tratamiento: Dete$io$o cl!nico o a(sencia de me@o$ia de S!ntomas l(ego de >8 ho$as de t$atamiento:
a(sencia de dismin(cin G2*1 de los 2MN del ,A a las >8 ho$as de t$atamiento#

'ro"ila4is 'rimaria: 2acientes con /emo$$agia digestiva 2$ote!nas ,A H10gAl -ili$$(-ina ma&o$ a 9 mg Ad,
o $ec(ento de pla+(etas meno$ a I0000
Dsa$ No$"loxacino >00 mg cA12 ho$as po$ * d!as en caso de /DA & mient$as exista ascitis
'ip$o"loxacino *00mg cA12 h po$ * d!as o F*0mg a la semana en po$t H10gAl
1 Antecedentes de 24E
a# No$"loxacino >00 mgAd!a miest$as exista ascitis
-# 'ip$o"loxacino F*0 mg A semanal#
o S/B: Ja disc(tido p$eviamente#
5 Se%uimiento$
o Monito$i=a$ complicaciones de te$apia depletiva (/ipoK A empeo$amiento de E/ A
deplesin de volemia A alte$acin de "(ncin $enal A m(e$te#
o 'ont$ol E,2 semanalmente si deplesin es excesiva o cam-io de la dosis
2
3IO'SIA -E'6TICA
Introducci#n
,a -iopsia hep)tica es (s(almente el examen m)s espec!"ico pa$a eval(a$ la nat($ale=a & seve$idad de las
en"e$medades hep)ticas# Tam-i?n p(ede se$ :til en la monito$i=acin de va$iados t$atamientos# Act(almente
existen va$iados m?todos pa$a o-tene$ te@ido hep)tico: -iopsia pe$c(t)nea -iopsia t$ans&(g(la$ -iopsia
lapa$oscpica o -iopsia po$ aspi$acin con ag(@a "ina g(iada po$ (lt$asonog$a"!a o scanne$# 'ada (no de estos
m?todos tiene s(s venta@as & desventa@as#
,a -iopsia hep)tica es (n p$ocedimiento $(tina$io +(e en manos expe$imentadas tiene (n $iesgo m(& -a@o de
complicaciones# ,a complicacin m)s impo$tante es la hemo$$agia +(e oc($$e en menos del 11 de los casos#
Se ve con ma&o$ "$ec(encia en las pe$sonas con p$o-lemas de coag(lacin & en pe$sonas con c)nce$# 5t$as
complicaciones menos "$ec(entes incl(&en la p(ncin de ot$os $ganos (ves!c(la $i.n etc) e in"eccin#
'(al+(ie$a de estas complicaciones pod$!an $e+(e$i$ (n p$ocedimiento (incl(&endo ci$(g!a) pa$a sol(ciona$ el
p$o-lema sin em-a$go esto es algo ext$emadamente excepcional pa$a dismin(i$ el $iesgo de hemo$$agia se
$ecomienda +(e los pacientes s(spendan el cons(mo de aspi$ina o c(al+(ie$ ot$o anti3in"lamato$io d($ante la
semana p$evia al p$ocedimiento#
Indicaciones
Diagnstico clasi"icacin & estadi"icacin de: en"e$medad hep)tica po$ alcohol esteatohepatitis no
alcohlica hepatitis a(toinm(ne#
'lasi"icacin & estadi"icacin de hepatitis c$nica po$ 6/' & 6/4#
Diagnstico de hemoc$omatosis en pacientes !ndice & s(s "amilia$es con estimacin c(antitativa de
los niveles de hie$$o#
Diagnstico de en"e$medad de Lilson con estimacin c(antitativa de niveles de co-$e#
Eval(acin de en"e$medades hep)ticas colest)sicas como ci$$osis -ilia$ p$ima$ia & colangitis
escle$osante#
Eval(acin de $es(ltados ano$males de las p$(e-as de "(ncin hep)ticas en asociacin con p$(e-as
sexolgicas negativas o no concl(&entes#
Eval(acin de la e"icacia o e"ectos adve$sos de t$atamientos "a$macolgicos (E@#: t$atamiento con
metot$exato pa$a la pso$iasis)#
Diagnstico de (n t(mo$ hep)tico#
Eval(acin del estado hep)tico post3t$ansplante o del donante p$e3t$ansplante#
Eval(acin de "ie-$e de o$igen desconocido con c(ltivo del te@ido#
Contraindicaciones 2io*sia *ercut7nea ,a2solutas8
2aciente no coope$ado$#
/isto$ia de sang$ado sin explicacin
Tendencia al sang$ado#
Sin sang$e disponi-le pa$a t$ans"(sin#
Sospecha de hemangioma ( ot$o t(mo$ vasc(la$#
%mposi-ilidad de (-ica$ (n l(ga$ ap$opiado pa$a -iopsia$ (po$ pe$c(sin o ecog$a"!a)#
Sospecha de +(iste e+(inococo en h!gado#
A pesa$ +(e estos c$ite$ios son conside$ados cont$aindicaciones a-sol(tas po$ m(chos hepatlogos alg(nos
p(eden se$ co$$egidos po$ t$ans"(sin de pla+(etas o plasma "$esco congelado & po$ lo tanto no son
Mve$dade$amenteN a-sol(tos#
9
C6NCER G6STRICO
Dx Tx Sx
')nce$ ;)st$ico 1 1 1
!escri*ci#n 9 e*idemiolo%&a del c7ncer %7strico
El c)nce$ g)st$ico co$esponde gene$almente a (n adenoca$cinoma# Existen dos tipos histolgicos p$incipales
(,a($en & Oa$ve) con ca$acte$!sticas distintas: (n tipo de c)nce$ g)st$ico Intestinal +(e se desa$$olla en la
m(cosa con metaplasia intestinal & ot$o Difuso +(e se o$igina en la m(cosa g)st$ica p$opiamente tal# El
p$ime$o p$edomina en pe$sonas de m)s edad ma&o$ita$iamente en el sexo masc(lino & se$!a m)s "$ec(ente en
=onas de alto $iesgo (epid?mico)# El Di"(so se p$esenta en s(@etos m)s @venes la p$opo$cin ent$e hom-$es &
m(@e$es es simila$ & se$!a m)s "$ec(ente en =onas de -a@o $iesgo (end?mico)#
El c)nce$ g)st$ico es el seg(ndo c)nce$ m)s com:n en el m(ndo# 'hile tiene (na de las tasas m)s altas siendo
la p$ime$a ca(sa de m(e$te po$ t(mo$es malignos pa$a am-os sexos# ,a tasa de mo$talidad a manteniendo s(
tasa de 20 po$ 100#000 ha-itantes a(n+(e al a@(sta$ po$ edad se ap$ecia (na ten(e declinacin#
Dent$o del pa!s existen $egiones de alta mo$talidad (A$a(can!a 4!o 4!o) ot$as de mo$talidad inte$media
(Pona cent$al) & alg(nas de -a@a mo$talidad (A$ica Anto"agasta)# 'on (na $elacin hom-$e m(@e$ de 2<:1#
,os g$(pos de edad m)s a"ectados son la s?ptima & octava d?cada de la vida Qp$omedio <* a.os3 pe$o
desciende a >03>* a.os si se conside$a slo a a+(ellos pacientes pes+(isados en etapa p$eco=#
El p$onstico de esta neoplasia est) en di$ecta $elacin con el estadio al momento de la con"i$macin
diagnstica# ,a so-$evida depende del g$ado de p$o"(ndidad & del comp$omiso gangliona$#
+actores de ries%o
Se han identi"icado dive$sos "acto$es de $iesgo pa$a este c)nce$ la ma&o$!a con asociaciones de -a@a
magnit(d +(e incl(&en el ta-a+(ismo la ingesta de sal alimentos ah(mados nit$itos & tocino o posee$
pa$ientes de p$ime$ g$ado con histo$ia de c)nce$ g)st$ico# Tam-i?n se vinc(lan a este c)nce$ los est$atos
socioeconmicos -a@os el sexo masc(lino la $a=a neg$a la p$esencia de adenomas g)st$icos el g$(po
sang(!neo A la anemia pe$niciosa la gast$itis at$"ica la en"e$medad de Menet$ie$ el s!nd$ome de 2e(t=3
Oeghe$s con hama$tomas g)st$icos & el antecedente de gast$ectom!a pa$cial po$ lesiones -enignas a lo menos
1* a.os antes# Sin em-a$go la asociacin m)s est(diada en los :ltimos a.os es con la in"eccin po$
/elico-acte$ p&lo$i +(e ha sido demost$ada de mane$a consistente (BB: R239)#
Cl&nica
Antes de p$esenta$ los aspectos cl!nicos del c)nce$ g)st$ico es impo$tante conoce$ s( clasi"icacin# Se ha
denominado c)nce$ incipiente a a+(el +(e comp$omete la m(cosa o la m(cosa & s(-m(cosa con o sin
p$esencia de met)stasis# El c)nce$ avan=ado es a+(el +(e comp$omete la m(sc(la$ p$opia o capas m)s
p$o"(ndas# 2(ede (tili=a$se la clasi"icacin de c)nce$ g)st$ico inte$medio +(e se aplica pa$a a+(ellas lesiones
+(e slo comp$ometen la capa m(sc(la$ p$opia +(e si -ien son avan=adas s( p$onstico es cla$amente me@o$
+(e a+(ellas +(e alcan=an la se$osa# ,as lesiones avan=adas se clasi"ican seg:n 4o$$mann +(e al ig(al +(e la
de las lesiones incipientes posee la vi$t(d de co$$elaciona$se -ien con el compo$tamiento -iolgico & con el
p$onstico de cada (na de ellas#
El c)nce$ g)st$ico tiende a mani"esta$se con s!ntomas leves e inespec!"icos en s(s inicios po$ lo c(al $a$a ve=
son ca(sa de cons(lta m?dica & en n(me$osas ocasiones estos s!ntomas se p$esentan slo en etapas avan=adas
de la en"e$medad# El c)nce$ incipiente es asintom)tico en el 801 de los casos apa$eciendo en el 201 $estante
s!ntomas de :lce$a p?ptica n)(seas ano$exia o saciedad temp$ana# 5t$os s!ntomas como hemo$$agia dolo$
a-dominal no $elacionado a c(ad$o (lce$oso o p?$dida de peso est)n p$esentes en menos del 21 de los casos#
En el c)nce$ avan=ado el dolo$ a-dominal & la -a@a de peso se o-se$van en el <01 de los pacientesS n)(seas o
vmitos & ano$exia en el 901S dis"agia hemo$$agia digestiva & saciedad temp$ana en el 201# Esta
p$esentacin ha dete$minado +(e la ma&o$!a de los adenoca$cinomas g)st$icos sean detectados en etapas
avan=adas co$$espondiendo a lesiones incipientes ap$oximadamente el 101 de los casos# ,a diseminacin del
c)nce$ g)st$ico oc($$e p$e"e$entemente a h!gado pe$itoneo p(lmones h(esos & ce$e-$o#
>
Recomendaciones so2re *re0enci#n *rimaria
No se $ecomienda el (so $(tina$io de s(plementos alimenta$ios pa$a p$eveni$ la oc($$encia de c)nce$ g)st$ico#
'ie$tos "acto$es de $iesgo pa$a c)nce$ g)st$ico son com(nes a ot$as "o$mas de c)nce$ & a ot$os tipos de
patolog!as po$ lo +(e pese a la "alta de evidencia di$ecta so-$e el e"ecto +(e p(die$a tene$ so-$e la incidencia
de c)nce$ g)st$ico se $ecomienda limita$ la exposicin a ellos "omentando (na dieta sal(da-le a(menta$ el
cons(mo de "$(tas & ve$d($as dismin(i$ las g$asas & la sal o los alimentos p$ese$vados en ella p$actica$
actividad "!sica & no "(ma$#
Se $ecomienda la -:s+(eda de la in"eccin po$ Helicobacter pylori en todo paciente sometido a endoscop!a
salvo +(e el examen sea no$mal o la m(cosa est(diada slo p$esente lesin s(pe$"icial m!nima# Se $ecomienda
e$$adica$ la in"eccin c(ando se asocie a :lce$a d(odenal :lce$a g)st$ica gast$itis lin"onod(la$ gast$itis
at$"ica lin"oma adenoma c)nce$ g)st$ico & en pacientes +(e tienen pa$ientes en p$ime$ g$ado con histo$ia
de c)nce$ g)st$ico#
Recomendaciones *ara la *es:ui;a *reco; 9 dia%n#stico del c7ncer %7strico
El m?todo de eleccin pa$a el diagnstico de c)nce$ g)st$ico es la endoscop!a digestiva alta asociada a -iopsia
& est(dio histolgico#
2a$a 'hile se $ecomienda el tami=a@e selectivo en ad(ltos sintom)ticos como m?todo de deteccin p$eco= del
c)nce$ g)st$ico# Se $ecomienda $eali=a$ endoscop!a digestiva alta en todo paciente:
1# E >0 a.os &
2# Epigast$algia de m)s de 1* d!as de d($acin asociada o no a:
3 /emo$$agia digestiva (hematemesis o melena) Anemia de ca(sa no p$ecisada 4a@a de peso no acla$ada
Sensacin de plenit(d g)st$ica p$incipalmente post p$andial 'omp$omiso del estado gene$al (astenia
adinamia & ano$exia) Dis"agia#
Se $ecomienda tam-i?n la endoscop!a en los pacientes E >0 a.os si poseen antecedente de:
3 ;ast$ectom!a hace m)s de 1* a.os o 7amilia$ di$ecto con histo$ia de c)nce$ digestivo#
'ond(cta $ecomendada "$ente a lesiones -enignas: las lesiones -enignas como :lce$a g)st$ica de-en $eci-i$
t$atamiento m?dico con e$$adicacin del H. pylori & cont$ol a las < semanas o hasta alcan=a$ la cicat$i=acin#
Dna ve= te$minado el t$atamiento se $ecomienda (n cont$ol endoscpico an(al#
,os plipos son $esecados endoscpicamente si es posi-le & las lesiones s(-m(cosas de-en se$ est(diadas#
7$ente a lesiones p$eneopl)sicas & lesiones d(dosas o sospechosas de c)nce$: $evisin de las placas @(nto con
an)tomo patlogos & cont$ol endoscpico e histolgico con o sin e$$adicacin p$evia de Helycobacter pylori.
En lesiones p$eneopl)sicas como adenomas se $ecomienda la $eseccin endoscpica#
,as lesiones con"i$madas de-en ing$esa$ a la etapa de etapi"icacin & t$atamiento#
Recomendaciones *ara la eta*i"icaci#n del C7ncer G7strico
,a etapi"icacin mac$oscpica del c)nce$ g)st$ico se de-e $eali=a$ mediante clasi"icacin @aponesa en los
c)nce$es incipientes clasi"icacin de 4o$$man en los avan=ados & seg:n clasi"icacin TNM @(nto con la
clasi"icacin con -ase al tipo histolgico (,a($en3Oa$viS 5MS) el g$ado de di"e$enciacin cel(la$ & seg:n s(
locali=acin en te$cio s(pe$io$ medio o in"e$io$# Mediante ex# gene$ales TA' ecotomog$a"!a Bx Tx
lapa$oscopia endosonog$a"!a seg:n sea necesa$io
Tratamiento
El t$atamiento de c)nce$ g)st$ico cl)sica & excl(sivamente +(i$:$gico# ,as lesiones incipientes con
comp$omiso slo m(coso de pe+(e.o tama.o & no (lce$adas o con cicat$i= son "acti-les de $eseca$ po$ v!a
endoscpica a t$av?s de la m(cosectom!a# Siendo c($ativo en el 1001 de los casos#
,as lesiones incipientes con comp$omiso hasta la s(-m(cosa dado +(e tienen (n 1031*1 de comp$omiso
gangliona$ no de-en se$ t$atadas po$ esta t?cnica & al ig(al +(e los t(mo$es avan=ados $e+(ie$en de ci$(g!a
a-ie$ta t$adicional con $eseccin pa$cial o total del estmago seg:n la (-icacin de la lesin @(nto con los
ganglios $egionales invol(c$ados# El po$centa@e de c($acin con ci$(g!a es de T I*1 de las lesiones
incipientes & 201 en las avan=adas siendo va$ia-le seg:n estad!o# '(ando la ci$(g!a no p(ede se$ c($ativa
de-e plantea$se como te$apia paliativa especialmente de los p$o-lemas o-st$(ctivos
El (so de te$apia ad&(vante sea +(imiote$apia o $adiote$apia se ha intentado dada la po-$e so-$evida +(e se
o-se$va en lesiones avan=adas a pesa$ de ci$(g!as apa$entemente c($ativas# Se han (tili=ado m:ltiples
es+(emas & si -ien (n 901 de los pacientes m(est$an (na $esp(esta cl!nica existen pocas evidencias +(e el
*
t$atamiento me@o$e la so-$evida# Se conside$a ap$opiado conside$a$ cada caso individ(almente pa$a ing$esa$ a
p$otocolos de +(imiote$apia com-inados o no con $adiote$apia#
CONSTI'ACI<N
Dx Tx Sx
'onstipacin 2 2 2
Niveles de conocimiento EMN: Diagnstico (Dx): Sospecha =1 Espec!"ico =2# T$atamiento (Tx): %nicial
& de$ivacin =1 'ompleto =2# Seg(imiento & cont$ol (Sx): No =1 S! =2
!e"inici#n
,a constipacin es (n s!ntoma no es (na en"e$medad ni (n signo# 'omo s!ntoma p(ede se$ indicativa de
n(me$osas en"e$medades & el diagnstico di"e$encial a-a$ca (n amplio espect$o de patolog!as#
'onsenso Boma %%: a+(el paciente +(e no (tili=a laxantes & $e"ie$e 2 o m)s de los sig(ientes s!ntomas po$ (n
pe$!odo de al menos 12 semanas (no necesa$iamente consec(tivas) en los :ltimos 12 meses:
1# Evac(aciones con g$an es"(e$=o p$esentes en m)s de U de los movimientos intestinales#
2# Deposiciones d($as o cap$inas en m)s de U de los movimientos intestinales#
9# Sensacin de evac(acin incompleta en m)s de U de los movimientos intestinales#
># Necesidad de manip(lacin digital pa$a "acilita$ la evac(acin en m)s de U de los movimientos#
*# 7$ec(encia de de"ecacin meno$ a 9 veces po$ semana#
El 12 & 901 de la po-lacin p$esenta o ha p$esentado episodios de constipacin & ha de-ido cons(lta$#
,a constipacin a(menta noto$iamente desp(?s de los <0 a.os o-se$v)ndose con ma&o$ "$ec(encia en
m(@e$es $a=a neg$a individ(os con h)-itos sedenta$ios o-esos & con (na ingesta po-$e en "i-$a & l!+(idos#
Etio*ato%enia
Se p(ede clasi"ica$ como: 2$ima$ia ("(ncional o idiop)tica) o Sec(nda$ias#
Se de-en conside$a$ las dive$sas ca(sas & mecanismos +(e p(eden cond(ci$ a esta patolog!a como lo son:
A) Falla en la dieta y hbitos: Dieta po-$e en $esid(os ingesta de alimentos +(e "avo$ecen heces d($as
(+(eso a$$o= chocolate etc#) vida sedenta$ia post$acin p$olongada a-(so de laxantes inesta-ilidad del
$e"le@o $ectal#
B) Enfermedades anorrectocolnicas especficas: Anales: "is($a hemo$$oides estenosis# 5-st$(ctivas:
c)nce$ vlv(los he$nia int(s(scepcin endomet$iosis in"lamato$ias (dive$tic(litis colitis is+(?mica T4'
a"ecciones de t$ansmisin sex(al)# Bectocele & p$olapso $ectal# S!nd$ome del pe$in? descendido#
!) Alteraciones de la motilidad: T$)nsito lento idiop)tico en"e$medad dive$tic(la$ miopat!as visce$ales 1V &
2V megacolon & mega$$ecto idiop)tico#
D) Alteraciones psi"uitricas: Dep$esin psicosis ano$exia ne$viosa#
E) Farmacol#icas: 'ode!na & de$ivados antidep$esivos comp(estos de "ie$$o anticolin?$gicos anti)cidos#
F) $eurol#icas: Aganglionosis (/i$schsp$(ng 'hagas) lesiones espinales (t$a(ma escle$osis m:ltiple
pa$aple@ias t(mo$es) ce$e-$ales (t(mo$es en"# 2a$Cinson)#
%) Endocrinometablicas: /ipoti$oidismo em-a$a=o Dia-etes Mellit(s S# ($?mico 7eoc$omocitoma
hipe$pa$ati$oidismo & ot$os estados hipe$calc?micos#
Consti*aci#n "uncional ,. su2ti*os8
,(ego de desca$ta$ las ca(sas sec(nda$ias mediante est(dios de la motilidad colnica & dis"(ncin ano$$ectal#
1) Trnsito lento: Se mani"iesta po$ (n $eta$do en el paso de la mate$ia "ecal po$ el colon# ,a Mp$incipalN
+(e@a es la de"ecacin in"$ec(ente# Se asocia$!a a (na alte$acin del plexo mient?$ico con dismin(cin de
ondas de cont$accin p$op(lsivas# El t?$mino M%ne$cia de colonN se $ese$va pa$a casos m)s seve$os
2) Disfuncin del piso pelviano: Esta condicin se de-e a (na (nin $ectosigmoidea hipe$activa motilidad
ano$$ectal ano$mal cont$accin pa$ado@al del es"!nte$ exte$no descenso del pe$in? & mega$$ecto#
Se mani"iesta po$ la di"ic(ltad en exp(lsa$ deposiciones desde la $egin $ectosigmoidea hacia el ano#
,a p$incipal molestia del paciente es el g$an es"(e$=o pa$a exp(lsa$ la deposicin#
3) Constipacin asociada a trastorno funcional digestivo: En estos casos la constipacin se acompa.a de
molestias digestivas como: dolo$ & distensin a-dominal meteo$ismo & $(idos hid$oa?$eos a(mentados#
Se $econoce (n g$(po con hipe$sensi-ilidad & ot$o con hiposensi-ilidad visce$al#
4) Pacientes con estudio Noral!:# 'o$$esponde a pacientes +(e l(ego de concl(ido s( est(dio p(eden
incl(i$se en m)s de (n s(-tipo#
<
!ia%n#stico
En la histo$ia cl!nica es impo$tante consigna$ edad sexo actividad "!sica h)-itos alimenta$ios (so de
medicamentos (incl(&endo laxantes)## /isto$ia o-st?t$ica ne($olgica t$a(mas a-(so sex(al & p$o-lemas
psi+(i)t$icos# 'ompleta$ histo$ia con antecedentes m$-idos pe$sonales & "amilia$es#
En "o$ma di$igida p$eg(nta$ po$: edad de comien=o de"ecacin con dolo$ (patolog!a o$i"icial) p$esencia de
sang$e en las deposiciones si se asocia a 'E; c()l es s( pe$cepcin del p$o-lema di"ic(ltad de"ecato$ia
("$ec(encia consistencia necesidad de desimpactacin man(al episodios de "ecaloma)#
En el examen "!sico adem)s del examen gene$al & segmenta$io +(e de-e incl(i$ inspeccin pe$ianal ("is($a
"!st(las p$olapso etc#) & tacto $ectal (eval(a$ p$esencia de t(mo$es dis"(ncin del piso pelviano & tonicidad
es"!nte$ anal) $eali=a$ (n examen ne($olgico completo & ginecolgico en el caso de las m(@e$es#
E0aluaci#n del *aciente consti*ado
,a radiolog"a siple de a#doen es (n examen econmico sencillo & $)pido# 2(ede most$a$ la cantidad &
dist$i-(cin del contenido "ecal# ,a p$esencia de megacolon o megasigma#
,a enea #aritada p(ede evidencia$ no$malidad o ca(sa o$g)nica de constipacin#
)Estudio del *aciente con tr7nsito col#nico lento ,causa *rimaria8$
Trnsito colnico$ 5-@etiva el tiempo de t$ansito# Se administ$a po$ v!a o$al elementos $adio opacos & se
cont$ola con $adiog$a"!as simples de a-domen s( p$og$esin intestinal & evac(acin#
Cintigraf"a de colon (2oco (so act(al)#
)E0aluaci#n del *aciente con dis"unci#n del *iso *el0iano ,causa *rimaria8$
Defecograf"a$ 'onsiste en (na eval(acin din)mica de la de"ecacin +(e $evela el compo$tamiento no$mal o
patolgico del $ecto canal anal pe$in? & est$(ct($as ad&acentes#
%anoetr"a &norectal$ Eval:a la e"icacia del apa$ato es"inte$iano la coo$dinacin ($e"le@os $ectoanal & $ecto
es"inte$iano) el (m-$al de pe$cepcin del deseo de"ecato$io & los $e"le@os de acomodacin $ectal#
'lectroiograf"a$ Begist$a la actividad el?ct$ica en colon no se (sa de $(tina siendo de ma&o$ (tilidad en el
es"!nte$ anal donde po$ e@emplo se p(ede detecta$ cont$accin pa$ado@al de m:sc(los p(-o$ectalis#
Tratamiento
'omo medida gene$al lo "(ndamental es co$$egi$ hbitos hi#i&nicos'diet&ticos (ed(cacin):
= Es impo$tante $ec(pe$a$ el deseo "isiolgico de la evac(acin evitando inhi-i$lo#= %ngesta adec(ada de
l!+(idos: Se $ecomienda po$ lo menos 2 lit$os dia$ios = 'ons(mo de "i-$a: ,a cantidad de "i-$a ideal pa$a la
"o$macin de (n peso "ecal de 200 g dia$ios con (n tiempo de t$)nsito de >0 a >8 h va$!a-le pe$o la ma&o$!a
de la po-lacin log$a este o-@etivo con el cons(mo de 90 a >0 g de "i-$a po$ d!a = A(menta$ la actividad
"!sica= Dismin(i$ de peso en el paciente o-eso= Discontin(a$ ")$macos +(e "avo$ecen la constipacin#
Tera*ia es*ec&"ica
Priaria o funcional
'(rnsito lento de colon: /a-it(almente no -asta la ed(cacin & $e+(ie$en del (so adicional de laxantes:
= 2$ime$a l!nea: 'omen=a$ con los laxantes "o$mado$es de vol(men (Metilcel(losa Semilla de pl)ntago)#
= Seg(nda l!nea: ,axantes hipe$osmticos (,act(losa ;lice$ina) o salinos (/id$xido de Magnesio)#
= Te$ce$a l!nea: ,axantes emolientes (Aceite mine$al Doc(sato de Sodio) estim(lantes (Aceite de casto$) &
ant$a+(inonas (')sca$a sag$ada)#
Es impo$tante conside$a$ patolog!as asociadas (e@: %#'# %B'$) & la p$esencia de melanosis coli#
Tam-i?n en estos casos (t$)nsito lento) se han (tili=ado la 'isap$ida (c(estionado s( (so po$ potencial
a$$itmog?nico) & la E$it$omicina# ,a vaselina l!+(ida cada ve= se (sa menos (en especial ancianos) po$ $iesgo
de ne(mon!a aspi$ativa deshid$atacin esc($$imiento de heces & mala a-so$cin de vitaminas sol(-les#
En los casos de %ne$cia de colon alg(nos pacientes seleccionados con est(dio "(ncional adec(ado & "alla de
la te$apia m?dica se p(eden -ene"icia$ del t$atamiento +(i$:$gico: %leo$$ectoanastomosis#
Tam-i?n agonistas de $ecepto$es de se$otonina *3/T> acele$ado$es del t$)nsito: Tegase$od & 2$(calop$ida#
F
'Disfuncin del piso pel)iano: ,a $et$oalimentacin es el t$atamiento de eleccin en estos casos#
'onsiste en la $eed(cacin de m:sc(los del piso pelviano & es"!nte$ anal exte$no pa$a $ela@a$los antes de
cont$ae$ inap$opiadamente d($ante el es"(e$=o de la de"ecacin# Esta t?cnica de-e se$ ense.ada al paciente
po$ (na pe$sona ent$enada & con expe$iencia#
,a mioectom!a ano$$ectal est) seleccionada slo pa$a (n n:me$o limitado de pacientes con "alla en el
t$atamiento ante$io$ & con alta p$esin de $eposo de la $egin ano$$ectal#
Constipacin secundaria
En este caso adem)s de las medidas gene$ales &a mencionadas la te$apia consisti$) en la co$$eccin si es
posi-le de la alte$acin espec!"ica co$$espondiente#
!IARREA AGU!A
Dx Tx Sx
Dia$$ea Ag(da 2 2 2
Niveles de conocimiento EMN: Diagnstico (Dx): Sospecha =1 Espec!"ico =2# T$atamiento (Tx): %nicial &
de$ivacin =1 'ompleto =2# Seg(imiento & cont$ol (Sx): No =1 S! =2
1 !e"inici#n$
Se de"ine Dia$$ea como (na cantidad de deposiciones s(pe$io$ a 200 g$s# En 2> h$s# 'l!nicamente es (n
a(mento en la "$ec(encia de deposiciones po$ (n a(mento en el ag(a contenida en ellas lo +(e las hace menos
consistentes#
Dia$$ea Ag(da es (n c(ad$o de instalacin -$(sca de d($acin meno$ a 2 semanas (ha-it(almente menos de F
d!as)# ,a d($acin ma&o$ a 2 semanas se de"ine como dia$$ea p$olongada#
2)E*idemiolo%&a$
Motivo "$ec(ente de cons(lta en los se$vicios de ($gencia de cla$o p$edominio estacional es impo$tante ca(sa
de a(sentismo la-o$al & mo$talidad in"antil el ?n"asis de esta patolog!a $adica en s( adec(ado t$atamiento &a
+(e s( p$esentacin va$!a desde (n c(ad$o leve hasta (no +(e es de $iesgo vital#
/) Etiolo%&a$
,a ma&o$!a de las veces in"ecciosas#dent$o de las +(e tenemos:
>iral (No$WalC vi$(s $otavi$(s ente$ovi$(s 'M6)
3acteriana ( *hi#ella+ *almonella+ !ampylobacter+ E. !oli Ente$otoxig?nica Ente$oag$egativa
Ente$opatog?nica Ente$oinvasiva Ente$ohemo$$)gica o Shiga3Toxin /F:01*F ,ersinia+
Aeromonas+ -lesiomonas+ ,ersinia ..!holerae+ !lostridium Difficile)
'arasitaria (;ia$dia '$&ptospo$idi(m sp %sospo$a sp '&clospo$a sp Mic$ospo$idi(m sp
Entamoe-a /istol&tica)
+7rmacos 9 t#4icos: Anti-iticos colchicina pesticidas (o$gano"os"o$ados) ti$oxina
Otras causas: 'olon %$$ita-le %s+(emia intestinal 5-st$(ccin pa$cial A-(so de laxantes en"e$medad de
Lhipple a-sceso $ectosigmoide dive$tic(litis de intestino delgado#
.) Cl&nica$
S(elen acompa.a$ a la dia$$ea los sig(ientes s!ntomas:na(seas vmitos dolo$ a-dominal "ie-$e &Ao
deshid$atacin# Es impo$tante hace$ di"e$encia ent$e in"lamato$ia & no in"lamato$ia siendo esta :ltima la m)s
"$ec(ente# 2odemos hace$ la sig(iente clasi"icacin:
!iarrea A%uda l&:uida no in"lamatoria$ Se ca$acte$i=an po$ heces l!+(idas (s(almente de g$an vol(men
sin sang$e ni p(s en las deposiciones escaso dolo$ a-dominal sin p(@o ni tenesmo & a(sencia de "ie-$e o
"ie-$e de -a@a magnit(d# Son a(tolimitadas & en gene$al no $e+(ie$en te$apia espec!"ica# Dent$o de este tipo de
dia$$ea se enc(ent$an 9 s(-tipos:
8
Dia$$ea ag(da simple: 'o$$esponde a la dia$$ea m)s "$ec(ente# Esta no se acompa.a de "ie-$e#
Ds(almente se de-e a toxinas -acte$ianas so-$eca$ga alimenta$ia ")$macos o alg(nos vi$(s#
Dia$$ea ag(da "e-$il: Esta se acompa.a de "ie-$e ha-it(almente de -a@a magnit(d & de co$ta
d($acin no ha& s!ntomas disent?$icos & se de-e en gene$al a E. !oli ente$opatgena *almonella
!ampylobacter $otavi$(s etc#
Dia$$ea ag(da cole$i"o$me: Esta es (na dia$$ea ac(osa como Mag(a de a$$o=N de alto vol(men
"$ec(ente sin "ie-$e sin dolo$ a-dominal o de leve intensidad# 2(ede lleva$ $)pidamente a (na hipovolemia
ma$cada con (n alto $iesgo de m(e$te# Se p$esenta en -$otes epid?micos & tiene (na di$ecta $elacin al estado
de higiene am-iental de la $egin# Es ca(sada po$ el .. !holerae+ E. !oli ente$otoxig?nica & ot$as ca(sas
menos "$ec(entes#
!iarrea a%uda in"lamatoria o disent?rica$ Se ca$acte$i=a po$ la p$esencia de deposiciones con sang$e
m(c(s & p(s# /a-it(almente son de alta "$ec(encia & de escaso vol(men & se acompa.an de p(@o & tenesmo
$ectal# Adem)s tienen "ie-$e & dolo$ a-dominal impo$tante# ,as ca(sas m)s "$ec(entes son: *hi#ella+
*almonella+ !ampylobacter+ E. !oli enteroin)asora+ ,ersinia+ !lostridium difficile (asociado a (so de
anti-iticos) & ame-iasis
5)!ia%n#stico$
,a Anamnesis & el ex)men "!sico son los elementos m)s impo$tantes en la ap$oximacin a (n paciente con
dia$$ea se de-e esta-lece$: d($acin de la dia$$ea "$ec(encia cons(mo medicamentos p$esencia de vmitos
"ie-$e dolo$ a-dominal elementos patolgicos en deposiciones (sang$e m(c(s o p(s) exposicin a txicos
ot$as pe$sonas a"ectadas# /emodinamia signos de deshid$atacin alte$acin de conciencia#
En la ma&o$!a no se $e+(ie$e est(dio siendo la disente$!a dia$$ea p$ologada o epidemias las excepciones a la
$egla# ,os ex)menes diagnsticos m)s (sados son: le(cocitos "ecales cop$oc(ltivo pa$asitolgico se$iado
toxina de clost$idi(m mic$oscopia con campo osc($o (v#chole$ae) & est(dio endoscpico -a@o#
@) Tratamiento$
,a ma&o$!a tiene -(ena $esp(esta pe$o en edades ext$emas inm(nocomp$ometidos o dia$$eas m(& intensas
p(ede se$ g$ave el o-@etivo p$incipal es (na -(ena hid$atacin#:
3 Beposo
3 Beposicin hid$oelect$ol!tica: 'l!nicamente se p(ede estima$ el g$ado de deshid$atacin lo +(e pe$mite
estima$ el vol(men a apo$ta$ & la v!a de administ$acin en casos leves & mode$ados(excepto con vmitos
incont$ola-les o ins("iciencia $enal) el mane@o es am-(lato$io & po$ v!a o$al siendo la sed el indicado$
del vol(men a apo$ta$# ,a 5MS $ecomienda Sales de Behid$atacin o$al +(e tienen el sig(iente
contenido:
9 g$# de Na'l X 2* g$ de Na/'59 X 1* g$ K'l X 20 g$ gl(cosa csp 1 ,t de ag(a#
3 En los casos g$aves el apo$te de-e se$ endovenoso en -ase a sol(ciones c$istaloides como Binge$
lactato o Sol(cin *3>31 (po$ 1 lit$o de sol(cin contiene * g$# de Na 'l > g$# de Na/'59 & 1 g$# de
K'l)# Adem)s de-e ha-e$ (n cont$ol pe$idico del estado de elect$olitos )cido3-ase "(ncin $enal &
glicemia# En caso de shocC hipovol?mico se de-e apo$ta$ vol(men en "o$ma $)pida (1 lit$o en 10 a 1*
min(tos) a t$av?s de dos v!as venosas adec(adas (NY 1> 1<) en am-os -$a=os#
Des(idratacin
,eve
Deshid$atacin
mode$ada
!esAidrataci#n
;$ave
Aspecto del paciente Ale$ta sed X Ale$ta sed XX Somnoliento sed XXX
2(lso ca$ot!deo No$mal No$mal D?-il
2(lso $adial No$mal B)pido & d?-il A(sente o m(& d?-il
2$esin a$te$ial sistlica No$mal No$mal o d?-il# %n"e$io$ a 80 mm /g#
M(cosas /:medas Secas M(& secas
T($go$ de la piel No$mal Dismin(ida M(& dismin(ido
5@os No$males No$males /(ndidos
7l(@o ($ina$io No$mal Dismin(ido A(sente o m!nimo
2e$dida peso co$po$al > Q * 1 < Q I 1 10 1 o m)s
D?"icit h!d$ico estimado >03*0 ml A Cg <0QI0 ml A Cg# 1003110 ml A Cg#
6!a de apo$te 5$al o$al %nt$avenoso#
I
3 Alimentacin: No s(spende$ slo s(p$imi$ 5 dismin(i$ alimentos $icos en "i-$a l)cteos o i$$itantes#
3 7)$macos:
3 Anti-iticos: Slo tienen indicacin en los c(ad$os in"lamato$ios & en los no in"lamato$ios de tipo
co$eli"o$me & "e-$il en +(e la "ie-$e se p$olong(e po$ mas de >8 ho$as# Se (san po$ *3F d!as gene$almente de
mane$a emp!$ica:
'ip$o"loxacino: 2*03*00 mg cada 12 ho$as v!a o$al x 9 d!as
o 7($a=olidona: 100 mg cada < ho$as v!a o$al#
o 'ot$imoxa=ol (7o$te): 1 comp# cada 12 ho$as v!a o$al#
o No$"loxacino: >00 mg# cada 12 ho$as v!a o$al#
2a$a agentes espec!"icos:
o !ampylobacter yeyuni : E$it$omicina *00 mg# cada < h$s# po$ * d!as v!a o$al#
o !lostridium difficile: Met$onida=ol 2*03*00mg cada < a 8 ho$as po$ 1031> d!as v!a o$al o
6ancomicina 12* mg cada < ho$as po$ 10 a 1> d!as v!a o$al#
o E. histolytica: Met$onida=ol *003F*0 mg cada 8 ho$as po$ 10 d!as v!a o$al#
o %iardia /amblia: Met$onida=ol 2*0 3*00 mg# cada 8 ho$as po$ *3F d!as v!a o$al#
o .. !holerae: tet$aciclina *00 mg cada < ho$as po$ 93* d!as v!a o$al# Doxiciclina 900 mg#
po$ 1 ve= v!a o$al Tam-i?n se $ecomienda cip$o"loxacino 1g$Ad!a o no$"loxacino >00 mg
cada 12 ho$as po$ 9 d!as v!a o$al#
3 Antidia$$eicos: No (tili=a$ en pacientes con "ie-$e alta distensin a-dominal & disente$!a a(n+(e la
evidencia no es concl(&ente se incl(&en alg(nos es+(emas:
3 ,ope$amida 2 mg vo desp(?s de cada deposicin l!+(ida#
3 Di"enoxilato 2#*3* mg vo cada 9 a > ho$as#
3 Salicilato de 4ism(to (2epto 4ismol) 1*390 mg o 90 ml# vo cada ho$a sos
3 Anticolin?$gicos: slo indicados pa$a el mane@o del dolo$ a-dominal intenso#
3 Antiem?ticos: se indican ante vmitos p$o"(sos o c(ando +(e$emos (sa$ la v!a o$al como t$atamiento:
5ndasent$n: >38 mg vo iv
To$ec)n: <#* mg iv o vo
B) Se%uimiento 9 control$
,a ma&o$!a es a(tolimitada en caso de pe$sisti$ po$ m)s de * d!as pese a t$atamiento cons(lta$ $eco$da$ +(e
lo m)s impo$tante es la hid$atacin# ,a p$evencin incl(&e el lavado min(cioso de "$(tas & ve$d($as
c$(das aseo c(idadoso de las manos desp(?s de evac(a$ el intestino & antes de come$ a-stene$se de inge$i$
ma$iscos vivalvos c$(dos ("ilt$an & concent$an vi$(s & -acte$ias ente$opatgenas) come$ las ca$nes
p$ocesadas -ien cocinadas ($iesgo de E. coli ente$ohemo$$)gico) & g(a$da$ en el $e"$ige$ado$ la comida
p$epa$ada +(e se va a come$ alg:n tiempo desp(?s#
!IARREA CR<NICA
Dx Tx Sx
Dia$$ea '$nica 2 1 2
1) !e"inici#n:
Se conside$a +(e (n c(ad$o dia$$eico es c$nico c(ando s( d($acin es s(pe$io$ a > semanas#
2) +isio*atolo%&a$ Es altamente $ecomenda-le dete$mina$ el mecanismo "isiopatolgico invol(c$ado# Se
desc$i-en los >:
a) Dia$$ea osmtica :Elementos osmticamente activos en el l:men intestinal con el s(-sec(ente
a$$ast$e de ag(a po$ lo +(e el ;A2 5smtico es ma&o$ a 100 (Na "ecal meno$ a <0)# 'eden con el
a&(no#
10
E@emplo: Mala-so$cin / de '# laxantes (con magnesio) da.o m(coso Sd intestino co$to#
;ap osmtico "ecal normal meno$ a 100((s(almente meno$ a *0)
;ap 5smtico 7ecal = 2I0 Q 2 (Na X K) "ecal = plasma
-) #Dia$$ea sec$eto$a: Sec$ecin activa hacia el l:men po$ p$esencia de (n sec$etagogo +(e p(ede act(a$
a nivel l(minal local o sistZmico## E@# D$ogas toxinas ente$otoxinas -acte$ianas#
;ap osmtico H *0
Na "ecal G I0 mmol Alt
c) #Dia$$ea in"lamato$ia: Da.o a la m(cosa# %nvol(c$a mecanismos de mala-so$cin sec$ecin e
hipe$movilidad# ,a ma&o$!a son in"ecciosas a(n+(e ha& ca(sas in"lamato$ias ('olitis Dlce$osa c$ohn)
D$ogas & 6asc(la$es ('olitis is+(?mica)
d) #Dia$$ea po$ alte$acin de la motilidad: ,a hipe$movilidad es el mecanismo invol(c$ado e@: 'olopat!a
"(ncional dia$$eica DM /ipe$ti$oidismo#
/) E0aluaci#n $ ,a anamnesis & el ex)men "!sico son los p(ntos cent$ales en la eval(acin se de-e
di"e$encia$ si la dia$$ea es el :nico c(ad$o o est) asociada a ot$as mani"estaciones adem)s di"e$encia$ si el
o$igen es o$g)nico o "(ncional la edad de inicio s!ntomas noct($nos -a@a de peso "ie-$e signos ca$enciales
elementos patolgicos son elementos :tiles en esta di"e$enciacin#
Si el c(ad$o es s(ge$ente de o$igen o$g)nico de-emos di"e$encia$ si es de o$igen alto o -a@o siendo :til la
"$ec(encia vol(men & ca$acte$!sticas de las deposiciones & la p$esencia de p(@o o tenesmo $ectal#
El sig(iente p(nto es las ca$acte$!sticas de las deposiciones +(e nos a$$o@a indicios del mecanismo
"isiopatolgico:
Diarrea &cuosa: En este tipo de dia$$ea ha& +(e esta-lece$ si es dia$$ea osmtica (con o sin alte$acin de la
motilidad) o sec$eto$a# (;ap "ecal alivio con a&(no)

Diarrea esteatorreica.: A+(! existe (na mala-so$cin cl!nicamente evidente de los l!pidos el c(al p(ede
o-edece$ a (n t$asto$no de c(al+(ie$a de los $ganos invol(c$ados en la a-so$cin de l!pidos & s(s p$od(ctos
$elacionados# 'ede con el a&(no#

Diarrea inflaatoria )disent*rica): El $gano comp$ometido ha-it(almente es el colon con evidencias
cl!nicas &Ao endoscpicas &Ao histolgicas de (na colitis /a& s!ntomas sist?micos de g$ado va$ia-le como
comp$omiso del estado gene$al ta+(ica$dia "ie-$e dolo$ a-dominal contin(o & deposiciones con m(c(s p(s
& sang$e lo +(e es la $egla c(ando ha& comp$omiso del colon como es en la g$an ma&o$!a de ?stas
en"e$medades# No cede con el a&(no

Tam-i?n es necesa$io pensa$ en en"e$medades sist?micas +(e p(eden mani"esta$se como dia$$ea c$nica:
6%/ Dia-etes mellit(s /ipe$ti$oidismoAhipoti$oidismo Amiloidosis En"e$medades del mes?n+(ima#
Neoplasias Medicamentos (laxantes etc#)#
El est(dio -)sico va di$igido seg:n las ca$)cte$!sticas de la dia$$ea:
3 7(ncional no es necesa$io solicita$ ex)menes adicionales#
3 Ac(osa 5smtica: de o$igen alto las -a@as p$)cticamente no existen se -(sca el agente exgeno (magnesio
"ecal en laxantes) si no h(-ie$a -(sca$ agentes endgenos mala-so$tivos como intole$ancia a la lactosa o
gene$ali=ados o alte$aciones en ot$as etapas de la digestin el so-$ec$ecimiento -act$iano p(ede se$ ot$a
ca(sa po$ lo +(e el t$atamiento anti-itico p(ede se$ costoe"ectivo#
3 Ac(osa Sec$eto$a: 4(sca$ agentes sec$etagogos exgenos es :til $eali=a$ c(ltivo pa$asicolgico &a +(e las
ca(sas in"ecciosas gene$an este tipo de dia$$ea#
3 En las dia$$eas in"lamato$ias de o$igen alto el est(dio se "ocali=a en detecta$ la p$esencia de agentes
in"ecciosos con c(ltivo de deposiciones pa$asitolgico & est(dio endoscpico alto# Tam-i?n p(ede se$
necesa$io el est(dio $adiolgico de intestino delgado# En o$igen -a@o es :til toma$ toxina de '# di"iccile &
est(dio endoscpico con -iopsia
.) Tratamiento$ 2ese a se$ poco "$ec(ente s( alte$acin se de-e eval(a$ la hid$atacin & alte$aciones
elect$ol!ticas#
,o impo$tante es detecta$ la ca(sa s(-&acente pa$a e"ect(a$ (n t$atamiento espec!"ico sin em-a$go en
cie$tas ci$c(nstancias la te$apia antidia$$eica p(ede se$ :til de-emos evita$la en el caso de dia$$eas
in"lamato$ias# Se p(ede (sa$ te$apia antimic$o-iana emp!$ica en caso de conocida alta p$evalencia de (n
dete$minado patgeno#
11
Se p(ede hace$ (na p$(e-a te$ap?(tica con colesti$amina si se sospecha dia$$ea sec(nda$ia a )cidos -ilia$es#
EN+ERME!A! IN+LAMATORIA INTESTINAL
Dx Tx Sx
En"e$medad %n"lamato$ia %ntestinal 1 1 1
Niveles de conocimiento EMN: Diagnstico (Dx): Sospecha =1 Espec!"ico =2# T$atamiento (Tx): %nicial
& de$ivacin =1 'ompleto =2# Seg(imiento & cont$ol (Sx): No =1 S! =2
!e"inici#n
,a en"e$medad in"lamato$ia intestinal (E%%) $e:ne dos entidades la 'olitis Dlce$osa ('D) & la En"e$medad de
'$ohn (E')# ,a p$esentacin cl!nica de am-as entidades es polimo$"a & c$nica donde alte$nan pe$!odos de
actividad & +(iescencia# ,a 'D es (n p$oceso in"lamato$io +(e se inicia en la m(cosa $ectal & +(e
comp$omete el colon en extensiones va$ia-les pe$o en "o$ma contin(a & sim?t$ica# ,a E' es (n p$oceso
in"lamato$io t$ansm($al g$an(lomatoso +(e a"ecta c(al+(ie$ segmento en "o$ma discontin(a & asim?t$ica#
E*idemiolo%&a 9 Etio*ato%enia
,a E%% apa$ece en c(al+(ie$ ?poca de la vida & es e+(ivalente en am-os sexos# Ma&o$ "$ec(encia en pa!ses
desa$$ollados# ,as tasas de p$evalencia va$!an ent$e 1* & 80 po$ 100#000 ha-itantes# ,a etiolog!a de la E%% es
desconocida & posi-lemente m(lti"acto$ial (gen?ticos inm(nes vasc(la$es & medioam-ientales)#
El ta-aco es p$otecto$ en 'D & delet?$eo en la E'# ,a "$ec(encia de 'D es meno$ en apendicectomi=ados#
,os A%NEs p(eden activa$ la E%% dado (n dese+(ili-$io en los p$od(ctos de las ciclooxigenasas#
-isto*atolo%&a
El aspecto mac$oscpico de la 'D se ca$acte$i=a po$ "$ia-ilidad & (lce$aciones de la m(cosa en pat$n
contin(o# En E' en cam-io se o-se$van :lce$as a"toides o longit(dinales con (n comp$omiso segmenta$io#
,a in"lamacin comp$omete slo la m(cosa en la 'D & toda la pa$ed en la E' (t$ansm($al) con desa$$ollo de
pe$"o$aciones "!st(las estenosis & a-scesos#
Cl&nica
El p$incipal s!ntoma en el pe$!odo de actividad de la 'D es la dia$$ea con sang$e o el sang$ado $ectal# ,as
deposiciones son l!+(idas o disg$egadas de escaso vol(men con m(c(s & p(s "$ec(entemente asociadas con
p(@o & tenesmo# El dolo$ a-dominal se $elaciona m)s a la p$esencia de complicaciones +(e slo a actividad#
En la c$isis g$ave apa$ece "ie-$e post$acin ano$exia -a@a de peso & anemia# 2a$a dete$mina$ la g$avedad de
la c$isis se (tili=a la 'lasi"icacin de T$(elove3Litts
En E' los s!ntomas de actividad dependen de la dist$i-(cin anatmica la extensin de las lesiones & la
p$esencia de complicaciones# El c(ad$o cl!nico es insidioso ca$acte$i=ado po$ dolo$ clico de la$ga evol(cin
sin em-a$go p(ede de-(ta$ como (n c(ad$o de a-domen ag(do# Esteato$$ea &Ao dia$$ea sec$eto$a apa$ece en
E' locali=ada en intestino delgado mient$as +(e la dia$$ea de pe+(e.o vol(men & sang$e en el comp$omiso
$ectal# ,a "ie-$e apa$ece gene$almente asociada a complicaciones# El comp$omiso pe$ianal oc($$e en (n >01#
Am-as en"e$medades p(eden p$esenta$ s!ntomas ext$aintestinales como a$t$algias & a$t$itis pe$i"?$ica o
axiales e$itema nodoso /&pode$ma gang$enoso i$itis colangitis escle$osante o "enmenos
t$om-oem-licos sin em-a$go son m)s "$ec(entes en E' +(e en 'D#
12
En 'D leve & extensin limitada el examen "!sico es no$mal# Ante comp$omiso & actividad ma&o$ se o-se$va
"ie-$e anemia palpitaciones dolo$ a-dominal & g$an n:me$o de deposiciones l!+(idas de pe+(e.o vol(men
con sang$e# ,a distensin a-dominal s(gie$e complicaciones como el megacolon txico#
En E' el examen "!sico depende$) de la locali=acin del comp$omiso & de la p$esencia de complicaciones#
!ia%n#stico
Ning(na tiene (n ma$cado$ espec!"ico# ,a cl!nica es el elemento m)s impo$tante en el diagnstico# ,os
ex)menes de la-o$ato$io son :tiles pa$a valo$a$ el comp$omiso n(t$icional actividad o complicaciones#
Endosco*&a (2at$ones desc$itos)
Radiolo%&a ,a $adiog$a"!a simple de a-domen da in"o$macin de la locali=acin extensin &
complicaciones# ,os est(dios de t$)nsito intestinal son de poco (tilidad en la "ase ag(da# ,a TA' es
especialmente :til en E' (-ica & ca$acte$i=a el segmento comp$ometido & detecta complicaciones#
!ia%n#stico di"erencial %n"ecciones po$ ,ersinia enterocolitica+ !ampylobacter 0e0uni+ E. histolytica & !.
difficile+ 'itomegalovi$(s Herpes )irus+ el lin"oma intestinal & la t(-e$c(losis#
Tratamiento
El t$atamiento de-e se$ integ$al# El $eposo en los pe$!odos de actividad mode$ada de@ando la hospitali=acin
pa$a las c$isis g$aves o con complicaciones# No existen $est$icciones alimenta$ias espec!"icas en las "ases de
$emisin o de actividad leve# Solo si p$esenta intole$ancia a alg(nos alimentos estos de-en se$ s(spendidos#
,a v!a ideal de apo$te n(t$icional de-e se$ el t(-o digestivo o$al o n(t$icin ente$al la v!a pa$ente$al de-e
(tili=a$se slo en a+(ellos pacientes con cont$aindicaciones pa$a el (so de la v!a o$al3ente$al o en la 'D g$ave#
Se de-e evita$ el (so de antidia$$eicos & los anticolin?$gicos po$ el $iesgo de desa$$olla$ (n megacolon txico#
El apo&o psicolgico del t$atante es siemp$e necesa$io#
Generalidades de la tera*ia "armacol#%ica
&inosalicilatos Son la pied$a ang(la$ de la te$apia de 'D & E'# El mecanismo "inal de accin es
desconocido# E@: S(l"asala=ina (A=(l"idine)#
Corticoides$ ,os co$ticoides son los ")$macos m)s impo$tantes en las c$isis mode$adas & g$aves# ,as tasas de
$esp(esta va$!an ent$e (n <03I01# S(s p$incipales inconvenientes son los e"ectos
adve$sos #+nunooduladores: ,os agentes m)s (tili=ados son la Me$captop($ina & la A=atiop$ina# ,as
indicaciones son $e"$acta$iedad a la te$apia ha-it(al o dependencia de co$ticoides# 2oseen g$aves e"ectos
adve$sos como la aplasia med(la$# ,a 'iclospo$ina se (tili=a en 'D g$ave +(e no $esponden a altas dosis de
co$ticoides (iv#)#
&nti#iticos: E"ectos -ene"iciosos del (so de Met$onida=ol & el 'ip$o"loxacino#
Terapias +nuno#iolgicas: Se ha desc$ito el (so de %nte$le(+(ina 10 e inhi-ido$es de las mol?c(las de
adhesin (%'AM31)# Sin em-a$go el m)s impo$tante es el antic(e$pos anti TN7 dado +(e ha log$ado tasas de
$esp(esta seg:n el tipo & extensin de la E' de hasta (n <01#
Com*licaciones
,as complicaciones m)s impo$tantes de la 'D en la "ase ag(da son la hemo$$agia masiva la pe$"o$acin & el
megacolon txico# El c)nce$ de colon es m)s "$ec(ente ante pancolitis & desp(?s de 10 a.os de evol(cin#
,as complicaciones m)s impo$tantes en la E' son los a-scesos las "!st(las & las pe$"o$aciones menos g$aves
pe$o m(cho m)s "$ec(entes son los d?"icit n(t$icionales# El c)nce$ es (na complicacin ta$d!a#
ENEMA 3ARITA!O
O(an 'a$los Said B# 2008
Se t$ata de (n examen del intestino g$(eso mediante la toma de $adiog$a"!as desp(?s de +(e al
paciente se le ha administ$ado (n enema +(e contiene (n medio de cont$aste (-a$io)#
,a pe$sona se ac(esta en la mesa de $a&os [ & se le toma (na $adiog$a"!a p$elimina$# ,(ego se le
solicita +(e se ac(este de lado & el m?dico le inse$ta s(avemente (na sonda -ien l(-$icada (enema) dent$o del
$ecto# ,a sonda va conectada a (na -olsa +(e contiene -a$io el c(al "l(&e dent$o del colon#
Se p(ede in"la$ (n pe+(e.o glo-o (-icado en la p(nta de la sonda del enema pa$a a&(da$ a +(e el
-a$io pe$mane=ca en el inte$io$ del colon# El m?dico vigila el "l(@o del -a$io en (na pantalla#
Existen dos tipos de enemas de -a$io:
19
1) Enema opaco simple +(e (tili=a -a$io pa$a $esalta$ el intestino g$(eso#
2) Enema opaco de do-le cont$aste +(e (tili=a el -a$io pe$o +(e tam-i?n int$od(ce ai$e dent$o del colon pa$a
expandi$lo lo c(al pe$mite im)genes de me@o$ calidad#
,a noche p$evia al est(dio se de-e limpia$ el intestino mediante (na p$epa$acin adec(ada
+(e pe$mita desoc(pa$ el t$acto digestivo -a@o# El examen p(ede solicita$se p$incipalmente pa$a
est(dio de:
1) ')nce$
2) 2lipos colo$$ectales#
9) 'onstipacin especialmente en caso de sospecha$se En"e$medad de /i$shp$(ng#
>) En"e$medad in"lamato$ia intestinal#
En ')nce$ de 'olon el enema -a$itado de do-le cont$aste es m)s sensi-le +(e el simple
po$ lo c(al es p$e"e$i-le pa$a sc$eening# ,a evidencia m(est$a +(e el E4D' detecta la mitad de los
adenomas ma&o$es a 1 cm & 9I1 de los plipos# Deposiciones & ai$e p(eden da$ "alsos positivos
teniendo la venta@a +(e pe$mita explo$a$ todo el colon & es $elativamente seg($o# Se p(ede p$actica$
sc$eening cada cinco anos con este examen sin em-a$go si el costo no es (na limitante se
$ecomienda test de sang$e oc(lta an(al & colonoscop!a cada 10 anos o sigmoidoscop!a cada cinco#
El enema -a$itado p(ede se$ s(pe$io$ a la colonoscop!a en la deteccin de ca(sas
est$(ct($ales de constipacin# Es pa$tic(la$mente :til en el diagnstico de la En"# de /i$shp$(ng
donde la limpie=a intestinal p$evia al examen no de-e$) $eali=a$se pa$a acent(a$ las de"o$maciones
ca$acte$!sticas#
De especial (tilidad p(ede se$ en la en"e$medad in"lamato$ia especialmente en '$ohn
pa$a detecta$ extensin de la en"e$medad alcan=ando =onas "(e$a de alcance pa$a la colonoscop!a
t$adicional#
ESTU!IO !E +UNCI<N -E'6TICA
Dent$o de este con@(nto de examenes conocidos como Mp$(e-as hep)ticasN +(e se p(eden dividi$ en: "(ncin
exc$eto$a sint?tica o de integ$idad #
Tests $elacionados con la "(ncin exc$eto$a del h!gado:
Bilirrubina con0u#ada: ,a -ili$$(-ina es (n pigmento de$ivado del meta-olismo del g$(po /EM# ,a
hipe$-ili$$(-inemia p(ede esta$ dete$minada po$ la elevacin del componente no con@(gado o con@(gado ,os
niveles plasm)ticos de -ili$$(-ina con@(gada gene$almente $e"le@an la capacidad del h!gado de exc$eta$ este
pigmento hacia la -ilis# Este p$oceso sec$eto$ es dependiente de ene$g!a & po$ lo tanto sensi-le a c(al+(ie$
"acto$ +(e a"ecte la integ$idad cel(la$# En gene$al la hipe$-ili$$(-inemia con@(gada +(e cl!nicamente se
acompa.a de col($ia es (n halla=go sensi-le pe$o poco espec!"ico de la p$esencia de (na en"e$medad
hep)tica# ,a ma&o$!a de las veces la hipe$-ili$$(-inemia con@(gada se asocia a ot$as alte$aciones de
la-o$ato$io +(e p(eden s(ge$i$ (na etiolog!a en pa$tic(la$# ,a elevacin aislada de la -ili$$(-ina con@(gada
asiladamente es in"$ec(ente# Se o-se$va en de"ectos gen?ticos de -a@a "$ec(encia en la po-lacin# Tam-ien
:ede ha-e$ (na elevacin desp$opo$cionada de la -ili$$(-ina con@(gada con alte$aciones modestas de los ot$os
ex)menes# E@#la sepsis po$ ;$am negativos & d$ogas#
En1imas de la membrana canalicular del hepatocito:
i) 7os"atasa alcalina (7A): la "(ncin de esta en=ima es desconocida# p$esente el hepatocito el epitelio -ilia$
el osteocito el ente$ocito & las c?l(las del t$o"o-lasto placenta$io# 2o$ lo tanto s( elevacin en el plasma
p(ede oc($$i$ en dive$sas patolog!as hepato-ilia$es seas intestinales & tam-i?n en el :ltimo te$cio del
em-a$a=o# ,a o-st$(ccin -ilia$ de c(al+(ie$ ca(sa dete$minan impo$tantes a(mentos de la "os"atasa alcalina
sea po$ ca(sa int$ahepatica ext$ahepatica o in"ilt$ativa# El mecanismo de elevacin no es del todo conocido#
'onside$ando +(e la "os"atasa alcalina no es $gano3espec!"ica ocasionalmente s($ge la p$eg(nta cl!nica si s(
elevacin est) o no $elacionada a (na en"e$medad hep)tica# Esta p$eg(nta se $esponde anali=ando el contexto
cl!nico los ot$os ex)menes de la-o$ato$io (pa$tic(la$mente la gamma3gl(tamil t$anspeptidasa) & en ocasiones
dete$minando el pat$n elect$o"o$?tico de las "os"atasas alcalinas +(e p(ede disc$imina$ ent$e las isoen=imas#
1>
ii) ;amma3gl(tamil t$anspeptidasa (;;T): la ;;T es (na en=ima de la mem-$ana canalic(la$ del hepatocito
c(&a "(ncin est) vinc(lada a la deg$adacin int$acanalic(la$ del gl(tatin# indicado$ sensi-le pe$o
inespec!"ico de en"e$medad hep)tica# Niveles elevados de ;;T gene$almente se o-se$van en condiciones en
las +(e la capacidad exc$eto$a del h!gado se enc(ent$a alte$ada tales como las en"e$medades hep)ticas
colest)sicas & la ma&o$!a de las veces s(s va$iaciones son pa$alelas a las de la "os"atasa alcalina# Tam-ien
elevada en la ins("iciencia $enal el in"a$to al mioca$dio en las en"e$medades panc$?aticas & la dia-etes
mellit(s# %nd(ci-ele po$ d$ogas (e@: "enito!na) & tam-i?n po$ el alcohol# ((til po$ co$ta vida media 2< d!as)# ,a
ma&o$ (tilidad cl!nica de la ;;T es excl(i$ el o$igen seo de la elevacin de "os"atasa alcalina## En gene$al la
elevacin aislada de ;;T gene$almente no $e+(ie$e de ma&o$ investigacin#
!learance de bromosulftaleina 2B*-): S( impo$tancia es hist$ica p(es &a no se emplea en la p$)ctica cl!nica#
Tests $elacionados con la "(ncin sint?tica del h!gado:
Ent$e s(s "(nciones m)s $elevantes el h!gado sinteti=a (na g$an cantidad de p$ote!nas plasm)ticas incl(&endo
los "acto$es de coag(lacin# ,a p$esencia de (n da.o hepatocel(la$ p(ede comp$omete$ esta "(ncin po$ lo
+(e la dete$minacin de alg(nas p$ote!nas es empleada como indicado$ del g$ado de comp$omiso "(ncional#
Ent$e las mas impo$tantes se c(entan:
i) Alb3mina plasmtica: ,a al-:mina co$$esponde al <*1 de las p$ote!nas s?$icas & tiene (na vida media de 9
semanas# ,a concent$acin en el plasma depende de la capacidad de s!ntesis & del vol(men plasm)tico# En
gene$al la al-:mina es (n -(en ma$cado$ de la seve$idad de la en"e$medad hep)tica c$nica a(n+(e s(s
niveles p(eden a"ecta$se po$ cam-ios en la "(ncin $enal p?$didas ($ina$ias o intestinales#
ii) (iempo de -rotrombina: ,a actividad s?$ica de los "acto$es de coag(lacin tam-i?n $e"le@a la capacidad
sint?tica del h!gado# M(chos de ellos tienen (na vida media mas co$ta +(e la al-:mina & p(eden se$ de
(tilidad en casos de en"e$medad hep)tica ag(da# Ent$e los mas (sados se c(entan los "acto$es dependientes de
vitamina K (p$ot$om-ina & "acto$es 6%% %[ & [) & el "acto$ 6#
En las en"e$medades hep)ticas colest)sicas & en la o-st$(ccin -ilia$ la p$olongacin del tiempo de
p$ot$om-ina p(ede $es(lta$ de la de"iciencia de vitamina K la +(e se co$$ige administ$ando esta vitamina# (,a
co$$eccin de po$ lo menos 901 en el pla=o de 2> ho$as s(gie$e +(e la "(ncin hep)tica est) )
El tiempo de p$ot$om-ina p(ede exp$esa$se en seg(ndos po$centa@e del cont$ol no$mal o en el llamado %NB
(po$ %nte$national No$mali=ed Batio)# De-e se.ala$se +(e tanto el tiempo de p$ot$om-ina (o el %NB) no son
va$ia-les sensi-les o temp$anos pa$a la deteccin de (n dete$io$o pa(latino de la "(ncin hep)tica# En el caso
de la "alla hep)tica ag(da el tiempo de p$ot$om-ina es de alta (tilidad pa$a de"ini$ el p$onstico de los
pacientes & cont$i-(&e a la decisin de la opo$t(nidad de (n event(al t$asplante hep)tico#
iii) %lobulinas plasmticas: Es "$ec(ente en la ci$$osis hep)tica (na dismin(cin de la al-(minemia con (n
a(mento en la concent$acin de glo-(linas gene$almente de las gamma3glo-(linas# Este inc$emento se de-e a
(n a(mento en la p$od(ccin de estas p$ote!nas po$ pa$te de los mac$"agos $esidentes#
Tests $elacionados con la integ$idad de los hepatocitos:
,a medicin de la actividad s?$ica de cie$tas en=imas int$acel(la$es es de conside$a-le (tilidad pa$a estima$ la
integ$idad de los hepatocitos &a +(e s( nec$osis se asocia a (na li-e$acin signi"icativa de estas pe$o el g$ado
de elevacin no se co$$elaciona -ien con el g$ado de nec$osis cel(la$ po$ lo +(e no tiene valo$ p$onstico :
i) Aspartato Aminotransferasa (AST p$eviamente S;5T): Esta en=ima esta p$esente en co$a=n m:sc(lo e
h!gado# S( (-icacin s(-cel(la$ co$$esponde al citoplasma & la mitocond$ia# El g$ado de alte$acin p(ede se$
o$ientado$ desde el p(nto de vista diagnstico# ,os niveles de AST p(eden alte$a$se en patolog!as
ext$ahep)ticas (%n"a$to al mioca$dio en"e$medades m(sc(la$es pa$tic(la$mente la miopat!as in"lamato$ias o la
$a-domiol!sis)# En estas ci$c(nstancias la elevacin de los niveles de AST es aislada# En el caso de las
patolog!as hep)ticas p(ede se$ sec(nda$io a (n "enmeno de da.o cel(la$ ag(do (e@s: hepatitis vi$ales
hepatitis po$ d$ogas o txicos is+(emia hepatocel(la$) o a (n p$oceso in"lamato$io c$nico de va$iadas
etiolog!as (e@s: hepatitis c$nica vi$al o a(toinm(ne)#
ii) Alanino Aminotransferasa (A,T) p$eviamente S;2T: Esta en=ima es (na en=ima citoslica +(e se
enc(ent$a ma&o$mente en los hepatocitos lo +(e le oto$ga (na ma&o$ especi"icidad +(e la AST#
1*
5casionalmente la o-st$(ccin -ilia$ ag(da p(ede asocia$se a (na elevacin signi"icativa de los niveles de
AST & A,T# 'a$acte$!sticamente estos niveles declinan $)pidamente (2>3>8 ho$as)#
,a elevacin c$nica asintom)tica de t$ansaminasas en (n $ango leve a mode$ado (2 a 9 veces el valo$
no$mal) (s(almente indica alg(na en"e$medad hepatocel(la$ E@: esteatohepatitis in"eccin c$nica po$ 6/' &
6/4 & la hepatitis a(toinm(ne#
7inalmente en ocasiones es de (tilidad conside$a$ la $elacin AST:A,T &a +(e (n c(ociente ma&o$ a 2:1
s(gie$e (na etiolog!a asociada al cons(mo de alcohol acompa.ado de elevacin de ;;T & a(mento del
vol(men co$p(sc(la$ medio de los gl-(los $o@os) pe$o con elevacin de A,T no ma&o$ a *00#
1<
-EMORRAGIA !IGESTI>A ALTA
Dx Tx Sx
/emo$$agia Digestiva Alta 2 1 1
!e"inici#n
Se denomina hemo$$agia digestiva alta (/DA) al escape de sang$e al l(men del t(-o digestivo ent$e el
es"ago alto & el )ng(lo de T$eit=#
Es (na ca(sa "$ec(ente de cons(lta & de hospitali=acin en Se$vicios de D$gencia# 'on va$iadas "o$mas de
p$esentacin siendo lo m)s ha-it(al la hematemesis melena &Ao hemato+(e=ia#
Dado di"e$encias en s( t$atamiento la /DA se ha s(-dividido en va$icosa (de ma&o$ $iesgo) & no va$icosa#
Causas es*ec&"icas de -!A
,as ca(sas m)s "$ec(entes de /DA son las en"e$medades e$osivas p?pticas: :lce$a gast$o d(odenal (D;D)
con ci"$as de *01S & eso"agitis gast$itis & d(odenitis (1>1)# ,a seg(nda es el sang$amiento po$ 6E; +(e
"l(ct:a ent$e el * & el 81 en se$ies inte$nacionales# En te$ce$ l(ga$ se (-ica el s!nd$ome de Mallo$& Leiss
(<1)# Son poco "$ec(entes los t(mo$es & lesin de Die(la"o& & en (n 8 a 101 no se acla$a diagnstico#
ManeCo Inicial
En la histo$ia es impo$tante tene$ cla$o si el paciente vomit o no sang$e si esta sang$e e$a "$esca o antig(a
si el vmito con sang$e "(e la p$ime$a o :nica mani"estacin o apa$eci desp(?s de vmitos $epetidosS ent$e
los antecedentes es impo$tante tene$ p$esente la ingesta de medicamentos en especial aspi$ina
antiin"lamato$ios &Ao alcohol# De los datos m)s $elevantes del examen "!sico gene$al son el colo$ &
tempe$at($a de la piel la "$ec(encia de p(lso & la p$esin a$te$ial# Dent$o del examen "!sico gene$al &
segmenta$io de-e -(sca$se signos de da.o hep)tico c$nico masas a-dominales signos de anemia & en todos
estos pacientes de-e incl(i$se (n tacto $ectal#
)4edidas iniciales de reanimacin$ Todos de-en tene$ (na 662 g$(esa# %nicialmente se de-e $epone$
vol(men en la "o$ma +(e cl!nicamente (sang$e o coloides) se estime necesa$io & o-tencin de hematoc$ito#
)4omento de la endoscopa$ El me@o$ momento pa$a $eali=a$la de-e se$ de"inido cl!nicamente de modo de
o-tene$ (n adec(ado diagnstico pe$miti$ (na accin te$ap?(tica si esta indicada# Ent$e (n F0 & el 801 de los
pacientes +(e tienen (na /DA de ca(sa no va$iceal se detiene espont)neamente# 2o$ lo tanto el paciente
de-e se$ ing$esado en (na (nidad de c(idados inte$medios & monito$i=ado c(idadosamenteS Si se esta-ili=a
hemodin)micamente se$) m(& :til da$le ag(a po$ -oca pa$a lava$ s( estmago & la EDA se $eali=a$) dent$o
de las p$ximas 8 12 h$s pe$o si se mantiene inesta-le hemodin)micamente o p$esenta sang$amiento activo
exte$no (nido a inesta-ilidad hemodin)mica $e+(e$i$) (na endoscop!a inmediata#
Es necesa$io conside$a$ +(e la posi-ilidad de vis(ali=acin del p(nto sang$ante en (na endoscop!a
int$ahemo$$)gica es m(cho meno$ +(e si (no log$a hace$lo c(ando el sang$amiento se ha detenido#
'Factores clnicos "ue predicen continuacin o recidi)a del san#rado estn:
1# Magnit(d del sang$amiento al momento de la cons(lta (comp$omiso hemodin)mico)
2# 2$esencia de hematemesis & sang$amiento $ectal sim(lt)neamente (indica magnit(d sang$ado)
9# 2atolog!as asociadas (D/' %B' coag(lopat!a o en"e$medades hematolgicas)
1F
># Sang$amiento int$ahospitala$io
'Factores endoscpicos de prediccin de san#ramiento di#esti)o alto:
1#3Sang$ado a$te$ial: I01 de posi-ilidades de $esang$a$ indicacin a-sol(ta de t$atamiento endoscpico
2#3Sang$ado di"(so: ma&o$ posi-ilidad de sang$ado a(tolimitado +(e el ante$io$ pe$o de-e t$ata$se#
9#3'o)g(lo so-$e :lce$a: ine+(ivoco +(e ah! sang$o intenta$ $emove$ el co)g(lo con ag(a & te$apia seg:n
halla=go (Si limpia: no se t$ata# Si no se p(ede $emove$: $econt$ol en >8 h$s# 5t$os halla=gos: cond(cta
especi"ica)
>#36aso visi-le: levantamiento $o@o o viol)ceo en "ondo de la :lce$a (co)g(lo "$esco tapando a$te$iola) se de-e
t$ata$ &a +(e en (n <01 $esang$an#
*#3 5t$os lesin -lan+(ecina solevantada (co)g(lo pla+(eta$io antig(o) -a@as posi-ilidades de $esang$a$ t$ata$
seg:n contexto de paciente (7# de B#)# Al ig(al +(e las m)c(las planas $o@as o viol)ceas (*01 $esang$an)
Tratamiento$
3*an#rado no .ariceal:
Te$mocoag(lacin (/eat 2$o-e 3 ,ase$) vs %n&ectote$apia# Sin di"e$encias signi"icativas ent$e am-os# Se
$ecomienda (tili=a$ a+(ella con la +(e se tenga ma&o$ expe$iencia#
,a indicacin +(i$:$gica es $a$a (a+(ellos pacientes +(e no $esponden a EDA +(e sea imposi-le $eali=a$la o
sang$ado de tal magnit(d +(e no ha& tiempo pa$a EDA) & alcan=a a menos del *1#
3*an#rado .ariceal:
No todos los pacientes con D/' +(e $esang$an lo hacen po$ v)$ices &a +(e las gast$itis alcohlicas & D;D
se ven m)s en estos pacientes# Beco$da$ +(e es (n paciente de alto $iesgo de $esang$ado#
El t$atamiento +(e se s(gie$e en caso de encont$a$ (n sang$ado va$iceal es escle$ote$apia con histoac$il
(cianoac$ilato 3 pegamento) o ligad($a# En caso de encont$a$ tapn de "i-$ina (co)g(lo viol)ceo &Ao
-lan+(ecino) tam-i?n esta indicado el t$atamiento# Si el halla=go son m)c(las $o@as el t$atamiento esta$)
indicado seg:n el contexto del paciente (&a +(e este tipo de lesiones son p$edicto$as de sang$ado)#
Si ning(no de estos m?todos es posi-le (na alte$nativa t$ansito$ia es la sonda de S(ngstaCen34lacCmo$e#
2a$a las v)$ices del "ondo g)st$ico o en locali=aciones di"!ciles de alcan=a$ po$ la escle$ote$apia o la ligad($a
(na alte$nativa es el (so de (n T%2S +(e pe$mite descomp$imi$ $)pidamente la p$esin del sistema po$tal#
'omo t$atamiento electivo se de-e e$$adica$ las v)$ices (ligad($aGescle$ote$apia)#
-EMORRAGIA !IGESTI>A 3ADA
Dx Tx Sx
/emo$$agia Digestiva 4a@a 2 1 1
18
!e"inici#n
/emo$$agia digestiva -a@a: todas a+(ellas o$iginadas distales al )ng(lo de T$eit=# Son masivas c(ando
$e+(ie$en de t$ans"(sin de sang$e de m)s de (n lit$o en las p$ime$as 2> h$s# de hospitali=acin pa$a mantene$
hemodin)micamente esta-le al paciente#
3 A#uda: 'on comp$omiso hemodin)mico signi"icativo +(e $e+(ie$e de esta-ili=acin de eme$gencia el (so
($gente de ex)menes diagnsticos & alg:n tipo de inte$vencin te$ap?(tica pa$a detene$la#
3 !rnica: Asociada a anemia pe$sistente o p?$dida de sang$e $o@a po$ el $ecto ($ecto$$agia) sin anemia o
comp$omiso hemodin)mico#
Etiolo%&a
Ante el paciente con (na /D4 masiva es m)s impo$tante locali=a$ el o$igen de la hemo$$agia +(e conoce$ s(
etiolog!a pe$o el conoce$ la etiolog!a pe$mite selecciona$ los me@o$es medios te$ap?(ticos#
)Causas "recuentes de -!31 con com*romiso -!N ,M74ima "recuencia re*ortada8
Dive$t!c(los sang$antes >01 Ectasias vasc(la$es 901 (angiodisplasias) 'olitis & p$octopat!a 211
Neoplasias de 'olon 1>1 'a(sas ano$ectales 101 De o$igen alto 111 %ntestino delgado I1
3+recuencias :ue 0ar&an se%En la *o2laci#n estudiada
$i5os: Dive$t!c(lo de MecCel plipos @(veniles $ed(plicacin intestinal mal"o$maciones vasc(la$es#
Adolescentes: Dive$t!c(lo de MecCel En"# %n"lamato$ia (colitis (lce$osa) "ie-$e ti"oidea mal"o$maciones
vasc(la$es#
Adultos: En"# %n"lamato$ias (colitis (lce$osa En"# de '$ohn) en"# dive$tic(la$ de colon c)nce$ colo$ectal
"ie-$e ti"oidea angiodisplasia#
Ancianos (G<* a.os): En"# dive$tic(la$ de colon angiodisplasia c)nce$ colo$ectal
3 El sang$amiento dive$tic(la$ es a$te$ial indolo$o cesa espont)neamente en la ma&o$!a de los casos p(ede
se$ o$iginado en dive$t!c(los# En gene$al no es $ec($$ente & p$od(ce comp$omiso hemodin)mico#
3 ,a angiodisplasia consiste en la o-st$(ccin de (na vena de la m(cosa intestinal con $(pt($a de vasos &
hemo$$agia# Son lesiones degene$ativas (G<0 a.os) & se asocian a ot$as en"e$medades sist?micas# Es en
gene$al $ec($$ente & p$od(ce menos comp$omiso hemodin)mica +(e el sang$ado dive$tic(la$#
3 ,as neoplasias colnicas adenomas vol(minosos o adenoca$cinomas p(eden p$esenta$se con sang$amiento
ag(do o c$nico asociado a cam-io de h)-ito intestinal dolo$ a-dominal ( ot$os s!ntomas como comp$omiso
del estado gene$al -a@a de peso & p$esencia de m(cosidad en la deposicin#
3 ,as lesiones is+(?micas en el colon & ocasionalmente en el intestino delgado p(eden p$esenta$ d($ante s(
evol(cin sang$amiento asociado a dolo$ a-dominal
3 El (so de A%NEs p(ede p$ovoca$ lesiones (lce$adas e$osiones estenosis & sang$amiento tanto en el t(-o
digestivo s(pe$io$ como in"e$io$#
3 2(ede se$ consec(encia de te$apia endoscpica (polipectom!as) sec(nda$ias a $adiacin po$ neoplasias
ce$vico(te$ina p$ost)tica $ectal o vesical con p$od(ccin de lesiones act!nicas#
3 ,as colitides in"lamato$ias &a sea po$ c(ad$os in"ecciosos o en"e$medad in"lamato$ia intestinal idiop)tica
(E%%) p(eden p$esenta$se con p?$dida de sang$e "$esca po$ $ecto# El paciente $e"ie$e s!ntomas de dia$$ea &
tenesmo $ectal & ot$os s!ntomas sist?micos +(e apa$ecen m)s $elevantes +(e el sang$amiento $ectal#
3 ,as vasc(litis tales como la 2ana$te$itis nodosa el ,(p(s & el Sch($g St$a(ss p(eden signi"ica$ comp$omiso
de vaso pe+(e.o o mediano p$od(ciendo en "o$ma sec(nda$ia sang$amiento#
3 El dive$t!c(lo de MecCel & los plipos @(veniles @(nto con en"e$medades in"lamato$ias intestinales
idiop)ticas o sec(nda$ias a la ale$gia de la leche de vaca p(eden se$ conside$ados en casos pedi)t$icos#
3 ,a patolog!a o$i"icial p(ede se$ ca(sa "$ec(ente de $ecto$$agia ($o@o $(tilante) en el momento de la
evac(acin# El examen p$octolgico en el cons(lto$io p(ede se$ diagnstico#
\ No olvida$ e n(est$o medio la "ie-$e ti"oidea como ca(sa de /D4 & +(e no toda hemato+(e=ia es de o$igen
colnico en al$ededo$ de (n 111 de los pacientes con hemato+(e=ia la "(ente del sang$amiento se
encont$a-a en el t(-o digestivo s(pe$io$ especialmente si el paciente p$esenta-a comp$omiso hemodin)mico#
Cl&nica 9 e0aluaci#n inicial
En estos casos el p$ime$ paso se$) instala$ dos v!as venosas g$(esas o-tene$ m(est$as pa$a clasi"icacin de
g$(po Bh & ale$ta$ al -anco de sang$e#
1I
Al insta($a$ las medidas iniciales se $eali=a (na detallada histo$ia +(e incl(&a magnit(d & d($acin del
sang$amiento dolo$ a-dominal "ie-$e ci$(g!a endoscpica p$evia tenesmo $ectal antecedentes de
en"e$medad (lce$osa E%% $adiacin del a-domen o pelvis en"e$medades hep)ticas ca$diop(lmona$ o $enal
medicamentos cons(midos (incl(so los a(tomedicados) como anticoag(lantes A%NEs & anti-iticos#
De-e inte$$oga$se so-$e molestias +(e p(eden s(ge$i$ (n in"a$to mioc)$dico asociado a la p?$dida hem)tica &
de vol(men o cl!nica de hipope$"(sin en ext$emidades in"e$io$es especialmente en pacientes con "acto$es de
$iesgo# El examen ca$diovasc(la$ de-e desca$ta$ a$$itmias o valv(lopat!as -(sca$ masas a-dominales dolo$ o
signos de a-domen ag(do soplos a-dominales o signos c(t)neos de $adiacin p$evia# Es de s(mo inte$?s la
inspeccin anal tacto $ectal & anoscop!a +(e m(est$en patolog!a o$i"icial#
Se solicita$)n hemog$ama elect$olitos plasm)ticos N# ($eico c$eatinina est(dio de coag(lacin & tipi"icacin
de la sang$e como la-o$ato$io m!nimo# E'; en ma&o$es de *0 a.os o con antecedentes ca$d!acos#
Dna ve= esta-ili=ado el paciente el monito$eo de-e se$ contin(o &a +(e p(eden p$esenta$ n(evos episodios
de sang$amiento conside$a-le#
E0aluaci#n de -!3 a%uda
1# Esta-ili=acin antes de $eali=a$ ex)menes invasivos#
2# /isto$ia & ex "!sico exha(stivo min(cioso#
9# Est(dios de la-o$ato$io & complementa$ios#
># Desca$ta$ ca(sa alta en paciente con hemato+(e=ia & comp$omiso hemodin)mico#
*# ,a ma&o$!a de los pacientes detienen s( sang$amiento espont)neamente# Est(dio inmediato al pe$sisti$
hemo$$agia o $iesgo de $e+(e$i$ ci$(g!a#
<# ,a colonoscop!a es s(pe$io$ a la a$te$iog$a"!a en la eval(acin de la ma&o$!a de los pacientes#
F# El est(dio de colon po$ enema esta$!a indicado solamente en a+(ellos l(ga$es donde no se c(enta con los
medios diagnsticos disc(tidos#
!ia%n#stico
,a /D4 se detiene espont)neamente en al$ededo$ del 80 1 de los casos# Esto pe$mite +(e s( explo$acin
diagnstica p(eda p$actica$se en "o$ma p$)cticamente electiva en la misma hospitali=acin#
'on el paciente esta-ili=ado & eval(ada (na ca(sa o$i"icial del sang$amiento de-e inicia$se s( est(dio# ,a
colonoscop!a es el examen de eleccin con p$opsitos diagnsticos & event(almente te$ap?(ticos sin
em-a$go dado +(e el intestino no esta p$epa$ado & p(eden ha-e$ coag(los el $endimiento del examen -a@a
conside$a-lemente po$ lo +(e (na alte$nativa es $eali=a$ (na EDA pa$a desca$ta$ +(e el sang$ado no sea alto#
En los casos de "alla diagnstica de la colonoscop!a el examen p(ede $epeti$se m)s adelante con p$epa$acin
ptimaS o en caso de pacientes inesta-les en los +(e la colonoscopia es de -a@o $endimiento & alto $iesgo
e"ect(a$ est(dios complementa$ios como la cintig$a"!a con ;B ma$cados# T?cnica +(e pe$mite identi"ica$
M)$ea de sang$amientoN act(al o inte$mitente con "l(@os de hasta 01 mlAmin pe$mitiendo en"oca$ el est(dio
endoscpico o angiog$)"ico & en $a$as ocasiones la ci$(g!a (e"icacia diagnstica ent$e 2< & F21)# %n"o$ma
tam-i?n de la a(sencia o cese del sang$amiento al momento del examen & en los cont$oles s(cesivos#
Ante la sospecha de is+(emia intestinal de-en conside$a$se los est(dios de TA' angio TA' o angio
$esonancia de excelente $ep$esentacin del te$$ito$io vasc(la$ a-dominal#
El intestino delgado p(ede se$ ca(sa de sang$amiento en pacientes con dive$t!c(lo de MecCel E%% c(ad$os de
poliposis neoplasias del intestino delgado o lesiones vasc(la$es# Son de (tilidad en s( diagnstico los est(dios
con tecnecio pa$a Dive$t!c(lo de MecCel con gl-(los -lancos ma$cados pa$a E%% la &e&(noscop!a o
ente$oscop!a & los est(dios cont$astados# Becientemente se c(enta con la endoscop!a sin ca-les o c)ps(la
endoscpica +(e ha demost$ado s( m)xima indicacin en casos de hemo$$agia digestiva de ca(sa no
p$ecisada & est(dio de intestino delgado#
En al$ededo$ de (n 10 1 de pacientes no es posi-le dete$mina$ el sitio ni la ca(sa del sang$amiento en la /D4
masiva#
Tratamiento
6b0eti)os: Beanima$ al paciente ,ocali=a$ el sitio del sang$amiento & Detene$ la hemo$$agia#
Alternati)as: %n"(sin a$te$ial mesent?$ica de vasop$esina Em-oli=acin s(pe$selectiva colonoscop!a
te$ap?(tica ci$(g!a ($esecciones segmenta$ias ( s(-segmenta$ias de colon con alta mo$talidad & $ec($$encia)#
SFN!ROME !E MALA3SORCI<N
20
' Sanh(e=a agosto 2008
Dx Tx Sx
S!nd$ome de Mala-so$cin: 1 1 1
!e"inici#n
Mala2sorci#n$ alte$acin cong?nita o ad+(i$ida de la a-so$cin de n(t$ientes# Esto de-ido a alte$acin de
los sistemas de t$aspo$te t$ansmem-$ana del epitelio intestinal de s(pe$"icie de inte$cam-io o de t$asnpo$te
lin")tico (mala-so$cin p$opiamente tal)S o de-ido a alte$acin en la digestin de n(t$ientes (maldigestin) la
c(al p(ede se$ l(minal o pa$ietal#
'resentaci#n cl&nica$
,a p$esentacin cl!nica di"ie$e seg:n la nat($ale=a & seve$idad de la mala-so$cin#
a) Mala-so$cin ;lo-al: De-ido a comp$omiso di"(so de la m(cosa o dismin(cin de la s(pe$"icie de
a-so$cin# ,a "o$ma cl)sica de p$esentacin es la esteatorrea ca$acte$i=ada po$ dia$$ea con
deposiciones a-(ndantes p)lidas g$asosas & de mal olo$S & 2aCa de *eso a pesa$ de ingesta adec(ada
de alimentos#
/a& +(e tene$ p$esente +(e la ma&o$!a de los pacientes se p$esentan con (n c(ad$o cl!nico m)s
inespec!"ico incl(so sim(lando (n s!nd$ome de intestino i$$ita-le# Ano$exia meteo$ismo s!ntomas
asociados a mala-so$cin espec!"ica de cie$tos n(t$ientes (anemia osteopenia alte$aciones c(t)neas)
-) Mala-so$cin 2a$cial: Alte$acin en la a-so$cin de n(t$ientes espec!"icos p$esentando slo
s!ntomas at$i-(i-les al d?"icit del n(t$iente en c(estin po$ e@emplo: anemia po$ d?"icit de vitamina
412 o )cido "lico#
!ia%n#stico$
Anamn?sis & ex)men "!sico +(e ap(nte a (na ca(sa espec!"ica (anexo 1) antecedentes "amilia$es de via@es &
d$ogas#
Inicial$
Siemp$e +(e se sospeche mala-so$cin se de-en solicita$ ex)menes gene$ales como hemog$ama al-:mina
p$ote!nas totales tiempo de p$ot$om-ina calcemia "e$$emia & "e$$itina# 2$o-lemente no indica$)n
di$ectamente la ca(sa pe$o apo$tan evidencia +(e sopo$te el diagnstico#
'(anti"icacin de g$asas en deposiciones (esteatoc$ito )cido): esto pe$mite demost$a$ la p$esencia de
mala-so$cin a(n+(e ca-e destaca$ +(e act(almente el en"o+(e diagnstico est) en diagnstica$ o desca$ta$
cie$tas ca(sas de mala-so$cin m)s +(e demost$a$ la p$esencia de ella#
Otros e47menes$
Test de hid$geno espi$ado (M%ntole$ancia a ,actosaN)S Antic(e$pos antigliadina anti t$asngl(taminasa tis(la$
o antiendomisio (En"e$medad cel!aca)S cop$oc(ltivo & pa$asitolgico (-acte$ias ente$opatgenas gia$dia &
pa$)sitos)# Ecog$a"!a a-dominal en -:s+(eda de alte$aciones de pa$ed a-dominal p)nc$eas o vesic(la -ilia$#
Endoscop!a digestiva alta con -iopsia de estmago (gast$itis a(toinm(ne) & de d(odeno (en"e$medad cel!aca)#
Tratamiento inicial$
T$atamiento sintom)tico con antidia$$eicos no espec!"icos como ,ope$amida#
'o$$eccin de d?"icit de n(t$ientes & t$atamiento de la en"e$medad s(-&acente# De-ido a la m:ltiplicidad de
etiolog!as invol(c$adas es mandato$io (n diganstico espec!"ico pa$a el t$atamiento exitoso#
Ane4o 1
21

22
MASA -E'6TICA
' Sanh(e=a agosto 2008
Dx Tx Sx
Masa /ep)tica 1 1 1
'resentaci#n cl&nica$ ,a g$an ma&o$!a de las veces la "o$ma de p$esentacin co$$esponde a (na lesin
asintom)tica halla=go de ex)menes imagenolgicos $eali=ados po$ ot$a ca(sa sin em-a$go ca-e destaca$ +(e
el diagnstico di"e$encial es amplio & es necesa$ia la eval(acin po$ especialista#
En la e0aluaci#n incial se de-e dete$mina$ el "acto$es de $iesgo o estigmas al ex)men "!sico +(e ap(nten
hacia la p$esencia de da.o hep)tico c$nico (D/')S adem)s se de-e indaga$ po$ pistas s(ge$entes de patolog!a
neopl)sica ext$ahep)tica siendo las met)stasis la p$incipal ca(sa de patolog!a neopl)sica hep)tica en pa!ses
occidentales#
Carcinoma -e*atocelular ,C-C8: paciente con antecedente "acto$es de $iesgo o ex)men s(ge$ente de
D/' hepatitis vi$al en"e$medades meta-licas como hemoc$omatosis a-(so de alcohol# Alta sospecha ante
la p$esencia de t$om-osis de la vena po$ta#
Guistes$ 2$evalencia a(menta con la edad# Se p(ede p$esenta$ de mane$a asintom)tica o con s!ntomas
de$ivados de e"ecto de masa#
-eman%ioma Ca0ernoso: Lesi#n 2eni%na m7s "recuente ,a ma&o$!a de las veces asintom)tico# S!ntomas
p(eden p$oveni$ de e"ecto de masa (comp$esind e $ganos) o de t$om-osis inte$mitente siendo ellos la :nica
indicacin de ci$(g!a#
Adenoma -e*7tico ,A-8$ m(@e$es p$emenop)(sicas ma&o$es de 90 a.os (so de anticonceptivos o$ales en
los :ltimos 2 a.os# ,a mitad de los pacientes p$esenta dolo$ o discon"o$t a-dominal s(pe$io$ (n te$cio de los
A/ son (n halla=go# Biesgo: T$ans"o$macin a '/' ($a$o) o $(pt($a c(&a incidencia a(menta con el
em-a$a=o#
-i*er*lasia nodular "ocal$ M(@e$es ent$e 90 & *0 a.os sin asociacin cla$a al (so de anticonceptivos o$ales#
,a ma&o$!a de las veces asintom)tico a(n+(e $a$a ve= p(ede p$esenta$ dolo$ a-dominal# Biesgo de $(pt($a o
maligni=acin ext$emadamente -a@o#
A2sceso *io%?nico$ gene$almente s!ntomas inespec!"icos como dolo$ so$do en hemia-domen s(pe$io$
comp$omiso del estado gene$al ano$exia & p?$dida de peso# 7$ec(entemente "ie-$e & escalo"$!os# *01
p$esenta hepatoesplenomegalia#
A2sceso ame2iano$ c(ad$o ag(do con "ie-$e +(e d($a al$ededo$ de 1 o 2 semanas & dolo$ en hipoc$ond$io
de$echo# Ba$a ve= se p$esenta dia$$ea conc($$ente (a(n+(e si es "$ec(ente el antecedente de disente$!a en los
meses p$evios)# Tam-i?n se p(ede p$esenta$ como (n c(ad$o c$nico de meses de "ie-$e dolo$ a-dominal &
-a@a de peso# ,a icte$icia es in"$ec(ente#
La2oratorio$ 2$(e-as de "(ncin hep)tica & se$olog!a vi$al pa$a dete$mina$ la p$esencia de D/' Al"a3
"etop$ote!na en caso de sospecha de hepatoca$cinoma (>01 de "also negativo)# El hemog$ama p(ede s(ge$i$
la p$esencia de in"eccin#
Im7%enes$
29
1) Ecog$a"!a: 6alo$ p$edictivo positivo pa$a hemangioma de II1# En eval(acin de +(istes simples
p(ede no $e+(e$i$se ma&o$ est(dio si se log$a adec(ada vis(ali=acin de la lesin#
2) Scanne$ de a-domen: Est(dio con an)lisis de cont$aste t$i")sico (sin cont$aste a$te$ial po$tal)
co$$esponde al ex)men de eleccin al momento de ca$acte$i=a$ lesiones hep)ticas o dete$mina$ la
necesidad de -iopsia#
9) Besonancia Magn?tica: Simila$ a Scanne$ en c(anto a $es(ltados al (sa$se medios de cont$aste &
an)lisis tam-i?n en t$es "ases#
'ARACENTESIS
'ont$aindicacin
'oag(lopat!a o t$om-ocitopenia
%n"eccin c(t)nea de sitio de p(ncin
'x a-dominal p$evia o cicat$i= de ci$(g!a
'ont$aindicacin $elativa
Em-a$a=o
'%D
5-st$(ccin intestinal
Adhe$encias int$ape$itoneales
;lo-o vesical
7alla hep)tica p$og$esiva con ence"alopat!a o Sd# /epato$$enal#
T?cnica:
6acia$ ve@iga paciente
Dec:-ito s(pino
Dete$mina$ nivel de ascitis: t$ansicin mate3timp)nico o a t$av?s de ecog$a"!a
Seg:n alt($a de la ascitis a-o$da@e l!nea media o late$al
T?cnica as?ptica (g(antes est?$iles masca$illa campo est?$il)
%n"ilt$acin s(-c(t)nea con lidoca!na 11
,!nea media ] inse$ta$ ag(@a en p(nto medio ent$e om-ligo & s!n"isis p(-iana# 2 cm -a@o om-ligo
en l!nea media
,ate$al ] c(ad$ante in"e$io$ de$echo o i=+(ie$do en el )$ea limitada po$ el -o$de late$al del $ecto
a-dominal la l!nea ent$e el om-ligo & espina il!aca ante$o s(pe$io$ & la l!nea ent$e la espina il!aca
ante$o s(pe$io$ & la s!n"isis p(-iana# a de$echa o i=+(ie$da de c(ad$ante in"e$io$ 23> cm medial &
ce")lico espina iliaca ante$o s(pe$io$
2(nciona$ con ag(@a e@e$ciendo p$esin negativa con cat?te$ 2232* ;#
2(ncin diagnstica ] 20390 m,
En pa$acentesis evac(ado$a $eposicin vol ev con 10 g$s al-:mina al 2*1 po$ cada lt de ascitis pa$a
p$eveni$ hipovolemia e hipotensin#
'omplicaciones:
,esiones de asa o de ve@iga
/emo$$agia int$ape$itoneal po$ lesin vaso mesent?$ico#
/ematoma vaina de los $ectos o pa$ed a-dominal po$ lesin vasos epig)st$icos in"e$io$es
7!st(las po$ "(ga de l!+(ido desde sitio p(ncin#
2e$itonitis
A-sceso pa$ed#
2>
2ABA'ENTES%S D%A;N5ST%'A
De-e incl(i$ m(est$a pa$a '(ltivos ae$-ico & anae$-ico Tincin de ;$am# $ec(ento cel(la$ & 4io+(!mica
(al-:mina ,D/ gl(cosa amilasa event(almente -ili$$(-ina s?$ica)#
2MN G 2*0Amm9 es s(ge$ente de 24E (pe$o tam-i?n de 2e$itonitis sec(nda$ia)
2e$itonitis Sec(nda$ia ('a(sa 'o$$egi-le po$ 'i$(g!a como Apendicitis o 2e$"o$acin %ntestinal): Al menos
dos de los sig(ientes: ;l(cosa H *0 mgAd, ,D/ ma&o$ a valo$ no$mal en plasma 2$ote!nas G10gA,S tam-i?n
sospecha$ si ha& c(ltivo polimic$o-iano so-$etodo si apa$ecen anae$-icos ( hongos en el c(ltivo#
Di"e$encia de al-:mina 2lasma3Ascitis G 1#1 es s(ge$ente de /T 2o$tal
Amilasa no$mal es H a la mitad de la amilasa s?$ica valo$es m(& elevados s(gie$en pe$"o$acin intestinal &
pe$itonitis sec(nda$ia#
4ili$$(-ina m(& elevada (ma&o$ al plasma so-$e todo G < mgAdl) s(gie$e pe$"o$acin -ilia$

RE+LUDO GASTROESO+6GICO
Dx Tx Sx
Be"l(@o ;ast$oeso"agico 2 2 2
!e"inici#n
T$asto$no de la motilidad en la c(al la alte$acin de los mecanismos de contencin pe$mite +(e la m(cosa del
es"ago sea exp(esta a la accin del contenido g)st$ico no$mal#
E*idemiolo%&a
A"eccin com:n & de "$ec(encia c$eciente# En (n po$centa@e impo$tante ha& (n c($so c$nico#,as
complicaciones de la en"e$medad tienden a apa$ece$ en (na edad avan=ada#
Etio*ato%enia
7alla en los mecanismos de contencin & de"ensa# ,a $ela@acin t$ansito$ia del es"!nte$ eso")gico in"e$io$
(EE%) es el p$incipal mecanismo de $e"l(@o# ,a hipoton!a -asal del EE% oc($$e slo en (na mino$!a (T 201) de
los pacientes con $e"l(@o gast$oeso")gico (B;E)#
Cl&nica
En la cons(lta o cons(lto$io gene$ales p$edominan los s!ntomas cl)sicos de pi$osis & $eg($gitacin#
En la cons(lta especiali=ada las mani"estaciones at!picas son m)s "$ec(entes:
^ To$)cicas: odino"agia angina dolo$ to$)cico#
^ A-dominales: dolo$ en a-domen s(pe$io$ n)(sea vmito e$(cto#
^ Ext$adigestivas: halitosis dis"on!a tos c$nica asma ne($opat!as a $epeticin#
!ia%n#stico
El diagnostico es cl!nico & dent$o de los ex)menes destaca la endoscop!a digestiva alta#
,a p/met$!a de 2> ho$as es :til en dete$minadas condiciones: diagnstico de $e"l(@o en a(sencia de c(ad$o
cl!nico ca$acte$!stico (dolo$ to$)cico etc) $esistencia al t$atamiento "a$macolgico est(dio p$eope$ato$io#
2*
El test de 4e$nstein manomet$!a $adiolog!a con -a$io cintig$a"!a solo en alg(nas condiciones especiales#
Utilidad de la endosco*&a
No pa$a diagnostico sino pa$a dete$mina$ si ha& eso"agitis lo +(e no p(ede se$ ded(cido del an)lisis cl!nico#
,a eso"agitis p(ede g$ad(a$se mac$oscpicamente la displasia tipo 4a$$ett p(ede se$ sospechada po$ el
aspecto mac$oscpico & s( con"i$macin $e+(ie$e del est(dio histolgico#
No se $e+(ie$en endoscop!as de seg(imiento salvo +(e los s!ntomas sean $esistentes al t$atamiento apa$e=ca
dis"agia exista (n es"ago de 4a$$ett o (na :lce$a +(e necesiten vigilancia pa$a desca$ta$ el c)nce$#
)Clasi"icaci#n de los An%eles *ara eso"a%itis
%rado A: Dna o m)s M$(pt($as m(cosasN no ma&o$es de * mm +(e no se extienden ent$e las c$estas de dos
plieg(es m(cosos#
%rado B: Dna o m)s M$(pt($as m(cosasN ma&o$es de * mm +(e no se extienden ent$e las c$estas de dos
plieg(es m(cosos#
%rado !: MB(pt($as m(cosasN +(e se extienden ent$e las c$estas de dos o m)s plieg(es m(cosos pe$o +(e
a"ectan a menos del F*1 de la ci$c(n"e$encia eso")gica#
%rado D: MB(pt($as m(cosasN +(e a"ectan como m!nimo al F*1 de la ci$c(n"e$encia eso")gica#
)Otros e47menes$
^ Eso"agog$ama con -a$io: Dis"agia eval(acin p$eope$ato$ia#
^ p/A2> h$s: 'o$$elacin con s!ntomas en a(sencia de eso"agitis e"icacia de t$atamiento s!ntomas at!picos#
^ Manomet$!a: Eval(acin p$eope$ato$ia est(dio de ot$as ca(sas (mesen+(imopat!as)#
^ 4ilitec: Eval(acin p$eope$ato$ia#
,as alte$aciones endoscpicas si$ven pa$a dete$mina$ la g$avedad & pa$a g(ia$ s( mane@o a la$go pla=o#
2o$ lo menos en la mitad de los pacientes con B;E no se enc(ent$a signos endoscpicos de eso"agitis# Dn
$es(ltado no$mal no an(la el diagnstico cl!nico ni la impo$tancia p$onstica de la B;E#
Tratamiento
En los casos leves sin eso"agitis & pa$tic(la$mente en a+(ellos en los +(e existen "acto$es potencialmente
modi"ica-les m(& o-vios las medidas de a(toc(idado p(eden se$ s("icientes#
En los casos con eso"agitis slo la te$apia de s(p$esin del )cido & la ci$(g!a son e"ectivos a la$go pla=o#
,os inhi-ido$es de la -om-a de p$otones son los medicamentos de eleccin# ,os inhi-ido$es /2 de-en (sa$se
en dosis altas & son gene$almente ins("icientes# ,os p$ocin?ticos tienen (n papel sec(nda$io#
,a dosis de mantencin de los ")$macos es gene$almente la misma con la +(e se log$a el cont$ol inicial#
El t$atamiento +(i$:$gico es (na opcin aplica-le a pacientes @venes con $e"l(@o impo$tante pacientes con
mala adhe$encia al t$atamiento "a$macolgico poca $esp(esta al t$atamiento m?dico o pe$sistencia
Medidas diet?ticas 9 %enerales
3Di$igidas a evita$ la distensin g)st$ica:
^ Evita$ comidas copiosas l!+(idos (especialmente gaseosas) g$asas ($eta$do del vaciamiento g)st$ico)
Di$igidas a evita$ la i$$itacin de la m(cosa eso")gica:
^ No inge$i$ alcohol no inge$i$ condimentos (a@! pimienta etc) ni c!t$icos#
3Di$igidas a evita$ la estim(lacin ho$monal o mec)nica so-$e el EE%:
^ Accin de g$asas en d(odenoS Menta ca"? chocolate d(lces ca"e!na ")$macos (e@: teo"ilinas -lo+(eado$es
canales de calcio) A-stene$se de "(ma$#
3'i$c(nstancias en +(e p(ede se$ so-$epasada la de"ensa po$ a(mento de la p$esin a-dominal:
^ Es"(e$=o de de"ecacin tos actividad sex(al etc# Dec:-ito & pie$nas al=adas (gimnasia) o-esidad comida
noct($na copiosa#
3Se $ecomienda adem)s:
^ No acosta$se inmediatamente desp(?s de come$ ,evanta$ la ca-ece$a de la cama No hace$ gimnasia o
depo$tes desp(?s de las comidas#
2<
ES<+AGO !E 3ARRETT
!e"inici#n$ Es la metaplasia de epitelio cil!nd$ico en el es"ago distal como complicacin del B;E#
'ato%enia$ Bestit(cin de las c?l(las escamosas da.adas po$ el $e"l(@o c$nico po$ c?l(las cil!nd$icas#
E*idemiolo%&a$ 2(ede encont$a$se en am-os sexos a c(al+(ie$a edad# (M)s "$ec(ente en hom-$es ma&o$es)
_ndice de adenoca$cinoma es R1 c)nce$A12* a.os paciente de seg(imiento (081 de incidencia an(al)
Cl&nica$ Se s(ele desc(-$i$ a $a!= del est(dio endoscpico de la B;E ($e+(ie$e est(dio histolgico)# Sin
em-a$go p(ede se$ asintom)tico & se detecta en endoscop!a po$ ot$a indicacin#
Tratamiento$ No existen evidencias de $eg$esin po$ el t$atamiento m?dico ni +(i$:$gico#
,os pacientes con 4a$$ett de-en se$ sometidos a vigilancia endoscpica pa$a displasia & c)nce$ en "o$ma
pe$idica# '(ando existe displasia seve$a o "ocos de adenoca$cinoma de-e $eseca$se todo el es"ago
$ec(-ie$to de epitelio metapl)sico#
-ERNIA -IATAL
!e"inici#n$ ,a ma&o$!a de las he$nias hiatales (//) lo son po$ el desli=amiento a t$av?s del hiato
dia"$agm)tico hacia el t$ax del EE% & (na po$cin del estmago# 2(eden se$ $ed(ci-les o no $ed(ci-les#
Etiolo%&a$ 2(eden cola-o$a$ la "alta de elasticidad de las est$(ct($as m(sc(la$es & ligamentosas del hiato
(constit(cionales o po$ edad) la excesiva cont$accin longit(dinal del es"ago & el aco$tamiento del es"ago
po$ eso"agitis#
're0alencia$ M)s com:n en m(@e$es & en pe$sonas de edad avan=ada#
Consecuencias$# ,a he$nia p(ede at$apa$ en el es"ago distal el contenido $e"l(ido#
/a& ma&o$ s(scepti-ilidad al $e"l(@o po$ a(mento de p$esin a-dominal#
Cl&nica$ En la ma&o$!a de los casos es asintom)tica de existi$ s!ntomas est)n en el espect$o del B;E & del
dolo$ to$)cico# /a& co$$elacin ent$e la existencia & tama.o de la // con la intensidad de los s!ntomas po$
$e"l(@o# 2(ede ca(sa$ sang$amiento c$nico oc(lto o hemo$$agia digestiva alta#
!ia%n#stico$ 2(ede e"ect(a$se po$ m?todos $adiolgicos (G 2 cm po$ encima del hiato) endoscpico
(%denti"icacin G 2 cm po$ encima del hiato & 6isin en $et$o"lexin) & manom?t$icos (poco sensi-le)#
Tratamiento
,a ma&o$!a son asintom)ticas & no necesitan t$atamiento si existen mani"estaciones de B;E en la ma&o$!a
de los casos la p$esencia de // no cam-ia la cond(cta te$ap?(tica#
,a $epa$acin de la // "o$ma pa$te del t$atamiento +(i$:$gico del B;E#
,a indicacin de ci$(g!a po$ la // misma se $ese$va a contados casos: s!ntomas $e"$acta$ios estenosis
:lce$as hemo$$agia $ec($$ente & complicaciones p(lmona$es#
RA!IOGRA+FA SIM'LE !E A3!OMEN
,a inte$p$etacin de (na $adiog$a"!a de a-domen p(ede $es(lta$ m(& complicadaS sin em-a$go con
expe$iencia & (na adec(ada metodolog!a p(ede llega$ a se$ (n impo$tante inst$(mento de apo&o diagnstico#
,a semiolog!a $adiolgica de los p$incipales c(ad$os cl!nicos es:
2F
Fleo mec7nico:
,os signos $adiolgicos de (na obstruccin intestinal simple son:
3Asas distendidas p$oximales po$ $etencin de l!+(ido & gas Niveles hid$oa?$eos & Bed(ccin o a(sencia de
gas & mate$ia "ecal en colon#
,a estran#ulacin constit(&e (na "o$ma especial de o-st$(ccin intestinal ca$acte$i=ada po$ la existencia de
(n comp$omiso vasc(la$ del asa a"ectada# Es m(& di"!cil $eali=a$ (n diagnstico di"e$encial $adiolgico ent$e
la est$ang(lacin & la o-st$(ccin simple#
5t$o tipo especial de !leo mec)nico es el leo biliar gene$ado po$ el paso de (n c)lc(lo a la l(= intestinal
gene$almente po$ (na "!st(la -ilioent?$ica a nivel d(odenal# El c)lc(lo s(ele enclava$se & p$od(ci$ o-st$(ccin
intestinal a nivel del &e&(no o !leon# Este tipo de o-st$(ccin se ca$acte$i=a po$ el halla=go $adiolgico de
ae$o-ilia (p$esencia de ai$e en v!a -ilia$) & la vis(ali=acin del c)lc(lo enclavado en la l(= intestinal#
,a obstruccin intestinal colnica s(ele de-e$se a ca$cinomas dive$tic(litis o vlv(los p$edominando en el
lado i=+(ie$do# S( semiolog!a $adiolgica depende de la competencia o no de la v)lv(la ileocecal:
36# 'ompetente: Dilatacin de todo el colon en especial del ciego con a(sencia de gas en intestino delgado#
36)lv(la incompetente: Distensin del colon e intestino delgado con escasa dilatacin cecal#
Fleo *aral&tico:
2$oceso o-st$(ctivo intestinal ca$acte$i=ado po$ la a(sencia de o-st$(ccin mec)nica a pesa$ de lo c(al el
contenido intestinal no p$og$esa distalmente po$ (na alte$acin de la actividad moto$a#
Badiolgicamente se ca$acte$i=a po$ la p$esencia de (na g$an cantidad de gas & l!+(ido tanto a nivel del
intestino delgado como del colon con asas (ni"o$memente dilatadas siendo m(& ca$acte$!stica en este tipo de
!leo la p$esencia de dilatacin g)st$ica#
Dna "o$ma especial de este !leo es la "o$ma locali=ada ca$acte$i=ada po$ la p$esencia de la denominada asa
centinela +(e consiste en (na dilatacin de (n asa condicionada po$ (n p$oceso in"lamato$io de vecindad# A
nivel del colon o$igina el denominado megacolon no o-st$(ctivo consistente en (na distensin de colon
de$echo & t$ansve$so (en especial ciego) con poco ai$e a nivel de $ectosigma#
>#l0ulos$
'onsisten en to$siones de (n asa so-$e s! misma s(elen p$edomina$ en colon# ,os dos m)s "$ec(entes &
t!picos en la p$)ctica cl!nica ha-it(al son:
.l)ulo cecal: 'iego m(& distendido locali=)ndose en c(al+(ie$ posicin int$a-dominal (m(& t!pica la
epig)st$ica) con a(sencia de gas distal# Es p$eciso (n enema opaco pa$a con"i$ma$ el diagnstico#
.l)ulo de si#ma: %magen en `g$ano de ca"?` po$ encima de la pelvis#
Lumino%rama *atol#%ico$
Es "$ec(ente encont$a$ en l(ga$ del pat$n no$mal del t(-o digestivo $elleno de ai$e alte$aciones en la "o$ma
del l(minog$ama +(e s(gie$en la p$esencia de :lce$as estenosis t(mo$es int$al(minales etc#
Neumo*eritoneo:
El ne(mope$itoneo o p$esencia de gas li-$e en la cavidad pe$itoneal s(ele asocia$se a pe$"o$acin de v!sce$a
h(eca siendo excepcional +(e $esponda a ca(sas no +(i$:$gicas# El ai$e li-$e en la cavidad pe$itoneal es
")cilmente demost$a-le en (na $adiog$a"!a de t$ax en -ipedestacin me@o$ si es late$al +(e pste$o 3 ante$io$
donde se evidencia como (na $adiol(cencia inmediatamente po$ de-a@o de las c:p(las dia"$agm)ticas# En caso
de +(e el s(@eto no p(eda pone$se en -ipedestacin la p$o&eccin $adiolgica de eleccin es (na placa de
a-domen en dec:-ito late$al i=+(ie$do con $a&o ho$i=ontal +(e nos pone de mani"iesto la p$esencia de ai$e
ent$e el -o$de late$al del h!gado & la pa$ed a-dominal# El a-domen en dec:-ito s(pino ca$ece p$)cticamente
de (tilidad p(es el ai$e se disipa ent$e las asas intestinales#
En ni.os el ne(mope$itoneo se mani"iesta po$ (na $adiot$aspa$encia gene$ali=ada en todo el a-domen dato
conocido como `signo de la pelota de $(g-&`#
A2scesos$
En (na $adiog$a"!a simple de a-domen la existencia de (n a-sceso int$a-dominal se eval:a po$ la p$esencia de
gas "(e$a del t$acto digestivo gene$almente p$esenta (n nivel hid$oa?$eo $e+(ie$e ma&o$ est(dio#
,a colecistitis en"isematosa consiste en (na a"ectacin vesic(la$ po$ g?$menes p$od(cto$es de gas +(e se
t$ad(ce en la $adiog$a"!a simple po$ la p$esencia de ai$e en el inte$io$ & en las p$opias pa$edes de la ves!c(la#
28
Gas en el 7r2ol 0ascular:
,o m)s impo$tante es dete$mina$ la p$esencia de gas dent$o del sistema po$tal# En lactantes s( ca(sa
"(ndamental es la ente$ocolitis nec$oti=ante# En ad(ltos p(ede $esponde$ a (na ocl(sin de los vasos
mesent?$icos o a (na o-st$(ccin intestinal pe$o el denominado$ com:n es la sepsis#
Neumatosis intestinal:
'onsiste en la p$esencia de gas en la pa$ed del intestino en "o$ma de m:ltiples -($-(@as o t$a=os lineales
pa$alelos a la l(= intestinal# 2(ede asocia$se a ne(mope$itoneo#
Apa$te de las "o$mas p$ima$ias en gene$al s( p$esencia de-e hace$nos sospecha$ ente$ocolitis nec$oti=ante en
lactantes & en"e$medades vasc(la$es intestinales en ad(ltos#
Si%nos de l&:uido li2re intra*eritoneal:
7n#ulo heptico borrado: Se p(ede -o$$a$ el -o$de hep)tico no$malmente visi-le g$acias a la g$asa pe$itoneal
Despla1amiento del borde lateral del h#ado: despla=amiento hacia la l!nea media del -o$de hep)tico de$echo
& el l-(lo de$echo (signo de /ellme$)
*i#no de la banda del flanco: A nivel del "lanco el l!+(ido se int$od(ce ent$e el colon ascendente &
descendente & la g$asa ext$ape$itoneal osc($eciendo las ha(st$as & despla=ando el colon hacia adent$o ((na
sepa$acin s(pe$io$ a 9 mm p(ede conside$a$se ano$mal)#
*i#no de la cresta iliaca: 'on pe+(e.as cantidades de ascitis a(menta la densidad de la cavidad pe$itoneal
c(&a inte$"ase con la -anda del "lanco p$od(ce (na l!nea ve$tical t$anspa$ente so-$e la c$esta il!aca
/"uido p&l)ico: En la pelvis "emenina el l!+(ido se ac(m(la en el "ondo de saco de Do(glas & en los $ecesos
late$ales a la ve@iga en el va$n en la "osa vesico3$ectal & en los $ecesos p?lvicos late$ales#
!entrali1acin de las asas intestinales: ,os signos de a-(ltamiento de los "lancos & la "lotacin de las asas en
la $egin cent$al del a-domen oc($$en con g$andes cantidades de l!+(ido
Distancia aumentada entre las asas: El ex(dado hace +(e la l(= intestinal tome (na "o$ma $edondeada & las
im)genes gaseosas de las asas +(edan sepa$adas po$ g$(esos co$dones (constit(ido po$ l!+(ido li-$e & edema
de la pa$ed intestinal) $om-os de -o$des cncavos & c(.as de -ase pa$ietal c(&as p(ntas se int$od(cen ent$e
las asas o ent$e las a-ollonad($as del colon
Borrosidad #eneral del abdomen: El l!+(ido despla=a las asas (!leon & colon sigmoide) p$od(ciendo (na
densidad homog?nea en la pelvis en cont$a del pat$n no$mal de asas con mate$ia "ecal & gas#
Masas intra2dominales:
Se p$esentan como im)genes de densidad ag(a +(e p(eden ocasiona$ despla=amiento &Ao -o$$amiento del
conto$no de las est$(ct($as ad&acentes# Estos halla=gos $e+(ie$en la $eali=acin de ecog$a"!a &Ao T'#
El te$atoma ov)$ico es (na masa c(&o diagnstico p(ede esta-lece$se ")cilmente en (na placa simple p(es nos
apa$ece como (na imagen de densidad g$asa con calci"icaciones en s( inte$io$#
/a& +(e $eco$da$ +(e est$(ct($as no$males como el "(nd(s g)st$ico o la ve@iga llenos de l!+(ido p(eden
sim(la$ masas asimismo de-emos tene$ en c(enta los a(mentos de tama.o de v!sce$as no$males#
Calci"icaciones:
Son "$ec(entes & la ma&o$!a de las veces ca$ecen de signi"icacin cl!nica pe$o p(eden p$esenta$ impo$tancia
patolgica so-$e todo si apa$ecen en $ganos int$a-dominales (h!gado -a=o & p)nc$eas)# ;ene$almente
s(elen co$$esponde$ a g$an(lomas & en el caso del p)nc$eas s(elen se$ indicativas de panc$eatitis c$nica#
/itiasis: los c)lc(los de -ili$$(-inato de calcio son espont)neamente visi-les en (n 1031*1 de los casos#
Signo de Me$cedes 4en=: dent$o de los c)lc(los ha& pe+(e.as "is($as +(e contienen gases# Se o-se$van como
pe+(e.as im)genes estela$es en el hipocond$io de$echo#
.escula de porcelana: Dn anillo calci"icado di-(@a la pa$ed vesic(la$ el espeso$ de la calci"icacin es
va$ia-le la dist$i-(cin p(ede se$ i$$eg(la$ o discontin(a#
Bilis clcica: mate$ial $adiopaco en la ves!c(la en cantidad s("iciente como pa$a ve$se en la $adiog$a"!a
simple# El c!stico est) o-st$(ido po$ (n c)lc(lo & la ves!c(la p$esenta signos de in"lamacin c$nica#
2I
Tr7nsito Es#"a%o Est#ma%o !uodeno
O(an 'a$los Said B# 2008
Es (n examen $adiolgico en +(e mediante $a&os3x & (n medio de cont$aste -a$io +(e se ingie$e
v!a o$al cont$astando la "a$inge es"ago estmago & d(odeno# Est(dio anatmico & "(ncional se ha (sado
en el diagnstico de :lce$as t(mo$es he$nias hiatales t$asto$nos a la motilidad intestinal & pa$a el est(dio de
alg(nos s!ntomas como dis"agia o $e"l(@o#
En el est(dio se (tili=an $a&os x en "o$ma contin(ada vis(ali=)ndose (na imagen contin(a en (n
monito$ de la c(al el especialista p(ede toma$ "otog$a"!as +(e se imp$imen siendo esto lo +(e $eci-e el
m?dico +(e indica el examen#
,a sospecha de o-st$(ccin completa pe$"o$acin gast$ointestinal o "ist(la t$a+(eo eso")gica son
cont$aindicaciones a este examen# ,a ale$gia al medio de cont$aste cont$aindica el p$ocedimiento a:n c(ando
dada s( n(la a-so$cin sist?mica esta posi-ilidad es cie$tamente -a@a#

S( (so ha ido en "$anca dismin(cin & s( (tilidad l(ego del advenimiento de la endoscop!a ha +(edado
$ese$vada pa$a casos m(& espec!"icos especialmente el est(dio de dis"agia#

En el est(dio de $e"l(@o gast$oeso")gico la sensi-ilidad del examen $adiolgico compa$ada con la
endoscop!a es -a@a &endo de (n 2*1 pa$a eso"agitis leve 821 pa$a mode$ada & II1 pa$a seve$a# 2o$ ot$a
pa$te la vis(ali=acin de $e"l(@o d($ante el est(dio es de signi"icado d(doso dado +(e tam-i?n p(ede se$ visto
en (n n:me$o simila$ de pacientes asintom)ticos po$ lo c(al la endoscop!a & en caso de se$ esta no$mal (na
p/ met$!a 2> h$s son los ex)menes de eleccin# (12)
En el caso de la :lce$a s( $ol ha pasado a seg(ndo plano con el advenimiento de la endoscop!a &
solo se (sa en pacientes +(e no la desean o no son elegi-les pa$a la endoscop!a digestiva#
El est(dio -a$itado p(ede identi"ica$ lesiones de tipo neopl)sico sin em-a$go "alsos negativos
p(eden oc($$i$ hasta en el *01 de los casos po$ lo c(al la endoscop!a sig(e siendo el examen de eleccin en
pacientes en los c(ales se sospecha esta en"e$medad# Distinto es el escena$io en el caso de la linitis pl)stica
dnde el -a$io pod$!a se$ s(pe$io$ a la endoscop!a la c(al p(ede da$ la imp$esin de no$malidad mient$as +(e
la distensi-ilidad dismin(ida de la cavidad g)st$ica $es(lta$) evidente en el est(dio -a$itado# (9)
En el caso de la dis"agia la sola p$esencia de este s!ntoma & el antecedente de c)nce$ eso")gico
$adiacin dive$t!c(lo de PenCe$ o sospecha de acalasia de-e se$ el paciente eval(ado en "o$ma p$ima$ia con
?ste examen#
TUMORES !E COLON
Dx Tx Sx
T(mo$es de 'olon 1 1 1
E*idemiolo%&a
En"e$medad p$evalente en los pa!ses desa$$ollados# En n(est$o pa!s s( "$ec(encia va en ascenso de ac(e$do
al n:me$o de casos hospitali=ados el +(e se d(plic en 2> a.os (1IF*31I8I)# 5c(pa el +(into l(ga$ det$)s del
c)nce$ de estmago p(lmn v!a -ilia$ & p$stata#
Etiolo%&a
Existen evidencias de alte$aciones a nivel gen?tico +(e invol(c$an a distintos oncogenes los +(e $esponde$!an
a cam-ios en la sec(encia adenoma ca$cinoma @(nto con ot$os genes +(e se $elacionan con la inesta-ilidad
90
mic$osat?lite# Alg(nas de estas alte$aciones gen?ticas no slo est)n $elacionadas con la g?nesis del c)nce$
sino +(e adem)s in"l(&en en la evol(cin el p$onstico & la $esp(esta al t$atamiento#
Etio*ato%enia
Se ha intentado identi"ica$ "acto$es am-ientales & las evidencias no son a-sol(tamente concl(&entes# Ent$e
ellos se de-en menciona$ con e"ecto p$otecto$ a: dieta $ica en "i-$as A%NEs vitaminas (A D E) calcio &
e@e$cicio "!sico# Tend$!an e"ecto delet?$eo: dieta $ica en g$asas de o$igen animal coleste$ol & el alcohol#
!etecci#n *reco; del c7ncer colorrectal
,a ma&o$ pa$te de estos c)nce$es se diagnostican en la "ase sintom)tica & es desea-le hace$lo p$eco=mente
pa$a ello se disting(en dos g$(pos seg:n $iesgo:
Gru*os de ries%o aumentado de *resentar un c7ncer colorrectal$
a# 2acientes +(e &a t(vie$on (n c)nce$ de colon o $ecto#
-# 2a$ientes consang(!neos en p$ime$ g$ado de (n en"e$mo con c)nce$ de colon o $ecto o de (n paciente
t$atado po$ plipos adenomatosos meno$ a *0 a.os#
c# 2o$tado$es de en"e$medades gen?ticas como: 2oliposis "amilia$ del 'olon# S!nd$ome de ;a$dne$ S!nd$ome
de T($cot /N2'' s!nd$ome de ,&nch % o ,&nch %% (')nce$ 'olo$$ectal /e$edita$io No 2oliposo) S!nd$ome
de 2e(t= Oeghe$s 2oliposis colnica @(venil & 2oliposis @(venil "amilia$#
d# 2o$tado$es de En"e$medades %n"lamato$ias %ntestinales: 'olitis Dlce$osa %diom)tica En"e$medad de '$ohn#
Gru*o de ries%o *romedio$ El $esto de la po-lacin se conside$a de $iesgo p$omedio#
,as $ecomendaciones de pes+(isa:
,'n la po#lacin general (a pa$ti$ de los *0 a.os de edad)
Examen cl!nico an(al con tacto $ectal#
Test de hemo$$agias oc(ltas en deposiciones an(almente#
Bectosigmoidoscop!a "lexi-le cada 9 a * a.os#
,'n personas de riesgo elevado
^ El examen de eleccin es la colonoscop!a & de-e p$actica$se a los >0 a.os o si el caso !ndice e$a de meno$
edad cinco a.os antes de la edad +(e ten!a al momento del diagnstico# Si el examen es negativo de-e
$epeti$se a los t$es a.os & si n(evamente es negativo (na ve= cada cinco a.os#
= ,os en"e$mos ope$ados de (n c)nce$ colo$$ectal se someten a seg(imiento postope$ato$io d($ante * a.os#
Sin em-a$go c(ando p$esentan (n c)nce$ metac$nico colo$$ectal lo hacen en p$omedio a n(eve a.os del
p$ime$ c)nce$# Es deci$ te$minado el seg(imiento de-en contin(a$ en pes+(isa como po-lacin de $iesgo
elevado#
Cl&nica
,amenta-lemente la ma&o$ pa$te de los pacientes con esta patolog!a cons(ltan en etapas avan=adas los
s!ntomas m)s $elevantes seg:n "$ec(encia de p$esentacin son los sig(ientes:
Dolo$ a-dominal (>>1)'am-io del h)-ito intestinal (>91) /emato+(e=ia (>01) Astenia adinamia (201)
Anemia hipoc$oma (111) 4a@a de peso (<1)
Se de-en ag$ega$ como s!ntomas de locali=acin $ectal el p(@o tenesmo la p$octo$$agia & el dolo$ pe$ineal#
5t$as "o$mas de p$esentacin son la o-st$(ccin intestinal -a@aS la pe$"o$acin c(-ie$ta (la ma&o$ pa$te de las
veces al $et$ope$itoneo) con (n c(ad$o de a-scesoS pe$"o$acin li-$e (al pe$itoneo) con (na pe$itonitisS
"ist(li=acin a ot$os $ganos & ca$cinomatosis pe$itoneal#
!ia%n#stico
M?todos de dia%n#stico
= Colonoscop"a - #iopsia$ En la act(alidad existe cla$a aceptacin +(e la colonoscop!a es la me@o$
he$$amienta pa$a llega$ al est(dio & diagnstico de la totalidad del intestino g$(eso#
= 'nea #aritada de colon$ Se $ese$va s( (so pa$a a+(ellos pacientes en los +(e "(e imposi-le $eali=a$ (na
colonoscop!a completa como (n m?todo complementa$io#
Becientemente se ha inco$po$ado la colonoscop!a vi$t(al como (na he$$amienta de a&(da#
El I*1 de los t(mo$es colo$$ectales son adenoca$cinomas# Dent$o de los diagnsticos di"e$enciales se de-e
menciona$ los lin"omas no /odgCin ca$cinoides melanomas & el sa$coma de Kaposi ent$e ot$os#
91
Eta*i"icaci#n
Se han (sado distintas clasi"icaciones pe$o en la act(alidad p$iman dos de ellas la clasi"icacin de D(Ces
modi"icada po$ Astle$ & 'olle$ & clasi"icacin TNM#
2a$a (na adec(ada etapi"icacin p$eope$ato$ia es necesa$io el est(dio con im)genes con tomog$a"!a axial
comp(tada (TA') de a-domen & pelvis $adiog$a"!a de t$ax# ,a endosonog$a"!a $ectal complementa$ia al
tacto $ectal & a la TA' de pelvis#
Bese$v)ndose en la act(alidad la alte$nativa de $eseccin local slo pa$a los t(mo$es (T0 & (T1# ,a ma&o$
di"ic(ltad $adica en el co$$ecto diagnstico del comp$omiso lin"onodal existente a(n en estas etapas temp$anas
de la en"e$medad neopl)sica $ectal#
'ron#stico
,a so-$evida glo-al del c)nce$ de colon & $ecto contin:a siendo de *01 a cinco a.os# Siendo el p$onstico
di$ectamente $elacionado con el g$ado de invasin t(mo$al#
De ac(e$do a clasi"icacin TNM: Etapa 0 es1001S Etapa % T1 (IF1) & T2 (I01)S Etapa %% T9 (F81) & T>
(<91)S Etapa %%% N1 (<<1) N2 (9F1) & N9 (ab)S Etapa %6M1 es >1#
Tratamiento
El t$atamiento del c)nce$ de colon & $ecto es la ci$(g!a excl(siva o con te$apias de neo o coad&(vancia
dependiendo de la etapa t(mo$al & la locali=acin# Existen n(me$osos p$otocolos#
Se%uimiento
Existen distintos es+(emas de seg(imiento# El o-@etivo es detecta$ los casos de $ec($$encia antes del
momento en +(e espont)neamente h(-ie$an sido diagnosticados#
,os casos t$atados en Etapa %% & %%% son los +(e s(p(estamente p(eden -ene"icia$se del seg(imiento#
^ Seg(imiento po$ (n pe$!odo de * a.os desde la "echa del diagnsticoA t$atamiento#
^ '(ando no h(-o est(dio completo p$eope$ato$io del colon se de-e hace$ (na colonoscop!a a los 9 meses#
^ Slo se ha demost$ado como est(dio postope$ato$io con signi"icacin estad!stica la dete$minacin se$iada de
ant!geno ca$cinoem-$iona$io ('EA) en com-inacin con la anamnesis & el examen "!sico#
^ ,a "$ec(encia de los cont$oles m)s adec(ada pa$ece se$ cada 9 meses los p$ime$os dos a.os & cada seis
meses los t$es a.os $estantes#
^ ,a TA' de pelvis es :til pa$a diagnostica$ las $ec($$encias a ese nivel# /a& +(e deci$ +(e m(chas veces &a
se sospecha con el examen cl!nico po$ palpacin#
^ El (so $(tina$io de TA' de a-domen pa$a diagnostica$ met)stasis hep)ticas es de alto costo pe$o :til pa$a la
toma de decisiones#
ULCERA 'H'TICA
Dx Tx Sx
Dlce$a p?ptica 2 1 2
Diagnstico (Dx): Sospecha =1 Espec!"ico =2# T$atamiento (Tx): %nicial & de$ivacin =1 'ompleto =2#
Seg(imiento & cont$ol (Sx): No =1 S! =2
!e"inici#n
A"eccin ca$acte$i=ada po$ lesiones con p?$dida de la m(cosa de va$ia-le dimensin :nicas o m:ltiples en
estmago (D;) o d(odeno (DD)# c(e con@(ntamente se las denomina M:lce$as p?pticasN#
Etiolo%&a 9 e*idemiolo%&a
2(eden se$ de evol(cin co$ta (ag(das) o p$olongada po$ a.os a men(do con $ec($$encias (c$nicas)#
Est(dios epidemiolgicos ap(ntan a dos "acto$es impo$tantes: la in"eccin po$ /elico-acte$ p&lo$i (/p) & la
ingestin de ")$macos pa$tic(la$mente A%NEs# El p$ime$o en apa$ente dismin(cin en pa!ses desa$$ollados &
92
los seg(ndos en a(mento po$ ma&o$ edad & a"ecciones steoa$tic(la$es# Am-os "acto$es p(eden coincidi$ & se
conside$an "acto$es de $iesgo independientes de :lce$a#
Alg(nas ci$c(nstancias "avo$ecedo$as de apa$icin de :lce$a son:
^ /ipe$sec$ecin )cida (gast$inomas) /ipe$tensin po$tal (ci$$osis) T(mo$es p$ima$ios o metast)sicos
(adenoca# lin"oma) En"e$medad de '$ohn gast$od(odenal %n"ecciones (micosis T4' s!"ilis) %ns("iciencia
$espi$ato$ia (acidosis) Dia-etes ;ast$oente$itis eosino"!lica 2acientes c$!ticos sepsis Dese+(ili-$ios
acido-)sicos ShocC +(emados t$a(matismos /ipe$tensin c$aneana#
Cuadro cl&nico
Se ha calc(lado +(e ap$oximadamente (n 101 de los pacientes son asintom)ticos# El diagnstico en esa
ci$c(nstancia se de-e a (na complicacin (hemo$$agia pe$"o$acin) o (n examen endoscpico po$ motivos
a@enos a s!ntomas (lce$osos#
^ Es impo$tante de consigna$ antecedentes pe$sonales (como$-ilidad ope$aciones p$evias medicacin) &
"amilia$es (dia-etes & ot$as endoc$inopat!as t(mo$es :lce$a)#
^ En la DD la epigast$algia ho$a$ia con alivio po$ alimentos o anti)cidos pe$iodicidad & dolo$ noct($no son
cl)sicamente $econocidos#
^ En la D; la epigast$algia oc($$e d($ante ingesta alimenta$ia o p$eco=mente postp$andial especialmente con
cie$tos alimentos i$$itantes#
^ ,a locali=acin del dolo$ p(ede va$ia$ (se$ late$al & a:n poste$io$)#
^ 5t$as a"ecciones p(eden o$igina$ s!ntomas simila$es o las :lce$as p$esenta$se con ot$as modalidades po$ lo
+(e se $e+(ie$e con"i$macin diagnstica#
El examen "!sico p(ede cont$i-(i$ poco# ,a sensi-ilidad epig)st$ica al palpa$ no siemp$e p$esente es
o$ientado$a pe$o p(ede se$ ca(sada po$ ot$as patolog!as#
!ia%n#stico
El p$ocedimiento de eleccin es la endoscop!a# ,os halla=gos p(eden se$ con"i$mato$ios de D; o DD & las
-iopsias pe$miten excl(i$ lesin t(mo$al (D;) & dete$mina$ la p$esencia de /p en am-as#
El examen $adiolgico es de empleo m)s excepcional c(ando no es posi-le la endoscop!a o ante sospecha de
lesiones de diagnstico endoscpico m)s incie$to (in"ilt$aciones comp$esiones)#
Indicaci#n de la endosco*&a
1# En dolo$es s(ge$entes de :lce$a o con sospechas de o$ganicidad (anemia sang$ado digestivo alto
en"la+(ecimiento ( ot$o)#
2# En (n c(ad$o no ($gente de-en conside$a$se:
a) condiciones locales ("$ec(encia de patolog!a $ec($sos)
-) 'ostoA-ene"icio (gastos en medicamentos n(evas cons(ltas $iesgos del examen o diagnstico e$$ado) &
c) pe$sonales (ansiedad po$ el diagnstico $ec($sos t$an+(ilidad al aseg($a$ a(sencia de lesin)#
9# En (na complicacin el paciente de-e hospitali=a$se & el examen es pa$te de s( t$atamiento integ$al#
Tratamiento
Beposo & $?gimen (-lando) son indicados pa$a c(ad$os m(& sintom)ticos o complicaciones# Sin em-a$go es
conveniente evita$ ca"e!na ciga$$illo lico$es & A%NEs#
,a $esp(esta a:n a place-o es impo$tante en esta a"eccin# Se haN esta-lecido t$es g$(pos de ")$macos:
a) 4lo+(eado$es /2 de histamina
-) %nhi-ido$es de /XAKX AT2asa (-om-a de p$otones)
c) 'itop$otecto$es
a) ,os antagonistas de $ecepto$es /2 de histamina ('imetidina 7amotidina Banitidina & Ni=atidina) son
inhi-ido$es de la sec$ecin de )cido & p$omoto$es de la cicat$i=acin#
En la :lce$a d(odenal la cicat$i=acin es p$opo$cional a la magnit(d de la s(p$esin de )cido# En la :lce$a
g)st$ica m)s -ien lo es a la d($acin de la inhi-icin de )cido#
,as dosis $ecomendadas son (cada 12 h): 'imetidina >00 mg Banitidina 1*0 mg 7amotidina 20 mg &
Ni=atidina 1*0 mg# Al emplea$ dosis noct($nase (tili=a do-le dosis# Se ha o-se$vado meno$ e"ectividad
(tole$ancia) & al s(spende$los ma&o$ sec$ecin +(e la p$evia (e"ecto $e-ote)#
Son escasos los e"ectos indesea-les# 'onside$a$ $ed(ci$ dosis en el da.o $enal & la edad avan=ada#
99
El (so de la dosis total o la mitad de ella es (na posi-ilidad de te$apia de mantencin#
-) ,os -lo+(eado$es de -om-a de p$otones son activos con p/ )cido# Dna dosis :nica dia$ia pe$mite la
cicat$i=acin de :lce$as d(odenales en pocas semanas# ,a vida media es tan co$ta +(e a:n con dosis $epetidas
o ma&o$es no se p$od(ce ac(m(lacin# No es necesa$io $ed(ci$ la dosis en edad avan=ada o da.o hep)tico#
,as d$ogas p$incipales son 5mep$a=ol Esomep$a=ol ,ansop$a=ol 2antop$a=ol & Ba-ep$a=ol
El e"ecto cicat$i=ante & alivio sintom)tico es m)s $)pido +(e empleando -lo+(eado$es /2#
5mep$a=ol p(ede a"ecta$ la a-so$cin de Cetocona=ol "ie$$o & ?ste$es de ampicilina & el meta-olismo de
dia=epan p$opanolol Wa$"a$ina & "enito!na# 2(eden se$ e"ectos at$i-(idos a este ")$maco: ce"alea ma$eo
$ash s!ntomas digestivos inespec!"icos & ot$os# Esomep$a=ol es s3s3isome$o de omep$a=ol alcan=a ma&o$es
concent$aciones plasm)ticas & me@o$ cont$ol de la acide=# ,a dosis es >0 mg dia$ios & con e"ectos simila$es#
c) ,os citop$otecto$es m)s en (so en la act(alidad son:
^ S(c$al"ato# Sal comple@a de saca$osa# Se administ$a en "o$mas l!+(idas o ta-letas distante de alimentos 1 g
> veces al d!a & me@o$ sin emplea$ anti)cidos concomitantes# 2(ede p$od(ci$ o ag$ava$ la constipacin &
limita$ la a-so$cin de alg(nas d$ogas ('imetidina digoxina "l(o$o+(inonas "enito!na tet$aciclinas)#
^ Misop$ostol# Es p$od(cto sint?tico an)logo a 2$ostaglandina E con e"ecto p$otecto$ & anti)cido# ,a dosis es
200 mg > veces al d!a# 2(ede p$ovoca$ dia$$eas e"ectos a-o$tivos & sang$ado (te$ino#
^ 4ism(to coloidal & ot$as sales (s(-cit$ato s(-salicilato)# 2osee e"ecto p$otecto$ local estim(la la sec$ecin
de p$ostaglandinas & tiene e"ecto anti3/# p&lo$i especialmente en es+(emas asociados#
Control
Es $ecomenda-le el cont$ol endoscpico de las :lce$as g)st$icas desp(?s de ocho semanas de t$atamiento lo
+(e pe$mite n(evas -iopsias pa$a con"i$ma$ -enignidad & e$$adicacin de la in"eccin po$ /p#
No se conside$a indicacin de endoscop!a en el cont$ol de pacientes con :lce$a d(odenal t$atada &
asintom)tica# En casos sintom)ticos p(ede intenta$se n(evo t$atamiento & eval(a$ endoscpicamente#
Consideraciones es*eciales
^ En pacientes con in"eccin /p de-e instit(i$se t$atamiento de e$$adicacin
^ En la hemo$$agia digestiva el paciente de-e se$ hospitali=ado# El t$atamiento hemost)tico endoscpico po$
p$o"esional ent$enado se indica en lesiones con sang$ado activo o estigmas como el vaso visi-le# 2(ede se$
:til emplea$ omep$a=ol endovenoso (>0 mg cada 12 h) en p$evencin de $ec($$encia# En los casos con /#
p&lo$i de-e aplica$se el t$atamiento de e$$adicacin en los d!as sig(ientes#
^ En pe$"o$acin ag(da la cond(cta de-e se$ +(i$:$gica#
^ Al s(spende$ A%NEs ,A cicat$i=acin es m)s $)pida en t$atados con -lo+(eado$es de /2 o inhi-ido$es de
-om-a a:n con in"eccin po$ /p# Si no se detiene cons(mo de A%NEs omep$a=ol es me@o$ +(e antagonistas
/2 o misop$ostol pa$a la cicat$i=acin & p$evencin de $ec($$encias#
Indicaci#n :uirEr%ica
Se $ese$va a complicaciones no mane@a-les m?dicamente cl)sicamente la pe$"o$acin & la o-st$(ccin al
vaciamiento g)st$ico# ,a hemo$$agia si es masiva & no s(scepti-le de hemostasia endoscpica#
>acunaci#n -e*atitis A 9 3
-e*atitis *or 0irus A
Medidas Ai%i?nicas
Eliminacin de ag(as $esid(ales mane@o de exc$etas & me@o$!a en condiciones sanita$ias son las medidas
p$eventivas p$imo$diales en =onas en desa$$ollo#
Inmuni;aci#n *asi0a (gammaglo-(lina)
;amaglo-(lina convencional De-e administ$a$se dent$o de las dos p$ime$as semanas poste$io$es al
contagio Dosis aconse@adas: 002 3 00< mlACg de peso# Se o-tiene p$oteccin a los 9 a < d!as de la
administ$acin del p3$epa$ado#
+ndicacin$ En pe$sonas +(e via@en a pa!ses end?micos contactos int$a"amilia$es de pacientes a"ectados
ni.os +(e ac(den a cent$os donde se ha decla$ado (n -$ote & al pe$sonal +(e los atiende#
9>
+nconvenientes$ 'o$ta d($acin de la p$oteccin (9 o > meses con (n m)ximo de <) & dismin(cin de t!t(los
de anti3/6A p$esentes en p$epa$ados come$ciales de gamaglo-(lina#
Inmuni;aci#n acti0a$ 6ac(na
Nom-$e 'ome$cial: /a-$ixd
'omponente: 6i$(s inactivado#
2$epa$ados: Ad(ltos: F20 (nidades Elisa#
Ni.os: 9<0 (nidades Elisa#
."a de &dinistracin$ %nt$am(sc(la$ en deltoides#
/ora de adinistracin$ 2$imovac(nacin: 2 dosis con 2 o > semanas de inte$valos#
Dosis de recuerdo$ Dna dosis a los < meses o 1 a.o desp(?s de la 2$imovac(nacin#
'ficacia$ 2$ime$a dosis p$od(ce se$oconve$sin G I01 de los casos +(e se ace$ca al 1001 con seg(nda dosis#
+ndicaciones# 2e$!odos p$olongados en pa!ses end?micos & -$otes en po-laciones de alto $iesgo#
0eacciones adversas$ 4ien tole$ada p(dE p$od(ci$ $eacciones locales en sitio de p(ncin ce"alea o "ie-$e#
-e*atitis 3
Acci#n contra "actores de ries%o
^ Dete$minacin de /4s Ag en donantes de sang$e#
^ Dete$minacin de /4s Ag en donantes de $ganos#
Bed(ccin de p$omisc(idad sex(al & (so de p$ese$vativos#
^ Dismin(cin de h)-ito de inte$cam-ia$ @e$ingas en d$ogadictos#
^ Dnidades de di)lisis aisladas en pacientes /-s Ag positivo#
Inmuni;aci#n *asi0a (gammaglo-(lina)
De-e (tili=a$se gamaglo-(lina hipe$inm(ne a pa$ti$ de donantes inm(ni=ados cont$a vi$(s de hepatitis 4#
;amaglo-(lina standa$d es ine"ica=#
+ndicaciones: 2$evencin de t$ansmisin ve$tical %noc(lacin accidental en pe$sonal sanita$io no vac(nado
'ontacto sex(al ocasional con pe$sona in"ectada en s(@eto s(scepti-le o desconoce s( estado inm(nita$io
En"e$mos sometidos a t$ansplante o$totpico de h!gado po$ hepatopat!as ca(sadas po$ 6/4#
Dosis: En caso de inoc(lacin accidental: administ$a$ * ml dent$o de las p$ime$as ho$as t$as exposicin & se
examina /4s Ag Anti /4c & Anti /4s# Si el individ(o es s(scepti-le se inicia vac(nacin si no ha
$espondido a la vac(na de-e$) administ$a$se (na seg(nda dosis de inm(noglo-(lina hipe$inm(ne#
+nconvenientes: 'osto elevado & -$evedad del pe$!odo +(e con"ie$e p$oteccin#
Inmuni;aci#n acti0a$ vac(nas
6!a administ$acin: Deltoides int$am(sc(la$ (ad(ltos)
'a$a ante$olate$al de m(slo im# ($eci?n nacido)#
Dosis: Ad(lto 9 dosis de 20 (g$#
Ni.os 9 dosis de 10 (g$#
7o$ma Administ$acin: 1e dosis inicial# 2e dosis al mes# 9e dosis a los < meses#
En vac(nados inm(nocompetentes meno$es de >0 a.os & en s(@etos no $espondedo$es la administ$acin de
(na c(a$ta dosis p(ede $es(lta$ e"ectiva#
're0enci#n de transmisi#n 0ertical (de mad$e positiva a $eci?n nacido)
Administ$a$ dosis de 0* ml de gamaglo-(lina hipe$inm(ne al momento del nacimiento seg(ido de
vac(nacin con pa(ta ha-it(al#
>acuna com2inada >IRUS A 9 3 ,TIINRIJ r8
6ac(na com-inada no in"l(&e ni en tole$ancia ni en inm(nogenicidad de am-os p$epa$ados#
Presentacin:
TL%NB%[ B ODN%5B: Oe$inga p$ellenada de 0* ml
(9<0 D E,%SA /AA10 (g$ /4s Ag)#
TL%NB%[ B ADD,T5: Oe$inga p$ellenada de 10 ml#
(F20 D E,%SA /AA20 (g$ /4s Ag)#
&dinistracin$ 6!a int$am(sc(la$# Dosis inicial al mes & al <Y mes#
9*
-e*atitis !
S( p$o"ilaxis se -asa en la p$evencin del vi$(s de hepatitis 4#
-e*atitis C
2$evencin de t$asmisin pa$ente$al con (so de Anti /6' en -ancos de sang$e# No existen medidas
inm(nop$otecto$as ni activas ni pasivas cont$a este vi$(s#
-e*atitis E
Medidas higi?nicas de p$evencin ig(al +(e vi$(s A#
SFN!ROME !E INTESTINO IRRITA3LE
Silvana Saaved$a
Dx Tx Sx
S!nd$ome de intestino i$$ita-le 2 2 2

!e"inici#n
En"e$medad intestinal "(ncional donde el dolo$ a-dominal c$nico o $ec($$ente se asocia a cam-ios en el
h)-ito intestinal (constipacin &Ao dia$$ea) meteo$ismo & sensacin de distensin a-dominal#
De"inicin & c$ite$ios diagnsticos consens(ados "o$mali=ados en los c$ite$ios de B5MA %%#
Criterios dia%n#sticos ,ROMA II8
Dolo$ o malesta$ a-dominal $ec($$ente al menos 12 semanas en los :ltimos 12 meses con al menos 2 de las
sig(ientes ca$acte$!sticas:
3 se alivia con la de"ecacin
3 inicio se asocia a cam-ios en la "$ec(encia de de"ecacin
3 el inicio se asocia cam-ios en la "o$ma (apa$iencia) de las deposiciones
Criterios dia%n#sticos ,ROMA III8
Dolo$ o malesta$ a-dominal $ec($$ente al menos 9 d!as po$ mes en los :ltimos 9 meses tiene al menos 2 de las
sig(ientes ca$acte$!sticas:
3 se alivia con la de"ecacin
3 inicio se asocia a cam-ios en la "$ec(encia de de"ecacin
3 el inicio se asocia cam-ios en la "o$ma (apa$iencia) de las deposiciones
E*idemiolo%&a
Diagnstico m)s "$ec(ente de los gast$oente$logos (2*39*1) & (no de los motivos de cons(lta am-(lato$ia
m)s "$ec(entes a m?dicos gene$ales (1031*1) o inte$nistas# Est(dios po-lacionales no m(est$an di"e$encias
po$ g?ne$o pe$o m(@e$es cons(ltan 9 a > veces m)s# 2$esentacin en edades medias de la vida (2*3*0 a.os)
en m)s del *01 los s!ntomas se inician antes de los 9* a.os desp(?s de los *0 a.os sospecha$ (na
en"e$medad o$g)nica# S( p$evalencia e impacto en sal(d p:-lica no ha sido eval(ado "o$malmente en 'hile#
Etiolo%&a
Mecanismo exacto desconocido# Mecanismo p$op(estos: motilidad intestinal ano$mal sensi-ilidad visce$al
inc$ementada (pe$i"?$ica o cent$al) est$?s (distress) psicolgico "acto$es int$al(minales en colon o intestino
delgado (lactosa ot$os '/ sales -ilia$es )cidos g$asos de cadena co$ta ale$genos en dieta) & mod(lacin
ne($oinm(ne de la "(ncin intestinal postin"ecciosa
9<
'resentaci#n cl&nica
El s!ntoma ca$dinal es el dolo$ a-dominal o malesta$ a-dominal c$nico & $ec($$ente asociado a cam-ios en
el h)-ito intestinal# fste se desc$i-e como tipo clico +(e va$!a en intensidad & p$esenta exace$-aciones
pe$idicas gene$almente locali=ado en hemia-domen in"e$io$ al lado i=+(ie$do#
Se de-e ag$(pa$ a los pacientes seg:n el s!ntoma p$edominante asociado a dolo$ a-dominal: S%% con
constipacin p$edominante1 S%% con dia$$ea p$edominante1 S%% con alte$nancia en h)-ito intestinal & S%% con
dolo$A distensin a-dominalA mete$o$ismo p$edominante ,os s!ntomas s(elen exace$-a$se en $elacin a la
ingesta de alimentos
Tam-i?n p(eden p$esenta$ ot$os s!ntomas como $e"l(@o gast$oeso")gico dis"agia dispepsia n)(seas & dolo$
to$)cico no co$ona$io#
!ia%n#stico
%denti"icacin de s!ntomas ca$acte$!sticos & excl(sin de en"e$medades o$g)nicas de p$esentacin cl!nica
simila$# Signos de ala$ma incl(&en hemato+(ecia dolo$ noct($no -a@a de peso "ie-$e $ec($$ente anemia &
dia$$ea c$nica seve$a histo$ia pe$sonal & "amilia$ de c)nce$ de colon#
En pacientes sin signos de ala$ma la g(!a A;A s(gie$e solicita$ ex)menes gene$ales como hemog$ama36/S
pe$"il -io+(!mico & test de sang$e oc(lta en deposiciones# Adem)s si la dia$$ea es el s!ntoma p$edominante se
$ecomienda solicita$ pa$asitolgico se$iado de deposiciones en -(sca de pa$)sitos & ovas si se sospecha
in"eccin $ecoleccin de 2> ho$as si se sospecha mala-so$cin & antic(e$pos t$ansgl(taminasa pa$a desca$ta$
en"e$medad cel!aca# Si se sospecha en"e$medad in"lamato$ia intestinal o en G de *0 a.os colonoscop!a o
sigmoidocop!a con est(dio histolgico# 5t$os ex)menes slo en casos seleccionados#
Tratamiento
Dna -(ena $elacin m?dico3paciente es (n elemento m(& $elevante en el ?xito del t$atamiento#
2a$a e"ect(a$ (n ensa&o te$ap?(tico ha& +(e -asa$se en los s!ntomas p$edominantes del paciente:
3 'onstipacin p$edominante: aseg($a$ ingesta 2* g$Ad!a de "i-$a diet?tica en dosis c$ecientes laxantes
osmticos como sales de magnesio lact(losa o polietilenglicol & agonistas de los $ecepto$es *3
hod$oxit$iptamina > (tegase$od)
3 Dia$$ea p$edominante: cam-ios en la dieta lope$amida colesti$amina si se sospecha mala-so$cin de
sales -ilia$es di"enoxilato antagonistas de los $ecepto$es *3hod$oxit$iptamina 9 (alosent$on) &
antidep$esivos t$ic!clicos (amit$iptilina imip$amina) en pacientes con s!ntomas de m)s di"!cil
mane@o#
3 Dolo$AdistensinAmeteo$ismo: excl(i$ de la dieta n(t$ientes +(e p(edan inc$ementa$ los s!ntomas
antiespasmdicos como anticolin?$gicos (N3-(til-$om($o de escopolamina p$opinoxato
me-eve$ina -$om($o de pinave$io t$ime-(tino) & di"enoxilato o antidep$esivos t$ic!clicos en
pacientes con p$eca(cin po$ e"ectos anticolin?$gicos#
%nicia$ t$atamiento psicolgico si los s!ntomas alte$an la calidad de vida & $e"e$i$ al psi+(iat$a si p$esenta
histo$ia de dep$esin ma&o$ o de a-(so#
E@e$cicio p$og$amado $ed(ce s!ntomas & cons(ltas m?dicas en pacientes con S%%#
'o$$eccin de t$asto$nos del s(e.o asociados a S%% p(ede cont$i-(i$ a la te$apia#
Se%uimiento 9 control
Beeval(a$ en 9 a < semanas la $esp(esta al t$atamiento# S!ntomas pe$sistentes no signi"ican (n diagnstico
inco$$ecto pe$o $e+(ie$en (na ma&o$ eval(acin
9F
-E'ATITIS AGU!A A NO COM'LICA!A
Silvana Saaved$a
Dx Tx Sx
/epatitis ag(da A no complicada 2 2 2
!e"inici#n
2$oceso in"lamato$io ag(do hep)tico ca$acte$i=ado po$ nec$osis de los hepatocitos ca(sado po$ vi$(s
hepatitis A (6/A) vi$(s BNA de la "amilia pico$navi$(s g?ne$o hepatovi$(s#
E*idemiolo%&a
El 6/A constit(&e la p$incipal ca(sa de hepatitis ag(da en 'hile# Se t$ansmite po$ v!a "ecal3o$al#
Est(dios de p$evalencia de antic(e$pos del tipo %g; cont$a el 6/A demost$a$on +(e el *01 de la po-lacin
chilena meno$ de 20 a.os lo p$esenta lo +(e signi"ica +(e ha tenido in"eccin po$ el vi$(s# /a& di"e$encias
seg:n NSE en la "$ec(encia de estos antic(e$pos Act(almente estamos en (n pe$!odo de t$ansicin
epidemiolgica tanto en ni.os como ad(ltos de-ido a la me@o$!a de las condiciones sanita$ias#
,a "o$ma cl!nica m)s com:n es asintom)tica (I01) o -ien se p$esenta como hepatitis anict?$ica +(e c($sa con
los s!ntomas inespec!"icos de la hepatitis ict?$ica# El c(ad$o de la hepatitis ict?$ica consta de di"e$entes etapas
+(e incl(&en: el pe$!odo de inc(-acin +(e va desde 1*3>* d!asS l(ego el pe$!odo p$od$mico o p$e3ict?$ico
+(e d($a 13* d!as con s!ntomas inespec!"icos (ma$cado comp$omiso del estado gene$al n)(seas & vmitos
dolo$ a-dominal ce"alea "ie-$e -a@a)S poste$io$mente en el pe$!odo ict?$ico o de estado la col($ia
gene$almente p$ecede a la icte$icia adem)s p$esentan acolia & $emisin p$og$esiva de los s!ntomas
p$od$micos excepto astenia & ano$exia +(e p$og$esan @(nto a la icte$icia desapa$icin de "ie-$e (de lo
cont$a$io o$ienta a ot$a ca(sa de hepatitis) hepatomegalia (801)# 'on@(ntamente con la desapa$icin de la
icte$icia desapa$ecen los s!ntomas $estantes# 7inalmente en el pe$!odo de convalecencia desapa$ecen los
s!ntomas del pe$!odo de estado hasta la $ec(pe$acin total +(e oc($$e ha-it(almente en >3< semanas# 2(ede
ha-e$ $eca!das ocasionales (*3101)#
5t$as "o$mas de p$esentacin menos "$ec(entes incl(&en: hepatitis "(lminante (0#011) en la +(e apa$ecen
s!ntomas de ins("iciencia hep)tica ag(da antes de las 8 semanas de evol(cin & colest)sica (1031*1)
p$edominando en esta :ltima la icte$icia & col($ia con (n intenso p$($ito & s( d($acin ha-it(almente es
ma&o$#
No evol(ciona a in"eccin c$nica ni hepatoca$cinoma#
!ia%n#stico
Adem)s de la cl!nica los ex)menes +(e apo&an al diagnstico son t$ansaminasas ha-it(almente G1000mDAml
(no$mali=acin poste$io$ a la desapa$icin de la icte$icia) disc$eta elevacin de las "os"atasas alcalinas (m)s
"$ec(ente en "o$ma colest)sica) e hipe$-ili$$(-inemia con valo$es * veces so-$e lo no$mal & p$edominio de la
con@(gada# Siemp$e explo$a$ la "(ncin hep)tica a t$av?s de la medicin del tiempo de p$ot$om-ina &a +(e
constit(&e (n "acto$ p$onstico#
'on"i$macin etiolgica con la positividad de %gM anti 6/A en s(e$o lo +(e indica in"eccin ag(da#
Ecog$a"!a a-dominal solamente c(ando se sospecha (na o-st$(ccin de la v!a -ilia$#
ManeCo
Sin t$atamiento espec!"ico# El $eposo de-e a@(sta$se a las necesidades del paciente desaconse@a$ la p$)ctica de
e@e$cicio "!sico# Ba$amente $e+(ie$en hospitali=acin & ?sta es gene$almente po$ deshid$atacin sec(nda$ia a
vmitos o c(ando existen signos de mal p$onstico (ence"alopat!a p$olongacin conside$a-le del tiempo de
p$ot$om-ina)#
98
're0enci#n
Medidas gene$ales de higiene (so de gammagl(-(lina dent$o de las 2 p$ime$as semanas de exposicin al
vi$(s (2$evencin 2asiva) o vac(na pa$a 6/A en 2 dosis (2$evencin Activa)
Se%uimiento
Se s(gie$e cont$ol 1 ve= al mes con t$ansaminasas -ili$$(-ina & p$ot$om-ina# ,a c($acin se o-tiene con la
no$mali=acin de las t$ansaminasas#
-E'ATITIS AGU!AS 31 C1 !ROGAS K T<JICAS
Silvana Saaved$a
Dx Tx Sx
/epatitis ag(das 4 ' D$ogas & txicas 1 1 1
!e"inici#n
/epatitis es (n t?$mino cl!nico3patolgico no espec!"ico +(e incl(&e todos los des$denes ca$acte$i=ados po$
da.os hepatocel(la$ & evidencia histolgica de (na $esp(esta nec$oin"lamato$ia#El h!gado $esponde en "o$ma
este$eotipada a la ag$esin po$ lo +(e el da.o hep)tico ag(do p$esenta aspectos cl!nicos com(nes
independientes del agente etiolgico#
Etiolo%&a
,os agentes m)s impo$tantes son los vi$(s A 4 ' & en meno$ medida el D & el E# 5t$os vi$(s no espec!"icos
son vi$(s Epstein34a$$ (E46) & citomegalovi$(s ('M6)# Ent$e los txicos se enc(ent$an la Amanita
phalloides & dive$sos ")$macos como el pa$acetamol# 2o$ mecanismo de hipe$sensi-ilidad la isoniacidaS g3
metil3dopaS metot$exatoS anti-iticos como la ampicilina nit$o"($anto!na o e$it$omicinaS anticonv(lsivantes
como el )cido valp$oico o la ca$-ama=epinaS est$genos o el halotano#
'resentaci#n Cl&nica
Desde (na hepatitis ag(da no complicada hasta (na hepatitis "(lminante#
3 >-3$ S!ntomas se p$esentan desp(?s de 1 a > meses de la ad+(isicin del vi$(s# M(chas pe$sonas
p(eden no p$esenta$ ning:n s!ntoma# Ent$e los s!ntomas se incl(&en 'E; n)(seas icte$icia dolo$ en
hipocond$io de$echo o a$t$algiasAa$t$itis# fstos desapa$ecen en (n lapso de 9 meses# Dn 0#130#*1
p(ede desa$$olla$ (na hepatitis "(lminante#
3 >-C$ ,a ma&o$!a de los pacientes in"ectados po$ el vi$(s ' no p$esentan (n c(ad$o cl!nico ag(do#
,a "o$ma cl!nica mas "$ec(ente de la hepatitis ' es la hepatitis c$nica
3 -e*atitis alcoA#lica$ Se sospecha ha-it(almente en (na pe$sona con histo$ia de a-(so de alcohol# El
c(ad$o cl!nico ha-it(almente incl(&e "ie-$e -a@a (H98V) ano$exia icte$icia & hepatomegalia# 2(ede
ha-e$ ascitis incl(so en pacientes +(e no son ci$$ticos# ,os ex)menes de la-o$ato$io m(est$an
elevaciones de t$ansaminasas H*00 con (na $elacin S;5TAS;2TG2# ,a -ili$$(-ina & el tiempo de
p$ot$om-ina se elevan en $elacin a la g$avedad de la hepatitis# ,a apa$icin de ence"alopat!a
hep)tica es siemp$e (n s!ntoma de g$avedad en pacientes con hepatitis alcohlica#
3 'aracetamol$ 2$esentacin cl!nica ca$acte$i=ada po$ (na p$ime$a etapa (p$ime$as 2> h) con n)(seas
vmitos leta$gia a(n+(e p(ede se$ completamente asintom)ticoS (na seg(nda etapa (2> a F2 h) en
la +(e comien=an las evidencias de hepatotoxicidad en el la-o$ato$io al mismo tiempo +(e los
s!ntomas iniciales p(eden cam-ia$ po$ dolo$ en hipocond$o de$echo con hepatomegalia p(diendo
apa$ece$ olig($ia & panc$eatitisS (na te$ce$a etapa (F2 a I< h) en la +(e se llega al m)ximo de
elevacin de t$ansaminasas & p(ede ha-e$ icte$icia ence"alopat!a & coag(lopat!a incl(so p(ede
p$esenta$ (na ins("iciencia $enal po$ nec$osis t(-(la$ ag(daS "inalmente en la c(a$ta etapa (> d!as a 2
9I
semanas) los pacientes +(e so-$eviven ent$an a (na etapa de $ec(pe$acin c(&a d($acin depende de
la g$avedad del comp$omiso inicial#
3 &anita P(alloides: 2$esentacin cl!nica se desc$i-e como (na p$og$esin de t$es etapas desde el
momento de la ingestin ca$acte$i=ada po$: (na p$ime$a etapa (< a 2> h) en la +(e p$edominan
s!ntomas como dolo$ a-dominal n)(seas vmitos dia$$ea "ie-$e deshid$atacin hipotensin &
alte$aciones hid$oelect$ol!ticasS seg(ida de (na seg(nda etapa (2> a >8 h) en +(e los s!ntomas
iniciales me@o$an a(n+(e las alte$aciones hep)ticas & $enales p(eden seg(i$ p$og$esandoS "inalmente
(na te$ce$a etapa (9 a * d!as) con icte$icia ence"alopat!a e ins("iciencia hep)tica# Mo$talidad es de
20 a 901#
!ia%n#stico
,a ma&o$!a de las veces la com-inacin del c(ad$o cl!nico & los ex)menes de la-o$ato$io pe$miten hace$ (n
diagnstico p$eciso# Antecedentes epidemiolgicos en la hepatitis ag(da vi$al o antecedente de la ingesta de
medicamentos o de exposicin a txicos am-ientales en el da.o sec(nda$io a d$ogas pe$miten sospecha$ de
dete$minados agentes etiolgicos#
Dent$o de los ex)menes de la-o$ato$io las aminot$ans"e$asas constit(&en el examen de ma&o$ (tilidad "$ente a
la sospecha de (na hepatitis ag(da# ,a ma&o$!a de las veces alcan=an niveles G*00 mDAml & ha-it(almente
so-$e 1000 mDAml# ,a A,TAS;2T gene$almente alcan=a niveles ma&o$es +(e la ASTAS;5T# Adem)s
hipe$-ili$$(-inemia ent$e *310 veces lo no$mal# Niveles G1F mg1 p(eden se$ (n indicado$ de (na "alla
hep)tica ag(da## ,as "os"atasas alcalinas hep)ticas o gama gl(tamil t$ans"e$asa se enc(ent$an solo
disc$etamente alte$adas# El tiempo de p$ot$om-ina es (n examen :til como "acto$ p$onstico# En la hepatitis
de c($so ha-it(al el T2 se mantiene en $ango no$mal o disc$etamente p$olongado# S( p$olongacin ma$cada es
indicativa de mal p$onstico & p(ede indica$ la evol(cin hacia (na "alla hep)tica ag(da#
,a $eali=acin de (na ecog$a"!a solamente es necesa$ia c(ando existe (na d(da $a=ona-le de la existencia de
(na o-st$(ccin de la v!a -ilia$# 4iopsia hep)tica slo ante la sospecha de ot$as en"e$medades ag(das +(e se
aseme@an a (na hepatitis o de agentes hepattxicos#
3 >-3$ Ex)menes de la-o$ato$io p$opios de la hepatitis con (n /4sAg (X) e %gM anti3/4c (X)#
3 >-C$ Ex)menes de la-o$ato$io p$opios de la hepatitis en la "ase ag(da el diagnostico etiolgico se
-asa en la dete$minacin de BNA vi$al po$ 2'B#
3 -e*atitis alcoA#lica$ Elevacin de t$ansaminasas H*00 con (na $elacin ca$acte$!stica de
S;5TAS;2TG2# Adem)s elevacin de -ili$$(-ina & el tiempo de p$ot$om-ina seg:n g$avedad# El
diagnstico histolgico mediante (na -iopsia hep)tica p(ede se$ necesa$io en alg(nos casos#
3 'aracetamol$ Medi$ niveles sang(!neos ent$e las >32> ho$as de la ingestin (Niveles tomados antes
no son con"ia-les)# El valo$ o-tenido de-e eval(a$se seg:n nomog$ama de B(macC3MattheW#
3 &anita P(alloides: Antecedente de ingestin & c(ad$o cl!nico#
ManeCo 9 se%uimiento
Seg:n agente etiolgico# 6e$ m)s adelante#
7$ente a hepatotoxicidad s(p$esin de ?l o los medicamentos sospechosos & evita$ ot$as hepatotoxinas e
ind(cto$es conocidos mient$as pe$sista la alte$acin de la-o$ato$io# Seg(imiento de la-o$ato$io mediante los
ex)menes +(e sean pe$tinentes#
3 >-3$ ,a hepatitis 4 ag(da no $e+(ie$e t$atamiento espec!"ico &a +(e el I*1 de los ad(ltos se
$ec(pe$an espont)neamente Beco$da$ +(e s(s contactos de-en se$ eval(ados & event(almente
vac(nados &a +(e ?sta es altamente contagiosa po$ lo +(e de-en toma$se las medidas pa$a evita$ s(
t$ansmisin# /asta (n 10 1 de los pacientes in"ectados desa$$ollan (na in"eccin c$nica & de-en se$
eval(adas po$ (n especialista#
3 -e*atitis alcoA#lica$ Dete$mina$ la g$avedad mediante score de Madd$e& (>#< po$ (T23'ont$ol T2)
X -ili$$(-ina) o (n sco$e de ME,DG11# Dn sco$e G92 p$esenta (na mo$talidad a 90 d!as ce$cana a
9*1 sin ence"alopat!a & >*1 en los pacientes con ence"alopat!a# Este p(nto de co$te se (tili=a
ha-it(almente pa$a decidi$ el (so de te$apia con co$ticoides s(mado a las medidas de sopo$te
gene$al#
3 'aracetamol$ Decontaminacin gast$ointestinal con ca$-n activado en (na dosis :nica de 1 gAKg
en pacientes +(e se p$esentan en las p$ime$as > ho$as de la ingestin & desp(?s si ha& $eta$do del
vaciamiento g)st$ico &a +(e ?ste adso$-e el pa$acetamol dismin(&endo s( a-so$cin en (n I01S &
N3acetilciste!na (NA') dent$o de las p$ime$as 10 ho$as de la ingesta en pacientes con
concent$aciones plasm)ticas so-$e la l!nea de toxicidad en el nomog$ama de B(macC3MattheW
>0
ingesta :nica ma&o$ a F#* g en (n ad(lto si no ha& disponi-ilidad de conta$ con niveles dent$o de las
p$ime$as 8 ho$as pacientes con ho$a de ingestin desconocida & niveles plasm)ticos so-$e 10 hgAm,
& pacientes con histo$ia de cons(mo excesivo de pa$acetamol & evidencias de hepatotoxicidad en
ex)menes de la-o$ato$io# ,a dosis $ecomendada es (na ca$ga inicial de 1>0 mgAKg seg(ida de 1F
dosis de F0 mgAKg cada > ho$as po$ v!a o$al lo +(e $ed(ce la hepatotoxicidad de *0 a *1 & la
mo$talidad glo-al de (n 8 a 01# El (so de sistemas de di)lisis hep)tica como MABS pod$!a se$ de
(tilidad en casos +(e se p$esentan con m)s de 10 ho$as de evol(cin# '(ando ha& 7/7 la NA' de-e
administ$a$se contin(adamente hasta o-tene$ me@o$!a del tiempo de p$ot$om-ina (%NB H 2)# El
c$ite$io de indicacin de t$asplante hep)tico se -asa en los c$ite$ios del Kingis 'ollege /ospital#
3 Amanita 'Aalloides$ No ha& (n ant!doto espec!"ico demost$adamente e"ica=# Se ha (sado
silima$ina penicilina en altas dosis & NA' (N3acetil ciste!na) pe$o la (tilidad de estas
ap$oximaciones es de-atida# Se $ecomienda 2enicilina ; 900 mil 3 1 milln DAKgAd!a en in"(sin iv
contin(a asociado a sillima$ina 203*0mgAKgAd!a cada < h$s en in"(sin iv de 2h cada (na# El
t$atamiento de-e mantene$se po$ va$ios d!as hasta +(e se o-se$ve desapa$icin de los s!ntomas# ,a
hemodi)lisis & hemope$"(sin p(ede $emove$ el txico si se inicia p$eco=mente# En "o$ma simila$ es
posi-le +(e los sistemas de di)lisis hep)tica de al-:mina (MABS) sean de (tilidad# El :nico
t$atamiento de (tilidad demost$ada c(ando ha& ins("iciencia hep)tica ag(da & se c(mplen los
c$ite$ios ha-it(ales es el t$asplante hep)tico#
Nomog$ama de B(macC3MattheW pa$a dete$mina$ la el $iesgo de hepatotoxicidad po$ pa$acetamol en $elacin
al nivel plasm)tico & el tiempo t$asnc($$ido desde la ingesta#
>1
CIRROSIS -E'6TICA
Silvana Saaved$a
Dx Tx Sx
'i$$osis hep)tica 1 2 2
!e"inici#n
Estad!o "inal de m(chas en"e$medades hep)ticas c$nicas ca$acte$i=ada po$ "i-$osis hep)tica & la p$esencia de
nd(los de $egene$acin# Esto es consec(encia de nec$osis del hepatocito con colapso de la $ed de sopo$te
disto$sin del lecho vasc(la$ & $egene$acin del pa$?n+(ima hep)tico $estante#
Sin em-a$go el diagnstico p(ede s(stenta$se en -ase a halla=gos cl!nicos (telangiectasias e$itema palma$
a(mento del tama.o pa$ot!deo ac$opa+(ia D(p(&t$en ginecomastia at$o"ia testic(la$
hepatoesplenomegalia)S ex)menes de la-o$ato$io (Anemia mic$oc!tica po$ p?$dida de sang$e o mac$oc!tica po$
d?"icit de "olato pancitopenia po$ hipe$esplenismo p$olongacin del T2 hiponat$emia hipoal-(minemia
alcalosis hipopotas?mica)S e im)genes (ecog$a"!a) Todo esto s(mado a (na descompensacin cl!nica p$opia de
la ci$$osis hep)tica nos hace as(mi$ el diagnstico#
E*idemiolo%&a
10Y ca(sa de m(e$te en hom-$es & 12Y en m(@e$es en EEDD el a.o 2001 mata al$ededo$ de 2F#000 pe$sonas
al a.o# 2$onstico excelente si est) compensada# A pa$ti$ de este momento es malo & se enc(ent$a en $elacin
con el tipo de descompensacin cl!nica & con pa$)met$os +(e estiman el g$ado de ins("iciencia hepatocel(la$
a t$av?s de di"e$entes sco$e p$onstico como 'hild32(gh o ME,D# Mo$talidad a 10 a.os de 9>3<<1 con
peo$ p$onstico la ci$$osis alcohlica +(e la po$ '42 o po$ hepatitis#
Clasi"icaci#n de CAile)'u%A
-untos 1 2 /
Ence"alo*at&a (3) % Q %% %%% 3 %6
Ascitis (3)
,eve a
Mode$ada Tensa
3ilirru2ina H2mg1 239mg1 G90mg1
Al2Emina G9*g1 9039*g1 H90g1
'rotrom2ina 801 803<01 H<01
,se% de
*rolon%aci#n8 H>seg >3<seg G<seg
'untaCe L A:* a <S 3:F3IS CGI
MEL! = 9#F8j,n -ili$(-ina (mgAd,)k X 11#2j,n %NBk X I#*Fj,n c$eatinine (mgAd,)k X <#>9
Etiolo%&a
,as m)s "$ec(entes son alcoholismo c$nico 6/4 o 6/'# 'a(sas menos "$ec(entes incl(&en esteatohepatitis
no alcohlica en"e$medades hep)ticas a(toinm(nes (/A% & '42) hemoc$omatosis en"e$medad de Lilson
ent$e ot$as# Desconocida hasta *3101#
3ases +isio*atol#%icas
,a ma&o$!a de las complicaciones de$ivan de la hipe$tensin po$tal (/T2) dado po$ a(mento de la $esistencia
vasc(la$ int$ahep)tica po$tal & colate$alS & po$ ot$o lado a(mento del "l(@o sang(!neo +(e llega al h!gado
a(mentado po$ vasodilatacin espl)cnica sist?mica & po$ la hipe$volemia# 2o$ a$$i-a de 10 mm/g ha&
ci$c(lacin colate$al & se "o$man las v)$ices so-$e 12 p(eden sang$a$ & so-$e 1< ha& ascitis#
>2
,as Mani"estaciones 'l!nicas sec(nda$ias a la /T2 son las sig(ientes:
3 Ascitis
3 S!nd$ome /epato$$enal
3 2e$itonitis 4acte$iana Espont)nea
3 Ence"alopat!a hep)tica
3 /emo$$agia Digestiva Alta po$ /T2
M Ascitis
A(mento del ,E' +(e se ac(m(la en la cavidad pe$itoneal & en te@ido inte$sticial como edema#
Se asocia a mal p$onstico# So-$evida * a.os: *01
E0aluaci#n del *aciente con Ascitis$
E"ect(a$ t$as 93> d!as de dieta hiposdica (2g$s d!a) & sin di($?ticos# 'omp$ende: 2$(e-as de "(ncin hep)tica
completas (incl(&e Al-:mina e %NB) 2$(e-as de "(ncin $enal (incl(&endo NaD 2> h$s) 2a$acentesis
explo$ado$a (con"i$ma$ ascitis & desca$ta$ 24E) & Ecotomog$a"!a a-dominal
Tratamiento$
) Restricci#n de Sodio 9 diur?ticos: I01 $esp(esta# Di($?tico de eleccin es la espi$onolactona n(nca de-e
administ$a$se "($osemida de "o$ma aislada# ;ene$almente se asocian am-os &a +(e dismin(&e el $iesgo de
hipe$Calemia# No est) exento de complicaciones (ins("iciencia $enal t$asto$nos elect$ol!ticos etc)
%ndicado en: Ascitis g$ado 1 (Escasa) o g$ado 2 (93< lit$os)S Ascitis g$ado 9 (10 lit$os) con
compa$timentali=acin po$ adhe$encias donde la pa$acentesis evac(ado$a no es e"ica=S c(ando el paciente
p$esenta slo edema sin ascitis & como p$evencin de la $ec($$encia de ascitis t$as la pa$acentesis evac(ado$a#
) 'aracentesis e0acuadora$ Asociada a expansin de volemia es me@o$ +(e di($?ticos en $emisin de ascitis#
2a$a p$eveni$ la dis"(ncin ci$c(lato$ia postpa$acentesis se administ$a al-:mina en dosis de <38 g$Al de ascitis
ext$a!da (mitad d($ante la pa$acentesis & el $esto < ho$as desp(?s) %ndicado en Ascitis a tensin & Ascitis
$e"$acta$ia#
) Indicaciones del TI'S$ Ascitis $e"$acta$ia c(ando la pa$acentesis sea ine"ica= en p$esencia de (na -(ena
"(ncin hep)tica & como p(ente al t$asplante hep)tico
) Indicaciones de tras*lante Ae*7tico$ T$as el 1Y episodio de ascitis1 Ascitis $e"$acta$ia1 S/B & t$as el 1Y
episodio de 24E#
M S&ndrome -e*atorrenal
Siemp$e en pacientes con ci$$osis hep)tica avan=ada e /T2 g$ave# Se desa$$olla c(ando la activacin de los
sistemas vasodilatado$es $enales (N5 2;) son s(pe$ados po$ los vasoconst$icto$es (SBAA SNA Simp)tico &
AD/)# 'ond(ce a vasoconst$iccin $enal & a (na $ed(ccin del "ilt$ado glome$(la$# Se clasi"ica en:
S-R ti*o 1$ Dete$io$o $)pido & p$og$esivo de la "(ncin $enal con (n a(mento de la c$eatininemia en 1001
hasta (n nivel G2#* mgAdl en menos de 2 semanas o (n descenso del clea$ance de c$atinina de *01 hasta (n
nivel H 20 mlAmin en menos de 2 semanas# A veces sin desencadenante cla$oS o complicaciones como 24E#
S-R ti*o 2$ Dete$io$o leve & p$og$esivo de la "(ncin $enal# ,a consec(encia cl!nica p$incipal es la apa$icin
de ana ascitis $e"$acta$ia#
2a$a el S/B se han de"inido los sig(ientes c$ite$ios ma&o$es: 7ilt$ado ;lome$(la$ ('$ pl G1#* mgAdl o 'l'$ H
>0mlAmin)S a(sencia de shocC in"eccin -acte$iana hipovolemia o d$ogas ne"$otxicasS p$otein($ia H*00
mgAdl & a(sencia (lt$asonog$)"ica de ($opat!a o-st$(ctiva o en"e$medad $enal pa$en+(imatosa#
Tratamiento
lnicos m?todos e"icaces adem)s del t$asplante hep)tico son a+(ellos +(e dete$minan (n a(mento del
vol(men plasm)tico e"ectivo como la te$lip$esina asociada a al-:mina %6 & los +(e ind(cen (n descenso
signi"icativo de la p$esin po$tal# 5t$a alte$nativa se$!a el T%2S +(e act(a$!a po$ este :ltimo mecanismo (Slo
como p(ente al t$asplante hep)tico)#
>9
M 'eritonitis 3acteriana Es*ont7nea
%n"eccin del ,!+(ido Asc!tico en a(sencia de (n "oco in"eccioso int$a-dominal# '(ad$o cl!nico m(& va$ia-le
incl(so asintom)tica con diagnstico po$ pa$acentesis $(tina$ia# ;ene$almente es p$od(cida po$ E. coli.
!ia%n#stico
Bec(ento di"e$encial de polimo$"on(clea$es (2MN) G2*0A(, siemp$e +(e ?stos p$edominen a(n+(e c(ltivos
de l!+(ido asc!tico & sang$e sean negativos# 2acientes con ascitis hemo$$)gica m)s de 10#000 gl-(los $o@os
(;B) A(, se de-e s(st$ae$ 1 2MN po$ cada 2*0 ;B# Di"e$encia$ de (na 2e$itonitis 4acte$iana Sec(nda$ia &a
+(e el t$atamiento de ?sta es +(i$:$gico# Sospecha$ c(ando en sedimento de l!+(ido ha& 2A9: ;l(cosa H*0
mgAdl 2$ote!nas G10 g$Adl ,D/ l!+(ido G,D/ plasma va$ios g?$menes en c(ltivo g$am o en am-os & ante
a(sencia de $esp(esta al t$atamiento anti-itico inicial#
Beali=a$ (na pa$acentesis explo$ado$a en todo paciente hospitali=ado & siemp$e +(e paciente con ascitis
p$esente signos o s!ntomas de pe$itonitis o de in"eccin sist?mica E/ o dete$io$o de "(ncin $enal & /DA#
Tratamiento
3 2$eveni$ complicaciones
3 T$atamiento anti-itico emp!$ico ('e"otaximo 2gA12h$sS p$o"ilaxis -(ena $elacin costoA-ene"icio)
3 'ont$ol hemodin)mico
M Ence"alo*at&a -e*7tica
T$asto$no "(ncional & $eve$si-le del sistema ne$vioso +(e apa$ece en pacientes con en"e$medades hep)ticas
ag(das & c$nicas consec(encia de la incapacidad del h!gado pa$a detoxi"ica$ cie$tas s(stancias con actividad
ce$e-$al# Se c$ee +(e el o$igen de estas s(stancias pod$!a se$ intestinal# Al examen "!sico p$esentan "lappingS
dis"(ncin ne($om(sc(la$ mani"estada con di"ic(ltad en coo$dinacin & alte$acin en el tono ($(eda dentada)S
hipe$$e"lexia & en "ases m)s avan=adas conv(lsiones & post($as de desce$e-$acinS hipe$ventilacinS &
ocasionalmente "?to$ hep)tico#
+actores 'redis*onentes$ %ns("iciencia /epatocel(la$ & la p$esencia de colate$ales sist?micas
+actores !eterminantes$ Es p$o-a-le +(e el amon!aco sea el "acto$ m)s impo$tante en la patogenia de E/#
,a toxicidad se de-e a cam-ios int$ace$e-$ales sec(nda$ios a s( meta-olismo# S(s niveles en la pe$i"e$ia no
$e"le@an con exactit(d las alte$aciones ne($o+(!micas#
!ia%n#stico
7(ndamentalmente cl!nico# 2od$!an a&(da$ el EE; potenciales evocado vis(ales o a(ditivos 2$(e-as
psicom?t$icas (conexin n(m?$ica & explo$acin de la disg$a"ia) & dete$minacin en sang$e o ,'B de las
distintas s(stancias implicadas#
Grados de ence"alo*at&a Ae*7tica
Estado Mental +la**in%
Grado I \E("o$ia3Dep$esin
\4$adipsi+(ia Disc$eto
\T$asto$nos del leng(a@e

\%nve$sin del $itmo del
s(e.o
Grado II
\Acent(acin del ;$ado
%
\Somnolencia Evidente
\'ompo$tamiento
inadec(ado
Grado III \2?$dida de conciencia
($esp(esta a est!m(los 2$esente
intensos)
\,eng(a@e incohe$ente
Grado I> \'oma p$o"(ndo A(sente
>>
Tratamiento
3 %denti"ica$ el "acto$ p$ecipitante (/DA t$ansg$esiones diet?ticas constipacin %B alte$aciones elect$ol!ticas
como hipoCalemia e in"ecciones)#
3 Sonda nasog)st$ica en E/ g$ado %% a %%
3 %nt(-acin p$o"il)ctica en E/ g$ado %%% pa$a evita$ la aspi$acin -$on+(ial
3 Sedantes
3 S(spensin tempo$al de los di($?ticos
3 Dieta hipop$oteica ext$ema en episodios ag(dos de E/
3 ,avado intestinal pa$a evac(a$ $estos "ecales $etenidos o $estos de sang$e en caso de /D
3 Administ$acin de ")$macos +(e dismin(&an la "lo$a colnica como la lact(losa o lactitol +(e act:an como
laxante osmtico & as! dismin(&en la a-so$cin & a(mentan la exc$ecin "ecal del amon!aco (o-@etivo 239
deposiciones pastosas al d!a) & la neomicina anti-itico +(e dismin(&e la "lo$a intestinal# c(&a a-so$cin no
s(pe$a el 101 no p$esc$i-i$la en con comp$omiso $enal ni administ$a$la m)s de 10 d!as#
M -emorra%ia !i%esti0a *or -T'
,as v)$ices eso")gicas o g)st$icas apa$ecen so-$e los 10 mm/g de p$esin po$tal como vasos colate$ales pa$a
descomp$imi$ sistema venoso po$tal# Al momento del diagnstico el *01 de los pacientes ci$$ticos p$esentan
v)$ices pese a esta$ cl!nicamente compensados# ,a /D po$ v)$ices es (na complicacin "$ec(ente & g$ave de
la ci$$osis hep)tica# Bep$esenta la p$ime$a ca(sa de /D en estos pacientes Mo$talidad de al$ededo$ 9*1 po$
lo +(e siemp$e de-en hospitali=a$se en D'%# Biesgo de $ecidiva p$eco= m(& alto#
Tratamiento
'omp$ende > etapas:
1# 2$evencin de la "o$macin de v)$ices en pacientes ci$$ticos
2# 2$o"ilaxis de la hemo$$agia en pacientes ci$$ticos con v)$ices con p$opanolol como 1Y alte$nativa
9# T$atamiento del episodio ag(do de /D con d$ogas vasoactivas m)s t$atamiento endoscpico
># 2$evencin de la $ecidiva: En $ecidiva p$eco= d$ogas vasoactivas po$ * d!as post tto# endoscpico & en
$ecidiva ta$d!a $eali=a$ ligad($a endoscpica o t$atamiento "a$macolgico
Tratamiento +armacol#%ico$ Mediante la dismin(cin de la $esistencia vasc(la$ hep)tica & po$tal con la
administ$acin de vasodilatado$es como Mononit$ato de isoso$-ide) o dismin(cin del "l(@o espl)cnico con
vasoconst$icto$es como Te$lip$esina Somatostatina 2$opanolol 5ct$etido Nadolol#
Tratamiento endosc#*ico$ Escle$ote$apia & ligad($a de v)$ices# Todos los pacientes ci$$ticos con /D tienen
(n elevado $iesgo de p$esenta$ in"ecciones -acte$ianas g$aves po$ lo +(e es imp$escindi-le la administ$acin
de anti-iticos p$o"il)cticos como no$"loxacino# Tam-i?n es impo$tante la p$o"ilaxis de la E/ po$ lo +(e se
aconse@a (so de lact(losa# Existe consenso en +(e el t$atamiento "a$macolgico con d$ogas vasoconst$icto$as
sea el p$ime$ escaln te$ap?(tico antes de la endoscop!a c(ando existen sospechas +(e la hemo$$agia es po$
v)$ices & en espe$a del t$atamiento endoscpico de-e$) aplica$se c(anto antes te$lip$esina# Alte$nativas:
oct$etide o somatostatina (asociada a m)s complicaciones)#
Se%uimiento
De todas las complicaciones ha& 2 c(&a deteccin p$eco= & t$atamiento p(ede me@o$a$ el p$onstico de estos
pacientes: /D po$ 6E; & ca$cinoma hepatocel(la$ (2$incipalmente en 5/ 6/' & 6/4)# De ?ste modo
a(n+(e la en"e$medad est? compensada de-en pe$idicamente somete$se a:
) EDA: An(al & a todos a:n sin hemo$$agia digestiva#
) Ecotomog$a"!a a-dominal & dete$minacin de niveles de al"a3"etop$ote!na$ 'ada < meses
) 5t$os ex)menes -io+(!micos: 4ili$$(-ina T$ansaminasas 7A ;;T /emog$ama 4DN '$ea E,2 en
p$omedio cada 9 meses#
>*
-E'ATITIS CR<NICA
Silvana Saaved$a
Dx Tx Sx
/epatitis '$nica 1 1 1
!e"inici#n
2$oceso nec$o3in"lamato$io pe$sistente c(&a d($acin se extiende m)s all) de < meses#
%ndependiente de la etiolog!a se enc(ent$an alte$aciones histolgicas ca$acte$!sticas como in"lamacin
nec$osis "i-$osis en dive$sos g$ados incl(so hasta el desa$$ollo de ci$$osis#
Etiolo%&a
,as p$incipales ca(sas de hepatitis c$nica son: vi$ales (6/4 6/' & 6/D) a(toinm(nidad (/epatitis
a(toinm(ne 'i$$osis -ilia$ p$ima$ia 'olangitis escle$osante p$ima$ia) & sec(nda$ia a d$ogas (nit$o"($anto!na
metildopa metot$exato)# 5t$as hepatopat!as c$nicas: /emoc$omatosis D?"icit de al"a31antit$ipsina &
En"e$medad de Lilson#
;ene$almente asintom)ticos# Tam-i?n p(eden p$esenta$ s!ntomas gene$ales e inespec!"icos po$ semanas a
meses seg(idos de signos & s!ntomas de da.o hep)tico c$nico (D/') e ins("iciencia hep)tica# El examen
"!sico en gene$al es no$mal o p(ede ha-e$ (n lige$o a(mento de la consistencia hep)tica# En el est(dio
cl!nico poste$io$ se pes+(isan alte$aciones de la-o$ato$io#
En estadios ta$d!os c(ando se ha p$od(cido ci$$osis podemos encont$a$ s!ntomas & signos de ins("iciencia
hep)tica c$nica & de hipe$tensin po$tal (ascitis ence"alopat!a hemo$$agia digestiva) @(nto a estigmas de
D/' en el examen "!sico#
En ocasiones excepcionales p(ede incl(so tene$ (na p$esentacin "(lminante sin evidencias de en"e$medad
hep)tica p$evia#
!ia%n#stico
,as hepatitis c$nicas compa$ten elementos cl!nicos & de la-o$ato$io pe$o a s( ve= p(eden tene$
ca$acte$!sticas p$opias & ex)menes espec!"icos#
En el la-o$ato$io destaca elevacin va$ia-le de t$ansaminasas & de -ili$$(-ina con dive$sos g$ados de
hipop$ot$om-inemia seg:n la "o$ma cl!nica de p$esentacin#
En im)genes p(ede existi$ hepatomegalia en estadios iniciales & l(ego dismin(cin del tama.o hep)tico &
dive$sos g$ados de esplenomegalia p(diendo detecta$se ascitis en etapas m)s avan=adas#
,a -iopsia hep)tica con"i$ma alte$aciones de la a$+(itect($a lo-(lilla$ con distintos g$ados de in"ilt$acin
in"lamato$ia po$tal# 2(ede ha-e$ adem)s dive$sos g$ados de "i-$osis &Ao ci$$osis#
ManeCo
Mane@o inicial di$igido a esta-lece$ el diagnstico co$$ecto# ,(ego el t$atamiento depende de cada entidad
cl!nica & en la ma&o$!a de los casos es de $eso$te del especialista# 2o$ lo tanto se s(gie$e inicia$ el est(dio
p$evio a la de$ivacin: 6i$ales (Se$olog!a) /A% (/ipe$gamaglo-(linemia ANA ASMA anti ,KM AMA
t!t(lo -a@o) '42 (AMA %gM elevada coleste$ol elevado) Alcohol (;5TG;2T ;;T alta sco$e de
Madd$e&) En"e$medad de Lilson (cl!nica ce$(loplasmina -a@a c(p$($ia de 2>h$s elevada)#
En casos pa$tic(la$es p(ede inicia$se t$atamiento con co$ticoides en hepatitis alcohlica con (n sco$e de
Madd$e& G 92 o de etiolog!a a(toinm(ne# Adem)s "$ente a la sospecha de hepatitis po$ d$ogas ?stas de-en
s(spende$se#
><
'ANCREATITIS AGU!A
Silvana Saaved$a
Dx Tx Sx
2anc$eatitis ag(da 1 1 1
!e"inici#n
2$oceso in"lamato$io ag(do +(e seg:n g$avedad se clasi"ica en:
,eve (801 de los casos): si slo p$esenta edema inte$sticial & existe m!nima $epe$c(sin sist?mica#
;$ave (201): si se asocia a "alla o$g)nica sist?mica &Ao complicaciones locales como nec$osis
pse(do+(iste o a-ceso# 2$esenta (n 201 de mo$talidad#
E*idemiolo%&a
%ncidencia en 'hile es desconocida#
El I*1 de los m(e$tos po$ panc$eatitis p$oviene del s(-g$(po de panc$eatitis g$aves & la p$incipal ca(sa de
m(e$te es la in"eccin especialmente nec$osis panc$e)tica in"ectada# Existen 2 peaCs de mo$talidad: 2$eco=
(dent$o de los p$ime$os < d!as desde el ing$eso) sec(nda$ia a la $esp(esta in"lamato$ia sist?mica +(e lleva al
shocC & la "alla o$g)nica m:ltipleS & Ta$d!a (desp(?s de este pla=o) consec(encia de las complicaciones
locales (in"eccin de la nec$osis o de las colecciones panc$e)ticas) & a distancia (ne(mon!a sepsis)#
Etiolo%&a
En se$ies inte$nacionales: litiasis (>01 de los casos) alcohol (9039<1) e idiop)ticas (201 F*1 de ellas
co$$esponden a mic$olitiasis)S mient$as +(e en 'hile G801 etiolog!a -ilia$ seg(ido po$ el a-(so c$nico de
alcohol# Adem)s conside$a$ ca(sas meta-licas (hipe$t$iglice$idemia G 1000 mgAdl hipe$calcemia) d$ogas
(tia=idas "($osemida /AABT )c# valp$oico) in"# vi$ales (6%/ 'M6 66P pa$otiditis) in"# -acte$ianas
(M&coplasma ,egionella) t$a(ma post '2BE cong?nitas (p)nc$eas divis(m) vasc(la$es (vasc(litis) o
gen?ticas ("i-$osis +(!stica)#
El I03I*1 de los pacientes p$esentan (n dolo$ a-dominal intenso & p$olongado en el hemia-domen s(pe$io$
+(e p$esenta i$$adiacin en "a@a en (n *01 de los casos & t!picamente se acompa.a de n)(seas & vmitos
pe$sistentes @(nto a ano$exia# 2anc$eatitis no dolo$osas en pacientes con cetoacidosis dia-?tica hipote$mia
post3+(i$:$gicos en pe$itoneodi)lisis (so de p$opo"ol shocC de o$igen desconocido ent$e ot$os#
El examen "!sico va$!a seg:n la g$avedad del c(ad$o desde sensi-ilidad a la palpacin a-dominal &Ao
$esistencia m(sc(la$ hasta !leo ta+(ica$dia shocC & coma# Signos cl)sicos como ;$e& T($ne$ '(llen o
Ma&o3Bo-son son m(& in"$ec(entes & ta$d!os#
!ia%n#stico
Sospecha cl!nica con con"i$macin diagnstica con en=imas panc$e)ticas como lipasa o amilasa s?$ica po$
so-$e 2 93> veces el $ango no$mal $espectivamente#
%m)genes son complementa$ias al diagnstico cl!nico & de la-o$ato$io# ,a Bx A-domen simple no cont$i-(&e
al diagnstico# ,a E'5 a-dominal p(ede apo$ta$ al diagnstico inicial al vis(ali=a$ edema panc$e)tico (slo
903>01 de los casos) & p(ede most$a$ patolog!a -ilia$ o l!+(ido pe$itoneal pe$o posee (na -a@a sensi-ilidad#
,a TA' posee (na excelente vis(ali=acin de p)nc$eas & es m(& :til en dete$mina$ el g$ado de in"lamacin &
la p$esenciaAextensin de nec$osis alcan=ando s( ma&o$ $endimiento ent$e el 9Y310Y d!a de evol(cin#
ManeCo
2anc$eatitis leves p(eden mane@a$se en hospitales +(e c(enten con $ec($sos -)sicos de la-o$ato$io e
im)genesS mient$as +(e panc$eatitis g$aves $e+(ie$en mane@o de especialista en cent$os +(e c(enten con
'i$(g!a D'% TA' $adiolog!a inte$vencionista & p$ocedimientos endoscpicos ('2BE)#
>F
2o$ lo tanto es esencial dete$mina$ g$avedad & etiolog!a pa$a dete$mina$ mane@o espec!"ico# 2a$a ello se
(tili=an di"e$entes sco$es cl!nicos & de la-o$ato$io como A2A'/E %% G8 & Banson G9# Tam-i?n c$ite$ios
imagenolgicos -asados en el 1 de nec$osis & los cam-ios panc$e)ticos & pe$ipanc$e)ticos visi-les en la
TA'#
Dent$o del mane@o -)sico se $e+(ie$e (na $es(scitacin p$eco= con "l(idos ivS oxigenote$apiaS $eposo
panc$e)tico con $?gimen ce$o po$ -oca & apo&o n(t$icional slo si se anticipa (n a&(no ma&o$ de F d!as
p$e"i$iendo siemp$e la v!a ente$alS mane@o de n)(seas & vmitosS analgesia con antiespasmdicos &
analg?sicos t$adicionales (incl(&endo A%NES) ( opi)ceos (no existe demost$acin de +(e ?stos exace$-en la
panc$eatitis) en -olo o in"(sin contin(aS & co$$eccin de alte$aciones elect$ol!ticas & meta-licas#
,a p$o"ilaxis anti-itica es (n tema m(& cont$ove$sial# ;(!as A;A la $ecomiendan con m)s de 901 de
nec$osis# %nicia$ -etal)ctamicos & +(inolonas & si se comp$(e-a in"eccin indica$ ca$-apen?micos#
Beali=a$ '2BE "$ente a colangitis o c(ad$os de o-st$(ccin -ilia$ pe$sistente con sospecha de ?sta#
'olecistectom!a de-e se$ $eali=ada p$evia al alta#
'ANCREATITIS CR<NICA
Silvana Saaved$a
Dx Tx Sx
2anc$eatitis c$nica 1 1 1
!e"inici#n
%n"lamacin c$nica & "i-$osis p$og$esiva del p)nc$eas +(e $es(ltan en da.o est$(ct($al pe$manente lo +(e
cond(ce a la desapa$icin g$ad(al de s( pa$?n+(ima endoc$ino & exoc$ino# Existe (na "o$ma m)s $a$a la
panc$eatitis o-st$(ctiva c(ando el comp$omiso es slo p$oximal a (na o-st$(ccin del cond(cto panc$e)tico#
E*idemiolo%&a
2$evalencia en E($opa & Estados Dnidos es de 10390 casosA100#000 ha-itantes# En 'hile no existen est(dios
con"ia-les pe$o la en"e$medad es conside$ada como $a$a casi excepcional#
Etiolo%&a
,a ma&o$!a sec(nda$ios a a-(so de alcohol siendo 2 a > veces m)s "$ec(ente en hom-$es ent$e la >3*e d?cada
de la vida & s( inicio es desp(?s de m)s de 10 a.os de cons(mo# Sin em-a$go se o-se$va slo en (na mino$!a
de los alcohlicos & no existe (n (m-$al de toxicidad conocido# Ent$e los "acto$es +(e a(mentan la
sensi-ilidad del p)nc$eas al alcohol est) la dieta $ica en p$ote!nas & g$asas#
'a(sas menos "$ec(entes incl(&en: ca(sas gen?ticas ("i-$osis +(!stica) o-st$(ccin d(ctal (litiasis t(mo$es
p)nc$eas diviss(m) en"# sist?micas (,ES hipe$t$iglice$idemia) panc$eatitis a(toinm(ne e idiop)ticas#
M)s del I01 de los pacientes evol(ciona con episodios ag(dos de dolo$ a-dominal a men(do i$$adiado al
do$so +(e a(menta s( intensidad desp(?s de come$ & el d!a desp(?s de ma&o$ ingesta alcohlica# Asociados a
n)(seas & vmitos# %nicialmente se p$esenta en ata+(es disc$etos +(e va$!an en intensidad & "$ec(encia & a
medida +(e la en"e$medad p$og$esa tiende a volve$se m)s contin(o# 2a$ad@icamente el e"ecto inmediato de
la ingesta de alcohol es de analgesia potente lo +(e di"ic(lta +(e el paciente de@e de -e-e$#
Menos del 101 es de c($so indolo$o & se diagnostica slo al detecta$ calci"icaciones como halla=go
$adiolgico o c(ando apa$ece ins("iciencia panc$e)tica exoc$ina +(e se mani"iesta p$incipalmente como
mala-so$cin de g$asas# Adem)s p(eden p$esenta$ intole$ancia a la gl(cosa o dia-etes ?sta :ltima de "o$ma
m)s ta$d!a gene$almente es ins(lina3$e+(i$ente pe$o al a"ecta$se tam-i?n las c?l(las al"a tam-i?n p$esentan
m)s $iesgo de hipoglicemias#
D($ante la evol(cin s(elen apa$ece$ +(istes panc$e)ticos ve$dade$os o pse(do+(istes +(e p(eden $e+(e$i$
ci$(g!a# El c)nce$ de p)nc$eas es m(cho m)s "$ec(ente en estos pacientes#
>8
!ia%n#stico
'(ad$o cl!nico &a desc$ito m)s alte$aciones "(ncionales e im)genes# Dent$o de las p$(e-as "(ncionales
destacan la medicin en=im)tica & de -ica$-onato a t$av?s de (n sondeo d(odenal desp(?s de estim(lacin &
medicin di$ecta de en=imas ( ho$monas panc$e)ticas en sang$e o deposiciones# Dent$o de los est(dios
mo$"olgicos la Bx de a-domen simple m(est$a calci"icaciones en los casos avan=ados E'5 &Ao TA'
m(est$an cond(ctos panc$e)ticos dilatados en (n pa$?n+(ima $ed(cido de vol(men & la '2BE con in&eccin
de medio de cont$aste p(ede se$ tam-i?n :til en el diagnstico# ,a endosonog$a"!a se$!a el m?todo m)s
sensi-le en lesiones incipientes pe$o a:n es poco accesi-le#
ManeCo
T$atamiento inicial di$igido a co$$egi$ el dolo$ con analg?sicos ha-it(ales evitando na$cticos po$ $iesgo de
adiccinS la mala-so$cin mediante administ$acin de en=imas panc$e)ticas & dieta de -a@o contenido g$aso &
ca$-ohid$atos pe$o de alto contenido p$oteicoS a-stinencia de alcohol & s(p$esin de )cido#
C6NCER 'ANCRE6TICO
Silvana Saaved$a O(nio 2008
Dx Tx Sx
')nce$ 2anc$e)tico 1 1 2
%nicial & de$ivacin=1 'ompleto=2# Seg(imiento & cont$ol (Sx): No =1 S! =2
!e"inici#n
T(mo$ maligno de p)nc$eas# 2(eden se$ tanto de p)nc$eas exoc$ino (I*1) de estos la ma&o$!a son
adenoca$cinomas como endoc$ino (*1) el F* 1 se (-ica en ca-e=a o c(ello panc$e)tico#
E*idemiolo%&a
En EEDD es la >Y ca(sa de m(e$te po$ c)nce$ & la 2Y desp(?s del c)nce$ colo$$ectal dent$o de los c)nce$es
diogestivos# %ncidencia en los pa!ses occidentales va$!a ent$e I312 po$ 100#000 con leve p$edominio del sexo
masc(lino (m:n=1#>:1)# Ma&o$ incidencia en neg$os# Edad p$omedio de p$esentacin <I a.os# So-$evida
media es de >3< meses# So-$evida a * a.os del diagnostico es del *1#
Etiolo%&a
>01 casos espo$)dicos# ,os p$incipales "acto$es de $iesgo son el ta-a+(ismo +(e a(menta al do-le el $iesgo
(901 del total de los casos)S dieta $ica en g$asas & en p$ote!nas (201) la +(e p$o-a-lemente act:a a t$av?s del
so-$eest!m(lo en la p$od(ccin de colecisto+(inina histo$ia "amilia$ (*3101) edad & p$o-a-lemente
o-esidad# 2acientes con panc$eatitis c$nica tienen 2< veces m)s $iesgo (H*1) en especial las "o$mas
"amilia$es tienen ma&o$ incidencia & edad de apa$icin p$eco= del c)nce$ de p)nc$eas# 2acientes con Dia-etes
mellit(s de * a.os de evol(cin tienen el do-le de $iesgo de desa$$olla$ c)nce$
El c(ad$o cl!nico es ta$d!o e inespec!"ico# El t(mo$ apa$ece so-$e los *0 a.os gene$almente# El dolo$ es s(
p$incipal s!ntoma: es contin(o di($no & noct($no & se exace$-a con las comidas# A men(do es epig)st$ico con
i$$adiacin a hipocond$ios & $egin do$so l(m-a$# ,a ano$exia & (na -a@a de peso son "$ec(entes# So-$e (n
F01 p$esenta alte$acin del ca$)cte$ en especial la dep$esin# ,a icte$icia o-st$(ctiva es (na "o$ma "$ec(ente
de p$esentacin del c)nce$ pe$iamp(la$ c(&o o$igen p(ede esta$ en la ca-e=a del p)nc$eas en la v!a -ilia$
distal o en el d(odeno#5t$os elementos s(ge$entes son apa$icin de dia-etes en paciente de edad & sin
antecedentes "amilia$es de dia-etes (11 de casos) & t$om-o"le-itis mig$ato$ia (signo T$o(ssea()# En estadios
te$minales p(ede ve$se hipe$tensin po$tal & esplenomegalia po$ invasin de vena po$ta o meta# Metasti=an
p$ime$o a ganglios $egionales l(ego al h!gado & menos com:nmente a p(lmn# 2(ede p$esenta$ invasin
>I
local a d(odeno estomago o coln# >01 al momento de p$esentacin tienen met)stasis# El examen "!sico
apa$te de comp$o-a$ la -a@a de peso es ha-it(almente negativo#
!ia%n#stico
O(nto a c(ad$o cl!nico p(ede existi$ la-o$ato$io de maln(t$icin o alte$acin de p$(e-as hep)ticas (pat$n
o-st$(ctivo)# TA' de a-domen m(est$a lesin comp$omiso de est$(ct($as vecinas & adenopat!as pe$o los
pe+(e.os p(eden no ve$se# ,a (lt$asonog$a"!a endoscpica detecta II31001 de c)nce$ incl(so los pe+(e.os#
Dna ve= identi"icad la lesin se p(ede p$ecisa$ s( nat($ale=a mediante citolog!a & -iopsia di$igidas pe$o en
lesiones pe+(e.as se evita po$ -a@o $endimiento & $iesgo de siem-$a t(mo$al#
Dent$o de los ma$cado$es t(mo$ales 'A 1I3I se eleva en el F*38*1 de los casos & es :til @(nto a im)genes
pa$a eval(a$ $esecti-ilidadS mient$as +(e 'EA se eleva en slo en el >03>*1 de los casos#
ManeCo
Beseccin c($ativa slo en 201 de casos & la so-$evida de este s(-g$(po es de 1*3201 a * a.os# %nvasin de
est$(ct($as vasc(la$es es el ma&o$ indicado$ de $esecti-ilidad# Si es $eseca-le se $eali=a gene$almente (na
panc$eatod(odenectom!a si comp$omete la ca-e=a panc$e)tica (ope$acin de Lhipple) t(mo$es de la cola
p(eden $eseca$se con (na panc$eatectom!a distal# Si es i$$eseca-le seg:n histolog!a se le o"$ece
+(imiote$apia (*37l(o$acilo & gemcita-ina) con mala $esp(esta en gene$al# Te$apia paliativa pa$a mane@o del
dolo$ icte$icia & o-st$(ccin d(odenal# 'onside$a$ s(plementacin en=im)tica panc$e)tica con comidas#
2$edicto$es de me@o$ so-$evida post+(i$:$gicos: di)met$o t(mo$al meno$ de 9 cm sin comp$omiso
gangliona$ m)$genes negativos de $eseccin & t(mo$ con diploidea de DNA#
C6NCER !E >ESFCULA 3ILIAR
Silvana Saaved$a#
Dx Tx Sx
')nce$ de ves!c(la & v!a -ilia$ 1 1 1
%nicial & de$ivacin=1 'ompleto=2# Seg(imiento & cont$ol (Sx): No =1 S! =2
!e"inici#n
T(mo$ de mal p$onstico & diagnstico ta$d!o c(&o p$incipal "acto$ de $iesgo es la colelitiasis#
Etio*ato%enia
2a$cialmente conocida sin em-a$go se acepta +(e la sec(encia de eventos se$!a: 4ilis litog?nica ,itiasis
vesic(la$ 'olecistitis c$nica Beag(di=aciones s(cesivas Displasia ')nce$ in sit( ('%S) ')nce$
invaso$# M)s del I*1 de los pacientes con c)nce$ vesic(la$ tienen colelitiasis#
Est(dios en ves!c(las de pacientes sometidos a colecistectom!a po$ litiasis sintom)tica (simple o complicada)
m(est$an evidencias de '%S en (n 9 a *1 de los casos#
E*idemiolo%&a
'hile p$esenta (na de las tasas de mo$talidad po$ c)nce$ vesic(la$ m)s altas del m(ndo siendo la 1Y ca(sa de
m(e$te po$ c)nce$ en la m(@e$ & la >Y en el hom-$e# An(almente m(e$en en 'hile ap$oximadamente 1#*00
pe$sonas con (na tasa de *> & 1<2 A100#000 ha-itantes en hom-$es & m(@e$es $espectivamente#
El c)nce$ de ves!c(la es m)s "$ec(ente en las m(@e$es# So-$evida p$omedio de * meses# Diagnstico ta$d!o en
el F*1 de los casos# I*1 son adenoca$cinomas
Etiolo%&a
,os p$incipales "acto$es de $iesgo son la colelitiasis (especialmente sintom)tica & c)lc(los de g$an tama.o)
o-esidad n dieta $ica en ca$-ohid$atos plipos vesic(la$es (G1 cm) ves!c(la en po$celana ($iesgo
maligni=acin *01) in"eccin de la v!a -ilia$ po$ *almonella tiphy colangitis escle$osante p$ima$ia & colitis
Dlce$osa en"e$medad de 'a$oli +(istes coledocianos & mal"o$maciones de la (nin panc$eato-ilia$
*0
polipomatosis -ilia$ m:ltiple & adenomas de la ampolla de 6ate$# El 6%/ tam-i?n se ha asociado a ma&o$
incidencia de c)nce$ de ves!c(la -ilia$#
Clasi"icaci#n
2a$a el t$atamiento se han ag$(pado de ac(e$do a la p$o"(ndidad & extensin del comp$omiso t(mo$al# ,as
clasi"icaciones m)s conocidas & (sadas son la de Nevin & TNM# Esta :ltima es la m)s (sada & pe$mite la
ag$(pacin de pacientes en estadios de ac(e$do a la p$o"(ndidad de invasin & comp$omiso de $ganos
vecinos el comp$omiso lin")tico & la p$esencia de met)stasis a distancia#
En gene$al los s!ntomas temp$anos est)n a(sentes & son inespec!"icos# M(chos de los casos se diagnostican
histolgicamente desp(?s de (na colecistectom!a# T(mo$es avan=ados p(eden mani"esta$se po$ icte$icia po$
comp$esin de la v!a -ilia$ especialmente en t(mo$es del -acinete o po$ s(stit(cin hep)tica t(mo$al en los
pacientes con met)stasis hep)ticas# 5t$as mani"estaciones como dolo$ mal vaciamiento g)st$ico po$
comp$omiso t(mo$al del d(odeno "ie-$e & p$($ito tam-i?n t$ad(cen t(mo$es avan=ados en gene$al# En
ocasiones se detecta (n t(mo$ vesic(la$ po$ (na masa a-dominal palpa-le o po$ adenopat!as
s(p$aclavic(la$es#
!ia%n#stico
En casos incipientes el diagnstico se $eali=a d($ante la inspeccin histolgica de ves!c(la -ilia$ post3
colecistectom!a o d($ante la ci$(g!a si se evidencia in"ilt$acin t(mo$al de la ves!c(la -ilia$#
'(ando es avan=ado destacan @(nto al c(ad$o cl!nico &a desc$ito hipe$-ili$$(-inemia con@(gada & elevacin
de "os"atasas alcalinas po$ comp$omiso hep)tico o de la v!a -ilia$ con t$ansaminasas gene$almente no$males#
El 'a 1I3I s?$ico pe$mite dg de 'a -ilia$ con S: 8I1 & E: 8<1#
En el est(dio diagnstico & de etapi"icacin de pacientes con masas en $elacin a la ves!c(la p(eden se$ :tiles
la TA' & BNM +(e pe$miten de"ini$ el nivel de o-st$(ccin & el comp$omiso de ot$as est$(ct($as# En la
de"inicin de la anatom!a -ilia$ son :tiles la colangiog$a"!a endoscpica $et$g$ada & la colangiog$a"!a
t$anspa$ietohep)tica#
En ocasiones se $e+(ie$e de (na lapa$oscop!a diagnstica con o sin ecog$a"!a int$aope$ato$ia o de (na
lapa$otom!a pa$a ce$ti"ica$ el diagnstico & la $eseca-ilidad#
ManeCo
'(ando el c)nce$ de ves!c(la se limita a ?sta & al h!gado contin(o p(eden intenta$se p$ocedimientos c($ativos
como colecistectom!a si es (n t(mo$ incipiente pe$o si comp$omete la s(-se$osa o invade la se$osa se
$ecomienda hepatectom!a pa$cial de los segmentos %6- & 6con $eseccin de ganglios#
El -ene"icio de la $adio o +(imiote$apia en estos estad!os no ha sido -ien dete$minado# S( (tili=acin de cmo
coad&(vante a la ci$(g!a contin:a estando $est$ingida a p$otocolos expe$imentales de t$atamiento#
2e$o la ma&o$!a de los t(mo$es invade el h!gado e hilio antes del diagnstico po$ lo +(e en estos casos los
p$ocedimientos paliativos como la descomp$esin del )$-ol -ilia$ p$oximal o la de$ivacin de la o-st$(ccin
d(odenal son las :nicas opciones# En pacientes +(e tole$an +(imiote$apia se (tili=an es+(emas de gemcita-ina
con o sin cisplatino *3"l(o$o($acilo o capecita-ina con o sin oxaliplatino#
'ron#stico
,os limitados a la pa$ed vesic(la$ tienen me@o$ p$onstico: '%S 1001 de so-$evida a * a.os limitado a la
m(cosa F*1 & limitado a la s(-se$osa 901 de so-$evida a los 9 a.os#
C6NCER !E >FA 3ILIAR
Silvana Saaved$a#
!e"inici#n
T(mo$ maligno $a$o & de mal p$onstico# ,os colangioca$cinomas se o$iginan en el epitelio de los cond(ctos
-ilia$es & p(eden p$od(ci$se en c(al+(ie$ l(ga$ a lo la$go de la v!a -ilia$ int$a o ext$ahep)tica#
*1
Ba$a ve= metasti=an pe$o s( p$oximidad al h!gado a$te$ia hep)tica & vena po$ta "$ec(entemente imposi-ilitan
la ci$(g!a c($ativa#
E*idemiolo%&a
Edad media de apa$icin <0 a.os hom-$es m)s a"ectados +(e m(@e$es#
Etiolo%&a
Asociado a colangitis escle$osante p$ima$ia +(istes de col?doco & alg(nas en"e$medades pa$asita$ias#
Clasi"icaci#n
Se clasi"ican en 9 tipos: int$ahep)ticos ext$ahep)ticos del col?doco s(pe$io$ p$oximal o pe$ihilia$es &
ext$ahep)ticos del cond(cto in"e$io$ distal# ,os pe$ihilia$es (2A9 del total) se clasi"ican de ac(e$do al
comp$omiso de los cond(ctos hep)ticos i=+(ie$do &Ao de$echo o com:n en > tipos (4ism(to3'o$lette) & los
+(e alcan=an la -i"($cacin co$$esponden a t(mo$es de KlatsCin: Tipo % o distal a la con"l(encia de am-os
cond(ctos hep)ticosS Tipo %% a nivel de la con"l(enciaS Tipo %%% +(e comp$omete el 'ond(cto hep)tico
i=+(ie$do o de$echoS & Tipo %6 +(e comp$omete am-os '/ o -ien p$esenta m:ltiples "ocos#
,a etapi"icacin de ac(e$do a TNM pa$a los t(mo$es int$ahep)ticos es simila$ a la del ca$cinoma
hepatocel(la$ mient$as +(e pa$a los t(mo$es hilia$es o distales es: 'a$cinoma in situ8 invasin limitada a
m(cosa capa m(sc(la$ o )mp(laS invasin localS invasin local m)s met)stasis a nodos hepatod(odenales o
$egionalesS e invasin panc$e)tica hep)tica $ganos ad&acentes & met)stasis a distancia#
,os tipos histolgicos m)s "$ec(entes co$$esponden a adenoca$cinoma ca$cinoma papila$ & ca$cinoma
m(cinoso#
,os colangioca$cinomas se v(elven sintom)ticos c(ando el t(mo$ o-st$(&e el d$ena@e -ilia$ ca(sando
icte$icia indolo$a# ,os s!ntomas m)s "$ec(entes incl(&en p$($ito dolo$ a-dominal en hipocond$io de$echo
-a@a de peso & "ie-$e# ,a colangitis es (na "o$na in(s(al de p$esentacin#
Al examen "!sico p$esentan icte$icia GI01 hepatomegalia o (na masa en el c(ad$ante s(pe$io$ de$echo#
El signo de 'o($voisie$ ves!c(la palpa-le es m(& in"$ec(ente#
,os est(dios de la-o$ato$io m(est$an (n pat$n colest)sico con -ili$$(-ina G10 mgAdl & "os"atasas alcalinas &
gamagl(tilt$ans"e$asa so-$e 2310 veces el valo$ no$mal# T$ansaminasas no$males o disc$etamente elevadas#
!ia%n#stico
T$!ada de colestasia dolo$ a-dominal & -a@a de peso# No existen ma$cado$es espec!"icos pa$a
colangioca$cinoma se (tili=an 'EA o 'A1I3I# ,os est(dios $adiolgicos son esenciales pa$a dete$mina$
extensin t(mo$al: la ecog$a"!a p(ede demost$a$ masas & dilatacin en la v!a -ilia$ & extensin del t(mo$
int$ahep)ticaS la ecog$a"!a Dopple$ p(ede most$a$ s(s $elaciones con s(s vasos p$ximosS la TA' es m)s
sensi-le pa$a locali=a$ masa & de"ini$ s( $elacin con h!gadoS la colangio$$esonancia ha demost$ado se$
s(pe$io$ en de"ini$ la extensin anatmica del t(mo$S la colangiog$a"!a t$anspa$ietohep)tica ('T2/) & la
endoscpica ('2BE) sig(en siendo las m)s extendidas p$eope$ato$iamente pe$o po$ se$ invasivas no est)n
exentas de complicaciones#
ManeCo
,a $eseccin sig(e siendo el 1Y t$atamiento pa$a el colangioca$cinoma & p$opo$ciona la :nica posi-lidad de
c($acin# ,os t(mo$es int$ahep)ticos se t$atan mediante $eseccin hep)tica sin em-a$go se p$esentan en
estad!os m(& avan=ados & slo el 1*3201 son $eseca-les# ,os t(mo$es hilia$es s(pone la incl(sin de la
-i"($cacin del col?doco & del l-(lo ca(dado con la consig(iente $econst$(ccin -ilia$ mediante
hepato&e&(nostom!a en J de Bo(x# 7inalmente dent$o de los t(mo$es del col?doco distal m)s del 801 son
$eseca-les con (na panc$eato&e&(nostom!a# El t$atamiento paliativo de la en"e$medad diseminada o no
$eseca-le consiste la descomp$esin -ilia$ +(i$:$gica $adiolgica o endoscpica#
'RE>ENCI<N !E IN+ECCIONES !IGESTI>AS ,Ai%iene1 cocci#n 9 mani*ulaci#n de alimentos8
Silvana Saaved$a
*2
,a higiene de los alimentos co$$esponde a todas las condiciones & medidas necesa$ias pa$a ga$anti=a$ la
inoc(idad & la aptit(d de los alimentos en todas las "ases de la cadena alimenta$ia con el o-@etivo de p$eveni$
la contaminacin de los alimentos#
,a cadena alimenta$ia comp$ende desde la p$od(ccin p$ima$ia pasando po$ la p$epa$acin "a-$icacin
t$ans"o$macin envasado almacenamiento t$anspo$te dist$i-(cin venta &Ao s(minist$o de los alimentos o
p$od(ctos alimenticios al cons(mido$#
En gene$al la p$od(ccin de alimentos li-$es de contaminantes no slo depende del l(ga$ de s( p$od(ccin
sino tam-i?n de los p$ocesos de ela-o$acin & de las pe$sonas +(e toman contactos con ellos#
,a contaminacin de los mismos p(ede p$od(ci$se en c(al+(ie$ momento desde s( cosecha pasando po$ la
ela-o$acin a nivel ind(st$ial hasta c(ando se p$epa$a la comida en el hoga$# ,os distintos tipos de
contaminacin p(eden se$ +(!mica (con p$od(ctos +(!micos como plag(icidas medicamentos de (so
vete$ina$io aditivos p$od(ctos de limpie=a etc) "!sica (vid$ios "i-$as metales etc) o -iolgica (vi$(s
-acte$ias pa$)sitos hongos) siendo en esta :ltima la p$incipal "(ente el hom-$e po$ mala manip(lacin de los
alimentos#
2a$a p$eveni$ la contaminacin & event(ales in"ecciones asociadas los alimentos de-en se$ p$epa$ados
almacenados & manip(lados de mane$a adec(ada#
Medidas -)sicas son siemp$e: ,impia$ sepa$a$ cocina$ & en"$ia$ los alimentos#
2a$a p$eveni$ in"ecciones:
1# 'omp$a$ alimentos adec(adamente $e"$ige$ados & envasados# 7i@a$se +(e no est?n vencidos#
2# Almacenamiento: Antes de dos ho$as pa$a alimentos pe$ecede$os (1 h$a# Si tYG92Y')# Be"$ige$ado$
de-e esta$ a >Y' congelado$ a 318Y'# 'a$nes de ave pescado ca$ne molida o visce$as de-en se$
congeladas o cocinadas dent$o de dos d!as el $esto dent$o de 93* d!as# Alimentos enlatados )cidos
(tomate pi.a) se p(eden mantene$ hasta 12318 meses los +(e no (ca$nes aves pescados) hasta 23*
a.os# Mantene$ & manip(la$ en "o$ma sepa$ada alimentos cocinados & sin cocina$#
9# 2$epa$acin: ,ava$se manos antes & desp(?s de manip(la$ alimentos# O(gos de ca$nes aves &
pescados se de-en mantene$ sepa$ados de ot$os alimentos# Dtensilios se de-en lava$ con ag(a
caliente & @a-n# Se $ecomienda mantene$ ta-las de co$ta$ en (na c(cha$ada de le@ia en (n c(a$to de
ag(a (DSDA)#
># Descongelamiento: 2(ede se$ en el $e"$ige$ado$ (lentamente & c(idando @(gos) en ag(a (dent$o de
-olsa de pl)stico) o mic$oondas cocinando en "o$ma inmediata t$as descongelamiento en ag(a o
mic$oondas en $e"$ige$ado$ p(eden se$ $econgeladas sin cocina$ antes#
*# 'ocina: 'a$ne molida hasta F1Y' ave molida hasta F>Y' ente$as de-en se$ cocinadas hasta <9Y' las
ca$nes $o@as ce$do hasta F1Y' aves ente$as hasta 82Y' en m(slo & $esto FFY'# en p$omedio se
$ecomienda so-$e F0Y'#
MANEDO !IETHTICO EN 'ACIENTES !IGESTI>OS
Silvana Saaved$a
+ntolerancia a la lactosa: ,o p$incipal es evita$ la lactosa en la dieta (p$od(ctos l)cteos o-viamente) a(n+(e
ha& +(ienes tole$an +(eso a.e@o (-a@o en contenido l)cteo) & p$od(ctos con mic$o-ios vivos o a+(ellos con
en=imas adicionadas +(e escinden la lactosa# Se p(ede p$o-a$ $ed(ci$ lactosa a (na ta=a dia$ia (12 g de
lactosa)
Diarrea: ,a idea es $eesta-lece$ el e+(ili-$io hid$oelect$ol!tico & evita$ comp$omiso del estado n(t$icional
"acilitando la ingesta de alimentos# Sol(ciones salinas isotnicas $est$iccin de lactosa (H*gAcomida) menos
g$asa (H>0gAd!a) & "i-$a# Evita$ dietas $est$ictivas po$+(e se comp$omete $ec(pe$acin de m(cosa intestinal
p(ede apa$ece$ dia$$ea & mala-so$cin especialmente inm(nos(p$imidos#
Constipacin: El o-@etivo es no$mali=a$ el t$)nsito intestinal co$$egi$ h)-itos "avo$eciendo "o$macin de
heces de ")cil evac(acin & evita$ complicaciones# Dietas $icas en "i-$a (pan integ$al ce$eales) idealmente
2039*gAd!a (pan ce$eales integ$ales "$(tas & ho$tali=as)# Apo$tes ma&o$es p(eden gene$a$ distensin
o-st$(ccin intestinal & mala-so$cin#
01': Modi"ica$ dieta# Evita$ chocolates g$asas @(gos de na$an@a & tomate# No acosta$se hasta 9 h$s# desp(?s
de come$#
2"ndroe +ntestino +rrita#le: Depende de si se mani"iesta con constipacin o dia$$ea# ,o ideal es +(e el
mismo paciente anote la $elacin de los alimentos con la sintomatolog!a de esa "o$ma p(ede hace$ (na dieta
individ(ali=ada#
*9
'++: Tanto la colitis (lce$osa como la en"e$medad de '$ohn p$esentan -a@a de peso en G*01 de pacientes# Es
$a$o +(e c($sen con ente$opat!as pe$dedo$as de p$ote!nas & mala-so$cin de g$asas vitaminas o mine$alesS es
m)s "$ec(ente la p?$dida de =inc & "ie$$o po$ la dia$$ea & el sang$ado $espectivamente# Adem)s la
s(l"a=ala=ina inhi-e competitivamente a-so$cin de "olato & los co$ticoides el calcio# En la dieta no $est$ingi$
"i-$a salvo o-st$(ccin# ltiles p$epa$ados con p$ote!nas p$edige$idas ca$-ohid$atos & n(t$ientes esenciales#
Tam-i?n alg(nas dietas l!+(idas eval(adas pa$a t$atamiento pe$o no son me@o$es +(e los co$ticoides#
3epatopat"as: En ins("iciencia hep)tica ha& meno$ s!ntesis de p$ote!nas & a(mento de deg$adacin# A peo$
maln(t$icin peo$ p$onstico# Nec$osis hep)tica masiva o /T2 el nit$geno p$oteico p(ede "avo$ece$ o
empeo$a$ ence"alopat!a# /epatopat!a esta-le: 1gAd!a m!nimo de p$ote!nas 90 CcalAd!a# 'on el avance de la
en"e$medad p(ede se$ necesa$io dismin(i$ el apo$te p$oteico con (n m!nimo de 0#* a 0#F*gAKgAd!a# 2$ote!nas
vegetales son me@o$ tole$adas (menos nit$geno no p$oteico)# En alg(nos casos p(ede se$ necesa$io dismin(i$
el apo$te de g$asas (H90gAd!a) si ha& esteato$$ea & mala-so$cin# En este caso p(eden se$ :tiles p$epa$ados de
t$iglic?$idos de cadena media (no necesitan sales -ilia$es)# Tam-i?n se de-e $est$ingi$ el apo$te de sodio a
menos de 2gAd!a#
ESTU!IO !E MARCA!ORES >IRALES 'ARA -E'ATITIS AGU!A
Silvana Saaved$a
-e*atitis A$
%gM anti36/A: 2ositivo en el inicio de la sintomatolog!a cl!nica hasta 93< meses po$ lo tanto con"i$ma el
diagnstico de hepatitis ag(da po$ 6/A#
%g; anti36/A: Dem(est$a contacto p$evio con el vi$(s# Se mantiene positivo po$ m(cho tiempo#
-e*atitis 3
Ant!geno de s(pe$"icie del 6/4 (/4sAg): Se detecta desde el pe$!odo de inc(-acin la "ase ag(da & en el
estad!o c$nico# Si la evol(cin es "avo$a-le desapa$ece$) a los 93< meses# Si se mantiene po$ m)s de < meses
hace el diagnstico de hepatitis c$nica#
Anti3/4s: %ndica $ec(pe$acin de la en"e$medad# Al ig(al +(e pa$a el 6/A la $esp(esta inicial de
antic(e$pos es p$ima$iamente (na %gM +(e pe$siste po$ > a < meses & desp(?s es (na %g; +(e pe$siste a lo
la$go de la vida# lltimo ma$cado$ en apa$ece$# En vac(nados es el :nico ma$cado$ p$esente#
Ant!geno e del 6/4 (/4eAg): Detecta-le en la "ase ag(da de la en"e$medad & en alg(nas "o$mas de la "ase
c$nica +(e se co$$esponde con hepatitis c$nica activa# 'o$$elaciona con la $eplicacin vi$al & vi$emia# po$
lo tanto sang$e de pacientes con /4eAg (X) es in"ecciosa# S( desapa$icin indica -(ena evol(cin excepto en
alg(nos casos donde si pe$siste la $eplicacin vi$al se asocia a peo$ p$onstico (va$iantes p$e3co$e menos)#
2a$a el an)lisis de esos casos se $e+(ie$e DNA3/46 & anti3/4e#
Anti3/4e: S( apa$icin indica -(ena evol(cin & -a@a in"ectividad del paciente# 2e$siste hasta va$ios a.os
desp(?s de la in"eccin# Se de-e menciona$ n(evamente la excepcin de los va$iantes p$e3co$e menos +(e
evol(cionan con hepatitis c$nica activa &Ao ci$$osis#
-e*atitis C
%gM anti36/': S( apa$icin p(ede $et$asa$se m(cho a(n+(e las n(evas t?cnicas pe$miten detecciones cada
ve= m)s p$ecoces# Dn $es(ltado positivo de-e se$ con"i$mado#
2'B 6/': %ndica in"eccin $eplicativa po$ vi$(s ' po$ lo tanto es :til en el diagnstico de hepatitis ag(da &
monito$i=acin de la in"eccin c$nica 6/'#
LA3ORATORIO INICIAL !E SFN!ROME !E MALA3SORCI<N
Silvana Saaved$a
El est(dio se p(ede $eali=a$ en "o$ma am-(lato$ia e inicialmente no $e+(ie$e necesa$iamente el mane@o del
especialista pe$o si la mala-so$cin o las alte$aciones meta-licas son impo$tantes es necesa$ia la
hospitali=acin & (n adec(ado mane@o po$ el especialista (gast$oente$logo o inte$nista & n(t$ilogo)#
3 Medicin del g$ado de mala-so$cin: /emog$ama (p$esencia & tipo de anemia) lin"ocitos & al-:mina
(mala-so$cin p$oteica) coleste$ol (mala-so$cin de l!pidos) p$ot$om-ina & ca$otinemia -asal & post ca$ga
(mala-so$cin de vitaminas liposol(-les)#
*>
3 Esteato$$ea: Tincin de S(d)n %%% o esteatoc$ito G<1 $es(ltan (X) en m)s del I01 de los casos#
3 Mala-so$cin de hid$atos de ca$-ono:
1# Test de tole$ancia a la lactosa: desp(?s de *0 g de lactosa niveles de gl(cosa sang(!nea son medidos a los
0 <0 & 120 min# Dn a(mento en los niveles de gl(cosa de menos de 20 mgAdl# & la apa$icin de s!ntomas es
diagnstico de intole$ancia a la lactosa#
2# Test $espi$ato$ios +(e se -asan en la "e$mentacin po$ las -acte$ias intestinales de los hid$atos de ca$-ono
no a-so$-idos: Se mide el hid$geno o
1>
'52 o
19
'52 en el ai$e espi$ado po$ lo +(e la apa$icin de elevados
niveles de ?stos en el ai$e espi$ado $evelan (na ma&o$ cantidad de hid$atos de ca$-ono no a-so$-idos# 'on
estos test se p(ede diagnostica$ mala-so$cin de lactosa saca$osa isomaltosa & ot$os#
3 Mala-so$cin de la m(cosa: Est(dio endoscpico del d(odeno con -iopsia#
3 En"e$medad celiaca: Antic(e$pos antiendomisio (%gA) & antit$ansgl(taminasa tis(la$ (%gA)#
3 T$asto$no de la m(cosa: test de a-so$cin de D3xilosa +(e mide la capacidad a-so$tiva del intestino
p$oximal# 'o$$esponde a (n monosac)$ido +(e a la dosis del test se a-so$-e slo po$ di"(sin pasiva & +(e
no $e+(ie$e digestin l(minal po$ lo +(e es (na medicin de la pe$mea-ilidad (indemnidad) del intestino
p$oximal# En a&(nas se ingie$en 2* g$ de D3xilosa & se $ecolecta la o$ina de * ho$as (post3ingesta) & se toma
(na m(est$a sang(!nea a la ho$a post3ingesta# Si la exc$ecin en la o$ina es de menos de < g$ o la m(est$a
sang(!nea es meno$ de 20mgAdl s(gie$e (na alte$acin de la a-so$cin en especial si am-as mediciones est)n
dismin(idas# Sin em-a$go ha& "alsos (X) en ins("iciencia $enal inadec(ada $ecoleccin de o$ina vaciamiento
g)st$ico $eta$dado ascitis so-$ec$ecimiento -acte$iano intestinal & (so de alg(nas d$ogas como neomicina
aspi$ina indometacina & glipi=ida#
3 Deteccin de pa$)sitos: 2a$asitolgico se$iado de deposiciones es en gene$al $ecomenda-le $eali=a$lo pe$o
la -iopsia d(odenal es tam-i?n (n -(en m?todo#
3 So-$ec$ecimiento -acte$iano: Medicin di$ecta c(antitativa de colonias -acte$ianas de (n aspi$ado de "l(ido
intestinal ((X) G 10
*
colonias po$ ml) o ex)menes indi$ectos $espi$ato$ios +(e se -asan en la deteccin en el
ai$e espi$ado de s(stancias meta-oli=adas po$ las -acte$ias como los ca$-ohid$atos (test de x&losa o gl(cosa
o lact(losa)#
3 Alte$acin de la a-so$cin de )cidos -ilia$es: Besp(esta cl!nica a la colesti$amina es (n excelente & p$)ctico
m?todo pa$a detecta$ esta alte$acin#
3 %ns("iciencia panc$e)tica exoc$ina: 5-tencin de sec$ecin panc$e)tica a t$av?s (na sonda (-icada en el
d(odeno "$ente a la estim(lacin de sec$etagogos panc$e)ticos como sec$etina panc$eo=imina o post comida
estanda$i=ada (test de ,(ndh)# Test no invasivos como el test de -ent&$omide o el test de panc$eola($&l +(e
consisten en la deteccin en la o$ina de pa$amino-enceno o "l(o$esceina $espectivamente +(e $e+(ie$e como
paso p$evio a s( a-so$cin de la hid$lisis po$ pa$te de las en=imas panc$e)ticas# 5t$os ex)menes son la
deteccin de +(imot$ipsina "ecal o elastasa "ecal +(e se enc(ent$an dismin(idos en la ins("iciencia
panc$e)tica exoc$ina# ,a panc$eatog$a"!a endoscpica $et$og$ada p(ede most$a$ signos de panc$eatitis c$nica
o la TA' de 2)nc$eas +(e m(est$e calci"icaciones at$o"ia del p)nc$eas o i$$eg(la$idad del cond(cto
panc$e)tico#
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